Case File

CASE FILES PSYCHIATRY  Psychiatric Therapeutics  Clinical Cases

Nhóm trình: Tổ 31-32 GVHD: Võ Hoàng Long

Psychiatric Therapeutics

Gồm:  Phần I: Tâm lý liệu pháp  Phần II: Hóa dược tâm thần liệu pháp

PSYCHOPHARMACOTHERAPY (Điều trị tâm thần bằng hóa dược liệu pháp)

 Thuốc có thể được chia thành thuốc CTC, bao gồm cả những chất có đặc tính khác nhau và chất ổn định khí sắc, thuốc chống loạn thần và thuốc chống lo âu/ thuốc ngủ. Bảng II-1 đến II-9 tóm tắt đặc điểm của các chất này. Nhiều thuốc trong số những loại thuốc trên ảnh hưởng đến sự dẫn truyền thần kinh (Hình II-1). Chất dẫn truyền thần kinh chủ yếu là: o Monoamines (norepinephrine, dopamine, serotonin, acetylcholine, histamine) o Acid amin (gamma-aminobutyric acid) o Axit glutamic.

 Thuốc chống trầm cảm

1. Những thuốc CTC ba vòng và khác vòng đã từng được coi là cách điều trị hàng đầu. Những thuốc này làm tăng mức độ monoamines trong synapse bằng cách ức chế tái hấp thu Norepinephrine và Serotonin. Mặc dù vậy chúng có hiệu quả không nhiều lắm. Chúng gây nguy hiểm khi sử dụng quá liều, gây loạn nhịp tim (Bảng II-l).

2. Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRIs) là thông dụng nhất thường sử dụng chống trầm cảm ngày nay. Phản ứng phụ chính bao gồm những ảnh hưởng lên đường ruột và tình dục (Bảng II-2)

3.Thuốc ức chế men Monoamine oxidase (MAOIs) không thường được sử dụng vì một chế độ ăn uống khôngTyramine (không có rượu hoặc pho mát) phải được theo sát hoặc kết quả có thể gây ra một cơn cao huyết áp. Các thuốc này có thể giúp ích hơn trong trầm cảm không điển hình (ăn quá mức, ngủ quá mức, dễ kích thích) (Bảng II-3)

4. Thuốc hỗn hợp (Bảng II-4) 5. Chất ổn định khí sắc: Những loại thuốc này được sử dụng để điều trị cơn hưng cảm bao gồm các chất như Lithium, Valproic acid, và Carbamazepin. Lithium có nhiều tác dụng bất lợi bao gồm run, chứng tiểu nhiều/ tiểu đường insipidus, mụn trứng cá, giảm hoạt động của tuyến giáp, chứng loạn nhịp tim, tăng cân, phù, và tăng bạch cầu: Lithium được lọc qua thận nên dùng thận trong ở những bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân suy thận. Lithium và acid valproic gây quái thai nên dùng thận trọng ở những phụ nữ tuổi sinh đẻ (bảng II-5)



Chống loạn thần

 Chống loạn thần thế hệ thứ nhất (cổ điển):  Thuốc này ức chế thụ thể Dopamin trung ương. Tác dụng hiệu quả trên các triệu chứng dương tính của TTPL như ảo giác và hoang tưởng

2. Tác dụng phụ (bảng II-6) bao gồm:  a. Tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương: i. Triệu chứng ngoại tháp (EPS): hội chứng Parkinson, loạn trương lực cơ cấp tính, chứng ngồi nằm không yên. ii. Loạn vận động muộn: sự xuất hiện muộn của động tác múa vờn, múa giật ở thân, tứ chi, và miệng. iii.Giảm đau, an thần. iv.Hội chứng ác tính do thuốc (NMS): có thể xảy ra bất cứ lúc nào kèm theo 1 tác nhân ức chế tâm thần; rối loạn vận động điển hình ( cứng cơ, rối loạn trương lực cơ, rung cơ) và triệu chứng thần kinh tự chủ ( sốt cao, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp). Điều trị thường là nâng đỡ nhưng có thể bao gồm cả thuốc Dantrolen và hoặc Bromocriptine.

 b. Tác dụng Anticholinergic.  c. Tác dụng lên Tim Mạch  1.Ức chế Alpha- Adrenergic gây tụt huyết áp tư thế.  2.Rối loạn nhịp tim : Khoảng QT kéo dài.

 d. Tác dụng lên hệ Nội Tiết: Giảm lượng Dopamine ở tuyến yên làm tăng tiết Proloactin gây chứng cú to, chảy sữa và rối loạn sinh lý tình dục.  e. Tăng cân.

 Nhóm thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2 (Nhóm không cổ điển)  Được sử dụng nhiều hơn thế hệ thứ 1 vì ít gây tác dụng: Hội chứng ngoại tháp, Rối loạn vận động muộn, Hội chứng ác tính do thuốc. Tuynhiên chúng vẫn có một số tác dụng phụ khác (Bảng II-7), điều này lạm hạn chế việc sử dụng chúng như Clozapine gây giảm bạch cầu hạt. Một số thuốc chống loạn thần thế hệ 2 làm tăng tăng nguy cơ bị tiểu đường type 2. Hai thuốc Olanzapine và Clozapine là thuốc nguy cơ cao cấp nhất

 Thuốc sử dụng giải quyết tác dụng phụ do thuốc chống loạn thần.  Rối loạn vận động (gây bời các thuốc chống loạn thần): Dùng thuốc Anticholinergic như: • • • •

Benztropine Biperiden. Diphenhydramine Trihexyphenidyl

 Akathisia (tình trạng đứng ngồi không yên do thuốc chống loạn thần), dùng cac thuốc :Propranolol và Benzodiazepines.  Hội chứng Parkinson: Dùng các thuốc Amantadine và Levodopa.

 Nhóm chống Lo Âu, An thần và thuốc ngủ. Benzodiazepine     

 

Thuốc nhóm này tác động lên thụ thể GABA. Có hiệu quả đối với Lo âu và rối loạn giấc ngủ và tình trạng bức rứt khó chịu trong một số rối loạn tân thần khác như trong loạn thần. Nhóm này khá an toàn trong tình huống sử dụng quá liều nếu sử dụng một mình. Được chuyển hoá chủ yếu qua gan. Tác dụng phụ: An thần, Giảm khả năng kiềm chế hành vi (đặc biệt ở người trẻ và người lớn tuổi), giảm nhận thức, lú lẫn, giảm hoạt động tâm vận, thất điều. Nếu sử dụng thời gian dài có thể gây nghiện, khi cai thuốc có thể bị co giật thậm chí chết. Nhóm thuốc tác dụng ngắn có nguy cơ cao gây lệ thuộc thuốc nhưng ít gây càm giác buồn chán(“ Hangover”). Bảng II-8 là danh sách các thuốc Benzodiazepine sử dụng phổ biến, cón bảng II-9 là cac thuốc chống lo âu khác.

Câu hỏi tự lượng giá

Sợi trục thần kinh

Túi chứa serotonin = “ chất dẫn truyền thần kinh cảm giác tốt "

Đầu cúc tận cùng synap

Nơi tái hấp thu tại đầu cúc synap

Rãnh Synap

Ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin e (SSRI)

Receptors Neuron tiếp nhận HÌNH I

Sợi trục thần kinh

Túi chứa norepinephrine = "kh1 sắc hưng phấn"

Đầu cúc tận cùng synap

Monoamine oxidase

Rãnh Synap

Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOI)

Receptors Neuron tiếp nhận HÌNH I

Bảng II-3 Thuốc ức chế men oxidase monoamine

Tên

Phenelzine

Tranylcypromine (Parnate)

Thời gian bán Tác dụng phụ hủy (giờ)

Chú thích

4-5

− Giảm huyết áp tư thế − Ngủ gà − Tăng cân

− Tất cả các loại bơ, men, thức ăn nguội, rượu, gan cần nên tránh không nên sử dụng chung với thuốc SSRIs. − Không bao giờ được sử dụng chung với thuốc làm tăng nồng độ chất dẫn truyền thần kinh amin trong synap

2-3

−Giảm huyết áp tư thế −Ngủ gà −Tăng cân

−Tất cả các loại bơ, men, thức ăn nguội, rượu, gan cần nên tránh không nên sử dụng chung với thuốc SSRIs. −Không bao giờ được sử dụng chung với thuốc làm tăng nồng độ chất dẫn truyền thần kinh amin trong synap

BẢNG II-4 THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM KHÁC

Tên

Venlafaxine (Effexor)

Nefazodone (Serzone)

Trazodone (Desyrel)

Mirtazapine (Remeron)

Bupropion (Wellbutrin)

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

ức chế Serotonin và Norepinephine ức chế Serotonin và đối vận Serotonin 2

THỜI GIAN TÁC DỤNG PHỤ BÁN HỦY (giờ)

5

Lo âu: có thể làm tăng huyết áp ở liều cao, đổ mồ hôi, mất ngủ An thần, gây ngủ, độc gan

2-4

An thần, gây ngủ độc gan

Ức chế Serotonin và đối vậnSerotonin 2

10-15

Đối vận đặc hiệu Serotonin và Noradrenergic

20-40

Ức chế 14 Norepinephrine và Dopamine

Chứng cương đau dương vật: sự cương cứng kéo dài có thể dẫn đến bất lực, giảm huyết áp tư thế, gây ngủ, an thần

Tăng cân, gây ngủ, an thần

Triệu chứng dạ dày ruột: buồn nôn, nguy cơ động kinh cao, ít gây rối loạn tình dục

Bảng II-5 Thuốc ổn định khí sắc

Tên

Cơ chế Thời gian Tác dụng phụ tác động bán hủy (giờ)

Lithium

Ức chế men adenyl vòng

Valproic acid valproate (Depakene)

Mở kênh chlor,

không biết

Carbamazepine (Tegretol)

Bất hoạt hoạt động khử cực bằng cách bất hoạt kênh natri

8-55

24

Kiểm nghiệm

Buồn nôn, run, nhược giáp, loạn loạn nhịp tim, tiêu chảy Đái tháo đường âm thầm: khát nước, tiểu nhiều, giảm cân, viêm nang lông. Nồng độ ngộ độc: gợi ý, suy giảm nhận thức, động kinh, hôn mê và tử vong có thể xảy ra

Kiểm tra huyết thanh mỗi 6-12 tháng 1 lần, chứcnăng thận(độ thanh lọc cầu thậncreatinine), chức năng tuyến giápmỗi 6-12 tháng nồng độ hCG ởtuổi sinh đẻ, ECG

Giảm tiểu cầu, viêm tụy, tăng cân rụng tóc, rối loạn tiêu hóa ruột, Giảm nhận thức, khuyết ống thần kinh trong thai kỳ

Chức năng gan,

Buồn nôn, nôn, nói lấp, chóng mặt ngủ gà, giảm bạch cầu hạt, tăng chức năng gan, nhận thức chậm chạp, gây khuyết sọ mặt ở trẻ sơ sinh

Công thức bạch cầu, chức năng gan, men tụy nồng độ hCG ở phụ nữ có thai

Lamotrigine (Lamictal)

15

Giảm bạch cầu, phát ban, suy gan buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ngủ gà chóng mặt

Công thức bạch cầu mỗi 6-12 tháng.

Gabapentin (Neurontin)

5-9

Ngủ gà, chóng mặt, mất điều hòa mệt mỏi, giảm bạch cầu, tăng cân

Hội chứng StevenJohnson

TABLE II-6 THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN THẾ HỆ I

THUỐC

HALF-LIFE

HOẠT LỰC

TÁC DỤNG PHỤ

Chlorpromazine (Thorazine)

24

Thấp

Haloperidone (Haldol)

24

Cao

Thioridazine (Mellaril)

24

Thấp

−.Rối loạn tim −.Viêm thận −.Nám da −Viêm võng mạc sắc tó

Mesodirazine (Serentil)

30

Thấp

−Rối loạn nhịp tim

Molindone (Lidon, Moban)

12

Trung bình

Fluphenazine (Prolixin)

18

Cao

Triflouperazine (Stelazine)

18

Cao

Thiothixene (Navane)

34

Cao

Perphanazine (Etrafon,Trilafon)

12

Cao

Loxapine (Loxitan)

8

Trung bình

Pimozide (Orap)

55

Cao

−.An thần −.Hạ huyết áp tư thế −HC Ngoại Tháp thường gặp ở dạng chích tác dụng kéo dài

−HC Ngoại Tháp thường gặp ở dạng chích tác dụng kéo dài

Bảng II-7 Chống loạn thần thế hệ II

Tên

Vị trí tác động

Thời gian bán hủy (giờ)

Tác dụng phụ

Clozapine (Clozaril)

Serotonin-dopaminc antagonist

5-15

Risperidone (Risperdal)

Serotonin-dopamine antagonist

Chuyển hóa nhanh trong 3 giờ Chuyển hóa kém mất 120 giờ

Olanzapine (Zyprexa)

Serotonin-dopamine antagonist

31

-Tăng tiết prolactin -Hạ huyết áp khi đứng -Tác động lên anticholinergic -Tăng cân -Ngủ gà

Quetiapine (Seroquel)

Serotonin-dopamine antagonist

7

-Hạ huyết áp khi đứng -Ngủ gà -Tăng cân thoáng qua

Ziprasidonc (Geodon. Zeldox)

Serotonin-dopamine antagonist

7

-Liều lượng liên quan đến kéo dài khoảng QT -Hạ huyết áp tư thế -An thần, giảm đau

Aripiprazole (Abilify) CLT III

Đồng vận cục bộ ở thụ thể 1A Dopamin và Serotonin Đối vận thụ thể 2A Serotonin ở sau xinap

75

-Nhức đầu -Buồn nôn -Lo lắng -Chứng mất ngủ -Ngủ gà

-Giảm bạch cầu hạt -Tác động lên anticholinergic -Tăng cân, an thần giảm đau -Hội chứng thần kinh ác tính -Hội chứng ngoại tháp với nồng độ cao -Hạ huyết áp tư thế -Tăng tiết prolactin: tăng cân, an thần, giảm đau -Giảm sự tập trung

BẢNG II-8 BENZODIAZEPINES

TÊN

Tên biệt dược

Thời gian bán hủy (gồm quá trình chuyển hóa) giờ

Diazepam

Valium

20-70

Lorazepam

Ativan

10-70

Clonazepam

Klonopin

19-50

Alprazolam

Xanax

8-15

Oxazepam

Serax

5-15

Temazepam

Restoril

8-12

Midazolam

Versed

1.5-3.5

Triazolam

Halcion

1.5-5

Bảng II-9 THUỐC CHỐNG LO ÂU KHÁC/ AN THẦN GIẢM ĐAU- NGỦ

Tên

Chỉ định

Thời gian bán hủy (giờ)

Tác dụng phụ

Chú thích

Buspirone (BuSpar)

Lo âu chung

5-11

-Nhức đầu -Đau DD-TT -Chóng mặt

Giảm tác dụng trên bệnh nhân sử dụng benzodiazepines Không nên sử dụng với IMAO (monoamine oxidase inhibitors)

Zolpidem (Ambien)

Rối loạn giấc ngủ

2-4

-Nhức đầu -Ngủ lơ mơ, ngủ gà -Chóng mặt -Nôn ói -Tiêu chảy

Tăng tác dụng với rượu hay SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors)

Zaleplon (Sonata)

Chứng mất ngủ

1

-Nhức đầu -Phù ngoại biên -Chứng quên -Chóng mặt -Phát ban -Buồn nôn

Comprehension Questions

[2.1] Moät ngöôøi ñaøn oâng 43 tuoåi coù tieàn caên bò taâm thaàn phaân lieät phaøn naøn quáng gà . Loaïi thuoác naøo sau ñaây gây ra triệu chứng trên ? A – Haloperidol B – Thioridazine C – Risperidone D – Chlopromazine E – Clozapine

2.1 B . Sử dụng liều cao Thioridazine có liên quan tới nhuộm màu võng mạc không phục hồi,dẫn tới triệu chứng khởi đầu là nhìn tối khó khăn và cuối cùng là bị mù.

[2.2] Moät ngöôøi ñaøn oâng 28 tuoåi coù tieàn caên bò psychiatric admission 6 thaùng tröôùc ñaây ñang ôû trong phoøng caáp cöùu trong tình traïng cöông keùo daøi trong 18 giôø . Chuùng ta seõ xöû trí gì tieáp theo ? A – Tieâm epinephrine vaøo döông vaät • B – Theo doõi trong 12 giôø • C – Uoáng benzodiazepine vaø theo doõi caån thaän • D – Chuïp MRI coät soáng thaét löng • E – Tieâm TM benztropine

2.2 A . Tình trạng cương đau dương vật này gây ra bởi Trazodone.Điều trị bằng tiêm epinerphrine vào gốc dương vật.

• [2.3] Moät ngöôøi phuï nöõ than phieàn raèng mình bò hoa maét, choùng maët khi thöùc daäy vaøo buoåi saùng vaø khi ñöùng . BN uoáng Imipramine vaøo buoåi toái ñeå ñieàu trò chöùng traàm caûm . Nguyeân nhaân cuûa trieäu chöùng laø gì ? • A – Giaûm tuaàn hoøan maùu (Hypovolomia) do aên uoáng keùm • B – Haï ñöôøng huyeát • C –Tiểu đường không phụ thuộc • D – ÖÙc cheá Anpha-adrenergic • E – Mất nước

2.3 D . Cơ chế của tụt huyết áp tư thế đứng gây ra bởi thuốc chống trầm cảm ba vòng hay dị vòng là chẹn thụ thể alphaadrenergic

• [2.4] Moät ngöôøi ñaøn oâng 34 tuoåi ñöôïc ñöa vaøo phoøng caáp cöùu vôùi trieäu chöùng ñau ñaàu , hoa maét choùng maët , HA 210/150 . BN chöùa coù beänh gì tröôùc ñaây , Bn caûm thaáy khoeû , noùi raèng toái qua oâng aáy coù uoáng röôïu luùc aên côm . Thuoác naøo sau ñay laø thích hôïp cho BN ? • A – Bupropion • B – Lithium • C – Amitriptyline • D – Phenelzine • E – Fluoxetin

2.4 D Bệnh nhân này chắc chắn xuất hiện cơn cao huyết áp bị gây ra bởi sự tác động qua lại giữa rượu và Phenelzine, Một chất MAOI.

• [2.5] Moät sinh vieân ñaïi hoïc 22 tuoåi , coù tieàn caên bò traàm caûm vaø ñöôïc ñieàu trò baèng Sertraline. BN coù thoùi quen uoáng bia vaøo cuoái tuaàn. BN seõ bò gì ? • A – Nghieän röôïu (alcohol potentiation) • B – Cai röôïu • C – Giaûm hoaït ñoäng tình duïc • D – Diabetes insipidus • E – Hoäi chöùng serotonin

2.5 C Giảm chức năng tình dục là tác dụng phụ phổ biến của việc điều trị SSRI.

• [2.6] Bôûi vì aûnh höôûng cuûa thuoác choáng traàm caûm , SV trong caâu hoûi [2.5] thay thế thuốc khác . Sau vaøi ngaøy , BN ñeán phoøng caáp cöùu vôùi tình traïng co cô, hoãn loaïn , soát , nhòp tim nhanh , THA. Nguyeân nhaân cuûa tình traïng treân laø gì ? • A – Hoäi chöùng serotonin • B – Ngoä ñoäc coccain • C – Vieâm maøng naõo • D – Cai röôïu (dilirium tremens) • E – Hoäi chöùng aùc tính

2.6 A bệnh nhân này được chuyển từ SSRI.sertraline sang sử dụng MAOI.phenelzine.Bởi vì cả 2 thuốc này đều làm gia tăng nồng độ serotonin, 5 tuần là thời gian thích hợp để ngưng thuốc này và bắt đầu thuốc mới. Nguy hiềm quan trọng là hội chứng serotonin có đặc điểm giống triệu chứng NMS.

• [2.7] Moät thieáu nieân 17 tuoåi bò chöùng aên voâ ñoä vaø bò trầm caûm . BN bò maát nguû vaø thôø ô . Caàn traùnh duøng thuoác gì ? • A – Fluoxetine • B – Trazodone • C – Imipramine • D – Bupropion • E – Amitriptyline

2.7 D Động kinh và rối loạn ăn uống thì chống chỉ định dùng Bupropion vì nó có ngưỡng gây động kinh thấp và gây biếng ăn.

• [2.8] BN 32 tuoåi , ñang duøng thuoác ñieàu trò beänh taâm thaàn (BN khoâng nhôù teân thuoác), phaøn naøn veà vieäc hay khaùt nuôùc vaø ñi tieåu nhieàu laàn . BN bò gì? • A - Roái loaïn löôõng cöïc • B – Traàm caûm • C – Panic disorder • D – Taâm thaàn phaân lieät • E – Aùm aûnh sôï xaõ hoäi

• [2.8] A. Beänh nhaân naøy coù nhöõng trieäu chöùng cuûa beänh ñaùi thaùo ñöôøng khoâng ñieån hình. Taùc duïng phuï cuûa lithium ñöôïc söû duïng ñeå ñieàu trò roái loaïn löôõng cöïc.

2.9 Một người đàn ông 29 tuổi luôn nghe ảo

thanh mọi lúc, than phiền bị sốt và lạnh run.Thân nhiệt của ông ta là 102oF(38.9oC) và không có dấu hiệu nhiễm trùng.Bạch cầu trong máu ông ta đếm được là 800TB/mm3.Thuốc điều trị nào sau đây là thích hợp nhất? A) Haloperidol B) Risperidone C) Clozapine D) Thioridazine E) Fluphenazine

• [2.9]C. Beänh nhaân naøy coù tình traïng soát thaàn kinh do söï maát baïch caàu haït, moät taùc duïng phuï cuûa thuoác choán g loaïn thaàn khoâng ñieån hình laø clozapine.

2.10 Một người phụ nữ 38 tuổi được đưa tới bệnh

viện vì thủ thuật cắt bỏ tử cung chọn lọc. Ngày thứ 3 trong bệnh viện cô ta bắt đấu thấy ảo thanh và ảo thị ngoài ra còn bị run và lo lắng bồn chồn.Phương pháp điều trị nào sau đây là tốt nhất? A) Tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI) B) Propranolol C) Imipramine D) Benzodiazepine E) Chống loạn thần không điển hình

• [2.10]D. ngöôøi phuï nöõ naøy coù leõ ñang bò hoäi chöùng cai röôïu laãn benzodiazepine. Trong tröôøng hôïp naøy thì ñieàu trò baèng benzodiazepine.

2.11 Một người phụ nữ Mỹ Phi 35 tuổi bị rối loạn lưỡng cực mới sinh một bé trai bị nứt đốt sống.Nguyên nhân bệnh nào sau đây là thích hợp nhất? A) Tuổi người mẹ cao B) Do thuốc ổn định khí sắc C) Dư thừa Folate D) Do chủng tộc E) Suy dinh dưỡng bào thai (maternal malnutrition)

• [2.11]B. Ngöôøi phuï nöõ naøy ñaõ söû duïng acid valproic, moät thuoác oån ñònh khí saéc ñöôïc söû duïng ñeå ñieàu trò roái loaïn löôõng cöïc, thuoác naøy laøm taêng nguy cô quaùi thai (khuyeát oáng thaàn kinh ).

2.12 Một người đàn ông 39 tuổi cố tình tìm cách

tự tử bằng cách dùng quá liều Amitriptyline.Ông ta được đưa đến phòng cấp cứu hồi sức nhưng mọi cố gắng đều thất bại.Điếu gì cấn lưu ý khi hối sức cấp cứu cũng như khi khám tử thi ? A) Chảy máu ĐM vàng ồ ạt B) Hẹp van Đm chủ C) Bất thường dẫn truyền điện tim D) Chèn ép tim E) Nghẽn mạch phổi lớn

• [2.12]C. Moät tình traïng quaù lieàu thuoác choáng traàm caûm 3 voøng coù theå gaây ra tình traïng QT keùo daøi vaø sau cuøng laø loaïn nhòp tim.

Lựa chọn thuốc điều trị (từ A –F) cho các trường hợp lâm sàng sau đây câu 2.13- 2.16 A) B) C) D) E) F)

Benztropine Propranolol Amantadine Dantrolene Dialysis: thẩm phân phúc mạc Flumazenil 2.13 Một người đàn ông 25 tuổi bị rối loạn lưỡng cực đã uống nhiều viên bầu dục , đã lên cơn động kinh 2 lần và hiện tại đang bị hôn mê. 2.14 Một người phụ nữ 38 tuổi bị tâm thần phân liệt cảm thấy bồn chồn lo lắng và không thể ngồi yên được .Bác sĩ của cô nói rằng thái độ hành vi của cô là do thuốc cô uống. 2.15 Một người phụ nữ 32 tuổi bị rối loạn lo âu hoảng sợ đã uống quà liều Diazepam và được đưa tới phòng cấp cứu trong tình trạng ngủ gà và giảm thong khí. 2.16 Người đàn ông 30 tuổi đang được điều trị tâm thần phân liệt than phiền bị run và dáng đi chậm.

• [2.13]E. Söï thaåm taùch ñöôïc söû duïng ñeå ñieàu trò tình traïng ngoä ñoäc Lithium traàm troïng vaø ñe doïa ñeán maïng soáng, nhö co giaät hay hoân meâ.

• [2.14]B. Chöùng naèm, ngoài khoâng yeân coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng propranolol.

• [2.15]F. Quaù lieàu benzodiazepine coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng flumazenil, moät ñoái vaän cuûa benzodiazepine.

• [2.16]C. Moät thuoác gaây ra hoäi chöùng gioáng nhö Parkinson ñöôïc ñieàu trò baèng amantadine hay levodopa.

Tóm tắt Noùi chung, nhöõng taùc duïng phuï cuûa caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng hay khaùc voøng laø nhöõng taùc duïng anticholinergic, giaûm ñau, haï huyeát aùp tö theá, roái loaïn nhòp tim vaø taêng caân. – Thoâng thöôøng, thuoác choáng traàm caûm 3 voøng hay khaùc voøng ñeàu khoâng gaây ra EPS, ngoaïi tröø amoxapine. SSRI laø thuoác hay ñöôïc löïa choïn nhaát ñeå ñieàu trò traàm caûm nhöng khoâng ñöôïc phoái hôp vôùi MAOI. Moät loaïi thuoác seõ heát taùc duïng trong ít nhaát laø 5 tuaàn tröôùc khi loaïi thuoác kia coù theå choáng laïi hoäi chöùng serotonin. Hoäi chöùng serotonin gioáng nhö laø NMS, bao goàm luù laãn, taêng tröông löïc cô, taêng thaân nhieät, rung giaät cô, run raåy vaø maát yù thöùc, coù theå raát nguy kòch. Taùc duïng phuï thoâng thöôøng nhaát cuûa SSRI laø roái loaïn chöùc naêng daï daøy ruoät vaø tình duïc. Ngöôøi ñang söû duïng MAOI neân kieâng phoâ mai, röôïu, gan vaø nhöõng aged foods ( tyramine), moät côn taêng huyeát aùp caáp tính coù theå xaûy r asau ñoù. Trazodone coù theå gaây roái loaïn cöông, cho neân moät tình traïng cöông ñau keùo daøi coù lieân quan ñeán trazodone vaø ñöôïc xem nhö moät tình huoáng caáp cöùu, ñöôïc ñieàu trò baèng tieâm tónh maïch epinephrine hoaëc ruùt maùu töø döông vaät ra. Bupropion ñöôïc duøng ñeå cai thuoác laù nhöng laïi gaây roái loaïn aên uoáng hay co giaät. Lithium coù raát nhieàu taùc duïng phuï, nhö laø run ray, tieåu nhieàu treân beänh nhaân ÑTÑ khoâng ñieån hình, muïn tröùng caù, nhöôïc giaùp, roái loaïn nhòp tim, taêng caân, phuø, taêng baïch caàu. Lithium ñöôïc loïc qua thaän neân thaän troïng ôû nhöõng beänh nhaân lôùn tuoåi hay beänh nhaân thieáu 1 quaû thaän. Lithium vaø acid valproic coù theå gaây quaùi thai, neân söû duïng thaän troïng ôû nhöõng beänh nhaân trong löùa tuoåi sinh ñeû. Nhöõng thuoác choáng loaïn thaàn coù theå gaây ra nhieàu taùc duïng phuï, bao goàm EBS, an thaàn, haï huyeát aùp tö theá. Hoäi chöùng aùc tính do thuoác an thaàn coù theå xaûy ra baát kyø luùc naøo khi ñang söû duïng caùc thuoác choáng loaïn thaàn . Hoäi chöùng ñieån hình bao goàm roái loaïn hoaït ñoäng ( co cöùng cô, loaïn tröông löïc cô, rung giaät cô ) vaø hoäi chöùng thaàn kinh töï trò ( soát cao, ñoå moà hoâi, taêng nhòp tim, taêng huyeát aùp ). Baïch caàu vaø creatine kinase thöôøng taêng cao. Clozapine coù theå gaây giaûm baïch caàu haït aùc tính, vaø quyeát ñònh soá löôïng baïch caàu. Cai benzodiazepine cuõng gioáng nhö cai röôïu vaø cuõng coù theå gaây nguy hieåm. –

• • • • • • • • • • •

• •

Clinical Cases (Các tình huống lâm sàng)

Mục lục:  Case 1: Major Depression, Recurrent  Case 2: Schizophrenia, Paranoid  Case 3: Panic Disorder versus Thyroid Medication Overuse  Case 4: Hypothyroidism with Depression  Case 5: Bipolar Disorder (Child)  Case 6: Schizoid Personality Disorder  Case 7: Major Depression  Case 8: Social Phobia  Case 9: Phencyclidine Intoxication  Case 10: Dependent Personality Disorder  Case 11: Generalized Anxiety Disorder  Case 12: Bipolar Disorder, Manic (Adult)  Case 13: Obsessive-Compulsive Disorder (Child)  Case 14: Alcohol Dependence  Case 15: Schizotypal Personality Disorder

Case 16: Cocaine Intoxication Case 17: Delirium. Case 18: Major Depression with Psychotic Features Case 19: Conduct Disorder Case 20: Obsessive-Compulsive Personality Disorder Case 21: Posttraumatic Stress Disorder Case 22: Dysthymic Disorder Case 23: Dementia Case 24: Hypochondriasis Case 25: Antisocial Personality Disorder Case 26: Schizoaffective Disorder Case 27: Psychosis Caused by a General Medical Condition  Case 28: Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder  Case 29: Bulimia Nervosa  Case 30: Acute Stress Disorder            

              

Case 31: Opioid Withdrawal Case 32: Pain Disorder Case 33: Histrionic Personality Disorder Case 34: Adjustment Disorder Case 35: Factitious Disorder Case 36: Sleep Terror Disorder Case 37: Primary Insomnia Case 38: Somatization Disorder Case 39: Mood Disorder Not Otherwise Specified Case 40: Hallucinogen Persisting Perception Disorder Case 41: Narcissistic Personality Disorder Case 42: Tourette Disorder Case 43: Anxiety Disorder Caused by Asthma Case 44: Anorexia Nervosa Case 45: Malingering

              

Case 46: Autistic Disorder Case 47: Avoidant Personality Disorder Case 48: Separation Anxiety Disorder Case 49: Dissociative Fugue Case 50: Substance-Induced Mood Disorder Case 51: Neurosis Case 52: Alcohol Withdrawal Case 53: Gender Identity Disorder Case 54: Paranoid Personality Disorder Case 55: Benzodiazepine Withdrawal Case 56: Mild Mental Retardation Case 57: Conversion Disorder Case 58: Fetishism Case 59: Amphetamine Intoxication Case 60: Borderline Personality Disorder

Case 1 Major Depression, Recurrent

Case 2

Schizophrenia, Paranoid (Taâm thaàn phaân lieät, theå hoang töôûng)

Moät ngöôøi ñaøn oâng 21 tuoåi ñöôïc ñöa vaøo khoa caáp cöùu, sau khi caûnh saùt tìm thaáy anh ta ngoài giöõa ñöôøng phoá ñoâng ngöôøi. Ngöôøi beänh baûo raèng “ coù tieáng noùi baûo toâi laøm nhö theá” . Ngöôøi beänh noùi ñaõ hôn moät naêm nay oâng ta coù caûm nhaän raèng “ ngöôøi khaùc khoâng phaûi laø chính hoï ï”. Beänh nhaân töï coâ laäp trong phoøng vaø boû hoïc. Beänh nhaân baûo raèng nghe tieáng noùi xuùi laøm nhöõng “ñieàu xaáu”, thöôøng coù töø 2-3 gioïng baøn luaän vôùi nhau veà nhöõng haønh vi cuûa beänh nhaân. Beänh nhaân phuû nhaän vieäc duøng thuoác hay röôïu coàn, maëc duø beänh nhaân keå raèng mình ñaõ töøng huùt Marijuana (caàn sa) nhöng beänh nhaân ñaõ boû caùch nay hôn 6 thaùng vì “noù laøm tieáng noùi trôû neân choùi tai” . Beänh nhaân khoâng coù beänh noäi khoa vaø duøng thuoác ñieàu trò naøo. Khaùm taâm thaàn nhaän thaáy beänh nhaân dô baån, ăn maëc • loâi thoâi veä sinh keùm. Beänh nhaân toû veû lo laéng veà moâi tröôøng xung quanh vaø böôùc ñi voøng quanh phoøng khaùm, luoân luoân quay löng vaøo töôøng. Traïng thaùi khí saéc Bn thì “oån”. Caûm xuùc beänh nhaân phuø hôïp, maëc duø phaúng laëng. Ngoân ngöõ coù toác ñoä, nhòp ñoä, vaø gioïng noùi bình thöôøng. Ñoâi khi ghi nhaän ñöôïc tö duy loûng leûo, vaø thieáu lieân quan. Noäi dung tö duy coù hoang töôûng vaø aûo thanh. Beänh nhaân töø choái baát cöù yù töôûng töï saùt hoaëc gieát ngöôøi. •

 Chaån ñoaùn ñoái vôùi bn naøy laø gì?  Caàn loaïi tröø nhöõng beänh gì tröôùc khi chaån ñoaùn?  Bn naøy coù neân nhaäp vieän khoâng?

TRAÛ LÔØI: Taâm thaàn phaân lieät, theå hoang töôûng Toùm taét: moät bn nam 21 tuoåi ñöôïc ñöa vaøo phoøng caáp cöùu sau khi coù haønh vi kyø dò vaø nguy hieåm. Bn ñaõ bò hoang töôûng vaø aûo thanh ít nhaát 1 naêm. AÛo thanh coù nhieàu gioïng noùi bình phaåm veà haønh vi cuûa bn vaø ra leänh cho bn. Bn trôû neân caùch ly vaø roái loaïn chöùc naêng xaõ hoäi laø haäu quaû cuûa nhöõng trieäu chöùng treân. Bn phuû nhaän vieäc söû duïng ma tuyù hieän taïi vaø nhöõng vaán ñeà veà beänh noäi khoa. Thaêm khaùm taâm thaàn cho thaáy nhieàu baát thöôøng. Caùc roái loaïn veà caùch aên maëc, veä sinh vaø haønh vi ñöôïc ghi nhaän, vaø bn coù caûm xuùc phaúng laëng. Quaù trình tö duy cuûa bn ñoâi khi loûng leûo, vaø coù nhöõng aûo thanh vaø hoang töôûng. Chaån ñoaùn phuø hôïp nhaát: Taâm thaàn phaân lieät, theå hoang töôûng. Nhöõng beänh quan troïng caàn loaïi tröø: ñeå chaån ñoaùn ñöôïc taâm thaàn phaân lieät caàn phaûi loaïi tröø loaïn thaàn thöù phaùt do laïm duïng chaát vaø caùc beänh noäi khoa. Ngoaøi ra, caàn phaûi loaïi tröø roái loaïn caûm xuùc phaân lieät, vaø caùc roái loaïn khí saéc. Bn naøy coù neân nhaäp vieän khoâng: Coù. Bn naøy roõ raøng coù moái nguy hieåm ñoái vôùi baûn thaân (vaø coù theå nguy hieåm ñoái vôùi ngöôøi khaùc döïa vaøo baûn chaát cuûa “nhöõng ñieàu xaáu” maø anh ta ñöôïc ra leänh thöïc hieän) do anh ta nghe ñöôïc nhöõng tieáng noùi vaø haønh ñoäng theo söï höôùng daãn cuûa nhöõng tieáng noùi naøy, vì vaäy laøm anh ta coù nguy cô töï gaây haïi cô theå nghieâm troïng (ví duï nhö ngoài giöõa ñöôøng phoá ñoâng ñuùc).

•

• PHAÂN TÍCH Mục tieâu 1. Naém ñöôïc tieâu chuaån chaån ñoaùn taâm thaàn phaân lieät. 2. Naém ñöôïc nhöõng beänh lyù khaùc caàn phaûi ñöôïc loaïi tröø tröôùc khi thöïc hieän chaån ñoaùn. 3. Naém ñöôïc caùc tieâu chuaån nhaäp vieän baét buoäc vaø naém ñöôïc khi naøo bn neân nhaäp vieän.

• Baøn luaän •

• • • • • • • • • • •

Bn naøy thoûa 2 tieâu chuaån chaån ñoaùn chính cuûa Taâm thaàn phaân lieät: hoang töôûng (nghó raèng ngöôøi khaùc khoâng phaûi laø chính hoï) vaø aûo thanh. TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN TAÂM THAÀN PHAÂN LIEÄT • – Coù ít nhaát 2 trieäu chöùng loaïn thaàn xuaát hieän trong voøng 1 thaùng: Hoang töôûng. Aûo giaùc. Ngoân ngöõ voâ toå chöùc. Haønh vi voâ toå chöùc hay caêng tröông löïc. Trieäu chöùng aâm tính Chæ caàn 1 tieâu chuaån treân neáu: hoang töôûng mang tính kyø quaùi, aûo giaùc: aûo thanh bình phaåm veà bn hoaëc 2 hay nhieàu gioïng noùi thaûo luaän vôùi nhau. Coù bieåu hieän roái loaïn chöùc naêng xaõ hoäi vaø ngheà nghieäp Moät soá trieäu chöùng ñoøi hoûi phaûi hieän dieän trong ít nhaát 6 thaùng: goàm nhöõng trieäu chöùng aâm tính hay nhöõng trieäu chöùng döông tính nheï. Caû hai roái loaïn caûm xuùc phaân lieät vaø roái loaïn khí saéc coù trieäu chöùng loaïn thaàn caàn phaûi loaïi tröø Nhöõng chaát gaây nghieän vaø beänh lyù noäi khoa khoâng laø nguyeân nhaân gaây ra trieäu chöùng AÛo giaùc laø nhöõng trieäu chöùng ñaëc tröng trong taâm thaàn phaàn lieät khi coù nhöõng tieáng noùi ñoái thoaïi vôùi nhau vaø baûn chaát aûo thanh ôû ñaây laø caû bình phaåm vaø meänh leänh. Khi thaêm khaùm tình traïng taâm thaàn bn cuõng cho thaáy söï thieáu lieân quan. Bn thoûa nhöõng tieâu chuaån veà roái loaïn chöùc naêng xaõ hoäi vaø/ hoaëc ngheà nghieäp, vì bn ñaõ boû hoïc vaø töï caùch ly khoûi xaõ hoäi. Bn ñaõ bò roái loaïn naøy ít nhaát 1 naêm. Bn phuû nhaän nhöõng trieäu chöùng veà khí saéc, laïm duïng chaát vaø nhöõng vaán ñeà veà noäi khoa. Maëc duø vaäy nhöõng vaán ñeà naøy caàn phaûi ñöôïc ñieàu tra trong töông lai qua thu thaäp beänh söû ñaày ñuû hôn, thaêm khaùm cô theå vaø test xeùt nghieäm thích hôïp.

TIEÁP CAÄN BEÄNH TAÂM THAÀN PHAÂN LIEÄT Ñònh nghóa – Hoang töôûng kyø quaùi: hoang töôûng maø toaøn boä mang tính khoâng thöïc teá ( bò ngöôøi ngoaøi haønh tinh baét) – Caûm xuùc phaûng laëng: khoâng ghi nhaän ñöôïc traïng thaùi caûm xuùc (neùt maët khoâng bieåu hieän)

Tieáp caän laâm saøng – TTPL ñöôïc xaùc ñònh laø roái loaïn keùo daøi ít nhaát laø 6 thaùng bao goàm ít nhaát laø 1 thaùng giai ñoaïn toaøn phaùt (5 tieâu chuaån). Taàn suaát 1% daân soá chung nhöng chæ coù khoaûng ½ ñieàu trò coù keát quaû. Tuoåi trung bình khôûi phaùt 1825 ôû nam vaø 25-35 ôû nöõ. Nöõ coù khuynh höôùng nhieàu hôn nam. Khoaûn 20% - 40% ngöôøi beänh muoán töï töû yeáu toá nguy cô bao goàm nhöõng trieäu chöùng traàm caûm-ñaëc bieät laø söï tuyeät voïng, tuoåi döôùi 45, phaùi nam, thaát nghieäp, môùi ra vieän. Möôøi phaàn traêm töï töû thaønh coâng. Dieãn tieán beänh thay ñoåi. Moät soá taêng naëng vaø thuyeân giaûm, soá khaùc trôû thaønh maõn tính. Thuyeân giaûm hoaøn toaøn thì khoâng chaéc. Suy giaûm ñaùng keå cuoäc soáng 40-60% bn.

 Coù 5 daïng phuï cuûa TTPL: A. hoang töôûng B. voâ toå chöùc C. caêng tröông löïc D. khoâng phaân bieät E. di chöùng

CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT: Chaàn ñoaùn phaân bieät quan troïng vaø caàn laøm ngay laø beänh noäi • khoa coù trieäu chöùng loaïn thaàn nhö saûng, sa suùt, thieåu naêng tuyeán giaùp naëng vaø taêng calci maùu. Ñaàu moái ñöôïc cung caáp qua beänh söû vaø söï trình baøy cuûa bn ( khoâng coù beänh söû loaïn thaàn tröôùc ñoù, tuoåi khôûi phaùt lôùn,döông tính caùc xeùt nghieäm toång quaùt). Khaùm cô theå vaø xeùt nghieäm toång quaùt ( chöùc naêng tuyeán giaùp, ñieän giaûi…). Röôïu vaø thuoác gaây nghieän trong nhöõng tröôøng hôïp ngoä ñoäc • ( chaát gaây aûo giaùc: cocaine,phencyciidine, methamphetamine) hoaëc hoäi chöùng cai ( röôïu,bzd ) coù theå gaây ra trieäu chöùng loaïn thaàn. Ñaëc bieät nhieãm ñoäc phencyciidine coù trieäu chöùng gioáng TTPL. Kieåm tra kyõ tieàn söû vieäc söû duïng chaát gaây nghieän khaùm cô theå, daáu hieäu sinh toàn, ño coàn trong maùu, taàm soaùt ñoäc chaát trong nöôùc tieåu coù theå tìm ra nguyeân nhaân trong haàu heát tröôøng hôïp. Caån thaän kieåm tra nhöõng loaïi thuoác beänh nhaân duøng keå caû thuoác khoâng caàn keâ ñôn vaø thaûo döôïc cuõng raát quan troïng, nhieàu loaïi thuoác (steroids vaø anticholinergics ) coù theå gaây ra traïng thaùi loaïn thaàn. Söï phaân bieät TTPL vôùi roái loaïn CXPL vaøRLKS coù trieäu chöùng loaïn • thaàn (traàm caûm chuû yeáu,RLLöôõng Cöïc) raát khoù. Bn thöôøng nhôù laïi trieäu chöùng taâm thaàn moät caùch ngheøo naøn vì theávieäc thu thaäp thoâng tin töø nhöõng nguoàn khaùc nhö töø gia ñình hoaëc nhöõng ngöôøi khaùc ñeå hoaøn chænh beänh söû laø vieäc caàn thieát ñeå tìn ra nguyeân nhaân.

ÑAËC TRÖNG CUÛA BEÄNH TTPL VAØ RLKS Chaån ñoaùn

Trieäu chöùng loaïn thaàn

Roái loaïn khí saéc

Taâm thaàn phaân lieät

Hieän dieän

Nhöõng trieäu chöùng khí saéc xuaát hieän thôøi gian ngaén

Roái loaïn caûm xuùc phaân lieät

Hieän dieän cuøng chæ hieän dieän vôùi beänh vaø khi cuøng vôùi nhöõng ñoù vaéng maët cuûa trieäu chöùng loaïn roái loaïn khí saéc thaàn

Roái loaïn khí saéc Chæ hieän dieän trong Hieän dieän trong vôùi bieåu hieän luùc coù roái loaïn khí söï vaéng maët loaïn thaàn saéc nhöõng trieäu chöùng loaïn thaàn

Ñieàu trò Coát loõi trong ñieàu trò taâm thaàn lieät laø vieäc söû duïng nhöõng thuoác choáng loaïn thaàn môùi, khoâng ñaëc hieäu, bao goàm risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone, vaø aripiprazole. Maëc duø clozapine coù höõu ích , ñaêïc bieät trong ñieàu trò taâm thaàn phaân lieät khaùng thuoác, khaû naêng giaûm baïch caàu haït ngaên caûn noù trôû thaønh thuoác löïa choïn haøng ñaàu. Nhöõng thuoác choáng loaïn thaàn khoâng ñaëc hieäu coù nhöõng thuaän lôïi hôn thuoác choáng loaïn thaàn “coå ñieån” nhö laø chlorpromazine vaø haloperidol. Maëc duø nhöõng thuoác choáng loaïn thaàn coå ñieån thích hôïp ñieàu trò nhöõng trieäu chöùng döông tính cuûa taâm thaàn phaân lieät, chuùng coù theå trôû neân xaáu hôn hoaëc thaät söï gaây nhöõng trieäu chöùng aâm tính. Söï xuaát hieän nhöõng thuoác choáng loaïn thaàn khoâng dieån hình ñeå ñieàu trò trieäu chöùng döông tính (toái thieåu cuõng nhö nhöõng thuoác cuõ) vaø cuõng ñieàu trò nhöõng trieäu chöùng aâm tính. Hoäi chöùng chuyeån hoùa, bao goàm beùo phì, khoâng dung naïp glucose, cao huyeát aùp, vaø roái loaïn lipid maùu ñöôïc nhaän thaáy nhö laø moät haäu quaû quan troïng trong ñieàu trò vôùi thuoác choáng loaïn thaàn khoâng ñaëc hieäu. Clozapine vaø olanzapine coù khuynh höôùng xaáu nhaát, trong khi ziprasidone vaø aripiprazole coù nhöõng vaán ñeà lieân quan ñeán chuyeån hoaù ít nhaát, Caùc thuoác choáng loaïn thaàn cuõ cuõng coù moät khaû naêng cao hôn gaây nhöõng taùc • duïng phuï khoâng mong muoán, cuï theå laø nhöõng trieäu chöùng ngoaïi thaùp (roái loaïn tröông löïc cô, nhöõng trieäu chöùng gioáng parkinson, vaø traïng thaùi boàn choàn), taêng prolactine maùu (daãn tôùi baát löïc, maát kinh, hoaëc chöùng vuù to), vaø roái loaïn vaän ñoäng muoän. Nhöõng trieäu chöùng caáp nhö roái loaïn tröông löïc cô, vaø nhöõng trieäu chöùng gioáng parkinson coù theå ñieàu trò baèng caùch giaûm lieàu hoaëc cho theâm moät thuoác anticholinergic nhö benztropine. Theâm vaøo ñoù, traïng thaùi boàn choàn coù theå ñaùp öùng vôùi benzodiazepine hoaëc thuoác öùc cheá beta nhö propranolol. Khoâng may roái loaïn vaän ñoäng muoän thöôøng laø moät beänh lyù keùo daøi vaø coù theå gaây bieán daïng vaø taøn pheá. Hoäi chöùng aùc tính do thuoác choáng loaïn thaàn laø taùc duïng phuï tieàm aån naëng nhaát vaø coù theå xaûy ra vôùi baát kyø thuoác choáng loaïn thaàn naøo trong baát kyø thôøi gian naøo trong giai ñoaïn ñieàu trò. Ñieàu trò hoäi chöùng aùc tính thì naâng ñôõ tích cöïc; dantrolene vaø bromocriptine thöôøng ñöôïc duøng ñieàu trò. •

Câu hỏi tự lượng giá

• 2-1. Nhöõng trieäu chöùng naøo sau ñaây laø ñaëc hieäu nhaát ñeå chaån ñoaùn taâm thaàn phân lieät? A. AÛo thanh B. Tin raèng coù moät söùc maïnh ñaëc bieät cuûa ngöôøi ngoaøi haønh tinh. C. Trieäu chöùng caêng tröông löïc. D. Traàm caûm E. Caûm xuùc khoâng phuø hôïp.

• [2.1] B. Maëc duø taát caû nhöõng trieäu chöùng naøy coù theå ñöôïc thaáy trong nhöõng roái loaïn loaïn thaàn khaùc, söï hieän hieän dieän cuûa moät hoang töôûng kyø quaùi laø ñaëc hieäu nhaát höôùng tôùi taâm thaàn phaân lieät. Chæ moät trieäu chöùng loaïn thaàn ñuû chaån ñoaùn taâm thaàn phaân lieät neáu coù nhöõng hoang töôûng kyø quaùi, aûo thanh bình phaåm treân ngöôøi beänh, hoaëc 2 hoaëc nhieàu hôn nhöõng tieáng noùi troø chuyeän vôùi nhau.



Gheùp caëp chaån ñoaùn phuø hôïp nhaát (A ñeán D) vôùi tröôøng hôïp töôûng töôïng theo sau (nhöõng caâu [2.2] ñeán [2.4]): A. Traàm caûm naëng vôùi trieäu chöùng loaïn thaàn. B. Roái loaïn phaân lieät caûm xuùc C. Taâm thaàn phaân lieät D. Loaïn thaàn thöù phaùt do beänh noäi khoa

• [2.2] Moät ngöôøi ñaøn oâng 46 tuoåi coù moät loøng tin keùo daøi raèng nhöõng suy nghó cuûa anh aáy ñang bò laáy maát khoûi ñaàu anh aáy vaø ñöôïc söû duïng taïo ra moät phim nhieàu ngöôøi haâm moä. Anh aáy chaéc chaén raèng chính phuû bò lieân quan bôûi vì hoï thöôøng hay lieân laïc vôùi anh aáy thoâng qua moät vi maïch hoï ñaõ caáy vaøo naõo cuûa anh aáy. Maëc duø anh aáy caûm thaáy thaát voïng vì ñang bò lôïi duïng, anh aáy phuû nhaän baát cöù nhöõng trieäu chöùng traàm caûm quan troïng vaø coù theå thöôøng chôi baøi vôùi nhöõng thöôïng nghò só cuûa anh aáy taïi nhaø cuûa nhoùm

• [2.2] C. Chaån ñoaùn coù khaû naêng nhaát cho ngöôøi ñaøn oâng naøy laø taâm thaàn phaân lieät. Anh ta bò nhöõng trieäu chöùng loaïn thaàn bao goàm hoang töôûng vaø aûo thanh hôn 6 thaùng. Maëc duø anh ta coù theå coù nhöõng giai ñoaïn khí saéc traàm caûm ngaén, anh ta khoâng coù moät beänh söû traàm caûm chuû yeáu.

• [2.3] Moät beänh nhaân nam 58 tuoåi coù trieäu chöùng traàm caûm ñaùng keå sau caùi cheát ñoät ngoät cuûa vôï anh ta 35 tuoåi . Anh ta noùi khoù nguû, suït 4,5kg, thöôøng hay khoùc, vaø hoaøn toaøn coù loãi treân söï soáng cuûa vôï. Ñeán vaøi ngaøy cuoái, anh ta nhaän thaáy cô theå ñang thoái röûa. Anh ta thuù nhaän nhìn thaáy khuoân maët cuûa vôï suoát ngaøy, cuõng nhö nghe tieáng coâ aáy keâu anh töï töû vaø ñi theo coâ aáy.

• [2.3] A. Chaån ñoaùn coù khaû naêng nhaát cho ngöôøi ñaøn oâng naøy laø traàm caûm chuû yeáu vôùi trieäu chöùng loaïn thaàn. Nhöõng trieäu chöùng traàm caûm quan troïng vaø trieäu chöùng thaàn kinh thöïc vaät ñeàu coù, cuõng nhö hoang töôûng vaø aûo thanh, aûo thò. Maëc duø anh ta coù nhöõng trieäu chöùng khí saéc vaø trieäu chöùng loaïn thaàn, beänh söû cuûa anh ta thì thích hôïp traàm caûm chuû yeáu bôûi vì nhöõng trieäu chöùng khí saéc ñeán tröôùc nhöõng trieäu chöùng loaïn thaàn cuûa anh ta.

• [2.4] Moät phuï nöõ 27 tuoåi noùi raèng khoaûng 6 thaùng nay coâ aáy tin raèng Michael Jackson yeâu coâ aáy. Coâ aáy cöù khaêng khaêng raèng anh ta toû yù muoán cöôùi coâ qua nhöõng lôøi nhaén nhuû trong caùc baøi haùt tröõ tình cuûa anh ta. Coâ aáy vieát nhieàu thö cho anh ta vaø laûng vaûng quanh nhaø anh ta, keát quaû laø vaøi laàn bò baét giöõ. Coâ aáy böïc töùc bôûi vì anh ta khoâng ñích thaân gaëp coâ, nhöng anh ta hay goïi teân coâ beân ngoaøi cöûa soå khi khoâng coù ai khaùc ôû xung quanh. Ñeán nhöõng tuaàn vöøa qua, coâ aáy chæ nguû khoûang 2 tieáng moät ñeâm nhöng vaãn coù ñuû söùc tieáp tuïc trang trí laïi caên hoä ñeå chuaån bò cho ñaùm cöôùi cuûa coâ vôùi Mr.Jackson. Coâ aáy caûm thaáy “ôû treân caû theá giôùi” vì Michael Jackson ñaõ choïn coâ aáy vaø coâ aáy “khoâng theå döøng noùi veà noù”.

• [2.4] B. Chaån ñoaùn coù khaû naêng nhaát cho ngöôøi phuï nöõ naøy laø roái loaïn phaân lieät caûm xuùc. Coâ ta moâ taû moät beänh söû keùo daøi 6 thaùng veà nhöõng yù töôûng lieân heä, hoang töôûng vaø aûo thanh. Theâm vaøo ñoù, coâ ta coù nhöõng trieäu chöùng höng caûm roõ reät vaøo thaùng vöøa qua, bao goàm moät khí saéc höng phaán, moät söï giaûm nhu caàu nguû, gia taêng sinh löïc, taêng nhöõng haønh vi coù muïc ñích tröïc tieáp, vaø noùi nhieàu. Maëc duø coâ ta coù nhöõng trieäu chöùng phuø hôïp vôùi taâm thaàn phaân lieät, coâ ta coù moät giai ñoaïn roái loaïn khí saéc ñaùng keå cuøng luùc beänh loaïn thaàn. Nhöõng trieäu chöùng loaïn thaàn cuûa coâ ta, maø noù ñeán tröôùc vaø xaûy ra trong söï vaéng maët nhöõng trieäu chöùng khí saéc, khieán cho chaån ñoaùn ban ñaàu roái loaïn khí saéc (höng caûm) vôùi trieäu chöùng loaïn thaàn ít coù khaû naêng.

•

Toùm taét

 Tröôùc khi chaån ñoaùn taâm thaàn phaân lieät, nhôù loaïi tröø baát cöù tình traïng nghieän chaát, thuoác, hoaëc nhöõng beänh lyù noäi khoa maø coù theå gaây trieäu chöùng loaïn thaàn.  Taâm thaàn phaân lieät laø moät beänh maõn tính, khi chaån ñoaùn ñoøi hoûi nhöõng trieäu chöùng loaïn thaàn phaûi hôn 6 thaùng.  Nhöõng trieäu chöùng döông tính cuûa taâm thaàn phaân lieät bao goàm aûo giaùc, hoang töôûng, nhöõng yù töôûng lieân heä, ngoân ngöõ hoaëc haønh vi voâ toå chöùc, vaø söï lieân töôûng loûng leûo.  Nhöõng trieäu chöùng aâm tính cuûa taâm thaàn phaân lieät bao goàm caûm xuùc phaúng laëng, maát ngoân ngöõ (giaûm söï troâi chaûy vaø tính töï yù cuûa lôøi noùi), vaø avolition (thieáu saùng kieán vaø muïc tieâu).  Noùi chung, traàm caûm chuû yeáu vôùi bieåu hieän loaïn thaàn coù moät tieân löôïng toát hôn roái loaïn phaân lieät caûm xuùc, maø noù coù moät tieân löôïng toát hôn taâm thaàn phaân lieät.  Clozapine thì coù lôïi, ñaëc bieät trong ñieàu trò taâm thaàn phaân lieät khaùng thuoác, nhöng coù moät taùc duïng ngöôïc ñaùng keå laø coù theå gaây beänh baïch caàu haït.  Hoäi chöùng aùc tính do thuoác choáng loaïn thaàn coù theå xaûy ra vôùi baát kyø thuoác choáng loaïn thaàn naøo taïi baát kyø thôøi ñieåm naøo trong quaù trình ñieàu trò. Ñieàu trò laø naâng ñôõ ôû möùc ñoä roäng, thöôøng bao goàm dantrolene hoaëc bromocriptine.

Case 3 Panic Disorder versus Thyroid Medication Overuse

Moät phuï nöõ 34 tuoåi ñeán gaëp BS taâm thaàn vôùi moät than phieàn chính veà khí saéc traàm caûm. Coâ aáy noùi raèng mình bò taán coâng vaø cöôõng hieáp bôûi moät ngöôøi laï ôû baõi ñaäu xe cuûa moät cöûa haøng taïp hoùa caùch ñaây 1 naêm, vaø keå töø ñoù, “moïi vieäc khoâng gioáng nhö tröôùc”. Coâ aáy nhaän thaáy raèng mình trôû neân deã caùu gaét, vaø giaän döõ vôùi choàng maø khoâng coù lyù do roõ raøng vaø khoâng coøn gaàn guõi veà maët tình caûm vôùi choàng. Giaác nguû cuûa coâ aáy khoâng yeân, vaø khoù taäp trung vaøo coâng vieäc kyõ thuaät vieân phoøng thí nghieäm. Coâ aáy coù nhöõng côn aùc moäng veà chuyeän cöôõng hieáp maø bieán coá naøy cöù laëp laïi. Ngöôøi beänh noùi raèng coâ aáy keå vôùi raát ít ngöôøi veà chuyeän bò cöôõng hieáp vaø coá gaéng “traùnh khoâng nghó veà noù”. Coâ aáy traùnh ñi baát cöù nôi naøo gaàn ñòa ñieåm ñaõ xaûy ra bieán coá ñoù. Thaêm khaùm taâm thaàn cho thaáy bieåu hieän beân ngoaøi, haønh vi • vaø ngoân ngöõ ñeàu bình thöôøng. Khí saéc coâ aáy traàm, caûm xuùc phuø hôïp vaø haïn cheá. Tö duy phuø hôïp vaø logic. Coâ aáy phuû nhaän baát cöù trieäu chöùng loaïn thaàn hoaëc yù töôûng töï saùt hoaëc gieát ngöôøi, maëc duø coâ aáy noùi raèng coâ öôùc raèng keû taán coâng mình seõ “cheát moät caùch khuûng khieáp”. •

 Chaån ñoaùn coù theå laø gì?  Beänh nhaân naøy coù neân nhaäp vieän khoâng?

Traû lôøi: PTSD (F43.1) TOÙM TAÉT: Moät bn nöõ 34 tuoåi bò moät bieán coá sang chaán caùch ñaây 1 naêm. Töø ñoù trôû ñi, coâ ta bò chaùn naûn, deã böïc töùc, noåi giaän, vaø khoâng coøn gaàn guõi veø maët tình caûm. Coâ ta gaëp raéc roái veà giaác nguû vaø söï taäp trung. Coâ ta gaëp aùc moäng veà vieäc haõm hieáp, coá gaéng khoâng nghó veà noù, vaø traùnh ñi ñeán nhöõng nôi gaàn choã bieán coá xaûy ra. Thaêm khaùm taâm thaàn cho thaáy khí saéc traàm maø phuø hôïp vôùi caûm xuùc bò haïn cheá. Coâ ta coù yù töôûng gieát ngöôøi thuï ñoäng. Chaån ñoaùn coù khaû naêng nhaát laø: PTSD • Bn naøy coù neân nhaäp vieän khoâng: khoâng. Maëc duø coâ ta coù yù töôûng gieát ngöôøi thuï ñoäng (khaù ñieån hình ôû loaïi bn naøy), coâ ta khoâng coù möu toan hoaëc keá hoaïch cuï theå ñeå gaây ra “ñieàu khuûng khieáp” vaø khoâng bieát keû taán coâng coâ ta laø ai hoaëc nôi ôû cuûa haén. Bn naøy khoâng coù khaû naêng laøm ñieàu ñoù. Khoâng neân ñeà nghò bn nhaäp vieän vì coâ ta coù theå ñieàu trò ngoaïi truù ñöôïc.

• Phaân tích MUÏC TIEÂU: 1. Nhaän bieát ñöôïc moät bn bò PTSD. 2. Nhaän bieát ñöôïc nhu caàu nhaäp vieän ñoái vôùi 1 bn nhö vaäy

BAØN LUAÄN: •

Bn naøy cho thaáy nhieàu daáu hieäu vaø trieäu chöùng ñaëc tröng cuûa PTSD. Sau 1 bieán coá gaây sang chaán ñaùng keå, coâ ta nhaän thaáy ñöôïc nhöõng phaûn öùng veà maët tình caûm cuûa mình (traàm caûm, giaän döõ, deã bò böïc töùc) vaø traùnh neù nhöõng ñieàu maø tröôùc ñaây coâ ta quan taâm. Coâ ta bò laån quaån bôûi nhöõng suy nghó veà bieán coá ñoù vaø coá khoâng nghó veà noù (baèng caùch gaït boû nhöõng yù töôûng ñoù ra khoûi ñaàu mình vaø traùnh ñi ñeán nôi coâ ta bò haõm hieáp). Coâ ta gaëp truïc traëcveà giaác nguû vaø söï taäp trung, maø noù caûn trôû khaû naêng laøm vieäc cuûa coâ ta. Keát quaû thaêm khaùm taâm thaàn cuõng phuø hôïp vôùi hoaøn caûnh naøy.

• Tieáp caän vôùi PTSD • ÑÒNH NGHÓA • PTSD: laø moät hoäi chöùng tieán trieån sau khi moät ngöôøi chöùng kieán, traûi qua, hoaëc nghe veà 1 bieán coá sang chaán; ngöôøi ñoù phaûn öùng laïi vôùi nhöõng caûm giaùc veà söï bô vô, noãi sôï haõi, vaø söï kinh hoaøng.

TIEÁP CAÄN LAÂM SAØNG Söï nhaän ra PTSD ôû moät bn lieân quan ñeán vieäc • tìm ra bieán coá sang chaán vaø nhöõng ñaëc ñieåm cuûa bn. Sang chaán töï noù coù theå laø moät bieán coá rieâng leû hoaëc coù nhieàu bieán coá xaûy ra keùo daøi vaøi tuaàn, vaøi thaùng, hoaëc thaäm chí vaøi naêm (nhö trong tröôøng hôïp baïo löïc gia ñình). Tình huoáng cuûa sang chaán cuõng quan troïng: söï traûi nghieäm cuûa 1 tai naïn giao thoâng thì khaù khaùc vôùi söï haønh haï veà theå xaùc hoaëc cöôõng hieáp. Neáu sang chaán xaûy ra khi caù nhaân quaù treû hoaëc quaù giaø, haäu quaû coù theå nghieâm troïng hôn nhieàu. Nhöõng yeáu toá nguy cô ñeå phaùt trieån PTSD bao goàm: giôùi tính nöõ, beänh taâm thaàn tröôùc ñoù, trình ñoä vaên hoaù thaáp, trình traïng kinh teá xaõ hoäi keùm. Khaû naêng choáng ñôõ vôùi sang chaán ñöôïc taêng cöôøng khi coù söï hoã trôï xaõ hoäi toát vaø kieåm soaùt thaønh coâng ñoái vôùi nhöõng bieán coá sang chaán tröôùc ñaây.

Chaån ñoaùn phaân bieät •

PTSD thöôøng ñi keøm vôùi 1 beänh lyù phoái hôïp nhö traàm caûm chuû yeáu, roái loaïn lo aâu khaùc, hoaëc leä thuoäc chaát; phaûi löu yù ñieàu naøy khi chaån ñoaùn phaân bieät (baûng 211). Bn coù theå bò nhöõng toån thöông trong khi xaûy ra bieán coá sang chaán, vaø nhöõng trieäu chöùng vaø di chöùng cuûa chaán thöông ñaàu, nhaát laø caùc côn ñoäng kinh cuïc boä phöùc taïp, coù theå coù trieäu chöùng töông töï nhö PTSD. Neáu bn ñöôïc hoûi veà söï xuaát hieän cuûa sang chaán hoaëc nhöõng kyù öùc aùm aûnh (intrusive memories) thì caùc trieäu chöùng khaùc cuûa PTSD coù theå gioáng nhö nhöõng trieäu chöùng cuûa roái loaïn lo aâu lan toaû hoaëc roái loaïn hoaûng loaïn. Thu ruùt khoûi xaõ hoäi vaø chai lì gaëp ôû moät vaøi caù nhaân bò PTSD coù theå bò nhaàm laãn vôùi nhöõng trieäu chöùng cuûa traàm caûm, nhöõng beänh nhaân bò roái loaïn nhaân caùch ranh giôùi cuõng coù theå coù tieàn söû bò sang chaán, ñaëc bieät laø sang chaán lieân quan ñeán nhöõng bieán coá xaûy ra trong thôøi thô aáu, vaø coù theå bieåu hieän nhöõng trieäu chöùng sau sang chaán nhö laø kyù öùc aùm aûnh vaø taêng trieäu chöùng khích ñoäng (hyperarousal). Nhieàu bn bò roái loaïn phaân ly cuõng coù tieàn söû sang chaán vaø coù theå traûi qua nhöõng trieäu chöùng cuûa PTSD. Tuy nhieân, nhöõng bn naøy moâ taû vaø/hoaëc phoâ baøy nhöõng trieäu chöùng roái loaïn phaân ly noåi baät nhö laø nhöng giai ñoaïn queân. Moät caù nhaân vì ngoä ñoäc caáp hoaëc traûi qua cai nghieän coù theå bieåu loä nhieàu trieäu chöùng cuûa PTSD. Theâm vaøo ñoù, nhöõng tình traïng naøy coù theå laøm xaáu ñi nhöõng trieäu chöùng PTSD maõn tính. Giaû beänh thì hieám,

Ñieàu trò  Ñieàu trò PTSD thöôøng caàn nhieàu phöông thöùc trò lieäu bao goàm hoaù ñöôïc lieäu phaùp, lieäu phaùp taâm lyù vaø caùc bieän phaùp an sinh xaõ hoäi. Hieän nay caùc thuoác SSRI nhö sertraline vaø paroxetine thì raát hieäu quaû trong vieäc giaûm haàu heát caùc trieäu chöùng cuûa PTSD. Ngoaøi ra ñaõ coù nhöõng bieåu hieän thaønh coâng khi ñieàu trò baèng caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng vaø phenelzine (moät IMAO). Caùc thuoác SSRI thöôøng baét ñaàu baèng lieàu thaáp vaø taêng daàn cho ñeán lieàu toái ña, khi ñöôïc dung naïp bôûi bn. Ñaùp öùng vôùi thuoác coù theå ñöôïc ghi nhaän sau khoaûng 2-4 tuaàn, nhöng ñaùp öùng hoaøn toaøn coù theå caàn ñeán 24 tuaàn. Ban ñaàu moät thuoác nguû (trazodone) coù theå ñöôïc söû duïng ban ñeâm ñeå laøm deã nguû.  Caùc thuoác öùc cheá adrenergic nhö thuoác cheïn beta (propranolol), vaø caùc thuoác ñoái vaän alpha-2 adrenergic (clonidine vaø prazosin), coù theå raát hieäu quaû trong ñieàu trò taêng trieäu chöùng khích ñoäng vaø taêng caûnh giaùc (hypervigilance) cuûa PTSD. Nhöõng thuoác naøy coù theå laøm giaûm nhanh trieäu chöùng trong giai ñoaïn ñaàu ñieàu trò. Maëc duø benzodiazepines coù theå caûi thieän giaác nguû, nhöng noù khoâng giuùp giaûm trieäu chöùng cuûa PTSD.  Trò lieäu taâm lyù ñöôïc söû duïng thaønh coâng nhaát trong PTSD bao goàm nhöõng caùch khaùc nhau cuûa trò lieäu nhaän thöùc haønh vi (CBT) vaø naâng ñôõ. Vaøi ví duï cuûa CBT duøng trong PTSD laø lieäu phaùp keùo daøi tình traïng phôi baøy, ñeå beänh nhaân can ñaûm nhôù laïi nhöõng bieán coá ñau buoàn trong trí töôûng töôïng cuûa anh ta hoaëc coâ ta, vaø trò lieäu taïo laïi nhaän thöùc, ñeå nhöõng suy nghó vaø loøng tin khaùc phaùt sinh töø sang chaán ñöôïc boäc loä ra vaø ñöôïc ñieàu chænh laïi. Nhöõng loaïi trò lieäu naøy ñoøi hoûi huaán luyeän nhieàu vaø chæ neân ñöôïc höôùng daãn bôûi nhöõng nhaø laâm saøng coù kinh nghieäm.  Söï can thieäp xaõ hoäi coù theå laø quan troïng haøng ñaàu sau moät bieán coá sang chaán: cung caáp choã aån naùu, thöùc aên, quaàn aùo, vaø nhaø cöûa coù theå laø vieäc caàn thieát tröôùc tieân. Phuïc hoài caûm giaùc an toaøn vaø söï ñaûm baûo an ninh laø chuû yeáu sau bieán coá sang chaán; ví duï: gia taêng sö hoã trôï xaõ hoäi ñeán nhöõng caù nhaân hoaëc nhöõng nhoùm maø hoï ñaõ traûi qua moät thaûm hoïa töï nhieân hoaëc baát ngôø coù theå laø nhieäm vuï choïn löïa haøng ñaàu. Vôùi nhieàu caù nhaân, vieäc tham gia vaøo moät nhoùm hoã trôï vôùi nhöõng ngöôøi coøn soáng soùt (bò cöôõng hieáp, chieán ñaáu) thì raát höõu ích.

A.

B.

C.

D.

E. F.

TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN PTSD • Caù nhaân bò rôi vaøo moät hoaøn caûnh maø anh ta hay coâ ta chöùng kieán, traûi nghieäm, hoaëc phaûi ñöông ñaàu vôí nhöõng bieán coá maø noù lieân quan thaät söï hoaëc ñe doaï ñeán caùi cheát hoaëc toån thöông nghieâm troïng hoaëc ñe doaï töông töï ñoái vôí nhöõng ngöôøi khaùc. Caù nhaân taùi traûi nghieäm lieân tuïc bieán coá döôùi hình thöùc nhöõng noãi ñau buoàn vaø kyù öùc laëp laïi, coù theå döôí daïng hình aûnh, suy nghó, söï nhaän thöùc, nhöõng giaác mô vaø/hoaëc nhöõng côn aùc moäng hoaëc nhöõng hoài töôûng. Caù nhaân coù theå traûi qua nhöõng noãi ñau maïnh meõ khi ñöôïc gôïi yù hoaëc gôïi nhôù veà sang chaán ñaàu tieân vaø nhöõng phaûn öùng naøy coù theå ñöa ñeán söï hình thaønh nhöõng ñaùp öùng taâm lyù. Caù nhaân traùnh laëp laïi nhöõng ghi nhôù veà bieán coá sang chaán (bao goàm con ngöôøi, nôi choán vaø nhöõng haønh ñoäng), traùnh nhöõng suy nghó veà bieán coá vaø coù theå khoâng theå hoài töôûng nhöõng khía caïnh naøo ñoù cuûa bieán coá. Theâm vaøo ñoù, beänh nhaân coù theå bieåu hieän tình traïng teâ lieät hoaëc giaûm bôùt söï quan taâm vaøo nhöõng hoaït ñoäng bình thöôøng vaø caûm thaáy xa rôøi hoaëc taùch rôøi khoûi ngöôøi khaùc. Caù nhaân coù theå boäc loä moät phaïm vi giôùi haïn veà caûm xuùc vaø caûm giaùc raèng töông lai cuûa hoï seõ bò thu goïn laïi. Caù nhaân traûi nghieäm nhöõng trieäu chöùng dai daúng veà söï taêng thöùc tænh, nhö maát nguû (khoù nguû hay thöùc khuya), deã bò kích thích hoaëc nhöõng côn giaän buøng phaùt, khoù taäp trung, taêng caûnh giaùc vaø/hoaëc moät söï phaûn öùng toû yù giaät mình. Nhöõng trieäu chöùng gaây ra nhöõng noãi ñau buoàn ñaùng keå hoaëc moät söï roái loaïn veà chöùc naêng xaõ hoäi vaø ngheà nghieäp. Hoäi chöùng roái loaïn stress sau chaán thöông ñöôïc xem laø caáp neáu thôøi gian keùo daøi döôùi 3 thaùng, vaø maõn neáu keùo daøi treân 3 thaùng.

