Case Fistula Periaurikular Dextra Et Sinistra.docx

BAB I PENDAHULUAN

Fistula preaurikular terjadi ketika pembentukan daun telinga pada masa embrio. Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2. Fistula preaurikular sering ditemukan pada suku bangsa di Asia dan Afrika, yang merupakan kelainan herediter yang dominan. Fistula preaurikular juga biasa disebut sebagai sinus preaurikular atau pit preaurikular.1 Kelainan ini seringkali ditemukan pada pemeriksaan fisik berupa lubang kecil yang mengarah ke telinga luar, biasanya pada tepi anterior dari bagian ascending heliks. Kelainan ini sering dilaporkan terjadi pada permukaan lateral crus heliks dan tepi posterosuperior dari heliks, tragus atau lobulus. Secara anatomi, kelainan ini terletak pada lateral dan superior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Fistula dapat ditemukan didepan tragus atau di sekitarnya dan seringkali mengalami infeksi. Pada keadaan tenang, tampak muara fistula berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pensil. Dari muara fistula sering keluar sekret yang berasal dari kelenjar sebasea.2 Fistula preaurikular diturunkan secara autosomal dominan inkomplit. Kelainan ini dapat muncul secara spontan. Fistula dapat terjadi secara bilateral, terjadi pada 25-50% kasus. Pada kasus yang terjadi secara unilateral, preaurikular kiri lebih sering terkena.1-5 Biasanya pasien datang karena terdapat obstruksi dan infeksi fistula, sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial. Bila tidak ada keluhan, operasi tidak perlu dilakukan. Akan tetapi apabila terdapat abses berulang dan pembentukan sekret kronis, maka perlu dilakukan pengangkatan fistula seluruhnya, karena bila tidak bersih akan menyebabkan kekambuhan.3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Embriologi TelingaLuar Telinga luar berasal dari kantong dan celah brankial pertama dan perkembangannya mulai pada minggu ke-4 kehamilan. Sewaktu telinga dalam telah berkembang, telinga tengah dan telinga luar juga berkembang. Pada bagian luar kepala embrio, di antara lengkung brankial pertama dan kedua, suatu celah brankial berkembang ke arah yang berlawanan dari kantong faring.

DaunTelinga Pertumbuhan daun telinga dimulai pada minggu ke-4 dari kehidupan fetus, dimana bagian mesoderm dari cabang pertama dan kedua brankial membentuk 6 tonjolan (Hillock of His) yang mengelilingi perkembangan liang telinga luar dan kemudian bersatu untuk membentuk daun telinga dan telinga dengan pembagian sebagai berikut: Cabang brankial pertama : 

Tonjolan pertama : membentuk tragus



Tonjolan kedua : membentuk krus helisis



Tonjolan ketiga : membentuk heliks

Cabang brankial kedua : 

Tonjolan keempat : membentuk anti heliks



Tonjolan kelima : membentuk anti tragus



Tonjolan keenam : membentuk lobules dan heliks bagian bawah Pada minggu ke tujuh pembentukan dari kartilago masih dalam proses

dan pada minggu ke-12 daun telinga dibentuk oleh penggabungan dari tonjolan-tonjolan diatas. Pada minggu ke-20 daun telinga sudah seperti bentuk telinga dewasa, tetapi ukurannya belum seperti ukuran dewasa sampai umur 9 tahun.

2

Posisi daun telinga berubah selama perkembangan, pada awal pertumbuhan terletak ventro medial dan pada bulan kedua kehamilan tumbuh menjadi dorsolateral yang merupakan lanjutan dari pertumbuhan mandibula. Kalau proses ini terhenti bisa mengakibatkan terjadinya telinga letak rendah yang mungkin diikuti oleh anomali, congenital lainnya seperti mikrotia dan anotia. Fistula aurikularis congenital terjadi diduga oleh karena kegagalan daripada penggabungan tonjolan-tonjolan ini.Kelainan congenital daun telinga dapat terjadi mulai dari minor malformasi seperti lipatan kulit didepan tragus sampai aplasia total.

Gambar 1 hillock of his

Liang Telinga Luar Liang telinga luar berkembang dari lapisan ectoderm celah faringeal (branchial) pertama. Epitel dari ujung medial dari celah brankial untuk beberapa saat kontak dengan lapisan entoderm kantong faring pertama. Kemudian sewaktu pembesaran kepala, mesoderm berkembang diantaranya dan memisahkan kedua lapisan epitel ini. Pada hamper bulan kedua kehidupan fetus, celah brankial pertama ektoderm tumbuh makin ke dalam membentuk suatu tabung yang berbentuk corong. Tabung ini selanjutnya akan di sokong oleh tulang rawan telinga luar, membentuk 1/3 luar meatus akustikus eksternus.

3

Pada bulan ke-7 kehidupan fetus, sel-sel epitel yang solid akan terpisah, bagianyang paling dalam akan membentuk telinga luar dari membran timpani yang kemudian meluasdan membuka daerah luar untukbergabung dengan lumen primitive. Dengan adanya jaringan ikat di sekelilingnya, tabung ini akan meluas ke arah analus timpanikus, membentuk 2/3 bagian dalam meatus akustikus eksterna bagian tulang. Pada saat lahir hanya liang telinga bagian tulang rawan saja yang terbentuk sedangkan bagian tulang dari liang telingat erbentuk setelah lahir dari pertumbuhan analus timpani. Liang telinga terbentuk oleh karena penebalan dari bagian ektoderm pada ujung atas dari celah faringeal eksterna pertama. Lantai dari celah tersebut masuk ke dalam lapisan bawah mesoderm membentuk cylindric meatal plug yang kemudian menjadi dinding lateral dan lantai dari ujung resesus tubo timpanikus hubungan denganresesus tubo timpanikus sedemikian rupa sehingga, ketika membran timpani terbentuk antara permukaan ekstoderm dan endoderm,membran timpani tersebut akan terletak secara oblik,posisi ini akan meyebabkan atap dan dinding posteriorektodermal meatal plug kemudian terbuka untuk membentuk saluran dimana folikel rambut dan kelenjar serumen dibuat. Diduga bahwa atresia liang telinga dapat terjadi denga dua cara: a. Pada awal pertumbuhan dimana terjadi malfomasi daru lengkung pertama dan kedua brankial yang dapat menimbulkan deformitas dari dun telinga,telinga tengah dan mastoid, b. Pada minggu ke 21 kehamilan terjadi kegagalan resorbsi dari sumbatanepitel yang menimbulkan atresia liang telinga dengan daun telinga, telinga tengah danmastoid normal.

