Cardiopatia Isquemica.pdf

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EDITOR

Servicio De Cardiología HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO

GREGORIO MARAÑON

Madrid 1999

J.L. DELCÁN

C A R D I O PAT Í A I S Q U É M I C A

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Indice de Autores Prólogo Miocárdica y Coronaria. Epidemiología I- Fisiología y Fisiopatología de la Cardiopatía Isquémica

II-

Métodos Diagnósticos de la Cardiopatía Isquémica

III-

Síndromes Isquémicos

IV-

Pronóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica

V-

Poblaciones Especiales Apéndice

ÍNDICE DE AUTORES JUAN LUIS DELCÁN DOMÍNGUEZ Servicio de Cardiología.

JAVIER GARCÍA GARCÍA Servicio de Cardiología.

RAÚL MORENO GÓMEZ Servicio de Cardiología.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

ONOFRE VEGAZO GARCÍA Servicio de Medicina Nuclear.

ESTHER PÉREZ DAVID Servicio de Cardiología.

JOSÉ ANTONIO SERRANO SÁNCHEZ Servicio de Cardiología. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

NICASIO PÉREZ CASTELLANO Sección de Arritmias y Electrofisiología. Servicio de Cardiología. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

JULIO OSENDE OLEA Cardiovascular Institute. THE MOUNT SINAÍ CENTER. NEW YORK

JOSÉ LUIS CANTALAPIEDRA ALSEDO Sección de Cardiología No Invasiva. Registros Gráficos. Servicio de Cardiología.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

JAVIER BERMEJO THOMAS Sección de Cardiología No Invasiva. Ecocardiografía e Imagen Cardíaca Servicio de Cardiología.

JAVIER SORIANO TRIGUERO Sección de Cardiología Invasiva. Servicio de Cardiología.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

MIGUEL ANGEL GARCÍA FERNÁNDEZ Sección de Cardiología No Invasiva. Servicio de Cardiología.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

JUAN FERNÁNDEZ-YÁÑEZ Unidad de Trasplante Cardíaco Servicio de Cardiología. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

JAVIER MORENO PLANAS Servicio de Cardiología.

ROBERTO MUÑOZ AGUILERA Sección de Cardiología Clínica. Programa de Insuficiencia Cardiáca. Servicio de Cardiología.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

SILVIA DEL CASTILLO-ARROJO Servicio de Cardiología.

MAR MORENO YANGÜELA Sección de Cardiología No Invasiva. Ecocardiografía e Imagen Cardíaca. Servicio de Cardiología.

JOSÉ ANTONIO GARCÍA ROBLES Sección de Cardiología Clínica. Programa de Insuficiencia Cardiáca. Servicio de Cardiología.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

FRANCISCO JAVIER JIMÉNEZ CANDIL Servicio de Cardiología.

JESÚS ALMENDRAL GARROTE Sección de Arritmias y Electrofisiología. Servicio de Cardiología.

EULOGIO GARCÍA Sección de Cardiología Invasiva. Servicio de Cardiología.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

Mª EUGENIA FUENTES CAÑAMERO Servicio de Cardiología. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

RAMÓN LÓPEZ-PALOP Servicio de Cardiología. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

MANUEL ABEYTÚA JIMÉNEZ Sección de Cardiología Invasiva. Servicio de Cardiología. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

FERNANDO SARNAGO BULLÓN Sección de Cardiología Clínica. Servicio de Cardiología. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

JULIÁN PÉREZ VILLACASTÍN Sección de Arritmias y Electrofisiología. Servicio de Cardiología.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

JOSÉ LUIS VALLEJO RUIZ Servicio de Cirugía Cardíaca HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

JOSÉ Mª GONZÁLEZ SANTOS Servicio de Cirugía Cardíaca

ANGEL ARENAL MAIZ Sección de Arritmias y Electrofisiología. Servicio de Cardiología.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

JOSÉ ALBERTOS SALVADOR Servicio de Cirugía Cardíaca HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

MERCEDES ORTÍZ PATÓN Sección de Arritmias y Electrofisiología. Servicio de Cardiología.

JESÚS PALOMO ÁLVAREZ Unidad de Trasplante Cardíaco. Servicio de Cardiología.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

JOSÉ LUIS LÓPEZ-SENDÓN Unidad Coronaria. Servicio de Cardiología.

SERGIO GONZÁLEZ SIUFI Sección de Arritmias y Electrofisiología. Servicio de Cardiología.

VALERIANO SOSA RODRIGUEZ Servicio de Cardiología No Invasiva. Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiología.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

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RAFAEL RUBIO SANZ Unidad Coronaria. Servicio de Cardiología.

ESTEBAN GONZÁLEZ TORRECILLA Sección de Cardiología Clínica Sección de Arritmias y Electrofisiología. Servicio de Cardiología.

ESTEBAN LÓPEZ DE SÁ Sección de Cardiología Clínica. Unidad Coronaria. Servicio de Cardiología. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

HÉCTOR BUENO ZAMORA Sección de Cardiología Clínica. Unidad Coronaria. Servicio de Cardiología.

JUAN LUIS TAMARGO MENÉNDEZ Departamento de Farmacología.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.

FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE. MADRID.

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JUAN RAMÓN REY BLAS Servicio de Cardiología.

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PRÓLOGO Los cardiólogos de mi edad hemos tenido la fortuna de ser testigos de excepción del gigantesco avance que, en los últimos cuarenta años, ha tenido lugar en el campo de la cardiopatía isquémica. De una situación en la que la atención al paciente coronario era poco más que asistir como espectador a cada embate de la enfermedad conformándonos con interpretar unos electrocardiogramas cada vez más anormales, estamos llegando a tales posibilidades de modificar el sustrato que hemos de seleccionar, qué recursos emplear en cada paciente. Los progresos han sido numerosos y comprenden múltiples aspectos que abarcan desde la fisiopatología y el diagnóstico hasta el pronóstico y tratamiento. Todo ello ha permitido poder realizar diagnósticos más precisos y llevar a cabo tratamientos más eficaces. Sin embargo, debemos reconocer que la enfermedad coronaria sigue constituyendo un verdadero desafío. Desde el punto de vista epidemiológico es la primera causa de mortalidad en los países desarrollados, siendo responsable de casi el 50% de los fallecimientos. Desde el punto de vista social, a menudo afecta a personas con importantes responsabilidades profesionales, sociales y familiares, lo que hace más dramática su morbilidad. Desde el punto de vista de la fisiopatología se han hecho importantes adquisiciones en cuestiones tan fundamentales como el comportamiento de la placa de ateroma, la agregabilidad plaquetaria, la coagulabilidad, etc., que nos permiten comprender mejor la historia natural de la enfermedad coronaria y la evolución de los síndromes coronarios agudos. En el apartado del diagnóstico hemos presenciado progresos fundamentales como la coronariografía selectiva y el desarrollo tecnológico de los equipos (p. ej. la angiografía digital), la puesta en marcha de métodos de diagnóstico no invasivo cada vez más sofisticados (pruebas de provocación de isquemia, ecocardiografía, cardiología nuclear, marcadores biológicos, etc.). En los últimos años la aparición de nuevas técnicas de imagen tanto invasivas (ecografía intravascular), como no invasivas (resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, etc.), han venido a dar un claro empujón a este apartado que ya había experimentado un enorme desarrollo. También en el campo del tratamiento hemos presenciado avances sustanciales, tanto técnicos como farmacológicos. Entre los primeros podemos destacar la creación de las unidades coronarias, la resucitación cardíaca y la desfibrilación eléctrica, el desarrollo de la cirugía de revascularización miocárdica -con especial mención al uso de la arteria mamaria interna-, la angioplastia coronaria transluminal, la asistencia circulatoria en sus diferentes alternativas y los desfibriladores implantables. Entre los agentes farmacológicos más relevantes deben mencionarse los fibrinolíticos, los antiagregantes plaquetarios (en especial el ácido acetilsalicílico), los bloqueantes β−adrenérgicos, los antagonistas de los canales del calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), la terapéutica antitrombótica (en especial los recientes avances con las heparinas de bajo peso molecular), el reconocimiento del tratamiento agresivo de la hipercolesterolemia (en especial los hallazgos con las estatinas) y, últimamente, la aparición de los agentes bloqueadores de las glicoproteínas IIb/IIIa. Por último, los estudios epidemiológicos han permitido desarrollar estrategias preventivas que, a largo plazo, deben ofrecernos avances sustanciales en el control de la cardiopatía isquémica. De hecho, en Europa y América del Norte se ha objetivado una clara disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria en el transcurso de los últimos cuarenta años (1% anual en los EE.UU), así como una reducción de la incidencia y prevalencia en países donde se ha practicado prevención primaria. No obstante es obligado reconocer que existen aún muchos problemas sin resolver como, por ejemplo, la progresión de la enfermedad coronaria, la reestenosis post-angioplastia, el deterioro de la función ventricular, la muerte súbita, etc. 5

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PRÓLOGO

La trascendencia de la cardiopatía isquémica, vista tanto como un problema de salud pública como desde el impacto que tiene en nuestro quehacer diario, nos ha llevado a centrar en este problema nuestro interés y desarrollar esta obra que, como experiencia de un grupo, puede ser útil al cardiólogo en la práctica de la ciencia y el arte que es la Cardiología. Esta es la intención básica que nos ha impulsado a editar el presente libro, y ello ha dado pie a considerar que el último año del milenio podría ser el momento más oportuno para hacer, tanto una reflexión acerca de la situación actual del conocimiento que se tiene de la enfermedad coronaria como un compendio de dichos conocimientos. Con esta filosofía se han diseñado los treinta y dos capítulos y un apéndice de que consta el texto. Los capítulos se han agrupado en cinco apartados. El primero se dedica a la Fisiología miocárdica y coronaria y a la Epidemiología y Fisiopatología de la cardiopatía isquémica. En el segundo se hace una puesta al día de los Métodos Diagnósticos. En el tercero se describen los diferentes Síndromes Isquémicos. El cuarto está dedicado a revisar el Tratamiento actual de la cardiopatía isquémica. El quinto se dedica al Estudio de la cardiopatía isquémica en poblaciones especiales. En el Apéndice se describen los Protocolos de manejo de la cardiopatía isquémica en el Servicio de Cardiología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Con el libro se adjunta un CD que será de utilidad para aquellos que prefieren este tipo de soporte como forma de consulta. Existe un modelo de libro más unitario, más didáctico, que es el libro “de autor”. En el campo científico es más frecuente, sin embargo, el libro de múltiples autores que permite mayor actualización, aunque con frecuencia adolece de menor coherencia. Pensamos que entre ambos modelos puede existir una “tercera vía”, que, reuniendo la mayor especialización que permite la pluralidad de autores, conserve las ventajas del “pensamiento único” que subyacen en el libro “de autor”; esta tercera vía es “el grupo de trabajo”. En un servicio amplio y pluridisciplinar de un hospital general como el nuestro pueden coexistir esa diversidad y especialización que caracterizan el libro de múltiples autores. Pero el contacto diario, el trabajo en equipo, las sesiones clínicas conjuntas, el trasvase constante de información científica en un grupo cohesionado, creemos que permite el acercamiento a la coherencia de un libro de autor. En mi opinión, si algo tiene de original esta obra es el haber sido realizada casi íntegramente por los miembros de los Servicios de Cardiología y Cirugía Cardiovascular del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Esto explica que el empeño y la ilusión por llevar a cabo este libro no hayan sido en este caso únicamente del editor sino que han constituido una constante en todos y cada uno de los autores. Puedo dar fé de que todos ellos han llevado a cabo una revisión exhaustiva de los temas y han aportado su experiencia personal. Por tanto tengo la confianza de que será atractiva para el lector. No querría concluir este prólogo sin expresar mi agradecimiento a todas las personas que han colaborado a que esta obra vea la luz y mi deseo de que este libro cumpla el objetivo que nos habíamos propuesto y que no es otro, como ya dije previamente, que el de ser útil a nuestros colegas, proporcionándoles la revisión más reciente, completa y detallada posible sobre la Cardiopatía Isquémica en el final del siglo XX. Juan Luis Delcán

6

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F

ISIOLOGÍA MIOCÁRDICA Y CORONARIA. EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARDIOPATIA ISQUÉMICA. FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN PRIMARIA JA Serrano Sánchez FISIOLOGÍA MIOCÁRDICA Y CORONARIA. CIRCULACIÓN COLATERAL N Pérez Castellano FISIOPATOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA J Osende Olea

M

ÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

EL ELECTROCARDIOGRAMA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA JL Cantalapiedra Alsedo, ME Fuentes Cañamero, S Del Castillo-Arrojo, J García García LA ERGOMETRÍA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA JL Cantalapiedra Alsedo, J García García, S Del Castillo-Arrojo ME Fuentes Cañamero MEDICINA NUCLEAR EN EL DIAGNÓSTICO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA O Vegazo García ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER EN LA VALORACIÓN PRECOZ DEL ENFERMO CON SINDROME CORONARIO AGUDO J Bermejo Thomas, MA García Fernández, J Moreno Planas, M Moreno Yangüela ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA MA García Fernández, M Moreno Yangüela, J Bermejo Thomas, J Moreno Planas ECOCARDIOGRAFÍA DE CONTRASTE EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA MA García Fernández, J Bermejo Thomas, M Moreno Yangüela DOPPLER TISULAR EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA MA García Fernández, R Moreno Gómez, E Pérez David, M Moreno Yangüela, J Bermejo Thomas METODOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimientos J Soriano Triguero

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S

ÍNDROMES ISQUÉMICOS

ANGINA ESTABLE J Fernández-Yañez y J Palomo Álvarez ANGINA INESTABLE R Muñoz Aguilera, JA García Robles, E Gonzalez Torrecilla, FJ Jiménez Candil ISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENTE RF López-Palop, E Pérez David ANGINA VASOESPÁSTICA M Abeytúa Jiménez ANGINA MICROVASCULAR. SINDROME “X” F Sarnago Bullón INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: CLÍNICA, EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES E López De Sá, JL López-Sendón, R Rubio Sanz INFARTO DE MIOCARDIO SIN ONDA Q E López De Sá, JL López-Sendón, R Rubio Sanz INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO JL López-Sendón, E López De Sá, R Rubio Sanz, H Bueno Zamora CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: INSUFICIENCIA CARDIACA Y SHOCK CARDIOGÉNICO JA García Robles, R Muñoz Aguilera ARRITMIAS DESPUÉS DEL INFARTO DE MIOCARDIO J Almendral Garrote, J Pérez Villacastín, A Arenal Maiz, M Ortiz Patón, N Pérez Castellano, S González Siufi

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P

RONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: VALORACIÓN DE SU PRONÓSTICO E González Torrecilla TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA J Tamargo Menéndez TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA E García TRATAMIENTO DE LAS PRIMERAS HORAS DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO JL López-Sendón, R Rubio Sanz, E López de Sá, H Bueno Zamora TRATAMIENTO TARDÍO Y PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO JA García Robles TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA JL Vallejo Ruiz, J Albertos Salvador, JM González Santos COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO JL Vallejo Ruiz, J Albertos Salvador, JM González Santos TRASPLANTE CARDÍACO Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA J Palomo Álvarez, J Fernández-Yañez REHABILITACIÓN CARDÍACA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA V Sosa Rodríguez, JR Rey Blas

P

OBLACIONES ESPECIALES

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN LA MUJER H Bueno Zamora, E Pérez David CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN LA EDAD AVANZADA H Bueno Zamora, R López-Palop

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN PRIMARIA JOSÉ ANTONIO SERRANO SÁNCHEZ SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ EPIDEMIOLOGÍA DE MORTALIDAD

LA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

EN

ESPAÑA

MORBILIDAD FACTORES DE RIESGO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA LESIONES ATEROSCLERÓTICAS. CARACTERÍSTICAS Y FASES PATOGENIA

EVOLUTIVAS.

DE LAS LESIONES ATEROSCLERÓTICAS Y DE LAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.

FACTORES

DE RIESGO DE LA ATEROSCLEROSIS CORONARIA

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA INTERVENCIÓN SOBRE LOS HÁBITOS DE VIDA ACTUACIÓN USO

SOBRE FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

DE LA ASPIRINA PARA LA PREVENCIÓN DE EVENTOS CORONARIOS

AGUDOS EN PREVENCIÓN PRIMARIA

BIBLIOGRAFÍA

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TEMA I

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN PRIMARIA JOSÉ ANTONIO SERRANO SÁNCHEZ Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañón. Madrid.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN ESPAÑA

Otras 15,5% Enf. ap. Cardiovascular 38,9%

Traumatismos y env. 4,8%

MORTALIDAD

Enf. ap. Digestivo 5,5%

Las enfermedades cardiovasculares son, en la actualidad, la primera causa de muerte en nuestro país, al igual que en el resto de países europeos y occidentales. Según datos del Centro Nacional de Epidermiología (CNE), las enfermedades cardiovasculares fueron responsables del 39% de todas las muertes ocurridas en 19941 (Figura 1). Dentro de las enfermedades cardiovasculares los dos grupos más importantes en cuanto a su contribución a la mortalidad son la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad isquémica del corazón. Esta última representó, en el mismo año, el 27% del total de muertes cardiovasculares, siendo este porcentaje mayor en los hombres (34%) que en las mujeres (21%) (Figura 2). Hablando en cifras absolutas, durante el año 1994 un total de 20.348 hombres y 15.l60 mujeres murieron en nuestro país a causa de la cardiopatía isquémica (CI), lo que supone unas tasas crudas de mortalidad de 106,32 en los varones y 76,21 en las mujeres (nº de muertes por cada 100.000 habitantes).

Enf. ap. Respiratorio 9,2% Tumores 26,1%

Figura 1. Mortalidad proporcional por las principales causas de defunción para todas las edades y sexos en el año 1994.

tráfico. La CI comienza a ser una causa de muerte, aunque minoritaria, en los varones de dicha edad. En el grupo de 35 a 44 años, la CI comienza a cobrar protagonismo entre las causas de muerte, fundamentalmente en los hombres, pasando a convertirse en la primera causa de muerte por encima de los 45 años en el varón y de los 65 años en la mujer. Considerando los sujetos de todas las edades, la CI representó la primera causa de muerte en los varones y la tercera en la mujer durante el año 19941 (Figura 4). Cuando se comparan las tasas de mortalidad por CI ajustadas por edad de los diferentes países desarrollados, España ocupa una situación de privilegio, con cifras relativamente bajas. La Figura 5 muestra las tasas de mortalidad ajustada por edad de EEUU, Japón y algunos países europeos durante el año 19942. España ocupó la penúltima posición, sólo por

Las tasa de mortalidad por CI aumenta de forma exponencial con la edad (Figura 3). En los más jóvenes (15 a 24 años), los accidentes de tráfico y el suicidio son las principales causas de muerte. Entre los 25 y 35 años, lo son el SIDA y los accidentes de 15

Epidemiología de la Cardiopatía Isquémica. Factores de Riesgo y Prevención Primaria

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TEMA I

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JOSÉ A. SERRANO SÁNCHEZ

mortalidad de los países del Este de Europa. Enf. Isquémica Dentro de nuestro país también se 21% han descrito diferencias importanEnf. Isquémica Otras 34% 38% tes entre las tasas de mortalidad Otras 46% por CI de las diferentes provincias. Estas diferencias se mantienen después de agrupar por sexo y Enf. Cerebrovascular ajustar por edad, lo que sugiere Enf. 33% Cerebrovascular una relación con factores no aso28% ciados a dichas variables, de índoFigura 2. Distribución de las principales causas de muerte cardiovascular en ambos sexos le ambiental, socioeconómico o durante el año 1994. asistencial. En general, se observa un patrón norte-sur, con ciertas excepciones (Figura 6). La Tabla I muestra las tasas de mortalidad Hombres ajustada por edad en los dos sexos Mujeres para las diferentes provincias españolas en el quinquenio 199019942. El análisis de la evolución temporal de la mortalidad por una enfermedad es otro aspecto de gran interés desde el punto de vista epidemiológico. Dicho anáFigura 3. Tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica específicas por edad y sexo junto lisis puede proporcionar pistas con las tasas crudas anuales (en número de defunciones por cada 100.000 habitantes). Datos acerca de la etiología, la eficacia correspondientes al 1994. de las medidas de prevención o de tratamiento y otros aspectos. La Varones Mujeres evolución temporal de la mortalidad por enfermedad coronaria ha sufrido cambios significativos a lo largo de este siglo, observándose una tendencia general hacia la disminución en la mayoría de los países desarrollados3. El primer cambio se observó en países con tasas altas de CI. Tras un período Figura 4. Tasas de mortalidad ajustadas por edad de las principales causas de muerte en España inicial de aumento de las tasas de mortalidad, a mediados de los durante el año 1994 para ambos sexos. En nº de muertes por cada 100.000 individuos. años 60 se observó una disminudelante de Japón. En general, la situación es similar ción en los Estados Unidos, Canadá y Alemania. A para los países del área mediterránea, con tasas clarafinales de los sesenta Australia, Finlandia, Nueva mente inferiores a los países del centro y norte de Zelanda y Portugal se sumaron a dicha tendencia. Europa y Norteamérica. Destaca, además, la elevada Otros países con tasas iniciales de mortalidad simiVarones

Mujeres

1600 1400

1200

1000

800

600

400

200

72,39

Otr. Enf. Corazón

50,23

Acc. Tráfico

20,46

19,95

SIDA

19,89

Ca. Cólon IRA Diabetes

18,05 17,41

+

85

60,39

43,42

24,98

Diabetes

16,67 15,18

Demencia/Alzheimer Ca. Cólon EPOC

Arteriosclerosis

TO TA L

-84

-79

80

-74

75

-69

70

-64

65

-59

Otr. Enf. Corazón

Ca. Mama

25,52 23,32

Ca. Estómago

65,9

E. Cerebrovascular

Isquemia Cardíaca

69,77

EPOC Cirrosis Ca. Próstata

60

-54

77,63

55

-49

50

-44

98,19

Isquemia cardíaca

E. Cerebrovascular Ca. Pulmón

Demencia/Alzheimer Ca. Vejiga

45

-39

40

-34

35

-29

30

-24

25

20

<1

15

5

-19

0

11,86 11,77

10,56

IRA

9,67

Ca. Estómago

8,84

14,76

Cirrosis

8,3

14,07

Enf. Renal

7,75

13,9

Ca. Utero

7,19

16 Epidemiología de la Cardiopatía Isquémica. Factores de Riesgo y Prevención Primaria

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TEMA I

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN PRIMARIA

siglo una evolución similar a la de otros países industrializados, ESPAÑA aunque con diferencias de magPORTUGAL GRECIA nitud (las tasas son casi siempre SUIZA más bajas en nuestro país) y un HOLANDA desfase en el tiempo (descenso POLONIA AUSTRIA más tardío)4 (Figura 7). Estas ALEMANIA diferencias se pueden atribuir a EEUU los diferentes fenómenos sociolóREINO UNIDO BULGARIA gicos de nuestra historia reciente. FINLANDIA El desarrollo industrial europeo y HUNGRIA norteamericano y las dos Guerras LITUANIA FEDERACION RUSA Mundiales no afectaron directamente a España, lo que se refleja Figura 5. Comparación internacional de las tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica en el mantenimiento en nuestro ajustadas por edad para el año 1994. En nº de defunciones por 100.000 habitantes. país de una baja tasa de mortalidad cardiovascular durante la primera mitad del siglo. La Varones Mujeres Guerra Civil y los años de penuria económica de la posguerra se asociaron a un descenso de las tasas de mortalidad por CI. A partir de los años 50, España se incorpora al proceso de desarrollo industrial comenzado por 64,73 a 83,31 28,67 a 36,57 otros países 50 años antes. El 83,32 a 95,33 36,58 a 43,08 cambio de hábitos y costumbres 95,34 a 111,01 43,09 a 55,02 asociado a la nueva situación 111,02 a 152,27 55,03 a 72,04 socioeconómica coincide con un aumento dramático de la mortaFigura 6. Tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica ajustadas por edad y agrupadas lidad por CI que alcanza un pico por sexos en las diferentes provincias españolas durante 1994. En nº de defunciones por 100.000 habitantes. Las categorías corresponden a los intervalos intercuartiles. a mediados de la segunda mitad del siglo para empezar a partir de lares no experimentaron este descenso inicial y la 1975, una caída progresiva que se ha mantenido mortalidad siguió aumentando hasta mediados de durante los últimos años (Figura 8). Así, la evolulos setenta para empezar luego a descender de forma ción temporal de la mortalidad coronaria en discreta. Este fue el caso de Escocia, Irlanda del España ha sido semejante a la ocurrida en el resto Norte, Noruega, Holanda, Bélgica e Israel. Por el de países industrializados, destacando el fenómeno contrario, durante el mismo período, otros países de descenso progresivo en los últimos 20 años. con tasas previas bajas, como los del Este de Europa, Las posibles explicaciones para esta disminución han experimentado un aumento continuado de la generalizada de la mortalidad por CI en los países mortalidad coronaria. Algo similar se ha observado desarrollados son: la disminución en la incidencia en países en vías de desarrollo, lo que se atribuye a de nuevos casos (prevención primaria) a través de la los cambios socioeconómicos. En el caso de España, actuación sobre los factores de riesgo de la enfermela mortalidad por CI ha seguido a lo largo de este dad coronaria, una disminución en la mortalidad JAPON

36,4

67,8

75,6

87,3

100,4

112,4

110,1

148,9

152,3

164,4

186,2

231,4

206,8

250,2

400,7 409

17 Epidemiología de la Cardiopatía Isquémica. Factores de Riesgo y Prevención Primaria

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TEMA I

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JOSÉ A. SERRANO SÁNCHEZ

TABLA I TASAS DE MORTALIDAD POR CI ESTANDARIZADAS POR EDAD EN LAS DIFERENTES PROVINCIAS ESPANOLAS,

3

2,5

AGRUPADAS POR SEXO PROVINCIA ALAVA ALBACETE ALICANTE ALMERIA AVILA BADAJOZ BALEARES BARCELONA BURGOS CACERES CADIZ CASTELLON CIUDAD REAL CORDOBA CORUÑA, LA CUENCA GERONA GRANADA GUADALAJARA GUIPUZCOA HUELVA HUESCA JAEN LEON LERIDA LA RIOJA LUGO MADRID MALAGA MURCIA NAVARRA ORENSE OVIEDO PALENCIA PALMAS, LAS PONTEVEDRA SALAMANCA SANTA CRUZ SANTANDER SEGOVIA SEVILLA SORIA TARRAGONA TERUEL TOLEDO VALENCIA VALLADOLID VIZCAYA ZAMORA ZARAGOZA

2

HOMBRES

MUJERES

81,90 98,92 146,17 99,90 76,12 134,31 127,22 101,74 67,66 105,31 142,81 104,74 89,95 111,01 110,10 74,91 86,35 105,60 64,73 104,35 133,38 68,18 85,08 77,53 92,51 74,43 95,12 88,63 121,78 110,69 90,53 83,31 114,56 95,33 152,27 93,98 84,28 141,46 96,31 71,61 134,55 73,52 93,07 71,77 101,02 116,31 92,56 81,81 91,78 103,30

41,03 55,02 61,22 49,87 38,37 66,62 52,17 45,62 29,27 43,80 72,04 48,37 45,38 57,87 44,48 32,85 36,50 56,69 29,49 42,51 65,80 28,67 43,08 35,66 42,73 32,72 37,44 35,85 55,17 62,19 39,33 37,90 52,20 39,63 71,77 34,14 39,91 71,32 37,30 32,53 68,16 35,86 43,11 37,65 49,27 53,50 42,94 32,97 36,57 46,23

1,5

1

0,5

0

1901

1909

1917

1925

1933

1941

1949

1965

1973

1981

1989

Figura 7. Indice anual de mortalidad estándar por CI en el período 1901 a 1989 en España.

140

120

100

Varones 80

Mujeres 60

40

20

0 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Figura 8. Tasas anuales de mortalidad por CI ajustadas por edad y agrupadas por sexo en el período 1975 a 1994. En nº de defunciones por 100.000 habitantes.

de los eventos coronarios agudos debida a los avances en la asistencia y tratamiento de los mismos, y la prolongación de la supervivencia de los pacientes con enfermedad coronaria conocida a través de las medidas de prevención secundaria. Las verdaderas razones son difíciles de establecer y, probablemente, la combinación de todas ellas en mayor o menor medida sea la explicación más razonable. En el caso de España no hay evidencias firmes para suponer que la actuación sobre los factores de riesgo pueda haber influido en el descenso de la mortalidad coronaria. Los estudios sobre hábitos nutricionales parecen indicar una tendencia hacia el abandono del patrón mediterráneo por otros menos cardiosaludables, de tipo anglosajón. El tabaquismo parece haber experimentado un crecimiento continuo y no hay datos sobre la evolución de la prevalencia de HTA y de los niveles de colesterol. Por tanto, es más probable que la disminución de la mortalidad coronaria en nuestro país sea más bien un reflejo de

Tasas en nº de defunciones por cada 100.000 habitantes.

18 Epidemiología de la Cardiopatía Isquémica. Factores de Riesgo y Prevención Primaria

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los avances en el diagnóstico y tratamiento (desarrollo de las unidades coronarias, angioplastia coronaria, cirugía de “bypass” coronario y avances en el tratamiento farmacológico), así como de la asistencia sanitaria a los enfermos con CI4.

sobre la tasas de incidencia, de mortalidad y la letalidad de dicha enfermedad para la población estudiada. En el caso de la CI, el registro poblacional más conocido es el proyecto MONICA de la Organización Mundial de la Salud (OMS)10. En nuestro medio, el MONICA-Cataluña proporciona datos al proyecto general sobre una zona cercana a Barcelona y el grupo de estudio REGICOR11, miembro asociado de dicho proyecto, lo hace para algunas comarcas de Gerona. Estos registros han proporcionado datos que muestran que la incidencia de eventos coronarios en las poblaciones estudiadas en nuestro país es más baja que en la mayor parte del resto de los países desarrollados (Figura 9). Sin embargo, la letalidad de la CI es similar en casi todos ellos, entre 40% y 50% (en los primeros 28 días) para los pacientes de edad entre 35 y 64 años. En la población catalana estudiada la tasa anual estandarizada por edad de primeros eventos coronarios (ausencia de historia previa de CI) fue de 122 eventos por año y por cada 100.000 habitantes en los varones y 21 en las mujeres, con una letalidad a los 28 días del 26% y 34% respectivamente (299, 41% y 83, 41% en Estados Unidos). La tasa anual de todos los eventos coronarios fue de 187 eventos por año y por 100.000 habitantes en los varones y 30 en las mujeres, con una letalidad a los 28 días del 41% y 46% respectivamente (508, 50% y 139, 52% en Estados Unidos). Estos datos se refieren sólo a la población entre 35 y 64 años al inicio del seguimiento. Otra fuente de datos sobre la morbilidad de la CI en nuestro país proviene de las Encuestas de Morbilidad Hospitalaria realizadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE) con periodicidad anual. Dichas encuestas reflejan el número de enfermos dados de alta según edad, sexo y diagnóstico definitivo. Para ello se incluyen en un muestreo aleatorio el 75% de todos los hospitales, y dentro de éstos, el 10% de todos los informes de alta. Su principal ventaja es que proporciona información poblacional con razonable representatividad para el conjunto de España. Sin embargo, se trata sólo de enfermos hospitalizados por lo que las variaciones temporales observadas pueden ser debidas tanto a

MORBILIDAD La información acerca de la incidencia y prevalencia de la CI en nuestro país puede obtenerse a partir de registros hospitalarios o poblacionales y de las encuestas de morbilidad hospitalaria publicadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE)5,6. Los registros hospitalarios recogen información sobre todos los casos de una determinada enfermedad ingresados en uno o varios hospitales que cubren la población de una zona más o menos extensa, pero bien delimitada. En el caso de la CI, la elevada mortalidad prehospitalaria del infarto de miocardio hace que los datos de estos registros no reflejen realmente la incidencia y la letalidad de la enfermedad. Sin embargo, son útiles para conocer la tasa de hospitalización por dicha patología, la efectividad de ciertas estrategias de manejo de la misma, la mortalidad a corto, medio y largo plazo, si se realiza seguimiento de los pacientes, y el papel de determinados factores sobre la mortalidad. En España existe el estudio REGICOR que lleva registrando en Gerona todos los primeros infartos desde 19787. A nivel de todo el territorio nacional, el estudio PRIAMHO, comenzado en 1996 ha recogido información sobre todos los casos de infarto de miocardio ingresados en las unidades de cuidados coronarios de 33 hospitales españoles8. Por otra parte, el estudio PREVESE realizó un muestreo aleatorio de pacientes con infarto en diversos hospitales españoles proporcionando datos acerca del manejo de dicha enfermedad9. Los registros poblacionales recogen de forma sistemática y organizada la información sobre todos los casos de una determinada enfermedad ocurridos entre los residentes de una zona geográfica bien determinada y para una determinada franja de edad y sexo. Estos registros proporcionan información 19

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Varones

Mujeres

CHN-BEI

SPA-CAT SPA-CAT

FRA-TOU SWI-VAF

CHN-BEI

ITA-FRI

FRA-TOU

GER-AUR

GER-AUR

ITA-BRI

ITA-BRI

FRA-LIL

ITA-FRI

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FRA-LIL

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GER-EGE

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GER-AUU

GER-EGE

BEL-GHE

GER-AUU

GER-RHN

BEL-GHE

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GER-BRE

FRA-STR

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GER-BRE

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YUG-NOS

YUG-NOS

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BEL-LUX

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Media

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RUS-MOC

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BEL-CHA

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Figura 9. Tasas anuales de eventos coronarios en las poblaciones participantes en el Proyecto MONICA de la OMS. Las tasas están estandarizadas por edad y agrupadas por sexo. Expresan número de eventos coronarios al año por cada 100.000 habitantes.

verdaderos cambios en la frecuencia de la enfermedad como de la tasa de utilización de los servicios sanitarios. Además, los casos silentes y las muertes antes de la llegada al hospital no se incluyen. En cambio, las tasas de morbilidad hospitalaria son una aproximación razonable a la prevalencia (porcentaje de sujetos con la enfermedad en un momento o período dado) de infarto si tenemos en cuenta que las muertes prehospitalarias no contribuyen a la prevalencia porque la duración de dichos eventos es muy corta y, por otro lado, la supervivencia de los pacientes con infarto en el primer año tras el alta es relativamente alta12. Por otro lado, también nos dan una idea del grado de utilización de los servicios sanitarios a nivel hospitalario motivado por la CI. Según la Encuesta de Morbilidad hospitalaria del año 1994l3, durante dicho año un total de 101.575 casos de CI fueron

dados de alta en los hospitales españoles con un total de estancias causadas de 1.072.300. El fallecimiento como motivo del alta fue registrado en 5.309 casos, lo que supone un 5,22 % de todas las altas por CI. Por cada 1.000 pacientes dados de alta en los hospitales españoles, el diagnóstico definitivo fue de CI en 24,77 casos (36,21 en varones y 14,33 en las mujeres) y la tasa de estancias causadas por CI fue de 24,66 por cada 1.000 estancias causadas (33,62 en varones y 15,48 en mujeres). El número de pacientes dados de alta con diagnóstico de CI por cada 100.000 habitantes fue de 159 (369 en los varones y 154 en las mujeres) y la estancia media por enfermo fue de 11 días, igual para los varones que para las mujeres.

FACTORES DE RIESGO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

La aterosclerosis coronaria es, en la práctica totalidad de los casos, el proceso subyacente responsable de las manifestaciones clínicas de la CI. Inicialmente considerada como un lento fenómeno degenerativo del árbol arterial, hoy sabemos que se trata de un proceso activo caracterizado por una reacción inflamatoria crónica acompañada de fenómenos de reparación que tiene lugar en el medio altamente especializado de la pared arterial. La etiología de este proceso es compleja y multifactorial, considerándose como el resultado de la interacción entre una carga genética predisponente y determinados factores ambientales. Así, la aterosclerosis coronaria está íntimamente relacionada con determinados hábitos de vida y ciertas características personales. Son los llamados factores de riesgo de la enfermedad aterosclerótica, pues su 20

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destructivos y los de reparaciónl9. Se ha propuesto una clasificación de dichas lesiones en cinco fases evolutivas20 basadas en las características histológicas definidas por el “Committee on Vascular Lesions” de la “American Heart Association” (AHA) según los tipos morfológicos descritos por Stary21. Fase l. Es la fase precoz de la aterogénesis, caracterizada por lesiones pequeñas del tipo generalmente hallado en personas jóvenes por debajo de los 30 años. Son las llamadas estrías grasas. Estas lesiones pueden evolucionar lentamente durante años antes de pasar a fases más avanzadas. Se incluyen aquí los tipos I, II y III. El tipo I es una acumulación de células espumosas derivadas de macrófagos cargadas de gotitas de lípidos. En el tipo II aparecen macrófagos y células espumosas junto con células musculares lisas con depósitos intracelulares de lípidos. En el tipo III predominan las células musculares lisas rodeadas de lípido extracelular. Fase 2. La progresión del fenómeno inflamatorio y la acumulación de lípidos en la pared arterial origina placas no necesariamente estenóticas, pero de gran contenido lipídico y propensas a la rotura. Son las llamadas lesiones intermedias e inestables. El tipo IV se caracteriza por una acumulación celular confluyente con gran contenido de lípido extracelular. En el tipo Va la lesión aumenta de tamaño y aparece como una fina cubierta fibrosa de células musculares lisas, entremezcladas con macrófagos y linfocitos T, rodeadas de matriz conectiva. Esta cubierta fibrosa rodea una acumulación de lípido extracelular y restos necróticos. Fases 3, 4 y 5. Las lesiones de la fase 2 pueden progresar hacia formas más estenóticas y fibrosas, de tipo Vb o de fase 3, que pueden producir síntomas de angina estable cuando la estenosis compromete la reserva de flujo coronario, o progresar lentamente hacia la obstrucción completa, tipo Vc, con desarrollo de circulación colateral. Otras veces se produce una rotura o fisura de la placa con formación de un trombo pasando a la fase 4 o de lesión complicada, tipo VI. Clínicamente puede dar lugar a un evento coronario agudo o ser asintomática, según el grado de estenosis de la luz. La reorganización

presencia se asocia a una probabilidad aumentada de padecer dicha enfermedad y sus consecuencias. El aspecto más importante es que la modificación favorable de dichos factores de riesgo se asocia a una reducción en el número de eventos isquémicos, tanto si se inicia antes de la aparición de las primeras manifestaciones clínicas (prevención primaria) como después (prevención secundaria). Los estudios de regresión de la aterosclerosis coronaria14-18 han mostrado una reducción significativa del grado de obstrucción de la luz arterial causada por las placas coronarias ateroscleróticas cuando se controlan los principales factores de riesgo, en especial el colesterol LDL. Sin embargo, dicho cambio es de escasa cuantía, entre un 1% y un 7%, comparado con la reducción en el número de eventos clínicos mostrada por dichos ensayos, del orden del 22% al 79%. Esta importante disminución en las manifestaciones clínicas no puede ser explicada por la discreta mejoría en el grado de obstrucción de la luz arterial inducida por la regresión de las placas ateroscleróticas. Los conocimientos actuales sobre la composición histológica de dichas lesiones, su patogenia y su forma de evolución han arrojado luz sobre dicho fenómeno y son fundamentales para conocer la forma en que los factores de riesgo actúan en el proceso de aterosclerosis.

LESIONES ATEROSCLÉROTICAS CARACTERÍSTICAS Y FASES EVOLUTIVAS

Como se ha dicho anteriormente, la aterogénesis es un proceso activo caracterizado por una reacción inflamatoria crónica que se produce en el medio altamente especializado de la pared arterial en respuesta a una agresión de la barrera endotelial. Dicho proceso ocurre de forma focal en la íntima arterial e implica la participación de elementos propios de la respuesta inflamatoria crónica junto con los de reparación de la pared arterial. El resultado del mismo es la formación de las lesiones arteriales características de la aterosclerosis coronaria. Estas lesiones son de carácter evolutivo y experimentan fenómenos de progresión o, incluso, de regresión, que son el resultado de la interacción entre los procesos inflamatorios 21

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fibrótica de un trombo oclusor lleva a la fase 5 oclusiva. La reorganización de un trombo mural que no ocluye la luz produce el crecimiento rápido de la placa hacia una lesión fibrosa estenótica (fase 5 no oclusiva).

mamente relacionado con determinados factores de riesgo. La forma en que dichos factores de riesgo contribuyen al proceso de aterogénesis es compleja y no completamente conocida. El proceso de aterogénesis se inicia en determinadas zonas del árbol coronario por la interacción de ciertas características locales y la disfunción endotelial secundaria a los efectos mantenidos de dichos factores de riesgo sobre las propiedades homeostáticas del endotelio vascular normal. La diversidad de dichos factores, así como la distinta distribución de los mismos en los pacientes con aterosclerosis coronaria, implica la existencia de numerosas fuentes potenciales de lesión del endotelio arterial y un proceso evolutivo más o menos agresivo que es individual para cada paciente según sus particulares características de riesgo. La persistencia de los factores nocivos contribuye a la progresión de las lesiones ateroscleróticas. Además de intervenir en el proceso de aterogénesis, los factores de riesgo también pueden favorecer la aparición de fenómenos trombóticos como complicación de la rotura de las placas inestables, lo que se traduce clínicamente por un riesgo aumentado de eventos coronarios agudos. La reducción en el número de eventos isquémicos asociada al control de los factores de riesgo actuaría principalmente a través de la estabilización de las lesiones intermedias propensas a las complicaciones trombóticas y a un efecto de enlentecimiento en la progresión de la enfermedad, más que a una regresión de las placas más avanzadas y estenóticas.

PATOGENIA DE LAS LESIONES ATEROSCLERÓTICAS Y DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

La hipótesis de “respuesta a la lesión” es la más aceptada para explicar la patogenia de las lesiones ateroscleróticas19. Dicha hipótesis mantiene que el proceso de aterogénesis se inicia por una lesión mantenida del endotelio vascular que origina una respuesta inflamatoria crónica especializada a nivel de la pared arterial. Los tres fenómenos básicos de la misma que contribuyen a la formación de las lesiones ateroscleróticas son: 1) migración, proliferación y acumulación focal en la íntima arterial de macrófagos, linfocitos T y células musculares lisas, 2) formación de matriz conectiva extracelular por parte de las células musculares lisas con fibras de colágeno, elásticas y proteoglicanos, y 3) acumulación de lípidos en el interior de los macrófagos y células musculares lisas, así como en el espacio extracelular circundante. Si se mantienen los factores responsables del daño endotelial inicial, esta respuesta defensiva frente a la agresión puede tornarse excesiva y originar por sí misma consecuencias nocivas. Las placas pueden progresar y crecer hacia la luz arterial con reducción progresiva de la misma hasta hacerse sintomática (angina estable). Además, las placas intermedias inestables, ricas en material lipídico, pueden complicarse por erosión o ruptura de las mismas que ocasiona la exposición de su contenido a la circulación y la formación de trombos locales que pueden originar un evento coronario agudo (angina inestable, infarto o muerte súbita) si comprometen seriamente la luz del vaso. La reorganización de dichos trombos contribuye al crecimiento rápido de la lesión que puede hacerse estenótica y asociarse a la aparición de angina estable. El desarrollo de la aterosclerosis coronaria está ínti-

FACTORES DE RIESGO DE LA ATEROSCLEROSIS CORONARIA

La idea de la asociación entre determinados hábitos de vida y características personales con la enfermedad aterosclerótica surgió en los años 40 a raíz de estudios realizados por las compañías de seguros de vida22. Sin embargo, la identificación de dichos factores de riesgo ha sido el resultado de diversos estudios epidemiológicos, entre los que destaca el estudio Framinghan, realizado a lo largo de más de tres décadas23,24. El reconocimiento de las particularidades que caracterizan a los enfermos de CI respecto a los que no la padecen y la com22

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La mayor parte de las alteraciones genéticas conocidas relacionadas con la aterosclerosis afectan al metabolismo de las lipoproteínas y se comentan en el siguiente apartado. Sin embargo, se han descrito otras variaciones genéticas no relacionadas con el metabolismo lipoproteico que también se asocian a un riesgo aumentado de CI: – En el estudio STARS de regresión de la aterosclerosis se describió una mayor tasa de progresión angiográfica en varones homocigóticos para el alelo 6A del gen codificador de la estremelisina, una enzima que interviene en la degradación de la matriz extracelular. Las variaciones heredadas de dicha proteína podrían influir en la tasa de progresión de la enfermedad aterosclerótica32. – También las variaciones en el gen codificador Herencia genética del angiotensinógeno pueden predecir el riesgo de La aterosclerosis es una enfermedad de etiología CI. Concretamente el polimorfismo T235 es un multifactorial, resultante de una compleja interacfactor de riesgo independiente que aumenta al ción entre el genotipo de un individuo y determi25 doble el riego de CI33,34. nados factores ambientales . La historia familiar de CI es uno de los principales determinantes de – La presencia del alelo β-Bcl I del gen de fibrinóriesgo coronario y su efecto es independiente de la geno se ha asociado a una mayor severidad angiográpresencia de otros factores de riesgo mayores como fica de la enfermedad coronaria aterosclerótica35. – El fenotipo 4G/4G-PAI-I se acompaña de un la hipertensión, el tabaco, la diabetes y la hiper26,27 aumento del activador tisular del plasminógeno colesterolemia . El riesgo en los hermanos de pacientes con manifestaciones de enfermedad ate(PAI-l) y del riesgo de CI en pacientes con diabetes rosclerótica a edad temprana (< 55 años en el hommellitus no insulino dependiente36. – El polimorfismo del alelo de la sintetasa del bre y < 65 años en la mujer) es entre 2 y 5 veces 28-30 óxido nítrico endotelial (ecNOS4a/b) puede premayor que en individuos controles . En el caso de gemelos dicigóticos de ambos sexos, el riesgo disponer a los fumadores para la CI, en parte debirelativo de muerte por CI para un gemelo cuando do a la disfunción endotelial asociada37. La utilización de complejas técnicas de laboratorio el otro muere antes de la edad de 55 años por la 31 con marcadores del DNA nos permitirá identificar misma causa es de 2,6 a 3,8 . aquéllas variaciones genéticas relacionadas con un riesgo incrementaTABLA II do para el desarrollo de la aterosFACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA ATEROSCLÉROTICA clerosis. Esto puede ser especialmente importante en personas que son HÁBITOS DE VIDA FACTORES NO MODIFICABLES FACTORES MODIFICABLES familiares en primer grado de pacienDieta Edad Dislipemias tes con CI, para identificar de forma Tabaco Sexo Hipertensión arterial muy precoz a los sujetos con un eleConsumo Herencia genética. Historia Diabetes mellitus vado riesgo de desarrollar manifestade alcohol familiar de CI a edad temprana Obesidad (< 55 años en el hombre y Homocisteinemia ciones de dicha enfermedad y que se Sedentarismo < 65 años en la mujer). Alteraciones del sistema de beneficiarían en un mayor grado del la coagulación. tratamiento preventivo. probación en estudios de seguimiento de que la presencia de dichas características predisponentes sospechosas se asocia a una mayor probabilidad de desarrollar manifestaciones clínicas de la enfermedad ha permitido definir una serie de factores que se relacionan con un riesgo aumentado de CI (Tabla II). Dichos factores interactúan entre sí de forma que la suma de varios de ellos tiene un efecto multiplicativo sobre el riesgo global. Algunos de dichos factores son inmodificables (sexo, edad, herencia genética), pero otros sí son susceptibles de supresión o modificación y deberían representar el objetivo principal de las medidas de prevención primaria o secundaria de la CI.

23 Epidemiología de la Cardiopatía Isquémica. Factores de Riesgo y Prevención Primaria

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Edad El riesgo absoluto de CI aumenta con la edad, tanto en hombres como en mujeres38,40 como resultado de la progresiva acumulación de aterosclerosis coronaria con la edad. De hecho, la mayoría de los nuevos casos de CI se observan por encima de los 65 años, sobre todo en la mujer41. Dado que la edad avanzada se asocia con un riesgo absoluto alto de padecer CI las medidas de prevención primaria deberían ser altamente efectivas. La mayoría de los autores está de acuerdo en la realización de esfuerzos agresivos de prevención primaria en el grupo de edad de 65 a 75 años42,43. Sin embargo, existe más discusión para el grupo de edad superior a los 75 años, fundamentalmente por la falta de datos disponibles. La tendencia actual es la de desplazar los esfuerzos de prevención primaria también a dicha población42,43. El abandono del tabaquismo es una medida que debe siempre recomendarse. Así mismo, el tratamiento de la hipertensión arterial sistólica es firmemente recomendado ante la evidencia de su asociación con una elevada morbi-mortalidad cardiovascular en este grupo de pacientes44. El uso de fármacos hipocolesterolemiantes en los pacientes de edad avanzada es más discutido, aunque si la terapia se inició previamente, ésta debería continuar. Por otro lado, el riesgo individual debería ser valorado para tomar la decisión de iniciar o no terapia farmacológica42.

Terapia de reemplazo hormonal. Evidencia a favor Son numerosos los estudios epidemiológicos que han relacionado el tratamiento de reemplazo estrogénico en las mujeres menopáusicas con una reducción del riesgo de CI, sin embargo, en el momento actual, no disponemos de ningún ensayo clínico randomizado y controlado con placebo que aporte una evidencia definitiva. El estudio que incluyó un mayor número de pacientes fue el de Colditz y cols.47 que realizaron de forma prospectiva el seguimiento durante 6 años de una cohorte de 121.964 mujeres entre los 33 y 55 años de edad incluidas en el Estudio de Salud de las Enfermeras. No encontraron datos de un aumento independiente del riesgo de CI en las que habían tenido menopausia natural (probablemente por el escaso tiempo transcurrido en el período postmenopáusico, dada la edad relativamente joven de las participantes), pero las sometidas a ooforectomía bilateral (menopausia quirúrgica) sin reemplazo estrogénico posterior tuvieron un riesgo relativo de desarrollar CI de 1,7 en relación con mujeres premenopáusicas de la misma edad, controlando el efecto de otros factores de riesgo. Por el contrario, el riesgo relativo de CI (IM fatal y no fatal) para las mujeres que habían recibido reemplazo estrogénico en alguna ocasión era de 0,5 y para las que lo recibieron de forma permanente de 0,348. En un seguimiento posterior de 10 años del mismo estudio que incluyó a 48.470 mujeres postmenopáusicas entre 30 y 63 años sin antecedentes basales de CI ni cáncer, las consumidoras habituales de estrógenos presentaban una reducción del riesgo de CI de 0,56, tras ajustar para otros factores de riesgo. Incluso mujeres sin otros factores de riesgo de CI presentaban una reducción similar del riesgo de enfermedad coronaria asociada al tratamiento con estrógenos49. Otros estudios han mostrado hallazgos similares para mujeres postmenopáusicas de mayor edad50 y algunos han mostrado igual beneficio para la terapia de reemplazo hormonal en el contexto de la prevención secundaria de la CI51.

Sexo Es un hecho bien conocido que la CI se manifiesta más tardíamente en la mujer que en el hombre. Durante el período fértil de la mujer la incidencia de CI es muy baja, produciéndose un incremento progresivo de la misma después de la menopausia. De hecho, la mujer tiene una incidencia de CI similar a la del hombre, pero con 6 a 10 años de retraso, de modo que a partir de los 75 años es esencialmente la misma45. Este hecho, reconocido desde los años 5046, ha llevado a considerar la hipótesis del posible efecto protector de las hormonas sexuales femeninas sobre la CI y ha dado lugar a una intensa investigación al respecto. 24

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Stampfer y Colditz52 reunieron un total de 31 estudios que evaluaban la asociación entre estrógenos y riesgo de CI. De todos ellos, 2 no mostraron efecto beneficioso de la terapia hormonal, 4 mostraron una tendencia adversa, pero no significativa, y los 25 restantes mostraron un efecto beneficioso (significativo en 12 de ellos). Globalmente, el riesgo relativo estimado fue de 0,56 (IC 95%: 0,5 a 0,61). A pesar de la evidencia a favor del efecto beneficioso de la terapia con estrógenos sobre el riesgo de CI, la interpretación de los resultados de los estudios disponibles tropieza con algunas dificultades derivadas de la heterogeneidad de los mismos en cuanto a la edad de las pacientes estudiadas, el régimen de tratamiento hormonal utilizado y los criterios empleados para la valoración del riesgo coronario. Asímismo, algunos de dichos estudios, por su naturaleza observacional, carecen de un grupo de control adecuado. La falta de randomización puede introducir sesgos que afectan a la interpretación de los resultados. En un estudio reciente53 un grupo de 232 mujeres que habían utilizado estrógenos desde la menopausia durante un tiempo promedio de 17 años tenía una mortalidad global (por todas las causas) casi un 50% más baja que los controles de similar edad. Esta reducción de mortalidad era en gran parte explicada por una menor tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular del grupo tratado en probable relación con un sesgo de selección de mujeres sanas. En la misma línea, los investigadores del Estudio de Salud de las Enfermeras comunicaron para el grupo de mujeres tratadas con estrógenos una tasa de mortalidad reducida para casi todas las enfermedades excepto el cáncer de mama54. Las mujeres que recibían terapia hormonal eran de un nivel socioeconómico y cultural mayor que las que no recibían dicho tratamiento. Ello introduce un sesgo de selección ya que las mujeres tratadas con estrógenos pertenecían a un grupo con un nivel de salud mejor que las no tratadas y, probablemente, con una mayor accesibilidad a los recursos sanitarios. Este sesgo puede haber magnificado la protección atribuida a los estrógenos55.

La mayoría de estos estudios evaluaron el papel protector de la terapia aislada con estrógenos. Recientemente, dos estudios encontraron un beneficio similar para la terapia combinada con progestágenos56,57, la cual parece asociarse a un menor riesgo de neoplasia uterina58. Sin embargo, también existen evidencias de que la asociación de un progestágeno puede reducir parte de los efectos beneficiosos de la terapia con estrógenos. En concreto, la terapia combinada parece asociarse a un menor incremento en el HDL colesterol59 y, especialmente, a una significativa reducción de la mejoría en la función endotelial producida por la terapia estrogénica aislada60. Terapia de reemplazo hormonal y riesgo de neoplasias El tratamiento de reemplazo hormonal con estrógenos parece asociarse a un incremento en la incidencia de cáncer de útero. Tras la amplia difusión que tuvo la terapia hormonal durante los años sesenta en los Estados Unidos, a mediados de los setenta se comunicó un importante aumento en la incidencia de cáncer de endometrio61. También en Gran Bretaña, en un estudio en el que participaron 4.544 mujeres postmenopáusicas en tratamiento con estrógenos, el riesgo del mismo tipo de cáncer era tres veces superior al de la población general femenina, aumentando con la dosis empleada y los años de tratamiento62. La terapia combinada de estrógenos y progesterona es eficaz para reducir el riesgo de neoplasia uterina58, pero la información disponible sobre sus efectos a nivel cardiovascular es menos extensa que para los estrógenos, aunque estudios recientes parecen mostrar un beneficio similar56,57. El riesgo de cáncer de mama asociado a la terapia de reemplazo hormonal es más discutido. Se ha descrito un riesgo relativo en torno a 1,25, bastante menor que para la neoplasia uterina, aunque no despreciable dada la mayor incidencia en la población general femenina de este tipo de cáncer58,62. Riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) Aunque se sospechaba que la terapia de reemplazo estrogénico podía asociarse con un riesgo incrementado de TEV, éste no fue demostrado 25

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restauración de la respuesta vasodilatadora del endotelio a la perfusión de acetilcolina73, propiedades bloqueantes de los canales del calcio74 y aumento de la síntesis de prostaciclina75 que permiten la vasodilatación arterial.

hasta 1996, año en el que se publicaron dos estudios de casos y controles de TEV63,64 y otro prospectivo de embolismo pulmonar65. Todos ellos mostraron un riesgo tres a cuatro veces mayor de TEV en las pacientes que recibían estrógenos. Sin embargo, la repercusión clínica de este elevado riesgo relativo fue escasa debido al bajo número de eventos observado (riesgo absoluto bajo).

Recomendaciones La decisión para iniciar tratamiento de reemplazo hormonal en las mujeres postmenopáusicas debe ser individualizada, valorando en cada caso el cociente riesgo/beneficio esperado. Grady76 realizó un estudio en el que valoraba este aspecto. El beneficio sobre el riesgo de CI fue enfrentado con el riesgo de neoplasias. Para una mujer de 50 años con una expectativa de vida hipotética de 30 años, el beneficio del tratamiento era escaso si tenemos en cuenta el exceso de neoplasias, con excepción de las mujeres histerectomizadas. En mujeres con múltiples factores de riesgo para CI, el riesgo coronario es muy alto y el beneficio esperado del tratamiento es mayor. En prevención secundaria, donde el riesgo de CI es el más alto, el beneficio superaría claramente al riesgo de neoplasia. La terapia combinada con progestágenos disminuye el riesgo de neoplasia, pero no hay suficiente información sobre la reducción asociada del riesgo de CI, aunque algunos estudios parecen encontrar un beneficio similar56,57. En resumen, la terapia de reemplazo hormonal parece ser efectiva para reducir el riesgo de CI, pero también se asocia a un incremento del riesgo de TEV y de neoplasia. Necesitamos, por tanto, una mayor información sobre la verdadera magnitud del beneficio de dicha terapia, el momento más adecuado para empezar la terapia y el régimen de tratamiento hormonal que presenta una mejor relación riesgo/beneficio. Actualmente hay en marcha dos estudios randomizados y controlados con placebo que pueden ayudar a resolver estas cuestiones. El primero, el estudio HERS, es un ensayo a 5 años randomizado y controlado con placebo de tratamiento con estrógenos conjugados equinos y acetato de medroxiprogesterona en mujeres postmenopáusicas que ya han tenido manifestaciones de CI. Este estudio de 2.673 mujeres fue planeado

Reemplazo hormonal. Posibles mecanismos de acción sobre la CI El papel protector de la terapia de reemplazo hormonal es probablemente de naturaleza multifactorial, aunque las modificaciones en el perfil lipídico en sangre parecen jugar un importante papel. La menopausia natural se acompaña de una disminución en la concentración plasmática de colesterol HDL y un aumento del colesterol total y LDL66. El tratamiento con estrógenos revierte estos cambios lipídicos adversos67-69, sin embargo también aumenta los niveles de triglicéridos (TG) por un aumento en la producción de VLDL67-69. El efecto del tratamiento combinado (estrógeno y progestágeno) sobre el perfil lipídico ha sido valorado en algunos estudios59,70,7l. En concreto, el estudio PEPI59 distribuyó de forma aleatoria a un grupo de mujeres menopáusicas para tratamiento con estrógenos, combinación de estrógenos con progestágenos o placebo. Este estudio encontró un incremento significativo del colesterol HDL de 5,6 mg/dl en las tratadas sólo con estrógenos frente a las tratadas con placebo en las que se redujo en 1,2 mg/dl. La terapia combinada con progestágeno (medroxiprogesterona) se asoció con un aumento del colesterol HDL, aunque más atenuado (aumento de 1,2 a 1,6 mg/dl respecto al valor basal). Ambos grupos de tratamiento tuvieron similares reducciones en el colesterol LDL y aumentos en los niveles de TG. Las pacientes que recibieron sólo estrógenos presentaron hiperplasia adenomatosa o atipia endometrial en un 34% de los casos frente al 1% de las tratadas con terapia combinada. Otros efectos beneficiosos de los estrógenos pueden contribuir a la reducción del riesgo de CI. Se ha señalado un efecto antioxidante para las LDL72, 26

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para terminar a lo largo de 1998. El otro estudio es el WHI (“Women’s Health Initiative”)77. Ha sido diseñado como un macroestudio de prevención primaria para evaluar la eficacia de diversas medidas (dieta baja en grasas, terapia hormonal y administración de vitamina D y suplementos de calcio) sobre los principales problemas de salud en las mujeres postmenopáusicas (CI, neoplasias y osteoporosis). Se inició en 1992 y tiene prevista la inclusión de 64.500 mujeres postmenopáusicas entre los 50 y 79 años con un seguimiento promedio de unos 9 años. La fecha de terminación está prevista para el año 2007. En cuanto al tratamiento hormonal tiene previsto incluir 27.500 mujeres randomizadas a tratamiento con estrógenos sólo en las histerectomizadas o terapia combinada en las demás, comparado con placebo.

aminoácidos que les predisponen a presentar niveles altos de homocisteína en sangre. Estos últimos parecen asociarse con un riesgo incrementado de Cl78. Fibra Incluye diversos carbohidratos complejos que no son digeribles por el intestino humano. Se distinguen dos tipos: insoluble (celulosa, hemicelulosa y lignina) presentes en los cereales (salvado de trigo) y soluble (gomas y pectinas) presente en legumbres, salvado de avena y frutas, principalmente cítricos. La fibra acelera el tránsito intestinal disminuyendo de forma variable la absorción de colesterol. Pero es la fibra soluble la que tiene un efecto hipocolesterolemiante por su capacidad quelante para los ácidos biliares. Sin embargo, produce descenso simultáneo del colesterol total y HDL79, y su efecto sólo es significativo con ingestas altas que se asocian a intolerancia gastrointestinal.

Dieta y aterosclerosis Los hábitos dietéticos guardan una estrecha relación con el proceso de aterosclerosis. Esta relación reside, fundamentalmente, en la indudable influencia que la dieta tiene sobre la composición lipoproteica plasmática. La variabilidad de las concentraciones plasmáticas de colesterol total y LDL viene determinada por factores genéticos o endógenos y factores ambientales o exógenos. La dieta puede considerarse como el principal factor exógeno o ambiental que interviene en la etiopatogenia de diversas alteraciones del metabolismo lipídico relacionadas con un riesgo aumentado de enfermedad aterosclerótica. Sin embargo, la dieta también puede intervenir en el desarrollo de la aterosclerosis a través de su influencia sobre otros factores de riesgo (obesidad, diabetes, HTA), sobre el sistema de la coagulación y la susceptibilidad oxidativa de las LDL.

Hidratos de carbono La sustitución del exceso de grasas saturadas por carbohidratos se asocia a un descenso del colesterol total, LDL y HDL80,81. Sin embargo, las dietas ricas en carbohidratos aumentan los niveles de TG contenidos en las VLDL, efecto que parece transitorio cuando el consumo de carbohidratos no se asocia con un exceso en la ingesta calórica total80,87. Colesterol El aumento de su consumo en la dieta se asocia claramente a una elevación de sus concentraciones plasmáticas. Sin embargo, existen grandes variaciones interindividuales y la especie humana parece responder en menor grado que otras especies animales. El intestino absorbe un máximo de un 40-50% del total de colesterol ingerido, con grandes variaciones intra e interindividuales. La influencia mayor del colesterol de la dieta se observa entre 0 y 300 mg diarios. Por encima de aproximadamente 500 mg diarios de colesterol en la dieta, las concentraciones plasmáticas de colesterol total ya no varían83 84.

Componentes de la dieta y su relación con el riesgo aterosclerótico Proteínas En general, se considera que el tipo de proteínas ingeridas tiene escasa influencia en el perfil lipoproteico. Una excepción sería el caso de los pacientes con alteraciones del metabolismo de los 27

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Acidos grasos Son moléculas que forman parte de los TG. Estos están formados por tres ácidos grasos unidos a una molécula de glicerol. La longitud de la cadena hidrocarbonada y el grado de insaturación (número de dobles enlaces) determinan las características físicoquímicas y los efectos metabólicos de estas moléculas lipídicas. I. Acidos grasos saturados (AGS). Son los principales hipercolesterolemiantes de la dieta85-87, fundamentalmente el mirístico (C14:0) y el palmítico (C16:0), considerándose sin efecto los de cadena media (menos de 12 átomos de carbono) por no contribuir a la formación de quilomicrones tras su absorción. Abundan en las grasas animales, excepto las de pescado, y en ciertas grasas vegetales como los aceites de coco y de palma. II. Acidos grasos poliinsaturados (AGP). Se caracterizan por tener dos o más dobles enlaces en su molécula. Según la posición del primer doble enlace respecto al grupo amino terminal se clasifican en n-3 o n-6. Son compuestos esenciales porque nuestro organismo no los puede sintetizar, aunque las necesidades se cubren con pequeñas cantidades (2-4% de la ingesta calórica total). IIa. Acidos grasos poliinsaturados n-6: La sustitución de AGS por AGP tiene un efecto hipocolesterolemiante por lo que se han considerado como sustitutos ideales para el exceso de AGS. Sin embargo, la ingesta elevada de AGP se ha asociado a una serie de desventajas88: descienden tanto el colesterol total como el HDL, son fácilmente susceptibles a la peroxidación, asociación a posibles alteraciones inmunológicas y posible aumento de litogénesis biliar. En este grupo el principal es el ácido linoleico (C18:2) presente en aceites vegetales: maíz, girasol y otros. IIb. Acidos grasos poliinsaturados n-3: el aumento de su consumo reduce la concentración de TG séricos, fundamentalmente en hipertrigliceridemias89. No modifican las concentraciones de LDL. Sin embargo se ha descrito un efecto protector sobre el riesgo aterosclerótico que se atribuye a un efecto antitrombótico y antiinflamatorio. Favorecen la formación de tromboxano A3 en las

plaquetas (vasodilatador y no agregante) en lugar del A2, así como la formación endotelial de PGI3 con el mismo efecto vasodilatador y antiagregante que la PGI283. Disminuyen la formación de leucotrieno B4, quimiotáctico para los PMN y linfocitos circulantes. Los efectos sobre los lípidos se han observado a dosis altas difícilmente presentes en la dieta. Sin embargo, los efectos antitrombóticos y antiinflamatorios sí aparecen con dosis más pequeñas. Se incluyen aquí el ácido linolénico (C18:3), eicosapentaenoico (C20:5) y docosahexaenoico (C22:6), procedentes fundamentalmente de las grasas del pescado. III. Acidos grasos monoinsaturados (AGM). Su cadena contiene sólo un doble enlace. Su principal representante es el ácido oleico (C18:1) presente en las grasas animales y aceites vegetales, principalmente en el aceite de oliva. Diversos estudios90-92 han evaluado el efecto de los AGM y los AGP sobre las lipoproteínas plasmáticas, mostrando que el colesterol total y LDL disminuyen en forma similar, pero mientras que las dietas ricas en AGP descienden también los niveles de HDL, las ricas en AGM lo mantienen o elevan. En un trabajo llevado a cabo por la Unidad de Lípidos de la Fundación Jiménez Díaz se comparó, en un grupo de mujeres sanas, los efectos de una dieta rica en AGP (aceite de girasol) o en AGM (aceite de oliva) con otra rica en AGS (aceite de palma)93. Se observó que las dietas enriquecidas en AGM o AGP disminuían de forma similar el colesterol total y LDL, pero el colesterol HDL aumentó con la dieta rica en AGM y disminuyó con la dieta rica en AGP. El mecanismo de reducción del colesterol total y LDL observado con las dietas ricas en ácidos grasos insaturados parece relacionado con un incremento en la actividad de receptores de las LDL con un mayor aclaramiento de estas partículas. Además, los ácidos grasos insaturados parecen disminuir el riesgo trombogénico disminuyendo los niveles de tromboxano A2 y aumentando los de prostaciclina. En el mismo estudio se comprobó que la composición en ácidos grasos de los ésteres de colesterol, fosfolípidos y TG que formaban parte de las LDL y HDL, experimentaban 28

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cambios coherentes con las modificaciones dietéticas. Así, las mujeres que recibieron una dieta rica en aceite de oliva presentaban unas partículas de LDL y HDL enriquecidas en ácido oleico94, menos susceptible a la oxidación, con el consiguiente menor potencial aterogénico de las LDL95,96. Además, el aceite de oliva contribuye a dicho efecto por la presencia en el mismo de agentes antioxidantes naturales. Es importante recordar que los efectos beneficiosos citados para el ácido oleico son atribuibles al isómero natural “cis”, que es el presente en el aceite de oliva. Los isómeros “trans” de las grasas insaturadas parecen tener un efecto hipercolesterolemiante similar al de las grasas saturadas97,98 y parecen elevar los niveles de Lp(a)99. Un estudio publicado por Hu y cols.100, que incluyó a 80.082 mujeres sanas valoró los efectos de la ingesta total de grasa y la composición de la misma en el riesgo de enfermedad coronaria y vino a confirmar los hallazgos antes citados. Cada incremento del 5% de la ingesta energética diaria en forma de AGS, comparado con el equivalente energético en forma de carbohidratos, elevaba el riesgo de enfermedad coronaria en un 17%. También comparada con una ingesta energética equivalente en forma de carbohidratos, el riesgo relativo asociado a un 2% de ingesta energética en forma de grasas insaturadas tipo “trans” era de 1,96, para un 5% en forma de AGM de 0,8, y para un 5% en forma de AGP de 0,62. La ingesta total de grasa, considerada por sí sola, no se relacionó con un mayor riesgo coronario. La sustitución de un 5% de grasas saturadas por grasas insaturadas reduce el riesgo en un 42% y de un 2% de grasas insaturadas “trans” por grasas insaturadas tipo “cis” y de un 2% de grasas insaturadas “tirans” por grasas insaturadas tipo “cis” y poliinsaturadas en un 53%. La conclusión del estudio era que la sustitución de las grasas saturadas e insaturadas tipo “trans” por monoinsaturadas tipo “cis” y poliinsaturadas era más efectiva para reducir el riesgo de enfermedad coronaria que la reducción de la ingesta total de grasas. Las grasas insaturadas tipo “trans” se encuentran de forma natural en las carnes grasas y en los derivados lácteos. Los proce-

sos de hidrogenación de aceites vegetales y de pescado dan lugar a la aparición de isómeros “trans”, desaparición de dobles enlaces y aumento del contenido de hidrógeno de las cadenas de AG. La hidrogenación es empleada para obtener grasas de mayor plasticidad y estabilidad, más sólidas y de más fácil conservación. El ejemplo más característico son las margarinas duras. Las blandas tienen un contenido menor de grasas tipo “trans”. En resumen, los AGM tipo “cis” tienen un efecto más beneficioso sobre el perfil lipídico de riesgo aterogénico que los AGP, siendo el efecto antitrombogénico similar para ambas grasas insaturadas. Los AGS y los AGM tipo “trans” tienen efectos hipercolesterolemiantes y se asocian a un incremento del riesgo de aterosclerosis. El aceite de oliva, rico en AGM tipo “cis” pero aportando las cantidades esenciales de AGP, resulta ser la grasa ideal en la elaboración de una dieta para la prevención de la aterosclerosis, siendo la base de la llamada dieta mediterránea. Dieta recomendable para la prevención de la aterosclerosis A la luz de los conocimientos actuales podemos considerar que el pilar básico de una dieta para prevenir la aterosclerosis es la reducción de las grasas saturadas (e insaturadas tipo “trans”) y su sustitución por grasas insaturadas101. Así, se recomienda una dieta con un contenido de grasa de un 30-35% del total de calorías ingeridas, siempre que los AGS representen menos del 10% y los AGP no sobrepasen el 7%. Por tanto, los AGM tipo “cis” deben representar la mayor parte de la grasa ingerida. A esta recomendación básica se debe añadir la reducción de la ingesta de colesterol, el aumento en el consumo de fibra y la disminución de la ingesta de sal y de la ingesta de alcohol a 20-30 g diarios (debiendo suspenderse en caso de hipertrigliceridemia). Desde el punto de vista práctico, para conseguir los objetivos anteriores, debe aconsejarse la disminución en el consumo de leche entera y derivados lácteos, así como de carnes grasas, vísceras, embutidos y aceites de coco y palma (presentes en 29

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muchos productos de bollería). Se debe aumentar el consumo de cereales, legumbres, hortalizas y fruta. Usar aceite de oliva (evitando los alimentos fritos) y sustituir algunos platos de carne por pescado. Estas recomendaciones se acercan a la llamada dieta mediterránea, que además de mejorar el perfil aterogénico y trombótico, nos aporta fibra, calcio y antioxidantes naturales (vitaminas C y E, carotenos). Por supuesto, hay que tener en cuenta que la respuesta a la dieta es muy variable de unos pacientes a otros. Como se verá más adelante cuando hablemos de las dislipemias, el polimorfismo en el gen de la apolipoproteína E se ha asociado a una respuesta diferencial de los lípidos sanguíneos a las modificaciones introducidas en la dieta. Algo similar se ha descrito para el polimorfismo en el gen de la apo A-IV102.

vo para IM fatal y no fatal (ajustado para la edad y resto de factores de riesgo) fue de 3,93 para las fumadoras actuales en comparación con las no fumadoras. El riesgo fue de 1,94 para un consumo de 1 a 4 cigarillos/día y 5,74 para 45 o más cigarrillos/día. Cuando el hábito comenzó antes de los 15 años, el riesgo era de 7,17. Mecanismos de relación del tabaco con la CI La fisiopatología de los mecanismos que relacionan el consumo de tabaco con el aumento del riesgo de CI es compleja. El tabaco parece actuar a través de los siguientes mecanismos: 1. Aterosclerosis. El tabaco puede contribuir al desarrollo de la aterosclerosis de muchas formas. En primer lugar tiene un efecto tóxico sobre las células endoteliales, produciendo alteraciones funcionales y daño celular capaz de iniciar o mantener la cascada de fenómenos que caracterizan al proceso de aterogénesis. El tabaco aumenta la adherencia plaquetaria y parece asociarse con niveles aumentados de colesterol total y reducidos de HDL108,109. 2. Trombosis. El tabaco parece promover el desarrollo de trombos al aumentar la adhesividad plaquetaria e incrementar los niveles de fibrinógeno110-111. Favorece así, la complicación trombótica de la fisura o ruptura de las placas inestables. 3. Espasmo. El tabaco favorece la vasoconstricción por un aumento del tono alfaadrenérgico de las arterias coronariasl04, l l2. 4. Arritmias. El consumo de tabaco aumenta de forma aguda la actividad simpática, dando lugar a un aumento de la frecuencia cardíaca y reduciendo el umbral para el desarrollo de arritmias ventricularesl04. 5. Aporte y demanda de oxígeno. El consumo de tabaco produce un desequilibrio adverso entre la demanda y aporte de oxígeno. El aumento agudo de la frecuencia cardíaca y la TA incrementan las necesidades de oxígeno del miocardio. Además de la aterosclerosis, trombosis y espasmo coronario favorecidos por el tabaco, el aumento de la viscosidad sanguínea por niveles elevados de

Tabaco Es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes. Se estima que entre un 20 y un 30% de todas las muertes por enfermedad coronaria en los Estados Unidos son atribuibles al consumo de tabaco y el riesgo está fuertemente relacionado con la dosisl03,l04. Actúa de forma sinérgica con otros factores de riesgo contribuyendo a aumentar de forma significativa el riesgo global105. Además, los fumadores también tienen un riesgo incrementado de enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diversos tipos de cáncer y otras enfermedades crónicas. Por todo ello, el tabaquismo ha sido considerado como el factor de riesgo modificable que más contribuye a morbimortalidad prematura en los Estados Unidos, siendo responsable de aproximadamente 430.000 muertes anuales106. Los estudios que relacionan el tabaco con la enfermedad coronaria son muy numerosos y todos ellos coinciden en que el tabaquismo es un importante factor de riesgo de CI fatal y no fatal. Kawachi y cols.107 determinaron la incidencia de CI entre 1976 y 1988 en 117.006 enfermeras sanas con edades entre los 30 y 55 años. El riesgo relati30

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fibrinógeno y el aumento en el contenido de carboxihemoglobina contribuyen a dificultar el aporte de oxígeno al miocardio.

tuación. El simple consejo médico, en la consulta general, puede ser eficaz en un pequeño porcentaje de pacientes que puede ampliarse si se añaden otras formas de intervención como los panfletos de autoayuda, la medición del monóxido de carbono exhalado, el consejo por una enfermera entrenada, el reemplazo de nicotina y el seguimiento. Respecto al reemplazo nicotínico puede ser útil en pacientes que presentan niveles elevados de dependencia a la nicotina (pueden identificarse por las siguientes características: síndrome de retirada en intentos previos, más de 20 cigarrillos/día, dificultad para no fumar en lugares prohibidos, primer cigarrillo al poco de levantarse, fuman en la cama cuando se encuentran enfermos, tienen mayor profundidad de inhalación). Debido a los efectos cardiovasculares de la nicotina, la terapia de reemplazo puede estar contraindicada o relativamente contraindicada en pacientes con ciertas enfermedades cardiovasculares. Además, los pacientes que no quieren dejar de fumar mientras se emplea reemplazo nicotínico pueden desarrollar envenenamiento por nicotina, estando, en estos casos, absolutamente contraindicado. La identificación de una enfermedad o síntoma actual que empeora con el tabaco proporciona al médico una oportunidad para personalizar la razón de dejar de fumar. Este mensaje personal es más probable que motive al fumador que la advertencia general sobre los peligros del tabaco.

Beneficios del abandono del hábito de fumar Numerosas investigaciones han demostrado el beneficio que tiene el abandono del hábito de fumar sobre la CI y la salud en general104,113. A nivel cardiovascular, la interrupción del tabaco se asocia a una reducción del riesgo de CI, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. En relación con la CI, el abandono del hábito de fumar se asocia a una disminución en el riesgo coronario que aparece relativamente pronto después de la interrupción del consumo de tabaco y el beneficio aumenta a medida que el tiempo transcurrido desde el último cigarrillo fumado se hace mayor114. El beneficio de dejar de fumar es evidente incluso después de muchos años de consumo excesivo de tabacol04 e, incluso, para los que ya han desarrollado manifestaciones clínicas de CI. Personas que han sufrido un primer infarto de miocardio pueden experimentar hasta un 50% de reducción en el riesgo de nuevo infarto, muerte súbita y mortalidad total cuando dejan de fumar115,116. Además, este grupo de pacientes es más propenso a abandonar el consumo de tabaco y varios estudios han demostrado que la intervención en los mismos es altamente efectiva. De esta forma, el consejo médico para el abandono del tabaco puede ser efectivo a largo plazo hasta en un 50% de los pacientes hospitalizados por un evento coronario.

Alcohol La relación entre consumo de alcohol y enfermedad coronaria es un tema de debate en la actualidad y ha sido objeto de revisiones recientes117,118. Son bien conocidos los efectos indeseables que tiene un consumo excesivo de alcohol sobre la salud. Sin embargo, en los últimos años se han publicado un gran número de estudios observacionales que han mostrado de una forma consistente una reducción en el riesgo de CI asociado a un consumo moderado de alcohol119-128. Las bebidas alcohólicas, cerveza, vino y licores, difieren en su composición, en la concentración de etanol y en otros componentes como azúcares,

Métodos para dejar de fumar El abandono del hábito de fumar requiere, fundamentalmente, la existencia de una motivación adecuada por parte del fumador. Sin embargo, los médicos, por su frecuente contacto con pacientes fumadores tienen muchas oportunidades para animar y ayudar al abandono del tabaquismo. Los esfuerzos deben dirigirse a motivar a los fumadores que nunca se han planteado en serio dejar el hábito y a mejorar los esfuerzos de los que intentan dejarlo por su cuenta. Sólo un pequeño porcentaje de fumadores se integran en programas de deshabi31

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varones y mujeres que no han tenido enfermedad coronaria en el pasado124,126,130. Cuando se analiza en estos estudios la relación del consumo de alcohol con la mortalidad total, se observa que dicha relación tiene forma de Ul3l. Dado que la CI es responsable de un tercio o más de las muertes en estos estudios, los pacientes abstemios o bebedores ocasionales tienen una mortalidad total más alta que aquellos que consumen 1 ó 2 bebidas por día, debido a una mayor incidencia de CI. A partir de un consumo de 3 o más bebidas al día la mortalidad aumenta rápidamente según se incrementa el número de bebidas por día y se observa un aumento de la mortalidad por otras causas relacionadas con el consumo de alcohol, en concreto por ictus, miocardiopatía alcohólica, varias clases de cáncer, cirrosis, pancreatitis, accidentes, suicidios y homicidios. Así, el consumo excesivo de alcohol se asocia a una mayor mortalidad global y cardiovascularl32. La forma en U refleja la suma de los efectos protectores sobre la mortalidad por CI y los adversos debidos a la mortalidad atribuible a otras causas relacionadas con el consumo excesivo de alcohol. No existen estudios experimentales de intervención que hayan comprobado los efectos beneficiosos del alcohol sobre la CI, aunque el gran número de estudios observacionales apoya la existencia de un verdadero efecto protector del consumo moderado de alcohol.

aminoácidos, minerales, vitaminas, etc. Además, la forma de consumo suele ser distinta. Así, el vino, ligado tradicionalmente a la cultura mediterránea, se bebe habitualmente en las comidas, de forma moderada y regular, generalmente a diario. Los licores suelen consumirse fuera de las comidas, bajo ciertas circunstancias socioculturales y en cantidades muy variables. El alcohol ingerido tiene un alto valor energético (7 Kcal/gramo), es absorbido de forma rápida en el estómago por difusión simple y la velocidad de absorción sólo depende de la rapidez de evacuación gástrica, de la concentración de alcohol en la bebida ingerida y de la presencia de alimentos en la cavidad gástrica. Una vez absorbido es degradado en el hígado por la alcohol deshidrogenasa en un 90%, otra fracción es degradada a nivel microsomal y una porción mínima se elimina inmodificada por exhalación, sudoración o por la orina. Nuestra capacidad para metabolizar el alcohol es muy limitada y constante, siendo prácticamente imposible incrementarla (60 a 200 mg/Kg/hora). Relación entre consumo de alcohol y enfermedad coronaria La relación entre consumo moderado de alcohol y la disminución del riesgo coronario procede de diversos estudios observacionales. Existen más de 60 estudios epidemiológicos realizados en los últimos 20 años que han mostrado que los varones y mujeres que beben una o dos bebidas diarias (unos 10-30 g de alcohol diarios) tienen un riesgo más bajo de enfermedad coronaria. La reducción relativa del riesgo es de aproximadamente el 30-50%128. Esta relación se ha observado en hombres y mujeres de diferentes grupos étnicos y geográficos, en edades medias de la vida o más viejos122-124,127. El efecto parece ser independiente de otros factores confundidores potenciales como la dieta y el tabaquismo. La posibilidad de que los grupos de no bebedores incluyeran una proporción sustancial de ex-bebedores que abandonaron el hábito tras haber padecido la enfermedad coronaria también ha sido descartada129 y el beneficio se mantiene en

Mecanismos del efecto protector del alcohol sobre la CI Estudios recientes sugieren que hasta un 50% del efecto protector del alcohol es mediado por un incremento en los niveles de HDL colesteroll33. Varios estudios epidemiológicos y pequeños ensayos clínicos han mostrado que el consumo moderado de alcohol aumenta los niveles del colesterol HDL134-136. Cuando los niveles de colesterol HDL eran añadidos en modelos predictivos de CI, cerca de la mitad del efecto beneficioso del alcohol podía ser atribuido a su efecto sobre los niveles de HDL137,138. 32

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ha dicho anteriormente, la relación del consumo de alcohol y la mortalidad total es el resultado de la suma de sus efectos beneficiosos y adversos en un individuo determinado. Los grupos que más se benefician del consumo moderado de alcohol son las personas mayores con un riesgo absoluto alto de CI y bajo de accidentes, cirrosis y otras enfermedades relacionadas con el alcohol. En los varones y mujeres por debajo de los 40 años, el consumo de alcohol se asocia a un aumento de la mortalidad total. Las personas de baja edad tienen un riesgo absoluto bajo de CI y alto de otras causas de muerte relacionadas con el alcohol, principalmente los accidentes. Por tanto, en este grupo la relación riesgo/beneficio del consumo de alcohol es desfavorable. En general, el beneficio del consumo moderado de alcohol comienza a sobrepasar los riesgos entre los varones en la cuarentena131 y entre las mujeres en los cincuental27. Por otro lado hay un grupo de personas en los que el consumo de alcohol debe evitarse de cualquier forma: historia familiar de alcoholismo, hipertrigliceridemia, pancreatitis, enfermedad hepática, ciertas enfermedades hematológicas, insuficiencia cardíaca, hipertensión mal controlada, mujeres embarazadas y personas que toman otras medicaciones que interactúan con el alcohol (hipnóticos, sedantes y otros). Por tanto, la recomendación de un consumo moderado de alcohol debería restringirse a los varones y mujeres de edad media o mayores en los países occidentales. En todo caso, la recomendación debe realizarse valorando de forma individual el riesgo de CI (edad, existencia de otros factores de riesgo) y el riesgo que pueda derivarse del consumo de alcohol. El consumo de alcohol debería evitarse cuando se maneje maquinaria peligrosa o vehículos de motor. En todos los casos en los que se recomiende un consumo moderado de alcohol, el cociente riesgo/beneficio debería valorarse de forma periódica, aconsejando el abandono del consumo en caso de exceso de ingesta, problemas con la bebida o aparición de consecuencias deletéreas atribuibles al alcohol.

Se han propuesto otros mecanismos protectores. Concretamente, se ha señalado que el alcohol disminuye el riesgo trombogénico por sus efectos sobre la agregación plaquetaria139 y sobre el activador tisular del plasminógeno y otros componentes de la coagulación y la fibrinolisisl40,141. Un aspecto de gran interés es la hipótesis de los antioxidantes presentes en el vino, que podrían jugar un papel protector diferente al del etanol. Los vinos, en especial algunos tintos, contienen una alta concentración de polifenoles, entre ellos los denominados flavonoides (como la catequina y quercetina) y los ácidos tánicos. Dichos compuestos tienen propiedades antioxidantes. El etanol por sí solo carece de actividad antioxidante sobre las LDL, por lo que la acción antioxidante de los vinos parece corresponder a los polifenoles que contienenl42. In vitro, el poder antioxidante del vino tinto y de su mosto es, en general, mayor que el de los vinos blancos. La absorción de estas sustancias antioxidantes y su incorporación a las lipoproteínas del plasma podría proteger frente a la oxidación de las LDL y jugar un papel fundamental en la prevención de la aterogénesis. Estudios experimentales “in vitro” han mostrado que los antioxidantes naturales del vino y el mosto retrasan la oxidación de las LDL y protegen a las células de los efectos citotóxicos de las mismasl43. Sin embargo, no hay estudios clínicos que hayan demostrado dicha hipótesis “in vivo” ni datos consistentes que favorezcan claramente el uso de algún tipo de bebida alcohólica en concreto. Recomendaciones A pesar de lo expuesto anteriormente, el establecimiento de unas recomendaciones generales sobre el consumo de alcohol para toda la población es bastante problemático. Los riesgos de beber mucho sobrepasan los beneficios y no se ponen en cuestión. La ingesta moderada reduce el riesgo relativo de CI hasta en un 50%. Por el contrario, la ingesta moderada de alcohol aumenta la mortalidad por cirrosis hepática, accidente cerebral hemorrágico y, probablemente por cáncer de mama y de colonl44,l45. Como se 33

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Ejercicio físico La inactividad física es un factor de riesgo para el desarrollo de CI. Numerosos estudios longitudinales han mostrado los efectos beneficiosos del ejercicio físico regular sobre el riesgo de enfermedad coronaria, incluso practicado en un grado moderado (paseo diario a paso ligero durante 30 minutos o correr durante 30 minutos 3 veces por semana)l46-148. Este papel protector es mediado por una acción directa sobre el sistema cardiovascular, músculoesquelético y pulmonar, pero también por los efectos positivos del ejercicio físico sobre otros factores de riesgo y hábitos de vida.

pacientes obesos contribuye a la reducción de peso corporal junto con la dieta hipocalórica. A nivel del perfil lipídico sanguíneo, el ejercicio físico dinámico o aeróbico promueve el consumo de ácidos grasos procedentes de la degradación de los TG para la obtención de energía. Ello se asocia con una reducción en la formación de VLDL y LDL. Así, el ejercicio físico regular disminuye el colesterol total y LDL, aumentando además el colesterol HDL151-153. Estos cambios parecen relacionarse más con el gasto energético que con la intensidad del ejercicio154, relacionándose, por tanto, con el ejercicio dinámico. El ejercicio físico tiene un efecto favorable sobre otro de los factores de riesgo más importantes, la hipertensión arterial. En diversos estudios155-157 se ha comprobado que la actividad física moderada y regular produce una reducción significativa de la presión arterial, efecto que es independiente de la reducción de peso. Este efecto se atribuye a la disminución del volumen plasmático, reducción de la actividad simpática y aumento de los niveles de prostaglandinas vasodilatadoras158-159. Además, el ejercicio físico puede ayudar a prevenir el desarrollo de hipertensión arterial establecida en personas jóvenes con tensión arterial límitel60. Además, las personas que practican ejercicio físico de una forma regular tienen mayor tendencia a desarrollar hábitos de vida saludable, evitando el tabaco y el consumo de alcohol y manteniendo dietas más equilibradas. Otros efectos beneficiosos del ejercicio físico pueden contribuir a su efecto protector sobre el sistema cardiovascular. Entre ellos podemos citar: modulación de la actividad neurovegetativa con una disminución del tono adrenérgico, aumento del umbral para las arritmias, aumento de la circulación colateral coronaria, disminución de la agregabilidad plaquetaria, mejoría de la tolerancia a la glucosa en diabéticos, aumento de la tolerancia al estrésl49.

Efectos del entrenamiento físico A nivel del sistema cardiocirculatorio, el ejercicio físico regular consigue disminuir el incremento de la frecuencia cardíaca con la actividad física y el doble producto FCxTA para un nivel de esfuerzo determinado. Dicho doble producto es un determinante principal del consumo de oxígeno miocárdico. Además, el ejercicio de tipo dinámico o aeróbico (andar, correr, bicicleta, natación, etc.), contribuye a mejorar la potencia aeróbica o consumo máximo de oxígeno (VO2 máx). Dicho parámetro proporciona información sobre la condición física de una persona, existiendo grandes variaciones relacionadas con factores genéticos, la edad y el grado de entrenamiento físico149. El corazón se adapta al ejercicio dinámico con un aumento del grosor de la pared miocárdica y un aumento del volumen telediastólico, aunque estos cambios son discretos y se observan sobre todo en individuos con un alto nivel de entrenamiento. En estos sujetos también es frecuente la bradicardia sinusal. La función diastólica del ventrículo izquierdo mejora con el ejercicio físico dinámico, incluso en personas mayores que presentan una disminución del llenado diastólico en relación con la edadl50. En conjunto, todas estas modificaciones aumentan el rendimiento cardiovascular y el consumo máximo de oxígeno. Además de sus efectos beneficiosos a nivel cardiovascular, el ejercicio físico regular modifica de forma favorable otros factores de riesgo. En los

Recomendaciones Para que sea efectivo, un programa de ejercicio físico debe ser individualizado según las características propias de cada individuo. Así, deben tenerse 34

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en cuenta factores como la edad, el estado cardíaco, el grado de entrenamiento físico del sujeto y las formas deseadas de actividad. Debe darse preferencia a las modalidades de ejercicio aeróbico, como el paseo vigoroso, “jogging”, natación y ciclismo, que deben ser prescritas en términos de cantidad, intensidad y frecuencia. Pueden ser suficientes grados moderados de actividad física como andar a paso ligero durante una hora todos los días, nivel de actividad física que pueden alcanzar con facilidad la mayoría de las personas sanas. El nivel de actividad física debe alcanzarse de forma progresiva, aumentándolo gradualmente a lo largo de unas pocas semanas, o meses en pacientes obesos muy sedentarios. Niveles de actividad física como el paseo vigoroso durante 20 ó 30 minutos tres veces por semana son suficientes para mantener la condición física, pero es improbable que prevengan la ganancia de peso y que modifiquen de forma importante el perfil lipídicol49,161.

que aquellos con poblaciones caracterizadas por un bajo consumo de grasas en su dieta y niveles de colesterol más bajos (como China y Japón). En un estudio, ciudadanos de origen japonés que emigraron a Estados Unidos, tras adquirir las costumbres y hábitos dietéticos de su país de acogida, modificaron su perfil lipídico con una elevación del colesterol sanguíneo y presentaron unas tasas de morbilidad por CI similares a las de la población estadounidense162. Los tres estudios epidemiológicos más importantes han sido: el llamado Estudio de los Siete Paísesl63, el MRFIT (“Multiple Risk Factors Interventional Trial”)164,165 y el estudio Framinghaml66. El primero de ellos incluyó un total de 12.763 varones de edades comprendidas entre los 40 y 59 años, procedentes de 16 cohortes en 7 países. Su objetivo fue analizar la relación entre los niveles de colesterol sérico y el riesgo de CI en diferentes poblaciones. Se encontró una relación significativa entre los niveles de colesterol por encima de 250 mg/dl y la incidencia de CI. Además se observó que las diferencias entre el colesterol sérico entre las diferentes poblaciones eran en gran parte debidas a la ingesta de grasa saturada en la dieta. El estudio MRFIT examinó un total de 356.222 varones de edades entre los 35 y 57 años que fueron seguidos durante 6 años. Se encontró que la relación entre los niveles plasmáticos de colesterol y el riesgo de CI era gradual, sin un umbral específico. A un mayor nivel de colesterol se asociaba un mayor riesgo cardiovascular. Así, el riesgo se multiplicaba por dos al pasar de 210 a 250 mg/dl y por cuatro cuando el nivel de colesterol era mayor de 280 mg/dl. El estudio Framinghan también demostró una clara relación entre el incremento del colesterol total y/o del colesterol LDL y el riesgo subsiguiente de desarrollar CI. También se observó una relación inversa entre los niveles de colesterol HDL y el riesgo de CI. Por otro lado, la combinación de hipercolesterolemia con otros factores de riesgo como la hipertensión, el tabaco y la diabetes tenía un efecto multiplicativo sobre el riesgo total. Además de los estudios epidemiológicos, un gran número de ensayos clínicos han mostrado una

Dislipemias Relación con el riesgo de aterosclerosis Las alteraciones en el metabolismo lipídico, fundamentalmente las que afectan al colesterol sanguíneo, están claramente relacionadas con el riesgo de CI. La evidencia acumulada que relaciona el nivel de colesterol sanguíneo aumentado con el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica es muy numerosa: datos procedentes de la experimentación en diversos animales; la observación clínica de la elevada incidencia de CI que se asocia a la hipercolesterolemia familiar, trastorno genético que cursa con elevados niveles de colesterol sanguíneo; la evidencia en los estudios histológicos de que el depósito de colesterol es uno de los fenómenos característicos en la formación y progresión de las placas de ateroma... Por otro lado, numerosos datos y estudios de tipo epidemiológico han demostrado la relación entre los niveles altos de colesterol y el desarrollo de enfermedad aterosclérotica. Los países con un elevado consumo de grasas saturadas en la dieta y niveles altos de colesterol en sangre (como Estados Unidos y Finlandia) presentan tasas de incidencia y de mortalidad por CI significativamente mayores 35

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clara reducción en los eventos clínicos asociados a la CI en pacientes que reciben tratamiento hipocolesterolemiante. Estos estudios serán analizados con más detalle más adelante. La determinación rutinaria en sangre de los niveles de colesterol (con sus fracciones LDL y HDL) y de triglicéridos (TG) constituye una aproximación un tanto simplista al estudio de las alteraciones lipídicas relacionadas con el riesgo aterosclerótico en un individuo determinado. El colesterol y los TG se encuentran en la sangre formando parte de estructuras complejas macromoleculares llamadas lipoproteínas. Existen varios tipos de estas lipoproteínas, cada uno de los cuáles presenta sus vías metabólicas propias que, por otro lado, están interrelacionadas. El metabolismo de las lipoproteínas es bastante complejo y está gobernado por un amplio grupo de genes que codifican las diferentes apolipoproteínas y los enzimas que participan en dicho proceso. La interacción entre ciertos rasgos genéticos y determinados factores ambientales, principalmente la dieta, da lugar a diversas formas de trastornos lipídicos que se asocian a un riesgo incrementado de aterosclerosis. Hoy sabemos que la presencia de alteraciones hereditarias del metabolismo lipídico que predisponen a la enfermedad aterosclerótica es mucho más frecuente de lo que se pensaba. Se estima que hasta un 80% de los pacientes con CI presentan alguna de dichas anomalías, así como alrededor del 50% de sus familiares en primero y segundo grado167. La elevación de los niveles de lípidos en sangre o hiperlipidemia es sólo un marcador de la existencia de algunas de dichas alteraciones, pero otras anomalías del metabolismo lipídico no son detectables en los análisis rutinarios de lípidos en sangre y pueden acompañarse de niveles plasmáticos normales de colesterol y TG. Algunas pueden no responden a los fármacos hipolipemiantes habituales, mostrar una respuesta diferencial a algunos de ellos o responder a otras medidas terapéuticas. Cada vez resulta más claro que aunque el nivel de colesterol plasmático juegan un importante papel en la evaluación del riesgo coronario, a menudo es secundario con respecto a otros aspectos del metabolismo lipídico que

pueden desempeñar un papel más determinante en el proceso aterosclerótico. Las directrices futuras en el manejo de las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular pasan por un abordaje metabólico de su tratamiento mediante la incorporación de complejas técnicas de laboratorio con marcadores genéticos que nos permitan identificar las características alteradas del metabolismo lipídico en cada paciente y determinar el tratamiento más correcto para cada caso individual. Lipoproteínas168 El colesterol y los TG son moléculas imprescindibles para el organismo. Los TG son fundamentalmente moléculas energéticas. El colesterol forma parte de las membranas celulares y constituye el principal sustrato para la síntesis de las hormonas esteroideas y de los ácidos biliares. Las moléculas de colesterol y TG son marcadamente hidrófobas por lo que no pueden ser directamente transportadas en el plasma sanguíneo. Para poder llevar a cabo dicho transporte, el organismo incorpora las moléculas de colesterol y TG en unas macromoléculas complejas llamadas lipoproteínas cuya estructura básica consta de los siguientes componentes: – Una cubierta anfipática constituida por fosfolípidos cuyas cabezas polares se dirigen al exterior y las cadenas apolares de sus ácidos grasos hacia el interior de la estructura. En esta cubierta se encuentran también moléculas de colesterol libre y una serie de cadenas polipeptídicas llamadas apolipoproteínas. Estas apolipoproteínas tienen una misión estructural y además dirigen el metabolismo de las lipoproteínas modulando la actividad de diversos sistemas enzimáticos y constituyen los lugares de reconocimiento específicos para los receptores de membrana. – Un núcleo interior apolar: constituido por ésteres de colesterol y TG. La distinta proporción de lípidos y proteínas confiere a la lipoproteína unas propiedades de densidad características. La densidad aumenta a medida que se incrementa el contenido de proteínas frente al de lípidos y las diferencias en la misma sirven para su clasificación en los siguientes grupos: 36

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I. Quilomicrones. II. Lipoproteínas de muy baja densidad o VLDL. III. Lipoproteínas de densidad intermedia o IDL. IV. Lipoproteínas de baja densidad o LDL. V. Lipoproteínas de alta densidad o HDL. Estas lipoproteínas se sintetizan principalmente en el hígado y en el intestino. Cada partícula de lipoproteína puede contener distintos tipos de apolipoproteínas. Algunas de éstas permanecen siempre en la misma lipoproteína en que fueron segregadas mientras que otras son intercambiables y pasan de unas a otras durante el metabolismo lipoproteico. Las apolipoproteínas más importantes son: La Apo B: con dos variantes principales: apo B100 (de síntesis hepática) y apo B48 (intestinal). La primera se encuentra en las LDL, VLDL e IDL. La segunda en los quilomicrones. La Apo E: se encuentra en todas las lipoproteínas excepto en las LDL. Su misión es el reconocimiento de las lipoproteínas por receptores de membrana específicos. Existen tres variantes genéticas con diferente afinidad por los receptores: E2, E3 y E4. La Apo C: se encuentran sobre todo en las VLDL y los quilomicrones, en menor medida en las HDL. Existen tres tipos: CI (activa la enzima LCAT o lecitin-colesterolacil-transferasa), CII (activa la enzima LPL o lipoprotein-lipasa y CIII (impide la captación de las lipoproteínas ricas en TG por sus receptores específicos). La Apo AI: principal componente proteico de las HDL. Activa la LCAT. La Apo AII: inhibe la LCAT y activa la lipasa hepática. La Apo AIV: se halla en su mayor parte libre en el plasma. Parece ser de gran importancia en los quilomicrones y, probablemente, en las HDL.

Metabolismo de las lipoproteínas 1. Transporte de los lípidos de origen exógeno. Los lípidos hidrolizados procedentes de la absorción intestinal son reesterificados en el enterocito constituyendo de nuevo TG, fosfolípidos y ésteres de colesterol que se ensamblan con apo B48, AI y AIV para formar los quilomicrones. Estos pasan a la linfa y de allí a la sangre donde adquieren apo E y apo C a partir de otras lipoproteínas. La apo CII activa la LPL endotelial que hidroliza los TG liberando ácidos grasos que pasan al tejido subyacente. De esta forma los quilomicrones van perdiendo los TG del núcleo y el exceso de material en la superficie es transferido a las HDL, por lo que van perdiendo apo C y con ella la capacidad de interactuar con la LPL endotelial en los tejidos. La partícula residual es captada entonces por el hígado a través de un receptor específico que se une a la apo E. 2. Transporte de los lípidos de origen endógeno. Los lípidos de origen hepático junto con apo B100, apo E y apo C forman las VLDL. Estas partículas de lipoproteína contienen del 10 al 15% del total de colesterol en sangre y la mayoría de los TG. En el plasma, las VLDL sufren la misma interacción con la LPL endotelial que los quilomicrones, perdiendo la mayor parte de sus TG y parte de su material de superficie (apo C) hasta que no son capaces de seguir interactuando con la enzima. Las partículas resultantes contienen apo E y apo B100 y son las IDL. Parte de las IDL es captada por el hígado a través del receptor apo B100/E de Godstein y Brown. El resto de las IDL se transforma en LDL en un proceso que implica la pérdida de los TG residuales y de la apo E. Las LDL contienen ésteres de colesterol (transportan el 60-70% del colesterol total en sangre) y una única apolipoproteína, la apo B 100. Las LDL son las encargadas de abastecer de colesterol a los tejidos a través de un proceso de internalización tras la unión al receptor apo B100/E de Godstein y Brown. Dentro de la célula tiene lugar la hidrólisis de los ésteres de colesterol y la liberación de colesterol libre. El colesterol no empleado por la célula es esterificado por la enzima ACAT (acil-colesterol37

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acil-transferasa) para formar ésteres de colesterol que se almacenan en el citoplasma. El acúmulo de colesterol inhibe la síntesis intracelular del mismo por la enzima HMG-CoA reductasa (hidroximetil-glutaril CoA reductasa) y la captación de colesterol extracelular por inhibición de la síntesis del receptor de las LDL, lo que evita la acumulación excesiva de colesterol en el interior de la célula. Sin embargo, existe un receptor de membrana distinto del anterior, llamado receptor “scavenger” (basurero), que se encuentra fundamentalmente en los macrófagos, células musculares lisas y, también, en células endotelialesl69, l70. Este receptor es capaz de reconocer las LDL modificadas. Su ligando característico es la LDL oxidada que se genera cuando sus ácidos grasos experimentan procesos oxidativos mediados por radicales libres. Las LDL oxidadas tienen un elevado poder aterogénico debido a que puede ser reconocida por el receptor “scavenger”, el cual no presenta un mecanismo de regulación como el descrito anteriormente para el receptor de Godstein y Brown, lo que permite la acumulación indefinida de colesterol en el interior de la célula y su transformación en célula espumosa. Además, las LDL oxidadas tienen propiedades citotóxicas y quimiotácticas para los monocito-macrófagos que contribuyen al proceso de aterogénesis.

son captadas directamente por el hígado para su metabolización o bien ceden el colesterol a las VLDL que continúan con sus rutas metabólicas propias. El colesterol contenido en las HDL representa aproximadamente un 20-30% del total en sangre. Clasificación y diagnóstico de las dislipemias asociadas a riesgo aterosclerótico Hiperlipidemias La hiperlipidemia se define como la elevación de la concentración de los lípidos plasmáticos por encima de los niveles considerados como normales. La concentración de colesterol considerada como normal para un adulto es la que se sitúa por debajo de 240 mg/dl y la de TG por debajo de 200 mg/dl. Sin embargo, el diagnóstico preciso de las hiperlipidemias necesita habitualmente otras determinaciones de laboratorio como se verá más adelante. Una clasificación inicial de las hiperlipidemias fue propuesta por Fredickson y ampliada posteriormente por la OMS. Se basa en el valor de las concentraciones de colesterol y TG y en el aspecto del lipidograma. Así se distinguen los siguientes tipos: I. Colesterol normal o ligeramente elevado con TG por encima de 1.000 mg/dl. En el lipidograma aparece quilomicronemia. Suero: tapón cremoso con infranadante claro. IIa. Colesterol superior a 300 mg/dl y TG normales. Lipidograma con incremento de betalipoproteína. Suero: transparente. IIb. Colesterol y TG elevados. Lipidograma con incremento de betalipoproteína. Suero: ligeramente turbio o transparente. III. Colesterol y TG entre 350 y 500 mg/dl. Lipidograma con banda β ancha. Suero turbio. IV. Colesterol normal o ligeramente elevado con TG entre 200 y 1.000 mg/dl. Lipidograma con aumento de prebetalipoproteína. Suero turbio.

3. Transporte inverso del colesterol. Nuestro organismo no tiene capacidad enzimática para degradar la molécula de colesterol, por lo que el exceso del mismo tiene que ser transportado de los tejidos al hígado para su eliminación por vía biliar. Las HDL son las lipoproteínas encargadas de dicho proceso. Las HDL recogen el colesterol libre sobrante de las membranas celulares, que se transfiere a su cubierta superficial por difusión mediada por el gradiente de concentración. Por acción de la enzima LCAT se transfiere un grupo acilo a la molécula de colesterol libre. El colesterol esterificado pasa al núcleo apolar abandonando la superficie de la lipoproteína, con lo que la HDL va liberando su cubierta superficial de colesterol libre para mantener el gradiente de concentración con las membranas celulares. Las HDL cargadas de colesterol esterificado 38

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V. Colesterol por encima de 300 mg/dl y TG generalmente por encima de 1.000 mg/dl. Lipidograma con presencia de quilomicrones e incremento de prebetalipoproteína. Suero: tapón cremoso con infranadante turbio. Esta clasificación no especifica en modo alguno la etiología de la hiperlipidemia y tiene el inconveniente de que un mismo tipo puede corresponder a diferentes variedades etiológicas de hiperlipidemia y, además, el tipo presente en una hiperlipidemia puede cambiar con el tiempo. Por ello, a los tipos de esta clasificación también se les llama fenotipos lipídicos. Actualmente, las hiperlipemias se clasifican en primarias y secundarias. Las hiperlipemias secundarias son ocasionadas por trastornos del metabolismo lipídico determinados por la presencia de otra enfermedad (LES, linfomas, diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, gammapatías monoclonales, alcoholismo, síndrome de Cushing, etc.). Las hiperlipemias primarias son originalmente producidas por alteraciones en el metabolismo lipídico de base genética y ambiental. Se describen a continuación éstas últimas: Hipercolesterolemia familiar monogénica. Se transmite con carácter autosómico dominante. Se presenta con fenotipo IIa. Su prevalencia es del 0,2% en la población general y de alrededor del 3% en la población con CI. Se caracteriza por una alteración en la síntesis o en el transporte a la membrana del receptor que liga la LDL plasmática. Cursa con cifras de colesterol superiores a 600 mg/dl y LDL colesterol mayor de 500 mg/dl en los homocigotos. Los heterocigotos presentan cifras que son aproximadamente la mitad. Clínicamente presentan aterosclerosis acelerada con el desarrollo de CI a edades tempranas. Hipercolesterolemia familiar poligénica. Su prevalencia estimada es del 5% y se transmite mediante herencia poligénica o multifactorial. Se presenta con fenotipo IIa y su defecto bioquímico es desconocido. Existe una alteración en los procesos de síntesis y catabolismo del colesterol y las LDL. Además intervienen factores ambientales como el contenido de colesterol y grasas saturadas en la dieta.

Hiperlipidemia familiar combinada. Se presenta bajo la forma de fenotipo IIa, IIb y IV a partes iguales entre los integrantes de la familia. Además el fenotipo puede cambiar en el mismo paciente a lo largo de su vida. Su prevalencia es de 1,5% en la población general y hasta un 20% en pacientes con CI. Los pacientes suelen presentar obesidad, hiperinsulinemia e intolerancia a la glucosa. Presentan cifras moderadamente elevadas de colesterol y/o TG, habitualmente después de los 30 años. El defecto consiste en un incremento en la producción hepática de VLDL y un aumento en la producción de apo B por una alteración en la retroinhibición de la síntesis de esta apoproteína. Hipertrigliceridemia familiar. Se presenta como fenotipo IV y se transmite con carácter autosómico dominante. Su prevalencia es del 1%. Es frecuente la asociación con obesidad, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina e hiperuricemia. Presentan cifras de TG entre 200 y 500 mg/dl y las cifras de TG en VLDL son muy altas. Estos pacientes tienen un incremento en la síntesis de VLDL secundario a un aumento en la síntesis hepática de TG. Disbetalipoproteinemia familiar. Su prevalencia es del 0,02%. Adopta el fenotipo III. Se transmite con carácter autosómico recesivo y precisa la combinación de la presencia de homocigosidad para apo E2 con otro trastorno metabólico como la hiperlipemia familiar combinada, obesidad, diabetes mellitus o hipotiroidismo. La homocigosidad para Apo E2 condiciona una falta de reconocimiento de las partículas residuales de quilomicrones y VLDL a nivel hepático, con una disminución de su catabolismo. En presencia de un trastorno, que se asocia a una sobreproducción de dichas partículas, se produce la acumulación de las mismas. Deficiencia de lipoproteinlipasa (LPL). Se presenta como fenotipo I y se transmite con carácter autosómico recesivo. Su prevalencia es muy baja. La ausencia de LPL lleva a un acúmulo de quilomicrones y VLDL. Estas últimas son retiradas de la circulación por el hígado, por lo que sólo se acumulan los quilomicrones. 39

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Hiperlipemia mixta: Aparece como fenotipo V. Su transmisión hereditaria no se conoce, aunque se estima que es poligénica. Suele asociarse a intolerancia a la glucosa e hiperuricemia. Presenta cifras de TG superiores a 1.000 mg/dl con colesterol también bastante elevado. No se conoce un defecto bioquímico específico. Déficit de Apo B100: Autosómico dominante. Clínicamente similar a la hipercolesterolemia familiar monogénica. Déficit de Apo C2: Síndrome clínico similar al déficit de LPL. Hiperalfatrigliceridemia o déficit de lipasa hepática: Se caracteriza por un incremento de TG en las HDL y el acúmulo de VLDL residuales. Hiperalfalipoproteinemia: Hay un incremento del colesterol HDL y un colesterol LDL disminuido. Hipercolesterolemia pseudohomocigota: Incremento de colesterol similar a la hipercolesterolemia familiar monogénica homocigótica. Posiblemente por un incremento en la síntesis de Apo B100. Abetalipoproteinemia familiar: Trastorno autosómico recesivo. Carecen de Apo CIII- I y tienen una anomalía en la absorción de grasas y vitaminas liposolubles. Enfermedad de Tangier: Trastorno autosómico recesivo. Los homocigotos no tienen lipoproteínas de alta densidad y presentan acúmulos de colesterol en células del sistema retículo endotelial. Enfermedad de Wolman: Ausencia de lipasa lisosómica con acúmulo de TG y ésteres de colesterol en hígado, bazo, suprarrrenales, médula ósea e intestino delgado. Déficit de LCAT: Autosómico recesivo. Alteraciones importantes en las lipoproteínas del paciente por la imposibilidad para esterificar el colesterol libre. Todas las formas de hiperlipidemia asociadas a un aumento en los niveles plasmáticos de colesterol total y/o LDL se asocian a un riesgo incrementado de CI. El colesterol HDL tiene una relación inversa con el riesgo coronario, por lo que el aumento de sus niveles tiene un efecto protector.

El papel de la hipertrigliceridemia como factor de riesgo independiente es más difícil de precisar y es un claro ejemplo de la complejidad del metabolismo lipoproteico y de las interacciones entre los diferentes tipos de lipoproteínas. En la mayoría de los estudios, los niveles séricos de TG se relacionan de forma positiva con el riesgo de CI en los análisis univariados171,172. Sin embargo, cuando se realizan análisis multivariados que incluyen el colesterol total y HDL, el poder predictor de los TG se pierde en algunos de dichos estudiosl73,174, pero no en todos175. La mayor parte de los TG del plasma son transportados por las VLDL de origen hepático y en el período posprandial también por los quilomicrones de origen intestinal. Mientras que las VLDL recién sintetizadas y los quilomicrones, partículas ricas en TG, no parecen ser aterogénicas, el catabolismo de las VLDL da lugar a partículas remanentes enriquecidas en colesterol que sí son aterogénicas176. Las hipertrigliceridemias que cursan con una acumulación de partículas remanentes de VLDL se acompañan de un aumento en el riesgo de CI, como sucede en la disbetalipoproteinemia familiar y la hiperlipidemia familiar combinada. Por el contrario, las hipertrigliceridemias que cursan con acúmulo de quilomicrones o partículas grandes de VLDL enriquecidas en TG (como sucede en el déficit de lipoprotein lipasa) no se asocian a un incremento en el riesgo de CI. Desgraciadamente, la determinación rutinaria de los niveles de TG en sangre no distingue entre partículas de VLDL aterogénicas o no aterogénicas. Por otro lado, la hipertrigliceridemia se asocia de forma frecuente con un descenso en los niveles de colesterol HDL177,178 y la presencia del patrón B de lipoproteínas LDL pequeñas y densas (ver más adelante), alteraciones relacionadas con un mayor riesgo aterosclerótico, siendo difícil, en estos casos, separar el papel que cada una de dichas alteraciones juega en el riesgo de CI. No hay una fuerte evidencia procedente de los estudios clínicos a favor del tratamiento de las hipertrigliceridemias para la reducción del riesgo de CI. Sin embargo, en el estudio de Helsinki179,180 el mayor beneficio del tratamiento sobre el riesgo de CI se observó en pacientes que 40

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tenían TG altos en combinación con colesterol total elevado y HDL reducido. Por otro lado, en el estudio de Estocolmol8l la mayor reducción del riesgo de CI con el tratamiento ocurrió en pacientes con TG elevados. Los datos de estos estudios son sugestivos y, de hecho, el NCEP42 indica el tratamiento de la hipertrigliceridemia como parte del manejo de ciertas dislipidemias que se asocian a un riesgo cardiovascular aumentado. El diagnóstico de las hiperlipidemias requiere la realización de un perfil lipídico en sangre con determinación de colesterol total, TG y fracciones LDL-colesterol y HDL-colesterol. En caso necesario hay que realizar separación de quilomicrones y determinaciones de colesterol y TG en VLDL, después de extraer las VLDL por ultracentrifugación. Otros análisis adicionales más complejos como la determinación de determinados tipos de apolipoproteínas y de actividad de receptores pueden ser necesarios para un diagnóstico más preciso. Antes de diagnosticar una hiperlipidemia primaria deben descartarse las formas secundarias. Las cifras consideradas como normales para el diagnóstico de las hiperlipidemias son:

estudio, los niveles de colesterol < 160 mg/dl reciben la puntuación de -3 para hombres y -2 para mujeres; entre 160 y 199 mg/dl la puntuación es de 0; entre 200 y 239 mg/dl (límite “border-line”-alto) es de 1 punto; entre 240 y 279 mg/dl es de 2 y para niveles > 280 mg/dl es de 3 puntos182. Igualmente, el NCEP considera deseables niveles de colesterol LDL inferiores a 130 mg/dl y niveles de colesterol en HDL por encima de 35 mg/dl. Estos valores deseables son útiles para dictar las recomendaciones de prevención e intervención, pero muchas veces resultan insuficientes para la definición de una situación de hiperlipidemia. Un esquema de diagnóstico de las hiperlipemias basado en las determinaciones de lípidos plasmáticos se expone en la Tabla III. Rasgo de LDL pequeñas y densas o patrón B En la actualidad, las investigaciones realizadas a cabo para conocer más detalles sobre la estructura molecular de las lipoproteínas han llevado a la identificación de varios subgrupos de lipoproteínas LDL y HDL183,184. Concretamente para las LDL se han descrito dos patrones morfológicos: el patrón A de LDL grande y el patrón B caracterizado por partículas de LDL pequeñas y densas. Este último es un rasgo hereditario determinado por un gen dominante principal denominado locus ALP: “aterogenic lipoprotein profile”l85. El trazo se ha denominado ATHS y se ha unido a una posición en el brazo corto del cromosoma 19 y a otros 3 loci (el conglomerado genético apo AI/C3/A4 en el cromosoma 11, el gen de la superóxido dismutasa en el cromosoma 6 y el gen de transferencia proteica del éster de colesteril en el cromosoma 16)186,187. Por tanto, el rasgo denominado patrón B de LDL es el resultado de la interacción de varias localizaciones genéticas. Los pacientes con patrón B presentan un medio metabólico caracterizado por un aumento de las LDL pequeñas y densas, un aumento de las partículas de densidad intermedia (IDL), una reducción de las HDL2a, un aumento de la lipemia postprandial y resistencia a la insulina. Por todo ello, se trata de un rasgo asociado a un incremento del riesgo ate-

Colesterol total: 140-250 mg/dl Triglicéridos: 45-200 mg/dl Colesterol de VLDL: 4-40 mg/dl Colesterol de LDL: 85-175 mg/dl Colesterol de HDL: 35-65 mg/dl Hay que precisar que cuando hablamos de niveles de colesterol y riesgo cardiovascular el establecimiento de límites normales no tiene mucho sentido porque no existe un umbral definido a partir del cual aumenta el riesgo de CI, sino que la relación es gradual. En Estados Unidos, el NCEP (“National Cholesterol Education Program”) considera un colesterol normal hasta la cifra de 240 mg/dl, pero sitúa el nivel sérico deseable por debajo de 200 mg/dl42. Incluso así, según los datos proporcionados por el estudio Framinghan, el riesgo es todavía menor cuando los niveles de colesterol están por debajo de 160 mg/dl. En una escala de valoración de riesgo basada en los datos de dicho 41

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TABLA III ESQUEMA DIAGNÓSTICO PARA LAS HIPERLIPIDEMIAS COLESTEROL TOTAL < 250 MG/DL Y TG < 200 MG/KL 1. Colesterol HDL > 65 mg/dl:

Hiperalfalipoproteinemia.

2. Colesterol HDL 35-65 mg/dl: LDL < 85 mg/dl

Abetalipoproteinemia, Enf. de Anderson.

LDL 85-175 mg/dl

Situación normal.

LDL >175

Hipercolesterolemia familiar poligénica, alts. dietéticas.

3. Colesterol HDL < 35 mg/dl: LDL < 175 mg/dl

Hipoalfalipoproteinemia.

LDL > 175 mg/dl

Hipercolesterolemia familiar poligénica, alts. dietéticas.

COLESTEROL TOTAL < 250 MG/DL Y TG > 200 MG/DL 1. Ausencia de quilomicrones: hipertrigliceridemias por aumento de las VLDL inducidas por factores dietéticos, hipertrigliceridemia familiar, hiperlipidemia familiar combinada. 2. Presencia de quilomicrones: Con VLDL > 40 mg/dl

Hiperlipidemia mixta.

Con VLDL < 40 mg/dl

Déficit de LPL, Déficit de apo C II.

COLESTEROL TOTAL > 250 MG/DL Y TG < 200 MG/DL 1. Colesterol HDL < 65 mg/dl: VLDL > 40 mg/dl y cociente VLDL/TG > 0,63 Disbetalipoproteinemia familiar. 2. Colesterol HDL > 65 mg/dl: LDL < 175 mg/dl

Hiperalfalipoproteinemia.

LDL > 175 mg/dl

Hipercolesterolemia monogénica, hipercolesterolemia poligénica, hiperlipidemia familiar combinada.

COLESTEROL TOTAL > 250 MG/DL Y TG > 200 MG/DL

LDL pequeñas, a menos que los TG estén significativamente elevados (300 mg/dl o más) y las HDL significativamente disminuidas (menos de 30 mg/dl)189. Los estudios que han evaluado el riesgo aterosclerótico asociado al patrón B de lipoproteínas han mostrado un aumento del riesgo de CI al triple en los pacientes portadores de dicho rasgo, aumento que es independiente de las cifras de colesterol total y HDL190,l9l. En el estudio del Proyecto de Cinco Ciudades de Stanfordl92, las partículas LDL eran significativamente más pequeñas en el grupo de pacientes con CI que en los controles (p < 0,001) equivalentes. El tamaño pequeño de las LDL fue el mayor factor de riesgo aterosclerótico en un análisis de regresión logística, siendo el riesgo asociado independiente del colesterol HDL, del no HDL, de los TG, del tabaco, de la hipertensión arterial sistólica y del índice de masa corporal.

1. Presencia de quilomicrones:

Oxidación de las LDL Se sabe que las LDL modificadas 2 Ausencia de quilomicrones: oxidativamente parecen jugar un LDL < 175 mg/dl y VLDL/TG > 0,63 Disbetalipoproteinemia papel fundamental en el proceso LDL < 175 mg/dl y VLDL/TG < 0,63 Hipertrigliceridemia familiar, hiperlipemia de aterogénesis193,194. Como se ha familiar combinada. comentado previamente, las LDL LDL > 175 mg/dl Hiperlipidemia familiar combinada oxidadas tienen efectos tóxicos sobre la célula, actúan como quirogénico. Dicho rasgo se presenta de forma frecuenmiotácticos para los monocito-macrófagos y son el te, hasta un 50% de los varones y un 30% de las ligando principal del receptor basurero (“scaven188 mujeres con CI . El perfil lipídico en sangre suele ger”) que favorece su acumulación indefinida denpresentar niveles elevados de TG y reducidos de tro de los macrófagos con formación de células colesterol HDL. Sin embargo, el patrón B persiste espumosas. aunque los niveles de TG y HDL sean normales, por La susceptibilidad de las LDL para la oxidación está mediada en parte por factores genéticos. Los lo que los análisis rutinarios de lípidos en sangre no pacientes con el subgrupo B de lipoproteínas de baja son adecuados para la detección de dicho patrón de densidad presentan un incremento significativo en riesgo que requiere la determinación directa de las VLDL > 40 mg/dl y VLDL/TG > 0,63 Disbetalipoproteinemia VLDL > 40 mg/dl y VLDL/TG < 0,63 Hiperlipidemia mixta

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la tasa oxidativa de las LDL y de las partículas remanentes de VLDL195. Por otro lado, las HDL y las apolipoproteínas asociadas, AI y AII tienen un papel protector sobre la oxidación de las LDL196. Los componentes de la dieta también pueden jugar un importante papel en la susceptibilidad oxidativa. Las grasas dietéticas poliinsaturadas pueden resultar aterogénicas debido al procesado de los alimentos con oxidación resultante de las mismas, incorporándose después a los quilomicrones del plasma y posteriormente a otras lipoproteínas con lo que aumentan la susceptibilidad oxidativa de dichas lipoproteínas197. Diversas actuaciones farmacológicas pueden ser beneficiosas para reducir el riesgo oxidativo de las LDL. El estudio CAOS198 mostró una reducción de eventos cardiovasculares del 75% en pacientes con CI tratados con suplementos de vitamina E. El probucol, potente antioxidante, parece asociarse a una disminución en la tasa de restenosis coronaria después de angioplastia en algunos estudios recientes199-201. Se ha descrito el posible efecto beneficioso de los estrógenos72 y de los antioxidantes del vino tintol42,143. El tratamiento de pacientes hipercolesterolémicos con ß-caroteno, vitamina C y vitamina E se ha asociado con una disminución significativa en la tasa oxidativa de las LDL in vitro202,203.

aclaramiento hepático disminuido. Ello se traduce en diferentes tasas de aclaramiento fraccional para las LDL, siendo la mayor para la E2 y la menor para la E4205-208. Así, los varones con patrón E3/4 responden a una dieta baja en grasas con una disminución significativamente menor del LDL colesterol que los que tienen patrón E3/3209,210. Igualmente, la lipemia postprandial es mayor en los sujetos con E3/4 que en los E3/3, situación que no es aparente en ayunas211,212. Las apo E también regulan el aclaramiento de las partículas remanentes de VLDL y la tasa de conversión de las VLDL a LDL. Las diferentes isoformas de la apo E condicionan variaciones en el metabolismo lipoproteico que son responsables de la existencia de una respuesta diferencial al tratamiento hipolipemiante y una diferente susceptibilidad al desarrollo de la aterosclerosis. Se ha descrito un riesgo relativo mayor para los portadores del alelo E4, siendo de 1,16 para el patrón E3/E4 y de 1,33 para el E4/E4213,2l4. El patrón E2/E2 es característico de la disbetalipoproteinemia familiar, aunque dicha enfermedad precisa de la interacción del genotipo 2/2 con otro factor genético/ambiental para su desarrollo215. Se calcula que el polimorfismo de la apo E podría explicar hasta un 8% de las variaciones de la concentración de colesterol plasmático en la población general.

Polimorfismo del gen de la Apo E Existen diversas variantes genéticas de la apo E siendo las más importantes la E2, E3 y E4204. La E3 aparece en el 80% de la población, la E4 en el 15% y la E2 en el 5%. Los diferentes genotipos resultantes se asocian a afinidades diferentes de las lipoproteínas que contienen apo E para la unión a sus receptores específicos. Las apo E condicionan la velocidad de aclaramiento hepático de los quilomicrones, lipoproteínas que transportan el colesterol procedente de la dieta hasta el hígado. Este aclaramiento está acelerado en los sujetos con E4 y disminuido en los sujetos con E2. El aclaramiento acelerado condiciona un mayor contenido hepático de colesterol que disminuye la síntesis de receptores para las LDL, por lo que éstas presentarán un

Lipoproteína (a) La lipoproteína (a) o Lp(a) es una partícula lipoproteica descrita por Berg en 1963216, de estructura y composición muy similar a las LDL. Se diferencia por la presencia de una glucoproteína específica llamada apolipoproteína (a), que aparece unida a la apo B100 por puentes disulfuro. Esta apo (a) tiene una estructura muy similar a la del plasminógeno lo que ha llevado a atribuir a la Lp(a) propiedades trombogénicas217. La función de la Lp(a) no es bien conocida. A pesar de su similitud con las LDL sigue rutas metabólicas propias y diferentes. Se piensa que podría actuar como una vía alternativa para el transporte de colesterol a los tejidos2l8. La Lp(a) parece sintetizarse a nivel hepático y sus vías de catabolismo no son bien conocidas. 43

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La concentración plasmática de la Lp(a) es muy variable en la población general y es mediada por factores genéticos y ambientales. La influencia genética podría ser responsable de hasta un 40% de dicha variabilidad2l9 y parece ser mediada en parte por la existencia de polimorfismo en el gen de la apo(a)220,221. Se ha descrito una relación inversa entre el tamaño molecular de las distintas isoformas de apo(a) y las concentraciones plasmáticas de Lp(a), así como mayores concentraciones para los fenotipos heterocigóticos de apo(a) que para los homocigóticos222. El valor medio de Lp(a) determinado en el estudio ARICS223 es de alrededor de 4 mg/dl para varones y mujeres de edad media y de 18 a 21 mg/dl para el percentil 90. A nivel intraindividual la variabilidad en las concentraciones de Lp (a) es, en cambio, muy escasa. Las concentraciones de Lp(a) aumentan en los días siguientes al nacimiento224 y después permanecen casi invariables a lo largo de la vida, mostrando sólo un ligero aumento con la edad, sobre todo en mujeres postmenopáusicas, y en el embarazo225. No parece modificarse sustancialmente por la dieta, el ejercicio físico, la hipertensión arterial, el tabaquismo y los fármacos hipolipemiantes (salvo, probablemente, por el ácido nicotínico)226. La LDL aféresis realizada para el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar monogénica homocigótica es el único método de tratamiento que ha mostrado una clara eficacia para reducir los niveles de Lp(a)227. En cambio, los niveles de Lp(a) aumentan claramente en la diabetes mellitus insulino dependiente mal controlada228, en el hipotiroidismo229, en la insuficiencia renal crónica230 y en el síndrome nefrótico231. El interés de la Lp (a) reside en la evidencia de que los niveles elevados de la misma mantienen una relación estrecha e independiente con el riesgo de enfermedad aterosclerótica235,237. En presencia de otros factores de riesgo parece actuar de forma sinérgica aumentando el riesgo global233. Sin embargo, el tratamiento es difícil. Quitando la LDL aféresis, los únicos fármacos que han mostrado cierto efecto son el ácido nicotínico, los estrógenos, el tamoxifeno, la neomicina y la acetilcisteína226,238-240. También se ha observado una reducción de la Lp (a) asociada a

terapias con reducción agresiva del colesterol LDL (fármacos combinados)24l, pero hasta la fecha, no hay datos publicados que hayan mostrado una reducción aislada de las Lp (a) en una población amplia. Hipoalfalipoproteinemia (descenso en los niveles de HDL) Diversos estudios epidemiológicos y especialmente el estudio Framinghan han mostrado la existencia de una clara relación inversa entre los niveles plasmáticos de colesterol HDL y el riesgo aterosclerótico242-244. La situación caracterizada por la presencia de niveles reducidos de colesterol HDL se denomina hipoalfalipoproteinemia y se define por la existencia de concentraciones de colesterol HDL en plasma que están por debajo del percentil 10 para la población general (aproximadamente 29 mg/dl en los varones y 38 mg/dl en las mujeres). El NCEP (National Cholesterol Education Program) propone una concentración de colesterol HDL inferior a 35 mg/dl como un factor mayor de riesgo cardiovascular42. Las concentraciones plasmáticas de colesterol HDL son el resultado de la interacción entre los rasgos genéticos que determinan su metabolismo y determinados factores ambientales. Existen formas primarias y secundarias de hipoalfalipoproteinemia. Entre los factores asociados a la aparición de formas secundarias se encuentran: obesidad (IMC > 30 Kg/m2), tabaquismo, diabetes mellitus no insulino dependiente, hipertrigliceridemia (TG > 200 mg/dl), sedentarismo y ciertos fármacos (diuréticos, betabloqueantes, esteroides anabolizantes y probucol)245. La asociación de hipertrigliceridemia y HDL reducida es frecuente. En estos casos, la reducción de la HDL puede ser una consecuencia de la hipertrigliceridemia y no de un defecto primario en la producción de las mismas. Por otro lado, también conocemos la asociación frecuente de HDL disminuida con hipertrigliceridemia, acúmulo de lipoproteínas aterogénicas (remanentes de VLDL y partículas de LDL pequeñas y densas) y resistencia a la insulina. Esta anomalía metabólica, que ya ha sido descrita con 44

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radicales libres que dañan aún más la pared del vaso. Estos procesos de lesión ponen en marcha una respuesta fibroproliferativa de reparación con formación de tejido fibroso. El papel de los TG es más difícil de dilucidar. La conocida relación entre TG elevados y descenso del colesterol HDL hace difícil valorar el efecto independiente de la hipertrigliceridemia. Otra asociación conocida es con la presencia del patrón B de LDL. Si los niveles elevados de TG tienen una asociación causal con las partículas pequeñas y densas de LDL, la hipertrigliceridemia estaría relacionada con el proceso de aterogénesis de una forma indirecta. Sin embargo, existen ciertos datos que parecen relacionar el exceso de TG con el desarrollo de aterosclerosis de una forma directa. Algunas hipertrigliceridemias son debidas a una cantidad excesiva de VLDL. En estos casos hay un incremento de partículas remanentes de VLDL con potencial aterogénico. Estas partículas son ricas en apo E y pueden ligarse al receptor basurero de los macrófagos con internalización, acumulación de lípidos y formación de células espumosas.

anterioridad, se asocia a un incremento del riesgo aterosclerótico. En estos casos es difícil establecer la contribución independiente de cada una de dichas alteraciones al riesgo aterosclerótico. Sin embargo, se han identificado varias formas de hipoalfalipoproteinemia primaria en las que el descenso aislado de las HDL parece ser el principal factor contribuyente al riesgo aterosclerótico aumentado246, por lo que el rasgo de HDL disminuida, que aparece hasta en un 34% de los pacientes con CI, se comporta como un importante factor de riesgo no sólo por su propia contribución, sino también, por actuar como marcador de otras anomalías lipídicas también relacionadas con el riesgo aterosclerótico247. Este es un claro ejemplo de la complejidad de las alteraciones metabólicas subyacentes al proceso de aterosclerosis y de cómo las determinaciones rutinarias de lípidos en sangre ofrecen sólo una visión simplista del trastorno subyacente. Mecanismos de actuación de las dislipemias en la aterogénesis Las alteraciones lipídicas juegan un importante papel en el proceso de aterogénesis. Hasta un 45% del contenido de las placas ateroscleróticas está constituido por LDL y Lp (a). La modificación de las partículas de LDL con oxidación, glicosilación o ambas, parece desempeñar un importante papel en el proceso de aterogénesis, convirtiendo a las LDL en ligandos para el receptor basurero de los macrófagos que promueve la captación y acumulación de colesterol con transformación de éstos en células espumosas. Las LDL pequeñas y densas, enriquecidas con TG y relativamente deplecionadas de ésteres de colesterol, son más susceptibles a la oxidación y, por tanto, más importantes en el proceso de aterogénesis. Las LDL modificadas actúan como quimiotácticos para los monocitos de la sangre, que acuden al sitio de lesión intimal. Por otro lado, también producen lesión de la barrera endotelial, favoreciendo la iniciación y progresión de las placas ateroscleróticas. Las células espumosas rotas liberan LDL oxidada, enzimas intracelulares y

Tratamiento de las dislipemias asociadas a riesgo aterosclerótico Evidencia a favor del tratamiento de las dislipemias para la disminución del riesgo de cardiopatía isquémica En los últimos 20 años un gran número de ensayos clínicos han venido a reafirmar el papel de las dislipemias en el desarrollo de la aterosclerosis y han demostrado que la reducción del colesterol LDL en pacientes con niveles elevados e incluso considerados “normales” se asocia a una clara reducción en el número de eventos cardiovasculares y a un retraso en la progresión de la enfermedad aterosclerótica. Estos estudios han sido realizados tanto en personas sin manifestaciones clínicas de CI (prevención primaria) como en aquéllas que ya habían padecido las consecuencias de la misma (prevención secundaria). Algunos ensayos sólo estudiaron eventos clínicos, 45

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pero hay otros en los que se valoró el cambio angiográfico de las arterias coronarias. Una breve exposición de los ensayos más relevantes es desarrollada a continuación:

Ensayos de prevención secundaria: – Estudio de Prevención Secundaria de la Enfermedad Coronaria de Estocolmol8l: Incluyó a 560 supervivientes de un IM de más de 70 años (incluyó algunas mujeres). La randomización fue a placebo o la combinación de niacina y clofibrato. A los 5 años, la incidencia de nuevos IM se redujo en un 28% en el grupo de tratamiento y la mortalidad global también fue menor. – Estudio de Oslo252: Incluyó 1.200 varones hipercolesterolémicos de edad media asignándolos a intervención antitabaco y dietética o control. Al cabo de 5 años, la incidencia de IM se redujo en un 47%. – Proyecto de Fármacos Coronarios (CDP)253: Se incluyeron 8.000 pacientes varones entre 30 y 64 años después de un IM para recibir estrógenos, dextrotiroxina, niacina, clofibrato o placebo durante 6 años. Los estrógenos y la dextrotiroxina se suspendieron por aumento de la mortalidad en dichos grupos, pero 1.103 pacientes fueron tratados con clofibrato, 1.119 con niacina y 2.789 con placebo. A los 5 años, el grupo de niacina presentó una reducción del 15% en la incidencia de infarto y el de clofibrato del 7%. A los 9 años, la mortalidad en el grupo de niacina se redujo en un 11 %. – Estudio Escandinavo de Supervivencia con Simvastatina (SSSS)254: Incluyó a 4.444 varones y mujeres con CI documentada e hipercolesterolemia para recibir simvastatina o placebo. Tras 5 años de seguimiento la mortalidad total se redujo en un 30%, la mortalidad por CI en un 42% y la incidencia de IM en un 34%. – Estudio CARE (colesterol y eventos recurrentes)255: Incluyó 4.159 pacientes aleatorizados tras un IM para recibir placebo o pravastatina durante 5 años. El nivel medio de colesterol LDL fue de 139 mg/dl. Encontró una reducción del 24% en la incidencia de infarto.

Ensayos de prevención primaria: – Ensayo de Prevención Primaria Coronaria de las Clínicas de Investigación de Lípidos (LRC-CPPT)248: Valoró el efecto del tratamiento con dieta y colestiramina (24 g/día) frente a dieta y placebo en un grupo de 3.800 varones de edad media con hipercolesterolemia. Tras un seguimiento de 7 años, el grupo tratado con colestiramina presentó una disminución del 17% en el riesgo de IM. Por cada descenso del 1% en el colesterol sérico se producía una disminución del 2% en la incidencia de IM. – Ensayo Cooperativo de la OMS249: Incluyó 5.331 varones con hipercolesterolemia y edades entre los 30 y los 59 años. Se distribuyeron a clofibrato o placebo. El grupo tratado presentó una reducción del 20% en la incidencia de IM al cabo de 5 años. – Estudio del Corazón de Helsinki179: Incluyó 4.081 varones de edad media con hipercolesterolemia y los aleatorizó para recibir placebo o gemfibrozil. La reducción de IM fue del 34% a los 5 años. – Estudio del Oeste de Escocia (WOS)250: Fue un ensayo de 6.595 pacientes, todos varones y sin historia previa de infarto (un pequeño porcentaje tenía historia de angina). Fueron randomizados para recibir lovastatina o placebo y seguidos durante 5 años. La incidencia de IM se redujo en un 30%. – Estudio de Prevención de la Aterosclerosis Coronaria de la Air Force/Texas (FCAPS/TexCAPS )251: Este estudio incluyó a 5.608 hombres entre 45 y 73 años y a 997 mujeres postmenopáusicas entre 55 y 73 años. Los participantes tenían niveles normales de colesterol total y LDL, aunque el promedio de colesterol HDL estuvo en el rango normal-bajo. Se randomizaron a lovastatina o placebo. Tras 5 años de seguimiento la incidencia de IM se redujo en un 40%.

Ensayos de regresión aterosclerótica: – Estudio Multicéntrico Antiateroma (MAAS)15: Trató 167 pacientes con placebo y 178 con simvastatina durante 4 años, realizándose arteriografía 46

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basal, a los 2 y a los 4 años. La simvastatina se acompañó de una progresión significativamente menor y de un mayor porcentaje de regresión. – Estudio de Evaluación de la Regresión del Crecimiento con Estatina (REGRESS)16: Se trataron 885 pacientes varones con hipercolesterolemia con pravastina o placebo durante dos años. El diámetro luminal medio de los segmentos empeoró 0,1 mm en el grupo placebo y 0,06 mm en el grupo de pravastatina (p = 0,02). – Estudio PLAC-114: 408 pacientes con CI tratados con pravastatina o placebo durante tres años. Se observó una reducción significativa en la progresión de las lesiones de menos de un 50% en situación basal. – Estudio SCRIP (Proyecto de Intervención sobre el Riesgo Coronario de Stanford)18: Incluyó 259 hombres y 41 mujeres con aterosclerosis coronaria definida angiográficamente. Fueron randomizados a recibir los cuidados habituales o a una estrategia de reducción del riesgo cardiovascular por actuación sobre múltiples factores de riesgo (dieta, fármacos hipolipemiantes, pérdida de peso, abandono del tabaco, ejercicio físico). El seguimiento se realizó durante 4 años. El grupo de reducción intensiva del riesgo presentó una pérdida anual de diámetro luminal mínimo en los segmentos coronarios enfermos que fue un 47% menor que en el grupo de cuidados habituales (-0,024 mm frente a -0,045 mm, p < 0,02). Globalmente, los estudios de regresión sólo han encontrado pequeños cambios del orden del 1 a 3% en el tamaño de las placas ateroscleróticas a lo largo del tiempo, aunque han mostrado la posibilidad de retrasar la progresión o incluso inducir cierto grado de regresión de dichas lesiones que es significativamente mayor en los grupos de tratamiento. Lo más destacable de estos ensayos es que, aunque los eventos clínicos no fueron objetivos primarios de los mismos y la mayoría carece de potencia estadística suficiente para demostrar diferencias, todos ellos muestran de forma consistente una disminución en la tasa de eventos isquémicos en los grupos de tratamiento, difícilmente explicable por la escasa cuantía del cambio arteriográfico.

Recomendaciones de tratamiento Las recomendaciones actuales para el tratamiento de la hipercolesterolemia están basadas en la evidencia clínica proporcionada por los múltiples ensayos clínicos que demuestran que la reducción del colesterol total y LDL se asocia a una disminución en el riesgo de CI. Dichas recomendaciones tienen en cuenta no sólo los niveles plasmáticos de colesterol total, LDL y HDL, sino también la presencia de otros factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica y los antecedentes de manifestaciones clínicas de CI (prevención primaria o secundaria). El tratamiento ha de ser especialmente agresivo (uso de fármacos, niveles deseables más bajos) en aquellos pacientes que presentan un riesgo mayor de presentar eventos coronarios en un futuro relativamente cercano. El esquema propuesto por el NCEP en su segundo informe42 se expone en las Tablas IV y V. Fármacos hipolipemiantes Resinas de intercambio iónico: Se trata de polímeros insolubles en agua y resistentes a las enzimas digestivas, por tanto no absorbibles y capaces de fijar los ácidos biliares por lo que éstos son expulsados por vía fecal. Dentro de este grupo se encuentra la resincolestiramina, el colestipol, el filicol y el dietilaminodextrano. Al fijar los ácidos biliares y disminuir la disponibilidad de los mismos en la luz intestinal reducen la absorción de colesterol y TG de la dieta. Además, la pérdida de ácidos biliares obliga al hígado a aumentar su síntesis para lo cual necesita emplear el colesterol que obtiene por síntesis propia (a través de la enzima HMGCoA reductasa) y a través de la captación de las LDL circulantes. Su principal efecto adverso es su mala tolerancia intestinal. Están indicadas en el tratamiento de la hipercolesterolemia aislada pues no reducen los TG y pueden incluso aumentarlos. Estos fármacos reducen la colesterolemia total en un 20-25% a expensas de reducciones del 20-30% en el LDL colesterol. El efecto depende de la dosis. Las recomendadas son: colestiramina de 8 a 24 g, colestipol de 10 a 30 g y de filicol entre 2 y 18 g, tomados inmediatamente antes o después de las comidas. 47

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TABLA IV RECOMENDACIONES DE LA NCEP PARA EL TRATAMIENTO DE LOS NIVELES ELEVADOS DE COLESTEROL EN SANGRE EN EL ÁMBITO DE LA PREVENCIÓN PRIMARIA (PACIENTES SIN CI) ESTRATIFICACIÓN INICIAL SEGÚN LOS NIVELES DE COLESTEROL TOTAL Y HDL. 1. Colesterol total < 200 mg/dl: HDL ≥ 35 mg/dl:

Revisión cada 5 años. Recomendaciones generales.

HDL < 35 mg/dl:

Determinar niveles de LDL y manejo según los mismos.

2. Colesterol total 200-239 mg/dl: HDL ≥ 35 mg/dl y menos de 2 factores de riesgo: Control cada 1-2 años. HDL < 35 mg/dl ó 2 o más factores de riesgo: Determinar niveles de LDL y manejo según los mismos. 3. Colesterol total ≥ 240 mg/dl: Determinar niveles de colesterol LDL y manejo según los mismos. RECOMENDACIONES SEGÚN NIVELES DE COLESTEROL LDL. Nivel para comenzar tratamiento con dieta

Nivel para comenzar tratamiento con drogas

Nivel de colesterol LDL que debe alcanzarse

Nivel de colesterol total que debe alcanzarse

Un factor de riesgo o ninguno.

≥ 160

≥ 190

< 160

< 240

Dos o más factores de riesgo.

≥ 130

≥ 160

< 130

< 200

hipocolesterolemiante. Reducen la síntesis de TG en el hígado y en el tejido adiposo, aumentan el catabolismo de los TG por activación de la LPL. A nivel del colesterol reducen la actividad de la HMGCoA reductasa, estimulan la LCAT y promueven la eliminación biliar de colesterol. A nivel lipoproteico los fibratos disminuyen los niveles de VLDL y también la formación de LDL a partir de aquéllas. El colesterol HDL aumenta en 3-30%, posiblemente por el efecto hipotrigliceridemiante. Son fármacos bien tolerados con escasos efectos secundarios. Son eficaces especialmente para el tratamiento de las hipertrigliceridemias o hipercolesterolemias aisladas y, también, en las formas combinadas.

Factores de riesgo: Positivos: Edad superior a 45 años en varones y a 55 años en mujeres o menopausia prematura sin reemplazo hormonal; historia familiar de CI prematura, tabaco, hipertensión, diabetes, HDL<35 mg/dl.

Probucol: Posee un efecto hipocolesterolemiante discreto y reduce el LDL, pero también el HDL. Negativos: HDL ≥ 60 mg/dl. Ha recobrado gran interés por su efecto antioxidante y su capaciTABLA V dad para disminuir la susceptibiRECOMENDACIONES DE LA NCEP PARA EL TRATAMIENTO DE LOS NIVELES lidad de las LDL para la oxidaAUMENTADOS DE COLESTEROL EN SANGRE EN EL ÁMBITO DE LA PREVENción. Parece aumentar la tasa CIÓN SECUNDARIA (PACIENTES CON CI) catabólica de las LDL. El fármaco es vehiculizado por las propias DETERMINACIÓN DE COLESTEROL TOTAL, HDL Y LDL A TODOS LOS PACIENTES. LAS RECOMENDACIONES ESTÁN BASADAS EN EL NIVEL DE COLESTEROL LDL. LDL, por lo que su efecto antioxidante tendría lugar aún fuera de Nivel para comenzar Nivel para comenzar Nivel de colesterol LDL Nivel de colesterol tratamiento con dieta. tratamiento con drogas. que debe alcanzarse. total que debe la circulación. Es bien tolerado y alcanzarse. útil en las hipercolesterolemias puras porque no tiene efectos >100 ≥ 130 ≤ 100 ≤ 160 sobre los TG. Produce descensos del 10-20% del colesterol LDL y Fibratos: Son derivados del ácido clorfenoxiiso18-33% en el HDL, aunque su mayor interés radibutírico. El primero fue el clofibrato y después apaca en su efecto antioxidante. recieron otros como: alufibrato, bezafibrato, binifibrato, ciprofibrato, etofibrato, fenofibrato y gemfiAcido nicotínico: Pertenece al complejo vitamínico brozilo que tienen mayor potencia. Son drogas de B. Tiene un efecto hipolipemiante potente por bloefecto potente hipotrigliceridemiante y aceptable queo de la lipasa hormono-sensible con reducción 48 Epidemiología de la Cardiopatía Isquémica. Factores de Riesgo y Prevención Primaria

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en la liberación de ácidos grasos desde el tejido adiposo. Reduce la síntesis hepática de VLDL y aumenta la actividad de LPL. Los efectos secundarios se deben a su efecto vasodilatador (calor, rubor, cefalea) y a intolerancia gastrointestinal. Es útil en hipercolesterolemias y/o hipertrigliceridemias. Reduce el colesterol total en un 19% y el LDL en un 17%. Eleva el HDL en un 48% y reduce los TG en un 46%. Es un buen hipolipemiante, pero sus efectos adversos obligan muchas veces a suspender el tratamiento.

combinación con otros fármacos como fibratos, ciclosporina y eritromicina), opacidad del cristalino (no se ha señalado en ninguno de los estudios clínicos, aunque sí en animales de experimentación tratados con dosis muy altas), efectos sobre el SNC (insomnio, cefalea: su atribución al tratamiento con estatinas es muy dudosa). Combinaciones: La más usual es combinar una resina con alguno de los otros hipolipemiantes, lo que permite reducciones del 30-50% en el colesterol total y del 30-60% en el LDL. Otras combinaciones pueden ser útiles: lovastatina con probucol reduce un 42% el LDL y lovastatina con ácido nicotínico un 49%. Este último asociado a fenofibrato rebaja el LDL en un 47%. La combinación de fibratos con estatinas es potente y muy eficaz, aunque se han descrito algunos casos graves de miositis, por lo que se recomienda emplear con precaución. La terapia hipolipemiante fracasa en el tratamiento de la hiperquilomicronemia familiar (tratamiento exclusivamente dietético) y en la hipercolesterolemia familiar monogénica homocigota, que sólo puede ser tratada mediante aféresis de las LDL plasmáticas o incluso trasplante hepático.

Inhibidores de la HGMCoA reductasa o estatinas: Inhiben de forma competitiva la enzima HGMCoA reductasa que regula la síntesis intracelular de colesterol. La primera molécula de este grupo de fármacos fue la mevastatina, muy efectiva pero con potentes efectos adversos. Poco después apareció la lovastatina, droga hipolipemiante muy eficaz y bien tolerada clínicamente. Posteriormente se descubrió un derivado de la mevastatina llamado provastatina, dotado de una alta actividad y bien tolerado. A partir de la lovastatina se desarrolló un derivado llamado simvastatina con actividad superior a su predecesor. El último fármaco de la familia es la atorvastatina, fármaco con una acción hipolipemiante más potente que sus predecesores y buena tolerancia clínica. El efecto principal de las estatinas es la inhibición de la síntesis de colesterol. La reducción del pool intracelular de colesterol origina una expresión aumentada del receptor para las LDL, las cuales presentan un catabolismo aumentado. Así, las estatinas son por completo ineficaces en la hipercolesterolemia familiar homocigota donde existe un estado de ausencia completa de receptores para LDL. En cambio, la forma heterocigota, que sí expresa cierta actividad de receptor para LDL, puede mostrar una respuesta moderada al tratamiento. Entre los efectos adversos que se han señalado en relación con estos fármacos, destacan: elevación de transaminasas (superior a tres veces el límite normal puede suceder en torno a un 1% de casos), miopatía (la incidencia de rabdomiólisis es muy baja, alrededor de 1 caso por cada mil tratados y suele aparecer en pacientes deteriorados y en

Hipertensión arterial La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Se trata de una entidad bastante frecuente con una prevalencia estimada en nuestro país de alrededor del 20% de la población general256. Existen formas secundarias debidas a enfermedades renales vasculares o parenquimatosas, alteraciones endocrinas y metabólicas (hipertiroidismo, síndrome de Cushing, feocromocitoma, hiperparatiroidismo y otros trastornos asociados a hipercalcemia, porfiria, etc.), anomalías del sistema nervioso central, apnea del sueño y uso de determinados fármacos. Sin embargo, la mayor parte de los casos de HTA corresponden a la llamada HTA primaria o esencial, cuyos mecanismos etiopatogénicos no son bien conocidos y son, probablemente, de carácter multifactorial, fruto de la interacción entre una base genética predisponente y determinados factores ambientales. 49

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La hipertensión arterial se define en la actualidad por unas cifras de TA sistólica (TAS) superiores a 140 mmHg y/o una TA diastólica (TAD) superior a 90 mmHg. El establecimiento de un diagnóstico definitivo de HTA no debe basarse en una sola toma sino que debe confirmarse en al menos otras dos tomas en momentos diferentes y más o menos espaciadas según el nivel inicial de TA detectado y el riesgo particular de cada paciente. El “Joint National Committee”, en su sexto informe publicado en 199743, establece una serie de categorías de TA según las cifras encontradas (Tabla VI). La importancia de la HTA radica en que es una entidad de riesgo que predispone a la enfermedad cerebrovascular, a la CI, a la insuficiencia cardíaca, a la disfunción renal y a la enfermedad vascular periférica. De ahí que haya sido denominada “asesino silencioso”. En un metaanálisis de nueve grandes estudios prospectivos observacionales, MacMahon y cols.257 estudiaron la relación entre la TAD elevada y el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Se analizaron un total de 420.000 sujetos. Se observó una clara relación entre la TAD y el desarrollo de ictus. Tanto el metaanálisis como los estudios individuales mostraron una relación significativa entre la TAD y el riesgo de CI. Los pacientes con TAD de más de 105 mmHg tenían un riesgo de eventos

coronarios entre 5 y 6 veces mayor. Esta relación con el riesgo de ictus o de CI era de tipo continuo, sin que pudiera identificarse un umbral de TAD a partir del cual aumentaba el riesgo. Por otro lado, la hipertensión arterial sistólica aislada, de aparición más frecuente en los ancianos (la TAS tiende a aumentar con la edad así como la TAD, pero a partir de los 65 años esta última tiende a disminuir) también se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular. Esta alteración, a la que se ha prestado siempre una menor atención que a la TAD, podría incluso ser más perjudicial que la TAD sobre los órganos diana, por lo que su tratamiento ha recobrado un fuerte protagonismo en la actualidad258-260.

Tratamiento de la HTA. Eficacia para la prevención del riesgo cardiovascular Varios estudios han mostrado un efecto beneficioso del tratamiento antihipertensivo en la prevención del riesgo cardiovascular asociado a la HTA. Un metaanálisis conjunto de 14 de dichos ensayos mostró que los grupos tratados (la mayoría emplearon diuréticos o betabloqueantes) presentaban una reducción significativa del riesgo de ictus y de CI26l. Una reducción de 5 a 6 mmHg en la TAD elevada se asociaba a una reducción del 35-40% en el riesgo de ictus y del 20-25% en el de CI. El estudio SHEP44 incluyó 4.736 TABLA VI pacientes de más de 60 años con CLASIFICACIÓN DE LAS CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL SEGÚN EL JOINT hipertensión sistólica aislada que NATIONAL COMMITTEE EN SU VI INFORME fueron randomizados a tratamiento antihipertensivo o placeCLASIFICACIÓN DE LAS CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOS* bo. El tratamiento tenía un enfoCategoría Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg) que escalonado, comenzando por un diurético y añadiendo si era Optima <120 y <80 Normal <130 y <85 necesario un betabloqueante o la Normal-alta 130-139 o 85-89 reserpina. Tras un período de Hipertensión: seguimiento de 5 años, la TAS se fase 1 140-159 o 90-99 redujo de forma efectiva en el fase 2 160-179 o 100-109 grupo de tratamiento, que prefase 3 ≥ 180 o ≥ 110* sentó una reducción del 36% en *Cuando las tensiones sistólica y diastólica están en diferentes categorías debería seleccionarse la más elevada para el riesgo de ictus y del 27% en el clasificar el estado de la tensión arterial del sujeto en estudio. La clasificación debe realizarse en ausencia de trade infarto no fatal comparado tamiento antihipertensivo y de enfermedad aguda. 50 Epidemiología de la Cardiopatía Isquémica. Factores de Riesgo y Prevención Primaria

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con el grupo placebo. Otro estudio similar, el Estudio Europeo de Hipertensión Sistólica262, incluyó 4.695 pacientes mayores de 60 años con hipertensión sistólica aislada que fueron randomizados a tratamiento con nitrendipino o placebo. El grupo de tratamiento presentó una reducción del 42% en el riesgo de ictus, del 26% en todos los eventos cardíacos y del 33% en infarto no fatal, tras 2 años de seguimiento. Según el estudio, el tratamiento de 1.000 pacientes durante 5 años evitaría 29 ictus o 53 eventos mayores cardiovasculares. En estos estudios, los fármacos más utilizados fueron los diuréticos, los betabloqueantes y la combinación de los mismos. Las recomendaciones para iniciar la terapia farmacológica de la HTA con dichas drogas, en ausencia de contraindicaciones para las mismas o indicaciones obligadas para otros fármacos, están basadas en la evidencia favorable sobre la prevención del riesgo cardiovascular mostrada por dichos estudios. Sin embargo, otros agentes farmacológicos actuales, en particular los inhibidores de la ECA y los nuevos antagonistas del calcio de acción vasodilatadora, pueden ser tan eficaces como los diuréticos o los betabloqueantes. El estudio CAPPP (Proyecto de Prevención con Captopril), cuyos resultados han sido presentados en la XVII Reunión Internacional de Hipertensión (Amsterdam, Junio de 1998), incluyó un total de 11.000 pacientes seguidos durante 6 años para comparar el tratamiento con captopril frente a la terapia convencional con diuréticos y/o betabloqueantes. En el grupo de captopril, el 93,4% de los pacientes estaban libres de eventos cardiovasculares al término del seguimiento frente a un 93,9% en el grupo de terapia convencional. El tratamiento con captopril produjo una mayor reducción de acontecimientos cardiovasculares fatales. En pacientes diabéticos, el captopril era superior a la terapia convencional para la prevención de la morbi-mortalidad asociada a la hipertensión. El estudio Europeo de Hipertensión Sistólica262 comprobó la eficacia del antagonista del calcio nitrendipino y otro estudio, el HOT263, ha mostrado la eficacia del antagonista del calcio felodipino para la reducción de la tensión arterial y para prevenir la morbi-

mortalidad asociada. En este estudio que incluyó a 18.790 pacientes hipertensos, se valoró también la eficacia de la reducción de la TA hasta 3 metas diferentes: 90 mmHg o menos, 85 mmHg o menos y 80 mmHg o inferior. Los pacientes que alcanzaron una TAD media de 82,6 mmHg redujeron al máximo el riesgo de infarto, de ictus y otros eventos cardiovasculares y mostraban un menor riesgo de muerte cardiovascular. Los resultados de dicho estudio plantean la cuestión del valor de TA que debe ser considerado como óptimo en un programa de tratamiento. Recomendaciones para el tratamiento de la HTA. Estratificación individual del riesgo Las recomendaciones del JNC VI para el tratamiento de la HTA están basadas en la valoración global del riesgo del paciente teniendo en cuenta las cifras de TA y la presencia o no de lesión de órganos diana, de enfermedad cardíaca clínica y de otros factores de riesgo cardiovascular acompañantes. Así, el JNC VI propone una estratificación de los pacientes con HTA en tres categorías de riesgo y las recomendaciones para el tratamiento se basan en el grupo de riesgo del paciente y en las cifras de TA (Tablas VII y VIII). Diabetes Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo elevado de desarrollar CI. La diabetes se asocia con frecuencia a otros factores de riesgo y conduce a la aparición de dislipemias secundarias. Todo ello puede contribuir al riesgo coronario aumentado. Sin embargo, los datos procedentes del estudio Framinghan264-267 sugieren que la hiperglucemia como tal, es un factor de riesgo independiente. Los mecanismos no son bien conocidos y si la mejoría en el control de la hiperglucemia en los pacientes diabéticos es capaz de reducir el riesgo de CI permanece incierto. Sin embargo, el control de la glucemia sí parece reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes268, por lo que también estaría indicado, independientemente del efecto a nivel macrovascular como en la enfermedad 51

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Obesidad ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR La obesidad es un problema SEGÚN EL JOINT NATIONAL COMMITTEE VI importante para la salud en la mayoría de los países desarrollados. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL En Estados Unidos, la última Factores de riesgo: Grupos de Riesgo: Encuesta Nacional de Salud y – Diabetes mellitus Nutrición (NHANES III) llevada – Tabaco Grupo A: No factores de riesgo – Dislipemia ni LOD ni ECC. a cabo entre 1988 y 1991 mostró – Edad > 60 años que un 33% de la población esta– Historia familiar temprana de ECC dounidense podía ser considerada Lesión de órganos diana (LOD) o enfermedad como obesa270. En nuestro país, en cardiovascular clínica (ECC): una encuesta de salud realizada en – Enf. cardíaca: hipertrofia VI, angina o infarto, Grupo B: Al menos 1 factor de – revascularización coronaria previa, riesgo distinto de la diabetes 1989, la prevalencia de obesidad – insuficiencia cardíaca. y no LOD ni ECC. (definida como IMC ≥ 30) para la – ACVA o AIT población entre los 35 y 64 años – Nefropatía – Enfermedad arterial periférica Grupo C: Diabetes o LOD o ECC, era del 30% (49% en hombres y – Retinopatía con o sin otros factores de riesgo. 17% en mujeres)256. Aunque el factor genético es muy importante en el desarrollo de la obesidad, la dieta rica en grasas y TABLA VIII en calorías junto con la inactiviRECOMENDACIONES DEL JNC-VI PARA EL TRATAMIENTO DE LA HTA dad física son los principales factoRECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO BASADAS EN LA CATEGORÍA DE TA Y DE RIESGO res ambientales que conducen a CARDIO-VASCULAR una situación de sobrepeso. La Categoría de TA Grupo A Grupo B Grupo C definición de obesidad es controvertida. Actualmente, el índice de Normal-alta Modificaciones del Modificaciones del Tratamiento con (130-139/85-89) estilo de vida. estilo de vida. fármacos*. masa corporal (IMC), definido como el peso en kilogramos diviFase 1 Modificaciones del Modificaciones del Tratamiento dido entre la talla elevada al cua(140-159/90-99) estilo de vida estilo de vida con fármacos. (hasta 12 meses). (hasta 6 meses)† drado, ha ganado aceptación como una medida adecuada de Fases 2 y 3 Tratamiento Tratamiento Tratamiento (≥160/≥100) con fármacos. con fármacos. con fármacos. obesidad271,272. Suele considerarse que existe sobrepeso con un IMC * Para aquéllos pacientes que presenten insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o diabetes mellitus. por encima de aproximadamente 27. Sin embargo, el establecimiento de un nivel umbral es difícil. En aterosclerótica. Una vez que los pacientes diabétilas mujeres, un IMC < 21 puede estar asociado con cos desarrollan enfermedad coronaria clínica, la la mayor protección para la mortalidad por enfermeevolución de la misma es rápida y la aparición de 269 dad coronaria273. Por otro lado, para muchas mujecomplicaciones muy frecuente . De esta forma, res, un IMC próximo a 30 puede no ser preocupanlos pacientes con CI y diabéticos tienen una morbite cuando la grasa se distribuye fundamentalmente mortalidad claramente aumentada respecto a los en la pelvis y no en el abdomen. Parece que un increno diabéticos con CI. Esto los convierte en una mento en la circunferencia de la cintura o el cocienpoblación de muy alto riesgo absoluto y susceptite cintura/cadera, podrían resultar mejores predicble, por tanto, de un manejo agresivo en las meditores de morbi-mortalidad asociada a obesidad274-275. das de prevención. TABLA VII

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Obesidad y enfermedad coronaria La obesidad se asocia a un claro incremento en el riesgo de CI. Parte de sus efectos podrían estar mediados por otros factores de riesgo que se asocian tanto con la obesidad como con el riesgo de enfermedad coronaria276: hipertensión, dislipemias, particularmente descenso de las HDL, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2 o no insulino-dependiente. La mayoría de estos factores de riesgo aumentan cuando el IMC se incrementa y también parecen relacionarse con la distribución de la grasa corporal. Sin embargo, los datos de algunos estudios longitudinales con seguimientos a largo plazo277-279 sugieren un efecto independiente de la obesidad en el riesgo de aterosclerosis coronaria. Esta relación parece existir en hombres y en mujeres con un mínimo incremento en el IMC. Mujeres con un IMC superior a 23 pero inferior a 25 tenían un incremento del 50% en el riesgo de CI277. Otro estudio mostró un incremento del 72% en el riesgo de CI para hombres entre 40 y 65 años con IMC entre 25 y 29280. La obesidad provoca además otros efectos negativos a nivel cardíaco. La hipertrofia ventricular izquierda es común en los obesos. En parte es explicada por la presencia de hipertensión arterial acompañante, pero también se ha visto en ausencia de la misma281 y parece estar relacionada con la severidad de la obesidad282. La hipertensión arterial es unas tres veces más frecuente en los obesos283 y presenta cambios paralelos al grado de obesidad284,285. Se ha descrito en los pacientes obesos, además de la hipertrofia, un incremento en el volumen diastólico, volumen latido y gasto cardíaco, así como disfunción diastólica. A la larga estos cambios pueden llevar al desarrollo de miocardiopatía dilatada. Se ha descrito un aumento en el riesgo de muerte súbita relacionado con la obesidad. En la mayoría de los casos se atribuye a miocardiopatía dilatada y arritmias ventriculares acompañantes282. Otros casos se explican por enfermedad coronaria. También se ha descrito la prolongación del QT relacionada con la obesidad286. En relación con el síndrome de apnea del sueño y de hipoventilación en pacientes con obesidad severa, se ha descrito la hipertrofia, dilatación progresiva y disfunción del ventrículo derecho287,288.

Tratamiento de la obesidad y beneficio sobre la enfermedad cardíaca La reducción de peso tiene efectos favorables sobre el riesgo de CI y sobre la función cardíaca. Los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca pueden mejorar de manera importante simplemente con la restricción de sal y pequeñas reducciones de peso289. La reducción de peso se asocia con una disminución de otros factores de riesgo cardiovasculares como la hipertensión285, la dislipemia290 y, también, la diabetes mellitus no insulino-dependiente29l. Por tanto, la reducción de peso se asocia con una reducción eficaz del riesgo de enfermedad coronaria y de insuficiencia cardíaca congestiva, previniendo la mortalidad cardíaca de los pacientes obesos. El tratamiento de la obesidad tiene como pilares básicos la dieta y el incremento en la actividad física. La recomendación actual es intentar mantener un IMC < 25292. En casos de obesidad muy severa (IMC >35 con otros factores de riesgo asociados o IMC > 40) la cirugía puede ser el tratamiento de elección. En los demás casos suele ser suficiente la dieta hipocalórica y el ejercicio físico. La dieta debería ser restringida en calorías de forma modesta. Algunos estudios sugieren que los pacientes obesos con tasas más lentas de pérdida de peso (más fáciles de cumplir) tienen los mismos resultados a largo plazo que los que siguieron programas con unas tasas más rápidas293. Junto con la reducción del total de calorías debe aconsejarse la reducción del contenido en grasa a menos del 30%294. Para casos en los que se necesite una rápida pérdida de peso, como en la insuficiencia cardíaca congestiva severa, una restricción a 800 o menos calorías por día con al menos un 0,75 g/Kg de proteínas puede ser utilizada295. En los demás casos, una reducción de peso de 0,45 Kg por semana es razonable y puede alcanzarse con un déficit de 400 calorías por día296. Nuevos fármacos como la sibutramina que actúa sobre las catecolaminas y el orlistat que inhibe la absorción de las grasas, parecen prometedores y pueden ayudar al tratamiento del problema de la obesidad297,298. 53

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Otros factores de riesgo: homocisteinemia, alteraciones del sistema de la coagulación sanguínea

Alteraciones en el sistema de coagulación sanguínea Diversas anormalidades en el sistema de coagulación se han relacionado con un mayor riesgo de CI. Factores tales como la hiperreactividad plaquetaria309, los niveles elevados de proteínas hemostáticas (fibrinógeno310-3l5 y factor IV3l6-319), defectos en la fibrinolisis320-323 e hiperviscosidad sanguínea324 han sido implicados. La alteración que dispone de datos epidemiológicos más extensos es la elevación de los niveles de fibrinógeno. Dichos datos relacionan los niveles elevados de fibrinógeno con un incremento en el riesgo de CI. Sin embargo, otras alteraciones podrían jugar también un importante papel. Otras investigaciones sugieren que los marcadores plasmáticos de lesión endotelial e inflamación pueden ser predictores eficaces de eventos coronarios325.

Homocisteinemia La observación de que personas con el raro trastorno congénito llamado homocisteinuria desarrollaban enfermedad arterial severa78 llevó a considerar la hipótesis de que los niveles plasmáticos del aminoácido homocisteína se relacionaban con el riesgo de CI. Diversos estudios observacionales han comprobado que los niveles sanguíneos moderadamente elevados de homocisteína están asociados de una forma significativa con el riesgo de desarrollar CI299-302. El mecanismo de posible relación no es bien conocido. Los grupos sulfhidrilos libres de dicho aminoácido pueden mediar la formación de radicales libres y contribuir a la citotoxicidad y oxidación de las LDL. La homocisteína parece activar al factor VII de la coagulación, suprime la activación de la proteína C, aumenta la actividad del factor tisular procoagulante de las células endoteliales, favorece la unión de la Lp(a) a la fibrina, aumenta la adhesión de los monocitos a las células endoteliales y reduce el factor de relajación endotelial303-305. Diversas alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos pueden dar lugar a la elevación de los niveles de homocisteína en sangre. La hiperhomocisteinemia se define por encima de aproximadamente 20µmol/l en varones de mediana edad y 35µmol/l para mujeres postmenopáusicas. La administración de una carga oral de metionina diferencia a los controles normales de los heterocigotos obligados. Estos últimos presentan una clara elevación de los valores de homocisteína tras la carga oral, respecto a los valores en ayunas306. Se calcula que un 20 a 30% de los pacientes con aterosclerosis presentan niveles elevados de homocisteína en sangre. Su tratamiento es muy sencillo y carente de riesgos, habiéndose comprobado que los niveles elevados de homocisteína pueden reducirse de forma efectiva con ácido fólico o piridoxina307,308.

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La prevención primaria en la cardiopatía isquémica tiene como objetivo disminuir el riesgo de desarrollar manifestaciones clínicas de esta enfermedad en personas que nunca han tenido eventos clínicos de la misma. Dada la conocida relación entre la enfermedad aterosclerótica y determinados factores de riesgo, el objetivo principal de las medidas de prevención primaria es la modificación favorable de dichos factores de riesgo. La labor preventiva debe comenzar con una política de educación general de la población para la adopción de hábitos de vida más saludables. Ello incluye la información sobre el riesgo del tabaco y la promoción de su abandono, la prevención de la obesidad mediante la recomendación de ejercicio físico regular y una dieta de menor contenido calórico, los consejos para la adopción de una dieta cardiosaludable con la sustitución del consumo de grasas saturadas de origen animal por grasas insaturadas procedentes de los aceites vegetales y del pescado, y la realización de controles periódicos para detectar la presencia de factores de riesgo como la hipertensión, dislipemia y diabetes, espe54

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cialmente en personas con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Además de promover la adopción de hábitos de vida saludables, los profesionales de la salud tienen la misión de realizar el despistaje de los principales factores de riesgo en sus poblaciones de referencia, valorar el riesgo global de cada individuo en particular y de iniciar y mantener las medidas destinadas al control de dichos factores de riesgo. La introducción de modificaciones en el estilo de vida (abandono de tabaco, dieta apropiada, control del peso corporal y actividad física regular) son de carácter universal y su utilidad es válida tanto en prevención primaria como en prevención secundaria, para sujetos con factores de riesgo establecidos y sin ellos. Sin embargo, el tratamiento con fármacos para la prevención primaria de la CI no puede recomendarse de forma generalizada. La probada eficacia de ciertos medicamentos en el contexto de la prevención secundaria de la CI lleva a plantear su utilización en prevención primaria. El riesgo absoluto de desarrollar manifestaciones clínicas de CI es muy variable en la población general y depende de la edad y el número de factores de riesgo que coinciden en un determinado individuo. Los pacientes que ya han presentado eventos coronarios clínicos son un grupo de riesgo elevado para el desarrollo de nuevos episodios de CI, pero el límite entre prevención primaria y prevención secundaria no deja de ser un tanto artificial, ya que el paciente que desarrolla un infarto tiene un riesgo de presentar nuevos eventos coronarios similar al que tenía los días previos al infarto. Podemos considerar que existe un espectro continuo de riesgo cardiovascular que va desde los sujetos jóvenes sin factores de riesgo ni antecedentes de CI, que presentan un riesgo absoluto muy bajo de enfermedad coronaria, hasta los sujetos de edad avanzada con uno o más factores de riesgo coronario, que presentan un riesgo absoluto mayor, especialmente si ya han presentado manifestaciones clínicas de la enfermedad. Por tanto, el uso de terapia farmacológica en prevención primaria debe ser individualizado en cada paciente, teniendo en cuenta el riesgo absoluto de desarro-

llar manifestaciones de CI en los próximos años, la eficacia esperada para dicha intervención farmacológica, la seguridad de la misma (relación riesgo/beneficio) y la relación coste-efectividad de dicho tratamiento. La utilización de ciertos fármacos en poblaciones de muy bajo riesgo absoluto de CI proporcionaría un beneficio absoluto muy bajo que tendría que enfrentarse con el riesgo de efectos adversos de dicha medicación y con el coste económico que supondría dicho tratamiento. Así, las recomendaciones actuales para el tratamiento de los principales factores de riesgo tienen en cuenta estos aspectos, de forma que la terapia farmacológica en prevención primaria es reservada para los pacientes que presentan un riesgo absoluto elevado de desarrollar manifestaciones de CI en los próximos años. Esto no quiere decir que algunos tratamientos farmacológicos no sean capaces de reducir el riesgo de CI en pacientes sin antecedentes previos de enfermedad coronaria y sin un perfil de riesgo elevado. Por ejemplo, en el Physicians’ Health Study326, la utilización de aspirina para la prevención primaria de la CI se asoció con una reducción del 44% en el riesgo de desarrollar un infarto de miocardio. Sin embargo, en términos absolutos, el tratamiento de 1.000 pacientes con aspirina evitaría 1,8 episodios de infarto por año, teniendo en cuenta que también se asociaría a 0,2 episodios más de muerte súbita, 0,2 hemorragias intracraneales y 2,6 hemorragias digestivas, además del coste del tratamiento. Hay que tener en cuenta que la disminución en el coste del tratamiento, en el riesgo de efectos adversos de una medicación o nuestra capacidad para identificar subgrupos con un riesgo absoluto más alto puede mejorar la relaciones riesgo/beneficio y coste/efectividad de dicho tratamiento, por lo que la información sobre la eficacia de determinadas intervenciones farmacológicas en prevención primaria sigue siendo de gran utilidad. Teniendo en cuenta los aspectos antes comentados, podemos establecer las siguientes recomendaciones para la prevención del riesgo de CI en pacientes que no tienen antecedentes previos de enfermedad coronaria: 55

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INTERVENCIÓN SOBRE

como el incremento de la actividad física en los hábitos de vida diarios (caminar más, utilizar escaleras en vez del ascensor, etc.). El ejercicio físico debe realizarse de forma regular para aprovechar sus efectos beneficiosos y mantener el peso y la capacidad física apropiados. Andar a paso rápido durante una hora todos los días resulta un nivel adecuado de ejercicio y fácil de alcanzar para la mayoría de las personas.

LOS HÁBITOS DE VIDA

Dieta La dieta inapropiada conduce a la obesidad y es el principal factor exógeno determinante de la aparición de las hiperlipidemias. La dieta recomendada para prevenir la aterosclerosis ha sido descrita con anterioridad. El contenido total de grasa no debería sobrepasar el 30-35% del total de calorías ingeridas y las grasas saturadas deberían representar menos del 10%. Las grasas poliinsaturadas no deben sobrepasar el 7% y las monoinsaturadas “cis” (aceite de oliva) deberían representar la mayor parte de la grasa ingerida. Las grasas insaturadas “trans” procedentes de los procesos de hidrogenación de aceites vegetales, presentes en las margarinas duras, deben evitarse. A esta recomendación básica se debe añadir la reducción de la ingesta de colesterol (a menos de 300 mg de colesterol al día), el aumento en el consumo de fibra, la disminución en la ingesta de sal y un consumo moderado de alcohol, inferior a 20-30 gramos diarios.

ACTUACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Hipertensión arterial. El primer eslabón de tratamiento son las modificaciones en los hábitos de vida, principalmente la reducción de peso y del consumo de sal. El tratamiento con fármacos está indicado si las medidas anteriores no son eficaces y cuando el riesgo de complicaciones cardiovasculares es alto. Las recomendaciones específicas dictadas por el JNC VI43 han sido expuestas anteriormente en el apartado de hipertensión arterial como factor de riesgo (Tabla VIII).

Tabaco Por sus múltiples efectos perjudiciales para la salud, se debe insistir siempre en la necesidad de abandonar el hábito de fumar.

Colesterol. Las recomendaciones para el tratamiento con dieta y para el inicio de farmacoterapia en prevención primaria han sido expuestas en el apartado correspondiente y están basadas en el esquema propuesto por el NCEP42 (Tabla IV).

Alcohol El consumo moderado (1-2 bebidas por día o 20-30 g/día) parece asociarse a un menor riesgo de CI en pacientes de edad media o más avanzada. Este efecto podría ser más marcado para el vino tinto por su contenido en antioxidantes naturales, aunque no hay evidencias definitivas. En cualquier caso, la recomendación para la ingesta moderada de alcohol debe hacerse de forma individualizada teniendo en cuenta el posible beneficio sobre la incidencia de CI y el riesgo atribuible a los efectos perjudiciales del mismo.

Diabetes mellitus. Aunque el beneficio del control de la hiperglucemia sobre la enfermedad aterosclerótica no está bien establecido, sí es eficaz para prevenir las complicaciones microvasculares de la enfermedad, por lo que es fuertemente recomendado. Dado que los pacientes diabéticos tienen un riesgo absoluto de CI muy alto son candidatos a un manejo agresivo de los otros factores de riesgo. Por ejemplo, el JNC VI recomienda iniciar terapia farmacológica en pacientes diabéticos con cifras tensionales por encima de 130/85, incluso sin antecedentes de enfermedad cardiovascular clínica43.

Ejercicio físico Debe recomendarse la práctica de una actividad física dinámica de moderada intensidad al menos 30 minutos durante 3 ó 4 veces a la semana, así

Obesidad. La obesidad es un importante factor de riesgo para CI por lo que la reducción de peso mediante una dieta hipocalórica y el incremento de 56

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la actividad física debe recomendarse a todos los pacientes obesos. El nivel considerado como deseable es un IMC entre 21 y 25 Kg/m2. Los pacientes con un IMC > 40 deberían ser considerados para terapia quirúrgica.

aspirina, a la dosis de 325 mg cada 48 horas, o placebo. Aunque el objetivo principal era la reducción en la mortalidad cardiovascular, el estudio fue suspendido prematuramente al encontrarse una reducción muy significativa en la incidencia de infarto de miocardio en el grupo tratado con aspirina. Los resultados de este estudio son expuestos en la Tabla IX. La aspirina redujo en un 40% la incidencia de infarto, pero no el resto de eventos isquémicos ni la mortalidad cardiovascular ni total. La reducción en la incidencia de infarto estaba limitada a los varones por encima de los 49 años. La aspirina no redujo la incidencia de ictus isquémico y se asoció a un exceso de ictus hemorrágico, significativo en un análisis preliminar, aunque no en los resultados finales. También se observó una tendencia hacia una mayor incidencia de muerte súbita en el grupo de aspirina. La incidencia de infarto en el grupo placebo fue de 4,1 por 1.000 pacientes y año, por lo que, en términos absolutos, el tratamiento de 1.000 pacientes con aspirina evitaba 1,8 infartos al año. El Thrombosis Prevention Trial332 incluyó a 5.085 hombres de edades entre 40 y 69 años sin antecedentes de CI, pero con un riesgo elevado de desarrollar enfermedad coronaria. La valoración del riesgo se realizó mediante un “score” que tenía en cuenta las variables: historia familiar, nivel de colesterol, fibrinógeno y factor VII en sangre, tabaquismo, tensión arterial e índice de masa corporal. Según el citado “score” los pacientes situados en el quintil de mayor riesgo fueron incluidos en el estudio y asignados a uno de los siguientes grupos de tratamiento de forma aleatoria: aspirina, warfarina, aspirina más warfarina y placebo. Las características de los pacientes incluidos se muestran en la Tabla X. La warfarina fue dada a dosis bajas, manteniendo un INR promedio de aproximadamente 1,5. La aspirina fue dada a la dosis de 75 mg diarios en formulación de liberación controlada. El evento principal estudiado fue la combinación de infarto no fatal y muerte de causa coronaria. La incidencia del mismo en el grupo placebo fue de 14 por cada 1.000 pacientes y año, un 62% de la prevista en la estratificación del riesgo previa a la

Terapia de reemplazo hormonal. En espera de los resultados de los estudios randomizados actualmente en marcha, la terapia de reemplazo con estrógenos en el caso de mujeres histerectomizadas y con estrógenos más progestágenos en los demás casos, debería ser considerada para mujeres postmenopáusicas con un riesgo absoluto alto de enfermedad coronaria por la presencia de otros factores de riesgo. En dicho grupo es posible que la relación riesgo/beneficio sea favorable a la utilización de tratamiento hormonal.

USO DE LA ASPIRINA PARA LA PREVENCIÓN DE EVENTOS CORONARIOS AGUDOS EN PREVENCIÓN PRIMARIA

La aspirina, por su efecto antiagregante plaquetario, es un fármaco cuya eficacia para la prevención de eventos coronarios agudos en pacientes con CI ha sido ampliamente demostrada327-330. Dado que la dosis requerida para lograr un efecto antiagregante es mucho menor que para la obtención de sus efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios, el riesgo de efectos secundarios es bastante bajo. Ello ha llevado a plantear su utilización para la prevención de eventos coronarios en pacientes sin antecedentes de CI, es decir, en el contexto de la prevención primaria de dicha enfermedad. Varios estudios han valorado la utilización de la aspirina en la prevención primaria de la CI: El British Doctors’ Trial331 incluyó 5.139 médicos varones británicos de 50 a 78 años, randomizados a 500 mg de aspirina o placebo. No encontró diferencias significativas entre el grupo tratado con aspirina y el de placebo en el número de infartos, ictus o en la mortalidad cardiovascular. El Physicians’ Health Study326 incluyó 22.071 médicos varones estadounidenses con edades entre 40 y 84 años. Fueron randomizados para recibir 57

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y año) respecto al placebo, así RESULTADOS DEL PHYSICIANS’ HEALTH STUDY como la combinación aspirina más warfarina, que lo redujo en Eventos Aspirina Placebo RR IC 95% p* un 36% (4,3 eventos por 1.000 Cardíacos: pacientes y año). La combinaInfarto 138 239 0.59 0.47-0.74 <0.00001 ción warfarina más aspirina se fatal 10 26 0.34 0.15-0.75 0.007 no fatal 129 213 0.59 0.47-0.74 <0.00001 asoció a una incidencia de ictus Angina 173 158 1.07 0.84-1.59 NS hemorrágico de 0,9 por 1.000 Muerte súbita 22 12 1.96 0.91-4.22 0.09 pacientes y año respecto al Ictus: grupo placebo con una inciTotal 119 98 1.22 0.93-1.60 NS Fatal 9 6 1.51 0.54-4.28 NS dencia de 0 (p = 0,009), mienNo fatal 110 92 1.20 0.91-1.59 NS tras la incidencia en el grupo de Isquémico 91 82 1.11 0.82-1.50 NS Hemorrágico 23 12 2.14 0.96-4.77 0.06 aspirina fue de 0,2. La mortalidad total no fue reducida de Mortalidad: Total 217 227 0.96 0.80-1.14 NS forma significativa en ningún Cardiovascular 81 83 0.96 0.60-1.54 NS grupo de tratamiento respecto al grupo placebo. * Sólo se muestran los valores inferiores a 0,10. El estudio HOT (Hypertension TABLA X Optimal Treatment)263 incluyó CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN 18.790 pacientes entre 50 y 80 EN EL THROMBOSIS PREVENTION TRIAL años de edad con hipertensión arterial (TAD entre 100 y 115 W+A Warfarina Aspirina Placebo n=1277 n=1268 n=1268 n=1272 mmHg) para valorar el grado de reducción de la TA más óptimo Edad 57.4(6.9) 57.6(6.8) 57.7(6.7) 57.3(6.6) con tratamiento antihipertensiFumadores 41% 41.3% 41% 41.6% vo. Además, distribuyó de forma Historia familiar 16.1% 14.7% 15.35% 16.2% aleatoria a todos los pacientes TAS (mm Hg) 139(18) 139(18) 139(18) 139(18) para recibir tratamiento con 2 27.4(3.7) 27.4(3.5) 27.3(3.4) 27.5(3.8) Indice de masa corporal (Kg/m ) aspirina a dosis de 75 mg/día o placebo. El grupo tratado con Colesterol en sangre (mg/dl) 248(38.7) 248(38.7) 248(38.7) 248(38.7) aspirina presentó una reducción Fibrinógeno (gr/l) 3.00(0.57) 3.06(0.56) 3.06(0.59) 3.02(0.57) del 15% en el número de evenFactor VII (% del estándar) 116(34) 114(32) 114(32) 117(32) tos cardiovasculares mayores (p = 0,03) y del 36% en la incidenPara variables cuantitativas se ofrece la media y (DE). cia de infarto (p = 0,002). El inclusión. La combinación warfarina más aspirina número de hemorragias mortales fue de 7 en el grupo redujo el evento principal (muerte de causa corode aspirina y 8 en el grupo placebo. Sin embargo, la naria, infarto no fatal) en un 34% (4,5 eventos por incidencia de hemorragias menores fue de 1,3% en el 1.000 pacientes y año) respecto al grupo placebo. grupo de aspirina frente a 0,7% en el grupo de plaLa aspirina y la warfarina no se asociaron a una discebo (P < 0,001). minución significativa en el evento combinado Por tanto, los resultados de los estudios de prevenprincipal cuando se comparan con placebo (23% y ción primaria con aspirina muestran una reducción 22% respectivamente). Si analizamos sólo el evensimilar en la incidencia de infarto, en torno al 30to infarto (fatal o no fatal), la aspirina redujo el 40%, pero fallan en demostrar una reducción en la riesgo en un 30% (3,6 eventos por 1.000 pacientes mortalidad cardiovascular y total con dicho fármaco. TABLA IX

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La incidencia de hemorragias graves es muy baja, pero mayor que en el grupo placebo, especialmente para la combinación aspirina más warfarina. Todos los estudios incluyeron exclusivamente varones, excepto el estudio HOT. Una mayor información sobre los efectos de la aspirina para la prevención primaria de la CI en mujeres será proporcionada por los resultados del Women’s Health Study, actualmente en marcha, con una inclusión prevista de 45.000 enfermeras de 45 o más años333. La conclusión de los estudios disponibles hasta el momento es que la aspirina es eficaz para reducir la incidencia de infarto, en el contexto de la prevención primaria de la CI. Sin embargo, el beneficio absoluto puede ser bastante bajo si se utiliza en pacientes con bajo riesgo de desarrollar CI. En estos pacientes, la relación riesgo/beneficio es más estrecha. Por tanto, el uso de la aspirina en prevención primaria debe ser individualizado y podría ser considerado en pacientes con un riesgo absoluto alto de presentar manifestaciones clínicas de CI en los próximos años, valorado por la presencia de los factores de riesgo conocidos. Esta recomendación sería especialmente válida para varones de más de 50 años con uno o más de los factores de riesgo principales y que no presenten contraindicaciones para el uso de aspirina, que debería emplearse a dosis bajas (75 mg/día).

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69 Epidemiología de la Cardiopatía Isquémica. Factores de Riesgo y Prevención Primaria

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JOSÉ A. SERRANO SÁNCHEZ

70 Epidemiología de la Cardiopatía Isquémica. Factores de Riesgo y Prevención Primaria

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FISIOLOGÍA MIOCÁRDICA Y CORONARIA. CIRCULACIÓN COLATERAL NICASIO PÉREZ CASTELLANO SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ FISIOLOGÍA CELULAR MIOCÁRDICA ESTRUCTURA CELULAR DEL MIOCARDIOCITO ELECTROFISIOLOGÍA ACOPLAMIENTO

CELULAR

EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN

CIRCULACIÓN CORONARIA Y ANATOMÍA CORONARIA CONSUMO RESERVA

SU REGULACIÓN

MIOCÁRDICO DE OXÍGENO

CORONARIA

REGULACIÓN

DEL FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO

CIRCULACIÓN COLATERAL CORONARIA DESARROLLO DE LA CIRCULACIÓN COLATERAL EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICA DE LA CIRCULACIÓN COLATERAL

REPERCUSIÓN LA

CORONARIA

CLÍNICA DE LA PRESENCIA DE CIRCULACIÓN COLATERAL

ESTIMULACIÓN DE LA ANGIOGÉNESIS COMO MÉTODO TERAPÉUTICO

BIBLIOGRAFÍA

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FISIOLOGÍA MIOCÁRDICA Y CORONARIA. CIRCULACIÓN COLATERAL NICASIO PÉREZ-CASTELLANO Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

FISIOLOGÍA CELULAR MIOCÁRDICA

El retículo sarcoplásmico presenta una estructura de doble bicapa fosfolipídica y se encuentra distribuido a lo largo de todo el miocito en forma de una fina red tridimensional. Constituye el principal almacén de calcio intracelular y regula mediante canales específicos la liberación de calcio al citoplasma durante la contracción celular y su posterior recaptación durante la relajación. El almacenamiento y liberación de calcio se produce en las cisternas terminales, que son las zonas del retículo sarcoplásmico que se encuentran en estrecho contacto con los túbulos T. El resto del retículo sarcoplásmico se denomina retículo sarcoplásmico longitudinal, presenta una forma de túbulos ramificados, y es especialmente rico en bombas Ca++-ATPasa que recaptan el calcio citosólico liberado en la despolarización celular previa 1-5.

ESTRUCTURA CELULAR DEL MIOCARDIOCITO Los miocardiocitos son las células contráctiles específicas del miocardio. De forma cilíndrica, presentan estriaciones transversales características al ser observadas al microscopio óptico. Su membrana citoplasmática se denomina sarcolema. El contenido celular está compuesto por las miofibrillas contráctiles, un núcleo generalmente único y central, el retículo sarcoplásmico, un gran número de mitocondrias que se encuentran yuxtapuestas a las miofibrillas y son el principal lugar de síntesis de ATP, y otras organelas de menor trascendencia1-5. El sarcolema es una bicapa de fosfolípidos que enfrentan sus porciones hidrofóbicas en el interior de la membrana y exponen sus cabezas hidrofílicas hacia el exterior e interior de la célula. El sarcolema tiene diferentes canales iónicos proteicos o fosfolipoproteicos, cuya apertura y cierre es regulada mediante cambios de voltaje o la unión con determinados ligandos. Además de los canales iónicos, existen proteínas de transporte pasivo (a favor de gradientes eléctricos o químicos) y activo (en contra de tales gradientes con consumo energético) de iones y pequeñas moléculas. En el sarcolema también se localizan receptores y sistemas enzimáticos. El sarcolema se invagina repetidamente formando los túbulos T, que representan una extensión del espacio extracelular dentro de la propia célula y permiten la transmisión eléctrica desde el sarcolema al interior celular.

Estructura de las miofibrillas contráctiles Las miofibrillas contráctiles contenidas en los miocardiocitos se disponen en sarcómeros. Ultraestructuralmente, cada sarcómero está limitado por dos líneas Z donde se anclan los filamentos finos. Los filamentos gruesos se disponen en el centro del sarcómero en relación con los filamentos finos procedentes de las dos líneas Z adyacentes, pero sin alcanzarlas. La estriación del miocardiocito apreciable mediante microscopía óptica se produce por la alternancia de las bandas A, densas, donde se disponen los filamentos gruesos de miosina parcialmente solapados con filamentos finos a ambos lados, y las bandas I, claras, compuestas por filamentos finos (Figura 1). 73

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centes que permiten el paso libre de iones y pequeñas moléculas. Las uniones gap, que normalmente están abiertas salvo en presencia de altas concentraciones de calcio citosólico, permiten que células adyacentes se hallen en estrecho contacto fisicoquímico. En el miocardio las uniones gap hacen que la excitación y subsiguiente contracción celular se produzca de una forma ordenada y sincronizada. La ausencia de uniones gap en los laterales de los miocardiocitos hace que la velocidad de conducción en el sentido transversal sea 2-3 veces menor que en sentido longitudinal, lo que es responsable en parte de la conducción anisotrópica del miocardio auricular y ventricular 5.

Figura 1. Ultraestructura del sarcómero en diástole (arriba) y sístole (abajo). Nótese la contracción del sarcómero a expensas del acortamiento de la banda I provocado por el deslizamiento de los filamentos finos sobre los gruesos.

Los filamentos finos están compuestos por dos cadenas helicoidales de monómeros de actina y un filamento de tropomiosina (troponina M) asociado a cada cadena de actina (Figura 2). A intervalos regulares de 38,5 nm se dispone un grupo de tres proteínas reguladoras: la troponina C, la troponina I y la troponina T1-5. Los filamentos gruesos están compuestos por varias moléculas de miosina. Cada molécula de miosina está formada por dos cadenas pesadas y cuatro cadenas ligeras. Las dos cadenas pesadas se encuentran enrolladas una sobre la otra, terminando cada una de ellas en una cabeza. Cada cabeza de miosina presenta un sitio para el acoplamiento con la actina y una enzima ATP-asa (Figura 2). Asimismo, dos cadenas ligeras de miosina de función reguladora se hallan en relación con cada cabeza de miosina1-5. Un tercer filamento, la conectina, une los filamentos gruesos con las líneas Z y confiere soporte y elasticidad al sistema 6.

Fases del potencial de acción transmembrana Las propiedades electrofisiológicas de los distintos tipos celulares cardíacos varían5,7, así como la morfología y características de sus potenciales de acción (Tabla I). Se distinguen cinco fases en el potencial de acción transmembrana de las células cardíacas (Figura 3):

ELECTROFISIOLOGÍA CELULAR Figura 2. Estructura de los miofilamentos contráctiles. Arriba: estructura helicoidal de un filamento fino formado por dos cadenas de monómeros de actina y un filamento de tropomiosina asociado a cada cadena de actina. No se ha representado el complejo de las troponinas (troponina C, troponina I y troponina T). Abajo: estructura de un filamento grueso formado por la asociación de varias moléculas de miosina. Cada molécula de miosina está formada por 2 cadenas pesadas que terminan en una cabeza. En la cabeza de cada cadena pesada de miosina se encuentran un sitio de unión para la actina y otro para una molécula de ATP con un complejo ATP-asa. Dos cadenas ligeras de miosina se asocian a la cabeza de cada cadena pesada.

El sarcolema representa una membrana de alta resistencia con una permeabilidad selectiva para ciertos iones, lo que crea una diferencia de potencial a ambos lados de ella. Existen varias formas de unión entre células adyacentes, entre las que adquieren especial relevancia las uniones gap, también llamadas uniones estrechas o nexus. Las uniones gap son zonas de estructura hexagonal localizadas en los extremos longitudinales de células adya74

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TABLA I PROPIEDADES ELECTROFISIOLÓGICAS DE LOS DISTINTOS TIPOS CELULARES Potencial de reposo (mV)

V máx (V/s)

Velocidad conducción (m/s)

Nodo sinusal

-50 a -60

1 a 10

< 0,05

Miocito auricular

-80 a -90

100 a 200

0,3 a 0,4

Nodo AV

-60 a -70

5 a 15

0,1

Fibra de Purkinje

-90 a -95

500 a 700

2a3

Miocito ventricular

-80 a -90

100 a 200

0,3 a 0,4

AV, auriculoventricular; m/s, metros por segundo; mV, milivoltios; V max, pendiente del ascenso del potencial de acción, en voltios por segundo.

Figura 3. Fases del potencial de acción transmembrana con las principales corrientes iónicas de una fibra de Purkinje (en negro) y de una célula P del nodo sinusal (en gris).

iónica ICa-L (corriente de entrada lenta de calcio de Fase 0: Despolarización rápida. La aplicación larga duración, sensible a bloqueo por calcioantade un estímulo despolarizante a una fibra de gonistas) es activada durante la fase 0 del potencial Purkinje, o la llegada de un potencial de acción de acción cuando la diferencia de potencial se sitúa espontáneo propagado, provoca la despolarizaentre -40 y -30 mV. Sin embargo, en las células con ción de una zona del sarcolema y la apertura de despolarizaciones rápidas la corriente ICa-L afecta los canales de sodio de dicha zona. La entrada de muy poco al potencial de acción hasta que la sodio en la célula hace menos negativo el potencorriente dominante INa es inactivada al final de la cial de ésta. Si se alcanza el umbral de despolarifase 0. En las células con despolarizaciones lentas, zación, se genera un potencial de acción. Existen dos tipos principales de TABLA II potencial de acción en las células COMPARACIÓN DE LOS POTENCIALES DE ACCIÓN RÁPIDOS Y LENTOS cardíacas. Los miocardiocitos auriculares y ventriculares y las Potenciales rápidos Potenciales lentos fibras de Purkinje tienen despolaV max fase 0 (V/s) 200 a 800 1 a 10 rizaciones rápidas, con una fase 0 Potencial de reposo (mV) -80 a -95 -50 a -70 de gran pendiente (Vmax > 100 Potencial umbral (mV) -75 a -65 -50 a -30 V/s). Las células de los nodos Amplitud del potencial (mV) 90 a 120 40 a 80 sinusal y auriculoventricular preCorriente iónica principal INa ICa-L sentan despolarizaciones lentas Tiempo de activación (ms) <1 10 a 20 (Vmax < 10 V/s). En la Tabla II se Tiempo de inactivación (ms) <1 50 a 500 presentan las diferentes caracterísBloqueantes Tetrodotoxina, AA clase I Mn++, AA clase IV Respuesta a estímulos: ticas de estos dos tipos distintos - alfa-adrenérgicos No efecto Estimulación (+) de potenciales de acción. - beta-adrenérgicos No efecto Estimulación (+++) En las células con despolariza- muscarínicos colinérgicos No efecto Inhibición (-) Tipos celulares Fibras de Purkinje Nodo sinusal ciones rápidas, la fase 0 del potenMiocitos auriculares Nodo AV cial de acción es debida a la Miocitos ventriculares corriente iónica rápida de sodio INa originada por la apertura de AA, fármacos antiarrítmicos; AV, auriculoventricular; ms, milisegundos; mV, milivoltios; V max, pendiente canales de sodio. La corriente del ascenso del potencial de acción, en voltios por segundo. 75 Fisiología Miocárdica y Coronaria. Circulación Colateral

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desprovistas de la corriente rápida de sodio INa, la corriente ICa-L es la principal condicionante de la fase 0 del potencial de acción (Figura 3).

El potencial de reposo se mantiene relativamente estable en los miocardiocitos auriculares y ventriculares. En las células del nodo sinusal, del nodo auriculoventricular, en las fibras de Purkinje, y en ciertas partes de la aurícula, durante esta fase 4 se produce un incremento progresivo del potencial de reposo (se hace menos negativo) debido a una corriente de entrada de sodio y potasio llamada corriente de marcapasos (If). Cuando se alcanza el potencial umbral, estas células se despolarizan automáticamente. La corriente If es sensible a la estimulación beta-adrenérgica y colinérgica. La mayor pendiente del potencial de reposo de las células del nodo sinusal hace que estas células sean las que determinen la frecuencia cardíaca en condiciones normales.

Fase 1: Repolarización precoz. Es una fase que está bien definida en los potenciales de acción de las células con despolarizaciones rápidas, pero no en las lentas. Representa la repolarización rápida y transitoria, hasta un potencial aproximado de 0 mV, que es producida por la inactivación de la corriente de sodio INa y por la activación transitoria de una corriente iónica de salida de potasio (Ito), con la consiguiente pérdida de cargas positivas. La corriente de entrada de cloro (ICl) también se encuentra activa en esta fase y durante la fase de meseta.

ACOPLAMIENTO EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN

Fase 2: Meseta. Durante esta fase quiescente la conductancia de la membrana a los diferentes iones se reduce. Se encuentran activas las corrientes iónicas ICa-L, ICl y la bomba Na+/K+. La conductancia para el potasio es muy baja.

La despolarización celular provoca la apertura de canales de calcio voltaje-dependientes localizados en el sarcolema. Esto ocasiona la entrada de calcio en la célula y un ligero aumento de su concentración intracelular que provoca la apertura de los canales de calcio de las cisternas terminales del retículo sarcoplásmico. La liberación de calcio de las cisternas terminales aumenta hasta 10 veces la concentración de calcio citosólico. Es posible que segundos mensajeros como el trifosfato de inositol actúen simultáneamente sobre la apertura de canales liberadores de calcio del retículo sarcoplásmico. En presencia de altas concentraciones de calcio, la troponina C se activa y se une a la troponina I. Este hecho modifica la posición del filamento de tropomiosina, lo que permite la interacción de cada cabeza de miosina con un monómero de actina del filamento fino. La unión de una molécula de ATP a cada cabeza de miosina y su subsiguiente hidrólisis en ADP y fósforo inorgánico por la ATPasa de la miosina, provoca un cambio en la conformación molecular de la base de la cabeza de miosina que hace que ésta se una al siguiente monómero de actina y traccione el filamento fino sobre el filamento grueso. En presencia de ATP y altas concentraciones citosólicas de calcio este fenómeno se repite produciendo el acortamiento progresivo del sarcómero y del miocardiocito, lo que es la expresión celular de la sístole1-4.

Fase 3: Repolarización tardía. En esta fase se produce una repolarización rápida debida a la inactivación tiempo-dependiente de la corriente iónica ICa-L y a la activación de una corriente de salida de potasio llamada IK, que es la principal corriente iónica de la repolarización. Fase 4: Potencial de reposo y despolarización diastólica. El potencial intracelular en la fase de reposo es negativo y varía entre -50 y -95 mV según el tipo celular. El principal ión determinante del potencial de reposo es el potasio. Existe una corriente de salida de potasio a lo largo de la fase 4 del potencial de acción (IK1), que se desactiva con el inicio de la despolarización. La existencia de una mayor concentración de potasio en el medio intracelular se consigue gracias a la actividad continua de la bomba Na+/K+, que introduce en la célula dos iones de potasio al tiempo que saca tres iones de sodio e hidroliza una molécula de ATP. Esto genera un potencial intracelular negativo con respecto al extracelular positivo, ya que la célula pierde una carga positiva en cada actuación de dicha bomba. 76

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Al comienzo de la diástole, las concentraciones de calcio citosólico descienden principalmente por la actividad de las bombas Ca++-ATPasa del retículo sarcoplásmico y en menor medida por las bombas Ca++-ATPasa e intercambiadores Na+/Ca++ del sarcolema. Dentro del retículo sarcoplásmico, el calcio es almacenado en parte unido a proteínas como la calsecuestrina y la calrectulina. El descenso en la concentración citosólica de calcio ocasiona la desactivación de la troponina C. En presencia de la troponina C inactiva, la troponina I ejerce una acción inhibitoria de la unión de la actina con la miosina mediante un cambio en la disposición del filamento de tropomiosina. Este fenómeno determina la relajación del sarcómero y del miocardiocito 1-4.

CIRCULACIÓN CORONARIA Y SU REGULACIÓN Figura 4. Angiografía coronaria derecha, proyección oblicua anterior izquierda. AM = arteria aguda marginal. C = arteria del cono. CD = arteria coronaria derecha. IVP = arteria interventricular posterior duplicada. NAV = arteria del nodo auriculoventricular. NS = arteria del nodo sinusal.

ANATOMÍA CORONARIA Arterias coronarias Las arterias coronarias8-12 se originan en los senos aórticos de Valsalva. Los senos de Valsalva (izquierdo, derecho o anterior, y no coronario o posterior) son dilataciones de la pared aórtica localizadas sobre la base de implantación de cada valva sigmoidea. Los ostia coronarios se sitúan a medio camino entre las comisuras de la válvula aórtica y ligeramente por encima del borde libre de cada valva sigmoidea. Las arterias coronarias principales son tres: la arteria coronaria derecha, la arteria descendente anterior o interventricular anterior, y la arteria circunfleja. Las arterias descendente anterior y circunfleja son producto de la bifurcación de un corto segmento arterial, el tronco coronario izquierdo. La arteria coronaria derecha (Figura 4) nace en ángulo recto en un ostium elíptico que mide (media ± desviación estándar) 2,4 ± 0,9 mm de alto por 3,7 ± 1,1 mm de ancho, y recorre el surco auriculoventricular derecho. La arteria del cono nace en el segmento proximal de la coronaria derecha en el 55% de los casos. En el 45% restante, una o más arterias del cono de tamaño variable nacen directamente del seno de Valsalva,

anteriormente yuxtapuestas al ostium coronario derecho. La arteria del nodo sinusal se origina en el 55% de los sujetos en la coronaria derecha proximal, tras la arteria del cono o de forma excepcional directamente en el seno de Valsalva derecho, y en el 45% restante nace en la arteria circunfleja. Desde el segmento medio de la coronaria derecha normalmente salen una rama aguda marginal prominente y varias ramas agudas marginales menores que irrigan los dos tercios laterales de la pared anterior del ventrículo derecho. En el 90% de los casos la arteria coronaria derecha llega a la cruz del corazón donde origina la arteria del nodo auriculoventricular, que irriga dicho nodo y el haz de His, la arteria descendente posterior o interventricular posterior con sus ramas perforantes septales, y en sujetos con dominancia derecha (70% de los casos) también origina una o varias arterias posterolaterales. La arteria interventricular posterior irriga el tercio inferior del septo, las paredes inferiores de ambos 77

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ventrículos, el músculo papilar mitral posteromedial, la rama derecha y el fascículo inferoposterior de la rama izquierda. El tronco de la arteria coronaria izquierda nace en ángulo agudo en un ostium también elíptico que mide 3,2 ± 1,1 mm de alto por 4,7 ± 1,2 mm de ancho, y discurre casi paralelamente a la pared del seno de Valsalva izquierdo entre la arteria pulmonar y la aurícula izquierda. El tronco coronario izquierdo es de longitud variable entre 6 y 15 mm en el 75% de los casos. El tronco coronario izquierdo normalmente se bifurca en 2 arterias coronarias principales, la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja. En el 30% de los casos una arteria bisectriz o ramo mediano nace en esta bifurcación. Excepcionalmente las arterias descendente anterior y circunfleja pueden nacer en el seno de Valsalva de forma independiente. La arteria descendente anterior (Figura 5) discurre por el surco interventricular anterior hasta el ápex y en el 80% de los casos rodea éste y asciende una distancia variable por el surco interventricular posterior. Durante este recorrido salen arterias epicárdicas diagonales y arterias perforantes septales. Generalmente se visualizan entre una y tres arterias diagonales que irrigan la pared libre anterior del ventrículo izquierdo, el ápex, el músculo papilar mitral anterolateral y el tercio medio de la pared libre anterior del ventrículo derecho. La primera rama diagonal derecha es análoga a la arteria del cono de la coronaria derecha y se anastomosa con ella para formar el círculo de Vieussens, justo por debajo de la válvula pulmonar. Las ramas septales, muy variables en número, desarrollo y distribución, perforan el tabique e irrigan los dos tercios anterosuperiores del septo, la porción apical de éste, el haz de His, la rama derecha y el fascículo anterosuperior de la rama izquierda. Una rama septal, normalmente la primera, que suele originarse en el tercio proximal de la arteria descendente anterior, es normalmente mucho mayor que las restantes. En el 12% de los sujetos puede demostrarse mediante angiografía un estrechamiento luminal sistólico o “milking” de una porción de la arteria descendente anterior

originado por un atrapamiento de ésta por puentes miocárdicos, fenómeno que es benigno en la mayoría de los casos. La arteria circunfleja (Figura 5) recorre el surco auriculoventricular izquierdo y en los sujetos con dominancia derecha termina dando un número variable, generalmente entre uno y tres, de ramas obtusas marginales que irrigan la pared libre lateral del ventrículo izquierdo y los músculos papilares mitrales. De la arteria circunfleja salen también ramas auriculares izquierdas. En sujetos con dominancia equilibrada o codominancia (20% de los casos) la arteria circunfleja termina dando las ramas posterolaterales. El 10% restante de los sujetos presentan dominancia izquierda, situación en que la arteria circunfleja está muy desarrollada y, aparte de las obtusas marginales, da las arterias posteroseptales, la arteria del nodo auriculoventricular y la arteria descendente o interventricular posterior. La arteria bisectriz o ramo intermedio, cuando está presente, es análoga a una arteria primera diagonal o marginal.

Figura 5. Angiografía coronaria izquierda, proyección lateral izquierda. CX = arteria circunfleja. D = principal arteria diagonal. DA = arteria descendente anterior con las arterias perforantes septales. OM = arteria primera obtusa marginal. PL = arteria posterolateral. TC = tronco coronario. 78

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FISIOLOGÍA MIOCÁRDICA Y CORONARIA. CIRCULACIÓN COLATERAL

El término “dominancia” es usado frecuentemente, pero es confuso. Incluso en sujetos con dominancia derecha, la arteria coronaria izquierda es la principal fuente de flujo sanguíneo al ventrículo izquierdo. En estos casos, la arteria descendente anterior aporta el 45% del flujo sanguíneo del ventrículo izquierdo, la arteria circunfleja el 20%, y la arteria coronaria derecha dominante el 35%.

cardíaco. Los determinantes del consumo miocárdico de oxígeno se presentan en la Tabla III13-19. Entre ellos, la tensión intramiocárdica desarrollada por los ventrículos y la frecuencia cardíaca son cuantitativamente los más importantes. A su vez, la tensión intramiocárdica es directamente proporcional a la presión intraventricular y al radio de la cavidad, e inversamente proporcional al grosor de la pared miocárdica (ley de Laplace). El trabajo isométrico miocárdico requiere un mayor gasto energético que el trabajo isotónico (Figura 6). El consumo de oxígeno de los procesos fisiológicos no relacionados directamente con la contracción supone sólo el 20% del total, y el de la activación eléctrica menos del 1% 20,21. Desde una perspectiva clínica, el consumo miocárdico de oxígeno puede estimarse de forma aproximada mediante el producto de la presión arterial sistólica (en ausencia de estenosis aórtica) y la frecuencia cardíaca22 .

Venas coronarias La circulación venosa cardíaca8-12 consta de tres sistemas: el sistema venoso del seno coronario, el sistema venoso anterior y el sistema venoso de Tebesio. La gran vena cardíaca asciende por el surco interventricular anterior y al llegar al surco auriculoventricular recorre éste hacia la izquierda y en la zona posterolateral drena en el seno coronario. En la unión de la gran vena cardíaca con el seno coronario drenan también la vena oblicua auricular izquierda o vena de Marshall y la vena posterior del ventrículo izquierdo. Posteriormente, el seno coronario recibe también la vena cardíaca media que asciende por el surco interventricular posterior y, justo antes de desembocar en la aurícula derecha, la vena cardíaca pequeña. El seno coronario mide (media ± desviación estándar) 35 ± 20 mm de longitud y 9 ± 4 mm de diámetro. Los ostia de la gran vena cardíaca, de la vena posterior del ventrículo izquierdo y de la vena cardíaca media pueden presentar válvulas claramente diferenciadas. El sistema venoso cardíaco anterior comprende varias venas de pequeño tamaño que se originan en la pared libre anterior del ventrículo derecho y drenan en la aurícula derecha directamente o mediante una vena colectora común. El sistema venoso de Tebesio incluye pequeñas venas en el septo interauricular, septo interventricular y paredes libres ventriculares que drenan directamente en las cámaras cardíacas.

RESERVA CORONARIA En reposo y bajo condiciones fisiológicas, el consumo miocárdico de oxígeno oscila entre 8 y 10 ml / 100 g de miocardio/min y el flujo sanguíneo coronario entre 70 y 90 ml/100 g de miocardio/min13. El metabolismo miocárdico, de naturaleza primordialmente aeróbica, extrae ya en reposo una gran proporción del contenido de oxígeno de la sangre que recibe. La saturación de oxígeno de muestras de sangre obtenidas del seno coronario en situación basal es del 30%, con pO2 entre 18 y 20 mmHg. Un aumento de la fracción de extracción miocárdiTABLA III DETERMINANTES DEL CONSUMO MIOCÁRDICO DE OXÍGENO • Tensión intramiocárdica (“wall stress”) Presión intraventricular Volumen ventricular Espesor miocárdico • Frecuencia cardíaca • Contractilidad o estado inotrópico • Requerimientos basales • Activación eléctrica

CONSUMO MIOCÁRDICO DE OXÍGENO El metabolismo miocárdico es casi exclusivamente aeróbico, por lo que el consumo miocárdico de oxígeno refleja globalmente el metabolismo 79

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coronaria constituye una medida de la resistencia funcional al flujo sanguíneo coronario. Tanto las obstrucciones de las arterias coronarias epicárdicas como las alteraciones de la microcirculación reducen la reserva coronaria23,24.

REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO

Anatomía funcional del árbol coronario De las arterias coronarias mayores epicárdicas parten en ángulo recto pequeñas arterias penetrantes intramiocárdicas, llegando muchas de ellas al subendocardio donde forman el plexo subendocárdico. Durante este recorrido, las arterias intramiocárdicas dan numerosas arteriolas que se ramifican en una densa red capilar que irriga el espesor miocárdico (Figura 7). Entre las arteriolas y los capilares existen esfínteres precapilares que regulan el flujo sanguíneo dependiendo de las necesidades miocárdicas25. Las arterias coronarias mayores y sus ramas epicárdicas, aunque presentan propiedades vasomotoras26, normalmente ofrecen poca resistencia al flujo sanguíneo por lo que actúan como vasos de conductancia. Entre las arterias coronarias mayores y los vasos intramiocárdicos se produce una importante caída de la presión intravascular. Por ésto, las arterias y arteriolas intramiocárdicas se designan como vasos de resistencia. Ambos niveles de la circulación coronaria presentan características fisioló-

Figura 6. Consumo miocárdico de oxígeno de las distintas actividades cardíacas. Se expresa como porcentaje del total del consumo miocárdico de oxígeno.

ca de oxígeno sólo conseguiría una pequeña cantidad adicional de éste, por lo que cualquier incremento de la demanda de oxígeno debe ser compensado por un aumento del flujo sanguíneo coronario. Normalmente, ante incrementos de la demanda miocárdica de oxígeno durante el ejercicio, estrés mental, estimulación auricular, etc, el flujo sanguíneo coronario también aumenta, pudiendo llegar a sextuplicarse en determinadas circunstancias. En presencia de una placa coronaria aterosclerótica obstructiva el flujo sanguíneo en dicha arteria puede ser normal en situación de reposo, pero el flujo máximo que dicha arteria puede aportar ante un aumento de la demanda estará reducido13,14 . El término “reserva coronaria” designa la capacidad de incrementar el flujo sanguíneo coronario sobre el nivel basal en respuesta a un estímulo, y viene definido como la fracción entre el flujo coronario máximo y el flujo basal. Se han empleado tres tipos de estímulos para evaluar el flujo coronario máximo y la reserva coronaria: el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, la vasodilatación farmacológica con adenosina o papaverina, y la oclusión coronaria transitoria. La isquemia miocárdica producida tras una oclusión coronaria transitoria se sigue de una vasodilatación marcada que origina un aumento del flujo sanguíneo sobre el nivel basal, fenómeno que se conoce como “hiperemia reactiva”. Oclusiones tan breves como de un segundo ya producen este fenómeno. La reserva

Figura 7. Anatomía funcional coronaria. 80

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nario durante la hiperemia reactiva33. La hipoxia, la estimulación inotrópica con isoproterenol o dobutamina, y el estrés mental también producen un aumento del flujo coronario mediado por la adenosina34,35. En las circunstancias en que la utilización del trifosfato de adenosina (ATP) supera su síntesis mediante la fosforilación oxidativa mitocondrial, se produce un acúmulo de monofosfato de adenosina (AMP). La enzima 5’-nucleotidasa transforma el AMP en adenosina y ésta posteriormente es degradada a inosina e hipoxantina por la acción consecutiva de las enzimas adenosina desaminasa y nucleósido fosforilasa36. La adenosina es un potente vasodilatador que actúa sobre receptores específicos de membrana de las células musculares lisas. Probablemente, la activación de estos receptores bloquea la entrada de calcio en la célula muscular lo que provoca la relajación de dicha célula y globalmente la vasodilatación (Figura 8). Otras acciones cardíacas de la adenosina son la inhibición del automatismo cardíaco y de la conducción auriculoventricular y el bloqueo del efecto inotropo positivo causado por la estimulación adrenérgica.

gicas propias, pueden ser regulados independientemente y pueden verse implicados de forma diferente en las distintas patologías de la circulación coronaria e isquemia miocárdica. Factores metabólicos y consumo de oxígeno Normalmente hay un estrecho paralelismo entre el consumo de oxígeno y el flujo sanguíneo coronario, de tal manera que aumentos del consumo se siguen inmediatamente de aumentos del flujo. El aumento del metabolismo cardíaco ocasiona el acúmulo de diversas sustancias en el miocardio cuando éste se encuentra subperfundido en relación a las demandas. Entre éstas se encuentran metabolitos vasodilatadores como adenosina y otros nucleótidos, óxido nítrico, prostaglandinas, dióxido de carbono, protones, etc.27,28. El acúmulo de sustancias vasodilatadoras disminuye la resistencia vascular y aumenta el flujo sanguíneo. Tras hacerse efectivo el aumento del flujo sanguíneo se produce un lavado de dichas sustancias, lo que constituye un mecanismo de retroalimentación negativa (Figura 8). Aunque probablemente la regulación metabólica del flujo sanguíneo coronario sea mediada conjuntamente por varias sustancias, la adenosina parece ser la más importante29-32. La adenosina y el óxido nítrico son mediadores del aumento del flujo coro-

Regulación endotelial El endotelio interviene activamente en la regulación del flujo sanguíneo coronario. Sintetiza varias sustancias vasodilatadoras como el factor de relajametabolismo miocárdico ción dependiente del endotelio, la prostaciclina y el factor hiperpolaconsumo de O2 subperfusión miocárdica relativa rizante dependiente del endotelio, y sustancias vasoconstrictoras como la endotelina35. acúmulo de sustancias 5'-N vasodilatadoras adenosina AMP a) Factor de relajación dependienATP 2*Pi – ADA te del endotelio (EDRF). El EDRF es un potente vasodilatador inosina Resistencia vascular de las arterias coronarias epicárdihipoxantina cas y de resistencia, al igual que de otros sistemas arteriales de la ecoaporte de O2 flujo coronario nomía. El EDRF es también un Figura 8. Regulación metabólica del flujo sanguíneo coronario. 5’-N = 5’-nucleotidasa. inhibidor de la adhesión y agregación plaquetaria. El EDRF se desADA = adenosina desaminasa. Pi = fósforo inorgánico. 81 Fisiología Miocárdica y Coronaria. Circulación Colateral

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cubrió a través de varias observaciones acerca de la respuesta a la inyección de acetilcolina en arterias coronarias con un endotelio intacto y en arterias con ausencia o disfunción endotelial. En condiciones normales la inyección de acetilcolina vasodilata las arterias coronarias epicárdicas y de resistencia de forma dosis-dependiente. En ausencia de la capa de células endoteliales o en la disfunción endotelial inducida experimentalmente la inyección de acetilcolina produce vasoconstricción coronaria37. En humanos, la acetilcolina produce vasodilatación de las arterias coronarias normales y vasoconstricción de la arterias coronarias ateroscleróticas38,39. Se atribuyó por ello a la acetilcolina una doble acción sobre las arterias coronarias: una acción vasoconstrictora al actuar de forma directa sobre las células musculares lisas, y una acción indirecta vasodilatadora, predominante en condiciones normales, mediada por una sustancia sintetizada por el endotelio37. Esta sustancia es el EDRF (Figura 9). Esta doble acción se ha visto también con la inyección de otras sustancias como la serotonina40. Distintos estímulos que normalmente son vasodilatadores sobre arterias coronarias normales como el estrés mental, el ejercicio físico, y el aumento de la frecuencia car-

díaca, pueden causar vasoconstricción en arterias coronarias aterosclerosas con disfunción endotelial por el mismo mecanismo que la inyección de acetilcolina41,42. Bioquímicamente el EDRF es un compuesto de óxido nítrico y grupos sulfidrilos43,44. La síntesis y liberación de óxido nítrico por el endotelio es estimulada por la acetilcolina, serotonina, ADP, histamina y por el “shear stress”. Otros vasodilatadores actúan directamente sobre el músculo liso vascular e independientemente de la presencia de un endotelio intacto como la nitroglicerina, nitroprusiato, prostaciclina y adenosina35. La nitroglicerina y el nitroprusiato actúan mediante su transformación en óxido nítrico sin requerir la participación del endotelio. El EDRF, al igual que la nitroglicerina y el nitroprusiato, actúa sobre las células musculares lisas de la pared vascular a través del sistema de la guanilato ciclasa, generación de GMP cíclico, activación de protein-kinasas dependientes de GMP, e inhibición de la liberación citosólica de calcio45. La liberación continua de EDRF es en parte responsable del tono vascular basal46. Existe una estrecha correlación entre la extensión de la disfunción endotelial de los vasos de resistencia y la ausencia de aumento del flujo sanguíneo coronario en respuesta a un incremento de la demanda. Puede existir disfunción endotelial en los vasos distales de resistencia en ausencia de placas obstructivas en las arterias epicárdicas, lo que constituye uno de los fenómenos fisiopatológicos de la angina microvascular y síndrome X. Igualmente, la mera presencia de factores de riesgo cardiovascular como hipercolesterolemia, tabaquismo e hipertensión, o la edad avanzada, puede estar asociada a disfunción endotelial en ausencia de enfermedad coronaria clínica o angiográfica 47,48.

Figura 9. Acción dual de la acetilcolina sobre las arterias coronarias. La acetilcolina tiene un efecto directo vasoconstrictor sobre las células musculares lisas de la media arterial. Sin embargo, en condiciones normales el efecto neto de la acetilcolina sobre las arterias coronarias es vasodilatador, debido a la estimulación de la síntesis endotelial de EDRF. En situaciones en que el endotelio está ausente o disfuncionante, no se sintetizará EDRF en respuesta a la acetilcolina y el efecto directo vasoconstrictor de ésta sobre las células musculares no tendrá oposición. EDRF = factor de relajación dependiente del endotelio. El signo positivo indica vasoconstricción y el signo negativo indica vasodilatación.

b) Prostaciclina. La prostaciclina, o prostaglandina I2 (PGI2), es sintetizada por el endotelio vascular. Produce vasodilatación al actuar sobre las células musculares lisas de la media arterial y es un inhibidor de la agregación plaquetaria49. 82

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c) Endotelinas. Existen varias formas de endotelinas, pero el endotelio sólo sintetiza la endotelina 1. La endotelina 1 es vasoconstrictora y su liberación es estimulada por la trombina, angiotensina II, adrenalina y vasopresina. Las concentraciones plasmáticas de endotelina 1 se encuentran elevadas en varias situaciones como en la hipertensión arterial, aterosclerosis, síndromes coronarios agudos y en la insuficiencia cardíaca congestiva. La función fisiológica y fisiopatológica de la endotelina 1 es de momento desconocida, aunque podría tener un papel en la regulación basal del tono vascular35 .

presión de perfusión, induce su contracción, con lo que aumenta la resistencia vascular y se normaliza el flujo sanguíneo coronario54,55. El fenómeno de la autorregulación coronaria juega un papel importante en la fisiopatología de la isquemia miocárdica. Las placas coronarias ateroscleróticas obstructivas provocan una reducción de la presión coronaria distal a dicha obstrucción, lo que inicialmente es compensado por una vasodilatación del lecho distal. La caída de la presión aórtica o el aumento de la severidad de dicha obstrucción pueden llevar a una disminución de la presión en los vasos de resistencia a niveles en los que el fenómeno de autorregulación ya no es efectivo, produciéndose isquemia en reposo. Este mecanismo explica el efecto deletéreo de la hipotensión en pacientes con obstrucciones proximales de varias arterias coronarias35. La autorregulación también puede verse alterada farmacológicamente14. Vasodilatadores como la adenosina y el dipiridamol actúan difusamente sobre los vasos coronarios de resistencia, por lo que el flujo sanguíneo es desviado desde el subendocardio al subepicardio, donde existe una menor compresión extrínseca, y desde áreas irrigadas por arterias coronarias con obstrucciones ateroscleróticas a zonas irrigadas por arterias sanas (fenómeno del robo coronario).

Autorregulación La autorregulación del flujo sanguíneo coronario es la capacidad de mantener la perfusión miocárdica en niveles relativamente constantes a pesar de producirse variaciones de la presión de perfusión50. En el perro, el flujo sanguíneo coronario se mantiene constante con presiones medias aórticas entre 60 y 130 mmHg. Entre estos límites, el descenso de la presión media aórtica se ve compensado por una disminución de la resistencia vascular coronaria, y a la inversa. Fuera de estos límites el mecanismo autorregulatorio es insuficiente. La caída de la presión media aórtica por debajo de 60 mmHg produce un descenso significativo del flujo sanguíneo coronario. Debido a que basalmente ya existe vasodilatación de los vasos de resistencia subendocárdicos, la autorregulación es más prominente en el subepicardio. Varias evidencias sugieren que el EDRF es un mediador del fenómeno de la autorregulación51,52. Experimentalmente, la inhibición de la síntesis del óxido nítrico reduce la vasodilatación y disminución de la resistencia vascular coronaria producida por descensos de la presión media aórtica. Se especula la posibilidad de que las células endoteliales tengan canales específicos sensibles a los cambios de presión intravascular53. Por otro lado, factores primariamente miogénicos también juegan un papel en la autorregulación coronaria. La distensión de las células musculares lisas de las arteriolas coronarias como consecuencia de un aumento de la

Factores mecánicos extravasculares La mayor parte del flujo sanguíneo coronario se produce durante la diástole debido a que la tensión generada en la pared ventricular durante la sístole aumenta en gran medida la resistencia vascular coronaria. De hecho, en la mesosístole puede apreciarse una interrupción o incluso una reversión momentánea del flujo sanguíneo coronario56. En circunstancias normales este fenómeno afecta principalmente al flujo sanguíneo del ventrículo izquierdo, ya que las tensiones intramiocárdicas generadas por el ventrículo derecho son considerablemente menores. El aumento sistólico de la resistencia vascular es causado por el efecto directo de la presión intraventricular sobre el subendocardio y por los estrechamientos y dobleces que sufren las 83

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pequeñas arteriolas intramiocárdicas durante la contracción cardíaca14. La limitación del flujo sanguíneo coronario por la compresión extravascular sistólica adquiere especial relevancia en tres situaciones fisiopatológicas. Por una parte, debido a que el aumento de la frecuencia cardíaca se consigue principalmente en base a un acortamiento de la diástole, cuanto mayor sea la frecuencia cardíaca mayor será el tiempo relativo del ciclo cardíaco ocupado por la sístole, por lo que las taquicardias pueden reducir el flujo sanguíneo coronario. Por otra parte, en casos de presiones intraventriculares muy altas como en la estenosis aórtica severa, se produce un mayor aumento sistólico de la resistencia vascular coronaria y por tanto una mayor reducción del flujo coronario durante la sístole57. Por último, el efecto de la compresión extravascular se acentúa con la reducción del tono coronario. Este fenómeno explica la frecuente aparición de un milking (o estrechamiento luminal coronario sistólico) en corazones hipercontráctiles tras la inyección intracoronaria de nitroglicerina durante una coronariografía. Durante la diástole el flujo sanguíneo coronario es relativamente uniforme. La presión aórtica se transmite a los ostia coronarios y la naturaleza elástica del arco aórtico y senos de Valsalva actúan como un pequeño reservorio. La compresión mecánica del árbol coronario durante la diástole determina que cuando la presión de perfusión desciende en torno a 50 mmHg cesa el flujo sanguíneo coronario diastólico. Este nivel se conoce como presión a flujo cero (Pzf)58,59. Durante la diástole, la compresión vascular extrínseca también es mayor en el subendocardio que en el subepicardio, lo que tiende a reducir el flujo sanguíneo subendocárdico. Sin embargo, en condiciones fisiológicas el flujo subendocárdico es 1,25 veces superior al flujo subepicárdico debido a la vasodilatación preferencial de los vasos subendocárdicos. La mayor tensión intramiocárdica generada en las capas subendocárdicas condiciona un mayor consumo de oxígeno de esta zona, lo que induce una vasodilatación mediada por los factores metabólicos previamente señalados.

Control neural La inervación cardíaca simpática proviene de los tres últimos ganglios simpáticos cervicales y los cuatro primeros torácicos. Las arterias coronarias presentan receptores alfa-1, alfa-2 y beta-2 adrenérgicos. La estimulación simpática, tanto por la noradrenalina circulante como por la liberada en las terminaciones nerviosas, causa una vasoconstricción arterial directa mediada por los receptores alfa-adrenérgicos60. Sin embargo, el aumento concomitante del consumo de oxígeno debido a la estimulación inotropa y cronotropa produce indirectamente una vasodilatación secundaria que atenúa y puede llegar a contrarrestar completamente el efecto directo61. La estimulación beta-2 adrenérgica causa vasodilatación, que es más marcada en las arterias intramiocárdicas por ser éstas más ricas en receptores beta-2 adrenérgicos62. La vasoconstricción coronaria observada tras la administración de betabloqueantes no es debida a una acción vasoconstrictora directa de estos fármacos, sino que es secundaria a la reducción del consumo miocárdico de oxígeno producida por el betabloqueo63. Existen pruebas de que la estimulación alfa-adrenérgica, junto con otros mecanismos como la autorregulación y la regulación humoral dependiente del endotelio, participa en el control del tono vascular coronario. Se ha demostrado que la denervación cardíaca quirúrgica produce un descenso brusco de la resistencia vascular coronaria no debida a variaciones del metabolismo miocárdico64. Igualmente, la administración aguda de alfa-bloqueantes reduce la resistencia vascular coronaria en corazones normales, pero no en corazones denervados como los trasplantados65. La inervación cardíaca parasimpática proviene del nervio vago y es mediada por una neurotransmisión colinérgica. La estimulación vagal experimental produce vasodilatación coronaria, aunque in vivo este efecto es atenuado por la disminución del consumo de oxígeno producto de la bradicardia que lleva asociada. La importancia fisiológica de la inervación parasimpática coronaria está aún por determinar66,67. 84

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Los cambios de la presión arterial originan cambios en la resistencia vascular coronaria mediada por los barorreceptores del seno carotídeo. La hipotensión sistémica u oclusión carotídea ocasiona una estimulación adrenérgica refleja que puede producir un aumento del flujo coronario secundario al aumento del consumo miocárdico de oxígeno. La activación de barorreceptores del seno carotídeo en presencia de bloqueo beta-adrenérgico desenmascara la vasoconstricción coronaria directa producida por la estimulación simpática35,68. La estimulación de los quimiorreceptores carotídeos por la hipoxemia, hipercapnia o acidosis, causa una vasodilatación coronaria vía vagal13,68. El reflejo de Bezold-Jarisch designa la bradicardia e hipotensión sistémica producidas de forma refleja y mediadas por el nervio vago tras la inyección intracoronaria de diversas sustancias, fenómeno que fue originalmente descrito con la Veratrina69. También se ha descrito la vasodilatación periférica refleja en respuesta a una oclusión coronaria70.

territorio isquémico y zonas adyacentes. Como consecuencia de todo ello, se produce un aumento de la presión intravascular y del estrés de pared de los vasos colaterales primitivos, con lo que se inician fenómenos inflamatorios y reparativos. En las 3 primeras semanas ya se observa una intensa proliferación de células endoteliales, células musculares lisas y fibroblastos, junto con infiltración de monocitos73,74. Tras aproximadamente 6 meses estos vasos han adquirido una capa muscular con propiedades vasomotoras y una estructura histológica indistinguible de una arteria coronaria de comparable tamaño, pudiendo llegar a medir hasta 1 mm de diámetro75,76. Distintos factores de crecimiento como el factor de crecimiento fibroblástico básico77,78 y el factor de crecimiento del endotelio vascular79-81 han producido en estudios experimentales una aceleración del proceso de desarrollo y maduración de los vasos colaterales y un aumento de la densidad de colaterales en respuesta a la isquemia. La prostaciclina y el factor de relajación dependiente del endotelio tienen un efecto vasodilatador sobre las arterias colaterales y posiblemente juegan un papel importante en el mantenimiento de éstas abiertas y funcionantes82. La inhibición de la síntesis de las prostaglandinas mediante indometacina o ácido acetilsalicílico83,84 o el bloqueo de la síntesis del óxido nítrico85 pueden causar importantes reducciones del flujo sanguíneo colateral. La nitroglicerina, los agonistas β-adrenérgicos y el péptido natriurético auricular vasodilatan los vasos colaterales. Por otra parte, la angiotensina II, la vasopresina y varias sustancias generadas durante la agregación plaquetaria y trombosis en los síndromes coronarios agudos como la serotonina y el tromboxano A2, producen vasoconstricción de los vasos colaterales del área en riesgo86,87. Los fármacos calcioantagonistas, betabloqueantes y agonistas α-adrenérgicos no tienen una clara acción vasomotora sobre las arterias colaterales. El desarrollo de circulación colateral es sumamente variable entre las distintas especies animales71. El cobaya, por ejemplo, presenta una densa red colateral y oclusiones coronarias agudas y mantenidas en modelos experimentales sólo ocasionan una mínima necrosis. En el extremo contrario, el

CIRCULACIÓN COLATERAL CORONARIA

DESARROLLO DE LA CIRCULACIÓN COLATERAL CORONARIA

En el corazón humano las arterias coronarias epicárdicas e intramiocárdicas se comunican entre sí por medio de canales anastomóticos directos, no promediados por lechos capilares, de 50 a 200 µm de diámetro71. Normalmente estos pequeños canales colaterales no son funcionantes, pero ante determinados estímulos pueden desarrollarse e incluso llegar a ser el único aporte sanguíneo de una zona miocárdica determinada. La existencia de un gradiente de presión entre dos arterias, producto de una obstrucción crítica proximal en una de ellas, es muy importante en el desarrollo y maduración de la circulación colateral, pero no imprescindible72. La existencia de un gradiente de presión provoca una distensión pasiva de los vasos colaterales primitivos. La isquemia y la hipoxemia miocárdica estimulan la síntesis local de sustancias vasodilatadoras como adenosina y prostaglandinas que reducen la resistencia vascular en el 85

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EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA

cerdo y los primates presentan una nula o escasa red colateral y a los 60 minutos de oclusión coronaria aguda se ha necrosado el 90% del miocardio dependiente de la arteria ocluida88. El corazón humano presenta una gran variabilidad interindividual en la capacidad de formación de circulación colateral ante comparables grados de obstrucción coronaria, y no se conoce con exactitud qué factores la determinan. La principal entidad clínica en la que se desarrolla circulación colateral coronaria es la cardiopatía isquémica por aterosclerosis coronaria epicárdica, pero no la única. La hipertrofia ventricular izquierda y la hipoxemia crónica que se presenta en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en las cardiopatías congénitas cianóticas y en la anemia severa de larga evolución, también estimulan el desarrollo de circulación colateral coronaria89. Se ha estudiado el efecto de la edad, del sexo, de los principales factores de riesgo cardiovascular y de los antecedentes isquémicos sobre la presencia de circulación colateral durante un infarto agudo de miocardio90. Los principales determinantes de la existencia de circulación colateral fueron el antecedente de angina y la oclusión proximal de la arteria responsable del infarto, en definitiva, la isquemia. Una menor edad al momento del infarto fue un predictor independiente de la presencia de circulación colateral hacia el vaso ocluido, efecto que estaba enmascarado por la mayor frecuencia de antecedentes anginosos en los pacientes mayores90. El efecto negativo de la edad avanzada sobre la presencia de circulación colateral podría explicarse hipotéticamente porque la edad reduzca directamente el potencial de angiogénesis en respuesta a la isquemia, y/o por una involución y atrofia progresiva de los canales colaterales primitivos. El sexo y los principales factores de riesgo cardiovascular, excepto la hipertensión arterial, no tuvieron ningún efecto independiente sobre la presencia de circulación colateral durante el infarto90. La hipertensión arterial tuvo una tendencia a asociarse de forma independiente con la presencia de circulación colateral90, lo cual puede explicarse por la conocida asociación entre hipertrofia ventricular izquierda y circulación colateral89.

CIRCULACIÓN COLATERAL

El método más usado para la evaluación de la circulación colateral coronaria es la angiografía coronaria con filmado prolongado. La nitroglicerina vasodilata las arterias colaterales91, por lo que si se desea documentarlas en su máxima expresión es recomendable la administración intracoronaria de nitroglicerina antes de la inyección de contraste. En la Tabla IV se presentan las rutas más frecuentes que siguen los vasos colaterales ante obstrucciones crónicas totales o subtotales de las tres principales arterias coronarias92. En la Tabla V se expone la clasificación de Rentrop, que es el sistema más aceptado en la actualidad para evaluar el grado de colateralización de una arteria completamente ocluida93. Como método para la evaluación de la circulación colateral, la coronariografía tiene las ventajas de ser una técnica de la que se tiene mayor experiencia y disponibilidad, y de evaluar la circulación colateral al mismo tiempo que el resto del árbol coronario. La mayor crítica de la coronariografía es su sensibilidad. Las arterias inferiores a 100 µm de diámetro y algunas arterias intramiocárdicas no son visibles mediante una coronariografía94. En los últimos años se han propuesto otros métodos complementarios o alternativos que teóricamente mejoran la sensibilidad de la coronariografía, como el uso de una guía Doppler de angioplastia, la medición de la presión coronaria de enclavamiento, la ecocardiografía con contraste, la tomografía de emisión de positrones, etc95-99. Sin embargo, la importancia clínica de la circulación colateral no apreciable en una coronariografía es discutible y esta técnica debe seguirse considerando como un método útil para la evaluación de la circulación colateral en el terreno clínico.

REPERCUSIÓN CLÍNICA DE LA PRESENCIA DE CIRCULACIÓN COLATERAL

En el infarto agudo de miocardio El 35-40% de los pacientes con infarto agudo de miocardio de menos de 6 horas de evolución 86

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TABLA V CLASIFICACIÓN ANGIOGRÁFICA SEMICUANTITATIVA DEL GRADO DE CIRCULACIÓN COLATERAL (CLASIFICACIÓN DE RENTROP)*

TABLA IV LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LA CIRCULACIÓN COLATERAL CORONARIA EN OBSTRUCCIONES CORONARIAS SEVERAS CRÓNICAS*

GRADO 0: Ausencia de relleno del vaso ocluido.

OBSTRUCCIONES DE LA CORONARIA DERECHA: – Septo interventricular, entre perforantes septales de la DA y de la IVP. – Cruz cardíaca, desde la CX distal hacia la CD distal. – Cara posterolateral del corazón, desde una OM hacia una posterolateral de la CD. – Apex, desde la DA distal a la IVP. – Desde una AM o la arteria del cono a una AM distal a la obstrucción. – Desde la arteria de Kügel a la arteria del nodo AV. – Desde una AM medio-distal en la CD a la IVP.

GRADO 1: Relleno de ramas, pero sin visualizarse el vaso epicárdico obstruido. GRADO 2: Relleno parcial del vaso epicárdico obstruido. GRADO 3: Relleno completo del vaso epicárdico obstruido. *Rentrop KP, Cohen M, Blanke H, Phillips RA. Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 587-592.

OBSTRUCCIONES DE LA ARTERIA CIRCUNFLEJA: – Desde el segmento proximal de la CX hacia el distal vía una rama auricular. – Entre dos ramas OM. – Desde una arteria diagonal hacia una rama OM. – Cruz cardíaca, desde la CD distal hacia la CX distal. – Cara posterolateral del corazón, desde una posterolateral de la CD hacia una OM.

ción superiores al 90% del diámetro de referencia) previamente a su oclusión definitiva, o bien las oclusiones coronarias intermitentes de origen vasoespástico sobre placas menos significativas, inducen el desarrollo de circulación colateral89. Clínicamente se ha demostrado que los pacientes con infarto agudo de miocardio que presentan circulación colateral hacia la arteria responsable tienen una mayor frecuencia de antecedentes de angina e infarto previo100,103-107. En las horas y días siguientes al infarto agudo de miocardio se produce una intensa actividad angiogénica en el área de infarto. Si la arteria responsable del infarto no se recanaliza, a los 14 días de evolución más del 75% de los pacientes presentan circulación colateral angiográficamente visible100,101,108. La presencia de circulación colateral en las primeras horas de evolución de un infarto agudo de miocardio reduce el tamaño del infarto109-111, mejora la fracción de eyección residual y otros índices hemodinámicos de función ventricular izquierda112-114, previene la formación de aneurismas ventriculares postinfarto94, y reduce la mortalidad intrahospitalaria mediante una disminución de la incidencia de shock cardiogénico100. De esta manera, la ausencia de circulación colateral hacia la zona isquémica puede considerarse como un factor de mal pronóstico en la estratificación de riesgo intrahospitalario tras un infarto agudo de miocardio.

OBSTRUCCIONES DE LA DESCENDENTE ANTERIOR: – Pared libre anterior de VD, desde una rama AM de la CD hacia la DA. – Desde una rama septal proximal de la DA a ramas septales más distales. – Desde una rama OM hacia la DA o rama diagonal de la DA. – Desde la arterial del cono al segmento proximal de la DA. – Desde una rama diagonal proximal a la obstrucción hacia la propia DA. – Septo interventricular, entre perforantes septales de la IVP y de la DA. – Apex, desde la IVP hacia la DA distal. *Por orden de frecuencia, omitiendo las formas más inusuales. Levin DC. Pathways and functional significance of the coronary collateral circulation. Circulation 1974; 50: 831-837. AM, aguda marginal; CD, arteria coronaria derecha; CX, arteria coronaria circunfleja; DA, arteria coronaria descendente anterior; IVP, arteria interventricular posterior o descendente posterior; OM, obtusa marginal.

presentan circulación colateral hacia la arteria responsable100-102. Se acepta que este lapso de tiempo es insuficiente para que se desarrolle circulación colateral de novo hasta grados angiográficamente visibles, por lo que la circulación colateral presente en las primeras horas de infarto es el resultado del reclutamiento de colaterales preexistentes. La existencia de una estenosis coronaria severa en la arteria responsable del infarto (especialmente con grados de obstruc87

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Cuando la reducción del flujo sanguíneo distal a una estenosis coronaria crítica es tan importante que supera la capacidad de autorregulación coronaria, se produce una redistribución del flujo sanguíneo desde el subendocardio, donde la presión intramiocárdica es mayor, hacia el subepicardio. En presencia de una obstrucción completa, el flujo sanguíneo colateral también se distribuye de una manera no uniforme y es derivado hacia la zona subepicárdica, donde la presión intramiocárdica es menor115. En modelos experimentales, los perros con muy poca circulación colateral desarrollan infartos transmurales, mientras que los perros con circulación colateral bien desarrollada desarrollan infartos no transmurales con mantenimiento de la viabilidad en las zonas subepicárdicas116,117. La menor incidencia de shock cardiogénico en presencia de circulación colateral podría explicarse por la reducción del tamaño del infarto, pero la mera persistencia de viabilidad en la zona subepicárdica podría disminuir la disquinesia, expansión del infarto118 y formación de un aneurisma94, evitando así los efectos deletéreos de estos fenómenos sobre la función ventricular sistólica global. Por otra parte, el mantenimiento de viabilidad en la zona subepicárdica se ha asociado a una mayor recuperación de la contractilidad segmentaria a medio plazo, probablemente a través de una hipertrofia de esta zona.

buido al diferente estado funcional de la circulación colateral72. En la angioplastia coronaria Se ha demostrado que los pacientes que sufren una oclusión coronaria aguda durante una ACTP sobre la descendente anterior proximal presentan una mayor incidencia de compromiso hemodinámico, shock y muerte cuanto menos severa era la lesión coronaria antes de la ACTP. De esta manera se establece una relación inversa entre la severidad de una lesión coronaria y las complicaciones que originaría la oclusión de dicha arteria. Uno de los motivos que explican este hecho es la ausencia de circulación colateral en las lesiones menos severas123. Los pacientes sometidos a una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) sobre una arteria receptora de circulación colateral tienen menos dolor, menos elevación o incluso descenso del ST, menos disfunción ventricular segmentaria y una menor concentración sérica de lactato en el seno coronario durante el inflado del balón93,124. La realización de una angioplastia coronaria a una arteria receptora de circulación colateral provoca una involución progresiva de los vasos colaterales si la arteria permanece con buen flujo. En un grupo de pacientes sometidos a ACTP sobre una arteria ocluida y receptora de circulación colateral de buen desarrollo, la oclusión aguda 15 minutos después de su apertura no produjo síntomas, la oclusión producida durante las primeras 24 horas produjo angina inestable e infarto sin Q, y una oclusión acontecida 5 días después causó un infarto agudo de miocardio con elevación del ST125.

En la cardiopatía isquémica crónica Una circulación colateral bien desarrollada puede mantener la viabilidad de todo el miocardio dependiente de una arteria coronaria ocluida, y presentar éste incluso una contractilidad normal en reposo. Sin embargo, en general se acepta que la circulación colateral no es capaz de prevenir completamente la isquemia producida ante un esfuerzo máximo119-121. La cantidad de flujo sanguíneo que puede aportar una circulación colateral bien desarrollada se ha equiparado al flujo que aporta una arteria con una estenosis del 90% del diámetro de referencia122. Fenómenos dinámicos como la angina de primoesfuerzo y otras variaciones del umbral de angina producidas a lo largo del día se han atri-

En la cirugía de bypass aortocoronario Algunos estudios sugieren que los injertos aortocoronarios realizados sobre arterias receptoras de circulación colateral presentan un menor flujo y una mayor tasa de oclusión precoz que los realizados sobre arterias sin circulación colateral o donantes de ésta, hechos que podrían explicarse por la existencia de competencia de flujo126,127. Sin embargo, también se ha comunicado que los pacientes con circulación colateral presentan una 88

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menor mortalidad quirúrgica, una menor tasa de infarto perioperatorio, y un mayor incremento postoperatorio de la fracción de eyección127.

LA ESTIMULACIÓN DE LA ANGIOGÉNESIS COMO MÉTODO TERAPÉUTICO

En 1992, Yanagisawa-Miwa y colaboradores publicaron la primera evidencia de la posibilidad de reducir el tamaño del infarto mediante una estimulación farmacológica de la angiogénesis coronaria. El factor de crecimiento fibroblástico básico humano recombinante (bFGF), administrado en forma de bolo intracoronario de forma randomizada contra placebo en perros con oclusión aguda experimental de la arteria descendente anterior proximal, redujo el tamaño del infarto y mejoró la fracción de eyección medida a los 30 días. Los perros que recibieron bFGF presentaron un mayor grado de colateralización, a lo que se atribuyó el beneficio observado128. Más recientemente, el factor de crecimiento derivado del endotelio vascular (VEGF) también ha dado resultados prometedores en modelos experimentales animales de angiogénesis coronaria 129,130 e incluso en ensayos clínicos sobre vasculopatía periférica. La inyección intramuscular131 o la administración intra-arterial durante una angioplastia vascular periférica132 de genes codificantes del VEGF en pacientes con isquemia crónica severa de miembros inferiores ha resultado en un mayor desarrollo de circulación colateral y en una mejoría clínica. Estas evidencias podrían suponer las bases de la estimulación de la angiogénesis como tratamiento potencial de la enfermedad coronaria severa no revascularizable.

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93 Fisiología Miocárdica y Coronaria. Circulación Colateral

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FISIOPATOLOGÍA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

DE LA

JULIO OSENDE OLEA CARDIOVASCULAR INSTITUTE. THE MOUNT SINAI MEDICAL CENTER. NEW YORK.

✺ ARTERIOESCLEROSIS ESTADIOS INICIALES DE LA ARTERIOESCLEROSIS

EVENTOS

QUE CONDUCEN A LA FORMACIÓN DE LESIONES INICIALES

LESIONES

ARTERIOESCLERÓTICAS AVANZADAS

FISIOPATOLOGÍA

DE LA PROGRESIÓN HACIA LESIONES AVANZADAS

ARTERIOESCLEROSIS

SIN FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGÍA DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS (ANGINA INESTABLE, INFARTO “SIN ONDA Q” E INFARTO DE MIOCARDIO) Y DE LA ANGINA ESTABLE SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS ANGINA ESTABLE FISIOPATOLOGÍA ISQUEMIA ASPECTOS

DE LA ISQUEMIA Y LA

NECROSIS

FISIOPATOLÓGICOS DE LA NECROSIS MIOCÁRDICA

FISIOPATOLOGÍA DE LA REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA REPERFUSIÓN DEL TEJIDO SOMETIDO A ISQUEMIA/NECROSIS

Y DAÑO POR

REPERFUSIÓN

REPERFUSIÓN

Y PERMEABILIDAD DE LA ARTERIA RESPONSABLE DEL INFARTO

MECANISMOS

INVOLUCRADOS EN EL DAÑO DEL MIOCITO POR REPERFUSIÓN

CONTRIBUCIÓN REPERFUSIÓN EFECTOS

DE LA AFECTACIÓN VASCULAR AL DAÑO POR REPERFUSIÓN

MEDIANTE

DE LA

ACTP VERSUS

“REPERFUSIÓN

MEDIANTE TROMBOLÍTICOS

TARDÍA”

HIBERNACIÓN Y CONTUSIÓN. FISIOPATOLOGÍA HIBERNACIÓN RECIENTE CONTUSIÓN

MIOCÁRDICA

HIBERNACIÓN FISIOPATOLOGÍA

CRÓNICA DE LAS COMPLICACIONES MECÁNICAS DE

LA NECROSIS MIOCÁRDICA

INTRODUCCIÓN. FACTORES

DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES

ROTURA

DE LA PARED LIBRE

ROTURA

DEL SEPTO INTERVENTRICULAR

INSUFICIENCIA

MITRAL

PSEUDOANEURISMA

VENTRICULAR

FISIOPATOLOGÍA DEL REMODELADO INICIO DEL REMODELADO: LA FASE REMODELADO PAPEL

AGUDA DEL INFARTO DE MIOCARDIO

PATOLÓGICO

DE LA SOBRECARGA HEMODINÁMICA EN EL REMODELADO

SÍNTESIS

DE COLÁGENO EN EL REMODELADO

MECANISMOS

DE RESPUESTA MIOCITARIA EN EL REMODELADO

CARACTERÍSTICAS

DISTINTIVAS DEL REMODELADO POST-INFARTO

VASOCONSTRICCIÓN, VASOESPASMO Y ANGINA VASOESPÁSTICA. FISIOPATOLOGÍA VASOCONSTRICCIÓN VERSUS VASOESPASMO ALTERACIONES

RELACIONADAS CON EL ENDOTELIO

SÍNDROME X. ANGINA MICROVASCULAR. FISIOPATOLOGÍA PAPEL DE LA MICROVASCULARIZACIÓN EN EL SÍNDROME X. ALTERACIONES METABÓLICAS EL SÍNDROME X? ALTERACIÓN UNA

EN EL

SÍNDROME X ¿EXISTE ISQUEMIA

EN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR EN EL

EN

SÍNDROME X

HIPÓTESIS UNIFICADORA: INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA

BIBLIOGRAFÍA

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FISIOPATOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA JULIO OSENDE OLEA Cardiovascular Institute. The Mount Sinai Medical Center. New York.

ESTADIOS INICIALES DE LA

ARTERIOSCLEROSIS

ARTERIOSCLEROSIS

Arteriosclerosis es un término genérico que define las lesiones arteriales en las que hay un engrosamiento de la pared vascular (que afecta a la íntima fundamentalmente) debido a la presencia de acúmulos celulares, neoformación de tejido conectivo y elementos exógenos. Las células que están presentes en estas lesiones son típicamente las que se encuentran en procesos crónicos inflamatorios con proliferación fibrocelular. Hoy en día se entiende que la arteriosclerosis es el resultado de una sobrecompensación de un sistema de defensa que en condiciones normales repara un daño producido en la pared arterial. Las lesiones que se forman dependen no sólo del insulto inicial, sino que de la reología que afecta al vaso, y de las características locales de su pared. Así, por ejemplo, las arterias glomerulares renales responden a distintos estímulos con una proliferación de las células endoteliales y del mesangio capilar, dando lugar a la glomeruloesclerosis o a las glomerulonefritis según el mecanismo de lesión. Las arteriolas pequeñas tienden a responder con una proliferación de los pericitos subendoteliales, y las arterias musculares y elásticas tienden a presentar un acúmulo de células musculares lisas, macrófagos y linfocitos T, con presencia de lípidos. El endotelio es el primer afectado por los procesos que conducen a la arteriosclerosis, y su disfunción secundaria está ligada a la progresión y el desarrollo de síndromes coronarios agudos (angina inestable e infarto de miocardio).

Engrosamiento adaptativo intimal Las arterias coronarias humanas y de algunas especies animales presentan zonas donde la capa íntima es más gruesa que en el resto del árbol coronario. A esto se le denomina engrosamiento adaptativo intimal1, es un proceso considerado normal en la fisiología vascular y está presente desde la infancia. Las zonas más gruesas de íntima se dan en las bifurcaciones o su proximidad y es un proceso autolimitado. Se sitúa de forma excéntrica en la cara externa de una bifurcación, y en forma de semi-luna. Está formado por una capa interna más cercana a la luz bajo las células endoteliales, compuesta por una matriz de tejido conjuntivo rica en proteoglicanos (según su aspecto con microscopía electrónica), junto con algunas células musculares lisas de fenotipo contráctil y sintético, fibras de elastina y algunos macrófagos aislados. La capa más externa es más gruesa y la forman fibras elásticas, colágeno y células musculares lisas de tipo contráctil dispuestas en capas. Se cree que esta capa se forma a consecuencia de las diferencias en las fuerzas mecánicas del fluido a lo largo de las arterias. Las zonas donde se da este engrosamiento son zonas en las que las fuerzas de cizallamiento son menores y donde hay más tiempo de interacción entre los elementos del torrente sanguíneo y la pared arterial, con consiguiente incremento de la difusión. De hecho, la renovación de las células endoteliales y musculares lisas de esas 97

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de lípidos detectables solo microscópicamente en la íntima y junto con la presencia de macrófagos, algunos de los cuales presenta numerosas inclusiones de lípido en el citoplasma, dando lugar a la célula espumosa. Se ven en niños, en individuos con escasas lesiones arterioscleróticas y en territorios que habitualmente son resistentes al desarrollo de esta enfermedad. Se distribuyen en las regiones que presentan el engrosamiento adaptativo intimal. Estudios histoquímicos demostraron que la presencia de macrófagos y células espumosas se asocia a acúmulos patológicos de moléculas de LDL. La lesión que parece ser la consecuencia de la progresión de la enfermedad es la denominada estría grasa o lesión tipo II, detectables en desde edades tempranas en individuos de la sociedad occidental3. Consisten en estratos de células espumosas en mucho mayor número que en las lesiones anteriores, también más numerosos los macrófagos; y aparecen células musculares lisas que comienzan a cargar su citoplasma de lípidos. Ocasionalmente hay linfocitos T, y mastocitos en menor número. Pueden haber algunos pequeños acúmulos de lípidos extracelulares dispersos. Los lípidos son fundamentalmente colesterol, ésteres de colesterol y fosfolípidos. A partir de observaciones de estudios experimentales se cree que tanto los monocitos, las células musculares lisas como las células endoteliales tienen una mayor renovación. El significado de estas lesiones ha sido puesto en duda debido a que no solo no se conoce la progresión desde estas lesiones hacia otras más avanzadas, sino que además están presentes en un gran porcentaje de niños estudiados en autopsia. No obstante, su localización es relativamente constante y aquellas que se localizan en las áreas donde se da el engrosamiento adaptativo intimal suelen ser las que contienen más lípidos y las que antes parecen progresar hacia lesiones claramente patológicas3. La lesión tipo III o intermedia, presenta un mayor grosor de la íntima y un mayor número de células musculares lisas y depósitos extracelulares de lípidos3. No se discute el carácter patológico de estas lesiones, y su localización se correlaciona con la de las lesiones más avanzadas de la arteriosclerosis.

zonas es mayor que en otras partes del territorio arterial, como lo es el contenido de lipoproteínas y otros componentes del plasma. Este fenómeno de adaptación de la íntima en áreas con un mayor tiempo de residencia de los elementos sanguíneos es mucho más común en las arterias coronarias que en otros territorios, posiblemente por tener un flujo predominantemente diastólico. En individuos con hiperlipidemia, el contenido de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en las zonas de engrosamiento adaptativo intimal es mayor que en otras partes, y se cree que la presencia de macrófagos se debe a una acción de defensa con retirada de los elementos extraños de la íntima. La aparente fisiología del engrosamiento adaptativo intimal es un ejemplo de como los mecanismos de defensa son capaces de mantener la estructura y función de los vasos bajo ciertas condiciones: no hay daño tisular ni acúmulo de lípidos. En un estudio experimental de arteriosclerosis en primates no humanos4 se demostró que, tras un estímulo aterogénico sostenido se puede observar una retracción de las células endoteliales que cubren lesiones incipientes, lo que se asocia a una salida de monocitos cargados de lípidos desde la íntima hacia el torrente sanguíneo, siendo posteriormente encontrados en los ganglios linfáticos y el bazo. Un mecanismo similar de retirada de exceso de lípidos y otras substancias puede existir en la pared vascular y darse sobre todo en estas zonas de engrosamiento intimal. Aunque este fenómeno adaptativo no es ni un requisito para la arteriosclerosis ni una consecuencia del acúmulo de lipoproteínas, sí hay una relación entre la localización de este engrosamiento y la de las lesiones arterioscleróticas avanzadas, debido a que las zonas vulnerables son también las bifurcaciones y tractos de salida, en las que hay menor fuerza de cizallamiento, mayor turbulencia, flujo retrógrado y más contacto entre leucocitos, plaquetas y endotelio2. Primeras lesiones de la arteriosclerosis Formando parte de lo que se considera una anormalidad, las lesiones más tempranas son las denominas como lesiones de tipo I en la clasificación propuesta por Stary3. Consisten en depósitos 98

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EVENTOS QUE CONDUCEN A LA

Los monocitos que penetran en la íntima sufren una conversión fenotípica hacia macrófagos, y son las primeras células que comienzan a fagocitar el exceso de lípidos presente en esas lesiones iniciales. Debido a las modificaciones que han sufrido las moléculas de LDL, los receptores que median la internalización de la LDL en el citoplasma del macrófago no son los receptores de LDL descritos por Goldstein y Brown10. Dichos receptores “clásicos” están acoplados a una contra-regulación negativa, de modo que al entrar el complejo LDLreceptor la síntesis de colesterol endógena y la expresión de receptores de LDL en la membrana diminuye, impidiendo que las células se carguen de lípidos. Ahora bien, dichos receptores no tienen afinidad por la ox-LDL. Los macrófagos y las células musculares lisas de las lesiones arterioscleróticas incorporan las moléculas de ox-LDL por vía de los denominados “scavanger receptors”10, término con el que se refería a receptores no específicos de retirada de restos u otras partículas. Se han identificado al menos tres de estos receptores en el macrófago (receptor de acetil-LDL, CD36 y CD68) que tienen la particularidad de que no sólo permiten incorporar la ox-LDL con mayor rapidez que vía los receptores clásicos, sino que no parece que estén asociados a contra-regulación negativa, de modo que la cantidad de lípido que la célula incorpora depende de la cantidad de lípido disponible8, permitiendo que se acumule en el citoplasma hasta formar la denominada célula espumosa (macrófago o célula muscular lisa en cuyo citoplasma hay numerosas inclusiones de colesterol). Otra de las consecuencias de la presencia de macrófagos en estas lesiones tempranas es la producción de citoquinas y factores de crecimiento. Entre estos se encuentran el M-CSF, MCP-1, así como factores que reclutan activamente linfocitos y células musculares lisas de capas más profundas del vaso, con lo que en las lesiones tipo III ya se pueden ver estas células cargadas de lípidos junto con los macrófagos. Uno de los cambios más tempranos que se produce en el endotelio es la expresión de moléculas de adhesión que favorecen el reclutamiento activo de

FORMACIÓN DE LESIONES INICIALES

La hipótesis actual es que la secuencia de hechos se desarrolla como una respuesta a un daño inicial de modo que si se mantiene el estímulo nocivo de forma sostenida, se acaba dando una sobrecompensación5. La hipótesis de la respuesta al insulto endotelial se generó por la asociación de arteriosclerosis con los factores de riesgo más comunes: niveles plasmáticos altos de LDL, niveles plasmáticos bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL), hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, niveles plasmáticos elevados de lipoproteína a (Lp(a)) o modificaciones de las LDL que impiden su retirada por los receptores específicos, como la oxidación o la glicosilación, entre otras. Estos factores conducen a una alteración del endotelio, generalmente en los sitios donde más tiempo de tránsito hay entre estos elementos y la superficie endotelial, como se ha comentado. Las LDL se acumulan como resultado de un transporte activo por parte del endotelio6, primero en su proximidad7 y después en la íntima. Durante este proceso, las moléculas de LDL sufren una oxidación de parte de su molécula8. La presencia de LDL oxidado (ox-LDL) es decisiva para el desarrollo de la lesión. La ox-LDL es por sí misma un agente quimiotáctico para monocitos y linfocitos T y B8, pero no para granulocitos B. Esto está en concordancia con el hecho de que en las lesiones arterioscleróticas están presentes estos dos tipos de células. Además, la ox-LDL, se comporta como citotóxica para las células endoteliales9 e induce la síntesis y liberación de factores que reclutan y activan monocitos (macrophage colony-stimulating factor M-CSF y monocyte chemoattractant protein-1 MCP-1) por parte del endotelio. El resultado final, es el reclutamiento de monocitos y en menor medida de linfocitos T desde el torrente sanguíneo, el daño del endotelio con incremento de la permeabilidad y mayor entrada de LDL, así como otras vías por las que la oxLDL se comporta como potencialmente aterogénica (y que alcanzan hasta 20 vías distintas)8. 99

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monocitos y linfocitos (Figura 1). Este fenómeno se cree que es muy precoz, parece preceder a la presencia de macrófagos en la íntima11, y es influido por distintos factores. Así la presencia de flujo turbulento y/o flujo con baja fuerza de cizallamiento induce la expresión de la molécula de adhesión ICAM-1 (intracellular adhesion molecule-1)5, la hiperlipidemia puede inducir la expresión de VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1), pero la LDL oxidada induce la expresión endotelial de ICAM-1 y VCAM-112,13. Estas dos moléculas se consideran proinflamatorias y atraen a los linfocitos T y a los monocitos circulantes. Por otra parte, el endotelio disfuncionante o modificado por los factores de riesgo asociados a la arteriosclerosis, expresa en su luz P-selectina y E-selectina, moléculas de adhesión que participan en el reclutamiento de monocitos y linfocitos T5. Se cree que las selectinas (P-selectina y E-selectina) son las que favorecen que los monocitos y linfocitos T, tras contactar con la pared vascular permanezcan adheridos a

ésta, y que rueden por la superficie endotelial (a este proceso se ha denominado “rolling”) en la misma dirección de la corriente sanguínea. Esto favorece el contacto de la superficie endotelial con las células implicadas y que realicen una adhesión firme, mecanismo en el que se implican las integrinas (ICAM-1 y VCAM-1). Son las integrinas junto con la denominada PECAM las implicadas en la migración hacia el espacio subendotelial14.

LESIONES ARTERIOSCLERÓTICAS AVANZADAS

Se denominan lesiones avanzadas a aquellas en las que se da una alteración estructural debido a la acumulación de células, lípidos y componentes de matriz15. Se asocian a fenómenos de reparación y se acompañan de engrosamiento de la íntima y deformación de la pared vascular. Estos criterios son histológicos, de modo que dichas lesiones pueden no ser visibles mediante angiografía. Su importancia radica en que son susceptibles de producir complicaciones agudas. La evolución de la denominada Adhesión Firme Captura Rodamiento lesión tipo III, si persisten los factores de riesgo, es hacia una lesión más compleja en la que las Flujo células espumosas se disponen en múltiples capas junto con células musculares lisas, más abundante lípido extracelular (formando lo que se denomina núcleo lipídiL-selectina co) tejido conjuntivo en una disposición progresivamente más P-selectina compleja15, dando la denominada lesión tipo IV. Las lesiones E-selectina tipo IV son frecuentes a partir de ICAM-1,VCAM-1 la tercera década de la vida. Se cree que el núcleo lipídico se Figura 1. Esquema sobre el papel de las moléculas de adhesión en el reclutamiento de linfocitos forma por la confluencia de los y monocitos circulantes. Esta moléculas sólo se expresan ante determinados estímulos como la pequeños acúmulos de lípido presencia de ox-LDL o células inflamatorias en la íntima. La L-selectina y la P-selectina partiextracelular descritos en la lesión cipan en la “captura” de las células circulantes que contactan el vaso. Posteriormente la E- y la tipo III. Cuando estas lesiones se P selectina interaccionan con las células que se han marginado y que “ruedan” por la superficie endotelial mientras realizan un contacto más intenso entre sus receptores y las moléculas de desarrollan en gente joven, se adhesión. Finalmente, por acción de las denominadas integrinas (ICAM-1 y VCAM-1 fundadisponen en la misma localizamentalmente) la célula se adhiere firmemente, cambia de forma y penetra entre las células endoción en la que se da el engrosateliales hacia el subendotelio y otras regiones de la pared vascular. 100 Fisiopatología de la Cardiopatía Isquémica

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miento adaptativo intimal15. Característicamente, los núcleos lipídicos son fácilmente objetivables a simple vista en un corte transversal, pero no suelen protuir hacia el interior de la luz, debido a un remodelamiento del vaso que incrementa su tamaño y compensa el aumento de volumen de la íntima sin obstruir la luz significativamente16. Así, el vaso visto desde el exterior es irregular por las dilataciones asociadas a estas lesiones. Entre el núcleo lipídico y la superficie endotelial, se encuentran células musculares lisas y macrófagos con y sin inclusiones de lípidos, linfocitos y mastocitos. Es frecuente que los macrófagos, linfocitos y células espumosas se vean en áreas de la periferia. Hay además, capilares en los límites del núcleo lipídico más cercanos a la superficie endotelial y a la zona lateral. No es raro encontrar algunas partículas de calcio imbuido en el lípido extracelular. Estas lesiones son clínicamente relevantes pues son susceptibles de fisurarse, probablemente debido a que entre la superficie endotelial y el núcleo lipídico hay escasas fibras de colágeno, abundantes proteoglicanos, macrófagos, linfocitos y escasas células musculares lisas. La siguiente característica propia de la evolución de la enfermedad es el aumento de tejido colágeno en estas lesiones y que caracteriza a la denominada lesión tipo V15. Se acompaña de una mayor protusión hacia la luz vascular y también son susceptibles de asociarse a hematomas, o fisuras con trombosis aguda sobreimpuesta que incrementa súbitamente el grado de estenosis, lo que puede asociarse a síntomas agudos o no. En estas lesiones ya hay alteración de la capa media de la pared vascular: las células musculares lisas de la túnica media se ven en disposición irregular y junto a células espumosas, macrófagos y linfocitos. Es característico que, de forma muy similar a los procesos inflamatorios, los linfocitos T y B se acumulen en las zonas perivasculares de la placa, (adyacentes a los vasa vasorum), donde también se encuentran células plasmáticas17. La importancia del componente inflamatorio se ha puesto de manifiesto al comprobarse que marcadores sistémicos de inflamación tiene significado pronóstico en esta enfermedad65 posiblemente indicando enfermedad activa.

La capa íntima presenta un incremento importante del contenido de colágeno y de células musculares lisas de fenotipo sintético. En algunos puntos, el acúmulo de tejido nuevo es el resultado de una reabsorción de un hematoma intramural. El origen de estos hematomas puede estar en relación con la mayor presencia de capilares y su mayor tamaño en estas lesiones15, apareciendo también estos vasos en el tejido conjuntivo nuevo. Típicamente estas lesiones aparecen como múltiples capas de núcleos lipídicos separados por haces de tejido conjuntivo denso y en disposición irregular. Se cree que los núcleos lipídicos se van disponiendo según la estenosis asimétrica que induce la lesión, de manera que se va redistribuyendo la región de mayor tendencia al depósito de lípidos18. Dado que no es raro encontrar hematomas en reabsorción en estas lesiones, se cree que la organización de trombos y hematomas hace que se den estos haces colágenos, y que la presencia de macrófagos en ese proceso supone la base para que se den distintos núcleos lipídicos entre los haces y la superficie endotelial15. A la lesión anteriormente descrita se la denomina lesión tipo Va para distinguirla de otros subtipos de lesión tipo V más complejos y con fisiopatología más discutida. En algunos casos, se dan lesiones similares pero con abundantes áreas de calcificación que posiblemente sustituyen núcleos de lípido extracelular y restos de células. Esas lesiones se denominan tipo Vb15 o tipo VII19,20. En otras ocasiones, y más frecuentemente en las arterias de las extremidades inferiores21, la íntima es reemplazada por tejido fibroso y apenas quedan restos de lípidos. Se cree que provienen de la organización de trombos que no han llegado a ser oclusivos, junto con la extensión de la fibrosis hacia zonas vecinas19,20. El mayor estrés de pared al que están sometidas las arterias donde estas lesiones son más frecuentes puede ser un papel determinante en su aparición, junto con la reabsorción de los núcleos lipídicos. Esta lesión se denomina tipo Vc15 o tipo VIII19,20 y al igual que la Vb, no es tan susceptible de producir clínica aguda como la Va, pero sí son más estenóticas que la tipo Va. 101

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Las lesiones tipo IV y Va son las responsables de la mayoría de los síndromes coronarios agudos, al presentar una disrupción de la superficie, un hematoma, hemorragia o un trombo en su superficie. A estas lesiones asociadas a alguno de estos epifenómenos se denomina lesión complicada o lesión tipo VI15. En autopsias de individuos sanos, se ha visto que las lesiones fisuradas y con trombo son más frecuentes que las manifestaciones clínicas que pueden provocar22 por lo que se cree que la mayoría de estas fisuras se resuelven con un trombo mural no suficientemente oclusivo que posteriormente se organiza mediante reabsorción y formación de tejido fibroso. De esta forma, la enfermedad progresa rápida y silente hacia las lesiones más estenóticas (tipo Vb y Vc), llamándose a esto progresión intermedia.

inducida por la ox-LDL en la íntima y se ha demostrado, en un modelo experimental, que el bloqueo de ambas previene el acúmulo de monocitos en las lesiones22. Los monocitos circulantes, una vez que abandonan el vaso, se convierten en macrófagos, con un fenotipo específico que depende del tejido que ocupan36. Una vez fuera del torrente circulatorio, requieren la presencia del factor estimulante de colonias macrofágicas (M-CSF) para sobrevivir de forma prolongada y no activar el ciclo de muerte celular programada (apoptosis). La fuente de este factor, está en los propios macrófagos, endotelio y linfocitos, permitiendo a los macrófagos sobrevivir de forma prolongada. Además, en la interacción entre las células endoteliales y los monocitos, se da un intercambio de señales que inducen la síntesis de la proteína quimiotáctica de monocitos (MCP-1)23, favoreciendo la entrada de este tipo de células. La misma interacción induce la síntesis y liberación de otras citoquinas como interleukina-8 (IL-8) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) que estimula la proliferación y migración de las células musculares lisas y la activación de macrófagos. El concepto de “activación” de monocitos/macrófagos supone una serie de cambios que se dan en el metabolismo celular que le permite responder mediante degradación oxidativa a determinados estímulos y sintetizar enzimas que degradan la matriz (metaloproteinasas de matriz), factores quimiotácticos para macrófagos, células musculares lisas y linfocitos y factores que regulan la función y crecimiento de éstas células36. Una de las consecuencias de la activación es la síntesis y expresión de factor tisular en su membrana, siendo capaces por tanto de iniciar la vía intrínseca de la coagulación36. Los macrófagos son capaces de oxidar las moléculas de LDL por varias vías27 y lo hacen en mayor medida que las células endoteliales. El exceso de ox-LDL es citotóxico28, creándose un ambiente nocivo que favorece la muerte celular y la inflamación. Aunque los macrófagos pueden ejercer una acción protectora en las lesiones iniciales, a medida que la lesión se complica acaban favoreciendo la

FISIOPATOLOGÍA DE LA PROGRESIÓN HACIA LESIONES AVANZADAS

La progresión de la arteriosclerosis en humanos no es lineal ni predecible, encontrándose con frecuencia lesiones avanzadas en la proximidad de lesiones intermedias, posiblemente porque hay áreas donde el desarrollo de la enfermedad sea más rápido o favorable. La progresión es directamente proporcional a los factores de riesgo presentes en un individuo. Los procesos que conducen hacia la progresión de la arteriosclerosis hasta formar las lesiones avanzadas se han estudiado en profundidad y comprenden múltiples interacciones celulares y sistemas redundantes de señales intercelulares. Aunque la descripción exhaustiva de este proceso va más allá del propósito de esta obra, se puede resumir centrándose en las acciones descritas de cada grupo celular y la trombosis. Monocito/Macrófago Los monocitos circulantes son reclutados desde el torrente sanguíneo de forma precoz en las áreas que después desarrollan lesiones. Ese reclutamiento requiere la presencia de las moléculas de adhesión VCAM-1 e ICAM-1 en el endotelio. La expresión de estas moléculas en la superficie endotelial es 102

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FISIOPATOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

progresión de la enfermedad. Se cree que la supervivencia de los macrófagos en la lesión es limitada y que se acaba produciendo la muerte celular, ya sea por apoptosis o por necrosis (por el efecto de la citotoxidad de las ox-LDL, entre otros). Esto conlleva la liberación al medio del contenido citoplasmático, de lo que destaca el colesterol y los enzimas proteolíticos, de modo que se iría formando lo que posteriormente es el núcleo lipídico. Esta teoría se apoya por la presencia de unos valores altos de la proteína HSP-70 (heat shock protein-70) en las lesiones de arteriosclerosis, proteína que se expresa en situaciones de estrés metabólico, y es más abundante en las zonas donde hay núcleo lipídico24. También se ha demostrado que en el núcleo lipídico no hay células pero sí quedan estructuras antigénicas específicas de macrófagos25,26. La distinción entre la muerte celular por apoptosis o por necrosis en las lesiones arterioscleróticas puede ser importante. La apoptosis es una muerte celular programada mediante un ciclo complejo y no se acompaña de inflamación (aunque sí puede quedar en el medio el colesterol citoplasmático), mientras que la necrosis se acompaña de inflamación y liberación al medio substancias con acción biológica (incluidas enzimas proteolíticas). El balance entre apoptosis y necrosis podría condicionar el desarrollo de la lesión y cabe la posibilidad de que algún factor de riesgo mueva la balanza en un sentido u otro. Los macrófagos juegan un papel importante en la inestabilidad de la placa de ateroma, como se comentará más adelante.

carse por la falta de afinidad de la VCAM-1 para este grupo celular. Tanto las células endoteliales, como los macrófagos y las células musculares lisas son capaces de presentar antígenos a los linfocitos T. Se cree que los linfocitos B son estimulados para producir anticuerpos en la lesión. Se ha identificado la presencia de anticuerpos anti ox-LDL en suero humano30 y sus títulos se corresponden con la extensión de la arteriosclerosis31. Los linfocitos son además importantes productores de citoquinas mediadoras de la inflamación. Entre ellas están la interleukina-1, el interferóngamma (IFN-g) y el factor de necrosis tumoral (TNF). Estas citoquinas inducen activación de los macrófagos (fundamentalmente el IFN-g) y la síntesis de moléculas de adhesión por el endotelio. Las células musculares lisas, así como los linfocitos expresan antígenos de histocompatibilidad de clase II (HLA-DR) en las lesiones de arteriosclerosis, indicando una activación inmune32. Estudios recientes usando modelos de ratones transgénicos, han ayudado a comprender qué papel juega el sistema inmune en la arteriosclerosis32-35. Se puede concluir que: 1) cuando hay una ausencia de linfocitos T CD4+, se reduce la formación de estrías grasas; 2) la carencia de los linfocitos T que responden al IFN-g (linfocitos TCD4+ subtipo Th1) protege contra el desarrollo de arteriosclerosis; 3) la carencia de linfocitos B y T se acompaña de una menor aterosclerosis ante un estado de hiperlipidemia moderado, pero ante cifras muy altas de colesterol, no observa ese beneficio. También se observó que ante la ausencia de respuesta al IFN-g, las lesiones mostraban menor celularidad y más colágeno, ya que de hecho, el IFN-g inhibe la producción de colágeno37 y puede estar implicado en la inestabilización de la placa.

Linfocitos La presencia de linfocitos B y T, mayor en las lesiones avanzadas29, ha hecho plantearse la posibilidad de un componente inmune, además del inflamatorio, en el desarrollo de la arteriosclerosis. La expresión de VCAM-1 por las células endoteliales recluta linfocitos, además de monocitos, de modo que en las lesiones avanzadas, un 10-20% de las células expresan antígenos propios sobre todo de linfocitos T, y de ellas 2/3 son CD4+ y el resto CD8+. La ausencia de granulocitos podría expli-

Célula muscular lisa Las células musculares lisas de la capa media arterial son componentes esenciales para la formación de la placa de arteriosclerosis. Son las principales productoras de tejido conectivo en la lesión5. Las células musculares lisas tienen una respuesta 103

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distinta ante un mismo estímulo, que depende del órgano en el que se encuentren. El hecho de que su origen embriológico no sea común a todas, sino que provengan de las células parenquimatosas del órgano en el que se encuentran, podría explicar esa heterogeneidad en la respuesta. Se cree que en las lesiones ateromatosas, algunas células musculares lisas son capaces de replicarse de forma intensa, mientras que otras apenas lo hacen37. Se distinguen dos fenotipos, contráctil y sintético. El fenotipo contráctil, representado por una célula con numerosos miofilamentos en el citoplasma y aparato contráctil, que responde a agentes vasoactivos, es el que se encuentra normalmente en la pared de los vasos. El fenotipo sintético apenas tiene miofilamentos, y presenta un aparato de Golgi y un retículo endoplásmico rugoso desarrollado, indicando que realiza síntesis y secreción de proteínas. El fenotipo sintético responde a mitógenos y factores presentes en la placa, y se da sobre todo en las lesiones tipo IV y V. Con frecuencia se las ve en la íntima rodeadas de una membrana basal engrosada, lo que se ha considerado como un intento de formar una matriz de anclaje celular para restaurar la arquitectura tisular38. Las células musculares lisas, estimuladas por factores sintetizados por los macrófagos y los linfocitos, así como por factores segregados por las plaquetas, migran desde la capa media y participan en la incorporación de colesterol en forma de ox-LDL a través de receptores inespecíficos (scavanger receptor)5 hasta formar células espumosas. Otra acción resultante de la interacción con las citoquinas es la de la síntesis de colágeno, fibras elásticas y proteoglicanos, fundamentales en la formación de las lesiones arterioscleróticas5. Además se las considera capaces de sintetizar factores de crecimiento y citoquinas que modulan la acción de linfocitos y macrófagos. En la transición desde estría grasa hacia lesiones intermedias se dan regiones focales y difusas de muerte celular. Un estudio reciente ha puesto en evidencia que las células musculares lisas de las estrías grasas muestran un incremento de la susceptibilidad a la apoptosis, sobre todo las que se

encuentran en las capas más profundas de dichas estrías39 que es donde se ven más restos compatibles con pérdida celular. La muerte de células musculares lisas cargadas de lípidos contribuye a la formación del núcleo lipídico y también está implicada en la inestabilidad de la placa. Las células musculares lisas de fenotipo contráctil de la proximidad de las lesiones arterioscleróticas tienen además una alteración de su función y de su regulación que las hace más tendentes a producir vasoconstricción anómala. De hecho, la presencia de vasoespasmo coronario se produce con frecuencia cuando la lesión no ha producido clínica aguda40. Las alteraciones funcionales del músculo liso en la arteriosclerosis relacionadas con el vasoespasmo se detallan en otra sección. Plaquetas La importancia de las plaquetas en la progresión de la arteriosclerosis viene dada no sólo por su participación en la formación del trombo cuando la superficie luminal de la placa se altera, sino por la secreción de factores que producen. La pérdida de la continuidad endotelial debido al mayor estrés y el efecto citotóxico de los componentes de la lesión expone el colágeno de la membrana basal, al cual se adhieren plaquetas circulantes, formando una capa que sirve para activar la coagulación y formar trombina que estimulará la agregación plaquetaria y la formación de un trombo mayor41. Este proceso, que es común y con frecuencia asintomático, se acompaña de liberación de factores de crecimiento como el PDGF, FGF (fibroblast growth factor), EGF (endothelial growth factor) y TGF- alfa y TGF-beta (transforming growth factor). Estos factores están presentes en los gránulos alfa plaquetarios, también son sintetizados por los macrófagos y ejercen una acción mitogénica quimiotáctica sobre las células musculares lisas fundamentalmente. Posiblemente es el PDGF uno de los más importantes, induciendo un aumento de la fagocitosis, de la incorporación de LDL, cambios en el fenotipo celular, proliferación; y tiene un potente efecto vasoactivo. Sus múltiples acciones se explican por ser un dímero con distintas isoformas, las cuales 104

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Ya se ha comentado que el endotelio produce la primera modificación de las moléculas de LDL desde las fases iniciales de la arteriosclerosis, dando ox-LDL en la íntima que induce la expresión de VCAM-1 y ICAM-1 en la superficie intraluminal del endotelio. La hiperlipidemia y la presencia de ox-LDL somete al endotelio a cambios independientes en su función, con un incremento de la permeabilidad a macromoléculas y adhesión activa de leucocitos43,44 lo cual se relaciona con una menor disponibilidad de óxido nítrico (NO)44. Posiblemente debido al efecto citotóxico de la oxLDL y los mediadores celulares, junto que la reología, las células endoteliales presentan un recambio acelerado sobre las lesiones que se acompaña funcionalmente de disfunción endotelial, y ocasional pérdida de células que permiten que las plaquetas se adhieran y liberen mediadores. El endotelio de las lesiones ateromatosas pierde parte de su acción anti-trombogénica. Por un lado la adhesión de monocitos a las células endoteliales y los productos derivados de los macrófagos producen una contra-regulación de la producción de NO de las células endoteliales23. Además, la misma interacción con los monocitos induce la expresión de factor tisular en las células endoteliales y disminuye su potencial fibrinolítico incrementando la producción de PAI-123. Otro de los procesos en los que se involucra el endotelio es en la formación de vasos en las lesiones avanzadas desde la luz, junto otra neovascularización proveniente de la adventicia5. Los microvasos de esas lesiones son fuente de hemorragia intraplaca que da lugar a fisuras, ulceraciones y trombosis.

tienen distintas acciones. Influye además los distintos receptores de PDGF de cada grupo celular41. Endotelio Las funciones del endotelio se resumen en la Tabla I. En condiciones normales, el endotelio arterial se ve sometido a una serie de fuerzas mecánicas derivadas del flujo pulsátil, fuerza de cizallamientos del fluido, estiramientos cíclicos y presiones oscilantes42. Numerosas observaciones in vivo sugieren que esas fuerzas hemodinámicas alteran la estructura y función del endotelio. Esas alteraciones incluyen una incrementada permeabilidad a macromoléculas (entre ellas a las LDL), acúmulo de lipoproteínas, daño y reparación de células endoteliales, expresión de moléculas de adhesión y reclutamiento de células monocíticas, en áreas de ramificaciones y bifurcaciones42. También la disposición de las células endoteliales varía respecto a la normal, con alineamiento axial en regiones de flujo laminar y aparición de células con morfología elipsoide en regiones de flujo turbulento. Numerosas evidencias sugieren que las fuerzas biomecánicas influyen en la expresión de genes con importancia en la fisiopatología de la arteriosclerosis, lo que está siendo motivo de investigación con modelos de ratones transgénicos42. Estos procesos que se dan en condiciones normales son los que determinan las áreas vulnerables al desarrollo de arteriosclerosis. TABLA I FUNCIONES DEL ENDOTELIO • Barrera selectiva de componentes de macromoléculas y solutos. • Superficie no trombogénica mediante la producción de: – Prostaciclina (PGI2). – Heparan-sulfato. – ecto-ADPasa.

Trombosis El papel de la trombosis en la progresión de las lesiones de arteriosclerosis es uno de los más importantes. Se sabe que en la cuarta década de la vida, es frecuente la presencia de lesiones avanzadas que contienen trombos15. El análisis de estos trombos demuestra que son con frecuencia de distinta evolución temporal y del tamaño, no siendo raro ver capas de trombos de distintas edades15,43. La mayoría de los trombos provienen de fisuras que

• Mantenimiento del tono vascular. – Vasodilatadores: Oxido nítrico, PGI2. – Vasoconstrictores: Endotelina y angiotensina II. • Formación y secreción de citoquinas y factores reguladores del crecimiento celular. • Síntesis y secreción de componentes de la matriz intercelular: membrana basal, proteoglicanos, proteínas de matriz. • Regulación de la interacción con los leucocitos.

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no llegan a exponer el núcleo lipídico y sobre las que se forman trombos murales que si no son lisados por el sistema fibrinolítico, ponen en marcha mecanismos que favorecen el crecimiento de la placa. Por un lado, las células endoteliales tienden a cubrir el trombo, y las citoquinas liberadas por las plaquetas, leucocitos, células endoteliales44 y la trombina ejercen una acción sobre las células musculares lisas que hacen que migren, proliferen, sinteticen colágeno y organicen el trombo, quedando finalmente tejido conjuntivo (se iría pasando de una lesión tipo IV a una tipo V). Este proceso se repite de modo que se dan trombos de distintas edades que pueden formar capas. La incorporación de trombos en una lesión, permite el crecimiento más rápido de la placa, y va aumentando el grado de obstrucción al flujo. También hay evidencia de que algunos hematomas se forman por hemorragias de los vasos nuevos que aparecen en las placas45 y hay ocasiones en las que la trombosis se produce sin que se objetive una erosión o pérdida de continuidad, posiblemente por cambios en el flujo sanguíneo debido a la deformidad impuesta por una lesión o la presencia de una obstrucción más proximal, junto con la pérdida del efecto antitrombótico del endotelio15. La consecuencia de la fisura o de la trombosis es muy variable. Un trombo pequeño es más común y produce progresión de la enfermedad. Cuando el trombo alcanza un tamaño crítico, tanto por factores sistémicos que favorecen la trombogénesis, como por factores locales (exposición del núcleo lipídico)46, produce una obstrucción aguda al flujo y es la base de los síndromes coronarios agudos.

Además de los factores genéticos, que explicarían la mayor incidencia de enfermedad coronaria en miembros de una misma familia, hay otras variables que considerar. La presencia de enfermedades asociadas a desarrollo de arteriosclerosis precoz pero poco manifiestas siempre se debe tener en cuenta como ocurre en casos de pseudoxantoma elástico74b. Factores nutricionales Recientemente ha habido un renovado interés por el perfil lipoproteico que se da horas después de la ingesta o hiperlipidemia postprandial. Se ha visto que las estrías grasas tienen capacidad de incorporar remanentes de quilomicrones y que en individuos normolipémicos con enfermedad coronaria, hay una reducción del aclaramiento de quilomicrones que puede ir asociada a un menor aclaramiento de la apoproteína B75. La composición de los quilomicrones y su cinética dependen en parte del contenido en lípidos de los enterocitos, el cual depende de la dieta. Ante una dieta con alto contenido en colesterol, los quilomicrones incorporan menos colesterol y la colesterolemia se incrementa durante las siguientes horas (hasta 7 horas después de la ingesta)76. Algunos constituyentes de la dieta tienen la potencialidad de alterar favorablemente la fisiopatología de la arteriosclerosis. Las frutas y los vegetales son fuentes de vitaminas antioxidantes, si bien sus efectos cardioprotectores van más allá del aporte de estas vitaminas. Los flavonoides, un grupo de antioxidantes polifenólicos presentes en los vegetales, frutas y vino tinto, pueden explicar parte de la diferencia en enfermedad cardiovascular que hay entre individuos y entre países según dos estudios recientes77,78. Algunos micronutrientes que contienen azufre han sido también considerados como beneficiosos desde el punto de vista cardiovascular. El ajo, un componente típico de dietas de países con baja incidencia de cardiopatía isquémica, tiene la capacidad de favorecer una reducción de los niveles de colesterol de hasta un 9%, tiene un efecto antiagregante y disminuye la tensión arterial79. En un modelo experimental de arteriosclerosis se

ARTERIOSCLEROSIS SIN FACTORES DE RIESGO

La teoría de la arteriosclerosis como respuesta a un insulto crónico contrasta con el hecho de que el 25% de las muertes por cardiopatía isquémica en varones y el 15% en mujeres, ocurran en personas en los que los factores de riesgo clásicos (tabaquismo, hipertensión arterial e hiperlipidemia) están comprendidos en los dos quintiles inferiores de la población general74. 106

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vio que la incorporación de extractos de ajo reducía significativamente el desarrollo de arteriosclerosis y la proliferación de células musculares lisas79. La incorporación de nueces a la dieta, manteniendo el aporte de calorías, también tiene efectos positivos sobre la colesterolemia80.

FISIOPATOLOGÍA DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS (ANGINA INESTABLE, INFARTO “SIN ONDA Q” E INFARTO DE MIOCARDIO) Y DE LA ANGINA ESTABLE

SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Depósitos de hierro y arteriosclerosis Se ha puesto en relación altos niveles de depósitos de hierro y el desarrollo de arteriosclerosis, hipótesis que se explica por la participación de iones de hierro en la oxidación de las LDL81. Sin embargo, los resultados dispares de estudios clínicos publicados no permiten establecer una relación causal entre niveles altos de ferritina sérica y arteriosclerosis74. La inflamación crónica presente en la arteriosclerosis extensa puede explicar dichos niveles de ferritina sérica79.

Las placas tipo IV y Va son las que con mayor frecuencia se asocian a la aparición de síndromes coronarios agudos (SCA)15, estando aceptado que en la mayoría de los casos son defectos en la continuidad de las placas los que determinan la formación de un trombo que produce reducción del flujo sanguíneo (Figura 2). Estas placas antes de producir clínica no suelen ser significativamente estenosantes, como se vio en estudios prospectivos angiográficos47 y de anatomía patológica48,49. Los estudios de patología demostraron que la mayor parte de las fisuras son longitudinales48 y que hay una relación entre el tamaño de la fisura y el del trombo.

Modificaciones oxidativas de las LDL Se cree que la oxidación de las LDL en la placa de ateroma tiene una gran variabilidad entre individuos, pudiendo influir en que pacientes con los mismos niveles de lípidos tengan muy distinta evolución clínica o que pacientes con el mismo grado de lesiones coronarias tengan niveles de LDL muy diferentes8.

Vulnerabilidad de la placa ¿Qué factores hacen a esas placas vulnerables?. Estudios de autopsias50-53 han demostrado que las placas que producen roturas importantes suelen tener una capa fibrosa fina, con grandes acúmulos de lípidos y células espumosas. Las zonas de rotura tienen con frecuencia una infiltración de células inflamatorias (linfocitos T y macrófagos) con marcadores de activación inflamatoria como la expresión del antígeno de histocompatibilidad tipo II (HLA-DR). Además, presentan escaso número de células musculares lisas. El tamaño del núcleo lipídico confiere vulnerabilidad a la placa, de manera que cuando ocupa el 40% o más del total del área de la lesión, se le considera de alto riesgo de rotura53. La mayoría de los trombos (83%) parecen formarse desde el núcleo lipídico48, que es el componente más trombogénico de la placa46, el resto de los casos sobre tejido de colágeno expuesto tras la rotura. Los ésteres de colesterol presentes en las placas vulnerables son de consistencia líquida a temperatura corporal, condi-

Papel de agentes infecciosos en la arteriosclerosis En los últimos años ha habido gran interés en la participación de ciertos virus y bacterias en la arteriosclerosis. No se sabe aún si la infección es una causa o un cofactor en este contexto. La posible implicación del Helicobacter pylori y del citomegalovirus no se ha confirmado, en cambio sí se ha establecido una relación con la Chlamydia pneumoniae82,83. Dos recientes estudios mostraron que una terapia antibiótica frente a este microorganismo reduce la incidencia de eventos coronarios en pacientes con cardiopatía isquémica84,85. La Chlamydia pneumoniae, es un organismo intracelular que infecta las células mononucleares circulantes86, y podría ser un activador monocitario que predisponga a una arteriosclerosis más agresiva. 107

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El progresivo menor número de células musculares lisas puede alterar la reparación o la composición de la capa fibrosa y hacerProgresión Angina Crónica la más vulnerable. Se sabe que la apoptosis (y posiblemente la + necrosis) en estas células se puede inducir por citoquinas que se Angina Inestable Infarto sin Q encuentran en estas placas (sobre todo IFN-alfa, TNF-alfa e IL-1) Lesión IV o Va y que son sintetizadas por los linfocitos T y los macrófagos55. Infarto agudo Infarto agudo También el IFN-alfa inhibe la proliferación de las células musculares lisas, y se cree por tanto que las células inflamatorias en la Estabilización placa pueden ser responsables de Figura 2. Esquema sobre las posibles evoluciones de una lesión vulnerable (tipo IV o Va). su reducción. (Véase texto). La reabsorción de un trombo mural no oclusivo conlleva un crecimiento de Las placas avanzadas se asocian a la placa, que progresivamente se hace más estenótica, cambiando la lesión hacia un tipo más un incremento de la degradación fibrótico, con o sin calcificación, que puede condicionar un cuadro de angina de esfuerzo o eventualmente ocluir completamente el vaso con la posibilidad de producir un infarto. Si del colágeno, inducido por la el trombo es suficientemente grande produce un SCA. El cuadro de angina inestable puede secreción al medio de enzimas dar lugar a un infarto agudo si aumenta crecimiento del trombo, o bien producir una que rompen y digieren secuenembolización distal a un vaso más pequeño (una de las bases fisiopatológicas del infarto sin Q). La estabilización, típicamente conseguida tras un periodo de normalización de la lipecialmente tanto el colágeno comia, se asocia a una reducción del contenido de lípido que suele formar cristales, la capa mo otros componentes de mafibrosa se hace más gruesa etc, reduciendo factores que hacen a la placa vulnerable. triz55. Los macrófagos activados son los productores de estos enzicionando que la lesión sea blanda. La cristalización mas, que les permiten ejercer su función y los libedel colesterol tiene el efecto contrario y este cambio ran al medio una vez que son activados. Las metaen la composición es algo que se produce tras reduloproteinasas de matriz (MMP) son un grupo de cir crónicamente los niveles de lípidos, estabilizarestas enzimas, que tienen una regulación es muy se la placa y disminuir los eventos. estricta. La denominada MMP-1 cataliza la rotura La capa fibrosa que cubre el núcleo lipídico está inicial de la triple hélice de que se compone el colácompuesta en su inicio por numerosas células musgeno, permitiendo que las denominadas gelatinasas culares lisas20 que a medida que la lesión progresa (MMP-2 y MMP-9) sigan el catabolismo. La van reduciéndose en número53, lo cual puede ser estromlesina o MMP-3 degrada la elastina y comdebido a apoptosis39 o necrosis. Además el área ponentes de los proteoglicanos. Estas MMP se han donde la capa fibrosa es más fina es precisamente encontrado en las lesiones ateroscleróticas55,56. en la unión a la base, el mismo que más tensión Además también contribuyen enzimas lisosomales soporta debido a las fuerzas biofísicas a las que se como la catepsina-P, que es capaz de degradar comsomete la arteria. Dichas fuerzas comprenden componentes de la matriz incluso a un pH no ácido55. presión, flexión, estiramiento y expansión, y son las La síntesis del colágeno de la capa fibrosa está coronarias las arterias que probablemente sufren regulada por señales celulares que inducen a las más este factor mecánico que contribuye a la rotucélulas musculares lisas a su síntesis, siendo el ra de la placa por un mecanismo de fatiga54. TGF-beta y el PDGF los factores que más lo esti.......................................................................................................................................................................

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mulan. Por otro lado, el IFN-g sintetizado por los linfocitos T es capaz de inhibir la síntesis de colágeno incluso en presencia de los anteriores factores de crecimiento55. Otro efecto del IFN-g es la inducción de la expresión del antígeno HLA-DR, presente en las células de las placas inestables. Por tanto hay bases para creer que en las placas inestables la formación de colágeno es menor por estar inhibida, haber un menor número de las células que lo producen, y producirse un aumento de la degradación, condicionando una debilidad de la capa fibrosa que hace que se rompa generalmente en el punto más frágil, la base55. Aunque no se sabe cuales son los estímulos para la síntesis de estas citoquinas en la aterosclerosis, las moléculas de oxLDL podrían perfectamente realizar ese papel. Ello explicaría otro medio por el cual la reducción de colesterol se asocia con una reducción de los eventos, al disminuir el ox-LDL de la placa.

labilidad sistémico. La diabetes mellitus por ejemplo supone un estado hipercoagulable, como la hiperlipidemia. Cuando hay niveles altos de LDL, las plaquetas presentan una mayor adhesión, agregación y secreción58. Los pacientes con niveles de fibrinógeno por encima de lo normal tienen más complicaciones de aterosclerosis que lo esperado, constituyendo un factor de riesgo por sí mismo59. El tabaquismo además de alterar la función endotelial, se asocia a unos niveles mayores de fibrinógeno60. La lipoproteína a, con una estructura similar a la del plasminógeno, es un factor de riesgo coronario y se cree que posiblemente inhiba la fibrinolisis reduciendo la capacidad de formar plasmina61. Unos niveles altos de catecolaminas pueden producir activación plaquetaria junto con vasoespasmo y puede ser el nexo de unión entre la aparición de eventos coronarios y el ritmo circadiano, el estrés emocional, el estrés físico en individuos sedentarios y el tabaquismo. Estos factores pueden influir sobre el tamaño del trombo que se forma ante una circunstancia relativamente frecuente como la rotura de una placa62. La presencia de oclusiones coronarias agudas sobre lesiones ateroscleróticas ligeras-moderadas que no presentan fisuras15 posiblemente están relacionadas con un estado sistémico de hipercoagulabilidad.

Factores relacionados con la formación de trombosis coronaria aguda Factores locales El grado de rotura de la placa (erosión, fisura o ulceración) y el grado de estenosis que causan la rotura y el trombo, son factores que influyen en la evolución inmediata. La ulceración profunda expone al torrente circulatorio elementos de alto poder trombogénico como el núcleo lipídico. Este induce la formación de trombos hasta 6 veces mayores que otros elementos de la placa46. Se cree que la alta trombogenicidad puede deberse al factor tisular y los activadores plaquetarios de los macrófagos5. El cambio geométrico brusco secundario a la rotura de la placa somete a la sangre arterial a un incremento de las fuerzas de cizallamiento, que hace que las plaquetas pasen a ocupar la periferia de la luz, quedando los hematíes ocupando el centro de la circulación. Ese mayor cizallamiento produce una intensa activación de las plaquetas que hace que se depositen, sobre todo en el apex de la placa57.

Factores desencadenantes de los SCA La distribución temporal no aleatoria de los eventos agudos cardiovasculares y la presencia frecuente de factores desencadenantes no tiene una fisiopatología establecida pero se cree que algunos factores pueden influir. La rotura de la placa puede ocurrir como consecuencia de un incremento de la actividad simpática (estrés físico o psíquico) que eleve la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la contractilidad y la circulación coronaria63 de modo que aumenten las fuerzas tensiles de la placa vulnerable. El efecto beneficioso que tienen los betabloqueantes en la prevención secundaria del infarto de miocardio puede estar relacionado con la capacidad que tienen estos fármacos para modular la actividad simpática y reducir las fuerzas mecánicas y hemodinámicas que pueden desencadenar una cri-

Factores sistémicos La trombosis focal sobre la placa complicada puede estar influida por un estado de hipercoagu109

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sis63. De hecho estos fármacos reducen la incidencia de infarto de miocardio en un 25% sin producir ningún cambio favorable en la evolución de la aterosclerosis. La trombosis puede formarse sobre un trombo previo que cubría una placa que recientemente se ha fisurado. Ese fenómeno de crecimiento súbito de un trombo sobre placas previamente fisuradas, quizás influido por una hiperagregabilidad y/o hipercoagulabilidad transitoria, es un mecanismo importante en la génesis de los SCA64. La presencia de capas de trombos sobre lesiones complicadas que llegan a ocluir el vaso, se ha descrito al analizar coronarias de pacientes con infarto agudo de miocardio y muerte súbita64. El grado de vasoconstricción que se da sobre una lesión aterosclerótica se debe de tener en cuenta como componente en los SCA. La clínica puede ser indistinguible, y no se conoce si la vasoconstricción puede desencadenar la rotura de una placa vulnerable. La vasoconstricción sobre la lesión aguda acompaña con frecuencia a la rotura de la placa y favorece una mayor reducción del flujo ante un trombo no oclusivo63. No es raro encontrar en la práctica clínica episodios de isquemia prolongada que remiten con la administración de nitratos.

locales y trombogénicos) va a condicionar una oclusión de distinto grado de severidad y duración. Generalmente los casos en los que se da una rotura profunda de la placa con ulceración y exposición al torrente sanguíneo del núcleo lipídico, colágeno, factor tisular y otros elementos de la placa, condiciona una oclusión trombótica total y relativamente persistente que resultará en un infarto de miocardio15,63. Fracturas menos profundas de la placa y/o factores sistémicos y locales más favorables, condicionarían que el trombo ocasionara una estenosis severa capaz de comprometer súbitamente el aporte de oxígeno al miocardio, pero que no llegara a dar necrosis. Una lisis parcial o fragmentación del trombo pueden contribuir a que el cuadro se circunscriba a un episodio de angina inestable. Los casos en los que el trombo inicial se fragmenta en porciones relativamente grandes y producen embolizaciones distales pueden producir necrosis de áreas parcheadas dentro de un territorio concreto, sin repercusión electrocardiográfica de necrosis transmural, esto es, un infarto de miocardio sin onda Q. El mismo diagnóstico ocurre en los casos en los que se reperfunde un vaso totalmente ocluido y la necrosis se circunscribe al endocardio (véase Fisiopatología de la Isquemia y Necrosis). Estudios angiográficos tienden a confirmar esta secuencia de eventos. Casi el 70% de las lesiones responsables de la angina inestable producían previamente una estenosis menor del 50%66. La angiografía coronaria realizada dentro de las primeras horas de evolución de los SCA revela imágenes compatibles con esta fisiopatología descrita en la anatomía patológica67. Son frecuentes en la angina inestable, las lesiones excéntricas, estenosantes o en ocasiones obstrucciones abruptas con bordes muy irregulares, frecuentemente con imágenes sugestivas de trombo68. En casos de infarto agudo de miocardio se han descrito frecuentemente ulceraciones visibles tras fibrinolisis, imagen que sugiere una rotura profunda de la placa y que tiene significado pronóstico69. En ocasiones el infarto se produce por la obstrucción total de un vaso sobre una lesión crónica severa. Aunque la obstrucción total de lesiones tipo Vb y Vc es un hecho frecuente, pocas veces va asociado a un

Consecuencias clínicas de la trombosis coronaria Los SCA no son siempre consecuencia de una trombosis coronaria asociada a una placa de ateroma. La angina inestable definida clínicamente, es la consecuencia de una trombosis coronaria en aproximadamente un 60-70% de los casos, siendo el resto la consecuencia de un incremento del consumo miocárdico de oxígeno por distintas causas. Un infarto de miocardio se puede producir tanto por una embolia coronaria, una disección espontanea coronaria, una vasculitis o un episodio de isquemia prolongada. No obstante, la patogénesis fundamental de la enfermedad coronaria inestable es la formación de un trombo sobre una placa avanzada, que produce una reducción aguda de flujo sanguíneo (Figura 2). El grado de estenosis que produzca el trombo y su resistencia a ser lisado o fragmentado (factores 110

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infarto agudo de miocardio, posiblemente porque la presencia de isquemia previa ha ido desencadenando el desarrollo de circulación colateral71.

generalmente a angina de esfuerzo y/o a disfunción contráctil por isquemia. La angina estable supone el fallo de los mecanismos de auto-regulación de la circulación coronaria. La caída de la presión de perfusión que supone una estenosis de una coronaria epicárdica se acompaña de una vasodilatación de los vasos coronarios de resistencia. Eso permite mantener una adecuada perfusión pero dentro de un rango más estrecho que el fisiológico. En la isquemia hay una prolongación del tiempo requerido para alcanzar una relajación normal (ver Fisiopatología de la Isquemia). Esa alteración de la relajación hace que se de una mayor presión telediastólica y una reducción de la perfusión del subendocardio, mayor si hay una estenosis severa. La vasodilatación coronaria que compensa en condiciones normales el acortamiento de la diástole durante taquicardia, no llega a su total efecto en la angina de esfuerzo. Las causas incluyen una limitación del flujo impuesta por la estenosis, el incremento de la demanda de oxígeno debido al mayor estrés parietal por haber mayor presión telediastólica, la menor presión de perfusión que conlleva y la disfunción endotelial asociada a la arteriosclerosis, que puede provocar vasoconstricción paradójica ante estímulos de vasodilatación (véase más adelante). Con frecuencia la angina estable tiene variaciones circadianas del umbral de la isquemia, siendo en las primeras horas de la mañana cuando más fácilmente se desencadena la angina de esfuerzo. Las variaciones circadianas del tono vasomotor coronario72 pueden explicar una menor capacidad de compensación en las primeras horas de la mañana. El aumento del gasto cardíaco que se da en el periodo postpandrial (que puede aumentar hasta un 20%) puede ser el responsable de la angina “de reposo” en pacientes con angina crónica estable o de un menor umbral en ese periodo73. El mayor volumen intravascular por movimiento de líquido extracelular hacia el espacio intravascular durante el decúbito, puede condicionar, en sujetos con estenosis coronarias significativas, una mayor presión telediastólica y estrés parietal, dando lugar al cuadro de angina nocturna como manifestación de angina crónica.

Recurrencia, reclusión y exceso precoz de mortalidad tras un SCA Tras el evento agudo, permanece dentro de la luz de la coronaria remanentes del trombo que causó dicho episodio, lo que supone un elemento de alta trombogenicidad. Se cree que el trombo residual es el responsable de las oclusiones tardías de la arteria responsable del infarto o de las recurrencias de la angina inestable (teniéndose en cuenta en estos casos no sólo los factores protrombóticos sino el tratamiento recibido). Un estudio reciente con angioscopia ha demostrado que hasta 30 días tras un infarto sigue existiendo trombo intracoronario70. Esto supone que aunque se haya superado el episodio agudo, permanece un estímulo trombogénico en la lesión que puede facilitar la retrombosis, de la misma forma que se ha visto oclusión coronaria por un trombo formado sobre otro trombo más antiguo64. Se especula que este trombo residual puede ayudar a explicar el porqué tras un SCA hay una mayor probabilidad de muerte en los siguientes 6 meses que precisamente se estabiliza tras las primeras 3-4 semanas70.

ANGINA ESTABLE Las lesiones que producen la clínica de angina estable son generalmente lesiones fibróticas y estables, que no tienden romperse, y en cuyo crecimiento ha influido la formación de trombos que se han ido organizando, lo que permite a la placa ganar volumen y tejido conjuntivo15. Estas placas producen estenosis significativas que pueden progresar hasta producir oclusiones totales del vaso, las cuales suelen ser silentes. El hecho de que la oclusión no se asocie a infarto supone que ha habido un periodo de isquemia prolongado que ha permitido el desarrollo de circulación colateral71. No obstante, la perfusión que depende exclusivamente de circulación colateral no suele ser suficiente para mantener la perfusión miocárdica adecuada en situaciones de aumento de los requerimientos, y se asocia 111

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menor necrosis y una recuperación de miocardio en riesgo. El hecho de que el subendocardio sea mucho más susceptible a la isquemia y la necrosis que otras regiones del miocardio, se explica por su fisiología distintiva88. Debido a las fuerzas desarrolladas durante el ciclo cardíaco, el flujo sistólico está más reducido en el subendocardio que en subepicardio, siendo la perfusión del endocardio muy dependiente del flujo diastólico. Además, el mayor grado de acortamiento subendocárdico durante sístole supone un mayor consumo de oxígeno en dicha zona. El subendocardio está irrigado por un plexo arterial paralelo al endocardio que se forma desde ramas que penetran en el espesor del miocardio y que se tienden a colapsar en sístole, presentando además menos circulación colateral que los vasos epicárdicos. El hecho de que en condiciones basales, el subendocardio tenga una perfusión ligeramente mayor que el epicardio es debido a una vasodilatación preferente de dicho plexo por el mayor estrés parietal y el mayor consumo miocárdico de oxígeno. Cuando debido a una oclusión coronaria disminuye la perfusión, el subendocardio es la zona que antes se afecta por presentar una caída mayor en la presión de perfusión, tener un mayor consumo de oxígeno y menor tensión de oxígeno89, menor circulación colateral y ser más sensible a los factores que aumentan el consumo miocárdico de oxígeno. Aunque casi todos estos hallazgos se han descrito en animales de experimentación, estudios postmortem en humanos90 han dado resultados similares con inicio de la necrosis subendocárdica tan pronto como 15-20 minutos tras la oclusión coronaria.

LA NECROSIS

ISQUEMIA Introducción Isquemia se define como una situación en la que el flujo sanguíneo a un tejido está reducido por debajo de un límite que no permite que se realice la actividad metabólica adecuada. Esto implica tanto una deprivación de oxígeno como una inadecuada retirada de los productos derivados del metabolismo celular, siendo por ello una entidad que va más allá de la hipoxia o la anoxia. En el miocardio, la isquemia pone en marcha una serie de mecanismos que se desarrollan como un proceso continuo entre la ausencia de isquemia y la aparición de necrosis o daño irreversible. Los trabajos de Reimer y Jennings87 fueron trascendentales para la compresión de la evolución que hay desde la isquemia hasta la necrosis, definiendo lo que llamaron frente de onda del infarto. Los resultados revelaron que tras los periodos de isquemia más cortos, se producía una necrosis del miocardio subendocárdico, y el incremento del tiempo de isquemia daba lugar a una progresión de la necrosis tanto desde el subendocardio hacia el epicardio como lateralmente, hasta alcanzar el área total de miocardio que depende del vaso ocluido. Esa área total en riesgo no llegaba a sufrir necrosis hasta pasado un tiempo variable según distintos condicionantes (el tiempo, consumo miocárdico de oxígeno, la especie…). El subendocardio durante la isquemia En humanos, la necrosis subendocárdica comienza unos 30-40 minutos después de la oclusión coronaria epicárdica y la necrosis de todo el área en riesgo se produce tras, al menos, unas 4 horas de oclusión, dependiendo de factores como la circulación colateral, los episodios de isquemia previa, el nivel de actividad, el tratamiento farmacológico concomitante, la activación neurológica refleja y el consumo miocárdico de oxígeno. La restauración del flujo miocárdico antes de que se dé necrosis de todo el área en riesgo, conlleva una

Papel del consumo miocárdico de oxígeno El consumo miocárdico de oxígeno (O2) determina en gran medida la extensión de la isquemia y la progresión de ésta a necrosis, y su limitación es una de las bases de la terapia anti-isquémica. El consumo normal, calculado como de 8 a 10 mL de oxígeno por cada 100 gr de músculo, en reposo, puede incrementarse un 200 - 300 % con el ejercicio. 112

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estudios con microscopía óptica como sobreestiramiento de las miofibrillas93. La consecuencia inmediata de la disminución de la contractilidad es una reducción de la fracción de eyección, de modo que si el segmento afecto supone un 20-25 % de la masa contráctil del ventrículo izquierdo, se da una situación de fracaso ventricular agudo, que supone shock cardiogénico cuando llega al 40 %. Dado que el deterioro de la contractilidad también se da en el miocardio sometido a anoxia, se cree que la falta de O2 debe jugar un papel en la disfunción sistólica, pero ésta no se puede atribuir a la falta de síntesis de fosfatos de alta energía (véase mas adelante) pues la contractilidad disminuye antes de que se agoten las reservas de éstos compuestos94,95. La alteración de la cinética del calcio (Ca) intracelular es uno de los mecanismos implicados en la reducción aguda de la contractilidad: por un lado, en condiciones de acidosis se reduce la actividad del transportador responsable de la extrusión de Ca desde el retículo sarcoplásmico y de su posterior entrada, de modo que hay una menor disponibilidad citoplasmática de este ión para el entrecruzamiento de las miofibrillas; además en situaciones de isquemia hay una menor entrada de calcio durante la fase de plateau del potencial de acción96. No obstante, antes de que las corrientes de Ca estén significativamente alteradas, hay una reducción de la contractilidad explicable solo por alteraciones metabólicas, de hecho se ha demostrado que en situaciones de acidosis hay una menor sensibilidad de las miofibrillas al Ca97. Los productos derivados de la degradación del ATP que normalmente son utilizados en la síntesis de nuevas moléculas de ATP se acumulan durante los periodos de isquemia, lo que provoca un incremento del fósforo inorgánico y de adenosina que ejercen un papel importante en la disfunción contráctil durante la isquemia (véase más adelante). Dado que la función contráctil supone un 75% del gasto energético, la reducción de contractilidad supone para el miocardio un ahorro importante de energía que puede utilizar para mantener la homeostasis y realizar procesos reparadores.

Los determinantes más importantes de la demanda miocárdica de O2 son la frecuencia cardíaca, la tensión parietal y la contractilidad. La importancia de la frecuencia cardíaca viene dada porque no sólo por el mayor número de contracciones por minuto sino por la relación fuerzafrecuencia: un incremento de la frecuencia conlleva un incremento de la contractilidad, probablemente debido a una mayor disponibilidad de calcio intracelular91. La tensión parietal es un importante determinante del consumo miocárdico de O2. Las condiciones que incrementen la presión sistólica o la postcarga, y la presión diastólica o el radio ventricular, tendrán un efecto deletéreo sobre la isquemia. El concepto de contractilidad es complejo ya que expresa tanto el número como la frecuencia de los entrecruzamientos de las miofibrillas de actina y miosina durante el ciclo cardíaco. Aunque no hay un índice satisfactorio para expresar la contractilidad, el más usado ha sido el incremento de la presión durante el periodo de contracción isovolumétrica (dp/dt). En términos globales, el gasto energético es aproximadamente proporcional al nivel de tensión desarrollado, multiplicado por el tiempo que se mantiene dicha tensión, de donde se extrae un índice aproximado de la contractilidad que se puede utilizar en la cabecera del paciente: el doble producto (tensión arterial sistólica por frecuencia cardíaca). Este índice se puede superponer a la contractilidad en una gran variedad de situaciones. Durante la presencia de isquemia, el control de estos factores tiene capital importancia. Consecuencias hemodinámicas de la isquemia Efectos de la isquemia aguda sobre la función contráctil Casi inmediatamente después de producirse isquemia aguda en un segmento del miocardio, e incluso antes de que dicho fenómeno produzca clínica, el segmento afecto deja de contraerse, se hace silente desde el punto de vista electrocardiográfico (cambios en el ST) y posteriormente comienza a sufrir un estiramiento pasivo impuesto por el tejido adyacente no isquémico92 que se puede ver en 113

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En este sentido, varios estudios han demostrado que el miocardio viable reperfundido produce una gran cantidad de fosfatos de alta energía, lo que no se acompaña de incremento substancial de la contractilidad, y se cree que la mayor parte son utilizados en procesos reparativos98,99.

condria mediante el proceso denominado fosforilación oxidativa. La importancia que esto tiene en el miocardio se refleja en el hecho de que más del 30% del volumen intracelular del miocito lo componen mitocondrias101. Ante la presencia de isquemia se produce no sólo una limitación para formar ATP sino que además, el acúmulo de algunos metabolitos debido a la imposibilidad de realizarse ciclos bioquímicos completos, tiene un efecto inhibitorio sobre la producción de energía. La isquemia afecta al metabolismo cardíaco de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.

Efecto de la isquemia aguda sobre la función diastólica. La diástole, como proceso metabólicamente activo desarrollado por los miocitos y en el que consume aproximadamente un 15% de la energía de cada ciclo también se interfiere durante la isquemia aguda. La alteración de la relajación intrínseca cardíaca es una de las alteraciones que más precozmente se pueden medir100. La consecuencia es que la presión telediastólica es mayor para un mismo volumen, lo que puede resultar en síntomas congestivos.

Metabolismo de hidratos de carbono En condiciones aeróbicas, cada mol de glucosa da lugar a dos moles de piruvato y dos moles de ATP. El piruvato se convierte en acetilcoenzima A, que es oxidado por la denominada vía de los ácidos tricarboxílicos para dar CO2, agua, ATP y compuestos reductores como NADPH (nicotín adenín dinucleótido) y flavoproteínas con poder reductor. El resultado neto es de 36 moles de ATP por cada mol de glucosa, además de compuestos con efecto reductor que permiten a la mitocondria funcionar en condiciones óptimas102. Por otra parte, en condiciones normales el lactato que se forma durante el metabolismo normal es convertido a piruvato que entra en el mismo ciclo. En condiciones de hipoxia y especialmente en la isquemia, la no disponibilidad de oxígeno para recibir iones de hidrógeno desde el NADPH durante la fosforilación oxidativa, hace que se acumule el NADPH, lo cual inhibe de forma directa la oxidación del acetilcoenzima A. Consecuentemente se acumula el piruvato, que por acción de la lactato deshidrogenasa (LDH) se convierte en lactato. El producto final de la vía anaeróbica es por tanto el lactato. La acumulación de lactato y otros ácidos orgánicos (citrato...) resulta en una caída del pH intracelular que si es lo suficientemente severa llega a inhibir incluso el metabolismo anaeróbico104. Este incremento de los niveles de lactato tiene efectos tóxicos directos sobre las funciones mitocondriales y citoplasmáticas y acorta la duración del potencial de acción.

Efectos de la isquemia sobre la actividad eléctrica La isquemia aguda tiene complejas consecuencias electrofisiológicas. Cabe destacar que por motivos no del todo establecidos hay una pérdida de potasio intracelular en la isquemia que favorece el acortamiento del potencial de acción. El potasio se puede perder por una apertura de los canales de K ATP dependientes (efecto acoplado a la proteína Gi (véase más adelante), por apertura de canales de K por el efecto del acúmulo de ácidos grasos secundario a la isquemia, una inhibición de la bomba de Na/K, etc. Durante la isquemia se produce una heterogenicidad anormal de la conducción del potencial de acción, de la repolarización (favoreciéndose el bloqueo unidireccional), y un incremento de los postpotenciales tardíos y de la actividad de los receptores alfa adrenérgicos que favorecen un incremento del automatismo. Los efectos electrofisiológicos de la isquemia se tratan con más detalle en otro capítulo. Consecuencias de la isquemia sobre el metabolismo celular del miocito El normal funcionamiento cardíaco depende de un adecuado aporte de adenosín trifosfato (ATP) que en condiciones aeróbicas se forma en la mito114

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Durante la isquemia hay una menor producción de ATP y se metabolizan moléculas con enlaces de alta energía como el adenosín mono-fosfato (AMP) y el adenosín difosfato (ADP), que en condiciones normales son reutilizados para formar ATP. El consumo de estas moléculas da lugar a la liberación de adenosina y fósforo inorgánico libres. Este aumento de los niveles de adenosina favorece que salga de la célula hacia el espacio intercelular. Como se verá más adelante, la adenosina, a través de receptor A1, estimula la actividad de la proteína G inhibidora, mediándose una acción inotropa y cronotropa negativa. Además es un potente vasodilatador coronario, es uno de los mediadores del dolor anginoso y tiene un papel en el precondicionamiento. El acúmulo de fósforo inorgánico tiene un efecto inhibitorio sobre el entrecruzamiento de las miofibrillas e inhibe la contractilidad a cualquier concentración de Ca intracelular. Los niveles de creatin-fosfato, el fosfato de alta energía más abundante en el miocito, caen dramáticamente en los primeros momentos de la isquemia, al ser utilizado y cesar su producción. El aumento de AMP y la liberación de catecolaminas durante la isquemia activan la cadena enzimática de degradación de glucógeno celular, que pasa a formar moléculas de glucosa que se consumen rápidamente debido a que al no poder entrar en la vía del metabolismo aeróbico (rinden solamente 2 moles de ATP por cada mol glucosa, lo que equivale a un 7% de lo que se obtiene por la vía aeróbica)103. El examen de tejido miocárdico sometido a isquemia muestra como los cambios más precoces una disminución en el número y tamaño de los gránulos de glucógeno miocitarios. También es característico un edema interfibrilar y un aumento de tamaño de las mitocondrias pero sin que se den agregados en éstas.

siendo el hígado la principal fuente de estos compuestos. Una vez penetran en la célula, los ácidos grasos son metabolizados hasta formar acyl-coenzima A (acyl-CoA), que tras entrar en la mitocondria (punto en el que la carnitina es un cofactor esencial) es convertido a acetilcoenzima A, que entra en el ciclo de los ácidos tricarboxílicos para dar compuestos de alta energía, CO2, y agua fundamentalmente. Cuando se produce isquemia, el acúmulo de NADPH descrito previamente ejerce una inhibición tanto sobre la beta-oxidación de los ácidos grasos como sobre el transporte del de acyl-CoA al interior de la mitocondria. El resultado neto es un aumento de los niveles de acyl-CoA, lo que unido a la abundancia de glicerol secundaria a la glicolisis acelerada, da lugar a la formación de triglicéridos en el interior de la célula isquémica. Estos triglicéridos tienen limitada la capacidad de formar ésteres (secundario también al aumento de acyl-CoA) con lo que tienden a difundirse fuera de la célula. Otra consecuencia del incremento de los niveles de acylCoA es una inhibición de la translocasa responsable del transporte del ATP que se forma en la mitocondria hacia el citoplasma, con lo que la disponibilidad de ATP que se forma aún en condiciones desfavorables, queda mermada105,106. La tomografía por emisión de positrones permite la valoración del estado metabólico del miocardio usando análogos de glucosa marcados con isótopos que emiten positrones, como la 18F-2-fluoro-deoxiglucosa, y ácidos grasos marcados como el 11Cpalmitato. La captación de este último isótopo está reducida en las regiones isquémicas, al necesitar oxígeno. Metabolismo proteico La situación de isquemia estimula al miocito para la utilización de aminoácidos como fuente de energía. Para que esto se pueda llevar a cabo, se produce primero una desaminación, y posteriormente se transforman en substratos que entran en distintos puntos del ciclo de los ácidos tricarboxílicos. Esa desaminación puede dar lugar al acúmulo de niveles tóxicos de amonio intracelular, al

Metabolismo lipídico La oxidación de ácidos grasos en condiciones aeróbicas, supone el 60% de la fuente de energía del miocardio. Las células miocárdicas tienen una limitada capacidad de síntesis de ácidos grasos, 115

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estar mermada la capacidad de eliminar normalmente dichos productos. El exceso de piruvato favorece su reacción con el amonio, dando lugar a alanina y disminuyendo los niveles de amonio parcialmente107. Tanto durante la isquemia como en otras situaciones de estrés, se produce un estímulo para la síntesis de un grupo de proteínas que, se describieron tras someter a los tejidos a hipertermia y que se denominaron “heat shock proteins” (HSP). En el corazón, la isquemia induce la expresión de genes que codifican para al menos 3 tipos de HSP que protegen a las células del daño por isquemia108,109. En base a estudios experimentales, se considera que las denominadas HSP 70, HSP 27 y alfa-B-cristalina, ejercen un efecto citoprotector probablemente por su acción como “acompañantes” en la biosíntesis proteica: facilitan el plegamiento y la translocación proteica, de manera que las proteínas que por ejemplo están destinadas a migrar a la mitocondria, se unen a HSP 70 hasta que atraviesan la membrana mitocondrial, donde se pliegan para formar una configuración activa bajo la influencia de HSP 60 y HSP 65 en la matriz mitocondrial110. La HSP 70 parece que además tiene un efecto estabilizador sobre los filamentos de actina. Las HSP podrían tener un papel importante sobre el precondicionamiento isquémico, lo que actualmente es motivo de investigación. No obstante, lo único que se ha demostrado claramente es su asociación con incremento de las células al estrés impuesto por la isquemia, oxidación, hipertermia y otros insultos, y que la activación de los genes de las HSP se da en una situación en la que se desarrolla una respuesta al estrés generalizada y compleja111.

Cuando las células endoteliales se exponen a un grado de isquemia similar a la cardíaca, se producen cambios en el citoesqueleto que dan lugar a una retracción celular con la aparición de puntos de entre 1-3 micras entre células adyacentes que permiten la difusión de macromoléculas al espacio intercelular. Esta pérdida de la función de barrera es proporcional a la duración de la isquemia y al nivel de hipoxia112, se relaciona con una depleción de adenosín monofosfato cíclico (cAMP) y se ha evitado en un modelo experimental de isquemia con la administración de un análogo de cAMP112. La isquemia además altera el balance del endotelio hacia un estado procoagulante. Por un lado, los poros que se abren al retraerse las células permiten que los factores de coagulación se pongan en contacto con el colágeno subendotelial y el factor tisular. Además la actividad y la síntesis de la trombomodulina disminuye, lo que predispone a la formación de trombosis intravascular112. La síntesis de NO durante la hipoxia está preservada si bien hay otros factores que se oponen a su efecto. La limitación de la disponibilidad del NO tiene un papel fundamental en la reperfusión. Precondicionamiento por isquemia Hacia mediados de los años 80 se comenzaron a realizar experimentos en los que se intentaba desligar las consecuencias que tiene en la isquemia la depleción de ATP de las del acúmulo de metabolitos. Para ello, el grupo de Reimar ideó un modelo experimental en el que se producía una oclusión coronaria intermitente de modo que se esperaba que la célula fuera perdiendo sus enlaces de alta energía, pero se dejaba que la reperfusión “lavara” el acúmulo de toxinas. Los resultados no sólo mostraron que no se daba una pérdida de ATP sino que las células sometidas a isquemia intermitente eran más resistentes a la necrosis tras un periodo de isquemia severa113,114. A ese fenómeno se le denominó precondicionamiento. Este precondicionamiento requería una restauración completa del flujo, por lo que se dudó de su existencia en humanos, ya que tras un episodio de angina no se esperaba mantener un flujo normal

Consecuencias de la isquemia sobre el endotelio Las funciones que desempeña el endotelio en condiciones normales de barrera selectiva, mantener una superficie con propiedades anticoagulantes, regulando el tono vasomotor de las células musculares lisas subyacentes y la adhesión y migración de leucocitos hacia la pared vascular, cambian dramáticamente en situaciones de isquemia. 116

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salvo en casos aislados. No obstante múltiples trabajos han demostrado que dicho mecanismo juega un papel importante en la fisiología humana de la isquemia, limitando el tamaño del infarto, mejorando el pronóstico en casos de infarto anterior115, y reduciendo la incidencia de infarto de ventrículo derecho y bloqueo aurículo-ventricular en infartos inferiores con oclusión proximal de la coronaria derecha116. El efecto clínico del precondicionamiento comienza aproximadamente 24 horas después de la isquemia y contrariamente a lo que se postuló en un principio, puede tener una duración de hasta 72 horas116. El mecanismo no está claro, pero se postula que está implicada una reducción en el consumo de ATP. El papel de las HSP no se ha establecido claramente, ya que la rapidez de aparición del precondicionamiento es un factor en contra de su participación, aunque en los casos en los que los episodios de isquemia sean algo más tardíos, sí pueden jugar un papel111. La hipótesis más aceptada es la que se derivó tras la descripción de una sobreexpresión de la proteína Gi en el miocardio sometido a precondicionamiento117 y que explica una disminución de la contractilidad y del consumo de oxígeno, que hace a la célula más resistente a la isquemia. El sistema de proteínas G es el responsable de la transducción intracelular de las señales del sistema nervioso autónomo, y lo componen la proteína G estimuladora y la inhibidora o Gi. Son proteínas multiméricas transmembrana que, en el caso de la Gi, ante un estímulo sobre el receptor muscarínico M2 o el receptor A1 de la adenosina, a los que está acoplada, pone en marcha el mecanismo necesario para la expresión de un segundo mensajero y de esa forma se lleva a cabo la función mediada por el receptor. El incremento de la actividad de Gi da lugar a una disminución de los niveles de cAMP, una menor actividad de los canales L del calcio y un estimulo para la apertura de los canales de KATP dependientes117. Por tanto, si en el precondicionamiento hay una sobreexpresión de la actividad Gi (en probable reacción con la liberación de adenosina), las respuestas inducidas suponen una menor sobrecarga de cAMP en posteriores episo-

dios de isquemia, una menor sobrecarga de calcio (responsable en parte de daño irreversible), una menor duración del potencial de acción por el efecto sobre el canal de K, que además puede condicionar una menor contractilidad (de hecho el efecto bradicardizante e inotropo negativo de la acetilcolina se ejerce entre otros a través de este canal IkATP)118.