Câu hỏi tự lượng giá

• 3-1. Nhöõng beänh lyù naøo sau ñaây thöôøng lieân quan vôùi PTSD ? A. B. C. D.

Traàm caûm chuû yeáu. Sa suùt Taâm thaàn phaân lieät Roái loïan nhaân caùch töï yeâu

• 3-1.a Traàm caûm chuû yeáu,roái loïan lo aâu,leä thuoäc chaát thöôøng laø nhöõng beänh ñi keøm sau PTSD.

•

3-2. Moät thöông nhaân nam 36 tuoåi soáng soùt sau tai naïn giao thoâng caùch ñaây 4 thaùng than phieàn thöôøng hay “hoát hoûang” khi laùi xe ñi laøm vaø thöôøng xuyeân söû duïng phöông tieän coâng coäng vì söï lo aâu. Oâng töï nhaän thaáy caûm giaùc “ñi laïc “ vaøi phuùt trong luùc laøm vieäc vaø coù nhieàu khoù khaên trong vieäc taäp trung.Oâng coù roái loaïn giaác nguû vaøo ban ñeâm, suït 4 lb vì giaûm söï ngon mieäng, oâng cuõng thöøa nhaän raèng thaønh tích coâng vieäc ñang bò giaûm suùt.Chaån ñoaùn naøo sau ñaây gaàn ñuùng nhaát? A. B. C. D. E.

Traàm caûm naëng Roái loaïn hoaûng loaïn Aùm aûnh sôï xaõ hoäi Cöôøng giaùp Ñoäng kinh côn lôùn

• 3-2.a Beänh nhaân trình baøy bieåu hieän traàm caûm chuû

yeáu,maø noù thöôøng ñi keøm vôùi PTSD, cuõng nhö beänh nhaân naøy bieåu hieän 2 trong 3 tieâu chuaån cuûa PTSD vaø roõ raøng söï kieän chaán thöông xaõy ra tröôùc nhöõng trieäu chöùng naøy.Oâng ta cuõng than phieàn vaøi trieäu chöùng cuûa traàm caûm thöôøng keát hôïp vôùi PTSD. Seõ khoâng phuø hôïp neáu boång nhieân phaùt trieån thaønh roái loïan lo aâu nhö hoaûn loaïn hay aùm aûnh sôï xaõ hoäi. Tuy nhieân coù nhöõng thôøi kyø “ ñi laïc” coù theå laø giai ñoaïn phaân ly do haäu quaû cuûa chaán thöông nhöng coù theå laø chaán thöông thaàn kinh cuõng caàn ñöôïc xem xeùt,ñaëc bieät trong beänh söû cuõng nhö nhöõng thay ñoåi trong thaønh quaû coâng vieäc. Theâm vaøo ñoù beänh nhaân coù theå duøng röôïu cho deã nguû hay laøm giaûm söï maát nguû töø khi xaõy ra tai naïn

• 3-3. Nhöõng thuoác naøo sau ñaây höõu ích nhaát cho nhöõng beänh nhaân PTSD? A. B. C. D. E.

Buspirone Risperidone Alprazolam Paroxetin Valproic acid

• 3-3.d Nhöõng ngöôøi bò PTSD thöôøng ñaùp öùng toát vôùi SSRI nhö Paroxetine,maëc duø Alprazolam coù theå giuùp giaûm lo aâu ôû beänh nhaân. Tyû leä nghieän chaát ôû beänh nhaân PTSD raát cao. Nhö vaäy vieäc theâm thuoác treân nhöõng beänh nhaân naøy neân traùnh.

Case 4 Hypothyroidism with Depression (Traàm caûm do nhöôïc giaùp)

– Moät phuï nöõ 55 tuoåi ñeán khaùm baùc só taâm thaàn vì than phieàn bò traàm caûm keùo daøi treân 3 thaùng. Baø aáy noùi raèng baø suy nghó raát chaäm, vaø baø moâ taû tình traïng cuûa mình laø baø khoâng coøn laø baø nöõa! Baø cuõng löu yù laø naêng löôïng cuûa baø gia taêng cuøng thôøi ñieåm taêng caân 6, 7 kg, maëc duø caûm giaùc ngon mieäng khoâng taêng leân. Baø chöa töøng ñi khaùm baùc si taâm thaàn laàn naøo vaø cuõng chöa töøng caûm thaáy traàm caûm trong moät thôøi gian daøi nhö vaäy bao giôø. Baø cuõng cho bieát baø chaúng coù beänh gì trong ngöôøi. Tieàn söû gia ñình roõ raøng, coù 1 ngöôøi coâ beân meï bò taâm thaàn phaân lieät.Qua thaêm khaùm thaáy beänh nhaân raát traàm caûm vaø meät moûi, maëc duø khaû naêng giao tieáp vaãn bình thöôøng, tö duy lieân tuïc vaø logic. Beänh nhaân khoâng coù yù muoán töï töû hay gieát ngöôøi, cuõng khoâng coù nhöõng aûo giaùc. Khaùm thöïc theå huyeát aùp 110 mmHg, thaân nhieät 36,7OC, tuyeán giaùp to luøng nhuøng nhöng khoâng ñau. Nhòp tim bình thöôøng vaø khoâng aâm thoåi. Toùc BN maûnh, thoâ raùp vaø deã gaõy.

 Chaån ñoaùn thích hôïp nhaát laø gì?  Böôùc chaån ñoaùn tieáp theo laø gì?

• ÑAÙP AÙN CHO TÌNH HUOÁNG SOÁ 4 : Traàm caûm do nhöôïc giaùp. • Toùm taét: Moät phuï nöõ 55 tuoåi ñeán khaùm baùc só taâm thaàn vôùi khí saéc traàm buoàn, taêng naêng löôïng, vaø taêng caân. Baø ta chöa bao giôø coù nhöõng trieäu chöùng naøytröôùc ñaây. Hoûi beänh khoâng phaùt hieän baát thöôøng, qua thaêm khaùm thöïc theå coù tuyeán giaùp lôùn. • Chaån ñoaùn thích hôïp nhaát: Roái loaïn khí saéc do beänh lí thöïc theå. • Böôùc chaån ñoaùn tieáp theo : khaûo saùt tuyeán gíap cho beänh nhaân bao goàm khaûo saùt caùc hoormon tuyeán giaùp.

• PHAÂN TÍCH Muïc tieâu: 1. Nhaän dieän ñöôïc moät tình traïng roái loaïn khí saéc thöù phaùt sau 1 beänh lí thöïc theå. 2. Söû duïng chaån ñoaùn thích hôïp nhaát ñeå höôùng daãn caùc xeùt nghieäm nhaèm xaùc ñònh ñöôïc tình traïng nghi ngôø nhöôïc giaùp.

Baøn luaän Maëc duø tieàn söû cuûa beänh nhaân raát phuø hôïp vôùi traàm caûm, vôùi 2 trieäu chöùng khoâng ñieån hình, vaø 1 trieäu chöùng raát khoâng ñieån hình. Taêng caân laø trieäu chöùng khoâng ñieån hình thöôøng ñöôïc ghi nhaän ôû beänh nhaân nhöôïc giaùp, vaø taêng caân thöôøng keøm taêng caûm giaùc ngon mieäng. Neáu taêng caân maø khoâng taêng caûm giaùc ngon mieäng thì thöôøng do caùc nguyeân nhaân chuyeån hoùa, nhö ôû beänh nhaân naøy coù tình traïng nhöôïc giaùp. Hieän taïi thì caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa nhöôïc giaùp raát roõ reät. Ôû beänh nhaân traàm caûm thì khoâng coù tuyeán giaùp lôùn. Ôø beänh nhaân naøy coù tuyeán giaùp lôùn neân phaûi duøng theâm caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng.

 TIEÁP CAÄN MOÄT TRÖÔØNG HÔÏP ROÁI LOAÏN KHÍ SAÉC DO NGUYEÂN NHAÂN BEÄNH NOÄI KHOA :

• Tieáp caän laâm saøng – Vieäc chaån ñoaùn roái loaïn naøy ñoøi hoûi phaûi coù söï thay ñoåi khí saéc gaây ra traïng thaùi buoàn chaùn vaø suy giaûm caùc hoaït ñoäng cuûa beänh nhaân. Noù coù theå gioáng vôùi moät giai ñoaïn cuûa traàm caûm ( khí saéc buoàn baõ hoaëc suy giaûm ñaùng keå söï haøi loøng )hay höng caûm ( phaán chaán hoaëc deã caùu gaét ). Tieàn caên, khaùm thöïc theå hoaëc caùc daáu chöùng caän laâm saøng phaûi taäp trung vaøo moái quan heä sinh hoïc nhaân quaû giöõa beänh lyù thöïc theå vaø söï bieán ñoåi khí saéc. Noùi caùch khaùc, traàm caûm vaø höng caûm khoâng phaûi chæ do beänh lyù thöïc theå. Traïng thaùi khí saéc nhö vaäy cuõng khoâng chæ xaûy ra trong quaù trình meâ saûng.

•

Chaån ñoaùn phaân bieät

– Chaån ñoaùn phaân bieät moät tröôøng hôïp roái loaïn khí saéc gaây ra bôûi moät beänh lyù thöïc theã bao goàm nhieàu beänh lyù noäi khoa vaø taâm thaàn khaùc maø coù theå gaây ra traàm caûm hoaëc laø caùc roái loaïn khí saéc khaùc. – Ñieàu quan troïng cuûa nhöõng chaån ñoaùn phaân bieät laø nhöõng roái loaïn khí saéc caên baûn khoâng nhöõng bò gaây ra bôûi röôïu vaø nhöõng thöù thuoác ñaõ caám khaùc ( do coù ñoäc tính cao hay ñaõ bò thu hoài ), maø coøn do quaù lieàu thuoác. Vieäc phaân bieät caùc roái loaïn khí saéc nguyeân phaùt vaø thöù phaùt ñoâi luùc raát khoù khaên, bôûi vì nhöõng beänh noäi khoa baûn thaân noù cuõng coù theå gaây ra nhöõng giai ñoaïn traàm caûm vaø höng caûm chính yeáu.

CAÙC BEÄNH LYÙ NOÄI KHOA GAÂY RA CAÙC ROÁI LOAÏN KHÍ SAÉC BEÄNH LYÙ NOÄI KHOA

ROÁI LOAÏN KHÍ SAÉC

Parkinson

Traàm caûm

Hunlington

Traàm caûm hay höng caûm

Wilson

Höng caûm

Tai bieán maïch maùu naõo

Traàm caûm hay höng caûm

U naõo

Traàm caûm hay höng caûm

Chaán thöông naõo

Traàm caûm hay höng caûm

Vieâm naõo Xô naõo raûi raùc Ñoäng kinh thuøy thaùi döông

Traàm caûm hay höng caûm Traàm caûm hay höng caûm Höng caûm

Cöôøng giaùp

Traàm caûm hay höng caûm

Nhöôïc giaùp

Traàm caûm

Cöôøng tuyeán caän giaùp

Traàm caûm

Nhöôïc tuyeán caän giaùp

Traàm caûm

Taêng u reâ

Traàm caûm hay höng caûm

Hoäi chöùng Cushing

Traàm caûm

Beänh Addison

Traàm caûm

Lupus ñoû heä thoáng

Traàm caûm

Vieâm khôùp daïng thaáp

Traàm caûm

Thieáu Folat

Traàm caûm

Thieáu Vitamin B

Traàm caûm hay höng caûm

CAÙC THUOÁC GAÂY HOÄI CHÖÙNG TRAÀM CAÛM  Caùc thuoác trôï tim vaø haï huyeát aùp: Clonidinc Hydralazine Propranolol Reserpine Digitalis Procanamide

 Caùc thuoác giaûm ñau vaø thuoác nguû: 1. Barbiturates 2. Chloral hydrate 3. Benzodiazepines  Caùc hoormon vaø steroid: 1. Corticosteroids 2. Voøng traùnh thai

 Caùc thuoác an thaàn: 1. 2. 3. 4. 5. 

Amantadine Baclofen Cromocriptine Carbamazepine LevodopaPhenytoin Caùc thuoác giaûm ñau vaø khaùng vieâm: 1. Ibuprofen 2. Indomethacine 3. Opiates

 Khaùng sinh  Ampicillin  Clotrimazole  Griseofulvin  Metronidazole  Nitrofurantoin  Streptomicin  Sulfamethoxazone  Sulfonamides  Tetracycline  Thuoác ñieàu trò ung thö:  Azathioprine  Vincristine  Bleomycine  Trimethoprim

• ÑIEÀU TRÒ – Vieäc ñieàu trò roái loaïn khí saéc gaây ra bôûi moät beänh lyù noäi khoa phaûi ñöôïc tieán haønh tuaàn töï, töùc laø ñieàu trò beänh noäi khoa tröôùc, vaø neáu coù theå, song song caûi thieän caùc trieäu chöùng laâm saøng. Chaúng haïn, tình huoáng ñaõ ñöôïc moâ taû ôû treân, neáu moât phuï nöõ ñöôïc phaùt hieän nhöôïc giaùp vaø ñaõ ñöôïc ñieàu trò tröôùc ñoù roài baèng vieäc boå sung hormon tuyeán giaùp, thì coâ aáy cuõng coù theå caûi thieän ñöôïc khí saéc. Caùc trieäu chöùng veà khí saéc gaây ra bôûi beänh lí noäi khoa hay taâm thaàn khaùc thì noù maõn tính vaø hay taùi dieãn, hoaëc nhöõng beänh khoâng ñieàu trò ñöôïc nhö chöùng maát trí, ñoät quî, beänh aùc tính,...thöôøng ñaùp öùng vôùi caùc thuoác ñaëc hieäu nhö laø öùc cheá taùi haáp thu choïn loïc vôùi serotonin ( SSRI ), thuoác choáng traàm caûm 3 voøng, thuoác oån ñònh khí saéc, vaø kích ñieän.

•CAÂU HOÛI LÖÔÏNG GIAÙ

• Ñoái vôùi moãi tình huoáng laâm saøng döôùi ñaây ( töø caâu hoûi 4.1 ñeán 4.5 ), choïn chaån ñoaùn töông öùng ( töù A ñeán D ). A. Roái loaïn löôõng cöïc, giai ñoaïn höng caûm. B. Giai ñoaïn traàm caûm. C. Roái loaïn khí saéc do beänh lyù noäi khoa toång quaùt. D. Roái loaïn khí saéc do chaát.

• [ 4.1] Moät nam thanh nieân 18 tuoåi, 3 ngaøy nay

luùc naøo cuõng caùu baún, nguû ít, noùi nhieàu, taêng hoaït ñoäng maát trí. Baûn thaân vaø gia ñình khoâng coù tieàn caên beänh taâm thaàn, vaø hieän taïi khoâng coù beänh lyù gì khaùc. Khaùm taâm thaàn coù tình traïng taêng hoaït ñoäng vaø kích ñoäng. Anh ta coù tình traïng hoang töôûng nhöng phuû nhaän coù hoang töôûng vaø aûo giaùc. Khaùm thöïc theå nhòp tim taêng nheï vaø huyeát aùp taâm thu vaø taâm tröông daõn xa nhau. Thöû nöôùc tieåu döông tính vôùi cocain.

• [ 4.1 ] D. Chaån ñoaùn phuø hôïp nhaát cho ngöôøi ñaøn oâng

naøy laø Roái loaïn khí saéc do chaát ( cocain ). Maëc duø oâng naøy coù caùc trieäu chöùng höng caûm ñieån hình ( deã caùu gaét, giaûm nguû ,...), nhöng khoâng coù beänh lyù taâm thaàn, cuõng nhö tieàn caên gia ñình khoâng coù roái loaïn khí saéc. Khaùm thöïc theå phaùt hieän raát nhieàu daáu hieäu khoâng ñaëc hieäu nhö höng caûm, nhö laø, sinh hieäu ôû möùc cao ( nhòp tim vaø huyeát aùp ) vaø ñoàng töû giaõn. Yeáu toá quan troïng nhaát trong tình huoáng naøy laø baèng chöùng söû duïng cocain raát roõ raøng, coù theå gaây ra caùc trieäu chöùng roái loaïn nhaân caùch caáp tính.

• [ 4.2 ] Moät phuï nöõ 39 tuoåi, 1 thaùng nay coù tình traïng buoàn baõ ngaøy caøng traàm troïng, nguû nhieàu, giaûm sinh löïc, khoù taäp trung nhöng khoâng coù thya ñoåi söï ngon mieäng vaø caân naëng. Tieàn caên beänh noäi khoa ñaùng chuù yù coù tình traïng xô hoùa nhieàu nôi, nhöng hieän taïi khoâng ñieàu trò gì. Khaùm taâm thaàn thì beänh nhaân coù tö duy chaäm chaïp vaø chaùn naûn. Khaùm thöïc theå beänh nhaân coù dò caûm vaø giaûm hoaït ñoäng.

• [ 4.2 ] C. Chaån ñoaùn thích hôïp nhaát cho tröôøng

hôïp naøy laø roái loaïn khí saéc gaây ra bôûi moät beänh lyù noäi khoa, maø ôû ñaây laø beänh xô cöùng nhieàu nôi. Maëc duø beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng ñaëc hieäu cuûa traàm caûm naëng ( khí saéc buoàn baõ, nguû nhieàu, giaûm söùc soáng,...), nhöng khoâng coù thay ñoåi veà söï ngon mieäng vaø caân naëng, laø 2 daáu hieäu thöôøng thaáy trong beänh lyù naøy. Steroids thöôøng gaây ra caùc trieäu chöùng veà khí saéc nhö höng caûm, nhöng hieän giôø thì baø aáy khoâng duøng thuoác gì. Keát quaû khaùm thöïc theå cuõng phuø hôïp vôùi tình traïng xô hoùa buøng phaùt cuûa baø aáy, vaø cuõng giaûi thích cho dieãn tieán thôøi gian cuûa hieän töôïng traàm caûm ôû beänh nhaân naøy. Thöông toån cuûa chaát traéng ôû heä thaàn kinh trung öông ñöôïc thaáy treân phim ñöôïc xem nhö laø nguyeân nhaân gaây ra tình traïng traàm caûm ôû beänh nhaân naøy.

• [ 4.3 ] Moät doanh nhaân nam 52 tuoåi, coù bieåu hieän

luùc ñaàu laø tình traïng chaùn naûn, buoàn raàu vaøo luùc saùng sôùm, giaûm sinh löïc, giaûm trí nhôù, aêm keùm ngon, vaø giaûm caân trong voøng 3 thaùng qua. Caùc trieäu chöùng naøy xuaát hieän ñoät ngoät sau côn nhoài maùu cô tim. Maëc duø khoâng ñeå laïi di chöùng gì naëng neà, nhöng oâng caûm thaáy giaûm nhieät huyeát vaø sö haøi loøng trong coâng vieäc vaø trong cuoäc soáng, oâng caûm thaáy hieän giôø oâng “ raát yeáu ñuoái ”. Oâng khoâng theå coá gaéng laø vieäc nhö luùc tröôùc vaø naêng suaát laøm vieäc cuûa oâng hieän giôø raát keùm

• [ 4.3 ] B. Chaån ñoaùn phuø hôïp nhaát laø traàm caûm naëng. Anh ta coù nhöõng trieäu chöùng ñieån hình cuûa tình traïng roái loaïn, caû roái loaïn khí saéc vaø roái loaïn hoaûng loaïn, vaø nhöõng trieäu chöùng naøy ñaõ xaûy ra treân 2 tuaàn. Maëc duø tình traïng naøy coù tröôùc côn ñau tim, nhöng noù khoâng phaûi nguyeân nhaân gaây ra tình traïng traàm caûm cuûa beänh nhaân. Ñuùng hôn, beänh noäi khoa naøy ( vaø caûm giaùc bò taán coâng xaûy ra sau ñoù ) ñaõ laøm traàm troïng theâm tình traïng traàm caûm cuûa beänh nhaân.

• [ 4.4 ] Moät phuï nöõ 80 tuoài khoâng coù tieàn caên beänh taâm thaàn, ñaõ ñöôïc khaùm tai bieán maïch maùu naõo beân traùi, phaùt hieän lieät nöûa ngöôøi beân phaûi. Sau côn ñoät quî laàn ñoù, baø than phieàn baø chaúng coøn höùng thuù vôùi nhöõng vieäc laøm tröôùc ñaây maø baø raát thích. Baø noùi raèng baø thöôøng xuyeân nghe gioïng noùi beân tai, nguû nhieàu, giaûm ngon mieäng, giaûm caân, vaø baø caûm thaáy mình ñang raát tuyeät voïng vaø voâ duïng.

• [ 4.4 ] C. Chaån ñoaùn thích hôïp nhaát laø roái loaïn khí saéc gaây ra bôûi moät beänh lyù noäi khoa, ñoù laø tai bieán maïch maùu naõo. Beänh nhaân coù nhöõng trieäu chöùng roõ raøng cuûa beänh lyù traàm caûm, bao goàm caû anhedonia. Nhöõng trieäu chöùng naøy cuõng coù moái lieân heä raát roõ raøng veà thôøi gian vôùi côn ñoät quî cuûa baø aáy. Tai bieán maïch maùu naõo ñaëc bieät gaây aûnh höôûng leân thuøy traùn beân traùi ( vò trí xaûy ra tai bieán ), laø nguyeân nhaân gaây neân traàm caûm.

• [ 4.5 ] Moät ngöôøi ñaøn oâng 36 tuoåi vôùi tieàn caên ñaõ töøng traûi qua moät giai ñoaïn traàm caûm naëng ñaõ ñöôïc caûnh saùt ñöa tôùi phoøng caáp cöùu sau khi döøng xe treân moät xa loä vaø tuyeân boá raèng mình laø “ ñaáng cöùu theá ”. Vôï oâng raát lo laéng baûo raèng 4 ngaøy nay oâng cöù ñi loøng voøng quanh nhaø, mieäng laåm nhaåm khoâng ngöøng, vaø baét ñaàu söûa chöõa nhaø cöûa, vaø boû dôû dang. Vôï oâng coøn noùi raèng oâng chæ uoáng Sertraline trò traàm caûm vaø propranolol ñeå trò chöùng cao huyeát aùp. Noàng ñoä alcol trong maùu döôùi 10, vaø khoâng coù ñoäc chaát trong nöôùc tieåu.

• [ 4.5 ] A. Chaån ñoaùn thích hôïp nhaát laø roái loaïn löôõng cöïc, giai ñoaïn höng caûm. Anh naøy coù nhöõng daáu hieäu vaø trieäu chöùng ñieån hình cuûa beänh, nhö laø nguû ít, noùi nhieàu, gia taêng hoaït ñoäng, haønh ñoäng maïo hieåm, vaø hoang töôûng töï cao. Anh naøy cuõng coù tieàn caên traàm caûm naëng, vaø ñaõ ñöôïc duøng thuoác choáng traàm caûm maø coù theå gaây taùc duïng ñaûo ngöôïc laø gaây ra tình traïng höng caûm hieän taïi cuûa beänh nhaân. Maëc duø ñaõ duøng öùc cheá beta ñeå ñieàu trò taêng huyeát aùp, nhöng maø thuoác naøy thöôøng gaây ra traàm caûm hôn laø höng caûm.

Case 5 Bipolar Disorder (Child) (Rối loạn lưỡng cực (trẻ em)).

Một cậu bé 14 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu sau khi được cha mẹ cậu ta tìm thấy cậu ở dưới tầng hầm nhà cậu trong khoảng thời gian giữa một ngày học. Cha mẹ cậu về nhà sau khi nhận được một cuộc điện thoại từ trường nói rằng con của họ không có mặt ở trường đã 4 ngày. Cậu bé rất mạnh mẽ đưa ra một kế hoạch cậu tự cho là sẽ giải quyết tình trạng khủng hoảng nhiên liệu. Cậu ta bắt đầu chạy từ trường về nhà sau khi cha mẹ cậu kết thúc công việc vì thầy của cậu không cho phép cậu sử dụng phòng thí nghiệm của trường sau khoảng thời gian tan học. Bệnh nhân đã cãi nhau với người gác cổng trường sau khi hỏi xin phép rời khỏi trường học. Cậu bé cho là người gác cổng là một kẽ gián điệp lạ mặt nguy hiểm trong suy nghĩ của cậu. Cha mẹ của cậu rất hãnh diện về con trai của họ nhưng họ cũng nhận thấy sẽ khó khăn hơn cho việc trông nôm cậu về sau. Cậu bé không ngừng nói về những kế hoạch của cậu và những thứ khác thì cậu không thể xen vào một lời nào. Sự hăng hái của cậu có thể cảm thấy được. Cách đây vài tuần, cậu học trễ đến khuya và ngủ ít. Dù vậy, cậu bé dường như có sinh lực dồi dào và làm ngạc nhiên những người bạn của cha mẹ cậu bằng cách giải thích chi tiết làm thế nào để cứu nguy cho thế giới. Những người bạn của cậu không thể chịu được mối quam tâm của cậu trong kế hoạch của cậu. Dòng suy nghĩ của cậu thì rất khó nghe kịp. Cậu đi xung quanh phòng khám, vừa đi vừ nói: “ tôi rất khao khát thực hiện lại kế hoạch của mình trước khi quá trễ”. Mặc dù, cậu không có nghi ngờ gì trong ý nghĩ, cậu bé rất lo lắng về cuộc sống của cậu có thể nguy hiểm do bởi sự quan trọng của việc làm của cậu.

 Chẩn đoán nào phù hợp nhất?  Điều trị gì là tốt nhất?

 ĐÁP ÁN TÌNH HUỐNG 5: Rối loạn lưỡng cực (trẻ em).  Tóm tắt: Một cậu bé 14 tuổi được cha mẹ đưa đến phòng cấp cứu bởi vì cậu đang luống cuống nhảy nhót ở trường để làm kế hoạch cậu bé nói sẽ cứu thế giới. Vấn để đã xuất hiện theo từng bậc ngày càng nặng dần khoảng vài tuần nay. Cậu không ngủ được, dồi dào sinh lực. Những suy nghĩ của cậu bị rối loạn, và cậu không biết mình trong tình trạng hay vào bừa, hoặc làm cho bao nhiêu người khó chịu bởi sự quá đáng và nói không ngừng của cậu. Cậu dễ bị kích thích và không ổn định. Cậu có dạng paranoid và có những suy nghĩ to lớn.  Chẩn đoán phù hợp nhất: Rối loạn lưỡng cực I, giai đoạn hưng cảm, với nét loạn thần.

Điều trị tốt nhất: Ổn định tâm lý (như là acid valproic hoặc lithium) và các tác nhân chống loạn thần không điển hình. Theo Học viện tâm lý trẻ em và thanh thiếu niên Hoa Kỳ, đơn trị liệu với ổn định tâm lý, lithium, divalproex và carbamazepine hoặc các thuốc chống loạn thần không điển hình olanzepine, quetiapine và risperidon là con đường điều trị đầu tiên nếu không xuất hiện loạn thần. Đa số theo danh sách hướng dẫn khuyên dùng lithium hoặc divalproex như là thuốc lựa chọn hàng đầu bệnh nhân có cơn hưng cảm không loạn thần. Đây là dấu hiệu quan trọng cho bệnh nhân có những rối loạn suy nghĩ và paranoia. Bệnh nhân có thể bắt đầu điều trị với cả hai một là ổn định tâm lý và thuốc chống loạn thần không điển hình.

Phân tích Mục đích 1. Hiểu được các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lưỡng cực. 2. Hiểu được các tiêu chuẩn điều trị cho bệnh nhân nội trú bị rối loạn này. 3. Hiểu được phác đồ điều trị ban đầu của rối loạn lưỡng cực.

Nhân xét Bệnh nhân đến với những hoang tưởng khuếch đại, tự khoa trương, paranoia, giảm ngủ và tăng mức độ hoạt động sức lực, nói năng vội vã, và tăng mức độ hoạt động. Các triệu chứng ngày càng nặng lên trong vài tuần. Cậu bé không xuất hiện tình trạng nguy cấp và cha mẹ cậu củng không cho đến khi hành vi của cậu trở nên lôi thôi hơn. Nó cũng không được rõ ràng có chăng đây chỉ là giai đoạn đầu của bệnh nhân này. Mặc dù bệnh nhân đến với cơn hưng cảm kinh điển, nó quan trọng cho trí nhớ của trẻ trong rối loạn lưỡng cực thường xuất hiện với dạng hổn hợp hoặc với những hình ảnh có cảm giác khó chịu đặc trưng bởi các chu kỳ ngắn nói âm môi với cường độ mạnh và dễ bị kích thích. Liệu có cần điều trị nội trú tại bệnh viện không? câu trả lời lá có. Bệnh nhân này kh6ong có những biểu hiện nguy hiểm cấp tính cho bản thân và người khác mặc dù rõ ràng bệnh nhân rất khó khăn để kiềm chế. Cha mẹ bệnh nhân không biết bệnh nhân đã rời khỏi trường rất sơm và không chắc chắn về những hoạt động khác của bệnh nhân trong hoặc nơi mả bệnh nhân ở. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị lôi kéo vào các hoạt động gây hậu quả nghiêm trọng. Bệnh nhân nội trú có thể bắt đầu điều trị nhanh bằng thuốc có hiệu quả. Vì những bệnh nhân này thường nhẹ, cha mẹ bệnh nhân có thể phát hiện các dấu hiệu của bệnh nhân và đưa đến bệnh viện. Sau khi khởi đầu với ổn định tâm lý và các thuốc chống loạn thần không điển hình, bệnh nhân sẽ được theo dõi sát. Nếu chỉ có một đáp ứng một phần tiếp tục điều trị thuốc, sau đó một liệu pháp ổn định tâm lý sẽ được chỉ định. Nếu không đáp ứng thì sau đó chuyển sang một liệu pháp ổn định tâm lý mới là cách tốt nhât.

TIẾP CẬN RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC (TRẺ EM)

 Các định nghĩa Rối loạn lưỡng cực loại I: là một hội chứng với toàn bộ là các triệu chứng hưng cảm xảy ra trong suốt quá trình bị rối loạn. Rối loạn lưỡng cực loại II: Hưng cảm nhẹ: đặc trưng bởi trầm cảm và các giai đoạn của hưng cảm nhưng không đầy đủ các tiêu chuẩn của hội chứng hưng cảm. Hưng cảm nhẹ: Các triệu chưng giống như hưng cảm, mặc dù chúng không đưa đến mức độ nặng hoặc nguyên nhân như suy yếu hoạt động xã hội. Mặc dù hưng cảm nhẹ thương kết hợp với phấn khởi về mặt tâm lý và rất ít các dấu hiệu bên trong. Bệnh nhân không có triệu chứng loạn thần, những suy nghĩ táo bạo, những dấu hiệu kích ứng tâm thần vận động. Rối loạn lưỡng cực tái diễn: xảy ra ít nhất bốn giai đoạn trên cả rối loạn phát triển tâm thần trầm cảm và hưng cảm nhẹ/hưng cảm trong một năm. Không ổn định: một trạng thái tâm lý và/hoặc xúc động xảy ra từ thái cực này đến thái cực khác. Ví dụ: một bệnh nhân đang cười và sảng khoái kèm theo sự tức giận mạnh sau đó thì buồn bã khi tiếp xúc.

Tiếp cận lâm sàng

Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lưỡng cực ở trẻ em theo DSM – IV (xem bảng 5.1) cũng giống như ở người lớn. Tuy nhiên theo tài liệu tâm thần học ở trẻ em đề nghị ở một số trẻ vị thành niên bị rối loạn lưỡng cực có sự mất điều chỉnh tâm lý một cách nặng nề với nhiều cường độ, kéo dài dao động mõi ngày bao gồm những chu kỳ ngắn của sự thờ ơ kèm theo những chu kỳ dài bởi sự dễ kích thích. Ở những đứa trẻ này trung bình có khoảng 3 – 4 chu kỳ/ngày. Kết quả, bác sĩ lâm sàng chẩn đoán rối loạn lưỡng cực ở tuổi trẻ.

Bảng 5.1: CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN

LƯỠNG CỰC Ở TRẺ EM * Có một giai đoạn các triệu chứng khí sắc tăng, dễ chan hòa hay dễ bực bội một cách bất thường và dai dẳng kéo dài ít nhất 1 tuần (hoặc lâu hơn nếu có điều trị tại bệnh viện). Có 3 hoặc nhiều hơn các triệu chứng kèm theo trong suốt giai đoạn: tự đánh giá cao hoặc hoang tưởng tự cao; giảm nhu cầu ngủ; nói nhiều hơn bình thường hoặc bắt buộc phải nói; tư duy phi tán hoặc cảm thấy các ý nghĩ xuất hiện dồn dập; đãng trí; tăng những hoạt động có mục đích hoặc kích động thần kinh cơ; có sự tham gia quá mức những hoạt động đem lại sự thích thú nhưng có nguy cơ để lại hậu quả xấu: A. Các triệu chứng trên không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hổn hợp. B. Những xáo trộn này là nguyên nhân chủ yếu gây suy chức năng bình thường của các cơ quan. C. Các triệu chứng không phải do tác dụng của tình trạng sử dụng các chất hoặc thuốc gây ra.

Theo sổ tay thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần chẩn đoán rối loạn lưỡng cực không có nhiều thay đổi cho các rối loạn ở trẻ em. Những ảnh hưởng trên rối loạn tâm thần tăng theo tuổi cho đến tuổi trưởng thành. Chúng rất hiếm gặp ở những trẻ chưa ở độ tuổi đến trường. Rối loạn lưỡng cực loại I xảy ra khoảng 0,2% - 0,4% trước tuổi dậy thì. Vì các triệu chứng hưng cảm hiếm xảy ra trước tuổi thanh niên, những trẻ được chẩn đoán rối loạn lưỡng cực vài năn sau có thể xuất hiện các triệu chứng trầm cảm. Tỉ lệ mắc rối loạn lưỡng cực ở tuổi thanh thiếu niên chiếm khoảng 1% dân số chung. Những rối loạn tâm thần có liên quan theo nhóm gia đình. Tỉ lệ các rối loạn tâm thần ở những trẻ có người lớn bị rối loạn này ít nhất 3 lần cũng như tỉ lệ trong dân số chung tỉ lệ mắc cả cuộc đời là 15 – 45%. Nghiên cức ở những cặp sinh đôi đồng hợp tử tỉ lệ mắc rối loạn lưỡng cực là 69% so với 19% ở trẻ sinh đôi khác hợp tử điều này chỉ ra rằng có sự ảnh hưởng đến sự phát triển các rối loạn tâm thần. Rối loạn lưỡng cực hiếm khi được chẩn đoán ở trước tuổi dậy thì bởi vì không có sự hiện diện của giai đoạn hưng cảm. Thường thì, một giai đoạn trầm cảm thường đi trước giai đoạn hưng cảm ở tuổi thanh thiếu niên trong rối loạn lưỡng cực loại I. Hưng cảm được xác định bởi sự thay đổi từ trước của một trạng thái và thường kèm theo các hoang tưởng hệ thống và hiện tượng ảo giác. Ở tuổi thơ ấu, các giai đoạn hưng cảm thường biến đổi, rối loạn điều chỉnh hành vi. Ở tuổi thanh thiếu niên, các giai đoạn hưng cảm thường kèm theo nét loạn thần, và vấn đề nhập viện điều trị là càn thiết. Hưng cảm nhẹ cần phải phân biệt với sự giảm chăm sóc/rối loạn tăng hoạt động (ADHD), rối loạn này đặc trưng bởi mất trí, sự bất đồng và sư tăng hoạt động hiện diện mỏi ngày trên bệnh nhân thường trước 7 tuổi. Những trẻ em bị ADHD thường dễ tiến triển đến rối loạn hồi nghi chống đối (ODD), bệnh nhân bướng bỉnh chống đối mong muốn mọi thứ và phá vỡ những quy luật nhỏ bé hoặc rối loạn nhân cách (CD), chống đối các quy tắc xã hội. Một bệnh nhân vừa bị cả ADHD và ODD hoặc CD có thể xuất hiện dưới dạng đãng trí, kích động, cơn tức giận, có thể gây rối loạn lưỡng cực. Tiền sử hành vi trước tuổi đến trường sau đó kết nối những thông tin, rối loạn lưỡng cực hiếm có ở lứa tuổi này, thường gặp hơn là dạng trung gian giữa ADHD và ODD.

Chẩn đoán phân biệt Rối loạn tâm thần vận động và tăng mực độ hoạt động xã hội trong rối loạn lưỡng cực phải cẩn thận chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng của ADHD, đặc biệt nếu trẻ có kèm theo ODD hoặc CD. Nếu có giai đoạn trầm cảm hoặc rối loạn tâm thần khác phải loại trừ. Bao gồm trầm cảm nặng hoặc rối loạn điều chỉnh với một trầm cảm. Rối loạn tâm thần do các chất ngộ độc, rối loạn lo âu, các tác dụng phụ của thuốc hoặc một tình bệnh toàn thân cũng phải loại trừ.

Trẻ em và gia đình Theo hướng dẫn của AACAP chú ý đến tiền căn gia đình có thể cung cấp một số chi tiết về bệnh sử và thăm khám cũng cần thiết giúp cho chẩn đoán chính xác. Trong quá trình khai thác bệnh sử cần để ý đến một số bệnh lý trong gia đình nhất là cha mẹ hoặc các thành viên trong gia đình đã từng được chẩn đoán là rối loạn lưỡng cực hoặc những người trong gia đình chưa được chẩn đoán và điều trị rối loạn lưỡng cực. Trong một số trườngb hợp, đã chắc chắn những người trong gia đình đã được điều trị đầy đủ bệnh này cũng có thể có ảnh hưởng đến môi trường sống của trẻ. Sau cùng, là tạo cho gia đình sự hiểu biết chắc về rối loạn lưỡng cực là gì, diễn tiến lâm sàng, làm thế nào để điều trị có hiệu quả và sẵn sàng chấp nhận giá trị của phân loại rối loạn lưỡng cực.

Điều trị

Trị liệu bằng thuốc có một vai trò quan trọng trong điều trị rối loạn lưỡng cực, và vấn đề điều trị sẽ được đặc ra khi cung cấp cẩn thận cho trẻ bị rối loạn lưỡng cực. Thường liệu pháp ổn định tâm lý như lithium carbonate, carbama/.epine, và divalproex có thể giúp ích vào việc ngăn ngừa giai đoạn hưng cảm. Tất cả phải được theo dõi tính khi của bệnh nhân giúp yên tâm hơn trong điều trị. Vấn đề điều trị theo hướng dẫn của AACAP còn thiếu về tài liệu nghiên cứu trong điều trị trầm cảm lưỡng cực ở tuổi thiếu niên nhưng lithium đã được giới thiệu và là lựa chọn trong điều trị trầm cảm lưỡng cực. Ức chế serotonin chọn lọc và buproprion đã được nghiên cứu cẩn thận trong hướng dẫn của AACAP, và lamotrigine và divalproex là các lựa chọn khác cho điều rị. Một vài thuốc chống trầm cảm người ta tin rằng có khả năng gây nên hoặc bộc lộ rõ hưng cảm, do đó chúng được sử dụng hết sức cẩn thận và bệnh nhân được thăm khám kỹ lưỡng để cấp cứu các triệu chứng hưng cảm. Bệnh nhân sử dụng lithium phải được theo dõi chức năng tuyến giáp và chức năng thận và điểu chỉnh ở mức căn bản. Sử dụng carbamazepine cần phải hạn chế và theo dõi thiếu máu do giảm sản xuất hoặc giảm bạch cầu hạt. Theo dõi chức năng gan và số lượng tiểu cầu nếu bệnh nhân điều trị vói divalproex, một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ đa u nang buồng trứng ở phụ nữ mắc bệnh động kinh được điều với divalproex, tỉ lệ này cũng tăng lên ở những phụ nữ trẻ bị rối loạn lưỡng cực có sử dụng divalproex một thời gian dài. Một số liệu pháp ổn định tâm lý có bằng chứng cho thấy ảnh hưởng đến sinh quái thai. Chính vì lý do này, cần phải làm xét nghiệm lúc mang thai cho tất cả các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẽ trước khi kê đơn thuốc. Các thuốc chống loạn thần không điển hình như olanzapine, risperidone, và quetiapine cũng được dùng trong đơn trị liệu để điều chỉnh giai đoạn hưng cảm. Những bệnh nhân sử dụng thuốc chống loạn thần không điển hình cẩn thận theo dõi các hội chứng chuyển hóa bao gồm tăng cân,đái tháo đường và tăng cholesterol máu.

Loạn vận động muộn là tác dụng phụ của thuốc chống loạn thần không điển hình và đánh giá các bất thường vận động sẽ được thực hiện ở mức căn bản và điều chỉnh giúp phân độ bất thường vận động không tự chủ. Điều trị rối loạn lưỡng cực ở trẻ em thì rất khó khăn. Có nhiều bệnh tâm thần, các thành phần riêng biệt ADHD. Nếu điều trị rối loạn lưỡng cực bằng adequate nhưng tình trang rối loạn tâm thần không cải thiện, trẻ sẽ tiến đến suy giảm chức năng cơ quan. Có rất ít sự chấp nhận vần đề này bới đó là một sai lầm trong vấn đề điều trị thành công và lập lại lần nữ, không cần thiết phải lập lại lần thứ ba. Điều trị rối loạn lưỡng cực ở trẻ em có liên quan cả liệu pháp tâm lý và liệu pháp dược lý. Nhà trường và gia đình đều có liên quan đến vấn đề điều trị, sự phân chia rối loạn lưỡng cực thành từng phần riêng lẻ có hiệu quả áp dụng rộng rãi.Điều trị nhận thức là phần quan trọng trong điều trị và là mục tiêu để giảm những ý nghĩ chống đối và tạo nên những ý nghĩ của bản thân mình. Điều trị tai nhà được chỉ định nếu không có nhiều động lực và yếu tố góp phần tạo nên cá triệu chứng.

Câu hỏi lượng giá

5-1. Thuốc nào dưới đây được sử dụng trong điều trị giai đoạn hưng cảm? A. Accutane (isotretinoin) B. Beclomethasone C. Clindamycin D. Divalproex E. Erythromycin

5-1. D. Ổn định tâm lý được sử dụng trong điều trị rối loạn lưỡng cực. Divalproex chỉ là một thành phần thuộc các thuốc ổn định tâm lý.

5-2. Phát biểu nào dưới đây đúng với rối loạn lưỡng cực ở trẻ em? A. Nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ em bị rối loạn lưỡng cực có biểu hiện không giống ở người lớn. B. Những biểu ở trẻ bị rối loạn lưỡng cực hưng cảm với nét loạn thần có thể điều trị khởi đầu với ổn định tâm lý và thuốc chống loạn thần không điển hình. C. Tỉ lệ mắc bệng rối loạn lưỡng cực trước tuổi dậy thì cũng như ở tuổi thanh thiếu niên là khoảng 1%. D. Tâm lý liệu pháp rất ít có vai trò trong điều trị rối loạn lưỡng cực. E. Lithium, divalproex, và carbamazepine có thể được chỉ định không liên quan đến phụ nữ có thai.

5-2. A. Các tài liệu về tâm thần học ở trẻ em cho thấy rối loạn lưỡng cực ở thanh thiếu niên có biểu hiện rối loạn điêu chỉnh với nhiều mức độ, kéo dài với những chu kỳ ngắn kèm theo những chu kỳ dài dễ bị kích động khác với người lớn.

5-3. Phát biểu nào dưới đây chính xác nhất đối với tình trạng rối loạn tâm thần ở trẻ em? A. Tác nhân ổn định tâm lý có liên quan đến sự an toàn của phụ nữ mang thai. B. Tác nhân chống loạn thần không điển hình có thể sử dụng để điều chỉnh các triệu chứng hưng cảm cấp tính mà không sợ tác dụng phụ lâu dài. C. Tỉ lệ mắc bệnh rối loạn tâm thần tăng theo tuổi trong suốt thời thời ấu và thanh thiếu niên. D. Lithium luôn không hiệu quả trong điều trị các triệu chứng trầm cảm của rối loạn lưỡng cực. E. Hưng cảm nhẹ nói chung nguy hiểm hơn hưng cảm.

5-3. C. Tỉ lệ mắc bệnh rối loạn tâm thần tăng theo tuổi trong suốt thời thơ ấu và thanh thiếu niên. Các tác nhân ổn định tâm lý như lithium và divalproex có ảnh hưởng quan trọng đến sinh quái thai. Các tác nhân chống loạn thần không điển hình có thể là nguyên nhân gây ra hội chứng chuyển hóa hoặc loạn vận động muộn kéo dài.

Case 6 Schizoid Personality Disorder • ROÁI LOAÏN NHAÂN CAÙCH DAÏNG PHAÂN LIEÄT

– Moät ngöôøi ñaøn oâng 36 tuoåi ñeán khaùm baùc só vaø than phieàn oâng ñang raát caêng thaúng sau khi ñoåi coâng vieäc 2 thaùng qua. Oâng noùi raèng oâng ñang laøm raát toát coâng vieäc cuûa mình laø moät nhaân vieân phaùt trieån phaàn meàm thì vò trí oâng ñang laøm bò giaûm bieân cheá, vaø neáu muoán ñöôïc ôû laïi coâng ty thì oâng phaûi chuyeån sang laøm ôû boä phaän baùn haøng. Oâng naøy ñoàng yù bôûi vì oâng khoâng muoán maát moùn tieàn baûo hieåm vaø phaûi veà queâ soáng , nhöng bay giôø oâng caûm thaáy oâng “khoâng theå chòu ñöôïc nhöõng ngöôøi naøy”. Oâng noùi raèng tröôùc ñaây caû tuaàn oâng chæ tieáp xuùc vôùi coâng vieäc cuûa mình thoâi. Tuy nhieân, coâng vieäc môùi naøy ñoøi hoûi oâng phaûi giao tieáp lieân tuïc vôùi ñoàng nghieäp vaø khaùch haøng, ñoù laø ñieàu maø oâng raát gheùt. Beänh nhaân noùi raèng haàu nhö oâng khoâng coù baïn beø ngoaïi tröø ngöôøi anh hoï chôi töø beù. Oâng cho bieát chöa heà coù quan heä tình duïc nhöng. Oâng cuõng lo ngaïi raèng oâng ñaõ boû ra quaù nhieàu thôøi gian löôùt net vaø chôi game treân maùy tính. Tröôùc ñaây oâng chöa bao giôø ñi khaùm baùc só taâm than vaø cho raèng cuõng chaúng coù lyù do gì ñeå laø nhö vaäy cho ñeán khi ñoåi sang coâng vieäc môùi. • Khaùm taâm thaàn, ñieàu ñaùng chuù yù nhaát laø beänh nhaân coù veû soáng taùch rôøi vaø coù thaùi ñoä baøng quan vôùi thaáy thuoác. Khí saéc cuûa oâng gioáng nhö tình traïng “stress”, nhöng oâng giaû vôø khoâng phaûi nhö vaäy, oâng coù veû traàm tónh vaø phaúng laëng. Suoát quaù trình khaùm khoâng phaùt hieän roái loaïn naøo.

 Chaån ñoaùn naøo laø thích hôïp nhaát ?  Böôùc ñaàu ñieàu trò theá naøo laø toát nhaát?

• Traû lôøi tình huoáng 6 : ROÁI LOAÏN NHAÂN CAÙCH DAÏNG PHAÂN LIEÄT. • Toùm taét: Moät beänh nhaân nam 36 tuoåi ñi khaùm baùc só • vôùi than phieàn taêng meät moûi sau khi thay ñoåi coâng vieäc ñoøi hoûi phaûi giao tieáp nhieàu hôn so vôùi coâng vieäc tröôùc ñoù. Keát quaû khaùm taâm thaàn beänh nhaân cô baûn laø bình thöôøng ngoaïi tröø tình traïng thu ruùt ít chòu giao tieáp. • Chaån ñoaùn phuø hôïp nhaát : roái loaïn nhaân caùch daïng phaân lieät. • Böôùc ñieàu trò ñaàu tieân toát nhaát : Maëc duø lieäu phaùp taâm lyù laâu daøi coù theå • höõu duïng vôùi beänh nhaân naøy, tình traïng cuûa beänh nhaân naøy laø töï kyû, do ñoù oâng seõ khoâng coù ñoäng löïc ñeå theo ñuoåi moät quaù trình ñieàu trò nhö vaäy. Bieän phaùp toát nhaát cho beänh nhaân naøy laø ñeå beänh nhaân töï ñi tìm moät coâng vieäc khaùc ít ñoøi hoûi tieáp xuùc caù nhaân vôùi nhau hôn.

• Phaân tích: Muïc tieâu: 1. Nhaän dieän ñöôïc roái loaïn nhaân caùch daïng phaân lieät ôû beänh nhaân. 2. Can bieát raèng beänh nhaân bò roái loaïn naøy caøng thu ruùt hôn neáu coâng vieäc cuûa hoï ñoøi hoûi tieáp xuùc caù nhaân nhieàu.

Baøn luaän: • Ñaây laø moät beänh nhaân bò roái loaïn nhaân caùch daïng phaân lieät. Theo soá lieäu hieän taïi thì tæ leä beänh naøy khoaûng 3% daân soá Myõ, nam nöõ nhö nhau. Ngöôøi bò roái loaïn daïng naøy thöôøng coù xu höôùng laïm duïng röôïu vaø vaø moät soá chaát khaùc. Nhöõng beänh nhaân naøy coù suy nghó raát baûo thuû veà baûn thaân mình vaø xung quanh, taïo ra nhöõng khoù khaên trong cuoäc soáng vaø coâng vieäc. Cuoäc soáng cuûa beänh nhaân maëc duø taùch bieät vôùi xaõ hoäi, nhöng vaãn ñaït ñöôïc nhöõng vò trí nhaát ñònh, vaø khoâng tìm ñeán baùc só taâm thaàn, vaø tình traïng chaùn naûn cuûa beänh nhaân laø do khoâng chòu ñöôïc möùc ñoä tieáp xuùc caù nhaân cao maø coâng vieäc ñoøi hoûi. Söï vaéng maët cuûa nhöõng trieäu chöùng loaïn thaàn ( hoang töôûng vaø aûo giaùc ) qua thaêm khaùm taâm thaàn cuõng phuø hôïp. Vieäc beänh nhaân ñeán khaùm baùc só haàu nhö laø do laø do beänh nhaân mong muoán coù moät söï taùc ñoäng naøo ñoù töø phía baùc só.

• Tieáp caän beänh nhaân roái loaïn nhaân caùch daïng phaân lieät: • Caùc ñònh nghóa: • Alloplastic defences: beänh nhaân roái loaïn nhaân caùch hay duøng caùc hình thöùc choáng ñoái. Nhöõng beänh nhaân naøy phaûn öùng laïi vôùi tình traïng stress baèng caùch coá gaéng thay ñoåi moâi tröôøng beân ngoaøi , chaúng haïn nhö ñe doïa hay duï doã ngöôøi khaùc. • Autoplastic defences: hình thöùc choáng ñoái naøy hay coù ôû beänh nhaân roái loaïn thaàn kinh chöùc naêng. Nhöõng beänh nhaân naøy phaûn öùng laïi vôùi stress baèng caùch coá gaéng thay ñoåi dieãn bieán taâm lyù beân trong baûn thaân mình. • Ego- dystonic: ñöôïc moâ taû nhö moät khieám khuyeát veà nhaân caùch, nhöõng beänh nhaân chaùn gheùt vaø caûm thaáy xa laï vôùi chính baûn thaân mình. Nhöõng beänh nhaân naøy traùch maéng chính baûn thaân veà söï xuaát hieän cuûa mình.

• Intellectualization : hình thöùc choáng ñoái maø trong ñoù caù nhaân giaûi quyeát nhöõng caûm xuùc beân trong hay caùc yeáu toá gaây stress beân ngoaøi baèng nhöõng suy nghó tröøu töôïng quaù möùc hay laøm nhöõng vieäc töï mình suy dieãn nhaèm ñieàu khieån hay haïn cheá ñeán möùc thaáp nhaát nhöõng caûm giaùc khoù chòu ñoù. Ñoù laø thöïc taïi khi moät thaønh phaàn naøo ñoù cuûa söï nghieàn ngaãm luoân ñoåi môùi khoâng ngöøng trong 1 khoaûng thôøi gian, vöøa tröøu töôïng, vöøa cuøn moøn caûm xuùc. • Roái loaïn nhaân caùch: kieåu keùo daøi cuûa nhaän thöùc, lieân heä hoaëc nghó veà moâi tröôøng beân ngoaøi hoaëc baûn than moät caùch coá chaáp, keùm thích nghi, laøm suy giaûm moät caùch traàm troïng ñeán moái quan heä xaõ hoäi hoaëc coâng vieäc. Tình traïng naøy khoâng gay ra nhöõng di chöùng cô theå ñaùng keå nhöng aûnh höôûng nghieâm troïng ñeán quan heä xaõ hoäi vaø ngheà nghieäp cuûa beänh nhaân. Tình traïng naøy khoâng ñöôïc gay ra bôûi caùc taùc ñoäng sinh lyù tröïc tieáp cuûa chaát hoaëc beänh lyù noäi khoa khaùc, vaø cuõng khoâng phaûi laø haäu quaû cuûa nhöõng roái loaïn taâm than khaùc. Chuùng hieän dieän trong suoát quaù trình hoaït ñoäng coá ñònh cuûa con ngöôøi vaø khoâng chæ ôû giai ñoaïn stress caáp tính. • Neùt nhaân caùch: khuoân maãu laâu daøi cuûa quaù trình nhaän thöùc, lieân heä, suy ngaãm veà moâi tröôøng chung quanh vaø veà baûn than. Hoï coù theå giöõ nhöõng chöùc vuï quan troïng vaø taøi naêng caù nhaân. Moãi ngöôøi ñeàu coù 1 neùt nhaân caùch khaùc nhau. • Projection : hình thöùc choáng ñoái cuûa caù nhaân nhaèm giaûi quyeát nhöõng tri giaùc sai laàm baèng yù nghó khoù chaáp nhaän, côn boác ñoàng hoaëc laø yù nghó. Pheâ phaùn nhöõng suy nghó vaø haønh ñoäng cuûa ngöôøi khaùc, muïc ñích nhaên caûn ngöôøi khaùc laøm ñieàu xaáu. Chaúng haïn, beänh nhaân naøo noåi giaän vôùi baùc só ñieàu trò ñoät nhieân buoäc toäi baùc só ñoù ñaõ noåi giaän vôùi hoï. • Schizoid fantasy: moät hình thöùc choáng ñoái maø baèng caùch naøo ñoù nhöõng suy nghó kyø quaùi ñöôïc ñöa ra nhö laø moät söï thoaùt li hoaëc moät caùch ñeå laøm vöøa loøng ngöôøi khaùc. Söï htu ruùt vaøo nhöõng haønh ñoäng kyø dò ñoù nhö laø moät caùch traùnh xa ngöôøi khaùc.

 Phaân nhoùm roái loaïn nhaân caùch: nhöõng roái loaïn naøy ñöôïc chia laøm 3 nhoùm:

 PHAÂN LOAÏI ROÁI LOAÏN NHAÂN CAÙCH :  Daïng taâm thaàn phaân lieät: thui thuûi 1 mình, bieät laäp, caûm xuùc phaúng laëng, caûm xuùc cuøn moøn.  Daïng gioáng taâm thaàn phaân lieät: laäp dò, suy nghó aûo thuaät, choáng ñoái daïng paranoia, khoâng loaïn thaàn.  Phoùng chieáu: hoài quy, töôûng töôïng.  Ñoùng kòch : caûm xuùc quaù möùc, loâi keùo söï chuù yù.  Töï yeâu mình: haâm moä baûn thaân, nhu caàu ñöôïc söï ñoàng caûm.  Aùm aûnh cöôõng cheá: caàu toaøn, traät töï.  Choáng ñoái: hình thaønh phaûn öùng.  Avoidant: nhaïy caûm vôùi lôøi pheâ bình, khoâng thích giao tieáp.

• PHAÂN NHOÙM: • Nhoùm A : coù ñaëc ñieåm haønh vi kyø laï hay laäp dò. Nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn nhaân caùch theå hoang töôûng, phaân lieät, daïng phaân lieät, roái loaïn nhaân caùch paranoia ñöôïc xeáp vaøo nhoùm A. • Nhoùm B: coù ñaëc ñieåm laø haønh vi ñoùng kòch hoaëc giaû taïo. Ñoùng kòch, töï yeâu mình, choáng ñoái xaõ hoäi, roái loaïn nhaân caùch baûn leà ñöôïc xeáp vaøo nhoùm B. • Nhoùm C: coù ñaëc ñieåm laø lo aâu, sôï haõi. Aùm aûnh cöôõng cheá, avoidant, roái loaïn nhaân caùch phuï thuoäc ñöôïc xeáp vaøo nhoùm C.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG Tiêu chuẩn chẩn đoán Những bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt có sự thờ ơ với mối quan hệ xã hội và có phạm vi giới hạn cảm xúc. Họ thường chống đối với thái độ thù đích và khó chấp nhận bản thân, tách biệt với những mơ mợng hão huyền. Như là quy luật, họ tránh xa các mâu thuẫn cá nhân. Họ có những biểu lộ tách biệt hoàn toàn. Thường thì khả năng làm việc của họ vẫn lâu dài nhưng không đòi hỏi phải tiếp xúc với nhiều người. Họ thường thờ ơ trước sự khen ngợi hoặc phê bình.

Chẩn đoán phân biệt

Những bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt thường không giống như tâm thần phân liệt, và họ có thể thành công trong công việc đặc biệt nếu công việc của họ được tiến hành trong hoàn cảnh cách ly. Bệnh nhân tâm thần phân liệt và rối loạn nhân cách dạng phân liệt, thì trái ngược nhau, bệnh nhân tâm thần phân liệt đa số không thành công trong nghề nghiệp. Bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt thường có hoang tưởng hoặc có những suy nghĩ quái dị. Bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng paranoid có khuynh hướng chống đối hơn và có khuynh hướng ra kế hoạch theo cảm giác cua họ. Mặc dù bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt có ám ảnh cưỡng chế và rối loạn nhân cách, cảm xúc nghèo nàng. Họ không có các ảo tưởng dồi dào trong cuộc sống. Những bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng (avoidant) có mối quan hệ rất tốt với nhiều người khác nhưng họ lại sợ ra ngoài khoảng trống. Ngược lại, những bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt không cảm thấy cần thiết phải có mối quan hệ với tất cả mọi người.

 Lới khuyên cho mối quan hệ của bệnh nhân dạng tâm thần phân liệt Những bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt cần sự riêng tư và không thích tiếp xúc với mọi người xung quanh. Như thế việc đánh giá đúng trên bệnh nhân là cần thiết. Bác sĩ phải có cách tiếp cận chuyên nghiệp và có chừng mực (không nhiệt tình quá và cũng không mờ nhật quá) khi tiếp xúc với những bệnh nhân này.

Câu hỏi lượng giá

6-1. Loại rối loạn nhân cách nào dưới đây có liên quan nhiều nhất với rối loạn nhân cách dạng phân liệt? A. Ám ảnh cưỡng chế. B. Dạng paranoid C. Avoidant D. Hoảng loạn E. Narcissistic

6-1. B. Nhóm A là nhóm mắc bệnh tâm thần, bao gồm 3 rối loạn nhân cách: dạng phân liệt, thuộc tâm thần phân liệt và dạng paranoid.

6-2. Một bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt đến than phiền với bác sĩ là ông ta bị tiểu nhiều và khát nước nhiều. Ông ta có dùng insulin điều trị đái tháo đường. Can thiệp nào của bác sĩ là tốt nhất trên bệnh nhân này? A. Hỏi bệnh nhân về chế độ sinh hoạt có liên quan mà bệnh nhân có thể mô tả tại thời điểm đó. B. Chỉ dẫn bệnh nhân để tham khảo về cách điều trị của bác sĩ điều trị như thế bệnh nhân có thể nói về những khó khăn trong chẩn đoán. C. Cho bệnh nhân viết những thông tin chi tiết về bệnh của bệnh nhân và bác sĩ sẽ sẵn sàng trả lời những câu hỏi. D. Chỉ dẫn bệnh nhân của một nhóm qua đó giúp đở các thành viên hiểu về bệnh đái tháo đường và có liên quan đến bệnh của họ. E. Lập lịch hẹn gặp bệnh nhân qua đó giải thích cho bệnh nhân một cách chi tiết về vấn đề điều trị có thể áp dụng.

6-2. C. Bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt nói chung nên giữ mối quan hệ xã hội ở mức thấp nhất. Họ làm tốt các kiến thức chuyên môn.

6-3. Một phụ nữ bị rối loạn nhân cách dạng phân liệt bị tai nạn xe trong lúc bà ta ở phía sau một xe hơi khác. Người tài xế lái xe kia đã từ chối chịu trách nhiệm về tai nạn gây ra và còn thuê luật sư để bảo vệ ông ta. Bà ta phải mất nhiều giờ mổi ngày để nghĩ về tai nạn, bao gồn các chi tiết liên quan đến màu sắc của chiếc xe mỗi một người bị nạn được mang đi. Cơ chế bảo vệ nào dưới đây thường thấy ở bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt, ở người phụ nữ này thì dùng cơ chế nào? A. Sublimation (sự thăng hoa) B. Undoing (sự cởi ở, sự phá hủy hoại) C. Projection D. Intellectualization (tri thức hóa) E. Introjection (sự đồng nhất hóa với ngoại cảnh, sự tiếp nhận)

6-3. D. Tri thức hóa được đặc trưng bởi sự làm mới hơn các sự việc.

Case 7 Major Depression (Trầm cảm ở người già)

Bệnh nhân nam 79 tuổi được người nhà đưa vào khoa CC. Người bệnh hoàn toàn im lặng không nói năng gì cả, người nhà cho hay là ông ta có 1 bệnh sử lâu dài về trầm cảm. Lần cuối xảy ra đã cách đây 6 năm. Vào thời điểm đó, ông ta đã nhập viện và điều trị sertraline. Ông ta vào viện tổng cộng 4 lần cho việc điều trị trầm cảm, nhưng gia đình cho hay rằng ông ta chưa từng được điều trị bệnh tâm thần (tính nghiện, chứng kì quặc). Thuốc đtrị hiện tại chỉ là hydrochlorothiazide, tuy nhiên ông ta đã không chịu uống thuốc cách đây 2 ngày. Tình trạng trầm cảm hiện tại thì cũng tương tự như lần trước, đã bắt đầu 3 tuần trước khi được đưa đi cấp cứu. Bệnh nhân thường xuyên khóc và than phiền về sự sụt giảm thể lực. Ông ta đã mất ít nhất 15 lb trong 3 tuần và 2 ngày gần đây ông ta không chịu ăn gì cả. Cách đây 3 ngày, ông ta nói với người nhà là “ xin lỗi về nỗi đau và sự chịu đựng mà tôi đã gây ra cho mọi người” và rằng “sẽ là tốt hơn nếu tôi không còn ở đây một giờ phút nào nữa”. Cách đây 2 ngày, ông ta im lặng và bắt đầu ăn, và cách khoảng 24g trước, ông ta không chịu ăn bất cứ thứ gì kể cả việc uống nước. Sau khi được Hydrat hóa trở lại trong khoa cấp cứu, ông ta đã được nhập viện vào khoa tâm thần. Kết quả kiểm tra thực thể về cơ bản là bình thường, mặc dù huyết áp của ông ta là 150/92, và ông ta thể hiện tâm lý còn yếu. Ông ta từ chối tất cả mọi cách thử cho ông ta ăn. Khi hỏi ông ta đã có ý định tự tử, ông ta gật đầu tán thành cũng như đồng ý với câu hỏi “Ông có đang nghe tiếng nói nào không?

 Chẩn đoán gần đúng là gì?  Kế hoạch xử trí nào là tốt nhất cho bệnh nhân này?

TRẢ LỜI CHO BỆNH ÁN 7: Trầm cảm ở người già • Tóm tắt Bệnh nhân nam 79t được người nhà đưa vào bệnh viện sau khi không chịu uống nước trong 24g. 3 tuần trước, bệnh nhân thể hiện những dấu hiệu tồi tệ và những triệu chứng chính của bệnh trầm cảm (suy giảm thể lực, khóc, ý định tự tử, chán ăn dẫn đến sụt cân, cảm thấy tội lỗi), bệnh trở nặng hơn khi không chịu ăn và uống bất cứ thứ gì. Vẫn tiếp tục không chịu ăn và uống, vẫn muốn tự tử, và cảm thấy có âm thanh ảo giác nào đó. Bệnh ông ta trở nặng tương tự như lần trước đó, mặc dù không có tiền sử bệnh tâm thần. • Hầu như chẩn đoán là: Tái phát trầm cảm với triệu chứng bệnh tâm thần. • Kế hoạch điều trị: Nhập viện để theo dõi kỹ, hydrat hóa tĩnh mạch, và xem xét phát đồ điều trị bằng chạy điện não do tính trầm trọng của bệnh hiện tại.

PHÂN TÍCH MỤC TIÊU: 1. Nhận thấy rõ bệnh trầm cảm dựa trên những triệu chứng lâm sàng thể hiện. 2. Hiểu được bệnh trầm cảm của bệnh nhân này hiện nay là rất trầm trọng và đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. 3. Hiểu được phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân cao tuổi là ECT

SỰ CÂN NHẮC, SUY XÉT: Tiền sử bệnh của bệnh nhân cho phép 1 chẩn đoán dễ dàng cho bệnh trầm cảm. Không có dấu hiệu tổn thương thực thể mà cũng có thể gây ra những triệu chứng này, và những nhân tố thể hiện làm cho bệnh lần này và lần trước giống nhau (theo lời người nhà) là rất hữu ích cho việc chẩn đoán tái trầm cảm. Tình trạng CHA nhẹ của bệnh nhân được dựa vào tiền sử bệnh và kèm thêm là ông ta đã không sử dụng thuốc trong một vài ngày trước; nếu không thì nó sẽ không góp phần vào việc chẩn đoán bệnh. Việc từ chối không ăn uống của bệnh nhân, cũng như những dấu hiệu tâm thần, ý định tự tử, làm cho ông ta trở thành bệnh nhân chính trong việc điều trị bằng ECT. Theo dõi sát khi nằm viện sẽ rất cần thiết vì ông ta có ý định tự tử, và vì mức độ thể chất của ông ta sẽ cải thiện sau khi trị liệu, ông ấy sẽ có động lực để cố tự tử hơn nữa.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN TRẦM CẢM, TÁI PHÁT BỆNH VỚI NHỮNG BIỂU HIỆN TÂM THẦN  Việc xảy ra với 2 hay nhiều lần bị trầm cảm.Những lần bị trầm cảm như vậy thì không được giải thích rõ ràng là do rối loạn bởi ảnh hưởng của bệnh tâm thần phân liệt và cũng không được đưa vào những rối loạn tâm lý. Không có tiền sử bệnh tâm thần, hưng cảm, hay tổng hợp các rối loạn. Sự xuất hiện của ảo giác hay ảo tưởng.

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM VỚI LIỆU PHÁP TÂM LÝ Định nghĩa: • Liệu pháp ECT: Việc điều trị liên quan đến sự giới thiệu generalized seizures. Để cho cách điều trị này được hiệu quả, The seizure phải mất 25s. Sau khi bệnh nhân được đặt vào vùng cảm giác chung, a seizure được cảm bởi một luồng điện dùng điện cực đơn hay đôi chạy qua não được gắn trên trán. Sau quá trình này, bệnh nhân được đánh thức. Quá trình này sau đó được lặp lại 2 hay 3 lần mỗi tuần trong tổng số 6 đến 12 cuộc điều trị. Hầu hết các ảnh hưởng chung sau quá trình này là sự mất ý thức tạm thời. ECT là một trong những liệu pháp an toàn và hiệu quả cho việc điều trị trầm cảm. Nó được chấp nhận rộng rãi từ khi việc điều trị được chấp nhận cho thêm thuốc tê vào quá trình ngày nay. Thêm vào đó là sự đồng thuận, am hiểu, phương pháp điều trị yêu cầu sự rõ ràng về mặt y học. Việc giới thiệu seizure mặc dù cho ra 1 kết quả là có nhiều thay đổi về cơ quan dẫn truyền thần kinh và hệ thống tiếp nhận thông tin từ não, nhưng vẫn tạo ra những tác dụng hiệu quả như thuốc điều trị. Đối với những bệnh nhân cao tuổi, những người rất khó khăn trong việc uống thuốc điều trị và trong những trường hợp mà việc điều trị bằng thuốc bị cấm thì ECT tât nhiên là ưu tiên điều trị hàng đầu của họ.

Phương pháp điều trị nội khoa. Trầm cảm là một bệnh rất thường gặp ở tuổi già, đó cũng là kết quả của sự sa sút về thể chất, mất vợ(chồng) hay bạn, và mất sự tự do hay chức năng nhận thức. SIG: E(nergy), CAPS thuật nhớ(giúp cho việc nhớ) rất là hữu ích. Mỗi kí hiệu chữ là có một tiêu chuẩn (ngoại trừ tính tình trầm cảm) được sử dụng trong chẩn đoán tình trạng trầm cảm.

Những chẩn đoán khác Mặc dù rối loạn trầm cảm không phải là không phổ biến ở tuổi già, nhưng sự bắt đầu tấn công của bệnh trầm cảm nên đặc biệt nghi ngờ đến những nguyên nhân không phải do tâm lý, ví dụ như do thuốc, hay các yếu tố y học. Nhiều thuốc điều trị là nguyên nhân dẫn đến các triệu chứng của bệnh, và những bệnh nhân lớn tuổi rất nhạy cảm với các tác dụng phụ của thuốc. Những yếu tố y học đa dạng cũng có liên quan đến trầm cảm. Xem Case 4 , một list các thuốc và các bệnh đa dạng liên quan đã là nguyên nhân gây ra trầm cảm. Căn cứ vào những yếu tố tác động đó bệnh nhân lớn tuổi hướng tới chủ yếu vào những than phiền về mặt thể chất của họ khi họ bị trầm cảm. Nó là điều thiết yếu để có được một bệnh sử hoàn chỉnh, kiểm tra tổng quát, và các xét nghiệm thích hợp. Trên đà phát triển, đối với nhóm tuổi này, những chẩn đoán khác là chứng mất trí, như bệnh Alzheimer, cũng được xem là một triệu chứng của trầm cảm. Có một vài đặc điểm mà có thể giúp phân biệt trầm cảm với mất trí . Bệnh nhân trầm cảm có xu hướng thể hiện là sự sút giảm ý thức tạm thời mà có thể được điều trị bằng thuốc. Khi kiểm tra nhận thức, người bệnh trầm cảm không qúa gắng sức để trả lời, ngược lại, người bị mất trí lại phải gắng hết sức để nhớ lại. Bệnh nhân trầm cảm có được sự nhìn nhận sáng suốt đối với những vấn đề khó khăn liên quan đến trí óc, ngược lại, người bị mất trí thì rất khó khăn. Thêm vào đó, bệnh trầm cảm không được mô tả bởi những dấu hiệu liên quan đến vỏ não hay thần kinh như trong bệnh mất trí. Cuối cùng, sự bất hòa với tâm trạng chán nản, tình trạng mất người thân và giai đoạn buồn rầu sẽ được xem xét trong việc chẩn đoán, giống như tình trạng stress vẫn xảy ra hằng ngày ở lứa tuổi này.

Điều trị Những sự lựa chọn cho phương pháp điều trị là giống nhau ở cả bệnh nhân lớn tuổi hay trẻ tuổi. Nó bao gồm sự chọn lựa SSRIs, TCAs, MAOIs và ECT, cũng như các liệu pháp tâm lý đa dạng. Điều quan trọng là các kết quả điều trị được ghi nhớ . Một số bệnh nhân lớn tuổi hơn yêu cầu các liều lượng ít hơn để hoàn thành các cấp độ điều trị bởi làm giảm sự trao đổi chất và làm sạch. Bệnh nhân lớn tuổi thì rất nhạy cảm với các phản ứng phụ đặc biệt là triệu chứng orthostatic và anticholinergic. Có một câu châm ngôn “bắt đẩu chậm và đi chậm” đặc biệt có liên quan trong trường hợp này. Trước đây, nhiều người thường sử dụng nhiều thuốc, và bệnh viện phải chú ý đến những tác dụng phụ của thuốc. Điều trị các rối loạn trầm cảm theo liệu pháp tâm lý đáng được đặc biệt quan tâm đến. Bệnh nhân mắc triệu chứng rối loạn này yếu cầu cả thuốc chống suy nhược và thuốc chống loạn thần kinh hay ECT. ECT là có hiệu quả nhất, lựa chọn an toàn,đặc biệt là nếu họ không có khả năng uống thuốc. Nó cũng là sự lựa chọn ưu tiên trong những trường hợp mà sự đáp ứng nhanh là cần thiết, ví dụ đối với những bệnh nhân đang có ý định sắp tự tử, rối loạn tâm lý, hay không chịu ăn uống.