2.2

Anatomi Telinga Luar Secara garis besar telinga dibagi menjadi 3 bagian, yaitu telinga luar, telinga

tengah, dan telinga dalam. Telinga luar dimulai dari daun telinga (aurikula), meatus akustikus eksterna, hingga membran timpani. Telinga tengah meliputi cavum timpani yang didalamnya terdapat ossikula auditorik. Telinga dalam terdiri dari labirin cochlea dan labirin vestibularis.4

4

Gambar 1. Potongan coronal telinga.

Telinga terbagi menjadi 3 bagian yaitu: (1) telinga luar terdiri atas aurikula dan meatus akustikus eksterna, (2) telinga tengah yang terdiri dari cavum timpani dan ossikula auditorik, dan (3) telinga dalam yang terdiri dari labirin cochlear dan labirin vestibular.4

Daun Telinga Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengan dasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian luar. Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi terdiri dari jaringan lemak dan jaringan fibrosa.4 Permukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yang datar. Tepi daun telinga yang melengkung disebut heliks. Pada bagian posterosuperiornya terdapat tonjolan kecil yang disebut tuberkulum telinga (Darwin tubercle). Pada bagian anterior heliks terdapat lengkungan disebut antiheliks. Bagian superior antiheliks membentuk dua buah krura antiheliks, dan bagian di kedua krura ini disebut fosa triangularis. Di atas kedua krura ini terdapat fossa skafa.4

5

Di depan antiheliks terdapat konka, yang terdiri atas bagian yaitu simba konka, yang merupakan bagian antero superior konka yang ditutupi oleh crus helicis dan kavum konka yang terletak dibawahnya berseberangan dengan konka dan dibawah crus helicis terdapat tonjolan kecil berbentuk segitiga tumpul yang disebut tragus. Bagian di seberang tragus dan terletak pada batas bawah antiheliks disebut antitragus. Tragus dan antitragus dipisahkan oleh celah intertragus. Lobulus merupakan bagian daun yang terletak dibawah antiheliks yang tidak mempunyai tulang rawan dan terdiri dari jaringan ikat dan jaringan lemak. Di permukaan posterior daun telinga terdapat juga tonjolan dan cekungan yang namanya sesuai dengan anatomi yang membentuknya yaitu sulkus heliks, sulkus crus helicis, fossa antiheliks, eminensia konka dan eminensia skafa.4 Rangka tulang rawan daun telinga dibentuk oleh lempengan fibrokartilago elastik. Tulang rawan tidak terbentuk pada lobulus dan bagian daun telinga diantara crus helicis dan tulang rawan daun telinga ini ditutupi oleh kulit dan hubungkan dengan struktur di sekitarnya oleh ligametum dan otot-otot. Tulang rawan daun telinga berhubungan dengan tulang rawan liang telinga melalui bagian yang disebut isthmus pada permukaan posterior dimana perlekatannya tidak terlalu erat karena ada lapisan lemak subdermis yang tipis. Kulit daun telinga ditutupi oleh rambut-rambut halus yang mempunyai kelenjar sebasea pada akarnya.Kelenjar ini banyak terdapat dikonka dan fossa skafa.4 Ligamentum daun telinga terdiri dari ligamentum ekstrinsik dan ligamentum intrinsik. Ligamentum ekstrinsik menghubungkan tulang rawan daun telinga dan tulang temporal. Ligamentum intrinsik berukuran kecil dan menghubungkan bagian-bagian daun telinga satu sama lain.4 Otot daun telinga terdiri dari 3 buah otot ekstrinsik dan enam buah otot intrinsik. Otot ekstrinsik terdiri m.aurikularis anterior, m.aurikularis superior dan m.aurikularis posterior. Otot-otot ini menghubungkan daun telinga dengan tulang tengkorak dan kulit kepala. Otot-otot ini bersifat rudimenter, tetapi pada beberapa orang tertentu ada yang masih mempunyai kemampuan untuk menggerakan daun telinganya keatas dan kebawah dengan menggerakan otot-otot ini. Otot intrinsik terdiri dari m.heliksis mayor, m.heliksis minor, m.tragikus, m.antitragus,

6

m.obliqus aurkularis dan m.transversus aurikularis. Otot-otot ini menghubungkan bagian-bagian daun telinga.4 Persarafan sensorik daun telinga ada yang berasal dari pleksus servikalis yaitu: n.aurikularis magnus bersama dengan cabang kutaneus n.fasialis mempersarafi permukaan posterior dan anterior dan bagian posterior. Nervus oksipitalis mempersarafi bagian atas permukaan posterior daun telinga. Nervus aurikulotemporalis merupakan cabang n.mandibularis memberikan persarafan daerah tragus, crus helicis dan bagian atas heliks.4 Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada suatu keadaan tertentu dapatmenentukan bentuk dan ukuran dari orifisium liang telinga bagian luar, serta menentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang telinga disamping itu mencegah air masuk kedalam liang telinga.4

Gambar 2. Auricula4

Liang Telinga Luar Liang telinga luar yang sering disebut meatus, merupakan suatu struktur berbentuk “S“ yang panjangnya kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka telinga sampai membran timpani. Oleh karena kedudukan membran timpani miring menyebabkan liang telinga bagian belakang atas lebih pendek kira-kira 6 mm dari dinding anterior inferior. Bagian lateral liang telinga adalah tulang rawan meluas kira-kira ½ panjang liang telinga. Bagian tulang rawan liang telinga luar sedikit mengarah keatas dan kebelakang dan bagian tulang sedikit kebawah dan kedepan. Penarikan daun telinga kearah belakang atas luar, akan membuat liang telinga cenderung lurus sehingga memungkinkan terlihatnya membran timpani pada