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA NECROSIS MIOCÁRDICA

Daño celular irreversible El daño celular irreversible viene dado cuando la reperfusión no evita la muerte celular. La transición desde la isquemia hasta la necrosis no tiene un límite definido y depende de diversas variables, de las que el tiempo es la más importante. La propagación de la onda de necrosis se acelera si la isquemia es muy severa, como ocurre en los casos en los que no hay circulación colateral, o ante la presencia de hipotensión arterial marcada o un aumento del consumo miocárdico de oxígeno. En el ser humano, la necrosis comienza en el subendocardio, por lo general tras unos 40-60 minutos de isquemia total, aunque la severidad y la intensidad de la isquemia hacen que se pueda dar necrosis transcurridos solamente 15-20 minutos119. Desde el punto de vista patológico, el daño irreversible se reconoce por la pérdida de integridad de la membrana y la aparición de densidades amorfas en la matriz mitocondrial120. En la isquemia intensa que conduce a la necrosis hay una intensa depleción de los niveles de ATP, de modo que si caen por debajo del 20% del basal y se mantiene la incapacidad de regenerar moléculas de alta energía, dejan de mantenerse activos procesos fundamentales para la homeostasis celular como la actividad de la bomba Na/K. La disminución de la actividad de la bomba Na/K conlleva un incremento del Na intracelular, con formación de edema celular, y un aumento del intercambio de Na por Ca. Esto junto con la incapacidad del Ca para entrar en el retículo sarcoplásmico, y de ser manejado intracelularmente hace que se acumule calcio en cantidades muy por encima de las fisiológicas. Así, si en las 117

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primeras fases de la isquemia hay una disminución del Ca disponible, la sobrecarga de este ion juega un papel fundamental en la aparición de necrosis. La sobrecarga de Ca inhibe aún más la producción de ATP mitocondrial, activa distintas ATPasas (con lo que la vida media del ATP disminuye), y activa fosfolipasas que al degradar fosfolípidos generan productos con actividad detergente que dañan la membrana celular. En el interior de la mitocondria se forman complejos de calcio visibles con el microscopio121. El acúmulo de Ca en el tejido cardíaco con necrosis por isquemia no es exclusiva, sino un proceso común al daño de muchos tejidos sometidos a isquemia aguda (p.e. cerebro). Una prueba de que se da en el ser humano in vivo es la utilidad del 99Tc-pirofosfato para el diagnóstico de tejido isquémico reciente: se acumula en presencia de altos niveles de Ca intracelular. Junto con esto, el acúmulo de metabolitos como Pi, amonio, lactato, citrato, H, etc., ejercen un efecto nocivo llegando a desnaturalizar proteínas celulares. La creciente formación de radicales libres de oxígeno produce una peroxidación de los lípidos cuyo resultado es la formación de productos con efecto detergente que también contribuyen al daño de la membrana celular. Patológicamente se distinguen 3 tipos de infartos: el transmural, el subendocárdico regional o infarto sin onda Q residual en el electrocardiograma, y el infarto subendocárdico circunferencial. Los dos primeros son debidos a una oclusión de una arteria epicárdica y el último es el resultado de un episodio hipotensivo prolongado de cualquier etiología y tiene una distribución en distintas áreas del endocardio. Se va a referir únicamente a los dos primeros tipos de infarto. Cuando clínicamente ha habido un infarto definido en el electrocardiograma como transmural, patológicamente hay un área de necrosis que afecta a más de la mitad del grosor de la pared del miocardio. La zona afecta es delimitada y uniforme, con bordes definidos. Los infartos subendocárdicos regionales afectan a menos de la mitad del grosor de la pared, suelen ser parcheados y de distribución

irregular a lo largo del miocardio donde se ven áreas de tejido sano intrincadas con miocardio necrótico. La intervención terapéutica revascularizadora, ya sea mediante trombolisis o ACTP, puede dar lugar a que un infarto que fisiopatológicamente estuviera destinado a producir una necrosis transmural, aparezca como un infarto subendocárdico. Fases del proceso de necrosis miocárdica El proceso de necrosis miocárdica pasa por cuatro fases bien definidas122. Fase de insulto isquémico Esta fase comprende las 4 primeras horas desde el inicio de la isquemia. Además de darse los cambios mencionados anteriormente, la alteración de la integridad endotelial se hace mayor, produciéndose salida pasiva de las células sanguíneas hacia el espacio intersticial. Las arteriolas tienden a obstruirse por células endoteliales edematosas y agregados plaquetarios que se dan al exponerse el colágeno debido a la separación de las células endoteliales. La reperfusión puede dar lugar a la aparición de un infarto hemorrágico y/o a un fenómeno de no reflujo debido al estado de la microcirculación. Si en este periodo se analizan los miocitos, solamente se ven cambios si se le somete a estudio con microscopía electrónica (disrrupciones del sarcolema, acúmulos granulares en la matriz mitocondrial y agrupamientos de la cromatina nuclear). Macroscópicamente no hay alteraciones apreciables. De forma ocasional y casi solo en infartos extensos se ven las llamadas “fibras onduladas” en cortes paralelos al eje mayor de las células: son miocitos o grupos de miocitos que tienen un aspecto adelgazado y ondulado123. Este hallazgo es diagnóstico de infarto agudo de miocardio pero no siempre está presente. Se produce por un estiramiento pasivo al que es sometido el tejido necrótico por el movimiento del miocardio sano circundante y facilitado por la pérdida de función de los miocitos y la alteración de tejido conjuntivo del área afecta. Es un indicador precoz de expansión del infarto que se acompaña de una posterior tendencia a adelga118

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zamiento de dicha zona con eventual formación de un aneurisma. En la periferia del tejido infartado se puede apreciar las llamadas bandas de necrosis en contracción, fenómeno que se da casi el doble de veces en los infartos no transmurales frente a los transmurales (véase Tipos de Necrosis). En esta fase ya hay acúmulos de neutrófilos en las vénulas de la periferia del infarto.

sis y la cavidad ventricular. Se cree que este tejido recibe perfusión de la cavidad ventricular y que posiblemente evite en gran medida la formación de un trombo intraventricular. Pero cuando el infarto ha sido extenso y transmural, posiblemente por un mayor estiramiento o estrés del subendocardio, éste se afecta de forma más intensa y es en esta fase en la que se puede formar un trombo mural adherido a la superficie subendocárdica con riesgo de embolizar en esta fase. A partir de las 96 horas se forma un tejido de granulación con neoformación de capilares, que invade el área infartada a lo largo de semanas a meses. En estos momentos es cuando hay una mayor susceptibilidad a la rotura miocárdica. El músculo está necrosado y el tejido conjuntivo destruido, con invasión progresiva de macrófagos que digieren los restos celulares. El cizallamiento y la fuerza tensil a la que es sometida esta cicatriz incipiente juega un papel crucial a la hora de producirse la rotura. Probablemente el ribete epicárdico de tejido viable que suele quedar en muchos infartos transmurales es un factor protector que hace que la rotura se dé solamente en un bajo porcentaje de casos (véase Complicaciones Mecánicas). Otro fenómeno que se aprecia en esta fase es la expansión del infarto. Esto es el resultado de un estiramiento pasivo de la cicatriz que ha comenzado en las fases más precoces de la necrosis y que de alguna manera ya se inicia durante la isquemia aguda. Dependiendo en gran parte de la fuerza tensil a la que se somete el área de necrosis, la expansión puede ser desde un fenómeno meramente local sin repercusión (microscópicamente está presente siempre), hasta un proceso que afecte a todo el ventrículo y que progrese a lo largo de años. La cara anterolateral y el apex del ventrículo izquierdo son las zonas más afectadas y donde la expansión tiende a terminar formando un aneurisma.

Fase de necrosis coagulativa e inflamación Esta fase comprende desde las primeras 4 horas hasta las 48 horas de evolución de la isquemia. Tras las primeras 12 horas se hace visible en área infartada en el examen macroscópico. Los miocitos se comienzan a ver como células poco definidas e hipereosinofílicas por alteraciones profundas en el contenido del citoplasma. Los cambios posteriores son similares a la degeneración de cualquier órgano sometido a daño por isquemia. La periferia del infarto se invade de neutrófilos en este periodo, los cuales se degranulan y mueren, produciendo disolución enzimática de las células y la matriz. Este proceso sólo se da en la periferia, ya que el núcleo central de la zona infartada es sometido a la acción de los macrófagos, que comienzan a invadirlo durante este periodo y continuarán durante semanas e incluso meses. Fase de cicatrización Comienza tras 48-72 horas. En los infartos transmurales, el proceso inflamatorio puede llegar en esta fase a extenderse hasta el epicardio, de manera que se puede apreciar a veces un exudado fibrinoso en la superficie de la región infartada. Esta extensión se considera la base de la pericarditis postinfarto124. El examen en fresco permite ver en este periodo a la zona infartada como un tejido amarillento debido a la degradación y pérdida de la mioglobina. Alrededor se aprecia un borde rojizo por la vasodilatación de los pequeños vasos además de un infiltrado de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas que dura unas 96 horas. En los infartos subendocárdicos y en los transmurales no extensos, suele quedar un anillo de tejido endocárdico no necrótico entre el área de necro-

Cicatrización Comienza hacia la primera semana postinfarto. En esta fase el tejido de granulación va dando lugar a la formación de tejido conectivo con abundante colágeno que hacia las 2 semanas ya se puede apre119

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ciar como un área fibrosa de color blanquecino. Este tejido, cuando hay expansión con formación de aneurisma, tiene menor grosor y frecuentemente presenta áreas de calcificación. Al igual que ocurre con el tejido fibroso cicatricial de otras partes del organismo, la cicatriz de un infarto de miocardio es susceptible de ser remodelada y reemplazada a lo largo del tiempo. Esto se ve en algunos casos de infarto de miocardio subendocárdicos y transmurales pequeños, fundamentalmente de cara inferior. Durante meses o años, la cicatriz puede irse reabsorbiendo hasta desaparecer y ser sustituida por pequeños islotes de tejido graso e hipertrofia compensadora de los miocitos circundantes. Estos pueden ser los únicos hallazgos de un infarto antiguo que macroscópicamente no se reconocería. No hay datos que vinculen este hecho con la desaparición de la onda Q en el electrocardiograma que puede ocurrir con los años en algunos infartos inferiores.

FISIOPATOLOGÍA DE LA REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA La reperfusión del miocardio sometido a isquemia de cualquier grado, supone siempre un beneficio, al detener o evitar la onda de necrosis que se da durante la evolución de isquemia hacia infarto de miocardio. No obstante, y aunque sigue estando debatida su importancia clínica, la reperfusión del tejido sometido a isquemia aguda se acompaña de alteraciones locales que pueden inducir la muerte de miocitos que posiblemente no estaban destinadas a necrosarse por el insulto previo. Este daño por reperfusión es objeto de continua investigación en la actualidad. La utilización de la revascularización mecánica en el tratamiento del infarto agudo de miocardio supone una revascularización distinta de la que se había conseguido previamente con el uso de trombolíticos y ofrece ventajas que pueden tener significado clínico. Por otra parte, la reperfusión del tejido infartado no viable o reperfusión tardía, conseguida generalmente mediante angioplastia, supone una ventaja clínica importante por sus efectos a largo plazo.

Patrones de necrosis miocárdica En la necrosis miocárdica se han descrito 3 tipos de necrosis. La necrosis coagulativa resulta de un daño isquémico severo y es la que se ve en el centro de la masa de tejido afectado por el infarto. Las células están relajadas y sobredistendidas pasivamente por las fuerzas a las que son sometidas por el tejido sano circundante. La necrosis con bandas de contracción es la consecuencia de una necrosis intensa seguida de reperfusión125. Como ya se ha mencionado, se da con mayor frecuencia en los infartos subendocárdicos que en los transmurales, y en éstos se da más en las regiones periféricas. Estas células han sufrido un gran incremento en el calcio intracelular al ser reperfundidas en un momento crítico previo a la necrosis y se encuentran en situación de contracción. Cuando el infarto se reperfunde en situaciones experimentales, todo él puede mostrar este tipo de necrosis. La miocitolisis es la consecuencia de una isquemia intensa que aunque no produce necrosis aguda hace que la célula se vacuolice126. Esta situación puede degenerar y producir un edema celular intenso seguido de degeneración grasa. Se ve con frecuencia en los bordes y en algunas áreas parcheadas de un infarto transmural.

REPERFUSIÓN DEL TEJIDO SOMETIDO A ISQUEMIA/NECROSIS Y DAÑO POR REPERFUSIÓN

La reperfusión del tejido isquémico permite interrumpir la extensión del frente de necrosis de modo que según la intensidad y la duración de la isquemia se evitará la muerte celular en mayor o menor medida. Los beneficios de la reperfusión están claramente demostrados, si bien algunos mecanismos inherentes a ésta producen un efecto deletereo que posiblemente incrementen el tamaño del infarto que se ha establecido hasta el momento en que se reperfunde. El efecto deletéreo de la reperfusión del tejido sometido a isquemia intensa denominada incialmente como paradoja del oxígeno127 fue puesta de manifiesto al aplicarse a la reperfusión durante la cirugía de by-pass aortocoronario y observarse que al incrementar la osmolaridad, el efecto tampón, disminuir el calcio y proporcionar substratos para 120

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la fosforilación mejoraba la función del miocardio post-cirugía128. El daño por reperfusión incluye cuatro componentes diferentes129. Uno es el daño letal de los miocitos atribuida a la reperfusión per se; por otra parte también se produce una lesión vascular por reperfusión que condiciona un deterioro de la circulación coronaria y que es condicionada por la lesión del endotelio y la activación leucocitaria. La contusión miocárdica se trata más adelante y las arritmias por reperfusión son tema de otro capítulo.

que apenas se producen durante la fase de isquemia, son altamente reactivas y condicionan la peroxidación de los lípidos de la membrana130 que pierde su estructura, de forma que la célula muere. Además, los radicales libres de oxígeno inhiben la glicolisis y potencian la sobrecarga de calcio. Estudios recientes142 han identificado a las mitocondrias de las células musculares cardíacas como las organelas más susceptibles a la acción de los radicales libres de oxígeno, de modo que la presencia de éstos inducen una inhibición de la función respiratoria y de la producción de energía. La posible mayor gravedad del daño por reperfusión en los individuos de más edad se relaciona con la mayor susceptibilidad de las mitocondrias de estos pacientes a los radicales libres142. Las substancias oxidantes producidas durante la reperfusión también son potentes desencadenantes de la degradación activa del DNA celular144, lo cual activa mecanismos que deplecionan a la célula de energía. La inhibición de esta vía en animales de experimentación ha permitido reducir el daño por reperfusión144. Aunque la fuente de los radicales libres no está clara, los neutrófilos adheridos a la pared vascular durante la isquemia, los productos resultantes de los metabolitos que han formado y los mastocitos residentes en el miocardio, son potencialmente grandes productores de estos radicales. En estudios en humanos se ha demostrado la formación de radicales libres de oxígeno45,46 pero los intentos de reducir el daño por reperfusión con substancias que neutralicen a estos compuestos han sido poco alentadores.

REPERFUSIÓN Y PERMEABILIDAD DE LA ARTERIA RESPONSABLE DEL INFARTO

Las alteraciones vasculares y la activación de los neutrófilos favorecen que la reperfusión pueda no llegar a ser “completa” al haberse comprometido el sistema vascular del territorio isquémico, de modo que no se logre recirculación efectiva tras conseguirse recanalizar la arteria responsable del infarto. El fenómeno de no reflujo a nivel miocárdico mostró su importancia cuando se constató que la obtención de un flujo calificado como TIMI grado 2 estaba muy lejos de ser equiparable al flujo grado 3158 en términos de tamaño del infarto y mortalidad a corto y largo plazo. Una reperfusión óptima puede no lograrse siempre, lo que dio lugar al término “ilusión de reperfusión”159. Este fenómeno es diferente del daño activo por reperfusión.

MECANISMOS INVOLUCRADOS EN EL DAÑO DEL MIOCITO POR REPERFUSIÓN

Los mecanismos involucrados en el daño por reperfusión son múltiples, simultáneos y se desconoce cual de todos ellos puede ser el fenómeno clave que permita una acción terapéutica de máxima eficacia. Se ha puesto de manifiesto los siguientes:

El calcio El calcio juega un papel crítico en las alteraciones eléctricas, metabólicas y ultraestructurales que acompañan el daño por reperfusión. La reperfusión súbita tras isquemia prolongada conlleva un incremento de 10 veces del calcio intracelular133, más importante a nivel intra-mitocondrial. Esto se acompaña de un incremento de los niveles de sodio y de edema celular. La sobrecarga de calcio parece que acelera la muerte celular, precipitando éste en

Radicales libres de oxígeno La reoxigenación de las células isquémicas se asocia a una producción explosiva de radicales libres de oxígeno, que tienen un pico máximo en los primeros minutos de la reperfusión y dura durante horas a menor nivel130. Estas moléculas, 121

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Tumor Necrosis Factor (TNF) El corazón es un órgano productor de TNF. Tanto los cardiomiocitos como los macrófagos del corazón sintetizan dicho factor141. Se considera que el TNF miocárdico tiene una función autocrina que contribuye a la disfunción miocárdica y la muerte de los miocitos cardíacos en la isquemiareperfusión, así como en otros procesos. El TNF deprime la función miocárdica tanto por mecanismos NO dependientes como NO independiente y puede ser una de las principales señales de inducción de apoptosis142. La modulación de la producción de TNF cardíaco es un arma terapéutica que actualmente se encuentra en fase de investigación.

la mitocondria, favoreciendo la formación de bandas de contracción y de vesículas citoplasmáticas134. La hipercontracción de los miocitos inducida por los niveles elevados de calcio intracelular es considerada uno de los mediadores de la muerte celular. La prevención de esa hipercontracción que se logra mediante la administración de halotano143, es porque inhibe las oscilaciones del calcio intracelular en las primeras fases de la reperfusión. Alteración de la producción de energía La difusión extracelular de los metabolitos resultantes de la degradación del ATP que se produce durante la isquemia (adenosina, magnesio, fósforo inorgánico...) hace que su disponibilidad a la hora de re-sintetizar ATP sea escasa, lo que puede limitar la capacidad de recuperación de las células reperfundidas y favorecer una muerte tardía. La perfusión de lechos isquémicos con soluciones ricas en precursores de ATP o precursores energéticos (como las asociaciones de glucosa-insulina-potasio) limitan el daño postisquémico o la disfunción contráctil135,136. Además, la disminución de los niveles de fosfato de alta energía estimula la degradación de lípidos de membrana, causando un aumento de la permeabilidad celular y un incremento de los niveles de ácido araquidónico137. Aunque el papel de ácido araquidónico no se conoce bien, la inhibición de su síntesis puede reducir el daño por reperfusión, quizás al incrementarse secundariamente la producción de prostaglandina E1 y que ésta ejerza un efecto citoprotector138.

Endotelina La endotelina-1 circulante está elevada tanto durante la presencia de isquemia como durante la reperfusión, y puede ejercer un efecto pro-isquémico145. Dicha hormona incrementa la contractura isquémica y empeora la disfunción ventricular y coronaria post reperfusión145.

CONTRIBUCIÓN DE LA AFECTACIÓN VASCULAR AL DAÑO POR REPERFUSIÓN

La contribución del deterioro del vaso al daño por reperfusión se pone de manifiesto por la presencia de trombosis y hemorragia de las zonas reperfundidas, así como al denominado fenómeno de noreflujo: la resolución de la oclusión coronaria no se acompaña de la restauración de flujo coronario normal, sino lento. La hemorragia de áreas reperfundidas es mayor cuando se emplean trombolíticos si bien no se circunscribe mas allá del territorio afectado146. El fenómeno de no-reflujo se ve con más frecuencia cuanto más tiempo pasa desde la oclusión hasta la reperfusión147, de modo que se implican fenómenos que se van reclutando con el tiempo como trombosis microvascular, disfunción vasomotriz y la activación de los neutrófilos129. El endotelio vascular, las células musculares lisas y los neutrófilos del tejido isquémico son los principales mediadores de las alteraciones de la pared del vaso que se producen en la reperfusión.

Apoptosis La muerte de los miocitos cardíacos asociada a los fenómenos de isquemia-reperfusión ha sido vista tradicionalmente como necrosis celular. Recientemente se ha observado que la apoptosis contribuye a la muerte celular en la reperfusión139, de modo que la isquemia activaría la vía de la apoptosis y ésta se pondría de manifiesto en la reperfusión. La administración de inhibidores de las caspasas, moléculas claves para mantener la señal apoptótica, permite en modelos experimentales reducir el daño por reperfusión140. 122

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El endotelio Las alteraciones inducidas por la isquemia hacen que al reperfundirse el endotelio, tenga alterada la función de barrera selectiva, se favorezca el edema y muestre una tendencia procoagulante. La presencia de aniones superóxido asociados a la reperfusión del propio endotelio hace que la cantidad de NO disponible, que durante la isquemia apenas sufre cambios, sea muy baja148. La menor disponibilidad del NO supone una pérdida del tono vasodilatador, una disminución del efecto antiagregante y una menor inhibición de la adhesión de los neutrófilos a la pared vascular. Según se deduce de estudios in vitro149, las células endoteliales sometidas a estrés oxidativo secundario a la reperfusión, expresan la glicoproteínaP-selectina en la luz vascular, favoreciendo la adhesión de neutrófilos. La expresión de la P-selectina es rápida pues esta basalmente sintetizada y almacenada en los llamados gránulos de Weidel-Palade del citoplasma endotelial152.

inflamatoria en la que se liberan citoquinas como interleukina 1 (IL-1) e interleukina 8 (IL-8). La IL-1 estimula la expresión endotelial de la glicoproteína ICAM-1 y de E-selectina, y la IL-8 favorece el reclutamiento, migración y activación de los neutrófilos151. Una vez activados, comienzan a ejercer su función de retirada inicial de restos celulares, para lo que liberan al medio enzimas que tienen un efecto citotóxico, como gelatinasas, elastasas, heparinasas, etc. La activación inducida por el endotelio permite además que liberen al medioproductos con un gran potencial oxidativo como aniones superóxido, radicales libres de oxígeno y otros153. Recientemente se ha puesto en relación, en un modelo experimental, el efecto beneficioso que los inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina tienen sobre el daño por reperfusión, con la acción de los neutrófilos154. La presencia de cilazaprilato se asociaba a una inhibición de la adhesión postcapilar y activación de los neutrófilos, y un menor daño por reperfusión, postulándose un efecto mediado por una mayor disponibilidad de NO.

Células musculares lisas La caída del cAMP disponible durante la isquemia persiste durante la reperfusión debido probablemente a la activación de las fosfodiesterasas por las substancias reactivas de oxígeno150. Ello supone una disminución del efecto vasodilatador que normalmente realiza el cAMP sobre las células musculares lisas. Esto, junto con los menores niveles de NO tiene enormes implicaciones en el llamado fenómeno de no-reflujo.

Papel de las plaquetas en el daño por reperfusión Las evidencias crecientes de que las plaquetas son capaces de reconocer e interaccionar con la Pselectina endotelial, y el potencial dañino que éstas pueden tener al ser capaces de liberar radicales de oxígeno y mediadores de la inflamación, han llevado a estudiar el posible papel que juegan en el daño por reperfusión155. En este estudio se demostró que in vivo, las plaquetas se acumulan en la microvasculatura de territorios sometidos a isquemia-reperfusión, y que lo hacen por medio de ligandos que se relacionan con la P-selectina. La posterior activación de las plaquetas puede ser importante en el deterioro inducido por la reperfusión. Si esto conllevara una agregación plaquetaria intravascular en los territorios reperfundidos, se podría atenuar con el uso cada vez mas frecuente de los inhibidores de la glicoproteínaIIb/IIIa como parte del tratamiento de los síndromes coronarios agudos.

Activación de los neutrófilos Los neutrófilos juegan un papel fundamental en el daño por reperfusión. Aunque son reclutados desde la luz vascular durante la isquemia, es con la reperfusión cuando invaden en mayor numero el tejido afecto151. El endotelio vascular es el principal efector de este efecto. La rápida expresión de P-selectina por el endotelio reperfundido152 media la adhesión inicial de los neutrófilos y su deslizamiento (rolling) por la superficie endotelial, hasta que se adhiere mas firmemente por mediación de la L-selectina, ICAM-1 y E-selectina. El endotelio, en condiciones de hipoxia produce una reacción 123

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REPERFUSIÓN MEDIANTE ACTP VERSUS

impresión de que había un tejido que estaba en una situación de letargo. Posteriormente, Rahimtoola publicó una serie de pacientes con depresión de la función sistólica que tras ser revascularizados incrementaban la fracción de eyección166 y recalcaba que ese miocardio hipoperfundido pero viable podía recuperar la contractilidad tanto revascularizándolo como disminuyendo la demanda de oxígeno167. Estudios experimentales mostraron que había una relación directa entre el grado de reducción de flujo coronario y la reducción de la contractilidad segmentaria168 dando lugar a lo que Ross llamo el acoplamiento perfusión-contracción169. El término hibernación, popularizado por Braunwald y Rutherford170, está tomado de la zoología e implica una reducción adaptativa del gasto energético en una situación en la que hay un menor aporte de dicha energía. Hoy en día, la hibernación miocárdica se entiende en gran medida como un proceso adaptativo, que va más allá de la reducción de la contractilidad secundaria a la isquemia miocárdica aguda. Se distingue dentro de la hibernación por un lado la denominada hibernación reciente o de corta evolución, la contusión miocárdica y la hibernación crónica o de larga evolución.

MEDIANTE TROMBOLÍTICOS

La revascularización coronaria en casos de infarto agudo mediante angioplastia, no se acompaña del edema intersticial, hemorragia de la zona infartada ni necrosis en bandas de contracción que se produce cuando la revascularización se obtiene con fármacos fibrinolíticos156. La activación plaquetaria y de los neutrófilos que se induce tras la administración de fármacos trombolíticos157 puede condicionar un daño por reperfusión más acusado.

EFECTOS DE LA “REPERFUSIÓN TARDÍA” En los casos en los que se ha establecido un infarto de miocardio, la permeabilidad mantenida del vaso responsable del infarto supone beneficios clínicos importantes. Se ha objetivado que incluso en los casos en los que se consigue mediante angioplastia una recanalización efectiva de dicho vaso hasta más de dos semanas después del evento inicial, se obtienen beneficios a largo plazo en términos de mortalidad160 independientemente de la función sistólica o de otras medidas. El mecanismo por el que se produce este beneficio es múltiple. La permeabilidad del vaso permite que un mayor número de células alcancen la cicatriz y que esta este más vascularizada y se sintetice un tejido cicatricial más firme. A ésto hay que añadir el efecto de soporte que supone la presencia de una estructura vascular161. Esto puede condicionar el hecho de que la expansión del infarto sea menor y que se reduzca la formación de un aneurisma162, con una mayor estabilidad eléctrica a largo plazo163 y que se asocie a una mejor función sistólica y diastólica164.

HIBERNACIÓN RECIENTE Ya se ha comentado como poco tiempo después de reducirse el flujo coronario y producirse isquemia, hay una reducción de la contractilidad. Si en la evolución no se da una situación de daño progresivo (necrosis) ni se reduce la isquemia significativamente, la menor contractilidad consigue estrechar o eliminar el disbalance entre el aporte y la demanda, quedando una reducción de la contractilidad proporcional al menor flujo, es decir, hay un acoplamiento de la contractilidad a la perfusión168,169. Esto sería una situación de hibernación reciente, generalmente como resultado de un síndrome coronario agudo que se resuelve dejando una estenosis significativa. Experimentalmente se ha visto que en una situación de isquemia continua moderada, tras una inicial caída de los niveles de creatín-fosfato, poco a poco éstos niveles alcanzan

HIBERNACIÓN Y CONTUSIÓN. FISIOPATOLOGÍA El fenómeno de la hibernación miocárdica fue apuntado por Diamond et al165 en 1978 al publicar la observación clínica de que en algunos pacientes, segmentos miocárdicos hipoquinéticos recuperaban la contractilidad tras la infusión de inotropos o tras ser revascularizados quirúrgicamente, dando la 124

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los valores preisquémicos, si bien la disfunción contráctil se mantiene171. Por tanto, el disbalance entre aporte y demanda de energía es transitorio, en estos casos, aunque no es estable. Apoya que sea un proceso adaptativo el hecho de que ante un estímulo inotropo positivo se da un incremento de la contractilidad por encima de la hipocontractilidad secundaria, lo que permite suponer que en el miocardio hay una energía disponible que no se utiliza basalmente. Por otra parte, estudios con tomografía de emisión de positrones han demostrado que aunque el miocardio hibernado tiene una mayor producción de energía procedente de la glucosa, ésta sigue preferentemente una vía oxidativa (situación distinta de la isquemia), y de hecho en el miocardio hibernado no hay evidencias metabólicas de isquemia en reposo175. Cuando el tejido sometido a hibernación incrementa su contractilidad por un estímulo inotropo, lo hace a expensas de crearse una situación similar a la de la isquemia, con disminución de creatinina fosfato y aumento de la producción de lactato172 de modo que si dicho estímulo es sostenido, se acaba produciendo necrosis174. Cuando el estímulo al que se somete es cronotropo, casi desde el inicio se da una situación de isquemia intensa, con disminución de la perfusión y empeoramiento de la contractilidad173. Por tanto, el miocardio hibernado presenta un estrecho margen metabólico, que sólo permite un incremento de la contractilidad ante un estímulo inotrópico no prologado. La existencia de reserva contráctil y el escaso margen metabólico tienen implicaciones fisiopatológicas. La presencia de enfermedad coronaria va asociada a una disminución del flujo de reserva proporcional a la severidad de la estenosis, de modo que cuando la estenosis es del 80% del diámetro luminal, la reserva está abolida176. Bajo este hecho se postula que en sujetos con miocardio hibernado, cualquier incremento del trabajo cardíaco por encima de un umbral puede provocar isquemia generalmente indolora, como se ha visto en pacientes coronarios durante la actividad diaria177. Eso ha llevado a establecer dos teorías fisiopatológicas para explicar el desarrollo de hiberna-

ción reciente, una que considera la disminución del flujo coronario y el ajuste de la contracción como fenómeno primario y sostenido (isquemia crónica mantenida); y otra que antepone la reducción del flujo de reserva como responsable de que ante mínimos incrementos del trabajo miocárdico, se produzca una situación de isquemia seguida de contusión, lo que tendría un efecto acumulativo (contusión miocárdica repetitiva). El mecanismo implicado en la génesis y mantenimiento de la hibernación reciente es poco conocido. Se ha implicado una disminución de la sensibilidad de las miofibrillas al calcio intracelular178, de modo que para una misma cantidad de calcio disponible, la fuerza generada es menor. La adaptación del miocito desde el inicio de la isquemia hasta la hibernación crónica es un proceso continuo que en cada paciente puede ser variable dependiendo de la isquemia sobreimpuesta y la edad fundamentalmente. Por tanto los mecanismos descritos en la contusión y en la hibernación crónica (véase más adelante) pueden estar presentes en cierta medida en la hibernación reciente.

CONTUSIÓN MIOCÁRDICA Se denomina miocardio contundido al miocardio viable tras un episodio de isquemia, que presenta una contractilidad reducida a pesar de haberse restablecido el flujo coronario dentro de límites normales o casi normales. Es por tanto una situación ligada a la isquemia sufrida, independientemente de la duración de la isquemia o de sí ésta ha llegado a producir necrosis de zonas adyacentes al tejido viable. Puede ser responsable de fallo ventricular en la fase aguda del infarto reperfundido, o tras un episodio de angina inestable o estable, ACTP, etc. Al igual que el miocardio con hibernación aguda, mantiene una reserva inotropa pero en este caso, con un estímulo inotropo no se llega a producir deterioro metabólico179,180 ni necrosis181. El momento en el que aparece la contusión es difícil de definir, pero observaciones clínicas sugieren que tras la reperfusión del tejido con isquemia, la recuperación de la contractilidad puede ser inmediata e ir seguida de una disminución posterior. Un 125

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estudio experimental mostró lo que llamaron un periodo de “luna de miel” de la reperfusión, es decir, la contracción regional puede mejorar tras la reperfusión temprana, y posteriormente se puede dar una disminución de la contractilidad187. La patogénesis de la contusión comprende tanto fenómenos descritos durante la reperfusión, como los responsables de la hibernación. Tradicionalmente se implicaron a los productos reactivos del oxígeno generados como responsables, y se considera que juegan un papel muy importante en la génesis de la contusión182. Los radicales libres de oxígeno se forman, como ya se mencionó, anteriormente, fundamentalmente tras la reperfusión, fenómeno inherente a la contusión. Numerosos estudios experimentales han demostrado un papel protector de distintos antioxidantes en la contusión, tras oclusiones coronarias de 15 minutos o menos175. Se desconoce si ésto es también aplicable a la contusión tras oclusiones coronarias más prolongadas o isquemia más intensa. Junto a ésto, hay una disminución de la sensibilidad de las miofibrillas contráctiles al calcio disponible, de modo que generan menos fuerza contráctil con cualquier cantidad de calcio. Ambos fenómenos están ligados en el hecho de que la oxidación de ciertos componentes de las miofibrillas es lo que condiciona esa menor sensibilidad al calcio182.

implicados en la fisiopatología, que apenas se conocen. Estudios de biopsias de pacientes con miocardio hibernado183-185 han mostrado: una pérdida de proteínas contráctiles (sarcómeras) en un alto porcentaje de los miocitos y que comienza en las regiones centrales de la célula, extendiéndose hacia la periferia de modo que algunos casos afecta a todo el citoplasma; un aumento del contenido de glucógeno que predomina en la zona perinuclear; un aumento del número de mitocondrias, que en ocasiones son de tamaño reducido y también predominan en las regiones perinucleares; una disminución de retículo sarcoplásmico y un aumento del retículo endoplásmico rugoso con pérdida de los túbulos T; un aumento de la heterocromatina nuclear y un mayor espacio intercelular con acúmulo de proteínas de la matriz. Todos estos cambios son relacionables con una menor utilización de la energía para realizar la función contráctil y un aumento de la síntesis de proteínas, probablemente por una mayor activación de los procesos reparativos. Estos cambios no se sabe si afectan a todos los casos de hibernación crónica pero si explicarían la necesidad de un tiempo desde que se realiza la reperfusión hasta que se recupera la función contráctil normal, lo que es la norma en los pacientes con hibernación de larga evolución. No obstante, el tiempo de recuperación de los pacientes es muy variable183 y no se sabe qué es lo que determina la distinta susceptibilidad o si hay distinta fisiopatología en algunos casos. Por ejemplo, un estudio demostró que en sujetos con miocardio hibernado y función sistólica severamente deprimida (FE = 24 ± 7 %), no hay una respuesta a inotropos aunque posteriormente el tejido sea viable186. En esos casos se observaba una gran disminución del aparato contráctil en los miocitos en la biopsia. Por otra parte, la resolución tardía de los defectos presentes inicialmente en las tomografías con talio de los pacientes con hibernación crónica, indica que el sarcolema funciona íntegramente. Por tanto, en la hibernación de larga evolución, parece que hay más una desdiferenciación miocitaria que un simple acoplamiento de la contracción a la hipoperfusión.

HIBERNACIÓN CRÓNICA La hibernación de larga evolución es la situación de hipocontractilidad de tejido miocárdico viable e hipoperfundido que se encuentra en individuos con cardiopatía isquémica en los que no hay claramente un desencadenante reciente de dicha hibernación. Es por tanto un proceso que se ha ido estableciendo probablemente durante meses o años y que con frecuencia se ve en individuos con enfermedad coronaria, disfunción sistólica y sin antecedentes de infarto. Desgraciadamente no hay buenos modelos experimentales de hibernación miocárdica crónica, por lo que los únicos datos relevantes sólo se pueden recoger de pacientes. Esta escasa disponibilidad experimental limita el estudio de los mecanismos 126

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FISIOPATOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Hay que tener en consideración dos limitaciones en el estudio de la hibernación. Una es que la histología en los casos de disfunción segmentaria puede incluir zonas de miocardio sano en áreas de miocitos hipoperfundidos y necróticos, por la imbricación ultraestructural de la perfusión. Por otra parte, la presencia de una zona hipocontráctil cuya función mejora con la administración de inotropos puede corresponder a un infarto subendocárdico con contusión subepicárdica y que incluso estudios isotópicos muestren una perfusión media disminuida. Dicho segmento se puede considerar por error como un segmento hibernado.

es menor que en los casos con enfermedad arteriosclerótica avanzada, y la circulación colateral forma un entramado que da firmeza al tejido y aumenta la resistencia a la tensión. Por otra parte, cuando hay circulación colateral, suele quedar al menos un anillo de tejido miocárdico viable en el epicardio, lo que supone incrementar la resistencia a la tensión. La mayor frecuencia de rotura en las mujeres se puede relacionar con el hecho de que no sólo tienen un espesor de la pared miocárdica menor, corregido para la estatura, sino que además la edad media de las mujeres con infarto agudo de miocardio es mayor que la de los hombres. La hipertensión arterial aumenta el estrés mecánico sobre el tejido infartado. El tratamiento con betabloqueantes en la fase aguda del infarto no sólo permite controlar la tensión arterial sino que además puede reducir mucho la fuerza de cizallamiento por su acción sobre la contractilidad. La repercusión que ésto tiene en la incidencia de rotura no está del todo aclarada, pues si bien en el estudio ISIS-1191 se evidenció que el uso de betabloqueantes intravenoso reducía la mortalidad fundamentalmente a expensas de una reducción de la tasa de rotura, el estudio TIMI-IIB no confirmó dicho efecto192.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES MECÁNICAS DE LA NECROSIS MIOCÁRDICA

INTRODUCCIÓN. FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES

Las rotura del tejido miocárdico necrótico es una de las complicaciones más graves e imprevisibles en la evolución del infarto de miocardio, apareciendo habitualmente como un proceso súbito y fatal. Comprenden la rotura de pared libre, rotura del septo interventricular, la insuficiencia mitral secundaria al infarto y la formación de pseudoaneurismas. En general, este tipo de complicaciones están ligadas a unos factores (Tabla II) que permiten intuir unos mecanismos fisiopatológicos subyacentes y son: la presencia de un primer infarto188, la edad de más de 60 años, el sexo femenino189 y la hipertensión arterial previa al evento agudo o durante la evolución del infarto que posteriormente se complica con la rotura190. Muchos de estos factores se pueden relacionar con una mayor fuerza de cizallamiento y la presencia de un espesor parietal menor. Así, el hecho de que la rotura sea más frecuente durante la evolución del primer infarto puede relacionarse con que en estos casos, la función sistólica suele estar conservada más frecuentemente, y se somete al tejido necrótico a un mayor estrés y cizallamiento. En los casos de un primer infarto, la presencia de circulación colateral

TABLA II FACTORES RELACIONADOS CON LAS COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 1. Factores predisponentes – Primer infarto. – Edad superior a 60 años. – Sexo femenino. – Historia de hipertensión arterial. – Hipertensión arterial durante la evolución del infarto agudo. 2. Factores protectores – Presencia de circulación colateral. – Hipertrofia ventricular izquierda. – Historia de infarto de miocardio previo. – Insuficiencia cardíaca congestiva. – ¿Uso de beta-bloqueantes?3. Potenciales desencadenantes – Uso de corticoides o fármacos anti-inflamatorios no esteroideos durante la fase aguda del infarto. – Administración de fibrinolisis tardía. – ¿Anticoagulación?.

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También se han descrito circunstancias que se asocian a un menor riesgo de rotura, como es la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, de múltiples infartos o la insuficiencia cardíaca congestiva. Se cree que estos factores “protectores” actúan al someter a la pared necrótica a una menor fuerza tensil u otorgándola una mayor resistencia. Algunos fármacos pueden favorecer la rotura miocárdica cuando se administran en la fase aguda del infarto de miocardio. Así, el uso de fármacos antiinflamatorios, generalmente para el tratamiento de la pericarditis post-infarto, ha sido descrito como asociado a mayor incidencia de rotura193-195. También el uso de corticoides se describió como asociado a mayor riesgo de rotura193,196. Es probable que la formación de una cicatriz más débil por el efecto que tienen estos fármacos sobre la respuesta inflamatoria sea el factor responsable. La fibrinolisis, que tiene un efecto beneficioso indiscutible sobre la evolución de infarto de miocardio, está asociada a un ligero incremento del riesgo de rotura, que es dependiente del momento en el que se administre. Durante las primeras 7 horas de evolución del infarto, la tasa de rotura con fibrinolisis es baja pero posteriormente se incrementa, de modo que su administración tras 17 horas de inicio del proceso isquémico se asocia con un riesgo significativamente mayor de rotura (riesgo relativo de 3.2, con un intervalo de confianza entre 1.1 y 10.1). Probablemente lo que ocurre es que se favorece la formación de un hematoma o una hemorragia intraparenquimatosa en un tejido con abundante necrosis y eso se asocia a un debilitamiento de la pared o una cicatriz más lábil. De hecho, la rotura tras la fibrinolisis tiende a ocurrir en las siguientes 24-48 horas mientras que en los pacientes no sometidos a este tratamiento se tiende a dar algo después. De un modo similar podrían actuar los anticoagulantes, pues se han implicado en casos de rotura aunque de forma menos clara.

aumentando debido a la disminución de las muertes por arritmias. Estudios publicados sobre hallazgos de autopsia indican que los pacientes que mueren por rotura de pared libre suelen tener infartos más pequeños frente a los que fallecen por otras causas, lo que pone de relieve que en caso de sobrevivir a esta complicación, su pronóstico es bueno. Es la consecuencia de entre un 8 a un 17% de las causas de muerte por infarto de miocardio y se produce en un 1-3% de los pacientes ingresados por este motivo197-199. Aproximadamente en la mitad de los casos son serpinginosas y en la otra mitad son roturas con un trayecto limpio de lado a lado. Se producen con una ligera mayor frecuencia en la cara lateral del ventrículo izquierdo, si bien se han descrito casos de rotura de ventrículo derecho y de aurícula. La mayoría de los casos (87%) se dan en la primera semana, y de ellas un 32% en las primeras 24 horas con una mediana de 4 días. En un 10% de los casos se da transcurridas 2 semanas del infarto197,198. Aparentemente ocurre cuando se da una disección o un hematoma intramural que dislacera el tejido necrótico y forma un trayecto a lo largo de la pared que la debilite progresivamente, y aumenta la tensión sobre el tejido necrótico más cercano al epicardio. La hipertensión arterial previa o sostenida, el sexo femenino, la edad, los casos de primer infarto con escasa enfermedad arteriosclerótica acompañante y los infartos transmurales sin circulación colateral son factores que se asocian a la rotura de pared libre199-201. La expansión de infarto con adelgazamiento de la pared, crean mecanismos de estrés que contribuyen a la rotura, siendo ésta mucho más frecuente sobre una cicatriz donde se ha dado expansión previa202. Si bien se puede manifestar sin ningún pródromo, es común la presencia de manifestaciones previas probablemente relacionadas con una progresiva dislaceración del tejido (dolor recurrente, náuseas y vómitos sin causa aparente, distintos grados de derrame pericárdico), y el electrocardiograma raramente permanece normal, siendo frecuentes la aparición de ondas T altas y puntiagudas en las derivaciones precordiales y/o la bradicardia sinusal con o sin ritmo de escape.

ROTURA DE LA PARED LIBRE La rotura de pared libre es probablemente la complicación mecánica con clínica más repentina, y su frecuencia relativa como causa de muerte está 128

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ROTURA DEL SEPTO INTERVENTRICULAR

Durante los momentos previos a manifestarse la rotura, es frecuente que se de una reelevación del segmento ST en ocasiones asociada a dolor torácico, arritmias supraventriculares, bloqueo aurículoventricular o bloqueo de rama derecha.

La rotura del septo interventricular ocurre aproximadamente en un 1-3% de los infartos, suponiendo el 12% de todas las roturas cardíacas y entre el 1 y el 14% de las muertes en el seno de un infarto agudo de miocardio. La mayor incidencia se da entre el segundo y sexto día post-infarto203. Como fenómenos asociados se han descrito su asociación con infartos transmurales extensos204, con hipertensión arterial previa o presente durante la evolución del infarto; la ausencia de circulación colateral; la oclusión prolongada de la arteria responsable del infarto; el sexo femenino y la ausencia de infarto o angina previo203. También los infartos con valores de CPK-MB máximos mayores de 150 UI/L y ascenso del segmento ST o la presencia de ondas Q en el ECG inicial, se asocian con mayor incidencia a rotura del septo interventricular (9,2 veces mayor incidencia). La rotura del septo interventricular se distribuye prácticamente por igual entre los casos de infarto inferior y anterior aunque tiende a ser un poco más frecuente en los infartos anteriores. Se produce casi siempre en el septo muscular y en un 20% de los casos, es múltiple. Se han descrito 2 tipos de roturas: – Simple. Se trata de un defecto directo que comunica ambos ventrículos y es típico en la región anterior alta y en relación a un compromiso de la arteria descendente anterior. – Compleja. Con daño septal extenso, trayecto serpinginoso y asociado a infarto inferior que afecta al septo inferobasal, por afectación de la arteria descendente posterior. Estas roturas se suelen acompañar de desgarros de la pared libre o de los músculos papilares y su desembocadura en el ventrículo derecho suele ser múltiple205,206. Las roturas del septo interventricular asociadas a infarto inferior tienen peor pronóstico que las que afectan al septo anteroapical debido a que no sólo tienden a ser complejas sino al papel que juega el estado del ventrículo derecho en la supervivencia. La presencia de infarto de ventrículo derecho hace que en caso de que se produzca una rotura del septo, el “shunt” sea mayor y, al no poder manejar la sobrecarga de presión y volumen, el desarrollo de shock cardiogénico sea más rápido205,207.

INSUFICIENCIA MITRAL La insuficiencia mitral secundaria a un infarto agudo de miocardio es una de las complicaciones mecánicas más frecuentes, ya que cierto grado de disfunción mitral con regurgitación se ve en hasta un 16-18% de los infartos agudos por angiografía208,209 y estudios con ecocardiografía indican que la incidencia puede ser mayor210. No obstante, los casos de insuficiencia mitral significativa por rotura de los músculos papilares o cuerdas tendinosas son menos frecuentes (3-4%), ocurriendo la mayoría dentro de los primeros 7 días de evolución del infarto y sobre todo a partir del segundo día. Para entender la fisiopatología de la disfunción mitral por afección papilar secundaria a isquemia hay que tener en cuenta la anatomía de estos grupos musculares. Están dispuestos en grupos de 2-3 cabezas en situación anterolateral y posteromedial dentro del ventrículo izquierdo. En la cabeza de cada uno se dispone una cuerda tendinosa que son trabeculadas y que contactan desde cada grupo de músculos papilares a las dos valvas de la mitral, de modo que la disfunción de un grupo muscular afecta a la coaptación de ambas valvas. La irrigación sanguínea a estos músculos se hace por ramas penetrantes sometidas a tensión, que hace que se de una situación de mayor subceptibilidad a la isquemia en condiciones normales. Debido a que el grupo posteromedial suele tener aporte sanguíneo de una sola arteria coronaria (la coronaria derecha o la circunfleja en algunas ocasiones) frente al anterolateral que se irriga desde la descendente anterior y la coronaria derecha, la rotura del primero por necrosis es 6-12 veces más frecuente211. De ahí también se infiere que la mayoría de las roturas de músculo papilar se dan en infartos inferiores. 129

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Por otra parte, para que los músculos papilares realicen su función correctamente, su contracción debe ser coordinada en el tiempo y en el espacio, por lo que las alteraciones de la contractilidad segmentaria juegan un papel importante en la disfunción de los músculos papilares. En general se distinguen tres procesos peri-infarto que dan lugar a insuficiencia mitral. Uno es la dilatación ventricular izquierda general o predominante de la región basal (con un ventrículo globalmente dilatado en grado moderado) que altera la geometría y la relación espacial de los músculos papilares, cuerdas y valvas, dando lugar a insuficiencia mitral. Se da en casos de infartos extensos, infarto recurrente o formación de aneurisma ventricular izquierdo. Se asocia a disfunción sistólica y puede aparecer a los pocos días del infarto agudo. En otras ocasiones, la insuficiencia mitral puede ser debida a disfunción de los músculos papilares por isquemia. Es el caso más común y se suele ver un fallo de la coaptación valvular en sístole. Patológicamente se suele ver necrosis sin rotura212. En estudios en animales parece claro que la isquemia aislada del músculo papilar no se asocia con regurgitación mitral, a no ser que se acompañe de isquemia o infarto del tejido miocárdico adyacente213,214 y que para que la insuficiencia mitral sea significativa se debe asociar a cierto grado de disfunción ventricular izquierda215. El tercero y menos frecuente (menos del 1% de los infartos hospitalizados) es la rotura completa del músculo papilar necrótico. La rotura se puede dar tanto en la base como en la unión con la cuerda tendinosa y es más común entre el segundo y séptimo día post-infarto. Es algo más frecuente en mujeres y en casos de primer infarto con función sistólica mantenida e hipercontractilidad de los segmentos sanos216,217. De hecho, la mitad de los infartos en los que se da rotura del músculo papilar son infartos sin Q o subendocárdicos218. Una mala función sistólica protege en cierta medida de esta rotura216. La rotura del músculo papilar produce una insuficiencia mitral severa aguda que conlleva edema pulmonar agudo y desarrollo de shock cardiogénico.

Cuando sólo se produce disfunción severa de músculo papilar por isquemia, hay que tener en cuenta que una aparente estabilización inicial no reduce el riesgo de muerte de forma significativa. Es frecuente tanto la progresión a rotura completa, la isquemia recurrente con mayor grado de insuficiencia, la aparición de insuficiencia cardíaca o un síndrome de distrés respiratorio del adulto. Esto se objetivó en un estudio realizado en la Clínica Mayo en el que el 50% de los pacientes con insuficiencia mitral secundaria a infarto agudo de miocardio que fueron estabilizados con tratamiento médico, sufrieron deterioro rápido seguido de muerte a corto plazo219.

PSEUDOANEURISMA VENTRICULAR El pseudoaneurisma ventricular es una cavidad que se comunica con el ventrículo y que está formada por el pericardio visceral, tapizado internamente de una cantidad variable de trombo. Surge tras una rotura miocárdica pequeña que es contenida por el pericardio adyacente y el trombo adherido a éste. El pseudoaneurisma no contiene tejido miocárdico y es una complicación poco frecuente220,221. La unión con la cavidad ventricular es por lo general estrecha y ocupa un espacio variable en el mediastino de modo que casi siempre es visible en la radiografía de tórax222. Su fisiopatología es probablemente la misma que la de la rotura de pared libre, si bien el tamaño del orificio externo es menor o posiblemente se desarrolle con una evolución temporal más lenta, de modo que da tiempo a que se desarrolle una reacción en el pericardio que contiene inicialmente dicha rotura. Puede ocurrir en cualquier punto de la pared libre ventricular. Su evolución natural es la progresión hacia la rotura en la cavidad pericárdica, lo cual suele ocurrir en las 2-3 primeras semanas tras el infarto, si bien se han dado casos de roturas meses incluso años después del infarto, e independientemente del tamaño. Pueden condicionar un fallo cardíaco progresivo. La ausencia de síntomas, un escaso tamaño o una buena evolución temporal no debe afectar su indicación de resección quirúrgica223. 130

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FISIOPATOLOGÍA DEL REMODELADO

En los siguientes días, la rigidez de la cicatriz que se forma en la zona necrosada es mayor, permitiendo que disminuya su expansión sistólica. Esto, unido al reclutamiento de tejido contundido, contribuye a que aumente el volumen latido en esta fase subaguda. La cantidad de tejido afecto por el infarto y el grado de estrés tensil al que se somete (que es mayor si se localiza en el ápex y en la cara anterior) condiciona que la dilatación resultante sea de distinto grado, y cuanto mayor es la dilatación, mayor es el grado de estrés parietal y de presión telediastólica del VI. Otros factores que condicionan la dilatación final son la permeabilidad del vaso responsable del infarto (véase REPERFUSIÓN TARDÍA), la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) local y probablemente la postcarga. Cuando el tamaño del infarto es pequeño, estos mecanismos son capaces de compensar completamente el insulto inicial y no se da una progresión hacia una maladaptación ni se llega a dar una dilatación ventricular sostenida, como se ha comprobado en estudios con ecocardiografia, ventriculografia y SPECT225. Es en el caso de infartos de tamaño moderado o grandes (que afectan a mas del 30% de la pared ventricular) cuando no hay compensación estable y se progresa hacia una maladaptación que termina en la disfunción del tejido previamente sano. Cuando la reducción del gasto cardíaco y del índice de latido cardíaco que se da tras un infarto transmural del VI no se llega a compensar, desencadena un proceso reparativo que conlleva una dilatación del VI con mayor estrés parietal, poniéndose en marcha mecanismos que conducen a una hipertrofia de los miocitos no infartados

El remodelado se define como un proceso reparativo por el que tras un insulto inicial, el tamaño, la forma y el grosor del ventrículo izquierdo (VI) varían progresivamente. Aunque en el caso que ocupa, el desencadenante es un infarto de miocardio, un proceso reparativo similar se da ante otras agresiones como la hipertensión arterial crónica, o tras desencadenantes de miocardiopatías. Dependiendo del tamaño del área infartada, la hipercontractilidad que desarrolla el resto del tejido sano compensa o intenta compensar de modo agudo la reducción del gasto cardíaco y volumen latido que se ha producido. Este proceso es inmediato a la aparición de hipoquinesia del segmento infartado, y va seguido de una serie de cambios en el funcionamiento celular del tejido sano que de modo crónico permitirá adaptarse a la nueva situación. Cuando la cantidad de tejido que queda disfuncionante supera un determinado nivel, el remodelado tiende a convertirse en un proceso maladaptativo y el miocardio sano termina siendo disfuncionante dándose dilatación ventricular y disminución de la fracción de eyección.

INICIO DEL REMODELADO: LA FASE AGUDA DEL INFARTO DE MIOCARDIO

La hiperquinesia secundaria a un infarto agudo, dura alrededor de dos semanas, y es el resultado de una activación simpática miocárdica. Esta hipercontractilidad se asocia a una expansión sistólica de tejido necrosado (estiramiento pasivo) que se aprecia macroscópicamente en infartos grandes, pero que siempre se produce a nivel ultraestructural (véase NECROSIS). Se define expansión como la dilatación y adelgazamiento del tejido necrótico que no se produce por necrosis sobreimpuesta241 y depende de las propiedades mecánicas de la zona afecta de modo que el ápex ventricular es la más vulnerable y la hipertrofia ventricular es un factor de protección243. El resultado neto es un aumento del volumen telediastólico224 que se produce en las primeras horas a días tras el infarto, cuyo grado es proporcional a la cantidad de tejido necrosado y que tiene importante valor pronóstico.

REMODELADO PATOLÓGICO La hipótesis más aceptada actualmente es que el incremento del estrés parietal que se produce tras un infarto suficientemente grande, pone en marcha una serie de mecanismos celulares que terminan alterando la estructura y función del miocardio en un intento de compensación. La sobrecarga cardíaca se asocia a la activación de oncogenes como c-myc, c-fos y c-jun226 mediadas a través de factores de crecimiento como el transforming-growth fac131

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tor beta1 (TGF-B1) y el insulin-like growth factor (IGF). El sistema RAA está íntimamente ligado en la patogénesis de estos eventos. Así, una semana tras un infarto, los miocitos de la región no infartada presentan un incremento en la longitud y la anchura como resultado de una hipertrofia, a la vez que su acortamiento sistólico está disminuido y su elongación diastólica está reducida227. Las bases genéticas del cambio progresivo del tejido miocárdico no están bien definidas. Se sabe que entre los cambios de actividad génica que se dan en los miocitos, hay un incremento de la expresión de TNF-alfa, de la actividad y de la expresión de receptores de angiotensina II228 (estando activados otros sistemas neurohormonales), de la síntesis de actina-miosina229, con una hipertrofia miocitaria final resultante de la activación del sistema RAA y otros factores de crecimiento. Miocitos en cultivo sometidos a tensión mecánica liberan angiotensina-II237 y ésta induce hipertrofia celular. La hipertrofia del miocardiocito conlleva importantes cambios en su función. Se ha comprobado que los miocitos del corazón remodelado presentan alteraciones en el manejo del calcio por parte del retículo sarcoplásmico230, y que la membrana plasmática también muestra diferencias en cuanto a la permeabilidad del calcio, distribución y número de receptores y mecanismos de transducción de señales230. La producción y utilización de energía en el miocardio sometido a remodelado post-infarto está alterada231. En casos de remodelado avanzado post-infarto hay múltiples focos de miocitos patológicos en todo el espesor de la pared pero son más abundantes y extensos en el subendocardio y en los casos en los que la fracción de eyección es menor232. También la hipertrofia celular es mayor si hay disfunción sistólica233. La importancia del sistema RAA en la evolución del remodelado post-infarto se puso de manifiesto tras estudios in vitro, con animales de experimentación y en estudios de supervivencia en humanos243,248. Además de haberse demostrado que el tratamiento crónico con inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina II (IECAs) se acompañaba de una atenuación de la síntesis de DNA y

de la respuesta hipertrófica de los miocitos cardíacos (y de las alteraciones metabólicas y funcionales), estudios en modelos animales demostraron que los grupos tratados con IECAs presentaban un volumen menor del VI, con una fracción de eyección mayor, un menor adelgazamiento y protusión de la cicatriz y un menor incremento de la masa ventricular228. Estos datos tienen mucha importancia en la supervivencia post-infarto, y probablemente participen del efecto que tiene este tratamiento en el ser humano.

PAPEL DE LA SOBRECARGA HEMODINÁMICA EN EL REMODELADO

Posiblemente el mayor efecto de la acción de los IECAs sea su acción a nivel celular (sistema RAA local), inhibiendo la elongación e hipertrofia miocitaria a la vez que actúan sobre los fibroblastos, como se comentará más adelante. No obstante, el hecho de que los nitratos a altas dosis hayan sido capaces de reducir el remodelado temprano del VI tras el infarto233 podría indicar que la disminución de la sobrecarga diastólica juega un papel importante en el remodelado, en lo que los IECAs también contribuirían. La sobrecarga diastólica está acoplada a una activación de la maquinaria sintética del DNA, estimulando la entrada del miocito en el ciclo de división celular y dándose en ocasiones división mitótica de los núcleos. La inducción de genes que regulan el ciclo celular posiblemente activen la apoptosis o muerte celular programada en células que han perdido la capacidad de división. La demostración in vivo de estos fenómenos es difícil pero in vitro, la fuerzas mecánicas que simulan sobrecarga diastólica siguiendo la ley de Laplace (como ocurre en el periodo postinfarto cuando suficiente cantidad de tejido ha perdido su función), transmiten la señal de muerte celular a los miocitos234. De todas maneras, aunque la idea original que dirigió la elección de los IECAs en el remodelado fue la de proporcionar una menor tensión parietal al reducir la vasoconstricción ejercida por la angio132

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tensina-II, se vió en modelos animales de remodelado que los tratados con captopril presentaban una respuesta miocitaria no hipertrófica frente a los que se trataron con hidralazina235, y una menor presión venosa, un menor volumen sanguíneo y un menor volumen telediastólico236. Así, aunque la reducción de la sobrecarga diastólica pueda ejercer un papel, se cree que el sistema RAA local es la pieza clave en el remodelado miocárdico post-infarto.

en que se de un menor acúmulo de colágeno en el remodelado239. Hay además una evidencia creciente de que hay un sistema local kalicreína-kinina cardíaco que se afecta por los IECAs y que está involucrado en otras fases de la isquemia240.

MECANISMOS DE RESPUESTA MIOCITARIA EN EL REMODELADO

La respuesta hipertrófica y la activación celular del miocito cardíaco a la angiotensina-II se produce a través de los receptores AT1. No obstante, cuando en los mismos modelos experimentales de remodelado en los que se consiguió un efecto beneficioso de los IECA se ensayó el bloqueo de los receptores AT1, no se obtuvieron resultados comparables21,22. Esto se puede explicar por el la falta de potenciación de las kininas, o por la sobreactividad relativa o sobre-regulación de los receptores AT2, los cuales no se inhiben con esos fármacos y están presentes en el miocito.

SÍNTESIS DE COLÁGENO EN EL REMODELADO

La presencia de colágeno en el tejido miocárdico normal es relativamente escasa. En el miocardio remodelado, hay un cambio de la composición del colágeno, con una actividad colagenasa aumentada238, degradación de el colágeno fibrilar junto con la pérdida de miocitos progresiva, lo que contribuye a la dilatación progresiva del VI. Los fibroblastos presentan síntesis de novo de colágeno junto con el aumento de degradación de modo que el efecto neto es una matriz celular inadecuada. En los estadíos finales del remodelado hay una relación anormal entre células musculares, hipertróficas y menos numerosas, y la matriz, que muestra acúmulo relativo de colágeno intersticial distinto del normal. La exposición de fibroblastos miocárdicos a angiotensina-II o aldosterona en cultivos celulares tiene un efecto mitogégico, de modo que aumenta la proliferación y la síntesis de colágeno228. No obstante, parece que in vivo, la activación de los fibroblastos conlleva una aumento de la degradación y de la síntesis, de modo que aunque en el contenido global no sea mucho mayor, sí hay un remodelado que afecta a la matriz. El tratamiento con IECAs produce a una disminución de la alteración del metabolismo del colágeno, siendo el resultado una menor desproporción entre la normal composición de matriz frente a células musculares. Estudios recientes indican que a pesar del efecto esperable de la inhibición de la síntesis de la angioensina-II producido por los IECAs sobre la activación de los fibroblastos, es la concomitante inhibición de la degradación de las kininas el factor más implicado

CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS DEL REMODELADO POST-INFARTO El fenómeno de hipertrofia celular, alteración de la matriz intersticial e incremento de apoptosis puede ser independiente de la etiología que produzca la sobrecarga diastólica, y ser el mecanismo que conduzca al fallo cardíaco en casos de hipertensión o algunas valvulopatías225. Pero el remodelado patológico postinfarto se caracteriza por la presencia de una cicatriz que cuando presenta una marcada expansión sistólica, tiende a dilatarse progresivamente dando un aneurisma ventricular. La progresión hacia aneurisma supone: – Una pérdida de la configuración elíptica del VI, con lo que disminuye la eficacia del bombeo. Eso supone una caída progresiva del volumen latido, un incremento del volumen telediastólico con compensación parcial, mayor estrés parietal y se perpetua el estímulo de hipertrofia de las células musculares. – Una alteración de las propiedades del tejido cicatricial que habitualmente contiene tractos células musculares y otras estructuras capaces de con133

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ducir un impulso eléctrico. Si bien pueden estar presentes desde poco después de formarse la cicatriz, en su evolución a veces se forman áreas de conducción lenta que sean la base de fenómenos de reentrada en el miocardio ventricular y arritmias ventriculares malignas. – En la cavidad ventricular, el aneurisma supone un área de remanso de la circulación que dar lugar a la formación de un trombo mural con potencial embolígeno, si bien ese potencial se tiende a concentrar en los primeros meses después del infarto. Además en el corazón con cardiopatía isquémica crónica se da con frecuencia hibernación, isquemia silente, contusión y precondicionamiento, a la vez que remodelado18 lo que hace complejo el análisis de la disfunción sistólica del VI.

ción coronaria anormal juega un papel en la isquemia de los síndromes coronarios agudos. Si bien los enfermos que presentan angina vasoespástica no suelen tener enfermedad coronaria aterosclerótica importante, la cardiopatía isquémica se acompaña de una disfunción vasomotriz que facilita la respuesta vasoconstrictora a distintos estímulos y que se cree que está presente en la angina y el infarto de miocardio247. Aunque la angina vasoespástica o de Prinzmetal y la vasoconstricción de la ateromatosis coronaria tienen aspectos en común, parece que hay una distinción fisiopatológica que explica la diferencia clínica de ambos procesos.

VASOCONSTRICCIÓN VERSUS VASOESPASMO

VASOCONSTRICCIÓN, VASOESPASMO Y ANGINA VASOESPÁSTICA. FISIOPATOLOGÍA

Los elementos implicados en el mantenimiento del tono vascular que parecen alterarse en estos procesos son el endotelio y el músculo liso de la pared arterial. El endotelio puede dañarse por distintos factores como la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, el tabaquismo, e incluso la edad. Las respuestas anormales que presentan a distintos mediadores endoteliales del tono vascular tanto los individuos con cardiopatía isquémica como los pacientes con angina vasoespástica han hecho que se atribuyera a una disfunción del endotelio la vasoconstricción anormal. No obstante, la disfunción endotelial per se produce únicamente vasoconstricción de distinto grado pero no vasoespasmo. Investigaciones posteriores han demostrado la implicación del músculo vascular liso arterial. Así, en la vasoconstricción asociada a la enfermedad coronaria la disfunción endotelial parece ser el factor más importante, mientras que en la angina vasoespástica la alteración de las células musculares lisas es condición determinante. La activación del sistema nervioso simpático desempeña un papel en la vasoconstricción que acompaña a la enfermedad coronaria aterosclerótica pero no claramente en la angina vasoespástica. En los pacientes con cardiopatía isquémica, la exposición al frío produce una marcada vasoconstricción coronaria mientras que no produce cam-

En 1959, Myron Prinzmetal publicó un artículo describiendo una variante de la angina de pecho, basándose en 32 casos recopilados y una revisión de casos aislados publicados previamente246. Las características distintivas que la hacían diferente eran que aparecía en reposo, era autolimitada, que no se reproducía mediante esfuerzo y que se acompañaba de elevación del segmento ST en el ECG durante el dolor, con normalización posterior. Al menos el 50% había tenido arritmias, generalmente ventriculares, los síntomas no eran reproducibles mediante prueba de esfuerzo y el único caso en que se hizo autopsia presentaba enfermedad coronaria arteriosclerótica severa. La hipótesis de que una vasoconstricción marcada jugaba un papel se estableció por las alteraciones electrocardiográficas, la presentación clínica (crisis autolimitadas) y por un estudio experimental que acompaña el artículo en el que se reproducen las mismas alteraciones con oclusiones coronarias transitorias. Hoy se entiende por angina vasoespástica a la producida por una reducción del flujo sanguíneo miocárdico debido a un espasmo de una arteria coronaria epicárdica. Por otro lado, la vasoconstric134

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bios o sólo una ligera vasodilatación en sujetos normales248. La vasodilatación flujo-dependiente está alterada (respuesta vasoconstrictora) en los individuos con enfermedad coronaria249, lo que se puede evitar administrando fentolamina o antagonistas del calcio250. En cambio, en la angina vasoespástica las situaciones de activación simpática no desencadenan las crisis246 y los antagonistas alfa adrenérgicos son generalmente inefectivos251 si bien se ha comunicado éxito con el prazosín270.

coronario de pacientes en los que el vasoespasmo coronario era provocable, frente a aquellos en los que no se podía reproducir dicha reacción253. Así, se puede definir la presencia de un estado de “hiperactividad contráctil” que ayude a explicar la mayor incidencia de fenómeno de Raynaud253, migraña264, sensibilidad a vasoconstrictores265 y vasoespasmo de vasos oftálmicos que se dan en estos pacientes. Esto también puede explicar los casos de incremento de la severidad de la angina de Prinzmetal tras la administración de ácido acetilsalicílico271, probablemente al inhibir las prostaciclinas vasodilatadoras que, por otra parte parecen no jugar un papel importante en el vasoespasmo.

ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL ENDOTELIO

Varios datos apuntan a una disfunción endotelial como parte de la fisiopatología de la vasoconstricción anormal y el vasoespasmo. La aterosclerosis conlleva una disfunción endotelial que limita su capacidad de producir vasodilatación fisiológica247,248 y que produce respuestas de vasoconstricción paradójica. La angina vasoespástica se asocia a respuestas anormales (espasmo) frente a mediadores de vasodilatación arterial, es más frecuente en fumadores272, en individuos con hiperinsulinemia y resistencia a la insulina273 y aunque el espasmo se suele producir en un punto localizado, generalmente todo el árbol coronario muestra hipersensibilidad ante algunos estímulos vasoconstrictores274.

Papel del óxido nítrico Estudios experimentales demostraron que hasta 5 meses después de haberse producido una denudación del endotelio coronario, las células endoteliales de dicho segmento presentaban un déficit de la liberación de NO ante ciertos estímulos y una respuesta vasoconstrictora ante la infusión de ergonovina, similar a la vista en pacientes con angina vasoespástica254. Parece que durante un tiempo, la respuesta desencadenada ante el estímulo de síntesis de NO a través de algunos receptores no es efectiva. Esta situación podía ser similar a los casos en los que hay un aumento de la regeneración endotelial por un estímulo nocivo que limite su vida media (hiperlipidemia, tabaquismo etc). Pero cuando se estudia la respuesta de un vaso coronario inmediatamente después de someterlo a una denudación endotelial255 o tras inhibir la síntesis de NO tanto en modelos experimentales como en pacientes256, lo que se produce es una vasoconstricción y no vasoespasmo. Posteriormente se ha comprobado que en humanos, la liberación de NO ante un estímulo es normal o incluso está aumentada en los vasos afectados de aterosclerosis257, y que la expresión de la NO sintetasa basal e inducible está aumentada, por lo que se cree que la reducción de la vasodilatación dependiente de endotelio se produce por una mayor degradación del NO ante la presencia de radicales libres de oxígeno en las lesiones ateromatosas258. Por tanto una menor disponi-

Papel de la endotelina Aunque se trata de un potente vasoconstrictor, la endotelina-1, sintetizada fundamentalmente por el endotelio, no parece que sea un factor clave en el vasoespasmo. Este péptido produce una vasoconstricción coronaria intensa, pero sostenida y de inicio lento, lo que contrasta con la clínica de la angina variante. Además, son los vasos intramiocárdicos de menor tamaño los más sensibles a su efecto. No obstante, a concentraciones bajas, la endotelina-1 potencia los efectos vasopresores de otras substancias, posiblemente al aumentar la sensibilidad de las células musculares lisas al calcio252. Estudios en pacientes con angina vasoespástica han demostrado que hay un incremento de los niveles de endotelina-1 en sangre periférica y del seno 135

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bilidad de NO está implicada en la respuesta vasoconstrictora de la arteriosclerosis coronaria. En los individuos con angina vasoespástica sin lesiones ateroscleróticas importantes, la liberación basal de NO parece estar conservada259 aunque es un tema algo debatido todavía260.

de la enfermedad aterosclerótica, pero el hecho de que en los individuos con angina vasoespástica la respuesta sea un vasoespasmo y no sólo vasoconstricción, plantea la posibilidad de una suprasensibilidad del músculo liso arterial al estímulo vasoconstrictor. Usando Ach en pacientes con angina vasoespástica, se comprobó que mientras se produce un espasmo de los segmentos coronarios afectos, simultáneamente se da una vasodilatación de los vasos de resistencia coronarios que condicionan que el resultado final sea el de un incremento del flujo sanguíneo coronario268. Este hallazgo implica que la función endotelial está conservada al menos en los vasos de resistencia. En otro estudio se utilizaron dosis de Ach más fisiológicas y no sólo dosis altas, como se había hecho clásicamente en el estudio de la angina vasoespástica269. Los resultados son más llamativos: los pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica responden con una ligera vasoconstricción, pero los pacientes con angina variante responden con vasodilatación de los segmentos coronarios que muestran espasmo cuando reciben dosis mayores de Ach. Asimismo se estudió el efecto de la substancia-P, que carece de acción sobre el músculo liso e induce vasodilatación endotelio-dependiente. Los pacientes con angina vasoespástica mostraron una respuesta vasodilatadora del segmento espástico ante la substancia-P, de manera que la vasodilatación inducida por el endotelio está presente en dichos segmentos269. Este estudio demuestra que la vasodilatación endoteliodependiente está conservada en los pacientes con angina de Prinzmetal y no en los casos de enfermedad aterosclerótica. También permite concluir que las dosis altas de Ach sobrepasan la capacidad del endotelio para producir NO y permite a la Ach ejercer su acción sobre el músculo liso, que además responde de manera más intensa en la angina vasoespática que en otros casos de disfunción endotelial. Los resultados implican que posiblemente el músculo liso juegue un papel en estos procesos.

Papel de la histamina La histamina tiene una acción bimodal sobre los vasos coronarios: por medio de los receptores H-1 induce liberación de NO y vasodilatación, y a través de los H-2 produce vasoconstricción. Las coronarias de pacientes con cardiopatía isquémica presentan mayor cantidad de mastocitos e histamina que las normales261 y responden mediante vasoconstricción a esta amina, apuntando a un déficit de NO. En un paciente con angina vasoespástica se decribió la presencia de un número importante de mastocitos en la adventicia262, habiéndose descrito también dos casos documentados de angina vasoespástica inducida por una reacción anafiláctica, situación en la que hay una liberación masiva de histamina al torrente circulatorio263. La acetil-colina como herramienta fisiopatológica Uno de los argumentos mas sólidos para implicar una disfunción endotelial en la patogenia de la angina vasoespástica fué que la administración intracoronaria de acetilcolina (Ach) producía un vasoespasmo en los pacientes con angina variante266 mientas que en pacientes con aterosclerosis pero sin vasoespasmo produce una vasoconstricción ligera247, y en pacientes con coronarias angiográficamente normales sin antecedentes de vasoespasmo la respuesta es vasodilatadora267. La Ach induce al endotelio a producir NO, provocando una relajación del músculo liso que supera al estímulo vasoconstrictor que ejerce sobre las células musculares lisas. En caso de déficit relativo o absoluto de NO, la Ach podría ejercer su efecto sobre los receptores muscarínicos del músculo liso sin la contrapartida del NO, produciendo vasoconstricción como ocurre en las coronarias con aterosclerosis. Este hecho apoya la disfunción endotelial como base de la vasoconstricción inapropiada

Papel del músculo liso de la pared vascular Dadas las discrepancias entre la fisiopatología del vasoespasmo y la vasoconstricción de la ateros136

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clerosis, se han buscado alteraciones en la función del músculo liso de la pared vascular que expliquen dicha distinción. Se sabe que las células musculares lisas de las regiones ateroscleróticas sufren una serie de cambios que afectan a su morfología y a componentes de su aparato contráctil (afectando a la actina, filamentos intermedios y cadenas pesadas de miosina) que pueden alterar su función contráctil275. La infiltración de leucocitos de las lesiones ateroscleróticas, supone una fuente de diversos mediadores vasoactivos. Entre ellos se encuentran los leucotrienos, lípidos sintetizados y liberados por los leucocitos que tienen una variada gama de efectos. Se ha descrito que en las lesiones de la arteriosclerosis se sintetizan leucotrienos con potencial vasoactivo. El músculo liso de las arterias coronarias humanas con lesiones arterioscleróticas presenta receptores para los leucotrienos LTC4 y LTD4, cosa que no ocurre con las células de arterias coronarias humanas sanas276. Asimismo, las células musculares lisas de las arterias coronarias sanas no responden cuando se estimulan con LTC4 y LTD4, y las de coronarias con arteriosclerosis presentan una contracción que es concentración-dependiente. Por tanto los leucotrienos producidos por la lesión ateromatosa son capaces de inducir hipercontractilidad a las células musculares lisas de la pared arterial. También un estudio reciente ha aportado nuevos datos sobre cambios de las células musculares lisas de las coronarias que presentan una respuesta vasoespástica277. Se ha comprobado en un modelo experimental que el músculo liso coronario tiene un incremento de la fosforilación de la cadena ligera de miosina en los segmentos que responden con vasoespasmo a la serotonina, como ocurre en la angina de Prinzmetal277. Esa mayor fosforilación lleva consigo una mayor tensión y fuerza de contracción. Por tanto, las alteraciones de la pared vascular que se dan en la arteriosclerosis y las que conducen a la presencia de angina vasoespástica (tabaco, hiperinsulinemia, histamina etc.) producen variaciones de las células musculares lisas que favorecen la respuesta vasoconstrictora o vasoespástica, junto con una participación de distinto grado de disfunción endotelial.

SÍNDROME X. ANGINA MICROVASCULAR. FISIOPATOLOGÍA. Durante muchos años se estuvo denominado como Síndrome X a dos entidades aparentemente no relacionadas y se eligió dicho nombre por desconocerse su fisiopatología. Posteriormente se encontraron nexos entre ambas y de hecho, muchos autores creen que son manifestaciones de la misma enfermedad278. En 1973, Kemp describió el “síndrome de angina con arterias coronarias normales” como un grupo heterogéneo de pacientes con dolor torácico típico para angina, ergometría positiva, angiografía coronaria sin alteraciones en los vasos epicárdicos y en los que no se evidenciaba clínica o angiografía sugestiva de vasoespasmo, y lo denominó Síndrome X279. Por otra parte, en 1988 Reaven280 usó el mismo nombre para describir la frecuente asociación de resistencia a la insulina con hiperinsulinemia compensadora, hipertensión arterial, obesidad, hipertrigliceridemia y cifras bajas de HDL; proponiendo que era un proceso que con frecuencia estaba presente antes de desarrollar diabetes mellitus no insulin-dependiente, y que suponía además un acúmulo de factores de riesgo cardiovascular. Posteriormente, al describirse las características de los pacientes cardiológicos con Síndrome X, se vio que muchos de ellos presentaban un conjunto de alteraciones metabólicas que consistían en hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDL e intolerancia a la glucosa281 de modo que lo que se piensa, es que el síndrome cardiológico no es más que un subgrupo de pacientes con el síndrome endocrinológico o metabólico278, que presentan angina de pecho y no tienen enfermedad coronaria en los vasos epicárdicos. En la definición de Síndrome X se consideró que las arterias coronarias eran normales por el hecho de no verse estenosis significativas en la angiografía. No obstante, hoy está claro que la angiografía coronaria es un método diagnóstico poco útil para definir los vasos coronarios como normales, pues sólo en estadíos avanzados de la enfermedad, la arteriosclerosis afecta a la luz del vaso y es definible por angiografía. Cuando hoy se habla de síndrome 137

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X no se implica que la pared de los vasos epicárdicos sea normal en sentido estricto. El término de “angina microvascular” se utiliza casi indistintamente al de síndrome X cardiológico desde que se propuso como una de las hipótesis fisiopatológicas que pueden estar detrás de la angina de estos pacientes282. Según ésta, la anormalidad básica reside en una alteración de la microcirculación coronaria. Las consecuencias de un anormal metabolismo de la adenosina y un incremento de la nocicepción proveniente de estímulos exteriores son otras dos aproximaciones fisiopatológicas de esta entidad. Finalmente hay una hipótesis que intenta unificar todas las anteriores a través de la sobreactividad simpática objetivada en estos pacientes. Los pacientes que cumplen criterios de ser diagnosticados de Síndrome X cardiológico son un grupo muy heterogéneo en el que se incluyen desde casos en los que una alteración de la microcirculación produce isquemia sostenida asociada a dolor intenso hasta pacientes en los que es imposible objetivar isquemia y en los que parece que hay un componente funcional de base. La variable selección de pacientes en distintos estudios hace que los resultados puedan parecer contradictorios, y posiblemente cada paciente participe en distinta medida de cada aproximación fisiopatológica.

Se cree que en humanos, la disfunción microvascular contribuya a producir angina en algunos casos en los que además hay enfermedad coronaria manifiesta286. Por ejemplo, se han descrito casos de pacientes con angina de esfuerzo que presentan oclusión crónica de un vaso sin otras estenosis y sin antecedentes de infarto previo, y que frecuentemente tienen una gran variabilidad en el umbral de la angina que no se puede explicar por cambios dinámicos en la estenosis sino que posiblemente sea debido a vasoconstricción de lechos distales. En estos pacientes, el umbral de la angina en una prueba de esfuerzo era muy distinto cuando se tratan con nitratos versus ergonovina10. Otro ejemplo es el de algunos pacientes en los que la angina persiste tras haber sido sometidos a angioplastia coronaria con éxito, en los que tras estudios exhaustivos comprueba que tienen una reducida reserva coronaria tanto, con Doppler intracoronario como con tomografía por emisión de positrones286 y que no tiene relación necesaria con el vaso previamente tratado. Resultados similares se han visto en pacientes con enfermedad coronaria no tratada286 e incluso se ha demostrado que ante estrés mental, la reducción de flujo sanguíneo en las arterias coronarias con estenosis significativa tiene lugar predominantemente en la microcirculación288. El dato más influyente de que una disfunción de la microcirculación es un factor implicado en la angina microvascular viene dado por la respuesta anormal que presentan ante estímulos vasodilatadores. Descrita inicialmente por Opherk et al289 usando dipiridamol y posteriormente asociada a otros estímulos metabólicos o farmacológicos282,286, los resultados se pueden explicar tanto como una alteración de la microcirculación para vasodilatarse (que implica una limitación del flujo de reserva coronario), como por una tendencia de ésta a dar una respuesta vasoconstrictora. La frecuente ocurrencia de angina de reposo en estos pacientes favorece la posibilidad de una mayor predominancia de la vasoconstricción. No obstante, ambos fenómenos pueden coexistir y jugar un papel en distintas situaciones dentro del mismo individuo.

PAPEL DE LA MICROVASCULARIZACIÓN EN EL SÍNDROME X La plausibilidad de que la microcirculación puede ser responsable de isquemia miocárdica sin obstrucción significativa de los vasos epicárdicos no es fácil de demostrar, si bien en varios estudios experimentales se ha logrado inducir isquemia mediante vasoconstricción de dicho lecho vascular con distintos estímulos farmacológicos283-285. Esa vasoconstricción de la microcirculación se daba tanto en lechos epicárdicos como endocárdicos, contrastando con la afección predominantemente subendocárdica en los casos de angina por enfermedad coronaria epicárdica. 138

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ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL SÍNDROME X. ¿EXISTE ISQUEMIA EN EL SÍNDROME X?

Localización de la disfunción microvascular. Se han propuesto dos sitios distintos donde puede darse la disfunción microvascular. Uno son las arteriolas, vasos cuyo tono está involucrado en el control metabólico (pH, adenosina...) del flujo sanguíneo, presentando un tono adecuado en cada momento. Su disfunción implicaría una escasa respuesta a los estímulos vasodilatadores locales de los metabolitos de la isquemia producidos durante los episodios de angina, y ésto se cree que es poco probable debido a la enorme potencia que tienen dichos mediadores. El otro lugar propuesto, y el más aceptado de disfunción, son las pre-arteriolas, los pequeños vasos proximales a las arteriolas y que no están expuestos a los metabolitos de la isquemia. Su vasoconstricción induce una disminución del flujo arteriolar que no se compensaría con una dilatación arteriolar máxima, y permitiría que se diera isquemia290. Estos vasos no son visibles en un angiograma coronario. El mecanismo por el cual las prearteriolas tendrían una reducción de la capacidad para vasodilatarse, no está claro. Se han propuesto una posible reducción de la producción de óxido nítrico291, un aumento del tono simpático con incremento de los receptores alfa coronarios292, o una disminución de la sensibilidad a la adenosina291. Se ha descrito que en algunos de estos pacientes hay un flujo lento coronario en la angiografía, asociado con frecuencia a dolor torácico con cambios en el electrocardiograma293, y que se revierte con la administración de papaverina intracoronaria294 pero no con nitratos. Estos hallazgos sugieren que posiblemente en algunos pacientes predomine la vasoconstricción y en otros la incapacidad de ejercer una vasodilatación adecuada, lo cual puede tener implicaciones terapéuticas (en la elección de antagonistas del calcio para los primeros o beta-bloqueantes si predominase la disminución de la reserva). Las alteraciones de la microcirculación en territorios periféricos que estos pacientes tienen con frecuencia18, puede estar en relación con la frecuente asociación de hipertensión arterial, cifras bajas de HDL y obesidad.

El dolor torácico de los pacientes con síndrome X es con frecuencia intenso, prolongado y de reposo. No obstante, en la evolución natural de estos pacientes, la muerte cardiovascular es rara si se compara con la de la enfermedad arteriosclerótica epicárdica. Estos hechos hicieron pensar en una probable alteración funcional que explique la desproporción entre la clínica y la severidad, entendida a través de la evolución. El hecho de que algunos pacientes con síndrome X tengan un flujo coronario basal aumentado medido con tomografía por emisión de positrones296,297 se ha puesto en relación con una posible alteración en la liberación de adenosina miocárdica. La adenosina además de producir una vasodilatación de las arteriolas es uno de los mediadores del dolor torácico en la isquemia. La liberación de adenosina en situaciones basales sería, en estos pacientes, mayor de lo normal por un mayor tono de las prearteriolas, condicionando un flujo mayor en reposo, que sobrecompensara lo anterior. Ante una vasoconstricción pre-arteriolar, se liberaría una cantidad de adenosina que podría contrarrestar en gran medida la aparición de isquemia intensa aunque se siguiera percibiendo dolor, de modo que el mismo mediador sería el responsable de la escasa repercusión fisiológica de la isquemia sobre el miocardio y del dolor prolongado e intenso286. Otra teoría plantea una desproporción de los receptores de adenosina298. Así, se daría una menor afinidad o un menor número de receptores A2, que median la vasodilatación y que se localizan en las arteriolas, frente a los receptores que median el dolor de la isquemia y las alteraciones en la función del miocito, que son los A1. Ante un aumento de los requerimientos de oxígeno, debido a una inadecuada respuesta vasodilatadora por el defecto de los receptores A2, se daría una mayor producción de adenosina y un gran estímulo de los receptores A1, produciendo dolor intenso y cambios en el electrocardiograma. Según esta hipótesis, solamen139

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ALTERACIÓN EN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR EN EL SÍNDROME X

te cuando la actividad de los receptores A2 fuera muy escasa, se podría llegar a producir verdadera isquemia. Esto plantea el hecho de si realmente hay isquemia, pues la mayor evidencia de que esto ocurre es debido a los cambios electrocardiográficos durante los episodios de dolor, que pueden tener otra causa. Hay muchos estudios que demuestran que se da isquemia real en estos enfermos, con aumento de la producción de lactato286, disfunción ventricular izquierda transitoria299,300 y defectos de la perfusión vistos con isótopos300. Ahora bien, estas alteraciones solamente se pudieron demostrar en un porcentaje variable de los pacientes seleccionados. El hecho de que la presencia de isquemia en el Síndrome X no parezca ser un hecho universal se puso de manifiesto con la publicación de un estudio302 en el que 29 pacientes seleccionados se sometieron a una tomografía por emisión de positrones para medir el flujo de reserva coronario en situación basal y tras la infusión de dipiridamol. Este grupo se comparó con otro compuesto de voluntarios con la edad ajustada, sin clínica ni factores predisponentes de enfermedad cardiovascular. Los resultados mostraron que los pacientes con Síndrome X no tuvieron una respuesta al dipiridamol distinta de la de los controles, pero la mayoría refirieron dolor torácico durante el test farmacológico y de ellos, casi un tercio presentó alteraciones electrocardiográficas transitorias en el segmento ST. Aunque se puede criticar la selección de los pacientes, lo cierto es que se pone de manifiesto que posiblemente en muchos de los casos de Síndrome X, las crisis de dolor no son debidas a isquemia, o que al menos hay una desproporción entre la clínica y una isquemia que puede no ser mensurable. Se dejaría abierta la posibilidad de que la presencia de isquemia real sea solamente un extremo del espectro de la enfermedad, lo que explicaría el hecho de que si bien el pronóstico global de los pacientes con síndrome X es bueno, algunos desarrollan bloqueo de rama izquierda y eventualmente una miocardiopatía301.

La explicación que se postuló ante los hallazgos de la falta de isquemia junto con el dolor anginoso se centró en que en estos pacientes parecía haber un incremento del tono simpático basal y eso influiría aumentando la percepción del dolor301. La hipótesis de una mayor percepción nociceptiva ya había sido expuesta por el grupo de Maseri en 1987303 comparando mujeres con Síndrome X con mujeres con angina estable, y posteriormente se publicó que algunos pacientes con el Síndrome X presentaban dolor torácico típico ante la manipulación de catéteres en las cavidades derechas o si se infundía suero salino306. Esta hipótesis de una nocicepción incrementada recibió más apoyo cuando se publicó que la imipramina, un antidepresivo utilizado con éxito en el tratamiento de dolores crónicos intensos, era capaz de mejorar los síntomas de los pacientes con dolor torácico que no tenían enfermedad coronaria epicárdica evidente304. El efecto del fármaco era independiente de los resultados de distintos tests cardiológicos, lo que permitió concluir que éste era mediado por los mismos mecanismos por los que mejora el dolor en otras situaciones, es decir, aumentando el umbral del dolor y alterando la reacción del paciente. No obstante, los criterios de selección de los pacientes fueron bastante poco selectivos y el hecho de que los efectos de la imipramina no estuvieran aparentemente relacionados con la documetación o no de isquemia, hacen pensar hoy en día que si bien hay una mayor percepción del dolor con una reacción mayor de ansiedad en los pacientes con Síndrome X, no se puede afirmar que solamente ese sea el problema. Puede ocurrir que estos pacientes presenten una gran percepción del dolor ante grados muy leves de isquemia secundaria a la disfunción de la microcirculación y que en los casos en los que no se da esa nocicepción incrementada, los pacientes no busquen atención médica por considerar sus síntomas leves o por no ser considerados de origen cardíaco286. 140

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UNA HIPÓTESIS UNIFICADORA:

están ligados a la sobreactividad simpática de estos pacientes. La etiología o los mecanismos por los que se da el incremento de la actividad simpática siguen poco claros.

INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA

Un aumento de la actividad simpática cardíaca o sistémica puede explicar muchas de las anormalidades que se encuentran en los pacientes con Síndrome X, sobre todo la reducción de la reserva coronaria causada por un estímulo alfa coronario. No están claros qué mecanismos son los responsables del incremento del tono simpático visto en individuos que presentan esta enfermedad. La ansiedad y la tendencia a sobrerreaccionar que presentan estos pacientes, puede ser en parte responsable del incremento de la actividad simpática, ayuda a explicar la mayor percepción del dolor y su mejoría tras la administración de imipramina. Diferentes situaciones clínicas caracterizadas por una resistencia a la insulina, frecuente en estos pacientes, se asocian a una sobreactividad simpática305. Si bien es conocida la acción simpático-estimulante de la insulina (ejercida a nivel central), la hiperinsulinemia puede ser también consecuencia de una sobreactividad simpática primaria o secundaria, y los datos que pueden apuntar a que la hiperinsulinemia contribuye a un incremento de la actividad simpática son cuestionables305. Además, no todos los estados en los que hay mayores niveles de insulina en sangre se asocian a sobre-actividad simpática (no ocurre por ejemplo en los pacientes con insulinomas), por lo que deben de influir otros factores. Entre estos estarían factores genéticos, y la obesidad, muy frecuente en los pacientes con Síndrome X. En los paciente obesos suele existir un incremento de los niveles de ácidos grasos libres y de los niveles de leptina alteraciones que por sí mismas producen un incremento de la actividad simpática. En sujetos normales, la insulina induce un incremento del flujo sanguíneo muscular, que está abolido en sujetos obesos305. Dado que es mediado por óxido nítrico, se supone que el defecto subyacente debe estar en el endotelio, lo que lo relacionaría con la disfunción vasodilatadora. Por tanto, hiperinsulinemia, factores genéticos, la obesidad y una posible disfunción endotelial

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J. OSENDE

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Fisiopatología de la Cardiopatía Isquémica

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FISIOPATOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

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151 Fisiopatología de la Cardiopatía Isquémica

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EL ELECTROCARDIOGRAMA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

LA

JOSÉ LUIS CANTALAPIEDRA ALSEDO, Mª EUGENIA FUENTES CAÑAMERO, SILVIA DEL CASTILLO-ARROJO, JAVIER GARCÍA GARCÍA SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN EL ELECTROCARDIOGRAMA VALOR DIAGNÓSTICO VALOR

EN LA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA

PRONÓSTICO

ELECTROCARDIOGRAMA DIAGNÓSTICO

EN EL INFARTO DE

MIOCARDIO

PRONÓSTICO BIBLIOGRAFÍA

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EL ELECTROCARDIOGRAMA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA JOSÉ LUIS CANTALAPIEDRA ALSEDO, Mª EUGENIA FUENTES CAÑAMERO, SILVIA DEL CASTILLO-ARROJO, JAVIER GARCÍA GARCÍA Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

INTRODUCCIÓN

No es nuestra intención analizar aquí todas las posibles manifestaciones electrocardiográficas de la enfermedad coronaria, tanto en su modalidad aguda como crónica, ya que ello supone hacer una revisión casi completa de las alteraciones morfológicas del complejo auricular y ventricular, con inclusión de la repolarización ventricular. Por todo esto, describir el ECG en la insuficiencia coronaria es, en cierto modo, hacer un repaso general de la electrocardiografía. Por las características de esta obra, haremos una valoración de la utilidad del electrocardiograma en el estudio de la cardiopatía isquémica y su aportación en el momento presente, en el que contamos con otros métodos diagnósticos no invasivos, de eficacia contrastada. Dividiremos la exposición en dos partes. En primer término, consideraremos el valor diagnóstico del ECG en la identificación de enfermedad coronaria y la contribución pronóstica en pacientes con cardiopatía isquémica conocida. En segundo término, describiremos los criterios electrocardiográficos en el diagnóstico de infarto agudo, con la localización topográfica del mismo. Asimismo, es nuestro deseo tratar de depurar y resaltar los signos que pudieran representar un marcador de riesgo de accidentes futuros. Por el contrario, no haremos consideraciones electrofisiológicas en profundidad, solamente las necesarias para apoyar la exposición.

Es indudable que, entre los numerosos métodos diagnósticos utilizados para el estudio del corazón, el electrocardiograma (ECG) constituye uno de los recursos esenciales, lo cual es cierto especialmente en la cardiopatía isquémica, y un estudio de un enfermo con sospecha de enfermedad coronaria sería considerado incompleto sin su correspondiente estudio electrocardiográfico. Cuando se emplea correctamente para el diagnóstico del dolor torácico, el electrocardiograma ocupa el segundo lugar inmediatamente después del análisis del dolor. El uso inadecuado y una mala interpretación de un método tan valioso continúa siendo desgraciadamente uno de los males de la medicina moderna, como en épocas anteriores comentaba Harrison. Es sin duda en este campo donde el electrocardiografista afronta una de las mayores responsabilidades, porque un error de interpretación puede acarrear graves trastornos para el enfermo. Dos situaciones extremas deben de tenerse presentes desde este momento. El ECG de reposo puede ser rigurosamente normal, a pesar de estar en estudio una enfermedad severa de tres vasos, si no existe infarto previo. La normalidad electrocardiográfica no indica ausencia de enfermedad coronaria, ni, por otra parte, un ECG anormal o no habitual y un dolor torácico de cualquier tipo significa invariablemente la existencia de cardiopatía isquémica. 157

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ELECTROCARDIOGRAMA EN LA

TABLA I CAUSAS SELECCIONADAS DE ALTERACIONES EN EL SEGMENTO ST Y ONDA T

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA

VALOR DIAGNÓSTICO

Fisiológicas Hiperventilación, ansiedad, taquicardia, influencias neurogénicas, entrenamiento físico, posicionales, temperatura.

El ECG de reposo puede ser normal en el 50% de los pacientes con angina estable. Puede incluso tratarse de pacientes con angina severa y enfermedad coronaria extensa y mantener el trazado normal, si no han tenido infarto previo. Las alteraciones electrocardiográficas a las que nos referiremos para conocer su contribución diagnóstica son: – Alteraciones del segmento ST-T. – Trastornos en la conducción. – Arritmias.

Farmacológicas Digital, antiarrítmicos y drogas psicotrópicas (fenotiacinas, tricíclicos, litio). Alteraciones extracardíacas Anormalidades electrolíticas, accidentes cerebrovasculares, shock, anemia, reacciones alérgicas, infecciones, desórdenes endocrinos, embolismo pulmonar, enfermedades abdominales agudas. Enfermedad Primaria del Miocardio Miocardiopatía dilatada, hipertrófica, post-parto, miocarditis. Enfermedad Secundaria de Miocardio Amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, enfermedades del tejido conectivo y neuromusculares.

Alteraciones del segmento ST-T Las alteraciones del segmento ST-T son los signos electrocardiográficos considerados como marcadores de isquemia. Si esta alteración es valorada al margen de la clínica, la especificidad es muy baja, siendo su valor predictivo asimismo muy bajo. Las alteraciones del segmento ST y T (Figura 1) son las anomalías electrocardiográficas más comunes y representan aproximadamente el 50% de todos los electrocardiogramas anormales1. Estos cambios de ST-T pueden aparecer en muy diversas patologías y situaciones2 (Tabla I), siendo ésto lo

Enfermedad Isquémica Cardíaca Infarto de Miocardio.

que le hace tan escasamente específico. Estas alteraciones las observamos en la hipertrofia ventricular izquierda, administración de digital y en la enfermedad isquémica. Por otra parte, una onda T negativa reflejando una persistencia del patrón juvenil no puede ser diferenciada de la onda T invertida simétricamente y en relación con isquemia miocárdica. Asimismo, los cambios clásicos del segmento ST-T de hipertrofia ventricular izquierda también pueden ser debidos a isquemia miocárdica o efecto digitálico, mientras que la depresión marcada del segmento ST debida a isquemia puede ser simulada por la administración de digital, en presencia de enfermedad moderada o severa. Una onda T anormal (Figura 2) es extraordinariamente frecuente, particularmente en mujeres, por ser muy sensible a cambios Figura 1. Descenso de ST e inversión de onda T en II, III, aVF y de V4 a V6 en paciente con fisiológicos, farmacológicos y enfermedad coronaria difusa. orgánicos y por lo tanto es lo 158 El Electrocardiograma en la Cardiopatía Isquémica

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anterior izquierdo (HAI), y a menudo están asociados con marcada depresión de la función ventricular, por daño miocárdico, en relación con enfermedad multivaso. Arritmias Una variedad de arritmias, especialmente extrasístoles ventriculares, puede estar presente, pero tienen muy baja sensibilidad y especificidad. Como conclusión, es importante recordar que la contribución diagnóstica del ECG al estudio de la cardiopatía isquémica es escasa. Un alto porcentaje de pacientes con enfermedad coronaria, incluso severa, con manifestaciones clínicas o sin ellas, no muestran ningún tipo de alteración electrocardiográfica. Por otro lado, las alteraciones del Figura 2. Alteraciones de la onda T en mujer con hipertensión arterial, asintomática y sin segmento ST o la onda T y los evidencia de isquemia a través de otros métodos no invasivos. bloqueos de rama, aislados y sin menos adecuado para sugerir un diagnóstico clínica de enfermedad coronaria, no son específicos específico. Por estas razones, los cambios de de isquemia. onda T aislados deben de ser interpretados con Como consecuencia, y sobre la base de lo cautela y deben de ser siempre correlacionados comentado, reiteramos nuestra recomendación con la clínica. Los intentos para identificar la de ser extremadamente cautos en el diagnóstico, etiología de un segmento ST anormal, onda T o para no considerar como coronarios a pacientes ST-T frecuentemente fracasan3. En una serie de que no lo son por sólo el hecho de tener alguna 410 trazados anormales analizados al margen de alteración en el QRS, en el segmento ST o en la la información clínica, un 70% sólo pudo ser onda T y dejar de hacerlo en los que tienen clíinterpretado como cambios no específicos. Este nica sugerente de angina, pero electrocardiogranúmero fue reducido a 10% cuando tales camma normal. bios fueron analizados con la información clínica disponible1.

VALOR PRONÓSTICO

Angina estable Las alteraciones electrocardiográficas en el trazado de reposo con mayor significación pronóstica en el estudio de la cardiopatía isquémica crónica son:

Trastornos de la conducción Hay una variedad de trastornos de la conducción que pueden relacionarse con cardiopatía isquémica crónica, siendo los más frecuentes el bloqueo de rama izquierda (BRIHH) y hemibloqueo 159

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1. Alteraciones del segmento ST. 2. Trastornos de la conducción y arritmias. 3. Hipertrofia ventricular izquierda. 4. Ondas Q.

3. Hipertrofia ventricular izquierda En la cardiopatía isquémica puede existir hipertrofia ventricular izquierda, (Figura 3) sin causa hemodinámica que lo justifique, o por el contrario estar asociado a hipertensión arterial. En cualquier caso, este hallazgo es un factor de mal pronóstico8.

1. Alteraciones del segmento ST Estas alteraciones pueden asociarse a enfermedad severa coronaria, incluyendo el número de vasos afectados y la presencia de disfunción ventricular4. Esto puede explicar un pronóstico más desfavorable con los cambios de ST-T en estos pacientes, prescindiendo o no de las manifestaciones de angina asociada. Esto es corroborado en el estudio ACIP5, en el que se demostró que los pacientes con alteraciones de ST-T en el trazado de reposo se acompañaban de una mayor incidencia de accidentes coronarios. De este estudio también se deduce otra conclusión: En el grupo de pacientes, que una vez realizado tratamiento médico, a las 12 semanas, no mejoraba el desnivel isquémico, el pronóstico al año de seguimiento era más desfavorable que la del grupo en los que se observaba una mejoría de la alteración isquémica. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de los cambios electrocardiográficos en pacientes con angina estable crónica es baja. El ECG de reposo normal, por el contrario, es de pronóstico más favorable en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica4-6.

4. Ondas Q Hay estudios en los que se demostró9 que la alteración electrocardiográfica que, en un seguimiento de 9,5 años, más se acompañaba de accidentes coronarios, era el infarto consolidado, evidenciado por la persistencia de ondas Q (Figura 4). La importancia pronóstica de todas estas anormalidades electrocardiográficas está frecuentemente influenciada por la presencia de cardiopatía isquémica sintomática. Es, sin embargo, de poco o nulo valor pronóstico para discriminar riesgo en varones de edad media sin cardiopatía isquémica sintomática. Angina inestable 1. Desplazamiento del segmento ST En el grupo de pacientes en situación de angina inestable, los cambios transitorios con desviación del segmento ST, bien depresión o elevación y/o inversión de onda T, cuando aparecen coincidiendo con

2. Trastornos de la conducción. Arritmias El bloqueo de rama izquierda, así como el hemibloqueo anterior izquierdo, implica un mal pronóstico, ya que suele asociarse a extensas zonas asinérgicas y a grave disfunción ventricular7, reflejando probable daño miocárdico por enfermedad multivaso. En cuanto a las arritmias, es bien conocida la cardiopatía isquémica como enfermedad arritmogénica. Las arritmias y otros trastornos de la conducción son el reflejo de la inestabilidad eléctrica. En otro capítulo de esta obra se tratará de la significación de las Figura 3. Hipertrofia ventricular izquierda con alteraciones del segmento ST, en cardiopamismas. tía isquémica hipertensiva, en paciente con enfermedad de tres vasos. 160 El Electrocardiograma en la Cardiopatía Isquémica

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los síntomas de angina y que remiten cuando los síntomas desaparecen, son marcadores importantes de riesgo en forma de infarto o muerte10-12. Los pacientes con cambios de ST en las derivaciones precordiales derechas e intermedias están, a menudo, asociados con estenosis significativa de la arteria descendente anterior y puede ser considerado como grupo de alto riesgo13.

acompaña de un riesgo menor que el trazado con alteraciones del segmento ST-T, trastornos de la conducción o extrasístoles ventriculares, sobre todo si se asocian a cardiopatía isquémica sintomática. En estos casos, el pronóstico es peor.

ELECTROCARDIOGRAMA EN EL INFARTO DE MIOCARDIO

2. Onda U Una manifestación sutil y poco frecuente es la presencia transitoria de onda U invertida.

Una de las más valiosas contribuciones de la electrocardiografía ha sido en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio (IM). Es una técnica fácilmente disponible y sencilla en su interpretación, por lo que Podemos resumir que la aportación diagnóstica suele ser el primer procedimiento diagnóstico realizadel ECG en la cardiopatía isquémica es escasa. Sólo do ante la sospecha de un infarto. Al inicio de un en alguna ocasión es posible basar el diagnóstico de infarto agudo permite el diagnóstico en aproximadacardiopatía isquémica en el trazado, incluso en mente un 60% de casos, resulta no diagnóstico pero ausencia de otros signos. El diagnóstico de angina anormal en aproximadamente 25% y normal en de pecho deberá establecerse siempre sobre toda la alrededor del 15%. La sensibilidad varía dependieninformación disponible, en la cual el ECG no es do de la extensión y localización de la necrosis. Los más que una parte integrante, sin olvidar la escasa cambios característicos se presentan en un 90% de sensibilidad del mismo para el diagnóstico, así los pacientes con oclusión de la descendente anterior como la baja especificidad. Siguen siendo válidas las (DA), entre un 70 y 80% de los casos que tienen obsmismas consideraciones con fines pronósticos, auntrucción de la coronaria derecha (CD) y tan sólo en que para esta finalidad su contribución es mayor. El un 50% si es la arteria circunfleja (CX) la responsaECG de reposo normal o que, coincidente con sínble del cuadro. De todas formas, aunque un ECG tomas de angina, no muestra modificaciones, se aislado puede no mostrar signos sugestivos de necrosis miocárdica, valorado junto con la historia clínica y realizados de manera seriada se consigue una sensibilidad cercana al 95%. Existen múltiples signos que pueden relacionarse con la extensión de la necrosis y, por tanto, con su pronóstico a corto y largo plazo. Por otro lado, el ECG juega un importante papel en el tratamiento de un infarto agudo. La presencia de elevación del segmento ST es uno de los principales criterios para instaurar terapia trombolítica y ayuda a predecir aquellos casos que probablemente más se beneficiarán de la indiFigura 4. Imagen de infarto crónico, inferior y apical, con persistencia de ondas Q en derivaciones inferiores y pérdida de voltaje de R de V2 a V4. cación de reperfusión coronaria. 161 El Electrocardiograma en la Cardiopatía Isquémica

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DIAGNÓSTICO

La recanalización de un vaso ocluido, bien espontáneamente, o inducida por fármacos o de forma mecánica, puede mejorar el metabolismo y la oxigenación celular haciendo que las células vuelvan a ser excitables y las ondas Q puedan desaparecer14. Se considera que la necrosis secundaria a isquemia tarda algunas horas en aparecer, contrastando con la aparición de ondas Q anormales en muchos de los pacientes con infarto, a pesar de una terapéutica trombolítica o angioplastia coronaria aplicadas con éxito y precozmente. La génesis de estas ondas Q no es bien conoci14 da . Hay teorías que las relacionan con una necrosis celular acelerada irreversible, mientras que otras consideran que dichas ondas Q, que desaparecen rápidamente, pueden reflejar factores diferentes a necrosis miocárdica, tales como alteraciones metabólicas regionales reversibles, isquemia intersticial transitoria o hemorragia15. Las ondas Q que persisten más de un día pueden ser el resultado de causas diferentes a necrosis. La isquemia severa y prolongada puede causar aturdimiento miocárdico con anormalidades funcionales, metabólicas, ultraestructurales y electrofisiológicas. Así, ondas Q transitorias pueden ser la correspondencia elecrocardiográfica del miocardio aturdido. Con respecto al miocardio hibernado o disfunción crónica de un área isquémica, es posible que la desaparición de dichas ondas Q tras revascularización quirúrgica indique que esas ondas reflejan hibernación y no muerte celular 16,17. Las ondas Q anormales no siempre son debidas a enfermedad coronaria. Pueden aparecer tras muerte celular secundaria a tóxicos o infecciones, o a procesos con infiltración miocárdica y ciertos tipos de hipertrofia ventricular.

Se consideran criterios diagnósticos de infarto agudo las ondas Q o QS en más de dos derivaciones contiguas, de reciente aparición (Tabla II), generalmente asociadas a elevación del segmento ST (1 mm en derivaciones estándar ó 2 mm en precordiales ) y a cambios evolutivos en dichas derivaciones. Las ondas Q anormales aparecen varias horas tras la oclusión de una arteria coronaria y son el resultado de la necrosis secundaria a la disminución del flujo sanguíneo en la zona que irriga dicha arteria. El número de células afectadas ha de ser grande para que los cambios se reflejen en el ECG de superficie, siendo la profundidad de la onda Q proporcional al grosor de la pared afectada y su duración directamente relacionable a la extensión del área de necrosis paralela a la superficie epicárdica. La existencia de ondas Q anormales no es patognomónica de necrosis transmural persistente. Pueden aparecer en infartos no transmurales, dependiendo de la cantidad de tejido vivo existente entre la zona de necrosis y el electrodo correspondiente. Pueden encontrarse de forma transitoria en la angina inestable, angina de Prinzmetal, espasmo coronario sin dolor torácico o en isquemia inducida por ejercicio. Este fenómeno ha sido relacionado con isquemia severa que vuelve a las células inexcitables, aunque de forma reversible. TABLA II CRITERIOS DE ANORMALIDAD DE LA ONDA Q Derivaciones

Duración

Profundidad

Relación

I; II; aVF

≥ 0,04 seg

≥ 2 mm

> 25%

V1, V2, V3*

(-)

(-)

(-)

V4, V5, V6

≥ 0,04 seg

≥ 2 mm

15%

aVL

≥ 0,04 seg

≥ 2 mm

> 50%

III**

≥ 0,04 seg

≥ 2 mm***

> 25%

Evolución electrocardiográfica de un infarto de miocardio Los modelos electrocardiográficos clásicos ocurren en un 50 a 75% de pacientes con el diagnóstico clínico de IM. Obviamente estos porcentajes dependen de lo estricto que se sea al ajustarse a los criterios diagnósticos de infarto. Las alteraciones

* Las ondas Q están ausentes en estas derivaciones salvo en muy pocas excepciones. ** Las ondas Q en esta derivación no se consideran anormales si no se asocian a ondas Q anormales en aVF y preferentemente en II. *** Algunas veces puede ser normal hasta con 6 mm de profundidad.

162 El Electrocardiograma en la Cardiopatía Isquémica

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registradas dependen del momento en que se realiza el ECG con respecto al inicio de los síntomas y varían de paciente a paciente. 1. Infarto precoz: Generalmente, el primer cambio observado consiste en ondas T anómalas, que pueden ser anormalmente altas, prolongadas, positivas o negativas (Figura 5). 2. Infarto agudo: Las alteraciones del IM precoz duran desde pocos minutos a pocas horas y son reemplazadas, siendo en muchos casos la primera presentación, por una elevación anormal del segmento ST con un aumento del tamaño de la onda R en las derivaciones que exploran el área afectada, constituyendo los signos electrocardiográficos del IM agudo. (Figuras 6 y 7).

3. Infarto reciente: Al cabo de un período de horas o días, aunque, generalmente, mientras el segmento ST permanece aún elevado y antes de que las ondas T se vuelvan negativas, aparecen ondas Q anormales o deflexiones QS (Figura 8). 4. Infarto antiguo: Los desplazamientos del segmento ST vuelven gradualmente a la línea de base mientras las ondas T simétricas permanecen invertidas. En cuestión de semanas, meses, o incluso años, las ondas T pueden volver gradualmente a la normalidad, quedando únicamente ondas Q o deflexiones QS anormales como indicio de infarto (Figuras 9 y 10). En la evolución a largo plazo del infarto, puede ocurrir una significativa desaparición de los criterios electrocardiográficos del IM. Ello sucede tanto en los de localización anterior como inferior18. En el IM anterior se observa una mayor tendencia a la desaparición que en el inferior (42 vs. 27%; P = 0,10). En el grupo anterior, permanecieron más las ondas Q en el anteroseptal que en el anterolateral y apical. En el grupo posteroinferior, la diferencia no es significativa. Globalmente, vuelve a la normalidad en 12% de casos, persiste anormalidad sin onda Q en 14,7%, persisten las ondas Q sin otras alteraciones en 43% y con otras anomalías en 30%.

Figura 5. Infarto en fase inicial.

Localización del infarto La localización anatómica de los IM se realiza en función de las derivaciones que muestran ondas Q patológicas, aunque en el momento agudo la localización se hace en base a las derivaciones que presentan elevación del segmento ST. En la Tabla III se representan la localización de los infartos con onda Q según los criterios de la NYHA y se añaden 163 El Electrocardiograma en la Cardiopatía Isquémica

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otros procesos que por cursar con ondas Q producen falsos modelos de infarto19.

tornos de conducción, portadores de marcapasos o en los casos de activación ventricular por vías accesorias. Infarto de localización indeterminada En presencia de bloqueo completo de rama En muchos casos, un electrocardiograma basal izquierda, el estudio de Wackers20 mostró que el cripatológico dificulta la evaluación de los cambios terio más fiable para el diagnóstico de infarto eran los en la repolarización o la aparición de nuevas cambios en ECG seriados (Sensibilidad 67%) y la ondas Q, impidiendo determinar la localización elevación del segmento ST en derivaciones que regisde un infarto e incluso realizar el diagnóstico. tran la zona afectada (54%); también observaron que Esto generalmente sucede en presencia de traslas ondas T positivas en I, aVL, V5 y V6 no eran específicas de infarto agudo ya que también se encontraban en el grupo control. En este estudio, las siempre discutidas ondas Q asociadas y el signo de Cabrera (muesca de la rama ascendente de la onda S de las derivaciones V3 y V4) fueron menos sensibles (31 y 27%). La positividad inicial en V1 y la existencia de una onda Q en V6 tuvieron un 20% de sensibilidad pero un 100% de especificidad. En el estudio GUSTO21 valorando los Figura 7. Infarto agudo anterior, con bloqueo de rama derecha. pacientes con BRIHH, encontraron tres criterios con valor independiente en el diagnóstico de infarto: la elevación del segmento ST ≥ a 1 mm en presencia de un complejo QRS predominantemente positivo; un descenso del segmento ST ≥ a 1 mm en V1,V2 o V3; y una elevación del segmento ST ≥ a 5 mm en presencia de un complejo QRS predominantemente negativo. El bloqueo de rama derecha raramente enmascara un IM anteroseptal ya que el orden inicial de activación es normal y el modelo electrocardiográfico de infarto generalmente no se altera (Figuras 7 y 9). La preexcitación a menudo complica la interpretación electrocardiográfica ya que puede oscurecer Figura 8. Infarto inferior reciente, con descenso de ST en I, aVL y de V1 a V3. 164 El Electrocardiograma en la Cardiopatía Isquémica

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marcada elevación del segmento ST en las derivaciones V1 a V3, especialmente si se asocia a una latencia importante entre el estímulo del marcapaso y el inicio del complejo QRS, o si se evidencia una onda S mellada en las derivaciones V3 a V4 que puede presentarse en el infarto anterior extenso.

Figura 9. Infarto antiguo anterosepto-apico-inferior, con Q como secuela de V1 a V3, QS en V4, II, III y aVF. Bloqueo de rama derecha asociado, en paciente con enfermedad multivaso y FE de 20%.

ECG normal Un ECG normal no excluye el diagnóstico de infarto. El IM con un ECG inicial normal es raro. Generalmente la evolución electrocardiográfica ocurre en las primeras 48 horas tras el inicio de los síntomas, desarrollando elevación del segmento ST y ondas Q o descenso del segmento ST y ondas T negativas. En aquellos pacientes en los que permanece normal, el infarto es generalmente debido a oclusión de ramas coronarias secundarias que dan lugar a infartos pequeños con escasas complicaciones intrahospitalarias y con excelente pronóstico22.

Electrocardiograma del IM sin Q Históricamente, han sido definidos dos tipos de IM: “transmural” y “no transmural”. En la práctica Figura 10. Infarto antiguo anteroseptoapical y anterolateral alto, con persistencia de Q en clínica esta distinción se realiza en I, aVL y de V1 a V5. base a la aparición o no de ondas Q en el ECG de superficie. Spodick y otros en 1983 sugirieo simular otros modelos electrocardiográficos ron que los términos “transmural” y “no transmusegún la localización de la vía accesoria. ral” no eran adecuados para referirse al modelo elecEl diagnóstico electrocardiográfico de infarto de trocardiográfico de infarto y debían ser utilizados miocardio en portadores de marcapasos ventriculalos términos infarto con onda Q e infarto no Q23. res es muy difícil. Puede ser sugerente si existe una Esta recomendación fue ampliamente aceptada y 165 El Electrocardiograma en la Cardiopatía Isquémica

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ECG en relación con la arteria culpable del IM En los estudios realizados con criterios electrocardiográficos para identificar la arteria culpable de infarto de miocardio, los resultados permiten la identificación de la arteria responsable con cierta fiabilidad25-27.

TABLA III LOCALIZACIÓN DEL IM SEGÚN LAS DERIVACIONES QUE MUESTRAN ONDAS Q ANORMALES Localización

Derivaciones

Falsos modelos de infarto

Inferior

II, III, aVF

WPW (VAPS), ESHI, Enfisema

Inferolateral

II, III, aVF, V4-V6

WPW (VAPS Y PLI)

Posterior estricto

V1*

HVD, BIRD atípico

Inferoposterior

II, III, aVF, V1

WPW (VAPS Y PLI), ESHI

Anteroseptal

V1-V3

HVI, LCFA, BRI

Anterolateral

I, II, aVI, V4-V6

ESHI, Defecto septal intraventricular

Anterior extenso

I, aVI, V1-V6

Lateral alto

aVI, V4-V6

Anterior (apical)

V2 - V4

Postero- lateral

V4-V6, V1

IM anterior Con un patrón electrocardiográfico de infarto anterior, se ha encontrado una sensibilidad, especificidad y un valor predictivo de 90%, 95% y 96% respectivamente para la identificación de la arteria descendente anterior (DA) como arteria responsable. Aunque la correlación entre la oclusión de la descendente anterior y el infarto anterior en este estudio es buena hay, no obstante, un 10% que tenían oclusión de la DA y no eran detectados por el patrón de infarto anterior. Tomando de referencia dos variables electrocardiográficas27, los cambios del segmento ST de V1 a V4 y la suma de la onda T negativa en I, aVL y V5, se incrementó con este score la sensibilidad a 98% y se mantiene la especificidad en 90% para depurar la lesión de la DA. Se hicieron, por otra parte, intentos para identificar las lesiones proximales de la DA28, obteniéndose los siguientes hallazgos: Onda Q anormal en I y aVL en 78% de los pacientes con lesión proximal de la DA y en 70% de los que no era proximal la lesión. La sensibilidad, especificidad y el valor predictivo era respectivamente de 78%, 80% y 79%, mientras que, por medio de las pruebas de perfusión con Talio 201, los valores eran respectivamente de 94%, 93% y 94%, existiendo, por tanto, una diferencia significativa entre uno y otro método. En una serie de pacientes con IM anterior en los que se encontró enfermedad de tronco principal29, aunque el número de pacientes era pequeño, las observaciones son las siguientes: QRS más ancho (P < 0,05), Q registrada en más derivaciones (P = 0,03) y asimismo segmento ST elevado/deprimido en más derivaciones (P = 0,01). Estos hallazgos, por otra parte, han sido más frecuentes en los pacientes fallecidos que en los recuperados.

WPW (VAPLI), ESHI

* Ondas R altas, imagen en espejo de un IM transmural posterior. Nota: WPW: Wolf-Parkinson-Wife. VAPS: vía accesoria pósteroseptal, VAPLI: vía accesoria de pared libre izquierda. ESHI: estenosis subaórtica hipertrófica idiopática. HVD: hipertrofia de ventrículo derecho. BIRD: bloqueo incompleto de rama derecha. HVI: hipertrofia de ventrículo izquierdo. LCFA: limitación crónica al flujo aéreo.

en la actualidad se utilizan estos 2 términos para separar dos entidades con diferentes implicaciones clínicas, terapéuticas y pronósticas24. El llamado IM sin onda Q se manifiesta por cambios en la repolarización, sin llegar a presentar ondas Q en su evolución. El modelo electrocardiográfico típico consiste en descenso del segmento ST (Figura 11), que puede aparecer en todas las derivaciones, a excepción de aVR que muestra elevación del ST, pero también puede presentarse con elevación del segmento ST, inversión aislada de la onda T e incluso ECG normal. Clásicamente, los cambios anormales de la repolarización suelen permanecer varios días u ocasionalmente ser permanentes, al contrario que otros síndromes de isquemia coronaria transitoria en los que desaparecen en minutos u horas. 166

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IM inferior El infarto inferior es debido a la oclusión de la arteria coronaria derecha en un 50-70% de casos, el resto son secundarios a oclusión de la arteria circunfleja y, muy raramente, a una DA larga que da la vuelta al ápex, irrigando parte de la cara inferior. Los criterios electrocardiográficos de oclusión de la CX son particularmente complicados ya que, en un 30% de los casos, el IM inferior tiene una elevación del segmento ST mínima o inexistente (Figura 5), y, por otra parte, cuando da lugar a elevación del segmento ST, la diferenciación con oclusión de la arteria coronaria derecha es difícil. Si se produce elevación del segmento ST en derivaciones de cara inferior, la oclusión de la CX podía sugerirla la elevación concomitante del segmento ST en una o más derivaciones laterales (V5,V6-VL), acompañándose de un segmento ST isoeléctrico o elevado en I (sensibilidad y especificidad del 80 y 90% respectivamente)30. Estas observaciones fueron confirmadas posteriormente31, describiendo otro signo, como es el de una onda R anormal en V1, que resulta ser altamente específica de oclusión de la CX (96%), aunque con una sensibilidad tan sólo del 21%. Otros cambios electrocardiográficos descritos, que sugieren enfermedad aislada de CX, han sido la depresión del segmento ST en V1 > 0,1 mV (50% CX vs 7% CD, p < 0,05) y la presencia de elevación del segmento ST en derivaciones de cara posterior (V7-V9)32.

Mecanismo y significado de los cambios recíprocos del segmento ST Alteraciones del segmento ST precordial en el seno de un IM inferior

1. Descenso del segmento ST en derivaciones precordiales El descenso del segmento ST en derivaciones precordiales asociado a electrocardiograma diagnóstico de infarto inferior aparece con más frecuencia en V1, V2 y V3 (Figura 6) y, en algunos pacientes, se asocia con descenso del segmento ST en I y aVL (Figura 8). Ocurre en una proporción entre el 50 y 70% de los infartos inferiores, es persistente en alrededor del 16% de los casos, aunque lo más frecuente es que se resuelva en aproximadamente 48-72 horas. No existe acuerdo firme sobre los factores que determinan la presencia y la magnitud del descenso del segmento ST precordial en el infarto inferior. Se ha atribuido a dos factores: la enfermedad multivaso con lesión de la descendente anterior y la existencia de un infarto inferior extenso con afectación posterobasal e inferoseptal. La idea de relacionarlo con isquemia anterior o anteroseptal, presumiblemente debida a enfermedad multivaso y de la DA en particular, surge y se apoya en una mayor prevalencia de enfermedad de la DA en este grupo de pacientes, descrita por algunos autores. La prevalencia de enfermedad de la DA era 12-93% en el grupo con descenso del segmento ST y 10-68% en el grupo de pacientes en el que no se evidencian estos cambios electrocardiográficos33. Parece, por otra parte, ser mayor cuando el descenso del segmento ST era > de 3 mm, persistente o si aparecía después de 6 horas 33,34. Sin embargo, no todos los datos Figura 11. Infarto sin Q con descenso de ST de V2 a V5 en el trazado A y normalización en obtenidos en varias de las publicaciones apoyan el papel de la el trazado B, al cabo de 8 días. 167 El Electrocardiograma en la Cardiopatía Isquémica

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isquemia a distancia como causa de descenso del segmento ST en precordiales. Hay resultados contradictorios y, en definitiva, hay varias líneas de evidencia que respaldan la tesis del descenso del segmento ST precordial como consecuencia de un infarto inferior más extenso, con afectación contigua de la pared posterolateral o inferoseptal. Apoyan esta teoría el hecho de que, en los pacientes con descenso del segmento ST en precordiales, se observe con más frecuencia la evolución a un modelo de IM posterior, la mayor extensión y severidad de las alteraciones de la contracción segmentaria, así como de la perfusión, tanto en la pared inferoseptal como posterolateral, comparado con aquellos que no presentan el desnivel precordial35,36.

inferoseptal del infarto, que tiende a exagerarlo, y la extensión a VD, que tiende a atenuarlo, al producir un vector dirigido a la derecha y anteriormente39,40. Siguiendo este concepto, la magnitud y dirección del cambio del ST precordial dependería del tamaño del infarto inferior y posterolateral y la presencia y extensión de la afectación de VD concomitante (Figura 12).

2. Elevación del segmento ST en precordiales Un pequeño número de pacientes con infarto inferior agudo (< 10%) muestran elevación del segmento ST concomitante en precordiales derechas, de forma preferente en V1 y V2, con menor frecuencia, en derivaciones izquierdas37,38. Esa elevación del segmento ST en precordiales se debe a infarto de ventrículo derecho concomitante. Puede diferenciarse de un infarto anterior por la magnitud de la elevación, que disminuye progresivamente de V1 a V2. Cuando, en ocasiones, afecta a derivaciones precordiales izquierdas, esta distinción no es posible37, 38. En algunos pacientes con infarto de VD, éste puede ocurrir como resultado de la oclusión de una rama marginal derecha. En este caso la elevación del segmento ST en precordiales puede ser la única anormalidad electrocardiográfica.

Figura 12. Infarto de ventrículo derecho, VD, asociado a diafragmático, D, y posterolateral, PL Vector 1 y 2 de IAM de VD,3 de D y 4 de PL. Si domina 1, ST elevado en V3R-V2. Si domina 2, ST elevado en precordiales izquierdas, difícil de diferenciar de IAM anterior. Si dominan 3 y 4, el IAM de VD es enmascarado.

Las evidencias que apoyan esta teoría derivaron de un estudio experimental en el que se realizó un detallado análisis de los signos ECG de pacientes con IM inferior40,41. En el modelo canino, donde la CX suple la pared inferior del ventrículo izquierdo y la CD suple exclusivamente el VD, la oclusión de la CX se asociaba a elevación del segmento ST inferior y descenso anterior, mientras la oclusión de la CD provocaba elevación del segmento ST anterior. Cuando se cerraban ambas arterias se observaba elevación del segmento ST inferior y atenuación o eliminación de las alteraciones del segmento ST anterior41.

Teoría compuesta de las desviaciones del segmento ST en precordiales Lew y cols. en 1985, en base a sus observaciones, sugirieron que el descenso del segmento ST en precordiales en un infarto inferior agudo era un fenómeno recíproco causado por el propio infarto inferior. La magnitud del descenso del segmento ST recíproco era afectada por dos influencias opuestas: la extensión posterolateral e 168

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De forma similar, en humanos, cuando la magnitud de la elevación del ST precordial se relacionaba con la magnitud de la elevación del segmento ST inferior, la correlación era pobre (r = 0,46). Sin embargo, eliminando los pacientes con infarto de VD y aquellos con infarto posterolateral, la correlación mejoraba substancialmente a r = - 0,89 (p < 0,001). La magnitud de las alteraciones del ST estaba significativamente influida por la presencia de infarto posterolateral e infarto de VD41. Así, la magnitud del descenso del segmento ST precordial fue mayor en presencia de un infarto posterolateral que en su ausencia, y fue menor en presencia de infarto de VD41. Estos datos sugieren que los cambios en el segmento ST precordial en un infarto inferior están determinados por factores como el tamaño del infarto inferior y la afectación de la pared posterolateral y/o inferoseptal, y esta influencia puede estar atenuada, e incluso revertida, por la existencia de infarto de VD concomitante.

inferior o existía un infarto inferior antiguo. Basados en las observaciones clínicas, experimentales y correlaciones clínico-patológicas42-45, se puede concluir que la función ventricular deprimida y la mortalidad más alta se explican por un infarto anterior más extenso (debido a oclusión proximal de la DA), que se asocia a mayor elevación del segmento ST en precordiales, y no por isquemia inferior concomitante. Por tanto, la depresión del segmento ST inferior en pacientes con infarto anterior es primariamente una manifestación recíproca de la elevación del segmento ST en derivaciones precordiales. En casos de isquemia inferior concomitante, el descenso del segmento ST es menor, e incluso se reemplaza por ascenso del mismo, análogo al descenso del segmento ST anterior que ocurre en pacientes con infarto inferior con extensión a ventrículo derecho46. Infarto de ventrículo derecho El infarto de ventrículo derecho, generalmente en relación con oclusión de la coronaria derecha proximal o a nivel de su rama marginal derecha, se asocia a un 40-50% de los infartos inferiores, y dicha asociación tiene gran importancia clínica e implicaciones pronósticas47. El primer ECG diagnóstico de infarto de ventrículo derecho fue descrito por Erhardt et al.48, quienes mostraron que la elevación del segmento ST en derivaciones precordiales a la derecha del esternón, V3R y V4R, era un signo fiable de infarto de ventrículo derecho, verificándolo mediante autopsias. Desde entonces, dichos hallazgos han sido confirmados por otros investigadores49-51 (Figura 13). La sensibilidad y especificidad de la elevación del segmento ST en precordiales derechas, especialmente en V4R, para el diagnóstico de infarto de ventrículo derecho está alrededor de un 90%50,51. Dichas alteraciones del segmento ST tienden a ser más prominentes en las primeras horas del infarto agudo, desapareciendo pasadas 24 horas aproximadamente. La base de dichos hallazgos parece estar en relación con el vector del segmento ST, desplazado hacia adelante y a la dere-

Descenso del segmento ST en derivaciones de cara inferior en presencia de IM anterior Entre un 37 y un 62% de pacientes con IM anterior, según las series presentan depresión concomitante del segmento ST en una o más derivaciones inferiores. En principio, estos pacientes se dividieron en dos grupos. En el primero se incluirían los que tienen isquemia o infarto inferior asociado al infarto anterior, debido a una DA muy larga, que da la vuelta al ápex cardíaco, o infarto inferior antiguo. Un segundo grupo de pacientes, serían aquellos sin evidencia de isquemia o infarto inferior. Se ha observado42 que la presencia de descenso del segmento ST inferior, coincidente con infarto anterior, se relacionaba con peor función ventricular y curso clínico más complicado, lo cual se atribuyó a una mayor incidencia de enfermedad multivaso. Sin embargo, por otros estudios, se demuestra que el descenso del segmento ST en derivaciones inferiores se limitaba a los casos de infarto de localización anterior, no presentándose cuando afectaba también a la cara 169

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oclusiones de la coronaria derecha. Se trata de un cociente entre los cambios en el segmento ST en precordiales y derivaciones inferiores: Un descenso del segmento ST en V2 ≤ al 50% de la magnitud de la elevación del segmento ST en aVF. Este signo tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 90% para el diagnóstico de infarto de VD en la oclusión de la CD proximal50.

PRONÓSTICO A través de determinados signos electrocardiográficos, es posible en ocasiones estratificar el pronóstico del IM. En primer término, en base a la presentación electrocardiográfica inicial del proceso, en segundo término, como consecuencia de la respuesta a la terapéutica reperfusora. Es bien conocido el pronóstico en relación con la extensión del IM por la repercusión de ésta sobre la función ventricular izquierda. Por tanto, es importante conocer los criterios electrocardiográficos que permitan delimitar la extensión del IM, para depurar el grado de extensión con que se presenta y posteriormente qué beneficio ha aportado la terapéutica reperfusora sobre el tamaño y en consecuencia qué pronóstico futuro pueda tener. Tras analizar los signos electrocardiográficos relacionados directamente con el tamaño del infarto, se comentarán otros signos electrocardiográficos que indirectamente pueden sugerir un determinado pronóstico.

Figura 13. Infarto de localización inferior en fase aguda, con ascenso del segmento ST en II, III a VF y descenso en I y a VL. Obsérvese asimismo el ascenso en V3R y V4R, haciéndose isoeléctrico en V1, por extensión del infarto al ventrículo derecho.

cha, es decir hacia la pared libre del VD cuya localización es anterior. La elevación del segmento ST en V1 y en precordiales izquierdas en pacientes con infarto de ventrículo derecho puede fácilmente confundirse con infarto de miocardio anterior, especialmente cuando la elevación del ST se extiende hasta V5 y V6; este hallazgo se ha encontrado en menos de un 10% de casos, a pesar de una prevalencia del infarto de VD de 40-50% en presencia de un infarto inferior. Dicha discrepancia se explica en base a las dos influencias opuestas que afectan a la dirección del segmento ST precordial en el infarto inferior. Por un lado, el infarto de VD tiende a elevar el segmento ST en derivaciones precordiales, mientras que los infartos inferiores y posterolaterales tienden a producir depresión del mismo. Así, la elevación del segmento ST ocurriría cuando predomina el infarto de VD y la afectación inferoposterior es pequeña (Figura 12). Lo más frecuente, sin embargo, es que la afectación de VD atenúe la magnitud de la depresión precordial y así lo demuestra el estudio de Lew y cols.50, del que surge un signo adicional, útil para depurar la asociación de IM inferior y de VD en las

Extensión del infarto El ECG ha sido utilizado ampliamente para realizar una valoración semicuantitativa de la extensión de un infarto de miocardio y así relacionarlo con el pronóstico. Los estudios clásicos de Maroko et al.52 demostraron que la suma de 170

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las medidas de la elevación del segmento ST en derivaciones precordiales era útil para determinar la extensión del daño miocárdico en pacientes con infarto anterior. Esta técnica, aunque sencilla y aplicable en la práctica, presenta múltiples limitaciones ya que sólo es válida para IM anteriores, no distingue entre isquemia reversible e irreversible y depende de la geometría miocárdica y del diámetro anteroposterior del tórax. En un intento de proporcionar un método más cuantitativo, fueron desarrollados sistemas de puntuación basados en la morfología del complejo QRS53,54, pero también estaban limitados por la geometría ventricular y no podían ser aplicados en IM no transmurales, ni en presencia de infartos múltiples o defectos de conducción. Para propósitos clínicos, se tomaron como indicadores del tamaño del IM, la asociación entre el número de derivaciones con desviación del segmento ST (elevación o depresión) y el número de ondas Q registradas. Sin embargo, los resultados siguen siendo conflictivos. Se puede plantear de forma diferente, con la graduación de la isquemia como método para estimar el tamaño del IM y su pronóstico55-57. Grado I. Onda T alta y picuda con una elevación del segmento ST < 0,1 mV. Grado II . Elevación del segmento ST con onda T positiva sin distorsión de la porción terminal de QRS. Grado III. Elevación del segmento ST, onda T positiva y distorsión de la porción terminal de QRS. Los pacientes con su primer IM anterior con los signos de grado III de isquemia al ingreso se acompañan de peor pronóstico, con IM más extenso y mayor mortalidad. El paciente con IM inferior, especialmente en aquellos con IM previo, el patrón de depresión del segmento ST en precordiales asociado, más si es en V4-V6, se acompaña de un peor pronóstico y de una mayor mortalidad58, ya que, según habíamos comentado previamente, este comportamiento es debido a una mayor extensión del IM. Esto sucede

así, aunque los signos directos de ascenso del segmento ST aparezcan en una sola derivación . Anormalidades del ECG Las anormalidades electrocardiográficas persistentes tras un infarto de miocardio pueden ser especialmente útiles para evaluar el pronóstico a largo plazo. Según los datos del estudio Framingham59, que relacionaron las alteraciones electrocardiográficas al año de un IM con la incidencia de eventos cardíacos en los siguientes 32 años, la supervivencia era mayor en los pacientes que recuperaban la normalidad electrocardiográfica. El riesgo de nuevos accidentes isquémicos era superior, en primer lugar, en los que mantenían ondas Q anormales y alteraciones de la repolarización (Figura 14), seguido de los que únicamente mantenían anomalías de la repolarización, y era menor si solamente mantenían como secuela ondas Q (Figura 15). ECG inicialmente normal y cambios posteriores En un estudio reciente60, se ha depurado el valor pronóstico de un ECG inicialmente normal, con la idea de conocer la significación del trazado normal en relación con la anatomía coronaria. Con ECG inicialmente normal, no hay diferencias en cuanto a la arteria coronaria afectada. Este trazado podía modificarse a las 48 horas. De hecho, si había cambios, éstos se mantenían a partir de ese momento, pudiendo considerar tres grupos: 1. Onda Q anormal y segmento ST elevado. 2. Depresión del segmento ST e inversión de onda T. 3. ECG que persiste como normal. Las alteraciones del primer grupo cursan con mayor frecuencia con lesiones en un tronco coronario más importante que los pacientes con alteraciones del segundo grupo. El tercero, con ECG que persiste normal, es poco frecuente, representa un 3,7% y se correlaciona con lesiones en ramas de segundo orden, con menor daño miocárdico y menos complicaciones que el resto de grupos. 171

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de un infarto en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda previo, y por tanto, de localización electrocardiográficamente indeterminada, se asocia a mayor mortalidad a corto plazo, probablemente por patología cardíaca previa subyacente. IM sin Q Dentro de este grupo de infartos, varios estudios han demostrado que los que se presentan con cambios mínimos o ausentes en el ECG, al inicio de los síntomas, tienen posteriormenFigura 14. Infarto anteroseptal antiguo, con ondas QS de V1 a V3 y alteraciones de la repo- te un riesgo de mortalidad y una larización en aVL y de V2 a V6. incidencia de eventos coronarios muy baja, en comparación con los pacientes con francas alteraciones electrocardiográficas61. Entre los pacientes que muestran un ECG anormal, el tipo de cambios en el segmento ST/ onda T y la duración de estas alteraciones proporciona información sobre el pronóstico a corto y largo plazo. Tienen mayor frecuencia de accidentes intrahospitalarios y de muerte en el seguimiento, los que muestran descenso del segmento ST 62,63 y persistencia del Figura 15. Infarto antiguo con persistencia de forma aislada de ondas Q. mismo desde el ingreso hasta el alta hospitalaria63,64, frente al grupo de pacientes con elevaInfarto de localización indeterminada ción del segmento ST, inversión de la onda T, La existencia de un infarto no localizable tiene descenso transitorio o ausencia de desnivel del importantes implicaciones pronósticas. Si se consisegmento ST62-65. dera como indefinido, según el código utilizado en Otros criterios electrocardiográficos que se han el estudio Minnesota Heart Survey, resulta ser el relacionado con un incremento del riesgo relativo predictor independiente de mortalidad hospitalaria de muerte o reinfarto durante el primer año de más importante en pacientes menores de 65 años y seguimiento en casos de infarto sin Q han sido la el segundo más importante en los mayores de esa localización anterior66,67 y la presencia de hipertroedad. También se ha demostrado que la presencia fia ventricular izquierda68. 172 El Electrocardiograma en la Cardiopatía Isquémica

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insuficiencia cardíaca y el shock cardiogénico en ese período de tiempo. Estas diferencias permanecen como significativas después de tener en cuenta otras variables pronósticas del ECG. Por tanto, la amplitud de la onda T puede añadir información pronóstica significativa en la evaluación inicial de pacientes con IM.

Onda U La onda U es habitualmente poco considerada en electrocardiografía. Hay, sin embargo, diversos estudios69 que valoraron su comportamiento en la fase inicial del IM y de forma concreta en los de localización anterior. En estos estudios se concluía que una onda U negativa en las derivaciones precordiales durante el IM anterior se correlacionaba con IM menos extensos, con más circulación colateral y más isquemia residual.

Electrocardiograma después de la terapéutica reperfusora Sería útil poder disponer de un método clínico simple que permitiera estratificar el riesgo de los pacientes que han recibido tratamiento reperfusor efectivo tras un IM agudo, dado que ello permitiría adecuar el tratamiento a cada caso. Con las dos terapéuticas reperfusoras utilizadas, fibrinolisis y angioplastia, se han observado las modificaciones inducidas en el electrocardiograma y de ellas, cuáles tenían un significado pronóstico.

Previamente al tratamiento reperfusor, hay algunos signos electrocardiográficos que predicen un pronóstico tras dicho tratamiento, con una respuesta más favorable al mismo y que sirven a su vez como criterio de indicación de la terapia reperfusora. 1. Elevación del segmento ST La elevación del segmento ST ≥ 1 mV en derivaciones contiguas proporciona pruebas determinantes de oclusión arterial coronaria trombótica y convierte al paciente en candidato de terapia de reperfusión inmediata, ya sea con fibrinolisis o con angioplastia primaria. Los síntomas consistentes en IM y bloqueo de rama izquierda deberían tratarse como la elevación del segmento ST.

Comportamiento del segmento ST El comportamiento del segmento ST en el IM con su normalización no sólo sugiere reperfusión, sino que tiene además un valor predictivo en cuanto a incidencia de angina, reIM y mortalidad. La rápida normalización del segmento ST, después de trombolisis, es un signo temprano relacionado con la arteria reperfundida y útil como signo pronóstico (Figura 16). Una normalización del segmento ST se acompaña de una mayor recurrencia de isquemia antes del alta hospitalaria y en el seguimiento y, por el contrario, menor mortalidad que la de los que no tienen normalización del segmento ST, sugiriendo miocardio conservado71. Una elevación adicional del segmento ST inmediatamente después de la reperfusión parece ocurrir en pacientes con daño miocárdico no severo antes de la reperfusión y puede reflejar lesión de reperfusión. La elevación adicional del segmento ST no se observa en pacientes con daño miocárdico previo, que puede ser irreversible72. Hay otros estudios que valoraron el comportamiento del ECG en pacientes sometidos a angio-

2. Amplitud de onda T incrementada Es uno de los más tempranos cambios ECG siguiendo a la oclusión coronaria, por lo tanto, la presencia de ondas T más altas indicará un tiempo precoz en la iniciación del tratamiento trombolítico y ello debe de ser asociado con una menor mortalidad tras dicha terapéutica. Sin embargo, las ondas T altas no habían sido evaluadas como marcador pronóstico en esta situación de IM hasta el GUSTO I70. Los pacientes eran clasificados de acuerdo a la amplitud de onda T. Una onda T se consideraba de gran amplitud si superaba el 98% de los percentiles del valor límite superior normal. Los pacientes con las ondas T más altas tenían a los 30 días una mortalidad más baja y era menos frecuente la 173

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plastia primaria73. De los signos electrocardiográficos se valoraron fundamentalmente la resolución del segmento ST al cabo de una hora de reperfusión. Se calculó la suma de las elevaciones del segmento ST medido 20 milisegs. después del punto J en las derivaciones I, aVL, V1-V6 en los IM anteriores, y en las derivaciones II, III, aVF, V5 y V6 en los restantes infartos. En el segundo ECG se comparó el comportamiento del segmento ST con el del primer registro: a) Se consideró normalización del segmento ST a la ausencia de elevación residual ≥ a 0,1 mV en cualquiera de las doce derivaciones. b) Se clasificó como mejoría del segmento ST a la persistencia de una elevación residual que fuese inferior al 70% de la existente en el ECG previo; y c) Se definió como inalterabilidad del segmento ST a la persistencia de una elevación residual que fuese ≥ al 70% de la existente en el primer ECG. El principal hallazgo consistió en que el grado de resolución del supradesnivel del segmento ST constituye un potente predictor de la evolución clínica, poniendo de manifiesto que el grado de resolución de la elevación del segmento ST refleja el volumen de miocardio salvado. Aunque la resolución completa de la elevación del segmento ST permite pre-

decir razonablemente bien la permeabilidad de la arteria responsable del IM, la ausencia de resolución de la supradesnivelación del segmento ST no aporta información sobre la recanalización74. Pudieran, por tanto, los cambios del segmento ST, tras el tratamiento reperfusor, reflejar más bien el flujo miocárdico que el epicárdico, de forma que en los pacientes tratados con trombolíticos permitirían predecir la evolución clínica mejor que la simple permeabilidad del vaso epicárdico75,76.

Tamaño del IM Teniendo en cuenta que, a las 9-12 horas desde el comienzo del IM, los cambios del QRS están completados, podemos estimar en ese momento el tamaño del IM. Los signos que nos pueden permitir esta valoración son la suma de la desviación del segmento ST, el voltaje de la onda Q y R. El score así calculado permite estimar el tamaño del IM y se puede utilizar para la ulterior evaluación. Se comprobó77 que los pacientes reperfundidos tenían una más temprana estabilización y las anormalidades electrocardiográficas eran menos severas que las de los pacientes no reperfundidos. El tamaño del IM estimado por el ECG tenía una reducción de 23,3% en el grupo reperfundido, comparado con el 12,0% en el grupo no reperfundido. Un resultado electrocardiográfico similar se encontró en los pacientes con flujo TIMI 2 y 3, que era significativamente diferente de los pacientes con flujo TIMI 0 ó 1. En el estudio GUSTO I78 el subgrupo de pacientes que después de la terapéutica trombolítica desarrollaban IM sin onda Q, presentaba un excelente pronóstico y ello está relacionado con la precoz, completa y mantenida permeabilidad de la arteria responsable del IM y en definitiva con Figura 16. ECG en fase inicial de infarto anterior con elevación en el trazado A, del seg- una limitación del infarto venmento ST y normalización del mismo en B, tras fibrinolisis. tricular resultante. 174 El Electrocardiograma en la Cardiopatía Isquémica

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LA ERGOMETRÍA

EN LA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

JOSÉ LUIS CANTALAPIEDRA ALSEDO, JAVIER GARCÍA GARCÍA, SILVIA DEL CASTILLO-ARROJO, Mª EUGENIA FUENTES CAÑAMERO SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO EQUIPO Y PERSONAL VALORACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS PROTOCOLOS DE EJERCICIO RIESGOS

DE LA

CRITERIOS

ERGOMETRÍA

DE TERMINACIÓN DE LA

CONTRAINDICACIONES

PRUEBA

DE

ESFUERZO

ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE LA

INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA CLÍNICA CAPACIDAD DE EJERCICIO HEMODINÁMICA CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS CONCEPTO DE PRUEBA DE ESFUERZO

ERGOMETRÍA

DE ALTO RIESGO

ANÁLISIS BAYESIANO DE LA ERGOMETRÍA PACIENTES CON TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN O PREEXCITACIÓN PACIENTES CON DEPRESIÓN DEL ST EN EL ELECTROCARDIOGRAMA LA ERGOMETRÍA EN MUJERES ERGOMETRÍA EN ASINTOMÁTICOS

BASAL

INDICACIONES DE LA ERGOMETRÍA VALORACIÓN DIAGNÓSTICA VALORACIÓN PRONÓSTICA EVALUACIÓN

DE ASINTOMÁTICOS Y PACIENTES CON SOSPECHA DE

ENFERMEDAD CORONARIA

ASINTOMÁTICOS EVALUACIÓN INICIAL

DE PACIENTES CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD

CORONARIA

PACIENTES

CON ENFERMEDAD CORONARIA CONOCIDA CUYA SITUACIÓN

CLÍNICA HAYA CAMBIADO

MONITORIZACIÓN

PERIÓDICA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD ESTABLE

EVALUACIÓN DEL ESTADO CARDÍACO ANGINA INESTABLE VALORACIÓN POST-INFARTO

TRAS SUCESOS AGUDOS

UTILIDAD DE LA ERGOMETRÍA EN EL POST-INFARTO: ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y VALORACIÓN PRONÓSTICA POST-ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA TRAS

CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA

TRAS

LA

CORONARIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFÍA

Y

REFERENCIAS

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LA ERGOMETRÍA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA JOSÉ LUIS CANTALAPIEDRA ALSEDO, JAVIER GARCÍA GARCÍA, SILVIA DEL CASTILLO-ARROJO, Mª EUGENIA FUENTES CAÑAMERO Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

para obtener una buena prestación de la misma, hacer un uso racional, jugando para ello un papel esencial el médico. La utilidad y la relación coste-beneficio ha sido equiparable a la de otros métodos diagnósticos más caros cuando se hace una buena selección de pacientes. Ofrece como ventajas su bajo coste y amplia disponibilidad en todos los centros, así como la mayor experiencia con ella, lo que motiva un mayor rendimiento por conocerla mejor. Se hará en este capítulo una descripción del procedimiento, refiriéndonos a medios materiales, personal y metodología utilizados. Se comentarán los riesgos, contraindicaciones e interpretación de los resultados considerando la población en estudio. Finalmente, como objetivo fundamental, se discutirá la utilidad en situaciones específicas, referida con fines diagnósticos y pronósticos, tanto en cardiopatía isquémica crónica, como tras situaciones agudas como infarto agudo de miocardio (IAM) o angina inestable. Además, se valora su aportación en el diagnóstico de reestenosis tras procedimientos de revascularización coronaria como la angioplastia con y sin stent o la cirugía.

INTRODUCCIÓN Para el diagnóstico de enfermedad coronaria es preciso un método no invasivo que discrimine de forma rutinaria la existencia de cardiopatía isquémica. Dado que las técnicas disponibles emplean mecanismos distintos para detectar isquemia miocárdica, lo ideal sería usarlas de forma complementaria buscando un diagnóstico correcto. Sin embargo, en la práctica, no es fácil poder hacerlo, lo que obliga al clínico a elegir la técnica más adecuada dependiendo de las características del paciente. Es importante que el médico conozca la validez de cada método para elegir el apropiado en cada situación. Por otra parte, en muchos centros, no se dispone de todos los test no invasivos y la experiencia en su uso no es igual con todos ellos. Por ello, es frecuente que se opte por la prueba de esfuerzo por su gran disponibilidad y por ser uno de los test cardiológicos no invasivos más ampliamente utilizado para establecer o confirmar el diagnóstico y pronóstico de enfermedad coronaria y evaluar el efecto de su tratamiento. Desgraciadamente, con demasiada frecuencia, la utilización abusiva de una técnica puede conducir a un uso indebido y a una aplicación inapropiada que conduzca a resultados erróneos, con el consiguiente desprestigio del método. Con motivo de esta obra, en la que se pretende actualizar conocimientos sobre la patología coronaria, haremos en este capítulo (la ergometría en la cardiopatía isquémica) comentarios sobre la utilidad actual de esta prueba frente a otros métodos diagnósticos no invasivos. Es importante,

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO EQUIPO Y PERSONAL La prueba de esfuerzo debe ser controlada por personal con un conocimiento básico de la fisiología del ejercicio y familiarizado con las respuestas 181

La Ergometría en la Cardiopatía Isquémica

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Es conveniente una breve anamnesis del paciente antes de la prueba, interrogándole respecto a antecedentes cardiovasculares y la situación clínica actual, descartando contraindicaciones como angor inestable o insuficiencia cardíaca no controlados médicamente junto con otras alteraciones no cardíacas. Asimismo, es útil la exploración física del paciente, que nos aportará una información complementaria individualizada. A continuación, se realizará un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones para descartar ciertas alteraciones que pudieran desaconsejar la realización de la prueba. También se registrará un electrocardiograma de pie y en posición supina, observando de ese modo la presencia de alteraciones vasorreguladoras con modificaciones del segmento ST o de la onda T. No se recomiendan de forma sistemática maniobras de hiperventilación para descartar cambios electrocardiográficos, si bien debe realizarse tras la prueba de esfuerzo cuando se sospecha un falso positivo, sobre todo en mujeres. Se procede posteriormente a la aplicación de los electrodos, previa preparación del paciente, desengrasando la piel, rasurándola si fuera preciso y eliminando la capa córnea de la epidermis, con lo que se consigue una mayor calidad del registro2, al disminuir la resistencia de la piel y mejorar la relación señal/ruido. Finalmente, debe informarse al paciente sobre la prueba para conseguir su colaboración durante la misma, así como una buena comunicación con el personal que la supervisa.

normales y anormales durante la prueba para reconocer criterios de finalización o prevenir posibles complicaciones. La ergometría siempre se realiza bajo la supervisión de un médico, también responsable del entrenamiento y preparación del resto del personal. Los miembros del equipo deben estar formados en reanimación cardiopulmonar, siendo conveniente que la actuación ante éste y otros potenciales riesgos esté protocolizada. Siempre debe estar disponible un sistema de desfibrilación, con comprobación periódica de su correcto funcionamiento. El laboratorio de ergometría debe tener una temperatura y humedad adecuadas, así como una superficie lo suficientemente amplia, que permita la movilidad del personal y equipo en caso de complicaciones. En cuanto al material, se dispondrá de los medios necesarios para atender las complicaciones que pudieran surgir1. Finalmente, la prueba de esfuerzo puede hacerse mediante cicloergómetro o treadmill, siendo ambos válidos para realizar un esfuerzo medible. Nosotros empleamos treadmill, más habitual en nuestro medio.

VALORACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE

El paciente deberá mantenerse en ayunas y evitará realizar esfuerzos excesivos al menos 12 horas antes. El médico responsable de la ergometría debe conocer el motivo por el que se indica la prueba. También tendrá información respecto a factores de riesgo cardiovascular del paciente y medicación que recibe habitualmente o que le ha sido administrada los días previos. Puede plantearse la suspensión de fármacos que dificulten la valoración de la prueba o que interfieran en la respuesta del paciente al ejercicio. En nuestro Centro, cuando la ergometría se realiza con fines diagnósticos, la suspensión de fármacos sigue el siguiente esquema: digoxina 8 días antes, betabloqueantes 7 días antes, calcioantagonistas 2 días y nitratos 1 día.

DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS Sistemas de derivaciones múltiples En nuestro hospital utilizamos el sistema de 12 derivaciones con la modificación de Mason-Likar3. Se mantienen las derivaciones precordiales en posición estándar y el resto, próximas a la raíz de los miembros. De este modo, se consigue una notable reducción del artefacto debido al movimiento. Durante la prueba, se monitorizan 3 derivaciones (II, V2, V5), vigilando alteraciones del ritmo cardíaco o 182

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paración con las derivaciones de Einthoven. Dentro de las derivaciones bipolares, CM5 y CS5 han sido las más empleadas, ya que combinan la mayor amplitud de onda R y la mayor manifestación de depresión de ST. CM5 es la derivación más sensible para los cambios del segmento ST y la que presenta mayor incidencia de positividad en los pacientes con isquemia conocida. En cambio, CS5, al igual que CC5, disminuye la influencia de la repolarización auricular, reduciendo los falsos positivos. Analizando la sensibilidad de cada derivación para la depresión del segmento ST7,8, se encontró que en V5 es de 89%. Añadiendo sucesivamente V6, V4, V3 y II, alcanzaba el 91%, 93%, 94% y 96%, respectivamente. Finalmente, considerando las derivaciones II, aVF, V3,V4,V5,V6, la sensibilidad era 100%. Por tanto, las derivaciones precordiales laterales (V4, V5, V6) son capaces de detectar más del 90% de descensos de ST observados en sistemas de múltiples derivaciones. También se ha comprobado9 que la combinación de las derivaciones V4 y V5 detecta la mayoría de los cambios isquémicos durante la ergometría. Sin embargo, en ocasiones, algunas alteraciones no aparecen o son limítrofes en V5, mientras que se visualizan claramente en otras derivaciones precordiales. El registro de múltiples derivaciones electrocardiográficas en pacientes sintomáticos durante y después del ejercicio mejora la sensibilidad en detectar cambios en el segmento ST con sólo un pequeño descenso en la especificidad10,11. Considerando criterios pronósticos, son útiles los sistemas de múltiples derivaciones, ya que la depresión del ST en 5 o más derivaciones en general predice enfermedad multivaso. En el estudio de arritmias o en la localización de isquemia en relación con vasoespasmo coronario, es generalmente adecuado un sistema de 3 derivaciones (II, V2, V5).

cambios en el segmento ST. Al final de cada fase de ejercicio o si se producen alteraciones del segmento ST o dolor torácico, se registra un ECG de 12 derivaciones y se mide la tensión arterial. Empleando la modificación de Mason-Likar, el ECG varía respecto al estándar4,5. Se produce un desplazamiento a la derecha del eje del QRS, una reducción de la amplitud de R en I y aVL con aparición de Q en ésta última y un aumento significativo de la amplitud de R en II, III y aVF. La amplitud de la onda R en las derivaciones inferiores del ECG de ejercicio se correlaciona con la de las derivaciones precordiales anterolaterales, por lo que se trataría de derivaciones anteroinferiores modificadas. Por tanto, la superficie inferior de corazón no está representada aisladamente en el ECG de ejercicio, lo que explica la alta incidencia de falsos negativos en pacientes con isquemia limitada a cara inferior. Sistemas de derivaciones bipolares Fueron los que se usaron al principio para detectar cambios electrocardiográficos durante el ejercicio. Ofrecían como ventajas la ausencia de artefactos por el movimiento y la facilidad para localizar los problemas por ruido. En la mayoría de los casos, el electrodo positivo (explorador) se sitúa en el quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular (C5). El electrodo negativo o de referencia se coloca en alguna de las siguientes posiciones: zona superior del manubrio esternal (M), línea axilar anterior en quinto espacio intercostal (C), línea medioaxilar derecha en quinto espacio intercostal (X), ángulo escapular derecho inferior (B), surco medial escapular derecho (A), borde clavicular derecho (S), brazo derecho (R) y en la frente (H). Estas derivaciones se asemejan a la derivación V5 del sistema de Wilson pero con un mayor voltaje del QRS y una sensibilidad algo superior respecto a la depresión del segmento ST. Información proporcionada por cada derivación Ya en 19316 se describió una mayor sensibilidad de las derivaciones precordiales en la detección de depresión del segmento ST por isquemia en com-

PROTOCOLOS DE EJERCICIO Requerimientos de un protocolo de ejercicio Un protocolo adecuado debe cumplir las siguientes condiciones: 183

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1) Ser reproducible y, por tanto, estar estandarizado, permitiendo las comparaciones con otros pacientes. 2) Adaptable a individuos tanto sedentarios como entrenados. Se trataría, entonces, de un protocolo de ejercicio progresivamente creciente, empezando con un estadio tolerable para el paciente más débil y finalizando con un estadio difícil para el paciente más entrenado. 3) Debe ser suficientemente corto para ser práctico. 4) Permitir un control adecuado de signos, síntomas, frecuencia cardíaca, tensión arterial y electrocardiograma. 5) Medir correctamente el esfuerzo desarrollado y tener la máxima sensibilidad y especificidad en la discriminación entre sanos y enfermos. Cada estadio debe ser lo bastante largo para alcanzar un estado de equilibrio. Dicho estado implicaría que, continuando con el esfuerzo a esa misma intensidad, el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca y otros índices se mantendrían iguales hasta el punto de fatiga. Así se consigue que las medidas de doble producto o tiempo de ejercicio estén directamente relacionadas con el verdadero trabajo cardíaco realizado. Los incrementos de trabajo de un estadio a otro deben ser lo suficientemente pequeños para permitir una adecuada estimación de la capacidad de ejercicio. Dado que el objetivo es evaluar la capacidad cardiopulmonar del individuo, la técnica empleada debe minimizar la fatiga musculoesquelética periférica. Además, es necesario determinar si los pacientes hacen un buen esfuerzo, de modo que el tiempo de ejercicio sea una verdadera representación de la capacidad física. El criterio generalmente empleado es la frecuencia cardíaca, que se puede predecir con una exactitud del 90%12.

TABLA I Estadio

Duración

Tiempo

Velocidad (Km/h)

Pendiente (%)

I

3

3

2,7

10

II

3

6

4,0

12

III

3

9

5,5

14

IV

3

12

6,8

16

V

3

15

8,0

18

VI

3

18

8,9

20

VII

3

21

9,6

22

y pendiente 5%). El tiempo de ejercicio de estos estadios preliminares no se considera cuando se tabula la capacidad funcional. Esta modificación se emplea en pacientes de edad avanzada o con capacidad de esfuerzo limitada por enfermedad cardíaca, así como en los infartos de miocardio no tratados con fibrinolíticos. Comparando ambos protocolos, el consumo máximo de oxígeno es significativamente mayor en el protocolo de Bruce, sin diferencias en la frecuencia cardíaca o el doble producto14. El periodo de ejercicio en ambos casos es seguido por un periodo de recuperación en el que continúa la monitorización electrocardiográfica y de tensión arterial durante 6 minutos o, en caso de síntomas, hasta 15 minutos. No son infrecuentes alteraciones electrocardiográficas durante la recuperación que no son falsos positivos, salvo si aparecen tardíamente. Ventajas y limitaciones del protocolo de Bruce El protocolo cumple adecuadamente los requisitos señalados previamente. Su duración oscila, en general, entre 5 y 12 minutos, lo que hace que sea práctico. Además, se ha empleado en muchos estudios publicados y en distintos grupos de edad15,16. Sin embargo, presenta dos limitaciones principales: 1) Se producen altos incrementos en la carga de trabajo entre los estadios, lo que hace que algunos pacientes se detengan prematuramente y, además, dificulta la estimación del consumo máximo de oxígeno.

Protocolos empleados en HGGM En nuestro Centro empleamos un sistema de treadmill y los protocolos de Bruce13 y Bruce modificado, representados en la Tabla I. En el protocolo de Bruce modificado se añaden 2 estadios más por debajo de I: 0 (3 minutos, 2,7 Km/h y pendiente 0%) y 1/2 (3 minutos, 2,7 Km/h 184

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prueba pueden presentarse complicaciones cardíacas tales como bradiarritmias (Figura 1), taquicardia o fibrilación ventricular o infarto agudo de miocardio19. En individuos asintomáticos, el riesgo es extremadamente bajo. No se presentaron complicaciones en 93 pacientes de bajo riesgo con dolor torácico y prueba de esfuerzo inmediata20 ni en 1.286 ergometrías en pacientes con fallo cardíaco compensado21. En 151.941 ergometrías a las 4 semanas de un IAM22 (76% antes de los 14 días) se observó una mortalidad del 0,03%, complicaciones mayores no mortales en 0,09% y otras complicaciones cardíacas en 1,4%. Analizando la ergometría precoz (media 6,5 días) limitada por síntomas, Jain y cols. no encontraron complicaciones en 150 pacientes tras IAM23. En nuestra experiencia, en valoración precoz post-IAM, realizada a los 8 días y terminada por síntomas, de 17.328 exploraciones, hemos tenido una incidencia de 0,03% de rotura cardíaca y 1,5% de taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS).

2) A partir del estadio IV la prueba puede hacerse andando o corriendo, con un coste energético adicional en este último caso. Otros protocolos con treadmill Se diferencian del protocolo de Bruce en la duración (2 minutos en los de Naughton y Weber y 1 minuto en el de Balke-Ware) y en la intensidad de progresión de esfuerzo de los sucesivos estadios. Presentan como principal limitación la mayor duración de la prueba sin mejoría en la detección de isquemia17, aunque pueden ser útiles en pacientes con disfunción ventricular. El protocolo de Cornell es una modificación de Bruce con fases de 2 minutos e incrementos menores de esfuerzo, permitiendo una buena medición de la pendiente ST/HR. Comparación con cicloergómetro Otra opción para realizar el esfuerzo es el cicloergómetro. Algunos lo prefieren por ocupar menos espacio y ser más fácil el registro de TA y ECG al tener un movimiento más reducido la mitad superior del cuerpo. Sin embargo, es más probable alcanzar la capacidad aeróbica o la frecuencia cardíaca máxima prevista con el treadmill, sobre todo en personas no entrenadas. Estos pacientes emplean con la bicicleta músculos menos desarrollados que con el treadmill, por lo que frecuentemente la prueba se interrumpe antes de alcanzar el consumo máximo de oxígeno por fatiga precoz como factor limitante. En un estudio comparativo18, se observó que con el treadmill se alcanzaban valores más altos de FC, DP y consumo máximo de oxígeno. También se conseguía una mayor capacidad de detección de enfermedad coronaria.

CRITERIOS DE TERMINACIÓN DE LA PRUEBA DE ESFUERZO Los criterios que mantenemos para interrumpir la prueba de esfuerzo son los que referimos a continuación. Criterios absolutos: 1) Clínicos: a) Angina de grado moderado a severo. b) Ataxia, vértigo, presíncope (síntomas neurológicos indicativos de hipoxia cerebral). c) Signos de hipoperfusión periférica, como palidez o cianosis. 2) Electrocardiográficos: a) Cambios en el segmento ST: – Elevación de ST ≥ 1 mm en derivaciones sin Q diagnóstica b) Arritmias: – Aparición no esperada de taquicardia ventricular u otras arritmias graves.

RIESGOS DE LA ERGOMETRÍA La ergometría es una prueba de bajo riesgo. El factor de seguridad más importante es el conocimiento y la experiencia del médico, especialmente respecto al momento de detener la prueba o los casos en que se desestima su realización. Durante la 185

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Figura 1. Prueba de esfuerzo en valoración tardía de un IAM anterior. Trazado A, basal. Trazado B, a los 9’ de esfuerzo con protocolo de BRUCE. Prueba doblemente negativa, con 140 lpm. En recuperación, en la fase inicial, fuerte reacción vegetativa con latidos y ritmo de escape, dando lugar a una pausa de 6440 milisegs.

3) Modificaciones en tensión arterial: – Descenso de TA sistólica ≥ 10 mmHg. si se acompaña de otra evidencia de isquemia. 4) Problemas técnicos que dificultan la interpretación de ECG o TA. 5) A petición del paciente.

2) Electrocardiográficos: a) Cambios en el segmento ST: – Depresión isquémica de ST ≥ 3-4 mm. b) Cambios en el QRS: – Modificaciones marcadas del eje del QRS. – Desarrollo de bloqueo completo de rama izquierda (BRIHH) u otro trastorno de conducción intraventricular que dificulte el diagnóstico diferencial con taquicardia ventricular. c) Arritmias: – Extrasistolia ventricular frecuente, taquicardia supraventricular.

Criterios relativos En cuanto a los motivos relativos para interrumpir la prueba, lo estimamos de forma individualizada, en función de la patología a estudiar y el comportamiento individual del paciente. 1) Clínicos: – Disnea o fatiga importante, calambres en miembros inferiores, claudicación intermitente.

3) Modificaciones en tensión arterial: a) TA sistólica > 250 mmHg y/o TA diastólica > 115 mmHg. 186

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b) Descenso de TA sistólica ≥ 10 mmHg. sin acompañarse de otra evidencia de isquemia.

– Efecto de fármacos o alteraciones hidroeléctricas. – Enfermedad psiquiátrica. – Enfermedad no cardíaca de gravedad moderada.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE LA ERGOMETRÍA 1. Absolutas – Infarto agudo de miocardio complicado o, en nuestro centro, infarto no complicado antes de ocho días. – Angina inestable con dolor en reposo durante las 48 h previas a la prueba. – Cambios recientes en ECG de reposo. – Arritmias cardíacas severas incontroladas, salvo para estudio de las mismas. – Estenosis aórtica severa sintomática. – Insuficiencia cardíaca congestiva no compensada: se precisa estabilización en las 4872 h previas a la prueba. – Pericarditis o miocarditis aguda. – Endocarditis. – Embolismo pulmonar reciente o infarto pulmonar. – Enfermedad no cardíaca aguda o grave. – Incapacidad física severa, con dificultad en la marcha. 2. Relativas (considerar la relación riesgo/ beneficio) – Enfermedad de tronco de arteria coronaria izquierda o su equivalente. – Taquiarritmias o bradiarritmias, excluyendo las citadas previamente. – Bloqueo auriculoventricular de alto grado. – Enfermedad valvular estenótica moderada. – Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. En pacientes seleccionados, un ejercicio de baja carga puede ser útil para determinar la severidad en el gradiente del tracto de salida y la caída de la TA en el esfuerzo como predictor de riesgo. – Hipertensión arterial (TA sistólica > 200 y/o TA diastólica > 110 mmHg) o pulmonar significativas. En caso de TA > 250/130, está indicado aplazar la prueba hasta mejor control.

INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA Algunas alteraciones cardiovasculares pueden identificarse por cambios en los parámetros analizados durante la prueba de esfuerzo24. Su interpretación debe considerar la finalidad con la que se indicó la prueba. La ergometría tiene un valor limitado para detectar o excluir enfermedad coronaria y la capacidad para poder hacerlo depende de los criterios de positividad que se establezcan y, especialmente, de la prevalencia de enfermedad en la población estudiada. Las características que debemos analizar en la prueba son: clínica, capacidad de ejercicio, hemodinámica y cambios electrocardiográficos.

CLÍNICA La aparición de dolor torácico de características anginosas con el ejercicio es predictor de enfermedad coronaria, especialmente cuando se asocia a cambios del segmento ST. En general, las molestias torácicas aparecen después de los cambios electrocardiográficos, aunque ocasionalmente la clínica puede ser el único indicador de enfermedad coronaria. Por tanto, la valoración clínica de la prueba es útil desde el punto de vista diagnóstico. No obstante, en casos de angina estable, el dolor torácico durante la prueba es menos frecuente que las alteraciones electrocardiográficas. Además del dolor, se deben valorar los síntomas y signos indicativos de bajo gasto: palidez, sudoración, cianosis o síntomas neurológicos. En algunos casos la exploración del paciente durante la fase de recuperación puede añadir valor diagnóstico a la prueba por la aparición de crepitantes bibasales o un nuevo soplo. 187

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CAPACIDAD DE EJERCICIO

Pruebas no diagnósticas Si un paciente no puede completar niveles moderados de ejercicio o (en ausencia de betabloqueantes) no alcanza al menos el 85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista para su edad, se considera prueba no diagnóstica, ya que el nivel de ejercicio es inadecuado para valorar la reserva cardíaca. No obstante, el clínico debe valorar la prueba en su conjunto junto con la clínica y edad del paciente. Los tests no diagnósticos se observan con frecuencia en situaciones de obesidad, patología articular o neurológica y enfermedad vascular periférica.

Para estimar la capacidad del paciente, se debe considerar el esfuerzo realizado o el estadio alcanzado, no el número de minutos de ejercicio, dada la influencia del protocolo empleado. El consumo máximo de oxígeno (VO2) es el mejor indicador de la capacidad de ejercicio. Se define como la cantidad máxima de O2 que utiliza una persona durante un esfuerzo en el que emplea la mayoría de su masa muscular e indica el oxígeno transportado y usado en el metabolismo celular. Depende del gasto cardíaco y la diferencia arteriovenosa de O2. Se expresa en METS o equivalentes metabólicos, siendo 1 MET = 3,5 ml O2/ Kg de peso/minuto, que es la captación media de oxígeno de un varón de 40 años y 70 Kg estando sentado, en reposo. Por tanto, el número de METS depende del grado de actividad, alcanzando grandes atletas hasta 18 ó 20 METS.

Valor pronóstico La capacidad de ejercicio es uno de los indicadores pronósticos más importantes de la ergometría25-27. En enfermos coronarios la capacidad limitada de ejercicio se asocia a un riesgo mayor de accidentes cardíacos, siendo peor el pronóstico y más extensa la enfermedad cuando la limitación es mayor. Por tanto, en menores de 65 años con enfermedad coronaria conocida una capacidad menor de 5 METS indica mal pronóstico, independientemente de otros factores. Si realiza 10 METS, el pronóstico con tratamiento médico es el mismo que con cirugía de revascularización coronaria y, si supera los 13 METS, el pronóstico es excelente. En algunos casos de enfermedad cardíaca severa la capacidad de ejercicio puede ser normal por dilatación ventricular, tolerancia a altas presiones de enclavamiento sin disnea, alta extracción de oxígeno u otros factores.

Factores que influyen en el consumo máximo de O2 – Edad: Los valores máximos se observan entre los 15 y 30 años. Posteriormente disminuye progresivamente. Así, el valor normal de VO2 en un varón de 30 años es alrededor de 12 METS, mientras que a los 75 años baja hasta 8 METS. – Sexo: En mujeres el VO2 es menor dada su menor masa muscular y menores cifras de hemoglobina. Por ejemplo, el VO2 a los 30 años de edad es 12 METS en el varón y 10 en la mujer. – Nivel de entrenamiento: Deportistas profesionales pueden alcanzar hasta 20 METS, mientras que personas encamadas durante 3 semanas presentan un notable descenso respecto a su VO2 previo (hasta un 25%). Además, con la edad se observa un mayor descenso del VO2 en personas sedentarias respecto a individuos más activos. – Factores genéticos – Adaptabilidad del paciente al sistema de ergometría. – Situación cardiovascular: El VO2 es un buen estimador del gasto cardíaco máximo del paciente.

Valor en el seguimiento del paciente Los cambios importantes en la capacidad de ejercicio indican, en general, empeoramiento en la situación cardiovascular del paciente. Esto no se cumple en caso de cambios ligeros, dada la influencia del tratamiento farmacológico, el protocolo de ejercicio o las cifras de tensión arterial. 188

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HEMODINÁMICA

les, con el ejercicio, la TA sistólica aumenta progresivamente hasta un máximo de 160-220 mmHg, siendo los valores más altos más frecuentes en ancianos. La TA diastólica no cambia de forma significativa (± 10 mmHg) o disminuye ligeramente respecto a las cifras en reposo. En recuperación se produce un descenso progresivo de las cifras tensionales, manteniéndose en ocasiones varias horas con niveles inferiores a los previos a la ergometría. Existen otros 3 tipos de respuesta tensional: 1. Descenso sostenido de TA sistólica (TAS) ≥ a 10 mmHg, caída de TAS por debajo de los valores previos a la prueba o incapacidad para superar cifras de 120 mmHg. Es una respuesta anormal y se debe a disfunción sistólica ventricular izquierda o a excesiva reducción de las resistencias vasculares sistémicas31,32. En pacientes con alta prevalencia de enfermedad coronaria este comportamiento se asocia a enfermedad más extensa y severa (3 vasos o tronco) y a mayor riesgo de fibrilación ventricular en el laboratorio de ergometría33. También puede verse en casos de miocardiopatía, obstrucción en tracto de salida de ventrículo izquierdo, hipovolemia, tratamiento antihipertensivo, arritmias cardíacas, reacciones vasovagales y ejercicio intenso y prolongado.

Frecuencia cardíaca Con el ejercicio se produce un aumento progresivo de la frecuencia cardíaca (FC), consecuencia de una disminución del tono vagal seguida de un aumento del tono simpático. La frecuencia cardíaca máxima prevista (FCMP) disminuye con la edad28, fundamentalmente debido a factores cardíacos más que a influencias neurológicas: FCMP = 220-edad (en años) con desviación estándar de 10-12 l/minuto. En pacientes con ansiedad previa a la prueba puede observarse una respuesta inicial desproporcionadamente alta de la frecuencia cardíaca que se estabiliza tras 30-60 segundos. En términos generales, se pueden dar dos tipos de respuestas anormales: 1. Aumento inapropiado de FC a baja carga de esfuerzo, que puede mantenerse durante varios minutos en recuperación. Esta respuesta la pueden presentar pacientes con infarto de miocardio reciente o cirugía de bypass y también en casos de anemia o hipovolemia. En las personas no entrenadas, con vida sedentaria, también puede observarse este tipo de respuesta. 2. Incompetencia cronotrópica: ya descrita en los años 6029, encontrándose correlación de este tipo de respuesta con la presencia de enfermedad coronaria y una mayor incidencia de mortalidad de origen cardíaco. Se define como un aumento de FC menor de lo normal en cada estadio de ejercicio, alcanzando un plateau con cargas submáximas de esfuerzo30. Con fines prácticos se denomina respuesta cronotropa negativa por el hecho de no alcanzar 100 latidos por minuto. Además de ser una respuesta isquémica, puede suceder en enfermedad del nodo sinusal o pacientes bajo tratamiento betabloqueante. Al igual que el aumento inapropiado de FC, también se ve en algunas personas no entrenadas.

2. Hipotensión tras ejercicio. No tiene las mismas implicaciones, observándose en un estudio en voluntarios asintomáticos en un 1,9 %34, especialmente en menores de 55 años, sin que presentaran eventos cardíacos tras 4 años de seguimiento. Ocasionalmente, pueden presentarse síncopes vasovagales en el post-ejercicio inmediato en algunos pacientes jóvenes. 3. Respuesta anormal en recuperación: TAS a los 3 minutos de recuperación / TAS con el máximo ejercicio > 0,9. Indicaría enfermedad coronaria más extensa, más isquemia inducida por el ejercicio y mayor disfunción ventricular izquierda. Sin embargo, algunos autores no han encontrado un gran valor diagnóstico de este cociente35. En algunos enfermos coronarios pueden observarse cifras de TAS en recuperación superiores a las que presentan con el máximo ejercicio.

Tensión arterial Los cambios en la TA reflejan modificaciones en la función contráctil del ventrículo izquierdo o en las resistencias periféricas. En condiciones norma189

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ventriculares izquierdas se hacen más altas. Cuando el volumen latido disminuye, las fuerzas ventriculares izquierdas disminuyen y las fuerzas ventriculares derechas habitualmente aumentan al mismo tiempo. El intervalo QT se acorta conforme aumenta la frecuencia cardíaca; pero no en el mismo grado que el intervalo RR, por lo que la relación QT/RR aumenta. La depresión del punto J en derivaciones laterales es normal con el ejercicio, produciéndose el mayor descenso con el máximo ejercicio con retorno gradual al nivel basal en recuperación. El segmento ST es ligeramente cóncavo hacia arriba y vuelve a la línea de base dentro de los 0,04-0,06 segundos tras el punto J. Respecto a la onda T, su amplitud disminuye gradualmente en la fase precoz de ejercicio en todas las derivaciones. Con el máximo ejercicio vuelve a aumentar, volviendo al nivel basal al minuto de recuperación.

Doble producto Se define como el producto de FC por TA sistólica y es una medida indirecta de la demanda miocárdica de oxígeno, que está determinada por la tensión de pared, contractilidad y frecuencia cardíaca. Aumenta de forma progresiva con el ejercicio, alcanzando en condiciones normales valores entre 20.000 y 35.000 mmHg lat./minuto. En un alto porcentaje de pacientes con isquemia significativa su valor es inferior a 25.000; sin embargo, su utilidad es algo limitada dado el solapamiento de cifras entre enfermos y sanos y la influencia de algunos fármacos.

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS Cambios normales con el ejercicio Hay una serie de alteraciones electrocardiográficas que pueden aparecer durante el esfuerzo y que son modificaciones normales condicionadas por el ejercicio. Se deben conocer para evitar errores de interpretación de la prueba. La onda P presenta un vector más vertical, lo que motiva un aumento de su amplitud en derivaciones inferiores, sin cambios en su duración36. El intervalo PR se acorta después de 1 minuto de ejercicio y desciende en derivaciones inferiores debido a la repolarización auricular. La onda Ta aumenta con el ejercicio, resultando en un desplazamiento hacia abajo de la unión PR; posteriormente Ta tiende a extenderse en el QRS y puede motivar un descenso de ST en derivaciones inferiores, con las consiguientes pruebas falsas positivas. La amplitud del QRS disminuye ligeramente con el ejercicio. Respecto a cada componente, se producen cambios mínimos en la onda Q (como un ligero aumento en aVF) y disminuye la onda R tras máximo ejercicio en derivaciones laterales, mientras aumenta la onda S en dichas derivaciones y derivaciones inferiores. Se consideró que la disminución de la amplitud de R siguiendo al máximo ejercicio se debería a una reducción del volumen latido, que a menudo se produce tras alcanzar el gasto cardíaco máximo37. Brody38 encontró que, mientras el volumen latido aumenta, las ondas R

Análisis del desplazamiento del segmento ST La depresión anómala del segmento ST y su asociación con insuficiencia coronaria descrita por Bousfield en 191839 es una de las bases de la ergometría. En general, en pacientes con isquemia, el ST se hace más horizontal conforme aumenta la severidad de la isquemia. Posteriormente, la depresión del ST aumenta y afecta a más derivaciones. En la fase de recuperación, se mantiene el descenso del ST, que vuelve gradualmente a la línea de base en 5 ó 10 minutos. En algunos casos, el descenso del ST por isquemia sólo se ve durante el esfuerzo y en un 10% aparece únicamente en recuperación. Para analizar el desplazamiento del ST, se considera la unión PQ el punto isoeléctrico, ya que el segmento TP es difícil de estudiar durante el esfuerzo. Se consideran respuestas patológicas y criterios de positividad: 1. Depresión del punto J ≥ 1 mm y pendiente de ST relativamente aplanada (< 1 mV/seg) y mantenida 1 mm o más a 80 mseg del punto J en 3 latidos consecutivos (Figura 2). 190

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2. Si el ST en reposo está deprimido, se considera anormal una depresión del ST de ≥ 1 mm desde el nivel basal (Figura 3). En estos casos la depresión del ST con el esfuerzo es menos específica para isquemia. Por ello, algunos consideran criterio de positividad un descenso de ST ≥ 1,5 mm.

4. En caso de ST ascendente (> 1mV/seg), algunos autores consideran patológico un descenso de ST ≥ 1,5 mm 80 mseg tras el punto J en 3 latidos consecutivos (Figura 4). Si incluimos este grupo como patológico, aumenta la sensibilidad de la prueba; pero disminuye su especificidad.

3. En pacientes con repolarización precoz y, por tanto, ascenso del ST en reposo, la depresión del ST se mide respecto a PQ, con los mismos criterios patológicos que en 1. La normalización del ST con el ejercicio es una respuesta normal40.

5. Punto J elevado más de 1 mm y ST elevado más de 1 mm a 80 mseg del punto J en 3 latidos consecutivos (Figura 5). El ascenso de ST es un buen indicador del territorio isquémico, así como de la arteria responsable. Por el contrario, el descenso de ST no localiza el territorio isquémico41.

Figura 2. Se observa en B, trazado del final del esfuerzo, descenso de ST con pendiente relativamente aplanada en II, III, aVF, V5 y V6, que remite en C, correspondiente al registro de recuperación.

Figura 3. Desnivel horizontal del segmento ST de 1 mm sobre el basal en el trazado B, inmediato al esfuerzo.

Depresión del segmento ST La depresión del ST es la manifestación más frecuente de isquemia inducida por ejercicio y, en general, refleja isquemia subendocárdica difusa. En la interpretación del descenso de ST se deben considerar otras causas distintas a la isquemia, derivaciones en que se producen las alteraciones y tipo de pendiente del segmento ST. Además de la isquemia, existen otras causas de descenso de ST que implican una menor especificidad de la prueba. Algunas son de origen cardíaco: hipertrofia ventricular (por estenosis aórtica severa o hipertensión arterial), sobrecarga severa de volumen (insuficiencia aórtica o mitral), prolapso valvular mitral, trastornos de conducción intraventricular, síndrome de preexcitación y taquiarritmias supraventriculares. Otros factores como anemia, hipopotasemia, tratamiento digitálico o hiperventilación también pueden provocar cambios del segmento ST que dificulten la interpretación de la prueba.

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dio previo y ECG basal normal, las derivaciones precordiales son un buen marcador de enfermedad coronaria, aportando poca información las derivaciones inferiores. La pendiente descendente del segmento ST es un predictor diagnóstico de enfermedad coronaria más fiable que la pendiente horizontal o ascendente (Figura 6). De hecho, un descenso del punto J más ST descendido Figura 4. Se observa en B, registro al final del esfuerzo, descenso de 1,5 mm de segmento menor de 1,5 mm a 80 mseg de ST, de tipo ascendente. J con pendiente ascendente rápida (> 1 mV/s) se considera normal con el ejercicio. Sin embargo, un descenso superior a 1,5 mm con ascenso lento (< 1 mV/s) puede ser el único dato electrocardiográfico en un enfermo coronario. De hecho, considerar patológico el descenso de ST con pendiente ascendente lenta motiva una mayor sensibilidad en la detección de enfermedad coronaria44,45, aunque el número de falsos positivos es mayor46. Chaitman recomienda en estos casos considerar anorFigura 5. Segmento ST ascendido en las derivaciones V2-V4, (B) durante el esfuerzo, a los 4’ del protocolo de BRUCE, en paciente con los tres vasos principales afectados proximalmal un descenso de 1,5 mm en pacientes con alta prevalencia de enfermedad y marcar el límite en En cuanto a las derivaciones electrocardiográ2 mm si la prevalencia es baja o en asintomáticos47. ficas, el 75-80% de la información diagnóstica En la valoración de la severidad de la enfermedel descenso del ST se debe a V4, V5 y V6. En dad coronaria deben considerarse: la cuantía del cambio, las derivaciones inferiores tienen menor descenso, el número de derivaciones en que se provalor en la detección de enfermedad coronaria, duce, el momento de aparición y su persistencia en especialmente si no se acompañan de otras alterarecuperación. Cuando el descenso se inicia a baja ciones42. Así, la derivación II tiene una alta tasa carga de esfuerzo y bajo doble producto, el pronósde falsos positivos. En algunos casos puede ser tico es peor y aumenta la probabilidad de enfermeútil el registro de otras derivaciones, por ejemplo dad multivaso (Figura 7). las precordiales derechas en pacientes con lesiones En algunos pacientes el descenso de ST se pro43 en la arteria coronaria derecha . En resumen, duce en recuperación, incluso más de 2 minutos especialmente en pacientes sin infarto de miocardespués de finalizar la prueba48. Se ha considerado 192 La Ergometría en la Cardiopatía Isquémica

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Elevación del segmento ST Su significado es distinto según se produzca en una derivación con o sin onda Q por infarto de miocardio previo. 1. En una derivación con onda Q: En este caso el ascenso de ST con el ejercicio es un indicador de mal pronóstico49,50. Se observa en 30% de los infartos anteriores y en 15% de los infartos inferiores que realizan la ergometría dentro de las 2 primeras semanas. El porcentaje Figura 6. Paciente con enfermedad multivaso, con ST descendido, de tipo descendente, a los se reduce si la prueba se realiza un mes más tarde. Es más frecuente 7’ de esfuerzo, que persiste con alteraciones en C a los 5’ de recuperación. en las derivaciones V1 y V2 y puede acompañarse de descenso recíproco del ST simulando isquemia en otras derivaciones. Se ha relacionado con segmentos ventriculares aquinéticos o disquinéticos51; de hecho, estos pacientes presentan una función ventricular izquierda deprimida y alteraciones más severas de la contracción segmentaria. Algunos autores lo han relacionado con viabilidad residual en el área infartada52,53. Por el contrario, no es marcaFigura 7. Marcado descenso de ST en múltiples derivaciones, de aparición precoz, a los 3’ dor de enfermedad coronaria de esfuerzo del protocolo de BRUCE, con FC basal de 80 lpm y al final del esfuerzo 112 lpm. más extensa ni indica isquemia Paciente con enfermedad de tronco principal y de tres vasos. miocárdica. Su significado es el mismo aunque el paciente haya recuperado ondas R tras el infarto. que tras ejercicio el gasto cardíaco disminuye por 2. En derivaciones sin Q en paciente sin infarretención de sangre en las venas de miembros to previo54-56. Es poco frecuente, viéndose en inferiores. Esto motiva un descenso en el flujo sólo un 1% de pacientes con enfermedad corocoronario manifestándose la isquemia, aunque no naria obstructiva (Figura 5) . En pacientes con se presentara con el esfuerzo. Este patrón se ha angina variante se observa en un 30% de los observado en algunos casos de enfermedad corocasos. Se debe a isquemia transmural por estenonaria; pero, en general, los cambios son de poca sis coronarias severas (con frecuencia, lesiones magnitud y difícil interpretación. Debe diferenproximales de vasos epicárdicos) o por vasoesciarse de casos con descenso basal de ST que se pasmo. Ocasionalmente, puede presentarse un normaliza con el ejercicio, volviendo a descender descenso de ST con el esfuerzo, seguido de eleen recuperación. Esta respuesta suele asociarse a vación posterior. corazones normales. 193 La Ergometría en la Cardiopatía Isquémica

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Modificaciones en la onda R y otras alteraciones electrocardiográficas Algunos autores sugirieron que una mayor amplitud de la onda R durante el esfuerzo era indicativo de enfermedad coronaria. Sin embargo, se comprobó que, como los enfermos coronarios con frecuencia realizan pruebas submáximas, la onda R no presentaba el descenso de amplitud que se produce tras el esfuerzo máximo. Por tanto, los cambios en la amplitud de R no tienen significado diagnóstico por sí mismos y carecen de valor predictivo independiente57. Respecto al eje del QRS, se ha señalado que su desviación transitoria a la izquierda es un marcador altamente específico de lesión proximal de la arteria descendente anterior58. Se han descrito otras alteraciones sugestivas de enfermedad de la arteria descendente anterior como la reducción de la onda Q en CM5 y CC559 y la inversión de la onda U60 en precordiales con frecuencia < 120 l/min. Sin embargo, la utilidad práctica de estos cambios es escasa. En el primer caso, su utilidad se reduce a los pacientes con alta probabilidad previa a la prueba. Respecto al segundo, aunque específico en ausencia de hipertrofia, es poco sensible y su valoración es difícil con el ejercicio por la proximidad de las ondas T y P. Los cambios de la onda T no son útiles en la evaluación de isquemia por su falta de especificidad.

La inversión de T con el ejercicio no suele suceder en sujetos normales; pero se ha descrito en miocardiopatías hipertensivas, aumento de catecolaminas y otros factores no cardíacos. La positivización con el ejercicio de ondas T basalmente invertidas se consideró de origen isquémico; pero también se observa en pacientes sin enfermedad coronaria. Arritmias supraventriculares y ventriculares La extrasistolia ventricular (EV) es la arritmia más frecuente con el ejercicio, sobre todo en pacientes de mayor edad61, y no es un marcador útil de enfermedad coronaria en ausencia de modificaciones del segmento ST. De hecho, formas repetitivas de EV se observan en 0-5% de asintomáticos, sin que se encuentre un mayor riesgo de muerte súbita. Sin embargo, en pacientes tras IAM, la EV frecuente durante la ergometría indica un mayor riesgo de futuros eventos cardíacos. La taquicardia ventricular sostenida durante la ergometría es un criterio de mal pronóstico y se relaciona con un aumento del tono simpático y una mayor demanda miocárdica de oxígeno (Figura 8). Dado el aumento de catecolaminas por vasodilatación generalizada, es más frecuente en recuperación, en el período inmediato post-ejercicio. El ascenso de ST es más arritmogénico que su depresión.

Figura 8. Paciente en valoración tardia de IAM, con FE de 35%, que desarrolla a los 6’ de esfuerzo, tras la aparición de extrasistolia ventricular frecuente, una taquicardia ventricular monomórfica sostenida. 194 La Ergometría en la Cardiopatía Isquémica

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Las arritmias supraventriculares siguen en frecuencia a las EV, encontrándose en 4-10% de sujetos sanos y en cerca del 40% de enfermos cardíacos (Figura 9). No son útiles en el diagnóstico de enfermedad coronaria. Indice ST/HR Se calcula mediante análisis de regresión lineal relacionando el descenso de ST en cada derivación con la frecuencia cardíaca al final de cada estadio de ejercicio y se selecciona el máximo valor de todas las derivaciones medidas (excluyendo aVR, aVL y V1). Un valor superior o igual a 2,4 se considera patológico y si es mayor de 6 sugiere enfermedad multivaso. Para algunos autores, este índice mejora la sensibilidad de la ergometría, especialmente respecto a enfermedad multivaso62; en cambio, otros no han encontrado una aportación clara63. Su cálculo precisa incrementos graduales de la frecuencia cardíaca durante el Figura 9. Valoración de paciente con dolores torácicos atípicos. Al final del esfuerzo trazado ejercicio, lo que no sucede con a los 10’ del protocolo de BRUCE, desarrolla una fibrilación auricular rápida (Trazado C), protocolos como el de Bruce. No es un índice que se emplee habitualmente dada su dudosa aportación en la valora1. Clínicos ción diagnóstica y la necesidad de ajustar el proto– Angina durante el ejercicio, especialmente colo para hacerlo más fiable. si se inicia a baja carga de esfuerzo.

DE ALTO RIESGO

2. Capacidad de ejercicio – Menor de 6 METS o no alcanzar el estadio II de Bruce.

El comportamiento de un grupo de pacientes en la prueba de esfuerzo, con unos resultados que se han correlacionado con mal pronóstico, isquemia cardíaca más extensa y mayor probabilidad de enfermedad coronaria severa, ha permitido la introducción del concepto de prueba de esfuerzo de alto riesgo. Los criterios de alto riesgo son los siguientes:

3. Hemodinámicos – No alcanzar una FC superior o igual a 120 l/min sin tratamiento betabloqueante. – TA sistólica < 120 mmHg, descenso sostenido > 10 mmHg o cifras por debajo de los niveles basales durante el ejercicio.

CONCEPTO DE PRUEBA DE ESFUERZO

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4. Electrocardiográficos – Descenso de ST horizontal o descendente (Figura 7): • Superior o igual a 2 mm. • Presencia en 5 o más derivaciones. • Inicio a FC < 120 l/min o antes de alcanzar 6 METS. • Persistencia a los 5 minutos de recuperación. – Elevación de ST en derivaciones distintas a VR. – Taquicardia ventricular sostenida inducida por el ejercicio.

siendo P la prevalencia (probabilidad previa de enfermedad en el grupo estudiado), S la sensibilidad (porcentaje de pacientes con enfermedad coronaria que tienen ergometría patológica) y E la especificidad (porcentaje de pacientes sin enfermedad coronaria que tienen ergometría normal). La capacidad diagnóstica de la ergometría es máxima si la probabilidad pretest de enfermedad coronaria es intermedia (40-70%). Si la probabilidad pretest es muy baja, la ergometría no es útil en el diagnóstico de enfermedad coronaria. Sensibilidad y especificidad indican la capacidad de la prueba en la diferenciación entre sanos y enfermos y están inversamente relacionadas. En general, el punto de corte que define una prueba como patológica es un descenso del segmento ST ≥ 1 mm con pendiente descendente u horizontal. Si se considerara un mayor descenso de ST (p.ej. 2 mm) aumentaría la especificidad; pero disminuiría la sensibilidad. Si la ergometría se utiliza en pacientes con alta prevalencia de enfermedad, su sensibilidad será alta, igual que si se aplica a personas con enfermedad más severa. De hecho, la sensibilidad de la ergometría es mayor en enfermedad multivaso (81%) que en enfermedad de un vaso (entre 25 y 71% según series y arteria afectada). Los cambios del ST con el ejercicio son más frecuentes en la enfermedad de la descendente anterior (DA), seguida de la coronaria derecha (CD) y menos frecuente en lesión aislada de la circunfleja (CX). La especificidad, por su parte, es menor si la prueba se emplea en subgrupos con alta probabilidad de falsos positivos. Por tanto, de la misma forma que sucede en todos los métodos diagnósticos, la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de la prueba de esfuerzo dependen de los criterios de positividad utilizados y de la prevalencia de la enfermedad coronaria en la población estudiada. Un criterio más estricto de positividad, con un mayor descenso de segmento ST, mejora la especificidad pero reduce la sensibilidad. Sucede lo contrario cuando el criterio es menos estricto. El valor predictivo de la prueba se relaciona con la prevalencia de enfermedad en la población estudiada. En una población con baja

ANÁLISIS BAYESIANO DE LA ERGOMETRÍA El teorema de Bayes, publicado en 1763, tiene numerosas aplicaciones en Medicina. Sabiendo que una causa puede producir un determinado efecto, aplicando este teorema, podemos saber la probabilidad de que haya actuado dicha causa si se presenta el efecto, expresado matemáticamente: p(A)xp(B / A) p(A / B)= p(A)xp(B / A) + p(nA)xp(B/ nA) siendo p(A) la probabilidad de A, p(nA) la probabilidad del suceso complementario (1-p(A)) y el resto, probabilidades condicionadas, p. ej. p(A/B) sería la probabilidad de A sabiendo que se ha producido B. Una importante aplicación del teorema de Bayes es la estimación del valor predictivo de una prueba diagnóstica. Aplicado a la ergometría, el valor predictivo (VP) de una prueba patológica es el porcentaje de pacientes con resultado anormal que tiene enfermedad coronaria, mientras que el VP de una prueba normal es el porcentaje de pacientes con resultados normales que no tienen enfermedad coronaria. Se cumple que: PxS VPPat = PxS + (1 - P)x(1 - E) (1 - P)xE VPNorm = Px(1 - S)+(1 - P)xE 196

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prevalencia de enfermedad, como varones asintomáticos menores de 40 años, el valor predictivo positivo de la prueba es tan bajo como 25%, mientras que el valor predictivo de una prueba negativa es del 98%. En cambio, en una población de alta prevalencia, como la de pacientes de 50 años con angina típica, el valor predictivo del resultado negativo es de 29% y el positivo de 98%. Este planteamiento de la interpretación de los resultados de la prueba tiene la ventaja de tener en cuenta la probabilidad de enfermedad antes de la prueba, incluida la edad, sexo, síntomas y factores de riesgo, y combinarla con los signos y síntomas que se presentan durante la prueba para calcular la probabilidad de enfermedad después de la misma. En un metaanálisis de 147 estudios64 incluyendo un total de 24.074 pacientes con ergometría y coronariografía (15.893 de ellos con enfermedad coronaria angiográfica), se encontró para la prueba de esfuerzo una sensibilidad de 68%, especificidad de 77% y valor predictivo positivo de 73%. También se analizaron subgrupos considerando la inclusión de depresión del segmento ST, tratamiento con digoxina e hipertrofia ventricular izquierda con los resultados indicados en la Tabla II. Según este estudio, sólo la hipertrofia ventricular izquierda y el ST descendido basalmente parecen disminuir la especificidad; pero otros estudios en personas aparentemente sanas sugieren que el tratamiento digitálico disminuye la especificidad de la prueba. Otros factores estudiados en el metaanálisis que motivan menor especificidad son: clasificar como patológico el ST descendido con pendiente

ascendente, excluir pacientes con IAM previo, emplear hiperventilación previa al ejercicio e incluir pacientes con bloqueo de rama izquierda. El principal problema del metaanálisis presentado es la falta de homogeneidad entre diferentes estudios, dado que algunos65,66 incluyen pacientes con depresión basal del ST, tratamiento digitálico e hipertrofia ventricular izquierda, mientras que otros59 excluyen todos esos grupos.

PACIENTES CON TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN O PREEXCITACIÓN

En pacientes con bloqueo de rama izquierda (BRIHH) en el electrocardiograma basal, la depresión de ST con el ejercicio no se asocia a isquemia67. Puede producirse BRIHH durante el ejercicio, que a menudo precede al desarrollo de BRIHH en reposo68. En estos casos, la depresión isquémica del ST previa al bloqueo o tras su resolución tiene significado diagnóstico. En cuanto al bloqueo de rama derecha en reposo, el descenso de ST con el ejercicio en V5 o V6 sirve para detectar enfermedad coronaria en pacientes con alto riesgo pretest. Por el contrario, los cambios en el resto de precordiales no son diagnósticos. En pacientes con preexcitación son frecuentes los falsos positivos y el análisis del ST no tiene utilidad diagnóstica incluso en latidos sin onda delta.

PACIENTES CON DEPRESIÓN DEL ST EN EL ELECTROCARDIOGRAMA BASAL

Miranda et al.69 estudiaron este aspecto en 223 pacientes sin infarto previo, excluyendo también mujeres, BRIHH, casos con hipertrofia ventricular izquierda o tratamiento digitálico y enfermos valvulares. En el 10% con ST descendido basalmente se observó una prevalencia de enfermedad coronaria severa del 30% frente al 16% en el resto de pacientes. En este subgrupo un descenso adicional de 2 mm con el ejercicio o ≥ 1 mm de tipo descendente en recuperación eran útiles en el diagnóstico de enfermedad coronaria, con sensibilidad 67% y especificidad 80%. Otros estudios70 presentan resultados similares. En resumen, en este grupo

TABLA II Número de pacientes ST basal deprimido

Sensibilidad Especificidad

9.153

69

70

Sin ST basal deprimido

840

67

84

Tratamiento digitálico

6.338

68

74

Sin tto. digitálico

3.548

72

69

Con hipertrofia de VI

8.016

68

69

Sin hipertrofia de VI

1.977

72

77

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(25% en el trabajo de Hammond et al.)77. Se puede mejorar el valor predictivo de una prueba anormal considerando otras variables además del ST78, así como el grado de descenso del ST y la respuesta tensional durante la prueba79. En general, en nuestro centro sólo consideramos indicada la realización de la ergometría en asintomáticos en casos de varones de más de 40 años con más de 2 factores de riesgo cardiovascular con fines pronósticos y no diagnósticos, dada la baja probabilidad pretest.

de pacientes la depresión añadida del ST es un indicador bastante sensible y específico de enfermedad coronaria. Cuando el descenso basal de ST se debe a tratamiento digitálico o a hipertrofia ventricular izquierda, una ergometría negativa indica baja probabilidad de enfermedad coronaria; pero en caso de pruebas positivas serían recomendables otras pruebas de detección de isquemia, aunque un descenso superior a 2 mm en general indica isquemia incluso bajo tratamiento digitálico.

LA ERGOMETRÍA EN MUJERES

INDICACIONES DE LA ERGOMETRÍA

La depresión de ST durante el esfuerzo es menos sensible en mujeres que en hombres65, probablemente en relación con menor prevalencia de enfermedad coronaria severa e imposibilidad en algunas mujeres de realizar un ejercicio suficiente. Respecto a la especificidad de la prueba, los resultados son muy variables, oscilando entre 50-60%71,72 y 75-90%65,73. La menor prevalencia de enfermedad así como las diferencias en la microcirculación, factores hormonales y frecuentes casos de prolapso mitral y síndrome X pueden explicar la baja especificidad en algunos estudios. Morise et al.74 observaron que mujeres premenopáusicas presentaban en la ergometría una especificidad similar a los hombres. Por su parte, las mujeres en tratamiento sustitutivo con estrógenos tenían menor especificidad que las post-menopáusicas sin dicho tratamiento y que las premenopáusicas, sugiriendo un papel del tratamiento con estrógenos en la incidencia de falsos positivos. El descenso aislado de ST en derivaciones inferiores con esfuerzos moderados es con frecuencia falso positivo en mujeres75. Cuando se eliminan sesgos y se ajustan los datos considerando la prevalencia de enfermedad coronaria, las diferencias entre hombres y mujeres en S y E son modestas76.

Las indicaciones de la prueba de esfuerzo que se describen a continuación, se refieren al estudio de la cardiopatía isquémica, motivo de esta obra, y tienen como base las orientaciones del Comité de Expertos del American Collegue of Cardiology y American Heart Association. Estas orientaciones se han modificado progresivamente dependiendo de la experiencia adquirida, el desarrollo de otros métodos no invasivos para detectar isquemia, la disponibilidad o no de los mismos en nuestro medio y la posibilidad de aplicar cada uno de ellos a las distintas situaciones clínicas. Considerando estas circunstancias, las indicaciones de la prueba de esfuerzo que nosotros mantenemos y con la finalidad que se especifica son las siguientes: 1. Valoración diagnóstica. 2. Valoración pronóstica. 3. Valoración de capacidad funcional. 4. Valoración terapéutica.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA En todo paciente con dolor torácico debe precisarse clínicamente su significación y delimitar su tipo, considerando angina si cumple los tres criterios clásicos que la definen. Se define como angina atípica si solamente cumple dos criterios y, si cumple un solo criterio, se diagnostica como dolor torácico inespecífico (Tabla III).

ERGOMETRÍA EN ASINTOMÁTICOS En pacientes asintomáticos son frecuentes los falsos positivos y el valor predictivo del descenso de ST de 1 mm en este grupo de pacientes es bajo 198

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6. Valor relativo de la indicación, pero que en la actualidad aún mantenemos: – Evaluación de pacientes con angina vasoespástica. – Valoración tras la revascularización coronaria. – Valoración de la terapéutica con el resultado de la prueba para detección de isquemia y cuantificación de la capacidad funcional.

TABLA III CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR TORÁCICO Criterios

Clasificación

1. Opresión precordial, cuello, mandíbula o brazos.

Angina típica: cumple los tres criterios.

2. Desencadenada por el esfuerzo o estrés psíquico.

Angina atípica: cumple dos criterios.

3. Desaparece en reposo o con nitroglicerina.

Dolor torácico inespecífico: cumple sólo uno.

Pruebas no indicadas En las siguientes situaciones consideramos no aconsejable realizar la prueba de esfuerzo y, por el contrario, preconizamos utilizar otros métodos diagnósticos para detectar isquemia: 1. Preexcitación. 2. Ritmo de marcapaso. 3. Bloqueo completo de rama izquierda. 4. Hipertrofia ventricular izquierda. 5. Descenso del segmento ST superior a 1 mm en el ECG basal. En este último caso, si está en relación con impregnación digitálica, se suspende este fármaco en los 8 días previos, realizándose a continuación la prueba. Si, por el contrario, se asocia a hipertrofia ventricular izquierda, creemos que debe realizarse otro tipo de prueba. Se recomienda previamente a la realización de la ergometría con fines diagnósticos suspender la medicación antianginosa.

Diamond, 1983

De esta forma, agrupados los pacientes en las distintas entidades clínicas, se puede predecir la utilidad de la ergometría y la significación de los resultados. 1. Angina atípica Es la situación clínica que más se beneficia de la prueba de esfuerzo para identificar isquemia por tener una prevalencia intermedia de enfermedad. Por tanto, la angina atípica es la indicación princeps. 2. Angina típica No precisa realizar ergometría con fines diagnósticos, únicamente con finalidad pronóstica, para cuantificar el riesgo. 3. Dolor inespecífico La prevalencia de la enfermedad es baja; por consiguiente, la contribución de la prueba es escasa y nosotros únicamente aconsejamos su realización en varones de 30-40 años y mujeres de 40-60 años que, además del dolor, presenten al menos dos factores de riesgo cardiovascular.

VALORACIÓN PRONÓSTICA 1. Asintomáticos a) En estas circunstancias nosotros evaluamos únicamente a varones mayores de 40 años con múltiples factores de riesgo; y b) Varones mayores de 40 años y mujeres con más de 50 que: – Inician un programa de ejercicio vigoroso; – Ejercen profesiones de alto riesgo (pilotos, bomberos, policías); – Con alto riesgo de enfermedad coronaria por otras enfermedades.

4. Valoración post-infarto agudo de miocardio Para identificar enfermedad multivaso, como se comentará en el apartado correspondiente. De forma progresiva hemos ido incorporando el ecocardiograma de esfuerzo y, actualmente, es la prueba que realizamos para este tipo de valoración. 5. Evaluación de pacientes con síntomas relacionados con arritmias cardíacas inducidas por el esfuerzo. 199

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2. En el paciente diagnosticado de cardiopatía isquémica, o en el que existe sospecha de su existencia, la ergometría se indica con el fin de identificar criterios de alto riesgo que permitan orientar la terapéutica más adecuada.

EVALUACIÓN DE ASINTOMÁTICOS Y PACIENTES CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD CORONARIA ASINTOMÁTICOS

No se considera indicada la ergometría como test para discriminar riesgo en la población general. En una población asintomática de mediana edad se considera que en los varones hay un 5-12% de probabilidad de un test anormal; en mujeres este porcentaje alcanza un 20-30%, con una prevalencia de enfermedad coronaria claramente menor que en los varones. Con estos datos se comprende el bajo valor predictivo positivo de la prueba y la posibilidad de provocar un manejo inadecuado en asintomáticos de muy bajo riesgo. Por tanto, es un procedimiento sin utilidad en este grupo e incluso puede crear confusiones y dudas. En esta dirección el estudio Seattle Heart Watch80 indicó que el descenso del segmento ST no tiene valor pronóstico en la población general. Se ha comprobado también que la repetición de la prueba cada 2 a 4 años, en grupos de población inicialmente sanos, no predice futuros accidentes coronarios81. Se admite la indicación de test de esfuerzo en varones asintomáticos mayores de 40 años con factores de riesgo cardiovascular (en nuestro centro en varones mayores de 40 años con al menos 2 factores de riesgo). La utilidad del test es mayor en los pacientes con más factores de riesgo cardiovascular o mayor severidad de dichos factores. En el estudio Seattle Heart Watch los pacientes con al menos un factor de riesgo y dos características anómalas en la prueba de esfuerzo de un grupo de 4 (angina, duración de la prueba inferior a 6 minutos, alcanzar menos del 90% de la frecuencia esperada y descenso del ST) tenían una probabilidad de accidentes coronarios que multiplicaba por 20 a la de la población en estudio. Los trabajos MRFIT82 y Lipid Research Clinics83, el primero de ellos en varones con múltiples factores de riesgo y el segundo en varones hiperlipémicos, confirmaron también la utilidad de la ergometría en este grupo de pacientes para predecir riesgo de muerte y angina.

3. Angina inestable Una vez estabilizada ésta, a las 48 horas de ausencia de dolor, se realiza la prueba con la misma finalidad de discriminar riesgo que en el caso anterior. 4. Post-infarto agudo de miocardio Tras un IAM, en los pacientes de riesgo bajo, la prueba de esfuerzo sigue siendo útil en la estratificación de riesgo, de tal forma que un resultado negativo sugiere un buen pronóstico con un alto valor predictivo. 5. Otras situaciones que pueden ser valoradas con el fin de conocer el riesgo son: a) Demostración de isquemia antes de la revascularización percutánea o quirúrgica. b) Evaluación de pacientes con síntomas sugestivos de isquemia tras revascularización. c) Detección de reestenosis, oclusión de injerto o progresión de enfermedad coronaria en pacientes con recidiva clínica. Preferentemente en estos casos deben utilizarse otros métodos diagnósticos. Si las circunstancias y limitaciones de dotación no lo permiten, se hará la prueba de esfuerzo. Pruebas no indicadas – Pacientes con enfermedad grave asociada, de mal pronóstico o que contraindica la revascularización. – Rutinariamente en pacientes asintomáticos tras angioplastia o cirugía. Tras un planteamiento general, a continuación, en mayor profundidad, comentaremos la aportación pronóstica de la prueba en dos situaciones: 1) Población asintomática. 2) Pacientes con cardiopatía isquémica conocida. 200

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En los dos estudios destaca la falta de capacidad del test para predecir futuros IAM. En el estudio MRFIT se indicaba también la utilidad pronóstica de la ergometría en pacientes con pequeñas alteraciones en el ECG basal y factores de riesgo coronario. Otra indicación aceptada, aunque no de uso generalizado, es la realización de ergometría en varones mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años que deseen iniciar un programa de ejercicio intenso partiendo de una vida sedentaria. Esta indicación se basa en el riesgo mínimamente aumentado de muerte súbita en este subgrupo de pacientes. En nuestro centro se acepta esta indicación aunque su aplicación se limita a casos aislados. La tercera indicación aceptada para la realización de ergometría en pacientes asintomáticos se refiere a sujetos con profesiones de alto riesgo. Esta es una indicación por motivos de salud pública y prevención de accidentes y no la consideramos una indicación con fines pronósticos. En este sentido las indicaciones para este grupo serían las dos previas, las mismas que en la población general.

Esta casi unánime recomendación de uso de la prueba de esfuerzo se basa en su bajo riesgo tras la selección adecuada de los pacientes, un coste reducido y una evidencia científica abrumadora que confirma su capacidad de añadir información pronóstica a la clínica aislada en pacientes en los que se ha seguido un manejo conservador e incluso a la coronariografía y ventriculografía. Esta información se basa fundamentalmente en 8 estudios26,27,84-89 con gran coincidencia respecto a qué datos de la historia clínica y la ergometría eran predictores de mal pronóstico pese a los distintos criterios de selección de pacientes. En el más importante de ellos por el número de pacientes incluidos, el estudio CASS, el test de esfuerzo podía diferenciar un grupo de pacientes de alto riesgo, (con mortalidad superior al 5% al año), que no superaban el estadio I de Bruce y presentaban depresión del ST ≥ 1 mm y un grupo de bajo riesgo, que alcanzaban el III estadio sin alteraciones en el ECG de esfuerzo87. De las características que definen el riesgo de un paciente con enfermedad coronaria, la prueba de esfuerzo permite obtener variables pronósticas92 referentes a la valoración de: 1. Estado general de salud: Como indicaremos al analizar la ergometría en el post-infarto, la capacidad o no de realizar la ergometría es en sí misma un importante factor pronóstico.

EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD CORONARIA

2. Función ventricular izquierda: Se relaciona con la capacidad para realizar esfuerzo medida como consumo máximo de oxígeno, nº de METs, estadio del protocolo alcanzado, minutos de esfuerzo, máxima carga de trabajo, máxima frecuencia cardíaca30, tensión arterial31,35 o doble producto alcanzado92,93. La capacidad de realizar esfuerzo añade información pronóstica adicional a la medida de función ventricular por angiografía o ecocardiografía y al conocimiento por angiografía de la extensión de la enfermedad coronaria. Se considera que una baja capacidad de esfuerzo (< 6 METs) indica un grupo de alta mortalidad independientemente del número de arterias coronarias afectadas o la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, mientras que los pacientes que alcancen 10 METs pertenecen a un subgrupo de excelente pronóstico.

La prueba de esfuerzo sumada al examen clínico debe ser la base de la evaluación inicial en este grupo de pacientes. De esta norma general excluimos los pacientes que presenten contraindicaciones para la realización de prueba de esfuerzo, los pacientes de alto riesgo clínico a los que se indica generalmente pruebas invasivas y pacientes con alteraciones en el ECG basal que dificulten la interpretación de la prueba (BRIHH, Wolff-Parkinson-White, ritmo de marcapasos ventricular, descenso del ST > 1 mm en reposo) . En éstos últimos, pese a que la ergometría pierde capacidad diagnóstica, se mantiene la indicación con fines pronósticos, aunque recomendamos como primera opción la realización de test de detección de isquemia con técnica de imagen. 201

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3. Severidad de la enfermedad coronaria: Pese a no ofrecer una información directa sobre la extensión de la enfermedad coronaria, la prueba de esfuerzo proporciona datos referentes a la aparición de isquemia de importancia pronóstica98. Se consideran en la ergometría tres variables de alto riesgo relacionadas con la isquemia: – Descenso del ST ≥ 2 mm, su presencia en 5 o más derivaciones, inicio antes de 6 METs o de alcanzar 120 l/min. – Elevación del ST (no en aVR)49. – Angina a baja carga de esfuerzo. La presencia de angina frente a isquemia silente durante la ergometría es un dato de peor pronóstico94-96. Dada la complejidad del manejo de diversas variables para establecer el pronóstico basado en datos de la ergometría, se han desarrollado dos fórmulas que han sido validadas tanto en pacientes remitidos para realizar coronariografía como en pacientes de manejo inicial conservador.

Indice de TA = 0 aumento > 40 mmHg 1 aumento de 31 a 40 mmHg 2 aumento de 21 a 30 mmHg 3 aumento de 11 a 20 mmHg 4 aumento de 0 a 10 mmHg 5 descenso de TA con el ejercicio

a) Escala de Duke90 = tiempo de ejercicio (minutos) – 5x desviación del ST (mm) – 4x índice de angina.

PACIENTES CON ENFERMEDAD

Estos estudios demuestran que en la mayor parte de enfermos se puede establecer una clasificación pronóstica basada en la clínica y ergometría sin necesidad, para esta función, de utilizar pruebas invasivas. 4. Estabilidad eléctrica: En enfermos con cardiopatía isquémica, especialmente en el post-infarto, la presencia de extrasistolia ventricular de alta densidad y de taquicardia ventricular es dato de mal pronóstico. Esta última, si es sostenida, se considera criterio de alto riesgo. 5. Accidentes coronarios agudos: La prueba de esfuerzo no es buena predictora de infarto o angina inestable en el futuro (“predice la probabilidad de muerte por infarto pero no de que ocurra un infarto no fatal”).

CORONARIA CONOCIDA CUYA SITUACIÓN CLÍNICA HAYA CAMBIADO

Indice de angina = 0 no presencia de angina. 1 angina que no es el motivo de interrumpir la prueba. 2 angina que motiva la interrupción de la prueba.

Siempre que ocurra una modificación importante en la situación clínica de un paciente coronario se debe reevaluar el riesgo. Esta evaluación se sustenta en la clínica la cual dirigirá el próximo paso a seguir hacia pruebas no invasivas, (se mantiene aquí nuestro criterio de utilizar la ergometría como primera opción siempre que sea posible), o realizar coronariografía directamente. Más adelante nos referiremos a cinco casos muy específicos: la ergometría tras el infarto agudo, tras angina inestable, tras coronariografía, tras angioplastia y tras cirugía de revascularización.

Alto riesgo (mortalidad > 5% al año): cifra calculada ≤ -11. Riesgo bajo (mortalidad < 0,5% al año): cifra ≥ +5. b) Escala del centro de veteranos de Palo Alto91 = 5x índice de insuficiencia cardíaca + depresión del ST (mm) + índice de TA - METs.

PACIENTES CON ENFERMEDAD ESTABLE

Indice de = 1: insuficiencia cardíaca clínica o insuficiencia toma de digoxina. cardíaca 0 : ninguna de las dos.

Aunque se admite su uso para orientar el tratamiento médico, no es esta una indicación universalmente aceptada y consideramos que, pese a su uso rutinario, en la mayoría de ocasiones sería suficiente

MONITORIZACIÓN PERIÓDICA DE

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con el seguimiento clínico, realizándose tan sólo si apareciesen cambios en la severidad, frecuencia de los episodios o presentación de la angina.

cardiograma basal junto con la ergometría proporcionan información suficiente para la estratificación de pacientes de mayor y menor riesgo (en pacientes con electrocardiograma basal normal y ergometría negativa para isquemia la supervivencia EVALUACIÓN DEL ESTADO CARDÍACO a 5 años es superior al 95%98). En los pacientes con angina inestable o IAM sin Q la aparición durante TRAS SUCESOS AGUDOS la ergometría de descenso del ST con o sin dolor ANGINA INESTABLE anginoso predice un mayor riesgo de IAM o muerDentro del diagnóstico de angina inestable se te durante el siguiente año (18% frente al 9% en incluye un grupo de pacientes muy heterogéneo en pacientes sin descenso del ST en el estudio cuanto a severidad y pronóstico97. Con el fin de lleRISC99). En dicho estudio la presencia de angina gar a una valoración y tratamiento más adecuados durante la ergometría no mejoraba la capacidad al riesgo individual de cada paciente, se clasifica la predictora de muerte o IAM de la positividad elecangina inestable según características clínicas y trocardiográfica aislada, aunque sí la utilidad de la electrocardiográficas en alto, medio o bajo riesgo prueba para predecir angina de clase III o IV en el (Tabla IV). seguimiento, por lo que se propone la realización En los pacientes de alto riesgo clínico se tiende a de coronariografía y revascularización a todos los una actuación más agresiva realizándose generalpacientes con isquemia en la ergometría sea o no mente coronariografía seguida de un procedimiensintomática. Lindahl y cols. han propuesto asimisto de revascularización. mo una estratificación de la angina inestable según En los pacientes de riesgo clínico medio y bajo se cifras máximas de troponina T en las primeras 24 aconseja la estabilización con tratamiento médico horas y ergometría previa al alta, con excelentes y ergometría a las 48 horas de la estabilización rearesultados en cuanto a la capacidad pronóstica de lizada bajo tratamiento antianginoso. El electroambas pruebas combinadas100 (con el uso combinado de ambas pruebas se conseTABLA IV guía clasificar a los pacientes en RIESGO DE MUERTE O IAM NO FATAL EN PACIENTES alto (20%), intermedio (7%) y CON ANGINA INESTABLE bajo (1%) riesgo de muerte o Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo IAM). Prolongada (> 20 min) y de reposo (momento agudo)

Prolongada y de reposo (pasado el episodio agudo).

Incremento en la frecuencia, severidad o duración.

Edema pulmonar por isquemia.

Angina nocturna.

Disminución del umbral.

De reposo con cambios dinámicos del ST ≥ 1 mm.

Cambios dinámicos en onda T.

Inicio de la angina entre 2 semanas y 2 meses antes.

Angina con aparición o empeoramiento de soplo de insuficiencia mitral.

Ondas Q patológicas o depresión de ST≥ 1 mm en múltiples derivaciones.

ECG normal/sin cambios.

Angina con S3 o aumento de crepitantes.

Edad > 65 años.

Angina con hipotensión.

Angina de clase III o IV de inicio en las últimas 2 semanas.

VALORACIÓN POST-INFARTO Tras el IAM no complicado y sin contraindicaciones para la prueba de esfuerzo se realiza una ergometría siguiendo una de estas tres estrategias: 1. Ergometría previa al alta, terminada por síntomas. 2. Ergometría temprana submáxima, seguida de ergometría terminada por síntomas de forma tardía.

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3. A partir de la tercera semana, terminada por síntomas. En nuestro centro se sigue la estrategia 1, utilizando el protocolo de Bruce en pacientes a los que se haya realizado fibrinolisis y Bruce modificado en los que no se haya hecho, salvo en aquellos pacientes sometidos a ACTP primaria, que se valoran por la estrategia 3.

nuestro centro es ésta la prueba que veníamos utilizando de forma rutinaria para la evaluación postinfarto. Sin embargo, en la actualidad, para incrementar las posibilidades diagnósticas de enfermedad multivaso, de forma sistemática utilizamos ecocardiograma de esfuerzo. Contraindicaciones Consideramos las siguientes contraindicaciones para la realización de ergometría en el post-infarto (Tabla V):

Riesgo En algunos estudios se ha descrito una tasa de complicaciones con ergometría precoz limitada por síntomas doble a la experimentada en el grupo de pacientes en los que se realizó ergometría submáxima. En el estudio de Hamm y cols.22 la tasa de muerte cardíaca fue del 0,01% para la ergometría submáxima y del 0,02% para la ergometría limitada por síntomas, mientras que las tasas de infarto no fatal fueron de 0,05 y 0,09% respectivamente. Pese a estos datos, la tasa de complicaciones sigue siendo muy baja y se ve compensada por el beneficio de estratificar el riesgo más precozmente, antes del período de alto riesgo de accidentes coronarios que suponen las primeras semanas post-infarto. De esta forma se puede adoptar una actitud más agresiva en pacientes de riesgo101,102. El uso mayoritario de terapias reperfusoras en el momento agudo del infarto, fibrinolisis, angioplastia primaria o cirugía, ha alterado la historia natural del infarto de miocardio consiguiendo un mejor pronóstico a corto, medio y largo plazo de estos pacientes; pero, por ello, la ergometría pierde capacidad de discriminación. Este hecho hace que se cuestione la validez actual de la estratificación pronóstica propuesta para el IAM en la era prefibrinolítica103,104. Algunos autores proponen la realización sistemática de test de perfusión con isótopos con la ergometría o empleando fármacos, dobutamina o dipiridamol fundamentalmente, para aumentar la sensibilidad en la detección de pacientes de alto riesgo. Dadas las ventajas de la ergometría por su bajo coste, el aporte de información sobre capacidad de esfuerzo y su utilidad para plantear recuperación funcional y reincorporación a la vida laboral, en

Clínicas Angina que persiste tras 24 horas, manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca y mala situación general del paciente. Electrocardiográficas: Bloqueo AV o defecto nuevo de conducción intraventricular y persistencia de elevación del ST ≥ 2 mm. En este caso se recomienda la realización de otro test de detección de isquemia o postponer la prueba utilizando la estrategia 3. Ecocardiográficas Derrame pericárdico ≥ 5 mm, en cuyo caso se seguiría también la estrategia 3 . Pauta e indicación La pauta que se mantiene para realizar la prueba es la que se resume en la Tabla VI: – Realizarla a partir del 8º día sin medicación antianginosa. TABLA V CONTRAINDICACIONES CLÍNICAS – Angina que persiste tras 24 horas. – Clínica de insuficiencia cardíaca. – Mala condición general del paciente. ELECTROCARDIOGRÁFICAS – Persistencia de elevación del ST mayor o igual 2 mm. – Bloqueo AV o defecto nuevo de conducción intraventricular. ECOCARDIOGRÁFICAS – Derrame pericárdico mayor o igual 0,5 cm por ecocardiograma.

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– Disponer de un ecocardiograma para valorar la existencia de derrame pericárdico o complicación de tipo mecánico. – Limitamos la indicación a menores de 80 años. – Desaconsejamos su realización, salvo para valorar clase funcional, en los casos en que exista bloqueo completo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda o ritmo de marcapasos.

era un importante predictor de muerte cardíaca106,109,112. Este resultado no se vio confirmado en todas las series. En estudios realizados tras la introducción del tratamiento trombolítico se tiende a conceder poco valor como predictor de muerte cardíaca a la depresión del ST aislada, permaneciendo su valor como predictor de angina futura. En un metaanálisis publicado en 1996110 el valor predictivo para muerte cardíaca de la depresión del ST ≥ 1 mm era de tan solo 8% en pacientes tratados con fibrinolisis frente el 18% en los pacientes no sometidos al tratamiento fibrinolítico. Este resultado se ve condicionado por varias razones; la propia selección de pacientes sometidos a fibrinolisis y, como consecuencia de los beneficios de la terapéutica, con una menor mortalidad a corto y largo plazo y, por otra parte, pacientes derivados hacia otras técnicas de revascularización. En definitiva, esta selección delimita a un subgrupo de pacientes con una menor prevalencia de enfermedad y riesgo y, como resultado de ello, con valor predictivo de la prueba más bajo. Además de valorar la depresión del segmento ST durante la ergometría, es fundamental evaluar la carga de esfuerzo a la que aparece la isquemia pues no está clara la importancia pronóstica de la aparición de isquemia con altas cargas de esfuerzo mientras que sí parece predictora independiente de muerte cardíaca la depresión del ST a cargas bajas de esfuerzo, la intensidad del descenso del ST y la presencia de angina. En el ensayo GISSI-2 la isquemia electrocardiográfica sintomática, no así la silente, fue predictora independiente de muerte cardíaca111. El estudio de la capacidad funcional es una de las principales aplicaciones de la ergometría en el postinfarto por su importancia pronóstica, incluso independiente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo según algunos estudios113. Tanto la capacidad de alcanzar una cierta carga de ejercicio (habitualmente se toma como medida 5 METs) como el consumo pico de oxígeno se correlacionan con la mortalidad de origen cardíaco. Asimismo supone una ayuda para las indicaciones sobre estilo de vida y evaluación previa a la reincorporación al trabajo.

TABLA VI PAUTA E INDICACIÓN – Realizar a partir del 8º día sin medicación antianginosa. – Previamente realizar ecocardiograma. – Edad < 80 años. – Para el diagnóstico de enfermedad multivaso siempre que no existan: • Marcado descenso del ST del electrocardiograma basal. • Bloqueo completo de rama izquierda. • Hipertrofia ventricular izquierda marcada. • Portadores de marcapasos. – Con fines pronósticos en cualquiera de los supuestos anteriores. – Repetir en el seguimiento a los 6 meses, posteriormente sólo si hay cambios clínicos o eléctricos.

UTILIDAD DE LA ERGOMETRÍA EN EL POST-INFARTO: ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y VALORACIÓN PRONÓSTICA105-107 La primera información pronóstica de la ergometría en el post-infarto la proporciona la propia capacidad del paciente para realizar la prueba. En numerosas series el grupo de pacientes con mayor mortalidad y tasa de eventos cardíacos es el de aquellos pacientes incapaces de realizar la prueba. Este dato se confirma en series pre y post-trombolisis106-108. Este grupo de pacientes se caracteriza por una mayor edad, mayor porcentaje de mujeres, mayor frecuencia de infartos previos y enfermedad coronaria más extensa. En varios estudios realizados en la era pretrombolítica la depresión del segmento ST aún sin angina 205

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post-ACTP es la incapacidad de la misma para identificar la arteria responsable de la isquemia y delimitar si el resultado positivo está en relación con una reestenosis o se debe a otra lesión coronaria. Más complejo aún es el caso en que se hayan tratado varias lesiones mediante angioplastia. Por estos dos motivos, baja sensibilidad e incapacidad de localizar isquemia, se ha preconizado el uso de otras pruebas de detección de isquemia para el diagnóstico de reestenosis tras ACTP. La utilización de la diferencia entre la depresión del ST antes y después de la angioplastia así como el índice Σ∆ST/∆HR, desnivel del ST con respecto a variación de frecuencia cardíaca, se han propuesto para incrementar la sensibilidad de la ergometría en la detección de reestenosis. En un estudio de Hamasaki y cols.117, con 78 pacientes, el incremento en el Σ∆ST/∆HR fue más sensible y específico que la positividad del test de esfuerzo para detectar reestenosis en pacientes con enfermedad multivaso. Resultados similares, con mayor sensibilidad y especificidad que la positividad en la ergometría, aparecen en el estudio de Koide y cols. utilizando la diferencia entre la depresión del ST antes y después de la ergometría118. Frente a las limitaciones de la ergometría, con fines diagnósticos, sí puede aportar alguna información adicional con finalidad pronóstica, con bajo riesgo119. Deligonul y cols., realizando ergometría en el primer mes tras ACTP con éxito, encontraron que la isquemia inducida por el ejercicio, sea sintomática o asintomática, predice muerte cardíaca, infarto, angina de clase III y necesidad de revascularización en los siguientes meses120. En nuestro centro la ergometría tras ACTP en casos seleccionados se realiza según el siguiente protocolo (Tabla VII).

Es, por otra parte, un apoyo psicológico para el paciente, al experimentar de forma controlada su capacidad de realizar un importante esfuerzo físico. La incapacidad para incrementar las cifras tensionales durante la prueba o incluso la respuesta hipotensiva al ejercicio, o caída tensional por debajo de valores pre-ejercicio, es, según algunos autores, el factor predictor de mal pronóstico de más valor. En pacientes con enfermedad coronaria se ha relacionado con disfunción ventricular severa post-infarto y enfermedad multivaso, con un valor predictivo positivo cercano al 50% para enfermedad de tronco coronario izquierdo o tres vasos114. La hipotensión inducida por el esfuerzo identifica, además, grupos de pacientes con riesgo de sufrir complicaciones durante la ergometría (por ejemplo, pacientes con alto riesgo de sufrir fibrilación ventricular durante la prueba).

POST-ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA La principal complicación de la angioplastia transluminal percutánea (ACTP) por su frecuencia de aparición es la reestenosis, fenómeno que ocurre fundamentalmente en los primeros 6 meses tras la angioplastia. Dado el escaso poder predictivo positivo y negativo de los síntomas para detectar reestenosis (estos pacientes presentan dolores torácicos no justificables por su anatomía coronaria y otros con reestenosis angiográfica están asintomáticos), se ha utilizado la ergometría como test de valoración de reestenosis tras la ACTP. Desgraciadamente, aunque la ergometría aumenta la capacidad para detectar reestenosis en relación con la historia clínica aislada, tiene un bajo poder predictivo negativo, del 65% en el estudio de Bengtson y cols.115, probablemente por la alta prevalencia de enfermedad de un solo vaso en la población incluida en los estudios. Asimismo, se ha estudiado la capacidad de la ergometría para detectar reestenosis tras ACTP primaria siendo sus resultados pobres en cuanto a sensibilidad, aunque en este caso habría que valorar también la importancia clínica de la reestenosis de un vaso que suple territorio infartado116. Otra limitación de la prueba de esfuerzo en la valoración

TABLA VII 1) A partir del 7º día post-ACTP convencional y del 30º tras implante de stent. 2) Repetir: – A los seis meses. – Posteriormente una vez al año, si existe angina.

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El implante de un stent intracoronario no modifica lo anteriormente expuesto para la ergometría post-ACTP salvo en el periodo de tiempo recomendado desde la intervención hasta la prueba de esfuerzo, que en este caso es de 30 días121.

TABLA VIII USO DE LA ERGOMETRÍA TRAS CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN 1) A partir de la 6ª semana con fines diagnósticos. 2) Seguimiento anual para valorar oclusión del injerto o progresión de la enfermedad, si existe angina.

TRAS CIRUGÍA DE

TABLA IX

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA

USO TRAS LA CORONARIOGRAFÍA

La utilidad de la ergometría como predictor pronóstico tras cirugía de revascularización se ha visto cuestionada por varios estudios. En un estudio retrospectivo con 296 pacientes se concluye que el descenso del segmento ST no es útil para la estratificación pronóstica122. Se demuestra en un estudio posterior que ni siquiera la duración del ejercicio o la carga máxima de esfuerzo tenían valor pronóstico cuando se estudiaban en un modelo de regresión de Cox con variables clínicas como el uso de diuréticos o la fracción de eyección tras la cirugía, que sí mantenían su valor predictivo123. A esto hay que añadir la difícil valoración del ECG de esfuerzo en un grupo de pacientes con alta prevalencia de alteraciones del ECG basal y la importancia de localizar la isquemia en estos pacientes, en su mayoría con enfermedad de más de un vaso. Como norma general se mantiene la indicación de ergometría en pacientes con dolor torácico tras la revascularización con fines de diagnóstico de isquemia mientras que no hay un claro consenso sobre la actitud a tomar o cuál sería el mejor test en la evaluación pronóstica (Tabla VIII).

1) Como guía útil para la selección del tratamiento. 2) Para la valoración funcional de lesiones límite.

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TRAS LA CORONARIOGRAFÍA La ergometría es un test útil no sólo con vistas a valoración diagnóstica y pronóstica previa a la realización de coronariografía sino que tiene un importante papel en la evaluación de la repercusión funcional de lesiones angiográficas y la indicación de revascularización (Tabla IX). 207

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DE LA

ONOFRE VEGAZO GARCÍA SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ ESTUDIOS DE PERFUSIÓN RADIOFÁRMACOS EJERCICIO

MIOCÁRDICA

DINÁMICO VERSUS ESTRÉS FARMACOLÓGICO

DIAGNÓSTICO

DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA MEDIANTE

PRUEBAS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

VALOR

PRONÓSTICO DE LAS PRUEBAS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

ESTUDIO

DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA EN EQUILIBRIO GATED-SPECT ESTUDIO

DEL DAÑO MIOCÁRDICO EN EL INFARTO

AGUDO

DE

MIOCARDIO

BIBLIOGRAFÍA

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MEDICINA NUCLEAR EN EL DIAGNÓSTICO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ONOFRE VEGAZO GARCÍA Servicio de Medicina Nuclear. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

ESTUDIOS DE PERFUSIÓN

en utilizarse y con el que mayor experiencia se ha adquirido es el Talio-201 (Tl201)1, sin embargo, desde 1984 disponemos de fármacos que se pueden marcar con Tecnecio-99m (Tc99m), los llamados “compuestos tecneciados” (CT99m)2. Entre los más utilizados, el metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI)3 fue el primero en aparecer, más tarde fueron los compuestos BATO: Teboroxima (TB)4 y últimamente los fosfinos: Tetrofosmin (TF)5. En la Tabla I se reflejan las características más importantes de cada uno.

MIOCÁRDICA

RADIOFÁRMACOS Los estudios de perfusión miocárdica (PM) se basan en la facultad de algunos isótopos y radiofármacos de incorporarse al miocito cardíaco, tras ser inyectados por vía endovenosa. Desde su introducción en la práctica clínica a mediados de los años 70, han ido apareciendo diversos trazadores. El primero

11. Clasificación. 12. Radiación emitida. 13. Energía fotónica. 14. T1/2 15. Carga/tipo. 16. Captación por miocito.

Tl201

MIBI-Tc99m

TF-Tc99m

TB-Tc99m

Análogo K+

Isonitrilo

Difosfino

Bato

X(88%), γ (12%)

γ

γ

γ

69 y 83 KeV

140 KeV

140 KeV

140 KeV

73 h.

6 h.

6 h.

6 h.

Catión

Catión/Lipo.

Catión/Lipo.

Neutro

Bomba Na+/K+-ATP

Difusión pasiva

Difusión pasiva

Difusión pasiva

17. Frac. Extracción. 18. Aclaramiento miocárdico. 19. Redistribución.

0,85

0,65

0,60

0,90

6h.

Mínimo 5h.

Mínimo 3h.

10 mt.

Si

No

No

Si

10. Tiempo Inyección/Imagen

5-10 mt.

30-60 mt.

15 mt.

1-2 mt.

11. Dosis total.

2-4 mCi

30-60 mCi

30 mCi

35-50 mCi

Est/Red. 4h.

Est/Rep.2días

Est/Rep.4h.

Est/Rep.2h.

Si

Si

Si

Posible

12. Protocolo de estudio. 13. Spect. 14. Gated Spect.

No

Si

Si

No

15. Corazón/Hígado. (60 mt)

2,6

0,3-0,6

1,4

??

Renal

Hepático

Hepático

Hepático

16. Aclaramiento.

Características de los radiofármacos de perfusión miocárdica más usados en la clínica. Tl201: Talio-201. MIBI: metoxi isobutil isonitrilo. TF: Tetrofosmín. TB: Teboroxina. Tc99m: Tecnecio 99 metastable. KeV: kiloelectrón voltio. h: horas. mt: minutos. mCi: milicurios. T1/2: periodo de semidesintegración. Est/Red: Esfuerzo/Redistribución. Est/Rep: Esfuerzo/Reposo.

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El Tl201 tiene un comportamiento similar al del potasio (K+) y por ello consigue una misma dinámica en los intercambios intra-extracelulares. La incorporación del Tl201 al miocito cardíaco depende de dos factores: el flujo coronario y la integridad de la membrana basal celular, que extrae el Tl201 del flujo sanguíneo mediante un proceso activo, utilizando la bomba Na+/K+-ATPasa. Una vez alcanzada la máxima concentración intracelular el Tl201 retorna progresivamente al flujo sanguíneo. Este lavado es un proceso de equilibrio que depende de la diferencia de concentración de Tl201 entre el espacio intracelular y el espacio intravascular. En condiciones normales, el 80% de la máxima concentración miocárdica de Tl201 se produce en el primer minuto tras la inyección y el pico máximo a los 20 y 25 minutos. En los territorios isquémicos, cuanto mayor es el grado de isquemia, más tardía y menor será la concentración máxima alcanzada. Se pueden dar situaciones que mientras un territorio isquémico sigue incorporando Tl201, otro normal está en fase de lavado. En segmentos necrosados la incorporación del Tl201 es escasa y no aumenta con posterioridad. Esta tendencia del Tl201 a igualar las concentraciones intracelular e intravascular con el paso del tiempo, se denomina “fenómeno de redistribución”6,7. Esta propiedad, posibilita hacer el estudio de perfusión miocárdica en estrés y en reposo el mismo día y con una sola inyección de Tl201 (Figura 1). Sin embargo, pese a sus buenas características farmacocinéticas y a su gran aceptación y uso clínico, el Tl201 tiene importantes limitaciones, principalmente físicas. La mayor emisión del Tl201 es del tipo rayos X (88%), con una baja energía de emisión fotónica, que es fácilmente atenuada por tejidos superpuestos (mama, diafragma), produciendo falsos defectos de perfusión. Sólo el 12% de su emisión es en forma de radiación gamma con una emisión fotónica de 135 y 166 KeV. El largo T1/2 de 73 horas, limita la dosis que se puede administrar al paciente, por lo que existe un reducido flujo fotónico y una baja estadística de contaje y por tanto una peor calidad de la imagen. El Tl201 se produce en ciclotrón y su disponibilidad no es inmediata.

Figura 1. Concentración de Tl201 en sangre y en diferentes segmentos miocárdicos (normal, isquémico y necrótico).

Los compuestos tecneciados (CT99m), es decir los fármacos marcados con Tc99m, han solucionado los problemas físicos que presenta el Tl201. El menor T1/2 del Tc99m (6 horas), permite administrar mayores dosis con menor exposición del paciente. El Tc99m emite el 100% de radiación gamma con una energía de emisión fotónica de 140 KeV, óptima para la detección en las actuales gammacámaras. Esto, permite obtener una imagen con mayor estadística de contaje, mejor resolución y menor atenuación por órganos vecinos. Además la disponibilidad del Tc99m es inmediata ya que se obtiene por elución del generador de Molibdeno-998, disponible en cualquier Servicio de Medicina Nuclear. Los CT99m son cationes lipofílicos cuya captación miocárdica depende de tres variables: A) Flujo sanguíneo regional: existe una relación lineal entre la captación miocárdica y el flujo sanguíneo coronario. B) Extracción celular: es menor que la del Tl201, estando alrededor del (60-65)%; al ser compuestos lipofílicos, su entrada al interior del miocito se produce por difusión pasiva, sin consumo energético. C) Retención intracelular: penetran en el interior de las mitocondrias uniéndose a proteínas de bajo peso molecular sin posibilidad de volver a salir hacia el torrente sanguíneo, es decir no existe redistribución. Esta característica hace necesaria la administración de dos inyecciones del radiofármaco, una en estrés y otra en reposo9,10. Por otra parte, al utilizar los CT99m se puede realizar una ventriculografía de primer paso o un Gated-SPECT, para calcular la fracción de eyección de forma simultánea11,12. 216

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Los CT99m tienen el inconveniente de presentar mayor actividad que el Tl201 en los órganos vecinos al corazón (hígado y pulmón), si bien el lavado de estos órganos es mucho más rápido y mayor que el del miocardio. Esto, produce problemas para realizar la sustracción de fondo, sobre todo en los estudios planares. Este problema disminuye si la detección es mediante tomografía de emisión de fotón único (SPECT). La diferencia entre el MIBI y el TF está en la rapidez del aclaramiento hepático y pulmonar. El tiempo de espera mínimo desde la administración de una dosis de MIBI hasta la detección de las imágenes correspondientes es de aproximadamente 2 horas. El TF tiene un aclaramiento hepático y pulmonar más rápido. El índice corazón/órganos en el estudio de reposo es mayor de 1 a partir de los 30 minutos de su administración. En el estudio de esfuerzo este índice es siempre superior a 1, ya que el aclaramiento de la actividad de fondo es más rápido en el ejercicio por el atrapamiento muscular13,14. Las características farmacocinéticas de ambos trazadores (MIBI y TF), determinan el protocolo del estudio. En el caso del MIBI, el protocolo más adecuado es la realización del estudio de esfuerzo y el de reposo en días separados. Con el TF, ambos estudios se pueden realizar en el mismo día, administrándose una dosis de 296-370 MBq (8-10 mCi) de TF99m para la primera exploración y de 740-814 MBq (20-22 mCi) de TF99m para la segunda. El protocolo más habitual es esfuerzo/reposo con una separación de 3 a 4 horas15,16 (Figura 2). En la actualidad, se realizan estudios de PM mediante SPECT, dados los mejores resultados obtenidos en comparación a los antiguos estudios planares (proyecciones en AP, OAI y LI)17. Los parámetros más habituales de adquisición del estudio tomográfico, se describen en la Tabla II. La presentación del estudio tomográfico de PM, no se realiza mediante los clásicos cortes ortogonales con respecto a los ejes del cuerpo (sagital, transversal y coronal), sino que dada la variabilidad individual del eje cardíaco con respecto al tronco, se han adoptado unos ejes oblicuos que dependen de la propia orientación del corazón. Se obtienen tres ejes de corte denominados: eje corto (EC), eje largo vertical (ELV) y eje largo horizontal (ELH). Los cortes del EC tienen

Figura 2. A) Protocolo estrés-redistribución del Tl201. El Tl201 se inyecta en el pico del máximo esfuerzo, iniciando la realización de las imágenes tomográficas en menos de 10 minutos. A las 4 horas se realizan las imágenes tomográficas de la redistribución. B) Protocolo estrés-reposo de 2 días con MIBI-Tc99m. Se inyecta el MIBI-Tc99m en el pico de máximo esfuerzo y se realizan las imágenes tomográficas entre 1.5 y 2 horas siguientes. Las imágenes de reposo se realizan entre 1.5 y 2 horas de la administración del MIBI-Tc99m. C) Protocolo estrés-reposo de 1 día con TF-Tc99m. El TF-Tc99m se inyecta en el pico del máximo esfuerzo, realizando las imágenes tomográficas a partir de los 15 minutos. A las 3.5 o 4 horas se inyecta la segunda dosis de TFTc99m y se realizan las imágenes de reposo a los 30 minutos.

TABLA II Parámetro

Valor

Ventana

140 KeV (15%)

Colimador

Alta resolución

Modo Byte/Word

Word

Matriz

64 por 64

Orbita

Circular de 180º

Inicio/final

OAD (-45º)/OPI (+135º)

Número de imágenes

64 imágenes, una cada 3º

Zoom

1.5

Tiempo de adquisición – Estrés: (8-10) mCi – Reposo: (20-22) mCi

25 segundos por imagen 15 segundos por imagen

Parámetros de adquisición tomográfica de los estudios de perfusión miocárdica con compuestos tecneciados. OAD: oblicua anterior derecha. OPI: oblícua posterior izquierda.

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forma redondeada con la cavidad ventricular en el centro. Se disponen desde la punta hasta la base del ventrículo izquierdo (VI). El septo interventricular está a la izquierda, la cara lateral a la derecha, la anterior arriba y la inferior abajo. Los cortes de ELV van desde el septo a la cara lateral del VI, observándose la cara anterior arriba, la punta a la derecha y la cara inferior abajo. Los cortes de ELH van desde la cara inferior a la cara anterior del VI y se visualiza el septo a la izquierda, la punta hacia arriba y la cara lateral a la derecha (Figura 3). Por último, las imágenes de los cortes tomográficos se complementan con el análisis cuantitativo de dichas imágenes, generando el mapa polar u “ojo de buey” de esfuerzo y de reposo. Este, se obtiene superponiendo el perfil de la actividad de cada corte de EC, desde el más apical que se sitúa en el centro, hasta el más basal que se sitúa en la periferia. Se iguala la máxima actividad de los cortes al 100% de una escala graduada de colores y la mínima a 0%. Las actividades intermedias se representan como colores intermedios de dicha escala (Figura 4). En un estudio tomográfico de perfusión miocárdica normal, sólo se observa actividad del radiofármaco en las paredes del VI. La pared del ventrículo derecho (VD) no es visible debido a su menor grosor, a su menor flujo coronario y a su menor trabajo. La distribución de radiofármaco es homogénea por todos los segmentos del VI y en la gama de colores altos de la escala utilizada. La zona basal y la punta pueden aparecer con hipoperfusiones leves de forma fisiológica, debido al menor grosor que el resto de la pared del VI.

Figura 4. Mapa polar u “Ojo de Buey” de un estudio tomográfico de perfusión miocárdica.

EJERCICIO DINÁMICO VERSUS ESTRÉS FARMACOLÓGICO

Los estudios de PM se realizan en situación basal y tras someter al paciente a un estrés, ya sea físico o farmacológico. La situación clínica del paciente y el tipo de patología determinan cual de ellos se debe realizar. La prueba de esfuerzo (PE) dinámica en “treadmill” o bicicleta, se considera el método de elección por su mayor carácter fisiológico. La PE ofrece una información adicional sobre los METs alcanzados (consumo de O2/kilogramo de peso/ minuto) y el comportamiento de la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial sistólica y diastólica (PAS, PAD) con el ejercicio. La PE es barata, de fácil disponibilidad y existen signos en la PE de mal pronóstico: descenso del segmento ST > 2,0 mm, si este descenso ocurre con FC baja y bajo grado de esfuerzo y si persiste descendido más de 5 minutos después de detener el esfuerzo; respuesta anormal de la PA con el esfuerzo y falta de incremento de la FC sin tratamiento β-bloqueante; realización de < 4 METs y TV inducidas por el ejercicio asociadas con cambios electrocardiográficos de isquemia18. La realización de la PE y las indicaciones y contraindicaciones se han detallado ampliamente en otro capítulo. Actualmente un 20-25% de los pacientes que necesitan una prueba de detección de isquemia no pueden realizar un ejercicio dinámico. En el medio hospitalario puede llegar hasta un (45-50%)19. Las

Figura 3. Imágenes tomográficas de perfusión miocárdica. En la fila superior aparecen los cortes de EC, desde la punta (izquierda) a la base (derecha) del ventrículo izquierdo. En la fila intermedia los cortes de ELV, desde el septo (izquierda) a la cara lateral (derecha). En la fila inferior los cortes de ELH, desde la cara inferior (izquierda) a la cara anterior (derecha). 218

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situaciones más frecuentes son: imposibilidad física (enfermedad vascular periférica, EPOC moderadosevero, enfermedades cerebrovasculares, ortopédicas y musculoesqueléticas), en PE no concluyentes (nivel de ejercicio submáximo por tratamiento con β-bloqueantes, calcioantagonistas o nitratos), en PE indeterminadas eléctricamente (bloqueos completos de rama y portadores de marcapasos) y en el seguimiento del riesgo post-infarto agudo de miocardio (IAM)20. Los agentes farmacológicos más utilizados en la provocación de isquemia son: el dipiridamol, la adenosina y la dobutamina. (Tabla III).

terales y paso de flujo sanguíneo de la coronaria enferma post-estenosis a la coronaria sana21. Protocolo: 1. Paciente en ayunas 4 horas antes (con el metabolismo en situación basal, se previenen interferencias gastrointestinales del radiofármaco y del flujo sanguíneo de fondo). 2. No ingerir cafeína ni xantinas al menos 48 horas antes, ya que bloquean los receptores endoteliales donde actúa el dipiridamol. 3. Inyección i.v. lenta del dipiridamol durante 4 minutos a una dosis de 0,56 mg/Kg de peso del paciente con monitorización electrocardiagráfica y de la TA. 4. Inyectar el radiofármaco al 8º minuto del inicio de la administración del dipiridamol. 5. Administrar a los 4 minutos del radiofármaco, 100 mg de aminofilina i.v. aún en ausencia de efectos secundarios o complicaciones ya que revierte los efectos del dipiridamol en aproximadamente 45 segundos.

Dipiridamol Es un potente vasodilatador coronario que bloquea la adenosindeaminasa (enzima que degrada la adenosina-AMP), aumentando la concentración en sangre de la adenosina. Por tanto, aumenta el flujo coronario, pero no aumenta el consumo de O2 y el doble producto se eleva de forma ligera. El mecanismo que permite detectar diferencias relativas de perfusión en la gammagrafía miocárdica, es el aumento del flujo sanguíneo en las arterias coronarias sanas, respecto a las arterias con estenosis. A veces existe dolor anginoso por el efecto del “Robo Coronario” , producido por vasodilatación de cola-

Adenosina Es un potente vasodilatador coronario de vida media muy corta (30 segundos) y con un mecanismo similar al dipiridamol para detectar diferencias relativas de perfusión en la gammagrafía miocárdica22. TABLA III Protocolo: 1. Infusión i.v. continua con bomEjercicio Dipiridamol Adenosina Dobutamina ba a dosis de 140µg/Kg/mt, duAumento FC ++ + + ++ rante 6 minutos. 2. Monitorización del paciente: Aumento PAS y PAD ++ ++ ECG, PA y FC. Inotropismo ++ ++ 3. Administración del radiofárRespuesta isquémica +++ + + +++ maco a los 3 minutos de iniciaAumento FSC x normal 2-3 x 3-4 x 3-5 x 2x da la perfusión de la adenosina. Las contraindicaciones para la utiRobo coronario Raro Si Si Posible lización de estos dos fármacos son: Duración del efecto 2-5 mit 10-13 mit 0.5-1 mit 4-6 mit IAM en fase aguda, angina inestaBloqueo AV alto grado No Raro ( < 1%) Si (6%) No ble reciente (< 72 horas), EPOC y ESSV y ESV Si Raros Raros Si asma moderado/severo, hipotensión (PAS < 90 mmHg), estenosis Efectos hemodinámicos provocados por el ejercicio y los fármacos estimulantes. FC: Frecuencia cardíaca. aórtica crítica y con la adenosina, PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial diastólica. ESSV: extrasístoles supraventriculares. ESV: además la enfermedad del seno y extrasístoles ventriculares. 219 Medicina Nuclear en el Diagnóstico de la Cardiopatía Isquémica

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los bloqueos AV de 2º ó 3er grado. Los efectos secundarios raramente precisan la interrupción del fármaco y los más frecuentes en orden decreciente son: hipotensión moderada, rubor facial, dolor torácico, cefaleas, vértigo, cambios del ST, náuseas, dolor abdominal y disnea. La inducción al bloqueo AV, también es producida por la adenosina. Las complicaciones severas son raras y se contrarrestan con aminofilina (50-200 mg), que antagoniza el efecto del dipiridamol o bien interrumpiendo la infusión de adenosina.

Protocolo de viabilidad: 1. Infusión en bomba, comenzando por 5 µg/ Kg/mt, durante 3 minutos. 2. 10 µg/Kg/mt desde los 3 a los 12 minutos. Durante todo el procedimiento y después de la infusión de la dobutamina hasta que se recuperen las condiciones basales, se mantiene al paciente con monitorización de la FC, PA y electrocardiográfica. Los efectos secundarios más frecuentes de mayor a menor proporción son: dolor torácico, palpitaciones, cefalea, rubor facial, náuseas, arritmias supraventriculares y/o ventriculares. Para contrarrestar estos efectos, se administra endovenosamente propanolol (5 mg) o atenolol (2,5 mg). La infusión de dobutamina está contraindicada en pacientes con miocardiopatía hipertrófica e hipertensión severa, glaucoma y prostatismo severo. La ARBUTAMINA una nueva amina simpáticomimética agonista β1, con efectos similares pero más potentes que la dobutamina, ha demostrado en modelos experimentales porcinos provocar mayor isquemia que la dobutamina24. En estudios en humanos con enfermedad arterial coronaria (EAC) no se han demostrado diferencias entre ambos fármacos en la localización y severidad de los defectos de PM en SPECT-MIBI y en las alteraciones de movilidad de pared en la ecografía bidimensional (ECO 2D)25.

Dobutamina Es un agonista adrenérgico con acción inotrópica y cronotrópica, que estimula los receptores β1, pero también los ß2 y α. A dosis bajas (< 20 µg/ Kg/mt) produce su efecto inotrópico aumentando la contractilidad miocárdica y por tanto la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). A dosis altas (> 20 µg/Kg/mt) produce efecto cronotrópico, aumentando la FC y la PAS. Aunque se utiliza más en el estudio de la contractilidad segmentaria ventricular por ecografía o ventriculografía isotópica, existen algunas indicaciones en los estudios de perfusión miocárdica en los que se utiliza la dobutamina como fármaco inductor de isquemia: EPOC y asma severos, pacientes tratados con metilxantinas, hipersensibilidad al dipiridamol y pacientes con ICC descompensada. El mecanismo de acción de la dobutamina para provocar la isquemia es semejante al del esfuerzo físico23.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA MEDIANTE PRUEBAS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

Los estudios de PM en el diagnóstico de EAC se basan en la posibilidad de detectar diferencias de flujo sanguíneo miocárdico, entre arterias coronarias sanas y enfermas. Se compara la PM tras someter al paciente a una prueba de esfuerzo o estrés farmacológico, con la PM en situación basal o de reposo. La información que se obtiene de las pruebas de PM, tiene un valor diagnóstico incremental sobre las variables obtenidas en la prueba de esfuerzo (Tabla IV)18, 26-30. A pesar del mayor rendimiento diagnóstico de las pruebas de PM en comparación con la ergometría convencional, ésta sigue siendo la prueba inicial en el diagnóstico de EAC, dada su mayor disponibilidad y porque es un procedimiento más

Protocolo de inducción de isquemia: 1. Infusión i.v. en bomba, comenzando por 5 µg/ Kg/mt. 2. Cada 3 minutos se aumenta la dosis: 5, 10, 20, 30 y 40 µg/Kg/mt. 3. Si no se ha alcanzado la frecuencia submáxima se continúa durante 3 minutos más con la dosis de 40 µg/Kg/mt y posteriormente se administra 0,25 mg/mt de atropina i.v., hasta alcanzar el 85% de la FCMT. 4. La infusión de dobutamina se detiene por la aparición de arritmias, descenso del segmento ST > 2 mm, síntomas intolerables o al alcanzar el 85% de la FCMT. 220

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TABLA IV Sensibilidad (Dto. EAC >70%)

Global

1 Vaso

2 Vasos

3 Vasos

Ergometría (FCMT ≥ 85%)

68%

40%

70%

90%

SPECT + Ejercicio (FCMT ≤ 85%)

71%

52%

74%

80%

SPECT + Ejercicio (FCMT ≥ 85%)

90%

74%

88%

95%

SPECT + Dipiridamol

87%

72%

86%

94%

SPECT + ADENOSINA

88%

74%

87%

94%

Valores de la sensibilidad de cada procedimiento diagnóstico de enfermedad arterial coronaria (EAC) > 70%, de forma global y para 1, 2 y 3 vasos afectados. FCMT: frcuencia cardíaca máxima teórica. SPECT: tomografía de emisión de fotón único.

barato. Sin embargo, existen unas indicaciones precisas de las pruebas de PM con ejercicio físico o estrés farmacológico: 1. Imposibilidad física para realizar la prueba de esfuerzo. 2. Prueba de esfuerzo no concluyente (FCMT< 85%). 3. Alteraciones de la repolarización o bloqueo completo de rama en el ECG basal. 4. Discrepancias clínico-electrocardiográficas en la prueba de esfuerzo. 5. Valoración pronóstica de la cardiopatía isquémica con o sin infarto. 6. Seguimiento de la perfusión miocárdica tras maniobras de reperfusión coronaria (ACTP o By-pass). 7. Evaluación cardíaca preoperatoria en enfermos con riesgo moderado/severo de eventos cardíacos (edad avanzada, factores de riesgo cardiovasculares, antecedentes de cardiopatía isquémica). Existen tres patrones de PM: A) Normal: la perfusión postesfuerzo es homogénea por todos los segmentos miocárdicos del VI (Figura 5). B) Isquemia: existe un defecto de perfusión miocárdica en el estudio de postesfuerzo, que se reperfunde o normaliza total o parcialmente en el estudio de reposo (Figuras 6 y 7). C) Infarto: el defecto de perfusión en el estudio de postesfuerzo no se modifica en el estudio de reposo (Figuras 8 y 9). En los estudios de PM se debe valorar la extensión y la severi-

dad de la hipoperfusión postesfuerzo y el grado de reperfusión en el estudio de reposo. La extensión del defecto de perfusión es significativa dependiendo de los autores y de la localización, desde un 3%31 hasta un 8 ó 12%32. La hipoperfusión de los diferentes segmentos miocárdicos se clasifican como leve, moderada o severa y del mismo modo el grado de reperfusión del estudio de reposo. De esta forma, la isquemia se clasifica como leve,

Figura 5. SPECT-TF-Tc99m con patrón de PM normal. En las filas 1ª, 3ª y 5ª se representan los cortes de EC, ELV y ELH postesfuerzo respectivamente. En las filas 2ª, 4ª y 6ª se representan los cortes de EC, ELV y ELH en reposo. Abajo se representan los mapas polares del esfuerzo (izquierda) y del reposo (derecha). Se observa una homogénea distribución del radiofármaco por todos los segmentos miocárdicos del VI, sin ningún defecto de perfusión. 221

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pero hay una tendencia de los CT99m a presentar una mayor especificidad (90-95%), debido a las mejores características del Tc99m, que evita en parte, los falsos positivos producidos por atenuaciones fisiológicas (mama y diafragma) que se producen con el Tl201. La sensibilidad es mayor cuanto mayor es el número de vasos afectados: 1 vaso (70-75%), 2 vasos (80-88%) y 3 vasos (92-95%). En el diagnóstico individualizado por arterias la DA y la CD tienen una sensibilidad en torno al 80%, pero la CX está entre (50-60%). El mal resultado en la CX es debido a que casi siempre se acompaña de enfermedad multivaso con estenosis más severas

Figura 6. SPECT-TF-Tc99m con patrón de PM de isquemia moderada a nivel del tercio medio de la cara anterior, que se observa en los cortes de EC y ELV en el estudio postesfuerzo (filas 1ª y 3ª). En el estudio de reposo (2ª, 4ª y 6ª) se reperfunde totalmente el defecto citado.

moderada y severa, que determinarán el pronóstico en cuanto a la aparición de eventos cardíacos duros (IAM y muerte)33. Existen datos indirectos en las pruebas de PM que indican la presencia de EAC importante: la captación de Tl201 a nivel pulmonar, la dilatación de la cavidad del VI o la visualización de la pared del VD en el estudio postesfuerzo que desaparecen en el de reposo. Existe gran concordancia al comparar los resultados tomográficos con Tl201 y CT99m en el diagnóstico de EAC, incluso en la afectación individualizada de cada arteria34-37. La sensibilidad es similar, en torno al (85-90%) según los diferentes estudios;

Figura 7. SPECT-TF-Tc99m con patrón de isquemia moderada/severa de la unión anteroseptal y severa de la cara inferoposterior. En el estudio de postesfuerzo (filas 1ª, 3ª y 5ª) se observa un hipoperfusión moderada/severa de la unión anteroseptal y severa de la cara inferoposterior. En el estudio de reposo (filas 2ª, 4ª y 6ª) existe una reperfusión total del defecto anteroseptal e inferior y una reperfusión parcial en los segmentos posteriores. 222

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Figura 8. SPECT-TF-Tc99m con patrón de infarto anteroseptal y apical. En el estudio postdipiridamol (filas 1ª, 3ª y 5ª) se observa una hipoperfusión severa a nivel de toda la cara anterior, los 2/3 anteriores del septo y la punta, sin que se modifique la perfusión en el estudio de reposo (filas 2ª, 4ª y 5ª).

Figura 9. SPECT-TF-Tc99m con patrón de infarto inferior. En el estudio postdipiridamol (filas 1ª, 3ª y 5ª) se observa una hipoperfusión severa a nivel de toda la cara inferior del ventrículo izquierdo, sin que se modifique la perfusión en el estudio de reposo (filas 2ª, 4ª y 5ª).

de la DA y/o CD, que producen hipoperfusiones más severas en los territorios irrigados por estas arterias. La especificidad de la DA y CD es del 85%, mientras que la de la CX es del 95%. En la EAC de 3 vasos, a veces se producen falsos negativos del estudio de PM, debido a la disminución del flujo arterial coronario de forma similar en los 3 territorios arteriales, aunque existen signos indirectos, anteriormente mencionados que hacen sos-

pechar la existencia de EAC severa. En cuanto a los resultados obtenidos dependiendo del tipo de estrés realizado, ya sea físico o farmacológico, son similares y aceptables en ambos casos (Tabla IV). Sin embargo, los resultados son subóptimos cuando la prueba de esfuerzo realizada es insuficiente y no alcanza el nivel de taquicardización submáxima, sobre todo por tratamiento con β-bloqueantes. Numerosos estudios demuestran que la mejor 223

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estrategia costo-efectividad y el mejor rendimiento de las pruebas de PM en el diagnóstico de EAC está en el grupo de probabilidad intermedia pretest, es decir entre el 20 y el 80%. En los grupos con probabilidad baja (< 20%) y alta (> 80%) pretest de EAC, el rendimiento diagnóstico de los estudios de PM es inferior y con peor relación costo-efectividad38-40. La mayoría de los estudios de PM se han realizado en varones o en poblaciones mayoritariamente masculinas. Los resultados en poblaciones femeninas son poco conocidos, pero se sabe que la sensibilidad global de los estudios tomográficos de PM es significativamente menor que en la población masculina (72% vs 92%) y especialmente en EAC de 1 vaso41. Además la estimulación farmacológica obtiene mejores resultados que la prueba de esfuerzo42. En mujeres con EAC de 1 vaso la sensibilidad de la adenosina es significativamente mayor que la del ejercicio (76% vs 55%). Las mujeres con SPECT normal, forman un subgrupo de muy bajo riesgo de eventos cardíacos (< 1% al año), mientras que las mujeres con marcados defectos de perfusión en el SPECT, identifica un subgrupo de muy alto riesgo de eventos cardíacos, en comparación con los hombres que tienen los mismos defectos de perfusión (0,84 vs 0,71; p < 0,0005)43. En pacientes con bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) se deben realizar los estudios de PM con estimulación farmacológica (adenosina o dipiridamol), ya que reducen a la mitad los falsos positivos de la prueba de PM asociada a ejercicio físico o dobutamina. Las hipoperfusiones anteroseptales fijas o reversibles falsamente positivas se deben al movimiento septal anómalo existente en los pacientes con BCRI, el cual aumenta con la taquicardización44,45. Además, tiene valor pronóstico al estratificar los pacientes con BCRI en alto y bajo riesgo, con supervivencia a los 3 ± 1,4 años de 57% y 87%, respectivamente (p < 0,001)46. En los últimos cinco años han surgido con gran fuerza los estudios ecocardiográficos asociados con cualquier tipo de estrés, ya sea físico o farmacológico (dipiridamol, adenosina, dobutamina, arbutamina), para el diagnóstico de la EAC y como alter-

nativa a los estudios de PM. El 55% de los artículos revisados, obtienen los mismos resultados con ambos métodos47-55, en el 40% los estudios de PM (con Tl201 o CT99m) obtienen resultados superiores al ECO 2D-estrés56-61 y tan sólo el 5% restante, el ECO 2D-estrés mejora a las pruebas de PM62. En la revisión realizada por O’Keefe y cols49 sobre 11 estudios y un total de 808 pacientes los resultados globales de sensibilidad y especificidad, son de 78% y 86% para la ecografía de estrés, en comparación con el 83% y 77% para los estudios de PM. En general, ambas técnicas tienen un alto rendimiento en el diagnóstico de la EAC y se debe utilizar la de mayor disponibilidad, la mejor realizada técnicamente y con la que se tenga mayor experiencia contrastada con los resultados clínicos. Sin embargo, es importante resaltar que la variabilidad inter e intraobservador es mayor con el ECO 2Destrés que con los estudios de PM.

VALOR PRONÓSTICO DE LAS PRUEBAS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

Actualmente, además de su importante función en el diagnóstico de la EAC, una de las informaciones fundamentales de los estudios de PM, es el valor pronóstico en los pacientes con EAC sospechada o conocida y en los enfermos post-IAM. Los primeros en demostrar el valor pronóstico de las pruebas de PM en pacientes con EAC crónica fueron Brown y cols63 y Staniloff y cols33. Ellos demostraron que los pacientes con estudios de PM normales o con isquemia leve tenían una tasa muy baja de eventos cardiológicos duros (IAM o muerte), mientras que los que presentaban isquemia moderada o severa la tasa de eventos cardiológicos duros se incrementaba de forma significativa64-68. Posteriormente se demostró el valor predictivo incremental de los estudios de PM sobre los datos clínicos y las variables del ejercicio. Incluso hay estudios demostrando que los hallazgos de las pruebas de PM aportan una información pronóstica a los datos clínicos y ergométricos equivalentes a los que aporta el cateterismo66,68. En los tres grupos de probabilidad pretest de EAC (baja: < 20%, intermedia: entre el (20-80%) y alta: > 80%), con tasa 224

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de eventos cardíacos duros de 0,8%, 3,3% y 6,7% respectivamente, las pruebas de PM, estratifican el pronóstico de los pacientes e indican la actitud a tomar. En los pacientes con pruebas de PM normales o con isquemia leve, la actitud deberá ser conservadora, ya que la tasa de eventos cardíacos es < 0,4% en los tres grupos. En los pacientes con pruebas de PM donde se evidencia isquemia moderada y/o severa, la actitud deberá ser agresiva (revascularización), ya que la tasa de eventos cardíacos duros es significativamente mayor en los tres grupos: 3,8%, 7,9% y 10,8% respectivamente. Angina inestable Importantes estudios han demostrado que los pacientes con angina inestable (AI) deben ser tratados de forma conservadora y reservar los métodos invasivos para los casos refractarios al tratamiento farmacológico con evidencia de isquemia provocada69,70. Los estudios de PM tienen un valor pronóstico superior a la prueba de esfuerzo, al diferenciar los pacientes con alto y bajo riesgo. Los pacientes con estudios de PM en los que se demuestra isquemia moderada y/o severa tienen un significativo mayor número de eventos cardíacos duros en cortos períodos de seguimiento (6-24 meses) (p < 0,0001), que los pacientes con PM normal o isquemia leve71-74 (Figura 10). Debido a que la EAC es progresiva, el valor pronóstico de los estudios de PM es válido por 2 años, después de este tiempo se debe reexaminar. En los subgrupos de alto riesgo (> 65 años, múltiples factores de riesgo o antecedentes de revascularización), el período de reevaluación debe ser más corto.

Figura 10. Varón de 67 años con angina inestable controlada farmacológicamente. No tiene alteraciones segmentarias de la contractilidad en ECO-2D. En el SPECT-TF-Tc99m postdipiridamol se observa una hipoperfusión moderada/severa de la cara inferior, que se reperfunde casi en su totalidad en el estudio de reposo (isquemia moderada/severa de la cara inferior). Se indica angiografía en la que se demuestra estenosis severa en CD.

Post-IAM La valoración pronóstica después de un IAM de miocardio es de suma importancia. La FEVI postIAM es un excelente predictor de la supervivencia, los pacientes con IAM y FEVI < 35-40% tienen mayor riesgo de muerte que los IAM con FEVI > 40%75,76. Los pacientes con IAM en los que se realiza reperfusión inmediata con fibrinolisis o con ACTP, pueden quedar con un pequeño infarto sin Q (no trasmural) y sin nuevo riesgo de isquemia miocárdica. Sin embargo, existen otros factores que

pueden poner el miocardio en riesgo y requieren seguimiento: reoclusión del vaso responsable del IAM, persistencia de una estenosis residual importante tras la trombolisis o enfermedad multivaso con miocardio en riesgo a distancia del territorio infartado (Figuras 11 y 12). Los estudios de PM añaden un valor pronóstico de gran importancia después del IAM, ya que estratifica los pacientes con bajo y alto riesgo de presentar nuevos eventos cardíacos duros 225

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en el seguimiento a corto y medio plazo. La FEVI disminuida y la extensión de la isquemia no identifican a los mismos pacientes, pero la combinación de estos dos parámetros es el mejor modelo para predecir nuevos eventos cardíacos duros, ayudando a tomar una actitud terapéutica. Los de bajo riesgo se seguirán de forma conservadora y en los de alto riesgo habrá que realizar tratamiento más agresivo mediante maniobras de revascularización77,78. Los hallazgos que deben valorarse en los estudios de PM post-IAM son la existencia de isquemia peri-IAM o a distancia valorando la extensión (nº de segmentos) y la intensidad de la misma, así como el tamaño del

Figura 12. Varón de 69 años con IAM inferior, tratado con fibrinolisis. En ECO 2D existe una hipoquinesia de la cara inferior. La FEVI es del 40%. En el SPECT-TF-Tc99m postdipiridamol se observa una hipoperfusión severa de toda la cara inferior y de la cara anterior. En el estudio de reposo se reperfunde totalmente el defecto anterior y parcialmente el defecto inferior (isquemia periIAM inferior e isquemia a distancia de la cara anterior). En la angiografía se demostró enfermedad de 3 vasos: CD con estenosis subtotal, DA con estenosis del 90% y CX con estenosis del 75%. El paciente fue remitido a cirugia para la realización de 3 by-pass aorto-coronarios.

Figura 11. Varón de71 años con IAM anterior, tratado con fibrinolisis. En ECO 2D existe una aquinesia apical e hipoquinesia del tercio distal de la cara anterior. FEVI normal. En el SPECT-TFTc99m postdipiridamol se observa una hipoperfusión severa de los 2/3 distales de la cara anterior y la punta. En el estudio de reposo se reperfunde casi totalmente el defecto anterior, permaneciendo el defecto apical (isquemia peri-IAM anterior). En la angiografía se demostró una estenosis del 85% en el tercio proximal de la DA que fue dilatada mendiante ACTP.

infarto (> ó < del 20% del VI) y la persistencia o no de miocardio viable en la zona infartada77-79. Existen estudios en que los hallazgos angiográficos no aumentan el valor predictivo de los estudios de PM en cuanto al riesgo futuro de eventos cardíacos80,81. 226

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Post-revascularización En pacientes con revascularización mediante bypass o ACTP, los estudios de PM, han demostrado su valor pronóstico en cuanto a estratificar a dichos pacientes en grupos de alto y bajo riesgo de eventos cardíacos duros82-85, siendo los defectos de perfusión reversibles los principales indicadores del riesgo de infarto o muerte. Lauer y cols.83 en un total de 873 pacientes con by-pass aorto-coronario, obtienen que los defectos reversibles predicen mayor porcentaje de muerte (12% vs 5%, p = 0,002) y de infartos (13% vs 7%, p = 0,004) en comparación con pacientes sin defectos de PM o aquellos con defectos fijos y FEVI > del 40%. (Figuras 13 y 14).

Figura 14. Varón de 75 años con triple by-pass aortocoronario desde hace 9 años sin infarto previo. Desde hace 4 meses presenta angina de esfuerzo progresiva. En el SPECT-TF-Tc99m postdipiridamol se observa una hipoperfusión severa de la punta y el tercio distal de la cara antrior y una hipoperfusión moderada del resto de la cara anterior, septo y cara inferior. En el estudio de reposo se observa una reperfusión total del septo, cara anterior y punta y una reperfusión casi total de la cara inferior. En la angiografía se demuestra una obstrucción del injerto a CD y una estenosis del 95% del injerto a DA.

Riesgo prequirúrgico Múltiples estudios han demostrado la capacidad de los estudios de PM, en la predicción del riesgo de eventos cardíacos intra o postoperatorio inmediato, sobre todo en cirugías mayores y prolongadas (vasculares, abdominales, ortopédicas)86-91.

Figura 13. Varón de 60 años con implantación de stent en el tercio proximal de la DA hace 6 meses. El paciente se encuentra asintomático. En el SPECT-TF-Tc99m postdipiridamol (clinica y electricamente negativa) se observa una hipoperfusión severa de los 2/3 distales la cara anterior y la punta. En el estudio de reposo se reperfunde casi totalmente el defecto anterior. En la angiografía se observó una reestenosis subtotal a nivel del stent. 227

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ESTUDIO DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA

están necrosados y por tanto no sirven de nada las maniobras de revascularización, debiéndose tratar médicamente o indicando un trasplante cardíaco si la situación clínica lo requiere. El miocardio metaboliza gran variedad de sustratos (ácidos grasos, glucosa, aminoácidos, lactato, cuerpos cetónicos) para asegurar la producción constante de energía, incluso en condiciones adversas. El predominio en la utilización de uno sobre otro depende de la concentración, de las influencias hormonales y del aporte de O2. En condiciones normales (aeróbicas), los ácidos grasos (FFA) constituyen el 60-70% del combustible básico del miocardio, aún cuando se consume también importantes cantidades de glucosa y lactato96. En situaciones de isquemia y por tanto de metabolismo anaeróbico, se inhibe la β-oxidación de los FFA y reducen los niveles de Acetil CoA, transformándose sus derivados en acil-CoA y acil-carnitina, cuyas concentraciones elevadas reducen la activación y captación de los FFA por la célula miocárdica. En condiciones de anaerobiosis, existe un importante aumento en la captación de la glucosa cuyo metabolismo está acelerado96,97. Estos cambios en el patrón de uso de sustratos metabólicos, sirve como base para identificar el miocardio hibernado, pero viable, con la imagen metabólica.

Se denomina viabilidad miocárdica (VM) al miocardio con disfunción contráctil, pero que metabólicamente es activo. Existen dos situaciones totalmente diferentes en las que se produce este comportamiento del miocardio: I) El miocardio “aturdido o contundido” fue descrito por Braunwald en 198292. Se produce tras una oclusión total, pero transitoria del flujo de una arteria coronaria (isquemia transitoria de minutos de duración). Tras la oclusión y reperfusión precoz se mantiene la viabilidad celular pero existe una disfunción contráctil de los miocitos afectados, que puede durar desde unas horas a varias semanas, recuperándose espontáneamente. El infarto agudo de miocardio tratado eficazmente con fibrinolíticos o ACTP primaria y los episodios de angina prolongada, producen miocardio contundido. II) El miocardio “hibernado” fue descrito por Rahimtoola en 198593. El miocardio hibernado se produce tras una oclusión severa y crónica al flujo arterial coronario (isquemia crónica de meses o años). Los miocitos cardíacos crónicamente isquémicos son metabólicamente activos (viables), pero sin capacidad contráctil. La función contráctil no se recupera espontáneamente como en el miocardio aturdido y sólo es posible su recuperación parcial o total incrementando el flujo arterial coronario de la zona, mediante maniobras de revascularización (ACTP, By-pass aorto-coronario). La situación clínica más frecuente que reproduce esta situación es el infarto de miocardio, donde la arteria responsable queda permeable, pero con reducción severa del flujo. El diagnóstico de VM sobre los segmentos con disfunción contráctil es de capital importancia en pacientes con EAC con isquémica crónica y FEVI moderada/severamente disminuida94,95. El riesgo intraoperatorio de estos pacientes es muy alto, por lo que es importante saber si existe o no VM. Si se demuestra VM en los segmentos disfuncionantes, se deben revascularizar ya que aumentará la contractilidad regional y por tanto la fracción de eyección del VI, mejorando la situación clínica del paciente. Si no se demuestra VM, los segmentos disfuncionantes

Tomografía de emisión de positrones (PET) La captación y fosforilación de la 18FDG está aumentada en los miocitos cardíacos crónicamente isquémicos y asinérgicos a pesar del flujo sanguíneo coronario existente tan disminuido. Muchos estudios han demostrado que la PET, es el mejor método diagnóstico no invasivo para identificar los segmentos miocárdicos disfuncionantes pero con VM98-103. La persistencia de actividad metabólica miocárdica es una evidencia de que existe VM y se usa como predictor de su recuperación. El protocolo de estudio de VM utilizado con la PET, consiste en realizar un estudio de flujo y otro de metabolismo. En el estudio de flujo el radiofármaco más utilizado es el amonio marcado con 13N (13NH3) y representa el flujo arterial coronario de cada segmento miocárdico medido en términos absolutos 228

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en ml/gr/mt. En el estudio de metabolismo, la fluordesoxiglucosa marcada con 18F (18FDG) es el más utilizado y su captación representa el metabolismo miocárdico medido en términos absolutos en µmol/gr/mit. En la Tabla V se describen los distintos patrones de flujo-metabolismo encontrados en segmentos miocárdicos con alteraciones de la contractilidad. El patrón de mismatch flujo/metabolismo, es decir disminución de la actividad regional del flujo miocárdico con conservación o aumento de la captación de glucosa identifican los segmentos miocárdicos asinérgicos con VM. A pesar de que la PET es una técnica no invasiva excelente para demostrar VM, su uso está limitado dada la carestía de la exploración y su poca disponibilidad. Por este motivo, se han desarrollado numerosos protocolos para el estudio de VM, utilizando los radiofármacos usados habitualmente en los Servicios de Medicina Nuclear. Los resultados de estos protocolos se comparan con los resultados de la PET o con la propia recuperación contráctil de los segmentos miocárdicos tras las maniobras de revascularización (Figuras 15 y 16).

Figura 15. PET con patrón de necrosis anteroapical sin viabilidad. En los cortes tomográficos de perfusión con 13NH3 (ELH, ELV y EC de arriba hacia bajo en la izquierda) se observa un defecto de perfusión en los 2/3 distales de la cara anterior y en la punta, que también se observa en el mapa polar correspondiente (superior izquierda). En los cortes tomográficos de metabolismo con 18FDG (ELH, ELV y EC de arriba hacia bajo en la derecha) se observa un defecto de metabolismo en la misma zona del defecto de perfusión. El mapa polar del metabolismo (superior derecha) también coincide con el de perfusión.

Estudios con Talio-201 El Tl201 tiene 3 propiedades que hacen de él un buen agente de VM: a) La captación de Tl201 por los miocitos, depende de un proceso metabólicamente activo. b) La extracción de Tl201 se incrementa con bajos flujos. Es decir, los territorios crónicamente mal irrigados, extraen mayor cantidad de Tl201 del torrente circulatorio. c) El Tl201 tiene redistribución. Los criterios para determinar VM con Tl201 son: 1. Normal captación de Tl201 en las imágenes post-estrés.

FSM-13NH3 Disminuido Normal Disminuido

18

FDG

Situación clínica.

Disminuido Normal Aumentado

Necrosis miocárdica. (Figura 15) Miocardio contundido. Miocardio hibernado. (Figura 16)

Figura 16. PET de paciente con infarto inferolateral y viabilidad en la zona de la necrosis. En los cortes tomográficos de perfusión con 13NH3 (ELH, ELV y EC de arriba hacia bajo en la izquierda) se observa un defecto de perfusión del segmento inferolateral, que también se observa en el mapa polar correspondiente (superior izquierda). En los cortes tomográficos de metabolismo con 18FDG (ELH, ELV y EC de arriba hacia bajo en la derecha) se observa una hipercaptación de la 18FDG a nivel del defecto de perfusión, que también se demuestra en el mapa polar de metabolismo (superior derecha). Patrón de mismatch flujo/metabolismo a nivel inferolateral.

Patrones flujo-metabolismo. FSM: Flujo sanguíneo miocárdico.

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mayor dificultad en las imágenes tardías es la escasa estadística de contaje, sobre todo en pacientes obesos y en los pacientes con poca actividad de Tl201 inicialmente en el miocardio.

2. Redistribución completa en las imágenes tardías, de un defecto tras el estrés. 3. Defecto fijo que se reperfunde tras la reinyección de Tl201. 4. Redistribución parcial en las imágenes tardías (> 50% del pico de máximo contaje), de un defecto en las imágenes postestrés. 5. Defecto fijo de perfusión con más contaje del 50% del pico de máxima actividad. Gibson y cols104 realizando un análisis cuantitativo planar, encontraron que los defectos fijos > 50% de la máxima actividad cardíaca, predecían VM ya que tras la revascularización se normalizaba la captación de Tl201. A lo largo del tiempo se han realizado diferentes protocolos con Tl201, para el estudio de VM:

Estrés-Redistribución-Reinyección inmediata (1mCi): El 49% de los defectos irreversibles en la imagen de redistribución, aumentan o normalizan la captación de Tl201 tras la reinyección. El 90% de los segmentos identificados como viables tras la reinyección aumentaron su contractilidad tras la revascularización106. Hay estudios comparativos entre Tl201 Stres-Redistribución-Reinyección y PET con 18FDG. La reinyección demuestra viabilidad en el 47% se los segmentos con defectos irreversibles en la redistribución, pero la PET demuestra VM en el 59% de los defectos fijos que existen tras la reinyección. Al obtener información cuantitativa de las imágenes de la reinyección, la concordancia entre el Tl201 y la PET era del 88%. Los defectos irreversibles con severa reducción del contaje (< 50%), sólo el 17% mostró mismatch (18FDG/ Tl201), es decir miocardio isquémico pero viable107.

Estrés-Redistribución (4 horas): Los segmentos miocárdicos con defectos severos de perfusión en el estudio post-estrés y en los que hay redistribución total y/o parcial (> del 50% de la máxima actividad) se consideran como viables. Sin embargo, los defectos fijos a las 4 horas no tienen porque ser segmentos necróticos. Se ha comprobado que entre el 30% y el 50% de los segmentos con defecto de captación fija, incrementan la captación de Tl201 tras la revascularización, además de una mejoría en la movilidad regional parietal104. Algunos segmentos miocárdicos irrigados por arterias con estenosis muy severas o arterias ocluidas sin adecuada irrigación colateral, en los que tras el estrés se produce una isquemia severa, el Tl201 no redistribuye en la imagen de las 4 horas debido a la severidad del defecto y a las características anatómicas. Conocidas las limitaciones de la imagen de redistribución para diferenciar miocardio isquémico de necrótico, se han propuesto varios protocolos para incrementar la precisión diagnóstica del Tl201 en el reconocimiento del MV.

Estrés-Reinyección a las 4 horas (1-mCi): Se elimina la imagen de redistribución. Si se inyecta Tl201 en reposo y a continuación se realiza la imagen, la captación miocárdica representa al flujo arterial coronario en reposo. En algunos pacientes, la mayor diferencia de captación comparativa entre los segmentos normales y los severamente hipoperfundidos en la imagen de reinyección, puede enmascarar la redistribución que se observa a las 4 horas de la 1ª dosis. Existe polémica si realizando una imagen tardía (24 horas) tras la reinyección aumenta o no el número de segmentos con MV, unos autores dicen que no108 y otros que sí109. De todas formas, al realizar imágenes a las 24 horas, se convierte en un protocolo poco operativo.

Estrés-Redistribución-Imagen tardía (24 horas): Entre el 30-50% de los defectos no reversibles en la imagen de redistribución, tienen redistribución tardía y el 95% de estos segmentos muestran incremento de la captación del Tl201 tras la revascularización105. La

Reposo-Redistribución: Los pacientes con EAC multivaso y FEVI disminuida, es donde tiene mayor importancia clínica diferenciar el miocardio viable del miocardio necrótico. Cuando la cuestión clínica importante es la demostración de la existencia de 230

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demuestran. Los primeros estudios con CT99m infraestimaban la existencia de VM en segmentos miocárdicos disfuncionantes. Tanto el Tl201 Reposo-Redistribución113-115, como el PET18 FDG116-120 identifican VM en segmentos con defectos severos de perfusión con los CT99m. En los defectos de perfusión leves o moderados existe una excelente concordancia. En la mayoría de dichos estudios se tomó como dintel de VM el 50% de la máxima actividad (similar al Tl201), sin tenerse en cuenta la distinta concentración de Tl201 y CT99m en células severamente dañadas y tejido infartado. Sin embargo, estos resultados se han mejorado en estudios más recientes en los que se comparan los CT99m con Tl201 ReposoRedistribución121-124 y PET-18FDG125-127. Se ha demostrado la misma capacidad diagnóstica para identificar segmentos con VM, cuando se analizan las imágenes tomográficas de forma cuantitativa. Además del análisis cuantitativo de las imágenes tomográficas, se han desarrollado mecanismos que aumentan la capacidad diagnóstica de la VM por los CT99m. Uno ha sido disminuir el dintel de VM del 50% (tradicionalmente aceptado para el Tl201) al 40%, basado en la existencia de estudios experimentales en los que se demuestra que la captación de los CT99m en el miocardio severamente isquémico, es ligeramente menor que el Tl201128 (Figura 17). Existen estudios donde

MV y no la presencia de isquemia, entonces el poner al corazón en situación de estrés no es necesario. Esto ocurre en pacientes con FEVI severamente disminuida y sin IAM reciente. Mori y cols110 y Ragosta y cols111 estudiaron este tipo de pacientes con el protocolo reposo-redistribución de Tl201, clasificando los patrones gammagráficos de VM en tres tipos: a) Viabilidad normal: captación normal de Tl201 en reposo y cualquier defecto en la imagen de reposo que redistribuya completamente en la imagen tardía (4 horas). b) Viabilidad ligeramente reducida: cualquier defecto en reposo con redistribución parcial y defectos leves fijos. c) Viabilidad severamente reducida: defectos severos fijos. Esta forma de clasificar los segmentos ayuda a predecir el incremento en la contractilidad miocárdica regional tras la revascularización, incluso en segmentos aquinéticos. El 62% de los segmentos con asinergia severa y normal VM y el 54% con leve reducción de la VM, incrementaron su función después de la revascularización. El mayor incremento en la FEVI tras la revascularización, ocurrió en corazones con más número de segmentos asinérgicos pero viables antes de la vascularización111. En resumen, cuando la información necesaria incluye isquemia y viabilidad, el protocolo de estudio con más adecuado es Estrés-RedistribuciónReinyección. Si sólo es necesaria la información sobre la VM, el protocolo Reposo-Redistribución es suficiente. Estudios comparativos de ambos protocolos, han demostrado la misma capacidad para demostrar VM112. Estudios con compuestos tecneciados Los CT99m más usados en el diagnóstico de EAC (MIBI y TF), se han ido introduciendo poco a poco como agentes para evaluar la VM. El protocolo usado es la inyección del CT99m en condiciones de reposo. A pesar de sus mejores características físicas para su detección en las gammacámaras, su uso como agente de VM todavía está discutido. Sin embargo, cada vez se acepta con mayor fuerza a los CT99m como agentes de VM, por la aparición de nuevos estudios que así lo

Figura 17. Mapa polar u “Ojo de Buey” de un estudio tomográfico de perfusión miocárdica con escala para el estudio de viabilidad miocárdica para compuestos tecneciados (> 40% de la máxima actividad). Negro: no viable; rojo: viable. 231

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tomando como dintel de VM el 40% de la máxima actividad cardíaca se obtienen resultados similares al Tl201 129-131 (Figuras 18, 19 y 20). Otro mecanismo, es la administración de vasodilatadores unos minutos antes de la inyección endovenosa del CT99m 131-138. El grupo de Flotats y cols.131,132 administrando 0,4 mg de nitroglicerina sublingual, demuestran VM con SPECT-TFTc99m (actividad > 50% del pico de máxima actividad) en el 14,5% de los segmentos no viables en el estudio basal. La actividad de TF99m en estos segmentos, aumentó del 40 ± 9% al 57 ± 9% (p = 0,003). Bisi y cols.134 demuestran que disminuciones del defecto de perfusión mayores al 10% en las imágenes del estudio SPECT-MIBITc99m tras infusión de dinitrato de isosorbide (10 mg diluido en 100 ml de suero fisiológico durante 20 minutos), con respecto al estudio basal, tienen un alto valor predictivo para recuperar la Figura 19. IM anterior extenso. ECO 2D: aquinesia 2/3 distales de la cara anterior y septal, hipoquinesia del segmento distal de la cara inferior y disquinesia apical. En el SPECT-TF-Tc99m postdipiridamol se observa una hipoperfusión severa de la punta y del tercio distal de la cara antrior e inferior y una hipoperfusión moderada del segmento medio de la cara anterior, septo y cara inferior. En el estudio de reposo se observa una reperfusión del defecto inferior y de forma parcial del septo y la cara anterior. La punta permanece con un defecto severo de perfusión. En el estudio de viabilidad se observa VM en todos los segmentos del VI a excepción de la punta.

contractilidad segmentaria y por tanto la FEVI después de la revascularización. Sciagra y cols.138 en un estudio comparativo entre SPECT-MIBITc99m basal/postnitratos y SPECT-Tl201 reposo/ redistribución, demostraron mediante análisis discriminante que las imágenes de redistribución del Tl201 y las de MIBI-Tc99m postnitratos, eran las que mejor predecían la recuperación de la contractilidad postrevascularización. La imagen de redistribución del Tl201, identificó el 68% de los segmentos akinéticos que recuperaron su función y la imagen postnitratos del MIBITc99m, el 77%. Esto demuestra que utilizando los CT99m se pueden identificar los segmentos asinérgicos con VM, al menos con los mismos resultados que con el Tl201.

Figura 18. Estudio de viabilidad en paciente con IAM anterior extenso. ECO 2D: aquinesia antrior y septal y disquinesia apical. En las 3 imágenes superiores están representados los cortes de EC, ELV y ELH postdipiridamol, observándose una hipoperfusión severa de toda la cara anterior y apical y los 2/3 superiores del septo. En las 3 imágenes centrales (cortes de EC, ELV y ELH en reposo) no hay modificaciones de la perfusión. Las 3 imágenes inferiores aparecen los mapas polares post-estrés, de reposo y el de viabilidad, sin evidenciarse viabilidad miocárdica en cara anterior, punta y 2/3 superiores del septo. 232

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Figura 21. ECG en paciente con MI crónico anterior y angina inestable. A: Onda Q de V1 a V3 y T negativa de V1 a V4 en reposo. B: ascenso del segmento ST > de 2 mm en V2 y V3 y positivización de la onda T en todas las precordiales con el máximo pico de la acción del dipiridamol. C: el ECG vuelve a su forma basal tras 3 minutos de administrar 100 mg de eufilina intravenosa.

Figura 20. IM anterior e IM lateral. ECO 2D: aquinesia de la cara anterior y lateral e hipoquinesia del segmento distal de la cara inferior y disquinesia apical. En el SPECT-TF-Tc99m postdipiridamol se observa una hipoperfusión severa de la cara anterior, lateral e hipoperfusión moderada de la mitad distal de la cara inferior. En el estudio de reposo se observa una reperfusión total del defecto inferior y parcial del defecto lateral. En el estudio de viabilidad no hay VM en la cara anterior y en la punta.

Dada la escasa disponibilidad del PET-18FDG, recientemente se ha propuesto al SPECTTl201/18FDG como prueba de predicción en la recuperación funcional de segmentos asinérgicos después de la revascularización142,143. La VM se define cuando existe una perfusión normal (Tl201) o un incremento de la captación de 18FDG en un defecto de perfusión (mismatch). La ausencia de VM se considera en segmentos con defectos de perfusión (Tl201) sin incremento de la captación de 18 FDG. En los segmentos con VM, aumenta la función contráctil tras la revascularización y en los no viables no se modifica (p < 0,01). En pacientes con 3 o más segmentos miocárdicos viables aumenta la FEVI significativamente (25 ± 6% vs. 32 ± 6%), mientras que en pacientes con menos de 3 segmentos viables no se incrementa la FEVI (24 ± 6% vs. 25 ± 6%)143.

Otros indicadores de vm en estudios de perfusión miocárdica Tradicionalmente, el ascenso del segmento ST en reposo o tras el ejercicio, se relacionaba con pronóstico desfavorable por la existencia de grandes infartos, aneurismas o ambos139. En estudios más actuales, se demuestra que el ascenso del segmento ST en derivaciones con onda Q (pacientes con IAM recientes menores de 6 meses), inducido por el esfuerzo, corresponden con defectos reversibles de la PM140 o en los que se demuestra captación de 18 FDG141. Por tanto, el ascenso del segmento ST es el resultado de isquemia miocárdica transitoria inducida por el esfuerzo, debido a la coexistencia de células miocárdicas viables en el seno de la zona infartada. En el post-IAM inmediato (> 2 meses < 6 meses) especialmente después de la trombolisis es de gran importancia la detección de MV residual, ya que se puede beneficiar de procedimientos de revascularización para salvar este miocardio y por tanto mejorar su funcionalidad y contractilidad (Figuras 21 y 22).

Ecografía vs estudios de perfusión miocárdica En los últimos años al igual que para el diagnóstico de la EAC, se ha incrementado la utilización de la ECO-2D en el diagnóstico de VM. En este caso, la ECO-2D se asocia generalmente a infusión de bajas dosis de dobutamina (< 10 µgr/Kg/mit) Estos estudios se basan en demostrar aumento de la movilidad y del engrosamiento endocárdico en los segmentos con alteraciones severas de la movilidad 233

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moderada de captación de 18FDG (28,5%, p < 0,001) y que en los segmentos con mismatch perfusión/metabolismo (32%, p = 0,03)148. En la literatura existen muchos estudios comparativos entre SPECT (Tl201 y/o CT99m) y ECO-2D con dobutamina en el diagnóstico de VM149-158. Existen trabajos que demuestran que los estudios de PM son superiores a la ECO-2D con dobutamina150,156 y viceversa152,155. En general, los estudios de PM muestran una mayor sensibilidad en la detección de segmentos con VM. Sin embargo, la ECO-2D con dobutamina tiene mayor especificidad. Es decir, los estudios de PM diagnostican más segmentos viables, pero la ECO-2D predice mejor los segmentos que van a recuperar la contractilidad segmentaria tras la revascularización. Existen trabajos que recomiendan la realización de ambas técnicas antes de tomar la decisión de revascularizar o no al paciente157,158.

ESTUDIOS DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR

VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA EN EQUILIBRIO

La ventriculografía isotópica en equilibrio (VEQ) es una técnica que determina la función ventricular mediante la obtención de imágenes cíclicas que representan el ciclo cardíaco promedio. Se denomina en “equilibrio” porque la adquisición y detección se realiza cuando el trazador alcanza una dilución homogénea en el compartimento intravascular. La realización de una VEQ requiere el empleo de un trazador vascular que permanezca en el flujo sanguíneo, al menos durante la realización de la prueba. Esto se consigue marcando los glóbulos rojos “in vivo”, para lo cual se administra por vía endovenosa 15 µgr/Kg de peso de pirofosfato estañoso que se une a la membrana de los hematíes, seguido a los 20 minutos de 20-25 mCi de Tc99m. La detección de las imágenes se realiza de forma sincronizada con la onda R del electrocardiograma estando el paciente en decúbito supino y colocando el cabezal de la gammacámara en posición oblicua anterior izquierda, para obtener la mejor imagen que separe la actividad de los dos ventrículos (mejor imagen septal).

Figura 22: SPECT-TF-Tc99m del paciente de la figura 21. Postdipiridamol se observa una hipoperfusión severa de la mitad distal de la cara anterior, punta y segmento distal de la cara inferior. Se evidencia la pared del ventrículo derecho en los cortes de ELH postdipiridamol. En el estudio de reposo se observa una reperfusión total del defecto anterior e inferior, permaneciendo el defecto apical. No se visualiza la pared del ventrículo derecho en el estudio de reposo. En el estudio de viabilidad no hay VM; únicamente a nivel de la punta.

(aquinéticos o disquinéticos), durante la infusión de la dobutamina. (El tema es tratado más ampliamente en otro capítulo del libro). Se han realizado estudios comparativos entre la ECO-2D y los distintos protocolos de Medicina Nuclear que se utilizan en el diagnóstico de VM. Los estudios comparativos entre PET y ECO-2D144-148, demuestran que la ECO-2D es un buen método para diagnosticar VM en segmentos con alteraciones severas de la movilidad, aunque inferior al PET. El aumento de movilidad de la pared con la dobutamina, es más común en los segmentos con perfusión y metabolismo normal (56,5%), que en los segmentos con reducción 234

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Asímismo se inclina craneo-caudalmente de 5 a 10 grados con el fin de separar la actividad auricular de la ventricular. Si un ciclo cardíaco dura ± 15% del tiempo promedio del ciclo cardíaco, se rechaza de forma automática. Una contraindicación para realizar la VEQ es la existencia de una arritmia muy irregular. El ciclo cardíaco se divide en 16, 24 ó 32 imágenes, según se quiera calcular la FEVI u otros parámetros sistólicos o diastólicos. Las imágenes se adquieren por cuentas (200.000 cuentas) o por ciclos cardíacos (650 ciclos). Con la actividad promedio de todos los ciclos cardíacos se genera la curva de actividad/tiempo del ciclo cardíaco, que se denomina “Curva de Volumen” (Figura 23). La VEQ se puede realizar en condiciones basales o postesfuerzo (físico o farmacológico). Las indicaciones clínicas más frecuentes de la VEQ son: 1. Enfermedad Arterial Coronaria: a) diagnóstico de isquemia o necrosis miocárdica. b) valor pronóstico. c) valoración de viabilidad miocárdica. d) evaluación de la respuesta al tratamiento. 2. Control de la función ventricular en pacientes oncológicos sometidos a tratamientos con drogas cardiotóxicas (Figura 24). 3. Insuficiencia Cardíaca Congestiva: a) diferenciar causas isquémicas de no isquémicas.

Figura 24. VEQ de una mujer tratada con adriamicina. A) imágenes de TD (máxima actividad en el interior del VI) y TS (mínima actividad en VI) con la imagen de contractilidad segmentaria. B) curva de volumen con FEVI del 73%. C) imágenes paramétricas: histograma de fase, fase y amplitud. Estudio de características normales.

b) diferenciar alteraciones de función sistólica o función diastólica aislada. c) evaluación de la respuesta al tratamiento de la función diastólica. 4. Enfermedades Valvulares Cardíacas (seguimiento de la FEVI): a) insuficiencia aórtica. b) insuficiencia mitral. c) estenosis aórtica. 5. Miocardiopatías: a) dilatada. b) hipertrófica. c) congénita. Los parámetros funcionales que se obtienen en la VEQ son: Fracción de eyección: Presenta muy buena correlación con la obtenida a partir de la ventriculografía de contraste y una menor variabilidad interobservador159,160. Se calcula según la fórmula: (actividad en telediástole - actividad en telesístole)/actividad en telediástole x 100. Los valores de normalidad están entre el 55% y el 70%, considerando el límite inferior al 50%. Con el esfuerzo la FEVI aumenta como mínimo el 5% en los corazones

Figura 23. Ventriculografía isotópica en equilibrio (VEQ). A) imágenes en las que se divide la adquisición del ciclo cardíaco; la 1ª corresponde con el salto de la onda R y la última imagen corresponde justo antes de saltar la siguiente onda R. B) imagen de telediástole (TD) y de telesístole (TS) e imagen de contracción segmentaria (6 segmentos) del ventrículo izquierdo. C) curva de volumen con FEVI del 71% e histograma de los ciclos cardíacos. 235

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sanos. En mujeres161, en mayores de 60 años162 y pacientes con FEVI basales elevadas163, el incremento con el esfuerzo puede ser inferior al 5%, sin que ello indique enfermedad. El VI se puede dividir en segmentos, obteniendo la FE regional o segmentaria, aunque al realizarlo en una sóla proyección (mejor oblicua anterior izquierda), existe superposición de varios territorios, principalmente el inferior/apical y el posterior/lateral (Figura 25). Parámetros de velocidad: Se obtienen calculando la máxima pendiente de las fases de vaciado y llenado rápido en la curva de volumen y se expresan en unidades relativas al volumen telediastólico (VTD). Los valores de normalidad de la máxima velocidad de llenado depende de la edad; en el joven es mayor a 4,1 VTD/seg, en el adulto mayor de 3,0 VTD/seg y en el anciano mayor de 2,5 VTD/seg. El tiempo a la máxima velocidad de llenado es inferior a 180 milisegundos164. Imagen de amplitud, fase e histograma de fase: Aplicando la transformada de Fourier a la curva de

volumen, se obtienen las imágenes paramétricas. La imagen de amplitud muestra la variación de volumen o cantidad de movimiento que tiene lugar en cada punto del área cardíaca. La imagen normal se caracteriza por mostrar una menor amplitud de las aurículas con respecto a los ventrículos y entre estos, mayor amplitud del ventrículo izquierdo que el derecho. En el VI se observa mayor amplitud en la punta (mayor movilidad) que en la base. La imagen de fase muestra el sincronismo en la movilidad de las paredes cardíacas. En un corazón normal los ventrículos se contraen sincrónicamente (en la misma fase) y las aurículas también se contraen en fase, pero con 180º de diferencia respecto a los ventrículos. El histograma de fase se obtiene representando en abcisas los distintos valores de la fase en grados y en ordenadas el número de elementos de la imagen que están en fase (Figuras 24 y 25). En un corazón normal, destacan dos picos bien definidos, uno alto y ancho (< de 70º en su base) que representa la sístole ventricular y otro más bajo y separado 180º que representa la sístole auricular. Cuando está ensanchado el pico ventricular, existen zonas que se contraen de forma asincrónica165.

GATED-SPECT La VEQ es una prueba muy utilizada en el estudio de la cardiopatía isquémica, sin embargo, la aparición de los CT99m, los nuevos software y ordenadores con gran capacidad de almacenamiento de imágenes, ha hecho posible la obtención de las imágenes de GatedSPECT. Son estudios de PM, adquiridos de forma sincronizada con la onda R del ECG (8 imágenes por ciclo cardíaco). Los estudios Gated-SPECT proporcionan imágenes de la perfusión en la telediástole y telesístole, así como los datos de la función ventricular; todo ello en una única secuencia de imágenes, sin apenas incrementar el tiempo de adquisición. Estos estudios pueden realizarse postestrés y/o en reposo, pudiendo comparar los resultados en ambas situaciones. Los parámetros de función ventricular que se obtienen mediante los estudios Gated-SPECT son: 1. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y volúmenes ventriculares izquierdos tele-

Figura 25. VEQ de paciente de 19 años con insuficiencia aórtica con estenosis subaórtica. A) imágenes de TD con VI muy dilatado y TS con la imagen de contractilidad segmentaria normal en todos los segmentos. B) curva de volumen con FEVI del 82%. C) imágenes paramétricas: histograma de fase, fase y amplitud. 236

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diastólicos y telesistólicos (VTD y VTS): Estos parámetros se calculan mediante algoritmos informáticos semiautomáticos166-168 y automáticos169 basados en modelos geométricos del VI. Se delimitan los bordes endocárdicos en los cortes medioventriculares del ELV y del ELH, en las imágenes de PM de fin de diástole y fin de sístole (Figura 26). Existe una excelente correlación en el cálculo de la FEVI y los VTD y VTS por Gated-SPECT y ventriculografía de equilibrio169-171, ventriculografía de primer paso169 o ventriculografía de contraste172. La variabilidad inter e intraobservador es mínima170. 2. Movilidad y engrosamiento de la pared: En las imágenes en modo cine de Gated-SPECT, se visualiza la movilidad de la pared del VI por el recorrido desde la posición de telediástole a la de telesístole y el engrosamiento se mide por el grado de brillo en el interior de la pared del VI. La movilidad y el engrosamiento miocárdico se observan en cinco cortes diferentes (medioventricular del ELV, medioventricular del ELH, y apical, medio y basal del EC) (Figura 27). Chua y cols.173 obtienen muy buena

Figura 27. Gated-SPECT-TF-Tc99m en reposo en un paciente sin alteraciones de la perfusión en el estudio de postdipiridamol. En las imágenes en modo cine de Gated-SPECT-TF-Tc99m, se visualiza la movilidad de la pared del VI por el recorrido desde la posición de telediástole a la de telesístole y el engrosamiento se mide por el grado de brillo en el interior de la pared del VI, en cinco cortes diferentes (medioventricular del ELV, medioventricular del ELH, y apical, medio y basal del EC). FEVI: 76%, VTD: 78 ml y VTS: 19ml.

correlación para la movilidad de la pared (r = 0,98, p < 0,001) y para el engrosamiento (r = 0,96, p < 0,001) entre el Gated-SPECT y el ECO-2D. En este estudio se realiza una valoración visual semicuantitativa mediante una escala de 4 puntos para la movilidad de la pared miocárdica (3: segmentos con movilidad normal, 2: segmentos hipoquinéticos, 1: segmentos aquinéticos y 0: segmentos disquinéticos) y una escala de 4 puntos para el engrosamiento (desde 3: segmentos con engrosamiento normal, a 0: segmentos con ausencia de engrosamiento). Gunning y cols.174 encuentran una excelente correlación en la movilidad y el engrosamiento de pared, mediante Gated-SPECT-TF-Tc99m y RNM. En la actualidad, se están desarrollando programas informáticos para cuantificar de forma totalmente automática la movilidad y el engrosamiento de la pared175. El estudio de Gated-SPECT, además ayuda a identificar artefactos debidos a atenuación mamaria (cara anterior en mujeres) y diafragmática (cara inferior en varones). Esta circustancia ocurre en los estudios de PM donde existen defectos fijos de hipoperfusión de intensidad leve o moderada en segmentos donde no hay evidencia clínica o ECG de necrosis. Si la movilidad y el engrosamiento sistólico de dichos segmentos son normales, estas

Figura 26: Gated-SPECT-TF-Tc99m en reposo de paciente con MI anterior antiguo e MI inferior actual. En las imágenes superiores aparecen los cortes medioventriculares del EC, ELV y ELH en telediástole, delimitándose los contornos endocárdicos. En las imágenes centrales aparecen los mismos cortes en telesístole con la delimitación de los bordes endocárdicos. Se calcula la FEVI (37%), VTD (120 ml) y VTS (76 ml) con un modelo geométrico del VI, basado en un Simpson modificado. 237

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hipoperfusiones fijas son debidas a artefactos por atenuación (Figura 28). Si hay una disminución de la movilidad y del engrosamiento sistólico, dichas hipoperfusiones fijas leves o moderadas, corresponden con necrosis no transmurales176-178. Aunque no está totalmente validado, hay artículos173,179 que demuestran la utilidad de los estudios GatedSPECT en el diagnóstico de viabilidad miocárdica. Los segmentos miocárdicos con hipoperfusiones fijas moderadas o severas que se muevan o engruesen, se pueden considerar como segmentos viables. Debido a la gran cantidad de información que se obtiene con los estudios de Gated-SPECT (perfusión miocárdica y función ventricular), sin aumen-

tar apenas el tiempo de exploración y dado el valor diagnóstico y pronóstico en la EAC, se ha implantado rápidamente a la rutina asistencial de muchos Servicios de Medicina Nuclear180-182.

ESTUDIO DEL DAÑO MIOCÁRDICO EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO El daño miocárdico se produce por diferentes agentes lesivos (isquemia, fármacos, infección, etc.) sobre el miocito cardíaco, conduciendo hasta la muerte celular en caso extremo. Los estudios dirigidos a la detección gammagráfica del daño miocárdico por infarto agudo se realizan mediante dos trazadores: los pirofosfatos marcados con tecnecio (PYP-Tc99m) y los anticuerpos antimiosina marcados con Indio-111 (AAM-In111). Los PYP-Tc99m se incorporan al miocardio necrótico en función de dos parámetros: a) El flujo regional: la captación de PYP-Tc99m aumenta a medida que el flujo sanguíneo disminuye en la zona de la necrosis, hasta un nivel umbral (10-15% del flujo coronario normal) a partir del cual se invierte la relación y ya no se produce captación183,184. b) La existencia en el interior de los miocitos necrosados de precipitados fosfocálcicos a los que se fijan los PYP-Tc99m. Estos precipitados fosfocálcicos permanecen de forma inestable entre el 2º y el 7º día tras la necrosis aguda, por lo que es en este período de tiempo donde el estudio con PYP-Tc99m obtiene mejores resultados diagnósticos185. El estudio se realiza tras la administración de 10 a 20 mCi (370 a 740 MBq) de PYP-Tc99m por vía endovenosa, entre el 2º y el 7º día después de la necrosis aguda. A las 2 ó 3 horas, se realizan tres imágenes planares: anterior (A), oblicua anterior izquierda (OAI) y lateral izquierda (LI), acumulándose al menos 500.000 cuentas por proyección. Los AAM-In111 son fragmentos Fab de inmunoglobulinas monoclonales que se unen selectivamente a la miosina del sarcolema miocárdico, cuando se rompe la integridad de la membrana plasmática de los miocitos cardíacos, tras una lesión grave o muerte celular186,187. Igual que los PYP-Tc99m, los AAMIn111 se acumulan en la zona necrosada, produciendo una imagen “caliente”. Los AAM-In111 se localizan principalmente en las zonas centrales y subendocár-

Figura 28. Gated en paciente con IAM (onda Q en V1-V3). ECO2D: disquinesia apical y aquinesia del segmento distal de la cara anterior, FEVI normal. Las 2 filas superiores de imágenes corresponden con los cortes de EC, ELV y ELH, postdipiridamol (superior) y en reposo (inferior): se observa una hipoperfusión severa apical y moderada de los segmentos posterolaterales sin modificaciones de la perfusión en reposo. En el estudio Gated-SPECT-TFTc99m en reposo se observa la hipoperfusión moderada de los segmentos posterobasales en la imagen de telediástole que desaparece en la imagen de telesístole (es decir un falso positivo del estudio tomográfico de PM). Esto se refleja en los mapas polares de la perfusión en TD y en TS y en el de engrosamiento de pared. 238

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se considera positivo cuando es ≥ 2+ y si el depósito es difuso la positividad de los PYP-Tc99m es ≥ 3+ (Figura 29). La localización del depósito de los PYP-Tc99m indica la localización de la necrosis (Figura 30). La sensibilidad (S) de los PYP-Tc99m es del 90-96% para los infartos con onda Q y del 3890% para los infartos sin onda Q188-191. Esta gran variabilidad en los infartos no Q depende de su tamaño y localización. Los IAM menores de 3-4 g. de la masa del ventrículo izquierdo no son detecta-

dicas de las necrosis, mientras que los PYP-Tc99m se depositan en las zonas periféricas y subepicárdicas. Esto posiblemente se deba a la mayor permanencia en plasma de los AAM-In111 en comparación con los PYP-Tc99m y por tanto mayor posibilidad de interacción con el tejido necrosado. Las imágenes se realizan a las 48 horas de la administración endovenosa de 2mCi (74 MBq) de AAM-In111, debido a la biocinética de estos fragmentos proteicos. Se adquieren 500.000 cuentas en las proyecciones: A, OAI y LI. El estudio se pueden realizar hasta el 10º -14º día postinfarto, ya que posteriormente el tejido necrosado se fibrosa y los miocitos y la miosina desaparecen. La gammagrafía cardíaca con PYP-Tc99m o AAM-In111 está indicada en los pacientes con sospecha clínica de infarto agudo de miocardio (IAM) y en los que el diagnóstico electrocardiográfico y enzimático ofrece alguna dificultad. Esta situación ocurre en aproximadamente un 10% de los IAM que ingresan en una unidad coronaria. Las indicaciones para su realización son: 1. Infarto agudo de más de 48 horas de evolución, en los que ya existe normalización de la CPK-MB y los trastornos de la repolarización en el ECG pueden hallarse en franca regresión. 2. En pacientes con sospecha de infarto agudo y trastornos de la conducción intraventricular del tipo bloqueo de rama izquierda, portadores de marcapasos definitivos o síndrome WPW. 3. En infartos de miocardio perioperatorios en cirugía cardíaca. 4. En pacientes con infarto inferior con extensión al ventrículo derecho. 5. Infarto agudo sin onda Q, de difícil detección por otros medios debido a su pequeño tamaño o por su localización posterior. La interpretación de la gammagrafía con PYPTc99m se basa en el análisis de la intensidad y la localización de la captación patológica en el tórax. La intensidad de la captación se valora en cuatro grados: 1+: similar a la del fondo; 2+: menor a la costal; 3+: igual o superior a la costal; 4+: superior a la del esternón188,189. Si el depósito es localizado

Figura 29. Depósito de pirofosfatos de Tc99m (PYP-Tc99m) de intensidad 4+ a nivel de cara anterior en proyección anterior (A), oblicua anterior izquierda (OAI) y lateral izquierda (LI), en paciente de 60 años con dolor torácico prolongado y bloqueo completo de rama izquierda.

Figura 30. Localización de los PYP-Tc99m en proyecciones A, OAI y LI. 1: anterior, 2: anterolateral basal, 3: lateral, 4: posterolateral, 5: posterior, 6: septal, 7: inferior, 8: ventrículo derecho. 239

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dos y los IAM de localización posterior son detectados con mayor dificultad, ya que están más alejados de la gammacámara. En estos casos, la realización de una tomografía (SPECT), aumenta de forma significativa la sensibilidad de la exploración y debe realizarse siempre ante un estudio planar negativo o dudosamente positivo192 (Figuras 31 y 32). La especificidad (E) varía entre el 60 y 80% y depende de la existencia de otros procesos (cardíacos y extracardíacos) que acumulen PYPTc99m en el área cardíaca190,191. Las causas extracardíacas (fracturas y tumores costales, calcificación de cartílagos costales, lesiones musculares y cutáneas superpuestas al área cardíaca, etc.) se detectan fácilmente y pocas veces inducen a error. Las causas cardíacas, a veces impiden establecer con seguridad el diagnóstico de IAM. Las más comunes son la angina inestable prolongada, los aneurismas ventriculares, infartos de miocardio en fase crónica, cardioversión, amiloidosis, esclerodermia, etc. Los pacientes con angina inestable y PYP-Tc99m positivos tienen peor pronóstico que los que son negativos. En el resto de las causas cardíacas el depósito de los PYP-Tc99m aparece de forma difusa, lo que les diferencia del patrón de IAM193.

Figura 32. SPECT con PYP-Tc99m en el mismo paciente de la figura 31. Se observa un pequeño depósito de los mismos a nivel de la punta del VI, que se aprecia en los cortes tomográficos transversales, sagitales y coronales.

La gammagrafía con AAM-In111 no tiene unos criterios de positividad bien definidos y la intensidad de captación suele ser menor a la de los PYPTc99m. Se utiliza la relación existente entre la actividad del corazón y la del pulmón (índice corazón/pulmón) para cuantificar dicha intensidad. La S es superior al 90% en las series publicadas194,195 y en los IAM sin Q alcanza el 80%187. La E oscila entre el 85 y el 95% según las diferentes series194,195. No se han observado captación de AAM-In111 en infartos de más de 14 días de evolución, ya que los miocitos son sustituidos por tejido fibroso y por tanto desaparece la miosina. A pesar de los mejores resultados en el diagnóstico de IAM, se continúa utilizando de forma rutinaria los PYPTc99m, ya que los AAM-In111 tienen la limitación de su elevado coste y la menor disponibilidad del In111. En la actualidad los AAM-In111 se utilizan en el diagnóstico de miocarditis196 y sobre todo en el diagnóstico del rechazo agudo del trasplante cardíaco197. La detección y el tratamiento del rechazo agudo postrasplante se basa en la demostración de daño en los miocitos, a través de la biopsia endomiocárdica (BE). La detección de este daño es posible mediante los estudios con AAM-In111, calculando la relación existente entre la captación cardíaca y la pulmonar (índice C/P). En los primeros meses de trasplante el índice C/P está elevado (normalidad < 1,55) hasta en el 80% de los pacientes, incluso con biopsias negativas, por lo que la E de la prueba es sólo del 50%. Esto posiblemente está en

Figura 31. Paciente con dolor torácico, CPK/MB: 655/75 y ECG sin onda Q. Estudio planar (A, OAI y LI) con PYP-Tc99m sin claro depósito de los mismos sobre el área cardíaca. 240

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relación con la persistencia de miosina intramiocárdica residual secundaria a una actividad previa de rechazo, aunque también a errores en el muestreo de la BE. Por tanto la decisión sobre el tratamiento del rechazo agudo durante el primer año, se basa en los hallazgos obtenidos en la BE. Sin embargo, el descenso progresivo del índice C/P durante los tres primeros meses postrasplante, se asocia a una ausencia de complicaciones derivadas del rechazo, mientras que la persistencia de una captación alta define un grupo de alto riesgo. El manejo del paciente trasplantado después del primer año debe ajustarse a los grupos de riesgo definidos en base al índice C/P de los AAM-In111. Cuando el índice C/P es normal (< 1,55), existe un riesgo muy bajo de desarrollar rechazo agudo y en esta población se puede prescindir de la BE en el estudio evolutivo. En los pacientes con AAM-In111 positivo o aumento progresivo del índice C/P, la probabilidad de rechazo posterior está cercano a un episodio por año, por lo que el control debe ser más estrecho. Por tanto, los estudios con AAMIn111 permiten prescindir de la BE en el manejo del paciente trasplantado a partir del segundo año del mismo y reservarla como criterio de tratamiento durante el primer año198-201.

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O. VEGAZO GARCÍA

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248 Medicina Nuclear en el Diagnóstico de la Cardiopatía Isquémica

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ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER

EN

LA VALORACIÓN PRECOZ DEL ENFERMO CON

SÍNDROME CORONARIO AGUDO JAVIER BERMEJO THOMAS, MIGUEL ANGEL GARCÍA-FERNÁNDEZ, JAVIER MORENO PLANAS, MAR MORENO YANGÜELA SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERALUNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO

DE ISQUEMIA

MIOCÁRDICA

EN EL PACIENTE CON DOLOR

TORÁCICO

BASES

FISIOLÓGICAS

DIAGNÓSTICO

ECOCARDIOGRÁFICO DE ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD

REGIONAL DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

APLICABILIDAD

Y EXACTITUD DEL DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO DE

ISQUEMIA MIOCÁRDICA

DIAGNÓSTICO

DE OTRAS CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO

ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA PRECOZ Y APOYO PARA GUIAR EL MANEJO DEL AGUDO DE MIOCARDIO TAMAÑO Y LOCALIZACIÓN DEL INFARTO; IDENTIFICACIÓN DE LA ARTERIA

ENFERMO CON INFARTO

RESPONSABLE

LA

FUNCIÓN SISTÓLICA Y DIASTÓLICA VENTRICULAR IZQUIERDA COMO

MARCADORES PRECOCES DEL PRONÓSTICO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

OTROS GUÍA

INDICADORES PRONÓSTICOS

DE MANIOBRAS TERAPÉUTICAS

DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIONES DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR INSUFICIENCIA MITRAL EXPANSIÓN Y EXTENSIÓN DEL INFARTO ANEURISMA VENTRICULAR ROTURA DE PARED LIBRE PSEUDOANEURISMA VENTRICULAR DERRAME PERICÁRDICO POST-INFARTO TROMBO INTRAVENTRICULAR COMPLICACIONES DEL INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO RECOMENDACIONES SOBRE LA REALIZACIÓN SÍNDROME CORONARIO AGUDO

DE ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER EN EL ENFERMO CON

CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA

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ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER EN LA VALORACIÓN PRECOZ DEL ENFERMO CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO JAVIER BERMEJO THOMAS, MIGUEL ANGEL GARCÍA-FERNÁNDEZ, JAVIER MORENO PLANAS, MAR MORENO YANGÜELA Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

INTRODUCCIÓN

Numerosos estudios experimentales han demostrado que la aparición de anomalías de la motilidad regional del ventrículo izquierdo es un signo altamente específico de alteraciones en la perfusión miocárdica. La ecocardiografía bidimensional está dotada de gran resolución para analizar la motilidad regional del ventrículo izquierdo, hecho que, unido a su fácil asequibilidad y ausencia de riesgos, la convierte en una técnica con enorme potencial diagnóstico en los enfermos con sospecha de infarto agudo de miocardio o de angina inestable. Además, el valor pronóstico de la ecocardiografía realizada en la fase inicial de estos procesos también ha quedado demostrado por varios estudios prospectivos recientes. Las complicaciones mecánicas constituyen en la actualidad una de las causas principales de mortalidad de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Para todas ellas existen alternativas terapéuticas quirúrgicas que implican, para ser efectivas, un diagnóstico extremadamente temprano de la complicación, casi inmediato. La disponibilidad y exactitud de la ecocardiografía-Doppler la convierten en la técnica de elección en caso de sospecha de complicación en la fase aguda del infarto de miocardio. El presente capítulo tiene por objetivo revisar el valor y las limitaciones de la ecocardiografíaDoppler, realizada en fase precoz, para diagnosticar la angina inestable o infarto agudo de miocardio, guiar su manejo, detectar sus complicaciones y establecer su pronóstico.

El tratamiento precoz del infarto agudo de miocardio es capaz de obtener una alta tasa de repermeabilidad coronaria, disminuir el área de necrosis y, como consecuencia, mejorar la supervivencia. Durante las primeras horas de evolución del infarto, las ventajas de este tratamiento dependen, en gran medida, del tiempo transcurrido desde la oclusión coronaria. Por lo tanto, el disponer de una técnica capaz de identificar precozmente los pacientes con infarto agudo de miocardio resulta de gran trascendencia clínica. La angina inestable constituye otra forma grave de presentación de la cardiopatía isquémica aguda que requiere tratamiento rápido y dirigido, habitualmente en unidades cardiológicas especializadas. Así, una identificación precisa de los pacientes con síndromes coronarios agudos permite tanto una adecuada administración de los recursos hospitalarios, como obviar riesgos innecesarios debidos a intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Clásicamente, el diagnóstico precoz de la angina inestable y del infarto agudo de miocardio se ha basado en la asociación de síntomas clínicos con la presencia de alteraciones de la repolarización en el electrocardiograma de superficie. Desafortunadamente, la precisión diagnóstica de estos criterios es baja, por lo que una importante proporción de enfermos que sufren síndromes coronarios agudos no son adecuadamente diagnosticados en la fase aguda. 251

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DIAGNÓSTICO DE ISQUEMIA

segmentaria inducidas por isquemia coronaria aguda y necrosis eran fácilmente reconocibles de forma no invasiva. Sin embargo, la aplicación clínica de la ecocardiografía en la cardiopatía isquémica no se extendió hasta la ecocardiografía bidimensional, por su superioridad para examinar la totalidad de los territorios cardíacos y, por tanto, estimar la función sistólica regional de forma comparativa5. En los últimos años han surgido nuevas modalidades ecocardiográficas dirigidas a mejorar la identificación de los bordes endo y epicárdicos de la pared ventricular (segundo armónico tisular6; ecocardiografía de contraste7-9), a disminuir la subjetividad en el análisis de la motilidad parietal (modo-M omni-direccional10) y a obtener datos cuantitativos de desplazamiento y velocidad miocárdica (ecocardiografía de sustracción11; Doppler tisular12; colorkinesia13), cuya aplicación clínica es prometedora con este propósito. La estrecha correlación existente entre las alteraciones de la motilidad parietal observables por ecocardiografía y las alteraciones de la perfusión miocárdica o el tamaño del infarto estimadas por técnicas histológicas o isotópicas ha sido confirmada por numerosos estudios experimentales14-18. Observaciones ecocardiográficas comunes a todos estos estudios han sido la disminución del desplazamiento endocárdico y el engrosamiento parietal como consecuencia de la interrupción al flujo coronario. Sin embargo, la aplicación práctica de esta evidencia resulta más compleja. En primer lugar, la especificidad de las alteraciones ecocardiográficas no es absoluta y pueden observarse en situaciones de daño miocárdico de prácticamente cualquier origen. Pero además, incluso cuando el daño ventricular es de origen isquémico, las anomalías de la función segmentaria pueden ser debidas a varios mecanismos fisiopatológicos. Isquemia, necrosis, contusión e hibernación son cuatro mecanismos capaces de inducir idénticas anormalidades de la función ventricular y poseen sustratos fisiopatológicos e implicaciones pronósticas distintas19. A pesar de ello, en el contexto clínico adecuado, la ecocardiografía bidimensional sigue aportando información clínica enormemente útil en el manejo de los pacientes con síndromes coronarios agudos.

MIOCÁRDICA EN EL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO

BASES FISIOLÓGICAS La aplicación de la ecocardiografía en la detección de isquemia miocárdica surge de la demostración hace más de 60 años de que las alteraciones de la motilidad del músculo cardíaco (pérdida de la función) son una de los cambios más precoces en la fisiología miocárdica inducidos por la isquemia1. Así, es conocido que la oclusión coronaria aguda provoca precozmente alteraciones de la relajación diastólica que se siguen de disfunción sistólica contráctil a los pocos segundos2-4. Estos cambios de la motilidad regional tienen lugar antes de la aparición de las alteraciones de repolarización en el electrocardiograma de superficie. Las características morfológicas del segmento ST dependerán de la naturaleza transmural o no de la isquemia miocárdica, en función, por ejemplo, de la coexistencia de circulación colateral u oclusión coronaria incompleta. La aparición del dolor torácico es un fenómeno tardío y dependiente de numerosos factores individuales como la duración de la isquemia, la localización, la severidad, inervación miocárdica, etcétera. En caso de prolongarse el insulto isquémico, tendrá lugar la liberación al torrente sanguíneo de los marcadores enzimáticos miocárdicos. Por tanto, las alteraciones de la motilidad parietal del ventrículo izquierdo constituyen el signo de isquemia miocárdica más precoz detectable en la práctica clínica, y constituyen la base de la detección ecocardiográfica de isquemia miocárdica, tanto en la fase aguda, durante isquemia espontánea, como en la cardiopatía isquémica crónica, apoyada por maniobras de provocación.

DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO DE ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD REGIONAL DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

Desde los inicios de la ecocardiografía modo-M, se demostró que las alteraciones de la contracción 252

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La mayor parte de la información clínica diagpodrá seguir un patrón hipo o incluso normoquinóstica y pronóstica de la ecocardiografía procede nético19,23. En caso de ser la interrupción del flujo lo suficientemente breve como para que no exista del estudio de la función regional sistólica. Sin necrosis celular, el restablecimiento de la perfusión embargo, las nuevas modalidades ecocardiográficas se acompaña de normalización inmediata de la previamente citadas han permitido ampliar el estu11,20 contracción. Este mecanismo obliga a realizar el dio al análisis de la función regional diastólica . Así, es conocido el efecto de la isquemia miocárdiexamen ecocardiográfico coincidiendo simultáneaca sobre parámetros de diástole regional detectables mente a la isquemia miocárdica para obtener un mediante ecocardiografía, como el tiempo de relarendimiento diagnóstico adecuado en los síndrojación isovolumétrico, relación e/a o movimientos mes coronarios agudos. 21 protodiastólicos anormales . Sin embargo, en la práctica clínica diaria, el valor clínico de estos sigAPLICABILIDAD Y EXACTITUD DEL nos está aún por determinar. DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO DE La falta de técnicas cuantitativas aplicables de ISQUEMIA MIOCÁRDICA forma rápida y fiable, obliga al estudio de la conEn manos expertas, pueden obtenerse imágenes tracción regional de forma subjetiva, utilizando para adecuadas para la valoración de la contracción ello una escala semi-cuantitativa de 4 grados de moti22 segmentaria en más de un 90% de los pacientes lidad parietal . Las anormalidades de la contracción que ingresan con sospecha de infarto agudo de se clasifican así en normoquinesia (contracción normiocardio24-26. Sin embargo, la especificidad del mal), hipoquinesia (existencia de desplazamiento diagnóstico es inferior a esta cifra. En la Tabla I se endocárdico y engrosamiento pero menor al 30%), resumen potenciales causas de alteraciones de la aquinesia (engrosamiento < 10% y excursión endocontracción segmentaria que pueden ser fuentes cárdica indetectable) y disquinesia (protrusión sistóde error diagnóstico en los síndromes coronarios lica de la pared miocárdica hacia el espacio pericárdiagudos. co). Además, la totalidad de la extensión de la pared Como se muestra en la Tabla I, la mayoría de los ventricular se simplifica en un esquema de 16 segerrores diagnósticos pueden evitarse si se analiza el mentos y se gradúa, utilizando la escala anterior, la motilidad de cada uno de ellos. La media de los 16 segmentos (o, en su defecto, de aquellos analizables), se conoce como “score” de la contracción segmentaria (Figura 1)22. Si la interrupción del flujo coronario afecta a la totalidad del espesor de la pared miocárdica la zona afectada pasará a estar aqui o disquinética. Si la interrupción al flujo no es completa (estenosis coronaria no totalmente oclusiva o existencia de circulación colateral) o no afecta a la totalidad del espesor de la pared miocárdica la Figura 1. Análisis semi-cuantitativo de la contracción segmentaria del ventrículo izquierdo. Determinación de cuatro grados de contracción en un mapa de 16 regiones de la conzona miocárdica (isquemia no tracción, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía 22. transmural), la zona afectada 253 Ecocardiografía Doppler en la Valoración Precoz del Enfermo con Síndrome Coronario Agudo

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75-85% de aquellos que presentan un infarto sin onda SEGMENTARIA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE SÍNDROME Q30,31. En una serie de 92 CORONARIO AGUDO pacientes con infarto agudo, la concordancia de la ecocardioMecanismo Entidad Retraso en el inicio de la excursión endocárdica grafía con los hallazgos de la con engrosamiento miocárdico normal angiografía realizada en fase Síndrome de Wolff-Parkinson-White aguda fue significativamente Bloqueo completo de rama izquierda Estimulación artificial superior al de la electrocardioMovimiento paradójico del tabique con grafía: 76 versus 81%, respectiengrosamiento miocárdico normal Sobrecarga de volumen del ventrículo derecho vamente25. Post-cirugía extracorpórea El estudio de Sabia y cols. Disminución de la excursión endocárdica con demostró de forma prospectiva disminución del engrosamiento miocárdico; causa no isquémica la utilidad del estudio ecocarMiocarditis focal diográfico precoz para el diagMiocardiopatía dilatada idiopática Disminución de la excursión endocárdica con nóstico de pacientes con dolor disminución del engrosamiento miocárdico; torácico26. Se estudiaron 180 causa isquémica pacientes que acudieron a Infarto de miocardio previo Contusión miocárdica urgencias con dolor torácico y se realizaron 140 ingresos hospitalarios, 81 de los cuales se hicieengrosamiento miocárdico además de la excursión ron en la unidad coronaria, conforme a criterios endocárdica27. La existencia de alteraciones de la clínicos y electrocardiográficos convencionales. Se contracción segmentaria debidas a infarto de mioconfirmó la existencia de 30 pacientes con infarto cardio previo son, con mucho, la fuente principal agudo de miocardio, dos de ellos en el grupo de de falsos errores diagnósticos de isquemia aguda; pacientes remitidos a su domicilio. Se pudo obteeste hecho resalta la importancia de conocer en ner un ecocardiograma adecuado en 29 de los 30 detalle los antecedentes clínicos del paciente al pacientes con infarto de miocardio, el cual mostró interpretar los hallazgos del ecocardiograma. Aún alteraciones de la motilidad regional en todos ellos. así, la precisión diagnóstica de la prueba es adeUn total de 13 pacientes fallecieron en el hospital, cuada, con cifras de sensibilidad y especificidad pero sólo 4 de ellos tenían electrocardiogramas próximas al 85%28,29. La superioridad diagnóstica diagnósticos; todos ellos presentaban alteraciones respecto del electrocardiograma convencional es francas de la contracción segmentaria. En base a un hecho bien establecido. Así, Peels y cols. estos datos, los autores establecieron la utilidad de demostraron un valor predictivo positivo del 85% combinar la ecocardiografía con los datos clínicos y y negativo del 82% para el diagnóstico ecocardioelectrocardiográficos en los pacientes con sospecha gráfico de isquemia miocárdica en un grupo de 43 de síndromes coronarios agudos. En los años pacientes prospectivamente seleccionado por presiguientes ésto motivó la aparición de unidades sentar dolor torácico y electrocardiograma normal especializadas en la valoración de los pacientes con o no diagnóstico. La proporción de pacientes con dolor torácico, en las cuales la realización de ecoalteraciones de la motilidad regional detectables cardiografía precoz, en reposo o combinada con por ecocardiografía varía también en función de técnicas de estrés32 ha demostrado gran informalos hallazgos electrocardiográficos, estando preción pronóstica33. sentes en aproximadamente el 90% de aquellos Si bien estos resultados son extremadamente que presentan un infarto con onda Q y del positivos, la interpretación de la contracción segTABLA I CAUSAS DE FALSO POSITIVO DE ALTERACIONES DE LA CONTRACCIÓN

254 Ecocardiografía Doppler en la Valoración Precoz del Enfermo con Síndrome Coronario Agudo

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mentaria es probablemente la parte más compleja de la ecocardiografía y extremadamente dependiente del operador. Este hecho debe hacer valorar con precaución los estudios de la literatura. En cualquier caso, debe destacarse la importancia de una adecuada preparación del examinador tanto en los detalles técnicos de la obtención como del análisis de las imágenes ecocardiográficas. Este aspecto es especialmente importante cuando se trata de pacienFigura 2. Utilidad de la técnica de imagen de segundo armónico tisular; panel izquierdo: tes con sospecha de enfermedad vista de 2 cámaras convencional utilizando imagen fundamental convencional; panel dereaguda grave y en el que la inforcho: el mismo plano utilizando imagen de segundo armónico tisular. Obsérvese la mejora en la determinación de la interfase sangre-endocardio que permite un mejor análisis de la mación va a ser utilizada de contracción segmentaria. forma directa para guiar su manejo. La calidad de la delimitación endocárdica de las DIAGNÓSTICO DE OTRAS CAUSAS DE imágenes ha mejorado significativamente en los DOLOR TORÁCICO últimos años debido a importantes avances en el aspecto tecnológico. Así, la adición de contraste La mortalidad de los pacientes que acuden al hosintravenosos han permitido mejorar la identificapital con dolor torácico no se circunscribe exclusivación del borde endocárdico en presencia de ventamente a los pacientes con cardiopatía isquémica 7-9 nas ultrasónicas subóptimas . Sin embargo, la aguda. Existe un número de patologías graves que experiencia es todavía preliminar, y están todavía ocasionalmente pasan desapercibidas por la vaguepor definir las dosis, preparados y ajustes necesadad de su sintomatología y por acompañarse de rios así como el rendimiento coste-beneficio de escasos signos electrocardiográficos y analíticos34. esta técnica en su aplicación en el contexto clíniUn número importante de estas entidades pueden co de la cardiopatía isquémica aguda. En los últiser diagnosticadas muy precozmente mediante ecomos años se han producido cambios en la tecnocardiografía (Tabla II). logía de la imagen ultrasónica fácilmente aplicables y que han dado lugar a importantes mejoras TABLA II en la visualización del endocardio. De entre éstas, ENTIDADES CAUSANTES DE DOLOR TORÁCICO la imagen mediante segundo armónico tisular QUE PUEDEN SER DIAGNOSTICADAS MEDIANTE aprovecha las características de resonancia de los ECOCARDIOGRAFÍA DURANTE LA FASE AGUDA tejidos y permite una clara mejoría de la determinación de la interfase endocardio-sangre en un • Disección aórtica • Hematoma aórtico gran número de pacientes6 (Figura 2). Por ello, • Tromboembolismo pulmonar utilizando estas nuevas tecnologías cabrá esperar • Pericarditis con derrame un aumento en la exactitud diagnóstica de la valo• Estenosis aórtica • Miocardiopatía hipertrófica ración ecocardiográfica de la contracción segmentaria en este grupo de pacientes. 255 Ecocardiografía Doppler en la Valoración Precoz del Enfermo con Síndrome Coronario Agudo

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Si bien la incidencia global de estas patologías es comparativamente inferior a la de la cardiopatía isquémica, su diagnóstico exacto es imprescindible ya que el tratamiento fibrinolítico puede tener consecuencias desastrosas. La patología aórtica constituye la entidad en la cual el rendimiento diagnóstico es mayor, máxime cuando se utiliza el abordaje por vía transesofágica35. En el tromboembolismo pulmonar, la precisión diagnóstica de la ecocardiografía es menor pero el valor predictivo positivo es alto36,37. En el resto de las entidades, el valor de la técnica está bien establecido, de forma que se admite que la prueba debe ser realizada con celeridad en los pacientes con dolor torácico de origen incierto.

demostrado que pueden existir regiones de hipo o aquinesia con perfusión normal; tras maniobras de reperfusión, estas zonas pueden representar regiones de contusión miocárdica40,41. Además, la distribución territorial de las alteraciones de la contracción segmentaria permite predecir el lecho vascular afectado por la oclusión epicárdica. Si bien existen variaciones interindividuales de la distribución del riego coronario, pueden establecerse patrones relativamente constantes de correlación regional con las arterias epicárdicas. Así, a nivel basal, el segmento inferior y septal inferior reciben su irrigación de la arteria coronaria derecha, el posterior de la arteria circunfleja, el lateral de la arteria circunfleja o descendente anterior y los segmentos anteriores, y septo anterior de la descendente anterior. Habitualmente, la afectación de los segmentos basales implica interrupción del flujo de los tercios proximales de sus correspondientes arterias. La distribución arterial es similar en el tercio medio ventricular izquierdo y, en los tercios apicales, generalmente la irrigación se realiza exclusivamente a partir de la arteria descendente anterior e interventricular posterior, en grado variable según el desarrollo de estas ramas. Conforme a estos patrones, puede obtenerse un acuerdo de aproximadamente el 81% con la angiografía realizada en fase precoz25. También debe tenerse en consideración el comportamiento de los territorios miocárdicos remotos al infarto. Es conocido que la ausencia de respuesta hipercontráctil compensadora de los territorios no afectos implica una mayor probabilidad de enfermedad multivaso, de padecer angina post-infarto42 y, consecuentemente, peor pronóstico intrahospitalario43,44. En conclusión, la identificación de las áreas de disinergia mediante ecocardiografía en el paciente con infarto agudo de miocardio es un método preciso para determinar el foco de la oclusión arterial. Obviamente, han de tenerse en consideración alteraciones preexistentes, modificaciones quirúrgicas de la irrigación fisiológica y potencial circulación colateral que pudieran alterar el patrón normal de distribución vascular.

ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA PRECOZ Y APOYO PARA GUIAR EL MANEJO DEL ENFERMO CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

TAMAÑO Y LOCALIZACIÓN DEL INFARTO; IDENTIFICACIÓN DE LA ARTERIA RESPONSABLE

Como se señaló anteriormente, estudios experimentales animales demostraron estrecha correlación entre el área de trastorno de la contracción detectable por ecocardiografía y el área del infarto determinada mediante anatomía patológica14-16. Un estudio clínico-patológico llevado a cabo en 30 pacientes en los que se había realizado estudio ecocardiográfico en la semana previa al fallecimiento, confirmó correlación directa entre el score de la contracción segmentaria y el área de necrosis38. Groseramente, a scores medios de 1, 2, y 3 le correspondieron áreas de infarto de 10, 20, 30%, respectivamente. Sin embargo, estudios posteriores han demostrado que el score de la contracción segmentaria puede sobreestimar el área del infarto. Zonas adyacentes a las regiones isquémicas pueden tener alterado su patrón de contracción, sin que ello implique necrosis39. Además, estudios de perfusión isotópica han 256

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LA FUNCIÓN SISTÓLICA Y DIASTÓLICA

diografía constituye una de las técnicas de elección para su valoración. Sin embargo, también se ha demostrado recientemente el valor de la estimación de la función ventricular realizada en fase aguda en un grupo heterogéneo de pacientes con dolor torácico de múltiples etiologías48. En una serie de 513 pacientes estudiados en urgencias por dolor torácico, los mejores predictores de mortalidad a los 28 meses fueron la presencia de disfunción ventricular izquierda severa y el grado de insuficiencia mitral analizados por ecocardiografía. El valor pronóstico de estas dos variables se estableció también en el grupo de pacientes sin infarto agudo de miocardio48. En conclusión, la función sistólica ventricular izquierda analizada incluso de forma subjetiva mediante el score de contracción segmentaria o aproximación visual de la fracción de eyección permiten una primera aproximación al pronóstico de los pacientes con síndromes coronarios agudos. En los últimos años se ha prestado gran interés al estudio de la función diastólica ventricular izquierda en un gran número de patologías. Recientemente se ha estudiado el valor de los patrones diastólicos analizados mediante ecocardiografía-Doppler en los pacientes que presentan un infarto agudo de miocardio. Así, Nijland y cols. estudiaron un grupo de 95 pacientes con infarto agudo de miocardio de forma prospectiva49. Realizaron ecocardiogramas-Doppler seriados en los días 1, 3, 7 y en el séptimo mes de todos los pacientes. Conforme al patrón de llenado transmitral, los pacientes fueron clasificados en un grupo “restrictivo”, con relación E/A ≥ 2 o entre 1-2 si se asociaba a un tiempo de desaceleración de la onda E ≤ 140 ms y en un grupo “no restrictivo” si la relación E/A era < 1 o entre 1-2 si el tiempo de desaceleración era > 140 ms. El número de pacientes por grupo fue de 12 y 83, respectivamente. El patrón diastólico mostró ser relativamente constante en los estudios ecocardiográficos sucesivos. Al cabo de un año de seguimiento, la mitad de los pacientes del grupo restrictivo había fallecido, en comparación con una mortalidad cero del grupo no restrictivo. A los tres años,

VENTRICULAR IZQUIERDA COMO MARCADORES PRECOCES DEL PRONÓSTICO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Dada la correlación existente entre el score de la contracción segmentaria y el área en riesgo, no es de extrañar que pronto se confirmase una relación estrecha entre este índice y el pronóstico de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Así, en la era pre-fibrinolisis, dos estudios demostraron la superioridad de la estratificación pronóstica mediante ecocardiografía frente a los parámetros clásicos como la clasificación clínica de Killip24,45. Nishimura y cols. estudiaron una cohorte prospectiva de 61 pacientes consecutivos que ingresaron con un infarto agudo de miocardio24. Veinticuatro de los 27 pacientes con un score medio superior a 2,0 presentaron una complicación en forma de fracaso ventricular izquierdo, arritmias ventriculares malignas, o muerte. Sin embargo, estas complicaciones sólo se observaron en 6 de los 34 con score medio inferior a 2,0. Pero además, 17 de los 47 pacientes que ingresaron en situación clínica Killip I presentaron complicaciones, 11 de los cuales presentaron un score medio superior a 2. Por tanto, de este estudio puede concluirse que la identificación de un patrón de contracción medio superior a 2,0 confiere un alto riesgo de complicaciones si al paciente no se le realizan maniobras de repermeabilización coronaria. Kan y cols. realizaron un estudio posterior a mayor escala y con un seguimiento prospectivo a más largo plazo46. No sólo la incidencia de complicaciones intrahospitalarias fatales sino también la supervivencia a un año correlacionó directamente con el índice de contracción segmentaria analizado en la fase inicial del cuadro clínico46. Recientemente se ha confirmado el valor pronóstico del score de la contracción segmentaria precoz también en los pacientes que reciben tratamiento fibrinolítico47. El valor pronóstico de la función sistólica global en el infarto agudo de miocardio ha quedado bien establecido en la práctica clínica y la ecocar257

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la mortalidad divergió aún más entre los grupos, con una mortalidad del 88 y 0%, respectivamente. El análisis de los factores pronósticos identificó el patrón de llenado transmitral, el score de la contracción segmentaria, los volúmenes ventriculares izquierdos, la fracción de eyección, el pico de CPK, así como la presencia de fallo ventricular izquierdo durante el ingreso como las variables relacionadas con la mortalidad a largo plazo. El análisis multivariante de riesgos proporcionales identificó el patrón de llenado diastólico como el predictor más potente de mortalidad a largo plazo y confirmó el valor clínico de este índice, complementario a los datos clínicos y de función sistólica49. Dos estudios contemporáneos han confirmado este valor pronóstico independiente del patrón de función diastólica, tanto para predecir la mortalidad intrahospitalaria50 como a largo plazo51. Estos trabajos han dejado bien establecido el valor del análisis de la función diastólica en el contexto del infarto agudo de forma similar a lo que se había comprobado previamente en otras patologías cardíacas (Figura 3). La información hemodinámica proporcionada por la ecocardiografía-Doppler es comparable, desde el punto de visto pronóstico, a la que puede obtenerse mediante monitorización hemodinámica invasiva52.

OTROS INDICADORES

Figura 3. Espectrogramas de Doppler-pulsado obtenidos a nivel de la válvula mitral (panel superior), vena pulmonar superior izquierda (panel central) y válvula tricúspide en un paciente joven con infarto agudo de miocardio de localización anterior y disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo. En el flujo transmitral se observa un flujo con inversión relación E/A > 2, tiempo de desacelación corto y escasa duración de la onda a. Si bien estos hallazgos podrían interpretarse como normales en un paciente joven, el flujo de vena pulmonar y transtricúspide demuestran que se trata de un patrón claramente restrictivo; en el flujo de vena pulmonar, la onda A retrógrada es de mayor duración que la anterógrada y la onda diastólica es de mayor velocidad que la sistólica. El flujo transtricúspide demuestra una relación E/A acorde con la edad del paciente y es claramente distinto al flujo transmitral. Estos hallazgos indican una presión auricular izquierda superior a 20 mmHg.

PRONÓSTICOS

entidad53. Numerosa evidencia reciente ha demostrado que el diagnóstico de infarto de ventrículo derecho confiere peor pronóstico a los pacientes con infarto agudo inferior54, especialmente en los pacientes de edad avanzada55,56. El diagnóstico eco-

El infarto de ventrículo derecho tiene lugar en aproximadamente un tercio de los infartos inferiores. Es conocida la mayor sensibilidad y especificidad del ecocardiograma frente al electrocardiograma y los datos clínicos para el diagnóstico de esta 258

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cardiográfico de afectación del ventrículo derecho implica la identificación de dilatación ventricular derecha, depresión de su función sistólica y, ocasionalmente, detección de anomalías regionales de su contracción y movimiento paradójico del tabique interventricular. Cuando la repercusión hemodinámica del infarto de ventrículo derecho es severa, se produce inversión de la diferencia de presiones entre la aurícula izquierda y derecha y se manifiesta por un abombamiento del tabique interauricular hacia la aurícula izquierda. Este fenómeno se observa siempre exclusivamente en presencia de infarto ventricular derecho o taponamiento cardíaco, y confiere un pésimo pronóstico a los enfermos que lo padecen57.

requerir esperar hasta al menos 1 mes para conocer la verdadera extensión de la necrosis cardíaca. En fase precoz post-infarto, la adición de dobutamina a dosis bajas permite distinguir el miocardio aturdido del necrótico61-63. Por tanto, el grado de cambio en el score de la contracción segmentaria tras la trombolisis y estudiado tras la adición de dobutamina permitiría conocer con mayor precisión la efectividad del tratamiento recanalizador. Probablemente, la mayor utilidad clínica para guiar el manejo de los enfermos con infarto agudo de miocardio consista en determinar la mejor estrategia de tratamiento complementario así como revaluar su efecto de forma seriada. La ecocardiografía permite estimar la función ventricular global y segmentaria, las presiones de llenado ventricular izquierda y derecha así como el gasto cardíaco rápidamente de forma no invasiva y tantas veces como haga falta a la cabecera del enfermo. En este sentido permite obtener información hasta ahora casi exclusivamente asequible a la monitorización hemodinámica invasiva y carece de los riesgos de éste. Esta virtud de la ecocardiografía ha resultado en una franca disminución de las indicaciones de monitorización mediante catéteres intravasculares, hasta tal punto que los resultados de varios estudios recientes han llevado a cuestionar la indicación de monitorización invasiva en los pacientes con infarto agudo de miocardio64. Las características del enfermo agudo exigen información hemodinámica fiable pero también asequible de forma rápida, reproducible y técnicamente sencilla. Por esto, han de utilizarse parámetros simples que permitan una adecuada caracterización de la situación hemodinámica. En la Tabla III se proponen algunos índices hemodinámicos simplificados asequibles mediante ecocardiografía que cumplen estos requisitos. Obviamente, esta estrategia representa una simplificación práctica, y los fenómenos fisiopatológicos que tienen lugar durante la fase aguda del infarto agudo de miocardio son extraordinariamente complejos. Así, el patrón de llenado transmitral no depende exclusivamente de las condiciones de carga del ventrículo, sino que se ve también afecta-

GUÍA DE MANIOBRAS TERAPÉUTICAS No cabe duda de que la identificación de factores pronósticos de alto riesgo en los pacientes con infarto agudo permite seleccionar los candidatos que pueden obtener mayor beneficio de las estrategias de recanalización coronaria. En los apartados anteriores hemos demostrado la superioridad de la ecocardiografía respecto a otras técnicas no invasivas en este contexto. El conocimiento de la arteria responsable del infarto de forma no invasiva también permite realizar el procedimiento de angioplastia primaria de forma dirigida, con una consiguiente disminución del tiempo de reperfusión. Si se opta por la realización de fibrinolisis sistémica, el problema estriba en conocer si el tratamiento ha sido eficaz y se ha conseguido la repermeabilización coronaria; en este sentido, son conocidas las limitaciones del electrocardiograma y los datos clínicos58. La realización de estudios ecocardiográficos seriados sí puede ofrecer información sobre la efectividad o no del tratamiento trombolítico. Así, se ha demostrado que la fibrinolisis conlleva una mejoría sucesiva del score de la contracción segmentaria25,59,60. Desafortunadamente, la recuperación de la función ventricular tras reperfusión puede verse retrasada por efecto del aturdimiento miocárdico, por lo que la sensibilidad de la ecocardiografía precoz es baja con este objetivo y puede 259

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gral de eyección acompañada de un patrón de llenado transMEDIANTE ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER QUE PERMITEN GUIAR EL MANEJO mitral normal o tipo “alteración DE ENFERMOS CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO de la relajación”, y colapso espontáneo de la cava inferior, Estimación hemodinámica Parámetro Eco-Doppler Patrón normal habría que sospechar una Fracción de eyección VI Estimación visual Superior al 55% deplección del volumen con Presión auricular izquierda Relación E/A flujo mitral E>A patrón hemodinámico Forrester Tiempo desaceleración onda < 140 ms E flujo mitral III. Estos son sólo algunos ejemVolumen latido ITV del TSVI 20 cm plos de las diversas situaciones Presión auricular derecha Colapso de vena cava Normal. Ligero colapso que pueden observarse combiinferior expiratorio nando los siete parámetros ecoPresión sistólica pulmonar 4*V2IT < 35 mmHg cardiográficos descritos, los cuales permiten orientar la estrateFunción sistólica VD Estimación visual Normal gia terapéutica hacia objetivos Grado de IM Area de Doppler Color Ninguna o trivial específicos. Además, puede evaluarse la resVI: Ventrículo izquierdo. VD: Ventrículo derecho. ITV: Integral tiempo-velocidad. TSVI: Tracto de salida del ventrículo izquierdo. IT: Insuficiencia tricúspide. IM: Insuficiencia mitral. puesta al tratamiento de forma inmediata y analizar los cambios inducidos en los parámeda por la distensibilidad ventricular, función sistólitros hemodinámicos. La disminución de la precarca, función ventricular derecha, etcétera. Sin ga ventricular izquierda debe inducir una disminuembargo, se conoce que en pacientes con infarto ción progresiva de la relación E/A y a una prolonagudo de miocardio y disfunción sistólica, la velocigación del tiempo de desaceleración de la onda E; dad de desaceleración de la onda E del llenado el efecto inotrópico positivo de las aminas simpatimitral correlaciona muy bien con la presión capilar comiméticas debe seguirse de un aumento de la pulmonar65. Por tanto, en base a estos 7 parámetros integral en el tracto de salida ventricular izquierdo. ecocardiográficos, los patrones hemodinámicos del El no obtener la respuesta adecuada en los índices infarto agudo pueden identificarse y manejarse de hemodinámicos, por ejemplo la reversión del forma guiada. Por ejemplo, una depresión severa de patrón restrictivo de llenado transmitral ha sido la función sistólica ventricular izquierda que se identificado como un marcador de mal pronóstico acompaña de una inversión del patrón fisiológico a corto plazo67. de la relación E/A en el flujo transmitral (pseudonormalización o patrón restrictivo) con un tiempo de desaceleración corto de la onda E, es prácticaDIAGNÓSTICO DE COMPLICACIONES mente seguro que se acompaña de una elevación DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO patológica de la presión auricular izquierda y, por COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR tanto, de la presión capilar pulmonar (Figura 3). En este caso, el tratamiento diurético sería favorable. Si La ecocardiografía es el método diagnóstico de se acompaña de una integral tiempo-velocidad en el elección ante el diagnóstico de sospecha de rotura tracto de salida del ventrículo izquierdo significatidel tabique interventricular, ya que puede realizarvamente inferior a 20 cm hay una depresión imporse de forma rápida en la cabecera del enfermo. La tante del gasto cardíaco y equivaldría a un patrón incidencia de comunicación interventricular se hemodinámico grado IV de la clasificación de estima entre el 1 y 3% de infartos68, y conlleva alta Forrester66. Por el contrario, una caída de la intemortalidad salvo corrección quirúrgica. Se presenTABLA III ESTIMACIONES DE PARÁMETROS HEMODINÁMICOS FÁCILMENTE OBTENIBLES

260 Ecocardiografía Doppler en la Valoración Precoz del Enfermo con Síndrome Coronario Agudo

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ta en la primera semana postinfarto, con una media en torno al tercer día69. Clínicamente debuta con la aparición de un nuevo soplo en borde esternal izquierdo, con carácter holosistólico, acompañado de thrill en un 50% de casos70. Cursa con un grado variable de deterioro hemodinámico en función del tamaño de la comunicación y de la función sistólica de ambos ventrículos. Aparece tras infartos transmurales, generalmente extensos, tanto de localización anterior como inferior. La inciFigura 4. Comunicación interventricular post-infarto antero-apical. Obsérvese la amplia zona de aneurisma apical y adelgazamiento del septo sobre la que se identifica un trayecdencia es mayor en infartos anteto longitudinal de comunicación interventricular por ecografía bidimensional. riores, si bien el pronóstico es peor en infartos inferiores, proquinéticas, en la zona de expansión del infarto. En el bablemente debido a la frecuente asociación con 71,72 caso de los infartos anteriores se encuentran más freinfarto de ventrículo derecho . cuentemente a nivel apical, apareciendo en los infeLas comunicaciones interventriculares post-infarriores en los segmentos basales del septo. El diagnósto pueden aparecer únicas o múltiples. A su vez se tico directo del defecto a nivel posteroapical, se realiclasifican anatómicamente en simples o lineales y za habitualmente en el eje corto, o en el plano de cuacomplejas, con trayecto serpinginoso a través del 73,74 tro cámaras con ligera angulación posterior. En el septo . Las simples tienden a localizarse a nivel caso de los infartos anteriores se visualizan con mayor anteroapical (Figura 4), y las complejas se encuenfrecuencia en el tercio distal del septo, en el plano de tran con mayor frecuencia en el segmento inferobacuatro cámaras con angulación anterior o en eje corto sal. En un pequeño número de pacientes se descubre apical. En ocasiones se aprecia expansión sistólica del la rotura de varias estructuras en el post-infarto. Así defecto, pudiendo aumentar hasta tres veces su diáse han descrito todas las combinaciones posibles de metro diastólico85,86. Además, en el estudio bidimenroturas: de pared libre, del tabique y de la musculasional pueden aparecer datos que sugieren sobrecarga tura papilar75,76. Hasta un 4% de las roturas miocárde cavidades derechas, como la dilatación de ambas dicas ocurren también en el septo y un 2% junto 77 cámaras, movimiento paradójico del septo intervencon el músculo papilar . tricular, abombamiento del tabique interatrial hacia El ecocardiograma transtorácico llega al diagnósla aurícula izquierda y plétora del grupo suprahepátitico en el 90-95% de las comunicaciones interven72,78,79 cas-vena cava inferior. La presencia de signos ecocartriculares post-infarto , y en casos de deficiente diográficos de fallo de ventrículo derecho, como ventana acústica puede recurrirse al estudio transeinsuficiencia tricúspide, deterioro de la contracción o sofágico, con sensibilidad y especificidad cercana al la inversión del shunt en diástole, se correlacionan 100%75,77,79-82. Con el modo bidimensional puede con mayor mortalidad70,72. La inyección de suero realizarse la visualización directa del defecto en un fisiológico o contraste por una vena periférica, puede porcentaje que oscila entre el 40 y el 70% de los 77,79,83,84 ayudar en la confirmación del diagnóstico. En el caso casos (Figura 4) . Las comunicaciones se locadel suero, se visualiza una imagen en negativo del jet, lizan siempre en áreas adelgazadas, aquinéticas o dis261 Ecocardiografía Doppler en la Valoración Precoz del Enfermo con Síndrome Coronario Agudo

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a nivel del margen ventricular derecho septal, al producirse el paso de sangre sin contraste desde ventrículo izquierdo. El empleo del Doppler en sus diferentes modalidades permite una valoración hemodinámica completa con objeto de localizar y cuantificar el grado de shunt mediante la relación entre flujo pulmonar y el flujo sistémico72. La ecocardiografía-Doppler constituye el método de elección para confirmar la sospecha tras el estudio bidimensional72,78,79,83,84. Con el modo espectral en el punto de la comunicación se objetiva un flujo turbulento dirigido hacia el ventrículo derecho, de alta velocidad en sístole y de baja velocidad en diástole72,78,79. Con Doppler continuo puede calcularse la PSAP a partir del gradiente máximo interventricular y de la presión arterial sistémica72. El estudio de Doppler color permite demarcar el jet de alta velocidad dentro del ventrículo derecho de manera que el diámetro del inicio del chorro correlaciona con el tamaño anatómico de la comunicación estimada en cirugía y necropsia72,79. Así, el estudio ecocardiográfico aporta información diagnóstica, pronóstica y permitirá a su vez, realizar diagnóstico diferencial con otras patologías que pudieran cursar clínicamente de forma semejante, con soplo sistólico de reciente aparición. Es el caso de la insuficiencia mitral aguda o la aparición de un gradiente dinámico en TSVI en pacientes hipertensos con infarto apical y estado hiperdinámico87.

4) Desorganización del correcto alineamiento valvular, por dilatación del ventrículo izquierdo o asinergia de la musculatura papilar88. La incidencia de insuficiencia mitral en el contexto del infarto agudo de miocardio varía en diferentes series entre el 10 y el 55% de los casos, pudiendo ser severa hasta en un 20% de ellas77. La rotura del aparato valvular mitral es, con mucho, la forma más catastrófica de insuficiencia mitral aguda. Su incidencia se estima en menos del 1% del total de infartos produciendo hasta el 5% de la mortalidad absoluta. A diferencia de la rotura de pared libre o del tabique, no requiere necrosis transmural, presentándose hasta en la mitad de los casos en infartos subendocárdicos. Aparece de seis a diez veces más frecuentemente en infartos ínfero-laterales debido a que el músculo papilar póstero-medial recibe irrigación exclusivamente de la arteria interventricular posterior mientras que el músculo papilar ántero-lateral presenta doble irrigación desde ramas diagonales de la arteria descendente anterior y marginales de la circunfleja77,79,89. La rotura mitral cursa clínicamente de forma semejante a la comunicación interventricular, debutando con mayor frecuencia entre el segundo y séptimo día post-infarto90. Aparece un nuevo soplo sistólico en un 50% de los casos, en función del gradiente de presiones entre aurícula y ventrículo izquierdo, con palpación prominente del latido de la punta. La rotura mitral conlleva un severo deterioro hemodinámico, y presenta mayor tendencia al shock cardiogénico que las comunicaciones interventriculares, si bien el grado de descompensación hemodinámica depende del grado de desgarro muscular. Así, en el caso de la rotura del tronco de músculo papilar se produce una insuficiencia masiva, por afectación de ambas valvas, que conduce a la igualación de presiones en ambas cámaras de forma súbita llevando casi inexorablemente al fallecimiento. Por otro lado el desgarro parcial de una de las cabezas del músculo producirá un mayor o menor grado de regurgitación mitral aguda, que puede posteriormente aumentar si finalmente se consuma la rotura. Globalmente, el

INSUFICIENCIA MITRAL La insuficiencia mitral isquémica se define como la regurgitación valvular asociada a isquemia o a necrosis miocárdica en ausencia de anormalidad primaria de las cuerdas o valvas. El mecanismo fisiopatológico de su producción es muy variable, pudiendo ser clasificado en cuatro grupos: 1) Rotura parcial o completa del músculo papilar, a nivel de su tronco o de una de las cabezas. 2) Disfunción isquémica de la musculatura papilar. 3) Disfunción por necrosis/fibrosis con acortamiento de la musculatura papilar. 262

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pronóstico es ominoso sin intervención quirúrgica, con mortalidad del 50% en las primeras 24 horas y de un 80-90% en la primera semana, por lo que es esencial su correcto y rápido diagnóstico. La ecocardiografía posee una sensibilidad del 100% para la detección de insuficiencia mitral, y permite, además, el diagnóstico diferencial con otras causas de deterioro hemodinámico en el post-infarto83. Además, la combinación del análisis con Doppler-color permite estimar la severidad de la regurgitación. En aproximadamente un 45% de los casos la ecocardiografía bidimensional permite visualizar morfológicamente el desgarro o rotura mitral77. En el caso de la rotura completa, se observa una masa unida a las cuerdas tendinosas prolapsando a aurícula izquierda, que corresponde a la cabeza desgarrada del papilar. Otro hallazgo que apoya fuertemente el diagnóstico de rotura es la presencia de una valva libre batiente, con vibraciones diastólicas y pseudoprolapso en sístole (“flail” mitral). Habitualmente la insuficiencia mitral isquémica aguda cursa con un ventrículo izquierdo hiperdinámico y el infarto suele ser localizado. En estos casos en que la rotura del aparato mitral es completa y se visualiza por modo bidimensional, se asume severidad de la regurgitación sin necesidad de mayor confirmación. En las insuficiencias por disfunción isquémica puede aparecer adelgazamiento y aumento de la ecogenicidad a nivel del músculo papilar, que traduce su proceso de remodelamiento fibroso post-infarto. El estudio Doppler presenta mayor exactitud diagnóstica que el análisis bidimensional, y permite una aproximación semicuantitativa al grado de regurgitación. En el modo espectral, la combinación del patrón del llenado mitral (aumento de la velocidad protodiastólica de la onda E) con la intensidad y velocidad máxima del jet regurgitante (< 4 m/s y señal de alta intensidad), aportará datos a favor de la severidad de la insuficiencia. El examen con Doppler color de la aurícula izquierda en proyecciones paraesternal y apical, muestra un flujo turbulento holosistólico. En función de la dirección del chorro regurgitante, se puede estimar

la valva más afectada: en el caso de la valva anterior, el jet se dirige hacia la pared póstero-lateral de la aurícula izquierda; la afectación de la valva posterior, dirige el jet regurgitante hacia el tabique interauricular. En los casos severos con afectación por igual de ambas valvas, el flujo toma una dirección central. Numerosos estudios subrayan que hasta en un 55% de los casos el Doppler color infraestima la severidad77,82,83. La razones de esta infraestimación son múltiples: excentricidad de la regurgitación, taquicardia, y elevación de la presión auricular izquierda con progresiva disminución de la diferencia de presiones de la regurgitación a medida que ésta se hace más severa82. Además, en la práctica, los pacientes con insuficiencia mitral isquémica aguda frecuentemente se encuentran con soporte ventilatorio mecánico o presentan mal ventana ultrasónica, lo que limita la calidad técnica del estudio trastorácico. Estas limitaciones se hayan en gran parte solventadas utilizando el abordaje transesofágico. Su mayor sensibilidad para el diagnóstico morfológico de la insuficiencia, así como mejoría en la correcta gradación de la severidad ha sido demostrada por numerosos estudios79,81,91-93. La caracterización anatómica obtenible con la técnica resulta extremadamente útil a la hora de establecer y guiar el tratamiento quirúrgico. En el caso de rotura del papilar, hasta en un 35% de los casos, el músculo desgarrado no prolapsa en aurícula izquierda, por lo que el estudio debe analizar en detalle los planos de ventrículo izquierdo tanto horizontales y verticales como transgástricos, donde se visualiza el desgarro hasta en el 90% de las roturas94. Por la complejidad espacial de las lesiones del aparato mitral, los mejores resultados se obtienen con sondas transesofágicas multiplano95. En conclusión, la combinación de la ecocardiografía bidimensional y Doppler en el examen transtorácico, resulta extremadamente útil para la evaluación de la insuficiencia mitral post-infarto. Ante resultados subóptimos, el estudio transesofágico, permite un correcto diagnóstico en virtualmente todos los casos, de forma que la angiografía raramente es necesaria en la actualidad79,82,92. 263

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extensión, en cualquiera de sus formas, es del 75%, con una especificidad del 100%, en relación con la reelevación enzimática105. La aparición de expansión o extensión del infarto confiere empeoramiento del pronóstico, con incremento de la mortalidad intrahospitalaria y tardía100,106, por lo que su identificación precoz podría modificar su adversa historia natural mediante intervención farmacológica107.

EXPANSIÓN Y EXTENSIÓN DEL INFARTO La presencia de ambas complicaciones del postinfarto pueden ser diagnosticadas ecocardiográficamente. Se define el proceso de expansión como el progresivo adelgazamiento y dilatación de los segmentos infartados. Con ello se incrementa la superficie endocárdica, empeora el score de contracción segmentaria a expensas del área necrótica y se respetan los segmentos no infartados96-98. La incidencia del fenómeno de expansión es variable y se estima entre el 12 y el 30% de los infartos99,100. En ensayos experimentales se ha comprobado que la expansión comienza a los pocos minutos tras la oclusión coronaria, y en estudios clínicos durante las primeras dos horas99,101. El proceso expansivo tiene lugar rápidamente en la fase aguda y se mantiene de forma lenta y sostenida hasta en tres meses100. Aparece con mayor frecuencia tras infartos transmurales anteriores extensos. Se ha relacionado la presencia de expansión con mayor incidencia de complicaciones mecánicas y es el substrato para la formación de aneurismas100. El signo ecocardiográfico de expansión de infarto consiste en la visualización del adelgazamiento y la dilatación del área infartada, con progresiva deformación del contorno miocárdico a dicho nivel. Existen múltiples sistemas de cuantificar el grado de expansión, entre ellos la simple medición de volúmenes102,103, o de la longitud de los diámetros anteroposterior y transversal103. Otros autores cuantifican la progresiva disminución del radio de curvatura del área infartada como signo de expansión además de otros índices más complejos104. La extensión hace referencia al empeoramiento del score de la contracción segmentaria, a expensas de la aparición de nuevas alteraciones por necrosis, a otros niveles de los inicialmente afectados105. Habitualmente se considera extensión cuando los nuevos segmentos afectados se encuentran adyacentes al área disfuncionante inicial. Por contra, la aparición de dichas alteraciones en segmentos no contiguos, es llamado por algunos autores isquemia a distancia. La sensibilidad para el diagnóstico de

ANEURISMA VENTRICULAR La expresión final del proceso de expansión es la formación de un aneurisma, debido a la gradual dilatación y adelgazamiento del miocardio infartado. Histológicamente se caracteriza por estar compuesto por todas las capas miocárdicas y combina tejido muscular necrosado con áreas de fibrosis, y, ocasionalmente, con calcificación108. Los aneurismas ventriculares aparecen, más frecuentemente, tras infartos transmurales anteriores, principalmente de localización apical (hasta el 90% de los aneurismas), si bien pueden aparecer en cualquier segmento108,109. Son visibles desde los primeros días y es excepcional que debuten pasados los tres primeros meses108. Su diagnóstico tiene particular importancia clínica debido a su relación directa con la mortalidad tanto intrahospitalaria como tardía108. La aparición de trombosis intra-aneurismática oscila entre el 15 y el 75% en los estudios necrópsicos y hasta el 35% en los ecográficos, conllevando un potencial embólico. Por otra parte, aunque la rotura tardía del aneurisma es extraordinariamente excepcional110, en la fase aguda se relacionan con la rotura de pared libre y la comunicación interventricular. En la ecocardiografía el aneurisma ventricular aparece como una deformidad en el contorno ventricular, en la zona adelgazada del infarto, presente tanto en sístole como en diástole (Figura 4)111. Esta definición distingue entre aneurismas y segmentos disquinéticos, en los que la deformación está presente únicamente en sístole112. El miocardio aneurismático aparece adelgazado (menor de 7 mm), más ecodenso, por el alto contenido colágeno y con movimiento paradójico. El cuello es amplio, com264

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nes, la rotura puede localizarse a nivel de la pared libre del ventrículo derecho117. Se presentan entre el 40 y 50% en las primeras 24 horas, y hasta el 95% en la primera semana post-infarto76,119,121. La clínica es muy variable, desde un claro síndrome de taponamiento sincopal, hasta síntomas vagos como dolor torácico recurrente, náuseas o sensación de ansiedad. La mortalidad sin tratamiento alcanza el 100%, y la rotura cardíaca constituye actualmente la segunda causa de mortalidad intrahospitalaria del infarto, ocasionando entre el 10 y el 15% de los fallecimientos por infarto119. La ecocardiografía bidimensional representa la forma más sensible y expeditiva para su diagnóstico76,117,118,122. Los hallazgos ecocardiográficos se dividen en dos grupos: 1) Datos que sugieren hemopericardio, derrame con contenidos densos (Figura 5). 2) Imágenes compatibles con compresión miocárdica, como colapso de cavidades derechas, cambios respiratorios en el llenado mitral y tricuspídeo y plétora en la vena cava inferior y suprahepática. La presencia de derrame pericárdico es obligada; sin embargo hasta un 25-30% de infartos cursan con derrame. Por ello, el valor predictivo positivo

parable con el diámetro total del aneurisma, a diferencia del pseudoaneurisma112. Estos criterios poseen una correlación excelente con la angiografía, con una sensibilidad entre el 95 y el 100%111. Los casos de falsos negativos se dan principalmente ante pequeños aneurismas apicales; sin embargo, el uso de transductores de alta frecuencia y un correcto enfoque proximal favorece su diagnóstico. El empleo del estudio transesofágico, debido a la dificultad de visualizar adecuadamente el ápex, prácticamente no aporta datos a un adecuado estudio transtorácico113,114. Mediante Doppler pueden estudiarse las características del flujo intraventricular, y así identificar a los pacientes con mayor predisposición a presentar trombo intraaneurismático115,116.

ROTURA DE PARED LIBRE

Actualmente se reconoce que la rotura de la pared libre ventricular puede cursar clínicamente en forma aguda o subaguda. En las roturas agudas, se produce un severo deterioro hemodinámico progresivo, con disociación electromecánica y, finalmente, muerte de forma abrupta en escasos minutos. En el caso de la rotura subaguda, se produce un taponamiento de forma más sostenida, y existe una ventana de minutos a pocas horas en la que se puede llegar a su correcto diagnóstico y tratamiento. La rotura puede abrirse libremente a la cavidad pericárdica, o limitarse por adherencias pericárdicas a un área circunscrita, constituyéndose en pseudoaneurisma. La incidencia global de rotura cardíaca se estima en torno al 6% de los infartos76,117 y el 30-40% de ellas cursan de forma subaguda117,118. Aparecen con mayor frecuencia tras infartos transmuraFigura 5. Imagen de eje corto subcostal en un caso de rotura de pared libre del ventrículo izquierdo. Obsérvese una zona hiperecogénica entre ambas hojas pericárdicas compatible les, de localización posterolateral con hemopericardio, con bandas de fibrina en su interior. 119,120 . En raras ocasioo inferior 265 Ecocardiografía Doppler en la Valoración Precoz del Enfermo con Síndrome Coronario Agudo

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del hallazgo exclusivamente de derrame, para el diagnóstico de rotura, es del 17%76. Cuando aparece en cantidad progresivamente creciente o mayor de 1,5 cm, aumenta la especificidad para rotura. Así, cuando estos últimos datos se asocian a imágenes compatibles con trombos intrapericárdicos, la especificidad puede alcanzar valores del 98%76,117,118,123. El diagnóstico de sospecha de hemopericardio se realiza en el seno de un derrame pericárdico peri-infarto por la visualización de ecos de alta densidad, semejante a los trombos intraventriculares121,123-125. La disposición de dichos ecos puede visualizarse como capas ecodensas adheridas al miocardio, latiendo con él, o más frecuentemente, como masas inmóviles independientes76,122,123. Sin embargo, entre el 2 y el 7% de roturas, el derrame no se acompaña de imágenes de trombo76. Por otro lado, basándose únicamente en la imagen de hemopericardio, se pueden producir un 20-40% de falsos positivos, pues puede confundirse con grasa pericárdica o pericarditis fibrinosas. El valor predictivo positivo para rotura del hemopericardio oscila, por tanto, entre el 62 y el 85% según series76,117,118,123. En casos aislados se ha descrito la visualización ecocardiográfica directa del desgarro epicárdico, con imágenes por Doppler de flujo a su través76,118,119, siendo este hallazgo extraordinariamente infrecuente117. Es la aparición de datos ecocardiográficos de taponamiento, lo que sumado a las imágenes de derrame con ecos densos, confiere precisión en el diagnóstico de rotura cardíaca. En la serie de López-Sendón y cols. se consideraba taponamiento la presencia de colapso de cavidades derechas. Con ello, el número de falsos positivos bajaba desde el 38% ante hemopericardio ecocardiográfico, hasta el 15% con la suma de ambos, disminuyendo la sensibilidad desde el 97% al 85% respectivamente117. El hallazgo de estos datos ecográficos en las primeras 48 horas se correlaciona con un 7% de falsos positivos, sin embargo, conforme pasan los días la especificidad se pierde, siendo éstos de hasta un 66% pasados 9 días126. La falta de total sensibilidad para los datos de tapo-

namiento, se explica por aquellas roturas (7-10%) que cursan con sangrado lento o intermitente, sin producir restricción al llenado ventricular126,127. Asimismo, existen raros casos de taponamiento en el post-infarto inmediato causados por pericarditis serosas o serohemorrágicas, que justificarían la posible aparición de falsos positivos. En definitiva, la suma de la información clínica sugestiva de rotura, asociada a los hallazgos ecocardiográficos de hemopericardio y taponamiento, permiten llegar a su diagnóstico con muy alta fiabilidad. Así, la ecocardiografía establece un diagnóstico definitivo y obvia la realización de ventriculografía, de estudio hemodinámico e incluso, según varios autores, de la pericardiocentesis, con el ánimo de ganar tiempo para la cirugía precoz76,118,123.

PSEUDOANEURISMA VENTRICULAR El pseudoaneursima ventricular se define como la rotura miocárdica contenida por adherencias pericárdicas y que se constituye en una bolsa de contenido hemático, tanto fluido como trombótico, adyacente al lugar de rotura. La pared sacular está constituida por tejido fibroso pericárdico y trombo, a diferencia del aneurisma, el cual siempre engloba tejido miocárdico109,127. A la diferencia del aneurisma, el pseudoaneurisma presenta una alta tendencia a la rotura espontánea, por lo que su diagnóstico en fase aguda se acepta como indicación quirúrgica. Ecocardiográficamente se han descrito varios criterios morfológicos que permiten su diagnóstico. Mediante el modo bidimensional el pseudoaneurisma se aprecia como una cámara globular, situada por fuera del ventrículo izquierdo128-131. La rotura inicial de la pared ventricular (cuello del pseudoaneurisma) aparece como una discontinuación de la superficie endocárdica, comunicando ambas cavidades (Figura 6). El diámetro del cuello es generalmente menor del 40% de la longitud máxima interna del pseudoaneurisma130. Ocasionalmente el diámetro del cuello puede ser imposible de medir con ecocardiografía debido a la localización anató266

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hidropericardio secundario a insuficiencia cardíaca. Por ello la presencia de derrame es más frecuente tras infartos anteriores, extensos. La frecuencia de pericarditis clínica es sustancialmente menor que la de derrame, limitándose al 5% de infartos en general; en el caso de infartos anteriores puede aparecer hasta en un 20%137,143, cursando las pericarditis con derrame en un 50% de casos137,139,144. El derrame pericárdico peri-infarFigura 6. Pseudoaenurisma de ventrículo izquierdo en un plano de 4 cámaras apical. Por to se visualiza ecográficamente ecografía bidimensional se observa una amplia cavidad con contenido trombótico parcial como un espacio libre de ecos, en la cara antero-lateral del ventrículo izquierdo. Obsérvese el tamaño relativamente separando ambas hojas pericárdiestrecho del cuello de la cavidad en relación con su diámetro máximo, dato que apoya el origen de pseudoaneurisma en el diagnóstico diferencial con el aneurisma verdadero. cas, durante todo el ciclo cardíaco. Entre las fuentes de falsos positivos destaca la presencia de mica inaccesible al haz ultrasónico82. La cámara derrame pleural, y la mala interpretación, de la aorta puede presentar una clara expansión sistólica y especialmente la grasa epicárdica. El derrame perisimultáneamente a la contracción de tamaño del cárdico aparece en grado severo en torno al 4% de ventrículo izquierdo128,129. La presencia de derrame infartos137, siendo extraordinariamente infrecuente por fuera del saco, por mínimo que sea, descarta el que produzca taponamiento137,140,142. pseudoaneurisma82. Estos criterios en el estudio bidimensional pueden conducir a falsos positivos, TROMBO INTRAVENTRICULAR especialmente con los aneurismas verdaderos de La ecocardiografía bidimensional se ha convercara inferior132. tido en el procedimiento de elección para la El estudio con ecocardiografía-Doppler incredetección de trombos intraventriculares, con una menta la sensibilidad en el diagnóstico. Así, se sensibilidad y especificidad del 95% y el 85% puede identificar un flujo de shunt entre ambas respectivamente, al compararla con estudios cavidades, dirigido a la cavidad aneurismática en anatomopatológicos145,146. 133-135 . El sístole y saliendo de ella en diástole La presencia de trombo mural ha disminuido empleo del Doppler color facilita la localización y conforme se ha ido avanzando en el manejo de la caracterización del jet bidireccional, que no aparefase aguda del infarto. Así, se ha pasado de la incicerá en el verdadero aneurisma133,136. dencia entre el 30% y el 45% de los estudios de la era pretrombolítica147-149, hasta cifras en torno al DERRAME PERICARDICO POST-INFARTO 7% de la época actual150. El desarrollo de trombo se relaciona más frecuentemente con infartos La incidencia de derrame tras infarto varía, transmurales extensos, principalmente anteriores, según series, entre el 17% y el 43%, con una media 137-141 que engloban el ápex y que presentan disfunción en torno al 25% en la primera semana . Al ventricular severa147,149-154. Aparecen sobre áreas ingreso puede detectarse hasta en un 8% de los aquinéticas y especialmente disquinéticas, con infartos142. Su origen se relaciona con la presencia alta incidencia sobre aneurismas, llegando a desde pericarditis, por exudación inflamatoria, o 267 Ecocardiografía Doppler en la Valoración Precoz del Enfermo con Síndrome Coronario Agudo

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cubrirse hasta en el 50% de ellos148,155. En el caso de los infartos inferiores, aparecen con mucha menor frecuencia, haciéndolo casi exclusivamente sobre aneurismas. Alrededor del 65% se hacen visibles ecográficamente en las primeras 48 horas y el 85% en la primera semana156. Se ha relacionado la presencia precoz de trombo con un pronóstico peor, explicable por la mayor severidad de disfunción ventricular en este grupo151. Ecocardiográficamente el trombo se visualiza como una masa eco- Figura 7. Trombo ventricular izquierdo asentado sobre zona de infarto antero-apical en densa, no homogénea, de borde un plano de 4 cámaras apical. Se observa gran masa hiperecogénica que ocupa más de la bien delimitado, protruyendo sobre mitad de la cavidad ventricular. una zona aquinética o disquinética (Figura 7)156. Los trombos crónicos suelen presentar progresivamente mayor densidad Las características ecocardiográficas del trombo ecogénica, a medida que se organizan, pudiendo se relacionan con la probabilidad de embolizar, finalmente calcificarse. En función de la superfiestimada en el 1% de infartos y el 20% de tromcie de unión con el miocardio se dividen en sesibos152. Entre los factores que predicen la emboles y pediculados. La mayoría de autores requieren lización, la movilidad es el más significativo para su diagnóstico la visualización del mismo en (sensibilidad 58%, especificidad 97%, valor dos proyecciones diferentes, para evitar falsos predictivo positivo 85%), seguido de la protrupositivos. La presencia de pseudotendones o falsas sión (sensibilidad 88%, especificidad 82%, valor cuerdas, trabeculaciones musculares asociadas a predictivo positivo 57%)152,154,157. En menor hipertrofia o artefactos como las reverberaciones grado, el riesgo embólico se ha relacionado tamde campo proximal, pueden inducir al diagnóstibién con la presencia de zonas hiperquinéticas co erróneo de trombo. El empleo de transductoadyacentes154. res de alta frecuencia o el uso de segundo armónico, puede ayudar a discriminar entre los verdadeCOMPLICACIONES DEL INFARTO DE ros trombos y las falsas imágenes sugestivas. Un VENTRÍCULO DERECHO dato que ayuda en esta diferenciación es la preEl aneurisma anatómico del ventrículo derecho sencia o no de aquinesia-disquinesia en la zona de origen isquémico está raramente descrito que presuntamente sustenta el trombo, pues ante (Figura 8); sin embargo, puede encontrarse aneumotilidad parietal normal es muy improbable la risma funcional hasta en un 20% de los casos, presencia de trombo. La principal fuente de falsos especialmente en las formas más severas (Figura negativos reside en los pacientes con mala venta9)158,159. Muy ocasionalmente se observa verdadena acústica. ro pseudoaneurisma de origen en el ventrículo Se han descrito anormalidades del patrón de derecho160, y se han descrito casos de rotura de flujo-Doppler intraventricular, y la presencia de pared libre ventricular derecha161. Mediante ecocontraste espontáneo como factores que predicen cardiografía puede detectarse trombosis intravenla aparición posterior de trombo115,116. 268 Ecocardiografía Doppler en la Valoración Precoz del Enfermo con Síndrome Coronario Agudo

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RECOMENDACIONES SOBRE LA REALIZACIÓN DE ECOCARDIOGRAFÍADOPPLER EN EL ENFERMO CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO En base a la utilidad clínica del ecocardiograma hasta aquí expuesta, se ha establecido un protocolo de indicación de estudio ecocardiográfico precoz en nuestro centro. La sospecha de cualquier complicación del infarto así como signos indirectos como hipotensión o síncope en un paciente con diagnóstico o sospecha de infarto agudo de miocardio se considera indicación emergente de realización de ecocardiograma. Además, debe postponerse la realización de fibrinolisis sistémica hasta la realización del estudio por el potencial efecto catastrófico del tratamiento en presencia de alguna Figura 8. Aneurisma verdadero de ventrículo derecho tras infarto con afectación del vencomplicación aguda. La persistrículo derecho en un plano de 4 cámaras apical. Se visualiza zona de disquinesia con tencia del dolor durante más de deformidad diastólica en el ápex del ventrículo derecho. 12 horas o el desarrollo de insuficiencia cardíaca se considera 162 indicación urgente en cualquier paciente con síntricular derecha , si bien pueden existir falsos drome coronario agudo. Por último, se procura la positivos por confundirse la trabeculación ventrirealización de un ecocardiograma en todo paciente cular. La disfunción valvular tricúspide es, sin con infarto agudo de miocardio durante su estancia duda, la complicación más frecuente del infarto 163 en la unidad coronaria, en los tres días siguientes a de ventrículo derecho . Su presencia puede ser su ingreso; en los pacientes con disfunción ventricudebida a numerosos mecanismos que incluyen la lar izquierda, es obligado la repetición del estudio disquinesia de la pared libre del ventrículo dereantes del alta hospitalaria con vistas a revalorar la cho, la rotura de los músculos papilares (Figura función ventricular antes de sentar la indicación de 10), la disfunción isquémica de los músculos tratamiento vasodilatador. Como se ha señalado papilares, y, más frecuentemente, la dilatación del anteriormente, la existencia de contusión de mioanillo tricúspide. 269 Ecocardiografía Doppler en la Valoración Precoz del Enfermo con Síndrome Coronario Agudo

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Tabla III para una adecuada aproximación terapéutica y estratificación pronóstica del paciente. Ante la sospecha de una complicación mecánica, el estudio debe realizarse de forma aún más dirigida; por ejemplo, la sospecha de una comunicación interventricular obliga a un minucioso rastreo del tabique en busca del defecto anatómico y con Doppler-color en busca del flujo turbulento del cortocircuito. Por último, la realización de un estudio por vía transesofágica debe llevarse a cabo siempre que se conFigura 9. Aneurisma funcional (disquinesia) de ventrículo derecho en plano apical de 4 sidere que pueda aportar nueva cámaras. Si bien el contorno ventricular drecho es normal en diástole, en sístole se produ- información diagnóstica con gran ce expansión del tercio basal de la pared libre del ventrículo derecho. impacto en el manejo del paciente, por ejemplo en presencia de insuficiencia mitral aguda, disección aórtica, etc. En este cardio viable puede llevar a infraestimación de la contexto, debe realizarse una adecuada sedación del función ventricular residual en la fase aguda. paciente con objeto de reducir los potenciales efecLos detalles técnicos del estudio ecocardiográfico tos perjudiciales de la hipertensión arterial y de la realizado en el contexto de la fase aguda de la carmaniobra de Valsalva desencadenados por el estudio. diopatía isquémica reúnen características especiales que lo distinguen del estudio rutinario realizado en el laboratorio de ecocardiografía. Debe realizarse de CONCLUSIONES forma dirigida a evaluar parámetros concretos guiados por su rendimiento clínico. Sin embargo, la ecoLa utilidad de la ecocardiografía bidimensional y cardiografía debe ser utilizada como una técnica con Doppler en la valoración del paciente con cardiovalor diagnóstico definitivo, en lugar de una técnica patía isquémica aguda es un hecho hoy establecido. de screening. La valoración de la función ventricular Su capacidad de evaluar de forma completa del sisizquierda, tanto global como regional requiere gran tema cardiovascular tanto en el aspecto estructural destreza, tanto para obtener imágenes de máxima como en el funcional y el hemodinámico hace que calidad como en su interpretación. La importancia la ecocardiografía deba estar disponible en la valode realizarse por personal con experiencia debe desración del enfermo agudo en sus modalidades biditacarse en un aspecto de la ecocardiografía difícil y a mensional, Doppler y color, tanto desde el abordapartir del cual se van a tomar importantes decisiones je transtorácico como transesofágico. Numerosos terapéuticas. La posibilidad de contar con una transestudios han demostrado el valor de la ecocardiomisión directa de imágenes remotamente a un labografía para identificar y establecer el pronóstico de ratorio central puede permitir una mejor interpretalos pacientes con sospecha de infarto agudo en el 164 ción de los datos ecocardiográficos . Sin embargo, momento de su llegada al hospital. Sin embargo, el estudio ecocardiográfico no debe centrarse excluhacen falta estudios randomizados para evaluar el sivamente en analizar la contracción del ventrículo potencial beneficio que podría proporcionar la técizquierdo. Deben estudiarse los parámetros hemodinica para guiar las estrategias de revascularización námicos de ecocardiografía-Doppler recogidos en la de los pacientes con síndrome coronario agudo. 270 Ecocardiografía Doppler en la Valoración Precoz del Enfermo con Síndrome Coronario Agudo

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Figura 10. Rotura del aparato subvalvular tricúspide en un caso de infarto inferior con afectación de ventrículo derecho. Vista horizontal (panel superior) y vertical (panel central) por imagen transesofágica. Se observa la rotura de la cabeza de un músculo papilar, con eversión del velo tricúspide en la cavidad auricular durante la sístole. El Doppler-color confirma regurgitación de carácter severo.

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J. BERMEJO THOMAS, M.A. GARCÍA-FERNÁNDEZ, J. MORENO PLANAS, M. MORENO YANGÜELA

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276 Ecocardiografía Doppler en la Valoración Precoz del Enfermo con Síndrome Coronario Agudo

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ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

EN

MIGUEL ANGEL GARCÍA-FERNÁNDEZ, MAR MORENO YANGÙELA, JAVIER BERMEJO THOMAS, JAVIER MORENO PLANAS SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN MECANISMO NORMAS

DE PRODUCCIÓN DE ISQUEMIA EN

ECOCARDIOGRAFÍA

DE

ESTRÉS

GENERALES DE PROTOCOLIZACIÓN DE LA DETECCIÓN DE ISQUEMIA

MIOCÁRDICA

TEST DE DIPIRIDAMOL FIABILIDAD DEL DIPIRIDAMOL EN LA DETECCIÓN DE ISQUEMIA VALOR PRONÓSTICO DEL DIPIRIDAMOL VALORACIÓN POST-INTERVENCIONISMO VALORACIÓN PRONÓSTICA EN CIRUGÍA VASCULAR TEST DE DOBUTAMINA FIABILIDAD DE DOBUTAMINA DIAGNÓSTICO TEST

DE

EN LA DETECCIÓN DE ISQUEMIA

DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA CON ECO-DOBUTAMINA

ADENOSINA

TEST DE EJERCICIO FIABILIDAD DEL ECO DE ESFUERZO EN LA DETECCIÓN EL ECO DE ESFUERZO COMO MÉTODO PRONÓSTICO

DE ISQUEMIA

MÉTODO DE ELECCIÓN PARA DETECCIÓN DE ISQUEMIA ECOCARDIOGRAMA DE ESFUERZO VERSUS ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO

ECO DE ESFUERZO VERSUS ECO-FARMACOLÓGICO ECO-DOBUTAMINA VERSUS ECO-DIPIRIDAMOL ECO-ESTRÉS VERSUS IMÁGENES DE PERFUSIÓN CON

MEDICINA NUCLEAR

BIBLIOGRAFÍA

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ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA MIGUEL ANGEL GARCÍA FERNÁNDEZ, MAR MORENO YANGÜELA, JAVIER BERMEJO THOMAS, JAVIER MORENO PLANAS Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

INTRODUCCIÓN

tracción segmentaria con pérdida del engrosamiento del miocardio izquierdo. La aparición de la isquemia origina una escalera de acontecimientos que vienen definidos por la cascada isquémica6 (Figura 1). En primer lugar se produce una alteración metabólica por disminución del metabolismo aeróbico, aumentando la glicolisis anaerobia y produciéndose un incremento de los iones hidrógeno que entran en competición con los iones calcio, dificultando o en su extremo impidiendo la interacción actina-miosina, cuyo resultado último es una anomalía de la contracción7. Estas anomalías son anteriores a las alteraciones electrocardiográficas, por lo que contar con un método de detección de las mismas, debería significar una mejoría diagnóstica en la detección de la isquemia.

Tiempo

El diagnóstico de isquemia en el enfermo coronario se ha basado durante muchos años en el análisis de las alteraciones electrocardiográficas, tras la realización de un esfuerzo físico protocolizado, ya sea en cinta o bicicleta ergométrica. A pesar de la gran difusión de estas técnicas en el campo diagnóstico y pronóstico, presentan muchas limitaciones y su sensibilidad se sitúa entre un 50-65% con una especificidad de alrededor del 75%1. Estos valores son aún más pobres en determinados grupos de pacientes, como aquellos que tienen alteraciones electrocardiográficas de base, pacientes del sexo femenino o en enfermos con lesión de un solo vaso coronario. Desde hace más de 25 años se han buscado técnicas que ampliasen la fiabilidad diagnóstica de la prueba electrocardiográfica de ejercicio, así como que pudiesen valorar la extensión de las áreas del ventrículo izquierdo afectadas por la isquemia. Entre estos métodos los de más aceptación y difusión, han sido las pruebas nucleares para analizar la perfusión miocárdica, sin embargo tienen también limitaciones, no sólo en su especificidad sino en el alto costo del equipamiento, así como del fármaco radiactivo. Un método alternativo ha sido la utilización de la ecocardiografía de estrés, que se empezó a utilizar en el principio de la década de los años 702-5 y, se basa fundamentalmente en la aplicación de 3 conceptos básicos: a) Isquemia vs anomalías de contracción: La isquemia miocárdica se traduce en anomalías de la con-

Dolor Alteración en E.C.G Disfunción sistólica regional Disfunción diastólica regional Alteración Metabólica Heterogeneicidad en perfusión Normal

Isquemia

Figura 1. Sucesión de acontecimientos que definen la cascada isquémica. 279

Ecocardiografía de Estrés en Cardiopatía Isquémica

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M.A. GARCÍA FERNÁNDEZ, M. MORENO, J. BERMEJO, J. MORENO

b) Esfuerzo vs anomalías de contracción: El esfuerzo induce anomalías de la contracción en los segmentos isquémicos, el desequilibrio entre la demanda de oxígeno y el aporte del mismo, producidos durante el ejercicio, se traducen en una disminución del engrosamiento miocárdico de la región isquémica. Para que exista una alteración del engrosamiento de la pared, detectada por ecocardiografía, el flujo se debe reducir al menos en un 50%, e implicar a un 20% del grosor del miocardio8,9. c) Ecocardiografía en la detección de anomalías de la contracción: El ecocardiograma es un método que permite analizar las anomalías de la contracción. El análisis de numerosos planos de corte, nos va a permitir hacer una reconstrucción especial de la extensión y de la localización de la anormal contracción sistólica. No existe ninguna otra técnica que permita evaluar el efecto directo que la isquemia produce sobre el miocardio. Sin embargo, en la principal virtud de la ecocardiografía está también su principal limitación y así, es preciso obtener registros de buena calidad o mejorar el equipamiento para valorar adecuadamente todos los segmentos del ventrículo izquierdo, en un paciente que habitualmente presenta mala ventana acústica, como es el enfermo coronario.

to del consumo de O2, produciendo un efecto similar al ejercicio. A nivel periférico el estímulo α1, vasodilatador, puede ser mayor que el estímulo β, vasoconstrictor, pudiendo desarrollar hipotensión, que es una de las complicaciones típicas de esta prueba. El resultado final va a ser un aumento de la frecuencia cardíaca, un aumento del volumen sistólico, así como un incremento de la presión arterial sistólica que se traducirán en un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. El dipiridamol es un fármaco con capacidad vasodilatadora, tanto a nivel periférico como en el lecho de la circulación coronaria. Su mecanismo de acción a nivel celular, se traduce en bloqueo de la captación de adenosina a nivel de sus receptores, lo que provoca un brusco aumento de dicha sustancia, la cual posee un gran poder vasodilatador coronario28. La administración de dipiridamol intravenoso, determina un ligero aumento del consumo máximo de oxígeno miocárdico, en relación con una ligera taquicárdica reactiva. La microcirculación coronaria sufre un proceso de “robo coronario”, lo que determina un incremento de la isquemia existente, provocando trastorno de la contracción del aporte de flujo coronario29. El efecto de “robo coronario” severo sobre el territorio distal a la lesión coronaria, con aporte de flujo coronario comprometido en reposo, se puede producir por medio de dos mecanismos fundamentales; así, existiría un fenómeno de robo coronario vertical y otro horizontal. El primero de ellos estaría determinado por la sustracción del flujo hacia las áreas del epicardio30, en detrimento del territorio subendocárdico. El “robo coronario” horizontal implicaría la participación de la circulación colateral homo o heterocoronaria, a través de la cual se produciría una derivación del flujo hacia un territorio sin lesiones, en el que la vasodilatación actuaría utilizando la reserva coronaria intacta del vaso coronario sano, con lo que se establecería un gradiente de presión que derivaría el flujo coronario hacia este último27. Por último el ejercicio produce un aumento de la frecuencia cardíaca, el inotropismo y la tensión arterial que se traduce en un aumento del consumo

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE ISQUEMIA EN ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS Existen una gran cantidad de métodos para generar isquemia que pueda ser detectada en ecocardiografía. En líneas generales se pueden separar en dos grandes grupos: farmacológicos y físicos. En el primero destaca la dobutamina y el dipiridamol y en el segundo la bicicleta y la cinta ergométrica. - Pruebas farmacológicas: La dobutamina es una catecolamina simpaticomimética que actúa estimulando fundamentalmente los receptores β1, provocando un aumento del cronotropismo y del inotropismo. Igualmente tiene un leve efecto β2 y α1 que producen un ligero aumento del inotropismo10,11, como consecuencia de ello se produce, un aumen280

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miocárdico de oxígeno, y que si no se compensa con el aumento de la perfusión coronaria se traduciría en isquemia miocárdica31.

NORMAS GENERALES DE PROTOCOLIZACIÓN DE LA DETECCIÓN DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA Independientemente del test de provocación de isquemia utilizado, existen unas normas generales a todos ellos que implican una Figura 2. División en segmentos de la cavidad ventricular izquierda y su correspondencia sencillez y comodidad en la valo- con la anatomía coronaria. ración de los estudios. - División en segmentos del miocardio izquierdo: y del score de contracción, en condiciones basales y tras El análisis de todos los segmentos ventriculares la prueba de detección de isquemia, nos permitiría exige una protocolización en su detección y segvalorar la positividad o negatividad de la prueba. mentación. Existe una gran variedad de segmentaSe consideran respuestas normales al estímulo ciones propuestas en la literatura, pero la más producido (Figura 3): extendida es la propuesta por Amstrong y que es – Aumento de la motilidad parietal. aceptada por la American Society of Echocar– Aumento del engrosamiento sistólico. 32 diography (Figura 2). La importancia del análisis – Reducción del volumen de la cavidad del vensegmentario, radica en que la valoración de las anotrículo izquierdo. malías de la contracción nos va a permitir aproxiSe considera respuesta isquémica la aparición en marnos a la anatomía coronaria, así la pared lateral una zona previamente normal de: y posterior estará irrigada por la arteria circunfleja, – Hipoquinesia: Entendiendo como tal la dismila pared inferior y la región del septo basal por la nución de la motilidad y el engrosamiento. coronaria derecha y la pared anterior, el segmento anterior del septo y los segmentos apicales con la arteria descendente anterior, obviamente la distinta anatomía y dominancia coronarias hará variar esta distribución. - Valoración de la respuesta contráctil al estímulo: El análisis comparativo de la motilidad regional en reposo y tras el estímulo, nos va a permitir valorar adecuadamente la prueba, para ésto se establece un sistema de puntuación dependiendo del tipo de movilidad de cada segmento: 1 = normal; 2 = hipoquinético; 3 = aquinético; 4 = disquinético. La suma de la puntuación global de todos los segmentos se divide por el Figura 3. Análisis de la motilidad regional con procesamiento número total de segmentos, obteniendo un índice glodigital de la imagen que permite obtener las 4 vistas de análisis de la contracción segmentaria. bal de contracción. El análisis de la motilidad regional 281 Ecocardiografía de Estrés en Cardiopatía Isquémica

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– Aquinesia: Ausencia de motilidad y engrosamiento. – Disquinesia: Expansión sistólica, no se considera la prueba como positiva cuando la disquinesia surge sobre una zona previamente aquinética. – Algún autor considera la ausencia de aumento de contracción como un dato indirecto de isquemia33.

ATROPINA Dipiridamol (mg 1Kg)

minutos 0

4

8

13

16

Figura 4. Protocolo de ecocardiografía de estrés con dipiridamol.

TEST DE DIPIRIDAMOL

Dada la interferencia del café y el té con el dipiridamol, es conveniente que el paciente no haya consumido dichas sustancias desde al menos 12 horas antes. Por otro lado, ha quedado clara la necesidad de retirar los fármacos antianginosos. La administración de atropina i.v. al final de la infusión del fármaco es capaz de reducir el número de falsos negativos, a expensas de detectar áreas de isquemia más reducidas, dependientes en general de enfermedad de una sola arterial coronaria. Además, en dicho caso no se reduce la especificidad de la prueba38. La prueba se interrumpe por diversos motivos: – Síntomas: angina, hipotensión, disnea, arritmias o efectos secundarios desagradables para el paciente. – Cambios en el E.C.G.: ascenso o descenso del segmento ST (> 2 mm). – Nuevas anomalías de la contracción segmentaria. – Terminar la infusión del fármaco. El ecocardiograma con dipiridamol intravenoso aparece como una técnica segura y de aplicación amplia, no sólo por su buena tolerancia y escasa incidencia de complicaciones serias, sino por la relativa sencillez para revertir (de forma inmediata) el efecto del fármaco mediante la aplicación de aminofilina i.v. Así, la administración de 250 mg de aminofilina i.v. en 2-3 minutos revierte en pocos minutos el efecto de la isquemia, hipotensión, cefalea, náuseas o broncoespasmo. Es muy importante no realizar la prueba en los pacientes que presentan antecedentes de asma bronquial, o en enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, ya que existen casos documentados muy aislados de insuficiencia respiratoria aguda severa.

El dipiridamol se utilizó al principio de la década de los sesenta como un potente vasodilatador coronario27, constituye el primero y, actualmente, uno de los más utilizados de una serie de fármacos con potencial para provocar isquemia de una forma controlada y analizar sus efectos sobre la función regional o global del ventrículo izquierdo. Posteriormente se han incorporado otros fármacos, en un intento de encontrar el agente ideal para el eco de estrés; éste en teoría, debería permitir realizar una prueba de breve duración con escasos o nulos efectos secundarios; aportar el máximo valor predictivo para la presencia de enfermedad coronaria y permitir una aplicación universal. La metodología a seguir en la administración del fármaco se realiza ajustada al peso del paciente, hasta completar una dosis total de 0,84 mg/kg en 10 minutos. La pauta de administración se realiza en 3 etapas: la primera en la que se administran 2/3 partes de la dosis total a lo largo de 4 minutos (0,568 mg/kg), tras lo que si el estudio permanece negativo y sin efectos colaterales, se monitorizan las imágenes ecocardiográficas durante un total de 4 minutos, al cabo de los cuales, si aún no existen manifestaciones de isquemia, se puede administrar la dosis restante (0,284 mg/kg) hasta completar en 10 minutos la administración del fármaco. El objeto de realizar este protocolo se debe al intervalo en 2-3 minutos, en los que se alcanza el efecto vasodilatador coronario máximo del dipiridamol intravenoso35,36. La pauta mencionada es la más estándar, pero no la única; así, algunos grupos administran una dosis menor, pero de forma más rápida37 (Figura 4). 282

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mol (58% frente al 95%) pero, sin embargo, presentaba una especificidad mayor (100% frente al 50%). Por el contrario, en la serie de Ferrara47, ambos métodos de detección de isquemia presentaban una sensibilidad y especificidad parecidas.

Ante la presentación de angina, en ausencia de hipotensión, puede ser muy útil la administración de cafinitrina sublingual, además de la aminofilina intravenosa. La experiencia recogida sobre más de 10.000 estudios realizados con las dosis estándar, la mayoría en la fase post-infarto, mostró efectos secundarios en 1,2%, siendo importantes en el 0,7% (derivadas de isquemia severa), y venían precedidas de cambios en la contracción segmentaria en todos los casos39.

VALOR PRONÓSTICO DEL DIPIRIDAMOL Los trabajos de Picano han demostrado un significativo valor pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica, cuando se detecta un resultado positivo en la etapa inmediata post-infarto48. Así, tras un seguimiento de 3 años, a un grupo de 539 pacientes en los que los eventos (revascularización, reinfarto, muerte), ocurrieron en el 6% de los pacientes con eco-dipiridamol normal, un 26% con prueba positiva, y en el 41% de los que tenían prueba positiva a altas dosis. Para Severi49 la prueba de esfuerzo y el eco-dipiridamol identifican igualmente a los grupos de alto riesgo. El tiempo hasta el comienzo de la isquemia fue el predictor de muerte más importante. Probablemente, teniendo en cuenta la utilidad básica del eco-dipiridamol para el diagnóstico de la enfermedad multivaso, podría explicarse su utilidad como método pronóstico.

FIABILIDAD DEL DIPIRIDAMOL EN LA DETECCIÓN DE ISQUEMIA (TABLA I) Existen numerosos trabajos que analizan la sensibilidad global al dipiridamol en la detección de isquemia36,40-45 (Tabla I). La sensibilidad varía entre el 64% y el 92%. Sin embargo, la sensibilidad para enfermedad de un solo vaso es bastante baja y así alcanza sólo el 50% en el grupo de Picano43, y el 67% en el de Agati44. La sensibilidad en pacientes sin infarto de miocardio previo varía entre un 40% y un 82%. Como hemos comentado, la administración de atropina i.v. en incrementos de 0,25 mg/minuto hasta un total de 1 mg, hace aumentar la sensibilidad desde un 72% a un 85%, manteniéndose la especificidad en valores similares, alrededor del 92%38. Es importante indicar que muy pocos estudios han comparado la utilidad del eco dipiridamol frente al talio dipiridamol en los mismos pacientes. Así, Perín46 encontraba que el eco-dipiridamol tenía una menor sensibilidad que el talio dipirida-

VALORACIÓN POST-INTERVENCIONISMO Existen pocos trabajos que analicen la utilidad del eco-dipiridamol en la valoración post-angioplastia. Pirelli45 analiza los resultados post-intervencionismo en un grupo de pacientes con electrocardiograma de esfuerzo y eco-dipiridamol a altas dosis. El eco-dipiridamol presentaba una más alta especificidad (90%), frente a un 60% del electrocardiograma de esfuerzo. Sin embargo, ambos tenían igual sensibilidad en la evaluación de las reestenosis. Igualmente, Bongo50 ha propuesto la determinación de la permeabilidad de los puentes coronarios mediante la valoración con eco-dipiridamol.

TABLA I SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFÍA DIPIRIDAMOL Autores

#

Sensibilidad (%)

Especificidad

Labovitz40 Agati41 Mandysova42 Picano43 Agati44 Pirelli45 Mazeika36

55 42 53 93 32 75 55

64% 82% 53% 74% 92% 71% 60%

80 100 100 100 100 90 93

Sin IM Sensibilidad en previo (%) pacientes sin IM previo NA 100 34 82 72 75 67

NA 82 NA NA NA NA 40

VALORACIÓN PRONÓSTICA EN CIRUGÍA VASCULAR

En la experiencia que se recoge en la literatura reciente, el eco-dipiridamol resulta útil para prede283

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cir el riesgo de muerte o complicaciones en la etapa perioperatoria51, lo que permitiría seleccionar los pacientes que serían candidatos a revascularización coronaria previa a la cirugía. La técnica muestra, en general, una menor sensibilidad que la gammagrafía miocárdica correspondiente, realizada con SPECT52, y representa un método de valoración de la cardiopatía isquémica, que resulta intermedio entre la perfusión coronaria analizada mediante isótopos y la valoración anatómica de la angiografía coronaria.

ATROPINA 5 - 10 - 20 - 30 - 40 Dubotamina mcg/Kg/mi

3´

6´

9´ 12´ 19

1´

1´

1´

1 minuto

Figura 5. Protocolo de ecocardiografía de estrés con dobutamina.

– Haberse superado el 85% de la frecuencia máxima. – Dolor anginoso o disfunción ventricular. – Descenso del ST por encima de los 2 mm. – Ascenso del ST por encima de 1 mm. – Variaciones de la tensión arterial con cifras de tensión sistólica por encima de 220/120, o descenso de la sistólica por debajo de 30 mmHg. – Arritmias frecuentes o graves. Los efectos secundarios producidos por la dobutamina son consecuencia del importante estímulo simpaticomimético, y se presentan en un 25-30% de los casos según los diferentes autores14,15. Entre ellos se incluye la ansiedad, palpitaciones, hormigueo, reacción vagal, pero en muy pocas ocasiones son lo suficientemente intensos o graves como para tener que suspender la prueba. Las arritmias más frecuentes durante la administración de dobutamina son las extrasístoles, tanto auriculares como ventriculares, la fibrilación auricular es ocasional, y la taquicardia ventricular o fibrilación ventricular son muy raras15-18. La respuesta normal de la dobutamina es el incremento de la tensión arterial a dosis bajas por aumento de la contractilidad y frecuencia cardíaca, pero no suelen superarse cifras que obliguen a suspender la prueba. A dosis más altas puede aparecer hipotensión, que suele ser asintomática, aunque en algunos casos se presenta bruscamente con malestar importante del paciente. Según diversos autores, la hipotensión puede estar en relación con enfermedad coronaria severa19, obstrucción dinámica al tracto de salida del ventrícu-

TEST DE DOBUTAMINA La técnica ecocardiográfica es similar a la utilizada con los otros métodos de eco-estrés ya referidos e igualmente, se analizan los mismos planos y segmentos12. En nuestro Servicio se mantiene la visualización de los distintos planos ecocardiográficos durante toda la prueba, y los 10 minutos posteriores a haberse suspendido, grabando continuamente en una cinta de vídeo y el final de cada estadio, en un disco óptico. Se monitoriza tensión arterial y electrocardiograma de 12 derivaciones, haciendo un registro completo del mismo cada 3 minutos o si aparecen cambios clínicos o ecocardiográficos. Como se describe en la Figura 5, una vez alcanzada la dosis máxima de dobutamina, si no se ha superado el 85% de la frecuencia máxima y es negativa la prueba, se suspende la dobutamina y se comienza con una infusión de atropina, poniendo en total 1 mg en 4 minutos. Con este protocolo en muy escasas ocasiones, no se consigue alcanzar las frecuencias deseadas. Al paciente se le suspende la medicación anti-isquémica el día de la prueba, siempre y cuando su situación clínica lo permita, especialmente los betabloqueantes. No obstante, en estos casos se puede añadir al final de la prueba atropina, si no se ha alcanzado la frecuencia adecuada, compensando los posibles efectos del betabloqueante, y podemos conseguir resultados similares a los pacientes no premedicados13. La prueba se da como finalizada en las siguientes situaciones: 284

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0,25 0,25 0,25 0,25

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lo izquierdo20, o puede ser una respuesta vagotónica intensa que se acompaña de bradicardia importante que cedería inmediatamente con la infusión de líquidos y atropina. En nuestra propia experiencia este problema se ha presentado en el 1% de los pacientes, ninguno de ellos con enfermedad coronaria severa. Por todo lo descrito, el eco-dobutamina está contraindicado en los pacientes con hipertensión severa, miocardiopatía hipertrófica obstructiva o con arritmias severas. La administración al final de la prueba de atropina, está contraindicada en los pacientes con problemas prostáticos o con glaucoma. La aparición de un criterio de positividad tanto clínico, eléctrico, como ecocardiográfico, es motivo para suspender la prueba. De manera sistemática, en nuestro servicio, en todas las pruebas positivas utilizamos atenolol i.v. para tratar de normalizar los síntomas, y si no es suficiente se administran nitritos. Cuando la frecuencia cardíaca es muy elevada al final de la prueba, aunque sea negativa, también utilizamos atenolol para normalizar la frecuencia.

TABLA II SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFÍA DOBUTAMINA Autores Sawada70 Cohen71 Marcovitz72 Martin73 Mazeika74 Marwick75

# 103 70 141 40 50 217

Global

Sensibilidad % IV

MV

Especificidad %

89 86 96 76 78 72

81 69A 95 NA 50 66

100 94 97 NA 75 77

85 95 66 60 93 83

simultánea de atropina, especialmente en los enfermos que están tomando betabloqueantes. En el grupo general de pacientes, la sensibilidad y especificidad estaría entre el 70-95% y el 82100%, respectivamente13,14,16,17. La mayor sensibilidad, se obtiene al considerar como isquemia la ausencia de mejoría de la contractilidad con dosis bajas de dobutamina21,22. Los resultados falsos negativos suelen ser más frecuentes en enfermedad monovaso, y en ocasiones, es debido a que incluso lesiones significativas no producen isquemia. Otras causas de falsos negativos pueden ser técnicas, como las malas imágenes ecocardiográficas y el mantener la medicación o la suspensión de la prueba antes de alcanzar la frecuencia submáxima23. Los falsos positivos son más difíciles de explicar, pudiendo ser debidos a la inexperiencia del ecocardiografista en este tipo de pruebas. Es especialmente problemático el análisis de la contractilidad de la zona basal de la cara inferior en el plano de dos cámaras apical, si no se acompaña de anomalías de otra zona próxima, las alteraciones de la contractilidad deben ser analizadas con cautela. También es posible ver anomalías de la contractilidad en enfermos no coronarios24,25, como deportistas, valvulares, miocardiopatías dilatadas, etc., que pueden ser interpretadas como falsos positivos. El test de eco-dobutamina también es muy útil para detectar isquemia después de un infarto agudo de miocardio. La presencia de enfermedad multivaso, se caracteriza por anomalías de la contractilidad segmentaria en zonas diferentes a las corres-

FIABILIDAD DE DOBUTAMINA EN LA DETECCIÓN DE ISQUEMIA

La detección de isquemia en los test de ecocardiografía con dobutamina, se fundamenta en las alteraciones reversibles de la contractilidad segmentaria ventricular durante la isquemia, así como en el aumento del consumo de oxígeno provocado por dosis altas de dobutamina. En otras palabras, la administración de dosis altas de dobutamina produce isquemia en presencia de lesiones coronarias, y la isquemia se traduce ecocardiográficamente en alteraciones de la contracción segmentaria ventricular. Los resultados con la utilización de dobutamina son muy variables (Tabla II), especialmente en enfermedad de un solo vaso, en donde pueden encontrarse resultados con una sensibilidad del 40 al 90% y una especificidad del 66 al 80%15,21. La sensibilidad y especificidad de esta prueba mejoran en la enfermedad multivaso, igualmente se consiguen mejores resultados con la administración 285

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pondientes al infarto. Se ha obtenido una sensibilidad del 80-85% con una especificidad del 88% para el diagnóstico de enfermedad multivaso postinfarto agudo de miocardio26.

ción de la función ventricular, en un miocardio que se encontraba hibernado64,65. Así Cigarroa66, demuestra que el aumento de la contracción a dosis bajas en segmentos disfuncionantes es un alto predictor (82%) de la recuperación de la función después de la revascularización. Afridi69 identifica 4 tipos diferentes de respuesta a la dobutamina a dosis baja y alta en enfermos con severa disfunción del ventrículo: la respuesta del empeoramiento a dosis bajas y altas, mejoría a dosis baja que persiste a dosis alta, ausencia de ningún tipo de cambio y por último la respuesta bifásica, que inicia mejoría y posterior empeoramiento. Curiosamente los segmentos con respuesta bifásica, son los que tenían el más alto valor predictivo para indicar la recuperación tras la revascularización coronaria. Aunque el aumento progresivo a dosis bajas y altas, es un índice de existencia de viabilidad miocárdica, el hecho de que exista una mejoría progresiva de la contracción nos indicaría, indirectamente, el que no existe una base isquémica y, por tanto, no será de esperar que el aumento del flujo tras la revascularización mejore la contracción basal. El ejemplo típico sería la existencia de un infarto subendocárdico sin estenosis limitante.

DIAGNÓSTICO DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA CON ECO-DOBUTAMINA Es conocido que el miocardio aquinético no indica que estemos ante una necrosis irreversible. En los últimos años ha habido un gran interés en el estudio del miocardio no contráctil pero viable, que puede corresponder a la existencia de 2 síndromes diferentes: el miocardio hibernado y el miocardio aturdido. La importancia del reconocimiento del miocardio viable puede ser extraordinariamente importante en la selección del paciente de alto riesgo, que será sometido a cirugía cardiaca56,60. Pierard fue el que describió, en primer lugar, la aplicación de la estimulación cronotrópica con dobutamina a dosis bajas61, demostrando que el miocardio aturdido mostraba una respuesta a la estimulación adrenérgica aumentando la contractilidad. Las imágenes ecocardiográficas que se detectan son aquellas en que una zona de miocardio hipoquinético o aquinético, mejora su contractilidad con dosis bajas de dobutamina; puede haber zonas de miocardio que tras una discreta mejoría vuelve a empeorar la contractilidad, lo que sería un dato de isquemia más intensa. Smart62 analiza los resultados de la trombolisis, encontrando en un análisis de regresión logística, que la respuesta positiva a la dobutamina a dosis bajas y el infarto, son los únicos predictores de estar ante la presencia de miocardio aturdido. Igualmente Duchack63 encuentra en un grupo de 65 pacientes con infarto agudo de miocardio, que el eco-dobutamina es más específico que el talio201 en la detección de miocardio aturdido. Existe un creciente interés en la utilización del eco-dobutamina66-68, a bajas dosis en pacientes con enfermedad coronaria crónica y función ventricular muy deprimida, en la que la instauración de un normal flujo coronario podría permitir la recupera-

TEST DE ADENOSINA La base del empleo de la infusión de adenosina es muy similar a la utilización del dipiridamol, puesto que la acción de éste es más indirecta como consecuencia de los niveles de endógenos de adenosina. Ejerce un efecto, al igual que el dipiridamol, por vasodilatación y redistribución coronaria con una reducción del flujo endocárdico en las zonas irrigadas por arterias estenosadas, y una disminución de la presión de perfusión en vasos colaterales. Las dosis son de 0,14 mg/kg en 6 minutos y los efectos colaterales son similares a los que produce el dipiridamol, pero aún más frecuentes (hasta un 80%). Durante la prueba puede ocurrir bloqueo AV de primer grado en un 10%, y de segundo grado en un 4% de los pacientes, corrientemente de forma transitoria, debido a su corta vida media 286

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y por ello de duración de efecto. Este aspecto de su farmacología puede acarrear alguna complicación técnica durante la prueba, ya que las alteraciones de la contractilidad, al igual que sus efectos, desaparecen rápidamente, pudiendo pasar desapercibidas. Todos estos problemas, aunque tienen mejores resultados que la ergometría pero menor rendimiento en comparación con dobutamina y dipiridamol, han disminuido su inicial interés. En la Tabla III se indica la sensibilidad y especificidad de la prueba. Como vemos, la sensibilidad oscila entre el 40 y el 85% y de nuevo la sensibilidad aumenta en pacientes con enfermedad multivaso76-79.

una vez que el paciente ha retornado a posición de decúbito lateral izquierdo, se considera que el registro ecocardiográfico es válido cuando las imágenes se han capturado en menos de 90 segundos. En nuestro laboratorio hacemos además un registro durante la realización del máximo esfuerzo, capturándose las imágenes durante la realización de la prueba, con el fin de incrementar la sensibilidad diagnóstica de la misma (Figura 6). El uso de la captura continua de la imagen durante un número predeterminado de secuencias, para una posterior selección de las mismas, lo consideramos básico para facilitar la realización de la prueba con resultados más óptimos. En líneas generales el estudio de ecocardiografía de ejercicio se tolera en la mayoría de los casos. Hay que tener en cuenta, no obstante, la existencia de contraindicaciones que son iguales a las de cualquier otro método de estudio que exige la práctica de un test de esfuerzo: anemia severa, trombosis venosa profunda, estenosis aórtica crítica, desequilibrio hidroelectrolítico y angina inestable.

TEST DE EJERCICIO La ecocardiografía de ejercicio se basa en el análisis de los cambios producidos en la motilidad parietal, tras la realización de esfuerzo físico protocolizado. El esfuerzo físico realizado en cinta ergométrica es el que produce una carga más fisiológica, y el que alcanza los valores del doble producto más elevados. Un método alternativo es la utilización de bicicleta ergométrica, que presenta el inconveniente de tener una respuesta taquicárdica menor. La bicicleta en decúbito presenta una limitación añadida como es la dificultad de realizar el protocolo en personas mayores. En nuestro laboratorio utilizamos el eco de ejercicio con cinta ergométrica. La prueba de esfuerzo electrocardiográfica se lleva a cabo en el protocolo habitual de Bruce, se hace registro de imagen ecocardiográfica en los 4 planos del protocolo general de eco-estrés, inmediatamente tras el esfuerzo y

FIABILIDAD DEL ECO DE ESFUERZO EN LA DETECCIÓN DE ISQUEMIA

Ha quedado claramente definido en una larga serie de estudios en la literatura, que el eco de esfuerzo mejora la sensibilidad y la especificidad de

TABLA III SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFÍA CON ADENOSINA Autores

#

Zoghbi76 Cheirif77 Martin73 Marwick78 Amanullah79

73 27 40 97 40

Sensibilidad (%) Especificidad Global 85 67 40 58 74

92 100 93 87 100

Figura 6. Disposición del equipamiento para realizar la ecocardiografía de ejercicio. 287

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la prueba clásica de electrocardiografía de esfuerzo80-85. El valor de la técnica es aún mayor en los casos que determinadas situaciones clínicas, venían a falsear más los resultados de la prueba. Así en presencia de bloqueo de rama izquierda, presencia de aumento de la masa del ventrículo izquierdo, sexo femenino, pacientes portadores de prolapso mitral o en tratamiento con digital. La sensibilidad del ecocardiograma en la detección de isquemia varía entre un 81% a un 97%, en tanto que en el electrocardiograma tradicional estos valores se sitúan entre un 40% a un 80% (Tabla IV). En líneas generales la sensibilidad del eco de esfuerzo es dependiente de una serie de factores que, en algunos casos, pueden limitar y significativamente, la rentabilidad diagnóstica de la prueba. Así el determinante más importante en los resultados es la frecuencia cardíaca. La sensibilidad puede modificarse entre un 60% a un 90%, dependiendo de que se alcance la frecuencia submáxima teórica, es por ésto que la utilización de la bicicleta ergométrica debería obtener sensibilidad más baja. Igualmente la existencia de enfermedad de 1, 2 ó 3 vasos modifica muy significativamente la sensibilidad. Placer89 obtiene una sensibilidad del 69% en enfermedad de 1 vaso, 80% de 2 vasos y del 100% en enfermedad multivaso. Cifras similares han sido obtenidas por Quiñones88 (58%, 86% y 94% respectivamente), en tanto que Crouse33 obtiene unos valores superiores del 92%, 100% y 100%. Probablemente este último trabajo obtiene altos valores de sensibilidad, al considerar que un segmento es isquémico si no presenta una respuesta

hiperdinámica, este aumento de sensibilidad se lleva a cabo a costa de una reducción en la especificidad (valores de un 64%). La ecocardiografía de esfuerzo es superior a la gammagrafía con taliospec201 en la detección de enfermedad coronaria, fundamentalmente, en mujeres80,84,88. Las cifras cambian cuando la comparación se lleva a cabo con el tecnecio99m sestanibi, con esta prueba la especificidad es similar a la del eco-esfuerzo (90%). En líneas generales existe una discreta mejoría de la sensibilidad para las imágenes de SPECT, fundamentalmente, en pacientes con estenosis entre un 50% a 70% o lesión de 1 solo vaso. En la Tabla V analizamos los valores comparados de eco ejercicio y gammagrafía con talio201. Otros factores que pueden influenciar en los resultados son la existencia de tratamiento con fármacos que alteran el ionotropismo y el cronotropismo, pudiendo disminuir la sensibilidad de la prueba, sin embargo las pautas de actuación en la literatura son discordantes y algunos autores no encuentran diferencias en la sensibilidad del método independientemente o no de la retirada de los fármacos antianginosos. Por último, existen una serie de factores puramente metodológicos que condicionan la obtención de buenos resultados, entre otros la experiencia del observador, la utilización de contraste para potenciar la detección de bordes endocárdicos, la utilización de armónico tisular y la adquisición de imágenes, no sólo tras el cese del ejercicio sino con un registro al pico del esfuerzo. En este sentido, Presti90 demuestra una

TABLA IV ECOCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO FRENTE A

TABLA V COMPARACIÓN DEL ECO DE EJERCICIO Y DE LA GAMMAGRAFÍA CON TALIO201

ELECTROCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO Autores Maurer80 Cinta Limacher81 Cinta Crouse82 Cinta Marwick83 Cinta Hecht84 Bicicleta supina Ryan85 Bicicleta erecta

Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad del eco (%) del eco (%) del ECG (%) del ECG (%) 86 91 97 81 90 91

92 88 64 80 80 78

52 86 51 77 43 40

77 94 62 56 78 89

Autores

#

Sensibilidad del eco (%)

Especificidad del eco (%)

Sensibilidad del talio (%)

Especificidad del talio (%)

Maurer80

48

86

92

74

92

Pozzoli85

75

71

96

84

88

Galanti87

53

93

96

100

92

Quiñones

112

74

88

76

81

Hecht84

71

90

80

92

65

88

288 Ecocardiografía de Estrés en Cardiopatía Isquémica

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mayor sensibilidad para el estudio del pico de ejercicio, provocado por el mismo (70%) en un análisis realizado sobre 21 pacientes, en los que el estudio se hizo con bicicleta ergométrica. Igualmente Ryan91 en un estudio de 309 pacientes, encuentra una sensibilidad de los estudios realizados en el período de post-ejercicio del 83% inferior al 91% obtenido en el pico de ejercicio89, similares datos han sido obtenidos en nuestro medio por el grupo de Peteiro92.

en cuenta la mejora producida en los últimos 2 años en la detección de contornos endocárdicos (2 armónico tisular, análisis de fase, contraste), no sería de extrañar que la comparación entre estas dos técnicas sea ahora aún más claramente superior en favor del eco-esfuerzo. Sin embargo, actualmente la elección del método diagnóstico debe venir condicionada por criterios de disponibilidad de equipamiento y personal. La actuación ideal sería realizar la totalidad de los electrocardiogramas de esfuerzo con control ecocardiográfico, sin embargo la imposibilidad real de seguir esta sistemática, hace que debamos seleccionar el subgrupo de pacientes en los que la baja sensibilidad del electrocardiograma de esfuerzo, justificaría emplear una técnica más sensible y específica en la detección de isquemia. Así se debería hacer un eco-esfuerzo en las siguientes situaciones: – Prueba de esfuerzo de difícil valoración por alteraciones electrocardiográficas de base, como alteraciones de repolarización y bloqueo de rama izquierda. – Prueba de esfuerzo no concluyente. – Sexo femenino. – Hipertrofia ventricular. – Precisión en localización de isquemia. – Valoración pronóstica en cardiopatía isquémica. – Seguimiento tras ACTP y cardiopatía isquémica.

EL ECO DE ESFUERZO COMO MÉTODO PRONÓSTICO

Aunque no existen suficientes estudios en la literatura, parece claramente admitido que la práctica de un eco-esfuerzo tiene alto valor pronóstico, no sólo en pacientes con angor sino como pronóstico tras un infarto agudo de miocardio. Así, Ryan93 y Viser94 demuestran que el eco de esfuerzo realizado al mes del infarto de miocardio, es un predictor de complicación isquémica, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90% con un valor predictivo positivo del 94%. Igualmente Kripokapich95 y Rivera96 obtienen que una prueba de ecocardiografía de esfuerzo negativa implica la existencia de una baja tasa de eventos (revascularización, muerte por infarto), oscilando los mismos entre 1% al 3% al año. En líneas generales, el valor predictivo del ecoesfuerzo es muy superior al electrocardiograma de esfuerzo estándar en la predicción de eventos cardíacos.

ECO DE ESFUERZO VERSUS ECOFARMACOLÓGICO

En líneas generales los estudios que han comparado ambas técnicas han confirmado una mayor sensibilidad del eco de esfuerzo en la detección de isquemia. Así existen dos estudios que comparan ejercicio versus fármacos en el mismo paciente, Belestin97 encuentra que la sensibilidad del ecoesfuerzo en la detección de isquemia es del 88% y del 82% para el eco-dobutamina y 74% para el eco-dipiridamol. Dagiante98 en 100 pacientes en los que se realiza simultáneamente los 3 test, encuentra una sensibilidad del 76% para el ejercicio, 72% para el eco-dobutamina y 52% para el eco-dipiridamol.

MÉTODO DE ELECCIÓN PARA DETECCIÓN DE ISQUEMIA

ECOCARDIOGRAMA DE ESFUERZO VERSUS ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO

Ha quedado claramente establecido en la literatura que la ecocardiografía de esfuerzo, es claramente superior al electrocardiograma de esfuerzo en la detección de isquemia. Sin embargo, el electrocardiograma de esfuerzo sigue siendo la prueba de rutina en la detección de isquemia. Teniendo 289

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De acuerdo con estos datos, es consenso prácticamente general, que para la detección de isquemia el método de elección es el eco-esfuerzo, debiendo realizarse únicamente eco-farmacológico en los pacientes que tengan limitación al ejercicio.

logo, en el área de cardiología y con un aparataje que forma parte del “armamentarium” básico de la cardiología actual, es por tanto, “su técnica” y la no dependencia de otras áreas del hospital lo que puede ser un valor añadido en la utilización de la misma. A esta ventaja se sobreañade la comodidad para el paciente, el coste inferior de la técnica de ultrasonido, al no utilizar radiaciones y la integración de la rutina diagnóstica del ecocardiograma, en el que no sólo se valora la motilidad sino el estado de hipertrofia, tamaño de cavidades y función valvular.

ECO-DOBUTAMINA VERSUS ECO-DIPIRIDAMOL En aquel subgrupo de pacientes en los que está contraindicado el ejercicio, o bien existe incapacidad para realizar el mismo, se debe plantear la práctica de un eco farmacológico. La utilización de un fármaco u otro está condicionado, no sólo por factores de rentabilidad científica, sino por la práctica y la rutina de cada laboratorio. Así, mientras en Estados Unidos se ha utilizado extensamente la dobutamina, en Europa se tiene una experiencia opuesta, fundamentalmente, por el impulso dado por el grupo de Picano en el manejo de dipiridamol. En líneas generales, la sensibilidad de la dobutamina con atropina es superior a los vasodilatadores, ya sea dipiridamol o adenosina, y por el contrario el dipiridamol presenta una discreta mejora en cuanto a la especificidad de la prueba. La duración de la prueba es más corta con dipiridamol y adenosina, en tanto que en el análisis de la viabilidad miocárdica el fármaco a elegir sería la dobutamina.

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ECO-ESTRÉS VERSUS IMÁGENES DE PERFUSIÓN CON MEDICINA NUCLEAR

Como idea general, podemos decir que de una manera global la información proporcionada con las técnicas de perfusión nuclear, son iguales o intercambiables a las proporcionadas con la ecocardiografía de estrés. La aplicación de una u otra técnica va a venir condicionada, muchas veces, por parámetros no puramente de validez científica: disponibilidad de técnicas isotópicas, experiencia de las mismas en valoración de cardiopatía isquémica, disponibilidad de técnica de eco-estrés, experiencia del laboratorio. Un hecho, sin embargo, que pesa cada vez más en la difusión de la ecocardiografía de estrés, está en relación con que esta técnica la realiza el cardió290

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292 Ecocardiografía de Estrés en Cardiopatía Isquémica

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ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

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293 Ecocardiografía de Estrés en Cardiopatía Isquémica

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ECOCARDIOGRAFÍA DE CONTRASTE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

EN LA

MIGUEL ANGEL GARCÍA-FERNÁNDEZ, JAVIER BERMEJO THOMAS, MAR MORENO YANGÜELA SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN TIPOS DE CONTRASTE BURBUJAS DE GAS

ECOGRÁFICO

SOLUCIONES

SONICADAS

CONTRASTES

BASADOS EN SUSTANCIAS CONTENIENDO MICROPARTÍCULAS EN SUSPENSIÓN

CONTRASTES

BASADOS EN SOLUCIONES DE FLUOROCARBONOS

INSTRUMENTACIÓN IMAGEN ARMÓNICA IMAGEN

INTERMITENTE

APLICACIONES GENERALES DE LAS TÉCNICAS DE VISUALIZACIÓN DE BORDES ENDOCÁRDICOS PERFUSIÓN

CONTRASTE EN

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

MIOCÁRDICA

BIBLIOGRAFÍA

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ECOCARDIOGRÁFIA DE CONTRASTE EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA MIGUEL ANGEL GARCÍA FERNÁNDEZ, JAVIER BERMEJO THOMAS, MAR MORENO YANGÜELA Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

INTRODUCCIÓN

TIPOS DE CONTRASTE

Las técnicas de contraste nacen al mismo tiempo que la ecocardiografía. Gramiak y Shah describen por primera vez en 1968 el efecto de contraste ecocardiográfico obtenido tras inyectar en la raíz aórtica soluciones salinas1,2. Simultáneamente se comprueba que el efecto de contraste ecocardiográfico se podría producir por medio de la introducción de una gran cantidad de soluciones fisiológicas inyectadas por vía venosa. El método tuvo una aplicación inmediata y así se empieza a utilizar en la valoración cortocircuitos intracardiacos, valoración de regurgitaciones valvulares y la validación de anatomía ecocardiográfica3-7. Sin embargo, la llegada de las técnicas de Doppler color relegó, a principios de la década de los 80, a un segundo plano este método de diagnóstico, dada la gran ventaja de esta técnica en el análisis de los flujos intracardiacos. Sin embargo, y de una manera experimental, algún grupo comenzaba a plantear la posibilidad de analizar perfusión miocárdica mediante la opacificación de las paredes de miocardio tras la inyección en raíz aórtica o inyecciones intracoronarias8. La técnica presentaba limitaciones iniciales que venían fundamentalmente condicionadas por las características del material de contraste; así las microburbujas no pasaban el filtro pulmonar, por lo que inyectadas por vía venosa no opacificaban las cámaras cardíacas izquierdas; por otro lado las burbujas eran muy inestables, se destruían rápidamente y el efecto ecocardiográfico era muy escaso en el tiempo.

ECOCARDIOGRÁFICO El contraste ecocardiográfico ideal sería aquel que tuviese las siguientes características: – Atravesar el filtro pulmonar. – Ser altamente estable y por tanto con alta persistencia. – No debería cambiar de características acústicas una vez insonado, y si hubiese modificación, ésta debería ser constante. – Ser lo suficientemente pequeño para no causar disturbios en el flujo de perfusión miocárdico. – Tener gran poder de generar ecos. – No tener efectos secundarios. Son muchos los tipos de contraste que se han desarrollado, o que actualmente están en periodo de estudio. Aunque su agrupación en tipos puede ser muy artificial, desde un punto de vista práctico lo podemos separar en los siguientes grupos:

BURBUJAS DE GAS Son los primeros contrastes utilizados. Las microburbujas no tienen pared propia, por lo que la difusión del gas es rápida y el efecto de contraste limitado en el tiempo. En condiciones normales, no atraviesan el filtro pulmonar y tienen un tamaño desigual. El efecto de contraste se produce normalmente por la introducción del material de contraste a alta velocidad en torrente sanguíneo. En el punto de inyección se produce una caída de presión hidrostática, por la Ley de Henry9 que hace 297

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que los gases disueltos en las sangre pasen a fase gaseosa produciendo microcavitaciones. Son burbujas por tanto que están muy lejos del contraste ideal y no tienen hoy día aplicación clínica.

SOLUCIONES SONICADAS Feinstein propuso por primera vez la sonicación10 como método de obtener microburbujas de pequeño tamaño, más estables que las obtenidas con la simple agitación manual de distintas sustancias. La técnica consiste en sonicar sustancias con frecuencias de 20 Khz que produce burbujas pequeñas de 4 a 10 micras y por tanto con posibilidad de atravesar por el capilar pulmonar. La sonicación de albúmina produce microburbujas a muy altas concentraciones 108/mml. Se generan de esta manera microesferas de gas con una cápsula de albúmina que dieron lugar el primer producto aprobado como material de contraste (Albunex). Este tipo de burbujas no produce efectos significactivos a nivel pulmonar o coronario. Sin embargo, la ausencia de respuesta en cerca de los 30% de los pacientes, debido al fallo de la eficacia en mantener la estabilidad de las microesferas, hizo que esta sustancia se abandonase en Europa.

Figura 1. Microfotografía que muestra los cristales de galactosa base de los contrastes que contienen micropartículas en suspensión como el Levovist®.

mente se tenga más experiencia. Se han utilizado ampliamente como potenciadores de la señal Doppler, mejoría en la detección de bordes en condiciones normales y durante el stress11-13. Algún grupo de trabajo propone su aplicación por vía intravenosa para análisis de perfusión miocárdica (Figura 2).

CONTRASTES BASADOS EN SOLUCIONES DE FLUOROCARBONOS

Existe una serie de sustancias que cambian de fase líquida a fase gaseosa con un punto de ebullición cercano a los 30ºC. Este material introducido

CONTRASTES BASADOS EN SUSTANCIAS CONTENIENDO MICROPARTÍCULAS EN SUSPENSIÓN

El ejemplo típico de este producto es el Levovist que consiste en micropartículas de galactosa que cuando se disuelven y agitan en agua estéril producen una suspensión conteniendo 200, 400 ó 300 microparticular por mililitro. Después de un reposo de dos o tres minutos, en el que la suspensión alcanza un equilibrio, se vuelve ecogénica alrededor de 10 minutos (Figura 1). Son las partículas primeramente aceptadas en Europa y con las que probable-

Figura 2. Izquierda. Plano apical de cuatro cámaras analizado con frecuencia fundamental. Es muy difícil de definir los contornos endocárdicos por lo que sería imposible evaluar la función sistólica regional. Derecha. Tras la inyección de 4 gramos de Levovist es posible registrar los contornos endocárdicos adecuadamente permitiendo por tanto valorar la contracción segmentaria. 298

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en torrente sanguíneo cambia de fase liquida a fase gaseosa con un tamaño de las microburbujas entre 2 y 5 micras que generan una señal altamente ecogénica. El ejemplo típico es el Echogen a base de solución de dodecafuropentano. Igualmente el Optison consiste en octafluoropropano contenido en microesferas de albúmina humana tratada con calor, suspendidas en una solución de albúmina humana al 1%. La cantidad aproximada de gas octafluoropropano es de 0,22 mg por cada ml de Optison.

cardiográficos (Figura 3). Cuando insonamos un tejido que tiene microcavitaciones recibiremos ecos de retorno producidos por el rebote de ultrasonidos en sus paredes y además, ecos de retorno generados por la resonancia de paredes de burbujas a la frecuencia armónica, que es habitualmente el doble de la frecuencia de transmisión. Cuando el equipamiento lo situamos en análisis convencional recibiremos los ecos de retorno situados en las vecindades de la frecuencia de transmisión; por el contrario, cuando el equipamiento registra el análisis de la frecuencia armónica, registraremos básicamente ecos con frecuencia doble de la fundamental (Figura 4). La importancia del ánalisis del segundo armónico se explica si consideramos que en estudios de modelos experimentales de flujo coronario, la imagen armónica incrementa el nivel de la intensidad de imagen en señal entre un 40-50%. Es importante conocer que no todos los materiales

INSTRUMENTACIÓN La aplicación actual de las técnicas de contraste ecocardiográfica a la rutina clínica, y la posibilidad de poder analizar perfusión miocárdica, ha venido favorecida por la aparición de notables mejorías tecnológicas, como son la imagen armónica y el estudio con imagen intermitente.

IMAGEN ARMÓNICA Sin duda, es uno de los más espectaculares avances dentro del análisis de la imagen ecocardiográfica. Se basa en los estudios iniciales de P. Burns14,15 que había observado cómo en determinadas condiciones experimentales, la insonación de una muestra de sangre con una mínima solución de Levovist, producía un importante aumento de señal de retorno mucho más grande del esperado para ese volumen sanguíneo, así como para la pequeña cantidad de material de contraste disuelto. La interpretación de este sorprendente efecto en los ecos de retorno, sólo se podría explicar porque las microburbujas, además de actuar como objeto pasivo en la reflexión del sonido, produjeran por sí mismas, de una manera activa, ondas de sonidos por resonancia de sus paredes. Cuando se insona una microcavitación se producen oscilaciones radiales a una determinada frecuencia, que conocemos como frecuencia de resonancia. Para una microcavitación de 3 micras de diámetro la frecuencia de resonancia es de 3 Mhz, que coincide básicamente con la frecuencia de emisión habitualmente empleada en los estudios eco-

Figura 3. Superior. La insonación con frecuencia fundamental en ausencia de microgravitaciones produce que los ecos de vuelta se localicen a una frecuencia similar a la frecuencia de emisión de 3,7 Mhz. Inferior. Cuando el Miocardio presenta agente de contraste vemos un primer pico correspondiente a la energía situada a 3,75 Mhz y un claro segundo pico en espectro cercano 7,5 Mhz que es discretamente inferior al eco fundamental. El análisis de este segundo pico del segundo armónico nos permite saber que el miocardio tenía microburbujas que resonaban al doble de la frecuencia fundamental. 299

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Figura 4. 2D. Plano de cuatro cámaras con frecuencia fundamental. Se localiza muy deficientemente los bordes endocárdicos. 2H. Imagen con segundo armónico tisular. En este caso las frecuencias armónicas se generan fundamentalmente en la propagación del sonido y permiten mejorar claramente el registro de los bordes endocárdicos. 2H+Levovist. La combinación de segundo armónico con imagen al contraste permiten obtener la imagen mejor de los bordes endocárdicos.

de contraste ecocardiográfico van a responder de igual manera cuando atraviesan un campo ultrasónico, los factores que favorecen la respuesta armónica van a venir relacionados con el tamaño de las burbujas, su distribución y concentración, las características mecánicas de la capa de las mismas y por último de la potencia de insonación o índice mecánico.

en la sangre. Esto explica la baja intensidad de contraste en el miocardio en comparación con la presencia del mismo en el flujo intracardiaco. Por otra parte, un factor a tener en cuenta en la cantidad de microcavitaciones es que éstas se pueden destruir por el impacto de los ultrasonidos. Para evitar este problema se pueden emitir ultrasonidos intermitentemente, cada uno, en dos o tres ciclos, consiguiendo por tanto menor destrucción de microburbujas y mayor efectos de contraste. La imagen intermitente es básica para conseguir una correcta opacificación del miocardio16 durante los estudios de perfusión miocárdica.

APLICACIONES GENERALES DE LAS TÉCNICAS DE CONTRASTE EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La utilidad de las técnicas de contraste se ha visto modificada en los últimos años por la aparición de nuevos contrastes ecocardiográficos. La utilidad de la técnica en la Cardiopatía Isquémica tiene varios niveles de aplicación:

IMAGEN INTERMITENTE El problema básico en los estudios de perfusión miocárdica con contraste ecocardiográfico es el conseguir que la máxima cantidad de contraste inyectado alcance el miocardio izquierdo. Cuando la inyección se realiza por vía arterial o intracoronaria se conseguirá fácilmente que penetre una gran cantidad de microburbujas en la circulación coronaria pudiendo obtener fácilmente imágenes de perfusión. Cuando inyectamos por vía venosa, y teniendo en cuenta que sólo una pequeña fracción del gasto cardíaco (5-10%) contribuye a la circulación coronaria, sólo una pequeña cantidad de cavitaciones pasarán a través de los capilares miocárdicos. La concentración de microburbujas en el miocardio viene a representar sólo el 5 ó 7% de concentración

VISUALIZACIÓN DE BORDES ENDOCÁRDICOS

El análisis de la función ventricular regional exige una correcta visualización de los bordes endocárdicos a lo largo del tiempo de contracción ventricular. Sin embargo, el análisis regional se ve muy limitado cuando el borde endocárdico se registra incorrectamente o con mala calidad, hecho frecuente en los enfermos con cardiopatía isquémica. El problema aumenta durante los estudios de stress, ya que la seguridad diagnóstica en la valoración de los resultados del stress, disminuyen importantemente cuando el ecocardiograma es de mala calidad técnica. 300

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mentalmente en la zona epicárdica21,22. Hay que recordar que el área en riesgo “positiva” refleja solamente las característica de la perfusión anterógrada y no incluye por tanto la influencia de las colaterales. Por otra parte, podremos determinar el área anatómica en riesgo, que se obtendrá tras la inyección proximal a la obstrucción y que definirá el área no irrigada ni por flujo anterógrado ni por flujo colateral. La extensión histológica del área del infarto va a ser siempre más pequeña que el área en riesgo definida por los estudios de contraste. Esto es así porque el área real de necrosis no afecta a todo el espesor del miocardio, en tanto que el área en riesgo definida por el contraste viene a representar las extensión transmural de todo el territorio que irriga el vaso ocluido. Como es conocido, con oclusiones mas prolongadas el infarto, tiende a extenderse de las áreas subendocárdicas a subepicárdicas, haciéndose transmural; de esta manera, en oclusiones prolongadas el área en riesgo definida por el contraste y el área necrótica definida por lo estudios histológicos tiende a ser similar. La valoración del área en riesgo mediante técnicas de contraste en el ámbito clínico se ha llevado a cabo mediante inyecciones por vía intracoronaria o intraaórtica (Figura 5); así Feiring23 demuestra que la determinación del área en riesgo después de un infarto agudo de miocardio es más sensible que las medidas hemodinámicas en la valoración de la extensión del infarto. Igualmente Cheirif24 confirma que la valoración en área en riesgo con contraste proporciona similar información a la proporcionada por el Talio-201. Meza25 obtiene similares correlaciones entre el contraste y el Tecnecio sestamibi. Una de las principales limitaciones actuales en el análisis rutinario del área en riesgo con ecocardiografía de contraste, es que todavía no está bien definida la existencia de un contraste ecocardiográfico que produzca intensa opacificación del miocardio cuando se introduce por vía venosa. Villanueva26 demuestra que la inyección de albúmina sonicada en la aurícula derecha, produce contraste miocárdico durante la fase de hiperemia farmacológica, permitiendo por tanto, valorar el

Numerosos grupos de trabajo han confirmado que la introducción de contraste por vía intravenosa y tras el paso por el filtro pulmonar, mejora la visualización de los bordes endocárdicos, y como consecuencia, permite una mejor valoración de la contracción segmentaria, tanto en reposo como en ejercicio17. Scchroder18 en un corto grupo de pacientes demuestra que la variabilidad en el score sin contraste era del 13%, mejorando al 6,4% después de la inyección intravenosa de contraste. Porter19 confirma que la resolución de los bordes endocárdicos tras contraste periférico mejora en el 93% de los pacientes a baja dosis y el 95% en el momento de la infusión durante el pico de la dobutamina. Falcone20 confirma una notable mejoría en la detección de bordes, tanto a baja dosis como a alta dosis de dobutamina y así, de 180 segmentos con registros subóptimo, un 67% (137 segmentos) mejoraban tras la inyección con Albunex. Aunque existen menos datos en la literatura con relación a la utilización del contraste ecocardiográfico durante el ejercicio, se puede conseguir un aumento en la definición de los bordes en pacientes sometidos a este tipo de estrés.

PERFUSIÓN MIOCÁRDICA Área en riesgo Sin duda el campo más espectacular de aplicación contraste ecocardiográfico es su utilización como método de análisis de la perfusión miocárdica. La inyección de material de contraste en la raíz aórtica o en los troncos coronarios, proximalmente al lugar de la obstrucción, nos va a permitir delinear el área no perfundida, que se definirá ecocardiográficamente por un área del miocardio con ausencia de efecto de contraste y que identifica a la zona irrigada por la arteria obstruida como “área negativa” en riesgo. Por el contrario, cuando la inyección se realiza inmediatamente distal al lugar de la obstrucción vamos a registrar la zona con ausencia de flujo como el área contrastada (área “positiva”) por la presencia de microcavitaciones de la misma16. En modelos experimentales se ha comprobado que hay pequeñas diferencias entre ambas áreas, a favor de una discreta mayor extensión del área positiva en riesgo funda301

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La ecocardiografía de contraste puede utilizarse como método de análisis de la lesión del lecho microvascular a pesar de la indemnidad de la circulación epicárdica. Agati encuentra que en pacientes30 con infarto agudo de miocardio reciente, la preservación del lecho capilar, definida por la inyección de contraste, tiene una especificidad del 81% y una sensitividad del 100% para la identificación de viabiliFigura 5. Derecha. Infusión de contraste en un plano transversal del ventrículo izquierdo en una normal perfusión de todos los segmentos miocárdicos. La perfusión del miocardio es dad miocárdica. Ito31 demuestra homogénea. Izquierda. La inyección en raíz aórtica tras la oclusión en coronaria derecha que en los pacientes sometidos a permite registrar la ausencia de contraste en la zona de riesgo. recanalización de la arteria relacionada con el area del infarto, área en riesgo27. Grayburm28 analiza el área en la presencia de fenómeno de no reflujo definida riesgo durante isquemia aguda en cerdos tras la por contraste miocárdico se asocia con una menor inyección dodecafluopentano por vía venosa, obtemejoría de la función contráctil y peor evolución. niendo una buena correlación entre el área por planimetría y la determinación histológica del área del Determinación del flujo coronario infarto. Cuando inyectamos contraste ecocardiográfico y analizamos, en función del tiempo, los cambios en la intensidad de la opacificación de una zona deterFenómeno de no Reflujo minada del área miocárdica, podemos obtener curComo hemos visto, los defectos de contraste vas intensidad-tiempo que siguen parte de los prinobtenidos antes de la recanalización de la arteria cipios de las curvas de dilución de indicadores nos definen el tamaño del área en riesgo. Por el (Figuras 6 y 7). contrario los efectos obtenidos después de reperNumerosos trabajos han tratado de valorar meabilizar adecuadamente la circulación coronaria diferentes parámetros en esta curva, para definir si nos van a definir la existencia de regiones de no algunos de ellos se correlacionaba con el flujo reperfusión o no reflujo. La restauración del flujo coronario puede producir en el lecho capilar hiperemia, flujo enlentecido o bien ausencia de flujo, a pesar de la restauración del mismo en las arterias coronarias epicárdicas29. El fenómeno de no reflujo implica por tanto una alteración del lecho microvascular que no puede definirse por los hallazgos coronariográficos. Aunque sería esperable que la integridad del lecho vascular normalizase la contracción segmentaria, ésto puede no ocurrir debido a aturdimiento miocárdico y disfunción postisquémica, por lo que el análisis de contracción no nos define tampoco el estado de la microcirculación. Figura 6. Parámetros de la curva de intensidad-tiempo. 302 Ecocardiografía de Contraste en la Cardiopatía Isquémica

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den permanecer depositadas en el miocardio35,36. Porter42 ha confirmado que el pico de videointensidad obtenido tras la inyección de PESDA (Perfluoropropano en dextrosa albúmina sonicada) se correlaciona estrechamente con los cambios en el flujo coronario tras isquemia, perfusión o después de la inyección de dobutamina. Por el contrario, los parámetros derivados del tiempo de tránsito de contraste, obtenido de la Figura 7. Plano transversal del Ventrículo Izquierdo. Se analiza los cambios en Backscater misma curva, son malos marcadointegrado de la curva intensidad tiempo del septo, tras inyección de contraste por vía aórres del flujo coronario, puesto que tica . El distinto cambio de intensidad en el área septal se corresponde con un distinto valor de la intensidad del Backscater septal. la pequeña cantidad de microburbujas que pasa a la microcircucoronario. Hay que tener en cuenta que la utilizalación miocárdica, fundamentalmente, si la inyección de las curvas intensidad-tiempo tienen imporción se ha hecho por vía intravenosa, está muy lejos tantes limitaciones metodológicas. En primer lugar de producir importantes cambios en la videointensila relación entre la concentración de microburbudad, por lo que se pueden producir erróneamente jas y la intensidad de la señal obtenida no es totaltiempo de tránsito muy breves. mente lineal; así, alcanzado un punto de saturaValoración de intervencionismo ción, un incremento en el flujo no se corresponde La Ecocardiografía de contraste se ha mostrado con un incremento en la intensidad medida. Por un método útil, ya sea en la sala de hemodinámica otra parte, es imposible conocer la cantidad de o intraoperatoriamente, para valorar el resultado de microburbujas que penetran en el flujo coronario. A pesar de éstas y otras importantes limitaciones, se ha confirmado en estudios animales que hay una excelente correlación entre al área bajo la curva de intensidad-tiempo y el flujo coronario determinado por el método de microesferas radioactivas32 (Figura 8). El grupo de Kaul33,34 confirma que existe una correlación importante entre el pico de intensidad de la curva y la presencia de estenosis coronaria, sugiriendo que en modelos experimentales es posible Figura 8. Derecha. Estudio experimental en un cerdo en el que se ha producido una ocluel cálculo del flujo coronario. La sión en la coronaria derecha. Se analiza a tres niveles la intensidad de la curva tras la inyeccorrelación mejora cuando se utili- ción de contraste por vía aórtica. a) zona de ausencia de flujo, b) zona frontera y c) zona con normal perfusión. En las curvas de la derecha vemos como cada una de las curvas preza microburbujas de gran tamaño senta una diferente morfológica e intensidad pico menor en correspondencia con los distinsuperiores a 25 micras, y que pue- tos grados de perfusión con cada una de las zonas. 303 Ecocardiografía de Contraste en la Cardiopatía Isquémica

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la reperfusión coronaria. Se ha comprobado por Hirata37 y Mudra38 que la utilización intraoperatoriamente de ecocontraste ecocardiográfico en los puentes implantados para revascularización coronaria, proporciona una información de la efectividad del procedimiento de revascularización. Igualmente Aronson39 confirma que el análisis de la curva intensidad-tiempo, fundamentalmente con la valoración del pico máximo de videointensidad, permite identificar que el By-Pass ha sido efectivo. Igualmente se ha demostrado que la mejoría en movimiento de la contracción segmentaria en zonas previamente aquinéticas se puede predecir por la inyección de contraste y análisis del pico de intensidad miocárdica. Los segmentos que van a presentar una mejoría muestran unos valores mucho más elevados en el pico de la curva intensidad-tiempo39. Dentro del campo intraoperatorio la inyección de contraste en la raíz aórtica durante la infusión de la cardioplejia puede ser determinada mediante la inyección de contraste40. Por último, la técnica de ecocontraste puede ser utilizada en el laboratorio de hemodinámica para valorar los efectos de las distintas técnicas intervencionistas. Así Lang41 demuestra que, tras la realización de una angioplastia en estenosis críticas, existe una clara mejoría en la perfusión miocárdica valorada con ecocontraste. Porter42 analiza la mejoría de la estenosis coronaria tras angioplastia con angiografía cuantitativa, obteniendo una relación directa con la mejoría y la magnitud en el area bajo la curva intensidadtiempo tras la inyección intracoronaria después de la perfusión de papaveni.

depender de que su inyección se pueda realizar por vía venosa y por tanto que puedan tener una generalizada utilización. Desde la primera descripción por F. Villanueva, numerosos trabajos han confirmado la evidencia de que los contrastes inyectados por vía intravenosa puedan producir opacificación del miocardio; sin embargo en la actualidad no existe todavía el contraste ideal que permita sin una sofisticación de medios, la obtención del análisis de la perfusión miocárdica por vía izquierda. Son muchas las preguntas que quedan por responder, en cuanto a la dosis de contraste, tipo de contrastes, procedimientos de inyección, utilización durante el stress, seguridad de los nuevos contrastes etc... Pero sin duda cuando estas preguntas se respondan, será posible estudiar la perfusión miocárdica lo que significara un cambio en el hacer de la Cardiología de los próximos años.

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Futuro de la técnica El futuro de la técnica de ecocardiografía de contraste va a depender directamente, por un lado de la mejoría en el equipamiento y en el análisis de la señal producida por el contraste, así como de conseguir un material de contraste que permitan una opacificación intensa del miocardio. Uno de los principales problemas es que gran parte de las futuras aplicaciones del contraste va a 304

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306 Ecocardiografía de Contraste en la Cardiopatía Isquémica

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DOPPLER

TISULAR EN LA

CARDIOPATÍA

ISQUÉMICA MIGUEL ANGEL GARCÍA-FERNÁNDEZ, RAÚL MORENO GÓMEZ, ESTHER PÉREZ DAVID, MAR MORENO YANGÜELA Y JAVIER BERMEJO THOMAS SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ PRINCIPIOS

DE

DOPPLER

DE TEJIDOS CARDÍACOS

PARÁMETROS DE NORMALIDAD DOPPLER PULSADO TISULAR DOPPLER

COLOR

APLICACIONES DEL DOPPLER TISULAR PARA LA VALORACIÓN DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DISFUNCIÓN REGIONAL DIASTÓLICA DURANTE LA ISQUEMIA AGUDA: ESTUDIOS EXPERIMENTALES Y CLÍNICOS

DISFUNCIÓN

DIASTÓLICA REGIONAL EN LA ISQUEMIA CRÓNICA:

ESTUDIOS CLÍNICOS

DISFUNCIÓN

DIASTÓLICA REGIONAL DURANTE LA ECOCARDIOGRAFÍA DE

ESTRÉS

DISFUNCIÓN

DIASTÓLICA REGIONAL Y VIABILIDAD

DISFUNCIÓN

DIASTÓLICA REGIONAL Y ANGINA MICROVASCULAR

LIMITACIONES

DEL

DOPPLER

TISULAR COMO TÉCNICA DE VALORACIÓN

DE ISQUEMIA

BIBLIOGRAFÍA

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DOPPLER TISULAR EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA MIGUEL ANGEL GARCÍA FERNÁNDEZ, RAUL MORENO GÓMEZ, ESTHER PÉREZ DAVID, MAR MORENO YANGÜELA, JAVIER BERMEJO THOMAS Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

PRINCIPIOS DEL DOPPLER

La información proporcionada por el sistema de Doppler tisular puede ser mostrada, al igual que el Doppler sanguíneo, en tres tipos de representación: Doppler pulsado tisular (Figura 1), Doppler tisular en modo M (Figura 2) y Doppler tisular bidimensional (Figura 3). En cada una de

DE TEJIDOS CARDÍACOS Cuando un haz de ultrasonidos es dirigido hacia el corazón, se produce una reflexión de las ondas ultrasónicas al chocar éstas con las estructuras cardíacas de acuerdo con los principios del efecto Doppler; la frecuencia de las ondas reflejadas dependerá de la velocidad del elemento que produjo dicha reflexión. Hay dos elementos básicos productores de efecto Doppler: por un lado, los elementos formes de la sangre, que se mueven acompañando al flujo sanguíneo y, por otro, las paredes cardíacas. Ambas fuentes de reflexión presentan características diferentes; así, la señal asociada al flujo sanguíneo es de baja intensidad y corresponde a velocidades entre 0,5-1,5 m/s, mientras que las paredes cardíacas producen una señal más intensa con velocidades mucho más bajas, de alrededor de 10 cm/s. Por lo tanto, la señal Doppler va a tener dos componentes principales: uno de alta frecuencia y baja amplitud, correspondiente al flujo sanguíneo, y otro de baja frecuencia y alta amplitud, relacionado con el movimiento del miocardio. En los equipos estándar de Doppler de flujo sanguíneo, el componente que proviene del miocardio se considera ruido base y se elimina con un filtro apropiado; sin embargo, en el Doppler de tejidos la información de interés está contenida en la banda de bajas frecuencias y, por lo tanto, el sistema de filtros es el opuesto al de un ecocardiógrafo convencional, rechazando la información de altas velocidades.

Figura 1. Doppler pulsado de la pared posterior del Ventrículo Izquierdo. Su relación con los otros eventos del cliclo cardíaco nos permite separar claramente las fases sistólicas y diastólicas de dicho ciclo. S= Onda sistólica ; E= Velocidad de relajación diastólica, A= Onda de contracción auricular. *= Tiempo de contracción isométrica. **= Tiempo de relajación isovolumétrica. 309

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analizado2. El patrón de Doppler tisular pulsado del ventrículo izquierdo presenta una variación fásica que refleja los acontecimientos fisiológicos principales del ciclo cardíaco.

DOPPLER PULSADO TISULAR (FIGURA 1) 1. Durante la sístole, tras el tiempo de contracción isovolumétrica (TCIV) se registra la fase contráctil sistólica, una onda redondeada (onda S) que puede presentar variaciones Figura 2. Eco modo M color del ventrículo izquierdo. La codificación de velocidades de las según el segmento analizado. paredes y del septo interventricular nos permite ahora hacer un análisis de las velocidades Existen dos patrones diferentes: de ambas estructuras a lo largo del tiempo. en uno, el pico de velocidad se alcanza en el primer tercio de la las modalidades se pueden obtener, por un lado, sístole; en el otro, la curva es más redondeada y la parámetros habituales en los estudios de Doppler velocidad máxima es mesosistólica. La onda S finaliza con la onda T del ECG. de flujos cardíacos, como el cálculo de velocidades 2. La fase diastólica incluye los cuatro períodos máximas y medias y, por otro, parámetros especíclásicos descritos en esta fase del ciclo cardíaco: ficos de esta técnica como el de Energía; este últitiempo local de relajación isovolumétrica (TRIV), mo tipo de presentación tiene en cuenta la amplillenado rápido, diástasis y contracción auricular. tud (energía) de la señal reflejada, y no sólo la velocidad media, de modo que tiene la ventaja de ser independiente de la alineación del haz de ultrasonidos. El mapa de energía es muy dependiente de la composición histológica del tejido, por lo que podría ser utilizado como método de caracterización tisular (Figura 4). Los cambios en la reflectividad del tejido inducidos por distintas patologías podrían ser medidos como cambios en la amplitud de la señal reflejada; ésto parece especialmente prometedor en el estudio de la cardiopatía isquémica.

Figura 3. Plano de cuatro cámaras analizado con Doppler codificado en color registrado durante la sístole ventricular. Todas las paredes del miocardio se codifican en color rojo por alejarse del transductor. Por el contrario la punta que se aleja del transductor se codifica en color azul. LA= Aurícula izquierda, RV= ventrículo derecho; LV= Ventrículo izquierdo.

PARÁMETROS DE NORMALIDAD Cuando se sitúa la muestra de volumen en el interior de la pared miocárdica, es posible analizar los cambios de velocidad del miocardio durante la sístole y la diástole en cada segmento miocárdico 310

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nal fue menor que el global en el 93% de los segmentos en sujetos sanos3. Estos datos concuerdan con los del grupo de Kondo4, quienes demostraron mediante técnicas de sustracción digital que el movimiento diastólico de las paredes del ventrículo izquierdo comienza antes que el TRIV global, medido como el intervalo existente entre el segundo ruido y el comienzo de la onda E del flujo mitral, haya terminado. La importancia del estudio de los Figura 4. Plano transversal del ventrículo izquierdo analizado con mapa de energía. La distintos parámetros diastólicos reconstrucción de la imagen cardíaca se hace ahora teniendo en cuenta la potencia de la obtenidos con Doppler pulsado señal Doppler. de pared radica en que pueden alterarse selectivamente en deter– El TRIV se mide desde el segundo ruido hasta minados segmentos; esta es la base del análisis de la el inicio de la curva de velocidad de relajación prefunción diastólica regional, como se verá posteriorcoz (inicio de la onda e). El valor medio del TRIV mente. en sujetos normales es de 59 ± 22 ms, con un rango de 0 a 110 ms. – El llenado rápido ventricular coincide con una primera onda diastólica negativa, la onda e (velocidad precoz de relajación), es simultánea con la E del flujo mitral. – Después de la onda e se registra la fase de diástasis, en la que no existe movimiento significativo del miocardio. – Finalmente, la transmisión de la contracción auricular al movimiento de las paredes ventriculares genera una segunda onda diastólica negativa, denominada onda a, que es simultánea con la onda A del flujo mitral. Un dato importante que en todos los segmentos y en condiciones normales la relación entre ambas ondas diastólicas (relación e/a es superior a 1). No se han encontrado diferencias significativas en sujetos normales entre los valores de la onda e y onda a (velocidades-pico diastólicas regionales), la relación e/a, ni el TRIV de los distintos segmentos miocárdicos. Estos hallazgos confirman que el ventrículo izquierdo normal no sólo se contrae, sino que también se relaja de forma homogénea. El TRIV regio-

DOPPLER COLOR En comparación con el eco 2D convencional, el Doppler color bidimensional ofrece varias ventajas: mejoría de la relación señal/ruido, mejor delimitación de la interfase endocardio/sangre y evaluación cuantitativa de las velocidades miocárdicas. Sin embargo, su principal inconveniente es que la señal Doppler depende del ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos, por lo que la mayor parte de los estudios se han realizado en el eje paraesternal largo, estudiando el septo anterior y la pared posterior. Para representar la dirección de las velocidades se sigue la misma convención que se emplea para el análisis de los flujos con Doppler convencional. Las velocidades del tejido que se acerca al transductor se codifican en color rojo y las que se alejan del transductor en color azul; cuanto mayor es la velocidad, más brillante es el color. Es importante tener presente que cuando analizamos un determinado segmento miocárdico existen varios factores que contribuyen a su movimiento: por un lado, el 311

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movimiento de las propias fibras miocárdicas de dicho segmento; por otro lado, desplazamientos pasivos globales del corazón. Esto hace que la interpretación de las velocidades medidas sea difícil. Para minimizar el efecto de estos movimientos pasivos se ha desarrollado la determinación de gradientes de velocidad endo-epicárdicos. La diferente participación del endocardio y epicardio en la contracción miocárdica, tanto en condiciones basales como de isquemia, ha sido valorada experimentalmente. Sin embargo, no existe ningún método que permita evaluar desde el punto de vista clínico las diferencias de contracción entre ambas capas miocárdicas. El Doppler color de tejidos es la única técnica descrita hasta el momento capaz de estudiar la función intramural. Los mapas de velocidad miocárdica pueden ser también representados en modo M; éste presenta dos ventajas importantes; en primer lugar, la mayor frecuencia de imágenes por unidad de tiempo permite una mejor resolución temporal de las velocidades sistólicas y diastólicas8-10. Además, es posible representar en la misma imagen las velocidades sistólica y diastólica. Cuando se analiza con Doppler color de tejidos el miocardio del ventrículo izquierdo, se puede observar de forma cualitativa la diferente codificación en color que traduce las diferentes velocidades entre las capas endocárdicas y epicárdicas. En la Figura 5, que corresponde a una ampliación de la pared posterior del ventrículo izquierdo, vemos cómo las capas endocárdicas tienen una coloración anaranjada, que indica unas velocidades más altas que las correspondientes al epicardio, que se codifican en un color más rojo por tener una velocidad menor. En un corazón normal, el endocardio se mueve a mayor velocidad que el epicardio, el análisis cuantitativo de las diferencias funcionales entre el endocardio y el epicardio nos permite analizar un nuevo indicador de la contracción del ventrículo izquierdo, descrito por Fleming5 como “gradiente de velocidades miocárdicas” (MVG) y que se define como la diferencia de velocidades miocárdicas entre el endocardio (Vend) y epicardio (Vepi) dividida por el grosor miocárdico (L)

Figura 5. Modo M en color ampliado de la pared posterior del ventrículo izquierdo, durante la sístole ventricular . Existe una mayor velocidad de contracción del miocardio izquierdo a nivel del endocardio, lo que se traduce en un color más anaranjado en esta zona.

Las velocidades en el endocardio y el epicardio se calculan de la manera siguiente: Vend = Vend cosi1 + Vh cos f1 Vepi = Vepi cosi2 + Vh cos f2

Donde Vh corresponde al movimiento total del corazón i1 y i2 representan los ángulos de incidencia del haz de ultrasonidos con el endocardio y el epicardio, respectivamente. De donde: MVG = ([Vend cosi1 + Vh cos f1] - [ Vepi cosi2 + Vh cos f2 ])/L

Si se considera el movimiento total del corazón (Vh) como despreciable con respecto al movimiento propio de contracción del miocardio, tendremos que: MVG = (Vend cosi1 - Vepi cosi2)/L

GV = (Vend - Vepi) L 312

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Si alineamos el haz de ultranosidos con una misma incidencia para la velocidad endocárdica y epicárdica :

APLICACIONES DEL DOPPLER TISULAR PARA LA VALORACIÓN DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Hasta ahora se ha analizado cómo el Doppler tisular pulsado2-14 y color15-16 ha demostrado ser de utilidad para la valoración cualitativa y cuantitativa de patrones locales de relajación miocárdica en sujetos normales; sin embargo, su mayor interés radica en su aplicación en condiciones patológicas. Las alteraciones de la relajación de las paredes miocárdicas son marcadores precoces de isquemia aguda en modelos experimentales y humanos y aparecen antes que la afectación de la función sistólica global. Por otro lado, la cardiopatía isquémica es un proceso que se caracteriza más por disfunción regional que global del ventrículo izquierdo. Todo ello sugiere que la evaluación de la función diastólica regional podría ser un método muy sensible para identificar regiones isquémicas; hasta ahora ha sido analizada por angiografía y técnicas isotópicas12,13 y por ecocardiografía mediante técnicas de sustracción digital14. El Doppler tisular pulsado y color puede suponer un nuevo método no invasivo de aplicación sencilla para analizar las alte-

MVG = (Vend - Vepi)/L cosi

Utilizando el ángulo más perpendicular al movimiento del corazón en el que cosi = 1: MVG = (Vend - Vepi)L

Con esta metodología es necesario en cada momento definir los valores del grosor del miocardio y el gradiente va a variar en función de éste. Nuestro grupo de trabajo ha propuesto un método diferente que consiste en calcular el gradiente relativo entre endocardio y epicardio sin tener en cuenta el grosor del micoardio6. El miocardio se devide en tres capas de similar grosor, la más interna endocárdica y la más externa epicárdica y se calculan el valor medio de las velocidades y su variación a lo largo del ciclo cardíaco. La diferencia de valores de ambas velocidades indica el gradiente relativo que existe entre ambas capas. En nuestro estudio, el gradiente que existe durante la fase sistólica es de 2,4 ± 2 cm/s, durante la fase de llenado rápido de 3,4 ± 0,8 cm/s, durante la diástasis de 0,4 ± 0.8 cm/s y durante la fase de contracción auricular de 1,5 ± 1cm/s . Es decir, en condiciones fisiológicas, el perfil de velocidades diastólicas intramiocárdicas registra un gradiente significativo entre las capas endo y epicárdicas, con una variación fásica y que es máxima en la fase de llenado rápido (Figura 6). En resumen, a partir de estos datos se puede concluir que mediante Doppler tisular es posible evaluar cuantitativamente el gradiente de velocidad miocárdico, que podría ser utilizado como un indicador de la contracción miocárdica regional, aunque su Figura 6. Análisis de las velocidades medias del endocardio y epicardio. El programa de aplicación clínica está aún pen- Software desarrollado permite analizar la diferencia de las velocidades y por tanto el gradiente de estudio7. diente de velocidad entre ambas cámaras. 313 Doppler Tisular en la Cardiopatía Isquémica

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El grupo de Derumeaux19 ha obtenido resultados similares en un grupo de pacientes sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) de la descendente anterior, registrando Doppler pulsado de pared en condiciones basales, durante el inflado del balón y 5 minutos después del inflado. Estos cambios transitorios en el perfil de las velocidades diastólicas de las paredes miocárdicas medidas mediante Doppler pulsado de pared reflejan el impacto de la isquemia sostenida, pero no permanente, en la relajación de las paredes miocárdicas. Asimismo, ilustran el carácter dinámico de los cambios que tienen lugar en los fenómenos de relajación de las paredes miocárdicas como consecuencia de una reducción crítica de la perfusión coronaria.

raciones de la función diastólica regional que aparecen en la cardiopatía isquémica. Nuestro grupo propuso por primera vez el concepto de disfunción diastólica regional y su importancia en la valoración de la cardiopatía isquémica.

DISFUNCIÓN REGIONAL DIASTÓLICA DURANTE LA ISQUEMIA AGUDA: ESTUDIOS EXPERIMENTALES Y CLÍNICOS

Nuestro grupo de trabajo ha recurrido a un modelo experimental animal con enfermedad de un solo vaso (oclusión mecánicamente inducida de una coronaria) para analizar la secuencia temporal y el grado de disfunción isquémica de las paredes miocárdicas17,18 (Figura 7). Las velocidades diastólicas máximas del segmento miocárdico isquémico cambian inmediatamente tras DISFUNCIÓN DIASTÓLICA REGIONAL EN LA la oclusión coronaria, con una reducción progresiva y ISQUEMIA CRÓNICA: ESTUDIOS CLÍNICOS continua del pico de la onda e y un incremento graNuestro grupo ha analizado la utilidad del dual del pico de la onda a. Estos cambios ya son estaDoppler pulsado de pared para detectar segmentos dísticamente significativos después de 10 segundos isquémicos en una muestra de 43 pacientes con de isquemia mantenida. La inversión de la relación cardiopatía isquémica20,21. Se realizó Doppler pule/a aparece a los 20-25 segundos tras la oclusión de la sado de pared en cada uno de los 16 segmentos del coronaria y se normaliza completamente tras finalizar ventrículo izquierdo, obteniéndose los siguientes la isquemia, con una restitutio ad integrum del patrón parámetros diastólicos para cada segmento: diastólico inicial. En nuestro modelo experimental, la reducción de las velocidades diastólicas máximas de las paredes miocárdicas está causada directamente por la isquemia aguda y su distribución depende únicamente del patrón de afectación de las arterias coronarias. Las velocidades medidas por Doppler pulsado de pared de los segmentos no isquémicos permanecen idénticas al patrón diastólico que aparece en condiciones basales. Es importante destacar que los segmentos no isquémicos del ventrículo izquierdo no presentan ningún efecto derivado de un mecanismo compensatorio por la presencia de Figura 7. Modelo experimental que permite analizar los cambios de las ondas diastólicas analizadas con DTI durante la isquemia. A partir de los cinco segundos de oclusión se proisquemia en otros segmentos mio- duce un claro descenso de la onda e y un progresivo incremento de la onda a, lo que se tracárdicos. duce en una anormal inversión de ambas ondas, que desaparecen tras la reperfusión. 314 Doppler Tisular en la Cardiopatía Isquémica

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a) Onda e regional (velocidad pico diastólica precoz regional). b) Onda a regional (velocidad pico diastólica tardía regional). c) Relación e/a. d) TRIV regional, definido como el intervalo entre el segundo ruido y el comienzo de la onda e. Estos cuatro parámetros se compararon entre segmentos bien perfundidos e isquémicos; se consideró segmento isquémico el perfundido por un vaso con lesión significativa en la coronariografía. Se observaron varias diferencias entre los segmentos isquémicos y no isquémicos: disminución del pico de la onda e, disminución de la relación e/a y prolongación del TRIV (Figura 8). No se observaron diferencias en ninguno de dichos parámetros entre los segmentos bien perfundidos de pacientes con cardiopatía isquémica y sujetos normales. Los pacientes con un flujo diastólico mitral normal por Doppler pulsado tenían una media de 3,7 ± 2,7 segmentos miocárdicos con una relación e/a < 1, menos que los pacientes que presentaban un patrón invertido de flujo diastólico mitral (10,3 ± 3 segmentos; p< 0,001). Por lo tanto, el número y no la localización de segmentos miocárdicos anormales es el factor determinante de un patrón anormal global de llenado diastólico del ventrículo izquierdo.

como indicadores de isquemia miocárdica es escasa por su baja sensibilidad y porque no aportan información acerca de la localización de la zona isquémica. Por ello, durante la ecocardiografía de estrés sólo se emplean alteraciones sistólicas regionales como criterios de isquemia. Se ha sugerido que el análisis de los cambios en la función diastólica regional durante la ecocardiografía de estrés podría ser un dato más sensible en la detección de la misma. Con esta hipótesis de trabajo, nuestro grupo diseñó un estudio en el que se analizaron prospectivamente distintos parámetros de la función diastólica regional mediante Doppler pulsado tisular. En dicho estudio fueron incluidos 22 pacientes consecutivos con cardiopatía isquémica demostrada; todos ellos fueron sometidos a un eco-dobutamina convencional y coronariografía. Antes de comenzar la infusión y a dosis máximas de dobutamina, se midieron las velocidades miocárdicas diastólicas en los 16 segmentos cardíacos. Los hallazgos más importantes fueron los siguientes: a) a dosis máximas de dobutamina se detectaron diferencias significativas en el TRIV de los segmentos isquémicos, que fue más prolongado que

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA REGIONAL DURANTE LA ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS

Diversos grupos han analizado mediante el estudio del flujo mitral con Doppler pulsado las alteraciones en la función diastólica global que aparecen durante la isquemia inducida mediante esfuerzo, estimulación auricular y eco-dipiridamol22,23. Sin embargo, la utilidad de estas alteraciones

Figura 8. El alargamiento del tiempo de relajación isovolumétrica y la inversión del cociente e/a son los parámetros que definen la presencia de una disfunción diastólica regional.

315 Doppler Tisular en la Cardiopatía Isquémica

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el de los segmentos no isquémicos, b) curiosamente, el tiempo hasta el pico de la onda e era similar en los segmentos isquémicos y no isquémicos en condiciones basales, pero a dosis máximas de dobutamina se observó un retraso del pico máximo de la onda e en los segmentos isquémicos y c) la inversión de la relación e/a fue significativa más frecuente en los segmentos isquémicos. Sin embargo, con este pequeño número de pacientes y con la limitación potencial de este método (se excluyeron los segmentos acinéticos y los que presentaban registros de mala calidad) no ha sido posible ofrecer datos de sensibilidad y especificidad de estos signos como criterios de isquemia. Más recientemente, el grupo de Von Bibra24 ha empleado como criterio de positividad de eco de estrés una reducción del pico de la onda e > 2 cm/s a dosis máximas de dobutamina, en un estudio prospectivo realizado en 64 pacientes con enfermedad de un vaso, a los que se realizó revaluación angiográfica de control a los seis meses de haber sufrido un procedimiento de revascularización percutánea. La sensibilidad del Doppler pulsado de pared fue algo menor que el eco-dobutamina convencional (el 83 frente al 90%), pero la especificidad fue muy superior (el 90 frente al 57%).

TCIV, pico de la onda sistólica, onda e, onda a, tiempo hasta el pico de la onda e y la onda a y las correspondientes integrales velocidad-tiempo). El pico de la onda sistólica y de la onda e, la relación e/a y el tiempo hasta el pico de la onda a son los índices obtenidos por Doppler tisular que parecen más útiles para detectar segmentos de miocardio viable. En términos de cuantificación, los segmentos de miocardio viable presentan valores intermedios entre los segmentos necróticos y los normales. No obstante, son necesarios estudios comparativos que cuenten con mayor número de pacientes para obtener conclusiones sólidas.

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA REGIONAL Y ANGINA MICROVASCULAR

Teóricamente el Doppler tisular podría ser de utilidad para el estudio de la angina con coronarias normales. Con la hipótesis de trabajo de que la disfunción diastólica regional podría ser una alteración precoz en pacientes con angina microvascular, nuestro grupo diseñó un estudio con un pequeño número de pacientes con angina microvascular para evaluar la utilidad del Doppler pulsado de pared para el diagnostico y estudio de dicha enfermedad. Se analizaron 81 de 88 segmentos en 7 pacientes con angina microvascular y 54 de 72 segmentos en 6 controles. Los segmentos de los pacientes con angina microvascular mostraron, en comparación con los controles, un TRIV prolongado (126 ± 34 frente a 99 ± 34, p>0.001) y una relación e/a aumentada (1,1 ± 0,7 frente a 0,8 ± 0,3; p = 0,0048). El significado de estos hallazgos es oscuro, pero es consistente con estudios previos que comunican hipercontractilidad con el esfuerzo y la administración de dobutamina en pacientes con angina microvascular. En el momento actual no existen aún datos que permitan concluir que el Doppler pulsado de pared pueda ser de ayuda para el diagnóstico de la angina microvascular pero, desde el punto de vista fisiopatológico, estos hallazgos sugieren que la isquemia es la causa del dolor torácico en este tipo de enfermos.

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA REGIONAL Y VIABILIDAD

Algunos grupos de trabajo25 utilizan el Doppler tisular en combinación con la ecocardiografía de estrés utilizando el talio-201 con reinyección como gold standard y han seleccionado varios índices que pueden tener significación clínica para la identificación del miocardio viable. El problema fundamental del Doppler tisular durante estudios de estrés-viabilidad es su propia realización; los métodos de análisis actuales no permiten llevar a cabo este proceso de forma rutinaria. En nuestro laboratorio se ha empleado el Doppler tisular en condiciones basales para estudiar la viabilidad miocárdica, evaluándose varios parámetros de función diastólica regional (TRIV, 316

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LIMITACIONES DEL DOPPLER TISULAR

BIBLIOGRAFÍA

COMO TÉCNICA DE VALORACIÓN DE ISQUEMIA

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Aunque los estudios realizados hasta el momento sugieren que el Doppler pulsado de pared es un método útil para evaluar la función diastólica regional y detectar segmentos isquémicos, presenta varias limitaciones técnicas: 1. En primer lugar, debido a la dependencia del ángulo de todos los métodos basados en el efecto Doppler, la determinación precisa de las velocidades del miocardio requiere un alineamiento cuidadoso entre el haz de ultrasonidos y la dirección principal del movimiento de la pared. Además, el movimiento del miocardio es complejo y no tiene lugar en una única dirección; los movimientos sistólicos y diastólicos de las paredes miocárdicas siguen los ejes longitudinal y transversal del ventrículo izquierdo, y se modifican por el movimiento global de rotación y desplazamiento del corazón. En nuestra experiencia, los mejores resultados se consiguen en el plano apical, donde se logra el menor ángulo de incidencia entre el haz de ultrasonidos y el movimiento longitudinal de las paredes miocárdicas. No obstante, son necesarios más estudios para investigar los distintos componentes que intervienen en la dinámica segmentaria del miocardio. Creemos que el sesgo potencial en registrar máximas velocidades diastólicas puede resolverse recurriendo a la relación e/a y el TRIV regional, más que a los valores absolutos de la onda e y la onda a. Asimismo, el cálculo del gradiente de velocidades intramiocárdicas puede ser de utilidad. 2. La prolongación del TRIV no es un signo específico de isquemia miocárdica y puede deberse a otras condiciones como la edad avanzada, la hipertrofia ventricular izquierda, la fibrosis miocárdica, la insuficiencia cardíaca, condiciones de pre y postcarga del ventrículo izquierdo y trastornos de conducción intraventricular. El efecto de dichos factores sobre los parámetros diastólicos medidos mediante Doppler pulsado de pared puede reducir la especificidad de la técnica para detectar segmentos isquémicos y limitar su utilidad clínica. 317

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20. Azevedo J, García Fernández MA Moreno M, Puerta P, Buena H, San Roman d et al. quantitative analysis of regional myocardial diastolic function by pulsed Doppler tissue imaging in single vessel coronary artery disease. Potential clinical application of this new non invasive method. Circulation 1996; 94 abstract nº 10.823. 21. Azevedo J, García Fernández MA Puerta P, Moreno M, Sarnago F, García E et al. Regional pulsed Doppler tissue imaging and coronary artery disease: Correlation between ventricular myocardial wall velocities, the extension and degree of stenosis by coronary angiography. Circulation 1966; 94 (supl): 132. 22. Von Bibra H, Tuchnitz A, Firschke C, Schulen H, Schonmig A Doppler tissue imaging g of left ventricular myocardium. Initial results during pharmacologic stress. J Am Coll Cardiol 1995; 25 (Supl): 57. 23. García Fernández MA, Moreno M: Tissue Doppler stress echocardiography. En ; Picano E, editor. Stress echocardiography. Springer Verlag. 1997. 24. Vonn Bibra H, Tuchnitz A, Klein A, Firschke C: Stress test with pulsed Doppler velocity mapping of left ventricular myocardium. Circulation 1995; 92 (supl): I-534. 25. Lethen H, Hoffman R, vom Dhal J, Flaschkampf F: Assessment of myocardial viability with Doppler Tissue imaging. Circulation 1995: 92 (supl): I-730.

14. Azevedo J, García Fernández MA, Puerta P, Moreno M, Torrecilla E, San Roman D et al. Quantitative analysis of segmental myocardial left ventricular wall diastolic dysfunction by pulsed Doppler tissue imaging. A new insight into diastolic performance (resumen) Eur Heart J 1995; 16 (supl): 451. 15. Miyatake K, Ymagisshi M, Tanaka N, A new method for the evaluation of left ventricular wall motion by color. coded tissue Doppler imaging J Am Coll Cardiol 1995; 25: 717-724. 16. Sutherland GR, Steward MJ, Grosutroem K, Colour-doppler myocardial imaging; a new technique for the assessment of myocardial function . J Am Soc Echocardiogr 1994; 7: 441-458. 17. García Fernández MA, Azevedo J, Puerta P, Moreno M, San Román D, Torrecilla E et al. REgional left ventricular diastolic dysfunction evaluated by tissue Doppler imaging as an earlier signal of myocardial ischemia. Experimental study of induced ischemia and reperfusión in pigs. J A Coll Cardiol 996; 27 (supl.): 299 A. 18. García Fernández MA, Moreno M, Coleman P, Azevedo J, San Roman D, Torrecilla E et al. Regional left ventricular diastolic dysfunction evaluated by tissue Doppler imaging as an earlier signal of myocardial ischemia. Eur Heart J 1995; 16 (supl): 129. 19. Derumeaux G. Koning R, Eltchaninoff H, Tron C, Cribier A, Letac B. Assessment of regional systolic and diastolic myocardial velocities by pulsed Doppler tissue imaging during trasient ischemia and reperfusion. Eur Heart J 1996; 17 (supl): 414.

318 Doppler Tisular en la Cardiopatía Isquémica

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MÉTODOS

DIAGNÓSTICOS INVASIVOS EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. CORONARIOGRAFÍA: DESCRIPCIÓN, INDICACIONES Y RENDIMIENTO JAVIER SORIANO TRIGUERO SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺

INTRODUCCIÓN INDICACIONES PACIENTES CON SOSPECHA O CON ENFERMEDAD CORONARIA CONOCIDA PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN INCIERTO PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO ESTABLECIDO VALVULOPATÍA CARDIOPATÍA CONGÉNITA CONOCIDA O SOSPECHADA OTRAS CIRCUNSTANCIAS CORONARIOGRAFÍA AMBULATORIA CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES DE LA CORONARIOGRAFÍA TÉCNICA DE LA CORONARIOGRAFÍA PREPARACIÓN DEL PACIENTE MATERIAL ESPECÍFICO CATETERIZACIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS TERMINOLOGÍA DE LAS PROYECCIONES ANGIOGRÁFICAS MEDIOS DE CONTRASTE MEDICACIÓN UTILIZADA EN LA CORONARIOGRAFÍA VENTRICULOGRAFÍA IZQUIERDA CONCEPTOS GENERALES DE INTERPRETACIÓN ANGIOGRÁFICA FLUJO MIOCÁRDICO SEGÚN PARÁMETROS ANGIOGRÁFICOS CIRCULACIÓN COLATERAL CORONARIOGRAFÍA EN EL INTERVENCIONISMO CRITERIOS CUALITATIVOS PARA EVALUAR LA COMPLEJIDAD DE LAS LESIONES VALORACIÓN DEL RIESGO DEL PROCEDIMIENTO UTILIZANDO CRITERIOS MORFOLÓGICOS ESPECÍFICOS

VALOR PRONÓSTICO VALORACIÓN ANGIOGRÁFICA DE LAS ESTENOSIS CORONARIAS MÉTODOS SEMICUANTITATIVOS DE EVALUACIÓN MÉTODOS ANGIOGRÁFICOS CUANTITATIVOS BIBLIOGRAFÍA

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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. CORONARIOGRAFÍA: DESCRIPCIÓN, INDICACIONES Y RENDIMIENTO JAVIER SORIANO TRIGUERO Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

INTRODUCCIÓN

cularización y continúa siendo, a pesar del avance de otras exploraciones, el patrón “oro” para el estudio de la enfermedad coronaria y el análisis cuantitativo de la función ventricular. En el momento actual es el único método diagnóstico que permite visualizar la existencia, localización, extensión, severidad y evolución de las estenosis coronarias, el tamaño arterial, la presencia de circulación colateral, trombo, disección, espasmo y las malformaciones coronarias congénitas. La Sociedad Española de Cardiología7 considera que la coronariografía es el patrón de referencia en la valoración de la enfermedad coronaria, a pesar de las limitaciones inherentes a la técnica, a la interpretación de los hallazgos y a la imposibilidad de detectar enfermedad de la microvascularización, asumiendo que proporciona el diagnóstico de certeza en un paciente con sospecha de enfermedad coronaria. Sus objetivos son establecer el diagnóstico de seguridad de enfermedad coronaria, determinar la anatomía y la extensión de la enfermedad, estudiar la función ventricular izquierda, la competencia de la válvula mitral y evaluar el pronóstico. Es importante resaltar que la coronariografía informa esencialmente sobre aspectos anatómicos de la enfermedad coronaria y que la toma de decisiones clínicas en el paciente ha de basarse, además, en su situación funcional, en la evidencia de isquemia miocárdica, en la respuesta al tratamiento y en otros múltiples factores pronósticos.

Se entiende por coronariografía la visualización radiográfica, mediante contraste yodado, de la luz de las arterias coronarias epicárdicas. Habitualmente la coronariografía se asocia a una ventriculografía izquierda que aporta información sobre la función del ventrículo izquierdo. El primer procedimiento de coronariografía selectiva vía arteriotomía braquial lo realizó Sones en 19591. Posteriormente Ricketts y Abrams2, Amplatz3 y Judkins4 desarrollaron varias técnicas percutáneas retrógradas vía arteria femoral. Desde entonces la técnica de Judkins es la más utilizada habiéndose convertido en uno de los métodos diagnósticos más empleados en cardiología. En los Estados Unidos se realizan casi 1 millón de coronariografías al año5. En 1996 se realizaron en España 51.661 coronariografías con un crecimiento en torno al 12% anual en los últimos 5 años6. La información obtenida de la coronariografía, además de con fines diagnósticos, se utiliza para establecer una base objetiva que determine el tratamiento más adecuado en cada paciente: médico, revascularización quirúrgica o percutánea. Además esta información tiene carácter pronóstico dado que la extensión de la enfermedad coronaria y la función ventricular izquierda son los principales predictores de supervivencia. Por otra parte, permite conocer el resultado inmediato y a largo plazo de los tratamientos de revas321

Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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El propósito de este capítulo es discutir las indicaciones, técnica y rendimiento de la coronariografía con un énfasis especial en la coronariografía orientada al intervencionismo. Quedan fuera del propósito de este capítulo aquellas especificaciones y detalles técnicos relativos al laboratorio de hemodinámica y a su equipamiento.

de manejo terapéutico que ésto supondría. Las pruebas diagnósticas no invasivas pueden y deben ser utilizadas para establecer el diagnóstico y el pronóstico en muchos pacientes. Los criterios de alto riesgo de las pruebas no invasivas se tratan en otro capítulo de este libro y han sido consensuados en un informe de la ACC/AHA11. Estos criterios de alto riesgo se eligieron por su correlación con un peor pronóstico global por la presencia de enfermedad del tronco común izquierdo, enfermedad de tres vasos y con función ventricular izquierda disminuida. Las recomendaciones del ACC/AHA para el diagnóstico y tratamiento de los procedimientos cardiovasculares (Subcomité de coronariografía)10 establecen unas situaciones específicas de enfermedad que se consideran en las siguientes categorías: enfermedad coronaria conocida o sospechada, dolor torácico atípico, infarto agudo de miocardio, valvulopatía, cardiopatía congénita y otras situaciones. Además se considera una clasificación de aplicaciones de la coronariografía: Clase I. Situaciones en las que existe un acuerdo general en que la coronariografía está justificada. Esto no debe significar que la coronariografía sea el único método diagnóstico aceptable. Clase II. Situaciones en las que la coronariografía es frecuentemente realizada, pero en las que hay diversidad de opiniones sobre su justificación en términos de importancia y pertinencia. Clase III. Situaciones en las que hay un acuerdo general en que la coronariografía no está normalmente justificada.

INDICACIONES Las indicaciones de la coronariografía deben ser aquellas encaminadas a establecer la presencia o ausencia de enfermedad coronaria, definir las opciones terapéuticas del paciente y determinar su pronóstico. Como con cualquier procedimiento, la decisión de indicar la coronariografía debe basarse en la razón riesgo/beneficio. En general, se recomienda cuando es clínicamente importante definir la presencia o la severidad de una cardiopatía coronaria sospechada que no puede ser adecuadamente valorada por pruebas diagnósticas no invasivas. Las indicaciones de la coronariografía están en continua expansión y en los últimos años han incluido tanto al paciente crítico como, en el otro extremo, al paciente ambulante. Dado su costo y aumento en número en los últimos años, la coronariografía ha sido objeto de numerosos consensos de expertos para establecer unas pautas de indicación. Uno de los objetivos de estas pautas es asegurar el uso apropiado de esta técnica y establecer cuales son los pacientes a los que debe practicarse. El Colegio Americano de Cardiólogos (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) establecieron en 1987 unas pautas de indicación de coronariografía en determinados grupos de pacientes8-10, cuya revisión crítica ha comenzado en 1995. Los dos principios que rigen estas pautas son: primero que la coronariografía debería ser realizada en aquellos pacientes en los que el diagnóstico de enfermedad coronaria debe establecerse con fiabilidad para optimizar su manejo, y segundo identificar aquellos pacientes con cardiopatía isquémica con alto riesgo de complicaciones. Estas pautas intentan balancear el coste que supondría realizar coronariografía a todos los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria con los beneficios

PACIENTES CON SOSPECHA O CON ENFERMEDAD CORONARIA CONOCIDA

Pacientes asintomáticos Se consideran asintomáticos con enfermedad coronaria conocida a aquellos pacientes con infarto de miocardio previo o que han sufrido un procedimiento de revascularización. Asintomáticos con sospecha de enfermedad coronaria son aquellos con alteraciones del ECG en reposo o con el esfuerzo sugerentes de isquemia silente a menudo asociadas a otros factores de riesgo. 322

Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. CORONARIOGRAFÍA: DESCRIPCIÓN, INDICACIONES Y RENDIMIENTO

Clase I 1. Evidencia de alto riesgo en las pruebas no invasivas a) Prueba de esfuerzo. – Descenso anormal del ST Inicio a frecuencia cardíaca < 120 lpm (sin betabloqueantes) o ≤ 6 METS. Magnitud del descenso ≥ 2.0 mm. Duración postesfuerzo ≥ 6 min. Descenso en múltiples derivaciones – Respuesta anormal de la presión arterial sistólica durante el esfuerzo Con descenso mantenido de >10 mm Hg o respuesta plana de la presión arterial (≤ 130 mm Hg), asociado a evidencia de isquemia en el ECG. – Otros potenciales determinantes Elevación del ST con el esfuerzo (excepto en aVR). Taquicardia ventricular inducida por el esfuerzo b) Gammagrafía con Talio (u otra técnica de perfusión validada) Distribución anormal del Talio en más de una región vascular en reposo o con el esfuerzo, o distribución anormal (isquemia) asociada con aumento de la captación pulmonar producida por el esfuerzo en ausencia de disminución severa de la función ventricular izquierda en reposo. c) Ventriculografía isotópica. Descenso de la fracción de eyección ≥ 0,10 durante el esfuerzo, o fracción de eyección en reposo < 0,50, cuando se sospeche pueda estar producida por enfermedad coronaria. 2. En individuos cuya ocupación conlleve riesgo para otros, por ejemplo pilotos de líneas aéreas, conductores de autobús o camiones, controladores de tráfico aéreo, etc. También en aquellas ocupaciones en que se requiera frecuentemente actividad física vigorosa como bomberos, policías, atletas, etc.

3. Tras la resucitación exitosa de una parada cardíaca con sospecha razonable de enfermedad coronaria y sin que exista una clara causa precipitante. Clase II 1. Presencia de ≥ 1 mm pero < 2 mm de descenso isquémico del segmento ST durante el esfuerzo, confirmado como isquemia por una prueba no invasiva independiente (gammagrafía con Talio, ventriculografía isotópica o ecocardiograma 2D, pero sin los criterios de alto riesgo listados en la clase I, 1b y 1c). 2. Presencia de dos o más factores de riesgo mayores y prueba de esfuerzo positiva en pacientes varones sin enfermedad coronaria conocida. 3. Existencia de infarto de miocardio previo con función ventricular izquierda normal en reposo y evidencia de isquemia en una prueba no invasiva, pero sin criterios de alto riesgo (clase I, 1). 4. Tras la revascularización con cirugía o angioplastia cuando existe evidencia de isquemia en una prueba no invasiva. 5. Antes de una cirugía no cardíaca de alto riesgo en pacientes con evidencia de isquemia en una prueba no invasiva. 6. Examen periódico de los pacientes tras trasplante cardíaco. Clase III 1. Como prueba de despistaje de enfermedad coronaria en pacientes sin pruebas no invasivas. 2. Tras la revascularización con cirugía o angioplastia cuando no existe evidencia de isquemia, a menos que exista un consentimiento informado por motivos de investigación. 3. Existencia de una prueba de esfuerzo anormal que excluya las categorías mencionadas en las clases I y II. Pacientes sintomáticos Los síntomas se definen de acuerdo a la clasificación de la sociedad cardiovascular canadiense. 323

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Clase I 1. Angina de pecho que no ha respondido adecuadamente al tratamiento médico, angioplastia, tratamiento trombolítico o cirugía. Se toma como respuesta inadecuada aquella en la que tanto el cardiólogo como el paciente están de acuerdo en que la angina interfiere de forma significativa con la actividad laboral del paciente o lo incapacita para realizar sus actividades cotidianas. 2. Angina inestable a) Progresión en la severidad o frecuencia de los episodios de angina en los dos meses previos a pesar del tratamiento médico, incluida la angina de reposo. b) Angina de reciente comienzo (en los dos meses previos) que es severa a pesar del tratamiento médico. c) Angina con dolor en reposo de más de ≥ 15 min de duración, asociada a cambios en el ST-T en las pasadas dos semanas. 3. Angina de Prinzmetal o variante. 4. Angina de pecho (incluso clase I o II) asociada a cualquiera de lo siguiente: a) Evidencia de alto riesgo en la prueba de esfuerzo (además de los criterios previos, incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce o una carga energética equivalente (≤ 6,5 METS con otros protocolos) a causa de síntomas isquémicos; frecuencia cardíaca al comienzo de los síntomas < 120 lpm (sin betabloqueantes) b) Coexistencia de una historia de infarto de miocardio previo, historia de hipertensión, y descenso del ST en el ECG basal. c) Intolerancia al tratamiento médico por efectos secundarios incontrolables. d) Trabajo o estilo de vida que conlleve riesgo infrecuente o “necesidad de saber” por motivos de seguros con relación al trabajo. e) Edema de pulmón transitorio o síntomas de disfunción ventricular izquierda sin causa aparente. 5. Antes de una cirugía mayor vascular, como la reparación de un aneurisma de aorta, injerto aorto-bifemoral, cirugía carotidea, si existe angina o evidencia objetiva de isquemia.

6. Tras la resucitación de una parada cardíaca (fibrilación ventricular) o taquicardia ventricular sostenida fuera del contexto de infarto agudo de miocardio. Clase II 1. Angina de pecho (incluso clase I o II) en los siguientes grupos: a) Mujeres < 40 años con evidencia objetiva de isquemia miocárdica en una prueba no invasiva. b) Hombres < 40 años. c) Pacientes < 40 años con infarto de miocardio previo. d) Pacientes que requieran cirugía mayor no vascular (intraabdominal, intratorácica) si existe evidencia objetiva de isquemia miocárdica. e) Pacientes con pruebas de esfuerzo u otras pruebas no invasivas seriadas progresivamente anormales. 2. Angina clase III o IV que con tratamiento médico cambia a clase I o II cuando otros estudios no sugieran alto riesgo. 3. Pacientes que no pueden ser estratificados por otros medios; por ejemplo aquellos incapaces de realizar ejercicio por artritis, amputaciones, deformidades de la cadera o enfermedad vascular periférica. Debe tenerse en cuenta que otras pruebas farmacológicas (por ejemplo el Talio dipiridamol o adenosina) pueden ser utilizadas para la estratificación del riesgo antes de la angiografía. Clase III 1. Angina estable clase I o II en pacientes sin disfunción ventricular izquierda, o sin pruebas de esfuerzo que sugieran alto riesgo u otros criterios considerados como clase I y II. 2. Angina de pecho bien controlada (clase I o II) en pacientes que no son candidatos a la revascularización con cirugía o angioplastia debido a su edad o expectativa de vida limitada por enfermedad grave (p. ej. cáncer). En estos pacientes, la edad debe ser tomada en sentido biológico más que cronológico. 324

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Los pacientes con angina inestable, a menudo requieren coronariografía urgente. La recurrencia de síntomas tras el tratamiento médico inicial son una indicación de angina refractaria y debe ser una indicación de coronariografía urgente. Debe realizarse en la mayoría de los pacientes con angina inestable juzgados de alto riesgo como son: aquellos con angina prolongada de más de 20 minutos, edema de pulmón, insuficiencia mitral de reciente aparición, cambios reversibles en el segmento ST, presencia de estertores o tercer ruido izquierdo, hipotensión, función ventricular izquierda disminuida con una fracción de eyección inferior al 50%, arritmias ventriculares o bloqueo auriculoventricular significativo12. El estudio TIMI IIIB ha aportado base a las indicaciones de la coronariografía en la angina inestable13. Aunque las complicaciones mayores de muerte, infarto de miocardio o prueba de esfuerzo positiva se producen con frecuencias similares tanto en los pacientes randomizados a coronariografía precoz como en los manejados de forma conservadora, los primeros presentaron menor necesidad de procedimientos post-alta y menor número de hospitalizaciones (7,8 vs 14,1%, p < 0,001)13. Por ello, los pacientes manejados con coronariografía diagnóstica precoz y técnicas de revascularización presentan menor recurrencia de angina sin aumentar el riesgo de complicaciones mayores. La coronariografía debería ser practicada también en la mayoría de los pacientes con angina inestable que tengan angioplastia o cirugía coronaria previa.

Clase I 1. Dolor torácico atípico cuando el ECG o la gammagrafía de esfuerzo indican alto riesgo para enfermedad coronaria. 2. Cuando se sospeche que el dolor atípico puede ser debido a espasmo coronario. 3. Cuando se asocian síntomas o signos de disfunción ventricular izquierda donde puede ser muy útil para definir la fisiopatología. Clase II 1. Dolor torácico atípico cuando las pruebas no invasivas son equívocas o no pueden ser adecuadamente realizadas. 2. Cuando las pruebas no invasivas son negativas pero los síntomas son severos, y su manejo requiere excluir enfermedad coronaria significativa. Clase III 1. Dolor torácico atípico en pacientes sin signos objetivos de isquemia que han tenido una coronariografía previa normal realizada por los mismos síntomas.

PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO ESTABLECIDO

(después de las 6 horas iniciales pero no incluida en la valoración pre-alta). Clase I 1. Episodios recurrentes de angina, especialmente si se acompañan de cambios en el ECG. 2. Sospecha de insuficiencia mitral o rotura del septo interventricular que producen insuficiencia cardíaca o shock. 3. Sospecha de rotura cardíaca subaguda (pseudoaneurisma).

PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN INCIERTO

Se define dolor torácico atípico como un único o repetido episodio de dolor torácico sugestivo, pero no típico, de dolor por isquemia miocárdica. La molestia puede tener características de dolor isquémico junto con otras de dolor torácico no cardíaco. Quedan fuera de esta definición tanto el dolor torácico sin caracteres de dolor cardíaco así como el dolor torácico típico o angina.

Clase II 1. Trombolisis en la fase aguda, especialmente si se sospecha reperfusión. 2. Insuficiencia cardíaca y/o hipotensión, con el tratamiento médico intensivo. 3. Taquicardia y/o fibrilación ventricular recurrente con tratamiento antiarrítmico intensivo. 4. Shock cardiogénico. 325

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Clase III 1. Infarto de miocardio en el que no se contempla ninguna intervención mecánica o quirúrgica. En los que la revascularización no produzca un aumento en la supervivencia como son los pacientes con mal pronóstico debido a una enfermedad no cardíaca. Hoy en día, estas indicaciones se consideran anticuadas. La coronariografía ha aumentado su práctica en el contexto del infarto agudo de miocardio sin tratamiento trombolítico previo como preludio al tratamiento con angioplastia primaria, ya que esta técnica ha demostrado mayores beneficios en las primeras 6 semanas en la reducción de muerte o reinfarto no fatal con respecto a la trombolisis14. Aunque esta indicación no se recoge en las recomendaciones de la ACC/AHA de 1987, varios estudios randomizados han demostrado las ventajas de la angioplastia primaria sobre la trombolisis15-17. También es el caso de los pacientes tratados con trombolisis ineficaz que no muestran signos clínicos de reperfusión; en éstos la angioplastia de rescate puede mejorar el pronóstico al recanalizar la oclusión persistente de la arteria responsable del infarto18,19. Es de esperar, por ello, que en las próximas revisiones de estas pautas, la coronariografía en las primeras horas del infarto agudo de miocardio esté indicada asumiendo que es el paso previo para identificar a los pacientes susceptibles de ser tratados con angioplastia primaria. Las recomendaciones de angioplastia de la ACC/AHA publicadas en 199320, recogen ya su indicación como clase I en el infarto agudo de miocardio y en los síndromes isquémicos agudos, reflejando mejor la práctica clínica actual. Asimismo las recomendaciones de realizar coronariografía de rutina tras el tratamiento trombolítico han quedado obsoletas tras la publicación de varios trabajos prospectivos randomizados en los que se concluía que no debía practicarse coronariografía rutinariamente tras una trombolisis eficaz21,22. Es conocido por el estudio TIMI II21 que la práctica de coronariografía de rutina y angioplastia tras el tratamiento trombolítico no mejora los resultados cuando se compara con una actitud “expectante”.

Tras las primeras 6 horas del infarto, cuando éste se considera establecido, la coronariografía no trataría de reducir el tamaño del mismo sino de identificar a los pacientes de alto riesgo con peor pronóstico en los que la revascularización cambiaría sus expectativas. Los pacientes con angina espontánea o provocable tras un infarto de miocardio se benefician de la información proporcionada por la coronariografía, ya que la revascularización puede reducir el alto riesgo de reinfarto que presenta este grupo de pacientes23. Por todo ello, la coronariografía debería ser considerada como indicada en los pacientes con evidencia de isquemia recurrente (angina de reposo o con mínima actividad), evidencia de isquemia en las pruebas no invasivas, cuando el infarto se ha complicado con parada o insuficiencia cardíaca, infarto sin onda Q, disfunción hemodinámica provocada por insuficiencia mitral aguda o rotura del tabique interventricular, y en aquellos con sospecha de rotura cardíaca subaguda. Se considera de indicación dudosa (clase II) en los pacientes con angina leve, y no indicada (clase III) en los que la revascularización no produzca un aumento en la supervivencia como son los pacientes con mal pronóstico debido a una enfermedad no cardíaca. La ACC/AHA establecieron unas pautas de manejo en el infarto agudo de miocardio en 199024, y más recientemente otros autores25 han establecido unas recomendaciones más acordes con la práctica actual que se resumen en la Tabla I. La Sociedad Española de Cardiología26 establece las indicaciones de coronariografía tras un infarto de miocardio si se presenta angina postinfarto, shock cardiogénico, rotura o disfunción de músculo papilar, algunos casos de rotura septal, arritmias ventriculares severas, insuficiencia cardíaca severa, isquemia extensa con necrosis pequeña, infarto sin onda Q, indicación derivada de las pruebas no invasivas de estratificación del riesgo y la edad menor de 40 años.

VALVULOPATÍA Los pacientes con valvulopatía pueden presentar enfermedad coronaria concomitante. Al ser some326

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TABLA I INDICACIONES DE LA CORONARIOGRAFÍA EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO25 Urgente

Sin demora (en 24 horas)

Electiva (antes del alta)

Absolutamente indicada

- Shock cardiogénico - Sospecha de CIV - Isquemia post-trombolisis

- Isquemia recurrente - Insuficiencia cardíaca severa - Sospecha de CIV, IM aguda o rotura cardíaca

- Angina postinfarto - Isquemia provocable por pruebas no invasivas

Probablemente indicada

- Angioplastia primaria o cirugía en contraindicacicón de trombolisis - Cirugía previa con sospecha de oclusión del injerto

- Insuficiencia cardíaca o arritmias ventriculares refractarias al tratamiento médico

- Estilo de vida activa - FE < 40%

Posiblemente indicada

- Angioplastia primaria en centros experimentados20 - Angioplastia de rescate

No indicada

- De rutina tras la trombolisis

- De rutina tras la trombolisis - En < 45 años, o infarto sin Q asintomáticos - Curso no complicado sin revascularización prevista

- Infarto no complicado sin isquemia

- Enfermedad sistémica grave que no los haga candidatos a revascularización - FE < 20% sin evidencia de isquemia (posible excepción en candidatos a aneurismectomía o trasplante cardíaco)

tidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, la presencia de estenosis coronarias significativas puede impedir una protección miocárdica adecuada, siendo preferible realizar en el mismo acto una cirugía de revascularización miocárdica. Cuando el paciente valvular presenta angina no se discute la necesidad de realizar coronariografía, aunque el ángor puede ser hemodinámico especialmente en pacientes con valvulopatía aórtica. En los pacientes sin angina, la coronariografía se realiza a partir de un determinado límite de edad, debido a que existe una clara relación entre el aumento de la prevalencia de estenosis coronarias y una edad progresivamente creciente. Debe realizarse coronariografía (clase I) en adultos a los que se vaya a intervenir por una valvulopatía y que tengan evidencia clínica sugestiva de enfermedad coronaria, si son varones mayores de 35 años o mujeres en la postmenopausia. Serían pertenecientes a clase II, aquellos pacientes con estas mismas características pero de edad más

joven. Estaría contraindicada (clase III) en mujeres de edad inferior a 40 años sin evidencia clínica de enfermedad coronaria y en pacientes de menos de 35 años que vayan a ser intervenidos a causa de una endocarditis infecciosa en la que no hayan existido signos de embolización coronaria. Los autores norteamericanos recomiendan la práctica de coronariografía desde los 35-40 años de edad, debido a la elevada incidencia de enfermedad coronaria en su población9. Sin embargo, no creemos, de acuerdo con la opinión de otros autores27, que estos datos puedan ser extrapolados a todos los países. De acuerdo a varios estudios realizados en nuestro país en este grupo de pacientes, la prevalencia de enfermedad coronaria significativa (estenosis > 50%) en pacientes menores de 55 años oscila entre el 1,5% y el 2,5% independientemente del sexo y el tipo de valvulopatía28-30. Por el contrario, en mayores de 55 años la prevalencia de arterioesclerosis coronaria es entre el 10,6% y el 12,8%. Debe considerarse la distinta prevalencia según los distintos emplaza327

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mientos geográficos, ya que en un estudio reciente realizado en Castilla-León la prevalencia de coronariopatía significativa en la población sin factores de riesgo y sin angina previa fue a partir de los 60 años en varones y de 65 años en mujeres31. Deben ser, por tanto, considerados para realizar coronariografía preoperatoria los pacientes con enfermedad valvular que presenten angina, edad superior a 55 años a pesar de la ausencia de angina independientemente de su sexo o tipo de valvulopatía, los pacientes que hayan tenido previamente un infarto agudo de miocardio a pesar de no presentar angina, los pacientes con endocarditis bacteriana si se sospecha embolismo coronario, y en los que existan dos o más factores de riesgo coronario.

clase I los casos con función ventricular izquierda normal pero con síntomas de insuficiencia cardíaca. También se considera indicada en la miocardiopatía hipertrófica en varones de más de 35 años o en mujeres postmenopáusicas en dos circunstancias: si presentan síntomas de angina incontrolada médicamente o si se va a realizar cirugía para liberar el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Los pacientes sometidos a trasplante cardíaco, deben realizarse una coronariografía anualmente, aún en ausencia de síntomas debido a la naturaleza difusa de la enfermedad coronaria del injerto. Es útil en potenciales donantes cardíacos cuya edad o factores de riesgo los hagan más susceptibles de presentar enfermedad coronaria. Proporciona información diagnóstica muy útil en pacientes con arritmias que van a ser sometidos a un estudio electrofisiológico. También es útil para definir la presencia o no de enfermedad coronaria en los pacientes con miocardiopatía dilatada de etiología desconocida, ya que los pacientes con afectación severa de la función ventricular y enfermedad coronaria severa asociada pueden beneficiarse de la revascularización. La ACC/AHA también recomiendan que los médicos que realizan cateterismos en adultos mantengan una casuística de aproximadamente 150 casos/año y que aquellos médicos que dejaran de realizarlos por un periodo de tiempo prolongado al reincorporarse a esta actividad lo hicieran tutelados en al menos los primeros 25 casos con una mínima variedad de diagnósticos10.

CARDIOPATÍA CONGÉNITA CONOCIDA O SOSPECHADA

Estos pacientes tienen mayor riesgo de padecer anomalías coronarias asociadas, por lo que se consideran clase I a los pacientes con enfermedad congénita cardíaca con síntomas sugestivos de enfermedad coronaria o cualquier otra evidencia de anomalías coronarias. También en aquellos varones mayores de 40 años y en mujeres postmenopáusicas. El riesgo de lesionar las coronarias durante la cirugía aconseja realizar coronariografía en aquellos casos en los que la aortografía no haya despejado las dudas sobre la localización de las coronarias.

OTRAS CIRCUNSTANCIAS Debe realizarse coronariografía cuando se vaya a realizar cirugía mayor cardíaca o vascular y el paciente presente alto riesgo de padecer enfermedad coronaria, como es el caso de los aneurismas de aorta. No es necesaria su realización en todos los casos de disección aórtica, aunque en aquellas disecciones que afecten a la aorta ascendente puede ser importante definir la implicación o no de los orígenes coronarios. Potencialmente también sería deseable realizar coronariografía a aquellos pacientes con arteritis coronaria (Takayasu, Kawasaki), y en pacientes con insuficiencia cardíaca o angina de origen incierto. Por tanto, sería una indicación

CORONARIOGRAFÍA AMBULATORIA Cada vez es más frecuente la práctica de coronariografías de forma ambulatoria. Se realiza en aquellos pacientes ingresados en hospitales sin disponibilidad de laboratorio de hemodinámica que acuden a un centro que la posee siendo devueltos al hospital de referencia tras la práctica del estudio. La ACC/AHA publicaron unas recomendaciones sobre estas prácticas10, en las que se considera como norma general la de reservarla para pacientes estables. Varias situaciones clínicas son consideradas 328

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inadecuadas (clase III) o dudosamente indicadas (clase II) (Tabla II). Estas situaciones reflejan predictores de posibles complicaciones durante el cateterismo. Algunas de ellas (obesidad, enfermedad vascular periférica severa) son factores de riesgo para las complicaciones vasculares, mientras que otras suponen un mayor riesgo para complicaciones sistémicas (diabetes insulin-dependiente, insuficiencia renal). También se consideran inapropiados para esta práctica a aquellos pacientes con pruebas no invasivas de alto riesgo, accidente cerebro-vascular reciente o hipertensión pulmonar severa. Las recomendaciones de la ACC/AHA ponen un énfasis especial en la identificación de los pacientes susceptibles de realizar coronariografía ambulatoria en hospitales sin una dotación completa para tratar todas las complicaciones posibles, al menos las de índole vascular. Para los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, los pacien-

tes con síntomas severos de isquemia o insuficiencia cardíaca son considerados como no candidatos a coronariografía ambulante si han presentado un infarto de miocardio en los últimos 7 días o un edema de pulmón reversible provocado por isquemia23. Serían de clase II aquellos pacientes con pruebas no invasivas sugestivas de alto riesgo si el procedimiento se va a realizar en un hospital con dotación completa, pero serían considerados inadecuados (clase III) si el hospital fuera un centro sólo con dotación básica. Para los pacientes con valvulopatía se consideran coronariografías ambulatorias no indicadas los pacientes con mala clase funcional, fracaso ventricular derecho o hipertensión pulmonar, sospecha de valvulopatía aórtica severa, endocarditis activa y necesidad de anticoagulación continua. La punción de ventrículo izquierdo sólo debería realizarse en hospitales con dotación completa. La punción transeptal (clase II) y los cateterismos en pacientes con fracción de eyección inferior al 35%, se consideran no justificados en centros sin acceso inmediato a cirugía cardíaca.

TABLA II CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE LA ACC/AHA PARA LA PRÁCTICA DE CATETERISMO AMBULANTE10

CONTRAINDICACIONES

CLASE II (DEBATIDA) 1. Antecedentes de alergia al material de contraste.

Todas las contraindicaciones son relativas y deben determinarse si la coronariografía es necesaria de forma urgente o electiva. En situación urgente, la información de la coronariografía puede ser de vital importancia, y en esas circunstancias no deben existir contraindicaciones32. Las contraindicaciones incluirían: – Rechazo del consentimiento informado de la técnica. – Accidente cerebro vascular reciente (1 mes). – Insuficiencia renal progresiva. – Hemorragia gastrointestinal activa. – Fiebre de posible origen infeccioso. – Infección activa. – Corta expectativa de vida debida a otras enfermedades como cáncer, o enfermedad severa pulmonar, hepática o renal. – Anemia severa (hemoglobina < 8 g/dl). – Hipertensión arterial severa no controlada. – Alteraciones severas del balance electrolítico.

2. Edad mayor de 75 años. 3. Obesidad severa. 4. Debilidad generalizada o demencia. 5. Arritmia ventricular frecuente. 6. Insuficiencia renal (creatinina sérica ≥ 2 mg/dl). CLASE III (INADECUADA) 1. Situación geográfica remota (más de 1 hora de coche) hasta el laboratorio con seguimiento inadecuado o imposible en las siguientes 24 horas. 2. Procedimiento intervencionista (angioplastia, valvuloplastia). 3. Pacientes pediátricos. 4. Contraindicación al cateterismo por otras circunstancias (fiebre, infección activa, anemia severa, alteración electrolítica, diátesis hemorrágica, hipertensión no controlada, intoxicación digitálica). 5. Accidente cerebrovascular transitorio o establecido reciente (≤ 1 mes). 6. Sospecha de hipertensión pulmonar severa. 7. Enfermedad vascular periférica severa. 8. Diabetes insulin dependiente severa. 9. Pruebas diagnósticas no invasivas de alto riesgo.

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La mortalidad del cateterismo diagnóstico varía del 0,14 al 0,75%, según la población estudiada (Tabla III). Se han identificado subgrupos de pacientes de mayor riesgo34. Estos incluirían pacientes con enfermedad del tronco común izquierdo > 50% (0,94%), fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30% (0,54%), insuficiencia cardíaca en clase funcional III o IV de la NYHA (0,24%), edad superior a 60 años (0,23%), valvulopatía aórtica (0,23%) y enfermedad de tres vasos (0,13%)37. En 58.332 casos estudiados en 1990, se produjo una mortalidad del 0,08%, procesos neurológicos importantes en un 0,06%, infarto de miocardio en el 0,03% y complicaciones vasculares mayores en un 0,4%35. En el análisis multivariado los predictores de complicaciones mayores en este estudio fueron la situación terminal antes del procedimiento, shock cardiogénico, infarto agudo de miocardio, miocardiopatía e insuficiencia renal35. El riesgo también es mayor en octogenarios, en los que la mortalidad global es del 0,8% y el riesgo de complicaciones mayores no fatales (que son principalmente vasculares) es del 5%38. La vía por la que se realiza influye en las complicaciones33, así la mortalidad vía braquial es del

– Enfermedad severa sistémica o psicológica en la que el pronóstico es dudoso o el comportamiento impredecible, lo que puede llevar a riesgos indudables en el cateterismo cardíaco. – Edad fisiológica (no cronológica) muy avanzada. – Negación del paciente a considerar el tratamiento revascularizador quirúrgico, la angioplastia o la sustitución valvular. – En pacientes con situación inestable, ausencia de soporte quirúrgico cardíaco en el hospital (estos pacientes deben ser referidos a un centro con esta disponibilidad). Bajo circunstancias especiales, en las que el paciente pueda ser estabilizado con balón de contrapulsación, se puede realizar la coronariografía en el hospital sin equipo quirúrgico cardíaco, cuando se puede asegurar su rápido traslado a un centro con cirugía o equipo intervencionista. – Intoxicación digitálica. – Anafilaxia documentada por exposición previa al material de contraste. En la mayoría de los pacientes estas reacciones no suponen anafilaxia sino reacciones anfilactoides y en ellos se puede llevar a cabo la coronariografía con seguridad utilizando premedicación con esteroides y antihistamínicos. Debe tenerse en cuenta que la mayoría de estas circunstancias son temporales y reversibles, por lo que permiten realizar el cateterismo con seguridad cuando la situación ha sido corregida o estabilizada.

TABLA III MORTALIDAD EN EL CATETERISMO CARDÍACO37 Mortalidad (%)

COMPLICACIONES DE LA CORONARIOGRAFÍA Las complicaciones de la coronariografía diagnóstica son excepcionales: mortalidad 0,1%, accidentes isquémicos cerebrales del 0,03 al 0,2%, riesgo de infarto de miocardio del 0,07 al 0,6%, complicaciones vasculares significativas 0,2-0,4% y arritmias significativas del 0,56 al 1,3%33,34. Además, estas complicaciones se concentran precisamente en los pacientes más graves (enfermedad del tronco coronario izquierdo, fracción de eyección inferior al 30% y clase funcional IV) en los que el beneficio que cabe esperar de la información aportada por esta técnica es mayor35, 36.

MORTALIDAD GLOBAL

0,14

MORTALIDAD SEGÚN LA EDAD Menores de 1 año Mayores de 60 años

1,75 0,25

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA Enfermedad de un vaso Enfermedad de tres vasos Enfermedad del tronco común

0,03 0,16 0,86

INSUFICIENCIA CARDÍACA Clase funcional I o II de la NYHA Clase funcional III de la NYHA Clase funcional IV de la NYHA

0,02 0,12 0,67

VALVULOPATÍA CARDÍACA

0,28

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0,51% y vía femoral del 0,14%, la isquemia cerebral se produce en el 0,17% vía braquial y en el 0,08% vía femoral, y las complicaciones vasculares locales como la trombosis se produce en un 1,85% vía braquial y en el 0,24% vía femoral. En general, las complicaciones mayores son similares en ambos abordajes pero las complicaciones vasculares locales son 4 veces más frecuentes cuando se utiliza la vía braquial34. La incidencia de complicaciones vasculares mayores de un estudio reciente es del 0,4%35. Estas incluyen la oclusión que requiere reparación quirúrgica o trombectomía, hematoma retroperitoneal o en el lugar de punción, pseudoaneurismas, formación de fístula arteriovenosa e infección. El riesgo de requerir reparación vascular quirúrgica está asociado a edad avanzada, insuficiencia cardíaca congestiva y a una mayor superficie corporal39. Las complicaciones sistémicas varían desde una respuesta vagal ligera a una reacción vagal severa que lleve a la parada cardíaca. Se puede producir también hipotensión severa como resultado de varios procesos que incluyen la respuesta vasovagal, la vasodilatación y la diuresis osmótica provocada por el contraste, el taponamiento cardíaco debido a laceración o perforación miocárdica, infarto de miocardio y reacción anafilactoide aguda al contraste. Las complicaciones menores se producen en un 4% de los pacientes sometidos a cateterismo40. Las más frecuentes son episodios transitorios de hipotensión y breves de angina de menos de 10 minutos de duración. Con el uso de medios de contraste de baja osmolaridad la bradicardia es rara y suele responder a la tos, siendo infrecuente la necesidad de atropina. Factores de riesgo para las complicaciones postcateterismo son la edad avanzada, así como varias circunstancias médicas, cardíacas y vasculares generales (Tabla IV). Estos pacientes deberían ser monitorizados cuidadosamente durante al menos 18-24 horas tras el procedimiento23. El riesgo de embolismo aéreo coronario es bajo, menor del 0,1%, pero si ocurre se debe administrar oxígeno al 100%, sulfato de morfina y estar preve-

TABLA IV CIRCUNSTANCIAS CON AUMENTO DEL RIESGO DE COMPLICACIONES TRAS LA CORONARIOGRAFÍA23. AUMENTO DEL RIESGO GENERAL Edad > 70 años. Enfermedad cardíaca congénita compleja. Obesidad mórbida. Debilidad general o caquexia. Intolerancia a la glucosa incontrolada. Desaturación arterial de oxígeno. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa. Insuficiencia renal con creatinina > 1,5 mg/dl. AUMENTO DEL RIESGO CARDÍACO Enfermedad coronaria de tres vasos. Enfermedad coronaria del tronco común izquierdo. Clase funcional IV. Enfermedad valvular mitral o aórtica significativa . Prótesis mecánica. Fracción de eyección < 35%. Ergometría positiva de alto riesgo (hipotensión o isquemia severa). Hipertensión pulmonar. Presión capilar pulmonar media > 25 mm Hg. AUMENTO DEL RIESGO VASCULAR Anticoagulación o diátesis hemorrágica. Hipertensión sistémica no controlada. Enfermedad vascular periférica severa. ACV reciente. Insuficiencia aórtica significativa.

nidos debido al riesgo de arritmias ventriculares. Pequeñas cantidades de aire se reabsorben normalmente respirando oxígeno al 100% durante 2-4 minutos. En un estudio se han descrito las complicaciones de la coronariografía ambulatoria por vía femoral en 3.071 pacientes41, con una mortalidad del 0,13%, infarto de miocardio no fatal 0,07%, complicaciones neurológicas en el 0,14% y vasculares locales en el 0,35%. Actualmente, la coronariografía se ha perfeccionado y simplificado, la calidad de las imágenes -con tecnología digital- ha experimentado un gran avance cualitativo, el uso de catéteres más finos (6F) se ha hecho rutinario y los contrastes empleados (tanto iónicos como no iónicos) han mejorado de forma sustancial. Todo ello hace que en centros con experiencia y personal adecuadamente entrenado tenga una morbimortalidad despreciable. 331

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TÉCNICA DE LA CORONARIOGRAFÍA

y hemodinámica, tomas de oxígeno y vacío, carro de parada cardiovascular y anestesia, consola de balón intraaórtico, analizador de tiempo de coagulación activado, de gases sanguíneos y de saturación de oxígeno de la hemoglobina. Debe realizarse la coronariografía con una monitorización continua del electrocardiograma (al menos dos derivaciones) y de la presión arterial calibrada con un manómetro de mercurio o de forma asistida por ordenador en cada caso.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Desde al menos 6 horas antes del estudio, se debe retirar todo alimento sólido o líquido. Se debe rehidratar intravenosamente a los pacientes antes y después del cateterismo, para restaurar el volumen intravascular y compensar la diuresis provocada por el contraste. En los pacientes con disfunción renal se debe mantener hidratación con sueros intravenosos desde la tarde anterior al procedimiento. Los medicamentos, a excepción de los anticoagulantes permanecen según criterio médico normalmente sin variación. Como premedicación del propio procedimiento se administra diacepan a dosis de 5-10 mg orales 1 hora antes del estudio, que puede repetirse si es preciso durante el estudio por vía intravenosa a dosis de 2,5-5 mg. El momento óptimo para realizar el estudio sería cuando el paciente se encuentra estable en sus síntomas. Pero en muchas ocasiones la coronariografía debe realizarse en situación urgente con lo que el riesgo de complicaciones aumenta. El operador debe revisar toda la información disponible sobre el paciente y obtener de él un consentimiento informado tras describirle el procedimiento y explicarle sus beneficios y potenciales complicaciones. Deben revisarse al menos un electrocardiograma basal, determinaciones de creatinina y electrolitos séricos, hemograma completo y parámetros de la coagulación obtenidos idealmente en las 24 horas previas a la coronariografía. Los pacientes que toman cumarínicos deben suspenderlos al menos 48 horas antes del procedimiento, y este puede ser realizado con seguridad cuando el INR (razón internacional normalizada) es menor de 2. En los pacientes con riesgo de tromboembolismo sistémico como aquellos con estenosis mitral en fibrilación auricular, o los que ya hallan sufrido un episodio previo de tromboembolismo, el ingreso en el hospital debe realizarse al menos con 24 horas de antelación para lograr una anticoagulación completa con heparina sódica. La coronariografía requiere un equipo de soporte que incluye monitorización electrocardiográfica

MATERIAL ESPECÍFICO Guías: La guía estándar para la coronariografía es la de 0,035 pulgadas de diámetro y 180 cm de largo, recubierta de teflón con una punta en forma de J de 3 mm. La configuración en J permite a la guía avanzar de forma atraumática a través de la mayoría de las arterias ilíacas o braquiales. Si existe arteriosclerosis en las ilíacas o en la subclavia, puede ser necesario el uso de otro tipo de guía como aquellas con punta en J de 15 mm con un largo extremo distal de carácter “floppy” o aquellas recubiertas de una capa hidrofílica. Catéteres Judkins: Estos catéteres están diseñados de tal forma que ayudan a entrar en los ostium coronarios. Están construidos en polietileno o poliuretano con una fina trenza de alambre interna que permite su avance, control direccional (capacidad de torque) y que ayuda a prevenir su doblez (kinking). El tamaño de los catéteres varía desde el 4 al 8 French (cada número de French es igual a 0,33 mm de diámetro), siendo en la actualidad del 6F los más utilizados. La forma curva de los catéteres varía, y su selección debe basarse en la configuración del tronco del paciente y el tamaño del arco aórtico. Normalmente la curva 4,0 del catéter izquierdo de Judkins selectiviza el tronco común izquierdo en la mayoría de los casos, pero en los pacientes con dilatación de la aorta ascendente puede ser necesaria la curva 5,0 o 6,0 (Figura 1). Catéteres Amplatz: Los catéteres Amplatz pueden ser utilizados para realizar la coronariografía por acceso femoral o braquial (Figura 1). Aunque son menos utilizados que los Judkins, son una excelente alternativa cuando estos catéteres no son 332

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cambios y manipulación de los catéteres, y disminuye las molestias del paciente derivadas de la compresión manual durante los intercambios.

CATETERIZACIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

Abordaje femoral: Para identificar la arteria femoral común que se va a puncionar se utilizan una serie de referencias anatómicas y radiográficas. La punción debe ser realizada unos centímetros por debajo del ligamento inguinal en Figura 1. Catéteres para coronariografía Judkins, Amplatz, multipropósito, “pig tail” y Sones. el sitio de mayor impulso del latido (Cortesía de Cordis Johnson & Johnson de España). femoral a la palpación. Este lugar se localiza normalmente 1-2 cm por capaces de sondar adecuadamente las arterias debajo del pliegue inguinal, que guarda unas relacoronarias. ciones variables con el ligamento inguinal según la Catéteres multipropósito: Un único catéter que edad, peso, y hábito de cada paciente. Para confirpueda ser utilizado por vía femoral para la coronamar la localización de la arteria femoral común es riografía selectiva derecha e izquierda, así como muy útil la marca radiológica de la cabeza del para la ventriculografía izquierda fue originalmenfémur. Con 1-2 segundos de fluoroscopia se puede te descrito por Schoonmaker y King. La forma del localizar el trayecto de la arteria femoral común a catéter es similar a la del Sones, pero la punta es lo largo de la unión entre la mitad y los dos tercios más corta (Figura 1). Las maniobras que se requiemediales de la cabeza femoral. Si el lugar de punren para su utilización son similares a las que ción es proximal al ligamento inguinal, la hemosrequiere el Sones por vía braquial. tasia tras el procedimiento puede ser imposible de Vaina femoral: Los catéteres Judkins se introlograr mediante compresión manual, con el considucen en la arteria femoral a través de una vaina guiente riesgo de hemorragia retroperitoneal. Por el con un terminal lateral. La vaina es de teflón y contrario, si el sitio de punción es a nivel de la tiene una válvula hemostática en su extremo termibifurcación de la arteria femoral común puede dar nal. También tiene un terminal lateral provisto de lugar a un pseudoaneurisma. una llave a través de la cual se puede medir la preDespués de la infiltración de la piel, el tejido sión arterial femoral. La ventaja del uso de la vaina subcutáneo y el espacio perivascular superficial y es la de permitir el intercambio de múltiples catéprofundo a la arteria femoral común con lidocaína teres sin necesidad de comprimir la femoral. El diáal 1% o xylocaína, la arteria se canula con una metro interno de la vaina debe permitir el paso del aguja de Seldinger o con una aguja de 18G de catéter diagnóstico, de manera que el diámetro pared fina que punciona únicamente la pared anteexterno de la vaina es aproximadamente 1,5 F rior de la arteria. Entonces se pasa una guía a través mayor que la vaina en sí (ej. una vaina de 6F tiene de la aguja hasta la aorta, se retira la aguja sobre la un diámetro externo de aproximadamente 7,5 F). guía y se avanza el dilatador con la vaina dentro del La protección obtenida por la vaina minimiza el vaso con un ligero movimiento de rotación y un daño arterial producido por los múltiples interfirme soporte axial para evitar que se doble. Una 333 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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vez la vaina está correctamente colocada en la arteria, se retiran la guía y el dilatador (el lateral de la vaina se puede conectar a una llave de dos pasos manifold para monitorizar la presión y lavar el sistema con suero salino). Entonces se introduce la guía en el catéter coronario de Judkins, de manera que la parte flexible de la guía sobresalga más allá de la punta del catéter. La punta de la guía se retira del catéter y ambos son introducidos conjuntamente en la vaina femoral. La guía debe recorrer el trayecto vascular por delante del catéter, por lo que debe ser avanzada por la vaina hasta la aorta bajo control fluoroscópico, y ambos, guía y catéter son avanzados conjuntamente en la aorta ascendente. Cuando la guía llega al plano valvular aórtico, su posición se fija mientras se avanza la punta del catéter a una posición aproximadamente 10 cm. por encima de la válvula aórtica en la aorta ascendente. Después se retira la guía, se aspira la sangre del catéter y se conecta a la llave manifold de tres pasos lavando con salino para retirar todos los restos de sangre y las posibles burbujas de aire del sistema. Para cateterizar cada arteria coronaria, el operador debe poner el intensificador de imagen de forma que el corazón del paciente sea visto en proyección posteroanterior u oblicua anterior izquierda. En esta última posición el tronco común de la coronaria izquierda se origina desde el seno de Valsalva izquierdo, mientras que la arteria coronaria derecha nace desde el lado derecho de la aorta. Desde el punto de vista anatómico, el tronco común nace desde el aspecto posterolateral de la aorta, mientras que la coronaria derecha (CD) lo hace desde su parte anterior, inferior al origen del tronco42. Con el catéter Judkins izquierdo la coronaria izquierda se selectiviza simplemente avanzando el catéter hacia el tronco, aunque en ocasiones son necesarias leves rotaciones horarias o antihorarias para su selectivización. Con el catéter de Judkins derecho curva 4, la posición del ostium de la CD se alcanza con una rotación del catéter en sentido horario desde el seno de Valsalva izquierdo al derecho retirando el catéter ligeramente hacia arriba.

Angiografía de los injertos coronarios: La cateterización selectiva de los injertos venosos puede ser algo más difícil que la de las arterias nativas, ya que la localización del origen de los mismos es más variable incluso aunque existan marcadores quirúrgicos. En la mayoría de los casos todos los injertos se pueden selectivizar con el mismo catéter, que suele ser un Judkins de derecha curva 4 o un Amplatz de derecha curva 2. Cada injerto, o su muñón si se encuentra ocluido, debe ser visto en al menos dos proyecciones ortogonales. Si no se puede localizar ningún injerto o muñón de forma selectiva, puede ser necesaria la práctica de una aortografía ascendente. Los ostium de los injertos deben valorarse manteniendo una relación paralela con la punta del catéter. El cuerpo del injerto, debe valorarse absolutamente lleno de contraste, ya que si se rellena de forma incompleta pueden producirse artefactos que sugieran defectos de relleno como trombo o material friable. Para valorar la anastomosis, estas deben aislarse de forma que no se solapen con el vaso nativo. La arteria mamaria interna izquierda, que nace de la subclavia a unos 10 cm de su origen, se cateteriza con un catéter especialmente diseñado para ello con su punta terminada en J que se llama de mamaria interna. Si la mamaria no puede ser selectivizada por la tortuosidad de la subclavia se debe realizar una arteriografía no selectiva. La mamaria interna puede espamodizarse al cateterizarla y requiere entonces la administración de 50 a 200 µg de nitroglicerina o 50-100 µg de verapamil intraarterial. Cuando el ostium de las coronarias se ha cateterizado de forma selectiva se debe comprobar que la presión en la punta del catéter es de la morfología y amplitud adecuadas, si la presión está dampada o ventricularizada el catéter debe retirarse del ostium y reposicionarse. Si el registro de la presión continúa siendo anormal, debe realizarse una inyección subselectiva de la coronaria para excluir la posible enfermedad del tronco común o del ostium de la CD. El catéter debe quedar alineado coaxialmente al ostium de la coronaria y libre dentro de su luz. 334

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Después del procedimiento, la vaina se puede retirar si el paciente no ha sido tratado con heparina. La compresión del sitio de punción femoral manualmente, o con un dispositivo diseñado al efecto, requiere unos 10-20 minutos para una hemostasia estable. Posteriomente se coloca un vendaje compresivo con una torunda que se aplica sobre la zona del pulso femoral, apretándola con una banda de venda elástica teniendo cuidado de no obliterar los pulsos distales. Esta compresión se mantiene durante unas 6-8 horas tras la coronariografía diagnóstica, tiempo durante el cual el paciente guarda reposo absoluto en cama. Los pacientes pueden sentarse en unas 6-8 horas tras la coronariografía si no han presentado hematoma o sangrado en la zona de punción. Otros accesos: técnica braquial y radial. La arteria braquial puede ser abordada por disección o por punción percutánea. Si se realiza disección, el pulso braquial se identifica 1 cm por encima del pliegue antecubital, se infiltra la piel, el tejido subcutáneo y el área perivascular con lidocaína al 1% o xylocaína con cuidado de no tocar el nervio mediano o la propia arteria braquial. Se realiza un corte transversal en la piel y por disección se libera el tejido perivascular, se identifica la arteria y se aísla con dos cintas elásticas, realizando un corte transversal con una hoja de bisturí del número 11. Se puede introducir una vaina para prevenir el daño vascular durante la manipulación y el intercambio de catéteres, o puede realizarse sin vaina. La técnica de disección de la arteria braquial conlleva el uso de catéteres de Sones, Amplatz o multipropósito43. La punción percutánea de la braquial o de la radial es similar a la descrita para la femoral y puede realizarse con catéteres de Judkins. Cuando se utilice la vía radial, se debe realizar previamente una prueba de Allen para asegurar la permeabilidad de la arteria cubital. Las dos causas más frecuentes para no visualizar todas las arterias son las anomalías coronarias y los injertos no reconocidos. Las dos anomalías coronarias en el origen más frecuentes son el origen elevado de la coronaria derecha (2%) y el origen de la circunfleja de la coronaria derecha o del seno de

Valsalva derecho (1%). El origen anterior y superior de la coronaria derecha (0,5%) es más difícil de reconocer44. Si no se conoce el número de injertos implantados alguno de ellos puede no visualizarse. Esto se obvia normalmente realizando una aortografía en proyección OAI 45º con 40-50 ml de contraste (dependiendo del tamaño de la raíz aórtica) en 2 segs.

TERMINOLOGÍA DE LAS PROYECCIONES ANGIOGRÁFICAS

Dada la orientación oblicua del corazón en la cavidad torácica, las proyecciones directas frontal y lateral no son las mejores para visualizar las coronarias. Estas recorren los surcos auriculoventricular e interventricular, que se alinean con los ejes mayor y menor del corazón. Por ello, las mejores proyecciones para visualizar el perfil de las coronarias son las proyecciones oblicuas. Para evitar el acortamiento y la superposición de ramas, las oblicuidades se acompañan de rotaciones del eje de rayos x en el plano sagital con angulaciones craneales y caudales. Las proyecciones se describen como la relación entre la posición del intensificador de imagen y el paciente. En la mayoría de los equipos radiológicos el intensificador de imagen se encuentra situado por encima de la mesa sobre la que se encuentra el paciente y el tubo de rayos por debajo. Cuando el intensificador se mueve hacia el hombro izquierdo del paciente resultará una proyección oblicua anterior izquierda (OAI) y si lo hace hacia el hombro derecho resultará una proyección oblicua anterior derecha (OAD). Si el intensificador se mueve hacia la cabeza del paciente, la proyección resultante es una angulación craneal y si se mueve hacia los pies del paciente resulta en una angulación caudal. Existen unas proyecciones de rutina válidas para la mayoría de los pacientes. Estas incluirían en la coronaria izquierda: la anteroposterior (AP) con ligera caudal y la OAI 15º para la exploración del tronco común de la coronaria izquierda, la OAI 45º (o mayor angulación que no permita la superposición con la columna vertebral) con craneal 25-35º (Figura 2) para la exploración de la descen335

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(Figura 2) permite explorar todo el grupo circunflejo y el segmento proximal de la DA, la proyección lateral explora la DA media y distal y la Cx proximal. Para la coronaria derecha (CD) se utilizan la proyección OAI 45º que explora la CD proximal, media y distal, la OAD 30º que explora la interventricular posterior (IVP) y posterolaterales (PL), la PA con craneal 25-35º que explora la zona de la cruz cordis, IVP y PL, y la proyección lateral que explora con especial precisión los segmentos proximal y medio de la CD. En el caso de dominancia izquierda la proyección óptima para la exploración de la IVP es la OAI 45º con craneal 25-30º. Estas proyecciones pueden requerir variaciones dependiendo del hábito del paciente, de la anatomía coronaria, y de la localización de las lesiones. Las lesiones coronarias deben verse en dos proyecciones ortogonales que no produzcan acortamiento. El término anatómico dominancia se refiere al vaso coronario que irriga la porción inferior y posterior del septo interventricular y la cara inferior del ventrículo izquierdo (IVP). La CD es dominante en un 85% de los casos. En el otro 15% en los que la CD no es dominante, la mitad de ellos tienen dominancia izquierda, donde la Cx es grande y transcurre por la cara inferior del ventrículo izquierdo, dando lugar a Figura 2. Coronariografía normal. Proyecciones OAD 15º con caudal 25º (arrilas ramas posterolaterales, y a la IVP. ba) y OAI 45º con craneal 25º (abajo). En estos casos la CD es muy pequeña, terminando antes de alcanzar la cruz, dente anterior (DA), diagonales y segmento proxino supliendo de sangre al ventrículo izquierdo. La mal de la circunfleja (Cx), la OAI 45º con caudal otra mitad de los casos sin dominancia derecha, 20-30º permite explorar el tronco común y los segpresentan dominancia equilibrada, en la que la mentos proximales de la DA y Cx, la PA (o ligera CD da lugar a la IVP mientras la Cx da lugar a las OAD) con craneal 25-40º permite explorar el segramas posterolaterales. A nivel de la cruz la arteria mento medio y distal de la DA, la OAD 30º y dominante da lugar a la arteria del nodo auriculosobre todo la OAD 15-30º con caudal 25-30º ventricular. 336 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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En el 25% de los pacientes con dominancia derecha existen variaciones anatómicas en el origen de la IVP, que incluyen irrigación parcial de su territorio por ramas agudas marginales, IVP doble, y origen precoz de la IVP proximal a la cruz.

0,15%46 cuando se administran vía arterial. En los pacientes con antecedentes previos de reacción alérgica, se deben administrar corticoides 12 y 2 horas antes del procedimiento47.

MEDIOS DE CONTRASTE

CORONARIOGRAFÍA

MEDICACIÓN UTILIZADA EN LA La necesidad de heparinización en la coronariografía practicada por vía femoral permanece en controversia. Los resultados del estudio CASS sugirieron que no era necesaria33. Sin embargo, en los pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas se deben administrar 50 unidades/kg no sobrepasando las 5.000 unidades de heparina sódica intravenosas cuando se ha introducido el catéter en la circulación central. Estos pacientes de riesgo serían aquellos con enfermedad vascular periférica severa, enfermedad ateroembólica y aquellos en los que se necesita el uso prolongado de la guía para cateterizar la arteria mamaria interna, injertos venosos o una válvula aórtica severamente estenótica. Para la manipulación de los catéteres sin utilizar la guía, el frecuente (cada 30-60 segundos) lavado del catéter con suero salino o contraste evita la formación de microtrombos en la punta del catéter y la posibilidad de tromboembolismo. Cuando se utiliza la guía para manipular el catéter debe tenerse en cuenta no sobrepasar los dos minutos sin retirarla y sin lavar el catéter. La misma dosis de heparina debe administrarse cuando se realiza la coronariografía vía braquial o radial. Después del procedimiento, se puede antagonizar el efecto de la heparina con protamina a dosis de 1 mg por 100 unidades de heparina. No obstante, el uso de la protamina se puede asociar a anafilaxia o episodios de hipotensión en un 2% de los pacientes23. El riesgo de la reacción a la protamina es mayor en los diabéticos expuestos previamente a la protamina neutra de la insulina (NPH). Por ello, no debe administrarse protamina a los pacientes con administración previa de insulina NPH. Tampoco debe utilizarse en pacientes con angina inestable, con anatomía coronaria de alto riesgo como enfermedad del tronco común, y en las coronariografías realizadas por vía braquial o radial.

Los medios de contraste angiográficos clásicos iónicos y monoméricos, con una osmolaridad 6 veces mayor que la del plasma, producían con frecuencia efectos adversos hemodinámicos, electrofisiológicos y renales (bradicardia, bloqueo auriculoventricular, prolongación del QT y del QRS, depresión del ST, inversión de la onda T, disminución de la contractilidad, de la presión sistólica y aumento de la telediastólica del ventrículo izquierdo). Algunas de las causas de estos efectos eran la hipertonicidad y sus propiedades como quelantes del calcio23. Los agentes no iónicos, como el iohexol o iopamidol, tienen una osmolaridad menor (< 850 mOsmol/kg) y no contienen agentes quelantes del calcio. Sin embargo, estos agentes tienen menor efecto inhibitorio de la formación del trombo al mezclarse con la sangre que los iónicos, aunque este riesgo puede reducirse simplemente con una cuidadosa técnica en la manipulación de los catéteres y las jeringas de lavado. Otra alternativa son los contrastes de baja osmolaridad como el ioxaglato, que posee las propiedades anticoagulantes de los contrastes iónicos y por ello tiene claras ventajas en los pacientes con angina inestable o con compromiso hemodinámico. Todos los contrastes pueden provocar empeoramiento de la función renal en aquellos pacientes con insuficiencia renal previa y especialmente en los diabéticos, ancianos, en la insuficiencia cardíaca, y la deplección de volumen, con una clara relación con el volumen de contraste utilizado. En estos grupos de pacientes es preciso realizar una hidratación previa a la coronariografía con suero salino, que ha demostrado producir una mejor protección que el manitol y la furosemida45. Otro problema en relación a los medios de contraste es la reacción alérgica que se produce en un 337

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Si la heparina no se antagoniza con protamina, la vaina femoral debe ser retirada cuando halla pasado el efecto de la heparina (cuando el tiempo de coagulación activado sea inferior a 180 segundos). Aunque la atropina ha sido utilizada para prevenir las reacciones vagales y la bradicardia tras las inyecciones de contraste, en la actualidad debido al avance en los medios de contraste sólo debe ser utilizada cuando exista bradicardia o hipotensión, y no debe ser administrada de forma profiláctica por el riesgo de aumentar los síntomas de angina inestable en los pacientes con enfermedad coronaria severa. La nitroglicerina es frecuentemente utilizada por su capacidad para disminuir el tono de las coronarias epicárdicas. Por ello, en los pacientes con presión arterial sistólica mayor de 100 mm Hg, se puede administrar nitroglicerina por vía sublingual a dosis de 0,4 mg, 50 a 300 µg por vía intravenosa, o 100-200 µg vía intracoronaria, siendo ésta última la habitual para la realización de los estudios de cuantificación. Todos los pacientes en situación de edema de pulmón, o insuficiencia respiratoria severa deben ser ventilados mecánicamente antes de la coronariografía. El balón intraaórtico de contrapulsación es muy útil como apoyo hemodinámico, y está indicado para realizar la coronariografía en el shock cardiogénico o edema de pulmón severo. Su disponibilidad debe ser obligatoria en todos los laboratorios de hemodinámica que practiquen coronariografías e intervencionismo coronario.

gure que el catéter se encuentra libre en la cavidad ventricular y no provoca extrasístoles que impedirían un adecuado estudio de la función global y segmentaria del VI. El grado de opacificación obtenido se determina por la cantidad de contraste por unidad de tiempo, y el volumen de sangre en el que es liberado. Siempre se intenta utilizar la mínima cantidad de contraste necesario para obtener imágenes diagnósticas. En general la dosis máxima por estudio no debe exceder los 5 ml/kg, debiendo ser menores en los pacientes con insuficiencia renal. Una clave para la obtención de una angiografía óptima es la inyección del contraste a la mayor velocidad posible. Para ello, se utilizan inyectores eléctricos automáticos, que inyectan la cantidad deseada en la cavidad en un tiempo de hasta 50 ml/seg. La filmación habitual de la ventriculografía es en proyección OAD 30º a 25 imágenes/seg. a diferencia de la coronariografía que suele ser a 12,5 imágenes/seg. El volumen inyectado habitualmente es de 40-50 ml de contraste a una velocidad de 11-15 ml/seg. La proyección OAD 30º explora los segmentos posterobasal, inferior, apical, anterolateral y anterobasal (Figura 3). Muchas veces, especialmente cuando existe disfunción del VI, se complementa con la proyección OAI 45-60º con craneal 20-25º para valorar los segmentos septales, posterolateral y laterales (Figura 3). La presión telediastólica del VI puede elevarse por disfunción sistólica, diastólica o por la combinación de ambas48. En la cardiopatía isquémica la disfunción del VI puede producirse de forma aguda por isquemia aguda reversible o como consecuencia de una escara crónica. Cuando la isquemia es aguda, la presión telediastólica del VI se eleva antes de que el paciente experimente angina y que existan alteraciones en el ECG49. La valoración de la función del VI incluye el análisis visual de la contracción global y segmentaria, y la medición objetiva de la función global por medio de la fracción de eyección (FE). La FE se define como el volumen de eyección dividido por el volumen telediastólico (o volumen teledias-

VENTRICULOGRAFÍA IZQUIERDA La valoración de las alteraciones de la contracción del VI ha formado clásicamente parte de la coronariografía. Para la ventriculografía se utiliza normalmente el catéter de cola de cerdo o pig-tail. Se deben registrar las presiones sistólica y telediastólica del VI antes y después de la ventriculografía. Antes de la ventriculografía se realiza una prueba bajo fluoroscopia con una inyección manual de unos 10 ml de contraste que ase338

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1 Anterobasal AI

AI

Basal 6 Septal

2 Anterolateral

10 OAI

Superior Lateral

OAD

3 Apical 5 Posterobasal

Apical Septal

9 Inferior Lateral 7 8 Posterolateral

4 Diafragmático

Figura 3. Esquema de los segmentos ventriculares izquierdos en proyección OAD 30º (izda.) y OAI 45º con craneal 25º (dcha.).

Y a partir de los volúmenes sistólico y diastólico se puede obtener la FE. Por supuesto, si se necesitan los volúmenes verdaderos se debe realizar su corrección calibrando la imagen mediante la utilización de una rejilla calibrada o un normograma. Existen fórmulas similares para la angiografía unidimensional52. Las anormalidades de la contracción segmentaria son características de la enfermedad coronaria, así como la hiperquinesia compensadora de los segmentos no isquémicos que pueden compensar la disfunción y mantener la FE global normal53. Existen alteraciones de la motilidad regional cuando se detecta una reducción del engrosamiento de la pared durante la sístole junto con diversos grados de hipoquinesia, aquinesia o disquinesia. La función del VI en la cardiopatía isquémica puede ser normal en reposo, o estar claramente alterada si ha existido necrosis previa. Por el contrario, existen situaciones donde el daño isquémico es reversible (hibernación miocárdica) en las que la función segmentaria y/o global puede ser anormal y reversible, pudiéndose poner de manifiesto angiográficamente por un estímulo inotrópico (potenciación postextrasistólica54 o la infusión de una amina simpaticomimética55) u objetivando la mejoría tras la revascularización. Además de las alteraciones de la función regional y global del VI, la ventriculografía izquierda puede

tólico menos volumen telesistólico dividido por el volumen telediastólico)50. Existen numerosas fórmulas matemáticas para convertir las mediciones de las dimensiones angiográficas sistólica y diastólica en aproximaciones de los volúmenes sistólico y diastólico. Todas se basan en el supuesto de que la forma de la cavidad ventricular se aproxima a un elipsoide. El método área-longitud de Lodge es probablemente el más ampliamente utilizado51. Se trazan los contornos de la cavidad del VI en sístole y telediástole, tanto en la proyección OAD como en OAI. El eje largo del VI se mide directamente como la distancia máxima del ápex a la base. Con la utilización de un planímetro manual (o asistido por ordenador) se determina el área de cada elipse (contorno del VI) en cada proyección. Entonces se puede calcular el eje menor sustituyendo el área (A) y la longitud del eje mayor (L) en la fórmula A= πDL/4 para la elipse y resolviéndola para calcular el eje menor (D). Cuando se han hallado los ejes menores en las dos proyecciones OAD (D1) y OAI (D2), se calcula el volumen ventricular sustituyendo estos datos en la fórmula del volumen de un elipsoide: 4π

(L)

(D1)

(D2)

3

(2)

(2)

(2)

V=

339 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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revelar otras anomalías como la calcificación severa severidad del reflujo. Los extrasístoles ventriculares de las coronarias, del pericardio, de las válvulas y durante la angiografía pueden producir insuficiendel miocardio. Se habla de aneurisma del VI cuancia mitral a través de una válvula mitral competendo se observa una zona disquinética, adelgazada te al cambiar la secuencia de contracción, dando con deformidad diastólica. Los verdaderos aneurislugar a apreciaciones erróneas. En la insuficiencia mas se localizan generalmente en la parte anteroamitral severa el contraste opacifica completamente pical, componiéndose sus paredes de miocardio la aurícula izquierda en dos o tres latidos con, al delgado y cicatricial (Figura 4). Los falsos aneurismenos, igual densidad que en el ventrículo (Figura mas o pseudoaneurismas se producen por la perfo5). La insuficiencia mitral moderada opacifica la ración de la pared libre del VI con formación de un aurícula izquierda de forma gradual, expulsándose hemopericardio localizado; se pueden localizar posterolateralmente y tienden a presentar un cuello más estrecho que los aneurismas verdaderos. Histopatológicamente, sus paredes se componen de tejido fibroso, pericardio y trombos. La distinción entre ambas entidades es importante, ya que los pseudoaneurismas, al contrario que los verdaderos, son propensos a la rotura, dando como resultado taponamiento cardíaco y muerte56. Los trombos murales del ventrículo izquierdo se ven como un defecto de relleno en el interior de aneurismas o como un defecto de llenado del ápex en ventrículos con pobre contractilidad (Figura 4). Los trombos laminados antiguos pueden calcificarse y dar lugar a una densidad apical creciente. En los pacientes con cardiopatía isquémica la insuficiencia mitral puede ser secundaria a dilatación del VI o debida a prolapso valvular mitral. Este se produce en un 20% de los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva57 y es probablemente secundario al déficit de contracción (reversible o no) del miocardio ventricular y de los músculos papilares. La insuficiencia mitral se cuantifica en leve, moderada y severa. La cantidad de contraste, la función ventricular, la frecuencia cardíaca, y la velocidad de administración del con- Figura 4. Aneurisma ventricular izquierdo anteroapical con trombo mural en ápex traste pueden influir en la aparente (ventriculografía en OAD 30º) (diástole arriba y sístole abajo). 340 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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duzca arteriogramas de buena calidad. Las causas más frecuentes de un relleno inadecuado son la hipertrofia ventricular asociada con insuficiencia aórtica o anemia, y una mala posición del catéter que provoca inyecciones subselectivas. El problema normalmente se resuelve aplicando mayor presión y velocidad a la inyección o con una mejor colocación de la punta del catéter. La arteriosclerosis suele producir lesiones vasculares excéntricas más que concéntricas. En estos casos, si se proyecta en el angiograma el eje longitudinal de la luz, el vaso puede parecer sin lesiones, y únicamente se visualizará cuando proFigura 5. Insuficiencia mitral severa (ventriculografía izquierda OAD 30º). yectemos el eje corto de la luz estenótica. Por esta razón, las arterias coronarias una parte sustancial de contraste en cada ciclo cardeben ser exploradas en al menos dos proyecciones díaco, sin que la cavidad llegue a tener la misma ortogonales que se aproximen a unos 90º de sepadensidad que el ventrículo. ración. Un problema en relación a éste, son las lesiones membranosas o en diafragma. Estas lesiones pueCONCEPTOS GENERALES DE den ser muy difíciles de explorar y de asegurar su INTERPRETACIÓN ANGIOGRÁFICA importancia hemodinámica (Figura 6). Otros La coronariografía permite visualizar únicamente las arterias coronarias epicárdicas principales y sus ramas de primer, segundo, tercer y quizá de cuarto orden, mientras que son invisibles las ramas intramiocárdicas debido a su pequeño calibre, el movimiento cardíaco, y las limitaciones de la resolución de los sistemas de imagen. Una arteria se define como normal, cuando pierde calibre gradualmente desde el segmento proximal al distal, y presenta paredes lisas sin ninguna irregularidad. Un relleno inadecuado de las arterias coronarias, puede dar la impresión de lesiones ostiales, pérdida de ramas laterales o trombo. Se requiere por tanto, un adecuado relleno arterial y de los injer- Figura 6. Lesión severa irregular ulcerada en segmento proximal y lesión severa en tos que sobrepase al flujo nativo y pro- diafragma en segmento medio de arteria coronaria derecha (proyección OAI 45º). 341 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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La recanalización de arterias previamente ocluimétodos para valorar estas lesiones son la medida del gradiente a través de la luz con catéter o guía de das da un aspecto a menudo indistinguible de una presión, y el uso de ultrasonidos intracoronarios. arteria simplemente estenótica. Esto es debido a En un 5-12% de los casos y casi siempre cirque la resolución espacial de los equipos no es cunscrito a la DA58 se produce un puente intramiocapaz de distinguir los múltiples canales que se forcárdico (milking), es decir, un trayecto corto en el man entre los dos segmentos de la arteria recanalique la arteria epicárdica se introduce dentro de un zada. Este hallazgo tiene importantes implicaciones variable número de fibras musculares por lo que en en el intervencionismo ya que en este tipo de oclucada contracción sistólica se produce un estrechasiones la angioplastia tiene escaso éxito. miento del segmento del vaso epicárdico que es de Pseudolesiones: Cuando una arteria coronaria torcalibre normal en la diástole (Figura 7). Sobre su tuosa es enderezada por una guía, la íntima redunsignificado clínico existe controversia, ya que se ha postulado que ocasionalmente durante el esfuerzo el estrechamiento sería oclusivo lo que podría dar lugar a síntomas de isquemia miocárdica y/o arritmias59. Entre el 1-2% de los pacientes sometidos a coronariografía presentan espasmo inducido por el catéter, que suele circunscribirse al segmento proximal casi siempre de la CD, y no suele producir evidencia clínica ni electrocardiográfica de isquemia60 (Figura 8). La aparición de este espasmo no tiene valor predictivo, rara vez guarda relación con el síndrome de espasmo coronario espontáneo, y al igual que éste responde satisfactoriamente a la nitroglicerina sublingual o intracoronaria. La ectasia coronaria se define como una dilatación aneurismática que afecta a casi todo el trayecto de una arteria coronaria mayor (Figura 9). Se presenta en el 1-3% de los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva en la angiografía o en la autopsia. Esta anomalía angiográfica no parece afectar a la clínica, incidencia de infarto de miocardio ni a la supervivencia61,62. Debe ser diferenciada de los aneurismas localizados que nunca suelen verse en arterias sin estenosis severas, generalmente localizados en la DA y asociados a enfermeFigura 7. Puente intramiocárdico oclusivo en el segmento medio de la arteria descendente anterior (proyección lateral). (diástole arriba y sístole abajo). dad coronaria extensa63. 342 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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FLUJO MIOCÁRDICO SEGÚN PARÁMETROS ANGIOGRÁFICOS

El grupo de estudio TIMI65 propuso cuatro grados de perfusión coronaria basada en el flujo angiográfico. Según este estudio la perfusión coronaria se clasifica en: Grado 0: Sin perfusión. No existe flujo de contraste anterógrado más allá del punto de oclusión. Grado 1: Penetración sin perfusión. El contraste pasa más allá del punto de obstrucción pero el flujo anterógrado es insuficiente para opacificar el vaso distal. Grado 2: Perfusión parcial. El contraste pasa por el punto de obstrucción pero el grado de relleno o de lavado (o ambos) del vaso distal es claramente más lento que en los otros vasos no obstruidos y tarda en lograrlo 3 o más ciclos cardíacos. Grado 3: Perfusión completa. El flujo anterógrado en el vaso distal a la obstrucción es tan rápido y completo como el flujo proximal a la misma. El flujo coronario, cuando se determina por el grado TIMI, depende de dos parámetros principales: la severidad de la estenosis y el estado de la microcirculación. El pronóstico tras un infarto se relaciona con el grado TIMI de flujo. Tras recibir trombolisis los pacientes con flujo TIMI 3, a los 90 minutos, tienen menor mortalidad Figura 8. Espasmo coronario inducido por el catéter del segmento proximal de la que los que presentan flujo TIMI 266. coronaria derecha (arriba) resuelto con nitroglicerina intracoronaria (abajo). Se ha propuesto un método para cuantificar el grado de flujo TIMI, en el dante puede comprimirse en un efecto concertina que se cuentan el número de cinefotogramas y producir pseudoestenosis, o intususpección intinecesarios para opacificar el vaso responsable por mal64. Estas estenosis no responden a la nitroglicemedio de un contador automático que está prerina y son resistentes a la angioplastia con balón. sente en la mayor parte de las moviolas. Este Para identificarlas es característica la apariencia método tiene la ventaja de ser más objetivo, angulada en escalera de protusiones de tejido en la reproducible, y mejor correlacionado con el proluz. Este fenómeno desaparece al quitar la guía. nóstico que los métodos convencionales67. 343 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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conectan el segmento distal del vaso con el segmento proximal del mismo o de otros vasos. A consecuencia de este gradiente se produce un aumento de flujo sanguíneo en el vaso anastomótico, que se va dilatando de forma progresiva y acaba siendo visible en la angiografía como canales colaterales. La razón por la que este proceso es efectivo en unos pacientes y no en otros, no está suficientemente aclarada pero parece tener relación con la velocidad de desarrollo de la obstrucción coronaria68. La circunstancia más favorable para el desarrollo de circulación colateral es el crecimiento gradual de la obstrucción, de forma que permita a los canales colaterales aumentar y resultar funcionales antes de que el vaso nativo se ocluya totalmente. Otros factores que afectan al desarrollo de circulación colateral son la permeabilidad de los vasos nutrientes de ella, el tamaño y la resistencia vascular del segmento postobstructivo. La circulación colateral normalmente no es visible hasta que el vaso estenótico no presenta una lesión de al menos un 90% por estimación visual69. El significado funcional de la circulación colateral ha sido muy debatido, = Figura 9. Ectasia coronaria en arteria coronaria derecha (proyección OAI 45º) aunque parece que en los pacientes con (arriba) e izquierda (proyección OAD 15º con caudal 25º) (abajo). oclusiones totales la contracción del ventrículo izquierdo es mejor en los segmentos suplidos por una adecuada CIRCULACIÓN COLATERAL circulación colateral que en los que no la presentan En el corazón humano, miles de pequeñas o esta es escasa68. En el contexto del infarto agudo anastomosis interconectan las ramas de las arterias de miocardio parece claro el efecto protector de los epicárdicas. La mayoría de ellas tienen menos de pacientes con circulación colateral frente a los que 200 µ de diámetro. En la coronariografía normal no la presentan70-72. o con arterias ligeramente enfermas estos vasos La circulación colateral se ha clasificado de son invisibles, pero si existen lesiones severas de muchas formas, una de ellas es la de Rentrop y alguna arteria importante se produce un gradienCohen, utilizando angioplastia con balón y corote de presión en los vasos anastomóticos que nariografía bilateral73: 344 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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dos con angioplastia75,76. Varios trabajos multicéntricos, diseñados para evaluar la eficacia de intervenciones farmacológicas y mecánicas en la revascularización, desarrollaron sus propios criterios para evaluar de modo sistemático la morfología de las lesiones. Estos estudios incluyen el CASS77, TIMI78, el registro de angioplastia de la National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI)79, BARI80, y el registro NACI81. En 1988 la ACC/ AHA82 llegaron a un acuerdo para establecer unos criterios uniformes, posteriormente revisados en 199320, que valorarán la morfología de las lesiones, su éxito y complicaciones tras la angioplastia coronaria. Según la ACC/AHA20 los tipos de lesión se definen como tipo A o simple, tipo B o moderadamente compleja, y tipo C o compleja (Tabla V). Estas valoraciones angiográficas guardaban una estrecha relación con el resultado de la angioplastia75. Para las lesiones tipo A, la tasa de éxito y complicaciones inicial eran del 92% y 2% respectivamente; para las lesiones tipo B del 76% y 10% respectivamente, y para las lesiones tipo C del 61% y 21% respectivamente. Las lesiones con dos o más características del tipo B (tipo B2) tienen un resultado intermedio entre los del tipo C y los de las lesiones con sólo una característica tipo B (B1). Las características de la lesión asociadas a mal resultado fueron oclusiones completas crónicas, estenosis de alto grado, ángulo igual o mayor de 60º y lesiones localizadas en vasos con gran tortuosidad proximal75. Cada característica aumenta el riesgo de oclusión en 1,5-2 veces y sus efectos son aditivos75,82,83. Basándose en estos trabajos y en otros que confirmaron el valor predictivo de la morfología de las lesiones para las complicaciones del procedimiento, la clasificación de lesiones de la ACC/AHA se ha convertido en un factor determinante para indicar el dispositivo intervencionista más adecuado y/o la cirugía de revascularización. Sin embargo, existen limitaciones en los criterios morfológicos de la ACC/AHA. A pesar del poder predictivo de estos esquemas, el 3% de las lesiones tipo A, producen complicaciones, y el 75-80% de las lesiones tipo C se pueden tratar con éxito inicial84. Las definiciones utilizadas en el sistema de

Grado 0: Sin colaterales visibles. Grado 1: Flujo colateral apenas detectable. El contraste pasa a través de canales colaterales pero no logra opacificar el vaso epicárdico. Grado 2: Flujo colateral parcial. El contraste pasa por las colaterales pero no logra opacificar el vaso epicárdico por completo. Grado 3: Perfusión completa. El contraste pasa y opacifica por completo el vaso epicárdico suplido por las colaterales. Durante la angioplastia, los pacientes con circulación colateral rica sufren menos dolor, menores alteraciones en el ECG, y menos disinergia ventricular que los que la tienen menos desarrollada73.

CORONARIOGRAFÍA EN EL INTERVENCIONISMO El desarrollo de la cardiología intervencionista y los nuevos dispositivos ha supuesto una necesidad de mayor calidad a la hora de definir las lesiones coronarias, precisando unas proyecciones que las muestren sin acortamiento. Antes de la intervención se debe excluir la enfermedad del tronco, definir el trayecto y la morfología de la lesión y proyectarla en al menos dos proyecciones ortogonales antes y después del procedimiento.

CRITERIOS CUALITATIVOS PARA EVALUAR LA COMPLEJIDAD DE LAS LESIONES

La arteriosclerosis es un proceso difuso con acúmulos de placa que varían en su composición, localización y extensión. La coronariografía habitual es un luminograma que aporta una información relativamente precisa sobre el diámetro luminal, pero muy poca sobre la composición patológica de la placa74. No obstante se han descrito una serie de características morfológicas que dan una información pronóstica importante en los pacientes trata345

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ticas morfológicas dentro de este sistema de clasificación, su empleo generalizado para evaluar el resultado del procedimiento resulta problemático.

TABLA V CLASIFICACION DEL TIPO DE LESIÓN SEGÚN EL ACC/AHA20 TIPO A (BAJO RIESGO, ÉXITO>85%) Focal (longitud <10mm) Concéntrica Fácilmente accesible Segmento no angulado < 45º Contorno liso Sin o calcificación ligera No-oclusión completa No localizada en el ostium Sin afectación de rama colateral Ausencia de trombo

VALORACIÓN DEL RIESGO DEL PROCEDIMIENTO UTILIZANDO CRITERIOS MORFOLÓGICOS ESPECÍFICOS

Como alternativa al grado de complejidad de la lesión, la estimación del riesgo basada en la presencia de una o más características morfológicas adversas puede resultar más útil. De acuerdo a ello, se han identificado varias características de la lesión asociadas al resultado del procedimiento intervencionista75,76,86 (Tabla VI). Lesiones irregulares: son aquellas lesiones ulceradas, con dilatación aneurismática pre o postestenótica, contornos festoneados (sugerentes de superficie friable) y disección intimal (Figuras 6 y 10). La presencia de irregularidad se correlaciona con los hallazgos patológicos de fisura, ruptura de placa, agregación plaquetaria y de fibrina87. La presencia de placas irregulares se ha asociado, por tanto, con los síndromes isquémicos agudos87 y la progresión a oclusión completa, mientras que los contornos lisos son más sugerentes de angina estable. Otras morfologías de la lesión asociadas con angina inestable e infarto agudo de miocardio incluyen bordes angulados, múltiples canales serpenteantes, y defectos de relleno intraluminal localizados (trombo). Se han propuesto otros métodos, tanto cualitativos como semicuantitativos, para definir la irregularidad de las lesiones, su excentricidad e índice de ulceración, intentando relacionarlos con el contexto clínico. A pesar de estas correlaciones clínico-patológicas, la irregularidad puede reflejar de forma incompleta el riesgo de eventos isquémicos intrahospitalarios. Otras características asociadas (ej. trombo intraluminal) pueden ser predictores independientes del resultado más preciso. Mientras que existe poca evidencia para sugerir que el cambio en la morfología de un contorno rugoso a uno liso puede cambiar significativamente el riesgo de la angioplastia, las lesiones irregulares pueden representar la punta del iceberg

TIPO B (RIESGO MODERADO, ÉXITO 60-85%) Tubular (longitud 10-20 mm) Excéntrica Moderada tortuosidad del segmento proximal Segmento con moderada angulación 45-90º Contorno irregular Moderada o severa calcificación Oclusión completa < 3 meses Localización ostial Bifurcadas Trombo TIPO C (ALTO RIESGO, ÉXITO < 60%) Difusa (longitud > 2cm) Gran tortuosidad del segmento proximal Segmento angulado > 90º Oclusión completa > 3 meses Incapacidad para proteger ramas laterales Injerto venoso degenerado con lesiones friables

clasificación (excentricidad, irregularidad, angulación y tortuosidad) están sujetas a una interpretación individual y, por ello, a una considerable variación interobservador75,85. Por ejemplo, el acuerdo interobservador para los tres grados fue del 61%, con mayor acuerdo en las de tipo A versus no A (79%) y para las tipo C versus no C (81%)85. El acuerdo fue particularmente escaso en la accesibilidad de las lesiones (61%), longitud (66%), excentricidad (72%) y angulación (75%)85. En otra serie, el acuerdo interobservador con esta clasificación fue sólo en el 58% de las lesiones, con una falta de acuerdo en dos grados en cerca del 10% de las lesiones75. Debido a la heterogeneidad de las caracterís346

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ción de la longitud con más de un CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LAS LESIONES 50% de estenosis74 (Figura 11). Está clásicamente admitido que la CARACTERÍSTICA DEFINICIÓN angioplastia con balón tiene pobres resultados cuando la lesión Irregularidad es difusa (mayor de 20 mm)76,86. Ulceración Pequeño cráter en la zona de la estenosis circunscrito a la luz Localización ostial: Se consideDilatación aneurismática Dilatación de un segmento mayor que el diámetro del vaso ran ostiales a las lesiones localiDesgarro intimal Extensión a veces móvil de la pared del vaso dentro de la luz zadas en los 3 primeros mm de Bordes festoneados Múltiples indentaciones intraluminales una arteria coronaria y clásicaLongitud de la lesión mente se han asociado a un Focal Longitud < 10 mm resultado desfavorable de la anTubular Longitud 10-20 mm gioplastia82, probablemente deDifusa Longitud > 20 mm bido a la proliferación excéntrica Localización ostial Lesión en los primeros 3 mm del origen del vaso de la íntima y células musculares Angulación de la lesión lisas (Figura 12). Moderada Angulación ≥ 45º Lesiones anguladas: La angulaSevera Angulación ≥ 90º ción debe definirse en telediástoLesión bifurcada Si una rama colateral > 1,5 mm de diámetro está afectada le en una proyección sin acortapor la lesión o se origina de los bordes estenóticos de la miento. Se clasifican como angulesión a tratar ladas aquellas lesiones con una Injerto de safena degenerado Injerto con irregularidades luminales o ectasia que afecta a curva de más de 45º, y severamás del 50% de su longitud mente anguladas si sobrepasan Calcificación los 90º. El riesgo de disección Moderada Densidad calcio a nivel de la lesión visible con el movimiento cardíaco antes de la inyección de contraste coronaria parece estar relacioSevera Densidad calcio a nivel de la lesión visible sin el movimiento nado con la severidad de la angucardíaco antes de la inyección de contraste lación75,82, probablemente debido Oclusión completa Flujo TIMI 0 ó 1 al enderezamiento y estiramiento Trombo Defecto de relleno intraluminal localizado con bordes de la arteria con rotura de la definidos, separado de la pared adyacente, con o sin interfase entre la arteria normal y remanencia del contraste la placa arteriosclerosa. Tortuosidad proximal Lesiones bifurcadas: El riesgo Moderada Lesión distal a dos curvas ≥ 75º de oclusión de una rama colateSevera Lesión distal a tres curvas ≥ 75º o a dos ≥ 90º ral está en relación con el grado Excentricidad Estenosis que tiene uno de sus bordes luminales en el cuadrante externo con una luz aparentemente normal de afectación arteriosclerosa de la rama, oscilando entre el 14-27% en ramas con afecta76 de la ruptura de placa, y estas lesiones deberían ser ción ostial (Figura 13). tratadas de forma cuidadosa en la angioplastia. Los Injertos de vena safena degenerados: vienen nuevos dispositivos, sobre todo el stent pueden ser definidos por su grado de ectasia, irregularidad, un método alternativo útil en las lesiones irregufriabilidad, presencia de trombo, y número de lares sobre todo en aquellas ulceradas o con diseclesiones localizadas en el injerto (Figura 14). Estas ción localizada. alteraciones arteriosclerosas de los injertos predisLesiones largas: La longitud de la lesión se ponen a la embolización distal y a la trombosis determina de “hombro a hombro” o por estimadurante la angioplastia. TABLA VI

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347 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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morfológicas de la oclusión (serían desfavorables: circulación colateral de vecindad, longitud ocluida > 15 mm, y ausencia de canal para guiar el avance de la guía). Además con balón existe una gran frecuencia de reestenosis (55%), incluido un 20% de reoclusiones en el seguimiento. Trombo: La angiografía está limitada para definir el contenido trombótico, ya que sólo refleja la silueta de los bordes de la lesión. El trombo se identifica angiográficamente por la aparición de defectos de repleción intraluminales localizados. Su presencia se ha asociado a una mayor incidencia de complicaciones de tipo isquémico tras la angioplastia aunque ampliamente variable Figura 10. Lesión excéntrica, irregular en segmento medio de la arteria descendente (del 6 al 73%), debido a una mayor anterior (proyección OAI 45º con craneal 25º). propensión a la embolización distal y a la oclusión trombótica76,86. De cualLesiones calcificadas: con fluoroscopia, la quier forma se han definido criterios angiográfidetección de calcio es muy baja (48% versus 76% cos que definen lesiones complejas en la angina 88 con eco intracoronario en una serie) . Los métoinestable, que tienen importantes implicaciones dos radiológicos tradicionales no detectan los anipronósticas y terapéuticas. La correlación angiollos de calcio localizados en la superficie o en las capas más internas de las coronarias. Oclusiones completas: La angiografía de la oclusión completa requiere detallar el lugar de oclusión, la presencia de circulación colateral, y la longitud del segmento ocluido, con vistas al éxito de la recanalización mecánica con angioplastia. Las oclusiones completas con un muñón en punta son más fáciles de tratar que las que presentan una morfología plana89. La circulación colateral homo y heterocoronaria, si existen, definen la longitud del segmento ocluido. El éxito primario en estas lesiones con balón es bajo (66-83%)76,86, y depende de la duración de la oclusión (59% de éxito en oclusiones de más de Figura 11. Lesión larga e irregular con trombo en la arteria circunfleja distal (proyec3 meses)86 y de ciertas características ción OAD 15º con caudal 25º). 348 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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(Figura 15). Los pacientes con angina de reposo o postinfarto tienen mayores posibilidades de presentar trombo que los de angina progresiva91. La detección angiográfica de lesiones ulceradas o complejas se asocia con aumento de la trombosis y del riesgo de eventos cardíacos adversos92. Excentricidad: La excentricidad se suele definir cualitativamente como aquellas lesiones cuya morfología asimétrica impide su visualización en todas las proyecciones angiográficas (Figura 10). La angioplastia con balón en este tipo de lesiones presentaba peores resultados, en relación a un mayor retroceso elástico y mayor porcentaje de estenosis residual75,76. Los nuevos dispositivos que disminuyen el volumen de placa y el uso de stents han solucionado parcialmente estos problemas. Disección coronaria: La angioplastia con balón provoca un barotrauma que produce en la pared arterial rotura de la placa y disección localizada. Estos cambios patológicos se corresponden con imágenes angiográficas de pérdida de nitidez, irregularidades y desgarros intraluminales93. Los stents, sin embargo, producen unos contornos más Figura 12. Lesión ostial de las arterias coronaria derecha (proyección OAI 45º) lisos, debido a una menor escisión de (arriba) y descendente anterior (OAI 45º con caudal 25º) (abajo). la placa y un mejor andamiaje de la pared arterial. Es frecuente que durante la angioplasgráfico-patológica sugiere que las lesiones excéntia se produzcan disecciones visibles (la disección es tricas con cuello estrecho, bordes festoneados y más fácil de observar angiográficamente que el deslustrados se corresponden con placas rotas o trombo), y los estudios patológicos han demostrahemorrágicas, con trombo parcialmente superdo que la fractura de la placa es un componente puesto o recanalizado90. Sin embargo, el marcaesencial del proceso terapéutico de la angioplasdor angiográfico más específico para definir tia94. Utilizando los criterios de la NHLBI95, la trombo intracoronario sigue siendo la presencia disección coronaria se produce en el 32-41% de los de un defecto de llenado globular, completamenprocedimientos con balón, pero en ausencia de te rodeado de contraste y habitualmente localizacomplicaciones durante el procedimiento su predo distalmente al punto de máxima estenosis. sencia no conlleva un pronóstico desfavorable96. 349 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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relleno con severa disminución del flujo u oclusión completa. Otras imágenes angiográficas que pueden verse tras angioplastia son ectasia y aneurismas tardíos y en raros casos perforación coronaria74.

VALOR PRONÓSTICO Ya se ha dicho que la coronariografía es el patrón oro en el estudio de la enfermedad coronaria y en el análisis cuantitativo de la función ventricular. Ambos parámetros son claves para estratificar el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica83,98,99 Figura 13. Lesión bifurcada en arteria circunfleja proximal (proyección OAD 15º con (Tabla VII). Aunque existen factores caudal 25º). clínicos como la edad, sexo, y la diabetes que suponen una estratificación Sin embargo, muchas veces es difícil distinguir del riesgo en los pacientes con enfermedad coronaentre disección patológica o terapéutica utilizando ria, el riesgo de muerte está más claramente en relasólo la angiografía94 (Figura 16). La disección seveción con la extensión y severidad de las estenosis ra al contrario que la ligera95 se asocia a complicacoronarias100, la función del ventrículo izquierdo101 ciones cardíacas. Se ha propuesto una modificación y el grado de inestabilidad eléctrica102. La fracción 97 a la clasificación clásica de las disecciones que de eyección del ventrículo izquierdo (FE) es el presería la siguiente74: dictor más importante de la supervivencia. La Grado A: Zona radioluscente, lineal dentro de la supervivencia a los 4 años en pacientes con enferluz del vaso con mínima o ninguna permedad de un vaso y FE > 50% fue del 95%, del sistencia de contraste tras la inyección. 91% con FE 35-49% y sólo del 74% si la FE era Grado B: Tractos paralelos o doble luz separada inferior al 35%83. por una zona radioluscente durante la Convencionalmente el grado de obstrucción de inyección de contraste con mínima las arterias coronarias se ha evaluado mediante el persistencia tras el lavado. porcentaje de reducción en el diámetro de la luz Grado C: Contraste por fuera de la luz arterial del vaso (porcentaje de estenosis). Su determinapero dentro del vaso, con persistencia ción se realiza comparando el diámetro en el de contraste en la zona tras el lavado punto de máxima reducción de la luz con respecde contraste de la luz del vaso. to al diámetro del vaso en las zonas adyacentes Grado D: Defectos de llenado luminal de forma consideradas como normales 9,103,104. Una estenoespiroidea, con contraste extensamensis coronaria se considera significativa cuando se te retenido que tatúa el vaso. produce una reducción del 50 al 70% del diáGrado E: Defectos persistentes del llenado metro de la luz103,104. La justificación del corte en luminal con flujo anterógrado lento 50 a 70% se basa en un estudio de la en el vaso distal. Universidad de Duke, en el que la supervivencia Grado F: Aquellos tipos que no entran en los a los 10 años en los pacientes con al menos una previos y que provocan déficit de estenosis > 75%, fue significativamente inferior 350 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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la era de la trombolisis cerca del 10% de todos los pacientes con infarto de miocardio, tras la lisis del trombo causante, tienen placas con menos del 50% de estenosis en la arteria responsable107. Por todo ello, el diagnóstico de lesión significativa en estenosis de más del 50% de la luz del vaso, es sólo una definición anatómica y no funcional. De cualquier forma el requerimiento de estenosis mayor del 50% para hacer el diagnóstico de enfermedad coronaria continúa teniendo sentido. El clásico trabajo de Gould y cols.108, correlacionó el grado de estenosis con la reducción en el flujo sanguíneo y encontró que el flujo de reserva coronaria o la capacidad arterial de aumentar el flujo a una demanda, estaba reducida sólo con estenosis ≥ 50% (medida por métodos cuantitativos). La extensión de la enfermedad coronaria se describe tradicionalmente como el número de vasos enfermos, es decir las estenosis ≥ 50-70% en cualquiera de los tres vasos coronarios epicárdicos o cualquiera de sus ramas mayores. Aunque este concepto tiene un indudable valor pronóstico83, está limitado por el hecho de que estenosis proximales en un vaso principal que comprometen una gran cantidad de miocardio supoFigura 14. Lesiones en injertos de safena a arteria coronaria derecha distal (proyección OAI 45º). Lesión severa excéntrica en cuerpo del injerto (arriba) y múlti- nen lo mismo que estenosis en vasos ples lesiones severas en injerto degenerado (abajo). moderados o pequeños. El concepto de puntuación de riesgo fue desarrollado por Califf y cols. para intentar cuantifi(62%) a la de los pacientes con estenosis del car la cantidad de miocardio isquémico en ries25-50% (97%) o < 25% (100%)105. go109. Para ello, se consideran seis segmentos arteLa estenosis severa no es un requisito para la riales coronarios y se atribuyen dos puntos a cada rápida evolución a la oclusión y el infarto. Little y estenosis igual o mayor del 75%. Esta valoración cols., encontraron que en pacientes a los que se les permite estimar de forma menos grosera que a trahabía realizado una coronariografía antes de un vés del número de vasos tanto el pronóstico como infarto, el 66% tenía menos de 50% de estenosis la cantidad de miocardio en riesgo y se utiliza freen la arteria responsable, el 17% menos del 30% y cuentemente en las decisiones de tratamiento todos presentaban irregularidades luminales106. En revascularizador. 351 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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vencia es del 92%111 y la ausencia de infarto a los 10 años del 90%105. En pacientes con angina de reciente comienzo, sin historia previa de cardiopatía isquémica, la incidencia de enfermedad de 3 vasos es del 23%112. Por otro lado, de un 8 a un 14% de los pacientes con angina inestable tienen enfermedad del tronco común de la coronaria izquierda112. Las implicaciones pronósticas de la enfermedad del tronco coronario izquierdo están bien establecidas113 (Figura 17). La estenosis significativa del tronco principal de la coronaria izquierda marca un pronóstico adverso, con Figura 15. Lesión severa, irregular, ulcerada con abundante contenido trombóti- una mortalidad a los 2 años del 39% y co en segmento proximal de la arteria descendente anterior. del 43% a los 5 años de seguimiento en pacientes tratados médicamente114. La Un aspecto adicional a considerar en la evaluaseveridad de esta lesión afecta al pronóstico ya que ción de las lesiones coronarias, es la influencia que cuando es mayor del 70% la supervivencia al año las estenosis secuenciales y la propia longitud de la es del 72% y a los 3 años del 41%115. Si la estenolesión ejercen sobre la relación estenosis/flujo sis es del 50-70% el pronóstico mejora, con supercoronario. Las resistencias al flujo de estenosis vivencias al año y a los 3 años del 91% y 66%. Los situadas en serie son aditivas y no están determipacientes con al menos 75% de estenosis del tronnadas únicamente por la estenosis más severa. De co común presentan una supervivencia con trataforma similar, el efecto hemodinámico de una estenosis es más marcado a medida que la lesión aumenta de longitud 110. La incidencia de coronarias angiográficamente normales o sin lesiones significativas en pacientes con angina inestable varía según las series entre el 10-15%. Estos pacientes serían los de mejor pronóstico a largo plazo y en ellos debería replantearse el diagnóstico pudiendo ser dados de alta precozmente. La ausencia de estenosis angiográfica en las arterias coronarias supone una supervivencia a los 7 años del 96%111 y de permanecer sin sufrir un infarto de miocardio en 10 años del 98%105. En personas con estenosis menores del Figura 16. Disección tipo B del tronco común de la coronaria izquierda (proyec50% en una o más arterias, la supervi- ción OAI 45º con caudal 25º). 352 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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TABLA VII SUPERVIVENCIA A LOS 4 AÑOS (%) SEGÚN LA FRACCIÓN DE EYECCIÓN (FE) Y LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA EN PACIENTES DEL REGISTRO

CASS TRATADOS MÉDICAMENTE83 (N = 20.088) Nº de vasos

FE >50%

FE 35-49%

FE < 35%

1 2 3

95 93 82

91 83 71

74 57 50

Figura 17. Lesión severa distal del tronco común de la arteria coronaria izquierda que afecta al origen de la descendente anterior y circunfleja (proyección OAD 15º con caudal 25º).

miento médico del 48% a los 42 meses y del 75% si son tratados quirúrgicamente116. Otras localizaciones de las lesiones coronarias también tienen su importancia. Así los pacientes con enfermedad de dos vasos con lesiones severas de la descendente anterior proximal y de la circunfleja proximal (situación de equivalente de tronco) tienen peor pronóstico con tratamiento médico113. Además en la enfermedad de un vaso la cantidad de miocardio en riesgo también es un determinante del pronóstico. Los pacientes con enfermedad de la descendente anterior proximal, antes de la primera septal, tienen peor evolución que el resto de los pacientes con enfermedad de un sólo vaso117. Finalmente cerca de un 10% de los pacientes tienen enfermedad coronaria difusa y lechos distales finos y no son susceptibles de revascularización112. En pacientes sintomáticos con lesión de una de las tres arterias principales, la mortalidad anual es alrededor del 2%. La lesión proximal de la descendente anterior tiene peor pronóstico que si la afectación es distal y la lesión de la coronaria derecha tiene mejor pronóstico que la estenosis de cualquiera de las otras dos. La asociación de lesiones en la descendente anterior y circunfleja tiene un pronóstico algo peor que el de la lesión única. Analizadas de forma global la supervivencia con tratamiento médico a los cuatro años en pacientes con enfermedad de un vaso es del 92% y del 84% y 68% para los que tienen estenosis en dos y tres vasos, respectivamente83. El riesgo de muerte súbita es significativamente mayor en pacientes con lesiones oclusivas completas (especialmente las localizadas en la descenden-

353 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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te anterior) y con arritmias ventriculares complejas, aunque tengan afectado un sólo vaso118. Desde el punto de vista angiográfico, algunas características morfológicas de las lesiones coronarias también tienen importantes implicaciones pronósticas. Es conocido que las lesiones más severas no son necesariamente las responsables de los infartos de miocardio en el seguimiento119. Así, los infartos frecuentemente son consecuencias de lesiones no severas que se complican119,120. Sin embargo cuando se analiza de forma individualizada cada lesión, la progresión hacia oclusión completa es mucho mayor en las lesiones más severas121,122. Múltiples trabajos han demostrado que la progresión a oclusión total e infarto de miocardio es significativamente mayor en lesiones coronarias muy complejas121,122 y durante mucho tiempo se ha asumido que el riesgo de eventos coronarios estaba relacionado con la severidad de la estenosis. A mayor grado de estenosis, mayor riesgo de infarto de miocardio y muerte. Por el contrario, a menor estenosis, menor riesgo. Los estudios de prevención secundaria con hipolipemiantes han demostrado, sin embargo, que con discretas reducciones de las estenosis coronarias se lograban importantes reducciones en los eventos cardíacos123,124. Una posible explicación para esta aparente discrepancia, podría ser que la placa arteriosclerosa cambia en su morfología y propiedades con una menor propensión a la rotura y una mejor función endotelial125,126. Estas hipótesis han sido confirmadas en estudios en los que se comprobaba la relación entre la severidad de la estenosis coronaria con la probabilidad de sufrir un infarto de miocardio. En uno de ellos, realizando coronariografía antes y después del infarto o de la oclusión del vaso sin infarto, se comprobó que los pacientes con infarto presentaban sólo un 22% de lesiones responsables de infarto de más del 70%, teniendo las lesiones responsables una estenosis media de tan sólo el 34%125. Por el contrario, el 61% de los pacientes sin infarto tenían lesiones superiores al 70% que habían progresado a oclusión completa. Estas observaciones van en contra del concepto algo simplista de que la severidad de la lesión es proporcional al aumento del

riesgo de infarto o muerte. Por el contrario, la objetivación de enfermedad coronaria por angiografía conlleva más información clínica que la severidad de la lesión en sí misma. Esta falta de correlación parece estar relacionada con la incapacidad de la angiografía para identificar placas inestables con alto riesgo de rotura y distinguirlas de aquellas estenosis críticas pero estables. Las placas arterioesclerosas que más fácilmente se rompen o fisuran, llevando a la oclusión trombótica y al infarto de miocardio, son aquellas con un núcleo lipídico degenerado y una fina cápsula infiltrada de macrófagos127,128. La angiografía únicamente puede explorar la luz y la superficie de la pared vascular, por lo que no puede ser totalmente predictiva del riesgo de infarto, aunque otros signos como la ulceración y los bordes rugosos no carecen de valor en este aspecto. Varios estudios han demostrado que la rápida progresión en las estenosis < 50% es el proceso que lleva al infarto. La literatura en este campo es escasa129-131, pero sólo la mitad de las lesiones destinadas a producir un infarto en los siguientes 12 meses tienen una estenosis < 50% cuando se han visualizado en una coronariografía previa. Cuando la duración entre la angiografía inicial y la del infarto se amplía a más de 12 meses, sólo el 25% de las lesiones de las lesiones que han provocado el infarto eran ≥ 50%. Ambrose y cols., han demostrado que las placas excéntricas con cuellos estrechos y bordes festoneados (tipo II) son más frecuentes en los síndromes isquémicos agudos que las placas concéntricas con bordes lisos (tipo I)132. En un estudio de casos-control en 259 pacientes seguidos durante 3 años, Ellis y cols. encontraron que los bordes irregulares eran el predictor cualitativo y cuantitativo más importante correlacionado con el infarto (riesgo relativo 6,6 comparado con los bordes lisos)133. También se ha establecido que en pacientes con angina inestable la presencia de lesiones angiográficamente complejas predice un mayor número de eventos cardíacos durante la fase hospitalaria134,135 y un mal pronóstico en los pacientes con angina inestable estabilizados con tratamiento médico136. 354

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el análisis cuantitativo la estimación visual tiende a sobrevalorar en un 20-30% la severidad en vasos con lesiones moderadas (50% a 80% de estenosis en diámetro) y a infravalorar la severidad de las lesiones < 50%144. Además, presenta una mala correlación cuando se compara con métodos computarizados de análisis145; de forma característica, la evaluación visual tiende a sobreestimar las estenosis más severas y a subestimar las lesiones más moderadas o las no significativas145. La infravaloración de la severidad de las estenosis por los operadores ha sido repetidamente comprobada al comparar la angiografía con los hallazgos de la autopsia146 y con los de la ecografía intravascular147,148. Además de la variabilidad intraobservador, el análisis visual produce un sesgo en la valoración de la estenosis pre y postangioplastia, a favor del operador en los procedimientos intervencionistas, que suponen errores de hasta el 200% en la estimación visual con respecto al análisis cuantitativo144,149. En la práctica clínica, estas limitaciones se deben traducir primero en asegurar la importancia clínica de las estenosis antes de tratarlas, correlacionándolas con marcadores de isquemia. Esto puede no ser fácil. No existe una relación directa entre la capacidad obstructiva de una estenosis y su propensión a empeorar súbitamente y provocar un infarto. En un vaso que parece difusamente enfermo y/o menor de lo esperado para el tamaño del paciente o la masa ventricular, se debe utilizar el diámetro luminal mínimo de los vasos proximales en vez del porcentaje de estenosis para valorar el grado de severidad de la estenosis. En general, un diámetro luminal mínimo < 1,0 mm en un segmento coronario proximal indica una estenosis limitante del flujo independientemente del porcentaje de estenosis32. Es posible reeducar el ojo del operador para intentar obtener una mayor reproducibilidad y consenso respecto a los métodos cuantitativos, e incluso para estudios clínicos y consensos se puede aumentar la reproducibilidad150. Pero a pesar de todas estas potenciales mejoras, sus importantes limitaciones hacen que el análisis visual sea considerada una técnica no apropiada para objetivos investigacionales.

Los pacientes con infarto de miocardio sin angina previa suelen tener menor extensión de la enfermedad coronaria (menos vasos afectos, menos lesiones y menos oclusiones completas) que aquellos con angina crónica, lo que sugiere un distinto sustrato fisiopatológico y una diferente propensión a la trombosis137. Entre los pacientes con angina crónica estable referidos para coronariografía, aproximadamente el 25% de ellos presenta enfermedad significativa (lesiones > 70%) de uno, dos y tres vasos. Entre un 5-10% presentan enfermedad del tronco y un 15% no presenta lesiones significativas23.

VALORACIÓN ANGIOGRÁFICA DE LAS ESTENOSIS CORONARIAS

MÉTODOS SEMICUANTITATIVOS DE EVALUACIÓN

El análisis visual de la coronariografía ha sido tradicionalmente el método empleado para valorar la severidad clínica de la arteriosclerosis coronaria. A pesar de que la interpretación visual puede no reflejar la importancia fisiológica de las estenosis coronarias138,139, las decisiones terapéuticas en la mayor parte de los casos, siguen estando determinadas por la valoración de la severidad de las lesiones mediante la estimación visual. Los operadores experimentados tienen poca dificultad para escoger el tamaño adecuado de balón o stent durante el procedimiento intervencionista. En el registro de angioplastia del NHLBI, la estimación visual de la estenosis residual fue mejor predictor del resultado a un año que la lectura ciega por angiografía cuantitativa140. La mayor limitación del análisis visual en la estimación de la severidad de las lesiones coronarias es la gran variabilidad inter e intraobservador77,141-144. Numerosos estudios han probado que la variabilidad interobservador es del 14-18%77,142. Las discrepancias son particularmente frecuentes en la interpretación de la severidad de la enfermedad del tronco77. Comparado con el método del compás y 355

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Un método alternativo, simple y de fácil aplicación clínica es el empleo de un compás (caliper) manual o electrónico145. Con este método la película se proyecta y magnifica en una pantalla, realizando la calibración con las dimensiones conocidas del catéter. Los diámetros mínimo y máximo se miden ajustando el compás a los bordes arteriales determinados visualmente. Aunque presenta limitaciones comunes al análisis visual, su variabilidad en la cuantificación de las lesiones es aceptablemente baja y situada en un rango intermedio entre el análisis visual y los métodos de análisis computarizado, con una correlación con los métodos de detección automática de bordes moderada (r = 0,89)145,151. Por su facilidad de uso, ha sido extensamente empleado en grandes estudios multicéntricos como el BARI80. Con respecto a la evaluación del porcentaje de estenosis su variabilidad es del ± 6%145. La utilización de lentes de magnificación puede aumentar la precisión de las mediciones152 y la digitalización previa de las imágenes mejora la reproducibilidad intra e interobservador153,154. No es, sin embargo, un método sustitutivo del análisis cuantitativo ya que sobrestima las estenosis no críticas (en una serie hasta 0,44 ± 0,24 mm en vasos > 2,5 mm)147 y subestima las estenosis más severas148. La mayor limitación de este método es la variabilidad al medir el porcentaje de estenosis que oscila en un rango del 7,4-12,4%, mucho mayor que las obtenidas con detección automática de bordes145,147. Estos aspectos además de su mala reproducibilidad, limitan definitivamente su utilización para la realización de ensayos clínicos rigurosos, por lo que para disminuir el error de medida introducido con este método, es necesario aumentar el tamaño de la muestra147.

métodos automáticos de detección de bordes están basados en algoritmos aplicados a imágenes digitales directamente adquiridas u obtenidas de la digitalización de una película de 35 mm mediante un convertidor de cine-vídeo. Algunos de estos sistemas son el CASS (Cardiovascular Angiographic Analysis System)155, ARTREK156, CMS (Cardiovascular Measurement System)157 y el sistema de evaluación cuantitativa de la Universidad de Duke158 entre otros. El análisis automático cuantitativo conlleva una serie de procesos como son la digitalización de la película de 35 mm, la calibración de la imagen, la detección del contorno arterial, edición del observador y aceptación de la lectura angiográfica final. Para procesar la película de 35 mm se requiere un convertidor de cine-vídeo que magnífica (2:1- 8:1) el fotograma seleccionado y lo convierte en una señal analógica; esta señal se digitaliza en una matriz de 512 x 512 (o 480) pixels y una escala de grises de 8 bites155,159. La magnificación óptica o, menos recomendable, digital produce una matriz de pixel efectiva de 2.458 x 2.458156. Para la estimación de las dimensiones coronarias absolutas, se utiliza el catéter diagnóstico o el guía como instrumento de escala para la calibración. Se selecciona un segmento del catéter (nunca la punta) y se traza una línea central a través del catéter. El material del catéter produce diferentes grados de atenuación de los rayos X lo que afecta a la calibración, por lo que es necesario definir no sólo el tamaño en French (son válidos entre 6-8 F) sino también el fabricante157. Se trazan entonces los perfiles de densidad lineal perpendiculares a la línea central, utilizando el promedio ponderado de la primera y segunda derivadas extremas para definir los bordes puntuales del catéter154. Estos puntos individuales son conectados utilizando un algoritmo automático que dibuja los bordes lisos del catéter. El diámetro del catéter se utiliza para obtener el factor de calibración, expresado en milímetros por pixel. Entonces se aplica, con el mismo sistema, el algoritmo automático para seleccionar un segmento arterial, obteniendo las dimensiones coronarias absolutas y el diámetro en porcentaje de la estenosis (Figura 18). La mayoría de los sistemas automá-

MÉTODOS ANGIOGRÁFICOS CUANTITATIVOS

Se han desarrollado varios métodos computarizados para hacer más reproducibles y precisas las mediciones de la severidad de la lesión, minimizar el grado de interacción del observador, reducir la variabilidad del operador, y acortar el tiempo de análisis y proceso de la cuantificación de imagen. Estos 356

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vaso, los bordes pueden hacerse físicamente borrosos), el brillo deslumbrante, la distorsión162 y la aberración esférica pueden afectar a la integridad del análisis angiográfico158. Tras la angioplastia varios factores pueden limitar la capacidad para una adecuada estimación automática de la estenosis residual163. Los bordes indefinidos característicos de la angioplastia con balón dificultan el análisis del gradiente para la detección de bordes, la disección necesita varias ediciones en la medida sobre todo si afecta a la luz, y la mayoría de los sistemas son incapaces de realizar medidas fiables si la guía utilizada para la angioplastia no se ha retirado durante la inyección. Por último, las medidas cuantitativas se correlacionan poco con los eventos clínicos tardíos164.

Figura 18. Análisis automático cuantitativo sistema MEDIS.

ticos tienen un variabilidad interobservador del ± 3,1% para el diámetro de la estenosis y 0,10-0,18 mm para el diámetro luminal mínimo en la lesión156,158,159. La variabilidad es mínima cuando se seleccionan fotogramas en telediástole160 y máxima cuando se repiten análisis en diferentes días159. Los sistemas angiográficos cuantitativos tienen también importantes limitaciones. Un factor biológico que afecta a la luz del vaso es el tono vasomotor. Debe conseguirse una transitoria y máxima vasodilatación mediante la administración de nitroglicerina intracoronaria (50-200 µg) para conseguir un tono vasomotor estable durante las mediciones seriadas74. La insuficiente inyección de contraste, el acortamiento del vaso y la superposición de otras estructuras radioopacas pueden oscurecer los bordes del catéter y del vaso, provocando medidas imprecisas158,161. De cualquier forma existen una serie de factores limitantes como son el movimiento del vaso, la superposición de ramas, la inadecuada mezcla del contraste con la sangre, la distancia tridimensional entre el objeto de calibración y el segmento coronario de interés, el limitado tamaño del punto focal (cuando el vaso se aproxima al punto focal de 0,5-0,8 mm, la penumbra se hace desproporcionada respecto al diámetro del

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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. CORONARIOGRAFÍA: DESCRIPCIÓN, INDICACIONES Y RENDIMIENTO

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363 Metodos Diagnósticos Invasivos en la Cardiopatía Isquémica. Coronariografía: Descripción, Indicaciones y Rendimiento

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ANGINA ESTABLE JUAN FERNÁNDEZ-YÁÑEZ, JESÚS PALOMO ÁLVAREZ SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERALUNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA FLUJO CORONARIO. RESERVA DE FLUJO CORONARIO EL PAPEL DEL ENDOTELIO DETERMINANTES DE CONSUMO DE OXÍGENO SUBSTRATO ANATÓMICO LA HISTORIA CLÍNICA EN LA ANGINA ESTABLE FACTORES DE RIESGO. ANTECEDENTES EL DOLOR ANGINOSO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ANGOR ESTABLE VERSUS ANGOR INESTABLE GRADUACIÓN DE LA ANGINA ESTABLE ANAMNESIS POR APARATOS EXPLORACIÓN FÍSICA VALOR PRONÓSTICO DE LA HISTORIA CLÍNICA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ELECTROCARDIOGRAMA ERGOMETRÍA ECOCARDIOGRAMA PRUEBAS DE PERFUSIÓN ISOTÓPICA MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA AMBULATORIA CORONARIOGRAFÍA TRATAMIENTO CONSIDERACIONES GENERALES CONTROL DE FACTORES DE RIESGO ANTIAGREGACIÓN MEDICACIÓN ANTIANGINOSA REVASCULARIZACIÓN: ACTP REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA BIBLIOGRAFÍA

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ANGINA ESTABLE JUAN FERNÁNDEZ-YÁÑEZ, JESÚS PALOMO ALVÁREZ Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

INTRODUCCIÓN

resistencia, siendo escaso el margen de incremento en la extracción tisular de oxígeno, ya basalmente muy elevada (Figura 1). El concepto de RESERVA CORONARIA, definido como la relación entre el flujo sanguíneo hiperémico máximo y en reposo, se aplica a esta capacidad de incrementar el flujo de acuerdo a las necesidades metabólicas de oxígeno, merced a una disminución en el componente autorregulatorio de la resistencia vascular, disminución en la que intervienen sustancias relajantes de la musculatura lisa vascular liberadas por el endotelio en respuesta a una variedad de estímulos como hiperaflujo o estímulo simpático1. En presencia de una obstrucción en una arteria coronaria epicárdica, el sistema garantiza un flujo normal en reposo hasta reducciones muy severas del calibre del vaso, de hasta el 85%. No obstante, reducciones del 50% comienzan ya a limitar el flujo coronario necesario en situaciones de máximos requerimientos metabólicos de oxígeno2, es decir, se produce un menoscabo en el nivel de reserva coronaria existente. Lógicamente,

El síndrome de angina estable caracteriza a aquellos pacientes cuyos síntomas de isquemia ocurren por lo común en relación con ejercicio o tensión emocional, generalmente en situaciones de incremento de la demanda de oxígeno por el miocardio pero también secundariamente a disminuciones transitorias en el flujo. Su pronóstico global es bueno, con baja tasa de mortalidad anual. Una cuidadosa historia clínica junto con el empleo juicioso de pruebas de detección de isquemia, nos permitirá diagnosticar aquellos casos que potencialmente pueden beneficiarse de un tratamiento revascularizador.

FISIOPATOLOGÍA Es ya clásico el esquema que observa la isquemia como un desequilibrio entre el aporte de oxígeno a través del flujo coronario y la demanda del mismo por el miocardio.

FLUJO CORONARIO. RESERVA DE FLUJO

TABLA I ANGINA ESTABLE. FACTORES CONDICIONANTES

CORONARIO (Tabla I)

El aporte de oxígeno al miocardio es el resultado del producto de dos factores, la extracción de oxígeno por el mismo y el valor del flujo coronario. En reposo, el sistema vascular coronario normal funciona como una circulación de bajo flujo y resistencia elevada, con un alto índice de extracción de oxígeno por parte del tejido miocárdico. Ante situaciones que imponen una mayor necesidad metabólica de oxígeno, como el ejercicio, se transforma en una circulación de flujo elevado y baja

DEL FLUJO CORONARIO

• Autorregulación. Reserva Coronaria. Vasodilatación arteriolar. • Gradiente de presión de perfusión – Presión diastólica aórtica. – Presión diastólica intracavitaria ventricular. • Mantenimiento de la capacidad vasomotora arterial. • Integridad del endotelio. – Liberación de sustancias vasoactivas.

369 Angina Estable

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➤

mecanismo autorregulatorio, parcialmente empleado en mantener un adecuado flujo basal, puede ser ahora insuficiente, sobreviniendo isquemia. El extremo funcional distal de dicho gradiente no coincide con el extremo anatómico, el seno coronario, situándose por encima de la presión aquí existente, en torno a 10-15 mm Hg más alto, dependiendo de la presión diastólica ventricular y siendo mayor en el subendocardio que en subepicardio, pero esto es compensado por un ajuste transmural de dirección opuesta en la resistencia autorregulatoria. A causa de esta compensación, la reserva vasodilatadora es normalmente menor en subendocardio que en subepicardio, explicándose así su mayor susceptibilidad a isquemia. Un último aspecto importante en la comprensión de la fisiopatología de la circulación coronaria es el comportamiento dinámico de las estenosis, especialmente en las de carácter excéntrico, en las que la capa media muscular de la porción de arteria no afectada por la lesión mantiene capacidad de contracción y dilatación3. Se ha demostrado constricción en el sitio de la estenosis en respuesta a ejercicio tanto isométrico4 como dinámico5. Asimismo, se ha comprobado la ocurrencia de vasodilatación en respuesta a la administración de nitroglicerina no sólo en los segmentos normales sino también en el mismo segmento de la lesión6.

EJERCICIO

REPOSO

EXTRACCIÓN DE O2

FLUJO CORONARIO

➤

Figura 1. Adaptación al incremento en las necesidades metabólicas de Oxígeno durante el ejercicio. La extracción de Oxígeno es ya prácticamente máxima en reposo por lo que apenas sufre cambios. El flujo coronario puede incrementarse hasta 5 veces su valor basal. Modificado de DeSanctis RW, Hutter AM, en The Practice of Cardiology, 2ª Edición. Angina pectoris, pág. 360. Eagle, Haber, DeSanctis Austen editores. Editorial Little Brown, 1989.

cifras progresivas de estenosis coronaria conllevarán situaciones de reducción aún mayores de la misma, hasta que finalmente dicha reserva se agote, pudiendo sobrevenir isquemia aún en reposo. Un segundo factor clave en la comprensión del flujo coronario es el análisis del gradiente de presiones que lo conduce. La perfusión coronaria tiene lugar casi exclusivamente en diástole, por lo que el extremo proximal en la generación de dicho gradiente depende de la presión diastólica aórtica. Situaciones que disminuyen dicha tensión pueden por tanto ocasionar un decremento en la presión de perfusión y secundariamente en el flujo coronario, que también puede verse comprometido por un acortamiento en el tiempo de duración diastólico total, como en caso de ocurrencia de taquiarritmias. El mecanismo de autorregulación permite mantener un flujo constante para un amplio abanico de presiones diastólicas aórticas así como, según se mencionó, en casos de hiperaflujo. En presencia de una estenosis coronaria significativa la caída de presión posterior a la estenosis es compensada con una vasodilatación arteriolar distal que mantiene el gradiente de presiones necesario. Como contrapartida, ante un incremento de las necesidades de flujo, el

EL PAPEL DEL ENDOTELIO El endotelio juega un papel crucial en el mantenimiento del tono y la integridad vascular. Modula el tono vasomotor a través de la liberación de diferentes sustancias relajantes y constrictoras7. El factor relajante derivado del endotelio, EDRF, una sustancia cuanto menos próxima al óxido nítrico8, ha sido identificado como mediador químico de la respuesta vasodilatadora arterial. Aún en estadios tempranos de arterioesclerosis se ha podido demostrar deterioro de la capacidad relajante de la musculatura lisa de la pared arterial, deterioro que se ha relacionado con una disminución en la producción de EDRF y de su difusión a través de la pared del vaso9. Asimismo, en los pacientes con angina estable se considera que la frecuente existencia de una varia370

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ANGINA ESTABLE

ción circadiana en la aparición de los síntomas podría tener su origen en la alteración de la función endotelial, al perder su efecto protector en la modulación del tono vasomotor aumentado en las primeras horas de la mañana10.

mia tengan lugar. La ocurrencia de angina con un bajo producto indica habitualmente un grado severo de estenosis con reserva coronaria disminuida a menos que concurra incremento del tono vasomotor y disminución del flujo coronario. Existe además un consumo necesario para el mantenimiento del metabolismo celular, el gradiente iónico y el acoplamiento electromecánico11.

DETERMINANTES DE CONSUMO DE OXÍGENO

La isquemia miocárdica sobreviene cuando el consumo miocárdico de oxígeno excede la capacidad de los vasos coronarios para transportarlo. (Tabla II). Dicho consumo se incrementa en consonancia con la tensión ejercida sobre la pared ventricular, que a su vez se incrementa con el nivel de presión sistólica (postcarga) y con el volumen intraventricular (precarga), el tiempo en que dicha tensión es ejercida, es decir, con el aumento del número de sístoles y la duración del tiempo de eyección, y con el estado contráctil. Todos los factores mencionados son los determinantes mayores en el consumo de oxígeno por el miocardio y tienen en común la capacidad de ser manipulables en mayor o menor medida en la práctica clínica. El producto de la cifra de tensión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca (“doble producto”) es una estimación indirecta de dicho consumo fácilmente obtenible, de manera que de su medida podemos inferir el umbral de esfuerzo preciso para que la angina o los signos de isque-

SUBSTRATO ANATÓMICO Los estudios angiográficos realizados a pacientes con angina estable revelan por lo común la existencia de una o más lesiones coronarias severas en una o más de las arterias epicárdicas12. De los que presentan lesiones, de un 6 a 7% presentan enfermedad del tronco coronario izquierdo y el resto se reparten más o menos equitativamente entre enfermedad de uno, dos y tres vasos13. Pueden encontrarse diferencias dependiendo del tiempo de evolución de la angina, siendo más frecuente la afectación del tronco coronario izquierdo o la enfermedad de tres vasos en pacientes con angina de larga evolución en contraposición a los pacientes con angina de reciente comienzo, con mayor incidencia de enfermedad de un vaso14. Los pacientes con angina estable tienden a presentar mayor número de vasos enfermos, mayor número de lesiones y mayor extensión del proceso arterioesclerótico con respecto a los pacientes con un síndrome coronario agudo15. Morfológicamente predominan las lesiones de bordes lisos, sin ulceraciones ni trombos16,17.

TABLA II ANGINA ESTABLE. RELACIÓN DE FACTORES

LA HISTORIA CLÍNICA EN LA

DETERMINANTES DEL CONSUMO MIOCÁRDICO DE OXÍGENO

ANGINA ESTABLE La historia clínica debe desempeñar un papel central no sólo en el diagnóstico sino también en el posterior manejo del paciente con angina estable18. Habitualmente estos pacientes son valorados inicialmente por dolor torácico en un contexto ambulatorio. Frente a un grupo de enfermos con síntomas típicos y evidentes factores de riesgo cardiovascular en el que el diagnóstico es claro, habrá otro en el que la ausencia de una o más de las características típicas de la angina no nos permita efectuar un diagnóstico de

DETERMINANTES MAYORES Presión sistólica intraventricular (Postcarga). Volumen ventricular (Precarga). Frecuencia cardíaca. Duración del tiempo de eyección ventricular. Inotropismo. DETERMINANTES MENORES Metabolismo celular. Mantenimiento gradiente iónicos. Acoplamiento electromecánico.

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certeza inmediato, especialmente si no es evidente la existencia de factores de riesgo. En el otro lado del espectro, la ausencia de características típicas en un paciente sin factores de riesgo casi descarta el origen isquémico de los síntomas. Clasificamos así a los pacientes en grupos con alta, intermedia y baja probabilidad de sufrir enfermedad coronaria, lo que nos permitirá establecer una estrategia de tratamiento y profundización diagnóstica adaptado a cada paciente, estrategia en la que también será preciso incluir otros factores como la edad, la actividad que el enfermo desarrolla o las preferencias del mismo. En la Tabla III pueden comprobarse los distintos porcentajes de prevalencia de enfermedad coronaria “anatómica” según presencia o no de angina, para cada sexo, en distintos grupos de edad19. En el estudio Framingham, la angina constituyó la primera manifestación de enfermedad coronaria en más de un tercio de los pacientes, siendo una forma de presentación mucho más frecuente en mujeres20. En la Tabla IV se resumen los principales datos que se deben recoger en la historia clínica orientada hacia la posible existencia de dolor torácico de probable origen anginoso.

Los antecedentes personales deben incluir la historia cardiológica previa, con ingresos o estudios anteriormente realizados que puedan guardar relación con la sintomatología actual. No debemos olvidar la posible existencia de procesos que pueden remedar el dolor anginoso, como patología esofágica u osteomuscular. Determinadas patologías como anemia, hipertiroidismo, hipertensión o taquiarritmias, pueden precipitar la aparición de angina o agravar el grado de la misma. Los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica suponen una mayor predisposición a sufrirla por sus descendientes, bien a través de una mayor incidencia de factores de riesgo o de una predisposición genética a la misma21. La muerte súbita puede ser la primera manifestación de enfermedad coronaria o indicarnos la presencia de miocardiopatía hipertrófica familiar, uno de cuyos síntomas cardinales es la angina de pecho.

EL DOLOR ANGINOSO La descripción del dolor constituye el núcleo básico de la historia clínica. El dolor anginoso localiza habitualmente en la región retroesternal, referido por el paciente a menudo como “en la tabla del pecho” o “en la zona de la corbata”. Menos frecuentemente puede localizarse en el cuello, mandíbulas, región paraesternal, hombros, en uno, habitualmente el izquierdo, o ambos brazos, en el borde cubital de los mismos o en la flexura de los codos, epigastrio o dorso. El dolor iniciado en el pecho

FACTORES DE RIESGO. ANTECEDENTES En primer lugar es obligado la consignación de los factores de riesgo cardiovascular, fundamentalmente hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo, hipertensión y sedentarismo, alguno de los cuales pueden no ser conocidos en el momento de la anamnesis.

TABLA III PREVALENCIA (%) DE ENFERMEDAD CORONARIA SEGÚN EDAD, SEXO Y CARÁCTER DE LOS SÍNTOMAS Asintomáticos

Dolor atípico

Angina atípica

Angina típica

Edad Hombres

Mujeres

Hombres

Mujeres

Hombres

Mujeres

Hombres

Mujeres

30-39

1,9

0,3

5,2

0,8

21,8

4,2

69,7

25,8

40-49

5,5

1,0

14,1

2,8

46,1

13,3

87,3

55,2

50-59

9,7

3,2

21,5

8,4

58,9

32,4

92,0

79,4

60-69

12,3

7,5

28,1

18,6

67,1

54,4

94,3

90,6

Adaptado de Diamond y Forrester19.

372 Angina Estable

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ANGINA ESTABLE

rrillos, que se ha relacionado tanto con incrementos en la demanda de oxígeno como con la producción de constricción coronaria27,28. Cuando la angina aparece tanto en reposo como con niveles muy dispares de esfuerzo, desafiando cualquier patrón reconocible, debemos pensar en la posible existencia de fenómenos de vasoespasmo como mecanismo principal del dolor29. El dolor cede habitualmente con el reposo o el fin de la situación que lo provocó. También puede ceder con nitroglicerina, y esta característica se considera de importancia diagnóstica, si bien no es específica del dolor isquémico coronario, pues el dolor del espasmo esofágico también característicamente puede responder a nitroglicerina. Los pacientes describen la cualidad del dolor de muy distintas maneras, generalmente como opresión, otras veces quemazón, tirantez, estrangulamiento o sensación de nudo. A menudo, en el momento de la descripción el paciente lleva su mano, frecuentemente recogida en un puño o con la palma extendida, a la zona esternal. Otras veces lo describe como una banda que comprime el pecho de lado a lado. No es infrecuente que el paciente no identifique la angina como verdadero dolor, refiriéndose a la misma como molestia o como una sensación rara o vaga. El dolor se instaura y cede progresivamente. Rara vez dura menos de 30 segundos o más de 10’. Un dolor prolongado tipifica la angina como inestable. Si se prolonga más allá de 30´ habrá que considerar la eventual ocurrencia de un infarto de miocardio. De no confirmarse habrá que pensar en otros orígenes del mismo. La isquemia puede manifestarse por síntomas distintos a la angina. Son los llamados equivalentes anginosos, de los que el más reconocido y frecuente es la disnea, atribuida al incremento en la presión de llenado secundario a disfunción ventricular izquierda durante la isquemia. También la llamada sintomatología vegetativa, que puede producirse acompañando a la angina, ocurre en ocasiones desvinculada de ésta, especialmente la diaforesis profusa, no proporcionada al nivel de esfuerzo realizado.

TABLA IV LA HISTORIA CLÍNICA EN LA ANGINA ESTABLE Factores de Riesgo Hiperlipemias, Tabaquismo, Diabetes, Hipertensión, Sedentarismo, Obesidad. Ocupación, nivel de actividad. Antecedentes personales y familiares Historia cardiológica previa si la hubiera. Antecedentes de enfermedad coronaria o muerte súbita en miembros cercanos de la familia. Sintomatología: Características del dolor: Localización e irradiación, Relación con esfuerzo y estrés. Cualidad, Duración, Síntomas acompañantes. Anamnesis por aparatos: Despistaje de otras potenciales enfermedades que cursan con angor concomitante o que pudieran agravar los síntomas o contraindicar medicaciones habituales. Otras manifestaciones de enfermedad arterioesclerótica. Tratamientos concomitantes. Adicción a drogas. Exploración física Especial atención a la presencia de soplos en tracto de salida de ventrículo izquierdo y nivel de Tensión arterial. Presencia de soplo carotídeo. Presencia de pulsos periféricos.

puede irradiar a cualquiera de las otras zonas citadas, más frecuentemente al cuello o al brazo izquierdo. Ocasionalmente el dolor puede iniciarse periféricamente y sólo después alcanzar el pecho. Es menos frecuente pero puede ocurrir que el dolor sólo se presente en zonas de teórica irradiación, sin localizarse nunca en región retroesternal. Típicamente, el dolor es desencadenado por el esfuerzo o bien ocurre con motivo de una situación de estrés mental o emocional, siendo ésta una de las características más claramente reconocibles en el dolor anginoso y el patrón que gradúa y califica a la angina estable. El nivel de esfuerzo necesario para que se reproduzca el dolor habitualmente varía en un mismo paciente incluso en el transcurso de un mismo día, siendo habitualmente el umbral más bajo en las primeras horas de la mañana22, tras una ingesta rica en carbohidratos23, con exposición a ambientes fríos24-26 o tras fumar ciga373

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Además de los episodios de dolor anginoso con el esfuerzo, numerosos estudios han demostrado que los pacientes con angina estable frecuentemente sufren episodios de isquemia miocárdica silente, puestos de manifiesto durante los estudios de monitorización continua ambulatoria del electrocardiograma, registro Holter30,31. Se considera que del 70 al 80% de los episodios isquémicos registrados durante la vida habitual de un paciente son asintomáticos.

cuentemente aparece durante la ingesta y especialmente al beber líquidos fríos. Puede concurrir disfagia. Hay otras patologías digestivas que ocasionalmente pueden ser confundidas con angina, como el ulcus péptico, que produce dolor de localización epigástrica, a menudo acompañado de náuseas y sudoración. No se relaciona con el esfuerzo, suele agudizarse con el ayuno y mejorar con la ingesta y con alcalinos pero no con nitroglicerina. El meteorismo en el ángulo esplénico del colon puede irradiar al pecho y hombro y agudizarse con el esfuerzo. El dolor biliar suele tener carácter cólico, puede irradiar a epigastrio. La ansiedad es un síntoma mal definido que a menudo los pacientes localizan en su pecho. A menudo se añade el temor a sufrir una enfermedad orgánica grave como el infarto o la angina de pecho. Un interrogatorio minucioso a menudo desvelará problemas familiares, económicos o de insatisfacción personal. A menudo el paciente sigue tratamiento ansiolítico, que en muchos casos mejora la sintomatología. Pero no es infrecuente que estos pacientes terminen su periplo diagnóstico en la sala de coronariografías. El prolapso valvular mitral puede cursar con dolor típico o atípico. Es característico la auscultación de un click meso o telesistólico. Otras causas de dolor torácico que pueden requerir el diagnóstico diferencial con angina de pecho, como la pericarditis, el embolismo pulmonar o la disección aórtica, suelen suscitarse en un contexto distinto al que entraña la valoración de un paciente con posible angina estable. En la pericarditis, el dolor se incrementa con la inspiración profunda y con el decúbito. En muchos casos se ausculta un roce y son evidentes las alteraciones electrocardiográficas, con ascenso difuso del segmento ST y descenso del segmento PR. El dolor del embolismo pulmonar tiene instauración brusca y suele acompañarse de disnea y taquicardia, frecuentemente surgido en un período postoperatorio o de inmovilización reciente. La disección aórtica produce un dolor severo, a menudo descrito como desgarro, que suele irradiarse al dorso. El paciente puede tener antecedentes de hipertensión o fenoti-

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL De todas las características de la angina, son su relación con el esfuerzo y su localización las más constantes y más fácilmente reconocibles por el paciente. Sin embargo, son frecuentes los problemas de diagnóstico diferencial, fundamentalmente con patologías que aquejan a estructuras torácicas. Por su frecuencia, sin duda la patología osteomuscular y esofágica junto con el dolor de origen psicógeno son las que más a menudo suscitan dudas al respecto. El dolor osteomuscular tiende a localizarse superficialmente, en la pared del tórax, suele exacerbarse con los movimientos o con la presión de la zona afectada. El reflujo esofágico puede causar dolor en epigastrio o en el tercio inferior del área subesternal, suele ser precipitado por el ayuno, por comidas ácidas, picantes o cuantiosas o por la ingesta de bebidas alcohólicas o gaseosas, pudiéndose iniciar o exacerbar por el decúbito. Mejora con antiácidos. El diagnóstico diferencial se complica al haberse demostrado que la infusión ácida intraesofágica disminuye el umbral de esfuerzo necesario para precipitar angina en pacientes con enfermedad coronaria32. El hallazgo de una disminución del flujo coronario, incluso con provocación de angina genuina, como consecuencia de dicha maniobra pero no en sujetos denervados, trasplantados cardíacos, sugiere la existencia de un reflejo “cardioesofágico”33, por lo que la demostración de reflujo en pacientes con angina no excluye la existencia de enfermedad coronaria. El dolor del espasmo esofágico puede ser indistinguible del dolor anginoso, tanto en su relación con el esfuerzo como por su relieve con nitroglicerina. Fre374

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ANGINA ESTABLE

po marfanoide. En la exploración física es importante reconocer déficits de pulsos y en la radiografía de tórax se aprecia ensanchamiento mediastínico por una aorta elongada.

TABLA V GRADUACIÓN DE LA ANGINA ESTABLE. CCS Grado I: Ausencia de angina con la actividad física ordinaria. La angina sólo se produce con esfuerzos extenuantes, prolongados o competitivos.

ANGOR ESTABLE VERSUS ANGOR

Grado II: Limitación ligera de la actividad ordinaria. La angina se produce caminando rápido, subiendo cuestas o bajo estrés emocional u otra circunstancia precipitante como caminando en ambiente frío o tras las comidas.

INESTABLE

El término estable se reserva para la angina que se desencadena por una situación de incremento de la demanda de oxígeno, y cuyas características no han variado recientemente. Por ello, deben considerarse inestables aquellos pacientes cuya angina tiene una antigüedad inferior a un mes (angina de reciente comienzo), o los que presentan un empeoramiento en la frecuencia de los episodios, intensidad, duración o disminución en el umbral de aparición (angina progresiva), así como la angina de reposo que surge sin desencadenante aparente. No obstante, se admite que en la angina estable pueden ocurrir episodios de reposo relacionados con incrementos en el tono vasomotor. En estos casos, el grado de la angina suele ser severo y, a diferencia de los episodios de angina inestable, son de corta duración34.

Grado III: Limitaciones manifiestas en la actividad ordinaria. La angina se produce al andar a paso normal una o dos manzanas, cien o doscientos metros, o subiendo un tramo de escaleras. Grado IV: Incapacidad de efectuar cualquier actividad física sin que se produzca angina. Posibilidad de episodios breves de angina de reposo.

TABLA VI CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA DE PECHO (NYHA) Clase Ocurrencia funcional de síntomas

≥ 7-8 METs Ninguno o mínimo

I

Con actividad inusual

II

Con actividad prolongada o algo mayor que la usual

5-6

Leve. Puede hacer trabajo industrial ligero

III

Con actividad usual de la vida diaria

3-4

Moderado. Puede hacer trabajo de oficina

IV

En reposo

1-2

Severo. Incapacitado

GRADUACIÓN DE LA ANGINA ESTABLE Atendiendo al umbral de esfuerzo necesario para su aparición, la angina estable se clasifica en grados, siendo la más ampliamente referida en la literatura la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society35 (Tabla V). También muy extendida es la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), un esquema general en cuatro grados para valorar la incapacidad causada por enfermedad cardíaca36 (Tabla VI). Con ser útiles, a la hora de tomar decisiones terapéuticas debemos atender aspectos tan importantes como la edad, el estado biológico o la propia percepción que el paciente sustenta acerca de su enfermedad37,38, así como la posible existencia de factores precipitantes que la agraven.

Tolerancia Deterioro al esfuerzo funcional

De Shub C: Angina pectoris and coronary heart disease. En Cardiology: Fundamentals and practice. Vol 2. Editado por RO Brandenburg, V Fuster, ER Giuliani, DC McGoon. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1987, pág. 1.073-1.104.

de existir ésta, rara vez es la única enfermedad que aqueja al paciente o que la coexistencia de otras patologías puede influir decisivamente a la hora de aplicar uno u otro tratamiento. La angina de esfuerzo es síntoma compartido por otras cardiopatías, fundamentalmente estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica, en cuyo caso los enfermos pueden referir además disnea, palpitaciones y síncope. Naturalmente, ambas enfermedades pueden coexistir con enfermedad coronaria. La angina típica puede ser también una manifestación

ANAMNESIS POR APARATOS En este apartado debemos tener en cuenta aspectos tan importantes como que la angina no es un síntoma privativo de la cardiopatía isquémica, que 375

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EXPLORACIÓN FÍSICA

de hipertensión pulmonar, como una manifestación de isquemia de ventrículo derecho, y de cardiopatía dilatada. El síndrome X combina angina típica con coronariografía normal en ausencia de otras posibles causas de angina. Se han identificado alteraciones en la reserva coronaria en muchos de estos pacientes, postulándose anormalidades en la microcirculación o disfuncionalidad en la relajación de la musculatura lisa vascular39,40. Es habitual la coexistencia de la cardiopatía isquémica con otras enfermedades. Además de aquellas que constituyen un factor de riesgo para su producción, diabetes, hipertensión e hiperlipemias, deben de considerarse otras vinculadas al proceso arterioesclerótico como la enfermedad vascular periférica o a factores de riesgo común como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, así como patologías, cardíacas o de otros órganos, que pueden agravarse con el tratamiento que empleemos para controlar la angina, como podría ocurrir en caso de usar vasodilatadores en presencia de estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica, o betabloqueantes en un enfermo con antecedentes de broncoespasmo, o inversamente, precipitar angina por tratamientos impuestos para otras enfermedades, como podría ser el caso del empleo de betaestimulantes en el broncoespasmo. Ya hemos mencionado como diversos procesos como el hipertiroidismo, el reflujo esofágico o la anemia pueden agravar o precipitar la sintomatología anginosa, por lo que en este apartado debemos inquirir la existencia de sintomatología que pueda orientar sobre su presencia. Por último, siempre debemos tener presente que el empleo de determinadas sustancias como anfetaminas o cocaína, aún de forma esporádica, puede estar en el origen de manifestaciones anginosas41, actuando a través de un incremento en la demanda de oxígeno y una respuesta paradójicamente vasoconstrictora coronaria a este incremento42. En fumadores, el efecto vasoconstrictor de la inhalación de humo de los cigarrillos se potencia con el uso concomitante de cocaína43.

No hay ningún hallazgo exploratorio específico de cardiopatía isquémica. Pero este aserto no significa que la exploración física no aporte ningún dato valioso al diagnóstico y orientación del paciente con angina. Algunas preguntas planteadas a priori pueden ser contestadas por una exploración adecuada. ¿Tiene el paciente hipertensión arterial?. Si el paciente sigue tratamiento antihipertensivo... ¿Está adecuadamente controlada la cifra tensional?. La toma de la cifra tensional, al inicio y final de la exploración física en cualquier visita médica o de enfermería debe ser obligada en estos pacientes. ¿Tiene el paciente soplos que sugieran obstrucción significativa al tracto de salida de ventrículo izquierdo?. Si es así, estamos obligados a descartar la presencia de estenosis aórtica o de miocardiopatía hipertrófica como causa de la angina. Es importante recalcar la importancia de maniobras que puedan desenmascarar la presencia de un soplo ausente o escasamente audible, como la auscultación en flexión forzada de tronco y en espiración profunda buscando soplos de estenosis aórtica, especialmente en pacientes con mala ventana acústica, o la realización de maniobra de Valsalva en el caso de pacientes con miocardiopatía hipertrófica. ¿Existen signos de disfunción ventricular?. El signo más frecuentemente vinculado a la existencia de cardiopatía isquémica es la auscultación de un cuarto ruido izquierdo, señalando disfunción diastólica de ventrículo izquierdo, signo que dista mucho de ser específico pues está presente en otras muchas patologías como hipertensión o en el corazón senil. La disfunción sistólica, casi siempre vinculada con antecedentes de uno o más infartos previos, puede sospecharse con la palpación de un ápex desplazado e hipoquinético y la auscultación de tercer ruido izquierdo. La auscultación de un soplo de insuficiencia mitral no es infrecuente en pacientes con disfunción sistólica de ventrículo izquierdo secundaria a cardiopatía isquémica, aunque también puede ser secundario a disfunción de músculo papilar ya transitoria, por isquemia, ya 376

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permanente, por infarto previo, o acompañar a otra cardiopatía como la estenosis aórtica reumática o la miocardiopatía hipertrófica. ¿Existen manifestaciones de enfermedad arterioesclerótica a otros niveles?. Debemos ser cuidadosos en la palpación de los pulsos periféricos, pues nos orienta sobre la existencia de enfermedad vascular periférica, cuya presencia además puede aportar elementos diagnósticos en caso de duda sobre el origen del dolor torácico referido por el paciente. Asimismo, la auscultación del cuello puede poner de manifiesto la existencia de soplos carotídeos que delaten la presencia de estenosis carotídea.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS En los últimos años hemos asistido a una importante eclosión de medios diagnósticos en el área de la cardiopatía isquémica. Por desgracia, muchos de ellos son costosos y de acceso limitado y no siempre aportan información de la cual vaya a depender un cambio en el manejo del paciente. Un estudio detallado de las mismas puede encontrarse en otros capítulos del texto. En éste, procederemos a una descripción basada en las aportaciones al diagnóstico y pronóstico del paciente con angina de esfuerzo estable y su correspondiente importancia en el manejo posterior del mismo.

VALOR PRONÓSTICO DE LA HISTORIA CLÍNICA

ELECTROCARDIOGRAMA

La mortalidad global de los pacientes con angina estable se sitúa en cifras de 4% anual en estudios observacionales de población desarrollados en la década de los 50 y 6020,44, siendo probable que se haya producido una reducción hasta el 2-3% en las últimas décadas45. De la misma manera, de entre los pacientes con enfermedad coronaria se ha señalado un peor pronóstico de aquellos que sufren angina respecto de los asintomáticos46. La graduación de la angina según las clasificaciones clásicas antes mencionadas, CCS y NYHA, no aporta información pronóstica respecto de la extensión del la enfermedad coronaria, pero a igualdad de número de vasos coronarios afectados y de fracción de eyección ventricular izquierda, un mayor número de crisis de angina o su ocurrencia en reposo o con síntomas progresivos en las últimas semanas junto con la presencia de alteraciones en el segmento ST o en la onda T del ECG de reposo, añade importante información pronóstica en la identificación de pacientes con alto riesgo de sufrir infarto no fatal o muerte47 especialmente en el primer año postevaluación. Los datos vinculados a disfunción ventricular, tales como presencia de insuficiencia cardíaca congestiva, galope por tercer ruido, cardiomegalia y empleo de diuréticos48 y los antecedentes de infarto de miocardio previo o la ocurrencia de hipertensión arterial45 han sido reconocidos como factores clínicos predictivos de mal pronóstico.

Dadas las características clínicas de la angina estable, rara vez es posible el registro de un ECG durante los episodios de dolor. Aún así, el ECG basal puede aportar información de utilidad, no sólo en el ámbito diagnóstico, sino también pronóstico. El ECG de reposo permitirá identificar, además, a aquellos pacientes cuyas alteraciones impedirán una correcta interpretación de futuros cambios durante el esfuerzo, tal es el caso de enfermos con hipertrofia ventricular, cambios en la repolarización o bloqueos de rama. En estos enfermos, un posible test de provocación diagnóstico deberá conllevar la realización concomitante de una técnica de imagen. Por todo ello, el registro de un ECG basal debe ser obligado en todo paciente que está siendo evaluado por posible angina. Es importante resaltar que un ECG normal no excluye, en absoluto, la existencia de enfermedad coronaria incluso severa por lo que no debe ser tomado como señal de tranquilidad para el médico si realmente sospecha origen isquémico del síntoma. La presencia de ondas Q en un paciente que está siendo evaluado por dolor torácico incrementa las posibilidades sobre el origen isquémico del mismo e identifica a pacientes coronarios con peor pronóstico45. La presencia de alteraciones de la repolarización es un hallazgo común a muchos procesos, cardiológicos y no cardiológicos. Durante las crisis de 377

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ERGOMETRÍA

angina suelen ocurrir alteraciones episódicas de la repolarización, generalmente descenso transitorio del segmento ST y cambios en la polaridad de la onda T. Por este motivo es obligado obtener, si es posible, un registro ECG siempre que un paciente nos esté refiriendo en ese momento dolor y, en cualquier caso, lo más pronto posible tras la ocurrencia del mismo, pues las alteraciones mencionadas pueden persistir durante un tiempo. Obtener un registro durante un episodio de dolor con alteraciones en la repolarización que se normalizan pasado aquél, constituye un fuerte argumento a favor del origen isquémico de los síntomas y constituye el fundamento diagnóstico de las pruebas de provocación de estrés. Como ya se ha mencionado, la existencia de alteraciones en la repolarización persistentes en un registro electrocardiográfico basal en presencia de enfermedad coronaria constituye un criterio de peor pronóstico47,49, habiendo sido puestas en relación con mayor extensión de la enfermedad coronaria50 y mayor grado de disfunción ventricular izquierda51. Tampoco la presencia de alteraciones en la conducción ventricular es un hallazgo específico de enfermedad coronaria, aunque la presencia de bloqueo de rama en pacientes adultos sin evidencia de otra cardiopatía concurrente obliga a descartarla como causa. Especialmente si existe antecedente de infarto de miocardio, se vincula a disfunción ventricular severa, con mortalidad a tres años superior al 50% frente al 20% sin dicho antecedente52. No es infrecuente que un paciente presente angina en el seno de taquiarritmias pues la frecuencia ventricular es un importante determinante del consumo de oxígeno. Por otra parte, la presencia de extrasistolia ventricular en el ECG basal es un factor predictivo de mortalidad independiente de otros como la extensión de enfermedad coronaria o disfunción ventricular izquierda48. Un ECG basal normal en un paciente evaluado por dolor torácico con sospecha de enfermedad coronaria y sin antecedentes de infarto se asocia en un 95% de los casos con fracción de eyección ventricular izquierda normal, estando leve o, con menor frecuencia, moderadamente deprimida en el resto de los casos53.

A pesar del gran número de pruebas diagnósticas y pronósticas que pueden ser empleadas en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, la prueba de esfuerzo sigue siendo la más accesible y más ampliamente utilizada. El empleo de la prueba de esfuerzo en el diagnóstico de la enfermedad coronaria requiere un amplio conocimiento de sus limitaciones. Como todo test diagnóstico, la seguridad de la prueba en detectar enfermedad coronaria es críticamente dependiente no sólo de su sensibilidad y especificidad, sino también de la prevalencia o probabilidad pre-test de enfermedad en la población bajo estudio54. El entusiasmo inicial que provocó la prueba fue rebajado al comprobar que los buenos resultados obtenidos se derivaban de su aplicación a grupos con alta prevalencia de enfermedad coronaria, es decir con alta probabilidad pre-test de sufrirla, mientras que la realización de la prueba a pacientes con baja prevalencia de la enfermedad, por ejemplo asintomáticos o con dolor atípico y sin factores de riesgo, conllevaba un alto número de falsos diagnósticos positivos. La ergometría no aporta mejoría diagnóstica cuando es aplicada a grupos de pacientes que se encuentren en uno de los dos extremos de alta o baja prevalencia de la enfermedad. Un resultado positivo del test en un paciente joven, con dolor atípico y sin factores de riesgo debe ser contemplado como un probable falso positivo; ese mismo resultado en un paciente con angina típica prácticamente confirma la enfermedad. La Figura 2 trata de explicar la influencia importante que tiene la probabilidad pre-test en la probabilidad que damos de sufrir la enfermedad tras la realización del test. Un paciente con una probabilidad pre-test inferior al 20% sigue teniendo una probabilidad baja de sufrir enfermedad coronaria aún después de un test diagnóstico positivo. En el otro extremo, un paciente con una probabilidad pre-test superior al 80% sigue teniendo alta probabilidad post-test de sufrir la enfermedad aún tras una ergometría negativa. Es en el grupo de pacientes con probabilidad pre-test intermedia de sufrir enfermedad coronaria 378

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Probabilidad post test de Enfermedad Coronaira

ANGINA ESTABLE

100

metría diagnóstica concomitantemente con medicaciones antianginosas no nos permite descartar la enfermedad en caso de negatividad, por lo que de ser preciso asegurar un diagnóstico será necesario retirar dichas medicaciones con suficiente antelación antes de la prueba56. El test de esfuerzo se evalúa desde el aspecto clínico y eléctrico. La aparición de dolor anginoso durante el mismo otorga positividad clínica. El descenso del segmento ST de más de 1mm (0,1 mV) en cualquier derivación, medido a 80 ms del punto J, otorga positividad eléctrica. Adicionalmente a los cambios en el ECG, pueden correlacionarse los síntomas surgidos durante la prueba con los síntomas habituales del paciente. El desarrollo de dolor atípico durante la prueba coincidiendo con la aparición de cambios eléctricos favorece el origen isquémico del dolor57.

Test positivo

75 50 25

Test negativo

20

40

60

80

100

Probabilidad pretest de Enfermedad Coronaria

Figura 2. Influencia de la probabilidad pre-test de sufrir enfermedad coronaria en la probabilidad post-test. Modificado de SE Epstein, Referencia 54. Explicación en el texto.

en los que la rentabilidad de la misma es máxima55. De lo dicho se deduce una vez más lo importante de recabar la máxima información posible de la historia clínica, pues debe constituir la guía para futuras actuaciones. Un paciente con dolor atípico y ausencia de factores de riesgo probablemente no precise evaluaciones adicionales para descartar enfermedad coronaria. Un paciente con angina típica se beneficiará de pruebas que nos permitan una orientación pronóstica. Un paciente con dolor de probable origen coronario y factores de riesgo se beneficiará del test de esfuerzo diagnóstico. Las limitaciones de la prueba no se limitan a este análisis de probabilidad condicionada. No todos los pacientes pueden realizar físicamente la prueba de esfuerzo, bien por problemas ortopédicos, de claudicación intermitente o de senectud. En estos pacientes se imponen pruebas de estrés farmacológico con dobutamina o dipiridamol combinadas con pruebas de imagen como ecocardiograma o pruebas de medicina nuclear. La presencia de alteraciones de la repolarización en el ECG basal obliga a combinar el esfuerzo y el ECG durante el mismo con alguna otra prueba de imagen como las ya mencionadas. El empleo de determinadas medicaciones, como digital o quinidina, o la presencia de disturbios iónicos como la hipokaliemia inducida por diuréticos, pueden provocar alteraciones electrocardiográficas en la repolarización que hagan ininterpretable la prueba. La realización de la ergo-

Valor pronóstico de la ergometría El informe de la prueba no debe limitarse a reseñar su posible carácter positivo o negativo. El motivo de la finalización de la misma, el tiempo total de duración y el necesario para la aparición de síntomas o alteraciones electrocardiográficas, la carga de esfuerzo realizada, el producto de la cifra de tensión arterial sistólica y de la frecuencia cardíaca a lo largo de la prueba, “doble producto”, y especialmente en el momento de percibir síntomas o alteraciones eléctricas, la posible ocurrencia de caída tensional, la magnitud del descenso del segmento ST, el tiempo necesario para la desaparición de los síntomas y las alteraciones eléctricas, la posible ocurrencia de arritmias, la aparición de síntomas asociados como disnea o la auscultación de estertores o tercer ruido izquierdo al finalizar la prueba, son factores que deben ser consignados en el informe pues todos ellos contienen importante información diagnóstica y pronóstica para el manejo posterior del paciente. La prueba de esfuerzo permite una buena discriminación de riesgo en pacientes evaluados por presunta o conocida enfermedad coronaria y añade información pronóstica adicional a los datos clínicos y a los obtenidos en la coronariografía58,59. Se 379

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han descrito múltiples factores de la prueba de esfuerzo relacionados con mal pronóstico59-64 (Tabla VII). De entre ellos, la incapacidad de alcanzar un nivel de esfuerzo adecuado, la angina limitante del mismo y un mayor grado de descenso del ST son considerados los mejores predictores de extensión de la enfermedad coronaria y de limitación de la supervivencia. Los pacientes sin isquemia capaces de terminar el estadio III en un protocolo de Bruce o el equivalente a 10 METS de equivalentes energéticos de consumo de O2 (1MET= 3,5 ml/min/Kg ), constituyen un subgrupo de excelente pronóstico, con mortalidad anual de menos del 1%, por lo que raramente estará indicado la realización de pruebas de profundización diagnóstica y de revascularización coronaria. En el lado opuesto, los pacientes con isquemia e incapacidad para completar el estadio II de Bruce, o el equivalente a 6,5 METS constituyen un subgrupo de riesgo elevado, con mortalidad anual en el rango del 5%. La presencia de isquemia con preservación del nivel de esfuerzo mantiene riesgos intermedios, con mortalidad anual en torno al 2%.

con una fuerza incontenible. Sin duda, las restricciones en su uso nacen más en motivos de tipo económico, dado lo limitado de los recursos, que en la calidad de su aportación al establecimiento de un diagnóstico y pronóstico certero en el ámbito de la cardiopatía isquémica65. De ellas, el ecocardiograma, una técnica familiar para el cardiólogo, es la que mantiene un crecimiento más sostenido en su difusión, por ser además la más barata y accesible. Ecocardiograma de reposo El ecocardiograma en reposo aporta información muy útil en la evaluación de la fracción de eyección ventricular en pacientes con antecedentes de infarto, como medida de la contractilidad global y de la contracción segmentaria, hecho importante cuando se duda acerca de la ocurrencia previa de infarto. Además permite el diagnóstico certero de otras cardiopatías de origen no coronario capaces de producir isquemia y angina, como la estenosis aórtica o la miocardiopatía hipertrófica. Como ya se ha señalado, en ausencia de antecedentes de infarto y en presencia de una exploración física y ECG normal, el ecocardiograma de reposo no realiza aportaciones al diagnóstico del paciente.

ECOCARDIOGRAMA Las técnicas de imagen se han incorporado al esquema diagnóstico de la enfermedad coronaria

Ecocardiograma de estrés La difusión del ecocardiograma conjuntamente con pruebas de estrés en el diagnóstico de la enfermedad coronaria nace de la habilidad de la técnica para poner en evidencia las alteraciones de la contracción miocárdica regional que se producen tempranamente tras el inicio de la isquemia, precediendo a la angina y a las alteraciones eléctricas66. Dichas alteraciones no están interferidas por alteraciones eléctricas, iónicas o farmacológicas, que tan frecuentemente impiden la interpretación correcta de los cambios isquémicos del ECG. La constante mejora en los sistemas de captación y almacenamiento de imágenes permite una excelente seguridad diagnóstica cuando es realizado por profesionales experimentados67. De las distintas fórmulas de provocación de estrés, el ejercicio68,69 y las pruebas farmacológicas con dobutamina70,71, con la posible adición de atropina72 y

TABLA VII VARIABLES DEL TEST DE ESFUERZO VINCULADAS A MAL PRONÓSTICO • Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce (capacidad ≤ 6,5 METS en otros protocolos). • Depresión isquémica del segmento ST ≥ 2 mm antes de finalizar el segundo estadio del protocolo de Bruce, o ≤ 6,5 METS, o a una frecuencia cardíaca < 130 l/m. • Inicio temprano (etapa 1) o duración prolongada una vez terminado el ejercicio del descenso del segmento ST. • Descenso del segmento ST en 5 o más derivaciones del ECG. • Descenso o respuesta plana de la cifra tensional sistólica al incrementar el nivel de esfuerzo. • Angina durante la prueba que obliga a terminar el ejercicio. • Frecuencia cardíaca alcanzada al presentar síntomas limitantes de esfuerzo ≤ 120 lat/min.

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dipiridamol73, son las más utilizadas, siendo la principal limitación de la técnica la existencia de mala ventana acústica. El ecocardiograma de estrés mejora la seguridad diagnóstica de la prueba de esfuerzo convencional, obteniéndose cifras cercanas o superiores al 80%. El ejercicio es la más ampliamente difundida, con protocolos plenamente establecidos que permiten obtener información diagnóstica y pronóstica adicional, reservándose las pruebas farmacológicas a pacientes que no pueden llevar a cabo un ejercicio normal como por ejemplo en la enfermedad vascular periférica, defectos ortopédicos, enfermedades neurológicas o respiratorias. El empleo de dobutamina debe evitarse en presencia de arritmias significativas como la fibrilación auricular o taquicardia ventricular y el dipiridamol en pacientes con antecedentes de broncoespasmo. El ejercicio obtiene mejores cifras de sensibilidad y seguridad diagnóstica. La especificidad para los tres métodos es comparable70,74. La seguridad diagnóstica de las pruebas farmacológicas, especialmente del dipiridamol, se resiente al realizar la prueba estando en tratamiento ß-bloqueante, habiéndose propugnado la retirada de medicación antiisquémica y la adición de atropina en el pico de estrés para mejorar la sensibilidad de la prueba75,76. Se ha informado de una sensibilidad muy inferior del ecocardiograma con dipiridamol respecto a dobutamina y ejercicio, atribuyéndose este hecho a que sólo cuando se aplica la prueba a pacientes con una severa disminución de la reserva coronaria se puede inducir una maldistribución de flujo suficiente para producir disbalance entre la oferta y la demanda y originar isquemia ecocardiográficamente detectable77. Con todo, su mayor coste y dificultad logística obliga a reservar el ecocardiograma de estrés, y en general las pruebas diagnósticas de imagen, a aquellos pacientes en los que la realización de una prueba de esfuerzo convencional no esté indicada, bien por imposibilidad de una correcta interpretación de los cambios electrocardiográficos bien por la existencia de patologías que impidan o contraindiquen el esfuerzo o a aquéllos en los que la prueba convencional informe de resultados dudosos.

Menos investigada ha sido la aplicación del ecocardiograma de estrés en la evaluación pronóstica. Se ha informado de un bajo índice de eventos cardíacos en pacientes con un test de dobutamina negativo78,79. Asimismo, un test de ecorcardiograma de ejercicio positivo se ha relacionado con una mayor incidencia de eventos adversos, aportando información independiente y adicional a los datos pronósticos del ejercicio mismo80. Similares conclusiones pueden extraerse de un ecocardiograma con dobutamina positivo81. La ocurrencia de afectación multirregional en el ecocardiograma de ejercicio permite identificar pacientes con enfermedad multivaso82. El tiempo libre de isquemia está inversamente relacionado con la extensión de la isquemia y, en la enfermedad de un vaso, con la severidad de la estenosis66. En el ecocardiograma con dobutamina, un umbral de isquemia ≤ 125 latidos por minuto se relaciona con una mayor probabilidad de sufrir enfermedad multivaso83. La inducción de isquemia con dosis bajas de dipiridamol conlleva un sensible empeoramiento pronóstico a corto y medio plazo84. La Tabla VIII resume los hallazgos ecocardiográficos asociados a mal pronóstico.

PRUEBAS DE PERFUSIÓN ISOTÓPICA El propósito de las pruebas de medicina nuclear aplicadas al diagnóstico de la enfermedad coronaria TABLA VIII ECOCARDIOGRAMA EN LA ANGINA ESTABLE. DETERMINANTES DE MAL PRONÓSTICO • Ecocardiograma de reposo: – Disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo. • Ecocardiograma de estrés: – Esfuerzo: - Datos de mal pronóstico derivados del ejercicio. - Desarrollo de defectos extensos de contracción extensos o en distintos territorios. – Dobutamina: - Desarrollo de defectos de contracción extensos o en distintos territorios coronarios. - Positividad a frecuencia cardíaca inferior a 125 latidos por minuto. – Dipiridamol: - Positividad a dosis bajas de fármaco.

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es asestar la adecuación del flujo a las necesidades metabólicas impuestas por una situación de estrés. Como en la ecocardiografía, el ejercicio y las pruebas farmacológicas con dipiridamol y dobutamina son las técnicas habitualmente empleadas. El trazador históricamente “pionero” es el Talio-201, pero más recientemente se ha introducido el Tecnecio99m vehiculizado por sustancias como el sestamibi y el tetrofosmín. El Tecnecio tiene una vida media mucho más corta que el Talio. Ambas se acumulan en el miocardio proporcionalmente al grado de flujo regional. El Talio muestra redistribución, lo que permite con una sola inyección obtener diferente información fisiopatológica. Así, las imágenes adquiridas inmediatamente después de una inyección reflejan la distribución regional de flujo miocárdico, mientras que las adquiridas de 2 a 24 horas más tarde indican viabilidad o su ausencia. Las imágenes se obtienen bien mediante técnicas planares con tres proyecciones, anterior, oblicua anterior izquierda y lateral izquierda, que si bien permiten una detallada evaluación de diversos segmentos miocárdicos no impiden la superposición en un mismo plano de segmentos perfundidos por distintas arterias coronarias, bien por técnicas tomográficas, (SPECT, iniciales de single-photonemission computed tomography) en tres orientaciones bien familiares para el cardiólogo por su coincidencia con los cortes ecocardiográficos, eje corto, eje largo vertical (cuatro cámaras) y eje largo horizontal (paraesternal eje largo), que permite diferenciar los distintos territorios angiográficos. Las imágenes tomográficas, aunque preferibles a las planares, exigen gammacámaras más complejas y costosas85,86. Las principales aplicaciones son, como en el ecocardiograma de estrés, la existencia de alteraciones electrocardiográficas en la repolarización, los resultados dudosos de la prueba de esfuerzo convencional y, en el caso de las pruebas farmacológicas, la imposibilidad de llevar a cabo un esfuerzo adecuado. Además es la técnica de imagen de elección en presencia de una ventana acústica inapropiada para una correcta interpretación de las pruebas ecocardiográficas.

Las principales limitaciones son los artefactos debidos a movimientos del paciente y la atenuación de la señal por las mamas o el diafragma. En presencia de bloqueo de rama izquierda, el ejercicio puede mostrar defectos de perfusión septales en ausencia de enfermedad coronaria87, defectos menos frecuentes con el empleo de dipiridamol88. Puede ser inaplicable en pacientes que no toleran el decúbito o que no pueden ser desplazados a la gammacámara. El valor diagnóstico de las pruebas de perfusión ha sido ampliamente validado con cifras de sensibilidad y especificidad superiores al 80%, siendo especialmente sensible en presencia de enfermedad multivaso. También se ha reseñado su utilidad en la estratificación pronóstica. Así, se consideran de alto riesgo las imágenes de Talio-201 planar89 y SPECT90 con estrés con defectos de perfusión múltiples o extensos y especialmente la captación pulmonar de Talio-201 incrementada91-93, indicadora de disfunción ventricular izquierda durante el estrés. Asimismo, empleando Tecnecio-99m sestamibi y ejercicio, la identificación de anormalidades de la perfusión, en particular la presencia de defectos reversibles, se asocia con mayor incidencia de muerte o infarto en el primer año tras la prueba94. Por otra parte, un test de perfusión de estrés negativo para isquemia, aún en presencia de enfermedad coronaria, indica un pronóstico favorable, con baja incidencia de hechos adversos90,94,95. Ecocardiograma y pruebas de perfusión con estrés obtienen resultados comparables, siendo escasa la información adicional obtenida por el empleo de ambas técnicas96. La mayor accesibilidad y el menor coste de la ecocardiografía probablemente terminarán por decantar hacia esta técnica el estudio de isquemia por imagen. El seguimiento de trazadores inyectados por vía intravenosa a su paso por las cavidades cardíacas, permite la medición de la fracción de eyección de ambas cámaras ventriculares, constituyendo una excelente alternativa a la determinación ecocardiográfica en presencia de una deficiente ventana ultrasónica. No olvidemos el importante papel 382

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que en el manejo del paciente coronario juega el conocimiento de la función sistólica ventricular izquierda.

Como se refirió anteriormente, la angina estable conlleva una baja tasa de mortalidad global. Especialmente en casos de larga evolución suele asociarse a enfermedad multivaso. La realización indiscriminada de una coronariografía, en este contexto, podría dar lugar a un exagerado índice de terapéuticas de revascularización. Es necesario, por tanto, una cuidadosa selección de los pacientes apoyándonos en las directrices emanadas de la historia clínica y de las pruebas no invasivas. Por otra parte, una excesiva morosidad a la hora de indicar la prueba, puede obligar al paciente a sobrellevar costosos tratamientos crónicos, quizás innecesarios, no exentos de complicaciones o, en el otro lado, ignorar una situación de alto riesgo subsidiaria de tratamiento agresivo. En la Tabla IX se enumeran las indicaciones para la realización de coronariografía actualmente admitidas55,64. Junto a la descripción del árbol coronario, de la morfología y severidad de las lesiones y de la posible existencia de circulación colateral, la realización de una ventriculografía permite el cálculo de la fracción de eyección ventricular izquierda. Se ha demostrado un importante grado de variabilidad en la estimación

MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA AMBULATORIA

Como ya se ha señalado, la mayor parte de los episodios de isquemia que ocurren durante la vida cotidiana son silentes, como se constata en los registros de monitorización electrocardiográfica ambulatoria30,31. No obstante, la aportación diagnóstica de esta técnica no supera la información obtenida con la prueba de esfuerzo, más rápida y barata, motivo por el que rara vez en la práctica clínica se utiliza para este fin salvo en casos en los que se sospeche que el mecanismo provocador de isquemia sea el vasoespasmo, sin relación aparente con el esfuerzo. En tal caso podrán advertirse episodios de ascenso del segmento ST acompañando la ocurrencia de síntomas. Se ha informado que la presencia de isquemia silente manifestada por depresión del segmento ST durante el registro Holter aporta información pronóstica, relacionándose con mayor incidencia de futuros procesos de revascularización, angina inestable, infarto y muerte97-99. Asimismo, se ha constatado que la desaparición de episodios de isquemia transitoria en el registro Holter con tratamiento médico conlleva una reducción en la incidencia de eventos adversos en el seguimiento100. No obstante, es dudoso que esta aportación añada información pronóstica a la que puede ser obtenida de manera convencional101-104, por lo que rara vez estará justificado su empleo para este fin en el manejo del paciente con angina estable.

TABLA IX INDICACIONES DE LA CORONARIOGRAFÍA EN LA ANGINA ESTABLE • Angina de grado severo (Clase funcional 3 de la CCS) particularmente si los síntomas no responden adecuadamente a tratamiento médico. • Angina de grado leve o moderado (Clase funcional 1 ó 2) si hay historia previa de infarto y evidencia de isquemia miocárdica a bajo nivel de carga. • Pacientes con bloqueo de rama en los que se detecta inequívocamente isquemia en un estudio de perfusión miocárdica isotópica. • Pacientes programados para cirugía vascular mayor (reparación de aneurisma aórtico, bypass femoral o cirugía carotídea).

CORONARIOGRAFÍA

• Pacientes con arritmias ventriculares severas o paro cardíaco recuperado.

El estudio angiográfico constituye el patrón de referencia en el diagnóstico de existencia y establecimiento del grado de severidad de la enfermedad coronaria y es una prueba clave a la hora de la toma de decisión terapéutica. Aún tratándose de una prueba cruenta, se realiza actualmente con una baja incidencia de complicaciones.

• Pacientes con revascularización coronaria en los seis meses previos (ACTP o Cirugía). • Cuando es esencial establecer un diagnóstico por profesión o actividades arriesgadas. • Pacientes con dolor típico o atípico en los que no se pueden obtener datos diagnósticos suficientes por otros métodos. Tomado de referencias 55 y 64

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visual de la severidad de las lesiones105 y se ha cuestionado la capacidad de la coronariografía para determinar la repercusión fisiopatológica de las lesiones106. Nuevos métodos, algunos plenamente incorporados en la práctica diaria, como la angiografía cuantitativa107, o la medición de la reserva coronaria108 y la utilización de la ecografía intracoronaria109 permiten un mejor conocimiento de la morfología de las lesiones y de su repercusión. Los resultados de la coronariografía permiten una precisa estratificación pronóstica. La supervivencia disminuye a mayor número de vasos afectados y, especialmente, con la presencia de enfermedad del tronco coronario izquierdo. Para cualquier extensión de la enfermedad, la presencia de disfunción sistólica de ventrículo izquierdo incrementa la mortalidad110-115. La mortalidad global anual en el más extenso de los estudios mencionados fue de 2, 4, 7,5 y 10% respectivamente en presencia de enfermedad de uno, dos, tres vasos y tronco coronario izquierdo111. Por otra parte, la ausencia de lesiones coronarias o la presencia tan sólo de lesiones menores al 50%, conlleva un pronóstico excelente, con supervivencias mayores del 90% a diez años116. Asimismo, a igualdad de severidad de la estenosis, aquéllas que presentan morfología compleja, excéntrica, de bordes irregulares, con ulceración o trombo, progresan más rápidamente que las que presentan morfología simple, concéntricas o excéntricas de bordes lisos, y sin otras características de complejidad117,118. La presencia de estas lesiones complejas en pacientes con angina estable, un hallazgo relativamente frecuente117, suscita un hecho inquietante. Lesiones poco significativas a efectos de reducción de flujo y que no son por tanto consideradas objetivo de revascularización pueden progresar en el corto plazo y provocar un síndrome coronario agudo. Vinculadas por lo común a la presencia activa de factores de riesgo, su presencia nos recuerda la necesidad de procurar un tratamiento integral del paciente coronario, en el que tan importante como el empleo de fármacos antiisquémicos o de técnicas de revascularización sea el control de dichos factores119.