Câu hỏi tự lượng giá

7.1 Một ông lão 80 tuổi trải qua cuộc đánh giá về tình trạng mất trí trong việc chống lại trầm cảm. Người quản lý ông ta mô tả lại tình trạng suy nhược diễn ra theo chiều hướng tồi tệ dần và có sự rối loạn, với việc chán ăn, sụt cân, giảm khả năng tự chăm sóc, và dễ cáu gắt. Trong cuộc kiểm tra về khả năng nhận thức, ông ta có khả năng cảm nhận và định hướng về người và nơi chốn nhưng không có đối với thời gian. Sự tập trung cũng suy giảm, và mất khả năng nhớ lại một tình huống vừa mới diễn ra mặc dù đã được gợi ý nhiều lần. Sự cố gắng của ông ta cũng giảm toàn diện, và ông ta thường trả lời “Tôi không biết” khi được hỏi. Những đặc điểm biểu hiện nào sau đây là có liên quan đến bệnh trầm cảm hơn là mất trí? A) Giảm sự tập trung B) Giảm sự cố gắng trong buổi phỏng vấn. C) Giảm sự tự chăm sóc. D) Giảm trí nhớ ngắn hạn.

[7.1] B. Khó tập trung, giảm khả năng tự chăm sóc, và sự giảm trí nhớ ngắn hạn có thể được nhìn nhận ở cả 2 tình trạng xấu là trầm cảm và mất trí ở người già. Tuy nhiên trong suốt quá trình kiểm tra khả năng nhận thức, bệnh nhân trầm cảm gắng sức rất ít nhưng có sự nhận xét sáng suốt về các vấn đề khó khăn, ngược lại, bệnh nhân bị mất trí thường gắng sức rất nhiều nhưng thể hiện confabulation và ít sáng suốt trong các lỗi của họ.

7.2 Những phát biểu nào sau đây đánh giá về liệu pháp điều trị bằng tâm lý là chính xác? A) Ít tác dụng phụ hơn. B) Liều cao hơn được sử dụng. C) Cần cấp độ máu thấp hơn. D) Nhiều phản ứng thuốc được nhìn nhận.

[7.2] D. Bệnh nhân lớn tuổi thường dùng nhiều loại thuốc và vì thế có nhiều khả năng bị tác dụng của thuốc hơn. Họ cũng có nhiều khả năng bị tác dụng phụ của thuốc hơn. Mặc dù mức độ sử dụng thuốc để đạt được hiệu quả điều trị là giống nhau đối với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn, đó là do sự nhìn nhận của họ về việc giảm sự trao đổi chất và làm sạch, liều thấp hơn được yêu cầu để đạt được những cấp độ giống nhau.

7.3 Những chỉ số nào sau đây là chính xác nhất cho việc sử dụng ECT ở những bệnh nhân lớn tuổi với chứng trầm cảm? A) Nhiều vấn đề liên quan Y khoa B) Các triệu chứng tâm thần. C) Tái phát. D) Ý tưởng tự sát không có chủ đích.

[7.3] B. Phương pháp điều trị hầu như phù hợp nhất đối với bệnh nhân trầm cảm với những biểu hiện tâm thần (kể cả bệnh nhân lớn tuổi hay nhỏ tuổi) là ECT hay thuốc chống suy nhược kết hợp thuốc tâm thần. Một vài sự chỉ dẫn cho việc sử dụng ECT là khi cần thiết có một sự đáp ứng nhanh, ví dụ như những người sắp có ý định tự tử, bệnh nhân catatonic hay những bệnh nhân không chịu ăn uống gì cả. Phương pháp điều trị hầu như là có ích cho những bệnh nhân tái phát bệnh.

7.4 Bạn được tham vấn để đánh giá một bệnh nhân 84 tuổi, một quả phụ đang được điều trị.Bà ta có tiền sử bệnh trước đây về chứng rối loạn trầm cảm, tái phát và bà ta được nhập viện với triệu chứng syncopal. Bà ta được tìm thấy trong tình trạng bị suy dinh dưỡng nặng, và bà ta đã không uống thuốc trong nhiều tháng. Bà ta mô tả có tất cả các triệu chứng neurovegetative của bệnh trầm cảm và đã không ăn uống gì trong nhiều nhày qua. Khi được hỏi về điều này, bà ta thừa nhận việc làm này là có chủ đích “Làm cho bản thân đói khát, bà ta tin rằng Chúa đang trừng phạt bà ấy mà nguyên nhân chính là do vụ khủng bố ngày 11/9. Mà thật sự là bà ấy đang làm theo những lời chỉ dạy của Chúa đã chỉ ra cho bà rằng hành hạ bản thân là một trong những cách đền tội. Phương pháp điều trị nào sau đây là phù hợp nhất cho bệnh nhân này? A) Chỉ dùng thuốc chống suy nhược, trầm cảm. B) Chỉ dùng thuốc tâm thần. C) Chỉ dùng ECT. D) Chỉ dùng liệu pháp tâm lý. E) Liệu pháp tâm lý kết hợp Thuốc chống trầm cảm.

[7.4] C. Tiền sử bệnh của người phụ nữ này và các triệu chứng lâm sàng dường như bao gồm cả trầm cảm, hết sức nghiêm trọng, cùng với biểu hiện tâm thần. Phương pháp điều trị cho trường hợp này là ECT hoặc kết hợp thuốc chống suy nhược và thuốc chống trầm cảm. Dựa vào y lệnh khẩn cấp trong trường hợp này và việc sử dụng thuốc trong vài tuần để xem hiệu quả điều trị, ECT dường như là phù hợp hơn. Không phải chỉ dùng thuốc chống suy nhược hay thuốc tâm thần đơn độc là có hiệu quả điều trị, và dùng liệu pháp tâm lý cùng với sử dụng thuốc hay không dùng là không thích hợp với những trường hợp nghiêm trọng như thế này.

TÓM TẮT • Ở những người lớn tuổi, điều quan trọng là loại bỏ những cốt lõi căn bản, thuốc, hay các điều kiện liên quan y khoa mà những yếu tố này cũng có thể là nguyên nhân của trầm cảm, đặc biệt là nếu bệnh nhân không có tiền sử bệnh rối loạn tâm thần. • Bệnh nhân lớn tuổi bị trầm cảm có thể thực hành tệ trong cuộc kiểm tra nhận thức. Nhưng nhìn chung, họ có một sự sáng suốt trong các vấn đề khó khăn, và gắng sức ít trong suốt quá trình kiểm tra nếu so sánh với những bệnh nhân bị chứng mất trí. • Những sự lựa chọn phương pháp điều trị bệnh trầm cảm cho những bệnh nhân lớn tuổi là giống với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn, mặc dù liều thuốc điều trị được sử dụng là thấp hơn và ít tác dụng phụ hơn. • Liệu pháp ECT là mô hình điều trị lý tưởng cho bệnh nhân trầm cảm với những biểu hiện tâm thần hay cần cho một sự đáp ứng nhanh, ví dụ như những bệnh nhân có những mối nguy hiểm sắp xảy ra hay suy dinh dưỡng hay thiếu hydrat hóa. Nó đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân lớn tuổi, những người đang có một vài vấn đề trong việc sử dụng thuốc và các tác động ở các khía cạnh khác.

Case 8

Social Phobia (NỖI ÁC CẢM (SỢ HÃI) XÃ HỘI)

Một người đàn ông 35 tuổi đến gặp chuyên gia tâm lý về việc ông ấy đang rất lo lắng về khả năng diễn thuyết của ông ấy. Số là ông ấy vừa được đề bạt lên chức trong công ty và công ty yêu cầu ông ấy phải phát biểu trước nhóm thính giả xấp xỉ gần 100 người. Bài diễn thuyết này đang đến gần, cỡ 2 tuần nữa và rằng ông ấy đang rất lo lắng về vấn đề này đến nỗi nó xuất hiện cả trong giấc ngủ. Ông ta hiểu rằng nỗi lo lắng của ông ấy là không thừa, nhưng ông ấy không biết cách nào để giải quyết cả. Ông ta giải thích rằng, ông ấy luôn có vấn đề trong việc nói chuyện trước đám đông bởi vì ông ấy sợ rằng ông ta có thể làm điều gì đó ngu ngốc hay nếu không thì sẽ cảm thấy ngượng nghịu. Ông ta đã tránh phát biểu trước đám đông nhiều lần trước đây hay ông ta chỉ phát biểu trước nhóm công chúng ít hơn 10 người. Bởi vì, ông ta biết rằng, ông ấy phải thực hiện bài phát biểu này trong 2 tuần nữa hoặc anh ta sẽ không giữ được chức vụ mới này, ông ta đã ga85o chuyên gia tâm lý với hy vọng tìm được cách giải quyết vấn đề này.

• Chẩn đoán phù hợp nhất là gì? • Phương pháp điều trị nào được đưa ra cho bệnh nhân này?

• TRẢ LỜI CHO CASE 8: NỖI ÁC CẢM (SỢ HÃI) XÃ HỘI • Tóm tắt: Người đàn ông 35 tuổi có tiền sử bệnh về sự sợ hãi khi nói chuyện trước công chúng. Bình thường thì ông ta tránh những hoạt động hay giữ khoảng cách với công chúng đến mức tối thiểu. Ông ta được yêu cầu phải có một bài phát biểu trước thính giả trong 2 tuần nữa và ông ta đang rất lo lắng về điều này và nó trở thành một vấn đề trăn trở đến nỗi ông ta không thể ngủ được. Ông ta lo ngại rằng không thế này cũng thế khác ông ta sẽ cảm thấy ngượng nghịu trước thính giả. Không thể phát biểu sẽ tác động xấu đến nghề nghiệp của ông ta. • Chẩn đoán phù hợp là: Ác cảm(sợ hãi) xã hội. • Điều trị: Liệu pháp hành vi hay liệu pháp Nhận thức – Hành vi là lựa chọn phù hợp. Một phương pháp điều trị đặc thù là chế độ dinh dưỡng bao gồm tập luyện thư giãn theo sau sự duy trì giải cảm ứng. Thuốc tiêm tĩnh mạch bao gồm benzodiazepines hay beta-blocker sử dụng trong thời gian ngắn hay thuốc chống trầm cảm ví dụ như imipramine.

PHÂN TÍCH MỤC TIÊU: 1. Nhận biết bệnh nhân bị chứng sợ hãi xã hội. 2. Đề ra phương pháp điều trị phù hợp cho chứng rối loạn này.

NHẬN XÉT: Bệnh nhân này có tiền sử lâu dài về việc gặp khó khăn trong vấn đề nói chuyện trước đám đông. Ông ta tin rằng ông ta sẽ rất lố bịch thậm chí ngượng nghịu khi nói chuyện. Ông ta thường giải quyết nỗi sợ hãi này bằng cách tránh nói chuyện nếu có thể hay chỉ phát biểu trước một nhóm nhỏ. Từ lúc ông ta được thăng chức, ông ta luôn cảm thấy lo sợ khi nghĩ đến việc ông ta sẽ phải phát biểu trước đám đông hơn 100 người, mặc dù đây là một yêu cầu nhất thiết phải làm đối với chức vụ mới của ông ta. Ông ta đã không thể ngủ vì sự lo lắng đó. Ông ta biết rằng cái kiểu lo lắng khi nói chuyện trước đám đông của ông là bất thường nhưng ông ta không thể giải quyết được nỗi sợ hãi này. Nỗi sợ khi nói chuyện trước đám đông này có liên quan đến nỗi sợ hãi xã hội.

GIẢI PHÁP CHO CHỨNG BỆNH NÀY. ĐỊNH NGHĨA: Phobia: Sự dai dẳng, phi lý, cường điệu, và sợ hãi vô lý về một tình huống đặc thù nào đó hay sự kích thích mà dẫn đến việc có khả năng biết rõ đển tránh xa những tình huống dẫn đến nỗi sợ hãi đó.

•

• • •

• •

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CHO CHỨNG BỆNH NÀY Dấu chỉ, nỗi sợ dai dẳng về ít nhất là một việc gì đó liên quan đến xã hội mà nó phơi bày ra với những người không thân thuộc hay có khả năng suy xét kĩ về chuyện gì đó sắp xảy ra. Một người lo sợ rằng anh ta hay cô ta sẽ hành động bằng cách nào đó hay thể hiện triệu chứng lo lắng mà họ có thể bị làm nhục hay cảm thấy xấu hổ về điều đó. Lúc nào cũng thể hiện nỗi sợ dẫn đến sự lo lắng dần dần sẽ hình thành tâm trạng hoảng sợ. Người ta nhận ra rằng nỗi sợ là vô lý. Tâm trạng lúc nào cũng phòng tránh những nỗi lo sợ hay lo âu về những điều ấy sẽ làm cản trở những hoạt động hằng ngày của người bệnh, hay sẽ là một dấu chỉ về một sự lo lắng. Sự sợ hãi hay sự tránh xa thì không liên quan đến các điều kiện về chất hay các điều kiện liên quan đến y khoa. Nếu điều kiện y khoa thể hiện, sự sợ hãi trong tiêu chuẩn A là không liên quan đến nó (bao gồm: Sợ nói lắp bắp hay run ở những bệnh nhân Parkinson)

• Rèn luyện thư giãn: tập thể dục để làm giảm sự khơi gợi nỗi sợ và tăng khả năng kiểm soát, bao gồm duy trì việc thư giãn các cơ và hình dung những kĩ thuật để đạt được việc làm giảm sự khơi gợi này. • Ám ảnh sợ xã hội: Sự sợ hãi của việc ngại đứng trước đám đông, sợ nói chuyện trước đám đông hay sợ ăn trước đám đông. • Ám ảnh đặc thù: Sợ về một mục tiêu đặc biệt hay một tình huống đặc biệt, ví dụ như sợ độ cao, sợ chỗ đông người, sợ đau, sợ bị giam giữ, sợ người lạ, sợ thú vật.

GIẢI PHÁP LÂM SÀNG Chứng sợ hãi đơn thuần là một rối loạn thường gặp ở Mỹ, ảnh hưởng từ 5% - 10% dân số. Phobias đặc thù thì thường gặp hơn Social Phobias, và phụ nữ thuồng bị tác động bởi cả hai. Gene di truyền đóng vai trò trong việc dẫn đến những rối loạn trên. Phobias đặc thù thường được điều trị bởi liệu pháp phơi bày, một loại của liệu pháp hành vi, mà với liệu pháp này mỗi cá nhân đáp ứng chậm với mức độ kiểm soát những kích thích nỗi sợ hãi.

CÁC CHẨN ĐOÁN KHÁC: Mỗi cá nhân bị social phobias thì lo âu về nỗi sợ của họ, cảm thấy lo lắng, và nhận ra rằng nỗi sợ của họ là không có căn cứ. Những rối loạn dễ nhận thấy để loại trừ là nhóm những rối loạn lo lắng. Rối loạn hoảng sợ với chứng sợ đám đôn hay chứng sợ đám đông mà không hoảng sợ là thường chung với nhau và không được chú trọng chỉ trừ trong những tình huống mà có sự suy xét săm soi của cộng đồng.Khái quát lại những rối loạn lo âu là bao gồm toàn bộ và trọng tâm của nỗi sợ không chỉ là đám đông. Nếu đầy đủ tiêu chuẩn cho rối loạn lo lắng đặc thù chưa được biết, rối loạn lo lắng không khác đặc thù có thể được dùng. Cuối cùng, lo lắng kết hợp với các bệnh tâm thần khác, lo lắng về việc thực hiện, tình trạnh lo sợ, hay mắc cỡ phải được ưu tiên xem xét trong chẩn đoán.

ĐIỀU TRỊ: Liệu pháp tâm lý là rất hữu ích tron việc điều trị ám ảnh sợ xã hội và thường liên quan đến sự kết hợp giữa liệu pháp hành vi và liệu pháp nhận thức đang được dùng để đáp ứng với cá tình huống gây sợ hãi, sự diễn tập trong suốt quá trình điều trị, và bổn phận làm các bài tập về nhà được yêu cầu nhằm mục đích luôn đặt họ vào các tình huống cộng đồng có sự chọn lọc.Trong một vài trường hợp, liệu pháp tâm lý kết hợp thuốc cho SP nghiêm trọng đã thành công bằng việc sử dụng serotonin để hấp thụ chất ức chế (SSRIs), benzodiazepine, venlafaxine, và buspirone. Buspirone đã làm tăng thêm hiệu quả điều trị cho chứng rối loạn này khi sử dụng cùng với SSRIs. Chữa trị sụ lo lắng kết hợp với thực hiện các tình huống bao gồm việc sử dụng beta-adrenergic cảm thụ antagonist trước khi xuất hiện nỗi sợ. Atenolol và propranolol được giới thiệu là rất hữu ích trong những trường hợp này và hầu như là thường được sử dụng.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

8-1) Bệnh nhân bị ám ảnh sợ xã hội có những tình trạng nào sau đây? A. Sợ độ cao B. Sợ nói chuyện trước đám đông. C. Sợ đến trường D. Sợ rời xa bố mẹ E. Sợ xa nhà

8-1.B. Mỗi câu trả lời thì thường giống với những rối loạn lo lắng. Sợ độ cao là ám ảnh đặc thù. Sợ đến trường hay rời xa cha mẹ có thể là một triệu chứng của rối loạn lo lắng về sự chia xa. Sợ rời xa nhà là sợ đám đông, cái mà có thể gây ra rối loạn hoảng sợ.

8-2) Sự lựa chọn điều trị nào sau đây là dành cho ám ảnh sợ xã hội? A. Liệu pháp hành vi B. SSRIs C. ECT D. Phân tích tâm lý E. Depakote

[8.2] A. Liệu pháp hành vi là phương pháp điều trị được chọn lựa cho ám ảnh sợ xã hội. Benzodiazepine có thể được sử dụng nhằm hạn chế sự liên kết các lo lắng. Beta-Blocker như propranolol cũng có thể giúp hạn chế sự tự động hyperarousal có thể xảy ra cho social settings.

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG: 8-3 Một người phụ nữ 24 tuổi đến gặp chuyên gia tâm lý với sự phàn nàn về ông sếp của cô ta. “Tôi lo lắng khi ra khỏi nhà” cô ta nói rằng cách đây 3 tháng, có một vài giai đoạn cô ta cảm thấy lo lắng tột độ. Việc đầu tiên xuất hiện khi cô ta đang lái xe qua cầu, mặc dù cô ta phủ nhận rằng không vấn đề gì gây căng thẳng xảy ra vào thời điểm đó. Kế từ đó, cô ta cảm thấy những điều tương tự hằng ngày, hơn 3 lần một ngày. Cô ta nói cô ta e ngại khi ra khỏi nhà và ở nơi công cộng bởi bì cô ta có thể gặp chuyện gì khác. Cách đây 3 tháng, bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thường và không có sự than phiền nào. Rối loạn tâm lý nào sau đây mà người phụ nữ này đang mắc phải? A. Ám ảnh sợ xã hội B. Rối loạn hoảng sợ với chứng sợ nơi đông người. C. Rối loạn lo lắng nói chung D. Rối loạn tránh gặp mặt. E. Trầm cảm

[8.3] B. Bệnh nhân này đang bị chứng hoảng sợ, mà kết quả là sợ đi ra ngoài nơi công cộng bởi vì cô ta có thể có những mối tấn công khác. Đây là trường hợp điển hình cho chứng hoảng sợ với việc sợ đám đông.

KẾT LUẬN  Ám ảnh sợ xã hội là một trong những rối loạn lo âu thường gặp, tác động xấp xỉ 3% dân số nói chung. Sự tấn công của bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi sau tuổi ấu thơ và đầu thời kì trưởng thành, và quá trình này thường lặp đi lặp lại nhiều lần  Rối loạn lo âu có cấp độ cao về comoridity. Liệu pháp hành vi, một hình thức liệu pháp tâm lý, là sự lựa chọn điều trị cho ám ảnh sợ xã hội  Beta-blocker như là propranolol và atenolol là tác nhân được lựa chọn cho việc điều trị việc khơi gợi sự lo âu.

Case 9

Case 10

Case 11

Case 12

Case 13 Obsessive-Compulsive Disorder (Child) (Rối loạn ám ảnh cưỡng chế (trẻ em))

Bệnh nhân nữ 13 tuổi được mẹ đưa đến nhà tâm lí trị liệu. Bệnh nhân nói rằng khoảng 6 tháng trước cô bé tắm rất lâu, lên đến 5 giờ một lần. Cô bé nói rằng không thể dừng việc làm này được mặc dù điều này rất khó chịu và nó làm cho cô bé bị trầy da và chảy máu. Cô bé kể rằng những triệu chứng này xuất hiện khi cô bé có những suy nghĩ hồi quy về những điều không sạch sẽ. Những ý nghĩ này xảy ra nhiều lần trong ngày. Cô bé nói những lo lắng của mình càng lúc càng tăng cho đến khi có thể đi tắm. Cô bé khẳng định thời gian dành cho việc tắm hằng ngày đang tăng lên, vì khi tắm cô bé phải tắm theo trình tự để tránh để “xà phòng sạch” trộn với “xà phòng dơ”. Nếu việc này xảy ra cô bé phải tắm lại từ đầu. Cô bé nói rằng mình biết việc này thật điên rồ nhưng dường như lại không thể dừng lại được. Mẹ cô bé đã xác nhận lại việc này. Bà nói cô bé vẫn nổi bật ở trường và có nhiều bạn. Bà cũng nhấn mạnh rằng cô bé không bao giờ sử dụng ma túy hay rượu. Vấn đề y khoa duy nhất mà cô bé mắc phải đó là tiền sử hen phế quản, được điều trị bằng ống hít albuterol. Khám tâm thần không ghi nhận những dấu hiệu bất thường khác.

 Chẩn đoán phù hợp nhất với bệnh nhân này là gì?  Phương pháp điều trị tốt nhất trong trường hợp này?  Hóa dược liệu pháp tốt nhất đối với bệnh nhân này?

• Trả lời: Rối loạn ám ảnh cưỡng chế ( Trẻ em) • Tóm tắt: Một bệnh nhân nữ 13 tuổi với một bệnh sử là tắm quá lâu, lên đến 5 giờ một lần, trong vòng 6 tháng. Việc đi tắm này được báo trước bằng một y nghĩ hồi quy về những điều không sạch sẽ. Sự lo lắng của bệnh nhân tăng dần nếu cô bé không thể đi tắm. Khi tắm cô bé phải tắm theo một trình tự hoặc là phải tắm lại từ đầu. Bệnh nhân ý thức được rằng những hành động và ý nghĩ này là trái với bình thường và gây khó chịu cho bản thân. • Chẩn đoán phù hợp: Rối loạn ám ảnh cưỡng chế • Trị liệu tốt nhất: liệu pháp hành vi • Hóa dược trị liệu tốt nhất: Ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI).

Phân tích: Mục tiêu 1. Hiểu tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn ám ảnh cưỡng chê 2. Biết lựa chọn tâm lí trị liệu cho rối loạn này 3. Biết lựa chọn hóa dược trị liệu cho rối loạn này

Xem xét Bệnh nhân này có một bệnh sử kinh điển của OCD. Bệnh nhân có những suy nghĩ hồi quy về những điều không sạch sẽ (ám ảnh) và sau đó phải đi tắm (cưỡng chế), hoặc làm cho bệnh nhân lo lắng. Và những lo lắng này không xuất phát từ những vấn đề trực tiếp của cuộc sống. Cô bé cố gắng đè nén những suy nghĩ này nhưng không được, và bị chúng gây khó chịu (khả năng nhận ra những ám ảnh hoặc cưỡng chế này là không có thật là một điều cần thiết để chẩn đoán ở người lớn, nhưng điều này không có ở trẻ em). Không có bằng chứng rằng bệnh nhân này lạm dụng rượu hoặc ma túy hay một bệnh nội khoa khác có thể gây ra những triệu chứng của cô bé.

Tiếp cận rối loạn ám ảnh cưỡng chế (trẻ em) Các định nghĩa: Clomipramine: là một chất ức chế hệ serotonergic và dopaminergic thuộc nhóm các chất 3 hoặc 4 vòng có hiệu quả trong điều trị OCD. Tác dụng đối lập chính là gây ngủ, anticholinergic, và ở liều độc có thể gây loạn nhịp tim( Vì những tác dụng phụ này nên các nhà lâm sàng thường sử dụng SSRI cho rối loạn này, với liều cao hơn liều sử dụng cho trầm cảm) Cưỡng chế: là các hành vi hay hoạt động tinh thần lặp đi lặp lại mà một người cảm thấy bắt buộc phải thực hiện để đáp ứng lại một ám ảnh theo một trật tự cứng nhắc có sẵn. Những hành vi hoặc hoạt động tinh thần này có mục đích là bảo vệ hoặc giải tỏa những điều khó chịu hoặc bảo vệ họ tránh một nỗi sợ trước sự kiện hay tình huống nào đó. Một cách điển hình, không có một mối liên hệ thực tế nào giữa những nỗi sợ hãi với các hành động này. Bộc lộ: hiện diện ở bệnh nhân có nỗi sợ vật thể hoặc tình huống. Bộc lộ nỗi sợ vật thể hoặc tình huống kết hợp với luyện tập thư giãn tạo nên một chương trình giảm nhẹ hành vi đã được chứng minh là có hiệu quả đối với bệnh nhân OCD. Ám ảnh: là những ý nghĩ hình ảnh đã trải qua, dai dẳng, lặp lại có tính xâm nhập, không phù hợp gây lo lắng và khó chịu cho bệnh nhân. Chúng không phải là những lo lắng quá mức về những vấn đề thực tế trong đời sống.

Tiếp cận lâm sàng •

Theo DSM-IV-TR, dấu ấn chỉ điểm của rối loạn ám ảnh cưỡng chế là những ám ảnh hoặc cưỡng chế lặp lại. Những ám ảnh này là dai dẳng ở trong ý thức của bệnh nhân, bệnh nhân nhận ra chúng là vớ vẩn và vô lý và có nhu cầu chống lại chúng. Tuy nhiên, một nữa bệnh nhân chỉ chống đối một cách yếu ớt. Như vậy, OCD là một rối loạn làm mất khả năng hoạt động, tiêu tốn thời gian và gây khó chịu điều này ảnh hưởng tới hoạt động thường ngày, nghề nghiệp, hoạt động xã hội, và các mối quan hệ. • Tỉ lệ mắc bệnh chung suốt đời là khoảng 2-3% cho tất cả các dân số. Số lượng rối loạn ám ảnh cưỡng chế có thể lên đến 10% đối với các bệnh nhân khám tâm thần ngoại trú, đứng hàng thứ tư trong số những chẩn đoán tâm thần thường gặp sau rối loạn ám ảnh sợ, rối loạn liên quan đến chất, rối loạn trầm cảm chủ yếu. Nam và nữ chịu ảnh hưởng như nhau, tuy nhiên ở tuổi thiếu niên nam thường chiếm ưu thế hơn nữ. Tuổi hiện diện trung bình là 20. Khởi bệnh có thể xảy ra ở trẻ em, case lâm sàng được báo cáo là một em bé 2 tuổi với rối loạn này. Bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi OCD thường đi kèm các rối loạn tâm thần khác, bao gồm: rối loạn trầm cảm chủ yếu, ám ảnh sợ xã hội, rối loạn lo âu toàn thể, rối loạn do sử dụng rượu, ám ảnh sợ chuyên biệt, rối loạn ăn uống. Có từ 20% đến 30% bệnh nhân OCD có bệnh sử tics vận động, và 5% đến 7% bệnh nhân có rối loạn Tourette.

Bảng 13-1 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn ám ảnh cưỡng chế 1. Hiện diện hoặc ám ảnh hoặc cưỡng chế 2. Bệnh nhân nhận thức được những ám ảnh hoặc cưỡng chế này là quá mức và vô lý; yêu cầu này không cần thiết ở trẻ em 3. Các ám ảnh hoặc cưỡng chế gây ra khó chịu, ảnh hưởng đến thời gian và hoạt động thường ngày của bệnh nhân. 4. Nếu có một bệnh tâm thần chủ yếu khác kèm theo, nội dung của các ám ảnh hoặc cưỡng chế này không bị giới hạn bởi nó.

Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt OCD bao gồm các rối loạn lo âu khác làm cho một người có cách cư xử ngoài đường lối thông thường của người đó. Một người có nhân cách ám ảnh cưỡng chế thì không có những tiêu chuẩn cho rối loạn này, và họ có sự sa sút tâm thần nhiều hơn. Bệnh nhân với ám ảnh sợ ( ám ảnh sợ chuyên biệt và ám ảnh sợ xã hội) thì cố gắng tránh những chủ thể gây sợ hãi, và không có những ám ảnh hồi tưởng về nó nếu nó không trực tiếp hiện diện. Bệnh nhân với rối loạn lo âu toàn thể có những lo lắng trải rộng trên nhiều lĩnh vực chứ không phải chỉ là một khía cạnh của ám ảnh. Họ cũng không phát triển thành các cưỡng chế. Cũng cần thiết phải loại trừ các tình trạng bệnh lý và sự sử dụng các chất có thể gây ra các triệu chứng giả của OCD. Các hành vi và ý nghĩ phải được đánh giá một cách một cách cẩn thận để bảo đảm rằng điều này không phải là kì quái hoặc loạn thần, và do đó chỉ ra một rối loạn loạn thần như là tâm thần phân liệt.

Điều trị Điều trị OCD ở trẻ em và thiếu niên có thể liên quan giữa tâm lý liệu pháp và sự can thiệp bằng thuốc. Cả hai đều cho thấy sự hữu dụng trong kiểm soát triệu chứng lâm sàng. Hiệu quả tuyệt vời nhất khi tâm lý liệu pháp kết hợp với SSRI. Điều trị tâm lý ban đầu liên quan đến liệu pháp hành vi như là những đáp ứng ngăn ngừa. Trong phương thức điều trị này bác sĩ tâm thần và bệnh nhân phát triển một loạt những phản ứng nhanh đối với các hành vi cưỡng chế. Các đồ vật được liệt kê thành một hệ thống là chìa khóa của việc điều trị. Đầu tiên đứa trẻ được hướng đến những tác nhân có thể gây ra những lo lắng nhỏ nhất, và sau đó sử dụng những kỹ thuật giải tỏa lo lắng, dần tiến lên những mức độ cao hơn của hệ thống, cho đến khi sức chịu đựng của bệnh nhân được tăng lên. Những bộc lộ được nhắc lại thành những phản ứng nhanh, làm cho sự lo lắng giảm đi. Phương pháp này đòi hỏi một mối quan hệ tốt với thầy thuốc và một sự nỗ lực trên mức trung bình của bệnh nhân. Điều trị tiếp theo cho thấy có tác dụng đối với tình trạng lâm sàng của OCD là hóa dược can thiệp hóa dược tâm thần. Nhóm thuốc cho hiệu quả tốt nhất trong điều trị OCD là SSRI. Thuốc đầu tay là một chất không chọn lọc clomipramine. Ở liều thích hợp nó cho thấy có tác dụng đáng kể trong việc giảm các triệu chứng của OCD. Nó cần nhiều tuần để đạt hiệu quả ở nồng độ thích hợp. Những SSRI đặc hiệu và gần đây ( fluoxetine, sertaline, fluvoxamine) cho thấy có tác dụng đáng kể làm giảm cả ám ảnh lẫn cưỡng chế so với các giả dược.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

(13.1) Một học sinh lớp 11 được luật sư đưa đến bác sĩ tâm thần vì những khó khăn trong học tập. Mặc dù cậu ta luôn là một học sinh xuất sắc nhưng trong năm ngoái học lực của cậu ta giảm sút một cách nhanh chóng đặc biệt là ở môn toán. Khi được hỏi cậu ta bộc lộ sự mê tín liên quan tới những con số. Khi giới thiệu một dãy số, cậu ta bắt buộc phải đếm xuôi và đếm ngược từ số đó. Cậu ta cảm thấy lo lắng khi không thể hoàn thành nhiệm vụ, mặc dù cậu ta không thể đi đến một kết quả nào cả. Nếu phải phá vỡ sự liên tục cậu ta phải bắt đầu lại từ đầu. Cậu ta nhận thức được rằng không có một lí do tốt cho hành động này nhưng lại không thể dừng việc này được. Và kết quả là cậu ta không chỉ cảm thấy như bị tra tấn mà còn có thể phải học lại năm học vừa rồi. Cậu ta phủ nhận bất kỳ một tiền sử bệnh tâm thần nào. Cậu ta bị cắt ruột thừa năm 15 tuổi và không dùng thuốc. Cậu ta không hút thuốc, không uống rượu, và sử dụng các chất bị cấm. Với những điều đã nêu, điều trị phù hợp nhất cho tình trạng của cậu ta là gì? A. Chỉ cần liệu pháp hành vi B. Liệu pháp hành vi cộng với hóa dược liệu pháp C. Chỉ hóa dược liệu pháp D. Chỉ liệu pháp động học tâm thần E. Liệu pháp động học tâm thần cộng với hóa dược liệu pháp

(13.1) B Bệnh nhân này chịu đựng các ám ảnh, cưỡng chế, có dấu hiệu lo lắng và ảnh hưởng đến chức năng học tập của cậu ta. Cả liệu pháp tâm lý và thuốc như là clomipramine hay SSRIs đều có hiệu quả điều trị OCD, có bằng chứng rằng sự kết hợp cả hai cho một hiệu quả tuyệt vời nhất. Không có tài liệu khoa học cho thấy sự cải thiện OCD bằng liệu pháp động học tâm thần.

(13.2) Bệnh nhân ở câu hỏi 13.1 bắt đầu bộc lộ và đáp ứng ngăn ngừa. Có một quyết định điều trị bằng thuốc để làm giảm hơn nữa triệu chứng của cậu ta, hệ thống chất dẫn truyền thần kinh nào dưới đây có thể là đích để đạt hiệu quả tối ưu nhất: A. Adrenergic B. Cholinergic C. Dopaminergic D. Serotonergic

(13.2) D Hệ Serotonergic được cho là có liên quan đến cả nguyên nhân lẫn điều trị OCD. Điều này được ủng hộ bởi một thực tế là các thuốc ảnh hưởng đặc hiệu lên Serotonin như là clomipramine hay SSRIs có hiệu quả trong điều trị OCD hơn khi so sánh với các chất chống trầm cảm yếu khác

(13.3) Bệnh nhân trong câu hỏi trên bắt đầu điều trị với clomipramine, tác dụng phụ nào sau đây hầu như được ghi nhận là kết quả của quá trình điều trị? A. Hoạt bát B. Tiêu chảy C. Khô miệng D. Tiểu nhiều E. Tăng huyết áp

(13.3) C Clomipramine, một chất thuốc nhóm TCA, ức chế nhiều loại thụ thể khác nhau, gây ra tác dụng phụ lên các cơ quan đích. Các tác dụng này bao gồm cholinergic (gây khô miệng, táo bón, bí tiểu), histaminic (gây ngủ và tăng cân), adrenergic (gây hạ huyết áp tư thế). Vì các tác dụng phụ này nên SSRIs được lựa chọn như là thuốc đầu tay trong điều trị OCD.

TÓM TẮT  Một vài trẻ em với OCD không hiểu được những triệu chứng là vô lý vì chúng chưa đạt được sự phát triển tâm thần cần thiết  Liệu pháp hành vi đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị OCD  Clomipramine nên được xem xét là tiêu chuẩn vàng trong điều trị OCD, mặc dù SSRIs được sử dụng nhiều hơn và cải thiện tốt hơn khả năng chịu đựng và các triệu chứng đặc biệt.  Kết hợp SSRIs và liều pháp hành vi cho kết quả tốt nhất trong điều trị OCD.

Case 14

Alcohol Dependence (lệ thuộc rượu)

Một người đàn ông 45 tuổi đi khám lần đầu với phàn nàn chính là mệt mỏi kéo dài 6 tháng nay. Người đàn ông này nói rằng minh ngủ dễ nhưng hay thức dậy nhiều lần trong đêm. Ông ta bắt đầu có vấn đề với giấc ngủ như vậy từ khi vợ ông ta bỏ đi cách đây 6 tháng. Khi hỏi, ông ta khai uống 6 tới 12 li bia một ngày, cũng như nhiều ounces rượu nặng khác. Ông ta cũng khai rằng ngày càng tốn nhiều rượu hơn để làm ông ta thấy thoải mái. Bệnh nhân cũng khẳng định rằng ông ta có trải qua nhiều lần mất rí nhớ tạm thời do uống rươu trong tháng vừa rồi. Bệnh nhân cũng thừa nhận mình phải uống rượu ngay khi thức dậy để khỏi cảm thấy run. Mặc dù vợ ông ta đã bỏ đi và ông ta thường xuyên bị khiển trách trong công việc vì tính chậm chạp và bề ngoài nhếch nhác của mình nhưng ông ta vẫn không bỏ rượu được. Khám tâm thần, bệnh nhân định hướng được người, nơi chốn, thời gian. Bề ngoài bệnh nhân có vẻ tiều tụy nhưng tình trạng vệ sinh thì tốt. Bệnh nhân nói chuyện với tốc độ và ngữ điệu bình thường, hợp tác với bác sĩ. Khí sắc bệnh nhận được ghi nhận là suy nhược, cảm xúc phù hợp. Ngoài ra không ghi nhận bất thường nào khác.

 Chẩn đoán phù hợp nhất làc gì?  Một số biến chứng từ rối loạn này là gì?

• Trả lời tình huống lâm sàng 14: Lệ thuộc rượu • Tóm tắt: Một bệnh nhân nam 45 tuổi đến khám bác sĩ lâm sàng với than phiền chính là mệt mỏi. Vì ông ta uống rượu rất nhiều nên vợ ông ta đã bỏ đi cách đây 6 tháng, từ đó ông ta ngủ không ngon. Ông ta uống 6 đến 12 ly bia một ngày cộng với nhiều loại rượu nặng khác. Ông ta có quên thoáng qua, không thể bỏ rượu, dung nạp với rượu, và hầu như là có triệu chứng cai. Ông ta đã cố gắng rất nhiều lần nhưng không thể được. • Chẩn đoán phù hợp: lệ thuộc rượu • Những biến chứng liên quan thường gặp: cơn cai, cơn sảng do rượu cấp, hội chứng WernickeKorsakoff, thoái hóa tiểu não, bệnh thần kinh ngoại biên, hội chứng alcol thai nhi, bệnh não gan, hội chứng kém hấp thu, viêm tụy, bệnh cơ tim, thiếu máu, và tăng tỉ lệ chấn thương

PHÂN TÍCH Mục tiêu  Nhận biết một bệnh nhân lệ thuộc rượu  Biết rõ các biến chứng do sử dụng rượu quá mức

Xem xét Một bệnh nhân nam 45 tuổi, đến khám bác sĩ lâm sàng với than phiền chính là mệt mỏi. Ông ta ngủ không ngon từ 6 tháng nay, và những điều ông ta khai là điển hình của sự lệ thuộc rượu. Vợ ông ta đã bỏ đi, công việc thì bị đe dọa, nhưng ông ta không thể dừng uống rượu. Ông ta uống 6 tới 12 li bia một ngày cộng với các loại rượu nặng khác. Ông ta ghi nhận có quên thoáng qua, không thể bỏ rượu, dung nạp (ngày càng cần nhiều rượu hơn để cảm thấy thoải mái), hội chứng cai (run).

Tiếp cận bệnh nhân lệ thuộc rượu Các định nghĩa Cơn sảng do rượu cấp: là một cơn sảng được ghi nhận bởi sự mất phương hướng, sự không kiểm soát được ý thức, và rùng mình là kết quả của việc giảm hay ngưng đột ngột việc uống rượu, tiếp tục kéo dài một khoảng thời gian sau đó. Hội chứng Korsakoff (loạn thần): không hoàn toàn là một tình trạng loạn thần, nhưng sự mất trí nhớ, đặc biệt là mất trí nhớ thuận chiều (không thể tiếp nhận thêm thông tin mới) phát triển sau khi sử dụng rượu mạn tính. Tình trạng này là hồi phục và cũng gây ra do thiếu thiamine. Hội chứng Wernicke: tình trạng cấp tính, có thể hồi phục, bệnh não này là kết quả của tình trạng thiếu thiamine, được mô tả bởi tam chứng hôn mê, liệt mắt và thất điều.

Tiếp cận lâm sàng Ở Mĩ rối loạn sử dụng rượu là vấn đề sức khỏe đứng hàng thứ ba (sau bệnh tim mạch và ung thư), và là rối loạn liên quan đến chất phổ biến nhất. Ngoài ra rượu cũng liên quan đến sự gia tăng tỉ lệ ung thư, bệnh tim mạch, bệnh gan. Cũng ở Mĩ 30% đến 45% người lớn ít nhất một lần gặp vấn đề liên quan đến rượu (ví dụ quên tạm thời, lái xe khi sử dụng rượu, đi làm trễ, hay tai nạn). Khoảng 3% đến 5% phụ nữ và 10% nam giới đáp ứng tiêu chuẩn lệ thuộc rượu trong suốt cuôc đời. Rượu cũng liên quan tới 50% các vụ án mạng và tự tử. Hằng năm, có 200000 người chết được quy là do lạm dụng rượu. Rượu cũng liên quan mạnh mẽ với các các chất bị cấm khác. Lệ thuộc rượu có thể được mô tả bởi nhiều cách uống rượu khác nhau. Ví dụ, một số người đòi hỏi một lượng rượu nhất định mỗi ngày, một số khác uống rượu nhiều và cuối tuần, một số thì chè chén say sưa ngày này qua ngày khác. Lạm dụng rượu cũng liên quan tới những hành vi như, không thể bỏ rượu, cố gắng kiềm chế việc uống rượu, chè chén (say rượu suốt ngày, ít nhất trong 2 ngày), chứng quên tạm thời, uống rượu bất chấp một tình trạng bệnh lí có thể làm nặng thêm bởi việc uống rượu. Người lệ thuộc rượu cho thấy sự giảm chức năng xã hội và nghề nghiệp. Những hành vi này có thể dẫn đến sự bạo lực đối với người khác, mất việc, và đối với gia đình là mất quan hệ gia đình và bạn bè.

Bảng 14-1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lệ thuộc rượu Hiện diện ba hoặc hơn các tiêu chuẩn sau 1. Dung nạp rượu 2. Hội chứng cai 3. Uống rượu với lượng lớn hơn hoặc thời gian dài hơn ý định 4. Nhu cầu kéo dài hoặc nỗ lực không thành trong việc giảm hoặc kiểm soát việc uống rượu 5. Mất thời gian để có rượu, uống rượu và hồi phục sau tác dụng của rượu 6. Từ bỏ các hoạt động xã hội, nghề nghiệp, hoạt động sáng tạo để uống rượu 7. Tiếp tục uống rượu mặc dù biết các tác hại về thực thể và tâm thần

Chẩn đoán phân biệt  Một sự khác biệt quan trọng giưa lệ thuộc rượu và lạm dụng rươụ. Lạm dụng rượu được mô tả bởi it nhất một trong các hình mẫu sau:  Suy giảm việc hoàn thành nhiệm vụ ở công sở, trường học, hay ở nhà  Tiếp tục uống rượu trong tình trạng nguy hiểm (ví dụ vận hành máy móc)  Vấn đề pháp luật liên quan đến rượu  Các vấn đề cá nhân và xã hội (xung đột do rượu)  Các tiêu chuẩn trên của việc lam dụng rượu khác với việc lệ thuộc rượu, đó việc chứng minh được khả năng không thể kiểm soát hành vi uống rượu (lệ thuộc về thực thể và/hoặc tâm thần)

Điều trị Điều cơ bản của lệ thuộc rượu là giúp bệnh nhân kiểm soát việc sử dụng rượu, mà mục tiêu tốt nhất là kiêng rượu hoàn toàn. Một chương trình 12 bước được tài trợ bởi Alcoholics Anonynuos tỏ ra khá hữu ích, họ đưa ra những chỉ tiêu quan trọng cho việc hòa nhập, những chỉ tiêu này bao gồm từ chối một tình trạng nghiện ngập, cảm thấy có trách nhiệm, ngăn ngừa các hành vi của việc thích rượu, thành lập một hệ thống cung cấp xã hội, và cảm giác hi vọng vào cộng đồng. Thành viên của nhóm thì hoàn toàn miễn phí, gặp mặt hằng ngày, và có mặt trên toàn nước Mĩ. Antabuse (disulfiram) là một thuốc ức chế men actaldehyde dehydrogenase. Mục đích của việc sử dụng thuốc này là ngăn cản bệnh nhân uống rượu (ở liều cao có thể có hại), khi cùng sử dụng với rượu nó gây ra những triệu chứng thực thể khó chịu. Vì những lí do này, bệnh nhân phải có động lực, trách nhiệm và kinh nghiêm để những chỉ định điều trị có thể được dảm bảo. Một thuốc khác được lựa chọn là Re Via (naltrexone), một chất đối vận opioid. Những nghiên cứu cho thấy thuốc làm giảm cảm giác thèm rượu, được tin rằng gây ra do việc ức chế tác dụng hưng phấn cuả rượu. Thứ ba, thuốc được nghiên cứu sau cùng là campral (acamprosate), cơ chế cụ thể chưa được biết rõ, nhưng cho thấy có cải thiện sư kiêng rượu khi kết hợp với các liệu pháp tâm lí và hành vi. Sử dụng rượu mạn tính gây ra thiếu hụt nhiều vitamine, hầu hết là thiamine. Tình trạng này xảy ra là do sự giảm hấp thu cũng như tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn thường gặp ở những người lệ thuộc rượu. Đây là một ghi nhận quan trọng để cung cấp vitamin cho những người sử dụng rượu nặng, lâu ngày. Thiếu thiamine cấp tính gây ra hội chứng Wernicke, và thiếu thiamine mạn tinh được nghĩ là gây ra hội chứng Korsakoff. Bệnh não Wernicke không phải là một trường hợp cấp cứu phổ biến. Một đường truyền tĩnh mạch có thể cung cấp tất cả vitamin cho các bệnh nhân nghi ngờ nghiện rượu vì hội chứng WernickeKorsakoff có thể được tiên lượng ở bệnh nhân này sau khi cung cấp thiamine chứa trong dung dịch Glucose

Câu hỏi tự lượng giá

[14-1] Một người đàn ông 28 tuổi có mặt với một bệnh sử uống rượu thường xuyên trong 12 năm. Ông ta vẫn làm công việc lái xe tải mặc dù nhiều lần lái xe khi say túy lúy. Ông ta đã bị nhắc nhở là thiều khả năng đảm nhận công việc, và điều này làm gia tăng mối bất hòa với vợ ông ta. Ông ta phủ nhận việc uống nhiều hơn gần đây và bất kì triệu chứng cai nào. Tuy nhiên ông ta thừa nhận rằng không thể uông nhiều như trước sau khi uống cùng một lượng rượu. Yếu tố nào trong bệnh sử đã nêu đặc hiệu nhất cho tình trạng lệ thuộc rượu: A. Lái xe khi say xỉn B. Mâu thuẫn hôn nhân C. Khó say D. Các vấn đề nghề nghiệp E. Bệnh sử 12 năm uống rượu

[14-1] C Mặc dù lái xe khi say xỉn, mâu thuẫn hôn nhân, phiền toái về nghề nghiệp là các tiêu chuẩn của lạm dụng rượu, nhưng chỉ có “khó say dễ dàng như trong quá khứ” là tiêu chuẩn của lệ thuộc rượu. Dung nạp rượu (đạt tác dụng như mong đợi khi dùng một lượng rượu lớn hơn hay không đạt tác dụng khi dùng cùng một lượng rượu), hội chứng cai rượu, và không thể kiểm soát lượng rượu sử dụng là các yếu tố của lệ thuộc rượu.

[14-2] Với những câu hỏi đã nêu, điều nhạy nhất khi tầm soát một bệnh nhân lê thuộc rượu: A. Bạn có bao giờ cố gắng bỏ rượu B. Bạn uống rượu thường xuyên không C. Bạn bắt đầu uống rượu thường xuyên khi nào D. Bạn uongống bao nhiêu mỗi ngày E. Bạn uống rượu nặng, bia, hay rượu vang

[14-2] A Mặc dù các câu hỏi khác là khá đặc hiệu, như loại rượu uống số lượng và lần uống rượu đầu tiên để thiết lập một bệnh sử cho lạm dụng rượu nhưng chỉ có những nỗ lực cắt giảm lượng rượu uống mới đặc hiệu cho lệ thuộc rượu vì câu hỏi này hướng đến một khả năng không thể kiểm soát lượng rượu uống. Hệ thống câu hỏi CAGE đã được phê chuẩn sử dụng trong tầm soát lệ thuộc rượu. Khi sử dụng CAGE, trả lời đúng cho hai hoặc hơn trong số các câu hỏi dưới đây thì khá đặc hiệu cho lệ thuộc rượu. 1. Bạn có cảm thấy nên giảm uống rượu không? 2. Bạn có từng bị phàn nàn về việc uống rượu không? 3. Bạn có thấy việc uống rượu của mình là sai không? 4. Bạn có bao giờ uống rượu ngay khi thức dậy không?

14-3] Một phụ nữ 48 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu. Bà ta không trả lời các câu hỏi, vấp ngã trong phòng, và bị kích động. Bà ta không hợp tác, không đáp ứng trong suôt quá trình thăm khám. Thuốc nào được sử dụng để điều trị ban đầu cho bệnh nhân này: A. Benzodiazepine B. Disulfiram C. Thiamine D. Glucose E. Một chất chống loạn thần

[14-3] D Điều trị thích hợp nhất trong trường hợp này là sử dụng thiamin. Bệnh nhân này hiện diện với bệnh não Wernicke, được mô tả bởi tam chứng hôn mê thất điều và liệt mắt. Thiamin phải được sử dụng trước Glucose, đối với những bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn này.

[14-4] Một người đàn ông 60 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu bởi vợ ông ta trong tình trạng lú lẫn. Bà ta bất đắc dĩ phải khai với các bác sĩ rằng ông ta là một con sâu rượu rằng ông ta có thể uống lên đến một két bia một ngày trong 30 năm qua. Dù ông ta không hề có dấu hiệu thay đổi lượng rượu uống, nhưng trong năm qua ông ta ăn ít đi, và thích uống rượu hơn là các bữa ăn. Bà ta cũng ghi nhận sự giảm cân từ từ như là một điều tất yếu. Lần uống gần đây nhất của ông ta là sáng sớm nay. Khi khám tâm thần, phát hiện nào sau đây là phù hợp nhất với bệnh nhân này: A. Nói nhiều B. Hoang tưởng C. Tăng cảm D. Tâm thần dao động E. Mất liên kết

[14-4] A Bệnh nhân này có một bệnh sử uống rượu nặng, thường xuyên, và có vẻ là thiếu dinh dưỡng. Một biến chứng phổ biến của tình trạng này là thiếu thiamin mạn tính, kết quả là hội chứng Korsakoff. Hội chứng Korsakoff được mô tả bởi tình trạng quên thuận chiều: sự giảm trí nhớ này được che đậy bởi việc nói nhiều của bệnh nhân, hoặc lấp đầy bởi những kí ức sai lầm với những thông tin sai lệch.

•

• •

•

Tóm tắt Lạm dụng rượu được mô tả bởi việc sử dụng sai lầm rượu gây ra các hậu quả về nghề nghiệp, học tập, quan hệ xã hội và các vấn đề pháp luật hoặc có trong các tình huống nguy hiểm. Lệ thuộc rượu được mô tả bởi sự lệ thuộc về thực thể lẫn tâm lí gây ra dung nạp rượu, hội chứng cai và không kiểm soát được lượng rượu sử dụng. Hội chứng Wernicke và Korsakoff được nghĩ đến là do thiếu thiamin. Xếp loại hội chứng Wernicke bởi tam chứng về bệnh lí não, thất điều và liệt mắt. Chỉ điểm của hội chứng Korsakoff là mất trí nhớ, đặc biệt là mất trí nhớ thuận chiều. Ở bệnh nhân nghi ngờ có bệnh não Wernicke thiamin phải nên được sử dụng bằng đường truyền tĩnh mạch trước khi sử dung glucose

Case 15 Schizotypal Personality Disorder (Rối loạn nhân cách dạng phân liệt)

Một phụ nữ 24 tuổi được đưa đến nhà hộ sinh để sinh một bé trai đủ tháng. Một ngày sau sinh nhà hộ sinh yêu cầu một lời tư vấn của bác sĩ tâm thần để loại trừ bệnh tâm thần phân liệt. Bác sĩ tâm thần hỏi bệnh nhân và biết được rằng cái thai này là kết quả của một vụ hãm hiếp xảy ra cách đây 9 tháng. Bệnh nhân có ý định sẽ cho đứa bé làm con nuôi. Bệnh nhân nói rằng chưa bao giờ gặp bác sĩ tâm thần và chưa bao giờ cảm thấy cần thiết phải như vậy. Bệnh nhân nói rằng cô ta là một nhà chiêm tinh học và vụ hãm hiếp này là “định mệnh đã được ghi ở các vì sao”. Cô ta từ chối rằng có những ý nghĩ ám ảnh hay ác mộng về việc đã bị hãm hiếp. Cô ta nói cô ta có vài người bạn rất thân, và thích tự nghiên cứu về các vì sao ở nhà. Cô ta tin tưởng mãnh liệt vào sự đầu thai, mặc dù vẫn biết gia đình cô nghĩ rằng những ý nghĩ này là kì quặc. Cô ta thừa nhận thỉnh thoảng làm việc như ”nhà tiên tri qua một quả cầu pha lê”, nhưng không phải là nghề nghiệp chính. Trong quá trình khám tâm thần cô ta ngồi trên giường bệnh và mặc ba chiếc áo choàng của bệnh viện và một cái thắt lưng. Đầu tóc cô ta khá gọn gàng, mặc dù một bên thì thắt bím và một bên thì không. Cô ta nói rằng khí sắc của mình tốt, tính tình cũng vậy mặc dù hơi cùn mòn. Cô ta có quá trình suy nghĩ nông cạn và các ý tưởng liên hệ nhưng không có các ý tưởng tự sát, giết người, các hoang tưởng và ảo giác.

 Chẩn đoán phù hợp nhất?  Bạn đề nghị nhà hộ sinh nên làm gì?

Trả lời: Rối loạn nhân cách dạng phân liệt Một phụ nữ 24 tuổi, trong thời kì hậu sản, được nhà hộ sinh chuyển đến bác sĩ tâm thần vì các bác sĩ tâm thần tin rằng cô ta bị tâm thần phân liệt. Bệnh nhân có những niềm tin và ý tưởng kì quặc, và một tính tình hời hợt. Cô ta cũng mặc một bộ đồ kì dị. Cô ta không có bạn thân. Những ý nghĩ của cô ta lạ lùng nhưng trong giới hạn bình thường.

Chẩn đoán phù hợp: Rối loạn nhân cách dạng phân liệt Đề nghị với nhà hộ sinh: Cho phép bệnh nhân điều trị tâm thần ngoại trú. Bệnh nhân không bị tâm thần phân liệt. Nhưng những cơn loạn thần ngắn có thể xảy ra đối với bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt. Hiện tại bệnh nhân không có triệu chứng loạn thần. Những niềm tin kì quặc, những ý tưởng ma thuật của bệnh nhân nên hiểu như là một rối loạn ý nghĩ không loạn thần hoặc là sa sút sau sinh bởi những trải nghiệm thực tế. Nếu cô ta phát triển một cơn loạn thần cấp (hoang tưởng, ảo giác tư duy không liên quan, mất liên kết) thì điều trị bởi một thuốc chống loạn thần điển hình hoặc không điển hình mới được chỉ định. Mặt khác, điều trị thuốc không được bắt đầu trong bệnh viện vì có thể bệnh nhân cảm thấy không thoải mái, nếu cô ta không có quan hệ điều trị tốt vời thầy thuốc. Một cách lí tưởng, bác sĩ tâm thần người sẽ theo dõi cô ta như một bệnh nhân ngoại trú sẽ khám nhanh cho cô ta để tăng khả năng cô ta sẽ theo hết đợt điều trị. Một khi mối quan hệ điều trị được phát triển, có bằng chứng cho rằng một liều thấp thuốc an thần có thể tương tác với những ý nghĩ ma thuật và những niềm tin kì quái. Các nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ 10% bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt được cung cấp thuốc chống loạn thần. Những nghiên cứu như vậy cũng cho thấy trong suốt cuộc đời bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt mất khoảng 44 tháng liên quan với việc điều trị tâm thần, trái ngược với quan điểm cho rằng những bệnh nhân này không cần điều trị.

Tóm tắt Mục tiêu  Nhận biết rối loạn nhân cách dạng phân liệt ở một bệnh nhân  Hiểu mối liên quan giữa rối loạn nhân cách dạng phân liệt và bệnh tâm thần phân liệt

Xem xét Bệnh nhân này được các bác sĩ sản khoa cho là lạ lùng, nhưng cô ta thì không tự nhân ra điều này. Mặc dù có nhiều bất thường được quan sát trong quá trình khám tâm thần, gồm ý tưởng liên hệ (không phải là hoang tưởng liên hệ), những quan điểm và ý nghĩ khác thường, tính cách cằn cỗi, và một bề ngoài kì dị, nhưng cô ta không cho thấy có bất kì một dấu hiệu nào của tình trạng loạn thần thực sự. Cô ta không có các ảo giác và hoang tưởng bị hại và do đó các triệu chứng của cô ta không đáp ứng các tiêu chuẩn của bệnh tâm thần phân liệt. Cô ta không xuất hiện bất kì di chứng tâm lí nào gây ra do vụ hãm hiếp. Mặc dù cô ta có vẻ như kết hợp chặt chẽ ý nghĩa của việc này với những ý nghĩ kì lạ của cô ta về thế giới. Quan niệm hiện tại là có một mối liên quan về sinh học giữa rối loạn nhân cách dạng phân liệt và bệnh tâm thần phân liệt, RLNCDPL là thể nhẹ hơn TTPL. Các nghiên cứu về phả hệ gợi ý một tỉ lệ lớn hơn của RLNCDPL trong gia đình của những người bị TTPL so với dân số chung. Một điều thú vị là tỉ lệ mắc TTPL trong gia đình những người bị RLNCDPL thì lại không phù hợp. Điều này có nghĩa rằng gen nhạy cảm với sự loạn thần hiện mắc trong gia đình bệnh nhân RLNCDPL ít hơn trong gia đình bệnh nhân TTPL. Có nghĩa rằng có ít nhất hai yếu tố thuộc về di truyền trong RLNCDPL: một liên quan tới các ý nghĩ kì quái (rối loạn ý thức không loạn thần), một liên quan tới sự cô lập xã hội và sự thiếu thải mái trong mối quan hệ với người khác ơ bệnh nhân RLNCDPL.

Tiếp cận rối loạn nhân cách dạng phân liệt Các định nghĩa Phủ nhận: một cơ chế bảo vệ mà ở đó một cá nhân ứng phó với các xung đột cảm xúc hoặc tác nhân stress bằng cách từ chối chấp nhận một vài khía cạnh đau khổ của thực tại hoặc những kinh nghiệm chủ quan cái mà rất hiển nhiên đối với người khác. Thuật ngữ “loạn thần phủ nhận” được sử dụng khi có một sự thiếu hụt đáng kể trong trải nghiệm thực tế Phi thực tế: cảm nhân về thế giới, hoặc thực tại, đã bị thay đổi, cảm giác xa lạ hoặc không đúng Khó ở: một tình trạng khí sắc không thoải mái, thường xuyên buồn. Lí tưởng hóa: một cơ chế bảo vệ mà ở đó một cá nhân ứng phó với các xung đột cảm xúc hoặc tác nhân stress bằng cách quy về những giá trị thực tế bị thổi phồng quá mức. Sự áp dụng cơ chế này có thể luân phiên với việc đánh giá thấp sự việc, mặt đối diện của nó. Ý nghĩ kì quái: những ý tưởng tương tự như ở trẻ em, các bệnh nhân này cho rằng có thể điều khiển các sự kiện tự

Tiếp cận lâm sàng Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh nhân RLNCDPL có sự thiếu hụt khả năng tạo các mối quan hệ xã hội, và kì dị trong ý tưởng, hành vi, tác phong. Có một mẫu điển hình của sự cau có ở trong những mối quan hệ thân thuộc, sự sai lệch trong giác quan và kinh nghiệm, nét kì dị trong hành vi. Học thường không có bạn thân. Bệnh nhân có thể trải qua lo lắng, trầm cảm hoặc các nét khí sắc buồn khác, và có thể có nghi ngờ hoặc hoang tưởng. Dưới stress, các bệnh nhân này có thể có loạn thần thoáng qua. Xảy ra ở khoảng 3% dân số, RLNCDPL thường được chẩn đoán ở phụ nữ với hội chứng X yếu.

Chẩn đoán phân biệt Mặc dù cả bệnh nhân TTPL và RLNCDPL đều có những khó chịu về các mối quan hệ xã hội nhưng, bệnh nhân RLNCDPL khác ở chỗ họ có những hành vi, ý tưởng, lời nói kì dị. Bệnh nhân RLNCDPL đối xử với thế giới như là một nơi thù địch và nghi ngờ rằng những thứ khác có thể đem lại lợi thế cho chúng, nhưng những nghi ngờ này không bao giờ trở thành các hoang tưởng, và họ không có các hành vi kì quái. Bệnh nhân RLNCDPL không có loạn thần thực sự, trừ khi thoáng xảy ra dưới các stress, điều này khác với TTPL. Hơn 50% bệnh nhân RLNCDPL ít nhất một lần trong đời có cơn trầm cảm chủ yếu, nếu điều này xảy ra có thể điều trị với thuốc chống trầm cảm.

Điều trị Mặc dù các bệnh nhân này thường thể hiện các hành động, lời nói, quan điểm kì dị nhưng điều quan trọng với các thầy thuốc không phải là chê bai hay phán xét chúng, vì điều này phá vỡ bất kì mốt quan hệ nào đã được xây dựng. Liều thấp thuốc chống loạn thần có thể có ích nếu bệnh nhân có cơn loạn thần thoáng qua. Điều trị nhóm có thể giảm nhẹ nỗi lo lắng xã hội và sự khó chịu của bệnh nhân. Liệu pháp tâm lí cung cấp cho mỗi cá nhân có thể có lợi.

Câu hỏi tự lượng giá

[15-1] Điều nào sau đây có liên quan đến tiền sử gia đình của bệnh nhân RLNCDPL A. Rối loạn lưỡng cực B. Tâm thần phân liệt C. Lệ thuộc rượu D. Rối loạn hoảng loạn E. Bệnh tưởng

[15-1] B Có mối liên quan lớn về sinh học giữa RLNCDPL và TTPL

15-2] Để chẩn đoán RLNCDPL điều nào sau đây trong bệnh sử là yếu tố đặc trưng A. Bệnh nhân phải có một bệnh sử lạm dụng chất B. Bệnh nhân phải có một bệnh sử quan hệ bạn bè không tốt C. Bệnh nhân phải có một bệnh sử ảo thanh D. Bệnh nhân phải có một bệnh sử có ý tưởng tự sát E. Bệnh nhân phải có một bệnh sử lệch lạc trong nhân thức và kinh nghiệm

[15-2] E Cách thức kì dị mà bệnh nhân nhận thức về thế giới là một tiêu chuẩn chẩn đoán cho RLNCDPL

[15-3] Một đàn ông 25 tuổi bị RLNCDPL đến bác sĩ tâm thần của anh ta với phàn nàn chính là khí sắc trầm. Anh ta ghi nhận rằng từ khi anh ta không làm một nhà chiêm tinh học nữa anh ta bắt đầu trầm cảm và không ngủ được. Anh ta nói rằng mặc dù khí sắc của anh ta thường xuyên trầm (4 trên 10 có thể) nhưng thời gian gần đây chỉ còn 2. Bệnh nhân cũng ghi nhận rằng anh ta có vấn đề trong việc tập trung và mức năng lượng, cũng như trải qua những đợt khóc bất chợt. Khám tâm thần cho thấy anh ta có ý tưởng liên hệ và vài hoang tưởng nhẹ. Thuốc nào sau đây hữu dụng cho bệnh nhân: A. Ambien cho chứng mất ngủ B. ziprasidone cho các ý tưởng liên hệ C. Ecsitalopram cho triệu chứng trầm cảm D. Divalproex cho rối loạn khí sắc E. Risperidone cho hoang tưởng

[15-3] C Ecsitalopram là một thuốc thuộc nhóm SSRIs hữu dụng trong điều trị trầm cảm. Bệnh nhân RLNCDPL có thể có trầm cảm như là một phần của bệnh hoặc là một rối loạn trầm cảm chủ yếu thêm vào (có thể là trường hợp của bệnh nhân này) và nên được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm. Geodon (ziprasidone), Risperdal (risperidone) là một thuốc chống loạn thần không điển hình dùng để điều trị cho bệnh nhân có cơn loạn thần thoáng qua, nhưng anh ta thì không. Divalproex là một thuốc chống động kinh sử dụng như một chất ổn định khí sắc để điều trị các tình trạng như là cơn hưng cảm.

Kinh nghiệm lâm sàng  Bệnh nhân RLNCDPL cho thấy một mẫu hình thiếu hụt các mối quan hệ cá nhân và xã hội một cách lan tỏa và ổn định, giảm hoạt động (và thấy khó chịu với) quan hệ cá nhân,có các sai lệch về kinh nghiệm và nhận thức, và các hành vi kì quái.  RLNCDPL ngày nay được quan niêm như là một rối loạn có cơ sở sinh học với TTPL và là một dạng nhẹ hơn của TTPL  Cá nhân RLNCDPL phân biệt với RLNCHT ở chỗ trong RLNCDPL bệnh nhân đối xử với thế giới như là một nơi thù địch và nghi ngờ rằng những thứ khác có thể tạo lợi thế cho chúng, nhưng những nghi ngờ này không bao giờ phát triển thành các hoang tưởng.  Bệnh nhân với rối loạn này phân biệt với RLNCTTPL ở bệnh sử gia đình có người TTPL, hiếm khi thành công trong công việc, các quan điểm, hành vi, lời nói kì dị.  Bác sĩ cần có mối quan hệ tốt với những bệnh nhân này.

Case 16

Case 17

Case 18

Case 19

Conduct Disorder (rối loạn cư xử)

Một cô bé 15 tuổi được cha mẹ đưa đến bác sĩ tâm thần khám bởi họ nghĩ cô bé bị trầm cảm . Cha mẹ cô đã không than phiền gì mãi cho đến khoảng 2, 3 năm nay. Học lực của cô bé này đã hạ xuống vì cô thường trốn học. Cô ta đã đấu tranh và cha mẹ cô đã nhận ra cô đi lang thang với “đám xấu”, vài đêm cô đã không trở về nhà cho đến lúc vượt quá sự cho phép mà cô được. Cô bé nói rằng điều đó thì “không có gì sai trái cả” và cô muốn cha mẹ của cô “đừng xen vào cuộc sống của cô ta” cô xác nhận là vẫn ngủ và ăn uống tốt. Cô nói cô bỏ học để đi với bạn và thú nhận là có thường xuyên trộm thức ăn từ 1 cửa hàng thuận lợi và tốn thời gian vào việc xem phim ở nhà của một đứa nào đó . Cô nói rằng cô đấu tranh chỉ để chứng minh cô ta mạnh mẽ như những đứa bạn của cô nhưng cô lại thú nhận rằng cô thường chế nhạo những đứa học sinh nhỏ tuổi hơn. Cô không quan tâm đến học lực của mình và chỉ muốn cha mẹ của cô “tránh xa” và để cô được hưởng tuổi trẻ của mình. Cô chối việc sử dụng ma túy hay rượu mà chỉ dùng thỉnh thoảng ở những buổi tiệc. Nồng độ cồn trong máu cô ta là 0 và kết quả của xét nghiệm nước tiểu về sự lạm dụng ma túy là âm tính.

 Chẩn đoán thích hợp ở bệnh nhân này là gì?  Nên bắt đầu điều trị bằng cái gì?

Trả lời ca 19: rối loạn cư xử Tóm tắt: một bệnh nhân nữ 15 tuổi đã đấu tranh, đe dọa người khác, trộm cắp, trốn học (kết quả là học lực giảm) và phá bỏ các giờ quy định của cô. Cô không tỏ ra hối hận về cách cư xử của mình. Cô đã phủ nhận sự giảm sút của một số biểu hiện như là rối loạn ăn uống hay ngủ nghỉ và nói rằng cô cảm thấy bản thân vẫn tốt. Cô không nói là có những suy nghĩ tự tử hay giết người. Chẩn đoán thích hợp: rối loạn cư xử Điều trị tốt nhất: điều trị multisystemic gắn liền với cha mẹ và giáo viên. Điều trị rối loạn hành vi có thể khó. Có một vài nghiên cứu xem xét hệ thống về CD và những phương pháp điều trị khác. Vài năm gần đây, một vài nghiên cứu mới đã bắt đầu xem xét để điều trị CD như thế nào. Trong giới hạn của can thiệp về cách cư xử, phương pháp điều trị cơ bản multisystemic thì khá có ích. Kết hợp những phương pháp đó tốt giúp cha mẹ phát triển những kỹ năng mới ở nhà, như ảnh hưởng của sự dạy dỗ của cha mẹ với trẻ, để tạo ra mối quan hệ giữa cha mẹ/người chăm sóc với trẻ. Thêm vào đó, nó thì hữu ích để dạy những kỹ năng xã hội lớp học, institute playground behavior programs, and facilitate and communication between teachers and parents. Nhà tâm thần học can thiệp vào cho thấy vài sự hứa hẹn. Nhiều đứa trẻ với CD có chẩn đoán comorbid thì chú ý sự rối loạn giảm/ quá hiếu động (ADHD). Điều này cần nhận ra và điều trị. Thậm chí nếu một đứa bé không có mặt đầy đủ những tiêu chuẩn thích hợp để chẩn đoán ADHD, điều đó chứng tỏ rằng CD thì tuân theo điều trị với tác nhân kích thích- thường ảnh hưởng đến giảm sự công kích và bốc đồng. Đó chỉ là vài nghiên cứu cho thấy rằng sự hữu ích của chống loạn thần mới như Risperidone có thể hữu ích với CD

Phân tích Mục tiêu:  Hiểu được tiêu chuẩn chẩn đoán cho CD  Hiểu được khi nào thì nên dùng thuốc trong CD

Xem xét Những tư liệu về bệnh nhân này như sự gây hấn, trốn học, lừa đảo, trộm cắp và vi phạm nghiêm trọng quy tắc ứng xử thông thường đối với lứa tuổi của cô, điều đó là thích hợp với chẩn đoán CD (Bảng 19 -1). Cách cư xử này đã có từ 2 hoặc 3 năm nay và xuất hiện tối thiểu như là người trung gian. Dù cha mẹ có tỏ ra lo lắng cho sự giảm sút của cô thì cô vẫn thể hiện sự tranh đấu và lãnh đạm. Thu thập những thông tin về thói quen hoặc sự lạm dụng thuốc thì rất quan trọng. Tức là phải tập hợp những thông tin bên ngoài của trẻ như là giáo viên, cha mẹ, anh chị em ruột… Việc ghi nhớ CD là một bệnh tinh thần cần tuân thủ trong điều trị thì rất quan trọng. Nếu không điều trị thì phần lớn những đứa trẻ sẽ tiến tới rối loạn nhân cách chống đối xã hội và có thể sẽ bị bỏ tù. Hãy điều trị trong lúc trẻ có thể giảm bớt sự thật này.

Tiếp cận rối loạn cư xử Định nghĩa: Rối loạn nhân cách chống đối xã hội: hoàn toàn không để ý đến và tình trạng phá rối người khác bắt đầu từ độ tuổi 15. Bao bọc xung quanh: một cơ cấu cho những tổ chức ở nhu cầu cao, những đứa trẻ có ý nghĩ xấu trong lòng liên quan đến một nhóm những giá trị trung tâm gồm có tính nhạy cảm văn hóa, tiêu điểm sức mạnh, óc sáng tạo, nguồn sống tự nhiên, và phương pháp đội nhóm.