7

kebanyakan liang telinga. Dinding depan, dasar dan sebagian dinding belakang dari liang telinga dibentuk oleh tulang rawan yang mana terbentuk penyempitan depan bawah, bila meluas kemedia. Ujung sebelah dalam dari jalur ini melekat erat dengan permukaan luar yang kasar dari bagian tulang liang telinga. Bagian superior dan posterior dibentuk oleh jaringan ikat padat yang berlanjut dengan prosteum dari bagian tulang liang telinga.4 Liang telinga bagian tulang rawan sangat lentur dan fleksibel sebagian akibat adanya dua atau tiga celah tegak lurus dari santrorini pada dinding tulang rawan. Pada liang telinga bagian tulang ada bagian daerah cembung yang bervariasi dari dinding anterior dan inferior tepat dimedial persambungan antara bagian tulang dan disebut ishmus. Sesudah ishmus, dasar liang telinga menurun tajam ke bawah dan kemudian menaik keatas kearah persambungan pinggir inferior anulus timpanikus, membentuk lekukan yang disebut recensus tympanicus

inferior. Sudutyang dibentukdinding anterior dengan membran

timpani juga memiliki kepentingan klinis, dimana daerah ini dapat menjadi tempat penumpukan keratin atau serumen yang nantinya dapat bertindak sebagai sumber infeksi. Hubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnnya juga mempunyai arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telinga kearah medial berdekatan dengan sendi temporomandibular dan ke lateral dengan kelenjar parotis.4 Dinding inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar parotis. Dehisensis pada liang telinga bagian tulang rawan (fissure of Santorini) memungkinkan infeksi meluas dari liang telinga luar kedalam parotis dan sebaliknya pada ujung medial dinding superior liang telinga bagian tulang membentuk lempengan tulang berbentuk baji yang disebut tepi timpani dari tulang temporal, yang mana memisahkan lumen liang telinga dari epitimpani. Dinding superior liang telinga bagian tulang, disebelah medial terpisah dari epitimpani oleh lempengan tulang baji kearah lateral suatu lempengan tulang lebih tebal memisahkan liang telinga dari fossa kranii medial. Dinding posterior liang telinga bagian tulang terpisah dari sel udara mastoid oleh suatu tulang tipis. Bentuk dari daun telinga dan liang telinga luar menyebabkan benda asing serangga dan air sulit memasuki liang telinga bagian tulang dan mencapai membran timpani.

8

Orifisiumdan liang telinga luar yang kecil dari tumpang tindih antara tragus dan antitragus merupakan garis pertahanan pertama terhadap kontaminasi dari liang telinga dan trauma membran timpani. Garis pertahanan kedua dibentuk oleh tumpukan massa serumen yang menolak air, yang mengisi sebagian liang telinga bagian tulang rawan tepat dimedial orifisium liang telinga. Garis pertahanan ketiga yaitu bagian tulang rawan dan bagian tulang liang telinga, hal ini karena dinding liang telinga yang cembung. Penyempitan ini membuatserumen menumpuk atau benda asing sulit memasuki lumen liang telinga bagian tulang dan membran timpani.4

Kulit liang telinga Liang telinga sebenarnya mempunyai lapisan kulit yang sama dengan lapisan kulit pada bagian tubuh lainnya yaitu dilapisi epitel skuamosa. Kulit liang telinga merupakan lanjutan kulit daun telinga dan kedalam meluas menjadi lapisan luar membran timpani. Lapisan kulit liang telinga luar lebih tebal pada pars cartilagineus daripada pars osseus. Pada liang telinga pars cartilagineus tebalnya 0,5 – 1 mm, terdiri dari lapisan epidermis dengan papillanya, dermis dan subkutan yang melekat dengan perikondrium.4 Lapisan kulit liang telinga pars osseus lebih tipis, tebalnya kira-kira 0,2 mm, tidak mengandung papilla, melekat erat dengan periosteum tanpa lapisan subkutan, berlanjut menjadi lapisan luar dari membran timpani dan menutupi sutura antara tulang timpani dan tulang. Kulit pada daerah ini tidak mengandung kelenjar dan rambut.4 Epidermis dari liang telinga pars cartilagineus biasanya terdri dari 4 lapisan yaitu sel basal, skuamosa, sel granuler dan lapisan tanduk.4

Folikel-folikel Rambut Folikel rambut banyak terdapat pada 1/3 bagian luar liang telinga, pendek dan tersebar secara tidak teratur,tetapi tidak begitu banyak pada 2/3 liang telinga pars cartilagineus. Pada liang telinga pars osseus, rambut-rambutnya halus dan kadang-kadang terdapat kelenjar pada dinding posterior dan superior. Dinding luar folikel rambut dibentuk oleh invaginasi epidermis yang menipis ketika

9

mencapai dasar folikel, dinding sebelah dalam folikel adalah rambut sendiri. Ruang potensial yang terbentuk disebut kanalis folikularis. Kelenjar sebasea atau kelenjar lemak banyak terdapat pada liang telinga dan hampir semuanya bermuara ke folikel rambut.4

Kelenjar-kelenjar Sebasea dan Apokrin Kelenjar sebasea pada telinga berkembang baik pada daerah konka, ukuran diameternya 0,5 -2,2 mm. Kelenjar ini banyak terdapat pada liang telinga luar bagian tulang rawan, dimana kelenjar ini berhubungan dengan rambut. Pada bagian luar liang telinga bagian tulang rawan, kelenjar sebasea menjadi lebih kecil, berkurang jumlahnya dan lebih jarang atau tidak ada sama sekali pada kulit liang telinga bagian tulang. Kelenjar sebasea terletak secara berkelompok pada bagian superfisial kulit.4 Umumnya, beberapa alveoli yang berdekatan terbuka dalam saluran ekskresi yang pendek. Saluran-saluran ini dilapisi dengan epitel yang berlanjut menjadi sarung akar rambut luar dan dengan lapisan basal epidermis bagian sekresi kelenjar-kelenjar sebasea berupa alveoli yang bundar berdiameter 0,5 – 2,0 mm kearah sentral alveoli, sebagian kecil sel-sel mengalami keratinisasi tetapi ukuran bertambah besar, menjadi polihidral dan secara bertahap dan terisi butirbutir lemak. Lambat laun intinya mengkerut dan menghilang, dan sel-sel pecah menjadi serpihan-serpihan lemak bercampur dengan sisi bertanduk. Campuran ini merupakan sekresi berminyak dari kelenjar, lalu dieksresikan dalam kanalis folikularis dan keluar kepermukaan kulit. Kelenjar apokrin terutama terletak pada dinding liang telinga superior dan inferior. Kelenjar-kelenjar ini terletak pada sepertiga tengah dan bawah dari kulit dan ukurannya berkisar 0 ,5-2,0 mm. Seperti kelenjar sebasea ,kelenjar apokrin terbentuk dari lokal dari pembungkus luar akar folikel rambut.Kelenjar – kelenjarini dapat dibagi kedalam 3 bagian , yaitu bagian sekresi, saluran sekresi didalam kulit dan saluran terminal atau komponen saluran epidermal.4 Bagian saluran yang melingkar adalah struktur tubular dimana jarang bercabang dan terdiri dari lapisan epitel di sebelah dalam, lapisan mioepitel di tengah dan membran propria di sebelah luar. Disekeliling tubular adalah jaringan