También es un hecho que rara vez el resultado de la angiografía, aislado del resto de factores pronósticos, promueve una actitud terapéutica concreta. El manejo correcto de un paciente coronario no debe centrarse en detectar enfermos angiográficamente graves sino más bien en alterar el curso clínico adverso que con mayor probabilidad tienen los enfermos con factores de mal pronóstico120,121. En la Figura 3 se ofrece un esquema de estrategia diagnóstica en el dolor torácico atendiendo a la categoría de los síntomas y la presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular y a la probabilidad pretest de sufrir enfermedad coronaria (ver Tabla III). El test diagnóstico más empleado es la prueba de esfuerzo, que servirá en la mayoría de los casos para extraer conclusiones pronósticas. Si tras su realización quedan dudas diagnósticas razonables, podrá recurrirse a una segunda prueba e incluso a la coronariografía. La clasificación del paciente según el grado de riesgo derivado del test pronóstico nos permitirá planear una estrategia terapéutica. Si se considera que el paciente puede beneficiarse de revascularización, por riesgo alto o en determinados casos de riesgo intermedio, como por ejemplo por mal control de síntomas o porque el paciente lo prefiera, será obligado como paso previo una valoración cuidadosa de la coronarioDOLOR TORÁCICO

ATÍPICO Factores de riesgo coronario

No

Sí

Test diagnóstico necesario

No

Sí

Negativo

Positivo

No

Sí

Resultados Test pronóstico necesario Riesgo Coronariografía necesaria

Bajo

No

Intermedio

Alto

Sí

Figura 3. Esquema de estrategia diagnóstica del dolor torácico. Explicación en el texto. 384

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TÍPICO

DUDOSO

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grafía que determine, primero, si el paciente efectivamente es candidato a un procedimiento de revascularización y en caso afirmativo que técnica, métodos de angioplastia o intervención quirúrgica, es la más aconsejable. El paciente debe ser informado durante todo el proceso de los objetivos perseguidos con las distintas pruebas, con el fin de que pueda elegir libremente por las sucesivas opciones que se le planteen.

incremento en el tono arterial coronario, con el consiguiente descenso en el umbral de producción de angina28,122,123 y atenúa la eficacia de las medicaciones antianginosas124. Los efectos beneficiosos del abandono del tabaco son pues inmediatos en la mejoría de los síntomas, circunstancia que se añade a la reducción en el riesgo de eventos isquémicos agudos125 y es probablemente el mejor tratamiento que los pacientes fumadores pueden hacer. Diversas terapias de apoyo psicoterapeútico, así como el empleo de chicles y parches de nicotina pueden ser de ayuda para el paciente irreductible126,127. Hiperlipemia: La disminución de los niveles de colesterol disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad de los pacientes con enfermedad coronaria, favoreciendo la regresión de la placa ateromatosa128 y atenuando la disfunción endotelial129. El tratamiento debe incluir medidas dietéticas basadas en el seguimiento de una dieta “mediterránea”130, basada en verduras, frutas, pescado y carne de ave, con ingesta juiciosa de pastas y legumbres y empleo de aceites vegetales, así como la práctica de ejercicio dinámico adaptado a la capacidad del paciente, idealmente guiada por pruebas controladas de esfuerzo, y la reducción de peso en casos de obesidad129,131. La realización de un perfil lipídico es obligado en los pacientes que sufren angina, pues los objetivos terapeúticos en la enfermedad coronaria se basan en el control adecuado de los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL colesterol). Cuando el tratamiento higiénico-dietético no es suficiente para mantener las cifras de LDL colesterol por debajo de 100 mg/dl, está indicado el tratamiento con medicaciones hipolipemiantes. Las más ampliamente difundidas son las estatinas. La simvastatina ha demostrado un importante efecto en la reducción de infarto, muerte y necesidad de revascularización en pacientes con angina y cifras de hipercolesterolemia entre 212 y 308 mg/dl de colesterol total (5,5 y 8 mmol/l)132. En pacientes con angina estable y ligera a moderada hipercolesterolemia, la simvastatina mejora la capacidad de esfuerzo a las pocas semanas de su uso133. La pra-

TRATAMIENTO CONSIDERACIONES GENERALES El control de los síntomas y la prevención de posibles eventos isquémicos agudos (angina inestable, infarto y muerte), constituyen los fines básicos del tratamiento en la angina estable. El arsenal terapéutico tanto médico como revascularizador del que hoy disponemos es suficientemente amplio para conseguir en la mayoría de los casos ambos objetivos. En primer lugar, todos los pacientes se beneficiarán de un control adecuado de sus factores de riesgo y de posibles enfermedades intercurrentes que actúen agravando la sintomatología. El empleo de fármacos antiagregantes y, sí indicados, hipolipemiantes, ha demostrado reducir el número de eventos isquémicos agudos. Los fármacos antiisquémicos, nitratos, calcioantagonistas y ß-bloqueantes, si bien no inciden en el pronóstico de los pacientes, son por lo común eficaces en el control adecuado de los síntomas. El conocimiento de circunstancias especiales que desencadenen la angina, como el frío o situaciones de tensión emocional, permitirán aconsejar al pacientes medidas simples de cambios de hábitos de vida o empleo de ansiolíticos. Los pacientes no controlados con medicaciones antianginosas o con estigmas pronósticos de riesgo elevado se pueden beneficiar de técnicas de revascularización.

CONTROL DE FACTORES DE RIESGO Tabaquismo: La asociación entre el hábito tabáquico y desarrollo de arterioesclerosis es bien conocida. Fumar promueve además un incremento global en las demandas miocárdicas de oxígeno y un 385

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vastatina disminuye el tiempo total de isquemia evaluado mediante registro ECG ambulatorio en pacientes con angina estable y cifras de colesterol normal a moderadamente elevadas134. Otras drogas menos empleadas en la actualidad, pero que pueden emplearse en ausencia de control con dosis plenas de estatinas, son la resincolestiramina, el colestipol y el ácido nicotínico, si bien son de efecto limitado y peor toleradas, especialmente esta última. El Gemfibrozil y otros ácidos fíbricos son útiles en las hiperlipemias mixtas, frecuentes en diabetes del adulto. Hipertensión: Cifras de presión sanguínea iguales o superiores a 140/90 mmHg son un reconocido factor de riesgo cardiovascular. En la angina estable, su presencia ocasiona un incremento en las demandas miocárdicas de oxígeno y disminuye el umbral de aparición de angina. Los beneficios en la reducción de procesos coronarios agudos son innegables, aunque modestos comparados con los obtenidos en la reducción de accidentes cerebro-vasculares135. ß-bloqueantes y calcioantagonistas son grupos farmacológicos que beneficiarán a pacientes con angina e hipertensión. Sedentarismo: La realización de un programa de ejercicio físico regular ejerce un efecto beneficioso en el control de los factores de riesgo como perfil lipídico, hipertensión o diabetes. En los pacientes con angina, el ejercicio moderado, con gastos en torno a 1.500 Kcal por semana, incrementa la tolerancia al esfuerzo. Niveles más altos de esfuerzo detienen la progresión de las lesiones coronarias, e incluso con gastos semanales de al menos 2.200 Kcal se consiguen efectos de regresión de las lesiones y disminución de síntomas136,137. Por supuesto, los programas de ejercicio en estos pacientes deben ser médicamente supervisados y guiados por los resultados de los tests de esfuerzo estandarizados, que establecen el nivel de ejercicio tolerable para cada paciente. Menopausia: La incidencia de enfermedad coronaria se incrementa en mujeres después de la menopausia. La terapia de reemplazamiento estrogénico ha sido asociada a una reducción en la incidencia de enfermedad coronaria así como en la

mortalidad derivada de enfermedades cardiovasculares138 pero existen controversias sobre la extensión de su uso. En mujeres con angina típica con o sin enfermedad epicárdica arterioesclerótica mejora la disfunción endotelial139,140. Diabetes: La diabetes mellitus incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, especialmente en mujeres. El proceso arterioesclerótico suele producirse en edades más tempranas y es más severo y difuso. También se demuestra disfunción endotelial141, como en presencia de otros factores de riesgo vinculados a arterioesclerosis. Parece lógico deducir un mejor curso de eventos en aquellos pacientes con un adecuado control de la misma.

ANTIAGREGACIÓN La aspirina en dosis de 75-325 mg por día, reduce la incidencia infarto de miocardio y muerte en pacientes con angina estable142,143.

MEDICACIÓN ANTIANGINOSA Los objetivos del empleo de fármacos antianginosos son el tratamiento agudo de la crisis de angina, la prevención en lo posible de su ocurrencia y la mejora en la percepción de la capacidad de esfuerzo por el paciente, todo ello con la menor producción de efectos secundarios, con el menor coste económico posible e intentando la mayor adscripción al tratamiento55,144-147. Los fármacos empleados pueden ejercer su efecto bien incrementando el flujo sanguíneo al miocardio isquémico, bien disminuyendo las demandas de oxígeno por el mismo. El incremento del flujo sanguíneo se puede producir mediante dilatación arterial coronaria, aumento del flujo colateral coronario, reducción de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y prolongación de la diástole disminuyendo la frecuencia cardíaca y por tanto incrementando el tiempo de perfusión coronaria. La disminución en el consumo miocárdico de oxígeno puede producirse enlenteciendo la frecuencia cardíaca, la presión sistólica, la contractilidad miocárdica y la dimensión del ventrículo izquierdo. 386

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hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca, predomina el efecto vasodilatador arterial, mejorando el gasto cardíaco. La acción de los nitratos en la circulación coronaria se produce pese a la existencia de disfunción endotelial causada por el proceso arterioesclerótico. Los nitratos son metabolizados a óxido nítrico, sustancia identificada como factor relajante derivado del endotelio, EDRF, en las células endoteliales y éstas lo liberan directamente a las fibras musculares lisas vasculares. El óxido nítrico a su vez activa la enzima guanilato ciclasa necesaria para producir guanosín monofosfato cíclico, que finalmente produce vasodilatación por relajación de la musculatura lisa, conforme disminuye el calcio celular sea por inhibición de la entrada de iones de calcio o por favorecimiento de su salida. Los nitratos no tienen apenas efecto sobre la microcirculación, probablemente porque en los vasos más pequeños no existe la vía metabólica de degradación antes referida148. La nitroglicerina sublingual es el fármaco de elección en el tratamiento de la crisis de angina. El dolor debe cesar entre los 2 y 5 minutos tras la toma. De no ser así, se debe advertir al paciente que repita dos nuevas dosis más, espaciadas 5 minutos, y que en caso de no ceder con la segunda toma acuda al Servicio de Urgencias más próximo. También debe advertirse al paciente que la posición

No todos los pacientes necesitan un tratamiento antianginoso crónico. Si las crisis de angina son esporádicas, el empleo durante las mismas de nitritos sublinguales será suficiente. Si por el contrario las crisis de angina son diarias, el empleo de nitratos, ß-bloqueantes o calcioantagonistas, bien aisladamente bien en asociación, está justificado. Nitratos Empleados desde hace más de cien años, los nitratos continúan siendo hoy ampliamente utilizados. Su perfil de actuación incluye incrementos en el flujo coronario y disminuciones en la demanda (Tabla X). Los nitratos son potentes vasodilatadores. A dosis bajas predomina la venodilatación, a dosis altas también ocurre vasodilatación arterial. La venodilatación produce disminución del retorno venoso, con la consecuente disminución en el volumen y la presión ventricular. Disminuye la tensión de pared del ventrículo izquierdo con la consiguiente disminución en la demanda de oxígeno. Se produce una ligera disminución en la tensión arterial y una ligera taquicardización refleja. Dilatan estenosis coronarias principalmente excéntricas e incrementan el flujo aportado por la circulación coronaria. Revierten el espasmo coronario y evitan la constricción añadida en las estenosis coronarias inducidas por el esfuerzo5. En enfermos con TABLA X

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS NITRATOS ↓ Demanda de O2

↑ Aporte de O2

Acción

Resultado

Acción

Resultado

↓ Retorno venoso

↓ Volumen telediastólico del VI; reducción de la tensión de pared

Dilata estenosis

Prevención del cierre durante el ejercicio; ↑ del flujo coronario

↓ Compliance arterial

↓ Presión arterial sistólica (Postcarga)

Dilatación de las arterias epicárdicas estenosis excéntricas y colaterales

↑ Flujo sanguíneo regional

↓ Gasto cardíaco

↓ Presión sistólica

↓ Presión telediastólica VI

↑ Flujo subendocárdico

↓ Resistencias

↓ Postcarga

Inhibición del espasmo arterial coronario

↑ Flujo coronario

Dilatación de venas sistémicas y periféricas

↓ Precarga

¿? Dilatación de de los vasos de resistencia (altas dosis)

↑ Flujo coronario

De Thadani U. Referencia 146

387 Angina Estable

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ideal para la toma es la de sentado pues acostado podría aminorarse el efecto de disminución del retorno venoso y en ortostatismo el efecto hipotensor podría provocar síncope. La nitroglicerina sublingual es útil en la prevención de la crisis tomada unos minutos antes de llevar acabo un esfuerzo que pueda provocar angina, como por ejemplo antes del acto sexual. El efecto permanece de 30 a 45 minutos tras la toma. Deben utilizarse preparados de nitroglicerina pura. Los pacientes con enfermedad coronaria siempre deben llevar consigo un preparado de nitroglicerina sublingual, debiendo conservar los comprimidos en su envase original y renovarlos cada seis meses. También pueden emplearse por vía sublingual dosis de 2,5 a 5 mg de dinitrato de isosorbide. Los nitratos de acción prolongada por vía oral o transcutánea se emplean como tratamiento crónico antiisquémico. Las formulaciones orales más empleadas en nuestro país actualmente son las de mononitrato de isosorbide (MNIS), principal metabolito activo del dinitrato de isosorbide (DNIS). El MNIS tiene acción más prolongada y su biodisponibilidad es del 100% tras la administración oral. Existe en el mercado una formula- TABLA XI ción de liberación prolongada para empleo en dosis única. Los parches Fármaco de nitroglicerina, empleados hoy proNitroglicerina fusamente, liberan el fármaco de modo continuo y a ritmo constante. La principal limitación al uso de nitratos de acción prolongada es la rápida aparición de tolerancia. Este fenómeno ocurre con todos los preDinitrato de parados, si bien es máxima con aquéisosorbide llos que proporcionan concentraciones plasmáticas constantes durante los intervalos de dosificación, es decir parches y formulaciones de Mononitrato de isosorbide liberación lenta. Actualmente se cree que es debido, al menos en parte, a la producción aumentada de factores Mononitrato de isosorbide neurohumorales en respuesta a los de liberación cambios en la distribución de fluidos sostenida promovida por los nitratos149. Se han propuesto diversas estrategias

para evitarla, fundamentalmente las dosis excéntricas para los preparados orales150-153, el intervalo libre de aplicación para los parches transdérmicos154,155 y el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina156. Estas estrategias llevan aparejadas la existencia de períodos de no protección isquémica157,158 y la posible aparición de fenómenos de rebote durante los períodos libres de fármaco, por lo que no es aconsejable su empleo como monoterapia. Incluso con la aplicación intermitente los parches de menos de 15 mg pueden resultar ineficaces. La preparación de MNIS de liberación controlada en dosis única ha demostrado mantener efectividad hasta doce horas después de su administración tras un período de seis semanas de tratamiento159. Los principales efectos secundarios del uso de los nitratos son la cefalea, que responde bien a analgésicos y que suele desaparecer en pocos días, y la hipotensión ortostática, incluso con producción de síncope. Su persistencia puede obligar a suprimir su empleo. En la Tabla XI se relacionan los nitratos habitualmente empleados. NITRATOS EN LA ANGINA ESTABLE Forma farmacéutica

Vía administración

Dosis

Comprimidos 0,4 mg

Sublingual

Aerosol 0,4 mg/pulsión

Sublingual

Parche

Tópico

0,4-1,2 mg según demanda 0,4-1,2 mg según demanda 5-15 mg/24 con periodo libre de al menos 8 h

Comprimidos 5 mg

Sublingual

20 mg

Oral

Comprimidos 20 y 40 mg

Oral

40-80 mg/2 v/día en dosis excéntrica (8 am 15 pm)

Comprimidos de 50 mg

Oral

50-100 mg/1 v/día

388 Angina Estable

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5-15 mg según demanda 20-60 mg/3 v/día en dosis excéntrica (8 am, 13 pm, 17 pm)

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Bloqueantes ß-adrenérgicos Los ß-bloqueantes actúan inhibiendo competitivamente los receptores ß-adrenérgicos presentes en la superficie celular, merced a su similitud estructural con las sustancias simpaticomiméticas. Al impedir la acción de éstas sobre los receptores, se impide la activación de la adenil ciclasa y la consecuente producción de AMP cíclico, mensajero intracelular de la estimulación ß, impidiéndose finalmente la apertura de los canales de calcio necesarios para la acción inotrópica del miocardio y la corriente de marcapasos del nodo sinusal. Existen dos tipos de receptores ß-adrenérgicos: los receptores ß1, presentes especialmente en el corazón y cuyo bloqueo produce reducción de la frecuencia cardíaca y disminución del inotropismo miocárdico y los receptores ß2, localizados en la musculatura lisa bronquial y vascular, cuyo bloqueo produce broncoconstricción y vasoconstricción. La inhibición de los receptores ß2 a nivel vascular permite la acción no contrabalanceada del estímulo α, con el aumento consiguiente del tono vascular, produciendo vasoconstricción. Existen diversos tipos de ß-bloqueantes. Los no selectivos, cuyo principal representante es el pro-

pranolol, inhiben ambos tipos de receptores ß. Los selectivos, atenolol y metoprolol entre otros, inhiben principalmente los receptores ß1, si bien a dosis altas pierden esta propiedad al unirse también a los receptores ß2. Los bloqueadores ß con acción agonista parcial, pindolol y acebutolol, tienen una ligera actividad simpaticomimética en su unión con los ß-receptores. Su poder ß-bloqueante se manifiesta sobre todo durante el ejercicio, cuando impiden la estimulación de los receptores por sustancias simpaticomiméticas más potentes. Por último, un grupo de ß-bloqueantes tienen también acción bloqueante de los receptores α por lo que producen vasodilatación. A este grupo pertenecen el labetalol y el carvedilol. Los fármacos ß-bloqueantes liposolubles, como el propranolol, el timolol y en menor medida el metoprolol, tienen una vida media más corta, lo que obliga a una dosificación más frecuente, en contraposición a los hidrosolubles como el atenolol. Su metabolización puede ser hepática, caso del propranolol y metoprolol, renal, atenolol, o mixta como el pindolol o el timolol. En la Tabla XII se relacionan los ß-bloqueantes más empleados en nuestro medio.

TABLA XII BLOQUEANTES ß-ADRENÉRGICOS EN LA ANGINA ESTABLE Fármaco

Vida media (horas)

ISA*

Metabolismo

NO SELECTIVOS Propranolol

3-5

No

Hepático

Timolol Oxprenolol

4-5 2

No Sí

SELECTIVOS Atenolol Metoprolol Bisoprolol

6-9 3-7 10-12

NO SELECTIVOS α Labetalol Carvedilol

5-8 6-10

Forma Farmacéutica (dosis en mg)

mg/día

Dosis nº dosis diarias

Hep. y renal Hepático Forma retard 160

Comp. 10 y 40 Forma retard 160 Tabls. 10 Comp. 80 id.

160-400 id 20-40 120-160

2-4 1 2 2-4

No No No

Renal Hepático Hep. y renal

Comp. 50 y 100 Comp. 100 Comp. 5 y 10

50-200 100-200 5-10

1 2 1

No No

Hepático Hepático

Comp. 100 y 200 Comp. 6,25 y 25

300-1.200 25-50

3 2

CON ACCIÓN

*ISA: Acción agonista simpaticomimética parcial. NOTA: En nuestro país se han retirado del mercado el acebutolol, cardioselectivo con acción ISA, y el pindolol, no selectivo con acción ISA.

389 Angina Estable

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Los fármacos ß-bloqueantes son muy efectivos en la angina estable. Mejoran la tolerancia al ejercicio y reducen la isquemia miocárdica al disminuir la frecuencia y la contractilidad cardíaca. Además, atenúan el incremento de la presión sistólica durante el ejercicio. Mejoran el flujo coronario al aumentar el tiempo de diástole. Los pacientes que más se benefician de este tratamiento son por lo común adultos jóvenes con hipertensión, función sistólica ventricular izquierda hiperdinámica o con incrementos excesivos de la frecuencia cardíaca o de la tensión arterial con el esfuerzo. Los efectos beneficiosos de los bloqueantes ß-adrenérgicos pueden contrarrestarse en parte al provocar dilatación del ventrículo izquierdo con el consiguiente incremento de la tensión de pared que aumenta la demanda miocárdica de oxígeno. Este hecho tiene importancia en pacientes con dilatación previa de la cavidad ventricular. La presión de llenado ventricular puede sufrir ulteriores incrementos con el ejercicio pudiendo ocasionar disnea y limitación de la capacidad funcional. En pacientes con deterioro severo de la función sistólica ventricular izquierda, con fracción de eyección inferior a 35%, pueden precipitar insuficiencia cardíaca franca. El incremento del volumen ventricular izquierdo y de la presión de llenado puede contrarrestarse con fármacos que como los nitratos o los diuréticos reducen la precarga. La dosis debe ser individualizada. El objetivo del ajuste de dosis debe ser un adecuado control de la angina en ausencia de síntomas secundarios, lo cual generalmente se consigue titulando la dosis para conseguir una frecuencia basal entre 45 y 60 latidos por minuto con taquicardización controlada durante el esfuerzo, por ejemplo, que con el máximo esfuerzo no se supere el 70% de la frecuencia máxima teórica. Los efectos indeseables suelen presentarse al inicio del tratamiento, por lo que se aconsejan inicialmente dosis suaves con incremento progresivo adecuadamente supervisado. Los fármacos ß-bloqueantes presentan un alto índice de efectividad en el control de los síntomas de angina y suelen tolerarse bien. No obstante, la lista de potenciales efectos secundarios es numerosa. (Tabla XIII). Los betabloqueantes están con-

TABLA XIII EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS ß-BLOQUEANTES ADRENÉRGICOS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Fatiga Pesadillas CIRCULACIÓN PERIFÉRICA Parestesias Frialdad de extremidades Empeoramiento de claudicación Fenómeno de Raynaud CORAZÓN Empeoramiento o precipitación de Insuficiencia Cardíaca Empeoramiento o causa de bradicardia sinusal extrema o bloqueo cardíaco Hipotensión PULMÓN Precipitación o agravamiento de broncoespasmo METABOLISMO Enmascaramiento de hipoglucemia en diabéticos GASTROINTESTINAL Náuseas, Vómitos, Cambio en el ritmo intestinal GENITOURINARIO Impotencia De C. Shub, Referencia 144

traindicados en pacientes con antecedentes de asma o broncoespasmo en el seno de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por la capacidad de precipitar broncoconstricción por su efecto sobre receptores ß2. En casos leves pueden utilizarse los bloqueantes cardioselectivos siempre que no se utilicen a dosis altas, pues entonces pierden dicha selectividad. Tampoco se deben utilizar en pacientes con defectos de la conducción aurículo ventricular o disfunción sinusal salvo que el paciente sea portador de marcapasos. Pueden ser empleados en la insuficiencia cardíaca por disfunción ventricular sistólica, y de hecho existen informes que parecen confirmar que su empleo crónico en estos pacientes mejora el pronóstico clínico y la supervivencia160-163. En este caso deberán extremarse las medidas de precaución, con inicio a dosis bajas e incrementos suaves y progresivos, vigilando la posible aparición de síntomas o signos de descompensación. 390

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Por su efecto sobre la musculatura lisa vascular pueden agravar los síntomas de claudicación intermitente en pacientes con arteriopatía periférica, por lo que están contraindicados en caso de severidad de la misma, pudiéndose emplear fármacos cardioselectivos en casos menos graves. Pueden precipitar la aparición de fenómeno de Raynaud en pacientes predispuestos, por lo que su uso está contraindicado en estos pacientes. Asimismo poseen el potencial para provocar vasoespasmo coronario en pacientes con angina variante, pero es un efecto escasamente observado en la práctica, pese al gran número de pacientes tratados. Los ß-bloqueantes no selectivos inhiben la respuesta metabólica y circulatoria que normalmente se produce por la hipoglucemia por lo que pueden agravarla y enmascarar sus manifestaciones clínicas. Otros efectos secundarios no están relacionados con el ß-bloqueo, como son sus acciones sobre el sistema central (letargia, depresión, pesadillas durante el sueño), digestivo (náuseas, estreñimiento) o genitourinario (impotencia). La retirada brusca de los fármacos ß-bloqueantes puede provocar fenómeno de rebote, incluyendo agravamiento de angina, arritmias ventriculares, precipitación de infarto e incluso muerte súbita en relación con el esfuerzo164, hecho atribuido a una incrementada respuesta a catecolaminas endógenas al cesar la acción del fármaco165. Caso de ser preciso la retirada del mismo, ésta se llevará a cabo de modo paulatino, y si ello no es posible, se le advertirá para que reduzca su nivel de esfuerzo y se iniciará tratamiento con otro tipo de medicación antiisquémica. El efecto de los ß-bloqueantes en el pronóstico de la angina estable no ha sido específicamente estudiado. El análisis de subgrupos con angina en estudios de postinfarto sí ha demostrado una importante reducción de la mortalidad derivado del tratamiento ß-bloqueante166.

membrana. Ello conlleva la disminución de la fuerza de contracción en el miocardio y en la musculatura vascular lisa. Cada tipo de calcioantagonista se une a diferentes receptores en el interior de los canales de calcio, por lo que es posible asociarlos en su uso clínico. Existen en la actualidad tres tipos de calcioantagonistas, cada uno representado por un fármaco de los llamados “de primera generación”: los derivados de la dihidropiridina, cuyo representante “histórico” es la nifedipina, el derivado de la papaverina representado por el verapamil y el derivado de la benzodiazepina, diltiazem. Posteriormente han aparecido un buen número de calcioantagonistas pertenecientes básicamente al primer grupo, considerados de “segunda generación”, como la amlodipina, la felodipina y el nisoldipino que aportan una similar potencia vasodilatadora a la nifedipina con efecto más prolongado y sin el efecto taquicardizante de aquella. Asimismo han aparecido nuevas formas farmaceúticas de la nifedipina que evitan en gran medida estos efectos adversos. En la Tabla XIV se reflejan los principales calcioantagonistas empleados actualmente en nuestro medio. Los efectos cardiovasculares de estos fármacos (Tabla XV) incluyen la depresión del automatismo y la conducción del nodo sinusal y aurículoventricular, disminución del inotropismo miocárdico y del tono vascular coronario y periférico. Indirectamente promueven una respuesta simpática que se opone a los efectos mencionados, de manera que la acción final en las funciones eléctrica y mecánica del corazón depende del balance entre ambos. La respuesta refleja simpática es mayor con la nifedipina al ser éste el más potente vasodilatador del grupo. Su efecto antiisquémico se deriva fundamentalmente de la disminución en la demanda miocárdica de oxígeno por la reducción en la postcarga que la vasodilatación promueve. Adicionalmente, pueden incrementar el aporte de oxígeno al oponerse al componente dinámico de las estenosis y mejorar la circulación colateral y la redistribución del flujo hacia zonas isquémicas. Verapamil y diltiazem, pero

Calcioantagonistas Son un grupo heterogéneo de sustancias que tienen en común el inhibir la entrada de iones de calcio al interior celular a través de los canales de la 391

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Muchos de los efectos secundarios de los calcioantagonistas pueden anticiparse de sus acciones farmacológicas. La potente acción vasodilatadora es causa de los a veces intolerables edemas periféricos que en ocasiones obligan a interrumpir el tratamiento, así como del rubor facial, cefaleas, mareo, hipotensión y palpitaciones, especialmente en el caso de las dihidropirinas. La nifedipina puede agravar ocasionalmente la angina al provocar taquicardización refleja, con el consiguiente incremento en el consumo de oxígeno miocárdico, e incluso, por reducción en la presión de perfusión coronaria, producir el fenómeno de “robo coronario”. Los preparados de liberación sostenida y los fármacos de segunda generación, que impiden se produzcan niveles sanguíneos elevados, son mejor tolerados en este aspecto. Las dihidropiridinas están contraindicadas en la estenosis aórtica severa. La depresión de la conducción puede originar diversos grados de bloqueo AV cuando se emplean diltiazem o verapamil, efecto que suele producirse en personas, especialmente ancianos, con afectaciones previas en el tejido de conducción o que siguen tratamiento con otras drogas depresoras del mismo. Por este motivo debe evitarse la asociación de estos dos fármacos con ß-bloqueantes. De la misma manera, el inotropismo negativo puede precipitar insuficiencia cardíaca en personas con fun-

TABLA XIV PRINCIPALES FÁRMACOS CALCIOANTAGONISTAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ANGINA ESTABLE FÁRMACO

Forma Dosis diaria Número de farmacéutica habitual (mg) dosis diaria (mg)

Nifedipina

Cáps. 10-20

40-80

4

Nifedipina retard

Comps. 20-30

80-120

2-3

Nifedipina GITS

Comps. 30-60

30-60

1

Amlodipino

Comps. 5-10

5-20

1

Felodipino

Comp. 5

5-20

1-2

Comp. 120-180

360-480

2-3

Comp. 60, 90

180-360

3-4

Comp. 120-180

240-360

1-2

Verapamil retard Diltiazem Diltiazem retard

no la nifedipina, promueven una moderada reducción en la respuesta de la frecuencia cardíaca al ejercicio. En pacientes con función sistólica conservada, la disminución en el inotropismo producida especialmente por el verapamil y en menor medida por el diltiazem, se contrarresta por la mejoría en la contractilidad derivada de la reducción de postcarga. TABLA XV

EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS PRINCIPALES BLOQUEADORES DE LAS VÍAS DEL CALCIO FÁRMACO

Frecuencia cardíaca

Retardo cond. av

Post-carga

Tensión arterial

Inotropismo cardíaco

VD coronaria

Nifedipina

↑↑↑

→

↓↓↓

↓↓↓

→ó↑

↑↑↑

Nifedipina GITS

↑

→

↓↓

↓↓

→

↑↑↑

Amlodipino

→

→

↓↓

↓↓

→

↑↑

Felodipino

↑

→

↓↓

↓↓

→

↑↑

Verapamil

→ó↑

↓↓

↓

↓

↓↓

↑↑

Diltiazem

↓

↓↓

↓

↓

→ó↑

↓↓

Gersh BJ, Braunwald E, Rutherford JD. Chronic coronary artery disease. En Heart disease. 5th Edition. Edited by Braunwald E. WB. Saunders company. 1997. Thadani U. Tratamiento médico de la angina estable. Clin Cardiol 1991; 79-94

392 Angina Estable

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ción sistólica previamente deprimida. La amlodipina, con efecto nulo sobre la contractilidad, parece seguro en este grupo de enfermos167. Las molestias gástricas y el estreñimiento son problemas relativamente comunes con el verapamil y menos frecuentes con el resto. Los calcioantagonistas son fármacos eficaces en la angina estable siendo numerosos los estudios que atestiguan su valor similar a los ß-bloqueantes en el control de los síntomas y en la capacidad de esfuerzo168-171. Dado que ejercen su acción en sitios diferentes y su espectro de efectos adversos varía de uno a otro, los pacientes que no responden o que no toleran un determinado calcioantagonista pueden beneficiarse de otro distinto. Así, una dihidropiridina puede emplearse en pacientes con enfermedad del nodo sinusal. La amlodipina es un fármaco utilizable en presencia de disfunción sistólica de ventrículo izquierdo. Verapamil y diltiazem rara vez causan los efectos secundarios de la nifedipina, por lo que pueden ser una alternativa cuando dichos efectos obligan a retirarla. Los calcioantagonistas son de elección en pacientes con contraindicaciones al uso de ß-bloqueantes. Como con el resto de fármacos antiisquémicos, no existen evidencias de que los calcioantagonistas mejoren el pronóstico de los pacientes con angina estable. Los informes sobre un posible exceso de mortalidad en los pacientes tratados con nifedipina de acción corta en dosis moderadas o altas172 no se han visto posteriormente confirmados173.

lica ventricular. A su vez, los ß-bloqueantes impiden la taquicardia refleja que puede ser inducida por el uso exclusivo de nitratos. Aún los nitratos pueden contrabalancear el incremento en las resistencias periféricas que pueden inducir los ßbloqueantes. Dado que los nitratos son administrados intermitentemente para impedir el desarrollo de tolerancia, el uso concomitante de un ßbloqueante de larga vida media permite mantener la protección antianginosa en las primeras horas de la mañana, cuando hay mayor incidencia de eventos isquémicos. Calcioantagonistas y Nitratos Si se piensa en asociar calcioantagonistas a los nitratos, se preferirá el diltiazem o el verapamil pues la nifedipina, como los nitratos, comparten efectos secundarios como hipotensión, taquicardia refleja y cefaleas. Si bien ambos grupos son vasodilatadores, los nitratos lo son preferentemente venosos y los calcioantagonistas arteriales. Calcioantagonistas y ß-bloqueantes A causa de su complementario modo de acción, ß-bloqueantes y dihidropiridinas han sido ampliamente asociadas en el uso clínico. El enlentecimiento de la frecuencia cardíaca producido por los ß-bloqueantes aminora la taquicardia refleja causada por la nifedipina. La vasodilatación arterial promovida por ésta previene el incremento en las resistencias vasculares sistémicas provocado por los ßbloqueantes. Se ha comprobado disminución de los síntomas, incremento en la capacidad de esfuerzo y en el umbral de aparición de isquemia, así como reducción en los episodios de isquemia detectados por monitorización ambulatoria con diversas asociaciones de dihidropiridinas y ß-bloqueantes175-177. Sin embargo, recientes informes han constatado que el aparente beneficio logrado con la combinación de ambas drogas es más bien consecuencia del reclutamiento de pacientes que en realidad responden a la segunda medicación añadida y no al efecto aditivo de ambas171,178 . Con más cautela debe contemplarse la combinación de ß-bloqueante, y diltiazem o verapamil por

Terapia combinada La administración combinada de dos o tres antianginosos es una práctica extendida. Las asociaciones buscan la acción sinérgica de los fármacos antiisquémicos aminorando en lo posible los efectos adversos144,174. Nitratos y ß-bloqueantes La asociación de nitratos con ß-bloqueantes, empleada desde hace 30 años, combina el efecto reductor de precarga de los primeros con la potencialmente peligrosa tendencia de los segundos a incrementar el volumen y la presión diastó393

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REVASCULARIZACIÓN: ACTP

la alta frecuencia de efectos adversos potencialmente peligrosos que pueden acarrear, especialmente bloqueos aurículoventriculares de alto grado por lo que esta asociación, aunque puede ser efectiva en el control de los síntomas, rara vez se lleva a cabo.

Los pacientes con mal control de sus síntomas o con datos clínicos de mal pronóstico pueden beneficiarse de una técnica de revascularización. El proceso se inicia con una adecuada selección de los candidatos en la que se deben integrar factores a veces complejos tales como qué sintomatología consideramos inaceptable para un paciente concreto, la información acerca del riesgo recogida en las distintas pruebas, incluyendo si llega el caso la coronariografía, la propia preferencia del paciente por uno u otro tratamiento o los resultados obtenidos por los equipos de hemodinamistas y cirujanos con los que habitualmente trabajamos 179. La coronariografía juega un papel crucial en la toma de decisiones,

Pautas de medicación Se debe instruir a todos los pacientes sobre el uso de nitroglicerina sublingual para el tratamiento de las crisis o en anticipación de episodios previsibles de angina. Todos los pacientes deberían recibir, salvo contraindicación, aspirina como antiagregante. Los ß-bloqueantes son de elección en pacientes con antecedentes de infarto y en aquéllos que presentan angina de esfuerzo con umbral fijo y sin episodios de reposo. La angina estable de umbral variable y con crisis de reposo, en la que se sospecha fenómenos de TABLA XVI estenosis dinámica, responde SELECCIÓN DE MEDICACIÓN ANTIANGINOSA EN PRESENCIA DE ENFERMEDADES CONCOMITANTES mejor a calcioantagonistas y nitratos. La presencia de disfunPATOLOGÍA FÁRMACO ción ventricular o de una enferDisfunción sistólica VI medad concomitante puede conFEVI ≥ 40% ß-bloqueantes, Nitratos, Dihidropiridinas traindicar o hacer más favorable FEVI < 40% Amlodipina, Nitratos, ¿Carvedilol? uno u otro tipo de medicación Hipertensión (Tabla XVI). Adulto joven ß-bloqueantes Anciano Dihidropiridinas Si un paciente no se controla adecuadamente con un fármaco a Arritmias TSV Verapamil, ß-bloqueantes dosis plena o presenta efectos desENS Dihidropiridinas, Nitratos favorables al intentar subir la dosis, BAV Dihidropiridinas, Nitratos FA rápida ß-bloqueantes, Verapamil, Diltiazem se aconseja sustituirlo primero por TV vinculadas a CI ß-bloqueantes otro y sólo si continúa insufiDMID Calcioantagonistas, Nitratos, ß-bloqueantes selectivos cientemente controlado combinar EPOC Calcioantagonistas, Nitratos, ß-bloqueantes selectivos dos fármacos. La rentabilidad de Vasculopatía periférica Calcioantagonistas, Nitratos, ß-bloqueantes selectivos añadir un tercero es dudosa. Es bajas dosis importante intentar dosis máxiS. Raynaud Calcioantagonistas, Nitratos mas de cada medicamento antes Insuficiencia Renal Diltiazem, Nitratos, ß-bloqueantes selectivos de considerar que ha fracasado en Depresión Calcioantagonistas, Nitratos el control de los síntomas. La Estado hiperquinético ß-bloqueantes angina estable insuficientemente (Anemia, hipertiroidismo...) controlada pese a tratamiento adecuado debe indicar la realización Abreviaturas: FEVI: Fracción de eyección de Ventrículo izquierdo; TSV: Taquicardias supraventride coronariografía con vistas a culares; ENS: Enfermedad del nodo sinusal; BAV: Bloqueo aurículoventricular; FA: Fibrilación o flutter auricular; TV: Taquicardias Ventriculares; DMID: Diabetes Mellitus insulin dependiente; revascularización si ello es técnicaEPOC; Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. CI: Cardiopatía isquémica. mente posible. Modificado de C. Shub: Mayo Clin Proc 1990; 65: 256-273. 394 Angina Estable

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pero no debe ser la única referencia. Si se ha remitido al paciente por inaceptable control de síntomas o por constatación de datos de mal pronóstico, la coronariografía permitirá decidir si la revascularización es técnicamente posible y que tipo de revascularización es la más adecuada. Si la realización de la coronariografía obedece a la necesidad de perfilar el riesgo en un paciente con datos dudosos o contradictorios, los hallazgos de la coronariografía permitirán aconsejar que terapéutica médica o intervencionista, es la más apropiada. En la Figura 4 se ofrece un esquema general de la selección y manejo del paciente para tratamiento revascularizador.

Técnicas de revascularización Existen actualmente dos técnicas de revascularización ampliamente validadas, la cirugía de derivación coronaria, iniciada en los años sesenta por Favaloro, y la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) desarrollada por Gruentzig a finales de la década de los 70180. Una descripción detallada de ambas técnicas las encontrará el lector en otros capítulos de este libro. ACTP El crecimiento de las técnicas de revascularización percutánea no ha dejado de crecer desde su puesta en escena hace ahora 20 años, hasta el punto

SELECCION DE PACIENTES PARA REVASCULARIZACIÓN

Datos de mal pronóstico: – 3ª Cardíaca. 3er Ruido izquierdo. HTA. IAM previo – Disfunción sistólica de VI (< 40%) – Alteraciones del ST en el ECG basal – Datos del TEST DE ESFUERZO • ≤ 6,5 Mets en test de esfuerzo • Angina que detiene o durante el ejercicio • ↓ ST precoz ó ≥ 2 mm, varios territorios – Datos de ECO ESTRÉS • Afectación extensa o de varios territorios • Positividad con frecuencia cardíaca < 125 lpm • Positividad con dosis bajas de dipiridamol – Datos de pruebas de ESTRÉS con ISÓTOPOS • Defecto extenso o en varios territorios • Captación pulmonar del isótopo

Angina mal controlada (III-IV de la CCS) Angina de menor grado – Insistencia del paciente – Profesiones peligrosas

Pacientes con datos dudosos o contradictorios

CORONARIOGRAFÍA

MULTIVASO

1 VASO

TRONCO IZQUIERDO

DM o FE < 0,40

➤

NO

SI

➤

➤

RECONSIDERAR TRATAMIENTO MÉDICO

➤ ➤

➤

CIRUGÍA BY-PASS

ACTP

Figura 4. Esquema general de las pautas de manejo revascularizador en la angina estable. (Abreviaturas: CCS: Canadian Cardiovascular Society; HTA: Hipertensión arterial; IAM: Infarto Agudo de Miocardio; VI: Ventrículo Izquierdo; DM: Diabetes Mellitus; FE: Fracción de Eyección). 395 Angina Estable

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de superar actualmente en número a los procedimientos de revascularización quirúrgica179,181. A los procedimientos de dilatación con balón se han sumado en los últimos años la colocación de dispositivos intracoronarios (stents) y procedimientos más sofisticados como la aterectomía y el láser. La angioplastia con balón continúa siendo el método más difundido. Su indicación inicial, limitada a lesión de un vaso accesible, se ha visto ampliada a enfermedad multivaso con la mejora de los diseños de catéteres y la mayor experiencia de los cardiólogos intervencionistas. La tasa actual de éxito inicial, definido como incremento al menos del 20% del diámetro de la luz del vaso y estenosis residual inferior al 50% en un procedimiento sin complicaciones, se sitúa en torno al 90%, siendo los casos más favorables aquéllos con lesión única corta, menor de 10 mm, concéntrica, no ostial, de contorno liso, en una zona sin bifurcaciones, en un trayecto arterial no angulado y en ausencia de trombo o calcio. Su principal limitación es la alta frecuencia de reestenosis, que afecta al menos a un tercio de los casos y que ocurre en los seis primeros meses tras el procedimiento, siendo máxima entre el primero y tercer mes, como consecuencia de dos mecanismos fundamentales, el remodelado arterial por un proceso de retracción de la lámina elástica externa del vaso con la consiguiente reducción de la luz del mismo, y la neoproliferación de la capa íntima arterial. Asimismo pueden ocurrir procesos de oclusión aguda, por trombo o disección, más frecuentes en lesiones con morfología compleja definidas por la ausencia de alguno de los criterios antes mencionados de lesión favorable, es decir cercanas a una bifurcación, > de 10 mm, anguladas o con presencia de calcio o trombo. Los dispositivos intracoronarios, stents, son cilindros de acero inoxidable fenestrado que permiten su expansión por un balón. Inicialmente indicados para tratamiento de la oclusión aguda durante la angioplastia con balón como puente hasta la realización de cirugía de derivación coronaria, su empleo actual en procedimientos convencionales es cada vez mayor. El uso del stent ha demostrado una reducción de hasta un 30% en la

incidencia de reestenosis cuando son empleados en lesiones de novo en arterias nativas de al menos 3 mm de diámetro182,183, beneficio que se mantiene al menos en el primer año tras el procedimiento y que reduce significativamente las tasas de reintervención184. El stent reduce la incidencia de reestenosis porque consigue luces vasculares más amplias y evita el remodelado de la pared arterial. El empleo actual del stent abarca asimismo el tratamiento de lesiones con resultado no óptimo o con ocurrencia de disecciones no oclusivas tras angioplastia convencional, el tratamiento de lesiones de los injertos de vena safena aortocoronarios185 y tras la apertura de obstrucciones crónicas coronarias186. El alto índice de hemorragias producidas por los protocolos primitivos de anticoagulación y antiagregación intensiva concomitante, con los que se pretendía reducir la alta incidencia de trombosis subaguda del stent, un hecho que ocurre en los 2 a 14 primeros días tras el procedimiento y que frecuentemente causa infarto o muerte, ha disminuido considerablemente al demostrarse que tanto la sobreexpansión del stent con inflados del balón a altas presiones187 como el empleo precoz de un régimen antiagregante con ticlopidina, mantenida un mes, y aspirina188 previenen con mayor eficacia el mencionado riesgo de trombosis aguda, con incidencias actuales en torno al 1% frente a cifras del 5% con pauta de anticoagulación oral y aspirina. Stents de nuevo diseño, revestidos de heparina, han logrado en estudios iniciales abolir la ocurrencia de trombosis aguda y subaguda, sin riesgo de hemorragia empleando pauta de ticlopidina y aspirina189. Las técnicas de aterectomía direccional, cuyo fundamento teórico inicial era la de evitar la reestenosis consiguiendo luces vasculares más amplias retirando material de la placa de ateroma, no han conseguido mejorar los resultados de la angioplastia convencional190,191. Su uso se relaciona con mayor incidencia de eventos isquémicos agudos y exceso de mortalidad en el seguimiento. El aterotomo rotacional (Rotablator), es un dispositivo provisto en su extremo de una fresa elíptica de bronce niquelado cuyo extremo distal está cubierto de astillas microscópicas de diamante sobre la 396

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superficie de avance. La fresa se conecta a una vaina de impulso, alojada en una vaina de teflón, conectada a una turbina impulsada por aire o nitrógeno comprimido, que hace girar la fresa a 150.000 200.000 revoluciones por minuto, abrasionando el tejido de manera similar a la de un torno dental. Tampoco ha conseguido disminuir el ritmo de estenosis y su uso se asocia a mayor necesidad de revascularización192. Su empleo queda limitado a lesiones largas, fibróticas y calcificadas, imposibles de ser abordadas por otros medios, en pacientes severamente sintomáticos. La angioplastia con dispositivo láser incorpora haces de fibra óptica flexible. Cuando se activa, el láser ablaciona el tejido en contacto por vaporización y ondas de choque. Como en el caso de la aterectomía, su empleo no ha conseguido reducir el ritmo de estenosis y se acompaña de mayor índice de complicaciones, si bien se ha empleado en lesiones complejas, tales como obstrucciones crónicas totales, estenosis del orificio aórtico y lesiones de vena safena192.

mejoría en la percepción de bienestar mediante un cuestionario sobre calidad de vida en los pacientes del grupo angioplastia que habían mejorado su nivel de esfuerzo y que mantenían permeabilidad de la arteria194. El estudio MASS (The Medicine Angioplasty or Surgery Study) 195 incluyó 214 enfermos con angina estable y lesión proximal severa de la arteria descendente anterior proximal, que fueron randomizados en tres grupos, tratamiento médico, ACTP o cirugía de derivación mamariocoronaria. De la comparación entre los grupos angioplastia y tratamiento médico, con un seguimiento a tres años, se obtuvo un mejor alivio de la angina y de la isquemia en el test de esfuerzo en el grupo de angioplastia, con buenos resultados de ambos en el control de los pacientes con angina limitante. No hubo muertes en el grupo con tratamiento médico, que presentó 2 infartos. Un paciente tuvo muerte súbita y otro un infarto en el grupo angioplastia que presentó también mayor número de procedimientos posteriores de revascularización (21 ACTP y 8 cirugía en el grupo angioplastia frente a 3 ACTP y 4 cirugía en el grupo de tratamiento médico). El estudio RITA-2 (Second Randomised Intervention Treatment of Angina) 196 incluyó 1018 pacientes con enfermedad coronaria demostrada angiográficamente y que se consideraba podían ser tratados por ambos métodos, revascularización con ACTP o medicación antianginosa. 53% presentaban angina de grado 2 o peor y 40% enfermedad multivaso. La estrategia revascularizadora era la angioplastia convencional, pero se permitía la colocación de stent o la aterectomía si el resultado de la angioplastia inicial era insatisfactorio.Tras un seguimiento de 2,7 años, el grupo de ACTP tuvo un mayor riesgo de muerte o infarto, objetivos finales del estudio, si bien con valores absolutos muy bajos en ambos grupos (6,3% en grupo ACTP vs 3,3% en el grupo tratado médicamente). No obstante, si se pudo demostrar mejoría notable en el control de la angina y prolongación en el tiempo de aparición de isquemia en la ergometría realizada en el seguimiento, mejoría que fue más notable en el grupo con angina basal más severa.

ACTP vs Tratamiento médico Los resultados de los tres estudios randomizados publicados comparando ACTP con tratamiento médico permiten concluir que la angioplastia no mejora el pronóstico de los pacientes con angina estable pero sí los síntomas y la capacidad de esfuerzo. El estudio ACME (Angioplasty Compared to Medicine) 193 incluyó 212 pacientes con enfermedad de un vaso en el que se comparó angioplastia con tratamiento médico óptimo. Incluía pacientes con angina estable o con infarto en los tres meses previos. A los 6 meses, un 64% del grupo angioplastia estaba libre de angina, frente al 46% del grupo medicación. Asimismo el grupo angioplastia incrementó significativamente más la duración total del ejercicio (+2,1 minutos frente a + 0,5 del grupo de tratamiento médico). Hubo 5 infartos en en grupo de angioplastia y 3 en el de tratamiento médico. Dos pacientes en grupo angioplastia requirieron cirugía de revascularización urgente. Un subestudio posteriormente publicado demostró 397

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Se puede pues concluir que los pacientes con angina estable y que no presentan angina severa o limitación en la capacidad de esfuerzo, un grupo de bajo riesgo, no consiguen beneficio sintomático de la realización de ACTP, pudiéndose ésta diferir hasta que sobrevienen síntomas más severos. Puesto que la tolerancia al esfuerzo no mejora en pacientes que ya la tienen conservada y dado el riesgo cardiovascular bajo de estos pacientes es dudoso que la angioplastia pueda otorgarles ulteriores ventajas pronósticas. En pacientes con síntomas más severos o daño de la capacidad de esfuerzo, la ACTP claramente produce mejoría sintomática, si bien hay que tener presente el ligero incremento de riesgo que supone la práctica de la angioplastia.

comparado con el 6% del grupo angioplastia. Los pacientes adscritos al grupo quirúrgico tenían mayor incidencia de enfermedad en la arteria descendente anterior. En el estudio EAST (Emory Angioplaty versus Surgery Trial) 199, fueron randomizados 842 pacientes con enfermedad multivaso con objetivo final a tres años de seguimiento compuesto de muerte, infarto con onda Q y defecto extenso de la perfusión identificado en prueba de estrés con Talio. No hubo diferencias entre cirugía o angioplastia con respecto al objetivo compuesto final. De nuevo se demostró una mayor necesidad de procedimientos de revascularización en el grupo tratado con angioplastia, 63 frente al 14%. La presencia de angina también fue más frecuente en el grupo tratado con angioplastia (20 frente al 12%). No hubo diferencias en las cifras de mortalidad. En el estudio RITA-1(The Randomised Intervention Treatment of Angina) 200 fueron randomizados 1.011 pacientes con uno, dos o tres vasos, de los cuales 59% presentaban angina grado 3 ó 4 y 55% enfermedad multivaso. A los 2,5 años no hubo diferencias en el riesgo de muerte o infarto de miocardio. La cirugía disminuyó la incidencia de angina (22 frente al 31%) y la necesidad de procedimientos de revascularización (11 frente al 38%). El estudio ERACI (Argentine Randomized Trial of Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Versus Coronary Artery Bypass Surgery in Multivessel Disease) 201 randomizó 127 pacientes con enfermedad multivaso. El objetivo final fue la ausencia de un combinado de eventos compuesto de muerte, angina e infarto. No hubo diferencias al año en lo que respecta a mortalidad o infarto entre los grupos adscritos a angioplastia o cirugía. Sin embargo, los pacientes adscritos a cirugía estuvieron más frecuentemente libres de angina, reintervención o eventos cardíacos combinados (83 frente a 64%). En el estudio BARI (The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) 202 se randomizaron 1.829 pacientes con enfermedad multivaso, 41% con afectación de tres vasos, en un seguimiento de 5,4 años. La supervivencia a 5 años fue del 89%

ACTP vs Tratamiento quirúrgico Cuando se analizan conjuntamente los estudios llevados a cabo hasta la fecha se concluye que no existen diferencias al año en la mortalidad o en la incidencia de infartos entre los grupos de angioplastia y cirugía197. En los estudios de enfermos con enfermedad de un vaso, la mortalidad respectivamente fue de 1,9 y 0,3%. En los estudios que comparan enfermedad multivaso, la mortalidad anual fue del 3,1% para el grupo angioplastia y 2,8% para el grupo quirúrgico. La mayor diferencia entre ambos grupos se produjo en la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización. Repetición de angioplastia o cirugía se requirió en el 33% de los pacientes sometidos a angioplastia y sólo en 3% de los pacientes quirúrgicos. En el estudio GABI (The German Angioplasty Bypass Surgery Investigation) 198 359 pacientes con enfermedad multivaso fueron randomizados a cirugía o angioplastia con el objetivo final de comparar grado de angina CCS < II. Ambos grupos alcanzaron al año similar control de la angina, si bien los pacientes randomizados a angioplastia necesitaron más medicación y nuevos procedimientos de revascularización. Por contra, los enfermos en el grupo quirúrgico presentaron mayor incidencia de infarto en el momento del procedimiento. La mortalidad al año fue del 14% en el grupo quirúrgico 398

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para el grupo tratado quirúrgicamente y 86% para el grupo tratado con angioplastia. Tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia de infarto con onda Q. A los 5 años, 8% de los pacientes en el grupo quirúrgico había sufrido un nuevo procedimiento de revascularización frente al 54% de los pacientes en el grupo de angioplastia. Este estudio mostró una significativa ventaja con el tratamiento quirúrgico en los pacientes diabéticos, con supervivencia a los 5 años del 80,6% frente al 65,5% de los enfermos tratados con angioplastia. Si se excluía a los pacientes diabéticos, la supervivencia era idéntica, 91%, para ambos grupos de tratamiento. El peor pronóstico de los pacientes diabéticos tratados con angioplastia se ha confirmado en posteriores estudios203. Las conclusiones son que angioplastia y cirugía comportan similares cifras de mortalidad excepto en el grupo de enfermos diabéticos con enfermedad multivaso, cuyo pronóstico es mejor si la revascularización se realiza con cirugía y que ambas técnicas mejoran la incidencia de angina, con una ligera ventaja para los enfermos tratados con cirugía, que adicionalmente precisarán sensiblemente menos procedimientos de revascularización. Dado que la revascularización percutánea en estos pacientes se realizó por técnica convencional, sin interposición de stents al menos en el procedimiento inicial, cabe esperar que la introducción de éstos, al disminuir la frecuencia de reestenosis, logrará evitar en gran medida los procedimientos de nueva revascularización en el futuro. Es importante contemplar ambos métodos de tratamiento como complementarios y no como mutuamente excluyentes. Como la angioplastia no ha demostrado aún beneficio pronóstico, a aquéllos pacientes en los que la revascularización quirúrgica ha demostrado serlo se les debe ofrecer en primera instancia este tratamiento.

ción satisfactoria con riesgos actualmente bajos. A las técnicas habituales con empleo de circulación extracorpórea, se han incorporado procedimientos menos agresivos. El desarrollo en los últimos años de las técnicas de angioplastia ha restado enfermos a la revascularización quirúrgica, que actualmente interviene a pacientes más enfermos, con más extensa afectación coronaria y mayor grado de disfunción ventricular izquierda. Dos tipos de injertos son empleados, las venas safenas y la arteria mamaria interna, generalmente izquierda, arteria que presenta mayor resistencia a sufrir el proceso arterioesclerótico que el injerto de safena o la propia vasculatura coronaria y cuyo empleo en las lesiones de la arteria descendente anterior ha sido ampliamente validada a lo largo del tiempo204. La mortalidad actualmente admitida es del 1% en los casos de enfermedad de un vaso, incrementándose esta cifra hasta el 5% en pacientes con enfermedad multivaso y disfunción ventricular izquierda severa. La incidencia de infarto perioperatorio manifestado por nueva presencia de ondas Q se sitúa en el orden del 4 al 5%. Selección de pacientes Las indicaciones actuales de la cirugía de derivación coronaria se basan en los resultados obtenidos en tres grandes estudios randomizados llevados a cabo en la década de los 70: El VA, (Veterans Affairs Study), el European Study y el CASS (Coronary Artery Surgery Study) 111,114,205-207. Estos estudios perfilan el pronóstico de los pacientes coronarios tratados médicamente y ofrecen análisis comparativos de la modificación pronóstica tras cirugía en diversos grupos de pacientes. Dos variables de enorme influencia pronóstica determinan la indicación de cirugía coronaria: La función sistólica ventricular izquierda y el número de vasos enfermos208. El estado funcional del ventrículo izquierdo es quizás el más importante predictor de mortalidad en los pacientes médicamente tratados por enfermedad coronaria. La mortalidad a un año se incrementa desde menos del 5% para una fracción de

REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA La cirugía de derivación coronaria, cuya técnica y resultados son analizados extensamente en otro capítulo de este libro, permite una revasculariza399

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eyección de al menos un 40%, al 45% para fracciones de eyección inferiores al 20%. La mortalidad aumenta progresivamente con la severidad de la disfunción, independientemente del número de vasos enfermos. En pacientes con al menos un vaso coronario afectado, la mortalidad en 4 años varió desde el 8% con fracciones de eyección por encima del 50%, al 17% con fracciones de eyección entre 35 y 49%, llegando al 42% con fracciones menores al 35%. El número de vasos de alguna manera interactúa con la fracción de eyección, de manera que la supervivencia de pacientes con una fracción de eyección superior al 50% y un solo vaso enfermo es del 95% a los 4 años, frente a cifras del 50% en pacientes con enfermedad de tres vasos y fracción de eyección menor del 30%. La cirugía de revascularización coronaria modifica claramente el pronóstico de los pacientes con disfunción ventricular izquierda. En el estudio CASS los pacientes con fracciones de eyección inferiores al 50% tratados quirúrgicamente presentaron una supervivencia global del 79% a 10 años, frente al 61% en el grupo asignado a tratamiento médico. Los pacientes con fracciones de eyección por encima del 50% tuvieron una supervivencia del 83 y 84% respectivamente. Aún más significativo fue que el beneficio de la cirugía se incrementara paralelamente al deterioro de la fracción de eyección, sin aparente límite para cualquier nivel de deterioro de la misma: A peor fracción de eyección, mayor porcentaje de beneficio de la cirugía. Cualquier factor de mal pronóstico añadido, por ejemplo número de vasos enfermos, incrementa ulteriormente el beneficio de la cirugía, de manera que el grupo con disfunción ventricular izquierda y enfermedad de tres vasos resulta comparativamente más beneficiado. El segundo factor en importancia es la localización y el número de vasos enfermos. Cuanto mayor es el miocardio en riesgo, mayor es la mortalidad, independientemente de la función ventricular. La enfermedad del tronco coronario izquierdo amenaza simultáneamente todo el territorio suplido por la arteria descendente anterior y circunfleja. La

cirugía mejora claramente la supervivencia de estos pacientes. En el estudio de los Veteranos, el primer y último estudio que randomizó a este grupo de enfermos, la supervivencia a los 42 meses de los pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo intervenidos fue del 88% frente al 63% del grupo asignado a tratamiento médico. En el estudio CASS la enfermedad de uno, dos y tres vasos, cuando no existe enfermedad de tronco coronario izquierdo, tuvo una mortalidad a 4 años respectivamente del 8, 16 y 32%. La cirugía no demostró uniformemente mejoría de la supervivencia en ninguno de los tres grupos excepto en el grupo de enfermedad de tres vasos en el estudio Europeo, con cifras de la misma a 10 años del 92% frente al 77% de los tratados médicamente. En el estudio CASS, la cirugía en la enfermedad de tres vasos sólo era significativamente mejor si se añadía un segundo factor pronóstico, fundamentalmente disfunción ventricular izquierda. Esta aparente discrepancia puede explicarse por diferencias en el estado clínico de los pacientes reclutados en uno y otro estudio pues el estudio Europeo incluía un 42% de pacientes en clase funcional CCS III mientras el CASS sólo incluyó pacientes asintomáticos o en clase funcional CCS I ó II. Los pacientes con enfermedad de dos vasos no mejoraron su pronóstico en el estudio con tratamiento quirúrgico en el estudio Europeo, pese a que 61% de ellos presentaron lesión proximal de la descendente anterior, si bien este estudio sólo reclutó enfermos con fracción de eyección superior al 50%. En el registro CASS de pacientes no randomizados, la cirugía sólo mejoró el pronóstico de los pacientes cuando presentaban además más de un factor añadido de mal pronóstico. Así, era preciso que concurrieran disfunción ventricular izquierda severa y clase funcional para angina III ó IV. Si la disfunción era sólo moderada debía añadirse un tercer factor, como la presencia al menos de una lesión proximal en uno de los vasos afectados, para que se derivara beneficio de la cirugía209. No se ha demostrado en ningún caso beneficio en la supervivencia en los pacientes con enfermedad de un vaso tratados con cirugía. 400

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BIBLIOGRAFÍA

Además de la enfermedad del tronco coronario izquierdo, otras lesiones amenazando un gran territorio miocárdico se han relacionado con mal pronóstico. La enfermedad llamada equivalente de tronco afecta a los segmentos proximales de la arteria descendente anterior, antes de nacer la primera rama septal, y de la circunfleja, antes del nacimiento de la primera rama obtusa marginal. La mortalidad en este grupo de pacientes es mayor respecto a los pacientes con dos o tres vasos que no presentan esta combinación de lesiones proximales. En los pacientes no randomizados del registro CASS la supervivencia a 5 años fue del 75% cuando tratados con cirugía y del 55% cuando tratados médicamente210. De igual forma, la lesión proximal de la descendente anterior empeora el pronóstico de los pacientes con dos y tres vasos. El estudio Europeo encontró beneficio de la cirugía respecto al tratamiento médico en este grupo de pacientes pero no así el estudio CASS. El relieve de la angina constituye, junto a la mejoría del pronóstico, la otra gran indicación de la revascularización. En este punto, la cirugía ofrece mejores resultados que el tratamiento médico o con revascularización percutánea. La mejoría es apreciable especialmente en los primeros 5 años del seguimiento, igualándose posteriormente con el grupo tratado médicamente, hecho atribuido al ritmo de obstrucciones de los injertos y al cruce de enfermos desde el tratamiento médico a la revascularización. La gravedad de la angina añade significación pronóstica. Así, en el registro no randomizado del estudio CASS la supervivencia a 5 años del grupo con angina de grado III ó IV y fracción de eyección normal fue del 92% independientemente del número de vasos afectados, frente al 74% de los pacientes con tratamiento médico y enfermedad de tres vasos. Esta diferencia también se observó cuando los pacientes presentaban disfunción de ventrículo izquierdo, con supervivencia a 5 años en el grupo quirúrgico del 82% frente al 52% del grupo tratado médicamente211.

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J. FERNÁNDEZ-YÁÑEZ, J. PALOMO ALVAREZ

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ANGINA ESTABLE

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J. FERNÁNDEZ-YÁÑEZ, J. PALOMO ALVAREZ

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408 Angina Estable

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ANGINA INESTABLE ROBERTO MUÑOZ AGUILERA, JOSÉ ANTONIO GARCÍA ROBLES, ESTEBAN GONZÁLEZ TORRECILLA, FRANCISCO JAVIER JIMÉNEZ CANDIL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN ASPECTOS

DEMOGRÁFICOS EN LA

DEFINICIÓN

DE LA

CLASIFICACIÓN

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE

DE LA

ANGINA INESTABLE

VALORACIÓN INICIAL: ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

Y PRONÓSTICO

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ESTRATIFICACIÓN INICIAL LIMITACIONES

PARA EL DIAGNÓSTICO Y LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE

LA VALORACIÓN CLÍNICO-ELECTROCARDIOGRÁFICA INICIAL.

PAPEL

DE OTRAS

EXPLORACIONES

MARCADORES MARCADORES

BIOQUÍMICOS DE NECROSIS MIOCÁRDICA BIOQUÍMICOS DE ACTIVACIÓN DE LA COAGULACIÓN/

INFLAMACIÓN

EXPLORACIONES

NO INVASIVAS

TRATAMIENTO MÉDICO MEDIDAS GENERALES NITRATOS b-BLOQUEANTES ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL CALCIO FIBRINOLISIS FIBRINOLISIS ASOCIADA A LA ANGIOPLASTIA (ACTP) TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO TRATAMIENTO ANTITROMBÍNICO ESTRATEGIAS DE MANEJO EN LA ANGINA INESTABLE CATETERISMO CARDÍACO EN LA ANGINA INESTABLE. ARGUMENTOS “VERSUS” ESTRATEGIA CONSERVADORA EN LA ANGINA INESTABLE ACTP

EN LA

CIRUGÍA

PARA UNA ESTRATEGIA INVASIVA

ANGINA INESTABLE

DE RESVACULARIZACIÓN CORONARIA EN LA ANGINA INESTABLE

ACTP “VERSUS” ESTRATEGIA

CIRUGÍA EN LA

ANGINA INESTABLE

CONSERVADORA FRENTE A INVASIVA

BIBLIOGRAFÍA

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ANGINA INESTABLE ROBERTO MUÑOZ AGUILERA, JOSÉ ANTONIO GARCÍA ROBLES, ESTEBAN GONZÁLEZ TORRECILLA, FRANCISCO JAVIER JIMÉNEZ CANDIL Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

que puede ser expresión de una extensión y gravedad muy variable de la enfermedad coronaria subyacente. Estas diferencias afectan, además de al pronóstico, a los procedimientos diagnósticos, de estratificación del riesgo y terapéuticos. Hay que tener en cuenta la dificultad para diferenciar la angina inestable y el infarto sin Q por su presentación clínica, siendo necesario un periodo, tras el comienzo de los síntomas, para detectar las anomalías enzimáticas diagnósticas. El diagnóstico de angina inestable se basa en el reconocimiento de la sintomatología sugerente de isquemia miocárdica, en ausencia de ondas Q patológicas en el ECG, y sin que se produzca una elevación enzimática dos veces por encima del límite superior de la normalidad. Sin embargo, dentro del espectro continuo de los síndromes

INTRODUCCIÓN El término angina inestable (AI) fue usado por Fowler y Conti a principios de los años setenta para separar una entidad clínica, dentro del espectro de la cardiopatía isquémica, cuya gravedad y riesgo eran mayores que los de la angina estable y menores que los del infarto de miocardio (IAM). La sinonimia refleja estas diferencias y su posición central en el espectro, mediante el uso de términos como síndrome intermedio y angina preinfarto. Se ha utilizado el término enfermedad coronaria inestable para agrupar a la angina inestable y al IAM sin onda Q, tanto en registros epidemiológicos como en estudios de investigación clínica, basándose en los aspectos fisiopatológicos comunes y en el concepto de que su pronóstico era similar. Por ello la guía práctica “Angina inestable: diagnóstico y manejo”, publicada en 1994 por la Agency for Health Care Policy and Research y el National Heart, Lung and Blood Institute, incluyó el IAM sin Q dentro del espectro clínico de la angina inestable1. Sin embargo, estudios recientes aproximan el pronóstico del IAM sin Q al del IAM con onda Q, mientras que el pronóstico de la angina inestable es variable, no necesariamente desfavorable y expresa la mayor heterogenicidad de esta enfermedad2,3. Bajo el epígrafe de angina inestable se engloban diversas manifestaciones clínicas entre la angina estable y el IAM (Figura 1), con distinto peso de la participación de los mecanismos fisiopatológicos implicados (trombosis coronaria-vasoespasmo), y

muertes/100 pts/mes

25 20 15 IAM angina inestable

10

angina estable

5 0 0

1

2

3

5

6

Figura 1. Curvas de mortalidad a seis meses en pacientes con cardiopatía isquémica. Duke Cardiovascular Database. Reproducido de la referencia 65. 411

Angina Inestable

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R. MUÑOZ AGUILERA, J.A. GARCÍA ROBLES, E. GONZÁLEZ TORRECILLA, F.J. JIMÉNEZ CANDIL

coronarios agudos existen pacientes que, en ausencia de onda Q, presentan elevaciones no diagnósticas de CK-MB o elevación de las cifras séricas de troponinas, expresión de daño miocárdico, los cuáles se suelen englobar en la población de pacientes con angina inestable4,5. Las potenciales complicaciones graves de la AImuerte súbita, IAM y los episodios isquémicos recurrentes- hacen imprescindible un diagnóstico rápido y correcto seguido del manejo adecuado. Desde el punto de vista terapéutico inicial es más útil manejar el concepto, surgido de los estudios de reperfusión con fibrinolíticos (TIMI IIIB)6, que divide los síndromes coronarios agudos en aquéllos que presentan elevación persistente y refractaria del segmento ST y los que no la presentan. Este esquema simple pretende agrupar a los pacientes con un substrato fisiopatológico similar al de la angina inestable -reducción importante del flujo coronario- en el grupo sin elevación del segmento ST y reserva el tratamiento fibrinolítico o de revascularización percutánea primaria para los enfermos que tienen elevación del segmento ST, habitualmente portadores de oclusiones coronarias completas. Este concepto es aplicable aunque existe un pequeño número de pacientes que desarrollan evolutivamente ondas Q sin presentar elevación del segmento ST en su presentación clínica. En el estudio TIMI 11b el análisis retrospectivo demostró que el 58% de los pacientes tuvieron angina, el 35% un IAM sin onda Q y el 4% un IAM con Q7. Se revisarán en este capítulo las herramientas clásicas clínico-electrocardiográficas, y también las aportaciones recientes de los marcadores bioquímicos para la estratificación del riesgo. En el epígrafe de tratamiento se prestará especial atención a los nuevos fármacos antitrombóticos y antitrombínicos, destacando el papel de los inhibidores de los receptores glicoproteicos IIb/IIIa y las heparinas de bajo peso molecular. Se esquematizará el tratamiento revascularizador en sus vertientes intervencionista y quirúrgica, para acabar planteando los argumentos que sustentan las estrategias de manejo de la angina inestable y la

información surgida de los estudios comparativos. No se tratarán en este capítulo los problemas específicos de la angina inestable relacionada con vasoespasmo coronario, angina variante y uso de cocaína, ni otras causas más infrecuentes como anomalías congénitas, puentes intramiocárdicos, etc.

ASPECTOS DEMOGRÁFICOS EN LA ANGINA INESTABLE La forma de presentación inicial de la enfermedad coronaria es la angina inestable en el 10% de los pacientes1. Sin embargo los enfermos con enfermedad coronaria tienen con frecuencia fases de inestabilidad. Estudios antiguos que describen la historia natural de la enfermedad, muestran que la incidencia de muerte al año es del 10-20% y la de IAM del 20% al 40%8-10. La angina inestable constituye una de las causas más frecuentes de hospitalización. El número de hospitalizaciones anuales por angina inestable en los EEUU, ha aumentado desde 130.000 en 1983 hasta situarse en torno a 700.000 en la actualidad. En los años 90 los ingresos por angina inestable superaron a los ingresos por IAM, mayoritarios en los años 80 (Figura 2)11. Los pacientes ingresados por angina inestable suponen dos tercios del total

IAM

% pacientes

7

Angina inestable

6 5 4 3 1985

1986

1988

1987

1990

1991

años

Figura 2. Inversión en la tendencia de ingresos en la UCC del Instituto de Cardiología de Montreal con un incremento en los ingresos por AI a partir de la década de los noventa. Adaptado de la referencia 11. 412

Angina Inestable

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1989

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de hospitalizaciones por síndromes isquémicos agudos, y el 15% de las consultas por dolor torácico en el área de urgencias. Se piensa, además, que un número similar de pacientes es tratado domiciliariamente. Un pequeño porcentaje, en torno al 1%, de los enfermos diagnosticados de angina inestable no es hospitalizado. El 60% de los pacientes ingresados por angina inestable son mayores de 65 años y el 46% son mujeres. Por encima de los 85 años se invierte la tendencia e ingresan más mujeres que hombres a consecuencia de su mayor longevidad. La edad media de los pacientes con AI en el estudio GUSTO IIb fue ligeramente más alta, 66 años, que la de los pacientes con IAM, 63 años, y en aquellos fue más frecuente la historia previa de IAM o revascularización12.

TABLA I CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA DE PECHO DE LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY CLASE

DESCRIPCIÓN

Clase I

La actividad física habitual, andar o subir escaleras no produce angina. La angina ocurre con ejercicio rápido, prolongado o extenuante.

Clase II

Limitación ligera de la actividad habitual. La angina se presenta andando o subiendo escaleras rápidamente, andando cuesta arriba, andando o subiendo escaleras después de las comidas o inducida por el frío, el viento o el estrés emocional. Al despertar. Andar más de dos manzanas en llano y subir más de un piso a velocidad y condiciones normales.

Clase III Limitación importante de la actividad física habitual. La angina aparece al andar una o dos manzanas en llano y al subir un piso de escaleras a velocidad y condiciones normales. Clase IV Incapacidad para realizar ninguna actividad física sin molestias o angina. Síntomas presentes en reposo.

DEFINICIÓN DE ANGINA INESTABLE Se define la angina inestable como el síndrome clínico de angina de pecho cuya presentación puede darse bajo las formas de: 1. Angina de reposo de menos de una semana de evolución (habitualmente prolongada con duración mayor de 20 minutos). 2. Angina de esfuerzo de reciente comienzo (≤ de dos meses) clase III, al menos, de la Sociedad canadiense (CCSC) (Tabla I)13. 3. Angina progresiva, expresada como el agravamiento reciente (≤ de dos meses) en, al menos, una clase funcional de la CCSC hasta al menos clase III. También se asume como angina progresiva el incremento en el número de episodios, duración e intensidad de los mismos. Se considera dentro del espectro de la angina inestable a la angina variante, el IAM sin Q y la angina post-IAM (> de 24 horas desde el diagnóstico de IAM)1.

Adaptado de la referencia 13.

necesario crear subgrupos. Ha habido múltiples propuestas de clasificación clínica, atendiendo a aspectos como la presentación clínica14, la fisiopatología15 y el riesgo pronóstico16, 17. La clasificación propuesta por Braunwald en 1989 tiene en cuenta varios aspectos y es muy utilizada18. Se basa en la gravedad de los síntomas, las circunstancias clínicas en las que ocurre, la intensidad de la terapia antianginosa y la presencia de alteraciones transitorias del segmento ST y onda T (Tabla II). Las diferentes circunstancias clínicas capaces de desencadenar angina secundaria se muestran en la Tabla III11. La aplicación de esta clasificación ha ofrecido datos de interés sobre el perfil de los pacientes con AI. La presentación más común es la angina de reposo de menos de 48 horas de evolución, en paciente coronario sometido a tratamiento antianginoso habitual (IIIB2), según los datos del estudio GUARANTEE que utilizó esta clasificación para categorizar cerca de 3.000

CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA INESTABLE El diagnóstico de AI es aplicable a una amplia y heterogénea población. Para poder establecer y evaluar estrategias diagnósticas y terapéuticas es 413

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III, y peor pronóstico que los que se presentaron con angina CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA INESTABLE grave de reciente comienzo o Circunstancias clínicas progresiva (clase I), poniendo de A. AI secundaria B. Angina primaria C. Angina post-infarto relieve que un periodo libre de Se desarrolla en Se presenta en ausencia Se presenta en las dos síntomas de 48 horas fue, por sí presencia de una de ninguna condición semanas que siguen al condición extracardíaca extracardíaca IAM mismo, mejor indicador de que intensifica la riesgo que la forma de presenisquemia miocárdica tación, progresiva o en reposo, Gravedad de la angina. En los pacientes I Angina de reciente asintomáticos durante 48 horas, comienzo grave o angina progresiva; se demostró una marcada reNo angina de reposo IA IB IC ducción del riesgo con una proII Angina de reposo babilidad de nuevos episodios subaguda. menor del 20%. En la categoría Presentación entre un mes y las 48 h. de circunstancias clínicas, los previas IIA IIB IIC pacientes con AI secundaria a III Angina de reposo algún factor desencadenante aguda (clase A), tuvieron mejor Aparición en las pronóstico que los enfermos con últimas 48 h. IIIA IIIB IIIC angina primaria (clase B) (FiIntensidad del tratamiento gura 3). 1. Angina en ausencia de tratamiento o tratamiento mínimo. Se ha documentado, asimismo22, 2. Angina ocurre bajo tratamiento estándar para la angina estable. Dosis convencionales de ß-bloqueantes, nitratos y antagonistas del calcio. una asociación entre las clases III 3. Angina con tratamiento máximo tolerado de ß-bloqueantes, antagonistas del calcio y nitroglicerina endovenosa. y C y la existencia de lesiones Los pacientes se subdividen en función de la presencia o ausencia de cambios transitorios en el segmento ST-T durante el dolor. angiográficas complejas y dismiAdaptado de la referencia 18. nución en el flujo coronario (grado TIMI). La clase C, an19 ingresos hospitalarios consecutivos . La mayoría, gina refractaria a tratamiento máximo, y la clase dos tercios de los pacientes, tenían sintomatología III, correlacionaban con la presencia de trombo en reposo (Tabla IV). intracoronario. El grado de estenosis coronaria meDiversos estudios prospectivos han validado esta dido por angiografía cuantitativa no correlacionaba 20,21 clasificación desde el punto de vista pronóstico . con ningún apartado de la clasificación de 20 El estudio de van Miltenburg-van Zijl y cols. Braunwald. Owa y cols.23 también refieren el alto demostró, con un seguimiento de 6 meses, que valor de la clasificación de Braunwald para predecir para cada categoría de la clasificación, las clases más la presencia angiográfica de trombosis coronarias, avanzadas -los pacientes con isquemia en reposo de la progresión hacia IAM y la necesidad de menos de 48 horas de evolución (clase III), los que revascularización. tuvieron AI post-IAM (clase C), los que mostraron alteraciones en el ECG y quienes precisaron VALORACIÓN INICIAL: ELEMENTOS tratamiento antianginoso máximo- presentaron el DE DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO mayor riesgo hospitalario de muerte, IAM y la mayor necesidad de tratamiento revascularizador. La valoración inicial mediante la historia clínica, Los pacientes con AI subaguda en reposo (clase II) examen físico y ECG, tiene por objetivo efectuar el tuvieron mejor evolución que los enfermos en clase diagnóstico diferencial del dolor torácico, definir el TABLA II

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HISTORIA CLÍNICA

TABLA III CAUSAS DE ANGINA INESTABLE SECUNDARIA

El dolor torácico es una pieza clave para el diagnóstico de AI. Sin embargo, menos de un tercio de los pacientes vistos en el área de urgencias con sospecha de isquemia miocárdica, con dolor o equivalente anginoso, presenta un síndrome isquémico agudo y sólo un quinto de los pacientes tiene AI25. Las características del dolor torácico pueden corresponder a la angina típica, pero el dolor puede sentirse de modo más intenso, prolongado, aunque habitualmente de duración inferior a treinta minutos, o en episodios subintrantes. Puede aparecer en reposo, sin relación con situaciones de incremento de la demanda como la tensión emocional, el estado post-prandial y el esfuerzo físico. Se ha demostrado la existencia de un ritmo circadiano, con mayor incidencia de las crisis en el segmento horario entre las 6 a.m. y las 12 p.m. Este ritmo circadiano se observa por igual en hombres y mujeres y no es afectado por el tratamiento previo con aspirina, β-bloqueantes ni calcioantagonistas26. Ocasionalmente, el dolor tiene una respuesta parcial o transitoria al tratamiento habitual con nitroglicerina sublingual. Los enfermos suelen referir con precisión el patrón de empeoramiento,

CONDICIONES CLÍNICAS QUE PUEDEN PRODUCIR FORMAS SECUNDARIAS DE ANGINA INESTABLE

Incremento en la demanda miocárdica de oxígeno Taquicardia Fiebre Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Tiritoxicosis Inotropismo aumentado Estado hiperadrenérgico endógeno Empleo de aminas simpaticomiméticas Postcarga elevada Estenosis valvular aórtica Estenosis supravalvular aórtica Miocardiopatía hipertrófica HTA severa Precarga elevada Dilatación ventricular izquierda Insuficiencia cardiaca congestiva grave Estados de alto gasto Disminución del aporte de oxígeno Anemia Hipoxemia Policitemia Hiperviscosidad Adaptado de Theroux y Lidón. Referencia 11

TABLA IV RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE BRAUNWALD EN EL ESTUDIO GUARANTEE

grado de precisión del diagnóstico de AI, y evaluar el riesgo precoz de complicaciones mayores (muerte, IAM y recurrencia de los síntomas). Las conclusiones dirigirán el manejo inicial, consistente en instaurar tratamiento inmediato y situar al paciente en un entorno con un nivel apropiado de atención (unidad coronaria, área de hospitalización, etc.). La valoración inicial e instauración del tratamiento deben completarse en el plazo de una hora1 y tiene valor pronóstico. Cuando el juicio clínico de AI es únicamente una sospecha, el riesgo de muerte o IAM es significativamente menor que cuando el diagnóstico, a juicio del médico, es seguro. Esta correlación abarca la fase de hospitalización y un periodo de seguimiento de 4 meses24.

GRAVEDAD I De esfuerzo Desencadenante

II De reposo: subaguda

III De reposo: aguda

Total

A Secundaria

1%

1%

3%

5%

B Primaria

31%

13%

50%

94%

C Post-IAM

< 1%

< 1%

< 1%

1%

Total

33%

14%

53%

100%

Las cifras expresan la incidencia de cada clase de angina inestable, de la clasificación de Braunwald, en el estudio GUARANTEE. Adaptado de la referencia 19.

415 Angina Inestable

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para establecer la probabilidad de enfermedad coronaria son: Frecuencia % 1. El valor de certeza que atribuye 100 100 el propio médico a su diagnóstico III 64 53 C de angina: angina cierta, probable, II 45 50 50 no probable y no angina. 49 28 B I 2. La evidencia de IAM previo o historia de resucitación por muerte 0 0 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 súbita, es altamente indicativa de días días enfermedad coronaria importante. 3. Sexo masculino. Figura 3. Frecuencia de recurrencias isquémicas en varios subgrupos de la clasificación de 4. Edad avanzada. Braunwald. I: angina progresiva. II: angina de reposo subaguda. III: angina aguda de repo5. Número de factores de riesgo so. B: angina inestable primaria. C: angina post-infarto. Adaptado de la referencia 20. (diabetes, tabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial, historia en intensidad, frecuencia y duración de los epifamiliar de enfermedad coronaria precoz). El papel sodios, característico de la angina “in crescendo”. de estos es controvertido1. Los factores de riesgo Mayor problema diagnóstico plantean los cardiovascular, especialmente en mujeres, tienen equivalentes anginosos como el dolor aislado en la un escaso valor predictivo. Su peso debe ser mucho mandíbula, miembro superior y cuello, espemenos importante que el de los síntomas o las cialmente cuando ocurren únicamente en reposo. alteraciones ECG, en la toma de decisiones ante la Las manifestaciones acompañantes como disnea y sospecha de isquemia aguda. Tan sólo la diabetes y cuadros vegetativos, pueden contribuir a increla historia familiar, en hombres, aumentan la mentar la certeza diagnóstica de AI y añadir valor capacidad de detección de la misma. La diabetes pronóstico, pero, a veces, constituyen expresiones multiplica por dos el riesgo relativo, mientras que aisladas difíciles de identificar como manifestación de isquemia. La relevancia para el diagnóstico de AI de los síntomas más frecuentemente expresados por TABLA V 25 los enfermos se muestra en la Tabla V . Los dolores RELEVANCIA DE LOS SÍNTOMAS MÁS COMUNES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LOS SÍNDROMES de tipo punzante y los de carácter similar al pleuCORONARIOS AGUDOS rítico disminuyen importantemente la probabilidad de AI, pero no permiten excluirla completamente. DIAGNÓSTICO FINAL Las respectivas probabilidades de expresar cualquier Síntoma Expresado por síndrome isquémico agudo, son 22% y 13% y las principal total P IAM AI Total SIA 27 de corresponder a AI 17% y 7% . Dolor La decisión de atribuir el conjunto de signos y torácico 69 10 21 31 síntomas que presenta el enfermo a un síndrome Disnea 16 6 5 11 isquémico agudo o a otro proceso puede ser muy Dolor difícil por el propio carácter, a veces poco defiabdominal 0,43 2 2 4 nido, de la clínica, de las circunstancias del paNausea/ ciente, del entorno etc. En este contexto y vómito 0,43 11 4 15 tratándose de pacientes sin enfermedad coronaria SIA: Síndrome isquémico agudo. P: paciente. Las cifras expresan porcentajes. El conocida, es de ayuda analizar la probabilidad de total de pacientes llegados al área de urgencias con sospecha de isquemia 1 enfermedad coronaria . Los datos de la anamiocárdica aguda a los que se refieren los porcentajes fue de 10.689. Adaptado y modificado de la referencia 25. mnesis, clásicamente considerados más valiosos Frecuencia %

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el dolor torácico, las alteraciones del segmento ST y de la onda T, lo multiplican por 12, 9 y 5 veces respectivamente28. Una aproximación al problema de determinar la probabilidad de enfermedad coronaria significativa en pacientes con sospecha de AI, a través de integrar la información clínica y electrocardiográfica, se muestra en la Tabla VI1. Si el enfermo tiene historia de cardiopatía isquémica es fundamental recoger información sobre la función ventricular izquierda y la anatomía coronaria, principales determinantes del riesgo de muerte y eventos graves1. Se sabe que el 70% de los pacientes diagnosticados de AI tiene historia previa

documentada de enfermedad coronaria y que este antecedente tiene una fuerte relación con el pronóstico29. Otro dato que eleva la probabilidad de estar evaluando un síndrome isquémico agudo, es el antecedente de uso de medicación antiisquémica, especialmente nitroglicerina30.

EXAMEN FÍSICO

El examen físico no suele ser de gran ayuda para el diagnóstico de AI, pues es con frecuencia normal. El hallazgo de soplos vasculares y alteraciones en pulsos y presiones segmentarias, propios de la enfermedad vascular periférica, incrementan la probabilidad de enfermedad coronaria. Es neceTABLA VI sario enfatizar en la búsqueda de PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA SIGNIFICATIVA EN signos propios de los principales PACIENTES CON SÍNTOMAS SUGERENTES DE ANGINA INESTABLE diagnósticos diferenciales como disección aórtica, neumotórax, ALTA PROBABILIDAD PROBABILIDAD INTERMEDIA PROBABILIDAD BAJA (e.g., 0,85-0,99) (e.g., 0,15-0,84) (e.g., 0,01-0,14) tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardíaco o patología Alguno de los Ausencia de hallazgos Ausencia de hallazgos de siguientes hallazgos: de alta probabilidad y probabilidad intermedia abdominal aguda. En los pacienalguno de los siguientes: pero puede tener: tes con sospecha de síndrome Historia de IAM o Angina:hombres < 60 años Dolor torácico clasificado isquémico agudo, cuyo dolor es muerte súbita mujeres < 70 años como probablemente no angina parcialmente reproducible meAngina: Probable angina: diante la palpación, no debe hombres > 60 años hombres > 60 años Un factor de riesgo que excluirse este diagnóstico pues mujeres > 70 años mujeres > 70 años no sea diabetes está presente hasta en el 24% de Dolor torácico Aplanamiento o inversión Cambios hemodinámicos probablemente de onda T < 1 mm los casos (18% AI y 6% IAM). o ECG transitorios con el no anginoso en las derivaciones Cuando el dolor referido por el dolor en diabéticos con onda R dominante enfermo corresponde plenamente Angina variante (dolor Dolor torácico ECG Normal al provocado por la palpación la con elevación reversible probablemente no del segmento ST) anginoso y dos o probabilidad de AI disminuye a tres factores de riesgo un 2% y la de IAM a un 5%27. coronario (no diabetes) Los hallazgos más específicos son Elevación del segmento ST Enfermedad vascular o descenso ≥ 1 mm extracardíaca la auscultación transitoria de un Inversión de la onda T Descenso del segmento soplo de regurgitación mitral y de simétrica en múltiples ST 0,05 a 1 mm galope por tercer y cuarto ruido y derivaciones precordiales la palpación de discinesia durante Inversión de onda T los episodios de dolor1,16,31,32. La ≥1 mm en precordiales con onda R dominante semiología de congestión pulmonar y la hipotensión asociada a Los factores de riesgo coronario considerados son: diabetes, tabaquismo, hipertensión e hipercolesterolemia. Nota: La tabla no pretende ofrecer algoritmos. La estimación de la probabilidad de tener enfemedad coronaria episodios de angina, clasifica al significativa es un problema complejo multivariable que no puede quedar completamente reflejado en una enfermo en un grupo de alto riesgo tabla como ésta. Adaptado de la referencia 1. (Tabla VII). 417 Angina Inestable

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ALTERACIONES

la sensibilidad del ECG para el diagnóstico de un episodio isquémico agudo es baja. Se ha referido ELECTROCARDIOGRÁFICAS que un 4% de los pacientes con ECG normal y El ECG obtenido durante la valoración inicial y sospecha clínica pueden tener angina inestable y especialmente con el paciente sintomático, proentre un 1 y un 6% un IAM. En una serie muy porciona información importante para el diagreciente se refiere que el 37% de los enfermos con nóstico y la estratificación del riesgo (Tabla VII). AI y el 20% de los que tienen un IAM pueden Los pacientes con evidencia electrocardiográfica presentar al inicio un ECG normal25. de IAM, sospecha de isquemia, criterios de La especificidad para el diagnóstico de AI es hipertrofia y sobrecarga ventricular izquierda, también muy limitada. La infradesnivelación del bloqueo de rama izquierda o ritmo de marcapaso segmento ST y la inversión de la onda T tan sólo durante su evaluación en urgencias, tuvieron una corresponden a AI en el 20% de los casos. Un 15% incidencia de complicaciones graves 23 veces de los pacientes tiene un IAM sin Q y el resto de mayor que los que se presentaron con ECG normal los pacientes padece angina estable o eventos no 31,33 o con alteraciones no específicas . Sin embargo cardíacos34. El ECG debe ser utilizado como un complemento valioso a la historia TABLA VII clínica y exploración física con una RIESGO DE MUERTE O IAM A CORTO PLAZO óptica bayesiana. Cuando la sospecha clínica de isquemia es alta un ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO ECG normal o mínimamente anorAl menos debe presentarse Sin características de alto Sin características de alto mal no disminuye la probabilidad una de las siguientes riesgo pero debe haber riesgo o riesgo de la misma y cuando la sospecha características: alguna de las siguientes: intermedio pero alguna de las siguientes: es baja un ECG anormal sólo incrementa levemente la probabiliDolor prolongado persistente Dolor prolongado (> 20 Angina progresiva: en reposo minutos) en reposo resuelto incremento en la frecuencia, dad, excepto si existen alteraciones (> 20 minutos). y probabilidad moderada o gravedad o duración de los ECG diagnósticas. alta de enfermedad síntomas. coronaria. Además de las cuestiones relacionadas con la dificultad de interEdema pulmonar Angina de reposo no Disminución del umbral de probablemente debido a prolongada (< 20 minutos) o angina. pretación y la pericia del médico35, isquemia. controlada con reposo o con existen otras razones para esta nitroglicerina sublingual. imprecisión diagnóstica del ECG Angina de reposo con Angina nocturna Angina de reciente comienzo: en los episodios isquémicos agudos. cambios transitorios del evolución entre dos semanas Areas isquémicas pequeñas o segmento ST 1 mm. y dos meses. Angina con soplo de Angina con cambios ECG normal o sin cambios pertenecientes a territorios de difíinsuficiencia mitral de nueva transitorios de la onda T. reversibles con el dolor. cil evaluación para los estándares aparición o agravamiento del Angina de reciente comienzo mismo. clase III o IV (CCS), de < de electrocardiográficos, como el de la Angina con galope por tercer dos semanas de evolución con arteria circunfleja, pueden no ser ruido o crepitantes probabilidad moderada o detectadas. Es necesario subrayar alta de enfermedad coronaria. las limitaciones diagnósticas del Angina con hipotensión Ondas Q patológicas o ECG obtenido fuera de las crisis, descenso del segmento ST en reposo 1 mm en múltiples así como las inherentes al estudio grupos de derivaciones. de un ECG con alteraciones basales Edad > 65 años. (trastornos de conducción intraventricular, alteraciones no especíAdaptado de la referencia 1. 418 Angina Inestable

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ficas del segmento ST y onda T, criterios de hipertrofia, repolarización precoz, etc.), especialmente cuando no se dispone de registros previos a efectos de comparación que aumentan la precisión diagnóstica36-39. El ECG es anormal en dos tercios de los enfermos con AI25,29,40. Los elementos clave para el diagnóstico son las alteraciones del segmento ST y de la onda T presentes en el 35-50% de los pacientes24,41-43. La desviación del segmento ST en dos o más derivaciones, en el ECG de ingreso de pacientes con sospecha de AI, tiene un valor predictivo positivo del 79% para eventos adversos durante la hospitalización. La tasa de eventos cardíacos en esta población es del 55%. La ausencia de estas alteraciones reduce la tasa al 25% y su valor predictivo negativo es del 64%42. Los cambios del segmento ST durante el dolor se observan con mayor frecuencia en la enfermedad grave multivaso o del tronco común44,45. Estas alteraciones reversibles se asocian a lesiones coronarias complicadas y trombosis46-48 y son marcadores de riesgo. Su presencia tiene un valor predictivo para eventos cardíacos del 89%, siendo el valor predictivo negativo de su ausencia del 72%1,49,50. Las elevaciones transitorias del segmento ST ocurren más frecuentemente en la AI de reciente comienzo, mientras que el descenso se asocia más a menudo con la AI progresiva40,44,51,52. La incidencia de IAM en la evolución a corto plazo es mayor cuando se produce el ascenso reversible del segmento ST53. Como se comentó previamente, la elevación persistente del segmento ST por encima de 1 mm en, al menos, dos derivaciones contiguas, sugiere IAM y selecciona a los pacientes para tratamientos de reperfusión (fibrinolisis o ACTP primaria). La infradesnivelación del segmento ST se interpreta, clásicamente, como “isquemia subendocárdica” o IAM sin Q, a excepción del IAM posterior manifestado por marcado descenso de carácter especular, de V1 a V3. La probabilidad de tratarse de un IAM aumenta si las alteraciones son nuevas, importantes y persistentes. Un 19% de los pacientes

que acuden con descenso del segmento ST, de al menos 0,5 mm, son finalmente diagnosticados de IAM. Esta cifra aumenta hasta el 50-67% entre los enfermos ingresados que presentan descenso aislado del ST nuevo o no conocido previamente36,54. El descenso del segmento ST durante el dolor se asocia a enfermedad multivaso y del tronco común42,55. En este sentido se ha observado que el descenso difuso del segmento ST con elevación del mismo en avR debe hacer sospechar estenosis crítica del tronco común56. La inversión aislada transitoria de la onda T puede ser expresión de isquemia aguda25,49,57,58, especialmente cuando se observan ondas T ≥ 1 mm en derivaciones con onda R dominante1. El hallazgo de ondas T simétricas, profundas, con ST ligeramente supradesnivelado o isoeléctrico en derivaciones anteriores, en ausencia de onda Q, predice estenosis crítica de la arteria descendente anterior en el 76% de los casos y un incremento significativo en el número de eventos cardíacos graves, muerte o IAM en el seguimiento59,60. El valor pronóstico del ECG al ingreso va más allá de la fase hospitalaria. Los pacientes del estudio RISC con elevación transitoria del segmento ST tuvieron una tasa de muerte o IAM de un 16% al año frente al 10% de los que tuvieron descenso del segmento ST. La combinación de ambas alteraciones supuso un riesgo del 26%. El riesgo fue del 14% para los que presentaron inversión aislada de la onda T, y del 8% en los pacientes con ECG normal61. El riesgo de futuros episodios de angina sólo se relacionó con el descenso del segmento ST. La mayoría de estos hallazgos han sido confirmados en estudios más recientes a gran escala. El ECG inicial ha demostrado ser predictor de la mortalidad a 30 días en el modelo de regresión logística utilizado en el estudio GUSTO-IIa (Figura 4)62. El grupo de mayor riesgo fue el que se presentó con alteraciones ECG que enmascaraban el diagnóstico (ritmo de marcapaso, bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda), seguido del grupo con infradesnivelación, elevación del segmento ST y, 419

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ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

(%)supervivencia 100

ESTRATIFICACIÓN INICIAL

Onda T

Los determinantes básicos del pronóstico de la AI surgidos de la valoración inicial y relacionados con la fisiopatología, magnitud de la enfermedad y manifestaciones, se han desarrollado en los apartados previos y pueden resumirse en: 1. Elevada probabilidad de enfermedad coronaria, en los pacientes sin antecedentes, o gravedad de la cardiopatía isquémica subyacente (disminución de la función ventricular izquierda y enfermedad coronaria extensa grave). Ambas marcan una mayor probabilidad de eventos cardíacos y menor capacidad de respuesta. 2. Forma clínica de presentación de la angina: gravedad de los síntomas, duración prolongada, crisis frecuentes, disminución del umbral, angina nocturna, manifestaciones en reposo, progresión o aparición reciente de los síntomas, desarrollo de semiología de insuficiencia cardíaca, hipotensión o soplo de regurgitación mitral “de novo”. 3. Alteraciones electrocardiográficas de mal pronóstico: cambios reversibles en el segmento ST y onda T, durante las crisis. Una propuesta sistematizada de estratificación precoz del riesgo de muerte o IAM, a partir de los datos obtenidos en la valoración inicial, se detalla en la Tabla VII. Basándose en la utilidad de la clasificación de Braunwald para establecer los diferentes grupos de riesgo, la correlación con los mecanismos fisiopatológicos implicados y el manejo terapéutico, se ha diseñado una modificación de la misma que incluye un baremo de riesgo y unas guías terapéuticas básicas (Tabla VIII)65. Otros predictores de mal pronóstico de la AI obtenidos mediante análisis multivariado en diversos estudios son: la edad, la comorbilidad (fundamentalmente insuficiencia renal y respiratoria graves), la hipertensión, la diabetes, el antecedente de IAM de menos de dos semanas de evolución, el descenso del segmento ST y la presencia de ondas T invertidas profundas en el

98 96 ST 94 ST 92 90 10

20

30

días

Figura 4. Correlación entre la mortalidad a 30 días y la expresión electrocardiográfica al ingreso en los pacientes del estudio GUSTO IIa. Adaptado de la referencia 62a.

finalmente, un grupo de bajo riesgo formado por pacientes con ECG normal o inversión de la onda T. La mortalidad respectiva de cada grupo fue de 11,6%, 8,0%, 7,4% y 1,2%. El registro ECG del estudio TIMI III muestra unas similares conclusiones, identificando como sujetos de alto riesgo de muerte o de IAM al año a los pacientes que desarrollan desviación, relacionada con el episodio de dolor, del segmento ST ≥ 0,5 mm (16,3%) o que tienen bloqueo de rama izquierda (22,9%). La inversión aislada de la onda T no tiene, en este estudio, valor pronóstico63. El distinto valor pronóstico, observado en diversos estudios, de la inversión aislada de la onda T es debido, probablemente, a diferencias de criterio diagnóstico, de contexto clínico, etc. Por ello, el valor del hallazgo debe asignarse de forma individualizada. Ondas T invertidas, profundas, simétricas, en derivaciones precordiales en ausencia de onda Q, y en un contexto clínico adecuado, no deben ser subestimadas ni tienen el mismo valor que ligeras inversiones asimétricas (Figuras 5 y 6 ). Los enfermos con AI e infradesnivelación persistente del segmento ST tienen una mortalidad del 17% al mes y del 23% a los tres meses frente al 3% y 6% de los pacientes que no presentan esta alteración electrocardiográfica64. 420

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Figura 5. Evolución electrocardiográfica de un primer episodio de AI agudo, de reposo y prolongado. Criterios electrocardiográficos de “amenaza de la arteria descendente anterior”. Nótese la morfología del segmento ST y de la onda T.

ECG inicial, la necesidad de usar nitratos durante la semana previa o su administración endovenosa al ingreso y la ausencia de tratamiento previo con β-bloqueantes o calcioantagonistas bradicardizantes1,21,63,66. El estudio FRISC estudió una población compuesta por enfermos con síndrome coronario agudo sin criterios electrocardiográficos de fibrinolisis. Los pacientes de edad avanzada, con historia reciente de angina progresiva o de

reposo y descenso del segmento ST o inversión de la onda T, tuvieron alto riesgo de sufrir muerte de origen cardíaco o IAM (13%) y necesidad de revascularización (37%) durante los 5 meses que siguieron al evento. El riesgo se acumuló precózmente, con un 25% de los eventos en los 6 primeros días y más de la mitad en las 6 primeras semanas. Se puso de relieve la importancia de la estratificación precoz66. 421

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LIMITACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE LA VALORACIÓN CLÍNICOELECTROCARDIOGRÁFICA INICIAL. PAPEL DE OTRAS EXPLORACIONES

MARCADORES BIOQUÍMICOS DE NECROSIS MIOCÁRDICA

El desarrollo de tests cuantitativos y cualitativos rápidos y simples para la detección de marcadores serológicos específicos de daño y necrosis miocárdica, pretende resolver el problema de individualizar precózmente, desde el punto de vista diagnóstico y pronóstico, las entidades que componen el espectro continuo de las manifestaciones isquémicas agudas. Se trata de confirmar o descartar el diagnóstico de IAM, permitir la estratificación del riesgo e identificar el manejo y tratamiento óptimo. La diferenciación se realiza de forma imperfecta y tardía mediante la evaluación clínico-electrocardiográfica y con los marcadores clásicos (CK-MB). La valoración inicial permite el diagnóstico correcto del 90% de los pacientes con AI y de una cifra en torno al 95% de los enfermos con IAM31,67-71. Aunque menos del 10% de los enfermos que acuden al área de urgencias con un episodio isquémico agudo puede ser remitido a su domicilio erróneamente30,72,73 el problema es relevante pues un 25% de los que tienen un IAM puede morir73-75. Además, la precisión diagnóstica es baja pues tan sólo un 3040% de los pacientes ingresados por dolor de posible origen isquémico son finalmente diagnosticados de un síndrome coronario agudo76,77. Las razones son la clínica inespecífica y las limitaciones de las técnicas. El retraso en el diagnóstico compromete el manejo y la elección de la terapéutica óptima. Cuando los síntomas isquémicos que motivan la consulta se acompañan de elevación del segmento ST el diagnóstico de IAM se confirma mediante seriación enzimática en más del 90% de los casos. Pero este grupo tan sólo constituye una minoría, en torno al 10%, de los diagnósticos finales de IAM36,78-80. Cerca del 50% de los pacientes con IAM llega al área de urgencias con un ECG normal o no diagnóstico

Figura 6. Angiograma del enfermo cuyo ECG se muestra en la figura 1. Estenosis grave de la arteria descendente anterior proximal.

TABLA VIII ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y ESQUEMA DE MANEJO

PATOGENIA

RIESGO

MANEJO

A. Secundaria

B. Primaria

C. Post-IAM

1

4

7

I Esfuerzo

T desencadenante

T antianginoso

Intervención

< 2 meses

T antianginoso

T antitrombótico

precoz

CCSC III

T antitrombótico 2

5

8

T desencadenante

T antianginoso

Intervención

T antianginoso

T antitrombótico

precoz

3

6

9

T desencadenante

T antianginoso

Intervención

T antianginoso

T antitrombótico

precoz

T antitrombótico

Intervención

Presentación

II Reposo > 48 horas

T antitrombótico

III Reposo < 48 horas

precoz Se presenta un baremo de 1 a 9 en orden de riesgo creciente. Se esquematiza una pauta de manejo. T = tratamiento. Adaptada de la referencia 65.

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y, hasta un 20% de ellos, desarrollan evolutivamente cambios compatibles con IAM transmural76,77. Hace falta un tiempo entre 9 y 12 horas para realizar definitivamente el diagnóstico de IAM en ausencia de dolor recurrente o evolución electrocardiográfica76,77,81,82. No hay signos electrocardiográficos específicos para distinguir inicialmente AI e IAM sin Q entre si y de otras patologías de bajo riesgo o no cardíacas34. El riesgo inherente al diagnóstico de IAM con Q, sin Q o AI es distinto y el tratamiento óptimo también puede variar. Determinadas terapéuticas útiles en una entidad pueden ser deletéreas en otra como demostró el estudio TIMI IIIB con la aplicación de la fibrinolisis en la AI6. Por todo ello la definición precoz de grupos de alto y bajo riesgo debería suponer, no sólo un incremento de la precisión diagnóstica con optimización del manejo y elección adecuada de la terapéutica, sino una correcta asignación de los recursos y reducción de los costes. Se han realizado múltiples estudios para evaluar la aportación de diversos marcadores. El Biochemical Markers of Acute Coronary Syndromes Study Group evaluó la utilidad del uso seriado de CK-MB, mioglobina y troponina cardíaca T (cTn-T), en pacientes con dolor torácico y ECG no diagnóstico83. Ninguno de los marcadores, utilizado de forma aislada e independientemente del nivel de discriminación utilizado, tuvo una adecuada precisión para descartar IAM. Las combinaciones de mioglobina y creatin-cinasa MB (CK-MB) y de mioglobina y cTn-T, extraídas a las 2 horas, tuvieron sensibilidades del 92% y 82% y especificidades del 98% y 94% respectivamente. La sensibilidad de ambas a las 6 horas fue del 98% y las especificidades respectivas fueron 93% y 82%83. Se está realizando un estudio prospectivo (Diagnostic Marker Cooperative Study) para comparar la precisión diagnóstica y el valor pronóstico de múltiples marcadores bioquímicos en pacientes que acuden a urgencias por dolor torácico84.

comienzo de los síntomas. Tiene una elevada sensibilidad para el diagnóstico precoz del IAM (62% a la llegada del paciente y 100% a las 3 horas con un valor predictivo negativo de 100%). Su limitada especificidad limita su utilidad clínica como marcador aislado. No hay isoformas cardíacas específicas y puede estar elevada en pacientes con insuficiencia renal, además de las situaciones de afectación de músculo esquelético85. CK-MB Ha constituido el estándar clásico para el diagnóstico enzimático del IAM. La detección de CKMB masa es más sensible y precoz que la de la CKMB actividad y es de elección entre ambas actualmente. Se puede medir su elevación a partir de 3-4 horas desde el inicio de la isquemia y permanece 2436 horas elevada. Su limitación principal es la pérdida de especificidad ante cualquier afectación del músculo esquelético. Se ha publicado una elevada sensibilidad (92% para el diagnóstico de IAM a las 4-6 horas de comenzar los síntomas y 100% a las 68 horas), especificidad y valor predictivo negativo de la determinación de las isoformas de CK-MB (MB1 y MB2) para el diagnóstico precoz del IAM86. Troponinas Las troponinas cardíacas T e I (cTn-T y cTn-I) y la CK-MB son detectables entre 3 y 12 horas después del comienzo de los síntomas. Pero, a diferencia de esta enzima, cuya concentración se normaliza a las 48-72 horas, las troponinas vuelven al rango normal tras 5-14 días. Los diversos estudios que han utilizado las troponinas cardíacas específicas para el diagnóstico y estratificación pronóstica han mostrado su valor para el diagnóstico y estratificación del riesgo en enfermos con AI. Se detectan valores basales elevados de cTn-T (> 0,1 ng/mL) en el 36% de los pacientes que acuden con dolor de menos de 12 horas de evolución y ascenso o descenso del ST, “factores ECG de confusión” (bloqueo de rama y ritmo de marcapaso) e inversión de la onda T o trazado ECG normal. La elevación de cTn-T se produce con mayor frecuencia en el grupo con “factores ECG de confusión”

Mioglobina La mioglobina es el marcador más precoz. Se puede detectar a partir de 1-2 horas después del 423

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(56,5%). El aumento de los niveles de cTn-T se detecta más frecuentemente que el incremento en los valores de CK-MB en los pacientes sin elevación del ST. En este último subgrupo la mortalidad al mes de los enfermos con cifras elevadas de cTn-T es del 7,6% frente al 1,2% de los pacientes con cTn-T en rango normal. La elevación de cTn-T es el más importante predictor independiente de mortalidad a 30 días en todos los grupos, y proporciona valor pronóstico añadido al del ECG y la CK-MB. Los pacientes con CK-MB normal y cTn-T elevada tienen mayor mortalidad y presentan con mayor frecuencia insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico en el primer mes. No obstante, parece necesario aumentar la sensibilidad de la prueba, pues la mortalidad del subgrupo con cTn-T normal, aunque menor que la del subgrupo con elevación de cTn-T, es de un 3,9%. Además, un 63% de los pacientes con cTn-T y CK-MB normales a su llegada pueden desarrollar un IAM62. La extracción de otra muestra para determinar los niveles de cTn-T, en la misma población, a las 8 ó 16 horas añade valor pronóstico, a 30 días y un año, a la determinación basal única. Aplicando esta metodología, el número de los enfermos que presentan cTn-T elevada asciende al 75% y la mortalidad a los 30 días de los pacientes con cTn-T normal pasa a ser del 0%. Los pacientes con cTn-T basal elevada tienen una mortalidad del 10% en el primer mes y cuando la elevación es tardía, la mortalidad es del 5%. La mortalidad se produce fundamentalmente en el primer mes pero los pacientes con cTn-T elevada en la determinación basal tienen un mayor riesgo de muerte tardía (4,1%) que los que tienen cTn-T normal (1,3%). Por todo ello, la mejor estrategia para la estratificación del pronóstico a corto y largo plazo mediante cTn-T es obtener dos muestras en las primeras 24 horas, preferentemente una determinación basal y otra a las 8 horas87. En poblaciones de menor riesgo que la del estudio GUSTO-IIa, como la del estudio TRIM realizado en pacientes con AI/IAM sin Q, ninguno de los marcadores bioquímicos estudiados mediante una única determinación basal (cTn-T,

cTn-I, mioglobina y CK-MB masa) tuvo valor pronóstico independiente, aunque la utilización combinada con los cambios en el segmento ST aportó información útil para la estratificación precoz, especialmente en los pacientes sin descenso del ST o con ECG no interpretable88. Ravkilde y cols. estudiaron el valor pronóstico a largo plazo de una combinación de marcadores bioquímicos extraídos cada ocho horas, durante las primeras 48 horas desde el ingreso hospitalario, en una población de pacientes en los que se descartó IAM con los criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos (CK-MB) habituales. El 25% de estos pacientes con síndromes isquémicos agudos presentó elevación de las concentraciones de cTn-T (≥ 0,20µ/L), CK-MB masa y cadenas ligeras de miosina. El pronóstico a 28 meses de estos enfermos es similar al de los que se les diagnostica IAM, con una tasa de muerte o IAM del 22-24% frente al 3-5% de los pacientes con marcadores normales. Se pone de relieve la importancia de efectuar el diagnóstico de daño miocárdico “menor” mediante los nuevos marcadores y asumir que se trata de pacientes de alto riesgo. Estos marcadores no añadieron, en este estudio, información pronóstica a las alteraciones en el segmento ST y onda T al ingreso o a los cambios transitorios en ECG seriados ni viceversa. Sin embargo, las alteraciones electrocardiográficas no diagnósticas son tan frecuentes que hacen que el uso de los marcadores tenga utilidad diagnóstica89. Entre el 22% y el 51% de los enfermos con diagnóstico de AI o IAM sin Q tienen concentraciones elevadas de cTn-T y del 25% al 36% tienen aumento de los valores de cTn-I90. Hamm y cols. observaron que el 39% de los enfermos con angina aguda de reposo (clase IIIB de Braunwald) tenían concentraciones elevadas de cTn-T. De este grupo el 30% tuvo un IAM entre el segundo y el décimo día de la hospitalización y el 15% murió. Ningún enfermo con AI progresiva o subaguda elevó la cTn-T y tan sólo un paciente (2%) tuvo un IAM y falleció. Sólo un enfermo tuvo aumento de la concentración de CK-MB actividad. Se evidencia, en este estudio, el espectro fisiopatológico 424

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continuo de la isquemia aguda y se discrimina entre pacientes de alto riesgo, con mínima necrosis miocárdica detectable por la cTn-T, y pacientes de bajo riesgo de eventos cardíacos graves4. Entre los enfermos con angina inestable, aquellos con elevación de la cTn-T y sin elevación de la CK-MB tienen un riesgo de eventos cardíacos 3,9 veces superior durante los siguientes seis meses91. La cTn-T es superior a la CK-MB masa para discriminar un grupo de bajo riesgo66. Cuando se combinan los datos de los tests bioquímicos con los obtenidos en una prueba de esfuerzo limitada por síntomas, realizada previamente al alta hospitalaria, se pueden clasificar los enfermos en tres grupos de riesgo, alto, medio y bajo con una probabilidad de muerte o IAM del 20%, 7% y 1%, respectivamente a los 5 meses92. Existe una relación entre los valores máximos de cTn-T medidos en las primeras 24 horas y el pronóstico a largo plazo de los pacientes con angina inestable. Los valores menores de 0,06, entre 0,06 y 0,18 y por encima de 0,18 ng/ml discriminan grupos de riesgo bajo, medio y alto de tener IAM o muerte, causada mayoritariamente por IAM, en 5 meses. Las probabilidades respectivas son 4,3%, 10,5% y 16,1%. El diagnóstico final de AI o IAM sin Q, elaborado con los criterios convencionales, no añade valor pronóstico a la información ofrecida por el rango de cTn-T66. Una de las expectativas más interesantes es la de ajustar el manejo terapéutico ideal de los pacientes con troponinas elevadas. Este aspecto está en fase incipiente. En el estudio FRISC se ha demostrado que la elevación de los niveles de cTn-T (≥ 0,1µ/L) durante las 24 horas del comienzo de los síntomas, en enfermos con síndromes isquémicos agudos sin elevación del segmento ST, identifica un subgrupo de mayor riesgo que se beneficia del tratamiento prolongado (5 semanas) con dalteparina (Figura 7). La posibilidad de muerte o IAM disminuye a corto y largo plazo (6 y 40 días)93. También hay información preliminar acerca del beneficio del tratamiento con abciximab en pacientes con cTn-T elevada94.

% Muerte o IAM

20

p < 0.01 10

0 0

7

21

14

35

42

Figura 7. Los pacientes con AI y elevación de la troponina T tratados con dalteparina tienen una menor incidencia de muerte /IAM a las 6 semanas. La elevación de cTn-T ( > 0,1µ/L) identifica el subgrupo de pacientes de alto riesgo que pueden beneficiarse de un tratamiento específico. Adaptado de la referencia 93.

La cTn-I ha sido menos estudiada y la técnica está menos estandarizada, por lo que los resultados comparativos con la cTn-T son variables y no deben ser interpretados como definitivos. La elevación de cTn-I también es un factor pronóstico de mortalidad. El 41% de los pacientes con AI o IAM sin Q del estudio TIMI-IIIB, mostraron niveles de cTn-I superiores a 0,4 ng/ml y esto se relacionó con un incremento de la mortalidad en los 42 días siguientes (3,7 frente a 1,0). Cada incremento de 1 ng/ml en la concentración de cTn-T se asoció a un aumento en el riesgo de muerte o IAM95. La comparación entre cTn-T y cTn-I se ha efectuado en subestudios del estudio TRIM y del estudio GUSTO-IIa en el que ambos marcadores identificaron grupos similares de riesgo de muerte o IAM. Sin embargo, la cTn-I no añadió valor pronóstico cuando se consideró el ECG y la cTn-T96,97. La cTn-T discriminó mejor que la cTn-I los enfermos de alto y bajo riesgo con angina y depresión del segmento ST, o inversión de la onda T que se incluyeron en el estudio FRISC98. El valor de tests cualitativos simples para el manejo de pacientes con dolor torácico en el área de urgencias ha sido investigado recientemente de forma prospectiva. Se confirmó la fiabilidad de los tests mediante controles cuantitativos. Se realizó 425

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Días

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una prueba a la llegada y a las 4 horas. El resultado del test a la llegada no se consideró adecuado para la toma de decisiones. No se dio de alta por error ningún paciente con IAM. A las 4 horas, el 94% de los pacientes con IAM sin elevación del segmento ST tuvo un test de cTn-T positivo y en el 100% de los casos fue positiva la cTn-I. De los pacientes con diagnóstico final de AI el 22% y 36% tuvieron un test positivo para cTn-T y cTn-I. Un síndrome coronario agudo de alto riesgo es poco probable en presencia de tests negativos. La probabilidad de un evento cardíaco grave en el primer mes no superó el 1,1% y fue del 0% si el ECG era normal y la cTn-T negativa99. El análisis global de estos estudios permite concluir que las troponinas cardíacas suponen una mejora importante en términos de sensibilidad y especificidad para la detección de cualquier síndrome isquémico agudo. Los pacientes con AI de alto riesgo y daño miocárdico ligero se identifican mejor con las determinaciones de troponinas que mediante los estándares clásicos. Además son importantes predictores de riesgo de muerte e IAM en el seguimiento a corto y largo plazo de pacientes con AI. En el meta-análisis de Wu y cols. la “odds ratio” para muerte o IAM en los enfermos con cTn-T elevada, fue un 4,3 (2,8-6,8)100 y ésto se ha confirmado en los ensayos a gran escala ya referidos. Su utilización conjunta con otros marcadores, el ECG y la prueba de esfuerzo, es útil para la estratificación de los pacientes con AI. Los diferentes resultados obtenidos sobre el valor pronóstico independiente de las troponinas en los síndromes isquémicos agudos en relación, fundamentalmente, con las alteraciones electrocardiográficas pueden relacionarse con la heterogenicidad de las poblaciones estudiadas y de los estándares de laboratorio, con los niveles de corte en las concentraciones del marcador y la metodología de extracción (intervalo extracción-síntomas, uso del valor máximo de determinaciones seriadas, determinación única basal, etc.). No obstante, la mayoría de los estudios otorgan a las troponinas valor pronóstico independiente62,66,89,95,96,98,100. El pronóstico tiene correlación con la concentración

sérica de troponinas. Los nuevos métodos cualitativos permiten su uso eficaz en el área de urgencias acortando y mejorando el proceso de diagnóstico y estratificación. Las troponinas cardíacas específicas pueden seleccionar subgrupos de alto riesgo subsidiarios de obtener un mayor beneficio de un determinado manejo terapéutico (Figura 8) pero esta hipótesis necesita ser confirmada. No está totalmente definido cuál de las dos proteínas, cTn-T o cTn-I, tiene mayor rendimiento diagnóstico y pronóstico.

Probabilidad de supervivencia sin eventos 1.00

Revascularizado 0.90

0.80

No revascularizado

0.70

0

200

400

600

1000

1200

1400

1600

supervivencia (días)

Figura 8. Análisis de supervivencia de enfermos con AI y cTn-T elevada (> 0,2µL) comparando el efecto de la revascularización. (RR:7.96, p = 0,028, 95% IC 0,95-66,54). Adaptado de la referencia 98.

MARCADORES BIOQUÍMICOS DE ACTIVACIÓN DE LA COAGULACIÓN/INFLAMACIÓN

Existe una limitada información sobre el papel de los marcadores de activación de la coagulación y el valor pronóstico en los síndromes coronarios agudos. Los niveles elevados de fibrinógeno en pacientes con AI son predictores independientes de IAM o muerte súbita104,105. Los niveles persistentemente elevados de fibrinopéptido A pueden predecir una mayor probabilidad de progresión a IAM y muerte durante la hospitalización106. Mach y cols. observaron que los pacientes vistos en urgencias por sospecha de síndrome isquémico 426

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agudo, sin elevación de los valores de CK a su llegada y con niveles elevados de proteína C reactiva, tienen mayor probabilidad de evolucionar hacia un IAM. La proteína C podría tener, de confirmarse estos hallazgos, un papel en la valoración del riesgo precoz en los síndromes coronarios agudos107. Sin embargo los resultados son controvertidos108. Haverkate y cols. encuentran que las elevaciones de la proteína C reactiva circulante son predictores de eventos coronarios tanto en pacientes con angina estable como inestable109.

El valor y utilidad de las diferentes exploraciones no invasivas (perfusión miocárdica isotópica y ecocardiografía con esfuerzo o estrés farmacológico) es objeto de atención detallada en otros capítulos de esta obra por lo que nos limitaremos a exponer algunos conceptos sobre el papel de la ecocardiografía en la valoración inicial del paciente con sospecha de AI, algunas claves para la estratificación mediante prueba de esfuerzo convencional, y la aportación de la monitorización electrocardiográfica continua.

La sensibilidad del ecocardiograma aplicado a poblaciones seleccionadas, sin enfermedad coronaria conocida o IAM previo, en el área de urgencias para la detección de IAM o isquemia es del 8692% y la especificidad del 53-90%110. En una población no seleccionada de 185 pacientes con dolor torácico o disnea la sensibilidad para el diagnóstico de IAM fue del 93% y la especificidad del 57%. De 60 pacientes que no tuvieron alteraciones de la contractilidad global o segmentaria del ventrículo izquierdo un 4% tuvo un IAM. Sobre un total de 87 enfermos con alteraciones de la contracción segmentaria el 31% tuvo IAM111. La rentabilidad diagnóstica está muy relacionada con la experiencia del observador en un entorno siempre complicado. No está claro que el ecocardiograma mejore la precisión diagnóstica de la evaluación rutinaria clínico-electrocardiográfica y con marcadores cardíacos en el área de urgencias112. Incluso cuando estamos ante una población seleccionada, la sensibilidad del ecocardiograma para descartar un síndrome isquémico agudo es baja. Su uso generalizado en el área de urgencias no ha sido recomendado por el “NHAAP Working Group on evaluation of technologies for identifying acute cardiac ischemia in the emergency department”110.

Ecocardiograma El ecocardiograma puede detectar las alteraciones segmentarias de la contracción ventricular inducidas por el episodio isquémico. Sin embargo, durante la fase aguda inicial, no es posible distinguir entre isquemia e IAM. El ecocardiograma también permite establecer o colaborar en el diagnóstico diferencial de diversas entidades como la miocardiopatía hipertrófica, la pericarditis, la disección aórtica, el tromboembolismo pulmonar, etc. Puede ser de especial ayuda en pacientes con clínica atípica o sugestiva de bajo riesgo, ausencia de historia cardiológica previa y ECG sin evidencia clara de isquemia. Más allá del diagnóstico, la ecocardiografía puede proporcionar información clínica útil desde el punto de vista del manejo y evaluación pronóstica (fracción de eyección, presión pulmonar, etc.).

Prueba de esfuerzo La prueba de esfuerzo no debe practicarse a enfermos en fase aguda de la AI o con un episodio de reposo reciente (< 48 h de evolución). Esta prueba ha sido aplicada en el área de urgencias a los enfermos en los que ha sido descartado IAM o AI y el riesgo estimado de enfermedad coronaria es bajo o intermedio. Puede ser realizada con seguridad y su aportación principal sería limitar los ingresos por dolor torácico. Gibler y cols. realizaron prueba de esfuerzo a 791 pacientes tras descartar un síndrome isquémico agudo, utilizando la monitorización del segmento ST, la seriación enzimática y el ecocardiograma durante 9 horas. No hubo complicaciones durante la prueba. El 98,9% de los pacientes tuvo una prueba negativa o no diagnóstica. El valor positivo para la detección de enfermedad coronaria fue del 44%. La

EXPLORACIONES NO INVASIVAS

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incidencia de IAM y la mortalidad de cualquier causa fueron del 0,1% y 0,5% respectivamente al mes de seguimiento113. Sin embargo, el uso rutinario de la prueba de esfuerzo en el entorno de urgencias no está recomendado110. El principal papel de la prueba de esfuerzo en la AI es la estratificación de riesgo durante la fase de hospitalización en enfermos considerados de riesgo moderado o bajo (sin angina de reposo y documentación electrocardiográfica de isquemia) estabilizados, al menos, 48 horas con tratamiento médico. La evaluación antes del alta hospitalaria es preferible a la evaluación ambulatoria diferida pues se puede realizar con seguridad y no se pierde información pronóstica114-116. Es conocido que una gran parte de las complicaciones durante el seguimiento ocurren en las primeras semanas del mismo66,117. Wilcox y cols. demostraron, mediante análisis multivariado, que la realización de una prueba de esfuerzo antes del alta hospitalaria añade información pronóstica independiente a otras variables118. El problema fundamental es el bajo valor predictivo positivo para pronosticar eventos isquémicos pero, aún así, una prueba de esfuerzo negativa en un paciente con ECG normal predice una supervivencia del 95% a los 5 años119,120. Las variables que correlacionan con un pronóstico desfavorable son, en hombres, la escasa duración del ejercicio y un bajo doble producto alcanzado, la inducción de angina o depresión del segmento ST, especialmente a baja carga (≤ 5-6 METS) y el número de derivaciones en que se alcanza la positividad. La combinación de descenso del segmento ST > 0,10 mV y una duración del ejercicio menor de 6 minutos en el protocolo modificado de Bruce identifica pacientes con un riesgo 3,4 veces superior de eventos cardíacos. Los pacientes con descenso asintomático del segmento ST tienen una incidencia de IAM o muerte al año de un 18%, frente a un 9% si no hay infradesnivelación del mismo. Si los cambios del segmento ST se asocian a dolor torácico la posibilidad de tener angina de clase III o IV es del

43% en el año que sigue al test pero no se mejora la capacidad de predecir el riesgo de muerte o IAM inherente al descenso del segmento ST114,121,122. Cuando se combinan los datos de una prueba de esfuerzo limitada por síntomas, realizada previamente al alta hospitalaria, con los valores máximos de troponina obtenidos el primer día se pueden clasificar los enfermos en tres grupos de riesgo, alto, medio y bajo, con una probabilidad de muerte o IAM del 20%, 7% y 1% respectivamente a los 5 meses92. Las recomendaciones para el manejo de la AI, a partir de la información ofrecida por la prueba de esfuerzo en la guía publicada por la AHCPR1 son: – Pacientes de bajo riesgo pueden tener manejo médico conservador. El riesgo de muerte al año no supera el 1%. – Los pacientes considerados de alto riesgo tienen una mortalidad anual estimada en más del 4%, por lo que debe plantearse cateterismo con vistas a un tratamiento revascularizador. – Los pacientes con riesgo intermedio deben ser revalorados con otra prueba no invasiva de mayor eficacia diagnóstico-pronóstica (prueba de imagen con esfuerzo o estrés farmacológico) o cateterismo. Se ha evaluado el papel de la ecografía de esfuerzo en la AI en varios estudios que han demostrado que la detección de isquemia tiene un valor pronóstico añadido, con respecto a los datos clínicos y de la prueba de esfuerzo convencional123-125. Monitorización electrocardiográfica continua El registro electrocardiográfico continuo ha revelado que los enfermos con angina inestable tienen frecuentemente (15,1%) alteraciones reversibles del segmento ST que a menudo ocurren en ausencia de síntomas (80% de episodios silentes). La isquemia transitoria es más frecuente en pacientes de más de 65 años y en los que se presentan en urgencias con infradesnivel del segmento ST. La tasa hospitalaria de IAM o muerte es significativamente mayor (31% vs 9,4%) en los enfermos con isquemia transitoria durante la monitorización electrocardiográfica continua realizada en las primeras 48 horas de tratamiento. La 428

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isquemia transitoria es un predictor independiente de muerte o IAM a corto y a largo plazo aunque la mayor parte de los eventos ocurren en las seis primeras semanas. La sensibilidad para detectar eventos tardíos es baja (21%). La ausencia de isquemia transitoria se asocia con un pronóstico precoz favorable. La recurrencia de los síntomas está presente en más de un tercio de los pacientes. Sin embargo, no tiene valor predictivo independiente para muerte o IAM y sólo es predictor de mal pronóstico hospitalario cuando se incluye la necesidad de revascularización. La razón es que la elevada tasa de revascularización por síntomas previene la muerte y el IAM, por lo cual, en estudios con menor uso de estos procedimientos, sí se constituye en factor pronóstico126-128. Más del 50% de los pacientes sometidos a tratamiento médico intensivo en unidades especiales tienen isquemia silente la cual se ha asociado a un pronóstico más desfavorable, con un riesgo mayor de muerte, IAM y recurrencias isquémicas con necesidad de revascularización al mes y a los 2 años. La duración de los cambios en el segmento ST mayor de 60 minutos se correlacionó con una mayor tasa de eventos clínicos y peor pronóstico a corto y a largo plazo42,64,129-133. Sin embargo, no está probado que la isquemia silente “per se” sea el determinante de mal pronóstico. Varios estudios sugieren que es el hecho de tener isquemia, la carga isquémica total -silente y sintomática- la determinante del peor pronóstico45,134,135. La isquemia detectada por Holter puede ser un simple marcador de enfermedad coronaria más extensa y activa con placas inestables. Se evidenciaría así la mayor inestabilidad biológica, causante del peor pronóstico en ausencia de la inestabilidad clínica expresada por los síntomas136. Los datos del estudio ACIP, realizado en enfermos con angina estable, parecen confirmar esta hipótesis. Un subgrupo con angina estable, isquemia en el Holter y prueba de esfuerzo anormal tiene peor pronóstico (muerte, IAM o recurrencias isquémicas con hospitalización) a un año. Este subgrupo presenta lesiones coronarias

angiográficas complicadas y afectación epicárdica proximal137. Se trata de un grupo estable clínicamente pero con riesgo elevado y enfermedad coronaria activa, similar a la de los pacientes con AI, en el que la magnitud de la isquemia detectada por Holter, es un predictor independiente de eventos cardíacos mayores. Los pacientes que recibieron tratamiento en función de los síntomas tuvieron una tasa de muerte o IAM un 12% mayor. La isquemia transitoria puede ser un simple marcador de enfermedad coronaria grave y activa cuya presencia es capaz de discriminar más eficientemente que lo hacen los síntomas. Su valor pronóstico quedaría limitado al seguimiento precoz o intermedio pues la presencia de alteraciones electrocardiográficas estaría condicionada por fenómenos dinámicos y fluctuantes como son la progresión de la enfermedad coronaria y la actividad de la placa. Mulcahy y cols. han estudiado el valor de la isquemia transitoria en una población de enfermos con angina estable clasificados previamente en subgrupos de riesgo en función de la anatomía coronaria, inducibilidad de la isquemia en la prueba de esfuerzo y función ventricular izquierda. El 40,7% de los enfermos tuvo episodios de descenso del segmento ST de los que el 87% fueron silentes. El pronóstico del grupo de bajo riesgo fue bueno con tratamiento médico y no se influenció por la existencia de isquemia transitoria. Los eventos cardíacos en el seguimiento se relacionaron con la progresión o el desarrollo de nuevas placas138. Aunque la probabilidad de isquemia transitoria y de sufrir eventos cardíacos en los pacientes del grupo de alto riesgo es mayor que en los de bajo riesgo, la existencia de isquemia transitoria tampoco determina el pronóstico de aquellos. La revascularización es efectiva para disminuir las alteraciones isquémicas en la monitorización ambulatoria y para mejorar el pronóstico a largo plazo en subgrupos de alto riesgo de pacientes con enfermedad coronaria estable, pero no por ello debe inferirse que la mejoría en el pronóstico sea debida a la reducción de la isquemia transitoria138. 429

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No se dispone de estudios a gran escala que hayan demostrado que la reducción de la isquemia transitoria asintomática modifique el pronóstico en la AI. Está en marcha el estudio Prognostic Accuracy of Cardiac Troponin Studies and Holter ST Monitoring (PACTS) para evaluar el papel de la monitorización continua del segmento ST en el diagnóstico y manejo terapéutico de los síndromes isquémicos agudos en el área de urgencias.

La AI es una entidad de mayor riesgo con un sustrato fisiopatológico de placa inestable y enfermedad coronaria más extensa en la que la mayor parte de los eventos cardíacos adversos se agrupan en el periodo de seguimiento a corto plazo. La isquemia transitoria, en gran parte silente, es frecuente y, en este contexto, la monitorización continua permite seleccionar una población que a pesar de tratamiento médico intenso tiene un riesgo elevado de progresar hacia el IAM o muerte. También permite identificar factores fisiológicos y psicológicos capaces de desencadenar isquemia miocárdica. Queda por definir claramente si la utilización precoz de la monitorización continua puede facilitar el proceso de estratificación evitando otras exploraciones costosas y hospitalizaciones prolongadas en los pacientes de bajo riesgo. Tampoco está aclarado si el manejo agresivo precoz de los enfermos identificados como de alto riesgo puede mejorar su pronóstico139. En este sentido, existe escasa información. Holdright y cols. han demostrado que el tratamiento con heparina y aspirina reduce las alteraciones electrocardiográficas y los eventos cardíacos en pacientes con angina inestable127. También se ha evidenciado, en un subestudio del CAPTURE, que la monitorización electrocardiográfica continua es una herramienta para la estratificación y selección de pacientes de alto riesgo que pueden requerir intervención coronaria y/o beneficiarse del tratamiento con inhibidores de los receptores GPIIb/IIIa140. Se demostró que la presencia de alteraciones transitorias del segmento ST, silentes o especialmente las sintomáticas, antes de un procedimiento intervencionista en sujetos con angina refractaria, se asociaba a un incremento en el riesgo relativo de muerte o IAM en el seguimiento a corto plazo (5 días). Se relacionó el tratamiento con abciximab con la reducción de la carga isquémica total, teniendo los pacientes tratados menos episodios y de menor intensidad. El estudio CAPTURE había demostrado el beneficio del tratamiento con abciximab para reducir la tasa de muerte, IAM o revascularización urgente en este contexto clínico141.

TRATAMIENTO MÉDICO MEDIDAS GENERALES Son aplicadas en función de la gravedad de los síntomas. Los objetivos son el alivio del dolor y la ansiedad, el control de la isquemia y la prevención de las complicaciones isquémicas graves (arritmias ventriculares, IAM, etc.). Los pacientes con síntomas isquémicos deben permanecer en reposo comenzando una movilización progresiva al quedar asintomáticos. Más adelante, el grado de restricción será ajustado al umbral de los síntomas para prevenir recurrencias. La presencia de insuficiencia respiratoria o semiología de congestión o bajo gasto justificará la administración de oxígeno. Si el paciente presenta síntomas isquémicos refractarios al tratamiento inicial, inestabilidad hemodinámica o es considerado de alto riesgo, es necesario un entorno de cuidados especiales y monitorización electrocardiográfica. Los derivados mórficos pueden ser utilizados para combatir el dolor y la ansiedad inicialmente hasta que la medicación antisquémica sea efectiva o si fracasa. Las dosis habituales son 2-5 mg iv de morfina, pudiendo repetirse cada 5-30 minutos ó 25-50 mg de meperidina1 en ausencia de hipotensión o depresión respiratoria.

NITRATOS La nitroglicerina endovenosa está indicada en sujetos de alto riesgo no hipotensos y en los casos de refractariedad al tratamiento farmacológico por vía oral o sublingual. La dosificación debe comenzar a partir de 5-10µ/min en infusión continua con incrementos cada 5-10 minutos hasta que se 430

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ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL

controlen los síntomas o se produzca hipotensión. La taquifilaxia es dependiente de la dosis y duración del tratamiento pudiendo comenzar a las 24 horas de su inicio y requiriendo, a veces, el incremento de la dosis para mantener la eficacia142. Por ello, debe sustituirse por nitratos de administración tópica u oral, con intervalo libre, tras 24 horas de ausencia de síntomas. La retirada brusca de la nitroglicerina endovenosa puede producir exacerbación de las crisis isquémicas1,143. La nitroglicerina endovenosa, especialmente a dosis altas, puede producir resistencia a la acción de la heparina144. El uso de nitratos en la AI no está respaldado por ningún ensayo controlado con placebo en el que se haya valorado su eficacia para controlar los síntomas o reducir el número de eventos isquémicos. La eficacia clínica de la nitroglicerina endovenosa se ha evaluado en pequeños estudios que, junto a los fundamentos fisiopatológicos, sustentan su uso en la AI145-147.

CALCIO

Los calcioantagonistas han sido evaluados en varios ensayos aleatorizados148,151,152. Un metaanálisis no demostró que los calcioantagonistas tuvieran efecto reductor sobre la mortalidad o la incidencia de IAM150,153. El único beneficio constatado ha sido el control de los síntomas148,151,154,155. El diltiazem es equivalente a los β-bloqueantes en el control de los síntomas y puede reducir la mortalidad en los enfermos con IAM sin onda Q y con función ventricular conservada. Sin embargo, puede tener efectos deletéreos en pacientes que han tenido un IAM y presentan disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca152,156,157. La nifedipina como monoterapia aumentó, de forma no significativa, el riesgo de IAM o angina recurrente en un 16%, pero cuando se administró con metoprolol o en pacientes que tomaban β-bloqueantes el riesgo se redujo un 20%148. En conclusión, los calcioantagonistas no constituyen el tratamiento de primera elección, especialmente en los casos de disfunción ventricular. Son muy efectivos asociados a β-bloqueantes y pueden usarse como tratamiento coadyuvante de la angina refractaria a los nitratos y β-bloqueantes. Con este último objetivo pueden emplearse incluso en presencia de disfunción ventricular, en cuyo caso, la mejor alternativa es, probablemente, el amlodipino158. Constituyen, especialmente verapamil y diltiazem, una alternativa a los β-bloqueantes en caso de contraindicación de los mismos. No debe usarse la nifedipina, en sus formas de liberación rápida sin asociarse a β-bloqueantes. Las consideraciones previas se han hecho teniendo en cuenta que no se está tratando en este capítulo el problema específico de la AI secundaria a espasmo coronario.

β-BLOQUEANTES El empleo de β-bloqueantes en la AI se apoyó, inicialmente, en estudios no controlados de pequeño tamaño. Posteriormente, se realizaron estudios aleatorizados en los que se compararon -β-bloqueantes frente a placebo52,148,149. El meta-análisis de los ensayos muestra una reducción del riesgo de progresión a IAM del 13%150. No se ha demostrado de forma incuestionable un beneficio sobre la mortalidad en la AI. El fundamento más importante para el uso de β-bloqueantes es su demostrada eficacia para reducir la mortalidad en el IAM, post-IAM y angina estable, y también las consideraciones fisiopatológicas y experiencia clínica en el control de los síntomas. Se recomienda su utilización endovenosa en los enfermos de alto riesgo y por vía oral en los demás, en ausencia de las contraindicaciones generales para el uso de β-bloqueantes, shock o insuficiencia cardíaca descompensada y alteraciones de la conducción aurículoventricular. La elección del fármaco se debe hacer en función del perfil farmacocinético y efectos secundarios y, en este sentido, atenolol y metoprolol pueden ser de primera elección1.

FIBRINOLISIS Existen numerosos estudios aleatorizados intentando definir el papel del tratamiento fibrinolítico en la AI159-175. Se utilizó tPA, estreptokinasa y urokinasa en ensayos de pequeña 431

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entidad que ofrecieron resultados poco consistentes de los que no se pudieron extraer conclusiones definitivas. Los resultados se centraron, fundamentalmente, en la recurrencia de isquemia, la evolución angiográfica y la progresión a IAM, siendo escasa la información que se refería a mortalidad. Los resultados agrupados en un metaanálisis de 2.500 pacientes mostraron que la tasa de IAM o de la combinación muerte-IAM, fue mayor en el grupo sometido a fibrinolisis176. El Fibrinolytic Therapy Trialists’ Group combinó la información de 58.600 pacientes, de los que 4.237 tenían infradesnivelación del segmento ST. La supervivencia de este grupo fue un 10% menor que la del grupo placebo. Hubo, asimismo, un incremento de sangrados graves y accidentes vasculares cerebrales177. El estudio TIMI III incluyó cerca de 1.500 pacientes con dolor torácico en reposo de menos de 24 horas de evolución, compatible con AI o IAM sin Q, tratados con aspirina, infusión continua de heparina y tratamiento convencional. Se administró placebo o tPA de forma aleatorizada. El subestudio TIMI IIIA178 demostró una tasa angiográfica de trombosis coronaria del 35% y se diagnosticó como posible trombo un 40% adicional en la población general. En función del diagnóstico específico, se vio que en la AI y en el IAM sin Q la prevalencia de trombo fue del 29% y 47% respectivamente. Se realizó una segunda angiografía a las 18-48 horas. La trombolisis redujo el calibre de la lesión culpable en más del 10%, o mejoró el flujo coronario en dos grados de la clasificación de TIMI en los subgrupos con evidencia angiográfica de trombo. Sin embargo, no se mejoró el objetivo angiográfico en la población general. El subestudio TIMI IIIB demostró que la incidencia de muerte o IAM fue significativamente mayor en los pacientes tratados con tPA que en el grupo placebo (8,8% vs 6,2%, p = 0,05) a las seis semanas. Esta diferencia era a expensas de los pacientes con AI, en los que la tasa de muerte o IAM fue del 9,1% en el grupo tratamiento y 5,0% en el grupo placebo (p = 0,01), mientras que no había diferencias a las seis semanas ni al año en los

pacientes con IAM sin Q. Al año de seguimiento, las diferencias se habían hecho no significativas para el global de la población estudiada6,179.

FIBRINOLISIS ASOCIADA A LA ANGIOPLASTIA (ACTP) Ha sido publicada la mayor incidencia de oclusión aguda tras la realización de ACTP la cual se ha puesto en relación con trombosis local180,181. Este hecho constituyó el fundamento racional para el uso coadyuvante de trombolisis intracoronaria, previa a la angioplastia, que se evaluó en el estudio TAUSA182,183. Cerca de 500 pacientes con AI de reposo, tratados con aspirina y heparina, fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con urokinasa o placebo previamente a la práctica de una ACTP. No hubo un efecto significativo sobre la reducción de la trombosis coronaria y, además, el tratamiento fibrinolítico aumentó la tasa de oclusión aguda que fue de un 10,2% frente al 4,3% del grupo placebo (p < 0,02). Desde el punto de vista clínico, la incidencia del objetivo combinado (isquemia recurrente, IAM o cirugía urgente) aumentó en los pacientes tratados con urokinasa (12,9% vs 6,3%; p < 0,002). Los agentes trombolíticos no son útiles en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Su utilización en la AI empeora el pronóstico. Los mecanismos presuntamente implicados son la diferente composición del trombo, más rico en agregados plaquetarios y escaso en fibrina en la AI, y la generación de un estado procoagulante transitorio por parte de los trombolíticos que permitiría el crecimiento del trombo, la obstrucción y el espasmo en el seno de lesiones no completamente oclusivas184-186.

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Aspirina El efecto de la aspirina en la AI se basa, fundamentalmente, en su acción inhibitoria de la ciclo-oxigenasa, a través de la cual se bloquea la síntesis de tromboxano A2 y se impide parcial432

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mente la agregación plaquetaria. Otros mecanismos descritos son la mejoría de la función endotelial187 y el incremento en la producción de NO por los neutrófilos circulantes en circunstancias de isquemia-reperfusión188. Los beneficios de su administración han sido ampliamente demostrados. Cuatro principales ensayos clínicos han establecido el papel clave de la aspirina en el tratamiento de la AI189-192. Théroux y cols.191 demostraron una reducción del 71% en la incidencia de muerte cardíaca o IAM durante la fase hospitalaria (11,9% en el grupo placebo y 3,3% en los tratados con aspirina, p = 0,01). En el estudio RISC192 la reducción en la tasa de IAM y muerte fue del 57% (p = 0,033) a los 5 días y se mantuvo en torno al 50% al año (11% en el grupo aspirina, frente al 21% en el grupo control, p < 0,0001). En el estudio de la Veterans Administration190 la aspirina redujo significativamente la incidencia de IAM, desde un 6,9% a un 3,4% (p = 0,005), y la de muerte, que fue del 5% frente al 10,1% en el grupo placebo (p = 0,0005) a las 12 semanas. Al año persistía una disminución del 43% en la mortalidad (5,5% frente a 9,6%, p = 0,008). Finalmente, el estudio multicéntrico canadiense189 encontró una disminución del 56% en la tasa de muerte a los 18 meses (p = 0,009), y una reducción de la combinación de muerte e IAM del 30% (p = 0,7). Agrupando los 4 estudios, se encuentra que la aspirina reduce el riesgo de muerte en un 51%, el riesgo de IAM en un 48% y el riesgo combinado en un 47%1. Se recomienda administrar aspirina lo más pronto posible tras el diagnóstico de AI. Las dosis iniciales deben ser entre 160 y 324 mg pudiéndose continuar crónicamente a dosis entre 80 y 324 mg/día1. Un estudio reciente ha referido que, en dos tercios de los pacientes con enfermedad vascular (cardíaca o cerebral), las dosis de 200 a 300 mg de aspirina son insuficientes para bloquear la reactividad plaquetaria inducida por los eritrocitos, a pesar de abolir la síntesis de tromboxano A2. Esta podría ser, junto con la inhibición de la prostaglandina I2 relacionada con el uso de dosis más altas, una de las causas de disminución

relativa de la protección antitrombótica en enfermos tratados con aspirina193. No se conoce la dosis óptima en estos enfermos ni se ha obtenido beneficio del uso de una formulación de ácido acetilsalicílico capaz de preservar la síntesis endotelial de prostaciclina194. Aunque es evidente que la aspirina no confiere una protección total, pues una gran parte de los enfermos con síndromes isquémicos agudos están tomando aspirina previamente, estos “fallos” son parciales. Se ha demostrado la capacidad de la aspirina para atenuar la gravedad de las manifestaciones isquémicas195. Triflusal Es un inhibidor de la actividad ciclo-oxigenasa y fosfodiesterasa plaquetaria. Se ha publicado una reducción de la incidencia de IAM, en comparación con placebo, cuando se administra a enfermos con AI tras seis meses de tratamiento (4,2% frente a 12,3%, p = 0,013)196. Derivados tienopiridínicos El mecanismo de acción principal es interferir con la activación plaquetaria mediada por ADP. También ejercen un bloqueo parcial de la unión del fibrinógeno y del factor von Willebrand con los receptores GPIIb/IIIa. Son más efectivos que la aspirina para inhibir la agregación plaquetaria inducida por las fuerzas de cizallamiento y alcanzan su efecto tras 48-72 horas de tratamiento197-204. Ticlopidina Balsano y cols. encontraron una reducción del riesgo combinado de muerte de causa vascular e IAM del 46,3% en pacientes con AI aleatorizados a tratamiento con ticlopidina frente a los que recibieron placebo205. La reducción en el riesgo de IAM fatal y no fatal fue del 53,2% (p = 0,006). Ninguno de los dos grupos recibió aspirina. Las dosis de ticlopidina empleadas fueron 250 mg/12 horas. La frecuencia de reacciones adversas es alta, fundamentalmente diarrea y erupción cutánea, pero la más importante es la neutropenia reversible 433

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que puede presentarse con una frecuencia de entre un 1% y un 3%, a partir de la tercera semana y hace necesaria una monitorización hematológica frecuente. Su empleo debe restringirse a los casos de intolerancia a la aspirina y como tratamiento coadyuvante en la implantación de “stents” coronarios. En este último escenario, se ha publicado una menor incidencia de IAM sin Q, asociado al procedimiento, cuando se comienza el tratamiento con ticlopidina en los días previos206.

receptor GPIIb/IIIa, el abciximab se une al receptor de vitronectina. Este receptor está implicado en la migración y proliferación de las células musculares lisas vasculares por lo que pudiera tener un papel en el control de la reestenosis postACTP210. Los inhibidores de los receptores GPIIb/IIIa de carácter peptídico (análogos sintéticos modificados de proteínas extraídas del veneno de serpientes), como el eptifibatide, y los derivados sintéticos no peptídicos de bajo peso molecular se ligan específicamente a los receptores GPIIb/IIIa, aunque con menor afinidad y con una vida media más corta que el abciximab. Pertenecen a este último grupo lamifiban, tirofiban, lefradafiban, xemilofiban, sibrafiban y orbofiban. Dentro del campo de los síndromes isquémicos agudos sin elevación del segmento ST, los inhibidores de los receptores GPIIb/IIIa se han utilizado como tratamiento médico, como parte de la estrategia terapéutica de estabilización previa al tratamiento intervencionista percutáneo, o como tratamiento coadyuvante del mismo:

Clopidogrel Clopidogrel tiene un mejor perfil de seguridad que ticlopidina, y ha sido estudiado frente a aspirina en la prevención secundaria de las complicaciones de la arteriosclerosis. El estudio CAPRIE, realizado en 19.185 pacientes, demostró con clopidogrel una reducción significativa, adicional sobre la proporcionada por la aspirina, del riesgo de muerte vascular, accidente cerebrovascular isquémico o IAM durante un periodo de seguimiento de casi 2 años (8,7%, p = 0,043). No hubo diferencias en la incidencia de neutropenia entre aspirina y clopidogrel. No existe aún información sobre su utilidad en los síndromes isquémicos agudos207.

Inhibidores de los receptores GPIIb/IIIa como tratamiento médico Lamifiban. Se ha comparado la eficacia de la infusión endovenosa de distintas dosis de lamifiban, durante 3-5 días, frente a placebo para reducir las complicaciones isquémicas de 365 pacientes con AI en el Canadian Lamifiban Study211. Se obtuvo, con lamifiban, una reducción en el riesgo de muerte, IAM o necesidad de revascularización urgente durante el periodo de infusión de un 60% (3,3% vs 8,1%). También se redujo en un 70% (2,5% vs 8,1%) la incidencia de muerte o IAM al mes en los pacientes tratados con las dosis más altas de lamifiban. Hubo un aumento en la incidencia de hemorragias menores (11,1% vs 1,6%, p = 0,002) sin incremento significativo en las hemorragias mayores (2,9% vs 0,8%, p = NS) en el grupo lamifiban. No hubo hemorragias intracraneales ni con compromiso vital. El exceso de complicaciones hemorrágicas se relacionó con las dosis más altas de lami-

Antagonistas de las glicoproteínas IIb/IIIa La aspirina es un inhibidor potente de la agregación plaquetaria mediada por la vía del ácido araquidónico pero no es efectiva para limitar la agregación inducida por agonistas del tipo del ADP, la trombina o la adrenalina. Los inhibidores del receptor glicoproteico IIb/IIIa de las plaquetas (GPIIb/IIIa) bloquean la vía final común, independientemente de cual sea el estímulo inicial, compitiendo con el fibrinógeno e impidiendo así la agregación208,209. Se trata de un amplio grupo, integrado por diferentes clases de moléculas con distintos aspectos farmacológicos y propiedades, por lo que no debe asumirse una equivalencia en términos de eficacia terapéutica. El grupo de los anticuerpos monoclonales, representado por el abciximab, ha sido el más estudiado clínicamente. Además de unirse al 434

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fiban y con el tratamiento concomitante con heparina, el cual se efectuó discrecionalmente. Para verificar estos resultados prometedores y definir el papel de la heparina, se desarrolló el estudio PARAGON con un diseño factorial 2 x 2 en el que 2.282 pacientes fueron aleatorizados a recibir dosis altas (5µ/min) o bajas (1µ/min) de lamifiban, con o sin heparina, durante 72 horas o tratamiento estándar con heparina y placebo212. Todos recibieron aspirina. No hubo diferencias significativas al mes, entre los distintos grupos, en cuanto a la incidencia de muerte o IAM no fatal. A los seis meses, hubo una reducción significativa (p = 0,025) en el grupo tratado con dosis bajas de lamifiban y heparina y en el total de los pacientes tratados con dosis bajas de lamifiban frente al grupo control (heparina) (p = 0,027). La incidencia de hemorragias fue similar a la del grupo control. Los peores resultados se obtuvieron con el tratamiento combinado de heparina y dosis altas de lamifiban. En este grupo la incidencia de complicaciones isquémicas fue similar a la del grupo control, pero con una mayor tasa de hemorragias (12,1% vs 5,5%, p = 0,002).

El estudio PRISM-PLUS se realizó en 1.915 enfermos con AI e IAM sin Q214. Se trataba de sujetos de alto riesgo, con manifestaciones electrocardiográficas de isquemia grave o elevación enzimática, tratados con aspirina. Se evaluó la eficacia de tres pautas terapéuticas durante, al menos, 48 horas. Un grupo se trató con tirofiban, otro con heparina y el tercero con ambos fármacos. Se utilizó una estrategia de estabilización seguida de coronariografía e intervencionismo percutáneo o quirúrgico si se consideró indicado. Se revascularizó por isquemia refractaria el 67,6% de los pacientes en tratamiento con tirofiban y heparina y el 89,4% de los pacientes con heparina. La rama de tratamiento exclusivo con tirofibán tuvo una elevada mortalidad a los 7 días (4,6% vs 1,1% en el grupo tratado con heparina y 1,5% en el tratamiento combinado) que motivó la detención prematura de esta rama del estudio. No hubo, sin embargo, una mayor incidencia de isquemia recurrente ni IAM. Sin embargo, los enfermos que recibieron tirofibán más heparina tuvieron mejor evolución con reducción del 32% en el riesgo de isquemia refractaria, IAM o muerte a los 7 días. Se redujo la incidencia de IAM en un 47%, siendo evidente este beneficio desde el periodo de estabilización con tratamiento médico de 48 horas. El objetivo combinado muerte o IAM mostró la misma evolución favorable. El beneficio persistió a los 30 días y 6 meses. La reducción en términos absolutos de la mortalidad o tasa de IAM a los 6 meses fue del 3%. En los pacientes intervenidos, la combinación tirofiban-heparina, mantenida hasta y después del procedimiento, tuvo efecto protector pues la reducción del riesgo combinado post-ACTP fue del 45% (Figura 9). Las hemorragias mayores ocurrieron en forma similar en ambos grupos (3,0% con heparina y 4,0% con heparina y tirofibán, p = 0,34).

Tirofiban Ha sido utilizado en los estudios PRISM y PRISM-PLUS. En el estudio PRISM, se evaluó la eficacia de una infusión de tirofibán durante 48 horas frente a una infusión de heparina en una población de 3.232 pacientes con criterios estándar de AI tratados con aspirina213. El tirofiban produjo una disminución significativa del 32% en la incidencia de muerte, IAM o isquemia refractaria a las 48 horas. Este beneficio sobre el objetivo combinado de recurrencias isquémicas, isquemia refractaria o riesgo de IAM se perdió a los 30 días, persistiendo una tendencia a una menor mortalidad o IAM y una mortalidad significativamente menor (2,3% vs 3,6%, p = 0,02). No se encontraron diferencias en el número de hemorragias mayores entre la heparina y el tirofiban (0,4% para ambos). La trombocitopenia reversible fue más frecuente con tirofiban (1,1 vs 0,4, p = 0,04). La tasa de revascularización al mes estuvo cercana al 40% .

Eptifibatide. El estudio PURSUIT incluyó cerca de 11.000 enfermos con síndromes coronarios agudos de alto riesgo, sin elevación persistente del segmento ST, a los que se administró aspirina y heparina215. Se 435

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Probabilidad de muerte o IAM

0.030

rragias (8% frente a 1% en el grupo control) y necesidad de transfusiones, especialmente relacionadas con los accesos vasculares en enfermos sometidos a cateterismo. No se incrementó el riesgo de hemorragia cerebral ni las hemorragias en los pacientes operados durante el primer mes.

0.12

Heparina sola

Heparina sola

0.025 0.08

0.020 0.015

0.005 0.000

Tirofiban más heparina

0.04

0.010

Tirofiban más heparina

0.00 2 4 7

horas

14 días

21

28

Inhibidores de los receptores GPIIb/IIIa en la estabilización ACTP previa a intervención coronaria Figura 9. Curvas de Kaplan-Meier que muestran la incidencia acumulativa de muer- Abciximab te o IAM en los enfermos tratados con heparina o tirofiban en el estudio PRISM-PLUS. El estudio CAPTURE fue diseñado Panel izquierdo: Fase de tratamiento médico RR = 0,34 (95% IC, 0,14-0,79). Panel derecho: Evolución un mes post-ACTP RR = 0,56 (95% IC, 0,29-1,09). Adaptado de para averiguar si el abciximab, admila referencia 214. nistrado durante las 18-24 horas previas a la realización de una ACTP y en la hora siguiente a la misma, podía comparó el efecto del tratamiento con bolus endomejorar el pronóstico (muerte, IAM o intervención venoso e infusión de eptifibatide a dos dosis difeurgente) en 1.265 pacientes con angina refractaria rentes, con placebo, al menos, durante 72 horas. El en tratamiento con aspirina, nitratos y heparina tratamiento produjo una reducción absoluta del endovenosa141. La variable principal combinada 1,5% del riesgo de muerte o IAM no fatal. Este estuvo presente en el 11,3% de los pacientes tratabeneficio estaba presente a los 4 días (p = 0,01) y se dos, y en el 15,9%. del grupo placebo (p = 0,012) mantuvo sin modificar hasta los 30 días (p = 0,04) a los 30 días. Se disminuyó la incidencia de IAM (Figura 10). En los pacientes tratados con revascuantes del procedimiento intervencionista de un larización percutánea la reducción fue del 31% 2,1% a un 0,6% (p = 0,029) y, durante el mismo, (11,6% vs 16,7%, p = 0,01). Estos resultados son pasó de un 5,5% en el grupo placebo a un 2,6% en evidentes en hombres pero no en mujeres. El eptilos pacientes con tratamiento activo (p = 0,009) fibatide se asoció a una mayor frecuencia de hemo(Figura 11). No hubo diferencias a los 6 meses, y se observó una mayor frecuencia de sangrados mayores en el grupo abciximab (3,8% vs 1,9%, p = 0,043). 15.7 Placebo Se realizó un subestudio en 332 enfermos incidencia sometidos a monitorización electrocardiográfica (%) 14.25 continua desde el comienzo del tratamiento hasta 6 acumulativa Eptifibatide de muerte e horas después de la intervención. Se demostró que IAM p=0.03 log-rank test la presencia de alteraciones transitorias del segmento ST, silentes o especialmente las sintomáticas, días desde la aleatorización antes de la misma se asociaba a un incremento en el riesgo relativo de muerte o IAM en el seguiFigura 10. Curvas de Kaplan-Meier que muestran la incidencia miento inmediato (5 días). Se relacionó el tratade muerte e IAM no fatal a los 30 días en el estudio PURSUIT. miento con abciximab con la reducción de la carga (Análisis basado en la valoración de los objetivos finales del estuisquémica total, teniendo los pacientes tratados dio por el comité central de eventos clínicos). Adaptado de la referencia 215 menos episodios y de menor intensidad140. periodo de infusión

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diferente magnitud del beneficio obtenido, la distinta incidencia de Placebo 8 % Abciximab complicaciones hemorrágicas y la pacientes aplicación en distintas poblaciones y 6 con diferentes tratamientos coadyup=0.009 vantes, puede concluirse que los 4 p=0.029 estudios realizados con inhibidores de los receptores GPIIb/IIIa por vía 2 endovenosa son consistentes en cuanto al beneficio obtenido con su 0 empleo, independientemente de la 0 24 h 0 24 h estrategia de tratamiento empleada. Post-ACTP Pre-ACTP Estos beneficios se obtienen sobre la ACTP reducción de la mortalidad, IAM y necesidad de revascularización con Figura 11. Evolución hacia el IAM durante el tratamiento con abciximab o placebo un moderado coste en términos de antes y después de intervencionismo percutáneo en el estudio CAPTURE. Adaptado de hemorragias. También es patente su la referencia 141. efecto positivo como tratamiento coadyuvante en el intervencionismo Tratamiento coadyuvante en el coronario. Quedan pendientes de aclarar definitiintervencionismo coronario en la AI vamente algunos aspectos relativos a la selección de Los estudios más importantes se han efectuado pacientes, dosificación, duración adecuada del con abciximab. tratamiento y a la mejora de la seguridad, En el estudio EPIC se demostró la eficacia del especialmente en lo relativo al uso concomitante de bloqueo de los receptores GPIIb/IIIa para la heparina. prevención de episodios isquémicos, en pacientes de alto riesgo sometidos a intervencionismo percutáneo, y que % de pacientes los beneficios obtenidos, especial4 mente la reducción de la tasa de IAM 3.5 3.1 ligada al procedimiento, se mante3 nían a largo plazo (3 años)216-219. El estudio EPILOG confirmó que 2.0 1.9 2 las ventajas clínicas del uso de abciximab asociado a heparina, espe1.1 1.1 1 cialmente a dosis bajas, en el contexto intervencionista eran también aplicables a la población de bajo 0 placebo Abciximab Abciximab placebo Abciximab Abciximab 220 riesgo . A diferencia del EPIC, no + + + + + + heparina heparina heparina heparina heparina heparina hubo en este estudio diferencias en la dosis baja dosis baja incidencia de hemorragias mayores cualquier hemorragia mayor hemorragias mayores no quirúrgicas entre los grupos de tratamiento y placebo (Figura 12). Figura 12. En el estudio EPILOG se demostró que el uso concomitante de abciximab Valorados los diferentes estudios y dosis bajas de heparina no eleva la incidencia de hemorragias en comparación con en conjunto y teniendo en cuenta la placebo. Adaptado de la referencia 220. 437 Angina Inestable

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Se suscita también la necesidad de evaluar si tratamientos más prolongados, por vía oral o subcutánea, podrían mejorar los resultados de los enfoques intervencionistas precoces al permitir la lisis endógena del trombo residual mural221-223. Se están llevando a cabo diversos estudios con inhibidores de los receptores GPIIb/IIIa no peptídicos, por vía oral (xemilofiban, orbofiban y sibrafiban), con objeto de prolongar la duración del tratamiento antitrombótico potente hasta completar el periodo de semanas o meses necesario para lograr la estabilidad de la placa224. Las incógnitas más importantes planteadas por esta nueva estrategia se relacionan con la seguridad del tratamiento, la duración óptima del mismo, el grado de inhibición del receptor necesario en esta fase, el comportamiento de las plaquetas en relación con la expresión y activación de los receptores, y el papel de diferentes tratamientos concomitantes225.

la heparina obtenía una reducción adicional del riesgo de un 75% comparada con la aspirina226. El número de eventos se redujo desde un 3,7% en los enfermos tratados con aspirina a un 0,8% en los tratados con heparina (Figura 13). El estudio RISC no encontró, con heparina, la disminución del riesgo de IAM que demostró con dosis bajas de aspirina (reducción del 57%-69% en el número de eventos cardíacos a los 5, 30 y 90 días, comparando con placebo) y con el tratamiento combinado a los cinco días. Las diferencias metodológicas podrían explicar las discrepancias con el estudio previo. El estudio RISC incluyó una población seleccionada de menor riesgo. La administración de heparina fue intermitente, con una dosis media diaria de tan sólo 15.000 UU y sin correcciones en función del aPTT, por lo que el rango de anticoagulación fue probablemente inadecuado227. El estudio de Neri Serneri y cols. subrayó la importancia de la infusión continua de heparina para lograr una reducción significativa en los episodios isquémicos sintomáticos, silentes o ambos159. Parece que se benefician especialmente del tratamiento con heparina los pacientes con dolor torácico en reposo y alteraciones electrocardiográficas en las últimas 24 horas228. También se sugiere la superioridad del tratamiento combinado sobre el tratamiento con aspi-

TRATAMIENTO ANTITROMBÍNICO Heparina El tratamiento con heparina en la angina inestable es superior al placebo y, muy probablemente, a la aspirina. Théroux y cols. publicaron en 1988 un estudio aleatorizado controlado con placebo en el que evaluaron los efectos del tratamiento con aspirina, heparina o la combinación de ambas. La aspirina aislada no afectó a la incidencia de angina refractaria, pero la heparina y el tratamiento combinado la disminuyeron en un 63% y en un 53% respectivamente. La evolución a IAM en el grupo placebo fue del 12%, mientras que los enfermos tratados con aspirina, heparina o ambas en combinación, tuvieron una tasa de IAM del 3%, 0,8% y 1,6%, respectivamente. Las diferencias entre placebo y tratamiento fueron estadísticamente significativas en todos los casos. Se refirió una superioridad de la heparina sobre la aspirina, pero el estudio carecía de poder estadístico para detectarla191. Por ello, se continuó con el estudio en las ramas de aspirina y heparina y se demostró que

Heparina supervivencia acumulada sin IAM (n=240) 1.0

Aspirina (n=244)

0.9

0.9

p=0.035

0

1

2

3

4

5

Figura 13. Curvas de supervivencia libre de IAM de enfermos con AI aleatorizados a tratamiento con aspirina o con heparina. Adaptado de la referencia 226. 438

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día

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rina191,227,229,230. El estudio ATACS aleatorizó pacientes con síndromes coronarios agudos (AI, IAM sin Q e IAM con onda Q) a tratamiento con aspirina o aspirina más heparina durante 5 días, seguido de anticoagulación oral durante 12 semanas. A las dos semanas, los enfermos tratados únicamente con aspirina tuvieron una incidencia de muerte, IAM o angina recurrente del 27% frente al 10% en el grupo de tratamiento combinado (p = 0,004). En el subgrupo mayoritario de los pacientes con AI se alcanzó un objetivo primario en el 29% de los pacientes tratados con aspirina y en el 21% del grupo sometido a tratamiento combinado. A las 12 semanas no se observaron diferencias estadísticas entre ambos grupos p = 0,06229. Aunque el estudio de Holdright y cols.127 no encontró diferencias en la tasa de eventos cardíacos, los datos agrupados de varios estudios muestran una reducción del riesgo de muerte o IAM en los pacientes tratados con aspirina y heparina (0,67, p = 0,057)230. El problema del efecto rebote de los síntomas, que aparece a las pocas horas de cesar el tratamiento con heparina, ha sido reseñado por Théroux y cols. y Neri Serneri y cols., observándose el efecto protector del uso concomitante de aspirina231,232. El riesgo de angina recurrente o IAM es casi 3 veces mayor (14% vs 5%) en los pacientes que sólo reciben tratamiento con heparina. Causas posibles de este efecto son la persistente inestabilidad de la placa, con activación plaquetaria mantenida y el incremento transitorio en la proteína C y en la actividad de trombina. Menos probable es la depleción de antitrombina III233,234. En la práctica clínica el tratamiento estándar de los enfermos hospitalizados con AI de alto riesgo incluye la administración combinada de aspirina y heparina, a pesar de un cierto grado de controversia al respecto. Se recomienda en enfermos de riesgo moderado o alto, especialmente con angina de reposo reciente (< 24 horas) y alteraciones electrocardiográficas. Este tratamiento se realiza durante cortos periodos de tiempo hasta lograr la estabilización clínica o efectuarse la revascularización. La duración óptima no está definitivamente

establecida, pero Klein y cols. no observaron ningún beneficio derivado de prolongar el periodo de heparinización más allá de 48 horas. Por el contrario, sí hubo una incidencia significativamente mayor de IAM o muerte, que atribuyeron al retraso en realizar una coronariografía y practicar una intervención percutánea o quirúrgica235. Se recomienda una retirada gradual a lo largo de 1224 horas para atenuar el efecto de rebote1. La pauta más recomendada es la administración de un bolus i.v. de 5.000 UI (80 UI/kg) seguido de infusión continua a dosis de 1.000 UI/hora, ajustando mediante determinaciones seriadas para mantener la aPTT en torno a dos veces el valor basal. Es preferible la dosificación individualizada a partir de normogramas, especialmente cuando se usa asociada a otros agentes antitrombóticos como los antagonistas de GPIIb/IIIa. Heparinas de bajo peso molecular Aparecen en el contexto de los síndromes isquémicos agudos como una alternativa a la heparina no fraccionada en razón de las limitaciones de ésta. En primer lugar, el periodo de actividad biológica de la placa y los fenómenos trombóticos asociados persisten durante semanas o meses lo cual hace inviable el uso de heparina sódica endovenosa224,236. Los pacientes tienen una respuesta variable a la heparina, por lo que se hace necesario una estricta monitorización de laboratorio que permita situarse en el rango terapéutico deseado. La inactivación de la trombina, por la acción de la antitrombina III acelerada por la heparina, puede no ocurrir por múltiples razones. Puede existir una repuesta limitada en los pacientes con defectos hereditarios en la antitrombina III. La heparina puede ser neutralizada por la acción de diferentes proteínas séricas como la fibronectina y la vitronectina. También hay factores liberados por las plaquetas activadas (factor IV) que, con la heparinasa endógena, son capaces de inactivar la heparina. El acceso de la heparina a la molécula de trombina puede verse dificultado, como ocurre con la trombina ligada al trombo, sobre la que la heparina ejerce una acción inhibitoria 20 veces 439

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menor que sobre la trombina circulante. Algo similar ocurre con la trombina ligada a la matriz subendotelial, tras la ruptura de la placa, o con el enlace covalente entre la trombina y los monómeros de fibrina que la protegen de la acción del complejo heparina-antitrombina III. El factor Xa ligado a las plaquetas es inaccesible a la heparina no fraccionada237-243. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen varias ventajas sobre la heparina no fraccionada. La vida media efectiva es de 4 horas y su biodisponibilidad en la administración subcutánea es elevada, lo que permite su administración en una o dos dosis diarias y facilita el régimen de tratamiento ambulatorio. La anticoagulación es menos errática ofreciendo un resultado predecible, pues, al no ligarse a proteínas plasmáticas (factor plaquetario 4), no se neutralizan y por ello no es necesaria la monitorización de laboratorio utilizando las dosis ajustadas al peso. Son activas frente al factor Xa ligado a las plaquetas, tienen acción de inhibición de la actividad plaquetaria, no incrementan la permeabilidad vascular y la inducción de trombocitopenia y osteoporosis es más rara242-244. Su mecanismo de acción fundamental es la inactivación del factor X, siendo su mayor relación antifactor Xa/antifactor IIa una de las ventajas del mismo, pues se previene, desde fases precoces, la formación de mayores cantidades de trombina. Además de su acción antifactor Xa, se piensa que, por su mayor biodisponibilidad y concentración sanguínea más constante tienen un perfil más favorable de liberación del inhibidor de la vía del factor tisular245. Por su acción menos intensa frente a la trombina no se puede valorar su efecto antitrombótico con la medida del aPTT. La eficacia clínica de las HBPM (enoxaparina, nadroparina y dalteparina) ha sido evaluada en 4 estudios. Gurfinkel y cols. estudiaron los efectos de la administración durante 5-7 días de nadroparina asociada a aspirina, frente a aspirina aislada y aspirina con heparina en 219 enfermos con AI. El grupo nadroparina tuvo una incidencia signifi-

cativamente menor de eventos cardíacos, con una reducción superior al 50% en la presentación de angina recurrente (44% vs 21%), y una disminución significativa en la necesidad de revascularización e isquemia silente. La incidencia de hemorragias fue inferior que en el grupo tratado con aspirina y heparina246. Wallentin y cols. publicaron en 1996 los resultados del estudio FRISC. En este ensayo clínico, prospectivo, doble ciego y controlado con placebo, se investigó la eficacia de la dalteparina (120 UI/kg/12 horas durante 6 días seguida de 7.500 UI/día hasta cumplir 40-50 días) en una población de 1.506 enfermos con AI de alto riesgo o IAM sin onda Q. Todos recibieron aspirina. La dalteparina redujo la tasa de muerte o IAM en un 63% en los primeros seis días. Se redujo también la incidencia de angina refractaria y se disminuyó de forma global la tasa de eventos en un 48%. A los 40 días el beneficio persistió, pero observándose un efecto de rebote al pasar a una única dosis diaria, especialmente en fumadores. Finalmente, hubo una pérdida del beneficio a los 150 días247. Estos resultados no se ratificaron en el estudio FRIC, en el que 1.482 pacientes con AI o IAM sin Q se aleatorizaron a recibir dalteparina o heparina sódica endovenosa durante seis días, y a continuación a recibir placebo o dalteparina durante 40 días. Las pautas de administración de dalteparina fueron similares al estudio FRISC. No se objetivó ningún beneficio en eficacia ni en incidencia de hemorragias con dalteparina en fase aguda o crónica248. Se ha criticado de este estudio su baja potencia estadística y que no fuera ciego249. El estudio ESSENCE, prospectivo, doble ciego y controlado con placebo, incluyó 3.171 enfermos con AI de reposo o IAM sin onda Q que se asignaron aleatoriamente a recibir enoxaparina (1mg/kg/12 horas) o heparina sódica endovenosa en infusión continua, para tener un aPTT doble del control, durante 2-8 días. La duración media del tratamiento fue de 2,6 días. A los 14 días se observó una reducción significativa del riesgo de muerte, IAM o angina recurrente del 16,2% que se mantuvo hasta los 30 días (Figura 14). La 440

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El estudio TIMI 11B ha incluido pacientes de alto riesgo con AI e IAM sin elevación del segmento ST. Se requería para su inclusión tener desviación del segmento ST o marcadores cardíacos positivos (CK-MB o troponina). Se comparó de forma aleatoria el efecto de la heparina no fraccionada con la enoxaparina, a dosis de 1 mg/kg/12 horas durante la fase hospitalaria y una dosis fija durante 43 días. A los 14 días se obtuvo una reducción significativa de la tasa de muerte, IAM o isquemia recurrente grave, con necesidad de revascularización, en el grupo enoxaparina. La reducción del riesgo relativo fue del 15%. Las diferencias persistieron al finalizar el periodo de tratamiento7. Un meta-análisis de los estudios TIMI 11B y ESSENCE muestra que, a los 43 días, la enoxaparina reduce significativamente la incidencia de muerte, IAM o revascularización urgente que pasa de un 18,7% a un 15,6% (p = 0,0006). El objetivo combinado de muerte o IAM también se reduce a los 43 días de un 8,6% a un 7,1% (p = 0,02)252. Los resultados de los estudios referidos demuestran que las HBPM son, al menos, tan efectivas como la heparina no fraccionada en el tratamiento de la AI. En concreto, parece que la enoxaparina es más efectiva que la aspirina y que la combinación de enoxaparina y aspirina es superior a la heparina no fraccionada, asociada o no a la aspirina, para la prevención de episodios isquémicos. Se justifica el uso de la enoxaparina para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST.

3 Heparina no fraccionada

% pacientes

2 2 1

Enoxaparina

1 p = 0.02

5 0 1

3

5

7

9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 Días

Figura 14. Curvas de Kaplan-Meier que muestran la evolución durante el primer mes del objetivo combinado (muerte, IAM o angina recurrente) en el estudio ESSENCE. Adaptado de la referencia 250.

reducción del riesgo se efectuó básicamente a expensas de la disminución de la recurrencia de los episodios de angina, pues, aunque la reducción en la incidencia de muerte (19,8%) y de IAM (25,5%) fue notable, no alcanzó significación estadística. Los subgrupos que tuvieron un mayor beneficio fueron los mayores de 65 años, los que habían tomado aspirina de forma crónica, los que tenían alteraciones electrocardiográficas, o los que habían sido tratados con ACTP. Hubo un aumento en el número de hemorragias menores, a expensas de equimosis en el lugar de la inyección, en el grupo enoxaparina250. Las diferencias de los resultados entre enoxaparina y nadroparina con dalteparina se han justificado por su distinta acción antitrombínica. La relación anti-factor Xa/anti-IIa es 3:1 para las dos primeras y 2:1 para la dalteparina. Se ha descrito recientemente que el factor von Willebrand se eleva y aumenta su concentración, a pesar del tratamiento médico, durante los dos primeros días de la AI y el IAM sin onda Q, y que constituye un factor independiente de mal pronóstico a los 14 y 30 días. La enoxaparina inhibe esta elevación del factor von Willebrand en comparación con la heparina no fraccionada. Este factor tiene efectos sobre la adhesión y agregación plaquetaria y efecto procoagulante que serían disminuidos por la acción de la enoxaparina251.

Inhibidores directos de la trombina Los inhibidores directos de la trombina, de los que el prototipo es la hirudina y su análogo sintético hirulog, no requieren un cofactor para inhibir a la trombina a la que se unen selectivamente con relación 1:1. Tienen una respuesta anticoagulante estable y predecible. Pueden inactivar a la trombina libre o ligada y su actuación es prácticamente irreversible por su lenta velocidad de disociación. La hirudina no es inactivada por proteínas plasmáticas ni por el factor plaquetario 4239,253,254. 441

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El perfil más favorable de la hirudina permitía esperar buenos resultados en el tratamiento de los síndromes isquémicos agudos. Topol y cols. realizaron en 1994 un estudio angiográfico en 116 pacientes con AI a los que trataron de forma aleatoria con heparina o cuatro dosis distintas de hirudina. La hirudina tuvo una alargamiento del aPTT más estable que la heparina, con una meseta de 0,2 mg/kg/hora, más allá de la cual no se producía un nuevo alargamiento del aPTT. Existía un mejor resultado angiográfico a las 72-120 horas en los pacientes tratados con hirudina. Desde el punto de vista clínico, no se pudieron establecer diferencias significativas entre ambos tratamientos en cuanto a la incidencia de eventos cardíacos, pero los resultados eran alentadores. Hubo un 2,6% de IAM en el grupo hirudina frente a un 8% en el grupo heparina (p = 0,11) y el objetivo compuesto, muerte-IAM-angina recurrente, se presentó en el 14% de los pacientes tratados con hirudina y en el 24% de los pacientes del grupo heparina (p = 0,14)255. El estudio GUSTO-IIb incluyó 12.142 enfermos, de los que 8.011 no tenían elevación del segmento ST y fueron asignados de forma aleatoria a tratamiento con hirudina (0,1 mg/kg en bolus seguido de 0,1 mg/kg/hora) o heparina 72 horas. Todos recibieron aspirina. El aPTT se ajustó entre 60 y 85 segundos. No se observaron diferencias significativas en la tasa de muerte o IAM, que fue del 8,3% para la hirudina y del 9,1% en el grupo heparina a los 30 días. La pequeña diferencia no significativa fue a expensas de disminuir la tasa de IAM (5,6% vs 6,4%), pues la mortalidad fue de un 3,7% y un 3,9%. Tan sólo a las 24 y 48 horas la hirudina se asoció a una significativa reducción del riesgo de muerte o IAM. Hubo una incidencia de hemorragias graves del 1,3% en el grupo hirudina y del 0,9% en el grupo heparina, con un 0,2% y 0,02% de hemorragias intracraneales respectivamente12. El estudio piloto del OASIS tuvo mejores resultados256. Se realizó en 909 pacientes con isquemia aguda sin elevación del segmento ST y comparó la eficacia de la heparina con dos pautas

de dosificación de hirudina (dosis baja con bolus de 0,2 mg/kg seguido de infusión continua, a razón de 0,1 mg/kg/hora, y dosis media con bolus de 0,4 mg/kg e infusión de 0,15 mg/kg/hora) durante un periodo de administración de 72 horas. Las dosis bajas de hirudina, similares a las del estudio GUSTO, no fueron superiores a la heparina. Las dosis moderadas mejoraron los resultados de la heparina a los 7 días. El objetivo primario combinado muerte cardiovascular, IAM o angina refractaria se presentó en el 3,0% en el grupo hirudina y en el 6,5% en los pacientes tratados con heparina (p = 0,047). No hubo diferencias en la mortalidad entre los tres grupos, pero sí una menor incidencia de IAM en los enfermos tratados con hirudina, a expensas de una reducción en la presentación de IAM en las 24 horas tras la aleatorización. Las diferencias absolutas en el número de episodios isquémicos persistieron a los 35 y 180 días. Se observó un incremento importante en el número de eventos 24 horas después de la retirada de la medicación. El análogo sintético de la hirudina, hirulog, ha sido investigado en la AI en el estudio TIMI 7, que incluyó 410 enfermos tratados con aspirina que fueron aleatorizados a dosis diferentes de hirulog257. Se evidenció una baja incidencia de hemorragias mayores (0,5%) y unos niveles de anticoagulación estables y predecibles. Con las dosis más altas (0,25, 0,50 y 1 mg/kg/hora) se alcanzaron rangos de aPTT entre 65 y 90 segundos. El hirulog a estas dosis y asociado a aspirina, disminuyó la incidencia de eventos cardíacos al alta hospitalaria y a las 6 semanas con respecto a la combinación de aspirina y dosis bajas de hirulog (0,02 mg/kg/hora). Entre los nuevos antagonistas sintéticos de la trombina el inogatran, a diferentes dosis, ha sido comparado con la heparina no fraccionada en 1.209 enfermos con angina inestable. La evolución hacia la muerte o IAM ocurrió en el 7,6%-9% de los pacientes tratados con inogatran y en el 5,9 de los tratados con heparina258. Los resultados de estos estudios no reafirman las expectativas suscitadas por la hirudina. Aunque 442

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reducción significativa (p = 0,004) de la tasa de muerte, IAM o recurrencias isquémicas a los 14 días en los pacientes tratados con aspirina y warfarina (10,5%) frente a los tratados sólo con aspirina (27%). A las 12 semanas el beneficio se había reducido (p = 0,06), con un 13% de episodios isquémicos en el grupo con tratamiento combinado y 25% en el grupo aspirina. Los resultados de este estudio no pueden extrapolarse a la población de enfermos con enfermedad coronaria crónica y AI tratados con aspirina. El estudio CARS no demostró beneficio del tratamiento con dosis bajas de aspirina (80 mg/día) y warfarina (1-3 mg) sobre la aspirina sola (160 mg/día) en 8.803 pacientes post-IAM seguidos durante 14 meses. Este estudio está realizado en un escenario diferente al de la AI, con una intensidad de anticoagulación probablemente baja y con un comienzo de la anticoagulación que pudo demorarse hasta 3 semanas, con lo que no queda cubierto el periodo de máxima incidencia de los episodios coronarios recurrentes259. Un pequeño estudio angiográfico, con 57 enfermos diagnosticados de AI o IAM tratados aleatoriamente con aspirina (150 mg/día) o aspirina y warfarina (a la dosis necesaria para obtener un INR 2-2,5) durante 10 semanas, demostró una reducción significativa del riesgo de progresión y del riesgo de IAM recurrente o reoclusión de la lesión culpable260. También fue significativamente más probable la regresión de la lesión. La población estudiada fue heterogénea y el pequeño tamaño impidió efectuar análisis por subgrupos. Sin embargo, sugiere un beneficio del tratamiento anticoagulante prolongado. Recientemente se han publicado los resultados del grupo OASIS sobre los efectos del tratamiento prolongado (6 meses) con anticoagulantes orales en la AI y en el IAM sin Q261. En la primera fase del estudio piloto no se observaron beneficios del tratamiento con warfarina (a las dosis necesarias para obtener un INR 1,5) y aspirina frente a aspirina aislada, durante seis meses. Hubo una significativamente mayor incidencia de sangrados menores y una tendencia a más hemorragias

dosis moderadas, en los síndromes isquémicos agudos sin elevación del segmento ST, parecen ser superiores a la heparina para el control de los episodios isquémicos a corto plazo, no está establecido que los beneficios se mantengan a largo plazo y que tratamientos cortos con hirudina sean suficientes para inactivar el trombo. El efecto de rebote juega un papel importante en la pérdida de una gran parte del beneficio inicial. Este efecto ha sido relacionado con su incapacidad para detener la formación de trombina por lo que al suspender el antitrombínico la trombina formada no es inhibida y se manifiestan sus efectos245. Si bien es cierto que la respuesta de anticoagulación es predecible y consistente, también es evidente la pequeña ventana terapéutica, pues discretas variaciones de dosis en los diferentes estudios se acompañan de importantes cambios en la efectividad y en la incidencia de fenómenos hemorrágicos. El uso de estos fármacos, en la actualidad, debe considerarse solamente en casos de hipersensibilidad o trombocitopenia inducida por heparina. Anticoagulación oral Los anticoagulantes orales inhiben la formación de trombina a través del mecanismo de antagonismo competitivo de la síntesis de factores de la coagulación dependientes de la vitamina K. Por manifestarse sus efectos tras 3-4 días no son de utilidad en la fase aguda. A pesar del tratamiento combinado de la AI a base de aspirina y heparina el número de episodios cardíacos graves durante el seguimiento es alto. La tasa actual de muerte o IAM está en torno al 9%-16% y puede haber un 20%-30% de pacientes con isquemia recurrente en el primer mes6,12,213,250. Las causas son el prolongado estímulo trombogénico con la persistente actividad de la placa y la duración y efectividad limitada de los tratamientos224. Por todo ello, se ha considerado la hipótesis de realizar tratamiento prolongado de la AI asociando el tratamiento antiplaquetario con aspirina y la anticoagulación oral. El estudio ATACS se realizó en 215 pacientes con AI o IAM sin onda Q, ninguno de los cuales estaba tomando aspirina previamente229. Se demostró una 443

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mayores imputada a un mal control del rango de anticoagulación. En la segunda fase del estudio, 308 enfermos fueron tratados con aspirina y heparina endovenosa o hirudina en la fase aguda. Tras un periodo medio de 26 horas, recibieron de forma aleatoria warfarina para mantener un rango moderado de anticoagulación (INR 2,0-2,5) o quedaron bajo tratamiento con aspirina (325 mg/día) durante tres meses. Hubo una mayor incidencia de hemorragias menores sin diferencias en cuanto al número de hemorragias graves. Se detectó una tendencia a la reducción del número de episodios coronarios recurrentes y de las rehospitalizaciones por AI durante los tres meses. El riesgo de ocurrir el objetivo combinado de muerte, IAM o angina refractaria se redujo en un 58% (p = 0,08). Se disminuyó en un 49% (p = 0,05) el riesgo relativo de muerte cardiovascular, IAM, angina refractaria y angina grave y en un 58% (p = 0,05) el riesgo de hospitalización por AI. Sin embargo, se puso de manifiesto una elevada tasa de incumplimiento de la medicación anticoagulante (52%), relacionada fundamentalmente con la planificación de procedimientos intervencionistas cardíacos, hemorragias menores o intolerancia. Las importantes limitaciones del estudio piloto esperan subsanarse, con el mismo esquema terapéutico de la fase 2, en el estudio OASIS-2 que incluirá 4.000 pacientes. No parece adecuada la utilización sistemática de la anticoagulación oral prolongada para el tratamiento de la AI hasta obtener resultados consistentes.

espontánea antes de proceder a una valoración angiográfica, es la limitada sensibilidad de las pruebas. La sensibilidad de las gammagrafías de perfusión miocárdica está en torno al 85-90%, con una especificidad del 70-80%262. Un porcentaje elevado de pacientes con enfermedad coronaria significativa puede pasar inadvertido y, en otro aún mayor, puede practicarse innecesariamente un cateterismo cardíaco. La coronariografía aporta su elevada sensibilidad para la detección de lesiones coronarias significativas, cercana al 100%, lo que permite identificar precozmente subgrupos de enfermos cuyo pronóstico mejora con revascularización (enfermedad del tronco común, enfermedad multivaso y disfunción ventricular, afectación grave proximal de la arteria descendente anterior). El 82% de los 1.457 pacientes ingresados y sometidos a cateterismo por AI en el estudio GUARANTEE tuvieron enfermedad coronaria significativa19. Los pacientes con AI tienen enfermedad coronaria más extensa que los que tienen angina estable o un primer IAM. La distribución aproximada de la enfermedad coronaria en la AI es: 15% de los pacientes con enfermedad de un vaso, 35% dos vasos y 50% enfermedad de tres vasos, con un 5-10% de enfermedad significativa del tronco común de la arteria coronaria izquierda178,263-266. Estos datos han sido obtenidos tanto en estudios angiográficos como en series necrópsicas, en las que también se ha observado una mayor frecuencia de lesiones excéntricas en los pacientes con AI. En ciertos casos, es también de interés para el paciente conocer que no es portador de enfermedad coronaria significativa o que ésta no es de alto riesgo. El conocimiento de la anatomía permite diseñar mejor un esquema de manejo global del paciente. Contribuye a aumentar la capacidad de decisión del médico y facilita el alta precoz de ciertos enfermos. El precio a pagar al asumir una rutina invasiva indiscriminada no es sólo un incremento inicial en los costes sino el riesgo inherente al cateterismo y la realización de un exceso de procedimientos revascularizadores, con sus correspondientes

ESTRATEGIAS DE MANEJO EN LA ANGINA INESTABLE

CATETERISMO CARDÍACO EN LA ANGINA INESTABLE. ARGUMENTOS PARA UNA ESTRATEGIA INVASIVA “VERSUS” A UNA ESTRATEGIA CONSERVADORA EN LA ANGINA INESTABLE

El problema fundamental atribuido a una estrategia de estratificación no invasiva, que requiere evidencia de isquemia inducida o 444

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secuelas de morbi-mortalidad, cuando se sobreestime el significado clínico de lesiones en el límite de la significación angiográfica. Se efectuaría un número importante de exploraciones invasivas innecesarias en un escenario de mayor riesgo. La coronariografía precoz en la AI se asocia a un mayor riesgo en el procedimiento. Davis y cols. publicaron que el único factor estadístico relacionado con la mortalidad en una serie de más de 7.500 enfermos consecutivos sometidos a cateterismo fue el diagnóstico de AI267. El riesgo relativo comparado con los pacientes de angina estable fue de un 3,4. Más del 50% de las muertes se produjeron en pacientes con AI. Las variables que afectaron al pronóstico fueron: dolor prolongado, edema de pulmón, insuficiencia mitral “de novo”, cambios en el segmento T y onda T, aparición de galope por tercer ruido o estertores pulmonares, hipotensión, mala función ventricular, arritmias ventriculares y bloqueo aurículoventricular. Es conocido que hay tasas elevadas de revascularización en los primeros meses tras el alta las cuales podrían relacionarse con la elevada frecuencia de recurrencias isquémicas en estos pacientes. Más del 60% de los enfermos incluidos en el grupo asignado a tratamiento conservador fueron revascularizados en el primer año del estudio TIMI IIIB6. Puede argumentarse que la estrategia invasiva con revascularización precoz podría evitar este retraso. Sin embargo, estos datos pueden significar también una práctica no basada en evidencias. Las razones para la realización de angiografía al 7080% de los pacientes aleatorizados en los más importantes estudios comparativos de ambas estrategias, invasiva y conservadora, tras el alta hospitalaria no respondieron en muchos casos a una indicación clara6,178,268,269. Con frecuencia, es una cuestión de disponibilidad y ubicación geográfica o relativa a la edad de los pacientes y no tanto a diferencias en las características clínicas270-273. La AI es un factor de riesgo de muerte y de presentación de un gran número de eventos adversos en las listas de espera para revascula-

rización quirúrgica o percutánea rutinaria. Más del 50% de los pacientes con AI estabilizados con tratamiento médico tuvieron un evento adverso durante los meses de espera hasta la revascularización10,274. Se evidenció que el 56% de los eventos se debió a la progresión, en ese periodo, de las lesiones a las que se atribuyó la clínica isquémica. La práctica de coronariografía precoz permitiría lograr con antelación un manejo apropiado de los pacientes tributarios de revascularización. Sin embargo, el mecanismo fisiopatológico que subyace, cuando la progresión de las lesiones lleva a la oclusión completa sintomática, es rápido y relacionado con el proceso trombótico subyacente275. En este contexto, se ha expuesto previamente cómo tratamientos para lograr la estabilización de la placa han demostrado mejorar el pronóstico y están en marcha otros estudios para evaluar si tratamientos prolongados con antitrombóticos confirman esta línea7,221-223,250,276. El debate continúa abierto porque también la implantación de dispositivos endoluminales277 y el tratamiento coadyuvante con heparina278,279 o ticlopidina206, desde los días previos al procedimiento y recientemente los inhibidores de los receptores GPIIb/IIIa, han modificado los resultados del intervencionismo coronario en la AI141,216-218,220. Por otra parte, se ha avanzado en la capacidad de estratificación a corto y largo plazo. Estas mejoras deben permitir una valoración más precisa del riesgo y una selección más individualizada de la necesidad de procedimientos de revascularización y evitar estrategias globales.

ACTP EN LA ANGINA INESTABLE La ACTP realizada durante la fase aguda de la AI es inicialmente exitosa en torno a un 90%, pero tiene un riesgo más alto, que el de la angina estable, de IAM, cirugía urgente y muerte hospitalaria, ligado fundamentalmente a la oclusión trombótica aguda. Este problema está probablemente relacionado con la morfología, más frecuentemente complicada, de las lesiones en la AI. Las lesiones son de características más desfavorables, largas, con 445

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contenido trombótico y morfología irregular y excéntrica. El riesgo puede llegar al 10-15% y el seguimiento se complica con recurrencias de los síntomas y reestenosis. La necesidad de repetir el procedimiento puede ser 2-4 veces mayor que en la angina estable8,216,280,281. Como ha sido expuesto previamente, diferentes tratamientos coadyuvantes enfocados al control de la actividad trombogénica y de la coagulación pueden mejorar la evolución post-procedimiento. No hay grandes estudios específicamente diseñados para comparar la eficacia del tratamiento médico frente al intervencionismo percutáneo en la AI. Se asume la efectividad y seguridad de la angioplastia en todos los subgrupos de la AI. La supervivencia a los cinco años de los enfermos con angina de reposo es inferior al resto de las presentaciones de AI (89% vs 94%), y lo mismo ocurre con el objetivo combinado de muerte e IAM (85% vs 78%). El mayor determinante de supervivencia es la presencia de disfunción ventricular282. Aunque tampoco hay estudios comparativos entre ACTP convencional y stent en el ámbito estricto de la AI, el análisis de este subgrupo en el estudio STRESS permite extrapolar una mayor tasa de éxito y menos reestenosis277.

ventricular izquierda entre 0,30 y 0,50) (Figuras 15 y 16). La supervivencia en el estudio de la Veterans Administration mejoró en la enfermedad de tres vasos desde un 75% con tratamiento médico a un 89% con cirugía. A los ocho años, los pacientes con angina refractaria y disfunción ventricular moderada tuvieron una mortalidad del 13% con cirugía y del 46% con tratamiento médico (p = 0,04). A los 10 años, el beneficio se había perdido263,285,286.

% supervivencia

100 80 Cirugia

p=0.001 60

T. médico

40 20 84 79 0 0

78 78

74 78

73 76

73 76

6

12

18

24

Meses desde el comienzo del tratamiento

Figura 15. Curvas de supervivencia de los enfermos con angina inestable y disfunción ventricular moderada del estudio Veterans. Evolución favorable con cirugía vs tratamiento médico. Adaptado de la referencia 263.

CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN LA ANGINA INESTABLE

La cirugía de revascularización coronaria no ha demostrado mejorar el pronóstico comparativamente con el tratamiento médico263,283-286. En el estudio de la Veterans Administration la mortalidad operatoria fue del 4,1%, y a los cinco años no se detectaron diferencias de mortalidad en la población global. No hubo diferencias en la tasa de IAM no fatal. Un 11,7% de los pacientes operados tuvo un IAM (la mayoría perioperatorio), frente al 12,2 de los pacientes tratados médicamente a los dos años de seguimiento. Se identificaron en el seguimiento subgrupos que obtuvieron un mayor beneficio a largo plazo con la cirugía como la enfermedad de tres vasos y la disfunción ventricular (fracción de eyección

60 Alto riesgo ( n=287)

mortalidad %

40

35.3 t médico

20

24.1 cirugía

0 0

1

2

3

4 5 a–os

6

7

8

Figura 16. Curvas de mortalidad para el subgrupo de alto riesgo del estudio Veterans. Alto riesgo= enfermedad de tres vasos o disfunción ventricular izquierda (FEVI = 0,58). Adaptado de la referencia 286. 446

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p=0.030

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En el estudio cooperativo americano, la mortalidad del grupo quirúrgico al año fue del 8% y la del grupo médico del 7%. No hubo diferencias con el tratamiento médico en la mortalidad al año de la enfermedad de un vaso ni de la enfermedad multivaso, pero se observó un mejor control de los síntomas de angina de esfuerzo grave en los pacientes con enfermedad de dos y tres vasos operados284. En los pacientes quirúrgicos la disminución inicial del número de hospitalizaciones se va perdiendo con el tiempo. La necesidad de revascularización a los dos años por angina refractaria de los pacientes tratados médicamente en el estudio Veterans, fue de un tercio y a los 10 años se elevó al 50%, lo cual expresaba el fracaso del tratamiento médico para controlar los síntomas. La mortalidad de este subgrupo fue del 10,3%. Actualmente, la mejoría en las técnicas quirúrgicas y de preservación miocárdica y control de las condiciones de reperfusión, ha disminuido la morbi-mortalidad quirúrgica. Estas y la cirugía mínimamente invasiva son las aportaciones más esperanzadoras a evaluar en el terreno quirúrgico.

peor supervivencia (65,5%) de los diabéticos tratados con ACTP que con cirugía (80,6%). La elección de un procedimiento u otro depende de la anatomía coronaria, dificultades técnicas y todas aquellas circunstancias del paciente y del centro que el médico debe considerar para equilibrar riesgo y beneficio en la decisión individualizada. Existen subgrupos en los que, actualmente, la evidencia está a favor de la cirugía como la enfermedad severa del tronco común de la arteria coronaria izquierda, la enfermedad multivaso en diabéticos o la enfermedad multivaso con disfunción ventricular significativa. Un tema de controversia es el tratamiento de la lesión proximal de la descendente anterior. El estudio Lausanne293, comparando ACTP e injerto de mamaria, no detectó diferencias en la mortalidad, pero la ACTP se asoció con mayor riesgo de reestenosis y necesidad recurrente de intervencionismo. En el estudio MASS294, se ha demostrado una incidencia de eventos coronarios significativamente menor en el grupo operado, con implantación de un injerto de arteria mamaria, que en el grupo de tratamiento médico o angioplastia con balón.

ACTP “VERSUS” CIRUGÍA EN LA ANGINA

ESTRATEGIA CONSERVADORA FRENTE A

INESTABLE

INVASIVA

En los múltiples estudios de comparación entre ACTP y cirugía, en la enfermedad multivaso287-296, la prevalencia media de la AI estaba en torno al 50%. En los estudios individuales y en un metaanálisis296 no se detectan diferencias globales en la mortalidad o incidencia de IAM entre ambas técnicas con seguimientos que, como el estudio BARI, se prolongan 5 años. Sí parece existir un mejor control de los síntomas y menor necesidad de procedimientos repetidos de revascularización con la cirugía (8% vs 54%), estando ésto relacionado con el problema de la reestenosis y menor tasa de revascularización completa en la ACTP. A largo plazo, la oclusión de los injertos iguala la prevalencia de angina en ambos grupos. También, en este último estudio, se demuestra una

Las diferencias de criterio, a las que se aludió previamente, para la indicación de angiografía y revascularización en los síndromes isquémicos agudos no se plasmaron en diferencias, con respecto a mayor supervivencia o menor incidencia de IAM, en los grandes estudios comparativos entre estrategia conservadora y agresiva6,179,268,269,273. En el estudio TIMI IIIB6, la variable primaria combinada (muerte, IAM o isquemia inducible a las seis semanas) fue igual en ambos grupos, 16,2% en el invasivo precoz y 18,1% en el conservador. La mortalidad del grupo sometido a manejo agresivo fue del 2,4% y la del grupo conservador 2,5% (p = NS) y lo mismo ocurrió con la incidencia de IAM no fatal (5,1% y 5,7% respectivamente) (Figura 17). El estudio TIMI IIIB tuvo un diseño factorial 447

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R. MUÑOZ AGUILERA, J.A. GARCÍA ROBLES, E. GONZÁLEZ TORRECILLA, F.J. JIMÉNEZ CANDIL

El estudio VANQWISH268 comparó las estrategias agresiva y conservadora en 920 enfermos con IAM sin onda Q, que constituían una población de riesgo moderado-alto. El pronóstico al alta hospitalaria fue peor en el grupo sometido a manejo invasivo con una mortalidad del 4,5% frente a un 1,3% en el grupo conservador (p = 0,007). La variable primaria combinada, muerte o IAM, también se presentó con mayor frecuencia en la estrategia agresiva durante la estancia en el hospital (36 vs 15 pacientes, p = 0,004). Las diferencias se mantuvieron a lo largo del primer año de seguimiento (p = 0,025). Al final del seguimiento medio de 23 meses no existieron diferencias significativas en la mortalidad entre las dos opciones terapéuticas. Fallecieron el 29,9% de los pacientes tratados de forma conservadora y el 26,9% del brazo de tratamiento invasivo. Efectuando análisis por subgrupos, se observó que en ninguno de ellos la estrategia invasiva mejoraba el pronóstico frente a la conservadora, ni siquiera los grupos de mayor riesgo a priori, como IAM anterior, descenso del segmento ST, disfunción ventricular o IAM previo. Por el contrario, los enfermos que recibieron tratamiento trombolítico, los pacientes sin IAM previo, los que no tuvieron descenso del segmento ST y los mayores de 60 años sí se beneficiaron del tratamiento conservador (Figura 18). En este estudio, a diferencia del TIMI IIIB, tan sólo un 29% de los enfermos del grupo de manejo conservador fueron cateterizados por objetivarse isquemia durante el primer mes. La mortalidad post-operatoria a los 30 días fue del 7,7% y gravó principalmente a la estrategia agresiva. No hubo muertes secundarias a la ACTP en este mismo grupo y sí un 3,6% en el grupo conservador. En consonancia con otros estudios297,298, parece que los pacientes de mayor riesgo (IAM reciente, cirugía coronaria previa, enfermedad vascular periférica y cerebral, mayores de 65 años y diabéticos) tienen mayor mortalidad post-quirúrgica. Los resultados de los estudios previos hacen pensar que las estrategias generalizadas y excluyentes entre sí no tienen justificación. El manejo debe equilibrar los riesgos y beneficios del tratamiento

35

% muerte o IAM

30 25 20

p=0.42 E conservadora

15 10 5

E invasiva precoz

0 0

25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325 350 375

Días

Figura 17. Evolución durante el primer año de la incidencia de muerte o IAM en los pacientes con AI sometidos a manejo invasivo o conservador en el estudio TIMI IIIB. Adaptado de la referencia 6.

2 x 2 para comparar el tratamiento trombolítico con tPA con el placebo y una estrategia de manejo invasivo precoz frente a un manejo conservador en 1.473 enfermos. La estrategia invasiva precoz se definió como la realización rutinaria de cateterismo, entre las 18 y 48 horas desde el ingreso hospitalario, seguida de revascularización coronaria percutánea o quirúrgica precoz cuando se consideró indicada. El manejo conservador sólo permitió la realización de coronariografía durante las seis primeras semanas cuando el tratamiento médico no controló los síntomas. Los pacientes fueron tratados con aspirina y heparina. Pasado este periodo, el manejo fue discrecional y se llegó a un 73% de angiografías realizadas durante el primer año. La tasa de revascularización percutánea fue significativamente mayor en el grupo invasivo (39% frente al 32% en el grupo conservador, p < 0,001). Se practicó revascularización quirúrgica en el 30% de los pacientes de ambos grupos en este periodo. El manejo invasivo redujo la necesidad de medicación y de hospitalización que bajó a un 26% desde un 33% en el grupo conservador (p < 0,05). También disminuyó ligeramente la estancia hospitalaria. Con este manejo, se consiguió un control más rápido de la angina pero a las seis semanas no hubo diferencias en los síntomas entre ambos grupos. 448

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2. Isquemia e inestabilidad hemodinámica. 3. Isquemia con disfunción ventricular izquierda y/o insuficiencia cardíaca. 4. Isquemia espontánea recurrente o isquemia inducible por el ejercicio programado o el estrés farmacológico, bajo tratamiento médico, especialmente si las manifestaciones son graves, inducidas a un nivel de carga bajo o en pacientes con troponinas elevadas. Pruebas de esfuerzo de alto riesgo y a valorar en ciertos casos de riesgo intermedio. 5. Isquemia post-IAM. 6. Sospecha clínica y electrocardiográfica de enfermedad coronaria con alto riesgo de complicaciones isquémicas. Las situaciones graves de inestabilidad hemodinámica y refractariedad de los síntomas, que suponen indicación de cateterismo urgente, pueden precisar de la implantación de un balón intra-aórtico de contrapulsación hasta que se logre la revascularización efectiva y el control de los síntomas300.

no trombolisis trombolisis no IAM anterior IAM anterior no IAM previo IAM previo no descenso ST descenso ST <60 años >60 años 0.0

0.5

1.0

estrategia conservadora mejor

1.5

2.0

estrategia invasiva mejor

Figura 18. Riesgo de muerte en los pacientes con manejo invasivo precoz y conservador del estudio VANQWISH en el análisis estratificado por subgrupos según las cinco variables predeterminadas. Adaptado de la referencia 268.

médico y revascularizador, individualizando la aplicación de los mismos para poder lograr efectos complementarios y aditivos. Es preciso perfilar más los pacientes que obtendrán el mayor beneficio de aplicar cada una de las diferentes opciones terapéuticas. En este sentido, las aportaciones del estudio VANQWISH, en relación a seleccionar algunos subgrupos, son interesantes. En la actualidad, no está justificado el empleo rutinario y global de una estrategia invasiva, puesto que no ha mostrado beneficio sobre la estrategia guiada por la evidencia de isquemia e incluso parece peor en determinadas fases de la evolución y en ciertos subgrupos de enfermos. La mayor parte de los pacientes presentan un aceptable perfil de riesgo, buena respuesta al tratamiento y permiten una estratificación no invasiva1,299. Es necesario recurrir al proceso de estratificación del riesgo para obtener el mayor rendimiento de nuestras posibilidades terapéuticas. El esquema de manejo generalmente recomendado se basa en la administración de tratamiento médico escalonado, en función del riesgo valorado durante el proceso de estratificación inicial y tardío. El paso al manejo invasivo se daría en los casos de sospecha de alto riesgo de complicaciones isquémicas: 1. Isquemia persistente-refractaria con alteraciones en el segmento ST bajo tratamiento médico.

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R. MUÑOZ AGUILERA, J.A. GARCÍA ROBLES, E. GONZÁLEZ TORRECILLA, F.J. JIMÉNEZ CANDIL

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R. MUÑOZ AGUILERA, J.A. GARCÍA ROBLES, E. GONZÁLEZ TORRECILLA, F.J. JIMÉNEZ CANDIL

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R. MUÑOZ AGUILERA, J.A. GARCÍA ROBLES, E. GONZÁLEZ TORRECILLA, F.J. JIMÉNEZ CANDIL

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Angina Inestable

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R. MUÑOZ AGUILERA, J.A. GARCÍA ROBLES, E. GONZÁLEZ TORRECILLA, F.J. JIMÉNEZ CANDIL

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460 Angina Inestable

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ISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENTE RAMÓN F PALOP, ESTHER PÉREZ DAVID SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN PREVALENCIA FISIOPATOLOGÍA DESENCADENANTES PARTICULARES DE ISQUEMIA SEVERIDAD DEL EVENTO ISQUÉMICO MENOR SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL AL DOLOR SECRECIÓN SIMULTÁNEA DE ENDORFINAS NEUROPATÍA AUTONÓMICA

ASINTOMÁTICA

PRONÓSTICO ISQUÉMIA SILENTE VERSUS SINTOMÁTICA ISQUEMIA SILENTE EN EL PACIENTE ASINTOMÁTICO ISQUÉMIA SILENTE EN EL PACIENTE CON ANGINA ESTABLE ISQUEMIA SILENTE TRAS INFARTO DE MIOCARDIO ISQUEMIA SILENTE EN LA ANGINA INESTABLE ISQUEMIA SILENTE TRAS LA RESVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA INFARTO DE MIOCARDIO SILENTE TRATAMIENTO NITRATOS BETABLOQUEANTES CALCIOANTAGONISTAS FACTORES DE RIESGO BIBLIOGRAFÍA

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ISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENTE RAMÓN F. LÓPEZ-PALOP, ESTHER PÉREZ DAVID Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

INTRODUCCIÓN

Las primeras definiciones de esta entidad se realizaron en los estudios iniciales sobre el valor de la prueba de esfuerzo3,4 para la detección de isquemia miocárdica, en los cuales comienza a describirse la existencia de tests electrocardiográficamente positivos sin que el paciente mostrara ningún síntoma. El desarrollo de la monitorización electrocardiográfica ambulatoria mostró que, durante las 24 horas del día, múltiples episodios de isquemia, objetivada como descensos del segmento ST, no se relacionaban con la presencia de síntomas5. La cardiología nuclear fue la tercera técnica que contribuyó a concretar el perfil de esta entidad. Su alta sensibilidad para determinar diferencias regionales de perfusión miocárdica ayudó a demostrar que la isquemia miocárdica podía aparecer en las pruebas de provocación en ausencia total de sintomatología y que la aparición de síntomas podía deberse, en parte, a la intensidad de ejercicio realizado en el test de detección de isquemia6. La extensión del uso de la angioplastia transluminal percutánea ha permitido comprobar que la obstrucción transitoria de una arteria coronaria con el balón de angioplastia durante el procedimiento no siempre se acompaña de sintomatología, aún en presencia de viabilidad miocárdica y alteraciones del segmento ST. Se han descrito7,8 tres tipos de pacientes con isquemia silente en función de la existencia de episodios de isquemia no silentes. El tipo I engloba a aquellos pacientes que no han presentado nunca síntomas de isquemia miocárdica a pesar de tener enfermedad coronaria y de

El término “isquemia silente” nace como oposición al síntoma principal de la isquemia miocárdica, la angina de pecho. La entidad define la objetivación de isquemia miocárdica en ausencia de dolor torácico u otro síntoma que pueda ser considerado como equivalente anginoso1,2. Para el diagnóstico de isquemia silente no basta con la objetivación de enfermedad coronaria sin presencia de síntomas, cualquiera que sea su severidad, sino que precisa de la positividad de una prueba de detección de isquemia o de un diagnóstico previo de cardiopatía isquémica. A pesar de los múltiples estudios publicados, aún hoy en día no existe un consenso unánime sobre los criterios que definen la entidad, lo que motiva que en muchas ocasiones los resultados ofrecidos en la literatura no sean comparables por estar basados en situaciones clínicas distintas (Tabla I). TABLA I SITUACIONES CLÍNICAS DONDE SE CONSIDERA LA EXISTENCIA DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENTE (DEBEN SER EXCLUIDOS LOS FALSOS POSITIVOS DE LAS PRUEBAS) 1. Prueba de esfuerzo eléctricamente positiva sin angina o equivalente durante la misma. 2. Alteraciones isquémicas del segmento ST en la monitorización ambulatoria no acompañadas de síntomas. 3. Defectos de perfusión reversibles evidenciados en estudios isotópicos en ausencia de síntomas. 4. Objetivación de disfunciones contráctiles segmentarias o globales reversibles durante el esfuerzo o reposo (VEST, Eco-dobutamina, Eco-esfuerzo...) asintomáticas.

463 Isquemia Miocárdica Silente

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detectarse signos de isquemia en un test de provocación o registro electrocardiográfico ambulatorio continuo. Dentro de este grupo se incluirían los pacientes en los que la única constatación de isquemia miocárdica es el diagnóstico de un infarto por la presencia de Q en un electrocardiograma de superficie, estudio isotópico o necropsia sin que el paciente haya advertido síntomas relacionables con el evento. El tipo II incluye a aquellos pacientes que han presentado un infarto y que cumplen la definición de isquemia miocárdica silente. El tipo III engloba a los pacientes que, experimentando angina o un equivalente anginoso, también presentan otros episodios de isquemia miocárdica en ausencia de sintomatología. (Tabla II).

Deanfield et al. señalaron un 2% de registros electrocardiográficos ambulatorios positivos para isquemia miocárdica en la población general10. Cuando se habla de subgrupos de pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica las cifras se elevan de forma considerable. La incidencia de isquemia silente en pacientes supervivientes de un infarto agudo de miocardio se cifra en torno al 2030% y a alrededor del 80% en los pacientes con angina11. La población diabética ha sido un subgrupo donde clásicamente se ha considerado una mayor incidencia tanto de infartos silentes como de isquemia silente transitoria en la prueba de esfuerzo o en la monitorización ambulatoria12-14. Los estudios de Chipkin12 y los datos extraídos del estudio ACIP15 ofrecen conclusiones contrarias con una frecuencia similar de episodios silentes en la población diabética comparada con un grupo de pacientes no diabéticos con similar extensión de su enfermedad coronaria.

PREVALENCIA No es fácil precisar la prevalencia de la isquemia silente en la población general. Su diagnóstico se ve afectado en la población de bajo riesgo por los falsos positivos de las pruebas diagnósticas de isquemia miocárdica, que, siguiendo el teorema de Bayes, presentan un bajo poder predictivo en las subpoblaciones de menor riesgo. La prevalencia de isquemia silente en Estados Unidos en la población asintomática de edad media oscila entre el 2 y el 4%2. El registro belga7,9 realizado con 2.363 individuos reclutados en su lugar de trabajo (de los que 662 fueron excluidos por presentar hipertensión arterial o datos en su historia o electrocardiograma basal que indicara una alta probabilidad de cardiopatía isquémica) encontró un 11% de ergometrías eléctricamente positivas.

FISIOPATOLOGÍA Si bien tanto los episodios de isquemia miocárdica sintomática como los silentes tienen su origen en el disbalance oferta/demanda de flujo coronario en una determinada zona del miocardio, persiste el interrogante sobre los factores que condicionan su percepción. El primer problema que se plantea al intentar buscar el origen de la ausencia de síntomas en determinados episodios isquémicos es si realmente lo detectado por la prueba diagnóstica (Holter, prueba de esfuerzo, estudio gammagráfico...) corresponde con isquemia miocárdica y no con un falso positivo. Sobre este aspecto, múltiples estudios han permitido disminuir el escepticismo sobre los tests positivos en ausencia de síntomas: Schang16 en 1977 monitorizó electrocardiográficamente durante períodos de 10 horas a 20 pacientes con prueba de esfuerzo positiva y enfermedad coronaria probada angiográficamente, encontrando que un 75% de episodios de descenso transitorio del segmento ST, en estos pacientes, no se acompañaba de sintomatología. Mediante el empleo profiláctico de nitratos

TABLA II CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ISQUEMIA SILENTE 1. Personas totalmente asintomáticas. 2. Asintomáticos tras un infarto de miocardio. 3. Episodios de angor o equivalentes que concurren con otros asintomáticos. En todos los casos debe existir objetivación de isquemia miocárdica.

464 Isquemia Miocárdica Silente

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ISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENTE

orales se observaba un significativo descenso del número de episodios, lo que probaba de forma indirecta el origen isquémico de los mismos. Los estudios de Deanfield y Selwyn et al.17-20 probaron mediante el uso de tomografía de emisión de positrones la correspondencia de los episodios de descenso del segmento ST en la monitorización ambulatoria con defectos regionales en la perfusión miocárdica. Singh en 198621 encontró idénticas alteraciones hemodinámicas tanto en pacientes con episodios sintomáticos como silentes. Kayden en 199122 probó la aparición de disfunción sistólica ventricular izquierda en el 94% de pacientes, durante el inflado del balón de angioplastia en el curso de una ACTP, apareciendo angina únicamente en el 56% de los pacientes. Han sido ofrecidas múltiples explicaciones a la existencia de episodios isquémicos asintomáticos, incluso en pacientes donde la sintomatología anginosa está presente en otros episodios isquémicos de similares características. Los estudios hasta la fecha se han centrado fundamentalmente en 5 apartados (Tabla III):

que la mayoría de los eventos isquémicos, predominantemente asintomáticos, ocurren en momentos de escasa o nula actividad física25,26 con variaciones circadianas en cuanto a la susceptibilidad de sufrir isquemia miocárdica con el mismo estímulo físico o psíquico 27. Por otra parte, los trabajos de Gottdiener28 con registro Holter y de Rozanski29 demostraron que los episodios isquémicos desencadenados por el estrés psíquico eran silentes en un 96 y 83% de los mismos respectivamente, frente a un 43% de la isquemia desencadenada por la actividad física. Los datos anteriores han llevado a considerar que el componente de hipertonicidad vascular podría ser el mecanismo presente con más frecuencia en los episodios de isquemia silente30. Por otra parte, otros trabajos31 no han encontrado diferencias en la perfusión miocárdica regional entre los eventos sintomáticos y asintomáticos, proponiendo que a un mismo nivel de disminución de la perfusión un aumento del doble producto con mayor consumo miocárdico de oxígeno, podría ser necesario para la aparición de síntomas.

TABLA III MECANISMOS PROPUESTOS PARA LA AUSENCIA

Una menor severidad del evento isquémico ha sido propuesta para explicar la ausencia de síntomas, tanto en lo referente a la cantidad de tejido miocárdico en sufrimiento32,33 como al tiempo de duración del episodio. Nihoyannopoulos32 estudió mediante ecocardiografía de estrés las alteraciones segmentarias aparecidas durante la isquemia en dos grupos de pacientes, con y sin angina, durante la prueba de esfuerzo positiva, encontrando diferencias significativas en cuanto al menor número de segmentos isquémicos en el grupo de pacientes asintomáticos. En lo referente a la duración de la isquemia, Nesto34 acuñó el término de “cascada isquémica” que intenta explicar las alteraciones observables a medida que se mantiene la isquemia miocárdica (Figura 1). El disbalance oferta/demanda de oxígeno a nivel miocárdico, originaría una serie de alteraciones, inicialmente subclínicas y asintomáticas (salvo que el territorio isquémico fuera muy grande), llevando en última instancia a la aparición de

SEVERIDAD DEL EVENTO ISQUÉMICO

DE SÍNTOMAS EN LA ISQUEMIA SILENTE 1. Distinto desencadenante del evento isquémico. 2. Episodio isquémico de menor intensidad con áreas de miocardio isquémico menores. 3. Menor susceptibilidad individual al dolor. 4. Secreción simultánea de endorfinas. 5. Neuropatía autonómica.

DESENCADENANTES PARTICULARES DE ISQUEMIA ASINTOMÁTICA

En contraste con los episodios dolorosos, en los cuales la detección de isquemia está precedida de un aumento del doble producto, varios estudios23,24 han señalado la aparición de isquemia asintomática a niveles de frecuencia cardíaca y tensión arterial más bajos que en los casos de isquemia sintomática. En el mismo sentido, los trabajos con el registro ambulatorio continuo han permitido demostrar 465

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noradrenalina y adrenalina en los 2 grupos de pacientes (ver arriba) con distinto umbral doloroso, Clínica Subclínica tanto en situación basal como Disbalance oferta/demanda tras estimulación, no encontranDisfunción diastólica do diferencias significativas entre Disfunción sistólica los pacientes que presentaban angina y aquellos con isquemia Alteraciones ECG silente. En la misma línea, Sena Angina et al.39 no lograron la aparición de dolor anginoso al administrar naloxona durante la prueba de Figura 1. “Cascada isquémica”. Pepine et al11. esfuerzo en pacientes con isquemia silente. Por el contrario, los dolor, de mantenerse en el tiempo el déficit de estudios de Sheps et al.40-42 con determinaciones de aporte sanguíneo. De acuerdo con esta idea niveles de beta-endorfinas tras un estímulo psíquiChierchia et al.35 monitorizando hemodinámicaco encontraron relación entre el aumento de mente 14 pacientes ingresados en una unidad coroendorfinas circulantes y un mayor umbral al estínaria, encontraron que episodios de angina de mulo doloroso. Estos últimos estudios ofrecen un menos de 3 minutos de duración, o que elevaban la posible mecanismo (mayor secreción de endorfipresión telediastólica de ventrículo izquierdo nas) al hecho constatado en otros estudios de la menos de 7mm de Hg, eran asintomáticos. mayor frecuencia de episodios silentes en el contexto de situaciones estresantes que tras la actividad MENOR SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL AL física para una misma sobrecarga hemodinámica. Asintomática

Tiempo de evolución de la isquemia

Sintomática

DOLOR

NEUROPATÍA AUTONÓMICA

Varios trabajos36-38, estudiando la tolerancia a situaciones dolorosas distintas a la angina de pecho, han sido llevados a cabo comparando grupos de pacientes donde predomina la clínica dolorosa en la isquemia miocárdica con aquellos que presentan fundamentalmente isquemia silente. Glazier36 y Droste37 demostraron en series de 27 y 42 pacientes respectivamente que en los pacientes en los que el test de esfuerzo demostraba isquemia sin presencia de angina existía una mayor tolerancia a estímulos eléctricos, presores y al frío que en aquellos que presentaban angina en la prueba de esfuerzo. Procacci38 ofrece datos semejantes en 18 pacientes con infarto de miocardio silente.

La idea de una disfunción del sistema nervioso autónomo surge de los datos obtenidos de la población diabética con cardiopatía isquémica. Es conocida la alta frecuencia de episodios de isquemia miocárdica silente en el paciente diabético43-47, así como la mayor frecuencia de infartos de miocardio asintomáticos en esta subpoblación 46. Faerman et al. en 197750 encontraron anormalidades histológicas en las terminaciones autonómicas de pacientes diabéticos fallecidos tras un infarto de miocardio silente48. Langer et al. en 199549 encontraron, mediante estudios bioquímicos, alteraciones compatibles con denervación simpática que podían explicar la abolición de la percepción dolorosa de los pacientes diabéticos. Esta disautonomía se relacionaría también con la ausencia del conocido patrón circadiano en la presentación de isquemia miocárdica constatado en los diabéticos50,51.

SECRECIÓN SIMULTÁNEA DE ENDORFINAS Distintos estudios han ofrecido datos contrapuestos. Droste et al. en el ya citado estudio37 midieron los niveles de beta-endorfina, encefalina, 466

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El paciente diabético presentaría una situación semejante a la de aquellos pacientes en los que se ha producido una denervación “anatómica”, como es el caso del paciente transplantado, donde el injerto carece de inervación sensitiva, la cirugía de revascularización coronaria o la presencia de grandes zonas de infarto con necrosis de las terminaciones sensitivas que disminuye la futura percepción de dolor con la isquemia.

positividad eléctrica de la prueba de esfuerzo y la presencia o no de angina durante la misma (Figura 2). La supervivencia a los 7 años de los pacientes con descenso del segmento ST en la prueba de esfuerzo fue similar (sin una diferencia estadísticamente significativa) a la de los pacientes con angor durante la prueba. Sólo el grupo de pacientes con ergometría clínica y eléctricamente negativa evidenció una supervivencia significativamente mayor. La extensión de la enfermedad coronaria fue el único factor asociado a peor pronóstico en los pacientes con descenso del segmento ST en la prueba de esfuerzo. En el sentido contrario Narins et al.52 estudiaron mediante prueba de esfuerzo, monitorización ambulatoria y gammagrafía de estrés con Talio-201 a 936 pacientes clínicamente estables, que habían presentado un evento agudo en los 6 meses previos (angor inestable o infarto agudo de miocardio). Los pacientes con test positivo en ausencia de síntomas tenían mayor tolerancia al ejercicio, defectos menos extensos en el estudio isotópico y una frecuencia de eventos adversos en el seguimiento del 18% frente a la incidencia del 28,8% en los pacientes con síntomas durante la prueba.

PRONÓSTICO Los estudios realizados hasta la actualidad en lo referente al pronóstico de los pacientes con isquemia miocárdica silente se han centrado en dos puntos: el valor predictivo de su diagnóstico en relación con los pacientes que no la presentan y su valor con relación a los episodios sintomáticos. Por otra parte, el pronóstico de los pacientes con isquemia silente ha sido estudiado para distintos subgrupos de pacientes, desde aquellos sin historia de cardiopatía isquémica, hasta los supervivientes de un infarto de miocardio o una cirugía de revascularización coronaria.

ISQUEMIA SILENTE VERSUS SINTOMÁTICA Los estudios realizados ofrecen datos divergentes en cuanto a si la presencia de síntomas en los pacientes con isquemia miocárdica documentada les confiere un pronóstico distinto a aquellos que la presentan de forma silente. Las divergencias surgen probablemente en la distinta población estudiada en cada trabajo, así como de los criterios empleados para definir la presencia de isquemia silente. Junto a trabajos donde la presencia de síntomas, durante el test de provocación de isquemia52-57, se asocia a una mayor masa miocárdica en riesgo y mayor número de eventos clínicos en el seguimiento, otros estudios58-67 no encuentran diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes, e incluso algunos autores han señalado un peor pronóstico en los pacientes que no presentan síntomas. Weiner et al.60 analizaron 2.982 pacientes del registro CASS con enfermedad coronaria documentada (al menos una arteria con una estenosis mayor del 70%) dividiéndolos en 4 grupos en función de la

2982 pacientes con estenosis coronaria>70%

Ergometría

¬ST; no angina n=424

¬ST; sí angina n=456

no ¬ST; sí angina n=232

Supervivencia tras siete años de seguimiento

76%

77%

78%

88% P<0.001

Figura 2. Distribución de pacientes según resultado de ergometría y pronóstico a 7 años. Weiner et al. Am J Cardiol 1987; 59: 725-9 60. 467

Isquemia Miocárdica Silente

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no ¬ST; no angina n=471

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En la Tabla IV se reseñan diversos estudios agrupados de acuerdo con su conclusión respecto al significado pronóstico de los episodios silentes en relación a los sintomáticos.

En la población asintomática con antecedentes de enfermedad coronaria o múltiples factores de riesgo, la detección de isquemia, aún en ausencia de síntomas, aumenta hasta 5 veces el riesgo de muerte de origen cardíaco en el seguimiento en pacientes entre 37 y 57 años70.

ISQUEMIA SILENTE EN EL PACIENTE ASINTOMÁTICO

ISQUEMIA SILENTE EN EL PACIENTE CON

Es preciso aclarar que cuando se habla de pacientes asintomáticos es obligado distinguir aquellos sin historia de cardiopatía isquémica y con un bajo riesgo para la misma del paciente con enfermedad coronaria conocida o con múltiples factores de riesgo. En el primer caso la detección de isquemia en una prueba de esfuerzo representa generalmente un falso positivo de la misma, mientras que en el segundo caso la detección de isquemia es un marcador de riesgo de sufrir eventos cardíacos en el seguimiento. Tras los estudios realizados, la positividad eléctrica en la ergometría realizada en la población general, y en individuos entrenados69no se considera un marcador pronóstico. Actualmente no se considera indicada su realización como detección de isquemia silente, salvo en poblaciones de riesgo.

ANGINA ESTABLE

La ergometría ha demostrado su valor predictivo de eventos cardíacos en el seguimiento a largo plazo de pacientes con angor estable. La incidencia de los mismos no parece verse afectada por la positividad clínica de la prueba59,60, y sí con la severidad de la enfermedad coronaria subyacente. Paradójicamente, los episodios de isquemia silente observados durante la monitorización electrocardiográfica ambulatoria no parecen relacionarse tan claramente con el pronóstico a largo plazo de los pacientes con angor estable. El estudio TIBET71-73 incluyó 608 pacientes menores de 80 años con angor estable de al menos 3 meses de evolución y una prueba de esfuerzo positi-

TABLA IV PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES CON ISQUEMIA SILENTE EN UNA PRUEBA DE DETECCIÓN DE ISQUEMIA CON RELACIÓN A LOS PACIENTES QUE PRESENTAN ANGINA DURANTE LA MISMA Nº Pacientes

Test-isquemia

Seguimiento (meses)

Incidencia de eventos (%) Silente Sintomática

Significación (p)

Iso Ergo Iso Iso+Hol+Ergo

24 23

12** 5,1 18,0

29** 13,8 28,8

< 0,005 < 0,005 0,065 < 0,004

36 84 62 24 30

9* 24 38 6 22,2

16* 22 45 5 3,5

NS NS NS NS NS NS 0,05

Mejor pronóstico en el grupo asintomático Kurata-1990†54 Travin-199155 Hendler-199253 Narins-199752

471 268 152 936

Igual pronóstico con independencia de la presencia de angina Bonow-198758 Falcone-198759 Weiner-198760 Mahmarian-1990†63 Heller-199064 Pancholy-199461 Assey-1987***68

131 473 2982 356 234 521 55

Iso+Ergo Ergo Ergo Iso Iso Iso Ergo+Iso

* = Mortalidad. ** = Revascularización quirúrgica. *** = El grupo silente presentó más eventos en seguimiento. † = Estudio sin seguimiento. Valoración del tamaño del defecto de perfusión en pacientes con y sin síntomas.

468 Isquemia Miocárdica Silente

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ISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENTE

va para isquemia miocárdica. Tras un período de prueba de tolerancia a la medicación (atenolol y nifedipina) se realizó otro de “lavado” con placebo, iniciándose la fase aleatorizada en tres grupos (nifedipina, atenolol, y la combinación de ambos fármacos). En el seguimiento de dos años realizado, la presencia de episodios de isquemia silente en la monitorización Holter, su frecuencia o su falta de desaparición con la medicación no se relacionaron con un mayor número de eventos adversos. El pronóstico de los pacientes que no mostraban descenso de ST durante su actividad diaria fue igual al de los que sí lo evidenciaban. Moss et al.74 estudiaron 936 pacientes realizándoles al inicio del seguimiento un estudio Holter, una prueba de esfuerzo y una prueba de estrés con Talio-201 no encontrando un significativo peor pronóstico en los pacientes que presentaban episodios de infradesnivelaciones asintomáticas del segmento ST durante la actividad diaria. El seguimiento fue realizado durante dos años. Yeung et al.75 con un número menor de pacientes (138) y con un seguimiento de 5 años encontraron que los episodios de isquemia transitoria observados en la monitorización electrocardiográfica ambulatoria se relacionaban con una mayor incidencia de muerte e infarto no fatal a los dos años y con un aumento de eventos adversos a los 5 años. Se ha argumentado que la constatación de isquemia transitoria, en el contexto de la angina estable, sólo refleja la existencia de lesiones arterioscleróticas estables con escasa incidencia en el pronóstico del paciente. Por el contrario, los episodios de isquemia transitoria observados en los síndromes coronarios agudos, responderían a inestabilizaciones de la placa arteriosclerótica (vasoespasmo o fenómenos de agregación/ trombosis) con una mayor incidencia en el pronóstico a largo plazo del paciente.

Aunque tanto el estudio TIMI II81 como el GISSI II82 no encontraron valor pronóstico a la detección de isquemia miocárdica con la prueba de esfuerzo en el postinfarto inmediato y otros trabajos83 no han encontrado una relación entre la positividad del test y una mayor afectación coronaria, se acepta de forma general la relación entre la presencia de isquemia en la ergometría y una mayor extensión de la enfermedad coronaria, con una mayor aparición de eventos adversos en el seguimiento84. Estudios con un número bajo de pacientes han señalado un mejor pronóstico a largo plazo en ausencia de síntomas en comparación con la aparición de angina durante la prueba85. Las pruebas de estrés con isótopos86,87 también han demostrado su poder predictivo de eventos en el seguimiento postinfarto, con independencia de la aparición de síntomas durante la provocación. En el campo de la monitorización electrocardiográfica ambulatoria, varios estudios88,89 han demostrado la relación entre isquemia silente y peor pronóstico en el postinfarto. Gill et al. en 199690,91 publicaron los resultados del seguimiento de 406 pacientes a los que se había estudiado mediante monitorización ambulatoria entre los días 5 a 7 postinfarto. El 23,4% de estos pacientes presentaron episodios isquémicos durante las 48 horas de monitorización, con una mortalidad al año del 11,6% frente a un 3,9% (p < 0,009) presentada en los pacientes en los que no se objetivó isquemia. El valor predictivo de la prueba para la mortalidad a largo plazo fue bajo, pero se elevó de forma importante al considerar el evento combinado de muerte, infarto de miocardio no fatal e ingreso por angina inestable (Figura 3).

ISQUEMIA SILENTE TRAS EL INFARTO DE

INESTABLE

ISQUEMIA SILENTE EN LA ANGINA

MIOCARDIO

El manejo habitual de la angina inestable se basa en el control sintomático logrado con la terapia farmacológica, estableciendo los criterios de estabilidad en función del control de los síntomas del paciente alcanzado. Actualmente se conoce que los episodios de isquemia miocárdica en los pacientes con angor inestable son silentes en más de un 80%92. El signifi-

La prueba de esfuerzo realizada a nivel submáximo antes del alta es una práctica habitual en la estratificación pronóstica del postinfarto, estimándose en torno al 30%76-80 los pacientes que presentan descenso del segmento ST durante la misma tras un infarto de miocardio. 469

Isquemia Miocárdica Silente

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R.F. LÓPEZ-PALOP, E. PÉREZ DAVID

Riesgo acumulado (%)

50

tes con angina de pecho, así como mejorar la tolerancia al ejercicio y la clase funcional96,97. No obstante, varios estudios han demostrado que un número de pacientes superior al 33% presenta episodios de isquemia miocárdica transitoria durante la monitorización ambulatoria o isquemia silente inducida por la prueba de esfuerzo98-103. Este hecho se explica por la progresión de la enfermedad coronaria en las arterias nativas del paciente, la aparición de enfermedad del injerto (o estenosis de los mismos por problemas técnicos durante el acto quirúrgico), por una revascularización incompleta o por la existencia de factores por el momento desconocidos98,99. El manejo de estos pacientes, una vez detectada isquemia tras la revascularización, viene condicionado por el significado pronóstico de ese hallazgo. Los resultados ofrecidos hasta la fecha son dispares (Tabla V), aunque la mayoría de ellos apuntan a considerar la detección de isquemia silente tras la cirugía de revascularización como un predictor de mal pronóstico en la evolución de estos pacientes.

Con isquemia

40 30 Sin isquemia

20 10

P<0,001

0 0

3

6

9

12 Meses

Figura 3. Riesgo acumulado de presentar eventos cardíacos (muerte, infarto, hospitalización) en relación con la detección de isquemia miocárdica en el estudio Holter en el postinfarto precoz. Gill et al. N Engl J Med 1996; 334: 65-7091.

cado pronóstico de estos episodios ha sido estudiado por múltiples autores93,94, encontrándose un mayor riesgo de eventos adversos a corto plazo entre los pacientes en los que se ha objetivado una mayor frecuencia y duración de los episodios de isquemia. Se desconoce todavía si la supresión farmacológica de estos episodios redunda en una disminución del riesgo de padecer complicaciones, aunque algunos autores93 proponen que la decisión de realizar una angiografía de forma precoz no debe basarse únicamente en la persistencia de los episodios sintomáticos.

INFARTO DE MIOCARDIO SILENTE Durante los 36 años de seguimiento realizado en el estudio Framingham104-106, el 36% de los infartos de miocardio diagnosticados lo fueron durante los estudios electrocardiográficos realizados cada dos años a modo de revisión de la población. El porcentaje de infartos silentes fue mayor en edades avanzadas y mayor en la mujer, si bien a medida

ISQUEMIA SILENTE TRAS LA REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA

La cirugía de revascularización coronaria ha demostrado disminuir los síntomas de los pacien-

TABLA V ESTUDIOS SOBRE LA PREVALENCIA Y EL PRONÓSTICO DE LA DETECCIÓN DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENTE EN PACIENTES INTERVENIDOS MEDIANTE CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA Nº Pacientes

Test de isquemia

Crea-1987101

45

Holter

101

Crea-1987

Prevalencia Tiempo Seguimiento de isquemia tras cirugía (meses) silente (meses) 16%

4

0

Incidencia de eventos (%) Isquemia (+)Isquemia (-)

-

-

Significación (p)

-

45

Ergometría

36%

4

0

-

-

-

Egstrup-1988100

36

Holter

33%

3

9

50

8

0,005

Dubach-1989102

296

Ergometría

28%

50

24

27

28

NS

99

Kennedy-1990

94

Holter

20%

3

48

14

15

NS

Weiner-1991103

174

Ergometría

36%

6

144

32

20

< 0,05

470 Isquemia Miocárdica Silente

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ISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENTE

que avanzó la edad, se observó un descenso en el porcentaje de diagnósticos de infartos silentes en la mujer, que contrasta con el aumento en los hombres (Tabla VI). Los datos de mortalidad a largo plazo ofrecidos por el estudio Framingham104-106 señalan una mortalidad similar para los pacientes con infarto de miocardio con independencia de si su diagnóstico constituye un hallazgo en una revisión habitual (Tabla VII). La mortalidad a los 10 años es 2,5 veces la de la población general. Los eventos cardíacos a los 10 años son 2,4 y la insuficiencia cardíaca 4,7 veces más frecuentes que en la población general para una misma edad y sexo. La frecuencia de aparición de insuficiencia cardíaca no mostró diferencias significativas entre los pacientes con infarto de miocardio diagnosticado en el momento agudo de aquellos en los que el diagnóstico había sido realizado de forma fortuita. De los datos anteriores se deduce que el manejo del paciente con infarto de miocardio silente debe ser igual al postinfarto del paciente ingresado durante el episodio agudo, debiéndose buscar una

mayor supervivencia basada en una correcta estratificación de riesgo y una utilización del armamento terapéutico acorde con dicha estratificación.

TRATAMIENTO A consecuencia de la propia definición de la entidad, el único objetivo del tratamiento de la isquemia silente es la mejora del pronóstico de los pacientes que lo presentan, ya que por no existir síntomas no tiene ningún sentido el enfoque sintomático de los episodios. No existe acuerdo sobre el manejo de la isquemia silente a consecuencia de la inexistencia de estudios que hayan demostrado, de forma definitiva, una mayor supervivencia de los pacientes en los que se ha controlado la aparición de episodios transitorios de isquemia.

NITRATOS Ningún estudio hasta la fecha ha demostrado una disminución de mortalidad o en la aparición de nuevos eventos clínicos con la utilización de nitratos en los pacientes con isquemia silente, aunque varios de ellos sí han demostrado su utilidad en la disminución de la frecuencia de los episodios de isquemia asintomática16,107,108.

TABLA VI PORCENTAJE DE INFARTOS DE MIOCARDIO SILENTES OBJETIVADOS EN EL ESTUDIO FRAMINGHAM DURANTE 36 AÑOS DE SEGUIMIENTO Edad

Hombres

Mujeres

Total

35-64 65-94 Total

27 42 33

48 37 38

33 40 36

BETABLOQUEANTES

Margolis et al. Am J Cardiol 1973; 32: 1-7104.

TABLA VII MORTALIDAD A LARGO PLAZO (10 AÑOS DE SEGUIMIENTO) DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SEGÚN SU CARÁCTER DE SILENTE O SINTOMÁTICO. DATOS EN TANTO POR CIEN Edad

Silente Hombres Mujeres

No silente Hombres Mujeres

< 65

63

39

45

55

≥ 65

84

74

80

79

Kamel et al. N Eng J Med 1984; 311: 1144105.

471

El grupo de los betabloqueantes es el más frecuentemente ensayado para el tratamiento de los pacientes con episodios isquémicos silentes. Su potente efecto sobre la frecuencia cardíaca y el consumo miocárdico de oxígeno hace a estos fármacos especialmente útiles en el manejo de los episodios de isquemia miocárdica observados durante las actividades diarias. Tanto en combinación como en monoterapia, los betabloqueantes han demostrado ser los fármacos más potentes para disminuir la frecuencia y duración de la isquemia detectada en el registro electrocardiográfico ambulatorio, obteniendo una reducción superior al 60% en ambos parámetros109-116. Un aspecto distinto y, sin duda, más importante es el efecto del betabloqueo en el pronóstico de los pacientes con isquemia silente como principal

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expresión de su cardiopatía isquémica. En otras palabras: si la reducción de los episodios isquémicos evidenciada en los distintos estudios redunda en un mejor pronóstico de estos pacientes. Tres estudios controlados (ASIST, TIBBS y ACIP) han centrado su atención en el pronóstico del paciente mínimamente sintomático bajo tratamiento con betabloqueantes (Tabla VIII). El estudio ASIST (Atenolol Silent Ischemia STudy)114 analizó el efecto sobre la mortalidad y eventos adversos de 100 mg al día de atenolol en pacientes con evidencia de isquemia en la monitorización ambulatoria de 48 horas. El estudio fue controlado con placebo, aleatorizado y doble ciego, reuniendo a 306 pacientes entre los dos grupos. La reducción del riesgo de eventos cardíacos fue del 56% (p=0,001) en el grupo de atenolol (11% frente a 25% de eventos cardíacos). En el estudio TIBBS (Total Ischemia Burden Bisoprolol Study)111,117 se comparó el efecto del bisoprolol frente a nifedipina en la abolición de los episodios de isquemia silente transitoria observados en la monitorización Holter de 48 horas. El bisoprolol se mostró más eficaz que nifedipina para disminuir la frecuencia de episodios isquémicos (si bien ambos fármacos evidenciaron una reducción significativa de los mismos), siendo el betabloqueante el que significativamente se asoció a una menor tasa de eventos adversos en el seguimiento a largo plazo (22% de eventos en el grupo de bisoprolol, 33% en el de nifedipina; p=0,03). El estudio ACIP118 fue el único que evaluó la eficacia del tratamiento farmacológico con respecto a la revascularización coronaria. 558 pacientes con

anatomía coronaria susceptible de revascularización fueron aleatoriamente asignados en tres grupos: 1) Tratamiento farmacológico con el objetivo de suprimir los episodios de isquemia sintomática. 2) Tratamiento farmacológico hasta la supresión de los episodios de isquemia, tanto sintomática como silente. 3) Revascularización coronaria. En ambos grupos de tratamiento médico se utilizó la combinación atenolol más nifedipina o diltiazem más nitratos. La incidencia de eventos al año de seguimiento fue similar en los dos grupos tratados médicamente (32 y 31% para el grupo 1 y 2 respectivamente), y del 18% para el grupo de revascularización (p=0,003). Aunque la estrategia empleada en el grupo 2 fue eficaz para disminuir los episodios de isquemia, fracasó en el intento de hacerlos desaparecer. Este hecho puede justificar el fracaso de la medicación en la mejoría del pronóstico.

CALCIOANTAGONISTAS Tanto el verapamil119-121 el diltiazem118 como la nifedipina122,123 han demostrado un poder cercano a los betabloqueantes en el control de los episodios de isquemia registrados en la monitorización ambulatoria. Como en el caso de los nitratos, se carece en la actualidad de grandes estudios que analicen el beneficio de estos fármacos en la disminución del riesgo de eventos adversos en los pacientes con isquemia silente.

FACTORES DE RIESGO El Multiple Risk Factor Intervention Trial124 realizado con 12.244 asintomáticos con un 12% de isquemia silente en los dos grupos en los que se

TABLA VIII ESTUDIOS ANALIZANDO EL VALOR PRONÓSTICO DE LA SUPRESIÓN DE LOS EPISODIOS DE ISQUEMIA CON FÁRMACOS BETABLOQUEANTES

ASIST114 117

TIBBS

118

ACIP

Eventos seguimiento (%) B-Bloqueante Control

B-Bloqueante

Control

n

Seguimiento (meses)

Atenolol

Placebo

306

12

11

25

0,001

Bisoprolol

Nifedip.

545

12

22

33

0,033

Aten.+nifedip

Revasc.

558

12

31

18

0,003

472 Isquemia Miocárdica Silente

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p

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dividió la población, demostró que la intervención sobre los factores de riesgo de enfermedad coronaria reducía la mortalidad a los 7 años en más de un 50%. En los últimos años, múltiples estudios han demostrado el beneficio de las estatinas en la disminución de la mortalidad en las poblaciones de riesgo. Van Boven en un reciente estudio125 demostró que la pravastatina reducía los episodios de isquemia transitoria observada en la monitorización ambulatoria, estableciendo una nueva línea de estudio en el tratamiento de esta entidad. Como conclusión, es preciso recordar que cualquier estrategia terapéutica dirigida al paciente con isquemia miocárdica silente debe tener como único propósito una mejoría del pronóstico. El mero control de los episodios isquémicos, demostrado en múltiples estudios, no constituye el objetivo de la terapia. Especialmente cuando, además, el fracaso en conseguir la abolición completa de estos episodios es cercano al 30% en algunas series. Los estudios realizados hasta la fecha, especialmente el ACIP, han demostrado que el control de los síntomas no es suficiente para mejorar el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica estable, abriendo una puerta para futuros estudios que analicen el efecto pronóstico de la revascularización, tanto percutánea como quirúrgica, en estos pacientes. Se necesitan nuevos ensayos que establezcan el manejo adecuado del paciente poco o nada sintomático con evidencia de isquemia miocárdica transitoria.

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ANGINA VASOESPÁSTICA MANUEL ABEYTUA JIMÉNEZ SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ CALCIO Y CANALES DEL CALCIO TIPOS DE CANALES DEL CALCIO ANTAGONISTAS GRUPOS HISTORIA

DEL

DE LA

CALCIO

ANGINA

DE

PRINZMETAL

CONCEPTO CLÍNICA

DEL

ESPASMO CORONARIO

DIAGNÓSTICO FISIOPATOLOGÍA

DEL

ESPASMO

FISIOPATOLOGÍA

CLÍNICA DEL ESPASMO

TEST DE ESPASMO CORONARIO TIPOS DE TESTS DE INDUCCIÓN DE ESPASMO CORONARIO EFECTOS SECUNDARIOS DEL TEST DE ERGOBASINA TEST DE ERGOBASINA Y EVOLUCIÓN DE LA ANGINA VASOESPÁSTICA INDICACIONES DEL TEST DE ESPASMO CORONARIO TEST DE ESPASMO EN HEMODINÁMICA O EN UNIDAD MONITORIZADA ESPASMO CORONARIO EN SITUACIONES INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MUERTE SÚBITA ANESTESIA

ESPECIALES

QUIMIOTERAPIA

PACIENTES TRASPLANTADOS ESPASMO IATROGÉNICO POR CATÉTER ESPASMO EN EL INTERVENCIONISMO CORONARIO EVOLUCIÓN

A LARGO PLAZO DE LA

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RESUMEN BIBLIOGRAFÍA

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ANGINA VASOESPÁSTICA MANUEL ABEYTÚA JIMÉNEZ Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Además, el Ca2+ fluye a través de la membrana intracelular del retículo citoplasmático por medio de la bomba del Ca2+ ATP-dependiente3, que es diferente a la utilizada por el Ca2+ para su paso a través de la membrana celular. La entrada del Ca2+ en la célula4 produce dos efectos: 1) Aumenta la carga intracelular. En la fase “O” de depolarización de la célula miocárdica tras un breve período de entrada rápida de Na+, hay una entrada más lenta y sostenida de Ca2+ durante las fases 0, 1 y 2 a través de los canales del calcio voltaje-dependiente. Puede regular la actividad de marcapaso o la velocidad de conducción, siendo ejemplos típicos de depolarización de corriente del calcio, las de los nodos sinusal y aurículo-ventricular. 2) En la célula, el Ca2+ libre se une a la proteína ligadora del calcio calmodulina. Este complejo calcio-calmodulina activa la miosinquinasa, dando lugar a la fosforilación de la cadena ligera de la miosina, que activa entonces la unión de actina y miosina, produciendo la contracción5. En el músculo cardíaco la contracción es dependiente de la entrada inicial de Ca2+. Una disminución en la concentración extracelular de Ca2+ dará lugar a una rápida disminución de la fuerza de contracción1. El Ca2 + juega un papel importante en la regulación de los mecanismos de contracción y propiedades eléctricas del músculo cardíaco y de la musculatura lisa vascular2, y ello debido a las propiedades de su carga eléctrica y a su unión con las proteínas en la célula.

CALCIO Y CANALES DEL CALCIO La membrana celular, compuesta por fosfolípidos, proteínas y colesterol separa dos medios acuosos de distinta densidad iónica. Los iones, por ser hidrofílicos no pueden atravesar la barrera de lípidos y para pasar la membrana deben hacerlo por canales iónicos específicos para ellos. Las células del miocardio en situación de reposo tienen potencial electronegativo entre -85 y -55 mV. La concentración extracelular de Ca2+ es 1,5-2 mM, unas 15.000 veces mayor que en el interior de la célula; el Na+ también tiene mayor concentración extracelular. El Na+ y el Ca2+ al entrar en la célula la hacen menos negativa y la depolarizan. El K+ y el Cl- por el contrario, tienen mayor concentración intracelular. Existen canales específicos para cada ión que permiten el paso de iones de Na+, Ca2+, y K+ a través de la membrana. Los canales iónicos son estructuras macromoleculares formadas por una o más glicoproteínas que atraviesan la membrana y están suspendidas en la doble capa de lípidos de la membrana celular. El paso de los distintos iones dependerá de su concentración a cada lado de la membrana y de su permeabilidad en los canales del calcio1. Hay 3 mecanismos conocidos que el Ca2+ utiliza como vías de entrada en la célula: a) Pasivamente, b) Uniéndose a proteínas transportadoras, c) De forma activa2 por medio de la bomba Na+/Ca2+. Éste último requiere consumo de energía. 481

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TIPOS DE CANALES DEL CALCIO

efectos se explicaron como secundarios al cierre transitorio de los canales específicos del Ca2+. Nifedipina10,11, diltiazem11 y verapamilo9,11 fueron los fármacos que se mostraron por primera vez eficaces en el tratamiento clínico de la angina vasoespástica. Además negativizaban el test positivo de ergonovina en los pacientes que presentaban angina vasoespástica12. Desde entonces han sido el tratamiento de elección en la angina vasoespástica.

En el músculo del corazón y en las fibras del músculo liso de los vasos, existen canales del calcio tipo L (long-lasting o slow) de unos 100 mseg. de apertura, y tipo T (transient, o fast) de unos 10 mseg de duración. En el sistema nervioso hay canales tipo N. La concentración de Ca2+ intracelular puede ser incrementada por activación de cualquiera de los tres tipos de canales del calcio, siendo diferentes los tipos de canales en sus funciones fisiológicas de apertura y umbral, y su localización en distintos tejidos cardiovasculares. Los canales L se encuentran sobre todo en el corazón, en miocitos, en el nodo aurículoventricular (AV) y en el sistema de conducción, por lo que su activación es importante para la contracción miocárdica y la excitación del nodo AV, y su bloqueo inhibe dichas funciones. Se bloquean por los antagonistas del calcio conocidos durante estos últimos años: dihidropiridinas, benzodiazepinas y fenilalquilaminas y aumentan su actividad por la acción de las catecolaminas. Los canales T se encuentran de forma abundante en el nodo sinusal y en la fibra muscular lisa de los vasos, siendo escasos en el músculo cardíaco3a. Están muy extendidos en los miocitos hipertrofiados, por lo que pueden influir en el crecimiento y proliferación celular. El bloqueo de estos canales produce vasodilatación coronaria y vascular periférica sin taquicardia refleja6 debido a la acción directa que tiene sobre el nodo sinusal. No se bloquean por los antagonistas del calcio dihidropirinas, benzodiazepinas ni fenilalquilaminas

GRUPOS Los antagonistas del calcio conocidos hasta ahora y utilizados en clínica, se han caracterizado por bloquear el paso del calcio en los canales tipo-L de la membrana hacia el interior de la célula. Actualmente se están desarrollando otros tipos de antagonistas del calcio con propiedades para bloquear los canales-T de la membrana: mibefradil, un derivado del tetralol con claro efecto bradicardizante. Antagonistas del calcio tipo “L” Se clasifican por su diferente estructura química13,14 en tres grupos: Dihidropiridinas Fenilalquilaminas Benzodiazepinas Los fármacos representativos de cada grupo han sido durante muchos años, nifedipino para las dihidropiridinas, verapamilo para las fenilalquilaminas, y diltiazem para las benzodiazepinas. Estos tres fármacos bloqueantes tienen su acción en puntos específicos de la membrana celular del músculo liso de los vasos o de los miocitos. Posteriormente han aparecido nuevos fármacos derivados de cada grupo (Tabla I) aportando nuevas propiedades farmacológicas, entre ellas una vida media más prolongada. Sin embargo ninguno de los nuevos antagonistas del calcio ha podido demostrar una mayor eficacia en el tratamiento del espasmo coronario, a excepción de la derivada de una vida media más prolongada, pero que nifedipino, diltiazem y verapamilo lo han paliado con formas galénicas de liberación más retardada.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO Estudios experimentales iniciales con prenilamina y verapamilo en la década de los 60 demostraron que eran potentes vasodilatadores pero con efecto miocárdico inotropo negativo, a diferencia de los vasodilatadores conocidos nitroglicerina y papaverina7,8. Deprimían la contractilidad miocárdica sin alterar la altura o morfología del potencial de acción, que sí producían los bloqueantes β-adrenérgicos. Estos 482

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Dihidropiridinas: Además de nifedipino (Figura 1), se han utilizado en el tratamiento del espasmo coronario: amlodipino, felodipino y nimodipino. Nifedipino: Farmacológicamente16 es metabolizado ampliamente en el organismo y es excretado como tal en pequeñas cantidades. Tomado oralmente tiene un primer paso hepático, donde es aclarado y su biodisponibilidad posterior es pequeña, del 50%. Su vida media es muy corta, 2 horas. Es metabolizado en el hígado. Tiene gran afinidad por los miocitos vasculares, lo que explica los frecuentes efectos secundarios vasodilatadores: edema periférico, rubefacción y cefaleas. A diferencia de los otros grupos de antagonistas fenilalquilaminas y benzodiazepinas, nifedipino, y

las dihidropiridinas no bloquean el nodo A-V por lo pueden ser utilizadas en combinación con verapamilo o diltiazem. Su corta vida media, con la necesidad de administración de 3 a 4 veces diarias, unido a los efectos secundarios de la vasodilatación periférica con taquicardia simpática refleja, han hecho que se desarrollen otras formas galénicas de liberación retardada con concentraciones estables a las 6-8 horas, y niveles plasmáticos durante más de 24 horas. Amlopidino, lacidipino y felodipino17 tienen vida media prolongada, y pueden ser administrados una vez al día. En la angina vasoespástica no presentan variaciones significativas respecto nifedipino. Nisoldipino: Químicamente sólo difiere de nifedipino en que tiene un grupo isobutílico en vez de un metilo. Tiene un efecto inotropo negativo 100 a 1.000 veces menor que el necesario para inhibir la contracción del músculo vascular liso. Su unión a los canales del calcio es más intensa que la de nifedipino, resultando tres veces más prolongada18. La vía oral es de absorción rápida, con vida media de 10 horas19. Antagoniza a la endotelina-1 de forma no competitiva Verapamilo: Tiene semejanza estructural con la papaverina (Figura 2). Tras su toma oral hace también un primer paso hepático, con una biodisponibilidad posterior baja, del 22%16 y con una vida media de 4 horas. Sin embargo, con la toma oral crónica y una vez saturado el primer paso metabólico su biodisponibilidad aumenta20. Es excretado escasamente por riñón, por lo que en la enfermedad renal no hay efectos en la cinética de este fármaco. Sin embargo, en la insuficiencia hepática debe reducirse su dosis. Tiene preparado farmacéutico de liberación retardada (verapamilo-SR) que permite su dosificación cada 24 horas. Diltiazem: Su estructura no tiene relación con la de otros antagonistas del calcio (Figura 3), con una biodisponibilidad del 40% después de una primera dosis oral, siendo metabolizado también en el hígado. Tiene acción bradicardizante intermedia entre nifedipino y verapamilo. Es el que mejor se tolera clínicamente de los tres.

TABLA I FÁRMACOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO. GRUPOS Dihidropiridinas

Fenilalquilaminas

Benzodiazepinas

Nifedipino

Verapamilo

Diltiazem

Nicardipino

Galopamilo

Nimodipino

Tiapamilo

Nitrendipino Felodipino Nisoldipino Amlodipino Lacidipino Isradipino

Figura 1 483

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Figura 2

unión del [3H]desmetoxi-verapamilo y de forma no competitiva la unión con diltiazem. Sin embargo, no afecta la unión con dihidropiridina. Vía oral alcanza una rápida concentración plasmática máxima en 1-2 horas, y con vida media de 17 a 25 horas22; se absorbe rápidamente sin ser afectado por los alimentos, con biodisponibilidad del 90%21, metabolizándose completamente en el hígado y sin conocerse metabolitos que sean activos. Vía i.v. tiene una vida media de 10-15 horas. Su acción es independiente de la función renal. Es 30 veces menos inotropo negativo que verapamilo en aurícula aislada de cerdo23. Tanto en corazón aislado de pollo como de rata, a dosis para incrementar el flujo coronario, mibefradil no produce depresión de la presión sistólica23,24 ya sea en condiciones normales o en insuficiencia cardíaca post-infarto de miocardio. A diferencia de las dihidropiridinas, mibefradil no tiene efecto vasodilatador periférico significativo, no produciendo cambios en los flujos de sangre cutáneo, muscular ni cerebral22. Estudios clínicos en pacientes con angina estable25 y en HTA leve y moderada26 han probado su eficacia con dosis de 50 a 100 mg en dosis única al día. No hay estudios realizados hasta la fecha que valoren su acción en el espasmo coronario. Mibefradil es un antagonista de los canales del calcio tipo “T”, útil con dosis única diaria, con

Diltiazem Figura 3

Diltiazem-SR y CD de liberación retardada, permiten su administración cada 24 horas. Antagonistas del calcio tipo ”T” Los fármacos antagonistas el calcio hasta ahora conocidos no bloquean los canales tipo “T”. El cadmio es una de las pocas sustancias que bloquean estos canales. Últimamente se ha desarrollado un antagonista tipo ”T”, mibefradil. Mibefradil: Es un derivado del tetranol (Figura 4), siendo diferente a los antagonistas del calcio conocidos hasta ahora, que eran tipo “L”. Químicamente es estable e hidrosoluble. Desplaza de forma competitiva21 la 484

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de la angina de reposo con elevación transitoria del ST, comprobándose asímismo que el espasmo puede ser desencadenado en estos pacientes por diversos estímulos como el frío34, la hiperventilación35, fármacos36-40, e incluso el esfuerzo41,42. Para Maseri el espasmo coronario tiene gran importancia en la patología coronaria, señalando que la angina vasoespástica representa el espectro continuo de una enfermedad en que en unos pacientes predomina de forma significativa la enfermedad aterosclerosa, y en otros la vasoconstricción y el espasmo, pero que prácticamente todos los enfermos presentarían alguno de los componentes dinámicos en algún momento de su enfermedad43. Los antagonistas del calcio tipo dihidropiridinas, fenilalquilaminas y benzodiazepinas44 han supuesto un tratamiento altamente eficaz del espasmo coronario, variando la historia natural de su presentación, ya que al ser fármacos de fácil utilización, se ha prodigado su uso ambulatoriamente ante dolores compatibles con angina de reposo, y ha disminuido la afluencia de este tipo de pacientes a los servicios de urgencia de los hospitales. La angiografía coronaria ha sido útil para probar la existencia de espasmos, y además nos ha proporcionado una mejor comprensión de la enfermedad vasoespástica.

Figura 4

escaso inotropismo negativo y débil efecto vasodilatador periférico. Tiene acción competitiva con numerosos fármacos: estatinas, I-ECA, cumadina, etc. Por lo que ha sido retirado actualmente del mercado en los países que se había comercializado.

HISTORIA DE LA ANGINA DE PRINZMETAL Myron Prinzmetal27 describió en 1959 un síndrome clínico-electrocardiográfico de angina que llamó “angina variante”, en que “el dolor comienza mientras el paciente se encuentra en reposo o durante su actividad ordinaria, sin relación con el esfuerzo y presentando en las crisis, elevación transitoria del segmento ST en el ECG y depresión en las derivaciones opuestas”. Este síndrome desaparecía en escasos minutos y tenía excelente respuesta a la nitroglicerina sublingual. La causa la atribuyó a espasmo arterial coronario. En estos pacientes encontraron en las necropsias lesiones coronarias orgánicas proximales severas en la zona correspondiente a la elevación del ST en el ECG. Posteriormente Dhurandar28 y Oliva29 demostraron el espasmo durante la angiografía selectiva. Cheng en 197330 definió la “variante de la variante” en aquellos pacientes con angina de Prinzmetal, pero sin lesiones coronarias orgánicas durante el estudio con coronariografía. Desde entonces el espasmo coronario ha sido demostrado angiográficamente en múltiples ocasiones31-33 como causante

CONCEPTO Las arterias coronarias presentan variaciones fisiológicas en la luz del vaso de hasta el 30%, reguladas por el tono vasomotor y dependiendo de las necesidades metabólicas y fármacos (Figura 5). Tras la administración de dinitrato de isosorbide, se ha encontrado un incremento del diámetro coronario del 21 ± 10% en controles normales45. Consideramos espasmo arterial coronario la reducción ≥ 50% del diámetro de la luz del vaso. Habitualmente es reversible en menos de 10 minutos, 485

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Prinzmetal), a veces con comportamiento horario y más frecuente de madrugada. 2) Puede presentarse con umbral de angina de esfuerzo variable, más frecuente por las mañanas y con frío. 3) Aunque no es frecuente, también puede ser desencadenada por el esfuerzo41,46. En nuestro estudio de 86 pacientes, en 2 el diagnóstico inicial de angina variante fue realizado durante la ergometría.

Figura 5. Arteria coronaria derecha con variación fisiológica del calibre. Arriba basal. Abajo, post nitrato sublingual. Ver texto.

y puede acelerarse la resolución de la crisis aguda con vasodilatadores de acción rápida, como nitroglicerina (NTG), vías sublingual (s.l.), intravenosa (i.v.) o intracoronaria (i.c.), con nitratos, antagonistas del calcio i.v. o i.c., y nifedipino s.l. El espasmo coronario puede presentarse durante la realización de la coronariografía. En pacientes con arterias coronarias normales o sin lesiones orgánicas significativas (Figura 6) o con lesiones ateroscleróticas severas.

CLÍNICA DEL ESPASMO CORONARIO La angina vasoespástica puede presentarse de forma muy variable: 1) Producir el típico síndrome clínico electrocardiográfico descrito por Prinzmetal de angina en reposo, sin relación con el esfuerzo (ver en apartado previo de Historia de la angina de

Figura 6. Arriba: espasmo del 100% en coronaria derecha. Abajo: post NTG i.v., el espasmo ha desaparecido. No se objetivan lesiones significativas. 486

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4) El vasoespasmo puede producir descenso del ST en el ECG durante una crisis de dolor15,47, sobre todo si se produce circulación colateral desde un vaso con flujo normal hacia el territorio miocárdico del vaso con espasmo. 5) Sin ninguna alteración en el ECG durante el dolor. Ocurre en muchas ocasiones en pacientes con angina vasoespástica que no en todas las crisis de dolor se producen alteraciones en el ECG. Es probablemente debido a espasmos de más corta duración, o a que no obstruyan la coronaria completamente. En otras ocasiones puede ser debido a múltiples espasmos, que “compensan” las diferencias de isquemia en las distintas áreas y no tienen entonces expresión en el ECG48,49. 6) Angina refractaria al tratamiento médico, pudiendo ser el espasmo maligno con deterioro de la función ventricular y muerte50. 7) Producir durante el espasmo, arritmias lentas como bloqueos aurículo-ventriculares51 o rápidas graves52 como taquicardia ventricular (TV) y fibrilación ventricular (FV). 8) Hay pacientes con clínica predominante de mareo o síncope, a veces repetitivos. Es debido a que presentan al comienzo del espasmo bloqueos A-V completos, bradicardia extrema o arritmias rápidas. 9) Debutar con un infarto agudo de miocardio o causar muerte súbita53. Asímismo, en un mismo paciente los síntomas pueden variar, presentando épocas de gran actividad, con episodios repetitivos de angina rebeldes al tratamiento médico, y otros períodos de meses o años libre de crisis54. No se conoce exactamente la incidencia de muerte súbita en la angina vasoespástica, pues puede ser el primer síntoma de la enfermedad. En nuestra serie de 86 pacientes, cuatro debutaron con muerte súbita por FV siendo resucitados. A lo largo del seguimiento, en nuestros enfermos se han producido 5 muertes súbitas. Topp53 demostró un 6,5% de espasmo coronario en un grupo de 320 pacientes resucitados de muerte súbita por TV o FV.

Cuando el espasmo coronario se produce con lesiones ateromatosas significativas, el cuadro clínico puede ser más grave si la enfermedad orgánica es en tres vasos. Asimismo, el espasmo coronario es más grave cuando la lesión orgánica es activa, con trombo. Entonces puede presentarse angina intratable médicamente con riesgo de infarto agudo de miocardio. El espasmo coronario con lesión orgánica única, hace muchas veces que la clínica de presentación sea similar a la de espasmo sin lesiones orgánicas significativas. Entonces, la ergometría es negativa frecuentemente y es necesaria la coronariografía para descartar lesión orgánica significativa, u otras pruebas más sensibles que la ergometría de detección de isquemia.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico debe ser clínico y electrocardiográfico. Durante la crisis de angina de pecho en reposo, hay alteraciones en la repolarización del ECG con elevación del ST, que vuelve a la normalidad a los pocos segundos o minutos de desaparecer el dolor. La reversión del cuadro clínico y de las alteraciones del ECG se corresponden con la remisión del espasmo coronario. La realización de un ECG durante una de las crisis y su posterior normalización, aporta el diagnóstico de espasmo arterial coronario. La dificultad comienza si el paciente presenta dolor sugestivo de angina, y cuando se le monitoriza o realiza un ECG, la crisis ha cedido. La prueba de esfuerzo suele ser negativa. El Holter tiene escasa sensibilidad55. La coronariografía nos diferenciará dos clases de pacientes: a) Sin lesiones orgánicas significativas: Para obtener el diagnóstico y diferenciarlo de otros dolores (osteoarticulares, esofágicos, gástricos, etc.) deberemos realizar un test de espasmo coronario. El test de más fácil realización y con excelente sensibilidad y especificidad (ver en apartado de test de espasmo coronario) es el de ergobasina, realizado en una Unidad Monitorizada. 487

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b) Lesiones orgánicas ≥ 70% de la luz del vaso. Nunca deberá realizarse un test de espasmo coronario en situación de angina inestable no controlada, por el riesgo de empeorar la clínica, y el riesgo de infarto de miocardio. Tampoco es aconsejable realizarlo en enfermedad severa de tres vasos, ni en estenosis del tronco común izquierdo superior al 25%. Durante la coronariografía diagnóstica es inhabitual que se produzcan espasmos espontáneos, sobre todo en pacientes tratados con nitratos o antagonistas del calcio. La infrecuente realización de test de espasmo coronario cuando hay aterosclerosis significativa, hace que el diagnóstico de espasmo coronario sea inferior a la frecuencia con que se produce. Bertrand56 estudió el espasmo mediante test de ergobasina i.v. durante la coronariografía en un grupo de 1.089 pacientes muy heterogéneo (valvulares, angina estable, inestable) encontrando espasmo en el 20% de los que presentaban enfermedad aterosclerosa significativa. El ecocardiograma con test de ergobasina valorando las alteraciones en la contracción miocárdica durante el test57, puede ser efectivo en el diagnóstico del espasmo coronario. En los casos que no se hayan registrado alteraciones diagnósticas en el ECG y que durante el test de ergobasina en Unidad Monitorizada el paciente presente dolor muy sugestivo de angina, pero sin presentar tampoco cambios en el ECG, el test podrá repetirse en Hemodinámica para tener el diagnóstico directo del comportamiento de las arterias coronarias durante la crisis de dolor. También puede realizarse el test durante un ecocardiograma valorando entonces la contracción miocárdica, o con isótopos. En ocasiones el espasmo puede debutar de forma atípica con infarto agudo de miocardio o muerte súbita. Otras veces su única clínica o la predominante son mareo o síncope, por lo que ante cuadros clínicos de esa clase en los que no se explique su etiología, deberá descartarse el espasmo coronario. FISIOPATOLOGÍA DEL ESPASMO

Aunque el espasmo en las arterias coronarias es conocido desde hace casi 40 años, la causa que lo induce no está definida. En estos últimos años se ha demostrado que el endotelio y la capa media de las arterias coronarias tienen importantes funciones en el metabolismo de la arteria58. El endotelio puede considerarse un órgano con secreción y absorción de múltiples factores, y algunos tienen relación directa con el tono y la motilidad vascular59 como la prostaciclina (PGI2), el factor relajante dependiente del endotelio (óxido nítrico), y la endotelina-1. Además, el endotelio es influido directamente por las plaquetas y otros componentes de la sangre. El tromboxano, uno de los más potentes vasoconstrictores y agregantes plaquetarios conocidos, es producido por las plaquetas. Cuando la placa de ateroma del endotelio vascular se rompe, se produce la activación y agregación de plaquetas, con liberación de tromboxano que favorece la contracción y el vasoespasmo. El espasmo en las arterias coronarias puede ser desencadenado por diversos agentes, unos endógenos y otros externos al organismo (Tabla II). Sin embargo, existe algún otro factor necesario, no bien conocido, para que se produzca el espasmo. Dicho componente necesario podría ser una alteración funcional del endotelio, o lesiones aterosclerosas endoteliales y probablemente el espasmo coronario no sea producido por un solo factor, sino que TABLA II DESENCADENANTES DEL ESPASMO a) Intrínsecos – Endotelina – Histamina – Serotonina – Deficiencia de Vitamina E b) Extrínsecos – Frío – Estrés – Hiperventilación – Cocaína – Fármacos – Alcaloides del cornezuelo – Acetilcolina

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represente el resultado de diversas causas heterogéneas que terminan por producirlo y algunas de estas causas pueden variar en distintos pacientes o situaciones. El óxido nítrico contribuye al mantenimiento del tono arterial coronario en reposo60. Es liberado por las células del endotelio en respuesta a múltiples estímulos como el estrés de cizalla vascular. El aumento de calcio en la célula endotelial estimula la actividad de la enzima de síntesis del óxido nítrico que convierte la L-arginina en óxido nítrico más citrulina61. El óxido nítrico inhibe la contracción de la célula muscular lisa. Con la inyección intracoronaria del inhibidor del óxido nítrico NG-monometil-L-arginina (L-NMMA) en pacientes con angina variante, Kugiyama 62 no obtuvo vasoconstricción en condiciones basales, pero tuvo una respuesta vasodilatadora suprasensible a la inyección de NTG, y tras acetilcolina produjo vasoconstricción, contrariamente al resultado en los controles normales que con L-NMMA producía vasoconstricción y con la acetilcolina vasodilatación, por lo que concluía que el óxido nítrico juega un papel importante en la patogénesis del espasmo coronario. La prostaciclina64, derivado del ácido araquidónico vía ciclooxigenasa, es vasodilatadora de las arterias coronarias, potenciándose en presencia del factor relajante del endotelio. Por su continua síntesis y liberación se opone a los efectos vasoconstrictor y trombógeno del tromboxano producido por las plaquetas. La endotelina-1 es una de las sustancias vasoconstrictoras más potentes conocidas producida por el endotelio65. Es un potente vasoconstrictor renal, sistémico y coronario66 y actúa uniéndose a receptores específicos en la musculatura lisa vascular. Está aumentada en la aterosclerosis67 y se incrementa tras la vasoconstricción que produce la acetilcolina en estos pacientes con aterosclerosis coronaria y disfunción endotelial. Al aumentar su concentración en pacientes con angina vasoespástica induce vasoespasmo coronario68, y tras inyectar 20-100 µg de acetilcolina en la coronaria izquierda, cuando suben los lactatos, aumenta la concentra-

ción de endotelina en el seno coronario. Esto nos indica que la endotelina se libera en la circulación coronaria en respuesta al espasmo coronario cuando se produce isquemia69. Su concentración también está aumentada en los pacientes con hipercolesterolemia y ello puede explicar la vasoconstricción que se ha observado en las dislipemias67. Sin embargo no está aclarado si el aumento de endotelina es causa del espasmo, es un factor importante aunque no suficiente, o más bien induce una situación de respuesta vascular aumentada ante variados impulsos. La producción de endotelina es activada por diversos mecanismos, como adrenalina, angiotensina II, isquemia y estrés de pared vascular. El óxido nítrico también regula la producción de endotelina inhibiendo su liberación, por lo que una disminución del factor relajante del endotelio favorece la producción de endotelina70. Cambios en el sistema nervioso autónomo parece que también están implicados en el espasmo coronario. La variabilidad de la frecuencia cardíaca se ha mostrado últimamente como un índice de la situación y variaciones del sistema nervioso autónomo71,72. Asimismo se ha encontrado correlación entre el espasmo coronario y la variabilidad de la frecuencia cardíaca, con una reducción de la alta frecuencia (de 0,04 a 0,15 Hz) en los 2 minutos precedentes a la elevación del “ST” en la angina vasoespástica y ello independientemente de que la elevación fuera en cara diafragmática o anterior y que los pacientes tuvieran o no enfermedad coronaria orgánica significativa73. Están descritos espasmos coronarios en el curso de una reacción anafiláctica74 producida por diversos motivos, como fármacos o incluso el ejercicio, con aumento comprobado de niveles de histamina75. En la fase de recuperación de anestesia epidural con bupivacaína se han descrito 2 casos de espasmo coronario, probablemente relacionados con una alteración en el balance del sistema nervioso simpático y parasimpático76. Asímismo Kugiyama77 ha demostrado en arterias coronarias de cadáveres de pacientes que habían padecido angina vasoespástica, que en arteria coro489

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naria aislada había una reacción intrínseca hiperactiva a la acetilcolina, lo cual puede tener importancia en la explicación del vasoespasmo coronario de que su potencial vasoespástico reside en alguna alteración inherente al propio vaso. En este sentido, es importante señalar que el espasmo se ha logrado inducir en laboratorio experimental78,79 en arterias coronarias de animales mediante dieta hipercolesterolémica y denudación del endotelio con hinchado de balón intracoronario. La acetilcolina produce vasodilatación en la arteria coronaria sana y vasoconstricción en arterias con aterosclerosis80. Se utiliza frecuentemente en investigación clínica como inductora del espasmo coronario en pacientes con angina vasoespástica. Es probable que esta acción paradójica de la acetilcolina en la aterosclerosis se deba a los receptores muscarínicos que median su acción, ya que otros vasodilatadores como la bradiquinina45 y la sustancia P81, producen también vasodilatación en los segmentos no enfermos de arterias con aterosclerosis, y en las que tienen vasoespasmo, y en las zonas con y sin espasmo. Estos efectos vasodilatadores probablemente sean mediados por el factor relajante derivado del endotelio, pues bradiquinina estimula la liberación de óxido nítrico82. Con el espasmo coronario se induce aumento en la adhesión leucocitaria, como ha mostrado Kaikita83 al demostrar que tras el espasmo aumenta en seno coronario y en raíz de aorta la glicoproteína P-selectina de forma significativa, que está relacionada con el comienzo de los procesos inflamatorios. La intolerancia a la glucosa y la hiperinsulinemia han sido descrita como frecuentes en los pacientes con angina vasoespástica. Suzuki84 encontró intolerancia a la glucosa en el 63% de 30 pacientes. El déficit de vitamina E se ha relacionado últimamente con el espasmo coronario85. La vitamina E es un potente antioxidante que es transportada por las lipoproteínas de baja densidad. El α-tocoferol en plasma tiene niveles más bajos en pacientes con angina vasoespástica activa que en controles normales y que en pacientes con angina vasoespástica en período de inactividad, y a los 6 meses, con

tratamiento de 300 mg/día de acetato de vitamina, además de los antagonistas del calcio que recibían previamente, los niveles de α-tocoferol se habían normalizado en los pacientes que quedaron libres de angina vasoespástica. Otros factores endógenos todavía no bien estudiados influyen en el control del tono vasomotor y pueden tener significado en la fisiopatología del espasmo coronario, como la sustancia P, la bradiquinina y el factor hiperpolarizante. La sustancia P es un neuropéptido que está presente en el sistema nervioso autónomo, en aparato vascular periférico y en arterias coronarias en humanos86-88. Al inyectarla intracoronaria89 sus efectos vasodilatadores predominan en las arterias epicárdicas más que en la microcirculación, pero al inyectarla tras L-NMMA no produce vasodilatación, por lo que tiene comportamiento vasodilatador dependiente del endotelio, es decir debido a la estimulación de liberación del óxido nítrico. La bradiquinina es una sustancia vasodilatadora potente, que es liberada por acción de la calicreína90 y participa en numerosos procesos biológicos. Actúa a través de los receptores endoteliales de quininas B2 estimulando la liberación de óxido nítrico, prostaciclina y factor hiperpolarizante. Es posible que bradiquinina desempeñe un papel importante en la respuesta vasomotora en vivo91. En arterias coronarias humanas con espasmo en vivo45 en el lugar los segmentos espásticos y en los no espásticos produce dilatación de forma similar a la NTG, a diferencia de la acetilcolina que provocaba espasmo. Sin embargo, en los segmentos con estenosis orgánica del 15 al 50%, bradiquinina produjo vasodilatación significativamente menor que la que indujo la NTG, y que la producida en vasos control. El factor hiperpolarizante parece que es el tercer factor vasodilatador derivado del endotelio, junto con el óxido nítrico y la PGI2. Es un citocromo P450 y causa hiperpolarización de la célula muscular lisa92. Su efecto puede ser detectado solamente después de haber inhibida la síntesis de óxido nítrico de tal forma que el óxido nítrico atenúa la liberación del factor hiperpolarizante93. La existencia 490

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LDL-colesterol oxidada. Sin embargo, las HDL-colesterol aumentadas en suero mejoran la vasoconstricción producida por la acetilcolina en las arterias epicárdicas coronarias aterosclerosas, y el aumento de las LDL-colesterol empeora la respuesta a la acetilcolina104. El equilibrio entre los vasodilatadores y vasoconstrictores es la base del funcionamiento fisiológico del endotelio. El predominio del los factores vasoconstrictores o la menor producción de los vasodilatadores, favorecerá que se produzca el espasmo coronario. Factores intrínsecos a la pared vascular, fundamentalmente al endotelio, parece que tienen especial importancia en la génesis o facilitación del espasmo. En estudios de ECO intracoronario, se ha observado que en las arterias coronarias con espasmo coronario, hay lesión de aterosclerosis, aunque aparentemente la arteria coronaria se presente como sana en la coronariografía105. La hipercolesterolemia, tabaquismo, hipertensión, diabetes y ateromatosis favorecen el espasmo coronario. Otros agentes externos como el frío, estrés, y un desequilibrio entre el simpático y el parasimpático pueden asimismo inducirlo. Teniendo en cuenta la gran cantidad de factores intrínsecos y extrínsecos que pueden producir o favorecer el espasmo coronario, no parece que un único factor sea el responsable, sino que varios desencadenantes, o junto con la deficiencia de factores protectores harán que se produzca el espasmo coronario. Ante todos los mecanismos expuestos implicados en el espasmo coronario, lo importante sería discernir entre causa o causas fundamentales de su fisiopatología, y los estímulos que lo desencadenarían ante una situación previa predispuesta. La disfunción endotelial parece que es el elemento fundamental en el origen del espasmo, coexistiendo habitualmente dicha disfunción con ateromatosis, muchas veces no significativa. Pero dicha disfunción endotelial no es suficiente. Sobreañadidos los factores de riesgo, que a su vez producen mayor disfunción endotelial con depresión del óxido nítrico y aumento de factores vasoconstrictores como endotelina, harán más po-

del factor hiperpolarizante ha podido ser detectada únicamente in vitro, e in vivo ha sido solamente deducido su efecto vasodilatador al no ser totalmente bloqueada la vasodilatación dependiente del endotelio al inhibir la óxido nítrico sintetasa63. La cocaína puede producir vasoconstricción a nivel microvascular más que estrechamiento significativo de arterias epicárdicas. Como se ha demostrado en animales, disminuye el flujo de reserva coronario, aumentando las resistencias vasculares94. El tabaco es un coadyuvante importante en el espasmo coronario. En nuestra serie de 86 pacientes, eran fumadores al comienzo de los síntomas 72 de ellos (83,7%). La inyección intracoronaria de acetilcolina produce vasoconstricción en fumadores95,96. Se ha demostrado in vitro que el tabaco inactiva el óxido nítrico derivado del endotelio, y aumenta el tono arterial coronario97 por lo que en humanos con prolongado consumo de tabaco, está suprimida la dilatación dependiente del óxido nítrico97,98. Este efecto vasoconstrictor, está en relación con la disminución de óxido nítrico que han encontrado Kugiyama y colaboradores99 en estos pacientes: el inhibidor del óxido nítrico, L-MNMA tuvo mínimos efectos en las arterias coronarias de fumadores y tampoco tuvo efectos sobre la vasoconstricción causada por la acetilcolina en fumadores, pero la NTG dio una respuesta vasodilatadora suprasensible. En los no fumadores, la L-NMMA sí produjo vasoconstricción en condiciones basales y también tuvo efecto tras la acetilcolina, revirtiendo la vasodilatación. Aunque el mecanismo por el que el tabaco suprime la bioactividad del óxido no es conocido, el tabaco libera radicales libres tipo aniones superóxido que degradan el óxido nítrico nítrico y producen disfunción endotelial. Se ha probado que fumar cigarrillos es un factor de riesgo de espasmo coronario en adultos100 y en mujeres premenopáusicas101. El tabaco puede inducir espasmo coronario difuso, o en segmentos localizados102. En la hipercolesterolemia parece que la endotelina está aumentada, la sustancia P disminuida89 y el óxido nítrico103 es inactivado rápidamente por la 491

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sible el espasmo coronario. Otros factores, como disminución de la vitamina E, pueden ser coadyuvantes en el espasmo.

un mismo paciente y en el mismo ingreso hospitalario tenga crisis de angina sin cambios en el ECG junto con otras crisis con ↑ del ST, debido probablemente a las distintas intensidad y duración del espasmo. No se conoce actualmente a qué son debidas las variaciones de unos períodos con gran actividad y otros de silencio clínico. Es probable que tengan relación con alteraciones en el endotelio arterial y con situaciones de hipercontractilidad de la pared arterial en vasos ateroscleróticos. Se ha demostrado que la acetilcolina109, el frío110, la sobreestimulación auricular111, el estrés mental112 y el ejercicio113 pueden producir vasoconstricción paradójica en arterias coronarias aterosclerosas y vasodilatación en coronarias sanas.

FISIOPATOLOGÍA CLÍNICA DEL ESPASMO Las distintas formas de presentación de la angina vasoespástica dependerán del tipo de espasmo (Tabla III). Si es obstructivo al 100% el síndrome se presentará con angina y ↑ del ST por isquemia transmural. Si es menor del 100%47, o si hay circulación colateral hacia la zona afectada por el espasmo, el ST puede estar ↓ por no producirse isquemia transmural13 o incluso no presentar alteraciones106. Es posible que espasmos múltiples simultáneos compensen zonas isquémicas y no tengan expresión en el ECG48. De la persistencia y del número de arterias con espasmo dependerá la duración y severidad del cuadro clínico. Si el espasmo se produce sobre una placa de aterosclerosis complicada, el cuadro clínico presentará gran inestabilidad, siendo en estos casos frecuente el infarto agudo de miocardio. La angina al primer esfuerzo, y con el frío corresponde a una mayor vasoconstricción arterial por las mañanas y por el frío, que son factores muy importantes en estos pacientes. La angina por vasoespasmo puede presentarse sin alteraciones en el ECG, explicándose por ser un espasmo rápidamente resuelto54, por no producir oclusión completa107, por existir circulación colateral hacia la zona distal al espasmo54,107,108, o por equilibrarse isquemias simultáneas en distintos territorios miocárdicos por espasmos en múltiples arterias48,49. Es relativamente frecuente que

TEST DE ESPASMO CORONARIO El espasmo puede producirse espontáneamente durante una coronariografía, pero no es lo habitual, máxime en pacientes a los que se realiza el estudio hemodinámico con tratamiento de antagonistas del calcio u otros vasodilatadores. Para diagnosticar el espasmo coronario no es preciso que sea visualizado durante la angiografía. Está aceptada la enfermedad vasoespástica en diversas patologías, como son: La angina de reposo con ↑ transitoria del ST en el ECG27. La angina con umbral variable, de primer esfuerzo o por el frío43. Sin embargo, hay pacientes con sospecha de angina vasoespástica, que no se ha logrado realizarles un ECG durante una crisis de angina de reposo y es preciso producirles el espasmo coronario para diagnosticar la enfermedad.

TIPOS DE TESTS DE INDUCCIÓN DE

TABLA III Espasmo = 100% Difuso, Severo < 100% + Cir. Col. 50 - 90% Multivaso

↑ ST

↓ ST

ST Isoeléctrico

Sí Sí Posible

Sí Sí Posible

Posible Posible Posible

ESPASMO CORONARIO

Existen varios tipos de test de inducción de espasmo coronario, siendo los más utilizados: – Alcaloides del cornezuelo11,36-39. – Frío34,114,115. – Hiperventilación-alcalosis35,115,116. También se emplean en investigación clínica, los

Circ.Col. = Circulación colateral (ver texto)

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test de: – Acetilcolina117,118 . – Histamina115,118. – Serotonina40,119. Pueden realizarse durante el estudio hemodinámico demostrando el espasmo por angiografía, o bien en la Unidad Monitorizada después de haber hecho la coronariografía. Además de por motivos diagnósticos, una vez conocida la enfermedad en el paciente, el test de espasmo coronario se realiza para valorar la respuesta a fármacos en el tratamiento de la enfermedad9. Antes de realizar cualquier test de espasmo coronario de tipo diagnóstico, será preciso retirar todos los vasodilatadores al menos durante 3 vidas medias del fármaco para tener la seguridad que no se produzca un falso negativo.

varias arterias, que incluso pueden ser silentes en el ECG48,49. 3. Observar posible existencia de circulación colateral durante el espasmo hacia la arteria afecta. 4. Diagnosticar espasmos sin expresión en el ECG48,49,108. 5. Inyectar NTG intracoronaria para resolver rápidamente espasmos resistentes a NTG intravenosa50. Se inyecta ergobasina cada 5 minutos a dosis progresivas: 0,05; 0,1; 0,2; 0,4 mg i.v. La última será de 0,3 mg si el paciente presentara un peso inferior a 65 Kg. A los 3 minutos de cada dosis de ergobasina realizamos una inyección de contraste en cada coronaria y un ECG con 12 derivaciones. Siempre debe disponerse de un desfibrilador. La prueba es considerada positiva si se observa una reducción del calibre del vaso superior al 50% (Figura 8), aunque el paciente no haya presentado angina ni se encuentren alteraciones en el ECG, no

a) Alcaloides del Cornezuelo En América se emplea la ergonovina9,36,37 y en Europa la ergobasina54,56,120. Son los fármacos más frecuentemente utilizados en clínica en el test de espasmo coronario. Tienen gran sensibilidad (93-98%)38,116 y especificidad (95%)116 en los pacientes con angina vasoespástica activa. Pueden ser utilizados como medio diagnóstico de angina variante, o para comprobar la respuesta clínica durante tratamiento con fármacos11. Ambos alcaloides pueden ser utilizados durante la coronariografía vía i.v. o i.c., o tras la coronariografía en una Unidad Monitorizada. Sus dosis son equivalentes. Durante la coronariografía: Tras realizar la coronariografía habitual121 se punciona la arteria femoral contralateral y se selectivizan ambos ostium coronarios (Figura 7) con catéteres simultáneos, monitorizando su presión constantemente mediante dos cápsulas que serán visualizadas en el monitor en escalas diferentes, controlando así el posible descenso de presión en una arteria coronaria106. Esto nos permitirá: 1. Visualizar con seguridad la arteria con espasmo. 2. Observar de forma simultánea espasmos en

Figura 7. Caterización simultánea de ambos ostium coronarios. 1 en coronaria izquierda. 2 en la derecha. 493

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ergobasina y tener en cuenta las contraindicaciones de dicho test (Tabla IV). Caso que un paciente haya presentado síncope durante las crisis de angina, se valorará colocar previamente un marcapasos profiláctico. Por vía i.c. las dosis de ergobasina serán de 1, 5, 10 y 30 µg. La vía i.c. se ha empleado para investigar la respuesta local de la pared arterial a la ergonovina122 y por su acción arterial más selectiva puede aplicarse sobre una coronaria obviando la contralateral. En Unidad Monitorizada: El test se realiza tras conocer la anatomía coronaria. El paciente tendrá monitorización continua del ECG. Se dispondrá de un desfibrilador. Las dosis de ergobasina i.v. son las mismas que las descritas durante la coronariografía. El test será positivo si hay supra (Figura 9) o infradesnivel (Figura 10) ≥ 1 mm en el ST en al menos dos derivaciones del ECG. Las alteraciones en el ECG se acompañan de angina de pecho habitualmente. En ocasiones, las alteraciones del ECG revierten tan rápidamente con NTG i.v., que el paciente no llega a presentar dolor. Si el síntoma predominante en la historia clínica es el mareo o síncope, serán frecuentes las arritmias rápidas o lentas (Figura 11). De esta forma el test es fácilmente repetitivo, pudiéndose valorar la respuesta a fármacos tras un test basal positivo. Caso que se produzca dolor muy sugestivo de

Figura 8. Test de ergobasina durante la coronariografía. Arriba: oclusión completa 100% de la descendente anterior. Abajo: espasmo resuelto.

continuando con las dosis de ergobasina. A continuación se inyectará NTG (0,3 mg i.v.) repitiendo la angiografía coronaria para comprobar la resolución del espasmo. Caso de no resolverse, la NTG puede inyectarse por vía i.c. en las mismas dosis, repitiéndose hasta que se restablezca la situación previa. El espasmo coronario debe filmarse en dos proyecciones ortogonales. Tras la resolución del mismo, se valorará nuevamente en las mismas proyecciones para evaluar posibles estenosis orgánicas acompañantes. El test se ha mostrado seguro en numerosas pruebas realizadas37,38,54,56, aunque se ha publicado algún caso de mortalidad50 durante el mismo, por lo que es conveniente comenzar por dosis bajas de

TABLA IV CONTRAINDICACIONES DEL TEST DE ERGOBASINA Clínicas

Anatómicas

– Angina inestable no controlada

– Estenosis orgánica del tronco común izquierdo > 25%

– Angina prolongada resistente a NTG

– Estenosis de 3 vasos > 70%

– Hipertensión arterial severa no controlada – Amenorrea en mujeres en edad fértil.

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rá descartarse patología esofágica, pues con ergonovina puede producirse espasmo esofágico con dolor similar, y además cede con NTG124. La manometría esofágica da el diagnóstico de posible espasmo esofágico. b) Acetilcolina Es un vasodilatador endotelio dependiente. Induce vasoespasmo en pacientes con angina variante, con gran sensibilidad (95-97%)117,118. Vía intracoronaria se utiliza a dosis progresivas de 20, 50 y 100 µg en el tronco izquierdo, y de 20 y 50 µg en la coronaria derecha. c) Hiperventilación La ventilación ha de ser profunda y a unas 30 respiraciones por minuto durante cinco minutos para que se produzca alcalosis respiratoria. Debe realizarse extracción de gases para comprobar el pH y que se produce alcalosis respiratoria. El ECG estará monitorizado continuamente. Aunque se han descrito resultados diversos, se Figura 9. Arriba: ECG durante test de ergobasina, con ↑ del ST en precordiales derechas. admite que su sensibilidad es baja, Abajo: ECG post NTG i.v., habiéndose normalizado la repolarización. variando del 54%115 al 83%116, angina sin alteraciones en el ECG, nos plantearecon especificidad de hasta el 100%125. mos otro test durante la coronariografía, o un estuRecientemente se ha empleado en pacientes con dio isotópico con captación de talio, administrando angina inestable y enfermedad orgánica de un vaso, a posteriormente NTG y un antagonista del calcio los que se iba a realizar angioplastia126, para predecir para el período de redistribución. Si se produjera la reestenosis entre 8 y 12 meses, siendo del 73% en espasmo, habría falta de captación de isótopo en la los que la hiperventilación había mostrado positivizona miocárdica afectada y tardíamente captará dad (↑ o ↓ del ST ≥ 1 mm), y del 25% si el test había todo el miocardio123. También puede plantearse la sido negativo (p < 0,001). realización de ecocardiograma durante un nuevo Asimismo la hiperventilación puede alterar la test de ergobasina, pues están descritos casos en que motilidad esofágica en pacientes con dolores sin cambios en el ECG se producen alteraciones en torácicos no cardíacos127, llegando incluso a produ57 la contracción miocárdica . En estos pacientes debecir espasmo difuso (4%), así como reproducir los 495 Angina Vasoespástica

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26%118 al 47%115 en la angina de Prinzmetal y parece ser más sensible cuando existen lesiones coronarias aterosclerosas significativas118. f ) Serotonina Se ha demostrado que induce vasodilatación en arterias coronarias normales, vasoconstricción en coronarias con ateromatosis119, y espasmo coronario en pacientes con angina variante40. g) Ejercicio Algunos pacientes con angina vasoespástica han presentado ↑ del ST durante el esfuerzo, comprobándose posteriormente vasoespasmo en la coronariografía con esfuerzo41, o arterias coronarias sin lesiones. Un mismo paciente puede presentar en otro test de esfuerzo ↓ del ST115, probablemente debido a otro espasmo no completamente obstructivo. Su sensibilidad es baja, no siempre repetitivo, y por supuesto no es específico de vasoespasmo, pues esta respuesta pueden presentarla pacientes con severa aterosclerosis coronaria o enfermedad del tronco. Su realización en Hemodinámica no se lleva a cabo por las dificultades técnicas, sobre todo cuando el cateterismo se realiza por vía femoral. El esfuerzo que puede lograrse con ergometría en brazos puede no ser suficiente para lograr el nivel de estímulo necesario que desencadene el espasmo coronario.

Figura 10. Arriba: ECG basal. Abajo: ECG con ↓ del ST en precordiales izquierdas. Este paciente tenía arterias coronarias sin lesiones significativas.

dolores torácicos (15%). Por ello las alteraciones específicas en el ECG de espasmo coronario son necesarias para valorar este test. d) Frío El frío cutáneo puede producir angina34,114. En condiciones fisiológicas produce un aumento del tono arterial. En pacientes con angina variante puede producir espasmo coronario. El test se realiza mediante inmersión de una mano en agua con hielo durante 1 a 5 minutos, o hasta que el paciente presente angina o alteraciones en el ECG similares a las descritas para el test de ergobasina. Su sensibilidad es escasa34,115 y produce molestias importantes en el paciente.

h) Alcohol y tabaco La ingesta de alcohol se ha reportado varias veces en la literatura como causante de angina vasoespástica, habiéndose reproducido la angina de forma programada tras la ingesta de más de 100 g de etanol en bebedores128. No es conocido el factor determinante del espasmo tras el alcohol, pues se han detectado espasmos cuando los niveles de etanol en sangre eran ya imperceptibles, y las catecolaminas y serotonina eran normales en plasma. Es de señalar que en estos pacientes, se observaron en Holter muchas crisis de ↑ ST, silentes clínicamente. El tabaco además de favorecer la angina de

e) Histamina Su efecto parece relacionado con el estímulo de los H-1 receptores. Tiene escasa sensibilidad, del 496

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pecho por aumento de catecolaminas en sangre, disminución de la concentración de oxígeno miocárdico y activación de la agregación plaquetaria, también puede producir estrechamiento difuso en las arterias coronarias, e incluso espasmo129, aunque este aspecto ha sido poco estudiado.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TEST DE ERGOBASINA

Figura 11. a) ECG basal. b) ECG durante test de ergobasina, con bloqueo A-V completo, con ↑ del ST diafragmática, y ↓ del ST especular anterior. Escapes ventriculares a menos de 30 lat./min, acompañado de mareo, sudoración e hipotensión severa (TAS = 5 mmHg).

a) Debidos al propio test: Los test de espasmo coronario tienen escasos efectos secundarios importantes, aunque producen molestias frecuentes durante el mismo. Con ergonovina o ergobasina: sensación de náusea en el 23% de los casos, vómitos en el 5%, sensación de mareo sin caída de tensión arterial en el 12%, cefalea en el 5% e hipertensión arterial que obligue a detener la prueba, en el 0,5%, ocurriendo en pacientes previamente hipertensos a los que se ha retirado el tratamiento para el test. Caso de no poder retirar los hipotensores para el test, se utilizarán diuréticos y β-bloqueantes. Con la histamina, se producen hipotensión (33%) de unos 15 minutos, cefalea (26%) y calor cutáneo (26%). Con el frío se presenta sensación de desagrado en todos los pacientes. En el de hiperventilación, suele haber mareo al final de la prueba en todos los pacientes115. Cuando la medicación es administrada i.c., se evitan los efectos

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tes/año. Por ello, aunque el test predice buena respuesta al tratamiento médico, no excluye la posibilidad de retorno de la angina y no creemos conveniente retirar los fármacos a pacientes que hayan padecido vasoespasmo, pues una de las formas de presentarse la clínica es la muerte súbita.

adversos secundarios al test debidos al fármaco, por ser menor la dosis administrada. b) Por la inducción del espasmo: El espasmo inducido durante el test es similar al que el paciente presenta de forma espontánea, por lo que suele reproducir clínica y alteraciones en el ECG. Uno de nuestros pacientes, con clínica de síncopes e hipotensión severa durante las crisis de angina, en 3 test de ergobasina consecutivos positivos (basal y con fármacos) presentó bloqueo A-V completo, evitándole la clínica de hipotensión severa y síncope con un marcapasos transitorio; un cuarto test negativo, no produjo tampoco bloqueo A-V. Por el mismo mecanismo del espasmo, son posibles la TV y FV. Se ha publicado algún caso aislado de muerte por espasmo irreversible durante el test de ergonovina50, en relación sobre todo con angina inestable resistente a NTG. Con excepción de ese grupo de pacientes, puede decirse que los test de espasmo coronarios tienen mínimo riesgo.

INDICACIONES DEL TEST DE ESPASMO CORONARIO

a) Para el diagnóstico de espasmo coronario: 1. Sospecha clínica de angina vasoespástica sin haber obtenido ECG durante alguna crisis de dolor. 2. Pacientes con cardiopatía isquémica demostrada pero que sus lesiones coronarias no justifiquen la clínica. a) Tras infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias orgánicas significativas. b) A pacientes con antecedentes de infarto, obstrucción completa del vaso responsable del infarto, sin otras lesiones y dolor torácico sin diagnosticar. c) A pacientes con by-pass coronario permeable y dolor torácico no diagnosticado. 3. Tras muerte súbita, sin demostrarse cardiopatía ni enfermedad coronaria orgánica significativa.

TEST DE ERGOBASINA Y EVOLUCIÓN DE LA ANGINA VASOESPÁSTICA

Los antagonistas del calcio son los fármacos que se han mostrado más eficaces en el tratamiento de la angina vasoespástica. La respuesta clínica a la medicación puede ser guiada mediante test de ergobasina. Tras un test positivo basal, su negativización con protección de antagonistas del calcio predice buena evolución clínica11,54. Si el test continúa positivo a pesar de tratamiento con un solo antagonista, éstos pueden combinarse entre sí y lograr la negativización del test. Aunque ha sido publicado130 que este test puede utilizarse para probar la remisión de la angina vasoespástica, y retirar definitivamente el tratamiento, el espasmo coronario puede recidivar en un paciente tras varios años de encontrarse asintomático, incluso habiéndose negativizado un test de ergobasina tras retirar el tratamiento médico. En pacientes estudiados previamente por nosotros54 se produjo recidiva de la angina en el 6% de pacien-

b) Para el tratamiento del espasmo coronario: Pacientes con angina vasoespástica demostrada, para orientar el tratamiento farmacológico. En el grupo de 86 pacientes estudiado por nosotros131 con angina vasoespástica y sin lesiones orgánicas coronarias significativas, el test de ergobasina fue el motivo diagnóstico de la enfermedad en el 22% de ellos (Tabla V).

TEST DE ESPASMO EN HEMODINÁMICA O EN UNIDAD MONITORIZADA

Ambas técnicas se han mostrado seguras en el estudio del espasmo coronario12,36,37,54,120. En Hemodinámica es necesario mayor número de personal sanitario y material más sofisticado, y en Unidad Monitorizada es menos cruento, por lo que 498

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tonina intracoronaria. Con ergobasina Bertrand56 obtuvo un 20% de espasmo oclusivo en el post-IAM.

TABLA V MOTIVO DIAGNÓSTICO DE ANGINA VARIANTE EN MOTIVO DIAGNÓSTICO

MUERTE SÚBITA

Prueba

Nº de veces

Clínica + ECG

58 (67,4%)

Test de ergobasina

19 (22,1%)

Coronariografía + Espasmo espontáneo

La muerte súbita no tiene muchas veces un claro diagnóstico etiológico. Están descritos casos de pacientes resucitados tras muerte súbita en los que se demostró espasmo coronario53. En nuestra serie131, un total de 8 enfermos tuvieron muerte súbita, de los que en 2 la muerte súbita fue el primer síntoma de la enfermedad, episodio del que fueron resucitados. Sin embargo, en la evolución de nuestros 86 pacientes, los 5 que tuvieron muerte cardíaca, ésta fue súbita. Hoy día comienza a ponerse en los protocolos de estudio de estos pacientes la conveniencia de descartar espasmo coronario134.

4 (4,6%)

Ergometría

2 (2,3%)

Holter-24 horas

3 (3,5%)

Tabla Basculante

1 (1,2%)

habitualmente el test deberá realizarse preferentemente en Unidad Monitorizada. Actualmente, la indicación del test de espasmo en Hemodinámica queda indicado solamente en los pocos casos que sospechemos angina silente en electrocardiograma106-108.

ANESTESIA

ESPASMO CORONARIO EN

Con anestesia epidural también ha sido descrito el espasmo coronario, relacionándose con la denervación del sistema simpático135.

SITUACIONES ESPECIALES

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

QUIMIOTERAPIA

Es conocido que la mayor parte de los infartos de miocardio se producen por rotura de una placa de ateroma con posterior formación de trombo oclusivo. Sin embargo, hay pacientes que no presentan enfermedad aterosclerosa significativa en la inmediata coronariografía al infarto agudo, y aunque un trombo podría haberse lisado, en este grupo de pacientes son mayores las posibilidades de que el espasmo coronario sea la causa del infarto. Tampoco es bien conocida la contribución del espasmo coronario al infarto agudo de miocardio. Park132 obtuvo un porcentaje muy alto de espasmo en la arteria responsable del IAM al estudiar con acetilcolina intracoronaria a pacientes que habían padecido IAM 7 a 10 días antes, provocando el espasmo en el 87% de los pacientes que no presentaban lesiones significativas y en el 45% de los que tenían lesiones orgánicas significativas. Sin embargo, Mongiardo133 tuvo un porcentaje mucho menor de espasmo, el 11% al estimular con sero-

El 5 FU se ha asociado136 con dolor torácico y elevación del “ST” en el ECG. La incidencia de esta complicación es muy baja.

PACIENTES TRASPLANTADOS El corazón trasplantado se encuentra denervado por lo que habitualmente estos pacientes no tienen el síntoma clínico de angina de pecho, pero sí pueden presentar espasmos de arterias coronarias137, pudiéndose considerar una situación similar al corazón experimental aislado donde se han logrado reproducir espasmos78,79. Nosotros hemos tenido un paciente trasplantado que presentaba crisis de hipotensión severas, sin objetivarle patología orgánica en la coronariografía. Las arterias coronarias presentaban irregularidades. Durante un estudio Holter-24 horas se observaron varias crisis de ↑ del ST. El test de ergobasina 499

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reprodujo los cambios en el ECG con ↑ del ST en cara anterior e hipotensión. Con nifedipino más diltiazem el test de ergobasina fue negativo, permaneciendo asintomático el paciente durante 4 meses, con Holter-24 horas negativo. A los 4 meses volvió a presentar disnea durante un mes y se le objetivó infarto de miocardio anterior y rechazo severo del injerto. En la coronariografía: oclusión de la descendente anterior, y varias lesiones severas en dicho vaso y en primera diagonal. La evolución de este paciente está en la línea de los pacientes trasplantados descritos por Kushwaha138: cuando la ergonovina les inducía espasmo coronario tenían evolución ateromatosa severa en los siguientes 2 años (4 de 5 pacientes), en comparación con los que no presentaban espasmo a la ergonovina , que no evolucionaron con enfermedad ateromatosa (5 de 5 pacientes).

ESPASMO IATROGÉNICO POR CATÉTER El espasmo coronario que se produce durante la coronariografía puede ser originado por contacto de la extremidad del catéter con la pared arterial. Dicho evento habitualmente es reconocido por el realizador del cateterismo y diferenciado del que se produce espontáneamente durante la coronariografía. Su frecuencia es inferior al 5% de las coronariografías realizadas139,140 y sus características fundamentales son: a) El espasmo coronario comienza en la extremidad del catéter produciendo un típico afilamiento de la arteria en “pico de flauta” (Figura 12). b) El catéter suele encontrarse excesivamente introducido en la coronaria, más de 2 cm. Puede “chocar” con alguna angulación del vaso, o con una placa de ateroma. c) El catéter ocupa habitualmente toda la luz del vaso, sin observarse reflujo retrógrado del contraste al injectar en la coronaria. d) Durante el espasmo, el catéter puede ser “atrapado” por la arteria (Figura 12), lo cual es percibido por el hemodinamista al retirarlo.

Figura 12. Arriba: espasmo iatrogénico en origen de coronaria derecha por contacto con el catéter. Abajo: al retirar el catéter, desaparece el espasmo.

El espasmo es más frecuente cuando existe una lesión ateromatosa en el segmento proximal de una arteria coronaria56,141. Si es el tronco común izquierdo el riesgo de complicación grave es mayor, por lo que en estos casos se recomienda inyectar NTG i.v. y posteriormente realizar el menor número posible de inyecciones, y mejor, no selectivas. Los espasmos iatrogénicos por catéter son más frecuentes en la coronaria derecha debido probablemente a dos características de este vaso: 1) Ser la luz del ostium derecho menor que la del tronco izquierdo. El catéter puede incluso ser más grueso que el origen de la coronaria derecha. 2) Presentar en la unión con el segmento medio una angulación de hasta 90º. Si se introduce excesivamente el extremo del catéter, puede contactar con dicha angulación. 500

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Ante un espasmo coronario producido por el catéter: a) Se retirará el catéter de la arteria coronaria. b) Se inyectará NTG i.v. en bolos de 0,3 mg. c) Se realizarán test no selectivos en el ostium coronario para comprobar la desaparición del espasmo y la existencia o no de lesiones orgánicas incluidas en dicha zona. d) Caso de reproducirse el espasmo, se cambiaría el catéter introduciendo uno de menor grosor, y si fuera posible, con distinta curva. e) Si el espasmo no cediera con NTG i.v., se inyectaría vía intracoronaria a la misma dosis. f) Se valorará continuar o no el estudio en dicho vaso, máxime si el espasmo fue en el tronco común izquierdo y tuviera lesión orgánica. No es claro el significado del espasmo inducido por el catéter. Aunque hay autores139,140 que lo asocian con pacientes con angina variante, no hay ningún estudio controlado que lo pruebe y en muchos casos los espasmos por catéter se producen en pacientes sin clínica de angina vasoespástica y pueden explicarse solamente por contacto mecánico de la sonda con la pared arterial coronaria. Que ocurran más frecuentemente en la coronaria derecha se entiende por el menor calibre de su origen y por la curvatura precoz que presenta, poniendo de manifiesto su etiología mecánico iatrogénica y no justificando su significado clínico. Por el mero hecho de haber presentado un paciente espasmo iatrogénico por catéter, no se le puede diagnosticar de padecer angina vasoespástica.

Figura 13. Arriba: Stent implantado en D.A. proximal (flecha gruesa); espasmo severo en D.A. media y distal (flechas blancas) y en Cx (flechas negras). Abajo: arterias permeables post NTG i.c. (D.A. = descendente anterior; Cx = circunfleja).

ESPASMO EN EL INTERVENCIONISMO CORONARIO

en la arteria. Cede habitualmente con NTG i.c. El espasmo coronario es frecuente tras la aterectomía rotacional: rotablator. Es muy efectivo el verapamilo i.c. a dosis de 150 µg. La angioplastia como tratamiento en la angina variante con lesión orgánica severa evoluciona a los 6 meses con una tasa de reobstrucción de hasta el 65% de los casos142. Caso de realizarse ACTP en estos pacientes, deberán realizar tratamiento posterior con antagonistas del calcio.

Durante la angioplastia coronaria se produce injuria en el endotelio, que favorece el espasmo. Debe sospecharse cuando tras el hinchado del balón se produce obstrucción o flujo lento coronario. Se injectará NTG i.c. tanto para descartarlo como para su tratamiento. Los antagonistas del calcio administrados previamente pueden prevenirlo. Puede producirse tras el implante de un stent (Figura 13) por la agresión de distensión producida 501

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EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE LA

En el seguimiento fallecieron (Figura 14) en total 10 enfermos (11,6%), y de ellos 5 de forma súbita. En los otros 5, la muerte no fue cardíaca: uno por pancreatitis aguda, otro cirrosis hepática, y 3 por tumores malignos: cáncer de próstata, cerebral y linfoma, ocurriendo estas muertes respectivamente, 2, 58, 85, 129 y 90 meses después de hecho el diagnóstico de angina vasoespástica. Los 6 pacientes en que el IAM fue su primer síntoma de angina vasoespástica, fueron seguidos durante un promedio de 13 años. Dos fallecieron de forma súbita a los 74 y 197 meses, aunque uno de ellos había tenido previamente reinfarto y angina, el otro estaba asintomático. Dos han tenido reinfarto, uno a los 5 meses (luego murió a los 74 meses) y otro a los 79 meses, como único evento en su evolución. Libre de todo tipo de eventos, sólo un paciente (173 meses de evolución); pero actualmente están asintomáticos con tratamiento médico los 4 supervivientes131. De los 5 pacientes que presentaron infarto de miocardio en el seguimiento clínico, en 2 fue reinfarto por haber presentado el 1er IAM cuando debutaron con angina vasoespástica. En nuestra serie, un total de 8 enfermos tuvieron muerte súbita, de los que en 2 fue el primer síntoma de la enfermedad, episodio del que fueron resucitados. Sin embargo en la evolución de nuestros 86 pacientes, los 5 que tuvieron muerte cardíaca, fue súbita. Hoy día comienza a ponerse en los protocolos de estudio de estos pacientes la conveniencia de descartar espasmo coronario134.

ANGINA VASOESPÁSTICA La evolución a largo plazo de pacientes con angina vasoespástica sin lesiones orgánicas significativas ha sido poco estudiada. Puede recidivar la angina de reposo aunque hayan presentado buena respuesta al tratamiento inicial143. Los pacientes en que se logra negativizar el test de ergobasina tienen menos recidiva de angina11,54. La enfermedad orgánica coronaria severa se ha mostrado predictora de mayor mortalidad: en la enfermedad multivaso supervivencia del 87 y 77% al año y 5 años, con enfermedad de 1 vaso 99 y 94% respectivamente y sin enfermedad significativa el 99 y 95%144. La muerte súbita se ha relacionado con enfermedad orgánica severa145,146, aunque Miller147 no encontró esta relación, pero sí la encontró con las arritmias dentro del momento agudo del espasmo; sin embargo de un grupo de 48 pacientes Scholl148 encontró un 17% de pacientes con arritmias durante el espasmo, pero no hubo mortalidad en ellos durante un periodo de 47 meses; éste grupo no presentaba lesiones orgánicas significativas. En nuestro hospital hemos estudiado 86 pacientes consecutivos131 con angina vasoespástica sin lesiones orgánicas significativas, con un seguimiento medio de 8,8 años (mínimo 6 meses, hasta 22,4 años). Todos fueron dados de alta con tratamiento de antagonistas del calcio tras haber aceptado 74 de ellos la realización de test de ergobasina. Se hizo un seguimiento clínico al 100%. A 24 se repitió coronariografía en el seguimiento por síntomas. La edad media fue de 51,2 años (± 9,2) y hubo solamente 10 mujeres (11,6%). En la evolución, han estado libres de síntomas 49 pacientes (56,9%), angina de reposo han tenido 25 (29,2%), angina de esfuerzo 13 (15,1%) e infarto de miocardio 5 (5,8%). Sin embargo, muchos de ellos quedaron asintomáticos posteriormente con cambio en el tratamiento médico: el 79,8% hasta el final del seguimiento. En 13 pacientes (15,1%) se objetivó en la coronariografía evolución a enfermedad orgánica significativa en uno de sus vasos principales.

Figura 14. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier. 502

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RESUMEN

nariografía no se encuentren lesiones, el diagnóstico de espasmo coronario es evidente. Actualmente sabemos que en muchas ocasiones no podemos conocer por la coronariografía si las arterias son estrictamente normales, pues pueden pasar desapercibidas pequeñas irregularidades coronarias, máxime si son difusas y la luz de la arteria coronaria parece uniforme. El ECO intracoronario tiene mayor sensibilidad para valorar esas lesiones57. Incluso cuando la luz arterial es anatómicamente normal puede tener alteraciones fisiológicas en el endotelio o en el segmento medio de la pared de la coronaria, difíciles de valorar en humano. La respuesta patológica a la acetilcolina80 y a la ergobasina nos indicará que se trata de una arteria coronaria enferma. La circulación colateral heterocoronaria hacia la arteria con espasmo en el momento que se produce, explica en esos pacientes que sólo presenten ↓ del ST, es decir que no hagan isquemia transmural. Asimismo, en el espasmo multivaso hay menos expresión en los cambios electrocardiográficos durante las crisis de angina49, y puede no haber alteraciones. La diferente localización de ↑ del ST en un mismo paciente en distintas crisis es compatible con espasmos sucesivos en distintas arterias coronarias149. El espasmo espontáneo durante la coronariografía no es frecuente, y actualmente menos, ya que habitualmente a los enfermos se les realiza la coronariografía con tratamiento de nitratos o antagonistas del calcio, lo que disminuye la frecuencia del espasmo. Cuando el espasmo coronario ha sido diagnosticado, si el paciente no presenta lesiones orgánicas significativas es conveniente orientar el tratamiento médico mediante la respuesta de los fármacos al test de ergobasina, pues hay pacientes que responden a unos antagonistas del calcio y otros lo hacen a grupos distintos de estos antagonistas, o la mezcla de dos de ellos. Los pacientes en que se logra negativizar el test tienen menos frecuencia de recidiva que en los que el test continúa positivo11,54. Puede decirse que la historia natural del espasmo

Los factores de riesgo coronario aumentan el tono arterial coronario y favorecen la vasoconstricción60. En nuestra serie de 86 pacientes131 el 83,7% fumaban; que el hábito de fumar haya tenido alta prevalencia en nuestros pacientes está en la línea que el tabaco favorece la vasoconstricción y el vasoespasmo129. El tabaco es habitualmente el factor de riesgo predominante en esta enfermedad y ha sido definido como un factor de riesgo de vasoespasmo coronario en hombres100 y en mujeres jóvenes101. La clínica de presentación de la angina vasoespástica puede ser variada. No solamente mediante típica angina de reposo, sino que también puede comenzar con clínica de mareos, síncope, infarto agudo de miocardio o muerte súbita53. Por ello en los pacientes con dicha clínica en que la etiología no esté explicada, debería descartarse la existencia de espasmo coronario, máxime teniendo en cuenta que su diagnóstico no es difícil ni caro, realizando un test de ergobasina. Es importante que el test diagnóstico sea en condiciones basales, sin tratamiento con vasodilatadores. El test de ergobasina se ha mostrado muy útil también porque en muchas ocasiones el espasmo coronario no se produce nuevamente de forma espontánea mientras el paciente está hospitalizado, o cuando se le realiza el ECG la crisis ha finalizado, o bien porque estos pacientes no siempre presentan cambios en el ECG durante la crisis de angina vasoespástica. Ello quiere decir que de no realizarse el test, muchos enfermos con angina vasoespástica pueden quedar sin diagnóstico. Cuando la crisis de angina de pecho sea única, aunque se hubiera registrado ↑ del ST en el ECG, para el diagnóstico de angina vasoespástica se precisará que el test de ergobasina sea positivo. Caso de ser negativo, cobrará más peso el diagnóstico de angina de pecho con isquemia transmural debida a la formación de un trombo transitorio que se ha lisado, perdiendo probabilidades en ese caso la etiología de angina por espasmo coronario. La ergometría55 presenta baja sensibilidad en este tipo de pacientes. De todas formas, cuando la respuesta en la ergometría sea ↑ del ST, y en la coro503

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ANGINA

PECHO MICROVASCULAR. SÍNDROME “X”

DE

FERNANDO SARNAGO BULLÓN SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN FISIOLOGÍA DE CONCEPTO

DE

LA MICROCIRCULACIÓN CORONARIA

ANGINA MICROVASCULAR

ETIOLOGÍA ANGINA MICROVASCULAR ANGINA MICROVASCULAR

Y

SÍNDROME “X”

DE CAUSA CONOCIDA IDIOPÁTICA

PATOGENIA CLÍNICA

DE LA

ANGINA MICROVASCULAR

DIAGNÓSTICO ANAMNESIS ESTUDIO DE LABORATORIO RADIOLOGÍA DE TÓRAX ECOCARDIOGRAMA DOPPLER DE TEJIDOS CARDÍACOS ELECTROCARDIOGRAMA HOLTER ERGOMETRÍA GAMMAGRAFÍA CON TALIO POST-ESFUERZO GAMMAGRAFÍA MIOCÁRDICA CON TALIO DIPIRIDAMOL, VENTRICULOPATÍA ISOTÓPICA DE EJERCICIO ECO DE ESFUERZO Y ECO DE ESTRÉS FARMACOLÓGICO OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EVOLUCIÓN

Y

O CON

TETROFOSMIN TC-99M-DIPIRIDAMOL

PRONÓSTICO

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

ETIOLÓGICO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL FARMACOLÓGICO

BIBLIOGRAFÍA

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ANGINA DE PECHO MICROVASCULAR. SÍNDROME “X” FERNANDO SARNAGO BULLÓN Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Se pudo aclarar la etiología de dicha alteración de la microcirculación coronaria en un alto porcentaje de pacientes, quedando al final un reducido subgrupo, en los que no se pudo encontrar la causa de la alteración de la microcirculación coronaria que padecían y para los que se reservó el término de síndrome ”X” precisamente por lo obscuro de su etiopatogenia. Tanto en el síndrome “X”, como en el resto de los pacientes con angina microvascular, el problema reside en la microcirculación coronaria alterada, la cual es incapaz de efectuar una adecuada vasodilatación ante diversas situaciones en las que el miocardio precisa una mayor cantidad de flujo coronario, produciéndose por consiguiente isquemia miocárdica y angina de pecho.

INTRODUCCIÓN En el año 1966 Likoff, en la XXXIX Reunión de la American Heart Association, comunicó por primera vez el síndrome de angina de pecho con arterias coronarias normales. En 1967, este mismo autor, señaló la paradójica ausencia de enfermedad coronaria obstructiva en mujeres aquejadas de dolor torácico y alteraciones del segmento ST en el electrocardiograma sugestivas de isquemia116. En el año 1973 Kemp106 empleó el término síndrome “X” por primera vez en una editorial de la Revista Americana de Cardiología, acompañando al artículo de Arbogast y Bourasa2 en el que los autores describían los hallazgos de un grupo de pacientes con arterias coronarias normales y angina de pecho. Ulteriormente, diversos autores8,83,86,90,98,121,132,155,161 han estudiado el síndrome, habiéndose conseguido aclarar numerosos conceptos clínicos, etiopatogénicos, diagnósticos, pronósticos y de tratamiento. Así surgió el término de angina microvascular35, haciendo referencia a que la causa del problema de estos pacientes con dolor precordial y arterias coronarias normales sin espasmos coronarios, residía en la microcirculación coronaria. La alteración de la microcirculación coronaria en estos pacientes con angina microvascular, puede conllevar una disminución de la reserva coronaria en los casos más severos de afectación de la microcirculación coronaria, pudiendo estar la reserva coronaria normal14,156 en aquellos pacientes con menor deterioro de dicha microcirculación, o en los estadios iniciales de la enfermedad.

FISIOLOGÍA DE LA MICROCIRCULACIÓN CORONARIA

Es importante conocer la fisiología de la microcirculación coronaria para el estudio del síndrome de angina microvascular. Como se sabe, la microcirculación coronaria es la que interviene de forma fundamental al vasodilatarse en lo que denominamos reserva coronaria. Se ha definido la reserva coronaria como el cociente de la resistencia coronaria en reposo y después de una vasodilatación máxima16. Es decir expresaría la capacidad de poder aumentar el flujo coronario desde el reposo (por lo general 60 a 90 ml/ 100 g de miocardio/min) hasta la máxima vasodilatación (normalmente 500 ml/100 g de miocardio/min). Es decir, se puede quintuplicar el flujo coronario. La reserva 511

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Los gradientes de presión entre la aorta y los ventrículos determinan por sí solos el índice de flujo diastólico, mientras que el índice de flujo sistólico está sometido a los gradientes de presión y además a la resistencia aumentada en los vasos intramurales, aunque el flujo sistólico nunca se para por completo. Durante la sístole, la presión coronaria periférica, como medida de resistencia coronaria, aumenta con rapidez durante la contracción isométrica, elevándose luego gradualmente hasta la cúspide durante el período de acortamiento y disminuyendo con brusquedad durante la relajación isométrica, influenciada levemente por el alargamiento subsiguiente del músculo cardíaco. La relajación diastólica de la resistencia intramural se acompaña de una entrada brusca de sangre en las coronarias, determinando que el flujo diastólico coronario sea casi el doble del sistólico, y luego va disminuyendo gradualmente de forma paralela a la presión existente en la raíz de aorta. El flujo coronario diastólico del perro en el subendocardio suele ser de 150 cm3/min y en el subepicardio de 100 cm3/min por las diferencias de presión. Kirk y Honing108 analizaron en el perro los flujos sistólicos (50 cm3/min para la coronaria izquierda y 20 cm3/min para la coronaria derecha) y las presiones ventriculares a nivel de distintas partes del miocardio a diferentes profundidades, encontrando un gradiente de presión hística de endocardio a epicardio. Estos autores registraron presiones intraventriculares sistólicas de 6 mmHg, 60 mmHg y 140 mmHg en el subepicardio, miocardio y endocardio respectivamente. Al final de la diástole existía un gradiente de presión inverso al sistólico que alcanzaba los 5 mmHg en el subendocardio y 20 mmHg en el subepicardio. Después de investigar este gradiente de presión intramural, Kirk y Honing investigaron el número de capilares abiertos, el flujo sanguíneo, su distribución y la tensión de oxígeno de la pared ventricular izquierda en el perro, concluyendo que en la sístole, el factor que limita el flujo coronario es la contrac-

coronaria sería pues de hasta 5 veces el flujo coronario basal. Por ello la reserva coronaria normal se estima que tiene unos valores normales de 3,5 a 5. Esto significa que en pacientes sin enfermedad coronaria, con una microcirculación normal, la reserva coronaria es de un 400% al 500%. Dicho de otro modo, el corazón sería capaz en los individuos normales de reducir la resistencia coronaria a valores de hasta 0,20 desde su valor normal de 1. Es decir, que si la resistencia basal es 1 y en la máxima vasodilatación la resistencia es 0,2, el cociente que resultaría de dividir 1 entre 0,2 nos daría 5, que es un valor normal de reserva coronaria161. Es por tanto un hecho demostrado que los individuos sanos pueden aumentar su flujo coronario en cuatro o cinco veces el valor basal, dado que su microcirculación coronaria es capaz de disminuir su resistencia cuatro o cinco veces. La medición de la reserva coronaria en la clínica39 se logra mediante diversos métodos: con argón17,164, con Doppler intracoronario tras la administración de dipiridamol78, tras administración de papaverina, etc. Las alteraciones de la microcirculación coronaria se producen a nivel de los vasos pequeños menores de 200 milimicras. Estos son vasos pequeños de resistencia intramurales, pero también pueden ocurrir alteraciones a nivel de los capilares o en ambos161. Como se sabe, las ramas arteriales coronarias intramurales dan origen a arteriolas de 50 a 100 milimicras con una densidad de 40 vasos por centímetro cuadrado y posteriormente a capilares de 10 a 15 milimicras, irrigando cada capilar una sola fibra muscular172. De esta forma el área epimiocárdica tiene una densidad capilar de 2.500 capilares por mm2 y la región endomiocárdica de 2.000 capilares por mm2. Las alteraciones de la microcirculación coronaria van a conducir a una inadecuada vasodilatación de la misma, con disminución de la reserva coronaria y a la aparición de insuficiencia coronaria e isquemia microvascular con coronarias angiográficamente normales. Por la red microvascular tiene que pasar el flujo coronario encargado de la irrigación coronaria. El flujo coronario sistólico173 es inferior al diastólico. 512

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ción ventricular, la cual deja la región subendocárdica hipoperfundida durante toda la sístole si se compara con la región subepicárdica donde el flujo prosigue durante todo el ciclo cardíaco. El correcto funcionamiento de la microcirculación coronaria va a permitir un adecuado flujo coronario y aporte de oxígeno al miocardio. Como es conocido, el flujo coronario normal es de 60 a 90 cm3/100 g de miocardio/min y el consumo miocárdico de oxígeno en condiciones normales es de unos 8 a 15 cm3/100 g de miocardio/min. La regulación del flujo coronario depende de factores anatómicos, hidráulicos, mecánicos, y metabólicos. Los factores anatómicos e hidráulicos están relacionados con la sístole y la diástole cardíaca. Durante la sístole las cúspides aórticas ocluyen los ostiums coronarios dificultando el flujo, y además la tensión miocárdica es mayor, influyendo negativamente en la conducción de sangre a través de las arterias intramiocárdicas. La tensión intramiocárdica suele ser mayor en el endocardio y por ello la microcirculación en este nivel suele permanecer muy vasodilatada haciendo que el subendocardio tenga una reserva coronaria menor que el epicardio. Durante la diástole, la sangre está en los reservorios de los senos coronarios facilitándose el paso a las coronarias sin la oclusión de las cúspides. El tiempo diastólico al ser mayor favorece el aporte. El gradiente existente en diástole entre raíz aórtica y ventrículo izquierdo también lo favorece. No ocurre lo mismo con la sístole, donde el gradiente existe sólo con el ventrículo derecho, por lo que el flujo coronario en la coronaria derecha suele ser más uniforme durante todo el ciclo cardíaco con valores de 20 cm3/min durante la sístole y diástole. Sin embargo, en la coronaria izquierda, el flujo disminuye proporcionalmente mucho en la sístole con relación a la diástole, bajando desde 100 cm3/min en la diástole a 50 cm3/min en la sístole. Las resistencias coronarias juegan un importante papel en la regulación del flujo coronario. La perfusión miocárdica está regulada sobre todo por los vasos de resistencia menores de 300 milimicras de

diámetro que cuentan como la mayor parte en la reserva coronaria. A su vez dichas resistencias se regulan por medio de diversos factores9. La regulación nerviosa de las resistencias coronarias depende de los receptores alfa y beta. Estos receptores fueron demostrados en el perro tras administrar catecolaminas140. Los receptores alfa producen vasoconstricción y los beta vasodilatación. En 1912 Barbourg6 comunicó por primera vez la acción de los transmisores adrenérgicos contrayendo las arterias coronarias. Alquist distinguía diferentes sensibilidades de catecolaminas en la inducción de la contracción y relajación de la pared muscular, sugiriendo receptores específicos que llamó alfa para la contracción y beta para la relajación. La acetilcolina tiene un doble efecto en las coronarias. Por un lado produce vasodilatación endoteliodependiente mediante la liberación del factor relajante derivado del endotelio, y por otra parte vasoconstricción por activación de los receptores muscarínicos. En función de la dosis que se administre se consigue a alta dosis vasoconstricción y viceversa. Otras substancias neurotransmisoras como la serotonina y la histamina influyen indirectamente en la contracción arterial, afectando a la liberación y respuestas mediadas por receptor de norepinefrina. Ambas se encuentran en las células cebadas y plaquetas que se encuentran alrededor de las arteriolas y capilares en la adventicia y vasa vasorum. Ginsburg76 observó la potencia de los agonistas contráctiles coronarios humanos in vitro con la siguiente relación: serotonina mayor que ergonovina, ergonovina mayor que norepinefrina, norepinefrina mayor que acetilcolina, y ésta última mayor que la histamina. Pueden identificarse dos tipos de receptores histamínicos según la distinta respuesta de las células del músculo liso a la mepiramina13. Unos producen contracción muscular, denominándose receptores H1 y otros median la relajación, denominados receptores H2. Tanto los receptores H1 como los H2 se encuentran en el corazón y en las arterias coronarias. Bristow18 señaló las analogías entre las histamina cardíaca y el sistema de recep513

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tores adrenérgicos. Los receptores H2 median respuestas cronotrópicas e inotrópicas positivas, mediadas por los receptores betaadrenérgicos. En las arterias coronarias de gran tamaño los H1 median la vasoconstricción y los H2 la vasodilatación. Ginsburg75 y cols. examinaron las secciones de arterias coronarias y reportan que los receptores H1 se encuentran en las zonas proximales y los H2 en las distales. Los factores mecánicos reguladores del flujo coronario dependen de la tensión miocárdica de la pared ventricular que a su vez depende del radio, volumen y grosor del ventrículo izquierdo. A mayor tensión mayor consumo de oxígeno. Por otra parte, la distensión de las células musculares lisas de las paredes vasculares crea estímulos miogénicos que condicionan una contracción de las paredes vasculares. Igualmente, a mayor contracción, mayor consumo. Esos factores puramente mecánicos van a condicionar una mayor necesidad de flujo coronario cuanto mayores sean la tensión de la pared y el inotropismo. Igualmente, a mayor frecuencia cardíaca, mayor consumo de oxígeno. Respecto al grosor ventricular, a mayor grosor, mayor necesidad de flujo coronario y se sabe que en la hipertrofia ventricular existen cambios histopatológicos muy importantes a nivel de la microcirculación coronaria55,165, que alteran el flujo coronario. La distensión de las células musculares lisas de las paredes vasculares crea estímulos miogénicos que condicionan una contracción de las paredes vasculares. Los factores metabólicos influyen en la regulación del flujo coronario. Se sabe que el oxígeno, el dióxido de carbono, la adenosina, el óxido nítrico, metabolitos resultantes de la isquemia, etc., son factores que juegan un papel importante en la autorregulación del flujo coronario. Así, por ejemplo, tras la isquemia se produce una glicólisis anaerobia, con producción de ácido láctico, calicreína, acidosis local, adenosina, etc. y todo ello produce vasodilatación. El papel que juega el óxido nítrico en la vasodilatación coronaria es de suma importancia y depende de un adecuado estado anatómico de las paredes del endotelio vascular.