Câu hỏi tự lượng giá

19.1 Những điều nào sau đây thích hợp với việc điều trị người bị CD? A) Khuyến khích cha mẹ cho trẻ nghỉ ngơi và giảm bớt sự gay gắt của những đòi hỏi. B) Khuyến khích những chủ cửa hảng đừng ấn những gánh nặng hợp pháp chống lại những người phạm tội trẻ tuổi. C) Nên cho phép bệnh nhân bỏ học giữa chừng nếu họ chọn điều đó. D) Những bệnh nhân nên tiếp nhận những ý kiến mục tiêu đối với việc tiếp tục cách hành xử của họ. E) Nên tách bệnh nhân ra khỏi những người bạn của họ.

19.1 D. Kết quả thông thường ( kết quả hợp pháp của hành động phạm tội) là một trong những cách điều trị hữu hiệu nhất đối với những thanh niên bị CD. Tránh kết quả ( như đáp án B) bị phản tác dụng và chỉ có lợi cho sự gia tăng của cách hành xử phủ định. Cha mẹ cần được khuyến khích lấy lại sự kiểm soát của gia đình bằng việc đưa ra những giới hạn nhất định cho trẻ.

19.2 Phương pháp nào sau đây là cách điều trị tốt nhất để giảm những triệu chứng của một thanh niên bị CD? a) Điều trị nhiều yếu tố toàn thân b) Chăm sóc theo liệu pháp nhóm c) Thuốc giảm suy nhược d) Phép trị liệu gia đình đề bàn về những lý do cơ sở của sự suy nhược e) Giúp trẻ đổi trường học

19.2 C. Nếu tiêu chuẩn của những tình trạng cùng bệnh lý trùng nhau thì sự rối loạn này là mục tiêu hàng đầu của sự can thiệp dược lý học tâm thần.

19.3 Dịch tế học nào sau đây trình bày về CD là đúng? a) Bệnh nhân có cha mẹ bị bệnh sử TTPL b) Bệnh nhân nữ c) Bệnh nhân có cha mẹ bị rối loạn chống đối xã hội và phụ thuộc vào rượu d) Sự phổ biến của CD phụ thuộc vào tầng lớp kinh tế xã hội

19.3 C. Sự rối loạn trong cách cư xử ở những đứa trẻ có cha mẹ bị rối loạn nhân cách chống đối xã hội và bị lệ thuộc vào rượu thì phổ biến hơn là ở cộng đồng nói chung.

Tóm tắt  Rối loạn cư xử có thể là triệu chứng đầu tiên của rối loạn nhân cách chống đối xã hội.  Cách chữa trị CD rất khó và đặc trưng, bao gồm phương pháp chữa bệnh được tổ chức cao cà được định hướng theo cộng đồng. Khi có tình trạng tâm thần kết hợp. Họ là mục tiêu đầu tiên của sự can thiệp dược lý học tâm thần.  Rối loạn cư xử có thể được chẩn đoán trước khi 18 tuổi, trái lại rối loạn chống đối xã hội không thể chẩn đoán sau 18 tuổi.

Case 20 Obsessive-Compulsive Personality Disorder (rối loạn nhân cách ám ảnh-cưỡng chế)

Một người đàn ông 36 tuổi tìm đến trung tâm hỗ trợ việc làm vì anh ta gặp rắc rối trong việc đưa ra những quyết định đúng lúc và nó thường làm chậm trễ những công việc quan trọng. Bệnh nhân này giận giữ làm theo lời yêu cầu này khi mặc dù anh ta không tin rằng anh ta không sao cả. Anh ta coi bản thân “quá nhiệt tình với công việc đến nỗi làm cho những cái khác trông có vẻ tệ”, anh ta tin rằng đó là lý do tại sao anh ta chọn lựa sự chu đáo. Bệnh nhân này nói rằng anh ta đã làm việc ở công ty này 4 năm và suốt thời gian đó đã anh ta dùng từ 10 đến 12 giờ để làm việc mỗi ngày ở bất cứ nơi nào. Anh ta thừa nhận rằng anh ta thường vượt quá những giới hạn nhưng đòi hỏi rằng “chúng là những giới hạn không hợp lý đối với chất lượng công việc mà tôi lo liệu Kiểm tra thân thế trên một người tâm thần, bệnh nhân thì không biểu lộ bất cứ sự khác thường trên tâm trạng, quá trình suy nghĩ hay nội dung suy nghĩ. Cách cư xử của anh ta thì đáng chú ý vì nó nghiêm khắc và bướng bỉnh

 Chẩn đoán thích hợp ở đây là gì?  Tình huống này thường lẫn lộn với rối loạn tâm thần nào khác?

Trả lời cho trường hợp 20: rối loạn nhân cách ám ảnh-cưỡng chế Tóm tắt: một người đàn ông 36 tuổi có một mối bận tâm suốt đời về qui tắc, công việc, thứ bậc và keo kiệt. Tuy nhiên, anh ta có rắc rối trong công việc vì anh ta keeps missing deadlines và cho phép quyết định những khó khăn. Bệnh nhân thì không nhận ra rằng anh ta là nguyên nhân của vấn đề hơn, anh ta đổ lỗi cho những cái khác. Anh ta gây ấn tượng như cứng rắn và bướng bỉnh trong cách cư xử Chẩn đoán phù hợp nhất: rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng chế Chẩn đoán phân biệt: rối loạn ám ảnh cưỡng chế. Khi hồi qui ám ảnh hay cưỡng chế (kiềm chế nghi lễ, rửa tay nhiều lần, …) hiện diện, OCD nên đươc chẩn đoán trên trục I

Phân tích Mục tiêu:  nhận ra rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng chế  hiểu sự khác nhau giữa rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng chế và OCD

xem xét: cái khó của bệnh nhân này là cơn rối loạn nhân cách đó là anh ta thì không thay đổi được trong suy nghĩ hay trong hành vi, mà nguyên nhân vấn đề trong xã hội hay môi trường công việc. người đàn ông này gây sự chú ý bằng chương trình giúp đỡ công nhân bởi vì vấn đề anh ta was having at work: cứng rắn, bướng bỉnh và khó khăn trong những quyết định và kết hợp những giới hạn cuối. điển hình (trong trường hợp này) rối loạn của bệnh nhân thì egosyntonic; cái đó là, anh ta không nhận ra vấn đề của anh ta như bắt đầu từ bên trong chính bản thân của anh ta nhưng thích đổ lỗi chúng cho những cái khác hơn trong thế giới bên ngoài. Hơn nữa, anh ta thì keo kiệt với tiền của anh ta, dù anh ta làm việc nhiều giờ 1 tuần. anh ta dường như có một chút đạo đức về những người khác và về thói quen công việc của họ, đặc biệt là khi họ so sánh với ông chủ của anh ta. Không ám ảnh (xâm phạm, suy nghĩ lặp lại) hay cưỡng chế (hành vi quan liêu) thì chú ý đó là đặc trưng của OCD; kết quả kiểm tra tâm thần mặt khác thì bình thường

Tiếp cận rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng chế Định nghĩa: Cưỡng chế: bệnh học cần đến hoạt đến hành động trên một cơn bốc đồng. nếu hành động không xảy ra, kết quả lo âu. Thường, cưỡng chế thì không đúng kết thúc trong chính bản thân nó người khác hơn để ngăn ngừa vài hình ảnh tai họa từ khi xảy ra. Cho ví dụ, một bệnh nhân có một ám ảnh về sự dơ bẩn và cưỡng chế liên tưởng với nó là rửa sạch Cơ chế bảo vệ: một chức năng tâm thần giới hạn rằng định nghĩa nghĩa khác một cho 1 cá nhân có thể đã từng đương đầu với nhà tâm lý với một tình huống khó. Cơ chế bảo vệ đó phạm vi liên quan một là tâm trạng non nớt mặt khác dường như với ranh giới rối loạn nhân cách. Điều đó có thể bao gồm cơ chế như là devaluation, sự lý tưởng hóa, một ý nghĩ, sự đồng nhất ý nghĩ, và sự vấy bẩn. thường sử dụng cơ chế bảo vệ với rối loạn nhân cách ám ảnh thì ảnh hưởng tri thức hóa, hợp lý, sự phá hoại và cách ly Sự tri thức hóa: một cơ chế bảo vệ bởi 1 cá nhân giải quyết cảm xúc xung đột hay stressors bởi quá mức sử dụng của suy nghĩ trừu tượng để kiểm soát hay cảm thấy lo lắng đến mức tối thiểu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán Nét đặc biệt thiết yếu của tình trạng này là kiểu tỏa khắp của thuyết hoàn cầu và tính bất di bất dịch. Những bệnh nhân có rối loạn này bị siết lại đầy xúc động. Họ quá kỉ luật và ngoan cố và thường gặp rắc rối khi làm một quyết định bởi vì cái tính toàn cầu của họ cản trở. Những bệnh nhân này thường thiếu tính linh động và có vẻ rất nghiêm khắc. Họ thường là người keo kiệt khi đụng đến chi tiêu và thường xuyên không thể vứt bỏ những vấn đề vô ích hoặc gây mệt mỏi mà không có ước tính ủy mị. Họ có khuynh hướng làm nhiệt tình quá mức để loại trừ hết những rắc rối trong những hoạt động lúc rảnh rỗi và tình hữu nghị.

Chẩn đoán phân biệt Những bệnh nhân bị OCD có những ám ảnh lặp lại và những ép buộc, trong khi những người bị rối loạn nhân cách đó có khuynh hướng cứng nhắc, ngoan cố, và lo lắng về mọi tiểu tiết. Những cá nhân bị rối loạn nhân cách này có thể suy nghĩ ủ ê về những lời sỉ nhục hoặc những sự xem thường đầy tưởng tượng, mà một ai đó có thể hiểu như là sự ám ảnh, nhưng họ không làm những hành động giúp giảm bớt sự lo lắng và ép buộc này, chẳng hạn như rửa tay theo trình tự, mà miêu tả đặc điểm của những người bị OCD. Đôi lúc cũng khó khăn để phân biệt những cá nhân có những đặc điểm nhân cách bị ép buộc và ám ảnh với những người bị rối loạn có thể chẩn đoán được đó. Cuộc sống xã hội và nghề nghiệp của những bệnh nhân bị rối loạn nhân cách này bị suy kém nghiêm trọng là kết quả của tình trạng này – câu hỏi này là đối với mức độ nào.

Lời khuyên và điều trị Những cá nhân có rối loạn này làm hết sức khi được điều trị bằng một cách tiếp cận có khóa học và nên được cung cấp những bằng chứng và sự kiện. Họ có thể ở giữa những bệnh nhân dễ dãi nhất bởi vì ý thức riêng của họ tự thân có thể chấp nhận bất cứ tình trạng nào đang được quan sát. (ví dụ, những bện nhân bị rối nhân cách ám ảnh – cưỡng chế và bệnh đái đường phụ thuộc vào chất insulin có thể là được yêu cầu tự thân với mức glucose trong máu của họ ở những thời điểm chính xác trong suốt một ngày và những bác sĩ có thể chắc chắn việc này sẽ được làm tốt). Điều trị cuối cùng này đối với rối loạn nhân cách ám ảnh – cưỡng chế thì lâu dài, phép điều trị động lực tinh thần được định hướng sáng suốt, nhưng đối với tất cả những bệnh nhân bị rối loạn nhân cách, sự sáng suốt và động cơ thúc đẩy thường ngây ngô, biểu hiện phép điều trị này không thể thực hiện. Thỉnh thoảng, sự can thiệp liên quan đến nhận thức có thể được thừa nhận rất rõ, dẫn đến làm giảm đi một vài cách cư xử thích nghi không tốt. Ví dụ, một bệnh nhân có thể được đối chiếu với một giả định chủ yếu chẳng hạn như “ tôi phải điều khiển một cách hoàn hảo ở mọi lúc”, và giả định này có thể sau đó được tranh luận và những cách dẫn đến sự bác bỏ nó.

Câu hỏi tự lượng giá

20.1 một phụ nữ 24 tuổi được mời đến một văn phòng hàng đầu của một cơ quan nơi cô làm việc và nói rằng sự chậm trễ kinh niên của cô đối với công việc phân công đã hoàn thành của cô ấy sẽ đưa đến sự sa thải của cô ấy nếu cô ấy không thay đổi cách ứng xử. Bệnh nhân này thật sự rất yêu công việc đàng làm và cái tin này đến như một tai họa. Đêm hôm đó, tại nhà, cô đã nói với bạn trai của cô rất nhiều điều và mỗi bước của cuộc gặp gỡ và dùng cả đêm để nghĩ về công việc. Bạn trai cô nói với cô rằng cô đừng “để ý” đến sự lộn xộn nào đó. Cơ chế bảo vệ nào dưới đây được dùng bởi người phụ nữ này? a. không làm gì b. sự sa thải c. sự tri thức hóa d. sự họp lý hóa e. sự chia rẽ

20.1 c. sự tri thức hóa là một cơ chế bảo vệ bởi một cá nhân nào đó đối xử với xung đột cảm xúc hoặc những người bị stress với một cách dùng quá mức của cách nghĩ khó hiểu đối với quyền lực hoặc những cảm giác giảm sự rối loạn. Bởi vì người bị stress bảo vệ thành công trong ví dụ này, bệnh nhân nỳ không có nỗi đau đón nào

20.2 một sinh viên y 23 tuổi lên danh sách các công việc mà anh ta phải hoàn thành mỗi ngày. Anh ta dùng nhiều giờ để học và từ chối đi chơi với bạn học thậm chí khi không có kiểm tra diễn ra ngay lúc này thích hơn là dùng thời gian để nhìn những mẫu vật trong phòng thí nghiệm. Anh ta tuân theo quá tỉ mỉ những ghi chú trong suốt những lớp học và thích có mặt trong những giờ diễn thuyết hơn, không hy vọng những người bạn cùng trường lấy ghi chép cho anh ta. Anh ta học rất tôt ở trường và có một cô bạn gái cũng là sinh viên ngành y. Rối loạn nào dưới đây phù hợp với người sinh viên này nhất? a. OCD b. rối loạn nhân cách ám ảnh – cưỡng chế c. đặc điểm ám ảnh – cưỡng chế d. Rối loạn nhân cách tinh thần e. rối loạn nhân cách hoang tưởng

20.2 c. Mặc dù người sinh viên này giải thích rõ rang vài đặc điểm của cách xử sự ám ảnh – cưỡng chế, chức năng nghề nghiệp và xã hội của anh ta cả hai đều tốt, đã loại trừ rối loạn nhân cách

20.3 một phụ nữ 26 tuổi đến gặp bác sĩ vì cô ấy tắm vòi sen từ 6 đến 7 giờ mỗi ngày. Cô ấy giải thích, “nó luôn bắt đầu khi tôi thức giấc. Tôi chắc là tôi bị vi trùng bao phủ và nếu tôi không tắm thì tôi sẽ ốm. Nếu tôi không tắm, tôi sẽ bị tê liệt với nỗi sợ. Một lần tôi đang tắm. tôi phải tắm theo một quy trình nào đó. Nếu tôi làm lộn xộn, tôi phải bắt đầu từ phía trên, và điều này mất hàng giờ. Da của tôi kêu và đẫm máu bởi vì tôi ở trong nước quá nhiều”. Rối loạn nào dưới đây thích hợp nhaatps với bệnh nhân này? a. Rối loạn ám ảnh – cưỡng chế b. Rối loạn nhân cách ám ảnh – cưỡng chế c. đặc điểm ám ảnh – cưỡng chế d. rối loạn nhân cách hoang tưởng e. rối loạn nhân cách tinh thần

20.3 a. Bệnh nhân này giải thích sự ám ảnh lớp học, được theo sau bởi những cưỡng chế, của OCD

20.4 đối với bệnh nhân ở câu hỏi 20.3, phép chữa trị nào sau đây có thể được dùng tốt nhất bởi bác sĩ tâm thần? a. thuốc lithium b. chữa trị tâm lý cá nhân c. buspirone d. cách điều trị thuộc cách ứng xử liên quan đến nhận thức (CBT) – đem lại sự phòng ngừa phản ứng. e. sự rèn luyện quả quyết từ cha mẹ

20.4 d. Tiêu chuẩn tiếp cận dược lý đối với phép điều trị OCD được kê đơn cho chất ức chế có chọn lọc sự hấp thụ lại chất serotonin (SSRI) hoặc clomipramine. Mặc dù đây không phải là những chọn lựa cho trả lời. Chọn lựa trị liệu tâm lý tốt nhất lên quan đến việc phời bày từ từ bệnh nhân này đối với hoàn cảnh khiêu khích – lo sợ này và dạy cho cô ấy cách kiểm soát sự lo lắng qua kĩ thuật CBT

Tóm tắt  Những bệnh nhân bị rối loạn nhân cách ám ảnh – cưỡng chế được mô tả đặc điểm bởi sự cứng nhắc, tính ngoan cố, và chủ nghĩa cầu toàn của họ để họ thường có rắc rối khi đến thời hạn của công việc và quyết định những chọn lựa. Họ có xu hướng tập trung làm việc để loại bỏ việc thưởng thức những hoạt động xã hội và thời gian thư giãn. Họ thường keo kiệt với tiền bạc và giữ gìn sự sở hữu một cách thái quá.  Bác sĩ có thể dùng mối bận tâm với những phép tắc và trình tự được biểu hiện bởi những bệnh nhân này để dạy họ biết tự thân vận động đối với những tình trạng của riêng họ. Những cá nhân này có thể cực kỳ dễ dãi. Họ cần biết những sự việc của tình trạng của họ theo ngôn ngữ khoa học.  Những bệnh nhân bị OCD có sự cưỡng chế và ám ảnh đáng chú ý mà sự sợ hãi được tạo ra và làm giảm nó xen kẽ nhau. ( thông qua cách ứng xử cưỡng chế)  Những bệnh nhân bị rối loạn nhân cách ám ảnh – cưỡng chế có những kiểu tỏa khắp của cách hành xử bao gồm sự cứng nhắc và tính cầu toàn nhưng không thật ám ảnh và cưỡng chế.  Những bệnh nhân có đặc điểm nhân cách ám ảnh – cưỡng chế thường giống với những bệnh nhân bị rối loạn nhân cách như thế. Sự khác nhau ở một mức độ và sự giảm sút bổn phận. Những cá nhân bị sút kém đáng kể có thể biểu hiện những triệu chứng gặp những đòi hỏi đối với rối loạn nhân cách.

Case 21 Posttraumatic Stress Disorder (Sự rối loạn stress sau tổn thương)

Một phụ nữ 34 tuổi đến gặp bác sĩ tâm thần than phiền về tình trạng suy nhược của mình. Cô ấy nói rằng cô ấy đã bị hiếp dâm cách đây 1 năm bởi một kẻ tấn công nào đó mà cô không hề biết trong một bãi đậu của một cửa hàng bán tạp hóa, và kể từ lúc đó “mọi thứ đã không còn giống như trước”. Cô ấy chú ý rằng cô ấy trở nên cáu kỉnh và giận dữ với chồng của cô ấy vì những lý do không rõ ràng và cảm thấy bị tách rời khỏi anh ấy đầy xúc động. Giấc ngủ của cô ấy không được yên, và cô ấy gặp rắc rối trong việc tập trung vào công việc của một chuyên viên thí nghiệm. Cô ấy gặp ác mộng, thầy vụ cưỡng hiếp ấy lại diễn ra. Bệnh nhân này nói rằng cô ấy đã nói với một vài người về vụ việc này và cố gắng “không nghĩ về nó” nhiều như có thể. Cô ấy tránh đi đến gần nơi mà sự việc này đã xảy ra. Trong một kỳ kiểm tra trạng thái tinh thần, người ta khảo sát thấy biểu hiện, cách cư xử và lời nói của cô ấy là bình thường. Tình trạng của cô ấy được miêu tả là suy nhược và sự xúc động của cô ấy là thích hợp và bị hạn chế. Quá trình suy nghĩ của cô ấy theo một đường thẳng và hợp lôgic. Cô ấy phủ nhận những triệu chứng tâm thần hoặc những ý tưởng về tự tử hay giết người, mặc dù cô ấy nói rằng cô ấy ước gì kẻ tấn công cô sẽ “có một cái chết kinh khủng”.

 Chẩn đoán nào là thích hợp nhất?  Bệnh nhân này có nên được nhập viện không?

Câu trả lời cho trường hợp 21: Sự rối loạn stress sau tổn thương Tóm lược: Một phụ nữ 34 tuổi trải qua một sự việc gây tổn thương cách đây 1 năm. Kể từ lúc đó, cô ây trở nên suy nhược, cáu kỉnh, giận dữ và dễ thấy cô độc. Cô có rắc rối trong giấc ngủ và khả năng tập trung. Cô ấy gặp ác mộng về vụ cưỡng hiếp đó và cố gắng không nghĩ về nó và tránh đi gần nơi mà nó đã xảy ra. Trong một kỳ kiểm tra trạng thái tinh thần, cô ấy biểu lộ một tâm trạng suy nhược phù hợp với sự xúc động của cô, mà cũng bị giới hạn. Cô ấy có ý nghĩ giết người tiêu cực.

Chẩn đoán thích hợp nhất: Sự rối loạn bắt buộc sau tổn thương (PTSD) Bệnh nhân này có cần nhập viện không? Không. Mặc dù cô ấy có ý nghĩ giết người đầy tiêu cực (đây là ý nghĩ khá tiêu biểu trong loại tình huống này), nhưng cô ấy không có ý định rõ ràng hoặc lên kế hoạch để gây ra “một cái gì đó khủng kiếp” và không biết kẻ tấn công cô hay địa chỉ của hắn. Bệnh nhân này không cần nhập viện. Việc nhập viện cũng không được chấp nhận dù là tự nguyện, vì cô ấy có thể hành động tốt như một bệnh nhân ngoại trú.

Phân tích Mục tiêu 1. Thừa nhận bệnh nhận mắc chứng bệnh PTSD. 2. Có ý thức về nhu cầu nhập viện đối với bệnh nhân như vậy (hoặc là không)

Cân nhắc Bệnh nhân này biểu hiện một vài dấu hiệu đặc trưng và triệu chứng của PTSD. Sau một sự việc gây tổn thương đáng kể, cô ấy nhận thấy bản thân phản ứng đầy xúc động (chán nản, giận dữ, cáu kỉnh) và thờ ơ với những cái mà cô ta quan tâm đến. Cô ấy thường có suy nghĩ bắt người khác phải chịu đựng mình về cái việc đó và cố gắng không nghĩ đến nó (bằng cách đẩy nó ra khỏi trí óc và tránh nơi mà cô đã bị cưỡng hiếp). Cô ấy gặp khó khăn trong việc ngủ và tập trung, và đã gây trở ngại cho công việc của cô. Kết quả của kỳ kiểm tra tình trạng tinh thần này là hoàn toàn phù hợp với cảnh ngộ này.

Phương pháp điều trị đối với sự rối loạn stress sau tổn thương Định nghĩa Sự rối loạn bắt buộc sau tổn thương: là một hội chứng bộc lộ ra sau khi ai đó chứng kiến, kinh qua hay nghe về một sự việc gây tổn thương; người này phản ứng lại bẳng cảm giác cô độc, sợ hãi và ghê rợn.

Phương pháp điều trị Việc nhận ra PTSD ở bệnh nhân liên quan đến khám phá ra việc đã gây tổn thương và những đặc điểm của bệnh nhân này. Bản thân sự việc gây tổn thương này có thể là một sự việc đơn lẻ hoặc là những sự việc phức tạp xảy ra qua vài tuần, vài tháng hoặc thậm chí là vài năm (chẳng hạn trong trường hợp bạo lực gia đình). Ngữ cảnh của tổn thương này cũng quan trọng: Kinh nghiệm của một tai nạn ô-tô thì khá khác so với việc bị tra tấn hay cưỡng hiếp. Nếu chấn thương này xảy ra khi cá nhân còn rất trẻ hoặc đã lớn tuổi, thì kết quả có thể khốc liệt khác nhau nhiều hơn. Đối với những cá nhân bị đặt vào một chấn thương, nhân tố nguy hiểm cho sự bộc lộ PTSD bao gồm giống cái, trước hết là yếu tinh thần, mức độ giáo dục thấp hơn, và tình trạng kinh tế xã hội thấp hơn. Khả năng hồi phục ở bề mặt của tổn thương được gia tăng thêm bởi sự ủng hộ mạnh mẽ của xã hội và việc nắm vững thành thạo những sự việc gây tổn thương trước tiên.

Chẩn đoán phân biệt Rối loạn bắt buộc sau chấn thương thường có tình trạng bệnh tật kèm theo, chẳng hạn như sự suy nhược, sự rối loạn âu lo khác, hoặc sự phụ thuộc vào một loại thuốc nào đó; điều này hẳn được ghi nhớ khi xem xét chẩn đoán phân biệt (bảng 21-1). Những bệnh nhân có thể chịu đựng những tổn thương trong suốt những sự việc gây tổn thương.

Bảng 21 – 1 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CHO SỰ RỐI LOẠN BẮT BUỘC SAU TỔN THƯƠNG 1. Một cá nhân được đặt vào một tình huống mà anh ta hay cô ta chứng kiến, kinh qua hoặc bị đe dọa bởi một hay những sự việc liên quan đến cái chết thực sự hay đầy đe dọa, hoặc những chấn thương nghiêm trọng, hoặc một sự đe dọa tương tự đến người khác. 2. Một cá nhân liên tục kinh qua lại sự việc này với đầy lo âu và những ký ức cứ lặp lại, nó có thể ở dạng tưởng tượng, suy nghĩ, sự nhận thức những giấc mơ và / hoặc ác mộng hoặc sự hồi tưởng. Cá nhân này có thể kinh qua nỗi đau dữ dội khi nghe thấy lời ám chỉ hoặc nhình những vật làm gợi nhớ lại tổn thương ban đầu ấy, và những phản ứng này có thể ở dạng phản ứng sinh lý dữ dội. 3. Cá nhân này cố tránh những cái gợi nhớ lại sự việc gây tổn thương này (gồm có người, nơi chốn và hoạt động), tránh suy nghĩ về nó, và có lẽ không thể hồi tưởng một nét nào đó của sự việc. Ngoài ra, bệnh nhân này có thể biểu lộ tình trạng tê liệt hoặc giảm bớt sự quan tâm vào những hoạt động bình thường, và cảm thấy xa lạ hay tách rời khỏi những người khác. Những cá nhân có thể biểu lộ một giới hạn của cảm xúc và cảm giác mà tương lai của họ sẽ được vẽ rút gọn lại. 4. Cá nhân này kinh qua triệu những chứng dai dẳng của sự gợi nhớ thái quá, chẳng hạn như chứng mất ngủ (khó rơi vào giấc ngủ), dễ cáu kỉnh hay những cơn giận dữ, khó tập trung, quá thận trọng, và / hoặc một sự phản ứng giật mình rõ rệt. 5. Những triệu chứng này gây ra sự đau đớn đáng kể hoặc một sự âu lo trong một hoạt động nghề nghiệp hay xã hội. 6. Rối loạn bắt buộc sau tổn thương được coi là cấp tính nếu khoảng thời gian mà bệnh tồn tại ít hơn 3 tháng nhưng sẽ là kinh niên nếu thời gian mắc bệnh hơn 3 tháng.

Và những triệu chứng và di chứng của tổn thương ở đầu, nỗi ám ảnh lo sợ phức tạp cục bộ nào đó có thể bắt chước triệu chứng của PTSD. Nếu bệnh nhân này không được hỏi về sự xuất hiện của một tổn thương hay của những ký ức bắt người khác phải chịu đựng mình, thì những triệu chứng khác của PTSD có thể giống với những mối lo lắng thông thường hay rối loạn hoang mang. Việc lánh xa và tê liệt các mối quan hệ xã hội mà vài cá nhân mắc PTSD biểu hiện ra có thể bị nhầm lẫn với những triệu chứng suy nhược. Những bệnh nhân ở giới tuyến rối loạn nhân cách cũng có thể có một quá khứ bị tổn thương, đặc biệt là tổn thương có liên quan đến những sự việc xảy ra ở đầu thời thơ ấu, và có thể biểu hiện những triệu chứng sau chấn thương chẳng hạn như những ký ức bị xâm phạm và hành động thái quá. Nhiều bệnh nhân có sự rối loạn bắt buộc sau chấn thương cũng có một quá khứ tổn thương và có thể kinh qua những triệu chứng sau chấn thương. Tuy nhiên, những bệnh nhân này diễn tả và/ hoặc biểu hiện những triệu chứng phân tách đáng chú ý chẳng hạn như những biểu hiện của chứng quên. Một cá nhân bị trúng độc cấp tính hoặc trải qua sự cai nghiện có thể biểu lộ ra nhiều triệu chứng của TPSD. Ngoài ra, những tình trạng này có thể làm tăng thêm những triệu chứng PTSD kinh niên. Việc giả vờ là hiếm có, nhưng khi có liên quan đến việc bồi thường, thì có một khả năng đối với đòi hỏi sai trái của chứng bệnh.

Điều trị 







Thường có nhiều cách thức điều trị PTSD, bao gồm điều trị bằng thuốc, liệu pháp tâm lý, và sự can thiệp của xã hội. Hiện nay, chất kiềm chế sự hấp thụ lại chất serotonin (một hợp chất có phân bố rộng trong các mô, đặc biệt trong tiểu cầu máu, thành ruột và hệ thần kinh) một cách có chọn lọc (SSRIs) chẳng hạn như sertraline (dòng chảy huyết thanh) và paroxetine (cơn kích phát) thì rất hiệu quả trong việc làm giảm bớt hầu hết triệu chứng hợp lại trong PTSD; ngoài ra, đã có sự thử nghiệm rất thành công những dược phẩm có ba vòng và thuốc dùng giảm trầm cảm và lo âu (một chất ức chế amin đơn oxy-đa-za [MAO]). Chất ức chế sự hấp thụ lại serotonin có chọn lọc thường được đưa ra chữa trị đầu tiên ở liều lượng thấp và được chuẩn độ lên lượng cao nhất, cho đến mức bệnh nhân có thể chịu được. Vài phản ứng có thể được lưu ý từ 2 đến 4 tuần, nhưng một phản ứng đầy đủ đối với thuốc có thể lên tới 24 tuần. Ban đầu, thuốc ngủ (như trazodone) có thể được dùng vào buổi tối để dễ ngủ. Những tác nhân hạn chế chất ê-pi-nê-phrin; như beta-blocker dùng để giảm hoạt động của tim, propranolol dùng chữa nhịp tim bất thường, đau thắt ngực, cao huyết áp và cũng dùng giảm lo âu, và những chủ vận (cơ) giải phóng adrenalin alpha2, clonidine dùng để điều trị huyết áp cao và chứng thiên đầu thống, và prazosin; có thể rất hiệu quả nhằm vào những hành động và sự cảnh giác quá mức của PTSD. Trong giai đoạn đầu của việc điều trị, những thuốc này có thể giúp khuây khỏa những triệu chứng trực tiếp. Mặc dù thuốc Benzodiazepines (một nhóm hợp chất có tác động dược lý dùng làm thuốc an thần và thuốc mê), có thể cải thiện giấc ngủ, nhưng không hữu ích trong việc làm giảm triệu chứng của PTSD. Những trị liệu tâm lý đối với PTSD đã được sử dụng hầu như là thành công bao gồm có những hình thức khác nhau của liệu pháp về cách cư xử liên quan đến nhận thức (CBT) và những liệu pháp khuyến khích. Vài ví dụ của CBT ,đã được dùng đối với TPSD, là những phép điều trị phơi bày được kéo dài, với cách đó: bệnh nhân được khuyến khích hồi tưởng lại những sự kiện gây tổn thương trong ký ức của cô ấy hay của anh ấy, và liệu pháp gia công nhận thức; những suy nghĩ và lòng tin khác nhau phát sinh bởi tổn thương này đã được thông dò và điều chỉnh lại. Những phép trị liệu này đòi hỏi sự rèn luyện đáng kể và nên được hướng dẫn chỉ bởi những thầy thuốc lâm sàng có kinh nghiệm. Sau một sự việc gây tổn thương thì sự can thiệp của xã hội có vị trí quan trọng chủ đạo: cung cấp chỗ che chở, thức ăn, quần áo và nhà cửa có thể là vấn đề thiết yếu đầu tiên. Việc phục hồi cảm giác an toàn và bảo đảm là cốt yếu sau một sự việc gây tổn thương; ví dụ như, việc gia tăng sự ủng hộ của xã hội đối với những cá nhân và nhóm người trải qua một điều bất hạnh bất ngờ hay tự nhiên có thể là ở tầng lớp kinh doanh đầu tiên. Đối với nhiều cá nhân, việc tham gia vào một nhóm ngẫu nhiên gồm những thành viên còn sống sót (sau khi bị cưỡng đoạt, sau một trận chiến) thì rất hữu ích.

Câu hỏi tự lượng giá

21.1 Tình huống nào sau đây liên quan thông dụng nhất với PTSD? a. Sự suy nhược nghiêm trọng b. Chứng mất trí c. Sự rối loạn quá chú ý đến bản thân

21.1 a. sự suy nhược nghiêm trọng, những rối loạn lo lắng khác, và sự phụ thuộc vào thuốc thường xuất hiện với PTSD là những tình trạng bệnh tật kèm theo.

21.2 Một thương gia 36 tuổi đã sống sót sau một vụ tai nạn xe hơi nghiêm trọng cách đây 4 tháng than phiền về “tính bồn chồn lo sợ” khi lái xe đi làm và hiện tại vì lo sợ nên đang sử dụng phương tiện công cộng. Anh ta nhận thấy rằng bản thân “cách quãng” được vài phút ở một thời điểm làm việc và khó tập trung vào công việc. Ban đêm anh ta thấy khó ngủ, mất 4 lb bởi ăn không ngon, và thừa nhận rằng công việc của anh ta đang trượt dài. Cái nào sau đây là chẩn đoán thích hợp nhất? a. Sự suy nhược nghiêm trọng b. Rối loạn hốt hoảng c. Sự ám ảnh xã hội d. Chứng cường tuyến giáp e. Sự chiếm đoạt tồi tệ nghiêm trọng

21.2 a. bệnh nhân này biểu lộ sự sợ hãi của sự suy nhược nghiêm trọng, thường xảy ra với PTSD như một tình trạng bệnh kèm theo. Cũng vậy, bệnh nhân này biểu lộ hai trong ba triệu chứng của PTSD, và sự việc gây tổn thương một cách rõ ràng đến trước những triệu chứng của anh ta. Anh ta cũng than phiền về vài triệu chứng nhất quán với sự suy nhược, cái mà thường đi cùng với PTSD. Thật không thích hợp với anh ta khi bất thình lình phát triển một sự rối loạn lo lắng chẳng hạn như rối loạn hoảng loạn hoặc sự ám ảnh xã hội. Tuy nhiên, thời kỳ “cách quãng” có thể là dấu hiệu của sự phân tách sự xuất hiện như một kết quả của việc tổn thương đó, nhưng có thể tổn thương thần kinh nên được để ý một cách đặc biệt bởi vì quá khứ của anh ta và sự thay đổi này trong việc thể hiện công việc của anh ta. Ngoài ra, bệnh nhân này có thể dùng rượu để giúp ích cho việc ngủ hoặc để làm giảm sự thận trọng thái quá mà anh ta đã kinh qua kể từ vụ tai nạn đó.

21.3 Thuốc nào sau đây là thích hợp nhất đối với lợi ích của bệnh nhân bị PTSD? a. buspirone b. risperidone c. alprazolam d. paroxetine e. valproic acid

21.3 d. những cá nhân bị PTSD thường tỏ ra SSRIs chẳng hạn như cơn kích phát. Mặc dù alprazolam có thể giúp làm giảm sự lo âu của bệnh nhân, nhưng sự tác động của việc lạm dùng chất này khá cao giữa những bệnh nhân bị PTSD; vì vậy, những thuốc gây nghiện nên được tránh đối với những cá nhân này.

Tóm tắt • Những triệu chứng căng thẳng tồn tại theo một thể liên tục tương tự như sự tồn tại giữa một sự nhiễm trùng hô hấp cao hơn và viêm phổi. những hình thức nhẹ hơn mà chỉ đòi hỏi một “cồn thuốc của thời gian” để giải quyết; những triệu chứng tồn tại 3 tháng sau một vụ tổn thương không thích hợp để giải quyết không được điều trị. • Việc bảo đảm sự an toàn nên là cách chữa trị đầu tiên xen vào những rối loạn có liên quan đến tổn thương. • Một sự chẩn đoán PTSD dựa vào tình trạng bị phơi bày đối với một sự việc kết hợp với cái chết đầy đe dọa hay thật sự xảy ra hoặc sự chấn thương nghiêm trọng, việc kinh qua lại sự việc này, việc tránh khỏi nó và nỗi đau về sự việc này, và những triệu chứng liên tục như chứng mất ngủ. • Những biểu lộ hấp thụ lại serotonin có chọn lọc thường có ích trong việc điều trị PTSD, và những biểu hiện có thể làm giảm những triệu chứng hành động thái quá.

Case 22

Dysthymic Disorder (Rối loạn loạn khí sắc)

1 người đàn ông đến khám bác sĩ tâm thần với lời than phiền về tâm trạng buồn chán kéo dài “lâu nhất mà ông ta có thể nhớ được”. Bệnh nhân nói rằng chưa bao giờ ông cảm thấy tâm trạng mình tốt. BN đánh giá rằng mình chỉ được 4 điểm trên thang điểm 1-10 ( 10 là tình trạng tốt nhất BN cảm thấy). Bn nói rằng Bn không ngủ được nhưng Bn không thấy mệt. Sự ngon miệng của Bn thay đổi trong 1 vài năm gần đây, mặc dù Bn không bị sụt cân. Bn cảm thấy phát cuồng trong phần lớn thời gian và có sự cố khi thực hiện các công việc của mình là 1 người thợ máy tính. Bn cảm thấy lòng tự trọng của mình bị sụt giảm, mặc dù Bn phủ định rằng mình có ý định tự sát. Bn cho biết ông đã được nhập viện 1 lần cách đây 5 năm vì bệnh trầm cảm & được điều trị thành công với thuốc chống trầm cảm, mặc dù Bn không nhớ là thuốc gì. Bn lưu ý rằng anh đã cảm thấy suy nhược ít nhất cách đây 10 năm & rằng cái cảm giác đó không thay đổi & không dao động. Bn phủ nhận triệu chứng hưng cảm, triệu chứng loạn thần, hay sự lạm dụng rượu hoặc ma túy. Bn không có vấn đề gì về sức khỏe.

 Chẩn đoán?  Điều trị?

ĐÁP ÁN CASE 22 : Rối loạn loạn khí sắc Tóm tắt : 1 người đàn ông 34 tuổi đã bị trầm cảm trong quá khứ, theo bệnh sử, 1 khoảng thời gian 10 năm có tâm trạng chán nản cộng với mất ngủ, thay đổi sự ngon miệng, và giảm khả năng tập trung. Bn cũng lưu ý rằng bị giảm lòng tự trọng. Bn không có ý định tự sát, các triệu chứng loạn thần, hay giảm cân và có thể tiếp tục làm việc. Bn phủ nhận bất kì triệu chứng tâm thần hoặc các vấn đề về sức khỏe. Chẩn đoán gần nhất : Rối loạn loạn khí sắc Biện pháp điều trị tốt nhất : thuốc ức chế chọn lọc serotonin (SSRIs) cũng như các thuốc chống trầm cảm như bupropion có thể hữu ích trong nhiều Bn bị rối loạn này. Mặc dù các thuốc chống trầm cảm khác như chống trầm cảm 3 vòng (TCAs) và thuốc ức chế men monoacid oxidase (MAOIs) có thể có hiệu quả , SSRIs thì tốt hơn và thường được lựa chọn đầu tiên.

PHÂN TÍCH Mục tiêu : 1. Hiểu được tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn loạn khí sắc (bảng 22.1). 2. Biết lựa chọn thuốc điều trị cho rối loạn này.

BẢNG 22.1 : Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn loạn khí sắc : A. Tâm trạng buồn chán chủ quan hay khách quan cả ngày trong nhiều ngày trong ít nhất 2 năm; có thể 1 năm đối với trẻ em và thanh thiếu niên. B. Sự hiện diện của 2 hay nhiều hơn các triệu chứng như thay đổi sự ngon miệng, thay đổi giấc ngủ, mệt mỏi (thiếu năng lượng), kém tự tin, kém tập trung hoặc không dứt khoát, hay cảm thấy tuyệt vọng. C. Trong khoảng thời gian 2 năm người này không có triệu chứng trầm cảm nhiều hơn 2 tháng D. Các tiêu chí cho trầm cảm không được xuất hiện trong vòng 2 năm đầu của sự rối loạn khí sắc. E. Không hưng cảm, không hưng cảm nhẹ, hay ở giai đoạn hỗn hợp hay rối loạn có tính chu kỳ tại thời điểm hiện tại. F. Không liên quan đến 1 rối loạn tâm thần riêng biệt. G. Các triệu chứng không gây ra bởi 1 chất hay 1 bệnh nội khoa tổng quát hay bởi 1 bệnh làm suy yếu.

Cân nhắc : Bệnh nhân này có ít nhất là 10 năm bệnh sử của 1 tâm trạng chán nản; thời gian này đáp ứng đủ 2 năm trong yêu cầu chẩn đoán. Mặc dù anh ta có kinh nghiệm về một thay đổi sự ngon miệng và mất ngủ, cũng như ko làm nó trầm trọng thêm (Bn có thể tiếp tục làm việc và ko sụt cân). Anh ta than phiền về các triệu chứng phù hợp với rối loạn loạn khí sắc, như sự tập trung kém và tự tin thấp. Hiện anh ta ko có các triệu chứng loạn thần hay ý định tự tử, cũng không gợi lên 1 rối loạn trầm trọng hơn. Anh ta có kinh nghiệm về trầm cảm trong quá khứ, nhưng hiện thời không đáp ứng tiêu chí, và giai đoạn trước kia của anh ta đã không xảy ra trong 2 năm đầu của rối loạn loạn khí sắc. Bn từ chối việc lạm dụng rượu, ma túy hay các vấn đề về sức khỏe, tất cả đều giống hệt với rối loạn loạn khí sắc, do vậy, 1 bệnh sử hoàn thành, khám cơ thể, và cận lâm sàng nên được thực hiện.

Tiếp cận lâm sàng Rối loạn loạn khí sắc khá phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 5%-6% dân số. Trong khi đó trầm cảm đặc trưng bởi những giai đoạn riêng rẽ, loạn khí sắc thường mạn tính và không có giai đoạn. Các rối loạn tâm thần thường cùng tồn tại với loạn khí sắc, như trầm cảm, rối loạn lo âu (đặc biệt là rối loạn hoảng loạn), lạm dụng chất, và rối loạn nhân cách.

Chẩn đoán phân biệt : Như trong tất cả rối loạn xúc động khác, lạm dụng chất (như rượu), thuốc (như beta-blockers), bệnh cơ thể (như thiểu năng tuyến giáp) phải được loại trừ như là nguyên nhân chính gây các triệu chứng trầm cảm. Thông thường, khó có thể phân biệt rối loạn loạn khí sắc và trầm cảm (bảng 22-2). Mặc dù có sự chồng chéo đáng kể giữa cả 2, vẫn có những khác biệt quan trọng. Rối loạn loạn khí sắc có xu hướng xảy ra sớm hơn (trong tuổi teen và trước tuổi trưởng thành) và có hay diễn tiến mạn tính hơn trầm cảm, thường diễn tiến theo giai đoạn hơn. Nói cách khác, rối loạn loạn khí sắc có thể được xem như là có cường độ lớn hơn, lâu dài hơn bệnh trầm cảm. Khi 1 cá nhân bị rối loạn loạn khí sắc tiến triển sang giai đoạn trầm cảm (sau 2 năm ở người trưởng thành), tình trạng đó thường được gọi là “trầm cảm đôi”, thì thường có tiên lượng xấu hơn những người bị 1 rối loạn.

Bảng 22-2 : đặc trưng của các rối loạn thuộc tình cảm khác : Rối loạn

Tiêu chí

Trầm cảm

5 hoặc nhiều hơn tiêu chí trong SIG:ECAPS trong ít nhất 2 tuần.

Rối loạn lưỡng cực I : hưng cảm

Đáp ứng tiêu chí cho cơn hưng cảm (3 hay nhiều hơn tiêu chí trong ít nhất 1 tuần gây ra sự sút kém hay loạn tinh thần) có hay ko có trầm cảm (hiện tại, chủ yếu).

Rối loạn lưỡng cực II Đáp ứng tiêu chí cho cơn hưng cảm nhẹ (4 hay nhiều hơn trong ít : hưng cảm nhẹ nhất 4 ngày và không gây ra sự sút kém hay loạn tinh thần) có hay ko có trầm cảm (hiện tại, chủ yếu). Loạn khí sắc

Khí sắc trầm cả ngày trong hầu hết các ngày trong vòng 2 năm (1 năm cho trẻ em và thanh thiếu niên) không có hưng cảm hay hưng cảm nhẹ, không trầm cảm trong thời gian 2 năm đầu tiên.

Tâm thần chu kỳ

Nhiều giai đoạn của hưng cảm nhẹ và loạn khí sắc trong 2 năm (1 năm cho trẻ em và thanh thiếu niên).

Điều trị : Mặc dù trước đó các loại thuốc hướng thần được xem như là không hiệu quả với các cá nhân bị rối loạn loạn khí sắc, nghiên cứu gần đây chứng minh hiệu quả đáng kể từ thuốc chống trầm cảm. Giống như trong trầm cảm, SSRIs, bupropion, TCAs, và MAOIs có thể hữu ích trong việc điều trị rối loạn loạn khí sắc. Vì bản chất mạn tính của nó, việc điều trị đòi hỏi thời gian lên đến 8 tuần, và việc điều trị thường được tiếp tục trong nhiều năm qua hoặc thậm chí cả đời. Các cách thức hữu ích trong việc điều trị rối loạn loạn khí sắc bao gồm các liệu pháp tâm lý. Trong khi đó, nhận thức-hành vi trị liệu là tốt nhất, liệu pháp hướng tới việc biết bệnh của mình và liệu pháp giao tiếp cũng có ích. Bởi vì bản chất tự nhiên của bệnh này, không phải là không có ích cho những bệnh nhân được điều trị bằng cả phương pháp hóa dược và tâm lý. Sự kết hợp này có thể có ích hơn đơn điều trị.

Câu hỏi tự lượng giá

[22,1] 1 phụ nữ 22 tuổi được giới thiệu đến văn phòng của bạn từ các bác sĩ gia đình của cô ta với sự ước đoán về "trầm cảm". Bác sĩ chăm sóc của cô ấy không chắc chắn là cô ấy bị rối loạn loạn khí sắc hay các rối loạn trầm cảm. Trong đó các đặc điểm nào sau đây là phù hợp với rối loạn loạn khí sắc so với các rối loạn trầm cảm?

A. Lúc bắt đầu bệnh. B. Diễn biến theo giai đoạn. C. Nhiều triệu chứng của hệ thần kinh thực vật. D. Sự có mặt của các triệu chứng loạn thần. E. Sự suy yếu chức năng nghiêm trọng.

[22,1]A. Mặc dù phân biệt rối loạn loạn khí sắc và trầm cảm có thể đôi khi là 1 thách thức (đặc biệt là nếu trầm cảm là mãn tính và / hoặc tái phát), bệnh nhân bị rối loạn loạn khí sắc có xu hướng có các triệu chứng sớm hơn, một giai đoạn mãn tính, ít triệu chứng tâm thần hơn, không có các triệu chứng loạn thần, và giảm nghiêm trọng tâm lý xã hội hay nghề nghiệp sút kém khi so sánh với các cá nhân với trầm cảm.

[22,2] Bệnh nhân trong câu hỏi [22,1] được đánh giá đầy đủ và xác định là rối loạn loạn khí sắc. Loại thuốc nào sau đây là thích hợp để điều trị đầu tiên cho Bn?

A. Desipramine B. Lithium C. Lorazepam D. Phenelzine E. Sertraline

[22,2]E. SSRIs (chẳng hạn như sertraline) và bupropion đã chứng tỏ có hiệu quả trong việc điều trị loạn khí sắc. Mặc dù TCAs và MAOIs cũng mang lại lợi ích, thuốc chống trầm cảm mới hơn như SSRIs được chịu tốt hơn và an toàn hơn khi quá liều. Cả Lithium và lorazepam không được chỉ định cho các rối loạn loạn khí sắc.

[22,3] Bệnh nhân trong các câu hỏi [22,1] và [22,2] quyết định rằng cô ấy không muốn uống thuốc tại thời điểm này, nhưng cô vẫn muốn cô ấy sẽ điều trị bệnh trầm cảm. Điều gì bạn sẽ giới thiệu tiếp theo tốt nhất. phương thức điều trị nào đã được chứng minh ?

A. Liệu pháp nhận thức-hành vi B. Trị liệu cá nhân C. Phương pháp phân thần (?) (sự phân tích tâm lý ?) D. Phương pháp hỗ trợ (?)

[22,3]A. Nếu không phải là loại thuốc mang lại lợi ích, chịu kém, hoặc không ưa thích ở những bệnh nhân rối loạn loạn khí sắc, có rất nhiều loại liệu pháp tâm lý có thể được theo đuổi. Mặc dù trị liệu cá nhân và liệu pháp hướng tới việc biết bệnh của mình như psychoanalysis có khả năng hiệu nghiệm, nhận thức-hành vi trị liệu có sự hỗ trợ của hầu hết các nghiên cứu sử dụng trong việc điều trị loạn khí sắc.

Tóm tắt  Bệnh nhân bị rối loạn loạn khí sắc có thể thực hiện chức năng tương đối tốt trong cuộc sống của họ, nhưng các triệu chứng kinh nghiệm chủ quan của khí sắc trầm và các triệu chứng thực vật nhẹ. (?)  Rối loạn loạn khí sắc có thể được chẩn đoán ở trẻ em nếu họ đang có một triệu chứng trên 1năm khoảng thời gian (thay vì 2 năm yêu cầu cho người lớn).  Rối loạn loạn khí sắc có thể được điều trị thành công bằng thuốc chống trầm cảm, liệu pháp tâm lý hay một sự kết hợp của cả hai.

Case 23

Case 24

Case 25

Case 26

Case 27

Case 28

Case 29

Bulimia Nervosa • (Chöùng aên voâ ñoä taâm thaàn)

Moät beänh nhaân nöõ 19 tuoåi ñöôïc chuyeån ñeán BS taâm thaàn sau khi nhöõng ngöôøi baïn cuøng phoøng vôùi coâ trôû neân lo aâu veà haønh vi cuûa coâ. Beänh nhaân keå vôùi BS raèng 2 naêm tröôùc, keå töø khi baét ñaàu vaøo hoïc Cao ñaúng, coâ ñaõchuû ñoäng gaây noân baèng caùch ñaët nhöõng ngoùn tay cuûa mình vaøo coå hoïng. Haønh vi naøy xaûy ra moät caùch ñeàu ñaën, trong khoaûng 3 – 4 laàn moät tuaàn, vaø trôû neân xaáu hôn khi coâ ta bò caêng thaúng ôû tröôøng. Beänh nhaân noùi raèng coâ ngoán thöùc aên ñeàu ñaën vaø lo aâu raèng coâ seõ trôû neân taêng caân neáu coâ khoâng oùi noù ra. Coâ ta moâ taû nhöõng giai ñoaïn ngoánn thöùc aên gioáng nhö laø “aên baát cöù gì maø coâ coù theå tìm thaáy” vôùi soá löôïng lôùn vaø ñeà caäp moät tình huoáng coâ goïi 3 baùnh pizza lôùn vaø ñaõ aên heát chuùng. Beänh nhaân noùi raèng coâ caûm thaáy mình maát kieåm soaùt khi coâ ñang nhoài nheùt thöùc aên nhöng coâ khoâng theå döøng laïi. Coâ ta xaáu hoå veà haønh vi naøy vaø giaáu chuyeän coâ aên nhieàu. Coâ ta ñoàng yù gaëp BS taâm thaàn sau khi nhöõng ngöôøi baïn cuøng phoøng phaùt hieän chuyeän coâ töï laøm mình oùi. Moät buoåi khaùm söùc khoûe cho thaáy coâ ta cao 1m7, caân • naëng 61kg. Daáu hieäu sinh toàn: huyeát aùp 110/65mmHg, nhòp thôû 12 laàn/phuùt, nhieät ñoä 36,8oC, maïch 72 laàn/phuùt. Keát quaû khaùm söùc khoûe trong giôùi haïn bình thöôøng. •

 Chaån ñoaùn coù khaû naêng nhaát cho beänh nhaân naøy laø gì?  BS taâm thaàn neân ñeà nghò nhöõng phöông thöùc trò lieäu gì?  Nhöõng ñaùnh giaù veà söùc khoûe vaø caän laâm saøng gì neân ñöôïc söï chuù yù ñaëc bieät?

Traû lôøi ca 29: Chöùng aên voâ ñoä taâm thaàn Toùm taét: moät beänh nhaân nöõ 19 tuoåi ñang trong tình traïng leä thuoäc vaøo soá löôïng lôùn thöùc aên, nhieàu hôn nhöõng caùi maø haàu heát moïi ngöôøi aên trong cuøng hoaøn caûnh. Coâ ta bò boái roái veà söï leä thuoäc vaø lo laéng raèng noù seõ laøm coâ ta beùo phì. Sau ñoù coâ ta töï giaûi quyeát baèng caùch uoáng thuoác xoå, 3 hoaëc 4 laàn moät tuaàn. Haønh vi naøy taêng khi coâ ta bò stress, vaø beänh nhaân caûm thaáy mình khoâng kieåm soaùt ñöôïc noù. Keát quaû khaùm söùc khoûe vaø caân naëng cuûa coâ bình thöôøng. Chaån ñoaùn coù khaû naêng nhaát laø: chöùng aên voâ ñoä taâm thaàn • Nhöõng phöông thöùc ñieàu trò toát nhaát laø: phuïc hoài haønh vi dinh döôõng, taâm lyù trò lieäu nhaän thöùc haønh vi, vaø ñieàu trò baèng moät thuoác choáng traàm caûm (SSRI). Kieåm tra söùc khoûe vaø nhöõng xeùt nghieäm: tuyeán mang tai, mieäng, saâu raêng, khaùm toån thöông thöïc quaûn hoaëc daï daøy, söï maát nöôùc do söû duïng duïng thuoác nhuaän tröôøng, haï huyeát aùp lieân quan ñeán noân, nhòp tim nhanh, beänh loaïn nhòp tim. Chaát ñieän giaûi, magne maùu vaø men amylase.

•

Phaân tích

MUÏC TIEÂU 1. Chaån ñoaùn chöùng aên voâ ñoä ôû moät beänh nhaân (baûng 29 – 1). 2. Hieåu nhöõng cheá ñoä dinh döôõng ñieàu trò hieäu quaû nhaát neân ñöôïc khuyeán caùo. 3. Coù kieán thöùc veà nhöõng xeùt nghieäm caän laâm saøng cho thaáy nhöõng baát thöôøng ôû caùc beänh nhaân bò roái loaïn naøy.

BAØN LUAÄN – Beänh nhaân naøy coù taát caû nhöõng daáu hieäu chính veà chöùng aên voâ ñoä. Coâ ta say söa vôùi thöùc aên, vaø trong suoát nhöõng buoåi say söa aên uoáng naøy coâ aên nhieàu hôn moät ngöôøi bình thöôøng trong nhöõng tình huoáng töông töï. Coâ ta voâ cuøng xaáu hoå veà haønh vi naøy vaø giaáu chuyeän ñoù. Coâ ta caûm thaáy haønh vi cuûa mình maát kieåm soaùt vaø töï uoáng thuoác xoå.

• Baûng 29 – 1  Nhöõng giai ñoaïn taùi dieãn (toái thieåu 2 laàn moät tuaàn trong 3 thaùng) veà nhöõng côn aên uoáng voâ ñoä vaø haønh vi buø tröø khoâng thích hôïp nhö uoáng thuoác xoå, nhòn ñoùi hoaëc taäp theå duïc quaù möùc.  Töï ñaùnh giaù laø maäp döïa treân hình daùng vaø caân naëng cuûa cô theå.  Haønh vi khoâng chæ xaûy ra trong suoát moät giai ñoaïn cuûa chaùn aên taâm thaàn (ôû tröôøng hôïp naøy laø oùi) ñeå maø coâ ta seõ khoâng taêng caân bôûi vì söï aên uoáng quaù möùc cuûa coâ. Nhöõng beänh nhaân naøy söû duïng nhöõng phöông phaùp khoâng thích hôïp ñeå kieåm soaùt caân naëng bao goàm nhòn ñoùi, taäp theå duïc quaù möùc, vaø laïm duïng thuoácxoå, thuoác lôïi tieåu hoaëc thuït thaùo vaø hay gaëp laø noân oùi. Ñaây laø moät söï phaùt hieän chung raèng nhöõng giai ñoaïn leä thuoäc gia taêng trong suoát thôøi gian bò stress, vaø nhöõng beänh nhaân aên nhieàu thì thöôøng bình thöôøng hoaëc gaàn nhö bình thöôøng veà caân naëng. Söï xuaát hieän thöôøng xuyeân cuûa dòch vò töø söï noân oùi coù theå daãn ñeán söï aên moøn raêng nghieâm troïng. Tuyeán mang tai coù theå to leân, vaø beänh nhaân coù theå coù amylase huyeát thanh cao. Söï töï laøm noân oùi coù theå gaây ra söï daõn nôû daï daøy caáp vaø raùch thöïc quaûn. Ñau buïng döõ doäi ôû nhöõng beänh nhaân naøy ñoøi hoûi oáng huùt muõi hoïng, nhöõng hình aûnh X-quang, vaø coù theå hoäi chaån phaãu thuaät. Nhöõng baát thöôøng ñieän giaûi, ñaëc bieät laø magne vaø Kali thaáp, thì thöôøng phoå bieán. Nhöõng xeùt nghieäm baát thöôøng ñaõ tìm thaáy ôû nhöõng caù nhaân bò chöùng aên nhieàu taâm thaàn bieåu thò kieàm hoùa haï chlor – haï kali maùu do noân nhieàu laàn. Neáu hoï söû duïng ipecac ñeå gaây oùi thì coù theå ngoä ñoäc ipecac vôùi ñau maøng ngoaøi tim, khoù thôû vaø söï yeáu cô lan toûa lieân quan ñeán tuït huyeát aùp, nhòp tim nhanh, vaø nhöõng baát thöôøng ñieän taâm ñoà. Ngoä ñoäc ipecac coù theå gaây ra moät beänh ñoäc cô tim daãn ñeán cheát.  Theo APA, nhöõng caù nhaân bò chöùng aên voâ ñoä taâm thaàn neân  coù moät keá hoaïch ñieàu trò goàm 3 nhaùnh. (1) Neân coù moät keá hoaïch phaùt trieån haønh vi dinh döôõng bình thöôøng maø beänh nhaân duøng ñeàu ñaën, nhöõng böõa aên caân baèng dinh döôõng thay theá cho nhòn ñoùi sau ñoù aên voâ ñoä roài oùi hay gaëp ôû nhöõng ngöôøi naøy. Ñieàu naøy neân ñöôïc boå sung vôùi nhöõng höôùng daãn veà dinh döôøng. (2) Taâm lyù trò lieäu nhaän thöùc haønh vi treân moät caù nhaân cô baûn ñeå ñoái phoù vôùi nhöõng moâ hình nhaän thöùc aån beân döôùi maø daãn tôùi aên voâ ñoä keát hôïp vôùi trò lieäu nhoùm (thöôøng döïa treân chöông trình moâ hình nghieän ngaäp 12 böôùc) laø phöông phaùp toát nhaát ñeå ñoái phoù vôùi nhöõng vaán ñeà tröôùc maét. Neáu beänh nhaân lieân heä vôùi gia ñình thì neân boå sung trò lieäu gia ñình. (3) Ñieàu trò vôùi moät thuoác choáng traàm caûm, thöôøng laø moät SSRI, coù theå ñem laïi vieäc giaûm

• Tieáp caän chöùng aên voâ ñoä taâm thaàn • Ñònh nghóa Aên voâ ñoä: aên moät löôïng lôùn thöùc aên hôn • haàu heát moïi ngöôøi cuøng aên trong cuøng moät thôøi gian töông töï vaø coù caûm giaùc thieáu kieåm soaùt. • Loaïi khoâng thanh loïc cô theå: laø loaïi aên voâ ñoä buø tröø baèng caùch nhòn ñoùi vaø taäp theå duïc quaù möùc, khoâng thöôøng xuyeân gaây oùi hoaëc uoáng thuoác xoå. • Loaïi töï thanh loïc coâ theå: töï gaây oùi hoaëc laïm duïng thuoác xoå, thuoác lôïi tieåu, hoaëc chaát thuït thaùo cho muïc ñích ngaên chaën söï taêng caân

Tieáp caän laâm saøng Chaån ñoaùn phaân bieät Chöùng aên voâ ñoä taâm thaàn xaûy ra khoaûng 1% ôû ngöôøi lôùn vaø phuï nöõ treû, nhöng haønh vi gioáng roái loaïn aên uoáng (nhöõng laàn oùi möûa vaø uoáng thuoác xoå ngaén) coù theå töø 5 ñeán 10% phuï nöõ treû. Noù thöôøng khôûi phaùt ôû ngöôøi lôùn treã hôn chaùn aên taâm thaàn, vaø thaäm chí noù coù theå baét ñaàu vaøo tuoåi tröôûng thaønh. Gioáng nhö nhöõng caù nhaân bò chaùn aên taâm thaàn, nhöõng beänh nhaân aên voâ ñoä nhaém tôùi nhöõng ngöôøi thaønh ñaït cao, coù tieàn söû gia ñình veà traàm caûm, vaø ñoái phoù yeáu vôùi nhöõng aùp löïc xaõ hoäi. Ngöôïc laïi vôùi nhöõng beänh nhaân chaùn aên, nhöõng ngöôøi bò aên voâ ñoä thöôøng toàn taïi söï leä thuoäc röôïu vaø caûm xuùc khoâng oån ñònh nhöng deã daøng tìm kieám söï giuùp ñôõ hôn. Aên voâ ñoä vaø thanh loïc cô theå laø nhöõng tieâu chuaån vaøng cuûa beänh. Moät trong nhöõng roái loaïn chính trong chaån ñoaùn phaân bieät laø chaùn aên taâm • thaàn, aên voâ ñoä/loaïi thanh loïc cô theå. Maëc duø haønh vi aên voâ ñoä vaø thanh loïc cô theå coù theå gaëp trong chaùn aên taâm thaàn cuõng nhö trong chöùng aên voâ ñoä, chaùn aên thì ñöôïc phaân bieät baèng thieáu caân vaø maát kinh. Nhöõng beänh nhaân aên voâ ñoä coù theå bò thieáu caân, hoaëc caân naëng bình thöôøng, hoaëc thaäm chí taêng caân. Baát chaáp söï oùi vaø uoáng thuoác xoå cuûa hoï, nhöng löôïng thöùc aên nhieàu calo khoång loà ñaõ aên vaøo coù theå buø ñaép hôn nöõa löôïng hoï oùi hay thaûi ra. Moái quan taâm khaùc laø nhöõng ngöôøi coù haønh vi thanh loïc cô theå thì khoâng • caàn thieát thoûa maõn tieâu chuaån veà chöùng aên voâ ñoä taâm thaàn. Noù thöôøng phoå bieán ôû nhöõng ngöôøi vò thaønh nieân vaø ngöôøi treû tuoåi (ñaëc bieät laø phuï nöõ) tham gia vaøo nhöõng haønh ñoäng thanh loïc cô theå ñeå giaûm caân. Haønh vi naøy thöôøng hoïc töø nhöõng ngöôøi cuøng löùa vaø phaân bieät vôùi chöùng aên voâ ñoä bôûi thôøi gian ngaén, khoâng thöôøng xuyeân, vaø khoâng lieân quan di chöùng beänh cô theå. Haønh vi thanh loïc cô theå coù theå gaëp trong u naõo, hoäi chöùng Kluver-Bucy, vaø • hoäi chöùng Klein-Levin. Dieãn tieán laâm saøng • Khôûi phaùt ôû nöõ trong thôøi gian vò thaønh nieân hoaëc môùi tröôûng thaønh vôùi ñænh khôûi phaùt vaøo 18 ñeán 19 tuoåi. Noù coù tyû leä töû vong leân ñeán 3%. Sau 5 ñeán 10 naêm ñieàu trò, xaáp xæ 50% beänh nhaân aên voâ ñoä ñöôïc hoài phuïc, 30% seõ hoài phuïc töøng phaàn vaø 20% seõ coù ñuû tieâu chuaån cho chöùng aên voâ ñoä thöïc söï. Moät phaàn ba beänh nhaân bò chöùng aên voâ ñoä seõ taùi phaùt trong voøng 4 naêm sau hoài phuïc. •

Ñieàu trò – Taâm lyù lieäu phaùp nhaän thöùc haønh vi giaûi quyeát nhöõng nhaän thöùc meùo moù laø loaïi can thieäp taâm lyù trò lieäu hieäu quaû nhaát. Nhöõng ngöôøi soáng ôû nhaø neân ñi ñoâi vôùi trò lieäu gia ñình. Trò lieäu nhoùm thì hieäu quaû bôûi vì nhöõng beänh nhaân bò chöùng aên voâ ñoä thöôøng hay caûm thaáy ngöôïng nguøng vôùi nhöõng trieäu chöùng cuûa hoï vaø coù nhöõng vaán ñeà veà söï ñoái phoù giöõa caù nhaân vôùi nhau. Nhöõng nhoùm chæ cho hoï thaáy raèng hoï khoâng leû loi vaø cho hoï nhöõng cô hoäi thöïc taäp caùc kyõ naêng giaûi quyeát vaán ñeà giöõa caù nhaân. Nhìn chung, nhöõng nghieân cöùu veà hieäu quaû cuûa ñieàu trò thuoác rieâng leû cho thaáy chuùng khoâng hieäu quaû nhö khi phoái hôïp vôùi taâm lyù lieäu phaùp. Trong nhöõng tröôøng hôïp ñieàu trò hieäu quaû, söï giaûm tyû leä thanh loïc cô theå thöôøng hôn 50% trong 4 tuaàn ñaàu tieân ñieàu trò.

Câu hỏi tự lượng giá

• 29.1] ÔÛ nhöõng caù nhaân bò chöùng aên voâ ñoä taâm thaàn, nhöõng haønh vi naøo sau ñaây ñöôïc xem laø söï thanh loïc cô theå? A. Aên nhöõng löôïng lôùn thöùc aên. B. Taäp theå duïc quaù möùc. C. Nhòn ñoùi. D. Laïm duïng thuoác xoå.

• [29.1] D. Söï thanh loïc cô theå bao goàm töï gaây oùi hoaëc laïm duïng thuoác xoå, thuoác lôïi tieåu, hoaëc thuït thaùo vôùi muïc ñích ngaên chaën taêng caân. Nhöõng haønh vi khaùc ñaõ söû duïng vôùi chöùng aên voâ ñoä ñeå ngaên taêng caân bao goàm nhòn ñoùi vaø taäp theå duïc quaù möùc.

Caâu hoûi [29.2] ñeán [29.4] ñeà caäp ñeán hình aûnh sau: Moät ngöôøi phuï nöõ 34 tuoåi trình baøy 1 beänh söû vôùi nhöõng giai ñoaïn keùo daøi 10 naêm maø coâ ta aên nhöõng löôïng lôùn thöùc aên, nhö 8 baùnh hamburger vaø 3 lít kem, luùc ngoài moät mình. Vì nhöõng caûm giaùc toäi loãi maõnh lieät, sau ñoù coâ gaây oùi laëp ñi laëp laïi nhieàu laàn. Chu kyø naøy laëp laïi nhieàu laàn trong tuaàn. Coâ ta voâ cuøng xaáu hoå veà haønh vi cuûa mình nhöng noùi raèng “Toâi khoâng theå ngöng noù laïi”.

• 29.2] Vaøo buoåi khaùm, nhöõng daáu hieäu cô theå naøo sau ñaây coù khaû naêng ñöôïc tìm thaáy nhaát? A. Beänh saâu raêng. • B. Lanugo • C. Teo cô. • D. Beùo phì. • E. Caân naëng thaáp hôn 10% bình • thöôøng

• [29.2] A. Chaån ñoaùn coù khaû naêng nhaát laø chöùng aên voâ ñoä taâm thaàn. Nhöõng daáu hieäu cô theå coù theå goàm saâu raêng, maët troøn do tuyeán mang tai to, hoaëc chai nhöõng ngoùn tay haäu quaû töø vieäc töï gaây oùi laëp ñi laëp laïi. Lanugo vaø teo cô do ñaëc ñieåm maát caân nghieâm troïng cuûa chaùn aên taâm thaàn.

• [29.3] Nhöõng xeùt nghieäm baát thöôøng naøo sau ñaây coù khaû naêng seõ ñöôïc tìm thaáy nhaát? • A. Taêng magne maùu. • B. Haï amylase maùu. • C. Kieàm chuyeån hoùa haï clor – haï kali maùu. • D. Chæ soá tuyeán giaùp cao. • E. Taêng cholesterol maùu.

• [29.3] C. Nhöõng xeùt nghieäm baát thöôøng ñaõ tìm thaáy ôû nhöõng caù nhaân bò chöùng aên voâ ñoä chöùng toû kieàm chuyeån hoùa haï clor – haï kali maùu do noân laëp ñi laëp laïi. Taêng amylase vaø haï magne maùu cuõng thöôøng thaáy ôû nhöõng beänh nhaân nhö vaäy. Söï maát caân baèng ñieän giaûi khaùc coù theå xaûy ra nhö moät haäu quaû laïm duïng thuoác xoå thöôøng xuyeân. Nhöõng baát thöôøng tuyeán giaùp thì khoâng phoå bieán ôû nhöõng ngöôøi bò chöùng aên voâ ñoä.

• [29.4] Moät chöông trình ñieàu trò hieäu quaû seõ goàm nhöõng caùi naøo sau ñaây? • A. Phuïc hoài haønh vi dinh döôõng. • B. Taâm lyù lieäu phaùp nhaän thöùc haønh vi boå sung baèng trò lieäu nhoùm. • C. Söû duïng thaän trong nhöõng thuoác SSRI • D. Taát caû caùc loaïi treân.

• [29.4] D. Moät chöông trình ñieàu trò hieäu quaû seõ bao goàm taát caû nhöõng moâ thöùc ñieàu trò ñaõ moâ taû trong caâu hoûi naøy.

•

Toùm taét laâm saøng

• Moät chaån ñoaùn cuûa chöùng aên voâ ñoä taâm thaàn ñoøi hoûi caû söï aên quaù möùc vaø söï thanh loïc cô theå hoaëc nhöõng haønh vi buø tröø ñeå ngaên ngöøa taêng caân. Haønh vi naøy khoâng theå xaûy ra moät caùch rieâng leû trong suoát moät giai ñoaïn cuûa chaùn aên taâm thaàn. Nhöõng caù nhaân bò chöùng aên voâ ñoä coù theå bò • thieáu caân, caân naëng bình thöôøng, hoaëc taêng caân. Nhöõng daáu hieäu cô theå bao goàm saâu raêng, tuyeán • mang tai hoaëc tuyeán nöôùc boït to, vaø raùch thöïc quaûn. Nhöõng baát thöôøng bieåu hieän trong nhöõng xeùt • nghieäm caän laâm saøng coù theå bao goàm kieàm chuyeån hoùa haï clor – haï kali maùu, taêng amylase maùu, haï magne maùu, vaø nhöõng maát caân baèng ñieän giaûi khaùc. SSRI thì höõu ích trong vieäc giaûm caû haønh vi aên voâ • ñoä vaø thanh loïc cô theå, nhöng khoâng neân laø moät ñieàu trò duy nhaát.

Case 30

Case 31

Opioid Withdrawal (CAI NGHỊÊN)

Một người đàn ông 54 tuổi đến phòng cấp cứu và thàn phiền rằng”tôi ko thể bỏ thuốc được”.Tình trạng của ông ta trong 2 ngày qua có trạng thái trầm cảm,co cơ,tiêu chảy,mất ngủ,tăng tiết mồ hôi và sốt.Ba ngày trước ông ta đã tự ý ngưng sử dụng một lọai thuốc mà ông đã dùng liều cao suốt 4 năm qua.Qua thăm khám lâm sàng cho thấy ông ta chảy nước mắt nước mủi nhiều,sốt 100 0 F(37,8 0 C),đồng tử dãn.

 Chẩn đóan nào thích hợp nhất cho bệnh nhân này?  Dùng thuốc nào để làm giảm khó chịu cho bệnh nhân này?