10

ikat padat. Epitelnya berupa lapisan tunggal bervariasi dari bentuk silinder hingga kuboidal sangat gepeng (pipih). Didalam sitoplasma, biasanya terletak supranuklear terlihat sebagai granul lipoid dan pigmen dalam ukuran yang bervariasi. Lapisan mioepitelium yang tebalnya satu lapis sel berbentuk pipih dan mengandung otot polos membentuk pembungkus melingkari kelenjar, dan apabila berkontraksi akan menekan lumen tubuli sehingga sekret akan keluar. Apabila sampai dipermukaan epidermis, sekret ini sebagian masuk folikel rambut dan sebagian lagi kepermukaan bebas liang telinga, secara perlahan-lahan akan mengering dan berbentuk setengah padat dan berwarna menjadi lebih gelap. Saluran sekresi relatif panjang dan berbelok-belok dan mempunyai diameter yang bervariasi, berbatas tegas dari bagian sekresi kelenjar.4

Pendarahan Arteri-arteri dari daun telinga dan liang telinga luar berasal dari cabang arteri temporalis superfisial dan aurikular posterior dari arteri karotis eksterna. Permukaan anterior telinga dan bagian luar liang telinga diperdarahi oleh cabang arteri aurikular anterior dari arteri temporalis superfisial. Suatu cabang dari arteri aurikular posterior memperdarahi permukaan posterior telinga. Banyak dijumpai anastomosis diantara cabang-cabang dari arteri ini. Pendarahan kebagian lebih dalam dari liang telinga luar dan permukaan luar membrana timpani adalah oleh cabang aurikular dalam arteri maksilaris interna. Vena telinga bagian anterior, posterior dan bagian dalam umumnya bermuara kevena jugularis eksterna dan vena mastoid. Akan tetapi, beberapa vena telinga mengalir kedalam vena temporalis superfisial dan vena aurikularis posterior.4

11

Gambar 3. Vascularisasi Auricula4

Beberapa cabang yang lebih kecil dari arteri-arteri dan vena-vena menembus jaringan ikat padat yang menjembatani bagian yang kurang tulang rawannya. Sebagian cabang lainnya melewati fissura Santorini pada dinding tulang rawan anterior dan jaringan ikat fibrosa yang mempersatukan tulang rawan dengan bagian tulang liang telinga. Pembuluh-pembuluh ini kemudian bercabang dan beranastomosis pada selaput membran liang telinga dan membentuk jaringan vaskular kutaneus profunda, dibagian dalam perikondrium.4 Sejumlah besar cabang-cabang arteri menaik tegak lurus ke papilla dermis kedalam daerah cabang-cabang arteri dari lekukan kapiler. Lekukan-lekukan ini mengalir kedalam pleksus venous dan selanjutnya kedalam jaringan venosus diatas perikondrum. Satu arteriol tunggal memperdarahi tubulus sekretorius dan kebanyakan saluran kelenjar apokrin, selanjutnya memisahkan diri menjadi kapiler yang sangat banyak, yang bergabung kedalam dua atau lebih kumpalan venula.4

12

Persarafan Persarafan telinga luar bervariasi berupa gabungan antara saraf-saraf kutaneus dan kranial. Nervus aurikulotemporalis berasal dari nervus mandibularis yang merupawkan cabang dari nervus trigeminus (N.V) mempersarafi permukaan anterolateral permukaan telinga, dinding anterior dan superior liang telinga, dan segmen depan membran timpani.Permukaan posteromedial daun telinga dan lobulus dipersarafi oleh pleksus servikalis nervus aurikularis mayor. Cabang aurikularis dari nervus fasialis (N.VII), glossofaringeus (N.IX) dan vagus (N.X) menyebar kedaerah konka dan cabang-cabang saraf ini mempersarafi dinding posterior dan inferior liang telinga dan segmen posterior dan inferior membran timpani. Batang saraf utama pada jaringan subkutan beralan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-cabang didalam dermis naik secara vertikal dari batang saraf subkutaneus tadi. Disini saraf-saraf masuk diantara lilitan kelenar-kelenjar dan menyelimuti masing-masing tubulus dengan sejumlah besar anastomosis. Serabut-serabut saraf tadi membentuk suatu jaringan diatas struktur membrana propria dan pada beberapa daerah dapat menembus kelenjar-kelenjar ekrin kecil. Masing-masing serabut membentuk jaringan berbentuk keranjang di sekeliling folikel rambut.4 Terdapat suatu pemikiran bahwa kelenjar apokrin dari aksila dan liang telinga luar dapat dirangsang oleh adrenalin dan preparat yang menyerupainya yang diberi secara sistemik atau melalui suntikan lokal. Sekresinya tidak diinduksi melalui penyuntikan asetilkolin. Kolinesterase dijumpai disekeliling tubular kelenjar apokrin kulit liang telinga, ini menunjukan bahwa saraf yang menginnervasinya tidak bersifat kolinergik. Temuan ini menguatkan pemikiran bahwa inervasi kelenjar apokrin liang telinga adalah simpatomimetik. Disini tidak ada bukti nyata akan pengaruh saraf terhadap sekresi kelenjar sebasea, walaupun kenyataan bahwa serabut-serabut saraf tanpa myelin dapat terlihat disekeliling kelenjar.4