El endotelio es una monocapa celular que tapiza el sistema circulatorio entero y está ligado a todas las interacciones entre los elementos de la sangre y el músculo liso vascular. El papel del endotelio en el control y funcionalismo de la microcirculación coronaria viene determinado por las múltiples funciones biológicas que éste desarrolla manteniendo superficies no trombogénicas, por la presencia de cargas eléctricas negativas y por la síntesis de inhibidores de la agregación plaquetaria como la prostaciclina (PGI2), el óxido nítrico y los derivados de la heparina. El endotelio participa activamente modulando el sistema de coagulación y el fibrinolítico. De hecho las células endoteliales participan activamente en ambos procesos, no sólo sintetizando proteínas procoagulantes y fibrinolíticas, sino favoreciendo que muchas de estas enzimas y sus sustratos se ensamblen sobre la superficie endotelial57. El endotelio regula la adhesión celular merced a familias de integrinas (moléculas que “integran” el exterior de la célula con su interior). Las integrinas son heterodímeros formados por dos cadenas polipeptídicas alfa y beta, y son los principales receptores que utilizan las células para adherirse a la matriz extracelular, reconociendo como ligandos proteínas que forman parte de esta matriz extracelular. El endotelio regula la adhesión de neutrófilos al mismo mediante familias de glucoproteínas llamadas selectinas. El endotelio controla el crecimiento del músculo liso vascular, produciendo substancias estimulantes e inhibidoras del mismo, regula el tono vascular con el factor relajante derivado del endotelio o con la endotelina que es un vasoconstrictor. En 1980 Furchgott67 descubrió que el endotelio intacto era un requisito imprescindible para la vasodilatación inducida por la acetilcolina, resolviendo la paradoja existente de ser ésta vasodilatadora in vivo y vasoconstrictora en tiras de aorta de conejo a las que se había raspado la íntima. Este autor demostró que las células del endotelio, cuando se estimulaban de forma adecuada, liberaban un potente vasodilatador que denominó EDRF (factor relajante derivado del endotelio) el cual causa relajación vascular. 514

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En 1987, Palmer, Ferrige y Moncada135 demostraron que este EDRF era el óxido nítrico (principio activo de la nitroglicerina), con una vida media muy corta de 4 a 50 segundos. El precursor a partir del cual se realiza su biosíntesis es la L-Arginina, concretamente los átomos de nitrógeno de su radical guanilo terminal12. La liberación de EDRF es el modo de acción de vasodilatadores como el ADP, ATP, bradikinina, substancia P, y trombina. Esta liberación de EDRF depende de la elevación del calcio en el endotelio y de estímulos mecánicos como el flujo vascular y la pulsatibilidad de la sangre, cuyos aumentos determinan una mayor liberación de EDRF. Los vasodilatadores que actúan independientemente del endotelio sobre el músculo liso son: los nitrovasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato), la prostaciclina y la adenosina. El endotelio tiene también la capacidad de liberar otro factor vasorrelajante que produce hiperpolarización de la membrana de las células del músculo liso vascular y ha sido denominado factor hiperpolarizante derivado del endotelio (FHDE)66. La hiperpolarización y la relajación inducida por el FHDE parece ser debida a un incremento en la conductancia al potasio en la membrana del músculo liso vascular, ya que la oubaina, un inhibidor de la Na, K-ATP asa, inhibe su acción sobre el músculo liso vascular109. Parece lógico pensar, que todas aquellas situaciones que conlleven alteraciones de la microcirculación coronaria a través de distintas enfermedades y diversos procesos fisopatológicos, puedan inducir daño endotelial a nivel de esta microcirculación y que por ello, estas paredes microvasculares, puedan sufrir diversas consecuencias sobre su capacidad de vasodilatarse, o sobre su trombogenicidad, conduciendo a alteraciones del flujo coronario a nivel microvascular, con la consiguiente aparición de angina microvascular. Todos estos conceptos sobre la microcirculación coronaria, resultan de gran utilidad a la hora de poder comprender la etiopatogenia de las alteraciones de la microcirculación coronaria, así como a efectuar un tratamiento más adecuado de dichas alteraciones.

CONCEPTO DE ANGINA MICROVASCULAR Y SÍNDROME “X” El síndrome de angina de pecho microvascular es el término empleado para el dolor precordial de origen cardíaco de aquellos pacientes que padecen angina de pecho y tienen isquemia miocárdica documentada (mediante tests de esfuerzo, de estrés farmacológico, o con cualquier otra técnica), con arterias coronarias angiográficamente normales y ausencia de espasmo coronario demostrado con test de ergobasina negativo. Se produce por alteración de la microcirculación coronaria, pudiendo tener alterada o no la reserva coronaria y siendo su etiología muy variada y conocida, existiendo sin embargo, un subgrupo de pacientes con angina microvascular cuya etiología es obscura, al que se ha determinado llamar síndrome ”X”.

ETIOLOGÍA Existen diversas enfermedades que pueden causar deterioro de la microcirculación coronaria y producir angina microvascular. Solamente hay un pequeño subgrupo de angina microvascular para el que todavía no se ha encontrado una causa plausible etiológica y al que se ha denominado síndrome “X”, precisamente por lo desconcertante de su idiopática etiología. Por ello podemos decir que la etiología de la angina microvascular a grandes rasgos es de dos tipos: – Angina microvascular secundaria a una causa conocida – Angina microvascular idiopática (síndrome “X”)

ANGINA MICROVASCULAR DE CAUSA CONOCIDA

El primer grupo de anginas microvasculares de causa conocida, incluye aquellas anginas que tienen una clara enfermedad causal, la cual ha producido ese desorden microvascular, de una manera funcional u orgánica. En este grupo de anginas se puede ver una clara interrelación entre la enfermedad cau515

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sal y la alteración de la microcirculación coronaria. En este grupo puede verse o bien una disfunción endotelial o un daño endotelial, a nivel de la microcirculación coronaria, la cual está anatómica o funcionalmente alterada por culpa de otro proceso patológico evidente. Según Strauer161, la etiología de la angina microvascular secundaria puede ser debida a tres grandes procesos patológicos que son:

causa cardiológica ni de otra índole conocida que pudiera explicar el desorden de la microcirculación coronaria. En el síndrome “X” no hay ninguna de las causas habitualmente conocidas de alteración de la microcirculación coronaria. No hay evidencia de que existan enfermedades vasculares, reológicas o metabólicas conocidas que produzcan la alteración de la microcirculación coronaria y tienen por supuesto coronarias normales angiográficamente, con angina de pecho, y documentación de isquemia miocárdica con test no invasivos. La causa idiopática del síndrome “X” se ha estudiado con interés y parece que podría ser un trastorno bien funcional121 u orgánico idiopático de la microcirculación coronaria, que conllevaría una inadecuada vasodilatación de la microcirculación coronaria, sin existir ninguna de las causas ya demostradas de angina microvascular citadas en el grupo anterior. Han sido propuestas diversas teorías para explicar esta alteración de la microcirculación coronaria desde el punto de vista etiológico, tales como un incremento del tono simpático, disfunción endotelial y anomalías metabólicas98. Recientemente Kaski99 ha comunicado la existencia de niveles aumentados de endotelina en pacientes con síndrome “X” en comparación con individuos controles. La endotelina, como se sabe, es un potente vasoconstrictor de los pequeños vasos coronarios. Maseri121 refiere que en el síndrome “X” el incremento de la resistencia prearteriolar desigualmente distribuida, explicaría la reducción de la respuesta vasodilatadora en las zonas más vasoconstreñidas y la producción de “robo coronario” hacia otras zonas. En estas zonas con mayor vasoconstricción, se liberaría mayor cantidad de adenosina localmente produciéndose el dolor precordial. Se ha podido demostrar disfunción endotelial en pacientes con síndrome “X”. En este sentido Egashira y cols.58 demostraron en pacientes con síndrome “X” defectos del flujo coronario por Doppler intracoronario tras acetilcolina comparados con otros grupos controles. De igual modo,

Desórdenes vasculares. Este grupo comprende las siguientes enfermedades a su vez: – Hipertensión arterial. – Diabetes – Colagenosis (esclerodermia, lupus, vasculitis por inmunocomplejos). – Otras (amiloidosis, fibrosis endomiocárdica). Desórdenes reológicos. A este grupo pertenecen las siguientes afecciones: – Paraproteinemias (M, Waldenströn y otras). – Policitemias. – Hiperlipoproteinemias. Desórdenes metabólicos. En este grupo se agrupan los siguientes procesos: – Miocardiopatías (hipertróficas o dilatadas), en las que por una estricta naturaleza metabólica se produce un aumento del consumo de oxígeno miocárdico en reposo y se altera la microcirculación coronaria por sobrecarga de presión o de volumen, al tener elevación de las presiones telediastólicas y por mayor tensión de la pared miocárdica. – Alteraciones de la difusión y transporte de oxígeno (intoxicación por monóxido de carbono y metahemoglobinemia).

ANGINA MICROVASCULAR IDIOPÁTICA El síndrome “X” corresponde al segundo grupo de anginas microvasculares de causa idiopática. Este síndrome no muestra un substrato etiológico conocido. En estos pacientes existe un desorden de la microcirculación coronaria evidente, pero no se encuentra una enfermedad sistémica, o una 516

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Quyyumi et al.144 demostraron anormalidades en la respuesta del flujo coronario a la acetilcolina y pacing auricular en pacientes con coronarias normales y angina de pecho. Zeiher et al.176 vieron disfunción endotelial microvascular con defectos isquémicos y han reportado una anormal respuesta de la microcirculación coronaria debida a disfunción endotelial en un grupo de pacientes similares. La causa de esta disfunción endotelial en el síndrome “X” puede ser multifactorial y es obscura. Sin embargo, existe una evidencia de que existe una disfunción del endotelio a nivel de la microcirculación coronaria en el síndrome “X”. Esta disfunción puede predisponer a ateroesclerosis de la microcirculación coronaria. Existe una gran variedad de estímulos que podrían ocasionar disfunción endotelial tales como la hipoxia, infecciones víricas, radicales libres de oxígeno, lipoproteínas oxidadas y otros factores inflamatorios. Maseri120 ha demostrado una producción de peróxidos lipídicos tras el pacing auricular sugiriendo isquemia-reperfusión en el síndrome “X”. Según Kaski este daño endotelial podría conducir a la liberación de una variedad de citoquinas proaterogénicas y factores de crecimiento y alterarse la relación de equilibrio entre trombosis-antitrombosis del endotelio y su tono vascular. La relación existente entre los factores de riesgo coronario, incluyendo la deficiencia de estrógenos148 y la disfunción endotelial, sugieren cuestiones clave en el síndrome “X”. Una gran proporción de pacientes con síndrome “X” tienen uno o más factores de riesgo coronario que podrían estar implicados en su disfunción endotelial. El síndrome “X” permanece en la actualidad como un grupo de angina microvascular de etiología muy obscura, para el que también se han barajado una mayor sensibilidad al dolor138 con umbrales del dolor más bajos, y en los que también se ha demostrado una representación cortical del dolor distinta de otros tipos de angina152. Precisamente en grupos de pacientes con umbral bajo para el dolor también se han encontrado niveles elevados de endotelina y por ello de disfunción endotelial48,150. En la actualidad, aunque varios estudios han demostrado una

mayor sensibilidad al dolor en pacientes con síndrome “X”37,46, el substrato fisiopatológico de este trastorno es desconocido y en teoría, podrían estar involucrados mecanismos centrales o neurales periféricos. Recientemente Lanza113 ha demostrado que la función adrenérgica eferente está considerablemente alterada en la mayoría de los pacientes con síndrome “X”. Para este autor, una alteración similar en las fibras aferentes podría ser la causa de la percepción dolorosa alterada de estos pacientes, aunque esta hipótesis deberá ser comprobada. Se precisan más estudios bien controlados para ver la interrelación existente entre esta disfunción endotelial, la anormalidad microvascular y los síntomas del síndrome “X”. También se ha puesto en duda la naturaleza isquémica del dolor en el síndrome “X” por la falta de comprobación con otras técnicas de isquemia (no se ha podido ver en todos los casos disfunción ventricular). Por otra parte, la coexistencia de alteraciones digestivas que hacen indistinguible el dolor en sus características y alivio con nitritos en muchas ocasiones, ha hecho poner en duda dicho síndrome, haciendo énfasis en el falso positivo de la documentación de isquemia por isótopos o ergometría, y atribuyendo a una posible causa digestiva dichos trastornos eléctricos45,52 dada la poca afectación funcional sobre la función contráctil que se ha visto en este tipo de pacientes30,31,114. Por otra parte, la ausencia de necropsias en este síndrome “X”, frente a los numerosos estudios anatomopatológicos existentes en otros tipos de angina microvascular (con demostración clara de microangiopatía diabética, hipertensiva, etc.), y la ausencia de microangiopatía orgánica demostrada en el síndrome “X”, hacen que pueda haber detractores del mismo con teorías no cardiológicas que expliquen su cuadro clínico (mayor sensibilidad al dolor, falsos positivos de la ergometría y de los isótopos, anomalías coexistentes como hernia de hiato que justifiquen sus síntomas, etc). Por todo ello el síndrome “X” hoy sigue siendo un reto para explicarnos sus causas y precisa de más estudios que sigan confirmando su existencia y aclarar su etiopatogenia. 517

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Un grupo de investigadores japoneses175 han aislado e identificado péptidos de 21 aminoácidos a partir de las células endoteliales de la aorta del cerdo y le han llamado endotelina. Esta endotelina es uno de los vasoconstrictores endógenos más potentes conocidos. La endotelina podría actuar modulando el flujo de calcio al interior de las células por la membrana en la musculatura lisa vascular. Se han descrito tres endotelinas distintas (ET-1; ET-2 y ET-3) que sólo se diferencian en algún aminoácido de su secuencia60. La hipertensión arterial y la cardiopatía hipertensiva han sido muy bien estudiadas por Javier Diez55,56 e Iriarte y cols.87. Los cambios que la hipertensión arterial produce en la microcirculación coronaria174 existen inclusive sin hipertrofia ventricular miocárdica78. La hipertrofia miocárdica secundaria a la hipertensión arterial coincide con el aumento de la relación grosor de pared vascular/radio de la luz de las arteriolas coronarias, por la hipertrofia de la capa media de las paredes de dichas arteriolas. En la hipertensión arterial se altera la densidad de capilares del miocardio cuando existe hipertrofia miocárdica. La mayoría de los estudios han descrito una disminución del 20% al 30% de la densidad capilar en el miocardio de pacientes con cardiopatía hipertensiva74,145. En la hipertrofia cardíaca de la hipertensión arterial está alterado el equilibrio entre masa miocitaria y red coronaria127,159 con elevación de la resistencia vascular coronaria. Por consiguiente, se va a producir un compromiso en la perfusión de los miocitos hipertrofiados, ya que la red coronaria es insuficiente para perfundir la masa miocitaria54. En el intersticio miocárdico hipertrófico hay cambios también. Los miocitos y capilares se hallan entrelazados y sostenidos por una trama fibrosa compuesta de colágena sintetizada por los fibroblastos del intersticio. Se modifica la morfología y función normal del endotelio vascular. En la enfermedad vascular hipertensiva las células musculares lisas de la capa media de los vasos se hipertrofian, disminuyendo la luz vascular en los vasos pequeños de resistencia. Se ha comprobado tras la inducción

PATOGENIA En la hipertensión arterial, las alteraciones de la microcirculación coronarias son muy evidentes1,104,127,166. Existe hipertrofia de la capa media de las arteriolas coronarias, con una reducción del cociente pared-luz vascular y por ello un aumento de las resistencias vasculares coronarias. Como consecuencia de la hipertensión arterial se producen fenómenos que alteran los factores hemodinámicos y humorales que afectan a las paredes vasculares con resultado final de alteración de la morfología y función endotelial y disrregulación del crecimiento y proliferación de las células musculares lisas vasculares y de la síntesis de la matriz extracelular, alterándose el desarrollo vascular. Además en la hipertensión arterial existe un tono vascular aumentado por efecto de las substancias vasoconstrictoras circulantes en sangre del sujeto hipertenso. La renina, enzima proteolítica de 40.000 Daltons de peso molecular, sintetizada, almacenada, y secretada por las células epitelioides de la arteriola aferente próximas al polo vascular del glomérulo renal, actúa sobre un substrato que es una alfa 2 glucoproteína circulante producida por el hígado, generando el decapéptido angiotensina I. A su vez la angiotensina I, sometida a la acción de la enzima de conversión por hidrólisis, pasa a convertirse en el octapéptido angiotensina II. La enzima de conversión se encuentra sobre todo en el pulmón, y en menor cantidad en el plasma, riñón y endotelio vascular. Esta enzima es idéntica a la que destruye las bradicininas (cininasa II). Por ello la enzima de conversión eleva de forma indirecta la presión arterial al formar angiotensina II e inactiva las bradicininas que son vasodilatadoras. Ulteriormente una serie de aminopeptidasas convierten la angiotensina II en péptidos con menor número de aminoácidos inactivos en su biología. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor arteriolar que actúa directamente sobre los receptores específicos de la musculatura lisa vascular. El endotelio vascular posee el factor relajante que produce vasodilatación pero el endotelio también puede inducir vasoconstricción. 518

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estudios que indican disfunción endotelial en la hipertensión arterial esencial, que apuntan hacia un enfoque del endotelio y su disfunción como origen, desarrollo y mantenimiento de la hipertensión arterial21,136. La evaluación de la disfunción endotelial se realiza mediante técnicas pletismográficas arteriales en el brazo, valorando las respuestas vasodilatadoras dependiente del endotelio a la acetilcolina, la respuesta vasodilatadora independiente del endotelio a nitroprusiato sódico y las respuestas vasoconstrictoras a inhibidores de la síntesis de óxido nítrico y a otros factores constrictores dependientes e independientes del endotelio. En la hipertensión arterial esencial se ha demostrado una menor respuesta vasodilatadora a la acetilcolina respecto a individuos normotensos, aunque la respuesta vasodilatadora al nitroprusiato sódico fue similar en ambos grupos21,136. Esto apunta hacia una disfunción endotelial119 en la que no existe alteración del mecanismo de relajación vascular dependiente del óxido nítrico GMPc, y si una alteración en la producción, liberación o degradación del óxido nítrico. En la hipertensión arterial, el aumento de la tensión de la pared vascular es el desencadenante de la mitosis celular del músculo liso, con hipertrofia de la media y aumento de la resistencia mínima coronaria. La unidad de perfusión miocárdica consta de una arteria de transporte epicárdica, arterias y arteriolas intramiocárdicas, vasos menores de resistencia (< de 0,1 mm), arteriolas, metaarteriolas y esfínteres precapilares. De los vasos de resistencia salen los capilares, más numerosos en el endocardio que en el epicardio. Los vasos menores de 300 milimicras son los que juegan el papel más importante en la formación de la resistencia del lecho vascular coronario47. En la hipertrofia ventricular, la resistencia vascular de los pequeños vasos coronarios (resistencia mínima) puede alterarse o bien seguir igual según sea la respuesta que exista a ese nivel de los vasos de resistencia. Tomanek165, clasifica los cambios vasculares que acompañan a la hipertrofia miocárdica de dos formas: Alteraciones de la resistencia vascular coronaria mínima total y alteraciones de la resistencia vascular coronaria mínima por 100 g de miocardio (Figura 1).

experimental de hipertrofia miocárdica, que a los dos días aumenta la producción de colágena117 y a los seis días está estimulada la proliferación de fibroblastos126. La colágena producida en exceso, provoca la expansión del intersticio con fibrosis intersticial y comprime a los miocitos, los cuales pueden sufrir atrofia y degeneración, a la vez que dicha compresión también afecta a la red vascular. A nivel de los vasos pequeños miocárdicos se puede producir amputación de arteriolas terminales, fenómeno llamado rarefacción84. Por todo ello, la capacidad de vasodilatación de la red vascular coronaria va a disminuir a nivel de la microcirculación coronaria alterada, al existir mayor grosor de sus paredes vasculares por la hipertrofia de la capa media, fibrosis intersticial y disminución del lecho vascular capilar. El endotelio es un órgano diana de la hipertensión, ya que está expuesto a las fuerzas mecánicas sanguíneas y por ello a las fuerzas de cizallamiento. Ello puede dar lugar a modificaciones estructurales y/o funcionales de las células endoteliales, que a su vez alteran la producción y liberación de substancias derivadas del endotelio. La disfunción endotelial se manifiesta como una reducida respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio o una mayor respuesta constrictora dependiente del endotelio. Se puede definir la disfunción endotelial como una serie de alteraciones que afectan la síntesis, liberación, difusión o degradación de los diversos factores derivados del endotelio112. Por otra parte, la disfunción endotelial lleva condicionada otras alteraciones del endotelio como una mayor interacción plaquetaria y de los monocitos con la pared vascular y un aumento de crecimiento y migración de las células musculares lisas170. En las ratas DAHL, sensibles a la sal, las cuales desarrollan hipertensión arterial con alimentación rica en sal, se demostró una menor producción y liberación de óxido nítrico ante diversos estímulos118. En las ratas de la cepa Okamoto (SHR), espontáneamente hipertensas, lo que ocurre es una producción aumentada de un factor vasoconstrictor endotelial, y en ellas la administración de acetilcolina produce la misma caída de presión arterial que en ratas normotensas111. En los últimos años se han publicado 519

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déficit vascular para los miocitos, y la resistencia vascular mínima total puede estar normal o disminuida si se producen alteraciones sobreañadidas de las paredes vasculares con disminución del cociente pared/luz vascular o si hubo rarefacción vascular, fenómeno menos frecuente que conlleva una disminución del número de vasos por amputación de arteriolas terminales. Como consecuencia de estas alteraciones de la microcirculación coronaria, estos pacientes tienen insuficiencia coronaria de causa microvascular. Si estos pacientes tienen una inadecuada angiogénesis coronaria en la hipertrofia miocárdica, van a tener una reserva coronaria disminuida, tanto más baja cuanto peor sea la angiogénesis y más difusas o extensas sean estas alteraciones. Parece evidente que la capacidad de vasodilatarse de estos vasos va a ser diferente. Así, los vasos con escasa o nula hipertrofia de la capa media, sin fibrosis intersticial, se van a dilatar mejor que aquellos que tienen hipertrofia de la media, fibrosis intersticial acentuada, disminución del cociente pared/luz, que por supuesto van a tener una mala capacidad para vasodilatarse. Por otra parte, los casos con buena angiogénesis tienen mayores posibilidades para aumentar el flujo y vasodilatarse, al tener unas resistencias coronarias mínimas totales bajas, que aquellos casos con mala angiogénesis en los que dichas resistencias totales están altas. Por ello, ante estas distintas respuestas microvasculares de la circulación coronaria se puede comprender como existen casos con reserva coronaria normal o disminuida. En los casos en que exista una correcta angiogénesis en la mayoría del músculo miocárdico, sólo existirá mal flujo vascular en las zonas donde exista mala angiogénesis y la isquemia será pequeña y localizada allí, mientras que la mayoría de los territorios miocárdicos tendrán una adecuada vasodilatación y en conjunto, la reserva coronaria estará normal, puesto que es pequeña la zona con mala angiogénesis. Por el contrario, si el miocardio posee abundantes zonas con mala angiogénesis (zonas “D” de la Figura 1) y pocas zonas con buena angiogénesis

Figura 1. Posibles cambios que pueden existir en los vasos de resistencia de la microcirculación coronaria en el corazón con hipertensión arterial e hipertrofia cardíaca. En la parte superior izquierda de la figura se representa el corazón normal (A). En la parte superior derecha está representado el corazón con hipertrofia miocárdica con angiogénesis normal proporcional a la hipertrofia (se representa un mayor número de círculos en su interior que traduce un mayor número de vasos). En (B), al proliferar el número de vasos de resistencia, disminuye la resistencia mínima vascular coronaria total (RVCMT), no modificándose la resistencia por 100 gramos de miocardio (RVCM/100). En la parte inferior de la figura se representan los casos sin angiogénesis. (Casos C,D,E). En (C) se representa la falta de angiogénesis en la hipertrofia cardíaca sin angiogénesis, pero sin existir alteraciones en las paredes vasculares (los círculos se representan con trazo fino). En estos casos existirá una RVCMT normal y una RVCM/100 gramos de miocardio elevada. En (D) se representa la hipertrofia cardíaca sin angiogénesis pero con alteraciones histológicas de las paredes vasculares (los círculos son de trazo grueso, y con menor luz), con infiltración, edema, y aumento de grosor, de las paredes vasculares que hacen disminuir el cociente pared/luz vascular. Por ello aquí va a existir una RVCMT y una RVCM/100 elevadas. En (E), se representa la Rarefacción vascular, un fenómeno que ocurre de manera infrecuente con amputación de arteriolas terminales, y que conlleva una RVCMT y una RVCM/100 elevadas. Esquema modificado de Tomanek85. Abreviaturas empleadas: RVCMT = Resistencia vascular coronaria mínima total. RVCM/100 = Resistencia vascular coronaria mínima por 100 g de miocardio.

En la hipertrofia miocárdica la angiogénesis puede ser proporcional a la hipertrofia miocárdica y entonces, la resistencia vascular mínima por 100 g de miocardio será normal, mientras que la resistencia coronaria mínima total disminuye. Esto sería una buena respuesta de crecimiento vascular que aseguraría la correcta irrigación de los miocitos. Si la angiogénesis no va paralela a la hipertrofia miocárdica, existirá una resistencia coronaria mínima por 100 g de miocardio aumentada, con 520

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(zonas “B” de la Figura 1), además de tener isquemia miocárdica mucho más extensa, va a tener disminuida la reserva coronaria, puesto que la mayoría de los vasos no serán capaces de vasodilatarse para conseguir esta reserva. Las alteraciones histopatológicas microvasculares que se producen en la hipertensión arterial en el corazón, pueden ser locales o difusas, y en diversos estadios histológicos (B, C, D y E del esquema de Tomanek de la Figura 1). En aquellas zonas donde estas alteraciones sean más intensas pueden objetivarse zonas de isquemia microvascular incluso en reposo con las pruebas de perfusión miocárdica155 que simulan necrosis miocárdica al no tener reperfusión. Estos defectos de perfusión miocárdicos fijos evidenciados con isótopos corresponden probablemente a zonas con muy intensas alteraciones histopatológicas de su microcirculación coronaria, que incluso en reposo crean un problema de flujo sanguíneo condicionando isquemia silente, o estados de hibernación celular, por las serias alteraciones microvasculares que padecen. En estos territorios miocárdicos con defectos fijos de perfusión miocárdica vistos con isótopos, es posible que incluso puedan existir otras zonas con células necróticas en su interior, lo suficientemente pequeñas como para no haber tenido expresión clínica. En este sentido no podemos olvidar que el endotelio alterado pierde su regulación normal en el sentido de actividades protrombóticas y antifibrinolíticas y podrían producirse microtrombos en estos microvasos muy afectados. También podría ocurrir que estas zonas pequeñas, pero posiblemente necróticas o con muy intensas alteraciones histopatológicas pudieran condicionar esos dolores precordiales prolongados que frecuentemente tienen estos pacientes y que no se acompañan de elevación enzimática. Al existir zonas miocárdicas con distintos estadios histopatológicos, con zonas sanas y zonas muy afectadas, puede producirse “robo coronario” durante el esfuerzo o durante situaciones en reposo en las que se produzca una vasodilatación coronaria. En estas situaciones de robo coronario, la sangre fluirá desde las zonas afectadas con mala angiogénesis, hasta las zonas sanas con buena angiogénesis, o hacia otras con poco grado de alteración

histopatológica, puesto que estas últimas (sanas y poco afectadas), tienen buena capacidad y facilidad para vasodilatarse. Es lo mismo que ocurre cuando se realiza la prueba de talio-dipiridamol. Es decir, la sangre va desde las zonas de mayor resistencia coronaria, enfermas con mala angiogénesis, hacia las sanas o poco afectadas con menor resistencia. Por ello, se observa isquemia ante el esfuerzo. Este robo coronario también se puede producir en reposo ante situaciones de vasodilatación y también se puede producir por un aumento del tono vascular sobre esas zonas con pequeña luz microvascular basalmente, en las que el cociente pared/luz está en reposo severamente alterado, y en las que una mínima elevación del tono vascular va a condicionar un mal flujo a través suyo con la consiguiente isquemia miocárdica. Por ello, en la gammagrafía miocárdica con talio, se pueden mostrar zonas de isquemia con redistribución y zonas fijas de aparente necrosis, según sea el grado de afectación basal de la microcirculación coronaria. De aquí, la clínica de angina de esfuerzo y reposo que habitualmente presentan estos pacientes. Si las alteraciones de la microcirculación coronaria son discretas en general, y sólo intensas en alguna pequeña zona, los vasos podrán vasodilatarse sin problemas y tendremos reserva coronaria normal con isquemia localizada sólo en aquellas pequeñas zonas donde los trastornos histopatológicos estén localizados y sean más severos y se produzca el robo coronario (Figura 2). En los casos con severa y difusa alteración de la microcirculación coronaria, al ser esta alteración extensa, no se va a vasodilatar bien la microcirculación y existirá disminución de la reserva coronaria además de isquemia por robo coronario en las zonas con mayor deterioro histológico (Figura 3). Todas estas alteraciones microvasculares de la hipertensión arterial, pueden verse con o sin hipertrofia ventricular. Por ello, la etiopatogenia de la angina microvascular en la hipertensión arterial se comprende bien al existir un daño endotelial y alteraciones de la microcirculación coronaria que condicionan el fallo de la perfusión miocárdica, con la consiguiente isquemia de origen microvascular. 521

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Figura 2. Esquema que representa las distintas zonas histopatológicas que podrían existir en el miocardio del paciente con hipertensión arterial, siguiendo el esquema de la Figura 1, para tratar de comprender porqué estos pacientes pueden tener en las pruebas de talio-dipiridamol zonas de hipoperfusión con redistribución, e incluso zonas de hipoperfusión fija sin redistribución, existiendo coronarias normales y reserva coronaria normal. Se supone para ello que existe en general una buena angiogénesis y una desigual distribución de las alteraciones microvasculares en el corazón. Supongamos por ejemplo que la parte alta del tabique interventricular en proyección oblicua anterior izquierda, es donde existe la mayor alteración histopatológica microvascular (C) de este corazón (representada según esquema de la Figura 1, aunque estas alteraciones no sean precisamente las más severas descritas en la Figura 1). En esta zona (C) existe una resistencia vascular coronaria mínima total normal, con resistencias vasculares coronarias mínimas por 100 g de miocardio aumentadas. Si en otras zonas del miocardio hay zonas con menor daño microvascular, por ejemplo zonas completamente normales (A) y zonas con una correcta angiogénesis (zonas B con resistencias vasculares coronarias totales disminuida y por 100 g de miocardio normales) y por consiguiente con menor grado de resistencia en estas zonas A y B, es lógico que el dipiridamol efectúe un robo coronario desde las zonas con mayor grado de afectación (zonas C) hacia otras con menor grado (zonas A y B). Por eso en la prueba de talio-dipiridamol veremos ese robo coronario desde las partes altas septales hacia el resto del corazón con la existencia de una hipoperfusión septal alta con redistribución. Como la mayoría del corazón supuesto en la imagen tiene zonas (A) normales y zonas (B) con correcta angiogénesis, la capacidad de vasodilatación estará conservada en la mayor parte del corazón y la reserva coronaria será normal. La isquemia vista con el talio-dipiridamol tendrá reserva coronaria normal siempre que predomine en el corazón una buena angiogénesis con abundantes zonas (B) y zonas normales (A) y que las alteraciones del tipo (C) estén localizadas y el resto del miocardio sea normal o sin grandes alteraciones histopatológicas. También puede tenerse reserva coronaria normal e isquemia con talio-dipiridamol si los mayores defectos histopatológicos no están localizados, pero si la mayoría del miocardio posee zonas (B) con muy buena angiogénesis y zonas (A) normales que se vasodilaten bien y suplan este déficit de flujo en las zonas afectadas. Si existieran zonas con mayor grado de afectación microvascular (zonas D o E de la Figura 1) podría existir déficit de flujo incluso en reposo en esa supuesta zona (D) y ver con el talio zonas con hipoperfusión en reposo que simulan necrosis, al no verse redistribución.

En la diabetes ocurre también una microangiopatía diabética que va dar una alteración de la microcirculación coronaria. Existe una esclerosis y una hipohialinosis con engrosamiento de la pared vascular por depósito de substancia hialina con una degeneración hialina vascular. Estas vasculitis diabéticas aparecen en las arteriolas, que muestran oclusión por hialinosis con depósito en forma reticular de una substancia que se colorea con el ácido peryódico de Schiff (material PAS positivo). La vasculitis diabética suele acompañarse además en muchos casos de las alteraciones que por hipertensión arterial suelen tener también estos pacientes y entonces el desorden microvascular es doble, diabético y por hipertensión arterial. Por todo ello, en la diabetes vamos a tener alteraciones de la microcirculación coronaria con engrosamiento de las

paredes vasculares, disminución del cociente pared/luz vascular, disfunción endotelial119, oclusión de pequeños vasos por hialinosis etc., y al final deterioro en la reserva coronaria por lesión de los pequeños vasos. En las colagenosis (esclerodermia, lupus, y vasculitis por inmunocomplejos), la afección vascular es del tipo inmunológico a nivel microvascular, produciéndose una vasculitis con disminución de la reserva coronaria. Se va a producir una verdadera enfermedad obliterativa de la microcirculación coronaria. En la esclerodermia aparece una hipertrofia de la capa media de las arteriolas intramiocárdicas con proliferación de la íntima y reducción del cociente pared/luz vascular. Aparte de estas vasculitis inmunológicas, en la colagenosis puede haber también infiltración miocárdica (como ocurre en la esclerodermia) y de los 522

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Figura 3. Esquema para explicar las imágenes de isquemia y necrosis vistas con talio-dipiridamol en la angina microvascular con disminución de la reserva coronaria. El esquema representa el corazón en la proyección oblicua anterior izquierda y se parte de la suposición por ejemplo de que en la zona alta del tabique interventricular existan las alteraciones histopatológicas más acusadas (D) de la microcirculación coronaria, zona en la que existiría ausencia de angiogénesis, cociente pared/luz vascular aumentado, y resistencias vasculares coronarias mínimas totales y por 100 elevadas. Se supone que en el resto del corazón hay un claro predominio de zonas de tipo (C) enfermas, con mala angiogénesis, pero con menor grado de alteración histopatológica, aunque también hay zonas del tipo (A) normales, y pudiera existir algunas zonas con buena angiogénesis. En las zonas (D) septales, al efectuar la prueba de talio-dipiridamol se va a producir un robo coronario hacia zonas con menor grado de elevación de las resistencias coronarias como son las normales (A) y hacia las que tengan alteraciones vasculares menos intensas (C) puesto que aunque estas (C) no tengan una buena angiogénesis, sí tienen unas resistencias vasculares coronarias mínimas totales normales con menor dificultad para el paso del flujo microvascular y poseen además mejor grado de vasodilatación que las zonas (D). Como resultado de la prueba de talio-dipiridamol se objetiva una isquemia septal alta con redistribución, dado que en reposo el flujo microvascular vuelve a ser normal en las zonas (D). A veces dentro de estas zonas (D) pueden existir otras zonas con mayor grado de alteración de las paredes vasculares que pueden comprometer el flujo incluso en reposo, y en esos casos se encuentran zonas de hipoperfusión fijas sin redistribución, por isquemia basal severa permanente, dando en la prueba de talio imágenes iguales a las que se ven en las necrosis. Por otra parte, las abundantes zonas (C), al tener unas resistencias vasculares coronarias mínimas por 100 gramos de miocardio elevadas, basalmente ya están vasodilatadas en cierto grado para suplir ésto y por consiguiente estos pacientes tienen disminuida su capacidad ulterior para vasodilatarse ante un esfuerzo, vasodilatadores, etc., y tendrán por ello una reserva coronaria disminuida. Según sea mayor o menor la extensión de las zonas (C) será mayor o menor el grado de disminución de la reserva coronaria. Según donde estén localizadas las zonas (D) y (C) veremos en el talio localizadas las zonas de isquemia, que aparecerán en las zonas (D), o incluso podemos ver las zonas de “necrosis” en dichas zonas (D).

vasos con fibrosis miocárdica. Estas infiltraciones producen disminución de la distensibilidad, fallo en la contractilidad, e insuficiencia cardíaca, y, como se sabe, estos factores afectan a la microcirculación e impiden su adecuada vasodilatación. Además, al aumentar las presiones telediastólicas ventriculares esta infiltración, va a producir un nuevo factor metabólico-mecánico que hace disminuir también la reserva coronaria. En la periarteritis nodosa también se afectan las arterias coronarias y pequeños vasos al igual que en el lupus, con producción de arteritis que son verdaderas vasculitis por inmunocomplejos. El resultado al final es el mismo que en los casos anteriores, con deterioro de la microcirculación coronaria. En las poliomisitis, los infiltrados inflamatorios perivasculares e intersticiales miocárdicos conducen a una hiperplasia de la capa media de las arteriolas con un resultado final igual que en

las colagenosis precedentes. En conclusión, las colagenosis producen vasculitis inmunológicas, que condicionan alteraciones del flujo coronario a nivel de la microcirculación coronaria al impedir que dicha microcirculación coronaria se pueda vasodilatar adecuadamente, con la consiguiente aparición de una disminución de la reserva coronaria e isquemia miocárdica161. En la amiloidosis secundaria, puesto que en la primaria es excepcional la afectación cardíaca, existe una infiltración y fibrosis miocárdica, con disfunción miocárdica de tipo restrictivo frecuentemente. Esta afectación miocárdica ya va a condicionar alteración de la vasodilatación a nivel de la microcirculación por causa estrictamente miocárdica (aumento de presiones telediastólicas, fibrosis miocárdica etc.). Pero además la substancia amiloide va a producir una infiltración de los vasos coro523

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narios con afectación de la microcirculación coronaria y disminución de la reserva coronaria. En la fibrosis endomiocárdica africana existe también fibrosis muscular cardíaca con miocardiopatía restrictiva, con el problema mecánico-metabólico ya citado anteriormente, y alteración de la microcirculación. Existe fibrosis hialina en el endocardio y edema intersticial con focos de fibroelastosis con afectación de la micro-circulación coronaria en el seno de esa fibrosis. En los desórdenes reológicos, lo que ocurre es que el flujo coronario es anormal sin existir deterioro anatómico de la microcirculación en sí. Es la microcirculación sanguínea la afectada160,162. En este grupo de afecciones reológicas tenemos las paraproteinemias y las hiperlipoproteinemias. En ambos procesos la reserva coronaria está limitada. Se ha podido demostrar, que el tratamiento de éstas afecciones (plasmaféresis, reducción de la hiperlipoproteinemia, tratamiento de la paraproteinemia, etc.) conduce a la normalización de la alteración de la microcirculación coronaria. En estas enfermedades, al igual que en las Policitemias, el problema es una mayor viscosidad de la sangre. Esta viscosidad sanguínea aumentada de los desórdenes reológicos, condiciona que la sangre cuando pasa por los vasos pequeños de resistencia, se enlentezca extraordinariamente. Este flujo lento por la microcirculación coronaria, debido a una mayor viscosidad sanguínea, condiciona una mala transferencia de oxígeno. En todos los casos la microcirculación debe vasodilatarse basalmente para permitir el mejor paso de una sangre viscosa o con mayor número de glóbulos y de aquí la disminución de la reserva coronaria, pues cuando se necesite una mayor vasodilatación no va a ser posible, por estar ya basalmente bastante vasodilatada. Las macroglobulinemias producen hiperviscosidad similar a las eritrocitemias. Esto ocurre en la paraproteinemia “M” o macroglobulinemia de Waldenström y en otras. La causa de la macroglobulinemia está en el componente monoclonal IgM, que por su forma y tendencia a formar polímeros, ocasiona la hiperviscosidad. El suero lechoso de la hipertrigliceridemia familiar con su hiperviscosidad conduce a lo

mismo. Todas ellas, al tener una hiperviscosidad, van a condicionar la vasodilatación basal de la microcirculación coronaria con el consiguiente déficit ulterior de la misma cuando sea preciso. La hipercolesterolemia produce igualmente disfunción endotelial119,153. Por todo esto, esta serie de desórdenes reológicos van a disminuir la reserva coronaria. Los desórdenes metabólicos, como la intoxicación por monóxido de carbono en los que el problema es la transferencia de oxígeno por la carboxihemoglobina, tiene poco interés aquí. Los problemas metabólicos que plantean las miocardiopatías con sobrecarga de volumen y de presión a nivel de la microcirculación están en relación con el aumento de las presiones telediastólicas del ventrículo. Son de estricta naturaleza metabólica, dado que las altas presiones existentes en las cardiopatías, en la telediástole, van a provocar un aumento del consumo de oxígeno. Este aumento metabólico del consumo de oxígeno crea una vasodilatación basal aumentada para suplir este aumento del consumo y a su vez secundariamente creará más tarde dificultades en la microcirculación coronaria para su adecuada vasodilatación. En las cardiopatías con sobrecarga de volumen o de presión, al existir un aumento de las presiones telediastólicas y del consumo de oxígeno, va a existir un aumento basal del flujo coronario, con una mayor vasodilatación basal del endocardio. Esta vasodilatación basalmente aumentada, condiciona un deterioro en su reserva coronaria (lo mismo que ocurría en las hiperviscosidades reológicas) a la hora de precisar el paciente un aumento del flujo y una mayor vasodilatación. Strauer et al.161 han demostrado que existe esta disminución de la reserva coronaria en pacientes con cardiopatías con sobrecarga de volumen (miocardiopatías dilatadas, insuficiencia aórtica etc.), cardiopatías con sobrecarga de presión (estenosis aórtica) y miocardiopatías hipertróficas. Además de este proceso puramente metabólico de las miocardiopatías, existe además en ellas un factor sobreañadido, que es el factor puramente mecánico, por la dilatación cardíaca con elevación de las presiones diastólicas y compresión diastólica de la 524

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microcirculación coronaria, con elevación de la microrresistencia coronaria. Los valores normales108 de presiones intramurales conocidos en el perro en la sístole son en el subepicardio, miocardio y endocardio de 6, 60, y 140 mmHg. respectivamente. En la diástole sabemos que existe gradiente inverso con presiones en subendocardio de 5 mmHg y de 20 mmHg, en el subepicardio. Estos valores naturalmente se van a alterar en las sobrecargas de volumen y presión y como consecuencia de ello el flujo sanguíneo microvascular. El flujo coronario en el perro108 es sobre todo diastólico y mayor en el endocardio (150 cm3/min) que en el epicardio (100 cm3/min), todo ello como consecuencia de las diferencias de presión existentes entre ambas zonas. Por ello, las miocardiopatías al elevar las presiones telediastólicas, elevan las presiones de los vasos subendocárdicos y la resistencia microvascular por compresión mecánica, dificultando el flujo microvascular en el subendocardio. En el síndrome “X” la causa no es conocida y la patogenia es controvertida. El síndrome tiene una incidencia no demasiado frecuente, y las opiniones acerca de la causa del dolor difieren desde autores que consideran su origen isquémico, en sólo un 1% de los casos85, hasta otros que consideran el dolor secundario a isquemia por mala respuesta de la microcirculación coronaria40 en más del 50% de los casos. Los cambios isquémicos que aparecen en la prueba de esfuerzo son iguales a los de otros tipos de angina143. La controversia está en si estos cambios son de origen isquémico o no. Existen pruebas claras que indican su origen isquémico32 y se han demostrado defectos de perfusión miocárdica con reperfusión en un 30% de pacientes con síndrome “X”103,122. Anormalidades de la función ventricular durante estrés han sido reportadas por Cannon31 en pacientes con coronarias normales y angina. Otros autores no han conseguido demostrar estos fallos en la contractilidad2,30,115,129,137. Otros autores han demostrado disfunción diastólica regional ventricular mediante Doppler tisular125 mostrando un tiempo de relajación isovolumétrica regiona,l aumentado en todos los casos de síndrome “X” y otras anginas microvasculares, tal y como se ha

demostrado en la isquemia por lesión coronaria de vasos epicárdicos4, y estos hallazgos apoyan la teoría isquémica para el dolor en el síndrome “X”. En un estudio de Opherk et al.133 se demuestra producción miocárdica de lactatos en este síndrome y no en el grupo control. Otros autores no han podido demostrar ésto15,93. Crake et al.50, demostraron una caída en la saturación de oxígeno del seno venoso coronario durante pacing auricular en algunos pacientes con síndrome “X”. Rosano et al.149 demostraron caída en el pH del seno venoso coronario durante pacing auricular en un 23% de pacientes con síndrome “X”. El problema parece estar en relación con un desorden funcional u orgánico de la microcirculación coronaria. Para Maseri121 la patogenia del síndrome “X” estaría en una anormalidad existente a nivel de los vasos prearteriolares, desigualmente distribuida y con anormal vasoconstricción. Este autor postula una inapropiada vasoconstricción de los vasos prearteriolares que puede ser difusa (con disminución de la reserva coronaria y con evidente isquemia) o localizada en un número limitado de prearteriolas (que podría justificar la ausencia de isquemia objetivable y con reserva coronaria normal). Para Maseri, los vasos prearteriolares son aquellos que tienen una resistencia al flujo significativa y se encuentran entre los vasos de conducción y las arteriolas. Estos vasos serían los responsables de la regulación del flujo coronario a la demanda de oxígeno. Los vasos prearteriolares mantienen una adecuada presión en el origen de los vasos arteriolares, para que ellos puedan operar luego en función de las necesidades de oxígeno. Los vasos prearteriolares mantienen esta presión adecuada, merced a una vasoconstricción cuando la presión aórtica aumenta, y con una vasodilatación cuando la presión disminuye. Estas variaciones del tono vascular del lecho prearteriolar están condicionadas por la regulación miogénica94. Sólo cuando la presión aórtica desciende a niveles muy bajos, se produce vasodilatación arteriolar95, ya que normalmente la regulación es metabólica y dependiente del factor de resistencia derivado del endotelio7. Ambas regulaciones, miogénica y metabólica, son regulaciones que pue525

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puede empeorar esta situación de robo coronario y en consecuencia el flujo, por un mecanismo diferente, a saber: una reducción del diámetro luminal e incluso una total oclusión en la porción terminal de las prearteriolas más vasoconstreñidas, como resultado de una inestabilidad luminal creada por la combinación de un tono vasomotor aumentado y una presión de distensión disminuida20,154. Por lo tanto, una vasodilatación arteriolar puede comenzar un círculo vicioso que prolongaría el empeoramiento del flujo y la isquemia. Este tipo de trastornos puede ser localizado y muy poco extenso y desigualmente repartido como para ser objetivado como productor de disfunción isquémica ventricular, pero ser lo bastante intenso como para desencadenar dolor por estimular los nervios aferentes cardíacos por las concentraciones locales de adenosina. Se ha visto que en los pacientes con angina microvascular la infusión intracoronaria de adenosina causa dolor precordial51. Por el contrario, la teofilina (antagonista de la adenosina) reduce la intensidad del dolor espontáneo anginoso121. Estos trabajos apoyan la hipótesis propuesta por Sylven163 de que la adenosina es un mediador del dolor anginoso. Los trabajos de Crea51 revelan que sólo altas concentraciones de adenosina (mayores que las requeridas para producir vasodilatación) son capaces de producir dolor. Por ello, una vasoconstricción que conlleve una vasodilatación máxima compensadora ulterior, podría ser productora de dolor. Para Poole-Wilson141 actualmente el dolor del síndrome “X” se puede explicar por dos teorías: una, debido a receptores miocárdicos para la adenosina, y la otra a los intercambios del potasio en el medio extracelular. Los problemas vienen a la hora de demostrar que esta isquemia desigualmente distribuida, propuesta por Maseri, revele datos de la misma con marcadores de isquemia metabólicos fiables, probablemente porque la sensibilidad de los marcadores de isquemia metabólicos convencionales es baja. En este sentido Maseri recientemente ha demostrado120 una producción intracardíaca de peróxidos lipídicos en la fase de recuperación del pacing auricular, fuertemente sugestiva de la presencia de isquemiareperfusión en pacientes con síndrome “X”. Por lo tanto, el síndrome “X” para Maseri seria

den ser moduladas por estímulos humorales y neurales. Maseri también propone que la liberación sostenida de adenosina en las zonas más constreñidas pueda ser la causa del dolor precordial incluso en ausencia de isquemia miocárdica, aunque hay que tener presente que la percepción dolorosa está alterada en estos pacientes con síndrome “X”37,138,168. La vasoconstricción prearteriolar anormal desigualmente distribuida según Maseri alteraría más el flujo a nivel de las capas más profundas del miocardio, ya que tienen un mayor consumo de oxígeno y durante la sístole están sometidas a una mayor presión extravascular. Distalmente a las prearteriolas más vasoconstreñidas, la isquemia se puede desarrollar en reposo o ante situaciones de aumento de la demanda de oxígeno. Durante el esfuerzo, la isquemia se puede desarrollar como resultado de dos factores: Uno, por incremento del consumo de oxígeno no seguido por un aumento del flujo por la reducida reserva coronaria, y otro por vasodilatación arteriolar, con la consiguiente reducción de la presión de distensión intraluminal vascular, que puede ser insuficiente para oponerse a la presión extramural y colapsarse. Estos diferentes tonos vasculares son condicionantes del “robo coronario” puesto que el flujo se traslada siempre hacia zonas sin vasoconstricción y mayor reserva coronaria que hacia las que tengan mayor vasoconstricción y menor reserva coronaria. Este robo coronario se produce según Maseri121, Epstein y Cannon61 durante dilataciones metabólicas o farmacológicas arteriolares, si una fracción substancial de la resistencia prearteriolar está localizada próxima al origen de las arteriolas, en las capas del subepicardio y se aumenta por un incremento en la resistencia interpuesta entre los orígenes de las arteriolas subepicárdicas y subendocárdicas. Por otra parte, el frío condiciona estímulos vasoconstrictores importantes en estos pacientes con angina microvascular40. En el modelo de Maseri, el robo coronario se produce incluso en la misma capa de miocardio si se produce un descenso marcado de la presión proximal en el punto de bifurcación de dos ramas que tengan desigual grado de vasoconstricción. Una vasodilatación arteriolar farmacológica o metabólica, 526

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el resultado de una inapropiada vasoconstricción prearteriolar, desigualmente distribuida, más o menos focal o extendida, que condicionaría una disminución de la reserva coronaria, porque ya basalmente, se utilizarían algunas de éstas reservas para compensar esta vasoconstricción. Esta vasoconstricción se sigue de una vasodilatación compensadora distal arteriolar, con caída de la presión intraluminal que incluso puede dar origen a colapsar los vasos. Para otros autores, el hecho de que este síndrome “X” predomine en mujeres27, 96, las cuales forman el 70% de los casos, y en las que frecuentemente se demuestra disfunción endotelial por deficiencia estrogénica por ser menopáusicas, y el hecho de existir mejoría clínica tras la administración de estrógenos151, mejoría del test de ejercicio tras dicha administración de estrógenos150, y mejoría de la disfunción endotelial con dicha terapia148, hacen cuestionar la naturaleza del síndrome “X” en su más estricto sentido de idiopático, y plantear hipótesis alternativas referentes a factores de riesgo coronarios, como causantes del síndrome a nivel microvascular. Aunque como se sabe, la presencia de factores de riesgo coronario aislados puede dar disfunción endotelial, sin embargo la mayoría de los pacientes que tienen estos factores no aquejan dolor precordial. Sin embargo, una gran proporción de pacientes que reúnen los criterios de síndrome “X”, tienen uno o más factores de riesgo coronario y han sido incluidos en muchos estudios de síndrome “X”. Además otros factores asociados, como la mayor sensibilidad demostrada en estos pacientes para la percepción del dolor, podría contribuir en la evolución de estos pacientes con factores de riesgo coronario, coronarias normales y disfunción endotelial. Por todo ello, se precisan más estudios para ver, en que medida, la mejoría de los síntomas se correlaciona con la mejoría de la disfunción endotelial, y tras la corrección de los factores de riesgo coronarios como normalización de lípidos elevados, etc. Por otra parte, según Kaski97 el excluir del síndrome “X” a los pacientes con estos factores de riesgo (deficiencia estrogénica, lípidos altos, fumadores) puede solamente aportar

la creación de un subgrupo superselecto de limitada relevancia clínica. Pero quizás, en un futuro no lejano, esta obscuridad etiopatogénica con la que se definió al síndrome “X” en sus comienzos, vaya tomando luz, y encajando cuadros fisiopatológicos más claramente establecidos dentro del síndrome (menopausia, disfunción endotelial secundaria a diversos procesos, ahora mejor conocidos, disminución del umbral doloroso, etc.), pero por el momento se precisan nuevos y prospectivos estudios para ver la verdadera relación existente entre disfunción endotelial, patogenia de las anormalidades microvasculares, y los síntomas del síndrome “X”, para acabar de definirlo sin la confusión actual. Para Kaski97 la causa de la disfunción endotelial en el síndrome “X” podría ser fácilmente multifactorial, pero permanece mal entendida. Para este autor, existe considerable evidencia que sugiere un cierto grado de superposición entre los factores etiológicos que contribuyen a la disfunción endotelial en el síndrome “X” y aquellos que predisponen hacia la ateroesclerosis coronaria. Una variedad diferente de estímulos puede producir disfunción endotelial incluyendo hipoxia, infecciones virales, lipoproteínas oxidadas, radicales libres de oxígeno y otros factores inflamatorios. El daño endotelial libera citoquinas proaterogénicas y factores de crecimiento, y altera el equilibrio trombótico/trombolítico del endotelio y disrregula el tono vascular. Kaski demostró niveles altos de endotelina en pacientes con síndrome “X” con umbrales bajos para el dolor48,99. El síndrome “X” cardiológico, no tiene nada que ver con el síndrome “X” metabólico que describió Reaven en 1988 y que consiste en la asociación de resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, disminución de las lipoproteínas HDL e hipertensión arterial. Esta duplicidad de síndromes “X”, produjo confusión aunque como se ve son entidades completamente distintas. La relación entre ambos síndromes es la siguiente: por una parte existen claras diferencias entre ambos síndromes puesto que en el síndrome “X” cardiológico se exige tener arterias coronarias normales y sin embargo en el 527

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síndrome “X” metabólico existe coronariopatía obliterante. Por otra parte pueden existir ciertas afinidades puesto que Bötker encontró resistencia a la insulina en algunos casos de angina microvascular, aunque la evolución ulterior en estos casos sin estenosis coronarias sugiere que la resistencia a la insulina podría ser secundaria a la microangiopatía. Por ello, y dado que el síndrome “X” cardiológico da nombre a un cuadro clínico y el síndrome “X” metabólico a una serie de patologías, parece lógico reservar la denominación de síndrome “X” para el cardiológico y abandonar su uso para el metabólico, y así lo hizo la Sociedad Europea de Cardiología5 en el Congreso de Niza de 1993. A nuestro modo de ver las cosas, tan erróneo puede ser diagnosticar síndrome “X” sin criterios diagnósticos estrictos, como obviar dicho síndrome por falta de criterios. Quizás por ello, lo menos malo sea no excluir el diagnóstico de síndrome “X” si existe alguna prueba que documente isquemia (aunque solo sea la ergometría), que no descartar la posibilidad de ayudar a estos pacientes atribuyendo a falsos positivos la prueba de esfuerzo. No podemos olvidar que la medicina es muy difícil, que no siempre podemos encontrar y documentar todo lo que deseamos y que debemos tener presente que si los trastornos isquémicos son pequeños, pueden no evidenciarse fácilmente con todas las pruebas diagnósticas. Tampoco conviene olvidar que a veces incluso en los pacientes con enfermedad coronaria de vasos epicárdicos, no documentamos isquemia con todas las técnicas en casos que claramente la tienen, existiendo por ejemplo discordancia entre una ergometría y un eco-dobutamina por ejemplo. Y es que todas las técnicas no tienen la misma sensibilidad diagnóstica. El ejemplo más claro lo podemos ver en la clínica cuando efectuamos pruebas diagnósticas a enfermos coronarios con lesiones severas en los grandes vasos epicárdicos coronarios y nos encontramos con ergometrías negativas (falsos negativos) en enfermedad de uno, dos y tres vasos, y no por ello cuando tenemos que diagnosticar a estos pacientes decimos que no sean enfermos coronarios, simplemente pensamos que algunas de las pruebas que hicimos resultaron falsa-

mente negativas. Esto lo podemos aseverar fácilmente porque el enfermo tiene angina y las lesiones “SE VEN” en la coronariografía, por ser en los vasos epicárdicos, y por supuesto en esta situación resulta más fácil decir que son falsos negativos de la ergometría. Sin embargo, el problema viene cuando los pacientes tienen angina con coronarias normales y enfermedad de la microcirculación coronaria, microvasos que “NO SE VEN“ en la coronariografía y aquí es más fácil decir que no es angina, que no es un síndrome “X” y que lo que tiene el paciente es, extracardíaco, digestivo, funcional, artrósico, etc., aunque el paciente tenga una ergometría positiva, y afirmar que es un falso positivo de la ergometría, mandando al paciente al psiquiatra para que le trate sus “desórdenes funcionales” o al especialista de digestivo para que le trate de espasmos esofágicos, gases u otras patologías, y negando la existencia de cardiopatía isquémica, cuando a lo peor el paciente realmente tiene angina, realmente tiene un verdadero positivo de la ergometría y claramente no es un falso positivo, o si la ergometría fue negativa pudo ser un falso negativo de la ergometría y lo que tiene el enfermo es un síndrome “X” y lo que realmente precisa es documentar su isquemia con otras pruebas más sensibles y llevar tratamiento antianginoso. Al adoptar la postura fácil de decir que no es un síndrome “X”, que es un falso positivo de la ergometría, que no se ha podido demostrar luego con otras técnicas disfunción ventricular al esfuerzo, etc, lo que estamos haciendo, si es que realmente no es un falso positivo de la ergometría, es dejar que el paciente siga con angina, con mala calidad de vida, y realizando interconsultas variadas con otros especialistas aunque afortunadamente, solo en pocas ocasiones van a evolucionar estos síndromes “X” hacia miocardiopatías con mala FEVI. Por ello, en el síndrome “X” se ha desatado una polémica extraordinaria al existir casos en los que no puede demostrarse la isquemia nada más que con ergometría y no con otros métodos convencionales como disfunción ventricular al esfuerzo. Se ha tratado de explicar el dolor por otras vías no isquémicas, diciendo que no sería realmente isque528

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mia el trastorno eléctrico de la ergometría, que sería falso positivo eléctrico, decir que no existe tal entidad clínica, etc. etc. La realidad es que existe el grupo de pacientes con angina de pecho con arterias coronarias normales, sin una causa aparente, al que se ha denominado síndrome “X”, y que existen subgrupos en los que la isquemia está perfectamente demostrada con varias técnicas, con resultados similares a los obtenidos en la isquemia coronaria de grandes vasos epicárdicos, con demostración de isquemia eléctrica, por isótopos, con disfunción ventricular al esfuerzo, alteraciones metabólicas típicas de isquemia etc. y otros subgrupos, en los que los resultados de demostración de isquemia son más pobres en el sentido de que solamente con una técnica se ha conseguido ver la isquemia y no se ha podido conseguir confirmar la isquemia por otros procedimientos y ello ha hecho dudar de la existencia del síndrome “X” o de que la causa del dolor no fuera isquémico, creando confusionismo en la literatura. A nuestro modo de ver las cosas, lo mismo que si aceptamos que un dolor precordial no es de origen cardíaco (por ejemplo por una hernia de hiato en un paciente con coronarias normales con ergometría negativa), y no podemos decir que el paciente tenga un síndrome “X” puesto que si no este síndrome abarcaría muchas situaciones y patologías extracardíacas sin ningún criterio de isquemia; de igual modo, si vemos que un paciente tiene un test de esfuerzo positivo claro, con angina y coronarias normales, sin ninguna enfermedad que pudiera dar angina microvascular, deberíamos decir que tiene un síndrome “X” y que sus dolores son por angina microvascular, aunque quizás no podamos confirmarlo con otras técnicas Mucho más difícil de hacer el diagnóstico de síndrome “X” sería si encontrásemos pacientes sin enfermedad etiopatogénica para enfermedad coronaria, en los que por ejemplo en el transcurso de un chequeo se les descubre isquemia silente sin angina, evidenciada claramente con técnicas (ergometría, isótopos, etc.), y si estos pacientes son luego estudiados y tienen coronarias normales. En esta hipo-

tética situación podríamos pensar en falsos positivos de las técnicas (Holter, ergometría, etc.) y no en un síndrome “X” con isquemia silente que todavía no hubiera comenzado a tener angina, lo cual sería también discutible puesto que “las enfermedades empiezan por el principio” y como sabemos, también en la enfermedad coronaria de vasos epicárdicos, antes de que comiencen los pacientes a presentar angina, están ya las placas de ateroma formadas previamente y puede detectarse isquemia silente. Igualmente mucho más difícil e inquietante resulta no hacer el diagnóstico de angina microvascular ante pacientes que padecen clínica típica de angina al esfuerzo y, no puede documentarse isquemia por ningún método y las coronarias son normales. ¿Deberíamos pensar que son simuladores? ¿O deberíamos pensar en falsos negativos de nuestras técnicas? ¿O quizás deberíamos hacer todas y cada una de las pruebas diagnósticas que se han descrito en la literatura, invasivas o no, hasta documentar la isquemia deseada? Todavía más inquietante resulta, no hacer el diagnóstico de angina microvascular en aquellos pacientes con angina de pecho típica y coronarias normales, y que tienen factores de riesgo para angina microvascular como HTA, diabetes, hiperlipemia, etc. y en los que no conseguimos documentar isquemia con ningún método, ni encontramos patología extracardíaca que justifique sus dolores precordiales. Quizás en este subgrupo de pacientes, ante la evidencia clínica de angina de pecho y la falta de otras patologías extracardíacas que justifiquen sus dolores, si realmente estamos convencidos de que el paciente tiene angina de pecho, deberíamos obviar la falta de documentación de isquemia atribuyendo ésta a falsos negativos de las pruebas diagnósticas y etiquetar al paciente de angina microvascular para no dejarle sin medicación antianginosa, dado que quizás sea menos malo para el paciente esta postura que la de etiquetarle de no coronario. La primera postura conlleva el poder emitir un diagnóstico para el paciente (cosa que le alivia mucho más que la incertidumbre de una falta de diagnóstico), supone también un alivio medi529

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camentoso en potencia de sus crisis anginosas con nitroglicerina, sino siempre cierto, al menos psicológico, y conlleva una medicación de sostén relativamente inocua y teóricamente efectiva para su angina de pecho, aunque conllevaría si el diagnóstico no fuera correcto un gasto inútil en farmacia y la persistencia de los síntomas. De aquí la importancia de un diagnóstico de exclusión lo más exhaustivo posible, descartando prolapsos mitrales, hernias de hiato etc., para no caer en el error de tener que corregir más adelante nuestro diagnóstico. La segunda postura, la de decir que sus dolores no son de origen coronario por no documentarse isquemia, conlleva una gran inquietud para el paciente, un sinfín de consultas a especialistas para aclarar la etiología de unos dolores torácicos que nosotros los cardiólogos no fuimos capaces de diagnosticar y que una vez descartadas las causas más frecuentes de dolor torácico por nuestra parte, hacen poco probable que se consiga de forma ambulatoria un diagnóstico de sus dolores precordiales y que frecuentemente estos pacientes terminen en el psiquiatra etiquetados de funcionales, con el consiguiente gasto en farmacia, lo cual si el paciente es un enfermo funcional, tendrá éxito dicha terapia, pero si lo que tiene el paciente es una angina microvascular, y nosotros la hemos descartado por un falso negativo de un test de esfuerzo, el paciente va a seguir teniendo dolores anginosos aunque el psiquiatra le trate adecuadamente sus supuestos desórdenes funcionales, es decir estaríamos con esta postura igual que con la primera. Dicho de forma sarcástica, con la primera postura el paciente funcional podría ser tratado como enfermo supuestamente coronario por el cardiólogo, mientras que con la segunda postura el paciente coronario estaría tratado por el psiquiatra como funcional. Quizás analizando estas dos posiciones y suponiendo que lo dicho anteriormente pudiera ocurrir, tendríamos que tener presente que resulta mucho más fácil para el cardiólogo tratar los desórdenes funcionales de sus pacientes con ansiolíticos (si es que estos desórdenes funcionales apareciesen o si cree al final que lo que tiene el paciente pudiera ser más funcional que orgánico), que para el psiquiatra tratar una cardiopatía tan compleja como el síndro-

me “X”, que además no sabe que el paciente pueda tenerla puesto que el Cardiólogo lo ha descartado, con lo cual el adoptar la primera postura podría ser más beneficiosa para el paciente. Como la medicina es muy difícil y no deja de ser un arte, es en estos subgrupos de pacientes sin documentación de isquemia con muy fuerte sospecha clínica de angina de pecho, donde quizás el buen sentido común y el olfato clínico, nos haga decidirnos por uno u otro diagnóstico, con los consiguientes beneficios y perjuicios que se le puedan ocasionar al paciente según la postura adoptada, haciendo constar en el informe clínico dicha postura diagnóstica y los argumentos que tenemos para la misma. Por otra parte, si no tenemos criterios claros de diagnóstico en este complejo síndrome y solamente valoramos el cuadro clínico sin evidenciar la isquemia, podemos caer en el error de efectuar falsos diagnósticos de síndrome “X”, y de igual modo, quizás por no evidenciar dicha isquemia en aquellos otros pacientes con muchas posibilidades de tener angina microvascular, caer en el error de omitir dicho diagnóstico. Sucede un poco lo mismo que cuando hablamos de sensibilidad y especificidad en las técnicas diagnósticas; al aumentar una disminuye la otra, aumentando los falsos positivos o viceversa. Esto nos debería hacer reflexionar mucho sobre toda la confusión reinante que existe en el síndrome “X” e intentar aclarar nuestras posiciones para facilitarnos así el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. El síndrome “X” permanece en la actualidad como un desconcertante diagnóstico de causa y patogenia desconocida, en el que se agrupan diversas entidades fisiopatológicas en las cuales todavía no hay un consenso en los criterios diagnósticos para incluirlas en este síndrome, con isquemia miocárdica documentada con alguna técnica y un subgrupo con disfunción endotelial demostrada, pero en todos con un nexo común final: Angina de pecho con coronarias angiográficamente normales sin evidencia de espasmo coronario ni de enfermedad alguna asociada que pudiera justificarla. 530

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ANGINA DE PECHO MICROVASCULAR. SÍNDROME “X”

CLÍNICA DE LA ANGINA

dros de angina de pecho cedieron con la administración de cafinitrina sublingual, aunque hubo casos que no cedían y otros en que solo cedía parcialmente. La exploración clínica de estos pacientes no suele aportar nada especial, salvo que exista una miocardiopatía de base causante de la angina de pecho microvascular y puedan auscultarse soplos de insuficiencia mitral, galopes etc. o ver los signos clínicos de enfermedades que pueden dar este tipo de angina (cifras elevadas de tensión arterial si existe hipertensión arterial, xantelasmas y xantomas si existe hiperlipemia, lesiones dermatológicas faciales si hay lupus eritematoso diseminado, etc.). En nuestra serie, en los casos en que la angina microvascular estaba condicionada por hipertensión arterial no se evidenció hipertensión arterial en el momento de la crisis de angina. Todos los datos clínicos de los pacientes de nuestra serie se muestran en las Tablas I, II, III, IV y V.

MICROVASCULAR La angina microvascular se desarrolla por igual en ambos sexos aunque el síndrome “X” suele ser más frecuente en mujeres27,96. En el estudio Cass105 los pacientes con angina de pecho y coronarias normales representaban un 15% de los casos. La angina de pecho de estos procesos microvasculares es igual que la de otras anginas. Suele ser un dolor precordial opresivo, de iguales características a la clásica angina típica, puede estar irradiado de forma característica al cuello, brazo izquierdo o mandíbula, y suele ceder con nitroglicerina aunque en ocasiones tiene una escasa respuesta a los nitratos sublinguales. Para algunos autores un 50% de los casos tiene escasa respuesta a los nitratos sublinguales96,130. Suele ser un dolor que aparece tanto al esfuerzo como en reposo, lo cual le hace parecer en muchas ocasiones más inestable. Por lo general predomina el dolor al esfuerzo. Con cierta frecuencia estos pacientes tienen dolor precordial prolongado7 lo cual está en relación con una liberación sostenida de adenosina que suelen tener este tipo de pacientes. En un estudio de Kaski sobre el síndrome “X” los dolores fueron prolongados96 en el 40% de los casos, con más de 30 minutos de duración. Según nuestra experiencia los pacientes con angina microvascular en general, presentaron dolor tanto al esfuerzo como en reposo en un 77% de los casos, con predominio de las crisis de angor al esfuerzo; hubo un 12% de casos que solamente presentaron angina de esfuerzo y un 11% que solamente presentaron angor de reposo. Un 46% de los pacientes tuvieron angor prolongado de más de 25 minutos. Un 33% de los pacientes de nuestra serie reunían los criterios diagnósticos de síndrome “X”. Es decir según nuestra experiencia la angina de pecho microvascular muy frecuentemente se presenta en la clínica con crisis de angina de esfuerzo y de reposo asociadas. En nuestra serie la duración del dolor osciló de tres minutos hasta una hora .La mayoría de los cua-

DIAGNÓSTICO Para efectuar el diagnóstico de angina microvascular lo importante es tenerla presente para no abandonar su búsqueda ante pacientes con dolores precordiales más o menos atípicos con coronarias normales sin alteraciones electrocardiográficas, que podrían ser etiquetados de funcionales o ser diagnosticados de dolores de otra índole, no cardiológicos, con el consiguiente perjuicio para el paciente. A veces, cuando se tienen pruebas de isquemia eléctricas puede ser muy fácil etiquetar a los pacientes de angina microvascular con coronarias normales, pero en otras ocasiones, cuando la ergometría es negativa y si el paciente tiene otras patologías que puedan justificar sus dolores torácicos (hernia de hiato, condritis torácica etc.), puede ser excluido este diagnóstico de angina microvascular. Por ello, conocer la sensibilidad diagnóstica de las pruebas que habitualmente se usan para el diagnóstico de la enfermedad coronaria en este síndrome resulta de especial interés. 531

Angina Microvascular. Sindrome "X"

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TEMA III

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F. SARNAGO BULLÓN

TABLA II RESULTADOS DEL ECG EN REPOSO CON Y SIN DOLOR,

TABLA I DATOS CLÍNICOS EN PACIENTES

Y DE LA ERGOMETRÍA

Caso Edad Sexo HTA Diabetes Fumador AE

AR

AP

11

55

M

Si

Si

No

Si

Si

Si

12

34

V

Si

No

Si

Si

Si

No

13

70

M

Si

No

No

Si

Si

No

14

43

M

Si

No

Si

Si

Si

Si

15

49

M

No

No

No

No

Si

16

39

M

No

No

No

Si

17

62

V

Si

No

Si

18

56

V

Si

No

Si

Caso ECG sin dolor

ECG con dolor

Ergometría

11

Normal

Sin cambios

Negativa 109% de FCMP

12

Normal

NPR

Negativa 90% de FCMP

13

AIR

Con cambios

Negativa 87% de FCMP

Si

14

Normal

Cambios típicos Negativa 103% de FCMP

Si

No

15

AIR

Con cambios

Negativa 90% de FCMP

Si

Si

No

16

AIR

NPR

Clinica(-) ECG(+) 79% FCMP

Si

Si

Si

17

Normal

NPR

Negativa 96% de FCMP

AIR

Sin cambios

Negativa 85% de FCMP

19

62

V

No

No

Si

Si

Si

Si

18

10

68

V

Si

No

Si

Si

Si

Si

19

AIR

Sin cambios

Negativa 77% de FCMP

AIR

Sin cambios

Negativa 78% de FCMP

11

40

V

Si

No

Si

Si

Si

Si

10

12

43

V

No

No

Si

No

Si

Si

11

Normal

Sin cambios

Clínica(+) ECG(-) 83% FCMP

12

Normal

NPR

Negativa 65% de FCMP

13

Normal

NPR

Clínica(-) ECG(+) 85% FCM

14

Normal

NPR

Clínica(+) ECG(-) 78% FCMP

13

72

V

Si

Si

Si

No

Si

No

14

41

V

No

No

Si

Si

Si

No

15

62

V

No

No

Si

Si

Si

Si

15

Normal

Sin cambios

Negativa(*) 98% de FCMP

16

44

V

Si

No

Si

Si

Si

No

16

Normal

NPR

Negativa 86% de FCMP

17

48

M

No

No

No

Si

Si

No

17

AIR

Sin cambios

Clínica(+) ECG(+) 101% FCMP

18

53

V

Si

No

Si

Si

Si

Si

18

Normal

NPR

Negativa 85% FCMP

19

65

M

No

No

No

Si

No

No

19

Normal

NPR

Clínica(+) ECG(-) 87% FCMP

20

71

M

No

Si

No

Si

Si

Si

20

AIR

NPR

Clínica(+) ECG(-) 78% FCMP

21

49

V

Si

No

Si

Si

No

Si

21

Normal

NPR

No se hizo por hernia discal

AIR

NPR

No se hizo por duda de (DP)

22

64

M

No

No

No

No

Si

Si

22

23

69

M

No

No

No

Si

Si

No

23

AIR

NPR

Clínica(+) ECG(-) 76% FCMP

24

Normal

Sin cambios

Negativa(*) 90% FCMP

25

Normal

NPR

Clínica(-) ECG(+) 89% FCMP

26

Normal

NPR

Clínica(+) ECG(+) 73% FCMP

24

50

M

No

No

No

No

Si

Si

25

63

V

No

No

Si

Si

Si

No

26

60

V

No

No

Si

Si

Si

No

27

BCRIHH

NPR

No se realizó por BCRIHH

27

63

M

Si

No

No

Si

Si

No

28

HVI

NPR

No se hizo por ECG con HVI

28

74

V

Si

Si

No

Si

No

No

29

Normal

NPR

Negativa 105% FCMP

29

66

M

Si

No

Si

Si

Si

Si

30

AIR

Sin cambios

No pudo adaptarse a la cinta

30

63

M

No

Si

No

Si

Si

Si

31

Normal

NPR

Clínica(+) ECG(-) 84% FCMP

31

58

M

Si

No

No

Si

Si

No

32

Normal

NPR

Clínica(+) ECG(+) 87% FCMP

F.A y ED

NPR

Clínica(+) ECG no valorable

32

59

M

No

No

No

Si

Si

No

33

33

75

V

No

Si

Si

Si

Si

No

34

Normal

NPR

Clínica(-) ECG(+) 99% FCMP

35

Normal

NPR

Clínica(+) ECG(+) 90% FCMP

36

Normal

NPR

Clínica(+) ECG(-) 87% FCMP

37

BCRDHH

NPR

No se hizo por BCRDHH

34

41

V

No

No

Si

Si

Si

No

35

62

M

Si

No

No

Si

Si

No

36

50

V

No

No

Si

Si

No

No

37

65

M

Si

No

No

Si

Si

Si

38

67

M

No

Si

No

Si

Si

No

39

64

V

No

No

Si

Si

Si

Si

38

Onda “T” (-) NPR

Clínica(-) ECG(+) 86% FCMP

39

Normal

Clínica(-) ECG(+) 71% FCMP

NPR

AIR = Alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular. ED = Efecto digitálico. NPR = No pudo registrarse en reposo. FCMP = Frecuencia cardiaca máxima prevista. (*) = ECO esfuerzo negativo. DP = Derrame pericárdico. FA = Fibrilación auricular. HVI = Hipertrofia ventricular izquierda. BCRIHH = Bloqueo completo de rama izquierda. BCRDHH = Bloqueo completo de rama derecha.

Abreviaturas utilizadas: M=Mujer; V=Varon; AE=Angor de esfuerzo; AR=Angor de reposo; AP=Angor prolongado.

532 Angina Microvascular. Sindrome "X"

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TEMA III

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ANGINA DE PECHO MICROVASCULAR. SÍNDROME “X”

LA ANAMNESIS

TABLA III RESULTADOS DE LIPIDOS EN SANGRE, ECOCARDIOGRAMA Y RADIOLOGIA DIGESTIVA Caso

Lípidos

Ecocardiograma

Hernia de hiato

11

Normales

HVI; FEVI normal; VTDVI Normal

Si

12

TGC 180

HVI; FEVI normal; VTDVI Normal

Si

13

Normales

HVI; FEVI normal; VTDVI Normal

Si

14

Normales

Normal

No

15

Normales

Normal

Si

16

TGC 447; Col.307

Normal

No

17

Normales

Normal

No

18

TGC 211

Normal

No

19

Normales

Normal

No

10

Normales

VTDVI aumentado; FEVI 30%

Si

11

Normales

Normal

No

12

TGC 195

Normal

No

13

Normales

No se hizo

No

14

TGC 264; Col.253

Alteración de la relajación (E/A < 1)

No

15

Normales

Normal

Si

16

Normales

Normal

Si

17

Normales

Normal

(SD)

18

Normales

Normal

Si

19

Normales

Normal

Si

20

TGC:217; Col:327

Normal

(SD)

21

Normales

Normal

(SD)

22

TGC 202; Col:317

Normal con Hipoquinesia inferior (DDP)

23

Normales

Normal

Si

24

Normales

Normal

(*)

25

Normales

Normal

Si

26

Normales

Normal

Si

27

Normales

HVI; FEVI normal; VTDVI normal

Si

28

Normales

HVI;FEVI normal; VTDVI normal

No

29

Normales

No se hizo

Si

30

Normales

Alteración de la relajación (E/A < 1)

31

TGC 219

No se hizo

32

Normales

Alteración de la relajación (E/A < 1)

33

Col.=271

Normal

(SD)

34

Normales

Normal

(SD)

35

Col.=248

Normal

(SD)

36

Normales

Normal

No

37

Normales

Normal

(SD)

38

Normales

Normal

No

39

Normales

Normal

(SD)

Si

No (SD) No

Abreviaturas utilizadas: (*) = Ampolla epifrénica. (SD) = Se desconoce. Col = Colesterol. TGC = Triglicéridos. HVI = Hipertrofia ventricular izquierda. FEVI = Fracción de eyección de ventrículo izquierdo. (DDP) = Dudoso derrame pericárdico. VTDVI = Volumen telediastólico de ventrículo izquierdo.

Por medio de una buena historia clínica podemos sospechar que se trata de una verdadera angina de pecho y no de otro problema doloroso extracardíaco. Sin embargo, no siempre es fácil y a veces la existencia de este tipo de dolores prolongados que suelen presentar los pacientes con angina microvascular y la aparición tanto en reposo como en esfuerzo con mala respuesta a los nitritos en algunas ocasiones, nos puede hacer dudar o incluso orientar al paciente por otros caminos no cardiológicos, tales como hernia de hiato, desórdenes condrocostales artrósicos, o simplemente etiquetar al paciente de desórdenes funcionales. Por ello quizás el tener presente esta entidad a la hora de evaluar a pacientes con dolor precordial pueda ser importante para poder llegar al final a un diagnóstico correcto de este síndrome de angina microvascular. Igual que puede llegarse a diagnosticar de síndrome “X” a pacientes que quizás no reúnan todos los criterios estrictos que dicho síndrome requiere, podemos llegar también a no diagnosticar dicho síndrome por no tenerlo presente a la hora de evaluar a un paciente con dolores precordiales con ergometría negativa y coronarias normales.

EL ESTUDIO DE LABORATORIO Las pruebas de laboratorio nos orientarán hacia causas secundarias de angina microvascular (hiperlipemias, paraproteinemias, policitemias, diabetes, etc.) sin aportar nada específico del síndrome de angina microvascular.

533 Angina Microvascular. Sindrome "X"

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F. SARNAGO BULLÓN

TABLA IV RESULTADOS DE LA GAMMAGRAFIA MIOCÁRDICA CON TALIO 201-DIPIRIDAMOL Ó TETROFOSMIN TC-99M DIPIRIDAMOL Caso

Clínico

Eléctrico

Hipoperfusion con redistribución

Defectos Fijos

1

Positivo

Negativo

A; AL; AP; PL; INF.

2

Negativo

Negativo

AL; INF.

A

3

Positivo

Negativo

AL; PL.

Ninguno

4

Positivo

Negativo

A; AL.

Ninguno

5

Negativo

Positivo

AL; S.

Ninguno

6

Negativo

Negativo

AL.

S.

7

Positivo

Negativo

INF.

AP.

8

Negativo

Negativo

A; S; PL.

Ninguno

9

Positivo

Negativo

S; PL; INF.

Ninguno

10

Positivo

Negativo

A; AP; PL.

AP; INF.

11

Positivo

Negativo

PL; AP.

12

Negativo

Negativo

A; PL.

Ninguno

13

Positivo

Negativo

INF

Ninguno

14

Positivo

Negativo

INF

Ninguno

15

Negativo

Negativo

S.

Ninguno

16

Negativo

Negativo

INF

Ninguno

17

Positivo

Negativo

S.

Ninguno

18

Negativo

Negativo

AP; INF; S. (TE)

Ninguno

19

Positivo

Negativo

AP.

Ninguno

20

Positivo

Negativo

AP.

Ninguno

21

Negativo

Negativo

INF

Ninguno

22

Positivo

Negativo

INF

Ninguno

23

Positivo

Positivo

(*)

(*)

24

Positivo

Positivo

INF

Ninguno

25

Negativo

Negativo

INF

Ninguno

26

Positivo

Negativo

Ninguno

Ninguno

27

Positivo

BCRIHH

A; AP.

Ninguno

28

Negativo

Negativo

L

Ninguno

29

Positivo

Negativo

L

Ninguno

30

Positivo

Positivo

Ninguno

Ninguno

31

Positivo

Negativo

A

Ninguno

32

Positivo

Negativo

Ninguno

AP.

33

Negativo

Negativo

INF

AP.

34

Negativo

Positivo

A; S; INF.(TE)

Ninguno

35

Positivo

Positivo

INF (TE)

Ninguno

36

Positivo

Negativo

INF; AP.

Ninguno

37

Positivo

Negativo

A

Ninguno

38

Negativo

Positivo

A; AP.

Ninguno

39

Negativo

Negativo

INF

Ninguno

Ninguno

INF.

A = Anterior. AL = Anterolateral. AP = Apical. INF = Inferior. L = Lateral. P = Posterior. PL = Posterolateral. S = Septal (TE) = Tetrofosmin Tc. 99m de esfuerzo. (*) = No se hizo gammagrafía por mal estado general con intenso dolor prolongado tras el dipiridamol. BCRIHH = Bloqueo completo de rama izquierda. NOTA: Los 12 primeros casos se realizaron con Talio-Dipiridamol y el resto con Tetrofosmin Tc-99M Dipiridamol, excepto los casos 18, 34 y 35 que se hicieron con esfuerzo.

LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX No suele dar nada especial en el síndrome de angina microvascular el estudio radiológico cardiovascular y a lo sumo podríamos encontrar cardiomegalia en aquellos casos con angina secundaria a miocardiopatía dilatada, o hipertrófica.

EL ECOCARDIOGRAMA Suele ser normal en la angina microvascular, salvo en aquellos casos con hipertrofia de VI por hipertensión arterial u otra causa, o los casos con angina microvascular secundaria a disfunción de VI. En general el Ecocardiograma nos mostrará si existe hipertrofia ventricular y el grado de hipertrofia en la hipertensión arterial3, la disfunción diastólica de reposo86,88,89,91 que puede existir en dicha hipertensión propia de este padecimiento y que puede estudiarse bien con eco-doppler87. Con el ecocardiograma podemos ver si existe una miocardiopatía, y si hay disfunción ventricular sistólica o diastólica, para poder así sospechar primero y diagnosticar más tarde con ulteriores técnicas, la existencia de isquemia y angina microvascular secundaria. El ecocardiograma nos va a ayudar también, al descartar la existencia de una cardiopatía, a poder diagnosticar el síndrome “X”. Con un ecocardiograma normal podemos tener sin embargo angina microvascular secundaria por ejemplo a hipertensión arterial sin cardiopatía hipertensiva hipertrófica. En general no hay correlación entre el grado de hipertrofia ventricular y la disminución de la

534 Angina Microvascular. Sindrome "X"

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ANGINA DE PECHO MICROVASCULAR. SÍNDROME “X”

TABLA V RESULTADOS DE LA CORONARIOGRAFÍA, VENTRICULOGRAFÍA IZQUIERDA, TEST DE ERGOBASINA Y RESERVA CORONARIA Caso

Coronariografía

Ventriculografía

Ergobasina

Reserva coronaria

1

Normal

Normal

Negativa

Disminuida (1,8)

2

Normal

Normal

Negativa

Normal (3,6)

3

Normal

Normal

Negativa

Normal (5,7)

4

Normal

Normal

Negativa

Disminuida (2,1)

5

Normal

Normal

Negativa

Normal (4)

6

Normal

Normal

Negativa

Normal (7,7)

7

Normal

Normal

Negativa

Disminuida (2,8)

8

Normal

Normal

Negativa

Disminuida (2,6)

9

Normal

Normal

Negativa

Disminuida (3,4)

10

Normal

Anormal (*)

Negativa

Disminuida (2,8)

11

Normal

Normal

Negativa

Disminuida (2,8)

12

Normal

Normal

Negativa

Normal (4,2)

13

Normal

Normal

NR

Normal (3,5)

14

Normal

Normal

NR

Normal (3,5)

15

Normal

Normal

Negativa

NR

16

Normal

Normal

Negativa

NR

17

Normal

Normal

Negativa

NR

18

Normal

No se hizo

NR

NR

19

Normal

Normal

NR

NR

20

Normal

No se hizo

NR

NR

21

Normal

No se hizo

NR

NR

22

Normal

No se hizo

NR

NR

23

Normal

Normal

NR

NR

24

Normal

Normal

NR

NR

25

Normal

Normal

NR

NR

26

Normal

No se hizo

NR

NR

27

Normal

No se hizo

NR

NR

28

Normal

Normal

NR

NR

29

Normal

Normal

NR

NR

30

Normal

Normal

NR

NR

31

Normal

Normal

NR

NR

32

Normal

No se hizo

NR

NR

33

Normal

No se hizo

NR

NR

34

Normal

No se hizo

NR

NR

35

Normal

No se hizo

NR

NR

36

Normal

No se hizo

NR

NR

37

Normal

No se hizo

NR

NR

38

Normal (**)

Normal

NR

Normal

39

Normal

Normal

NR

NR

Abreviaturas utilizadas: (*) = Fracción de eyeccion disminuida con volumen telediastólico elevado e hipoquinesia global. (**) = Arteria descendente anterior hipodesarrollada. NR = No realizada.

reserva coronaria156 puesto que como se sabe ésto depende de la buena o mala angiogénesis que acompañe a la hipertrofia. Gimelli et al.72 no encuentran tampoco correlación entre el grado de hipertrofia miocárdica en la hipertensión arterial y la disminución de la reserva coronaria. Por lo general los pacientes con angina microvascular no suelen empeorar su función ventricular con el paso del tiempo96 aunque existen estudios44 que describen ciertos subgrupos que podrían tener en el futuro fallo cardíaco.

DOPPLER DE TEJIDOS CARDÍACOS

Mediante el Doppler tisular70 se ha demostrado una disminución de las velocidades de contracción y relajación de las paredes miocárdicas en los pacientes con enfermedad coronaria de vasos epicárdicos4, es decir disfunción sistólica y diastólica. En los enfermos con síndrome “X” y angina microvascular, se ha demostrado también por medio de Doppler de tejidos cardíacos, la existencia en todos los casos de un TRIV (Tiempo de relajación isovolumétrica) alargado125 y una relación e/a aumentada, con una mayor onda “S” sistólica. Esto demuestra que existe en la angina microvascular una disfunción diastólica pero no existe una disfunción sistólica y por eso difieren los hallazgos en este grupo de anginas microvasculares de las anginas de vasos epicárdicos al existir una onda “S” aumentada y

535 Angina Microvascular. Sindrome "X"

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F. SARNAGO BULLÓN

cociente e/a aumentado, que implica la no existencia de disfunción sistólica y sin embargo si hay un TRIV alargado que confirma la disfunción diastólica. En nuestra experiencia hemos podido ver con Doppler pulsado tisular en una serie de pacientes con angina microvascular un TRIV alargado de 126 ms frente al valor normal de 99 ms en el grupo control. La relación e/a estaba aumentada (1,1) frente a (0,8) de los valores del grupo control. Esto nos confirma la existencia de una disfunción diastólica en este grupo de pacientes con angina microvascular igual que ocurre con los enfermos coronarios de vasos epicárdicos. El estudio con Doppler pulsado tisular no nos puede dar el diagnóstico de angina microvascular, pero si nos confirma que existe disfunción diastólica. La disfunción diastólica puede no ser una sorpresa en anginas microvasculares secundarias a hipertensión arterial, u otros procesos, puesto que la disfunción diastólica no solamente se produce por isquemia, pero si es importante documentarla en los pacientes que no tienen causa para ello como ocurre en el síndrome “X”. En los pacientes con síndrome “X” la demostración de disfunción diastólica apoya la teoría isquémica en estos pacientes y esto es importante en los enfermos con síndrome “X” en los que la búsqueda de isquemia a veces es difícil y puede plantear dudas diagnósticas muchas veces. Por lo tanto, el estudio con Doppler tisular resulta muy interesante y es una prueba diagnóstica más a tener presente para apoyar el diagnóstico de isquemia en el grupo de anginas microvasculares.

Figura 4. Electrocardiograma del caso número 6 de la serie. El registro muestra basalmente en reposo y sin dolor un ritmo sinusal con evidentes alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular visibles en la I derivación, aVL y derivaciones precordiales V4, V5 y V6.

Figura 5. Electrocardiograma de un paciente con síndrome “X” (caso Nº 9 de la serie). Se objetiva un ritmo sinusal con alteraciones difusas e inespecíficas de la repolarización ventricular evidentes en I derivación, aVF y V4, V5 y V6.

en reposo alteraciones típicas de isquemia durante las crisis de dolor. El electrocardiograma en reposo y sin dolor fue normal en nuestra serie en un 59% de casos, existiendo alteraciones en el resto de los pacientes aunque estas alteraciones electrocardiográficas de la repolarización eran por lo general de tipo inespecífico, con la onda “T” de tipo aplanada, o asimétrica y negativa, con excepción de un solo caso que mostraba típica isquemia subepicárdica en reposo sin dolor (Figura 6), pero este paciente presentaba además una arteria descendente anterior poco desarrollada, que no llegaba al

EL ELECTROCARDIOGRAMA El registro electrocardiográfico en reposo suele ser normal, aunque con frecuencia pueden existir alteraciones de tipo inespecífico de la repolarización ventricular sin dolor (Figuras 4 y 5). Durante el dolor, en la angina microvascular, no suelen evidenciarse alteraciones de tipo isquémico en el electrocardiograma, por lo que en general el electrocardiograma suele ser de escaso valor para el diagnóstico de la angina de pecho microvascular. En raras ocasiones pueden presentar estos pacientes 536

Angina Microvascular. Sindrome "X"

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de su microangiopatía clínicamente sintomática, sobre un substrato disembriogénico de la descendente anterior distal, sin miocardiopatía (Figuras 7 y 8). En nuestra experiencia, el electrocardiograma durante las crisis de dolor precordial cuando pudo registrarse en la planta estando ingresado, (fuera de la ergometría), no mostró cambios en el 75% de nuestra serie. En el resto de los pacientes, durante las crisis de dolor, o bien aparecieron cambios típicos de isquemia en la repolarización con descenso típico del segmento ST, o bien aparecieron cambios de la repolarización no típicos sobre un electrocardiograma ya alterado basalmente con alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular sin el dolor, y por ello de muy escaso valor diagnóstico, o en algún caso aislado se pudo registrar cambios típicos de isquemia subepicárdica (Figura 9) durante la crisis de dolor precordial con ondas “T” negativas simétricas iguales a las que se ven en las estenosis muy severas de la arteria descendente anterior. En nuestra experiencia, el electrocardiograma durante las crisis de dolor precordial espontáneas, (no provocadas por tests de esfuerzo o farmacológico), mostró cambios solamente en el 25% de los pacientes con angina microvascular. Esta pequeña sensibilidad diagnóstica del electrocardiograma para registrar cambios diagnósticos, durante las crisis de angina espontáneas en

Figura 6. Electrocardiograma en reposo y sin dolor del caso Nº 38 de la serie. Se observan típicas ondas “T” negativas simétricas en cara anterolateral. Esta paciente no tenía hipertrofia ventricular, ni miocardiopatía hipertrófica apical en el Ecocardiograma (Figuras 7 y 8), ni tomaba drogas que pudieran afectar la repolarización ventricular. Esta paciente tenía una anomalía congénita de la arteria descendente anterior que era muy corta, poco desarrollada, con una coronaria derecha dominante que daba circulación colateral de forma insuficiente a la zona anteroapical del ventrículo izquierdo. En esta paciente, se desarrolló angina en la menopausia tras padecer diabetes por probable microangiopatía diabética sobre la microcirculación coronaria anormalmente escasa en el territorio de la descendente anterior desde el nacimiento (por disembriogénesis del plexo subepicárdico de la descendente anterior).

ápex del ventrículo izquierdo, con una coronaria derecha dominante que suplía de forma incompleta el territorio distal de la descendente anterior, lo cual probablemente condicionase que sus electrocardiogramas basales sin dolor fueran tan patológicos al existir ya una microcirculación insuficiente desde el nacimiento. Esta paciente comenzó a tener angina en la menopausia y era diabética, y estos dos factores posiblemente fueron los desencadenantes

Figura 7. Ecocardiograma transtorácico del paciente nº 38 de la serie que presentaba serias alteraciones basales de la repolarización ventricular con ondas “T” negativas simétricas sugestivas de miocardiopatía hipertrófica apical. No se demostró miocardiopatía y el Ecocardiograma fue completamente normal. 537

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estos pacientes con angina microvascular, contrasta con la mayor sensibilidad que el electrocardiograma tiene para las crisis de angina en los pacientes con lesiones en los vasos epicárdicos. La sensibilidad diagnóstica del electrocardiograma, sigue siendo igual de baja en los pacientes con angina microvascular durante las crisis de dolor que ocurren durante las pruebas de esfuerzo y test farmacológicos. En nuestra experiencia, el electrocardiograma durante las crisis de dolor provocadas por test farmacológicos de isquemia no mostró cambios en el 76% de los casos, aunque en todos ellos se demostró isquemia con los isótopos. Por el contrario, en algún caso tras la administración de dipiridamol al efectuar la prueba de talio con estrés farmacológico hubo cambios electrocardiográficos típicos sin que el paciente tuviera dolor. Igualmente durante las crisis de dolor en la ergometría el 70% de los casos no presentó cambios en el electrocardiograma. Esto le confiere a este síndrome de angina microvascular algunas peculiaridades clínicas que hacen dudar del diagnóstico al clínico, máxime cuando además frecuentemente coexiste una hernia de hiato. Es lógico pensar que ante un paciente con coronarias normales, clínica de dolores precordiales de reposo y esfuerzo y en ocasiones prolongados, sin cambios electrocardiográficos durante el dolor, y con una hernia de hiato, pueda el clínico etiquetar de digestivos estos dolores, y no seguir investigando más desde el punto de vista cardiológico, máxime si el paciente además tiene un test de esfuerzo negativo electrocardiográficamente, lo cual puede suceder con cierta frecuencia.

Figura 8. Ecocardiograma transesofágico normal del mismo caso nº 38 de la serie, que presentaba serias alteraciones de la repolarización ventricular con ondas “T” negativas simétricas en cara anterolateral que simulaban una miocardiopatía hipertrófica apical. No se demuestra hipertrofia ventricular.

EL HOLTER El Holter con monitorización contínua electrocardiográfica en los pacientes con angina microvascular puede evidenciar episodios de isquemia silente101 que se documenten electrocardiográficamente. Richard D.Levi ha estudiado mediante Holter y registro de la presión arterial pulmonar a enfermos con síndrome “X” comprobando que suelen tener

Figura 9. Electrocardiograma del caso nº 4 de la serie. Se aprecia sin dolor un ritmo sinusal sin alteraciones de la repolarización, con trazado completamente normal. Durante la crisis de dolor precordial aparecen claros trastornos de tipo isquémicos en cara anterior con aparición de ondas “T” negativas desde V4 a V6. 538

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episodios isquémicos en las horas que siguen al despertar115. Sin embargo no se registraron elevaciones medias de la presión diastólica pulmonar. Con el sistema Holter es posible que, o bien no tengan dolores los días de monitorización o que aparezcan estos dolores sin cambios en el electrocardiograma. Sin embargo lo que si pueden registrarse es la aparición de arritmias cardíacas, aunque en este síndrome de angina microvascular no son frecuentes. En nuestra serie un caso presentó tras el dolor precordial rachas de extrasistolia ventricular frecuentes (Figura 10). Como se conoce, el dolor precordial de la angina microvascular no suele acompañarse de alteraciones en el electrocardiograma, por lo que el sistema Holter es probable que no revele mucha información diagnóstica, o al menos no muy frecuentemente.

En nuestra serie de anginas microvasculares la prueba de esfuerzo convencional no fue de gran utilidad (Tabla II) para el diagnóstico al existir una gran proporción de casos (56% de la serie) con ergometrías eléctricamente negativas, efectuadas sin medicación. Las ergometrías fueron clínica y eléctricamente negativas en el 41% de la serie. En el subgrupo de la serie con síndrome “X” solamente un 33% de casos tuvieron ergometrías eléctricamente positivas sin medicación. Del grupo de ergometrías negativas, solamente ocho pacientes no alcanzaron más del 85% de la FCMP, siendo el resto de las ergometrías negativas concluyentes por alcanzar una frecuencia cardíaca igual o superior al 85% de la FCMP. En todos los pacientes con ergometrías negativas se documentó isquemia ulteriormente por otros métodos de perfusión miocárdica155 con isótopos, por lo que se consideraron falsos negativos de la ergometría en este síndrome de angina microvascular. Fue precisamente el hecho de pensar que era angina lo que referían los pacientes lo que nos llevó a realizar estudios con isótopos para intentar ver si existía isquemia y podría ser un falso negativo de la ergometría, como así resultó.

LA ERGOMETRÍA Los pacientes con angina microvascular pueden dar resultados falsamente negativos en la ergometría convencional con cierta frecuencia155. Los pacientes con síndrome “X” pueden tener en la prueba de esfuerzo cambios típicos isquémicos (Figura 11) y suelen presentarlos con un doble producto más alto que los enfermos con enfermedad arterial coronaria73,96. Aunque frecuentemente pueden verse falsos negativos con la ergometría convencional en la angina microvascular, excepcionalmente puede verse una prueba de esfuerzo positiva precoz y con gran descenso del segmento ST que simule alto riesgo como hemos tenido oportunidad de ver en nuestra serie en un caso.

LA GAMMAGRAFÍA CON TALIO POST-ESFUERZO Es útil en este tipo de anginas. El porcentaje de defectos de perfusión con isótopos vistos en la población con coronarias normales y angina es muy superior al encontrado en la población asintomática con baja prevalencia de cardiopatía isquémica25,122.

Figura 10. Electrocardiograma del paciente nº 17 de la serie, efectuado después del dolor precordial. Se observan salvas frecuentes de extrasistolia ventricular. 539 Angina Microvascular. Sindrome "X"

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Figura 11. Prueba de esfuerzo del caso nº 34 de la serie. Se observa tras el esfuerzo descenso típico del segmento ST en las derivaciones II, III, aVF y V6.

Otros autores como Sanjiv, encuentran un 45% de sensibilidad diagnóstica con talio 201 de esfuerzo en 20 pacientes con angor y coronarias normales, de los cuales solamente 4 tenían hipertensión arterial, siendo la sensibilidad para el grupo de síndrome “X” del 36%.

Legrand et al.114 encuentran anormalidades de perfusión con talio en todos los casos de pacientes estudiados con angor y coronarias normales, que tenían disminución de la reserva coronaria. Iriarte revela un 78% de valor predictivo diagnóstico para el talio 201 de esfuerzo en los hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda angor y coronarias normales86. Este autor, además, vio que en los casos con hipertensión arterial y defectos de perfusión con talio, las zonas miocárdicas con captación normal del isótopo tenían una reserva coronaria mayor que las zonas con defectos de perfusión del isótopo. En el estudio de Iriarte y cols.90 la angina de pecho estable de los pacientes con hipertensión arterial e hipertrofia ventricular izquierda, era debida a enfermedad microvascular en un 62% de los casos.

LA GAMMAGRAFÍA MIOCÁRDICA CON TALIO DIPIRIDAMOL, O CON TETROFOSMIN TC-99M-DIPIRIDAMOL Estas pruebas de estrés farmacológico son realmente muy útiles11,77,114 para el diagnóstico de angina microvascular, sobre todo cuando es por microangiopatía de tipo hipertensiva o diabética78. Nos parece más sensible, desde el punto de vista diagnóstico, para la angina microvascular la utilización de isótopos con dipiridamol que con esfuerzo, 540

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posiblemente por el fuerte “robo coronario que este fármaco produce a nivel de la microcirculación, cosa que probablemente no hace de forma tan acusada el esfuerzo. En nuestra serie de pacientes con angina microvascular, se utilizaron ambos isótopos (talio 201 y Tetrofosmin Tc-99m). En el 89% de los casos de nuestra serie con angina microvascular, se pudo documentar la isquemia con estos isótopos. En el subgrupo con síndrome “X” se vieron defectos isquémicos en el 83% de los casos. Se vieron defectos de perfusión típicos de isquemia con redistribución (Figuras 12 a 18). Se vieron zonas de hipoperfusión fijas en un 17% de la serie, que simulaban necrosis por falta de redistribución y que probablemente sean por isquemia subclínica silente contínua, aunque no podemos demostrar que no sean realmente pequeñas zonas necrosadas subclínicas, consecuencia de algunas anginas prolongadas, pero que al no haberse documentado zonas de aquinesia, ni elevaciones enzimáticas, y al ser de cierta relevancia por su extensión, consideramos más en relación con isquemia persistente severa basal de reposo que con necrosis. El test fue positivo eléctricamente en el 15% de los casos y positivo clínicamente en el 61% de los casos.

El que la prueba de talio-dipiridamol sea positiva, esté o no la reserva coronaria alterada, creemos, está en relación con el hecho de que los trastornos de la microcirculación pueden ser localizados, pudiendo no existir en otras zonas del miocardio, o ser en ellas poco severo el daño, con lo cual el dipiridamol actúa efectuando un robo coronario en la zona miocárdica más alterada y dando isquemia visible con el talio, aunque la reserva coronaria sea normal (ver explicación en Figura 2) porque el trastorno está muy localizado, y el resto de la microcirculación coronaria normal es suficiente, al ser la mayoría, para dar una reserva coronaria normal. El talio 201, es muy fino para detectar isquemia miocárdica, y por ello puede que aunque la prueba no desencadene angina ni cambios electrocardiográficos, si va a detectar esa pequeña zona de hipoperfusión miocárdica por la microcirculación coronaria alterada con la consiguiente redistribución ulterior del isótopo en reposo. En los casos en que los trastornos de la microcirculación coronaria sean difusos, se va a alterar la reserva coronaria, la cual estará disminuida, y el talio-dipiridamol va a efectuar robo coronario desde las zonas más afectadas a las menos, (ver explicación en Figura 3), con hipoperfusión del isótopo y redistribución de las zonas más afectadas, igual que ocurría en los casos con reserva normal. En ambos casos, con o sin alteración de la reserva coronaria, pueden verse defectos “fijos” de hipoperfusión, que corresponden a zonas con gran daño de la microcirculación que compromete el flujo microvascular en reposo, siendo zonas sin redistribución. Figura 12. Gammagrafía miocárdica con talio 201 del caso nº 11 de la serie afecto de angiEn los casos con cardiopatía na microvascular con coronarias normales, tras la administración de dipiridamol (parte hipertensiva estas dos situaciones, izquierda de la figura) y en reposo (parte derecha de la figura). La fotografía muestra la imade reserva coronaria normal o gen cardíaca en proyección oblicua anterior izquierda. Se observa un defecto de perfusión del isótopo en la cara posterolateral tras la administración del dipiridamol. En la parte derecha baja, se corresponden con correcse objetiva la redistribución del isótopo con normalización de la perfusión miocárdica demosta angiogénesis (casos con reserva trando una isquemia en la cara posterolateral del ventrículo izquierdo. (Estas imágenes son normal) y mala angiogénesis (caiguales a las que se ven en las estenosis severas coronarias de los vasos epicárdicos). sos con reserva disminuida). 541 Angina Microvascular. Sindrome "X"

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LA VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA DE EJERCICIO

Es otra prueba que se puede realizar en estos pacientes como técnica encaminada a demostrar anormalidades de la contracción miocárdica31. Sin embargo, las pruebas de detecFigura 13. Gammagrafía miocárdica con talio 201-dipiridamol en proyección lateral ción de isquemia objetivando alteizquierda del mismo caso de la Figura 12 (caso nº 11 de la serie). Se aprecia a la izquierda raciones de la función ventricular de la figura tras la administración de talio-dipiridamol, un defecto de perfusión del isótopo no dan tan frecuentemente alteraen cara anterolateral que pasadas varias horas muestra mejor perfusión del isótopo (parte ciones de la contractilidad, siendo derecha de la figura), revelando isquemia anterolateral. su sensibilidad en general baja en la angina microvascular. La mayoría de las técnicas encaminadas a demostrar fallos en la contractilidad sistólica han fallado. Algunos autores han encontrado con pruebas de estrés con Adenosina disfunción diastólica169. La ventriculografía isotópica de esfuerzo puede dar de un 25 al Figura 14. Gammagrafía miocárdica con talio 201-dipiridamol del mismo caso nº 11 en 50% de casos con alteraciones proyección anteroposterior. Se observa en la parte izquierda de la figura tras la administración del dipiridamol un defecto de perfusión del isótopo en cara inferior que persiste de forma positivas de isquemia, objetivanfija pasadas varias horas (parte derecha de la fotografía). Este paciente presenta un defecto do estas anormalidades de la consimilar a los observados en las necrosis miocárdicas, que presumiblemente debe estar en rela31,114 . ción con un defecto severo de perfusión en reposo, por severo daño histológico en los vasos de tracción miocárdica 131 reportan fallo en Opherk et al. la microcirculación coronaria de la cara inferior que provocan mala perfusión de esa zona (ya que el paciente no refería ni datos clínicos, ni eléctricos, ni ecocardiográficos, o analíticos la fracción de eyección al esfuerzo ni de ningún otro tipo, que pudieran avalar una necrosis). mediante isótopos en un 33% de casos de síndrome “X”. Houghton et al.81 encuentran alterada la perfuCannon et al.34, encontraron un 35% de casos sión de talio-dipiridamol en todos los pacientes con reducción de la fracción de eyección al esfuerhipertensos con hipertrofia ventricular y diabéticos zo en pacientes con angina y coronarias normales con angina y coronarias normales que tenían discon ergometría negativa, un 53% en los casos con minución de la reserva coronaria. ergometría eléctricamente positiva y en un 64% en Galassi et al.69 mediante estudios isotópicos con los que tenían bloqueo de rama izquierda. tomografía de emisión de positrones y cálculo del flujo miocárdico regional tras inhalación de C15 EL ECO DE ESFUERZO Y EL ECO DE O2, encuentra en un grupo de 13 pacientes con ESTRÉS FARMACOLÓGICO síndrome “X” un menor aumento del flujo mioNo suelen tener una buena sensibilidad diagnóscárdico regional tras el dipiridamol en todos ellos. tica en este tipo de anginas microvasculares. La experiencia de otros autores con isótopos en 169 Cannon realizó un estudio de setenta pacientes con este grupo de anginas es muy buena , usando todo coronarias normales y angina a los que les realizó tipo de isótopos (talio 201,Tc 99m Tetrofosmin, Eco dobutamina transesofagico30 y además otras Xenon 133). 542 Angina Microvascular. Sindrome "X"

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Figura 15. Gammagrafía miocárdica con TetrofosminbTc-99m-dipiridamol de un paciente con síndrome “X” (caso nº 25 de nuestra serie). Se aprecia en la parte superior de la imagen de izquierda a derecha, el eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal tras la administración del dipiridamol. En la parte inferior de la imagen se observan las mismas proyecciones pero en reposo. Se puede en la parte superior de la imagen la existencia de un defecto de perfusión del isótopo en la cara inferior del corazón tras la administración de dipiridamol, muy evidente en el eje corto y eje largo vertical. En la parte inferior en situación basal sin estrés farmacológico la perfusión miocárdica es normal en todos los segmentos miocárdicos.

Por consiguiente la ecocardiografía de estrés con Dobutamina no fue de utilidad diagnóstica en este tipo de pacientes. No se ha encontrado buena sensibilidad diagnóstica tampoco con Ecocardiografía de esfuerzo128,129 en pacientes con síndrome “X”. Nihoyannopoulos en un estudio de 14 casos de síndrome “X” en los que había demostrado isquemia con talio-dipiridamol en todos ellos, realizó Eco dipiridamol y no consiguió ver alteraciones de la contractilidad en ningún caso128. Tampoco Picano139 encontró con Eco dipiridamol alteraciones de la contractilidad en 10 pacientes con síndrome “X”. Por lo tanto, las pruebas de Eco de esfuerzo y estrés farmacológico en la angina microvascular no son de utilidad diagnóstica.

OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

En otras ocasiones la isquemia puede demostrarse mediante la medición de lactatos en seno venoso coronario85,133 o con la medición de la saturación de oxígeno49 en el mismo. DesafortunadamenFigura 16. Gammagrafía miocárdica con Tetrofosmin Tc-99m dipiridamol del paciente con síndrome “X” (caso nº 25 de la serie). Se aprecia en la imagen el típico “ojo de buey” a la te no siempre se detectan estas izquierda en situación de estrés farmacológico y a la derecha en reposo. Se puede ver una clara alteraciones y existen casos descriimagen de defecto de perfusión miocárdica en la cara inferior del corazón, tras el estrés far- tos con fallo en la producción de macológico con el dipiridamol, que desaparece en reposo. lactatos23 durante el pacing. En el síndrome “X” se ha demospruebas que revelaron isquemia como ergometría, trado una producción intracardíaca de peróxidos ventriculografía isotópica de esfuerzo, y gammagralipídicos120 en la fase de recuperación del pacing aurifía miocárdica de estrés con talio. Este autor, no cular sugestiva de isquemia-reperfusión. Operk et al.133 encontró alteraciones de la contractilidad en ninguencontraron en el síndrome “X”, utilizando el método no de los casos con positividad isquémica evidenciade lavado de argón, una disminución de la capacidad da por los otros métodos, que fueron positivos para vasodilatadora tras la administración de dipiridamol, y isquemia en 31% vistos con ergometría, 16% con varios de estos pacientes mostraron producción de lacventriculografía isotópica y 18% con talio de estrés. tatos asociado a la reducción de la reserva coronaria. 543 Angina Microvascular. Sindrome "X"

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el pacing, que en el grupo de sujetos sin angina tras el pacing. Un 67% de los casos del grupo con angina fue incapaz de disminuir las resistencias coronarias tras pacing con ergonovina más allá de un 28% de su valor previo, frente a un 18% de casos que no

Figura 17. Gammagrafía miocárdica con Tetrofosmin Tc-99mdipiridamol en proyección de eje largo vertical del caso nº 38 de la serie. En la parte superior de la imagen se muestra la gammagrafía de estrés farmacológico tras el dipiridamol y en la parte inferior de la imagen la gammagrafía de reposo. Se aprecia una marcada hipoperfusión del isótopo en la cara anteroapical tras la administración del dipiridamol que desaparece por completo en reposo.

Cannon et al. demostraron en los pacientes con angina microvascular una disminución del flujo de la gran vena cardíaca tras el pacing auricular y administración de ergonovina y dipiridamol. Estos mismos autores demostraron una menor disminución de la resistencia coronaria tras pacing y administración de ergonovina o dipiridamol en pacientes con coronarias normales y angina inducida por

Figura 18. Gammagrafía miocárdica con Tetrofosmin Tc-99-m realizada en proyección de eje corto. La parte superior de la imagen corresponde a la gammagrafía tras la administración del dipiridamol y en la parte inferior de la imagen la gammagrafía de reposo. Pertenece al caso nº 38 de la serie. Se observa una marcada hipoperfusión del isótopo en la cara anterior que desaparece en reposo por completo. 544

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lo consiguió en el grupo sin angina, y por otra parte un 40% de los casos del grupo con angina, fueron incapaces de disminuir dichas resistencias coronarias más allá de un 55% tras pacing con dipiridamol, frente a sólo un 12% del grupo sin angina que no lo consiguió35,38,40. Estos autores demostraron además, una producción de lactatos en el 10% de los pacientes con angina32 y utilizaron el término de angina microvascular en 1988. Greenberg et al.78 demostraron en 10 de 27 pacientes con angina y coronarias normales producción de lactatos con pacing auricular, (una disminución del consumo de lactatos, expresada como la diferencia arteriovenosa de lactato en la gran vena cardíaca, multiplicada por el flujo en dicha vena es un signo claro de metabolismo anaerobio). Maseri ha demostrado en el síndrome “X” tras pacing auricular, una producción intracardíaca de peroxidasas lipídicas en el seno venoso coronario, en la fase de recuperación del pacing sugestivas de la presencia de isquemia reperfusion120. Una posibilidad interesante es, como señala Gillem Pons71, la utilización de la resonancia magnética nuclear (RMN) con fines diagnósticos de isquemia miocárdica. Con la RMN, mediante espectroscopia es posible obtener el espectro de distribución de la concentración de los diferentes compuestos de fósforo en el miocardio. En la isquemia está alterada la diferente concentración de los compuestos de fósforo en el miocardio. Se ha establecido que una relación entre fosfocreatinina dividida por ATP es inferior a 1,8 en la isquemia miocárdica. Se han realizado también pruebas de estrés farmacológico con adenosina en RMN para documentar isquemia y también se han utilizado contrastes paramagnéticos como el Gadolinio que se usa unido al (DTPA) que es el ácido dietilen-triamino-pentaacético como agente quelante. Estos contrastes paramagnéticos incrementan la intensidad de la señal inducida, por los cambios que producen en las propiedades magnéticas del tejido en el que se distribuyen y así se puede demostrar la isquemia miocárdica.

Quizás esta serie de pruebas invasivas y complejas, utilizadas por los investigadores en el pasado para dilucidar este complejo síndrome, de uso inhabitual en la práctica clínica actual, y fuera del alcance de muchos clínicos, deban tenerse presente sólo para cuando realmente sean muy necesarias e imprescindibles, como un arma diagnóstica más a tener presente en el complejo diagnóstico de este síndrome microvascular. Afortunadamente hoy día, tras una coronariografía normal, con los métodos diagnósticos no invasivos de que dispone el cardiólogo, se puede efectuar fácilmente el diagnóstico de angina microvascular. Coronariografía y ventriculografía El estudio coronariográfico suele ser normal, aunque a veces puedan encontrarse pequeñas irregularidades, o mínimas lesiones ateromatosas no estenóticas y por supuesto no significativas en el árbol coronario propias de la edad avanzada y que nunca podrían justificar el cuadro clínico del paciente. La ventriculografía izquierda con frecuencia es completamente normal, aunque como es lógico podría estar alterada en los casos de angina microvascular secundaria a miocardiopatía dilatada, hipertrófica, etc. Reserva coronaria La medición de la reserva coronaria puede ser normal o estar disminuida121,155, y esto va a estar en función de que el daño microvascular sea pequeño o muy extenso respectivamente. En nuestra experiencia no se correlacionó bien la alteración de la reserva coronaria con el tiempo de evolución de la angina155, en el sentido de encontrar casos recientes con angina de pocos meses de evolución con gran disminución de la reserva coronaria (valores de 1,8), casos con antigüedad en la angina de 10 años de evolución y reserva coronaria normal (valores de 5,7), casos de corta aparición con reserva coronaria normal (valores de 4,2) y casos con antigüedad superior a los 10 años con reserva coronaria disminuida (valores de 2,8). 545

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Por lo tanto, la existencia de una reserva coronaria normal no excluye el diagnóstico de angina microvascular.

que no tengan espasmo coronario, y el tercero que debe demostrarse isquemia miocárdica por algún método (ergometría, isótopos, etc.), para no etiquetar de angina microvascular a todo él que le duela el pecho y que podría ser de causa extracardíaca. Si todas las pruebas diagnósticas que realicemos resultan normales (ergometría, talio dipiridamol, coronariografía, etc.), debe buscarse la causa en problemas extracardíacos que puedan dar dolor precordial y sobre todo afecciones digestivas36,53,171 que frecuentemente simulan angina de pecho, y que además suelen aliviarse con cafinitrina sublingual por ser la musculatura lisa del esófago igual a la coronaria (por ejemplo la hernia de hiato). De hecho, en un estudio que demostró una anormal vasodilatación en el antebrazo, se sugirió que en la angina microvascular existiría un cuadro generalizado de disfunción vascular del músculo liso157. Puede hacerse un test de Bernstein con infusión esofágica ácida o insuflando un balón en el esófago33,146,147 para estudiar la sensibilidad esofágica, su motilidad, y saber si estos test reproducen el dolor precordial y así saber si la causa es digestiva29. De igual modo descartaremos el síndrome de Tiezte por condritis torácica reproduciendo el dolor torácico con la simple presión digital sobre los cartílagos condrocostales, el síndrome de Barlow, floppy o prolapso valvular mitral mediante un ecocardiograma, y así sucesivamente otras afecciones no cardiológicas que puedan ocasionar dolor torácico (neurosis de ansiedad, colecistopatías, artrosis cervical, etc.). Por ello, teniendo presente las tres condiciones anteriores de coronarias normales, test de ergobasina negativo y documentación de isquemia, el algoritmo diagnóstico simplificado (excluyendo pruebas invasivas y complejas de documentación de isquemia) podría quedar, desde un punto de vista práctico, según se especifica en el Gráfico 1.

Test de ergobasina El test de espasmo coronario con ergobasina se realiza para descartar vasoespasmo coronario una vez que sabemos que tiene coronarias normales y como es natural, en la angina microvascular es negativo, excluyéndose así la angina vasoespástica de Prinzmetal. No obstante, en aquellos casos en los que no se tengan datos a favor de vasoespasmo, y por el contrario sí se tenga documentada isquemia sin elevación del segmento ST, y nada apunte hacia un diagnóstico de angina vasoespástica, sino hacia una angina de origen microvascular, en estos casos podría no ser necesario descartar con el test de ergobasina la angina vasoespástica puesto que ya disponemos de documentación en su contra y sí a favor de la angina microvascular. En conclusión, el diagnóstico de angina microvascular puede ser difícil si no se tiene presente esta entidad y los falsos negativos de ciertas técnicas diagnósticas en este grupo de anginas. Hay que seguir efectuando pruebas que documenten isquemia, en caso de fallar las más elementales, dado que la angina de pecho microvascular se suele presentar en la clínica como angina de esfuerzo con crisis de reposo y con crisis de angor prolongado, sin objetivarse en muchas ocasiones la isquemia por métodos convencionales de primera mano, como son el electrocardiograma o incluso la ergometría, por lo que puede erróneamente inducir al médico a pensar que la causa de los dolores torácicos está en otros procesos extracardíacos que con frecuencia padecen los enfermos como patología sobreañadida, y que podrían justificar esos dolores precordiales (hernia de hiato, condritis torácica, etc.), o etiquetar al paciente de funcional, si no se tiene presente este síndrome con coronarias normales. Con fines didácticos, desde nuestro punto de vista, se podría hacer un resumido esquema práctico para efectuar el diagnóstico de angina microvascular que comprendería tres puntos: el primero, que tenga coronarias angiográficamente normales, el segundo

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La evolución cardiológica clínica, en general, es buena en lo que respecta a eventos cardiológicos serios (empeoramiento de la función ventricular, 546

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CORONARIAS NORMALES ➤ TEST DE ERGOBASINA NEGATIVO ➤

➤

Ergometría positiva eléctricamente

Ergometría negativa eléctricamente ➤ talio dipiridamol ➤

➤

Positivo

Negativo ➤

➤ ➤

Angina microvascular

Buscar causas no cardíacas de dolor

➤ Sin causa etiológica ➤ SÍNDROME “X” Gráfico 1.

afirman que los casos de síndrome “X” con bloqueo de rama izquierda en reposo o al esfuerzo, tienen deterioro de la función ventricular en un período de seguimiento de cuatro años98. La evolución hacia miocardiopatía dilatada en algún caso134, sugiere un nexo de unión entre la microcirculación coronaria alterada y ciertas formas de miocardiopatía. En las miocardiopatías dilatadas se ha visto disfunción coronaria microvascular26,167. Para algunos autores, por otra parte, también podría atribuirse a intensas formas de microangiopatía espasmódica, similar a la observada en el Hamster Sirio158. Cannon et al.34, en un estudio de seguimiento de 5 años, vieron que un 25% de pacientes con angina microvascular desarrollaron deterioro de la función ventricular y a diferencia del grupo seguido por Opherk, en el grupo seguido por Cannon, los pacientes que deterioraron su función ventricular,

infarto, arritmias graves etc.), aunque no lo es tanto desde el punto de vista de los síntomas, los cuales en muchas ocasiones resultan de difícil control. La evolución va a depender mucho del tipo de angina microvascular que sea. En los casos de anginas secundarias a enfermedades conocidas, el buen manejo clínico de dichas afecciones causales (control de hipertensión arterial, diabetes, etc.) va a ser de gran ayuda en el manejo y control de los síntomas de angina. En los casos con síndrome “X” las cosas son más difíciles al no conocer la causa, y en general, la calidad de vida de estos pacientes suele estar considerablemente afectada por la persistencia de los síntomas. El pronóstico en general es bueno en la angina microvascular10,92,98,107,110 en lo que respecta a supervivencia e infarto de miocardio. Existen sin embargo casos que pueden desarrollar insuficiencia cardíaca con el paso del tiempo62,96. Operk et al., 547

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EL TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

unos tenían bloqueo de rama izquierda y otros no. Las biopsias de estos pacientes afectados con deterioro de su función ventricular mostraron desiguales zonas de fibrosis entremezcladas con hipertrofia celular, incluso en pacientes normotensos.

Conlleva una buena actuación clínica terapéutica sobre la corrección de las cifras elevadas de presión arterial en los hipertensos, adecuar un correcto tratamiento de las cifras altas de glucemia de los diabéticos, corrección de las hiperlipemias, policitemias, paraproteinemias, etc. De nada nos servirá administrar fármacos antianginosos si no corregimos la hiperviscosidad del suero lechoso de la hipertrigliceridemia, o no intentamos bajar las presiones telediastólicas de una miocardiopatía dilatada. Por lo tanto, salvo en el síndrome “X”, habrá que intentar tratar los tres tipos etiopatogénicos conocidos de anginas microvasculares: vasculares, reológicos y metabólicos. El poder actuar sobre su etiopatogenia ha demostrado ser beneficioso86,102,161. De todas formas, en el síndrome “X” habrá que intentar tratar todas aquellas afecciones que se señalaron como posibles factores causales (deficiencia estrogénica, elevación de endotelina, corrección de posibles factores de riesgo coronarios que puedan dar disfunción endotelial como el tabaco etc.). Por lo tanto, el tratamiento etiológico de la angina microvascular quedaría resumido en: A. Corrección de los desórdenes vasculares (tratamiento de la hipertensión arterial, diabetes, colagenosis, amiloidosis). B. Corrección de los desórdenes reológicos (tratamiento de las paraproteinemias, policitemias, hiperlipoproteinemias). C. Corrección de los desórdenes metabólicos (tratar las PTDVI altas, la hipertrofia de VI, la dilatación de VI, y disfunción de VI).

TRATAMIENTO El tratamiento médico de los pacientes con angina microvascular puede dar resultados poco satisfactorios si no se tienen presentes las condiciones etiopatogénicas que producen el cuadro. No va a ser igual tratar una angina microvascular con un substrato histopatólico conocido, por hipertensión arterial, diabetes etc., que otra sin causa conocida como la del síndrome “X”. Es lógico pensar que el poder actuar médicamente sobre los factores causantes del cuadro va a ser beneficioso para los pacientes. El tratamiento dirigido hacia la corrección de los factores causales, en los casos de angina microvascular secundaria, ha demostrado ser de gran utilidad86,102,161. De todas formas, en el síndrome ”X” habrá que intentar tratar todas aquellas posibles situaciones etiológicas que se mencionaron anteriormente (deficiencia estrogénica en la menopausia, corrección de posibles factores de riesgo coronario que puedan dar disfunción endotelial como el tabaco, etc.). Se ha podido demostrar que la administración de estrógenos es beneficiosa en pacientes menopáusicas con síndrome “X”151. Se conoce que la función endotelial está deteriorada en los sujetos fumadores24 y se ha visto que el tratamiento con vitaminas C y E mejora la disfunción endotelial de los sujetos fumadores63. El hecho de que el problema radique en los vasos de resistencia hace comprender más fácilmente que el uso indiscriminado de vasodilatadores pueda condicionar una mala respuesta clínica, y así, lo comprobamos en clínica cuando administramos el dipiridamol con fines diagnósticos. El tratamiento debería ir encaminado en la angina microvascular hacia los siguientes objetivos: 1. Tratamiento etiológico de la enfermedad que produce esta angina. 2. Tratamiento de la disfunción endotelial. 3. Tratamiento farmacológico.

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Está claro que existe disfunción endotelial en muchísimos casos de angina microvascular, y por ello, es primordial que nuestro enfoque terapéutico esté dirigido también hacia el endotelio. Merce Roqué y cols.148 realizaron terapia con estrógenos transdérmicos (a dosis de 100 picogramos en parches de estradiol) en pacientes con angina microvascular menopáusicas a las que se hizo un 548

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estudio de la función endotelial, demostrando que mejoraba la disfunción endotelial de estos pacientes con la medicación estrogénica. Se ha demostrado que la administración de estrógenos en pacientes menopáusicas con síndrome “X” es beneficiosa151. Se sabe que los sujetos fumadores tienen deteriorada la función endotelial24, y que dicha disfunción es mayor, en razón directamente proporcional, según el número de años que lleve fumando el paciente y la cantidad de cigarrillos que fuma, y posiblemente este deterioro de la función endotelial esté producido, entre otras cosas, porque el humo del tabaco contiene radicales libres de oxígeno peroxidantes que pueden reaccionar con el óxido nítrico disminuyendo sus niveles vasoactivos, a la vez que pueden producir oxidación de lípidos y de la lipoproteína (a) y por lo tanto inhibir la vasodilatación endotelio dependiente por vía inactivación oxidativa del óxido nítrico, y también producir una deplección de substancias antioxidantes. Está demostrado que la disfunción endotelial de estos pacientes mejora con la administración de vitaminas antioxidantes “C” y “E”63. Heitzer puso de manifiesto que los fumadores crónicos tienen una inhibición de la vasodilatación endotelio dependiente. Por ello, es indispensable la supresión del tabaco como medida terapéutica contra ésta disfunción endotelial, aparte que puedan administrársele vitaminas C y E a estos enfermos. Las dosis que resultaron útiles para corregir esta disfunción endotelial fueron de un gramo diario oral para la vitamina “C” y medio gramo diario oral para la vitamina ”E”. La hipertensión arterial es otro de los factores que condiciona disfunción endotelial, y que habrá que tratar. Los pacientes con hipertensión arterial tienen reducida la secreción de EDRF y está demostrado que la reducción de la presión arterial revierte a la normalidad dicha producción de EDRF, aunque si la hipertensión arterial se mantiene este defecto endotelial puede ser irreversible. Estudios con Enalapril102 en el síndrome “X” han demostrado que este inhibidor de la ECA actúa muy favorablemente en la angina microvascular. Kaski et al. demostraron en un grupo de pacientes con síndrome “X”, que el enalapril después de

administrarlo en un período de tiempo de cuatro semanas, disminuía la positividad eléctrica, aumentaba el tiempo en que dicha positividad hacía su aparición y el tiempo total del test de esfuerzo considerablemente sin alterarse el doble producto frecuencia cardíaca y presión arterial. Esto sugiere que el enalapril, al ser inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina, actúa con una modulación directa sobre el tono microvascular. Hay evidencia en humanos y en modelos experimentales de aumento de la resistencia coronaria vascular por medio de la angiotensina II64. Iguales resultados ha conseguido Iriarte86 en la hipertensión arterial, quien estudió un grupo de once pacientes afectos de angina microvascular por hipertensión arterial, con isquemia demostrada con talio, que tras tratamiento con enalapril diez de ellos negativizaron la prueba de talio de esfuerzo, y la angina desapareció en siete de nueve pacientes. En la diabetes, se produce igualmente disfunción endotelial. Cohen ha demostrado que las cifras elevadas de glucosa en sangre son capaces de producir disfunción endotelial. Por ello, el correcto tratamiento de la diabetes es indispensable para tratar dicha disfunción endotelial. Furchgott67 demostró que tener un endotelio intacto es un requisito indispensable para una adecuada vasodilatación inducida por la acetilcolina. Heistad et al.80 demostraron que la respuesta vasoconstrictora a la serotonina en los monos era potenciada por dieta rica en colesterol y abolida tras dieta de regresión baja en colesterol. Harrison et al.79 demostraron en arterias femorales de monos con arterioesclerosis, que la respuesta vasodilatadora a la acetilcolina era normalizada cuando se les sometía a dieta baja en colesterol. Sampietro et al.153 demostraron en pacientes con hipercolesterolemia familiar que al bajar las cifras de colesterol por LDL-Aféresis, mejora la disfunción endotelial. Houghton et al.82 demostraron en pacientes con hipercolesterinemia y coronarias normales, que la reducción de dicha hiperlipemia mediante tratamiento con pravastatina oral mejora la disfunción endotelial. 549

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En conclusión, el tratamiento de la disfunción endotelial se hará intentando corregir el daño endotelial y se resume en los siguientes objetivos: A. Corrección de niveles altos de lípidos. B. Corrección de niveles altos de glucosa. C. Corrección de niveles altos de presión arterial. D. Supresión del tabaco. E. Administración de estrógenos en la menopausia.. F. Administración de fármacos que modulen el tono microvascular (enalapril). G. Administración de vitaminas C y E.

La terapia con estrógenos ha sido efectiva en pacientes menopáusicas151 estudiadas por Rosano et al. tras medicación con 17 beta estradiol, mejorando las crisis de angina espontáneas. La terapia con aminofilina (antagonista de los receptores P1 de adenosina) ha demostrado ser de gran utilidad en los pacientes con angina microvascular. Emdin et al.59 demostraron una significativa mejoría en los pacientes con síndrome “X” con esta medicación en solución intravenosa. Elliot et al. (Heart; 1997; 77: 523.) con aminofilina oral, reportan iguales resultados. La aminofilina inhibe la vasodilatación epicárdica durante una serie de situaciones (esfuerzo, estrés, etc.) pues produce vasoconstricción más marcada en el epicardio por su conocido efecto ”Robin Hood”28 que denominó un grupo británico, evitando el robo coronario que estos pacientes tienen desde el endocardio hacia el epicardio por la excesiva liberación de adenosina miocárdica, ya que los vasos epicárdicos están más sometidos al tono alfa que los endocárdicos, los cuales son más dependientes del mecanismo autorregulador. Con esta medicación se ha demostrado una mejoría en la capacidad de esfuerzo en pacientes con síndrome “X”. En conclusión, el grupo de medicamentos de probada eficacia que disponemos actualmente para el tratamiento de la angina microvascular incluye los siguientes fármacos: Antagonistas del calcio Nitritos Aminofilina Enalapril Doxazosina Imipramina Estradiol Vitaminas C y E El tratamiento de la angina microvascular, dirigido desde este triple punto de vista, con el buen uso de estos medicamentos, solos o asociados según necesidades clínicas y patologías concomitantes puede hacer mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los nitritos alivian la angina en un 50% de los casos de síndrome “X”107. Los nitritos suelen hacer poca vasodilatación en los vasos de resistencia. Los betabloqueantes son poco efectivos en la terapia de este síndrome41,42,65,85 ya que conducen a un efecto vasoconstrictor alfa. En el síndrome “X” solamente un 30% de pacientes se benefician de esta terapia98. Los calcioantagonistas han producido respuestas beneficiosas19,42,123 aunque también se han comunicado respuestas irregulares124,142 en la angina microvascular no confirmadas en otros estudios100. En el síndrome “X” se ha comunicado un 30% de efectividad con esta terapia. La terapia con agentes antiadrenérgicos como la clonidina y el prazosin han demostrado su ineficacia en el tratamiento de estos pacientes68. La terapia con alfa bloqueantes como la doxazosina ha sido estudiada objetivándose una mejoría en la tolerancia al ejercicio en pacientes con síndrome “X”22. La terapia con antidepresivos tricíclicos por la mayor sensibilidad al dolor de estos pacientes ha dado buenos resultados. La imipramina ha sido estudiada por Cannon et al.43 a dosis de 50 mgrs diarios, con resultados positivos en un 52% de los casos con disminución del número de crisis de angina tanto aislados como tras pacing ventricular en los pacientes con angina microvascular. 550

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556 Angina Microvascular. Sindrome "X"

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INFARTO AGUDO

DE MIOCARDIO: CLÍNICA, EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

ESTEBAN LÓPEZ DE SÁ, JOSÉ LUIS LÓPEZ SENDÓN, RAFAEL RUBIO SANZ SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN FACTORES

PREDISPONENTES

FACTORES DESENCADENANTES RITMOS CIRCADIANOS EJERCICO FÍSICO ESTRÉS PSICOLÓGICO TEMPERATURA

PRESENTACIÓN CLÍNICA DOLOR TORÁCICO OTROS SÍNTOMAS EXPLORACIÓN

FÍSICA

DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRAMA MARCADORES BIOQUÍMICOS DE NECROSIS COMBINACIÓN DE MARCADORES OTRAS EXPLORACIONES

MIOCÁRDICA

COMPLICACIONES ARRITMIAS DISFUNCIÓN VENTRICULAR COMPLICACIONES MECÁNICAS PERICARDITIS COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS ISQUEMIA RECURRENTE COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS INSUFICIENCIA RENAL AGUDA BIBLIOGRAFÍA

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: CLÍNICA, EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES ESTEBAN LÓPEZ DE SÁ, JOSÉ LUIS LÓPEZ-SENDÓN, RAFAEL RUBIO SANZ Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.

INTRODUCCIÓN

coz y en la aplicación de nuevos métodos para detener el proceso de necrosis con el fin de reducir al máximo la de cantidad miocardio dañado. No obstante, dada la elevada morbimortalidad de esta patología, el tratamiento ideal continúa siendo el de la prevención.

El infarto agudo de miocardio puede definirse como la necrosis irreversible del miocardio, resultante de una alteración aguda y mantenida del equilibrio entre el aporte sanguíneo miocárdico y las necesidades del mismo. Por tratarse de la primera causa de muerte constituye uno de los problemas de salud más importantes a los que se enfrenta la sociedad occidental, calculándose que en España se producen más de 50.000 nuevos infartos de miocardio cada año1. Desde la década de 1960 se ha producido un enorme avance en el conocimiento de su fisiopatología y tratamiento, consiguiéndose una disminución progresiva de la mortalidad hospitalaria2. No obstante, la mortalidad global por enfermedad coronaria, ha experimentado una reducción mucho menor durante este período de tiempo, ya que en la mayoría de los pacientes que mueren por infarto agudo de miocardio, el fallecimiento sucede en las primeras horas de evolución de los síntomas, generalmente antes de haber podido recibir atención médica, mientras que los efectos beneficiosos se han conseguido especialmente sobre la población hospitalizada. Recientemente, se ha podido conocer que en la última década mientras la mortalidad hospitalaria descendió un 5,1% anual, la mortalidad extrahospitalaria disminuyó un 3,6% al año3. Así, la mortalidad global del infarto agudo de miocardio continua siendo de aproximadamente un tercio de los pacientes que lo padecen4. Por este motivo, el interés se ha centrado en conseguir una atención cada vez más pre-

FACTORES PREDISPONENTES Dentro de la prevención de la enfermedad coronaria aterosclerótica y específicamente del infarto agudo de miocardio, se ha reconocido la existencia de numerosos factores que predisponen a su comienzo. Numerosos estudios epidemiológicos no sólo han podido demostrar el efecto de los factores de riesgo sobre la aparición de la enfermedad coronaria, sino también la interacción sinérgica entre ellos y el efecto en la prevención primaria y secundaria de su modificación y control5. Los factores de riesgo se pueden clasificar en modificables y no modificables. Los factores de riesgo modificables principales son las dislipemias, la diabetes mellitus, el tabaquismo y la hipertensión arterial, siendo de menor importancia la inactividad física, estrés, personalidad y la obesidad. El papel y control de los diferentes factores de riesgo es tratado extensamente en otros capítulos de esta obra. Entre los factores de riesgo no modificables más importantes se encuentran los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, la edad y el sexo. En la última década se han reconocido otros factores como la homocisteinemia, en ausencia de homocistinuria que también se han asociado a la presencia de enfermedad coronaria6. 559

Infarto Agudo de Miocardio: Clínica, Evolución y Complicaciones

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E. LÓPEZ DE SÁ, J.L. LÓPEZ-SENDÓN, R. RUBIO SANZ

TABLA I CAUSAS NO ATEROSCLERÓTICAS DE INFARTO AGUDO

Los factores anteriormente citados, son los factores de riesgo aterosclerótico que constituye la principal etiopatogenia del infarto agudo de miocardio. Sin embargo, existen numerosos procesos patológicos diferentes de la aterosclerosis que afectan las arterias coronarias que pueden producir un infarto agudo de miocardio (Tabla I)7. Entre estos procesos cabe destacar aquellos capaces de producir una embolia coronaria y los que originan un espasmo coronario, y posterior trombosis del vaso, como pueden ser los traumatismos torácicos y el consumo de cocaína u otros vasoconstrictores8.

DE MIOCARDIO ENFERMEDAD CORONARIA NO ATEROSCLERÓTICA Arteritis Luética Enfermedad de Takayasu Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Traumática (laceración y trombosis) Accidental Yatrógena Radiación Engrosamiento arterial asociado a enfermedades metabólicas o proliferación intimal Enfermedad de Hurler Homocistinuria Enfermedad de Fabry Amiloidosis Calcificación arterial idiopática de la infancia Hiperplasia intimal asociada a contraceptivos o postparto Pseudoxantoma elástico Fibrosis coronaria secundaria a radiación Estrechamiento coronario secundario a otro mecanismo Espasmo coronario (Prinzmetal, cocaina o tras la supresión de nitroglicerina) Disección aórtica Disección coronaria (espontánea o yatrógena)

FACTORES DESENCADENANTES En 1992 Fuster y cols. clasificaron la progresión de la enfermedad aterosclerótica coronaria en cinco fases9,10. Las dos primeras, desde la aparición de las células espumosas en las paredes arteriales hasta la formación de las placas de ateroma, se producen progresivamente a lo largo de la vida durante décadas. Por el contrario, la tercera fase, que representa la ruptura de la placa y la trombosis mural de la misma con o sin espasmo vascular añadido, constituye el substrato anatómico de los síndromes coronarios agudos, y se producen en breves períodos de tiempo. Desde las descripciones iniciales del infarto agudo de miocardio, ha existido una controversia con respecto a la importancia o no de diversos factores capaces de desencadenar este proceso11-13. Actualmente, con la demostración de una acumulación de los infartos en las horas de la mañana (Figura 1)14 se ha revitalizado el interés del estudio de los posibles factores desencadenantes del infarto agudo de miocardio.

EMBOLIA CORONARIA Endocarditis infecciosa o trombótica no bacteriana Prolapso de la válvula mitral Trombo intracavitario Prótesis valvular Mixoma Asociada a cateterismo cardíaco o cirugía coronaria Embolia paradójica Fibroelastoma papilar aórtico ANOMALIAS CORONARIAS CONGÉNITAS Origen anómalo de la coronaria izquierda de la arteria pulmonar Origen de la coronaria izquierda del seno de valsalva anterior Fístulas coronarias Aneurismas coronarios DESPROPOCIÓN ENTRE APORTE Y DEMANDA MIOCÁRDICA DE OXÍGENO Obstrucción en tracto de salida del ventrículo izquierdo (cualquier causa) Insuficiencia aórtica Envenenamiento por monóxido de carbono Tirotoxicosis Hipotensión prolongada

RITMOS CIRCADIANOS Durante los últimos años, en numerosos estudios, ha podido comprobarse que la distribución de los accidentes isquémicos a lo largo del día no es uniforme sino que experimenta variaciones rítmicas. Se ha demostrado con claridad que el comienzo del infarto de miocardio sucede con mayor frecuencia en las primeras horas de la mañana, dando lugar a un nutrido conjunto de investigaciones en

HEMATOLÓGICOS Policitemia vera Trombocitosis Coagulación intravascular diseminada Estados de hipercoagulabilidad Modificado de la cita 7.

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aumento de las catecolaminas34 140 * que podrían desencadenar fenó120 menos trombóticos. Lo que real100 mente se desconoce es si esta 80 mayor frecuencia matutina es P 60 O debida a los ritmos circadianos R 40 H endógenos o realmente a los facO 20 R tores involucrados en los ciclos A 0 de reposo/actividad. La secreción 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 de cortisol presenta un ritmo cirHora del día cadiano independiente del reposo o actividad35. Sin embargo, la Figura 1. Incidencia de infarto agudo de miocardio por hora del dia en los 1.741 pacientes del estudio ISAM. Existe una marcada diferencia circadiana entre las 6 y las 12 horas hiperagregabilidad plaquetaria (p<0,001). Adaptada de la referencia 16. matutina parece que está determinada para preparar al organislas que se intenta averiguar la causa de la distribumo ante posibles accidentes, ya que queda abolida ción circadiana de los accidentes isquémicos, así si el sujeto permanece en decúbito31,36. En el infarcomo sus implicaciones clínicas y terapéuticas14-16. to de miocardio parece tener mayor relevancia el Esta acumulación en las primeras horas, no obsciclo actividad/reposo que el ciclo día/noche al tante, podría ser debida a que el paciente tome ajustarse la hora del infarto con el momento de consciencia del dolor torácico en el momento de levantarse, no con la hora real del día26. despertarse, mientras que el proceso podría haber EJERCICIO FÍSICO comenzado horas antes durante el sueño. Esta posible explicación ha sido desechada al confirmarse Los factores más frecuentemente implicados con el que el pico de frecuencia matutino está presente en desencadenamiento del infarto agudo de miocardio todas las manifestaciones de la cardiopatía isquéhan sido los relacionados con el ejercicio físico desde 17,18 mica como puede ser la muerte súbita , el infarlas descripciones iniciales11-13. En un estudio de la 14,19-21 22 , la angina de pecho y la to de miocardio National Heart, Lung and Blood Institute de Estados 23,24 isquemia silente . Por otra parte este patrón cirUnidos37, sobre encuestas a cerca de la actividad físicadiano, se atenúa con la administración de ca en 1.228 pacientes con infarto agudo de miocarbeta-bloqueantes, y está alterado en los ancianos, dio en las horas previas al mismo, en comparación diabéticos, fumadores y pacientes con infartos precon los esfuerzos físicos habituales, se investigó la vios15,25. Algunos autores sugieren que los desencarelación del esfuerzo físico con el comienzo del cuadenantes del infarto suceden en las horas siguientes dro. En este estudio se demostró que un ejercicio 26-28 a haberse levantado por la mañana . fuerte (calculado ≥ 6 METS) producía un riesgo 5,9 Los factores que se han invocado para justificar veces superior (con un intervalo de confianza del el patrón circadiano de presentación son diversos. 95%: 4,6-7,7) de producir un infarto de miocardio Por un lado factores hemodinámicos como el en la hora siguiente. Si el paciente era sedentario preincremento de la presión arterial y frecuencia carsentaba un riesgo que fue 107 veces superior (con un 29 30 díaca , o aumento del tono coronario . Por otro intervalo de confianza del 95%: 67-171), mientras lado, también se han apreciado modificaciones diaque si practicaba ejercicio regularmente el riesgo sólo rias de factores humorales como el aumento de la se incrementaba 2,4 veces (con un intervalo de conagregabilidad plaquetaria en las primeras horas de fianza del 95%: 1,5-3,7). A similares conclusiones 31 32 la mañana o al adoptarse la bipedestación , también llegaron Willich y cols.38 que observaron unido a una disminución de actividad de t-PA33, también el efecto protector del ejercicio regular. I N F A R T O S

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La actividad sexual, como esfuerzo físico, también se ha encontrado como desencadenante en algunos estudios, donde ha se ha observado que el 3% de los pacientes habían realizado relaciones sexuales en las 2 horas previas al infarto, encontrando un riesgo relativo de 2,5 (con un intervalo de confianza del 95%: 1,7-3,7) en las relaciones sexuales39. En la población laboralmente activa se han detectado un incremento 33% en la incidencia de infarto agudo de miocardio los lunes con respecto a los demás días de la semana40.

los cambios de temperatura pudieron ver que en los hombres mayores de 65 años, un descenso de la temperatura de 4,4 grados en 24 horas, producía un incremento del 16% en la incidencia de muertes súbitas, mientras que si el descenso era de 8,3 grados el incremento era del 25%47. Por otra parte, estos autores también pudieron identificar que en los días de nevadas superiores a 10 cm de espesor existía un incremento del 88% de la incidencia de muerte súbita, en comparación con los días previos a la nevada en los varones menores de 65 años y este incremento descendía progresivamente en los días sucesivos47. Se ha detectado un relación estacional en la frecuencia de infartos de miocardio, en los meses y estaciones frías existiendo un incremento en la incidencia de infarto de miocardio en relación con las estaciones cálidas (Figura 2)48-50.

ESTRÉS PSICOLÓGICO Existen numerosas anécdotas de episodios de infarto agudo de miocardio tras un estrés psíquico, especialmente después de enfados, disgustos y discusiones. En un estudio sobre 1.623 pacientes con infarto agudo de miocardio, Mittleman y cols.41 detectaron que tras un estallido de furia el riesgo relativo de desarrollar un infarto de miocardio es de 2,0 (IC 95%; 1,7-3,2). Por otra parte en los últimos años se ha podido demostrar un aumento de la incidencia de infarto de miocardio42, muerte súbita43 y muerte por cardiopatía isquémica44 tras grandes desastres naturales, especialmente después de terremotos. El motivo por el que esto sucede se desconoce, pero muchos de los factores de riesgo implicados en el infarto de miocardio se ven alterados tras estos desastres. Se ha podido 14.000 reconocer un aumento de las cifras de colesterol45, de la pre12.000 N sión arterial sistólica y diastóliU M 10.000 ca, hematocrito, fibrinógeno, E R 8.000 factor von Willebrand, dímero O D, y modificaciones en la tromD 6.000 E bolisis endógena46. I A M

TEMPERATURA El frío ejerce un efecto negativo sobre la incidencia de infarto de miocardio, especialmente los descensos bruscos de la temperatura. Según Anderson y Rochard en un estudio sobre el efecto de

PRESENTACIÓN CLÍNICA Aunque en la mayoría de las ocasiones, con la ayuda de la electrocardiografía, el diagnóstico es sencillo cuando el cuadro es típico. El espectro clínico de presentación del infarto agudo de miocardio es muy variado y va a verse influenciado por la localización del infarto, la extensión del mismo y la patología concomitante del paciente. Aunque

4.000 2.000 0

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Oct

Nov

Dic

Figura 2. Casos de infarto de miocardio por mes en el Registro Nacional de Estados Unidos, incluyendo a 259.891 casos con infarto agudo de miocardio. Adaptada de la referencia 50. 562

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Sep

Mes del año

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resulta del dominio público que la manifestación clínica más frecuente es la aparición de un dolor constrictivo torácico en región esternal, es necesario considerar que la mayor parte de los pacientes que presentan dolor torácico no presentan un infarto de miocardio, y que más del 50% de los pacientes inicialmente ingresados por posible isquemia cardíaca son posteriormente dados de alta con un diagnóstico de dolor torácico de origen no cardíaco51. Por otra parte un número no despreciable de pacientes con infarto de miocardio no son diagnosticados en el momento que este ocurre, bien por tratarse de infartos silentes o bien porque los síntomas presentados fueron atribuidos a otra patología52,53. En el estudio Framingham se pudo ver que el 25% de los infartos que sucedían entre las revisiones bianuales predeteminadas por el estudio habían pasado inadvertidos clínicamente y eran descubiertos en dichas revisiones. Realmente sólo la mitad de estos infartos fueron verdaderamente silentes, mientras que la mitad restante había presentado síntomas que no se atribuyeron a esta patología52. Otro aspecto no menos importante, es que curiosamente el infarto de miocardio también pasa inadvertido cuando sucede en pacientes hospitalizados, incluso con más frecuencia que en la población general. En un estudio donde se analizaron los resultados de las necropsias en un gran centro hospitalario, sólo se advirtió correctamente en vida la presencia de infarto agudo de miocardio en el 53% de los casos que fallecieron con este diagnóstico54. Curiosamente, en el mismo estudio, cuando el diagnóstico antemorten era realizado por cardiólogos, tampoco existió una tasa muy elevada de aciertos y en el 39% de los casos los pacientes no fueron diagnosticados de infarto agudo de miocardio.

no permite diferenciar el infarto de miocardio de otros síndromes coronarios agudos52. La sintomatología de presentación del infarto agudo de miocardio se ha considerado como típica o atípica dependiendo de la frecuencia de aparición en esta patología. El síntoma más frecuente es el dolor u opresión torácica de carácter constrictivo en región retroesternal. Este cuadro típico cambia con la edad del paciente, siendo más frecuente en pacientes jóvenes, mientras que en la población anciana o diabéticas son más frecuentes las presentaciones atípicas (Tabla II)55,56. El dolor torácico en el infarto de miocardio es el síntoma más frecuente. Sus características son similares cualitativamente a las descritas clásicamente para la angina de pecho, pero a diferencia de la angina, generalmente, es de larga duración (más de 30 minutos) y de mayor intensidad. El dolor en la mayoría de las ocasiones no desaparece con el reposo o con la administración de nitroglicerina sublingual. Al igual que la angina, el dolor o molestia es de carácter constrictivo, de localización retroesternal, con irradiación a uno o ambos brazos, mandíbulas o espalda (Figura 3). El dolor suele ser descrito como de carácter opresivo, de localización mal definida y límites difusos, no obstante debe de plantearse el diagnóstico diferencial con otras patologías que pueden producir dolor torácico, ya que alguna de ellas también pueden presentar complicaciones letales y el manejo clínico puede ser diferente (Tabla III).

TABLA II SINTOMATOLOGÍA DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN ANCIANOS

DOLOR TORÁCICO

Síntoma

La historia clínica continua siendo la principal herramienta para la sospecha de infarto agudo de miocardio, aún no sustituible por otro test diagnóstico. Los síntomas presentes en el infarto agudo de miocardio son sin embargo poco sensibles y específicos, ya que el 25% de los pacientes cursan asintomáticos y la sintomatología frecuentemente

Dolor torácico Disnea Sudor Síncope Confusión Ictus

65-74 años

75-84 años

85 años

78% 41% 34% 3% 3% 2%

60% 44% 23% 18% 8% 7%

38% 43% 14% 18% 19% 7%

Tomado de cita 56.

563 Infarto Agudo de Miocardio: Clínica, Evolución y Complicaciones

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TABLA III CARDÍACAS:

Síndromes coronarios agudos Pericarditis Disección aórtica Estenosis aórtica Prolapso valvular mitral Miocardiopatía hipertrófica Angina microvascular

PULMONAR:

Embolismo pulmonar Neumonía Pleuritis Neumotórax Neoplasia pulmonar

GASTROINTESTINAL: Esofagitis Espasmo esofágico Reflujo grastroesofágico Gastritis Ulcera péptica o gástrica Colecistitis

Figura 3. Esquema mostrando en oscuro las zonas frecuentes de localización del dolor de origen coronario y su irradiación. Más claro otras regiones de irradiación menos habituales.

PARED TORÁCICA:

Costocondritis, síndrome de Tietze Patología osteomuscular

PSIQUIÁTRICA:

Pánico/Depresión

CRIPTOGÉNICA

Un factor importante a tener en cuenta es la naturaleza del dolor en relación con sintomatología previa presentada por el paciente. El hecho de presentar las mismas características que un episodio previo de infarto de miocardio o una intensidad mayor que en crisis previas de angina de pecho, es un factor predictor de complicaciones cuando se compara con otros pacientes con dolor torácico agudo57. La intensidad del dolor no se relaciona con el tamaño del infarto58. La localización del dolor tampoco se correlaciona con la localización del infarto, aunque la proporción de pacientes con sintomatología gastrointestinal es superior en los pacientes con infarto de localización diafragmática59. La localización del dolor o la opresión sí puede ofrecer información de la localización del infarto, en pacientes con infarto de miocardio previo. En la mayoría de las ocasiones en las que el paciente refiere una sintomatología similar a la del infarto previo, el infarto suele tener la misma localización; mientras que, cuando la localización del infarto es

Modificado de la cita 7

diferente, también suele serlo la localización del dolor59. La irradiación a uno o ambos brazos, cuello u hombro junto con la presencia de diaforesis son características más frecuentes en los pacientes con infarto de miocardio60-62. Especialmente en presencia de dolor precordial, los siguientes síntomas son muy característicos de infarto de miocardio y su asociación hace necesario descartar el diagnóstico, al menos con un electrocardiograma: Disnea, síncope, diaforesis profusa, náuseas o vómitos.

OTROS SÍNTOMAS Los síntomas que pueden asociarse al infarto agudo de miocardio pueden ser numerosos y en ocasiones constituir la sintomatología predominante, esta sintomatología puede ser origen de un diagnóstico o toma de decisiones errónea. Uno de los síntomas más frecuente es la aparición de disnea, junto 564

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con otros síntomas de insuficiencia cardíaca que suele asociarse con infartos de gran tamaño. La sintomatología digestiva como náuseas y vómitos es muy frecuente en los pacientes con infarto de miocardio especialmente de localización diafragmática59. Esta sintomatología es muy poco sensible para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio, pero aumenta en gran medida la especificidad del diagnóstico cuando se asocia a dolor u opresión retroesternal63,64. Entre los pacientes que no presentan dolor torácico, el dolor abdominal en región epigástrica es la molestia que relatan más frecuentemente, hasta en un 33% de los casos65. Esta sintomatología atípica es más frecuente en mujeres y ancianos66,67. Ocasionalmente el infarto de miocardio puede manifestarse clínicamente como un cuadro de confusión, agitación, ictus, síncope, psicosis, astenia, embolismo periférico o palpitaciones54,57,59,68-70. También estas manifestaciones atípicas son más frecuentes en los pacientes ancianos71-73.

pondiente, presentan frecuentemente elevación de la presión venosa central así como el signo de Kussmaul74. Frecuentemente la auscultacíon pulmonar es normal, pero su examen es imprescindible ya que permite una estratificación del riesgo muy fiable y una mejor orientación terapéutica en muy pocos segundos de tiempo. Los signos de insuficiencia cardíaca se asocian con un peor pronóstico (Tabla IV)75. La auscultacíon cardíaca también es obligada no solamente para valorar posibles patologías cardíacas subyacentes, sino por permitir poner de manifiesto complicaciones del infarto como la comunicación interventricular o la insuficiencia mitral o aportar información de una situación inicial que puede modificarse durante la evolución de la enfermedad. La presencia de un cuarto ruido es muy frecuente en la fase aguda del cuadro y la presencia de tercer ruido es secundaria a insuficiencia cardíaca y se asocia con un mal pronóstico del paciente76. La exploración abdominal al igual que la exploración de las extremidades puede aportar datos de una posible insuficiencia cardíaca predominantemente derecha, pero sobre todo es de utilidad para la realización de un correcto diagnóstico diferencial del infarto de miocardio con patología abdominal, pulmonar o vascular. Igualmente importante es la detección de patología concomitante que podría interferir con el pronóstico y/o con el tratamiento del infarto como la presencia de aneurismas de aorta abdominal, enfermedad vascular periférica o tromboflebitis.

EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física resulta de utilidad en la evaluación diagnóstica de los pacientes con dolor torácico agudo cuando se sugiere un diagnóstico no isquémico, y en la valoración pronóstica de los pacientes con isquemia miocárdica. Los signos de función ventricular izquierda deprimida como un tercer ruido cardíaco, estertores, aumento de la distensión venosa yugular o taquicardia definen a un grupo de pacientes de riesgo elevado. El aspecto general del paciente puede variar desde apariencia de gravedad extrema en los pacientes en shock cardiogénico con palidez y diaforesis intensa hasta un aspecto normal. La simple determinación de la frecuencia cardíaca y la presión arterial suministra una información de gran valor sobre la presencia o no de ciertas complicaciones frecuentes en el infarto tales como arritmias, bradicardia, frecuencia cardíaca elevada o shock cardiogénico. La presión venosa en los pacientes con infarto agudo de miocardio puede ser normal o elevada. El infarto de ventrículo derecho, como se explica en su capítulo corres-

TABLA IV CLASIFICACIÓN DE KILLIP Y KIMBAL: SIGNOS FÍSICOS Y MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA POR INFARTO DE MIOCARDIO Grado Exploración física

Mortalidad

I

Sin insuficiencia cardíaca

6%

II

Insuficiencia cardíaca leve: estertores en bases, galope por S3 o hipertensión venosa

17%

III

Insuficiencia cardíaca: edema pulmonar franco

38%

IV

Shock cardiogénico

81%

Tomado de la cita 75.

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DIAGNÓSTICO

atender enfermos con dolor torácico comprendan la adecuada estratificación de riesgo, jerarquización diagnóstica y su tratamiento. Para realizar el diagnóstico de infarto agudo de miocardio la Organización Mundial de la Salud solamente considera la valoración de tres criterios, exigiendo para el diagnóstico cierto la presencia de al menos dos de los criterios clínicos, electrocardiográficos o enzimáticos de necrosis miocárdica84,85. Los criterios clínicos son los que corresponderían con la presencia de una clínica típica anteriormente citada.

El diagnóstico de infarto agudo de miocardio generalmente se realiza en los Departamentos de Urgencias. Uno de los problemas más frecuentes de estos departamentos es el procurar la valoración eficiente de los pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio, con una adecuada relación coste-beneficio en el menor tiempo posible. Por una parte existe un número relativamente elevado, que oscila entre el 2 y el 10% según las series, de pacientes con infarto de miocardio que son dados de alta inadecuadamente77-80, cifra que probablemente sea superior en nuestro medio donde existe una mayor presión asistencial, aunque no existen datos al respecto. Esto genera un número importante de reclamaciones, que puede representar hasta un 10,4% de las mismas, suponiendo un 25,5% de las indemnizaciones y gastos relacionados con la mala práctica en la medicina de urgencias81. Por este motivo, en la última década se está produciendo una reacción al aumento de las reclamaciones, primándose el diagnóstico en lo que ha venido denominándose “medicina defensiva” en lugar de primarse la eficacia clínica, que ha determinado un incremento en la realización de pruebas más complejas, en ocasiones no exentas de riesgos, ingresos inadecuados o retrasos en los Departamentos de Urgencias innecesarios en la gran mayoría de los pacientes. Este efecto ha sido mucho más manifiesto en países clásicamente más litigantes que España donde al tratarse de una medicina predominantemente privada, el coste recae directamente sobre el usuario que es el que costea las pruebas e ingresos innecesarios. En Estados Unidos actualmente la proporción de pacientes ingresados en las unidades de cuidados críticos que presentan un infarto de miocardio confirmado es, en algunos casos, inferior al 20%82,83. Un problema añadido es que la efectividad global de la estrategia en el manejo del infarto agudo de miocardio, depende no sólo del diagnóstico correcto sino el llegar al mismo rápidamente para poder instaurar el tratamiento correcto lo más precozmente posible. Por lo tanto es imprescindible que todos los médicos con probabilidad de

ELECTROCARDIOGRAMA A pesar de sus muchas limitaciones, el electrocardiograma es la prueba más sencilla, rápida, cómoda, fiable y rentable para la evaluación rutinaria en el diagnóstico de los pacientes con dolor torácico. La estrategia inicial mejor es la de asumir que todo dolor torácico puede corresponder con un infarto agudo de miocardio, a menos que haya otras causas evidentes, y la jerarquía diagnóstica debe ser primero intentar confirmar/excluir el infarto de miocardio lo más rápidamente posible mediante la realización de un electrocardiograma. Una vez que se comprueba que el electrocardiograma no presenta los datos típicos, puede desplazarse el centro de atención hacia la detección de otras causas cardíacas o no cardíacas de los síntomas presentados. En los enfermos sin origen cardíaco evidente del dolor torácico, puede continuarse con la identificación de las causas no cardíacas sabiendo ya que se ha excluido una causa cardíaca cuando los síntomas no son sugestivos y el electrocardiograma es normal. El objetivo inmediato de la evaluación del paciente con dolor torácico agudo es no sólo el diagnóstico, sino el hacerlo en el menor tiempo posible para poder identificar aquellos pacientes candidatos a tratamiento de reperfusión. La importancia de un tratamiento rápido en los pacientes con infarto agudo de miocardio está suficientemente documentada. Ensayos previos con trombolíticos86-90, demuestran claramente que el retraso en 566

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Rude y cols.93 encontraron que la sensibilidad del ECG fue del 81%, con una especificidad del 69% para identificar a los pacientes con IM cuando se empleó la elevación o depresión del segmento ST, las ondas Q o el bloqueo de rama izquierda como criterios diagnósticos. Las anomalías preexistentes del electrocardiograma basal, como la hipertrofia ventricular izquierda, el bloqueo de rama izquierda previo, el infarto previo, la preexcitación o los marcapasos pueden hacer que la interpretación electrocardiográfica sea difícil. Fármacos como la digoxina y ciertas anomalías metabólicas o electrolíticas pueden también originar cambios compatibles con isquemia, al igual que otros eventos clínicos como enfermedades del sistema nervioso central y de origen gastrointestinal94,95.

el tratamiento desde el comienzo de los síntomas guarda una fuerte relación con la mortalidad. El estudio MITI describió una mortalidad por infarto de miocardio de aproximadamente un 1% cuando se administraron trombolíticos en el plazo de 70 minutos desde el comienzo de los síntomas, con un aumento en la mortalidad hasta el 8% cuando el tratamiento se retrasó hasta los 70 a 120 minutos91. El electrocardiograma tiene un importante valor diagnóstico y pronóstico. La presencia de elevación del segmento ST identifica una población con infarto agudo de miocardio que puede tratarse de forma efectiva, conduciendo a una reducción en la mortalidad. La presencia de otras anomalías del electrocardiograma como bloqueo de rama izquierda puede identificar a pacientes con una elevada morbi-mortalidad92. Aproximadamente un 50-60% de los pacientes con infarto agudo de miocardio presentan cambios diagnósticos del electrocardiograma. Ese porcentaje depende de diversos factores, como el momento de la evolución en el que se realiza, la distribución coronaria de la arteria ocluida, las anomalías basales del electrocardiograma, las características del paciente y, lo que es más importante, los criterios específicos empleados para definir un electrocardiograma normal. Karlson y cols.82 evaluaron a 7.157 pacientes con dolor torácico en el Departamento de Urgencias, de los cuales 4.690 fueron ingresados. El electrocardiograma al ingreso fue normal en 1.576 (34%), de los cuales sólo 90 (6%) presentaron un infarto de miocardio; fue anormal sin cambios isquémicos en 1.964, incluyendo a 268 (14%) que desarrollaron infarto y presentaba alteraciones isquémicas en 1.109, de los cuales 563 (51%) presentaron un infarto. La sensibilidad fue del 49%, con una especificidad para el diagnóstico de infarto de miocardio del 92% cuando se empleó la elevación del segmento ST como criterio diagnóstico; la sensibilidad aumentó al 61% cuando también se consideró la depresión del segmento ST como criterio positivo. No obstante, el 29% de los enfermos con infarto de miocardio presentaron electrocardiogramas anormales pero no isquémicos, y el 10% presentaron electrocardiograma normales. En un estudio de 3.697 pacientes,

Alteraciones isquémicas Cualquiera de las alteraciones isquémicas del electrocardiograma (ondas de isquemia, lesión o necrosis) pueden aparecer en los pacientes con infarto de miocardio. Generalmente en la evolución del mismo suelen aparecer los tres tipos de alteraciones. En la fase aguda, cuando el paciente presenta sintomatología característica, debe sospecharse el infarto de miocardio ante la presencia de cambios típicos en el segmento ST (elevación o descenso horizontal del mismo) (Figura 4). Cuando existe elevación del segmento ST debe pensarse en un posible infarto con onda Q en evolución y cuando existe depresión del segmento ST, un infarto sin onda Q en evolución. Con menor frecuencia existen cambios en la onda T. No obstante, electrocardiográficamente el diagnóstico no puede ser establecido con certeza salvo con la documentación de ondas Q, QS patológicas o R anormales. En la codificación de Minnesota se considera onda Q sugestiva de necrosis miocárdica a la primera deflexión negativa del QRS con un voltaje igual o superior a 0,1 mV y una duración de 0,02 seg o más96. Otros autores, consideran la onda Q de necrosis cuando presenta una amplitud superior al 25% complejo QRS y una duración mayor de 0,03 seg97. Pero clásicamente, se ha definido la onda Q patológica como la que dura al menos 0,04 seg98. 567

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cíficamente el bloqueo de rama izquierda (BRI) ya sea de aparición nueva o antigua, se asocia con una mayor gravedad de lesiones coronarias subyacentes y a disfunción ventricular101,102. La presencia de bloqueo de rama derecha no dificulta el diagnóstico pero la presencia de BRI puede enmascarar la aparición de ondas Q en DI, aVL y V4-V6. Se han sugerido numerosos criterios diagnósticos de infarto agudo de Figura 4. Electrocardiograma de paciente con dolor precordial de 2 horas de evolución con miocardio en presencia de BRI, supradesnivelación del segmento ST en derivaciones precordiales, compatible con infarto pero con resultados discrepantes, agudo de miocardio de localización anterior. posiblemente debidos en parte a La localización anatómica del infarto está basada los diferentes criterios empleados para la confirmaen la localización de las derivaciones en las que se ción del infarto103-109. Los criterios electrocardiopresentan los signos diagnósticos de infarto de miográficos más útiles se encuentran en Tabla VI. Estos cardio (Tabla V). El diagnóstico de infarto de vencriterios, si bien son muy específicos, continúan trículo derecho asociado en los infartos de localizasiendo poco sensibles, por lo que una práctica ción inferior, constituye un hallazgo importante, ya comúnmente recomendada es la de considerar que que identifica un subgrupo de pacientes con infarto en presencia de síntomas altamente sugestivos de 99 inferior de alto riesgo . El hallazgo electrocardiográinfarto agudo de miocardio en presencia de BRI, el fico más útil es la elevación del segmento ST > de manejo debe de ser como el un de infarto agudo de 0,5 mm en V4R, superior a la elevación existente en miocardio extenso en cuanto a la estrategia de traV1100. Una descripción más detallada se analiza en el tamiento. En caso de duda podría emplearse el capítulo correspondiente de esta obra. algoritmo diagnóstico recomendado por Sgarbossa y cols. del grupo GUSTO que se define en la Figura 5109,110. Situaciones especiales En pacientes portadores de marcapasos el diagLa presencia de trastornos de conducción intranóstico puede ser difícil. Puede ser sospechado si ventricular dificulta el diagnóstico. Si son de existe una marcada elevación del segmento ST en reciente aparición en el seno de un infarto de miolas derivaciones V1 a V3 especialmente si existe una cardio agudo se asocian a mayor mortalidad y espelatencia importante entre el estímulo del marcapaso y el inicio del complejo QRS. En pacientes traTABLA V tados con marcapaso apical ventricular derecho LOCALIZACIÓN ANATÓMICA SEGÚN LAS ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS pueden emplearse los criterios utilizados para el diagnostico de infarto agudo de miocardio en presencia de BRI111. Derivaciones Localización I, aVL II, III, aVF V1, V2 V3, V4 V5, V6

Lateral alta Diafragmática Septo Anterior Lateral

Alteraciones recíprocas de la repolarización En el 50% al 70% de los pacientes con infarto agudo de miocardio de localización diafragmática, además de la elevación del segmento ST en las deri568

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TABLA VI CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN PACIENTES CON BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Criterio ECG

S (%)

E (%)

Onda Q (>30 ms): I, aVL, V5, V6 #

20,8

100

100

Onda Q: I, aVL, V5, V6 #

29,2

90,9

87,5

37

Regresión de onda R: V1-V4

20,8

100

100

36,7

Regresión de onda R: V1-V4 *

VPP (%) VPN (%) 36,7

19

100

100

37

Melladura tardía en onda S: V3-V5

29,2

90,9

87,5

37

Melladura precoz en onda S: V3-V5#

8,3

100

100

33,3

Cambios en segmento ST y T#

25

90,9

85,7

37,5

Cambios solo en segmento ST

16,7

90,9

80

33,3

Cambios solo en onda T#

29,2

72,7

70

32

Cambios en ST ó onda T#

33,3

72,7

72,2

33,3

Signo de Chapman: I, aVL, V5, V6 #

20,8

72,7

62,5

29,6

Onda S ( 40 ms): V5, V6#

29,2

81,8

77,8

34,6

Patrón QS: V1-V4

12,5

81,8

60

30

Patrón QS: V1-V4

9,5

80

66,7

32,1

Onda Q ( 30 ms): cara diafragmática#

8,3

100

100

33,3

Onda Q ( 30 ms): cara diafragmática*

4,8

100

100

33,3

Onda Q: cara diafragmática#

12,5

100

100

34,4

Onda Q (> 30 ms): III

16,7

54,6

44,4

23,1

Melladura en R de cara diaframática#

16,7

90,9

72,7

33,3

Melladura en onda S: aVF

33,3

72,7

72,7

33,3

Modificado de la cita 125. # Presente en dos o más derivaciones. * Excluyendo pacientes con desviación izquierda del eje. E = Especificidad; S = Sensibilidad; VPN = Valor predictivo negativo. VPP = Valor predictivo positivo.

vaciones de cara inferior, aparece descenso del segmento ST en precordiales, generalmente V1-V3 y también en algunas ocasiones en I y aVL112-116 (Figura 6). En la mayoría de estos estudios, se pone de manifiesto que los pacientes con infarto inferior y depresión del segmento ST en precordiales tienen un infarto de mayor tamaño mediante determinaciones de CPK, ventriculografía, talio-201 o tomografía de emisión de positrones112-114,117. También tiene una relevancia pronóstica la extensión y magnitud de las alteraciones de la repolarización en precordiales. De los 16.521 pacientes con infarto inferior incluidos en el ensayo GUSTO-1, hubo 5.850 (35,4%) que presentaban también depresión del segmento ST en precordiales derechas (V1-V3), 876 (5,3%) que lo presentaban en precordiales izquierdas (V1-V3) y 3.373 (20,4%) pacientes que presentaban depresión del segmento ST tanto en precordiales derechas como izquierdas (V1-V6).

La mortalidad al año fue 5,0% en los pacientes con descenso del segmento ST frente a un 3,4% en los que no lo presentaban (p < 0,001) (Figura 7)118. En un análisis del subgrupo de pacientes correspondientes a Israel de este estudio, se vio también que el patrón de descenso del segmento ST en precordiales también tiene una importancia pronóstica. Así, aquellos pacientes en los que la depresión del segmento ST era superior en precordiales izquierdas que en precordiales derechas eran los que tenían peor pronóstico119. No existe un acuerdo en la explicación de este peor pronóstico. Para unos autores estas alteraciones de la repolarización reflejan isquemia a distancia por enfermedad multivaso120-122 y para otros corresponde simplemente a infartos inferiores más extensos114,115,123,124.

Pacientes con dolor precordial y BRI

¿Existe elevación del segmento ST 1 mm concordante con la dirección del QRS? SI

NO

¿Existe depresión del segmento ST 1 mm en V1, V2 ó V3?

SI

NO

SI

¿Existe elevación del segmento ST 5 mm discordante con la dirección del QRS

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

100

92

93

88

100

66

50

16

Probabilidad de IAM (%)

Figura 5. Algoritmo diagnóstico para valorar la probabilidad de presentar infarto agudo de miocardio en pacientes con bloqueo de rama izquierda. 569

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NO

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de que algunos autores hallan encontrado peor pronóstico en estos enfermos126,129.

MARCADORES BIOQUÍMICOS DE NECROSIS MIOCÁRDICA

Los primeros marcadores bioquímicos empleados para detectar la necrosis miocárdica fueron las enzimas que aparecen en el suero después de la muerte de las células miocárdicas. La utilidad clínica de Figura 6. Electrocardiograma de paciente con dolor precordial y supradesnivelación del segestos marcadores ha cambiado mento ST en derivaciones de cara diafragmática e infradesnivelación del segmento ST en enormemente desde la descripprecordiales, compatible con infarto agudo de miocardio inferior. ción inicial de los cambios séricos de la aspartato amino transferasa 1.00 (AST) también conocida como Sin depresión del segmento ST en precordiales S SGOT130. Aunque ninguno de los Depresión del segmento ST en V1-V3 U Depresión del segmento ST en V4-V6 P tres criterios de la Organización Depresión del segmento ST en V1-V6 E Mundial de la Salud para el diagR V nóstico de infarto de miocardio I 0.95 V clínico, electrocardiográfico y bioE N químico, aisladamente es sufiC p < 0,001 ciente para la confirmación de I A 0.90 infarto de miocardio, en la actua0 50 100 150 200 250 300 350 lidad el diagnóstico generalmente Días de seguimiento es cuestionable cuando no existe una confirmación bioquímica. Por lo tanto, la valoración bioquíFigura 7. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia a un año de 16.521 pacientes con infarto inferior del estudio GUSTO-1, dependiendo de la presencia de depresión del segmica se emplea de forma rutinaria mento ST en derivaciones precordiales. Adaptada de cita 118. para confirmar el diagnóstico. Incluso ha habido autores que Al igual que sucede con la cara diafragmática, han llegado a proponer que los criterios bioquímicos entre 37% y 62% de los pacientes con infarto aislados podrían ser suficientes para establecer el agudo de miocardio anterior, presentan depresión diagnóstico131. Pero las determinaciones bioquímidel segmento ST en una o más derivaciones infecas, aunque muy últiles para establecer un diagnós125 riores . Sin embargo, los diferentes estudios paretico definitivo, presentan el inconveniente que nececen demostrar la depresión del segmento ST en sitan un tiempo de evolución del cuadro clínico derivaciones inferiores en infartos anteriores, mínimo para estar alteradas, y al mejorar nuestra corresponden con verdaderos cambios recíprocos capacidad para ofrecer una intervención precoz en el de la elevación del segmento ST en cara anterior126-128. infarto agudo, los diagnósticos retrospectivos no son Aunque, cuanto más proximal es la obstrucción de adecuados y en la mayoría de las ocasiones es necela arteria descendente anterior, mayores son las sario instaurar un tratamiento antes de establecer un alteraciones en cara inferior. Esta puede ser la causa diagnóstico definitivo. 570 Infarto Agudo de Miocardio: Clínica, Evolución y Complicaciones

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La determinación de las macromoléculas que se den permanecer elevadas durante 7 a 14 días. Las emplea en el diagnóstico bioquímico de necrosis diferentes tasas de liberación de estos marcadores son muy numerosas como la creatin fosfoquinasa pueden, por tanto, emplearse para ampliar la ven(CPK), lactato deshidrogenasa (LDH), aspartato tana temporal de diagnóstico en enfermos vistos en aminotransferasa (AST), mioglobina y troponinas. varios momentos tras el comienzo del dolor torácico. Las características de cada molécula empleada para Por ejemplo, la mioglobina es más útil en pacientes el diagnóstico es la determinante de su utilidad clíque se ven muy precozmente tras el comienzo de nica. Moléculas relativamente pequeñas como la los síntomas, mientras que la troponina T (cTnT) mioglobina (17.800 daltons) se liberan al torrente o la troponina I (cTnI) son mejores para pacientes sanguíneo con rapidez desde el momento del daño cuyos síntomas comenzaron hace más de cuatro a miocárdico, pero también es aclarada rápidamente seis horas, y siguen siendo útiles durante 7 a 14 del plasma, por lo que la ventana diagnóstica es días. Las características que debería reunir un marprecoz pero corta. Por el contrario la LDH (peso cador ideal se resumen en la Tabla VII. Ningún molecular de 135.000 daltons) se liberan lentamarcador es óptimo en todas las situaciones y por mente y también se aclaran lentamente por lo que esta razón la mayor parte de los centros siguen la ventana diagnóstica es tardía pero mantenida en empleando varios marcadores. el tiempo. Aún no tenemos confirmación en seres humanos de que los marcadores puedan ser liberaCreatin-fosfoquinasa dos en ausencia de muerte celular. No obstante, el La CPK es la enzima que cataliza la transferencia “daño miocárdico mínimo” y los “microinfartos” del fosfato de alta energía del ATP a la cretinina para son términos cada vez más populares que se emplean producir cretinin fosfato. Existen tres isoenzimas que para describir los síndromes clínicos en que sólo se son todas dímeros con dos subunidades de 39.000 a detectan niveles muy bajos de marcadores miocár42.500 daltons sintetizadas en el citoplasma celudicos. Sea ésto debido a angina inestable o IM, está lar134. Las cadenas aisladas son inactivas. Estas isoenzimas están compuestas bien por dos subunidades M claro que incluso la liberación de cantidades meno(CPK-MM), dos subunidades B (CPK-BB), o una res de estos contenidos intracelulares define a subunidad M y otra B (CPK-MB). En general la pripacientes con un riesgo más elevado. Todavía exismera se encuentra en gran abundancia en el tejido te controversia en cuanto a la posibilidad de que cerebral, la segunda en el músculo esquelético y la estos marcadores de daño miocárdico sean liberados exclusivamente cuando existe daño miocárdico irreversible o V si por el contrario en ocasiones 6 Mioglobina E pueden liberarse tras un daño Troponina T ó I C E CPK -MB masa miocárdico reversible132,133. S N LDH O 4 Todos los marcadores cardíacos E R siguen un patrón predecible de L M A liberación en relación con el V L 2 A comienzo del daño que es especíL fico para ese marcador (Figura 8). O R La variación en la cinética de libe0 ración es especialmente aparente 0 6 12 32 64 con la mioglobina, que puede Tiempo desde el comienzo (horas) alcanzar un pico y volver a valores normales en el plazo de horas, Figura 8. Cinética de liberación de los marcadores de necrosis miocárdica. Los valores se frente a las troponinas, que pue- representan como múltiplos del límite superior de la normalidad con respecto al tiempo. 571 Infarto Agudo de Miocardio: Clínica, Evolución y Complicaciones

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sufriendo regeneración141,142. Este mecanismo es el que se ha atribuido también a las elevaciones en la CPK-MB tras ejercicios extenuantes y parcialmente a las elevaciones existentes en hipotiroideos y en presencia de insuficiencia renal143-146. La sensibilidad y especificidad en la detección del infarto de miocardio de la determinación de la CPK-MB, depende en gran medida de la técnica de determinación. Las técnicas antiguas que cuantifican la denominada CPK-MB actividad, aún empleadas en un gran número de centros, no cuantifican realmente la CPK-MB, sino que miden la cantidad de subunidades B. Por lo tanto, una determinación elevada puede ser debida no sólo a elevaciones de CPK-MB sino también a elevaciones de CPK-BB presentes en el cerebro, tracto gastrointestinal, próstata y útero134. Actualmente las técnicas de radioinmunoensayo permiten determinar rápidamente la CPK-MB, que ha venido denominándose CPK-MB masa147. Las técnicas actualmente disponibles para la determinación de las isoformas de la CPK-MB, todavía no son lo suficientemente sencillas como para su empleo rutinario, pero se conoce que aparecen en plasma muy precozmente tras un infarto de miocardio148. La CPK total y la CPK-MB son detectables en plasma habitualmente entre las 6 y 10 horas después de iniciados los síntomas del infarto de miocardio y en ausencia de tratamiento de reperfusión, alcanzan su valor máximo a las 24 horas149,150.

TABLA VII CARACTERÍSTICAS DEL MARCADOR IDEAL DEL INFARTO CARACTERÍSTICAS ANALÍTICAS Análisis sencillo de realizar Tiempo de realización rápido Precisión excelente Cuantitativo frente a cualitativo CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Elevada concentración en el miocardio No presente en otros tejidos No detectable en personas normales Liberado rápidamente como respuesta a la lesión Persiste durante una duración razonable Se libera en proporción al daño Escasa o ausente variación en la población CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Muy sensible Muy específico Ventana diagnóstica óptima Los resultados pueden influir sobre el tratamiento Los resultados tienen valor pronóstico Los resultados pueden influir en la evolución

tercera es más abundante en el músculo cardíaco135. Se han descrito numerosas isoformas dependiendo de pequeñas modificaciones en los aminoácidos terminales de las cadenas M o B136,137. La CPK es una enzima que puede encontrarse en la mayor parte de los tejidos, variando en cada tejido la proporción existente de cada uno de los isoenzimas (Figura 9). Por ejemplo en el músculo esquelético se pueMúsculo esquelético den reconocer cantidades de A 3200 Corazón CPK Total CPK-MB que oscilan entre el C T 600 CPK-MM 138,139 T I , mientras que 1% y el 3% CPK-BB I S 500 en el músculo cardíaco aparece CPK-MB V U 140 400 entre el 15% y el 30% . Esta I L D A 300 proporción puede verse afectada A R Cerebro Tracto según diversas situaciones clíniG.I. 200 D cas. Así cuando existe un daño en CPK 100 el músculo esquelético, éste regePulmón Riñón Hígado Bazo G.R. UI/g 0 nera cadenas B como respuesta a la lesión, por lo que existen niveFigura 9. Actividad de la CPK total y MB de extractos de tejidos humanos obtenidas en les más altos de CPK-MB en el intervenciones. Se detecta mínima actividad de CPK-MB en tejidos diferentes al cardíaco. músculo esquelético que está Adaptada de cita 140. G.R. = Glóbulos rojos. 572 Infarto Agudo de Miocardio: Clínica, Evolución y Complicaciones

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Mioglobina Es una proteína de peso molecular relativamente bajo, 17.800 daltons, presente tanto en el músculo cardíaco como en el esquelético134. Se libera rápidamente a partir de los miocitos necróticos y por lo general puede detectarse en suero en las primeras 1 a 2 horas después del comienzo del infarto, alcanzando a menudo un máximo en el plazo de 5 a 10 horas, volviendo a valores normales después de las 24 horas156. Es sometida a una excreción renal rápida, de forma que tiene una vida media biológica limitada tras la necrosis miocárdica y alteraciones en la función renal pueden producir valores falsos o elevados157. Es probable que la mioglobina no sea diagnóstica en pacientes vistos tardíamente o en los cuales la muestra no se toma en el momento adecuado. No hay diferencias detectables en la mioglobina cardíaca y del músculo esquelético, lo que da lugar a que la especificidad sea menor cuando se compara con otros marcadores miocárdicos. La especificidad puede ser incluso más baja en pacientes con insuficiencia renal como consecuencia de un menor aclaramiento. La introducción reciente de inmunoensayos automatizados y rápidos para la mioglobina permite en la actualidad resultados cuantitativos con una realización rápida, lo que ha reavivado su empleo en la estratificación precoz y más eficiente de los pacientes en los departamentos de urgencias158,159. Recientemente Kontos y cols.160 estudiaron la sensibilidad diagnóstica del electrocardiograma, CK-MB masa, la mioglobina, y la combinación de ambas a la llegada y a las 4 horas en 101 pacientes con dolor torácico en el departamento de urgencias. La sensibilidad del electrocardiograma inicial era 60%, en comparación con las sensibilidades iniciales de la mioglobina y CK-MB de masa que fue de 70% y 30%, respectivamente. A las 4 horas la sensibilidad de la mioglobina aumentó al 85% y CK-MB de masa al 90%. La combinación de la mioglobina y CK-MB masa inicial tuvo una sensibilidad del 85%. Al combinar estos dos marcadores, usando ambos las determinaciones iniciales y a las 4 horas, aumentó la sensibilidad al 100%, con una especificidad del 100% y un valor predictivo negativo del 100%. Cuando se excluye-

Algunos pacientes, especialmente los ancianos pueden presentar elevaciones de la CPK-MB con valores normales de la CPK total. Estos pacientes generalmente presentan elevación de otros marcadores bioquímicos de necrosis y cambios electrocardiográficos, lo que resulta de ayuda al atribuir el origen cardíaco a dicha elevación151,152. La determinación del tamaño del infarto basada en la elevación de CPK se apoya en estudios experimentales, donde se ha podido demostrar que la zona infartada se libera aproximadamente el 85% de la CPK153. De la CPK liberada, solamente alcanza la circulación el 15%, salvo que se hayan empleado técnicas de reperfusión, en cuyo caso la proporción se eleva154. Dado que la cantidad de CPK que alcanza el plasma es proporcional a la cantidad de CPK liberada, que a su vez depende del tamaño del infarto, una determinación plasmática seriada de la misma permite cuantificar el tamaño del infarto. Este cálculo no es posible en los pacientes que han experimentado reperfusión, ya que por un lado existe un cinética de liberación diferente y por otro una diferente proporción de CPK que alcanza la circulación que puede alcanzar hasta el 30%154. En presencia de reperfusión la CPK se libera más rápidamente, siendo el pico de CPK más precoz, pero con variaciones individuales, dependiendo del grado de reperfusión. La proporción de CPK que alcanza el plasma también depende de la precocidad con la que se produce la reperfusión. La CPK-MB masa, se ha convertido en el marcador biológico de necrosis miocárdica de elección, por las características anteriormente citadas, siendo el que suele emplearse como patrón de referencia. No obstante presenta numerosas limitaciones, la mayor parte de ellas dependen de su cinética de liberación ya que tarda en elevarse y tarda en volver a sus valores normales, lo que produce un retraso en la confirmación diagnóstica del infarto de miocardio y una dificultad en la detección del reinfarto. No obstante se ha sugerido que cuando la CPK-MB está elevada pero sus cifras están en descenso, una reelevación del al menos un 25% sobre los valores previos en dos muestras podría constituir un criterio de reinfarto155. 573

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tes con polimiositis/dermatomiositis163. La TnT cardíaca y TnI aumentan con velocidades similares o ligeramente más lentas que la CK-MB durante un infarto de miocardio, pero sin embargo persisten más tiempo, detectándose hasta 10 a 12 días. Esto permite una ventana diagnóstica mucho más amplia y parcialmente explica por qué las troponinas pueden estar elevadas sin elevaciones concomitantes de la CK-MB. Los diversos estudios comparativos han demostrado que la sensibilidad en la detección del infarto de miocardio es similar a la de la CK-MB masa o superior164. Sin embargo también se han detectado elevaciones de troponinas en pacientes clasificados como con angina inestable, en los que se ha podido observar que presentan un peor pronóstico que los que no presentan dichas elevaciones, presentando mayor frecuencia de recurrencias isquémicas165,166.

ron los pacientes con electrocardiogramas diagnósticos, la sensibilidad de la combinación de marcadores a las 0 horas fue del 80% con una especificidad del 84%, mientras que el uso de las determinaciones iniciales y a las 4 horas, aumentó la sensibilidad al 100%, con una especificidad del 100%, respectivamente. Troponinas cardíacas Son un complejo de proteínas estructurales y reguladoras que contribuyen al complejo tropomiosina, que regulan la interacción mediada por calcio de la actina y de la miosina. Existen tres troponinas, las denominadas T, I y C134. Las isoenzimas cardíacas TnT y TnI son inmunológicamente distintas de las que se encuentran en el músculo esquelético. Los niveles séricos de TnT y TnI cardíacas son muy bajos e indetectables en circunstancias normales. Una pequeña proporción de estas proteínas se encuentra en un depósito citosólico y se libera rápidamente a la circulación tras la producción de una lesión, siendo responsables del aumento precoz. Las elevaciones pueden persistir entonces hasta dos semanas debido a la lenta liberación a partir del depósito estructural. Esto resulta en un marcador muy sensible y específico del daño miocárdico134. Aunque la TnI cardíaca no se expresa en el músculo esquelético, la TnT se expresa tanto en el músculo cardíaco fetal como en el esquelético, siendo suprimida su expresión durante la ontogénesis. La TnI cardíaca parece específica para el daño miocárdico y no se encuentra elevada ni siquiera cuando hay un daño muscular importante. Adams y cols.161 analizaron la TnI cardiaca en diversas situaciones clínicas que incluyeron pacientes con daño muscular esquelético, enfermedades musculares en evolución, corredores de maratón y pacientes en diálisis, situaciones que en ocasiones pueden resultar en una elevación de los niveles de CK-MB. Se observaron elevaciones de TnI en cinco pacientes críticamente enfermos, diagnosticados más tarde como infarto de miocardio y en un paciente con una contusión miocárdica. La TnT puede elevarse en pacientes con insuficiencia renal a diferencia de la TnI162 y en pacien-

Cadenas ligeras de miosina Son proteínas estructurales ligadas al aparato contráctil con sólo una pequeña fracción presente en un depósito soluble precursor. La fracción soluble se libera precozmente tras la necrosis miocárdica pero puede liberarse hasta 10 días después como consecuencia de una degradación de los componentes estructurales. Al contrario que con la mioglobina pero al igual que sucede con las troponinas, las cadenas ligeras de la miosina cardíaca son inmunológicamente diferentes de la forma del músculo esquelético, de manera que no se pierde la especificidad tras el daño del músculo esquelético. La presencia de las cadenas ligeras de miosina, incluso en ausencia del infarto de miocardio, predice un riesgo cardíaco más elevado167.

COMBINACIÓN DE MARCADORES La mayor utilidad de los marcadores se consigue con la combinación racional de los mismos, ya que ningún marcador individual tiene la especificidad y la sensibilidad cuando se usa por si solo para proporcionar toda la información diagnóstica necesaria. Esto hay que considerarlo en el contexto de la necesidad de determinar rápidamente la presencia o ausencia de necrosis miocárdica y facilitar la distri574

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bución inicial de pacientes con dolor torácico y electrocardiograma no diagnóstico. Cuanto más pronto se diagnostique el infarto de miocardio, más precozmente se puede iniciar un tratamiento. La combinación de marcadores más útil posiblemente sea el empleo de mioglobina, CK-MB masa y troponinas, máxime actualmente que existen métodos de análisis rápido a la cabecera del paciente.

centra especialmente en: a) como prueba diagnóstica o de exclusión en pacientes con dolor prolongado sugestivo de isquemia miocárdica con electrocardiograma no diagnóstico, b) una vez confirmado el infarto de miocardio y comenzado el tratamiento como estimación del tamaño del mismo o del miocardio en riesgo, c) detección de las complicaciones del infarto, d) en la estratificación pronóstica como método de estimación de la función ventricular, isquemia residual y viabilidad. El diagnóstico de la isquemia miocárdica se basa en la detección de la disminución o ausencia del engrosamiento sistólico del miocardio. Esto sucede inmediatamente tras la instauración de la isquemia. Considerando que solamente la tercera parte de los pacientes con infarto de miocardio presentan electrocardiogramas diagnósticos en el momento de la llegada a urgencias168,169, y que un porcentaje no despreciable presentan electrocardiogramas normales170, resulta muy atractivo el empleo de la ecocardiografía en la detección de alteraciones segmentarias de la contractilidad como marcador de isquemia. Diversos estudios han la demostrado la utilidad de la ecocardiografía en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica en aquellos pacientes que presentan un electrocardiograma no diagnóstico171-173. Obviamente la realización de la ecocardiografía no debe de retrasar el tratamiento en aquellos pacientes en los que el diagnóstico resulta evidente.

OTRAS EXPLORACIONES Ninguna otra exploración analítica o de imagen debe de considerarse como rutinaria en la evaluación de los pacientes con dolor torácico, pero alguna de ellas puede ser de extrema utilidad en determinadas ocasiones. Radiografía de tórax Resulta de utilidad en el diagnóstico de dolor torácico de causa no cardíaca y en la valoración del diagnóstico y respuesta terapéutica de los pacientes con insuficiencia cardíaca. No obstante, la realización de la radiografía de tórax no debe de efectuarse hasta no haberse analizado previamente el electrocardiograma y en el caso de tratarse de un infarto de miocardio, su realización no debe de demorar la instauración del tratamiento. No resulta infrecuente que médicos inexpertos soliciten simultáneamente una batería de pruebas para ser evaluadas posteriormente en su conjunto y que el paciente presente una complicación arrítmica mientras espera su realización. Por lo tanto, la radiografía de tórax en el departamento de urgencias, sin monitorización continua del paciente, sólo debe de ser realizada en aquellos pacientes que no presentan sospecha de infarto de miocardio en la historia clínica y el electrocardiograma. La radiografía de tórax es especialmente útil en la sospecha de patología pulmonar o en la disección de aorta.

Pruebas isotópicas Las pruebas isotópicas también han demostrado su utilidad clínica en la valoración de los pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio. Básicamente las técnicas isotópicas empleadas en la actualidad para la detección, localización y determinación del tamaño del infarto de miocardio son el talio-201 SPECT, tecnecio-99m sestamibi, tecnecio-99m tetrofosmin, anticuerpos antimiosina marcados con indio-111 e imagen con pirofosfato de tecnecio-99m. Las primeras imágenes isotópicas para evaluar la cardiopatía isquémica emplearon talio-201. Diversos estudios han examinado la capacidad del talio 201 para identificar a los pacientes con alto riesgo y electrocardiograma no

Ecocardiograma Indudablemente no constituye una herramienta rutinaria para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio, pero su empleo se ha ido extendiendo con la generalización de esta exploración. En el contexto de la cardiopatía isquémica su utilidad se 575

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diagnósticos, demostrando una elevada sensibilidad para diagnosticar el infarto de miocardio en pacientes con electrocardiograma no diagnóstico174. No obstante, las imágenes planares con talio presentan diversas limitaciones entre las que se incluyen una baja sensibilidad para infartos pequeños y una mala especificidad para detectar cardiopatía isquémica en mujeres, debido a la incapacidad de distinguir los artefactos por atenuación de la mama de auténticas anomalías de perfusión atribuidas a cardiopatía isquémica subyacente. Algunas de las limitaciones, pueden ser solventadas empleando tomografía computarizada por emisión de fotón único también denominada SPECT175. El tecnecio-99m sestamibi (sestamibi), poseen importantes ventajas sobre el talio-201. El talio-201 se redistribuye fácilmente y, por tanto, para una óptima exactitud diagnóstica se requiere obtener imágenes del paciente con un retraso mínimo, lo que puede producir problemas logísticos y de seguridad en pacientes con isquemia. La captación miocárdica de sestamibi es proporcional al flujo sanguíneo pero, al contrario de lo que sucede con el talio-201, tiene una redistribución limitada, lo que permite obtener imágenes más tardíamente cuando se ha estabilizado el paciente176. Al igual que sucede con el talio-201, las imágenes de SPECT con el tecnecio-99m sestamibi y tetrofosmin pueden tener una sensibilidad más alta que las planares para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, en especial en territorios coronarios de pequeño tamaño177-179. Aunque las imágenes agudas con SPECT sestamibi parecen prometedoras para la estratificación de riesgo en los departamentos de urgencias, la mayor parte de los estudios publicados disponibles hasta la fecha han sido relativamente pequeños y los pacientes, en cierto modo, altamente seleccionados. Sólo con un estudio clínico bien diseñado, prospectivo en un gran número de pacientes empleando diferentes estrategias diagnósticas, podrá determinarse el papel preciso de las imágenes agudas de perfusión miocárdica para su empleo en pacientes con dolor torácico y sospecha de síndrome isquémico agudo. La disponibilidad actual en nuestro medio y los datos existentes actualmente

hacen impensables su utilización rutinaria para el diagnóstico de dolor torácico, especialmente por los retrasos que supondría en la instauración del tratamiento. Diagnóstico práctico inicial Los pacientes con infarto agudo de miocardio transmural, generalmente secundario a una oclusión coronaria aguda, total y mantenida son los que presentan más complicaciones letales precoces (fibrilación ventricular), y las únicas que se benefician de una terapéutica de reperfusión precoz. Por ello, desde el punto de vista práctico, es imprescindible su identificación inmediata, ya que el tratamiento y su eficacia es diferente a otros tipos de infarto. En todos los pacientes con clínica sospechosa de infarto agudo de miocardio debe realizarse un electrocardiograma en el menor tiempo posible. Si no supone un retraso, incluso antes de llegar al hospital. Este electrocardiograma debe ser correctamente interpretado, con especial referencia a la presencia de elevación del segmento ST. Dolor sugestivo y elevación del segmento ST implican un enorme riesgo de muerte súbita durante las primeras horas de evolución del infarto. El paciente debe ser monitorizado electrocardiográficamente tan pronto como sea posible y constituye la prioridad principal para ingresar en una unidad coronaria. Además, en ausencia de contraindicaciones, el paciente con dolor y elevación del segmento ST es considerado como un candidato a tratamiento de reperfusión. Por otra parte, el paciente con dolor sin elevación del segmento ST puede tener también un infarto, que se constatará con las curvas enzimáticas, pero el riesgo de complicaciones letales en las primeras horas es muy inferior, y la terapéutica de reperfusión inmediata no está indicada, de forma rutinaria.

COMPLICACIONES A pesar del enorme avance en el conocimiento de la fisiopatología y tratamiento del infarto agudo de miocardio, es esta una patología que presenta una elevada morbi-mortalidad a corto y largo 576

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plazo. Esta morbi-mortalidad viene determinada por las diversas complicaciones que pueden presentarse durante su curso clínico. Dichas complicaciones pueden ser derivadas de la necrosis miocárdica en sí misma (directas), o complicaciones que pueden sobrevenir por el tratamiento empleado o indirectas (Tabla VIII).

No obstante se desconoce si estas arritmias son causantes en sí mismas de un peor pronóstico o que simplemente son un reflejo de una mayor gravedad de la enfermedad subyacente. Todas las arritmias supraventriculares pueden manifestarse clínicamente bajo tres diferentes aspectos, que van a ser los determinantes de la modalidad terapéutica elegida para su control: 1) Asintomáticas. 2) Sintomáticas pero con estabilidad hemodinámica del paciente. 3) Sintomáticas con inestabilidad hemodinámica. Dentro de las arritmias supraventriculares se consideraran por sus características específicas en el infarto agudo de miocardio a la taquicardia sinusal, taquicardia paroxística supraventricular, flutter y fibrilación auricular. La taquicardia sinusal constituye un marcador de trastorno subyacente grave bien sea por traducir la persistencia de isquemia, dolor, ansiedad, hipovolemia, hipotensión, insuficiencia cardíaca, anemia, pericarditis o fiebre. Su importancia pronóstica depende de la causa subyacente, pero es un ritmo que resulta perjudicial en si mismo ya que ocasiona un aumento del consumo de oxígeno miocárdico y produce una disminución de la perfusión miocárdica por acortamiento de la diástole. La taquicardia sinusal se asocia frecuentemente con un pronóstico peor tanto en la era pretrombolítica como en la era trombolítica, generalmente está asociado a cierto grado de insuficiencia cardíaca181-182. El tratamiento debe de ser el de la causa subyacente, aunque se ha podido observar que los betabloqueantes pueden ejercer un efecto beneficioso sobre este grupo de pacientes183. La taquicardia supraventricular paroxística es infrecuente en el curso del infarto agudo de miocardio, pero generalmente su tolerancia es peor en esta situación. Su manejo debe de ser similar al del paciente sin infarto de miocardio aunque generalmente más agresivo, por ser más sintomáticas. La fibrilación auricular es la arritmia supraventricular más frecuente y sucede en el 10% al 15% de los casos184-186. Con frecuencia previamente a que quede establecido este ritmo, está precedida de

TABLA VIII COMPLICACIONES DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIRECTAS Cardíacas Arritmias Disfunción ventricular • Asintomática • Insuficiencia cardíaca • Shock cardiogénico Complicaciones mecánicas • Rotura de pared libre Aguda Subaguda Pseudoaneurisma • Comunicación interventricular • Insuficiencia mitral Isquemia recurrente Extracardíacas Embolismo pulmonar Embolismo sistémico INDIRECTAS Hemorrágicas Fracaso renal agudo Psiquiátricas

ARRÍTMIAS Virtualmente cualquier tipo de arritmia puede estar presente en el curso del infarto agudo de miocardio y en los pacientes hospitalizados aparecen algún tipo de arritmia en la mayoría de los casos7. Las arritmias son tratadas extensamente en un capítulo correspondiente de esta obra, pero cabe destacar que representan la principal causa de muerte en el medio extrahospitalario y su diagnóstico y tratamiento precoz constituye el fundamento para la creación de las unidades coronarias. Arritmias supraventriculares Las arritmias supraventriculares se asocian con una gran variedad de predictores de mal pronóstico180. 577

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breves episodios de la fibrilación auricular alternando con ritmo sinusal o extrasístolia supraventricular o episodios breves de flutter auricular. Puede ser la causa de una inestabilidad hemodinámica por la pérdida de la contracción auricular o bien por producir el aumento de la frecuencia cardíaca con acortamiento de la diástole. El tratamiento tendrá por objetivo el control la frecuencia por una parte y restablecer el ritmo sinusal por otra, aunque sea hemodinámicamente bien tolerada por incrementar el riesgo de ictus90. Los fármacos más comúnmente empleados para el control de la frecuencia incluyen a los betabloqueantes, calcioantagonistas, digital y amiodarona. Cuando existe inestabilidad hemodinámica debe de emplearse la cardioversión eléctrica. El flutter auricular es mucho menos frecuente que la fibrilación auricular aunque el manejo en esta situación puede ser orientado de una forma similar a la fibrilación auricular.

disponer de un desfibrilador listo para su empleo. Antiguamente cuando no existía la disponibilidad actual de desfibriladores, se recomendaba el empleo rutinario de lidocaína profiláctica por haber demostrado con su utilización una reducción en la incidencia de fibrilación ventricular188-193. Actualmente cuando el paciente está monitorizado y con posibilidades de ser cardiovertido no se recomienda el empleo de lidocaína profiláctica para la prevención de la fibrilación ventricular ya que si bien disminuye su aparición, parece que pudiera aumentar la incidencia de asistolia fatal7. Cuando estas medidas no pueden ser aplicadas con facilidad podría recomendarse su empleo, especialmente si existe extrasístoles ventriculares. Existen datos que sugieren que la incidencia global de la fibrilación ventricular ha experimentado un descenso en los últimos años, apoyando aun más la no necesidad del empleo rutinario de la lidocaína profiláctica194,195. Esta si debe de ser empleada para evitar las posibles recurrencias después de un episodio de fibrilación ventricular. Hay muy pocos datos del significado pronóstico a largo plazo de las taquicardias ventriculares monomórficas sostenidas o no en la fase precoz. Las arritmias ventricuales tardías implican un pronóstico desfavorable a medio y largo plazo y deberán ser estudiadas y tratadas de una forma agresiva siendo evaluadas extensamente en su capítulo correspondiente.

Arritmias ventriculares Las arritmias ventriculares en el seno del infarto de miocardio pueden diferenciarse por su mecanismo y pronóstico en tres fases diferentes: 1) Precoces (incluyendo las primeras 48-72 horas de evolución). 2) Intrahospitalarias tardías (desde las 72 horas hasta el alta). 3) Postinfarto tardías (desde el alta)187. Las arritmias precoces generalmente son debidas a causas reversibles como la isquemia, la reperfusión o trastornos hidroelectrolíticos y no presentan unas implicaciones pronósticas tan claras a largo plazo como las que presentan las mismas arritmias cuando aparecen en momentos más tardíos de la evolución del infarto. Dentro de las arritmias ventriculares, la fibrilación ventricular es la más letal, ya que es la principal causa de muerte en el medio extrahospitalario. Dado que el tratamiento de la fibrilación ventricular es la cardioversión eléctrica no sincronizada, todo paciente con infarto de miocardio debe de ser monitorizado con el fin de poder ser detectada esta arritmia lo más precozmente posible y

Bradiarritmias La bradicardia sinusal es una de las arritmias más frecuentes y sucede como resultado de la estimulación de los receptores aferentes vagales cardíacos, que están localizados predominantemente en la región inferoposterior del ventrículo izquierdo180. La presencia de bradicardia e hipotensión puede resultar de la expresión del reflejo de Bezold-Jarisch que ocurre durante la reperfusión, especialmente de la coronaria derecha196,197. Generalmente es transitorio y pueden ser controlados los síntomas con la expansión de volumen o la administración de atropina, siendo excepcional la necesidad de la estimulación temporal. 578

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Los bloqueos aurículo-ventriculares de I, II y III grado suceden con mayor frecuencia en los infartos de localización inferior, generalmente son expresión de un aumento del tono vagal o puede ser resultado de la isquemia del nodo AV produciéndose el bloqueo a nivel nodal. Habitualmente se trata de bloqueos de I grado o de II grado Mobitz I, que no requieren tratamiento específico salvo que exista inestabilidad hemodinámica. Bloqueos de mayor grado en el contexto del infarto inferior generalmente también son bien tolerados. No obstante en el estudio TAMI198, los pacientes con bloqueo AV completo no solamente tuvieron una mortalidad más alta sino que también tuvieron una mayor disminución de la función ventricular, más fibrilaciones ventriculares, edema pulmonar e hipotensión mantenida. El 13% de infartos de miocardio inferiores tuvieron bloqueo AV completo siendo en la mitad de ellos dentro de 6 horas de evolución y en el 96% dentro de 72 horas iniciales. Esta mayor mortalidad es atribuible no al bloqueo en sí mismo ya que la mayoría de los pacientes fueron tratados con marcapasos temporal, sino a que éste es expresión de daños miocárdicos más graves. En el contexto del infarto anterior o el de localización indeterminada el bloqueo es menos frecuente pero generalmente de más avanzado de II grado Mobitz II o completo. Su presencia constituye un signo ominoso. Los factores que se han relacionado con una mayor incidencia de progresión a bloqueo AV avanzado en el infarto anterior son la presencia de bloqueo de rama de reciente aparición o bloqueos bifasciculares180. Se recomienda la implantación de marcapasos transitorio transvenoso o transcutáneo en pacientes con bloqueo AV de alto grado sintomáticos, los que presentan bloqueo de rama de reciente aparición con bloqueo fascicular o en asociación con bloqueo AV de primer grado.

infarto agudo de miocardio juega un papel muy importante no sólo la disfunción sistólica sino también la disfunción diastólica. Ya en etapas iniciales de las unidades coronarias, la estratificación del riesgo de los pacientes ingresados en ellas se determinó de acuerdo con la presencia o no de insuficiencia cardíaca clínica y su gravedad (Tabla IV) o de las alteraciones hemodinámicas según los parámetros obtenidos mediante el catéter de Swan-Ganz® (Tabla IX)75,202,203. Atendiendo a la clasificación hemodinámica se pueden encontrar cuatro situaciones diferentes: 1) Parámetros hemodinámicos normales (presión capilar pulmonar inferior a 18 mmHg e índice cardíaco superior a 2,2 l/min/m2). 2) Congestión pulmonar (presión capilar pulmonar superior a 18 mmHg e índice cardíaco superior a 2,2 l/min/m2). 3) Hipoperfusión periférica (presión capilar pulmonar inferior a 18 mmHg e índice cardíaco inferior a 2,2 l/min/m2). 4) Congestión pulmonar e hipoperfusión periférica (presión capilar pulmonar superior a 18 mmHg e índice cardíaco inferior a 2,2 l/min/m2). Disfunción ventricular asintomática La disfunción ventricular izquierda asintomática es un concepto que ha sido especialmente estudiado en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. En los días, semanas y meses siguientes a un infarto de miocardio, se producen cambios estructurales en el tamaño y la forma del ventrículo izquierdo que ha venido denominándose remoTABLA IX PATRONES HEMODINÁMICOS EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

DISFUNCIÓN VENTRICULAR La disfunción ventricular tanto sintomática como asintomática constituye el principal factor de riesgo a largo plazo después del infarto de miocardio199-201, teniendo en cuenta que en el seno del

PCP (mmHg) IC (l/min/m2)

Tipo

Definición

I II III IV

Normal Congestión pulmonar Hipoperfusión periférica Shock

Adaptado de cita 202. IC = Indice Cardíaco; PCP = Presión Capilar Pulmonar.

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< 18 > 18 < 18 > 18

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> 2,2 > 2,2 < 2,2 < 2,2

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delado ventricular. El desarrollo posterior de insuficiencia cardíaca clínica va a venir determinado en gran medida con el tamaño y la extensión de este remodelado. En una primera fase sucede una expansión de la región infartada tras la sustitución del tejido contráctil por tejido fibroso, con un adelgazamiento y elongación de la pared204. El proceso de expansión puede comenzar desde las horas iniciales del cuadro y mantenerse durante semanas. Mientras en la fase precoz el remodelado está dominado por la expansión de la región infartada debido al efecto de la fuerzas pasivas que ejercen las zonas contráctiles sobre las no contráctiles, en una fase más tardía está dominado por los cambios que acontecen en la región no infartada con dilatación de la misma205. Diferentes estudios han demostrado sin lugar a dudas que la dilatación ventricular postinfarto se asocia a una mayor morbi-mortalidad206. La extensión del remodelado ventricular está directamente relacionada con la extensión de la necrosis miocárdica. Todas las medidas encaminadas a reducir el tamaño del infarto, serán medidas útiles para la prevención de la disfunción ventricular y del remodelado. Una vez que el daño está producido, el tratamiento con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina constituyen una medida suficientemente probada en el tratamiento de la disfunción ventricular asintomática como prevención de la mortalidad y del desarrollo de insuficiencia cardíaca clínica como se expresa más extensamente en el capítulo siguiente.

utilización de medidas que presentan un mecanismo de acción rápido y una vida media corta. Debido a que la presencia de insuficiencia cardíaca viene determinada por el tamaño del infarto, deberán instaurarse las medidas encaminadas a conseguir reducir el tamaño del mismo, como son las estrategias de reperfusión. Otros aspectos importantes son la corrección de factores que hayan podido desencadenar la insuficiencia cardíaca como pudieran ser las arritmias o las complicaciones mecánicas. En los pacientes con congestión pulmonar resulta imprescindible la oxigenoterapia, encaminada a corregir el mayor o menor grado de hipoxemia existente. El empleo de diuréticos, generalmente del asa, están también indicados en los pacientes con congestión pulmonar. Fármacos especialmente útiles son los vasodilatadores intravenosos u orales, dependiendo de la situación clínica ya que reducen el consumo de oxígeno miocárdico y disminuyen la congestión pulmonar además de reducir la postcarga. Cuando existe reducción del volumen minuto, puede ser necesario el empleo de aminas simpaticomiméticas como la dobutamina y la dopamina. Shock cardiogénico por fallo miocárdico primario Se define como el estado fisiopatológico en el que el corazón es incapaz de mantener un flujo sanguíneo suficiente capaz de conseguir la oxigenación adecuada de los tejidos207. Clínicamente se caracteriza por: 1) Presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg (o caída de 30 mmHg sobre niveles basales) durante más de 30 minutos a pesar una adecuada replección de volumen o necesidad de aminas simpaticomiméticas para mantener la presión sistólica > 90 mmHg. 2) Signos de hipoperfusión tisular (oliguria < 30 ml/h, o frialdad y cianosis periférica, u obnubilación). 3) Evidencia de elevación de las presiones de llenado de ventrículo izquierdo (congestión pulmonar en la radiografía o elevación de la presión capilar pulmonar).

Insuficiencia cardíaca Los síntomas de insuficiencia cardíaca clínica se ponen de manifiesto cuando mayor es el daño miocárdico y la mortalidad aumenta cuanto más grave es el déficit hemodinámico. Los síntomas de insuficiencia cardíaca no difieren en el infarto de miocardio de los síntomas en cualquier otra situación. Con respecto al manejo de estos pacientes resulta de extrema utilidad la clasificación de los pacientes en diferentes situaciones hemodinámicas teniendo en cuenta que debido a los cambios rápidos que experimenta el paciente se prefiere la 580

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se suelen encontrar con el tipo IV de la clasificación de Forrester (presión capilar > 18 mmHg e índice cardíaco < 2,2 l/min/m2), con resistencias sistémicas elevadas (> 30 uu Wood). La ecocardiografía resulta de incuestionable utilidad para determinar exactamente la causa del shock y descartar la presencia de una complicación mecánica. El tratamiento debe de ser individualizado y teniendo en cuenta que será necesario realizar modificaciones del mismo en poco tiempo dependiendo de la respuesta. Generalmente debe de incluir aminas sinpaticomiméticas. La dobutamina es la droga de primera elección cuando el paciente no está muy hipotenso por su efecto β-1 agonista sobre la contractilidad miocárdica y vasodilatación β-2 aumentando el flujo diastólico coronario y la apertura de colaterales, siendo menos arritmogénico214,215. La dopamina generalmente se emplea cuando existe una hipotensión muy marcada como droga de primera elección. Los efectos cardiovasculares de la dopamina dependerán de la dosis empleada, desde exclusivamente como vasodilatador renal a bajas dosis hasta efecto presor α-agonista a dosis altas. El empleo de la dopamina asociada a la dobutamina puede resultar más beneficioso que cualquiera de ellos empleados aisladamente216. La noradrenalina, por su potente efecto vasopresor, se ha considerado como una opción de tratamiento cuando fallan la dobutamina y la dopamina, pero su tendencia a causar taquicardia, arritmias e isquemia, junto con un efecto generalmente deletéreo sobre el gasto cardíaco, ha limitado su uso. La dosis empleada con todos los agentes inotrópicos debe de ser la mínima necesaria para mantener la presión arterial y la perfusión tisular adecuada, con el fin de minimizar sus efectos adversos. Los inhibidores de la fosfodiesterasa, disponibles para utilización intravenosa exclusivamente (amrinona y milrinona), presentan efectos aditivos, en cuanto al aumento de la contractilidad, al de los β-agonistas. Sin embargo, su efecto vasodilador es más potente que el de la dobutamina produciendo hipotensión frecuentemente. Su empleo se encuentra muy limitado, no sólo por los resultados perjudiciales observado por vía oral a largo plazo, sino que al presen-

Es necesario resaltar que la hipotensión no es sinónimo de shock, sino que la característica fundamental es la hipoperfusión tisular. Su incidencia oscila entre el 6% y el 18%75,208-210. Parece que su incidencia no ha sufrido grandes modificaciones en los último años210. De los pacientes que desarrollan un cuadro de shock cardiogénico, un tercio aproximadamente lo presenta ya en el momento del ingreso, mientras que los dos tercios restantes lo desarrollan durante la hospitalización211. La casi generalidad de los pacientes que desarrollan shock cardiogénico por fallo contráctil primario, han sufrido una pérdida de miocardio superior al 40% del ventrículo izquierdo212. Debido a la caída del volumen minuto, como mecanismo compensador se produce un aumento de la frecuencia cardíaca, contractilidad y tensión de pared, lo que produce un incremento del consumo de oxígeno. La presión de perfusión disminuye lo que ocasiona mayor isquemia y a su vez un mayor deterioro de la contractilidad produciendo una espiral de deterioro que finalmente conduce a un fracaso circulatorio intratable y frecuentemente a la muerte. Los pacientes que desarrollan shock cardiogénico suelen ser más ancianos, con diabetes y con historia de infarto de miocardio previo en un tercio de los casos211. En el registro multicéntrico SHOCK donde se analizaron 251 pacientes consecutivos con infarto agudo de miocardio y shock213, se pudo observar en 85% de los casos éste era debido a fallo primario de bomba, en el 8% de los casos era debido a una complicación mecánica (insuficiencia mitral o rotura del tabique interventricular), en el 2% de los casos por insuficiencia ventricular derecha aislada y en el 5% por enfermedades intercurrentes. La exploración física refleja frialdad cutánea, cianosis con pulsos filiformes. El paciente se suele encontrar desorientado o confuso por la hipoperfusión cerebral. Los análisis de laboratorio muestran hipoxemia con acidosis láctica. El electrocardiograma suele mostrar elevación del segmento ST y ondas Q o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición y los infartos en la mitad de los casos son de localización anterior212. Hemodinámicamente 581

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tar una vida media larga su dosificación resulta compleja en el infarto agudo de miocardio. El empleo de vasodilatadores periféricos debe ser inicialmente con fármacos intravenosos de acción rápida y vida media muy corta, con la finalidad de suprimir su acción si presenta efectos secundarios. Ejercen un efecto hemodinámico beneficioso, reduciendo las resistencias periféricas y la precarga, aunque con cierta frecuencia no son tolerados hemodinámicamente por ocasionar hipotensión. Los más empleados son la nitroglicerina y el nitroprusiato, teniendo en cuenta que si bien reducen la precarga y la postcarga mejorando la presión hidrostática pulmonar y la redistribución del flujo colateral coronario, pueden producir hipoperfusión coronaria al disminuir la presión de perfusión. También suele ser necesario el empleo de diuréticos del asa a altas dosis, pero su efectividad vendrá determinada por el índice cardíaco conseguido. El soporte circulatorio mecánico es una alternativa terapéutica en aquellos pacientes con escasa respuesta farmacológica. Mediante estos métodos se consigue una estabilización hemodinámica más rápida y mantenida aunque no están exentas de efectos secundarios graves. No obstante, debe de tenerse en cuenta que únicamente suministran un soporte temporal y solamente deben de ser empleados cuando la patología subyacente es potencialmente corregible mediante reperfusión en las primeras horas de evolución (mediante trombolisis, angioplastia o cirugía), corrección de complicación mecánica o como puente hacia un trasplante cardíaco. El balón intraórtico de contrapulsación constituye la medida de soporte más empleada. Su efecto hemodinámico viene determinado por una reducción en la postcarga y un aumento de la presión diastólica. La reducción de la postcaga reduce el consumo de oxígeno miocárdico, aumenta ligeramente el volumen minuto y reduce la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. El aumento de presión diastólica produce un aumento de la perfusión coronaria . Aunque la contrapulsación produce una mejoría hemodinámica evidente para la estabilización inicial del paciente (Tabla X)217,218, su

TABLA X EFECTOS DEL BALÓN INTRAÓRTICO DE CONTRAPULSACIÓN EN EL SHOCK CARDIOGÉNICO Anomalía previa al BIA

(n)

Mejoría tras BIA (%)

Oliguria (< 20 ml/h) Acidosis (pH < 7,35) Arritmias Estado mental anormal

(46) (32) (34) (57)

70% 69% 68% 44%

Adaptada de cita 218. BIA = Balón Intraaórtico de Contrapulsación.

efecto sobre el pronóstico continua siendo controvertido. En estudios iniciales se sugirió que su empleo podría tener efecto sobre la supervivencia219, actualmente se piensa que su implantación exclusivamente no produce ningún efecto sobre la supervivencia220 si no va seguido de tratamiento de reperfusión221-223. Existen datos que sugieren que su utilidad podría ser mayor cuanto más precozmente se instaure, antes de que se precipiten los factores agravantes del cuadro, no obstante su empleo profiláctico en pacientes de alto riesgo no conlleva ningún beneficio224. El empleo de estas medidas agresivas es muy diferente según su disponibilidad, siendo mucho mayor en Estados Unidos que en el resto del mundo, lo que ha sido uno de los factores que se ha considerado como favorecedores de un mejor pronóstico225. Su utilización no está exenta de complicaciones, aunque con el empleo de los nuevos catéteres se han reducido enormente. Las complicaciones más frecuentes son las vasculares locales, tales como isquemia del miembro, laceración femoral, pero también pueden existir complicaciones infecciosas, hemólisis o trombocitopenia e incluso disección de aorta. Actualmente se encuentran en alrededor del 5% de los casos si se contemplan las complicaciones locales220. Otras medidas mecánicas de soporte como la Hemopump® (Medtronic), CPS (Cardiopulmonary Support) o asistencias uni o bi-ventriculares se han empleado con éxito en algunos casos aislados y actualmente posiblemente sólo deban de ser contempladas como medidas de soporte vital como puente al trasplante cardíaco. 582

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Un aspecto que continúa siendo controvertido y aún no aclarado es el conocer que papel juegan las diferentes estrategias de reperfusión en el control del shock cardiogénico. Lo que sí resulta evidente es que mediante la reperfusión precoz se consigue un efecto en la reducción del desarrollo de shock cardiogénico ulterior226,227. Aunque no se ha conseguido demostrar recientemente que ningún tratamiento de reperfusión sea útil una vez que el shock cardiogénico está establecido, existen datos que permiten aconsejar el empleo de estas estrategias228,229. Todavía no existen datos evidentes que permitan conocer la superioridad de una técnica de reperfusión sobre otra (trombolisis o angioplastia primaria) aunque algunos estudios observacionales sobre poblaciones sesgadas de pacientes con infarto de miocardio y shock cardiogénico han inducido a la creencia de que la angioplastia primaria es claramente superior en esta situación clínica212,230. El estudio SMASH (Swiss Multicenter evaluation of Angioplasty for Shock following myocardial infarction), que intentaba conocer el papel de cada una de estas modalidades terapéuticas fue suspendido por el escaso ritmo de inclusión de pacientes, por lo que será necesario esperar a los resultados del estudio SHOCK (Should we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shock?) y el TACTICS (Thrombolysis And Counterpulsation To Improve Cardiogenic Shock survival) dirigidos a encontrar el papel de la trombolisis, la angioplastia primaria y la contrapulsación intraortica en pacientes con infarto de miocardio y shock cardiogénico. El pronóstico del shock cardiogénico, a pesar de los avances en el manejo de la cardiopatía isquémica aguda, continua siendo ominoso y la mortalidad hospitalaria de las series no seleccionadas oscila entre el 70% y 90% de los casos210,213,231,232.

que puede ocurrir en hasta 4-6% de pacientes con infarto agudo233-235 y es considerada como la segunda causa de muerte durante la hospitalización236,237. Las complicaciones mecánicas clásicamente se clasifican por su localización en: 1) Roturas de pared libre. 2) Roturas del tabique interventricular. 3) Insuficiencia mitral. Rotura de pared libre ventricular Con frecuencia se acepta que la ruptura de la pared libre ventricular es seguida idefectiblemente por la muerte instantánea. Aunque la rotura se puede producir de una forma brusca, en las piezas necrópsicas generalmente existe un trayecto anfractuoso con un hematoma disecante a través del miocardio necrótico que sugiere que tarda un tiempo en producirse238. El infarto que se asocia a rotura cardíaca, generalmente es transmural239, pero dentro de los que fallecen, los que presentan rotura cardíaca suelen corresponder con los de menor tamaño240. Entre los factores de riesgo que se han relacionado con esta complicación se encuentra la edad avanzada, el sexo femenino y la presencia de hipertensión arterial. Pueden distinguirse varias formas clínicas de presentación con pronósticos diferentes: 1) Rotura cardíaca aguda. Esta es la forma evolutiva más común, produciéndose la hemorragia masiva en la cavidad pericárdica que es seguida por la disociación electromecánica y la muerte súbita. Este tipo de ruptura puede estar precedida por dolor precordial, e intranquilidad o desazón con cambios inespecíficos del electrocardiograma241-243. El diagnóstico debe de sospecharse ante cada episodio de disociación electromecánica súbita. En esta situación, la demostración ecocardiográfica de un gran derrame pericárdico es casi patognomónico de la ruptura de pared ventricular (Figura 10). Aunque la muerte súbita es la evolución natural a pesar de cualquier tratamiento, en unos pocos casos la cirugía de emergencia ha sido capaz de salvar la vida al paciente244-247. La incidencia de esta forma de ruptura se puede estimar como 3-5% de todos los pacientes con infarto agudo de miocardio233.

COMPLICACIONES MECÁNICAS Virtualmente cualquier estructura cardíaca, auricular o pared ventricular, los músculos papilares de ambos ventrículos izquierdo y derecho o el tabique interventricular pueden desgarrarse durante los primeros pocos días después de un infarto agudo de miocardio. La localización más frecuente de la ruptura cardíaca es la pared libre ventricular izquierda 583

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ventricular mediante el orificio de la ruptura que es habitualmente de diámetro pequeño. La incidencia de pseudoaneurismas es desconocida pero probablemente ocurre en menos de 1% de los pacientes con infarto de miocardio254. Su evolución es también desconocida, pero el paciente puede sobrevivir meses o años después del diagnóstico, que en la mayoría de las ocasiones es ecocardiográfico256-258. 4) Ruptura incompleta o progresiva de pared libre. En algunas autopsias de pacientes con infarto agudo de miocardio que murieron de insuficiencia cardíaca u otra causa, se ha podido demostrar la presencia de roturas parciales que no han llegado a atravesar todo el espesor miocárdico. La incidencia de esta forma de ruptura es desconocida, pero en algunos estudios se ha estimado como 5%259. En muchos estudios necrópsicos de pacientes con ruptura de pared libre, la solución de continuidad presenta etapas diferentes de evolución indicando que la laceración puede ser lentamente progresiva durante horas o días y no necesariamente conducen al hemopericardio desde el primer momento de evolución. El diagnóstico se debe de centrar en la detección de la rotura subaguda y el pseudoaneurisma ya que son las únicas formas clínicas potencialmente solucionables. La clínica y la ecocardiografía constituyen las herramientas más prácticas para el diagnóstico, permitiendo la identificación de derrame pericárdico sugestivo de hemopericardio y alteraciones hemodinámicas producidas por el taponamiento cardíaco clínico o subclínico. Desafortunadamente, la identificación directa de la laceración miocárdica sólo se ha intuido en casos aislados y no se puede considerar actualmente como un objetivo para la confirmación diagnóstica. La presencia de derrame pericárdico, fácilmente detectable mediante ecocardiografía, asociada a hipotensión o situación de shock cardiogénico, se ha considerado como el indicador principal para la cirugía en pacientes con sospecha de rotura cardíaca subaguda260-262. La presencia de derrame pericárdico con criterios ecocardiográficos de taponamiento cardíaco tales como la compresión auricu-

Figura 10. Pieza anatómica de rotura de pared libre de ventrículo izquierdo

2) Rotura cardíaca subaguda de pared libre. La hemorragia en la cavidad pericárdica puede ser lenta o repetitiva; por lo tanto, el paciente puede sobrevivir por varias horas o días al episodio de sangrado, lo que permitiría un tiempo suficiente para la reparación quirúrgica si se realiza el diagnóstico correctamente. Esta forma clínica se ha referido en la literatura como rotura oculta o subaguda233,248-254 y su incidencia puede ser tan alta como 2% de todos los pacientes con infarto agudo de miocardio ingresados en la unidad coronaria233. Desde un punto de vista práctico y clínico, esta es la forma clínica más interesante porque la cirugía puede salvar la vida al paciente y sin la reparación quirúrgica, la evolución natural es la muerte súbita secundaria al episodio nuevo de hemorragia intrapericárdica en la mayoría de los casos o en contadas ocasiones la evolución hacia el pseudoaneurisma254. En esta forma evolutiva de ruptura cardíaca la utilidad diagnóstica de la ecocardiografía es primordial pudiendo ayudar para identificación de hemopericardio y taponamiento cardíaco233. 3) Pseudoaneurisma. En casos raros, la ruptura es tapada por adherencias pericárdicas y la formación de trombos, resultando en un falso aneurisma255. Consiguientemente, el falso aneurisma o pseudoaneurisma es una cavidad dentro del pericardio en la comunicación directa con la cavidad 584

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lar derecha con o sin compresión diastólica de la pared libre ventricular derecha263-266 con o sin la inversión de la convexidad normal del septo interauricular267, son altamente sugestivos de ruptura subaguda de pared libre, especialmente si se asocia a la presencia de hipotensión233,254. Se conoce que más del 50% de las roturas cardíacas ocurren dentro de los primeros 5 días de evolución del infarto, sucediendo en más del 22% dentro de las primeras 24 horas268-271. Sin embargo, la presencia de derrame pericárdico es un hallazgo frecuente después del infarto, con una incidencia que varía entre el 6% y 37%272-274. Por lo que la incidencia de falsos positivos aumenta cuando estos hallazgos aparecen alejados del comienzo de los síntomas del infarto275. Una posible estrategia diagnóstica se refleja en la Figura 13. El tratamiento es quirúrgico, obteniéndose mejores resultados cuando es posible no utilizar circulación extracorpórea, tapando el defecto mediante un parche de teflón suturado o adherido mediante un pegamento biológico276. Algunos autores han sugerido que en algunas ocasiones estos pacientes pueden ser tratados de forma conservadora con pericardiocentes y vigilancia clínica, considerando que existen algunos casos que pueden presentar muerte súbita277. Los pacientes que sobreviven la cirugía presenta un buen pronóstico a largo plazo276.

infarto agudo de miocardio. El cuadro de disnea puede ir precedido de dolor, hecho que generalmente se interpreta como extensión del infarto previa a la rotura y probablemente desencadenante de ella. La auscultación cardíaca pone en evidencia un soplo pansistólico de comunicación interventricular intenso y rudo, que puede acompañarse de frémito en el 50% de los casos279, con lugar de máxima auscultación en mesocardio e irridiación en barra hacia zona paraesternal derecha. La ecocardiografía doppler diagnostica fácilmente esta complicación además de suministrar datos sobre la función ventricular280,281, pero para la cuantificación del cortocircuito izquierda-derecha de una forma precisa es recomendable la monitorización hemodinámica. Mediante el catéter de Swan-Ganz® se comprueba la insuficiencia cardíaca biventricular con aumento de la presión de aurícula derecha, que en algunos casos llega a igualarse a la presión capilar pulmonar. Sin embargo, la presión sistólica de ventrículo derecho suele permanecer por debajo de la presión sistólica aórtica. El volumen minuto medido por termodilución aumenta siempre respecto al previo a la rotura, puesto que en una comunicación interventricular el volumen minuto del corazón derecho es la suma del volumen sanguíneo procedente del retorno venoso y del corto-circuito anterio-venoso a través del defecto septal. Para conocer el volumen minuto del corazón izquierdo es necesario calcular la magnitud del cortocircuito, lo cual puede efectuarse a través del estudio oximétrico de aurícula derecha, arteria pulmonar y sangre arterial, según se expone en la Figura 11. Estos enfermos, cursan casi siempre con edema pulmonar clínico y radiológico, aunque la presión capilar pulmonar no sea demasiado alta. El curso clínico es muy variable, pero habitualmente ocurre un deterioro progresivo, el enfermo entra en shock cardiogénico y fallece al cabo de días o semanas. La mortalidad es máxima en los primeros días y va descendiendo progresivamente entre los que sobreviven. Cada vez hay un acuerdo más unánime sobre la precocidad con que deben ser intervenidos, sin esperar a que exista tejido fibrótico, ya que en las

Rotura del tabique interventricular Es menos frecuente que la rotura de pared libre de ventrículo izquierdo. Se puede diagnosticar en aproximadamente en el 1% de los pacientes ingresados con infarto de miocardio y en menos del 5% de los que fallecen por esta causa238,278. Sucede en infartos transmurales del tabique, indistintamente en su zona muscular anterior o posterior. Puesto que existen abundantes anastomosis entre las ramas de la arteria descendente anterior que irriga los dos tercios anteriores el tabique y ramas de la descendente posterior que irriga el tercio posterior, casi siempre en la rotura septal están comprometidas ambas circulaciones. Clínicamente suele manifestarse con la aparición de disnea de comienzo brusco en un enfermo con 585

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Insuficiencia mitral aguda En los pacientes con infarto de miocardio puede existir con frecuencia cierto grado de insuficiencia mitral sin repercusión hemodinámica. Pero un número reducido de enfermos llega a desarrollar una insuficiencia mitral hemodinámicamente significativa bien por dilatación del anillo mitral, disfunción isquémica del músculo papilar o rotura parcial o completa del músculo papilar.

94%

80% 60% QP = Ao% - AD% QS VP% - AP% QP = GC termodilución 94%

QS = GCt x

QP QS

a) Rotura del músculo papilar. Cualquiera de los músculos papilares puede participar del infarto agudo de miocardio y, por tanto, puede romperse. Sin embargo, aunque la necrosis de músculos papilares es muy frecuente, la rotura se produce en un porcentaje muy pequeño de infartos, que se ha calculado en un 0,9% a 5% de los fallecidos en la fase aguda y por lo tanto en menos del 0,1% de los ingresados por infarto agudo de miocardio. Es más frecuente la rotura del músculo papilar posteromedial, ya que es más susceptible a la necrosis, debido al tipo de irrigación que recibe, dependiente en un 30% de los casos de la descendente posterior de modo exclusivo238,284. El músculo anterolateral, sin embargo, recibe flujo de las dos ramas de la coronaria izquierda, por lo que se ve afectado en menor número de casos. No obstante, ambos músculos son muy vulnerables a la isquemia, probablemente por su situación subendocárdica y por la gran distancia de las arterias que los irrigan respecto de los ostium coronarios. El cuadro clínico de la rotura de un músculo papilar del ventrículo izquierdo es el de una insuficiencia mitral aguda, más o menos grave según el lugar de la rotura, que puede afectar al cuerpo o a la cabeza de un músculo papilar. En cualquier caso, aparece una insuficiencia mitral de comienzo brusco y generalmente mal tolerada. Casi siempre puede auscultarse un soplo sistólico de regurgitación en mesocardio o en ápex, acompañado de tercer ruido. En ocasiones no se ausculta el soplo en insuficiencia mitrales masivas. Al mismo tiempo el enfermo muestra una radiología de edema agudo de pulmón. Cuando la zona de rotura asienta en el cuerpo del músculo papilar, el enfermo entra en shock cardiogénico y fallece en

I - D = QP - QS

Figura 11. Cáculo del cortocircuito izquierda-derecha mediante oximetrías en un paciente con comunicación interventricular postinfarto. Es necesario considera que en ausencia de cortocircuito derecha-izquierda la saturación en venas pulmonares es similar a la saturación en aorta. AD% = saturación en aurícula derecha; Ao% = saturación en aorta; AP% = saturación an arteria pulmonar; GC = gasto cardiaco; I-D = cortocircuito izquierda-derecha; QP = flujo pulmonar; QS = flujo sistémico; VP% = saturación en venas pulmonares.

primeras semanas el deterioro suele ser importante y muchos fallecen en poco tiempo282. Se ha comprobado que la mortalidad operatoria depende principalmente de la situación del enfermo en el momento de operarse, más que de la precocidad de la intervención283. Los que se operan en shock cardiogénico tienen una mortalidad superior que los que están en buenas condiciones, aunque el infarto en estos últimos sea más reciente. Por tanto, deben operarse todas las comunicaciones interventriculares en cuanto comience el deterioro, sin esperar a que la insuficiencia cardíaca sea avanzada. En el manejo médico deben emplearse vasodilatadores arteriales para reducir las resistencias vasculares sistémicas y disminuir así el corto-circuito. Si el enfermo está hipotenso, se debe instaurar la contrapulsación intraaórtica. Antes de la cirugía debe efectuarse estudio ecocardiográfico con Doppler y angiografía, para demostrar el lugar exacto de la rotura septal y las lesiones obstructivas coronarias, con objeto de proceder a la revascularización miocárdica de las áreas isquémicas. 586

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un plazo muy breve de tiempo que oscila entre unos minutos y pocas horas. Resulta necesario conocer que el 33% fallecen inmediatamente, el 50% fallecen en 24 horas, más del 80% fallecen en 2 semanas, que los que presentan shock cardiogénico fallecen el 100% sólo con tratamiento médico y que el 50% de los estables fallecen súbitamente285. Cuando se rompe una de las cabezas del músculo papilar, la insuficiencia mitral es compatible con un tiempo de vida más prolongado, pero también en este caso el cuadro clínico es grave y el deterioro progresivo. También puede haber rotura de cuerdas tendinosas del ventrículo izquierdo. Se trata generalmente de la desinserción de una o más cuerdas que se separan de una cabeza necrosada, lo cual da lugar a una insuficiencia mitral de mayor o menor gravedad, según el número de cuerdas afectadas. El diagnóstico generalmente se realiza mediante ecocardiografía transtorácica o transesofágica, observándose una masa con movimiento libre adherida a las cuerdas téndinosas de la válvula mitral que protruye en la aurícula izquierda286,287. Con la ecocardiografía puede verse incluso roturas parciales de un músculo que pueden intervenirse antes de que se produzca la rotura total288. En la monitorización hemodinámica, la insuficiencia mitral se manifiesta por una onda “V” prominente en la presión capilar pulmonar, que se transmite a la presión de arteria pulmonar (Figura 12). Los enfermos con rotura de músculo papilar suelen tener infartos

poco extensos, que generalmente no afectan a la porción basal de ventrículo izquierdo y permiten la implantación de prótesis mitral incluso en la fase aguda del infarto. Ocasionalmente se consigue la reconstrucción valular289. Los buenos resultados obtenidos con la cirugía en esta complicación tan letal apoyan la precocidad de la intervención. Mientras se prepara la cirugía, conviene mejorar la insuficiencia cardíaca con vasodilatadores, y si el enfermo está en shock cardiogénico, con contrapulsación intraaórtica. Debe practicarse la coronariografía para proceder a la revascularización miocárdica si es preciso. b) Disfunción de músculo papilar. Se refiere a la insuficiencia mitral que resulta de la contracción inadecuada o incoordinada de los músculos papilares durante la sístole ventricular. La causa más común de esta alteración funcional es el infarto o fibrosis de un músculo papilar sin rotura, pero también puede ocurrir durante las crisis de angina, a causa de una isquemia aguda transitoria. Otras veces la disfunción no se debe propiamente a alteraciones isquémicas de un músculo papilar, sino más bien a que el músculo se inserta en una zona infartada del ventrículo, que al permanecer aquinética o disquinética, impide el normal funcionamiento mecánico del aparato valvular; o a dilatación del anillo valvular mitral a consecuencia de insuficiencia ventricular izquierda importante238,278,284. En cualquier caso, se produce una insuficiencia mitral, cuyas manifestaciones clínicas y hemodinámicas son muy variables en cuanto a su gravedad, pudiendo confurdirse los casos más graves con una rotura de músculo papilar. Pero lo habitual es que se llege al diagnóstico mediante la auscultación de un soplo sistólico de regurgitación mitral o bien mediante ecocardiografía sin signos evidentes de insuficiencia cardíaca. La evolución de este cuadro es con frecuencia benigna. Pero dependiendo de los síntomas, de la gravedad de la insuficiencia y la relación con episodios isquémicos transitorios puede requerir desde revascularización percutánea o quirúrgica, reconstrucción valvular, e incluso en ocasiones sustitución protésica.

Figura 12. Curva de presiones en arteria pulmonar (PAP) y capilar (PCP) mediante catéter de Swan-Ganz en paciente con rotura del músculo papilar posterior. Obsérvense las ondas “V” en ambos registros. 587

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Pericarditis epistenocárdica CRITERIO Sensib. Falso + ACTITUD Comúnmente suele ocurrir 2 a 6 (%) (%) días después de la iniciación del Taponamiento 69.7 20.7 ECO + Swan-Ganz + Derrame P. > 5 mm 69.7 11.5 Pericardiocentesis infarto. Generalmente presenta Cirugía una resolución espontánea en Ecos intrapericárdicos 66.7 8.3 Pericardiocentesis + Cirugía pocos días. El diagnóstico depenCompresión AD / VD 66.7 8.3 Pericardiocentesis + Cirugía de exclusivamente de la clínica de CRITERIO Sensib. Falso + ACTITUD dolor torácico de características (%) (%) Hipotensión ó "episodio grave" 93.9 87.8 ECO pericardíticas y la auscultación de Derrame P. > 5 mm 93.9 45.6 Observación + ECO un frote pericárdico. A causa de la Ecos intra pericárdicos 90.9 21.1 Observación + naturaleza transitoria de este ECO Compresión AD / VD 87.9 9.4 Pericardiocentesis + hallazgo auscultatorio, su inciCirugía dencia varía desde el 7% al CRITERIO Sensib. Falso + ACTITUD (%) (%) 20%290-292. Sin embargo, desde la Derrame P. > 5 mm 100 72.5 Observación instauración rutinaria del trataECO Ecos intra pericárdicos 97 38.5 Observación + miento trombolítico su incidenECO cia ha disminuido alrededor del Compresión AD / VD 84.8 15.2 DIAS 0 - 4 + Pericardiocentesis ¿ Cirugía ? 5%293-295. Característicamente el DIAS > 4: observación Pericardiocentesis o cirugía frote pericárdico en esta situación solo si paciente grave evoluciona en pocas horas y puede cambiar de un momento a Figura 13. Actitud diagnóstica y terapéutica en la sospecha de rotura postinfarto de miootro pasando de los clásicos tres cardio componentes del mismo a solaEn ambos casos de insuficiencia mitral de origen mente dos o incluso uno. Con frecuencia el pacienisquémico los principales factores relacionados con te refiere un malestar de características pleuríticas, un mayor riesgo quirúrgico son: a) Insuficiencia exacerbándose con la inspiración profunda, el renal; b) cuanto menor sea la fracción de eyección decúbito y la tos. Puede acompañarse o no de fiemayor es el riesgo quirúrgico, los enfermos que esta bre y elevación de la velocidad de sedimentación, es menor del 25% no se benefician con el trataaunque este hallazgo no es característico ya que miento quirúrgico. Los resultados quirúrgicos son puede estar presente en la evolución normal del peores que los de la insuficiencia mitral no isquéinfarto. El electrocardiograma carece de utilidad mica, consiguéndose supervivencias a los 5 años del para el diagnóstico por las alteraciones isquémicas 40%, frente al 75% en la insuficiencia mitral de basales del mismo, pero ocasionalmente, existe 284 origen reumático . depresión del PR y elevación del punto J en derivaciones electrocardiográficas distantes del infarto. PERICARDITIS La radiografía de tórax suele ser inespecífica, pero puede demostrar derrame pleural o servir para El pericardio, puede verse afectado en la evoexcluir otra patología concomitante. La exploralución del infarto bajo dos formas clínicas difeción de elección es la ecocardiografía, pero existe rentes, según suceda precozmente en la evoluuna correlación muy pobre entre sus hallazgos y la ción en la denominada pericarditis epistenocáraparición de frote pericárdico. La incidencia de dica, o una forma de aparición más tardía o sínderrame pericárdico en estudios rutinarios es del drome de Dressler. La distinción entre ambos 25%, máxima entre el 3er y 6º día de evolución y síndromes es importante no sólo desde el punto más frecuente en los infartos anteriores que en los de vista diagnóstico, sino también pronóstico y de otras localizaciones296-298. A pesar de que es una terapéutico. 588 Infarto Agudo de Miocardio: Clínica, Evolución y Complicaciones

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que originarían las lesiones inflamatorias302. Las recurrencias son frecuentes a lo largo de los meses o años siguientes. El tratamiento será con antiiflamatorios no esteroideos durante al menos 14 días. En los pacientes con sintomatología refractaria a antiiflamatorios no esteroideos o signos de compromiso hemodinámico por el derrame pericárdico deberán ser tratados con corticoides.

complicación frecuente, generalmente no reviste gravedad y el taponamiento cardíaco es raro. La mayor complicación es que puede ocasionar confusiones con la rotura cardíaca subaguda. No obstante, como se asocia con más frecuencia a infartos de gran tamaño y anteriores, constituye un marcado de mal pronóstico. El desarrollo posterior de pericarditis constrictiva también es excepcional299. En general, el tratamiento va encaminado a aliviar los síntomas y depende de la intensidad del cuadro doloroso. El uso de aspirina oral en dosis de hasta 1 g cada 6 horas generalmente controla los síntomas. Otros antiinflamatorios no esteroideos tales como indometacina o el ibuprofen pueden emplearse en los casos refractarios a la aspirina o en pacientes alérgicos a ella y sólo en ocasiones es necesario el empleo de corticosteroides. En los casos en los que existen dudas sobre la existencia o no de una rotura cardíaca subaguda, puede ser necesario la práctica de una pericardiocentesis con el fin de valorar si el líquido pericárdico es o no un hemopericardio.

COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS Tromboembolismo pulmonar Aunque puede ser ocasionado por trombos intracavitarios de aurícula o ventrículo derecho, la gran mayoría se originan en el territorio venoso de las extremidades inferiores. Su incidencia ha ido disminuyendo a lo largo de las últimas décadas por las modificaciones sufridas en el manejo del infarto de miocardio. Los principales factores de riesgo son la inmovilización prolongada y el tamaño del infarto. Posiblemente la reducción es su incidencia sea multifactorial, en primer lugar la movilización cada vez más precoz de los enfermos, el tratamiento rutinario con aspirina, la profilaxis antitrombosis venosa profunda en los pacientes con encamamientos prolongados y las estrategias de reperfusión. En el caso de suceder un tromboembolismo, la clínica, el diagnóstico, no difiere en nada del de los pacientes con troboembolismo sin infarto de miocardio.

Síndrome de Dressler Este síndrome puede ocurrir tras cirugía cardíaca, traumatismo torácico o un infarto de miocardio300. Fue inicialmente descrito por Dressler en 1956 como complicación del infarto de miocardio301. Su incidencia es inferior al 1% de los casos. Se caracteriza por la iniciación de un cuadro pleurítico o pericardítico, fiebre y frote pericárdico. Típicamente, el comienzo es después de al menos una semana del infarto7. Suele existir leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación. En la radiografía de tórax suele existir cardiomegalia y derrame pleural izquiedo y el electrocardiograma muestra alteraciones difusas de la repolarización, aunque estas alteraciones pueden ser difíciles de diferenciar de las debidas a isquemia miocárdica. El ecocardiograma suele mostrar derrame pericárdico aunque es raro el desarrollo de taponamiento cardíaco. La causa de este síndrome es desconocida, pero existen datos que sugieren un origen autoinmune. Se han detectado anticuerpos antitejidos cardíacos

Tromboembolismo sistémico La Trombosis en el lecho vascular se relaciona a tres factores principales: a) Daño endotelial o endocárdico. b) Estasis saguíneo. c) Anormalidades de coagulación303. Los tres factores están presentes en el infarto de miocardio, pero la predisposición al desarrollo de trombosis es mayor en la fase precoz del mismo304. La dilatación ventricular o la formación de aneurismas ventriculares favorecen el estasis y la formación de trombos intracavitarios. Con el desarrollo de la ecocardiografía se ha podido observar que la incidencia del trombosis intraventriculares es mucho mayor de lo que se pensaba y se relacionó 589

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con la aparición de embolismos sistémicos305. La incidencia de trombosis intraventricular izquierda en las series necrópsicas clásicas varían entre el 30% y el 50%306. En las series ecocardiográficas, la incidencia oscila desde 17 a 66%307-315, esta amplia divergencia es probablemente debida al número pequeño de pacientes en algún estudio, una posible selección de los mismos y la escasez de estudios ecocardiográficos consecutivos. En el Estudio Multicéntrico Ibérico, incluyendo 1.464 pacientes consecutivos, que estudió el desarrollo de trombos intraventriculares izquierdos después del infarto mediante ecocardiografía315-317, el 56% de los trombos se detectaron durante las primeros 48 horas de evolución, el 24% durante el 2º-4º día y solamente el 7% después del 7º día de evolución. En el Estudio Multicéntrico Ibérico, también se objetivó un efecto dual sobre el pronóstico de los pacientes con trombos intraventriculares, por una parte presentaban mayor incidencia de embolismos sistémicos y por otra los infartos anteriores con trombos presentaban una menor incidencia de rotura cardíaca315-316. Desde el punto de vista clínico la mayor importancia de los trombos intraventriculares, es su mayor riesgo de producir accidentes embólicos. La incidencia general de embolias es de aproximadamente un 1,7% durante la hospitalización, resultando en sistema nervioso central casi el 90% de las mismas306. El riesgo embólico se encuentra en relación con la presencia de trombosis intraventricular y sobre todo con sus características ecocardiográfícas como localización, tamaño y movilidad, siendo mayor en los trombos localizados en cara diafragmática, de gran tamaño y móviles. Los accidentes embólicos también son más frecuentes en los pacientes de mayor edad, cuyo origen probablemente sea extracardíaco. El uso generalizado de trombolíticos y otras estrategias de reperfusión, junto con la utilización de aspirina a disminuido su incidencia87. A pesar de que se ha recomendado el empleo de anticoagulación profiláctica en los infartos anteriores para evitar el desarrollo de trombos intraventriculares. No existe ninguna evidencia que permita asegurar que esta recomendación sea correcta, ya que ningún estudio

ha permitido demostrar hasta el momento una mayor incidencia de eventos embólicos en los infartos anteriores318. Sin embargo, resulta aconsejable la anticoagulación en pacientes con trombos intraventriculares de elevado riesgo embólico.

ISQUEMIA RECURRENTE La introducción de estrategias agresivas de reperfusión ha conducido a un mejor pronóstico de los pacientes con infarto de miocardio. Paradójicamente, cualquier modalidad terapéutica que restaura el flujo de una arteria ocluida, se favorece el riesgo de presentar isquemia recurrente. La recurrencia de la isquemia es superior en los infartos sin onda-Q y superior también en los pacientes tratados con agentes trombolíticos7. Se han desarrollado numerosos tratamientos antitrombóticos con el fin de limitar estos episodios y el papel de las diferentes modalidades se tratan extensamente en el capítulo siguiente.

COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS Con el desarrollo de las unidades coronarias y unidades de cuidados intensivos se ha venido observando en las últimas décadas, que algunos pacientes ingresados en estas unidades especiales pueden presentar como complicación cambios en su estado mental caracterizados por un trastorno reversible de los procesos cognitivos, asociados a desorientación, trastornos de la memoria reciente, conductas inapropiadas y percepción alterada que se ha venido denominando como el “delirio de las unidades de cuidados intensivos”319. El cuadro clínico puede variar exclusivamente desde ligera desorientación temporo-espacial hasta alucinaciones con cuadros paranoides y muy frecuentemente presentan trastornos del ciclo vigilia-sueño. La mayoría de los pacientes que presentan este síndrome presenta un perfil psicológico y mental completamente normal en el momento del ingreso. Aunque la mayor parte de los pacientes no presentan una posible etiología, como síndrome de abstinencia etílico o trastornos psiquiátricos previos, es posible reconocer unos factores de riesgo. El factor más comúnmente relacionado con este cuadro es la edad siendo excepcional en menores de 60 años, 590

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multiplicándose el riesgo por 5 en mayores de 80 años. Los pacientes etílicos, con consumo de drogas, episodios previos de delirio, enfermedades cardiovasculares, pulmonares y renales presentan un mayor riesgo para su desarrollo320. También son más frecuentes estos cuadros en pacientes con enfermedades neurológicas previas como ictus o demencia previa. Es necesario tener en cuenta que ocasionalmente pueden ser debidos a trastornos orgánicos como ictus isquémico o hemorrágico, trastornos endocrinos o metabólicos y algunos de los fármacos administrados, que deberán ser descartados adecuadamente. Característicamente suele ocurrir entre el 3º y 7º día del ingreso, suele ponerse de manifiesto tras la puesta del sol y es más freuente cuando existe luz artificial, el ambiente es ruidoso o el paciente se encuentra incomodo (por ejemplo inmovilizado tras un cateterismo cardíaco)319,320. Este cuadro puede resultar peligroso para el paciente ya que pueden lesionarse al caerse de la cama, extraerse vías vasculares, sondas urinarias o incluso tubos endotraqueales. Este síndrome puede prevenirse parcialmente identificando a los pacientes de alto riesgo como pudieran ser los pacientes ancianos. Si es posible, debe de procurárseles habitaciones individuales con ventanas que permitan ver la luz del día, alejadas del monitor central, alarmas o lugares donde puedan oirse conversaciones. Mejora la percepción de la realidad el disponer de reloj, calendarios, radio o televisión321. La interrupción del sueño por parte del personal de enfermería debe de limitarse así como la estancia de los pacientes de alto riesgo en estas unidades a lo imprescindible. Con frecuencia este síndrome mejora con la permanencia de algún familiar directo junto al paciente. El tratamiento en primer lugar debe de ser dirigido en lo posible a encontrar una posible causa orgánica corregible metabólica, neurológica o tóxica. Una vez desarrollado el cuadro y si a pesar de las posibles modificaciones ambientales persiste un grado de agitación importante o con posibilidades de lesionar al personal sanitario o a si mismo, el cuadro debe de ser tratado farmacológicamente.

Dentro de los fármacos con mayor experiencia en el tratamiento de estos síndromes se encuentra el haloperidol y las benzodiazepinas. El haloperidol presenta la ventaja de poseer pocos efectos sobre el centro respiratorio, mínima hipotensión, puede ser administrado por vía intravenosa con un efecto rápido. La dosis habitual suele ser 5 mg IV para la agitación moderada y 10 mg para la agitación grave. Puede ser empleado por vía intramuscular si el paciente se ha arrancado las vías venosas y las dosis pueden repetirse cada 20 minutos si no ha habido efecto hasta conseguir la sedación322. El haloperidol puede producir efectos secundarios cuando se emplean a dosis altas, con cuadros extrapiramidales como temblor, tortícolis que generalmente no requieren la supresión del fármaco. Tambien pueden emplearse benzodiacepinas aunque presentan el inconveniente de presentar mayor efecto depresor respiratorio y mayor vida media.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Aproximadamente el 5% de todos los pacientes hospitalizados desarrollan cierto grado de insuficiencia renal y más de la mitad de los casos el origen es iatrógeno. La insuficiencia renal aguda se define como una caída brusca de la funcion renal lo suficientemente importante para producir una retencón de nitrógeno y otros productos metabólicos. Tradicionalmente se divide en tres categorías: a) no oligúrica (> 400 ml/día de orina); b) oligúrica (100-400 ml/día de orina) y c) anúrica (< 100 ml/día de orina). Las diferentes causas que se pueden encontrar en el paciente con infarto agudo de miocardio incluyen el origen isquémico en más del 50% de los casos por insuficiencia cardíaca, hipovolemia o hipotensión323,324; nefropatía por contraste que ocurre en el 2% al 6% de los pacientes a los que se realiza cateterismo cardíaco325; embolismo de colesterol en relación con procedimientos vasculares y tras la administración de agentes nefrotóxicos como IECAs, antibióticos y diuréticos. El tratamiento será individualizado dependiendo del agente causal. 591

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E. LÓPEZ DE SÁ, J.L. LÓPEZ-SENDÓN, R. RUBIO SANZ

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E. LÓPEZ DE SÁ, J.L. LÓPEZ-SENDÓN, R. RUBIO SANZ

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602 Infarto Agudo de Miocardio: Clínica, Evolución y Complicaciones

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INFARTO AGUDO

DE

MIOCARDIO

SIN

ONDA-Q

ESTEBAN LÓPEZ DE SÁ, JOSÉ LUIS LÓPEZ SENDÓN, RAFAEL RUBIO SANZ SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS: CONCEPTOS DIFERENCIAS ENTRE INFARTO CON ONDA Q FISIOPATOLOGÍA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PRONÓSTICO ESTRATIFICACIÓN

E INFARTO SIN

ONDA Q

DEL RIESGO

ELECTROCARDIOGRAMA PRUEBAS DE DETECCIÓN DE DETECCIÓN DE VIABILIDAD

ISQUEMIA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ANTICOAGULANTES AGENTES TROMBOLÍTICOS NITRATOS BETABLOQUEANTES CALCIOANTAGONISTAS INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA REVASCULARIZACIÓN:

ESTRATEGIA

DE ANGIOTENSINA

AGRESIVA FRENTE A LA ESTRATEGIA CONSERVADORA

BIBLIOGRAFÍA

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INFARTO DE MIOCARDIO SIN ONDA-Q ESTEBAN LÓPEZ DE SÁ, JOSE LUIS LÓPEZ-SENDÓN, RAFAEL RUBIO SANZ Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

INTRODUCCIÓN

han ido delimitando cuatro síndromes coronarios agudos: a) infarto de miocardio con onda Q, b) infarto de miocardio sin onda Q, c) mínimo daño miocárdico, y d) angina inestable. El primero de ellos corresponde a aquellos pacientes con un infarto de miocardio clásico, es decir el que presenta desarrollo de ondas Q patológicas, en el electrocardiograma y elevación enzimática dos veces superior al límite máximo de la normalidad. El infarto sin onda Q corresponde a aquellos pacientes que presentan una elevación enzimática, característica sin desarrollo de ondas Q en el electrocardiograma. Los pacientes con mínimo daño miocárdico, son aquellos que no desarrollan ondas Q ni presentan una elevación enzimática característica, en los que pueden detectarse elevación de las troponinas cardíacas o pequeñas elevaciones en las cifras de CPK o CPKMB masa sin reunir los criterios de la Organización Mundial de la Salud1. Los pacientes con angina inestable son aquellos que cumpliendo los criterios clínicos no desarrollan ondas Q en el electrocardiograma y tampoco presentan elevación ni de CPK ni troponinas. Los dos últimos grupos con frecuencia se analizan conjuntamente en la literatura como angina inestable y los pacientes con el síndrome de mínimo daño miocárdico, frecuentemente son referidos como pacientes con angina inestable con elevación de las troponinas cardíacas. Cada grupo presenta un pronóstico diferente y en cuanto a la fisiopatología difiere entre los pacientes con infarto de miocardio con onda Q y el resto de los síndromes coronarios agudos, que representan diversos grados del mismo fenómeno2-4.

Antiguamente, el infarto de miocardio, se había clasificado anatómicamente en transmural y en no transmural o subendocárdico, dependiendo de si la necrosis se extendía o no a todo el espesor de la pared miocárdica. Generalmente, la presentación clínica del infarto transmural cursaba con ascenso del segmento ST y posterior desarrollo de ondas Q en el electrocardiograma, mientras que en el infarto no transmural podía no presentar alteraciones electrocardiográficas o presentar descenso del segmento ST sin posterior desarrollo de ondas Q. Debido a que esta clasificación anatómica no siempre guarda una estrecha correlación entre los hallazgos electrocardiográficos, a lo largo de las dos últimas décadas se ha generalizado una clasificación más clínica del infarto de miocardio en infarto con onda Q e infarto sin onda Q, que no conlleva necesariamente una correlación estricta con los hallazgos anatómicos.

SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS: CONCEPTOS La sustitución de la terminología clásica no ha resuelto el problema de la clasificación de los síndromes coronarios agudos. Toda clasificación, especialmente en una patología como esta donde existe un espectro continuo no claramente delimitado, resulta necesariamente arbitraria. En la última década, en un intento de clasificación de los síndromes coronarios agudos, capaz de satisfacer criterios fisiopatológicos, anatómicos, clínicos y pronósticos, se 605

Infarto de Miocardio Sin Onda Q

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te, se ha definido la onda Q patológica como la que dura al menos 0,04 seg7. Por otra parte, tampoco existe una uniformidad de criterios para considerar la reducción del voltaje de la onda R, siendo considerada en la literatura en algunas ocasiones, como si se tratase de infarto con onda Q8, mientras que esto no es así en la mayoría de las ocasiones. Un aspecto importante que es necesario tener en consideración, es que el desarrollo de la onda Q no es uniforme en el tiempo, mientras que unos pacientes pueden desarrollarla a las pocas horas del comienzo de los síntomas, en otros pueden aparecer después de las 24-48 horas sin que exista evidencia de reinfarto9. Existen otras anomalías electrocardiográficas como el bloqueo de rama izquierda, preexcitación y la estimulación ventricular por marcapasos que no permiten esta clasificación, así como ocasionalmente la presencia de infartos previos10,11. Todas estas particularidades ponen de manifiesto que dentro del denominado infarto sin onda Q, se engloba un grupo muy heterogéneo de pacientes no siempre comparable de una a otras series. Existen sin embargo aspectos fisiopatológicos, clínicos, pronósticos y terapéuticos diferenciadores entre un síndrome y otro (Tabla I).

En cuanto a la presentación clínica y manejo terapéutico, existe una tendencia a agrupar los síndromes coronarios agudos en tres formas clínicas: a) dolor torácico sugestivo de isquemia miocárdica o equivalente anginoso de duración prolongada (≥ 30 minutos) con ECG que presenta ascenso del segmento ST ≥1 mm en 2 o más derivaciones o bloqueo de rama izquierda; b) dolor torácico sugestivo de isquemia miocárdica o equivalente anginoso con electrocardiograma normal; c) dolor torácico o equivalente anginoso con alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica, excluyéndose aquellos dolores prolongados que presentan elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda.

DIFERENCIAS ENTRE INFARTO CON ONDA Q E INFARTO SIN ONDA Q

En un sentido estricto las diferencias entre ambos tipos de infarto de miocardio, vienen determinadas exclusivamente por el desarrollo o no de ondas Q en el electrocardiograma, siendo éste el único criterio que permite diferenciar un síndrome de otro. Esta clasificación, sólo tiene la utilidad de permitir una fácil diferenciación, pero no se correlaciona exactamente con una entidad fisiopatológica distinta o diferentes resultados en la terapéutica, presentando unos inconvenientes similares a los de la antigua clasificación en infarto de miocardio transmural y no transmural. Bajo el término de infarto de miocardio sin onda Q se engloban un grupo de pacientes muy heterogéneo con anomalías diversas, ya que el electrocardiograma convencional de 12 derivaciones sólo proporciona información sobre una superficie muy limitada del miocardio. Pero lo que es más importante aún, no existe una uniformidad en los criterios diagnósticos de onda Q entre los diferentes trabajos. En la codificación de Minnesota se considera onda Q a la primera deflexión negativa del QRS con un voltaje igual o superior a 0,1 mV y una duración de 0,02 seg o más5. Otros autores, consideran la onda Q de necrosis cuando presenta una amplitud superior al 25% voltaje del QRS y una duración mayor de 0,03 seg6. Pero clásicamen-

TABLA I DIFERENCIAS ENTRE EL INFARTO DE MIOCARDIO SIN ONDA Q Y CON ONDA Q Variable

IAM sin Q

IAM con Q

Prevalencia Momento de presentación Oclusión de ARI Circulación colateral Incidencia de IM previo Pródromos Pico de CPK Tiempo hasta el pico de CPK FEVI Clase de Killip > 1 Recuperación funcional del miocardio Isquemia recurrente Mortalidad precoz Mortalidad tardía Mortalidad global

Creciente Vespertino Rara (≈30%) Frecuente Alta Frecuentes Bajo Corto Más alta Rara Frecuente Frecuente Baja Alta Igual

Decreciente Matutino Frecuente (≈90%) Rara Baja Raros Alto Largo Más baja Frecuente Rara Rara Alta Más infrecuente Igual

ARI, arteria relacionada con el infarto; CPK, creatin fosfokinasa: IAM, infarto agudo de miocardio; (IM), infarto de miocardio. Adaptada de la referencia 7.

606 Infarto de Miocardio Sin Onda Q

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INFARTO DE MIOCARDIO SIN ONDA-Q

FISIOPATOLOGÍA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

En el infarto de miocardio con onda Q, en la mayoría de las ocasiones, se produce una oclusión trombótica de una arteria coronaria durante un periodo prolongado de tiempo. La demostración de esta obstrucción difiere según las series y está relacionada con el tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas y el momento en que se realiza la coronariografía12,13. Por lo que se piensa, que en casi todos los casos en algún momento ha existido una obstrucción completa de una arteria coronaria epicárdica. Sin embargo en el infarto sin onda Q en la mayoría de las ocasiones la arteria relacionada con el infarto está permeable y existe una tendencia a la obstrucción de la misma con el paso del tiempo14 (Figura 1). El infarto sin onda Q, generalmente implica infarto incompleto de la zona dependiente a una arteria coronaria, con persistencia de algún grado de perfusión y viabilidad. Los mecanismos por los que este tipo de infarto puede producirse son diversos, como son la reperfusión espontánea o tras tratamiento farmacológico, la presencia de circulación colateral importante, obstrucción de una arteria de pequeño tamaño, aumento de la demanda metabólica del miocardio y en la mayoría de las ocasiones por una obstrucción trombótica parcial de una arteria coronaria epicárdica.

Los pacientes con infarto sin onda Q tienen con mayor frecuencia cardiopatía isquémica previa15,16 y síntomas previos al episodio que se considera17. También se había postulado que los pacientes con infarto sin onda Q presentan una mayor incidencia de enfermedad multivaso17, aunque este hecho no se ha podido evidenciar en otros estudios y actualmente se piensa que la proporción es similar en los pacientes con infarto con onda Q2. Su incidencia ha aumentado en los últimos años, posiblemente no sólo por un aumento de real de la misma, sino por una mejor detección de estos síndromes, tratamientos de reperfusión más efectivos y una extensión en el número de personas tratadas con antiagregantes, anticoagulantes y técnicas de revascularización18,19.

PRONÓSTICO En el análisis del pronóstico del infarto sin onda Q en comparación con el del infarto con onda Q, es necesario diferenciar lo que corresponde el pronóstico a corto y largo plazo. En todos los estudios en los que se ha analizado el pronóstico a corto plazo, se ha podido demostrar que presentan una mortalidad hospitalaria menor que la del infarto con onda Q (Figura 2). Muchos estudios también han puesto de manifiesto que el tamaño del infarto generalmente es menor que en el infarto con Q, medido por las curvas enzimáticas, gammagrafía, ecocardiografía, ventriculografía de contraste y tomografía de emisión de positrones11,18. En general, también se ha podido documentar que los pacientes con infarto sin onda Q presentan menor incidencia de complicaciones como insuficiencia cardíaca o arritmias potencialmente letales. Por el contrario, durante la hospitalización muestran una mayor incidencia de reinfartos o isquemia recurrente, que obliga a más tratamiento antianginoso y revascularización coronaria (Figura 3)19. Este hecho, probablemente sea debido a que estos pacientes presentan áreas mayores de miocardio hipoperfundido y aún viable que los pacientes con infarto con onda Q20,21.

Figura 1. Prevalencia de oclusión completa coronaria en la arteria relacionada con el infarto, detectada mediante coronariografía, en pacientes con infarto agudo de miocardio con onda Q (izquierda) y sin onda Q (derecha), dependiendo del tiempo de evolución de los síntomas. El número de pacientes estudiados se refleja en los cuadros blancos de cada barra. Adaptada de la referencia 14. * = p<0,05. 607

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%

Figura 2. Datos combinados de 39 estudios sobre la mortalidad hospitalaria de los pacientes con infarto de miocardio con y sin onda Q. El número de pacientes estudiados se refleja en los cuadros blancos de cada barra. Adaptada de la referencia 18.

Figura 4. Datos comparativos de las diferencias entre el infarto con onda Q e infarto sin onda Q a corto (izquierda) y largo plazo (derecha). El número de pacientes estudiados se refleja en los cuadros blancos de cada barra. Adaptada de la referencia 18.

al menos 24 horas, pudiendo ser excluidos de los análisis de mortalidad los enfermos que habían fallecido con anterioridad. Aunque generalmente, se suele asumir que todo enfermo con dolor prolongado y ascenso del segmento ST que fallece precozmente se trata de un infarto con onda Q. En el estudio multicéntrico PEPA (Proyecto de Estudio del Pronóstico de la Angina) donde participaron 18 centros españoles, incluyendo 4.115 pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, se estudiaron los factores relacionados con el pronóstico en la presentación inicial de los pacientes con sospecha de infarto sin onda Q o angina inestable. En 87 (2,1%) pacientes no se llegó a realizar un diagnóstico de certeza del síndrome presentado (infarto con onda Q, infarto sin onda Q, angina inestable o dolor no coronario). En este subgrupo de pacientes hubo una mortalidad del 4,4% a las 48 horas y del 21% a los 3 meses. Por otra parte, en los pacientes que fueron diagnosticados de infarto sin onda Q, la mortalidad a las 48 horas fue del 1,6% y a los 3 meses del 12,2%3.

Figura 3. Datos tomados de la combinación de 19 estudios sobre la tasa de isquemia recurrente o reinfarto en la fase intrahospitalaria (izquierda) y después del alta (derecha) en pacientes con infarto de miocardio con y sin onda Q. El número de pacientes estudiados se refleja en los cuadros blancos de cada barra. Adaptada de referencia 18. CC = clase canadiense.

La mayor tasa de recurrencias isquémicas, posiblemente sea la causa de que los pacientes con infarto sin Q, a pesar de tener un mejor pronóstico a corto plazo presenten un pronóstico a largo plazo igual o incluso peor que el de los pacientes con infarto con onda Q, ya que éstos pueden exponerse a un mayor número de episodios agudos (Figura 4)18. Otra posible explicación de las diferencias entre la mortalidad a corto y largo plazo, puede encontrarse en diagnóstico de este síndrome. En la mayoría de las ocasiones, para una clasificación correcta del infarto sin onda Q es necesario que transcurran

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO El pronóstico del infarto de miocardio sin onda Q depende esencialmente de la función ventricular izquierda, la isquemia residual y la presencia de 608

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arritmias ventricular malignas al igual que sucede en el infarto de miocardio con onda Q. El mayor determinante de la mortalidad precoz y el de la mortalidad tardía, la isquemia residual y la presencia de arritmias malignas. Los pacientes de alto riesgo pueden identificarse en la fase hospitalaria fácilmente por características clínicas, tales como presencia de congestión pulmonar22, presencia de bloqueo de rama o bloqueo auriculoventricular completo23. Los ancianos presentan un peor pronóstico, así como los pacientes que tienen antecedentes de infarto de miocardio24, o los que presentan recurrencias isquémicas durante la hospitalización25,26.

Figura 6. Se muestra las diferentes curvas de Kaplan-Meier de la supervivencia libre de reinfarto a los 14 dias en pacientes con infarto de miocardio sin onda Q, dependiendo de la presencia o no de angina y presencia o no de cambios en el ST-T durante las crisis. Adaptada de la referencia 20.

ELECTROCARDIOGRAMA y un riego de reinfarto 4,1 veces mayor que los no anteriores34,35. Otros autores, por el contrario excluyendo a los pacientes en shock cardiogénico no han encontrado tales diferencias36. Por otra parte, Boden WE y cols. encontraron que la presencia electrocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda, se correlacionaba con un mayor riesgo relativo de muerte y reinfarto en el primer año de evolución37.

Varias características electrocardiográficas permiten la estratificación del riesgo de estos enfermos. El descenso persistente del segmento ST, la presencia de descenso del segmento ST al ingreso o al alta (Figura 5) y ascenso o descenso del mismo durante las crisis de dolor precordial constituyen signos de peor pronóstico (Figura 6)27-33. La importancia de la localización del infarto sin onda Q en cuanto al pronóstico es más discutible. Algunos autores han encontrado datos que sugieren que los infartos sin onda Q anteriores, presentan un riesgo relativo de muerte 3,8 veces superior

PRUEBAS DE DETECCIÓN DE ISQUEMIA El valor de las pruebas de detección de isquemia residual en el infato sin onda Q no difiere al valor que tienen en el infarto con onda Q, aunque en general, al tratarse habitualmente de infartos incompletos, son positivas con más frecuencia. Los criterios de riesgo empleados en el infarto sin onda Q son similares a los del infarto con onda Q. En la ergometría los umbrales isquémicos son generalmente más bajos y los episodios isquémicos más prolongados38. Sin embargo, en un número no despreciable de pacientes con infarto sin onda Q, no es posible la realización de la ergometría. Es precisamente en este subgrupo de pacientes donde se acumula la mayor mortalidad o tasas de reinfarto, presentando una incidencia muy superior de enfermedad multivaso (81% vs 58%, p < 0,01)20,39,40. La ergometría con talio-201 y redistribución, o la gammagrafía con talio-201/dipiridamol, ecografía

Figura 5. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia en pacientes con infarto sin onda Q dependiendo de la ausencia de depresión del segmento ST (grupo 1), presencia de depresión del segmento ST bién al ingreso o al alta (grupo 2), o descenso del segmento ST al ingreso y alta (grupo 3). La mortalidad al año fue significativamente (p < 0,02) superior en el grupo 3 (22,2%) que en el grupo 1 (5,5%) y grupo 2 (10,1%). Adaptada de la referencia 27. 609

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precordial prolongado y ascenso del segmento ST, a todos los efectos serán tratados como posible infarto con onda Q, aunque no la desarrollen posteriormente y los demás como angina inestable/infarto sin onda Q. Debido a la elevada tasa de recurrencias isquémicas y reingresos en la angina inestable e infarto sin onda Q y que el pronóstico a largo plazo en los últimos es similar al del infarto con onda Q, en la última década, se han realizado numerosos estudios, orientados a conseguir una reducción de la mortalidad, el reinfarto y la isquemia recurrente en estos pacientes.

de esfuerzo, eco-dobutamina y eco-dipiridamol son pruebas más sensibles y específicas no sólo en la detección del territorio isquémico, sino también en la valoración de la viabilidad del mismo, permitiendo además una localización anatómica del territorio isquémico, cosa que no permite la ergometría convencional41,42. La detección de isquemia silente durante el registro de holter, también se ha relacionado con un peor pronóstico y podría resultar de utilidad en los pacientes en los que no fuese posible la realización de la ergometría43,44. No obstante, el papel de la detección de isquemia silente mediante holter está todavía por determinar.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Aspirina Resulta incuestionable el efecto beneficioso sobre la morbi-mortalidad de la aspirina, en el infarto con y sin onda Q desde el estudio ISIS-245-47, al igual que tampoco lo es en cualquier otra manifestación de la cardiopatía isquémica en dosis que oscilan entre 75-325 mg/día. Específicamente en el infarto sin onda Q, sólo ha sido estudiado su efecto en combinación con pacientes con angina inestable. En el estudio RISC48,49, uno de los más representativos, se demostró un efecto beneficioso en cuanto a la reducción de la mortalidad o desarrollo de infarto de miocardio del 50%, similar al demostrado por la aspirina, en otras manifestaciones de la cardiopatía isquémica (Figura 7). La aspirina produce, no sólo una reducción de la mortalidad y del riesgo de reinfarto, sino también una reducción en la aparición de angina postinfarto que requiera revascularización50.

DETECCIÓN DE VIABILIDAD Tras un infarto de miocardio sin onda Q, existe miocardio viable en el territorio infartado, correspondiente a miocardio contundido y miocardio hibernado, con mayor frecuencia que tras un infarto con onda Q. Las técnicas de detección de miocardio viable tratadas en otro capítulo de este libro, al igual que en el infarto con onda Q, son de extrema utilidad en pacientes que presentan insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica asintomática y tienen más posibilidades de resultar positivas en los infartos sin onda Q.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La clasificación en infarto con onda Q, infarto sin onda Q o angina inestable, sólo puede relizarse después de transcurridas más de 24 h. Por lo tanto, el tratamiento debe de instaurarse antes de conocerse el diagnóstico correcto. Según los diferentes resultados en las respuestas al tratamiento en numerosos ensayos clínicos, actualmente existe una tendencia en clasificar los síndromes coronarios agudos para orientar las decisiones terapéuticas, según su presentación clínica en los dos tipos anteriormente mencionados, síndromes con dolor precordial prolongado (más de 30 minutos) y ascenso del segmento ST en el electrocardiograma y los que no reúnen estas características. Esta clasificación es debida a su diferente fisiopatología y diferente respuesta a los tratamientos en una y otra presentación. Los pacientes que presentan dolor

Ticlopidina y derivados Existe escasa información de la utilización de la ticlopidina en el tratamiento del infarto de miocardio. Pero, dados los resultados obtenidos por Balsano y cols51 en pacientes con angina inestable, con una reducción del 53% en la incidencia de infarto de miocardio fatal o no a los 6 meses y su similitud fisiopatológica con el infarto sin Q, podría deducirse, que en pacientes con alergia a la aspirina, si no existe contraindicación, la ticlopidina sea probablemente el sustituto más adecuado de la misma. 610

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El grupo farmacológico de antiagregantes plaquetarios más prometedor, es el grupo de fármacos que compiten con el fibrinógeno y otras proteínas proagregantes, bloqueando el receptor glicoproteico IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) plaquetario. Dentro de este grupo, existen cuatro clases de bloqueantes: a) fragmentos de anticuerpos monoclonales frente al receptor (ej: abciximab), b) proteínas no enzimáticas obtenidas del veneno de ciertas serpientes como la víbora con gran afinidad por estos receptores (ej: trigramin, bititsatin, echistatin, applaggin); c) péptidos de pequeño tamaño análogos de estas proteínas que producen una inhibición competitiva de los receptores (ej: integrilin); d) moléculas sintéticas no peptídicas de bajo peso molecular, capaces de producir una inhibición competitiva con el fibrinógeno del receptor GP IIb/IIIa (ej: tirofiban, lamifiban, xemilofiban, orbofiban, lefradafiban, sibrafiban). Todos ellos son antiagregantes muy potentes, porque la activación de este receptor es la ruta común de todos los factores que activan la agregación plaquetaria como la trombina, adenosin-difosfato, tromboxano A2 y colágeno. El grupo más estudiado clínicamente, es el de los anticuerpos monoclonales con su representante el abciximab. Las moléculas no peptídicas sintéticas, constituyen un grupo enorme de diversos fármacos, que actualmente se están investigando en numerosos ensayos clínicos, sobre su potencial utilidad en todo el expectro de los síndromes coronarios agudos. El efecto del abciximab, en pacientes con angina inestable e infarto sin onda Q, inicialmente ha sido evaluado, solamente en los pacientes a los que iban a ser revascularizados mediante angioplastia en los estudios EPIC y CAPTURE53-56, donde se pudo demostrar la reducción en la tasa de complicaciones. En el estudio CAPTURE, se observó también que su efecto beneficioso, no sólo se circunscribía a la reducción en la tasa de complicaciones, durante el procedemiento de revascularización, sino también una reducción en la tasa de infartos previamente a los procedimientos (Figura 8)53. Este hecho ha sugerido su posible utilidad en los síndromes coronarios agudos, independientemente de la necesidad o no de revascularización percutánea.

Figura 7. Curvas de mortalidad o desarrollo de infarto de miocardio en pacientes con angina inestable o infarto sin onda Q del estudio RISC. Este ensayo clínico fue un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo donde se evaluó el efecto de la administración de 75 mg/día de aspirina durante 90 días y 30.000 uu de heparina durante 5 días. Los resultados a 90 días fueron similares a los obtenidos a los 30 días. Adaptada de la referencia 46.

Recientemente el estudio CAPRIE ha mostrado una mínima superioridad de la administración a largo plazo de clopidogrel a pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica frente a la aspirina, reduciendo el riesgo combinado de accidente isquémico cerebral, infarto de miocardio o muerte cardiovascular. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con infarto de miocardio no consiguió demostrar una superioridad a la aspirina52. No obstante, posiblemente pueda representar una alternativa a la aspirina en pacientes con intolerancia a la misma, por el menor número de efectos secundarios que la ticlopidina. Antagonistas de los receptores glicoproteicos IIb/IIIa plaquetario La aspirina es un antiagregante plaquetario muy selectivo, debido a que exclusivamente, inhibe la agregación plaquetaria mediada por la activación de la ruta del ácido araquidónico/tromboxano A2, por la inhibición de la cicloxogenasa. Esta actividad tan selectiva, podría explicar su limitada efectividad sobre algunos síndromes coronarios agudos. Dado que la agregación plaquetaria, es uno de los principales factores implicados en los síndromes coronarios agudos, actualmente existe un enorme interés en el desarrollo de antiagregantes plaquetarios mucho más potentes. 611

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placebo en 10.948 pacientes, con angina inestable o infarto sin onda Q durante 72 a 96 h., asociado a aspirina en todos los pacientes y libremente con o sin heparina. El grupo asignado a integrilin presentó menor tasa de muerte o infarto a los 30 días que el grupo asignado a placebo (14,2% vs 15,7%; p=0,042) (Figura 9) 62. Curiosamente, las diferencias entre ambos grupos, fueron exclusivamente a expensas de menor tasa de infartos, cuando el infarto post inclusión era codificado por los investigadores, ya que cuando la codificación era realizada según el comité de eventos, fue similar en ambos grupos al igual que la mortalidad (Tabla II). Las diferencias se limitaron a los pacientes con diagnóstico de angina inestable, siendo similares los resultados en los pacientes con infarto sin onda Q con o sin integrilin. No obstante, todavía no se conocen los resultados a 6 meses de seguimiento.

Figura 8. Desarrollo de infarto de miocardio en pacientes con angina inestable o infarto sin onda Q en el estudio CAPTURE, durante el tratamiento con abciximab o placebo, antes o después de la asociación con la revascularización mediante angioplastia. Adaptada de la referencia 56. ACTP = angioplastia coronaria transluminal percutánea.

En mayo de 1998 la FDA (Food and Drug Administration) aprobó la utilización clínica del abciximab, en pacientes con angina inestable o infarto sin onda Q, independientemente de la revascularización percutánea del paciente, si bién, no existe ningún estudio realizado fuera del contexto de la revascularización percutánea. Los inhibidores sintéticos de los receptotes GP IIb/IIIa activos por vía intravenosa tanto peptídicos y no peptídicos como el integrilin, lamifibam y tirofiban, también se han estudiado en la angina inestable e infarto sin onda Q, fuera del contexto de la angioplastia en los estudios PURSUIT57, Estudio Canadiense del Lamifiban58, PRISM59, PRISM-PLUS60 y PARAGON61, con resultados esperanzadores en cuanto a su utilidad clínica. La FDA también en Mayo de 1998, aprobó la utilización clínica del integrilin y tirofiban fuera del contexto de la angioplastia en la angina inestable e infarto sin onda Q. No obstante, existen muchos aspectos por aclarar en cuanto a la selección de pacientes y en cuanto al tratamiento concomitante adecuado, ya que los ensayos clínicos han aportado resultados discordantes y nunca muy convincentes. El estudio PURSUIT, cuyos datos definitivos han sido publicados recientemente, se investigó el efecto del integrilin en dos dosis diferentes frente a

Figura 9. Curvas de Kaplan-Meier correspondientes a la combinación de muerte o infarto a los 30 días en el estudio PURSUIT. Adaptada de la referencia 62.

TABLA II MORTALIDAD Y/O INFARTO DE MIOCARDIO A LOS 30 DÍAS EN EL ESTUDIO PURSUIT Eptifibatide

Control

p

Mortalidad

3,5

3,7

0,53

Re - IAM (Comité)

12,6

13,7

0,137

Re - IAM (Investigador)

6,2

7,8

0,002

Datos preliminares, no publicados del estudio PURSUIT. IAM = infarto agudo de miocardio

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pacientes de más alto riesgo y posiblemente con mayor contenido trombótico intraarterial, ya que más del 90% presentaban alteraciones en el segmento ST, mientras que solamente el 39% de los pacientes del estudio PRISM. Por otra parte, en el estudio PRISM la revascularización se efectuó exclusivamente por indicación clínica, siendo realizada en el 38,7% de los pacientes a los 30 días. Sin embargo en el PRISM-PLUS, se recomendaba la realización de cateterismo cardíaco dentro de la fase hospitalaria (realizado en el 90% de los casos), realizándose durante este periodo revascularización en el 53,8% de los casos. El efecto del tirofiban y/o la heparina, puede ser diferente cuando la revascularazación no está dirigida exclusivamente por criterios clínicos, sino por la anatomía coronaria. También es necesario, resaltar que una posible explicación de los diferentes resultados, se debe al hecho de que los pacientes del estudio PRISM recibieron tratamiento previo a la inclusión con heparina en un 25% de los casos, mientras que en el PRISM-PLUS la recibieron en un 70%, pudiendo existir un fenómeno de rebote al retirar la heparina en aquellos pacientes asignados exclusivamente a tirofiban59, 60, 63. Recientemente el estudio PARAGON61 realizado en 2.282 pacientes con angina inestable e infarto sin onda Q, analizó el efecto sobre la mortalidad y el (re)-infarto de dos dosis de lamifiban con o sin heparina y un grupo control tratado exclusivamente con heparina a los 30 días, 6 meses y un año. A los seis meses, se encontró una interacción dual del fármaco con la heparina, ya que el grupo con menos eventos fue el asignado a dosis bajas de lamifiban con heparina y el grupo con más eventos fue el asignado a dosis altas de lamifiban con heparina. Sólo existieron diferencias significativas entre el grupo de baja dosis de lamifiban con o sin heparina frente al grupo de heparina (13% vs 17,9%; p=0,027). Estas diferencias no fueron significativas ni a los 30 días de evolución ni al año. Por estas discrepancias, posiblemente todavía no deba recomendarse su administración general cuando estos fármacos sean comercializados, hasta no aclararse estos aspectos con nuevos ensayos clínicos.

El estudio canadiense con lamifiban a pesar de tratarse de un estudio en fase II, con un número reducido de pacientes (325 pacientes con angina inestable y 40 con infarto sin onda Q) cuando se agrupaban las cuatro ramas de diferentes dosis de lamifiban, presentaban una menor incidencia de la combinación muerte, infarto o necesidad de revascularización urgente durante la infusión del fármaco (72-120 h), en comparación con el grupo asignado a placebo (3,3% vs 8,1%; p=0,04), desapareciendo estas diferencias al mes de evolución60. El estudio PRISM se incluyeron 3.232 pacientes con angina inestable o infarto sin onda Q, en tratamiento con aspirina y aleatorizando tirofiban o heparina, durante un periodo de tiempo de 48 horas. Este estudio demostró una reducción del 32% en la combinación de eventos (muerte, reinfarto o angina refractaria) a las 48 horas del tirofiban con respecto a la heparina (3,8% vs 5,6% respectivamente; p=0,01) y una reducción de la mortalidad del 38% a los 30 días (2,3% vs 3,6% respectivamente; p=0,02)59. El estudio PRISM-PLUS incluyó 1.915 pacientes con angina inestable o infarto sin onda Q, en tratamiento con aspirina aleatorizándolos a tres posibles tratamientos heparina, tirofiban, o tirofiban junto con heparina. El grupo de tratamiento con solamente tirofiban se suspendió la inclusión prematuramente debido a un exceso de mortalidad a los 7 días (4,6% en el grupo de tirofiban y 1,1% en grupo de heparina sola), continuando el estudio comparativo entre heparina y tirofiban con heparina. La combinación de tirofiban con heparina, produjó una reducción significativa del 32% en la combinación de eventos (muerte, infarto de miocardio o isquemia refractaria) a los 7 días en comparación con el grupo tratado con heparina (12,9% vs 17,9% respectivamente; p=0,004) y a los 6 meses existía aún una reducción significativa del 19% (27,7% vs 32,1%; p=0,02) en la combinación de eventos60. Resulta difícil explicar las diferencias encontradas entre el estudio PRISM y PRISM-PLUS, en cuanto a los resultados de mortalidad en los grupos asignados a tirofiban solo, frente a heparina aunque existen varias posibles explicaciones. El estudio PRISM-PLUS incluyó 613

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directrices del American College of Cardiology y la American Heart Association sólo se recomienda la anticoagulación en pacientes que van a ser sometidos a resvascularización, aquellos que han sido tratados con t-PA o los que presentan alguna otra indicación como fibrilación auricular, trombos intraventriculares o embolia previa sin efectuarse ninguna mención especial al infarto sin onda Q67. Algunos estudios, han demostrado que la combinación de heparina y aspirina puede reducir la incidencia de eventos isquémicos (muerte, reinfarto, o angina recurrente con cambios electrocardiográficos) en comparación con la aspirina aislada a los 14 días, con una reducción de los mismos del 64% (p=0,004)49. Estos datos no han sido confirmados por otros estudios68. Cuando se combinan los resultados de los estudios disponibles, el riesgo relativo de muerte o infarto de miocardio con la terapia combinada de aspirina y heparina, frente a aspirina sola es de 0,44 (intervalo de confianza del 95%, 0,21-0,93, p<0,001)49, 69-72. Para un mejor entendimiento del papel de la anticoagulación con heparina en el infarto sin onda Q, es necesario clarificar qué resultado es el que debe de considerarse clínicamente relevante. En los estudios citados anteriormente, se analizan objetivos diferentes, en unos exlusivamente la mortalidad, en otros la combinación de eventos isquémicos más o menos graves, sin incluirse entre estos eventos las complicaciones hemorrágicas. Posiblemente, tenga una importancia clínica menos importante el presentar una crisis de angina que el presentar una complicación hemorrágica que necesite transfusión. Otro aspecto es el tiempo en el que deben de analizarse los resultados. Todos los estudios que han obtenido un efecto beneficioso de la heparina en la angina inestable o infarto sin onda Q, este efecto se pierde una vez suspendida la administracion del fármaco (Figuras 7 y 10), igualándose los resultados al de los pacientes a los que nunca le había sido administrado el fármaco, por el rebote que aparece tras la supresión de la heparina39,73,74. El uso de la heparina no fraccionada en los síndromes coronarios agudos está muy extendido,

Los inhibidores de los receptotes GP IIb/IIIa no peptídicos activos por vía oral, se encuentran actualmente en fase de investigación clínica en diversos estudios (ej: el xemilofiban en el ensayo EXCITE, el orbofiban en el estudio OPUS-TIMI 16 y el sibrafiban en el estudio SYMPHONY) en diversas manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica. En estos estudios se está ensayando inhibiciones más prolongadas de los receptores IIb/IIIa, en espera de conseguir una mejor y más rápida estabilización de la placa de ateroma, siguiendo el planteamiento de que posiblemente un tratamiento de corta duración, no sea lo más adecuado para una enfermedad de larga evolución. No obstante, se desconoce el efecto de una inhibición prolongada de los receptores IIb/IIIa y existen muchas incógnitas aún no resueltas, que posiblemente puedan aclararse en parte con estos ensayos clínicos. Estas incógnitas pueden ser: 1) en el efecto vasoconstrictor de los mediadores de la agregación plaquetaria, no participan estos receptores y por lo tanto, no está antagonizado por estos fármacos ¿Es este efecto importante a largo plazo?; 2) ¿Qué porcentaje de receptores deben de estar bloqueados para producir una protección suficiente y que no exista un riesgo hemorrágico importante en la administración crónica ambulante?; 3) ¿Cambia el número de receptores con la administración crónica de estos fármacos disminuyendo su eficacia?.

ANTICOAGULANTES Los antitrombínicos resultan un grupo de fármacos muy atrayentes desde hace más de una década, tras el conocimiento de que en la mayoría de las ocasiones el vaso relacionado con el infarto presenta trombosis intracoronaria64,65 y que en el infarto sin onda Q existe una tendencia a la obstrucción completa del vaso14. Heparina La heparina intravenosa resulta de utilidad en la angina inestable66 y debido a la fisiopatología que comparte con el infarto sin onda Q, muchos autores han recomendado su utilización rutinaria en el infarto sin onda Q. A pesar de todo, en las últimas 614

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Anticoagulantes orales Basados en los mismos postulados que con la anticoagulación con heparina, se ha estudiado también el efecto de los anticoagulantes orales, en un intento de prolongar la terapéutica anticoagulante durante un periodo más largo de tiempo. Se intentaba así el conseguir una estabilización de la placa activada y evitar fenómenos de rebote. Los dos estudios más importantes han sido el estudio ATACS69-72 englobando también a pacientes con angina inestable y el estudio CARS77 donde se estudió en un subgrupo predefinido de infarto sin onda Q el efecto de la anticoagulación sobre el primer infarto, incluyéndose a 4.273 pacientes con infarto sin onda Q con un seguimiento medio de 14 meses (Figura 11). Ambos estudios fracasaron en demostrar su efectivididad en cuanto a la combinación de muerte o reinfarto, aumentando significativamente la tasa de complicaciones hemorrágicas. Por este motivo, no se puede recomendar su utilización de forma general y sólo deban utilizarse anticoagulantes orales cuando exista otra indicación para ello.

Figura 10. Probabilidad de supervivencia libre de infarto o angina refractaria en pacientes con angina inestable. Nótese el efecto de rebote de la supresión de la heparina. Adaptada de la referencia 73.

pero su limitada eficacia se ha explicado por varios mecanismos. Las actividades antitrombina y antifactor Xa de la heparina no fraccionada son neutralizadas por el factor plaquetario 4, que es producido con profusión por las plaquetas activadas. La heparina no fraccionada inhibe la trombina circulante, pero no la que está fijada a la fibrina o a los tejidos. La isquemia puede reaparecer al poco tiempo de la supresión del tratamiento con heparina no fraccionada, probablemente debido a un aumento de la producción de trombina y a la activación de las plaquetas74. Pueden aparecer también complicaciones hemorrágicas relacionadas no tan sólo con un efecto antitrombótico de la heparina no fraccionada, sino también debido a su efecto sobre la función plaquetaria y la permeabilidad vascular. Por último, en aproximadamente el 3% de los pacientes tratados con heparina aparece trombocitopenia74,75.

Heparinas de bajo peso molecular Como se ha descrito anteriormente, con el denominado tratamiento convencional en la angina inestable e infarto sin onda Q a base de aspirina y heparina no fraccionada intravenosa, la mortalidad o el reinfarto no se ha logrado modificar una vez que se ha suspendido el tratamiento con heparina. La resistencia al tratamiento antitrombínico de los síndromes coronarios agudos podría estar

Quizá prodría recomendarse la utilización de heparina en el infarto sin onda Q en los pacientes de alto riesgo, al igual que en las recomendaciones existenentes en los pacientes con angina inestable. Estas recomendaciones empíricas, aconsejan su utilización en aquellos pacientes con: a) dolor prolongado persistente de reposo, b) edema agudo de pulmón, c) angina con desarrollo o empeoramiento de insuficiencia mitral, d) presencia de descenso del segmento ST ≥ 1mm, e) tercer ruido o estertores crepitantes, f) crisis de angina con hipotensión arterial76.

Figura 11. Curvas de Kaplan-Meier de la probabilidad de estar libre de eventos en el estudio CARS. Adaptada de la referencia 77. 615

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relacionada con su fisiopatología heterogénea y con el hecho de que, tras el inicio del tratamiento, tanto la inestabilidad de las placas de ateroma activadas como el estado de hipercoagulabilidad pueden persistir durante semanas o incluso meses78. El estrecho margen de riesgo-beneficio de la heparina no fraccionada ha llevado a investigar la efectividad de las heparinas de bajo peso molecular en los síndromes coronarios agudos. Las heparinas de bajo peso molecular se fijan menos a las proteínas que la heparina no fraccionada, su biodisponibilidad es más elevada y sus efectos terapéuticos son más duraderos y también más predecibles. Presentan un efecto más intenso sobre el factor Xa que sobre la trombina, por lo que su efecto antitrombótico no queda reflejado al determinar el tiempo de tromboplastina parcial activado. Debido a su resistencia ante el factor plaquetario 4, las heparinas de bajo peso molecular tienen un mayor éxito para lograr la disminución de la producción de trombina, aún en presencia de plaquetas activadas79. Además, reduce la necesidad de controles de laboratorio, el tiempo de ingreso hospitalario y facilita la administración extrahospitalaria. En el estudio FRISC, en 1.506 pacientes con angina inestable o infarto sin onda Q, se comparó la deltaparina, una heparina de bajo peso molecular, con placebo80. A los 6 días, en el grupo de pacientes tratado con la heparina de bajo peso molecular hubo una reducción del 63% en la mortalidad o reinfarto (1,8% vs 4,8% respectivamente; p<0,001). Después de los primeros 6 días de administración cada 12 h, la deltaparina se administró una vez al día durante 35-45 días. Aunque las ventajas de la heparina de bajo peso molecular persistieron durante 40 días, a los 150 días su efecto había desaparecido. Al disminuir la dosis, hubo un cierto efecto de rebote reapareciendo la isquemia y nuevos infartos, sobre todo en los pacientes fumadores (posiblemente debido a su tendencia a la hipercoagulabilidad)78. El efecto de la deltaparina fue más manifiesto en aquellos pacientes que presentaban elevación de la troponina T (Figura 12)81,82.

Figura 12. Efecto del fragmin a los 30 días dependiendo de los niveles de troponina T (cTnT). Datos del estudio FRISC82.

En el estudio FRIC83,84 se comparó la eficacia y seguridad de deltaparina ajustada al peso con la administración de heparina no fraccionada durante 6 días en 1.482 pacientes con la angina inestable o infarto sin onda Q. Posteriormente durante los siguientes 39 días se comparó una dosis inferior de deltaparina con placebo. En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre ambos tratamientos en ninguna de las dos fases del estudio, siendo comparables las tasas del evento combinado (muerte, infarto o reaparición de angina). Los autores sugirieron que la administración de deltaparina en un régimen de dos dosis diarias (120 u.i./Kg/12 h), puede ser una alterativa segura a la de la administración de heparina no fraccionada y que probablemente no sea necesario el prolongar el tratamiento durante más de 6 días cuando se utiliza aspirina. Sin embargo, Gurfinkel y cols85 en tan sólo 219 pacientes con angina inestable, sobre tres grupos de tratamiento, uno con aspirina, otro con aspirina y heparina y otro con aspirina y nadroparina (214 u.i./Kg/12 h) encontraron que la administración de nadroparina cálcica, fue superior a la aspirina sola en cualquiera de sus objetivos (angina recurrente, infarto de miocardio, revascularizacion urgente y muerte) aisladamante y la isquemia recurrente fue menor que en el grupo de heparina con menor tasa de sangrados. Otra heparina de bajo peso molecular, la enoxaparina, se analizó frente a heparina en el estudio doble ciego ESSENCE86 sobre 3.171 con angina 616

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El grupo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) está realizando un estudio de fase 4 comparando la enoxaparina (a dosis de un bolo i.v. de 30 mg, seguido de 1 mg/kg/12 h durante una semana seguido de 40 ó 60 mg/12 h según el peso sea mayor o menor de 65 Kg hasta 43 días) con la heparina no fraccionada menos de 8 días en los pacientes con síndromes coronarios agudos de menos de 24 horas de evolución denominado TIMI 11B. Este estudio ha completado el reclutamiento de los pacientes y se encuentra pendiente del análisis de los resultados a los 43 días y del seguimiento a un año de los pacientes. En el estudio TIMI 11A se ha observado que la enoxaparina (a dosis de 1.25 mg/kg/12 h, en comparación con la dosis de 1 mg/kg, tras la administración de un bolo i.v. de 30 mg) ha provocado una incidencia excesiva de hemorragias mayores (6,5%), sobre todo relacionadas con lugares de punción en el cateterismo88. Los pacientes que presentaron complicaciones hemorrágicas mayores fueron los pacientes de más edad, menor peso y mayores concentraciones plasmáticas del antifactor Xa. Por tanto, la administración de enoxaparina no está exenta de riesgos y para poder mejorar al máximo su relación riesgo-eficacia, averiguar cuál es el mejor modo de integrar las estrategias de intervención en estos pacientes y para que persistan los efectos ventajosos que podamos conseguir, es necesario disponer de mayor información acerca de la selección de los pacientes candidatos, la estrategia de dosificación y la duración del tratamiento y habrá que esperar a los resultados de algunos de los ensayos clínicos que están en marcha actualmente, que se dispondrán datos de ellos en el último semestre de 1998.

inestable de reposo o infarto sin onda Q durante un mínimo de 2 y un máximo de 8 días. La enoxaparina (1 mg/Kg/12 h) demostró ser superior que la heparina no fraccionada en la reducción del riesgo, a los 14 días, de un “parámetro mixto triple” formado por la aparición de muerte, infarto de miocardio, angina recurrente (el 16,6% frente al 19,8%; odds ratio, 0,8; IC del 95%, 0,67-0,96). Aunque el efecto del tratamiento no se puso de manifiesto hasta transcurridas 48 h, a partir de ese momento persistió durante 30 días (Figura 13). El componente de angina recurrente, representó hasta un 75% de todos los episodios observados en el estudio y fue también el que modificó con mayor intensidad los resultados. No se observó un efecto significativo sobre la mortalidad, pero sí una tendencia a la reducción de la incidencia de infarto de miocardio. Puesto que la heparina de bajo peso molecular es eliminada por el riñón, se excluyeron del estudio a los pacientes con nefropatía. Este efecto beneficioso se mantuvo durante un año con una reducción del riesgo relativo del 14% para el objetivo combinado y una reducción del riesgo relativo del 19% para la combinación de muerteinfarto87. En el estudio ESSENCE, el intervalo de duración del tratamiento fue amplio (2-8 días) y su duración media fue de 2,6 días. La variabilidad de la duración del tratamiento dificulta la valoración de una posible reactivación de la isquemia cuando cesó la administración del fármaco.

También es importante tener en cuenta, que no todas las heparinas de bajo peso son iguales y existen al menos 5 agentes con distintos pesos moleculares, velocidades de aclaramiento plasmático y espectros de actividad antitrombina y antifactor Xa89. También es posible que la superioridad de las heparinas de bajo peso molecular no estén mediadas por su mayor efecto sobre el factor Xa, o su resistencia al factor plaquetario 4, sino por sus propiedades

Figura 13. Curvas de Kaplan-Meier del objetivo combinado de muerte, infarto de miocardio o angina recurrente al primer mes en el estudio ESSENCE. Las diferencias se mantuvieron al año de evolución. Adaptada de la referencia 86. 617

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potencialmente importantes no derivadas de su efecto anticoagulante, como puede ser su efecto antiinflamatorio y antiproliferativos, o la capacidad para facilitar el desarrollo de circulación colateral 90.

como sobre la trombina circulante. La hirudina y en menor medida el hirulog, se han empleado varios estudios multicéntricos en varios miles de pacientes con síndromes coronarios agudos como los estudios TIMI 9B94, GUSTO IIb95-97 y HERO98. De estos estudios el que ha dirigido su atención a todo el espectro de los síndromes coronarios agudos es el estudio GUSTO IIb, que incluyó dos grupos predefinidos de enfermos, aquellos con ascenso del segmento ST y los que no presentaban ascenso del segmento ST. Este estudio encontró un pequeño efecto beneficioso en la globalidad de los pacientes de la hirudina, frente a la heparina a los 6 meses en cuanto a la redución significativa de la combinación de muerte o infarto que se perdía al año96. No obstante este efecto se ha considerado poco relevante por la comunidad científica, como para justificar su empleo no habiéndose comercializado el fármaco. No deja de sorprender, que sin embargo, la heparina en el tratamiento de la angina inestable se considera como tratamiento estándar cuando los efectos conseguidos han sido menos relevantes que los de la hirudina (Tabla III). Actualmente existen varios ensayos clínicos que intentan valorar el papel de la hirudina en la angina inestable e infarto sin

Antitrombínicos de acción directa Con el objeto de mejorar las deficiencias que presenta la heparina, se han investigado y continúan en fase de investigacigación clínica, otros fármacos antitrombínicos en los síndromes coronarios agudos. Este grupo de fármacos está especialmente representado por la hirudina, hirulog, argatroban, efegatran e inogatran. La heparina no fraccionada se compone de una mezcla de glicosaminoglicanos compuestos por polisacáridos con un peso molecular entre 3.000 y 40.000 daltons. Por si misma presenta muy escaso efecto anticoagulante. Se fija a las células endoteliales, macrófagos y proteínas plasmáticas asociándose a la antitrombina III, induciendo cambios en su conformación que producen un incremento enorme la actividad anticoagulante (1.000 veces superior) y de su afinidad por el factor Xa91. La dependencia de la antitrombina III limita enormemente la capacidad anticoagulante de la heparina, porque debe de unirse a la antitrobina III y la trombina para promover su interacción. La interacción entre la heparina y la antitrombina III se bloquea por un importante número de proteínas segregadas por las plaquetas activadas (incluyendo al factor plaquetario 4)92. Por lo tanto, un lugar con daño endotelial que contiene plaquetas activadas puede ser resistente a la heparina, agravado por el hecho de que niveles terapéuticos de heparina se asocian con activación de los receptores glicoproteicos IIb/IIIa plaquetaria93. Por otra parte, la trombina que está unida a la fibrina dentro del coágulo es resistente a los efectos de la heparina y el complejo heparinaantitrombina III. Los antitrombínicos de acción directa, son anticoagulantes que actúan directamente sobre la trombina sin requerir la antitrombina III como cofactor, que al contrario de la heparina pueden actuar, tanto sobre la trombina unida al coágulo,

TABLA III MORTALIDAD Y/O INFARTO DE MIOCARDIO TRAS LA INCLUSIÓN EN EL ESTUDIO GUSTO IIB Tiempo 24 h Muerte / IAM 48 h Muerte / IAM 30 días Muerte / IAM Muerte IAM 6 meses Muerte / IAM IAM 1 año

Hirudina

Heparina

P

1,3%

2,1%

0,001

2,3%

3,1%

0,001

8,9% 5,4% 4,5%

9,8% 6,2% 4,7%

0,058 0,54 0,046

12,3% 7,1%

13,6% 8,2%

0,039 0,035

Combinación de eventos a las 24 h, 48 h, 30 días, 6 meses y un año en el estudio comparativo de hirudina frente a heparina en la totalidad de pacientes incluidos (n=12.142). Adaptada de las referencias 95 y 96. IAM = infarto agudo de miocardio.

618 Infarto de Miocardio Sin Onda Q

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demostrar un efecto beneficioso de estos agentes, en los pacientes que presentan descenso del segmento ST en su presentación clínica45, 107. El estudio TIMI IIIb ha sido el más importante que intentó valorar el papel de la trombolisis en 1.779 pacientes con angina inestable o infarto sin onda Q, con menos de 24 horas de evolución108. Aunque en este estudio no se objetivó ningún beneficio clínico del t-PA cuando se añadía al tratamiento convencional antiisquémico, aspirina y heparina, se observó una mayor tasa de infartos a los 42 días después de la inclusión en los asignados a t-PA en comparación con los que fueron tratados con placebo (7,4% vs 4,9%; p=0,04). Esta diferencia fue manifiesta exclusivamente en los pacientes que habían sido incluidos con el diagnóstico de angina inestable, mientras que no existieron diferencias en los pacientes con infarto sin onda Q. Por el contrario, en un análisis retrospectivo de los 4.749 pacientes con infarto de miocardio confirmado incluidos en el estudio LATE109, 2.973 pacientes presentaban elevación del segmento ST o bloqueo de rama al ingreso, 528 descenso del segmento ST y 1.258 no presentaban alteraciones en el segmento ST. No se observó ningún beneficio de la administración de rt-PA con respecto al placebo, en lo que a la mortalidad al primer año se refiere en los pacientes ascenso del segmento ST (21,2% vs 22,4%; p=0,5). Sin embargo, los pacientes que presentaban en el electrocardiograma inicial un descenso del segmento ST ≥ 2mm el grupo tratado con rt-PA presenta menor mortalidad al año (20,1% vs 31,9%; p=0,006).

onda Q con la finalidad de averiguar que papel pueden presentar estos fármacos en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos. Uno de estos estudios (OASIS), fundamenta su planteamiento en los resultados del estudio OASIS piloto (Figura 14)99, en el que se investiga el efecto de una dosis de hirudina intermedia a las utilizadas en el estudio GUSTO IIa100 y GUSTO IIb95, prolongando el periodo de tratamiento mediante la administración subcutánea de la hirudina. Se intenta también valorar otros test de monitorización del tratamiento, que posiblemente sean de más valor que los empleados en la actualidad para la monitorización del nivel de anticoagulación, como el empleo del tiempo de ecarina en lugar del tiempo parcial de tromboplastina activado101.

AGENTES TROMBOLÍTICOS Basados en el concepto de que la trombosis coronaria juega un papel primordial en la fisiopatología de la angina inestable e infarto sin onda Q, teóricamente los agentes trombolíticos podrían reducir el tamaño del trombo en la arteria culpable del infarto y reducir la tendencia a la oclusión de la misma, mejorando la sintomatología y el pronóstico. Sin embargo, los resultados de los diferentes ensayos clínicos han sido contradictorios102-106. Los dos ensayos clínicos más importantes sobre la utilidad de estos agentes en el infarto de miocardio, en un análisis retrospectivo, no han conseguido

No se ha conseguido aclarar, aunque existen varias posibles explicaciones, el por qué no existe beneficio claro en el infarto sin Q, mientras que es muy manifiesto el beneficio en el infarto con onda Q: 1) puede ser que no se ha conseguido una selección adecuada de pacientes en un grupo muy heterogéneo (ej. marcadores de trombosis, cambios electrocardiográficos muy manifiestos, tiempo de evolución corto); 2) objetivos de estudios dispares con muestras mucho más pequeñas que en estudios de mortalidad en infarto con onda Q; 3) dosificación incorrecta; 4) mecanismos fisiopatológicos diferentes.

Figura 14. Curvas de Kaplan-Meier del objetivo combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o angina refractaria o severa en el estudio OASIS piloto. Adaptada de la referencia 99. 619

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NITRATOS

Al no existir una oclusión completa de la arteria en la mayoría de estos pacientes, es posible que el tratamiento trombolítico no debe de ser aplicado de la misma forma que en el infarto con ascenso del segmento ST. En el infarto con Q el tratamiento estará dirigido a abrir la arteria culpable del infarto lo más rápidamente posible, por lo que se emplean dosis altas de agentes trombolíticos en poco tiempo. En la angina inestable e infarto sin onda Q, posiblemente la estrategia deba de ser diferente ya que el objetivo es disminuir el tamaño del trombo y evitar la oclusión del vaso sin efectos secundarios, por lo que es posible que puedan ser más útiles dosis más bajas con administraciones más prolongadas110,111. En el estudio TIMI IIIb se utlizaron dosis más bajas de t-PA que las consideradas estándar para el tratamiento del infarto, pero fueron administradas en un breve periodo de tiempo (90 minutos). Actualmente también se conoce que los agentes trombolíticos ejercen simultáneamente un cierto efecto procoagulante112-113, ya que exponen al torrente sanguíneo la trombina unida a la fibrina que es un estímulo potente para la retrombosis113-116. La terapia trombolítica además activa directamente a las plaquetas117,118. Por lo tanto, el balance entre el efecto procoagulante y trombolítico puede ser diferente en el infarto sin onda Q, que en el infarto con onda Q, ya que la relación de los componentes del trombo son diferentes en uno y otro. En la angina inestable e infarto sin onda Q, el trombo es predominantemente plaquetario, mientras que en el infarto con onda Q, es predominantemente eritrocitario63, siendo el trombo plaquetario más resistente a los agentes trombolíticos119,120. Por todos estos motivos actualmente no se recomienda el empleo de estos agentes en el infarto sin onda Q. En la última década han aparecido un importante número de pacientes con infarto sin onda Q, gracias a la reperfusión precoz con agentes trombolíticos. Este subgrupo de pacientes constituye un grupo muy especial en el que se hará mención posteriormente, ya que se piensa que posiblemente deban de ser manejados de una forma agresiva.

La nitroglicerina intravenosa y sublingual resultan muy eficaces para el tratamiento del dolor anginoso en los pacientes con angina inestable o infarto sin onda Q, aunque sorprendentemente existen muy pocas pruebas objetivas sobre su efecto sobre el pronóstico. Además ningún estudio se ha dirigido específicamente al infarto sin onda Q. En el contexto del infarto algunos estudios con pocos enfermos, han sugerido que los nitratos intravenosos podrían reducir la mortalidad121, al reducir el tamaño del infarto, disminuir la tasa de reinfartos, mejorar la remodelación y disminuir la incidencia de insuficiencia cardíaca122. Sin embargo, el estudio GISSI-3123 e ISIS-4124, aunque no estudió específicamente pacientes con infarto sin onda Q, sino pacientes con infarto agudo de miocardio de cualquier tipo, han demostrado que la administración rutinaria de nitratos en el tratamiento del infarto agudo de miocardio no aporta ningún beneficio. Por lo que actualmente, sólo se recomienda su empleo en los pacientes con isquemia recurrente y/o insuficiencia cardíaca. Un factor que es necesario tener en cuenta, es el de la utilización conjunta de la nitroglicerina intravenosa y la anticoagulación con heparina. Es bien conocido, que la nitroglicerina intravenosa produce un cierto grado de resistencia a la heparina, especialmente cuando la nitroglicerina es empleada a altas dosis125.

BETABLOQUEANTES Existen numerosos estudios que han demostrado un efecto beneficioso del empleo de betabloqueantes, como tratamiento y prevención secundaria en el infarto agudo de miocardio126-134. Sin embargo, ninguno de ellos ha estado dirigido específicamente al papel de este grupo de fármacos en el infarto sin onda Q. No obstante, dada las característiscas del infarto sin onda Q de presentar una elevada incidencia de recurrencias isquémicas, resulta lógico pensar que la mayoría de los tratamientos antianginosos pudieran ser útiles en la prevención de recurrencias. 620

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tes con infarto de miocardio. En diferentes análisis retrospectivos del estudio MDPIT, se observó que el diltiazem presenta un posible efecto dual en el postinfarto, deletéreo en los pacientes con congestión pulmonar y beneficioso en los que presentan función ventricular conservada139. También se observó una disminución en la tasa de muerte y/o infarto en el subgrupo de pacientes con infarto sin onda Q. Parece claro que dada la elevada tasa de recurrencias en los pacientes con infarto sin onda Q, está indicada la instauración de tratamiento antiisquémico profiláctico con nitratos, betabloqueantes, diltiazem o verapamil o combinacion de estos fármacos y que el empleo de nifedipino rutinariamente debe de ser evitado139. También parece evidente que en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca debe de evitarse el empleo de cualquier calcioantagonista, quizá con la excepción del amlodipino140.

En un análisis retrospectivo de los principales estudios con betabloqueantes, el Beta-blocker heart atack trial126, MIAMI130 y el estudio Noruego del Timolol127, parece que el beneficio de estos fármacos en el postinfarto podría, sin embargo, ser superior en los pacientes con infarto con onda Q que en los infartos sin onda Q. No obstante, generalmente se recomienda su utilización en este grupo de pacientes. También parece claro, que el efecto beneficioso de los betabloqueantes sin actividad intrínseca simpaticomimética es superior al de los betabloqueantes con actividad intrínseca simpaticomimética126,127.

CALCIOANTAGONISTAS Se han realizado numerosos ensayos clínicos con los diferentes calcioantagonistas en pacientes con infarto de miocardio. Pero en la mayor parte de ellos, no existen datos que permitan diferenciar su utilización entre pacientes con infarto con o sin onda Q. También es necesario diferenciar la utilidad de cada grupo de calcioantagonistas. Los ensayos con nifedipino en su mayor parte no han conseguido evidenciar un efecto beneficioso, incluso en alguno de ellos los pacientes tratado con nifedipino han presentado mayor tasa de reinfartos o mortalidad135. Por el contrario, los ensayos con verapamil han obtenido una reducción en la tasa de complicaciones cardiovasculares136, 137. Por el contrario, el diltiazem se ha estudiado su efecto en el infarto de miocardio sin onda Q en el Diltiazem Reinfarction Study8. En este estudio se demostró en 576 pacientes con infarto sin onda Q, iniciado entre la 24-72 h. después del comienzo de los síntomas en una dosis de 90 mg/6 h, que a los 14 días existía una reducción del 51,2% de la tasa de reinfarto (9,3% vs 5,2%; p=0,03) y una reducción del 49,7% en la tasa de angina postinfarto refractaria. El fármaco, estaba asociado a tratamiento con beta-bloqueantes en un 61% de los casos y no mostró ningún efecto sobre la mortalidad (3,1% vs 3,8% respectivamente, en el grupo de placebo y diltiazem). Este estudio ha motivado la recomendación de este fármaco en los pacientes con infarto sin onda Q65. Sin embargo, en el estudio MDPIT138 no mostró ningún efecto sobre la mortalidad o reinfarto en la población general de pacien-

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Existen datos preliminares que sugieren que el tratamiento con fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, pueden ser de utilidad en la fase crónica de los pacientes con infarto de miocardio sin onda Q. Algunos ensayos clínicos, sugieren que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina producen un efecto antiisquémico independiente en los cambios y en los volúmenes ventriculares141,142. Se ha postulado que el efecto antiisquémico, puede ser debido a un efecto sobre la función plaquetaria y/o remodelado vascular, junto con una disminución de la demanda miocárdica de oxígeno o prevención de la disfunción diastólica143,144. En cualquier caso, en el momento actual, no se considera este grupo de fármacos como indicación en el infarto sin onda Q.

REVASCULARIZACIÓN: ESTRATEGIA AGRESIVA FRENTE A LA ESTRATEGIA CONSERVADORA Debido a la elevada frecuencia de reingresos por reinfarto o angina postinfarto, se ha llegado a preconizar la posible utilidad de emplear una estrate621

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mortalidad tienden a confluir al final del seguimiento de 44 meses. Es necesario considerar que de los posibles candidatos para ser incluidos en el estudio VANQWISH, el 9% fue excluido por tratarse de paciente de muy alto riesgo, en los que se consideró indicada la revascularización. En este estudio tampoco se encontró ningún subgrupo de pacientes en los que un manejo agresivo fuese beneficioso. El estudio TIMI IIIb dirigido a pacientes con angina inestable e infarto sin onda Q, además de investigarse el papel de la trombolisis, se investigaron dos estrategias, la agresiva precoz y la conservadora a las seis semanas y posteriormente se analizaron los resultados al año de evolución108,152-154. No existieron diferencias significativas entre ambas estrategias, ni a las seis semanas, ni al año de evolución. Tampoco se encontró ningún subgrupo donde fuese beneficiosa la estrategia agresiva y sin embargo, se encontró que en los pacientes menores de 65 años incluidos en la rama de la estrategia agresiva presentaban al año mayor incidencia de muerte y/o infarto de miocardio149. El estudio DANAMI, que incluyó pacientes con un primer infarto tratados con trombolisis, en los que se detectó isquemia previamente al alta, el 25% de los pacientes fueron clasificados como infartos sin onda Q. En este estudio, la incidencia de reinfarto o isquemia recurrente fue inferior en el grupo tratado de forma agresiva, pero no existieron diferencias de mortalidad entre los grupos tratados de forma conservadora o de forma agresiva147. A la vista de estos estudios, se deduce que el manejo dirigido por la clínica (isquemia-inducido) debe de ser el manejo correcto de los pacientes con infarto sin onda Q.

gia agresiva en los pacientes con infarto de miocardio sin onda Q. Esta estrategia consistiría en la realización rutinaria de cateterismo cardíaco y eventual revascularización mediante angioplastia coronaria o revascularización quirúrgica. Este planteamiento, se ha visto apoyado por la elevada tasa de éxitos de la angioplastia en la angina postinfarto y número bajo de complicaciones145,146. Se han realizado también estudios en los que se plantea la efectividad de la realización rutinaria de la angioplastia en los pacientes con infarto sin onda Q147-149. Es necesario, considerar que todos estos estudios que preconizan un planteamiento agresivo generalizado en los pacientes con infarto de miocardio sin onda Q, son estudios no aleatorizados que incluyeron un escaso número de pacientes seleccionados y no pueden extrapolarse a la generalidad de los pacientes con infarto sin onda Q. Recientemente, se han realizado tres ensayos clínicos, encaminados a poder aclarar el papel de la revascularización rutinaria de los pacientes con angina inestable e infarto sin onda Q (TIMI IIIb)108, en pacientes con infarto de miocardio tratados con trombolisis e isquemia inducible (DANAMI)150 y en pacientes con infarto de miocardio sin onda Q (VANQWISH)151. Ninguno de estos estudios, ha podido demostrar que el manejo agresivo precoz rutinario produzca un efecto beneficioso sobre la supervenvivencia de estos enfermos. El estudio VANQWISH, específicamente se orientó a pacientes con infarto sin onda Q, incluyendo un total de 920 enfermos. A pesar de haber un 28% de eventos cardíacos durante el seguimiento de 12 a 44 meses, no se pudo encontrar ningún beneficio de la estrategia agresiva rutinaria, frente a la estrategia agresiva dirigida clínicamente, tanto precoz, como tardíamente, incluso la mortalidad o la combinación de muerte y/o reinfarto en el primer año fue superior en el grupo asignado a una estrategia agresiva151. En la fase hospitalaria y a los 30 días el grupo de estrategia agresiva presentaba triple mortalidad que el grupo de manejo conservador. La mortalidad de cualquier causa siguió manteniéndose significativamente inferior en el grupo de manejo conservador durante el primer año y la curvas de

BIBLIOGRAFÍA 1. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994; 90: 583-612. 2. Gibson RS. Non-Q wave myocardial infarction. En: Fuster V, Ross R, Topol EJ. Atherosclerosis and coronary artery disease. Philadelphia, Lippincot-Raven Publishers 1996: 1097-1123. 622

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31. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, Rogers WJ, Schactman M, Thompson BW, et al. The electrocardiogram predicts oneyear outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 133-140. 32. Gibson RS, Young PM, Boden WE, Schechtman K, Roberts R. Prognostic significance and beneficial effect of diltiazem on the incidence of early recurrent ischemia after non-Q-wave myocardial infarction: results from the Multicenter Diltiazem Reinfarction Study. Am J Cardiol 1987; 60: 203-209. 33. López de Sá E, López-Sendón J, Bethencourt A, Bosch X and the PEPA investigators. Prognostic value of ECG changes during chest pain in patients with unstable angina. Results of the Proyecto de Estudio del Pronóstico de la Angina (PEPA). J Am Coll Cardiol 1998; 31: 79A. 34. Stone PH, Raabe DS, Jaffe AS, Gustafson N, Muller JE, Turi ZG, et al. Prognostic significance of location and type of myocardial infarction: independent adverse outcome associated with anterior location. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 453-463 35. Kao W, Khaja F, Goldstein S, Gheorghiade M. Cardiac event rate after non-Q-wave acute myocardial infarction and the significance of its anterior location. Am J Cardiol 1989; 64: 1236-1242. 36. Schechtman KB, Kleiger RE, Boden WE, Capone RJ, Schwartz DJ, Roberts R, et al. The relationship between 1-year mortality and infarct location in patients with non-Q wave myocardial infarction. Am Heart J 1992; 123: 1175-1181. 37. Boden WE, Kleiger RE, Schechtman KB, Capone RJ, Schwartz DJ, Gibson RS. Clinical significance and prognostic importance of left ventricular hypertrophy in non-Q-wave acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1988; 62: 1000-1004. 38. Mickley H, Pless P, Nielsen JR, Moller M. Residual myocardial ischaemia in first non-Q versus Q wave infarction: maximal exercise testing and ambulatory ST-segment monitoring. Eur Heart J 1993; 14: 18-25 . 39. Nyman I, Larsson H, Areskog M, Areskog NH, Wallentin L. The predictive value of silent ischemia at an exercise test before discharge after an episode of unstable coronary artery disease. RISC Study Group. Am Heart J 1992; 123: 324-331. 40. Nyman I, Wallentin L, Areskog M, Areskog NH, Swahn E. Risk stratification by early exercise testing after an episode of unstable coronary artery disease. The RISC Study Group. Int J Cardiol 1993; 39: 131-142. 41. Gibson RS. Comparative analysis of the diagnostic and prognostic value of exercise ECG and thallium-201 scintigraphic markers of myocardial ischemia in asymptomatic and symptomatic patients. Cardiol Clin 1989; 7: 565-575. 42. Gibson RS; Watson DD. Value of planar 201Tl imaging in risk stratification of patients recovering from acute myocardial infarction. Circulation 1991; 84(3 Suppl): I148-I162. 43. Petretta M, Bonaduce D, Bianchi V, Vitagliano G, Conforti G, Rotondi F, et al. Characterization and prognostic significance of silent myocardial ischemia on predischarge electrocardiographic monitoring in unselected patients with myocardial infarction. Am J Cardiol 1992; 69: 579-583.

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INFARTO

DE

VENTRÍCULO DERECHO

JOSÉ LUIS LÓPEZ SENDÓN, ESTEBAN LÓPEZ DE SÁ, RAFAEL RUBIO SANZ, HÉCTOR BUENO ZAMORA SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA DEL VENTRÍCULO DERECHO ABASTECIMIENTO DE SANGRE AL VENTRÍCULO DERECHO FACTORES PROTECTORES Y PREDISPONENTES INCIDENCIA DE INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO DISFUNCIÓN ISQUÉMICA DEL VENTRÍCULO DERECHO SÍNDROME DE BAJO GASTO Y SHOCK DIAGNÓSTICO CLÍNICA. EXAMEN FÍSICO RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX ELECTROCARDIOGRAMA MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA PRUEBAS DE SOBRECARGA DE VENTRÍCULO DERECHO ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER ESTUDIOS CON ISÓTOPOS COMPLICACIONES DEL INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO ARRITMIAS ANEURISMA VENTRICULAR TROMBOS INTRAVENTRICULARES ROTURA DE LA PARED VENTRICULAR TRATAMIENTO DEL INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO TRATAMIENTO GENERAL. REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA ASISTENCIA CIRCULATORIA PRONÓSTICO BIBLIOGRAFÍA

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INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO JOSÉ LUIS LÓPEZ-SENDÓN, ESTEBAN LÓPEZ DE SÁ, RAFAEL RUBIO SANZ, HÉCTOR BUENO ZAMORA Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

INTRODUCCIÓN

pendiente. Además, la arteria de la banda moderadora, rama de la arteria coronaria descendente anterior, puede ser una fuente de irrigación de la porción antero lateral de la pared libre del ventrículo derecho y músculo papilar anterior4,5. De acuerdo con la distribución coronaria descrita, las lesiones obstructivas de la arteria coronaria derecha son las que, con más frecuencia, se acompañan de isquemia, y en presencia de necrosis en la pared ventricular derecha casi siempre existen no sólo lesiones severas de esta arteria, sino oclusión trombótica de la misma6,9. Sin embargo, la frecuencia de infarto de ventrículo derecho es menor a la esperada en base a la frecuente obstrucción coronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio9a,9b. Por otra parte, existen casos aislados de necrosis ventricular derecha sin obstrucción completa de la arteria coronaria o incluso con arterias coronarias normales, generalmente en presencia de hipertrofia de ventrículo derecho, hipertensión arterial pulmonar severa o ambas2,7,10,11. Estos hallazgos sugieren que existen factores protectores y predisponentes en el proceso isquémico que afecta al ventrículo derecho.

Durante muchos años la afectación del ventrículo derecho en los procesos isquémicos recibió muy poca atención; el miocardio del ventrículo derecho se consideraba muy resistente a la isquemia y se desconocía la importancia de la función ventricular derecha en la dinámica general del corazón. Los trabajos iniciales de Cohn, Isner y otros1-3 despertaron el interés por el estudio de la patología isquémica del ventrículo derecho y hoy se dispone de una amplia información referente a la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infarto de ventrículo derecho; aspectos que se revisan en este capítulo.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA DEL VENTRÍCULO DERECHO

ABASTECIMIENTO DE SANGRE AL VENTRÍCULO DERECHO

La mayor parte del miocardio ventricular derecho está irrigado por numerosas ramas de la arteria coronaria derecha2. La pared posterior del ventrículo derecho recibe irrigación de la arteria descendente posterior, que también irriga la pared posterior del ventrículo izquierdo, proceda ésta de la arteria coronaria derecha o de la circunfleja. Por tanto, la isquemia de la pared posterior del ventrículo derecho casi siempre va acompañada de isquemia en la pared posterior del ventrículo izquierdo. Por el contrario, la pared anterior del ventrículo derecho, incluyendo la región paraseptal, recibe irrigación de la arteria descendente anterior, arteria coronaria derecha y la arteria del cono, que en ocasiones tiene un origen inde-

FACTORES PROTECTORES Y PREDISPONENTES (Tabla I) El miocardio del ventrículo derecho está relativamente protegido frente a la isquemia por distintos factores12,13: a) Las demandas de oxígeno de la pared ventricular derecha son menores que las del ventrículo izquierdo, de mayor espesor y presión. b) El flujo coronario al miocardio del ventrículo derecho es diastólico y sistólico. 631

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afectación isquémica del ventrículo derecho; la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con hipertensión arterial pulmonar y otras formas de sobrecarga de presión del ventrículo derecho, incluyendo el embolismo pulmonar, son considerados como factores contribuyentes de primer orden en la isquemia y necrosis del ventrículo derecho10,11.

TABLA I FACTORES PROTECTORES Y PREDISPONENTES DE ISQUEMIA DE VENTRÍCULO DERECHO Factores protectores ★ Menor demanda de oxígeno ★ Flujo coronario sistólico y diastólico ★ Irrigación dual en algún territorio ★ Vasos de Tebesio ★ Mayor circulación colateral

INCIDENCIA DE INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO

Factores predisponentes ★ Hipertrofia ventricular derecha ★ Hipertensión arterial pulmonar ★ Embolismo pulmonar

La presencia de necrosis de la pared ventricular derecha es frecuente en las series postmortem de infarto agudo de miocardio, alcanzando el 30% en algunas series en las que se buscó de forma específica la afectación del ventrículo derecho3,12,19. La incidencia varía cuando se analiza por separado la distinta localización del infarto2,17,19, siendo más frecuente en los infartos de localización inferior en los que la participación del ventrículo derecho puede superar el 60%19. La incidencia real de infarto de ventrículo derecho en series clínicas probablemente es menor, debido a que la afectación extensa del ventrículo derecho presenta una elevada mortalidad20,21 y por tanto las series postmortem ofrecen un sesgo en la selección de los pacientes. Sin embargo, en diversos estudios clínicos la incidencia de infarto de ventrículo derecho se estimó en un 30 a 50% de los pacientes con infarto inferior y en un 17 a 25% de todos los pacientes ingresados en unidades coronarias con infarto agudo de miocardio transmural22-29. Por el contrario, el infarto aislado del ventrículo derecho es muy raro (2% de las series postmortem)30,31, ya que el infarto de miocardio secundario a enfermedad coronaria casi siempre afecta al ventrículo izquierdo. En la mayoría de los casos, el infarto de ventrículo derecho es una extensión de un infarto de la pared inferior del ventrículo izquierdo, al tabique y a la pared posterior del ventrículo derecho2,3,19 (Figura 1). Sin embargo, pueden observarse también otras localizaciones de acuerdo con la especial distribución anatómica de la irrigación coronaria, tal como se representa de forma esquemática en la Figura 2, propuesta por Jenaro Froufe y cols. Una

c) En algún territorio, como la pared anterior y el tracto de salida del ventrículo derecho, la irrigación es dual. d) Existe una cierto grado de abastecimiento sanguíneo directamente desde la cavidad ventricular a través de los vasos de Tebesio. e) La circulación colateral está mejor desarrollada. En presencia de oclusión completa de la arteria coronaria derecha, el ventrículo derecho puede recibir circulación colateral del sistema de la arteria coronaria izquierda, particularmente a través de ramas septales, y en ocasiones a través de la arteria circunfleja. En algunos estudios pudo demostrarse que en presencia de circulación colateral, la oclusión de la arteria coronaria derecha se acompaña de necrosis ventricular derecha menos extensa2,4,7. De la misma forma, la mayor incidencia de infarto de ventrículo derecho en pacientes sin historia previa de infarto puede explicarse por la ausencia de circulación colateral adecuada9,14,15. Por estos motivos, en la mayoría de los pacientes la necrosis del ventrículo derecho se asocia a una oclusión completa proximal de una arteria coronaria3,6,8,14,18. Los factores que se asocian con un aumento del consumo de oxígeno, como la hipertrofia ventricular derecha o la hipertensión arterial pulmonar, se han asociado con isquemia y necrosis del ventrículo derecho, especialmente en presencia de lesiones coronarias obstructivas6,8,16,17. La hipertrofia del ventrículo derecho es más frecuente en pacientes con 632

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derecho no se acompañaba de alteraciones hemodinámicas, por lo que se asumía que el ventrículo derecho era fundamentalmente un conducto pasivo, sin una función relevante como bomba. En estudios posteriores se demostró claramente que la isquemia se acompaña de disfunción ventricular derecha que se caracteriza por un síndrome bien definido que incluye hipotensión, ingurgitación yugular y pulmones claros. La disfunción isquémica del ventrículo derecho es un síndrome complejo en el que intervienen distintos mecanismos entre los que se incluyen (Tabla II) la disminución de la contractilidad y de la distensibilidad secundaria a isquemia miocárdica, dilatación de la cavidad ventricular derecha, restricción pericárdica, necrosis asociada del tabique interventricular, regurgitación tricuspidea, alteraciones de la geometría normal de ambos ventrículos, elevación de las presiones en las cavidades derechas y alteraciones del flujo de sangre a través del ventrículo derecho37.