TRẢ LỜI CA 31: CAI NGHỊÊN Tóm tắt: bệnh nhân nam 54 tuổi tự ngưng sử dụng lọai thuốc điều trị cho ông trong 4 năm qua từ 3 ngày trước.Từ đó ông có rối lọan khí sắc,rối lọan tiêu hóa,đổ mồ hôi và sốt.Thăm khám lâm sàng;tăng tiết lệ,tăng tiết mồ hôi,dãn đồng tử và sốt 100 độ F(37,8 độ C). Chẩn đóan phù hợp nhất :cai nghiện. Thuốc phù hợp để điều trị triệu chứng: Methadone hoặc bất kỳ một nhóm thuốc gây nghiện nào khác Clonidine

Phân tích Mục tiêu  Nhận ra vấn đề nghiện của bệnh nhân.  Hiểu được cách sử dụng của methadone trong hiệu quả làm giảm triệu chứng cai nghiện.

XEM XÉT: Bệnh nhân dùng một lọai thuốc gây nghiện với liều cao trong nhiều năm,bây giờ ngưng thuốc thì sau một và ngày bệnh nhân bắt đầu có biệu hiện của hội chứng cai nghiện.Chứng ngộ độc thuốc gây ra trạng thái thờ ơ,chậm tâm thân vận động,co đồng tử,lơ mơ,trái lại chứng cai nghiện lại gây ra tình trạng buồn nôn và nôn,co cơ,rối lọan tiêu hóa,sốt và dãn đồng tử.Đôi khi trạng thái này xuất hiện sau vài giờ hoặc vài ngày ngưng dùng thuốc kể từ liều dùng cuối cùng,điều này tùy thuộc vào thời gian bán hủy của chất gây nghiện và tình trạng cơ thể của người nghiện.Trên thực tế,nhóm thuốc có thời gian bán hủy ngắn gây triệu chứng cai dữ dội,rầm rộ hơn,trong khi nhóm có thời gian bán hủy dài gây triệu chứng cai ít dữ dợi và từ từ hơn.Hướng sử dụng Clonidine để điều trị triệu chứng tăng họat động tự ý,sau đo dùng có thuốc gây nghiện nhẹ hơn như methadone để duy trì và cai thuốc dần.Phương cách này rất có hiệu quả.

TIẾP CẬN HỘI CHỨNG CAI Các định nghĩa: Tăng họat động tự ý: các triệu chứng của tăng họat động tự ý bao gồm:tăng nhịp tim,tăng huyết áp,tăng phản xạ,tăng tiết mồ hôi,tăng tiết nước mắt,tăng thân nhiệt,thở nhanh. Chất gây nghiện nội sinh: là một nhóm có peptid tự nhiên gắn kết với tất cả các lọait hụ thể người (mu,delta,kappa).Endophins cũng được xếp trong nhóm này. Co giật cơ: là sự co giật các nhóm cơ tiếp giáp nhau. Tiết lệ: sự tiết nước ra từ con mắt. Methadone: là chất gây nghiện có khả năng làm thuốc(thời gian bán hủy,khả năng hòa tan,khả năng hấp thu qua ngả hậu môn,không gắn kết đặc hiệu cho mô)thì hiệu quả cho việc thay thế các chất gây nghiện nguy hiểm hơn như heroin. Chất nghiện: là một nhóm các chất có sẵn trong tự nhiên hoặc được chiết xuất từ cây thuốc phiện,kể cả các chất tống hợp đều có cùng tác dụng trên một lọai receptor.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG: Cai thuốc chỉ là một trong những hội chứng cai nghiện được nhận ra.Một câu hỏi được đặt ra là phải chăng về đặc điểm chung thì các hội chứng cai đều có tiến triển của các triệu chứng đặc trưng cho từng chất nghiện khác nhau.Các lọai thuốc sau một thời gian sử dụng liều cao và kéo dài sẽ có sự tăng dần về lệ thuộc sinh lý đối với các chất đó,vì vậy hội chứng cai xúât hiện sau việc ngừng sử dụng chất đó.Các triệu chứng cai khá đặc hiệu bao gồm:tăng nhạy cảm kích thích nhiệt và cảm giác sờ chạm,khờ khạo,tăng họat động tự ý,rối lọan dạ dày ruột,ngáp,tăng tiết nước bọt,tăng tiết nước mắt,khí sắc trầm cảm hay lo âu,co cơ và khớp,tiểu nhiều,tiêu chảy.Tuy khó chịu nhưng hội chứng cai ít khi đe dọa tính mạng trừ khi có tình trang bệnh lý trước đó.sự khao khát được sử dụng lại chất nghiện vẫn còn tồn tại.Để chẩn đóan,các hội chứng này phải gây ra một vài rối lọan hoặc sai lệch về mặc chức năng mà không phải do bất kỳ một rối lọan tâm thần hay thực thế nào trước đó.

CHẨN ĐÓAN PHÂN BỊÊT: Việc chẩn đóan phân biệt hội chứng cai thì ko khó vì bệnh nhân còn rất tỉnh táo,họ có thể khai báo đầy đủ bệnh sử và còn có thể cho biết liều dùng thuốc của họ lần cuối cùng là bao nhiêu và khi nào.Những hội chứng cai khác thì không đựơc điển hình như vậy.Ví dụ,bệnh nhân cai rượu hay benzodiazepine cũng có thể có khí sắc lo âu,không yên,dễ kích thích,tăng phản xạ và run.khi tiến triển,hội chứng cai có thể có tăng huyết áp,tăng nhịp tim,vã mồ hôi,co giật cơ,tăng thân nhiệt.Trong một vài trường hợp,động kinh,hoang tuởng ,mê sảng và tử vong cũng có thể xảy ra.Cai herion bao gồm một “crash”gồm:chứng ngủ lịm,ăn nhiều và khí sắc trầm cảm.Cai nicotin gây ra lo âu,khí sắc trầm cảm,dễ kích thích,giảm chú ý,rối lọan giấc ngủ,tăng huyết áp và tăng tần số tim,nhức đầu.Hội chứng cai thường không bao gồm run,mê sảng,động kinh,lú lẫn.Bệnh nhân hiếm khi hôn mê hay mệt mỏi.Nếu có các tình trạng này hiện diện cần xem xét với việc sử dụng đồng thời hay luân phiên các thuốc khác trước đó.

ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc số 1 của điều trị cần nhớ là các chất có thời gian bán hủy ngắn,hấp thu nhanh thì gây triệu chứng cai dữ dội.những chất có thời gian hấp thu kéo dài cũng gây ra các triệu chứng cai nhưng nhẹ hơn.Vậy theo quy luật này thì các chất giải nghiện sẽ được cho tùy thuộc chất nghiện.Trong trường hợp này các triệu chứng có thể dữ dội hơn.Clonidine được sử dụng để làm giảm các triệu chứng tặng họat động tự ý của hội chứng cai chẳng hạn như:tăng huyết áp,tăng tiết mồ hôi,tăng tiết nước mắt,chảy nước mũi và tăng nhịp tim.Tuy nhiên thuốc này không làm thay đổi khao khát được sử dụng thuốc tiếp tục.huyết áp cần được ghi nhận cẩn thận bằng monitor khi dùng Clonidine.Mặc dù cơ chế chính của các thuốc cai nghiện có liên quan dẫn truyền thần kinh noradrenaline.Dĩ nhiên,Clonidine cũng có thể dùng uống hàng ngày để làm giảm triệu chứng cai mặc dù bệnh nhân ko có nghiện chất

Câu hỏi tự lượng giá

31-1 Bệnh nhân nam 25 tuổi đến bệnh viện vì hội chứng điển hình.bệnh nhân đang dược sử dụng Methadone theo đúng cách kinh điển để làm giảm triệu chứng cai.Bây giờ,bệnh nhân muốn cai Methanoe hẳn trong một lần.Trị liệu nào sau đây giúp giảm triệu chứng cai cho bệnh nhân trong thời gian cai thuốc? A. Sertraline B. Haloperidol C. Desipramine D. Lorazepam E. Clonidine

31-1.E. Clonidine được sử dụng để làm giảm triệu chứng cai.tuy nhiên Clonidine khộng phải làm chất gây nghiện vì nó không có khả năng gây nghiên.Tuy nhiên hội chứng cai do các chứng gây nghiên thì không gây đau đớn • Mặc khác,hội chứng cai sẽ đau hơn nếu dùng Methadone.Huyết áp cũng cần phải theo dõi khi dùng Clonidine.Ức chế hấp thu chọn lọc serotonin(sertraline)ko được sử dụng trong giai đọan cấp,mặc dù,thuốc chống trầm cảm 3 vòng(desipramine) được thử sử dụng để điều trị trong cai cocain.Loprazepam,một lọai benzodiazepine được sử dụng nhiều hơn trong cai rượu.Haloperidone,thuốc chống lọan thần thì không được sử dụng trong hội chứng cai.

31-2.) Bệnh nhân nữ 42 tuổi khẳng định muốn cai Heroin tại nhà mà không sử dụng Methadone hay bất cứ một toa thuốc nào.Chỉ định nào sau đây là phù hợp nhất cho bệnh nhân nếu bà ta có triệu chứng cai? A. Acetaminophen B. Ibuprofen C. Benadryl (diphenhydramine) D. Pseudoephedrine E. Dextromethorphan

31-2.B. Ibuprofen thường được sử dụng để giảm đau do co cứng cơ trong hội chứng cai.

31-3.) Một bệnh nhân nam 32 tuổi bắt đầu cai nghiện heroin bằng Methadone.Bệnh nhân không có triệu chứng cai và cũng có sử dụng một tí heroin nào nữa.Nhưng a ta vẫn có một chút cảm giác múôn dùng lại heroin ,tăng tiết mồ hôi nhẹ,tiêu chảy.Cách nào sau đây là hướng giải quyết phù hợp nhất? A. Tăng liều Methadone. B. Giảm liều Methadone. C. Vẫn giữ liều Methadone và bảo đảm với bệnh nhân các triệu chứng này sẽ giảm xuống. D. Viết toa Clonidine để có thể sử dụng chung với Methadone. E. Cho bệnh nhân một tuần giảm liều Methadone và chuyển bệnh nhân đến narcotics anonymous.

31-3.A. Dấu hiệu lâm sàng của hội chứng cai xuất hiện sớm trong cai nghiện heroin chứng bằng Methadone chứng tỏ liều Metha done chưa đủ để ngăn chặn sự xuất hiện của triệu chứng cai.Bởi vì bệnh nhân có nguye cơ sử dụng lại heroin nên cần tăng liều Methadone.

Tóm tắt  A.Ghi nhớ để dễ dàng nhận ra hội chứng cai ta có thể nhớ từ viết tắt SLUD-Salivation,lacrimation,urination,defecation  B.Hội chứng cai rất khó chịu cho bệnh nhân nhưng ít khi tử vong.  C.Clonidine và Methadone(chất nghiện họat động dài)là 2 chất thường được sử dụng để làm giảm triệu chứng cai.  D.Loperamide(chữa tiêu chảy) và promethazine(chữa nôn ói)là những thuốc điều trị hỗ trợ cho triêu chứng cai giống như dùng ibulprofen cho triệu chứng co cơ và khớp.  E.Dãn đồng tử và lo âu thường là những dấu hiệu đầu tiên của hội chứng cai và có thể dễ dàng nhận thấy qua thăm khám lâm sàng.  F.Methadone dược sử dụng trong cai nghiện như là sự trao đổi chất gây nghiện này với chất gây nghiện khác,nhưng lợi ích kinh tế và xã hội đã làm cho nó thường đựơc sử dụng nhất trong cai nghiện.Sự lạm dụng cách chất khác đã dẫn đến nghiện như nghiện heroin.

Case 32

Pain Disorder (RỐI LỌAN CẢM GIÁC ĐAU)

Một người phụ nữ 42 tuổi đến khám sức khỏe vì đau lưng trong suốt 6 tháng qua kể từ khi bà bị một người đàn ông hất ngã trong khi xô đẩy để chạy trốn cảnh sát.Tình trạng của bà là có cơn đau khủng khiếp ở phần thấp thắt lưng bên phải,gần L4-L5.Cơn đau không lan chỗ khác,không có lúc nào nặng hơn hay giảm đi.Bà kể rằng kể từ khi bị thương bà không thể làm việc như bình thường được mà hầu như phải nằm trên giường hoặc ngồi bất động trên ghế nhiều giờ.Ngay sau khi bị tai nạn,bà đã lập tức đến phòng cấp cứu,tại đây bà được khám và cho biết là cột sống thắt lưng có sự căng quá mức nhưng không có gãy.Kể từ đó,bệnh nhân đã tìm kiếm sự giúp đỡ của nhiều chuyện khoa khác nhau,nhưng cơn đau vẫn cứ tiếp diễn mà không có sự giải thích tương xứng hoặc cách giảm đau hiệu quả nào.Bà từ chối những vấn đề y khoa khác mặc dù trong tiền sử gia đình của bà có vấn đề bạo hành dẫn đến nhiều lần đi cấp cứu vì những vết thương hở miệng và những vết thâm tím. Thử nghiệm tâm lý,bệnh nhân linh họat,định hướng được người,không gian và thời gian.Bà hợp tác được và duy trì vận động mắt tốt.Bà ta vẫn giữ nguyên tư thế trên ghế và mặt có vẻ nhăn nhó ngay khi chỉ có một chút cử động ít nhất.Bà có khí sắc trầm cảm và cảm xúc khá phù hợp.Tư duy hợp logic và không có ý nghĩ tự sát,ý tưởng giết người,hoang tưởng hay ảo giác.

 Chẩn đóan phù hợp nhất trên bệnh nhân này?  Cách tiếp cận tốt nhất cho bệnh nhân này?

TRẢ LỜI TÌNH HUỐNG 32: RỐI LỌAN CẢM GIÁC ĐAU Tóm tắt: bệnh nhân nữ 42 tuổi có cơn đau lưng không ngớt trong 6 tháng kế từ khi bị ngã.Cơn đau ở bên phải,khú trú ở khỏang gần L4-L5.Không có yếu tố làm tăng hay giảm đau,cơn đau không lan.Không có gãy xương ,và chẩn đóan back strain đã được đưa ra.những tầm sóat trong hơn 6 tháng qua thì không có bất cứ một vấn đề về sinh lý hay giái phẫu nào để tiếp diễn cơn đau.Bệnh nhân có tiền sử bị bạo hành và phải điều trị nhiều lần vì bị bần và nhiều vết thương hở.Khám tâm lý thì không có gì để gợi ý chuẩn đóan Chẩn đóan thích hợp nhất: rối lọan cảm giác đau. Tiếp cận tốt nhất : làm các test có giá trị để chẩn đóan đau.Giải thích các quy luật tâm lý và kết quả của đau.Xem xét chống trầm cảm và chuyển đến đau lâm sàng.

PHÂN TÍCH: Mục tiêu 1. Nhận biết rối lọan đau của bệnh nhân. 2. Hiểu diễn tiến mạn tính và điều trị cho bệnh nhân với chẩn đóan rối lọan cảm giác đau.

CÂN NHẮC: Bệnh nhân có cơn đau mạn tính kéo dài trên 6 tháng và ko có bất cứ một nguyện nhân thực thể nào.Kết quả là bệnh nhân có những rối lọan chức năng.Không có dấu hiệu bệnh tòan thân hay giả vờ.Dựa vào tiền căn bạo hành gia đình của bệnh nhân có thể giải thích là cú chấn thương đã kích gợi những tổn thương tâm lý mà bệnh nhận đã có trước đó và đóng vai trò trong cơn đau của bà.Bệnh nhân không có dấu hiệu uống thốc hay bất cứ bệnh lý nào làm ảnh hưởng cơn đau.Bảng 32_1 là một số tiêu chuẩn của rối lọan cảm giác đau.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐÓAN RỐI LỌAN CẢM GIÁC ĐAU: 1.Đau ở một hoặc nhiều vị trí với cường độ có ý nghĩa trên lâm sàng,đó cũng là than phiền chính của bệnh nhân. 2.Đau là tình trạng nguy cấp của bệnh nhân và gây ra những rối lọan hoặc sai lệch chức năng. 3.Các nhà lâm sàng hiểu rằng yếu tố tâm lý đóng vai trò quan trọng trong sự khởi đầu hợac mức độ dữ dội của các cơn đau. 4.Cơn đau không thể được giải thích bằng các tổn thương đốt sống hay các rối lọan tâm thần khác cũng không lý giải được bằng cơn đau do giao hợp. Rối lọan này được xem là cấp tính nếu trải qua ít nhất là 6 tháng và xem là mãn tính nếu diễn ra lâu hơn nữa.

RỐI LỌAN CẢM GIÁC ĐAU: Rối lọan cảm giác đau là một trong những rối lọan bản thể đựợc liệt kê trong DSM IV TRj được phận biệt với cơn đau nguyên thủy do không thể lý giải được bằng các yếu tố tâm thần,y học biểu hiện nên bệnh cảnh lâm sàng.Đau là than phiền thường gặp trong y khoa nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi(40-50 tuổi)và trong những trường hợp này họ thường có biểu hiện giống như đau do tổn thượng thực thể.Một số biến động tâm lý cũng có thể có liên quan bao gồm:không giải thích được bằng lời,gây chú ý bằng các cơn đau,họăc trang thái không tỉnh táo do bị ngựơc đãi. Individuals also learn this form of help-seeking in a family that models and reinforces the behavior.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG: CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT Đau là than phiền chính thường gặp trong y khóa và nhất là ở người già(40-50 tuổi) and in those who are likely to have job-related physical injuries.Điều quan trọng đó là họ đều trải sự ước lượng tất cả các bệnh nội khoa và ngọai khoa mà nghĩ đó có thể là nguyên nhân gây đau.Đồi khi bệnh nhân có trạng thái trầm cảm kèm theo đau,tuy nhiên khi đánh giá thì triệu chứng trầm cảm trội hơn hẳn.Bệnh nhân có bệnh tưởng cũng có những cơn đau nhưng triệu chứng lâm sàng chính là họ tin tưởng tuyện đối rằng mình đang mang căn bệnh nội khoa nào đó rất trầm trọng.Một bệnh nhân có rối lọan gải tạo thường có tình nghĩ ra một thương tổn hay một bệnh nào đó để được chăm sóc như bệnh nhân.Bệnh nhân giả bệnh luôn có một gương mặt rất tỉnh táo nhưng họ nói sai về cơn đau của mình hầu thu được một lợi ích gì từ vấn đề này(trốn cảnh sát bằng cách nhập viện điều trị).Bệnh nhân có rối lọan đauthường sử dụng chất giảm đau điều này giống nhau ở bệnh nhân rối lọan đau và bệnh nhân có bệnh nội ngọai khoa.

ĐIỀU TRỊ: Điều trị một bệnh nhân rối lọan đau,bác sĩ phải chấp nhân đây là tình trạng đau thường mạn tính và mục đích làm giảm đau thường không hết bệnh,do đó điều trị từng buớc là cách tiếp cận nguyên nhân hay nhất.Mặc dù bác sĩ công nhận tình trạng đau của bệnh nhân là có giá trị,giải thích về ảnh hưởng của yếu tố tâm lý cũng rất quan trọng.Sử dụng thuốc chống trầm cảm là biện pháp hóa dược có hiệu quả,cả thuốc ức chống trầm cảm 3 vòng và thuốc ức chế hấp thu chọn lọc serotonin cho thấy có hiệu quả. These agents work by decreasing comorbid depression or by exerting an independent analgesic effect.Thuốc giảm đau không có hiệu quả,bệnh nhân thường cố gắng tìm nhiều phương pháp điều trị trước đó.Thuốc giảm đau an thần nên tránh kê toa vì bệnh nhân thường có sự lạm dụng và bị nghiện.Tác động ngược sinh học có hiệu quả nhất là với đau đầu và đau do căng cơ.Trạng thái thôi miên và kích thích thần kinh cũng có hiệu quả . Psychodynamic psychotherapy focused on the impact of the disorder on the patient's life can be helpful.Giúp thân nhân bệnh nhân hiểu lâm sàng cơn đau của bệnh nhân(nội trú cũng như ngọai trú)cũng rất quan trọng.

Câu hỏi tự lượng giá

32-1. Một bệnh nhân nữ 63 tuổi đến bác sĩ gia đình trong suốt 9 tháng qua vì đau đầu.Bà ta mô tả cơn đau của mình như là”không thay đổi……….và thường xuyên xảy ra với tôi”.Cơn đau vòng quanh tòan bộ da đầu của bà.Bà không nhận thây được rõ ràng sự thay đổi cường độ cơn đau trong ngày,và bà không thể định rõ yếu tố làm tăng hay giảm đau,bà không sợ ánh sáng,thay đổi thị giác,buồn nôn hay nôn.Bà thực sự bị sụp đổ do đau đầu vì cả năm qua bà không thể đi thăm đứa cháu gái sơ sinh của bà.tất cả các thắm khám lâm sàng và các xét nghiệm:CT,MRI và các thí nghiệm khác kể cả chọc dò tủy sống đều không có bất thường.Chẩn đóan nào phù hợp? A.Rối lọan giả tạo. B.Bệnh tưởng. C.Giả bệnh D.Rối lọan cảm giác đau E.Rối lọan bản thể

32-1.D. Bệnh nhân có các tiêu chuẩn để chuẩn đóan là rối lọan cảm giác đau.Bệnh nhân có tình trạng đau đầu mạn tính liên tục là than phiền chính của bệnh nhân.Điều đó gây trở ngại khả năng du lịch của bệnh nhân,những vấn đề này bắt đầu gần như trùng khớp với thời điểm bệnh nhân về hưu và sự ra đời của cháu bà,nhựng tình trạng này không phải là do giả bệnh hay là bệnh tưởng hay để tìm kếm một lợi ích nào nhờ giả bệnh(trốn việc,đòi bồi thường tài chính……).Không có liên quan đến các bệnh nội,ngọai khoa hay các rối lọan bản thể khác.

32-2.) Những cách hỏi nào sau đây là cách tiếp cận phù hợp đối với bệnh nhân? A.Chú ý đối chiếu trạng thái tâm lý tự nhiên của bệnh nhân và cơn đau. B.Khẳng định rằng không có cơn đau nào. C.Chuyển đến chuyện khoa tâm thần. D.công nhân cơn đau của bệnh nhân là đúng.

32-2.D. một trong những khía cạnh quan trọng là

khả năng chịu đau của bệnh nhân.Chấp nhận cảm giác đau của bệnh nhân là thật có lợi cho việc điều trị.Ngược lại phủ nhận hoặc nói với bệnh nhân rằng”cảm giác của bà sai rồi”thì sẽ khiến cho bệnh nhân có cảm giác đau thực sự.Mặc dù việc chuyển đến chuyên khoa tâm thần có thể được chỉ định và rất có ích cho các yếu tố rối lọan tâm lý trong rối lọan cảm giác đau nhưng cần có sự tiếp cận và giảg thích từ từ để tránh tình trạng xuất hiện các cơn đau kinh khủng hơn nữa.

32-3.) Bệnh nhân trong tình huống 1 bị đau đầu và than rằng đau đến không thể thở được.Cách điều trị nào phù hợp? A.Acetaminophen B.Tác động ngược sinh học. C.Lorazepam. D.Kháng viêm không steroids. E.oxycodon.

32-3.B. Ức chế sinh học và liệu pháp thư giãn thì có hiệu quả rõ ràng trên bệnh nhân rối lọan cảm giác đau,đạc biệt là đau đầu.Thuốc giảm đau thường không có tác dụng.Các thuốc gây nghiện càng nên tránh sử dụng cho những bệnh nhân này vì tình trạng đau mạn tính của họ.

Tóm tắt Bệnh nhân rối lọan của giác đau cảm thấy bị đau thực sự,và không thể đơn giản nói với họ rằng “tất cả vấn đề là do tâm lý” Rối lọan cảm giác đau là tình trạng mạn tính khiến cho bệnh nhân phải chịu đựng,cố gắng để chấp nhận nhưng không thể vì vậy học cố tìm cách giảm đau.Mối liên quan thầy thuốc và bệnh nhân là rất quan trọng trong điều trị căn bệnh này.

Case 33 Histrionic Personality Disorder (RỐI LỌAN NHÂN CÁCH KỊCH TÍNH)

Một bệnh nhân nam 42 tuổi đến khám bác sỹ tâm thần vì “nghe nhiều tiếng ồn ào liên tục vang trong tai”.Ông ta nói kể từ khi bạn gái ông bỏ rơi ông ta từ 2 tháng trước,ông ta đã ở trong trạng thái không thể nguôi ngoa nỗi buồn được.Ông ta khó ngủ,lúc nào cũng buồn vì đã mất bạn gái.Khi yêu cầu ông ta nói về bạn gái của mình thì ông chỉ nói được”cô ấy là tình yêu của đời tôi,cố ấy rất xinh đẹp,rất đẹp”ngòai ra ông ta không thể nói thêm gì khác về người mình yêu.Ông ta nói dù chỉ yêu nhau có 5 ngày nhưng ông luôn nghĩ rằng cô là của mình.Ông ta cho là mình đang ở tận cùng hố sâu tuyệt vọng,dù trước đó ông ta như thấy mình là đỉnh cao của thế giới.Bệnh nhân không có tiền căn bệnh tâm thần hay sử dụng thuốc. Khám tâm thần:bệnh nhân mặc áo sơmi màu sáng và ấm áp với quần kaki.Ông nắm tay người phỏng vấn nhiều lần trong quá trình hỏi bệnh và hợp tác tốt.Đôi khi ông ta khá sôi nổi khi nói về bạn gái của mình và cười thỏai mái trong suốt quá trình phỏng vấn.Bệnh nhân nói với tốc độ bình thường mặc dù đôi khi có to hơn một chút.Ông ta diễn tả tình trạng tâm lý của mình bị trần cảm kinh khủng. His affect is euthymic the majority of the time, and fullrange. His thought processes and thought content are all within normal limits.

 Chẩn đóan thích hợp nhất?  Điều trị khởi đầu tốt nhất cho bệnh nhân?

TRẢ LỜI: RỐI LỌAN NHÂN CÁCH KỊCH TÍNH. Tóm tắt: Bệnh nhân nam 42 tuổi đến khám vì thấy trầm cảm và khó ngủ.Bệnh nhân khai vừa chia tay bạn gái từ 2 tháng nay.Mặc dù ông ta hy vọng rất nhiều bị có những rối lọan tâm lý khi chia tay nhưng ông lại không thể diễn tả chia tiết bạn gái của mình,và họ quen nhau không lâu.Lối nói và cách biểu hiện của ông ta đôi khi màu mè và khoa trương. His affect appears euthymic and full-range,và ông ta thể hiện rõ ràng sự thích thú của ông đối với người phỏng vấn bằng cách hay ch5m vào cô và thâm chí hỏi cô những câu hỏi cá nhân.Ông ta cố gắng gây chú ý bằng cách thể hiện sự quyến rũ của mình.Bệnh nhân có tư duy bình thường về nội dung lẫn hình thức trong quá trình khám. Chẩn đóan phù hợp nhất: RỐI LỌAN NHÂN CÁCH KỊCH TÍNH. Điều trị ban đầu tốt nhất là dùng liệu pháp tâm lý để hỗ trợ bệnh nhân trong giai đọan đau khổ vì thất tình.Tạo một giới hạn một giới hạn nghiêm túc cần được thực thi tốt nhằm ngân chặn hành vi cố tình gây cám dỗ của bệnh nhân.

PHÂN TÍCH: 1.Nhận ra được tình trạng rối lọan nhân cách kịch tính ở bệnh nhân. 2.Biết cách khuyên nhủ,điều trị cho bệnh nhân rối lọan nhân cách kịch tính

LÝ GIẢI: Bệnh nhân có đầy đủ các dấu hiệu của bệnh rối lọan tâm thần kịch tính.Những thống kê mới đây cho thấy các triệu chứng gần như giống nhau ở nam và nữ,tỷ lệ bệnh khỏang 1,8% dân số Mỹ.Những dấu hiệu gợi ý là lối nói chuyện màu mè,có vẻ như diễn kịch khá phóng đại và cố tình gây chú ý của bệnh nhân.Những dấu chứng khác nữa là mặc dù bệnh nhân diễn tả mình đang rất tuuyệt vọng vì mất bạn gái,nhưng ông ta lại không thể miêu tả bạn gái của mình một chút chi tiết hơn những gì chung chung mà ông đã tả.Tình trạng của bệnh nhân này rất ít gặp vì thường thì các bệnh nhân rối lọan nhân cách kịch tính đến khám bác sỹ tâm thần vì trầm cảm nhưng họ lại không nghĩ rằng những khó kh8an trong cuộc sống của họ lại là hậu quả của thái độ cư xử không thích hợp của họ.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG BỆNH RỐI LỌAN NHÂN CÁCH KỊCH TÍNH: Dissociation : là cơ chế bảo vệ của những cá nhân có tình trạng đấu tranh tinh thần hoặc những người bị stress có sự đổ vỡ cơ chế tích hợp cơ thể về mặt ý thức,trí nhớ,tri giác của bản thân hoặc mội trường sống của họ hoặc sensory/motor behavior.Ví dụ,một người phụ nữ có các con chết trong một tai nạn giao thông as if she is not herself but rather is hearing the events unfold as if they are being told to "someone else." Limit setting: đó là việc một người bác sỹ nói một cách rõ ràng với bệnh nhân là cách cư xử nào là thích hợp hoặc không thích hợp trong những tình huống cụ thể.Ví dụ,bác sỹ có thể giới hạn bệnh nhân trong một tuần chỉ gọi cho mình bao nhiêu lần. Repression : là cơ chế bảo vệcủa nhhững người có những đấu tranh tâm lý,những người bị stress do rối lọan ước muốn,suy nghĩ hay những trải nghiệm đau lòng trong trạng thái ý thức hòan tòan tỉnh táo.Ví dụ,một người phụ nữ được báo là bà bị ung thư vú,bà nghe và hiểu rất rõ ràng những gì bác sỹ nói vì bà có thể lặp lại chúng.Nhưng khi về đến nhà bà ta lại nói với chồng rằng buổi thăm viếng rất thuận lợi vì bà hòan tòan không nhớ nổi bà đã đến khám bác sỹ. Supportive psychotherapy :là một liệu pháp tâm lý giúp cho bệnh nhân có sự nâng đỡ cùng với cơ chế bảo vệ của họ để chức năng nhận thức xã hội thự tế của họ được cải thiện.Không giống với insight-oriented psychotherapy,đích đến của liệu pháp này là duy trì chứ không cải thiện chức năng trong tâm thần của bệnh nhân.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG: Bệnh nhân rối lọan nhân cách kịch tính điển hình nhất là có những biểu hiện cảm xúc quá mức và cố tình gây chú ý.Họ không cảm thấy thỏai mái ở nhhững nới mà họ không phải là trung tâm chú ý.Nhưng cảm xúc của họ chuyển dịch nhanh và rất nông cạn.Cách diễn đạt của họ thì lại khái quát và thiếu chi tiết.Lối diễn đạt cảm xúc của họ có phần phóng đại và như đang đóng kịch.Họ thường nghĩ những mối quan hệ của họ thì thân thiết hơn thưc tế.Họ htường nghĩ những người khác cũng nghĩ như vậy và làm theo ý của mình mà không quan tâm cảm xúc người khác.

CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT: Những bệnh nhân có nhân cách ranh giới cũng có biểu hiện gần giống rối lọan nhân cách kịch tính nhưng họ thường có ý tưởng tự sát và qua nhiều giai đọn thay đổi tâm lý hơn.Bệnh nhân có khí sắc hưng cảm cũng có biểu hiện kịch tính,gây chú ý,cám dỗ nhưng các biểu hiện như mất ngủ,sự khoan khoái và chứng lọan thần hiện diện nhiều hơn.

PHỎNG VẤN RIÊNG VÀ ĐIỀU TRị: Bác sỹ nên có sự nâng đỡ tinh th6àn và hướng dẫn nhựng vấn đề thú vị cho họ như không nên để quan hệ cá nhân hay tình dục xảy ra.Một sự đối chiếu khéo léo về có hành vi cám dỗ của họ cụng nên làm.Nói rõ các yêu cầu điều tr5i cho bệnh nhân cũng là một cách tạo sự hợp tác tốt nhất cho liệu pháp tâm lý.

Câu hỏi tự lượng giá

33-1. Một bệnh nhân nữ35 tuổi,bị rối lọan nhân cách kịch tính đang tái khám điều trị mỗi tuần một lần trong năm ngóai.Trong quá trình điều trị,bác sỹ nói với bà rằng ông phải đi nghỉ trong 2 tuần,và khi ông ta trở về,bệnh nhân cho là ông đã suồng sã với bà và nói”ông đã không lo cho bà và không hề nói là ông sẽ đi xa.Sai lầm nào trong trí nhớ là điểm chính trong cơ chế bảo vệ của những bệnh nhân rối lọan nhân cách kich tính? A.Sự thăng hoa B.Sự sa đà C.bỏ việc D.Sự ức chế E.Chuyển chỗ ở.

33-1.D. Sự ức chế là cơ chế bảo vệ chung nhất cho những bệnh nhân rối lọan nhân cách kịch tính.

33-2. Bệnh nhân rối lọan nhân cách kịch tính thuộc nhóm nào sau đây? A.nhóm A B.nhóm B C.Nhóm C D.Nhóm D E.Nhóm E

33-2.B. Rối lọan nhân cách kịch tính thuộc nhóm B-“nhóm bad”

33-3. Một cô gái 20 tuổi đến bác sỹ tâm thần nhờ trị bệnh cho mẹ của cô vì bà cho rằng con gái mình không phải là cô ta.Bà mẹ mặc trang phục sáng màu và trang điểm đậm trong suốt 3 tuần qua.Bà còn cố tình gây chú ý ngay lại trường cao đẳng mà bà đang làm việc,bà có vẻ căng thẳng và dễ bị kích thích.Bà ngủ ít và luôn phàn nàn là”no longer needs it”.Chẩn đóan thích hợp nhất? A.rối lọan nhân cách kịch tính B.Rối lọan nhân cách ranh giới C.Rối lọan lưỡng cực,cơn hưng cảm. D.Rối lọan nhân cách tự cao E.Rối lọan hoang tưởng.

33-3.D. Bệnh nhân có các trệiu chứng với không phù hợp với tính cách của bà trước đó:như trang điểm lòe lọet và ăn mặc rực rỡ,khêu gợi.Dễ bị kick thích,căng thẳng,ít ngủ.Bệnh nhân có những biểu hiện phù hợp giai đọan hưng cảm. (assuming neither a medical condition nor a substance can account for the sudden change in functioning).

Tóm tắt  Bệnh nhân rối lọan nhân cách có biểu hiện cảm xúc thái quá và ăn mặc lòe lọet hơn.Họ dường như không sâu sắc trong mối quan hệ với những người khác.Cảm thấy không thỏai mái ở những nơi mà họ không phải là trung tâm chú ý.  Bệnh nhân rối lọan nhân cách kịch tính có những cơ chế bảo vệ thường thấy là sự ức chế và rối lọan phân ly.  Trong giao tiếp với bệnh nhân này bác sỹ nên có chừng mực,tiếp cận trong tình bạn bè nhưng khộng nên vượt quá quan hệ cá nhân.Nên tránh nhưng liên quan riêng tư hoặc giới tính đối với những người này.  Bệnh nhân rối lọan nhân cách kịch tính khác với trạng thái hưng cảm vì họ có điểm riêng là thích gây chú ý,khêu gợi và không có trạng thái lan tỏa.Bệnh nhân hưng cảm thường có triệu chứng của thần kinh thực vật như:ngủ nhiều hơn,và nhiều triệu chứng lọan thần hơn.

Case 34

Adjustment Disorder (RỐI LOẠN ĐIỀU CHỈNH)

Một cô bé 9 tuổi được mẹ dẫn đến bs nhi vì những cơn đau đầu và đau bụng thường xuyên cách đây 3-4 tuần.Người mẹ kể rằng cô bé cũng học hành sa sút trong khoảng thời gian này và tin rằng đó là kết quả của những cơn đau âm ỉ mạn tính.Cô ấy cũng đã dẫn cô bé đến ktv khúc xạ mắt và thị lực cô bé thì bình thường.Hỏi thêm nữa thì sv y khoa phát hiện ra cha cô bé phải thực hiện nghĩa vụ quân sự 6 tháng tại iraq cách đây 5 tuần.Ông ấy gửi mail cho cô bé mỗi ngày nhưng cô bé vẫn cứ lo lắng và không biết ông ấy có an toàn hay không.Khi được hỏi ,cô bé nhận thấy rằng những lúc lo lắng về cha,đôi khi cô bé khóc và cảm thấy đỡ hơn khi kể với bạn bè.thỉnh thoảng cô bé mơ thấy ác mộng về cha,vì thế cô bé ngủ không ngon nữa.

 Chẩn đoán thích hợp nhất cho BN này?  Chọn lựa điều trị cho BN này?

TRẢ LỜI CASE 34: RỐI LOẠN ĐIỀU CHỈNH Tóm tắt: Một cô bé 9 tuổi đến với bs nhi vì 1 số triệu chứng cơ thể thời gian gần đây.Mặt khác,cô bé có 1 vài triệu chứng nhẹ liên quan đến tâm trạng và lo âu về nghĩa vụ quân sự của cha cô bé.Cô bé có thể duy trì chức năng chung nhưng dường như có 1 vài suy sụp.Cô bé cho thấy những biểu hiện của sức khỏe tốt trong đó cô bé có thể chia sẽ tâm sự với người khác và cảm thấy đỡ hơn. Chẩn đoán thích hợp nhất: rối loạn điều chỉnh với trầm cảm lẫn lo âu Điều trị: liệu pháp tâm thần

PHÂN TÍCH Mục đích 1.Phát hiện rối loạn điều chỉnh ở 1 BN 2.Hiểu được cách điều trị tốt nhất cho BN rối loạn điều chỉnh

Nhận xét Một vài tuần sau khi cha cô bé đi nước ngoài để thực hiện nghĩa vụ quân sự ,cô bé nhận thấy mình bắt đầu có 1 vài khó khăn.Điều này được biểu hiện đầu tiên dưới dạng những triệu chứng cơ thể.Đây là biểu hiện phổ biến của trầm cảm hay lo âu ở trẻ em.Điều này cần được nghiên cứu để cam đoan với cả hai ba mẹ và BN rằng không có sự tổn hại nghiêm trọng về mặt cơ thể.Khi điều tra thêm,chúng ta phát hiện cô bé có những triệu chứng tâm thần kinh điển trong tâm trạng lo âu.Cô bé vẫn giữ được chức năng chung nhưng có 1 vài suy sụp nhẹ.Những triệu chứng đó thì ngắn trong 1 khoảng thời gian(ít hơn 6 tháng)và xảy ra trong 4 tháng sau sang chấn(cha đi nước ngoài).Tiên lượng cô bé thì tốt,cho cô bé môi trường nâng đỡ và sự thông cảm để nói về tâm sự cô bé.(xem tiêu chuẩn đoán ở bảng 34-1).Liệu pháp nâng đỡ sẽ được đề cập đến trong trường hợp này cũng như là 1 sự đánh giá của người mẹ để xem cô ấy chăm sóc như thế nào

TIẾP CẬN RỐI LOẠN ĐIỀU CHỈNH Định nghĩa Triệu chứng LS quan trọng: đau khổ quá mức bình thường sau 1 sang chấn.Để là TCLS quan trọng,thì những TC đó phải làm ảnh hưởng đến chức năng của người bệnh trên nhiều khía cạnh. Cách cư xử: Trên LS,thuật ngữ này liên quan đến bệnh tâm thần kết hợp với rối loạn cách cư xử.tiêu chuẩn của rối loạn này là làm trái lại những điều đúng. Liệu pháp tâm thần nâng đỡ: là 1 liệu pháp mà trong đó mỗi cá nhân được dạy dể đối mặt với vấn đề như thế nào(ám ảnh ,sang chấn)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN ĐIỀU CHỈNH VỚI TRẦM CẢM LẪN LO ÂU 1. TCLSQT xuất hiện sau sang chấn 2. Không kéo dài quá 6 tháng khi sang chấn đã điược đã giải quyết 3. Kèm theo 1 trong 5 rối loạn ve62 cảm xúc hay hành vi sau: a) Khí sắc trầm cảm b) Lo âu c) Trầm cảm lẫn lo âu d) Xáo trộn về cách cư xử e) Xáo trộn về cảm xúc lẫn cách cư xử f) 4.Khởi phát trong vòng 3 tháng sau sang chấn

Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt chủ yếu với rối loạn điều chỉnh là trầm cảm chủ yếu.Sự khác biệt giữa 2 bệnh là vấn đề mức độ.BN trầm cảm chủ yếu bị trầm cảm theo sau 1 sang chấn,mặc dù sang chấn được giải quyết thì trầm cảm chủ yếu vẫn tiếp tục.Cũng trong trầm cảm chủ yếu,những khó khăn bao gồm giấc ngủ ,sự ngon miệng,sự tập trung và năng lực hoạt động và tự sát (không chỉ là nhất thời) và những triệu chứng loạn thần có thể xảy ra.Ở trẻ em và thanh thiếu niên khí sắc kích động thì thường được thấy hơn khí sắc trầm cảm ở người lớn.Rối loạn khí sắc nảy sinh thứ phát đến việc sử dụng 1 chất hay điều kiện y khoa tổng quát phải luôn bị loại bỏ.BS LS nên loại trừ bất kỳ triệu chứng điển hình kết hợp của những rối loạn cảm ứng stress khác(như là rối loạn stress cấp tính hay rối loạn stress sau chấn thương [PTSD])trước khi chẩn đoán rối loạn điều chỉnh.Đối với PTSD sang chấn thường là có thực hay đe dọa cái chết hay chấn thương nghiêm trọng.cuối cùng những phản ứng đau buồn bình thường hay sự tổn thất có thể khó để phân biệt từ rối loạn điều chỉnh.Nhưng nếu sang chấn trong phạm vi mong đợi và hoặc phạm vi văn hóa chấp nhận,nói chung rối loạn điều chỉnh nên được loại bỏ

ĐIỀU TRỊ Điều trị cho BN RLĐC là liệu pháp tâm thần.Liệu pháp tâm thần nhóm thường có ích,một cách đặc biệt nếu nhóm có sang chấn giống nhau,ví dụ ,những BN cùng bị K ngực hay cùng bị 1 chấn thương tương tự.Phương pháp riêng lẻ cho BN 1 cơ hội để làm việc thông qua ý nghĩa của sang chấn trong cuộc sống họ và tác động nó có trên hạnh phúc cảm xúc của họ.Nói chung thuốc không được đề cập đến mặc dù thuốc gây ngủ tác dụng ngắn có thể có ích nếu BN có rối loạn giấc ngủ.Cuối cùng ,trong trường hợp sang chấn tối cấp ,ví dụ như,chấn thương nghiêm trọng hay tai nạn ôto hay 1 sự tác động của bạo lực ,những kỉ thuật nâng đỡ là tập thư giãn ,sự làm yên tâm,cà cải thiện môi trường (thay đổi ổ khóa cửa nhà hay di chuyển ,nếu BN là nạn nhân của 1 vụ cướp đoạt tại nhà) có thể hửu ích

Câu hỏi tự lượng giá

[34.1] Một phụ nữ 45 tuổi bị đuổi việc,công việc mà cô ấy đã làm được 20 năm,được chẩn đoán RLĐC.Cô ấy trải qua liệu pháp nâng đỡ.9 tháng sau,cô ấy đến gặp BS nhưng không triệu chứng nào được giải quyết.Trong thời gian này,cô ấy tìm thấy 1 công việc khác giống công việc đầu tiên về chức vụ và tiền lương.Chẩn đoán nào đúng nhất A. RLĐC B. RL stress sau chấn thương C. RL trầm cảm chính D. RL lưỡng cực E. RL phân liệt cảm xúc

[34.1]C yêu cầu khoảng tg cho những TC sau giải quyết sang chấn được thấy

[34.2] Đtrị nào sau đây tốt nhất cho BN RLĐC A. Liệu pháp tâm thần nâng đỡ B. Liệu pháp gia đình C. Chống trầm cảm ức chế serotonin có chọn lọc D. Phân thần E. Liệu pháp cải thiện hành vi

[34.2]A những TC ủng hộ rối loạn này sẽ được giải quyết với sự giảm hay loại bỏ sang chấn.Liệu pháp tâm thần nâng đỡ giúp BN giải quyết phản ứng lại sang chấn

[34.3] 1đứa bé được chẩn đoán trầm cảm chủ yếu,triệu chứng nào sau đây bạn thấy phù hợp nhất bạn thấy trên BN này A. Dễ bị kích động B. Suy nghĩ tự sát C. Hoang tưởng D. Cơn hưng cảm E. Hành động vô ý

34.3]A biểu hiện của trẻ em và thanh thiếu niên trên LS ,ta thường thấy sự kích động hơn là cảm giác buồn chán hay trầm cảm.Khả năng hiểu khái niệm của trầm cảm dường như gián tiếp phát triển

TÓM TẮT RLĐC có những TC:khí sắc trầm cảm,lo âu,hay RL cách cư xử Trẻ em thường cảm thấy kích động hơn trầm cảm Sự sắp xếp TC thì rất quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác Điều trị quan trọng nhất cho RLĐC là liệu pháp tâm thần và không xâm lấn cơ thể

Case 35

Factitious Disorder (bệnh giả)

• Một y tá 41 tuổi đến phòng cấp cứu với lo lắng, cô ấy bị hạ đường huyết do u đảo tụy. Cô ấy nói đi nói lại bị nhức đầu, đổ mồ hôi, run, tim đập nhanh. Cô ấy phủ nhận bất cứ vấn đề y khoa trong quá khứ và chỉ uống thuốc kháng viêm non steroid vì những cơn vọp bẻ hàng tháng. Lúc kiểm tra sức khỏe, cô ấy thông minh, lịch sự và hợp tác. Sinh hiệu thì bình thường ngoại trừ nhịp tim hơi nhanh, cuộc kiểm tra chú ý sự đổ mồ hôi, nhịp tim nhanh, nhiều vết sẹo ở bụng, cũng như vết kim tiêm ở cánh tay. Khi được hỏi về điều này, cô ấy xấu hổ về chứng hạ đường huyết của mình. • Sau đó bệnh nhân chấp nhận dịch vụ y tế. Những đánh giá xét nghiệm chứng minh hạ đường huyết và tăng insulin nhưng sự giảm peptit C huyết tương thể hiện sự tiêm insulin ngoại sinh. Khi nghe thông tin này, cô ấy nhanh chóng giận dữ, tuyên bố bệnh viện không đủ khả năng và yêu cầu được xuất viện bất chấp lời khuyên của bác sỹ.

 Chẩn đoán nào thích hợp nhất?  Nên tiếp cận bệnh nhân bằng cách nào tốt nhất?

Trả lời cho ca lâm sàng 35: bệnh giả. Tổng thể: y tá 41 tuổi đến phòng cấp cứu với triệu chứng điển hình của u đảo tụy, gồm đau đầu, đổ mồ hôi, nhịp tim nhanh và run. Cô ấy phủ nhận triệu chứng có bệnh tật mặc dù cuộc kiểm tra sức khỏe chứng minh có giải phẩu và bơm( tiêm) trước đó. Cô ấy nóng tính và đòi xuất viện. Chẩn đoán phù hợp nhất: bệnh giả. Tiếp cận tốt nhất: để thu hút bệnh nhân trong điều trị tâm thần, cố gắng liên kết cô ấy về sự cưỡng bức của cô ấy với bị bệnh.

Phân tích Mục tiêu 1. Nhận biết bệnh giả( bảng 35-1). 2. Phân biệt bệnh giả và rối loạn chuyển dạng và chứng giả bệnh. 3. Biết cách tiếp cận tốt nhất với bệnh nhân bị bệnh giả.

Cân nhắc Mặc dầu ban đầu bệnh nhân đến với những triệu chứng điển hình của hạ đường huyết có thể do u đảo tụy, sự trái ngược được ghi nhận trong câu chuyện của cô ta, đặc biệt sự phủ nhận triệu chứng bệnh tật của mình với những vết sẹo. Xét nghiệm của cô ấy phù hợp với việc sử dụng Insulin, như thế cô ấy đã tự mình bơm tiêm. Đặc biệt mặc dầu Insulin tăng nhưng peptit C huyết thanh lai tăng. Khi đối mặt, cô ta trở nên nóng tính và yêu cầu xuất viện. Không có sự khuyến khích bên ngoài rõ ràng. Vì vậy, nó biểu hiện rằng động cơ của cô ấy đơn thuần là bị ốm như lợi ích ban đầu. Sự thật bệnh nhân cố ý tạo đường huyết giảm loại bỏ chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể hay rối loạn chuyển dạng. Sự vắng mặt của lợi ích thứ phát để phân biệt giả bệnh và bệnh giả. Thật hữu ích để nhận thấy rằng cô ấy là 1 phụ nữ thông minh làm trong lĩnh vực y tế, 1 kịch bản chung của rối loạn này.

Bảng 35-1 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh giả a) Sự trình bày có chú ý trước và những dấu hiệu hay triệu chứng của cơ thể hay tâm thần. b) Động lực là mang vai trò ốm( lợi ích nguyên phát). c) Những sự khuyến khích bên ngoài cho hành vi ( chứng bệnh giả) thường vắng mặt.

Tiếp cận bệnh nhân bệnh giả Định nghĩa Bịa chuyện tưởng tượng: phóng đại quá mức, và nói láo thường thấy trong bệnh giả. Hội chứng Miinchhausen: bệnh giả, đặc biệt bao gồm lặp lại những đoạn, cố gắng được nhận vào những bệnh viện khác nhau, bịa chuyện tưởng tượng. Hội chứng Miinchhausen qua người đại diện: bệnh giả ở trẻ em qua cha mẹ, thường rất hợp tác sau khi dẫn họ đến bệnh viện.

Tiếp cận lâm sàng: Mặc dầu tỷ lệ mắc bệnh thật sự không biết nhưng nó thường phổ biến hơn trong bệnh viện và nhân viên y tế. Nguyên nhân chưa rõ và có thể liên quan tới mối quan hệ nghèo nàn cha mẹ- con cái trong suốt thời thơ ấu. Cá nhân bị ảnh hưởng thường có trí tuệ trung bình đến trên trung bình, ít cá tính và phụ thuộc mãnh mẽ. Họ giả vờ những triệu chứng cơ thể quá thuyết phục đến nỗi được nhập viện hoặc được mổ.

Chẩn đoán phân biệt: Khả năng của 1 nguyên nhân y khoa xác thật nằm dưới với biểu hiện khác thường cần được loại bỏ. Mặt khác, với những triệu chứng tự mình tạo ra, về cơ bản bệnh nhân phải được kiểm tra cho bất cứ bệnh cảnh hợp lý nào. Ví dụ hậu quả của việc thường mổ bụng( không cần thiết) dẫn đến sự tắc nghẽn, nhiễm trùng nặng do sự viêm nhiễm của nước tiểu và phân vào tĩnh mạch, và hôn mê do hạ đường huyết. Phân biệt bệnh giả với rối loạn chuyển dạng và những rối loạn dạng cơ thể khác, nhưng như chứng giả bệnh cũng rất khó khăn. Trái lai, nguyên nhân của sự cưỡng bức đến bệnh tâm thần và cơ thể giả như đã ăn sâu vào mất ý thức, động lực nguyên phát, trong rối loạn bệnh giả. Bệnh nhân cố ý giả bệnh để được chăm sóc trong bệnh viện. Hành vi này tương phản với rối loạn chuyển dạng và rối loạn dạng cơ thể khác, trong đó cả 2 mâu thuẫn cơ bản và tạo ra triệu chứng là sự mất ý thức trong bệnh giả, cả 2 động lực và sự giả vờ là có ý thức. Bệnh nhân với rối loạn bệnh giả có thể gặp trong tiêu chuẩn rối loạn nhân cách phụ thuộc, những bệnh nhân trong 2 rối loạn đó thường có tiền căn ngược đãi thời thơ ấu lạm dụng cơ thể, tình dục và xúc cảm.

Điều trị Không có điều trị nào tốt nhất cho rối loạn bệnh giả. Nếu có 1 rối loạn tâm thần tiềm ẩn như trầm cảm nặng hay rối loạn lo âu thì nên chỉ định điều trị. Giống như bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể, bệnh nhân chống lại quá mức điều trị tâm thần. Khi nhận ra, họ tìm cách trốn viện, và tiếp tục tìm nơi khác có điều kiện dễ dàng hơn. Quản lý họ thì tốt hơn điều trị họ. Liên hệ với cơ quan thẩm định tâm thần thì hữu ích trong việc giúp bệnh nhân điều trị tâm thần, hợp tác với nhân viên bệnh viện để chống lại những cơn giận dữ. Thật tốt để nghĩ rằng bệnh nhân rối loạn bệnh giả thì rất yếu và giống như bệnh nhân thật, họ cần được giúp đỡ và chăm sóc.

Câu hỏi tự lượng giá

35-1. Động cơ nào thích hợp nhất sau đây hành vi phô trương trong rối loạn bệnh giả? a. mong muốn tránh nhà tù. b. mong muốn được chăm sóc. c. mong muốn được bồi thường. d. mong muốn được gây mê.

35-1. B. Mong muốn đầu tiên trong rối loạn bệnh giả là giả bệnh và được chăm sóc. Trái lại, trong giả bệnh động cơ là đạt được lợi ích hữu hình(nghỉ học, nghỉ làm, tránh được kết án tù) hay nhận được gây mê hay bồi thường tài chính.

35-2. loại rối loạn nhân cách nào thường đi chung với rối loạn bệnh giả? a. phản xã hội. b. chống đối. c. phụ thuộc. d. dạng tâm thần phân liệt.

35-2. C. Rối loạn nhân cách phụ thuộc thường đi chung với rối loạn bệnh giả. Những bệnh nhân này thường có tiền căn giống nhau: lạm dụng, quấy rối, và thiếu thốn tình cảm. Những bệnh nhân rối loạn nhân cách phụ thuộc cũng hành động ngoài những xung đột tâm thần bên trong ở 1 mức độ giữa các cá nhân với nhau và họ biểu hiện sự hỗn loạn, cảm xúc không ổn định được thấy trong rối loạn bệnh giả.

35-3. kịch bản nào thích hợp nhất với rối loạn bệnh giả? a. nói dối đau lưng để được nghĩ việc. b. bịa chuyện hoàn cảnh mâu thuẫn gia đình. c. để phân trong nước tiểu để nhận được sự điều trị nhiễm trùng tiểu. d. tái phát nổi sợ có bệnh nặng.

35-3. C. Tiêu chuẩn của rối loạn bệnh giả là cố ý giả bệnh cơ thể hay bệnh tâm thần. Ví dụ tự tiêm Insulin để hạ đường huyết, uống chất kháng đông để giải đông máu, làm nhiễm trùng nước tiểu bởi phân để giả nhiễm trùng tiểu. Nói láo đau lưng để nghĩ làm là 1 ví dụ của rối loạn giả bệnh. Bịa chuyện là 1 ví dụ của rối loạn chuyển dạng. Sợ có bệnh nặng là 1 đặc trưng của bệnh tưởng.

35-4. tiếp cận nào tốt nhất đối với bệnh nhân rối loạn bệnh giả? a. đối đầu với triệu chứng giả của họ. b. cho họ xuất viện. c. thành lập 1 ban liên minh điều trị. d. đưa họ đến cơ quan pháp luật.

35-4. C. Mặc dầu chưa có điều trị đặc hiệu cho rối loạn bệnh giả, cách tốt nhất để giúp bệnh nhân là cố gắng thành lập liên minh điều trị và hợp tác với nhau. Mặc dầu điều này khó khăn, nhưng có thể giữ những bệnh nhân giả bệnh vào mục tiêu điều trị tâm thần. Đương đầu là cần thiết, nhưng nếu người thẩm định tâm thần được sử dụng thì bệnh nhân không chịu chăm sóc và bắt đầu 1 chu kỳ nữa ở bệnh viện khác. Cho họ xuất viện sớm và chuyển họ đến cơ quan pháp luật thì đều có cùng kết quả. Mặc dầu rối loạn bệnh qua người đại diện, đưa đến cơ quan bảo vệ trẻ em là cần thiết vì hành vi này được xem như là lạm dụng trẻ em.

Tóm tắt Rối loạn bệnh giả được đặc trưng bởi những dấu hiệu hay triệu chứng cơ thể hay tâm thần có chủ ý để giả bệnh. Rối loạn bệnh giả thì phổ biến ở phụ nũ và nhân viên y tế. Tiến triển của rối loạn bệnh giả là mạn tính, kiểu tiềm ẩn, nhiều lần điều trị tại bệnh viện, và sớm xuất viện. Cách quản lý tốt nhất cho rối loạn bệnh giả là sớm phát hiện, tránh các xét nghiệm và điều trị không cần thiết thấu hiểu nhu cầu bị bệnh, thành lập liên minh điều trị và chuyển đến bệnh viện tâm thần.

Case 36

Sleep Terror Disorder (rối loạn hoảng sợ giấc ngủ)

Người con thứ 2, 2 tuổi, người con trai đầu tiên được ba dẫn đến bác sỹ nhi. Trước khi đến đây, bé cũng đã từng đến bác sỹ nhi này để kiểm tra sức khỏe định kỳ và điều trị viêm tai giữa. Người cha lo lắng về hành vi bất thường của con trai tăng lên, ông ấy nói tháng rồi, sau khi ba mẹ đi ngủ, thì nghe em bé thức dậy vào nửa đêm, hành động này xảy ra khoảng 1- 2 lần một tuần. Những lúc như vậy, họ thường tìm thấy đứa bé đứng ở 1 nơi nào đó trong nhà, đang khóc và dường như mất phương hướng với thở nhanh và đổ mồ hôi nhiều. Khi ba mẹ cố an ủi bé hay dẫn bé về phòng, thì bé trở nên khó chịu và hét lớn. Bé tiếp tục hét lớn và đấu tranh trong vòng vài phút thì tự động dừng lại. Nếu bị thức giấc thì bé sẽ tiếp tục hoảng sợ và không chia sẽ nội dung giấc mơ. Khi bé êm đi, ba mẹ dẫn bé về giường, và bé ngủ bình thường. Buổi sáng bé thức dậy với khí sắc vui vẻ thường ngày và không nhớ chuyện gì xảy ra đêm qua. Ba mẹ lo lắng bé có thể bị động kinh hay hành vi bất thường đang tăng dần.

 Chẩn đoán thích hợp nhất?  Điều trị cho bệnh nhân này?

Trả lời: rối loạn hoảng sợ giấc ngủ. Tóm tắt: bệnh nhân là cậu bé 2 tuổi với vận động giấc ngủ mới xảy ra và không có dấu hiệu gì khác trong tiền căn. Bé thức giấc vào ban đêm, la hét rồi tự động dừng lại, ba mẹ không thể dỗ dành bé. Mỗi cơn như vậy kéo dài khoảng vài phút, sau đó bé ngủ bình thường. Cậu bé không nhớ gì vào sáng mai. Chẩn đoán phù hợp nhất: rối loạn hoảng sợ giấc ngủ Điều trị: bảo vệ bé khỏi những tổn thương và không làm gì cả. Rối loạn thường tự giới hạn.

Phân tích Mục đích: 1. Phát hiện được rối loạn hoảng sợ giấc ngủ 2. Cung cấp phương pháp điều trị cho ba mẹ.

Nhận xét Biểu hiện của bệnh nhân này thì điển hình cho rối loạn hoảng sợ giấc ngủ, là rối loạn chiếm khoảng 3% ở trẻ em và hơn 1% ở người lớn và điển hình rõ ràng là rối loạn hành vi và cảm xúc vào buổi tối. Những sự kiện này thường xảy ra sớm trong chu kỳ ngủ buổi tối trong suốt giấc ngủ sóng chậm (delta). Với rối loạn hoảng sợ giấc ngủ, đứa trẻ bị ảnh hưởng không thể nhớ những cơn đó vào buổi sáng. Sốt, thiếu ngủ, và suy nhẹ hể thần kinh trung ương có thể làm tăng tần số những cơn rối loạn hoảng sợ giấc ngủ. Tiêu biểu là những đứa trẻ này không bị bệnh tâm thần. Những cơn này thường tự giới hạn mà không cần điều trị, tiên lượng rất tốt. Làm yên tâm ba mẹ là sự can thiệp thường được dùng. Cơn ác mộng xảy ra trong suốt pha vận động nhanh nhãn cầu và điển hình thì thường kết hợp với giấc mơ xấu. Nếu đứa trẻ thức giấc, thì nó có thể nhớ lại giấc mơ, ngay cả đến sáng mai.

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn hoảng sợ giấc ngủ a) Những cơn thức giấc đột ngột rõ ràng thường xảy ra vào phần sớm của chu kỳ ngủ. b) Hành vi kỳ lạ này của cảm xúc dữ dội, thường cùng với đáp ứng tự động đã nhìn thấy. c) Bệnh nhân thường không đáp ứng với cố gắng làm dịu hay bình tĩnh lại vào buổi sáng. Nhớ ít về những cơn đó sau khi tỉnh lại bình thường.

Tiếp cận rối loạn hoảng sợ giấc ngủ Định nghĩa: Giấc ngủ delta: trạng thái ngủ được đặc trưng bởi sóng tần số thấp ( 0.5 đến 2 sóng trong 1s), hiệu điện thế cao(hơn 75 microvolts) trong tối thiểu 20% các sóng. Loạn giấc ngủ: ngủ khó cộng với thời gian và kiểu ngủ. Tình trạng cận giấc ngủ: rối loạn giấc ngủ cộng với vấn đề suốt giai đoạn ngủ. Vận động nhanh nhãn cầu: giai đoạn ngủ đặc trưng bởi mắt vận động nhanh và kiểu không ngủ được của điện hoạt động não. Chu kỳ ngủ: sóng não hoạt động cộng với những trạng thái khác nhau của giấc ngủ từ nông đến sâu. Mộng du: đi trong lúc ngủ.

Tiếp cận lâm sàng : • Giấc ngủ bình thường : Chu kỳ ngủ con người được phân chia thành nhiều giai đoạn khác nhau dựa vào kiểu sóng não, được đo trong nghiên cứu giấc ngủ. Thông số đo bao gồm điện não đồ (EEG), đo và ghi lại hoạt động điện trên bề mặt não, điện nhãn đồ(EOG)-ghi lại vận động mắt trong giấc ngủ, điện cơ(EMG)-ghi lại hoạt động điện phát ra từ hoạt động cơ trong cơ thể.

Bảng 36-1. Bao gồm : • • • • •

Giai đoạn 1 : EEG biểu hiện sóng theta, trương lực cơ thư giãn, vận động mắt thì chậm và lăn tròn. Giai đoạn 2 : Xuất hiện hình thoi trên EEG, không vận động mắt, hoạt động cơ nhỏ. Giấc ngủ delta : EEG có sóng tần số thấp, hiệu điện thế cao. Giấc ngủ delta được chia làm giai đoạn 3 và 4, tùy thuộc vào tần số sóng delta. Vận động mắt nhanh : Hiệu điện thế thấp, nhanh trên EEG, không trương lực cơ và vận động mắt rất nhanh. Chu kỳ ngủ là 1 quá trình động của trạng thái trong giấc ngủ buổi tối điển hình. Rối loạn giấc ngủ được phân loại và định nghĩa dựa vào sự xảy ra và sự biểu hiện trong hoàn cảnh của chu kỳ ngủ. Rối loạn giấc ngủ là những rối loạn đặc trưng bởi buồn ngủ quá mức hay khó đi vào hay duy trì giấc ngủ. Chúng gồm rối loạn giấc ngủ nội tại như ngủ thoáng qua và cản trở giấc ngủ do ngưng thở, rối loạn giấc ngủ ngoại lai như vệ sinh giấc ngủ kém, dị ứng và thiểu năng giấc ngủ. Tình trạng cận giấc ngủ, là rối loạn giấc ngủ xảy ra trong suốt giấc ngủ và lúc thức tỉnh. Chúng gồm rối loạn hoảng sợ giấc ngủ, mộng du, rối loạn vận động nhịp điệu, ngủ mơ, ác mộng, chứng liệt ngủ, nghiến răng và đái dầm.

Chẩn đoán phân biệt : Rối loạn hoảng sợ giấc ngủ và mộng du có xu hướng xảy ra trong suốt giai đoạn thức tỉnh từ giấc ngủ delta. Kết quả, những rối loạn này thường có nhiều ở trẻ em, người mà có nhiều giấc ngủ delta hơn và chúng thường xảy ra suốt nửa đầu buổi tối. Khi mà có nhiều giấc ngủ delta xảy ra. Hiếm có cả 2 rối loạn này trên cùng 1 người. Bệnh nhân với 2 rối loạn này thì khó khăn thức giấc, lộn xộn nếu chúng thức giấc trong suốt tình trạng cận giấc ngủ và không nhớ lại những cơn đó. Mộng du, đặc trưng bởi lặp lại những cơn đứng dậy khỏi giường và đi bộ trong suốt giấc ngủ. Thường bệnh nhân có 1 chỗ trống để xem gương mặt mình và dường như thờ ơ những vật xung quanh. Họ thường không phản ứng lại và vì thế không biểu hiện hành vi, như là la hét, đánh đập bạo lực, thấy trong rối loạn hoảng sợ giấc ngủ. Bệnh nhân mộng du thường lúc tỉnh quên sự kiện lúc mộng du. Họ không mơ nhưng thường biểu hiện 1 kiểu thức tỉnh suốt giấc ngủ delta. Có thể có hại ch bản thân và người khác từ 1 người mộng du nghĩa là gia đình phải chăm sóc từng bước để bảo vệ trẻ em và những trường hợp nghiêm trọng có thể đòi hỏi sự can thiệp thuốc. Những bệnh nhân rối loạn mộng du có giấc mơ rất hoảng sợ đặc trưng bởi sự chậm phát triển về lời nói và vận động. Những giấc mơ này xảy ra trong suốt giấc ngủ vận động nhanh nhãn cầu, và bệnh nhân có thể nhớ lại chúng từng chi tiết khi tỉnh lại. Đánh đập và la hét vô ý thức, cộng với nhớ rõ giấc mơ là những sự khác biệt giữa rối loạn này và rối loạn hoảng sợ giấc ngủ. Bệnh nhân rối loạn stress sau chấn thương, có thể có giấc mơ hoảng sợ hay từng trải qua sự phân ly,bởi vì rối loạn này là 1 trong những đáp ứng giật mình quá mức và tự động phản ứng sau khi từng trải qua chấn thương. Tuy nhiên, những bệnh nhân này thường nhớ được giấc mơ hoảng sợ vào ban đêm. Bệnh động kinh bao gồm hoạt động, thường bạo lực, đáp ứng vận động nhưng những điều này thường xảy ra lúc tỉnh. Có lẽ 1 trong những rối loạn giấc ngủ phổ biến nhất ở trẻ em là đái dầm. Điều trị đái dầm ở trẻ em là tiếp cận tốt nhất bẳng cách chẩn đoán vấn đề cốt lõi 1 cách trực tiếp và khuyên cha mẹ bé phải thông cảm và không được phạt bé. Đái dầm nguyên phát được định nghĩa như đi tiểu ban đêm ở trẻ em mà không có giai đoạn báo hiệu trước của sự khô ráo. Đái dầm thứ phát là đi tiểu đêm sau giai đoạn khô ráo( thường chỉ tối thiểu vài tháng). Đái dầm thứ phát thường là hậu quả của 1 bệnh cơ thể, ví dụ như nhiễm trùng tiểu, hay 1 sang chấn tâm lý, như là hồi cứu liên quan đến sự ra đời của anh chị em ruột sơ sinh.

Điều trị. •

• •

•

•

Điều trị rối loạn hoảng sợ giấc ngủ bao gồm làm an lòng ba mẹ, theo thời gian đứa trẻ sẽ bỏ được những việc xấu đó. Họ nên được huấn luyện sự đánh giá để duy trì an toàn cho bệnh nhân trong suốt những cơn này, vì cơn đánh đập không kiểm soát cơ thể dẫn đến chấn thương. Trong cơn mộng du, phải đặc biệt chăm sóc để chắc rằng bệnh nhân không thể đi lang thang ngoài cửa sổ hay ra khỏi nhà hay đến gần vật nguy hiểm. Đã từng có trường hợp uống thuốc diazepam hay imipramine mà không điều khiển được suy nghĩ. Đái dầm nguyên phát có thể điều trị bằng 1 số cách mặc dù mức độ phát triển tâm thần của trẻ em nên được xem xét. Nó thường tự động biến mất khi trẻ lớn lên. Nói chung, được trị liệu hay điều trị hành vi chung không được ưu tiên cho trẻ em < = 7 tuổi. Điều trị hành vi cho đái dầm nguyên phát bao gồm sử dụng 1 chuông báo động đái dầm. Thiết bị này bao gồm 1 cảm biến cảm ứng được hơi ẩm gắn với đồ lót của bé và 1 chuông nối với cảm biến kế cận. Khi cảm biến hoạt động, chuông reo lên, đánh thức bệnh nhân như quản gia. Đứa trẻ sẽ nhanh chóng đi tiểu. Phương pháp điều trị đái dầm này thành công 75% trường hợp, cũng là 1 tỉ lệ ít tái phạm sau khi lấy chuông ra. Những còi chuông này đôi khi có thể phát triển và cần được bàn luận : như tiềm năng hiệu ứng tiềm năng. Desmopressin(DDAVP) là 1 chất tổng hợp tương tự hocmon lợi tiểu tự nhiên, thấy có hiểu quả trong 18 trường hợp ngẫu nhiên : 1 nghiên cứu so sánh phương pháp « bell and pad »d với DDAVP thấy hiệu quả : BELL AND BAD 86%, DDAVP 70%. Nó đã từng được sử dụng thành dưới cả 2 dạng thuốc và muối để kiểm soát đái dầm ở trẻ em.1 lần nữa, nó là 1 phương pháp điều trị ngắn hạn có hiệu quả cho đái dầm, nhưng có 1 tỷ lệ cao tái phát khi ngưng trị liệu. Một điều trị phổ biến khác cho đái dầm là dược trị liệu. Imipramine là 1 điều trị hiệu quả hơn 40 nghiên cứu làm mù đôi. Cho 1 liều tương đối thấp, thì nó rất có hiệu quả đối với đái dầm. Tuy nhiên có 1 tỷ lệ cao tái phát sau khi ngưng thuốc. Kiểm tra điện tâm đồ thì tốt ở những liều trên 3.5 mg /kg/ngày, và có sự nguy hiểm của liều cao hơn nên được nhấn mạnh đối với ba mẹ và trẻ em.

Câu hỏi tự lượng giá

36-1. 1 đứa trẻ rối loạn ác mộng trải qua ác mộng trong giai đoạn nào của giấc ngủ ? a. giai đoạn 1 b. giai đoạn 2 c. giai đoạn 3 d. pha vận động nhanh mắt e. giấc ngủ ánh sáng.

36-1. D. rối loạn ác mộng là 1 tình trạng cận giấc ngủ thường kết hợp với pha vận động nhanh của mắt. Rối loạn hoảng sợ giấc ngủ thường xảy ra trong suốt pha không vận động nhanh nhãn cầu.

36-2. điều nào sau đây không liên quan với rối loạn hoảng sợ giấc ngủ? a. đứa trẻ thức tỉnh tự động dữ dội. b. đứa trẻ thường nhớ chi tiết giấc mơ xấu. c. chúng thường xảy ra nửa đêm. d. chúng xảy ra trong suốt giấc ngủ delta. e. tần số ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn

36-2. B. Bởi vỉ rối loạn hoảng sợ giấc ngủ không xảy ra trong pha vận động nhanh nhãn cầu, thường không nhớ được giấc mơ.

36-3. phương pháp điều trị tốt nhất cho rối loạn hoảng sợ giấc ngủ? a. ức chế CTC serotonin có chọn lọc. b. thuốc gây ngủ Benzodiazepine. c. làm yên lòng ba mẹ. d. dần dần thay đổi chu kỳ ngủ và thức dậy. e. uống sữa nóng trước ngủ.

36-3. C. Điều trị tốt nhất cho rối loạn hoảng sợ giấc ngủ và ác mộng là làm an lòng cha mẹ để con họ sẽ loại bỏ giai đoạn phát triển tâm thần này 1 cách nhanh chóng. Nên cẩn thận để bệnh nhân được an toàn trong suốt những cơn bởi vỉ đánh đập không kiểm soát có thể dẫn đến chấn thương.