13

Gambar 4. Persarafan Auricula

Sistim Limfatik Pembuluh-pembuluh limfe berasal dari papilla dermis di sekeliling folikel rambut dan kelenjar sebasea seperti anyaman berbentuk bintang menghubungkan lakuna. Pengaliran dari pembuluh-pembuluh tersebut kedalam kelenjar pre dan post aurikular. Sistim limfe liang telinga luar berhubungan erat dengan sistem limfe prosesus mastoideus dan kelenjar parotis. Pada infeksi tertentu dari liang telinga kelenjar-kelenjar limfe yang berdekatan dengan liang telinga menjadi membesar dan sistem limfatik bagian anterior dan superior liang telinga, tragus dan kulitnya dekat daerah temporal bermuara kedalam kelenjar preaurikular yang terletak diatas kelenjar parotis.4 Saluran eferen kelenjar parotis menuju kelenjar servikal profunda bagian superior, lalu dari lobulus, heliks dan dinding inferor liang telinga mengalir kedalam kelenjar infra aurikular keinferior telinga dan posterior sudut rahang bawah.4

Gambar 5. Sitem Limfatik Auricula4

14

2.3

Fistula Periaurikular

Definisi Fistula preaurikular merupakan kelainan herediter yang dominan. Fistula dapat ditemukan di depan tragus. Berbentuk bulat atau lonjong, dengan ukuran seujung pensil. Dari muara fistula sering keluar sekret yang berasal dari kelenjar sebasea.2

Etiologi Fistula preaurikular terbentuk akibat gangguan penyatuan dan penutupan arkus brakialis pertama dan kedua dari hillocks of His. Pada usia janin 4 minggu arkus brakialis tampak di permukaan janin. Setelah minggu ke enam hyoid dan arkus mandibular menyatu dan melintas di bawah kedudukan kanalis aurikularis eksterna, lalu kemudian menutup. Daerah penyatuan terletak di leher pada region sub mandibular. Gangguan penutupan celah tersebut menyebabkan fistula preaurikular kongenital, sehingga pada umumnya muara fistula terletak pada crus helicis, sebagian yang lain meluas dari pinggir bawah heliks ke sudut mulut. Fistula ini juga bisa terbuka ke atas pada lantai meatus akustikus eksternus dan di bagian pinggir depan bawah dari otot sternokleidomastoideus pada daerah belakang sudut rahang bawah.1,3,5 Fistula ini sering menjadi infeksi dan bakteri yang menyebabkan infeksi ini adalah Staphylococcus epidermidis (31%), Staphylococcus aureus (31%), Streptococcus viridians (15%), Peptococcus species (15%), dan Proteus species (8%).1

Epidemiologi Dalam sebuah studi, insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar 0-0.9% dan insidensinya di kota New York sekitar 0.23%. Di Taiwan, insidensinya sekitar1.6-2.5%; di Skotlandia sekitar 0.06% dan di Hungaria sekitar 0.47%. Di beberapabagian Asia dan Afrika, insidensinya sekitar 4-10%.Insidensi fistula preaurikular pada orang kulit putih adalah 0.0-0.6% andinsidensinya pada ras Amerika, Afrika dan Asia adalah 1-10%. Baik laki-laki maupunperempuan

15

memiliki

kemungkinan

yang

sama

untuk

menderita

kelainan

ini.

Fistulapreaurikular muncul pada masa antenatal dan terlihat pada saat lahir.3

Patofisiologi Selama embriogenesis, daun teliga (aurikula) muncul dari arkus brakial 1dan 2 pada minggu keenam kehamilan. Arkus brakial adalah struktur mesoderm yangdibungkus oleh ektoderm dan mengelilingi endoderm. Arkus-arkus ini terpisah satudengan lainnya oleh celah brakial ektoderm kearah luar dan oleh kantong faringealendoderm kearah dalam. Arkus brakial 1 dan 2 brakial masingmasing membetuk 3tonjolan (hillocks); struktur ini disebuthillocks of His. Tiga hillocks muncul dari tepibawah arkus brakial 1 dan 3 lagi dari batas atas arkus brakial kedua.Hillocks iniseharusnya bergabung selama beberapa minggu kemudian pada masa embriogenesis.Fistula preaurikular terjadi sebagai akibat dari kegagalan penggabungan tonjolan-tonjolan ini.1,3,5

Gambar 6. Perubahan dalam perkembangan telinga pada masa embriogenik5

16

Fistula

preaurikular

biasanya

sempit,

panjangnya

bervariasi

(biasanyapendek) dan salurannya biasanya kecil. Fistula preaurikular biasanya ditemukan padalateral, superior dan posterior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Pada hampirsemua kasus, salurannya terhubung ke perikondrium dari kartilago daun telinga.Salurannya dapat mengarah ke kelenjar parotis.5

Manifestasi Klinik Kelainan ini biasanya asimptomatik. Penderita dengan fistula preaurikular kongenital pada umumnya datang ke dokter setelah terjadi obstruksi dan infeksi fistel ini baik infeksi yang pertama ataupun infeksi yang berulang dengan keluhan-keluhan rasa sakit dan bengkak di depan telinga serta demam. Penyebab infeksi tersering adalah manipulasi penderita terhadap muara fistula karena timbulnya rasa gatal atau keluarnya sekret. Sekret yang tidak dapat dikeluarkan juga merupakan media yang baik untuk perkembangan bakteri sehingga akan timbul suatu infeksi dan selanjutnya menjadi abses. Dapat pula terjadi pioderma atau selulitis fasial.1,2,3,5