Figura 1. Corte transversal del corazón en un paciente con infarto inferior y de ventrículo derecho. Incubación con tetracloruro de tetrazolio. El miocardio normal se tiñe de rojo y las zonas pálidas corresponden a necrosis miocárdica, delimitando el área del infarto, que afecta a la pared inferior del ventrículo izquierdo, tercio posterior del tabique interventricular y pared posterior del ventrículo derecho.

de las localizaciones menos reconocida clínicamente es la de la pared anterior del ventrículo derecho, que se observa en el 10 a 15% de los infartos de localización anterior, por oclusión de la arteria coronaria descendente anterior y que es de escasa repercusión clínica3,19,28,32. La necrosis aislada de la pared anterior o lateral del ventrículo derecho también puede observarse como consecuencia de la oclusión de una arteria coronaria derecha poco desarrollada, que no alcanza territorio del ventrículo izquierdo, o después de la oclusión de una rama marginal de la arteria coronaria derecha33-35, por otra parte, la oclusión de la arteria del cono puede dar lugar a infartos del tracto de salida del ventrículo derecho. La necrosis ventricular derecha secundaria a la obstrucción de una arteria circunfleja dominante es poco frecuente y los infartos secundarios a este tipo de lesiones son pequeños, circunscritos a la pared posterior del ventrículo.

DISFUNCIÓN ISQUÉMICA DEL VENTRÍCULO DERECHO

Los estudios clásicos de Starr36 parecían demostrar que la necrosis de la pared libre del ventrículo

Isquemia miocárdica. Existen tres mecanismos de isquemia implicados en la disfunción isquémica del ventrículo derecho: a) Necrosis miocárdica (daño miocárdico irreversible después de isquemia mantenida).

Figura 2. Tipos de lesiones coronarias y zonas correspondientes de necrosis miocárdica en las formas más frecuentes de afectación del ventrículo derecho. Otras variantes, no señaladas en el esquema incluyen: necrosis del tracto de salida del ventrículo derecho, por afectación de la arteria del cono; necrosis de la pared inferior del ventrículo izquierdo y derecho por oclusión de la arteria descendente posterior cuando se origina en la arteria circunfleja y por último necrosis aislada de la pared anterior o lateral del ventrículo derecho por oclusión proximal de una arteria coronaria derecha no dominante u oclusión selectiva de ramas marginales de la arteria coronaria derecha. 633 Infarto de Ventrículo Derecho

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ventrículo derecho) y las alteraciones de contracción segmentaria del mismo ventrículo6,18,26,45-47; incluso, las alteraciones de la contracción segmentaria persisten más tiempo que las alteraciones hemodinámicas6,45. Sin embargo, la tendencia habitual es que las alteraciones de la contracción segmentaria, igual que todas las manifestaciones de disfunción isquémica del ventrículo derecho, mejoren o incluso desaparezcan al cabo de un corto tiempo de evolución, días o semanas18,29,37,48-50 (Figura 3), especialmente cuando se reperfunde el territorio isquémico, indicando que las alteraciones de la contracción segmentaria podrían ser debidas en gran parte a isquemia o stunning más que a necrosis de la pared ventricular. Este aspecto también está apoyado por el hecho de que no se ha encontrado una buena correlación entre la extensión de la necrosis de la pared ventricular y la severidad de la disfunción ventricular2,3.

TABLA II DISFUNCIÓN ISQUÉMICA DEL VENTRÍCULO DERECHO. FACTORES ★ Necrosis ventricular ★ Miocardio aturdido ★ Isquemia miocárdica ★ Alteraciones de la contractilidad ★ Alteraciones de la distensibilidad ventricular ★ Dilatación ventricular ★ Distorsión de la geometría ventricular ★ Insuficiencia tricúspide

b) Aturdimiento o “stunning” miocárdico (disfunción miocárdica severa y prolongada, pero reversible, después de la reperfusión de un territorio isquémico). c) Hibernación miocárdica (reducción de la contractilidad por isquemia crónica). Estos tres mecanismos son comunes a la disfunción isquémica de ambos ventrículos, pero su importancia relativa probablemente es diferente. La mayoría de los estudios sobre la isquemia ventricular derecha se realizaron en el contexto del infarto de miocardio, y es difícil discernir si se trata realmente de necrosis, miocardio aturdido o simplemente isquemia aguda transitoria18,37-44. En cualquier caso, la lesión isquémica de la pared ventricular derecha es un factor importante en la disfunción ventricular derecha en pacientes con infarto y la isquemia es la responsable de las alteraciones de la contracción segmentaria y de la dilatación ventricular. Existe una correlación entre las alteraciones hemodinámicas indicativas de disfunción isquémica Figura 3. Disfunción isquémica del ventrículo derecho transitoria. A: Dilatación ventricudel ventrículo derecho (hipoten- lar derecha con aquinesia de la pared posterior del mismo y movimiento paradójico del tabique interventricular. B: 4 días más tarde se observa regresión de la dilatación ventricular sión y aumento de la presión derecha y normalización de la contractilidad de la pared posterior del ventrículo derecho. auricular derecha y diastólica del AD: aurícula derecha; TIV: tabique interventricular; VD: ventrículo derecho. 634 Infarto de Ventrículo Derecho

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Alteraciones de la contracción de la pared ventricular derecha. La necrosis de un segmento miocárdico casi siempre se acompaña de alteraciones de la contracción segmentaria. Por el contrario, la presencia de alteraciones de la contracción no siempre implica necrosis y puede ser debida a isquemia transitoria, stunning o hibernación del miocardio18,38-40, considerándose estos últimos como mecanismos de adaptación para impedir daño irreversible ante una reducción grave del aporte de sangre al miocardio. Estos hallazgos indican que la presencia de alteraciones de la contracción segmentaria pueden considerarse como muy sensibles para la identificación de necrosis, pero son poco específicos. Alteraciones de la contracción segmentaria del ventrículo derecho se han encontrado en presencia de infarto o isquemia, empleando técnicas isotópicas51,52, angiografía25,53,54 y ecocardiografía18,45,46,52,55,56. Durante el proceso isquémico se han identificado alteraciones de la contracción en todos los segmentos de la pared ventricular derecha, incluyendo el tracto de salida, el ápex ventricular y la pared anterior y lateral, pero la zona más frecuentemente afectada es la pared posterior del ventrículo derecho45,46,52,55,56. Más del 60% de los pacientes con infarto de ventrículo derecho presentan alteraciones de la contracción segmentaria circunscritas a la pared inferior del ventrículo derecho; en el 20% también se detectan alteraciones de la contracción en la pared lateral y sólo el 10% presenta alteraciones en las paredes inferior lateral y anterior. Ocasionalmente se pueden observar alteraciones circunscritas al ápex o tracto de salida del ventrículo derecho.

infarto agudo de miocardio, especialmente cuando se puede excluir otra casusa de dilatación ventricular como enfermedades pulmonares o valvulares58. A pesar de que la dilatación ventricular derecha es muy frecuente, la formación de aneurismas del ventrículo derecho es rara44,45,61-65. Cuando existe, la localización suele ser en el ápex del ventrículo y es interesante observar que en estos casos persiste elevado el segmento ST en la derivación V4R días o semanas después del infarto, hecho inusual en la evolución del infarto de ventrículo derecho55. Distorsión de la geometría ventricular. Durante la sístole, el tabique interventricular se acorta de base a ápex y protuye hacia ambas cavidades ventriculares, contribuyendo a la reducción del volumen y eyección de sangre de ambos ventrículos15,58,66-69. La mayoría, si bien no todos, los pacientes con infarto de ventrículo derecho también tienen necrosis de la pared posterior del tabique interventricular3,19 y la mayoría presentan alteraciones de la contracción del mismo55,58,67,68. Una de las alteraciones de la contracción del tabique más típicas del infarto de ventrículo derecho es el movimiento paradójico del tabique, caracterizado por su desplazamiento hacia el ventrículo derecho durante la sístole y hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole (Figura 3). Este movimiento característico en meseta ha sido atribuido a sobrecarga de volumen, regurgitación tricúspide y alteraciones de la distensibilidad ventricular45,46,53,58,70. En estas circunstancias, la presión diastólica del ventrículo derecho iguala o supera la simultánea del ventrículo izquierdo, produciendo o contribuyendo al desplazamiento del tabique hacia el ventrículo de menor presión en diástole, el izquierdo. Por el contrario, en sístole, la mayor presión del ventrículo izquierdo empuja al tabique hacia la cavidad ventricular derecha. Por lo tanto, la posición y movimiento del tabique interventricular es dependiente del gradiente de presión entre ambos ventrículos a lo largo del ciclo cardíaco45,58,71. Las mismas alteraciones han sido descritas en la curvatura y movimiento del tabique interauricular50 y el mecanismo de producción es similar: las variaciones del gradiente de presión a ambos lados del tabique durante el ciclo cardíaco.

Dilatación ventricular. La dilatación de la pared ventricular derecha, cuyo espesor es de 3 a 5 mm, es frecuente y precoz después de la oclusión de la arteria coronaria derecha y se considera como otro de los criterios importantes sobre los que se basa el diagnóstico de infarto ventricular derecho5,29,46,47,54-60. Un diámetro diastólico superior a 20 mm/m2 es muy sugestivo de afectación isquémica del ventrículo derecho en el contexto del 635

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Estas alteraciones, en gran parte pasivas, de la geometría y movimiento de los tabiques interauricular y especialmente interventricular, distorsionan la geometría normal del ventrículo izquierdo y pueden ser factores contribuyentes a la reducción del volumen minuto en los casos de disfunción ventricular más severa72,73, 73a.

abierto, si bien las alteraciones son más llamativas cuando éste se mantiene intacto79,84. La insuficiencia tricúspidea también puede influir en la distorsión de la curva de presión auricular derecha después del infarto de ventrículo derecho85.

SÍNDROME DE BAJO GASTO Y SHOCK En pacientes con disfunción isquémica del ventrículo derecho, la disminución del volumen minuto está determinada por la imposibilidad del ventrículo derecho para enviar sangre a través de los pulmones y proporcionar un llenado adecuado del ventrículo izquierdo1,3,21,23,86. Otros factores asociados incluyen la presencia de resistencias pulmonares elevadas y disminución de la contracción del ventrículo izquierdo21,23,86,87, factores presentes en clínica aunque distorsionan en cierto modo la fisiopatología estricta de la disfunción isquémica del ventrículo derecho. En su forma más severa, el síndrome de bajo volumen minuto puede considerarse como una forma especial de shock1,6,21-28,42,53,76,86. En estas circunstancias, el llenado del ventrículo izquierdo puede mantenerse si hay un gradiente adecuado de presiones entre el ventrículo derecho y la aurícula izquierda, que permita el flujo pasivo de sangre a través de un lecho pulmonar de baja resistencia1,23,82,88,89. El gradiente de presiones entre las dos cámaras puede ser secundario a un aumento pasivo de la presión cuando el daño del ventrículo derecho es muy extenso, en cuyo caso las presiones en las cámaras derechas son prácticamente idénticas (Figura 4), pero en algunos pacientes la

Alteraciones de la distensibilidad y constricción pericárdica. El aumento de la PAD, el signo de Kussmaul y la morfología típica de la presión ventricular derecha pueden ser el resultado de varios factores, incluyendo: a) Disminución de la distensibilidad secundaria al proceso isquémico3,25,53,58,74,75. b) Restricción de la dilatación ventricular impuesta por el pericardio intacto15,53,74,76, que normalmente sólo puede dilatarse bruscamente en un 20% de su volumen77 y puede que desempeñe un papel relevante en la dinámica ventricular después del infarto de ventrículo derecho15,77-80. La naturaleza transitoria del patrón de mala distensibilidad3,25,74 podría ser secundaria a una mejoría de la distensibilidad ventricular, a una disminución del volumen ventricular o a una dilatación gradual del pericardio81. Sin embargo, el patrón de mala distensibilidad se ha observado en pacientes sometidos a pericardiectomía después de rotura cardíaca82,83 y además en estudios experimentales también se ha demostrado la presencia de alteraciones de la distensibilidad ventricular derecha incluso con el pericardio

Figura 4. Presiones de aurícula derecha (PAD), ventrículo derecho (PVD) y arteria pulmonar (PAP) (mmHg) en un paciente con síndrome de bajo volumen minuto severo, secundario a infarto de ventrículo derecho. En la forma más severa de disfunción isquémica del ventrículo derecho, la falta de capacidad contráctil del ventrículo derecho da lugar a éste patrón hemodinámico, en el que la presión en aurícula derecha, ventrículo derecho y arteria pulmonar son prácticamente idénticas. 636 Infarto de Ventrículo Derecho

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contracción auricular desempeña un papel fundamental para aumentar la presión, abrir la valvular pulmonar y mantener el flujo de sangre entre los dos ventrículos88,89 (Figura 5).

TABLA III MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO ★ Hipotensión ★ Ingurgitación yugular ★ Ausencia de estertores y pulmones claros ★ Signo de Kussmaul (aumento de ingurgitación yugular con la inspiración) ★ Reflujo hepato-yugular positivo ★ Dilatación ventrículo / aurícula derechos en RX-OAI ★ Oliguria-anuria

DIAGNÓSTICO CLÍNICA. EXAMEN FÍSICO (Tabla III) La presencia de infarto de ventrículo derecho debe sospecharse en todos los pacientes con infarto agudo de miocardio de localización inferior, grupo de pacientes con más posibilidades de presentar disfunción ventricular derecha. El cuadro clínico clásico descrito por Cohn1 incluye hipotensión, ingurgitación yugular y pulmones claros (auscultación normal), si bien este cuadro clínico es poco sensible (25%) aunque específico (> 90%) de infarto de ventrículo derecho90. Otras manifestaciones clínicas específicas y fáciles de identificar incluyen la presencia de signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa yugular durante la inspiración)91,92 (Figura 6) y reflujo hepatoyugular positivo (Figura 7). En los pacientes con disfunción ventricular derecha también puede apreciarse tercer y cuarto ruido derechos, soplos de regurgitación tricúspidea y alteraciones en las ondas de presión yugular indicativas de mala distensibilidad derecha (seno “y” más profundo que el “x”), si bien la semio-

logía de estas últimas manifestaciones clínicas92 es difícil debido a la pérdida de práctica de su exploración rutinaria. Un dato indirecto de infarto de ventrículo derecho lo constituye la presencia de bloqueo AV en pacientes con infarto inferior, por su frecuente asociación12. Por último, aunque sólo una proporción de los pacientes con infarto de ventrículo derecho presenta signos de shock, siempre debe de sospecharse en pacientes con hipotensión severa e ingurgitación yugular sin congestión pulmonar, independientemente de la localización electrocardiográfica del infarto93.

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX Clásicamente se describe la ausencia de congestión pulmonar, si bien existen pacientes con

Figura 5. Presiones de aurícula derecha (PAD), ventrículo derecho (PVD) y arteria pulmonar (PAP) (mmHg) en un paciente con síndrome de bajo volumen minuto severo, secundario a infarto de ventrículo derecho. La presión auricular derecha supera la diastólica pulmonar y la onda a refleja una contracción auricular enérgica. En el ecograma de la válvula pulmonar se observa apertura diastólica de la válvula pulmonar antes de la onda P, cierre parcial con reapertura durante la contracción auricular y la sístole ventricular. 637 Infarto de Ventrículo Derecho

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Figura 6. Modificaciones de la presión auricular derecha durante la respiración. Normal: disminución de la presión auricular derecha durante la inspiración. Kussmaul: paciente con disfunción isquémica del ventrículo derecho en el que la presión de la aurícula derecha aumenta con la respiración y la morfología de la curva de presión es sugestiva de mala distensibilidad, con aumento de la profundidad del seno ¨y¨.

Figura 7. Reflujo hepato-yugular positivo en paciente con disfunción isquémica del ventrículo derecho. Durante la compresión abdominal aumenta la presión de la aurícula derecha (PAD) (mm Hg) y este aumento se mantiene durante el período de compresión abdominal (1 minuto).

disfunción biventricular que no cumplen este criterio. Otras manifestaciones radiológicas incluyen la dilatación del ventrículo y aurícula derechas en la RX en proyección OAI 60%, criterios relativamente sensibles (60%), aunque muy específicos (> 90%) de infarto de ventrículo derecho94.

ELECTROCARDIOGRAMA El electrocardiograma probablemente es la prueba más simple, útil y objetiva para el diagnóstico del infarto de miocardio. En el infarto de la pared ventricular derecha han sido descritas distintas alteraciones electrocardiográficas, incluyendo cambios patológicos en el ECG de 12 638

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pared anterior del ventrículo derecho (Figuras 9, 10 y 11). Los mismos hallazgos fueron descritos en estudios posteriores70,100,110,114,115,120. Sin embargo, la elevación del segmento ST en V1 - V3 es una de las características del infarto de la pared anterior del ventrículo izquierdo incluso en ausencia de afectación derecha o del tabique interventricular97,98,102,107. Posteriormente, Chou y cols.121 afirman que la supradesnivelación del segmento ST en V1 - V3, con o sin onda Q acompañante, puede ser un signo electrocardiográfico de necrosis ventricular derecha “en ausencia de otra justificación de la elevación del segmento ST”, pero en su estudio no aportan datos referentes a la sensibilidad o especificidad de este criterio diagnóstico. Apoyando los hallazgos de Chou, Geft y cols.122 observaron supradesnivelación del segmento ST en V1 - V5 en 5 enfermos con oclusión de la arteria coronaria derecha e infarto del ventrículo derecho; y en otro estudio, Juma y cols.123 señalan que el voltaje de la onda R en V1 y V2 tiene una cierta tendencia a disminuir durante la evolución clínica del infarto de ventrículo derecho. En otro estudio, Croft y cols.111 demostraron que los cambios en la derivación V2R (equivalente a V1) tienen poco valor para el diagnóstico del infarto ventricular derecho debido a su escasa sensibilidad (20%) si bien su especificidad es alta (90%), siempre y cuando no estén presentes otras alteraciones electrocardiográficas sugestivas de necrosis anterior del ventrículo izquierdo. Para valorar mejor el significado de la presencia de onda Q y elevación de ST en V1 - V3, analizamos los ECG de 58 enfermos con infarto agudo de miocardio cuya localización se estableció en estudio postmortem115. Un grupo de enfermos presentaba necrosis de la pared posterior de ambos ventrículos y el otro necrosis de la pared anterior del ventrículo izquierdo sin afectación ventricular derecha. Aunque pudimos encontrar diferencias significativas en ambos grupos, la incidencia de alteraciones electrocardiográficas era elevada en ambos, y ni la presencia de ondas Q ni de supradesnivelación de ST permitieron excluir o diagnósticar la necrosis ventricular derecha. Por otra parte, estas alteraciones son menos específicas de infarto anterior de ventrículo izquierdo de lo que general-

derivaciones, en derivaciones precordiales derechas adicionales, registros endocavitarios y mapas precordiales isopotenciales (Tabla IV). En términos generales se admite que el ECG convencional de 12 derivaciones no proporciona datos específicos de necrosis ventricular derecha23,95-111. Sin embargo, algunos datos del ECG son útiles para sospechar su presencia, que debe confirmarse por otros medios. TABLA IV MANIFESTACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DEL INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO ★ IAM de localización inferior ★ Bloqueo aurículo-ventricular ★ Arritmias auriculares ★ Infradesnivelación de ST en I y avL ★ Ascenso de ST en V1 y descenso en V2 ★ Elevación ST en V1 - V3 ★ Elevación ST V3R - V6R ★ Elevación ST en V4R > V1

Localización electrocardiográfica del infarto. Un porcentaje elevado de enfermos con infarto posteroinferior (30-50%) presentan extensión de la necrosis a la pared ventricular derecha2,3,19,112-117 mientras que ésta es menos frecuente en enfermos con otra localización electrocardiográfica del infarto2,3,32,118,119 y es muy rara en ausencia de signos electrocardiográficos de necrosis15,32,111,114. Por tanto, el infarto de ventrículo derecho debe sospecharse fundamentalmente en los pacientes con infarto de localización inferior. Derivaciónes V1-V3 . Myers y cols.97 estudiaron el ECG de 12 derivaciones en una serie de 19 enfermos con infarto biventricular anterior o posterior de acuerdo con el estudio postmortem y no pudieron encontrar ningún criterio que permitiese identificar la necrosis ventricular derecha, excepto la presencia de supradesnivelación del segmento ST en V1 - V3 que “en parte” podía ser secundaria a lesión isquémica de la 639

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Figura 8. Electrocardiograma obtenido en un paciente con infarto inferior y de ventrículo derecho durante las primeras horas de evolución. Obsérvese la elevación del segmento ST en las derivaciones II, III y F característica del infarto inferior. La elevación del segmento ST en V4R, superior a la observada en V1 es el criterio más específico de infarto de ventrículo derecho. Otras alteraciones asociadas con el infarto de ventrículo derecho incluyen la depresión del segmento ST en I y L, y el ascenso del ST en V1 con depresión del mismo en V2.

Figura 9. Electrocardiograma obtenido en un paciente con infarto anterior sin participación del ventrículo derecho durante las primeras horas de evolución. Obsérvese que, a diferencia de lo que ocurre en el infarto de ventrículo derecho, la supradesnivelación del segmento ST aumenta de forma progresiva de V4R a V1.

Otros hallazgos en el ECG convencional: Manifestaciones electrocardiográficas indirectas de infarto de ventrículo derecho incluyen la infradesnivelación del segmento ST en las derivaciones I y aVL en presencia de infarto inferior125-127, criterio de elevada sensibilidad diagnóstica y el ascenso del

mente se admite. De hecho, en un estudio anatómico-electrocardiográfico realizado en el Hospital Cruces de Bilbao, la elevación del segmento ST en V1-V3 resultó más específica de necrosis anterior de la pared anterior del ventrículo derecho que de necrosis septal124. 640

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Figura 10. Cambios evolutivos del ECG en la derivación V4R en un paciente con infarto de ventrículo derecho. La elevación del segmento ST, aunque oscilante, es muy llamativa durante las primeras horas de evolución y desaparece en menos de 24 horas. Obsérvese igualmente la aparición de onda Q.

con pirofosfato de tecnecio109,111,112, ecocardiografía bidimensional113,131 o postmortem32,100,112,114,115,124. Erhardt y cols.100 fueron los primeros en estudiar el significado de las alteraciones del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas en enfermos con infarto inferior. En su grupo de 18 enfermos con comprobación anatómica, ninguno de los enfermos con infarto restringido a la pared inferior del ventrículo izquierdo presentó elevación de ST en la derivación CR4R (derivación bipolar entre el brazo derecho y el 4º espacio intercostal a nivel de la línea clavicular media), alteraciones que estuvieron presentes en todos los enfermos con extensión de la necrosis a la pared posterior y lateral del ventrículo derecho. Sin embargo, los mismos autores consideran que estos hallazgos sólo son válidos en ausencia de necrosis anteroseptal que claramente dificulta la interpretación de las alteraciones electrocardiográficas producidas por la necrosis ventricular derecha; de hecho, en su estudio excluyeron los enfermos con necrosis anterior del ventrículo

segmento ST en V1 y descenso en V2128. Otras alteraciones descritas tienen menor valor diagnóstico como es la infradesnivelación del segmento ST en precordialesV1 -V3 acompañada de ondas T invertidas y simétricas, hallazgos correlacionados con infartos aislados de la pared anterior del ventrículo derecho129. Derivaciones precordiales derechas V3R - V6R y CR4R. La mayoría de los enfermos con infarto agudo de miocardio inferior con extensión a la pared posterior del ventrículo derecho presentan onda Q y supradesnivelación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas32,91,100,103,107-117,130,131. Los datos obtenidos en diferentes estudios indican que la presencia de ondas Q y especialmente la supradesnivelación del segmento ST superior a 0,5 mV99,100,112,114,130,132,133 en una o más derivaciones precordiales derechas (V3R - V6R) son sensibles (> 70%) y específicos (> 80%) para identificar la necrosis ventricular derecha definida en estudios 641

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Figura 11. Electrocardiograma atípico en paciente con infarto aislado de ventrículo derecho, secundario a obstrucción proximal de arteria coronaria derecha no dominante. En estos casos es frecuente la elevación del segmento ST en las derivaciones V1 a V4, simulando el patrón electrocardiográfico de un infarto de localización anterior. A: coronaria izquierda. B: imágen angiográfica basal de la arteria coronaria derecha. C: Coronaria derecha después de angioplastia.

izquierdo. Los mismos autores señalan que estas alteraciones electrocardiográficas son transitorias y que los infartos pequeños pueden no manifestarse electrocardiográficamente. Otros autores realizaron estudios similares32,117,130 y en términos generales se acepta que la supradesnivelación del segmento ST en V3R - V6R o CR4R sugiere necrosis de la pared libre del ventrículo derecho (Figura 8), especialmente cuando la elevación del segmento ST se localiza en las derivaciones situadas más hacia la derecha (V6R)130, y siempre y cuando pueda descartarse la presencia de necrosis anterior del ventrículo izquierdo, que puede acompañarse de las mismas alteraciones. Por este motivo, en la mayoría de los estudios mencionados, los enfermos con evidencia anatómica o sospecha electrocardiográfica de infarto anterior fueron excluidos del análisis estadístico lo que, indudablemente, resta valor a los resultados presentados. Por otra parte, el

infarto de ventrículo derecho puede acompañarse de onda Q y elevación del segmento ST en las derivaciones V1 - V3, incluso en enfermos con mínima necrosis del tabique interventricular98,107,124, alteraciones que clásicamente se consideran como un criterio muy fiable de infarto localizado en la pared anterior del ventrículo izquierdo97,102. Las mismas alteraciones electrocardiográficas han sido relacionadas con la presencia y extensión de la necrosis del tabique interventricular99,104 y sin embargo, en la mayoría de los estudios en los que se consideran los criterios mencionados como muy sensibles y específicos de infarto ventricular derecho no se considera la posible afectación del tabique interventricular. En un estudio postmortem114, hemos comparado las alteraciones electrocardiográficas (Q y supradesnivelación del ST) en las derivaciones V3R, V4R, V1, V2, y V3 en dos grupos de enfermos con 642

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infarto de miocardio, uno de ellos con extensión del infarto a la pared ventricular derecha. Los resultados obtenidos indican que tanto el infarto de la pared anterior del ventrículo izquierdo o de la mitad anterior del tabique interventricular y el infarto inferior con extensión a la pared libre del ventrículo derecho, pueden producir las mismas alteraciones electrocardiográficas. Evidentemente, estos resultados restan especificidad a los criterios clásicos admitidos para el diagnóstico del infarto ventricular derecho y del infarto anterior del ventrículo izquierdo. Al excluir del estudio los casos con infarto de la pared anterior del ventrículo derecho, en los que no hemos encontrado ningún criterio de diagnóstico diferencial fiable, sólo la presencia de supradesnivelación del segmento ST en V3R o V4R (fundamentalmente en esta última derivación) permitieron la diferenciación de los enfermos con y sin infarto de ventrículo derecho. Aunque la sensibilidad de este criterio es alta (100% en V4R) su especificidad como criterio diagnóstico aislado es baja (68%), debido a que los infartos anteroseptales pueden presentar las mismas alteraciones. Existe, sin embargo, un criterio electrocardiográfico de gran interés práctico, que permite la identificación de la mayoría de los infartos de la pared libre del ventrículo derecho con una especificidad muy elevada. Se trata del grado de supradesnivelación del segmento ST en las derivaciones V4R - V3. En la mayoría de los enfermos con infarto agudo de ventrículo derecho, la elevación del segmento ST en V4R es superior a la encontrada en V1 - V3, derivaciones en las que puede o no haber alteraciones electrocardiográficas. Por el contrario, en los enfermos con necrosis de la pared anterior del ventrículo izquierdo o tabique interventricular, la elevación del segmento ST en V4R, si está presente, siempre es inferior a la encontrada en alguna de las otras derivaciones precordiales derechas V1 - V3 (Figuras 8 y 9). Las limitaciones de este criterio (menor sensibilidad que la mera presencia de elevación del segmento ST en V4R considerada de forma aislada), son consecuencia de la presencia simultánea de infartos de la pared libre ventricular

derecha y de la pared anterior del ventrículo izquierdo o de la porción anterior del tabique interventricular en los que, el mayor desplazamiento del segmento ST se localiza en las derivaciones V1 - V3. A pesar de este inconveniente, el criterio de la relativa elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas es más útil que el simple análisis del segmento ST en una derivación aislada. Duración de las alteraciones electrocardiográficas. Las alteraciones del segmento ST en el infarto del ventrículo derecho generalmente son transitorias (Figura 10) por lo que los registros electrocardiográficos incluyendo V4R deben obtenerse tan pronto como sea posible91,100-112,116. Braat y cols.116 pudieron comprobar que después de 10 horas de evolución, la elevación de ST en V4R desaparecía o era inferior a 0-1 mV (1 mm) en el 50% de los enfermos con infarto de ventrículo derecho, y en el grupo de enfermos estudiados por Funk y cols.118, el segmento ST se normalizó entre 5 y 14 horas después del comienzo de los síntomas. Por otra parte, la persistencia de la supradesvivelación del segmento ST en V4R durante varios días ha sido relacionada con la existencia de alteraciones importantes de la contracción segmentaria del ventrículo derecho131, y probablemente pueda constituir un criterio de aneurisma ventricular derecho113. Alteraciones de la conducción interventricular. La presencia de bloqueo incompleto de rama derecha, ha sido atribuido a un retraso de la conducción intraventricular en la porción superior de la pared ventricular derecha101,105,112,135. En estudios experimentales ha podido demostrarse la presencia de bloqueo de rama derecha cuando existe isquemia de la pared libre del ventrículo derecho136; cuando se necrosa la pared de este ventrículo con sustancias químicas105; y al lesionar quirúrgicamente las subdivisiones del sistema de conducción ventricular derecho137. En el hombre, durante la fase aguda del infarto de miocardio, la incidencia de bloqueo completo de rama derecha alcanza el 5% asociándose generalmente a la necrosis anterior del ventrículo izquierdo. En los infartos de localización 643

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cas96 como en las precordiales derechas136. El desplazamiento del segmento ST puede atribuirse a la corriente de lesión en la pared del ventrículo derecho, pero la explicación de la obliteración de la onda R es más difícil, ya que la onda R en las derivaciones precordiales derechas está producida fundamentalmente por la activación septal. Los pocos ECG obtenidos en enfermos con infarto puro de ventrículo derecho comprobado postmortem, también apoyan la hipótesis de que la necrosis de la pared del ventrículo derecho produce elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas, pero rara vez se acompaña de onda Q98,107. Por otra parte, algunos infartos biventriculares sin afectación del tabique interventricular presentan elevación de ST en V4R114,130. Sin embargo, en otros estudios100, se ha demostrado que la necrosis de la porción posterior del tabique interventricular puede ser la causa de la aparición de ondas Q y elevación del ST en la derivaciones V3R y V4R en ausencia de extensión del infarto a la pared del ventrículo derecho102,104; e incluso puede admitirse la hipótesis de que la necrosis de la pared ventricular derecha proporciona una ventana eléctrica que permite una mayor expresión electrocardiográfica de la necrosis de la porción posterior del tabique interventricular. Erhardt y cols.103 describieron un caso con una elevación muy llamativa del segmento ST en CR4R. En la autopsia se encontró un infarto antiguo muy extenso de la pared ventricular derecha y un infarto reciente de la porción posterior del tabique interventricular. Recientemente, se ha observado un nuevo patrón electrocardiográfico caracterizado por elevación del segmento ST en múltiples derivaciones precordiales V1 -V3, incluso V4, sin otras alteraciones en el ECG, simulando un infarto agudo de miocardio de localización anterior 33-35,140 (Figura 11). Las lesiones responsables de este patrón electrocardiográfico son oclusiones totales de arterias coronarias derechas no dominantes33 o bien oclusión de ramas marginales de la arteria coronaria derecha34. En estos casos, la necrosis se limita estrictamente a la pared ventricular derecha, dando lugar a este patrón electrocardiográfi-

inferior la presencia de bloqueo de rama derecha, quizás pueda ser el resultado de la extensión de la necrosis a la pared libre del ventrículo derecho, pero no existen datos que permitan afirmar esta hipótesis. En cualquier caso, el bloqueo de rama derecha no enmascara los signos electrocardiográficos clásicos de infarto de ventrículo derecho138. Alteraciones de la conducción durante la estimulación ventricular. En enfermos con infarto de ventrículo derecho sometidos a estimulación ventricular por distintas causas, han sido descritas varias alteraciones de la conducción entre el electrodo del marcapaso y el miocardio ventricular derecho, incluyendo umbrales de estimulación muy elevados y bloqueos de distintos grados. Estas alteraciones son especialmente frecuentes cuando se intenta estimular la pared posterior del ventrículo derecho, donde se localizan con más frecuencia las lesiones necróticas, mientras que la estimulación puede ser normal en otras zonas de la pared libre del ventrículo derecho139. Origen de las alteraciones del ECG en el infarto de ventrículo derecho. A pesar de la indudable utilidad del ECG para realizar el diagnóstico de infarto de ventrículo derecho, es muy difícil afirmar si las alteraciones mencionadas son la consecuencia directa de la necrosis ventricular derecha o más bien son secundarias a la necrosis del tabique interventricular, ya que el infarto del ventrículo derecho habitualmente es la extensión de un infarto inferior con afectación isquémica del tabique interventricular y ambas situaciones pueden acompañarse de las mismas alteraciones del ECG en las derivaciones precordiales derechas. Para establecer el origen exacto de las alteraciones del ECG, sería necesario seleccionar un grupo de enfermos con infarto puro de ventrículo derecho y compararlo con otro en el que la necrosis de la porción posterior del tabique intervenricular no se extendiese a la pared ventricular derecha. En animales con necrosis selectiva de la pared ventricular derecha, se registran complejos QS con elevación del ST tanto en las derivaciones epicárdi644

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co atípico sugestivo de infarto anterior. De forma característica, estos pacientes no desarrollan onda Q en la evolución posterior. En cualquier caso, no existe ningún criterio electrocardiográfico patognomónico de infarto ventricular derecho, ya que todas las alteraciones descritas pueden corresponder a infartos de otra localización. Por otra parte, las alteraciones del segmento ST son indicativas de isquemia y no de necrosis, por lo que sería más correcto asumir que su presencia en la derivación V4R representa isquemia del ventrículo derecho, que no necesariamente tiene que acompañarse de necrosis. El ECG es un método de estudio muy útil pero la presencia o ausencia de infarto de ventrículo derecho no debe de basarse exclusivamente en los hallazgos electrocardiográficos.

TABLA V MANIFESTACIONES HEMODINÁMICAS DEL INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO ★ Aumento de la presión auricular derecha (> 10 mm Hg) ★ Presión AD similar a PCP ★ Dip-plateau en presión VD ★ Seno “y” > seno “x” en presión AD ★ Signo de Kussmaul ★ Reflujo hepato-yugular positivo ★ Hipotensión ★ Disminución volumen minuto

con hipotensión arterial o disfunción ventricular derecha, especialmente si no responden inmediatamente a las medidas terapéuticas iniciales; permitiendo el control continuo de las presiones de llenado ventricular y volumen minuto durante el tratamiento. El cuadro hemodinámico característico de la disfunción isquémica del ventrículo derecho, constituye el conjunto de alteraciones más representativas de esta patología, e incluye las siguientes:

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA Las alteraciones hemodinámicas características de la disfunción ventricular derecha constituyeron durante un tiempo los criterios de diagnóstico más precisos. Sin embargo, no todos los pacientes con infarto de ventrículo derecho presentan disfunción ventricular y por tanto los registros hemodinámicos son normales. Las alteraciones hemodinámicas características incluyen la hipotensión, aumento de la presión auricular derecha, a niveles similares a los de la presión capilar pulmonar, patrón de mala distensibilidad (seno “y” más profundo que el “x”), signo de Kusmaul, reflujo hepatoyugular positivo y disminución del volumen minuto (Tabla V). Estas alteraciones hemodinámicas, cuando están presentes suelen ser transitorias y existen algunas maniobras que pueden ponerlas de manifiesto como son la sobrecarga de líquidos, la compresión abdominal y la observación del comportamiento de la presión auricular derecha durante el ciclo respiratorio. En el momento actual el ECG y la ecocardiografía son considerados como los métodos básicos para el diagnóstico de la afectación del ventrículo derecho, y la monitorización hemodinámica no es necesaria en la mayoría de los pacientes. No obstante, ésta es de indudable utilidad en pacientes

Aumento de la presión de la aurícula derecha. La primera manifestación de disfunción isquémica del ventrículo derecho es el aumento de la presión auricular derecha y telediastólica del ventrículo derecho, tanto en niveles absolutos (superior a 10 mmHg) como en relación a las cifras de presión diastólica de ventrículo izquierdo o presión capilar pulmonar (las presiones telediastólicas de ambos ventrículos son de similar magnitud)1-3,6,7,25-28,47,53. (Figuras 12 y 13). Excluyendo otras causas de insuficiencia cardíaca derecha, el aumento de la presión auricular derecha es muy específica de disfunción isquémica de ventrículo derecho, pero su sensibilidad es baja3. Morfología de las curvas de presión de aurícula y ventrículo derechos. La alteración más característica de las curvas de presión de las cavidades derechas es similar a la de la pericarditis constrictiva, con un “dip-plateau” en el trazo diastólico 645

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Figura 12. Patrón hemodinámico característico de la disfunción isquémica del ventrículo derecho. La presión de la aurícula derecha (PAD) está elevada (> 10 mm Hg), superando las cifras de la presión capilar pulmonar (PCP) y de la presión diastólica de la arteria pulmonar; el seno ¨y¨ es más profundo que el ¨x¨ y en la curva de presión del ventrículo derecho (PVD) se observa la morfología de ¨dip-plateau¨ (flechas).

de la presión ventricular y senos “x” e “y” prominentes en los trazos de presión auriculares, en los que el seno “y” es igual o más profundo que el seno “x”3,6,32,53,59,74,141,142 (Figuras 4, 5, 12 y 13). A este patrón hemodinámico se le ha denominado patrón de mala distensibilidad, es muy específico del diagnóstico de disfunción ventricular derecha en el seno de un infarto agudo de miocardio, es indicativo de un grado mayor de disfunción ventricular, se acompaña con frecuencia de bajo volumen minuto y guarda relación con un peor pronóstico. El mismo patrón hemodinámico de “mala distensibilidad” se ha descrito en la pericarditis constricti- Figura 13. Diferentes patrones hemodinámicos en pacientes con disfunción isquémica del va, miocardiopatía restrictiva, ventrículo derecho. insuficiencia tricúspide severa, enfermedad valvular con fibrilación auricular, cavidades derechas acompañadas de hipotensión, defecto septal interauricular, aneurismas del tabimás específicamente con el taponamiento cardíaco, 85 que interventricular y ventriculotomía derecha . situación en las que el seno “x” es profundo y el Sin embargo, en el contexto del infarto agudo de seno “y” está borrado83. miocardio es un signo muy específico de infarto de ventrículo derecho3. Desde el punto de vista prácHipotensión y disminución del volumen tico, el patrón de mala distensibilidad ventricular minuto. El infarto de ventrículo derecho se derecho permite realizar el diagnóstico diferencial acompaña con frecuencia de hipotensión arterial, con otras causas de elevación de presiones en las disminución del volumen minuto y en ocasiones 646 Infarto de Ventrículo Derecho

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de shock1-3,6,23,25,28,47,53,74,86,141, incluso cuando la afectación del ventrículo izquierdo es muy pequeña o inexistente2,3,23. La incidencia de hipotensión severa y shock varía entre el 3 y el 30% de los pacientes con disfunción isquémica del ventrículo derecho y depende del criterio de diagnóstico empleado. Como el volumen minuto se relaciona con el pronóstico, la incidencia es máxima (hasta un 80%) en los pacientes con infarto de ventrículo derecho demostrado en estudios postmortem2,3,19. La hipotensión y el bajo volumen minuto se asocian con frecuencia a aumento de la presión auricular derecha86, mientras que generalmente la presión capilar pulmonar es normal o incluso está reducida15,32.

En pacientes con disfunción ventricular derecha subclínica, la respuesta a la sobrecarga de volumen se caracteriza por un aumento desproporcionado de la PAD en relación al aumento de la PCP, el seno “y” se hace más prominente y puede observarse signo de Kussmaul3,23,74. Esta respuesta puede atribuirse a la incapacidad del ventrículo derecho para expulsar el aumento del retorno venoso impuesto por la sobrecarga de líquido o a una alteración de la distensibilidad ventricular En casos de disfunción biventricular, tanto la PAD como la PCP aumentan de forma notable con pequeñas cantidades de volumen administrado. El aumento de la PCP puede ser superior al de la PAD si lo que predomina es la disfunción ventricular izquierda, pero en cualquier caso, aparece alguna de las alteraciones características de la disfunción isquémica del ventrículo derecho.

PRUEBAS DE SOBRECARGA DE VENTRÍCULO DERECHO

Las alteraciones hemodinámicas características de disfunción isquémica del ventrículo derecho sólo se encuentran en una pequeña proporción (15 al 25%) de los pacientes con infarto de ventrículo derecho3. En algunos pacientes aparecen espontáneamente durante las primeras horas o días de evolución del infarto3,59,74 o durante un episodio de angina post infarto41. En la mayoría de los pacientes, la disfunción isquémica del ventrículo derecho es transitoria y desaparece después de las primeras horas o días de evolución3,59,74 y en otros sólo se pone de manifiesto bajo ciertas circunstancias o situaciones de sobrecarga. Estas situaciones incluyen el dolor, maniobras respiratorias, sobrecarga de volumen, compresión abdominal, bradicardia, aumento de la postcarga y, en pacientes crónicos, ejercicio físico.

Compresión abdominal. En sujetos con función ventricular derecha normal, la compresión abdominal produce un efecto de torniquete en la vena cava que reduce el retorno venoso a la aurícula derecha y la PAD no aumenta o se disminuye ligeramente143. En pacientes con disfunción ventricular derecha, la compresión abdominal aumenta el retorno venoso a las cavidades derechas al exprimir la sangre acumulada en el hígado y territorio esplácnico. El ventrículo derecho insuficiente no responde adecuadamente a este aumento de la precarga aumentando el volumen minuto y como consecuencia aumenta la PAD. El aumento de la PAD se puede acompañar además de otros datos de disfunción isquémica del ventrículo derecho (Figura 7).

Sobrecargas de volumen. En condiciones normales es necesario administrar una gran cantidad de líquido para conseguir un aumento de las presiones de aurícula derecha y capilar pulmonar. El ventrículo derecho es más distensible que el izquierdo y el aumento de la PAD secundaria a administración de líquidos es inferior al aumento de la PCP, y cuando la PCP alcanza 15-18 mmHg la PAD todavía es inferior a 10 mmHg23,75.

Movimientos respiratorios. La inspiración se acompaña de una disminución de la presión intratorácica y de las resistencias vasculares pulmonares, facilitando el vaciamiento del ventrículo derecho144. Como resultado, y a pesar del aumento del retorno venoso que tiene lugar durante la inspiración, la PAD y la presión diastólica del ventrículo derecho disminuyen, tanto en personas normales 647

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ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER

como en pacientes con insuficiencia cardíaca derecha no secundaria a infarto de este ventrículo. Por el contrario, en casi todos los pacientes con infarto de ventrículo derecho existe un comportamiento respiratorio paradójico y la PAD no se modifica o incluso aumenta durante la inspiración (signo de Kussmaul) (Figuras 6 y 7). Este aumento del PAD puede observarse en ausencia de cualquier otro dato de insuficiencia cardíaca y es probablemente la alteración hemodinámica más precoz en pacientes con disfunción isquémica del ventrículo derecho23,39,74. El signo de Kussmaul es típico de la pericarditis constrictiva145, y en el infarto de ventrículo derecho debe atribuirse a una reducción de la distensibilidad del ventrículo derecho o a restricción pericárdica.

El examen ecocardiográfico permite identificar y cuantificar las numerosas alteraciones anatómicas y funcionales del paciente con infarto de ventrículo derecho, alteraciones útiles para el diagnóstico y para la comprensión de la fisiopatología. Las posibles alteraciones que pueden encontrarse son las

TABLA VII MANIFESTACIONES ECOCARDIOGRÁFICAS DEL INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO ★ Alteraciones contracción segmentaria ★ Dilatación ventricular ★ Movimiento paradójico del tabique interventricular ★ Inversión de la convexidad del tabique interauricular

Bradicardia. La bradicardia prolonga la diástole permitiendo un mayor retorno venoso al ventrículo derecho similar al de la sobrecarga de volumen. Por ello, la bradicardia se acompaña de aumento de las presiones de aurícula y diastólica del ventrículo derecho y aparición de patrón de mala distensibilidad, y se tolera mal en presencia de infarto de ventrículo derecho (Tabla VI). Otras situaciones que pueden poner de manifiesto las alteraciones características de la disfunción isquémica del ventrículo derecho incluyen el aumento de la postcarga del ventrículo derecho secundario a insuficiencia cardíaca izquierda o embolismo pulmonar3,11,146 (Figura 13D).

★ Apertura diastólica de la válvula pulmonar ★ Cortocircuito derecha-izquierda a través de foramen oval ★ Insuficiencia tricúspide ★ Dilatación vena cava inferior y suprahepáticas ★ Insuficiencia pulmonar ★ Flujo diastólico pulmonar ★ Trombos intraventriculares

siguientes (Tabla VII):

TABLA VI MANIFESTACIONES HEMODINÁMICAS DEL INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO Situaciones de sobrecarga ★ Dolor ★ Bradicardia ★ Inspiración ★ Compresión abdominal ★ Administración de líquidos ★ Hipertensión pulmonar

648

Alteraciones de la contracción segmentaria ventricular. Las alteraciones de la contracción segmentaria del ventrículo derecho constituyen probablemente las más sensibles y representativas de isquemia de la pared ventricular derecha y pueden detectarse mediante diferentes técnicas incluyendo angiografía13, ventriculografía isotópica147-149 y ecocardiografía6,25,62,150-163. Todos los segmentos de la pared ventricular derecha pueden presentar alteraciones de la contracción, incluyendo la pared anterior y el tracto de salida del ventrículo derecho, pero la localización más frecuente es la pared inferior150, zona en donde se localiza la mayor parte de los infartos del ventrículo derecho. Por este motivo, los planos trasversales, especialmente obtenidos por vía subcostal, son los mejores para identificar las alteraciones de la contracción en esta localización.

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Las alteraciones de la contracción segmentaria son más sensibles que las alteraciones hemodinámicas en el diagnóstico de la afectación ventricular derecha, pero no son específicas de necrosis150,155,164. La isquemia, sin necrosis, puede dar lugar a este tipo de alteraciones y en muchos casos la disfunción ventricular derecha en el contexto del infarto agudo de miocardio no es secundaria a necrosis sino a isquemia de la pared ventricular. Esto explicaría el carácter transitorio de las alteraciones hemodinámicas y de la contracción segmentaria ventricular característico de estos pacientes37,150. En el otro extremo, en algunos pacientes con afectación isquémica de la pared ventricular derecha no se detectan alteraciones de la contracción segmentaria147,150, lo que puede ser atribuido a un defecto de técnica o también al carácter transitorio general de todas las alteraciones funcionales del infarto de ventrículo derecho. En la práctica, las alteraciones de la contracción segmentaria se valoran de forma cualitativa, y es preciso un poco de práctica para su valoración correcta. La pared ventricular derecha, además de presentar un patrón contráctil complejo debido a la especial configuración geométrica del ventrículo, experimenta desplazamientos a lo largo del ciclo cardíaco, lo que dificulta su valoración cualitativa y cuantitativa. De especial interés es observar el desplazamiento en sentido longitudinal de la pared posterior del ventrículo derecho durante la sístole, más llamativo desde el área subcostal. Este desplazamiento pasivo normal puede dar la sensación de movimiento contráctil, incluso en casos de aquinesia completa de la pared posterior165. Se han realizado varios intentos de establecer un patrón de contracción normal de las paredes del ventrículo derecho, permitiendo así una cuantificación de la misma. El porcentaje de acortamiento de los segmentos de pared, el acortamiento sistólico del área del ventrículo, el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricúspide y el engrosamiento de la pared ventricular durante la sístole, se han considerado como parámetros que permiten una cuantificación de las alteraciones de la contracción segmentaria165-167, cuantificación que habitualmente no se emplea en la práctica clínica.

Dilatación ventricular. La dilatación de la cavidad ventricular derecha es una manifestación frecuente del infarto de este ventrículo y puede detectarse mediante ecocardiografía58,156,160,167,168. La determinación de los volúmenes del ventrículo derecho ofrece más dificultades que en el ventrículo izquierdo y un mayor error en los cálculos. Por estos motivos, y a pesar de que se han realizado numerosos intentos de cuantificación169-174, el cálculo del volumen ventricular derecho no se realiza rutinariamente. Una vez más, la estimación de este parámetro de afectación isquemia del ventrículo derecho se realiza de forma subjetiva o simplemente a través del cálculo de los diámetros ventriculares, que por otra parte presentan un amplio rango de variabilidad58,150-152,160,165. Otras alteraciones funcionales. Existe una serie de alteraciones funcionales, detectables mediante ecocardiografía que apoyan el diagnóstico de IVD y ayudan a comprender la fisiopatología del mismo. Entre estas se incluyen las siguientes: Alteraciones del movimiento del tabique interventricular. Durante la sístole, el tabique interventricular se acorta longitudinalmente y se engruesa, contribuyendo así a la expulsión de sangre de ambos ventrículos66. La mayoría de los pacientes con IVD presenta afectación isquémica de la porción porterior y alta del tabique interventricular3 y las alteraciones de la contracción segmentaria del tabique interventricular son muy frecuentes58,150,168. Sin embargo, existe un movimiento característico de la disfunción isquémica del ventrículo derecho, incluso sin necrosis del tabique: el movimiento paradójico del tabique interventricular. En su forma característica, el tabique se desplaza hacia el ventrículo derecho durante la sístole y de forma inversa, hacia el ventrículo izquierdo, durante la diástole (Figura 3). Esta alteración, que suele ser transitoria, se acompaña de dilatación de la cavidad ventricular derecha y de inversión de la convexidad normal del tabique hacia el ventrículo derecho y es más frecuente en los pacientes con mayor deterioro hemodinámico55. Se atribuye a 649

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distintos factores, entre los que se incluyen las alteraciones de la distensibilidad ventricular derecha, sobrecarga de volumen, e insuficiencia tricúspide y está originada por un gradiente de presión entre ambos ventrículos, de forma que sólo está presente cuando la presión diastólica del ventrículo derecho iguala o supera la presión dentro de la cavidad ventricular izquierda58,168,175. Es probable que estas alteraciones de la convexidad y movimiento del tabique provoquen por sí mismas un mayor deterioro hemodinámico, al distorsionar la geometría normal del ventrículo izquierdo58,174.

Cortocircuito derecha izquierda a través del foramen ovale permeable. El aumento de la presión en la aurícula derecha puede acompañarse de otra alteración poco frecuente en el infarto de miocardio: el paso de sangre de la aurícula derecha a la izquierda177-180. Esta situación sólo ha sido descrita en pacientes con disfunción ventricular derecha severa y su interés práctico es la consiguiente hipoxemia, que puede agravarse con medidas que aumenten el gradiente de presiones entre ambas aurículas, como sucede en las sobrecargas de volumen.

Alteraciones de la convexidad y movimiento del tabique interauricular. En condiciones normales la presión de la aurícula izquierda es superior a la de la aurícula derecha a lo largo del ciclo cardíaco y por ello el tabique interauricular presenta una convexidad hacia la aurícula derecha. Esta convexidad se invierte cuando la presión en la aurícula derecha supera a la de la aurícula izquierda, como sucede en la disfunción isquémica del ventrículo derecho (Figura 14) y en el taponamiento cardíaco. La inversión del tabique interauricular puede encontrarse hasta en el 20% de los pacientes con infarto de ventrículo derecho y aunque tiene carácter transitorio se ha relacionado con mayor deterioro de la función ventricular y peor pronóstico50.

Movimiento de la válvula pulmonar. La onda A de la válvula pulmonar puede aumentar en casos de IVD, reflejando la importancia de la contracción auricular en algunos de estos pacientes. Más interesante resulta comprobar apertura de la válvula pulmonar durante la diástole, coincidiendo con la contracción auricular o antes de la misma88,89,158,176 (Figura 5). La apertura diastólica de la válvula pulmonar es secundaria al aumento de la presión diastólica del ventrículo derecho, superando los niveles de presión en la arteria pulmonar, y ofrece una demostración de las alteraciones del flujo fásico que pueden suceder en los casos más graves de disfunción ventricular derecha. Por otra parte, apoyan la teoría de Cohn según la cual en el shock secundario a IVD el flujo de sangre de las cavidades derechas a las izquierdas puede realizarse de forma pasiva, obedeciendo a un mero gradiente de presiones, a través del lecho vascular pulmonar de baja resistencia.

Figura 14. Inversión de la convexidad del tabique interauricular (flecha) en un paciente con disfunción isquémica del ventrículo derecho y presión de aurícula derecha superior a la de la aurícula izquierda. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda, VD: ventrículo derecho, VI: ventrículo izquierdo. 650

Movimiento de la válvula tricúspide. El movimiento normal de la válvula tricúspide pude estar alterado como consecuencia de la dilatación ventricular, aumento de presión en las cavidades derechas, regurgitación tricuspídea y alteraciones de la distensibilidad ventricular. Se ha descrito la presencia de una onda B, y alteraciones de la relación del flujo proto y telediastólico, alteraciones de escasa relevancia práctica.

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Vena cava inferior y suprahepáticas. El aumento de la presión en las cavidades derechas se trasmite retrogradamente, dilatando las venas cavas y suprahepáticas. En casos de disfunción ventricular derecha severa, puede observarse además ausencia de variación de los diámetros de estos territorios venosos durante los movimientos respiratorios.

VENTRÍCULO DERECHO Además de la disfunción isquémica del ventrículo derecho y el shock, que constituyen la complicación más característica del infaro de ventrículo derecho, otras complicaciones incluyen las siguientes (Tabla VIII):

Doppler. Considerando que el aumento de presión y las alteraciones del flujo sanguíneo a través de las cavidades derechas constituyen las alteraciones fisiopatológicas principales en el infarto de ventrículo derecho, no es de extrañar que los estudios con Doppler ofrezcan datos de interés en esta patología. Así, se han descrito insuficiencia tricúspide, insuficiencia pulmonar, flujo diastólico a través de la válvula pulmonar y alteraciones en los parámetros del flujo tricuspídeo secundarios a aumento de la presión auricular derecha.

TABLA VIII COMPLICACIONES DEL INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO ★ Disfunción isquémica del ventrículo derecho ★ Arritmias ★ Bloqueo aurículo-ventricular ★ Arritmias auriculares ★ Fibrilación ventricular (manipulación catéteres) ★ Aneurismas ventriculares ★ Trombos intraventriculares ★ Insuficiencia tricúspide ★ Roturas

ESTUDIOS CON ISÓTOPOS Identificación de la necrosis. El tecnecio-99 se fija al miocardio necrótico y su identificación mediante gammagrafía permite el diagnóstico y localización del infarto de ventrículo derecho147,168,181-183. Sin embargo, este tipo de test sólo es sensible después de trascurridas 72 horas del proceso agudo. Por otra parte existen falsos positivos182 por lo que esta técnica no es utilizada de forma rutinaria.

ARRITMIAS Como en todos los infartos, las arrtimas son frecuentes durante la fase aguda del infarto de ventrículo derecho. Existen tres arritmias que merecen un comentario especial: Las arritmias auriculares son más frecuentes en el infarto de ventrículo derecho que en otro tipo de infartos, siendo la disfunción sinusal la más característica y probablemente atribuible a isquemia o necrosis de la pared auricular, asociada con frecuencia al infarto de ventrículo derecho188,189. Son también más frecuentes los bloqueos AV, generalmente transitorios y atribuibles a la especial irrigación de la zona de la unión aurículo ventricular. Por último, la isquemia aguda del ventrículo derecho confiere una sensibilidad especial para la fibrilación ventricular secundaria a manipulación de catéteres dentro de las cavidades ventriculares derechas; electrodos de marcapasos190 y catéteres de Swan-Ganz191. En una serie de 2.821 pacientes consecutivos con infarto de miocardio y monitorización hemodinámica, la implantación

Ventriculografía isotópica. Permite una valoración correcta de la función ventricular derecha, incluyendo el cálculo de los volúmenes ventriculares, fracción de eyección y contracción segmentaria20,147,149,183-186. Este método de valoración de la función ventricular derecha es más preciso que la ecocardiografía, permitiendo una cuantificación más exacta de las alteraciones de la función ventricular, pero es poco práctico como método rutinario. Lo mismo sucede con otras técnicas de diagnóstico por imágen, como la resonancia magnética nuclear, con igual sensibilidad y especificidad y mayores dificultades prácticas que las anteriores187. COMPLICACIONES DEL INFARTO DE 651

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del catéter de Swan Ganz desencadenó fibrilación ventricular en el 4,2% de los pacientes con infarto de ventrículo derecho, mientras que esta arritmia sólo se desencadenó en el 0,3 de los pacientes sin afectación ventricular derecha.

después del infarto de ventrículo derecho es rara y el embolismo pulmonar anecdótico. Ocasionalmente se ha descrito embolismo paradójico sistémico en pacientes con infarto de ventrículo derecho y foramen oval permeable196.

ANEURISMA VENTRICULAR

ROTURA DE LA PARED VENTRICULAR

Los aneurismas del ventrículo derecho son poco frecuentes44,55,61-64, especialmente en la era trombolítica, aunque en algunas series alcanza casi el 10% de los pacientes con infarto de ventrículo derecho clínicamente manifiesto65. El aneurisma puede identificarse mediante ecocardiografía como una protusión sistólica y diastólica de un segmento de la pared ventricular derecha, generalmente el ápex, después de un infarto extenso, acompañado de compromiso hemodinámico. De forma característica, en estos pacientes persiste elevado el segmento ST en las derivaciones precordiales derechas64, hallazgo muy poco frecuente en los pacientes con infarto de ventrículo derecho. Ocasionalmente pueden identificarse trombos en la cavidad aneurismática. No ha sido descrito un tratamiento especial de esta complicación poco frecuente del infarto de ventrículo derecho. La formación de un pseudoaneurisma del ventrículo derecho es extraordinariamente raro, pero ha sido descrito después de traumatismos192 y en pacientes con infarto de ventrículo derecho193, casi siempre asociados a roturas complejas de estructuras ventriculares.

La rotura de la pared ventricular es una de las complicaciones letales más frecuentes del IAM83. La rotura de la pared ventricular derecha es mucho menos frecuente que la del ventrículo izquierdo pero las formas subagudas (no seguidas de muerte inmediata) son más frecuentes, lo que permite un diagnóstico y corrección quirúrgica ocasional83,197-200. La rotura del tabique es una complicación relativamente frecuente en los infartos biventriculares19,201-203. Su diagnóstico es relativamente sencillo y el tratamiento es quirúrgico. La rotura de un músculo papilar del aparato subvalvular tricuspídeo es una complicación muy rara, aunque ha sido descrito algún caso32,204,205. Por el contrario, la insuficiencia tricuspídea funcional, por dilatación del ventrículo derecho o isquemia del aparato subválvular es una complicación muy frecuente del infarto de ventrículo derecho25,55,62,156 y es uno de los factores importantes en el síndrome de disfunción isquémica del ventrículo derecho. Su identificación y cuantificación es sencilla mediante ecocardiografía.

TRATAMIENTO DEL INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO En términos generales, el tratamiento del infarto de ventrículo derecho es el del infarto agudo de miocardio: diagnóstico precoz, ingreso en unidad coronaria, monitorización electrocardiográfica, sedación del dolor, terapéutica de reperfusión y diagnóstico precoz de las complicaciones para una correcta orientación terapéutica de las mismas. Los pacientes con infarto de ventrículo derecho son especialmente propensos a la hipotensión arterial en respuesta a fármacos empleados con frecuencia durante las primeras horas de evolución del infarto, incluyendo opiáceos, nitratos, trombolíticos y betabloqueantes. Si bien no están contraindicados, su empleo cuando se sospecha infarto de ventrículo

TROMBOS INTRAVENTRICULARES La trombosis intraventricular fue considerada como una complicación frecuente del infarto de ventrículo derecho antes de la época trombolítica154,156,194,195. En uno de los estudios con mayor incidencia, Jugdutt y cols..156 encontraron trombos intraventriculares mediante ecocardiografía en 7 de 12 pacientes con infarto de ventrículo derecho y 5 presentaron fenómenos embólicos. Probablemente la alta incidencia fue debida a la severidad de los pacientes seleccionados para el estudio y en cualquier caso, en el momento actual, la identifiación ecocardiográfica o anatómica de trombos derechos 652

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derecho debe realizarse con cautela. Los procedimientos de reperfusión miocárdica requieren un comentario especial y la disfunción ventricular derecha en ocasiones requiere medidas terapéuticas muy diferentes a las empleadas en el tratamiento de la disfunción ventricular izquierda37,206 (Tabla IX).

trículo derecho que en infartos de otra localización, indicando que la reperfusión de las oclusiones proximales de la arteria coronaria derecha son más resistentes a la reperfusión farmacológica210,211. Por este motivo, algunos investigadores recomiendan la angioplastia primaria como procedimiento de revascularización de elección en presencia de infarto de ventrículo derecho18,212. En muy pocos estudios se aborda la eficacia de la reperfusión mediante angioplastia coronaria18,212 y no existen datos comparativos entre angioplastia y trombolisis. En el estudio más amplio realizado hasta el momento, Bowers y cols.18 analizan el resultado de la angioplastia primaria en 53 pacientes consecutivos con signos ecocardiográficos de infarto de ventrículo derecho y oclusión proximal de la arteria coronaria derecha. La mortalidad hospitalaria fue del 17%, cifra elevada para concluir que la angioplastia es beneficiosa. Sin embargo, los mismos autores señalan una diferencia significativa en la mortalidad de los pacientes en los que la reperfusión lograda fue completa, con flujo apreciable en las ramas de la pared ventricular derecha, con respecto a los pacientes sin reperfusión completa (2% vs 58%). Por otra parte, la reperfusión adecuada se consiguió en el 77% de los pacientes y estos presentaron menor incidencia de complicaciones clínicas y una mejor y más rápida mejoría de los parámetros de disfunción ventricular derecha212. En cualquier caso, la superioridad de la angioplastia sobre la trombolisis convencional nunca ha sido demostrada ni explorada y la trombolisis sigue siendo el método más facil y más empleado en el tratamiento del infarto de ventrículo derecho. Otro aspecto relevante en relación con la trombolisis es la incidencia de hipotensión, especialmente frecuente en este tipo de infartos. En ocasiones se acompaña de bradicardia y es secundaria a un reflejo desencadenado por la isquemia y reperfusión de baroreceptores situados en la pared posterior de ambos ventrículos213. La hipotensión es más frecuente cuando se emplea estreptokinasa o APSAC (más del 50%)214 que con otros trombolíticos como el activador tisular del plasminógeno, que por tanto podría considerarse como el fármaco de elección en estos pacientes.

TRATAMIENTO GENERAL. REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA

La administración de fármacos trombolíticos, o la angioplastia coronaria, constituye la medida terapéutica más efectiva durante las primeras horas de evolución del infarto agudo de miocardio y el infarto de ventrículo derecho no es una excepción. Aunque no se ha realizado ningún estudio prospectivo randomizado en pacientes con esta localización específica del infarto, datos indirectos demuestran su beneficio para disminuir las complicaciones del infarto (menor incidencia de disfunción ventricular derecha, de hipotensión arterial y de bloqueos aurículo ventriculares), mejorar la función ventricular derecha y mejorar el pronóstico15,50,51,133,207-209. Por ejemplo, Zehender y cols.133 observaron una menor mortalidad hospitalaria en pacientes con infarto de ventrículo derecho tratados con fibrinolíticos que en pacientes con el mismo diagnóstico y tratamiento convencional (10% vs 42%). En otros estudios se observaron resultados similares. Por otra parte, la incidencia de shock y disfunción isquémica severa del ventrículo derecho es menos frecuente en la era trombolítica51,207. En algunos estudios se ha demostrado que la tasa de reperfusión coronaria lograda con fármacos trombolíticos es menor cuando existe infarto de venTABLA IX TRATAMIENTO DEL INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO ★ Trombolisis / ACTP primaria ★ Aporte de líquidos, sobrecarga de volumen ★ Control de la bradicardia ★ Inotrópicos ★ Anti-isquémicos ★ Precaución con restricción líquidos, bradicardizantes e hipotensores

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TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN

acompaña de un mayor volumen minuto y en los pacientes con disfunción isquémica severa del ventrículo derecho oscila entre 18 y 20 mmHg23 (Figura 15). El mayor aumento de las presiones de llenado ventricular se logra con expansores del plasma, si bien en ocasiones es suficiente la administración de suero fisiológico. Independientemente de la utilidad y la administración de líquidos en situaciones de bajo volumen minuto, en los pacientes con infarto de ventrículo derecho, especialmente si presentan hipotensión asintomática u oliguria, es conveniente evitar la restricción hídrica y de sal, así como de fármacos que pueden reducir la precarga (nitratos, diuréticos etc.) excepto cuando coexiste disfunción ventricular izquierda clínica. Aumento de la frecuencia cardíaca. La función sistólica del ventrículo derecho infartado, con mala distensibilidad, es frecuencia dependiente72 y tolera mal la bradicardia. En presencia de bradicardia, secundaria a disfunción sinusal o, más frecuentemente a bloqueo aurículo ventricular completo, el aumento de la frecuencia cardica se acompaña de aumento de la tensión arterial y del volumen minuto. A pesar de que también existen diferencias individuales en la respuesta obtenida, con el

VENTRICULAR DERECHA

La disfunción ventricular derecha conlleva ciertas implicaciones terapéuticas. La depleción de líquidos y la bradicardia son mal toleradas y además son frecuentes, bien de forma espontánea o bien como respuesta anómala al empleo de la medicación convencional en el tratamiento del infarto. Por tanto, el aporte de líquidos, la estimulación temporal del ventrículo y aurícula derecha y la administración de fármacos inotrópicos, son las medidas terapéuticas más comúnmente empleadas en estos pacientes y son consideradas como las medidas básicas iniciales del tratamiento de la disfunción ventricular derecha42,76.

Aporte de líquidos. Sobrecarga de volumen. El aporte progresivo de líquidos produce un aumento de la presión de llenado ventricular derecho y consecuentemente de las presiones de llenado ventricular izquierdo. Como consecuencia aumenta la tensión arterial y el volumen minuto, por la que la sobrecarga de líquidos está indicada en situaciones de hipoperfusión periférica. Sin embargo, la respuesta hemodinámica a la sobrecarga de líquidos presenta variaciones individuales muy importantes y debe realizarse bajo estricto control clínico, sienSobrecarga de volumen con dextrano 3 do necesaria la monitorización hemodinámica en los pacientes 2.5 con deterioro severo de la función ventricular o sin respuesta inmeIC 2 l/min/m diata a la sobrecarga de líquidos. 1.5 Como se ha mencionado previa1 2 mente, una de las causas del dete1 rioro hemodinámico y clínico que se observa en algunos pacientes IAM + IVD + 0.5 Síndrome de bajo volumen minuto con sobrecarga de volumen es ∆ IC p<0.001 ∆ PCP p<0.001 n = 50 0 consecuencia del cortocircuito 0 5 10 15 20 25 30 35 40 derecha izquierda provocado por PCP mm Hg el aumento relativo de la presión en la aurícula derecha177-180. En situaciones de bajo volumen Figura 15. Efecto de la administración de líquidos en un grupo de 50 pacientes con bajo volumen minuto, secundario a disfunción isquémica del ventrículo derecho. La respuesta minuto o shock la presión óptima del volumen minuto es muy variable como se observa en las curvas 1 y 2, correspondientes de la aurícula derecha es la que se a dos pacientes diferentes. IC: índice cardíaco. PCP: presión capilar pulmonar. 2

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aumento de la frecuencia cardíaca se consigue una mejoría hemodinámica superior a la obtenida con sobrecarga de líquidos37 (Figura 16). En situaciones especiales, la estimulación aurículo-ventricular sincronizada, consigue un mayor aumento del volumen minuto, al aprovechar la contribución de la contracción auricular215. Sin embargo, en la práctica este tipo de tratamiento se utiliza pocas veces en pacientes con shock secundario a infarto de ventrículo derecho.

to de ventrículo derecho, a pesar de que el componente isquémico seguramente es más relevante que la propia necrosis. De hecho, la administración de nitroglicerina i.v. en pacientes con disfunción isquémica severa del ventrículo derecho, aumenta el volumen minuto, incluso cuando se acompaña de una reducción ligera de la precarga216 (Figura 17). En cualquier caso, la administración de nitroglicerina debe de realizarse con precaución y bajo control clínico estricto o monitorización hemodinámica. Disfunción biventricular. Cuando existe deterioro de la función de ambos ventrículos, el tratamiento no difiere del de la insuficiencia cardíaca izquierda, con la precaución de no reducir excesivamente las cifras de precarga. En esta situación, para una reducción similar de la precarga, la administración de nitroglicerina i.v. se acompaña de aumento del volumen minuto, mientras que éste dismuye con el empleo de diuréticos (Figura 17). Por tanto, en la disfunción biventricular, el tratamiento inicial es la nitroglicerina y el empleo de diuréticos, si se considera necesario, debe realizarse bajo control estricto del paciente37.

Inotrópicos. Dopamina y dobutamina son efectivas para aumentar el volumen minuto y la tensión arterial en pacientes con disfunción isquémica del ventrículo derecho86,206, especialmente cuando la respuesta inicial a otras medidas terapéuticas como la administración de líquidos y la corrección de arritmias o bradicardia han sido inefectivas. Probablemente, estos fármacos inotrópicos son más efectivos que en la insuficiencia cardíaca izquierda debido al mayor componente de miocardio aturdido (con capacidad de respuesta a estimulantes β) en el infarto de ventrículo derecho. Fármacos antiisquémicos. De forma sorprendente, se ha prestado muy poca atención al posible beneficio de fármacos antiisquémicos en el infar-

4,5

IC

DEXTRANO

4

3,5

3,5

3

3

2,5

2,5

l/min/m2

2 1,5

1

2

2

1,5

3

10

15 PCP

20

25

mm Hg

En pacientes seleccionados con síndrome de bajo volumen minuto o shock, el empleo de contrapulsación intraaórtica179 y de sistemas de asistencia ventricular217,218 se acompañó de mejoría hemodinámica, aunque la utilidad pronóstica de éstos no se ha demostrado y sólo pueden considerarse como experimentales.

ATROPINA

4,5

4

ASISTENCIA CIRCULATORIA

1 2 3

50

PRONÓSTICO (TABLA X) 60 70 FC l/m

80

Figura 16. Modificaciones del índice cardíaco (IC) en tres pacientes con disfunción isquémica de ventrículo derecho severa, en respuesta a la administración de líquidos y atropina. Para cada paciente individual, el aumento de la frecuencia cardíaca (FC) se acompañó de mayor aumento del IC que la sobrecarga de líquidos. PCP: presión capilar pulmonar.

El infarto de ventrículo derecho es un marcador de mal pronóstico a corto plazo en los pacientes con infarto de miocardio de localización inferior 13,20,21,23,28,50,51,76,86,219-224 . En uno de estos estudios, Zehender y cols.21 demostraron

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especial en los pacientes con infarto de ventrículo derecho. La 3,5 3,5 IC necrosis ventricular derecha en l/min/m 3 3 pacientes jóvenes no implica una evolución peor a la de los pacien2,5 2,5 tes sin infarto de ventrículo dere2 2 cho; sin embargo, en grupos de edad más avanzada la presencia de 1,5 1,5 infarto de ventrículo derecho 1 1 aumenta la probabilidad relativa 15 20 25 30 35 15 20 25 30 35 de muerte, al menos durante la PCP mm Hg PCP mm Hg fase hospitalaria (Figura 20)223. Un dato interesante es observar Figura 17. Modificaciones del índice cardíaco (IC) en pacientes con disfunción biventricular severa post infarto agudo de miocardio. La administración de diuréticos reduce las que la mortalidad de los pacientes cifras elevadas de presión capilar pulmonar (PCP), pero invariablemente disminuye el con shock por disfunción isquéíndice cardíaco (IC). Con nitroglicerina una reducción similar de la PCP se acompaña de mica del ventrículo derecho es un aumento del IC. Obsérvese que en ambos casos la PCP después de cada fármaco es supeinferior que la observada en otras rior a 15 mmHg. Una reducción superior de las cifras de PCP puede siempre acompañarlocalizaciones del infarto13. se de disminución del volumen minuto. A largo plazo, las diferencias en el pronóstico no son tan llamativas21,220. que la elevación del segmento ST en V4R era el Las alteraciones hemodinámicas suelen ser transitoparámetro más relacionado con el pronóstico en rias7,20,25,28,76, siendo muy poco frecuente la insuficienpresencia de infarto de localización inferior (Figura cia cardíaca derecha o alteraciones funcionales des18). La mortalidad hospitalaria está relacionada pués de los primeros días o semanas de evolufundamentalmente con la presencia y severidad de ción48,126,225,226 y estas no necesariamente implican las alteraciones de la función ventricupeor pronóstico a largo plazo una vez es dado de lar20,23,49,50,86,219. Otros factores asociados a peor alta el enfermo del hospital7,20,21. En el estudio de pronóstico incluyen la edad avanzada221-223, la severidad de la disfunción ventricular izquierda asociaSUPERVIVENCIA da y la ausencia de reperfusión durante la fase 100 18,224 220 aguda . En un estudio reciente , incluyendo No ST en V 4R 307 pacientes consecutivos con infarto de localiza80 p<0.001 ción inferior, de los que en el 57% se había realiza60 do angioplastia o trombolisis, la mortalidad hospi% talaria y a largo plazo fue mayor en los pacientes ST en V 4R 40 con infarto de ventrículo derecho (17% versus 7%) (Figura 19). La edad tiene un valor pronóstico 20 FUROSEMIDA

NTG

2

200 IAM inferior

TABLA X

0

FACTORES DE PRONÓSTICO ★ Edad avanzada

0

12

24

36 48 Meses

72

Figura 18. Curvas de supervivencia en pacientes con y sin elevación del segmento ST en la derivación V4R después de un infarto agudo de miocardio de localización inferior. Este criterio electrocardiográfico de infarto de ventrículo derecho se relaciona con peor pronóstico de los pacientes132.

★ Elevación ST en V4R ★ No revascularización (TRL / ACTP) ★ Disfunción isquémica de ventrículo derecho

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SUPERVIVENCIA

1

NO IVD (n=235)

0.9 0.8

IVD (n=75)

0.7 RR: 1.6 (1.1 - 2.2) P<0.003

0.6

93% 83% 30 días

0.5

85% 75%

0

400 Días post IAM

20 18

Probabilidad relativa de muerte en Hospital

850

Figura 19. Curvas de supervivencia en 310 pacientes consecutivos con infarto agudo de miocardio de localización inferior. La presencia de infarto de ventrículo derecho asociado (IVD) es un factor independiente de mal pronóstico, debido a una mayor mortalidad durante los primeros días de evolución del infarto220.

PRONÓSTICO IVD vs NO IVD n=798 IAM inferior

16 14 12 10 8 6 4 2 0

Odds ratio = 1 30

40

50

60

70

80

Edad (años)

Zehender, excepto la edad avanzada y la historia de infarto previo, ninguno de los criterios de infarto de ventrículo derecho, incluyendo los electrocardiográficos y las alteraciones hemodinámicas, se relacionaron con peor pronóstico después del alta del hospital17. En ambos estudios (Figuras 18 y 19) puede observarse que las curvas de supervivencia son paralelas después del alta del hospital.

Figura 20. Probabilidad relativa de muerte hospitalaria en pacientes con infarto de ventrículo derecho (IVD) en relación con pacientes con infarto inferior sin necrosis ventricular derecha. La mortalidad es similar en los pacientes más jovenes mientras que en edades avanzadas la presencia de infarto de ventrículo derecho ofrece mayor riesgo de muerte223.

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665 Infarto de Ventrículo Derecho

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J.L. LÓPEZ-SENDÓN, E. LÓPEZ DE SÁ, R. RUBIO SANZ, H. BUENO ZAMORA

666 Infarto de Ventrículo Derecho

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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: INSUFICIENCIA CARDÍACA Y SHOCK CARDIOGÉNICO JOSÉ ANTONIO GARCÍA ROBLES, ROBERTO MUÑOZ AGUILERA SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y DISFUNCIÓN VENTRICULAR FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN VENTRICULAR ISQUÉMICA DIAGNÓSTICO DE LA VIABILIDAD MIOCÁRDICA PRONÓSTICO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SHOCK CARDIOGÉNICO DIAGNÓSTICO FISIOPATOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA Y TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

BIBLIOGRAFÍA

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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: INSUFICIENCIA CARDÍACA Y SHOCK CARDIOGÉNICO JOSÉ ANTONIO GARCÍA ROBLES, ROBERTO MUÑOZ AGUILERA Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

claro acuerdo en el aumento de la misma conforme aumenta la edad (Tabla I). Por otra parte, también existe acuerdo entre los expertos en que las cifras ofrecidas probablemente subestimen la realidad del problema6,8. La IC, además de ser un problema creciente en términos numéricos, genera un elevado coste sanitario. A este respecto cabe señalar que en los Estados Unidos causa en torno a 1 millón de hospitalizaciones anuales17 y es el diagnóstico más frecuente al alta en pacientes mayores de 65 años18. En ese país se estima que sólo el cuidado de estos enfermos genera unos gastos de 11.000 millones de dólares anuales19. En Europa, datos de Alemania y Suecia estiman los sitúan en 6.800 millones de marcos alemanes14 y 800 millones de coronas suecas6, respectivamente. En gran medida estos gastos están ocasionados por la elevada tasa de ingresos hospitalarios de los enfermos: cada año el 35% de los pacientes con el diagnóstico de IC son admitidos en un centro hospitalario20. Una vez situada la magnitud del problema en una perspectiva sociosanitaria cabe preguntarse por el origen del mismo. A lo largo de los últimos 20 años han tenido lugar cambios sustanciales en la etiología de la IC. Mientras que en la cohorte inicial del estudio Framingham la hipertensión arterial era la causa más común (única causa identificable en el 30% de varones y 20% de mujeres y cofactor en otros 33% y 25% respectivamente)21, en la actualidad se considera que la causa más frecuente

INTRODUCCIÓN La insuficiencia cardíaca (IC) es un trastorno clínico frecuente que se ha convertido en un problema de salud pública de primera magnitud y, además, creciente. Esta afirmación viene corroborada por el hecho de que, a pesar de los progresos en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares que han conducido a una disminución de la mortalidad y morbilidad de las mismas en las últimas décadas1-3, la incidencia y prevalencia de la IC han aumentado de forma sostenida en los últimos años4, especialmente en la población añosa5. Se estima que, en todo el mundo, en torno a 15 millones de personas están afectadas por el síndrome de IC6. Sólo en Estados Unidos se piensa que hay entre 400.000 y 465.000 nuevos casos anuales7,8. En Europa, datos procedentes de Finlandia arrojan una la incidencia anual de IC -de acuerdo con los criterios de Framingham- de 4,7% entre los varones y 2,4% entre las mujeres9. En Suecia se encontró una incidencia anual de 10%10. La prevalencia también es elevada, estimándose que en los Estados Unidos hay entre 4 y 5 millones de personas con el diagnóstico de IC11-13. En Europa, datos procedentes de la República Federal de Alemania la sitúan en torno al 3%, lo que significa alrededor de 1,9 millones de personas14. En el Reino Unido, un estudio realizado en Londres encontró una cifra del 4,9%15. Aunque la diferencia de criterios para definir los casos contribuye a hacer variar la prevalencia en las distintas poblaciones estudiadas, existe un 669

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una escara fibrosa23,24. Estas PREVALENCIA EN % DE INSUFICIENCIA CARDÍACA observaciones están apoyadas en EN DIFERENTES POBLACIONES datos como el siguiente: en trece estudios multicéntricos sobre traEstudios Totales tamiento de insuficiencia cardíaEdad (años) 50-59 60-69 70-79 ≥ 80 ca publicados en el New England Framingham11,21 Journal of Medicine en los últiPrevalencia (%) 0,8 2,3 4,9 9,1 1,0 mos diez años y que incluyeron a Edad (años) 50-54 55-60 61-67 más de 20.000 pacientes en total, Göteborg10 en torno al 70% de los mismos Prevalencia (%) 2,1 3,2 13,0 tenían como causa subyacente la Edad (años) < 65 > 65 CI25 (Figura 1). London Practices15 Prevalencia (%) 0,06 2,8 4 La forma de aparición de la IC en el seno de la CI no es uniforme, Edad (años) 25-54 55-64 65-74 16 pudiendo ser tanto aguda como Nhanes Prevalencia (%) 1,1 3,7 4,5 2,0 crónica, con una repercusión clínica también variable24. En general, la forma aguda es más es la cardiopatía isquémica (CI), estimándose que frecuente en la fase precoz del infarto y suele estar está presente en al menos el 60%-65% de estos relacionada con la pérdida de una cantidad 8 pacientes . Por el contrario, y basándose en el importante de masa miocárdica o, bien, con la registro del estudio SOLVD, se considera que la presencia de complicaciones mecánicas. Por el hipertensión arterial justifica el 15% de los casos contrario, la presentación crónica suele ser una en varones y el 22% en mujeres y la miocardiopacomplicación relativamente tardía en el curso de tía dilatada idiopática el 18% y 17% respectivala CI -aunque, a veces, puede ser la única manimente22. festación-. En sí misma, esta forma de presentaEstos datos ponen de manifiesto la importante ción es una condición heterogénea y hay diversos conexión que existe entre cardiopatía isquémica e factores que contribuyen a la disfunción ventricuinsuficiencia cardíaca. En el presente artículo analar izquierda y a la aparición de síntomas de fallo lizaremos dicha relación tanto desde el punto de cardíaco. Entre los más importantes se incluyen vista de la disfunción crónica del ventrículo los siguientes: la secuela de infarto(s) de miocarizquierdo como de las situaciones clínicas de dio con pérdida de miocitos, desarrollo de fibrourgencia, es decir, edema agudo de pulmón y shock sis miocárdica y remodelado subsiguiente, la acticardiogénico. vación neurohormonal, la afectación aterosclerótica residual con posible miocardio en riesgo bien en las zonas de infarto o en otras distintas y la CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y afectación endotelial que, en el seno de la cardioDISFUNCIÓN VENTRICULAR patía isquémica, puede contribuir a la progresión de la disfunción ventricular25. Como ya se comentó previamente, en el mundo En cualquier caso, la aparición de IC en la evooccidental se considera que la principal causa de lución de la CI es un importante marcador de mal disfunción ventricular es, actualmente, la CI. Es pronóstico, estando la supervivencia relacionada más, puede llegar a convertirse en su principal con el grado de afectación de la función ventricumanifestación, especialmente en aquellos pacientes lar izquierda26. La presencia de una hipocontractien los que la presencia de infartos previos ha conlidad difusa o de una fracción de eyección severadicionado la sustitución del tejido miocárdico por TABLA I

670 Cardiopatía Isquémica: Insuficiencia Cardiaca y Shock Cardiogénico

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Otros problemas relacionados con la IC en la CI y que no están VHEFT-1 282 642 1986 exclusivamente relacionados con CONSENSUS 146 253 1987 Milrinone 115 230 1988 la enfermedad coronaria implican PROMISE 590 1088 1991 al remodelamiento del corazón SOLVD-T 1828 2569 1991 que conlleva cambios típicos y VHFT-2 427 804 1991 32% No-C.I. SOLVD-P 3518 4228 1992 bien definidos tanto en el tamaño 68% C.I. RADIANCE 107 178 1993 como en la dimensión del mismo Vesnarinone 249 477 1993 y que incluye alteraciones a nivel CHF-STAT 481 674 1995 Carvedilol 521 1094 1996 celular (miocitos e intersticio) y PRAISE 732 1153 1996 desventajas mecánicas al asumir DIG 4793 6800 1997 una morfología esferoidal. Por 20190 13789 Total último, deben también tomarse Figura 1. Prevalencia de la Cardiopatía Isquémica (CI) en 13 estudios randomizados de en consideración los cambios neuinsuficiencia cardíaca. Adaptada de 25. rohormonales que se dan en la IC y que, a través fundamentalmente mente deprimida suele comportar una elevada morde la activación de los sistemas neuroadrenérgico y talidad a medio plazo. Así, mientras que entre el 60 y renina-angiotensina-aldosterona (los mejor estudiael 80% de todos los pacientes con CI que presentan dos y caracterizados), conducen irremediablemente a ICC han fallecido a los 5 años del diagnóstico, menos un incremento de la precarga y postcarga con el condel 50% de los que tienen una función ventricular siguiente empeoramiento hemodinámico y clínico43 izquierda significativamente deprimida sobreviven (Tabla II). dos años27-32. No obstante, además de los procesos TABLA II irreversibles por pérdida definitiva de miocitos y su FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FISIOPATOLOGÍA sustitución por fibrosis, hay otras situaciones fisiopaDE LA DISFUNCIÓN ISQUÉMICA DE VI tológicas que se asocian a la isquemia y que también pueden condicionar la presencia de IC. A este respec1. Factores específicamente relacionados con la isquemia: to estudios realizados en la década pasada han puesto – Isquemia aguda transitoria de manifiesto que la función ventricular izquierda en – Aturdimiento miocárdico el seno de la CI no es siempre un proceso irreversible. – Hibernación miocárdica De hecho, la fracción de eyección ventricular izquier– Disfunción endotelial – Disfunción diastólica da puede mejorar sustancialmente e, incluso, norma– Pérdida de miocitos y cicatrización segmentarias lizarse en un porcentaje significativo de pacientes tras 33-37 una revascularización efectiva . Estas observacio2. Factores no específicamente relacionados con la isquemia: nes han dado lugar a los conceptos de miocardio atur– Remodelación cardíaca: dido e hibernado que posteriormente analizaremos y • Cambios en el tamaño del corazón a los que hay que añadir el fenómeno de la isquemia • Cambios en la morfología (esferoidal) aguda transitoria. Dentro también de las alteraciones • Cambios a nivel celular: propias de la cardiopatía isquémica cabe añadir tanto - Hipertrofia y deslizamientos de los miocitos la alteración que se produce en el endotelio, consus- Cambios intersticiales tancial a la enfermedad coronaria38-42 y que implica – Necrosis y pérdida de miocitos trastornos en la regulación del tono motor y en la – Trastornos neurohormonales: modulación de la estructura y función del miocardio, • Activación del sistema inmune celular como la disfunción diastólica que se desarrolla tras los • Activación neurohumoral episodios de isquemia42. Estudio

año

n

C.I.

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Por ecocardiografía se ha demostrado que el miocardio isquémico experimenta un estiramiento mesosistólico que se sigue de un acortamiento sistólico tardío, tras la eyección ventricular48. Estos cambios son más importantes en la zona central del miocardio implicado y menos intensos en su periferia, acompañándose de hipercinesia compensadora en las áreas no isquémicas, en virtud de la ley de Frank-Starling49. No obstante, estos mecanismos compensadores tienen un límite y si el área de miocardio isquémico es lo suficientemente extensa, las anomalías de la contracción regional no podrán ser compensadas por el miocardio no isquémico y la función sistólica global resultará disminuida. En términos cuantitativos la pérdida de contractilidad del 20-25% de la masa ventricular izquierda da lugar a evidencia hemodinámica de disfunción ventricular, siendo ésta severa cuando la masa ventricular afectada es del 40%50. Cuando la isquemia es muy extensa o global, condiciona una hipocontractilidad difusa que se traduce en un aumento de los volúmenes ventriculares, una disminución de la FE y una reducción del gasto cardíaco. La relación de estos cambios con la isquemia se ha confirmado por la demostración de anomalías coincidentes con la disminución de la perfusión miocárdica y por su desaparición tras la revascularización51-53. Las alteraciones de la función sistólica inducidas por la isquemia aguda persisten, como mínimo, mientras lo hace la hipoxia tisular. Los mecanismos que están detrás del deterioro de la función sistólica en estas circunstancias son complejos. En resumen, la depleción de ATP que se produce tras el agotamiento de la reserva de glucógeno después de un breve periodo de metabolismo anaerobio da lugar a una activación del canal del potasio sensible al ATP. Este fenómeno tiene dos consecuencias fundamentales: en primer lugar se produce un acortamiento del potencial de acción lo cual, a su vez, tiene un efecto negativo en el desencadenamiento de la liberación del calcio del retículo sarcoplásmico y, por tanto, una disminución en la contracción. En segundo lugar aumenta la concentración de potasio extracelular, lo que produce despolarización de la membrana y puede desencadenar

FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN VENTRICULAR ISQUÉMICA

Exceptuando las complicaciones mecánicas de las que no nos vamos a ocupar en este capítulo, la cuestión principal en la fisiopatología de la IC en la CI es la disfunción ventricular izquierda. Aunque la disfunción del ventrículo derecho puede contribuir a la aparición de ICC e incluso ser su principal determinante en algunos pacientes durante la fase aguda de un infarto de cara inferior, suele ser transitoria y su persistencia a largo plazo es poco frecuente. La incapacidad del ventrículo izquierdo para llevar a cabo su función es consecuencia de trastornos que implican tanto al miocardio enfermo como al sano y que afectan a las funciones sistólica y diastólica ventriculares. Sin embargo, como ya hemos dejado entrever en los párrafos anteriores, también están implicados mecanismos neurohormonales, endoteliales, etc., que van a modular la intensidad de la repercusión clínica y que pueden, incluso, llegar a dominar las manifestaciones clínicas. Efectos de la isquemia aguda transitoria La investigación de la relación existente entre el flujo sanguíneo coronario y la función miocárdica la iniciaron hace unos 60 años Tenant y Wiggers44. Estos autores demostraron que con un periodo de 60 segundos de oclusión coronaria, el miocardio irrigado por el vaso ocluido pasaba de un acortamiento activo a un alargamiento pasivo durante la sístole, y que al restablecerse el flujo la función contráctil volvía rápidamente a la normalidad. Estos experimentos establecieron que una reducción en el flujo sanguíneo conlleva un deterioro rápido de la función sistólica. En realidad, y de forma más general, puede decirse que la isquemia aguda provoca un movimiento asinérgico cuya severidad y duración depende de la isquemia desencadenante45,46. Estudios experimentales han demostrado que existe una correlación lineal entre el engrosamiento sistólico parietal (debido fundamentalmente al engrosamiento de la mitad interna de la pared ventricular) y el flujo coronario del subendocardio en los segmentos isquémicos46,47. 672

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arritmias. Además la deplección de ATP causa una elevación del sodio intracelular ya que se reduce la actividad de Na+K+-ATPasa. Ello, a su vez, conduce a un aumento posterior de las concentraciones del calcio iónico en la célula al invertirse el intercambio de sodio-calcio54. De hecho, las concentraciones de calcio iónico alcanzadas durante un periodo isquémico parecen ser un indicador de la evolución posterior del miocito cuando se produce la reperfusión55,56. Por otra parte, diversos investigadores han demostrado que, como consecuencia de una exposición temporal a concentraciones elevadas de calcio intracelular durante la isquemia, se produce una desensibilización de los miofilamentos al calcio57. Este último fenómeno podría estar en la base metabólica del aturdimiento miocárdico.

experimentales no aumenta la función contráctil68,69. Por otro lado la función mitocondrial puede ser, incluso, supranormal en el miocardio aturdido69. Dado que la estimulación inotrópica puede incrementar la contractilidad en esta situación, es poco probable que la limitación en la disponibilidad o en la utilización de ATP sea un factor clave en la disfunción contráctil post-isquémica69,70. En segundo lugar se ha observado, como ya se comentó anteriormente, que se producen importantes alteraciones en el calcio intracelular que parecen influir en el desacoplamiento de la excitación-contracción y en una desensibilización de los miofilamentos al calcio. Por otra parte, el exceso de calcio citosólico puede activar enzimas del tipo fosfolipasas de membrana70 y desencadenar la formación de radicales de oxígeno a través de un proceso mediado por la xantina oxidasa71. En tercer lugar, durante la isquemia se produce la formación de radicales libres derivados del oxígeno -fundamentalmente el anión superóxido (·O2)–, el peróxido de hidrógeno (H2O2) y el radical hidroxilo (·OH)–; tanto ellos como el hierro (éste último mediante la catalización de la formación de ·OH) han sido implicados también en el aturdimiento miocárdico72,73. Desde el punto de vista clínico, este fenómeno tiene claras repercusiones. Dado que la recuperación funcional puede requerir horas o días, si los episodios isquémicos son repetitivos y recidivan a intervalos de tiempo cortos el miocardio no es capaz de recuperarse por completo entre episodios sucesivos y, en consecuencia, la función contráctil se mantiene persistentemente deprimida lo cual, a su vez, da lugar a disfunción ventricular crónica65,74-77. En el contexto de IC por enfermedad coronaria, la isquemia transitoria inducida por episodios de aturdimiento miocárdico puede desencadenar un deterioro agudo de la función ventricular y conducir al llamado “edema pulmonar episódico” (en la terminología anglosajona “flash pulmonary edema”) y a la exacerbación de la disnea de esfuerzo. Puede, incluso, llegar a representar un equivalente anginoso en ausencia de dolor torácico25.

Aturdimiento miocárdico El término “miocardio aturdido” fue utilizado inicialmente para describir una situación evidenciada en el laboratorio por la que una oclusión coronaria completa con una duración de 5-15 minutos -la cual no comporta muerte celularproducía una anomalía del movimiento regional de la pared ventricular izquierda que persistía durante horas, días o semanas después de la reperfusión58-66. Por tanto, los elementos distintivos del aturdimiento miocárdico son los tres siguientes: 1. Reducción completa o casi completa del flujo coronario durante un periodo corto de tiempo. 2. Restablecimiento del flujo. 3. Disfunción del ventrículo izquierdo de duración limitada en el tiempo. Se ha implicado a diversos mecanismos en el aturdimiento miocárdico. En un primer momento, se sugirió que este fenómeno podría estar causado por una disminución en la producción de ATP en las mitocondrias, ya que los niveles de ATP se pueden ver reducidos durante la isquemia y se recuperan de forma paralela en el tiempo a la recuperación de la función contráctil67. Sin embargo, no se ha encontrado una relación consistente entre el contenido de ATP y la función contráctil y, además, la adición de ATP en preparaciones 673

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Hibernación miocárdica es reversible de forma total o parcial mediante proEste término fue propuesto por Rahimtoola en cedimientos de revascularización miocárdica con 1985 y conceptualmente se entiende por tal “un mejoría posterior de la fracción de eyección y de los estado de deterioro persistente de la función miocárdisíntomas de insuficiencia cardíaca25,43,73,79,86. Por otra parte, su presencia ha sido reconocida en los ca y del ventrículo izquierdo en reposo, debido a una síndromes clínicos de angina inestable, angina cróreducción del flujo sanguíneo coronario, que puede nica estable, infarto de miocardio y en la disfunevolucionar hacia una recuperación parcial o compleción de VI con o sin IC79. Desde un punto de vista ta de la normalidad, mediante la mejora del flujo práctico, debe hacerse hincapié, en que la mejoría sanguíneo o la reducción de la demanda de oxígefuncional puede retrasarse tanto como un año en no”79. La hibernación del miocardio es consecuencia de la reducción de la función cardíaca, de forma los casos de alteración severa y prolongada79. que el flujo sanguíneo y la función vuelven a estar Disfunción endotelial en equilibrio y, por tanto, no se produce una necroDurante décadas el endotelio ha sido visto exclusis miocárdica ni aparecen síntomas de isquemia en 35 sivamente como una barrera semipermeable entre reposo . No obstante, si el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio sufren nuevas alteraciones la sangre y el intersticio que facilitaba el intercamdesfavorables reaparecerán los signos y síntomas de bio de agua y pequeñas moléculas. Recientemente, 35 isquemia y/o necrosis . sin embargo, una serie de experimentos han El/los mecanismo/s que subyacen a esta situademostrado que tiene un elevado número de función son objeto de controversia. Aunque inicialciones homeostáticas87. En vez de ser una barrera inerte, puede considerarse como una línea antimente hay una reducción en el fosfato de creatinitrombogénica vascular que también participa en na, éste vuelve a la normalidad y se atenúa la prodiversas vías metabólicas, sintéticas y regulatorias88. ducción de lactato, siendo la disminución de la Se ha descrito su capacidad, tanto para detectar función contráctil proporcional al grado de reduc80,81 cambios en fuerzas hemodinámicas o señales proción del flujo . Además, parece que está involucrada también una alteración en el manejo del calcedentes de la sangre, a través de receptores de 73 cio a nivel celular . Desde el punto de vista morfológico se ARTERIOPATÍA CORONARIA produce fibrosis subendocárdica microfocal, cambios vacuolares en los miocitos y transformación ISQUEMIA HIBERNACIÓN INFARTO DE varicosa microvascular82,83. El MIOCÁRDICA MIOCÁRDICA MIOCARDIO examen ultraestructural revela pérdida de sarcómeros, del retíATURDIMIENTO culo endoplásmico rugoso y de DISFUNCIÓN DE VI las mitocondrias, incremento en HIBERNACIÓN la tortuosidad nuclear, acúmulo excesivo de glucógeno intraceluALTERACIONES ESTRUCTURALES lar y aumento de las fibras conec84,85 tivas . Es obvio, que este mecanismo = Aturdimiento puede conducir a un trastorno INSUFICIENCIA CARDÍACA grave en el funcionamiento ventricular (Figura 2). El interés de Figura 2. Hibernación y aturdimiento miocárdicos. Papel en la disfunción ventricular su reconocimiento radica en que izquierda e IC. Adaptada de 79. 674 Cardiopatía Isquémica: Insuficiencia Cardiaca y Shock Cardiogénico

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membrana, como para responder a estímulos físicos y químicos mediante la síntesis o liberación de diversas moléculas vasoactivas y tromboreguladoras y factores de crecimiento. Las substancias liberadas por el endotelio incluyen prostaciclinas, NO (el factor relajante derivado del endotelio, EDRF en la terminología inglesa), endotelinas, factores de crecimiento endotelial, interleukinas, inhibidores del plasminógeno y factor von Willebrand. Además de estas funciones universales, el endotelio tiene también funciones órganoespecíficas que son diferentes en las distintas partes del cuerpo, como el intercambio gaseoso en los pulmones, el control de la función miocárdica en el corazón, o la fagocitosis en el hígado y en el bazo89. Desde el punto de vista puramente vascular, el endotelio está directamente implicado en la resistencia a la trombosis y en la regulación del tono vasomotor. Respecto de la primera, se sabe que tiene propiedades anticoagulantes y fibrinolíticas e inhibe la agregación plaquetaria. Las células endoteliales son el lugar más importante implicado en la anticoagulación que afecta a la trombina90,91. Por otra parte, la adhesión plaquetaria a las células endoteliales se inhibe por la prostaciclina92,93 que, a su vez, se libera en respuesta a los mismos estímulos que activan las plaquetas, esto es, el difosfato de adenosina (ADP) y el trifosfato de adenosina (ATP). Este mecanismo permite al endotelio limitar la extensión del trombo plaquetario94. Además, las células endoteliales secretan activador tisular del plasminógeno (t-PA), lo cual permite un mecanismo añadido de control de la coagulación intravascular95. Desde el punto de vista de la regulación del tono vascular puede decirse que el endotelio controla el tono del músculo liso, en respuesta a determinados estímulos farmacológicos y fisiológicos, que implica tanto a receptores de membrana como vías intracelulares complejas y a la síntesis y liberación de sustancias relajantes y constrictoras96. Además, las células endoteliales pueden responder a determinadas sustancias circulantes como trombina, bradikinina, ADP y ATP97. En la vertiente reguladora del tono, hay cuatro sustancias o grupos de sustancias que intervienen

de forma decisiva: NO, factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF), las prostaciclinas y las endotelinas (también llamadas factores constrictores derivados del endotelio, EDCF en la terminología anglosajona). El NO es un potente vasodilatador que mantiene bajo el tono arterial en reposo98-100. Su liberación es estimulada por el incremento del flujo (este último fenómeno da lugar al aumento de las fuerzas de cizallamiento en el endotelio)101 y por la bradikinina, la trombina y la acetilcolina96. El EDHF, cuya identidad y papel fisiológico todavía son inciertos, también produce vasodilatación mediante un mecanismo diferente, que implica un aumento de la conductancia al K+102. La prostaciclina es otro de los vasodilatadores más potentes segregados por el endotelio que, además, tiene también actividad antitrombótica y antiplaquetaria89. Las endotelinas (EDCF) son polipéptidos con una potente actividad vasoconstrictora que se sintetizan en el endotelio y se liberan en respuesta a determinados estímulos, como la adrenalina y la hipoxia89,103. Sus niveles se han encontrado aumentados en sujetos con IC104. Además de las funciones anteriormente expuestas, el endotelio también tiene un papel importante en el crecimiento vascular, la adhesión de los monocitos, la regulación inmunológica, el metabolismo de las aminas circulantes, el metabolismo de las lipoproteínas y la integración de señales procedentes del torrente circulatorio89. Por otra parte, desde el punto de vista exclusivamente cardíaco, se ha descrito que el endocardio y el endotelio de la microvasculatura coronaria tienen funciones reguladoras sobre la estructura y función miocárdica105-109. La producción y liberación endoteliales de NO y prostaciclina están disminuidas en los pacientes con CI y la producción y liberación de endotelina y angiotensina II, que son potentes vasoconstrictores, están aumentadas110-112. Estas últimas, además de los efectos vasculares, están implicadas en la hipertrofia miocítica, la fibrosis intersticial y la inducción de un patrón fetal de expresión génica de las proteínas contráctiles, por lo que cabe pensar que pueden contribuir directamente a la fisiopatología de la IC105,109,110,113,114. El trastorno en la 675

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función endotelial en pacientes con CI estimula la vasoconstricción, la migración y proliferación del músculo liso, el aumento de los depósitos de lípidos en la pared arterial y, probablemente, la trombosis coronaria40,41,111,115. Todo ello favorecería la isquemia miocárdica y conduciría a la progresión de la disfunción ventricular. También existen evidencias de que la liberación de endotelina está incrementada en el miocardio disfuncionante109 y de que la angiotensina II causa una degradación excesiva del NO111. Estas observaciones sugieren la existencia de complejas interrelaciones entre el miocardio insuficiente y el endotelio coronario que potencia la progresión tanto de la enfermedad coronaria como de la disfunción ventricular25.

la “compliance”, y es incapaz de llenarse adecuadamente a unos niveles normales de presión diastólica118-120 (Figura 3). Esta situación produce un volumen telediastólico disminuido, una presión telediastólica elevada o ambos. La disminución del volumen de llenado ventricular conduce a una disminución del volumen/latido y a síntomas de bajo gasto, mientras que el aumento de las presiones de llenado acarrea la aparición de síntomas de congestión pulmonar120. Se han descrito diversos factores que contribuyen a la aparición de disfunción diastólica (Tabla III). Entre los mencionados en la tabla no puede dejar de comentarse la edad, puesto que con la misma se produce un aumento en la rigidez del corazón (y, por tanto, una disminución de la compliance) debido a un aumento en la cantidad de tejido conectivo intersticial, a la hipertrofia compensatoria en respuesta a la pérdida de miocitos por apoptosis (en ausencia de otras complicaciones, como isquemia por ejemplo) y una relajación miocítica retrasada debida a la alteración en la liberación de calcio desde las proteínas contráctiles y la subsecuente captación por el retículo sarcoplásmico121. Centrándonos en la isquemia, debe decirse que la función diastólica es más sensible que la sistólica a la isquemia miocárdica122-124, siendo sus alteraciones más precoces y persistentes que las de ésta124,125.

PRESIÓN TELEDIASTÓLICA DE VI

Disfunción diastólica Múltiples estudios a lo largo de la pasada década y principios de ésta han puesto de manifiesto la presencia de un porcentaje importante de enfermos con signos y síntomas de IC pero con función sistólica de VI conservada. La prevalencia de esta población entre los pacientes con fallo cardíaco se cifra en torno al 40%116 y constituye un grupo especial con un manejo difícil y, hasta la actualidad, con resultados más bien pobres24. La diástole es un fenómeno complejo. En resumen, puede ser dividida en dos periodos: el primero, llamado relajación, tiene lugar durante la diástole precoz y es un Disfunción diastólica proceso dinámico dependiente de energía; incluye las fases de Normal relajación isométrica y el llenado Obsérvese el rápido. El segundo, denominado desplazamiento ∆p hacia arriba y a diástasis, ocurre posteriormente la izquierda en en la diástole y refleja las propiela curva que ∆p representa la dades pasivas de la distensión disfución v ∆ ventricular; se estudia examinandiastólica ∆v do la relación presión-volumen del ventrículo después de que se haya completado el llenado117,118. VOLUMEN TELEDIASTÓLICO DE VI En el fallo ventricular diastólico, el ventrículo izquierdo tiene una rigidez diastólica aumentada, lo Figura 3. Relación presión-volumen en situación normal y en fallo diastólico. que implica una disminución de Adaptado de 120. 676 Cardiopatía Isquémica: Insuficiencia Cardiaca y Shock Cardiogénico

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aco fue del 92% si no existía CI, 83% en enfermedad de uno o dos vasos y 68% en la enfermedad de 3 vasos132. Por último, cabría preguntarse acerca de la normalidad de la función ventricular. Esta es una pregunta muy importante, puesto que en la mayoría de las ocasiones la función sistólica no está valorada en el momento de máxima intensidad de los síntomas, sino posteriormente. La isquemia transitoria causa disfunción sistólica regional y en muchos pacientes puede ser lo suficientemente severa y extensa como para que se asocie una reducción transitoria pero grave de la función sistólica global del VI. Ello nos lleva a plantearnos la posibilidad de que, independientemente del grado de disfunción basal del VI, durante los episodios de insuficiencia cardíaca, el trastorno inducido por la isquemia no se limite a disfunción diastólica sino que se acompañe de alteraciones en la función sistólica25.

TABLA III FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA – Isquemia miocárdica – Fibrosis miocárdica – Hipertrofia de VI – Aumento de la postcarga – Constricción pericárdica – Restricción miocárdica – Edad

La hipoxia miocárdica actúa fundamentalmente mediante la alteración del periodo que hemos denominado relajación que es energía-dependiente126-129. Durante el mismo se produce el transporte de los iones de calcio desde el espacio intracelular de las células miocárdicas hacia el retículo sarcoplásmico120. La isquemia causa una disminución de este transporte activo y conlleva una sobrecarga de calcio intracelular y una interacción prolongada de las proteínas contráctiles durante la diástole, lo que, al final, resulta en una elevación de las presiones diastólicas intracavitarias para cualquier nivel de volumen diastólico ventricular120. Desde un punto de vista clínico, la consecuencia es que episodios repetidos de isquemia transitorios y reversibles pueden producir, por el mecanismo descrito, congestión pulmonar haya o no disfunción sistólica de VI42. Debe reseñarse que, en muchas series, la enfermedad coronaria está presente en más de la mitad de los pacientes con fallo cardíaco y función sistólica normal y, en algunas, llega hasta los dos tercios116. El problema del pronóstico en los pacientes con IC y función sistólica normal no está resuelto. Mientras algunos estudios encuentran que es mejor que en los enfermos con disfunción sistólica130, otros encuentran una mortalidad similar116,131. Es posible que en esta situación el pronóstico esté relacionado con diferencias en la prevalencia y severidad de la enfermedad coronaria. Así, en el registro del Coronary Artery Surgery Study (CASS), la tasa de supervivencia a 6 años de los pacientes con FE normal y síntomas de fallo cardí-

Pérdida de miocitos y cicatrización segmentarias Tras un infarto agudo de miocardio se produce la muerte celular de los miocitos, pérdida de los mismos y aparición de escaras segmentarias133,134, que contribuyen a la aparición de disfunción miocárdica y al fallo cardíaco. La actividad de la colagenasa tisular aumenta rápidamente durante la isquemia severa y la lesión de la matriz extracelular de colágeno ocurre en 20 minutos, antes incluso de que exista evidencia de daño celular irreversible135. La presencia de escaras segmentarias y la sustitución de cantidades importantes de tejido contráctil por fibrosis es una característica típica de la cardiopatía isquémica cuando se da la presencia de infarto y debe distinguirse de la fibrosis intersticial generalizada que aparece tanto en la cardiomiopatía isquémica como no isquémica136. Remodelación cardíaca Los apartados que se describirán a continuación constituyen mecanismos comunes a la insuficiencia cardíaca avanzada independientemente de su origen. Dado que el presente trabajo se centra fundamentalmente en la cardiopatía isquémica cuyos mecanismos específicos se han descrito más arriba, 677

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y con la finalidad de no extender innecesariamente la exposición, se realizará únicamente una breve revisión de cada una de las anomalías fisiopatológicas que ocuparán las siguientes páginas. El término remodelación ventricular, cuya introducción es relativamente reciente, hace referencia a los cambios que ocurren en el corazón insuficiente y que afectan al tamaño, la morfología y la estructura cardíacas, incluyendo ésta última las alteraciones a nivel miocitario e intersticial117,137. El remodelado puede ser regional o global, dependiendo del tipo e intensidad del insulto (infarto vs. cardiomiopatía) y se lleva a cabo mediante el incremento de la masa miocárdica y del volumen ventricular, un cambio en la morfología ventricular y el crecimiento del intersticio117. El resultado es que el corazón disfuncionante disminuye el volumen latido y, como compensación adaptativa, aumenta el tamaño. Con ello se consigue mantener aquél a pesar de una disminución de la fracción de eyección. El remodelado también incluye un incremento en la masa miocárdica e intersticial que aumenta el espesor de la pared con el fin de reducir el estrés de la misma e incrementar la contractilidad, de acuerdo con la ley de Laplace138. Sin embargo, no es sólo a nivel macroscópico, sino que también se produce a nivel celular con procesos que incluyen la hipertrofia miocitaria, el deslizamiento entre los miocitos (myocyte slippage) y cambios celulares intersticiales43 (Figura 4). Deslizamiento de los miocitos

Aumento del volumen miocárdico

Estiramiento

Neurohumoral RAAS Noradrenalina Endotelinas Factores de crecimiento Citokinas

REMODELACIÓN

Hipertrofia de los miocitos

Fibrosis intersticial

Morfología esferoidal de VI Aumento de la masa ventricular

Muerte celular

Apoptosis

Isquemia

Figura 4. Factores que intervienen en la remodelación Modificada de 43.

a. Cambios en el tamaño del corazón En los casos de fallo ventricular avanzado con disfunción sistólica los pacientes presentan sistemáticamente dilatación ventricular. Esta situación presenta varias desventajas desde el punto de vista mecánico. En primer lugar, el aumento del radio ventricular, de acuerdo con la ley de Laplace (T=Pxr/2xespesor; donde T es la tensión parietal, P la presión intracavitaria y r el radio de la cavidad), produce un incremento en el estrés parietal, que es compensado de forma incompleta por el aumento en el espesor de la pared43. En segundo lugar, el corazón trabaja en la porción plana de la curva de Frank-Starling. Por ello, aunque el volumen/minuto y el rendimiento ventricular pueden ser normales en reposo, durante el ejercicio estos cambios se traducen en una elevación importante de la presión pulmonar sin un aumento concomitante en el gasto cardíaco, lo que clínicamente se traducirá en disnea y limitación al esfuerzo139.

b. Cambios en la morfología del corazón Conforme avanza el fallo y la dilatación cardíacas el ventrículo adopta una morfología progresivamente más esferoidal140. Se ha demostrado que este cambio se asocia con un incremento en la tensión parietal telesistólica y con una distribución anormal del acortamiento de las fibras miocárdicas. De hecho, cuando se evalúa el estado contráctil mediante la medición de la velocidad de acortamiento circunferencial se observa que los ventrículos con una morAdaptación Malfología más esferoidal muestran adaptación una contractilidad más deprimiDemanda da141. Desde un punto de vista de O Vol/latido (Starling) Isquemia clínico, Lamas et al.142 estudiaron los efectos de la esfericidad en Contractipacientes tras un IAM. Tras defiestrés lidad parietal nir un “índice de esfericidad”, Arritmogénesis observaron que los enfermos con índices mayores -por tanto con una morfología más globularpresentaban fracciones de eyeccardíaca y su interrelación. ción más disminuidas, más IC y una capacidad de ejercicio más 2

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reducida. Además, el cambio de morfología también tiene efecto en la insuficiencia mitral, un hallazgo frecuente en la IC avanzada43. A pesar de diversas hipótesis acerca del origen de la disfunción mitral, parece que el sustrato más plausible para explicar esta anomalía es el incremento en la esfericidad de la cámara cardíaca143, debido a que se produciría una emigración lateral de los músculos papilares lo cual, a su vez, causaría que, durante la sístole, sobre las valvas mitrales se ejercieran fuerzas laterales en vez de verticales.

los sarcómeros no es significativamente diferente en los corazones normales y en los que presentan IC136. Por tanto, se ha propuesto que el aumento en el tamaño de los miocitos (por adición en serie de nuevos sarcómeros) y el deslizamiento de capas musculares serían los mecanismos responsables, tanto en la cardiomiopatía como en los segmentos no infartados tras un IAM43,136. Estudios experimentales en infartos en ratas han demostrado que con el incremento de precarga se desarrollan fuerzas de cizallamiento en el miocardio que causan movimientos diferenciales en planos anatómicos distintos en el miocardio150. Parece ser que es fundamentalmente el deslizamiento entre los haces musculares151, y no el que se produce entre los miocitos individuales152, el que causa la redistribución de las células, la dilatación ventricular y el que contribuye a la expansión de las zonas infartadas152,153.

c. Hipertrofia de los miocitos En el corazón adulto los miocitos no se reproducen y la única posibilidad de aumento en el tamaño del mismo es mediante la hipertrofia de las células existentes, lo cual se lleva a cabo mediante el incremento en el número de sarcómeros intracelulares43,144,145. La expansión en serie de los sarcómeros conduce a la extensión de las miofibrillas mientras que la expansión en paralelo produce hipertrofia de las mismas43. Los resultados a largo plazo de este proceso incluyen progresión hacia IC terminal146,147 y hacen que el corazón sea más vulnerable a eventos isquémicos148 y a las arritmias ventriculares149. Además el tejido remodelado es metabólicamente anormal136. La hipertrofia miofibrilar es un fenómeno complejo y parece que obedece a múltiples señales tanto mecánicas como neurohumorales, que son procesadas por los miocitos en respuesta a las injurias agudas136. En particular son importantes los efectos de la noradrenalina y la angiotensina II43.

e. Cambios intersticiales El cambio fundamental es la fibrosis intersticial, la cual ocurre en el fallo cardíaco independientemente del origen (miocardiopatía dilatada o isquémica) y es diferente de la cicatriz ventricular postinfarto154. El acúmulo de colágeno en la fibrosis intersticial suele exceder la cantidad asociada con el infarto de miocardio y la cicatrización ventricular asociada155. Cuando se produce un incremento de dos a tres veces en el contenido de colágeno se altera el llenado ventricular básicamente por el aumento de la rigidez diastólica; si el incremento es de cuatro o más veces también se afecta la función sistólica156. Las causas de este proceso son complejas; no obstante, parece que la expansión del tejido fibrótico está estimulada por la dilatación ventricular per se, por la angiotensina II y, probablemente, también por la aldosterona154.

d. Deslizamiento (“slippage”) de los miocitos Es bien conocido el hecho de que, generalmente, los corazones de los pacientes con fallo cardíaco congestivo son significativamente más grandes que los de los sujetos normales. Los estudios realizados al respecto sitúan las claves de este fenómeno en los miocitos y en la posición relativa de unos respecto de los otros. De forma normal, los músculos se agrupan en haces que se disponen en espiral separados por planos (conocidos como planos de cleavage). También se ha observado que la longitud de

Pérdida de miocitos En la IC avanzada la pérdida continua de miocitos es un hecho distintivo del proceso miopático, diferente de la necrosis isquémica o post-infarto154 y puede ocurrir, según veremos, por necrosis o apoptosis. 679

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Los sistemas neurohumorales más importantes que influyen en el funcionamiento del corazón desfalleciente son el sistema nervioso simpático (SNS) y el sistema renina-angiotensina (SRA), los cuales causan un incremento en la pre y postcarga. Hay otros muchos sistemas implicados, pero también peor definidos, como son: los sistemas paracrinos endotelina/NO que modulan el tono vascular coronario (del cual ya se ha hablado en el apartado 4) y el sistema celular inmune que actúa primordialmente a través del factor α de necrosis tumoral como un depresor de la función cardíaca.

La necrosis celular puede producirse por diversos mecanismos, fundamentalmente bajo la acción de diversos sistemas neuroendrocrinos. En modelos animales en ratas se ha demostrado que la estimulación ß-adrenérgica y la exposición a angiotensina II158 pueden producir necrosis por miocitolisis y fibrosis intersticial. Además, se ha demostrado que la aldosterona159 produce necrosis miocitaria en ratas tras tratamiento prolongado (3 semanas). En este modelo la espironolactona se mostró protectora, así como los suplementos de potasio, lo cual sugiere que el daño se lleva a cabo mediante la deplección de éste último. La apoptosis o muerte celular programada es una actividad que requiere energía en la cual la célula muere por destrucción enzimática de su propio DNA, y que conlleva un proceso de pérdida de la superficie de contacto con las células vecinas, “contracción” celular, condensación de la cromatina y fragmentación del DNA cromosómico (no el mitocondrial)160-162. Las células apoptóticas sufren, posteriormente, degeneración extracelular o fagocitosis por los macrófagos162. La apoptosis es un fenómeno fisiológicamente relevante en la maduración de los órganos y también en la senescencia. En el corazón disfuncionante se ha descrito la expresión de genes implicados en la apoptosis como el p53. También se ha observado que el factor α de necrosis tumoral (TNF-α) -el cual está aumentado en la IC- es un inductor de apoptosis en modelos animales43. Por otra parte, se ha demostrado la presencia de apoptosis en corazones explantados durante un procedimiento de trasplante cardíaco con indicaciones hechas tanto por miocardiopatía dilatada como por cardiopatía isquémica163,164, aunque parece ser más frecuente en la primera (35% vs. 5%, respectivamente)163.

a. Activación del sistema inmune celular Las citokinas son pequeños polipéptidos producidos por múltiples células del sistema inmune y representan fundamentalmente un sistema de señalización intercelular. Hay muchas citokinas capaces de inducir componentes de inflamación, pero las fundamentales son las interleukinas (IL) 1 y 6 y el TNF-α. Este último es producido fundamentalmente por los macrófagos activados y causa liberación de citokinas (en especial IL 1, 6 y 8) y más TNF-α. Las IL son liberadas por los monocitos43. En la IC severa se producen trastornos en los perfiles de las citokinas independientemente de la causa165,166. El TNF-α se ha encontrado aumentado en la IC severa167, estando asociados estos niveles aumentados a un peor pronóstico43. Además, desde un punto de vista experimental la administración de TNF-α produce una disminución gradual en la función cardíaca168. b. Papel de las vías neurohumorales El SNS juega un papel fundamental en la regulación de la función cardiovascular tanto en la salud como en la enfermedad. Actualmente se acepta que la actividad del SNS está aumentada en pacientes con ICC169 y a diferencia del SRA los niveles plasmáticos de noradrenalina están directamente relacionados con la severidad de la disfunción hemodinámica170. También se ha publicado la fuerte asociación existente entre el aumento de la noradrenalina plasmática y la mortalidad, asociación que es dosis dependiente, siendo claramen-

Trastornos neurohumorales En general, puede aseverarse que hay diversas vías complementarias que contribuyen a los ajustes fisiológicos necesarios para el funcionamiento óptimo del corazón. Cuando se desarrolla un deterioro de la función ventricular estos mismos mecanismos, de forma paradójica, pueden contribuir al empeoramiento de dicha función43. 680

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te mayor la mortalidad en el grupo con niveles > 600 pg/ml (y especialmente elevada en los pacientes con niveles > 900 pg/ml)171. Las consecuencias de la activación adrenérgica incluyen un aumento tanto de la contractilidad y frecuencia cardíacas como de las resistencias periféricas y pueden ser tanto beneficiosas como perjudiciales. Tras un fallo cardíaco agudo el aumento en la actividad del SNS juega un papel importante en el mantenimiento de la homeostasis cardiovascular y el volumen/minuto se mantiene por el aumento de la frecuencia, la contractilidad y el retorno venoso. La presión sanguínea puede aumentar debido al incremento en las resistencias vasculares y en el gasto. Por tanto, el efecto agudo es incrementar la perfusión de los órganos vitales. Si no hay un aumento subsiguiente en la función miocárdica, la activación continuada del SNS puede ser importante a largo plazo. Sin embargo, en muchos casos el grado de activación simpática es excesivo o, al menos, puede comportar un efecto deletéreo. Así, la constricción arterial y venosa y el aumento en la retención de agua y sal por el riñón conducen al aumento en la pre y postcarga y, por tanto, al incremento de la tensión parietal diastólica y sistólica respectivamente. Este aumento en la tensión parietal se traduce en unos requerimientos de oxígeno y energía mayores lo que, probablemente, puede contribuir al fallo de la célula miocárdica. Por otra parte, el incremento en la actividad simpática se asocia a arritmias y a disminución en la sensibilidad de los receptores ß-adrenérgicos post-sinápticos. Además, también puede contribuir a la activación de otros sistemas neurohumorales como el SRA el cual, a su vez, interviene en un aumento de la precarga y postcarga. Finalmente, tanto la noradrenalina como la angiotensina II actúan directamente en las células miocárdicas causando hipertrofia celular y alteraciones fenotípicas que pueden ser deletéreas169. De hecho, diferentes estudios en los que se han utilizado ß-bloqueantes en pacientes con disfunción ventricular han demostrado una reducción en la mortalidad172-174. Por otra parte, en el capítulo correspondiente al tratamiento post-infarto se señalaron los beneficios del betabloqueo en esta situación.

La activación del SRA parece corresponder, conceptualmente, a un intento de preservar la función renal durante situaciones de estrés circulatorio175. No obstante, la situación es más compleja pues se sabe de la existencia tanto de un SRA circulante (clásico) como de múltiples sistemas a nivel tisular con acción paracrina y autocrina176. Dentro de estos últimos, se ha detectado la existencia de un SRA local en el corazón y en los vasos sanguíneos, mediante la localización inmunohistoquímica de renina, angiotensinógeno y angiotensina, así como de sus RNA mensajeros176. En el corazón el factor limitante de la conversión de angiotensina I a II es la concentración local de enzima convertidora de angiotensina (ECA) mientras que el SRA vascular parece estar muy influenciado por el SNS176. Al final, el sistema produce angiotensina II (A-II), que es una de las sustancias presoras más importantes conocidas y que ejerce sus efectos a través de receptores específicos de los cuales los más estudiados son el AT1 y AT2 los cuales, a su vez, tienen una distribución tisular específica y ejercen funciones potencialmente diferentes177,178. Los efectos directos de la A-II sobre el sistema cardiovascular consisten, en resumen, en una acción inotrópica positiva, vasoconstricción y una acción promotora del crecimiento, tanto a nivel miocárdico como de las paredes arteriales. Además, la A-II tiene efectos estimuladores, facilitadores o potenciadores sobre otras sustancias, como la aldosterona o la arginina-vasopresina e, incluso, sobre el SNS que pueden ser responsables de sus acciones indirectas176. Al igual que el SNS, la activación del SRA tiene ventajas e inconvenientes. Entre las primeras está el hecho de que A-II actúa como soporte de la presión de perfusión sistémica y mantiene la tasa de filtración glomerular durante los estados de hipoperfusión renal179. Sin embargo, la activación prolongada del SRA causa efectos deletéreos en la función ventricular por un efecto tóxico directo sobre el corazón y por la vasoconstricción sistémica que produce, tanto por sí misma como por acción indirecta al facilitar la acción vasoconstrictora del SNS y la liberación de arginina-vasopresina. Además, debido a que estimula la síntesis de aldosterona 681

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IC en humanos se ha demostrado que tanto ANP como BNP producen reducción de la presión de enclavamiento capilar, aumentan el volumen/latido, causan diuresis con natriuresis y previenen la activación refleja del SRA180-183; el ANP, previene, además, la activación del SNS181,182. Tanto el ANP como el BNP están elevados en los sujetos con IC y guardan relación con el grado de disfunción ventricular izquierda184-188, aunque sólo el N-ANP y el BNP tienen valor pronóstico independientemente de la fracción de eyección189,190. También se ha demostrado que tanto ANP como BNP están elevados en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección normal, lo que sugiere que la disfunción diastólica aislada es suficiente para activar el sistema peptídico natriurético191. Desde su identificación en 1985, se han logrado definir tres endotelinas (ET), cada una de las cuales es un péptido de 21 aminoácidos43. De ellas, sólo la ET-1 se produce en las células endoteliales en respuesta a estímulos adecuados192. Actúa mediante receptores específicos, de los que hay dos subtipos (A y B); la mayor parte de la ET-1 se dirige hacia la superficie no luminal de la célula endotelial donde causa vasoconstricción mediada por las células musculares lisas193. Las endotelinas ET-2 y ET-3 han sido menos estudiadas pero parece que tienen importantes acciones fuera del corazón43. Se ha postulado que la ET-1 juega un papel importante tanto en la isquemia cardíaca aguda como Activación RAS/SNS en la IC crónica43. Desde este + último punto de vista se ha demostrado que los niveles plasPrecarga y postcarga máticos de ET-1 están elevados ANP ET-1 + en humanos que presentan IC BNP grave y existe una correlación Contractilidad VI entre dichos niveles y la severiiNOS dad del fallo cardíaco, siendo esta + relación independiente de la Natriuresis + diuresis causa del daño194,195. Además la infusión de ET-1 en animales ANP = Péptido natriurético atrial; BNP = Péptido natriurético cerebral; ET-1 = Endotelina 1; iNOS = Sintetasa causa un incremento en la resisdel óxido nítrico. tencia vascular sistémica y tiene Figura 5. Interrelaciones de los péptidos natriuréticos y las endotelinas en la IC. Modificada un efecto inotrópico negativo196. de 43. causa retención de sal y agua por el riñón (lo cual, a su vez, empeora las condiciones de carga del corazón disfuncionante) y deplección de potasio y magnesio que predispone a la aparición de arritmias ventriculares180. Por otra parte, múltiples estudios han confirmado la utilidad del tratamiento con IECAs en el manejo de los enfermos con IC176. Como última aproximación a la fisiopatología de la ICC revisaremos brevemente dos sistemas de señalización peptídica que se han revelado importantes en la misma: los péptidos natriuréticos y las endotelinas (Figura 5). Los péptidos natriuréticos son pequeñas moléculas que contribuyen al mantenimiento del balance hidroelectrolítico y de los que se conocen básicamente cuatro: el péptido natriurético atrial (ANP), el péptido natriurético cerebral (BNP), el N-ANP que es el residuo N-terminal que se encuentra al separarse el ANP de la pro-hormona y el CNP, reconocido más recientemente pero peor estudiado43. El ANP se describió inicialmente en la aurícula, pero posteriormente se ha identificado también en los ventrículos; el BNP se identificó inicialmente en el tejido cerebral de cerdos, pero posteriormente se ha localizado en los ventrículos y aurículas humanos aunque se secreta fundamentalmente en los primeros. Ambos se liberan por la dilatación de las cavidades, el ANP la auricular y el BNP la ventricular43. En estudios de

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En conjunto, la experiencia de múltiples investigadores en este campo demuestra que los estudios de viabilidad son necesarios en aproximadamente el 5-10% de los pacientes referidos a los laboratorios de cardiología nuclear. El porcentaje es mayor en pacientes tras un infarto agudo, especialmente tras tratamiento trombolítico y en centros especializados en la insuficiencia cardíaca200. En la actualidad se emplean diversas técnicas con el fin de detectar la presencia de viabilidad miocárdica. Las más utilizadas se basan en la cardiología nuclear y en la ecocardiografía (Tabla IV).

Por otra parte, el uso de bosentán, un antagonista no específico de los receptores ET, en humanos con IC ha demostrado que reduce la presión arterial sistémica, la presión arterial pulmonar, la presión de enclavamiento capilar y la presión de aurícula derecha de forma dosis-dependiente197. Todos estos datos sugieren que las ET tienen un papel muy importante en el control tanto del tono vascular como de la función cardíaca.

DIAGNÓSTICO DE LA VIABILIDAD MIOCÁRDICA

Con los datos disponibles en la actualidad acerca del pronóstico y tratamiento de los pacientes con isquemia y disfunción ventricular resulta decisivo en el proceso de toma de decisiones el correcto diagnóstico no invasivo del miocardio hibernado y su diferenciación de la lesión miocárdica irreversible. Esta distinción permitiría seleccionar aquellos pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda que se pueden beneficiar de revascularización. De hecho, se ha lanzado la hipótesis de que sólo los enfermos en los que se consiga demostrar la presencia de miocardio viable podrán obtener beneficio de los procedimientos de revascularización miocárdica en términos de mejoría de la función ventricular (regional y global), alivio de los síntomas de IC y aumento de la supervivencia198,199. Por otra parte, es importante establecer una selección de los pacientes para indicar los estudios de viabilidad. En principio tendríamos dos grupos a los que irían dirigidos estos procedimientos: 1. Los enfermos con disfunción severa global de VI debida a CI. 2. Los pacientes con disfunción regional después de un infarto agudo. En el grupo 1 no precisarían estudios adicionales aquellos sujetos que presentasen como síntoma principal angina moderada o severa. De la misma manera, aquellos pacientes del grupo 2 que presentasen isquemia recurrente, bien sea por angina recurrente o por prueba de esfuerzo positiva, tampoco precisaría de otros estudios para valorar viabilidad199.

TABLA IV TÉCNICAS NO INVASIVAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE MIOCARDIO VIABLE – Electrocardiograma en reposo para determinar la extensión de las ondas Q. – Estudios de perfusión con 201Tl o un agente para estudios de perfusión marcado con 99mTc (p. ej., sestamibi). – Imagen con PET (estudio de perfusión con amonio marcado con 13N y estudio metabólico con 18F-fluorodeoxiglucosa o 11 C-acetato). – Ecocardiografía con dosis bajas de dobutamina (5-10 µg/Kg/min). – Ecocardiografía con contraste para valorar la integridad de la microvasculatura.

Técnicas de medicina nuclear Dado que las cuestiones técnicas se tratan específicamente en el capítulo dedicado a la cardiología nuclear del presente libro, sólo haremos referencia a la información clínica más relevante para el manejo de los pacientes. a. Tomografía por emisión de positrones Esta técnica es considerada por muchos como el patrón oro en el campo de la cardiología nuclear para la detección de miocardio viable201. La metodología más empleada ha sido la utilización de amonio marcado con N13 como trazador para estudiar la perfusión y la [F18]fluorodexoglucosa (FDG) o [C11]acetato como marcadores de la actividad metabólica, aunque la mayor experiencia se ha acumulado con 683

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b. Estudios de perfusión con Talio-201 (201Tl) El agente 201Tl es el radionucleido más usado para la valoración de la perfusión regional y viabilidad mediante la utilización de técnicas planares o SPECT198. Este elemento catiónico se transporta de forma activa a través de la membrana celular en tanto que no exista un daño irreversible209. La captación inicial de 201Tl tras una inyección intravenosa es proporcional al flujo regional, mientras que la actividad en el momento de la redistribución 3 ó 4 horas después refleja la integridad celular miocárdica y el espacio intracelular del potasio210. Estudios experimentales de aturdimiento o modelos animales con isquemia de bajo flujo no demuestran una disminución en la extracción de 201Tl mientras se mantenga intacta la membrana del sarcolema211,212. Se han utilizado diversos protocolos para el estudio de la viabilidad miocárdica con 201Tl, pero el más adecuado es el que utiliza la reinyección (que conlleva la inyección de una segunda dosis de 201Tl tras la adquisición de las imágenes de redistribución 3 ó 4 horas tras el estrés)198. Esta técnica ha demostrado que mejora la sensibilidad para la detección de miocardio viable respecto a la redistribución aislada: Ohtani et al. demostraron que el 47% de los defectos persistentes observados en la redistribución de las 3 horas incrementaban la captación de 201Tl tras la reinyección213. Por otra parte, la correlación con los estudios realizados con PET es excelente: Bonow et al. encontraron una concordancia del 88% entre la técnica de reinyección con 201 Tl y los criterios de viabilidad con PET utilizando FDG214. Sin embargo, no sólo esta técnica puede utilizarse para valorar la viabilidad. A este respecto se sabe que se puede utilizar el nivel de actividad del 201Tl medido de forma cuantitativa para estos propósitos: en los defectos persistentes con un nivel > 50% existe una elevada probabilidad de que la función sistólica mejore tras la revascularización215. Por último, comentar los protocolos de reposoredistribución, diseñados para evaluar la viabilidad exclusivamente, cuando ésta es la única cuestión clínica relevante y no se plantea la necesidad de investigar la presencia de isquemia. En este caso las

la FDG. Se considera que existe una zona con alta probabilidad de viabilidad cuando hay una discrepancia (mismatch) entre la perfusión (reducida) y la captación (aumentada con relación a la perfusión) del trazador metabólico; si la reducción en la captación de los trazadores de perfusión y metabólicos es concordante (match) la probabilidad de viabilidad es escasa199,202. La causa de la discordancia perfusión/metabolismo es la desviación del sustrato metabólico del tejido hibernado hacia la glucosa en vez de a los ácidos grasos y los lactatos, por lo cual está aumentada la captación de la FDG203. La demostración de captación de FDG en regiones asinérgicas se ha demostrado que está correlacionada con la mejoría de la función tras la revascularización, con un valor predictivo positivo del 75% a 85%; el valor predictivo negativo oscila entre el 80% y el 90%. Estos valores son un 5% a 10% mayores que los observados con 201Tl198,202. La detección de un patrón de discordancia flujo/metabolismo tiene un valor pronóstico. Los pacientes con dicho patrón tienen una supervivencia al año con tratamiento médico del 55%, que contrasta con el 88% cuando son sometidos a revascularización miocárdica. Además, también se ha descrito mejoría de la clase funcional con tratamiento revascularizador204-206. Como punto final a este análisis debe destacarse que las cualidades de la FDG en el diagnóstico del miocardio hibernado no son aplicables en el caso de la disfunción por aturdimiento tras reperfusión en un IAM. Esto es debido a varias causas. En primer lugar, la tasa aumentada de glucolisis no parece constituir una manifestación del miocardio aturdido207. En segundo lugar, el aumento de la actividad de FDG con relación al flujo sanguíneo no ha demostrado ser un parámetro útil para identificar el tejido viable cuya función se recuperará tras la reperfusión, pues este hallazgo sobreestima la presencia de miocardio viable208. Por el contrario, el ión [C11]acetato, como marcador del metabolismo oxidativo, parece tener una mayor exactitud predictiva en el miocardio aturdido208. 684

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Ecocardiografía con dobutamina Desde hace tiempo es conocido el hecho de que el miocardio aturdido previamente isquémico tiene una reserva inotrópica que puede ser puesta de manifiesto mediante la administración de agentes inotrópicos tales como dopamina, isoproterenol y dobutamina, así como por la potenciación postextrasistólica221. Sobre la base de estudios relativamente pequeños se pudo observar que la estimulación con dosis bajas de dobutamina (< 10 µg/Kg/ min) predecía de forma aceptable la recuperación tardía de la función sistólica regional en pacientes con miocardio aturdido202,222. En consecuencia, se planteó la cuestión de la aplicabilidad de los datos obtenidos de situaciones agudas a la situación de disfunción crónica o hibernación en la que se produce una adaptación a una hipoperfusión mantenida en el tiempo. Múltiples estudios han demostrado que la mejoría en el movimiento sistólico regional de la pared miocárdica con dosis bajas de dobutamina es un buen predictor de la recuperación funcional tras la revascularización223-227. El criterio más preciso en la detección de viabilidad es la respuesta bifásica, caracterizada por el incremento en el espesor de la pared a bajas dosis de dobutamina (5 a 10 µg/Kg/min) y deterioro posterior a dosis más altas223. Perroni-Filardi et al.226 han informado que la sensibilidad y especificidad de la ecocardiografía-dobutamina comparada con los resultados postrevascularización es de 88% y 87% respectivamente. Sin embargo, cuando se evaluaron sólo los segmentos aquinéticos la sensibilidad de la prueba en la predicción de la recuperación funcional disminuyó al 69%. Los estudios previamente citados223-227 han encontrado un mejor valor predictivo positivo para la ecocardiografía-dobutamina que para el 201Tl. Estos hallazgos indujeron a pensar que los estudios de perfusión podrían ser “demasiado sensibles” en la detección de viabilidad. Una posible explicación al hecho de que segmentos con una captación de 201Tl > 50% no mostraron mejoría tras la revascularización puede ser la presencia de fibrosis subendocárdica que impide el aumento en el engrosamiento miocárdico incluso tras una revascularización exitosa. Estos

imágenes se adquieren a los 10 minutos de la inyección del 201Tl en reposo y se hace una nueva adquisición, también en reposo, a las 4 horas198. De nuevo, utilizando criterios cuantitativos, la actividad > 50% ha demostrado una buena correlación con la recuperación funcional, las técnicas de estrés-redistribución y la PET198,216. c. Estudios de perfusión con Tecnecio-99m-sestamibi (99mTc-sestamibi) Estudios experimentales han mostrado que el 99m Tc-sestamibi se extrae en gran medida en las mitocondrias viables a través del potencial negativo de membrana217. Los miocitos no viables no secuestran 99mTc-sestamibi218. Estudios experimentales en modelos caninos con isquemia de bajo flujo y aturdimiento miocárdico han indicado que la captación de 99mTc-sestamibi se correlaciona bien con el grado de preservación de la viabilidad miocárdica determinada histológicamente219. Sin embargo el 99mTc-sestamibi no tiene una redistribución apreciable tras su captación inicial, lo que le confiere una desventaja respecto al 201Tl en situaciones de bajo flujo220. De hecho estudios iniciales mostraron que las imágenes en reposo de 99mTcsestamibi infraestimaban el miocardio viable comparado con las imágenes obtenidas con 201Tl202. No obstante, estudios posteriores utilizando técnicas cuantitativas (porcentaje de actividad > 50% respecto del máximo) sugieren que el análisis de la viabilidad mediante inyección en reposo puede proporcionar información similar a la obtenida con 201 198,202 Tl . d. Estudios de perfusión con Tecnecio-99m-tetrofosmín (99mTc-tetrofosmín) Se trata de otro agente de perfusión marcado con 99m Tc que se ha investigado para su utilización en la detección de miocardio viable, aunque es el menos estudiado de los aquí expuestos. Existen estudios preliminares que sugieren la existencia de correlación entre la captación de 99mTc-tetrofosmín y la presencia de miocardio viable, tanto en modelos experimentales con bajo flujo como en estudios en humanos con disfunción ventricular secundaria a CI198. 685

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entre el 21% y el 45% son súbitas20,230. En la Tabla V231 se listan las variables que se han encontrado relacionadas con la mortalidad. Como puede apreciarse hay una gran cantidad de parámetros con implicación pronóstica. Desde el punto de vista clínico existen múltiples. La edad es importante: los pacientes ancianos tienen peor pronóstico, estimándose la mortalidad al año de los enfermos entre 21 y 55 años del 16,6%, mientras que en aquellos > 75 años es del 38%. La diabetes, la presencia de fibrilación auricular, la historia de tabaquismo, el consumo de alcohol y la enfermedad pulmonar concomitante también se asocian a un peor pronóstico232. Otros estudios han demostrado también una clara influencia de la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) y la mortalidad. Así, el estudio SOLVD20 demostró que los pacientes en clase IV de la NYHA tenían una mortalidad del 64% durante un periodo medio de seguimiento de 41,4 meses en comparación con el 51% para los pacientes en clase III, 35% para

segmentos pueden no mostrar dicho engrosamiento durante la estimulación con dobutamina. Por el contrario, el valor predictivo negativo del criterio > 50% de captación del 201Tl es superior a la dobutamina. De hecho, Gerber et al.228 han descrito que en torno al 25% de los segmentos hibernantes no mostraron un incremento en el engrosamiento sistólico en respuesta al estímulo con dobutamina. Estudios experimentales219 facilitan una explicación a este hecho. Las dosis bajas de dobutamina incrementan el engrosamiento sistólico una media de sólo 2% en segmentos aquinéticos irrigados por una arteria con una estenosis severa y causa aproximadamente un 50% de reducción en el flujo sanguíneo subendocárdico. Por el contrario, tales segmentos muestran una captación de 201Tl > 50% de la actividad pico. Se ha postulado que incluso las dosis bajas de dobutamina causan de forma inmediata una isquemia mayor a la presente en estado basal debido a incapacidad de incrementar el flujo miocárdico segmentario en respuesta al incremento en la demanda de oxígeno impuesta por el inotrópico, lo cual impediría el engrosamiento sistólico. Actualmente están en estudio otras técnicas ecocardiográficas como la ecocardiografía miocárdica de contraste, la caracterización tisular por ultrasonidos y la ecocardiografía con nitroglicerina, pero dado que no son de utilización rutinaria no entraremos a comentarlas en el presente capítulo.

TABLA V FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ICC Clínicos – Clase funcional de la NYHA – Etiología isquémica – Síncope o arritmias ventriculares sintomáticas – Tercer tono – Fibrilación auricular De laboratorio – Hemodinámicos: • Cardiomegalia (por múltiples técnicas) • Fracción de eyección de VI • Presiones de llenado • Dilatación y disfunción de VD • Función diastólica alterada (llenado restrictivo) – Bioquímicos: • Hiponatremia • Activación neurohumoral - Noradrenalina - Fracción N-terminal del péptido natriurético atrial - Sistema renina-angiotensina-aldosterona - Consumo pico de O2 – Eléctricos: • Taquicardia ventricular en Holter • ECG con promediado de señal – Anatómicos: • Extensión de la fibrosis miocárdica

PRONÓSTICO El pronóstico viene determinado por la presencia tanto del síndrome clínico de IC como de la enfermedad coronaria. Esta concurrencia obliga a realizar un esfuerzo de síntesis, puesto que deben integrarse los factores aprendidos para cada una de las situaciones por separado. En primer lugar debe decirse que el síndrome de IC es altamente letal, hecho que es conocido desde hace tiempo: en 1985, McFate-Smith ya publicaba una mortalidad global en torno al 50% a los 5 años229. De estas muertes, aunque la causa más frecuente sigue siendo el fallo cardíaco progresivo,

Adaptada de 231.

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aquellos en clase II y 30% para los que estaban en clase I. También desde el punto de vista funcional se ha utilizado el consumo pico de oxígeno como factor a valorar, ya que se ha descrito su asociación con el pronóstico a corto plazo en los pacientes con síntomas severos y se ha propuesto su uso para la selección de los pacientes candidatos a trasplante cardíaco231. Desde el punto de vista hemodinámico la fracción de eyección en reposo está entre los predictores más potentes de mortalidad: el estudio SOLVD citado anteriormente encontró una mortalidad del 50% en los enfermos con FE del 6%-22%. También se han asociado a un mal pronóstico la presencia de arritmias ventriculares complejas, dado que la presencia de taquicardia ventricular no sostenida multiplica por un factor de 3 el riesgo de muerte233. Los factores neurohumorales asociados a la mortalidad han sido previamente discutidos en el apartado dedicado a la fisiopatología. Desde el punto de vista de la cardiopatía isquémica debe decirse que muchos autores consideran que el origen isquémico de la disfunción ventricular comporta un peor pronóstico que para otras etiologías234-237, aunque hay autores que discrepan238,239. Por otra parte, el pronóstico viene dado también por los factores que influyen en la evolución de la cardiopatía isquémica en sí misma, es decir, la función ventricular, la extensión de la enfermedad coronaria y el sustrato arritmogénico. Es conocido que la disfunción ventricular comporta un mal pronóstico que empeora conforme aumenta el grado de disfunción240. Se ha discutido previamente la importancia que tiene la presencia y detección del miocardio hibernado en el pronóstico. Es un hecho admitido actualmente que los pacientes en los que se diagnostica hibernación miocárdica tienen un mejor pronóstico si se someten a procedimientos de revascularización198. A la inversa, los enfermos con miocardio hibernado y disfunción ventricular sistólica que son sometidos a tratamiento médico presentan unas elevadas tasas de eventos cardíacos en el seguimiento: en torno al 50%206. La extensión de la enfermedad coronaria es otro factor determinante en el pronóstico: cuanto

más extensa sea aquélla peor es éste, especialmente en enfermos con enfermedad del tronco común de la coronaria izquierda y en pacientes con enfermedad de tres vasos. La combinación de mayor extensión de la enfermedad coronaria con disfunción ventricular es la que peor pronóstico conlleva y estos pacientes son los que más se benefician de la revascularización, especialmente la quirúrgica241. Por último, resaltar la importancia pronóstica que tiene la presencia de arritmias en pacientes con cardiopatía isquémica ya que, como es sabido, su presencia confiere un mayor riesgo de mortalidad tras un infarto242.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los objetivos del tratamiento en los pacientes con IC deben ser a corto plazo aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. A largo plazo, el objetivo será mejorar el pronóstico a través de enlentecer, parar o revertir el o los procesos de disfunción ventricular. Dadas las características del presente artículo, en el que sólo se discutirá el tratamiento médico, haremos un repaso por grupos farmacológicos del tratamiento de la disfunción ventricular con especial mención a las indicaciones en pacientes con cardiopatía isquémica. Vasodilatadores Estos fármacos producen relajación de los músculos lisos del árbol vascular tanto venoso como arterial, con lo que se consigue reducir las condiciones de carga del ventrículo disfuncionante y aumentar el volumen latido, disminuir las presiones de llenado, aliviar los síntomas y mejorar la tolerancia al estuerzo243,244. Estos objetivos pueden conseguirse con nitroprusiato y/o nitroglicerina i.v. o con medicación oral bien mediante la combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbide o con los inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina (IECAs)245. El primer grupo de fármacos que analizaremos serán los IECAs. Múltiples estudios, tanto en modelos animales246 como en humanos247,248 han demostrado la utilidad del captopril en la remodelación del VI tras un infarto de miocardio y en la 687

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prevención de la disfunción ventricular. Con la información disponible en la actualidad, todos los pacientes con fallo cardíaco sintomático asociado a disfunción sistólica o remodelado ventricular deberían ser tratados con un IECA, dado que mejoran la supervivencia. Este hecho lo han demostrado tanto en enfermos con IC crónica y FE < 35% en el estudio SOLVD20 como en los pacientes con FE < 45% con capacidad de esfuerzo disminuida en el V-Heft II249. En los pacientes con IAM y una FE ≤ 40%250, signos o síntomas de IC251 o un infarto anterior no tratado con trombolíticos252, los IECAs han demostrado prevenir la insuficiencia cardíaca y disminuir la mortalidad. Idealmente, estos fármacos deberían administrarse en las dosis utilizadas en los ensayos clínicos y que han demostrado mejorar la supervivencia (Tabla VI). Los IECAs presentan otra propiedad útil en pacientes con disfunción ventricular y cardiopatía isquémica: han demostrado que reducen los eventos coronarios253. En el estudio SAVE254 se describió que la probabilidad de reinfarto se redujo en un 25% al cabo de los cuatro años de seguimiento en los pacientes que estaban siendo tratados con captopril. También el análisis de los datos del estudio SOLVD255 reveló que existía una reducción similar de las tasas de reinfarto con enalapril. Estos hallazgos no pueden ser explicados solamente por el mecanismo conocido de los IECAs, es decir, la supresión o el retraso del remodelamiento ventricular. Ello ha dirigido el interés de la investigación hacia mecanismos como los

efectos directos de la ECA tisular en el músculo liso y en las respuestas de las células intersticiales a las células espumosas y al LDL-colesterol oxidado de la íntima. Actualmente se cree que los IECA pueden ayudar a estabilizar las placas ateroscleróticas a través de interferir con algunas de las acciones de la angiotensina que, de otra forma, promovería la ruptura de la placa y, por tanto, la aparición de nuevos episodios de IAM256. El segundo grupo de tratamiento que ha demostrado disminuir la mortalidad en la IC ha sido la combinación de hidralazina (hasta 300 mg/día) y dinitrato de isosorbide (hasta 160 mg/día), ambos administrados en tres dosis230, aunque no tiene un efecto tan favorable como el enalapril en la supervivencia249. Los pacientes con síntomas persistentes con alguna combinación aislada podrían beneficiarse de la utilización conjunta de los tres fármacos descritos, aunque debe decirse que no hay ningún ensayo controlado que haya estudiado la eficacia de esta estrategia terapéutica257. Por último debe destacarse la reciente incorporación de los antagonistas de los receptores I de la angiotensina II, cuya utilidad ya ha comenzado a evaluarse con la publicación de los resultados del estudio ELITE258, en el que, aún no siendo un estudio de mortalidad, se observó que losartán mejoraba la supervivencia respecto del captopril. Diversos estudios en marcha establecerán la utilidad de estos fármacos en la IC. ß-bloqueantes La experiencia con ß-bloqueantes en pacientes con IC se está expandiendo rápidamente y, aunque su uso no está exento de complicaciones, ofrecen ventajas múltiples. La base racional para la utilización de estos fármacos en la IC está expresada en las dos hipótesis que se manejan para explicar la mejoría en la función ventricular que de manera casi uniforme describen múltiples estudios. La primera es que en la IC el exceso de agonistas de los receptores ß1 causa una regulación a la baja (downregulation) de los receptores con interiorización de los mismos y disminución de su densidad. En estas

TABLA VI IECAS EN LA IC Fármaco Captopril

Rango de dosis Nº dosis/día (en mg) 6,25-150

Objetivo

3

50 mg/8 horas

Enalapril

2,5-20

2

10 mg/12 horas

Lisinopril

2,5-40

1

-

Ramipril

2,5-10

1ó2

5 mg/12 horas

Quinapril

5-20

2

-

Zofrenopril

-

2

30 mg/12 horas

Trandolapril

-

1

4 mg/24 horas

Adaptada de 245.

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circunstancias, los bloqueantes ß-adrenérgicos, antagonistas competitivos, bloquean los efectos de la noradrenalina a nivel del receptor e interrumpen la señal que produce el fenómeno de downregulation, lo que conllevaría una regulación al alza (upregulation) de dichos receptores y aumento de su densidad259. La otra hipótesis, que puede verse como complementaria de la primera, es que los beneficios podrían, al menos en parte, no estar directamente derivados del fenómeno de upregulation. Se deberían a efectos atribuibles a estos fármacos como serían un efecto cardioprotector por la prevención de la toxicidad por catecolaminas, protección frente a la formación de radicales libres, disminución en la activación del SRA y efecto antiarrítmico259. Los efectos de los ß-bloqueantes se pueden analizar teniendo en cuenta la actividad de los mismos: exclusivamente antagonistas ß o propiedades vasodilatadoras añadidas. Respecto de los primeros, diversos estudios han evidenciado que los ß-bloqueantes pueden tener un efecto favorable en el curso y pronóstico de, al menos, algunos tipos de fallo cardíaco. Inicialmente fueron estudios suecos a pequeña escala, llevados a cabo hace más de 20 años, con seguimientos cortos y utilizando varios agentes ß-bloqueantes260,261 los que encontraron beneficio; posteriormente se realizaron otros con metoprolol262,263 y recientemente han sido ensayos llevados a cabo con metoprolol172,264 y bisoprolol173. Debe reseñarse que en la mayoría de estos estudios la mortalidad no fue reducida de forma estadísticamente significativa y cuando lo hizo, como en el caso del bisoprolol fue a expensas del grupo no isquémico. Respecto de los agentes ß-bloqueantes con efecto vasodilatador el estudio llevado a cabo con carvedilol demostró, con las críticas que este estudio ha recibido, una reducción del 65% en la mortalidad, así como una disminución en la necesidad de reingresos174. En conjunto, una reciente revisión de la utilización de los ß-bloqueantes en la disfunción ventricular265 concluyó que hubo una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad del 31% en los pacientes asignados a tratamiento con

ß-bloqueantes, aunque se necesitan estudios más amplios para confirmar esta tendencia. No obstante, dados los riesgos de empeoramiento de la sintomatología con estos fármacos, deben utilizarse con precaución, iniciando el tratamiento con dosis muy bajas, con incrementos muy pequeños de las dosis y espaciados en el tiempo245,259. Digoxina La utilidad de la digoxina en pacientes con ICC ha sido debatida durante mucho tiempo. Datos recientes han puesto de manifiesto que la retirada del fármaco producía un empeoramiento de los síntomas266,267. Un estudio reciente, el Digitalis Investigation Group (DIG)268 llevado a cabo en más de 7.500 pacientes con IC demostró que la digoxina no tenía un efecto significativo en la mortalidad pero sí reducía de forma significativa la tasa de reingresos. Este mismo estudio demostró un efecto beneficioso de la digoxina en el objetivo primario combinado de muerte y hospitalización en el grupo que presentaba cardiopatía isquémica como causa de disfunción ventricular. Diuréticos Los diuréticos son fármacos que pueden aliviar la clínica de congestión tanto pulmonar como sistémica. En ausencia de tales signos y síntomas no tienen ningún papel en el manejo de la IC y pueden desencadenar una activación hormonal que puede ser deletérea245. En general, es recomendable guiar clínicamente la administración de diuréticos mediante la medición de la presión venosa central y el reflujo hepatoyugular puesto que la guía más precisa para valorar el éxito de la terapia con estos fármacos es la normalización de la presión de llenado245. Como norma una dosis diaria de un diurético de asa suele ser suficiente para mantener controlado a un paciente con IC. En casos de resistencia a furosemida, se ha descrito la utilidad de la hidroclorotiazida a dosis de 50-100 mg bajo estricto control del potasio269. Por otra parte, datos procedentes del estudio RALES sugieren que la adición de espironolactona a dosis de 25-50 mg puede ser beneficiosa en el manejo del fallo ventricular270. 689

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Antiarrítmicos En el momento actual, no puede hacerse ninguna recomendación acerca del tratamiento con antiarrítmicos de las arritmias ventriculares no sostenidas en la IC244,271. En caso de precisarse la utilización de antiarrítmicos (fibrilación auricular, taquicardias ventriculares sostenidas, fibrilación ventricular), el fármaco preferido es la amiodarona ya que es el que menos efecto proarrítmico tiene y el único que ha demostrado no aumentar la mortalidad y, en algún estudio, incluso mejora la supervivencia245,271. Para más datos acerca de la utilización de los antiarrítmicos en la cardiopatía isquémica remitimos al lector al capítulo correspondiente al tratamiento tardío y prevención secundaria del IAM.

ausencia de complicaciones mayores debidas a su uso. En concreto, el estudio PRAISE llevado a cabo con amlodipino no encontró aumento (ni disminución) de mortalidad en pacientes con IC y cardiopatía isquémica y sí un cierto beneficio en cuanto a mortalidad en enfermos con miocardiopatía dilatada idiopática274. El uso de felodipino no ha demostrado ningún efecto significativo en la mortalidad, aunque su utilización parece segura275. Hipocolesterolemiantes Ya se analizó en el capítulo dedicado a la prevención secundaria tras el IAM la utilidad del tratamiento hipocolesterolemiante y, en concreto, el beneficio que ofrecen los tratamientos con estatinas. Información reciente extiende este beneficio a los pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca. Una revisión de los datos del estudio 4S276 demuestra que la utilización de simvastatina disminuyó en un 21% la incidencia de IC (incidencia del 10,3% en el grupo placebo frente al 8,3% en el grupo simvastatina) en este estudio. El beneficio se observó a partir del sexto mes y hay una clara divergencia en las curvas de supervivencia sin aparición de IC al cabo de 6 años de seguimiento. Además, se observó una reducción del 20% en la mortalidad de aquellos que habían presentado IC (31,9% en el grupo placebo frente al 25,5% en el grupo simvastatina). Estos datos favorecen claramente la utilización de estos fármacos (estatinas) en los pacientes con IC secundaria a CI. En el momento actual no existe información que permita recomendar el uso de ningún otro grupo farmacológico (agentes inotrópico positivos, bloqueantes neurohumorales, agentes dopamiérgicos, etc.) en los pacientes con disfunción ventricular izquierda; algunos de ellos pueden ocasionar aumento de mortalidad245,271.

Anticoagulantes La utilización de los antiagregantes en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica ha sido ampliamente discutida en el capítulo citado previamente, por lo que remitimos al lector al mismo. Respecto de la anticoagulación, debe decirse que no se ha contrastado adecuadamente (con estudios controlados con placebo) la propiedad atribuida a los anticoagulantes orales de reducir la tasa de embolias sistémicas. Por el contrario, ensayos a gran escala recientes no describen este problema como extraordinariamente frecuente272,273. No obstante se recomienda su uso en pacientes con IC y fibrilación auricular, historia de embolia pulmonar y/o sistémica y trombo endocárdico245,271. Es aconsejable la administración de anticoagulantes en pacientes con dilatación severa de VI y disfunción ventricular así como en aneurismas de gran tamaño271. Antagonistas del calcio Los antagonistas del calcio no tienen una recomendación para su uso rutinario en la IC por disfunción sistólica245,271. No obstante, las dihidropirindinas de segunda generación (felodipino y amlodipino) pueden considerarse en el tratamiento de pacientes con fallo cardíaco y angina asociada, sobre la base de datos publicados que indican

SHOCK CARDIOGÉNICO DIAGNÓSTICO El síndrome del shock cardiogénico, se ha definido, como la incapacidad del corazón para proporcionar un flujo sanguíneo suficiente para mantener 690

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el metabolismo tisular en reposo, debido al deterioro de su función de bomba277. Se trata, por tanto, de una definición clínica que implica una mala función cardíaca y evidencia de hipoxia tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado278. Desde el punto de vista hemodinámico el diagnóstico se hace por la combinación de hipotensión arterial (< 80 mmHg o un valor 30 mmHg por debajo del basal durante al menos 30 minutos), diferencia arteriovenosa de oxígeno elevada (> 5,5 ml/dl) e índice cardíaco disminuido (generalmente < 1,8-2,2 l/min/m2) en presencia de una presión de enclavamiento pulmonar elevada (> 18 mmHg)278,279. Estos parámetros deben valorarse desde un punto de vista individual y de la rapidez de desarrollo del síndrome, puesto que hay pacientes con enfermedad miocárdica o valvular crónicas que pueden desarrollar los criterios hemodinámicos expuestos y permanecer en situación ambulante y funcional278. En resumen, el diagnóstico inicial a la cabecera del paciente se puede hacer con una exactitud razonable con los siguientes criterios: hipotensión según se ha definido anteriormente, evidencia de mala perfusión periférica -incluyendo oliguria, cianosis, frialdad de miembros o alteraciones de conciencia-, y persistencia del shock tras corregir aquellos factores no miocárdicos que puedan contribuir a una mala perfusión tisular y a disfunción miocárdica (hipovolemia, arritmias, hipoxia y acidosis)279. En la Tabla VII279,280 se recogen las causas que pueden conducir al desarrollo de este síndrome. De todas las causas posibles que pueden llevar al shock cardiogénico, nos ocuparemos de las que afectan al ventrículo izquierdo de origen isquémico, pero centrándonos en las situaciones que desembocan en este cuadro a partir de una situación de disfunción ventricular crónica. No entraremos a analizar las complicaciones mecánicas del IAM, que son objeto de discusión en otros capítulos.

TABLA VII ETIOLOGÍA DEL SHOCK CARDIOGÉNICO Infarto agudo de miocardio – Pérdida de masa crítica de miocardio de VI – Fallo de bomba de VD Complicaciones mecánicas de un IAM – IM aguda por disfunción o ruptura de músculos papilares – Comunicación interventricular – Rotura de pared libre – Aneurisma o pseudoaneurisma de VI Obstrucción o compresión cardíaca – Obstrucción al tracto de salida de VI • Estenosis aórtica • Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva – Coartación de aorta – Obstrucción al tracto de entrada de VI • Estenosis mitral • Mixoma de aurícula izquierda – Constricción o taponamiento cardíaco – Embolismo pulmonar – Hipertensión pulmonar severa Miscelánea (asociadas a función inadecuada de VI) – Cardiomiopatía/valvulopatía en estadío final – Insuficiencia mitral/aórtica agudas no isquémicas – Contusión miocárdica – Miocarditis – Taqui o bradiarritmias – Secundario a “by-pass” cardiopulmonar Adaptada de 279, 280.

masa contráctil del ventrículo izquierdo50,281,282, aunque no es este el único requisito por cuanto algunos pacientes con este criterio no lo desarrollan283. La presencia de shock cardiogénico en el seno de la cardiopatía isquémica puede deberse a varios mecanismos: 1. Primer IAM extenso. 2. Reinfarto o isquemia aguda de extensión variable pero que en presencia de daño miocárdico previo, y debido a la naturaleza acumulativa de éste, puede representar la pérdida actual de una masa contráctil crítica y conducir a un deterioro funcional severo el cual, a su vez, causará la quiebra de los mecanismos de compensación en los pacientes que ya presentasen disfunción ventricular. 3. Situación terminal de fallo de bomba en pacientes con disfunción ventricular severa de causa isquémica, superponible al estadio final de una miocardiopatía dilatada de cualquier origen279,280,284.

FISIOPATOLOGÍA En la enfermedad coronaria, con la exclusión de las complicaciones mecánicas del IAM y del infarto de VD, la aparición de shock cardiogénico se produce por la pérdida de, al menos, un 40% de la 691

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nismos compensadores, y también potencialmente deletéreos como se discutió previamente, que se dan en el fallo cardíaco crónico -debe recordarse que muchos de estos enfermos ya presentan disfunción de VI por eventos coronarios previosestán operativos en esta situación. Puede constituir una situación final con incapacidad para mantener la más mínima compensación, encontrándonos con una situación de gran aumento en el tono simpático y activación del SRA, con intensa vasoconstricción y retención de sodio285. En segundo lugar, el deterioro progresivo que se observa en los casos de shock cardiogénico puede verse como un círculo vicioso279,284,285. Los mecanismos iniciales de compensación ante la hipotensión y la disminución del gasto anterógrado y de la presión de perfusión de órganos como el corazón y el riñón incluyen la activación del SNS, con vasoconstricción y taquicardia secundarias a la misma, y del SRA junto con efectos en la regulación renal y neurohormonal y la regulación local de los vasos sanguíneos. La activación del SNS está desencadenada por baro y quimiorreceptores y conlleva el incremento de la frecuencia cardíaca, la vasoconstricción arterial y venosa, un aumento en la contractilidad miocárdica y la reabsorción de fluidos con aumento del volumen circulante279. Además, se liberan un gran número de sustancias vasoactivas que incluyen histamina, kininas, serotonina, prostaglandinas, endorfinas, proteasas, radicales libres de oxígeno, componentes activados del complemento y TNF-α (cuyo efecto hipotensor puede estar relacionado con un exceso en la activación de NO)280,284. La disminución en la presión arterial da lugar a una disminución de la actividad de los barorreceptores, lo que causa un aumento del flujo de salida simpático. La vasoconstricción refleja moviliza un volumen importante de sangre desde el lecho esplácnico, con un aumento consiguiente de la precarga. Además, el aumento del tono simpático causa también un incremento de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad (por reclutamiento de la reserva contráctil -la cual puede estar disminuida en mayor o

Desde el punto de vista clínico existen algunos datos diferenciales entre los diferentes tipos de enfermos descritos previamente. Los pacientes cuya causa fundamental de shock es un IAM usualmente presentan una historia de dolor y/o molestias torácicas. El examen físico suele revelar taquicardia (≥ 100 lpm), generalmente sinusal, ritmo de galope S3/S4, crepitantes pulmonares generalmente extensos y signos de mala perfusión periférica (cianosis periférica, frialdad, piel húmeda, trastornos de conciencia). En los enfermos que presentan disfunción grave de VI sin complicaciones mecánicas, es muy frecuente encontrar en el ECG datos de infarto anterior aislado o, a veces, también acompañado de signos de necrosis inferior. También es frecuente encontrar bloqueo de rama. La evaluación de la función ventricular demostrará una marcada reducción en la motilidad de la pared ventricular con una FE que, normalmente, estará por debajo del 30%280. Los enfermos que presentan shock cardiogénico como expresión del estadio final de una cardiomiopatía presentarán fundamentalmente una historia de IC crónica, aunque en el pasado también tuvieran dolor torácico. El examen físico revelará taquicardia, normalmente sinusal, una presión del pulso reducida, distensión venosa yugular, crepitantes pulmonares, galope S3/S4, soplos de regurgitación mitral y/o tricúspide y edema periférico. Los hallazgos en el ECG pueden ser inespecíficos (bajo voltaje, bloqueo de rama, fundamentalmente izquierda, y/o trastornos difusos del ST-T) o similares a los descritos en el párrafo anterior. La radiografía de tórax demuestra sistemáticamente cardiomegalia y la estimación de la función ventricular izquierda revela una disfunción severa de VI y, generalmente, también de VD. Los datos hemodinámicos suelen ser peores en este grupo de enfermos: el índice cardíaco suele estar muy disminuido (≤ 1,01 l/min/M2) y las presiones de llenado suelen ser excepcionalmente altas (VI ≥ 25 mmHg y VD ≥ 10 mm Hg)280. El rápido deterioro que ocurre en los pacientes con shock cardiogénico se da fundamentalmente por dos razones. La primera es que todos los meca692

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menor grado si existe daño miocárdico previo-) así como liberación de renina que, a su vez, ocasiona la liberación de angiotensina286. Además, existen datos que sugieren una disminución en la capacidad de respuesta de los barorreflejos tras una oclusión coronaria aguda287. El aumento de la precarga produce incremento de la actividad de receptores sensitivos localizados en la pared posterior del ventrículo izquierdo y genera impulsos que viajan a través de fibras aferentes del vago, dando por resultado inhibición de la descarga simpática lo que contrarresta de forma parcial la respuesta barorrefleja (reflejo de Bezold-Jarisch)288,289. Además de la activación de los barorreflejos descritos, la hipotensión, la hipoxia y la acidosis profundas inducen activación de reflejos mediado por receptores químicos que originan constricción venosa y arteriolar en los lechos vasculares muscular y esplácnico, y vasodilatación en el lecho coronario sin cambios importantes en la circulación cerebral288. A nivel renal, los cambios locales del flujo sanguíneo, la inadecuada perfusión y la estimulación de las terminales simpáticas conducen a la activación del SRA279,283,284,286. También se produce activación del sistema arginina-vasopresina284. El resultado de todas estas alteraciones es la vasoconstricción periférica y síntesis de aldosterona la cual, a su vez, aumenta la reabsorción de sodio y agua por los riñones y, en consecuencia, el volumen circulante279,283,284,286. Como mecanismo compensador, la distensión auricular promueve la producción de ANP el cual incrementa la excreción renal de sal y agua, reduce la formación de renina y contrarresta los efectos de la angiotensina II. Finalmente, la producción de hormona antidiurética también está aumentada por la hipotensión y ocasiona un aumento en la reabsorción de agua por el riñón279. A nivel tisular se producen efectos locales con acumulación de metabolitos vasoactivos que causan vasodilatación arteriolar y capilar. Estos fenómenos, junto con reflejos autorreguladores, producen un shunt adicional de sangre y, consecuentemente, una mayor hipoperfusión en los órganos periféricos como el intestino y el músculo esquelético con desviación del flujo sanguíneo hacia el cerebro, riño-

nes y el corazón279,284. Desde el punto de vista metabólico, aparecen trastornos en el metabolismo de los lípidos y carbohidratos con hiperglucemia inicial, seguida por hipoglucemia e hipertrigliceridemia, lo que contribuye a un deterioro mayor en el soporte nutricional de los tejidos280. Conforme disminuye la presión de perfusión en el lecho coronario, la mayor disfunción miocárdica amplifica esta cascada de trastornos tisulares. En el corazón, la hipotensión propia del shock cardiogénico produce una disminución muy importante de la presión de perfusión coronaria y, en consecuencia, del flujo sanguíneo. Estos trastornos tienen dos consecuencias. En primer lugar, se produce un importante aumento de la extracción de oxígeno, un incremento en la producción de lactato y un consumo normal o disminuido de oxígeno286. En segundo lugar causa una disminución de contractilidad y masa contráctil y acentúa los trastornos que ya se hubiesen producido. Todo ello puede ser exacerbado por la presencia de enfermedad multivaso con flujo colateral comprometido tanto en la zona del infarto como a distancia. Obviamente, esta situación desencadena un círculo vicioso de flujo coronario disminuido, aumento de isquemia y progresiva pérdida de función contráctil que, al final, producen la quiebra de los mecanismos de compensación periféricos279,283 (Figura 6). Desde un punto de vista patológico, es importante en el desarrollo del shock cardiogénico la extensión del infarto, fenómeno que tiene lugar de forma frecuente. Las principales zonas afectadas son el rodete epicárdico de tejido que rodea el área de necrosis (este hecho ocurre relativamente tarde en la evolución) y los márgenes laterales del infarto que pueden ser irrigados por colaterales poco desarrolladas. Estos hallazgos proporcionan una explicación de por qué la revascularización en el shock cardiogénico puede ser beneficiosa, incluso relativamente tarde tras su aparición. Aunque salvar los rodetes epicárdicos puede no añadir una masa contráctil importante, sí puede prevenir o atenuar el desarrollo de expansión del infarto y de la formación de aneurismas, los cuales afectarán de forma 693

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más elevados de CPK292. Algunos estudios han mostrado una mayor Inotrópicos + Disfunción de VI – prevalencia de diabetes mellitus entre estos enfermos279. Obstrucción de una arteria coronaria mayor La mortalidad del shock cardiogéIsquemia miocárdica nico es muy elevada y en diferenEl organismo percibe en la Obstrucción presión y el volumen circulante Masa microcirculatoria tes estudios oscila entre el 55% y contráctil + — Función VI Perfusión el 90% cuando la revasculariza+ PA coronaria Masa Vasoconstricción IECAs Función VI ción mecánica no se intenta291-295. contráctil – Retención de sal y agua Perfusión PA coronaria Debe reseñarse que el estudio — – GUSTO-I es el que menor morBalón intraaórtico Tono simpático SRAA talidad mostró de los citados292. ANP – Arginina-vasopresina Diuréticos Vasodilatadores En el ya mencionado estudio de Worcester291 la mortalidad global fue del 77,7% y no hubo cambios reseñables a lo largo del periodo analizado: 73,7% en 1975 frente Figura 6. Círculo vicioso mecánico y hormonal en el shock cardiogénico. Modificada de 279. a 81,7% en 1988. La mortalidad de los enfermos con este cuadro fue mucho mayor que en los enfermos sin él: 77,7% muy negativa la función miocárdica. Por otra frente a 13,5% (P < 0,001). No obstante, el númeparte, el salvamento de los márgenes laterales sí que ro de pacientes sometidos a revascularización mecápuede proporcionar una masa contráctil suficiente nica fue muy corto e, incluso, el número de trompara evitar la muerte por una situación de bajo 285 bolisis no fue muy elevado (9,3% en 1986 y 20% gasto . en 1988). En general, la tasa de mortalidad está afectada de forma importante por la existencia de EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO enfermedad coronaria multivaso (ésta limita la hiperquinesia compensadora)279. Los pacientes que Los pacientes que presentan shock cardiogénico sobreviven al ingreso hospitalario tienen disminuicomo complicación de un IAM están situados en la da la supervivencia a los 5 años (40%) respecto de zona más alta del riesgo de mortalidad en las enferlos que no han presentado shock291. Entre los factomedades cardiovasculares. En el 80% de las ocasiones res predictores de mortalidad intrahospitalaria se este cuadro es secundario a un daño extenso del mio285 incluyen la presencia de obstrucción completa de la cardio ventricular y su incidencia en esta entidad arteria responsable, un índice cardíaco disminuido varía entre un 5% y un 15%290. En el estudio de y los picos de las fracciones de la CPK-MB296. En la Worcester, Massaschussets, que investigó un periodo era de la reperfusión bien mediante trombolisis o de 13 años (desde 1975 a 1988), la incidencia se man291 ACTP e, incluso, cirugía parece haber una ligera tuvo relativamente estable en torno al 7,5% y en el mejoría en este pronóstico tan sombrío. Series estudio GUSTO-I, más reciente, fue del 7,2%292. En recientes, han mostrado que la única variable asogeneral, los pacientes que sufren un cuadro de shock ciada a supervivencia intrahospitalaria y a largo cardiogénico son típicamente más ancianos, tienen plazo es tener la arteria responsable del IAM abierIAM de localización anterior con más frecuencia y ta296. Este hallazgo, sostiene la hipótesis de que el también tienen una mayor incidencia de infarto(s) restablecimiento del flujo coronario lo más rápidacon onda Q previos. Además presentan también más mente posible es un objetivo básico en el manejo de frecuentemente historia de angina y/o IC279,293 y los estos enfermos284. infartos son más extensos, como demuestran los picos Estadío final de cardiomiopatía isquémica

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y de la perfusión periférica279,280,284,297-299. Su inserción, además, permitirá establecer perfiles hemodinámicos que excluyan la presencia de shock cardiogénico en el paciente hipotenso, en especial con IAM (hipovolémico, distributivo, etc.). Debe recordarse que en un 20% de enfermos con shock cardiogénico, existen datos de hipovolemia manifestada por presiones de llenado bajas284. Por otra parte, y sin tener en cuenta las complicaciones mecánicas ni las causas que no sean la disfunción del músculo cardíaco ya que no son objeto de la presente discusión, proporcionan el método de manejo más lógico en estos enfermos pues permite establecer subgrupos hemodinámicos (Forrester et al.300,301) que, además de orientar en el tratamiento, predicen la mortalidad (Figura 7). En resumen, los pacientes con shock cardiogénico se encuentran el grupo IV con gasto cardíaco bajo a pesar de tener una presión de llenado elevada (junto con los otros signos descritos previamente, de hipotensión, mala perfusión periférica, etc.). Por último, creemos que es necesario dejar claramente expresados los objetivos del tratamiento que serán, básicamente, dos298: El primero, estabilizar la situación hemodinámica procurando alcanzar los parámetros expuestos en la Tabla VIII. Como puede deducirse es un tratamiento sintomático que

TRATAMIENTO

Medidas generales En pacientes que presentan sintomatología de hipoperfusión tisular y/o signos o síntomas de shock debe hacerse una evaluación rápida y excluir causas extracardíacas del mismo (hipovolemia, sepsis, embolia pulmonar, disección de aorta, ruptura de un aneurisma aórtico abdominal y taponamiento cardíaco figuran entre las causas más frecuentes en ausencia de descompensación miocárdica)279. Con este fin y con el de establecer un diagnóstico rápido del shock cardiogénico se recomienda realizar una historia y examen físico breves, ECG, radiografía de tórax portátil, determinación de gases arteriales y un ecocardiograma, lo que nos permitirá descartar la mayoría de las causas descritas y realizar un estudio adecuado de la función global y segmentaria del ventrículo izquierdo, así como de las estructuras valvulares279,280,297,298. La hipotensión arterial, salvo que haya evidencia de edema pulmonar, debe ser manejada inicialmente con administración de fluidos (salino), con posterior adición de agentes presores si se precisan279,280,297. Además, es esencial el establecimiento de un acceso venoso central, el control de la vía aérea (con intubación si es necesario, aunque evitando la vía nasal en caso de decidir trombolisis), el manejo adecuado de los fármacos vasoactivos/presores y vasodilatadores, la utilización de marcapasos si se cree indicado y la monitorización Índice cardíaco (l/min/m2) ECG279,280,284,297,298. Esta última puede ser esencial en el diagnóstico de taquiarritmias que pueden 4 resolverse con cardioversión280. PCP < 18 PCP > 18 IC > 2,2 IC > 2,2 Mención especial merece la 3 monitorización hemodinámica mediante la implantación de un 2,2 catéter de Swan-Ganz. Existe un 2 amplio consenso en la literatura PCP < 18 PCP > 18 acerca de su indicación en este 1 IC < 2,2 IC < 2,2 tipo de pacientes con el fin de conseguir un uso adecuado de los agentes vasoactivos, ya que su PCP (mmHg) 5 10 15 20 utilización en estas circunstancias 18 requiere el control simultáneo de las presiones de llenado cardíacas Figura 7. Clasificación hemodinámica de la IC aguda (Grupos de Forrester). 695 Cardiopatía Isquémica: Insuficiencia Cardiaca y Shock Cardiogénico

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el tamaño del infarto o la aparición de arritmias ventriculares malignas. Por tanto, se considera el agente de elección en este contexto. Se ha observado tolerancia hemodinámica con una atenuación del 30% a las 72 horas y > 40% a las 96 horas de infusión. A pesar de que tiene poca actividad cronotrópica, la mayoría de pacientes experimentarán un incremento en la frecuencia sinusal con infusiones > 15 µg/kg/min. Por último, este fármaco no tiene un efecto apreciable sobre la circulación renal y es poco vasopresor, por lo que en situaciones de hipotensión profunda debe asociarse a dopamina u otro agente vasopresor más potente.

TABLA VIII OBJETIVOS EN LA ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA DEL SHOCK298

– Restablecer el GC (mantener IC ≥ 2,2 l/min/m2) y remontar la PA (sistólica 90-100 mmHg y media > 60 mmHg). – Optimizar la presión de llenado de VI (≥ 18 mmHg) y de VD (> 8 mmHg). – Aumentar la diuresis a > 20 mmHg. – Mantener una saturación de oxígeno > 90%. – Corregir la acidosis láctica/cetónica. – Mejorar el estado mental. GC = Gasto cardíaco. VI = Ventrículo izquierdo. IC = Indice cardíaco. PA = Presión arterial. VD = Ventrículo derecho.

Dopamina280,297-299,302. Se trata de una catecolamina endógena (es el inmediato precursor de la noradrenalina). Tiene diferentes efectos en función de la dosis. Con dosis 0,5 a 2 µg/kg/min tiene acción preferente sobre los receptores dopaminérgicos (DA1 y DA2), abundantes en el riñón y lecho esplácnico y causa vasodilatación renal, mesentérica y cerebral. Como consecuencia produce aumento en la perfusión renal y en la excreción de sodio, incrementa la contractilidad miocárdica, el gasto cardíaco y disminuye las resistencias periféricas. Este efecto vasodilatador puede ser bloqueado por las fenotiazinas (ej. Clorpromazina) y las butirofenonas (ej. Haloperidol), por lo que estas drogas deben evitarse cuando se usa dopamina303. A dosis de 2-5 µg/kg/min predomina la estimulación de los receptores ß1 adrenérgicos miocárdicos por lo que aumenta la contractilidad, la frecuencia y el gasto cardíacos (hasta un 20-46%). No obstante, tiene poco efecto α y, por tanto, produce poca vasoconstricción y taquicardia. Con dosis superiores (> 5 µg/kg/min) produce estimulación preferente de los receptores alfa1-adrenérgicos y, por tanto, la respuesta predominante es la vasoconstricción. Esta también se produce por la liberación de noradrenalina desde las terminaciones simpáticas y por la estimulación de receptores sensibles a serotonina o triptamina. Estos efectos conllevan la disminución del flujo renal, el aumento de las resistencias periféricas, el aumento del consumo de oxígeno e, incluso, puede producir vasoconstricción coronaria

nos permitirá alcanzar el segundo objetivo, o tratamiento etiológico, que será el corregir las causas cardíacas o extracardíacas que han desencadenado el cuadro clínico. Es éste último el que permitirá actuar definitivamente sobre la mortalidad. Tratamiento vasoactivo e inotrópico Si tras la sobrecarga de líquidos y otras medidas generales persiste la hipotensión y/o el bajo gasto, debe recurrirse a fármacos inotrópicos y/o vasopresores. Debe recordarse a este respecto que el restablecimiento de la presión arterial no debe hacerse a costa de una vasoconstricción y/o taquicardia excesivas por cuanto ambas agravan la hipoperfusión y aumentan el trabajo del miocardio, la isquemia y la extensión de la necrosis en el infarto en evolución298. Para el manejo farmacológico de estos pacientes disponemos de diversos fármacos. a. Inotrópicos Dobutamina280,297-299,302. Es una catecolamina sintética que actúa directa y predominantemente en los receptores ß1 y débilmente en los ß2 y en los α. En consecuencia tiene una favorable relación contractilidad/automaticidad y la actividad cronotrópica es pequeña. Este fármaco es un inotrópico potente que aumenta el gasto cardíaco, disminuye la presión de enclavamiento pulmonar y las resistencias periféricas y redistribuye el flujo hacia los lechos coronario y musculoesquelético. En los pacientes con IAM es capaz de incrementar el gasto cardíaco sin aumentar 696

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(con dosis > 20 µg/kg/min). Cuando existe hipotensión severa, dopamina es la droga de elección para el manejo inicial y se aconseja que se inicie a 10 µg/kg/min para intentar conseguir presiones sistólicas de 80 mmHg302.

de bradicardia por bloqueo AV siempre y cuando no haya marcapasos disponible299. En cuanto a la digital, es invariablemente ineficaz en el shock cardiogénico con la agravante de que en esta situación el miocardio es más sensible a los efectos de la misma y, por tanto, es más probable la aparición de una intoxicación y la producción de arritmias.

Noradrenalina 280,298,299,302. Es la amina presora más potente, y se usa a una dosis que oscila entre 0,5 y 20 µg/kg/min. Actúa fundamentalmente en los receptores α periféricos, aumentando la resistencia vascular. También tiene un cierto efecto ß1 miocárdico. Debe reservarse para los pacientes con hipotensión refractaria a los otros agentes y siempre en combinación con ellos. A tal efecto, debe considerarse su utilización cuando no se consiga el objetivo de presión sistólica con una infusión de dopamina de 15 a 20 µg/kg/min299.

Consideraciones finales en el uso de inotrópicos280,297-299,302. La efectividad de los fármacos inotrópicos disminuye de forma inversamente proporcional al grado de disfunción de VI. Se han propuesto una serie de mecanismos que incluyen: tolerancia en el caso de los agonistas ß, la existencia de sólo una pequeña cantidad de miocardio que pueda responder al estímulo de estos fármacos y el hecho de que el miocardio ya tiene una estimulación máxima procedente de las catecolaminas endógenas. Por otra parte, debe tenerse en cuenta el hecho de que la combinación de estos fármacos a dosis inferiores de las que se darían por separado parece que tiene un efecto más beneficioso en el shock cardiogénico305.

Inhibidores de la fosfodiesterasa280,286,298,299,302. En este grupo hay dos agentes fundamentalmente, amrinona y milrinona. Estos fármacos actúan inhibiendo la fosfodiesterasa III, un enzima responsable de la degradación del AMP-c, por lo que éste aumenta su concentración intracelular y, en consecuencia, aumenta la concentración de Ca2+. Estos agentes, además de ser inotrópico positivos producen vasodilatación sistémica (disminuyen la postcarga) y pulmonar304 y tienen un efecto importante en la precarga. Deben usarse en combinación con dobutamina y dopamina, como agentes de segunda elección. Milrinona se administra a dosis de 0,25-0,75 µg/kg/min y debe controlarse la función renal puesto que ésta es su ruta de eliminación y si se produce deterioro de la misma secundaria al bajo gasto puede producirse acumulación del fármaco.

b. Vasodilatadores279,298 Estos fármacos pueden ser útiles pero deben manejarse con una precaución extrema pues pueden precipitar una mayor hipotensión y, por tanto, reducir el flujo coronario. Los fármacos de elección son la nitroglicerina (10 a 200 µg/kg/min) y el nitroprusiato sódico (0,1 a 5 µg/kg/min). La nitroglicerina es menos potente como vasodilatador arterial y arteriolar pero tiene la ventaja sobre el nitroprusiato de no producir el fenómeno del “robo coronario”, el cual consiste en que el flujo sanguíneo coronario preferencial se desvía hacia los territorios no isquémicos. Además tiene conocidas propiedades anti-isquémicas. Por tanto, debería considerarse como el fármaco de elección al iniciar el tratamiento en pacientes con shock cardiogénico y patología coronaria. Por último, reseñar que los vasodilatadores son especialmente útiles cuando la insuficiencia mitral juega un papel central en la fisiopatología de la situación de bajo gasto en un paciente determinado.

Otros agentes280,298,299,302. Este apartado hace referencia fundamentalmente al isoproterenol (agonista ß1 y ß2) y a la digital. El primero no tiene ninguna indicación en el shock cardiogénico puesto que produce un aumento muy importante de la frecuencia cardíaca y la contractilidad a la vez que causa vasodilatación con un aumento desproporcionado del consumo de oxígeno, por lo que puede agravar la isquemia. Se ha propuesto su uso en casos 697

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Soporte mecánico La asistencia circulatoria incluye dos tipos de dispositivos: el balón intra-aórtico de contrapulsación y los dispositivos de asistencia ventricular mecánica.

TABLA IX INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DEL BALÓN INTRAAÓRTICO DE CONTRAPULSACIÓN306,307,309 Indicaciones – Disfunción severa de VI tras IAM con o sin shock cardiogénico que no responde al tratamiento adecuado con fluidos y fármacos. – Shock cardiogénico que no responde a tratamiento adecuado en pacientes con fallo cardíaco potencialmente reversible o como puente al trasplante cardíaco. – Fallo cardíaco agudo acompañado de isquemia refractaria como preparación para cateterismo cardíaco y terapéutica definitiva. – Complicaciones mecánicas post-IAM • Comunicación interventricular • Insuficiencia mitral – Shock cardiogénico post-pericardiotomía – Shock cardiogénico en paciente en lista de trasplante cardíaco. – Soporte del injerto cardíaco disfuncionante – Angina de pecho refractaria a tratamiento médico – Arritmias ventriculares refractarias al tratamiento farmacológico

a. Balón intra aórtico de contrapulsación (BIAC) Es la forma de soporte mecánico circulatorio más frecuentemente empleada en el shock cardiogénico por su eficacia y la simplicidad técnica de su utilización. A esto añadiremos que, en casos seleccionados, es el paso previo a la implantación de una AVM. Respecto de la eficacia debe reseñarse que puede conseguir la estabilización y compensación en un 75-80% de los pacientes280,298,306-308. No obstante, la supervivencia final depende básicamente de la posibilidad de reparación mecánica del problema subyacente (revascularización, corrección de complicaciones mecánicas, etc.), perdiéndose gran parte de su beneficio si no puede llevarse a cabo la misma279,280,298,302,307. El efecto fisiológico del inflado del balón en la diástole es el de incrementar la presión diastólica aórtica, la presión de perfusión coronaria, el flujo sanguíneo coronario (hasta en un 100%) y el aporte de oxígeno al miocardio hipóxico. El gasto cardíaco puede aumentar hasta en un 50%, lo que implica una mejor perfusión tisular. El desinflado del balón en la sístole disminuye el trabajo del ventrículo izquierdo al disminuir entre un 4 y un 20% la presión pico sistólica del ventrículo y en un 10-21% la impedancia a la eyección. Todo ello conduce a un aumento del volumen/latido. Por otra parte, la utilización del BIAC conlleva una disminución del volumen y de las presiones telediastólicas ventriculares (hasta un 40%). El efecto neto es una disminución de la tensión parietal y, por tanto, del consumo de oxígeno, junto con un mayor aporte del mismo306. Las indicaciones y contraindicaciones para la instauración de contrapulsación aórtica se resumen en la Tabla IX306,307,309. Debe considerarse el uso del BIAC cuando se esté en presencia de shock o situación próxima al shock que no responde a expansión de volumen y dosis adecuadas de inotrópicos (ej., dopamina ≥ 15 µg/kg/min)309.

Contraindicaciones – Insuficiencia aórtica – Disección aórtica – Arritmias que impidan la sincronización – Aneurisma de aorta abdominal o torácica (acceso femoral) – Patología orgánica irreversible o en situación terminal por patología no cardíaca o que, siéndolo, no sea candidato a trasplante cardíaco

Aunque, como se ha comentado previamente, el beneficio del BIAC puede perderse si no se lleva a cabo un tratamiento definitivo, existen datos que apoyan la utilidad de este dispositivo tanto por sí mismo310,311 como asociado con tratamientos revascularizadores, bien sea mediante trombolisis311-313 o mediante reperfusión mecánica (ACTP o cirugía)311-314. Los mejores resultados se consiguen, en general, con la estrategia de utilizar BIAC con revascularización mecánica311-314, ya que incluso cuando se emplea trombolisis (p. ej., en hospitales secundarios sin posibilidad de tratamiento intervencionista), los pacientes que más tasa de supervivencia presentan son aquellos que se someten a traslado urgente con revascularización acompañante311-313. b. Dispositivos de asistencia ventricular mecánica (AVM) Desgraciadamente, no todos los pacientes pueden ser estabilizados y/o mantenidos con los 698

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las principales causas de mortalidad en este grupo de enfermos319. Estos resultados podrían reflejar, en nuestra opinión, un sesgo en la selección de los pacientes que se inscriben dentro de una población de muy alto riesgo. La utilidad de la AVM en este contexto estriba en que puede estabilizar al paciente con vistas a emplear métodos alternativos de tratamiento incluyendo la revascularización (percutánea o quirúrgica) o la reparación de complicaciones mecánicas, con lo que se puede reducir la mortalidad al 40% en determinados subgrupos320. Además, puede permitir que el paciente con disfunción secundaria de órganos sobreviva para ser trasplantado, alcanzándose tasas de supervivencia que oscilan según las series entre el 45% y el 76%320.

medios convencionales y, tras un periodo corto de tiempo, muchos se deterioran hemodinámica y funcionalmente315. Por ejemplo, el balón intraaórtico tiene muchas probabilidades de no ser efectivo en pacientes con un índice cardíaco por debajo de 1,4 l/ min/m2316. Estos enfermos se pueden beneficiar de los dispositivos de asistencia ventricular mecánica. Los criterios generales para la inserción de un dispositivo de AVM se exponen en la Tabla X307,317. Como comentario general decir que las condiciones para la implantación de la AVM deben ser estrictas y debe, también, tenderse a excluir su utilización como primera opción. En cuanto a las contraindicaciones, también de forma genérica, comentar que deben hacerse todos los esfuerzos posibles para excluir pacientes terminales o con alteraciones previas que comprometan el éxito, pues sería añadir esfuerzos y mortalidad inútiles a una técnica compleja, costosa y con elevada mortalidad por el tipo de pacientes en los que se indica307,317,318. Los pacientes en shock cardiogénico tras un infarto agudo de miocardio tratados exclusivamente mediante asistencia ventricular tienen un pronóstico ominoso, que no se distingue de los tratados médicamente: la mortalidad está en torno al 80%319,320 siendo el fallo multiorgánico y la sepsis

Tratamiento de reperfusión en el shock cardiogénico secundario a IAM a. Trombolisis Aunque el tratamiento trombolítico disminuye la mortalidad en el IAM entre un 13 y un 50% y es capaz de reducir la incidencia del shock cardiogénico a < 4%, una vez que aparece éste no hay evidencia de que mejore la supervivencia de estos pacientes279,283,284,286,298,302. En esta línea, los datos del estudio GISSI321, el único estudio de gran tamaño, aleatorizado y controlado con placebo que incluyó a pacientes con shock cardiogénico y clasificó los resultados en función de la clase de Killip al ingreso, demostraron que entre los 280 pacientes que presentaron el cuadro clínico de shock (2,4% del total), aquellos tratados con estreptoquinasa tuvieron una mortalidad del 69,9% y los tratados con placebo 70,1% (p = NS). Otros estudios que han comparado diferentes regímenes trombolíticos también han mostrado resultados sorprendentes. Así en el International Study322 se diagnosticó shock cardiogénico a 323 pacientes (el 1,6% de los pacientes enrolados) y se observó una mortalidad del 65% en el grupo tratado con estreptoquinasa frente al 78% en el grupo tratado con rtPA. De la misma forma, el estudio GUSTO-1323 que comparó tres regímenes diferentes de estreptoquinasa con rtPA administrado con dosis de carga demostró una

TABLA X INDICACIONES PARA EL USO DE LA ASISTENCIA VENTRICULAR306,307,309

Criterios hemodinámicos – Indice cardíaco < 1,8 L7 min/m2 – Presión sistólica media < 65 mmHg – PCP y/o PAD > 18 mmHg – RVS > 2100 din x seg x cm-5 – Diuresis < 20 ml/h Además, tratamiento con al menos dos – Dopamina > 10 µg/kg/min – Dobutamina > 10 µg/kg/min – Adrenalina > 0,02 µg/kg/min – Isoproterenol > 0,05 µg/kg/min – Amrinona > 1 µg/kg/min – Balón intraaórtico de contrapulsación* PCP = Presión capilar pulmonar. PAD = Presión de aurícula derecha. RVS = Resistencias vasculares sistémicas. * = Algunos autores lo consideran requisito indispensable.

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mortalidad del 54 al 57% en los brazos de estreptoquinasa frente al 61% del brazo de rtPA en los pacientes con shock cardiogénico (315 del total, es decir, 7,2%). Los datos descritos son contradictorios respecto de lo que conocemos por cuanto contrasta con lo que sabemos acerca de la trombolisis. En primer lugar, porque ésta ha demostrado una relación linear directa con el riesgo, es decir, el beneficio absoluto es mayor en los grupos de mayor riesgo clínico283. En segundo lugar, porque tras el estudio GUSTO-1 sabemos que la supervivencia se correlaciona con la permeabilidad del vaso y éste se consigue en mayor número de pacientes y de forma más rápida con el rtPA323. Estos datos han forzado la búsqueda de explicaciones. Se ha propuesto que la falta de eficacia puede estar relacionada con factores hemodinámicos (bajo gasto), mecánicos (severidad de la placa) y metabólicos (acidosis)324. Por ejemplo, se ha observado que la penetración (inducida por presión) de los trombolíticos en coágulos de sangre entera da lugar a disolución de los mismos con una rapidez dos veces mayor que con penetración inducida por difusión283. En esta línea, datos de la Society of Coronary Angiography Registry que incluyó 1.024 pacientes con IAM tratado con estreptoquinasa intracoronaria observó que las tasas de reperfusión de los pacientes en shock fue del 43%, lo que contrasta con el 71% para los pacientes que no estaban en shock325. En aquellos en los que se consiguió la reperfusión la mortalidad fue del 42% y en los que no se logró, fue del 84%. Otro problema importante a la hora de interpretar los datos es el estadístico. En muchos estudios acerca de trombolíticos se ha excluido de modo sistemático a individuos con shock cardiogénico. En este sentido, un análisis reciente326 ha revisado 94 estudios sobre tratamiento trombolítico y observó que sólo el 22% incluyeron pacientes con shock cardiogénico, el 37% los excluyeron y el resto no aportaba información acerca de su inclusión o exclusión; sólo dos estudios aportaron datos sobre la eficacia de la trombolisis en este contexto. Como puede verse, con los datos tan limitados que se ofrecen es difícil extraer conclusiones. Por otra parte, el análisis de los datos del estudio GISSI demostró un

solapamiento muy importante entre los intervalos de confianza del 95% referidos al efecto de la trombolisis entre los pacientes en shock y el que ejerció en la población total. Desde el punto de vista estadístico esto significa que no existe una seguridad absoluta sobre la falta de eficacia de la trombolisis en este contexto. En resumen, y aunque no está claro que no pueda haber un efecto positivo, los datos acumulados hasta el momento no permiten suponer, en nuestra opinión, que el beneficio global de la fibrinolisis se pueda extender a los enfermos en shock cardiogénico. En consecuencia, a falta de más datos parece preferible intentar en estos enfermos el manejo agresivo con reperfusión mecánica. b. Revascularización mecánica Angioplastia coronaria. Aunque no ha habido estudios aleatorizados sobre la utilidad de la ACTP, múltiples estudios no controlados muestran que puede reducir la mortalidad tanto a corto como a medio plazo279,283,284,286. Dos revisiones recientes sobre el tema282,284 han analizado más de 700 pacientes que provenían de estudios no controlados. Tomados todos los estudios en su conjunto, se observa una supervivencia en torno al 70% en los pacientes en los que se consiguió el éxito en la repermeabilización de la arteria responsable del infarto. Estos datos contrastan con una mortalidad en torno al 70-80% cuando no se consigue abrir el vaso ocluído283,284, lo cual subraya una vez más la importancia de conseguir la apertura de la arteria implicada. En datos recientemente publicados procedentes del estudio GUSTO-I327 se pone claramente de manifiesto esta diferencia en los resultados del tratamiento. La mortalidad de los pacientes que se sometieron a angiografía y revascularización (en su inmensa mayoría ACTP) tuvieron una mortalidad a los 30 días del 38% frente al 61% del grupo no sometido a tratamiento invasivo (P = 0,0001 en el análisis multivariado, ajustando para las diferencias en las características basales de cada grupo). Se puede encontrar evidencia adicional que apoya los beneficios de la revascularización en los datos procedentes de la base de Duke de la que se analizaron 700

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200 pacientes consecutivos con shock cardiogénico encontrándose en el análisis multivariado que los factores relacionados con la supervivencia intrahospitalaria fueron la permeabilidad de la arteria y el índice cardíaco; a largo plazo, el mejor predictor era la permeabilidad de la arteria296. En los últimos años, además se está poniendo de manifiesto la utilidad del stent en el manejo de los pacientes con shock cardiogénico, ya que se consigue un mayor porcentaje de éxitos en el procedimiento y los diámetros luminales finales son superiores a los conseguidos con la angioplastia con balón convencional328,329. A pesar de los beneficios descritos conviene interpretar los datos con cautela ya que al no ser estudios aleatorizados pueden existir sesgos en la selección de los pacientes. Esta preocupación se refiere fundamentalmente a la posibilidad de que se hayan excluido de la estrategia de coronariografía y revascularización a aquellos pacientes más añosos o con más patología asociada279,282,286. Este hecho se puso de manifiesto en el registro SHOCK330, en el cual se observó que los pacientes sometidos a cateterización cardíaca sin revascularización subsiguiente tenían una mortalidad significativamente menor que los pacientes no seleccionados para angiografía. Por otro lado, las series publicadas no informan el número de pacientes que murieron entre el momento en que se tomó la decisión de realizar la angiografía/angioplastia y el momento en que el procedimiento iba a llevarse a cabo, lo cual puede conducir a sobreestimar los beneficios de la angioplastia279. Por tanto, no pueden formularse conclusiones definitivas hasta que no tengamos los resultados de estudios randomizados (ej., el estudio SHOCK)330. Para terminar debe señalarse que, pese a la palabras de cautela introducidas en esta discusión la mayoría de los autores está de acuerdo en que en la situación de shock cardiogénico, si se dispone de un equipo adecuado, probablemente la angioplastia primaria deba ser el tratamiento de elección en el momento actual279,283,284,286,298,299,302.

naria en el shock cardiogénico provienen también de estudios no aleatorizados y aún más pequeños que los descritos para la angioplastia. La posibilidad de sesgo en estos pacientes es, probablemente, más alta pues los pacientes a los que se practica esta cirugía ya han sobrevivido a la valoración inicial, el proceso de estabilización y la coronariografía. Además, los individuos más graves y de mayor edad, o aquellos con enfermedades asociadas importantes tienen muchas probabilidades de ser excluidos de un procedimiento de esta naturaleza. No obstante, la información acumulada de varios cientos de pacientes sometidos a revascularización coronaria en el seno de un shock cardiogénico arroja unos resultados claramente superiores a los del tratamiento médico, con una mortalidad perioperatoria media en torno al 40% y una supervivencia a largo plazo (> 2 años) entre el 43 y el 75%279,284,286. Una ventaja potencial del tratamiento quirúrgico es la posibilidad de revascularizar zonas del miocardio distantes del área del infarto, lo cual permitiría una mayor respuesta compensadora mediante el aumento de la reserva miocárdica. Por tanto, en pacientes con shock y enfermedad multivaso, debería de considerarse la posibilidad quirúrgica incluso si la angioplastia se llevó a cabo con éxito302. Un área de interés en este campo es el uso de soluciones cardiopléjicas específicas que podrían mejorar el salvamento miocárdico. No obstante, los problemas de la cirugía en este terreno siguen siendo la tasa elevada de mortalidad en comparación con la cirugía electiva, los retrasos inherentes a la técnica y elevado coste en medios técnicos y humanos que requiere279,284. BIBLIOGRAFÍA 1. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in ischemic heart disease mortality. United States, 1980-1988. MMWR 1992; 41: 548-549, 555-556. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Cerebrovascular disease mortality and Medicare hospitalization. United States, 1980-1990. MMWR 1992; 41: 477-480. 3. Gillum RF. Trends in acute MI and coronary heart disease death in the United States. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1.273-1.277.

Cirugía de revascularización. Los datos disponibles referentes a cirugía de revascularización coro701

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712 Cardiopatía Isquémica: Insuficiencia Cardiaca y Shock Cardiogénico

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ARRITMIAS

DESPUÉS DEL INFARTO DE

MIOCARDIO JESÚS ALMENDRAL GARROTE, JULIÁN PÉREZ VILLACASTÍN, ANGEL ARENAL MAIZ, MERCEDES ORTIZ PATÓN, NICASIO PÉREZ CASTELLANO, SERGIO GONZÁLEZ SIUFI SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN INCIDENCIA

DE

ARRITMIAS

EN PACIENTES CON INFARTO DE

MIOCARDIO

BRADIARRITMIAS BRADICARDIA

SINUSAL

TRASTORNOS

DE LA CONDUCCIÓN

TRASTORNOS

DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR

A-V

TAQUIARRITMIAS AURICULARES EXTRASISTOLIA VENTRICULAR EXTRASISTOLIA VENTRICULAR EXTRASÍSTOLES

EN LA FASE AGUDA DEL INFARTO

VENTRICULARES EN LA FASE CRÓNICA DEL INFARTO

TAQUICARDIA VENTRICULAR

NO SOSTENIDA

TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES ASPECTOS TERMINOLÓGICOS

SOSTENIDAS

PRONÓSTICO DIAGNÓSTICO

ELECTROCARDIOGRÁFICO DE LA TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA

TRATAMIENTO COMENTARIOS

FINALES REFERENTES A LA ELECCIÓN DE LAS DIFERENTES

OPCIONES TERAPEÚTICAS

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ARRÍTMICO POSTINFARTO INCIDENCIA MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES SUSTRATO FACTORES DESENCADENANTES FACTORES MODULARES TÉCNICAS DE ESTRATIFICACIÓN MONITORIZACIÓN HOLTER PROMEDIACIÓN DE SEÑALES. DETECCIÓN DE POTENCIALES ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA PROGRAMADA VALORACIÓN DEL TONO AUTONÓMICO VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA SENSIBILIDAD DE LOS BARO REFLEJOS

TARDÍOS

ESTRATIFICACIÓN SECUENCIAL

BIBLIOGRAFÍA

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ARRITMIAS DESPUÉS DEL INFARTO DE MIOCARDIO JESÚS ALMENDRAL GARROTE, JULIÁN PÉREZ VILLACASTÍN, ANGEL ARENAL MAIZ, MERCEDES ORTIZ PATÓN, NICASIO PÉREZ CASTELLANO, SERGIO GONZÁLEZ SIUFI Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

pié en el tratamiento de las arritmias ventriculares que pueden sufrir los pacientes con infarto crónico, incluyendo aquéllos que sobreviven a un episodio de parada cardíaca.

INTRODUCCIÓN El curso clínico de un infarto agudo de miocardio con frecuencia resulta modificado por la aparición de arritmias. Estas, pueden ocurrir en la fase aguda durante los primeros momentos de isquemia, durante la fase subaguda de cicatrización e incluso durante la fase crónica, años después del infarto. En términos generales, el tratamiento agudo de las arritmias viene determinado por el deterioro hemodinámico que provocan. Si éste es importante, se necesita un tratamiento inmediato. Por el contrario, si la tolerancia hemodinámica es buena, suele ser posible diferir la actuación terapéutica. Incluso algunas arritmias pueden no precisar tratamiento específico, siempre que sean asintomáticas, no produzcan un deterioro larvado y no modifiquen el pronóstico de estos enfermos. El segundo paso, después del tratamiento agudo consiste en corregir la causa o causas de la arritmia. Sin embargo, ésto se consigue sólo en un número reducido de casos, por lo que a menudo el tratamiento debe conformarse con imposibilitar las recidivas, a pesar de que se repitan las mismas condiciones que originaron la primera arritmia, o con evitar que éstas, si se producen, sean hemodinámicamente mal toleradas. En este capítulo trataremos de exponer, desde un punto de vista práctico, el significado pronóstico y la actitud terapéutica que conllevan las diferentes arritmias que presentan los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. Se hará especial hinca-

INCIDENCIA DE ARRITMIAS EN PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO Desde que se hizo posible el análisis electrocardiográfico continuo en los pacientes con infarto agudo de miocardio se pudo observar que en todos ellos existe alguna anormalidad del ritmo cardíaco si se monitorizan con prontitud1. Sin embargo esto no quiere decir que todas las arritmias que presentan estos pacientes se deban al infarto en sí mismo, ya que estudios realizados con monitorización ambulatoria, en varones de edad media aparentemente sanos, han demostrado una alta incidencia de arritmias asintomáticas2. Por ello, dentro de arritmias que tienen una alta prevalencia en la población general como pueden ser la extrasistolia ventricular o auricular o algunos bloqueos, es difícil conocer cuáles son arritmias secundarias al episodio isquémico y cuáles podía el paciente presentar previamente. Por otra parte, hay que tener en cuenta que la actitud terapéutica hacia el infarto agudo de miocardio se ha modificado sustancialmente en los últimos años por lo que la prevalencia actual de las diferentes arritmias no puede asumirse como la referida en series clásicas. Ello se ha puesto de manifiesto en las observaciones recientemente 715

Arritmias Después del Infarto de Miocardio

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J. ALMENDRAL GARROTE, J. PÉREZ VILLACASTÍN, A. ARENAL MAIZ, M. ORTIZ PATÓN, N. PÉREZ CASTELLANO, S. GONZÁLEZ SIUFI

publicadas, llevadas a cabo en los pacientes incluidos en el estudio GISSI-23. Como cabía esperar, en pacientes tratados precozmente con fibrinolíticos, aunque algunas arritmias puedan ser inicialmente más frecuentes como consecuencia de la reperfusión4, la prevalencia de arritmias ventriculares en general se reduce cuando se comparan estos resultados con series en las que no se utilizaron fibrinolíticos3. En la misma línea, también se ha observado una reducción en la incidencia de arritmias auriculares en pacientes tratados con fibrinolisis5.

bles con complejo QRS estrecho; en contraste, los bloqueos infrahisianos pueden desarrollarse bruscamente y los ritmos de escape suelen ser más lentos. En general, en pacientes con infarto agudo, el pronóstico depende del tamaño del área infartada y cuanto mayor es ésta, más bajo suele ser el nivel del bloqueo. Los bloqueos A-V de primer grado y Mobitz I (con fenómeno de Wenckebach) generalmente son trastornos transitorios de la conducción A-V que se observan con mayor frecuencia en el infarto de localización inferior. La causa suele ser la isquemia nodal, el predominio vagal y/o la administración de fármacos que afectan al nodo A-V como sucede con los betabloqueantes. La mayor parte de las veces no precisan tratamiento específico y no parecen tener importancia pronóstica10. Por el contrario, el bloqueo A-V de segundo grado Mobitz II, aunque es muy infrecuente, suele reflejar afectación distal al His y ocurre asociado a infartos de localización anterior. Dada la posibilidad de progresión brusca a bloqueo A-V completo con ritmo de escape lento, parece justificada la profilaxis del mismo mediante la inserción de un marcapaso temporal. El bloqueo A-V completo, es más frecuente en el infarto inferior y generalmente es debido a lesión intranodal o prenodal11. Su desarrollo suele ser paulatino y a menudo es precedido por bloqueos A-V de primer o de segundo grado. El ritmo de escape suele ser superior a 40 lpm y el bloqueo se suele resolver espontáneamente en la mayor parte de los enfermos, en el plazo de una semana. En estos pacientes habitualmente se implanta un marcapaso temporal, con el fin de prevenir que frecuencias cardíacas bajas y mantenidas, deterioren su hemodinámica. La mortalidad es mayor en este grupo de enfermos no por el bloqueo en sí, sino porque su desarrollo es un marcador de una mayor extensión del área del infarto con mayor incidencia de infarto de ventrículo derecho y más extensa afectación coronaria12-15. Los enfermos con infarto anterior también pueden desarrollar bloqueo A-V completo, pero a menudo en estos pacientes, el bloqueo ocurre súbitamente 12-24 horas después del inicio del infarto,

BRADIARRITMIAS BRADICARDIA SINUSAL Es un hallazgo frecuente en las primeras horas de evolución de los pacientes con infarto agudo de miocardio particularmente en aquéllos de localización inferoposterior6. Su causa parece ser la estimulación de receptores vagales aferentes (los cuales se distribuyen preferentemente en la zona inferoposterior del ventrículo izquierdo), lo que produce una estimulación colinérgica eferente del corazón a través de los nervios vagos7. Este tipo de bradicardia ocasionalmente se acompaña de hipotensión y sintomatología vegetativa lo que puede dificultar la administración de analgésicos como el cloruro mórfico. En estos casos o bien cuando es sintomática o favorece el desarrollo de taquiarritmias ventriculares (lo cual es muy infrecuente), se puede tratar mediante la administración de atropina sola o combinada con expansión de volumen. Habitualmente la bradicarda es transitoria y es excepcional que precise estimulación uni o bicameral para el control de los síntomas8.

TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN A-V El sistema de conducción aurículoventricular dispone de un doble aporte arterial: la arteria del nodo A-V que se origina en la arteria dominante y las arterias perforantes septales, ramas de la descendente anterior9. Como en otras formas de bloqueos, el pronóstico depende de su localización anatómica: los bloqueos nodales suelen ser gradualmente progresivos y presentan ritmos de escape acepta716

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precedido de bloqueo de segundo grado Mobitz II. El infarto anterior en estos enfermos suele ser muy extenso y por ello conlleva una gran mortalidad16-18. Generalmente, pasada la fase aguda, la conducción A-V se recupera y no suele ser necesaria la implantación de un marcapaso definitivo19.

Afortunadamente, el desarrollo y expansión de las técnicas de revascularización precoz en pacientes con infarto agudo, que en la actualidad incluye no sólo la fibrinolisis sino también la angioplastia23, ha convertido en una rareza este tipo de infartos tan extensos, por lo que hoy en día resulta excepcional el desarrollo de trastornos de la conducción intraventricular en la evolución del infarto anterior. No obstante, en los casos en los que ocurre y permanece tras la fase aguda del infarto, puede estar indicada la valoración electrofisiológica para determinar el intervalo HV, el cual si está alargado empeora el pronóstico y puede indicar la necesidad de implantar un marcapasos definitivo24. De todas formas, como ya se ha comentado, no hay que esperar que la implantación del marcapaso altere el pronóstico, el cual viene determinado fundamentalmente por la extensión del infarto y la posibilidad de arritmias ventriculares25.

TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR

Los bloqueos fasciculares que ocurren “de novo” durante la evolución de un infarto agudo de miocardio suelen ser reflejo de la existencia de isquemia en el fascículo o fascículos afectados. La rama derecha del sistema His-Purkinje y su división posterior recibe irrigación tanto de la arteria descente anterior como de la coronaria derecha. El hemifascículo anterior se nutre a través de las arterias septales procedentes de la arteria descendente anterior. Ello justifica que la afectación del hemifascículo anterior sea la más frecuente y no conlleve tan mal pronóstico como la afectación de uno o más del resto de los fascículos, lo cual sucede en infartos anteroseptales muy extensos17,18. De hecho la mortalidad de estos enfermos no suele estar condicionada por el desarrollo de bloqueo A-V completo (hecho que a menudo sucede) sino por fallo de bomba secundario a la extensión del infarto20,21. No obstante, dado que el desarrollo de bloqueo A-V completo puede complicar la evolución de estos pacientes, se recomienda implantar marcapaso temporal de manera profiláctica a los pacientes con bloqueo agudo de rama derecha o afectación bifascicular o trifascicular (en ocasiones manifestada como bloqueo bifascicular y PR largo, o bloqueo de rama derecha e izquierda alternantes). En este sentido es útil recordar, que cuando el bloqueo de rama derecha es realmente periinfarto, la morfología en V1 suele ser un complejo QR y habitualmente estos enfermos desarrollan hemibloqueo anterior izquierdo antes de evolucionar al bloqueo completo. Una alternativa a la implantación de marcapasos endovenoso en estos pacientes consiste en la utilización de parches de marcapaso externos22, implantando, si el bloqueo se desarrolla, marcapasos endocavitario temporal.

TAQUIARRITMIAS AURICULARES Las arritmias auriculares, fundamentalmente la extrasistolia auricular y la fibrilación auricular, son relativamente frecuentes en la fase aguda del infarto de miocardio. Otras, como el aleteo auricular o las taquicardias auriculares son mucho más raras. La causa de las arritmias auriculares en el infarto agudo de miocardio puede ser, además de un cambio en el tono autonómico, la repercusión sobre las aurículas que ejercen los aumentos en las presiones telediastólicas de ambos ventrículos, el desarrollo de pericarditis o la propia isquemia auricular26,27. La fibrilación auricular en este contexto, habitualmente es paroxística. Se puede observar en un 10-15% del total de pacientes con infarto10, tiende a ser menos frecuente en pacientes tratados con fibrinolíticos5 y ocurre más a menudo cuando la localización del infarto es anterior28. Cuando la fibrilación auricular se produce en el seno de un infarto inferior, con frecuencia éste es extenso y se asocia a infarto de ventrículo derecho29. En estos casos, suele existir una oclusión arterial, proximal a la salida de la arteria del nodo sinusal30. 717

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(R sobre T) o en parejas o salvas36. Sin embargo pronto se observó que un alto porcentaje de pacientes que desarrollaban fibrilación ventricular, lo hacían sin que previamente en ellos se hubieran observado “arritmias premonitorias”37,38. Por otra parte muchos de los pacientes que presentaban “arritmias premonitorias”, nunca desarrollaban fibrilación ventricular37,38. Entonces, si los extrasístoles son bien tolerados, dado que no se ha demostrado que el tratamiento antiarrítmico mejore el pronóstico ni siquiera que suprima sistemáticamente la incidencia de fibrilación ventricular39-41 su tratamiento debiera limitarse únicamente a la corrección de posibles factores favorecedores (hipopotasemia, hipomagnesemia, catecolaminas, etc.)42, reservando el tratamiento farmacológico (betabloqueantes, procainamida o lidocaína)43 para aquéllos casos en que fueran sintomáticos o que por su frecuencia produjeran alteraciones hemodinámicas.

Entonces, dada su asociación a infartos extensos y/o que cursan con insuficiencia cardíaca, la contribución “independiente” de la fibrilación auricular al pronóstico del paciente es mínima31-33. El tratamiento de la fibrilación auricular en la fase aguda del infarto, consiste en frenar la respuesta ventricular lo que generalmente se lleva a cabo, si la situación hemodinámica del paciente lo permite, mediante la administración de digoxina o betabloqueantes intravenosos. De lo contrario se recurre a la cardioversión eléctrica. Si la fibrilación auricular se cronifica, lo cual sucede raramente, es necesario controlar su respuesta ventricular y añadir al tratamiento anticoagulación oral, para evitar eventos embólicos34. Si se necesita un fármaco antiarrítmico para mantener el ritmo sinusal, quizás los más apropiados, por su eficacia y por los motivos que más adelante comentaremos, podrían ser la amiodarona o el sotalol a dosis bajas. En este contexto probablemente deban evitarse los fármacos anti-arrítmicos clase I35.

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES EN LA

EXTRASISTOLIA VENTRICULAR

FASE CRÓNICA DEL INFARTO

Prácticamente todos los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio, presentan extrasístoles ventriculares durante su evolución. La importancia de esta arritmia, la cual por sí misma es excepcional que provoque deterioro hemodinámico, se debe a dos polémicas razones. Por un lado se ha postulado que durante las primeras horas del infarto podría favorecer el desarrollo de fibrilación ventricular. Por otro, su presencia durante la fase crónica del infarto se ha relacionado con un peor pronóstico aumentando las posibilidades de morir súbitamente.

El significado pronóstico de los extrasístoles ventriculares en el período postinfarto ha sido objeto de una gran controversia en los últimos años. Su presencia se ha relacionado con la mayor incidencia de muerte que se observa en los pacientes que sufren necrosis miocárdica, fundamentalmente en los 6 meses que siguen al infarto44-52. Recientemente, datos procedentes del GISSI-2 parecen confirmar que la presencia de arritmias ventriculares en el postinfarto inmediato efectivamente se asocia a un peor pronóstico. Este estudio se llevó a cabo analizando los registros obtenidos mediante Holter de 24 horas realizados entre el 6º y el 36 día postinfarto (media 17 días) en un total de 8.676 pacientes, los cuales recibieron tratamiento fibrinolítico en las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas3. Un 20% aproximadamente de los pacientes presentaron más de 10 extrasístoles/ hora, hallazgo que resultó ser predictor independiente de mortalidad total (riesgo relativo 1,62) y de muerte súbita (riesgo relativo 2,24) durante los 6 primeros meses de seguimiento3.

EXTRASISTOLIA VENTRICULAR EN LA FASE AGUDA DEL INFARTO

Desde la puesta en funcionamiento de las unidades de monitorización electrocardiográfica para tratar a los pacientes con infarto agudo de miocardio, se pensó que existían una serie de “arritmias premonitorias” que presagiaban el desarrollo de fibrilación ventricular: extrasístoles ventriculares frecuentes, multiformes, con acoplamientos cortos 718

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ARRITMIAS DESPUÉS DEL INFARTO DE MIOCARDIO

Pero es muy importante destacar, como ha podido observarse en este estudio, que la mortalidad total a los 6 meses de seguimiento es baja en los pacientes con fracción de eyección > 35% (grupo que representa la gran mayoría de los pacientes que sobreviven a un infarto agudo de miocardio) presenten o no, extrasistolia ventricular frecuente (1,7% y 3,6% respectivamente)3. Estas cifras son aún menores cuando se analiza la mortalidad súbita, responsable aproximadamente de una tercera parte de la mortalidad total3. Por lo tanto, los pacientes con buena fraccción de eyección son un grupo de “bajo riesgo” de muerte por lo que en ellos es difícil que alguna medida terapéutica con una relación coste/beneficio aceptable, disminuya eficazmente la mortalidad. Por el contrario, en el minoritario grupo de pacientes que quedan con función ventricular deprimida, grupo en el que la prevalencia de arritmias ventriculares es casi del 75%, la mortalidad se dispara existan o no extrasístoles ventriculares frecuentes (~12% versus ~5% respectivamente, a los 6 meses)3. Esto nos lleva a pensar que la medida más eficaz para evitar la mortalidad postinfarto es la prevención del daño ventricular, ya que una vez establecido éste, intentar la supresión de los extrasístoles ventriculares por medio de fármacos antiarrítmicos, puede no ser suficiente o incluso, como ha quedado demostrado en el estudio CAST, puede ser perjudicial35,53,54. Brevemente, recordar que el estudio CAST se inició como un estudio aleatorizado, doble ciego, placebo-control, en 1987. En él se ensayaron la flecainida, encainida y morizicina con el fin de suprimir la extrasistolia ventricular en pacientes asintomáticos u oligosintomáticos, con infarto de miocardio previo y FE < 55% cuando la antigüedad del infarto era menor de 3 meses y FE < 40% cuando la antigüedad era mayor. Cuando se habían aleatorizado unos 1.400 pacientes y se llevaban una media de 10 meses de seguimiento tuvo que suspenderse prematuramente el estudio al haberse detectado un incremento de la mortalidad total (riesgo relativo 2,5) y de la muerte súbita (riesgo relativo 3,6) en los pacientes que habían recibido fármacos antiarrítmicos (CAST I y CAST II).

Este estudio, puso de manifiesto los inconvenientes del tratamiento antiarrítmico, máxime cuando se utilizan fármacos que poseen propiedades inotropo negativas como sucede con los antiarrítmicos de la clase IC. Para tener éxito, haría falta identificar “a priori” a los pacientes que van a morir de causa arrítmica y tener la certeza de que el fármaco utilizado es eficaz para prevenir la arritmia causante de la muerte. Esto, hoy por hoy, es imposible y entonces, al administrar indiscriminadamente sustancias antiarrítmicas de esta naturaleza, los inconvenientes de las mismas superan a sus beneficios. Hay que buscar por lo tanto fármacos que actúen de distinta manera. Se han demostrado desde hace más de 10 años, que los betabloqueantes reducen la incidencia de muerte súbita en pacientes postinfarto, sin que se haya analizado específicamente si este efecto es mayor o menor en pacientes con extrasistolia ventricular frecuente55-57. Sí se conoce, que son más eficaces en pacientes con fracaso cardíaco, precisamente el grupo de mayor riesgo de sufrir eventos arrítmicos58. Esto justifica que, aunque hayan permanecido un poco olvidados, quizás porque su actividad antiarrítmica no es muy evidente (por ejemplo, en la fase aguda del infarto no disminuyen el número de extrasístoles ventriculares)59, después del fracaso de los fármacos tipo IC, se hayan vuelto a considerar60. Otro fármaco utilizado en estos pacientes es la amiodarona. Esta sustancia, que además de su compleja actividad antiarrítmica, posee propiedades alfa y betabloqueantes, anticálcicas, e incluso inotropas positivas, ha sido evaluada para conocer sus efectos sobre la muerte súbita en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio61. Por el momento, los resultados son controvertidos, aunque parecen indicar un efecto beneficioso62-65. El estudio BASIS (Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival)63 parece demostrar que la amiodarona puede reducir la mortalidad en supervivientes de un infarto agudo de miocardio que además tengan extrasistolia ventricular. Este estudio incluyó a 312 supervivientes de un infarto con arritmias grado 3 ó 4B de la clasificación de Lown en un Holter de 24 horas. 719

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J. ALMENDRAL GARROTE, J. PÉREZ VILLACASTÍN, A. ARENAL MAIZ, M. ORTIZ PATÓN, N. PÉREZ CASTELLANO, S. GONZÁLEZ SIUFI

Los pacientes fueron aleatorizados a un grupo que recibió tratamiento antiarrítmico individualizado (n=100), a un grupo de tratamiento con amiodarona (n= 98) (recibieron 200 mg/día) o al grupo control (n=114). Durante un año de seguimiento, la mortalidad fue del 13% en el grupo control, 10% en el grupo que recibió tratamiento antiarrítmico individualizado y 5% en el grupo tratado con amiodarona. La amiodarona, redujo significativamente la mortalidad total (reducción del 61% con respecto al grupo control) y la incidencia de eventos arrítmicos. Este mismo grupo de investigadores ha continuado el seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio BASIS para conocer si el beneficio obtenido al año de tratamiento desaparecía o se mantenía al finalizar el mismo66. Durante un seguimiento medio de 72 meses, la mortalidad cardíaca fue significativamente menor en el grupo tratado con amiodarona comparada con el grupo control y esta reducción fue enteramente atribuible al primer año de tratamiento. Sin embargo, los datos del estudio BASIS deben ser interpretados con precaución: el número de pacientes incluidos fue reducido, la mortalidad del grupo control fue elevada y se relizaron subestudios que inicialmente no estaban planificados. De hecho, algunos resultados no dejan de ser sorprendentes como que la reducción en la mortalidad sólo se experimentara en sujetos con fracción de eyección conservada67. Recientemente, han sido publicados los resultados de dos importantes estudios que han analizado desde distintos abordajes la eficacia y seguridad de la amiodarona en pacientes con arritmias ventriculares e infarto previo. Se trata del European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT)68 y del Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial (CAMIAT)69. En el EMIAT (Tabla I) se incluyeron sólo pacientes con función ventricular izquierda deprimida después de un infarto de miocardio (FEVI < 40%) independientemente de que tuvieran o no arritmias (aunque estas fueron registradas), mientras que en el estudio CAMIAT se incluyeron pacientes con extrasístoles ventriculares frecuentes o repetitivos

TABLA I CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EMIAT (N=1486) 1) Edad 18-75 años 2) IAM > 5 días 3) FE VI < 40% (isotópica 5-21 días en UCC) CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN CAMIAT (N=1202) 1) Edad > 19 años 2) IAM reciente 6-45 días 3) Holter > 18 h con: Media de 10 EV/hora o más Racha de TVNS (> 3 lat 100 - 120 lpm) Racha de TVNS (3-10 lat + de 120 lpm) CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL ESTUDIO MADIT. 1) Infarto de miocardio de más de 3 semanas de antigüedad 2) Fracción de eyección de VI < 35% 3) Taquicardia ventricular no sostenida asintomática, definida como la presencia de 3 a 30 latidos, registrados en un ECG de 12 derivaciones, en un registro Holter ambulatorio o en una prueba de esfuerzo 4) Clase funcional de la NYHA I, II o III 5) Inducibilidad reproducible, en un estudio electrofisiológico basal, de una taquicardia ventricular sostenida o una fibrilación ventricular, que siguiera siendo inducible después de la administración endovenosa de procainamida u otro antiarrítmico equivalente

después del infarto. Los objetivos fueron también diferentes ya que el EMIAT analizó la mortalidad total y el CAMIAT la combinación de muerte arrítmica y fibrilación ventricular resucitada. Ambos estudios fueron de moderado tamaño (1.488 pacientes en EMIAT y 1.202 en CAMIAT) y un número importante de pacientes (~25%) descontinuaron la medicación durante la realización de los mismos a pesar de que los efectos indeseables severos fueron infrecuentes. De hecho no se observaron casos de torsades de pointes. Los resultados más importantes de ambos estudios fueron que no existió una reducción significativa de la mortalidad total pero sí se observó una reducción significativa de la muerte arrítmica y de parada cardíaca resucitada. Por tanto, y aunque el éxito de ambos estudios haya sido criticado al no disminuir la mortali720

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dad total, lo cierto es que la amiodarona ha demostrado ser, junto con los betabloquenates, el único fármaco antiarrítmico capaz de disminuir la mortalidad arrítmica sin proarritmia por lo que se consolida como el fármaco antiarrímico de elección a la hora de tratar extrasístoles ventriculares sintomáticos en pacientes con infarto de miocardio previo. Un fármaco que se asemeja a la amiodarona y que en los últimos años está siendo cada vez más utilizado es el sotalol70,71. Sin embargo, la información disponible actualmente, obtenida del estudio SWORD72, desaconseja su utilización en pacientes con extrasístoles ventriculares que han sufrido un infarto, al menos en aquéllos con función ventricular deprimida. Este estudio incluyó a pacientes con infarto reciente y FE de VI < 40% o con antecedentes de insuficiencia cardíaca. El estudio fue interrumpido al demostrarse un aumento de la mortalidad con d-sotalol frente a placebo en pacientes con infarto de miocardio previo y disfunción ventricular. En resumen, hay que recordar que hasta ahora, los dos únicos fármacos antiarrítmicos, cuyo empleo ha demostrado reducir la mortalidad de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio son los betabloqueantes y la amiodarona68,69,73,74. Ello no impide que el mejor tratamiento de los extrasístoles ventriculares en pacientes que sufren un infarto de miocardio pudiera ser paradójicamente la preservación de la función ventricular. Para ello además de conseguir una revascularización lo más temprana posible es importante prevenir las recurrencias isquémicas. En este sentido, la aspirina y los betabloqueantes pueden jugar un importante papel. Estos últimos además han demostrado que pueden reducir la mortalidad arrítmica por lo que pueden ser considerados como de elección a la hora de tratar los extrasístoles ventriculares en pacientes con infarto, incluso aunque sean asintomáticos, dado que su presencia parece modificar negativamente el pronóstico. La amiodarona puede ser reservada para cuando los betabloqueantes no sean bien tolerados. Aunque los resultados con este fármaco son muy prometedores, los efectos secundarios del mismo aún a dosis pequeñas, no son des-

preciables. Por ello, máxime en pacientes en los cuales los extrasístoles no producen síntomas, el balance riesgo/beneficio debe de ser cuidadosamente individualizado. Por último, no puede descartarse que los efectos de la amiodarona complementen a los de otras drogas como la aspirina, los inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina o incluso a los betabloqueantes.

TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA Se trata de aquellas arritmias de origen ventricular cuya duración supera unos pocos latidos (por ello es “taquicardia” y no “extrasistolia”) pero tiene un carácter autolimitado, de modo que termina espontáneamente (por ello es “no sostenida” por contraposición a las arritmias “sostenidas”). La concreción de este concepto sitúa entre 3 y 6 latidos (dependiendo de los autores) el límite entre extrasistolia y taquicardia, y en 30 segundos el límite entre lo “no sostenido” y lo “sostenido” (a menos que el inmediato deterioro hemodinámico del paciente haga necesaria una cardioversión antes de los 30 segundos en cuyo caso se asume que la arritmia hubiera sido sostenida). Desde el punto de vista pronóstico, la importancia de la taquicardia ventricular no sostenida radica en el hallazgo de que, en el contexto de la enfermedad coronaria aumenta el riesgo de mortalidad, tanto súbita como cardíaca general75-79, especialmente si la función ventricular izquierda está deprimida. Sin embargo, este aumento de riesgo es tan sólo moderado (2,4 veces para la muerte súbita) por lo que su especificidad es insuficiente. En un intento de mejorar la capacidad estratificadora se ha analizado la importancia pronóstica de iniciar, mediante estimulación eléctrica programada una taquicardia ventricular sostenida en pacientes que espontáneamente presentan taquicardia ventricular no sostenida. Estos estudios han demostrado que se inicia taquicardia ventricular sostenida a una proporción elevada de pacientes con taquicardia ventricular no sostenida e infarto de miocardio crónico (entre 30 y 50%)80-82. 721

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En este estudio, 900 pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, con fracción de eyección menor del 36% y electrocardiograma de promediado de señales positivo, fueron asignados de forma aleatoria a un grupo de tratamiento convencional (454 pacientes) y otro en el que se implantó un desfibrilador (446 pacientes). Ambos grupos fueron similares en cuanto a sus características y en cuanto a la utilización de fármacos antiarrítmicos incluidos los betabloqueantes. Durante un seguimiento de casi 3 años, no se objetivaron diferencias significativas ya que se produjeron 101 fallecimientos en el grupo de pacientes portadores de un DAI y 95 en el grupo control. Es interesante destacar que el 57% de los pacientes del grupo con DAI habían recibido alguna descarga en los 2 primeros años del seguimiento (cifra similar a la observada en el estudio MADIT). Resulta cuando menos curioso, que a pesar de la existencia de terapias en una elevada proporción de pacientes, esto no se haya traducido en un aumento de la supervivencia comparado con el grupo control. Posteriores análisis, investigando la causa de las descargas en los pacientes portadores de DAI capaces de almacenar electrogramas, seguramente aportarán luz sobre este asunto. Desde el punto de vista clínico, en la inmensa mayoría de los casos la taquicardia ventricular no sostenida es asintomática, constituyendo de hecho una causa infrecuente de síncope / presíncope. Por ello, lo habitual es que el tratamiento se plantee en función de mejorar el pronóstico y no para tratar los síntomas. A la vista del potencial arritmogénico de los fármacos antiarrítmicos (véase más arriba), somos partidarios de no tratar con estos fármacos a pacientes con taquicardia ventricular no sostenida. En tal sentido, debe ponerse de manifiesto que, por ahora, el desfibrilador implantable es la única intervención terapeútica que ha disminuido el riesgo asociado a la taquicardia ventricular no sostenida en pacientes muy seleccionados, con infarto previo. Sin embargo y a la espera de nuevos estudios, todavía no se conoce con certeza la manera de identificar a este reducido grupo de enfermos ya que de los estudios realizados no se puede inferir

En estudios retrospectivos se ha encontrado que este hallazgo marca una diferencia en la incidencia de muerte súbita, de 10% en sujetos sin taquicardia ventricular sostenida inducible a entre 30 y 80% (según las series) en aquellos con taquicardia ventricular sostenida inducible80,82-84. La falta de estudios prospectivos que confirmaran estos hallazgos dio lugar a la puesta en marcha de varios estudios multicéntricos85,86 con la intención de analizar en mayor detalle estos hallazgos. Entre ellos destaca el estudio MADIT85 el cual tuvo que ser prematuramente interrumpido y cuyos resultados fueron publicados en Diciembre de 1996. En dicho estudio se incluyeron 196 pacientes con infarto de miocardio previo, fracción de eyección ventricular izquierda ≤ 35%, un episodio documentado de taquicardia ventricular no sostenida asintomática y taquicardia ventricular inducible en el estudio electrofisiológico y no suprimible mediante procainamida i.v. (Tabla I). De forma aleatoria 95 pacientes fueron asignados al grupo de desfibrilador y 101 al de tratamiento médico convencional. El objetivo final del estudio fue la mortalidad de cualquier causa. Durante un seguimiento medio de 27 meses hubo 15 muertes en el grupo de DAI (11 de causa cardíaca) y 39 en el grupo convencional (27 de causa cardíaca). Según los autores, no hubo evidencia de que la amiodarona, los betabloqueantes u otros antiarrítmicos tuvieran una influencia significativa en los hallazgos observados. Este punto ha sido cuestionado posteriormente junto con otras limitaciones del estudio, fundamentalmente la abigarrada selección de los pacientes, lo que ha suscitado una considerable controversia87. Por ello y aunque estos resultados apuntan hacia un beneficio de los DAI, parece prudente, no obstante, esperar el resultado de otros estudios actualmente en marcha (MUSTT, MADIT 2) para establecer conclusiones definitivas en cuanto a la indicación profiláctica del desfibrilador en este tipo de pacientes. La necesidad de esta espera se ha visto quizás reforzada tras la publicación de otro estudio que aunque no exigía los mismos requisitos del estudio MADIT, sí incluyó pacientes a priori de alto riesgo. Se trata del estudio CABG-Patch88. 722

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qué pruebas hay que realizar para asegurar si el paciente tiene o no taquicardias ventriculares no sostenidas. Recientemente se ha estimado en menos del 0,2% el número de pacientes que cumplirían los criterios del estudio MADIT89 en una población no seleccionada de pacientes consecutivos con infarto agudo de miocardio. Por ello, actualmente nuestra actitud es que si el paciente cumple criterios MADIT se le implanta un desfibrilador, pero no llevamos a cabo un protocolo exhautivo para averigüar si el paciente presenta en algún momento de su evolución TVNS. En el raro caso de que el paciente sufra TVNS sintomáticas y no cumpla criterios MADIT, utilizamos amiodarona. Por último, recordar como en el apartado anterior, la importancia de la preservación de la función ventricular y del uso de aspirina, betabloqueantes, IECAS y medidas que disminuyan el colesterol, todo lo cual ha demostrado ser beneficioso en pacientes isquémicos.

no todas las arritmias que son ventriculares y sostenidas ponen en peligro la vida, ya que, es bien conocido que, algunas y en algunos casos, son bien toleradas. Desde este punto de vista, no todas y no siempre serían, por tanto, malignas (ver más adelante). Se considera que una taquicardia ventricular es monomórfica cuando todos sus complejos QRS tienen la misma morfología en el ECG de superficie. Ello se contrapone a otros 2 términos: polimórfica es aquella taquicardia en la que, en el seno de un mismo episodio, la morfología de los complejos QRS va cambiando latido a latido; pleomorfismo es una situación en la que, en un mismo individuo, coexiste más de un tipo de morfología de taquicardia monomórfica, bien en episodios distintos, bien en un mismo episodio en el que la morfología cambia a partir de un momento dado. Las arritmias ventriculares pueden provocar pérdida de consciencia, conduciendo a 2 tipos de situaciones: síncope y parada cardíaca; la diferencia entre ambas radica en que en el síncope la recuperación de la consciencia es espontánea, mientras que en la parada cardíaca la consciencia se recupera sólo tras maniobras de resucitación, que en la casi totalidad de casos implican un choque eléctrico (esto es tan axiomático que siempre que la recuperación se haya producido sin mediar choque eléctrico debe ponerse en duda el diagnóstico de parada cardíaca por arritmia ventricular). Debe hacerse notar que en el síncope, aún cuando lo más frecuente es que la recuperación de la consciencia ocurra porque la arritmia se haya terminado, hay ocasiones en que la consciencia se recupera a pesar de continuar la arritmia (por una mejor adaptación de los mecanismos periféricos compensadores) sin que por ello cambie la consideración clínica de síncope.

TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS

ASPECTOS TERMINOLÓGICOS De entrada debe aclararse el uso de una serie de términos. Se entiende por taquiarritmia ventricular sostenida aquella cuya duración es superior a 30 segundos, o que requiere intervención inmediata para su terminación (cardioversión eléctrica) antes de este tiempo. El concepto de arritmia maligna también precisa aclaración. En sentido estricto, una arritmia maligna es aquella que pone en peligro la vida del individuo. Por ello, sólo pueden ser arritmias ventriculares malignas verdaderas las taquiarritmias ventriculares sostenidas. Las arritmias de corta duración (no sostenidas) nunca pueden poner en peligro la vida del sujeto; por tanto, en éstas lo que se trata de evaluar es, a lo sumo, su posible condición de “marcadores” de arritmias más graves (de ahí que algunos hayan utilizado el término de “potencialmente malignas”). Por el contrario, las arritmias sostenidas pueden en sí mismas poner en peligro la vida del paciente. Por otro lado,

PRONÓSTICO Debe mencionarse, desde el principio, que la notable carencia de estudios controlados en el campo de las taquiarritmias ventriculares sostenidas hace que su pronóstico sea básicamente desconocido. De hecho, se desconoce por completo la historia natural de esta patología en ausencia de tratamiento farmacológico. 723

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Los abundantísimos estudios publicados de series clínicas generalmente mezclan presentaciones clínicas diversas, cardiopatías de base diferentes, múltiples fármacos antiarrítmicos e incluso criterios poco definidos en la toma de decisiones. Las razones que explican esta situación son varias: 1) Siempre se ha desestimado, por contrario a la ética, el no tratar a estos pacientes con medidas “específicamente antiarrítmicas”. 2) Es observación común entre los pacientes con taquiarritmias ventriculares sostenidas el que presenten situaciones clínicas complejas con problemas asociados (cardíacos e incluso no cardíacos) que “aconsejan” o “contraindican” determinadas terapeúticas (por ejemplo, algunas enfermedades generales desaconsejan los procedimientos quirúrgicos mayores, mientras que la existencia de fracaso cardíaco crónico asociado puede inclinar a considerar el trasplante cardíaco); se trata, por tanto, de una población de pacientes en la que los estudios controlados son particularmente difíciles. 3) Los fármacos antiarrítmicos se han considerado sistemáticamente, aunque sin ningún motivo objetivo para ello, como la primera “elección” terapéutica para estos pacientes; ello ha imposibilitado en la práctica, hasta muy recientemente, el comparar de forma controlada esta terapéutica con otras alternativas como el cardioversor-desfibrilador implantable. 4) Progresos de primera magnitud como la implantación de desfibriladores sin toracotomía90,91, el desarrollo de nuevos antiarrítmicos con efecto clase III exclusivo (o predominante)92, o el reconocimiento de subgrupos de pacientes en los que la cirugía de resección puede tener riesgo mínimo93, son relativamente recientes y su impacto en nuestra “balanza” riesgo-beneficio de decisiones terapéuticas no está aún plenamente incorporado. En 1997 se ha publicado un estudio controlado en pacientes con taquiarritmias ventriculares sostenidas, evaluando terapias específicamente antiarrítmicas94.

Distinguir parada cardíaca de taquicardia ventricular En la mayoría de las series publicadas se consideran conjuntamente los pacientes con taquicardia ventricular monomórfica y los que presentan parada cardíaca. Si bien es cierto que hay taquicardias ventriculares monomórficas que conducen a una situación clínica de parada cardíaca, no lo es menos que muchos pacientes con taquicardias ventriculares monomórficas (de hecho la mayor parte) aquejan sintomatología menos grave como dolor torácico, disnea o incluso simples palpitaciones. Por otro lado, es obvio que la taquicardia ventricular monomórfica no es la única arritmia ventricular que puede conducir a parada cardíaca, ya que la fibrilación ventricular también puede ocurrir directamente, sin el paso intermedio de una taquicardia. Se ha puesto de manifiesto que la mortalidad de aquellos pacientes que debutan clínicamente con un “síndrome de parada cardíaca” es mayor que la de aquellos que lo hacen con una taquicardia monomórfica con sintomatología de menor gravedad95. La isquemia aguda como causa de arritmias ventriculares: ¿qué arritmias y qué importancia pronóstica? Con el desarrollo de las unidades coronarias y la consecuente monitorización de los pacientes durante la fase aguda del infarto, se amplió nuestro conocimiento acerca de la fibrilación ventricular en el seno del infarto agudo de miocardio. En la actualidad ha quedado establecido que la fibrilación ventricular: a) Es una arritmia típica de las primeras horas de evolución del infarto. b) Si el paciente se desfibrila de el/los episodios de fibrilación su pronóstico a largo plazo puede ser excelente ya que la propensión del ventrículo a fibrilar desaparece espontáneamente al cabo de, como mucho, 48 horas del inicio del infarto. c) Aunque es bastante más raro, la fibrilación ventricular también puede darse en el contexto de isquemia aguda sin infarto, por ejemplo durante angina por espasmo coronario96 o durante crisis de angina prolongada. Así pues, queda fuera de toda 724

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duda que la isquemia aguda puede desencadenar arritmias ventriculares sostenidas. Sin embargo, en años recientes se han establecido con seguridad 2 hechos que matizan las afirmaciones anteriores: a) Que no todas las arritmias ventriculares sostenidas son debidas a isquemia aguda, aún cuando concurran en un contexto de cardiopatía isquémica crónica. b) Que la isquemia aguda no puede producir “todo tipo” de arritmias ventriculares. Veámos estos hechos en mayor detalle: hay 2 hallazgos que confirman que la taquicardia ventricular monomórfica sostenida no se debe a isquemia aguda: a) Que de forma sistemática puede iniciarse mediante estimulación eléctrica programada fuera de cualquier contexto isquémico agudo; este hallazgo, que ocurre en más del 90% de pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida e infarto de miocardio crónico97, indica que esta arritmia se debe a un sustrato persistente, probablemente por mecanismo de reentrada97, que puede ser puesto en marcha en cualquier momento con independencia de que haya isquemia o no. b) Que la cirugía de revascularización no previene de la taquicardia ventricular monomórfica sostenida98; por el contrario, la cirugía de resección subendocárdica, aún cuando no conlleve revascularización asociada, constituye un remedio sumamente eficaz contra esta arritmia. Por otro lado, y aunque se ha insistido menos en ello, es igualmente claro que la taquicardia ventricular monomórfica sostenida no es una arritmia propia de la fase aguda del infarto de miocardio. De ocurrir, debuta, al contrario de lo que es habitual en la fibrilación ventricular, pasadas las primeras 48 horas de evolución del infarto.

fuera de la fase aguda del infarto tiende a recurrir de no instaurarse tratamiento99. De hecho, es la situación arritmológica de peor pronóstico. Ahora bien, el papel de posibles “brotes” isquémicos agudos en estas recurrencias es objeto de controversia. Algunos datos apuntan a que la isquemia puede “no ser importante”: a) La anamnesis de la mayoría de los sujetos con fibrilación ventricular fuera de la fase aguda del infarto no aporta síntomas de isquemia. b) Existen casos de fibrilación ventricular recurrente en sujetos sin cardiopatía isquémica (ni siquiera cardiopatía estructural detectable)100; esto confirma el hecho de que determinados ventrículos pueden fibrilar sin isquemia. c) Aunque se puede inducir fibrilación ventricular mediante estimulación ventricular programada en un pequeña proporción de sujetos “sanos”101, esta proporción es mucho mayor entre los que han presentado una fibrilación ventricular espontáneamente99. d) Se inducen arritmias ventriculares en una proporción importante de sujetos con parada cardíaca por fibrilación ventricular99. Por otro lado, también hay hallazgos que apuntan a que la isquemia tenga un papel importante en las recurrencias de fibrilación ventricular: a) En los sujetos que presentan fibrilación ventricular con cardiopatía isquémica severa sin infarto previo, la revascularización comporta un excelente pronóstico, con recurrencias prácticamente ausentes98,102. b) La inducibilidad de fibrilación ventricular se suprime casi sistemáticamente tras revascularización98. c) Aunque se ha mencionado que se pueden desencadenar arritmias ventriculares mediante estimulación programada en una alta proporción de pacientes con fibrilación ventricular espontánea, esta proporción es mucho menor que en los sujetos que presentan taquicardia ventricular monomórfica sostenida99. En opinión de los autores, probablemente existan las 2 situaciones, individuos en los que la fibrilación ventricular se precipite por isquemia aguda, aunque ésta sea silente, y sujetos en los que exista un sustrato crónico, que, quizá a través de una taquicardia ventricular que rápida-

Menos clara y más controvertida es la situación referente a la fibrilación ventricular. Aunque sabemos que puede ocurrir en la fase aguda del infarto, en la última década ha quedado perfectamente definido que puede ocurrir también fuera de ésta99. Es más, ha quedado igualmente definido el hecho de que, cuando la fibrilación ventricular ocurre 725

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mente degenera (cosa que no es infrecuente de observar en el Laboratorio de Electrofisiología), produzca una fibrilación ventricular. Esta última situación es, lógicamente, más frecuente entre aquellos casos con infarto de miocardio crónico.

mortalidad súbita fue de 2, 3 y 7% a 1, 2 y 3 años respectivamente105. No obstante, la mortalidad total en estos pacientes fue de 20%, 28% y 32% a 1, 2 y 3 años respectivamente105.

DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO

Distinguir mortalidad de recurrencias Igualmente debe distinguirse, cuando se analiza la evolución de éstos pacientes durante el seguimiento, entre lo que es una muerte súbita, una parada cardíaca recuperada y una recurrencia de taquicardia monomórfica con otra expresión sintomática. Equiparar, sin más, muerte súbita y parada cardíaca significa asumir que la muerte súbita fue un fenómeno arrítmico que hubiera podido detenerse en el caso de haber realizado maniobras de resucitación a tiempo, lo que puede no ser exacto en todos los casos. De igual modo, una situación de parada cardíaca recuperada, de la que sabemos que, de no haberse atajado hubiera conducido casi con seguridad a la muerte, es diferente de una taquicardia ventricular con otra expresión sintomática que permite suficiente tiempo como para que el paciente acuda al hospital a obtener atención médica.

DE LA TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA

La taquicardia ventricular monomórfica se presenta desde el punto de vista electrocardiográfico, en la inmensa mayoría de las ocasiones, como una taquicardia regular de complejo QRS ancho (≥ 0,12 segundos). Es bien conocido, sin embargo, que no todas las taquicardias de QRS ancho son de origen ventricular: si un sujeto presenta bloqueo de rama orgánico, o si en presencia de una taquicardia aparece bloqueo de rama (bloqueo de rama funcional), aunque la taquicardia se deba a un mecanismo supraventricular, el complejo QRS también va a ser ancho. Igualmente, las taquicardias supraventriculares en las que la conducción de aurícular a ventrículos ocurre a través de una vía accesoria atrioventricular (“taquicardias preexcitadas”) tienen complejo QRS ancho. Esto conduce a que cada vez que observemos una taquicardia de complejo QRS ancho sea preciso hacer el diagnóstico diferencial entre un origen supraventricular y un origen ventricular. Este diagnóstico diferencial tiene un interés más que académico, e incluso más que pronóstico: tanto el tratamiento del episodio agudo (el verapamil, por ejemplo está proscrito en las taquicardias ventriculares, en las que el tratamiento de elección es la procainamida) como el enfoque de estudio y tratamiento posteriores difiere (un enfoque más “agresivo” para las taquicardias ventriculares, vide infra). El diagnóstico electrocardiográfico del lugar de origen de una taquicardia de complejo QRS ancho es complejo, con frecuencia difícil, y no infrecuentemente inexacto. No obstante, cabe decir que, en principio, cualquier taquicardia de QRS ancho es más probable que sea de origen ventricular. En una serie no seleccionada de taquicardias de QRS ancho se constató que más del 75% eran ventriculares106.

Mortalidad en series en las que la taquicardia ventricular sostenida es la presentación clínica mayoritaria Como se ha menionado, son pocos los estudios que distinguen, desde el punto de vista pronóstico, los pacientes con presentación clínica de parada cardíaca de aquellos con taquicardia ventricular monomórfica sostenida y otra forma de presentación clínica. Trappe et al.103 encontraron una mortalidad total de 16% con un seguimiento medio de 27 meses en pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida e infarto crónico de miocardio. La mortalidad arrítmica en este grupo fue del 5%. En una serie constituida mayoritaria, aunque no exclusivamente, por pacientes con esta presentación clínica la mortalidad súbita fue de 16%104. Sin embargo, en una serie reciente constituida exclusivamente por pacientes con taquicardia ventricular postinfarto, sostenida pero hemodinámicamente estable, la incidencia actuarial de 726

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Si el sujeto presenta infarto de miocardio crónico, la probabilidad de que una taquicardia de QRS ancho sea ventricular es abrumadora. Se han observado una serie de criterios que permiten aproximarse al diagnóstico correcto en buen número de las ocasiones. Queda fuera del ámbito de este capítulo describir y discutir en detalle cada uno de estos criterios. Los hay de 2 tipos: fisiológicos y estadísticos, según que dependan de una razón fisopatológica o meramente de observaciones respecto a la probabilidad de su aparición. Entre los primeros son clásicos la presencia de falta de asociación AV con más despolarizaciones ventriculares que auriculares (pudiendo desarrollar diversos patrones de conducción VA [Figura 1] o verdadera disociación AV [Figura 2]), y la presencia de capturas de latidos sinusales durante taquicardia o latidos de fusión con éstos. De no aparecer espontáneamente, estas capturas sinusales (supraventriculares en general) pueden “provocarse” con estimulación auricular durante taquicardia (Figura 3). En la Tabla II se enumeran aquellos criterios morfológicos (estadísticos) descritos, con sensibilidad superior al 90% en la descripción original106-111. Las Figuras 1, 2 y 4, ilustran algunos de estos criterios.

Recientemente nuestro grupo ha demostrado que en sujetos con bloqueo de rama orgánico la especificidad de algunos de los criterios propuestos es muy limitada, por lo que deben valorarse con especial cautela en estos sujetos112.

TRATAMIENTO Enumeración de las diferentes opciones terapéuticas En la Tabla III se enumeran las posibles opciones terapeúticas en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas. Nótese que el abanico es enormemente amplio, desde casos en que las únicas medidas a tomar deben ir encaminadas a la cardiopatía de base (ninguna medida “específicamente antiarrítmica”) hasta casos en los que se plantea el trasplante cardíaco.

Tratamiento exclusivo de la cardiopatía de base (Tabla IV) La fibrilación ventricular de la fase aguda (primeras 48 horas) del infarto de miocardio tiende a remitir espontáneamente pasada ésta, de modo que no precisa ningún tratamiento propiamente antiarrítmico a largo plazo. En ocasiones, el primer episodio de taquiarritmia ventricular ocurre bajo tratamiento con fármacos antiarrítmicos. Aunque ya sospechada de antes, el estudio CAST35 puso claramente de manifiesto la potencialidad arritmogénica de los fármacos antiarrítmicos. Por tanto, en estos casos cabe pensar que sean las propias modificaciones electrofisiológicas producidas por los fármacos antiarrítmicos las que dan viabilidad arrítmica a un sustrato previo. De hecho, en un estudio se encontró que esta podría ser la situación hasta en el 30% de los casos de parada cardíaca extrahosFigura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones de una taquicardia ventricular mono113 mórfica. Nótese relación ventrículo-atrial 2:1, especialmente visible en V1, donde se señala pitalaria , demostrándose inclucon asteriscos una deflexión picuda que interrumpe el intervalo ST uno de cada 2 comple- so inducibilidad de arritmias venjos (onda P). También puede apreciarse en forma de una aparente melladura de la rama triculares que desaparecía al supriascendente de la S en derivación II (señalada con asteriscos). Hay igualmente criterios morfológicos como el eje superior en el plano frontal (en presencia de complejo tipo bloqueo de mir el tratamiento farmacológico. En casos de este tipo es razonable rama derecha), la morfología qR en V1 ó una S > R en V6. 727 Arritmias Después del Infarto de Miocardio

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(alrededor de veinticinco en todo el Estado) que disponen de Unidad de Arritmias con Laboratorio de Electrofisiología, se utiliza una mayor diversidad de alternativas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con taquiarritmias ventriculares sostenidas se tratan en Instituciones sin Unidad de Arritmias; de hecho, los pacientes que son referidos a estas Unidades desde otros Centros, con frecuencia lo son por haber fracasado la amiodarona. Múltiples series114-116, incluidas dos en nuestro medio117,118, han estudiado los resultados a largo plazo del tratamiento con amiodarona. En general, la tasa de recurrencias se sitúa alrededor de un tercio a los 2 años, con una tasa de mortalidad súbita que, dependiendo bastante de la población, supone entre 10 y 20% a este plazo. Estos resultados realmente no pueden enjuiciarse sin saber el pronóstico de estos pacientes en su evolución espontánea. Sólo ha habido un estudio hasta este momento que se haya aproximado a este tipo de análisis119. En él, se estudia la evolución de 74 pacientes a quienes se implantó un desfibrilador tras su primer episodio de arritmia ventricular sostenida (que produjo síncope o parada cardíaca en 69 de ellos), en base, principalmente, a que no pudieron recibir tratamiento farmacológico guiado por estimulación eléctrica programada (inducibilidad no suprimible o no inducibles). Durante el seguimiento, 33 pacientes recibieron fármacos antiarrítmicos (amiodarona 15 de ellos), y 41 no. La incidencia de descargas apropiadas en el grupo de pacientes tratados (46%) fue próxima (incluso algo mayor) a la de recurrencias arrítmicas habitualmente observada en pacientes tratados con amiodarona, sugiriendo que se trata de un grupo con el riesgo habitual de este proceso. Lo sorprendente es que el riesgo de eventos arrítmicos fue virtualmente idéntico (44%) entre los pacientes no tratados con fármacos antiarrítmicos. Aunque este estudio tiene limitaciones (principalmente el no ser aleatorizado), sugiere que el tratamiento empírico con fármacos antiarrítmicos (principalmente amiodarona) no ejerce efecto beneficioso sobre la incidencia de arritmias ventriculares sostenidas.

Figura 2. Electrocardiograma de 12 derivaciones de una taquicardia ventricular monomórfica. Hay ausencia de asociación VA, manifestada por disociación completa ventrículoatrial. Esto puede observarse apreciando las ondas P en derivación II. Algunas ondas P se han marcado con asteriscos, y es probable que exista una onda P más entre cada dos de las marcadas, inscrita como una pequeña deflexión en el ST. Se aprecia incluso más claro en derivación V1, con ondas P a una frecuencia completamente distinta de los QRS. En todo caso, resulta obvio que hay más despolarizaciones ventriculares que auriculares. Finalmente, es evidencia de disociación el que la morfología de las ondas P en derivación II sea positiva (asteriscos), lo que descarta que sean conducidas desde el ventrículo. Nótense, además, criterios morfológicos como la presencia de onda q en V6 en presencia de un complejo de morfología tipo bloqueo de rama izquierda.

pensar en la supresión de los fármacos “antiarrítmicos” como única medida terapéutica específica. Por último, y dadas las diferencias de riesgo mencionadas en relación a la presentación clínica, parece probable que los pacientes con taquicardia ventricular sostenida monomórfica bien tolerada tengan bajo riesgo intrínseco de mortalidad arrítmica105; por ello, en los casos con pocas crisis y poco sintomáticas, el abstenerse de medidas antiarrítmicas puede ser una opción prudente de entrada, hasta valorar la evolución espontánea del proceso. Fármacos antiarrítmicos (“uso empírico”) (Tabla V) Es necesario poner de manifiesto que la opción terapéutica más utilizada en la actualidad en nuestro medio es el empleo de amiodarona de forma empírica (entendiendo por tal el no realizar exploraciones encaminadas a predecir el efecto terapéutico de este tratamiento). En los pocos Centros 728

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Otra hipótesis favorable a la estrategia de la amiodarona empírica es la de que la amiodarona “benigniza” la expresión clínica de las arritmias ventriculares aún si no las suprime. Esto se vio alentado por el relativo buen pronóstico de pacientes tratados de forma empírica (la mayoría con amiodarona)95. Sin embargo, 2 hallazgos recientes contradicen esta hipótesis. En el estudio previamente citado119 se observó el sorprenFigura 3. Estimulación auricular continua durante taquicardia ventricular monomór- dente hallazgo de que las descarfica sostenida. Se muestran 2 derivaciones electrocardiográficas (III y aVF) así como un gas del desfibrilador fueron preceregistro de presión arterial (canal de más abajo, PA) calibrado de 0 a 200 mmHg. Se inicia estimulación auricular continua, lo que produce unos cambios morfológicos en el didas de síncope en una proporcomplejo QRS que comienza a variar hacia la mitad del registro, haciéndose progresi- ción mayor entre los pacientes vamente más estrecho (latidos de fusión), hasta ser de morfología constante y complejo que recibían fármacos antiarrítmiQRS estrecho (últimos 4 latidos de la derecha). Nótese el incremento progresivo en la presión arterial, que comienza a subir al ir estrechándose el complejo QRS. Parte de cos que entre los que no los recivalores en torno a 80 mm Hg, y llega a casi 140 mmHg al estrecharse el complejo. Es bían, sugiriendo peor tolerancia a interesante que ello no se debe a una disminución de la frecuencia, ya que la estimula- las arritmias ventriculares entre ción auricular se realiza a frecuencia superior a la de la taquicardia. La razón de ello radica, con toda probabilidad, en la diferencia en la despolarización ventricular los pacientes tratados. Datos durante taquicardia, con respecto a durante latidos supraventriculares (más síncrona recientes del grupo de Josephson en estos últimos y con un origen en el septo interventricular). Una razón adicional es la indican que los pacientes que preprobable asociación VA existente en este caso durante taquicardia, la cual se observa sentan síncope durante episodios mejor en el ECG completo (la figura 4 corresponde al ECG de este paciente, ver pie de figura). La contracción auricular, inmediatamente después de la ventricular, puede ser de taquicardia ventricular monohemodinámicamente muy desfavorable. Desde el punto de vista electrocardiográfico y, mórfica en ausencia de fármacos siempre que se demuestre que al cesar la estimulación auricular persiste la taquicardia antiarrítmicos tienden a ser preciinalterada (cosa que ocurría reproduciblemente en este caso aunque no se muestra en la figura), este comportamiento equivale a la presencia espontánea de capturas y fusiones, samente los mismos que desarrolo que es diagnóstico de taquicardia ventricular. llan síncope en el caso de presentar recurrencia de taquicardia ventricular monomórfica bajo tratamiento con amiodarona121. Otro posible análisis sobre la efectividad de la Por otro lado, el tratamiento con amiodarona amiodarona empírica podría realizarse comparántiene sus problemas. Es bien conocido que todos dola con otras formas de tratamiento. Este fue el los estudios de pacientes tratados con amiodarona original diseño del “Estudio Español de la Muerte encuentran una importante incidencia de efectos Súbita”, al comparar la administración de este fársecundarios serios, que obligan a suspender la maco con una estrategia de tratamiento farmaco120 medicación114-117. Otro inconveniente menos recológico guiado . En este estudio no se encontranocido pero nada despreciable del empleo de este ron diferencias, pero el tamaño de la muestra (72 fármaco es la dificultad para abordar el período de pacientes) fue ciertamente demasiado pequeño “destete” en el caso de inefectividad o toxicidad. para detectar el posible impacto que tan sólo cabría Dada la prolongada vida media de esta sustancia esperar en la reducida proporción de pacientes del son necesarios 3 meses (a veces más y es difícil saber grupo guiado en los que se “predijera” efectividad cuánto más) para que sus efectos desaparezcan. terapéutica. 729 Arritmias Después del Infarto de Miocardio

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1) habían sido recuperados de un episodio de fibrilación ventricular; 2) habían sufrido un episodio de taquicardia ventricular sostenida con síncope; 3) habían sufrido un episodio de taquicardia ventricular sostenida con severo compromiso hemodinámico y además tenían una fracción de eyección ventricular izquierda < 0,40. Estos pacientes fueron aleatoriamente asignados a recibir un desfibrilador implantable o tratamiento farmacológico con amiodarona o sotalol. Por diversas razones, de los 509 pacientes asignados a tratamiento farmacológico, 493 (97%) fueron de hecho tratados con amiodarona de forma empírica. Por ello, a la postre, el estudio AVID es una comparación entre el desfibrilador y la amiodarona. El estudio fue suspendido prematuramente tras un seguimiento medio de 18 meses porque la mortalidad total en el grupo asignado a tratamiento con desfibrilador implantable fue significativamente menor (15,8 ± 3,2% en el grupo de desfibrilador frente a 24,0 ± 3,7% en el grupo de tratamiento farmacológico)94. El mensaje principal del estudio AVID, en opinión de los autores, estriba en que ya no puede considerarse medicamente aceptable una conducta terapéutica de las taquiarritmias ventriculares sostenidas basada en “amiodarona para todos”. Más aún, cuanto más severa sea la manifestación clínica inicial de la arritmia ventricular sostenida (especialmente si cursa con síncope o parada cardíaca), más inadecuado parece el empleo de amiodarona de forma empírica como opción terapeútica mayoritaria. Deben reconocerse importantes limitaciones del estudio AVID: 1) No se incluyen modalidades terapéuticas importantes como la cirugía antiarrítmica directa o la ablación mediante catéter, por lo que desconocemos la comparación del desfibrilador con estas terapias. 2) Se estudia como conjunto un grupo de pacientes que puede ser heterogéneo en su pronóstico. Por ejemplo, es probable que los sujetos que han presentado una parada cardíaca por fibrilación ventricular tengan peor pronóstico que aquellos con taquicardia ventricular.

TABLA II CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS MORFOLÓGICOS QUE HACEN PROBABLE EL DIAGNÓSTICO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR EN PRESENCIA DE COMPLEJO QRS DE MORFOLOGÍA TIPO BLOQUEO DE RAMA DERECHA: 11. Desviación axial izquierda (eje entre -30 y -90)107,108 12. Eje superior derecho (entre -90 y -180)106,109 13. Complejos con R monofásica, ó bifásicos (qR, QR, Rs ó RS), ó trifásicos de tipo Rsr’ ó Rr’ en la derivación V1107-109 14. Complejo de tipo rS, QS, QR ó R en la derivación V6107,108 EN PRESENCIA DE COMPLEJO QRS DE MORFOLOGÍA TIPO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA: 15. Onda r de duración superior a 30 ms en las derivaciones V1 ó V2110 16. Duración > 60 ms desde el inicio del QRS hasta el nadir de la S en las derivaciones V1 ó V2110 17. Melladuras en la onda S en las derivaciones V1 ó V2110 18. Presencia de onda q de cualquier duración en la derivación V6110 EN PRESENCIA DE COMPLEJO QRS DE CUALQUIER MORFOLOGÍA : 19. Complejo QRS de duración superior a 140 ms107,108 10. Patrón concordante en todas las derivaciones precordiales107-109 11. Ausencia de patrones de tipo RS en todas las derivaciones precordiales111 12. Intervalo desde el inicio del QRS hasta el nadir de la S > 100 ms en cualquier derivación precordial con patrón RS111

Durante este período el riesgo arrítmico se irá modificando de modo impredecible. Esto aconseja, con frecuencia, un ingreso hospitalario prolongado (incluso con monitorización), de importantes consecuencias, tanto personales para el paciente, como de gasto sanitario. La estrategia opuesta ante la ineficacia de la amiodarona, el añadir otro tratamiento, es, asímismo, problemática: la ablación tiene una eficacia limitada122,123 y obliga a dejar un tratamiento que ha sido inefectivo y es potencialmente tóxico, la cirugía puede ver su riesgo aumentado por la impregnación con amiodarona124-126, y el añadir un segundo fármaco antiarrítmico puede incrementar en forma desconocida el riesgo proarrítmico. Pero la información más importante referente al tratamiento con amiodarona se encuentra en el estudio “AVID”, recientemente publicado94. En dicho estudio se incluyeron 1.016 pacientes que: 730

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embargo, es necesario advertir que, al menos en nuestra experiencia, una proporción significativa de pacientes, no toleran el sotalol desde los primeros días de tratamiento. Fármacos antiarrítmicos (“guiados”) (Tabla VI) En numerosas series publicadas se ha pretendido “guiar” el tratamiento farmacológico mediante los resultados de la estimulación Figura 4. Electrocardiograma de 12 derivaciones de una taquicardia ventricular monomórfica. eléctrica programada128-134 y en Nótese que en este caso no hay evidencia de falta de asociación VA. Al contrario, las pequeñas alguna de ellas a través de monitodeflexiones que se aprecian en el intervalo ST en todos los latidos en las derivaciones V1 y V2 sugieren relación VA 1:1, lo que no ayuda al diagnóstico diferencial. En este caso, el diagnóstico rización prolongada (Holter)135-136. de taquicardia ventricular se establece por el comportamiento durante la estimulación auricuUna constante de estos estudios lar, como se comenta en la figura 3, del mismo paciente. Puede apreciarse, como criterio morfoes que los pacientes cuyas arritlógico, la existencia de onda r en V1 y V2 de duración > 30 ms, en presencia de complejo QRS de morfología tipo bloqueo de rama izquierda. mias se “suprimen” con fármacos tienen mejor evolución que los Recientemente se ha publicado un estudio en el no suprimidos. Este hecho sugiere que los fármacos que se administró tratamiento farmacológico antiarrítmicos no actúan en la misma medida en empírico con metoprolol104. Se trata de una poblatodos los pacientes y que, efectivamente, la estimución de pacientes de pronóstico probablemente lación eléctrica programada permite seleccionar en menos malo que el de otras series publicadas, con algunos pacientes un fármaco que verdaderamente mejor fracción de eyección media y presentación les va a proteger de las arritmias ventriculares. Sin clínica minoritaria de parada cardíaca. Sin embarembargo, este hecho podría tener al menos otras 2 go, al cabo de 2 años, la mitad de los pacientes tralecturas: a) que los pacientes tratados con fármacos tados con metoprolol habían presentado recurrenque no “suprimen” las arrimias sufren más fenómecia de arritmia ventricular sostenida o parada carnos proarrítmicos; b) que nuestra “guía” terapéutidíaca, de modo que tampoco esta estrategia empíca sirve para estratificar pacientes de menor riesgo, rica obtiene un resultado que pueda considerarse cuyo pronóstico iba a ser mejor de todos modos. alentador. Hay algunos datos que sugieren que los fármacos En un importante estudio multicéntrico seleccionados en base a la estimulación programa(ESVEM) se han comparado de forma sistemática da, de hecho, protegen de las arritmias: los paciendiversos fármacos antiarrítmicos (sin incluir la tes cuyas arritmias fueron suprimidas y que dejaron amiodarona) en una estrategia de tratamiento la medicación tuvieron mal pronóstico134,137; en el “guiado”127; el sotalol fue significativamente supeestudio del metoprolol104, los pacientes del grupo rior a los restantes fármacos. Esto sugiere que, si se guiado en los que suprimieron las arrimias tendían toma la decisión de usar tratamiento farmacológia tener menos eventos arrítmicos (21%) que los del co empírico en algún paciente, probablemente el grupo con metoprolol empírico (52%). En el fármaco de primera elección en la actualidad deba importante estudio antes aludido (ESVEM) en el ser el sotalol. Además, dado que su vida media es que se comparan dos “guías” terapéuticas llama la corta, no tiene los problemas de “destete” que atención la gran incidencia de eventos arrítmicos hemos comentado para la amiodarona. Sin en ambos brazos terapéuticos (50% a 2 años)138. 731 Arritmias Después del Infarto de Miocardio

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TABLA V FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS, “USO EMPÍRICO” (ENTENDIENDO POR TAL EL NO REALIZAR EXPLORACIONES

TABLA III ENUMERACIÓN DE LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS DISPONIBLES EN PACIENTES CON TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS

ESPECIALES ENCAMINADAS A PREDECIR EL EFECTO TERAPÉUTICO DEL TRATAMIENTO)

1. Tratamiento exclusivo de la cardiopatía de base INDICADO EN – Cuando los episodios de la arritmia que se pretende tratar son tan frecuentes (varios al día) que la mera desaparición de los episodios durante la monitorización hospitalaria es indicativa de efectividad terapeútica.

2. Fármacos antiarrítmicos (“uso empírico”) 3. Fármacos antiarrítmicos (“guiados”) 4. Revascularización coronaria 5. Cirugía antiarrítmica directa

CONSIDERACIONES – La efectividad es incierta (no hay estudios controlados comparados con placebo).

6. Cardioversor-desfibrilador implantable 7. Ablación por catéter 8. Trasplante cardíaco

– Hay pacientes en los que el uso empírico de fármacos antiarrítmicos se adopta porque su comprometida situación general (edad muy avanzada, patología severa no cardíaca) hace poco aconsejable los estudios invasivos.

TABLA IV TRATAMIENTO EXCLUSIVO DE LA CARDIOPATÍA DE BASE (NO MEDIDAS “ESPECÍFICAMENTE” ANTIARRÍTMICAS)

– En opinión de los autores, de tomar esta opción, el fármaco de primera elección es sotalol y el de segunda elección la amiodarona (salvo contraindicaciones)

INDICADO EN – Fibrilación ventricular que ocurre en las primeras 48 horas de un infarto.

TABLA VI FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS (“GUIADOS”)

CONSIDERACIONES – Plantear esta opción en otras situaciones si el/los episodio/os arrítmicos han ocurrido siempre bajo efecto de fármacos antiarrítmicos.

INDICADO EN – Taquicardia ventricular monomórfica sostenida, con repercusión clínica significativa, inducible, en paciente que no se considere buen candidato a ablación por catéter (el desfibrilador ó la cirugía podrían ser alternativas a valorar individualizadamente), especialmente si no presenta “perfil AVID”.

– Puede ser lo mejor en pacientes seleccionados, con taquicardia ventricular monomórfica sostenida y criterios de “bajo” riesgo, en el que los episodios son escasos y bien tolerados.

CONSIDERACIONES – Numerosos estudios han demostrado que los pacientes en los que se suprime la inducibilidad tienen mejor pronóstico que los que permanecen inducibles.

Sin embargo, por lo que respecta a la estimulación programada, hay que constatar que los criterios empleados para considerar una arritmia suprimida en el ESVEM139 son mucho más “permisivos” que los habitualmente aceptados en la mayoría de los grupos, tal y como ha sido puesto de manifiesto140. Por ello, muchos de los pacientes que se consideraron “protegidos” por la medicación en este estudio, en base a los resultados de la estimulación programada, no hubieran sido considerados como tal por la mayoría de los grupos que realizan estudios electrofisiológicos seriados. Esto ha podido constituir un sesgo de importancia en perjuicio de los resultados en el brazo guiado por estimulación programada.

– La “benignización” de una taquicardia que permanezca inducible (que sea más lenta y mejor tolerada) supone un mejor pronóstico aunque persiste el riesgo de recurrencias.

Revascularización coronaria (Tabla VII) Aunque un elevado porcentaje de pacientes con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular padecen enfermedad coronaria severa, sólo en un reducido grupo de enfermos la revascularización coronaria aislada parece evitar la recurrencia arrítmica141-144. Se trata de pacientes resucitados de una parada cardíaca secundaria a fibrilación ventricular en los que se demuestra enfermedad coronaria severa98,102. 732

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mortalidad operatoria de esta técnica se encuentra en torno al 10%146. Sin embargo, series recientes, con una mejor selección de casos, presentan menor mortalidad. En nuestra Institución, y sobre 24 pacientes consecutivos, la mortalidad hospitalaria fue de un caso (4%)147. La otra limitación de la cirugía es que sólo son candidatos a ella una minoría de pacientes con taquicardia ventricular: de entrada, sólo los pacientes con infarto de miocardio crónico, idealmente aquellos con aneurisma ventricular, son candidatos quirúrgicos. Pero, de entre éstos, los que tienen fracción de eyección muy reducida (menor del 30% según unos126 y menor del 20% según otros148) tienen una mortalidad operatoria muy elevada. Asímismo, la eficacia antiarrítmica es menor en casos con infarto inferior que en aquellos con infarto anterior149,150. Por todo lo anterior, en la actualidad es una opción terapeútica que debe quedar reducida a una minoría de pacientes, no más del 5-10% de los pacientes con arritmias ventriculares sostenidas, especialmente tras el gran desarrollo experimentado por los desfibriladores implantables (ver más adelante). Sin embargo, en la opinión de los autores, y en contra de una cierta tendencia a “olvidar” la cirugía directa en beneficio de los desfibriladores implantables, la cirugía antiarrítmica directa no debe perderse ya que, para los candidatos adecuados, es una magnífica terapéutica que los deja realmente “curados” de sus arritmias.

TABLA VII REVASCULARIZACIÓN CORONARIA INDICADA EN – Pacientes que sobreviven a un episodio de parada cardíaca por fibrilación ventricular, que presentan enfermedad coronaria severa, con ventrículo izquierdo indemne. CONSIDERACIONES – Si una situación similar ocurre en un paciente con infarto crónico (función ventricular disminuida) debe plantearse la posible necesidad de otras medidas terapeúticas (implantación de desfibrilador) además de la revascularización. – Si la arritmia clínica es taquicardia ventricular monomórfica, raramente se suprime con revascularización aislada. – En no pocos pacientes con taquiarritmias ventriculares la revascularización coronaria está indicada por la problemática asociada al problema arritmológico.

En estos enfermos, particularmente si la función ventricular izquierda se encuentra relativamente bien conservada, la revascularización quirúrgica conlleva un excelente pronóstico, con probabilidad de muerte cardíaca a los 5 años, en algunas series, inferior al 5%98,102. Se desconoce si la revascularización mediante angioplastia es tan eficaz como la revascularización quirúrgica a la hora de prevenir eventos arrítmicos. Cirugía antiarrítmica directa (Tabla VIII) La cirugía antiarrítmica directa pretende la erradicación del foco o zona donde se origina la arritmia. Aunque se han descrito varias técnicas a tal efecto, la utilizada actualmente en la mayoría de los Centros es la resección subendocárdica145. Numerosos estudios han demostrado la alta eficacia de esta terapeútica: se obtiene supresión de la inducibilidad de taquicardia ventricular en el 70% de los casos (porcentaje más alto que en ninguna serie con fármacos antiarrítmicos); este porcentaje sube a más del 90% cuando se considera la cirugía asociada a fármacos antiarrítmicos en los casos que siguen inducibles tras la cirugía146. Además, la incidencia de muerte súbita durante el seguimiento es mínima146. La cirugía antiarrítmica directa tiene 2 grandes limitaciones: la mortalidad operatoria y la restricción en los candidatos. En general, se estima que la

TABLA VIII CIRUGÍA ANTIARRÍTMICA DIRECTA INDICADA EN – Pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sintomática, resistente a fármacos, en presencia de aneurisma ventricular izquierdo pero con fracción de eyección > 30%, especialmente si el aneurisma es de localización anterior y es mal candidato a ablación por catéter o ésta ha fracasado. CONSIDERACIONES – Indicaciones limitadas por una significativa mortalidad operatoria (10-12% en series “clásicas”, 5% en series más recientes con mejor selección de candidatos). – Las situaciones clínicas de recidiva muy frecuente (y fracaso de ablación por catéter) pueden hacer necesaria la cirugía incluso en candidatos no óptimos.

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Cardioversor-desfibrilador implantable Estos aparatos, introducidos en clínica desde 1980, han sufrido numerosas transformaciones tecnológicas hasta la actualidad. Se trata de unos sistemas en los que el generador es capaz de monitorizar el ritmo cardíaco continuamente para, si la frecuencia cardíaca supera un límite prefijado, terminar eléctricamente la taquiarritmia ventricular. En sus versiones actuales, son de menor volumen (próximo a los 60 cc) y capaces de distinguir entre taquicardia (más lenta) y fibrilación ventricular, aplicando inicialmente en el primer caso estimulación antitaquicardia, que es indolora y de escaso consumo energético. Además, incorporan de rutina estimulación antibradicardia. En los últimos años, se ha generalizado el uso de sistemas de electrodos “sin toracotomía”, completamente endovenosos en la mayoría de los casos91. Esto parece reducir significativamente la mortalidad operatoria, desde cifras entre 2 y 5%148,151 con implantaciones mediante toracotomía hasta porcentajes en torno al 1% con sistemas sin toracotomía152-153. Los estudios de seguimiento de pacientes con desfibrilador implantado muestran tasas muy bajas de muerte súbita, en torno al 2% por año154. Incluso añadiendo la mortalidad perioperatoria y un concepto amplio de mortalidad arrítmica (aunque no sea súbita), como debe hacerse tal y como se ha reconocido recientemente155, la mortalidad debida a arritmias es baja en los pacientes con desfibrilador implantado. Por todo ello, constituyen en la actualidad una terapia convencional para grupos seleccionados de pacientes con taquiarritmias ventriculares. Sin embargo, los estudios controlados comparando las desfibriladores implantables con otras formas de tratamiento en pacientes con taquiarritmias sostenidas son escasos94. Algún otro estudio controlado, se publicará proximamente. En las series de pacientes con desfibrilador implantado se advierte una mortalidad total significativa155,156, que contrasta con las tasas tan bajas de mortalidad arrítmica. Ello ha dado pie al concepto de “conversión”157, que plantea que la muerte arrítmica sería una antesala de mortalidad por insuficiencia cardíaca a corto plazo en pacientes

con disfunción ventricular (son la mayoría de los que reciben desfibriladores implantables). En este contexto, los desfibriladores, evitando la muerte arrítmica lo único que harían sería “modificar” la causa de muerte “convirtiendo” la muerte por arritmia en muerte por fracaso cardíaco, sin prolongación significativa de la supervivencia. Sin embargo, algunos estudios retrospectivos contradicen este concepto sugiriendo una prolongación de la supervivencia incluso en pacientes con disfunción ventricular158. Pero el estudio más importante en contra de esta hipótesis es, sin duda, el estudio AVID, ya aludido, que muestra un beneficio del tratamiento con desfibrilador implantable en relación al tratamiento con amiodarona, con respecto a mortalidad total94. Este estudio descarta que el beneficio del desfibrilador sea tan sólo de tipo “marginal” con respecto a la supervivencia. Dado el carácter convencional de la terapéutica con desfibriladores implantables en la actualidad, pero al mismo tiempo su elevado coste (entre 3 y 5 millones de pesetas en la actualidad dependiendo de modelos y configuraciones), diferentes instituciones a nivel nacional, así como sociedades internacionales han convocado paneles de expertos para publicar guías orientativas para la indicación de esta terapia159. También en nuestro medio se convocó por parte de la Subdirección General de Prestaciones y Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Ministerio de Sanidad y Consumo un panel de expertos a este efecto, cuyo informe se ha publicado en la Revista Española de Cardiología160, y que ha sido posteriormente actualizado161,162. En un intento de resumir didácticamente estos informes, circunscribiéndolos además a la cardiopatía isquémica, podemos clasificar las indicaciones actuales de implante de desfibrilador en las categorías expresadas en la Tabla IX. Ablación por catéter (Tabla X) Sólo existen cuatro grupos que hayan comunicado sus resultados en series de relativo volumen de ablación con radiofrecuencia en pacientes con taquicardia ventricular monomórfica e infarto de miocardio122,123,163,164. La primera serie estaba compuesta de 15 pacientes con 20 taquicardias diferentes; 734

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TABLA IX CARDIOVERSOR-DESFIBRILADOR IMPLANTABLE

TABLA X ABLACIÓN POR CATÉTER

INDICACIONES 1. Cardioversor desfibrilador como la única terapia: En pacientes con taquiarritmias ventriculares sostenidas espontáneas malignas, no candidatos a ablación mediante cirugía ó mediante catéter, y en los que los fármacos antiarrítmicos han resultado ineficaces ó no tolerados. Este tipo de paciente necesita terapia, y el desfibrilador es la única que se les puede ofrecer.

INDICADA EN Taquicardia ventricular monomórfica incesante ó muy frecuente, especialmente si el paciente es mal candidato quirúrgico y la morfología es siempre la misma. CONSIDERACIONES – Requiere una cartografía cuidadosa, por lo que la tolerancia clínica de la taquicardia debe ser aceptable cuando menos.

2. Cardioversor desfibrilador como la mejor terapia: a) En pacientes con taquicardias ventriculares sostenidas espontáneas y “perfil AVID” (es decir, que las taquicardias sean sincopales ó la fracción de eyección sea inferior a 40%), excepto si es candidato a ablación mediante catéter ó quirúrgica. b) En pacientes con taquicardias ventriculares sostenidas espontáneas sin “perfil AVID”, en los que persiste inducible una taquicardia ventricular sostenida monomórfica mal tolerada, a pesar de tratamiento farmacológico. Es sabido que la persistencia de inducibilidad de taquicardia monomórfica mal tolerada con terapia farmacológica comporta riesgo elevado de muerte súbita. Si el tratamiento ha sido ablación quirúrgica ó mediante catéter, el criterio más estricto se circunscribe a la persistencia de inducibilidad de la taquicardia clínica (de igual morfología a la taquicardia espontánea). El significado de las taquicardias inducibles “no clínicas” (de diferente morfología a la taquicardia espontánea) tras ablación es poco conocido en la actualidad.

– Es necesaria una buena reproducibilidad de la inducción, para valorar adecuadamente los resultados. – Los resultados actuales de la ablación no son enteramente satisfactorios, pero los riesgos no parecen ser elevados. – Por ello, parece lógico ofertar esta terapeútica en fase prercoz a los pacientes con taquicardia aceptablemente tolerada, especialmente si sólo hay una morfología clínica y ésta es inducible.

ción del punto de ablación limitan la validez de generalizar las conclusiones. En otra serie publicada, la radiofrecuencia terminó la taquicardia cuando se aplicó en puntos en los que se obsevó encarrilamiento con fusión oculta, un ciclo de retorno al punto de estimulación igual al ciclo de la taquicardia y un intervalo estímulo-QRS durante encarrilamiento superior a 60 msec e inferior al 70% del ciclo de la taquicardia. Estos tres predictores en combinación con potenciales mediodiastólicos aislados o actividad eléctrica continua predijeron la terminación de la taquicardia durante la aplicación de radiofrecuencia en un 35% de los casos. La eficacia inmediata fue del 80% y del 60% en el estudio prealta; ninguno de los pacientes tuvo recurrencias aunque el 40% continuó con fármacos antiarrítmicos123. En otra serie163, la eficacia immediata fue del 84% y del 79% en el estudio prealta; el único predictor de eficacia inmediata fue el registro de potenciales mediodiastólicos. A pesar de estos altos porcentajes de eficacia, más del 50% de los pacientes continuaron bajo tratamiento antiarrítmico. Durante un seguimiento medio de 13 ± 5 meses el 45% de los pacientes tuvieron recurrencia de una taquicardia, un 45% de las cuales eran no clínicas en el estudio inicial. Sólo un 7% de las taquicardia clínicas eficazmente ablacionadas recurrió163.

3. Cardioversor-desfibrilador como la primera terapia: En todo paciente que ha sobrevivido a un episodio de fibrilación ventricular en ausencia de causas desencadentes detectables, excepto si presenta cardiopatía isquémica severa revascularizable, y función ventricular izquierda preservada. CONSIDERACIONES – Requiere evaluación cuidadosa previa del paciente con respecto a: posibles descargas inapropiadas (taquicardia sinusal, taquiarritmias auriculares, taquicardia ventricular no sostenida), estabilidad psicológica. – Posible contraindicación si episodios muy frecuentes (a no ser que se terminen reproduciblemente con estimulación). – Tener presente la significativa morbilidad perioperatoria y tardía (aun con los dispositivos actuales).

el método utilizado para localizar el origen de la taquicardia fue la cartografía de estimulación en 4 taquicardias, cartografía de activación del punto de mayor precocidad en 9 y localización de la zona de conducción lenta mediante encarrilamiento oculto o electrogamas medio-diastólicos en 6122. La ablación fue efectiva en todos menos 3 casos (2 de cartografía de estimulación y 1 de cartografía de activación); sin embargo, el número limitado de casos y la elección no controlada del método de localiza735

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Rothman et al. comunican una eficacia inmediata de la ablación sobre la arritmia clínica del 86%, sobre 35 pacientes. Sin embargo, persisten taquicardias inducibles “no clínicas” en 19 casos, los cuales tienen una tasa de recurrencia durante el seguimiento elevada164. En opinión de los autores lo más llamativo de la literatura de la ablación mediante radiofrecuencia de las taquicardias ventriculares en pacientes con infarto crónico, es el escaso número de casos publicado. Esto, sin duda expresa la dificultad de reclutar casos adecuados para esta técnica. Con frecuencia las taquicardias son mal toleradas y no permiten esperar el tiempo necesario para una cartografía, o existen múltiples morfologías lo que dificulta el estudio y la ablación, o la inducción de una determinada morfología no es reproducible. Por todo ello, es seguro que los casos publicados son extremadamente seleccionados, y aún así, los resultados no pueden considerarse enteramente satisfactorios. No obstante, es una técnica prometedora que seguramente mejorará en un futuro próximo al mejorar la metodología de cartografía, las energías físicas y la tecnología de los catéteres. Debe ponerse de manifiesto que las series publicadas son coincidentes en la escasa incidencia de complicaciones, por lo que en la actualidad su utilización es razonable en pacientes con taquicardias bien toleradas, especialmente si son de una sola morfología y presentación incesante o muy frecuente.

TABLA XI TRASPLANTE CARDÍACO INDICADO EN – Taquiarritmias ventriculares malignas en las que las restantes medidas terapeúticas hayan fracasado ó no puedan aplicarse, y no tenga contraindicaciones para el trasplante cardíaco. CONSIDERACIONES – Puede considerarse el trasplante en sujetos en los que la indicación sea dudosa por criterios de clase funcional, si presentan marcada depresión de la función ventricular y taquiarritmias ventriculares malignas de control relativamente difícil con el tratamiento antiarrítmico convencional.

COMENTARIOS FINALES REFERENTES A LA ELECCIÓN DE LAS DIFERENTES OPCIONES TERAPEÚTICAS

Pacientes con taquicardia ventricular monomórfica En la Figura 5 se propone un diagrama en el se toman en consideración algunos aspectos clínicos y electrofisiológicos que pueden ayudar a individualizar las decisiones terapéuticas. En primer lugar debe de tenerse por seguro que la arritmia presentada por el paciente es una taquicardia ventricular. Si no se dispone de ECG de 12 derivaciones o los criterios de éste no son concluyentes, puede ser conveniente hacer un estudio electrofisiológico aunque sólo tuviera una finalidad diagnóstica. Dando esto por supuesto, nuestra primera consideración se refiere a lo frecuente que sean los episodios de taquicardia. Si el paciente viene presentando más de una crisis semanal de taquicardia sostenida, la opción del cardioversor-desfibrilador debe considerarse poco atractiva, con la salvedad de algún raro caso en el que las crisis se yugulen de forma totalmente reproducible con estimulación antitaquicardia. De lo contrario, las descargas frecuentes producen sistemáticamente serios trastornos psicológicos y de desánimo en los pacientes, y agotamiento prematuro del generador. Ahora bien, en estos casos de presentación muy frecuente cobran interés especial las opciones destinadas a suprimir, de forma permanente, el foco de la taquicardia: la ablación mediante catéter y la ablación quirúrgica.

Trasplante cardíaco (Tabla XI) Es evidente que al trasplantar el corazón desaparecen las arritmias ventriculares que aquel tuviera, de modo que el trasplante es ciertamente una opción terapéutica válida para las arritmias ventriculares. Ahora bien, la aún elevada mortalidad perioperatoria del trasplante cardíaco, las dificultades logísticas de la obtención de órganos, y el que la gravedad de las arritmias ventriculares habitualmente exija que el paciente permanezca monitorizado hasta que pueda ser trasplantado, motivan que este tratamiento se reserve en la actualidad para los casos con función ventricular severamente deprimida y en los que la indicación de trasplante se sustente además en, al menos, cierta afectación de la clase funcional. 736

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por medidas terapéuticas más sencillas y/o de menor riesgo. Sin embargo, esta afirmación requiere ser matizada en función de los recientes hallazgos del estudio AVID. En este estudio también se incluyeron pacientes en los que la arritmia no era sincopal pero ocurría en un paciente con fracción de eyección < 0,40. Como ha quedado comentado el tratamiento farmacológico empírico con amiodarona no resulta adecuado en estos pacientes. Por ello, en la Figura 5 se abre una dicotoDAI: desfibrilador automático implantable. EEF: estudio electrofisiológico. FAA: fármacos antiarrítmicos. RDF: mía entre los de buena tolerancia radiofrecuencia. Figura 5. Esquema de orientación terapéutica en pacientes con infarto crónico y taquicar- según que tengan o no perfil dia ventricular clínicamente documentada. (Ver discusión en el texto). AVID. Si éste no existe, incluimos entre las medidas terapéutiUn aspecto debe tenerse presente, no obstante, cas, desde un enfoque de seguimiento clínico en la evaluación de pacientes con crisis muy freexpectante sin tratamiento específicamente ancuentes: la posibilidad de que un número tan alto tiarrítmico, hasta la ablación con radiofrecuencia, de episodios pueda ser debido a alguna causa pasapasando por los fármacos antiarrítmicos usados de jera o corregible; es típico que esto constituya un forma empírica o guiada según casos, preferencias fenómeno proarrítmico debido a algún fármaco o disponibilidades del Centro. antiarrítmico. Si la taquicardia espontánea es mal tolerada, proA continuación consideramos la tolerancia clíniponemos un enfoque de mayor complejidad y/o ca de la taquicardia espontánea, ya que, como ha riesgo. También asimilamos a estos casos, las situaquedado mencionado, ésta tiene implicación prociones de taquicardia bien tolerada en las que tras 95 nóstica . Es bien sabido que aquí hay todo un la medidas terapéuticas inicialmente tomadas se espectro, desde molestias ligeras (malestar torácico producen recurrencias o intolerancia. Este enfoque o palpitaciones) con las que el paciente puede estar pasa por un estudio electrofisiológico. En los raros hasta días antes de acudir al médico, hasta cuadros casos en los que la taquicardia no es inducible (¡y de lo más aparatoso con manifestaciones severas de siempre que tengamos certeza o alta probabilidad bajo gasto, edema pulmonar ó síncope. La Figura 3 por el registro de la taquicardia espontánea de que pone de manifiesto como una taquicardia ventricues ventricular!) recomendamos la indicación de un lar relativamente lenta puede provocar deterioro cardioversor desfibrilador implantable. En el caso hemodinámico por factores distintos de la mera más habitual de que la taquicardia sea inducible, frecuencia (asincronía en la contracción ventricular preferimos las opciones cuya efectividad ha sido debida a un origen lejano del septo con probable más contrastada a lo largo de la última década. asociación VA en este caso) ya que al estimular la Entre ellas está la cirugía de resección en casos aurícula durante taquicardia aumenta la presión seleccionados, el cardioversor desfibrilador implanarterial de 80 a 130 mmHg). Hemos clasificado la table, y el uso de la estimulación programada como tolerancia en dos grupos. Cuanto mejor tolerada guía del empleo de fármacos antiarrítmicos (siemsea la taquicardia espontánea, más nos inclinamos pre que se sea estricto en los criterios de eficacia). 737 Arritmias Después del Infarto de Miocardio

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En este punto se ha abierto una nueva dicotomía para excluir de esta última opción a los pacientes con “perfil AVID” ya que en buena parte de éstos se intentó un enfoque guiado por estimulación programada sin conseguirlo en la mayoría.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ARRÍTMICO POSTINFARTO La mayoría de las arritmias ventriculares graves ocurren en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica e infarto de miocardio previo. Aunque ocasionalmente la isquemia aislada es el desencadenante de arritmias sostenidas, generalmente se requiere la presencia de un sustrato anatómico típico en relación con un infarto previo y que se asocia a alteraciones de la contracción segmentaria165. Salvo en ciertos episodios de fibrilación ventricular desencadenados por isquemia y/o reperfusión el sustrato-origen de la fibrilación ventricular y el de la taquicardia ventricular sostenidas son idénticos. En este sentido sabemos por los registros Holter obtenidos durante episodios de muerte súbita, que está desencadenada por TV monomórficas que rápidamente degeneran en fibrilación ventricular166. Estas observaciones han condicionado que dentro de la evaluación de los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, se incluyan pruebas que permitan valorar el riesgo arrítmico de estos pacientes.

Pacientes que debutan clínicamente con “síndrome de parada cardíaca” (Tabla XII) En estos casos la controversia actual en pacientes con enfermedad coronaria se plantea entre revascularización, desfibrilador o ambos. En este sentido parece haber acuerdo en que los sujetos con ventrículo indemne y en los que no se induce taquicardia monomórfica, tienen buen pronóstico con revascularización aislada. En los restantes casos, en principio, debe indicarse un desfibrilador, con 2 posibles excepciones. Una la consituyen los raros pacientes en los que el ritmo documentado como causa de la parada sea una taquicardia ventricular monomórfica: en éstos pueden aplicarse los principios expuestos en el apartado precedente. Una segunda excepción, muy controvertida en la actualidad, consiste en los pacientes con disfunción ventricular (infarto crónico) pero con isquemia extensa, especialmente si el contexto clínico de la parada sugiere isquemia aguda. En ellos, es dudoso si la revascularización supone una protección suficiente. Finalmente, debe mencionarse que, aún en los casos en que se indique un desfibrilador con seguridad, debe analizarse si hay necesidad de asociar procedimientos revascularizadores.

INCIDENCIA Aunque se ha producido un notable decremento en la incidencia de muerte súbita y TV después de un infarto de miocardio en los últimos años167,168, la severidad de la presentación hacen que siga siendo un problema de gran magnitud. Estudios realizados en pacientes con infarto de miocardio en los que la fibrinolisis ha sido ampliamente utilizada reflejan que aproximadamente de un 2 a un 4% de los pacientes presentan un episodio de muerte súbita o son resucitados de una FV durante el primer año de seguimiento. Esta observación no está limitada a un determinado país, como lo demuestra el recientemente publicado Canadian Assessment of Myocar-dial Infarction Study168. Igualmente se ha referido un importante descenso en la incidencia de TV sostenida. Mientras que Kuchar et al.169 referían una incidencia del 3% de TV sintomáticas, durante el primer año postinfarto, en 1993 McClements170 cifraba la incidencia de TV en un 0,6% durante el mismo período de seguimiento. Posiblemente este descenso sea

TABLA XII ORIENTACIÓN TERAPEÚTICA EN PACIENTES CON “SÍNDROME DE PARADA CARDÍACA” 1. Si ventrículo indemne y no hay taquicardia ventricular monomórfica inducible: revascularización aislada. 2. Si se ha documentado taquicardia ventricular monomórfica como causa de la parada: seguir esquema orientativo para taquicardia monomórfica. 3. Si isquemia extensa pero con daño ventricular (infarto) crónico: revascularización + cardioversor-desfibrilador (existe controversia respecto a la necesidad de éste). 4. En los restantes casos: cardioversor-desfibrilador implantable.

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FACTORES MODULADORES

multifactorial: disminución del tamaño del infarto (trombolisis, ACTP primaria), prevención del remodelado ventricular con fármacos vasodilatadores, disminución del uso de antiarrítmicos (CAST), aumento de la utilización de beta-bloqueantes, etc.

El estudio de la distribución horaria de los episodios espontáneos de TV demuestran una relación entre los episodios y las fases de máxima actividad física, en las que predomina la influencia neurohormonal simpática173.

MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES

TÉCNICAS DE ESTRATIFICACIÓN

Desde un punto de vista explicativo podemos considerar que las arritmias ventriculares surgen de la interacción de tres factores: 1) Presencia de un sustrato anatómico generalmente estable, 2) Factores desencadenantes, como los extrasístoles ventriculares, la taquicardia sinusal, etc. y 3) Factores moduladores, como los mediadores neurohormonales y las alteraciones hidroelectrolíticas.

De lo referido anteriormente se deduce que la valoración del riesgo arrítmico después de un infarto de miocardio se puede teóricamente realizar enfocando separadamente y en conjunto los factores previamente presentados.

MONITORIZACIÓN HOLTER La monitorización Holter es el mejor método para el registro de las arritmias espontáneas. Varios estudios han mostrado que los extrasístoles frecuentes y su asociación en formas complejas se relacionan con un riesgo mayor de muerte súbita174. Otros estudios han documentado que esta asociación es independiente de la función ventricular izquierda51. Aunque la mayoría se han realizado antes de la generalización de la trombolisis, recientes estudios como el GISSI-2 han referido una mortalidad súbita 3 veces superior en los pacientes con frecuentes extrasístoles ventriculares en comparación con los que no los presentaban3. Sin embargo a pesar de la buena correlación entre arritmias espontáneas y muerte súbita, la monitorización Holter tiene importantes limitaciones en la identificación de pacientes en riesgo, ya que solamente entre un 6 y un 10% de los pacientes con arritmias detectadas con el Holter mueren súbitamente. Aunque su implicación pronóstica sea mayor en presencia de una función ventricular deprimida, aproximadamente el 90% de los pacientes con arritmias ventriculares tienen buen pronóstico. Sin embargo hay que resaltar que la monitorización Holter es extremadamente útil en la selección de pacientes con mínimo riesgo de muerte súbita. Solamente el 1% de los pacientes con Holter negativo presentarán un evento arrítmico grave durante el primer año de seguimiento175.

SUSTRATO La necrosis y posterior cicatrización que se producen como consecuencia de un infarto de miocardio crea zonas en las que las fibras miocárdicas pierden su estructura original cuando el tejido fibroso las rodea y aísla, creando islotes de células en las que las conexiones intercelulares están disminuidas. La disminución de conexiones intercelulares reduce el flujo iónico intercelular y con consecuencia disminuye la velocidad de conducción, uno de los principales determinantes de la aparición de circuitos de reentrada, estos circuitos, pueden constituir el substrato de arritmias ventriculares sostenidas171. Estas zonas de conducción lenta son el origen de los potenciales tardíos.

FACTORES DESENCADENANTES En las monitorizaciones Holter en los que casualmente se han registrado episodios espontáneos de TV se ha observado que hasta el 50% de las T son iniciadas por extrasístoles de diferente morfología a la de la TV. Esta observación sugiere que extrasístoles ventriculares no asociados a los circuitos de la TV pueden actuar como factores desencadenante de las arritmias sostenidas, en otras ocasiones las TV se inician con un QRS similar al de la taquicardia sugiriendo que el último latido sinusal es el desencadenante de la taquicardia172. 739

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isotópica, monitorización Holter y test de esfuerzo), mostró que entre 361 pacientes estudiados 2 semanas después de un infarto agudo de miocardio y seguidos al menos durante un año, los únicos predictores de eventos arrítmicos en un análisis multivariado fueron la inducción de una taquicardia monomórfica de más de 10 seg. con un ciclo superior a 230 ms y una fracción de eyección inferior al 40%. El valor predictivo positivo de EEP para muerte súbita, TVMS o FV fue del 30%, mientras que para el promediado de señales alcanzó sólo 17%, y el del Holter el 12%178. Otros estudios no han encontrado resultados tan positivos, quizás debido a que el número de pacientes incluidos fue inferior, o a que el protocolo de estimulación utilizado no fue lo suficientemente agresivo179.

PROMEDIACIÓN DE SEÑALES. DETECCIÓN DE POTENCIALES TARDÍOS Previamente hemos comentado que en la cicatriz periinfarto existen grupos de fibras en las que la conducción está deprimida, estas fibras forman los circuitos de reentrada origen de las TV. El tiempo de activación de estas zonas de conducción lenta supera temporalmente la duración del QRS, dando lugar a unas señales de baja amplitud después del QRS (Potenciales Tardíos)176. Estas señales se pueden registrar amplificando los QRS y comparando múltiples complejos de tal forma que las señales que se repiten al azar sean consideradas como ruido y eliminadas, mientras que estas fibras activadas tardíamente mantienen una relación constante con el QRS. Este método sólo detecta zonas de conducción lenta, no valora su capacidad de mantener y sostener una reentrada. La presencia de estos potenciales es independiente de la función ventricular y del grado de afectación de la función contráctil segmentaria. En lo referente a la utilidad clínica, Denniss refirió que un 19% de los pacientes con Potenciales tardíos positivos presentaba eventos arrítmicos, su frecuencia disminuía hasta el 4% en los pacientes con un test negativo177. La determinación de los potenciales tardíos tiene un limitado valor predictivo positivo, similar al demostrado con la monitorización Holter, sin embargo el valor predictivo negativo es alto y permite identificar a los pacientes con bajo riesgo de eventos arrítmicos177.

VALORACIÓN DEL TONO AUTONÓMICO En las últimas décadas se ha demostrado una relación significativa entre el sistema nervioso autonómico y la mortalidad cardiovascular180. En los pacientes que han sobrevivido a un infarto se produce un predominio de la actividad simpática sobre la parasimpática. La actividad simpática predispone a las arritmias ventriculares, mientras que la parasimpática evita su aparición. Actualmente existen 2 métodos aplicables clínicamente para la valoración del tono autonómico: Determinación de la sensibilidad de los baro reflejos y la medición de la Variabilidad de la Frecuencia Cardíaca.

VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA PROGRAMADA La estimulación eléctrica programada trata de demostrar la existencia de un sustrato para TV, la ventaja adicional sobre el promediado de señales es que permite afirmar que las zonas de conducción lenta son funcionantes, en el sentido de permitir la iniciación y mantenimiento de una reentrada. Este sustrato puede aparecer tan precoz como 10 días después del infarto, aunque frecuentemente requiere un mayor período, probablemente en relación con la dilatación y remodelado ventricular. Los datos referentes a la utilidad clínica de este test son contradictorios, sin embargo el estudio con mayor número de pacientes incluidos, donde se comparan diferentes exploraciones (EEP, Promediado de señales, ventriculografía

El ciclo cardíaco no es completamente regular, presenta continuos cambios debido a que múltiples factores, (cambios de presión arterial, respiración, ritmos circadianos), que modifican el tono autonómico del corazón. El grado de variabilidad sinusal respiratoria está en relación directa con el tono parasimpático. La valoración de la variabilidad cardíaca se puede hacer en el dominio del tiempo en el que se analiza la desviación estándar de los intervalos RR de latidos cardíacos sucesivos, o en el dominio de la frecuencia en el que se realiza un análisis espectral de los intervalos RR. Las dos metodologías tienen un valor similar en la estratificación pronóstica181. 740

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Respecto a la duración del tiempo de registro, para análisis de supervivencia, se recomienda registros de 24 horas, ya que el valor predictivo aumenta al aumentar la duración del registro182. Estos registros se deben obtener en las 2 primeras semanas después del infarto, ya que a partir de ese momento la variabilidad cardíaca tiende a aumentar183. Aunque desde que Kleiger refirió que una variabilidad inferior a 50 ms se asociaba con mayor riesgo arrítmico han aparecido múltiples estudios que han confirmado estos datos y además han demostrado que es un predictor independiente de otros factores pronósticos como las arritmias espontáneas, función ventricular y el tratamiento fibrinolítico184. Su utilidad clínica está por definir.

MADIT, en el que los test no invasivos seleccionaban una población de riesgo que era posteriormente valorada con test invasivos85. Esta metodología condujo a la selección de un grupo de pacientes de alto riesgo en los que la implantación de un DAI redujo la mortalidad total. Este estudio es, probablemente, el inicio de una serie de estudios con los que se seleccionarán de una forma más racional y sistemática los pacientes que puedan beneficiarse de tratamientos antiarrítmicos más complejos.

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SENSIBILIDAD DE LOS BARO REFLEJOS El otro método para valorar el tono neurovegetativo cardíaco es el estudio de los baro reflejos. Este método mide los cambios en el ciclo cardíaco en respuesta a estímulos vasopresores como la infusión de fenilefrina, un agonista alfa-receptor puro. La sensibilidad de los baro receptores está definida por la pendiente de la recta de regresión de la representación del aumento de la longitud del ciclo cardíaco respecto al aumento de la presión arterial (ms/mmHg)185. Recientemente el estudio multicéntrico ATRAMI ha demostrado que los pacientes con una sensibilidad deprimida después de un infarto agudo de miocardio presentaban mayor mortalidad súbita o FV independientemente de otros factores de riesgo186.

ESTRATIFICACIÓN SECUENCIAL Aunque los métodos mencionados previamente teóricamente son útiles en la selección de pacientes con riesgo de padecer eventos arrítmicos, su utilización no ha sido aceptada de una forma generalizada, en parte debido a su limitado valor predictivo positivo. Sin embargo, estamos en el inicio de la estratificación secuencial en la que comenzando por exploraciones no invasivas, seguidas de exámenes invasivos se puede potenciar la capacidad discriminativa de las pruebas mencionadas. Este tipo de estratificación es el desarrollado en el estudio 741

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J. ALMENDRAL GARROTE, J. PÉREZ VILLACASTÍN, A. ARENAL MAIZ, M. ORTIZ PATÓN, N. PÉREZ CASTELLANO, S. GONZÁLEZ SIUFI

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Arritmias Después del Infarto de Miocardio

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J. ALMENDRAL GARROTE, J. PÉREZ VILLACASTÍN, A. ARENAL MAIZ, M. ORTIZ PATÓN, N. PÉREZ CASTELLANO, S. GONZÁLEZ SIUFI

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748 Arritmias Después del Infarto de Miocardio

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: VALORACIÓN DE SU PRONÓSTICO ESTEBAN GONZÁLEZ TORRECILLA SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ EVOLUCIÓN

DEL

PRONÓSTICO

ESTRATIFICACIÓN

DEL

DEL INFARTO

AGUDO

DE

MIOCARDIO

RIESGO POST-INFARTO

ESTRATIFICACIÓN

PRONÓSTICA EN EL INGRESO

ESTRATIFICACIÓN

PRONÓSTICA ANTES DEL ALTA HOSPITALARIA

BIBLIOGRAFÍA

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: VALORACIóN DE SU PRONóSTICO ESTEBAN GONZÁLEZ TORRECILLA Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

EVOLUCIÓN DEL PRONÓSTICO DEL

Al valorar los cambios evolutivos en el pronóstico del IAM conviene establecer tres etapas. Una primera “era” previa al establecimiento generalizado de las unidades coronarias, situada en la década de los 60 donde la mortalidad por cardiopatía isquémica alcanza su pico en los Estados Unidos, con porcentajes de mortalidad hospitalaria en torno al 30%. Durante los años 70 y unido a la institución de las unidades coronarias se produce una reducción significativa de la mortalidad post-infarto que situaremos en torno al 13% a través, fundamentalmente, de la monitorización electrocardiográfica y del uso efectivo de la desfibrilación eléctrica. La evaluación hemodinámica del paciente mediante el catéter de Swan-Ganz y la administración de fármacos betabloqueantes adrenérgicos contribuyeron a esa mejoría pronóstica. Sorprendentemente, el betabloqueo intravenoso nunca ha sido un tratamiento de uso claramente generalizado y no explicaría el descenso en la letalidad post-infarto detectado desde los años 60. Sin embargo, la reducción en la mortalidad a medio plazo en dicho periodo si encuentra un factor causal en la administración oral crónica de betabloqueantes4,5. Sin duda, el siguiente hito en el manejo y en el impacto pronóstico del IAM fue el establecimiento del tratamiento trombolítico en la segunda mitad de los años 806-15 (Figura 1). Un reciente meta-análisis de los resultados de diversos ensayos clínicos de tratamiento trombolítico frente a placebo mostró un beneficio significativo del grupo tratado en todos

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO El infarto agudo de miocardio sigue siendo un problema de salud pública capital para el mundo industrializado. En los Estados Unidos, alrededor de 1,5 millones de pacientes presentan anualmente un IAM nuevo o recurrente y se estima que aproximadamente un tercio de los mismos fallecerán como consecuencia del mismo1. Si tenemos en cuenta que hasta el 45% de los casos incidentes se presentan en sujetos con menos de 65 años, las consecuencias socioeconómicas del problema son evidentes. Sin embargo, la tasa de mortalidad por IAM ha descendido significativamente en las últimas décadas. En 1950 dicha tasa por 100.000 habitantes ascendía a 226,4 mientras que en 1993 esa cifra había descendido a 103,4. De hecho, en la década comprendida entre 1984 y 1994 la mortalidad por IAM disminuyó un 28,6%, siempre según estadísticas de la American Heart Association. El descenso ha sido escalonado a una velocidad del 4% anual desde 1968 hasta 1992 y no hay evidencia de que esta pendiente descendente se haya aminorado. Si bien muchos países europeos comparten esta buena evolución epidemiológica, en determinados estados de Europa del Este la mortalidad por cardiopatía isquémica está aumentando2. En España, la incidencia anual de IAM se estima en 27.000 nuevos infartos3 y la tasa bruta de mortalidad por cardiopatía isquémica en el periodo 1987-1991 se cifra en 103 personas por 100.000 habitantes y año para los varones y 70 para las mujeres3. 753

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E. GONZÁLEZ TORRECILLA

urgencias16,17. Sin duda, estimaciones más reales acerca de la mortalidad post-infarto pueden obtenerse a partir de los registros hospitalarios18-28. La Tabla I muestra una panorámica de las tasas de mortalidad precoz en series consecutivas de pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio. Como puede observarse, existen notables diferencias en dichas tasas entre los diferentes países, con cifras similares entre Estados Unidos y algunos registros canadienses y porcentajes más elevados en distintos países europeos. Estas diferencias no quedan explicadas por completo por la existencia de determinados criterios de exclusión en algunos de estos registros (por ejemplo, la eliminación de los casos de resucitaciones extrahospitalarias como en el grupo de Seattle18). El manejo más invasivo de muchos de estos pacientes en los Estados Unidos en comparación al realizado en muchos centros europeos puede contribuir a aclarar estas diferencias. Tomando una perspectiva temporal amplia, resulta evidente la reducción significativa de la mortalidad intrahospitalaria tras un infarto agudo de miocardio al menos en Estados Unidos y en Europa Occidental. La Figura 2 muestra una clara panorámica de este descenso de letalidad post-infarto en diferentes estudios21,29-35. Las cifras oficiales en los Estados Unidos confirman esta tendencia descendente36, con tasas de letalidad del 7,7% en 1984 en varones de menos de 65 años que se reducen al 5% en 1990. La causa de esta reducción es multifactorial. No sólo es evidente la influencia de la propia disminución de la incidencia de infartos sino también los múltiples avanFigura 1. Mortalidad a corto plazo tras el infarto agudo de miocardio en diferentes ensayos clínicos con estreptoquinasa (GISSI-I -mortalidad intrahospitalaria- -6-, ISAM -seguices diagnósticos y terapéuticos miento de 21 días postinfarto- -7-, ISIS-2 -8- y EMERAS -9- -ambos mostrando su tasa de aportados a lo largo de las tres mortalidad a los 35 días postinfarto), con activador tisular del plasminógeno (t-PA) últimas décadas. (ASSET -10, 11- y LATE -12- -30 y 35 días de seguimiento, respectivamente-), tras administración de APSAC (AIMS -13- -30 días de seguimiento-) o uroquinasa (USIM -14- Cuestión distinta es la evolución mortalidad intrahospitalaria-). En el extremo de la derecha se muestra la mortalidad a los histórica que ha tenido la super35 días postinfarto del meta-análisis de los distintos ensayos clínicos con trombolíticos reavivencia tardía tras un infarto lizados con muestras de más de 1.000 pacientes (FTT -15-). (ns: diferencias no significatiagudo de miocardio. Algunos vas).

los subgrupos de edad pero fue esta variable, más que el tratamiento fibrinolítico, el factor pronóstico más importante15. Con todo, la mortalidad precoz (35 días) de los pacientes que reciben tratamiento trombolítico incluyendo todos los grupos de edad se sitúa en torno al 9,6% (Figura 1). La denominada “era de la reperfusión” coronaria ha sido testigo de una clara reducción de la mortalidad precoz y a un año, que es particularmente clara en los pacientes que han recibido tratamiento trombolítico y revascularización durante su estancia hospitalaria. De cualquier modo y como se comentará en la segunda parte de este capítulo, la mejoría de la mortalidad a un año de los pacientes que reciben tratamiento trombolítico tiene un origen claramente multifactorial. Son bien conocidas, sin embargo, las limitaciones de validez externa que conllevan en general las conclusiones derivadas de los ensayos clínicos. Aunque aportan gran evidencia de relación causaefecto, los pacientes incluidos en los mismos son más jóvenes, con menor comorbilidad asociada y tienden a no incluir a los enfermos fallecidos al poco tiempo de su ingreso en el departamento de

754 Infarto Agudo de Miocardio: Valoración de su Pronóstico

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: VALORACIÓN DE SU PRONÓSTICO

fisiopatológica del tratamiento trombolítico en sí mismo, esto es, la conERA DE LA TROMBOLISIS CORONARIA secución de un flujo normal (TIMI 3) en el vaso responsable del infarto y Estudio (País) Año n Mortalidad el mantenimiento de la fracción de eyección ventricular izquierda. Sobre 1988-1991 6.270 10% MITI Project (USA)18 19 1990-1993 240.989 11% National Registry of Myocardial Infarction (USA) la población del subestudio angiográ1990-1992 3.171 9,9% CAMI study (Canadá)20 fico GUSTO-I se ha realizado un 1991 19.748 17,1% Ontario experience (Canadá)21 análisis de supervivencia a los dos 1994-1995 2.428 19% UK Heart Attack Study (Reino Unido)22 años post-infarto teniendo en cuenta 1988-1989 338 28,7% Klein HH, et al (Alemania)23 estas dos variables de eficacia tromSteffensen R, et al (Dinamarca)24 ——— 1.881 23% bolítica, demostrándose que la reper1988-1991 608 14,6% Stevenson R, et al (UK)25 fusión con éxito y el mantenimiento 1994-1995 3.640 16,5%* Estudio PRIAMHO (España)26 de la función ventricular producen Danchin N, et al (Francia)27 1995 (Nov.) 2.563 7,7%** significativos beneficios sobre la mor1994 235 9% Widdershoven JWM, et al (Holanda)28 talidad que se incrementan más allá de los 30 días post-infarto40. De * mortalidad a los 28 días; ** mortalidad a los 5 días postinfarto. hecho, la consecución precoz de un estudios mostraron una clara mejoría del pronóstiflujo TIMI 3 se asociaba con una reducción de mortaco a medio-largo plazo post-infarto en la era prelidad en el primer mes de 3 pacientes por cada 100 tratrombolítica entre pacientes que presentaron su tados, con 5 vidas salvadas adicionales sobre cada 100 infarto índice en la década de los 60 en comparatratados desde los 30 días hasta los dos años post-infarción a la observada en aquellos con dicho infarto al to. Análogamente, el mantenimiento de una fracción inicio de los años 80 (tasas de mortalidad a los 3 de eyección inicial > 40% tras la trombolisis conseguía 37 años del 25 y del 14%, respectivamente) . La salvar 9 y 11 vidas por cada 100 casos tratados en mejoría de la función ventricular izquierda postinfarto inducida por la trombolisis haría esperar un beneficio pronóstico a largo plazo inducido por este tratamiento. Sin embargo, las evidencias al respecto no son, hoy por hoy, concluyentes. Hay discrepancias notables entre distintos estudios posiblemente secundarias a sesgos de selección en algunos de ellos. Por otra parte, datos preliminares del estudio ISIS-2 mostraron que la mejoría inicial en cuanto a mortalidad obtenida con la estreptokinasa se mantenía a los 4 años de seguimiento. Sin embargo, no se observó ningún beneficio adicional del tratamiento trombolítico sobre el placebo en los supervivientes entre las 5 semanas y los 4 años post-infarto38. Superadas las 4-6 semanas tras el tratamiento, las curvas de supervivencia permaneFigura 2. Evolución de la mortalidad intrahospitalaria tras un infarto agudo de miocardio, en las tres últimas décadas según difecían paralelas a lo largo de periodos variables de rentes estudios. (1): de Vreede JJM et al29; (2): Experiencia de 8,13,39 . Sin embargo, tales estudios comseguimiento Ontario21; (3): Norris RM et al30-32; (4): McGovern PG et al (The paraban la mortalidad a largo plazo de los grupos Minnesota Heart Survey)34,35 (tasas correspondientes sólo a varones); (5): Dellborg M et al33. según el tratamiento asignado y no por la eficacia TABLA I MORTALIDAD HOSPITALARIA POR INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN LA

755 Infarto Agudo de Miocardio: Valoración de su Pronóstico

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E. GONZÁLEZ TORRECILLA

ambos periodos de tiempo respectivamente. En la actualidad, a pesar de estas evidencias, hasta el 24% de pacientes candidatos a tratamiento trombolítico no reciben ningún tipo de terapia de reperfusión en una amplia muestra de hospitales norteamericanos40a. Finalmente, se debe tener en cuenta que las tasas de mortalidad hospitalaria no pueden ponerse en relación con el descenso de mortalidad comunitaria, a menos que ambas tasas se comparen simultáneamente en poblaciones definidas. Los registros comunitarios incluidos en el proyecto MONICA de la OMS mostraron que alrededor de los dos tercios de las muertes de origen coronario ocurrían antes de que el paciente alcanzase el servicio hospitalario. Entre un 11 y un 26% de los fallecimientos incidían en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas (Figura 3)41. Estos hechos, capitales para la valoración completa de la mortalidad postinfarto, ya venían siendo informados por el Minnesota Heart Survey desde 195042. En Brighton durante 1993, el 75% de todas las muertes de origen cardíaco ocurrieron fuera del recinto

hospitalario y esta proporción fue incluso más elevada (86%) en pacientes de menos de 65 años que en aquellos con edades comprendidas entre los 65 y 74 años de edad (71%)22. Esta desafortunada realidad no sólo imposibilita el uso de los datos hospitalarios para la valoración de la mortalidad comunitaria sino que muestra claramente que la simple desfibrilación eléctrica extendida al entorno extrahospitalario tiene un mayor impacto en el número de vidas salvadas que el propio tratamiento trombolítico. Esto enfatiza la necesidad de optimizar el concepto de la “cadena de la supervivencia”43 tanto por parte del sistema sanitario como por parte del propio paciente. En definitiva, son varias las razones que hacen difícil establecer la verdadera historia natural de infarto agudo de miocardio. Tanto la frecuente aparición del infarto silente como el considerable segmento de mortalidad coronaria extrahospitalaria e incluso la propia variabilidad en los métodos para su diagnóstico dificultan sensiblemente aquel análisis. Desgraciadamente, es esta alta mortalidad extrahospitalaria la que ha impedido una disminución sensible de la mortalidad total por infarto agudo en los estudios comunitarios a lo largo de los últimos 30 años. Se debe tener en cuenta, por tanto, que en el resto del presente capítulo nos referiremos a la valoración pronóstica post-infarto de una afortunada cohorte de “supervivientes”: aquellos pacientes con un infarto agudo de miocardio que alcanzan vivos el departamento de urgencias.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO POST-INFARTO

Figura 3. Porcentajes de mortalidad coronaria en diferentes etapas: entorno extrahospitalario, fallecimiento en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas y entre las 24 horas y los 28 días postinfarto. Obsérvese el alto porcentaje de fallecimientos de origen coronario que tienen lugar antes de que el paciente alcance el servicio hospitalario. (Realizado a partir de los datos de ref. 41).

La valoración del riesgo postinfarto es un proceso clínico de carácter multifactorial y dinámico que se inicia en el momento del ingreso del paciente mediante la evaluación de una constelación de factores clínicos y electrocardiográficos fácilmente accesibles.

756 Infarto Agudo de Miocardio: Valoración de su Pronóstico

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: VALORACIÓN DE SU PRONÓSTICO

la edad, esta razón de odds se reducía a 1,2 (1,111,29) y tras corregir la confusión inducida por diferencias en otras variables clínicas basales dicha razón de odds era sólo de 1,14 (1,05-1,23). En definitiva, las conclusiones más actuales sugieren que la asociación independiente entre el sexo femenino y la mayor morbi-mortalidad post-infarto es, como mucho, ligera en pacientes con sospecha de IAM y elegibles para tratamiento trombolítico. Sin embargo, es más probable que las mujeres no reciban tratamiento trombolítico debido, al menos en parte, a su mayor edad al ingreso, presentarse más tarde tras el comienzo de los síntomas y mostrar una mayor comorbilidad67,68. Este hecho, entre otros, dejaría incompleto el ajuste por otras posibles entidades asociadas66. Por otra parte, se ha sugerido la existencia de una tendencia a seguir un manejo menos agresivo en el IAM en el sexo femenino que podría explicar también su mayor mortalidad40a,69,70. Determinados factores de riesgo cardiovascular tienen una influencia pronóstica en el paciente post-infarto. En particular, la diabetes mellitus incrementa la mortalidad tras un infarto58,59,62,71-76 hasta 3 ó 4 veces74,75. Su impacto pronóstico parece estar dirigido a determinados grupos de población, influyendo fundamentalmente en mujeres diabéticas76, aunque otros autores llegan a conclusiones bien diferentes en este punto, señalando a los varones de menos de 55 años como el subgrupo que sufre el efecto pronóstico negativo de esta entidad77. En el estudio MILIS se observó que el impacto negativo de la diabetes se mantenía a lo largo del ingreso y tras el alta con una mayor incidencia de angina post-infarto, de extensión del infarto y de fracaso cardíaco; y todo ello a pesar de asociarse con infartos de menor tamaño y niveles similares de función ventricular izquierda76. No se conocen con precisión los mecanismos directos por los que esta entidad induce de forma independiente un peor pronóstico aunque probablemente dan lugar a una menor reserva funcional del ventrículo izquierdo. Se considera que la disfunción diastólica puede desempeñar un papel importante en la insuficiencia cardíaca de estos pacientes, unida a la isquemia asociada en territorios no infartados por

Esta estratificación pronóstica continúa en la evolución hospitalaria y se sigue en la valoración al alta del paciente mediante pruebas no invasivas y de carácter invasivo.

A. ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA EN EL INGRESO

Factores pronósticos clínicos Determinadas variables demográficas y antecedentes previos tienen un impacto pronóstico en los pacientes con IAM44. Con toda probabilidad, es la edad el factor clínico con mayor influencia pronóstica en estos pacientes, asociándose de forma exponencial a un aumento de la mortalidad en fase aguda y también en la tardía15,45-50. La mortalidad hospitalaria está próxima al 30% a partir de los 70 años, alcanzando el 50% al año de evolución. La incidencia de complicaciones mecánicas49,51, de insuficiencia cardíaca y de shock cardiogénico48,49,52-54 es superior en los pacientes de edad avanzada. También es superior la comorbilidad previa y la mayor incidencia de complicaciones no cardíacas. Con todo, la influencia independiente de la edad sobre la mortalidad post-infarto está claramente demostrada aún considerando una actitud asistencial restrictiva en los pacientes más ancianos40a,55,56. Por otra parte, las mujeres presentan tasas no ajustadas de mortalidad a corto plazo superiores a las de los varones57-64. Sin embargo, el valor pronóstico independiente del sexo ha sido motivo de gran controversia59. La mayor edad de las mujeres al desarrollar el cuadro clínico y la superior incidencia de diabetes e hipertensión junto con una menor prevalencia de tabaquismo, conforman un contexto clínico asociado a un claro peor pronóstico post-infarto58,59,61,62. Una reciente revisión de 17 estudios previos mostraba que la mortalidad precoz post-infarto era hasta un 40% superior en mujeres, pero dicha diferencia se reducía al 20% tras el ajuste por las diferencias en las distribuciones de edad65. Recientemente, Malacrida et al.66 analizan la base de datos del estudio ISIS-3 y obtienen una razón de odds cruda para la mortalidad precoz de las mujeres con relación a los varones de 1,73 (IC 95%: 1,61-1,86). Tras ajustar por 757

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la disminuida reserva coronaria de estos enfermos y la mayor extensión de la enfermedad coronaria en los mismos. Finalmente, el desarrollo de cetoacidosis como complicación sobreañadida ha conferido una mortalidad elevada en este contexto clínico78 en décadas pasadas. El antecedente de tabaquismo activo o reciente marca una aparente paradoja, asociándose a un mejor pronóstico a corto plazo en los pacientes con infarto agudo al presentar una menor incidencia de insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico y muerte intrahospitalaria. Con todo, estos pacientes forman un grupo con un mejor perfil clínico al ser, en general, más jóvenes y con una menor prevalencia de otros factores de riesgo, presentando una menor severidad y extensión de su enfermedad coronaria79. La hipercoagulabilidad detectada en fase aguda en estos enfermos podría asociarse con una reperfusión coronaria más frecuente y precoz y la consiguiente reducción de la necrosis miocárdica. Todo ello daría lugar a una mayor reserva funcional post-infarto con la lógica mejoría pronóstica. Finalmente, la influencia de la presencia de hipertensión arterial previa como factor pronóstico no está del todo clarificada al no haberse analizado de forma específica en estudios previos. Sin embargo, de los trabajos más recientes sí podemos entresacar una probable influencia negativa de este factor sobre la mortalidad en fase aguda62,80 aunque ésta podría ser sólo aplicable a los varones. Dentro de los factores pronósticos clínicos conviene mencionar a la inelegibilidad para el tratamiento trombolítico como una condición de origen multifactorial (presencia de contraindicaciones absolutas, diagnóstico tardío, ausencia de criterios electrocardiográficos, etc.) pero que conforma un subgrupo de alto riesgo en sí mismo. Se debe tener en cuenta que alrededor del 50% de pacientes con infarto agudo de miocardio no resultan elegibles para recibir el tratamiento de elección en fase aguda67,81. Estudios previos demuestran que este subgrupo de pacientes presenta una especial vulnerabilidad eléctrica ventricular82,83 y, consiguientemente, una presumible mayor incidencia de muerte súbita. De hecho, diversos estudios han mostrado tasas de mortalidad más ele-

vadas en los pacientes que no recibieron trombolisis84 en comparación a aquellos que eran virtuales candidatos a este tratamiento y que de hecho fueron asignados al mismo tras la randomización85,86. Información pronóstica del electrocardiograma Diversos signos electrocardiográficos obtenidos durante la fase aguda del paciente post-infarto han demostrado su utilidad pronóstica (Tabla II). Múltiples estudios demuestran que la resolución precoz de la elevación inicial del segmento ST tras tratamiento trombolítico87-90 o angioplastia primaria91 se asocia con un menor tamaño del infarto, una mayor preservación de la función ventricular residual87-91 y un mejor pronóstico clínico88-90 (Figura 4). Un análisis retrospectivo del estudio ISAM demostró que la ausencia de resolución del segmento ST era el factor con mayor poder predictivo de mortalidad precoz. TABLA II INFORMACIÓN PRONÓSTICA DEL ELECTROCARDIOGRAMA EN LA FASE AGUDA DEL INFARTO • Desarrollo de IAM con onda Q • Desarrollo de IAM sin onda Q: – Magnitud y persistencia de los cambios del segmento ST – Localización anterior • Localización electrocardiográfica del IAM: – IAM de localización anterior – IAM de localización inferior: Desarrollo de infarto de VD asociado (elevación del ST > 1mm en V4R ) Depresión del ST en precordiales Elevación de ST (>0.5 mm) en V7-V9 – IAM de localización indeterminada (presencia de BCRIHH) • Número de derivaciones con elevación del segmento ST o con presencia de onda Q • Distorsión de la porción terminal del complejo QRS • Resolución precoz de la elevación del segmento ST tras fibrinolisis • Ausencia de desarrollo de ondas Q patológicas tras fibrinolisis • Ondas T de amplitud elevada (>percentil 98 del límite superior de la amplitud de la onda T) • Desarrollo de BCRDHH en el IAM de localización anterior • Depresión persistente del segmento ST BCRDHH: bloqueo completo de rama derecha del haz de His; BCRIHH: bloqueo completo de rama izquierda del haz de His; IAM: infarto agudo de miocardio; VD: ventrículo derecho.

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segmento ST en la derivación con el máximo desplazamiento del mismo y el número de derivaciones que muestran dicha elevación son marcadores de un mayor riesgo de muerte93,94. Así los pacientes con elevación del ST en 8-9 derivaciones tienen una mortalidad entre 3-4 veces más elevada que aquellos que sólo presentan dicho ascenso en 2-3 derivaciones94. En el estudio GUSTO-I la suma del valor absoluto de la magnitud de las depresiones y ascensos del ST en todas las derivaciones y la presencia de bloqueo completo de rama derecha del haz de His proporcionaron información pronóstica independiente añadida a las variables clínicas y demográficas al ingreso en lo que a mortalidad precoz post-infarto se refiere95. El valor pronóstico del bloqueo de rama derecha peri-infarto se ha revalidado recientemente en plena era de la reperfusión coronaria, siendo un predictor independiente de mortalidad precoz y al año post-infarto (Figura 5). Así, la mortalidad precoz del bloqueo completo de rama derecha de nueva aparición alcanza el 43,1%, con tasas de mortalidad al año de seguimiento de casi el 59%95a. Recientemente se ha descrito la asociación independiente entre la presencia de una marcada distorsión de la porción terminal del QRS y una mayor mortalidad hospitalaria en pacientes con infarto agudo que reciben tratamiento trombolítico. En efecto, la elevación del punto J en al menos el 50% de la altura de la onda R en las derivaciones con configuración qR, o la desaparición de la onda S en las derivaciones con patrón Rs en el electrocardiograma al ingreso ofrecen una estimación sencilla del tamaño del infarto y del pronóstico a corto y medio plazo, sobre todo en pacientes con infarto anterior96 (Figuras 5 a 7). Por otra parte, el desarrollo de ondas T elevadas -hiperagudas- es el signo electrocardiográfico más precoz tras una oclusión coronaria por lo que podrían representar un menor tiempo de evolución de la misma. De este modo, la presencia de ondas T elevadas (por encima del percentil 98 del límite superior normal) en el electrocardiograma al ingreso tiene valor pronóstico en sí mismo, asociándose a una menor mortalidad precoz (5,2% versus 8,6%, p = 0,001)96a. Numerosos estudios previos han presentado al infarto de localización

Figura 4. A. Elevación del segmento ST en cara inferior en el electrocardiograma de ingreso de un paciente tras 2 horas del inicio del dolor. B. Dos horas después de la administración del tratamiento fibrinolítico se observa una reducción >50% de la elevación inicial del segmento ST que se precedió de la desaparición del dolor torácico.