Tổng kết Bệnh nhân rối loạn hoảng sợ giấc ngủ cần được bảo vệ không bị chấn thương do chính họ gây ra trong suốt những cơn, không cần sự can thiệp của thuốc. Rối loạn hoảng sợ giấc ngủ xảy ra hầu hết trong giấc ngủ delta. Đái dầm có thể điều trị hiệu quả với phương pháp BELL AND PAD, Desmopressin và Imipramine

Case 37

Primary Insomnia (RỐI LOẠN GIẤC NGỦ)

Một phụ nữ 28 tuổi đến khám vì ngủ không đủ và thấy mệt mỏi đả 2 tháng qua. Cô ta khó đai vào giấc ngủ va thức giấc nhiều lân trong đêm. Cô ta khẳng định rắng tình trạng này bắt đầu từ khi cô tranh cải với bạn trai qua điện thọai.Đêm đ1o cô All keyed up va khôg thể ngủ được. sau đó, mỗi đêm cô cảm thấy lo sợ vì cô ta lo lắng về chuyện mình ngủ không đủ. Cộ trở nên chán nản về việc không khả năng đi ngủ . Điều nàu làm cho vấn đề trờ nên tồi tệ hơn. Cô ta khôn có dấu hiệu hay triệu chứng nào ngòai mệt mỏi gây bời sự giảm thơi gian ngu’ cua cô so với trước đây là 8 giờ mỗi đêm. Khí sắc cô ta vẫn tốt ngọai trử chuyện mất ngủ, cô vẫn gặp ban trai và mối quan hệ của họ vẫn ổn. Cô không bỉ vấn đề sức khỏe nào, không sử dụng chất kích thích ngòai trừ rượu nhưng rất hiếm . từ khi bị mất ngủ tới giờ cô ta không có uống nữa. khám thực thể hòan tòan bình thường.

 Chẩn đóan thích hợp cho case này là gì?  Đề nghị phương pháp điều trị cho bậnh nhân?

Trà lời cho tình huống này: RỐI LỌAN GIẤC NGỦ. Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 28 tuổi bị khóngủ 2 tháng .Khời phát sau khi cô tranh cải với bạn trai. Từ khi đó cô bị lo lắng kèm mất ngủ và bồn chồn và chán nản.Vấn đề của cô này là khó đi vào giấc ngủ và khó kéo dài giấc ngủ.Không ghi nhận có vấn đề sức khoe hay tâm thần khác. Khám thực thể hòan tòan bình thường. Không sử dụng rượu và thuốc gây nghiện. Chẩn đóan thích hợp: Rối lọan giấc ngủ nguyên phát. Điều trị: Sleep hygiens nên được làm. Thuốc sử dụng là Zolpidem, zaleplon, và benzodiazepines mặc dù nhìn chung thuốc này không nên sử dụng quá 2 tuo\ần vì có thể gây dụng nạp thuốc và hội chứng cai sau đó.

PHÂN TÍCH Mục tiêu 1.Nhận ra bệnh nh6an có rối lọan giấc ngủ nguyên phát. 2.Hiều cách điều trị cho bệnh nhân bị rối lọan này.

Đánh giá Bệnh nhân này đã trải qua một đợt khời phát của rối lọan tâm thần, điều này đã cản trở khả năng đi vào giấc ngủ. Sau đó cô ta bị rơi vào vòng lẩn quẩn của sự lo lắng về việc cô có hay không có khả năng ngủ. lúc nào cũng vậy, điều này làm cho cô ta có giấc ngủ đêm nghèo nàn( poor night’s sleep). Cô không có dấu hiệu hay triệu chứng gì của rối lọan khí sắc hay rối lọan tâm thần khác cũng không có bằng chứng của một bệnh thực thể, lạn dụng hay lệ thuộc thuốc.

TIẾP CẬN RỐI LỌAN GIẤC NGỦ NGUYÊN PHÁT.

Tiêu chuân chẩn đóan. Mất ngủ nguyên phát đươ5c chẩn đóan khi khó ngủ xảy ra ít nhất 1 tháng và gây ra tình trạng cấp tính hay suy yếu cơ thề rõ ràng.Rối lọan này bao gốm không hồi phục sau khi thức dẩy, khó đi vào và duy trì giấc ngủ.Thường biểu hiện là phàn nàn về việc khó đi vào giấc ngủ hay thức giấc nhiều lân trong đêm.Bệnh nhân thường lo lắng về chuyện mình ngủ không đủ aa2 thật sự là họ đang bị mất ngủ.Điều này làm tăng sự chán nản và bất lực đối với ngủ.Tìng trạng thức tỉnh sinh lý hay tâm lý trong đêm và điều kiện âm tính đối với giấc ngủ thì thường là hiển nhiên.Rối lọan giấc ngủ không phài do tác động của chất , bệnh lý thực thể hay xảy ra trong một giai đọan của rối lạon tâm thần khác.Cơn ngủ thóang qua, rối lọan giấc ngủ liên quan đến nhịp thở, rối lọan chu kỳ ngủ thức, rối lọan cận giấc ngù như đi bộ khi ngủ, hỏang sợ khi ngủ…phải được lọan trù.Điều này làm cho việc chẩn đóan mất ngủ nguên phát về cơ bản là một chẩn đáon lọai trừ.

Chẩn đóan phân biệt. Chần đóan mất ngủ nguyên phát là một chẩn đóan lọai trừ, vì vậy các yếu tố thực thể như ngưng thở lúc ngủ, co giật liên quan đến ngủ, hen hay trào ngược dạ dày thực quản khi ngủ… phải được lọai trừ trước khi chẩn đóan.Ngòai ra các rối lọan tâm thần mà có thề gây mất ngủ như lọan thần, trầm ảm nặng, lo âu, nghiện rượu,hưng cảm cũng phải được lọai trừ.Rối liên quan đến ngủ như cơn ngủ thóang qua, rối lạon chu kỳ ngủ thúc((in which the individual's sleepwake pattern is out of synchrony with the desired schedule). Phải được lọan trừ.

Điều trị Mất ngủ nguyên phát thì rất khó điều trị. Khi bệnh nhân bị trở ngại khi đi vào giấc ngủ , thì việc lọai trừ trở ngại là cần thiết. Để thực hiện việc này phải hướng dẫn bệnh nhân sử dụng giường cho việc ngủ thế nào. Nếu họ không the đi vào giấc ngủ sau 5 phút thì nên thúc dậy và làm một việc gì đó ờ phòng khác. Việc hướng dẫn cách suy nghĩ và phảnhồi sinh học(Biofeedback) có thể giúp ích cho bệnh nhân. Sử dụng thốc có the đượcsử dụng trong thời gian ngắn như Benzodiazepine (Zolpidem, or zaleplon.). Những thuốc này khôg nên sử dụng kéo dài quá 2 tuần vì có the gây nghiện và hội chứng cai. Melatonin và L- tryptophan thì chưa được chứng minh là có hiệu quả lâm sàng trong điều trị mất gủ nguyên phát.Nonspecific sleep hygiene techniques củng có the thực hiện.Nói cho bệnh nhân hiểu chuyện ngủ ít hơn 6 giờ mỗi đêm trong thới gian ngắn thì không nguy hiểm. điều này giúp làmgiảm sự chán nản và lo lắng của bệnh nhân mà chính những yếu tố này góp phần gây mất ngủ.

Những cách thức giúp không bị mất ngủ a) Kiểm sóat số lần ăn trong ngày và không nên ăn quá tối. b) Không tắm quá lâu và quá nóng kgi gần đi ngủ. c) Uống một ly sửa ấm trước khi ngủ. d) Tránh ngủ ngày. e) Thức dậy vào cùng một thời điểm mỗi ngày. f) Không sử dụng những chất có thề gây mất ngủ như Caffein, rượu, chất kích thích. g) Lên kế họach sinh họat hợp sinh lý. h) Khôn nên nghe Radio hay đọc sách trước khi ngủ.

Câu hỏi tự lượng giá

37-1 Một BS 33 tuổi đã kết hôn đến khám vì “trầm cảm”. Qua hỏi bệnh , anh ta không thấy mình buồn lan tỏa hay mất hứng thú củng không chán ăn ,sụt cân hay mất tập trung. An ta chỉ cảm thấy mệt kéo dài 6 tuần nay kém thức dậy nhiều lân trong lúc ngủ.tình trạng này bắt đầu sau khi anh ta bị sơ suất tong lúc làm việc làm bệnh nhân tử vong. Anh ta đã bị ám ảnh về điều này kéo dài đến khi rối lọan giấc ngủ bắt đầu.mắc dù sự vệc đã được giải quyết nhưng anh ta vẫn bị thức giấc nhiều lần, lo lắng, khó đi vàogiấc ngủ. anh ta không có sử dụng chất củng không có bệnh thực thê’ nào. Chẩn đóan thích hợpnhất cho bệnh nhân này ?

A. Rối lọan giấc ngủ liên quan đến hô hấp. B. Rối lọan chu kỳ sinh học giấc ngủ.. C. Trầm cảm nặng. D. Mất ngủ nguyên phát.

37-1.D bệnh nhân này bị mất ngủ nguên phát. Không có bằng chứng về ngưng thở khi ngủ hay hay mất sự liên hệ giữa mội trường và chu kỳ sinh học của bệnh nhân.Bệnh nhân cì có mất ngủ vàa mệt mỏi , không có bị trầm cảm , mất hứng thú hay triệu chứng thần kinh thực vật của trầm cảm nặng.

37-2. Bạn cho bệnh nhân trong c6u hỏi trên một đợt điều trị Lozapam nhung anh ta từ chối , Vẩy đề nghị kế tiếp là gì để giải quyết tìng trạng mất ngủ? A. Ăn trể vào buổi tối. B. Tập the dục vào buổi tối. C. Ngủ trể vào cuối tuần. D. Tắm nước nóng trước khi ngủ. E. Ngủ ngày.

37-2.D. đi tắm nước nóng trước khi đi ngủ là cách làm có hiệu quả. Những cách khác thì không có ích thậm trí có the làm nặng hơn.

37-3. Một bệnh nhân nữ đi khámvi một tình trạng đã kéo dài 6 tháng từ khi cô ta có một công việc mới. Cô ta gặp khó khăn khi thức dậy trong thời gian đi làm.Cô ta nói rằng trươc khi tới giờ đi ngủ cô không thấy mệt nên đã chơi Game trêm máy tính khỏang vài tiếng. cuối cùng khi cô đi ngủ thì chỉ ngủ được khỏang 4-5 tiếng tước khi dậy đi làm. Sau đ1o cô ta cảm thấy chóng mặt vào buổi sàng và mệt mỏi cả ngày đìêu này ảnh hưởng đến công việc của cô. Trước khi làm công việc hiện tại , bệnh nhân làm việc cho một quán Bar và không có vấn đề về giấc ngủ như bây giờ. Cô không có bệnh thực the hay sử dụng chất má có the gây tình trạng này. Khám thực the bình thường. Những chẩn nào nó dưới đây là thích hợp?

A.rối lọan giấc ngủ liên quan hô hấp. B. Rối lọan chu ky’ sinh học giấc ngủ. C. Ngủ nhiều nguyên phát. D. mất ngủ nguyên phát.

37-3.B Bệnh nhân này đang trong giai đoạn giảm thời gian ngủ do rối lọan nhịp sinh học . Rối lọan hịp sinh học gây rối lọan giấc ngủ được đặc trưng bởi tìng trạng rối lọan giấc ngủ tái diễn dẫn đấn ngủ nhiều hoặc mất ngủ bởi vì mất sự tương xứng giữa ngủ và thức được hình thành trong môi trường sống của mỗi người( trong tìng huống này là yêu cầu công việc của cô ta) và nhịp sinh học ngủ thức của cô này. Rối lọan này xảy ra cấp tính và không phải do chất , bệnh lý thực the hay rối lọan tâm hần khàc

Tóm tắt  Mất ngủ nguyên phát được đặc tưng bởi tình trạng khó đi vào giấc ngủ và thức giấc nhiều lần.Những người bị rối lọan này thường ngủ không đủ và ngày càng chán nàn mỗi khi đi ngù nếu tình trạng này kéo dài có thề ức chế khả năng ngủ của bệnh nhân.  Mất ngủ nguên phát là một chẩn đóan lọai trừ vì các rối ọan thựec thề và tâm thần phải được lọai trử trườc khi chẩn đóan.  Mất ngủ nguyên phát có thể điều trị trong thời gian ngắn( để phá vỡ vòng lẩn quẩn giữa mất ngủ và chán nản) bằng BZD hoặc thuốc an thần khác.Melatonin và LTryptophan không hiệu quả cho điều trị

Case 38

Somatization Disorder (Rối Loạn Cơ Thể Hóa)

Một phụ nữ 28 tuổi, cô ấy trình bày cho bác sĩ chăm sóc chính của mình về một than phiền chính là việc nhức đầu và nó "sẽ không ngừng liên tục". Tình trạng của bệnh nhân là cô ấy nhức đầu mỗi ngày trong tháng qua và cô ấy chỉ thấy giảm bớt khi nằm trong một phòng tối tăm. Cơn đau lan tỏa từ đầu đến chân cô ấy. Tylenol với codein giúp đôi chút nhưng không hoàn toàn êm dịu cơn đau. Bệnh nhân nhận thấy rằng cô ấy đã có chứng nhức đầu "ít nhất một thập kỷ" cùng với việc thường xuyên đau ngực, đau lưng, và đau bụng. Cô đã trình bày về việc nôn mửa và tiêu chảy, thường xảy ra nhất khi đau bụng, nhưng đôi khi cũng xảy ra đơn độc. Cô ấy nhận thấy rằng, cô nôn mửa suốt một lần và chỉ khi mang thai ở tuổi 24. Tình trạng của bệnh nhân đó là cùng với chứng nhức đầu và đau bụng cô ấy cảm nhận đôi khi cô tê và nóng ran phía trên cánh tay của cô. Cô đã gặp bác sĩ chuyên khoa thần kinh, bác sĩ khoa sản, và các bác sĩ chăm sóc chính, nhưng không có ai tìm thấy được nguyên nhân gây ra bất kỳ vấn đề của cô ấy. Bệnh nhân đã trải qua một cuộc giải phẫu trước đó, để cắt ruột thừa ở tuổi 18. Cô đã có một đứa con 4 tuổi. Cô đã không thể làm việc trong vòng 5 năm qua vì các triệu chứng của cô ấy và khẳng định rằng nó đã "phá hủy cuộc sống của cô". Một cuộc kiểm tra tình trạng tâm thần về khí sắc và cảm xúc trầm cảm của bệnh nhân

 Chẩn đoán phù hợp nhất cho bệnh nhân này là gì ?  Điều trị tốt nhất là gì?  Tiên lượng phù hợp nhất là gì?

Câu trả lời cho trường hợp 38: Rối Loạn Cơ Thể Hóa Tóm tắt: Một phụ nữ 28 tuổi biểu hiện một than phiền chính là một chứng nhức đầu mỗi ngày trong tháng qua. Nằm trong một phòng tối tăm và quen với sự giúp đỡ đôi chút của Tylenol với codein. Cơn đau lan tỏa từ đầu đến chân cô ấy. chứng nhức đầu của cô ấy đã xảy ra trong 10 năm qua, cùng với đau ngực, đau lưng, và đau bụng. Các triệu chứng liên quan bao gồm tình trạng tê và cảm giác ngứa ran ở phía trên cánh tay, nôn mửa, tiêu chảy, và "liên tục" nôn mửa suốt lúc cô mang thai 4 năm trước đây. Cơ thể không tìm thấy gì bất thường. Bệnh nhân không có khả năng sử dụng chân tay do các triệu chứng của cô ấy, và nó gây đau khổ cho cô. Một cuộc kiểm tra tình trạng tâm thần phát hiện một khí sắc trầm cảm và một cảm xúc bồn chồn. Chẩn đoán phù hợp nhất là: Rối Loạn Cơ Thể Hóa (các tiêu chuẩn Chẩn đoán trong bảng 38-1). Điều trị tốt nhất: Xác định một bác sĩ như là người chăm sóc chính và kế hoạch thăm khám thường xuyên, ngắn, thường hàng tháng. Tâm lý liệu pháp rất hữu ích nếu nó được bệnh nhân chấp nhận. Tiên lượng: Bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa thường thường có bị một bệnh mãn tính điều đó thường làm suy nhược. Hiếm khi nào một bệnh nhân có bệnh dài hơn 1 năm mà không cần sự chăm sóc của y tế.

Phân tích Mục tiêu : 1. Nhận biết rối loạn cơ thể hóa ở một bệnh nhân. 2. Hiểu được những khuyến nghị điều trị cho các rối loạn này. 3. Có được kiến thức tiên lượng cho các rối loạn này.

Bảng 38-1

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cơ thể hóa 1. Bệnh nhân có một tiền sử nhiều triệu chứng cơ thể khởi đầu trước tuổi 30. Dai dẳng hơn một vài năm, và gây ra những lo lâu đáng kể và làm suy giảm hoạt động. 2. Các triệu chứng của bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn sau trong quá trình IHE bệnh: a. Bốn triệu chứng đau (gồm bốn vị trí khác nhau trên cơ thể) b. Hai triệu chứng đường ruột (buồn nôn, nôn mửa, đau bụng) c. Một triệu chứng về tình dục hay về khả năng sinh sản d. Một triệu chứng thần kinh giả tạo, chẳng hạn như yếu khu trú hoặc mất cảm giác 3. Các triệu chứng không thể được giải thích bởi một căn bệnh y khoa hoặc một chất. 4. Nếu có một bệnh nội khoa được biết đến, các căn bệnh và suy giảm chức năng không thể được giải thích do tình trạng này. 5. Bệnh nhân không cố ý gây ra các triệu chứng.

Cân nhắc: Bệnh nhân này có một bệnh sử kéo dài, khởi phát trước tuổi 30, rất nhiều sự than phiền của cơ thể mà không thể được coi là do bệnh tật nào của cơ thể. Cô than phiền về các triệu chứng đau (nhức đầu và đau bụng, đau lưng, và đau ngực), các triệu chứng đường ruột (nôn mửa và tiêu chảy), các triệu chứng tình dục (nôn mửa trong thai kỳ), và các triệu chứng giả thần kinh (đau và cảm giác ngứa ran trên cánh tay cô ấy). Cô ấy bị suy nhược đáng kể bởi những than phiền này. Không có bằng chứng chứng minh rằng các triệu chứng là giả tạo hay cố ý gây ra. Một cuộc kiểm tra tâm thần sơ lược nên được thực hiện để chú tâm đến mỗi than phiền mới. các thủ tục xét nghiệm và chẩn đoán thông thường nên được tránh, trừ khi có dấu hiệu rõ ràng, dấu hiệu mục đích mà thấy cần thiết. Nếu bệnh nhân có thể được tin chắc rằng yếu tố tâm lý có thể đóng góp cho vấn đề của cô ấy, một tham khảo về tâm lý liệu pháp có thể được thực hiện, có thể hữu ích trong giảm chi phí chăm sóc sức khỏe.

Cách tiếp cận rối loạn cơ thể hóa Định nghĩa:  Rối loạn cơ thể hóa: Một hội chứng mà trong đó một cá nhân có nhiều triệu chứng cơ thể không thể được giải thích trên cơ sở đánh giá y khoa. Đó là một tình trạng mạn tính thường khởi phát trước tuổi 30 và bao gồm các than phiền liên quan đến nhiều cơ quan hệ thống: triệu chứng giả thần kinh (pseudoneurologic ), triệu chứng đau, triệu chứng đường ruột, và triệu chứng tình dục. Bệnh nhân lo lắng và liên tục tìm kiếm sự chăm sóc về y tế. tình trạng gây suy giảm rõ rệt hoạt động xã hội và nghề nghiệp.

Chuẩn đoán phân biệt:

Một số bệnh lý được biểu hiện bởi các triệu chứng đa dạng giống như là trong rối loạn cơ thể hóa- xơ cứng rải rác, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), lupus ban đỏ, loạn chuyển hóa porphyrin,cường giáp, cường phó giáp, và nhược cơ Gravis. Thầy thuốc lâm sàng phải quy định rõ những rối loạn trong việc đánh giá. Nhiều bệnh nhân trầm cảm có triệu chứng của cơ thể, bao gồm sự than phiền về đường ruột và thần kinh, tuy nhiên, những triệu chứng này được tìm thấy từ bệnh sử của bệnh nhân khởi phát sau những triệu chứng về khí sắc. Bệnh nhân loạn thần có thể có những hoang tưởng về cơ thể giống như hệt các triệu chứng của cơ thể, nhưng các triệu chứng như là ảo giác, hoang tưởng kỳ quái, hay các triệu chứng âm tính cũng được hiện diện. Bệnh nhân có thể hiểu sai sự tăng hoạt động hệ giao cảm trong lo âu như là các triệu chứng khác nhau của cơ thể, tuy nhiên những triệu chứng này thường khu trú ở một phần cơ thể (ví dụ như, một chứng đau dạ dày) chứ không phải là được lan truyền khắp cơ thể và các hệ thống như trong rối loạn cơ thể hóa. Các rối loạn dạng cơ thể khác cũng phải được quy định rõ ra như: rối loạn nghi bệnh (Hypochondriasis) được phân biệt là do bệnh nhân có một tin chắc rằng người đó có một bệnh tật, và rối loạn đau được nổi bật bởi các triệu chứng đau. Trong Rối loạn chuyển dạng, những than phiền của bệnh nhân được giới hạn ở các triệu chứng thần kinh. Comorbidity with other axis I disorders cũng rất phổ biến trong rối loạn cơ thể hóa, đặc biệt là đối với rối loạn trầm cảm, và có thể làm chẩn đoán thêm thiếu phức tạp hoặc chính xác.

Điều trị

Thông thường rối loạn cơ thể hóa thường là mãn tính, và tiên thường xấu; bệnh nhân bị rối loạn này thường xuyên " doctor-shop ". Sự can thiệp quan trọng nhất là thiết lập một mối quan hệ với một bác sĩ trong quá trình điều trị, thông thường là bác sĩ chăm sóc chính. Thường xuyên, các cuộc thăm khám ngắn nên được ghi trong lịch trình cho các bệnh nhân để thảo luận mối quan tâm. Các bác sĩ chẩn đoán nên tránh quá nhiều thử nghiệm và xem xét các triệu chứng của bệnh nhân có biểu hiện của cảm xúc. Nếu bệnh nhân bị ảnh hưởng sẵn sàng tham gia vào tâm lý liệu pháp, họ có thể dần dần học để sống với khả năng thích nghi các triệu chứng của họ và tìm hiểu thêm để có hiểu biết, và thể hiện cảm xúc của họ trực tiếp thay vì phát triển triệu chứng cơ thể.

Câu hỏi tự lượng giá

38-1. Để đáp ứng các tiêu chuẩn rối loạn cơ thể hóa, triệu chứng phải được biểu hiện trong các vùng sau? A. Đường ruột B. Tim C. Niệu (Urinary) D. bộ cơ xương (Musculoskeletal) E. Hô hấp

[38,1] A. triệu chứng đường ruột là bắt buộc trong chẩn đoán của rối loạn cơ thể hóa.

38-2. Một phụ nữ 35 tuổi với rối loạn cơ thể hóa đến khám bệnh ở một bác sĩ mới. Trước khi gặp bác sĩ này, cô ấy có được hoàn thành đánh giá từ ít nhất bốn trạm y tế. Pail quan trọng nhất của kế hoạch điều trị cho bệnh nhân này là điều nào sau đây? A. Một thử nghiệm giảm cảm giác đau B. tâm lý liệu pháp tăng chức năng tâm thần C. thuốc chống trầm cảm D. thiết lập một lịch trình khám bệnh thường xuyên

[38,2] D. thuốc giảm đau thường không hữu ích trong việc điều trị các bệnh nhân này, và chúng hầu như chắc chắn không thể được dùng như thuốc điều trị tâm thần. Bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa gặp khó khăn trong việc nhìn nhận những cảm xúc cho nên không phải là ứng viên cho các liệu pháp chức năng, đặc biệt là sớm trong điều trị của họ. Can thiệp điều trị quan trọng nhất là thiết lập một mối quan hệ với một thầy thuốc lâm sàng và một lịch trình ngắn , thường xuyên khám bệnh

38-3. Để có một chẩn đoán của rối loạn cơ thể hóa, các tiêu chí sau đây phải được đáp ứng? A. Triệu chứng khởi phát trước tuổi 30. B. Triệu chứng gần đây ít nhất hơn 6 tháng. C. Bệnh nhân không có những suy yếu đáng kể . D. Những triệu chứng được cố tình giả vờ hoặc kéo dài quá đáng.

[38,3] A. Các triệu chứng xảy ra phải có trước khi 30 tuổi và có mặt trong nhiều năm

Tóm tắt  Tiên lượng cho rối loạn cơ thể hóa thường là xấu. Các thầy thuốc lâm sàng nên đặt ra mục tiêu rất khiêm tốn, việc thiết lập một mối quan hệ điều trị liên tục và các lịch trình của cuộc hẹn thường xuyên như là nền tảng của điều trị.  Ngay cả khi một chẩn đoán rối loạn cơ thể hóa được xác định, bệnh nhân vẫn có thể phát triển một bệnh lý qua thời gian. Các thầy thuốc lâm sàng phải giữ một suy nghĩ mở và mỗi lần như vậy cố tránh những xét nghiệm không cần thiết.

Case 39 Mood Disorder Not Otherwise Specified (rối loạn khí sắc không xác định.)

Một bác sĩ tâm thần được mời đến để khám một phụ nữ 23 tuổi, sau khi cô sanh mổ được một bé trai 7 Pao(3,1 kg) khoẻ mạnh. Một ngày sau khi sinh, cô nói với y tá rằng con của cô ta là "con quỷ" và để giải thoát thế giới khỏi tội ác, cô sẽ phải giết đứa bé. Bệnh nhân kể cho bác sĩ tâm thần câu chuyện tương tự và khẳng định rằng cô đã nghe tiếng nói của Chúa bảo cô ấy phải giết đứa bé. Khám tình trạng tâm thần, bệnh nhân tỉnh táo và định hướng được con người, không gian, và thời gian. Tóc cô ta ko được chải và giao tiếp bằng ánh mắt nghèo nàn. Cô ấy có vẻ lo âu và quẫn trí. Cô ấy nói chuyện bình thường. Cô nói rằng tâm trạng của cô "buồn bã" khi cô phải giết con mình, và cô ấy cảm thấy bối rối, không thể ngủ ngon được, và lỳ lạ là cô ấy phải làm diều đau đớn đó như là Chúa muốn như vậy. Cảm xúc phù hợp với khí sắc của cô ấy và giới hạn cao nhất. cô ấy ko có ý tưởng tự sát. Chồng của cô ấy nói rằng trước đây, cô chưa bao giờ có suy nghĩ hoặc ý tưởng kỳ lạ đó. Anh ta khẳng định là cả hai người đều lo lắng ( và hạnh phúc) chờ đợi sự ra đời của đứa bé. Đứa bé là điều được trông chờ và mong muốn. Cô ấy không sử dụng ma túy hoặc rượu và không có vấn đề về sức khỏe.

Chẩn đoán phù hợp nhất là gì? Làm những gì tiếp theo?

Câu trả lời cho trường hợp 39: Rối Loạn Khí Sắc Không Xác Định. Tóm tắt: Một người phụ nữ 23 tuổi có ảo thanh là Chúa bảo cô ta phải giết chết dứa con của cô ấy và hoang tưởng rằng đứa bé là điều ác và phải bị giết chết để cứu thế giới, cùng với triệu chứng trầm cảm khởi phát đột ngột với khí sắc không ổn định. Những triệu chứng loạn thần và khí sắc xuất hiện đột ngột 24 giờ sau khi sanh , và bệnh nhân không có các triệu chứng này trước đó. Chồng cô ấy kể lại rằng cô ta không bị trầm cảm trước khi sanh. Cô ấy không có tiền căn sử dụng hoặc lạm dụng ma túy hoặc các vấn đề về sức khỏe. Chẩn đoán phù hợp nhất: rối loạn khí sắc không xác định. Bệnh nhân có thể đang tiến triển một trầm cảm nặng, giai đoạn đơn độc, khởi phát sau sanh, rối loạn khí sắc với nét loạn thần nặng. Bước tiếp theo: người mẹ nên được cho phép chăm sóc con của mình, nhưng chỉ khi dưới sự giám sát chặt chẽ. Nếu khống có gì thì cô ta có thể đưa đứa bé về nhà. Bệnh nhân có thể yêu cầu điều trị tại bệnh viện tâm thần nội trú nếu triệu chứng loạn thần và trầm cảm không giảm. Cô ấy nên được điều trị bằng thuốc chống loạn thần và thuốc chống trầm cảm.

Phân tích Mục tiêu

1. Hiểu được các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm sau sanh và một nhóm các rối loạn loạn thần sau sanh. 2. Nhận ra những mối nguy hiểm trong tình hình này cho cả cha mẹ và trẻ sơ sinh và bước đi thích hợp để giữ an toàn cho cả hai. 3. biết được cách đề nghị điều trị bằng thuốc cho các rối loạn này.

Cân nhắc( suy xét): Bệnh nhân này cho thấy sự xuất hiện đột ngột triệu chứng loạn thần (ảo giác và hoang tưởng) và trầm cảm sau khi sinh con. Cô không có tiền sử của một rối loạn tâm thần trước đây. Các triệu chứng kéo dài hơn 1 ngày và ít hơn 1 tháng; bởi vì trong thời gian ngắn bệnh nhân không được chẩn đoán là một trầm cảm nặng với nét loạn thần tại thời điểm này. Tuy nhiên,có khả năng cô ấy đang có một khởi dầu trầm cảm nặng với nét loạn thần cần phải được xem xét hàng đầu.

Cách tiếp cận trầm cảm sau sanh: Định nghĩa hoang tưởng: một sự cố định , niềm tin sai lầm mà bệnh nhân cho đó là đúng. Đó là một triệu chứng loạn thần thần. buồn chán sau sanh: sự thay đổi khí sắc thoáng qua xuất hiện trong thời gian ngắn sau sanh, được đặc trưng bởi khí sắc không ổn định, trầm cảm hoặc dễ bực tức, trong quan hệ với mọi người dễ xúc động và khóc lóc ,thường kéo dài từ 7 đến 14 ngày sau sanh.

Phương pháp lâm sàng:

Tiêu chuẩn chẩn đoán buồn chán sau sanh thì phổ biến và có thể được coi là bình thường trong vài ngày sau khi sanh với tỷ lệ bệnh là 49% đến 75%. Bác sĩ sản khoa nên báo cho phụ nữ mang thai về khả năng xảy ra tình trạng buồn chán sau sanh để chắc chắn rằng bệnh nhân biết đó không phải là sự bất thường nhưng phải được báo cho bác sĩ để có thể theo dõi sự phát triển của chứng rối loạn tâm thần nặng hơn. Nếu không, các bà mẹ mới có thể lo sợ rằng có cái gì sai trái ở cô ấy không cho cảm giác vui mừng ở sự ra đời của một đứa trẻ mới và có thể che giấu cảm xúc của trầm cảm hoặc rối loạn tư duy. tiêu chuẩn để chẩn đoán trầm cảm sau sanh không loạn thần thì không khác gì với tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm nặng ở mọi giai đoạn trong cuộc đời của bệnh nhân. Bởi vì trẻ sơ sinh thường làm cho bà mẹ ngủ không yên giấc, có thể khó có được một bệnh sử rõ ràng của tình trạng rối loạn giấc ngủ. Tuy nhiên, những phụ nữ này thường không thể ngủ hay chợp mắt ngay cả khi đứa bé đang ngủ và không cần sự chăm sóc. Những năm sau sanh là thời điểm nguy cơ lớn nhất cho sự khởi phát dầu tiên trầm cảm ở bà mẹ, với tỷ lệ lên đến 65% cho tất cả các phụ nữ trải qua giai đoạn đầu tiên của trầm cảm nặng trong khoảng thời gian đó. loạn thần sau sanh xảy ra trong 1-2 phụ nữ cho mỗi 1000 người sanh dẻ. Những giai đoạn của loạn thần sau sanh thường liên quan với sự lối loạn và với khí sắc không ổn định nặng cùng với triệu chứng loạn thần.

Điều trị Sử dụng thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs) và chọn lựa thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonine (SSRIs) thường được sử dụng để điều trị cho các biểu hiện trầm cảm của rối loạn này và nếu trong đó có thêm triệu chứng loạn thần nên được điều trị với một thuốc an thần. vì hai phần ba các bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ , nên cần cân nhắc sự bài tiết của thuốc vào trong sữa mẹ và sau đó cần phải chú ý chăm sóc trẻ sơ sinh. Mặc dù không có bằng chứng thuốc chống trầm cảm là có hại, tương tự, không có bằng chứng để nói rằng nó là an toàn .Vì nó có khả năng gây anticholinergic và ngộ độc cho tim, TCAs thường được sử dụng như thuốc thứ hai sau SSRIs này trong nhóm bệnh này. Doxepin đã được báo cáo là tích lũy trong sữa mẹ ở mức độ cao. Trong nhóm SSRIs, sertraline và paroxetine ít được hiểu biết đến trong việc nuôi dưỡng trẻ sơ sinh. Một số ít nghiên cứu đề nghị cho bệnh nhân có một tử sử trầm cảm sau sanh dùng thuốc chống trầm cảm trước khi sanh có thể giúp ngăn ngừa tái phát. hormon liệu pháp để ngăn ngừa trầm cảm sau sanh hiện đang được nghiên cứu, nhưng không được đề nghị lâm sàng tại thời điểm này. Bệnh nhân cũng có thể được hưởng lợi từ sự hỗ trợ của những người được đào tạo không chuyên môn và nhóm và tâm lý liệu pháp riêng lẻ. Chăm sóc phải luôn luôn được bảo đảm rằng các bà mẹ không gây nên một nguy hiểm nào cho trẻ sơ sinh đặc biệt là trong trường hợp loạn thần sau sanh.

Câu hỏi tự lượng giá

39-1. Một phụ nữ 28 tuổi sinh con đầu của cô ấy 2 tháng trước đó và được lưu ý có tính chất gợi ý trầm cảm sau sanh. Cô ấy bất đắc dĩ phải dùng thuốc chống trầm cảm và yêu cầu việc sử dụng các hormonal trị liệu. câu nào sau đây phát biểu đúng đắn nhất về hormonal trị liệu? A. Đó hoàn toàn là nghiên cứu. B. Nó có thể được sử dụng thành công với liều thấp. C. Nó phải được sử dụng liều cao và có các phản ứng phụ. D. Nó phải được sử dụng phòng bệnh huyết khối tĩnh mach sâu.

[39,1] A. Hormonal trị liệu thì hoàn toàn nằm trong giai đoạn nghiên cứu

39-2. Câu nào sau đây phát biểu về rối loạn khí sắc sau sanh là chính xác nhất? A. Năm thứ hai sau khi sinh là một nguy cơ cao để khởi phát giai đoạn đầu tiên của trầm cảm ở phụ nữ. B. Rối loạn khí sắc sau sanh tương đối hiếm, xảy ra trong 1% các ca sinh. C. Tỷ lệ mắc bệnh loạn thần sau sanh phổ biến hơn trầm cảm sau sanh. D. Các tiêu chuẩn của trầm cảm nặng khởi phát sau sanh thì không khác vào những thời gian khác. E. Giấc ngủ của các bà mẹ dường như không thể hiện một vai trò.

[39,2] D. Các tiêu chuẩn của trầm cảm sau sanh giống nhau cho các cá nhân. Tình trạng chán nản đứa bé khá phổ biến, xảy ra lên đến 65% ở các bà mẹ sanh con.

Tóm tắt  Chán nản đứa bé là một tình trạng khá phổ biến.  Điều trị một bệnh nhân với thuốc chống trầm cảm từ vài tuần đến một tháng trước khi sanh có thể ngăn chặn tái phát trầm cảm sau sanh ở những bệnh nhân tiền sử rối loạn này.

Case 40 Hallucinogen Persisting Perception Disorder (Rối loạn nhận thức do sử dụng chất ma túy gây ảo giác)

Một bệnh nhân 19 tuổi đến gặp BS Tâm Thần với than phiền chính:”Tôi nghĩ là tôi bị khùng”.Cậu ta nói rằng từ năm ngoái,với khoảng cách thời gian không dều,cậu ta có những cơn nhìn thấy những chớp sáng nhiều màu và có quầng xung quanh.Trong năm ngoái,cậu ta trải qua khoảng 10 lần như vậy.Lần gần đây nhất 1 ngày trước khi anh ta gặp BS,trong khi anh ấy đang đi làm nhưng bị kẹt xe.Mỗi lần kéo dài vài phút,nhưng bệnh nhân thấy chúng thật là khủng khiếp.Cậu ta khẳng định rằng người bình thường không bị như vậy.Cậu ta quả quyết cậu ta không có tình trạng như vậy trước đây,ngoại trừ lúc cậu ta say như “nấm” với các bạn khi còn học phổ thông.Cậu ta không dùng ma túy từ khi 18 tuổi.Bệnh nhân không có vấn đề về nội khoa,và kết quả những lần khám lâm sàng gần đây với BS gia đình thì bình thường

 Chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất?  Những rối loạn nội khoa gì nên nghĩ đến nhiều nhất trong chẩn đoán phân biệt?

Trả lời: Rối loạn nhận thức do sử dụng chất ma túy gây ảo giác (HPPD) Tóm tắt :trong 1 năm trước,một bệnh nhân nam 19 tuổi trải qua khoảng 10 lần ảo thị bao gồm những chớp sáng nhiều màu và có quầng xung quanh.Mỗi lần chỉ kéo dài vài phút và bệnh nhân tỉnh táo trong trạng thái tự nhiên của triệu chứng.Bệnh nhân thú nhận có nhậu say với bạn khi cậu ta học phổ thông,mặc dù cậu ta không sử dụng chất ma túy từ khi 18 tuổi. Bệnh nhân không có vấn đề về nội khoa,và kết quả những lần khám lâm sàng gần đây bình thường. Chẩn đoán nghĩ tới nhiều nhất: HPPD Những rối loạn nội khoa trong chẩn đoán phân biệt: chứng đau nửa đầu,cơn tai biến,những bất thường về hệ thống thị giác

Phân tích Mục tiêu 1.Nhận ra HPPD trên một bệnh nhân 2.Hiểu những vấn đề nội khoa phải được loại trừ trên bệnh nhân có những triệu chứng của rối loạn này

Đặt vấn đề – Bệnh nhân này lần đầu sử dụng chất ma túy,đang trải qua giai đoạn ảo thị kéo dài khoảng vài phút,xuất hiện thường xuyên và bùng phát với ít nhất một lần mất giác quan.Cậu ta biết các triệu chúng này không bình thường và nhận biết sự xáo trộn trong giác quan cậu ta.Giai đoạn này tồn tại vài giây.

Tiêu chuẩn chẩn đoán HPPD Lập lại sự rối loạn giác quan sau khi ngừng sử dụng chất ma túy gây ảo giác Các triệu chứng gây nên sự đau buồn đáng kể hoặc làm suy yếu chức năng Các triệu chứng không gây ra bởi tình trạng nội khoa và rối loạn tâm thần khác

Các tình huống lâm sàng Điển hình gọi là hồi tưởng,xảy ra dài hơn càng nghĩ đến rối loạn nhận thức do sử dụng chất ma túy gây ảo giác.Rối loạn thị giác có thể kéo dài hơn 40 năm sau khi sử dụng LSD(lysergic acid diathylamide).Khoảng một nửa số bệnh nhân với rối loạn này có sự giảm hoàn toàn giai đoạn trong vòng 5 năm.Những rối loạn này có thể nảy sinh khi sử dụng liều duy nhất chất ma túy gây ảo giác.

Tiếp cận HPPD Định nghĩa Hồi tưởng: là những triệu chứng thị giác xảy ra rời rạc sau khi sử dụng chất ma túy gây ảo giác và kéo dài chỉ 1 hoặc 2 giây. Ảo thị khổng lồ: nhận thức vật xung quanh dường như rất lớn Ảo thị tí hon: nhận thức vật xung quanh dường như rất nhỏ

Chẩn đoán phân biệt:  Yếu tố cần thiết cần được loại trừ bệnh tâm thần do ma túy gây ảo giác như tâm thần phân liệt hoặc rối loạn sau chấn thương stress tâm ly.Ngược lại với tâm thần phân liệt và những bệnh ly tâm thần nguyên phát do chất ma túy gây ảo giác thường nghe trong tự nhiên,HPPD hầu như luôn liên quan đến thị giác.Ví dụ bao gồm rối loạn dạng hình học,thị trường ngoại biên chuyển động,chớp sáng màu sắc,các vật bị run và quầng sáng.Bệnh nhân có thể tường thuật lại rằng toàn bộ thị trường có mạng lưới,có hạt và đầy chấm chuyển động mà họ tin đó là không khí.Mặc dù bệnh nhân lo lắng vô cùng về những gì đã trải qua,nhưng các triệu chứng kết hợp trong rối loạn tâm thần thì không xuất hiện như sự liên hệ không chặc chẽ,ảo giác,rối loạn nhân cách,buồn chán.những đặc điểm thêm vào để phân biệt với giai đoạn ghi nhớ lại tự thị như những trường hợp nặng.Những test còn lại thực sự không thay đổi.Trong PTSD,những rối loạn thị giác sau trải qua chấn thương.Mặc dù sử dụng sai chất ma túy không phải không phổ biến trong bệnh nhân tâm thần phân liệt hoặc PTSD,đó là một tiêu chuẩn cần thiết cho HPPD.  Sau khi sử dụng ma túy,giai đoạn của HPPD được bùng phát khi sử dụng amphetamines,cocaine,pseudoephedrine,methamphetamine,và hít gián tiếp hoặc trực tiếp chất cần sa.  Nếu bệnh nhân có những triệu chứng rối loạn tâm thần mà test kiểm tra giảm sút thật sự sau khi uống một chất ma túy gây ra rối loạn tâm thần thì nên được nghĩ đến.  Trong chẩn đoán phân biệt,cũng quan trọng khi nghĩ đến những bệnh l nội khoa mà có thể gây nên sự thay đổi về thị giác giống như trên.Chúng bao gồm chứng đau nửa đầu,tai biến,những vấn đề về thị giác.Một bệnh sử chi tiết(đặt biệt là sử dụng chất ma túy) và khám lâm sàng thường giúp chẩn đoán chính xác.Trong những tình huống cá biệt với HPPD,thường thấy những đợt bùng phát phù hợp trong hồi tưởng như là stress cảm xúc,mất giác quan(như là việc lái xe như trong ca trên),hoặc sử dụng rượu và cần sa.

Điều trị  Mặc dù những triệu chứng của rối loạn này thường xảy ra nhất thời,nhưng phải điều trị lâu dài với benzodiazepine như là clonazepam hoặc một thuốc chống co giật như axit valproic hay carbamazepine có thể làm giảm triệu chứng.Thuốc chống loạn thần nên tránh sử dụng vì trên thực tế chúng làm nặng hơn những triệu chứng tâm thần trong vòng 72 giờ sau khi sử dụng.Như đã nói ở trên,sự giảm tối thiểu stress cảm xúc,kiêng rượu và chất ma túy sẽ giúp giảm bùng phát hồi tưởng

Câu hỏi tự lượng giá

40-1.Những nét đặc trưng nhất để phân biệt HPPD và tâm thần phân liệt A.Sự suy giảm chức năng B.Sự xuất hiện của ảo giác C.Sự ghi nhớ của tự thị D.Nỗi đau đáng kể

40-1.C. Cả hai HPPD và tâm thần phân liệt đều gây ra ảo giác,mặc dù với tự thị thì có xu hướng là thị giác,và với tâm thần phân liệt có xu hướng là thính giác.Cả hai rối loạn này đều gây suy giảm về chức năng như là lo âu đáng kể.Bệnh nhân bị HPPD nhớ được tự thị,ngược lại với tâm thần phân liệt(và những rối loạn tâm thần nguyên phát khác) làm suy yếu trên thực tế.

40-2.Những thể thức nào thường gây ảo giác nhất? A.Thính giác B.Khứu giác C.Xúc giác D.Thị giác

40-2 D. Cảnh hồi tưởng là ảo thị,ngược lại với ảo giác trong bệnh tâm thần phân liệt và một số bệnh tâm thần nguyên phát khác thường là ảo thanh.Ảo giác khứu giác thường gặp trong chứng động kinh thùy thái dương,ngược lại với ảo giác xúc giác thường do cai thuốc như cảm giác kiến bò (cảm giác bị kiến bò trên da trong cai nghiện cocaine)

40-3. Những hoàn cảnh nào dễ làm bùng phát hồi tưởng nhất? A.Sử dụng rượu B.Ánh sáng mạnh C.Âm thanh lớn D.Trạng thái thư giãn

40-3. A. Rượu và cần sa thường gây bùng phát hồi tưởng.Nguyên nhân bùng phát khác như là stress cảm xúc,mất giác quan(như là ngồi yên lặng trong phòng tối)

40-4. Một phụ nữ 21 tuổi vào khoa cấp cứu với than phiền là thấy những vệt mờ xung quanh đồ vật.Trong bệnh sử,cô ta miễn cưỡng thú nhận gần đây cô ta có sử dụng LSD nhưng đã không sử dụng một vài tuần.Cô ta không có những vấn đề về nội khoa,và kết quả của tham khám và xét nghiệm bình thường(bao gồm tạp chất độc trong nước tiểu).Cô ta khá lúng túng và có những triệu chứng gây khó chịu.Dược chất điều trị thích hợp là gì? A.Clonazepam B.Axit Valproic C.Risperidone D.Cabamazepine

40-4. C. Thuốc an thần điều trị trầm cảm có liên quan đến hồi tưởng.Thuốc chống trầm cảm thích hợp nếu có trầm cảm.Thuốc chống loạn thần không dùng để điều trị vì chúng có thể tác dụng xấu đến triệu chứng. Ổn định khí sắc rất có lợi

Tóm tắt  Trong HPPD,hồi tưởng thường là ảo thị gồm rối loạn dạng hình học,thị trường ngoại biên chuyển động,  chớp sáng màu sắc,các vật bị run,quầng sáng và ảo thị khổng lồ hoặc tí hon  Rối loạn nội khoa gây nên sự thay đổi thị giác như chứng đau nửa đầu,động kinh,rối loạn dẫn truyền thị giác  cần được loại trừ.Yếu tố bùng phát hồi tưởng bao gồm stress cảm xúc,mất cảm giác và sử dụng rượu và cần sa.  Điều trị với benzodiazepine có thể làm giảm lo âu,thuốc chống loạn thần làm nặng thêm triệu chứng.

Case 41 Narcissistic Personality Disorder (Rối loạn nhân cách tự ngưỡng mộ)

Một người đàn ông 45 tuổi được điều trị tại khoa hồi sức tim mạch sau 1 cơn đau tim.24 giờ sau nhập viện,BS tâm thần được gọi đến hội chẩn bởi vì bệnh nhân không hợp tác điều trị.Khi BS tâm thần đến phòng bệnh nhân,BS thấy ông ta đang mặc đồ và la hét inh ỏi “tôi không muốn bị đối xử như vậy,tại sao các người dám”.tuy nhiên anh ta vẫn đồng ý ngồi xuống nói chuyện với BS tâm thần.Ông ta kể với BS tâm thần rằng những nhân viên ở đây hoàn toàn thô bạo và không đối xử với ông ta “theo cách thông thường”.Ông ta nói rằng ông ta là một doanh nghiệp nhỏ,nhưng anh ta đang làm ăn thuận lợi và “chẳng bao lâu khi người ta nhận ra hết tiềm năng của tôi,tôi sẽ trở thành một triệu phú”. Anh ta không thể hiểu vì sao nhân viên ở đây không mang thức ăn từ những quán bênh ngoài cho ông ta bởi vì thức ăn trong bệnh viện quá tệ.Ông ta hỏi BS sau khi nói chuyện xong,có thể mang chút thức ăn cho ông ta không,và ông ta giận dữ khi bị từ chối.Sau đó ông ta nhìn vào chiếc đồng hồ mới và mắc tiền của BS một cách thèm thuồng.Sau khi khám về tình trạng tâm thần,BS thấy rằng không có bất thường gì về nội dung và quá trình suy nghĩ,và bệnh nhân cũng hoàn toàn định hướng được về con người,thời gian và nơi chốn.

 Chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất?  Tiếp cận nào thành công nhất đối với bệnh nhân?

Trả lời: Rối loạn nhân cách tự ngưỡng mộ (tự yêu mình) Tóm tắt: Một nam 45 tuổi nhập viện sau cơn đau tim.24 giờ sau nhập viện,ông ta tìm cách trốn khỏi bệnh viện và không hợp tác đều trị bởi vì ông ta giận dữ về cách đối xử của nhân viên bệnh viện đối với ông ta.Ông ta tự cảm thấy mình có một thức vĩ đại.Ông ta nhìn bác sĩ tâm thần và thèm muốn chiếc đồng hồ mà ông ta nghĩ nó đắt tiền.Ông ta không có bất thường nào khác khi khám tình trạng tâm thần. Chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là rối loạn nhân cách tự ngưỡng mộ. Tiếp cận hiệu quả nhất: Bác sĩ tâm thần và hoặc nhóm bác sĩ điều trị trình bày một cách hợp ly tình trạng ,cảm giác,và mối quan tâm cuả bệnh nhân,ông ta có thể bình tĩnh trở lại và đồng y ở lại bệnh viện để điều trị.

Phân tích Mục tiêu 1.Nắm vững tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn nhân cách tự ngưỡng mộ 2.Biết được một vài kế hoạch để điều trị khi gặp bệnh nhân bị bệnh này

Đặt vấn đề: – Bệnh nhân này cảm thấy bị tổn thương lòng tự ngưỡng mộ vì nhân viên bệnh viện đã từ chối nhu cầu được ngưỡng mộ và đối sử đặc biệt.Tổn thương này đã lên đến đỉnh của nó là việc nhận thức rằng cơ thể ông ta không bất tử.Bệnh nhân đã phản ứng trở nên kiêu ngạo,thù địch và đòi hỏi khắc khe,và ông ta đã cố gắng thể hiện mình bằng cách chống lại các yêu cầu điều trị.Ông ta tiếp tục gây sự chú ý khi nói chuyện với bác sĩ tâm thần bằng cách kể cho bác sĩ nghe ông ta quan trọng và phải được điều trị đặc biệt như thế nào.Ông ta còn cố lôi khéo bác sĩ và giận giữ khi bác sĩ không đồng ý làm theo.Ông ta ghen tị với sự thành công của bác sĩ bằng chứng là chiếc đồng hồ của bác sĩ.Những bệnh nhân như vậy đáp ứng tốt nhất với sự bày tỏ lòng ngưỡng mộ chân thành của người khác.Có thể khó khăn khi làm theo kiểu ngược lại bởi vì những bệnh nhân này thường gây ra phản ứng mạnh với cảm giác ngược lại.

Tiếp cận rối loạn nhân cách tự Định nghĩa Sự phủ nhận: là một cơ chế phòng thủ mà cá nhân đó dùng để đối diện với những xung đột cảm xúc hoặc stress bằng cách phủ nhận thực tế đau khổ bên ngoài hoặc những kinh nghiệm chủ quan mà đã rõ ràng với những người khác.Ví dụ,một bệnh nhân nhập viện vì một cơn đau tim nặng nói với bác sĩ,ông ta cảm thấy rất xung sức và nhảy ra khỏi giường và bắt đầu biểu diễn nhảy chân sáo.Khi trên thực tế khi kiểm tra có sự suy yếu chức năng rõ,thì không phải nguyên nhân tâm thần. Sự đánh giá thấp: là một cơ chế phòng thủ mà cá nhân đó dùng để đối diện với những xung đột cảm xúc hoặc stress do sự phóng đại những tật xấu của chính mình hoặc những người khác.Cách ứng xử này xen kẽ với sự lý tưởng hóa.Ví dụ,một bênh nhân nói rằng bác sĩ của cô ta là một bác sĩ dở nhất trên thế giới. Sự phóng đại: là sự tăng quá mức về khái niệm cái gì đó quan trọng,mạnh mẽ và danh tiếng. Sự lý tưởng hóa: là một cơ chế phòng thủ mà cá nhân đó dùng để đối diện với những xung đột cảm xúc hoặc stress do sự phóng đại những tính tốt của chính mình hoặc những người khác.Cách ứng xử này xen kẽ với sự đánh giá thấp.Ví dụ,một bệnh nhân nói rằng bác sĩ của cô ta là người tâm lý nhất hành tinh

Tiếp cận lâm sàng Tiêu chuẩn chẩn đoán: – Bệnh nhân có rối loạn theo kiểu phối hợp phóng đại,cần sự ngưỡng mộ,và thiếu sự thông cảm của người khác.Họ thường phóng đại những thành quả của mình và ghen tỵ với những thành quả và sở hữu của người khác.Họ tin họ đặc biệt và xứng đáng được đối xử đặc biệt.Họ mơ tưởng họ đạt được sức mạnh và thành công vĩ đại.Họ mang lại lợi ích cho mọi người và xuất hiện tính kiêu căng và kiêu ngạo.Họ khó ở và dễ nổi giận.

Chẩn đoán phân biệt: – Những bệnh nhân bị rối loạn nhân cách tự ngưỡng mộ thường khó phân biệt với những rối loạn khác nhóm B.Những cá nhân với giới hạn rối loạn nhân cách thường có cách sống hỗn loạn hơn,có nhiều mối quan hệ tồi tệ hơn,và có thể đi đến hành động tự sát.Bệnh nhân bị rối loạn nhân cách chống đối xã hội thường dính liếu đến hệ thống luật pháp bởi vì họ nóng vội và thiếu trách nhiệm và có những hành động hung bạo.Bệnh nhân bị rối loạn nhân cách giả tạo có thể có xúc động nhưng không đòi hỏi phải có sự đối xử đặc biệt và không có sự kiêu căng ngạo mạn.

Cách hỏi bệnh và điều trị – Những bệnh nhân bị rối loạn này cố gắng hoàn hảo và không bị thuyết phục để bảo vệ cái tôi mỏng manh của họ.Khi điều này bị mất đi,họ dễ xảy ra trầm cảm.Họ thường bôi nhọa bác sĩ và cố gắng giữ những ý kiến của họ.Thầy thuốc nên tỏ ra khéo léo và khâm phuc nếu nó xảy ra. – Việc điều trị những bệnh nhân này khó khăn vì họ hiếm khi muốn sự thay đổi và hiếm khi cần sự giúp đỡ.Điều trị theo nhóm chỉ hữu ích khi bác sĩ điều trị tạo ra sự tiếp xúc quen thuộc giữa các thành viên dể tạo sự thoải mái cho bệnh nhân.Liệu pháp tâm lý với những bệnh nhân này là một thử thách,và họ thường từ chối điều trị khi cố gắng thực hiện. – Khoa dược lý tâm thần có thể điều trị triệu chứng liên quan đến rối loạn nhân cách tự cao.(như:lithium đối với triệu chứng dễ bị xúc động,SSRIs với triệu chứng trầm cảm)

Câu hỏi tự lượng giá

41-1. Một nghiên cứu sinh độc thân 22 tuổi bị rối loạn nhân cách tự ngưỡng mộ nhập viện sau tai nạn giao thông bị gãy xương đùi phải.Một sinh viên y theo dõi bệnh nhân,nhưng khi cô ta vào phòng và giới thiệu mình là sinh viên y,bệnh nhân nói “tôi không cho phép một sinh viên đụng đến tôi,tôi cần một người nhiều kinh nghiệm hơn bạn”.Những câu nào dưới đây của sinh viên y là thích hợp nhất để giao tiếp thành công với bệnh nhân này? A.Tôi biết điều này thất vọng,nhưng nó chỉ là một trong những thứ mà bạn sẽ phải chịu đựng trong bệnh viện B.Tôi biết bạn bị hoảng sợ trong bệnh viện,nhưng bạm an toàn khi ở đây C.Tôi được kể rằng bạn là người ăn nói lưu loát,và vì vậy tôi hi vọng bạn sẽ kể những gì tôi cần biết. D.Tôi hiểu rằng bạn nghĩ bạn xứng đáng với những gì tốt nhất nhưng mà bạn đã được chỉ định như vậy. E.Đừng làm khó dễ,tôi chỉ hỏi bạn như một phần công việc.

41-1.C Thuyết phục bệnh nhân bởi sự khâm phục thường "xuống thang" bệnh nhân chẳng khác gì cải thiện diều trị liên minh trên những bệnh nhân này.

41-2. Bệnh nhân thuộc nhóm rối loạn nhân cách nào ? A.Nhóm A B. Nhóm B C. Nhóm C D. Nhóm D

41-2.B Nhóm B là nhóm xấu nhất bao gồm rối loạn nhân cách tự ngưỡng mộ,chống đối xã hội,borderline,giả tạo.Nhóm A bao gồm rối loạn nhân cách hoang tưởng đoán nhận,loạn thần kinh,phân ly.Nhóm C bao gồm rối loạn nhân cách tránh xa,phụ thuộc,ám ảnh cưỡng bức.

41-3. Bệnh nhân trong câu hỏi 1 và 2 dễ trở nên trầm cảm nhất sau những tình huống gì xảy ra trong cuộc sống? A.Sự lão hóa B.Sự tốt nghiệp C.Sự thăng tiến trong việc D.Sự kết hôn

41-3 A Bênh nhân bị rối loạn nhân cách tự ngưỡng mộ không đối xử theo lúa tuổi bởi vì sắc đẹp,sức mạnh,sự trẻ trung thường được chú trọng.Một vài tác động lên lòng tự trọng dễ tổn thương của họ có thể làm tăng sự ghen tỵ,sự tức giận,và sau đó là trầm cảm

41-4. Một bệnh nhân nam 36 tuổi bị rối loạn nhân cách tự ngưỡng mộ gặp bác sĩ hai lần trong một tuần và như vậy trong 2 năm qua.Bác sĩ và bệnh nhân phối hợp rất tốt.Trong một buổi điều trị,bác sĩ đến trễ 4 phút.bác sĩ xin lỗi bệnh nhân,và nói rằng ông ta có một ca cấp cứu với bệnh nhân khác.Trong buổi nói chuyện đó bệnh nhân rằng bác sĩ kém hơn những bác sĩ khác mà tôi nghe trên đài phát thanh.Cơ chế chống đối nào bệnh nhân đang sử dụng? A.Sự phủ định B Sự đánh giá thấp C.Sự cô lập D.Sự hợp lý hóa E.Sự phân cắt

41-4.B Bệnh nhân chống lại sự tổn thương và giận dữ của ông ta với bác sĩ bằng sự đánh giá thấp.Sự đánh giá thấp kèm theo sự ly tưởng hóa và sự phủ nhận được nghĩ do cơ chế phòng thủ thô sơ được sử dụng ở bệnh nhân bị rối loạn nhân cách tự ngưỡng mộ như là tự ngưỡng mộ và borderline.

Tóm tắt  Bệnh nhân bị rối loạn nhân cách tự ngưỡng mộ biểu hiện ở giác quan của sự lớn lao trong những suy nghĩ và hành vi.Họ ít khi thông cảm với người khác và thường thao tung lợi ích riêng tư.Bác sĩ lâm sàng nên cố gắng duy trì thái độ khâm phục với những bệnh nhân này.Sự tế nhị rất quan trọng vì những bệnh nhân này cư xử hay phê bình.  Cơ chế phòng thủ trên bệnh nhân rối loạn nhân cách tự ngưỡng mộ bao gồm sự phủ nhận,sự đánh giá thấp,và sự ly tưởng hóa.

Case 42

Tourette Disorder (Rối loạn Tourette)

Một cậu bé 7 tuổi học lớp 2 được ba mẹ đưa đến BS nhi khoa để kiểm tra mắt.Họ nói rằng cậu ta chớp mắt liên tục,và tình trạng này dường như xấu hơn.Họ ghi nhận lần đầu tiên cách đây một năm hoặc lâu hơn,nhưng nó trở nên rõ ràng hơn khoảng vài tuần trước.Họ ghi nhận con trai họ không điều khiển dược chớp mắt,và điều đó trở nên xấu hơn vào một vài thời điểm trong ngày .Giáo viên của cậu ấy kể lại rằng các học sinh khác chọc ghẹo cậu ta bởi vì con mắt cả cậu ta chớp lia lịa.BS quan sát ngoài chớp mắt cậu ta còn nuốt nước miếng liên tục,mặc dù mũi và họng cậu ta bình thường khi khám.Ba mẹ của cậu ta kể lại rằng hành động này xảy ra rất nhiều lần trong ngày.Bệnh nhân đang học tốt tại trường,mặc dù thỉnh thoảng cậu ta gặp vấn đề trong việc hoàn tất bài tập về nhà.Ba của ta có tiền căn bị rối loạn khả năng tập trung và tăng vận động thái quá (ADHD)

 Chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất?  Phương pháp điều trị tốt nhất trong trường hợp này?

TRẢ LỜI: Rối loạn Tourette Tóm tắt: Một cậu bé trai 7 tuổi đến BS nhi khoa với tiền sử một năm nay không điều khiển chớp mắt,và xấu hơn trong vài tuần gần đây.Chớp mắt nhiều hơn vào một vài thời điểm trong ngày,và cậu ta bị chọc ghẹo ở trường bởi vì điều này.Cậu ta cũng nuốt nước bọt thường xuyên mặc dù không rối loạn nào đươc tìm thấy.Cậu ta học tốt ở trường mặc dù thỉnh thoảng gặp vấn đề trong việc hoàn tất bài tập về nhà.Cha bệnh nhân có tiền sử bị ADHD. Chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất :Rối loạn Tourette Phương pháp điều trị tốt nhất :Thuốc lựa chọn đầu tiên để điều trị thực thể bao gồm sử dụng đối vận dopamin 2 như là haloperidol hoặc pimozide.Nếu những tác dụng phụ ngăn cản việc sử dụng,clonidine là một đồng vận alpha-2 adrenergic có thể cũng được sử dụng.

Phân tích Mục tiêu 1. Nhận ra Rối loạn Tourette ở một bệnh nhân 2. Mô tả đánh giá va điều trị cơ bản của bệnh

Đặt vấn đề Một bệnh nhân 7 tuổi biểu hiện tic vận động (tật máy giật vận động) dưới hình thức chớp mắt.Hành động này biểu hiện ở nhiều mức độ trong hơn một năm nay và gần đây thì nặng hơn.Tic này ảnh hưởng đến thái độ của những dứa bạn khác tại trường với bệnh nhân.Bệnh nhân cũng thể hiện tic phát âm dưới hình thức nuốt nước miếng,suốt một thời gian dài.Sự kết hợp của đa vận động và tic phát âm biểu hiện ít nhất một năm nay phù hợp với rối loạn Tourette.

Tiêu chuẩn chẩn đoán Rối loạn Tourette 1. Biểu hiện cả 2 tic vận động và phát âm trong suốt tiến trình của bệnh nhưng cũng không nhất thiết là cùng một lúc. 2. Những tic này xảy ra hầu như mỗi ngày trong khoảng thời gian ít nhất một năm,trong suốt một năm này không có khoảng nghỉ trong ba tháng liên tục 3. Sự rối loạn này phải gây ra buồn phiền rõ rệt hoặc suy yếu chức năng. 4. Xảy ra trước 18 tuổi 5. Rối loạn này không phải gây ra do tổn thương thực thể hay bệnh lý nội khoa

 Bệnh này do bẩm sinh,di truyền trên tính trạng trội.Có sự liên quan giữa rối loạn Tourette và ám ảnh cưỡng bức(OCD),và rối loạn thiếu tập trung.Haloperidol là thuốc phổ biến nhất dược dùng để điều trị rối loạn này.Điều quan trọng là phải ghi nhận các triệu chứng này trên đứa trẻ thì cũng có thể liên quan đến dị ứng với môi trường,nên loại trừ khả năng này trước khi chẩn đoán rối loạn Tourrette và bắt đầu điều trị.

Triệu chứng lâm sàng Định nghĩa Múa vờn: chuyển động chậm,không đều và quằn quại Múa giật: chuyển động múa vờn,tùy tiện,không đều vàkhông lặp lại. Nói lổ lóm: tic phát âm gồm những ngôn từ lổ lóm không tự chủ Vận động rối loạn trương lực: chậm hơn vận động múa giật,và có những chuyển động xoay rải rác kèm với tình trạng căng cơ kéo dài. Múa vung nửa người: gián đoạn,dữ dội,với biên độ lớn,không đối xứng của các chi Run giật cơ: ngắn,co cơ giống sốc Tic: đột ngột,nhanh,có chu kỳ,không nhịp nhàn,lặp lại của sự vận động và phát âm

Tiếp cận lâm sàng: xuất độ của rối loạn Tourette khoảng 4%-5% trên 10000 người,nhiều hơn với bé nam.Các loại vận động như:chớp mắt,nhún vai,giật cổ thường xuất hiện ở những đứa trẻ 7 tuổi và các loại phát âm như:lẫm bẫm,khụt khịt,tiếng ngáy,ngôn từ hổ lóm ở những đứa trẻ 9 tuổi.Dịch tể học nghiên cứu sự liên quan giữa nhưng đứa trẻ sinh đôi chỉ ra rằng nguyên nhân hầu như chắc chắn từ di truyền theo nhiễm sắc thể trội.

• Có mối liên hệ giữa rối loạn Tourette với OCD,và ADHD.Hệ dopamine có thể có liên quan đến rối loạn máy giật,như vậy chất đối vận dopamine như là haloperidol ngăn chặn những tic này.

Chẩn đoán phân biệt – Rối loạn máy giật phải phân biệt với những tình trạng nội khoa tổng quát gây nên những rối loạn vận động . Rối loạn vận động không tự chủ (rung giật cơ,múa vờn,rối loạn trương lực,chứng múa vung nửa người) cũng có thể gặp trong các bệnh như múa giật Sydenham,múa giật Huntington,bệnh Wilson và sốc.Sử dụng lâu dài các thuốc an thần đặc trưng như là haloperidol có thể là nguyên nhân gây rối loạn vận động chậm,và những rối loạn không tự chủ khác.Sự hiện diện trong tiền căn gia đình có các rối loạn này khi khám lâm sàng,hay tiền căn sử dụng lâu dài các loại thuốc an thần có thể giúp loại trừ các nguyên nhân này. – Tic phải được phân biệt với tình trạng cưỡng bức trong OCD.Tỉnh trạng cưỡng bức là là những động tác phức tạp khá điển hình biểu hiện để né tránh sợ hãi của ám ảnh hoặc phải tuân theo nghi thức hành vi cúng ngắc.Một vài tic phát âm và hành động như là tiếng sủa,nói lổ lóm,nói lặp lại phải được phân biệt với những hành vi loạn thần của bệnh tâm thần phân liệt.Tuy nhiên,trong trường hợp của tâm thần phân liệt cũng có những nét tương đồng với chứng rối loạn tâm thần như là ảo giác và hoang tưởng.Những tic rối loạn ngắn thì những triệu chứng kéo dài tối thiểu 4 tuần nhưng không dài hơn 1 năm.Những bệnh nhân bị rối loạn tic phát âm và hành động mãn tính thì kéo dài hơn 1 năm,nhưng không có phức hợp giữa những tic vận động hoặc giữa những tic vận động và ngôn ngữ.

Điều trị – Điều trị rối loạn Tourette bao gồm liệu pháp điều trị thực thể và điều trị tâm lý – Đối với những đứa trẻ,những tic thường xấu đi hoặc bùng phát bởi những việc gây lo âu.Những đứa trẻ và gia đình nên được hướng dẫn cách làm giảm mối lo âu ở nhà,lần lượt giúp giảm bùng phát của những tic này.Đứa trẻ có thể được hướng dẫn những phương pháp thư giãn nhằm làm giảm những lo âu.Thêm vào đó,dùng thuốc để giúp điều khiển những tic liên quan đến rối loạn Tourette.Thuốc đầu tay hiện nay sử dụng gồm clonidine và guanfacine.Khoảng chừng 2/3 những đứa trẻ bị bệnh đáp ứng với liều vừa phải của thuốc.Ngoài ra một số loại thuốc chống loạn thần cũng có hiệu quả trên bệnh này.Thuốc sử dụng phổ biến nhất là haloperidol.Hầu hết bệnh nhân đều đáp ứng triển vọng với thuốc chống loạn thần,nhưng cần lưu tâm đến những tác dụng phụ lâu dài của chúng.Những phương pháp làm giảm triệu chứng khác nên được điều trị thử trước khi dùng những thuốc có nguy cơ tiềm ẩn này.

Câu hỏi tự lượng giá

42-1.Những rối loạn nào được đề cập sau đây có khả năng cao nhất trên bệnh nhân bị rối loạn Tourette? A.Rối loạn ám ảnh cưỡng bức. B.Gặp ác mộng C.Mất ngủ nguyên phát D.Bất lực tiến triển E.Múa giật Sydenham

42-1.A. Rối loạn ám ảnh cưỡng bức có liên quan với rối loạn Tourette,ADHD và những rối loạn học tập khác.

42-2. Những bệnh lý nào sau đây cần được loại trừ trước khi bắt đầu điều trị rối loạn Tourette trên những đứa trẻ có biểu hiện sớm? A.Nhiễm trùng Streptococcus B.Dị ứng với môi trường C.Tự kỷ D.Sử dụng cần xa E.Rối loạn Rett

42-2.B. Những dị ứng với môi trường có thể có những biểu hiện giống những biểu hiện của rối loạn Tourette.Mặc dù những bệnh lý khác được đề cập thì quan trọng,nhưng chúng không thường được nghĩ đến như những chẩn đoán phân biệt với Tourette

42-3. Những thuốc nào sau đây thỉnh thoảng được sử dụng điều trị rối loạn Tourette có ít khả năng gây ra rối loạn vận động chậm nhất? A.Pimozide B.Clonidine C.Risperdal(risperidone) D.Haloperidol E.Clozaril(clozapine)

42-3.B. Clonidine là chất đồng vận α2 mà không gây nên rối loạn vận động chậm như là tác dụng phụ.Nó có hiệu quả vừa phải trong điều trị những tic vận động và phát âm,mặc dù nó không có tác dụng chống loạn thần.

42-4. Một bệnh nhân bị ADHD được điều trị methylphenidate năm học ở trường.Sau một vài tháng điều trị,giáo viên và ba mẹ cậu ta ghi nhận gia tăng những tic vận động và phát âm.Phương pháp điều trị đầu tiên cho những triệu chứng này là gì? A.Bắt đầu điều trị với haloperidol B.Ngừng sử dụng methylphenidate C.chuyển sang dùng liệu pháp gia đình D.Giảm liều methylphenidate E.Sử dụng thuốc chống co giật

42-4.D. Sự tăng những tic là tác dụng phụ kích thích của thuốc thì khá phổ biến.Những tic này giảm tính dữ dội và liên tục khi giảm liều hoặc ngưng thuốc.Bởi vì thuốc khá hiệu quả trong điều trị ADHD,giảm liều của thuốc hoặc quản lý tác dụng phụ của nó nên đươc xem xét trước khi ngưng thuốc

Tóm tắt  Một chẩn đoán rối loạn Tourette phụ

thuộc cả tic vận động và phát âm và tồn tại khoảng 1 năm.Tic phát âm có thể bao gồm tằn hắn,lẩm bẩm,kêu the thé.Tic vận động bao gồm những hoạt động phức tạp như chải tóc,hành động lặp lại và phức tạp của bàn tay và cánh tay.

Case 43 Anxiety Disorder Caused by Asthma (Rối loạn lo âu gây ra bởi cơn hen)

 Một cậu bé trai 12 tuổi đi đến chỗ cắm trại cho trẻ em bị rối loạn tăng hoạt động hay giảm chú ý vào mỗi mùa hè. Cậu bé luôn mong chờ 3 tuần lễ cắm trại này, và năm nay cũng không có gì khác thường. Như thường lệ không có gì bất ngờ xảy ra khi ba mẹ thả cậu bé xuống chỗ cắm trại, và cậu bé chạy liền vào trong cabine và nối lại tình bạn năm trước 1 cách nhanh chóng. Vài ngày sau đó, cậu bé đến lều cứu thương vài lần 1 ngày để phàn nàn về cảm giác sợ, khó thở, lo lắng và buồn phát khóc. Cậu cảm thấy thỉnh thoảng sợ, khó thở đến mức cậu bé nghĩ mình sắp chết. Cậu bé nhận thấy chưa có cảm giác này trước đó. Một ngày bình thường của cậu bé đã thay đổi 1 cách đáng kể vài ngày trước-khi được đến cắm trại, sống cùng 1 vài bạn trai khác trong cabine, và tăng hoạt động ngoài trời, như đội hình thể thao, bơi lội, đua ngựa, và tổ chức lửa trại.

 Chẩn đoán tốt nhất là gì?  Test chẩn đoán tốt nhất là gì?  Điều trị tốt nhất cho rối loạn trên là gì?

 Trả lời cho trường hợp này: Rối loạn lo âu gây ra bởi cơn hen  Tổng hợp: 1 cậu bé trai 12 tuổi đến liều cứu thương với phàn nàn đầu tiên về triệu chứng lo âu bao gồm lo lắng, cảm giác sợ, khó thở, buồn muốn khóc, và lo lắng là mình sắp chết. Những triệu chứng này dường như xảy ra khi bắt dầu cắm trại, và đang cản trở cậu bé tham gia các hoạt động cắm trại. Khi khám, bác sĩ nghe thấy tiếng khò khè khi đang khám phổi. Sau đó, cô bác sĩ kiểm tra mức thủy triều lên và thấy nó đã giảm đáng kể. Cô bác sĩ chọn đưa cho cậu bé 1 chai thuốc xịt trị hen và kiểm tra lại mức thủy triều vài phút sau đó khi cậu bé cảm thấy khỏe hơn và mọi thứ đã bình thường trở lại.