Gambar 7. Fistula Preaurikular6

17

Gambar 8. Fistula Preaurikular5

Diagnosis  Anamnesis Kebanyakan orang dengan kelainan ini biasanya asimptomatik. Hanya sepertiga orang menyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31 pasien, suatu lesi menjadi jelas, sekitar 9,2 tahun (rata-rata) sebelum mereka mencari pertolongan medis.3 Beberapa pasien fistula preaurikular datang dengan drainase kronik yang intermitten berupa material purulen dari tempatnya yang terbuka. Drainase fistula ini menjadi mudah mengalami infeksi. Sekali mengalami infeksi, fistula ini sering berkembang menjadi eksaserbasi akut yang rekuren. Pasien mungkin datang dengan selulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi pada bagian depan telinga. Ulserasi ini sering diobati tanpa mengetahui sumber primernya dan fistula preaurikular menjadi tidak ketahuan. Perkembangan dari adanya infeksi, lesinya mungkin dapat berkembang menjadi jaringan skar.1,3  Pemeriksaan Fisik Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil dekat tepi anterior heliks bagian ascending. Jika fistula ini mengalami infeksi yang aktif dapat ditemukan adanya tanda-tanda radang yang biasanya disertai pengeluaran

18

sekret, dan dapat meninggalkan gejala sisa berupa jaringan parut (scarring). Pada pemeriksaan fisik dapat pula ditemukan fistula branchiogenik dan atau penurunan pendengaran.3 Choi et al, pada tahun 2007, mencatat bahwa apa yang dikenal sebagai fistula preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula terjadi pada area postaurikula memperlihatkan angka kekambuhan yang rendah setelah operasi (0%) daripada area preaurikular (2.2%).3  Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang biasa dilakukan adalah kultur pus yang berasal dari fistula. Pemeriksaan kultur ini digunakan mengetahui jenis mikroorganisme penyebab infeksi pada saluran fistula, sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang sesuai.3  Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi dapat digunakan untuk mengetahui bentuk dari saluran fistula. Fistulografi digunakan untuk melihat bentuk dan sejauh mana saluran fistula ini. Sedangkan ultrasonograpi dapat digunakan untuk mengetahui hubungan antara saluran fistula dengan arteri temporal superfsial, krus anterior heliks, dan tragus.3  Gambaran Histologis Pada pemeriksaan makroskopis, fistula preaurikular terdiri dari struktur tubular yang sederhana atau gambaran melingkar memiliki dinding yang tipis dan berkilau, atau putih dan menebal. Saluran fistula dapat melingkar atau dapat berliku-liku, dan lumennya berisi debris. Fistula preaurikular sering penuh dengan keratin dan dikelilingi oleh jaringan ikat longgar. Secara mikroskopis, duktus dari fistula dikelilingi oleh epitel squamous berlapis dan mengandung banyak kista sepanjang salurannya. Jaringan ikat yang mengelilingi duktus dapat mengandung folikel rambut; kelenjar sebasea dan kelenjar keringat; dan jaringan inflamasi, diantaranya limfosit, sel plasma dan leukosit polimorfonuklear.1,3

19

Penatalaksanaan Penatalaksanaan fistula preaurikular kongenital ini tidak diperlukan kecuali pencegahan terjadinya infeksi yaitu menghindari manipulasi dan membersihkan muara dari sumbatan dengan alkohol atau cairan antiseptik lainnya secara rutin. Pada kasus dengan infeksi biasanya dapat diberikan antibiotik dan kompres hangat.1,3,5 Pembedahan fistula adalah dengan diseksi dan eksisi komplit dari fistula dan salurannya, hanya dilakukan pada infeksi yang berulang oleh karena sulitnya mengeluarkan fistula secara lengkap. Kesukaran pembedahan disebabkan oleh adanya percabangan fistula sehingga sulit untuk menentukan luas keseluruhan saluran tersebut. Selama eksisi pembedahan, harus diingat bahwa salurannya dapat berkelok-kelok dengan cabang-cabangnya di subkutaneus. Diseksi sampai ke periosteum dari tulang temporal biasanya dibutuhkan, dan semua cabangcabang dari salurannya harus diangkat untuk mencegah infeksi yang berulang. Pengangkatan yang tidak lengkap menimbulkan sinus yang mengeluarkan cairan sehingga membutuhkan pengangkatan yang lebih sulit dan lebih radikal. Untuk membantu pembedahan dapat disuntikkan larutan methylen blue ke dalam saluran sebelum operasi sehingga jaringan yang berwarna bisa digunakan sebagai petunjuk panjang dan luasnya fistula. Harus diketahui bahwa zat warna tersebut mungkin tidak memasuki seluruh cabang-cabang yang lebih kecil sehingga diperlukan ketelitian selama diseksi untuk mencari saluran-saluran kecil yang tidak berwarna.1,3,5,6,7

Gambar 9. Eksisi Fistula Preaurikular.5

20

Cara lain adalah dengan fistulografi, yaitu dengan cara memasukkan zat kontras ke dalam muara fistula, lalu dilakukan pemeriksaan radiologik. Pada pemeriksaan fistulografi tidak dapat menggambarkan jalur traktus yang sebenarnya karena infeksi yang berulang menimbulkan tersumbatnya traktus oleh jaringan fibrosis. Pembedahan dilakukan apabila inflamasi sudah sembuh.1 Sewaktu pembedahan eksisi komplit harus diingat bahwa bahaya terkenanya kelenjar parotis atau saraf fasialis. Keduanya harus benar-benar diidentifikasi. Pada beberapa penderita kelainan ini, salurannya dapat berjalan di medial atau lateral dari saraf fasialis, oleh karena itu saraf fasialis harus dikenali pada waktu diseksi. Atau juga salurannya sering berjalan di antara cabang saraf fasialis dan harus di eksplorasi dengan sangat hati-hati sewaktu pembedahan. Sebelum melakukan pembedahan, sangat penting untuk mengetahui letak anatomi perjalanan saraf fasialis, terutama setelah keluar dari foramen stilomastoideus.1,8

Gambar 10. Eksisi Fistula Preaurikular Tipe II.5

21

Diagnosis Banding Diagnosis banding dari fistula preaurikular adalah:3 1. Karsinoma sel basal Karsinoma sel basal adalah keganasan yang berasal dari sel pluripotensial pada lapisan basal dari epidermis atau folikel. Faktor resiko yang paling sering menyebabkan basal sel karsinoma adalah paparan sinar matahari. Daerah Predileksi pada daerah kepala dan leher. Gambaran lesi biasanya muncul sebagai papul berwarna merah atau pinkyang perlahan membesar.9

Gambar 11. Papul berwarna merah muda translusen disertai telangiektasis dan erosi krusta. 9