Así, la mortalidad a los 21 días era del 2,2%, del 3,4% y del 8,6% cuando se observaba una normalización del ST a las 3 horas de la infusión del trombolítico de > 70%, entre el 70-30% y menor del 30% de la elevación inicial, respectivamente88. Este impacto pronóstico se mantenía de forma creciente a los seis años de seguimiento. Mayores diferencias en la mortalidad a los 35 días se obtuvieron de forma prospectiva entre aquellos pacientes que presentaron o no resolución completa de la elevación inicial del segmento ST (2,5% versus 17,5%, respectivamente) entre las 2 y 4 horas de iniciado el tratamiento trombolítico90. También se ha descrito una asociación univariada entre el desarrollo precoz (≤ 24 horas) de inversión de la onda T (≥ 1 mm) en al menos la mitad de las derivaciones con elevación inicial del ST y la presencia de reperfusión coronaria con la consiguiente mejor función ventricular y una evolución intrahospitalaria con menos eventos adversos92. El grado de elevación del 759

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laria asociado al infarto de ventrículo derecho aumentaría bruscamente a partir de la séptima década de la vida102. La denominación clínica de infarto de ventrículo derecho abarca un amplio espectro de situaciones que van desde la afectación ligera asintomática hasta el shock cardiogénico, pudiendo demostrarse isquemia de ventrículo derecho en la mitad de los casos de infarto inferior mientras que sólo el 10-15% muestran las anomalías hemodinámicas típicas. La función ventricular derecha mejora notableFigura 5. Bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo anterior asociado aparecido mente en los pacientes que en el contexto de un infarto anterior extenso. Se observa una marcada distorsión de la porlogran sobrevivir la fase aguda107 ción terminal del complejo QRS (véase texto). y recientemente se ha demostraanterior como un factor independiente de mayor do la rápida recuperación de su función tras una 60,80,97,98 casi mortalidad al menos a corto plazo recanalización completa -incluyendo la reperfusión duplicando la letalidad a los 30 días post-infarto integra de los ramos ventriculares derechosacarreada por la localización inferior (9,9% versus mediante angioplastia primaria106. Estos hechos 5%78). Esta peor evolución se mantiene incluso tras sugieren que la denominación de “infarto” de venajustar por el mayor tamaño de los infartos antetrículo derecho no sea probablemente la más aderiores. Cuestión diferente y no aclarada es si esta cuada pues la disfunción isquémica aguda de este localización anterior se mantiene como factor de ventrículo parece presentar como sustrato un mioriesgo a largo plazo99. cardio potencialmente viable. En segundo lugar, la En los pacientes con infarto de cara inferior exisdepresión asociada del segmento ST en precordiales ten dos factores de fácil identificación electrocardiotambién se ha asociado a un peor pronóstico aungráfica al ingreso y asociados de forma independienque de forma menos consistente. La ausencia de te a un peor pronóstico. En primer lugar, la presenangina preinfarto agudo inferior parece ser un precia de un infarto de ventrículo derecho asociado implidictor del desarrollo de infarto de ventrículo dereca una mortalidad hospitalaria significativamente cho asociado, por lo que debe considerarse como elevada en estos enfermos (31% versus 6% en ausenun factor añadido de mal pronóstico en estos cia del mismo) e identifica a un subgrupo de alto pacientes108. Su diagnóstico es sencillo mediante la riesgo de pacientes con infarto inferior100-104 que demostración de un ascenso ≥ 1 mm del segmento deben ser considerados candidatos prioritarios para ST en la derivación V4R que debe ser explorada ini104-106 . No está una reperfusión coronaria urgente cialmente en todos los casos de infarto infeclaro que su impacto pronóstico dependa de una rior109,110 (Figura 6). En caso de sospecha del peor función ventricular izquierda asociada y los mismo pero en ausencia de este signo electrocarresultados más actuales abundan en su independendiográfico -lo que ocurre en la mitad de los casos 102,104 , habiéndose implicado a la cia de este factor pasadas 10 horas del inicio de los síntomas-, el ecoedad del paciente como una variable de interacción, cardiograma puede ser útil para su diagnóstide forma que el incremento de mortalidad hospitaco111,112 además de los clásicos criterios hemodiná760 Infarto Agudo de Miocardio: Valoración de su Pronóstico

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res para alcanzarla, sugiriendo en muchos casos la existencia de una trombolisis espontánea115. En consecuencia, la fracción de eyección residual es mayor116,117 con una evolución intrahospitalaria menos complicada116 y una mortalidad precoz menor que la observada en los pacientes con onda Q46,114,115,119,120. Sin embargo, el mejor pronóstico inicial a corto plazo se pierde en el seguimiento con una mortalidad a largo plazo mucho mayor, igualándose a los 3-5 años la mortalidad total a la observada en los enfermos con un infarto con onda Q inicial113,114,120,121. Todo ello ocurre a expensas de una tasa más elevada de isquemia residual postinfarto y de recurrencia de una nueva necrosis miocárdica añadida muchas veces en la misma zona que el infarto sin Q inicial. Se han descrito una serie de factores asociados a un peor pronóstico en estos pacientes cuya presencia podría sugerir la realización de una estrategia invasiva inicial siempre tras una valoración individualizada (Tabla III). Sin embargo, el reciente estudio VANQWISH aporta información clave acerca del manejo de estos pacientes así como interesantes implicaciones pronósticas. Las tasas de mortalidad y/o reinfarto precoz y al año de seguimiento fueron superiores en el grupo de pacientes asignados a una estrategia invasiva inicial, mientras que la mortalidad global a los 23 meses de seguimiento medio fue similar a la obtenida con un manejo conservador basado en el tratamiento médico inicial, la valoración no invasiva y el manejo invasivo sólo ante la presencia de isquemia inducible o espontánea. Se observó una evidencia estadística de beneficio pronóstico en cuanto a mortalidad a favor del manejo conservador en cuatro subgrupos de pacientes: aquellos que recibieron tratamiento trombolítico inicial, los que no presentaban infarto previo o depresión del segmento ST y los pacientes con edad ≥ 60 años122. Estos datos ponen en cuestión la validez de varios factores pronósticos clásicamente admitidos en los pacientes con infarto sin onda Q. Cuestión bien distinta es el claro beneficio pronóstico del desarrollo de un infarto sin onda Q tras el tratamiento trombolítico en contraste con el devenir de los pacientes que si desarrollan onda Q. Los primeros van a pre-

Figura 6. Infarto inferior con imagen electrocardiográfica compatible con extensión a ventrículo derecho. Obsérvese la clara elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas con cambios contrapuestos en cara anterolateral y bloqueo AV de primer grado. Poco después la paciente presentaría bloqueo AV completo, falleciendo 24 horas más tarde en situación de shock cardiogénico irreversible.

micos. Recientemente se ha observado que la elevación (≥ 0,5 mm) asociada del segmento ST en derivaciones posteriores (V7 a V9) identifica a pacientes con infartos inferiores más extensos, con una mayor incidencia de reinfarto, fracaso cardíaco o muerte y que se benefician más aún de una pronta reperfusión coronaria112a (Figura 7). La presencia de infarto sin onda Q representa a un grupo claramente heterogéneo de pacientes con una prevalencia actual en torno al 40% y una incidencia en ascenso evidente. En comparación a los pacientes que desarrollan onda Q, estos enfermos presentan unos infartos de menor tamaño113,114 con menores niveles de CPK máxima y tiempos meno761

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Figura 7. Infarto agudo de miocardio inferior con evidente distorsión del QRS asociado con una afectación posterolateral (obsérvese la clara elevación del segmento ST en derivaciones precordiales posteriores -V7 y V8-). Exiten criterios limítrofes de extensión isquémica al ventrículo derecho (elevación del ST >1 mm en V4R). El paciente presentó una fracción de eyección al alta del 35%.

sentar una mejor función ventricular residual, un curso hospitalario con menos eventos adversos y una mayor tasa de supervivencia a los 30 días122a y a los 2 años post-infarto122b. Este mejor pronóstico parece relacionarse con la consecución de una permeabilidad del vaso responsable más frecuente y precoz y con carácter más sostenido122b. Alrededor del 20% de pacientes no van a desarrollar onda Q tras el tratamiento trombolítico, atribuyéndoseles una tasa de mortalidad a los dos años post-infarto de sólo el 6,3% frente al 10,1% observado en los enfermos con infarto con onda Q después de la fibrinolisis122b. Otro marcador pronóstico electrocardiográfico ya identificable al ingreso del paciente es la presencia de infartos de localización indeterminada al invalidarse la interpretación del trazado por la presencia de trastornos intrínsecos de la conducción intraventricular -fundamentalmente bloqueo de rama izquierda- o, más raras veces, inducidos por la estimulación de un marcapasos o por pre-excitación ventricular por haces anómalos. En el estudio clásico de Hidman et al., el peor pronóstico lo presentaban los pacientes con bloqueo alternante previo y aquellos con bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo posterior; cuando el trastorno se desarrollaba tras el infarto el peor pronóstico se asignaba a los pacientes con bloqueo bifascicular o

bloqueo de rama izquierda123. En el Minnesota Heart Survey, la imposibilidad de clasificar al paciente según su conocido código en relación a la presencia o no de ondas Q patológicas, resultó ser el predictor independiente más importante de mortalidad precoz en pacientes < 65 años y el segundo -tras la ausencia de dolor torácico- en aquellos que superaban esa edad62. Otros estudios corroboran la mayor mortalidad precoz de los pacientes con bloqueo de rama izquierda15,25,58,64,124. Más interesante aún es observar que la presencia de bloqueo com-

TABLA III FACTORES ASOCIADOS CON RIESGO ELEVADO EN PACIENTES CON INFARTO SIN ONDA Q • Edad avanzada • Historia de insuficiencia cardíaca congestiva • Signos de congestión pulmonar • Depresión del segmento ST al ingreso • Persistencia de la depresión del segmento ST al alta • Localización anterior del infarto sin onda Q • Signos de hipertrofia ventricular izquierda • Isquemia recurrente precoz (angina post-IAM con cambios electrocardiográficos) • Desarrollo de extensión del infarto • Cambios del segmento ST durante la monitorización Holter • Incapacidad de realizar una prueba de esfuerzo con baja carga • Isquemia durante la prueba de estrés a bajo nivel

pleto de rama fue el factor asociado con mayor mortalidad a los 35 días post-infarto, precedido sólo por la edad superior a los 75 años y de la presencia de hipotensión al ingreso, en el meta-análisis de todos los ensayos clínicos aleatorios amplios realizados con fibrinolíticos. En el grupo control se alcanzaron mortalidades del 23,6% frente al 18,7% del grupo tratado15. De los 26.003 pacientes incluidos en el estudio GUSTO-I un 1,6% presentaba bloqueo completo de rama al ingreso 762

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(rama derecha: 1,11%, rama izquierda: 0,5%), acarreando un incremento independiente de mortalidad precoz (30 días) del 53%124. La evolución del bloqueo hacia su reversión completa, sólo parcial o bien su persistencia conllevaron una tendencia creciente de mortalidad (8%, 12% y 20%, respectivamente). Resulta plausible pensar que estos pacientes con trastornos de la conducción intraventricular presentan una reserva miocárdica disminuida que explicaría su peor pronóstico.

mos puedan ser potenciales beneficiarios de una trombolisis iniciada incluso pasadas las 12 primeras horas del comienzo del dolor136. Finalmente el antecedente de insuficiencia cardíaca previa parece tener una clara influencia negativa en la evolución post-infarto a corto plazo58,126,137 aunque quizá su impacto pronóstico se concentre en los pacientes más jóvenes63. La presencia de claudicación intermitente previa también ensombrece el pronóstico post-infarto en ambos sexos137.

Determinados antecedentes cardiovasculares, en general de fácil obtención mediante la historia clínica al ingreso, tienen interesantes implicaciones pronósticas. Así, existe acuerdo general en que la presencia de un infarto previo al que genera el ingreso constituye un marcador independiente de mal pronóstico45,60,79,125,126. La menor reserva funcional de estos ventrículos y una posible mayor extensión de la enfermedad coronaria subyacente podrían explicar este impacto pronóstico. Más controvertido ha sido el papel de la angina de pecho previa al infarto sobre el pronóstico del mismo. Mientras algunos estudios habían sugerido su efecto negativo sobre la evolución del infarto127-129, otros más recientes apuntan su influencia positiva para el desarrollo de necrosis miocárdicas menos extensas y/o una mejor evolución hospitalaria130-136. Parte del desacuerdo puede depender de las distintas definiciones de angina preinfarto, no distinguiéndose en diversos estudios entre angina de reciente comienzo y angina crónica e, incluso, de la distinta patocronia entre las diferentes acepciones de aquella angina de “reciente” comienzo134,136. En un subestudio del ensayo TIMI-9B, el 14,2% de los pacientes referían angina previa al desarrollo del infarto; aquellos con angina en las 24 horas previas al infarto mostraron una menor tasa de eventos cardíacos (mortalidad, reinfarto, fracaso cardíaco o shock) en los 30 días post-infarto en comparación a la de los pacientes con angina de más larga evolución (4% versus 17%). Estas observaciones temporales refuerzan el probable mecanismo subyacente del precondicionamiento isquémico por la angina preinfarto y abre la posibilidad de que estos enfer-

Factores pronósticos evolutivos La presencia de signos de disfunción ventricular izquierda sigue siendo un factor clave de mal pronóstico que llega a superar incluso a la propia edad del paciente en algunos estudios20,25,27,138,139. Este impacto pronóstico aparece de forma independiente tanto para la supervivencia precoz como a largo plazo, dependiendo de los diferentes estudios. Por otra parte, el método de valoración de esta disfunción ventricular no parece influir en la correlación pronóstica obtenida, ya sea el mero examen físico18,46,80,126,132,139-143, el reflejo de la disfunción ventricular en la radiografía de tórax45,46 o en el perfil hemodinámico45,144. De hecho, la correlación pronóstica de la histórica clasificación clínica al ingreso del paciente de Killip y Kimball140 ha resistido el test del tiempo y sigue siendo válida 30 años más tarde, en plena era de la trombolisis141-143. A pesar del uso generalizado del tratamiento trombolítico se observa evidencia clínica de fracaso cardíaco hasta en el 30% de pacientes post-infarto agudo de miocardio, con una mortalidad del 46% en el primer año y del 55,4% a los tres años25. Si nos ceñimos a la población de pacientes con infarto agudo que reciben de hecho tratamiento trombolítico, vemos que la incidencia de una fracción de eyección menor del 40% se sitúa en torno al 20% (versus 30% en la era pretrombolisis). Las curvas de mortalidad de los pacientes con y sin fracaso ventricular izquierdo se separan bruscamente en las primeras semanas del seguimiento post-infarto25. Tanto la presencia de crepitantes por encima de ambas bases pulmonares como la observación de una fracción de eyección < 40% implican un riesgo 763

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aumentado de mortalidad (RR:3,3 y 2,4, respectivamente138). Más aún, para cada nivel de fracción de eyección, la presencia de evidencia clínica de fracaso cardíaco multiplica por más de dos veces la mortalidad post-infarto. Asimismo, debemos tener en cuenta que casi la mitad de los pacientes con signos clínicos de fracaso cardíaco tienen una fracción de eyección > 40%, lo que también constituye un marcador de mal pronóstico. Y viceversa, entre un 20-25% de pacientes sin clínica de fracaso cardíaco van a tener, sin embargo, una fracción de eyección disminuida (< 40%), y serán un grupo de peor pronóstico que aquellos también asintomáticos pero con este parámetro dentro de la normalidad145,146. Como puede observarse en la Figura 8, la mortalidad a los 6 meses y al año post-infarto se incrementa de forma marcada cuando la fracción de eyección ventricular izquierda desciende por debajo del 40%. Esta tendencia hiperbólica de la curva fracción de eyección-mortalidad se observa tanto en la era pretrombolisis coronaria como en la década de los 90138,139.

La expresión más severa de disfunción ventricular se manifiesta en la situación de shock cardiogénico que en más del 80% de los casos es consecuencia de un daño ventricular izquierdo masivo y, en los restantes casos, secundario a complicaciones mecánicas agudas o a un infarto de ventrículo derecho predominante. Si su prevalencia en el pasado se ha situado próxima al 20% de los pacientes con infarto agudo de miocardio, en la actualidad la incidencia se encuentra en torno al 7%147-149. Son una minoría los pacientes con shock cardiogénico que ya lo presentan en el ingreso hospitalario, mientras que el 90% de enfermos con esta condición la van a desarrollar durante el curso de su hospitalización149. Nuestro servicio ha comunicado una prevalencia actual similar (9%); sin embargo, hasta el 73% de los casos presentaba el cuadro de shock en el momento del ingreso150 con una mortalidad global entre el 67 y el 78%150,151. En el estudio MILIS, los predictores independientes para su ulterior desarrollo intrahospitalario fueron la edad > 65 años, la fracción de eyección ventricular izquierda < 35%, la detección de un nivel máximo de CPK-MB > 160 UI/l, la diabetes mellitus y la existencia de un infarto previo. La presencia de 4 ó 5 de estos factores confería una probabilidad para su desarrollo entre el 33,7 y el 54,4%, respectivamente152. No está claro que estos predictores sigan siendo válidos en la actualidad. La importancia pronóstica del shock cardiogénico se infiere fácilmente al constituir la causa más frecuente de muerte post-infarto, provocando entre el 40 y el 60% del total de muertes, seguido de la rotura cardíaca (entre el 10-30% de los fallecimientos) y las arritmias ventriculares y el bloqueo AV -15-20% de las muertes en fase aguda-. El factor determinante más claro de la evolución clínica precoz tras un infarto es la cantidad de pérdida de miocardio funcionante; de hecho, es clásico admitir que cuando la necrosis supera el 40% de la masa miocárdica ventricular se desarrolla una situación de shock cardiogénico. El círculo vicioso implicado en su patogenia hace que esta entidad siga teniendo en la actualidad una mortalidad en torno al 80%. Los pacientes que lo presentan tienen una edad media supe-

Figura 8. Relación entre la fracción de eyección ventricular izquierda (FE VI %) determinada mediante ventriculografía isotópica (curva superior, trazado fino) o ecocardiografía (curva inferior, en trazado más grueso) y la mortalidad al año postinfarto (curva superior) o a los 6 meses postinfarto (curva inferior, a la que corresponde la tabla asociada). Obsérvese el incremento marcado de la mortalidad cuando la fracción de eyección ventricular izquierda postinfarto se reduce por debajo del 40%. Esta relación hiperbólica se demuestra ya en la era pretrombolisis (curva superior) y se mantiene en la actualidad (curva inferior), aunque para cada nivel de fracción de eyección, la mortalidad asociada es menor en la “era de la reperfusión coronaria” (curva inferior). Modificada a partir de las referencias 138 y 139. 764

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rior, mayor prevalencia de infarto previo y de historia de insuficiencia cardíaca congestiva. También es más frecuente que esta ominosa entidad se desarrolle con ocasión de un infarto agudo anterior. Probables sesgos de selección en las distintas series, así como discrepancias en la propia definición de la entidad complican la valoración conjunta de la experiencia de los diferentes autores acerca del shock cardiogénico post-infarto agudo de miocardio. Datos recientes, procedentes de estudios meramente retrospectivos u observacionales, sugieren que algunos de estos pacientes podrían beneficiarse de estrategias de tratamiento agresivas. Así, medidas que incrementan la presión de perfusión coronaria (balón de contrapulsación intra-aórtico)153,154 que restauren el flujo del territorio infartado (ACTP, stent, cirugía de bypass aortocoronario...)155,156 o que obtengan un mejor soporte circulatorio, podrían mejorar el pronóstico de estos pacientes. Es probable que el uso del stent intracoronario en la revascularización de estos pacientes mejore los resultados de la angioplastia convencional157. La supervivencia a corto y medio plazo fue superior en los pacientes que fueron revascularizados de forma precoz (56% vs 8%155) o se realizó una estrategia invasiva inicial (62% vs 38%156). De cualquier forma, el sesgo de selección puede alterar los resultados de estudios observacionales previos; de hecho, la propia selección para la angiografía coronaria se asocia a una mejoría pronóstica, independientemente de que se realizara o no la revascularización coronaria158. En ausencia de estudios randomizados previos y a la espera de los resultados de ensayos clínicos actualmente en curso159, las conclusiones acerca del cambio pronóstico inducido por un manejo agresivo en el shock cardiogénico deben ser valoradas con cautela. En la experiencia de nuestro Centro, únicamente la edad y el resultado de la angioplastia -por este orden- aparecieron como los predictores independientes de mortalidad precoz150. La presencia de arritmias ventriculares o supraventriculares en la fase precoz post-infarto tiene también importantes implicaciones pronósticas. Así, alrededor del 9% de los pacientes desarrollan

en la actualidad episodios de fibrilación auricular paroxística durante la fase hospitalaria. En más ocasiones de forma precoz y transitoria, en posible relación con un infarto inferior con isquemia auricular o infarto de ventrículo derecho asociados. Menos frecuentemente, la observaremos en fase subaguda en relación con una posible pericarditis concomitante o, con más frecuencia, como expresión de unas presiones auriculares izquierdas elevadas secundarias a un infarto extenso, en pacientes de mayor edad y en general con mayor riesgo. De ahí que su presencia se haya asociado a una mayor mortalidad, así como a una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares. Su desarrollo se asocia de forma independiente a una mayor mortalidad precoz (OR: 1,32) y al año post-infarto (RR: 1,33; IC 95%: 1,05-1,68) principalmente debido a su peor perfil de riesgo160. Entre un 5-15% de pacientes con infarto agudo desarrollan bloqueo AV completo y su prevalencia es aún mayor en los infartos inferiores con extensión al ventrículo derecho. Su presencia se asocia de forma independiente con riesgos relativos de mortalidad intrahospitalaria entre 3 y 4 veces mayores. Su pronóstico depende fundamentalmente de la localización y extensión del infarto, de la situación anatómica del trastorno en el sistema de conducción y de las consecuencias hemodinámicas161,162. Por otra parte, su influencia pronóstica negativa en los pacientes con infarto inferior parece depender sobre todo de su asociación con la extensión de la necrosis al ventrículo derecho, duplicando la mortalidad en estos casos163, salvo en los pacientes de edad avanzada. En dichos infartos inferiores el bloqueo suele ser gradual, con ritmos de escape más estables y rápidos, con frecuencia de QRS estrecho. Por el contrario, en los infartos anteriores el bloqueo frecuentemente ocurre de forma más súbita, como consecuencia de una necrosis septal extensa que afecta a las ramas del haz de His, con ritmos de escape de QRS ancho e inestables. En estos pacientes la mortalidad es muy alta, en torno al 75%, como consecuencia de una extensa necrosis miocárdica. De ahí que su influencia pronóstica independiente se haya puesto en duda164. 765

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La prevalencia de fibrilación ventricular primaria es más elevada (3-5% de los casos) en las primeras 4 horas post-infarto, con una disminución drástica posterior. Su incidencia parece haber disminuido en la actualidad165. Ha existido un largo debate acerca de su influencia pronóstica. En contra de la opinión tradicionalmente admitida, en el primer ensayo GISSI se observó que los pacientes con fibrilación ventricular primaria presentaban una mortalidad hospitalaria que duplicaba la de aquellos que no la desarrollaban166. Este exceso de mortalidad no se mantenía posteriormente ni tampoco se pudo aclarar si dicha arritmia era un marcador de mal pronóstico o la causa directa del fallecimiento166,167. Datos más recientes corroboran su impacto pronóstico inicial que se anula en los primeros 60 días post-infarto168. Cuestión bien distinta es el pronóstico asociado a la fibrilación ventricular secundaria a disfunción ventricular severa, con tasas de mortalidad intrahospitalaria en torno al 40-60%. Finalmente, el pronóstico de la fibrilación ventricular tardía (> 48 horas del inicio del infarto) ha mejorado con la disponibilidad de la amiodarona y los nuevos sistemas antitaquicardia, de forma que su impacto independiente sobre la mortalidad se pone en duda, al menos como riesgo arrítmico per se169. Estudios correspondientes a la era pre-reperfusión coronaria muestran que hasta el 64% de los pacientes presentan paroxismos no sostenidos de taquicardia ventricular polimórfica o monomórfica. Estas rachas no sostenidas de taquicardia ventricular no parecen estar asociadas con un incremento de mortalidad precoz ni al año post-infarto. Sin embargo, los episodios de taquicardia ventricular sostenida en las primeras 48 horas post-infarto, con frecuencia de tipo polimórfico (50%) y mucho menos frecuentes que las formas no sostenidas, si parecen estar asociadas con una tasa de mortalidad precoz de hasta el 21,4%; con todo, este incremento de mortalidad precoz no se mantiene en los supervivientes hospitalarios al año de seguimiento, ni tampoco su presencia predice el desarrollo de episodios recurrentes de taquicardia ventricular170. El exceso de mortalidad precoz asociado a la taquicardia ventricular sostenida

en los primeros 2 días de ingreso se explicaría al ser un marcador independiente de infartos de gran extensión171. La prevalencia actual de isquemia recurrente podemos situarla tentativamente en torno al 20% de pacientes post-infarto y estas cifras no han disminuido con el tratamiento trombolítico172-174. En general, el dolor recurrente en las primeras 12 horas del inicio del infarto se considera relacionado con el mismo infarto original. Se describen porcentajes de angina recurrente precoz hasta en el 58% de pacientes, especialmente tras una reperfusión coronaria con éxito tras trombolisis175. Esta incidencia sería menor en los pacientes sometidos a angioplastia primaria (10,3% vs. 28% para los grupos tratados con angioplastia y trombolisis, respectivamente), contribuyendo a una menor tasa de muerte o reinfarto (3,1% vs. 7,5% para ambos tratamientos, respectivamente)173. Recientemente se ha analizado el problema de la isquemia recurrente tras trombolisis estudiando la base de datos del ensayo GUSTO-I, enfatizándose la importancia de los hallazgos clínicos asociados174. Con más frecuencia va a afectar a mujeres, a pacientes con más factores de riesgo cardiovascular y con una menor prevalencia de tratamiento con heparina intravenosa tras la trombolisis. La presencia de angina postinfarto se asoció a un claro incremento en la incidencia de reinfarto a los 30 días del ingreso, especialmente cuando se acompañó de cambios electrocardiográficos (6,5% en los pacientes con sólo dolor anginoso frente al 21,7% para aquellos que además presentaban cambios en el electrocardiograma y al 36,5% de los enfermos que incluso mostraban anomalías hemodinámicas durante los episodios). Sin embargo, el incremento de mortalidad a los 30 días post-infarto sólo se observó en los casos con isquemia recurrente acompañada de cambios hemodinámicos asociados (hipotensión, edema pulmonar, soplos relacionados con el episodio isquémico o aparición de un tercer ruido) (21,8-29,1% frente al 5,4-7,7%, para los grupos con y sin anomalías hemodinámicas, respectivamente). El tiempo medio desde el ingreso para el desarrollo de isquemia recurrente en pacientes sometidos a trombolisis es corto 766

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(una media de 1,5 días) y sólo un 8% de casos desarrollan cambios electrocardiográficos con estos episodios. El valor pronóstico de la angina post-infarto precoz en relación con la mortalidad es claro, con tasas de mortalidad entre el 17 y el 56% al año según las series. Para Silva et al. el único predictor independiente de eventos cardíacos durante la hospitalización fue la presencia de cambios electrocardiográficos durante la monitorización continua en fase aguda176, indicando la importancia pronóstica negativa de la isquemia de carácter incluso silente177. Análogos resultados se han obtenido mediante técnica SPECT con Tl201 y adenosina practicados precozmente tras el infarto178. Tanto la angina post-infarto como el propio reinfarto suelen implicar la existencia de una enfermedad coronaria más extensa, con la consiguiente menor reserva funcional de segmentos no infartados, con pérdida de miocardio viable en caso de reinfarto, mayor compromiso de la función ventricular global y una tendencia aumentada para el desarrollo de otras complicaciones. En la actualidad, sólo el 3-4% de pacientes que reciben tratamiento trombolítico y aspirina van a desarrollar un reinfarto durante su ingreso hospitalario174 y, en la población general de pacientes con infarto, esta cifra se incrementa hasta el 10% en los primeros diez días de ingreso179. Tanto el fallecimiento del paciente como el desarrollo de fracaso cardíaco severo o la aparición de arritmias se asocian a esta complicación que se acompaña de una incidencia aumentada de shock cardiogénico y de muerte180,181. El manejo actual más agresivo de estos pacientes lleva a la práctica de una pronta revascularización coronaria de los mismos, atenuando el clásico impacto pronóstico negativo a largo plazo de la angina post-infarto y del reinfarto precoz.

clínicas al momento del ingreso. Un análisis a partir de la extensa base de datos del estudio GUSTO sobre 41.021 pacientes resume la influencia independiente de determinadas características clínicas, disponibles de forma sencilla, acerca de la mortalidad precoz (30 días) en pacientes con elevación del ST que reciben tratamiento trombolítico80. Como puede apreciarse en la Figura 9, la edad, la presión sistólica al ingreso, la clase de Killip, la frecuencia cardíaca y la localización del infarto explicarían, en orden de importancia, hasta el 90% de la mortalidad precoz observada en aquellos pacientes. Asimismo, la selección del trombolítico administrado apenas explica un 1% de dicha mortalidad. Se han desarrollado diversos modelos predictivos para integrar de forma jerárquica las múltiples variables clínicas que influyen de forma independiente en la mortalidad del paciente antes de la administración del agente trombolítico. Así, en el estudio TIMI-II, 864 pacientes (26%) fueron clasificados como de bajo riesgo al carecer de todos los siguientes marcadores clínicos y electrocardiográficos al ingreso en la unidad coronaria: edad >70 años, infarto previo, infarto anterior actual, fibrilación auricular, crepitantes por encima del tercio inferior de los campos pulmonares, hipotensión y taqui-

tPA (0,8%) Hospital USA (0,5%)

Tiempo hasta tto. (1%) ECV o CB previa (1,2%) Peso, talla (1,8%) HTA, DM, T (2,5%) IAM previo (2,8%) Loc. IAM (6%)

Edad (31%) Frec. cardiaca (12%)

Clase Killip (15%)

Valoración pronóstica precoz del paciente con infarto agudo de miocardio: una síntesis De lo expuesto hasta ahora puede deducirse que el mero examen físico, determinados datos demográficos y la valoración electrocardiográfica nos permiten una valoración pronóstica precoz bastante ajustada y fácilmente accesible. Es claro que el pronóstico de un paciente con infarto es el resultado de la interacción compleja de muchas variables

Presión sistólica (24%)

CB: cirugía de revascularización coronaria. DM: diabetes mellitus. ECV: enfermedad cardiovascular. HTA: hipertensión arterial. T: tabaquismo. Loc. IAM: Localización del infarto.

Figura 9. Diagrama que muestra la importancia relativa de determinados factores clínicos a la hora de explicar la mortalidad a los 35 días postinfarto en plena era de la reperfusión coronaria. 767

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cardia sinusal, sexo femenino y diabetes mellitus. Su tasa de mortalidad a los seis meses fue sólo del 1,5%, a mucha distancia del 17,2% de mortalidad soportada por aquellos pacientes con al menos cuatro de estos factores de riesgo (Tabla IV)182. Los pacientes con edema agudo de pulmón y aquellos en situación de shock cardiogénico al ingreso fueron excluidos del análisis que, por otra parte, sólo incluyó a 3.261 pacientes que recibieron tratamiento trombolítico e ingresaron dentro de las primeras 4 horas del inicio del dolor torácico. Aunque evidente, conviene enfatizar que ningún modelo estadístico puede en la actualidad cubrir todos los posibles contextos clínicos. No constituyen sino guías orientativas que en modo alguno sustituyen al necesario juicio clínico aplicado al caso individual. De lo limitado de su validez individual sirvan de ejemplo los resultados de Normand y cols. al

desarrollar un modelo predictivo restringido a pacientes ≥ 65 años. Las cuatro covariables con mayor poder predictivo sobre la mortalidad de ese grupo de pacientes fueron la presión media arterial, la propia edad del paciente, la frecuencia respiratoria y el nivel sérico de nitrógeno ureico183. Su modelo únicamente daba cobertura predictiva al 27% de la mortalidad a los 30 días del ingreso, que se incrementaba al 33% cuando se incluía la variabilidad en los tratamientos y en los procedimientos de revascularización. Es muy probable que el importante impacto pronóstico de la propia edad del paciente explique, al menos en parte, el diferente resultado de las variables predictoras seleccionadas. El interés por reducir los enormes costes sanitarios debidos a la estancia y asistencia hospitalaria de los enfermos con infarto agudo de miocardio ha llevado a desarrollar guías de práctica clínica y perfiles de pacientes orientados en tres direcciones: TABLA IV a) Identificar los infartos precozmente. A. MORTALIDAD A LAS 6 SEMANAS DEL INGRESO TRAS TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO PARA CADA UNO DE OCHO FACTORES DE RIESGO b) Proporcionar estrategias de reperfusión coronaria agresiFactor de Riesgo RO % de pts Muertes a las con el factor 6 semanas (%) vas y precoces. c) Establecer estratificaciones en Ninguno 864 (26%) 13 (1,5) los primeros días de ingreso que Edad ≥ 70 años 2,85 374 (11,5) 42 (11,2) identifiquen a pacientes de bajo Infarto previo 1,87 456 (13,7) 36 (7,9) riesgo que podrían beneficiarse de Infarto anterior 1,84 1681 (51,5) 94 (5,6) Fibrilación auricular 2,19 66 (2,0) 7 (10,6) un alta precoz. Así, en pacientes Killip ≥ 2 2,24 105 (3,2) 13 (12,4) sometidos a angioplastia primaria Hipotensión y FC >100 lpm 2.,66 158 (4,8) 16 (10,1) se pueden registrar en los primeros Sexo femenino 1,53 577 (17,7) 41 (7,1) días de ingreso los predictores Diabetes mellitus 1,90 425 (13) 36 (8,5) independientes de ausencia de B. MORTALIDAD A LAS 6 SEMANAS TRAS TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO DEPENDIENDO importantes complicaciones posDEL Nº DE FACTORES DE RIESGO PRESENTES AL INGRESO teriores. Estos factores incluirían la Nº de Factores de Riesgo Nº de pts.(%) Nº de Muertes Tasa de Mortalidad (%) ausencia de taquicardia ventricular a las 6 semanas sostenida o fibrilación ventricular precoces, la ausencia de hipoten0 864 (26,5) 13 1,5 sión sostenida precoz o shock car1 1.384 (42,4) 32 2,3 2 689 (21,1) 48 7,0 diogénico, la presencia de enfer3 231 (7,1) 30 13 medad significativa de uno o dos ≥4 93 (2,85) 16 17,2 vasos y de una fracción de eyección ventricular izquierda conserAnálisis realizado sobre un total de 3.261 pacientes (pts.). Se excluyeron los pacientes con shock cardiogénico o vada (> 40%)184. La recopilación en edema agudo de pulmón. RO: razón de odds ajustada. Modificada a partir de los datos de Hillis et al. . 182

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de información pronóstica a partir de diversos estudios permite identificar a un subgrupo de bajo riesgo que podría ser trasladado precozmente de la unidad coronaria en el plazo de 24-36 horas con razonable seguridad. Los pacientes incluidos en el mismo serían aquellos sin historia de infarto previo, que no han mostrado clínica de isquemia miocárdica en curso ni de fracaso cardíaco, hipotensión, trastornos mayores de la conducción o arritmias ventriculares con compromiso hemodinámico125. Recientemente y a partir de la extensa población incluida en el ensayo GUSTO-I se identifica a una subpoblación de muy bajo riesgo sobre la base de una sencilla información clínica obtenible en los primeros 4 días de ingreso. Este subgrupo abarcaría a un 57,3% de pacientes como portadores de un “infarto no complicado” con una mortalidad a los 30 días y al año de tan solo el 1% y el 3,6%, respectivamente. La definición de infarto no complicado incluiría la ausencia en los primeros 4 días de ingreso de los siguientes hechos: muerte, reinfarto, isquemia, accidente cerebrovascular, shock, clase de Killip > 1, cirugía de bypass, balón de contrapulsación aórtico, coronariografía urgente (por signos o síntomas de inestabilidad clínica), cardioversión o desfibrilación185. En rigor, esta definición sólo podría aplicarse a los pacientes que presentan elevación del segmento ST al ingreso y que son candidatos a tratamiento trombolítico, aunque los criterios utilizados en la era pre-trombolisis no son muy diferentes186. Por otra parte, el impacto psicológico y social de esta estrategia orientada al alta precoz deben ser tenidos en cuenta en el paciente concreto.

Para el resto de pacientes esta estratificación pronóstica antes del alta hospitalaria generalmente implica la realización de pruebas no invasivas que ulteriormente pueden indicarnos la práctica de una coronariografía con la intención previa de conseguir una revascularización coronaria. Como se ha comentado previamente, son varios los factores involucrados en la mejoría pronóstica a medio plazo de los pacientes que han recibido tratamiento trombolítico. Tales pacientes es más probable que no presenten enfermedad severa de tres vasos187,188 y tienen tamaños de infarto menores189. Además, con más frecuencia son sometidos a coronariografía dentro de su estancia hospitalaria por angina recurrente que nos va a identificar a los casos con enfermedad coronaria más extensa, beneficiándose de una ulterior revascularización coronaria190. En definitiva, la población candidata para pruebas no invasivas de estratificación pronóstica previa al alta es muy diferente en la “era de la reperfusión coronaria” al tipo de enfermo menos seleccionado que se valoraba en décadas pasadas. De hecho, la precisión discriminatoria de dichas pruebas en la actualidad está más desdibujada y menos definida. Debemos tener en cuenta que en el ensayo GUSTO la mortalidad a los 30 días post-infarto de los pacientes que recibieron trombolisis con t-PA en las 2 primeras horas desde el inicio de los síntomas fue del 4,35%, y del 5,5% si este tratamiento se realizaba entre las 2 y 4 horas post-infarto191. La evolución posterior de estos enfermos entre los 30 días y el año siguiente sólo añadía un 1,4% más de mortalidad. Por tanto, más del 75% de la mortalidad total al año se acumulaba en los primeros 30 días desde el inicio de los síntomas. En el estudio GISSI-2 las tasas de mortalidad desde el alta hasta los primeros 6 meses de evolución fueron del 1,5%, 0,9%, 1,6% y 3% para los intervalos de edad entre 46-50 años, 51-55 años, 56-60 años y 61-70 años, respectivamente49. En definitiva, estos pacientes que reciben tratamiento trombolítico al poco del inicio de los síntomas en estos ensayos clínicos constituyen en sí mismos un grupo de bajo riesgo. Su reducida tasa de eventos hace que la precisión predictiva de cualquier prueba no invasiva previa al alta esté marca-

B. ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA ANTES DEL ALTA HOSPITALARIA

La finalidad de prevenir el reinfarto y la muerte tras la recuperación de un infarto agudo de miocardio ha llevado al desarrollo de estrategias para evaluar el grado de riesgo post-infarto. Una valoración clínica previa nos identificará de entrada la presencia de un paciente de alto riesgo para el que se indicará estudio coronariográfico, salvo condiciones concretas que hagan poco viable un manejo invasivo. 769

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damente limitada y con dificultades para identificar a aquellos pacientes que, a priori, tienen tan solo entre 1-5% de mortalidad entre el alta y el primer año post-infarto. Tres son los factores fundamentales de los que va a depender la evolución a medio y a largo plazo de los pacientes que han sobrevivido la fase aguda post-infarto. Sin duda, el factor de más impacto pronóstico es el estado de la función ventricular izquierda. En segundo lugar, la virtual isquemia miocárdica residual; en definitiva, el posible impacto de la severidad y extensión de las lesiones del árbol coronario sobre el músculo viable y su trascendencia para el desarrollo de daño miocárdico adicional y de arritmias ventriculares graves. Finalmente, el tercer factor va a ser la susceptibilidad para el desarrollo de arritmias ventriculares graves. Esta inestabilidad eléctrica se va a reflejar en la presencia de ectopia ventricular frecuente, una reducida sensibilidad barorrefleja y menor variabilidad de la frecuencia cardíaca, así como en anomalías de la señal electrocardiográfica promediada.

< 40% o que la presencia de un volumen telediastólico aumentado. Sin embargo, este parámetro no sería un marcador pronóstico en pacientes con fracción de eyección normal194. Una mayor discriminación pronóstica en pacientes con fracción de eyección deprimida puede obtenerse determinando la capacidad de esfuerzo de este subgrupo de enfermos196,197. La interpretación de las medidas de función global del ventrículo izquierdo se complican por el hecho de que las paredes no afectadas de esta cavidad se tornan hipercontráctiles en la fase aguda del infarto, elevando esa determinación global. Esta hipercontractilidad compensadora desciende pasada la primera semana tras el evento agudo. Las determinaciones de la motilidad parietal segmentaria también mantienen una asociación con la supervivencia; específicamente, la hipocontractilidad en regiones no infartadas se ha correlacionado con una mortalidad más elevada al ser reflejo de la existencia de lesiones coronarias significativas en los vasos que irrigan esos segmentos198. Por otra parte, las técnicas de imagen en reposo como la universal ecocardiografía bidimensional no nos distinguen la presencia de miocardio infartado de la existencia de miocardio viable aturdido o, mucho más importante, la presencia de miocardio hibernado y potencialmente recuperable. Debemos tener en cuenta que la identificación de una extensa reversibilidad de la disfunción ventricular residual es un marcador pronóstico y nos podría guiar en el manejo del paciente post-infarto199. La cuestión clave aquí, sin embargo, es saber con razonable certeza si los test de viabilidad miocárdica deben realizarse de forma generalizada y muestran una clara utilidad por encima de la clínica, la función ventricular y la propia anatomía coronaria a la hora de decidir la estrategia revascularizadora200. En la actualidad, tal cuestión no está suficientemente aclarada. En cualquier caso, la selección de la técnica de imagen para estas valoraciones debe basarse en la experiencia y disponibilidad de cada centro. En nuestra institución la práctica habitual se basa fundamentalmente en el uso del ecocardiograma convencional y del estrés con dobutamina para la valoración de rutina de la frac-

Valoración de la función ventricular izquierda La valoración de la función ventricular izquierda sigue siendo en la actualidad un puntal básico en la predicción de eventos ulteriores en pacientes postinfarto138,139,192-195 (Figura 8). Un índice de fase como la fracción de eyección de esa cavidad sigue siendo el método más sencillo para la valoración de la función ventricular. Una fracción de eyección menor del 30% determinada por ventriculografía isotópica se ha mostrado como un buen predictor de mortalidad en supervivientes post-infarto que han recibido tratamiento fibrinolítico193. Y ello a pesar de la baja tasa de eventos de estos pacientes en comparación a aquellos de la era pre-trombolisis coronaria. Sin embargo, la determinación de la dilatación ventricular mediante la medida del volumen telesistólico parece ser un mejor predictor de la supervivencia post-infarto que la propia fracción de eyección. Un volumen telesistólico > 130 ml determinado por ventriculografía izquierda de contraste entre 1-2 meses post-infarto es un mejor predictor de mortalidad que una fracción de eyección 770

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ción de eyección ventricular izquierda y, en casos seleccionados, de la viabilidad miocárdica regional, respectivamente. Los estudios gammagráficos con Talio y, con mayor sensibilidad, la Tomografía de Emisión de Positrones (PET)201,202 han demostrado su utilidad en la valoración de la viabilidad miocárdica. Su coste y la escasa disponibilidad sobre todo de esa última técnica limitan su uso generalizado.

cuestionarnos al menos si se debe usar el mismo algoritmo en los pacientes no complicados que reciben tratamiento trombolítico y en los enfermos con un curso también sin complicaciones que no recibieron dicho tratamiento. En el ensayo GISSIII, los pacientes con una prueba de esfuerzo negativa tenían una mortalidad a los 6 meses tras el alta del 1,1%, en comparación al 1,7% de mortalidad de los enfermos con depresión del segmento ST inducida por el esfuerzo. En definitiva, la diferencia de mortalidad entre ambos grupos tan solo sería del 0,7%139. Existen al menos cuatro razones que explican el por qué las pruebas no invasivas en general han sido consideradas menos precisas en pacientes que reciben tratamiento trombolítico. En primer lugar, como ya se ha apuntado, estos pacientes tienen una afectación coronaria menos extensa188,205-207 y una mejor función ventricular189 que los sometidos a coronariografía antes del advenimiento de la trombolisis. Son, por tanto, una población de bajo riesgo que limita el poder discriminatorio de las pruebas no invasivas. En segundo lugar, la tasa de mortalidad relativa tras la trombolisis con éxito es inferior al 4% durante el primer año de seguimiento40,195,203,208. De ahí que la especificidad de estas pruebas para la detección de un riesgo elevado sea relativamente baja: muchos enfermos tendrán una prueba falsa positiva de riesgo elevado. Lo mismo ocurrirá con el valor predictivo positivo de estos test no invasivos. En tercer lugar, en la valoración de estas pruebas para la estratificación pronóstica muchos estudios han incluido a menudo el desarrollo de angina y la necesidad de revascularización entre sus objetivos además de las “variables duras” de muerte o reinfarto. En muchos ensayos clínicos una prueba positiva se va a continuar con una intervención terapéutica que altera la historia natural y reduce el valor predictivo de la isquemia inducida por el esfuerzo en cuanto a muerte cardíaca o reinfarto203,209,210. Finalmente, el tipo de estrés empleado para la demostración de isquemia o disfunción ventricular ha sido con frecuencia de bajo nivel203,211. Con todo, estas pruebas mantienen un buen valor predictivo negativo, de gran interés para

Valoración de la isquemia residual: papel de los test de esfuerzo Los objetivos básicos del test de esfuerzo en la valoración precoz del paciente post-infarto son tres: a) Valorar la capacidad funcional del paciente en relación con el desarrollo de sus actividades tras el alta. b) Evaluar la eficacia de su tratamiento médico actual. c) Estratificar el riesgo del enfermo acerca de la probabilidad de desarrollo de eventos cardíacos en el seguimiento. Numerosos estudios en las pasadas décadas han testado la validez predictiva de la prueba de esfuerzo tras el alta, pero en la actualidad debemos realizar al menos dos importantes consideraciones al respecto. En primer lugar, tanto el estudio TIMI-II como el ensayo GISSI-II señalaron a los pacientes con imposibilidad de realizar un test de esfuerzo como el subgrupo con más alto riesgo post-infarto139,203-205. Así, los pacientes en los que no se llevó a cabo dicha prueba de esfuerzo por “razones cardíacas” tuvieron una mortalidad a los 6 meses de seguimiento de hasta el 9,8%139. Una reciente revisión nos indica que entre el 10 y el 22% de pacientes post-infarto no son capaces de realizar una prueba de esfuerzo por diversas razones, soportando tasas de mortalidad a los 12 y 22 meses de seguimiento entre el 10 y el 14%205. Estas cifras deben, sin embargo, valorarse con cierta cautela al derivarse en gran medida de series heterogéneas, muchas de ellas procedentes de la era prereperfusión coronaria. Es muy probable que este subgrupo de pacientes, por lo demás heterogéneo, sea de los que más pueda beneficiarse de la indicación directa de coronariografía. En segundo lugar, debemos 771

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el clínico y para el enfermo. De hecho, el aportar esta información al paciente superviviente de un infarto le permite ganar confianza y acelerar su rehabilitación. Por otra parte, a pesar de la menor mortalidad global de estos pacientes sometidos a trombolisis, sigue observándose un gradiente similar en cuanto al empeoramiento del pronóstico entre los pacientes incapaces de realizar una prueba de esfuerzo de baja carga (mortalidad al año: 810%), aquellos que no completan el protocolo pero que alcanzan los 200 kpm (< estadio II; mortalidad al año: 4-6%) y los que terminan la prueba (200-400 kpm, estadio II; mortalidad al año: 12%)203. La contrapartida de esta estrategia será su coste con el uso de algunas técnicas de imagen. Tampoco es extenso el grado de evidencia obtenido con las pruebas de esfuerzo en la estratificación actual de pacientes que no han recibido tratamiento trombolítico a pesar de la mayor tasa de eventos adversos de esta población. Con todo, la opinión más general sigue atribuyendo a estas pruebas utilidad pronóstica real en estos pacientes200, 210. Se han venido utilizando dos protocolos de esfuerzo diferentes a la hora de realizar estas pruebas previas al alta. Por un lado, las tradicionales pruebas submáximas que incorporan una serie de objetivos para la finalización del test una vez alcanzados. Por otro, han ganado popularidad las pruebas de esfuerzo limitadas por síntomas que no fijan a priori ningún objetivo para su finalización y que pueden realizarse a partir del 5º día post-infarto no complicado. Aunque estas últimas dan lugar a una tasa más elevada de resultados patológicos, se debe tener en cuenta que sigue siendo incierto el valor pronóstico de una depresión del segmento ST sin angina aparecido con niveles de carga superiores a los 130 lpm o, en general, con niveles de esfuerzo elevados en un paciente deshabituado. La capacidad para completar 5-6 METS de esfuerzo o el 70-80% de la frecuencia cardíaca máxima prevista para la edad del paciente sin cambios electrocardiográficos o anomalías en el comportamiento tensional se asocian con tasas de mortalidad al año entre el 1-2%212. Por el contrario, la incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo con baja carga antes del alta, una limitada capacidad

de esfuerzo (< 5 METS), así como la ausencia de un incremento de 10-30 mm Hg o un descenso en la presión sistólica arterial con el esfuerzo y el desarrollo de angina o depresión del ST con bajos niveles de carga, son signos que se han asociado clásicamente a un riesgo elevado212,213 que indicarían la realización de coronariografía si la condición clínica general del paciente lo permite. Un reciente metaanálisis que evaluó la prueba de esfuerzo realizada dentro de las seis semanas post-infarto demostró que la razón de odds para muerte cardíaca en los pacientes con depresión del segmento ST (≥ 1mm) fue de 1,7 comparada con la de aquellos sin esta respuesta. Sin embargo, el valor predictivo positivo de la depresión del ST con el esfuerzo para muerte cardíaca o reinfarto al año de seguimiento fue tan solo del 8% en pacientes tratados con agentes trombolíticos frente al 18% en aquellos que no recibieron este tratamiento 214 . No hay acuerdo general acerca del momento idóneo para la realización de estas pruebas de esfuerzo tras un infarto no complicado. Si hay algo más de consenso a la hora de reservar los estudios gammagráficos de perfusión coronaria para los pacientes con limitaciones físicas para realizar esfuerzo, o para aquellos con anomalías basales de la conducción, o con alteraciones significativas de la repolarización en el electrocardiograma en reposo o bajo tratamiento con digital. También se aboga por la realización de estudios de perfusión en el caso de anomalías ligeras o de significado incierto en el electrocardiograma de esfuerzo o incertidumbre acerca del vaso o vasos culpables de la virtual isquemia residual con vistas a la ulterior revascularización coronaria. La Figura 10 sugiere un posible algoritmo de manejo y de estratificación pronóstica previa al alta de los pacientes post-infarto agudo de miocardio. Valoración de la estabilidad eléctrica ventricular En la presente era de tratamiento trombolítico, la incidencia de muerte súbita tras un infarto agudo podemos situarla en torno al 3% en el primer año215. Superada la fase aguda de un infarto de miocardio, entre el 3-5% de los pacientes van a desarrollar episodios sostenidos de taquicardia ventricular monomór772

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Valoración Clínica del Riesgo

Coronariografía

Prevención secundaria Tratamiento médico

Figura 10. Diagrama de flujo que muestra la estrategia propuesta de manejo para la estratificación pronóstica postinfarto agudo de miocardio. Esta estratificación comienza con una valoración clínica previa a lo largo del ingreso hospitalario que clasificará a los pacientes como de riesgo alto, intermedio o bajo. Los pacientes considerados de alto riesgo deben ser referidos a la realización de coronariografía si la condición clínical general del paciente lo permite, para ulterior revascularización coronaria. En los enfermos con arritmias ventriculares graves se debe considerar la realización de coronariografía y estudio electrofisiológico. Asimismo, en los pacientes con riesgo intermedio deberá realizarse una valoración de la función ventricular; aquellos con disfunción de ventrículo izquierdo deberán ser estudiados mediante coronariografía. A los enfermos con riesgo moderado o bajo se les practicará un test de esfuerzo, que puede ser combinado con técnicas de imagen de fácil acceso como el ecocardiograma. Aquellos con pruebas marcadamente positivas (>2 mm de descenso del ST, hipotensión en el esfuerzo máximo, pobre capacidad de esfuerzo) deberán ser remitidos a valoración invasiva mediante coronariografía. En los resultados moderadamente anómalos (pero con buena capacidad de esfuerzo) pueden realizarse técnicas de imagen para la detección de isquemia reversible que indicará la realización de coronariografía. FE VI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo.

miento medio de 1,9 años con tratamiento farmacológico219. Probablemente, con el tratamiento fibrinolítico y revascularizador actual, la incidencia de eventos arrítmicos ventriculares sea muy reducida. En la experiencia con una cohorte escasa de Hohnloser et al. sólo 9 de 173 pacientes (5,2%) presentaron muerte súbita o fibrilación ventricular documentada (7 pacientes) o taquicardia ventricular sostenida monomórfica (2 pacientes) durante el primer año post-infarto220. Hay que destacar que la presencia de oclusión de la arteria responsable del

fica cada año, debidos a reentrada en el área del infarto216. Su aparición va a asociarse con más frecuencia en pacientes con infarto transmural y disfunción ventricular izquierda y suponen un difícil problema de manejo, con predisposición a los ataques recurrentes sobre todo en el primer año postinfarto y a un fracaso de los fármacos antiarrítmicos para impedirlos en más del 40% de los casos217. Su presencia se asocia con un incremento de mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo184,218,219 con tasas de mortalidad de hasta el 34% tras un segui773

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infarto fue el predictor independiente más importante de estos eventos (vide infra). El 6,8% de los pacientes incluidos en el estudio GISSI-2 mostraron episodios de taquicardia ventricular no sostenida en el registro Holter previo al alta, no asociándose a un empeoramiento pronóstico. Sólo 84 pacientes (0,97%) presentaron muerte cardíaca súbita en los 6 primeros meses de seguimiento (32,8% de la mortalidad total)221. En el registro CAMI, la muerte de virtual origen arrítmico no fue una causa frecuente de mortalidad intrahospitalaria (8%) pero fue la más común en la mortalidad registrada en el año de seguimiento tras el alta. Sin embargo, dada la escasa mortalidad durante ese año de seguimiento, sólo el 1,9% de todos los pacientes dados de alta fallecieron por una causa presumiblemente arrítmica20. Incluso en pacientes de alto riesgo, la trombolisis reduce la incidencia de eventos arrítmicos82,83. En otro capítulo de esta obra se profundiza en la electrofisiología del paciente post-infarto. Por otra parte, la existencia de extrasistolia ventricular frecuente (≥ 10 contracciones ventriculares prematuras por hora en el registro Holter previo al alta) ha sido considerada clásicamente un potente predictor independiente de mortalidad post-infarto138. Sin embargo, su valor pronóstico actual en cohortes incluidas en la era de la reperfusión coronaria es más controvertido. Por una parte, en el estudio GISSI-2 la prevalencia de extrasistolia ventricular frecuente (≥ 10 complejos/hora) en el registro Holter realizado una media de 17 días post-infarto fue del 20%, similar a la de la era pretrombolisis. Más aún, este grado de actividad ectópica constituyó un predictor independiente de la mortalidad total (5,5%) y súbita (2,1%) a los 6 meses de seguimiento (razones de odds: 2,98 - IC 95%: 2,1-4,2 -, y 4,1 - IC 95%: 2,3-7,2 -, respectivamente), asociándose a mayores grados de disfunción ventricular221. Sin embargo, en otros dos estudios de menor tamaño muestral este variable no fue un predictor independiente de eventos arrítmicos222 o de mortalidad20 a lo largo del seguimiento. En cualquier caso la sensibilidad aportada por la presencia de extrasistolia ventricular frecuente (> 10

complejos/hora) para la predicción de muerte súbita en el seguimiento es baja (25% en el estudio de Kostis et al.223) y, por tanto, de utilidad clínica limitada en la valoración del paciente individual. Se han desarrollado diversas estrategias con la intención de identificar a aquellos pacientes con un riesgo elevado de eventos arrítmicos. La inducción de taquicardias ventriculares sostenidas monomórficas mediante estimulación programada en el estudio electrofisiológico se asocia con una alta tasa de eventos arrítmicos224 pero su baja especificidad y el carácter invasivo de la técnica desaconsejan su uso como estrategia de estratificación pronóstica en pacientes sin taquicardias ventriculares o fibrilación ventricular fuera de la fase aguda. Su alta tasa de falsos positivos podría disminuir si se lleva a cabo en pacientes con fracciones de eyección < 40%, un electrocardiograma con señal promediada anómalo o extrasistolia ventricular frecuente. Recientemente, nuevas técnicas como la electrocardiografía de alta resolución o con señal promediada, el análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y de la sensibilidad barorrefleja se han usado para la valoración del riesgo de muerte súbita tras un infarto agudo de miocardio. La electrocardiografía de señal promediada pretende identificar la presencia de una conducción fragmentada y enlentecida en el área del infarto representada por potenciales tardíos al final del complejo QRS, que representa el sustrato anatómico predisponente para el desarrollo de taquicardias ventriculares por reentrada. Sin embargo, la presencia de una duración del QRS filtrado mayor de 120 ms y el hallazgo de anómalos potenciales tardíos con dicha técnica aporta un valor predictivo positivo inaceptablemente bajo (8-27%) aunque con un valor predictivo negativo para el desarrollo de eventos arrítmicos graves por encima del 90%222,225. La alta tasa de falsos positivos de esta técnica cuando se valora de forma aislada mejoraría combinando sus resultados con la fracción de eyección ventricular izquierda y el estudio Holter. Así, la combinación de potenciales tardíos (definidos como cualquier parámetro anormal aislado) con una fracción de eyección ≤ 40% mostraba una sensibilidad del 80-100% y una especificidad del 59-89% para el desarrollo de 774

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eventos arrítmicos post-infarto. En los pacientes en los que eran anormales las dos variables, la tasa de episodios fue del 34-46% durante el seguimiento; por el contrario sólo el 2% de los pacientes con las tres pruebas normales (potenciales tardíos, fracción de eyección y Holter) presentaron algún evento adverso226. En cualquier caso, en pacientes que han recibido un tratamiento de reperfusión activo, el valor predictivo de esta técnica es demasiado bajo82,83 como para ofrecer una utilidad clínica. La variabilidad de la frecuencia cardíaca consiste en un análisis de la variación latido a latido de la longitud del ciclo cardíaco, reflejando fundamentalmente la interacción simpático-vagal que regula la frecuencia cardíaca. Una variabilidad deprimida de esta frecuencia cardíaca, reflejo de un tono vagal disminuido, es un predictor independiente de mayor mortalidad y de complicaciones arrítmicas tras el infarto, sobre todo cuando se usan puntos de corte de la desviación estándar del intervalo promediado entre latidos normales (DENN) por debajo de 50 ms y un índice triangular de variabilidad menor de 15. Este índice consiste en un método geométrico para integrar la distribución de intervalos entre latidos normales227. De nuevo el valor predictivo de esta técnica es modesto si se usa de forma aislada, mejorando cuando se valora en combinación con otros parámetros. La sensibilidad baroreceptora también pretende cuantificar la influencia del tono parasimpático sobre el corazón. Esta sensibilidad se determina mediante la pendiente de una recta de regresión que relaciona el cambio de frecuencia cardíaca latido a latido en respuesta a un cambio en la presión sanguínea que frecuentemente se obtiene con la infusión de un pequeño bolo de fenilefrina. Reducciones de la sensibilidad barorrefleja en relación con un infarto agudo se han asociado con una susceptibilidad aumentada para el desarrollo de eventos arrítmicos y muerte súbita. A pesar del incremento de mortalidad arrítmica reportado en estudios aislados sobre la base de resultados anómalos con estas técnicas, su bajo valor predictivo positivo (en general < 30%) cuando se valoran de forma aislada limitan su uso rutinario en la actualidad. Aún combinando diversos resultados patológicos de las mismas sus implicaciones terapéuticas no están claras. Finalmente, está por determinar cual

sería la combinación más factible y con mejor relación coste-efectividad de estos test predictivos no invasivos. Futuros ensayos clínicos sentarán las bases para sus indicaciones precisas en la valoración pronóstica post-infarto. Sin embargo, el valor pronóstico independiente de estos marcadores autonómicos en pacientes post-infarto se ha reforzado recientemente con los resultados del estudio ATRAMI. Valores disminuidos tanto de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (DENN < 70 ms) como de la sensibilidad barorrefleja (< 3,0 ms/mmHg) conllevan un riesgo significativo de mortalidad cardíaca -3,2 (IC 95%: 1,47,4) y 2,8 (IC 95%: 1,24-6,2), respectivamente. La mortalidad cardíaca a los 2 años fue del 17% cuando ambas variables se encontraban por debajo de dichos puntos de corte, frente a sólo un 2% cuando los dos parámetros estaban bien preservados. La combinación de cualquiera de estos parámetros disminuidos con una fracción de eyección < 35% acarreaba un riesgo de mortalidad relativo de 6,7 y 8,7 para una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca o de la sensibilidad barorrefleja, respectivamente228. Estrategia conservadora versus coronariografía de rutina en el infarto agudo de miocardio En los últimos años se ha desarrollado una considerable controversia acerca de la indicación de coronariografía de rutina a todos los pacientes post-infarto cuya condición clínica global permita una posible opción revascularizadora o seguir un manejo más conservador basado en una valoración clínica previa y la realización, en su caso, de pruebas de estratificación pronóstica no invasiva. Lo encontrado de las opiniones viene bien reflejado en dos capítulos consecutivos de la reciente obra de Gersh y Rahimtoola205,229. Debe tenerse en cuenta que no faltan razones teóricas de peso que aconsejarían la realización de coronariografía de rutina al paciente postinfarto y no sólo a aquellos con información pronóstica previa sugestiva de alto riesgo o que han mostrado un curso clínico complicado. Una primera dificultad con la que nos encontramos es la marcada diferencia en la prevalencia de enfermedad coronaria significativa multivaso en la era pre-trombolisis 775

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coronaria comparada con la actual. Una revisión de 19 series históricas muestra una prevalencia de enfermedad coronaria multivaso y de enfermedad de tres vasos del 62 y 32% respectivamente. Sin embargo, estas cifras se reducen al 48 y 16%, respectivamente, en pacientes que reciben tratamiento trombolítico205. Como se ha comentado, este sería uno de los factores que explicarían la mejoría pronóstica obtenida con este tratamiento. Por tanto, en estos ensayos más recientes no son mayoría los pacientes con anatomías coronarias que en principio sugieren un mejor manejo revascularizador previa coronariografía. Sin embargo, es claro el sesgo de selección implicado en dichos ensayos clínicos con trombolíticos. Por otra parte, es evidente que la extensión de la enfermedad coronaria subyacente es un claro marcador pronóstico post-infarto. Resultados de poblaciones históricas post-infarto ya informan de una supervivencia libre de eventos (muerte y cirugía de revascularización coronaria) a los 5 años de seguimiento de sólo el 38% en pacientes con enfermedad de tres vasos, demostrada en la coronariografía al alta de enfermos con menos de 66 años en el momento del infarto agudo230. Por el contrario, la presencia de enfermedad de un solo vaso se asociaba a un excelente pronóstico en la mayoría de los pacientes230,231 con ausencia de mortalidad a los 39 ± 17 meses231. Incluso la presencia de irregularidades parietales no significativas confiere un diferente pronóstico a largo plazo (5-7 años), con tasas de mortalidad cardíaca del 2-5,1%, frente al 0-0,9% obtenido en aquellos pacientes con coronarias “normales” al menos en la valoración coronariográfica232,233. Resultados más recientes en pacientes sometidos a fibrinolisis también demuestran diferentes tasas de mortalidad a los 30 días post-infarto según el número de vasos coronarios con lesiones significativas (3,5%, 6,5% y 11,2% para los casos con uno, dos y tres vasos, respectivamente)234. Recientemente, nuestro servicio ha demostrado que la ausencia de circulación colateral preexistente en pacientes con infarto anterior constituye un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria (RO: 3,4; IC 95%: 1,2-9,6) y del

desarrollo de shock cardiogénico (RO: 5,6; IC 95%: 1,9-17)235. Por otra parte, el manejo invasivo compensaría las imprecisiones de los marcadores no invasivos de reperfusión coronaria tras la trombolisis. Son claras las implicaciones pronósticas del grado de permeabilidad coronaria obtenido tras ese tratamiento. De hecho, en el ensayo GUSTO-I, con la administración de t-PA acelerado se obtuvo un flujo en la arteria responsable de grado TIMI-3 en el 54% de los pacientes, dicho flujo fue TIMI-2 en el 27% de los enfermos, mientras que en el 19% restante ese flujo se valoró como TIMI 0 ó 1. Las tasas de mortalidad a los 30 días, independientemente del fibrinolítico administrado, fueron del 4,4%, 7,4% y 8,9%, respectivamente234. Aunque no se encontraron diferencias en cuanto al pronóstico precoz entre los flujos TIMI 2 y 0, existen discrepancias al respecto. Finalmente, está ampliamente asumido que la permeabilidad de la arteria responsable del infarto es un importante predictor de menor mortalidad entre los supervivientes de un infarto agudo. Debemos recordar que la terapéutica trombolítica intravenosa restaura con éxito el flujo anterógrado del vaso responsable en el 7590% de pacientes con un infarto agudo236. La denominada hipótesis de la “arteria abierta”122b,237-239 se fundamenta en el principio de que la reperfusión precoz de la arteria responsable del infarto lleva consigo una mayor preservación miocárdica con: 1) Menor dilatación ventricular240. 2) Una menor incidencia de arritmias ventriculares inducidas y espontáneas220,241. 3) Un mejor pronóstico242. La actualidad de esta teoría viene respaldada fundamentalmente por los resultados del ensayo GUSTO en su subestudio angiográfico. El flujo de la arteria responsable a los 90 minutos del inicio de la infusión del trombolítico era superior en el grupo tratado con t-PA y heparina (54% versus < 40% en los otros grupos de tratamiento) y la función ventricular izquierda iba en paralelo con la tasa de permeabilidad a los 90 minutos. En lógica consecuencia, la mortalidad a los 30 días fue mínima (4,4%) en aquellos pacientes con un flujo coronario normal a los 90 minutos, y máxima 776

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(8,9%) en los pacientes sin flujo. En definitiva, la restauración más rápida y completa del flujo en el vaso relacionado con el infarto daba lugar a una mejor función ventricular y a una menor mortalidad, que explicaría los mejores resultados obtenidos con la terapéutica t-PA acelerada en el ensayo GUSTO234. La permeabilidad de la arteria responsable puede influir favorablemente en el remodelado ventricular izquierdo y en su estabilidad eléctrica incluso si se obtiene en un momento en que es inverosímil que se consiga salvar miocardio isquémico (por ejemplo, horas o días tras una trombolisis sin éxito). Evidentemente, esta información pronóstica se pierde en ausencia de una exploración invasiva en el paciente post-infarto. En este contexto, urge la consecución de evidencias acerca del posible beneficio del intervencionismo en la reperfusión tardía de vasos coronarios ocluidos tras el infarto243, lo que daría un sustrato definitivo a la mencionada hipótesis y, en gran medida, a la coronariografía de rutina previa al alta. Por otra parte, las limitaciones ya comentadas de las pruebas de esfuerzo y, en general, de la precisión predictiva de los test no invasivos constituyen el otro gran punto de apoyo de los autores que abogan por un abordaje invasivo de rutina. Asimismo, análisis basados en poblaciones que no reciben tratamiento

trombolítico sugieren que el porcentaje de pacientes que finalmente van a ser sometidos a una valoración invasiva es alto, estimándose en torno al 6680%205,244,245. La validez externa actual de tales estimaciones es, sin embargo, escasa dado el uso cada vez más generalizado del tratamiento trombolítico e incluso de la angioplastia primaria. La Tabla V resume los argumentos principales a favor y en contra de la realización de coronariografía de rutina previa al alta de pacientes post-infarto. Diversos estudios han comparado el resultado de la coronariografía con angioplastia coronaria y el manejo conservador ambos después del tratamiento trombolítico39,246-249. Con una muestra reducida, Barbash et al. no encontraron diferencias significativas en la mortalidad con un seguimiento medio de 10 meses entre ambas estrategias: fallecieron 8 de los 97 pacientes con angiografía de rutina frente a sólo 4 de los 104 enfermos del grupo conservador que sólo fueron sometidos a coronariografía si presentaban angina post-infarto o signos de isquemia inducida con el esfuerzo246. Más interesante aún es el ensayo TOPS, aunque de nuevo sobre una reducida cohorte de 87 pacientes con tratamiento trombolítico sin isquemia inducible pero con estenosis residual que fueron distribuidos aleatoriamente a angioplastia o

TABLA V ARGUMENTOS A FAVOR Y EN CONTRA DE LA CORONARIOGRAFÍA DE RUTINA POST-INFARTO A FAVOR DE LA ESTRATEGIA INVASIVA “A PRIORI” O DE RUTINA

A FAVOR DE UNA ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA NO INVASIVA INICIAL

– No se ha demostrado de forma adecuada que la práctica de rutina de coronariografía resulte en una mejoría pronóstica sobre la estrategia no invasiva inicial. – Limita la revascularización coronaria prematura o incluso innecesaria. – El perfil clínico asociado a la información no invasiva predice a la mayoría de pacientes de alto riesgo. – La coronariografía no predice los eventos coronarios subsiguientes. – Puede existir una recanalización y reoclusión espontáneas del vaso responsable del infarto a corto y medio plazo. – ¿Favorable relación coste-eficacia?.

– Permite el conocimiento de la anatomía coronaria: valor pronóstico de la extensión de la enfermedad coronaria y de la presencia de colaterales, valoración de la permeabilidad del vaso responsable del infarto. – Imprecisión de la estratificación pronóstica no invasiva sobre todo en pacientes que reciben trombolíticos. – Facilita el alta precoz. – Facilita la revascularización coronaria. – Una “mayoría” de pacientes postinfarto acaban requiriendo coronariografía. 777

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tratamiento médico. La tasa de supervivencia sin infarto a los 12 meses fue del 97,8% en el grupo con tratamiento médico y del 90,5% en el grupo con angioplastia (p = 0,07)247. En el estudio británico SWIFT tampoco se encontraron diferencias entre ambas estrategias, asignadas entre los 2-7 días postinfarto, en cuanto a la función ventricular, la tasa de reinfarto y la mortalidad al año248. El ensayo TIMIIIB randomizó a los pacientes que recibieron r-TPA a cateterismo y angioplastia a las 18-48 horas de la fibrinolisis o a un manejo conservador. A las 6 semanas de seguimiento ambos grupos mostraban una fracción de eyección similar, sin diferencias significativas en la incidencia de mortalidad (5,2% vs. 4,7%) o reinfarto (6,4% vs 5,8%)249. En el seguimiento a dos años, las tasas acumuladas de muerte o reinfarto fueron del 17,6% para el grupo con tratamiento invasivo y del 17,9% para los pacientes con manejo conservador (p = ns), con tasas de mortalidad de un 8,9% frente a un 8,7%, respectivamente39. En definitiva, el peso de la “evidencia” se inclina, hoy por hoy, hacia un manejo orientado hacia la coronariografía selectiva, aunque debe tenerse en cuenta que dicha estrategia aparentemente conservadora no implica en absoluto un rechazo al manejo invasivo. De hecho, hasta el 34,7% de los pacientes en los que se realizó una estrategia inicial no invasiva fueron sometidos a coronariografía en el ingreso hospitalario inicial, y este porcentaje ascendía a casi el 60% al cabo de un año188. Conviene afirmar aquí que la escasez de evidencias ha acompañado también al manejo de los pacientes con isquemia inducible o espontánea tras el infarto hasta la reciente aparición del ensayo DANAMI, en el que se randomizó a este subgrupo de pacientes a tratamiento invasivo o conservador. Tras un seguimiento medio de 2,4 años no hubo diferencias en cuanto a mortalidad en ambos grupos (3,6% versus 4,4%, respectivamente), demostrándose una menor incidencia de infarto (5,6% versus 10,4%; p < 0,004) y de ingresos por angina inestable (17,9% versus 29,5%; p < 0,001) en el grupo de pacientes con un manejo invasivo250. En conclusión, cuando se redacta el presente capítulo, el papel de la coronariografía de rutina pre-alta hospitalaria en pacientes sometidos a trombolisis no ha sido valorada de forma prospectiva e independien-

te en un ensayo clínico de suficiente potencia. Es evidente, sin embargo, que debemos distinguir con claridad entre la probable utilidad en cuanto a información pronóstica de la simple coronariografía diagnóstica y la idoneidad o no de que ésta se siga de una revascularización sin una valoración funcional previa que la indique. Asimismo, está por establecer si el uso más generalizado de los agentes antiplaquetarios IIb/IIIa y del stent intracoronario pudiesen alterar la aparente falta de beneficio pronóstico de la coronariografía de rutina. Por otra parte, en vista de la baja mortalidad actual del infarto no complicado, se hace necesaria una redefinición más precisa del valor de aquella valoración funcional previa al alta del paciente. Estas cuestiones siguen pendientes de una respuesta basada en la evidencia en las puertas del siglo XXI.

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JUAN LUIS TAMARGO MENÉNDEZ DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN FÁRMACOS ANTIANGINOSOS NITRATOS BLOQUEANTES b-ADRENÉRGICOS (BBA) BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO (BCCA) ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO NUEVOS ANTIANGINOSOS LA

TROMBOSIS EN LA ETIOPATOGENIA DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

FÁRMACOS

ANTICOAGULANTES

HEPARINAS

ANTICOAGULANTES ORALES ANTAGONISTAS DIRECTOS DE

LA TROMBINA

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS INHIBIDORES DE LA VÍA DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO FÁRMACOS QUE AUMENTAN EL AMPC PLAQUETARIO FÁRMACOS QUE BLOQUEAN LAS GPIIB/IIIA INHIBIDORES DE RECEPTORES PLAQUETARIOS PARA DIVERSOS

AGONISTAS

FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS ORIGEN Y CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS DE LOS FIBRINOLÍTICOS REACCIONES ADVERSAS CONTRAINDICACIONES INDICACIONES EFICACIA DEL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO COMBINACIONES NUEVAS PERSPECTIVAS NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN ENDOTELIAL ACTIVIDAD INFLAMATORIA EN LA ANGINA INESTABLE TERAPIA GÉNICA DE LA REESTENOSIS CORONARIA BIBLIOGRAFÍA

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA JUAN LUIS TAMARGO MENÉNDEZ Deepartamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

– El gradiente de perfusión coronaria, determinado por la diferencia existente entre presión diasLa cardiopatía isquémica resulta de un desequitólica aórtica y presión telediastólica del ventrículo librio entre el aporte coronario y las demandas izquierdo. Una hipotensión marcada disminuye el miocárdicas de O2 (MVO2)1 (Figura 1). Las MVO2 gradiente y el flujo coronario, pudiendo llegar a están determinadas por la frecuencia, la contractiliproducir isquemia. dad y la tensión de la pared ventricular durante la – La duración de la diástole, ya que este es el sístole; esta última depende, según la ley de momento del ciclo cardíaco en el que se realiza el Laplace, de la precarga o fuerza que distiende al flujo coronario efectivo. Los fármacos que produventrículo antes de contraerse (presión telediastólicen taquicadia, acortan la duración de la diástole ca ventricular) y de la postcarga o fuerza contra la y disminuyen el aporte sanguíneo coronario. que se contrae el ventrículo (resistencias vasculares – Las resistencias vasculares coronarias, que a su periféricas). En la clínica, las MVO2 se pueden evavez están reguladas por factores intrínsecos (tono luar determinando el doble producto (presión artevegetativo, productos metabólicos) y extrínsecos rial sistólica x frecuencia cardíaca), índice que, sin (presión y volumen telediastólico ventricular). La embargo, no incluye la contractilidad. El ejercicio disminución del flujo coronario puede ser consefísico y el predominio simpático (emociones, cuencia de un aumento brusco y transitorio del estrés) aumentan la frecuencia, la contractilidad y tono vascular coronario (espasmo coronario) o de la presión arterial y, por tanto, las MVO2. la existencia de una obstrucción orgánica fija del Los principales factores que controlan el flujo árbol coronario producida por una placa aterosclesanguíneo coronario son: rótica. La angina de esfuerzo es aquélla provocada por el ejercicio o situaciones equivalentes que impliquen un aumento de las MVO21,2. Se asocia a la presencia de lesiones ateroscleróticas fijas en las arterias epicárdicas que ocluyen, en mayor o menor grado, la luz vascular y reducen la reserva vascular coronaria. En estas condiFigura 1. Factores que determinan el aporte y las demandas miocárdicas de O2. ciones, el flujo coronario suele

INTRODUCCIÓN

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ser suficiente en reposo, produciéndose isquemia al aumentar las MVO2, pues la estenosis epicárdica limitante no permite que el flujo sanguíneo aumente de forma paralela. Los objetivos del tratamiento médico de la angina de esfuerzo son: – Controlar la angina y mejorar la capacidad física. – Mejorar el pronóstico, disminuyendo la morbilidad (urgencias-hospitalización, revascularización) y la incidencia de infarto de miocardio (IM) y, si fuera posible, aumentar la supervivencia del paciente. Ambos objetivos pueden alcanzarse utilizando (Tabla I): nitratos, bloqueantes ß-adrenérgicos (BBA), bloqueantes de los canales de Ca (BCCa) y ácido acetilsalicílico (AAS). – Retrasar la progresión de la aterosclerosis coronaria, corrigiendo los factores de riesgo y utilizando fármacos hipolipemiantes. La angina de reposo aparece de forma espontánea y se asocia a un aumento del tono coronario (vasoespasmo), por lo que el objetivo terapéutico es suprimir éste con nitratos y BCCa1. La angina inestable implica la fisura o ruptura de la placa de ateroma que promueve la agregación plaquetaria y la formación de un trombo que ocluye, en mayor o menor grado, la luz vascular1,3,4. En este caso el

objetivo es controlar cuanto antes la crisis anginosa, prevenir el IM y evitar la muerte, utilizando fármacos capaces de suprimir la agregación plaquetaria y la trombosis (Tabla I). Evidentemente, es imprescindible identificar y tratar los factores etiológicos predisponentes, recordando que en más de un 60% de los casos la aterosclerosis coronaria es la principal causa del ataque anginoso. Para ello, actuaremos sobre los factores de riesgo de la aterosclerosis coronaria (hiperlipidemia, obesidad, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, inactividad física) y otros procesos que desencadenan la angina (insuficiencia cardíaca o renal, hipertiroidismo, poliglobulina, anemia, arritmias, ansiedad). En este capítulo analizaremos el mecanismo de acción y las propiedades antianginosas de los principales fármacos utilizados en el tratamiento de la cardiopatía isquémica.

FÁRMACOS ANTIANGINOSOS NITRATOS Los ésteres del ácido nitroso con polialcoholes se utilizan desde 1857 para suprimir los ataques anginosos. En la actualidad sólo se utilizan tres nitratos (Tabla II): la nitroglicerina (NTG), el dinitrato de isosorbida (DNIS) y su metabolito, el 5-mononitrato de isosorbida (5-MNIS).

TABLA I TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ANGINA, DE REPOSO E INESTABLE

Mecanismo de acción Los nitratos (R-ONO2) producen una relajación directa de la fibra muscular lisa vascular, que es independiente de la presencia o ausencia de endotelio. A este nivel (Figura 2), los nitratos facilitan la formación de óxido nítrico (NO) que estimula directamente la actividad del enzima guanilato ciclasa soluble e incrementa la concentración intracelular de GMPc5,6. Es posible también que los nitratos se combinen con grupos sulfidrilo (-SH) endógenos formando grupos S-nitrosotioles (R-SNO) que posteriormente se convierten en NO. El aumento de la [GMPc] intravascular produce vasodilatación arteriovenosa, ya que disminuye la [Ca] intravascular por diversos mecanismos5,7:

1. Angina estable: a) Fármacos clásicos – Nitratos, BBA, BCCa, AAS – Fármacos hipolipemiantes b) Nuevos fármacos antianginosos – Donantes de NO – Agonistas de los canales de K: Nicorandilo – Bradicardizantes selectivos: Zatebradina – Agentes metabólicos: Trimetazolina 2. Angina de reposo: – Nitratos, BCCa, AAS 3. Angina inestable: – Nitratos i.v., BBA – AAS, inhibidores de la antitrombina III (heparinas), anticoagulantes orales, antagonistas de la antitrombina. AAS: ácido acetilsalicílico. BBA: bloqueantes ß-adrenérgicos. BCCa: bloqueantes de los canales de calcio. NO: óxido nítrico.

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TABLA II CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIANGINOSOS 1. Bloqueantes ß-adrenérgicos a) No selectivos: Alprenolol* Carteolol* Nadolol Penbutolol* Propranolol Sotalol b) ß1-selectivos: Acebutolol* Atenolol Bisoprolol Celiprolol* Esmolol Metoprolol c) Bloqueantes ß + α1-adrenérgicos: Carvedilol 2. Bloqueantes de los canales de calcio a) Fenilalquilaminas: Verapamilo b) Dihidropiridinas: Amlodipino Felodipino Isradipino Lercanidipino Nicardipino Nifedipino Nisoldipino Nitrendipino c) Benzodiazepinas: Diltiazem 3. Nitratos Nitroglicerina

Dinitrato de isosorbida

Oxprenolol* Timolol Carvedilol Labetalol

▼

Lacidipino Nimodipino

Figura 2. Mecanismo por el que los nitrodilatadores relajan la célula muscular lisa vascular. NO: óxido nítrico. NP: nitroprusiato sódico. R-ONO2: nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbida, 5-mononitrato de isosorbida. R-SH: depósitos celulares de grupos sulfidrilo.

5-mononitrato de isosorbida

*Presentan actividad simpaticomimética intrínseca.

TABLA III EFECTOS DE LOS FÁRMACOS ANTIANGINOSOS SOBRE LAS DEMANDAS MIOCÁRDICAS (MVO2) Y EL APORTE CORONARIO DE O2

a) Estimula la ATPasa Ca-dependiente (bomba de Ca) de la membrana celular, aumentando el flujo de salida de Ca a su través. b) Estimula la ATPasa Ca-dependiente de la membrana del retículo sarcoplásmico, aumentando la recaptación del Ca en esta estructura. c) Inhibe la formación de inositol trifosfato y la liberación del Ca intravascular almacenado en el retículo sarcoplásmico. d) Defosforila la cadena ligera de la miosina, lo que disminuye su afinidad por el Ca y favorece la relajación de la fibra muscular lisa vascular.

Parámetro

Efectos antianginosos A dosis terapéuticas, los nitratos producen una vasodilatación fundamentalmente venosa, disminuyendo el retorno venoso, la presión de la aurícula derecha, la presión capilar pulmonar y la presión y el volumen telediastólicos del ventrículo izquierdo (precarga) (Tabla III)6,8-10. La reducción de la precarga mejora los signos de congestión pulmonar y disminuye la tensión de la pared miocárdica y las MVO2. A estas dosis la frecuencia no se modifica o aumenta discretamente. A dosis más elevadas, producen vasodilatación arte-

Nitratos

BBA

DHP Verapamilo Diltiazem

MVO2 Frecuencia Contractilidad Precarga Postcarga

0/+ 0/+ ---

--+ +

0/+ 0/+ -/0 ---

-0/+ 0/+ -/0 --

Aporte coronario de O2 RV coronarias FS coronario Presión aórtica FS colateral Tono coronario

+ 0/0/+ 0/+ --

0/+ 0 +

++ --++ -+ --

+ --+ + --

Volumen minuto

0/+

-

+

-

DHP: Dihidropiridinas. RV: Resistencias vasculares. FS: Flujo sanguíneo.

rial, disminuyendo las resistencias vasculares periféricas (postcarga), la presión arterial y las MVO2. Esta vasodilatación arterial aumenta el volumen minuto, contrarrestando la reducción producida por la venodilatación. La respuesta hipotensora se acentúa cuando el enfermo se coloca en posición erecta (hipotensión postural); 793

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además, la hipotensión reduce la presión de perfusión coronaria y aumenta por vía refleja el tono simpático, la frecuencia cardíaca y las MVO2. Estos efectos podrían contrarrestar la diminución de las MVO2 que produce su acción venodilatadora. A nivel coronario, los nitratos producen: a) Una acción vasodilatadora directa de los vasos coronarios epicárdicos y colaterales de conductancia, pero apenas sí modifican la autorregulación de las arteriolas de resistencia (< 100 µm de diámetro). En presencia de una obstrucción coronaria epicárdica, los nitratos aumentan la circulación colateral y mejoran la perfusión del miocardio distal a la zona ocluida, a la vez que facilitan la redistribución del flujo coronario desde la zonas epicárdicas hacia las zonas endocárdicas potencialmente isquémicas, aumentando el cociente flujo endocárdico/epicárdico11. También suprimen la vasoconstricción coronaria que aparece en el área de estenosis durante el ejercicio y reducen el tono vascular coronario. b) Una acción vasodilatadora indirecta, pues por su acción venodilatadora disminuyen la presión y el volumen telediastólicos ventriculares y la compresión de los vasos coronarios subendocárdicos durante la diástole, incrementando el flujo coronario subendocárdico. c) Una reducción del tono vascular coronario, suprimiendo las áreas de vasoespasmo; esta es la base de su utilización en la angina de reposo. d) Una inhibición de la agregación plaquetaria. Esta acción aparece en pacientes con angina o IM reciente y se asocia a un aumento de GMPc intraplaquetario. Desconocemos la importancia de esta acción en enfermos con cardiopatía isquémica, aunque podría potenciar la de otros antiagregantes (p.ej. el AAS)12. A las dosis a las que suprimen el ataque de angina, los nitratos carecen de efectos directos sobre la frecuencia y/o la contractilidad miocárdicas. Por tanto, los efectos antiarrítmicos y el aumento de contractilidad miocárdica observados en pacientes con cardiopatía isquémica son indirectos y secundarios a su acción antianginosa.

Propiedades farmacocinéticas Por su alta liposolubilidad los nitratos se absorben rápidamente por cualquier vía. NTG y DNIS se biotransforman rápidamente a nivel vascular y en menor grado hepático, lo que explica su pobre biodisponibilidad oral; el 5-MNIS no sufre efecto de primer paso hepático y presenta una biodisponibilidad oral del 100% (Tabla IV). Dado que el efecto de primer paso es un fenómeno muy variable, existen importantes diferencias interindividuales en los niveles plasmáticos y la duración de los efectos de NTG y DNIS, lo cual se puede evitar administrándolos por vía sublingual. Por esta vía, su acción venodilatadora es más rápida y más intensa, por lo que es de elección para suprimir las crisis de angina. La NTG es desnitrada en 1,2- y 1,3-dinitratos de glicerol que exhiben actividad vasodilatadora y que en un paso posterior se convierten en mononitratos que se eliminan glucoconjugados por vía renal. El DNIS se biotransforma en 2- y 5-MNIS. El metabolismo del DNIS se inhibe por el 5-MNIS, lo que explica que en pacientes con tolerancia aumenten los niveles plasmáticos de DNIS. El 5-MNIS no sufre biotransformación hepática, presenta una semivida prolongada (4 h) y sus características cinéticas apenas sí se modifican por la edad o en presencia de alimentos, insuficiencia cardíaca, hepática o renal. TABLA IV CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LOS NITRATOS Parámetro

NTG

DNIS

5-MNIS

Biodisponibilidad (%) Sublingual Oral Percutánea

30-50 20 10-20

30-60 20-25 10-30

100 100 —-

2-6 min

0,8-1,3 h

4,4-4,6 h

15-82

3,4-4,1

0,12-0,13

Si

Si

No

Renal

Renal

Renal

Semivida Aclaramiento (L/min) Metabolitos activos Excreción

NTG: Nitroglicerina. DNIS: Dinitrato de isosorbida. 5-MNIS: 5-mononitrato de isosorbida.

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Reacciones adversas Al comienzo del tratamiento, los nitratos producen cefaleas (25-50% de los pacientes) que pueden obligar a reducir la dosis administrada; las cefaleas disminuyen en intensidad al cabo de 1-2 semanas y responden bien a antitérmicos-analgésicos6. Por su acción vasodilatadora, producen rubor facial, cefaleas, nerviosismo, taquicardia, mareos, debilidad, hipotensión ortostática y pérdida de conocimiento. Hipotensión marcada aparece en paciente con IM anterior y depresión ventricular derecha; si la hipotensión es muy marcada puede producir una importante reducción de la presión de perfusión coronaria y una intensa taquicardia refleja, que aumentan las MVO2 y contrarrestan las acciones antianginosas de los nitratos. La aparición de síncope asociado a bradicardia puede conducir a un falso diagnóstico de infarto agudo de miocardio. La incidencia de erupciones y dermatitis ha aumentado con las nuevas formulaciones tópicas (gel, parches); para evitarlas se recomienda cambiar el punto de aplicación (pecho, parte superior del antebrazo, hombros, espalda). En pacientes anginosos tratados crónicamente con nitratos, la supresión brusca del tratamiento puede producir un síndrome de retirada, caracterizado por hipertensión arterial, angina, vasoespasmo coronario e incluso IM. Por ello, la supresión del tratamiento se hará de forma gradual y no brusca. Los nitratos están contraindicados en enfermos con antecedentes de hipersensibilidad a estos fármacos, anemia importante, hipotensión marcada (< 70 mmHg) o choque, infarto agudo de miocardio con baja presión de llenado ventricular y en el primer trimestre del embarazo. Se administrarán con precaución en enfermos con hipertensión craneal, estenosis aórtica severa o estenosis mitral, taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva o trombosis coronaria. Por su acción vasodilatadora pueden agravar la angina que acompaña a la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.

efectos. La tolerancia aparece con cualquier nitrato, es cruzada y no se revierte aumentando la dosis. Aparece en 8-24 h tras administración continuada (i.v., parches) de nitratos, pero desaparece rápidamente (< 48 h) tras suspender el tratamiento; por ello, los parches se quitarán al cabo de 8-12 h. No se considera tolerancia la pérdida de actividad de la NTG, la mala respuesta secundaria a la pobre absorción de nitratos a través de la mucosa intestinal edematosa en enfermos con insuficiencia cardíaca o la mala respuesta observada en pacientes con grandes edemas periféricos en los que la distensibilidad venosa está comprometida. La tolerancia se puede evitar administrando los nitratos a la menor dosis posible y de forma intermitente; de esta forma aparecen picos y valles en las concentraciones plasmáticas del fármaco. Durante los valles la concentración es inferior a la mínima efectiva, lo que permite a la fibra lisa vascular recuperar su sensibilidad a los nitratos. La tolerancia cursa con un aumento de los niveles plasmáticos de los nitratos, por lo que no es debida a una menor absorción o a un aumento de su biotransformación y/o excreción. Por ello, la tolerancia se explica por6,13: a) Una reducción de los grupos -SH intravasculares necesarios para la formación de nitrosotioles, que conlleva una menor activación de la guanilato ciclasa y una disminución de la [GMPc]. A favor de esta teoría está que los donadores de grupos -SH (N-acetilcisteína, captoprilo) previenen la tolerancia y potencian la vasodilatación coronaria de los nitratos. b) Una menor producción intravascular de [GMPc] por inhibición de la guanilato-ciclasa y/o aumento de la actividad de la GMPc-fosfodiesterasa. c) Un menor acúmulo de nitratos a nivel vascular, a pesar de que los niveles plasmáticos de nitratos y sus metabolitos están aumentados. d) Mecanismos de contrarregulación. La reducción del retorno venoso y la disminución de la presión arterial producida por los nitratos activarían el sistema renina-angiotensina-aldosterona (retención hidrosalina, vasoconstricción) y el tono simpático (vasoconstricción), que contrarrestan su acción vasodilatadora.

Tolerancia a los nitratos La administración repetida de nitratos conduce a una reducción de la intensidad y duración de sus 795

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TABLA V FORMAS DE ADMINISTRACIÓN, DOSIS Y DURACIÓN

e) A la activación de la protein cinasa C, que aumenta la producción de radicales superóxido que inactivan el NO y suprimen la acción vasodilatadora de los nitratos, a la vez que aumenta la reactividad vascular a las acciones vasoconstrictoras de la angiotensina II y la endotelina-1. f) Un aumento de la volemia, secundario a la activación neurohumoral y a la disminución de la presión capilar.

DEL EFECTO DE LAS PRINCIPALES FORMULACIONES GALÉNICAS DE LOS NITRATOS Forma galénica

Dosis

Comienzo Efecto Duración de acción máximo del efecto (min) (min) (horas)

Nitroglicerina Sublingual 0,15-0,6 mg 1-3 Parche 2.5-15 mg/24 h 30-60 Oral 6,5-19,5 mg/6 h 20-45 Bucal 1-3 mg/8 h 2-5 Gel (2%) 2,5-5 cm/12 h 15-60 i.v. 5-100 µg/min Inmediato Spray 0,4 mg 2-5

Interacciones medicamentosas Los nitratos potencian la acción vasodilatadora de BBA, vasodilatadores, BCCa, diuréticos, alcohol y fenotiazinas. Las formulaciones i.v. de NTG se adsorben por plásticos y polivinilo, por lo que el sistema para su administración i.v. deberá ser de vidrio6. Aplicaciones clínicas Angina de esfuerzo y/o de reposo. La NTG sublingual es el tratamiento de elección en las crisis de angina, ya que por esta vía se absorbe muy rápido y se evita el efecto de primer paso. Por esta vía su acción comienza al cabo de 1-2 minutos, alcanza su efecto máximo al cabo de 5 minutos y desaparece al cabo de 20-30 minutos2,6-10,14-16. En el caso de que la primera dosis no suprima el ataque, se puede repetir hasta 3 veces a intervalos de 10 min. Si tras la toma de 3 tabletas el dolor persiste, se debe acudir al hospital más próximo, pues podemos estar ante un cuadro grave con riesgo a degenerar en IM o no es un cuadro de angina. Los pacientes aprenden rápidamente cuál es la dosis óptima, automedicándose 5-10 minutos antes de realizar un ejercicio que saben o temen les puede desencadenar un ataque anginoso. La utilización intermitente de la NTG no produce tolerancia. La profilaxis crónica se realiza utilizando las formulaciones y dosis, que se muestran en la Tabla V15-17. El spray de NTG es útil en pacientes con boca seca; los parches, el gel y la forma bucal de la NTG permiten controlar la angina nocturna que se desarrolla unas horas después de que el paciente se acueste. En la angina de esfuerzo, los nitratos suprimen el dolor anginoso, aumentan la tolerancia al ejercicio

0,1-0,5 Hasta 24 2-6 3-6 3-8 0,1-0,5 10-30

DNIS Sublingual Oral Retard

2,5-10 mg/2-3 h 5-40 mg/6 h 40-80 mg/8-12 h

3-15 15-45 30-60

15-40 45-120

0,5-2 3-6 6-8

5-MNIS Oral Retard

20-40 mg/8 h 40-100 mg/24 h

5-10 30

45-60 60-90

6-8 8-10

NTG: Nitroglicerina. DNIS: Dinitrato de isosorbida (DNIS). 5-MNIS: 5-mononitrato de isosorbida. h: Horas.

(cantidad de trabajo realizado antes de que se produzca el dolor y aparezcan signos de isquemia coronaria en el ECG), retrasan la aparición de los signos electrocardiográficos de isquemia miocárdica (depresión del segmento ST del ECG) tras realizar un ejercicio estándar o tras someter al paciente a un estímulo que se sabe induce dolor anginoso y disminuyen el doble producto, un índice indirecto de medida de las MVO214. En la angina de reposo, los nitratos, asociados o no a los BCCa, son los fármacos de elección para suprimir el vasoespasmo, tanto el espontáneo como el inducido por la ergonovina. Angina inestable. Los nitratos, por vía oral, transcutánea o i.v., son fármacos de elección asociados a BBA, BCCa y antiagregantes plaquetarios16. Por vía i.v. la NTG controla el cuadro en las primeras 24 h. A dosis (10-350 µg/minuto) a las que disminuye la presión arterial en un 10-20% (por encima de 90 mmHg), la NTG reduce el número de episodios, el dolor y la necesidad de analgésicos e inhibe la agregación plaquetaria en pacientes que no responden a nitratos por vía oral o tópica. 796

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4-8 60-180 45-120 4-10 30-120 ---5-10

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BLOQUEANTES ß-ADRENÉRGICOS (BBA)

Asociaciones. En pacientes con angina de esfuerzo la asociación de nitratos con BBA permite suprimir cuadros anginosos refractarios a cada fármaco por separado6,17. Además, los nitratos suprimen la vasoconstricción coronaria y reducen el tamaño cardíaco y el aumento de la presión y del volumen telediastólico ventricular producido por los BBA, y éstos, a su vez, antagonizan la taquicardia refleja producida por los nitratos. La asociación de nitratos (reducen la precarga) y BCCa (reducen la postcarga) potencia la reducción de las MVO2 que cada uno produce por separado, pero conlleva una excesiva respuesta hipotensora. Los nitratos pueden asociarse con dihidropiridinas (p.ej. nifedipino, amlodipino) en anginas asociadas a bradicardia, bloqueo AV o insuficiencia cardíaca. Aunque esta asociación pueda producir una excesiva respuesta taquicardizante, en estas situaciones su asociación con verapamilo y diltiazem está contraindicada. Infarto de miocardio. La administración i.v. de NTG (20-100 µg/min) en las primeras 24 h post-IM alivia el dolor, reduce las MVO2, mejora la perfusión coronaria y los signos de congestión pulmonar al reducir la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y disminuye el área de infarto, la incidencia de insuficiencia cardíaca, de choque cardiogénico y la mortalidad intrahospitalaria18,19. La dosis de NTG será la que disminuya la presión arterial sistólica en un 10% en normotensos o un 30% en hipertensos, pero evitando siempre valores < 90 mmHg y aumentos de frecuencia cardíaca > 10 latidos/min. Sin embargo, los estudios GISSI-320 (NTG i.v. seguida de administración transdérmica) e ISIS-4 (5-MNIS)21 han demostrado que los nitratos no modifican la mortalidad en pacientes con IM no complicado. Aunque no pueda recomendarse el uso sistemático de nitratos en pacientes con IM, sí son útiles en aquéllos con hipertensión arterial, evidencia de congestión pulmonar por insuficiencia cardíaca izquierda aguda o insuficiencia mitral aguda y en los casos de dolor persistente a pesar del tratamiento analgésico. Sin embargo, los pacientes con IM de ventrículo derecho con tendencia a la hipotensión y necesidad de expansión de volumen responden mal a los nitratos.

Inhiben de forma competitiva y reversible las acciones de las catecolaminas mediadas a través de la estimulación de los receptores ß-adrenérgicos22-25. Atendiendo al tipo de receptores que bloquean, se clasifican en (Tabla II): 1) No selectivos, que bloquean los receptores ß1- y ß2-adrenérgicos. 2) ß1-selectivos, que bloquean los receptores ß1 a concentraciones a las que apenas si bloquean los ß2. 3) Mixtos, que bloquean los receptores α- y ß-adrenérgicos. Algunos BBA tras unirse al receptor lo estimulan, aunque con una potencia inferior a la de las catecolaminas, a la vez que bloquean el acceso de éstas al mismo; estos BBA se dice que presentan actividad simpaticomimética intrínseca (ASI). Acción antianginosa En pacientes con angina crónica estable, los BBA reducen las MVO2, ya que disminuyen la frecuencia (particularmente durante el ejercicio) y la contractilidad cardíacas y la postcarga (disminuyen las resistencias vasculares periféricas) (Tabla III)22-25. Además, aumentan el flujo coronario subendocárdico, tanto por reducir la contractilidad (reducen las resistencias extravasculares coronarias) y la frecuencia cardíacas (prolongan la diástole), como por producir una desviación preferencial del flujo coronario hacia el subendocardio. Sin embargo, disminuyen el flujo sanguíneo coronario total, ya que reducen la presión arterial y las MVO2 y aumentan las resistencias vasculares coronarias (bloquean los receptores ß vasodilatadores y facilitan el predominio del tono α-vasoconstrictor). Durante el ejercicio físico aumenta el diámetro en las arterias coronarias normales, pero disminuye en las áreas estenosadas, mientras que en presencia de BBA aumenta la luz coronaria tanto en las arterias normales como en las estenosadas26,27. Desconocemos si esta vasodilatación es debida a una reducción del gradiente de presión a través de la estenosis, al bloqueo de los receptores ß2-presinápticos que facilitan la liberación de noradrenalina desde los terminales simpáticos o a que aumenta la síntesis vascular de prostaglandina I2 (PGI2) y de NO. 797

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Además, los BBA: – Inhiben la agregación plaquetaria (inducida por ADP, adrenalina, ácido araquidónico o el ejercicio físico) y reducen la viscosidad sanguínea. – Mejoran el metabolismo del miocardio isquémico, reduciendo la lipolisis y la captación de ácidos grasos, a la vez que aumentan la utilización anaerobia de la glucosa. La captación de ácidos incrementa las MVO2 y el consumo de fosfatos de alta energía (ATP, creatinfosfato), disminuye la contractilidad y ejerce una acción directa sobre la membrana cardíaca que facilita la aparición de arritmias cardíacas en la fase aguda del IM. – Exhiben propiedades analgésicas y ansiolíticas, de gran interés en el paciente con dolor anginoso. Dosis altas de BBA pueden reducir excesivamente la frecuencia y contractilidad cardíacas, prolongar el tiempo de eyección sistólica y aumentar el volumen y la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, efectos que aumentan las MVO2 y antagonizan su acción antianginosa. Igualmente, una hipotensión excesiva podría disminuir la presión de perfusión coronaria y facilitar la aparición de isquemia cardíaca. TABLA VI Propiedades farmacocinéticas Atendiendo a su liposolubilidad hablamos de BBA (Tabla VI)22,23: Liposolubles. Metoprolol, propranolol y timolol se absorben de forma rápida y completa por vía oral, pero sufren un importante efecto de primer paso, por lo que su biodisponibilidad es baja (10-30%). Se distribuyen ampliamente y atraviesan la barrera hematoencefálica, produciendo efectos colaterales centrales (sueños agitados, depresión, ansiedad); por ello, se evitarán en pacientes con depresión. Se biotransforman en el hígado en metabolitos, algunos activos, que se eliminan por vía renal.

Presentan una semivida farmacocinética relativamente corta (1-5 h), aunque no debemos olvidar que la duración de sus efectos es superior a la duración de su semivida farmacocinética. Hidrosolubles. Atenolol, nadolol y sotalol se absorben mal por vía oral, pero apenas sufren efecto de primer paso, por lo que su biodisponibilidad es alta. Atraviesan peor la barrera hematoencefálica, por lo que presentan menos efectos indeseables centrales y su prolongada semivida (6-24 h) permite administrarlos una vez al día. Se eliminan por vía renal sin apenas biotransformarse por lo que en enfermos con insuficiencia renal se debería reducir la dosis administrada. Reacciones adversas22-24 Los BBA producen reacciones adversas respiratorias (bronconstricción), metabólicas (aumentan triglicéridos y VLDL-colesterol), nerviosas (insomnio, cefaleas, fatiga, depresión), cardiovasculares (hipotensión, bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardíaca), erupciones cutáneas e impotencia.

FARMACOCINÉTICA Y DOSIS DE LOS BBA Fármaco

Biodisponibilidad (%)

Semivida (h)

Eliminación como tal en orina (%)

Dosis (mg)

Acebutolol

35-50

8-13

H/R

200-800/12 h

Atenolol

50-60

6-9

R

50-200/24 h

Betaxolol

85-90

14-22

R

20/24 h

Bisoprolol

85-90

11

H/R

5-20/24 h

Carvedilol

25

7

H/R

25/12 h

Celiprolol

30-70

5-6

H/R

200-400/24 h

Labetalol

20

4

H

100-200/8 h

40-50

3-5

H

50-100/8-12 h

Nadolol

35

14-24

R

40-160/24 h

Nebivolol

12

24

H

5/24 h

Oxprenolol

30-40

1-3

H

40-360/8 h

Penbutolol

100

26

H/R

20-40/12 h

Metoprolol

Propranolol

30

3-5

H

40-480/6-8 h

Sotalol

100

7-18

H/R

40-320/24 h

Timolol

75

3-5

H/R

5-20/12 h

H: Hepática. R: Renal. h: Horas.

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Los efectos cardiodepresores son más marcados en enfermos con cardiopatías previas. Los BBA con ASI producen menor cardiodepresión, pero aumentan la frecuencia cardíaca en reposo, estando contraindicados en pacientes con angina nocturna. Los no selectivos disminuyen el volumen minuto y los flujos sanguíneos regionales produciendo calambres, sensación de frío o cansancio en las extremidades; estos problemas son menores con los ß1-selectivos y mínimos con el carvedilol, que presenta propiedades vasodilatadoras. La supresión brusca del tratamiento puede producir un síndrome de retirada que cursa con taquicardia, ansiedad, temblor, angina e incluso IM. Por tanto, el tratamiento antianginoso con un BBA se discontinuará siempre de forma gradual. Los BBA están contraindicados en enfermos con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bradicardia (< 50/minuto), enfermedad del seno, bloqueo AV (PR > 0,22 seg), hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg), choque cardiogénico o estenosis aórtica y se utilizarán con precaución en pacientes deprimidos (propranolol), diabéticos insulino-dependientes o con vasculopatías periféricas.

men la taquicardia refleja inducida por los vasodilatadores. Los fármacos antiarrítmicos del grupo I potencian la depresión de la contractilidad, la hipotensión y el bloqueo AV producidos por los BBA. Asociados a digoxina aumentan el riesgo de bradicardia y bloqueo AV. Prolongan la recuperación de la glucemia en diabéticos tratados con insulina y la respuesta vasoconstrictora e hipertensora de los agonistas α-adrenérgicos (preparados antigripales). Usos clínicos Angina de esfuerzo Todos los BBA reducen el número de ataques de angina, el consumo de NTG y el consumo miocárdico de O2 durante el ejercicio, mejoran la tolerancia al ejercicio (prolongan el tiempo hasta la aparición de angina o de depresión del segmento ST de 1 mm) y el tiempo total de ejercicio, suprimen las arritmias y reducen el área de infarto15-17,25. Son muy útiles en pacientes con angina nocturna o que aparece en las primeras horas de la mañana15. La reciente aparición de nuevos BBA con actividad vasodilatadora directa (carvedilol, bucindolol) abre nuevas perspectivas en pacientes anginosos con hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca asociada. La efectividad de los BBA es superior a la de los nitratos y a la de los BCCa; esta superioridad parece estar relacionada con el grado de bradicardia producido. Los BBA están contraindicados en la angina de reposo, ya que pueden inducir cuadros de vasoespasmo coronario22-24. En pacientes con angina mixta, los BBA se administrarán asociados a nitratos y/o antagonistas del Ca. Asociación de BBA con nitratos o BCCa. Los BBA disminuyen el volumen minuto, la frecuencia cardíaca y los flujos sanguíneos regionales, mientras que los BCCa y los nitratos producen activación neurohumoral, taquicardia refleja, retención hidrosalina e incluso aumentan el volumen minuto. La combinación de BBA con BCCa o nitratos potencia la efectividad antianginosa de cada uno de ellos. Los BBA suprimen la taquicardia refleja y la activación neurohumoral que los vasodilatadores producen, mientras que los BCCa y los nitratos disminuyen las resistencias vasculares periféricas y

Interacciones farmacológicas Los niveles plasmáticos y la semivida de los BBA liposolubles (propranolol y metoprolol) aumentan en pacientes con disminución del flujo sanguíneo hepático (insuficiencia cardíaca, cirrosis) o que reciben fármacos que inhiben su biotransformación hepática (cimetidina, clorpromazina, anticonceptivos orales); sin embargo, los inductores enzimáticos (tabaco, barbitúricos, alcohol, rifampicina) acortan su semivida23,24. Propranolol y metoprolol reducen el flujo sanguíneo hepático y aumentan sus niveles plasmáticos y los de otros fármacos que se biotransforman en el hígado (p.ej. teofilina, lidocaína). Los BBA (excepto nadolol y carvedilol) reducen el flujo sanguíneo renal y la excreción urinaria de digoxina, disopiramida y procainamida. Los BBA potencian los efectos de otros fármacos hipotensores (vasodilatadores, BCCa, diuréticos, nitratos, fenotiazinas, anestésicos) y supri799

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aumentan el volumen minuto y los flujos sanguíneos regionales. A su vez, nitratos y BCCa atenúan la vasoconstricción coronaria producida por los BBA, siendo esta asociación de elección en pacientes con angina mixta para suprimir el componente vasoespástico coronario.

Acción antianginosa En la angina de esfuerzo, los BCCa reducen las MVO2 al disminuir la postcarga y la tensión de la pared ventricular; verapamilo y diltiazem, pero no las dihidropiridinas, disminuyen la frecuencia y la contractilidad cardíacas, lo que también contribuye a reducir las MVO2 (Tabla III)37. Además, producen una potente vasodilatación coronaria y aumentan el aporte coronario de O2. Los BCCa dilatan las arterias con lesiones ateroscleróticas excéntricas y aumentan el flujo a través de los vasos colaterales, incrementando el aporte sanguíneo en la zona post-estenótica. También podrían aumentar indirectamente el flujo subendocárdico, ya que al reducir la postcarga disminuyen la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y la compresión de los vasos subendocárdicos durante la sístole; verapamilo y diltiazem al reducir la frecuencia cardíaca aumentan el tiempo de perfusión diastólica coronaria. Los BCCa facilitan la integridad del endotelio y su capacidad para liberar NO y preservan la respuesta vasodilatadora coronaria a la acetilcolina. Además, exhiben propiedades antiagregantes, antiateromatosas y antiarrítmicas (verapamilo, diltiazem). Los BCCa inhiben la agregación plaquetaria inducida por ADP y colágeno y la síntesis de tromboxano A2, a la vez que aumentan la liberación de PGI2 y potencian la acción antiagregante de la aspirina y del dipiridamol; sin embargo, desconocemos el papel que esta acción juega en el paciente con angina inestable. En la angina de reposo, los BCCa reducen el tono coronario y suprimen los cuadros de vasoespasmo coronario16.

Angina inestable Los BBA disminuyen el número de episodios isquémicos, estabilizan la angina y tienden a reducir la incidencia de IM, pero no la mortalidad. En estos pacientes, su efectividad es similar o inferior a la de los BCCa o los nitratos16. BBA e infarto de miocardio Administrados por vía i.v. en las primeras 6 horas de evolución del IM, los BBA disminuyen el dolor y la incidencia de fibrilación ventricular, la parada o la rotura cardíaca, el reinfarto, la mortalidad súbita y la extensión del IM28-30. Administrados 5-28 días post-IM disminuyen la mortalidad, persistiendo su efecto a lo largo del tratamiento31,32. Los BBA son de elección en pacientes con IM asociado a hipertensión arterial, taquicardia (> 90/min), angina post-IM, IM sin onda Q, fibrilación auricular rápida o si existe riesgo de rotura cardíaca. El efecto beneficioso es más marcado en pacientes con IM extensos, que sufrieron complicaciones arritmogénicas o mecánicas durante la fase aguda33. Estos efectos son más evidentes con los BBA sin ASI y han sido atribuido a sus acciones antianginosas, antihipertensoras y antiarrítmicas, existiendo una correlación entre la bradicardia producida y la reducción de muerte súbita34.

BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO (BCCA)

Propiedades farmacocinéticas (Tabla VII)37 Los BCCa de primera y segunda generación se absorben bien por vía oral, pero sufren un importante efecto de primer paso hepático, por lo que su biodisponibilidad es < 60%. Se unen en un 95% a proteínas plasmáticas, se distribuyen ampliamente (Vd = 1,2-10 L/kg), atravesando las barreras hematoencefálica y placentaria y se biotransforman en el hígado, eliminándose los metabolitos y el fármaco sin biotransformar (1-5%) por vía renal. Por vía

Estos fármacos inhiben selectivamente la corriente de entrada de Ca a través de los canales voltajedependientes tipo-L (ICa) de las membranas de las células excitables (Tabla II)35-37. A concentraciones a las que apenas si modifican la función cardíaca, estos fármacos inhiben el flujo de entrada de Ca y la [Ca] libre intravascular produciendo una potente vasodilatación arteriolar que reduce la postcarga. 800

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Verapamilo y diltiazem (y en menor grado las dihidropiridinas) DE LOS BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO están contraindicados en pacientes con bradicardia, enfermedad Fármaco Biodisponibilidad Comienzo Efecto Semivida Dosis del seno, bloqueo AV avanzado, (%) de acción máximo (horas) (mg) (minutos) (horas) hipotensión (presión sistólica Diltiazem 41 15-30 1-2 5,1 60/6-8 h < 90 mm Hg) o insuficiencia Retard 120/8-12 h cardíaca. El riesgo de insuficien300/24 h cia cardíaca es máximo en Isradipino 30 15-30 0,5-1 8 2,5-5/24 h pacientes con disfunción ventriNifedipino 50 15 1-2 3,4 10-20/6 h cular previa. Los fármacos más Oros 30-120/24 h vasodilatadores (dihidropiridiVerapamilo 25 30 1-2 4,1 120/6-8 h Retard 120/8-12 h nas) podrían agravar la isquemia 240/12-24 h e incluso aumentar la mortaliNicardipino 30 30 0,5-1,5 5-7 20-40/8 h dad por producir taquicardia Nisoldipino 4-8 45 3 12 10/12 h refleja (incrementa las MVO2), Nitrendipino 55 60 2 5-7 40-160/8 h activación neurohumoral, hipotensión excesiva (reduce la preFelodipino 18 15-45 1 11,4 5-10/24 h sión de perfusión coronaria) y Lacidipino 20 30 1-2 8 2-4/24 h fenómenos de robo coronario Amlodipino 65 60 6-10 35-45 5-10/24 h (vasodilatación selectiva y desviación del flujo al miocardio oral su acción aparece rápidamente (15-45 min), no isquémico, ya que los vasos que perfunden el pero presentan una semivida corta (< 6 horas) que miocardio isquémico se encuentran ya dilatados obliga a administrarlos 2-3 veces al día. Para evitar al máximo). La utilización de dihidropiridinas este inconveniente, se han diseñado fármacos de de acción rápida, a dosis altas, parece aumentar semivida prolongada (amilodipino y lacidipino) y la mortalidad en la fase aguda del IM y en formulaciones de liberación retardada de los fárpacientes con angina inestable que no reciben macos ya existentes que permiten controlar al BBA. 38 paciente anginoso con una sola dosis al día . Interacciones farmacológicas37 El verapamilo aumenta la digoxinemia, por Reacciones adversas reducir su aclaramiento y su volumen de distribuLas principales son digestivas (estreñimiento-veración; ello obliga a reducir la dosis de digoxina a la pamilo) y cardiovasculares. Por su acción cardiomitad o, mejor aún, a sustituir el verapamilo por depresora producen bradicardia, bloqueo AV, disfunotros BCCa que no incrementen la digoxinemia ción sinusal e insuficiencia cardíaca y por su acción (amlodipino). Los BCCa aumentan los niveles vasodilatadora enrojecimiento cutáneo, mareos, cefaplasmáticos (Cp) de metoprolol y propranolol (no leas, palpitaciones, hipotensión y edema pretibial. de atenolol). Los BBA reducen el flujo hepático y Los efectos cardiodepresores son más frecuentes con aumentan las Cp, las acciones antihipertensivas y verapamilo y diltiazem y los vasodilatadores con las antianginosas y las reacciones adversas cardiodedihidropiridinas. El edema pretibial es debido a que presoras de los BCCa. El nifedipino aumenta las los BCCa vasodilatan las arteriolas precapilares de Cp de quinidina y el verapamilo y el diltiazem las resistencia y producen vasoconstricción refleja postde teofilina y carbamazepina, pero disminuyen las capilar, lo que incrementa la presión hidrostática de litio. capilar y facilita la extravasación de líquido. TABLA VII CURSO TEMPORAL DE LAS ACCIONES VASODILATADORAS Y POSOLOGÍA

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Diversas situaciones fisiológicas (ancianos) o patológicas (cirrosis, insuficiencia cardíaca, IM) y fármacos (cimetidina) inhiben el sistema microsomal y/o reducen el flujo sanguíneo hepático, aumentando las Cp y la incidencia de reacciones adversas de los BCCa. En todas estas situaciones, debe reducirse la dosis en un 30-50% y/o incrementar el intervalo interdosis. Los inductores del sistema microsomal hepático (barbitúricos, etambutol, rifampicina, carbamazepina, difenilhidantoína, estradiol, corticoides, etanol) reducen las Cp y los efectos de los BCCa, siendo preciso aumentar la dosis para mantener su efectividad clínica. En fumadores, disminuye la efectividad antianginosa de nifedipino y diltiazem, aunque sus Cp son similares a las de los no fumadores; ello podría explicarse porque la nicotina produce vasoconstricción coronaria y aumenta la frecuencia cardíaca y las MVO2. Verapamilo y diltiazem potencian la depresión de la contractilidad cardíaca producida por quinidina y BBA y la depresión de la conducción AV inducida por digitálicos y BBA.

pero aumenta la incidencia de efectos indeseables cardiovasculares (depresión de la contractilidad, bradicardia, disnea, insuficiencia cardíaca, bloqueo AV, hipotensión)37. El riesgo es menor cuando se asocian dihidropiridinas, cuya potente acción vasodilatadora contrarresta, en parte, sus acciones cardiodepresoras. Los BCCa atenúan los efectos vasoconstrictores de los BBA y éstos disminuyen la taquicardia refleja y desenmascaran los efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos que los BCCa producen. La asociación de verapamilo o diltiazem con BBA es útil en pacientes con taquicardia y/o hipertensión, pero está contraindicada en pacientes con bradicardia, FE < 40% o alteraciones previas de la conducción AV. Por tanto, en estos pacientes, los BBA sólo se asociarán con dihidropiridinas. En la angina de reposo, su efecto beneficioso es consecuencia directa de su capacidad para disminuir el tono vasomotor y suprimir los cuadros de vasoespasmo coronario inducidos por hiperventilación, ergonovina o metacolina37.

Usos clínicos Angina de esfuerzo y/o reposo En pacientes con angina de esfuerzo, los BCCa reducen el número de ataques y el consumo de NTG, aumentan la tolerancia al ejercicio y atenúan la depresión del segmento ST inducido por el ejercicio. Dado que disminuyen el doble producto para un nivel de trabajo dado, pero no modifican su valor durante el ejercicio máximo, su efecto beneficioso sería debido a la disminución de las MVO2 más que al aumento del flujo sanguíneo coronario16,39,40. Los estudios comparativos sugieren que su efectividad es similar en pacientes con angina crónica estable, aunque en algunos pacientes diltiazem y verapamilo, que reducen la frecuencia y la contractilidad cardíaca, pueden ser más efectivos que las dihidropiridinas, que pueden producir taquicardia refleja34. Recientemente, varios estudios41,43 han demostrado que el tratamiento 2-4 años con formulaciones retardadas de nifedipino y verapamilo es tan eficaz y seguro como los BBA. La asociación de BCCa y BBA potencia la acción antianginosa que cada grupo posee por separado,

Angina Inestable En la angina inestable disminuyen la frecuencia y duración de los ataques isquémicos al reducir el tono vasomotor, las MVO2 y la agregación plaquetaria; sin embargo, los BCCa no modifican la evolución de la angina inestable hacia el IM o la muerte del paciente. Las dihidropiridinas de acción rápida pueden incluso incrementar el reinfarto y la mortalidad, quizás por aumentar las demandas miocárdicas de O2 (producen taquicardia), reducir la presión de perfusión coronaria y producir fenómenos de robo coronario; sin embargo, son útiles cuando se asocian a un BBA, que suprime la taquicardia refleja15,16. También son efectivos en el tratamiento de la isquemia silente asociada a un aumento de tono vasomotor y/o de la frecuencia cardíaca y de las MVO2. Prevención secundaria de la cardiopatía isquémica Los BCCa administrados 3-21 días después de un IM no modifican la mortalidad total o el reinfarto e incluso aumentan la mortalidad en pacientes 802

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con mala función ventricular. Un reciente metaanálisis ha demostrado que algunas dihidropiridinas de liberación rápida pueden aumentar la mortalidad, particularmente a dosis mayor o igual 80 mg/día44, aunque este riesgo no puede extrapolarse a las nuevas formulaciones galénicas, a las nuevas dihidropiridinas de acción prolongada, al verapamilo45 o al diltiazem46. Aunque los BCCa no están indicados en la prevención secundaria, verapamilo y diltiazem podrían utilizarse al cabo de 7 días en algunos pacientes con IM sin onda Q, tratados con nitratos y función ventricular conservada (fracción de eyección > 40%) que presentan alguna contraindicación a los BBA.

TABLA VIII SELECCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIANGINOSOS EN PACIENTES CON ANGINA CRÓNICA ESTABLE Y PATOLOGÍA ASOCIADA Situación Hipertensión Hipotensión Vasculopatías Insuficiencia cardíaca Taquiarritmias Bradicardia Bloqueo A-V Postinfarto Diabetes EPOC, Asma Hipertiroidismo Depresión Cefaleas Insuf. aórtica o mitral Estenosis aórtica

ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO El tratamiento antianginoso vendrá siempre determinado por la fisiopatología de la angina. Por ello, es imprescindible hacer un diagnóstico positivo determinando con precisión el papel del componente estático (placa de ateroma) y dinámico (vasoespasmo, trombosis) en cada paciente. Por otro lado y, puesto que nitratos, BBA y BCCa son fármacos de reconocida eficacia, la elección de uno u otro vendrá dada por la patología asociada del paciente. En la Tabla VIII se muestran los fármacos antianginosos indicados y/o contraindicados según diversas patologías concomitantes. En cualquier caso, la elección final siempre deberá ir acompañada de un conocimiento adecuado del mecanismo de acción del fármaco seleccionado, cuáles son sus principales reacciones adversas, qué formulación galénica es la más idónea, si produce algún efecto cardioprotector y el posible coste económico. Puesto que la angina es un proceso crónico, se elegirán tratamientos de fácil seguimiento para el paciente, siendo de elección las formulaciones galénicas que permitan una sola dosis diaria. Parece lógico pensar que la asociación de fármacos (nitratos, BBA y BCCa) con distinto mecanismo de acción permitiría no sólo aumentar la efectividad antianginosa (reducir la angina y aumentar la tolerancia al ejercicio), sino también reducir las dosis utilizadas y la incidencia de reacciones adversas. No obstante, en algunos pacientes la respuesta

Contraindicados

BCCa, BBA BBA, BCCa, NT BBA BCCa DHPs BBA, V, D BCCa BBA BBA BBA (NT)

BCCa, NT NT, BBA (?) BBA, V, D DHPs NT, DHPs (?) BBA BCCa, NT BCCa, NT BBA DHP, NT BBA, BCCa NT, DHPs NT, BBA, V

DHPs: Dihidropiridinas. NT: Nitratos. V: Verapamilo. D: Diltiazem. BBA: ß-bloqueantes. BCCa: Bloqueantes de los canales de Ca. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

antianginosa obtenida cuando se administra un fármaco a la máxima dosis tolerada no es distinta de la obtenida al combinar dos de ellos. En ocasiones el fallo de la monoterapia es debido a que no se alcanzan las dosis máximas toleradas por el paciente en monoterapia.

NUEVOS ANTIANGINOSOS En los últimos años han aparecido nuevos grupos de fármacos que han intentado constituir una alternativa a nitratos, BBA y BCCa. Dadores de NO: los nuevos nitratos El NO juega un importante papel protector en la pared arterial, ya que inhibe la activación y proliferación de las células musculares lisas vasculares, la adhesión y migración leucocitaria, la agregación plaquetaria y el acúmulo de Ca durante la isquemia-reperfusión; además, produce vasodilatación coronaria y antagoniza el efecto inotrópico positivo de las catecolaminas durante la isquemia. Sus acciones antiproliferativas han sido atribuidas al bloqueo del ciclo celular en las fases S1 y G y a que 803

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previene la activación de la ciclina cdk2. Por otro lado, el NO o la transferencia génica de la NO sintasa constitutiva en la pared arterial revierte la hipertrofia neointimal inducida tras lesión con un catéter-balón, mientras que la l-arginina (precursor del NO) inhibe la progresión de la placa en animales que reciben una dieta hipercolesterolémica. Todo ello ha conducido al desarrollo de fármacos donantes de NO que, a diferencia de los nitratos, son capaces de ejercer su acción vasodilatadora independientemente de la presencia de grupos -SH o de activación metabólica47,48. Sin embargo, en ensayos clínicos se confirma que sus efectos hemodinámicos y sus reacciones adversas son similares a las de los nitratos tradicionales. El bajo precio y la bien probada eficacia de éstos dificulta que los nuevos nitratos, mucho más caros y sin estudios clínicos que los respalden, constituyan una alternativa efectiva en un futuro inmediato.

Nicorandilo Produce vasodilatación arteriovenosa y coronaria por un doble mecanismo: libera NO como los nitratos y aumenta la conductancia al potasio (ello hiperpolariza el potencial de membrana y cierra los canales de Ca)51. Como consecuencia disminuye la [Ca]i y produce vasodilatación arteriovenosa (disminuye pre/postcarga) y coronaria, suprimiendo los cuadros de vasoespasmo51,52. Estos efectos aparecen a dosis a las que apenas si modifica la frecuencia, la contracción o la velocidad de conducción cardíacas. También exhibe propiedades antiagregantes plaquetarias y, a diferencia de los nitratos, no aparece tolerancia a sus efectos51,52. Se absorbe bien por vía oral (biodisponibilidad ~80%), alcanzando niveles plasmáticos máximos al cabo de 30-60 minutos. Se une a proteínas plasmáticas (95%) y se biotransforma en su totalidad en el hígado, eliminándose sus metabolitos por orina. Su semivida es de 12 h. La principal reacción adversa que produce son las cefaleas, que aparecen en un 20-40% de los pacientes y disminuyen al cabo de 1-2 semanas de tratamiento. También produce mareos, hipotensión, palpitaciones y molestias digestivas. Sin embargo, no produce retención hidrosalina o cambios en la glucemia o en el perfil lipídico. El nicorandilo ha demostrado su eficacia en pacientes con angina de esfuerzo y de reposo, constituyendo una importante alternativa al tratamiento clásico, particularmente en pacientes con mala función ventricular y en los que no toleran los BBA53. La dosis habitual es de 5-20 mg/8-12 h.

Bradicardizantes selectivos La frecuencia cardíaca es el principal determinante de las MVO2 y reduce el flujo coronario subendocárdico, habiéndose observado una relación entre angina y actividad física y que la taquicardia acelera la progresión de la aterosclerosis coronaria. BBA, verapamilo y diltiazem reducen la frecuencia sinusal, pero producen hipotensión, bloqueo AV y depresión de la contractilidad cardíaca. Por ello, se han desarrollado bradicardizantes selectivos, fármacos que reducen la frecuencia sinusal a dosis a las que no deprimen la contractilidad, la velocidad de conducción intracardíaca o el tono vascular. La zatebradina reduce la frecuencia cardíaca y aumenta el cociente flujo coronario endocárdico/epicárdico. En estudios preliminares disminuía los ataques de angina y el consumo de NTG, aumentaba la tolerancia al ejercicio y prolongaba el tiempo para deprimir el ST 1 mm. Sin embargo, dos recientes estudios comparativos con nifedipino SR49 y diltiazem SR50 indican que la zatebradina no aumenta el tiempo total de ejercicio, para la aparición de la angina o para deprimir 1 mm el ST.

Trimetazolina Es el primer fármaco anti-isquémico cuyos efectos no se relacionan con cambios en las MVO2 o en el flujo coronario, sino con un efecto protector del metabolismo cardíaco. Inicialmente se propuso que actuaría a nivel celular (mitocondrial) y que durante la isquemia mantiene los niveles cardíacos de ATP, reduce la acidosis y la [Ca]i e inhibe el daño celular por radicales libres, la oxidación de la 804

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palmitoilcarnitina y la liberación de lactato-deshidrogenasa54,55. Pero, además, la trimetazolina inhibe la entrada de Ca a través de los canales L, prolonga la duración del potencial de acción cardíaco y previene su acortamiento durante la hipoxia, reduce la frecuencia sinusal e inhibe la infiltración neutrofílica en el miocardio isquémico54. Aún desconocemos cual(es) de estos efectos es responsable de su acción antianginosa. Se absorbe bien por vía oral (biodisponibilidad ~90%), alcanzando niveles plasmáticos máximos al cabo de 2-3 h. Apenas se une a proteínas plasmáticas (16%) y se elimina en un 60% sin biotransformar por orina. Produce sedación y somnolencia. La dosis habitual es de 20 mg/8 h.

TABLA IX FÁRMACOS ANTICOAGULANTES 1. Inhibidores de la antitrombina III a) Heparina no fraccionada. b) Heparinas de bajo peso molecular: Ardeparina, bemiparina, certoparina, dalteparina, enoxaparina, nadroparina, logiparina, parnaparina, reviparina, tedelparina, tinzaparina. 2. Anticoagulantes orales Acenocumarol, fenprocumón, warfarina, dicumarol, biscumacetato. 3. Antagonistas directos de la trombina a) Inhibidores selectivos de la trombina: Hirudina, hirulog, bivalirudina, napsagatrán, ogatrán, argatrobán, efegatrán, inogatrán. b) Inhibidores de la formación de trombina: – Inhibidores del factor Xa (Tick Anticoagulant Peptide), antistasina. – Inhibidores y anticuerpos monoclonales anti-TF-VIIa. – Activadores de la proteína C. – Inhibidores de la actividad de la trombina. c) Bloqueantes de los receptores de trombina.

LA TROMBOSIS EN LA

TABLA X MODULADORES DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

ETIOPATOGENIA DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

A. Inhibidores de la adhesión plaquetaria – AcM frente a la GPIb/IX o al vWF, fragmentos inactivos del vWF. B. Inhibidores de la agregación plaquetaria 1) Inhibidores de la vía del ácido araquidónico: – Inhibidores de la ciclooxigenasa: Acido acetilsalicílico, trifusal, sulfinpirazona. – Inhibidores de la síntesis de TXA2: Dazoxibeno, ditazol. – Antagonistas de los receptores del TXA2: Daltrobán, vapiprost, ifetrobán, linotrobán. – Inhibidores de la síntesis y de los receptores del TXA2: Ridogrel, picotamida. – Fármacos que alteran los fosfolípidos de la membrana plaquetaria: Acidos grasos omega-3. 2) Fármacos que aumentan el AMPc intraplaquetario: – Activación de adenilato ciclasa: Prostaciclina, iloprost, taprostene, ciprostene, carbaciclina, octimibate. – Inhibidores de la fosfodiesterasa: Dipiridamol, mopidamol. – Aumento de los niveles de GMPc: Dadores de NO. 3) Inhibidores de la GPIIb/IIa – Naturales (Desintegrinas): Cristina, bitistina, aplagina, equistatina, trigamina, barbourina. – AcM murino humanizado: Reopro (7E3 o abciximab). – Péptidos cíclicos sintéticos con secuencia RGD/KGD: TP-9201, DMP-728, SC-54701, YM337. – Derivados peptídicos o no-peptídicos: Lamifibán, tirofibán, bitistatina, eptifibátido. – Activos per os: Xemilofibán, orbifibán, ledrafibrán, sibrafibán, oxifibán, fradafibán. 4) Inhibidores de la trombina. 5) Inhibidores de receptores plaquetarios para diversos agonistas: – ADP: Ticlopidina, clopidogrel. – Serotonina: Ketanserina. – PDGF y selectinas.

La lesión vascular y la activación plaquetaria juegan un papel fundamental en la génesis de la aterosclerosis, de la trombosis que ocluye la luz coronaria y de los síndromes coronarios agudos responsables de la morbi-mortalidad cardiovascular. La trombosis implica un aumento de la actividad procoagulante y de la reactividad plaquetaria y una disminución de la fibrinolisis endógena. Por tanto, en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos utilizaremos fármacos anticoagulantes (inhiben la síntesis/función de los factores de la coagulación), antiagregantes plaquetarios y trombolíticos (lisan los trombos formados, pero no previenen la formación de otros nuevos) (Tablas IX y X). En pacientes con angina inestable e IM sin onda Q el trombo es mural, está formado por plaquetas y fibrina y la arteria es permeable en la mayoría de los casos; aquí el objetivo es mantener la perfusión previniendo la progresión del trombo no oclusivo inhibiendo la agregación plaquetaria56. En pacientes con IM con onda Q la arteria coronaria está por lo general obstruida y el objetivo del tratamiento es la rápida reperfusión y mantener el vaso permeable asociando trombolíticos con anticoagulantes y antiagregantes.

AcM: Anticuerpo monoclonal. ADP: Adenosina difosfato; PDGF: Factor de crecimiento derivado de las plaquetas; vWF: Factor de von Willebrandt.

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FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

han obtenido heparinas de bajo peso molecular (HBPM, 3-9 kD). La HNF se une a la antitromLa coagulación sanguínea implica la conversión bina III (ATIII) y acelera unas 1000 veces la velode la sangre fluida en un gel sólido o coágulo. Ello cidad con la que la ATIII forma un enlace covase consigue gracias a la conversión del fibrinógeno lente e inhibe la función enzimática de los factoen hebras insolubles de fibrina como consecuencia res IIa (trombina), IXa, Xa, XIa y XIIa57. La HNF de una compleja cascada enzimática. Existen dos no inhibe el factor Xa unido a las plaquetas ni la vías de formación de fibrina, una intrínseca (todos trombina unida a la fibrina; además, durante el los componentes se encuentran en la sangre) y otra tratamiento se produce una deplección de ATIII y extrínseca (Figura 3). El objetivo de la utilización se libera factor 4 desde las plaquetas, que inhibe la de los anticoagulantes es prevenir la progresión de unión de la ATIII a la heparina. Todos estos efecla trombosis coronaria y limitar, por tanto, el tamatos podrían disminuir la actividad anticoagulante ño del IM, el reinfarto y reducir y/o prevenir el de la HNF. embolismo pulmonar o sistémico a partir de tromEl sitio de unión de la ATIII en la HNF es una bos murales formados en el ventrículo después de secuencia pentasacárida que es imprescindible para IM. que las heparinas inhiban el factor Xa. Para inactivar la trombina la heparina debe formar un comHEPARINAS plejo con la ATIII y la trombina; ello sólo es posible La heparina no fraccionada (HNF) está formasi la molécula de heparina tiene más de 18 residuos da por α-D-glucosamina sulfatada y ácido urónide polisacárido. La mayoría de las HBPM no tienen co y se obtiene del intestino de cerdo y del pulesta longitud, por lo que inactivan el factor Xa en món de buey. Existen grandes diferencias en el mayor grado que el IIa (cociente anti-Xa/anti-IIa > tamaño y secuencia de las HNF, oscilando su peso 2). La HNF inhibe la proliferación y migración de molecular entre 6 y 35 kD. En los últimos años se las fibras musculares lisas vasculares hacia la íntima, lo que sugiere que presenta propiedades antiateroscleróticas y angiogénicas, independientes de su actividad anticoagulante. En ausencia de ATIII, la HNF sigue teniendo capacidad antitrombótica y anticoagulante ya que: a) Inactiva la trombina, pues facilita la acción del cofactor II y estimula la inhibición de la trombina por el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y el inhibidor de la proteína C. A su vez, la inhibición de la trombina impide la activación de los factores V y VII de la coagulación y facilita la fibrinolisis al estimular la liberación del activador del Figura 3. Vías intrínseca y extrínseca de la coagulación sanguínea. Ca: Calcio. plasminógeno (t-PA) por las céluFL: fosfolípidos. FT: factor tisular. HNF: heparina no fraccionada. las endoteliales. 806 Tratamiento Farmacológico de la Cardiopatía Isquémica

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cas58,59. Alcanzan niveles plasmáticos máximos a las 2-4 h y presentan una semivida más prolongada (2-6 h), que es independiente de la dosis, lo que permite administrarlas 1-2 veces al día. Se eliminan por vía renal, prolongándose su semivida en pacientes con nefropatías.

b) Aumenta los niveles circulantes del inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), que inhibe la activación del factor X. c) Reduce el número de plaquetas (esta acción antiplaquetaria es mínima con las HBPM) y ejerce un cierto efecto antiagregante, ya que inhibe las acciones de la trombina y del factor de von Willebrandt (vWF). Las HBPM se unen a la ATIII sin necesidad de unirse a la trombina, por lo que tienen un menor riesgo de producir hemorragias (son menos anticoagulantes y más antitrombóticas)58,59. A diferencia de la HNF, inactivan al factor Xa unido a la plaqueta y resisten la inactivación del factor 4 plaquetario liberado durante la coagulación. Sin embargo, existen marcadas diferencias en actividad anti-Xa y antitrombina de las distintas HBPM (cociente anti-Xa/anti-IIa = ardeparina: 1,9, dalteparina: 2,7, enoxaparina: 2,7, dalteparina: 2, nadroparina: 3,6, reviparina: 3,5, tinzaparina: 1,5).

Reacciones adversas La HNF produce hemorragias hasta en el 30% de los casos60. El riesgo es mayor si existe historia hemorragípara previa (p.ej. úlceras digestivas), en pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios o si se administran dosis altas de forma intermitente. Para evitar su aparición, debemos mantener prolongado el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) 1,5-2,5 veces por encima del valor normal (50-80 seg); el estrecho margen terapéutico de la asociación de heparina y fibrinolíticos exige un estricto control del TTPa para evitar hemorragias cerebrales. El TTPa se determina al cabo de más de 6 horas de una infusión i.v. o entre dos dosis si se administra heparina intermitentemente. Las HBPM no modifican el TTPa. Si la hemorragia es grave se procederá a neutralizar la HNF con sulfato de protamina al 1% (0,5-1 mg por cada 100 U de HNF). Las complicaciones hemorrágicas son menores con las HBPM, pero desconocemos la capacidad del sulfato de protrombina para neutralizarlas. La HNF i.v. produce trombopenia en las primeras 24-36 h en el 30% de los pacientes. En un 1-5% puede aparecer al cabo de 1-2 semanas de tratamiento una trombopenia marcada (< 100.000 plaquetas/mm3) de base inmunológica, reversible, que puede acompañarse de complicaciones trombóticas. Las HBPM no producen trombopenia, siendo de elección en los enfermos que presenten este efecto indeseable. La HNF también produce fiebre, reacciones cutáneas, hiperpotasemia (inhibe la síntesis de aldosterona) y en tratamientos prolongados (> 3 meses) osteoporosis y alopecias reversibles57.

Características farmacocinéticas La HNF no se absorbe por vía oral, por lo que las vías de elección son la i.v. (sal sódica) y la subcutánea (sal cálcica), pero no la i.m. por el riesgo de producir hematomas. Por vía subcutánea su biodisponibilidad es del 20-40%, alcanzándose heparinemias más bajas pero más estables y duraderas que por vía i.v. A nivel vascular se fija en grado muy variable a proteínas plasmáticas (factor 4, fibronectina, vWF), macrófagos y células endoteliales que la internalizan y degradan57. También se biotransforma en el hígado en metabolitos inactivos que se eliminan por vía renal. Por vía i.v., su semivida aumenta con la dosis (1 h tras un bolo de 100 U/kg, 2,5 h tras un bolo de 400 U/kg) y la duración de la infusión; por ello, se administra en forma de bolo, seguido de una infusión. La semivida aumenta en pacientes con hepatopatías y nefropatías graves y se acorta en embolismos pulmonares. No atraviesa la barrera placentaria, siendo de elección en la embarazada. Las HBPM se administran por vía s.c. y presentan una biodisponibilidad > 87%, ya que no se unen a células endoteliales y a proteínas plasmáti-

Usos clínicos En la angina inestable la HNF reduce las complicaciones de la fase hospitalaria (IM, mortalidad) y disminuye la incidencia de angina recurrente61,62, siendo más 807

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efectiva que el AAS para reducir la aparición de IM63. El tratamiento se inicia en las primeras horas y se mantiene durante al menos 6 días. La combinación con AAS es más eficaz que cada fármaco por separado para reducir el IM; en estas circunstancias, el AAS evita las recidivas de la angina al suspender la heparina y mejora la evolución de la angina a corto plazo63. El estudio ATACS64 demostró una reducción de los eventos (muerte, IM, isquemia recurrente) en pacientes que recibían AAS y tratamiento anticoagulante combinado (HNF seguida de anticoagulantes orales-AO). Por ello, se recomienda el uso de HNF y AAS desde el comienzo de los síntomas62,64. La HNF, asociada a AAS (160 mg/día), es mandatoria en pacientes con IM si existe riesgo de tromboembolismo (IM anterior izquierdo, trombos intracavitarios, fallo cardíaco, embolismo previo, fibrilación auricular). La HNF i.v. asociada al t-PA en las primeras 24-48 h aumenta la permeabilidad coronaria tardía65; si no ha recibido fibrinolíticos, se administrará HNF durante 2-7 días. En ambos casos el TTPa se ajusta entre 1,5-2,5. Al alta hospitalaria la HNF se sustituye por AO, que se mantendrán durante 3 meses. La HNF s.c. es inefectiva, quizás porque no se alcanza un nivel adecuado de anticoagulación66. La HNF i.v. (durante 12-24 h, TTPa > 2) o las HBPM (durante 2-5 días), asociadas a AAS (160-250 mg/día indefinidamente), se utilizan antes, durante y después de la angioplastia coronaria transluminal (ACTP) o de la colocación de endoprótesis coronarias (stents), particularmente en pacientes complicados (enfermedad multivaso, angina inestable, trombos intracavitarios)67. A continuación se reemplaza por AO durante los 3 primeros meses. En ocasiones se utiliza HNF durante la intervención, asociada a AAS (325 mg/día indefinidamente) y ticlopidina (250 mg/12 h durante 2-3 meses). La circulación extracorpórea activa el sistema de la coagulación y facilita la formación de trombos y la oclusión precoz del injerto coronario; el riesgo se reduce administrando HNF intra/peroperatoriamente. La HNF presenta diversas ventajas frente a los anticoagulantes orales:

– Su acción es inmediata y su semivida corta, lo que permite iniciar y/o suprimir la anticoagulación muy rápidamente. – No atraviesa la placenta ni se excreta por leche, siendo de elección en embarazadas. – Presenta menos interacciones farmacológicas. Por el contrario, la HNF tiene como desventajas el que debe administrarse por vía parenteral, lo que imposibilita su utilización en tratamientos crónicos y que es más hemorragípara y más cara. Diversos estudios (FRISC, FRIC-dalteparina; ENTICES, ESSENCE y ATLAST-enoxaparina) han demostrado que en pacientes con angina inestable las HBPM asociadas a AAS por vía s.c. reducen la muerte, el IM, la recurrencia de la angina y la necesidad de revascularización coronaria58,68. Dosificación La HNF se administra por vía i.v. en un bolo de 5.000-10.000 U, seguido de una infusión de 1.000-1.600 U/h durante 2-7 días (angina inestable, IM). Por vía s.c. se administran 5.000 U/8-12 h durante 3-5 días; si se precisa un efecto inmediato la dosis inicial se acompañará de un bolo i.v. de 5.000-10.000 U. Las HBPM se administran durante 7-35 días por vía s.c. a la dosis de 2.000-3.000 U anti-Xa/día (4.000-5.000 U si existe alto riesgo trombótico).

ANTICOAGULANTES ORALES Antagonizan la acción de la vitamina K sobre la síntesis hepática de los factores II, VII, IX y X de la coagulación. La activación de estos factores implica la conversión de los residuos de ácido glutámico en ácido γ-carboxiglutámico, proceso que realiza una γ-glutamil carboxilasa dependiente de la vitamina K. Para que la vitamina K actúe como cofactor de la enzima es preciso que se encuentre en forma reducida, lo que se consigue a través de una quinona-reductasa. Durante la reacción, la vitamina K1 se oxida formándose un epóxido de vitamina K inactivo, que es regenerado a la forma activa de vitamina K1 por acción de una epóxido-reductasa. Los AO inhiben ambas reductasas (Figura 4)69, por lo 808

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que su acción antiagregante aparece al cabo de 24-48 h, cuando se agotan los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (semividas de los factores VII, IX, X y II = 6, 24, 40 y 60 h, respectivamente).

TABLA XI CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LOS PRINCIPALES ANTICOAGULANTES ORALES Acenocumarol Fenprocumón Tmax (h) Unión proteínas (%) Semivida (h) Efecto máximo (h) Duración efecto (días) Dosis (mg)

Características farmacocinéticas Los AO se absorben bien por vía oral, aunque existen importantes diferencias en su farmacocinética (Tabla XI). Por vía oral el efecto máximo se alcanza al cabo de 2-7 días, tiempo que persisten sus acciones tras suspender el tratamiento. Se unen > 95% a proteínas plasmáticas, pasan la barrera placentaria y aparecen en la leche materna; esto es importante porque en el recién nacido la síntesis intestinal de vitamina K es muy pobre69. Se biotransforman en el hígado en metabolitos inactivos que se eliminan por vía biliar y renal.

2-4 97 5-9* 36-48 1,5-2 1-8

99 96-216 48-72 7-14 0,75-6

Warfarina 3-9 99 30-40 36-72 2-5 3-8

Tmax: Tiempo para alcanzar el efecto máximo. * La forma R(+) se elimina unas 10 veces más lentamente que la S(-).

– Inhiben su biotransformación hepática (cimetidina, salicilatos, imipramina, amiodarona, eritromicina, cloramfenicol, trimetoprim y antifúngicos orales). – Inhiben la función plaquetaria (antiagregantes, cefalosporinas, algunas penicilinas). El AAS y los antitérmico-analgésicos inhiben la síntesis de protrombina, son antiagregantes plaquetarios y preInteracciones farmacológicas sentan propiedades ulcerogénicas, que aumentan el Los AO presentan múltiples interacciones, lo riesgo de hemorragias. Por ello, en casos de fiebre, que obliga a vigilar de forma estricta su adminiscefaleas o procesos gripales el fármaco de elección tración de otros fármacos. Sus acciones se potenserá el paracetamol. cian por fármacos que: Sus acciones también se potencian en pacientes – Los desplazan de su unión a proteínas plasmácon fiebre o hipertiroidismo (aumentan el cataboticas (antidiabéticos orales, antiinflamatorios no lismo de la vitamina K), insuficiencia cardíaca esteroideos, salicilatos, esteroides anabolizantes, sul(disminuye el flujo hepático), insuficiencia renal finpirazona, sulfamidas, quinidina, amiodarona). (produce hipoproteinemia), insuficiencia hepática (cirrosis, alcoholismo: disminuyen la síntesis de factores de la coagulación), cuando se inhibe su absorción digestiva (antibióticos de amplio espectro) o disminuye la formación de vitamina K a nivel intestinal (esteatorrea, resecciones intestinales amplias, obstrucción biliar), en presencia de malnutrición (aporte deficitario de vitamina K en la dieta) y en ancianos. Por el contrario su efectividad disminuye en presencia de colestiramina (disminuye Figura 4. Metabolismo hepático de la vitamina K y mecanismo de acción de los anticoagu- su absorción), estrógenos y antilantes orales. conceptivos orales (aumentan la 809 Tratamiento Farmacológico de la Cardiopatía Isquémica

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síntesis de los factores de coagulación) o inductores enzimáticos (barbitúricos, difenilhidantoína, carbamazepina, rifampicina, alcohol).

Usos clínicos En pacientes con IM disminuyen la mortalidad y el reinfarto71-73. La dosis de warfarina es de 5-10 mg/día durante 3-5 días, hasta alcanzar un INR de 2-2,571: después se pasa a una dosis de mantenimiento (3-8 mg/día) durante 3-5 meses. Se utilizan en pacientes tratados con trombolíticos que no toleran la heparina o el AAS, para prevenir la extensión del IM y los embolismos arteriales secundarios a la presencia de trombos intraventriculares y en pacientes de alto riesgo (IM anterior extenso, acinesias o discinesia del ápex ventricular izquierdo, insuficiencia cardíaca o choque cardiogénico, síntomas de flebitis aguda, historia previa de tromboflebitis)74. También pueden utilizarse en la prevención secundaria en pacientes con episodios embólicos, aneurisma ventricular, taquiarritmias o insuficiencia cardíaca. Los AO no han demostrado su eficacia clínica en pacientes con angina inestable.

Reacciones adversas La principal son las hemorragias (digestivas, cerebrales). Si la hemorragia no es muy importante y el tiempo de protrombina está por debajo del límite inferior de anticoagulación suspenderemos el tratamiento anticoagulante, recordando que sus efectos persisten varios días. Si la hemorragia es grave se transfundirá sangre fresca, plasma fresco congelado (10-20 ml/kg) o concentrados de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K. También se puede administrar vitamina K1 (5-10 mg i.v. en 5-10 min), cuyo efecto comienza a aparecer a las 3-4 h y normaliza el tiempo de protrombina en 8 h. Sin embargo, la vitamina K produce un período prolongado de resistencia a los anticoagulantes durante el cual se continuará el tratamiento anticoagulante con HNF. Para preANTAGONISTAS DIRECTOS DE LA venir las hemorragias, el tiempo de protrombina TROMBINA (INR) se mantendrá entre 2,5-3,5. Debido al riesLa trombina es el principal mecanismo implicago de hemorragias y al gran número de interacciodo en la trombosis coronaria, ya que: es el más nes farmacológicas que los AO presentan, se debepotente estímulo de la agregación plaquetaria, conrá advertir al enfermo de los riesgos que corre si no vierte el fibrinógeno en fibrina insoluble, activa los cumple estrictamente el tratamiento. La Tabla XII factores V y XIII de la coagulación (que a su vez muestra las contraindicaciones para el uso de AO. activan al factor X) y al factor XIII, que facilita la Más raramente aparecen diarrea, alopecia y formación de polímeros de fibrina que estabilizan necrosis cutáneas debidas a trombosis de piel y el trombo. También estimula la proliferación del tejido celular subcutáneo en nalgas y mamas; este músculo liso vascular y la síntesis de citocinas, que cuadro se asocia a una disminución de las proteínas C y S y aparece con mayor frecuencia en pacientes someti- TABLA XII CONTRAINDICACIONES DEL USO DE ANTICOAGULANTES ORALES dos a circulación extracorpórea, por lo que en ellos el tratamien1. Absolutas to se iniciará con dosis bajas de – Diátesis hemorrágicas – Hipertensión arterial no controlada – Hemorragia o aneurisma intracraneal – Retinopatía hemorrágica AO70. Administrados durante el – Procesos hemorrágicos activos primer trimestre del embarazo 2. Relativas pueden producir malformacio– Edad avanzada (> 75 años) – Hepatopatía crónica nes fetales y durante el tercer tri– Ulcus gastrointestinal activo – Alcoholismo mestre reducen los factores feta– Esteatorrea – Embarazo – Pericarditis con derrame – Escaso nivel mental les de la coagulación, pudiendo – Alteraciones de la conducta, especialmente producir hemorragias fetales con tendencia al suicidio. durante el parto. 810 Tratamiento Farmacológico de la Cardiopatía Isquémica

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res selectivos de la trombina se asocian a la estreptocinasa para lograr una permeabilización coronaria precoz80 y pueden ser muy útiles en pacientes con déficit de ATIII.

facilitan el proceso inflamatorio a nivel de la placa de ateroma75. Todas estas acciones convierten a la trombina en una nueva diana terapéutica. Su inhibición previene la formación de trombos arteriales ricos en plaquetas frente a los que los antiagregantes son poco efectivos76.

Inhibidores de la formación de trombina En los síndromes coronarios agudos la rotura de la placa de ateroma activa la cascada de la coagulación a través de la vía extrínseca; el factor VIIa se une al factor tisular (TF) formándose un complejo TF-VIIa que activa el factor X, quien a su vez convierte a la protrombina en trombina. Por otro lado, la asociación de los factores X y V y de protrombina forman el complejo protrombinasa sobre la superficie de las plaquetas activadas y generan trombina; sin embargo, los inhibidores de la trombina no alteran su síntesis. Estos hallazgos son la base de nuevos fármacos84: Inhibidores del factor Xa. El TAP (Tick anticoagulant peptide) se fija de forma reversible y especifica al sitio catalítico del factor Xa. Previene la formación de trombos y su acción es aditiva con la de los fibrinolíticos. Inhibidores y anticuerpos monoclonales anti-TF-VIIa. La vía extrínseca de la coagulación se inhibe por el factor inhibidor de la vía del TF (TFPI), que se fija al factor Xa con el que forma un complejo capaz de inhibir al complejo TF-VII. Activadores de la proteína C. La trombina se une a la trombomodulina y activa la liberación de proteína C por las células endoteliales, que en combinación con la proteína S, forma un potente inhibidor de los factores Va y VIIIa, con lo que disminuyen la velocidad de formación de trombina y factor Xa. En la actualidad se utilizan activadores de la proteína C o ésta directamente como complemento de la fibrinolisis. Inhibidores de la actividad de la trombina. Ello se consigue con la ATIII recombinante (inactiva al factor Xa y a la trombina) y el cofactor II de la heparina. La actividad de ambos factores aumenta en presencia de glucosaminoglucanos de la pared vascular o de heparina.

Inhibidores selectivos de la trombina La hirudina recombinante obtenida de E. coli, es un péptido de 65 aminoácidos (7kD), que se fija al punto de reconocimiento de la fibrina y al catalítico de la trombina, formando un complejo estable que inhibe su actividad y confiere al fármaco potentes propiedades anticoagulantes y antitrombóticas77. A diferencia de la HNF, la hirudina inactiva la trombina unida al trombo y no se neutraliza por las células endoteliales, la heparinasa o el activador 4 plaquetario; además, su efecto es independiente de la presencia de ATIII y no produce trombopenia. La hirudina también previene la activación de los factores V, VIII y XIII y bloquea la agregación plaquetaria inducida por la trombina. Por vía s.c. su biodisponibilidad es del 80%, alcanza niveles plasmáticos máximos en 1-2 h y su semivida es de 2 h. El hirulog es un péptido de 20 aminoácidos, que se une al sitio catalítico de la trombina e inhibe de forma más potente que la hirudina la trombina unida a la fibrina. Presenta una semivida de 40 min., eliminándose por vía renal en un 20%. Prolonga el TTPa pero no el tiempo de hemorragia. La bivalirudina tiene 20 aminoácidos que se une al sitio catalítico de la trombina con una semivida de 40 min.; también presenta una cierta acción antiagregante. El argatrobán es un pobre inhibidor con una semivida muy corta. En pacientes con angina inestable, IM o sometidos a angioplastia, la hirudina produce una disminución de la mortalidad y del IM no fatal, similar a la de la HNF, pero produce hemorragias graves (intracraneales), particularmente si se asocia a fibrinolíticos y no existe un antídoto que inhiba su acción78-80. Aunque la hirudina se mostró superior a la heparina en un estudio81, este resultado no fue confirmado79,82,83. Los inhibido811

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Durante la agregación también se libera el contenido de los gránulos plaquetarios densos (ADP, ATP, Ca, serotonina, fósforo inorgánico) y de los α (ß-tromboglobulina, fibrinógeno, fibronectina, trombospondina, plasminógeno, factor V y de von Willebrand, factor plaquetario 4 y factores de crecimiento). Estos productos estimulan la agregación plaquetaria y la coagulación sanguínea, fenómenos que facilitan la progresión y estabilización del trombo oclusivo y aumentan el tono vascular coronario, incrementando el grado de isquemia cardíaca. En la Tabla X se muestran los principales antiagregantes plaquetarios. Es fácil comprender que los fármacos que bloquean específicamente un enzima o un determinado receptor de la membrana plaquetaria tienen como desventaja que tan sólo inhiben una de las numerosas vías que inducen la agregación plaquetaria. Parece, por tanto, más lógico inhibir la vía final común de la agregación, es decir, las GP IIb/IIIa.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Los antiagregantes plaquetarios constituyen una terapéutica crucial para prevenir la trombosis intravascular y alterar el curso de la enfermedad aterosclerótica. El trombo de fibrina que ocluye la arteria coronaria implica la adhesión y posterior agregación plaquetaria. En condiciones normales el endotelio libera diversos factores (NO, prostaciclina-PGI2), que previenen la adhesión y agregación plaquetaria. Sin embargo, cuando la pared vascular se lesiona ésta queda cubierta por plaquetas como consecuencia de la interacción entre receptores de adhesión constitutivos de las plaquetas y sus ligandos localizados en el subendotelio. Tras la lesión endotelial se exponen dos ligandos, el colágeno y el vWF, que son reconocidos por las glicoproteínas (GP) plaquetarias Ia/IIa y I/IX, respectivamente. La interacción entre la GPIb-IX-V y el vWF puede bloquearse por anticuerpos antiGPIb/IX y contra el vWF y por fragmentos inactivados del vWF, que aún se encuentran en fase de investigación preclínica (Tabla X). Cuando el daño endotelial es más severo, la adhesión va seguida de la agregación. Diversos agonistas (p.ej. serotonina, adrenalina, vasopresina, angiotensina II, ADP, trombina, tromboxano A2-TXA2 y el factor activador plaquetario) inducen la agregación plaquetaria. Todos ellos actúan sobre receptores específicos de la membrana plaquetaria, incrementan la concentración de Ca intraplaquetaria y activan las protein cinasas contráctiles plaquetarias, que modifican la forma de la plaqueta y aumentan la adhesividad plaquetaria a la superficie vascular lesionada. Finalmente, facilitan la exposición de los receptores de las GPIIb/IIIa plaquetarias, que se fijan a los de otras plaquetas a través del fibrinógeno, que reconoce la secuencia RGD (arginina-glicina-ácido aspártico) de la cadena IIIa, produciéndose la agregación plaquetaria. Por tanto, independiente del agonista, la vía final común de la agregación plaquetaria implica a los receptores de las GPIIb/IIIa plaquetarias.

INHIBIDORES DE LA VÍA DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO

Inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) La COX cataliza el primer paso de la ruta biosintética de eicosanoides y su inhibición disminuye a nivel plaquetario la síntesis de TXA2, que presenta potentes propiedades proagregantes y vasoconstrictoras y a nivel endotelial la de prostaciclina (PGI2), que presenta propiedades antiagregantes y vasodilatadoras. Ácido acetilsalicílico (AAS) Produce una acetilación irreversible de la serina 529 de la prostaglandin G/H sintasa-I, lo que produce la inactivación de su actividad COX; como consecuencia, disminuye tanto el TXA2 plaquetario como la PGI2 del endotelio vascular. Sin embargo, la célula endotelial es capaz de regenerar el enzima mientras que la plaqueta, que carece de núcleo, no puede hacerlo, por lo que la síntesis de TXA2 persistirá inhibida hasta que se formen nuevas plaquetas (entre 7-10 días después de la ingesta del AAS)67. 812

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Para bloquear la COX plaquetaria, pero no la endotelial, se están estudiando formulaciones de liberación controlada, que permiten el paso continuado de dosis muy bajas de AAS a la circulación portal, pero no a la sistémica. El AAS prolonga el tiempo de hemorragia pero no inhibe la adhesión plaquetaria, ni alarga el tiempo de supervivencia de plaquetas previamente acortado. Su potencia antiagregante aumenta en presencia de leucocitos. El AAS se absorbe rápidamente por vía oral, pero hidroliza al cabo de 20 minutos a ácido salicílico que alcanza niveles plasmáticos máximos al cabo de 1 h y presenta una semivida de 2-3 h. Su efecto antiagregante aparece con dosis muy bajas (20 mg), pero con ellas el efecto máximo tarda al menos 48 h en aparecer; para acelerar la aparición de sus efectos se inicia el tratamiento con 160-320 mg.

En pacientes con IM, la administración precoz de AAS (100-325 mg/día), asociada a HNF i.v. (TTPa = 2-3, durante 2-7 días) reduce el reinfarto (20-30%) y la mortalidad vascular (23%)87. La asociación de AAS con estreptocinasa aumenta (~46%) la reducción de la mortalidad cardiovascular, del reinfarto y de los accidentes cerebrovasculares no fatales. Por tanto, ante un IM debe administrarse AAS, asociado o no a fibrinolíticos, tan pronto como sea posible, continuando su uso de forma indefinida. En pacientes que presentan intolerancia digestiva puede ser necesario administrar el AAS por vía i.v. En pacientes con angina inestable, el AAS (325 mg/día) reducía en un 50% la mortalidad total, la muerte súbita y el IM no fatal y este beneficio persistía durante los primeros 2 años62,88,89. En pacientes con angina inestable o IM sin onda Q, dosis bajas de AAS (75-100 mg/día) asociadas a HNF i.v. durante los 5 primeros días, reducen la incidencia de IM y reinfarto a los 3 meses de seguimiento62,87,90; tras suspender la heparina, se continuará la administración de AAS (160-325 mg/día) indefinidamente, pudiendo asociarse durante 3-5 meses a AO en pacientes de alto riesgo. En pacientes sometidos a angioplastia transluminal (PTCA), la administración de AAS (160-325 mg/día), sóla o asociada a ticlopidina (500 mg/ día), dipiridamol o HNF (durante 12-18 h. TTPa = 2), desde 24 h antes del procedimiento reduce la trombosis aguda y el riesgo de IM con onda Q91; el tratamiento se continúa indefinidamente. En injertos aortocoronarios venosos, el AAS (325 mg/día) administrado antes o inmediatamente después de la intervención, reduce la obstrucción precoz del injerto92-95. Antes de la intervención, el AAS aumenta la incidencia de hemorragias postoperatorias95; para evitarlas, se puede prescribir dipiridamol (300-400 mg/día) antes de la intervención e iniciar la administración de AAS inmediatamente después de la misma, asociado a anticoagulantes (HNF, TTPa = 1,5-2,5; AO, INR = 2-4)94. Existen datos de que dosis bajas (≤ 80 mg/día) permiten mantener la eficacia antiagregante con una menor incidencia de reacciones adversas, por lo que

Reacciones adversas Las más importantes son las hemorrágicas, digestivas (dispepsia, náuseas, vómitos, hemorragias), que pueden evitarse utilizando formulaciones de cubierta entérica o administrándola con los alimentos, cutáneas (urticaria, púrpuras) y de hipersensibilidad, que son cruzadas con el trifusal. La incidencia de ictus hemorrágico es muy baja (< 0,3%), habiéndose demostrado que el AAS disminuye la incidencia de infarto cerebral en pacientes con cardiopatía isquémica. El AAS está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad, historia de sangrado gastrointestinal, retiniano o génitourinario, hemofilia o hipertensión no controlada; contraindicaciones relativas son la presencia de gota (el AAS inhibe la eliminación renal de ácido úrico), anemia ferropénica, dispepsia y estados preoperatorios. Usos clínicos En pacientes con angina estable tratados con BBA, el AAS no modifica la frecuencia o la gravedad de la angina, pero reduce la incidencia del primer IM (25-35%) y la aparición de nuevas lesiones coronarias en varones17,85,86. Por tanto, y, siempre que no esté contraindicado, se recomienda administrar AAS (325 mg/día) en la prevención primaria del IM en pacientes con angina crónica estable. 813

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no hay razón para utilizar dosis > 320 mg/día96. En pacientes que reciben anticoagulantes orales, la dosis debe reducirse a 60 mg/día. Los estudios de prevención primaria han demostrado que el AAS reduce la incidencia de IM, pero también aumenta la incidencia de accidentes cerebrovasculares e ictus incapacitantes97,98; no existe, por tanto, base para recomendar el tratamiento indefinido con AAS en grandes masas de población.

vasculares) que la estreptocinasa99. En pacientes con angina inestable, el ifetrobán no mejora los resultados obtenidos con HNF y AAS100. Fármacos que alteran los fosfolípidos de la membrana plaquetaria Los ácidos grasos omega-3 (eicosapentanoico y linoleico) de salmón, cabaya, atún, sardinas, bacalao, etc. se incorporan en la membrana plaquetaria y por acción de la COX se convierten en TXA3, mucho menos proagregante que el TXA2, mientras que en el endotelio aumentan la síntesis de PGI3, un potente vasodilatador y antiagregante plaquetario. Además, reducen los niveles de colesterol total, LDL-C y triglicéridos, disminuyen la viscosidad sanguínea y no modifican las de HDL-C. En la actualidad se estudia la posible repercusión de sus acciones antitrombóticas y antiaterogénicas.

Trifusal Es un derivado fluorado del AAS, que inhibe de forma irreversible la COX plaquetaria, pero que afecta mucho menos la prostaglandin-sintetasa de la pared endotelial. Se absorbe bien por vía oral y se metaboliza a ácido 2-hidroxi-4-trifluorometilbenzoico, que inhibe la fosfodiesterasa plaquetaria y aumenta los niveles de AMPc y posee acciones antiagregantes y cuya semivida es de unas 40 h. Como otros antiinflamatorios puede producir molestias gástricas. A la dosis de 300-600 mg/día, reduce la incidencia de IM, pero no de muerte en pacientes con angina inestable, pudiendo emplearse como sustituto del AAS.

FÁRMACOS QUE AUMENTAN EL AMPC PLAQUETARIO

Esto se consigue activando la adenilato ciclasa, enzima que cataliza el paso de ATP a AMP cíclico (AMPc) o impidiendo la degradación del AMPc al inhibir la fosfodiesterasa. La PGI2 activa la adenilato ciclasa y aumenta los niveles plaquetarios de AMPc, que aumenta la entrada de Ca en el retículo sarcoplásmico y disminuye la [Ca]i y la agregación plaquetaria inducida por cualquier agonista. Además, inhibe la expresión de la GPIIb/IIIa. Los efectos de la PGI2 desaparecen al cabo de 30 minutos, por lo que se administra en infusión i.v. continua que produce una potente acción vasodilatadora que en ocasiones da lugar a hipotensión marcada y taquicardia. La PGI2 no produce ningún beneficio en pacientes con angina inestable101 o como tratamiento coadyuvante del t-PA en el IM agudo65. Están en estudio varios derivados de la PGI2 con menor actividad vasodilatadora y semivida más prolongada. El dipiridamol aumenta los niveles plaquetarios de AMPc al inhibir su degradación por la fosfodiesterasa V y activar la adenilato ciclasa, efecto que está mediado a través de la liberación endotelial de

Sulfinpirazona Inhibe la COX de forma competitiva y reversible, así como la agregación inducida por colágeno, pero no por ADP o trombina. Su efectividad es menor que la del AAS, pero no potencia sus acciones ni produce beneficio en pacientes con angina inestable89. La dosis habitual es de 100-400 mg/12 h. Inhibidores de la tromboxano-sintetasa y de los receptores para el TXA2 La inhibición de la TXA2-sintetasa bloquea la síntesis de TXA2 y aumenta la de PGG2 y PGH2, que si bien incrementan la liberación endotelial de PGI2, también activan los receptores del TXA2 y ejercen un efecto proagregante. Este problema se evita utilizando fármacos que bloquean los receptores para el TXA2 o, mejor aún, que exhiban ambas acciones (ridogrel, picotamida), pero desconocemos su eficacia clínica. El ridogrel produce una reducción similar de eventos isquémicos (IM, accidentes cerebro814

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PGI2; también aumenta los niveles de adenosina al inhibir su recaptación por eritrocitos y células endoteliales. Inhibe la adhesión plaquetaria al subendotelio o a prótesis valvulares y prolonga el tiempo de supervivencia plaquetaria, pero es un pobre antiagregante plaquetario. Durante el tratamiento aparecen enrojecimiento cutáneo, cefaleas, palpitaciones, angina (produce robo coronario) y diarrea. Se absorbe bien por vía oral, pero su semivida es muy corta, por lo que se administra a la dosis de 100-200 mg cada 6-8 h. Se asocia a AAS y/o AO en pacientes con prótesis valvulares en los que persiste un alto riesgo de tromboembolismo96.

varias semanas, incluso sobre las nuevas plaquetas regeneradas; por tanto, el tratamiento de las hemorragias será la transfusión de plaquetas. La inhibición de la GPαvß3, que induce la migración del músculo liso vascular, podría explicar la persistencia de sus efectos incluso al cabo de 3 años de tratamiento103. Péptidos sintéticos (el eptifibátido está basado en la estructura de un péptido de 73 aminoácidos obtenido del Sisturus m. barbouri que contienen la secuencia RDG o KGD (lisina-glicina-ácido aspártico) para fijarse y antagonizar específicamente la GPIIb/IIIa; sin embargo, existen marcadas variaciones en el grado de especificidad de cada péptido. Su semivida en voluntarios sanos es de 90-100 minutos. Inhibidores no-peptídicos con una gran especificidad por la GPIIb/IIIa. Los activos por vía oral son profármacos que se biotransforman en el hígado en el compuesto activo, pero con una semivida más corta (1-1,5 h) que la del abciximab, lo que hace pensar que tendrán menor riesgo de hemorragias. La principal complicación de este grupo de fármacos son las hemorragias (mucocutáneas y en los puntos de punción, pero no cerebrovasculares), que aumentan en pacientes tratados con HNF, inhibidores de la trombina o AAS103-105; por tanto, sólo se retirarán las vías arteriales cuando se haya suspendido la administración de HNF y el TTPa esté cercano a la normalidad. También producen trombopenia reversible (0,4-1% con el abciximab), posiblemente relacionada con la presencia de anticuerpos antiplaquetarios. El abciximab es antigénico y en un 6% de los pacientes tratados aparecen anticuerpos tras su utilización, por lo que se recomienda no readministrar el fármaco. Estos fármacos han sido ensayados con éxito en pacientes con angina inestable y/o IM sin onda Q que no responden al tratamiento convencional y cuando se plantea una intervención percutánea en las próximas 24 horas (PTCA, aterectomía, colocación de stents), observándose que reducen la reoclusión precoz o la necesidad de revascularización, así como la incidencia de angina y el reinfarto (Tabla XIII)80,102,106,107. Otra ventaja es que producen

FÁRMACOS QUE BLOQUEAN LAS GPIIB/IIIA Previenen la unión del fibrinógeno a sus receptores plaquetarios y, por tanto, la agregación inducida por todos los activadores conocidos. Por tanto, desde un punto de vista teórico la principal ventaja de estos fármacos es que inhiben la vía final común de la agregación independiente de cual sea el estímulo que la activa, mientras que el AAS sólo inhibe la vía del TXA2; por tanto, sería de esperar que el bloqueo de la GPIIb/IIIa ejerciera una protección superior a la del AAS. Numerosos fármacos de este grupo se encuentran en fase de investigación clínica en el momento actual (Tabla X): Desintegrinas. Son péptidos naturales obtenidos de veneno de serpiente que contienen la secuencia RGD y bloquean los receptores para las GPIIb/IIIa (fibrinógeno, fibronectina, vWF, vitronectina), αvß3 (vitronectina, fibrinógeno, vWF, trombospondina), α5ß1 (fibronectina); su interés clínico es reducido por su corta semivida, escasa potencia y alta inmunogenicidad. El abciximab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor GPIIb/IIIa. Se une con alta afinidad e inhibe de forma casi irreversible los receptores para las GPIIb/IIIa, αvß3, α5ß1 y Mac-1 (αMß2)102. El abciximab presenta una semivida plasmática de 10 minutos, pero los anticuerpos persisten en la superficie plaquetaria durante 815

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TABLA XIII EXPERIENCIA CLÍNICA CON LOS INHIBIDORES DE LAS GP IIB/IIIA PTCA Aterectomía Abciximab

EPIC, EPILOG CAPTURE, RAPPORT TAMI-8, TIMI-14

Eptifibátido

IMPACT-2

Angina inestable IM sin onda Q

EPIC

PURSUIT

Lamifibán

PARAGON Canadian Study

Ledrafibrán

FROST

Lotrifibán

BRAVO

Orbifibán

OPUS/TIMI-16

Sibrafibán

SYMPHONY

Tirofibán Xemilofibán

IM con elevación del ST

sólo han llegado a la clínica los que bloquean de forma selectiva y no competitiva los receptores para el ADP.

RESTORE

PRISM PRISM-PLUS

EXCITE, ORBIT

pasividad vascular, entendiendo por tal que el vaso pasa a presentar una superficie no reactiva a las plaquetas. Sin embargo, desconocemos numerosos aspectos de los inhibidores de la GPIIb/IIIAa: la dosis y duración del tratamiento, el riesgo de hemorragias o el posible beneficio/ riesgo de su asociación con otros fármacos (AAS, heparina, fibrinolíticos) y carecemos de estudios comparativos entre ellos. Por otro lado, los compuestos activos por vía oral tienen dos inconvenientes: el tardío comienzo de su acción y la gran variabilidad de la respuesta obtenida (debido a las marcadas diferencias interindividuales en su biodisponibilidad)80; queda aún sin respuesta qué podría suceder con la expresión de las GPIIb/IIIa en pacientes tratados durante varios meses con estos fármacos.

INHIBIDORES DE RECEPTORES PLAQUETARIOS PARA DIVERSOS AGONISTAS

Existen numerosos fármacos capaces de bloquear los receptores plaquetarios para distintos mediadores de la agregación plaquetaria. Sin embargo,

Ticlopidina Inhibe el proceso por el que la estimulación de los receptores del IMPACT-AMI ADP activa los sitios de fijación PARADIGM para el fibrinógeno, impidiendo la unión de éste a la GPIIb/IIIa y a la membrana plaquetaria. También suprime la acción inhibidora del ADP sobre la actividad antiagregante del AMPc, potenciando los mecanismos que utilizan esta vía RESTORE para inhibir la agregación plaquetaria (p.ej. PGI2). Como consecuencia, inhibe de forma irreversible la agregación y adhesión plaquetaria, manteniéndose sus efectos hasta 10 días después de cesar el tratamiento. También prolonga el tiempo de hemorragia y normaliza la supervivencia plaquetaria cuando está acortada. Se absorbe bien por vía oral (80-90%) y alcanza concentraciones plasmáticas máximas al cabo de 2 h, aunque su efecto antiagregante máximo se observa al cabo de 4-10 días de tratamiento, por lo que no es el fármaco de elección en la fase aguda post-IM. Se une en un 95% a proteínas plasmáticas, se biotransforma en el hígado en un metabolito activo y sólo un 1% se elimina por el riñón sin biotransformar. Su semivida de eliminación es de 30-50 h. Cimetidina y AAS potencian las acciones de la ticlopidina y aumentan el riesgo de hemorragias. Produce reacciones adversas digestivas (náuseas, gastralgias, diarrea), cutáneas (urticarias, eczemas) y hemorragias y aumenta los niveles plasmáticos de colesterol y triglicéridos. El mayor problema es la neutropenia (2,4%), que aparece en los 3 primeros meses de tratamiento. La dosis habitual es de 250 mg dos veces al día, con las comidas (aumentan su biodisponibilidad y reducen la intolerancia digestiva). En pacientes con angina inestable, la ticlopidina 816

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reduce en un 50% la mortalidad y el IM no fatal y este beneficio persiste al cabo de un año108; en otro estudio, la efectividad de AAS y ticlopidina era superior a la de AAS y HNF i.v.109. También previene la oclusión coronaria aguda de los injertos coronarios venosos92, tras PTCA o implantación de stents110. Asociada a AAS es más efectiva que la combinación de AAS y AO para producir un beneficio inmediato en la implantación de endoprótesis109. Su efectividad es similar a la del AAS, pero es más eficaz que éste para evitar episodios isquémicos transitorios111, por lo que se reserva para pacientes con angina estable o inestable con intolerancia o que no responden al AAS o con riesgo de ictus trombótico67. El clopidogrel presenta un mecanismo de acción similar al de la ticlopidina y, además, aumenta los niveles de AMPc en la plaqueta. Es 10 veces más activo que la ticlopidina para inhibir la agregación inducida por el ADP, su acción es más rápida y parece presentar un menor riesgo de neutropenia. En pacientes con riesgo de eventos isquémicos, el clopidogrel (75 mg/día) produce una mejoría en la incidencia de IM, muerte y riesgo de accidente vasculocerebral isquémico superior al AAS112.

del coágulo, quedan adsorbidas a ella pequeñas cantidades de plasminógeno del plasma que por acción del activador tisular del plasminógeno (t-PA) liberado por las células endoteliales y los tejidos se convierte en plasmina. En ausencia de fibrina, el t-PA es rápidamente inactivado por el inhibidor del activador tisular del plasminógeno de tipo 1 (PAI-1) y la plasmina por la antiplasmina α2. En presencia de fibrina, el t-PA convierte el plasminógeno en plasmina, pero la plasmina unida a la fibrina no es inhibida por la antiplasmina α2; esta es la base de la “especificidad” de la plasmina para disolver la fibrina del trombo. Además, la activación selectiva del plasminógeno del trombo evita la degradación del fibrinógeno circulante. La plasmina no sólo tiene gran afinidad por la fibrina, sino que inhibe: – La coagulación, ya que presenta una acción lítica sobre el fibrinógeno circulante y los factores de la coagulación V y VIII; los productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina, a su vez, inhiben la agregación plaquetaria y la polimerización de la fibrina. – La adhesión y agregación plaquetaria, ya que degrada el fibrinógeno (necesario para la agregación plaquetaria inducida por ADP) y las proteínas de la matriz subendotelial y altera las GPIb y IIb/IIIa plaquetarias. Todas estas acciones producen un estado fibrinolítico sistémico que a corto plazo es perjudicial, pues facilita la aparición de hemorragias, pero también de un cierto grado de hipocoagulabilidad, que podría reducir la incidencia de reoclusión coronaria precoz (se precisa fibrinógeno para formar la fibrina del trombo). A largo plazo la hipofibrinogenemia reduce la viscosidad sanguínea y aumenta la circulación en la zona isquémica, efectos que podrían contribuir a reducir el área infartada. El plasminógeno también puede activarse por acción de los fármacos fibrinolíticos. Estos no ejercen una acción proteolítica directa sobre la fibrina, sino que actúan hidrolizando el enlace peptídico Arg560-Val561 del plasminógeno, lo que activa su conversión en plasmina. Sin embargo, el camino de activación es distinto para los diferentes fibrinolíticos (Figura 5).

FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS Si no es posible detener la formación de un trombo podemos intentar disolverlo activando el sistema fibrinolítico, que degrada los depósitos de fibrina en la pared vascular y mantiene la permeabilidad del vaso. Tres son los objetivos del tratamiento fibrinolítico en el enfermo coronario: a) De forma inmediata, lisar el trombo oclusivo y restaurar el flujo sanguíneo coronario, a fin de reducir el tamaño del IM. b) A medio plazo, preservar la función del miocardio isquémico. c) A largo plazo, mejorar el pronóstico y aumentar la supervivencia del enfermo. La fibrinolisis implica el ataque enzimático de la plasmina sobre la fibrina recién formada. La plasmina se encuentra en forma de precursor inactivo, el plasminógeno. Cuando se forma la fibrina insoluble 817

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El APSAC (anistreplasa) es un complejo inactivo de EK y lis-plasminógeno en el que el centro catalítico del plasminógeComplejo EK: Pgn no se encuentra protegido por acilación con un grupo para-anisoilo. Cuando se une a la fibrina, el APSAC se desacila-activa formando un complejo EK-plasminógeno, que posteriormente se transforma en EK-plasmina. La velocidad de desacilación coincide con la semivida de su actividad fibrinolítica (90-110 minuFigura 5. Acciones de los fármacos trombolíticos. Pgn: plasminógeno. tos). El complejo acilado no reacciona con inhibidores de las proteasas plasmáticas, lo que explica su prolongada ORIGEN Y CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS semivida (60-90 minutos), que permite utilizarlo DE LOS FIBRINOLÍTICOS (Tabla XIV) en un bolo i.v. de 30 U durante 4-5 minutos, manLa estreptocinasa (EK) se obtiene a partir de culteniéndose su actividad fibrinolítica durante 4-6 h. tivos del estreptococo ß-hemolítico del grupo C. La uroquinasa (UK) es una proteasa formada por La EK es inactiva, debiendo unirse al plasminógedos cadenas (32-54 kD), aislada de cultivos celulano para formar un complejo EK-plasminógeno res epiteliales tubulares renales, que actúa como un (1:1), que tiene la capacidad de activar el plasmiactivador directo del plasminógeno convirtiéndolo nógeno a plasmina. La fibrina es lisada por la plasen plasmina. Por tecnología recombinante se ha mina y por los complejos EK-plasmina. Además, la obtenido el activador del plasminógeno de tipo EK activa el plasminógeno circulante y produce a urocinasa de cadena única (46,5 kD: saruplasa o una hiperplasminemia que conduce a un estado rscu-PA) que se convierte en UK sobre la superficie fibrinolítico sistémico. EK

TABLA XIV CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES FIBRINOLÍTICOS Aspectos bioquímicos

EK

UQ

APSAC

ATP

SRP

TNK-tPA

ETF

LNT

RTP

Peso molecular (kD)

47

32-54

131

63-72

46,5

70

16,5

53,5

39

Especificidad por la fibrina

±

+

3+

2+

+

3+

4+

+

+

Hemorragia cerebral

+

2+

2+

2+

2+

2+

?

?

2+

Estado lítico del plasma

4+

3+

3+

2+

2+

2+

+

2+

2+

Antigenicidad

Si

No

Si

No

No

No

Si

No

No

Hipotensión

No

?

No

Si

No

No

No

No

No

Reoclusión a los 90 min

+

+

3+

3+

3+

3/4+

3/4+

4+

4+

Semivida (min)

18

12-20

60-90

2-8

5

20

6

23

15

Bolo

Bolo

Infusión (min) Dosis

≤ 60

5-15

5

≤ 180

60

Bolo

30

1,5 MU

2 MU

30 UI

50-100 mg

70-90 mg

0,5 mg/kg

20-30 mg

EQ: Estreptocinasa. UQ: Urocinasa. ATP: Alteplasa. SRP: Saruplasa. ETF: Estafilocinasa. LNT: Lanoteplasa. RTP: Reteplasa.

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120 UI/kg 2 x 10 UI

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de la fibrina, por lo que presenta mayor selectividad por la fibrina que la UK. El t-PA es una serina proteasa (68 kDa) obtenida por técnicas de ADN recombinante (alteplasa) de células del melanoma humano y de ovario de hámster chino y de cultivos de E. coli. Este t-PA se fija con alta afinidad a la fibrina formando un complejo que convierte el plasminógeno en plasmina en la superficie del trombo; ello induce una lisis más rápida del trombo que con otros fibrinolíticos y previene la degradación de la fibrina por las antiplasminas circulantes. El rt-PA induce una lisis más rápida del trombo al cabo de 90 minutos que los restantes fibrinolíticos.

gicas (fiebre, urticaria, edema angioneurótico) que pueden prevenirse administrando profilácticamente hidrocortisona (100 mg i.v. unos 10 min antes, seguido de la misma dosis cada 12-24 h) o antihistamínicos H1. La administración de EK o las infecciones estreptocócicas producen anticuerpos anti-EK, que perduran 4-6 meses; durante este tiempo se evitará utilizar EK. La reperfusión coronaria se acompaña de la aparición de arritmias cardíacas, especialmente ventriculares. Reoclusión coronaria asociada a retrombosis aparece en un 5-15% de los pacientes en las primeras 24 h115; depende del grado de estenosis residual (disminuye cuanto más prolongada es la vida media del fibrinolítico) y podemos reducir su incidencia utilizando AAS, anticoagulantes orales o heparina.

REACCIONES ADVERSAS Los fibrinolíticos lisan no sólo la lisina de los trombos patológicos, sino de los fisiológicos, apareciendo hemorragias en un 25-40% de los pacientes, particularmente en los puntos de punción reciente (heridas, puntos de penetración de agujas o catéteres). La complicación más grave es la hemorragia intracraneal que aparece hasta en un 0,5% de los enfermos post-IM87,113 y que en el caso del t-PA parece ser dosis-dependiente (2,5% con 150 mg). No parece haber diferencias en cuanto al riesgo de producir hemorragias entre los fibrinolíticos87,113,114, aunque este riesgo aumenta en enfermos pretratados con antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. El tratamiento de la hemorragia incluye la supresión del fibrinolítico, reponer el factor VIII y el fibrinógeno con sangre o plasma fresco o crioprecipitado. También podemos administrar inhibidores de la fibrinolisis (ácido tranexámico: 1-1,5 g/8-12 h; ácido ε-aminocaproico: 4-5 g durante 1 h seguidos de 1 g/h hasta controlar la hemorragia), excepto en hemorragias del tracto génitourinario, ya que al no lisarse los trombos producidos durante el tratamiento existe el peligro de obstrucción uretral. La administración rápida y a altas dosis de EK o APSAC puede producir hipotensión arterial y bradicardia, que han sido atribuidas a la liberación de bradicinina. EK y APSAC son proteínas extrañas y en el 5-10% de los pacientes producen reacciones alér-

CONTRAINDICACIONES Las principales se muestran en la Tabla XV. EK y APSAC están contraindicados en presencia de una infección estreptocócica grave o si se ha realizado un tratamiento con ambos fármacos en los 6 meses anteriores y si existe historia previa de alergia al fármaco. La gentamicina se utiliza en la preparación de t-PA, por lo que éste no se administrará en pacientes sensibles a gentamicina. La edad no es una contraindicación.

INDICACIONES Los fibrinolíticos deben administrarse en todos los pacientes con signos clínicos y electrocardiográficos de IM que no presenten contraindicaciones. Administrados en las primeras 6 h del comienzo de los síntomas, reducen el área de necrosis cardíaca y la mortalidad hospitalaria del IM (~24%), manteniéndose el efecto a largo plazo87,96,116-124. Aunque inicialmente se pensó que el t-PA era superior a la EK, la efectividad de todos los fibrinolíticos parece ser muy similar. En la angina inestable, donde sólo en el 9% de los casos el trombo es oclusivo, el objetivo no es tanto lisar el trombo como prevenir su progresión. En estas condiciones, los fibrinolíticos, asociados a heparina o AAS, reducen el grado de estenosis y la 819

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parecer al cabo de 12 h; es posible que la reperfusión tardía (8-24 h) pueda mejorar el remodelado ventricular y la contracción segmentaria si existe miocardio hibernado123,124, particularmente en pacientes con dolor persistente y elevación del ST. La recuperación de la función ventricular también depende del grado de estenosis residual post-fibrinolisis (Tabla XIV). El estudio GUSTO demostró que al cabo de 90 min la permeabilidad (TIMI 2-3) era superior al 80% con el t-PA y del 60-65% con la EK, aunque esta ventaja desaparecía al cabo de 24 h118,119. La estenosis residual también depende del grado de participación de la fibrina en el trombo; en la angina inestable y en algunos IM sin elevación persistente del ST, el trombo arterial contiene una mayor proporción de plaquetas (que contienen potentes inhibidores de la fibrinolisis) y menos fibrina, lo que explicaría la peor respuesta a los fibrinolíticos125. La reoclusión coronaria postfibrinolisis está en relación inversa con la semivida del fibrinolítico, siendo menor con el APSAC y más alta tras la administración de t-PA. Para prevenirla se administra AAS (165-320 mg/día desde antes de iniciar el tratamiento y por tiempo indefinido) o heparina (antes del fibrinolítico y durante 7-10 días. TTPa = 1,5-2). Si el paciente no tolera el AAS, se utilizarán AO durante 1-2 meses (INR = 2-3).

TABLA XV CONTRAINDICACIONES DE LOS FIBRINOLÍTICOS 1. Absolutas: – Hemorragia activa de cualquier localización (< 10 días). – Diátesis hemorrágicas congénitas o adquiridas. – Disección aórtica. – Biopsia visceral o punción reciente de un vaso no comprimible (10 días). – Traumatismo o cirugía mayor reciente (< 3 meses). – Accidente cerebrovascular hemorrágico, cirugía o traumatismo craneal reciente (< 2 meses). 2. Relativas: – Accidente cerebrovascular, cirugía o traumatismos craneales previos (> 6 meses). – Cirugía menor, extracción dentaria o inyección intramuscular reciente (10 días). – Hipertensión arterial no controlada (PA diastólica ≥ 110 mm Hg). – Trauma menor reciente, incluida resucitación cardiopulmonar. – Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria reciente (3 meses previos). – Pericarditis aguda. – Embarazo, parto o aborto reciente (< 10 días). – Retinopatía diabética hemorrágica. – Alteraciones de la coagulación. – Insuficiencia hepática o renal grave. – Alergia previa o sospecha de infección estreptocócica reciente (EK, APSAC).

incidencia de trombo residual, pero no modifican la incidencia de reinfarto, muerte súbita o la recurrencia de episodios anginosos121. Tampoco se ha demostrado que los trombolíticos reduzcan la incidencia de trombosis intraventricular en la fase aguda del IM e incluso podrían aumentar el riesgo de tromboembolismo.

COMBINACIONES En pacientes tratados con AAS y EK, APSAC o t-PA, la heparina s.c. reduce la incidencia de retrombosis, pero no modifica la mortalidad hospitalaria, el reinfarto o las hemorragias cerebrales a los 30 días114,116,117. La asociación de HNF i.v. y t-PA mejora la permeabilidad coronaria tardía y la incidencia de hemorragias79. En pacientes que reciben heparina i.v., la asociación de t-PA y EK produce resultados similares a los observados con EK sola114,117. Estas diferencias de comportamiento entre EK y t-PA quizás se relacionen con la semivida de los fibrinolíticos y con el hecho de que la EK ya produce un estado lítico general intenso. En el estudio GUSTO I no se observaron diferencias en la mortalidad o permeabilidad arterial entre HNF s.c. o i.v. en pacientes trata-

EFICACIA DEL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO Podemos valorarla desde el punto de vista fisiopatológico (grado de permeabilización y de reperfusión coronaria) y clínico (reducción de la mortalidad). Todos los fibrinolíticos administrados por vía i.v. a las dosis indicadas en la Tabla XIV reducen la mortalidad122. La efectividad del fibrinolítico depende del tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas y el tratamiento. Cuanto más rápido se inicie la fibrinolisis tanto menor será la mortalidad y mayor la recuperación de la función ventricular y la reducción del área infartada; la reducción de la mortalidad disminuye hasta desa820

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dos con EK y AAS, aunque la asociación con HNF aumentaba la incidencia de hemorragias graves118,119. Tampoco se observó beneficio cuando la EK se combinaba con mononitrato oral21 o con NTG transdérmica20. Sin embargo, la combinación de IECA con nitratos i.v. reducía la mortalidad (17%) en pacientes tratados con EK20; esta asociación permitía, además, prevenir el remodelado ventricular post-IM y la tolerancia a los nitratos. En el estudio TIMI-II30 se observó que en la fase temprana post-IM la asociación de fibrinolíticos con metoprolol reducía los episodios de isquemia y de reinfarto y que el BBA, además, reducía la incidencia de hemorragias intracerebrales. En cualquier caso, no debe olvidarse que la administración precoz de AAS es casi tan eficaz como un fibrinolítico, por lo que su asociación es esencial en la fase aguda del IM. Ya mencionamos que la asociación de AAS con EK aumenta la supervivencia más que cada fármaco por separado87.

mayor especificidad por la fibrina y semivida más prolongada (Tabla XIV). La saruplasa (46,5 kDa) es un mutante del rscu-PA con una semivida de 9 min que se administra a la dosis de 80 mg en infusión i.v. durante 1 hora. La reteplasa (39 kDa) es un mutante del rt-PA con una semivida de 15 min que se administra en un bolo i.v. de 10 U mg que se repite al cabo de 30 min. La lanoteplasa o n-PA (53,5 kDa) es otro mutante del rt-PA con una semivida de 23 min que se administra en un bolo i.v. de 120 U. El TNK-tPA (70 kDa) es un mutante triple del rt-PA que presenta mayor afinidad por la fibrina, mayor resistencia frente al PAI-1 y una semivida es de 20 min. Se administra en un bolo de 0,5 mg/kg. Otras alternativas son: la estafilocinasa (15,5 kD. Tabla XIV) producida por el Staphylococcus aureus (más específica por los trombos ricos en fibrina y menos antigénica que la EK)126 o mediante tecnología recombinante (rSTAR), el activador α1 del plasminógeno de la saliva del vampiro Desmodus rotundus (BAT-PA, DSPA, rDSPAα1, ZK-15287) y la fibrolasa (obtenida del Agkistrodom contortrix contortrix).

NUEVAS PERSPECTIVAS Una característica muy deseable es que los fibrinolíticos presenten mayor selectividad por la fibrina del trombo que por la de los coágulos; ello permitiría reducir la incidencia de hemorragias. Sin embargo, los fibrinolíticos actuales no discriminan y todos ellos producen una incidencia similar de complicaciones hemorrágicas. En un intento de reducir la reoclusión coronaria y el riesgo de hemorragia se están desarrollando nuevos fibrinolíticos que pretenden: – Aumentar la especificidad por la fibrina (complejos de t-PA y/o rscu-PA y anticuerpos monoclonales antifibrina: rscu-PA-32K/MA-15C5Hu, MA-15C5/scu-PA-33k). – Alcanzar posibles sinergismos (t-PA+pro- UQ). – Reducir la incidencia antigénica de EK y APSAC (EK en liposomas). – Crear híbridos o quimeras de rt-PA y rscu-PA. – Asociar fibrinolíticos con BBA o antiagregantes plaquetarios. – Crear mutantes de rscu-PA (saruplasa) y de rt-PA (reteplasa, lanoteplasa, TNK-tPA) con

NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

1. ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN ENDOTELIAL

En pacientes con angina y coronarias normales es posible demostrar una disminución de la vasodilatación coronaria endotelio-dependiente, determinada por la respuesta vasoconstrictora a la administración intracoronaria de acetilcolina127. El endotelio regula el tono vascular al liberar sustancias vasodilatadoras (NO, PGI2) y vasoconstrictoras (endotelinas), libera sustancias protrombóticas (factor tisular, endotelinas), antitrombóticas (NO, PGI2, heparinoides, proteína C), profibrinolíticas (t-PA) y antifibrinolíticas (PAI-1)3,4. La disfunción endotelial ha sido atribuida a la inhibición de la síntesis/liberación de NO, a la degradación del NO por radicales libres y a un 821

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predominio de sustancias vasoconstrictoras (p.ej. endotelina-1 o angiotensina que, además, aumentan la producción de radicales libres). La disfunción endotelial, asociada o no, a dislipemia produce vasoconstricción coronaria, estimula la expresión de moléculas de adhesión y la secreción de factores quimiotácticos (proteína quimiotáctica de monocitos MCP-1) por las células endoteliales o las células musculares lisas vasculares, que facilitan el acúmulo de monocitos y linfocitos en el espacio subendotelial, además de fomentar la migración de células musculares de la media a la íntima. Diversos fármacos han demostrado una mejoría de la vasodilatación coronaria dependiente del endotelio.

mortalidad cardiovascular y de la necesidad de revascularización129-133. Estos efectos beneficiosos no pueden atribuirse exclusivamente a la reducción de los niveles de colesterol, sino a que también disminuyen la activación de los macrófagos y la producción de enzimas degradantes de la matriz, es decir, que estabilizan la placa134. Inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina (IECA) Los IECA no modifican el perfil lipídico, pero reducen la progresión de la placa de ateroma en diversos modelos animales (alimentados con dietas ricas en colesterol, ratones con ausencia de apolipoproteína E, conejos Watanabe que carecen de receptores para el colesterol-LDL)135 y restauran la vasodilatación coronaria a la acetilcolina (endotelio-dependiente) en pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica o con diabetes no insulino-dependiente, que no presentaban hiperlipidemia importante136. Estos efectos antiaterogénicos han sido atribuidos a su capacidad para normalizar la presión arterial, inhibir la producción del anión superóxido, la proliferación y migración de las células musculares lisas vasculares hacia la íntima vascular y la adhesión de los monocitos al endotelio y su posterior infiltración en el espacio subendotelial inducidas por la angiotensina II (AII), así como a su capacidad para liberar cininas y NO, que ejercen acciones antimitogénicas y restauran la actividad vasodilatadora endotelial135. A ello debemos añadir que los IECA disminuyen la permeabilidad vascular para las LDL, inhiben el tono simpático y alteran el balance fibrinolítico, tanto por disminuir la síntesis de AII, un potente estímulo para la síntesis del PAI-1, como por aumentar los niveles de bradicinina, un potente estímulo para la secreción de t-PA por las células endoteliales. Los IECA no modifican la frecuencia o la contractilidad cardíacas, pero su acción vasodilatadora arteriovenosa reducen la precarga, la postcarga y la presión arterial, es decir, las MVO2. Ello explica por qué en enfermos con angina crónica estable, pueden disminuir la depresión del segmento

Inhibidores de hidroximetilglutaril coenzima-A (HMG-CoA) reductasa Los estudios epidemiológicos han demostrado la existencia de una correlación entre la reducción de las cifras de LDL-C y la disminución del riesgo cardiovascular. La hipercolesterolemia no sólo facilita la génesis y progresión de la placa de ateroma, sino que las LDL oxidadas (ox-LDL) inhiben la vasodilatación endotelio-dependiente coronaria a la acetilcolina; ello ha sido atribuido al aumento de la producción de radicales libres, que inactivan el NO e inhiben su síntesis a nivel endotelial. Además, atraen más macrófagos hacia la íntima, estimulan la proliferación de las células musculares lisas vasculares y aumentan el tono vascular. En modelos animales, la reducción/normalización de los niveles de colesterol, con dieta o con fármacos, mejora la dilatación endotelial, incluso aunque no exista regresión de la placa. La reducción o normalización de los niveles plasmáticos reduce la progresión de la placa o incluso el grado de estenosis determinada coronariográficamente y disminuye la mortalidad (3-16%) y los eventos (13-22%) relacionados con la cardiopatía isquémica128. En pacientes con o sin cardiopatía isquémica, la reducción de los niveles de colesterol tras el tratamiento durante 2-5 años con inhibidores de la HMG-CoA reductasa se asocia a una reducción de la mortalidad total, de la 822

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ST y mejorar la tolerancia al ejercicio. A nivel IECA se administrarán unas horas después de la coronario, reducen ~10% el flujo total, pero no administración del fibrinolítico. En pacientes con modifican la diferencia arteriovenosa coronaria IM anterior tratados con EK, el captoprilo reduce de O2 o la autorregulación coronaria y suprimen la dilatación ventricular izquierda y la incidencia de la vasoconstricción coronaria producida por la insuficiencia cardíaca140. En la actualidad diversos estudios (Tabla XVI) AII, la estimulación simpática o la furosemida135. Este efecto vasodilatador sería consecuencia de analizan los efectos de los IECA en pacientes con una menor producción de AII y una mayor libecardiopatía isquémica, función ventricular conserración de cininas, NO y PGI2. vada y patología asociada, p.ej. hipertensión, hiperEn ausencia de insuficiencia cardíaca, la admilipidemia141. Cuatro de ellos (QUIET, HOPE, ALLHAT y PEACE) evalúan sus efectos sobre nistración de captoprilo21 y lisinoprilo20 en las primeras 24 h post-IM en pacientes tratados con AAS mortalidad, IM, angina inestable y necesidad de (< 90%) y fibrinolíticos (70%), producían una revascularización y otros 4 (TREND, SECURE, modesta reducción de la mortalidad; sin embargo, PART-2 y SCAT) sus efectos sobre la aterosclerosis administrados a partir de las 72 h en pacientes con carotidea o coronaria, determinada mediante IM e insuficiencia cardíaca sintomática, los IECA angiografía cuantitativa y la disfunción endotelial, reducen la mortalidad por cualquier causa y cardímedida como respuesta a la acetilcolina, adminisaca, el reinfarto, la angina inestable y la necesidad trada por vía intracoronaria. de revascularización137,138. Más aún, reducen el volumen tele- TABLA XVI diastólico del ventrículo izquier- EFECTOS DE LOS IECA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y FUNCIÓN VENTRICULAR CONSERVADA do, aumentan la fracción de eyección y previenen la dilatación Estudio n IECA Duración Inclusión progresiva de la zona ventricular (años) infartada139. Estos efectos benefiQUIET 1.742 Quinaprilo 3 CI (1-2 vasos), LDL < 165 mg/dl ciosas son más llamativos en HTA controlada PTCA/aterectomía 72 h antes pacientes con infartos extensos de localización anterior o apical, HOPE 9.541 Ramiprilo ≤4 Alto riesgo para un accidente ± vitamina E cardiovascular fracción de eyección < 32% y oclusión coronaria mantenida ALLHAT 4.230 Lisinoprilo 6 HTA, diabetes tipo II, HVI, ± pravastatina fumador, HDL < 35 mg/dl, durante las primeras semanas de aterosclerosis cardiovascular evolución, así como en presencia de hipertensión arterial. El posiPEACE 14.000 Trandolaprilo 5 CI ble efecto beneficioso de los TREND 129 Quinaprilo 0,5 CI (1-2 vasos), LDL < 165 mg/dl, IECA se basa en sus posibles HTA controlada acciones vasodilatadoras (reduSECURE 732 Ramiprilo 3-4 Alto riesgo para un accidente cen el estrés de la pared ventricu± vitamina E cardiovascular lar, que facilita la expansión de la PART-2 600 Ramiprilo 5 Enfermedad aterotrombótica escara necrótica), antitróficas en los 5 últimos años (reducen la hipertrofia miocitaria SCAT 468 Enalaprilo 5 CI, CT 160-240 mg/dL y la fibrosis), antiarrítmicas, anti(± sinvastatina) isquémicas (disminuyen las QUASSAR 400 Quinaprilo 0,5 Isquemia al ejercicio MVO2) y cardioprotectoras. En estas circunstancias y, para evitar CI: Cardiopatía isquémica. CT: Colesterol total. HTA: Hipertensión arterial. una hipotensión marcada, los HVI: Hipertrofia ventricular izquierda. PTCA: Angioplastia transluminal. 823 Tratamiento Farmacológico de la Cardiopatía Isquémica

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Tratamiento hormonal sustitutivo El tratamiento hormonal con estrógenos y/o progestágenos de la mujer post-menopáusica disminuye en casi un 50% la morbi-mortalidad por cardiopatía isquémica y la mortalidad total142. Esta acción cardioprotectora ha sido atribuida a su efecto sobre el perfil lipídico [aumentan HDL y reducen LDL-C y Lp(a)], disminuyen la actividad procoagulante y ejercen una acción directa sobre la pared vascular, donde existen receptores estrogénicos (mejoran la vasodilatación coronaria dependiente del endotelio y actúan como los BCCa)143. Además, los estrógenos aumentan la densidad ósea y reducen las fracturas vertebrales en la mujer postmenopáusica. Sin embargo, producen numerosas reacciones adversas (hemorragia uterina, náuseas, mastodinia, retención hidrosalina, cambios de humor) y aumentan la incidencia de cáncer uterino y mamario144. En la actualidad se propone la utilización de Moduladores Selectivos del Receptor Estrogénico (SERM, p.ej., el raloxifeno), fármacos capaces de actuar como agonistas de los receptores estrogénicos a nivel óseo y del metabolismo lipídico, a la vez que ejercen una acción antiestrogénica en mama y útero, por lo que no aumentan la incidencia de cáncer en estos órganos. Estos fármacos representan una clara mejoría en la relación beneficio/riesgo de la terapia de reemplazo utilizada hasta ahora en la mujer post-menopáusica.

Esta alteración del equilibrio redox a nivel endotelial facilita la interacción entre células inflamatorias y el endotelio y aumenta la expresión del factor nuclear κB o NF-κB. En modelos experimentales los antioxidantes (vitaminas C y E, ß-caroteno) mejoran la función endotelial, inhiben la agregación plaquetaria y disminuyen el riesgo de ruptura de la placa. Ello estimuló la utilización de antioxidantes para reducir la morbi-mortalidad coronaria. Algunos estudios han demostrado que la vitamina C disminuye el riesgo de cardiopatía isquémica, revierte la disfunción endotelial en pacientes con cardiopatía isquémica145 y en fumadores y previene la tolerancia a los nitratos146. El α-tocoferol restaura la liberación de NO inhibida por las ox-LDL e inhibe la unión de los macrófagos al endotelio y la activación plaquetaria inducida por el ácido araquidónico. Sin embargo, los estudios clínicos que han analizado su utilidad en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica han demostrado que si bien reducen la incidencia de eventos coronarios no fatales, los antioxidantes pueden aumentan la mortalidad147,148. Dadores de NO Dado que la disfunción endotelial se asocia a una reducción de la síntesis/liberación o a una mayor degradación del NO, otra alternativa podría ser utilizar NO, l-arginina (precursora del NO) o el cofactor tetrahidrobiopterina. Resultados muy recientes indican que así se aumenta la relajación coronaria en la microcirculación, pero no en las grandes arterias coronarias epicárdicas con placas avanzadas. La transferencia génica de la NO sintasa constitutiva en la pared arterial revierte la disfunción endotelial y suprime la hipertrofia neointimal producida tras la lesión vascular con un catéter-balón.

Fármacos antioxidantes El estrés oxidativo, representado por la oxidación de las LDL y la producción de radicales libres, juega un importante papel en el desarrollo y rotura de la placa de ateroma, la respuesta inflamatoria que facilita la formación/progresión/rotura de la placa, la disfunción endotelial (inactiva el NO e inhibe la eNOS) y la proliferación de la célula muscular lisa vascular (facilita el remodelado vascular y la reestenosis). Por otro lado, las ox-LDL y los radicales libres estimulan la expresión de moléculas de adhesión y de factores protrombóticos (FT, PAI-1) y la agregación plaquetaria, aumentando el riesgo trombogénico. Diversos factores vasoactivos (p.ej. la AII) también inducen la producción de radicales libres.

ACTIVIDAD INFLAMATORIA EN LA ANGINA INESTABLE

En pacientes con angina inestable o IM previo existe un proceso inflamatorio en la placa de ateroma, que cursa con un aumento de neutrófilos, monocitos, linfocitos T activados y de los reactantes 824

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de fase aguda (proteína C reactiva, fibrinógeno, IM sin onda Q la administración de azitromici75,149 proteína amiloide) . Estas células inflamatorias na150 o roxitromicina151 reduce la incidencia de activadas tienen el potencial de: eventos coronarios (muerte cardiovascular, hospitaa) Liberar citocinas (interleucinas 1ß y 6, interlización, IM o isquemia recurrente). Sin embargo, ferón γ, factor de necrosis tumoral-TNFα, endotoaún desconocemos si la presencia de la Chlamydia xinas), que estimulan la proliferación de la muscuen la placa es la causa o un epifenómeno. latura lisa, inducen la formación de LDL oxidadas, Otras nuevas estrategias terapéuticas consisten en: inhiben la expresión de la NO sintasa constitutiva 1) Desarrollar antagonistas de la interacción leuy estimulan los procesos trombogénicos. cocito-endotelio, de selectinas (de la glicoproteína b) Convertir las propiedades antiadhesivas y de la selectina P, de los neutrófilos o PSGL), inteanticoagulantes del endotelio en propiedades adhegrinas (LFA-1, Mac-1) y citocinas. De hecho, en sivas y procoagulantes. Las células endoteliales estimodelos transgénicos en los que se ha destruido la muladas por las citocinas producidas por las células selectina P hay una menor respuesta inflamatoria y inflamatorias o las LDL oxidadas expresan en su un retraso marcado de la progresión de la placa. superficie moléculas de adhesión en la célula endo2) Estabilizar la placa de ateroma. Las placas con telial (moléculas de adhesión intercelular-ICAM o más probabilidad de rotura son aquéllas con alto celular vascular-VCAM, E-selectina), segregan contenido lipídico, marcada vascularización, fina moléculas quimiotácticas (MCP-1, factor estimucubierta fibrosa (menor contenido de colágeno y lante de colonias de monocitos-M-CSF e interleude células musculares lisas productoras de matriz) y cina-8) y promueven la trombogénesis. un importante componente inflamatorio (aumenc) Reducir la síntesis de la matriz y secretar enzimas to de macrófagos, mastocitos y linfocitos T activaproteolíticos [activadores del plasminógeno, elastasas, dos). Por estabilización de la placa entendemos metaloproteinasas (colagenasas, gelatinasas, estromelisinas)], que debilitan la cápsula fibrosa y facilitan la rotura de la placa. d) Aumentar la reactividad vascular a diversos vasoconstrictores. e) Liberar el factor tisular que activa la cascada de la coagulación y facilita la obtrucción trombótica coronaria. La naturaleza del estímulo inflamatorio es desconocida, aunque se ha propuesto una infección por H. pylori, Chlamydia pneumonii, citomegalovirus o virus del herpes simple (Figura 6)149. La Chlamydia pneumonii se encuentra en la placa de ateroma humana y en conejos con una dieta alta en colesterol acelera su evolución. Dos recientes estudios han demostrado que en Figura 6. Efectos directos de los agentes infecciosos sobre la pared vascular y sobre las célupacientes con angina inestable o las inflamatorias. Tomado de Libby et al149. 825 Tratamiento Farmacológico de la Cardiopatía Isquémica

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cualquier medida que disminuye el riesgo de rotura de la misma y el posterior riesgo de trombosis4. Ello puede conseguirse: – Alterando la composición de la placa, bien reduciendo los niveles plasmáticos de colesterol (inhibidores de la HMG-CoA reductasa), el componente inflamatorio (inhibir la adhesión de leucocitos: antagonistas del TNFα, de interleucinas, de selectinas o del NF-κB) o el riesgo de rotura de la placa (inhibir las metaloproteinasas, cuya expresión aumenta en placas de ateroma y tras angioplastia). – Mejorando la función endotelial. – Restaurando el equilibrio trombosis-trombolisis (antagonistas de la plasmina). – Reduciendo el estrés de la pared vascular (BBA).

2) Inhibidores de los genes reguladores del ciclo celular. Se incluyen aquí los inhibidores de genes que se expresan en células que se dividen muy activamente (p.ej. el antígeno nuclear de proliferación celular, las cinasas dependientes de ciclinas-cdks, la cadena pesada de la miosina no muscularnmMHC), los oligodeoxinucleótidos antisentido frente a los proto-oncogenes c-myb o c-myc y nmMHC y la transferencia génica a través de adenovirus de un análogo no fosforilable de la proteína Rb (gen del retinoblastoma) que previene el paso de la fase Go a la fase S del ciclo celular. 3) La transfección vascular de la NO sintasa constitutiva/endotelial, que inhibe la proliferación celular, la migración, la producción de la matriz requerida para formar la neoíntima y aumenta la vasodilatación endotelio dependiente154. 4) Nuevas formas de tratamiento utilizando rapamicina o el complejo gen HSV-tK (virus del herpes simple-timidina cinasa)/Ganciclovir. Este complejo es inactivo y sólo se incorpora en células en crecimiento; una vez en su citoplasma, el ganciclovir se fosforila y se activa por acción de la cinasa, lo que conduce a la inhibición de la síntesis del ADN y provoca la muerte celular selectiva. La rapamicina es un inhibidor de las cinasas del ciclo celular que impide su progresión.

TERAPIA GÉNICA DE LA REESTENOSIS CORONARIA

La angioplastia coronaria va seguida de reestenosis en un 30-40% de los pacientes. Hasta la fecha, este fenómeno no ha sido inhibido por ningún fármaco. Recientemente se han identificado numerosos mediadores y vías de transducción que participan en la activación, multiplicación y migración de las células musculares lisas vasculares hacia la íntima y de la proliferación de la matriz TABLA XVII NUEVOS ABORDAJES TERAPÉUTICOS DE LAS ENFERMEDADES VASCULARES extracelular152,153. Entre ellas destacamos factores de crecimiento (plaPatología Diana terapéutica quetario-PDGF, fibroblástico-FGF, Disfunción endotelial Inhibidores de HMG-CoA reductasa, IECA, tratamiento transformador-TGFß) y productos hormonal sustitutivo, antioxidantes, transfección de eNOS derivados de plaquetas y de las células inflamatorias (citocinas liberadas Lesión endotelial VEGF de linfocitos T y monocitos) . Modulación de la activación Oligonucleótidos antisentido contra genes reguladores del Toda esta información ha concelular ciclo celular (PCNA, Cdks, nmMHC, c-myb, c-myc) ducido a la utilización experimental Oligonucleótidos antisentido frente a factores de crecimiento Inhibidores del NF-kB de nuevas alternativas terapéuticas Proteína Rb que en modelos animales son capaModificación de la matriz Inhibidores de metaloproteinasas o del NF-kB ces de suprimir la hiperplasia intiAntagonistas de plasmina, TNFα, interleucinas y selectinas mal inducida con un catéter-balón utilizando (Tabla XVII): Trombosis Inhibidores de GPIIb/IIIa, del factor tisular y de la trombina 1) Oligonucleótidos antisentido NO sintasa constitutiva. nmMHC: Cadena pesada de la miosina no muscular. frente a diversos factores de creci- eNOS: PNCA: Antígeno nuclear de proliferación celular. Rb: Gen del retinoblastoma no fosforilable. miento (PDGF, FGF, TGFß). CdKs: cinasas dependientes de ciclinas. VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular. 826 Tratamiento Farmacológico de la Cardiopatía Isquémica

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5) Terapia angiogénica. La administración del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en el miocardio cerca de la arteria coronaria descendente anterior durante la anastomosis de la mamaria interna aumenta la re-endotelización, la densidad microvascular y la circulación colateral hacia el miocardio isquémico155. El interés del VEFG es su especificidad por las células endoteliales, lo que le diferencia de otros factores de crecimiento. 6) Tratamiento del proceso trombótico. Incluimos aquí fármacos que ya hemos comentado: inhibidores de la GPIIb/IIa, del factor tisular o de la trombina.

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DE LA

EULOGIO GARCÍA SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN ANGIOPLASTIA CON BALÓN DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA INDICACIONES ÉXITO Y COMPLICACIONES OCLUSIÓN Y AMENAZA DE OCLUSIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO COADYUVANTE REESTENOSIS COMPARACIÓN DE LA ACTP CON BALÓN Y CIRUGÍA PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA ANGIOPLASTIA CON BALÓN ATERECTOMÍA DIRECCIONAL MECANISMO DE ACCIÓN PROCEDIMIENTO COMPLICACIONES TERAPIA COADYUVANTE RESULTADOS PERSPECTIVAS FUTURAS ATERECTOMÍA DE EXTRACCIÓN (TEC) ATERECTOMÍA ROTACIONAL DESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO PROCEDIMIENTO MECANISMO DE ACCIÓN INDICACIONES RESULTADOS COMPLICACIONES PERSPECTIVAS FUTURAS STENT CORONARIO PERSPECTIVA HISTÓRICA TIPOS DE STENT MECANISMO DE ACCIÓN RESULTADOS BIBLIOGRAFÍA

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TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EULOGIO GARCÍA Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

INTRODUCCIÓN

Una mención especial merece el apartado del stent coronario, por el impacto que ha representado en la cardiología intervencionista, y por la modificación que en las indicaciones, en la técnica y en los resultados de la revascularización coronaria percutánea ha supuesto este dispositivo.

Se han cumplido más de 20 años desde que Andreas Gruentzig realizara por vez primera un tratamiento percutáneo intervencionista de una lesión coronaria, utilizando un catéter balón que suponía una modificación del hasta entonces empleado para angioplastia periférica1. Puede asegurarse, sin caer en una posición eufórica, que este hito supuso el inicio de una de las mayores revoluciones en el tratamiento de la cardiopatía isquémica. Desde esta primera angioplastia con balón convencional, el camino recorrido hasta el momento actual por la cardiología intervencionista ha sido verdaderamente trepidante, tanto en la introducción de nuevos materiales y dispositivos de revascularización percutánea, como en la constante exploración de nuevas indicaciones. En este capítulo abordaremos la angioplastia con balón convencional incidiendo en su perspectiva histórica, en las innovaciones técnicas, en los estudios en los que se compara esta técnica con otros métodos de revascularización, en las indicaciones actuales de esta técnica y en las perspectivas futuras. Los dispositivos de revascularización percutánea distintos del balón convencional (aterectomía rotacional, direccional, de extracción), serán tratados tanto en las promesas que supusieron en el momento de su introducción como en la realidad que representan en el momento actual.

ANGIOPLASTIA CON BALÓN En Septiembre de 1977 Gruentzig, después de haber culminado con éxito la primera angioplastia coronaria en quirófano en un paciente sometido a cirugía de by-pass aortocoronario, realizó la primera angioplastia coronaria por vía percutánea2. A este procedimiento, siguió poco después otro con éxito realizado en Frankfurt por Gruentzig, Kaltembach y Kober. Al año siguiente R. Myler y S. Stertzer introdujeron la técnica en Estados Unidos3. En este país se comenzó un registro de angioplastia en el National Heart, Lung and Blood Institute que recogió la actividad de 73 centros de todo el mundo. De este Registro, se generaron múltiples publicaciones que ayudaron a difundir el interés por esta técnica4-7. La difusión de la técnica experimentó un gran empuje con la realización de cursos en vivo, iniciados por Gruentzig en Zurich en 1978. Desde su introducción hasta el momento actual, la angioplastia con balón ha sido la técnica de revascularización más empleada, tanto como técnica aislada como coadyuvante de otros dispositivos de revascularización percutánea. 835

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DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA El procedimiento comienza por la colocación de un catéter guía (con una luz suficiente para alojar la guía y el catéter balón) en el ostium de la arteria coronaria. A continuación se introduce una guía que se avanza hasta atravesar la lesión y alojarla distal a la misma. La colocación de la guía en la parte distal de la arteria a tratar, proporciona un soporte adecuado que permita un avance cómodo del catéter balón sobre la guía. Además, impide una retirada involuntaria de la guía hasta el segmento proximal a la lesión. Una vez colocada la guía en la parte distal de la arteria, se avanza el catéter balón sobre la guía hasta alojarlo a nivel de la estenosis, haciendo coincidir el centro del balón con el punto más severo de la estenosis (Figura 1). Con el balón colocado a nivel de la estenosis, se procede al inflado del mismo identificando, en principio, una identación o muesca producida por la resistencia de la lesión a la completa expansión del balón. La duración y la presión de inflado depende de las características de la lesión y las preferencias del operador. Generalmente, se utiliza la presión con la que el balón alcanza el diámetro de su valor nominal (6 atmósferas en la mayor parte de los casos), manteniendo el inflado durante 60-90 segundos. La comprobación del resultado del inflado del balón sobre la lesión, se hace realizando una inyección de contraste después de retirar el catéter balón hasta colocarlo proximal a la lesión (preferentemente dentro del catéter guía). Una vez conseguido el resultado deseado, se retira la guía y el catéter balón, y se realizan al menos dos angiografías de control a través del catéter guía en dos proyecciones ortogonales, para confirmar el resultado y descartar hallazgos angiográficos premonitorios de complicaciones. Los cuidados post-procedimiento, se centran fundamentalmente en la observación clínica del paciente para determinar de forma precoz cualquier manifestación de isquemia, y en los cuidados locales del sitio de la punción. El introductor se retira normalmente en las 3-4 horas siguientes al

Figura 1. Reestenosis de stent (Wallstent) en un injerto aortocoronario. Tratamiento mediante angioplastia con balón. A) Reestenosis focal en un Wallstent largo. B) Angioplastia con balón. C) Resultado final. 836

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procedimiento, excepto en los casos en que se ha utilizado la vía radial o cuando se utiliza un dispositivo hemostático elaborado con colágeno (angioseal, vasoseal, etc.) o sutura percutánea. En estos casos el introductor se retira al final del procedimiento.

En el apartado concreto de la indicación de la angioplastia con balón como contrapunto a otras tecnologías (aterectomía direccional, rotacional, láser, stent), el porcentaje de procedimientos en los que se utiliza como único dispositivo la angioplastia con balón ha disminuido con el incremento progresivo e imparable de la utilización del stent intracoronario. Actualmente, existen dos escuelas: los que preconizan la utilización de stent electivo en todas las lesiones focales localizadas en arterias ≥ 2,75 mm, y los que creen que el procedimiento inicial debe ser angioplastia con balón. Si el resultado es óptimo, el procedimiento se da por finalizado. En los casos de resultado subóptimo, se implantaría un stent. Para determinar las posibilidades de nueva revascularización de la lesión tratada, se han empleado diferentes criterios anatómicos y fisiológicos. Entre los parámetros anatómicos utilizados para caracterizar aquellos pacientes que no precisarían una nueva intervención después de angioplastia con balón, se ha empleado la estenosis residual al final del procedimiento, sobre todo, en lesiones localizadas en arterias de diámetro ≥ 3,0 mm y con resultado angiográfico similar al que se observa después de la implantación de un stent (stent-like result)11, y la ausencia de retroceso elástico (recoil) 20 minutos después de finalizada la intervención12. Los criterios fisiológicos que más se han empleado para determinar los casos predictivos de buen resultado a largo plazo, han sido la determinación de la reserva de flujo coronario13 mediante Doppler intracoronario y la del flujo fraccionado mediante la guía de presión14. La combinación de parámetros fisiológicos unidos a parámetros anatómicos de buen resultado son predictivos de una más que probable evolución favorable de la lesión tratada.

INDICACIONES Las indicaciones de la angioplastia con balón son, en principio, las indicaciones de los procedimientos percutáneos de revascularización. Están basadas en criterios clínicos, anatómicos y según el porcentaje de éxito/complicaciones previsto. De acuerdo a los criterios o normas de la American College of Cardiology/American Heart Association8,9, los procedimientos percutáneos de revascularización están indicados en pacientes sintomáticos con substrato anatómico de enfermedad coronaria, en pacientes con isquemia silente y estenosis significativa en una arteria coronaria. Los criterios anatómicos que deben considerarse son el número de vasos enfermos y las características de las lesiones coronarias a tratar. El Subcomité encargado por la ACC/AHA para definir las guías de actuación en cardiología intervencionista, clasificó las lesiones coronarias tratando de establecer un baremo de estimación de probabilidades de éxito y complicaciones. En la actualidad esta clasificación está cuestionada, pues fue realizada teniendo en cuenta los materiales disponibles y la experiencia del momento. De acuerdo a la Sociedad Española de Cardiología10, la revascularización percutánea es la estrategia terapéutica de elección en pacientes con angina estable o inestable controlada, con persistencia de síntomas a pesar del tratamiento médico o demostración de isquemia en pruebas incruentas, con la excepción de la enfermedad del tronco y la enfermedad de tres vasos acompañada de disfunción ventricular, en los que el tratamiento de elección sería la cirugía coronaria. En los pacientes con angina inestable no controlada, estaría indicada una actitud invasiva precoz con tratamiento únicamente de la lesión culpable.

ÉXITO Y COMPLICACIONES Se define como éxito angiográfico después de angioplastia con balón convencional, la reducción mayor del 20% del grado de estenosis y una estenosis residual menor del 50%. Se define como éxito clínico la existencia de éxito angiográfico en ausencia de complicaciones mayores (muerte, 837

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nueva revascularización mediante angioplastia o cirugía de la lesión tratada e infarto de miocardio) durante la fase hospitalaria. La incidencia de complicaciones ha disminuido de forma considerable desde que se publicaron los datos del primer registro de 1979-1983 del National Heart, Lung and Blood Institute15, en el que la incidencia de complicaciones mayores era del 13,6%, con una tasa de infarto de miocardio de 5,5%, de 6,6% de cirugía coronaria y una mortalidad de 0,9%. Actualmente, es difícil establecer la incidencia de complicaciones de la angioplastia con balón, puesto que muchas lesiones, supuestamente desfavorables para ser tratadas con angioplastia convencional con balón, son tratadas con otros dispositivos. De cualquier forma, la tasa de complicaciones mayores en grandes centros es inferior al 5%16. Las complicaciones de la angioplastia son debidas fundamentalmente a la oclusión del vaso tratado. La oclusión puede producirse por distintos mecanismos: a) Por el catéter guía, al levantar una placa de ateroma y disección de la íntima en el momento de intubar la arteria coronaria o, posteriormente, durante el procedimiento de angioplastia. Esta complicación es cada vez menos frecuente es al utilizar catéteres de menor tamaño y punta más blanda. b) Por la guía al intentar cruzar la lesión, aunque el mecanismo más frecuente por el balón de dilatación en el momento del inflado. De hecho el mecanismo fundamental de la angioplastia con balón es la disección controlada de la placa de ateroma, produciendo un aumento de la luz del vaso. Sin embargo, en ocasiones la disección producida durante el inflado del balón, produce una fractura importante en la íntima de la arteria, y el colgajo fragmentado penetra en la luz del vaso dificultando el flujo y en ocasiones obstruyéndolo completamente, produciendo una situación de amenaza u oclusión aguda del vaso. Las disecciones agudas post-angioplastia se clasifican de acuerdo a la imagen angiográfica y a las consecuencias en el flujo coronario que producen. La clasificación establecida por la NHLBI establece cinco tipos (A-F), de menor a mayor severidad.

Las disecciones A y B cursan generalmente sin consecuencias clínicas, observándose una evolución favorable en el seguimiento. Las disecciones C-F requieren, generalmente, tratamiento de sellado de la disección mediante inflado prolongado o implantación de stent y tratamiento anticoagulante y/o antiagregante.

OCLUSIÓN Y AMENAZA DE OCLUSIÓN La presencia de una estenosis residual > 50%, signos de isquemia y disección igual o mayor a tipo C se conoce como situación de amenaza de oclusión aguda, siendo la etiología diversa: disección significativa con hemorragia intraparietal, presencia de trombo intraluminal y “recoil” o retracción elástica del vaso. Esta situación anatomoclínica, si no se corrige, se convierte en la mayoría de los casos en oclusión aguda que se define como la presencia de TIMI 0-1 en la parte distal a la lesión tratada mediante angioplastia17,18. La incidencia de oclusión aguda tras angioplastia con balón ha variado considerablemente en los últimos tiempos, fundamentalmente por la selección de pacientes para otros dispositivos diferentes del balón convencional (aterectomía direccional y, sobre todo, rotacional y stent). Previa a la aparición de los stents coronarios, la incidencia de oclusión aguda post-angioplastia era del 8-10%. Las consecuencias clínicas de la oclusión aguda post-angioplastia eran antes de la aparición de los stents muy graves, cifrándose la mortalidad entre el 4 y el 11%, la necesidad de cirugía urgente de revascularización coronaria entre el 20 y el 30% con una alta incidencia de infarto agudo de miocardio19. Las causas más frecuentes de la oclusión aguda son: disección, espasmo y trombosis. El periodo de mayor riesgo de oclusión aguda post-angioplastia con balón comprende las 24 horas siguientes a la terminación del procedimiento, siendo infrecuente una vez transcurrido este tiempo. Existen factores angiográficos asociados a un mayor riesgo de oclusión aguda: lesiones múltiples localizadas en el mismo vaso, lesiones localizadas en ángulos > 45 grados, estenosis crítica y presencia de defecto 838

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intraluminal sugestiva de trombo. Los datos del procedimiento asociados con más frecuencia a oclusión aguda son: estenosis residual > 50% y la presencia de disección significativa al final del procedimiento. Finalmente, los datos clínicos predictores de oclusión serían: diabetes mellitus, sexo femenino y angina inestable20. Otro factor anatómico muy importante, que condiciona el éxito en la angioplastia con balón, es la intervención en injertos venosos aortocoronarios. La angioplastia sobre injertos difusamente enfermos, acarrea un riesgo muy importante de complicaciones21-23. Es necesario hacer una cuidadosa selección para obtener aceptables resultados24. Sin embargo, embolización distal de material trombótico o grumoso existente dentro del by-pass, produce infarto de miocardio en un número no despreciable de casos25. Otra situación anatómica de riesgo es la angioplastia sobre oclusiones completas crónicas. Aparte de la dificultad del procedimiento, el fracaso es a veces seguido de un empeoramiento de la situación clínica previa con una incidencia de infarto del 4% y de cirugía urgente del 2%26,27.

antiagregantes y antitrombóticos que han sido o están siendo sometidos a protocolos de estudio. La hirudina es un polipéptido recombinante que se une irreversiblemente a trombina activada, disminuyendo por lo tanto de forma significativa la activación plaquetaria y de fibrina. En experimentación animal, se ha observado una menor formación de coágulos, después de la angioplastia con balón cuando se había hecho un tratamiento previo con hirudina, comparado con tratamiento previo con heparina32. Estos mejores resultados de la hirudina en experimentación animal no se han ratificado en humanos: los estudios HELVÉTICA en pacientes con angina inestable, sometidos a revascularización percutánea y GUSTO IIb en pacientes con síndromes isquémicos agudos, tratados con reperfusión mecánica o tratamiento fibrinolítico, no demostraron ventajas clínicas significativas de la hirudina comparada con la heparina33,34. El grupo de medicamentos coadyuvantes de la angioplastia con balón y, en general, de la revascularización percutánea son los bloqueadores de las glicoproteínas IIb/IIIa. Estos medicamentos producen un bloqueo de la activación y agregación plaquetaria, con resultado de pasivación completa de la pared arterial. Los resultados de estudios clínicos aleatorizados, han demostrado un beneficio en pacientes de alto riesgo con angina inestable e infarto o con anatomía desfavorable35, aunque con mayor incidencia de problemas hemorrágicos que fueron corregidos en estudios posteriores, administrando una dosis menor de heparina36. Otros medicamentos de esta familia como el tirofiban y el xemilofiban han sido utilizados con éxito en algunos estudios37,38. Estudios más amplios de estos modernos y potentes antiagregantes administrados de forma intravenosa u oral, determinarán el verdadero papel de los bloqueadores de las glicoproteínas IIb/IIIa en el mundo de la cardiología intervencionista. La utilización de nitratos y calcioantagonistas ha sido advocada por algunos autores para disminuir el espasmo inherente a todo procedimiento intervencionista39-41.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO COADYUVANTE

El procedimiento de angioplastia con balón se realiza después de la administración de al menos 10.000 U.I. de heparina sódica por vía intravenosa o intra-arterial. Para mantener una anticoagulación adecuada a lo largo de la angioplastia, se comenzó administrando dosis adicionales de 5.000 U.I. por cada hora adicional de duración del procedimiento. Ultimamente se monitoriza el estado de la anticoagulación, determinando el tiempo activado de coagulación que debe permanecer entre 250 y 350 s. Sin embargo, la administración rutinaria de heparina intravenosa post-angioplastia no ha demostrado ser beneficiosa28. La medicación antiagregante pre y postangioplastia se ha demostrado útil y necesaria en diferentes estudios29-31. Recientemente, se han introducido en el armamentario farmacológico de la cardiología intervencionista, nuevos 839

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REESTENOSIS

to del seguimiento angiográfico. Este parámetro determina la suma de proliferación neointimal, la retracción elástica y el remodelamiento del vaso. A lo largo de los estudios de investigación de reestenosis se ha observado la práctica imposibilidad de actuar sobre la pérdida tardía, por lo que la mayoría de los esfuerzos de investigación han ido dirigidos a mejorar la ganancia aguda. Sin embargo, se ha llegado a la conclusión de que existe una relación directa entre ganancia aguda y pérdida tardía y que algunos de los esfuerzos dirigidos a obtener una mayor ganancia aguda, son seguidos de una mayor tasa de complicaciones del procedimiento, sobre todo, en aquellos que se realizan con balón convencional54-58. Los factores predictivos que más consistentemente se han relacionado con reestenosis son: diabetes mellitus, hiperlipidemia, angina inestable, segmento proximal de la descendente anterior y lesiones largas59-62. Se han realizado numerosos estudios farmacológicos tratando de reducir la tasa de reestenosis. Con la excepción del Probucol, unido a multivitaminas, ningún tratamiento farmacológico, administrado antes, durante o después del procedimiento, ha sido eficaz en la disminución de la reestenosis después de la revascularización percutánea con angioplastia convencional62-70. También se ha empleado terapia farmacológica local sin resultados satisfactorios. Fracasados los intentos farmacológicos para disminuir la tasa de reestenosis después de angioplastia con catéter balón convencional, trataremos más adelante de soluciones mecánicas para paliar este problema.

Representa el verdadero talón de Aquiles de la angioplastia con balón. La reestenosis representa la respuesta cicatricial normal a la lesión que se produce en la pared arterial durante el proceso de la angioplastia42-45. La reestenosis se relaciona generalmente con cuatro factores: 1) Retracción elástica del vaso. 2) Formación de trombo en el lugar de la angioplastia. 3) Proliferación y migración de las células del músculo liso. 4) Producción excesiva de matriz extracelular46-49. Aunque la relativa contribución de cada uno de estos factores al proceso de reestenosis no ha sido claramente establecida, se cree que la proliferación neointimal es el factor que más importantemente contribuye en el proceso de reestenosis, por lo que la mayoría de los estudios de investigación dirigidos a disminuir la reestenosis después de angioplastia con balón, van enfocados prioritariamente a disminuir la proliferación neointimal50-53. El primer obstáculo que surge al tratar la reestenosis es su definición. A lo largo de los años, han surgido numerosas definiciones sin alcanzar un consenso respecto a la mejor. No existe mucha discusión sobre lo que se entiende por reestenosis angiográfica y reestenosis clínica. Aunque todo el mundo reconoce que la reestenosis es un fenómeno continuo y no binario, casi todos asumen como mejor definición de la reestenosis, aquella en la que la estenosis por diámetro es mayor del 50%. El proceso de reestenosis angiográfica ha sido dividido en: ganancia aguda, pérdida tardía y ganancia neta. La ganancia aguda se define como el cambio entre el diámetro luminal mínimo antes del procedimiento y el obtenido inmediatamente después de acabar. Esta mediada nos provee de una importante información acerca del impacto que el dispositivo de revascularización percutánea tiene y su comparación con otros. La pérdida tardía se conoce como la reducción de diámetro desde el momento de finalización del procedimiento hasta el momen-

COMPARACIÓN DE LA ACTP CON BALÓN Y CIRUGÍA

Durante los primeros años de la revascularización percutánea, era prácticamente imposible comparar los resultados de la angioplastia con la revascularización quirúrgica al ir la revascularización percutánea, primariamente, dirigida a pacientes con enfermedad de un sólo vaso. Este hecho, hizo pensar a algunos que la angioplastia pudiera no ser el método adecuado para los pacientes con enfermedad multivaso71,72. El primer estudio randomizado, que comparaba los 840

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PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA

resultados de la angioplastia, se realizó comparándola con los resultados de tratamiento médico en pacientes con angina estable y enfermedad de un vaso73. En los primeros años de la década de los años 90, se realizaron varios estudios en los que se comparaban los resultados de la angioplastia con los de la revascularización quirúrgica en pacientes con enfermedad multivaso74-77. Estos estudios tienen importantes diferencias entre sí, sobre todo en el aspecto de obligatoriedad de revascularización completa y en la frecuencia de revascularización quirúrgica utilizando conductos arteriales. No ha habido diferencias en la incidencia de mortalidad entre los dos grupos, en ninguno de los estudios ni en la tasa de infarto excepto en el estudio EAST, en el que se observó mayor incidencia de infarto de miocardio en el grupo tratado con cirugía. La incidencia de angina y necesidad de nueva revascularización ha sido mayor en los pacientes tratados mediante angioplastia. En el estudio BARI, se observó una mayor mortalidad en el grupo de angioplastia cuando se analizó el subgrupo de pacientes con diabetes mellitus78. Sin embargo, esta observación no ha sido corroborada por otros estudios79. Uno de los problemas de estos estudios es la constante y rápida evolución que las técnicas de revascularización experimentan. En la mayoría de los estudios anteriores la revascularización quirúrgica se hizo, preferentemente, con injertos de vena safena y en la revascularización percutánea hubo una muy escasa utilización de stents. En la actualidad, los conductos arteriales son los preferidos por los cirujanos en el caso de la revascularización quirúrgica y los stents representan, en la mayoría de los laboratorios de hemodinámica, un porcentaje superior al 50% de la práctica intervencionista. Por esta razón, están en marcha dos estudios randomizados que comparan la revascularización percutánea con implantación de stent con la revascularización quirúrgica, utilizando al menos un conducto arterial. Aunque el diseño de estos dos estudios (ARTS y SOS) es ligeramente diferente, los resultados nos ofrecerán una fotografía más real del papel de estas dos estrategias terapéuticas de revascularización coronaria en el momento actual.

ANGIOPLASTIA CON BALÓN

Con la introducción de nuevos dispositivos, sobre todo del stent, es difícil predecir en qué situación va a quedar la angioplastia convencional con balón. Con el aumento exponencial que ha tenido la utilización de stents, algunos autores han tratado de definir aquellos factores que pudieran predecir un resultado a largo plazo de la angioplastia, con balón similar al obtenido con la implantación de stent80,81. Aunque los resultados obtenidos han sido interesantes, no han sido seguidos en la práctica de su utilización rutinaria. Las lesiones en las que se han estudiado los datos de presión, Doppler o imagen intravascular son las lesiones más apropiadas para la utilización de stent, y los cardiólogos intervencionistas parecen optar por la sencillez y la seguridad. Otro aspecto interesante es la determinación de las características, hasta ahora, consideradas desfavorables para la implantación de stent (lesiones largas, vasos pequeños, enfermedad difusa y/o calcificada, lesiones con trombo). En algunos de estos escenarios ya se ha comprobado (lesiones con trombo), como veremos más adelante, el buen comportamiento del stent. En otros casos, se están realizando estudios que comparan los resultados de la angioplastia con balón y la implantación de stent en lesiones largas (ADVANCE, SMILE y SLAM), vasos pequeños (RAP), enfermedad difusa y/o calcificada (SPORT) y que determinarán el verdadero papel de la angioplastia con balón en estos escenarios anatómicos.

ATERECTOMÍA DIRECCIONAL También conocida como aterectomía de Simpson, su diseñador, fue el primer dispositivo de revascularización percutánea que fue introducido en la cardiología intervencionista, con el propósito de eliminar las limitaciones inherentes a la angioplastia con balón (fracaso del procedimiento, oclusión aguda y reestenosis). Con la idea de superar el daño vascular incontrolado, producido por la dilatación con balón, John Simpson introdujo el concepto de “debulking” o eliminación de la placa de ateroma82. 841

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MECANISMO DE ACCIÓN

para el lavado y el cable que conecta con la cuchilla y con el mando de avance y retroceso. - La unidad motor es un elemento separado que se conecta al cable de la cuchilla y está alimentado por una pila. Existe en la actualidad proyectos en marcha para mejorar el dispositivo de aterectomía direccional. Estos proyectos contemplan balones de PET mayores para vasos de mayores dimensiones, cuchillas mayores y más eficientes y un dispositivo que integre ultrasonido intravascular.

El dispositivo de aterectomía direccional, fue diseñado para eliminar parte del tejido obstructivo de la lesión arteriosclerótica con control de la dirección de corte. Johnson demostró en vasos de cadáveres que el dispositivo era capaz de eliminar tejido obstructivo intraluminal, produciendo un aumento significativo de la luz83. El mecanismo fundamental de acción de la aterectomía direccional es la retirada de parte de la placa que obstruye la luz, aunque al aumento inmediato de la luz, contribuye también el efecto dotter por el perfil generoso del dispositivo. Se ha observado mediante estudios de ultrasonido intravascular que el dispositivo elimina alrededor de un 50% de la placa84, y que la mejoría angiográfica de la luz, después de un procedimiento de aterectomía direccional, resulta de la combinación de la eliminación de la placa y de la dilatación del vaso. Por lo tanto, pudiera considerarse a la aterectomía direccional como facilitadora de la angioplastia. El dispositivo de aterectomía direccional o aterocatéter consta de distintos componentes: - La punta o nariz cónica, cuya forma ayuda a cruzar la lesión y sirve para almacenar el material extraído o cortado. - El “housing” o jaula es la parte media metálica donde va alojada la cuchilla: esta parte sirve para mantener ese segmento del vaso recto, e invaginar la placa en la misma para permitir el corte. - La cuchilla, que está conectada con el catéter y gira a 2.000 revoluciones por minuto cuando se activa el motor externo. Esta cuchilla es avanzada y retrocedida por el operador desde la unidad motor. - El hemibalón, situado en el lado opuesto de la jaula, sirve para presionar la jaula contra la pared del vaso, permitiendo que la placa de ateroma se invagine dentro de la jaula. - El cuerpo del catéter consta a su vez de varios componentes: el agujero central que permite que la guía pase a su través, el cable de acero inoxidable y el tubo para el inflado del balón. - La parte proximal de la unidad consta de la conexión para el inflado del balón, la conexión

PROCEDIMIENTO Para realizar un procedimiento de aterectomía direccional, se precisa un catéter guía especial de un French (10 u 11 Fr) suficiente para acomodar el dispositivo. Una vez alojado el catéter guía en el ostium coronario se avanza una guía de 0,014 más allá de la lesión. A continuación el dispositivo se avanza de forma coaxial a través de la guía hasta hacer coincidir la jaula con la lesión. A veces si la lesión es muy severa y/o calcificada, es preciso predilatar con un balón pequeño para facilitar el acceso del aterotomo a la lesión. Una vez situada la cuchilla en frente de la lesión, se infla el hemibalón a 1/2 ó 1 atmósfera y se activa la unidad motor, desplazando la cuchilla lentamente desde el extremo proximal de la jaula al extremo distal. Al llegar al extremo distal, se desinfla el hemibalón, se rota ligeramente el catéter para oponerlo a una parte distinta de la lesión, se retrae la cuchilla (sin activar el motor) al extremo proximal de la jaula y se comienza de nuevo. Al principio del procedimiento de aterectomía direccional, es bastante difícil colocar con precisión la jaula con su cuchilla en frente de la lesión por la mala visualización del vaso, debido al alto perfil del dispositivo. Después de realizar unos cortes es más fácil precisar su posición. Después de dar unos cortes, a veces es conveniente inflar el hemibalón a 2-3 atmósferas, tratando de que la placa se invagine más en la jaula y conseguir mayor excisión de la misma. Diez o doce cortes son adecuados en cada inserción del aterotomo si el paciente lo tolera bien. Si la placa 842

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es muy excéntrica, la cuchilla debe estar opuesta a la placa excéntrica con una cobertura de 180 grados. En los demás casos se deben realizar cortes en los 360 grados (Figura 2). Determinar el momento de finalizar el procedimiento de aterectomía no es fácil, ni está sometido a unas normas rígidas. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la aterectomía direccional extrae solamente una parte de la placa que, de acuerdo a los estudios con ultrasonido intravascular, estaría en torno al 50%. Si la decisión de finalizar se toma con los hallazgos angiográficos, la aterectomía debe perseguir una estenosis residual mínima (en torno al 10% o menos). Se ha visto que una estenosis residual del orden de lo que se considera normal en angioplastia con balón (30%), se asocia con un mayor riesgo de oclusión aguda. Sin embargo, siempre se debe poner en la balanza el beneficio de una menor estenosis residual con el riesgo de mayor posibilidad de complicaciones.

COMPLICACIONES Aunque algunas complicaciones son similares a las observadas en angioplastia convencional, hay otras que son más específicas de esta técnica: - Oclusión aguda. La oclusión aguda durante el procedimiento o después de acabar el mismo, se ha observado en el 4% de los casos y se ha relacionado sobre todo con un resultado no óptimo, tratamiento de la coronaria derecha y lesiones difusas. El tratamiento de esta oclusión se ha realizado con angioplastia con balón, con una nueva aterectomía y más recientemente con stent. - Perforación. La perforación es una complicación muy infrecuente, pero muy grave. Aunque no se han observado unos factores predictivos claros de perforación, se ha relacionado con lesiones muy anguladas, mala técnica y utilización de dispositivo desproporcionadamente mayor que el tamaño del vaso. - Embolización. La embolización distal del material aterectomizado es muy rara en lesiones nativas, pero no lo es tanto, cuando se realiza aterectomía direccional en lesiones localizadas en injertos aortocoronarios de vena safena.

Figura 2. Tratamiento de lesión ostial de la arteria descendente anterior mediante aterectomía direccional e implantación de stent. A) Estenosis ostial de la arteria descendente anterior. B) Aterotomo de Simpson dentro de la lesión. C) Resultado final después de aterectomía e implantación de stent. 843

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- Complicaciones vasculares. Debido a la necesidad de catéteres guía de alto French (10 y 11), se han observado más complicaciones vasculares que en la angioplastia convencional.

que las razones pudieran ser debidas a que la aterectomía no se había realizado de forma adecuada por algunos investigadores participantes en los estudios. Por esta razón, se diseñaron dos estudios de aterectomía direccional realizada de forma óptima, en uno de los cuales se comparaba con angioplastia convencional con balón93,94. En ambos estudios se demostró un muy buen resultado inmediato de la aterectomía direccional, pero sin ventajas clínicas a largo plazo en el que se comparaba con angioplastia con balón.

TERAPIA COADYUVANTE La terapia anticoagulante y antiagregante de la aterectomía direccional, es semejante a la empleada en la angioplastia convencional con balón. Debe procurarse mantener un nivel adecuado de anticoagulación durante el procedimiento y prestar atención a la cifra de tiempo de coagulación activado (ACT), sobre todo, en los procedimientos que se prolongan por encima de una hora. En el estudio EPIC, se han observado mejores resultados en los pacientes tratados con Abciximab (Reopro) con una menor incidencia de infartos no-Q y menor mortalidad tardía35.

PERSPECTIVAS FUTURAS Las grandes esperanzas puestas en la aterectomía direccional fueron, en gran parte, truncadas con los resultados de los anteriores estudios. Además, la aterectomía direccional tiene que luchar con un duro competidor (stent), con el que comparte muchas indicaciones. Algunos autores, han pensado que la aterectomía direccional pudiera ser un buen aliado del stent en lesiones localizadas en arterias grandes con muchísima placa. Los resultados iniciales de un estudio observacional (SOLD), en el que se ha observado una bajísima tasa de reestenosis en lesiones tratadas con aterectomía direccional y stent, ha animado a estos investigadores a explorar esta estrategia en un estudio randomizado (AMIGO) que acaba de comenzar. Si los resultados de este estudio son abrumadores y si el dispositivo de aterectomía direccional se hace más manejable (menor French, más flexible, con ultrasonido incorporado, etc.), posiblemente podríamos ver un pequeño resurgir de esta técnica. En caso contrario, muy probablemente, su utilización quede relegada a algunas indicaciones muy específicas y a algunos investigadores muy entusiastas.

RESULTADOS Los estudios observacionales han demostrado muy buenos resultados. En el registro multicéntrico inicial, la tasa de éxito fue del 85% con una tasa de complicaciones del 4,5%85,86. Otros estudios de centros individuales demostraron mejores resultados angiográficos y clínicos que la angioplastia convencional con balón86,87. Por esta razón, se diseñaron dos estudios multicéntricos de gran volumen en Estados Unidos y Canadá, dirigidos a demostrar el verdadero papel de la aterectomía direccional comparada con la angioplastia con balón. Aunque el análisis preliminar de los resultados angiográficos parecía indicar que la aterectomía direccional ofrecía mejores resultados, los datos clínicos de ambos grupos fueron similares, con una incidencia perturbadora de muerte súbita a largo plazo en el grupo de pacientes tratados con aterectomía direccional, aunque en el estudio canadiense parecía haber una ventaja para los pacientes con lesión en la arteria descendente anterior tratados con aterectomía direccional89-92. La imposibilidad de demostrar diferencias a favor de la aterectomía direccional en los estudios anteriores, hizo pensar a algunos investigadores,

ATERECTOMÍA DE EXTRACCIÓN (TEC) La aterectomía de extracción o TEC se realiza mediante un dispositivo, constituido por un sistema de corte y aspiración que consta, a su vez, de un catéter con un tubo flexible con dos cuchillas 844

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ancladas en su extremo distal. En el extremo proximal, el catéter está unido a un motor que controla el movimiento de rotación, avance y retroceso de las cuchillas y a un sistema de aspiración. La guía por la que avanza es de 0,014 pulgadas, muy rígida para soportar el dispositivo y una parte más blanda, en la punta, que acaba en una bola de 0,021 pulgadas para prevenir que quede atrapada por las cuchillas al rotar. El mecanismo de acción consiste en resección de la placa y aspiración de la misma. Aunque la eficacia y seguridad de este dispositivo se ha demostrado en distintos estudios95-99, en la práctica diaria, la aterectomía de extracción produce una alta incidencia de disecciones y una alta tasa de reestenosis. También, se pensó que los resultados pudieran ser muy eficaces en el tratamiento de lesiones localizadas en injertos venosos aortocoronarios y en pacientes con infarto agudo de miocardio, pero los resultados no han sido los esperados y han sido superados claramente por el stent100. Actualmente este dispositivo se utiliza de forma muy limitada en algunos casos de enfermedad de injertos de vena safena.

comprimido. La turbina está colocada en el avance con el que el operador controla el movimiento de la oliva hacia delante y hacia atrás dentro de la coronaria. La velocidad de la turbina se preestablece antes del procedimiento y se pone en funcionamiento mediante un pedal. El sistema dispone de un freno que impide que la guía rote a la vez que la oliva. El catéter al que va unido la oliva, se conecta a un sistema de infusión que refrigera el sistema durante la activación del mismo. En resumen, el dispositivo de aterectomía rotacional dispone de siete componentes principales: guía, oliva, cable, avance, consola de control o turbina, pedal y suministro de aire comprimido. En la consola de control, el aire es filtrado y regulado por un dosificador de presión. El caudal se ajusta automáticamente, mediante una válvula neumática proporcional para mantener una velocidad adecuada. El gas pasa después a la turbina y, tras expandirse, es expulsado a la parte inferior del avance. También se suministra aire comprimido al pedal mediante un doble tubo. La guía es especial para este dispositivo. Es de 0,009 pulgadas y existen dos modelos: floppy y extrasupport.

ATERECTOMÍA ROTACIONAL

PROCEDIMIENTO

Uno de los problemas con que se ha enfrentado la angioplastia convencional con balón, han sido las lesiones calcificadas o muy fibróticas no dilatables. Tratando de superar estos problemas, David Auth, diseñó la aterectomía rotacional que fue utilizada por primera vez por Fourrier, en Lylle (Francia) en 1988101 y fue aprobada para su utilización comercial en Estados Unidos en 1993.

Dependiendo de la oliva a utilizar, se elige un catéter guía de luz adecuada y que variará entre 8 y 10 Fr., aunque algunos catéters guías de amplia luz de 7 Fr., pueden alojar hasta olivas de 1,75 mm. Una vez posicionado el catéter guía en el ostium coronario, se avanza la guía distal a la lesión, procurando no posicionar el extremo distal de la guía en una rama fina de la arteria principal. El catéter con la oliva es, a continuación, avanzado de forma coaxial hasta colocar la oliva inmediatamente proximal a la lesión. A continuación se activa el sistema, presionando en el pedal y, se avanza la oliva de forma suave sin forzar y retirando si encontramos mucha resistencia, realizando la maniobra mediante picotazos. Después de cruzar la lesión, se realizan dos o tres pases más con la misma oliva avanzando muy despacio. Mediante inyección de contraste, visualizaremos el lugar exacto de la ablación y el resultado

DESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO El rotablator consta de una oliva impregnada de microdiamantes, que produce la abrasión de la placa por el movimiento rotativo y que está unida a un cable flexible que se avanza de forma coaxial a través de una guía. La oliva tiene forma elipsoidal y está disponible en varios tamaños: 1,25, 1,50, 1,75, 2,0, 2,15, 2,25, 2,38 y 2,50 mm de diámetro. El cable está conectado a una turbina de aire 845

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del logrado con cada oliva. Al final de la utilización de cada tamaño de oliva decidiremos, después de una inyección de contraste una vez inyectada nitroglicerina intracoronaria, si se va a realizar ablación con una oliva de tamaño mayor o si vamos a finalizar el procedimiento con balón o stent.

de éxito fue del 93%, con una incidencia de muerte del 2,1%, 3,5% de cirugía urgente y 2,5% de infarto sin onda Q106. En el momento actual, la aterectomía rotacional aparece como una alternativa terapéutica muy favorable para lesiones ostiales y, sobre todo, para lesiones calcificadas aorto-ostiales. – Lesiones coronarias no dilatables. Se definen como lesiones no dilatables, aquellas en las que es imposible expandir el balón a pesar de altas presiones (> 12 atm) o con una retracción elástica superior al 50%. En estos casos, se ha observado un resultado muy aceptable con aterectomía rotacional con éxito del procedimiento superior al 95% y una muy baja tasa de complicaciones107,108. – Oclusión completa. La revascularización percutánea en casos de oclusiones completas, ha sido siempre un problema muy importante para el cardiólogo intervencionista. Después de recanalizar la arteria con la guía es, con frecuencia, difícil dilatar la lesión, el resultado inmediato no es siempre bueno y los resultados a largo plazo son desesperanzadores con una altísima tasa de reclusión y reestenosis. Aunque los stents han demostrado buenos resultados en este escenario, el calibre y tortuosidad de los vasos no es, en ocasiones, la situación ideal para la implantación de stent. En otros casos, existe un volumen de placa muy importante que conviene ablacionar para obtener una mejor expansión del stent. Los resultados obtenidos en oclusiones completas utilizando aterectomía rotacional han sido muy buenos109. – Lesiones difusas y vasos pequeños. A veces, los denominados vasos pequeños no son sino la expresión angiográfica de enfermedad difusa. En estos casos, es muy difícil obtener buenos resultados con angioplastia convencional y, los resultados de implantación de stent no son los esperados. En este contexto tan difícil se han reportado resultados muy aceptables utilizando aterectomía rotacional110,111. – Reestenosis intrastent. Es ésta una enfermedad nueva cuyo componente principal es la proliferación neointimal. En los casos de reestenosis difusa o proliferativa, los resultados con angioplastia con balón han sido decepcionantes. La implantación de un nuevo stent, a la espera de otros estu-

MECANISMO DE ACCIÓN La oliva al girar, produce unas micropartículas que son arrastradas por el torrente circulatorio y absorbidas por el sistema retículo-endotelial. La oliva es capaz de abrasionar la placa sin dañar las estructuras sanas de la pared arterial, debido al principio de “corte diferencial”, por el que se abrasiona el material inelástico sin afectar al tejido elástico que es el componente normal de la pared arterial. De igual modo, la oliva es capaz de avanzar a través de estenosis severas sin necesidad de empujar por el desplazamiento ortogonal de la fricción al rotar la oliva.

INDICACIONES Las potenciales indicaciones específicas de aterectomía rotacional serían las siguientes: – Lesiones calcificadas. En un estudio realizado por M. León, se compararon los resultados de la aterectomía rotacional en lesiones calcificadas (220) y no calcificadas (275). Los resultados obtenidos, fueron similares en los dos grupos, con igual tasa de éxito (95%) y similar tasa de complicaciones. En otro estudio, P. Whitlow ha publicado una tasa de éxito en lesiones calcificadas del 96%. La tasa de disecciones observadas con aterectomía rotacional en lesiones calcificadas, es significativamente menor que la observada con angioplastia con balón. – Lesiones ostiales. Las lesiones ostiales representan un gran reto para el cardiólogo intervencionista. La tasa de éxito es menor, y existe un alto grado de retracción elástica: en dos series publicadas de angioplastia con balón en lesiones ostiales104,105 la tasa de éxito fue de 79 y 85%, con una tasa de complicaciones de 9,4 y 0% respectivamente. Por el contrario, en una serie de 147 lesiones ostiales tratadas con aterectomía rotacional, la tasa 846

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COMPLICACIONES

dios, ha ido seguida de malos resultados y serias complicaciones. La aterectomía direccional, aunque ha demostrado ser efectiva en los casos en que se ha utilizado, requiere unas condiciones muy específicas para su utilización que la excluyen en un porcentaje muy alto de casos. Las series reportadas de aterectomía rotacional en este contexto han demostrado que esta técnica es muy segura, produce resultados inmediatos muy buenos y los resultados a largo plazo, sin ser espectaculares, son los mejores reportados a la espera de los resultados definitivos que se obtengan con la braquiterapia112,113.

Las complicaciones más importantes que se han observado en los procedimientos de aterectomía rotacional han sido: – Espasmo. El espasmo, en mayor o menor medida, es casi una característica inherente a los procedimientos de aterectomía rotacional. En la mayoría de los casos, es un aspecto menor transitorio y que responde de forma rápida a la administración de nitroglicerina intracoronaria. Existen ciertas pautas de actuación que disminuyen la intensidad y frecuencia de espasmo: utilización de técnica adecuada, utilización de guía floppy, tratamiento previo con antagonistas del calcio y administración de nitroglicerina en el líquido de infusión126. – Flujo lento y No-reflujo. Es ésta, sin duda, la complicación más temida por el cardiólogo intervencionista. Su aparición ha sido relacionada con: técnica de ablación inadecuada, estenosis muy severa, enfermedad difusa, lesiones muy calcificadas, mal lecho distal y mala función ventricular. Su incidencia se ha visto significativamente disminuida con: adecuada técnica, incremento progresivo del tamaño de la oliva, preparación adecuada del paciente, utilización profiláctica del balón de contrapulsación en casos de mala función ventricular, utilización de nitroglicerina y antagonistas del calcio126. El tratamiento de esta complicación debe empezar por un rápido diagnóstico diferencial entre no-reflujo y disección oclusiva. A continuación se administrará nitroglicerina intracoronaria, verapamil y/o adenosina intracoronaria (que se administrará distal en la arteria coronaria a través de un catéter coaxial), se realizarán también inflados cortos con un balón de pequeño tamaño empezando por el segmento distal del vaso. Si con estas medidas no se resuelve, se realizará autotransfusión extrayendo sangre del introductor y reinyectándola a través del catéter guía o a través de un catéter coaxial. Finalmente, si el fenómeno no ha cedido se procederá a la inserción de un balón intra-aórtico de contrapulsación. – Perforación. Se define perforación como la extravasación evidente del medio de contraste más

RESULTADOS Los resultados de una técnica, se pueden analizar de los publicados en registros multicéntricos observacionales o de los obtenidos en estudios randomizados. La alta especificidad de este dispositivo ha hecho difícil la realización de estudios randomizados. Como exponente principal de estudios randomizados en el que se compare la aterectomía rotacional a otras técnicas (angioplastia con balón y láser) está el estudio ERBAC114-123. Los estudios observacionales, tanto individuales como multicéntricos, han ofrecido muy buenos resultados incluso en lesiones muy complejas, pacientes añosos, diabéticos, enfermedad difusa, lesiones ostiales y lesiones calcificadas, con una tasa de éxito que en la mayoría de los estudios reportados supera el 90%. En el estudio randomizado ERBAC el éxito del procedimiento de los pacientes tratados con aterectomía rotacional (89%), fue superior al de los tratados con angioplastia con balón (80%) o con láser (77%), aunque no hubo diferencias en la tasa de complicaciones intrahospitalarias (3,2% para el rotablator; 3,1% para el balón y 4,3% para el láser). En el seguimiento a los 6 meses se realizó revascularización del vaso tratado con más frecuencia en los pacientes tratados con aterectomía rotacional (42,4%) y láser (46%), que en los tratados con balón (31%). El estudio del flujo coronario mediante Doppler y la evaluación angioscópica, han demostrado el efecto beneficioso de la aterectomía rotacional, seguida de angioplastia coadyuvante comparada con angioplastia convencional124,125. 847

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allá de los límites de la pared del vaso. En un análisis de los casos de perforación en el registro americano, se observó una incidencia de perforación del 1,3% (0,7% graves que requirieron intervención quirúrgica y 0,6% que no la requirieron). La perforación se asoció con excentricidad, tortuosidad y angulación, malposición de la guía y avance muy distal de la oliva en un vaso muy conificado127. – Arritmias. Las más frecuentes son la bradicardia y bloqueos, sobre todo, cuando el procedimiento se desarrolla sobre la coronaria derecha o arteria circunfleja muy dominante. No es necesario en todos los casos insertar marcapasos transitorio profiláctico, pero es conveniente en pacientes con mala función ventricular, estenosis muy próxima o cuando el procedimiento es realizado por un operador sin mucha experiencia. – Disección. La incidencia de esta complicación depende, fundamentalmente, de la complejidad de la lesión y de realización de una técnica adecuada. A veces, se produce por la angioplastia coadyuvante con balón utilizado a atmósferas medio-altas. Para prevenir la disección, aparte de emplear una técnica adecuada, se debe tener en cuenta que cuando se realiza angioplastia coadyuvante con balón, ésta debe hacerse con un balón ligeramente sobredimensionado a muy bajas atmósferas2-3. El tratamiento de una disección oclusiva consistirá en inflados prolongados y si no, se resuelve en implantación de stent.

(a punto de comenzar), que comparará la implantación de stent precedida de aterectomía rotacional o de angioplastia con balón. Otro de los escenarios, en los que habrá que determinar el papel definitivo de la aterectomía rotacional, es la reestenosis intrastent. Los estudios observacionales, demuestran que es un procedimiento seguro y probablemente el más eficaz de los dispositivos mecánicos (Figura 3). El estudio randomizado ARTIST (a punto de finalizar el periodo de inclusión), determinará el papel de esta técnica comparada con angioplastia con balón en este contexto. Los resultados de los estudios, utilizando radioterapia, definirán si la aterectomía rotacional se debe utilizar en la reestenosis intrastent. Mientras tanto, la aterectomía rotacional es un dispositivo seguro y eficaz en los procedimientos de revascularización percutánea. Es un dispositivo necesario en muchos laboratorios de hemodinámica e imprescindible en aquellos de gran volumen. Los resultados de esta técnica están relacionados en gran parte con la experiencia del operador.

STENT CORONARIO El stent coronario es, sin duda, el dispositivo de revascularización percutánea que más impacto ha producido en el mundo de la cardiología intervencionista desde la introducción de la angioplastia por Gruentzig. Este dispositivo, inicialmente diseñado para combatir la complicación más frecuente y temida (oclusión aguda), ha demostrado ser el más eficaz para tratar esa complicación pero, además, es el único dispositivo de revascularización percutánea que ha demostrado ser eficaz en la reducción de la reestenosis que, tradicionalmente, ha representado el talón de Aquiles de la angioplastia. No es, por lo tanto, de extrañar que el stent coronario sea en estos momentos el dispositivo más empleado junto con el balón (en Estados Unidos se implantaran en 1998 más de 600.000 stents coronarios) y que esté en un proceso de constante evolución, mejorando su diseño y función.

PERSPECTIVAS FUTURAS La utilización creciente de los stents coronarios ha producido una simplificación en los procedimientos de revascularización percutánea. Sin embargo, existen escenarios anatómicos no muy favorables para la implantación de stents (lesiones calcificadas, largas, enfermedad difusa), en los que la aterectomía rotacional, seguida de angioplastia coadyuvante con balón o asistida de stent (en los casos adecuados), pudiera producir mejores resultados. Esta incógnita se despejará, en parte, con los resultados del estudio SPORT 848

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PERSPECTIVA HISTÓRICA En los años 1984 y 1985 U. Sigwart, junto con los responsables de la empresa Medinvent, diseñaron el primer stent coronario que se implantó, por primera vez, en la coronaria de un ser humano en 1986 por J. Puel en Touluse, experiencia inmediatamente seguida por el propio Sigwart en Lausanne y Serruys en Rotterdam. Sigwart publicó en 1987128 las primeras experiencias con un stent coronario (Wallstent) y en 1988, la utilidad de este dispositivo en el tratamiento de oclusión aguda post-angioplastia129; Serruys recogió en 1991 la experiencia acumulada por estos investigadores y cuantificada en un laboratorio central de análisis cuantitativo angiográfico, en el que se demostró por primera vez, el efecto que tenía stent en el proceso de proliferación neointimal130. En 1989 se empezó la utilización en Europa del primer stent expandible por balón (Palmaz-Schatz), que era un stent de tubo de acero inoxidable cortado con láser. En 1990 se realizó la primera implantación en un ser humano de otro tipo de stent (Wiktor), que era un stent de filamento de tantalio. En 1993 apareció la primera publicación en España sobre la utilización de stent en el tratamiento de la disección coronaria131. En 1994 aparecieron los resultados de dos estudios multicéntricos, en los que se comparaban los resultados del stent de Palmaz-Schatz con la angioplastia convencional con balón y, que representó un hito científico en la cardiología intervencionista132,133. En 1995, A. Colombo134 publicó los resultados de la implantación de stent sin tratamiento posterior con anticoagulación, que simplificó el procedimiento de implantación de stent y que, junto con la aparición de stents de menor perfil y más flexibles o la utilización de este dispositivo hasta cifras insospechadas.

TIPOS DE STENT Sería ilusorio tratar de reflejar todos los tipos de stent (en el tiempo transcurrido desde el comienzo del relato al final, probablemente haya aparecido algún nuevo modelo), ni las características técnicas de todos ellos. Unicamente, haremos una descripción

Figura 3. Tratamiento de reestenosis intrastent mediante aterectomía rotacional. A) Reestenosis intrastent (Stent de Wiktor). B) Oliva del rotablastor dentro del stent. C) Resultado final. 849

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de los stents más utilizados resaltando de forma muy somera sus principales cualidades.

– Inflow: Acero inoxidable, también disponible con recubrimiento de oro. Disponible en diámetros de 2,5-5,0, dependiendo del balón en que se monte. Longitudes de 7, 9, 11, 15, 23 mm. – Tensum: Tántalo. Disponible en diámetros de 2,5-5,0 y longitudes de 9, 13, 18 mm. – Tenax: Acero inoxidable recubierto con aSiCH. Disponible en diámetros de 2,5-4,5 y longitudes de 10, 15, 20, 25, 30, 35 mm. – Paragon: Nitinol martinsítico. Disponible en diámetros de 2,75-4,0 mm y longitudes de 9, 16, 26 y 36 mm. – Iris y Spiral Force: Acero inoxidable. Disponible en diámetros de 2,5, 3,0, 3,5, 4,0 mm y longitudes de 17, 27, 37, 47 mm.

Stents autoexpandibles – Wallstent: Está hecho de una aleación de cobalto con un cordón central de platino. Disponible en diámetros de 3,5 a 6 mm y en longitudes de 17 a 48 mm. Superficie metálica: 14%. – Radius: Su composición es Nitinol. Disponible en diámetros de 2,75-4,25 mm y longitudes de 14, 20, 31 mm. Superficie metálica: 20%. – Cardiocoil: Su composición es Nitinol. Disponible en diámetros de 3,0, 3,5, 4,0, 4,5, y 5,0 mm y en longitudes de 10, 15, 20 y 25 mm. Balón-expandibles, tubulares o modulares – Palmaz-Schatz (Crown, Mini): Compuesto de acero inoxidable. Está disponible en diámetros de 2,5, 2,75, 3,0, 3,25, 3,5, 4,0 y 5,0 mm y en longitudes de 8, 14, 18 y 30 mm. – Ave Gfx: Compuesto de acero inoxidable. Disponible en diámetros de 2,5, 3,0, 3,5 y 4,0 mm y longitudes de 8, 12, 18, 24, 30 y 40 mm. – Multilink (Duet): Compuesto de acero inoxidable. Disponible en diámetros de 2,5, 3,0, 3,5 y 4,0 mm y longitudes de 8, 13, 15, 18, 23, 25, 28, 35 y 38 mm. – BeStent: Compuesto de acero inoxidable. Tres modelos disponibles de acuerdo al diámetro de la arteria a implantar (Mini: 2,0-2,5 mm. BES: 2,5-3,0 mm. BEL 3,0-5,5 mm). Disponible en longitudes 15 y 25 mm. – NIR: Compuesto de acero inoxidable, impregnado de oro (NIR Royal). Disponible en diámetros de 2,5, 3,0, 3,5, 4,0, 4,5 y 5 mm y longitudes de 9, 16, 25 y 32 mm. – XT: Acero inoxidable. Modular. Disponible en diámetros de 3,0, 3,5, 4,0 mm y en longitudes de 6, 11, 15, 19, 24, 30, 37 mm. Disponible stent bifurcado. – Jostent: Acero inoxidable. Disponible en diámetros de 2,0-6-0 mm, dependiendo el balón en que se monte. Longitudes de 9, 17, 25, 33 mm. Disponible stent bifurcado y stent recubierto (Sandwich).

Balón expandibles. Coil o filamento – Wiktor i: Tántalo. Disponible en diámetros de 2,5-4,0 mm y longitudes de 10, 15, 20 y 30 mm. También disponible recubierto de heparina. – Crossflex: Acero inoxidable. Disponible en diámetros de 3,0, 3,5, 4,0 mm y longitudes de 15 y 25 mm. – Angiostent: Platino (90%) e Iridio (10%). Disponible en diámetros de 3, 3,5 y 4 mm y longitudes de 15, 25 y 35 mm. – Gianturco-Roubin II: Acero inoxidable. Disponible en diámetros de 2,5, 3,0, 3,5, 4,0, 4,5 y 5 mm y longitudes de 12, 20, 40 y 60 mm.

MECANISMO DE ACCIÓN La función del stent coronario es proveer de un andamiaje adecuado que sujete las paredes del vaso, manteniendo la mejor luz posible. Para ello es necesario que el stent, posea una flexibilidad suficiente que resulte en una navegabilidad adecuada para transportar el stent al lugar de implantación. Una vez transportado al lugar deseado, el stent debe tener una memoria arquitectónica y fuerza radial suficiente para vencer la resistencia de la pared, conseguir una luz adecuada y evitar la retracción elástica. Una vez implantado debe poseer biocompatibilidad y nula trombogenicidad. Con todo lo anterior, tendremos el stent ideal. En estos momentos no disponemos del stent ideal que cumpla todas las 850

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funciones que precisemos en todos los pacientes. ¿Existe por el contrario un stent específico para cada lesión, teniendo en cuenta la variedad de distintos stents disponibles?. Como ya apuntábamos en otra ocasión135, sigue sin existir un tipo de stent para cada lesión, pero existen algunos stents que, debido a sus excelentes cualidades, son adecuados para la mayoría de las lesiones (Figuras 4, 5 y 6).

RESULTADOS En los últimos 5 años se ha escrito más literatura científica sobre stent coronario que sobre ningún otro tema de cardiología intervencionista. Sería, por lo tanto, ilusorio intentar cubrir de forma más o menos completa los resultados de este dispositivo, apoyándonos en todo o casi todo lo que se ha escrito. Trataremos, por lo tanto, de analizar los resultados en 4 apartados: 1) Oclusión aguda o amenaza de oclusión. 2) Lesiones de novo. 3) Reestenosis. 4) Situaciones especiales: a) Stent en injerto aortocoronario, y b) Stent en infarto agudo de miocardio. Stent como tratamiento de oclusión aguda La incidencia de oclusión aguda tras angioplastia con balón u otro dispositivo, depende de una serie de factores clínicos y angiográficos136-139. La oclusión coronaria post-angioplastia, está asociada con una alta incidencia de complicaciones (infarto, cirugía y muerte) hospitalarias y del seguimiento a medio plazo. Además, la cirugía emergente por complicaciones de la angioplastia tiene una muy alta tasa de infarto y muerte140-142. La primera experiencia con stent para el tratamiento de la disección y oclusión aguda post-angioplastia era en pacientes que, después de la implantación del stent serán remitidos a cirugía. Los datos presentados por Cook a la FDA en 306 pacientes, demostraron una disminución en la incidencia de infarto agudo de miocardio (8% vs 42%) y cirugía urgente (16% vs 46%), comparando los datos del stent de Cook con

Figura 4. Lesión larga tratada con stent directo sin predilatación. A) Lesión larga en descendente anterior. B) Implantación de stent directo. C) Resultado final. 851

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Figura 5. Estenosis severa del tronco de la arteria coronaria izquierda. A) Estenosis severa del tronco distal. B) Implantación de stent en pantalón (tronco-descendente anterior y tronco-circunfleja). C) Resultado final.

Figura 6. Lesión ostial de arteria circunfleja por desplazamiento de la placa producida por stent en descendente anterior. A) Lesión ostial en Cx. B) Kissing stents. C) Resultado final. 852

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los datos históricos del Registro de la NHLBI de 1985-1986. No hubo, sin embargo reducción significativa de la mortalidad143. Otros investigadores publicaron resultados similares131,144,145. Sin embargo, muchos de los problemas asociados a la implantación de stent, derivaban del estricto régimen de anticoagulación con las consiguientes complicaciones vasculares, y de la importante tasa de trombosis subaguda del stent con sus desastrosas consecuencias146,147. Estas complicaciones del stent ensombrecieron ligeramente su éxito en el tratamiento de la oclusión o amenaza de oclusión. Sin embargo, una mejor técnica en la implantación de stent y el abandono de la anticoagulación poststent, han reducido de forma significativa la incidencia de complicaciones vasculares y de trombosis del stent148-151. Actualmente, la implantación de stent para el tratamiento de la oclusión o amenaza de oclusión, es seguida de muy buenos resultados inmediatos. Sin embargo, el hecho mismo de la oclusión aguda es un factor de riesgo de trombosis subaguda152. Por lo tanto, se debe realizar la implantación de stent antes de que ocurra la oclusión aguda y así obtendremos un mejor resultado153. Permitiendo el cierre del vaso, se produce formación de trombo con la consiguiente dificultad en la implantación y expansión adecuada del stent. En conclusión, el stent coronario representa un seguro para el cardiólogo intervencionista, ya que es un dispositivo muy eficaz para el tratamiento de la complicación más grave y temida de la angioplastia: la oclusión del vaso. Asimismo, el stent es muy eficaz en la prevención de oclusión en los casos de amenaza de oclusión. Por lo tanto, todos los laboratorios de hemodinámica deben estar provistos de stents y de cardiólogos intervencionistas con experiencia en su implantación. Siempre que se pueda se debe implantar el stent antes de la oclusión del vaso, pues la oclusión es, en sí misma, un factor predictivo de trombosis del stent.

ción, la profusión de artículos científicos acerca de sus resultados e indicaciones, y los múltiples estudios clínicos así lo confirman. De estos estudios, los más importantes sin duda, son los que comparan el stent con la angioplastia convencional con balón. Los datos de dos estudios randomizados que comparan el stent coronario con la angioplastia con balón132,133, y que demostraban una ventaja clínica del stent junto con la experiencia del predictible óptimo resultado angiográfico, después de la implantación de stent, trajo como resultado el incremento enorme de la utilización de stents en lesiones de novo y de estudios con diferentes stents154-159. Todos estos estudios observacionales, han demostrado excelentes resultados del stent en el tratamiento de lesiones de novo. Pero han sido los estudios randomizados, especialmente de Benestent y Stress los que demostraron una reducción del 40%, en la necesidad de nueva reangioplastia en el grupo de pacientes tratados con stent. Sin embargo, estos estudios también tienen sus segundas lecturas: – Los datos acumulados de los dos estudios demuestran que el diámetro luminal mínimo al final del procedimiento, es el factor predictivo más importante de reestenosis y no el tratamiento empleado160. – En los pacientes tratados con angioplastia con balón, si la estenosis residual es menor del 30% (stent like), el resultado a largo plazo de estos pacientes es similar al de los tratados con stent161. – No se observó beneficio del stent cuando éste era implantado en la circunfleja o en vasos menores de 2,6 mm o mayores de 3,4 mm162,163. – La incidencia de complicaciones hemorrágicas y trombosis del stent en el grupo de los pacientes tratados con stent fue alta. Sin embargo, convendría puntualizar estos puntos: a) Las complicaciones hemorrágicas y trombosis del stent disminuyó de forma significativa en el Benestent II164. b) No siempre es posible conseguir un resultado “stent like” con angioplastia convencional y para conseguirlo, se precisa mucho tiempo de utilización de laboratorio y a veces mucha utilización de

Stents en lesiones de novo El stent coronario, se está convirtiendo en el líder absoluto del tratamiento de la enfermedad coronaria obstructiva. El incremento en su utiliza853

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medios (Doppler, guía presión, eco intravascular etc.), con lo que el coste de la angioplastia con balón podría superar en algunos casos a los del stent. c) Los nuevos diseños de stent que los hacen más navegables, podrían mejorar los resultados obtenidos en el Benestent I en la arteria circunfleja que, tradicionalmente, es un vaso en el que es más problemático implantar stent. En conclusión, los estudios observacionales y la práctica diaria, han demostrado unos resultados excelentes inmediatos y a largo plazo con la implantación de stent. Los estudios randomizados han demostrado una persistencia de la ventaja clínica del stent sobre la angioplastia convencional con balón164, con el resultado de un incremento muy grande en la utilización de stent en lesiones de novo. Stent en reestenosis Aunque existen algunos estudios observacionales que analizan los resultados de la implantación de stent en lesiones reestenóticas165,166, no se había publicado hasta fechas muy recientes167 un estudio randomizado que compara los resultados del stent coronario de Palmaz-Schatz, con angioplastia con balón en lesiones reestenóticas después de angioplastia con balón. En este estudio, a pesar de utilizar durante una fase amplia del estudio, pauta estricta de anticoagulación, se observan mejores resultados en el grupo tratado con stent con más frecuente revascularización del vaso tratado en el grupo tratado con angioplastia con balón (27% vs 10%) y una menor tasa de reestenosis angiográfica en el grupo tratado con stent (32% vs 18%).

Figura 7. Enfermedad difusa del injerto aortocoronario a arteria coronaria derecha tratado con implantación de stent. A) Enfermedad difusa del injerto. C) Resultado final después de implantación de stent.

significativa localizada en un injerto aortocoronario, fueron randomizados a stent de PalmazSchatz108 o angioplastia con balón107. Los pacientes con lesiones que requerirían más de dos stents fueron excluidos. El éxito del procedimiento fue significativamente mayor en el grupo tratado con stent (90% vs 78%), y las curvas de muerte, infarto y necesidad de nueva revascularización al año, fueron para el stent 92, 94 y 76% y para el balón 85, 94 y 70%. Esta ventaja clínica observada en este estudio randomizado, también se ha observado en un estudio monocéntrico observacional168.

Stent en injertos aortocoronarios La angioplastia con balón para el tratamiento de lesiones localizadas en injertos aortocoronarios, ha demostrado una nada despreciable tasa de complicaciones inmediatas y una alta tasa de reestenosis167. El stent coronario por su propiedad de andamiaje aparece como una buena solución teórica (Figura 7). En el estudio SAVED167, 215 pacientes con angina o isquemia inducida y con una lesión 854

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Stent en infarto agudo de miocardio La angioplastia primaria con balón ha demostrado en estudios observacionales una tasa de reperfusión completa (TIMI III), muy superior a la conseguida con tratamiento trombolítico169,170. Los estudios randomizados, han demostrado mejores resultados clínicos que los pacientes tratados con angioplastia comparados con los pacientes tratados con fibrinolíticos171-174. A pesar de estas ventajas, se ha observado en estos estudios que la angioplastia con balón tiene algunas limitaciones que se pueden sumarizar en: una tasa de reoclusión e isquemia recurrente aguda del 5%; una tasa de reoclusión silente tardía del 16%; y una tasa de reestenosis del 45%. Para compensar estas limitaciones del stent se ha utilizado el stent coronario. Aunque teóricamente las lesiones con trombo (típica del infarto agudo de miocardio), serían una contraindicación del stent, se ha demostrado muy buenos resultados en estas lesiones175 (Figura 8). Incluso algunos autores piensan que el infarto de miocardio sería el escenario ideal para el stent coronario176. Los resultados prácticos de estudios observacionales han sido buenos con diferentes tipos de stents177-181. En los estudios randomizados que comparan la angioplastia con balón con la implantación de stent, se ha demostrado una ventaja clínica del stent con una menor tasa de nueva revascularización, menor incidencia de isquemia y de reestenosis a largo plazo182-185. Siguiendo los resultados del estudio PAMI stent en el que la mortalidad de todo el grupo, bien hayan sido tratados con angioplastia con balón o stent es inferior al 3%, no cabe duda que la reperfusión mecánica es el tratamiento ideal del infarto agudo de miocardio. El stent, al disminuir los problemas que la angioplastia con balón tenía en este contexto, aparece como el dispositivo de revascularización ideal en estos pacientes. Estudios en marcha (CADILLAC) con un stent más flexible compararán de nuevo el balón con el stent y, al incluir también randomización entre Abxicimab y placebo, determinará el papel definitivo de los bloqueadores de los receptores de las glicoproteínas IIb/IIIa, en pacientes con infarto agudo de miocardio sometidos a reperfusión mecánica.

Figura 8. Lesión con trombo en coronaria derecha distal tratada con stent. A) Oclusión por trombo en arteria coronaria derecha. B) Implantación de Wallstent. C) Resultado final. 855

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E. GARCÍA

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TRATAMIENTO DE LAS PRIMERAS HORAS DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO JOSÉ LUIS LÓPEZ-SENDÓN, RAFAEL RUBIO SANZ, ESTEBAN LÓPEZ DE SÁ, HÉCTOR BUENO ZAMORA SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SOSPECHA DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRASLADO DEL ENFERMO TRATAMIENTO MÉDICO ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL SERVICIOS DE URGENCIAS LA UNIDAD CORONARIA EN LA DÉCADA DE LOS 90 ORIGEN Y EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE UNIDAD CORONARIA CRITERIOS PARA ESTABLECER UNA UNIDAD CORONARIA NIVELES ASISTENCIALES DEPENDENCIA ORGÁNICA, FUNCIONAL Y JERÁRQUICA DISEÑO FÍSICO EQUIPAMIENTO MÍNIMO INDISPENSABLE RECURSOS HUMANOS CRITERIOS DE INGRESO Y ALTA DE ENFERMOS TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA DEL IAM NO COMPLICADO EN LA UNIDAD CORONARIA FÁRMACOS TROMBOLÍTICOS EFICACIA DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO INDICACIONES RIESGO DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO SITUACIONES ESPECIALES DE RIESGO HEMORRÁGICO IMPACTO DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO EN LA MORTALIDAD GLOBAL DE LOS PACIENTES CON IAM UTILIZACIÓN DE FIBRINOLÍTICOS IMPACTO DEL EMPLEO DE FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS OBJETIVOS FUTUROS DE LA FIBRINOLISIS EN EL IAM ANGIOPLASTIA EN LA FASE AGUDA DEL INFARTO DE MIOCARDIO ANGIOPLASTIA PRIMARIA O DIRECTA ANGIOPLASTIA DE RESCATE TÉCNICA, MEJORAS FUTURAS INDICACIONES INVESTIGACIÓN Y ORGANIZACIÓN FUTURA ANTIAGREGANTES. ASPIRINA DOSIS Y FORMA GALÉNICA SUBGRUPOS DE PACIENTES INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DURACIÓN DEL TRATAMIENTO INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES IIb-IIIa DE LAS PLAQUETAS ABCIXIMAB SIN TROMBOLISIS PREVIA INHIBIDORES IIb-IIIa ASOCIADOS A TROMBOLISIS FÁRMACOS ANTICOAGULANTES HEPARINA HEPARINA VERSUS PLACEBO. NO ASPIRINA HEPARINA VERSUS PLACEBO. ASPIRINA EN TODOS LOS ENFERMOS HEPARINA VERSUS ASPIRINA HEPARINA I.V. VERSUS HEPARINA SUBCUTÁNEA. ASPIRINA EN TODOS LOS ENFERMOS HIRUDINAS HEPARINAS FRACCIONADAS BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES b-ADRENÉRGICOS AUMENTO DE LAS CATECOLAMINAS EN EL IAM EFECTO NOCIVO DE LAS CATECOLAMINAS EFECTO BENEFICIOSO. MECANISMO EFECTOS CLÍNICOS COMPROBADOS TROMBOLISIS Y BETABLOQUEANTES COMPLICACIONES INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES ANTAGONISTAS DEL CALCIO EFECTOS CLÍNICOS DIFERENCIAS ENTRE LOS DISTINTOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO NUEVOS FÁRMACOS MAGNESIO NITRATOS INDICACIONES INHIBIDORES DE LA ECA ADMINISTRACIÓN DESDE LAS PRIMERAS HORAS DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO ADMINISTRACIÓN PRECOZ DE I-ECAS EN PACIENTES DE ALTO RIESGO ADMINISTRACIÓN DESPUÉS DE LOS PRIMEROS DÍAS DE EVOLUCIÓN Y DURANTE LARGO PLAZO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA O DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA

INDICACIONES

Y SELECCIÓN DE FÁRMACOS

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TRATAMIENTO DE LAS PRIMERAS HORAS DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO JOSÉ LUIS LÓPEZ-SENDÓN, RAFAEL RUBIO SANZ, ESTEBAN LÓPEZ DE SÁ, HÉCTOR BUENO ZAMORA Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

longa durante más de 30 minutos. Generalmente es opresivo, intenso, en la región retroesternal o precordial izquierda, puede irradiarse al brazo izquierdo o a ambos brazos, a la espalda o a la mandíbula. No se modifica con cambios posturales ni con la respiración. A diferencia de la angina, es frecuente que se acompañe de diafóresis, náuseas o vómitos, disnea, mareo o incluso pérdida de conocimiento (Tabla I). La desaparición del dolor con nitroglicerina sublingual, junto con la comprobación de ausencia de alteraciones electrocardiográficas sugestivas de necrosis aguda excluyen el diagnóstico de infarto aunque no de isquemia miocárdica (angina de pecho). Los pinchazos precordiales, los dolores que se modifican con los cambios posturales, movimiento de brazos o de la cabeza prácticamente nunca corresponden a isquemia miocárdica. La exacerbación del dolor con la presión durante la exploración sugiere que el dolor es de

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO El infarto agudo de miocardio constituye un síndrome coronario agudo grave y en el 95% de los casos el comienzo del cuadro clínico sucede fuera del hospital1,2. La mortalidad es máxima durante las primeras horas de evolución, pudiendo alcanzar el 50% antes de ingresar en el hospital y la supervivencia mejora considerablemente si se realiza un diagnóstico y tratamiento precoces. Los conceptos de diagnóstico y tratamiento precoz del infarto agudo de miocardio se asocian al ingreso y tratamiento en la unidad coronaria, pero teniendo en cuenta que más de la mitad de las muertes por infarto ocurren antes de llegar al hospital, el tratamiento prehospitalario correcto del paciente con sospecha de infarto de miocardio es extraordinariamente importante y en la mayoría de los casos debe ser realizado por personal no especializado. Recientemente la Sociedad Europea de Cardiología ha redactado un informe orientativo sobre el manejo de pacientes con síndromes coronarios agudos antes de llegar al hospital4, cuya lectura se recomienda.

TABLA I SÍNTOMAS DE SOSPECHA DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO • Dolor precordial > 30 min – No cede con NTG – Diaforesis – Náuseas – Disnea • Síncope

SOSPECHA DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

La sospecha de infarto agudo de miocardio se realiza en presencia de dolor o molestia precordial sugestiva de isquemia miocárdica cuando se pro-

• Arritmias • Paro cardíaco

865 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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origen mecánico. Por el contrario, las náuseas, vómitos, mareo o disnea acompañando al dolor son muy sugestivos de isquemia miocárdica severa. En algunos pacientes el dolor no es llamativo, no existe o es atípico, y los síntomas que hacen sospechar un “ataque cardíaco” o síndrome coronario agudo en estas circunstancias, aunque menos específicos, incluyen la disnea, mareo o síncope, presencia de arritmias severas y paro cardíaco. El paciente con cardiopatía isquémica conocida tendrá instrucciones precisas sobre su actuación en caso de estos síntomas: cese de actividad física, administración de nitroglicerina sublingual y, si el dolor no cede, acudir al centro médico más próximo. En el paciente sin cardiopatía isquémica conocida o en caso de duda, el paciente debe buscar asistencia médica inmediata, acudiendo a un centro de urgencia o llamando a alguno de los teléfonos de urgencia: 061, 112; este último número se pretende que sea común en los diversos países de la Comunidad Europea.

El centro médico más adecuado es el más próximo en el que se pueda realizar una venoclisis, monitorizar el ECG y reconocer y tratar las arritmias graves (fibrilación ventricular). Si en ese centro existe una unidad coronaria o una unidad de cuidados intensivos, el paciente no debe ser trasladado a otro hospital. En caso contrario, se organizará la evacuación del paciente al hospital más próximo con unidad coronaria, empleando el medio de transporte más adecuado que, salvo excepciones por motivos especiales, es una unidad coronaria móvil. Incluso en los centros de urgencias más sencillos puede realizarse un tratamiento inicial eficaz del paciente, mientras se organiza su traslado a un hospital. El mejor medio de transporte es el más rápido. La mortalidad del paciente con infarto de miocardio es máxima en las primeras horas de evolución y la principal causa de muerte antes de llegar al hospital es la fibrilación ventricular (Figura 1).

Retrasos en asistencia médica La causa principal de retraso del tratamiento es la indecisión del enfermo para buscar asistencia médica, y cuando ésta se consigue, la indecisión del médico para enviar al paciente con un cuadro clínico dudoso a un servicio de urgencias. NO es necesario confirmar el diagnóstico de infarto ni de isquemia miocárdica para acudir al servicio de urgencias más próximo. El traslado del enfermo generalmente supone un retraso comparativamente breve, y una vez en el hospital, a los pacientes con sospecha de infarto de miocardio deben atenderse de forma inmediata, como mínimo en la realización e interpretación correcta del primer electrocardiograma.

IAM 50

Muerte

%

FV

0

TRASLADO DEL ENFERMO

0

1

6 Horas desde inicio síntomas

Figura 1. Distribución de los episodios de fibrilación ventricular y mortalidad durante las primeras horas de evolución del infarto de miocardio5. Obsérvese que es máxima durante la primera hora de evolución y disminuye de forma muy rápida. Debido a que la fibrilación ventricular es la principal causa de muerte antes de llegar al hospital, el objetivo principal del tratamiento es conseguir disminuir el retraso entre el inicio de los síntomas y la monitorización electrocardiográfica en un lugar (unidad coronaria, sala de urgencias o unidad coronaria móvil) en donde se disponga de un desfibrilador y de personal que sepa manejarlo.

El objetivo principal en el tratamiento del paciente con sospecha de infarto agudo de miocardio es conseguir su traslado a un centro médico adecuado en el menor tiempo posible. La confirmación del diagnóstico, el conseguir medicación o un medio de transporte especializado (unidad coronaria móvil), nunca debe demorar el traslado del paciente. 866

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El tratamiento correcto de la fibrilación ventricular consiste en su identificación inmediata (monitorización electrocardiográfica) y la aplicación de un choque eléctrico. La efectividad de este tratamiento está en relación inversa a los minutos de retraso en iniciar el tratamiento, estimándose que por cada minuto que transcurre las posibilidades de supervivencia se reducen un 10% (Figura 2)4,5, por lo que la identificación y el tratamiento precoz son de máxima importancia. El tratamiento efectivo de la fibrilación ventricular fue la justificación inicial para la creación de las unidades coronarias y permitió reducir a la mitad la mortalidad de los enfermos con infarto después de acceder al medio hospitalario y entrenar a las enfermeras en la identificación y tratamiento inmediato de la fibrilación ventricular4 (Figuras 3 y 4). La formación necesaria para atender las arritmias ventriculares malignas durante las primeras horas de evolución del infarto debe extenderse a todo el personal médico y paramédico que pueda tener relación con el enfermo antes de ingresar en la unidad coronaria. Sólo de esta forma podrá reducirse la mortalidad del infarto. Unidades coronarias móviles En muchas ocasiones el traslado en coche particular es el más rápido y adecuado. En los centros urbanos, especialmente en las grandes ciudades, la organización de la asistencia sanitaria urgente extrahospitalaria ha mejorado extraordinariamente en los últimos años; la dotación de ambulancias es más amplia, la cualificación del personal mayor, la demora asistencial es menor, el retraso en llegar al hospital es más corto y al llegar al hospital el paciente ya tiene una orientación diagnóstica, se ha iniciado el tratamiento y además recibe asistencia médica especializada antes que los pacientes con los mismos

síntomas pero que acuden por sus medios propios al hospital. Por ello, cuando existe disponibilidad, el transporte en unidad coronaria móvil es sin duda el más adecuado. No obstante, la asistencia médica no existe en una ambulancia no equipada para atender a un paciente con infarto y en cualquier caso, si el traslado por otros medios es claramente

FIBRILACION VENTRICULAR

Supervivencia (%)

100 80 60 40 20 0 0

5

10

20

Figura 2. Supervivencia post-fibrilación ventricular según el tiempo transcurrido desde el inicio del paro cardíaco hasta el inicio del tratamiento. Cada minuto que pasa desde el inicio de la fibrilación ventricular se estima que se pierde un 10% en la posibilidad de supervivencia5bis.

Figura 3. Fibrilación ventricular en un paciente con infarto agudo de miocardio. Obsérvese que se obtiene un ECG de 12 derivaciones con el paciente en fibrilación ventricular desde el inicio del trazado, indicando la falta de formación de la persona que realiza el ECG para diagnosticar y tratar esta arritmia. Reversión a ritmo sinusal después de maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzada y múltiples choques eléctricos. 867

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Tiempo transcurrido hasta la desfibrilación (min)

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médica urgente. El ejemplo más demostrativo es el del traslado de pacientes con infarto agudo de miocardio entre dos hospitales.

TRATAMIENTO MÉDICO ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL

En el infarto agudo de miocardio se asocian fenómenos de trombosis intracoronaria, agregación de plaquetas y aumento del tono coronario, todos ellos relacionados entre sí y Figura 4. Si se identifica precozmente, la fibrilación ventricular primaria casi siempre desencadenados por la rotura de una revierte a ritmo sinusal con un choque eléctrico, sin necesidad de otras maniobras de rea- placa de ateroma. Por tanto, el tratanimación. Los desfibriladores tienen un manejo muy sencillo, con tres elementos: 1) Encendido del aparato; 2) Selección de la carga eléctrica (100-300 julios); 3) Colocación miento racional desde el punto de de las palas electrodos en la pared torácica y descarga eléctrica. Para aplicar un choque eléc- vista fisiopatológico incluye la utilitrico en una fibrilación ventricular, se debe seleccionar la modalidad de descarga NO sin- zación de trombolíticos, antiagrecronizada con la onda R (ya que esta no existe en la fibrilación ventricular). gantes plaquetarios y vasodilatadores coronarios (Tabla II). El segundo más rápido, éste será el de elección. Las unidades aspecto a considerar es el tratamiento de las comcoronarias móviles son ambulancias equipadas para plicaciones. poder realizar maniobras de reanimación cardioSi no se dispone de ningún fármaco de los que se pulmonar avanzada. La dotación necesaria incluye recomiendan a continuación, el conseguir la medicamonitor de ECG portátil, desfibrilador, toma de ción oportuna no puede demorar el traslado del oxígeno y vacio, material para realizar intubación paciente a un centro hospitalario. endotraqueal y ventilación mecánica, equipos para venoclisis, almacén de medicación empleada en las Nitratos maniobras de reanimación cardiopulmonar avanLos nitratos producen una relajación inespecífizada y personal cualificado para saber diagnosticar ca de las fibras musculares lisas de la pared vascuy tratar correctamente las complicaciones letales de lar, ejerciendo un efecto vasodilatador coronario y disminuyendo el consumo de oxígeno miocárdico. las primeras horas de evolución del infarto. Su efiEn un 20% de los casos, el diagnóstico diferencial cacia se basa fundamentalmente en el éxito de las entre infarto de miocardio y angina de pecho es maniobras de resucitación en casos de muerte súbi4,6,7 imposible durante los primeras horas de evolución, ta por fibrilación ventricular y éste depende de incluso cuando se dispone de registros electrocardiola organización del sistema sanitario y de la cualifigráficos. Por otra parte, la administración sublincación del personal que las atiende. La asistencia gual, intravenosa o intracoronaria de nitroglicerina o médica relativamente compleja puede ser causa de dinitrato de isosorbide produce recanalización en el iatrogenia grave cuando la cualificación del perso8-20% de los pacientes con oclusión completa de nal médico y paramédico no es adecuada. Cuando una arteria coronaria (Figura 5) y clínicamente se no es posible crear una infraestructura para cubrir acompaña de disminución o desaparición del dolor todas las posibles urgencias (lo que sucede en casi en un número apreciable de pacientes, siendo protodos los países), la disponibilidad debe reservarse bable que contribuyan a reducir la mortalidad para atender los traslados de pacientes graves, con durante los primeros días de evolución del infarto8. diagnósticos concretos y necesidad de asistencia 868 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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TRATAMIENTO DE LAS PRIMERAS HORAS DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Por todo ello, la administración sublingual de nitratos es la primera medida terapéutica en el paciente con dolor precordial sugestivo de isquemia miocárdica, se halla realizado o no el diagnóstico diferencial de dolor no isquémico, angina o infarto. La administración sublingual de nitratos no está indicada cuando ya cedió el dolor o molestia precordial. Las posibles complicaciones incluyen hipotensión y cefalea, pero administrados por vía sublingual solo están contraindicados en caso de hipotensión grave. Por otra parte, la administración rutinaria de nitroglicerina i.v. en infusión continua no está justificada ya que no se ha demostrado ningún beneficio clínico derivado de su empleo indiscriminado y presenta más efectos secundarios que la administración sublingual4. Aspirina La aspirina, administrada en dosis bajas (100 a 250 mg), tiene un efecto antiagregante plaquetario. En el estudio ISIS-2 se comparó el efecto sobre la supervivencia en cuatro grupos de pacientes con infarto agudo de miocardio9. La mortalidad fue superior en el grupo de enfermos que recibió placebo que en los tratados con aspirina (en dosis de 125 mg cada 24 h), estreptokinasa (en dosis de 1.500.000 UI i.v.) o la combinación de ambos fármacos. La eficacia de la aspirina para mejorar la supervivencia a largo plazo fue similar a la observada con estreptokinasa. Probablemente este efecto

TABLA II FÁRMACOS PRINCIPALES EN LA SOSPECHA DE IAM FUERA DEL HOSPITAL Fármaco

Indicación

Comentarios

NTG sublingual

Dolor

Posible hipotensión arterial

Aspirina

General

No si alergia

Morfina

Dolor/ansiedad/EAP

1/4 amp sc + 1/4 i.v.. repetir 30 min

Otros analgésicos Dolor Trombolíticos

No i.m.

Dolor > 30 min y ST elevado Contraindicado en riesgo hemorrágico Demora en ingreso UC > 60 min Dosis (siempre i.v.): APSAC: 1 vial en 10 - 15 min Estreptokinasa: 1.500.000 UI en 90 min tPA: 2 bolos de 50 separados por 30 min rPA: 2 viales i.v. nPA: 1 bolo i.v. TNK-tPA: 1 bolo i.v.

Figura 5. Coronariografía en un paciente con infarto de miocardio durante las primeras horas de evolución en la que se ilustra la eficacia de la nitroglicerina para mejorar la perfusión coronaria. A: La inyección inicial corresponde a la situación basal y se observa una obstrucción completa de la arteria descendente anterior. B: Después de la administración de nitroglicerina se observa recanalización de la arteria responsable del infarto, que es más completa después de la administración de un fármaco trombolítico (C y D). La administración sublingual de nitroglicerina debe realizarse ante la sospecha de que el dolor sea producido por isquemia miocárdica y no es necesario realizar un electrocardiograma previo. 869

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beneficioso está condicionado por la precocidad de su administración. Las posibles complicaciones de una dosis de aspirina son mínimas, por lo que su empleo en dosis única antes de ingresar en el hospital solo estaría contraindicada en casos de alergia grave conocida o hemorragia activa. Puede administrarse por vía oral o bucal (masticada) o i.v. y la primera dosis se recomienda que sea superior a la habitual de mantenimiento en pacientes coronarios (500 mg).

nitroglicerina ni la aspirina en cuanto a la inocuidad se refiere. Antes de su administración es necesario obtener un electrocardiograma, saber interpretarlo correctamente junto con la sintomatología del paciente y es imprescindible excluir la presencia de contraindicaciones. En un porcentaje de casos elevado, el diagnóstico de infarto agudo de miocardio es incorrecto cuando el enfermo llega al hospital, confundiéndose con pericarditis, aneurisma disecante de aorta, pancreatitis, artrosis cervical y un largo etc. La inseguridad diagnóstica es mayor cuando existen alteraciones electrocardiográficas previas y en ocasiones el diagnóstico sólo se confirma cuando se dispone de registros electrocardiográficos y analíticos seriados. En varios estudios se analizó la posibilidad de administración de fármacos trombolíticos antes de ingresar en el hospital12-14 (Figura 6), con resultados lo suficientemente alentadores como para que cada vez se emplee más esta forma de tratamiento. Si bien este aspecto se discute más adelante, la realización de trombolisis antes de llegar al hospital exige dos condiciones muy importantes: seguridad en el diagnóstico (dolor que no cede con nitroglicerina sublingual y elevación del segmento ST en el ECG (Figura 7)), y dificultad para acceder al hos-

Heparina No existen datos que aconsejen iniciar este tratamiento, y menos antes de llegar al hospital, por lo que la recomendación actual es no emplearla4.

Trombolíticos La administración intravenosa de fármacos trombolíticos es capaz de lisar el trombo que ocluye la arteria coronaria responsable del infarto en el 60-80% de los casos y en diversos estudios se ha comprobado que la administración de una dosis única prolonga notablemente la supervivencia de los pacientes a corto y largo plazo9-11. Por ello, la administración intravenosa de un fármaco trombolítico constituye una modalidad terapéutica que debería emplearse en todos los pacientes con infarto agudo de miocardio, cuando no cede el dolor ni desapaSUPERVIVENCIA 100 rece la supradesnivelación del segmento ST después de la administración de nitroglicerina (Tabla II). La TRL Domicilio n=163 90 eficacia del trombolítico es mayor cuanto más precoz es su administrap = 0.007 % ción, máxima en la primera hora y dudosa después de 6-12 horas de 80 TRL Hospital n=148 evolución. Para administrar un fárGREAT Grampian Region Early Anistreplase Trial maco trombolítico no es necesario Eminase 30 ui 26 km que el enfermo esté ingresado en un ≤4h 70 hospital ni obtener datos analíticos 0 3 6 9 12 Meses antes del tratamiento, pero se requiere comprobar con una mínima seguridad el diagnóstico de Figura 6. Curvas de supervivencia a 12 meses de pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con trombolisis antes de llegar al hospital o después de llegar al hospital. Los datos infarto ya que los fármacos trombo- de este estudio (GREAT) demuestran que la reducción del retraso de tratamiento puede líticos no son comparables con la mejorar el pronóstico a corto y largo plazo13,14. 870 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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Betabloqueantes La administración i.v. de bloqueantes ß durante las primeras horas del infarto de miocardio reduce la mortalidad, fundamentalmente por disminuir el porcentaje de roturas cardíacas15. No obstante, debido a la Figura 7. Trazo de ECG en el que se observa la supradesnivelación del ST característica del necesidad de seleccionar los pacientes y la frecuente asociación con infarto agudo de miocardio. hipotensión o bradicardia, desaconseja su empleo antes de que el paciente esté ingresapital en un plazo muy corto. El análisis del ST do en el hospital, en la unidad coronaria4. puede ser realizado “in situ” por personal especializado, o a distancia, mediante transmisión telefóAnalgésicos nica o vía fax del ECG a un centro médico espeLa sedación del dolor es una parte importante del cializado. En el momento actual, el diagnóstico tratamiento del paciente con infarto. La necesidad de proporcionado por los electrocardiógrafos con analgésicos disminuyó notablemente con el empleo interpretación automática no es adecuado, debido de nitratos, aspirina, trombolíticos y betabloqueana la elevada sensibilidad en diagnóstico con alto tes. Si el dolor es intenso, en el medio extrahospitalanúmero de interpretaciones de electrocardiogrario el fármaco aconsejable es la morfina. La dosis inimas normales como patológicos. El retraso en el cial es 2,5 dg subcutáneos (1/4 de ampolla) y 2,5 dg traslado debe ser superior a 30 minutos desde el intravenosos (1/4 de ampolla). La dosis subcutánea momento de indicar la trombolisis o superior a 60 puede repetirse a intervalos de 15 minutos en caso si se supone un retraso adicional en la atención 4 necesario hasta completar una ampolla. del enfermo en su destino . En cualquier caso, la trombolisis extrahospitalaria sólo debe de realizarOxígeno se dentro de un plan de tratamiento bien organiEl oxígeno no proporciona ningún beneficio si no zado y nunca debe demorar el traslado e ingreso existe disnea. La administración hiperbárica de O2 del enfermo. puede acompañarse de beneficio clínico (disminución del dolor, reducción de las cifras de CPK16), pero no hay Antiarrítmicos información suficiente para recomendar su empleo. La administración profiláctica de lidocaína cuando se traslada un paciente con infarto a un Otros fármacos. hospital ha sido una práctica común hace varios Atropina. Es el fármaco de primera elección en la años. En ningún estudio ha podido demostrarse bradicardia sintomática. Se administra por vía i.v. que esta medida sea beneficiosa (disminuye la en forma de bolo en dosis de 1 mg (1 ampolla) y incidencia de fibrilación ventricular pero no deben superarse los 3 mg. aumenta ligeramente la mortalidad)4, por lo que Aleudrina. Fármaco indicado en situación de su empleo se desaconseja excepto cuando existen bloqueo aurículo-ventricular sintomático. Se admiarritmias ventriculares. En presencia de extrasísnistra en infusión i.v. continua (10 amp. en 500 ml toles ventriculares aislados o en salvas, el fármade suero, infusión a 310-30 ml/h). co de elección es la lidocaína. La dosis, adminisDopamina/Dobutamina. En infusión i.v. contitrada por vía intravenosa es 1 mg/Kg en bolo nua es el fármaco de elección si existe hipotensión seguida de la infusión de una solución de 1 g en grave (200/250 mg en 500 ml de suero, infusión a 500 ml de suero fisiológico o glucosado, a 30 5-30 ml/h). microgotas por minuto. 871 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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SERVICIOS DE URGENCIAS

Reanimación cardiopulmonar Aunque sobrepasa el objetivo de este capítulo, en las Figuras 8 y 9 se incluyen un esquema de las recomendaciones actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) en reanimación cardiopulmonar avanzada4,17-20. Es imprescindible el entrenamiento del personal sanitario de los Servicios de Urgencias.

Igual que las unidades coronarias móviles, todos los servicios de urgencias deben estar dotados con un sistema de monitorización electrocardiográfica portátil o de cabecera y un desfibrilador. Su personal médico y de enfermería debe estar entrenado en el manejo de los mismos, en técnicas de reanimación cardiopulmonar básica, en el reconocimiento correcto de las arritmias malignas (fibrilación ventricular (Figuras 2 y 3)), taquicardia ventricular y bloqueo aurículo-ventricular y en el manejo de fármacos básicos: atropina, aleudrina, lidocaína, bicarbonato, dopamina, nitratos, aspirina y fármacos trombolíticos. Por supuesto, y aunque esto resulte obvio no ocurre siempre, todo el personal debe estar entrenado en la identificación inmediata de los pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio y seguir la rutina específica de cada hospital. El paciente que acude a urgencias con dolor precordial debe ser atendido sin demora, acostado en una cama y se obtendrá un ECG. La interpretación del ECG debe de ser inmediata, para descartar la posibilidad de que se trate de un infarto de miocardio. Si se confirma el diagnóstico o persiste la sospecha de IAM (dolor de más de 30 min y elevación del segmento ST), (Figura 7), se realizará monitorización del ECG y se programa su traslado a la UC de la forma más rápidamente posible. Una vez realizado el diagnóstico, el traslado del enfermo a otras dependencias (por ej. para realizar una RX) debe considerarse como una contraindicación absoluta (Tabla III).

LA UNIDAD CORONARIA EN LA DÉCADA DE LOS 90 La unidad coronaria actual debe concebirse como una unidad asistencial, englobada dentro del servicio de cardiología, destinada a la vigilancia y tratamiento de cualquier tipo de patología cardíaca aguda y potencialmente reversible que, previsiblemente, pueda beneficiarse de los cuidados médicos y de enfermería propios de la unidad coronaria. Es por tanto más correcto el término unidad de cuidados intensivos de cardiología. Este concepto actual es el fruto de la evolución de las unidades iniciales, cuyo propósito era exclusivamente la identificación y tratamiento inmediato de las arritmias letales durante la fase aguda del infarto de miocardio.

ORIGEN Y EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE UNIDAD CORONARIA

Las unidades coronarias nacieron con el fin de realizar el diagnóstico y tratamiento precoz y efectivo de las arritmias letales durante la fase aguda del infarto de miocardio. Sus creadores fueron especialistas en cardiología con gran preocupación por un problema médico de primer orden y con capacidad innovadora. En 1961 Brown y McMillan, en el Hospital General de Toronto, emplearon la monitorización continua del ECG para investigar la incidencia de arritmias en el infarto. Al observar una alta incidencia decidieron agrupar a estos pacientes en una zona concreta del hospital preparada para el tratamiento del paro cardíaco, inaugurando así la primera unidad coronaria en 196221. Al mismo tiempo Day y cols. en Kansas City22 y Meltzer y Kitchel23 identifican las arritmias ventriculares como la primera causa de muerte durante la fase aguda del infarto, y tras comprobar la ineficacia del

TABLA III NORMAS BÁSICAS EN EL PACIENTE CON SOSPECHA DE IAM EN URGENCIAS 0 - NO dejar solo al enfermo. 1 - Reposo en cama. 2 - ECG + monitorización (¡FV!). 3 - NO pasear al enfermo (RX ...). 4 - Avisar al cardiólogo. 5 - Constantes. Tensión arterial. 6 - Vía venosa. No inyecciones i.m. 7 - Medicación. 8 - Traslado urgente a UC.

872 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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cumplido tres objetivos: a) Asistencial de una patología PARO CARDÍACO grave, con impacto apreciable en el pronóstico de los pacientes. Algoritmo RCB b) Docente, contribuyendo a la formación de numerosos espeGolpe Precordial si es indicado (TV) cialistas tanto médicos como enfermeras. Colocar c) Investigación, con desarrollo Monitor-desfibrilador de conceptos y tratamientos que, una vez comprobados, VALORAR EL RITMO salen del ámbito de la propia ± chequear unidad coronaria. el pulso FV/TV No FV/TV La monitorización electrocardiográfica, la reanimación cardiopulDURANTE RCB monar avanzada, la monitorizaDesfibrilar x 3 cuanto Corregir causas reversibles sea necesario Si todavía no: ción hemodinámica y los trata• Chequear la posición y contacto del electrodo/palas mientos modernos del paciente • Intentar/verificar vía aire y O • Vía i.v. RCB 3 min* RCB 1 min cardiópata crítico han tenido su * 1 minuto si es • Administrar adrenalina/ inmediatamente después epinefrina cada 3 minutos de la desfibrilación origen y desarrollo inicial en el Considerar: • Antiarrítmicos atropina/ marcapaso ámbito de la unidad coronaria. El concepto inicial de la unidad Causas potenciales reversibles: • Hipoxia • Hipovolemia coronaria cambia progresivamen• Hipo/hipercalemia • Hipotermia te a lo largo de los años como res• Tersión neumotórax • Tamponamiento puesta a nuevas necesidades, desa• Alteraciones tóxico/ terapéuticas • Tromboembolismo y obstrucción rrollo tecnológico y conveniencia mecánica de rentabilizar los recursos humanos y técnicos de los hospitales25. RCB = Reanimación cardiopulmonar básica. FV = Fibrilación ventricular. TV = Taquicardia ventricular. En resumen se podrían considerar Figura 8. Algoritmo para el tratamiento del paro cardíaco4, de la SEC (1998) 4. las siguientes etapas: 1. Las unidades coronarias iniciales (1962-1965) estaban destinadas a la atención tratamiento en salas normales de hospitalización, inmediata y especializada del paro cardíaco. La incluso cuando el hospital disponía de un equipo dotación básica consistía en equipos de monitoricualificado que se desplaza a la cabecera del enferzación electrocardiográfica, desfibriladores y unidamo, deciden crear otras dos áreas de cuidados des de estimulación cardíaca externa. Su logro fue intensivos coronarios que se inauguran en 1962. la demostración de la eficacia para disminuir la En los años siguientes a la creación de las primeras mortalidad asociada con las arritmias ventriculares. unidades coronarias, su número se multiplicó de 2. Entre 1965 y 1968, sin un reconocimiento forma geométrica. Así, desde la inauguración de la oficial de la unidad coronaria por parte de las autoprimera unidad coronaria en 1962 hasta 1966 se ridades sanitarias, se inauguran miles de unidades crearon en EE.UU 350 nuevas UC y en los 24 coronarias en los países industrializados24. siguientes 5 años más de 2.000 . 3. En 1969 la Organización Mundial de la Salud Desde su creación, las unidades coronarias han define la Unidad de Cuidados Coronarios como 2

873 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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SI

¿Respuesta satisfactoria?

NO

SI

Considerar como medidas provisionales • Marcapaso externo • Isoprenalina o orciprenalina i.v.

Marcapaso transvenoso

Solicitar ayuda al especialista

Inicialmente 500 µg atropina i.v. hasta un máximo de 3 mg y

Solicitar ayuda al especialista

Inicialmente 500 µg atropina i.v. hasta un máximo de 3 mg

SI

¿Riesgo de asistolia? • Antecedentes de asistolia • Mobitz II Bloqueo AV • Cualquier pausa 3 seg • Bloqueo cardiaco completo, QRS ancho

¿Signos Adversos? • Evidencia clínica de bajo gasto cardiaco • Hipotensión: • PA Sistólica ≤ 90 mm Hg • Insuficiencia cardíaca • Frecuencia < 40 pulsaciones/min • Presencia de arritmias ventriculares que requieren supresión

Observación

NO

NO

BRADICARDIA

NO Utilizar protocolo FV

Figura 9. Algoritmo para el tratamiento de arritmias en el paro cardíaco, de la SEC, actualizado en 1998 4.

874

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300 mg de Amiodarona en 5-15 min preferiblemente por vía central, después 300 mg en 1 hora

Sedación Shock DC sincronizado 100 J: 200 J: 360 J

Solicitar ayuda al especialista

En casos refractarios considerar otros agentes farmacológicos: amiodarona, procainamida, flecainida o bretilium; o sobreestimulación

Nueva cardioconversión si es necesario

Comenzar • Lignocaína ± • Magnesio y potasio (dosis indicadas)

Sedación Shock DC sincronizado 100 J: 200 J: 360 J

SI ¿Signos adversos? • PA Sistólica ≤ 90 mm Hg • Dolor torácico • Insuficiencia cardiaca Solicitar ayuda al especialista • Frecuencia ≥ 150 pulsaciones /min–1

Si se sabe que el • 50 mg de Lignocaína potasio está bajo i.v. en 2 min, • Administrar cloruro repetidos cada 5 potásico hasta 60 min hasta dosis mmol, a una total de 200 mg proporción máx. • Comenzar con de 30 mmol/h infusión de 2 mg/min, • Administrar 10 ml después de la primera de sulfato dosis de bolo magnésico i.v. al 50% en 1 h.

NO

SI

¿Pulso?

Taquicardia ventricular sostenida

TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANCHO

Dosis basadas en el peso corporal medio del adulto

NO

• Hipotensión: PA Sistólica ≤ 90 mm Hg • Dolor torácico • Consciencia alterada • Frecuencia 200 pulsaciones/min

¿Signos adversos?

Solicitar ayuda al especialista

3 mg de adenosina en bolo i.v.; repetir cada 1-2 min si es necesario, utilizando 6 mg, después 12 mg: después 12 mg (El ATP es una alternativa)

Maniobra vagal (precaución si posible toxicidad digitálica, isquemia aguda o presencia de ruido carotídeo)

(Taquicardia supraventricular)

TAQUICARDIA DE COMPLEJO ESTRECHO

• Esmolol: 40 mg en 1 min + infusión 4 mg/min (puede repetirse la inyección i.v. con incrementos, o infusión hasta 12 mg/min • Digoxina: dosis máx. 500 µg en 30 min x 2 • Verapamilo 5-10 mg i.v. • Amiodarona: 300 mg en 1 h, puede repetirse una vez si es necesario • Sobreestimulación en la FA

Escoger entre:

Administrar oxígeno y tomar una vía i.v. si no se ha hecho

TRATAMIENTO URGENTE DE ARRITMIAS EN EL PARO CARDíACO

Sedación

300 mg de amiodarona en 15 min, después 300 mg en 1 h, si es necesario, preferiblemente por vía central y repetir cardioconversión

Cardioconversión sincronizada 100 J: 200 J: 360 J

SI

Fibrilación auricular (más de 130 pulsaciones/ min)–1

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“un servicio específicamente concebido y equipado para la vigilancia continua e intensiva de los enfermos en los que se sospecha un infarto de miocardio, con la finalidad de prevenir y tratar las complicaciones eventuales y, sobre todo, los transtornos del ritmo cardíaco”26. 4. En 1971 la American Heart Association define el carácter restringido de la unidad coronaria para los casos de infarto agudo de miocardio27. Las unidades coronarias mejor dotadas se convierten en auténticas unidades de investigación, recibiendo la denominación de unidades de investigación del infarto de miocardio (MIRU: Myocardial Infarction Research Unit). 5. En 1974 la OMS reconoce la eficacia de las unidades coronarias no sólo para el tratamiento de las arritmias sino también para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda28. 6. En los años siguientes tiene lugar un aumento progresivo del número de ingresos de pacientes con otra patología distinta al infarto, agudo de miocardio: arritmias, insuficiencia cardíaca y angina de pecho inestable. 7. En 1978 un grupo de expertos (The Coronary Research Group) de la Comunidad Europea deja establecido el carácter asistencial no restrictivo a pacientes con infarto agudo de miocardio y señalan además la conveniencia de crear dos niveles de equipamiento de estas unidades: unidades de tipo A o de investigación y unidades de tipo B o asistenciales29. 8. En los años siguientes diversas organizaciones y grupos de investigadores definen el carácter amplio de este tipo de área asistencial y de investigación, proponiendo la denominación de Unidades de Cuidados Intensivos Cardiológicos. En ellas, “Se proporciona el ambiente hospitalario adecuado para la asistencia de pacientes con diversas afecciones cardíacas agudas y potencialmente recuperables, incluyendo el infarto de miocardio, la angina inestable, la insuficiencia cardíaca aguda o refractaria, arritmias graves y otros estados circulatorios inestables. El personal médico y de enfermería debe estar entrenado para ese tipo de asistencia y la unidad debe estar equipada con los medios necesarios”30-32.

9. En 1990 la Sociedad Española de Cardiología33 insiste en la necesidad de las unidades de cuidados intensivos cardiológicos dentro de la oferta asistencial de un hospital general, y hace especial hincapié en la cualificación del personal: el diagnóstico y tratamiento de los pacientes cardiológicos es responsabilidad de los cardiólogos. 10. De cara al año 2000 en muchos países se considera que la unidad coronaria es una parte integrante de un hospital y el período de formación de la especialidad de cardiología debe incluir la rotación por la unidad coronaria como parte del aprendizaje, siendo imprescindible para obtener el título de especialista. En algunos países, los hospitales sin unidad coronaria no reciben acreditación docente en cardiología. Los hospitales con servicio de cardiología deben disponer de una unidad coronaria dirigida por cardiólogos. En hospitales pequeños, con un reducido número de cardiólogos y de pacientes candidatos a cuidados intensivos cardiológicos, la rentabilidad de una unidad coronaria independiente es dudosa y en esos centros la unidad coronaria debe estar integrada en la unidad de cuidados intensivos generales. En cualquier caso, es necesaria la colaboración de especialistas en cardiología y de cuidados intensivos generales para el correcto tratamiento de los pacientes.

CRITERIOS PARA ESTABLECER UNA UNIDAD CORONARIA

Los criterios asistenciales son considerados como los más convincentes para justificar la creación de una nueva unidad coronaria. En 1969 la OMS26 recomienda que debe existir una unidad coronaria de 8 a 10 camas por cada 250.000 habitantes de población asignada a un hospital concreto, y desde entonces no se ha cuestionado este criterio25. No obstante, el cálculo esta basado en la prevalencia de infarto agudo de miocardio hace ya 30 años y además se han ampliado los criterios de ingreso a otros tipos de patología cardíaca aguda. Las necesidades asistenciales han aumentado en los últimos años, debido al envejecimiento de la población y a la mayor exigencia de atención especializada a pobla875

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das; por ejemplo, en las áreas de población con aumento progresivo de la edad aumenta la incidencia de cardiopatía isquémica y las necesidades asistenciales de los hospitales del área. Por el contrario, en áreas sanitarias con población joven la prevalencia de enfermedad coronaria y enfermedades cardiovasculares en general es más baja. A este factor se añade la concentración de población con edad más avanzada en áreas sanitarias más antiguas (centro de las ciudades), con hospitales difícilmente adaptables al cambio de necesidades. Este problema se refleja en datos concretos; por ejemplo, se calcula que en España el número de pacientes con infarto que son trasladados a otros hospitales, en algunas áreas sanitarias supera el 10% y un número significativo de pacientes no tiene acceso a la asistencia correcta durante la fase aguda del infarto por falta de camas. Se recuerda al lector que el tratamiento de la cardiopatía isquémica aguda no admite listas de espera por falta de cama.

ciones de edad avanzada, en la que hace tan sólo unos años se mantenía una actitud conservadora. Por tanto, para el cálculo de las necesidades de camas de unidad coronaria deben considerarse los siguientes factores: – Número de pacientes/año con cardiopatía aguda grave que pueden beneficiarse de una estancia corta en la unidad coronaria. – La existencia de otras unidades en la misma área sanitaria, su eficacia asistencial y el nivel de equipamiento. – Tipo de hospital y existencia de otras técnicas (hemodinámica y cirugía cardíaca). Uno de los aspectos que puede cambiar en el futuro es la necesidad de hospitales con prestaciones especiales como por ejemplo realización de angioplastia primaria y tratamiento del shock cardiogénico, convirtiéndose en hospitales de referencia y mayor necesidad de camas. En cualquier caso, existen unos requisitos mínimos para la creación de una nueva unidad coronaria, entre los que se incluyen los siguientes: – Un mínimo de 100 ingresos por infarto de miocardio y por año. – Cuando las necesidades totales de camas es inferior a 5, el coste aumenta desproporcionadamente y podría cuestionarse la existencia de la unidad coronaria. Para el cálculo del número de camas de unidad coronaria en un hospital determinado puede utilizarse la siguiente fórmula:

NIVELES ASISTENCIALES La Comunidad Europea29 y la Sociedad Española de Cardiología25,32, recomiendan diferenciar dos tipos de unidades coronarias, de tipo A (de investigación) y B (asistenciales). Las unidades de tipo A serían las adecuadas en hospitales con servicio de cardiología perfectamente desarrollado: hemodinámica, cirugía cardíaca, programas de investigación y de docencia, cubriendo las necesidades asistenciales de un área de población muy amplia y que de forma rutinaria o periódica son hospitales de referencia. Este tipo de unidades debe estar integrado a todos los efectos en el servicio de cardiología del hospital correspondiente. Las unidades de tipo B o asistenciales corresponden a hospitales con áreas asistenciales inferiores a los 200.000 ó 250.000 habitantes. Ocasionalmente, y por razones de tipo geográfico que dificulten el traslado del enfermo, hospitales con área asistencial inferior deberían contar con camas destinadas para la asistencia específica de cardiópatas agudos, bien en una área anexa a una unidad de cuidados intensivos generales o incluida en ella. Su nivel de dotación sería el de las unidades de tipo B. Estas unidades

número de ingresos estimados por año x promedio de estancia en días nº camas = 365

Obviamente, el número de ingresos potenciales depende de los criterios de ingreso establecidos (ver más adelante) y a veces la presión asistencial de muchos hospitales obliga a seleccionar los enfermos más graves, decisiones que pueden conllevar connotaciones éticas y legales, y que el médico sólo debería tener que plantearse ocasionalmente. Por otra parte, la morbilidad cardíaca varía no sólo en la población general sino también en áreas determina876

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quedarían integradas en el servicio o sección de cardiología con el que esté dotado el hospital. Con ello se aseguraría el principio general de que “los cardiópatas sean tratados y orientados en las distintas fases de su enfermedad por cardiólogos”. Las unidades de tipo B tienen que estar coordinadas con hospitales de referencia y tienen que disponer de un sistema de traslado de pacientes agudos graves.

ventana y puerta. Posibilidad de observación directa de los pacientes desde la estación central de enfermería. Fácil acceso de personal y equipamiento a las habitaciones. Insonorización. Superficie mínima de 10 a 12 m2. Toma de oxígeno y de vacío. El número de camas se detalló anteriormente. – Habitación de intensificador de imágenes. Destinada a implantación de electrocatéteres y otras exploraciones que requieran intensificador de imágenes. Esta habitación, que no es necesaria si la unidad coronaria está en la proximidad de la sala de hemodinámica, no está destinada al ingreso de enfermos. – Zona de descanso para el personal de enfermería. – También debe hacerse previsión de espacio para habitaciones de médico o médicos de guardia, despachos para el personal médico y supervisión de enfermería, secretaría y sala de sesiones clínicas. – Espacios de apoyo indispensable. Almacén de ropa limpia, farmacia, zona sucia, almacén de equipamiento, aseos para enfermos, enfermeras y médicos. La legislación establece que los aseos de médicos y enfermos deben ser independientes. Igualmente, los aseos de hombres y mujeres deben estar separados y tienen que incluir ducha. – Sistemas de seguridad eléctrica. – Salida de incendios independiente de la entrada principal.

DEPENDENCIA ORGÁNICA, FUNCIONAL Y JERÁRQUICA

“La unidad coronaria no puede concebirse jamás como una unidad aislada, sino que debe estar integrada orgánica, funcional y jerárquicamente en el servicio de cardiología, lo que permite la atención continuada y progresiva del cardiópata, facilita las tareas docentes dirigidas a residentes y enfermeras, optimiza la labor de investigación clínica y adecua los recursos humanos y técnicos de la actividad asistencial”25,32. De la misma forma, la unidad coronaria y el servicio de cardiología deben estar integrados en el contexto del hospital compartiendo los recursos comunes. “En aquellos hospitales que, por su tamaño o estructura funcional, no estén dotados de unidad de cuidados intensivos coronarios y se constate una demanda mayor de 4 camas de la unidad de cuidados intensivos generales ocupadas por cardiópatas agudos, está justificada la planificación y montaje de una UCIC. Si no se contempla la existencia de servicio o sección de cardiología, la UCIC puede permanecer anexa al servicio de cuidados intensivos generales, teniendo en cuenta en su diseño las exigencias particulares de la atención de estos enfermos, proporcionándoles el ambiente adecuado de intimidad, tranquilidad y sosiego. En todos los casos la UCIC siempre quedará bajo la dirección de un médico cardiólogo”.

EQUIPAMIENTO MÍNIMO INDISPENSABLE Parte del equipo es estándar e imprescindible (Tabla IV), mientras que otro puede ser compartido con otras áreas del hospital. Las unidades de tipo A pueden utilizar los equipos de ecocardiografía, gammagrafía, balón de contrapulsación, Holter, etc., compartidos con el resto del servicio de cardiología. En opinión de los autores, en todos los enfermos con infarto de miocardio debería realizarse al menos un estudio ecocardiográfico. Si es posible, especialmente cuando la ubicación de la unidad coronaria no está en la proximidad del laboratorio de ecocardiografía, la unidad debe estar dotada con un equipo básico de ecocardiografía

DISEÑO FÍSICO Las recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología y la OMS incluyen las siguientes: – Habitaciones de enfermos. Individuales, con 877

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responsable de la organización, funcionamiento y administración de la unidad y de la selección y entrenamiento del personal. Esta definición es válida para ambos niveles de unidad coronaria (A y B). 2. Médicos adjuntos. Deben ser especialistas en cardiología. Su número dependerá del nivel asistencial, de la estructura del hospital, de la cobertura de las guardias, del número de residentes y de otras funciones que realicen en el hospital compartidas con la atención de los pacientes ingresados en la unidad coronaria. 3. Médicos residentes. Durante los 5 años de especialización en cardiología, los médicos residentes deben estar entre 6 y 12 meses en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos. En el cuarto y quinto año deben asumir la responsabilidad clínica directa de los pacientes ingresados.

TABLA IV EQUIPAMIENTO MÍNIMO DE LA UNIDAD CORONARIA TODAS LAS UNIDADES CORONARIAS: 11. Camas móviles, articuladas, con cabecera fácilmente retirable. 12. Monitor de ECG de cabecera para cada paciente. 13. Estación central con control visual directo y simultáneo del ECG de todas las unidades de cabecera. 14. Dos desfibriladores sincronizables. 15. Generadores de marcapasos temporales. Tres a 6 unidades. 16. Carro de paro cardíaco debidamente dotado. 17. Tabla de masaje cardíaco. 18. Bombas de infusión automática. Una o 2 por cama. 19. Electrocardiógrafo de 3 canales. 10. Un ventilador volumétrico por cada 6 camas. 11. Sistema de monitorización de una línea de presión (pulmonar o sistémica). 12. Equipo de pericardiocentesis. EN LAS UNIDADES TIPO A, ADEMÁS: 1. Equipo básico de monitorización hemodinámica (polígrafo de 2 ó 3 canales).