 Chẩn đoán thích hợp nhất: rối loạn lo âu thứ phát do bệnh nội khoa phổ biến (hen)  Các test chẩn đoán: công thức máu với các thành phần khác nhau, khám lâm sàng, test lưu lượng thở đỉnh.  Điều trị tốt nhất: các triệu chứng lo âu liên quan với cơn hen gần đây gây ra. Điều trị cơn hen là cách tốt nhất để làm giảm các triệu chứng lo âu.

Phân tích  Mục tiêu: 1. Phát hiện rối loạn lo âu thứ phát do 1 bệnh nội khoa gây ra( xem bảng 43-1 tiêu chuẩn chẩn đoán). 2. Sử dụng test cận lâm sàng thích hợp để hoàn thành chẩn đoán rối loạn này trên bệnh nhân. 3. Hiểu cách điều trị rối loạn này cho bệnh nhân.

Bảng 43-1  Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu thứ phát do 1 bệnh nội khoa. 1. Lo âu, cơn hoảng loạn, hoặc ám ảnh, hoặc cưỡng chế là những triệu chứng đầu tiên trong bệnh cảnh lâm sàng. 2. Bệnh sử, khám lâm sàng , hoặc các xét nghiệm cận lâm sàng tìm kiếm mà các triệu chứng là hậu quả sinh lý trực tiếp của 1 bệnh nội khoa tổng quát. 3. Các triệu chứng này không do 1 rối loạn tâm thần khác. 4. Các triệu chứng này không xảy ra trong suốt quá trình mê sảng. 5. Các triệu chứng này trên lâm sàng gây ra nỗi đau buồn thích hợp và/ hoặc sự suy yếu về chức năng.

 Những điều cần cân nhắc Bệnh nhân này có các vấn đề rõ ràng với lo âu nhưng không thể xác định bất cứ nguyên nhân tâm lý nào. Cậu bé đi đến chỗ cắm trại nhiều lần trước đây và đã mong chờ ngày cắm trại này trong năm nay. Cậu bé bắt đầu cảm thấy nhiều triệu chứng tâm thần như thường cảm giác khó thở như trong cơn hen. Lo âu xuất hiện từ khi bắt đầu đi cắm trại và cũng là triệu chứng gây ra cơn hen. Các dị ứng nguyên môi trường đã kết hợp với các hoạt động ngoài trời vào mùa hè và các hoạt động này có thể liên quan đến sự gia tăng cơn hen. Khám lâm sàng có thể phát hiện tiếng khò khè khi khám phổi, và lưu lượng đỉnh hít vào dường như thấp hơn bình thường. Và các triệu chứng này đã xảy ra vài tuần trước, và trước đây bệnh nhân dường như không lo lắng, hay không là người hay lo lắng hay không là 1 người bị rối loạn lo âu toàn thể(GAD)

Tiếp cận trường hợp rối loạn lo âu thứ phát do bệnh nội khoa  Định nghĩa: Hội chứng Sjogren: là 1 bệnh mãn tính trong đó bạch cầu máu tấn công tuyến sản xuất chất làm ẩm. Triệu chứng xác nhận chẩn đoán là khô mắt, khô miệng, nhưng đó là 1 bệnh hệ thống tấn công vào nhiều cơ quan, gây ra sự mệt mỏi. Đó là 1 trong những rối loạn tự miễn thường gặp nhất, gặp ở khoảng 4 triệu người dân Mỹ mỗi năm.

Tiếp cận lâm sàng: Rất nhiều bệnh nội khoa biểu hiện triệu chứng giống các rối loạn lo âu khác nhau, bao gồm cơn hoảng loạn, GAD, ám ảnh hoặc cưỡng chế.

 Chẩn đoán phân biệt:  Nhiều căn bệnh nội khoa có thể gây hội chứng mà trong đó lo âu là nổi bật. Điều đó bao gồm các rối loạn thần kinh học, bệnh hệ thống, bệnh nội tiết, rối loạn hệ thống miễn dịch, tình trạng suy yếu, bệnh nhiễm độc. Tiêu chuẩn cho chẩn đoán GAD có thể gặp ở trên 60 % bệnh nhân có bệnh thực thể trầm trọng. Hội chứng Sjogren có thể có triệu chứng lo âu nổi bật. Trong bệnh nhược giáp, nhược tuyến cận giáp, giảm đường huyết, giảm B12 lúc đầu lo âu có thể là triệu chứng nổi bật. U tế bào ưu crom có thể gây ra giai đoạn lo âu giả cơn hoảng loạn. Bệnh nhân bị bệnh cơ tim trong khi chờ đợi ghép tim có tỷ lệ cao mắc rối loạn hoảng loạn, có thể đó là hậu quả của sự tăng noradrenergic. Bệnh Parkinson và bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính (COPD) cũng có thể dẫn đến cơn hoảng loạn. Triệu chứng ám ảnh cưỡng chế đã được báo cáo trên bệnh nhân có chứng múa giật Sydenham và xơ cứng nhiều nơi. Bác sỹ lâm sàng phải luôn nhớ trong đầu rằng bênh nhân có thể có cùng 1 lúc bệnh nội khoa độc lập và 1 rối loạn lo âu ; trong trường hợp này tiền căn tâm thần của bệnh nhân, quá trình bệnh lý, các triệu chứng hiện có thì rất hữu ích cho chẩn đoán.

Điều trị  Điều trị rối loạn lo âu thứ phát do 1 bệnh nội khoa tổng quát bao gồm định hướng bệnh nội khoa nguyên nhân. 1 vài triệu chứng lo âu có thể vẫn còn tồn tại sau khi việc điều trị bệnh nội khoa này nói 1 cách khác là đã thành công, nhất là các case ám ảnh-cưỡng chế; trong trường hợp này các triệu chứng được điều trị như là triệu chứng tâm thần nguyên phát. Như trong trường hợp rối loạn lo âu nguyên phát, ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc(SSRIs), benzodiazepines, buspiron có thể đều hiệu quả, phụ thuộc vào bản chất của rối loạn lo âu. Ví dụ một bệnh nhân với triệu chứng ám ảnh cưỡng chế là chính thì có đáp ứng với SSRIs. Nhưng ngược lại 1 người với lo âu toàn thể là chính thì đáp ứng với buspiron.

Câu hỏi tự lượng giá

43.1 Một người đàn ông 62 tuổi với bệnh sử đái tháo đường, COPD, viêm gan C, bệnh thần kinh ngoại biên, và 1 máy điều hòa nhịp tim để điều khiển loạn nhịp tim phàn nàn về các cơn lo âu mạnh mẽ xảy ra trên 3 tuần trước. Bệnh nhân không có tiền căn có triệu chứng lo âu. Các cơn lo âu dữ dội có khuynh hướng xảy ra vào ban ngày, lần cuối kéo dài từ 30 phút đến 1 giờ, kèm theo tăng thông khí, cảm giác như đau thắt ngực và cũng như có chứng lẫn, và mất phương hướng. chẩn đoán nào sau đây là chẩn đoán ít phù hợp nhất?

A. B. C. D.

Rối loạn hoảng loạn. Cơn hạ đường huyết. Giảm O2 máu do bệnh COPD. Giảm O2 máu doloạn nhịp tim.

 Trả lời 43.1(A) Người đàn ông này có nhiều vấn đề nội khoa có thể gây ra triệu chứng lo âu và không có tiền căn lo âu. Đàn ông có thể bị quá liều Insulin, hoặc quá liều thuốc hạ đường huyết hay máy tạo nhịp không còn chức năng. Mặc dầu chẩn đoán rối loạn lo âu nguyên phát là có thể, nhưng đó là chẩn đoán ít thích hợp nhất trong phù hợp này.

43.2 Một người đàn ông 45 tuổi bị tâm thần phân liệt, đái tháo đường type 2, nghiện rượu và cocain đến khoa cấp cứu 2 giờ sau khi uống 1 nửa của 1 phần năm chai rượu Whiskey, và hít cocain, sau đó ông ta té và đầu bị va chạm. Ông ta mô tả có cơn mất ý thức khoảng vài phút. Ông ta tuyên bố rằng ông ta cảm thấy lo âu tột độ, và nói “ tôi không thể dịu đi được”. Ở khoa cấp cứu ông ta được ghi nhận có sự tăng thông khí. Test nào sau đây nên được thực hiện ngay lập tức?

A. B. C. D.

Xác định lượng đường huyết. Xác định lượng Thyrotropin (TSH). Siêu âm bụng. Test tìm HIV.

 Trả lời 43.2 (A) Bệnh nhân này bị giảm đường huyết và sự lo âu của ông ấy được gây ra bởi sự cai rượu hay ngộ độc cocain. Bởi vì ông ấy có tiền căn trấn thương đầu, chụp CT-scan đầu được thực hiện theo nguyên tắc để loại trừ xuất huyết não. Các xét nghiệm khác và chẩn đoán hình ảnh không cần thiết trong lúc cấp thiết này.

43.3 Một cô gái 23 tuổi được chẩn đoán rối loạn lo âu thứ phát do 1 bệnh nội khoa sau khi cô ấy có triệu chứng ám ảnh cưỡng chế xuất hiện sau khi bị té từ trên nhà cao xuống. Mặc dù chấn thương đầu của cô đã được điều trị khỏi, hình như cô ấy không có di chứng nào, nhưng triệu chứng ám ảnh cưỡng chế vẫn tiếp tục. Nếu cho thuốc, tác dụng phụ nào của thuốc dưới đây sẽ tỏ ra phù hợp nhất? A. Giảm huyết áp tư thế. B. Sự tăng khoảng QT. C. Gỉam khoái cảm D. Rối loạn vận động muộn.

 Trả lời 43.3 (C) Thuốc ức chế tái hấp thụ chọn lọc serotonin (SSRIs) được lựa chọn để điều trị ám ảnh cưỡng chế, và tác dụng chung nhất của loại thuốc này là rối loạn chức năng tình dục, anorgasmia nguyên phát ở phụ nữ, phóng tinh trễ ở đàn ông.

43.4 Một bệnh nhân bị nhịp nhanh, tri giác sai thực tại, liệt và khó thở được chẩn đoán thích hợp nhất là gì? A. Nhồi máu cơ tim. B. Cơn hen. C. Bệnh cường giáp. D. Ám ảnh sợ xã hội. E. Cơn hoảng loạn.

 Trả lời 43.4 (E) Nhịp tim nhanh, derealization, liệt và khó thở là sự hiện diện cơ bản của cơn hoảng loạn. Cơn hoảng loạn có thể kèm theo ám ảnh sợ xã hội nhưng khác biệt với rối loạn này.

Tổng kết  Rất nhiều bệnh nội khoa gây ra triệu chứng lo âu rõ rệt, việc hỏi bệnh sử cẩn thận, xem xét lại các triệu chứng, khám lâm sàng có thể chỉ rõ vấn đề bệnh nội khoa nằm bên dưới.  Sự hiện diện của 1 bệnh sử tâm thần không thể loại trừ nguyên nhân nội khoa của các triệu chứng.

Case 44

Anorexia Nervosa (chứng chán ăn tâm thần)

 1 cô bé 17 tuổi được đem đến bác sỹ tâm thần bởi vì ba mẹ cô bé trở nên lo lắng về việc sụt cân của cô bé. Cô bé khẳng định là ba mẹ đang “lo lắng về chuyện không đâu” , và cô bé đến phòng khám chỉ để làm an lòng ba mẹ cô mà thôi. Cô bé tuyên bố cô cảm thấy khỏe mặc dầu tâm trạng của cô bé hơi trầm cảm. Cô bé phủ nhận có vấn đề trong việc nghỉ ngơi, hoặc ăn uống, và về việc lạm dụng thuốc hay rượu. Cô bé nói rằng cô nghĩ cô bé trông mập mạp, nhưng rằng nếu cô bé giảm thêm vài pounds nữa, cô sẽ thấy tốt hơn. Cô bé ghi nhận rằng vấn đề của cô chỉ là việc không có kinh từ 3 tháng trước, cô bé không có ham muốn, bởi vậy không thể do có thai.  Khi được hỏi tách biệt nhau, ba mẹ cô bé tường thuật rằng cô bé đang giảm cân 1 cách đều đặn kiên định bắt đầu từ trước 8 tháng trước. Họ nói rằng cô bé bắt đầu ăn kiêng sau khi 1 trong những người bạn của cô phê bình là cô bé hơi tròn trĩnh. Bố mẹ cô ghi nhận vào thời điểm đó cân nặng của cô khoảng 120 lb. Cô bé đã giảm được 5 lb, theo ý kiến của bố mẹ cô, cô bé cảm giác vui vẻ về câu phê bình của bạn cô. Từ lúc đó, cô bé ngày càng ăn ít lại. Bây giờ, quần áo cô bé trở nên rộng phùng phình, và không còn tranh cãi với ba mẹ về vấn đề làm thế nào để giảm cân nữa. Mặc dầu điều đó, cô bé vẫn giúp mẹ cô nấu nướng các bữa ăn công phu cho buổi tiệc đãi khách khi gia đình có dịp chiêu đãi. Cô bé luyện tập suốt ngày, ba mẹ cô bé nói rằng họ thường có thể nghe tiếng cô bé luyện tập như con choi choi, hay nằm xuống ngồi thẳng dậy duỗi thẳng chân vào mỗi buổi chiều. Khi khám lâm sàng, bệnh nhân cao 5 ft 2, nặng 72 lb và xuất hiện suy mòn.

 Chẩn đoán phù hợp nhất là gì?  Bước điều trị tiếp theo là gì?

 Trả lời cho ca lâm sàng 44 : chứng chán ăn tâm thần.  Tổng hợp: 1 cô bé 17 tuổi xuất hiện ở phòng khám tâm thần vì nhẹ cân trầm trọng. Mặc dầu điều đó, cô bé phủ nhận có bất kỳ vấn đề khác hơn là bị trầm cảm nhẹ, cô bé không tự nguyện đến phòng khám. Cô bé trông thấy dáng bên ngoài của mình thừa cân mặc dầu điều đó là trái ngược thực tế. Ba mẹ của cô bé ghi nhận rằng cô bé đã hạn chế quá mức lượng năng lượng nhập vào, và tập luyện nhiều quá mức. Cô bé đã mất kinh khoảng vài tháng trước.  Chẩn đoán thích hợp nhất: chán ăn tâm thần.  Bước điều trị kế tiếp: cô bé sẽ tốt hơn khi được nhập viện, nhưng điều đó chưa chắc cô bé sẽ đồng ý. Tuy nhiên cô bé mới 17 tuổi, ba mẹ cô bé sẽ chấp nhận cho cô bé nhập viện không cần sự đồng ý của cô. Điều trị lúc đầu nên nhằm vào và ngừng lại chế độ dinh dưỡng của cô bé, như vào tình trạng suy dinh dưỡng trầm trọng của cô bé. Sự thiếu chất dinh dưỡng, nước, điện giải cần được điều chỉnh. Bệnh nhân sẽ được cân mỗi ngày, lượng nước xuất nhập nên được giám sát. Liệu pháp( quản lý hành vi, liệu pháp tâm lý cá thể, giáo dục gia đình,) cũng nên được bắt đầu, chế độ dinh dưỡng không cố định phù hợp cần được chú tâm đầu tiên.

 Phân

tích

 Nhận biết chứng chán ăn tâm thần ở bệnh nhân.  Đề nghị nhập viện và điều trị lúc đầu cho bệnh nhân có chứng chán ăn tâm thần.

 Những điều cần cân nhắc: Trên bệnh nhân này có 4 tiêu chuẩn của chán ăn tinh thần: thứ nhất, cô bé từ chối duy trì cân nặng trên mức giới hạn dưới của cân nặng bình thường ở lứa tuổi cô bé. Cô gái trẻ cần phải nhập viện ngay lập tức, cân nặng của cô bé(70 lb) bằng 64 % cân nặng bình thường được mong đợi so với chiều cao của cô(110 lb). Thứ hai, cô ấy có rối loạn được nhận thấy trong cách giữ dáng và cân nặng của cô bé, về việc phủ nhận tính chất trầm trọng của sự sụt cân hiện hành của cô bé. Chế độ ăn kiêng bắt đầu sau khi cô bé nghe 1 câu bình phẩm xúc phạm đến cân nặng của cô bé, và việc đó đã xảy ra cách đây trên 8 tháng. Mặc dầu bị suy mòn nhẹ, nhưng bệnh nhân vẫn tin rằng mập và còn muốn giảm cân nhiều hơn. Thứ ba, nỗi lo sợ dữ dội về việc tăng cân thì phù hợp với chứng chán ăn tâm thần. Cuối cùng, việc giảm cân đã gây ra mất kinh. Cô bé không hứng thú trong việc điều trị bệnh tâm thần, và phủ nhận không có gì bất thường với cô bé chỉ có hơn là tình trạng trầm cảm nhẹ; đây là triệu chứng chung được quan sát thấy ở tất cả bệnh nhân bị chứng chán ăn. Mặc dầu việc hạn chế khắt khe lượng thức ăn ăn vào, nhưng hình như cô bé rất thích thú với thức ăn và việc chuẩn bị bữa ăn. Cô bé cũng luyện tập quá mức. Những bệnh nhân bị rối loạn này thường khó điều trị; họ phủ nhận hành vi của họ và cố gắng làm ba mẹ họ và bác sỹ tâm thần ấn tượng sai lầm. Cô bé bị loại hạn chế của rối loạn. Chứng chán ăn tâm thần cũng có thể hiện diện ở 1 số bệnh nhân ăn vô độ sau cố gắng ói, sử dụng thuốc nhuận trường, thuốc lợi tiểu, hay thụt để giảm cân. Mặc dầu không chính thức các tiêu chuẩn “Chẩn đoán và thống kê bằng tay các rối loạn tâm thần”, xuất bản lần IV (DSM-IV) , các bệnh nhân này có khuynh hướng hoàn hảo cao đó là lãnh đạm với xã hội và có khái niệm tự thân kém. Chứng chán ăn thường là 1 cố gắng để đạt được cảm giác kiểm soát cuộc sống của họ khi họ có những thay đổi về thể chất và cảm xúc của thời thanh niên.

 Tiếp cận chứng chán ăn tâm thần: Định nghĩa:

 Mất kinh: là không hiện diện ít nhất 3 chu kỳ kinh nguyệt liên tiếp.  Cân nặng bất thường của chứng chán ăn: cân nặng thấp hơn 85% cân nặng bình thường theo lứa tuổi và là do sự cố gắng giảm cân do ý thức.  Lông tơ: sự hiện diện lông mỏng ở trẻ trước tuổi dậy thì và thường được quan sát thấy ở bệnh nhân có chứng chán ăn.

 Tiếp cận trên lâm sàng:  Đây là sự chiếm ưu thế ở giới nữ trong các rối loạn ăn uống. Chứng chán ăn tâm thần được quan sát thấy vừa trong trường hợp hạn chế lượng thức ăn và ăn uống quá độ/ dùng thuốc xổ. Có sự hiện diện của hình ảnh cơ thể méo, thậm chí có 1 sự thiếu cân trầm trọng mà bệnh nhân này nghĩ cô bé vẫn dư cân. Bảng 44-1 danh sách các tiêu chuẩn chẩn đoán. Chứng chán ăn tâm thần này hiếm xảy ra ở xã hội không phải ở miền Tây, những người nhập cư đi từ những vùng này đến gia nhập văn hóa ở Miền Tây (và được sự đồng ý bảo lãnh làm con nuôi của 1 phụ nữ gầy đang khao khát) có tỷ lệ mắc chứng chán ăn cao hơn.

Bảng 44-1 Tiêu chuẩn chẩn đoán chứng chán ăn tâm thần 1. Từ chối duy trì cân nặng bằng hoặc cao hơn cân nặng bình thường theo tuổi và theo chiều cao ( 85% trọng lượng được mong đợi bị gây ra bởi hoặc giảm cân hoặc ý tưởng tăng cân được mong đợi) 2. Cảm giác sợ dữ dội do sự tăng cân hoặc do cảm thấy trở nên mập mặc dầu đang thiếu cân. 3. Rối loạn trong cách giữ cân và dáng, ảnh hưởng quá mức của việc giữ cân và dáng này lên giá trị của bản thân, và phủ nhận tính nghiêm khắc của việc giảm cân hiện hành. 4. Ở phụ nữ bắt đầu có kinh nguyệt muộn, mất kinh có thể xuất hiện.

 Chẩn đoán phân biệt: 

Sụt cân được gây ra bởi các bệnh nội khoa nên được nghĩ đến đầu tiên trong các chẩn đoán phân biệt. Rất nhiều các bệnh nội gây ra sụt cân và theo nguyên tắc phải được ưu tiên điều trị đầu tiên trong trường hợp chán ăn tâm thần. Rối loạn trầm cảm nặng có thể kèm theo sụt cân gây ra bởi giảm cảm giác thèm ăn; tuy nhiên những bệnh nhân bi rối loạn này không quan tâm đến hình dáng của mình và thừa nhận dễ dàng là mình không nổ lực để đạt được sụt cân. Nếu lượng thức ăn đưa vào giảm sút được gây ra bởi ý nghĩ kỳ quái và hoang tưởng thì tâm thần phân liệt và rối loạn ám ảnh cưỡng chế cần được nghĩ đến. Bệnh nhân với rối loạn biến dạng hình dáng có liên quan điển hình với 1 phần cơ thể của mình thì họ nghĩ đến sự không hoàn hảo hơn là có ước muốn ốm hơn được mong chờ bởi bệnh nhân với chứng chán ăn.

 Chẩn đoán phân biệt:  Bệnh nhân với chứng ăn vô độ tâm thần thình lình thúc đẩy ăn uống quá độ và trong 1 hay nhiều cuộc chè chén say sưa này có cảm giác kiểm soát được khả năng dừng lại, dẫn đến ám ảnh lượng thức ăn lớn đã ăn được tiếp theo sau bởi tẩy sạch ruột qua việc dùng thuốc nhuận trường, tự thúc đẩy ói, lợi tiểu, thụt ruột, nhịn ăn, hay luyện tập. Những hành vi này xảy ra ít nhất 2 lần trong 1 tuần trong 3 tháng. Những khái niệm tự ý này của bệnh nhân bị ảnh hưởng quá mức chính đáng bởi hình dáng cơ thể của họ, nhưng không ảnh hưởng đến cá nhân với chứng chán ăn tâm thần.

 Chẩn đoán phân biệt: 

Việc chẩn đoán chứng chán ăn tâm thần đôi khi có thể cũng hơi khó khăn. Thanh thiếu niên có thể đã có hoặc che dấu triệu chứng. Thêm vào đó, bệnh bắt đầu từ từ, và những thay đổi nghiêm trọng không được chú ý. Bệnh nhân sẽ được cân đều đặn ở phòng khám của bác sỹ, và bất cứ sự sụt cân đáng kể nào nên được đánh giá kèm chứng chán ăn tâm thần trong chẩn đoán phân biệt. Thêm nữa, chẩn đoán phân biệt cho mất kinh trong chu kỳ kinh nguyệt trước nên bao gồm chứng chán ăn. Thay đổi ở điện tâm đồ (ECG) và các xét nghiệm sinh hóa máu bất thường có thể được phát hiện và nghĩ đến bằng chứng của việc chán ăn khi các xét nghiệm này được khám phá. Sự bất thường về các xét nghiệm tổng quát là hạ kali máu, nhiễm toan chuyển hóa giảm clo máu, nồng độ albumin máu giảm( nhất là trong trường hợp nhịn đói), gia tăng men gan, hoặc giảm bạch cầu và bệnh tế bào lympho liên quan. Đó là 1 bệnh mà bản chất của bệnh có khuynh hướng bị che lấp. Đầu mối nên được để ý bởi bác sỹ lâm sàng, và khi tìm thấy nên được chú tâm cẩn thận nhưng thái độ phải quyết đoán.

 Điều trị:  Điều trị chứng chán ăn tâm thần có thể hơi phức tạp và khó khăn. Nó có thể hoàn thành tốt nhất trong nhiều bước. Đầu tiên, là phải phê bình để phục hồi một chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân. Điều này thường được thực hiện tốt nhất ở đơn vị tâm thần đặc biệt cho bệnh nhân nội trú bị các rối loạn ăn uống. Bởi vì bệnh nhân ngoại trú có khả năng phá vỡ những cố gắng lúc đầu để xây dựng chế độ ăn cho họ để khuyến khích tăng cân, và thậm chí các đơn vị điều trị nội trú nên cảnh giác với các bệnh nhân không hợp tác. Bệnh nhân được thay thế chế độ ăn để phục hồi cân nặng, 1chế độ ăn bình thường mẫu mực, hoàn thành sự thừa nhận cảm giác đói và no nê bình thường, nhận thức đúng đắn những ảnh hưởng về sinh lý và tâm thần của việc nhịn đói. Dựa vào suy yếu liên quan đến nhận thức đi cùng với sự nhịn đói, đơn độc liệu pháp tâm lý là chưa đủ để điều trị bệnh nhân bị suy dinh dưỡng trầm trọng với chứng chán ăn tâm thần. Khi cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, liệu pháp tâm lý là thành phần then chốt của điều trị. Nói chung thuốc điều trị tâm thần không có vai trò nổi bật trong chính việc điều trị chứng chán ăn tâm thần. Tuy nhiên nếu bệnh nhân có các triệu chứng quan trọng khác( trầm cảm, ám ảnh, lo âu) thì việc sử dụng thuốc để điều trị cho những triệu chứng này có thể được chỉ định. Nhìn chung, việc sử dụng thuốc điều trị tâm thần được hoãn lại cho đến khi các bất thường về chuyển hóa được điều chỉnh, việc nhịn đói của bệnh nhân được cải thiện.

Câu hỏi tự lượng giá

44-1 Xét nghiệm cận lâm sàng nào sau đây có ích nhất trong quyết định tính trầm trọng của việc nhịn đói trong chứng chán ăn tâm thần? A. Công thức máu và công thức các loại bạch cầu. B. Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp. C. Nồng độ kali máu. D. Nồng độ xác định albumin. E. Các xét nghiệm chức năng gan.

 Trả lời 44-1(D) Nồng độ xác định albumin có thể hiện diện trong việc đánh giá mức độ nhịn đói của bệnh nhân. Đó là chỉ định quan trọng trong điều trị bệnh nhân với chứng chán ăn.

44-2 Các đặc tính nào sau đây gắn bó chặt chẽ nhất với các cô bé gái lứa tuổi thanh thiếu niên có chứng chán ăn tâm thần? A. Không muốn học tập ở trường. B. Ám ảnh về bạn trai và tình dục. C. Những cảm giác về quyền. D. Lòng tự trọng thấp. E. Không có cảm giác về tình trạng bơ vơ.

 Trả lời 44-2 (D) Thêm vào lòng tự trọng thấp, các bé gái với chứng chán ăn thường là người cầu toàn ở trường và được xem như là 1 học sinh hoàn hảo về kiến thức. Các em bé gái thường lãnh cảm với xã hội và không tham gia vào các hoạt động xã hội cùng lứa tuổi. Các em cảm giác không có khả năng hoạt động, như thể các em có cảm giác giới hạn trong việc tự điều khiển mình, và họ không biểu hiện được quyền của mình.

44-3 Một bé gái 14 tuổi đã từng được chẩn đoán chứng chán ăn tâm thần, cô bé đã được nhận vào một đơn vị điều trị tâm thần nội trú để điều trị. Khi mới được nhận, cô bé cao 5 ft 4, nặng 82lb. Từ tuần tới ở bệnh viện, cô bé sẽ được cân mỗi ngày. Cô bé tăng 4lb vào ngày đầu tiên, nhưng rồi sau đó lại giảm 1lb, và vào cuối tuần cô bé nặng 85lb. Điều đó được phát hiện rằng cô bé tập luyện suốt đêm và giấu đồ ăn của mình trong khay ăn. Điều gì sau đây có thể giải thích nguyên nhân gây ra sự tăng 4lb trong những ngày đầu nằm viện? Động cơ điều trị sớm. A. Uống nước nhiều trước khi lần kiểm tra trọng lượng đầu tiên. B. Sự giảm chuyển hóa, dẫn đến tăng cân. C. Cái cân bị hư. D. Bệnh nhân đã chè chén say sưa vào ngày đầu tiên nhưng đã không có khả năng xổ cho đến sau lần cân đầu tiên.

 Trả lời 44-3 (B) Bệnh nhân thừa nhận với bác sỹ tâm thần điều trị cho chứng chán ăn phải được xem xét kỹ lượng bởi vì họ có 1 thời gian dài làm nó xuất hiện như thể họ trở nên dễ dãi ngoài trừ việc tăng cân thực sự. Uống thật nhiều nước, để vật nặng trong túi trước khi cân, và 1 vài biện pháp khác thường được thử.

Tổng kết  Chứng chán ăn tâm thần thì rất nghiêm trọng, rối loạn có thể làm chết người mà đòi hỏi phải, nhập viện tâm thần và điều trị nội khoa.  Bệnh nhân với chứng chán ăn tâm thần ( nhất là lúc bắt đầu điều trị) hiếm khi tuân theo1 cách tự nguyện chế độ bắt đầu ăn lại và chế độ dinh dưỡng điều trị khác.  Bệnh nhân với chứng chán ăn tâm thần có thể biểu hiện các triệu chứng như ám ảnh, và trầm cảm như 1 phần của các biểu hiện lâm sàng của bệnh.

Case 45

Malingering (chứng giả vờ bệnh)

 Một cậu bé trai 18 tuổi đến bác sỹ tâm thần khăng khăng “ cháu bị tâm thần phân liệt và cần được nhập viện”. Vài ngày trước cậu nghe bên tai có giọng nói bảo cậu hãy tự sát. Cậu bảo rằng mình đã bị ma quỷ ám ảnh. Bệnh nhân từ chối cảm giác trầm cảm, nhưng cậu nghĩ cậu sẽ làm mình bị thương nếu không nhập viện ngay lập tức. Tuy nhiên cậu từ chối có bất cứ ý nghĩ tự sát đặc biệt nào. Bệnh nhân chưa có tiền căn bệnh tâm thần và điều trị bệnh tâm thần, không có vấn đề bệnh nội khoa, chưa từng sử dụng thuốc gì. Cậu uống 1 đến 3 lon beer 1 tuần và phủ nhận việc sử dụng chất kích thích. Cuối cuộc nói chuyện, cậu yêu cầu được nhập viện lần nữa. Sau đó, cậu nói thêm hiện nay cậu đã rời Navy, và đang quay lại trên chiếc thuyền của anh ta, và việc đó đã xảy ra trong 2 ngày.  Khi khám tâm thần, lúc đầu bệnh nhân rất hợp tác và sẵn lòng nhưng trở nên kích thích mạnh hơn khi được hỏi thêm vài chi tiết về triệu chứng của anh ta. Tính tình và tình cảm của bệnh nhân thì euthymic(hung phan, khoai cam) nhưng trình độ phù hợp. Tiến trình suy nghĩ rất logic ngoại trừ sự kết hợp lõng lẽo hoặc suy nghĩ bị ngắt quãng, suy nghĩ của cậu bé có tư tưởng tự sát nhưng không có tư tưởng giết người. Cậu trình bày có hoang tưởng và ảo thanh. Nội tâm của bệnh nhân vẫn bình thường

 Chẩn đoán phù hợp nhất là gì?  Làm thế nào để tiếp cận bệnh nhân này?

 Trả lời cho ca lâm sàng 45: chứng giả vờ bệnh.  Tổng hợp: một cậu bé trai 18 tuổi không có tiền căn bệnh nội khoa và tâm thần có sự xuất hiện đột ngột của ảo giác, hoang tưởng, và ý tưởng tự sát, và yêu cầu được nhập viện. Tiền căn về xã hội của cậu bé là rất có tiếng với tài dàn quân biết cách xoay sở của cậu ở Navy. Khám tình trạng tâm thần của cậu bé 1 cách tương đối không có gì nổi bật ngoài trừ các triệu chứng mà cậu tường thuật lại, có vài kích động khi được hỏi, khả năng sáng suốt cao.  Chẩn đoán thích hợp nhất: chứng giả vờ bệnh.  Cách tiếp cận tốt nhất: bao gồm vài thông tin phụ thêm( nếu có thể) từ gia đình và/ hoặc bạn bè của cậu bé, đương đầu nhẹ nhàng với những mâu thuẫn từ những trình diện của ba mẹ của cậu bé, khám phá và làm rõ cảm xúc của cậu bé về việc nghĩa vụ quân sự của cậu, và tiếp tục chuyển cậu bé thích hợp( nếu có thể).

Phân tích  Mục đích Nhận biết chứng giả vờ bệnh Chứng giả vờ bệnh phân biệt bằng cách sự giả vờ và chuyển biến của rối loạn. Hiểu cách làm thế nào tiếp cận 1 bệnh nhân nghi ngờ bị chứng giả vờ bệnh.

Những điều cần cân nhắc  Bệnh nhân này lúc đầu hiện diện với các triệu chứng của rối loạn tâm thần. Mặc dầu cậu có vài tiêu chuẩn phù hợp với tâm thần phân liệt, như ảo giác, hoang tưởng, thời gian quá trình thì ngắn. Điều này không xuất hiện do sử dụng bất cứ chất nào hoặc bệnh nội khoa gây ra triệu chứng. 1 yếu tố dường như quan trọng là khả năng dàn quân tài tình của cậu. Khám tình trạng tâm thần của cậu đáng chú ý là sự thiếu phẳng lặng, ảnh hưởng không phù hợp, sự kết hợp kém, hoặc những ý nghĩ bị gián đoạn nhìn chung rất giống 1 rối loạn tâm thần. Thật vậy, cậu ta đã phô bày trình độ sáng suốt cao đáng ngạc nhiên trong “căn bệnh của cậu ta” nghĩ đến sự thiếu 1 bệnh sử tâm thần. Cậu ta khăng khăng nói chẩn đoán của chính mình là chính xác, và rằng cần nhập viện ngay lập tức. Cậu ta trở nên kích động chỉ khi bị ép nói rõ thêm vài chi tiết. Mặc dầu rối loạn tâm thần nên được nghĩ đến, sự miễn cưỡng của bệnh nhân đối với việc cung cấp thêm vài chi tiết nữa, sự thiếu phát hiện các yếu tố khách quan trong khi khám tình trạng tâm thần của bệnh nhân, sự sáng suốt không thay đổi trong bối cảnh nghĩa vụ quân sự bắt buộc dẫn đến chẩn đoán chứng giả vờ bệnh là phù hợp nhất.

Tiếp cận chứng giả vờ bệnh Định nghĩa:  Chứng giả vờ bệnh: giả vờ cố ý, sản phẩm hay sự thổi phồng của bệnh tâm thần; dấu hiệu hay triệu chứng của bệnh nội khoa bao gồm sự tăng thêm do yếu tố bên ngoài( như, sự bồi thường về tài chánh, tránh làm việc, bản tuyên án tù tội, nghĩa vụ quân sự)  Ý nghĩ bị gián đoạn: kinh nghiệm không dễ chịu khi có 1 dòng suy nghĩ bị rút ngắn tuyệt đối.

Tiếp cận lâm sàng  Tiêu chuẩn chẩn đoán không phải là chẩn đoán bệnh tâm thần hay bệnh nội khoa, nhưng trong “Chẩn đoán và thống kê bằng tay các rối loạn tâm thần”, xuất bản lần IV (DSM-IV), nó được xếp loại như 1 bệnh phụ thêm mà có thể là 1 trọng tâm cần chú ý trên lâm sàng( mã V), và được xếp dưới trục 1. Những yếu tố phù hợp với chứng giả vờ bệnh là 1 bệnh sự khác thường, hoặc sự phô bày, hoặc 1 bệnh sử mơ hồ, không phù hợp, hoặc bệnh sử chống đối xã hội, tính cách phòng thủ khi được hỏi, sự thiếu triệu chứng thực thể và tâm thần và/ hoặc trong xét nghiệm cận lâm sàng. Yếu tố cần thiết là sự sản xuất cố ý các triệu chứng và các dấu hiệu hoàn toàn phù hợp với yếu tố hữu hình bên ngoài.

Chẩn đoán phân biệt  Đầu tiên chẩn đoán phân biệt chủ yếu nhất thường được thực hiện giữa chứng giả vờ bệnh và 1 bệnh tâm thần thực sự hoặc chẩn đoán bệnh nội khoa. Thông tin phụ thêm được tập hợp từ gia đình và bạn bè có thể hữu dụng trong việc làm sáng tỏ chẩn đoán. Cũng quan trọng trong chẩn đoán phân biệt chứng giả vờ bệnh là các rối loạn giả tạo và biến đổi. Trong rối loạn giả tạo, bệnh nhân cố tình tạo ra bệnh lý tâm thần hoặc thực thể phù hợp với việc giả bộ người bị bệnh. Trong rối loạn biến đổi, bệnh nhân không ý thức trong việc tạo ra các triệu chứng tâm thần hay thực thể như là hậu quả của sự xung đột trong tâm thần. Bảng 45-1 minh họa cho những khác nhau này.

 Tiếp cận bệnh nhân bị chứng giả vờ bệnh  Như chứng giả vờ bệnh không phải là rối loạn tâm thần, nên không có điều trị đặc hiệu cho nó. Tuy nhiên có 1 vài yếu tố có thể hữu ích cho bác sỹ lâm sàng và bệnh nhân. Vấn đề quan trọng nên giữ trong đầu chính là cảm giác của bác sỹ lâm sàng phải hướng về chứng giả vờ bệnh. Sự buộc tội, hắt hủi, hay giận dữ chỉ làm nặng thêm tình huống, thúc đẩy sự phòng thủ, đưa bệnh nhân sống bên trong, hoặc có thể khiêu khích bệnh nhân bạo lực. Như trong các can thiệp về nội khoa hay tâm thần, sự duy trì phối hợp các liệu pháp là chủ yếu. Nhưng ngược lại, sự đương đầu nhẹ nhàng có thể cần thiết, sự thấu hiểu, hiểu cảm giác và các vấn đề góp phần vào việc giả vờ bệnh có thể đưa đến lòng tin ở nhà bác sỹ lâm sàng, và đưa đến việc nói sự thật ở bệnh nhân. Nếu việc đó thực tế hay được như mong muốn, sự chuyển đến 1 liệu pháp khuyến khích xa hơn sau đó có thể làm tăng thêm hiệu quả căn bản.

Bảng 45-1 Chẩn đoán phân biệt cho chứng giả vờ bệnh Bệnh

Triệu chứng hoặc dấu hiệu

Động cơ

Chứng chán ăn tinh thần

Có ý thức

Yếu tố bên ngoài

Rối loạn giả tạo

Có ý thức

Giả định vai bệnh

Rối loạn biến đổi

Vô thức

Sự xung đột không

Câu hỏi tự lượng giá

 Cho các bệnh cảnh lâm sàng minh họa dưới đây (cho câu hỏi từ 45-1 đến 45-4 ), chọn 1 mô tả tốt nhất cho tình huống ( A đến D): A. Triệu chứng của các sản phẩm có ý thức bởi 1 mong muốn giả định vai bệnh. B. Triệu chứng của các sản phẩm có ý thức bao gồm yếu tố bên ngoài thúc đẩy. C. Triệu chứng của các sản phẩm vô thức như 1 kết quả của sự xung đột không ý thức. D. Triệu chứng của các sản phẩm vô thức dựa trên hành vi bắt chước. E. Các triệu chứng được quy do sự chuyển nhượng, chuyển đổi.

45- 1 Một phụ nữ có thai 23 tuổi phàn nàn là không có khả năng cảm giác chân của cô ấy. Cô ấy tự hỏi có phải bào thai đang tước đoạt cột sống của cô. Mặc dầu cô không xuất hiện sự lo âu về bệnh của mình, nhưng khi được hỏi kĩ hơn, cô thừa nhận rằng việc có thai này là ngoài ý muốn, và nó nguồn gốc gây stress cho cả cô và chồng cô. Khám thần kinh thì không có gì nổi bật ngoại trừ có sự giảm cảm giác ở vùng thắt lưng. Kết quả chụp CT Scan và cộng hưởng từ não và cột sống của cô ấy đều bình thường.

 Trả lời 45-1(C) Chẩn đoán thích hợp cho bệnh nhân này là rối loạn biến đổi. Cô ấy xuất hiện với triệu chứng của rối loạn thần kinh ngoài trừ nguyên nhân quan sát thấy hoặc chấn thương. Cô ấy không xuất hiện lo âu đặc biệt về những triệu chứng của cô ta, không có khả năng rõ rệt của yếu tố bên ngoài làm tăng thêm. Động lực của cô ấy dường như không đang giả vờ vai bệnh đúng hơn là đang biểu lộ 1 xung đột không ý thức bao gồm bào thai không mong muốn.

45- 2 Một người đàn ông 45 tuổi phàn nàn là đau phần thấp của lưng, và yếu 2 chân sau khi mang 1 thùng nặng khi đang làm việc. Ông ta đã không thể làm việc vài ngày nay, ông ta yêu cầu được điều trị và 1 giấy xin lỗi từ chỗ làm việc. Khi khám, phát hiện đau ở lưng là đáng kể không có sự co cứng. Sức cơ ở 2 chân giảm vì thiếu sự cố gắng. Phản xạ trong giới hạn bình thường.

 Trả lời 45-2(B) Trong trường này chẩn đoán phù hợp nhất là chứng giả vờ bệnh. Mặc dầu người đàn ông này thực tế có vết thương nhỏ, khám thực thể thì không có gì đáng chú ý chỉ là phát hiện hiện tượng yếu nhưng không co thắt. Phàn nàn của ông ta tình trạng yếu, không có khả năng làm việc xuất hiện quá mức được đưa ra mà thiếu yếu tố khách quan. Rõ ràng bệnh nhân có động lực bên ngoài hiển nhiên để thêm thắt cho triệu chứng 1 cách cụ thể, để tránh công việc của ông ta.

45- 3 Một người phụ nữ 38 tuổi đến để lượng giá ổ abcess ở bắp đùi của bà ta. Có rất nhiều tài liệu điều trị nội trú hay ngoại trú ở các bệnh viện được kiểm tra. Các xét nghiệm cho thấy có vi sinh vật phù hợp với mủ ở đùi, khám lâm sàng phát hiện nhiều vết xẹo cũ, có thể đoán được là do tự bà ta làm.

 Trả lời 45-3(A) Chẩn đoán phù hợp nhất cho bà ta là rối loạn giả tạo. Bà ta xuất hiện với triệu chứng nhiễm trùng do tự gây thương tích, cũng như 1 bệnh sử vết thương tự gây thương tích khác đưa đến nhiều lần nhập viện. Bệnh của bệnh nhân được gây ra có ý thức, ngoài trừ 1 mong muốn bao gồm các yếu tố bên ngoài hiển nhiên hơn là 1 giả định vai bệnh nhân.

45- 4

Một người đàn ông 50 tuổi được giao cho bác sỹ lâm sàng vì cơn đau đầu Migraine đang tiến triển. Cơn đau đầu là mãn tính và 2 bên, nặng thêm nếu có tiếng động mạnh và ánh sáng, không có tiền triệu hay nôn. Khám thực thể không có gì nổi bật ngoài trừ không xuất hiện cơn đau đầu có ý nghĩa. Khi ông ta được biết điều trị có nhiều lựa chọn khác nhau, bao gồm thuốc kháng viêm non steroid, ông ta đã giận dữ, khi được nói là Tylenol với codein là thuốc duy nhất có thể giúp ông ta. Khi ông ta được nói cho biết là thuốc nonnarcotic sẽ được thử đầu tiên, ông ta buộc tội là bác sỹ không tin ông ta và bỏ đi khỏi phòng.

 Trả lời 45-4 (B) Trong trường hợp này chẩn đoán thích hợp nhất là chứng giả vờ bệnh. Bệnh nhân chỉ xuất hiện với lời kêu ca chủ quan, không có bằng chứng lâm sàng rõ rệt, không có sự đau đớn rõ ràng. Ông ta rất giận dữ và phòng thủ, và bị thúc đẩy bởi ý muốn điều trị narcotics hơn là điều trị thích hợp.

Tổng kết  Nghĩ đến chứng giả vờ bệnh khi có 1 bệnh sử hoặc sự trình bày mâu thuẫn nhau, cả 2 điều này kèm theo khả năng của 1 yếu tố tác động bên ngoài hiển nhiên.  Bệnh nhân với rối loạn giả tạo cũng tự nghĩ các triệu chứng có ý thức, nhưng động cơ của họ làm ra vẻ 1 người bị bệnh, hay là bệnh nhân.  Sự đối đầu nhẹ nhàng có thể thật cần thiết với những người bị chứng giả vờ bệnh, 1 thái độ thấu hiểu thường thúc đẩy khối liên minh thầy thuốcngười bệnh hiệu quả hơn.  Chuyển đến trung tâm chăm sóc chuyên nghiệp về sức khỏe tâm thần có thể được chỉ định cho những cá nhân bị chứng giả vờ bệnh kèm động cơ là stress dữ dội hoặc là sự giả vờ.

Case 46

Autistic Disorder (Tự kỷ)

Đứa bé trai 2 tuổi được ba của bé đưa đến BS Nhi Khoa để khám sức khoẻ định kỳ. Bé này là đứa thứ hai trong số hai đức con của cặp vợ chồng này. Bé này có một bệnh sử bình thường ngoại trừ có môt đợt bị Viêm Tai Giữa. Gần đây bé được gửi vào nhà trẻ hai buổi một ngày trong một tuần. điều này làm bé khó chịu, khóc, nỗi cáu trong những giờ đầu đến lớp. Sau đó bé im lặn, không tiếp xúc với bạn bè xung quanh. Bé cũng không thèm nhìn cô giáo khi cô đến gần và cố gắng tiếp xúc bé. Khi trao đổi với ba mẹ bé, BS ghi nhận bé này có vốn từ vựng giới hạn chỉ khoảng 10 từ. Bé chỉ sử dụng không quá 2 từ trong môt câu và thường là sử dụng từ không phù hợp.trong khoảng 6 đến 9 tháng gần đây bé đã không nói first clear word của nó.Bé này đã không tiếp xúc với những đứa trẻ khác và điều này vẫn không làm nó khó chịu. Món đồ chơi ưa thích của nó thường được sử dụng với mục đích không thích hợp như nó thực hiện những cữ động đơn giản lập đi lập lại trong nhiều giờ. BS đưa bé lên bàn khám nhưng bé đã vùng vẫy đẩy BS ra. Mắt và tai vẫn bình thường nhưng bé vẫn không làm theo yêu cầu của BS và không chớp mắt khi tiếp xúc. Thần kinh và thực thể trong giới hạn bình thường.

 Chẩn đoán thích hợp cho Bé là gì?  Diễn tiến của tình trạng này?

Trả lời: Tự Kỷ. Tóm tắt lâm sàng: Bé trai 2 tuổi là con thứ 2 của gia đình được đưa đi khám định kỳ hàng năm. Qua hỏi bệnh và khám thấy bé có những hành vi bất thường như: khó tiếp xúc với bạn bè cùng trang lứa và với gia đình, khó thích nghi cới sự thay đổi, chậm phát triển ngôn ngữ và có những cử động lập lại.Khi khám thì bé vùng vẫy không cho khám và ánh mắt không chú ý đến người đang tiếp xúc với nó.( Make eye contact

Chẩn đoán: Tự kỷ. Diễn tiến: Bé có thể bị chậm phát triển một số mặt nhưng với cách điều trị hiệu quả tại nhà và tại trường thì bé có khả năng phát triển từ gần bình thường cho đến bình thường.Sự phát triển ngôn ngữ là một chỉ điểm quan trong cho tiềm năng phát triển trong tương lai của trẻ tự kỷ.

Phân tích Mục tiêu 1.Nhận biết những triệu chứng cơ bản của rối loạn tự kỷ. 2.Nắm được biểu hiện bề ngoài đặc trưng của rối loạn tự kỷ. 3. nắm được tầm quan trọng của việc điều trị sớm.

Đánh giá Bệnh sử và tình trạng hiện tại của bệnh nhân này là điển hình của Rối loạn tự kỷ. Những triệu chứng tương tự kỹ thường khó ghi nhận cho đến khi bệnh nhân được đưa đến một môi trường khác có nhiều trẻ cùng tuổi với bệnh nhân.Vấn đề phát hiện triệu chứng của trẻ tự kỷ ở những gia đình mà không có trẻ nào khác thì khá là khó khăn, ở đó không thể có một cái chuẩn(milestone) cho sự phát triển để so sánh.Triệu chứng điển hình của trẻ bị tự kỷ là: khó hoà nhập xã hội, ít giao tiếp với bạn bé cùng trang lứa, ngôn ngữ nghèo nàn, khi chơi hay làm nhửng động tác lập lại hoặc động tác kỳ lạ. Sự phát triển ngôn ngữ của bé này chận hơn so với tuổi của nó. Bình thường ở tuổi này phải có nhiều từ hơn khoảng vài trăm từ và phải có khả năng sử dụng nhiều từ hơn trong một câu. Khả năng hiểu từ ngữ thậm chí nên nhiều hơn khả năng sử dụng những từ này. Biểu hiện của tự kỷ không nhất thiết phải là chậm phát triển tâm thần. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân Rối loạn tự kỹ có rối loạn này. Gia đình cần phải sớm phát hiện tình trạng này để có thể điều trị sớm cho trẻ. Biện pháp giáo dục và điều chỉnh hành vi mạnh mẽ là cần thiết nhằm giúp trẻ phát triển nhanh hơn.

ĐỊNH NGHĨA. Asperger Disorder: là rối loạn mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Ngưới bị rối loạn này có biểu hiện: Giảm hoạt động xã hội, hạn chế sự thích thú và hạn chế hành vi( như những hành vi mang tính rập khuông) nhưng ngôn ngữ và nhận thức vẫn bình thường. Chậm phát triển tâm thần: Một dạng của hoạt động nhận thức liên quan với chỉ số IQ thấp và giảm hoạt động thích ứng . Giao tiếp xã hội( social reciprocity): là khả năng giao tiếp với người khác bằng cách đọc hoặc diễn đạt bằng hành động nói hay không phải lời nói( Verbal and Nonverbal behavior) Hành vi rập khuôn: là những hành vi lập lại không mục đích như: xoay đồ chơi, đi bằng ngón cái, vỗ tay.

Đặc điểm Lâm Sàng Bé trai thường bị rối loạn này hôn bé gái , ghi nhận là hơn từ 3 đấn 5 lần nguy cơ. Thường được gia đình phát hiện trước 3 tuổi , biểi hiện đặc trung: chậm phát triển , thu rút khó giao tiếp, hành động rập khuôn. Nguên nhân của rối lạon này vẫn chưa rõ, nhưng di truyền là có khả năng gây ra. Nghiên cứu cho thấy rằng nguy cơ cao rõ rệt ở nhóm sinh đội cùng trứng so với nhóm khác trứng.Mức serotoni cao có thể là nguyên nhân dẫn đến bất thường sinh hoá thần kinh.Gần 40 % trẻ tự kỹ có chậm phát triển tâm thần. some demonstrate unusual or extremely precocious abilities, so-called islets of precocity.Tuy nhiệên, một số trường hợp thường là không được chứng minh hoặc phát triển sớm hơn bình thường mà bé có khả năng thực hiện những phép tính toán mật cách phi thường mặc dù khả năng nhận thức của những trẻ này chậm hơn người khác.

Tiêu chẩn chẩn đoán Bệnh nhân có bằng chứng của sự giảm sút khả năng giao tiếp, biểu hiện bằng các triệu chứng: Giảm rỏ rệ cac hành vi không lời, Mối quan hệ cùng trang lức phát triển không phù hợp, thiếu các mối quan hệ xã hội. Luôn có sự giảm sút khả năng học hành và học nói.Bệnh nhân có biểi hiện làm lập đi lập lại hoặc những hành động rập khuông không mục đích như thực hiện hành vi một cach cứnh nhắc theo một nguyên tắc nào đó hay làm những động tác rập khuân. Bệnh nhân cũn có thể duy trì sự chú ý của mình vào một phần nào đó.

Chẩn đoán phân biệt.  Cần chẩn đoán với Chậmphát tiển tâm thần lan toả khác gồm: Rối loạn Asperger, Rối loạn tan rã lan toả ở trẻ em, Rối loạn Rette, Rối loạn phát triển lan toả khác.  Rối loạn Asperger: Một rối loạnbệnh học không chắc chắn đặc trưng bởi những bất thường về chất lượng trong các mối quan hệ xã hội qua lại điển hình cho bệnh tự kỷ cùng một số cái thích thú và hoạt động lăp đi lặp lại, định hình, thu hẹp. Nó khác tụ kỷ ở chổ không cò chậm hay trì trệ chung cho phát tiển ngôn ngữ hoặc trong phát triển nhận thức. Rối loạn này thường kết hợp với sự vũng về của trẻ.Rối loạn có xu hường kéo dài đến tuổi thiếu niên và trưởng thành.Các giai đoạn loạn thần đội khi bắt đầu từ tuổi thanh niên.  Rối loạn lan toả tan rã : Được xác định bởi một giai đoạn phát triển bình thường trườc khi khởi bệnh, tiềp theo là mất đi rõ ràng các kỹ năng đạt được trước đó trong nhiều lĩnh vực chì trong vài tháng.Rất điển hình khi rối lạon nay đi kèm với sự mất quan tâm đến ngoại cảnh, với các điệu bộ định hình, lăp đi lặp lại,và với các bất thường giống như tự kỷ. tong giao tiếp và quan hệ xã hội.Tong một vài trường hợp có thể do bệnh não nào đó kết hợp nhưng chẩn đoán nên dựa trên các đăc điểm về hành vi tác phong.  Rối loạn Rett: là một tình trạng mà cho đến nay chỉ thấy ờ bé gái, trong đ1o sự phát triển ban đầu có vẽ bình thường nhưng sau đó có sự mất một phần hoặc hoàn toàn tiếng nói, kỹ năng vận động và sử dụng các bàn tay cùngvới cự chậm phát triển đầu khởi phát thường từ giữa tháng 7- 24 của trẻ. Đặc trưng là cử động tay không mục đích, động tác định hình vặn vẹo và thở nhanh .Sự phát triển về chơi đừa và hoà nhập bị ngưng lại nhưng xu hướng quan âm xã hội vẫn duy trì. Mất điều hoà vận động thân người và mát dùng động tác bắt đầu phát triển lúc 4 tuổi và múa giật múa vờn thường xuất hiện lúc đó, hầu như chắc chắn đưa đến chậm phát triển tâm thần nặng.  Tâm thần phân liệt ở trẻ em: Khởi phát muộn hơn, có thể có biển hiện là hoạt động xã hội nghèo nàn,và Affective Withdrawal, có tiền sử gia đình bị Tâm thần phân liệt, sự giảm sút trong hoạt động trí óc thì ít hơn tự kỷ.  Rồi loạn ám ảnh cưỡng chế: Cũng có những hành động rập khuôn nhưng có giai đoạn phát triển bình thường và không có sự giảm sút trong mối quan hệ qua lại hay trong giao tiếp xã

Điều trị  Tự kỷ cần phối hợpnhiều phương pháp đều trị hơn những rối loạn tâm thần khác, phải chuẩn bị chu đáo, hệ thống các phương pháp điều trị gồm: Giáo dục gia đình, điều chỉnh hành vi , ngôn ngữ , hoạt động lao động, và cả kế hoạch giáo dục.  Chăm sóc cần được phối hợp thực hiện giữa nhà trường và gia đình. Sự hỗ trợ và giáo dục của gia đìng là cần thiết cho sự thành công. Việc phân tích hành vi là có ích cho bệnh nhân , đặc biệt đối với những hạn chế trong hoạt động ngôn ngữ. Cách thức điều trị này bao hàm một chương trình điều trị hành vi mạnh mẽ và để đạt hiệu quả tốt nên bắt đầu vào giai đoạn sớm của bệnh.Mục đ1ich của phương phápnày là dạy cho trẻ nhựng kỹ năng cơ bản khác nhau như: Tự chăm sóc bản thân, giao tiếp với bạn bé cùng trang lứa và sử dụng ngôn ngữ.  Không có thuốc điều trị đặc hiệu cho nhựng triệu chứng của tự kỷ. Mặc dù những nghiên cứu gần đây cho thấy sử dụng Risperidone cho kết quả đầy hứa hẹn. Những rối loạn tâm thần khác có thể cùng xuất hiện trện bệnh nhân tự kỷ là: Giảm khả năng săn sóc bản thân, rối loạn tăng động, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, rối loạn loạn thần nên được điều trị đồng thời nếu thoả tiêu chuẩn chẩn đoán.Nhận thức đúng và đièu trị thích hợp cho những rối loạn tâm thần có thể mang lại hiệu quả điều trị khả quan cho trẻ tự kỷ.

Câu hỏi tự lượng giá

46-1. Những yếu tố nào có liên quan đến tiên lượng của trẻ tự kỷ A.Phát triển thể chất và chỉ số IQ. B.Tình hình kinh tế xã hội của gia đình. C.Phát triển ngôn ngữ/ Verbal IQ. D.DBiểu hiện của độn kinh. E. Có người trong gia đìng cùng bị( Stabling order)

46-1.C Đó là một trong nhựng yếu tố dự báo khả năng khởi phát tự kỷ ở trẻ em.Khả năng này thường được đánh giá thông qua Verbal IQ testing.

46-2. Khoảng bao nhiêu phần trăm trẻ tự kỵ có chậm phát triển tâm thần? A.100% B.50-75% C.25-50% D.1-5%

46-2.B vì có khảong 50-75 % trẻ tự kỷ có chậmphát triển tâm thần. Điều quan trọng là những trẻ tự kỹ có chậm phát triển tâm thần tiến hành kế hoạch giáo dục can sớm càng tốt.

46-3. Biểu hiện hành vi rập khuôn ở trẻ tự kỷ là gì? A.Ưu tiên giao tiếp với những trẻ cùng sắc tộc. B.Thực hiện những hành động giống nhau mỗi ngày. C.Chỉ chơi một đồ chơi nhất định. D. khó khăn tong việc chơi những đồ chơi đòi hỏi trí tuệ để thực hiện nó một cách thông thạo nhất. E. Thực hiện xoay tròn hoặc làm lập lại những đồ chơi theo những cách đăc biệt trong khoảng thời gian dài.

46-3.E thực hiện xoay tròn và làm lập lại khi chơi đồ chơi theo những kểu đặc biệt trong thời gian dài là đặc trưng của hành vi rập khuôn. Những trẻ này chơi đồ chơi hay món đề gì đó theo những cách rất kỳ lạ.Ví dụ đặc trưng cho hành động này là chơi một món đồ chơi hoặc một vật bằng cáh xoay hoặc di chuyển tới lưi theo cùng một hướng trong khoảng thời gian dài.

46-4. Tự kỷ khác rối loạn Rett đặc tưng ở điểm nào? A.Tuổi khởi phát. B.Phát triển ngôn ngữ sớm. C.Hiện diện một giai đoạn phát triển bình thường. D.Biểu hiện ch6ạm phát triển tâm thần. E. Giới tính của trẻ.

46-4.C Cả hai rối loạn đều có thể xuất hiện trước 3 tuổi.Ở trẻ bị rối loạn Rett có giai đoạn đầu phát triển bình thường nhưng sua đó mất dần các kỹ năng.

Tóm lại  Chậm phát triẻn ngôn ngữ là yếu tố dụ báo khả năng trẻ bị Tự kỷ.  Chậm phát triển tâm thần thường không liên quan đến tự kỹ nhưng trong một số trường hợp bị chậm phát triển ngôn ngữ phải sớm nghi ngờ bị tự kỷ .  Can thệp y khoa đầy đủ nên được thực hiện có kế hoạch nhằm khắc phục khó khăn trong vấn đề nghe và nhìn.

Case 47 Avoidant Personality Disorder (Rối loạn nhân cánh tránh né)

Bệnh nhân nữ 21 tuổi đến Trung Tâm Tư Vấn Sinh viến( The Student-Counseling Center) vì cô ta bị trầm cảm và cảm thấy Lo âu.Tình trạng này xảy từ 2 tuần cách đây, khi cô ta bị kêu trả bài tại lớp. Cô ta trả lời sai và cảm thấy mọi người chế nhạo mình nên từ đó cô ta không đi học nữa. Từ đó tới giờ cô ta thấy rất đau khổ về chuyện mình cảm thấy xấu hổ. Cô ta thừa nhận rằng mình vẫn muốn có bạn trai nhưng nhưng cô ta ngại việc gặp người lạ. Cô ta cảm thấy mình thấp bé đối với mọi người. Cô ta nói mình chậm thích nghi với xã hội và tránh đi ra ngoài với người lạ. cô ta có hai người bạn thân và thích đi ăn tối với họ mỗi tuần. Cô ta không bị mất ngủ hay chán ăn nhưng cảm thấy buồn về chuyện mình cảm thấy cô đơn lạc lõng trong xã hội. cô ta sợ mình sẽ không thể hoàn thành việc học được.

 Chẩn đoán thích hợp nhất cho bệnh nhân này là gì?  Phương pháp điều trị thích hợp là gì?

Trả lời: Rối loạn nhân cánh tránh né. Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 21 tuổi đến tư vấn tại trung tâm vì cảm thấy bối rối về mối quan hệ trong lớp học. trong một thời gian dài cô ta tránh giao tiếp với mọi người vì sợ bị từ chối. Cô ta tránh mọi tình huống giao tiếp với mọi người vì cảm thấy mình chậm thích ứng với xã hội. Chẩn đoán thích hợp là: Rối loạn nhân cách tránh né. Phương pháp điều trị: Psychodynamic hoặc liệu pháp nhận thức hành vi.

PHÂN TÍCH Mục tiêu 1.Nhận ra một trường hợp bị rối loạn nhân cách tránh né. 2. Hiểu phương pháp điều trị thích hợp có ích cho bệnh nhân.

Đánh giá Bệnh nhân này có biểu hiện điển hình của rối loạn nhân cách tránh né. Mặc dù cô ta vẫn muốn có bạn thân và cả bạn trai. Cô ta cảm thấy đau khổ đối với những hoàn cảnh bị từ chối hoặc khả năng bị từ chối. Vì vậy cô ta từ chối tất cả những những mối quan hệ trừ những mối quan hệ mà cô ta cảm thấy cảm thấy an toàn. Cô ta thường cảm thấy mình như lạc lõng trong xã hội và không đáng được quan tâm từ đó cảm thấy mọi người cũng cùng ý kiến như vậy với mình. Bị từ chối đặc biệt là bị nói xấu làm cô ta trầm cảm và lo âu ( rối loạn này không đáp ứng những tiêu chẩn tâm thần khác).

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Định nghĩa Phóng chiếu(Displacement): Một cơ chế bảo vệ của một người nhằm tránh sự xung đột cảm xúc hoặc tress do người khác gây ra ( thường là một lời đe doạ hoặc gây nguy hiểm) bằng cách gán hành động phản ứng của ngưới đó bằng một hành động vô hại hơn. Như một người bị ông chủ của anh ta la mắng làm anh ta rất tức và thay vì máng lại ông chủ anh ta về nhà la mắng lại con anh ta. Gán hình( Projection): Gán cho người khác một tính chất giống như mình.Đây là một cơ chế bảo vệ khi một người không chịu nỗi cảm xúc của mình họ sẽ tưởng tượng rằng cái cảm xúc , hành vi đó không phải của họ mà là của người khác.

Lâm sàng Bệnh nhân bị rối loạn này phải trải qua sự khó chịu lan toả khi hoà nhập xã hội, cảm thấy mình khó thích ứng với xã hội, họ nhạy cảm với sự phê bình hay sự tránh né xa lánh của mọi người. họ thường nhút nhát và từ bỏ mọi công việc nghề nghiệp và hoạt động xã hội. Họ cảm thấy họ thấp hèn trong xã hội. Tỉ lệ bệnh khoảng 0.5-1% trong dân số.

Các chẩn đoán phân biệt 1.Rối loạn nhân cách dạng tâm thần. Bệnh nhân với rối loạn này khó phân biệt với bệnh nhân Rối loạn nhân cách dạng tâm thần vì cả hai đều có rất ít bạn thân hoặc các mối quan hệ.Nhưng sự khác nhau là ở chỗ: Rối loạn nhân cách dạng phân liệt vẫn muốn có bạn nhưng họ sợ khi quan hệ với bạn bè họ sẽ bị từ chối. còn rối loạn nhân cách dạng phân liệt thì không thực sự muốn có bạn thân và cảm thấy vui hơn khi không có bạn. 2.Rối loạn ám ảnh sợ xã hội. Nổi sợ cứ tái diễn mỗi khi họ tiếp xúc với những người không phải trong gia đình hay khi bị người khác nhìn vì họ cảm thấy những ngưới đó nói xấu chê bai hay làm họ ngại.Khi phải đối diện với tình huống như vậy hạ hay bị cơn hoãng loạn.Vì vậy họ tránh né mọi tình huống như vậy xảy ra mặc dù họ cảm thấy rằng như vậy là không cần thiết và không hợp lý nhưng họ vẫn sợ. Những case này không có cơn lo âu, nếu có thì được chẩn đoán cùng với rối loạn ám ảnh sợ xã hội như ở trục 1 hoặc 2 cùng với rối loạn nhân cách tránh né. Ám ảnh sợ xã hội thì đáp ứng tốt với thuốc SSRI và các liệu pháp nhận thức hành vi. 3.Rối loạn nhân cách phụ thuộc. Bệnh nhân vị Rối loạn nhân cách phụ thuộc cũng có các biểu hiện như như bị rối loạn nhân cách tránh né và sự khác biệt là rất ít. Người bị Rối loạn nhân cách phụ thuộc luôn phụ thuộc vào ngườii khác và cảm thấy khó khăn khi không có người đó.ngưới bị rối loạn nhân cách tránh né cũng có sự nhút nhát nhưng sự nhút nhát là do sợ bị từ chối trong quan hệ và người này vẫn có thể tư chăm sóc cho bản thân họ.

ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân bị rối loạn nhân cách tránh né sợ bị từ chối và chế nhạo nên khi tiếp xúc bệnh nhân này phải thật tế nhị, chấp nhận và luôn động viên bệnh nhân. Những hàng vi áp đặt cho bệnh nhân là không nên vì trong lúc khám bệnh nhân có thể làm theo nhưng rồi sau đó họ sẽ không quay lại nữa.Những bệnh nhân này có sự đánh giá không đúng về xã hội, họ thường cảm thấy mọi người nghị xấu họ từ chối giao tiếp với họ nên bệnh nhân thường tránh đến những nơi động người . Tâm lý trị liệu với mục đích là giúp bệnh nhân đánh giá (The goal of psychotherapy is to help patients critically examine if their assumptions about people are correct). SSRI hoặc Beta Blocker như Betaxolon có thể làm giảm triệu chứng lo âu liên quan với những tình huống giao tiếp xã hội.BZD có khả năng gây nghiện cao nên tránh dùng.

Câu hỏi tự lượng giá

47.1 Bệnh nhân nam 29 tuổi đến khám vì cảm thấy lo lắng khi vừa được thuê đi làm. Bệnh nhân nói rằng từ khi được thuê đi làm thậm trí trước đó khoảng 3 ngày là bắt đầu thấy lo lắng , khó ngủ. Khí sắc vẫn tốt nhưng bệnh nhân biết chắc mình sẽ khó có thể làm việc được vì bệnh nhân bị “Dope” khi đến làm việc với mọi người. Bệnh nhân đã từng được chẩn đoán là rối loạn nhân cách tránh né. BS nên làm điều gì trong số những điều được cho ở dưới nhằm giúp ích cho bệnh nhân kiểm soát được lo âu: A. Nói với bệnh nhân rằng mọi việc sẽ tốt đẹp khi bệnh nhân đi làm và bệnh nhân nên tin vào khả năng của mình. B. Giúp anh ta nhận thức vấn đề để đối phó với sự lo lắng. C. Cho Beta Blocker để kiểm soát loa âu. D. điều trị bằng thuốc chống trầm cảm như Fluoxetine. E. Nói vớ bệnh nhân rằng bệnh nhân không thể sẵn sàng tiếp nhận công việc nếu vẫn lo âu.

47.1B Sử dụng Beta Blocker để kiểm soát lo âu đặc biệt khi bệnh nhân phải đấu diện với những tình huống sợ hãi.

47.2 Rối loạn nhân cách tránh né thuộc dạng nào của rối loạn nhân cách: A. B. C. D.

Dạng A 2.Dạng B Dạng C Dạng D.

47.2 C Nhóm C tức Nhóm khí sắc buồn. Không có nhóm D E trong phân nhóm.

47.3 Câu trả lời nào dưới đây nói lên sự khác biệt giữa Rối loạn nhân cách tránh né và rối loạn dạng phân liệt: A. Rối loạn nhân cách tránh né ít bạn hơn rối loạn dạng phân liệt. B. Rối loạn nhân cách tránh né tự ái cao hơn rối loạn dạng phân liệt. C. Rối loạn nhân cách tránh né muốn có nhiều bạn hơn. D. Rối loạn nhân cách tránh né chấp nhận sự phê bình tốt hơn. E. Rối loạn nhân cách tránh né ít loa âu hơn.

47.3 C Bệnh nhân có rối loạn nhân cách tránh né cũng thích có mối quan hệ xã hôi nhưng họ sợ bị phê bình và từ chối.

47.4 Cách thức phòng vệ nào là đặc trưng của bệnh nhân Rối loạn nhân cách tránh né; A. B. C. D. E.

Không làm. Tách rời. Độc lập với cảm xúc. Lý tưởng hoá vấn đề. Phóng chiếu

47.4 E Sự chuyển dịch và gán hình là hai cách thức phòng vệ phổ biến ở những bệnh nhân có Rối loạn nhân cách tránh né.

TÓM TẮT  Bệnh nhân bi Rối loạn nhân cách tránh né rất nhạy cảm với sự phệ bình và tránh né từ chối của mọi người.Họ luôn tránh các mối quan hệ xã hội vì họ sợ sự phê bình và từ chối. Lòng tự trọng của họ thì thấp, họ cảm thấy mình thấp hèn trong xã hội và không thể hoà nhập được.  Người bị Rối loạn nhân cách tránh né vẫn muốn có các mối quan hệ xã hội nhưng họ sợ còn người bị Rối loạn nhân cách phân liệt thì không thích có bạn.  Người bị Rối loạn nhân cách tránh né khác người bị rối loạn nhân cách phụ thuộc ở chỗ người rối loạn nhân cách phụ thuộc cảm thấy lo sợ khi phải ở một mình mà không có người thân.  Khi tiếp xúc bệnh nhân bị rối loạn này phải tế nhị , chấp nhận họ và khuyên bảo họ. Những hành động cưỡng bức áp đặt là không thích hợp.  Hai cách thức phòng vệ của những bệnh nhân này là sự phóng chiếu và gán hình.

Case 48 Separation Anxiety Disorder (Rối loạn ám ảnh sợ chia ly)

Bệnh nhân nam 10 tuổi được mang đến BS Nhi Khoa để khám định kỳ 6 tháng một lần về bệnh Hen Phế Quản Mạn. Trong đợt này , Bệnh Nhi than bị đau đầu mạn đã 3 thng nay ngoài ra còn cảm thấy khó chịu vùng thượng vị. Gia đình bệnh Nhi nghi là bị Dị ứng với thức ăn vì bệnh nhi có Dị Ứng với Đậu Phụng. Điều này làm hạn chế Bệnh Nhi đi đến một số nơi công cộng. Dẫn đến Bệnh Nhi phải nghỉ học ở nhà khoảng 1 năm và đang khá hơn. Hỏi lại bệnh sử ghi nhận: Bệnh nhi bị Thấp Khớp nặng, đánh giá cẩn thận bệnh nhi thấy có biểu hiện rõ ràng rằng khả năng học tập từ ngang cho đến hơn những người bạn cùng trang lứa.(thoughtful child who grossly appears to be at or above the educational level of his peers). Bệnh nhi này không đồng ý bị hỏi bệnh riêng mà không có Mẹ. Bệnh nhi nói rằng:” Tôi không thể đi đâu mà không có Mẹ”.Hai người hầu như không bao giờ xa nhau.Hai năm cách đây, Mẹ bệnh nhi phải nhập viện vì một đợt Lupus năng. Bà ta phải chống chọi với bệnh tật mặc dù bà đang có một công việc khá tốt trước khi bệnh.Hiện tại bà ta làm việc rất ít, hầu như là ở nhà cả ngày để sớm điều trị khỏi bệnh. Trong thời gian mẹ bệnh nhi nằm viện, bệnh nhi rất lo lắng về bệnh mẹ mình, thậm chí hiện tại bệnh nhi tin rằng nếu mình không ở bên Mẹ trong mọi tình huống thì Mẹ có thể bị bệnh lại, phải nhập viện lại , thậm chí còn tệ hơn nữa. Người mẹ này bị khó ngủ và chỉ thấy dễ chịu khi nằm ngủ trên ghế Sofa trong phòng khách. Bệnh nhi đã bỏ phòng ngủ của mình để ra ngủ trên ghế Sofa kế bên Mẹ để được gần Mẹ. bệnh nhi có vài người bạn thân có thể tách cậu khỏi Mẹ trong một thời gian ngắn nhưng chỉ ở Công Ty của Mẹ hoặc Cua Ba thôi. Sau một khoảng thời gian ngắn, Bệnh nhi lại cảm thấy Lo Âu, Khó chịu và phải quay lại bên Mẹ.