2. Kista inklusi epidermal Kista inklusi epidermal adalah kista kutaneus yang paling sering terjadi. Kista ini dapat terjadi di badan, dan paling sering terjadi di wajah, kepala, leher, dan punggung. Kista inklusi epidermal berasal dari proliferasi dari sel epidermal. Gambaran umum kista inklusi epidermal berupa benjolan berwarna kekuningan, berbentuk nodul dengan berbagai ukuran. Dan memiliki pori di bagian sentralnya.10

Gambar 12. Kista epidermoid yang besar dengan punctum prominen. 10

22

Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada fistula preaurikular adalah :1,3 1. Pasien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan abses. 2. Infeksi dan ulserasi dapat terjadi pada bagian yang jauh dari tempat yang terbuka. 3. Kekambuhan postoperasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi saluran fistula. Beberapa faktor yang berkontribusi untuk terjadinya kekambuhan setelah operasi adalah usaha pengangkatan sebelumnya pada saat dioperasi, operasi dengan menggunakan anestesi lokal, pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula, infeksi yang aktif pada saat operasi, drainase abses sebelum operasi, kurangnya gambaran yang jelas dari traktus ketika dilakukan operasi, kegagalan mengangkat

kartilago

aurikula

pada

dasar

fistula,

kegagalan

untuk

mengidentifikasi nervus fasialis karena letaknya yangdekat dengan fistula.3

Prognosis Fistula preaurikular umumnya memilikiprognosis yang baik. Jika fistula preaurikular ini ditangani dengan tepat maka hasilnya akan memuaskan dan kecil kemungkinan untuk residif.3

23

BAB III LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien Nama

: Ny. RFH

Umur

: 1 tahun 11 bulan 5 hari

Agama

: Islam

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Dusun III Rt 006 Palem Raya Indralaya Utara Kab Ogan Ilir Sumatera Selatan

Tanggal datang

: Kamis, 6 Desember 2018

No.RM

: 56.37.33

II. Anamnesis Keluhan Utama Luka ditelinga depan kanan dan kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Palembang Bari untuk kontrol, saat ini pasien datang dengan keluhan ada luka di depan telinga kanan dan kiri. Luka tersebut berwarna merah dan berbentuk bulat lonjong, nyeri ada namun tidak terlalu mengganggu, gatal disekitar liang telinga ada dan keluar cairan dari telinga tidak ada. Awalnya di depan daun telinga pasien terdapat lubang kecil sejak pasien baru lahir. Pada saat usia pasien 1 tahun 3 bulan didepan daun telinga pasien timbul bintik merah seperti jerawat, lama-kelamaan semakin membesar dan membentuk sebuah bisul yang berisikan nanah. Sebelum keluhan timbul ibu pasien mengatakan anaknya demam, batuk dan pilek selama 1 minggu. Karena keluhan tersebut ibu pasien membawa anaknya ke dokter THT, di dokter dilakukan insisi untuk bisul di depan telinga kanan dan kiri dan diberikan obat berupa antibiotik dan kompresan untuk mengeringkan luka setelah dilakukan insisi, serta pasien disarankan untuk kontrol setiap 1 bulan sekali.

24

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma, alergi, kejang, dan trauma disangkal.

Riwayat Pengobatan Pasien sebelumnya berobat ke praktik dokter THT dan dilakukan insisi serta diberikan obat antibiotik (Cefixime dan Gentamicin) dan kompres.

Riwayat Penyakit Keluarga Ayah pasien juga mengalami kelainan yang serupa sejak kecil namun tidak terdapat keluhan yang serupa.

Riwayat Alergi Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi makanan, obatobatan, gatal-gatal ataupun bersin-bersin saat terkena debu atau dingin.

III. Pemeriksaan Fisik Status generalis 

Keadaan umum

: Baik



Kesadaran

: Compos Mentis



Vital Sign

:

Nadi

: 98 x/menit

Pernapasan

: 29 x/menit

Suhu

: 37,3C

Status lokalis 

Telinga

Bagian Telinga Aurikula

Telinga kanan

Telinga kiri

Deformitas (-), hiperemis Deformitas (-), hiperemis (-), edema (-)

(-), edema (-)

Hiperemis (+), edema (-), Hiperemis (+), edema (-), Daerah preaurikula

fistula (+) terletak 2cm fistula (+) terletak 2cm sebelah depan dari heliks sebelah depan dari heliks

25

telinga kanan, bentuk bulat telinga kiri, bentuk bulat memanjang dengan ukuran memanjang dengan ukuran 1x2cm, abses (-), nyeri 1x2cm, abses (-), nyeri tekan (+)

tekan (+)

Hiperemis (-), edema (-), Hiperemis (-), edema (-),

Daerah

fistula (-), abses (-), nyeri fistula (-), abses (-), nyeri

retroaurikula

tekan (-)

tekan (-)

Serumen (-), edema (-), Serumen (-), edema (-), Meatus akustikus

hiperemis (-), furunkel (-), hiperemis (-), furunkel (-), otorea (-)

otorea (-).

Retraksi (-), bulging (-), Retraksi (-), buldging (-), Membran timpani

perforasi (-), cone of light perforasi (-), cone of light (+)

(+)

Kesan : - Telinga kiri dalam batas normal - Telinga kanan dalam batas normal 

Hidung

Pemeriksaan

Hidung Kanan

Hidung Kiri

Hidung Hidung Luar

Bentuk (N), Inflamasi (-), Bentuk (N), Inflamasi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-).

nyeri

tekan

(-),

deformitas (-).

Rinoskopi Anterior Vestibulum

N

N

Dasar kavum nasi Bentuk (N), mukosa pucat.

Bentuk

media

pucat.

Meatus nasi media

Mukosa merah media (+), Mukosa

(N),

mukosa

merah

media

lapang, edema (-), sekret (-), (+), lapang, edema (-), massa (-) Meatus

sekret (-), massa (-)

nasi Mukosa merah muda (+), Mukosa

merah

media

26

inferior

lapang, edema (-), sekret (-), (+), lapang, edema (-), massa (-)

Konka nasi inferior

sekret (-), massa (-)

Mukosa edema (-), eutrofi, Mukosa

edema

(-),

berwarna pucat, sekret (-), eutrofi, berwarna pucat, massa (-) Septum nasi

sekret (-), massa (-)

Deviasi (-), benda asing (-), Deviasi (-), benda asing perdarahan (-).