 Chẩn đoán phù hợp nhất cho Bệnh nhi này là gì?  Tiến triển của tình trạng này.  Điều trị nào có thể giúp ích trong rối loạn này?

Trả lới : Rối loạn ám ảnh sợ chia ly. Tóm tắt: Bệnh nhân nam 10 tuổi có biểu hiện của Lo Âu tiến triển khi không có Mẹ bên cạnh. Kết quả là không đi đến trường trong một thời gian dài nhưng vẫn có vẽ sáng sủa, nhận thức tốt. Triệu chứng Lo Âu xuất hiện sau khi Mẹ trải qua một đợt bệnh nặng đe dọa tính mạng. Bệnh nhân tin rằng nếu Cậu bị tách rời khỏi Mẹ thì có thể điều khung khiếp nào đó có thể xay ra với Mẹ Cậu. Ngoài ra Bệnh nhân này còn có vài triệu chứng thực thể đã làm cho khó khăn trong chẩn đoán. Trả lời câu hỏi 1.Chẩn đoán phù hợp nhất cho Bệnh nhân này là: Tối Loạn Ám Ảnh sợ Chia Ly. 2.Tiên lượng: Điều trị khó khăn, có thể bị Trầm Cảm và Rối loạn loạn thần. 3.Điều trị tốt nhất: Phối hợp các phương pháp điều trị Thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu Serotonin để điều trị giảm khí sắc và lo âu. Thư giản. Lên chương trình tách dần hai người.

PHÂN TÍCH Mục tiêu 1.Nhận ra triệu chứng một trường hợp rối loạn ám ảnh sợ chia ly điển hình. 2.Hiểu được các yếu tố góp phần gây nên rối loạn. 3.Hiểu được yếu tố nguy cơ cao làm phát triển các rối loạn khác là gì.

Đánh giá Bệnh nhân này có biểu hiện điển hình của Rối Loạn Lo Âu Chia Ly, là rối loạn bắt đầu ở cuối thời kỳ phát triển cá tính( từ 11-12 tuổi). TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN  Lo âu tiến triển không thích hợp liên quan đến sự tách rời bệnh nhân khỏi ngôi nhà hoặc người chăm sóc mà bệnh nhân găn bó.  Bệnh kéo dài ích nhất 4 tuần.  Thời điểm khởi Phát bệnh trước 18 tuổi.  Tình trạng rối loạn này phải gây ra sự suy giảm đáng kể trên lâm sàng trong một số khả năng giao tiếp. Rối loạn này xảy ra sau một đợt có người thân bị bệnh nặng đe dọa tính mạng, điển hình nhất là người mẹ hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng bệnh nhân bị bệnh. Bệnh nhân trở nên lo lắng cực độ và càng lo hơn khi phải xa người thân.Họ lo rằng người thân của họ sẽ bị chết nếu họ không ở bên cạnh.Sự tin tưởng của họ rất mạnh mẽ và nghĩ rắng mình phải có trách nhiệm trong chuyện này( are minimally amenable to reason or reassurance).Những bệnh nhân này thường có một số than phiền về những rối loạn thực thể làm khó khăn cho chẩn đó. Người bệnh có nguy co bị giảm khí sắc , bị trầm cảm nặng và nên được theo dõi chặt chẽ. Rối loạn này khó điều trị ngưng có thể điều trị triệu chứng bằng thuốc , điển hình là thuốc SSRI và giáo dục bệnh nhân cách thu giản để kiểm soát Lo Âu. Ngoài ra phải có một kế hoạch tách dần bệnh nhân khỏi người thân nhằn đuua bệnh nhân sớm trở lại trạng thái bình thường có thể đi học và hòa nhập xã hội lại.

LÂM SÀNG Định nghĩa Điều trị toàn diện(Multisystemic treatment) là liệu pháp tâm lý sử dụng cho trẻ em hoặc trẻ vị thành niên. Nét đặc trưng của nó liên quan đến một hệ thống các mội trường xã hột khác nhau cần thiết cho cuộc đời nó như Nhà trường , nhà thờ, gia đình , bạn bè. Triệu chứng thực thể(Somatic Symptoms) cảm giác đau lan tỏ, mơ hồ hay chì cảm thấy khó chịu. Điều này làm khó khăn cho việc xác định nguyên nhân cho tình trạng này.

Đặc điểm lâm sàng Một số mức độ loa âu khi xa người thân là bình thường, và trên lâm sàng ta chỉ xem xét lo âu mức độ nặng và tác động của nó lên khả năng giao tiếp của trẻ. Trong rối loạn lo âu lan tỏa, , lo âu không phải là vấn đề trung tâm của chuyện phải xa cách người thân nhưng lan tỏa hơn và xảy ra trong nhiều tình huống. Trong trầm cảm nặng, thường tồn tại đồng thời với rối loạn lo âu chia ly và nên được chẩn đoán đồng thời nếu đủ tiêu chẩn. Bệnh nhân có triệu chứng Thần kinh thực vật như mất ngủ , ăn không ngon.Rối loạn hoảng loạn hiếm xảy ra trước 18 tuổi và trong trường hợp này, Nỗi sợ là sự lo lắng về một cơn hoảng loạn khác đang diễn ra. Ở trẻ em, Rối loạn này khó điều trị, và cản trở sự phát triển của trẻ. Tuy nhiên, một diễn tiến tốt vẫn có thể xảy ra tùy thuộc vào thời điểm chẩn đoán, thời điểm điều trị, liệu pháp tâm tâm thần huống tời là liệu pháp cá nhân, gia đình, nhà trường. Vai trò của thuốc điều trị là rất ít, chúng chỉ có ít khi sử dụng trong thời gian ngắn cho những trẻ có triệu chứng lo âu nặng vào những thời điểm đặc biệt.Cơ sở cho điều trị tiếp tục là là liệu pháp hành vi. Liệu pháp gia đình là cần thiết to identify and address anxiety triggers and in helping cho sự phát triển các kĩ năng để giảm dần cac triệu chứng lo âu nhu cách thu giản. Việc phối hợp với gia đình có ích để phục hồi nhanh chóng và trẻ có thề đi học lại bình thường. Khi chia cách trẻ thành công là một thành quả điều trị đáng khích lệ.

Câu hỏi tự lượng giá

48-1. Loại thuốc SSRI nào co thể được dùng cho điều trị Rối loại lo âu chia ly: A. B. C. D. E.

Methylphenidate Bupropion Fluoxetine Valproic acid Imipramine

48-1.C Thuốc này là một trong những thuốc thuộc nhóm SSRI, hữnt thuốc khác thì không thuộc nhóm này và không dùng để điều trị Rối oạn lo âu chia ly.

48-2. Trẻ em hay Trẻ vị thành niên bị rối loạn lo âu chia ly có nguy cơ cao bị rối loạn tâm thần nào? A. B. C. D. E.

Giả bệnh. Rối loạn thực thể. Rối lọalưỡng cực . Mất khả năng học tập. Trảm cảm nặng.

48-2.E . Những trẻ em và thiếu niên bị rối loạn lo âu chia ly thường xuất hiện ho85c muộn hơn nhựng triệu chứng của trầm cảm nặng. ở trẻ am, có thể bị trầm cảm, buồn, khí sắc không phù hợp trong hầu hết thời gian bị bệnh.

48-3. Khi bắt đầu điều trị bằng SSRI như Fluoxetin cho bệnh nhân ở tuổi thiếu niên bị Rối loạn lo âu chia ly thì FDA đề nghị theo dõi chặt chẽ điều gì trên lâm sàng: A. B. C. D. E.

Giảm thể tích tuần hoàn. Tăng huyết áp. Chán ăn Ý tưởng tự sát Hoang tưởng.

48-3.D. Gần đây, FDA đưa ra một danh dách cảnh báo cho đối tượng là tr3 em hoặc tiếu niên sử dụng thuốc chống trầmcảm. Bảng chú ý này cảnh báo các BS lâm sàng một vài bằng chứng về tác dụng làm tăng sư xuất hiện các ý tưởng tự sát kho sử dụng thuốc chống trầmcảm đặc biệt là SSRI.

TÓM TẮT  Rối loạn lo âu chia ly thì thường liên quan với một đợt bệnh nặng của người trực tiếp nuôi dưỡng thường là người mẹ. Rối loạn này thường cùng tồn tại với trầm cảm nặng và khả năng này nên được xem xét cẩn thận. Rối loạn này nếu đưởc điều trị sớm thì tiến triển sẽ tốt hơn.

Case 49

Dissociative Fugue • (Côn boû nhaø ra ñi phaân ly)

• Moät ngöôøi ñaøn oâng ñöôïc ñöa ñeán phoøng caáp cöùu sau 1 traän ñaùnh nhau taïi 1 quaùn röôïu , nôi oâng ta ñöôïc thueâ laøm vieäc trong 3 tuaàn vöøa qua. Oâng aáy noùi raèng mình teân laø Roger Nelson nhöng khoâng coù giaáy tôø ñeå chöùng minh . Oâng aáy khoâng bieát oâng aáy soáng ôû ñaâu vaø laøm gì trong khoaûng thôøi gian tröôùc khi ñeán laøm vieäc taïi quaùn röôïu . Oâng keå raèng cuoäc ñaùnh nhau xaûy ra do 1 trong nhöõng ngöôøi khaùch muoán troäm tieàn trong maùy ñeám tieàn . Trong laàn kieåm tra veà taâm thaàn , BN döôøng nhö tænh taùo vaø ñònh höôùng ñöôïc moïi vieäc , veà con ngöôøi ,veà nôi choán vaø thôøi gian . Vaø nhöõng khía caïnh khaùc ñeàu bình thöôøng . Khaùm thaáy coù 1 veát raùch daøi treân caúng tay phaûi caàn phaûi khaâu laïi, khoâng coù chaán thöông ñaàu vaø khoâng coù nhöõng baát thöôøng khaùc . Khi caûnh saùt ñieàu tra treân beänh nhaân , hoï phaùt hieän oâng aáy troâng gioáng nhö Chales Johnson , ngöôøi ñaõ maát tích 1 thaùng tröôùc , ôû 1 nôi caùch ñaây 50 daëm . Baø Johnson coù theå nhaän ra oâng Roger Nelson chính laø choàng cuûa baø . Beänh nhaân khoâng nhaän ra baø , tuy nhieân , baø Johnson noùi raèng trong 1 thaùng tröôùc luùc maát tích , choàng baø bò taêng aùp löïc coâng vieäc vaø lo sôï mình seõ bò sa thaûi . Tröôùc maát tích 1 ngaøy , choàng baø ñaõ ñaùnh nhau döõ doäi vôùi oâng chuû . Sau ñoù , oâng aáy veà nhaø ñaùnh nhau vôùi vôï , vaø xung ñoät leân ñeán ñænh ñieåm khi baø aáy goïi choàng laø “keû thaát baïi” . Saùng hoâm sau , luùc thöùc daäy, baø phaùt hieän choàng baø ñaõ boû ñi . Baø aáy noùi raèng choàng baø khoâng coù tieàn caên bò beänh taâm thaàn hay caùc beänh khaùc , khoâng uoáng thuoác gì vaø khoâng uoáng röôïu . Oâng aáy khoâng coù beänh gì caû .

 Chaån ñoaùn thích hôïp laø gì ?  Dieãn tieán vaø tieân löôïng cuûa cuûa roái loaïn naøy nhö theá naøo ?

• Traû lôøi : Côn boû nhaø ra ñi phaân ly • Toùm taét : Moät ngöôøi ñaøn oâng 45 tuoåi ñöôïc ñöa vaøo caáp cöùu sau 1 traän ñaùnh nhau taïi nôi laøm vieäc . Coù 1 veát raùch ôû treân caúng tay cuûa BN , veà theå chaát thì khoâng coù gì baát thöôøng Kieåm tra taâm thaàn thaáy bình thöôøng . BN ñang laøm vieäc taïi quaùn röôïu vaø ñaõ laøm ñöôïc 3 tuaàn . Oâng aáy khoâng nhôù gì veà cuoäc soáng tröôùc ñaây , khoâng nhaän ra vôï cuûa mình . Vôï cuûa BN keå laïi raèng oâng aáy ñaõ maát tích 1 thaùng , söï maát tích cuûa oâng aáy chính laø do ñaõ bi caêng thaêûng quaù möùc veà coâng vieäc , veà vieäc ñaùnh nhau vôùi oâng chuû vaø vôùi vôï. BN khoâng coù tieàn caên bò beänh taâm thaàn , khoâng söû duïng thuoác hay uoáng röôïu , vaø khoâng coù beänh gì khaùc . • Chaån ñoaùn gaàn ñuùng nhaát : Côn boû nhaø ra ñi phaân ly • Dieãn tieán vaø tieân löôïng : • Côn boû nhaø ra ñi phaân ly ñöôïc toùm taét trong 1 khoaûng thôøi gian töø vaøi giôø ñeán vaøi ngaøy, thöôøng xaûy ra sau 1 thaùng . BN coù theå ñi du lòch caû ngaøn daëm . Nhìn chung , beänh dieãn ra nhanh choùng , töï phaùt , hay taùi phaùt vaø söï phuïc hoài hieám gaëp .

• PHAÂN TÍCH Muïc tieâu : • 1/ Nhaän daïng côn boû nhaø ra ñi phaân ly treân BN (xem baûng 49-1 veà tieâu chuaån chaån ñoaùn) • 2/ Hieåu ñöôïc caùc dieãn tieán thoâng thöôøng cuûa caùc beänh

• Chuù yù : – Ngöôøi ñaøn oâng naøy ñoät ngoät bieán maát sau 1 loaït nhöõng nhöõng khoù khaên vaø nhöõng thöông toån trong cuoäc soáng . Oâng aáy ñoät ngoät xuaát hieän vaøi tuaàn sau ñoù vôùi moät caùi teân khaùc , vôùi 1 cuoäc soáng khaùc vaø khoâng nhaän ra vôï cuûa mình . Kieåm tra taâm thaàn vaø nhöõng khía caïnh khaùc ñeàu bình thöôøng . BN khoâng coù tieàn caên roái loaïn phaân ly , duøng thuoác hay beänh toång quaùt aûnh höôûng ñeán caùch ñoái xöû cuûa oâng aáy .

• Baûng 49-1 : • TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN CUÛA CÔN BOÛ NHAØ RA ÑI PHAÂN LY • 1/ Khoâng ñöôïc mong ñôïi , ñoät ngoät boû nhaø ra ñi vaø du lòch ñeán moät nôi môùi , BN khoâng nhôù gì veà quaù khöù . • 2/ BN khoâng nhaän ra ñöôïc chính mình vaø coù theå taïo ra 1 ngöôøi hoaøn toøan môùi • 3/ Ñieàu kieän khoâng xaûy ra trong 1 beänh nhaân vôùi dissociation identity disorder vaø khoâng coù nguyeân do bôûi beänh hay veà theå chaát . • 4/ Phaûi coù söï ñau buoàn hoaëc gaëp vaán ñeà raéc roái veà maët xaõ hoäi vaø/hoaëc ngheà nghieäp.

 Boû nhaø ra ñi ñoät ngoät vaø ñi du lòch xa , khoâng nhôù ñöôïc chính mình vaø khoâng nhôù veà quaù khöù . BN thöôøng taïo ra 1 lyù lòch môùi trong côn . Söï phaân ly laø 1 caùch ñeå BN baûo veä chính hoï choáng laïi nhöõng toån thöông quaù lôùn : haàu heát caùc tröôøng hôïp cuûa côn boû nhaø ra ñi phaân ly xaûy ra trong suoát thôøi gian chieán tranh hay sau caùc thaûm hoïa kinh hoaøng khaùc nhöng cuõng coù theå gaây ra bôûi tình traïng hoân nhaân , gia ñình khoâng yeân oån hay do nhöõng khoù khaên trong coâng vieäc . Ñoù laø 1 roái loaïn hieám gaëp .

• TIEÁP CAÄN BEÄNH NHAÂN COÙ CÔN BOÛ NHAØ RA ÑI PHAÂN LY

• Khaùi nieäm :  Roái loaïn maát nhaân caùch : söï thay ñoåi lieân tuïc vaø taùi dieãn veà nhaän thöùc cuûa moät ngöôøi , cuûa chính hoï moät caùch kyø laï vaø khoâng coù thaät .  Roái loaïn phaân ly : moät daïng cuûa söï baûo veä choáng laïi caùc toån thöông : “phaù vôõ trí nhôù bôûi söï kieän gaây toån thöông , söï xuùc ñoäng , suy nghó hay caùch ñoái xöû , ñang toàn taïi song song vôùi nhaän thöùc cuûa moãi caù nhaân ngöôøi beänh .  Queân phaân ly : khoâng coù khaû naêng nhôù nhöõng thoâng tin ñaëc bieät , thoâng thöôøng khoâng coù khaû naêng nhaän dieän 1 ngöôøi , nhöng trí nhôù veà nhöõng thoâng tin toång quaùt khoâng bò aûnh höôûng : thöôøng do trí nhôù bò toån thöông hoaëc do coù stress . Roái loïan naøy thöôøng khoâng coù ñi du lòch vaø khoâng nhaän lyù lòch môùi .  Roái loaïn ña nhaân caùch : thöôøng ñöôïc bieát ñeán nhö roái loaïn ña nhaân caùch , laø 1 roái loaïn maø ngöôøi beänh taïo ra nhieàu nhaân caùch khaùc nhau ñeå ñöông ñaàu vôùi nhöõng söï vieäc gaây toån thöông , thöôøng laø moät vieäc xaûy ra khi BN coøn nhoû . Hai hoaëc nhieàu lyù lòch vaø nhaân caùch laàn löôït chi phoái caùch cö xöû cuûa ngöôøi beänh.

• Laâm saøng : – Nhöõng söï kieän gaây toån thöông , nhö nhöõng vieäc xaûy ra trong suoát thôøi kyø chieán tranh , hoaëc nhöõng khuûng hoaûng caù nhaân döõ doäi coù theå thuùc giuïc these rare event . Ngöôøi boû nhaø ra ñi phaân ly cö xöû coù muïc ñích hôn ngöôøi bò chöùng queân phaân ly . Hoï rôøi gia ñình , laáy lyù lòch môùi vaø thöôøng coù ngheà nghieäp môùi . Uoáng röôïu nhieàu vaø traïng thaùi taâm thaàn vöõng vaø roái loaïn nhaân caùch coù theå daãn ñeán roái loaïn naøy nhöng khoâng giaûi thích ñöôïc .

Chaån ñoaùn phaân bieät :  Côn boû nhaø ra ñi phaân ly xuaát hieän chuû yeáu laø muoán troán khoûi nhöõng toån thöông , cho neân nhöõng BN naøy thöôøng coù nhöõng söï vieäc döõ doäi xaûy ra trong quaù khöù . Tuy nhieân , ñieàu ñoù coù theå khoâng ñöôïc bieát ñeán neáu nhö BN khoâng nhôù gì veà quaù khöù . Vì theá cho neân nhaø laâm saøng phaûi nhaän ra ñöôïc vaø phaân bieät ñöôïc vôùi caùc beänh khaùc .  Trong chöùng queân phaân ly , ngöôøi beänh khoâng nhôù gì veà quaù khöù nhöng khoâng boû nhaø ra ñi hoaëc khoâng taïo ra moät lyù lòch môùi .  Trong roái loaïn ña nhaân caùch , BN bieát ñöôïc raèng baûn thaân hoï moãi ngöôøi coù ít nhaát 2 nhaân caùch , caûm xuùc , vaø quaù khöù . Beänh nhaân bò chöùng maát trí vaø meâ saûng coù vaán ñeà veà trí nhôù vaø coù theå boû nhaø ñi lang thang , nhöng nhöõng chuyeán ñi cuûa hoï khoâng coù muïc ñích vaø hoï khoâng taïo ra moät lyù lòch môùi .  BN vôùi côn ñoäng kinh cuïc boä phöùc taïp coù theå ñi xa nhaø , nhöng hoï khoâng taïo ra lyù lòch môùi vaø thöôøng khoâng coù tieàn caên bò toån thöông .  BN roái loaïn löôõng cöïc trong côn höng caûm thöôøng boû nhaø ñi . Nhöng hoï thöôøng coù aûo giaùc , hoang töôûng vaø bieåu hieän nhöõng trieäu chöùng cuûa beänh löôõng cöïc .  Nhieãm ñoäc do caùc chaát khaùc nhau coù theå laø nguyeân nhaân cuûa maát trí nhôù vaø keát quaû laø BN boû nhaø ra ñi ; röôïu vaø chaát ma tuùy , cuøng vôùi barbiturates , benzodiazepine, steroids , vaø phenothiazine laøm giaûm maát trí nhôù . Khaû naêng khaùc laø malingering , ñoù laø giaû côn boû nhaø ra ñi bôûi vì moät lôïi ích gì ñoù , ví duï nhö troán nôï hay troán ngöôøi baùn thuoác .

Ñieàu trò : – Khoâng coù thuoác ñieàu trò côn boû nhaø ra ñi phaân ly , maëc duø döôùi taùc duïng cuûa thuoác Amytal sodium (amobarbital sodium) hay benzodiazepine coù theå giuùp cho chaån ñoaùn . Ñieàu caàn laøm tröôùc tieân laø bieát ñöôïc beänh söû , traïng thaùi taâmthaàn trong quaù khöù , coù theå duøng theâm thuaät thoâi mieân , do ñoù bieát ñöôïc nhöõng aùp löïc veà tinh thaàn ñaõ thuùc ñaåy daãn ñeán côn boû nhaø ra ñi . Ñeå bieát ñöôïc yeáu toá thuùc ñaåy , psychodynamic psychotherapy laø ñieåm ñaêïc tröng giuùp BN ñöông ñaàu vôùi nhöõng aùp löïc , laøm giaûm bôùt nguy cô taùi dieãn phaân ly

Câu hỏi tự lượng giá

• [49-1] • Moät ngöôøi ñaøn oâng khoûang 70 tuoåi ñöôïc caûnh saùt ñöa vaøo phoøng caáp cöùu . Oâng aáy bò baét sau khi aên maø khoâng traû tieàn . Oâng aáy ñònh höôùng ñöôïc thôøi gian vaø nôi choán vaø cho bieát oâng teân laø “Bill” , nhöng oâng khoâng theå nhôù oâng soáng ôû ñaâu , khoâng nhôù soá ñieän thoaïi vaø khoâng theå nhôù teân caùc thaønh vieân trong gia ñình . Oâng cho bieát mình ñaõ töøng phuïc vuï treân Thaùi Bình Döông trong chieán tranh theá giôùi thöù hai vaø ñaõ ñöôïc ñöa leân vuøng noâng thoân New Hamshire . Khaùm cô theå hoøan toøan bình thöôøng , xeùt nghieäm maùu thaáy coù thieáu maùu nheï . Chaån ñoaùn naøo laø thích hôïp nhaát ?

• • • •

A – Queân phaân ly B – Côn boû nhaø ra ñi phaân ly C – Leä thuoäc röôïu D – Chöùng maát trí

• [49-1] D – Chöùng maát trí • BN naøy giöõ ñöôïc kyù öùc veà vaøi vieäc trong quaù khöù , laø ñieåm ñaëc tröng trong chöùng maát trí nhöng khoâng phaûi laø côn boû nhaø ra ñi phaân ly hay queân phaân ly . Neáu oâng aáy coù tieàn caên uoáng röôïu , thì caàn phaûi coù vaøi baèng chöùng töø quaù trình kieåm tra theå chaát (hoaëc noàng ñoä röôïu trong maùu)

• [49-2] • Côn boû nhaø ra ñi phaân ly phaân bieät vôùi queân phaân ly bôæ trieäu chöùng naøo sau ñaây? • A – Coù giaûm queân • B – Ñi xa nhaø • C – Coù vieäc gaây toån thöông thuùc ñaåy • D – Taïo ña nhaân caùch

• [49-2] B – Boû nhaø ra ñi laø yeáu toá ñeå phaân bieät côn boû nhaø ra ñi phaân ly vaø queân phaân ly ; caû hai ñeàu ñöôïc thuùc ñaåy bôûi yeáu toá toån thöông vaø ñaë tröhg bôûi retrograde amnesia . Caû hai ñeàu khoâng taïo ña nhaân caùch , nhö roái loaïn ña nhaân caùch

• [49-3] • Moät phuï nöõ 38 tuoåi coù moät lyù lòch môùi ñang soáng trong 1 thaønh phoá caùch queâ nhaø 20 daëm vaø khoâng coù kyù öùc veà quaõng ñôøi tröôùc ñôøi tröôùc ñaây . Döôøng nhö , ñieàu naøy ñöôïc thuùc ñaåy vì baø aáy phaûi ñöông ñaàu vôùi nhöõng aùp löïc trong troø côø baïc vaø tröôùc söï ñe doïa ly dò . Yeáu toá naøo laø thích hôïp cho beänh cuûa ngöôøi phuï nöõ aáy ? • A – Tieàn caên bò chaán thöông ñaàu • B – Paranoid personality disorder • C – 3 thaùng sau sanh • D – Phuï nöõ

• [49-3] A – Tieàn caên chaán thöông ñaàu laø 1 trong nhöõng yeáu toá ñöa ñeán côn boû nhaø ra ñi phaân ly

• Keát luaän laâm saøng : Côn boû nhaø ra ñi phaân ly hieám gaëp , vaøi roái loaïn phaûi ñöôïc nhaän ra vaø ñöôïc phaân bieät tröôùc khi coù chaån ñoaùn xaùc ñònh . Neáu nhö ngöôøi beänh khoâng nhôù chính xaùc , coù theå gôïi nhôù baèng caùch thoâi mieân hoaëc duøng Amytal Sodium (Amobarbital sodium) hoaëc benzodiazepines coù theå chaån ñoaùn xaùc ñònh.

Case 50 Substance-Induced Mood Disorder • (Roái loaïn taâm thaàn do thuoác)

• Moät coâ gaùi 16 tuoåi ñeán phoøng caáp cöùu vôùi söï löu yù cuûa cha meï coâ aáy laø coâ coù yù ñònh töï saùt . Coâ aáy noùi raèng trong tuaàn vöøa qua , coâ caûm thaáy khoâng coøn muoán soáng vaø coâ ñaõ leân keá hoaïch töï saùt baèng caùch uoáng röôïu vaø uoáng thuoác Xanax(Alprazolam) cuûa meï . Coâ noùi coâ bò suy nhöôïc tinh thaàn , caûm thaáy khoâng coøn söùc soáng vaø khoâng coøn höùng thuù laøm nhöõng vieäc maø bình thöôøng coâ vaãn laøm . Khoaûng thôøi gian tröôùc , coâ khoâng heà coù nhöõng trieäu chöùng naøy . Coâ nguû 12 – 14 giôø 1 ngaøy trong tuaàn tröôùc vaø aên raát nhieàu . Coâ cho bieát coâ chöa töøng ñöôïc chaån ñoaùn laø traàm caûm , chöa töøng khaùm ôû baùc só taâm thaàn vaø chöa töøng bò beänh gì . Coâ ñaõ söû duïng cocain trong 1 thaùng vaø ñaõ ngöng caùch ñaây 9 ngaøy töø khi naêm hoïc baét ñaàu . • Trong laàn kieåm tra veà taâm thaàn , BN nhaän ñònh ñöôïc veà baûn thaân , ñònh höôùng ñöôïc nôi choán vaø thôøi gian nhöng coù söï caûnh giaùc vôùi taát caû . Caùch noùi chuyeän cuûa BN bình thöôøng nhöng tinh thaàn bò öùc cheá, coâ thu ruùt vaø caûm thaáy khoâng thoaûi maùi. Coâ aáy khoâng cho raèng mình bò hoang töôûng vaø aûùo giaùc nhöng coù yù nghó vaø coù keá hoaïch töï saùt . Coâ khoâng coù yù nghó gieát ngöôøi .

 Chaån ñoùan naøo laø thích hôïp cho BN ?  Böôùc ñieàu trò tieáp theo laø gì ?

Traû lôøi : Roái loaïn taâm thaàn do thuoác Toùm taét : Moät BN 16 tuoåi ñöôïc ñöa ñeán phoøng caáp cöùu vôùi yù yù ñònh töï saùt sau 9 ngaøy ngöng khoâng duøng cocain . 1 tuaàn vöøa qua , coâ bò öùc tinh thaàn , nguû nhieàu , khoâng coøn söùc soáng , maát höùng thuù , vaø aên khoâng coøn thaáy ngon mieäng . Töø tröôùc coâ khoâng coù beänh gì vaø chöa töøng ñöôïc chaån ñoaùn bò traàm caûm . Trong laàn kieåm tra thaáy tinh thaàn cuûa coâ bò öùc cheá vaø coâ thu ruùt vaø caûm thaáy khoâng thoûai maùi . Coâ coù yù nghó vaø keá hoaïch töï saùt . Chaån ñoùan thích hôïp : Roái loaïn taâm thaàn do thuoác (cai coccain) Böôùc xöû trí tieáp theo : Khoâng tieáp tuïc duøng coccain ñeå laøm dòu trieäu chöùng roái loaïn taâm thaàn . Thuoác choáng suy nhöôïc chöa caàn thieát , tuy nhieân , neáu tình traïng suy nhöôïc vaãn coøn thì phaûi duøng . BN naøy caàn phaûi ñöôïc ñieàu trò tình traïng laïm duïng thuoác . Tieàn caên laïm duïng thuoác neân ñöôïc bieát ñeán .

• PHAÂN TÍCH Muïc tieâu : • 1/ Nhaän ra roái loaïn taâm thaàn do thuoác (xem tieâu chuaån chaån ñoaùn ôû baûng 50-1) • 2/ Bieát caùch ñieàu trò cho BN vôùi roái loaïn taâm thaàn do thuoác .

Tieâu chuaån chaån ñoaùn BN bò roái loaïn taâm thaàn do thuoác : • 1/ Söï xaùo troän taâm keùo daøi ñaëc tröng bôûi moät trong hai (hoaëc caû hai) trieäu chöùng sau : • A - Bò öùc cheá tinh thaàn vaø giaûm höùng thuù hoaëc caûm thaáy khoâng thoaûi maùi ñoái vôùi nhöõng vieäc maø bình thöôøng vaãn laøm. • B – Taâm thaàn bò kích thích • 2/ Döïa vaøo tieàn caên cuûa BN , kieåm tra veà theå chaát , hoaëc keát quaû thí nghieäm thaáy raèng caùc trieäu chöùng do söï nhieãm ñoäc hay cai nghieän taêng leân trong voøng1 thaùng . Trieäu chöùng cuõng coù theå ñöôïc bieát ñeán sau khi duøng moät loaïi thuoác naøo ñoù . • 3/ Baèng chöùng khoâng ñuû ñeå chaån ñoaùn trong hieän taïi laø roái loaïn taâm thaàn khoâng do chaát . Baèng chöùng coù theå bao goàm caùc trieäu chöùng xaûy ra tröôùc khi duøng 1 loaïi thuoác naøo ñoù , trieäu chöùng keùo daøi tröôùc (hoaëc lôùn hôn 1 thaùng) khoaûng thôøi gian cuûa söï nhieãm ñoäc hoaëc cai thuoác , trieäu chöùng dieãn ra quaù möùc so vôùi loaïi vaø löôïng chaát ñaõ duøng , hoaëc tieàn caên bò traàm caûm . • 4/ Trieäu chöùng khoâng xuaát hieän trong luùc meâ saûng .

Löu yù :

– Löu yù ñaàu tieân trong tröôøng hôïp naøy laø BN khoâng coù caùc trieäu chöùng taâm thaàn cho ñeán sau khi ngöng söû duïng coccain . Trong quaù trình cai thuoác , BN bò aùp löïc tinh thaàn naëng neà vaø coù yù töôûng töï saùt . BN coù nhöõng daáu hieäu hay trieäu chöùng cai coccain nhö meät moûi , caûm thaáy khoâng coøn söùc soáng , nguû nhieàu , vaø giaûm söï ngon mieäng . BN khoâng coù tieàn caên bò traàm caûm .

TIEÁP CAÄN BN ROÁI LOAÏN TAÂM THAÀN DO THUOÁC Khaùi nieäm : • Maát höùng thuù : giaûm höùng thuù hay khoâng thaáy thoaûi maùi trong nhöõng vieäc öa thích vaãn laøm haèng ngaøy • Taêng ñoäng : laøm nhöõng vieäc vöôït quaù söï mong ñôïi • Nguû nhieàu : taêng thôøi gian nguû (ngöôøi beänh thaáy caàn phaûi nguû) • Boác ñoàng : laøm vieäc khoâng suy nghó vaø khoâng chuù taâm , ñieàu naøy seõ daãn ñeán nhöõng tình huoáng nguy hieåm .

Caùc tình huoáng laâm saøng : – Coccain ñöôïc ít nhaát 25 trieäu ngöôøi söû duïng ôû Hoa Kyø vôùi 2,7% daân soá ñang phuï thuoäc coccain . Roái loaïn taâm thaàn do thuoác coù theå xaûy ra trong quaù trình duøng , trong giai ñoaïn nhieãm ñoäc hay trong quaù trình cai thuoác . Trong quaù trình duøng vaø trong giai ñoaïn nhieãm ñoäc coccain , trieäu chöùng gaàn nhö laø höng caûm ; trong giai ñoaïn cai thuoác , thöôøng thaáy laø traàm caûm . – Chaát , bao goàm luoân caû thuoác khoâng ñieàu trò beänh taâm thaàn , thuoác ñieàu trò beänh thaàn kinh , hay nhöõng recreational agent coù theå daãn ñeán thay ñoåi taâm thaàn. Thuoác chöõa taêng huyeát aùp laø nguyeân nhaân hay gaëp . Traàm caûm, höng caûm vôùi caùc trieäu chöùng taâm thaàn , hoaëc hoãn hôïp caû höng caûm vaø traàm caûm . Söï nhieãm ñoäc vaø quaù trình cai chaát (thuoác) coù theå daãn ñeán söï xaùo troän taâm thaàn

Chaån ñoaùn phaân bieät : – Caàn phaûi chaêm soùc neáu hieän taïi tình traïng BN laø nhieãm ñoäc hay cai thuoác . Nhaän bieát ñöôïc BN seõ noùi doái vôùi ngöôøi chaêm soùc veà thuoác hoï duøng . Tieàn caên veà ngoä ñoäc thuoác vaø ancillary khai thaùc töø gia ñình vaø baïn beø coù theå raát höõu ích trong vieäc xaùc ñònh maãu thuoác BN ñaõ duøng . Neáu khoâng xaùc ñònh ñöôïc maãu thuoác ñaõ duøng , thì coù theå nhaän ra ñöôïc ñaây laø moät tình traïng loaïn thaàn nguyeân phaùt hay tình traïng roái loaïn traàm caûm khoâng ñaëc hieäu . Roái loaïn khí saéc laø moät chaån ñoaùn thöôøng gaëp neáu nhö chuùng ta nghó ñeán caùc trieäu chöùng cuûa traàm caûm . Cuoái cuøng , vieäc khai thaùc beänh söû vaø tieàn caên kyõ coù theå höôùng ñeán hoaëc laø BN höng caûm hay traàm caûm , vaø neáu nhö vaäy thì BN ñöôïc chaån ñoaùn laø roái loaïn löôõng cöïc .

Ñieàu trò : • Ñieàu trò chính cuûa roái loaïn taâm thaàn do thuoác laø ngöøng söû duïng thuoác ñaõ gaây ra beänh . Ñieàu naøy ñuùng vôùi tröôøng hôïp BN duøng röôïu hay ma tuyù . Maët khaùc , vieäc ngöøng söû duïng ngay laäp töùc moät soá loaïi thuoác coù theå cho keát quaû xaáu hôn : ví duï nhö vieäc ngöøng coccain thöôøng ñöa ñeán “suy suïp”, khaù phoå bieán laø dysphoric mood nghieâm troïng . Tuy nhieân , thaâm chí trong nhöõng tröôøng hôïp nhö vaäy , moät soá trieäu chöùng taâm thaàn ñöôïc giaûi quyeát bôûi chính baûn thaân ngöôøi beänh maø khoâng caàn ñeán söï can thieäp cuûa thuoác ñieàu trò taâm thaàn , thöôøng trong vaøi tuaàn . Neáu caùc trieäu chöùng cuûa roái loaïn taâm thaàn do thuoác khoâng ñöôïc ñöôïc giaûi quyeát baèng caùch boû nhöõng loaïi thuoác gaây khoù chòu, thì coù theå duøng thuoác ñieàu trò taâm thaàn . Ví duï , moät BN bò roái loaïn hieän coøn laïi nhöõng öùc cheá taâm thaàn thì neân ñieàu trò nhö moät ngöôøi bò traàm caûm vaø cho theâm thuoác choáng traàm caûm . Moät BN bò roái loaïn taâm thaàn do thuoác vaø coù theâm höng caûm thì neân ñieàu trò gioáng nhö BN bò roái loaïn löôõng cöïc vaø cho thuoác an thaàn . BN caàn coá gaéng nhieàu trong ñieàu trò laïm duïng chaát ñeå trôû veà traïng thaùi bình thöôøng .

Câu hỏi tự lượng giá

• [50-1] Söï xaùo troän veà taâm thaàn keát hôïp vôùi söû duïng chaát coù theå ñöôïc moâ taû baèng ñieàu naøo sau ñaây ? • A – Höng caûm nheï • B – Traàm caûm nghuyeân phaùt • C – Höng caûm nguyeân phaùt • D – Dao ñoäng giöõa höng caûm vaø traàm caûm E – Substance – specific

• [50-1] E – Caùc chaát khaùc nhau coù aûnh höôûng khaùc nhau treân taâm thaàn . Ví duï , röôïu tröôùc ñaây döôïc duøng nhö thuoác giaûm ñau , nhöng ngöôïc laïi , coccain coù theå taïo ra euphoria trong moät thôøi gian ngaén , nhöng söï uû ruõ coù theå loaïi boû khoûi cô theå vaø coù theå cai ñöôïc .

• 50-2] Ñieàu naøo sau ñaây thöïc söï coù theå laø nguyeân do cuûa roái loaïn taâm thaàn do chaát ? • A – Chaát coù theå ñöôïc thaày thuoác ñöa ra ñeå trò beänh • B – Chaát khoâng coù nguoàn goác töø thieân nhieân • C – Khoâng coù vaán ñeà gì neáu nhö caùc trieäu chöùng khoâng lieân quan ñeán tình traïng nhieãm ñoäc • D – Khoâng coù vaán ñeà gì neáu trieäu chöùng khoâng lieân quan ñeán tình traïng cai • E – Chaát neân ñöôïc saûn xuaát vaø laøm deã chòu cho ngöôøi söû duïng.

• [50-2] A – Nhieàu loaïi thuoác ñöôïc baùc só ñieàu trò keâ ra coù aûnh höôûng leân taâm thaàn vaø coù theå laø nguyeân nhaân cuûa caùc trieäu chöùng taâm thaàn hoaëc roái loaïn. Chaát caàn phaûi hôïp lyù , hôïp phaùp vaø taïo ñöôïc söï thoaûi maùi trong suoát quaù trình BN bò nhieãm ñoäc . Tình traïng roái loaïn khoâng neân ñöôïc chaån ñoaùn khi tình traïng nhieãm ñoäc vaø tình traïng cai coøn toàn taïi .

• 50-3] Moät ngöôøi ñaøn oâng ñeán gaëp baïn vì oâng ta nghó raèng oâng ta trôû neân ñieân loaïn . Oâng ta noùi raèng oâng ta caûm thaáy moïi thöù xung quanh oâng ñeàu laø giaû taïo vaø raèng oâng ta thích ñi ra ngoaøi . Oâng cho raèng mình khoâng bò hoang töôûng .Trong quaù trình kieåm tra , BN khoâng bò caêng thaúng vaø khaùm thaáy keát maïc cuûa BN ñoû . Ñieàu naøo sau ñaây thích hôïp ñeå chæ roõ vieäc duøng thuoác laø moät vaán ñeà ? • A – Kieåm tra theå chaát • B – Kieåm tra traïng thaùi taâm thaàn • C – Tieåu ra ñoäc chaát • D – Men gan • E – Chuïp coäng höôûng töø naõo

• [50-3] C – Tieåu ra ñoäc chaát laø ñieàu raát quan troïng vaãn coøn thaáy taïi caùc trung taâm caáp cöùu .

TÓM TẮT Caùc trieäu chöùng coù theå xaûy ra trong suoát khoaûng thôøi gian söû duïng chaát hoaëc sau khi ngöøng söû duïng chaát 1 thaùng . Ñeå chaån ñoaùn trieäu chöùng taâm thaàn moät caùch chính xaùc , BN khoâng ôû trong giai ñoaïn nhieãm ñoäc caáp hoaëc ngoaøi giai ñoaïn cai .

Case 51

Neurosis • (Chöùng loaïn thaàn kinh chöùc naêng)

• Moät phuï nöõ 30 tuoåi ñeán baùc só taâm thaàn vôùi phaøn naøn laø khoâng theå laáy baèng tieán só. Coâ aáy noùi raèng coâ ñaõ laøm luaän vaên trong 5 naêm qua nhöng vöøa môùi döøng laïi khi coâ aáy khoâng theå hoaøn thaønh trong thôøi gian sôùm nhaát . Nhö vaäy , coâ aáy ñaõ maát 6 naêm ñeå hoïc ñaïi hoïc . Coâ noùi raèng thænh thoaûng coâ lo laéng raèng mình seõ bò ñieân loaïn nhöng coù theå chæ lieân quan ñeán noãi buoàn veà baøi luaän vaên cuûa coâ vaø vì coâ ñaõ soáng thieáu thoán tình caûm trong khoaûng thôøi gian daøi . Coâ meät moûi vaø muoán “tìm hieåu xem taïi sao toâi laïi nhö vaäy” . Coâ cho bieát caùc coâng vieäc khaùc ñeàu bình thöôøng . Coâ khoâng coù gì baát thöôøng veà giaác nguû , veà caûm giaùc ngon mieäng , veà khaû naêng taäp trung , vaø veà söùc soáng . Traïng thaùi taâm thaàn cuûa coâ vaãn bình thöôøng , coâ vaãn quan taâm vaø vaãn coøn höùng thuù vôùi nhöõng sôû thích thöôøng ngaøy cuûa coâ . Coâ khoâng coù tieàn caên bò beänh veà taâm thaàn , coâ chæ coù beänh taêng huyeát aùp nheï vaø ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác lôïi tieåu . Coâ soáng moät mình vaø coâ coù nuoâi moät con meøo ñeå laøm baïn , coâ laøm vieäc cho moät phoøng thí nghieäm vaät lyù , nôi maø coâ ñang laøm luaän vaên . Coâ coù moái quan heä toát ñeïp vôùi ba meï cuûa coâ , duø ba meï ñaõ ly dò naêm coâ 9 tuoåi . Coâ noùi mình khoâng duøng thuoác gì , vaø coâ thöôøng uoáng 2 – 3 ly röôïu vang moãi tuaàn bôûi vì coâ cho raèng noù toát cho tim . Keát quaû kieåm tra taâm thaàn cuûa coâ hoaøn toaøn trong giôùi haïn bình thöôøng .

 Chaån ñoaùn naøo laø thích hôïp nhaát ?  Phöông phaùp ñieàu trò laø gì?

Traû lôøi : Chöùng loaïn thaàn kinh chöùc naêng Toùm taét : Moät phuï nöõ 30 tuoåi hieän taïi coù phaøn naøn chính laø khoâng theå hoaøn thaønh luaän vaên cuûa mình . Coâ ñaõ raát khoù khaên ñeå hoaøn taát chöông trình ñaïi hoïc trong 4 naêm . Coâ lo sôï raèng coù ñieàu gì ñoù sai laàm trong baûn thaân maëc duø khoâng theå xaùc ñònh chính xaùc noù laø gì . Coâ khoâng yeâu ai trong moät thôøi gian daøi , maëc duø coâ cuõng muoán coù moät tình yeâu ñeïp . Maët khaùc , BN khoâng coù daáu hieäu hay trieäu chöùng veà taâm thaàn . Coâ khoâng coù tieàn caên bò beänh taâm thaàn , coâ chæ bò taêng huyeát aùp nheï vaø ñöôïc kieåm soaùt toát baèng thuoác lôïi tieåu . Ba meï cuûa coâ ly dò naêm coâ 9 tuoåi . Coâ khoâng coù tieàn caên duøng thuoác vaø coù uoáng 2 – 3 ly röôïu vang moãi tuaàn . Chaån ñoaùn thích hôïp nhaát : khoâng coù chaån ñoaùn trong danh saùch cuûa DSM-IV–TR (Diagnostic and Manual ofMental Disorder) . BN coù theå bò roái loaïn thaàn kinh chöùc naêng. Höôùng ñieàu trò : Taâm lyù lieäu phaùp hay phaân taâm hoïc

• PHAÂN TÍCH Muïc tieâu : • 1/ Nhaän bieát ñöôïc trieäu chöùng cuûa loaïn thaàn kinh chöùc naêng khi khoâng coù trong chaån ñoaùn cuûa DSM-IV-TR • 2/ Hieåu ñöôïc höôùng ñieàu trò cho BN .

* Löu yù : BN bò loaïn thaàn kinh chöùc naêng theo hoïc thuyeát coå ñieån cuûa • Freud “coù söï coá trong coâng vieäc vaø trong tình yeâu” . Dó nhieân , coâ aáy hoaõn coâng vieäc laïi laø moät vaán ñeà , keát quaû laø coâ ñaõ maát khoaûng thôøi gian daøi hôn bình thöôøng ñeå hoïc xong chöông trình ñaïi hoïc vaø ñeå hoaøn taát luaän vaên cuûa coâ . Coâ khoâng yeâu ai trong thôøi gian daøi maëc duø coâ cuõng muoán coù tình yeâu vôùi ai ñoù . Coâ nhìn nhaän söï thaät raèng vaøi vieäc coâ laøm cho baûn thaân coâ laø nguyeân nhaân cuûa nhöõng raéc roái ñoù . Maët khaùc , coâ khoâng coù daáu hieäu hay trieäu chöùng roái loaïn nhö trong DSM-IV-TR , vaø keát quaû veà taâm thaàn cuûa coâ hoaøn toaøn bình thöôøng .

TIEÁP CAÄN BEÄNH NHAÂN LOAÏN THAÀN KINH CHÖÙC NAÊNG Khaùi nieäm :  Ñaùp öùng toát vôùi taâm lyù lieäu phaùp : moät phöông phaùp ñieàu trò coù xuaát nguoàn töø phaân taâm hoïc , soá laàn ñieàu trò coù theå moät hay hai laàn moät tuaàn vaø thôøi gian ñieàu trò ít nhaát laø vaøi tuaàn . Ñieàu quan troïng laø “laøm cho tieàm thöùc tænh daäy” , nhöng trong giôùi haïn vaø coù lieân quan ñeán nhöõng vaán ñeà xung quanh cuoäc soáng  Loaïn thaàn kinh chöùc naêng : laø phaàn trung taâm cuûa hoïc thuyeát phaân taâm hoïc , ñöôïc moâ taû khoâng lieân tuïc trong DSM-IV-TR veà “nhöõng vaán ñeà trong cuoäc soáng” . Söï lo aâu ñöôïc ñöa ra ñeå giaûi thích , sau ñoù trôû thaønh caùc trieäu chöùng nhö öùc cheá veà chöùc naêng tình duïc , söï lo sôï , vaø bò aùm aûnh . Trieäu chöùng cuûa loaïn thaàn kinh chöùc naêng ñöôïc nghó ñeán vaø coù nguyeân nhaân laø do nhöõng xung ñoät trong taâm thaàn gaây lo aâu ; trieäu chöùng phaùt trieån khi BN khoâng theå giaûi thích ñöôïc lyù do cuûa nhöõng lo aâu naøy . Nhöõng xung ñoät coù theå bao goàm nhöõng caám ñoaùn , nhöõng ngaên caûn veà öôùc mô hay veà caûm nhaän saâu saéc trong quaù trình phaùt trieån cuûa BN . Ví duï , ngöôøi phuï nöõ trong tình huoáng laâm saøng treân coù theå coù nhöõng xung ñoät trong taâm thaàn veà ngheà nghieäp , veà tình yeâu : ñoù laø , coâ caûm thaáy mình ñaõ sai laàm khi öôùc mong seõ thaønh coâng trong coâng vieäc cuõng nhö trong vaán ñeà tình caûm , vaø neáu nhö thaønh coâng trong coâng vieäc thì coâ seõ khoâng coù ñöôc tình yeâu ñeïp vaø ngöôïc laïi .  Phaân taâm hoïc : Freud ñaõ saùng taïo ra phaân taâm hoïc ñeå ñieàu trò cho nhöõng BN bò loaïn thaàn kinh chöùc naêng . Ñoù laø ñieàu trò chuyeân saâu vaø laâu daøi , thöôøng caàn 1 giôø ñieàu trò moãi ngaøy trong 4-5 ngaøy moät tuaàn vaø keùo daøi trong vaøi naêm . Ñieàu quan troïng laø “laøm cho tieàm thöùc tænh daäy”. Thaät vaäy , moät khi BN hieåu roõ ñöôïc nguyeân nhaân cuûa nhöõng noãi sôï haõi vaø nhöõng öôùc mong cuûa mình , BN coù theå soáng moät caùch troïn veïn . Phaân taâm hoïc thöôøng ñieàu trò cho nhöõng caù nhaân coù loaïn thaàn kinh chöùc naêng hay coù beänh veà nhaân caùch – nhöng khoâng coù roái loaïn taâm thaàn vaø khoâng coù traàm caûm naëng . Vieäc ñieàu trò toán raát nhieàu thôøi gian vaø tieàn baïc .

Laâm saøng : • Moãi caù nhaân coù trieäu chöùng maõn tính veà lo aâu nhö laø öùc cheá , sôï haõi , bò aùm aûnh maø BN caûm thaáy ñau khoå vaø khoâng theå chaáp nhaän ñöôïc . Lo aâu hay caùc trieäu chöùng khaùc laø nguyeân nhaân nheï cho ñeán trung bình laøm suy giaûm chaát löôïng trong coâng vieäc vaø/hoaëc trong cuoäc soáng caù nhaân . Phaûi khoâng coù caùc roái loaïn taâm thaàn hoaëc roái loaïn other axis I or II coù theå tính caû lo aâu , khoâng bò beänh gì khaùc vaø khoâng söû duïng chaát gì coù theå gaây ra trieäu chöùng töông töï .

Chaån ñoaùn phaân bieät : • Loaïn thaàn kinh chöùc naêng khoâng coù trong DSM-IV-TR , vaø coù theå khoù phaân bieät giöõa BN bò loaïn thaàn kinh chöùc naêng vaø roái loaïn lo aâu toaøn theå . Trong loaïn thaàn kinh chöùc naêng, coù chöùng cöù raèng BN coù nhöõng xung ñoät trong taâm thaàn , nhö laø khoâng thaønh coâng trong coâng vieäc . Ngöôïc lai , BN roái loaïn lo aâu toaøn theå noùi raèng hoï luoân lo laéng veà nhöõng vaán ñeà nhoû nhaët trong cuoäc soáng . Nhöõng aùm aûnh vaø cöôõng cheá trong roái loaïn thaàn kinh chöùc naêng coù theå gioáng nhö roái loaïn aùm aûnh cöôõng cheá (OCD) , nhöng BN bò roái loaïn aùm aûnh cöôõng cheá khoâng coù premobid trieäu chöùng cöôõng cheá . Aùm aûnh vaø cöôõng cheá trong loaïn thaàn kinh chöùc naêng khoâng nghieâm troïng vaø phuø hôïp vôùi ñaëc ñieåm nhaân caùch . • Thöïc teá , BN roái loaïn thaàn kinh chöùc naêng khoâng coù tieàn caên beänh taâm thaàn vaø caùc phöông dieän khaùc ñeàu bình thöôøng ; vaán ñeà xaûy ra xung quanh veà nhaân caùch . BN vôùi roái loaïn nhaân caùch phaøn naøn veà moät vaøi trieäu chöùng gioáng nhö vaäy nhöng coù vaán ñeà trong vieäc nhaän ra vaø kieåm soaùt caûm xuùc cuûa hoï (ñaëc bieät laø giaän döõ) , giaûm caûm giaùc , coù tieàn caên quan heä böøa baõi vôùi ngöôøi khaùc . Hoï thöôøng coù tieàn caên cö xöû boác ñoàng , bao goàm ra boä muoán taøn phaù cô theå hoaëc coù yù nghó töï saùt .

Ñieàu trò : • Phaân taâm hoïc hoaëc ñieàu trò caùc yeáu toá thuùc ñaåy laø nhöõng phöông caùch ñieàu trò ñöôïc löïa choïn ñeå ñieàu trò chöùng loaïn thaàn kinh chöùc naêng . The unconscious meaning of symptoms becomes evident in the course of treatment , cho pheùp BN töï do suy nghó , caûm nhaän vaø cö xöû theo nhöõng chieàu höôùng coù lôïi . Quaù trình naøy keùo daøi , ngöôøi ñieàu trò seõ laøm vieäc vôùi BN thoâng thöôøng khoaûng 45 phuùt/laàn ñeå bieát vaø hieåu ñöôïc nhöõng suy nghó vaø caûm nhaän cuûa BN veà theá giôùi . Theo giaû thuyeát raèng nhöõng caùch suy nghó ñaëc bieät vaø caûm nhaän caûm xuùc taêng khi phaûn aûnh nhöõng söï kieän xaûy ra trong tuoåi thô vaø moâi tröôøng maø BN ñaõ soáng . Maëc duø nhöõng loái suy nghó ñoái vôùi theá giôùi phuø hôïp vôùi BN khi hoï coøn nhoû nhöng noù laïi trôû neân cöùng nhaéc vaø laøm BN caûm thaáy khoâng thoûai maùi khi hoï lôùn leân , do ñoù thuùc ñaåy trieäu chöùng loaïn thaàn kinh chöùc naêng vaø maët khaùc taïo ra maâu thuaãn vôùi theá giôùi xung quanh . Ví duï , moät BN noùi vôùi nhaø ñieàu trò veà cha cuûa anh ta raèng oâng laø ngöôøi tính khí thaát thöôøng , thoâ loã , vaø thaùi ñoä taøn baïo vôùi con trai oâng aáy . Ñeå thích nghi trong ñieàu kieän ñoù , ngöôøi con trai bieát caùch toû ra ngoan ngoaõn vaø ñoâi khi cuõng toû ra nguy hieåm vaø phaûi bieát traùnh moät soá vieäc . Maëc duø BN ñaõ qua ñöôïc giai ñoïan tuoåi thô khaéc nghieät nhöng laïi laøm cho BN gaëp phaûi khoù khaên trong coâng vieäc hieän taïi , BN thieáu tính quyeát ñoùan vaø thieáu töï tin trong coâng vieäc . Trong lieäu phaùp taâm thaàn , BN ñaõ hoïc ñöôïc kyõ naêng soáng , vaø sau khi thaûo luaän vôùi nhaø ñieàu trò

Câu hỏi tự lượng giá

• [51.1] Moät giaùo vieân nöõ 27 tuoåi khoâng coù tieàn caên bò beänh taâm thaàn coù phaøn naøn veà nhöõng raéc roái trong moái quan heä giöõa coâ vaø baïn trai : coâ cho bieát coâ coù vaán ñeà trong vieäc duy trì moái quan heä vôùi ñaøn oâng vaø hy voïng seõ tìm ñöôïc söï hoøa hôïp . Töø khi chia tay 4 tuaàn tröôùc , coâ bò khoù nguû vaø thöôøng thöùc daäy luùc 3 giôø saùng . Coâ aên khoâng coøn ngon mieäng vaø suït 7 lb . Coâ khoâng taäp trung khi daïy hoïc , khoâng coøn quan taâm ñeán caùc sinh vieân cuûa mình , vaø coâ thöôøng khoùc suoát ngaøy . Gaàn ñaây coâ thôø ô vôùi baïn beø vaø vôùi ñoàng nghieäp . Chaån ñoùan naøo ñöôïc nghó ñeán tröôùc tieân ? • A – Roái loaïn giaác nguû • B – Traàm caûm naëng • C – Loaïn thaàn kinh chöùc naêng • D – Roái loaïn trong aên uoáng

• [51.1] B - Maëc duø nhöõng xung ñoät taâm thaàn chuû yeáu laø nhöõng raéc roái cuûa BN vôùi ñaøn oâng , hieän taïi BN coù trieäu chöùng cuûa traàm caûm naëng caàn ñöôïc ñieàu trò tröôùc khi ñieàu trò baèng caùch loaïi boû nhöõng yeáu toá thuùc ñaåy (psychodynamic psychotherapy) vaø phaân taâm hoïc . BN suït caân khoâng nghieâm troïng vaø xaûy ra trong luùc bò traàm caûm . Coâ maát nguû coù theå do traàm caûm .

• [51.2] Moät sinh vieân kieán truùc ñeán phoøng tö vaán bôûi vì “gaëp raéc roái veà tình duïc” . BN thích quan heä vôùi ngöôøi khaùc giôùi , coù söùc thu huùt phuï nöõ , vaø deã quan heä vôùi ngöôøi môùi quen . BN coù nhöõng kích thích veà tình duïc nhöng khi giao hôïp , BN lo laéng vaø khoâng duy trì ñöôïc traïng thaùi cöông . BN coù theå thuû daâm vaø moät nhaø sinh lyù hoïc cho BN bieát ñoù laø “tình traïng sinh lyù hoaøn toaøn bình thöôøng” . BN cho bieát raèng cha mình laø moät quaân nhaân , ñaõ vaéng nhaø vaøi naêm khi BN baét ñaàu ñi hoïc ; BN laø con moät vaø soáng quaán quyùt vôùi meï . BN khoâng coù tieàn caên beänh taâm thaàn. Phöông phaùp ñieàu trò toát nhaát cho BN laø gì ? • A – Lieäu phaùp haønh vi(cognitive behavioral therapy) • B – Thuoác choáng traàm caûm • C – Ñeàu trò nguyeân nhaân • D – Lieäu phaùp caù nhaân

• [51.2] C – Ñieàu trò loaïi boû nhöõng yeáu toá thuùc ñaåy ñoái vôùi BN naøy , BN coù nhöõng raéc roái trong thöïc hieän haønh vi tình duïc . Maëc duø tieàn caên caàn phaûi ñöôc xem xeùt nhöng coù söï phaùn ñoùan raèng nhöõng xung ñoät veà tình duïc taêng leân bôûi vì cha cuûa BN vaéng nhaø trong giai ñoaïn moät ñöùa treû bình thöôøng entertain fantasies marrying the parent of the opposite sex . BN khoâng bò traàm caûm , vaø caû hai caùch ñieàu trò CBT vaø lieäu phaùp caù nhaân ñeàu thích hôïp ñeå bieát ñöôïc nhöõng xung ñoät trong BN

• [51.3] Khaùc bieät chuû yeáu giöõa BN roái loaïn thaàn kinh chöùc naêng vaø BN roái loaïn nhaân caùch laø gì? • A – BN roái loaïn thaàn kinh chöùc naêng thì giaûm chöùc naêng nhieàu hôn BN roái loaïn nhaân caùch • B – BN roái loaïn thaàn chöùc naêng cho raèng beänh cuûa hoï laø do chính baûn thaân hoï , coøn BN roái loaïn nhaân caùch cho raèng beänh cuûa hoï laø keát quaû cuûa söï töông taùc giöõa hoï vaø nhöõng ngöôøi xung quanh . • C – BN roái loaïn nhaân caùch thì ñaùp öùng toát vôùi thuoác ñieàu trò choáng traàm caûm hôn BN bò roái loaïn thaàn kinh chöùc naêng • D – BN roái loaïn nhaân caùch thöôøng ñeán khaùm taâm thaàn nhieàu hôn BN bò roái loaïn thaàn kinh chöùc naêng • E – BN roái loaïn nhaân caùch ñaùp öùng vôùi ñieàu trò taâm thaàn hôn so vôùi BN bò roái loaïn thaàn kinh chöùc naêng

• [51.3] B – BN roái loaïn thaàn kinh chöùc naêng bieát ñöôïc trieäu chöùng cuûa hoï nhö ego – dystonic coù nghóa laø muïc tieâu trong cö xöû cuûa hoï laø do töø chính baûn thaân cuûa hoï . BN roái loaïn nhaân caùch bieát trieäu chöùng cuûa hoï nhö ego – syntonic - coù nghóa laø haønh vi cuûa hoï laø do ngöôøi khaùc , khoâng phaûi do chính baûn thaân hoï .

• KEÁT LUAÄN LAÂM SAØNG  Roái loaïn thaàn kinh chöùc naêng thöôøng ôû nhöõng ngöôøi thaønh ñaït trong cuoäc soáng maëc duø hoï khoâng lo laéng veà trieäu chöùng cuûa hoï . Hoï coù theå nhaän bieát vaø kieåm soaùt ñöôïc caûm xuùc cuûa mình , thöôøng coâ ñoäc , vaø thöôøng yù thöùc ñöôïc veà baûn thaân . Loaïi boû nhöõng yeáu toá thuùc ñaåy thöôøng höõu ích trong ñieàu tri .

Case 52

Alcohol Withdrawal (CHỨNG CAI RƯỢU)

• 8 giờ sau khi được đưa vào khoa tâm thần vì ý định tự tử,một người phụ nữ 32 tuổi bắt đầu than phiền về sự run yếu và feehngjitery.6 giờ tiếp theo, cô ta nói với các nhân viên nhân sự rằng cô ta đang nghe thấy tiếng la hét liên quan tới cái chết, mặc dù cô thừa nhận trước đây cô chưa từng nghe như vậy. Cô than phiền vì khó chịu dạ dày, dễ bị kích thích và đổ mồ hôi nhiều.Sinh hiệu của cô ấy: huyết áp 150/95 mm Hg, mạch 120 lần/phút, nhịp thở 20 lần /phút và than nhiệt là 100oF (37,8oC).Hồ sơ bệnh án của cô không có vấn đề gì nghiêm trọng và cô ta chưa điều trị gì.

 Chẩn đoán nào là thích hợp nhất??  Bước tiếp theo trong việc điều trị rối loạn này là gì?

Trả lời cho Case 52: CHỨNG CAI RƯỢU Tóm tắt: 8 giờ sau khi nhập viện khoa tâm thần,một người phụ nữ 32 tuổi than phiền về cảm giác run.6 giờ tiếp theo cô ay thấy bị kích thích,xáo trộn dạ dày, có ảo giác và 9o63 mồ hôi.Cô ấy bị tăng huyết áp, sốt trung bình và tăng nhịp tim.Cô ấy nói rằng chư từng có cấn đề bệnh lý trước đây. Chẩn đoán thích hợp nhất là: CHỨNG CAI RƯỢU Bước điều trị tiếp theo là: Bệnh nhân phải được điều trị bằng Benzodiazepine ngay lập tức, khới đầu với liều cao và giảm liều tới khi cô ấy bình thường trở lại.

PHÂN TÍCH Mục tiêu: 1.Nhận biết các triệu chứng của vấn đề cai rượu trên bênh nhân( xem bảng 521 tiêu chuẩn chẩn đoán) 2.Cẩn thận trong vấn đề điều trị cơ bản ngay lập tức trên một bệnh nhân có rối loạn này.

Xem xét: Vì bới lúc nhập viện bệnh nhân này không thể tiếp tục uống rượu, và sau 8 giờ cho lần uống rượu cuối, cô ta bắt đầu có những dấu hiệu và triệu chứng điển hình của sự thu rút do rượu và trở nên tồi tệ hơn đến 6 giờ tiếp theo.

BẢNG 52-1 Tiêu chuẩn chẩn đoán CHỨNG CAI RƯỢU  Chấm dứt hay giảm việc sử dụng rượu nặng, kéo dài.  Có 2 hay nhiều triệu chứng sau đây trong khoảng nhiều giờ đến nhiều ngày:

1.Tăng động 2. Run tay 3.Mất ngủ 4.Buồn nôn hay nôn 5.Ảo giác tạm thời 6.Kích động 7.Lo âu 8.Cơn động kinh  Các triệu chứng không gây ra bởi Stress hay sự suy yếu chức năng.  Các triệu chứng không liên quan tới bệnh cảnh toàn thân hay rối loạn tâm thần khác.

TIẾP CẬN VẤN ĐỀ CAI RƯỢU Định nghĩa: Diaphoresis: đổ mồ hôi nhiều Sympathomimetic:nghi thái thần kinh giao cảm,một chất giống đáp ứng catecholamine hay adrenalinVí dụ về chất giống thần kinh giao cảm như: cà phê, epherin, amphetamine

Tiếp cận lâm sàng Rượu có vai trò làm suy yếu thần kinh giống benzodiazepines và barbiturates.Nó có hiệu ứng trên thụ thể serotonin và thụ thể gamma aminobutyric acid type A (GABA-A), tạo ra sự dung nạp và quen thuốc.Các triệu chứng thu rút thường nhưng không luôn luôn xuất hiện ở các dạng: Run hay cảm giác bồn chồn (6-8 giờ), các triệu chứng loạn thần và giác quan (8-12 giờ), động kinh (12-24 giờ) và cuồng sảng rượu cấp (DTs) (24-72 giờ).Đặc biệt nhất, DTs có thể gây chết.

Chẩn đoán phân biệt :  Bao gồm các chẩn đoán khác cho CHỨNG CAI RƯỢU như hội chứng cai các loại thuốc khác , đặc biệt là cai thuốc an thần và thuốc ngủ.Thật ra, tiêu chuẩn cho chẩn đoán thu cai chất như benzodiazepine( thuốc dược lực cao thời gian tác dụng ngắn phổ biến nhất) và barbiturates thì giống tiêu chuẩn chẩn đoán của cai rượu.Một bệnh sử được ghi lại rõ ràng, một thăm khám lâm sàng, một kết quả cận lâm sàng chỉ điểm cho quá trình sử dụng rượu nặng, kéo dài (như dấu hiệu xơ gan hay suy chức năng gan , thiếu máu hồng cầu to, các mức độ thay đổi của man gan) sẽ chỉ ra chẩn đoán chính xác.  Các điều kiện y học với các dấu hiệu và triệu chứng tương tự phải được loại trừ. Ví dụ như các trường hợp: cơn bão giáp ( nhiễm độc tuyến giáp), u tế bào ưa crom và việc sử dụng không thích hợp khí dung đồng vận beta hay chất giống thần kinh giao cảm.  Mặc dù ảo giác hiếm gặp trong cai rượu không có mê sảng, nhưng hiện tại chúng có thể bị xáo trộn với triệu chứng của tâm thần phân liệt. Một vài đặc điểm phân biệt hai trường hợp này là: trong cai rượu, rối loạn cảm giác giác quan chỉ là tạm thời, không cần thiết có một bệnh sử của bệnh tâm thần, các triệu chứng kết hợp của tâm thần phân liệt không có trong hiện tại và kiểm tra thương tổn thực sự của bệnh nhân thì không bị rối loạn

Điều trị Cai rượu nặng với tính không ổn định tự động(DTs) có tỷ lệ tử vong cao và đòi hỏi phải được làm ổn định trong điều kiện cấp tính.Điều trị phổ biến cho vấn đề cai rượu là duy trì cung cấp benzodiazepine bằng đường uống hay đường toàn thân. Nếu chức năng gan không bị suy yếu, ta có thể cho benzodiazepine hoạt động kéo dài như là chlodiazepoxide hay diazepam , mặc dù các thuốc này được hấp thu thất thường khi tiêm do đó nên dung bằng đường uống. Nếu có những lo lắng về chức năng gan yếu, hư oxazepam hay ta có thể cho một loại benzodiazepine lorazepam đường uống hay toàn thân .Nên sử dụng thuốc đặc trị thường xuyên càng tốt đề sinh hiệu trở về bình thường và để bệnh nhân trầm tĩnh lại.thuốc phải được giảm liều từ từ sau vài ngày và phải kiểm tra sinh hiệu bệnh nhân bằng monitor..Thuốc ổn định khí sắc như carbamazepine và valproic acid cũng có tác dụng điều trị chứng thu rút do rượu mặc dù nó không được phổ biến ở Mỹ như là cách dung benzodiazepine.

Câu hỏi tự lượng giá

52.1 Dấu hiệu nào sau đây đặc trưng cho chứng cai rượu?

A) Giảm huyết áp B) Ngủ nhiều C) Ảo giác kéo dài D) Run

52.1D Run là triệu chứng đặc hiệu nhất cho chứng cai rượu. Trong chứng này sinh hiệu bệnh nhân bị rối loạn vì tăng động.Kết cuộc là bệnh nhân mất ngủ, chứ không phải ngủ nhiều..Ảo giác hiếm gặp, nếu có thì chỉ xuất hiện gián đoạn.

52.2 Chứng cai chất nào sau đây có tính chất tương tự như chứng thu rút do rượu?

A. Alprazolam B. Cocaine C. Heroin D. Lysergic acid diethylamide (LSD)

52.2A Chứng cai benzodiazepine và barbiturates đều có triệu chứng tương tự như chứng cai rượu bởi vì rượu và thuốc an thần đều hoạt động trên hệ GABA.

52.3 Hoạt động của hệ dẫn truyền thần kinh nào thường được dung để điều trị chứng cai rượu? A) Dopaminergic B) GABA C) Noradrenergic D) Serotonergic

52.3B Vì rượu và thuốc an thần đều làm gia tăng lương GABA lên não. GABA là chất ức chế thần kinh trên não.Sự dung nạp chéo giữa rượu và thuốc an thần ( như benzodiazepine và barbiturates) cho phép ta sử dụng thuốc này để điều trị chứng thu rút do rượu.

52.4 Một người đàn ông 63 tuổi được đưa tới phòng cấp cứu với than phiền về lo âu, bồn chồn.Ông ta có tiền căn sử dụng rượu nặng kéo dài và cách đây 2 ngày ông ta đã bỏ rượu( quit cold turkey).Ông ây trở nên run rõ rệt, dễ xúc động và đổ mồ hôi nhiều.Mạch , nhiệt độ, huyết áp của ộng ta đều bình thường . Kết quả khám thực thể cũng không có gì nổi bật , nhưng xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy giảm albumin huyết thanh, đạm máu giảm, giá tri protrombine time/partial protrombine time bình thường. Ông ta được các nhân viên y tế giải độc rượu.Thuốc nào sau đây thích hợp nhất để điều trị cho bệnh nhân này?

A) Xanax ( alprazolam) B) Chlodiazepoxide C) Diazepam D) Lorazepam

52.4D Mặc dù tất cả các thuốc này đều là benzodiazepines nhưng chỉ có lorazepam là được chuyển hóa duy nhất bằng glucuronidation mà không phụ thuộc vào chức năng gan.Ở bệnh nhân này (có chức năng gan giảm), sử dụng thuốc liều cao phụ thuộc chức năng gan vì sự thoái biến của chúng có thể gây ra tình trạng nồng độ thuốc quá mức trong máu. Một lý do khác để lựa chọn lorazepam hơn là chlordiazepoxide và diazepame là sự hấp thu đường máu của lorazepame thì tốt hơn , và bệnh nhân với triệu chứng điển hình của chứng cai thì không thể áp dụng thuốc uống.

Tóm tắt  Chứng cai rượu có thể xảy ra trong vòng vài giờ đến vài ngày sau khi sử dụng nhiều và có thể bao gồm gia tăng sinh hiệu , run , ảo giác gián đoạn , lo âu và động kinh.  Tiêu chuẩn ( và triệu chứng) của chứng cai rượu được xác định giống như chứng cai thuốc an thần  Lựa chọn điều trị cho chứng cai rượu là benzodiazepine..Thuốc ổn định khí sắc có thể được sử dụng.  Benzodiazepine không phụ thuộc chức năng gan như lorazepma và oxazepame được sử dụng nhiều hơn để điều trị chứng cai rượu.

Case 53

Case 54

Case 55

Case 56

Case 57

Case 58

Case 59

Case 60