(-), perdarahan (-).

Mulut Dan Orofaring

Bagian

Kelainan

Keterangan

Mukosa mulut

Hiperemis (-), massa (-)

Lidah Mulut

Tonsil

Palatum molle

Tenang, simetris, Hiperemis (-)

Gigi geligi

Caries (-)

Uvula

Simetris

Halitosis

(-)

Mukosa

Tenang

Besar

T1 – T1

Kripta :

Normal - Normal

Detritus :

(-/-)

Perlengketan

(-/-)

Mukosa

Hiperemis (-), edema (-), massa (-), granul

Faring



(-), ulkus (-)

Maksilofasial Bentuk

: Simetris

Nyeri tekan

:-

27



Leher Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran KGB Massa

: Tidak ada

IV. DIAGNOSIS Fistula Preaurikula dextra et sinistra.

V. PENGELOLAAN DAN TERAPI 1. Medikamentosa 

Antibiotik sistemik : Amoxicillin syr 3 x 2 cth (dosis harian 1200mg).



Analgetik : Paracetamol syr 3 x 1 cth (dosis harian 450mg).



Sulfadiazine : Burnazin Plus dioleskan 2 x 1

2. Pembedahan 

Fistulektomi

3. Non Medikamentosa 

Kompres hangat



Pasien dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan telinga.



Antibiotik harus diminum sampai habis walaupun gejala sudah hilang, dengan tujuan eradikasi kuman penyebab dapat tercapai, dan tidak sampai menimbulkan resistensi serta komplikasi.



Jika

keluhan

berulang,

sehingga

mengganggu

aktivitas,

pertimbangkan untuk tindakan bedah.

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

28

BAB IV PEMBAHASAN

Pasien ini didiagnosis dengan fistula preaurikula kongenital berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. Dari anamnesis didapatkan keluhan luka di depan telinga kanan dan kiri. Luka tersebut berwarna merah dan berbentuk bulat lonjong, nyeri ada namun tidak terlalu mengganggu, gatal disekitar liang telinga ada, dan telinga keluar cairan tidak ada. Awalnya di depan daun telinga pasien terdapat lubang kecil sejak pasien baru lahir. Keluhan ini dirasakan sejak pasien berusia 1 tahun 3 bulan, dimana didepan daun telinga pasien timbul bintik merah seperti jerawat, lama-kelamaan semakin membesar dan membentuk sebuah bisul yang berisikan nanah. Sebelum keluhan timbul ibu pasien mengatakan anaknya demam, batuk dan pilek selama 1 minggu. Menurut literature, fistula preaurikula, merupakan kelainan kongenital sehingga tejadi kegagalan pembentukan telinga luar secara sempurna. Biasanya pasien datang karena terdapat obstruksi atau infeksi fistula sehingga terjadi pioderma atau selulitis parsial infeksi akut diatas dengan pemberian antibiotik dan bila sudah terbentuk abses dilakukan insisi untuk drainase abses. Terapi yang di berikan pada pada pasien ini adalah selain diberikan antibiotik, juga diberikan anti piretik analgetik untuk mengurangi keluhan nyeri. Antibiotik yang diberikan adalah Amoksisilin yang merupakan golongan beta laktam. Amoksisilin dipilih karena merupakan antibiotik spectrum luas yang merupakan lini pertama pada kasus-kasus infeksi bakteri dan dan juga lebih aman untuk pasien-pasien anak. Paracetamol diberikan untuk gejala nyeri pada pasien, karena derajat nyeri pada pasien termasuk derajat ringan. Pasien juga diberikan antibiotik topikal golongan sulfadiazine untuk mencegah dan mengobati infeksi luka dengan menghentikan perrtumbuhan bakteri yang dapat menginfeksi luka terbuka sehingga membantu untuk menurunkan risiko bakteri menyebar di kulit di sekitarnya. Tindakan operasi diperlukan bila cairan keluar berkepanjangan atau terjadi infeksi berulang sehingga mengganggu aktifitas. Prognosis pada pasien ini adalah baik, jika dilakukan tindakan operatif, angka kekambuhan bisa dikurangi.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardhiah A. Fistula Preaurikular Kongenital. Majalah kedokteran nusantara (serial online).2005. Desember.( cited 2014 April 30th): volume 38/hal.328-332.

Available

from

URL:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15598/1/mkndes2005-%20%2810%29.pdf 2. Hafil AF, Sosialisman, Helmi. Kelainan telinga luar. Dalam Soepardi EA, Iskandarb N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Balai penerbit FK UI; 2007.hal.57. 3. ScheinfeldNS. Preauricular Sinuses. 2010 (cited 2014 April 30th); Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1118768overview. 4. Voll M, Wesker K. Ear and vestibular apparatus.In: Voll M, Wesker K. Atlas of Anatomy Head and Neuroanatomy. Stuttgart : Thieme publishing group; 2007.p.140-3. 5. Weerda H. Abnormalities. In: Weerda H. Surgery of the Auricle. Stutgart : Thieme publishing group; 2007.p.106-117. 6. Ostrower ST. Preauricular Cysts, Pits, and Fissures. 2010 (cited 2014 April

30th);

Available

from

URL:

http://emedicine.medscape.com/article/845288-overview 7. Bluestone CD, RosenfeldRM. Preauricular Pit or Fistula. In: Bluestone CD, RosenfeldRM.Surgical Atlas of Pediatric Otolaryngology. Ontario : BC decker inc; 2002.p.502-3 8. Skandalakis LJ, Skandalakis JE, Skandalakis PN. Brakial Cleft sinuses and cyst. In: Skandalakis LJ, Skandalakis JE, Skandalakis PN. Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual. 3rd edition. New york : Springer science; 2009.p.47-51 9. Ramsey ML. Basal Cell Carcinoma. 2010 (cited 2014April30th); Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1100003-overview

30

10. Hanson LJ. Epidermal Inclusion Cyst. 2010 (cited 2014April30th); Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1061582overview

31