Organización de las guardias En los hospitales con área asistencial amplia y servicio completo de cardiología, debe establecerse un sistema de guardias médicas para cubrir las necesidades asistenciales de todos los problemas cardiológicos. La cobertura de la asistencia cardiológica urgente en la unidad de cuidados intensivos coronarios, la zona de admisión de enfermos del hospital, la zona de hospitalización cardiológica y en general en el hospital, es competencia y responsabilidad de todos los cardiólogos del servicio. En hospitales pequeños, con pocos facultativos, este sistema resulta difícil de organizar y fuera del horario laboral diario probablemente sólo puede contarse con el asesoramiento de un cardiólogo localizado, y en ocasiones ni ésto es posible, lo que hace más relevante el entrenamiento básico de los médicos y enfermeras de admisión del hospital. La servidumbre de guardias exige un cambio importante en la estructura actual del sistema. La edad media de los médicos que realizan guardias aumenta de forma progresiva y de forma paralela disminuye su capacidad física, interés y dedicación. Algunos facultativos han perdido cualquier tipo de formación compatible con la asistencia de las urgencias cardiológicas o nunca han adquirido ese tipo de cualificación, al subespecializarse en aspec-

2. Aparato de volumen minuto por termodilución. 3. Monitores de cabecera de dos canales (uno de ECG y otro de presión). 4. Estación central con sistema de control de arritmias computo-

bidimensional. En el capítulo de utillaje es fundamental hacer las previsiones oportunas de mantenimiento, reparación y reposición urgente de los diversos equipos en caso de averías.

RECURSOS HUMANOS El personal de la unidad coronaria es el factor fundamental para el rendimiento de la unidad. El buen funcionamiento de la misma dependerá la la adecuada cualificación de aquél, de la suficiente dotación, de que se consiga un trabajo en equipo eficiente y de la coordinación eficaz de todos sus integrantes. Personal médico 1. El médico jefe de la unidad coronaria debe ser un especialista en cardiología, con amplia experiencia clínica en cardiopatía isquémica, arritmias, técnicas invasivas, asistencia respiratoria, etc. Será 878

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tos en los que esta cualificación no es imprescindible. Este aspecto, ya ahora evidente en muchos hospitales, será sin duda más llamativo en el futuro (en todas las especialidades), y probablemente exija un cambio en la planificación de las guardias dentro de muy pocos años. El mismo proceso se ha seguido en otros países, incluyendo Estados Unidos, en donde las guardias de presencia física son competencia de los médicos más jóvenes, en período de aprendizaje en las distintas especialidades de medicina interna, y un cardiólogo con formación completa está localizado y dispuesto a resolver solo los problemas especiales que requieran su actuación concreta. Este tipo de organización es complejo de establecer, y cuenta con numerosos inconvenientes pero puede que sea el único sistema posible en el futuro inmediato. Como posibles soluciones a este problema en los hospitales con unidad coronaria de tipo A se proponen las que se indican a continuación. La selección de uno u otro será competencia de las autoridades sanitarias, evidentemente contando con la opinión de los especialistas y teniendo en cuenta la idiosincrasia especial de cada hospital. – Todos los cardiólogos participan activamente en la cobertura de la asistencia cardiológica urgente durante las 24 horas. Este sistema parece poco práctico por las razones previamente expuestas. – Un grupo de cardiólogos realiza guardias localizadas. Residentes en cardiología (3º, 4º y 5º año) realizan guardias de presencia física. En la cobertura de las guardias de presencia física pueden participar residentes de medicina interna, previa rotación por la unidad de cuidados intensivos cardiológicos. – Un grupo de cardiólogos realiza guardias de presencia física; los residentes 4º y 5º de cardiología entran a formar parte de la lista general de guardias. Residentes con menor experiencia y residentes de otras especialidades colaboran en las guardias de presencia física. Este sistema permite reducir al mínimo el número de cardiólogos que deben realizar guardias de presencia física. En cualquier caso, es necesario establecer un sistema para liberar de las guardias de presencia física a los cardiólogos des-

pués de unos años haciendo guardias. Sería imprescindible que las nuevas contrataciones de especialistas incluyeran la necesidad de hacer guardias durante un mínimo de años. Las contrataciones específicas de especialistas para realizar la mayor parte de sus funciones asistenciales durante las guardias no parece muy adecuada pero podría ser otra solución en casos concretos. En resumen, deben buscarse nuevas soluciones al problema de las guardias. Si no se encuentran, las unidades de cuidados intensivos coronarios dejarán de estar controladas por cardiólogos, con el consiguiente perjuicio para el enfermo, para el cardiólogo y para el hospital. Personal de enfermería Desde el mismo inicio de las unidades coronarias se comprendió que el papel activo y responsable de la enfermera era fundamental en el marco del concepto de la unidad coronaria. Por ello, las enfermeras eran entrenadas específicamente en el diagnóstico de las arritmias cardíacas y por primera vez se le atribuyeron responsabilidades directas en el diagnóstico y tratamiento del enfermo, concretamente: diagnóstico de arritmias, instauración de vías venosas, aplicación de choques eléctricos en casos de fibrilación ventricular y administración de atropina en situaciones de bradicardia sintomática. El permitir la actuación directa de la enfermera fue probablemente uno de los conceptos más innovadores de las unidades coronarias. En 1962, fecha en la que se inauguraron las primeras unidades coronarias, la misión de la enfermera en el hospital no incluía ni tan siquiera la obtención de muestras de sangre, ni la aplicación de tratamientos intravenosos, tareas reservadas al médico. Pronto se comprobó que la cualificación profesional del personal de enfermería era más importante que la propia dotación de la unidad coronaria. Hay dos estudios en los que claramente se demuestra este aspecto. Cuando se inauguró la unidad coronaria del Centro Médico de Cornell, NY, el personal de enfermería no estaba autorizado para tomar decisiones propias en casos de emergencia, y debían esperar a la llegada de un médico para aplicar cho879

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ques eléctricos. Al cabo de un año, la mortalidad en la unidad coronaria era similar a la registrada en una planta de medicina general (31%). Tan pronto como las enfermeras fueron autorizadas a utilizar el desfibrilador sin esperar a la llegada del médico, la mortalidad se redujo drásticamente34. En otros hospitales, en un esfuerzo por ofrecer cuidados coronarios modernos sin el coste de la organización de una unidad coronaria con personal cualificado, dotaron de sistemas de monitorización electrocardiográfica algunas de las camas de salas normales de medicina interna. Este tipo de organización demostró ser más perjudicial que beneficioso, al interpretar mal el personal no especializado las arritmias señaladas por las alarmas de los monitores35. La eficacia de la alta cualificación de la enfermera en la unidad coronaria rápidamente fue no sólo demostrada sino admitida, y distintos organismos, entre ellos la OMS y la SEC, establecen que las enfermeras de la unidad coronaria deben reclutarse entre aquellas que acrediten un mínimo de dos años de experiencia en enfermería básica32. Deben estar especialmente entrenadas en interpretación de arritmias, sintomatología de la cardiopatía isquémica y monitorización hemodinámica, medicación cardioactiva y antiarrítmica. Este aspecto, sin duda de máxima importancia, no es tenido en cuenta por las autoridades sanitarias españolas, incluidas las propias direcciones de enfermería de algunos hospitales, y en un intento absurdo de reducir gastos sin considerar el beneficio, ignoran la necesidad del entrenamiento previo del personal de enfermería, desprecian la alta cualificación de gran parte del personal especializado durante años y simplemente no admiten la opinión de las personas más autorizadas que aconsejan normas claramente establecidas. Una muestra de incompetencia en ciertos sectores sanitarios.

ble al turno de mañana. En los turnos de tarde y noche, generalmente son necesarias menos enfermeras y probablemente es suficiente una por cada tres camas; en cualquier caso, cada turno debe de contar con la dedicación completa de al menos dos enfermeras cualificadas. Todas las enfermeras deben tener un mínimo de dos años de experiencia en enfermería básica y preferentemente deben de haber rotado por algún servicio de cardiología. Es preferible el personal más joven, con mayor capacidad de aprendizaje y de adaptación a nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento. También sería conveniente el cambio periódico, al menos transitorio, de servicio. Por ejemplo, dentro del servicio de cardiología al menos parte del personal de enfermería debería rotar periódicamente por sus diferentes dependencias: unidad coronaria, planta de hospitalización, hemodinámica, etc. Este esquema tiene dos ventajas: el entrenamiento adecuado de un número amplio de enfermeras en técnicas de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardíacas agudas y por otra parte la posibilidad de evitar el estrés profesional (ocasionado por el contacto continuo con los enfermos más graves) y la pérdida de interés (originado por actuaciones necesariamente monótonas). Es imprescindible contar con la capacidad de organización y gestión dentro de la UC de una enfermera supervisora. Esta, imprescindiblemente debe de tener un entrenamiento adecuado y prolongado en enfermedades cardíacas agudas y debe coordinarse en todo momento con el personal médico de la UC. Otro personal – Auxiliares de clínica: Una cada 4 camas, por turno. – Personal administrativo; en turno de mañana o mañana y tarde, dependiendo del tamaño de la unidad. – Personal en período de formación. Médicos residentes de otras especialidades, enfermeras realizando prácticas, alumnos de medicina etc .

Posible organización actual del personal de enfermería en la Unidad Coronaria Es necesaria una enfermera por cada dos o tres camas. Este número es relativo, dependiendo de los programas de investigación de cada unidad coronaria (unidad coronaria de tipo A o B) y es sólo aplica880

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CRITERIOS DE INGRESO Y ALTA DE

se dispone de unidades de cuidados intermedios, con personal cualificado y sistema de monitorización por telemetría o similar. La angina inestable sin dolor durante 48 horas no precisa estar en la unidad coronaria. Ciertos pacientes pueden ser considerados de mayor riesgo y deberían ingresar en una unidad de cuidados intermedios o, en su defecto, permanecer más tiempo en la UCIC: infarto anterior extenso complicado con bloqueo de rama; infarto complicado en la fase precoz con insuficiencia cardíaca congestiva, taquicardia sinusal persistente, arritmias mantenidas, angina recurrente y los casos de reinfarto.

ENFERMOS

Los criterios de ingreso en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos no son los mismos en todos los centros. Están condicionados por las características del hospital, el grado de equipamiento, el tipo de UCIC y la presión asistencial. Los criterios generales de prioridad son los que se indican en la Tabla V. La gestión de las camas de la UCIC debe asegurar al menos un 90% de probabilidad para el ingreso de los enfermos de máxima prioridad, por lo que se admite que el índice de ocupación no debe ser superior al 75%. La estancia en la unidad coronaria debe reducirse al máximo. El infarto no complicado puede ser evacuado al 2º ó 3º día de evolución, especialmente si

TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA DEL IAM NO COMPLICADO EN LA UNIDAD CORONARIA Durante muchos años, el tratamiento general del paciente con infarto agudo de miocardio se dirigía fundamentalmente al control sintomático de sus complicaciones; en particular las arritmias y la insuficiencia cardíaca. El mejor conocimiento de la fisiopatología del infarto ha permitido realizar un planteamiento terapéutico más razonable, eficaz y agresivo (antes de que surjan complicaciones). Por otra parte, el cardiólogo ha mantenido una actitud crítica, exigiendo la comprobación de la eficacia clínica de la administración de fármacos potencialmente útiles. De esta forma, se han realizado numerosos estudios multicéntricos, cuyo resultado ha permitido definir las indicaciones específicas de muchos fármacos en distintos subgrupos de pacientes. Algunos grupos farmacológicos son muy útiles en la prevención secundaria del paciente con infarto, pero no durante la fase aguda. En el presente capítulo se revisa la utilidad clínica de los grupos farmacológicos empleados en el paciente con infarto agudo de miocardio durante las primeras horas de evolución, y se omite la información referente al tratamiento farmacológico dirigido a la prevención secundaria post-infarto. Por otra parte, existen nuevas opciones terapéuticas, como hirudinas, heparinas de bajo peso molecular, otros fármacos

TABLA V CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD CORONARIA PRIORIDAD: 1. Diagnóstico de IAM de menos de 24 h de evolución. 2. Sospecha de IAM de menos de 6 h de evolución. 3. IAM de más de 24 h de evolución con complicaciones. 4. Angina inestable. 5. Arritmias graves. 6. Insuficiencia cardíaca aguda. 7. Deben considerarse además las líneas de investigación clínica definidos por el servicio de cardiología. PRIORIDAD SECUNDARIA: 1. Taponamiento cardíaco. 2. Crisis hipertensiva con repercusión cardíaca. 3. Disfunción protésica aguda. 4. Intoxicación digitálica o por otros fármacos arritmogénicos. 5. Disección aórtica (grupo no quirúrgico). 6. Tromboembolismo pulmonar. 7. Durante las horas posteriores a la realización de angioplastia coronaria trasluminal percutánea. CONTRAINDICACIONES: 1. Enfermos cardiópatas en estado terminal y considerados irrecuperables. 2. Enfermos con enfermedades asociadas no curables (neoplasias etc.). 3. Infecciones agudas que requieren aislamiento. 4. Psicosis. 5. Edad biológica avanzada.

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antitrombóticos, inhibidores de las glicoproteínas IIb-IIIa, que están siendo objeto de investigación pero todavía no se dispone de datos concretos que permitan establecer recomendaciones concretas en pacientes con infarto agudo de miocardio transmural, especialmente en combinación con el tratamiento trombolítico, por lo que no se revisan en profundidad en este capítulo.

sustancias activadoras que actúan sobre una proenzima, el plasminógeno, y lo convierte en una enzima proteolítica activa, la plasmina, que destruye la fibrina y provoca la lisis o disolución del trombo. La plasmina también tiene actividad proteolítica sobre otras proteínas plasmáticas esenciales en el proceso de coagulación como son el fibrinógeno, el factor VIII y el factor V39-43. Todos los fármacos fibrinolíticos son activadores del plasminógeno, convirtiéndolo en plasmina que ejerce el efecto indicado. Una posible diferencia de los fibrinolíticos radica en su mayor o menor selectividad por el plasminógeno circulante o el ligado al trombo (Figura 10). La mayor selectividad sobre el plasminógeno ligado al trombo sería potencialmente beneficiosa, confiriendo mayor potencia en la lisis del trombo y menos efectos sobre los parámetros de coagulación. Durante la fase aguda del infarto, el mecanismo fisiológico de la trombolisis suele ser insuficiente para conseguir una recanalización efectiva y precoz del trombo coronario oclusivo antes de que se complete la necrosis en el territorio isquémico. Este es el efecto que se intenta conseguir con la administración de fármacos trombolíticos. Los trombolíticos son sustancias activadoras del plasminógeno y dan lugar a un aumento de la formación de plasmina39-43. Las diferencias entre los distintos trombolíticos, más adecuadamente llamados fibrinolíticos, se encuentran en su potencia lítica, vida media plasmática, duración del efecto trombolítico, capacidad antigénica, selectividad de actuación sobre la fibrina y grado de actuación sobre los parámetros de coagulación. Son también factores de interés práctico la facilidad de administración y el coste. Esta heterogeneidad, se traduce en la práctica en diferencias en la efectividad clínica y en los efectos secundarios de cada fármaco. En el momento actual existen 5 fibrinolíticos disponibles para la utilización clínica: estreptokinasa, urokinasa, anistreplase (APSAC), alteplase (tPA) y reteplase (rPA) y la investigación clínica está muy avanzada con otros agentes: estafilokinasa, saruplase o prourokinasa, y derivados del tPA; TNK-tPA y lanoteplase o nPA.

FÁRMACOS TROMBOLÍTICOS En el 80-90% de los casos el infarto agudo de miocardio (IAM) está desencadenado por la oclusión trombótica de una arteria coronaria36,37. Por este motivo, la investigación de fármacos capaces de lisar el trombo intra-arterial coronario ha sido exhaustiva y ha permitido demostrar que los fármacos con efecto trombolítico o fibrinolítico, pueden recanalizar la arteria responsable del IAM, reducir el área del infarto y mejorar la supervivencia a corto y largo plazo. En amplios estudios multicéntricos ha sido posible identificar los subgrupos de pacientes en los que se puede obtener un mayor beneficio así como los subgrupos en los que existe más riesgo de sufrir complicaciones. La eficacia de los trombolíticos para mejorar la supervivencia, junto a la facilidad de administración por vía i.v., ha generalizado su empleo en las unidades coronarias y es probable que, en un futuro próximo, la administración del trombolítico pueda y deba realizarse en un considerable número de pacientes antes de su ingreso en la unidad coronaria4,38. Paralelamente se han ensayado nuevas pautas de administración, se han desarrollado nuevos fármacos trombolíticos y se ha comparado su eficacia relativa en estudios clínicos multicéntricos. A continuación se revisan los mecanismos de acción de los fármacos trombolíticos, su eficacia y seguridad en los pacientes con IAM, en general y en diferentes grupos de riesgo, su impacto sobre la supervivencia de la población de pacientes con IAM y su posible aplicación clínica futura. Mecanismo de acción Los fármacos trombolíticos actúan de forma similar al mecanismo fisiológico encargado de destruir la fibrina que compone el trombo. El endotelio libera 882

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acción (casi todos los fármacos fibrinolíticos son activadores directos del plasminógeno) (Figura 10), hace que se consuma más plasminógeno, que es el sustrato fundamental de la fibrinolisis y, a partir de una determinada dosis de estreptokinasa, no exista una relación directa entre la dosis y el efecto fibrinolítico. Urokinasa45. Es una enzima proteolítica que se produce en las fibrinógeno células epiteliales del tracto uriV, VIII FIBRINA nario humano, por lo que no tiene carácter antigénico. Puede Plasmina Plasmina obtenerse de la orina y de cultivos Trombolítico de células embrionarias renales o Plasminógeno Plasminógeno bien sintetizarse mediante técniSuperficie del trombo Sangre circulante cas de ingeniería genética. Al contrario de lo que ocurre con la Figura 10. Los fármacos fibrinolíticos actúan sobre una proenzima, el plasminógeno, y lo conestreptokinasa, la urokinasa activa vierte en una enzima proteolítica activa, la plasmina, que destruye la fibrina y provoca la lisis directamente el plasminógeno sin o disolución del trombo, la plasmina también tiene actividad proteolítica sobre otras proteíformar un complejo activador nas plasmáticas esenciales en el proceso de coagulación como son el fibrinógeno, el factor VIII y el factor V. Una posible diferencia de los fibrinolíticos radica en su mayor o menor selectiprevio, por lo cual se produce una vidad por el plasminógeno circulante o el ligado al trombo. relación lineal dosis-efecto. Su vida media es de 10 a 16 minutos y su efecto fibrinolítico se mantiene aproximadaEstreptokinasa44. Se trata de una proteína de mente durante una hora. origen bacteriano, producida por el estreptococo beta-hemolítico del grupo C de Lancefield. Al ser Anistreplase42,46. El anistreplase o complejo una proteína extraña al organismo tiene carácter activador estreptokinasa plasminógeno, mejor antigénico y puede dar lugar a reacciones alérgicas. conocido por APSAC (Acilated Plasminogen Los anticuerpos producidos tras su administración Streptokinase Activator Complex), es una molécupueden originar reacciones alérgicas y disminución la proteica sintética, en forma de polvo, formada de la efectividad del fármaco particularmente si se por la unión in vitro entre estreptokinasa y plasadministra por segunda vez en los seis meses minógeno, en la que se ha bloqueado el centro siguientes a la administración inicial. La vida activo trombolítico por un radical químico acilo. media plasmática es de 10 a 18 minutos y posee Al disolverla se desacila espontáneamente de una actividad fibrinolítica sostenida durante una forma gradual y, tras su administración, el comhora. La estreptokinasa se combina con el plasmiplejo estreptokinasa-plasminógeno desacilado nógeno circulante en proporción equimolecular activa el plasminógeno y lo convierte en plasmi(1:1) para formar un complejo activador estreptona, produciendo una actividad fibrinolítica unikinasa-plasminógeno que a su vez cataliza la conforme y mantenida. El tiempo medio de deaciversión de otras moléculas de plasminógeno circulación es de 40 minutos y la vida media es de 90 lante en plasmina. Este particular mecanismo de 883 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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a 115 minutos, por lo que su actividad fibrinolítica se mantiene de 4 a 6 horas. La posibilidad de que una administración i.v. única en bolo produzca una actividad fibrinolítica prolongada es el objetivo con el que fue diseñado el APSAC y constituye su principal atractivo. Las dosis siempre han sido estándar: 30 UI administradas en 5-10 minutos.

formación de anticuerpos y resistencia a las administraciones repetidas. Su vida media es de 6 minutos, por lo que debe emplearse en infusión continua. Las dosis utilizadas (10, 20 y 30 mg), administradas en 30 minutos se acompañan de una permeabilidad coronaria similar a la de alteplase90. La administración en doble bolo también se acompaña de un alto porcentaje de permeabilidad coronaria49. Faltan estudios clínicos que permitan definir su eficacia real y sus posibles indicaciones.

Alteplase y trombolíticos tipo activador hístico del plasminógeno (tPA; tisular Plasminogen Activators)47. El alteplase es una enzima proteolítica no antigénica, sintetizada predominantemente por las células del endotelio vascular. Puede obtenerse de cultivos de células de melanomas (tPA) o por técnicas de ingeniería genética (rtPA). Dependiendo de su forma de obtención existen varios tipos de activador hístico del plasminógeno con distinta estructura pero similar efecto fibrinolítico: simple cadena proteica (alteplase) o doble cadena (duteplase). La vida media en plasma es de 5 minutos. El tPA activa directamente el plasminógeno y tiene mayor afinidad por el plasminógeno ligado a la fibrina que por el plasminógeno circulante, por lo que podría considerarse como un fármaco más selectivo y con menores efectos sobre la coagulación sistémica. Las dosis utilizadas han sido múltiples, siendo la más común la forma de administración “rápida”, en 90 minutos y parcialmente ajustada al peso del paciente, descrita en el estudio GUSTO: 15 mg en bolo seguido de 0,75 mg/Kg hasta un máximo de 50 mg en 30 min y 0,35 mg/Kg hasta un máximo de 35 mg en 60 min (dosis máxima 100 mg). Recientemente se ha comprobado que su administración en dos bolos de 50 mg separados por media hora (bolos de 40 en pacientes de menos de 50 Kg) es igual de efectiva que la más compleja dosificación del estudio GUSTO.

Saruplase o Prourokinasa. Es un derivado de la urokinasa obtenido del Escherichia coli mediante recombinación genética50-54. Su vida media plasmática es de 9 minutos por lo que la administración lógica es en infusión intravenosa prolongada, habiendo sido utilizadas pautas de administración de 80 mg en 60 minutos51, 40 mg/h durante 90 minutos52, y 60 mg en 60 minutos54, y también en forma de bolo (estudio BIRD). Este es uno de los nuevos trombolíticos con investigación clínica más avanzada y es probable que pronto esté disponible para su utilización en clínica. En los estudios clínicos realizados se ha demostrado una eficacia de recanalización más rápida que la estreptokinasa y similar a la observada con tPA50,51. Su eficacia clínica sobre el pronóstico ya ha sido valorada en estudios comparativos con estreptokinasa (COMPASS)54, siendo fármacos equivalentes. Reteplase o rPA. Este trombolítico es un derivado del alteplase mediante mutación genética, tiene una vida media plasmática relativamente larga (15 minutos) por lo que puede administrarse en forma de bolo. La administración de dos bolos de 10 UI separados por media hora se acompaña de una mejor permeabilidad coronaria que el alteplase55. En dos estudios de supervivencia, comparativos con estreptokinasa (INJECT)56 y con alteplase (GUSTO-III)57, no se observaron diferencias entre los distintos fármacos. Reteplase ya está comercializado.

Estafilokinasa. Es un complejo proteico obtenido del estafilococus aureus. Igual que la estreptokinasa, activa de forma indirecta el plasminógeno y es uno de los fibrinolíticos con mayor especificidad por la fibrina48. Por ser una proteína de origen bacteriano induce la

TNK-tPA. Es otro derivado del alteplase con una vida media plasmática de 20 minutos, mayor afinidad por la fibrina y mayor resistencia al inhibidor tisular del plasminógeno43. Dos estudios de permeabilidad 884

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realizados (TIMI 10B y ASSENT-1)58,59, empleando bolos de 40 mg ó 0,5 mg/Kg de peso respectivamente, muestran una eficacia igual o superior a la de alteplase. En el estudio ASSET-2, incluyendo 16.950 pacientes, se comparó la eficacia relativa de TNK-tPA (en bolo y dosis ajustada al peso del paciente) y alteplase. La mortalidad a los 30 días fue similar en ambos grupos (tPA: 6,15%; TNK-tPA 6,17%).

Recanalización y permeabilidad El concepto de recanalización o reperfusión implica la comprobación de la oclusión de la arteria coronaria relacionada con el infarto antes de la administración del fármaco trombolítico y la permeabilidad posterior de la arteria (Figuras 11, 12 y 13). Para ello es necesario realizar un estudio coronariográfico antes de la administración del fármaco. Este método de valoración fue sustituido por el menos exacto de la mera comprobación de la permeabilidad de la arteria coronaria después de la trombolisis. Entre las dificultades del análisis de los resultados de este tipo de estudio se incluyen las características de los enfermos seleccionados, la arteria relacionada con el IAM, el grado de estenosis por placa de ateroma, la cuantificación de la recanalización, el retraso del tratamiento, la dosis y tiempo de administración del fármaco y el momento en el que se valora la permeabilidad arterial. Estos inconvenientes se resolvieron parcialmente estableciendo pautas más o menos arbitrarias entre las que se incluyen las siguientes: exclusión de los enfermos de edad avanzada, límite de retraso de tratamiento (≤ 6 horas), dosis, tiempo de administración y de análisis similares (30, 60 ó 90 minutos y 24 horas post-fármaco) y, fundamentalmente, estableciendo una valoración semicuantitativa del grado de permeabilidad conseguido.

Lanoteplase o nPA. Es otro derivado del alteplase obtenido por manipulación genética43. Su vida media plasmática es de 25 minutos y se administra en forma de bolo. En el estudio InTIME-160 se comparó la permeabilidad coronaria y evolución clínica de la administración de diferentes dosis de Lanoteplase o alteplase. La dosis de 120 UI por kilo de peso, administrada en un único bolo, se asoció a mejor permeabilidad coronaria que la obtenida con lanoteplase y la evolución clínica fue más favorable (menor incidencia de muerte, reinfarto, insuficiencia cardíaca y hemorragias graves). Su eficacia clínica en relación con alteplase se analizó en el estudio multicéntrico InTIME-2. Siendo fármacos equivalentes (mortalidad a los 30 días tPA: 6,6%; nPA: 6,77%; NS).

EFICACIA DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO

Existen ciertos parámetros clínicos admitidos como patrón de referencia para analizar la eficacia clínica de los diversos fármacos trombolíticos. Entre estos se incluyen la capacidad para recanalizar la arteria responsable del infarto, el área del infarto, la función ventricular y, fundamentalmente, la mejoría del pronóstico a corto y largo plazo del paciente con IAM. A continuación se revisan los datos de eficacia obtenidos en los principales estudios de distribución aleatoria, que comparan fibrinolíticos con placebo o los diferentes fibri- Figura 11. A: Oclusión trombótica de la arteria coronaria derecha. B: Recanalización comnolíticos entre sí. pleta de la arteria después de la administración de estreptokinasa. 885 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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1. La permeabilidad se valora en un solo momento de la evolución precoz del IAM y es muy difícil obtener angiografías exactamente en el mismo tiempo. 2. El pronóstico de los pacientes es mejor cuando la permeabilidad de la arteria coronaria es de grado 3. 3. En los estudios de permeabilidad no se consideró como fracaso de tratamiento el reinfarto, muerte u otras complicaciones que pueden suceder en pacientes Figura 12. Oclusión parcial de la arteria coronaria derecha por trombo intracoronario y lisis con arteria permeable en la priprogresiva del trombo con la administración de urokinasa. mera valoración. 4. Además, la permeabilidad de las arterias coronarias epicárdicas no se correlaciona bien con la perfusión del miocardio. En el momento actual se considera que el mejor método de comparación es la combinación de permeabilidad completa (grado 3), precoz (a los 30, 60 y 90 minutos) y mantenida (a las 24-48 horas), con ausencia de reoclusión y complicaciones graves62,63. Recientemente se ha mejorado la clasificación TIMI considerando la velocidad del flujo y el grado de estenosis residual64,65. Esta nueva clasificación, cada vez más utilizada, guarda relación con la permeabilidad de la arteria a largo plazo. En el futuro, la ecocardiografía de contraste permitirá una valoración directa del grado de reperfusión miocárdica conseguido. Figura 13. A: Oclusión trombótica de la arteria coronaria derecha. B: Recanalización de la arteria post-administración de tPa i.v. Estenosis residual.

Reperfusión. En los estudios con coronariografía previa a la administración del fibrinolítico se demostró que la administración de estreptokinasa66, urokinasa67, APSAC68 y tPA69 conseguía recanalizar la arteria coronaria en un porcentaje de pacientes muy superior al observado con placebo, tanto si la administración del fármaco se realizaba por vía intracoronaria como por vía sistémica (Tabla VI). Aunque se realizaron pocos estudios aleatorios entre los distintos fármacos administrados por vía intracoronaria, la tasa de recanalización obtenida con estreptokinasa intracoronaria sirvió de patrón de referencia para el estudio de eficacia

La clasificación más admitida es la del estudio TIMI61, en el que se consideran 4 grados de permeabilidad. El grado 0 corresponde a oclusión completa de la arteria, en el grado 1 existe relleno incompleto de la arteria coronaria, el grado 2 implica el relleno distal completo de la arteria pero con flujo lento, y el grado 3 relleno total de todos los segmentos arteriales con flujo normal. En todos los estudios, la arteria responsable del IAM sólo se consideró permeable en presencia de grado 2 ó 3 TIMI, pero el valor de este criterio es discutible por varios motivos: 886

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TABLA VI ESTUDIOS COMPARATIVOS DE REPERFUSIÓN (APROX. 90 MINUTOS) Ref.

Fármacos

pts

Horas evolución

Dosis*

Permeabilidad %

p

Estreptokinasa Cribier66

SK/heparina

44

4

1,5

52/22

0,01

Urokinasa UK doble ciego67

UK/placebo

210

≤6

1

74/14

0,001

APSAC/placebo

28

≤6

30

53/8

0,05

tPA tPA tPA

48 87 65

≤4 ≤4 ≤4

80 100 150

45 71 76

0,05

SK i.v./SK i.c.

28

4

1,5/250.000

50/61

ns

Tennat

UK i.v./SK i.c.

80

≤6

1/250.000

60/57

ns

Bonnier71

APSAC/SK i.c.

73

≤4

30/250.000

69/68

ns

APSAC Timmis68 tPA NHLBI69

Esteptokinasa i.c. como control Cribier66 70

Kaspar

APSAC/SK i.c.

16

≤6

30/250.000

83/63

ns

Anderson73

APSAC/SK i.c.

226

≤4

30/180.000

51/60

ns

tPA/SK

290

≤7

80/1,5

62/31

0,01

72

74

TIMI-I

SK: estreptokinasa; UK: urokinasa; *Dosis: SK y UK en UI x 106; tPA en mg; APSAC en UI.

de otros fármacos, urokinasa, tPA y APSAC administrados por vía sistémica70-73; considerándose que un fármaco trombolítico administrado por vía intravenosa debía acompañarse de un grado de recanalización por lo menos similar al obtenido con estreptokinasa administrada por vía intracoronaria (exigencia de la Food and Drug Administration de los Estados Unidos de América). En la Tabla VI se presentan los resultados de los estudios más representativos, y se muestra como la recanalización conseguida con distintos fármacos por vía sistémica es similar, aunque no superior, a la observada después de estreptokinasa intracoronaria. En el estudio TIMI-I74, se comparó la reperfusión obtenida con tPA o estreptokinasa, ambos administrados por vía intravenosa, en 290 pacientes con IAM de menos de 7 horas de evolución, obteniéndose un grado de reperfusión mayor y más precoz con tPA (62% frente a 31%; p < 0,01), aunque resulta difícil explicar el escaso efecto obtenido con estreptokinasa en este estudio.

Permeabilidad. La permeabilidad de la arteria relacionada con el IAM es superior después de la administración del fármaco trombolítico que de placebo75,76. En la Tabla VII se muestran los datos de los estudios más relevantes en los que se comparó la eficacia relativa de los distintos fármacos trombolíticos. El fármaco de referencia inicial fue la estreptokinasa y los resultados obtenidos ofrecen alguna duda acerca de la posible mayor eficacia de los otros trombolíticos. A pesar de que en algunos estudios no se observaron diferencias significativas, en su conjunto, urokinasa, APSAC y tPA pueden considerarse como más efectivos que la SK en la obtención de permeabilidad coronaria77-84. Los resultados son algo diferentes cuando se comparan urokinasa, tPA y APSAC entre sí (Tabla VII). En el estudio GAUS la permeabilidad coronaria fue similar en el grupo de urokinasa y en el de tPA78, tanto en el grupo global de pacientes como en los de muy corta evolución (< 3 horas), si bien la dosis de tPA empleada fue de 70 mg, inferior a la utilizada habi887

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TABLA VII ESTUDIOS COMPARATIVOS DE PERMEABILIDAD (90 MINUTOS). ADMINISTRACIÓN I.V. Ref. APSAC APSIM75 tPA Eur Cooperat-176 Estudios comparativos diversos fármacos Eur Cooperat-277 GAUS78 TAMI -V79 Vogt80 TEAM-281 TEAM-281 + Hogg82 López-Sendón83 IRS-II84 ENTIM85 TAPS86 ** GUSTO88 ** GUSTO88 + ** TIMI 10B58 + TIMI 10B58 InTIME60 60’ InTIME60 90’ Vanderschueren90 STAR45 PRIMI91 60’ PRIMI91 90’ SESAM61 RAPID55 90’ RAPID55 90’ ** RAPID-243 30’

Fármacos

pts

Horas evolución

Permeabilidad %

p

APSAC/heparina

231

≤5

77/36

0,001

tPA/placebo

129

≤6

61/21

0,0001

tPA/SK tPA/UK

129 246

tPA/UK/tPA + UK APSAC/SK APSAC/SK APSAC/SK APSAC/SK APSAC/SK APSAC/SK APSAC/tPA APSAC/tPA SK Hi.v./SK Hs.c./tPA SK Hi.v./SK Hs.c./tPA TNK/tPA TNK/tPA nPA/tPA nPA/tPA Estafilokinasa/tPA Estafilokinasa/tPA saruplase/SK saruplase/SK saruplase/tPA reteplase/tPA 3 h reteplase/tPA 90’ reteplase/tPA

190 96 356 356 116 46 107 183 401 1.167 1.167 886 886 516 516 102 100 401 401 473 606 606

≤6 ≤6 ≤3 ≤6 ≤3 ≤6 ≤6 ≤6 ≤6 ≤6 ≤4 ≤4 ≤6 ≤6 <6 <6 <6 <6 <6 <6 <6 <6 <6 <6 <6 <6

70/55 69/66 64/70 76/73/77 70/67 73/74 61/52 55/53 90/64 70/51 84/84 70/81 54/60/81 29/32/54 63/63 88/82 47/37 57/46 68/57 62/58 72/48 71/64 80/81 63/49 60/45 27/39

0,06 ns ns ns ns ns 0,05 ns 0,05 0,05 ns 0,001 0,01 0,01 ns ns 0,01 0,01 ns ns 0,001 ns ns 0,05 0,01 ns

+ : Grado 3 TIMI; ** tPA: bolo 15 mg + 0,75 mg/Kg (50 mg máximo) en 30 min + 0,5 mg/Kg (35 mg máximo) en 60 min Hi.v. = heparina intravenosa; Hs.c. = heparina subcutánea.

tualmente. En el estudio TAMI 579 se comparó la eficacia de la administración de tPA, urokinasa o la combinación de ambos, no observándose diferencias significativas entre la permeabilidad observada a los 90 minutos en los pacientes que recibieron tPA o urokinasa. En dos estudios se compararon APSAC y tPA con resultados dispares85,86, quizás debido al empleo de una nueva pauta de administración rápida de tPA, más efectiva para recanalizar la arteria. En el subestudio angiográfico del estudio GUSTO se comparó la permeabilidad coronaria de 4 grupos de pacientes tratados respectivamente con

estreptokinasa y heparina i.v., estreptokinasa y heparina subcutánea, tPA y heparina i.v. y la combinación de tPA y estreptokinasa87,88. En este estudio, la dosis de estreptokinasa fue la estándar de 1,5 mill UI en 1 hora, pero la administración de tPA fue diferente a la de anteriores estudios: bolo inicial de 15 mg seguido de una infusión en 90 minutos ajustada por Kg de peso, con un máximo de 100 mg y los 2/3 de la dosis administrada en los primeros 30 minutos. Los resultados, que se muestran en la Tabla VII, indican una relativa superioridad de esta forma de administración de tPA, con mayor 888

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La reoclusión guarda relación con una mayor incidencia de complicaciones clínicas110-112, por lo que se ha realizado un gran esfuerzo intentado reducirlas. La reoclusión es uno de los motivos por los que se recomienda la anticoagulación completa, con heparina i.v. cuando se emplea tPA, aunque no existe evidencia clara de que la asociación de tPA y heparina disminuya la reoclusión ya que los resultados de los distintos estudios son dispares88,113,114 y el tratamiento con aspirina podría ser igualmente efectivo115,116. En algunos estudios se analizó la reoclusión después de administración prolongada de tPA102,103,107-109,117 pero los resultados variables y el mayor número de hemorragias no permiten establecer conclusiones sobre el beneficio de esta forma de administración. En el subestudio angiográfico del estudio GUSTO también se analizó la reoclusión a las 24 horas en un subgrupo de 586 pacientes88; sin observar diferencias en la incidencia de reoclusión en los cuatro grupos del estudio. La modalidad terapéutica con la que se evitan mejor las reoclusiones después de la utilización de tPA es la combinación de dosis bajas del mismo (1 mg/Kg) asociado a dosis bajas de urokinasa (1.500.000 UI)82,106,108 (Tabla VIII), pero en la práctica esta combinación de trombolíticos no se emplea. Con los nuevos trombolíticos siempre se ha utilizado anticoagulación con heparina, por lo que se desconoce el posible beneficio o perjuicio (mayor incidencia de hemorragias) de la anticoagulación con estos fármacos43,55,91.

permeabilidad de la arteria coronaria a los 90 minutos de administración, pero no a los 180 minutos ni a las 24 horas. No existen estudios comparativos entre urokinasa y APSAC. Los nuevos fármacos trombolíticos, saruplase, estafilokinasa, TNK-tPA y Lanoteplase, presentan una eficacia similar o ligeramente superior a la de los trombolíticos convencionales, estreptokinasa o alteplase, pero son más rápidos en conseguir la permeabilidad de la arteria51,53,55,56,89,90-92 (Tabla VII). Sin embargo, no está claro si este efecto superior en la reperfusión en un momento determinado de la evolución se traduce en un beneficio clínico relevante. Reoclusión La reoclusión arterial coronaria no ha sido analizada de forma exhaustiva. Ello es debido a los problemas relacionados con la necesidad de practicar un nuevo cateterismo cardíaco horas o días después de la administración del fármaco trombolítico y a la necesidad de establecer pautas comunes de tratamiento post-trombolisis. El método de valoración más utilizado ha sido la comprobación de la persistencia de permeabilidad coronaria 24 horas después del tratamiento trombolítico, administrando en ese período de tiempo heparina, aspirina o la combinación de ambos. Los resultados de los estudios de fármacos individuales son dispares. Las cifras de reoclusión después de tratamiento con estreptokinasa oscilan entre 2% y 20%44,71,75,81-84,88,93,94, mientras que la tasa de reoclusión con APSAC oscila entre 0% y 18%46,71,73,81-84,86,95,96 y con urokinasa es aún menos frecuente, oscilando entre 0% y 7%78,79,97-100. La incidencia más elevada de reoclusión parece estar relacionada con la utilización de tPA74,79,86,101-109, el fármaco con menos efecto lítico a nivel sistémico. La reoclusión con los nuevos fármacos trombolíticos es ligeramente inferior, aunque no existe una demostración clara de esta superioridad. En los estudios de permeabilidad con los nuevos trombolíticos se realizó un número significativo de angioplastias de rescate durante el cateterismo control inicial, falseando los resultados de la reoclusión posterior92.

Área de infarto Aunque el área de infarto es difícil de valorar y se pone en duda que pueda servir para comparar la eficacia de distintos trombolíticos, en diversos estudios pudo comprobarse una reducción del área de infarto después de estreptokinasa, urokinasa, APSAC y tPA118-121 sin encontrarse diferencias clínicamente relevantes en los pocos estudios comparativos entre diferentes trombolíticos86,88,122,123 (Tabla IX). Función ventricular En los numerosos estudios en los que se valora la función ventricular, generalmente determinando la 889

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TABLA VIII ESTUDIOS COMPARATIVOS DE REOCLUSIÓN. (VALORACIÓN A LAS 24 HORAS) Ref.

Fármacos

pts

Horas evolución

Reoclusión %

p

APSAC/SK i.c.

47

≤4

4/17

ns

APSAC/SK i.c.

258

≤4

8/3

ns

APSAC/SK

50

≤6

0/15,4

ns

TEAM

APSAC/SK

356

≤6

1/2

ns

Hogg82

APSAC/SK

116

≤6

3,1/3,2

ns

APSAC/SK

46

≤6

5,3/12,5

ns

APSAC/tPA

339

≤6

2,5/10,3

0,001

Bonnier71 73

Anderson 84

IRS-II

81

López-Sendón

83

86

TAPS

tPA/UK

246

≤6

10,5/1,6

0,08

TAMI -V79

tPA/UK/tPA + UK

287

≤6

12/7/2

0,04

GUSTO88 *

SK Hi.v./SK Hs.c./tPA

586

≤6

6,4/5,5/5,9/4,9

ns

Saruplase tPA

606

<6

2,4/2,6

ns

GAUS

78

92

SESAM

* tPA: bolo 15 mg + 0,75 mg/Kg (50 mg máximo) en 30 min + 0,5 mg/Kg (35 mg máximo) en 60 min; Hi.v. = heparina intravenosa; Hs.c. = heparina subcutánea.

TABLA IX TAMAÑO DE INFARTO Ref.

Fármacos

pts

Horas

Diferencia

evolución

relativa %

p

Estreptokinasa ISAM118

SK/Placebo

1.741

≤6

-9

0,05

tPA Europ Cooperativo-4119

tPA/Placebo

721

≤5

- 20

0,002

APSAC/Heparina APSAC/Heparina

149 231

≤4 ≤6

- 19 - 31

0,05 0,01

tPA/APSAC

183

≤4

-2

ns

APSAC Ikram120 APSIM121 Varios trombolíticos ENTIM122

paró el efecto de estreptokinasa con tPA administrado según la pauta del estudio GUSTO137. A pesar de estos resultados, en el estudio GUSTO88 se analizó la fracción de eyección en 966 pacientes, no observándose diferencias entre los cuatro grupos de tratamiento a los 90 minutos de iniciado el mismo ni a los 5-7 días de evolución. Probablemente la fracción de eyección del ventrículo izquierdo no es un parámetro muy sensible para analizar diferencias entre distintos grupos tratados con fibrinolíticos. Esto es debido a que el deterioro de la función ventricular impuesto por las alteraciones de la contracción segmentaria pueden compensarse mediante hiperquinesia de segmentos sanos. Por ello, puede ser más sensible el análisis del número de segmentos con alteraciones de la contractilidad. De esta forma, en el estudio GUSTO pudo demostrarse que la fibrinolisis con tPA puede acompañarse de una mejoría ligera pero significativa de la función ventricular con respecto a los otros grupos de tratamiento88.

Mortalidad El efecto del tratamiento trombolítico sobre el pronóstico de los pacientes con infarto ha sido el objetivo principal de numerosos estudios de investigación clínica. Excepto en los estudios iniciales con estreptokinasa, utilizando dosis y pautas de administración que hoy no se consideran correctas, la supervivencia a corto (Tabla XI) y largo plazo (Tabla XII) siempre fue superior en los grupos de pacientes que recibieron trombolítico (estreptokinasa, urokinasa, tPA y APSAC) que en los grupos asignados a tratamiento con placebo9-11,138-145 (Figura 14).

fracción de eyección varias semanas después de la fase aguda del IAM, se comprobó la eficacia de todos los fármacos trombolíticos cuando se compararon con placebo o heparina (Tabla X)124-129, y este efecto es uno de los más influyentes en la mejoría del pronóstico130. Sin embargo, en los estudios en los que se han realizado comparaciones entre tPA y otros trombolíticos, no se encontraron diferencias apreciables entre tPA y estreptokinasa131-136, tPA y urokinasa78 o tPA y APSAC85,86 excepto en un estudio en el que se com890

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TABLA X FUNCIÓN VENTRICULAR. FRACCIÓN DE EYECCIÓN Ref. Estreptokinasa ISAM124 White125 W. Washington68 APSAC APSIM121

Fármacos

pts

Horas evolución

Tiempo valoración

FEVI %

p

SK/Placebo SK/Placebo SK i.c./Convencional

1.741 219 368

≤6 ≤4 ≤6

1 mes 3 sem 2 sem

57/54 59 vs 53 54/51

0,005 0,005 0,005

APSAC/Heparina

231

≤6

7d

53/47

0,002

tPA TPAT127 NHF Australia128 Europ Cooperat-4119 TICO129

tPA/Placebo tPA/Placebo tPA/Placebo tPA/Placebo

118 103 721 147

≤4 ≤4 ≤5 ≤ 2,5

9d 1 sem 10-22 d 3 sem

54/48 58/52 51/49 61/54

0,02 0,04 0,04 0,006

Varios trombolíticos White131 PAIMS132 TIMI-1133 Cross134 Norris135 Chern136 Taylor137 GAUS78 ENTIM85 TAPS86 GUSTO88*

tPA/SK tPA/SK tPA/SK tPA/SK tPA/SK tPA/SK tPA/SK tPA/UK tPA/APSAC tPA/APSAC SK Hi.v./SK Hs.c./tPA

270 171 316 270 240 122 253 246 183 291 966

≤4 ≤3 ≤7 ≤3 ≤4 ≤4 ≤6 ≤6 ≤4 ≤5 ≤6

3 sem 4d alta 3 sem 3 sem 2 sem 24 d 10 d 3 sem 3 sem 5-7 d

58/58 56/51 46/45ns 58/58 58/58 50/48 45/39 53/52ns 47/47 57/57 57/58/59/58

ns 0,05 ns ns ns 0,03 ns ns ns

*Hi.v. = heparina intravenosa; Hs.c. = heparina subcutánea.

Además, esta diferencia de mortalidad no sólo es aparente durante la fase aguda, sino que mantiene e incluso se incrementa años después del episodio agudo146 (Figuras 15 y 16). Es necesario señalar que si la selección de pacientes es adecuada, la reducción de la mortalidad puede demostrarse en poblaciones en las que se incluyó un número de pacientes muy bajo, por ejemplo, el estudio multicéntrico alemán con APSAC fue suspendido antes de alcanzar la inclusión prevista debido a que en los primeros 313 pacientes se observó una mortalidad significativamente inferior en el grupo del fibrinolítico142. Si en los estudios de supervivencia comparativos con placebo se incluyó un número muy superior de enfermos fue para analizar el posible beneficio en subgrupos de población. De este modo, en los estudios GISSI-1138, ISSIS-210, AIMS11, ASSET10, Late145 y EMERAS140 se identificaron los criterios que caracterizan los subgrupos de pacientes con mejor relación riesgo beneficio.

El aumento de la supervivencia a corto y largo plazo obtenido con la administración precoz de los distintos trombolíticos motivó un nuevo objetivo en la investigación clínica: comparar la eficacia relativa de cada fármaco para disminuir la mortalidad. Este aspecto fue abordado en múltiples estudios de distribución aleatoria y bien diseñados (Tabla XI). El primero de estos estudios es el GISSI-2147. En el mismo se analizó la mortalidad a los 35 días de evolución en 12.490 pacientes con sospecha de IAM distribuidos aleatoriamente en dos grupos. Un grupo de 6.182 pacientes recibió estreptokinasa, 1.500.000 UI administrada por vía intravenosa durante 30 a 60 minutos y un segundo grupo recibió tPA (alteplase) en dosis de 100 mg administrado por vía i.v. en 3 horas. La mortalidad a los 35 días fue similar en ambos grupos (9,0 y 8,6% respectivamente para estreptokinasa y tPA; ns). En una ampliación del mismo estudio (Estudio Internacional)148, se estudiaron 8.401 pacientes 891

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TABLA XI MORTALIDAD A CORTO PLAZO Ref.

Fármacos

pts

Horas evolución

Tiempo valoración

Mortalidad %

p

SK/Placebo SK/Placebo SK/Placebo SK/Convencional SK/Placebo SK/Placebo

1.741 219 368 11.806 17.187 3.600

≤6 ≤4 ≤6 ≤ 12 ≤ 24 6-24

3 sem 3 sem 14 d 3 sem 5 sem alta

6/7 3/13 6/10 11/13 9/12 11,2/11,8

ns 0,02 ns 0,0002 0,0001 ns

Urokinasa Katori141

UK/Placebo

263

≤6

3m

11/24

0,01

APSAC GEMT142 AIMS11

APSAC/Heparina APSAC/Placebo

313 1.258

≤4 ≤6

1m 1m

6/13 6/12

0,032 0,0006

tPA ASSET10 LATE145 LATE145

tPA/Placebo tPA/Placebo tPA/Placebo

5.011 5.711 5.711

≤5 ≤ 6-12 12-24

1m 5 sem 5 sem

7/10 8,9/12 8,9/9,2

0,001 0,02 0,02

tPA/SK tPA/SK tPA/SK SK/APSAC/tPA SK Hi.v./SK Hs.c./tPA/tPA+SK 2 bolo tPT/tPA inf. saruplase/SK saruplase bolo/saruplase inf. 2 bolo reteplase/tPA 2 bolo reteplase/SK 1 bolo TNK-tPA/tPA 1 bolo nPA/tPA

12.490 8.401 20.891 25.836 41.021 7.169 3.089 2.410 15.059 6.010 16.950 15.078

≤6 ≤6 ≤6 ≤6 ≤6 ≤6 ≤6 ≤6 ≤6 ≤6 ≤6 ≤6

alta alta alta 35 d 30 d 30 d 30 d 30 d 30 d 35 d 30 d 30 d

9,0/8,6 8,9/8,4 8,9/8,5 10/9,9/9,6 7,2/7,4/6,3/7,0 8/7,5 5,7/6,7 5,9/6,0 7,5/7,2 9,0/9,5 6,17/6,15 6,77/6,60

ns ns ns ns 0,001 ns ns ns ns ns ns ns

Estreptokinasa ISAM124 White125 Western Washington126 GISSI-1138 ISIS-29 EMERAS140

Varios trombolíticos GISSI-2147 International Study148 GISSI 2 + IS147,148 ISIS-3 ≤ 6 h149 GUSTO87 COBALT151 COMPASS54 BIRD150 GUSTO III57 INJECT56 ASSET-2 InTIME-2

Hi.v. = heparina intravenosa; Hs.c. = heparina subcutánea.

siguiendo el mismo protocolo y obteniendo los mismos resultados. La mortalidad a los 35 días fue 8,9% en los 4.190 pacientes que recibieron estreptokinasa y de 8,4% en los 4.197 tratados con tPA (ns). La combinación de los datos obtenidos en ambos estudios tampoco demuestra diferencias. En el mismo estudio se analizaron los datos de mortalidad correspondientes a dos subgrupos de pacientes que recibieron heparina o placebo sin observar diferencias en la mortalidad de los diferentes subgrupos (estreptokinasa con o sin heparina frente a tPA con o sin heparina). La mayor crítica a los resultados del GISSI-2 y Estudio Internacional radica en la dosis y forma de administración de heparina (12.500 UI por vía subcutánea dos veces

al día), entendiéndose que la administración i.v. después de tPA evitaría una incidencia elevada de reoclusiones que podría contribuir a una mayor disminución de la mortalidad post-tPA. El segundo gran estudio de mortalidad comparativo entre diferentes trombolíticos es el ISIS-3149. En el mismo se analiza la mortalidad de 41.299 pacientes con IAM distribuidos aleatoriamente en tres grupos. Uno recibió estreptokinasa, otro tPA (duteplase) y el tercero APSAC, todos ellos en sus dosis y forma de administración habituales. A su vez, los pacientes se distribuyeron en dos subgrupos para recibir aspirina o heparina subcutánea (12.500 UI dos veces al día). No se observaron diferencias en la mortalidad a los 35 días de evolución 892

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TABLA XII MORTALIDAD A LARGO PLAZO Ref.

Fármacos

pts

Tiempo valoración

Estreptokinasa ISAM124

SK/Placebo

1.741

SK/Convencional SK/Placebo SK/Convencional

368 17.187 11.806

7m 21 m 2a 1a 1a

UK/Placebo

263

2a

APSAC AIMS11

APSAC/Placebo

1.258

1a

tPA ASSET10 LATE145 LATE145 ISIS-3149

tPA/Placebo tPA/Placebo tPA/Placebo SK/APSAC/tPA

4.230 5.711 5.711 41.299

1a 1a 1a 1a

saruplase/SK

3.089

1a

Western Washington68 ISIS-2139 GISSI-1138 Urokinasa Katori141

Saruplase COMPASS54

MUERTES VASCULARES Placebo 568/4300 (13.2%) 461/4295 (10.7%) Aspirina

500

Estreptokinasa 448/4300 (10.4%)

400

Estreptokinasa y Aspirina 343/4292 (8.0%)

300 n 200

100

ISIS-2 0 0

7

14

21

28

35

Días post IAM

Figura 14. Mortalidad a corto plazo en los 4 grupos de pacientes del estudio ISIS-2. La administración de estreptokinasa redujo significativamente la mortalidad con respecto al grupo tratado con placebo. La eficacia de la aspirina fue similar a la del trombolítico y la asociación de ambos fármacos se asoció con el máximo beneficio9.

(Figura 17) ni a los 6 meses de seguimiento (Tabla XII) entre los distintos grupos de tratamiento: fármacos trombolíticos, con aspirina o con heparina. La crítica a este estudio es similar a la realizada en el caso del GISSI-2, la forma de administración de

la heparina, pero es difícil suponer que el empleo de heparina intravenosa en lugar de subcutáMortalidad p nea pueda modificar los resulta% dos de estos dos estudios en los que se han incluido más de 11/11 ns 60.000 pacientes. 14/16 ns 19/35 0,05 En el último estudio de mortali14/19 0,001 dad comparativo entre los fár17/19 0,0008 macos trombolíticos convencio14/26 0,05 nales, el GUSTO87, se analizó la supervivencia de cuatro pautas 11/18 0,0007 de trombolisis, ya descritas previamente, en 41.021 pacientes 13,2/15,1 0,05 con IAM de menos de 6 horas de 0,02 0,02 evolución. La mortalidad fue 14/13,7/14,1 ns similar en los grupos de estreptokinasa y estreptokinasa asociada 8,2/9,8 ns a tPA, pero significativamente inferior en el grupo de tPA. En su conjunto, el significado clínico de los resultados de este estudio es controvertido, ya que el beneficio neto de la administración de tPA, si bien significativo, es bajo: 9 pacientes por cada 1.000 tratados (Tabla XI) (Figura 18). Con los nuevos trombolíticos ya se han realizado varios estudios comparativos con la mortalidad como objetivo principal de valoración frente a estreptokinasa o tPA. Con reteplase se han realizado dos estudios: INJECT y GUSTO III56,57, (Tabla XI). En el estudio INJECT se incluyeron 6.010 pacientes con infarto de menos de 6 horas de evolución y elevación del segmento ST, distribuyéndose de forma aleatoria para recibir reteplase (dos bolos de 10 mg separados 30 minutos) o estreptokinasa (1,5 MUI en 1 hora). La mortalidad a los 35 días fue de 9,0 y 9,5% respectivamente, datos que implican una similitud en la eficacia clínica de ambos fármacos56 (Figura 19). En el estudio GUSTO III, se analizó la mortalidad a los 30 días de 15.059 pacientes con infarto, elevación del ST y menos de 6 horas de evolución tratados con reteplase (dos bolos de 10 mg separados 30 minutos) o tPA (administración acelerada hasta 100 mg según peso), siendo la 893

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Con saruplase o prourokinasa SUPERVIVENCIA también se han completado dos 100 grandes estudios multicéntricos de AIMS n = 1258 eficacia, cuyo objetivo principal 95 fue el análisis de la mortalidad a los 30 días. En el estudio COMAPSAC 89% PASS54 se incluyeron 3.089 pa90 cientes con infarto elevación de ST % y menos de 6 horas de evolución, p<0.0001 85 para ser tratados con saruplase (bolo de 20 mg e infusión de 60 Placebo 80% mg en 1 hora) o estreptokinasa 80 0 50 100 150 200 250 300 365 (1,5 MUI en 60 minutos). La Días post IAM mortalidad fue ligeramente inferior con saruplase (5,7% vs 6,7%), Figura 15. Curvas de supervivencia en el estudio AIMS. La mortalidad a corto y largo aunque estos resultados no alcanplazo fue menor en el grupo de tratamiento trombolítico11. zaron significación estadística (Figura 21). En este estudio, el número de hemorragias intracraSUPERVIVENCIA 100 neales fue superior en el grupo tratado con saruplase (0,9% vs 90 0,3%), aunque la baja incidencia ESTREPTOKINASA resta relevancia clínica a estos 80 resultados. En el otro estudio con % saruplase, el estudio BIRD150 se 70 comparó la eficacia de dos pautas diferentes de administración de CONTROL 60 saruplase: 20 mg en bolo seguidos de 60 mg en infusión durante 60 50 minutos o administración de un bolo único de 80 mg. La mortali0 1 2 3 4 5 6 7 8 Años post IAM dad a los 30 días de 2.410 pacientes con infarto de miocardio, elevaFigura 16. Supervivencia a largo plazo de pacientes con IAM sometidos a tratamiento ción de ST y menos de 6 horas de trombolítico o convencional en uno de los estudios iniciales con estreptokinasa intravenosa. síntomas fue similar en los dos El beneficio del tratamiento trombolítico sigue siendo significativo después de 8 años de seguimiento, demostrando la importancia de utilizar esta forma terapéutica durante las grupos de tratamiento con saruplaprimeras horas de evolución del infarto146. se (5,9% y 6,0% respectivamente). De estos dos estudios se concluye mortalidad similar con ambos fármacos (7,5% y que probablemente la única ventaja de saruplase es 57 7,2% respectivamente, ns) (Figura 20). Las comla posibilidad de administración en bolo. plicaciones relacionadas con ambos fármacos tamEn dos nuevos estudios se compara la eficacia de poco fueron diferentes. De estos estudios se puede TNK-tPA y Lanoteplase frente a tPA. Los dos nueconcluir que la única ventaja clínica de reteplase es vos fármacos se administraron en forma de bolo su mayor comodidad de administración: en dos único, en una dosis ajustada al peso. La mortalidad bolos separados 30 minutos. a los 30 días fue similar (Tabla XI). 894 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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(COBALT)151 (Figura 22). La mortalidad en ambos grupos de tratamiento fue similar, 7,5% y 8% respectivamente, sin observarse una mayor incidencia de complicaciones asociada a la administración en dos bolos.

MORTALIDAD 12.5 ISIS-3 10.0

7.5 % NS

INDICACIONES

5.0

2,5

SK

10,5% (1397/13295)

tPA

10,3% (1368/13290)

APSAC

10,6% (1407/13328)

0 0

1

2

Semanas

3

4

5

Figura 17. Curvas de supervivencia en los tres grupos de pacientes del estudio ISIS-3. La mortalidad fue similar en los grupo de tratamiento con estreptokinasa (1.500.000 U en 60 min), tPA (10 mg en bolo seguido de infusión de 50 mg en 1 hora y 20 mg/hora en dos horas) y APSAC (30 U en 5 minutos)149.

MORTALIDAD 10 GUSTO

9 8 7

p<0,009

6 % 5 4 3

SK + Hi.v. n = 10.377 SK + Hs.c. n = 9.796 tPA + SK n = 10.344 tPA acelerado 10.328

2 1 0 0

10

Días evolución

20

30

Figura 18. Curvas de mortalidad en los 4 grupos de pacientes del estudio GUSTO. La mortalidad a los 30 días de evolución fue significativamente inferior en el grupo de pacientes que recibió tPA87.

Todos los pacientes con dolor sugestivo de isquemia miocárdica, de más de 30 minutos de duración y acompañado de elevación del segmento ST en varias derivaciones o bloqueo de rama en el ECG convencional debe considerarse candidato a tratamiento fibrinolítico, especialmente si estas alteraciones persisten después de la administración de nitroglicerina sublingual. Quedan excluidos los pacientes con contraindicaciones mayores o absolutas (Tabla XIII). En presencia de contraindicaciones menores o relativas, debe considerarse la relación riesgo/beneficio del tratamiento, que debe individualizarse. En la Figura 23, correspondiente al análisis conjunto de los estudios frente a placebo152 se señala el beneficio absoluto en cuanto a reducción de la mortalidad en diversos subgrupos de pacientes y puede servir de orientación en la toma de decisiones en presencia de contraindicaciones relativas.

Selección de pacientes La indicación del tratamiento trombolítico debe fundamentarse en la posible relación riesgo/beneficio del tratamiento en un paciente o grupo de pacientes determinado. Así, el candidato teórico más favorable sería el enfermo joven, con infarto de

Siendo la facilidad de administración en bolo una de las pocas ventajas claras de los nuevos trombolíticos, se ha realizado un estudio comparativo de tPA en pauta de administración acelerada en 90 minutos frente a la administración de tPA en dos bolos 895

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MORTALIDAD 10

Estreptokinasa p = NS

8

Reteplase

6 % 4

2

n = 6010 SK 9.53 reteplase 9.02 95% CI -1.98 - 0.96

0 0

7

14

21

28

35

Días de evolución

Figura 19. Curvas de mortalidad en el estudio INJECT. No se observaron diferencias entre los grupos tratados con estreptokinasa y rPA (reteplase)56.

ría tratamiento trombolítico. La posible relación riesgo/beneficio del tratamiento debe valorarse individualmente. En este sentido, es importante considerar los datos objetivos que pueden extraerse de los estudios aleatorios realizados en grandes grupos de población y que permiten el análisis de subgrupos de enfermos. Para la valoración del posible riesgo/beneficio deben considerarse varios factores entre los que destacan: el retraso de ingreso, las alteraciones del ECG, el dolor al ingreso, la edad del paciente, la presencia de insuficiencia cardíaca o shock y los criterios de riesgo hemorrágico.

Tiempo límite de administración del tratamiento MORTALIDAD 10 El beneficio del tratamiento trombolítico se fundamenta en la exisReteplase (7.47%) 10 MU x2 8 tencia de trombosis intracoronaria como mecanismo patogénico NS 6 del infarto y en la posibilidad de Alteplase (7.24%) acelerada % recanalizar la arteria relacionada 4 con el infarto antes de que la necrosis del área isquémica sea 2 GUSTO-III completa. En estudios experiIAM = 15.059 mentales en perros se demostró 0 30 0 5 10 15 20 25 que la recanalización precoz de la Días de evolución arteria, permitía reestablecer el flujo coronario e impedía o reduFigura 20. Curvas de mortalidad en el estudio GUSTO-III. No se observaron diferencias cía el área de necrosis y el deterioentre los grupos tratados con alteplase y rPA (reteplase)57. ro de la función ventricular, y que este beneficio estaba en relación miocardio anterior extenso, una hora de retraso, inversa con el tiempo de oclusión coronaria153-156. elevación llamativa del segmento ST y sin antecePor otra parte, en estudios clínicos se comprobó dentes de enfermedades que aumenten el riesgo mediante angiografía que la oclusión trombótica hemorrágico, siendo seleccionado para este tratacompleta de la arteria relacionada con el infarto es miento universalmente. En el otro extremo, el muy frecuente en las primeras horas de evolución enfermo anciano, con infarto inferior de más de 6 del infarto, superior al 85% en las 4 primeras horas de evolución, sin elevación del segmento ST horas36, pero menor a medida que transcurre el y con antecedentes hemorrágicos casi nunca recibitiempo: inferior al 20% después de las primeras 896 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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cols.37, en el que se comprueba SUPERVIVENCIA que la revascularización quirúrgi1.00 ca sólo aumenta la supervivencia COMPASS IAM = 3089 cuando se realiza dentro de las 6 primeras horas de evolución de 0.96 los síntomas, y el estudio GISSI, en el que claramente el beneficio % de la administración de estreptoSaruplase kinasa es máximo cuando se uti0.92 NS liza en la primera hora de evoluEstreptokinasa 30 dias 5.7 vs 6.76 ción138. Sin embargo, en el estudio GISSI no se observaron dife0.88 rencias apreciables en la supervi0 50 100 150 200 250 300 350 365 Días de evolución vencia entre la administración de estreptokinasa en pacientes con 0-3 horas de retraso y 3-6 horas. Figura 21. Curvas de mortalidad en el estudio COMPASS. No se observaron diferencias En los estudios AIMS11 y entre los grupos tratados con estreptokinasa y saruplase54. ASSET10 tampoco se observaron diferencias en la mortalidad de los subgrupos tratados durante SUPERVIVENCIA las 3 primeras horas o las 4-6 1.00 COBALT IAM = 7169 horas del inicio de los síntomas y, lo que es más importante, en el 0.98 estudio ISIS-2 se comprobó una 0.96 reducción significativa de la mor% talidad incluso en los subgrupos tPA pauta acelerada (7.53%) 0.94 de enfermos tratados después de las 12 primeras horas de evolu0.92 ción9. tPA doble bolo 50 mg (7.98%) En los estudios LATE y EMERAS 0.90 se analizó directamente el efecto 6 12 18 24 30 0 Días de evolución del tratamiento trombolítico en pacientes con IAM con 6 a 24 horas de evolución. En el estudio Figura 22. Curvas de mortalidad en el estudio COBALT. No se observaron diferencias entre EMERAS140 no se observó un los grupos tratados con tPA en infusión continua y tPA en doble bolo151. beneficio significativo del trombo24 horas de evolución, debido a recanalización lítico, mientras que en el estudio LATE se pudo difeespontánea de la arteria relacionada con el infarto157. renciar la evolución de los pacientes según el retraso En los estudios clínicos iniciales se demostró una de tratamiento145 (Figura 24). En el grupo tratado relación directa entre la precocidad del tratamiento entre las 6 y las 12 horas del inicio de los síntomas se de reperfusión y su beneficio, siendo máximo en la observó una reducción significativa de la mortalidad primera hora de evolución del infarto, y prácticaa corto y largo plazo. Por el contrario, no se observamente inaparente después de transcurridas las priron diferencias cuando el tiempo transcurrido desde meras 4-6 horas de evolución de los síntomas. el inicio de los síntomas era superior a 12 horas Entre estos estudios destaca el de De Wood y (Tablas XI y XII). 897 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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El Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group recopiló los datos de los estudios aleatorios de fibrinolisis en pacientes con infarto de más de 6 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS horas de evolución, observándose que existe una (No se realiza trombolisis) relación inversa entre el tiempo de retraso y la • Hemorragia activa. • Sospecha de disección aórtica. reducción de la mortalidad152 (Figuras 23 y 25). El • Sospecha de rotura cardíaca. beneficio se pierde cuando el tiempo de evolución • Antecedentes de ictus hemorrágico. es superior a 18 horas, con diferencias individuales • Ictus no hemorrágico < 6 meses. • Embarazo. atribuibles a la dificultad de establecer con exactitud el tiempo de evolución, recanalizaciones-reoclusioCONTRAINDICACIONES RELATIVAS (Valorar beneficio de TRL frente a riesgo de complicaciones) nes espontáneas, presencia de circulación colateral, • HTA no controlada (> 180/110) después de ßß o NTG. etc. En otros estudios con un número amplio de • Ulcus, colitis ulcerosa, activas. pacientes, también se observó una relación entre la • Traumatismo importante < 3 semanas. • Cirugía mayor reciente < 3 semanas. precocidad del tratamiento y el beneficio, con el • Maniobras reanimación prolongada, enfermo consciente. máximo beneficio en la primera hora158,159. En la • Punción subclavia o yugular múltiple. Figura 25, obtenida del cómputo de estudios com• Trastorno coagulación conocido severo. parativos de trombolisis frente a placebo en más de • Hemorragia interna reciente. • Retinopatía conocida. 100.000 enfermos, se puede apreciar claramente • Tratamiento retiniano reciente con láser. como el factor tiempo de evolución no es lineal, sino mucho más importante durante las primeras horas de evolución159 bis. En los pacientes con retraso superior Efecto proporcional de la terapéutica fibrinolítica en la mortalidad a a 6 horas, el beneficio del tratamienlos 35 días de evolución MORTALIDAD % TRL Mejor Placebo Mejor to trombolítico probablemente no ECG TRL Control BN está exclusivamente en relación BR 18.7 23.6 49 + ST anterior 13.2 16.9 36 + ST inferior 7.5 8.4 9 con la reperfusión de la arteria 10.6 13.4 28 + ST otro 15.2 13.8 -14 – ST coronaria epicárdica responsable Otras alterac. 5.2 5.8 -6 Normal 3.0 2.3 7 Horas de retraso del infarto y se especula también 0-1 9.5 13.0 35 2-3 8.2 10.7 25 sobre un posible efecto beneficio4-6 9.7 11.5 18 7 - 12 11.1 12.7 16 13 - 24 10.0 10.5 5 so de los agentes trombolíticos Edad (años) < 55 3.4 4.6 12 dependiente de: 55 - 64 7.2 8.9 17 65 - 74 13.5 16.1 26 > 75 24.3 25.3 10 a) Disminución de la viscosidad Sexo Hombres 8.2 10.1 19 sanguínea. Mujeres 14.1 16.0 19 Presión sistólica < 100 28.9 35.1 62 b) Aumento del flujo coronario 100 - 140 9.6 11.5 19 150 - 174 7.2 8.7 15 en vasos intramiocárdicos. > 175 7.2 8.2 10 Frecuencia cardíaca < 80 7.2 8.5 13 c) Efecto estabilizador de mem80 - 90 9.2 11.3 21 >100 17.4 20.7 33 brana. Infarto previo Si 12.5 14.1 16 No 8.9 10.9 10 d) Mejor cicatrización de la zona Diabetes Si 13.6 17.3 37 necrosada cuando ésta está No 8.7 10.2 15 TODOS 9.6 11.5 19 bien perfundida, lo cual podría disminuir la dilatación ventriControl n = 31180 0.5 1.0 1.5 Trombolisis n = 31963 cular progresiva cuando la cicatrización del área infartada se Figura 23. Beneficio neto (BN) (Vidas salvadas por 1.000 pacientes tratados) en diferentes subrealiza en condiciones de buen grupos de población. Datos obtenidos del análisis conjunto de estudios con tratamiento aleato152 riego sanguíneo140,147,160-163. rio trombolisis/placebo del Fibrinolytic Therapy Trialist Collaborative Group .

TABLA XIII CONTRAINDICACIONES DE TROMBOLISIS

898 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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reperfusión efectiva puede dar lugar a hemorragias intramiocárdiRetraso en tratamiento Retraso en tratamiento 6 - 12 h > 12 h cas y éstas quizás puedan empeorar 25 LATE Late Assessment of Thrombolytic Efficacy el pronóstico del infarto durante n=5711 los primeros días de evolución, al 20 tPA 100mg en 3h Placebo favorecer ciertas complicaciones, Placebo p=0.023 como la rotura cardíaca. Aunque 15 ns esta hipótesis no está demostrada, % Alteplase Alteplase en el estudio ISIS-2, en el que se 10 incluyeron enfermos con un tiempo de evolución muy prolongado 5 (hasta 24 horas desde el inicio de Mortalidad 35 días Mortalidad 35 días Alteplase 8,9 % Alteplase 8,68 % Placebo 11,97 % Placebo 9,18 % los síntomas), la mortalidad en los 0 0 60 120 180 240 300 360 0 60 120 180 240 300 360 grupos de placebo y tratamiento Días Días activo fue idéntica durante los priFigura 24. Efecto del tratamiento trombolítico según el retraso de ingreso en el estudio meros días de evolución del LATE (tPA vs placebo en pacientes con IAM de más de 6 horas de evolución). La adminis- infarto (Figura 14), hecho que es tración del trombolítico sólo se acompañó de una reducción significativa de la mortalidad menos llamativo cuando el trataen los pacientes con infarto de menos de 12 horas de evolución162. miento sólo se realiza durante las 6 primeras horas de evolución, como sucede en el estudio AIMS10 (Figura 15). En el análisis conjunto de los diferentes estudios incluso EFICACIA TROMBOLISIS Y RETRASO TRATAMIENTO 80 puede observarse un aumento de la mortalidad durante el primer día de evolución (Figura 26), 60 aumento que podría atribuirse a mayor hemorragia intramiocárdica y roturas cardíacas cuando la 40 administración del trombolítico es tardía152,157,164. 20 No obstante, este aumento de la mortalidad durante el primer día, se ve compensado posteriormente 0 por el beneficio del tratamiento fibrinolítico152, 0 4 8 12 16 20 24 Horas (Figura 26). En cualquier caso, el beneficio global, en el subgrupo de enfermos tratados tardíamente, Figura 25. Eficacia del tratamiento trombolítico en relación con es claro al final del primer mes de evolución cuanel retraso de su administración. El beneficio es máximo en las dos do se compara con la mortalidad de los grupos traprimeras horas de evolución y la pérdida de beneficio es más llatados con placebo. mativa en el retraso de las primeras horas159bis. Por todo ello, es necesario hacer énfasis en la conveniencia de reducir el tiempo transcurrido Otro aspecto interesante se relaciona con el posientre el inicio de los síntomas y la administración ble perjuicio ocasionado por la reperfusión tardía. del agente fibrinolítico, pero también está justificaLa necrosis del área isquémica es progresiva, y afecda la administración de trombolíticos, incluso desta tanto al miocardio como al tejido conjuntivo del pués de las primeras 6 horas de evolución del infarcorazón. Cuando la isquemia se prolonga, el daño to, especialmente en los enfermos con infarto de ocasionado en éste último puede ser irreversible, miocardio de mayor riesgo: necrosis de localización con necrosis de los capilares sanguíneos intramioanterior, persistencia de dolor y alteraciones eleccárdicos. Una vez establecido este tipo de lesión, la trocardiográficas llamativas. Vidas salvadas/1000

MORTALIDAD

899 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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teórica de un tratamiento sólo conseguiría salvar 5 vidas por cada 100 enfermos tratados. Por el contrario, en los subgrupos de enfermos con edad superior a los 65 años la mortalidad con tratamiento convencional puede alcanzar el 30% y para la misma efectividad del tratamiento, el número de vidas salvadas sería 6 veces superior al conseguido en los enfermos más jóvenes. Este hecho, resulta especialmente relevante si se tiene en cuenta que más de la mitad de los enfermos con infarto de miocardio tienen una edad superior a los 65 años9,167. Los resultados de los grandes estudios de mortalidad demuestran dos aspectos importantes: 1) La incidencia de complicaciones secundarias al tratamiento trombolítico no aumenta de forma prohibitiva con la edad. 2) La máxima reducción de la mortalidad se consigue en los enfermos de edad más avanzada. El beneficio absoluto (enfermos salvados por cada 100 tratados = % mortalidad en grupo de placebo - % mortalidad en grupo de tratamiento activo) en enfermos con edad superior a los 65 años oscila entre el 3 y el 18% en los distintos estudios y es considerablemente mayor que el obtenido en grupos de pacientes con edad inferior a 65 años, con mortalidad más baja al recibir tratamiento convencional9-11,138, (Figura 23). De hecho, en todos los estudios, el beneficio neto del tratamiento trombolítico sobre la supervivencia en enfermos con edad inferior a 60 años oscila entre el 1 y el 3%. Sin embargo, no se ha dudado de la efectividad de esta modalidad terapéutica en este subgrupo de enfermos, a diferencia de lo sucedido en el grupo de edad avanzada. En el análisis conjunto de 58.600 pacientes recopilados por el Fibrinolytic Therapy Trialist Collaborative Group (FTTCG)152, se pudo apreciar que el beneficio absoluto es mayor en los pacientes de edad avanzada, hasta el límite de 75 años, edad en la que se pierde el beneficio global del tratamiento trombolítico. Por otra parte, en el mismo estudio pudo demostrarse que existe un exceso de mortalidad durante el primer día de evolución en los pacientes de edad avanzada que reciben fibrinolíticos. Este

BENEFICIO TRATAMIENTO > 6 HORAS ENFERMOS SALVADOS POR 100 TRATADOS

2,5 2,13 2 1,71 1,5 n

1 0,5 0 -0,15

-0,5

EMERAS, ISIS-2, ISIS - 3 n = 42.013

-0,61 -1 DÍA 0

DÍA 1

DÍA 35

TOTAL

Figura 26. Beneficio del tratamiento trombolítico en pacientes con IAM de más de 6 horas de evolución. Población conjunta de los estudios EMERAS, ISIS-2 e ISIS-3. La administración de trombolíticos, después de 6 horas de evolución, se acompaña de una reducción significativa de la mortalidad, a pesar de que existe un exceso significativo de mortalidad en los grupos de trombolisis durante el día del ingreso. Enfermos salvados por 100 tratados = % mortalidad en grupo placebo menos % mortalidad en grupo de trombolítico.

Edad límite Durante años, la mayor limitación del tratamiento trombolítico en el IAM estuvo representada, no por el retraso del acceso del enfermo al medio hospitalario, sino por la hipótesis, nunca comprobada, de que la relación riesgo/beneficio de esta modalidad terapéutica era menor en el enfermo de edad avanzada. A pesar de ello, los límites de edad para la administración de trombolíticos se fue ampliando progresivamente (60, 65, 70, 75 años) y hoy la edad avanzada no se considera un criterio de exclusión sino todo lo contrario. La efectividad potencial del tratamiento trombolítico para prolongar la vida depende fundamentalmente del riesgo de muerte del paciente165,166. La mortalidad guarda una relación inversa con la edad, siendo ésta el primer factor independiente de pronóstico. En enfermos jóvenes, con edad inferior a 50 años, la mortalidad durante la fase aguda del infarto es inferior al 5%, y la máxima efectividad 900

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AIMS11, en los que sólo se incluyeron enfermos con elevación del segmento ST y dolor persistentes después de la administración de nitratos, se comprobó que la administración de APSAC reduce significativamente la mortalidad en este tipo de infartos. De ello puede concluirse que los infartos inferiores con dolor y elevación del segmento ST persistentes son los que realmente se benefician del tratamiento trombolítico168. De nuevo, en el análisis del Fibrinolytic Therapy Trialist Collaborative Group152 se comprueba que los pacientes con bloqueo de rama y elevación de ST en la cara anterior, son los más beneficiados, siendo muy dudosa la eficacia de los fibrinolíticos para reducir la mortalidad en pacientes con ECG normal, depresión del segmento ST y alteraciones de la onda T (Figura 27).

efecto se atribuye a una mayor incidencia de hemorragias cerebrales y de roturas cardíacas, si bien el beneficio neto a los 35 días de evolución es favorable a la fibrinolisis. Alteraciones específicas en el ECG Parece claro que la mayor eficacia del tratamiento trombolítico se consigue en los enfermos con elevación del segmento ST, siendo muy dudosa en su ausencia, como puede comprobarse en los resultados de los estudios ISIS-2, ASSET y en el análisis del FTTCG9,10,152, (Figura 27). Por otra parte, en el estudio ISIS-2 la reducción de la mortalidad fue máxima en los enfermos con bloqueo de rama, alteración electrocardiográfica asociada al máximo riesgo. En algunos estudios no pudo demostrarse el beneficio de la administración de estreptokinasa en el infarto de localización inferior138. En otros estudios, empleando rtPA, el beneficio neto en la supervivencia no se analizó por subgrupos de localización del infarto10. Sin embargo, en el estudio multicéntrico alemán con APSAC142 y en el

Infartos sin onda Q El infarto sin onda Q corresponde a una entidad especial de síndrome coronario agudo, situado entre la angina inestable severa y el infarto transmural. El diagnóstico de infarto sin Q sólo puede realizarse pasadas varias horas de evolución y la no aparición de MORTALIDAD onda Q puede ser una consecuenTRL mejor Control mejor C TRL ∆ cia (beneficiosa) del tratamiento n=65.000 trombolítico. Por tanto, para estaBloqueo Rama 23.6 18.7 4.9 blecer la indicación o exclusión de tratamiento trombolítico es prefeST anterior 16.9 13.2 3.7 rible clasificar los pacientes con o ST inferior 8.4 7.5 0.9 sin elevación de ST. El dolor coronario de más de 30 minutos con ST otro 13.4 10.6 2.8 alteraciones del ECG sin elevación ST 13.8 15.2 -1.4 del ST es el tipo de infarto sin Q que puede presentar problemas de Otras 5.8 5.2 0.6 decisión con respecto a la tromboNormal 2.3 3.0 -0.7 lisis. Los resultados de diferentes estudios no demostraron un bene1.5 1.5 0 ficio claro en este grupo de pacien152 145 Figura 27. Reducción de la mortalidad con tratamiento trombolítico en pacientes con tes , excepto el estudio LATE . diversas alteraciones electrocardiográficas. El beneficio neto del tratamiento trombolí- En este estudio, la administración tico (pacientes salvados por cada 100 tratados = % mortalidad en grupo placebo menos tardía (6 a 24 horas del inicio de % mortalidad en grupo de trombolítico) es superior en los pacientes con mayores altelos síntomas), se acompañó de una raciones electrocardiográficas. Datos del Fibrinolytic Therapy Trialist Collaborative 152 reducción de la mortalidad en Group . 901 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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estos pacientes (Figura 28). A pesar de ello, la comunidad científica no ha aceptado la indicación de trombolisis en este grupo de pacientes.

neto de 5 vidas salvadas vs 2,5 cada 100 pacientes tratados) y en el estudio AIMS el beneficio del tratamiento fue claramente superior en los enfermos con infarto previo (beneficio neto de 9,6 vidas salvadas vs 4,9 cada 100 pacientes tratados). No obstante, el análisis conjunto de todos los pacientes incluidos en los grandes estudios comparativos con placebo demuestra que el beneficio del tratamiento fibrinolítico es superior en los pacientes con el primer episodio de infarto, siendo menos llamativo el aumento de la supervivencia atribuible al tratamiento trombolítico cuando existe un infarto previo152, (Figura 23). Una vez más, la valoración individual y la exigencia de criterios estrictos (dolor y elevación nueva del segmento ST) pueden constituir el criterio de selección en estos pacientes165.

Ausencia de dolor al ingreso del enfermo El beneficio del tratamiento trombolítico en enfermos con infarto de miocardio que ya no tienen dolor, sigue siendo una incógnita. La desaparición del dolor precordial podría ser debida a tres mecanismos: a) Tratamiento analgésico o terapia coadyuvante. b) Fibrinolisis espontánea. c) Necrosis miocárdica completa del territorio en riesgo sin tejido miocárdico viable. Presumiblemente, en estos enfermos, igual que en los que no tienen elevación del segmento ST, existe poca isquemia miocárdica en ese momento y existen datos que sugieren que se tratan de pacientes con mejor pronóstico169. En los estudios de mortalidad no ha sido analizado este subgrupo de enfermos y solo teóricamente podría concluirse que, en ausencia de dolor, la fibrinolisis podría indicarse en los enfermos con poco tiempo de evolución (¿menos de 6 horas?) o con elevación del segmento ST, especialmente en los casos de mayor riesgo (enfermos de edad avanzada con infarto anterior extenso o bloqueo de rama). Infarto de miocardio previo Existe una cierta discrepancia en cuanto al beneficio del tratamiento trombolítico en pacientes con infarto de miocardio previo al episodio actual. En el estudio GISSI no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad de este subgrupo cuando se compara la mortalidad de los enfermos que recibieron estreptokinasa (16,9%) con los que recibieron placebo (16,5%). Por el contrario, en el estudios ISIS-2 la administración de estreptokinasa fue más efectiva en los pacientes con infarto antiguo (beneficio

Insuficiencia cardíaca y shock Si se considera que la eficacia de un tratamiento puede ser mayor cuanto más grave sea el riesgo del subgrupo que va a recibir el tratamiento, los enfermos con insuficiencia cardíaca grave y shock serían los que podrían beneficiarse más del tratamiento fibrinolítico. Sin embargo, los enfermos más graves han sido excluidos de los estudios comparativos de mortalidad170, y no se dispone de datos concretos que permitan afirmar la hipótesis señalada. En el

SUPERVIVENCIA IAM Q 1.00

IAM NO Q

35d 11.2% 11.7%

1a 16.9% 17.3%

1.00

.95

.95

.90

.90

35d 5.4% 9.6%

1a 10.6% 16.2%

tPA n=644

p<0.01 tPA n=1710

.85

.85 Placebo n=665

Placebo n=1740 .80

.80 0

60

120

240

Días

360

0

60

120

240

360

Figura 28. En el estudio LATE la administración muy tardía (6 a 24 horas del inicio de los síntomas), se acompañó de una reducción de la mortalidad sólo en los pacientes con infarto sin onda Q. A pesar de ello, la comunidad científica no ha aceptado la indicación de trombolisis en este grupo de pacientes145. 902

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Días

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estudio GISSI solo se logró demostrar una reducción significativa de la mortalidad en los enfermos en clase funcional I y II de Killip, pero el número de enfermos en clase funcional III y IV era muy reducido. Lo que sí ha podido demostrarse es que la incidencia de shock es menor en los enfermos tratados con fibrinolíticos10,11. La angioplastia coronaria efectiva en enfermos con shock se asocia con menor mortalidad171,172, lo mismo que el tratamiento trombolítico173 pero no hay estudios específicos que demuestren directamente este posible beneficio. Aunque esta hipótesis necesita comprobarse, parece lógico indicar fibrinolisis en los enfermos que ingresan con infarto de miocardio complicado con shock, siempre y cuando el tiempo de evolución del shock sea razonablemente corto y no exista fallo multiorgánico.

MORTALIDAD

40

Control Trombolisis

35

30 TA < 100 mm Hg

25 % 20

15 TA 100 - 174 mm Hg

10

5

TA > 175 mm Hg

0 0

Tensión arterial La reducción de la mortalidad guarda una relación inversa con las cifras de tensión arterial sistólica al ingreso del paciente112,119. El beneficio es máximo cuando la tensión arterial sistólica es inferior a 100 mmHg, y deja de ser estadísticamente significativo en el grupo de pacientes con cifras de tensión arterial superior a 175 mmHg119 (Figura 29). Estos datos apoyan parcialmente la indicación de trombolisis en los pacientes con hipotensión severa o shock.

1

2

3

5

Figura 29. Reducción de la mortalidad con tratamiento trombolítico en pacientes con distintas cifras de tensión arterial sistólica. El beneficio es más llamativo en el grupo de pacientes con tensión arterial más reducida, en los que la mortalidad es mayor, probablemente por presentar peor función ventricular. Datos del Fibrinolytic Therapy Trialist Collaborative Group152.

y las complicaciones hemorrágicas más temidas son las retinianas. En el estudio GUSTO-I se analizó este aspecto, siendo muy baja la incidencia de hemorragias oculares, aunque superior a la de pacientes sin diabetes (0,05% vs 0,0005%)175.

Frecuencia cardíaca El análisis conjunto de los resultados de los estudios multicéntricos demuestra que el beneficio del tratamiento trombolítico es mayor en presencia de taquicardia11,152 (Figura 23), quizás por su asociación con necrosis más extensa y disfunción ventricular severa.

ICTUS previo176 Considerado como una contraindicación de trombolisis, pasada la fase aguda tienen más riesgo y la trombolisis reduce la mortalidad al año a la mitad.

Diabetes A pesar de que los diabéticos presentan con mayor frecuencia enfermedad aterosclerótica difusa y una mayor posibilidad de complicaciones hemorrágicas, por tratarse de pacientes de alto riesgo, también presentan un mayor beneficio del tratamiento trombolítico152, (Figura 23). La eficacia para recanalizar la arteria es similar a la de otros grupos de enfermos174,

Sexo No se han encontrado diferencias de eficacia entre hombres y mujeres, las únicas diferencias encontradas entre ambos sexos se refieren a la mayor edad de las mujeres con infarto de miocardio y el menor peso en relación con las posibles diferencias en la relación riesgo/beneficio de ambos sexos152 (Figura 23). 903

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Semanas

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Valoración conjunta del beneficio del tratamiento trombolítico sobre la supervivencia La asociación de los factores relacionados con un mayor beneficio del tratamiento trombolítico permite identificar subgrupos en los que se obtiene la máxima rentabilidad del tratamiento. En el estudio AIMS se asignó arbitrariamente una puntuación determinada a los parámetros clínicos de riesgo11 (Figura 30). Cuando la puntuación es inferior a 5 el beneficio del tratamiento, considerado como la diferencia absoluta de mortalidad (% de muertes en el grupo placebo - % de muertes en el grupo tratado con APSAC), fue inferior a 4, mientras que cuando la puntuación es superior a 5 el número de vidas salvadas por cada 100 enfermos tratados alcanza la cifra de 15. De los datos analizados previamente puede considerarse demostrado que el beneficio del tratamiento trombolítico es máximo en los grupos de pacientes con mayor riesgo11,152,165, incluyendo la presencia de bloqueo de rama, localización anterior del infarto, hipotensión, edad entre 60 y 75 años, taquicardia, diabetes y retraso de ingreso inferior a 6 horas. Por el contrario, no existen diferencias de beneficio relacionadas con el sexo, o el infarto previo; y es dudoso el beneficio en pacientes sin elevación del segmento ST, o retraso de tratamiento superior a 12 horas.

Enfermos Salvados por cada 100 Tratados 16 14 12 10 8 %

AIMS (APSAC vs Placebo)

15,1

CATEGORÍA de RIESGO + 1 Angina previa + 1 Frecuencia C. 80-99 + 2 Frecuencia C. >100 + 2 IAM previo + 2 IAM anterior + 2 Edad 55-64 + 4 Edad 65-70

6 4

3,9 3,1

2 0 Bajo (<2)

Medio (3-4)

Grupos de riesgo

Figura 30. Reducción de la mortalidad con tratamiento trombolítico en diferentes grupos de riesgo. Resultados del estudio AIMS (eminase 30 U vs placebo). El beneficio neto del tratamiento trombolítico (pacientes salvados por cada 100 tratados = % mortalidad en grupo placebo menos % mortalidad en grupo de trombolítico) es superior en los pacientes de mayor riesgo de muerte durante la fase aguda del infarto11.

Complicaciones hemorrágicas sistémicas Las complicaciones hemorrágicas son frecuentes. La incidencia de hematomas y hemorragias menores, generalmente en lugares de punciones venosas o arteriales, oscila entre el 5 y el 30%, dependiendo de los criterios empleados para definirlas, fundamentalmente para definir los hematomas. Las hemorragias mayores (definidas arbitrariamente por la necesidad de administrar plasma o sangre completa) son poco frecuentes, pero todos los fármacos trombolíticos pueden producir hemorragias graves: digestivas, pulmonares, etc. Los enfermos con antecedentes hemorrágicos, ulcus activo, cirugía mayor reciente, etc, son los de mayor riesgo y el tratamiento trombolítico puede considerarse contraindicado, excepto quizás en los casos de máximo riesgo de muerte por el infarto. En el estudio GUSTO-1177 también se demostró que las complicaciones hemorrágicas son más frecuentes en personas ancianas, mujeres, de bajo peso y los pacientes sometidos a cateterismos cardíacos. Las complicaciones hemorrágicas prolongan la estancia hospitalaria y constituyen un factor de mal pronóstico. Los pacientes con punciones venosas

RIESGO DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO

Excluyendo los pacientes con contraindicaciones clásicas para recibir este tipo de tratamiento, la administración de fármacos trombolíticos se acompaña de pocas complicaciones, siendo las más importantes: las hemorragias sistémicas, hemorragias intracraneales, reacciones alérgicas, el desarrollo de hipotensión y la rotura cardíaca. Es importante identificar cuales son los grupos con mayor riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas, relacionadas con los diferentes factores de beneficio del tratamiento. Una vez más, los grandes estudios comparativos constituyen el mejor patrón de referencia para analizar las complicaciones asociadas a los diferentes trombolíticos (Tabla XIV). 904

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TABLA XIV COMPLICACIONES DE DIFERENTES FÁRMACOS TROMBOLÍTICOS Fármaco

%

2p<

0,6/0,9 0,8/0,9 1,0/0,9 5,8/6,3/5,4/6,1 2,1/2,5 1,5/4,5 5,9/6,2 4,6/4,7

0,05 ns ns 0,02 ns ns ns ns

tPA/SK tPA/SK APSAC/SK SK/tPA saruplase SK nPA/tPA reteplase/tP reteplase/tPA TNK-tPA nPA/tPA

1,3/0,9 1,39/1,04 1,26/1,04 1,08/1,2 1,4/1,4 0/1 1,6/1,8 1,2/1 1,78/1,66 1,89/1,52

0,01 0,01 ns ns ns ns ns ns ns ns

tPA/SK tPA/SK APSAC/SK SK/tPA saruplase SK nPA/tPA reteplase/tP reteplase/tPA TNK-tPA/tPA nPA/tPA

0,4/0,3 0,56/0,18 0,40/0,18 0,42/0,52 0,9/0,3 0/1 0,9/0,9 1,2/1 0,93/0,94 1,13/0,62

ns 0,00001 0,01 ns 0,04 ns ns ns ns 0,025

tPA/SK tPA/SK APSAC/SK SK Hi.v./SK Hs.c./tPA/tPA+SK SK Hi.v./SK Hs.c./tPA/tPA+SK saruplase SK reteplase/tP reteplase/tPA

0,2/2,0 0,09/0,28 0,52/0,28 0,7/0,6/0,2/0,6 5,7/5,8/1,6/5,4 1,6/4,1 0,05/0,06 1,1/1,8

0,001 0,001 0,01 0,02 0,02 0,001 ns ns

Hemorragias sistémicas graves (transfusión) tPA/SK GISSI-2147 ISIS-3149 tPA/SK APSAC/SK SKHi.v./SK Hs.c./tPA/tPA+SK GUSTO87 saruplase SK COMMPAS54 InTIME60 nPA/tPA GUSTO-III57 reteplase/tP INJECT56 reteplase/tPA ICTUS (total) GISSI-2147 ISIS-3149 GUSTO87 COMMPAS54 InTIME60 GUSTO-III57 INJECT56 ASSENT-II InTIME-II ICTUS (hemorrágico) GISSI-2147 ISIS-3149 GUSTO87 COMMAS54 InTIME60 GUSTO-III57 INJECT56 ASSENT InTIME Reacciones alérgicas graves GISSI-2147 ISIS-3149 GUSTO87 GUSTO87 tto. COMMPAS54 GUSTO-III57 INJECT56

Hipotensión que precisó tratamiento tPA/SK 6,5/7,2 GISSI-2147 ISIS-3149 tPA/SK 4,4/6,7 ISIS-3149 APSAC/SK 7,0/6,7 GUSTO87 SK Hi.v./SK Hs.c./tPA/tPA+SK 13,3/12,5/10,1/12,4 COMMPAS54 saruplase SK 31/38 GUSTO-III57 reteplase/tP 21/20 INJECT56 reteplase/tPA 16/18

ns 0,00001 ns 0,02 0,001 ns ns

en lugares de difícil compresión como la subclavia178 o la yugular, cateterismos, e inyecciones intramusculares, también presentan mayor riesgo de hematomas y hemorragias. En cuanto a las hemorragias sistémicas, no parece existir una diferencia notable entre los distintos fármacos. En el estudio ISIS-3, las hemorragias, en sus diferentes grados de severidad fueron igual de frecuentes en los tres grupos farmacológicos y, aunque en el estudio GISSI-2 necesitaron transfusión más pacientes después de recibir estreptokinasa que tPA, la diferencia real probablemente no tiene ninguna relevancia clínica (0,9% post-estreptokinasa, 0,6% post-tPA). Lo mismo puede decirse de los resultados del estudio GUSTO. Las hemorragias oculares son muy raras, y deben sospecharse en caso de dolor en el ojo, ya que su identificación precoz permite un tratamiento más efectivo179. Las hemorragias pulmonares graves pueden ser secundarias a reacciones alérgicas170. Ictus El ictus hemorrágico es la complicación más importante y temida de los agentes trombolíticos. Su incidencia oscila entre el 0,5 y el 1,5 de los casos. En comparación con el tratamiento convencional el exceso de ictus en los pacientes tratados con trombolíticos se estima en 4 episodios por 1.000 pacientes tratados, siendo más frecuentes durante el primer día de evolución, mientras que a

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no muy frecuentes, probablemente sería aconsejapartir del primer día la incidencia de ictus es menor ble excluir la presencia de trombos intracavitarios en el grupo con fibrinolíticos por una disminución 152 antes de iniciar el tratamiento fibrinolítico. de los episodios embólicos . 147 149 En los estudios GISSI-2 e ISIS-3 la incidencia total de ICTUS (hemorrágico o no) fue Reacciones alérgicas superior después de tPA que de estreptokinasa. En A diferencia de la estreptokinasa, APSAC y estaestudio ISIS-3 el número de ictus fue similar en el filokinasa, la urokinasa, saruplase, el tPA y sus derigrupo de estreptokinasa y APSAC. En el estudio vados no poseen capacidad alergénica. En los granGUSTO la incidencia de ictus hemorrágico fue des estudios el número de reacciones alérgicas grasimilar en los pacientes tratados con estreptokinaves fue 5 y 7 veces más frecuente en los pacientes sa y con tPA (0,42% y 0,52% respectivamente). tratados con estreptokinasa y APSAC que en los Estas diferencias, aunque estadísticamente signifique recibieron tPA. Las reacciones alérgicas inclucativas, son de escasa relevancia desde el punto de yen desde rash cutáneo hasta shock anafiláctico, vista clínico. pero las reacciones alérgicas graves (que precisan En varios estudios se han identificado los parátratamiento), es muy baja, con pocas diferencias metros clínicos relacionados con mayor incidencia con respecto a la administración de placebo. de ICTUS, especialmente hemorrágico y entre estos se incluyen181: Arritmias por reperfusión a) Dosis altas de trombolítico, especialmente La reperfusión del territorio isquémico se acom182 tPA (1,1% con 100 mg y 2,5 con 150 mg) . paña de arritmias ventriculares importantes, fenó183,184 . b) Edad avanzada meno que llegó a considerarse como criterio clínico c) Peso inferior a 70 Kg (cuando no se ajusta la de reperfusión. Sin embargo, en los grandes estudios dosis de fibrinolítico al peso del paciente). de mortalidad nunca ha podido comprobarse un d) Sexo femenino. aumento de la incidencia de fibrilación ventricular 157,185-189 . e) Hipertensión arterial f) Anticoagulación después del HEMORRAGIA CEREBRAL 5 tratamiento fibrinolítico147-149,190. Factores riesgo Es interesante señalar que distinEdad > 65 a. Peso < 70 Kg tos factores de riesgo tienen un HTA 165 / 95 mmHg tPA 4 efecto acumulativo, especialmente Trombolisis n = 250 control n = 294 188 en el caso del tPA , (Figura 31). Netherland registry 3 European CSG También se ha detectado una ISAM TIMI-II % Todos mayor incidencia de ictus embóTAMI GISSI-2 licos en pacientes con factores de 2 riesgo trombótico en los que el fibrinolítico podría fraccionar 1 trombos existentes en las cavidaEstreptokinasa des cardíacas originando embo0 lias. Deben considerarse como 0 1 2 3 pacientes de riesgo para este Factores de riesgo evento los portadores de valvulopatías mitrales, fibrilación auricular crónica, y los pacientes con Figura 31. Incidencia de hemorragias cerebrales en diferentes grupos de riesgo. La edad avanzada, el peso inferior a 70 Kg y la hipertensión arterial son factores de riesgo de hemoinfarto antiguo con trombo intra- rragia cerebral después de la trombolisis. El acúmulo de varios de estos factores presenta ventricular191-193. En estos casos, más relevancia cuando se emplea tPA182. 906 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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después de la administración de agentes trombolíticos con respecto a la observada en los grupos que recibieron placebo194. No obstante, la posibilidad de fibrilación ventricular por trombolisis debe ser tenida en cuenta195, especialmente si el tratamiento se administra fuera de la unidad coronaria.

nuevos déficits neurológicos. La mortalidad fue el doble en los pacientes que no recibieron trombolisis (33% vs 18%) y este efecto beneficioso de la trombolisis se observó también después de adaptar el análisis para otros factores de mal pronóstico. Aneurisma disecante de aorta. El aneurisma disecante de aorta constituye una contraindicación absoluta para administrar anticoagulantes o fibrinolíticos. No obstante, en algunos casos puede cometerse un error diagnóstico y en otros el tratamiento fibrinolítico puede desencadenar una disección de aorta. En el estudio ASSET10, único en el que se hace referencia al aneurisma disecante como error diagnóstico en la inclusión, se registraron 8 aneurismas disecantes en el grupo de rtPA (0,3%), 3 de ellos después de las 48 primeras horas después del tratamiento y 5 (0,2%) en el de placebo. Fallecieron todos los pacientes con aneurisma en el grupo de tratamiento activo y 2 de los registrados en el grupo control.

Hipotensión y bradicardia Son complicaciones relativamente comunes durante tratamiento trombolítico, particularmente después de APSAC y estreptokinasa149. La hipotensión, que rara vez es severa y permanente, es más frecuente en los pacientes con infarto de ventrículo derecho196. Rotura cardíaca Es una complicación relativamente frecuente del IAM y el tratamiento trombolítico, especialmente el efectuado tardíamente en la evolución del infarto (después de 12 horas de iniciados los síntomas), puede ser un factor contribuyente a la misma164. Sin embargo, en el estudio LATE, dirigido a la investigación de la trombolisis tardía, no se pudo demostrar una mayor incidencia de rotura cardíaca en los pacientes tratados con agentes trombolíticos entre las 6 y 24 horas de evolución145 y en series necrópsicas, no se han descubierto diferencias en el porcentaje de roturas cardíacas como causa de fallecimiento entre los pacientes tratados o no con trombolíticos197. Tampoco se han descubierto diferencias entre los distintos trombolíticos con respecto a esta posible complicación. En cualquier caso, las roturas ventriculares son menos frecuentes en la época trombolítica197, pero cuando ocurren son más precoces198.

Menstruación y embarazo. La menstruación y el embarazo constituyen dos contraindicaciones clásicas de anticoagulación y administración de fármacos fibrinolíticos. No obstante, recientemente se han comunicado series cortas en las que se realizó fibrinolisis sin complicaciones graves durante la menstruación199-201. A pesar de ello, la menstruación constituye una contraindicación menor. El embarazo, por no existir datos constituye una contraindicación absoluta de trombolisis. Maniobras de reanimación prolongada. El masaje cardíaco prolongado puede acompañarse de complicaciones traumáticas que suponen un riesgo especial de hemorragias sistémicas. Sin embargo, en algunas series de pacientes las complicaciones del tratamiento trombolítico fueron escasas202-204, por lo que el masaje prolongado no debe considerarse como una contraindicación absoluta de tratamiento fibrinolítico, que podría realizarse en pacientes en los que se espera que el beneficio del tratamiento sea importante y en los que no se sospecha la presencia de lesiones traumáticas graves.

SITUACIONES ESPECIALES DE RIESGO HEMORRÁGICO

ICTUS previo. Los pacientes con ictus previo se benefician clínicamente de la trombolisis y el riesgo hemorrágico no aumenta si el ictus fue isquémico o han pasado varios meses desde el episodio hemorrágico. Una de las pocas referencias directas sobre este aspecto se encuentra en los registros de infarto de Israel176. De 115 pacientes con ICTUS previo, se realizó trombolisis en 29, sin observarse 907

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Retinopatía. La retinopatía, especialmente la retinopatía proliferativa de los pacientes diabéticos, representa un riesgo potencial de hemorragias intraoculares por lo que se consideró como una contraindicación. No obstante, en la literatura sólo se han descrito casos aislados de hemorragias205. En el estudio GUSTO-I, en 6.000 pacientes diabéticos sólo se observó 1 hemorragia intraocular, por lo que el antecedente de retinopatía no contraindica la trombolisis. La terapéutica reciente con láser se considera contraindicación para trombolisis.

nes de hospitales americanos y europeos. En el estudio SAVE, realizado en hospitales de máximo prestigio en EE.UU y Canadá, incluyendo pacientes de alto riesgo, con fracción de eyección inferior al 40%, sólo recibieron fibrinolíticos el 33%207. En este mismo estudio se identificaron como factores relacionados con la exclusión del tratamiento fibrinolítico la edad, diabetes, el infarto previo, la mala capacidad funcional y el desempleo, algunos de ellos relacionados con un mayor beneficio del tratamiento. En otro estudio en Alemania, en 1992 sólo se trataron con fibrinolíticos el 20% de los pacientes ingresados con IAM208. Una cifra similar es la encontrada en el estudio MITI en EE.UU167. Por otra parte, la distribución de pacientes que reciben tratamiento no es uniforme en los distintos hospitales209. En los últimos años ha aumentado el empleo de trombolíticos de forma progresiva210-220. En general, se utiliza más en Europa que en Estados Unidos. En Europa el empleo varía entre el 30 y el 70% de los pacientes con IAM, pero el 20-40% de los pacientes con IAM sin contraindicaciones no reciben tratamiento, especialmente los pacientes de mayor riesgo (Figura 32), aunque también se incluye la baja posición económica y social y ciertas etnias entre los factores relacionados con un menor empleo.

IMPACTO DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO EN LA MORTALIDAD GLOBAL DE LOS PACIENTES CON IAM

En el momento actual la administración de fármacos trombolíticos se considera el tratamiento de elección durante las primeras horas de evolución de la mayoría de los pacientes con IAM; y generalmente se admite que en la era trombolítica ha disminuido la mortalidad de los pacientes con IAM. Sin embargo, no existen muchos datos que demuestren fehacientemente que el empleo actual de fibrinolíticos tenga un impacto significativo en la mortalidad global de los pacientes con infarto de miocardio ingresados en las unidades coronarias. ¿Cuál es el número de pacientes que reciben tratamiento trombolítico?, ¿cuál es el pronóstico de los pacientes que son excluidos de esta modalidad terapéutica?, ¿están bien seleccionados los candidatos a fibrinolisis?, ¿cuál es el impacto real del empleo de fibrinolíticos?

100 Austria Finland France Greece Lithuania Norway Portugal Spain Sweden Switzerland UK

80

60

UTILIZACIÓN DE FIBRINOLÍTICOS

n = 4035 TRL 35% (13% - 52%)

% TRL Realizado

A pesar de la evidencia de la eficacia de los fármacos fibrinolíticos, el número de pacientes que reciben el tratamiento es inferior al esperado. En el registro nacional de EE.UU de pacientes con IAM, que incluye más de 200.000 pacientes, el porcentaje que recibió fibrinolíticos en 1990 fue el 10%; en 1993 el 22%, en 1994 no alcanzó el 30% y en 1995 sólo el 28,3% de 172.000 pacientes fueron tratados con algún procedimiento de reperfusión, angioplastia primaria (4.900 pacientes) o trombolisis206,206bis. Cifras similares se pueden encontrar en publicacio-

40

20

0 0

40 20 60 80 100 % TRL Máximo (indicado, sin contraindicación)

Figura 32. Relación entre tratamientos trombolíticos realizados y posibles en diferentes países europeos. Un porcentaje apreciable de pacientes con indicación clara de tratamiento trombolítico y sin contraindicaciones no reciben el trombolítico219. 908

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En España, el porcentaje de pacientes tratados con fibrinolíticos ha aumentado de forma progresiva. En el año 1988 recibieron fibrinolíticos el 12% de los pacientes con IAM ingresados en unidades coronarias, aumentando al 22% en el año 1990150. En 1994, recibieron fibrinolíticos el 50% de los pacientes de una muestra aleatoria de 1.400 infartos dados de alta de 15 hospitales en el mes de abril222 y en registros amplios la incidencia oscila entre el 50 y el 60%223.

do una llamativa reducción de la mortalidad global de los pacientes ingresados con esta patología155,156,228-231. En la Figura 33 se muestra la mortalidad anual de los pacientes ingresados en la unidad coronaria de un único hospital, así como el porcentaje de pacientes que recibieron fibrinolíticos227. Los criterios de admisión no se modificaron durante el tiempo del estudio y no existió ningún criterio restrictivo de ingreso. La mortalidad hospitalaria global durante los años 1982 a 1988 fue similar (17%-18%), pero descendió bruscamente al 10%, coincidiendo con un aumento del número de tratamientos fibrinolíticos, mejor selección de los pacientes e introducción del empleo rutinario de aspirina en los pacientes con cardiopatía isquémica aguda (> 90%). Es interesante señalar que, una vez alcanzada una reducción de la mortalidad, el aumento del número de tratamientos fibrinolíticos no se acompaña de una mayor reducción de la mortalidad global (Figura 33). Esto probablemente es debido a la inclusión de pacientes con bajo riesgo o indicación dudosa de tratamiento trombolítico. Es difícil asumir que en todos los hospitales pueda observarse la misma reducción de la mortalidad.

Mortalidad de los pacientes que NO reciben fibrinolíticos En los estudios controlados con placebo, la mortalidad de los pacientes asignados a los grupos de control osciló entre el 7 y el 14%107,108,111-113. Sin embargo, en varios estudios se observa claramente que la mortalidad de los pacientes excluidos de los estudios debido a contraindicaciones de fibrinolíticos es muy superior y alcanza o supera el 20%208,224,225. La mortalidad elevada de los pacientes que no reciben trombolíticos probablemente corresponde a una selección de los pacientes con menor riesgo para ser tratados con fibrinolíticos. Así, la edad avanzada y el shock, dos factores claramente relacioH. MORTALIDAD nados con peor pronóstico, constituyeron criterios comunes de exclusión en los estudios con 20 fibrinolíticos9-11,138,142. Muchos de estos pacientes podían consi18,3 17,1 16,6 15 derarse como buenos candidatos % a trombolisis y el bloqueo de rama, la edad avanzada, la hipo10 tensión y la diabetes no deberían encontrarse en los grupos de 5 pacientes no seleccionados.

IMPACTO DEL EMPLEO DE

0

0

82

83

58,5

41,7 17

17,7

40

16,9 12,231,2

30 27,8 11,7 19,7

9,7

%

11,1

10,2

20

9,7

14,1 11 10 P<0,001

0

n = 4463

0 84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

Año

Figura 33. Mortalidad global de los pacientes con IAM durante los años 1982 a 1993 y porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento trombolítico. Obsérvese que no se reduce la mortalidad global hasta alcanzar un porcentaje de tratamientos trombolíticos próximo al 30%. Por otra parte, el aumento de tratamientos trombolíticos a partir del 30% no se asocia a una reducción mayor de la mortalidad global227. 909

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50

46,1 44.0

0

FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS

En algunos hospitales en los que el porcentaje de pacientes con IAM tratados con fibrinolíticos supera el 40% se ha observa-

TROMBOLISIS

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El número de tratamientos fibrinolíticos puede ser insuficiente para tener impacto en la población global de pacientes con infarto. Ya ha sido comentado que el número de pacientes que reciben tratamiento fibrinolítico en algunos hospitales es inferior al 25%. En varios estudios realizados en España no se observó una disminución de la mortalidad entre los pacientes ingresados antes de la era trombolítica y en 1990, año en el que administraron fibrinolíticos al 18% de la población ingresada en las unidades coronarias con el diagnóstico de IAM227. Por otra parte existen datos en la literatura para asegurar que, en muchos hospitales, la selección de pacientes para recibir tratamiento no es adecuada, siendo los pacientes de bajo riesgo los que con más frecuencia reciben trombolíticos167,215,216,218,219. En algunos estudios se ha calculado el ahorro en vidas con el tratamiento trombolítico. En EE.UU supone 12.000 pacientes por año232 y en Inglaterra la correcta utilización podría suponer un ahorro de 10.000 vidas al año229.

demuestran que no existen diferencias lo suficientemente relevantes desde el punto de vista clínico como para afirmar que un fármaco es indiscutiblemente superior a otro. A la hora de seleccionar el fármaco trombolítico más adecuado para cada circunstancia es necesario considerar diversos parámetros, incluyendo la efectividad de cada fármaco, las características del paciente, el medio en donde se pretende administrar el fármaco, las complicaciones, la facilidad de administración, la necesidad de tratamientos asociados y, como no, el coste233-236. Partiendo de la base de que las diferencias de eficacia clínica no son extraordinarias, por su bajo coste la estreptokinasa podría considerarse como el trombolítico estándar y la utilización de otros fibrinolíticos estaría supeditada a ciertas condiciones que, esquemáticamente, se resumen en la Tabla XV. En los pacientes con varios criterios de riesgo de ictus, como puede ser la edad avanzada, hipertensión arterial, bajo peso, sexo femenino, antecedente de hemorragia cerebral, etc., quizás sea preferible la utilización de estreptokinasa, ya que se ha comprobado que la suma de varios factores de riesgo aumenta considerablemente la incidencia de ictus cuando se emplea tPA188,237.

Selección del fibrinolítico Los resultados de los grandes estudios multicéntricos comparativos entre los fármacos fibrinolíticos TABLA XV

PARÁMETROS GUÍA PARA SELECCIÓN DE FIBRINOLÍTICO SK Dosis

1,5 MUI 30 UI 60 min 10 min

Admón. en bolo (Facilidad admón.) No heparinización (Facilidad admón.)

APSAC

UK 2 MUI 60 min

+ +

+

2ª fibrinolisis (No anticuerpos) IAM V derecho (Menos hipotensión) +

Ahorro (Menor coste)

+

+

NPA

TNK

100 mg 120 UI/kg 0,5 mg/kg 90 min 1 bolo 1 bolo

rPA

saruplase

20 UI 80 mg 2 bolos 30 min 1 bolo 20 mg bolo+60 mg/60 m

30 mg 30 min

2 bolos

+

+

2 bolos

+

+

+

+

+

+

+

?

?

?

?

?

+

++

=tPA

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=SK;=tPA

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?

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?

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?

910 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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estafilokinasa

2 bolos

+ +

Eficacia clínica (Menos mortalidad)

tPA

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cia de infarto de ventrículo derecho es preferible el empleo de tPA o urokinasa, fármacos con los que la hipotensión y bradicardia son menos frecuentes. Por último, por razones puramente de mayor eficacia, quizás está justificado el empleo de tPA en los pacientes jóvenes con infarto de localización anterior, ya que en el estudio GUSTO la mortalidad de estos subgrupos de enfermos fue menor cuando que empleó este fibrinolítico que después de la administración de estreptokinasa87.

En hospitales pequeños, con un reducido número de tratamientos anuales y especialmente cuando la fibrinolisis debe realizarse en los servicios de urgencia o fuera del hospital (servicios locales de salud, UC móviles etc.), la facilidad de administración y el seguir una pauta uniforme en todos los enfermos puede ser un elemento crucial para evitar errores de administración por parte de un personal muy numeroso y con escasa experiencia. En estos casos es aconsejable utilizar en todos los enfermos el mismo fármaco fibrinolítico, de fácil administración, preferiblemente en forma de bolo i.v., y sin necesidad de heparinización rutinaria posterior. Por ello, es preferible la selección de anistreplase, rPA o tPA administrados en bolo. La administración de estreptokinasa, anistreplase y estafilokinasa produce anticuerpos238-242, lo que no sucede con urokinasa, saruplase, tPA y sus derivados. Cuando ya se ha realizado un tratamiento fibrinolítico con estreptokinasa, una segunda administración puede producir reacciones alérgicas y, lo que es más importante, los anticuerpos circulantes contrarrestan el fármaco inyectado que pierde capacidad fibrinolítica. En diversos estudios se han detectado anticuerpos antiestreptokinasa circulantes hasta 48 meses después de la primera administración238-242, por lo que en ese período de tiempo un nuevo episodio de infarto debe tratarse con un trombolítico diferente a la estreptokinasa o APSAC. La hipotensión y bradicardia sintomáticas son secundarias a la activación de bradiquininas y a la estimulación de receptores miocárdicos por los fibrinolíticos243. Estos efectos secundarios son más frecuentes cuando se emplea estreptokinasa o APSAC, particularmente en los infartos de localización inferior con participación del ventrículo derecho, situación en la que la hipotensión o bradicardia sintomática que precisa tratamiento puede alcanzar el 50%196. Aunque son relativamente inocuos, en muchas ocasiones precisan tratamiento y hacen más incómodo y complejo el manejo de las primeras horas del paciente con infarto agudo de miocardio. Por ello, cuando se sospecha la presen-

OBJETIVOS FUTUROS DE LA FIBRINOLISIS EN EL IAM Trombolisis más precoz A pesar de la evidencia irrefutable de la relación entre la precocidad del tratamiento y el beneficio del mismo, las demoras asistenciales siguen siendo mayores de lo deseable, al menos en muchas áreas sanitarias. El retraso es la causa más frecuente para no administrar trombolíticos y en el mejor de los casos existen demoras que podría reducirse drásticamente. Las causas de retraso son múltiples, agrupándose en 4 bloques principales: retraso del paciente en pedir ayuda, traslado al hospital, atención en urgencias y retraso dentro de la propia unidad coronaria (Tabla XVI). También son muchos los métodos eficaces para reducir el retraso, incluyendo la educación de la población, especialmente la de alto riesgo, entrenamiento de personal médico y paramédico para seleccionar llamadas a servicios de urgencia, transmisión telefónica de ECG, programas conjuntos de unidades móviles con centros hospitalarios, aviso al hospital desde la unidad móvil, protocolos de asistencia inmediata en los servicios de urgencias del hospital etc.158,159,211,220,244-263 (Tabla XVI). Los métodos más eficaces han sido la creación de “vías rápidas” de diagnóstico y tratamiento en los servicios de urgencias, los controles de calidad de los retrasos propios de cada hospital y la realización de trombolisis antes de llegar al hospital. A pesar de todo, el retraso promedio de tratamiento desde la llegada del enfermo al hospital sigue siendo superior a 60 minutos tanto en EE.UU como en Europa. De forma curiosa, este retraso es sensiblemente menor en los 911

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servicios de urgencia y plantas de hospitalización sin cuidados intensivos. Los inconvenientes de la trombolisis fuera de la unidad coronaria incluyen la posible falta de capacidad para identificar correctamente los candidatos al tratamiento trombolítico y en el caso de la trombolisis en el domicilio la necesidad de organizar una infraestructura costosa (si no existe previamente este tipo de organización sanitaria). Los estudios iniciales se realizaron en países con alta prevalencia de infarto de miocardio e infraestructura de unidades coronarias móviles, Irlanda del norte, Israel y Bélgica. No hubo complicaciones importantes derivadas del tratamiento y se consiguió un acortamiento sustancial del retraso en el inicio del mismo264,265. Es necesario señalar que siempre existió una colaboración directa entre los cardiólogos de las unidades coronarias y el personal de las UC móviles, con objeto de entrenar al personal médico y paramédico para identificar correctamente las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento trombolítico266-268. Después de demostrar la posibilidad de realizar trombolisis antes de llegar al hospital, se realizaron varios estudios con distribución aleatoria, para demostrar el posible beneficio de la administración prehospitalaria del fármaco (Tabla XVII)38,269-271. Dos de estos estudios de distribución aleatoria ofrecen un interés especial. El más amplio de ellos, el estudio EMIP (European Myocardial Infarction Project Group)271, fue un estudio multicéntrico, doble ciego, de distribución aleatoria en el que se comparó la eficacia y seguridad de la administración prehospitalaria y hospitalaria de APSAC (30 U i.v. en 10 minutos) en 5.469 pacientes con infarto

TABLA XVI CAUSAS DE RETRASO DE TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO Y FORMAS DE CORREGIRLO CAUSAS DE RETRASO • Indecisión del paciente. • Falta de información al paciente. • Traslado a hospital. • Mala organización en urgencias / unidad coronaria. • Diagnóstico erróneo. • Pruebas diagnósticas innecesarias. • Falta de cama. CORRECCIÓN DEL RETRASO • Educación. – Población – Cardiólogos – Médicos urgencias – Enfermeras – Paramédicos • Controles de calidad. • Coordinación servicios extrahospital/urgencias/unidad coronaria. – Comunicación directa – Envío ECG Fax / teléfono – ECG autodiagnóstico – Vía rápida de ingreso • Trombolisis en urgencias. • Trombolisis extrahospitalaria.

pacientes incluidos en protocolos de ensayos clínicos con trombolíticos. Por ejemplo, en el Estudio GUSTO II B el retraso fue de 23 minutos, a pesar de que en los estudios es necesario obtener permisos informados, identificar la medicación correspondiente y realizar preparativos más complejos que los habituales. Puede que los pacientes incluidos en los estudios presenten un cuadro clínico más fácil de diagnosticar, pero es una demostración de que el retraso puede acortarse si se pone interés. Trombolisis fuera de la unidad coronaria La administración de trombolíticos en pacientes con infarto antes de su ingreso en la unidad coronaria tiene como objetivo la reducción del retraso entre el inicio de los síntomas y la administración del fármaco trombolítico, y pueden considerarse tres situaciones: domicilio del paciente,

TABLA XVII ESTUDIOS COMPARATIVOS TROMBOLISIS PREHOSPITALARIA Y HOSPITALARIA Estudio

Castaigne269 Schofer270 MITI167 EMIP271 GREAT38

Trombolítico

Intervalo min entre Pre-H y H

Mortalidad n (%) TRL Pre-H

Mortalidad n (%) TRL H

APSAC UK tPA + AAS APSAC APSAC

60 43 33 55 138

3/50 (6%) 1/40 (2,5%) 10/175 (5,7%) 266/2750 (9,7%) 17/163 (10,4%)

2/50 (4%) 2/38 (5,2%) 15/185 (8,1%) 303/2719 (11,1%) 32/148 (21,6%)*

912 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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de menos de 6 horas de evolución y diagnosticado fuera del hospital. En un grupo de pacientes se administró el trombolítico antes de llegar al hospital y placebo al llegar al hospital y en el otro al contrario. Los pacientes en el grupo de trombolisis prehospitalaria recibieron el trombolítico 55 minutos antes que los del grupo de trombolisis hospitalaria y mostraron una mortalidad a 30 días ligeramente inferior (9,7% vs 11,1%; ns) (Figura 34), con una reducción del 16% en la mortalidad cardíaca272. La administración extrahospitalaria del trombolítico se acompañó de una mayor incidencia de fibrilación ventricular (p < 0,02), hipotensión sintomática (p < 0,001) bradicardia sintomática (p < 0,001) y shock (p < 0,02) antes de llegar al hospital, pero no durante el seguimiento completo. Estos datos sugieren que la trombolisis prehospitalaria puede realizarse con eficacia por personal altamente cualificado, en combinación con los cardiólogos de los hospitales. Sin embargo, la ausencia de diferencias en la mortalidad en ambos grupos desaconseja la creación o ampliación de la infraestructura extrahospitalaria con el único fin de realizar trombolisis a domicilio. Más recientemente se han publicado los resultados de otro estudio con distribución aleatoria del que pueden extraerse importantes conclusiones prácticas. En el estudio GREAT (Grampian Region Early Anistreplase Trial)38 se comparó la eficacia de la administración de APSAC (30 U i.v.) en el domicilio del paciente o al llegar al hospital en 311 pacientes con sospecha de IAM de menos de 4 horas de evolución. La demora del tratamiento fue de 101 min en el grupo prehospitalario y de 240 en el grupo de tratamiento en el hospital. La mortalidad fue significativamente inferior en el grupo de tratamiento prehospitalario (10,4% vs 21,6% al cabo de 1 año; p < 0,007) (Figura 6), y este efecto se mantiene incluso 5 años después del episodio de infarto agudo33,34 (Figura 35). Tanto en el estudio EMIP como en el GREAT el trombolítico empleado fue APSAC, por lo que los diferentes resultados probablemente se deben a la demora mayor en llegar al hospital los enfermos del

estudio GREAT, siendo necesaria una demora superior a 2 horas para que sea apreciable una reducción de la mortalidad. Ya se indicó previamente que la recomendación actual de la Sociedad Europea de Cardiología es valorar la posibilidad de trombolisis extrahospitalaria sólo si se estima un retraso superior a 60 minutos. Otro aspecto a considerar podría ser el SUPERVIVENCIA 100

% TRL pre H

90

TRL H EMIP (Eminase) TRL PRE Hospital n = 266 / 2750 (9,7%) TRL Hospital n = 303 / 2719 ( = 11,1%)

80 0

5

10

15

25

30

Figura 34. Trombolisis pre-hospitalaria. En el estudio EMIP la administración del fármaco trombolítico (eminase) antes de llegar al hospital, se acompañó de menor mortalidad, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas195.

100

Supervivencia (%)

Tratamiento trombolítico 90 Prehospitalario 80

70

Hospitalario

60 0

1

2

3

4

5

Años

Figura 35. Trombolisis pre-hospitalaria. Resultados del estudio GREAT comparando la eficacia de la administración de trombolisis en pacientes con IAM de menos de 4 horas de evolución y traslados prolongados hasta el hospital. Un grupo recibió el trombolítico en el domicilio o la ambulancia y otro al llegar al hospital. La administración pre-hospitalaria del mismo fármaco trombolítico que en el estudio EMIP (eminase), redujo significativamente la mortalidad a corto y largo plazo. La diferencia de tiempo de administración del fármaco trombolítico en los dos grupos de pacientes fue de 4 horas y además la administración pre-hospitalaria se realizó en las dos primeras horas de evolución de los síntomas14. 913

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DÍAS

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tiempo de evolución del infarto, ya que el beneficio es máximo en la primera hora (Figura 36) y este aspecto debería aprovecharse. La experiencia en el diagnóstico y tratamiento prehospitalario ha mejorado notablemente en los últimos años en muchas comunidades258,273,274 y es probable que en un futuro próximo muchos pacientes reciban tratamiento trombolítico antes de llegar al hospital. En resumen, si la identificación del candidato a trombolisis se realiza correctamente, la administración del trombolítico puede hacerse con seguridad fuera de la unidad coronaria y debe de realizarse en las siguientes condiciones: 1) Fuera del hospital: Cuando el traslado del paciente no puede realizarse inmediatamente o va a ser prolongado (superior a 60 minutos). 2) En el servicio de urgencias: cuando el ingreso del paciente en la UC va a sufrir una demora superior al tiempo que tarda en prepararse el fármaco trombolítico (carencia de cama disponible inmediatamente en la unidad coronaria o traslado del paciente a otro hospital). 3) En las zonas de hospitalización: cuando no puede trasladarse inmediatamente al paciente a la unidad coronaria (carencia de cama).

Nuevas pautas de administración La administración convencional de fibrinolíticos en el infarto agudo de miocardio se ha realizado durante muchos años empleando dosis fijas y pautas rígidas de administración, sin tener presente el peso del paciente ni la persistencia de los síntomas. Lo que es más importante, se han realizado estudios de eficacia irrepetibles sin estudios previos exhaustivos de dosis o pautas de administración. Por ejemplo, prácticamente no existen estudios con dosis de estreptokinasa superiores a 1,5 mill. de unidades, ni se conoce la eficacia de anistreplase en dosis superiores a 30 UI, dosis con las que probablemente no se alcanza la máxima eficacia posible. Sin embargo, es fácil comprender que la respuesta al tratamiento es variable y la dosis de fibrinolítico necesaria para conseguir la recanalización arterial también puede ser diferente en cada paciente. Por ello, hoy se recomienda el tratamiento individualizado, ajustando la dosis al peso del paciente y a la respuesta conseguida87; reduciéndola cuando se obtiene una mejoría notable sugestiva de recanalización durante la administración del trombolítico y aumentando la dosis o prolongando la perfusión del fármaco cuando persisten síntomas severos de isquemia miocárdica después de la dosis inicial. Existen pocos estudios con pautas de administración de estreptokinasa diferentes a 1,5 mill en infusión continua durante 60 ó 90 minutos. La administración de estreptokinasa en menos de 60 minutos aumenta la incidencia de hipotensión y bradicardia sintomática, por lo que no es recomendable. La administración en bolo inicial de 750.000 UI seguida de infusión, igual que la infusión prolongada275 o dosis superiores a las habituales, hasta de 3.000.000 UI276, no parecen presentar ventajas sobre la forma clásica. Lo mismo sucede con la administración de estreptokinasa en bolo, como se observó en el estudio TROMBA. Con urokinasa se han ensayado diversas dosis, hasta 3 mill UI, siendo más eficaces que las dosis más bajas78. La administración en bolo de urokinasa ha demostrado ser eficaz277 y permite su empleo en situaciones especiales como puede ser en urgencias del hospital o en unidades coronarias móviles.

MORTALIDAD 30 d 150

GREAT

EMIP 100

‰

MITI 50

TRL Pre Hospital TRL Hospital 0 0

2

4

Horas desde inicio del IAM hasta inicio administración trombolítico

Figura 36. Mortalidad en los grupos de tratamiento trombolítico prehospitalario y hospitalario en los estudios EMIP, MITI y GREAT. El beneficio observado fue máximo en el estudio GREAT, probablemente por el mayor retraso en llegar al hospital 38,158,271. 914

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En algunos estudios en pacientes con angina inessión de 0,75 mg/Kg (con un máximo de 50 mg) en table, en los que no se requiere la máxima rapidez 30 minutos y una segunda infusión de 0,5 mg/Kg en la recanalización arterial, se ha utilizado con (con un máximo de 35 mg) en 60 minutos. Esta éxito la infusión continua prolongada (24 horas) forma de administración es probablemente la más de urokinasa278, si bien no existen estudios con esta eficaz desde el punto de vista clínico pero presenta pauta de administración en pacientes con infarto el inconveniente del cálculo exacto de la dosis y la agudo de miocardio. variación de la infusión. Esta complejidad relativa El anistreplase o APSAC es una molécula de en la administración no debe ser tenida en cuenta diseño para utilización en dosis única y no existen en una unidad coronaria con un número elevado estudios empleando diferentes pautas de adminisde tratamientos trombolíticos, pero constituye un tración. inconveniente serio y un motivo de error en la El tPA es el fibrinolítico con mayor información dosificación cuando el personal de enfermería no acerca de la eficacia de diversas dosis o formas de está bien entrenado o no tiene mucha práctica o no administración (Tabla XVIII). En estudios iniciales es suficiente para proporcionar la vigilancia necesase observó una relación directa entre la dosis y la ria (hospitales pequeños, servicios de urgencia eficacia de la recanalización, si bien dosis superiogeneral) o cuando el tratamiento no se completa res a 100 mg se asociaba a una incidencia prohibipor el mismo equipo (inicio del tratamiento en 182 tiva de hemorragias cerebrales , por lo que la urgencias o en unidades coronarias móviles, camadministración tradicional se ajustó a un total de bios de turno en servicios poco o no especializa100 mg en 3 horas (bolo de 10 mg seguido de 50 dos), por lo que en esta situación, quizá fuese más mg en 1 hora y 40 mg en 2 horas), sin tener en práctico el empleo de pautas fijas en bolos286-288 o el cuenta el peso del paciente10,145. Posteriormente se ensayó la TABLA XVIII PERMEABILIDAD CON TPA EN DIFERENTES PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN administración en 1 bolo simple de diferente dosis279 o seguido de Ref. pts Dosis Permeabilidad % Reoclusión una infusión prolongada107 sin 60 min 90 min % resultados convincentes. La pauta Administración tradicional (3 horas) (10 mg en bolo + 50 mg en 1 h + 40 mg en 2 h) de administración con la que se Smalling282 91 1,25 mg/Kg/3 h 45 70 Topol283 75 1,25 mg/Kg/3 h 57 69 ha conseguido una mayor eficacia RAAMI284 138 100 mg/3 h 62 75 para permeabilizar la arteria coroBolo naria consiste en la administración BEST279 64 0,3 mg/Kg 53 53 de 2 bolos de 50 mg280,281, si bien 0,45 mg/Kg 61 50 0,6 mg/Kg 71 77 el número de pacientes en estos Doble bolo estudios ha sido reducido y adeGemmill280 33 35 + 35/30 min 77 83 más el tratamiento presenta el Purvis281 60 20 mg + 20 mg 71 75 inconveniente de no ajustarse para 50 mg + 20 mg 81 65 50 mg + 50 mg 91 95 12 el peso del paciente. Por último, Bolo + infusión rápida (< 3 horas) las dosis y pauta de administración Smalling282 91 1,2 mg/Kg/1 h 65 84 más eficaces corresponden a la del 281 Purvis 60 70-100 mg/1 h 80 81 estudio GUSTO87,88, ya ensayada RAAMI284 138 100 mg/90 min 76 Neuhaus285 80 100 mg/90 min 74 91 en otros estudios prelimiTAPS86 210 100 mg/90 min 73 84 86,281-285 . Consiste en la adminares GUSTO88 294 ≤ 100 mg/90 min 81 5,9 nistración de un bolo de 15 mg Bolo + infusión prolongada seguido de una dosis ajustada al Kalbfleisch107 213 bolo + perfusión 9-21 h 65 16,5 peso del paciente, con una infu915 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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empleo de otro trombolítico. Por estos motivos se diseñó el estudio COBALT, en el que se compara la eficacia clínica de la administración de tPA convencional frente a tPA en dos bolos. La mortalidad a los 30 días fue similar en ambos grupos, sin mayor número de complicaciones hemorrágicas. Por otra parte, prácticamente todos los fármacos nuevos: rPA, TNK-tPA, NPA, saruplase y estafilokinasa se han probado en forma de bolo, siendo esta su principal ventaja clínica, al menos a la luz de los resultados de los estudios disponibles en el momento actual.

– Mayor afinidad por la fibrina. – Capacidad de discriminación entre la fibrina de un trombo patológico y la de un coágulo hemostático; factores que deben traducirse en una mayor eficacia clínica (supervivencia, reinfarto). – Mayor facilidad de administración (bolo). – Menor número de complicaciones hemorrágicas. – Coste competitivo con otros trombolíticos. Para ello se están investigando los siguientes aspectos: – Hibridación de moléculas con las ventajas conjuntas de varios fibrinolíticos y sus inconvenientes particulares. – Generación de anticuerpos monoclonales antifibrina y su unión a los fármacos trombolíticos en uso. – Capacidad para diferenciar a nivel ultraestructural y bioquímico entre el trombo patológico y el coágulo hemostático. Si esta diferenciación llega a ser posible, podrían crearse agentes fibrinolíticos ligados a anticuerpos monoclonales específicos del trombo. Entre los nuevos trombolíticos ensayados en infarto agudo de miocardio en humanos, pero con muy poca experiencia clínica se incluyen, la estafilokinasa48,49,90,298, nuevos mutantes de activador de plasminógeno rPA y productos derivados de saliva de vampiros como el DSPA299. Este último probablemente el más potente y selectivo de todos los

Combinación de fármacos trombolíticos La asociación de varios fármacos fibrinolíticos tiene como objeto el aprovechar su posible acción sinérgica, lo que permitiría una mayor eficacia, reducir las dosis y los efectos colaterales. Los estudios realizados en este sentido han combinado tPA con urokinasa o estreptokinasa. La asociación de 1 mg/Kg de tPA, administrado en 30-60 minutos y urokinasa, en dosis variables entre 0,5 y 2 mill UI administrada en 1 hora se asocia con una permeabilidad coronaria similar a la de dosis superiores de cualquiera de los fármacos y su ventaja es la menor incidencia de reoclusión289-292 (Tabla XIX). Lo mismo puede decirse de la asociación de tPA y estreptokinasa87,88,293-296 o pro-urokinasa297 (Tabla XIX). A pesar de las ventajas en eficacia, especialmente la menor reoclusión, la asociación de varios fármacos trombolíticos es compleja y en la práctica clínica su utilización es TABLA XIX PERMEABILIDAD CON ASOCIACIONES DE TROMBOLÍTICOS muy escasa. Nuevos trombolíticos En términos generales, los objetivos para el desarrollo de nuevos fármacos trombolíticos son conseguir: – Mayor facilidad de administración. – Mayor potencia para recanalizar la arteria relacionada con el infarto.

Ref.

pts

Fármacos

TAMI-2289 TAMI-5290 TAMI-7291 URALMI292 KAMIT piloto293 KAMIT294 Bonnet295 GUSTO piloto296 GUSTO87 Kirshenbaum297

112 tPA + UK 97 tPA + UK 44 tPA + UK 78 tPA + UK 40 tPA + SK 102 tPA + SK 34 tPA + SK 47 tPA + SK 778 tPA + SK 23 tPA + Pro UK

Dosis

Permeabilidad Reoclusión 90 min % %

1 mg/Kg/1h + 0,5-2 mU/1 h 1 mg/Kg/1h + 1,5 mU/1h782 1 mg/Kg/30 min + 1,5 mU/1 h 1 mg/Kg/1h + 1-2 mU/1h 50 mg/1h + 1,5 mU/1h 50 mg/1h + 1,5 mU/1h 50 mg/30 min + 1 mU/30 min 1 mg/Kg/1h + 1 mU/1h pauta GUSTO 20 mg + 15 mg/1h

916 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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76

9

74 718 758 79 82 7010 81 70

5

3 7 5

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fibrinolíticos conocidos pero al que se asocia un elevado número de hemorragias. Actualmente se encuentra en fase de investigación clínica. Con ninguno de ellos se ha logrado demostrar una eficacia clínica superior a la de los fibrinolíticos clásicos, y a pesar de que continúa la investigación, será difícil conseguir una mayor eficacia en parámetros tales como la supervivencia, que ha servido de referencia de eficacia en los últimos estudios multicéntricos. Como se ha señalado previamente, los nuevos trombolíticos pueden conseguir una recanalización mejor y más rápida, pero todavía no se ha demostrado ninguna superioridad clínica. Con saruplase y rPA ya existen estudios comparativos directos frente a estreptokinasa o tPA sin objetivarse un mayor beneficio clínico, por lo que su única ventaja importante es la facilidad de administración en bolo. La eficacia del TNK-tPA y lanoteplase o nPA se valoró en los estudios ASSET-2 e InTIME siendo equivalente a la de tPA convencional.

plastia coronaria en los últimos 20 años, la notable mejoría del material utilizado, con el que se consiguen mejores resultados, y la disponibilidad de personal cualificado en muchos hospitales, ha permitido el emplear los métodos de revascularización percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio. Las ventajas de la revascularización mecánica sobre la farmacológica realizada “a ciegas”, sin un conocimiento inmediato de los resultados (Figura 37), son múltiples y en el momento actual puede considerarse como una forma de tratamiento eficaz como alternativa a la revascularización farmacológica y quirúrgica. Durante los primeros días de evolución del infarto, la angioplastia coronaria puede realizarse en diversas circunstancias, adquiriendo denominaciones específicas según el momento de su realización y el tipo de indicación establecida. En la Figura 38 se representa de forma esquemática las distintas opciones de revascularización percutánea. El término angioplastia primaria o directa se reserva para aquella situación en la que este método de revascularización se utiliza como primera opción durante las primeras horas de evolución del infarto, en

ANGIOPLASTIA EN LA FASE AGUDA DEL INFARTO DE MIOCARDIO La restauración precoz y efectiva del flujo coronario constituye el objetivo primordial del tratamiento actual del infarto agudo de miocardio. Si bien los primeros intentos de revascularización miocárdica durante la fase aguda del infarto demostraron que la cirugía constituía un método de tratamiento posible y muy eficaz para mejorar el pronóstico de los pacientes300, las limitaciones logísticas y la introducción de los fármacos trombolíticos han relegado la cirugía a un segundo plano, realizándose solamente en pacientes muy seleccionados en algunos centros. Por el contrario, la experiencia adquirida con la angio-

Figura 37. Angioplastia coronaria en paciente con infarto agudo de miocardio por oclusión proximal de la arteria coronaria derecha. 917

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

No contraindicaciones TRL

TROMBOLISIS EXITO

Contraindicaciones TRL

ACTP PRIMARIA O DIRECTA

FRACASO Todos los IAM

Selección alto riesgo

En el presente capítulo se revisa solamente la posible utilidad de la angioplastia coronaria realizada en las primeras horas de evolución del infarto: angioplastia coronaria primaria o directa y angioplastia de rescate.

ACTP 1ª en contraindicación TRL

ACTP ACTP INMEDIATA rutinaria DE RESCATE urgente ACTP DIFERIDA rutinaria no urgente ACTP ELECTIVA sólo en pacientes con isquemia residual

ANGIOPLASTIA PRIMARIA O DIRECTA

Numerosas series comparadas con grupos históricos302-304 y algunos Figura 38. Diferentes denominaciones de la angioplastia durante la fase aguda del infarto estudios de distribución aleatoria de miocardio, según el momento de la realización y el tipo de indicación. han demostrado claramente que este método de revascularización es eficaz, al menos comparable y quizás superior a pacientes con o sin contraindicaciones para tromla trombolisis convencional. Las ventajas de la bolisis. Si la trombolisis fue la opción terapéutica angioplastia primaria sobre la fibrinolisis son múlutilizada, la angioplastia de rescate es la que se reatiples y variadas (Tabla XX). En primer lugar ofreliza en las horas siguientes al tratamiento fibrinolíce un conocimiento exacto de la anatomía coronatico en presencia de criterios clínicos de ineficacia, ria, permitiendo planificar el procedimiento de mientras que la angioplastia inmediata, diferida o revascularización más adecuado: tratamiento conelectiva son términos que se basan en otro tipo de vencional, angioplastia o cirugía305,306 y una estratiindicaciones post-trombolisis. La angioplastia ficación del riesgo muy precoz, basándose en el inmediata, muy poco empleada, hace referencia a número de vasos con estenosis significativa, funla realizada inmediatamente después del tratamiención ventricular, edad del paciente y resultado de la to trombolítico aunque este haya sido eficaz, y su ACTP en la arteria responsable del infarto. Este es fundamento es el dilatar la estenosis residual en el uno de los aspectos más interesantes de realizar una plazo más breve posible. La angioplastia diferida coronariografía al ingreso del paciente. Los enfertiene el mismo fundamento y la angioplastia electimos con lesiones muy severas (tronco, tres vasos) va es la que sólo se realiza en presencia de isquemia pueden en algunos hospitales ser considerados miocárdica residual. Estudios iniciales, de los que 301 como candidatos a revascularización quirúrgica el más representativo es el TIMI II , demostraron inmediata o diferida o sometidos a procedimientos que la angioplastia diferida rutinaria no aporta ninmas agresivos como puede ser la contrapulsación guna ventaja clínica sobre la actitud más conservaintra-aórtica306,307. Por el contrario, los enfermos de dora de la angioplastia realizada sólo en los pacienbajo riesgo (lesión de un vaso con buena función tes con isquemia miocárdica demostrada, pero en ventricular y buen resultado de la angioplastia), el momento actual existe un nuevo planteamiento pueden ser dados de alta precozmente (3er-4º día) de las ventajas de obtener la mejor revascularizasin necesidad de estancias prolongadas ni pruebas ción posible y se están realizando nuevos ensayos rutinarias de identificación de isquemia, como ha clínicos para establecer nuevas indicaciones: recapodido demostrarse en el estudio PAMI-II306. Por nalización tardía de arterias obstruidas (OPEN otra parte, la permeabilidad coronaria es superior a artery trial) o revascularización de lesiones coronala conseguida con la trombolisis. Si bien no existen rias severas en arterias con flujo normal (angioplasestudios comparativos directos, el tratamiento de tia del día después). 918 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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los casos es preciso definir cuales son los parámetros de eficacia que pueden compensar la mayor dificultad de este procedimiento de Trombolisis revascularización. El grado de permeabilidad, el reinfarto, el deterioro de la función ventricular, las complicaciones hemorrágicas, las + reoclusiones, la necesidad poste+ rior de revascularización, son + ++ parámetros de eficacia muy ++ importantes pero en el contexto +++ del infarto agudo de miocardio no +++ desplazan al objetivo clásico y +++ aceptado de la reducción de la +++ mortalidad. Durante los últimos +++ 10 años todos los tratamientos médicos que se consolidaron en la fase aguda del infarto de miocardio sólo lo hicieron después de demostrar un beneficio adicional en la supervivencia frente al tratamiento alternativo. Es más, la diferencia en la supervivencia no sólo debe ser significativa estadísticamente, además debe ser relevante desde el punto de vista clínico. Ejemplos múltiples se encuentran a lo largo de este capítulo.

TABLA XX VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA Y DE LA TROMBOLISIS Angioplastia primaria Caracterización lesiones coronarias Planificación tratamiento óptimo Estratificación riesgo Valoración inmediata del resultado Permeabilidad coronaria Tratamiento lesión residual Eficacia clínica Coste asequible Experiencia acumulada Facilidad de empleo Tratamiento población amplia Tratamiento antes de hospital Resultado no dependiente de técnica

+++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + -

cada paciente puede ser individualizado de acuerdo con el grado de perfusión coronaria conseguido y además se puede dilatar la estenosis residual correspondiente a la placa de ateroma. Por el contrario (Tabla XX), la experiencia acumulada con la angioplastia coronaria directa es inferior a la del tratamiento trombolítico, la infraestructura necesaria es compleja, costosa e imposible de establecer en la mayoría de los hospitales (en los que, en ocasiones, no existe ni cardiólogo de guardia) por lo que es un procedimiento que sólo puede aplicarse a un número proporcionalmente reducido de pacientes; el coste inicial es superior308,309 y el resultado es muy dependiente de la técnica, tanto del volumen de casos realizados en cada centro como de la habilidad y sentido común de cada operador310-313.

Estudios de comparación directa. Un aspecto importante a considerar es el de la validez de los datos obtenidos en los diferentes estudios. La evolución de la investigación clínica es constante y en el momento actual sólo pueden considerarse como resultados válidos y definitivos los de estudios diseñados específicamente con un objetivo concreto, calculo previo del número de pacientes supuestamente necesarios para probar la hipótesis, distribución aleatoria en grupos de tratamiento, controles externos, criterios pre-establecidos de fin del estudio, valoración ciega (sin conocer el tratamiento empleado) de los resultados, análisis de los resultados de acuerdo con la distribución aleatoria inicial aunque el enfermo no pueda recibir el tratamiento (intención de tratar). En el caso de la comparación de angioplastia primaria o tratamiento trombolítico existen otros factores añadidos como es la experiencia del equipo investigador. Estudios de com-

Eficacia. Aunque las ventajas expuestas tendrían que acompañarse de una mayor eficacia clínica de la angioplastia versus la trombolisis, este supuesto no ha sido demostrado de forma definitiva. La evidencia acumulada es escasa, corresponde a estudios realizados en un insuficiente número de pacientes y se basa fundamentalmente en meta-análisis. Para realizar una revisión sencilla de la evidencia de eficacia se han seleccionado tres tipos de datos: estudios directos, meta-análisis y registros de pacientes. En todos 919

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J.L. LÓPEZ-SENDÓN, R. RUBIO SANZ, E. LÓPEZ DE SÁ, H. BUENO ZAMORA

paración directa existen pocos305,314-322. De ellos, sólo el estudio GUSTO IIb cumple todos los criterios señalados (Tabla XXI). El estudio PAMI fue diseñado como multicéntrico, con objetivo de eficacia (mortalidad o reinfarto) y los controles los realizó una enfermera con una función específica, aunque no perteneciente a una organización independiente398. Los estudios de Zilstra y colaboradores314,321, Grinfeld319, De Wood316 se realizaron para comparar el posible mayor beneficio de la angioplastia primaria en grupos generales de pacientes, sin predefinir específicamente el objetivo; el estudio de Ribichini318 tuvo el mismo objetivo pero seleccionando los pacientes por un criterio especial de riesgo: infarto de miocardio de localización inferior y descenso del segmento ST en derivaciones precordiales anteriores. El estudio de García y cols.322, realizado en el hospital Gregorio Marañón, también fue diseñado para analizar el beneficio general de la angioplastia primaria, esta vez en un grupo especial de alto riesgo: pacientes con infarto de miocardio de localización anterior con menos de 5 horas de evolución de los síntomas. En el estudio de Gibbons y cols.315 el objetivo era el análisis de la función ventricular post-angioplastia o trombolisis. Cada estudio tuvo unas características diferentes en su diseño, señalándose en la Tabla XXII los criterios de selección y tratamiento empleado en cada estudio. En todos se administró aspirina y en todos se realizó anticoagulación con heparina, a excepción del estu-

dio GUSTO-2b, en el que se comparó la anticoagulación con heparina o hirudina. Todos los estudios ofrecen datos clínicos interesantes e importantes. En las Figuras 39 y 40 se indican los datos de cada estudio referentes a mortalidad y mortalidad más reinfarto, y en la Tabla XXIII la incidencia de ictus total e ictus hemorrágico. En la Tabla XXIV se ofrecen más detallados los resultados del estudio del hospital Gregorio Marañón. En alguno de estos estudios la eficacia se mantiene a largo plazo323-325. El único estudio con distribución aleatoria central y un amplio número de pacientes es el subestudio de angioplastia del GUSTO-2b. En el mismo fueron incluidos 1.138 pacientes con infarto agudo de miocardio (elevación del segmento ST en el ECG), en 57 hospitales, para ser tratados con angioplastia directa o tPA administrado en 90 minutos. Los pacientes fueron incluidos en las 12 primeras horas de evolución del infarto, y el objetivo principal predefinido fue la valoración de muerte, reinfarto no fatal o ictus en los 30 primeros días de evolución. Los resultados iniciales, presentados a los investigadores no ofrecían diferencias significativas entre los dos grupos (ACTP 1ª 9%; tPA: 13%; ns), si bien el análisis más meticuloso de los datos en la publicación posterior ofrece resultados favorables a la angioplastia (9,6% vs 13,7%; 0,033). A los 6 meses de tratamiento estas diferencias ya no alcanzaban significación estadística (14,1% vs 16,1%, ns). El análisis independiente de cada uno de estos parámetros no mostró diferencias

TABLA XXI CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS DIRECTOS ANGIOPLASTIA VS TROMBOLISIS

Zilstra314 Ribeiro317 Grinfield319 Zilstra321 De Wood316 PAMI305 Gibbons315 Ribichini318 García322 Gusto IIb320

Objetivo mortalidad

Aleatorización independiente

Valoración ciega

Controles independientes

Análisis por intención de tratar

Análisis estadístico independiente

± +

+

± +

± +

± +

-

920 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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+

TRATAMIENTO DE LAS PRIMERAS HORAS DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Meta-análisis. Los resultados de los meta-análisis proporcionan ANGIOPLASTIA VS TROMBOLISIS una información resumen de los estudios realizados, con el inconCaracterística Retraso Período Trombolítico veniente de dar uniformidad a pacientes síntomas seguimiento proyectos de investigación que Zilstra314 ≤ 75 a, +ST <6h alta hospital SK 1,5 mill UI 1h Ribeiro317 < 75 a, +ST <6h alta hospital SK 1,2 mill UI 1h pueden ser muy diferentes en + ST < 12 h 30 d SK 1,5 mill UI 1 h Grinfield319 aspectos como la selección de + ST bajo riesgo <6 30 d SK 1,5 mill UI 1 h Zilstra321 316 enfermos, los procedimientos em≤ 76 a, +ST < 12 h 30 d Duteplase, 4 h De Wood PAMI305 +ST < 12 h alta hospital tPA, 3 h pleados, criterios de eficacia, etc., < 80 a, +ST < 12 h alta hospital Duteplase 4 h Gibbons315 por lo que sólo tienen un carácter ≤ 75 a, IAM inf Ribichini318 orientativo acerca de líneas de - ST en ECG anterior <6h alta hospital tPA, 90 min +ST anterior <5h 30 d tPA, 90 min García322 investigación futuras. A lo largo +ST/BRI < 12 h 30 d tPA, 90 min Gusto IIb320 de los últimos años se han realizado varios meta-análisis comparando los resultados de estudios con MORTALIDAD distribución aleatoria entre tromESTUDIO ACTP Tombolisis ACTP mejor TRL mejor Estreptokinasa bolisis y angioplastia. Una inforZilstra 3/152 (2.0%) 11/149 (7.4%) mación adicional similar se puede Ribeiro 3/50 (6.0%) 1/50 (2.0%) Grinfeld 5/54 (9.3%) 6/58 (10.3%) obtener de la revisión concisa de Zistra 1/45 (2.2%) 0/50 (0%) los estudios realizados, incluidos Subtotal 12/301 (4.0%) 18/307 (5.9%) 0.4 aquellos en los que no hay distritPA bución aleatoria. Lieu y cols. realiDeWood 3/46 (6.5%) 2/44 (4.5%) zaron una revisión histórica comGrines 5/195 (2.6%) 13/200 (6.5%) Gibbons 2/47 (4.3%) 2/56 (3.6%) pleta, que puede ser de utilidad al Subtotal 10/288 (3.5%) 17/300 (5.7%) lector interesado326. 0.3 El meta-análisis más reciente es tPA acelerado Ribichini 0/41 (0%) 1/42 (2.4%) el elaborado por Weaver y García 3/95 (3.2%) 10/94 (10.6%) cols.327, en el que se incluyen los GUSTO IIb 32/565 (5.7%) 40/709 (7.0%) 0.1 10 estudios con distribución Subtotal 35/707 (5.0%) 51/709 (7.2%) aleatoria realizados hasta diciemTotal 57/1290 (4.4%) 861316 (6.5%) 0.02 bre de 1997305,314-322; 4 de ellos 0 0.5 1 1.5 2.0 con la información completa obtenida de los autores, al no Figura 39. Efecto sobre la mortalidad al alta del hospital de los estudios con distribución estar todavía publicados los realeatoria angioplastia vs placebo en la fase aguda del infarto de miocardio327. sultados316,318,319,322. En las Figuentre los dos grupos de tratamiento a los treinta ras 39 y 40 se detalla la información correspondías de evolución (mortalidad 5,7% vs 7,0%, ns; diente a la mortalidad hospitalaria y al conjunto reinfarto 4,5% vs 6,5%, ns; ictus 0,2% vs 0,9%, de mortalidad y reinfarto. El análisis se hizo en un ns) (Figura 41). La conclusión del estudio es que la total de 2.606 pacientes, distribuidos en tres gruangioplastia coronaria proporciona un modesto pos de acuerdo con el tratamiento trombolítico beneficio a corto plazo cuando se realiza en centros empleado: estreptokinasa, tPA en infusión proexperimentados y debe considerarse como una longada y tPA en administración acelerada. Con excelente alternativa de reperfusión en la fase aguda las reservas de la interpretación de los meta-anádel infarto. lisis, la mortalidad fue menor en el grupo de TABLA XXII CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS DIRECTOS

921 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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MORTALIDAD O REINFARTO ESTUDIO

ACTP

Tombolisis

ACTP mejor

TRL mejor

Estreptokinasa Zilstra

5/152 (3.3%)

23/149 (15.4%)

Ribeiro

5/50 (10.0%)

7/50 (12.1%)

Grinfeld

6/54 (11.1%)

7/58 (12.1%)

1/45 (5.6%)

8/50 (13.0%)

17/301 (5.6%)

40/307 (13.0%)

Zistra Subtotal

0.003

tPA DeWood

3/46 (6.5%)

2/44 4.5%)

10/195 (5.1%)

24/200 (12.0%)

Gibbons

3/47 (6.4%)

5/56 8.9%)

Subtotal

16/288 (5.6%)

31/300 (10.3%)

Grines

0.05

tPA acelerado Ribichini

0/41 (0.0%)

García

7/95 (7.4%

14/94 (14.9%)

GUSTO IIb

54/565 (9.6%

85/709 (12.0%)

Subtotal

61/707 (8.7%)

85/709 (12.0%)

Total

1/42 (2.4%)

0.05 0.001

94/1290 (7.2%) 156/1316 (11.9%)

0

0.5

1

1.5

tro combinado mortalidad o reinfarto al alta del hospital, la incidencia fue menor en el grupo de angioplastia con respecto a las diferentes pautas de trombolisis y en el conjunto total de pacientes incluidos en el meta-análisis (7,2% vs 11,9%; p < 0,001) (Figura 40). Además de las reservas generales sobre los resultados de los meta-análisis, en el caso de la angioplastia versus trombolisis, para demostrar una reducción real de la mortalidad del 20% se necesitaría incluir en el estudio 12.700 pacientes328 cifra muy superior a la de los 2.606 incluidos.

2.0

Registros de pacientes. Los registros de pacientes pueden proporcionar una información todavía más confusa que los metaTABLA XXIII análisis, ya que la selección para CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS DIRECTOS recibir uno u otro tratamiento ANGIOPLASTIA VS TROMBOLISIS por naturaleza es arbitraria. No ICTUS Total ICTUS Hemorrágico obstante, los registros proporcioACTP TRL ACTP TRL nan datos de poblaciones más reales en la práctica, situación en 1/152 (0,7%) 3/149 (2,0%) 1/152 (0,7%) 2/149 (1,3%) Zilstra314 317 la que habitualmente se obtienen 0/50 0/50 0/50 0/50 Ribeiro peores resultados329. En cualquier 1/54 (1,9%) 0/58 0/54 0/58 Grinfield319 Zilstra321 1/45 (2,2%) 2/50 (4%) 0/45 0/45 caso, la información es simple0/46 0/44 0/46 0/44 De Wood316 mente orientativa, sin poder esta0/195 7/200 (3,5%) 0/195 4/200 (2%) PAMI305 blecerse ningún tipo de conclu0/47 0/56 0/47 0/56 Gibbons315 sión en cuanto a eficacia se refiere. 0/41 0/42 0/41 0/42 Ribichini318 Recientemente, el grupo de estu0/95 3/94 (3,2%) 0/95 1/94 (0,9%) García322 dio alemán ALKK realizó un aná6/565 (1,1%) 11/573 (1,9%) 0/565 8/573 (1,4%) Gusto IIb320 lisis retrospectivo de los 14.980 pacientes con infarto agudo de miocardio de un registro observaangioplastia (4,4% vs 6,5%; p < 0,02), aunque no cional prospectivo330. En 210 pacientes se realizó se observaron diferencias estadísticas en los estuangioplastia coronaria directa y de estos se selecciodios individuales al ajustar los límites de confianza naron 156 para compararlos con casos de similares de acuerdo con el número de pacientes incluidos características (edad, sexo, localización del IAM, en cada uno, ni en los subgrupos por fármaco presión arterial sistólica, infarto de miocardio pretrombolítico empleado (Figura 39). En el parámevio y retraso de ingreso) tratados con trombolisis Figura 40. Efecto sobre la mortalidad o reinfarto al alta del hospital de los estudios con distribución aleatoria angioplastia vs placebo en la fase aguda del infarto de miocardio327.

922 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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El registro más fiable, por incluir un reducido número de hospitales y tener una trayectoria larga corresponde al realizado en el estudio MITI332. En este registro se estudiaron 3.145 pacientes con infarto de menos de 6 horas de evolución, sin contraindicaciones para trombolisis, y se comparará la mortalidad a corto y largo plazo de 1.050 pacientes tratados con angioplastia frente a 2.095 pacientes tratados con trombolisis. No se encontraron diferencias en las características basales de la población estudiada. La mortalidad a corto y largo plazo fue similar en ambos grupos (Figura 42). En el análisis multivariante se identificaron varios factores de riesgo de mortalidad a largo plazo, incluyendo la edad, frecuencia cardíaca al ingreso superior a 100 l/min, antecedente de insuficiencia cardíaca, infarto previo e infarto de localización anterior, pero la angioplastia directa no se identificó como un factor independiente de pronóstico (Figura 43).

TABLA XXIV ANGIOPLASTIA VS TROMBOLISIS EN EL IAM ANTERIOR ESTUDIO HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN

Nº Mortalidad Complicaciones mayores Reinfarto Cirugía Ictus

PTCA

rtPA

p

95 3 (3,16%) 10 (14,5%) 4 (4,2%) 4 (4,2%) 0

94 10 (10,6%) 19 (20,2%) 5 (5,3%) 13 (13,8%) 3 (3,1%)

0,04 0,06 0,7 0,03 0,2

(proporción 3 pacientes con trombolisis seleccionados por cada paciente con ACTP). La mortalidad hospitalaria fue menor en los pacientes sometidos a angioplastia que en los tratados con trombolisis (4,3% vs 10,3%). La mayor crítica de este estudio, además del reducido número de pacientes, es la selección realizada. En otro registro, el de Alabama, los resultados fueron completamente contrapuestos331. De un total de 1.170 enfermos incluidos en un registro de infarto agudo de miocardio, en 118 se realizó angioplastia directa y en 230 trombolisis dentro de las primeras 6 horas de evolución. La supervivencia al año de evolución fue superior en los pacientes que recibieron trombolisis (91%) que en los que se realizó angioplastia primaria (88%), aunque estas diferencias no alcanzaron significación estadística y el estudio tiene las mismas críticas que todos los registros.

MITI 95 % 90 Trombolisis 85 Angioplastia 1ª 80 p=0.8

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

AÑOS

Figura 42. Curvas de supervivencia en los grupos de pacientes tratados con angioplastia o trombolisis en el estudio MITI 332.

SUPERVIVENCIA

1.00

SUPERVIVENCIA

100

GUSTO 2b n=1138

0.98 Frecuencia cardíaca > 100 latidos /min

0.96

Antecedentes de insuficiencia cardiaca

Angioplastia 0.94

Antecedentes de cirugía-arteriocoronaria con bypass

p=0.38

Año (por década) Antecedentes de infarto

Trombolisis

0.92

Localización anterior de infarto MITI

Angioplastia primaria

0.90

0

5

10

15

20

25

0

30

1

DÍAS

Figura 41. Curvas de supervivencia en los grupos de pacientes tratados con angioplastia o trombolisis en el estudio GUSTO 2b320.

3

4

Figura 43. Factores de pronóstico en el infarto agudo de miocardio. Estudio MITI 323. 923

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2 Proporción de riesgo

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En el mismo estudio se analizaron otros parámetros de eficacia; la necesidad de cateterismo cardíaco, o angioplastia coronaria durante el primer año de seguimiento, fue más frecuente en los pacientes del grupo de angioplastia, mientras que los reingresos fueron similares en ambos grupos. En el último registro, el NRMI-2 de EE.UU206bis, se compararon 4.939 pacientes sometidos a ACTP frente a 24.705 tratados con tPA, durante 1994 y 1995. Se excluyeron los pacientes en shock cardiogénico. La mortalidad hospitalaria fue similar en ambos grupos (5,2% vs 5,4%); el ictus fue más frecuente en en grupo de trombolisis (0,6% vs 1,6%), pero no se encontraron diferencias significativas en la combinación de mortalidad o ictus (5,6% vs 6,2%; ns). Tampoco se encontraron diferencias en la incidencia de reinfarto (2,5% vs 2,9%).

jóvenes, infarto de localización no anterior, hombres y en general en pacientes de bajo riesgo. En el estudio del Hospital Gregorio Marañón322, realizado en un subgrupo especial de riesgo, pacientes con infarto de localización anterior, los resultados de la angioplastia fueron superiores a los de la trombolisis en muchos de los parámetros clínicos analizados: mortalidad, reinfarto, isquemia postinfarto y necesidad de revascularización posterior. Por el contrario, en el estudio GUSTO-2b, no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad en los subgrupos de riesgo analizados, incluyendo la edad de los pacientes, localización del infarto, retraso del tratamiento, frecuencia cardíaca basal y asociación de varios factores para definir grupos de alto y bajo riesgo (infarto anterior, edad superior a 70 años y frecuencia cardíaca al ingreso superior a 100 l/min (Figura 44)320. Tampoco se encontraron diferencias en subgrupos de los registros, excepto un beneficio por angioplastia en los pacientes de edad superior a 75 años206 bis. En el estudio SHOCK, tampoco se pudo demostrar un beneficio significativo de la estrategia con angioplastia primaria en pacientes con shock cardiogénico. En cualquier caso, resulta lógico plantear una estrategia más agresiva y más difícil de organizar en pacientes de mayor riesgo, mientras que en subgrupos en los que la evolución natural es más benigna el beneficio nunca puede ser tan llamativo, y es necesario continuar la investigación de la posible superioridad de beneficio en algunos subgrupos, como se indica más adelante.

Beneficio por subgrupos. Si el número de pacientes incluidos en los estudios con distribución aleatoria son insuficientes para establecer conclusiones definitivas, resulta más difícil todavía identificar los subgrupos en los que se acumula el posible beneficio de la angioplastia primaria. Los posibles subgrupos de mayor beneficio deberían ser los de más riesgo y existe cierta información en la literatura. Ciertos factores como la presencia de lesiones multivaso, la edad de los pacientes y la severidad de la disfunción ventricular, son factores que se asocian a peores resultados de la angioplastia coronaria durante la fase aguda del infarto de miocardio. Por el contrario, las lesiones de un solo vaso, en pacientes jóvenes, con buena función ventricular o con circulación colateral presentan mejores resultados311,333,334. En el estudio PAMI305, se analizaron diferentes grupos de riesgo, y los resultados parecen confirmar esta hipótesis: sólo se observa un beneficio significativo en los pacientes de edad superior a 65 años, en infartos de localización anterior335, en las mujeres336, o en los no fumadores337 todos ellos grupos identificados como de mayor riesgo en el mismo estudio. Por el contrario, el beneficio fue inexistente en los grupos contrarios: pacientes

Complicaciones. La complicación más frecuente es la hemorragia, secundaria al tratamiento antitrombótico asociado, y de forma paradójica las complicaciones hemorrágicas son más frecuentes que con la trombolisis320 (Tabla XXV), excepto las hemorragias cerebrales y quizás el hemopericardio secundario a rotura cardíaca338,339. Otras complicaciones incluyen accidentes en la arteria coronaria (disección, trombosis, rotura con hemopericardio), fenómenos embólicos y las propias del acceso arterial: hematomas locales, pseudoaneurismas, etc. 924

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evolución superior a 4 horas, revascularización quirúrgica preRetraso (h) via), contraindicaciones histó0 a < 2 (n=279) ricas sin ningún sentido en el 2 a < 4 (n=441) momento actual341. Debido a que 4 a < 6 (n=185) las contraindicaciones de la trom6 (n=119) Edad bolisis han ido reduciéndose pro≤ 50 (n=241) gresivamente y al hecho real de 51 - 60 (n=258) que es muy difícil evitar un cier61 - 70 (n=338) to grado de anticoagulación en > 70 (n=300) IAM anterior (n=499) los pacientes sometidos a angioIAN no anterior (n=627) plastia primaria, la selección deBajo riesgo (n=376) bería realizarse en base a un riesAlto riesgo (n=691) go hemorrágico elevado (hemoExperiencia hospital rragia activa, cirugía mayor muy Nº ACTP por año ≤ 625 (n=30) reciente), especialmente riesgo de >625 (n=27) ICTUS (ictus hemorrágico recien0 1 2 3 4 5 te). Otro aspecto importante es la posibilidad de traslado de estos Figura 44. Mortalidad relativa en grupos de pacientes con infarto agudo de miocardio traenfermos a un centro con capacitados con angioplastia directa o trombolisis. Estudio GUSTO 2b 320. dad para realizar angioplastia primaria. Esta actitud exige una Angioplastia en contraindicaciones de organización sanitaria especial y una comprobatrombolisis ción de que supone un beneficio añadido. El retraUn subgrupo especial es el de los pacientes con so de un traslado secundario, la relación riesgo/ contraindicaciones de trombolisis, en los que la beneficio individual de los pacientes, el riesgo del ventaja real de la angioplastia sería el reducir el riestraslado y las dificultades administrativas y de orgago de complicaciones hemorrágicas; pero este nización son factores que deben considerarse. supuesto exige mantener un bajo grado de anticoANGIOPLASTIA DE RESCATE agulación durante la angioplastia y el evitar la administración de otros antitrombóticos potentes La angioplastia de rescate se describe como el como los inhibidores de las glicoproteínas IIb-IIIa. intento de recanalización mecánica del vaso responsaNo existe ningún estudio comparativo en esta ble del infarto después del fracaso de la trombolisis. población y en principio es evidente que son TABLA XXV pacientes candidatos a otro tipo de revascularizaCOMPLICACIONES HEMORRÁGICAS ción si ésta está disponible. Sin embargo, es neceESTUDIO GUSTO IIB320 sario señalar que los resultados de la angioplastia y el pronóstico de estos pacientes es peor que en PTCA rtPA ausencia de contraindicaciones de trombolisis, Nº 573 94565 aunque el resultado es mejor que en series históriTotal hemorragias 195 (34,2%) 227 (40,3%) cas en las que se realizó tratamiento convencioGraves (peligro para la vida) 11 (1,9%) 15 (2,9%) Moderadas 44 (7,7%) 57 (10,1%) nal340. En el estudio PAMI se ha comparado el Moderadas o graves 54 (9,5%) 69 (12,3%) resultado de la angioplastia frente a trombolisis en Transfusión 51 (8,9%) 64 (11,3%) pacientes con supuestas contraindicaciones para Ictus hemorrágico 0/565 8/573 (1,4%) trombolisis (edad superior a 70 años, tiempo de ACTP tPA mejor mejor

GUSTO 2b

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Existe muy poca información sobre la utilidad de la angioplastia coronaria en pacientes sometidos a trombolisis en los que no se observan criterios de reperfusión, y solo se ha realizado dos estudios comparativos directos entre angioplastia de rescate, nueva dosis de trombolítico o tratamiento convencional, ninguno de ellos con casos suficientes para establecer ningún tipo de conclusiones. En el primero de los estudios con distribución aleatoria se incluyeron tan solo 28 pacientes342, falleciendo uno en el de angioplastia de rescate y 3 en el tratamiento conservador. El segundo estudio randomizado fue multicéntrico y en él se incluyeron 151 pacientes con infarto anterior y vaso responsable del infarto ocluido dentro de las 8 primeras horas de evolución del infarto343. En este grupo de pacientes muy seleccionado como de alto riesgo, la mortalidad en el grupo de rescate fue del 5% y en el conservador 10% (ns). Los otros estudios realizados fueron observacionales344-346 y no aportan ningún dato que permita establecer conclusiones. La angioplastia de rescate, independientemente de que se desconoce su eficacia clínica real comparativa con tratamiento convencional o una dosis adicional de trombolítico, presenta varios problemas. El primero es la identificación de los pacientes sin recanalización coronaria. Ya que esta identificación necesariamente es clínica y supuestamente los pacientes de mayor riesgo son los que deberían beneficiarse más de una actitud agresiva, deberían considerarse como probables fracasos de la trombolisis para realizar alguna terapéutica adicional, los pacientes con persistencia de dolor importante y/o persistencia de alteraciones electrocardiográficas llamativas inmediatamente después de la trombolisis, especialmente en pacientes con infartos extensos o deterioro progresivo del estado general después de la trombolisis. El segundo aspecto práctico a considerar es el del tiempo transcurrido. Parece lógico que, una vez decidida la administración de trombolisis, se espere a terminar la infusión del fármaco antes de decidir una medida más agresiva, pero sin demorar las decisiones por razones obvias; la demora supone una pérdida adicional de

beneficio. Por último, otra de las incógnitas del posible beneficio es la falta de correlación entre el flujo epicárdico y la perfusión miocárdica. En casos sometidos a cateterismo por persistir el dolor y la elevación del segmento ST se ha comprobado la presencia de flujo TIMI 3, situación en la que la angioplastia de rescate probablemente no aporta ventajas a la trombolisis ya realizada. El fenómeno de “no reflujo” indica ausencia de perfusión miocárdica, al menos adecuada, en presencia de flujo epicárdico aparentemente normal347,348, y puede deberse a varias causas, incluyendo: persistencia de trombos en los capilares, edema, microembolizaciones, acúmulo de neutrófilos en la microcirculación y espasmo microvascular. A pesar de ello, en los hospitales con posibilidad de realizar angioplastia las 24 horas del día, la sospecha de ausencia de reperfusión post-trombolisis (persistencia de dolor intenso y elevación llamativa del segmento ST) en pacientes de alto riesgo (edad avanzada, insuficiencia cardíaca, infartos muy extensos, etc.) habitualmente se considera como una indicación razonable de cateterismo cardíaco y angioplastia de rescate.

TÉCNICA, MEJORAS FUTURAS La técnica de la angioplastia es relativamente sencilla. Se pasa la zona de la obstrucción trombótica con una guía y posteriormente con el balón de angioplastia. En ocasiones el mero paso de la guía o la simple inyección de contraste es suficiente para recanalizar parcialmente la arteria (Figura 37). Un aspecto en el que existe un consenso general es que debe intentar recanalizarse sólo la arteria responsable del infarto, y si existen otras lesiones estenóticas en otras arterias, es preferible no abordarlas durante el procedimiento. La técnica de la angioplastia, aunque esencialmente es la misma, ha evolucionado de forma considerable en muy poco tiempo. El material de los catéteres y balones navega mejor; poco a poco se ha adquirido experiencia con otras técnicas de revascularización adicionales, como puede ser la aterectomía349; los stents intracoronarios se utilizan en la mayoría de los pacientes, como técnica rutinaria350-352 (Figura 45) o como 926

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tratamiento de las disecciones coronarias353 (Figura 46), y progresivamente se adquiere más experiencia con el empleo simultáneo de fármacos antitrombóticos muy potentes, nuevas pautas de anticoagulación354-356 o fármacos asociados para mejorar la microcirculación y el daño por reperfusión357,358, que pueden permitir en el futuro mejorar los resulta-

Figura 46. Angioplastia coronaria e implantación de stent en paciente con infarto agudo de miocardio por oclusión proximal de la arteria descendente anterior. Después de la angioplastia se produce un disección coronaria. La implantación de un stent soluciona la disección y permite un flujo final normal.

Figura 45. Angioplastia coronaria e implantación de stent en paciente con infarto agudo de miocardio por oclusión de la arteria circunfleja. 927

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En este estudio, el PAMI-STENT360, se incluyeron 900 pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con angioplastia directa sin complicaciones y se distribuyeron aleatoriamente en los grupos mencionados. Los resultados sin embargo no han mostrado ningún beneficio clínico (mortalidad, reinfarto, isquemia residual) en los casos en los que se implantó un stent frente a los pacientes en los que sólo se realizó angioplastia convencional, ni al alta del hospital ni durante el seguimiento inicial al mes de evolución (Tabla XXVI). Las críticas a estos resultados incluyen el tipo de stent utilizado Palma-Schatz con capa de heparina y la existencia de mejor tecnología que la empleada. En cualquier caso, en el momento actual no existe ninguna evidencia que apoye la utilización indiscriminada de stents en pacientes con angioplastia coronaria directa. En un nuevo estudio, el CADILLAC, se plantea la misma hipótesis de la posible ventaja de un stent diferente (Multilink) asociado o no a inhibidores de los receptores IIb-IIIa (abciximab, reopro). El estudio está iniciado y los resultados se conocerán a finales de 1999366.

dos de la angioplastia coronaria, especialmente en los casos con menores posibilidades de éxito: vasos de pequeño calibre (Figura 47) y gran acúmulo de material trombótico (Figura 48). Estos avances hacen suponer que los resultados de la angioplastia primaria irán mejorando de forma progresiva. No obstante, los nuevos fármacos antitrombóticos también podrán utilizarse como tratamiento adicional a la trombolisis y algunas de las nuevas técnicas asociadas a la angioplastia, como es el stent intracoronario, no han ofrecido los resultados esperados359,360. Stents. A pesar de los buenos resultados expuestos, después de una angioplastia coronaria directa se observan una serie de limitaciones que pueden empeorar los resultados a corto y largo plazo. Isquemia recurrente se observa en el 10% al 15% de los pacientes305,314,315,322,361, reinfarto antes del alta del hospital en el 3% al 5%305,306,314,315,322,325,340,361-363, reestenosis en el 37% al 49%364,365 reoclusión en el 9% al 14%322,364,365 y un 20% aproximadamente precisan una nueva angioplastia o revascularización quirúrgica en el plazo de 6 meses305,314,315,325,361. La implantación de un stent intracoronario puede reducir la estenosis residual, sellar las posibles disecciones y evitar quizá nuevos episodios de oclusión. Después de varios estudios pilotos o en series cortas, se diseñó uno a gran escala y distribución aleatoria para comparar la estrategia de la angioplastia aislada versus angioplastia más stent en las primeras horas de evolución del infarto.

Inhibidores IIb-IIIa en la angioplastia. Este tipo de fármacos con un efecto antiagregante muy potente puede ser de utilidad como terapéutica añadida a la angioplastia. La información disponible todavía no es completa y a pesar de ello, las espectativas son tan grandes que ya se utilizan estos fármacos en muchos pacientes. La información disponible puede dividirse en tres categorías: en la angioplastia primaria, en la angioplastia de rescate y simultáneo al uso de stents. En la angioplastia primaria se dispone de los datos de dos estudios. En el estudio EPIC367 se incluyeron 42 pacientes con infarto agudo de miocardio, en los que se realizó angioplastia primaria. En Figura 47. Angioplastia coronaria en un paciente con infarto agudo de miocardio de localos 22 pacientes que recibieron lización anterior por oclusión de la arteria descendente anterior. El resultado de la angioabciximab no se observaron reinplastia es mediocre, en gran parte debido al escaso calibre del vaso debido a enfermedad fartos a los 6 meses de evolución, ateroesclerótica difusa. 928 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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TRATAMIENTO DE LAS PRIMERAS HORAS DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

mientras que 11 de los 23 que recibieron placebo presentaron reinfarto o necesitaron nueva revascularización. El número de pacientes no permite establecer conclusiones. En el estudio RAPORT se incluyeron 486 pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con angioplastia directa368. El objetivo fue comparar la eficacia de abciximab versus placebo para reducir la mortalidad, reinfarto o necesidad de revascularización a los 6 meses de evolución. No se observaron diferencias entre ambos grupos (28,1% versus 28,2%; ns), sin embargo, las hemorragias graves y la necesidad de transfusión fueron más frecuentes en el grupo de abxicimab (16,6% vs 9,5% y 13,7% vs 7,9% respectivamente). La conclusión del estudio parece clara; la utilización rutinaria de abxicimab en pacientes sometidos a angioplastia primaria no tiene ninguna justificación, ya que produce perjuicios (hemorragias), sin ningún beneficio clínico. En la angioplastia de rescate no hay ningún estudio con distribución aleatoria pero varias observaciones son ilustrativas. En el estudio GUSTO-III369 y en una serie retrospectiva370, incluyendo pacientes con angioplastia hasta 24 horas después del tratamiento trombolítico también se observó un mayor número de hemorragias graves, probablemente relacionadas con la asociación de trombolisis, anticoagulación y empleo de abciximab. Por tanto, en pacientes muy anticoagulados y con trombolisis reciente, este fármaco puede ser peligroso. TABLA XXVI RESULTADOS DEL ESTUDIO STENT-PAMI-III360

Figura 48. Angioplastia coronaria sin éxito en un paciente con infarto agudo de miocardio de localización inferior por oclusión de la arteria coronaria derecha. El fracaso de la angioplastia es en parte debido al acúmulo de material trombótico en una arteria coronaria ectásica.

Stent

ACTP

Nº

452

448

Mortalidad*

3,5%

1,8%

Reinfarto*

0,4%

1,1%

Ictus con secuelas*

0,1%

0

Utilización heparina

36%

77%

Hemorragias graves

5,1%

3,8%

*: datos a 1 mes de evolución. Ninguna diferencia entre los dos grupos alcanza valor estadístico.

929 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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Asociado a la implantación de stents también se ha empleado abciximab, si bien no estrictamente en el contexto del infarto agudo de miocardio. Neuman y cols.371 estudiaron 200 pacientes sometidos a implantación de stent durante las primeras 48 horas de evolución del infarto, distribuyéndolos de forma aleatoria para recibir abciximab con dosis bajas de heparina o anticoagulación completa. Todos los pacientes recibieron además aspirina y ticlopidina. A los 30 días de seguimiento se observaron 2 muertos en el grupo de abxicimab y 4 en el de heparina. Sólo hubo un reinfarto, en el grupo de heparina. Los resultados no permiten establecer conclusiones. En el momento actual se está realizando el estudio CADILLAC, señalado anteriormente, que incluyendo 2.000 pacientes, aclarará la incógnita del posible beneficio de la administración de inhibidores IIb-IIIa en pacientes con infarto y angioplastia primaria.

mento ST en el electrocardiograma, teniendo presente que tampoco existen datos suficientes como para realizar traslados de enfermos graves a hospitales con posibilidad de realizar angioplastias.

INVESTIGACIÓN Y ORGANIZACIÓN FUTURA

La superioridad de la angioplastia sobre la trombolisis todavía no ha sido demostrada con certeza. El tratamiento médico asociado, tanto a la trombolisis como a la angioplastia está en continua evolución, igual que las técnicas mecánicas de reperfusión. Por otra parte, la organización sanitaria debería modificarse de forma muy importante si la angioplastia fue mejor que la trombolisis. Incluso si se aprovechan los recursos de unos pocos hospitales, sería necesario cambiar la organización sanitaria. Por ello, la investigación debe continuar, no sólo en la búsqueda de nuevas técnicas o tratamientos asociados, sino en comparaciones directas entre ambas estrategias de tratamiento. Algunos aspectos serían de un interés especial, entre ellos pueden incluirse: a) Contraindicaciones de trombolisis. b) Angioplastia de rescate. c) Infarto de ventrículo derecho372. d) Pacientes ancianos. e) Shock cardiogénico. Si realmente en algún subgrupo se demuestra una superioridad clínica relevante, debería cambiarse la estructura sanitaria. Centros estratégicamente situados por áreas sanitarias deberían contar con la infraestructura necesaria para poder realizar angioplastias las 24 horas del día. Estos centros deberían estar coordinados con los secundarios y con los sistemas sanitarios de asistencia extrahospitalaria373-375, estableciendo protocolos de actuación específicos. Este tipo de organización, además de ser la única posible en la práctica, aumentaría la experiencia del personal médico y además reduciría el coste del sistema376,377.

INDICACIONES Los datos actuales sólo permiten concluir que la angioplastia coronaria es una opción válida de revascularización, pero no es superior a la trombolisis. En centros especializados, con la organización necesaria disponible, la angioplastia directa puede realizarse en una proporción amplia de pacientes, quizás seleccionando a los de mayor riesgo. En hospitales sin la experiencia adecuada, o donde la angioplastia directa sólo se realiza de forma ocasional o por personal con poca experiencia, la opción mejor es la trombolisis y los médicos a cargo de los pacientes coronarios agudos no deben tener ninguna duda al respecto. Los enfermos con contraindicaciones mayores para tratamiento trombolítico pueden considerarse como candidatos a angioplastia, si bien hay que tener presente que las complicaciones hemorrágicas son más frecuentes en la angioplastia que en la trombolisis, que el empleo de nuevos antitrombóticos en estos casos está formalmente contraindicado y que no existen datos que indiquen que traslados a otros hospitales ofrezcan mejores resultados. Por último, la angioplastia de rescate debe considerarse en pacientes de alto riesgo en los que persiste dolor y elevación del seg-

ANTIAGREGANTES. ASPIRINA La utilización de antiagregantes en la fase aguda del infarto de miocardio, igual que en otros síndromes coronarios agudos, tiene su fundamento en 930

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TRATAMIENTO DE LAS PRIMERAS HORAS DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

pacientes se observó un aumento del reinfarto380. En los estudios con sulfinpirazona, dipiridamol, ticlopidina y dazoxiben se incluyó un número irrelevante de pacientes, generalmente para analizar fenómenos hemostáticos o efecto sobre trombosis ventricular, y con ninguno de estos fármacos existe evidencia clínica de eficacia cuando se administran durante la fase aguda del infarto de miocardio. En el estudio ISIS-2 se comparó el efecto sobre la supervivencia en cuatro grupos de pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio de menos de 24 horas de evolución (mediana 5 horas), sin exigir la presencia de alteraciones electrocardiográficas específicas9. El diseño del estudio fue factorial 2 x 2 de forma que la mitad de los pacientes se distribuyeron al azar para recibir estreptokinasa (1.500.000 UI i.v. en 1 hora) o infusión de placebo. Los pacientes fueron además distribuidos aleatoriamente para recibir aspirina (160 mg, oral) o su correspondiente placebo. El resto del tratamiento, incluyendo la administración de anticoagulantes fue libre. A las 5 semanas de seguimiento tanto la estreptokinasa como la aspirina se acompañaron de una reducción de la mortalidad: 9,2% en los pacientes que recibieron estreptokinasa vs 12,0% en los pacientes que recibieron infusión de placebo (2 p < 0,00001); 9,4% en los pacientes que recibieron aspirina vs 11,8% en los que recibieron placebo de aspirina (2 p < 0,00001). La combinación de estreptokinasa y aspirina fue mejor que la de los

el importante papel que desempeñan las plaquetas en estos procesos. La placa de ateroma “activa” (rotura de placa) desencadena un proceso de activación plaquetaria en el que se produce no sólo la agregación de las plaquetas sobre la zona de la pared arterial lesionada sino que además se produce la liberación de sustancias vasoconstrictoras y a su vez proagregantes. Se desencadena así un proceso fisiológico de reparación de la pared arterial que puede tener como consecuencia la oclusión aguda de la arteria. La aspirina, administrada en dosis bajas (menos de 500 mg), tiene un efecto antiagregante plaquetario. Basándose en estos conceptos se han realizado numerosos estudios clínicos en población sana y en pacientes con enfermedades cardiovasculares crónicas, en los que se ha demostrado la eficacia de los agentes antiagregantes plaquetarios para prevenir las complicaciones isquémicas. En los síndromes coronarios agudos este efecto es más llamativo y en el infarto agudo de miocardio se han realizado al menos 15 estudios con distribución aleatoria y comparando frente a placebo: aspirina, dipiridamol sulfinpirazona, ticlopidina, flurbiprofen y daxociben152,378-388. En la Tabla XXVII se indican los resultados principales de los estudios con más de 100 pacientes. De ellos, con gran diferencia el fármaco más empleado ha sido la aspirina, siendo el único estudio relevante el ISIS-2, en el que se incluyeron 17.187 pacientes9. Con flurbiprofen, en un estudio incluyendo 464 TABLA XXVII

ANTIAGREGANTES EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Ref.

Gent AMI378 ISIS pilot379 ISIS-29 French380 Duch S381 Duch AAS382 Jones384 Cardiff-III386 Wilcox388

Fármaco

n

Dipiridamol AAS 325 mg/48 h AAS 160 mg/24 h Flurbiprofen Sulfinpirazona AAS 100 mg/24 h Dazoxiben AAS 300 dosis única Sulfinpirazona

IAM

Ictus

A

C

A

C

A

C

60 313 8587 234 50 50 60 1249 49

60 306 8600 230 50 50 60 1281 49

2 7 74 7 0 2 -

4 9 171 23 0 6 -

1 1 29 0 1 -

0 2 52 0 0 -

A: antiagregante; C: control.

931 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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Mortalidad total A C 9 25 817 2 2 9 10 159 5

3 35 1033 3 4 12 11 172 1

J.L. LÓPEZ-SENDÓN, R. RUBIO SANZ, E. LÓPEZ DE SÁ, H. BUENO ZAMORA

fármacos administrados de forma aislada, siendo su efecto aparentemente aditivo (13,2% de mortalidad en el grupo que recibió estreptokinasa más aspirina vs 8,0% en los pacientes que recibieron placebo en infusión y tabletas (2 p < 0,0001) (Figura 14). El efecto de la aspirina sobre la reducción de la mortalidad fue independiente del retraso en la administración del fármaco, dentro del plazo de las primeras 24 horas de evolución. La administración de aspirina también redujo la incidencia de reinfarto no fatal (1% vs 2%) y de ictus no fatal (0,3% vs 0,6%) y no se observó un aumento significativo de las complicaciones hemorrágicas ni de la necesidad de transfusiones de sangre. En los pacientes tratados solamente con estreptokinasa se observó un aumento del número de reinfartos, fenómeno que se evitó con la asociación de aspirina. El efecto descrito sobre la mortalidad se mantuvo después de un año de seguimiento, a pesar que la administración de aspirina según el protocolo se mantuvo sólo durante 1 mes, siendo libre posteriormente. La conclusión del estudio ISIS-2 es que la administración de aspirina en dosis bajas mejora la supervivencia a corto y largo plazo de los pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio siendo este efecto similar al observado con estreptokinasa, y cuando se combinan estos dos fármacos, la eficacia para reducir la mortalidad se duplica (Figura 14). Este efecto beneficioso está en relación con la disminución de las reoclusiones y el reinfarto, más que con un posible efecto sobre la recanalización de la arteria coronaria ocluida. Con una dosis baja (100-250 mg) las posibles complicaciones son mínimas por lo que su empleo debe de realizarse en todos los enfermos excepto en casos de contraindicaciones claras: úlcera activa, antecedentes hemorrágicos, alergia a la aspirina. Hasta el momento actual en ningún estudio se ha demostrado de forma clara que la heparina sea más eficaz que la aspirina para evitar este tipo de complicaciones. Tampoco se ha observado un efecto sinérgico de heparina y aspirina en cuanto a eficacia clínica se refiere, si bien la administración simultánea de ambos fármacos se asocia a una mayor incidencia de complicaciones hemorrági-

cas. Probablemente no existe ningún tratamiento tan sencillo, efectivo y económico como la administración de aspirina durante la fase aguda del infarto de miocardio. El Antiplatelet Trialist Collaborative Group, similar al Fibrinolytic Therapy Trialist’ Collaborative Group analizó el conjunto de los datos individuales de los diferentes estudios con antiagregantes durante la fase aguda del infarto así como en otras patologías, constituyendo la base más amplia y detallada de información sobre antiagregantes en patología cardiovascular389. En el caso del infarto de miocardio, los datos fundamentales son los del estudio ISIS-2, por lo que en el análisis conjunto de los estudios principales y con distribución aleatoria los resultados son estrictamente superponibles a los del estudio ISIS-2. No obstante, a modo de referencia, en las Figuras 49 y 50 se indican los datos de eficacia clínica más relevantes y en la Figura 51 el beneficio relativo observado en pacientes con infarto de miocardio en comparación con otras patologías.

DOSIS Y FORMA GALÉNICA La aspirina inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa de las plaquetas y del endotelio, con efectos contrapuestos. La inhibición de la ciclo-oxigenasa plaquetaria ejerce un potente efecto antiagregante y vasodilatador, mientras que la inhibición de la ciclo-oxigenasa endotelial aumenta el tono vascular y tiene efecto proagregante390. La dosis necesaria para conseguir una antiagregación prácticamente completa es tan baja como 40 mg/día, pero para conseguir un efecto antiagregante potente y rápido se necesitan dosis más altas, superiores a los 100 mg391 (en el estudio ISIS-2 la dosis utilizada fue de 160 mg). Dosis más altas probablemente no tienen mayor efecto antitrombótico y sin embargo son más gastrotóxicas392. La aspirina se absorbe por vía intestinal y por vía bucal, pudiendo además administrarse por vía i.v. De las diferentes formas galénicas, la aspirina en tabletas de protección entérica y las cápsulas merecen un comentario especial. Supuestamente, las tabletas microcapsuladas de protección entérica son menos gastrotóxicas, su absorción es rápida y producen 932

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SUBGRUPOS DE PACIENTES A: Antiagregante C: Control

10

% 5

A 1.9% 92 / 9328

0

A

C 2.2% 163 / 5681

C 0.6%

0.4% 32 / 9094

IAM NO FATAL

59 / 9095

ICTUS NO FATAL

A

C

9.3%

11.7%

A

C

9.3%

11.7%

871 / 9388 1094 / 9385

874 / 9388 1102 / 9385

MORTALIDAD VASCULAR

MORTALIDAD TOTAL

Figura 49. Incidencia de reinfarto, ictus, mortalidad vascular y mortalidad total en pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con antiagregantes o placebo. Datos del Antiplatelet Trialist Collaborative Group389.

BENEFICIO POR 1000 PACIENTES

40 35

Seguimiento: 1 mes

38

30

24

25 20 15

P<0.0001

P<0.02

P<0.00001

P<0.00001

12

10 5

2 1.0% / 2.2%

0.4% / 0.6%

9.3% / 11.7%

10.6% / 14.4%

IAM

ICTUS

Mortalidad Total

Episodios Vasculares

0

Figura 50. Beneficio absoluto (valor observado en grupo placebo - valor observado en grupo de tratamiento activo) obtenido con antiagregantes versus placebo en pacientes con infarto agudo de miocardio. Datos del Antiplatelet Trialist Collaborative Group389.

picos de niveles plasmáticos y fueron las empleadas en el estudio ISIS-II. La aspirina en cápsulas tiene una absorción más lenta y proporciona unos niveles plasmáticos más uniformes. Teóricamente, la forma ideal de administración es la de absorción rápida y picos plasmáticos altos y cortos. De esta forma la inhibición del endotelio (con núcleo y capacidad de síntesis de ciclo-oxigenasa) sería menos importante que la inhibición de las plaquetas (incapaces de sintetizar ciclo-oxigenasa). Además, no existen estudios clínicos que demuestren ventajas reales entre ambas formas galénicas, por lo que la forma más recomendable es la empleada en el estudio ISIS-II.

En el estudio ISIS-2 el beneficio de la aspirina sobre el pronóstico fue independiente del retraso del tratamiento, sexo, edad, frecuencia cardíaca y otros tratamientos. Por el contrario, el beneficio parece ser menor en los pacientes con infarto previo, diabéticos, hipotensos y sin elevación del segmento ST.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

En el momento actual el empleo de aspirina en los síndromes coronarios agudos no sólo está admitido sino que está generalizado, y más del 90% de los pacientes que ingresan en el hospital reciben aspirina. Las contraindicaciones incluyen la alergia conocida a la aspirina, las hemorragias agudas y antecedentes de hemorragias recientes. En el raro caso de alergia a la aspirina habitualmente se recomienda el empleo de ticlopidina.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO La duración del tratamiento no ha sido definida con precisión. En el estudio ISIS-2 la duración del tratamiento fue de 5 semanas y el efecto clínico se mantuvo a largo plazo. En estudios de prevención secundaria post-infarto agudo de miocardio también ha sido demostrado su efecto beneficioso, probablemente en administración prolongada durante varios años311 y la actitud general en el momento actual es de mantener el tratamiento con dosis bajas de aspirina de forma indefinida. 933

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riencias piloto en muy pocos pacientes o estudios de hallazgo de dosis. A continuación se revisa la información disponible en asociación con trombolisis o empleados de forma aislada, mientras que en el apartado de la angioplastia primaria se comentaron los estudios relacionados con las técnicas de reperfusión mecánica.

SUPERVIVENCIA SIN INFARTO NI ICTUS

100

Bajo riego Prevención primaria

90

Angina Inestable 90.9 vs 85.9 p<0.00001

%

ABCIXIMAB SIN TROMBOLISIS PREVIA

Alto riesgo Post IAM, ICTUS, AIT

80

En algunos estudios, incluyendo un número muy reducido de enfermos (10 a 60 enfermos), pacientes con infarto agudo de miocardio recibieron abciximab, generalmente sin grupo placebo. En estos estudios se realizó una coronariografía entre los 10 y los 90 minutos de la administración de abciximab, comprobándose permeabilidad coronaria en el 25 al 54% de los pacientes, con flujo TIMI 3 en el 8-30%394-399. Estas cifras de recanalización son inferiores a las obtenidas con cualquier fibrinolítico, pero muy superiores a las descritas con heparina o aspirina. Por ello, se ha iniciado la investigación clínica correspondiente a la administración simultánea de trombolíticos e inhibidores de los receptores IIb-IIIa.

IAM 89.4 vs 85.6 2p<0.00001 Antiagregante Control 0

1

2

3

4

5

AÑOS HASTA EL EPISODIO CARDIOVASCULAR (MUERTE, IAM, ICTUS)

Figura 51. Supervivencia sin infarto ni ICTUS en pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con antiagregantes o placebo. El mayor beneficio de los antiagregantes se observa en los pacientes de más riesgo y es más precoz en los pacientes con infarto agudo de miocardio. Datos del Antiplatelet Trialist Collaborative Group389.

INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES IIB-IIIA DE LAS PLAQUETAS

INHIBIDORES IIB-IIIA ASOCIADOS A TROMBOLISIS

A pesar de que no existen datos clínicos demostrando una mayor eficacia, los resultados de los estudios de hallazgo de dosis son muy prometedores, ya que sistemáticamente se ha demostrado que la permeabilidad coronaria es más rápida y mejor cuando se asocian los dos tipos de fármacos. Se ha ensayado la asociación de abciximab, epifibatide o lamifibán con estreptokinasa, tPA o reteplase397-403. En la Tabla XXVIII se indican los estudios realizados. En el momento actual se están realizando varios estudios multicéntricos de eficacia clínica, siendo el más importante el GUSTO IV. En este estudio los pacientes con infarto agudo de miocardio son tratados con reteplase (rPA) y posteriormente se distribuyen de forma aleatoria para recibir abciximab o placebo. Los resultados permitirán definir las primeras indicaciones concretas de estos fármacos en el contexto del infarto agudo de miocardio.

Los receptores IIb-IIIa constituyen la vía final común de activación de las plaquetas y su bloqueo selectivo ejerce un efecto antiagregante y antitrombótico muy potente. Con algunos de estos fármacos existe amplia experiencia clínica durante la angioplastia coronaria y en pacientes con angina inestable, pero la experiencia es muy limitada en pacientes con infarto agudo de miocardio, especialmente asociados a trombolisis. Estudios iniciales parecen indicar que esta asociación acelera el proceso trombolítico, consigue una recanalización más completa y más estable, disminuyendo la reobstrucción coronaria393. Sin embargo, las complicaciones hemorrágicas son más frecuentes, especialmente cuando se asocian con estreptokinasa y todavía no se dispone de datos clínicos que permitan definir las posibles indicaciones de estos fármacos en el contexto del infarto agudo de miocardio, ya que todos los estudios han sido expe934

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TABLA XXVIII INHIBIDORES DE RECEPTORES IIB-IIIA ASOCIADOS A TROMBOLISIS Ref.

TAMI 8400 IMPACT AMI401 Ronner402 PARADIGM403 TIMI 14397 SPEED INTRO-MI

Fármaco

Abciximab Eptifibatide Eptifibatide Lamifiban Abciximab Abciximab Eptifibatide

TRL

Dosis TRL

tPA tPA SK tPA/SK tPA/SK rPA tPA

estandar estandar estandar estandar reducida reducida reducida

FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

A

n C

Permeabilidad 90 min

60 128 122 236 371 450 450

10 52 59 117 73 0 0

92%/56% 89%/69% 88%/65% NS 91%/79% ? ?

c o . La mayoría de las oclusiones se producen en las primeras 24 horas de evolución disminuyendo progresivamente el riesgo y no siempre tiene consecuencias clínicas inmediatas ya que la cifra de reinfartos no supera el 5% durante la fase hospitalaria. En cualquier caso, la permeabilidad mantenida a largo plazo se asocia a mejor pronóstico (hipótesis de la arteria abierta) y el evitar la reoclusión coronaria es uno de los objetivos principales después del tratamiento trombolítico. La lisis del trombo (espontánea, mecánica o farmacológica) expone la trombina unida a la fibrina del trombo. La trombina es un potente activador de las plaquetas y de la cascada de la coagulación, aumentando el riesgo trombótico404. Este es el fundamento del empleo de anticoagulantes y antiagregantes durante la fase aguda del infarto. En el momento actual el fármaco más empleado es la heparina sódica, administrada por vía i.v. Sin embargo, la escasa evidencia de eficacia y el difícil control de una anticoagulación adecuada hacen que la investigación con otros fármacos antitrombóticos sea muy activa.

Los fármacos anticoagulantes se emplean desde hace muchos años en el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio. El fundamento de su utilización se basó en tres supuestos: reducción de los fenómenos embolígenos pulmonares (muy frecuentes y secundarios a reposo absoluto prolongado de los pacientes con infarto hace décadas), reducción de las embolias sistémicas y disminución de nuevos fenómenos isquémicos. Su empleo, basado en fundamentos fisiopatológicos razonables, siempre fue objeto de controversia, y en el momento actual es preciso considerar por separado su utilización en la fase aguda del infarto y en la prevención secundaria. Una vez que la práctica totalidad de los pacientes con infarto reciben fármacos antiagregantes, el mayor interés de la administración de anticoagulantes durante la fase aguda del infarto de miocardio transmural es potenciar la eficacia del tratamiento trombolítico y prevenir la reoclusión coronaria. Con la reoclusión arterial se pierden los beneficios de la recanalización precoz y aumenta la incidencia de reinfartos y la mortalidad hospitalaria116,245. Las cifras de reoclusión durante los primeros días de evolución oscilan entre el 2 y el 20% de los casos (Tabla VIII). La reoclusión coronaria se relaciona con la disminución del flujo coronario, el grado de permeabilidad inicial, la bradicardia, la afectación de la arteria coronaria derecha y con los trombolíticos más selectivos de la fibrina del trombo, con menor efecto lítico sistémi-

HEPARINA En algunos hospitales la heparinización es rutinaria en los pacientes con infarto de miocardio, aunque realmente no existen estudios en los que se demuestre de forma clara que esta actitud terapéutica sea mejor que la simple administración de aspirina. Sin tratamiento trombolítico no existen 935

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datos, en la época en que la aspirina u otros antiagregantes son empleados de rutina, que permitan recomendar la anticoagulación del paciente durante las primeras horas o días de evolución del infarto. La anticoagulación, en estos casos se basa prácticamente de forma exclusiva en el conocimiento de la fisiopatología, no en la demostración previa de eficacia clínica. Por otra parte, en el momento actual la incidencia de embolismo pulmonar o sistémico es tan bajo que no se puede esperar un beneficio de la anticoagulación rutinaria. El posible beneficio de la heparina durante los primeros días de evolución del infarto se analizó en diversos estudios comparativos con placebo o con aspirina. A continuación se revisan los estudios con distribución aleatoria (Tabla XXIX).

inicial fue similar en ambos grupos pero se observaron más reoclusiones en el grupo de placebo. En otro estudio (TAMI-3)406 la permeabilidad inicial también fue similar con o sin heparina. En el estudio SCATI407 711 pacientes con infarto se distribuyeron al azar para recibir heparina subcutánea (12.500 U. cada 12 horas) o no. Aunque la supervivencia no fue un objetivo prioritario de este estudio, la mortalidad hospitalaria fue más baja en el grupo de pacientes que recibieron heparina (4,5% vs 8,8%, p < 0,05).

HEPARINA VERSUS PLACEBO. ASPIRINA EN TODOS LOS ENFERMOS

En el estudio HART408 se comparó el efecto de heparina frente aspirina en 205 pacientes tratados con rtPA. La permeabilidad angiográfica a las 7-24 horas fue mayor con heparina (85% vs 62%; p < 0,0001), pero las reoclusiones fueron más frecuentes en el grupo de heparina (12% vs 5%, NS) y no se observó ningún beneficio desde el punto de vista clínico.

HEPARINA VERSUS PLACEBO. NO ASPIRINA En el estudio de Bleich405 se comparó el efecto de la administración de heparina i.v. o placebo en 82 pacientes que recibieron rtPA. La permeabilidad TABLA XXIX

ESTUDIOS COMPARATIVOS CON HEPARINA POST TROMBOLISIS Estudio

Trombolítico

Heparina

Permeabilidad

Heparina/Placebo (No AAS en ningún grupo) Bleich405 tPA 82 TAMI-3406 tPA 134 SCATI407 SK 711

i.v. i.v. s.c.

(3er dia) 43/71* (90 min) 79/79

Heparina/Placebo (AAS en todos) HART#408 tPA Australiano409 tPA ECSG-6410 tPA DUCCS411 APSAC OSIRIS412 SK

205 241 625 250 128

i.v. i.v. i.v. i.v. i.v.

(18 h) 85/62* 79,8/80,2 (4º día) 83/75*

20891 41299

s.c. s.c. s.c.

Heparina/Aspirina GISSI-2147 SK,tPA ISIS-3149 SK, tPA,APSAC GISSI-2 + ISIS-3 SK, tPA,APSAC

Nº

Heparina i.v./Heparina s.c.; todos AAS GUSTO87,88 SK 20173 576 201 189

i.v./s.c. “ “ %

Reinfarto

Isquemia recurrente

Mortalidad

9,5/7,3 21,9/22,9 14,2/19,6

8/8

4,7/2,9 8,2/9,7

5,1/1,9 3,1/3,1 9/4 2/1

8/2 5/2 18,9/21 2/1 3/2

4,5/8,8*

1,9/4 2,8/3,5 12/8 1/3

2,7/2,9 3,2/3,5 3,0/3,3

9,3/10

9,3/9,4 10,3/10,6 10/10,2

4,0/3,4

19,6/19,9

7,4/7,2

(90 min) 60/54 (180 min) 74/73 (24 h) 80/77

Las distintas comparaciones se expresan en % heparina/control. * = p < 0,05. Resto de los valores NS. # = No beneficio clínico observado. Dosis única de aspirina. Mayor reoclusión en grupo heparina (12% / 5%). AAS: Aspirina; SK: estreptoquinasa; tPA: activador tisular del plasminógeno.

936 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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TRATAMIENTO DE LAS PRIMERAS HORAS DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

En el estudio australiano409 no se encontraron diferencias en la permeabilidad de la arteria del infarto, isquemia recurrente, reinfarto o mortalidad en 241 pacientes tratados de forma aleatoria con heparina o placebo después de trombolisis con tPA. En el sexto Estudio Multicéntrico Europeo (ECSG-6)410 se comparó el efecto de heparina o placebo en 652 pacientes tratados con rtPA y aspirina. La única diferencia encontrada entre ambos grupos fue una mayor permeabilidad en la coronariografía realizada a las 48-120 horas (83,4% heparina vs 74,7% placebo) pero no se observaron diferencias desde el punto de vista clínico. Resultados similares se obtuvieron en los estudios DUCCS y OSIRIS411,412, en los que tampoco se observó ningún beneficio clínico.

HEPARINA I.V. VERSUS HEPARINA SUBCUTÁNEA. ASPIRINA EN TODOS LOS ENFERMOS

En el estudio GUSTO87 la incidencia de isquemia recurrente, reinfarto y mortalidad fue similar en pacientes que recibieron heparina subcutánea o intravenosa después de la administración de estreptokinasa. No se dispone de datos comparativos directos de distintas formas de administración de heparina frente placebo después de trombolisis con rtPA. La Universidad de DUKE realizó un meta-análisis de los estudios realizados comparando de forma aleatoria la administración de heparina intravenosa o placebo después del tratamiento trombolítico413. En el meta-análisis se contabilizó un total de 1.735 pacientes correspondientes a 6 estudios379,405,408,410-412 (Figuras 52 y 53). La mortalidad al alta del hospital fue de 5,2% en los pacientes que recibieron heparina y 5,6 en los de placebo (ns). La incidencia de reinfarto e isquemia recurrente también fue similar en los dos grupos de pacientes. La incidencia global de ICTUS fue superior en los pacientes con heparina (1,37% vs

HEPARINA VERSUS ASPIRINA

En el estudio GISSI-2147, incluyendo 20.891 pacientes que recibieron estreptokinasa o rtPA seguido 12 horas más tarde de aspirina o heparina subcutánea (12.500 U. cada 12 horas) (la misma dosis que en el estudio SCATI). A pesar del número formidable de HEPARINA POST TRL pacientes no se observaron difeHeparina Placebo rencias en la mortalidad entre los Muerte 5.1% 5.6% pacientes que recibieron heparina o aspirina, independientemente Reinfarto 3.5% 3.3% del tipo de fibrinolítico. Isquemia 16.6% 16.4% En el estudio ISIS-3149, 25.836 5.22 Ictus 1.4% 0.7% pacientes con infarto fueron trata0.36 10.23 dos con rtPA, estreptokinasa o Ictus hemorr. 0.6% 0.3% APSAC y posteriormente se distri2.65 Hemorr. grave 4.7% 3.3% buyeron de forma aleatoria para recibir aspirina o heparina, de Hemorragia 22.7% 16.2% nuevo subcutánea, 12.500 U. cada 2 1,5 0.5 1 12 horas. La mortalidad fue idénHeparina mejor Heparina peor tica en los grupos de aspirina y heparina (10,2% aspirina versus 10% heparina, NS), pero el núme- Figura 52. Meta-análisis de los estudios con heparina versus placebo después de tratatrombolítico en el IAM. No se observa ningún beneficio clínico asociado con el ro de complicaciones hemorrági- miento empleo de heparina. Por el contrario, las complicaciones hemorrágicas fueron más frecuencas fue mayor con la heparina. tes con la heparina413. 937 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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J.L. LÓPEZ-SENDÓN, R. RUBIO SANZ, E. LÓPEZ DE SÁ, H. BUENO ZAMORA

HEPARINA POST TRL MUERTE

Heparina

Placebo

tPA

3.8%

4.3%

SK/APSAC

7.0%

7.2%

AAS

4.8%

4.8%

No AAS

5.9%

6.1%

tPA

3.3%

2.6%

SK/APSAC

3.7%

4.1%

AAS

3.5%

3.3%

No AAS

3.3%

3.5%

tPA

23.9%

17.7%

SK/APSAC

21.1%

14.4%

AAS

22.7%

15.9%

No AAS

22.7%

16.9%

0.43

0.36

REINFARTO 2.80 0.44

0.32

2.75

HEMORRAGIA

0.5 Heparina mejor

1

1,5

2

2.5

Heparina peor

Figura 53. Meta-análisis de los estudios con heparina versus placebo después de tratamiento trombolítico en el IAM. No se observa beneficio clínico en los subgrupos de acuerdo con el tipo de trombolítico o administración simultanea de aspirina. Por el contrario, las complicaciones hemorrágicas fueron más frecuentes con la heparina413.

0,7%) igual que las de ICTUS hemorrágicos (0,6% vs 0,31%), si bien las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, la incidencia de hemorragias fue muy superior en los pacientes anticoagulados con heparina que en el grupo control. El análisis por subgrupos de trombolítico o utilización de aspirina tampoco ofreció diferencias en los parámetros de eficacia clínica. El resultado de los distintos estudios, aunque polémico en cuanto a dosis y forma de administración es concluyente. No existe evidencia clínica que justifique la utilización de rutinaria de heparina durante los primeros días de evolución del infarto y no existen estudios en los que se demuestre que la administración combinada de heparina y aspirina ofrece ventajas clínicas adicionales. Por ello, no es aconsejable la anticoagulación rutinaria, indiscriminada, de los pacientes con infarto. El motivo de la falta de evidencia de eficacia clínica de la anticoagulación con heparina puede ser atribuido a diversos factores:

a) Escaso efecto antitrombótico. b) Margen terapéutico muy estrecho414. c) Dificultad para conseguir una anticoagulación correcta durante los primeros días de tratamiento415. d) Efecto rebote al suspender la anticoagulación416. En la Figura 54, correspondiente al estudio GUSTO-1414 puede apreciarse como la mortalidad es menor en un margen muy estrecho de anticoagulación, y aumenta en los niveles extremos, especialmente en pacientes muy anticoagulados. La anticoagulación excesiva se asocia con mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas y las oscilaciones en los niveles de anticoagulación pueden favorecer los fenómenos trombóticos. En cualquier caso, esta falta de eficacia ha estimulado la investigación con otros fármacos antitrombóticos.

HIRUDINAS La hirudina es un inhibidor específico y muy potente de la trombina, por lo que potencialmente su empleo debería acompañarse de una mayor eficacia clínica en los síndromes coronarios agudos, y además la anticoagulación es más uniforme y los controles más sencillos que con la heparina417. En los estudios iniciales de búsqueda de dosis la hirudina se asoció con mayor recanalización que la heparina y una mayor eficacia clínica. En el estudio TIMI-5418, incluyendo 246 pacientes con infarto de miocardio tratado con tPA, la permeabilidad coronaria fue mayor con hirudina que con heparina y la tasa de reoclusión más baja, igual que la mortalidad observada durante la fase hospitalaria (6,8% vs 16,7%; p < 0,02). En el estudio HIT-I419, en 143 pacientes con infarto de miocardio tratado con tPA, la permeabilidad coronaria también fue superior con hirudina que con heparina, y la reoclusión menos frecuente. En el estudio TIMI-6420 938

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TRATAMIENTO DE LAS PRIMERAS HORAS DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

recibir heparina (bolo de 5.000 UI seguido de 1.000 UI/hora) o 8 hirudina (bolo de 0,1 mg/Kg seguido de una infusión de 0,1 mg/Kg/hora). El régimen de anti6 coagulación fue alto y la duración Probabilidad de Muerte del tratamiento más prolongada a 30 días que el tratamiento habitual con 4 heparina en los síndromes coronarios agudos; en ambos grupos la infusión se ajustó para mantener 2 unos niveles de aPTT entre 55 y 30 50 70 90 110 130 150 85 segundos y la infusión se manPTT a las 12 horas tuvo durante 96 horas. En el estudio no se observaron diferencias Figura 54. Relación entre la mortalidad a los 30 días de evolución del IAM y los niveles de en los dos grupos a los 30 días de anticoagulación con heparina durante la fase aguda. El margen terapéutico es muy estrecho y la anticoagulación con niveles de aPTT superiores a 90 se asocia con un aumento sigevolución en la mortalidad, reinnificativo de la mortalidad414. farto, desarrollo de insuficiencia cardíaca ni en la combinación de en 193 pacientes con infarto tratados con estreptoestos parámetros (Figura 55). La incidencia de kinasa, la incidencia de muerte o insuficiencia carhemorragias fue similar. Tampoco se encontraron díaca fue menor en el grupo tratado con hirudina. diferencias en los análisis por subgrupos según locaEn el estudio TIMI 9A421 realizado en pacientes lización del infarto, infarto previo, edad, sexo, diacon infarto de miocardio tratados con tPA o estrepbetes, tipo de tratamiento, etc.). tokinasa se observó una mayor incidencia de hemorragias que sirvió de base para un ajuste de 14 Hirudina 12.9% dosis en posteriores estudios de eficacia. Muerte, Re-IAM, ICC 12 Heparina 11.9% Los resultados de estos estuHirudina 9.7% 10 dios fueron lo suficientemente convincentes como para realizar Heparina 9.5% 8 dos estudios de mortalidad en % pacientes con síndromes corona6 MUERTE Y REINFARTO rios agudos: angina inestable, infarto sin Q e infartos con ele4 vación del segmento ST, los 2 n = 3002 IAM + TRL estudios TIMI 9B y GUSTO-II p = NS En el estudio TIMI 9B422 se 0 0 5 10 15 20 25 30 incluyeron 3.002 pacientes con Días infarto agudo de miocardio tratados con tPA o estreptokinasa y Figura 55. Curvas de muerte y reinfarto así como del conjunto de muerte, reinfarto o insuaspirina. Dentro de las primeras ficiencia cardíaca (ICC) en los grupos de hirudina o heparina durante la fase aguda del 12 horas de evolución se distribuinfarto de miocardio, correspondientes al estudio TIMI 9B. No se observaron diferencias yeron de forma aleatoria para entre los dos grupos de tratamiento422. HEPARINA POST TROMBOLISIS

939 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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ce además la ventaja de la posibilidad de administración por vía subcutánea y por tanto durante períodos más largos de tiempo. La investigación clínica está muy desarrollada en pacientes con angina inestable o infarto sin Q425-428, situaciones en las que con enoxiparina se ha demostrado una mayor supervivencia y menor tasa de reinfarto que con la heparina convencional no fraccionada (ESSENCE, TIMI 11b)427,428. No obstante, los datos disponibles en pacientes con infarto agudo de miocardio transmural son muy escasos, especialmente cuando se asocia tratamiento trombolítico. En uno de los pocos estudios disponibles, e incluyendo sólo 300 pacientes, la administración de enoxiparina se acompañó de una menor incidencia de mortalidad, reinfarto o isquemia recurrente429. Aunque estos datos no pueden considerarse como definitivos y es necesario esperar el resultado de nuevos estudios, las heparinas fraccionadas probablemente constituyen la mejor opción de anticoagulación en pacientes con síndromes coronarios agudos. Con otros fármacos antitrombóticos (Inogratan, etc.) todavía no se dispone de suficientes datos de eficacia clínica.

El estudio GUSTO-II se diseñó para estudiar el beneficio de la hirudina en pacientes con una variedad amplia de síndromes coronarios agudos. El estudio inicial tuvo que ser suspendido por un aumento de las hemorragias intracraneales en el grupo de hirudina423 y ese estudio se rediseñó con dosis más bajas del fármaco. En el estudio subsiguiente, el GUSTO 2b417, tampoco se observaron diferencias significativas en los parámetros de eficacia, ni en los pacientes con infarto agudo de miocardio transmural (con elevación del segmento ST al ingreso) (Figura 56) ni en los pacientes con angina inestable o infarto no Q ni en los diversos subgrupos (con o sin trombolisis, angioplastia primaria, localización del infarto, etc.). Estos resultados, inesperados en cuanto a la falta de eficacia clínica, han impedido que la hirudina sea comercializada. No obstante, la investigación con nuevas formas de hirudina y nuevos ajustes de dosificación continúa, al menos en los pacientes con síndromes coronarios agudos no sometidos a tratamiento trombolítico424 (estudio OASIS-3).

HEPARINAS FRACCIONADAS BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES ß-ADRENÉRGICOS

Las heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular tienen un efecto antitrombótico superior a la heparina, el efecto antitrombótico es más predecible y ofreMUERTE O REINFARTO 0.12 HEPARINA 0.10

p=0.13

0.08

HIRUDINA

0.06

0.04

0.02

GUSTO-2b ST ELEVADO n=4131

0 0

5

10

15

20

25

30

Días evolución

Figura 56. Curvas de muerte o reinfarto en los grupos de tratamiento con hirudina o heparina en pacientes con IAM (elevación del segmento ST) correspondientes al estudio GUSTO-2b. No se observaron diferencias estadísticamente significativas417.

La descarga adrenérgica es uno de los mecanismos básicos de defensa del organismo ante situaciones de stress; aumentando los niveles plasmáticos de catecolaminas en situaciones como el ejercicio, cambios de temperatura, emociones, dolor, miedo, etc. Por ello, no sorprende que durante la fase aguda del infarto de miocardio se encuentren elevadas en la mayor parte de los pacientes. El aumento desproporcionado de adrenalina y noradrenalina, sin embargo, pueden ejercer un efecto nocivo por diversos mecanismos, y forma parte de la compleja fisiopatología del infarto agudo de miocardio.

940 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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AUMENTO DE LAS CATECOLAMINAS EN EL IAM

4. Aumento de la posibilidad de rotura cardíaca. La rotura de estructuras ventriculares se asocia con el estrés, la hipertensión arterial y el aumento de la contractilidad en el tejido sano, todos ellos factores asociados con la liberación de catecolaminas. 5. Aumento de la insuficiencia cardíaca, especialmente en infartos extensos. Este último mecanismo podría estar en relación con el aumento de la post-carga impuesto por la descarga adrenérgica. 6. Efecto tóxico directo sobre el miocito.

El aumento de las catecolaminas plasmáticas y tisulares en el infarto de miocardio ha sido demostrado en estudios experimentales y en el hombre430,431. El aumento es mayor en los pacientes con disfunción ventricular y es máximo en los casos de insuficiencia cardíaca franca, edema de pulmón y shock cardiogénico. Las causas de esta elevación son varias y entre ellas se incluyen las siguientes: a) El dolor, la ansiedad y el miedo provocan la activación del sistema simpático con la consiguiente liberación de catecolaminas en las terminaciones nerviosas periféricas y aumentan la actividad nerviosa simpática en el corazón. b) La propia isquemia miocárdica, mantenida durante más de 10 minutos, estimula la liberación de catecolaminas a nivel local. Si la isquemia se prolonga, la concentración extracelular de norepinefrina puede alcanzar un valor 1.000 veces superior al de las concentraciones plasmáticas normales. Concentraciones plasmáticas de esta embergadura pueden producir necrosis miocárdica incluso en ausencia de lesiones coronarias. Independientemente, durante la isquemia aumenta la sensibilidad miocárdica a las catecolaminas, debido fundamentalmente a un aumento de la densidad de los receptores beta-adrenérgicos en la membrana de los miocitos.

EFECTO BENEFICIOSO. MECANISMO (Tabla XXX) Los bloqueantes beta-adrenérgicos son un grupo de fármacos de estructura química muy similar que producen un bloqueo competitivo y reversible de aquellas respuestas de las catecolaminas mediadas a través de la estimulación de los receptores ß-adrenérgicos. Al contrarrestar el efecto de las catecolaminas sus efectos beneficiosos se resumen en los siguientes: 1. Disminución del consumo de oxígeno, al reducir la frecuencia cardíaca, tensión arterial y contractilidad. Aunque los betabloqueantes pueden disminuir el flujo coronario, este efecto generalmente se ve contrarrestado por la disminución del consumo. Además prolongan la diástole y es probable que mejoren el aporte de oxígeno a las zonas isquémicas incluyendo el subendocardio. 2. Reducción del área necrótica, como consecuencia de la mejoría de la isquemia miocárdica y bloqueo del efecto tóxico directo ejercido por las catecolaminas.

EFECTO NOCIVO DE LAS CATECOLAMINAS Aunque en principio la descarga adrenérgica constituye un mecanismo de defensa, y por tanto compensador, una elevación “exagerada” resulta perjudicial y se ha relacionado con los siguientes factores: 1. Aumento del consumo de oxígeno, como consecuencia del aumento de la frecuencia cardíaca, inotropismo y tensión arterial. Es probable que en ciertas condiciones también disminuya el aporte de oxígeno debido a una disminución de la diástole. 2. Efecto arritmogénico. Las catecolaminas inducen arritmias, especialmente en condiciones de isquemia miocárdica, reduciendo el umbral de fibrilación ventricular. 3. Aumento del área necrótica.

TABLA XXX EFECTO DE LOS BETABLOQUEANTES EN LA FASE AGUDA DEL IAM • Disminución del consumo de oxígeno. • Reducción de la post-carga. • Efecto antiarrítmico. • Disminución del estrés de la pared ventricular. • Otros: antiagregante.

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4) Disminuye el número de reinfartos432-434. 5) Reduce la incidencia de rotura cardíaca433. 6) Mejora el pronóstico a corto y largo plazo en comparación con los pacientes que no reciben betabloqueantes433.

3. Efecto antiarrítmico; al disminuir el umbral de fibrilación ventricular y el intervalo QTc. Probablemente este efecto está mediado en parte por el aumento de las concentraciones de potasio después de la administración del betabloqueante. 4. Disminución del stress de la pared ventricular, al reducir la post-carga, lo que podría explicar en parte la menor incidencia de roturas cardíacas. 5. Otros efectos, incluyendo el antiagregante o antagonista de los canales del calcio, son clínicamente poco relevantes.

Mortalidad El meta-análisis de los 29 estudios en los que se emplearon betabloqueantes incluye más de 27.000 pacientes430. En los grupos de placebo la mortalidad global fue del 4,2% (586/13721) y en los grupos de betabloqueantes fue del 3,7% (586/13721) (p < 0,02). En la Tabla XXXII se muestran los resultados de los estudios más relevantes433-435-439. Considerando los estudios individualmente, sólo se observó una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad en dos de ellos433,439 (Tabla XXXII). En el estudio de Yusuf y cols.439, 244 pacientes recibieron atenolol y 233 placebo antes de las 12 primeras horas de evolución de los síntomas de infarto. El atenolol se administró en dosis de 5 mg i.v. seguida de 100 mg por vía oral durante 10 días. Se excluyeron los pacientes con bradicardia, hipotensión, insuficiencia cardíaca y bloqueos AV de II ó III grado. Durante los diez días de seguimiento fallecieron 4 pacientes en el grupo de atenolol (1,6%) y 13 en el de placebo (5,6%) (p < 0,02). En el estudio ISIS-1 se comparó la mortalidad de dos grupos de pacientes con infarto agudo de miocardio433. Uno de ellos recibió el tratamiento convencional y otro atenolol en dosis de 5 a 10 mg i.v. seguido de 100 mg por vía oral cada 24 horas durante 7 días. Los criterios de exclusión fueron similares a los del estudio anterior. En las curvas de supervivencia puede apreciarse como el número de muertes cardiovasculares observadas es inferior en el grupo que recibió el fármaco betabloqueante (Figura 57). Al analizar la mortalidad y sus causas durante este período de tiempo se observó que la mortalidad fue significativamente inferior en el grupo que recibió atenolol debido fundamentalmente a una reducción de la incidencia de roturas cardíacas: 20 en el grupo de atenolol y 54 en el grupo de placebo. Es de destacar que el beneficio

EFECTOS CLÍNICOS COMPROBADOS (Tabla XXXI).

El posible beneficio clínico de la administración de betabloqueantes durante la fase aguda de infarto de miocardio se analizó al menos en 33 estudios comparativos con placebo430. No existen estudios comparativos que permitan seleccionar el betabloqueante ideal en diferentes situaciones clínicas y la elección debe fundarse en el resultado de los estudios con fármacos aislados. La administración de una dosis intravenosa de betabloqueantes al ingreso del enfermo, seguida de la administración oral: 1) Disminuye la intensidad y la duración del dolor, así como la necesidad de emplear fármacos analgésicos. 2) Reduce el área del infarto, lo que se relaciona directamente con la reducción de la frecuencia cardíaca432. 3) Disminuye la incidencia de arritmias graves433. TABLA XXXI BENEFICIO CLÍNICO DE LOS BETABLOQUEANTES EN LA FASE AGUDA DEL IAM 1. Disminución de la intensidad y la duración del dolor. 2. Reducción del área del infarto. 3. Disminución de arritmias graves. 4. Disminución de reinfarto. 5. Menor incidencia de rotura cardíaca. 6. Mejor supervivencia a corto y largo plazo.

942 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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Se excluyeron los pacientes con edad superior a 75 años, con insuficiencia cardíaca, bradicardia o bloqueos. En las primeras 24 horas de evolución del infarto p el grupo de metoprolol recibió 15 3,8% ns mg i.v. repartidos en tres dosis 9,9% ns separadas por intervalos de 2 5,2% ns minutos, seguido 15 minutos 3,3% ns 4,9% ns más tarde de la administración 4,6% 0,05 oral de 50 mg cada 6 horas 5,6% 0,02 durante 48 horas y posteriormente 100 mg dos veces al día. Aunque las diferencias de mortalidad a los 16 días de evolución no alcanzó diferencias estadísticamente significativas (Figura 58), la reducción porcentual de la mortalidad observada en el grupo de metoprolol fue similar a la del estudio ISIS-1, por lo que probablemente ambos fármacos tengan un efecto similar, si bien la pauta de administración de metoprolol resulta algo más compleja.

TABLA XXXII MORTALIDAD EN GRUPOS TRATADOS CON BETABLOQUEANTE I.V. O PLACEBO DURANTE LA FASE AGUDA DEL IAM Estudio

Mortalidad Betabloqueante Placebo

Fármaco

PREMIS435 Andersen436 Salatia437 Hjalmarson438 MIAMI441 ISIS-1433 Yusuf439

Propranolol Alprenolol Metoprolol Metoprolol Metoprolol Atenolol Atenolol

15/364 29/238 25/416 18/698 123/2877 317/8037 4/244

4,1% 12,2% 6% 2,6% 4,3% 3,9% 1,6%

14/371 24/242 20/384 23/697 142/2901 367/7990 13/233

MUERTES VASCULARES 493 CONTROL 477 (n=7990) 460 440 420 ATENOLOL 404 423 (n=8037) 383 405 365 388 370 342 361 322 345 331 295 313 288 262 267 231

500

400

300 n

235

200

209

171

168

100

ISIS - 1

121 73 49 P<0.003

Subgrupos con máximo beneficio Una de las principales críticas de los estudios con betabloqueantes es la selección de pacientes. En el estudio MIAMI se pudo comprobar como la reducción de la mortalidad relacionada con la administración de betabloqueante era claramente mayor en en los grupos con más factores de riesgo (infarto antiguo, edad superior a 60 años, angina previa, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, diabetes y taquicardia sinusal) (Figura 59). En el estudio ISIS-1 el elevado número de pacientes incluidos también permite analizar la eficacia relativa de la administración de atenolol en distintos subgrupos de riesgo, siendo los más beneficiados con el tratamiento los pacientes de edad superior a 65 años, con hipertensión arterial, diabetes, bloqueo de rama o localización electrocardiográfica del infarto anterior más inferior.

P<0.05

• •

ATENOLOL Día 0: 5 + 5 mg i.v. Oral 100 mg / día durante 7 días

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 12 Días de evolución IAM

14

Figura 57. Curvas acumulativas de muerte de origen cardiovascular observadas en los grupos de atenolol y tratamiento convencional en el estudio ISIS-1, en pacientes con infarto agudo de miocardio. La diferencia entre ambos grupos es evidente significativa desde el primer día de evolución378.

sobre la supervivencia durante este período de tratamiento se mantiene durante un seguimiento de un año. No obstante, esta posible explicación de la reducción de la mortalidad no se observó en el estudio TIMI II, en el que también se analizó la incidencia de rotura cardíaca440. Otro estudio de relevancia práctica es el MIAMI441. En este estudio se incluyeron 5.778 pacientes para recibir placebo (n = 2.901) o metoprolol (n = 2.877).

TROMBOLISIS Y ß-BLOQUEANTES Se disponen de muy pocos datos acerca de la asociación de trombolíticos, aspirina y betabloqueantes. 943

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COMPLICACIONES

MORTALIDAD 5 p=0,29 Placebo

Metoprolol

3 %

MIAMI Metoprolol 3 x 5mg i.v 200 mr p.o. /d

1

0

5

DÍAS

15

10

El tratamiento con betabloqueantes administrados por vía intravenosa no es inocuo, y sólo puede realizarse bajo monitorización clínica y electrocardiográfica. Entre las complicaciones señaladas se incluyen en primer lugar la hipotensión y la bradicardia, generalmente transitorias y con buena respuesta a la administración de líquidos o atropina.

El bloqueo aurículo-ventricular y la disfunción ventricular seFigura 58. Curvas de mortalidad en los grupos de tratamiento activo (metoprolol) y place441 bo en el estudio MIAMI en pacientes con infarto agudo de miocardio . vera son también posibles complicaciones de la administración i.v. de betabloqueantes, aunque no se obserEn el estudio TIMI II se comparó la eficacia de la vó una incidencia mayor que en los grupos conadministración precoz (i.v. al ingreso del paciente) trol433. o tardía (oral desde el sexto día de evolución) de metoprolol después de trombolisis con tPA442. La administración MIAMI MORTALIDAD precoz de metoprolol redujo la Placebo ALTO RIESGO incidencia de reinfarto e isque3 factores 8 mia recurrente, pero no redujo la mortalidad hospitalaria ni mejoró la función ventricular. En este 6 estudio se observó una disminuMetoprolol % ción del número de ICTUS con 4 la administración precoz del FACTORES RIESGO • Edad > 60 betabloqueante pero no había un • Angina • IAM antiguo 2 grupo control sin fármacos beta• Insuf Card • Hipertensión bloqueantes. La evidencia del • FC 90 beneficio de la asociación se encuentra en análisis retrospecti4 Metoprolol Bajo Riesgo ≤ 2 factores vos en los que se observa una % reducción del tamaño del infarto Placebo 2 y una cierta mejoría de la fracción de eyección, disminución de las arritmias por reperfusión y 10 15 0 5 quizás una mejoría en el pronósDÍAS tico a largo plazo, independiente de la administración crónica del Figura 59. La diferencia de mortalidad entre los grupos tratados con metoprolol y placebetabloqueante443-446. bo en el estudio MIAMI fue mayor en los subgrupos de mayor riesgo441. 944 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas, la incidencia de hipotensión, bradicardia por disfunción sinusal y los bloqueos AV son muy frecuentes y los bloqueantes ß deben utilizarse con cautela incluso en ausencia de contraindicaciones en el momento de establecer la indicación.

En el momento actual, la administración de betabloqueantes durante las primeras horas de evolución del infarto está recomendada en todos los pacientes si no existen contraindicaciones447, aunque el beneficio que puede obtenerse es inferior al conseguido con otros tratamientos como la aspirina o los fármacos trombolíticos, y sus efectos secundarios pueden ser graves. La utilización real es inferior a la deseable en base a los criterios establecidos448, si bien se observa una tendencia a un empleo más frecuente449. Deben considerarse como contraindicaciones (Tabla XXXIII) los bloqueos aurículo-ventriculares de 2º y de 3º grado y los bloqueos trifasciculares, excepto en los pacientes portadores de marcapasos. La hipotensión con cifras de tensión arterial sistólica inferiores a 100 mmHg, el asma, la bronconeumopatía crónica clínicamente relevante y la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta también han sido consideradas como contraindicaciones absolutas para la administración i.v. de betabloqueantes durante la fase aguda del infarto. También debe considerarse como contraindicación absoluta la necesidad de administración de catecolaminas. La edad avanzada, la diabetes y los bloqueos de rama derecha o izquierda, en ausencia de otros transtornos de la conducción, no constituyen una contraindicación. Una situación especial es el infarto inferior con participación del ventrículo derecho. En estos enfermos, fácilmente identificables por la

ANTAGONISTAS DEL CALCIO La trombosis y los fenómenos espásticos coronarios constituyen los aspectos fisiopatológicos más relevantes durante las primeras horas de evolución del infarto, y el calcio desempeña un papel importante en el aumento del tono coronario. Con la reperfusión se renueva el aporte de sangre oxigenada al miocardio isquémico y necrótico, produciéndose radicales libres de oxígeno. Estos, en parte son responsables de la masiva captación de calcio que tiene lugar en el miocardio durante la reperfusión y que condiciona lesiones funcionales (miocardio aturdido) y estructurales (alteraciones de las mitocondrias, bandas de contracción miocárdica) añadidas a las de la propia isquemia450. Los antagonistas del calcio son fármacos que reducen el flujo de los iones de calcio a través de sus canales específicos en la membrana celular y por tanto son potencialmente útiles en las situaciones en las que el flujo de calcio hacia el interior de la célula está aumentado. Durante la fase aguda del infarto entre sus posibles efectos beneficiosos se encuentran los siguientes: a) Aumento del aporte de oxígeno. b) Reducción del consumo de oxígeno. c) Efecto antiarrítmico. d) Mejoría del metabolismo miocardio. e) Efecto antiagregante plaquetario451,452. Los antagonistas del calcio ejercen diversas acciones protectoras en la isquemia aguda y en la reperfusión que en estudios experimentales se traduce en una reducción del área del infarto, prevención de la contractura isquémica, mejoría del metabolismo miocárdico y conservación de la estructura normal del miocardio450-453.

TABLA XXXIII CONTRAINDICACIONES DE LOS BETABLOQUEANTES EN LA FASE AGUDA DEL IAM 1. Bloqueo AV 2ª-3º 2. Bradicardia < 60 l/min 3. Hipotensión (TA sistólica < 100 mm Hg). 4. Insuficiencia cardíaca clínica. 5. Necesidad de beta-estimulantes (adrenalina, dopamina, 5. dobutamina). 6. Infarto de ventrículo derecho. 7. Asma.

945 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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EFECTOS CLÍNICOS Se seleccionan en esta revisión los datos obtenidos en 18 estudios clínicos con distribución aleatoria e inclusión antes de las primeras 24 horas de evolución del infarto452,454-471. No se consideran los resultados de los estudios de prevención secundaria, con inicio del tratamiento farmacológico después de las primeras horas de evolución del infarto.

TABLA XXXIV MORTALIDAD EN LOS ESTUDIOS CON ANTAGONISTAS DEL CALCIO DURANTE LA FASE AGUDA DEL INFARTO Mortalidad Estudio

Fármaco

Bussman453 Crea454 *DANISH455 Sirnes456 Muller457 Gordon458 Gottlieb459 Eisenberg460 Branagan461 *TRENT462 Walker463 Jaffe464 Erbel406 *SPRINT II465 Gibson466 Zannad467 Machecourt468 Eicheler469

Verapamilo Verapamilo Verapamilo Nifedipino Nifedipino Nifedipino Nifedipino Nifedipino Nifedipino Nifedipino Nifedipino Nifedipino Nifedipino Nifedipino Diltiazem Diltiazem Diltiazem Tiapamilo

Antagonista Ca 0/29 0/8 149/1729 10/112 7/93 0/13 4/64 0/25 7/60 150/2240 7/106 1/13 10/64 105/680 11/287 1/17 2/38 0/16

Placebo

0% 0% 8,6% 8,9 7,5% 0% 6,3% 0% 11,7% 6,7% 6,6% 7,7% 13,5% 15,4% 3,8% 5,9% 5,3% 0%

Mortalidad El análisis de la mortalidad durante la fase aguda del infarto fue el objetivo principal de 3 estudios comparativos con placebo455,462,466. En dos se administró nifedipina y en 1 verapamil. En ninguno de estos estudios se observó un efecto beneficioso Total 254/2409 10,5% sobre la supervivencia. Cuando se consideran conjuntamente * = Estudios cuyo objetivo principal era la mortalidad todos los estudios de calcioantagonistas frente a placebo tampoco se observa una disminución de la mortalidad Fármaco mejor (Tabla XXXIV) (Figura 60). La mortalidad global MORTALIDAD observada en los 2.409 pacientes que recibieron Estudios agudos antagonistas del calcio fue del 6%, mientras que la Agudo y largo plazo observada en los 2.396 que recibieron placebo fue Verapamilo de 5,9%. En ninguno de los estudios se observaron Nifedipino Diltiazem diferencias significativas.

0/25 2/9 145/1718 10/115 2/88 0/13 4/68 0/25 5/68 141/2251 7/120 0/9 6/75 90/678 9/289 1/17 4/37 0/16

0% 22% 8,4 8,9% 2,3% 0% 5,9% 0% 7,4% 6,3% 5,8% 0% 8% 13,3 3,1% 5,9% 10,8 0%

ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns

235/2396

9,8%

ns

Placebo mejor

NS

TOTAL

Tamaño del infarto El tamaño del infarto se estimó mediante el cálculo de la liberación enzimática en 13 estudios iniciados en las primeras 24 horas de evolución452. En 5 estudios la liberación enzimática fue menor en el grupo de pacientes tratado con antagonistas del calcio, en 7 fue mayor y en 1 fue similar. En ninguno de los estudios se demostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento. En conjunto, puede concluirse que

REINFARTO Verapamilo Nifedipino Diltiazem TOTAL

NS

0,5

1

1,5

PROBABILIDAD

Figura 60. La administración de antagonistas del calcio durante la fase aguda del infarto de miocardio no se acompaña de ningún beneficio clínico471. 946

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p

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no existe ninguna evidencia clínica a favor de un efecto de los antagonistas del calcio para reducir el área de necrosis.

en la contracción muscular, función mitocondrial y corrientes iónicas responsables de procesos estabilizadores de membrana. Puede considerarse que el magnesio actúa como un antagonista fisiológico del ión calcio y su efecto terapéutico en el IAM podría ser debido a472: a) Vasodilatación sistémica. b) Vasodilatación coronaria. c) Antiarrítmico. d) Antiagregante plaquetario. e) Protector del miocardio isquémico. Hasta 1993 se realizaron varios estudios en pacientes con infarto agudo de miocardio cuyos resultados, si bien dispares, resultaban prometedores. En varios estudios se demostró que disminuía el número de arritmias graves473. El estudio más importante fue el LIMIT-2474 en el que se incluyeron 2.316 pacientes con sospecha de infarto agudo en las primeras 24 horas de evolución, excluyéndose aquellos con bloqueo completo, creatinina > 300 µmol/l o que presentasen indicación clínica de tratamiento con sales de magnesio. Los dos grupos de estudio (tratados con magnesio y placebo) eran homogéneos en cuanto a sus perfiles clínicos. Las dosis de sulfato de magnesio empleadas fueron 8 mMol IV en bolo (en 5 minutos) seguido de una perfusión de 65 mMol en 24 horas. Los estudios de mortalidad a los 28 días demostraban una reducción relativa del 24% entre el grupo asignado a magnesio (7,8%) y a placebo (10,3%), con diferencia estadísticamente significativa. No se demostró interacción significativa entre los efectos del magnesio y el tratamiento trombolítico en la mortalidad a los 28 días. En el mismo estudio, los signos clínicos y radiológicos de disfunción ventricular izquierda fueron significativamente menores en el grupo tratado con magnesio. Los resultados de los estudios iniciales dieron lugar a la realización de un estudio multicéntrico internacional, el ISIS-4, en el que 58.000 pacientes con IAM se distribuyeron en dos grupos para recibir magnesio o tratamiento convencional475 (Tabla XXXV) (Figura 61). Los resultados son concluyentes: la administración indiscriminada de magnesio en pacientes con IAM no disminuye la mortalidad

Reinfarto En 6 de 11 estudios la incidencia de reinfarto fue inferior en el grupo de antagonistas del calcio y en 4 fue mayor aunque en ninguno de los estudios se demostraron diferencias significativas desde el punto de vista estadístico. En el único estudio con datos relevantes467, 15 de los 287 pacientes con infarto no transmural tratados con diltiazem y 27 de los 289 del grupo control presentaron reinfarto, siendo estas diferencias estadísticamente casi significativas (2 p < 0,06)471. Considerando todos los estudios se realizó el diagnóstico de reinfarto en 292 pacientes de los 6.939 (4,2%) tratados con antagonistas del calcio y en 317 de los 6.967 (4,6%) que recibieron placebo (NS) (Tabla XXXIV).

DIFERENCIAS ENTRE LOS DISTINTOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Held y cols.471 realizaron un meta-análisis de los distintos estudios con antagonistas del calcio en la fase aguda del infarto. Los resultados de los estudios realizados con verapamilo, diltiazem o nifedipina son similares (Figura 60).

NUEVOS FÁRMACOS La nueva generación de antagonistas del calcio disponible para uso clínico (amlodipino, felodipino, nisoldipino, nicardipino, etc.) ofrece ventajas sobre los fármacos clásicos, entre otras su mayor selectividad coronaria y menor efecto sobre el miocardio. Sin embargo, no existe ningún estudio que permita concluir que el empleo de antagonistas del calcio sea útil en grupos amplios de pacientes durante las primeras horas de evolución del infarto de miocardio.

MAGNESIO El magnesio, catión predominantemente intracelular, es un elemento esencial en numerosas funciones celulares como cofactor de enzimas implicados 947

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tes desde el punto de vista clínico) por lo que no debe administrarse de forma rutinaria. En el análisis por subgrupos de riesgo tampoco ha sido posible identificar ninguno en el que deba recomendarse la administración de magnesio. A la luz de estos resultados probablemente el magnesio sólo puede considerarse como opción terapéutica en pacientes con arritmias graves recurrentes durante la fase aguda del infarto.

TABLA XXXV EFECTOS CLÍNICOS DEL MAGNESIO EN LA FASE AGUDA DEL IAM ESTUDIO ISIS-4

Nº Mortalidad Reinfarto Angina post-IAM Insuf. cardíaca Shock cardiog. Hipotensión grave Fibrilación V ICTUS

Magnesio

Placebo

p

29011 7,64% 4% 16,0% 17,8% 4,6% 7,9% 3,5% 1%

29039 7,24% 4% 15,9% 16,6% 4,1% 6,8% 3,8% 1%

ns ns ns 0,001 0,01 0,0001 ns ns

NITRATOS Los nitratos son fármacos con acción relajante de la fibra muscular lisa de las paredes arteriales. Producen vasodilatación venosa y coronaria. Su efecto sobre la isquemia miocárdica está corroborado por su empleo clínico en pacientes con angina de pecho desde hace más de 100 años. Los nitratos de acción rápida y administración sublingual se consideran como el 1er fármaco a utilizar en una crisis aguda de isquemia miocárdica y esto debe aplicarse al IAM. Su efecto beneficioso en este tipo de pacientes se debería a vasodilatación coronaria y a disminución del consumo de oxígeno. En algunos estudios se comprobó que la administración de nitratos por vía sublingual, intravenosa y, sobre todo, intracoronaria puede recanalizar una arteria coronaria con oclusión aguda. Este fenómeno pone en evidencia la importancia del aumento del tono arterial coronario en algunos pacientes con infarto. Los estudios iniciales con nitratos en el IAM ofrecen resultados poco concluyentes por el escaso número de casos incluido, siendo los resultados más prometedores los del estudio de Jugdutt476 en el que la administración de NTG intravenosa redujo la mortalidad a corto y largo plazo de los pacientes con IAM de localización anterior. Basándose en los conceptos expuestos, se han realizado dos grandes estudios en los que se analiza el efecto clínico de la administración de nitratos durante las primeras horas de evolución del infarto de miocardio. En uno de estos estudios, el ISIS-4475, se comparó el efecto de 5 mononitrato de isosorbide con el de placebo en 58.000 pacientes con infarto agudo

Parámetros clínicos más relevantes en los grupos de tratamiento con magnesio o placebo en el estudio ISIS-4. Pacientes son sospecha de infarto agudo de miocardio de menos de 24 h de evolución. Seguimiento a 35 días475.

Mortalidad MAGNESIO

2000

CONTROL 1500

n 2p = 0.10 1000

500

ISIS-4 0 0

7

14

21

28

35

DÍAS

Figura 61. Curvas de mortalidad en los grupos de tratamiento con magnesio y placebo en pacientes con infarto agudo de miocardio incluidos en el estudio ISIS-4. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad.

frente a placebo (7,6% vs 7,2%) ni las complicaciones graves del IAM a los 35 días de evolución y sin embargo se asocia a mayor número de episodios de hipotensión, insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico (aunque estas diferencias no son relevan948

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de miocardio de menos de 24 horas de evolución, sin observarse diferencias en la mortalidad (7,5% vs 7,3%), incidencia de insuficiencia cardíaca, isquemia recurrente, ni reinfarto (Tabla XXXVI) (Figura 62). El análisis por subgrupos (edad, sexo,

localización del IAM, etc.) tampoco ofreció diferencias. La combinación con captopril en el mismo estudio tampoco ofrece diferencias. La conclusión del estudio es que el 5 mononitrato de isosorbida sólo estaría indicado para el tratamiento sintomático (angina o insuficiencia cardíaca post-IAM). En el otro estudio, GISSI-3477 se analizó el efecto de la nitroglicerina i.v. durante las primeras horas de evolución seguida de nitroglicerina transdérmica en 19.349 pacientes con IAM de menos de 24 horas de evolución y sin insuficiencia cardíaca. La administración de nitroglicerina no redujo la mortalidad frente a placebo (6,5% vs 6,9%), ni la incidencia de reinfarto o isquemia recurrente, aunque sí se observó un ligero beneficio en algunos subgrupos de riesgo como las mujeres y los ancianos. Por otra parte, la administración de nitroglicerina se asoció con una mayor incidencia de hipotensión grave o ICTUS (aunque estas diferencias no son clínicamente relevantes (Tabla XXXVII) (Figura 63). Las conclusiones de este estudio son similares a las del ISIS-4: el empleo rutinario e indiscriminado de nitratos no reduce la mortalidad ni el número de complicaciones isquémicas del infarto: angina post-infarto o reinfarto.

TABLA XXXVI EFECTOS CLÍNICOS DEL 5-MONONITRATO DE ISOSORBIDE EN LA FASE AGUDA DEL IAM ESTUDIO ISIS-4

N Mortalidad Reinfarto Angina post-IAM Insuf. cardíaca Shock cardiog. Hipotensión grave Fibrilación V ICTUS

Mononitrato

Placebo

p

29032 7,54% 4% 16,0% 17,3% 4,3% 8,1% 3,5% 1%

29018 7,34% 3,9% 15,9% 17,1% 4,4% 6,7% 3,8% 1%

ns ns ns ns ns 0,0001 ns ns

Parámetros clínicos más relevantes en los grupos de tratamiento con 5-mononitrato de isosorbide o placebo en el estudio ISIS-4. Pacientes son sospecha de infarto agudo de miocardio de menos de 24 h de evolución. Seguimiento a 35 días475.

MORTALIDAD Placebo (7,22%) n=27396

2000

NS 1500 Mononitrato (6.98%) n=27428

TABLA XXXVII EFECTOS CLÍNICOS DE LA NITROGLICERINA EN LA FASE AGUDA DEL IAM ESTUDIO GISSI-3

% 1000

Nitroglicerina

Placebo

p

500

ISIS-4 0 0

7

14

21

28

35

DÍAS

Nº

9453

9442

Mortalidad

6,5%

6,9%

ns

Reinfarto

3,1%

3,2%

ns

Angina post-IAM

20,0%

21,2%

ns

Insuf. cardíaca

3,8%

3,8%

ns

Shock cardiog.

2,1%

2,6%

ns

Hipotensión grave

6,6%

6,2%

0,01

9%

0,6%

0,01

ICTUS

Figura 62. Curvas de mortalidad en los grupos de tratamiento con 5-mononitrato de isosorbide y placebo en pacientes con infarto agudo de miocardio incluidos en el estudio ISIS-4. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad a pesar del extraordinario número de pacientes incluidos en el estudio475.

Parámetros clínicos más relevantes en los grupos de tratamiento con nitroglicerina o placebo en el estudio GISSI-3. Pacientes son sospecha de infarto agudo de miocardio de menos de 24 h de evolución. Seguimiento a 35 días477.

949 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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ción ventricular479. Por otra parte, los I-ECAs constituyen un grupo de fármacos con eficacia probada en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva crónica480,481 e incluso en pacientes con disfunción ventricular asintomática482,483. Basándose en estos hallazgos, se realizaron varios estudios multicéntricos intentando demostrar la hipótesis del beneficio de la administración de I-ECAs en pacientes con infarto agudo de miocardio. Básicamente los estudios pueden dividirse en tres grupos: 1) Administración precoz (< 24 h) en grupos amplios de población con infarto. 2) Administración precoz (< 24 h) en pacientes seleccionados de alto riesgo. 3) Administración después de los primeros días de evolución y durante largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda.

SUPERVIVENCIA 100 GISSI-3

98 p = 0.27

% 96

NTG n = 9453 94 Control 9442 92 0

7

14

21

28

35

42

DÍAS

Figura 63. Curvas de supervivencia en los grupos de nitroglicerina (inicialmente i.v. y posteriormente transdérmica) y placebo en pacientes con infarto agudo de miocardio incluidos en el estudio GISSI-3. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad.

ADMINISTRACIÓN DESDE LAS PRIMERAS HORAS DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO

El primero de los estudios incluidos en esta categoría fue el CONSENSUS-II484, en el que se seleccionaron 6.090 pacientes con infarto agudo de miocardio de menos de 24 horas de evolución. Un grupo recibió placebo y otro enalapril, comenzando por una dosis i.v seguida de administración oral. El estudio tuvo que ser suspendido al observarse mayor mortalidad en el grupo de enalapril a los 6 meses de evolución (Figura 64). La interpretación de estos resultados no es sencilla, pero la conclusión es clara: la administración precoz, i.v. de enalapril de forma indiscriminada en los pacientes con infarto de miocardio puede ser perjudicial. En el estudio ISIS-4475 se comparó captopril frente a placebo en 68.050 pacientes con infarto agudo de miocardio con menos de 24 horas de evolución. Se excluyeron del estudio los pacientes con signos de insuficiencia cardíaca. La mortalidad a los 35 días fue inferior en el grupo del captopril (7,2% vs 7,7%; p < 0,04), con una incidencia similar de reinfarto, e insuficiencia cardíaca y un aumento significativo de los pacientes con hipotensión grave y shock cardiogénico (Tabla XXXVIII) (Figura 65).

INDICACIONES En el momento actual la administración rutinaria de nitratos durante las primeras horas de evolución del infarto agudo de miocardio no tiene una base sólida. Por tanto, las indicaciones quedan restringidas al tratamiento post-infarto: isquemia recurrente o insuficiencia cardíaca. Al contrario de lo que sucede con los betabloqueantes, la utilización real es superior a la recomendada.

INHIBIDORES DE LA ECA La utilización de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (I-ECA) después del infarto tiene su fundamento en la prevención de la dilatación y disfunción ventricular progresiva que ocurre en un porcentaje importante de pacientes con infarto transmural. Experimentos en animales demostraron que la administración de I-ECAs disminuía la expansión inicial de la zona infartada478 y en los estudios clínicos iniciales mejoraba la fun950

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MORTALIDAD 12

MORTALIDAD

CONSENSUS-2 ENALAPRIL n = 3044

Placebo (7,33%)

2000

n = 27442

PLACEBO n = 3046

8 % 4

1500

CONSENSUS-II N Engl J Med 1992;327:678

IAM < 24 horas 1 mg i.v. + 2.5 ---20 mg/dia

Captopril (6.87%) n = 27382

p = 0.26

n

0 0

30

60

90

120

160

180

DÍAS

1000 p = 0.04

500

Figura 64. Curvas de supervivencia en los grupos de enalapril (inicialmente i.v. y posteriormente oral) y placebo en pacientes con infarto agudo de miocardio incluidos en el estudio CONSENSUS-II. El estudio fue suspendido prematuramente al observarse una tendencia a un aumento de la mortalidad en el grupo de enalapril484.

ISIS-4 0 0

Nº Mortalidad Reinfarto Angina post-IAM Insuf. cardíaca Shock cardiog. Hipotensión grave Fibrilación V ICTUS

Placebo

p<

29022 7,19% 4,1% 16,1% 17,0% 4,6% 10,0% 3,6% 1%

29028 7,69% 3,9% 15,8% 17,3% 4,1% 4,8% 3,7% 0,9%

0,02 ns ns ns 0,01 0,0001 ns ns

14

21

35

Figura 65. Curvas de supervivencia en los grupos de tratamiento con captopril o placebo en pacientes con infarto agudo de miocardio incluidos en el estudio ISIS-4. Aunque las diferencias son estadísticamente significativas, la relevancia clínica escasa no justifica la administración rutinaria de captopril durante la fase aguda del infarto de miocardio475.

Resultados similares se observaron en el estudio GISSI-3477 en el que se comparó lisinopril con placebo en 19.349 pacientes con infarto agudo de miocardio de menos de 24 horas de evolución. A las 5 semanas de evolución la mortalidad en el grupo de lisinopril fue significativamente inferior que la de placebo (6,3% vs 7,1%, p < 0,03) pero las pequeñas diferencias restan importancia clínica a este hallazgo (Tabla XXXIX) (Figura 66) y no permiten concluir que sea aconsejable administrar lisinopril sin seleccionar los pacientes por otros datos además del diagnóstico de infarto de miocardio. En un tercer estudio, el CCI o estudio Chino485 también se administró captopril o placebo a 13.634 pacientes con infarto de miocardio de menos de 36 horas de evolución. La mortalidad a los 28 días de evolución fue similar en los grupos

Parámetros clínicos más relevantes en los grupos de tratamiento con captopril o placebo en el estudio ISIS-4. Pacientes son sospecha de infarto agudo de miocardio de menos de 24 h de evolución. Seguimiento a 35 días475.

La relevancia clínica de este resultado es escasa (la reducción absoluta de muerte es de 4,9 pacientes por cada 1.000 tratados durante 5 semanas, y en cualquier caso fue necesario la inclusión de 68.000 pacientes en el estudio para obtener un valor p dentro de los límites de la significación estadística. 951

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28

DÍAS

TABLA XXXVIII EFECTOS CLÍNICOS DEL CAPTOPRIL EN LA FASE AGUDA DEL IAM ESTUDIO ISIS-4 Captopril

7

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TABLA XXXIX EFECTOS CLÍNICOS DEL LISINOPRIL EN LA FASE AGUDA DEL IAM ESTUDIO GISSI-3

Nº Mortalidad Reinfarto Angina post-IAM Insuf. cardíaca Shock cardiog. Hipotensión grave ICTUS Insuf. Renal

TABLA XL EFECTOS CLÍNICOS DEL CAPTOPRIL EN LA FASE AGUDA DEL IAM ESTUDIO CCS-1

Lisinopril

Placebo

p

9435 6,3% 3,2% 21,0% 3,9% 2,5% 9,0% 0,8% 2,4%

9460 7,1% 3,1% 20,2% 3,7% 2,2% 3,7% 0,7% 1,1%

0,03 ns ns ns ns 0,01 ns 0,01

Nº Mortalidad Insuf. cardíaca Shock cardiog. Hipotensión grave

98

GISSI-3 Lancet 1994;343:1115

96 Lisinopril n = 9435 94 Placebo 9460 p = 0.03 92 14

21

28

35

6820 7,8% 18,2% 4,2% 10,8%

ns ns 0,0001 0,0001

El planteamiento de este caso fue que la administración precoz de I-ECAs en enfermos de alto riesgo, en los que presumiblemente el beneficio debería ser más fácil de demostrar. El único estudio que entra dentro de esta categoría es el SMILE486, en el que se incluyeron 1.556 pacientes con infarto de miocardio de localización anterior de menos de 24 horas de evolución y que NO habían sido tratados con trombolíticos ni otros procedimientos de revascularización. Se excluyeron los pacientes con shock o hipotensión (TA sistólica < 90 mm Hg). Un grupo de pacientes fue tratado con zosinopril desde el ingreso y otro con placebo. La mortalidad a las seis semanas de evolución fue ligeramente inferior en el grupo de zosinopril (6,5 vs 8,3, ns) pero la incidencia de insuficiencia cardíaca y la combinación de muerte o insuficiencia cardíaca fueron significativamente menos frecuentes en el grupo de tratamiento activo (Tabla XLI).

GISSI-3

7

6814 7,6% 17,3% 4,8% 16,3%

EN PACIENTES DE ALTO RIESGO

%

0

p

ADMINISTRACIÓN PRECOZ DE I-ECAS

SUPERVIVENCIA

%

Placebo

Parámetros clínicos más relevantes en los grupos de tratamiento con 5-captopril o placebo en el estudio Chino (CCS). Pacientes son sospecha de infarto agudo de miocardio de menos de 24 h de evolución. Seguimiento a 28 días485.

Parámetros clínicos más relevantes en los grupos de tratamiento con lisinopril o placebo en el estudio GISSI-3. Pacientes son sospecha de infarto agudo de miocardio de menos de 24 h de evolución. Seguimiento a 35 días477.

100

Captopril

42

DÍAS

Figura 66. Curvas de supervivencia en los grupos de tratamiento con lisinopril o placebo en pacientes con infarto agudo de miocardio incluidos en el estudio GISSI-3. Aunque las diferencias son estadísticamente significativas, la relevancia clínica escasa no justifica la administración rutinaria de lisinopril durante la fase aguda del infarto de miocardio477.

ADMINISTRACIÓN DESPUÉS DE LOS PRIMEROS DÍAS DE EVOLUCIÓN Y DURANTE LARGO PLAZO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA O DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA

de captopril y placebo (7,6% vs 7,8%, ns), sin embargo, se observó una mayor incidencia de hipotensión grave y shock cardiogénico en el grupo del I-ECA (Tabla XL).

La hipótesis en este caso es más parecida al del tratamiento de la insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular crónica: tratamiento desde el momento del diagnóstico de la insuficiencia cardí952

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En el estudio TRACE488 se administró trandolapril o placebo en pacientes con infarto de miocardio y disfunción ventricular severa determinada por un score de contractilidad en estudio ecocardiográfico, y también se comprobó una reducción significativa de la mortalidad a largo plazo, si bien el efecto fue evidente antes que en los pacientes del estudio SAVE, de menor riesgo. Por último, en el estudio AIRE487 se incluyeron los pacientes de mayor riesgo: insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta post-infarto de miocardio. La reducción de la mortalidad fue más llamativa y más precoz que en los estudios anteriores.

TABLA XLI EFECTOS CLÍNICOS DEL ZOSINOPRIL EN LA FASE AGUDA DEL IAM ESTUDIO SMILE

Nº Mortalidad Insuf. cardíaca Muerte o insuf. cardíaca

Zosinopril

Placebo

p

772 4,9% 2,2% 7,1%

784 6,5% 4,1% 10,6%

ns 0,02 0,02

Parámetros clínicos más relevantes en los grupos de tratamiento con zosinopril o placebo en el estudio SMILE. Pacientes con infarto agudo de miocardio anterior, de menos de 24 h de evolución y sin tratamiento trombolítico o revascularización mecánica. Seguimiento a 6 semanas486.

aca o la comprobación de disfunción ventricular INDICACIONES Y SELECCIÓN DE FÁRMACOS severa. En los diferentes estudios se seleccionaron En la Tabla XLII se resumen las características prinlos pacientes por síntomas clínicos de insuficiencia 487 cipales de las poblaciones de los estudios con I-ECAs. cardíaca (estudio AIRE ) insuficiencia cardíaca o 488 El beneficio es más llamativo cuanto mayor es el riesdisfunción ventricular severa (estudio TRACE ), go de los pacientes seleccionados en los diferentes estuo simplemente disfunción ventricular asintomática 483 dios. Así, son los pacientes con disfunción ventricular (estudio SAVE ). En estos estudios el tratamiento importante o insuficiencia cardíaca clínica los únicos se inició después de pasada la fase aguda del IAM, en los que se obtiene un beneficio clínico apreciable, pero de forma precoz (después de los tres primeros en tratamientos que no se inician en las primeras horas días de evolución) y se continuó a largo plazo (más de evolución pero que se continúan a largo plazo, y de 1 año). En todos se observaron efectos clínicos constituyen las indicaciones del empleo de estos fárnotables, que consolidan el empleo de I-ECAs en el macos. Las contraindicaciones de los I-ECAs después tratamiento crónico de los pacientes con disfunde un infarto no difieren de las generales, siendo las ción ventricular o insuficiencia cardíaca post-infarmás frecuentes la hipotensión y la insuficiencia renal. to de miocardio, pero no pueden considerarse como representativos del tratamiento de la fase aguda del infar- TABLA XLII DIFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS CON I-ECAS EN EL IAM to. Estos estudios se analizan con más detalle en el capítulo corresEstudio I-ECA Selección Inicio Beneficio pondiente a la prevención secundaria. Consensus-II484 Enalapril Sospecha IAM i.v. < 24 h 483 485 En el estudio SAVE se admiCCS-1 Captopril Sospecha IAM < 36 h = nistró captopril o placebo a 2.231 475 ISIS-4 Captopril Sospecha IAM < 24 h + pacientes con fracción de eyección 477 GISSI-3 Lisinopril Sospecha IAM < 24 h + < 40%. En el grupo que recibió SMILE486 Zosinopril IAM anterior < 24 h ++ captopril se observó una reducción No trombolisis significativa de la mortalidad a SAVE483 Captopril FEVI < 40 3-16 d ++ largo plazo así como de la apariTRACE488 Ramipril Disf. Ventric. 3-7 d +++ ción de síntomas de insuficiencia IC clínica cardíaca, pero estos efectos sólo AIRE487 Trandolapril IC clínica 3-10 d +++ fueron aparentes después de varios El beneficio de la administración de I-ECAS esta en función directa del riesgo de la población seleccionada. años de tratamiento continuado. 953 Tratamiento de las Primeras Horas de Evolución del Infarto Agudo de Miocardio

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No existen estudios comparativos entre diferentes fármacos, por lo que no puede afirmarse que uno sea superior a otro. El beneficio probablemente corresponde a un efecto de clase y depende del riesgo de la población a tratar más que del fármaco seleccionado.

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TRATAMIENTO TARDÍO Y PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO JOSÉ ANTONIO GARCÍA ROBLES SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN BASES

FISIOPATOLÓGICAS PARA LA PREVENCIÓN SECUNDARIA

TRATAMIENTO MÉDICO ANTIAGREGACIÓN ANTICOAGULACIÓN BETABLOQUEANTES ANTAGONISTAS DEL CALCIO INHIBIDORES DEL ENZIMA DE CONVERSIÓN DE ANGIOTENSINA (IECA) NITRATOS AGENTES HIPOLIPEMIANTES ANTIARRÍTMICOS VITAMINA E Y OTROS ANTIOXIDANTES TRATAMIENTO CON REEMPLAZAMIENTO ESTROGÉNICO REVASCULARIZACIÓN CORONARIA PACIENTES ESTABLES PACIENTES INESTABLES

TRAS UN IAM

BIBLIOGRAFÍA

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TRATAMIENTO TARDÍO Y PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO JOSÉ ANTONIO GARCÍA ROBLES Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

era actual, en la que prima la preocupación por el uso de los recursos sanitarios, uno de los retos más importantes es la aplicación racional de estos tratamientos. Por tanto, se necesita una estrategia adecuada para la correcta selección de los pacientes con el objetivo de optimizar lo máximo posible el beneficio terapéutico y evitar la utilización inadecuada de las tecnologías a nuestra disposición. El concepto de prevención secundaria, de forma genérica, hace referencia a este objetivo de disminuir los eventos una vez diagnosticado el proceso. Su definición sería pues la prevención de mortalidad y morbilidad en pacientes con enfermedad clínica2. En términos de cardiopatía isquémica, sería la prevención de los eventos coronarios o cardíacos. La Tabla I contiene las definiciones de los términos relacionados con el tema que nos ocupa. El objetivo de esta revisión será, pues, revisar la información disponible en la prevención secundaria postIAM mediante la intervención con fármacos y diseñar una estrategia o estrategias racionales para la utilización adecuada de los fármacos y técnicas a nuestra disposición en el manejo de este grupo de pacientes. No es objetivo de esta revisión, dado que se valora en otros capítulos, el analizar los beneficios que reportan otras intervenciones, pese a reconocer su importancia. Con estas palabras hacemos referencia tanto a la rehabilitación cardíaca5 como la modificación no farmacológica de los factores de riesgo6.

INTRODUCCIÓN A pesar de que la mortalidad por enfermedad coronaria ha disminuido en las dos últimas décadas1, sigue siendo la principal causa de muerte en las sociedades industrializadas. Dentro de este grupo de enfermos, los que tienen un mayor riesgo de mortalidad son los supervivientes de un infarto agudo de miocardio (IAM) en los que, con amplios márgenes de variación, la mortalidad puede llegar hasta el 50% de los casos en función de la gravedad del evento2. En general, las series históricas afirman que la mortalidad media puede ser hasta del 10% en el primer año y situarse en los años sucesivos en un 2-5% anual3. Para hacernos una idea del problema que representan estos datos, las siguientes cifras pueden resultar ilustrativas: cada año se producen en los EE.UU alrededor de 1,5 millones de IAM, de los cuáles sobreviven en torno a 1 millón1. Obviamente, estos pacientes presentan un riesgo incrementado de eventos cardíacos durante el seguimiento. Todo ello a pesar de la disponibilidad y la utilización de métodos efectivos que nos permiten revascularizar al paciente y limitar el tamaño del infarto. En concreto nos estamos refiriendo a los agentes trombolíticos y la angioplastia primaria2,4. Los avances recientes, tanto en el terreno farmacológico como intervencionista, nos han dotado de un amplio abanico de terapias que reducen la morbilidad e incrementan la supervivencia tardía en enfermos que han padecido un IAM. En la 975

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TABLA I

obvio que lo más importante que se puede hacer por un paciente con IAM es intentar reducir al máximo el daño miocárdico. Ello puede conseguirse con la instauración lo más precoz posible de un tratamiento revascularizador (trombolisis o angioplastia primaria). De no ser así y, fundamentalmente, en presencia de infartos extensos con mala función ventricular se pondrán en marcha una serie de mecanismos que conducirán a cambios en el tamaño, forma y espesor del ventrículo izquierdo y que afectan tanto a los segmentos infartados como no infartados. Estos cambios, a su vez, tendrán repercusión posteriormente en la función ventricular y en el pronóstico y reciben el término colectivo de remodelado ventricular7,8. En todo este proceso juegan un papel trascendente determinados sistemas neuroendocrinos, fundamentalmente los sistemas renina-angiotensina y adrenérgico9, que conducirán hacia el desarrollo y progresión de la insuficiencia cardíaca. Una vez que ésta se hace clínicamente manifiesta, comporta una elevada morbimortalidad. Por otra parte, los infartos con mala función ventricular, dilatación de la cavidad y/o formación de aneurismas son fuente de embolias sistémicas10. Además, la insuficiencia cardíaca derecha es una causa de embolia de pulmón11. Y ambos procesos, a su vez, son causas reconocidas del aumento de la mortalidad en estos enfermos La isquemia residual, habitualmente, es detectada antes del alta hospitalaria mediante las pruebas específicas para detección de la misma lo que permite diseñar el procedimiento adecuado para su tratamiento. No obstante, a veces, puede ser de difícil abordaje y control y puede ocasionar trastornos transitorios de la función ventricular. La presencia de arritmias ventriculares (taquicardias sostenidas) en la fase tardía del infarto comporta un alto riesgo de mortalidad que, aunque parcialmente pueda ser debida a su asociación con mala función ventricular, puede llegar hasta el 16% en el seguimiento12,13. Por último, señalar que una vez descartados los fenómenos previamente descritos, las complicaciones pueden surgir por eventos nuevos (reinfarto, isquemia de nueva aparición, etc.). Gracias a los

DEFINICIONES Concepto

Definición

Prevención primaria

Prevención de la aparición de enfermedad clínica en individuos sin enfermedad aparente.

Prevención secundaria

Prevención de mortalidad y morbilidad en pacientes con enfermedad clínica.

Terapia primaria o cardioprotección

Tratamiento utilizado para prevenir morbilidad y mortalidad en vez de la indicación usual, por ejemplo, IECAs en el postinfarto para prevenir o retrasar la aparición de insuficiencia cardíaca o disminuir la mortalidad, en vez de utilizarlo para tratar hipertensión o clínica de insuficiencia cardíaca.

Eventos coronarios o cardíacos

Infarto agudo de miocardio, angina inestable, desarrollo de insuficiencia cardíaca o mortalidad de causa cardíaca.

Tratamiento intervencionista

En Cardiología, tratamiento invasivo con técnicas como la angioplastia coronaria.

BASES FISIOPATOLÓGICAS PARA LA PREVENCIÓN SECUNDARIA Actualmente disponemos de numerosos fármacos cardioactivos con acciones potenciales a múltiples niveles. La elección de uno u otro medicamento en prevención secundaria va a depender esencialmente de los resultados obtenidos en los ensayos clínicos. Sin embargo, la racionalidad de su uso en tales ensayos depende a su vez de los conocimientos fisiopatológicos disponibles y de la acción que ejercen en el ámbito de los diferentes eslabones de la cadena patológica. Dado que, como fin principal, los diferentes agentes farmacológicos persiguen la reducción de la mortalidad, la pregunta que debemos respondernos es: ¿Cuál o cuáles son las causas de la mortalidad de los enfermos tras un infarto de miocardio?. Hemos de decir, en respuesta a este interrogante, que existen dos tipos de causas: las que son consecuencia del propio infarto y los eventos coronarios agudos de nueva aparición. Tras un infarto agudo de miocardio, las tres variables más importantes que definen el mal pronóstico son la función ventricular deprimida, la presencia de isquemia residual y las arritmias ventriculares. Con esta perspectiva, es 976

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trabajos de Davies y cols14,15, sabemos que los síndromes coronarios agudos son consecuencia de la fisura o rotura de una placa ateromatosa rica en lípidos, la cual a menudo no producía previamente una estenosis grave, y sobre la que se superpone un trombo con mayor o menor estabilidad16,17. En los últimos años se ha dedicado un gran esfuerzo a estudiar y comprender los factores responsables de la fisura o rotura de la placa con el objetivo de conseguir su estabilización18. Estos y otros estudios nos han permitido llegar a la conclusión de que existen al menos tres agentes que influyen de forma importante en este proceso: el estrés hemodinámico, el ambiente trombogénico y la composición de la placa de ateroma, de forma que las compuestas por un núcleo rico en lípidos con una cubierta delgada son las más propensas a la ruptura. En resumen, la Tabla II nos muestra un esquema de las posibles causas de complicaciones en el seguimiento del postIAM con las correspondientes posibilidades de actuación a los diferentes niveles.

go de IAM no fatal y accidente cerebrovascular (ACV) en un tercio en los pacientes con angina inestable, IAM o historia antigua de infarto de miocardio, ACV o accidente isquémico transitorio19-22. Se han llevado a cabo un gran número de ensayos con diferentes fármacos cuyas acciones se producen a distintos niveles en la agregación y/o adhesión plaquetaria. El más empleado de todos ha sido la aspirina. La Tabla III muestra un resumen de los diferentes agentes utilizados clasificados según el mecanismo básico de acción de cada uno de ellos. TABLA III ANTIAGREGANTES USADOS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA (INHIBEN LA AGREGACIÓN Y/O ADHESIÓN PLAQUETARIA) INHIBIDORES DE LA CICLOOXIGENASA Aspirina Flurbiprofén Ibuprofén Indobufén Naproxén Sulfinpirazona Triflusal

TRATAMIENTO MÉDICO ANTIAGREGACIÓN

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

En el momento actual la comunidad científica admite que la terapia antiplaquetaria reduce el riesgo de muerte vascular en torno a un sexto y el ries-

Dipiridamol E5510 RA233 Clopidogrel INHIBIDORES DE LOS CANALES DEL CALCIO PLAQUETARIOS

TABLA II CAUSAS DE MORTALIDAD POSTIAM Y PREVENCIÓN

Suloctidil

I. COMO CONSECUENCIA DEL IAM

INHIBIDORES DE LA FOSFOLIPASA

CAUSA

POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO

Disfunción ventricular

Prevención de la remodelación ventricular

Isquemia residual

Tratamiento antitrómbico Tratamiento antiisquémico Revascularización

Arritmias ventriculares

Hidroxicloroquina INHIBIDORES DE LA TROMBOXANOSINTETASA, BLOQUEANTE DE SUS RECEPTORES O AMBOS

Dazoxibén Piracetam Picotamide Ridogrel Sulotrobán Daltrobán GR32191

Tratamiento antiarrítmico

II. POR EVENTOS CORONARIOS NUEVOS CAUSA

POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO

ACCIÓN DIRECTA SOBRE LA MEMBRANA

Rotura/inestabilización Reduir niveles de colesterol de la placa Tratamiento antitrómbico Reducir estrés

Ticlopidina

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Beneficios de la antiagregación en prevención meses se producía una reducción significativa de los secundaria eventos vasculares (en torno a 36 menos por cada El estudio que supuso un mayor impacto en la 1.000 pacientes tratados; 2P < 0,00001) (Figura 1). comunidad cardiológica fue, probablemente, el Desglosados por tipo de sucesos, la reducción de los ISIS-223, en el cual se incluyeron unos 17.000 reinfartos no fatales fue de 18 casos por cada 1.000 enfermos con sospecha de IAM y a los que se tratados (2P < 0,00001) y la de muerte por causa administró, de forma aleatoria, streptokinasa i.v., vascular, 13 prevenciones por cada 1.000 tratados aspirina a una dosis de 160 mg, una combinación (P < 0,005). de ambas o ninguna de las dos. Tras un mes de Como comentario final a este apartado debe recorseguimiento el tratamiento con aspirina produjo darse que estos impresionantes resultados se refieren una reducción de 38 eventos cardiovasculares por exclusivamente a pacientes calificados como de alto cada 1.000 pacientes tratados. Esta proporción fue riesgo, que es donde se encuadran los enfermos que altamente significativa (2P < 0,00001) y se produhan sufrido un infarto. No son, por tanto, extrapolajo fundamentalmente a expensas de una disminubles a otros grupos de pacientes de bajo riesgo y, en ción de la muerte de causa vascular: 24 falleciespecial a la prevención primaria. Aunque es obvio en mientos prevenidos por cada 1.000 pacientes trataeste caso que nos referimos a prevención secundaria, dos (2P < 0,00001). Además, se produjo una nunca está de más poner en perspectiva el problema reducción también altamente significativa en el por cuanto es relativamente frecuente en nuestra número de los infartos no fatales (12 por 1.000 tracomunidad científica extrapolar resultados de unos tados; 2P < 0,00001) y un descenso menor pero grupos de enfermos a otros. En el caso de los antiatambién significativo en los ACV (2 por 1.000; gregantes cabe decir que, en prevención primaria, la 2P < 0,02). reducción que se observa en los infartos no fatales Por otra parte en un metaanálisis llevado a cabo (29%, SD 8%), queda compensada por un mayor por el Antiplatelet Trialists’ Collaborative Group, tras analiBeneficio por 1.000 zar un gran número de ensayos pacientes (SD): 36 (6) 38 (5) 37 (8) 23 (4) 4 (3) (413 artículos, válidos 257) Meses tto.: 27 1 33 26 62 2P: <.00001 <.00001 <0.00001 <.00001 =.09 publicados hasta 1990 y que 25 incluían 118.000 pacientes se concluyó que el riesgo relativo 20 de mortalidad se reducía a los 2 años aproximadamente en un Antiagregación 24% (13% de mortalidad para 15 Control el tratamiento antiagregante y 17% para el control) cuando los enfermos con historia de infarto 10 de miocardio eran tratados con medicación antiplaquetaria24. 5 El mismo estudio citado previamente24, tras revisar los datos provenientes de más de 20.000 0 IM previo IAM ACV previo Otros AR Bajo riesgo pacientes con infarto previo en Causa de randomización los que se administró tratamiento antiagregante, observó que tras un seguimiento medio de 27 Figura 1. Efecto absoluto del tratamiento antiagregante (143 estudios)24. AR = Alto riesgo. 22,2

% pacientes con eventos vasculares (ajustado)

17,1

16,4

14,4

12,9

10,9

9,3

5,2

4,49

978 Tratamiento Tardío y Prevención Secundaria del Infarto Agudo de Miocardio

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4,85

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produce durante el primer año, aunque incluso en el segundo año también hay un beneficio que es altamente significativo (reducción del riesgo en el segundo año, 24% (SD 5%; 2P < 0,0001). En años posteriores parece haber un beneficio adicional, pero no es significativo. No obstante, el análisis de los datos no autoriza a suponer que haya algún momento en que el tratamiento deje de ejercer efectos protectores. Por tanto, en el momento actual de nuestros conocimientos, lo más prudente es continuar de forma indefinida con la medicación antiagregante.

número de ACV no fatales (21% de incremento, SD 13%) y una falta de efectividad en la reducción de la mortalidad vascular24. Beneficios en distintos grupos de pacientes El metaanálisis llevado a cabo por el Antiplatelet Trialists’ Collaborative Group24 demostró que no había diferencias en los subgrupos previamente planeados de análisis que eran: edad avanzada (> 65 años), mujeres, hipertensos (presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg) y diabéticos. En cada caso, el tratamiento antiagregante para estos grupos de alto riesgo redujo la probabilidad de eventos vasculares en proporciones similares. Este concepto es importante puesto que trabajos previos25-27 habían sugerido que la mujer podría no beneficiarse de esta terapia. Los ancianos, hipertensos y diabéticos tienden a tener un riesgo mayor que el medio y, por tanto, para un beneficio similar en proporción, la reducción absoluta es muy superior a la media. En los enfermos diabéticos el estudio ETDRS28 ha proporcionado una evidencia adicional de seguridad y efectividad.

Recomendaciones de tratamiento En la actualidad, y tras las consideraciones arriba descritas, las recomendaciones son2,4,24,29: – Si no existe contraindicación, todos los enfermos que hayan sufrido un IAM deben recibir aspirina a una dosis que puede oscilar entre los 75 y 325 mg diarios. – Esta medicación debe comenzarse inmediatamente y mantenerse de forma indefinida. – En caso de intolerancia a la aspirina debe buscarse una alternativa, dado que otros fármacos antiagregantes también han demostrado reducción de eventos vasculares en los pacientes con cardiopatía isquémica. En este caso, el fármaco de segunda elección podría ser la ticlopidina (250 mg, dos veces al día). Alternativamente se puede optar por el clopidogrel que ha demostrado ser eficaz y seguro, comparado con aspirina, a dosis de 75 mg diarios en el estudio CAPRIE29a.

Fármaco antiagregante y dosis En primer lugar, el fármaco más ampliamente usado en los diferentes estudios ha sido la aspirina. En diferentes estudios se ha analizado la utilización de aspirina a distintas dosis, la combinación de aspirina y dipiridamol contra aspirina como monofármaco, ticlopidina contra aspirina y sulfinpirazona contra aspirina. Debe decirse que cuando se han estudiado estas drogas por separado contra placebo han producido descensos en la incidencia de eventos cardiovasculares. Sin embargo, ninguna ha demostrado ser superior a la aspirina y, con relación a esta última, los resultados del metaanálisis de los distintos estudios han puesto de manifiesto que las dosis elevadas (500-1.000 mg/d) no han demostrado ser superiores a dosis menores (75-325 mg)24.

ANTICOAGULACIÓN Tras el descubrimiento del efecto anticoagulante de los derivados de la cumarina se han llevado a cabo numerosos estudios en las décadas de los años 50 y 60 para valorar la eficacia de los anticoagulantes orales en la prevención de las complicaciones cardiovasculares y la muerte tras un infarto de miocardio. Dado que la patogenia de la trombosis es compleja y multifactorial, desde hace tiempo se ha pensado que la combinación de fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios podría bloquear tanto la activación plaquetaria como la generación de trombina a través de las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación. De hecho, algunos estudios han

Duración del tratamiento Esta es una cuestión práctica de difícil respuesta porque no hay estudios que directamente comparen distintas duraciones del tratamiento. El metaanálisis24 demuestra que el beneficio más importante se 979

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mostrado cierto beneficio clínico en la combinación de dosis plenas de anticoagulantes y aspirina en la enfermedad coronaria aguda30 y entre los receptores de válvulas mecánicas cardíacas31,32. La utilidad de la anticoagulación ha sido estudiada de diversas formas: comparándola con placebo, comparándola con aspirina y comparando la combinación de ambos tratamientos frente a uno de ellos, generalmente aspirina.

el grupo tratado con anticoagulantes y 366 en el grupo control). Estos efectos beneficiosos se consiguieron a costa de un aumento en los sangrados en los pacientes tratados activamente: hubo un aumento de 3,8 veces en los episodios de sangrados mayores. Estos últimos se definieron como aquellos sangrados que fueron letales, causaron ingreso hospitalario o fueron intracraneales. Respecto de los ACV, siempre un punto conflictivo en el uso de anticoagulantes orales, los autores observaron una mayor tasa de eventos hemorrágicos en el grupo que recibió anticoagulación (incremento en 8,2 veces: 17 casos frente a 2 en el grupo placebo). No obstante, la disminución de la tasa global de ACV fue, como se ha expresado más arriba, de un 40%, dado que se produjo una reducción de eventos isquémicos del 65% (15 frente a 43 casos). En conjunto, el 35% de reducción observada en los eventos vasculares en el grupo que recibió anticoagulación oral es equivalente a prevenir 3 eventos vasculares por 100 pacientes-año con el coste de 1 sangrado mayor. Esta tasa de sangrados mayores es similar a la publicada en otras series34,35. El segundo estudio en términos cuantitativos que ha comparado el tratamiento anticoagulante con el placebo en el postinfarto ha sido el WARIS36, aunque éste es un estudio correspondiente a la era pretrombolítica, con las limitaciones que ello puede conllevar a la hora de interpretar los datos en el momento actual. Por otra parte, en este estudio los pacientes fueron instruidos para no tomar aspirina, lo cual impone otra limitación a la hora de valorar los posibles beneficios encontrados en este ensayo. El objetivo en el brazo de tratamiento fue alcanzar un INR de 2,8-4,8. Tras una media de seguimiento de 37 meses se observó una reducción significativa de la mortalidad (15% tratados, 20% en los no tratados, P = 0,0267), la tasa total de reinfartos (14 y 20% respectivamente, P = 0,0007), incluyendo, los reinfartos no fatales, y los ACV tomados de forma global (3,3% y 7,2% respectivamente, P = 0,0015). Aunque ocurrieron cuatro hemorragias intracraneales fatales en el grupo de warfarina comparado con ninguna en el

Estudios que comparan anticoagulación oral con placebo El ensayo más importante de los llevados a cabo dentro del primer grupo, es decir, la comparación de anticoagulación y placebo fue el ASPECT (Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis)33, publicado en Lancet en 1994. Este estudio aleatorizó 3.404 pacientes que sobrevivieron a un infarto de miocardio a recibir tratamiento anticoagulante (nicumalone o fenprocumón) o placebo. El 25% de los enfermos de cada grupo recibió trombolisis y el 28% de los pacientes en ambos grupos estaba tomando aspirina al alta hospitalaria. La aleatorización se llevó a cabo dentro de las 6 semanas siguientes al alta y el objetivo del tratamiento fue alcanzar un international normalized ratio (INR) de 2,8-4,8. El seguimiento medio fue de 37 meses. Al cabo de este tiempo se observó una reducción en la mortalidad global de un 10% (170 muertos en el grupo de tratamiento frente a 189 en el grupo placebo), que no fue estadísticamente significativa. No obstante, sí se observaron reducciones significativas en el infarto recurrente, en los ACV y en la aparición de eventos vasculares en general. Respecto de los infartos recurrentes, la reducción fue de un 53% (114 casos en el grupo de anticoagulación frente a 242 en el grupo placebo). En el caso de los ACV la reducción fue del 40% (37 casos en el grupo de tratamiento activo frente a 62 en el grupo placebo, incluyendo ictus hemorrágicos, accidentes isquémicos, ACV de etiología no especificada y accidentes isquémicos transitorios). En cuanto a la incidencia de eventos vasculares en general la reducción fue de un 35% (239 casos en 980

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grupo placebo, en éste último ocurrieron 10 ictus estos estudios y otros previos en los que la anticoaisquémicos fatales frente a ninguno en el grupo alegulación oral se comparó con el placebo, se han atorizado a recibir warfarina. descrito unas reducciones en el grupo de trataEl tercer estudio importante que estudió la efimiento activo del 20% en la tasa de mortalidad y cacia de la anticoagulación oral en la cardiopatía del 45% en la de reinfarto4. isquémica fue el Sixty Plus Reinfarction Study37. Este estudio incluyó pacientes por encima de 60 Estudios que comparan anticoagulación oral años que habían estado recibiendo tratamiento con con aspirina anticoagulantes orales (acenocumarol o fenprocuDebido a los efectos beneficiosos descritos premón) durante una media de 6 años después de un viamente tanto para los antiagregantes plaquetarios infarto de miocardio. Los enfermos fueron aleatocomo para los antitrombóticos, se hizo inevitable la rizados a seguir recibiendo tratamiento activo o comparación de estos dos grupos farmacológicos. placebo durante 2 años más. En un análisis realizaHay dos ensayos clínicos que han llevado a cabo do según intención de tratamiento los pacientes esta comparación, aunque los resultados son incierque recibieron tratamiento anticoagulante obtuvietos. El primero fue el estudio austro-alemán ron una reducción del 26% en la tasa de mortali(German-Austrian Myocardial Infarction Study, dad (11,6% comparado con 15,7% para el grupo GAMIS)39. En este ensayo, los pacientes, tras un infarto de miocardio, fueron distribuidos aleatoriaplacebo). Además se encontró una reducción del mente a recibir fenprocumón (el objetivo de INR 51% en la tasa de reinfartos (4,1% comparado con fue de 2,5 a 5), aspirina 150 mg diarios o placebo. 8,4% en el grupo placebo). También se observó Tras un seguimiento medio de dos años, los pacienuna tendencia no significativa en la disminución de tes que tomaron aspirina presentaron una reduclos eventos cerebrovasculares en el grupo que recición estadísticamente no significativa en la mortabió tratamiento activo. lidad global (26%) y la coronaria (46%) respecto En la Tabla IV se expone de forma resumida una de los anticoagulantes. Tampoco hubo reducción comparación de los tres estudios antes citados y de estadísticamente significativa en cuanto a la tasa de los resultados del Antiplatelet Trialists’ Collaborative reinfartos. El segundo estudio fue el francés Group. Con el fin de facilitar las comparaciones se Enquête de Prevention Secondaire de l’Infarctus de dan las diferencias absolutas expresadas por 100 Myocarde (EPSIM)40. En éste, la comparación fue pacientes-año, en vez de las diferencias relativas. En entre aspirina y anticoagulación oral, sin incluir conjunto, las tasas de infartos recurrentes y eventos cerebrovasculares disminuyen de TABLA IV forma significativa y las tasas de EVENTOS VASCULARES EN PACIENTES POST-IAM INCLUIDOS EN ESTUDIOS mortalidad total probablemente CON ANTICOAGULACIÓN ORAL Y ANTIPLAQUETARIOS38 38 también disminuyen . Por otra Ensayo Edad Reducción/100 pacientes-año Aumento/100 parte, el riesgo de hemorragia pac.-año cerebral es sobrepasado por una Infarto Eventos Eventos Mortalidad Hemorragia reducción en los ACV isquémicos, recurrente cerebro- vasculares por todas intracraneal con lo que el resultado final es una vasculares las causas mayor reducción global de los eventos Sixty Plus (1960) 68 4,15* 1,05 2,05 2,8 cerebrovasculares38. También cabe WARIS (1990) 62 2,2* 1,33* 1,6* 0,4 señalar que el riesgo de hemorragia extracraneal está aumentado ASPECT (1994) 61 2,8* 0,5* 3,1* 0,4 0,8 en el grupo tratado con anticoaAPT (1994) 1,6* 1,53* gulantes orales38. Por último, destacar que tomados en su conjunto APT = Antiplatelet Trialists’ Collaborative Group. *P < 0,05. 981 Tratamiento Tardío y Prevención Secundaria del Infarto Agudo de Miocardio

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grupo placebo. Tras un seguimiento medio de 29 meses, la mortalidad fue del 11,1% con aspirina y 10,3% con anticoagulación oral (p NS). Sin embargo, en el grupo de aspirina hubo un 54% más de enfermos con episodios gastrointestinales, mientras que en el grupo de los anticoagulantes orales hubo cuatro veces más eventos hemorrágicos. Un tercer estudio, el APRICOT41 (Aspirin Versus Coumadin in the Prevention of Reocclusion and Recurrent Ischemia After Successful Thrombolysis) asignó a los pacientes que habían sufrido un IAM a recibir de forma aleatoria 325 mg/día de aspirina, heparina seguida de warfarina (INR objetivo 2,84) o placebo después de que una coronariografía realizada < 48 tras el evento confirmase que la arteria responsable del infarto estuviese abierta. A los 3 meses de seguimiento no se observó una reducción significativa en las tasas de reoclusión entre los tres grupos: 25%, 30% y 32% para cada uno de los brazos de tratamiento (aspirina, warfarina y placebo respectivamente). El tratamiento con aspirina disminuyó significativamente el reinfarto en comparación con placebo, pero no así en comparación con warfarina (3%, 11% y 8% respectivamente). No hubo diferencias en cuanto a la mortalidad entre los tres grupos. Sin embargo, hay dos críticas importantes a este ensayo clínico y es que las dosis de heparina utilizadas en la fase hospitalaria eran relativamente bajas y que durante la hospitalización el 20% de los enfermos asignados a tratamiento con warfarina no alcanzó el objetivo de INR pre-especificado.

asignados a recibir bien aspirina (150 mg diarios) o anticoagulación (heparina intravenosa seguida de warfarina u otro agente anticoagulante por vía oral). El objetivo primario (compuesto) fue comparar los efectos de estos dos regímenes en la frecuencia de eventos cardíacos (muerte por causa cardíaca o infarto recurrente) a los 30 días. Además, se examinaron también a los 3 meses. Desafortunadamente, el estudio se paró de forma prematura debido a la baja tasa de reclutamiento de enfermos (estaba programado incluir 2.000 pacientes). A los 30 días la muerte por causa cardíaca o reinfarto ocurrió en el 11% de los pacientes tratados con anticoagulación y en el 11,2% de los tratados con aspirina (P = 0,92). A los tres meses las cifras fueron 13,2% y 12,1% respectivamente (P = 0,67). En cuanto a la mortalidad global, a los 3 días fue del 7,2% en el grupo que recibió anticoagulación y del 8,1% en de aspirina (P = 0,55). A los tres meses las cifras fueron de 8,1% y 8,9% respectivamente (P = 0,65). Sí hubo claras diferencias en el sangrado y ACV: los enfermos que recibieron anticoagulación tuvieron una tasa combinada de sangrados severos o ictus de 3,9% frente al 1,7% de los que recibieron aspirina (riesgo relativo 0,44, IC 0,20 a 0,97, P=0,04). Por tanto los autores sugieren que la aspirina debería de ser el fármaco de elección para la mayoría de los pacientes que han sufrido un IAM. El segundo estudio es el CARS43, también un estudio multicéntrico, pero con diseño de doble ciego, en el que 8.803 pacientes que habían sufrido un IAM (Q o no Q) fueron asignados de forma aleatoria a recibir tratamiento a uno de estos tres grupos: 160 mg de aspirina, 3 mg de warfarina más 80 mg de aspirina o 1 mg de warfarina con 80 mg de aspirina. El objetivo primario fue la aparición de reinfarto no fatal, ACV no fatal o la muerte de causa cardiovascular. La mortalidad global se analizó como un objetivo secundario. La mediana de seguimiento fue de 14 meses. En resumen, no hubo diferencias en los eventos primarios ni en la mortalidad por cualquier causa. Sin embargo, el sangrado mayor fue significativamente más frecuente en el grupo que recibió 3 mg de warfarina y 80 mg de aspirina. Los detalles se expresan en la Tabla V.

Estudios que valoran la combinación de anticoagulantes y aspirina Dentro de este apartado de valoración de la terapia antitrombótica/antiagregante tenemos dos ensayos clínicos fundamentales: el estudio AFTER (Aspirin and anticoagulation following thrombolysis for myocardial infarction) y el CARS (Coumadin Aspirin Reinfarction Study). El estudio AFTER42 es un estudio multicéntrico, con asignación aleatoria, pero no ciego, en el que 1.036 enfermos que habían sufrido un IAM y habían sido tratados con anistreplase fueron 982

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TABLA V ESTUDIO CARS43. EVENTOS EN EL SEGUIMIENTO Grupo de tratamiento A

B

C

160 mg AAS N = 3393 n (%)

1 mg warfarin + 80 mg AAS N = 2028 n (%)

3 mg warfarin + 80 mg AAS N = 3382 n (%)

308 (9)

237 (11,6)

295 (8,7)

IM no fatal

230 (6,7)

180 (8,8)

210 (6,2)

ACV isquémico

21 (0,6)

28 (1,3)

31 (0,9)

Muerte cardiovascular

86 (2,5)

55 (2,7)

95 (2,8)

Mortalidad total

102 (3)

63 (3,1)

118 (3,4)

Hemorragia mayor espontánea

30 (0,9)

26 (1,2)

52 (1,5)

Todas las hemorragias mayores

57 (1,6)

42 (2)

75 (2,2)

Evento primario

Recomendaciones de tratamiento Para finalizar este apartado, se enumeran las siguientes recomendaciones para el uso de los anticoagulantes orales en la prevención secundaria tras IAM, de acuerdo con diferentes autores y grupos cualificados en el manejo de este problema2,4,24,29. 1) Anticoagulación a largo plazo: • En el caso de no poder tomar aspirina. • Pacientes con fibrilación auricular persistente tras el IAM. • Disfunción sistólica severa de VI con o sin insuficiencia cardíaca. • Historia de ACV previo. 2) Anticoagulación 3-6 meses: • En caso de demostrarse anomalías extensas en el ecocardiograma, en especial si se trata de un infarto anterior. • Trombo demostrado en la ecocardiografía. • Riesgo elevado de embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda.

BETABLOQUEANTES

Introducción Los beneficios del uso de betabloqueantes en la fase aguda del IAM han sido puestos de manifiesto en estudios previos. Un metaanálisis44 llevado a cabo sobre 27 ensap, A vs yos clínicos aleatorizados que B C totalizaban en torno a 27.000 pacientes, demostró que el trata0,74 0,57 miento con betabloqueantes en la 0,64 0,31 fase aguda redujo de forma signi0,05 0,16 ficativa (13%; P < 0,02) la mortalidad en la primera semana. 0,26 0,50 Algunos estudios (ISIS-1)45 han 0,11 0,28 demostrado que el mayor beneficio se concentra en los dos prime0,62 0,014 ros días y que se debe a la disminución de la ruptura cardíaca. El 0,99 0,11 riesgo de reinfarto no fatal y la parada cardíaca intrahospitalaria también se redujeron de forma 44 significativa . A largo plazo, la eficacia de los betabloqueantes en la prevención secundaria tras un IAM se ha evidenciado de forma clara tras múltiples ensayos clínicos aleatorizados, la mayoría de ellos llevados a cabo en la década de los ochenta46 y, por tanto, en la era pretrombolítica. Por otra parte estudios de supervivencia, algunos de ellos muy recientes47,47a, han demostrado la utilidad de estos fármacos en la práctica clínica. La utilización a largo plazo de los betabloqueantes para la prevención secundaria ha sido evaluada en más de 23.000 pacientes con infarto de miocardio estudiados en 25 ensayos aleatorizados44. En la mayoría de los estudios44,48,49, el tratamiento con betabloqueantes se comenzó en un período que iba desde los primeros días a las primeras semanas tras el infarto que indicó el tratamiento y se continuó durante el período siguiente al mismo. Cuando se comparó con el placebo, los pacientes tratados con fármaco presentaron una reducción significativa de la mortalidad por causa cardíaca (22%)44, debida principalmente a reducciones en el riesgo tanto de muerte súbita (32%) como del reinfarto no fatal (27%).

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Utilización a largo plazo de los betabloqueantes – Estudio con Timolol49 En este estudio, publicado en 1981, se aleatorizó a 1.884 supervivientes de un IAM, en condición estable desde el punto de vista cardiológico, a recibir 10 mg de timolol dos veces al día o placebo. El tratamiento se inició entre 7 y 28 días tras el inicio de los síntomas una vez comprobado que no presentaban insuficiencia cardíaca, que la frecuencia cardíaca era >50 lpm y que “no precisaban” salicilatos, anticoagulantes o tratamiento hipolipemiante. Los pacientes fueron estratificados en 3 grupos de riesgo y el seguimiento medio fue de 17 meses (rango: 12 a 33 meses). En el estudio participaron 20 centros en Noruega que eran responsables del cuidado de un tercio de la población total, es decir fue altamente representativo de dicha población, y se asignó al tratamiento una elevada proporción de los pacientes elegibles. Asimismo hubo un elevado cumplimiento del tratamiento. El análisis por intención de tratamiento demostró una importante reducción en la tasa de mortalidad a los 33 meses: 13,3% en el grupo de timolol frente a 21,9% en el grupo placebo. Hubo también una reducción de reinfartos del 28% en el grupo de timolol. Además, los reinfartos en el grupo de tratamiento tuvieron menos mortalidad. La tasa de mortalidad fue, por supuesto, mayor en los grupos de mayor riesgo, mientras que el reinfarto tuvo una distribución más uniforme en todos los grupos. Este es un punto muy importante por cuanto se ha propuesto la utilización de los betabloqueantes sólo en grupos de alto riesgo, y estos datos, junto con los de otros estudios, sugieren que incluso los pacientes de bajo riesgo pueden beneficiarse en la prevención del reinfarto. Puesto que no disponemos de buenos marcadores de riesgo para el reinfarto, no es posible realizar una buena estratificación y seleccionar a los subgrupos de bajo riesgo que no necesitarían tratamiento betabloqueante. Por otra parte, es lógico suponer que la reducción del reinfarto debería redundar en una reducción en la mortalidad a largo plazo. El problema es que la probabilidad de que estos beneficios puedan verse

en estudios de mortalidad de relativamente corta duración es relativamente baja. – BHAT (Beta-Blocker Heart Attack Trial)46 Este estudio asignó a tratamiento aleatorio a 3.837 pacientes con edades comprendidas entre los 30 y los 69 años, a recibir propranolol a dosis entre 180 y 240 mg diarios o placebo (la dosis se determinó guiada por niveles sanguíneos del fármaco). La asignación a tratamiento se llevó a cabo entre los días 5 y 21 postinfarto. El estudio se paró a los 27 meses, 9 meses antes de lo previsto, por la diferencia favorable al grupo del propranolol. Durante un seguimiento medio de 25 meses, la mortalidad fue del 7,2% para el grupo de propranolol y 9,8% en el grupo placebo. En este estudio, la muerte súbita fue un objetivo predefinido y su incidencia se redujo de forma significativa desde el 4,6% para el grupo placebo hasta el 3,3% en el grupo de propranolol. Este estudio subrayó el hecho de que la retirada del tratamiento por efectos secundarios fue similar en ambos grupos, siendo aquéllos relativamente infrecuentes. – Estudio Metoprolol de Gothenburg50 Por las mismas fechas que los dos estudios previos se publicó este tercer ensayo clínico sobre el uso de los betabloqueantes en el infarto de miocardio. En este estudio, el primero en examinar el uso precoz de los betabloqueantes en el IAM, se asignó aleatoriamente a 1.395 pacientes a recibir metoprolol o placebo con un seguimiento de 3 meses. El tratamiento se dio de forma intravenosa inicialmente, dentro de las 12 primeras horas del inicio del dolor y se continuó de forma oral (200 mg/día). Al final del período de seguimiento, la mortalidad en el grupo de metoprolol se redujo en el 36%, desde el 8,9% al 5,7% (P < 0,03), comparado con el grupo placebo. También hubo una reducción en el reinfarto tanto fatal como no fatal (35%). Por otra parte el fármaco se toleró de forma similar al placebo, con un 19% de retirada en cada grupo. Además, los episodios de fibrilación ventricular fueron menos frecuentes en el grupo de tratamiento activo. 984

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Estudios

Metaanálisis de los ensayos de Prevención tados sí fueron homogéneos para todos los ensayos. Secundaria También se observó una reducción en la mortaliEl análisis conjunto de los diferentes estudios dad en pacientes en los subgrupos de bajo riesgo, realizados ofrece una visión práctica de los conociaunque en menor proporción (22% de reducción). mientos actuales acerca de la utilidad de los betaPosteriormente, otros estudios han vuelto a incibloqueantes en el postinfarto que, probablemente, dir en la bondad de la utilización del betabloqueo es más útil que continuar desgranando cada uno de en el postinfarto. El metaanálisis de los cinco estulos ensayos realizados. dios realizados con metoprolol53 incluyó 5.474 pacientes (4.353 varones y 1.121 mujeres) que Ya en 1985 se realizó un primer metaanálisis de habían recibido 200 mg/día del fármaco o placebo los datos disponibles por aquel entonces. En ese en forma aleatorizada. En total se observaron 223 estudio, publicado en Progress of Cardiovascular 51 muertes en el grupo placebo y 188 en el de metoDiseases , se incluyeron 16 ensayos que habían asignado de forma aleatoria a los pacientes a recibir prolol (P = 0,036) que corresponden a una tasa de betabloqueantes o placebo a largo plazo tras un mortalidad de 97 y 78,3 por 1.000 pacientes-año. IAM. En el mismo ya se describió una sustancial La reducción de mortalidad se observó tanto en reducción del riesgo de muerte en los enfermos que hombres como en mujeres y hubo una marcada distomaban betabloqueantes y se advirtió que dicha minución en la muerte súbita (104 en el grupo plareducción era inferior en el grupo con actividad cebo y 62 en el grupo de metoprolol; P = 0,002). No simpaticomimética intrínseca (ASI) (10%) que en se observaron efectos significativos en los resultados el grupo sin ASI (30%) por ejemplo, propranolol o al incluir en los modelos de análisis variables como metoprolol. la edad, el sexo y el hábito de fumar. Los autores Posteriormente se han publicado importantes recomiendan seguir el tratamiento de forma ininrevisiones sobre este tema. Una de ellas fue el estuterrumpida, pues en algunos estudios se observó 52 dio del Beta-Blocker Pooling Project (BBPP) , en el beneficio en la fase postratamiento, como en el que se incluyeron los nueve ensayos aleatorizados estudio de Goteborg50 y en otros hubo un aumento de mortalidad al interrumpir la medicación tras más importantes con betabloqueantes en prevenla finalización del estudio54. ción secundaria que incluían 13.679 pacientes Por último la revisión de Lau y colaboradores55 (Figura 2). La mortalidad se redujo en un 24% demostró que en un total de 17 ensayos con (P < 0,0001) en los enfermos tratados activamente. No obstante, el análisis estadístico demostró heterogeneidad en los Tratamiento mejor Control mejor resultados, lo que sugiere que los 0.19 2.04 Alprenolol (Wilhelmson) resultados no son consistentes 0.42 0.92 Practolol (MIS) entre los nueve estudios. No obsPropranolol (Barber) 0.53 2.13 tante, sí se apreció que los enfer0.47 0.89 Timolol (NMS) mos en grupos de alto riesgo (his0.43 0.81 Propranolol (BHAT) toria de infarto de miocardio pre0.37 1.13 Propranolol (Hansteen) vio, angina de pecho, complica0.54 1.19 Sotalol(Julian) ciones mecánicas o eléctricas, frePindolol (ASPS) 0.67 1.87 cuencia cardíaca al ingreso en el Oxprenolol (EIS) 0.87 2.01 estudio ≥ 89 lpm, uso de digital) 0.66 0.87 Total obtuvieron un mayor beneficio 0 0,5 1 1,5 2 2,5 con una reducción de la mortaliOdds ratios dad que llegó al 35% en algunos subgrupos. En este caso, los resul- Figura 2. Odds ratios del tratamiento con betabloqueantes52. 985 Tratamiento Tardío y Prevención Secundaria del Infarto Agudo de Miocardio

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20.138 pacientes, hubo una clara reducción de la mortalidad con un riesgo relativo de 0,81 (intervalo de confianza 0,73 a 0,89; P < 0,001).

fibrilación ventricular y, no en vano, se encuentran entre los antiarrítmicos más usados y seguros en los pacientes con cardiopatía isquémica59. Los betabloqueantes reducen la incidencia de hipokaliemia al bloquear el flujo -inducido por catecolaminas- de potasio hacia el interior de las células. De hecho, los pacientes que están recibiendo tratamiento con betabloqueantes durante un largo período de tiempo, muestran un nivel de potasio significativamente superior que aquellos que no lo recibían cuando presentan un nuevo episodio de IAM60, 61. En la fase aguda estos fármacos también reducen la incidencia de ruptura cardíaca45, probablemente mediante la depresión de la contractilidad, aunque también a través de la disminución de la presión arterial y el estrés parietal. Al reducirse la presión arterial también se reduce la probabilidad de la ruptura de la placa y la trombosis, que pueden ser otros mecanismos de muerte súbita59.

¿Administración precoz o tardía? Algunos ensayos, como el ISIS-145, utilizaron la estrategia de administración precoz de un betabloqueante -en este caso atenolol 5-10 mg por vía intravenosa- tan pronto como se pudo. También se recurrió a esta estrategia en el estudio MIAMI56 en el que administró metoprolol i.v. (3 dosis de 5 mg) de forma precoz. No obstante, pese a los favorables efectos comunicados, el uso precoz de los betabloqueantes no se ha popularizado y en el National Registry of Myocardial Infarction57 su empleo sólo alcanzó el 8,8%. Existen muy pocos datos acerca de la comparación entre la administración precoz o tardía de los betabloqueantes en el IAM. Los más relevantes proceden del estudio TIMI-II58, realizado ya en la época trombolítica. En este estudio, un subgrupo de 1.390 enfermos fue distribuido de forma aleatoria a dos grupos que recibieron metoprolol intravenoso de forma inmediata seguido por metoprolol oral, o directamente este último comenzando en el sexto día postinfarto. Aunque la mortalidad intrahospitalaria y a los seis días no fue diferente entre los dos grupos, los pacientes tratados precozmente tuvieron una incidencia significativamente menor de eventos isquémicos recurrentes e infartos no fatales (P = 0,02 y P = 0,005 respectivamente). Los enfermos tratados en las primeras dos horas después del comienzo de los síntomas fueron los que obtuvieron mayor beneficio, con una reducción significativa de eventos cardíacos (muerte, infarto recurrente) a los 42 días.

– Reinfarto La incidencia de reinfarto claramente se reduce, como ya se ha expuesto anteriormente44,50-53. Los mecanismos no están completamente aclarados. Debido a que el flujo sanguíneo se hace fundamentalmente en diástole, éste puede ser claramente aumentado por la bradicardia originada por el betabloqueo. Por otro lado, el efecto hipotensor de estos fármacos puede reducir la incidencia de ruptura de la placa que es un precursor común de la trombosis y, por tanto, del reinfarto. – Reducción en la incidencia de arritmias supraventriculares La presencia de arritmias supraventriculares puede ser un problema preocupante, especialmente en la fase aguda del infarto y en los pacientes con angina severa. La utilización de los bloqueantes beta reduce de forma significativa la incidencia de estas arritmias, en especial la fribrilación auricular62.

Mecanismos del beneficio del betabloqueo a largo plazo – Mortalidad: arritmia, rotura cardíaca y rotura de la placa La revisión de los resultados obtenidos con los betabloqueantes muestra que la tasa de muerte súbita se reduce de forma apreciable con su utilización a largo plazo. Los betabloqueantes, probablemente por su efecto antisimpático, aumentan el umbral para la

– Insuficiencia cardíaca tras el infarto de miocardio La disfunción del ventrículo izquierdo tras un IAM conduce a un aumento reflejo del tono simpático que, junto con otros mecanismos también 986

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reflejos, tienen como objetivo preservar el volumen sanguíneo circulante. Ello es debido a que estos reflejos han sido diseñados para combatir la razón más primitiva para una pérdida de volumen, esto es, la causada por un traumatismo. Tales respuestas aumentan la renina, la angiotensina y la hormona antidiurética. Todo ello, junto con el incremento reflejo de las resistencias periféricas, la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, llevan a una situación indeseable tras un infarto de miocardio. Esta sucesión de hechos explicaría el éxito de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina63 y también de los betabloqueantes51 en el fallo cardíaco postinfarto. En ambos casos estos fármacos han de ser usados con precaución, en especial cuando la presión arterial sistólica es < 100 mmHg o cuando existe colapso circulatorio o shock. Sin embargo, cuando se emplean de forma gradual y de acuerdo con las condiciones clínicas del enfermo, estas drogas tienden a revertir el círculo vicioso y mejorar la función cardíaca.

historia de insuficiencia cardíaca o con fracción de eyección más reducida62,64. Elección del betabloqueante En general, los efectos beneficiosos de los betabloqueantes en el postinfarto parecen ser la consecuencia de un efecto de grupo. Sin embargo han surgido ciertas dudas sobre la superioridad de unos subgrupos sobre otros. La cardioselectividad no parece influir en el efecto final, puesto que tanto los agentes cardioselectivos (atenolol, metoprolol) como los no cardioselectivos (propranolol, timolol) se han mostrado eficaces. Sí se han cuestionado los agente hidrofílicos, aduciendo que los resultados son mejores con fármacos lipofílicos (metoprolol, propranolol, timolol) que con hidrofílicos (atenolol, sotalol) (Hjalmarsson, comunicación personal, Londres 1994). La justificación teórica sería que la acción sobre el Sistema Nervioso Central de los betabloqueantes sería importante en la prevención de arritmias ventriculares. No obstante, esta explicación no parece adecuada ya que, por una parte, no es la acción antiarrítmica la única responsable del efecto beneficioso y el atenolol sí ha demostrado reducir la mortalidad al menos de forma aguda. En el caso del sotalol se ha atribuido la ausencia de resultados significativos a una posible acción proarrítmica del fármaco, como se vio en el estudio SWORD65, aunque en éste último se utilizó el dsotalol con efecto sólo antiarrítmico y sin efecto betabloqueante. Para concluir este apartado debe señalarse que los mejores resultados se han obtenido con agentes desprovistos de ASI, ya que los estudios con agentes provistos de esta acción (pindolol66, oxpreolol67) no han demostrado buenos resultados e, incluso, podrían ser perjudiciales67. Se ha sugerido que este hecho podría deberse a la poca capacidad bradicardizante de los agentes con ASI68. Aunque en el estudio con alprenolol (APSI)69, un agente con ASI, no se dieron estos resultados y, de hecho, la reducción de mortalidad fue importante, la frecuencia cardíaca reducida de los enfermos aleatorizados a recibir fármaco activo sugiere que la ASI de este agente en particular es más bien modesta.

Beneficios por subgrupos de pacientes. Los estudios realizados en prevención secundaria con betabloqueantes no se han planteado, en general, incluir grupos determinados de pacientes. Por lo tanto, los datos sobre beneficio diferencial vienen, generalmente, de análisis “post-hoc” cuya fiabilidad no es total. Los dos estudios más ampliamente analizados en este sentido han sido el BHAT52, con propranolol, y el estudio noruego con timolol49. En ambos, los datos son concordantes en cuanto a que el beneficio se extiende a todos los subgrupos analizados, independientemente de que el análisis se hiciese por sexo, edad, localización del infarto, etc. Sin embargo, con un beneficio relativo similar el beneficio absoluto es mayor en los grupos de mayor riesgo. Es decir, si la reducción relativa de la mortalidad fuese homogénea de un 20%, en los grupos con una mortalidad del 50% se ahorrarían 10 vidas por cada cien pacientes tratados mientras que en los grupos con mortalidad del 10% se ahorrarían 2. La conclusión lógica es que el beneficio será mayor entre pacientes con edades superiores a 60 años o arritmias ventriculares, con 987

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TABLA VI MORTALIDAD Y REINFARTO EN PREVENCIÓN

Recomendaciones de tratamiento En el momento actual, pueden resumirse de la siguiente forma las recomendaciones para el tratamiento postinfarto de miocardio, en pacientes en los que no estén contraindicados los mismos2,4,29,59: • Los pacientes que no sean de bajo riesgo deben de recibir betabloqueantes comenzando en los días siguientes al evento, si es que no los recibieron i.v. al ingreso. • Los pacientes de bajo riesgo, probablemente también deben recibir este tratamiento (Indicación Clase IIa de la ACC/AHA Task Force), puesto que como se dijo anteriormente incluso esta población podría beneficiarse de una reducción de mortalidad (más modesta) y de la reducción de las tasas de reinfarto49,52. • El tratamiento debe ser administrado a largo plazo y no hay razones para suprimir su administración. • La insuficiencia cardíaca compensada no es contraindicación para su prescripción. Es más, este grupo es uno en los que debería esperarse más beneficio.

SECUNDARIA CON CALCIOANTAGONISTAS Nº eventos/Nº pacientes Fármaco

Nº de ensayos

Tratados Mortalidad

Verapamil

4

244/2644 (9,22%)

266/2649 (10%)

Nifedipino

12

365/473 (8,4%)

330/4733 (7%)

Diltiazem

4

180/1574 (11,4%)

181/1577 (11,1%) Reinfarto

Verapamil

4

138/2606 (5,3%)

171/2624 (6,5%)

Nifedipino

6

124/3645 (3,4%)

11/3680 (3%)

Diltiazem

3

113/1557 (7,3%)

142/1560 (9,1%)

Adaptada de 72. Diferencias no significativas

Los datos más completos de la acción de este fármaco proceden de la revisión de Yusuf et al.72, que quedan reflejados en la Tabla VI. En conjunto, la administración de nifedipino se tradujo en un aumento no significativo tanto del porcentaje de muertes como del de reinfartos. Este hecho quizá guarde relación con la producción precoz de taquicardia refleja o hipotensión. En prevención secundaria el primer gran estudio con nifedipino fue el SPRINT-I73 que incluyó a pacientes con infarto entre 7 y 21 días previos a la asignación al grupo de tratamiento, comparándose el efecto de 3x10 mg/día de fármaco con placebo. El número de muertes al cabo de un año fue exactamente igual en los dos grupos. Posteriormente, pensando que la dosis era demasiado baja y el tiempo transcurrido hasta la aleatorización demasiado largo se puso en marcha el SPRINT-II74, con una dosis de 3x20 mg/día y en el que la asignación a los grupos de tratamiento se hizo en las primeras 48 horas del inicio de los síntomas. Al cabo de seis meses, el número de muertes era superior en el grupo asignado a nifedipino, aunque sin alcanzar significación estadística. También la tasa de reinfarto fue ligeramente superior, aunque tampoco alcanzó significación estadística.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO Introducción Debido a sus favorables efectos en la angina de pecho y a estudios experimentales realizados en animales que demostraban la capacidad de estos fármacos para reducir el tamaño del infarto70,71, los antagonistas del calcio se han tenido en cuenta en el manejo del infarto agudo, durante el período postinfarto y en la prevención secundaria. De hecho, hasta el momento varios estudios importantes han evaluado estos fármacos en estas situaciones. Los resultados, sin embargo, han sido poco alentadores como describiremos a continuación (Tabla VI72). Nifedipino Se trata de un fármaco tipo del grupo de las dihidropiridinas. Es un potente vasodilatador, por lo que da lugar a una liberación refleja de catecolaminas y a un aumento inicial de la frecuencia cardíaca. Al mismo tiempo, su acción vasodilatadora puede originar hipotensión al inicio de la administración. 988

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Diltiazem Este fármaco es el representante típico del grupo de las benzodiazepinas. En la Tabla V se muestran los resultados conjuntos de la utilización del Diltiazem en el postinfarto. De forma global hay una tendencia hacia una cierta reducción en el número de reinfartos sin efecto sobre la mortalidad global. El Multicenter Diltiazem Reinfarction Study (DRS)75 fue un estudio prospectivo que comparó diltiazem y placebo en 576 enfermos con infarto no Q. En ambos grupos en torno al 60% de los pacientes recibieron betabloqueantes y el 80% nitratos. El tratamiento se comenzó 24-72 horas tras el inicio de los síntomas y los enfermos fueron seguidos durante 14 días. La tasa de reinfartos pareció ser menor en el grupo de tratamiento activo. Sin embargo, y aunque inicialmente se creyó que la incidencia de reinfarto fue menor en el grupo de diltiazem al utilizar un test de Student (t) de una sola cola, cuando se empleó un test con dos colas no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento. El seguimiento reveló que, pese a un tratamiento máximo con los tres fármacos, los pacientes con un infarto no-Q que presentaron angina postinfarto asociada a cambios electrocardiográficos tuvieron una mortalidad mayor en el período del inmediato postinfarto. El Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial (MDPIT) comparó diltiazem con placebo en 2.466 pacientes que habían tenido un infarto de miocardio reciente y fueron seguidos entre 12 y 52 meses (media, 25 meses)76. Los pacientes recibieron 240 mg/día de Diltiazem (60 mg/6 horas) o placebo. Como dato importante debe señalarse que en este estudio se permitió administrar betabloqueantes. De hecho, el 54% de los enfermos que entraron en el estudio recibieron esta medicación. Tomando la población de estudio en su conjunto, la mortalidad y la incidencia de eventos cardíacos y reinfarto fue un 11% menor en el grupo asignado a diltiazem, una diferencia que no fue estadísticamente significativa. Por el contrario, la muerte súbita fue un 10% mayor en el grupo asignado a recibir diltiazem, aunque esta diferencia no alcanzó

significación estadística. El análisis por subgrupos reveló que los enfermos que recibieron el fármaco y que tenían una fracción de eyección > 40% y no presentaron congestión pulmonar en la radiografía de tórax tenían un 30% de reducción en la incidencia de reinfarto y mortalidad comparados con los que recibieron placebo (estadísticamente significativa). Sin embargo, para el 20% de la población con congestión pulmonar, el diltiazem se asoció con un 25% de aumento en las tasas de reinfarto y mortalidad (diferencia estadísticamente significativa). En los pacientes con infarto sin onda Q se observó una reducción de hasta un 40% en los eventos cardíacos, pero esta reducción no alcanzó significación estadística Verapamil Es el representante tipo del grupo de las fenilalquilaminas. Al igual que el Diltiazem, los datos de Yusuf et al.72 sugieren que carece de efecto significativo sobre la mortalidad y que posee una ligera tendencia hacia un menor número de reinfartos. Los ensayos clínicos más importantes llevados a cabo con este fármaco son los DAVIT I y II. El estudio DAVIT-I77 evaluó más de 7.000 pacientes con sospecha de IAM y distribuyó de forma aleatoria a 1.436 pacientes en los que se confirmó el diagnóstico a recibir verapamil oral o placebo. A los 6 meses de seguimiento, las tasas de mortalidad y reinfarto fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, la tasa de complicaciones intrahospitalarias fue significativamente mayor en el grupo que recibió verapamil. Estas complicaciones incluyeron insuficiencia cardíaca y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. También hubo un exceso de mortalidad intrahospitalaria debido a shock cardiogénico en el grupo que recibió el fármaco. El segundo estudio danés con verapamil (DAVIT-II)78 examinó el papel del verapamil en comparación con placebo en la reducción de la mortalidad y el reinfarto en los pacientes que habían padecido un IAM. El tratamiento se inició 1 a 2 semanas tras el evento y continuó durante 16 meses. La dosis administrada fue de 360 mg/día 989

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(120 mg/8 horas) o placebo. La mortalidad se redujo en el 20% y la muerte súbita en el 24% (diferencia no significativa desde el punto de vista estadístico). Sí alcanzó significación estadística la reducción en la recurrencia de los eventos cardíacos (17%; P = 0,03). Posteriormente, un análisis por subgrupos reveló que el fármaco se asoció con unas reducciones significativas a los 18 meses (26%; P = 0,01) en la mortalidad, eventos mayores, eventos cardíacos y reinfartos en los pacientes que no habían tenido fallo cardíaco (el 65% de la población estudiada).

mas de fallo ventricular. En este aspecto, el infarto de miocardio constituye un buen marcador para identificar a un subgrupo de enfermos con posible disfunción de VI. En esta línea, un número importante de ensayos clínicos con un elevado número de enfermos reclutados en los mismos ha demostrado el valor de administrar tratamiento con un IECA a los enfermos que han sufrido un infarto agudo de miocardio79. Bases racionales para su utilización El proceso que conduce a la insuficiencia cardíaca tras un infarto de miocardio comienza con una alteración cuantitativa y cualitativa de la geometría ventricular, que incluye la expansión de la zona infartada, el adelgazamiento de la pared ventricular y el aumento progresivo de los volúmenes ventriculares, es decir, la dilatación ventricular. Este proceso ha sido denominado remodelado ventricular80. Su importancia ha sido ampliamente subrayada por diversos estudios que han confirmado la dilatación ventricular progresiva como uno de los predictores más potentes de mal pronóstico tras un infarto de miocardio81,82 Los trabajos iniciales que demostraron una mejoría en la supervivencia postIAM fueron llevados a cabo en ratas por Pfeffer et al83 utilizando captopril como IECA. Posteriormente, estudios llevados a cabo en humanos por Sharpe et al84 y Pfeffer et al85 demostraron que en pacientes con disfunción ventricular postinfarto (FE < 45%), la utilización de captopril conseguía que no aumentasen de forma significativa los volúmenes telediastólicos, se redujesen los telesistólicos y aumentase la fracción de eyección en comparación con la situación basal. Volviendo a los estudios llevados a cabo en animales debe decirse que han arrojado luz sobre los mecanismos que subyacen en el pronóstico adverso que se asocia con el proceso de remodelación ventricular4,86. En un modelo de rata de infarto de miocardio, se puede observar actividad de angiotensina II tan pronto como en el tercer día postIAM. El remodelado es evidente entre el deci-

Recomendaciones En el momento actual las recomendaciones para el uso de los antagonistas del calcio en el tratamiento tardío del infarto pueden resumirse como siguen2,4,29,59. 1) En general, los antagonistas de los canales del calcio no se recomiendan en el tratamiento postinfarto como fármacos de primera elección. 2) Su uso puede considerarse en los pacientes en los que los betabloqueantes están contraindicados o no son tolerados, con las condiciones que a continuación se detallan. • Nifedipino y las demás dihidropiridinas deben considerarse contraindicadas y posiblemente peligrosas en esta situación. • Los antagonistas del calcio que reducen la frecuencia (diltiazem, verapamil) pueden ser beneficiosos en pacientes con fracción de eyección preservada ( > 40%) y/o sin signos de insuficiencia cardíaca.

INHIBIDORES DEL ENZIMA DE CONVERSIÓN DE ANGIOTENSINA

(IECA)

Introducción Una de las causas evolutivas de muerte en el IAM de cierta extensión es la insuficiencia cardíaca. Aunque existen medidas terapéuticas que pueden mejorar la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca, los resultados no son espectaculares una vez que se ha establecido el cuadro clínico. El gran reto es identificar a aquellos pacientes que presentan disfunción ventricular sin sínto990

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mocuarto y vigésimo día. Otros estudios han demostrado un aumento en la actividad cardíaca de ECA, así como del RNA mensajero para la angiotensina II y la ECA en el miocardio tras un IAM. De hecho, la actividad de la ECA en el modelo de rata se correlaciona de forma lineal con el tamaño del infarto: cuanto más extenso es éste, mayor es la actividad de aquélla. Por otro lado también se puede apreciar que tras un infarto de miocardio aparece una activación neurohormonal y no sólo en términos del sistema renina-angiotensina, sino también de los sistemas arginina-vasopresina, péptido natriurético atrial y el sistema adrenérgico.

presencia de insuficiencia cardíaca secundaria al infarto en la unidad coronaria. Los pacientes que cumplían este criterio recibieron, de forma aleatoria, ramipril (dosis objetivo 5 mg dos veces al día) o placebo comenzando precozmente, en el tercer día tras el evento coronario, siempre y cuando su situación permitiese el uso de un IECA independientemente de su situación clínica y la evidencia de disfunción del ventrículo izquierdo. En total completaron el estudio 2.006 enfermos y el seguimiento medio fue de 15 meses. En este ensayo clínico también se encontró una reducción significativa en la mortalidad tanto global (reducción porcentual del 27%; intervalo de confianza del 95%, 11% a 40%, P = 0,002) como cardiovascular entre los pacientes tratados con un fármaco. Sin embargo, en el estudio AIRE el beneficio se apreció más precozmente, a los 30 días, probablemente por la inclusión de enfermos con más alto riesgo. También se demostró que el beneficio se prolongó a lo largo de todo el tiempo de seguimiento. En el estudio TRACE89 el reclutamiento de enfermos se realizó también por el criterio fundamental de la disfunción ventricular. Se incluyeron 1.749 pacientes que presentaron evidencia ecocardiográfica de disfunción sistólica de VI (FE < 0,35) tras un infarto de miocardio. Los pacientes recibieron de forma aleatoria trandolapril (dosis objetivo 4 mg/día) o placebo 3 a 7 días tras el episodio coronario. El período de seguimiento fue de 24 a 50 meses. Los resultados volvieron a demostrar que el tratamiento a largo plazo con un IECA, en este caso trandolapril, redujo de forma significativa el riesgo de mortalidad global, la mortalidad cardiovascular y, en este estudio, también la muerte súbita. Este último hallazgo era la primera vez que se describía con un inhibidor de la ECA. La mortalidad total fue del 34,7% en grupo tratado con trandolapril y 42% en el grupo tratado con placebo (riesgo relativo 0,78; intervalo de confianza del 95% 0,67-1,91, P = 0,001). Las curvas de mortalidad divergieron a lo largo de todo el estudio. La mortalidad cardiovascular se redujo en un 21,5% (P = 0,001) y la muerte súbita en un 21% (P = 0,03). La progresión

Estudios de prevención secundaria Todas estas consideraciones han llevado a la realización de múltiples ensayos clínicos con estos fármacos, el primero de los cuáles fue el SAVE (Survival and Ventricular Enlargement Trial)87. En este estudio, realizado en pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda postIAM (FE ≤ 0,40) sin isquemia residual, se asignó a 2.231 enfermos a recibir tratamiento con captopril (dosis objetivo 150 mg/día) o placebo. Los enfermos fueron incluidos en el estudio con una media de 10,5 días postinfarto (intervalo de 3 a 16 días) y seguidos una media de 42 meses. Los eventos cardíacos, que incluyeron mortalidad, rehospitalización por insuficiencia cardíaca o reinfarto, se redujeron de forma significativa en el grupo que recibió tratamiento con captopril. La mortalidad total se redujo en un 19% (intervalo de confianza del 95%, 332%; p = 0,019), desde el 25% con placebo al 20% con captopril. No obstante, la reducción en la mortalidad total no se redujo hasta pasados los primeros 6-12 meses tras el IAM. También hubo una disminución en el riesgo relativo de muerte por insuficiencia cardíaca progresiva (36%), por enfermedad coronaria (23%) y por causa cardiovascular en general (21%). La rehospitalización por insuficiencia se redujo en un 22% y el reinfarto en un 25%. Posteriormente se han llevado a cabo otros estudios, entre los que destacan el AIRE y el TRACE. En el estudio AIRE88 no se usó el criterio de la fracción de eyección para entrar en el estudio, sino la 991

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IECA en el periodo postinfarto4. Esto es cierto para los pacientes en los que se comenzó precozmente el tratamiento, independientemente de su función ventricular o la presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca. Los resultados son más pronunciados si se analizan los subgrupos de más riesgo, como son los pacientes con disfunción ventricular o fracción de eyección deprimida. En este sentido el estudio publicado por Reeder y Gersh96 demostró que agrupando los resultados de los estudios SAVE87, AIRE88, TRACE89, SMILE94 y CATS95, que incluían pacientes de alto riesgo postinfarto se obtenía una reducción de mortalidad que podía cuantificarse en 40 a 70 vidas salvadas por cada 1.000 pacientes tratados. En la Tabla VII se muestra un resumen de los estudios más importantes. Un hecho que merece la pena ser destacado independientemente de la reducción en la mortalidad es la reducción en los eventos coronarios. En el estudio SAVE97 se describió que la probabilidad de reinfarto se redujo en un 25% al cabo de los cuatro años de seguimiento en los pacientes que estaban siendo tratados con captopril. También el análisis de los datos del estudio SOLVD98 reveló que existía una reducción similar de las tasas de reinfarto con enalapril. Estos hallazgos no pueden ser explicados solamente por el mecanismo conocido de los IECAs, es decir, la supresión o el retraso del remodelamiento ventricular. Ello ha dirigido el interés de la investigación hacia mecanismos como los efectos directos de la ECA tisular en el músculo liso y en las respuestas de las células intersticiales a las células espumosas y al LDL-colesterol oxidado de la íntima. Actualmente se cree que los IECA pueden ayudar a estabilizar las placas ateroscleróticas a través de interferir con algunas de las acciones de la angiotensina que, de otra forma, promovería la ruptura de la placa y, por tanto, la aparición de nuevos episodios de IAM4.

a la insuficiencia cardíaca grave se redujo en un 27% (P = 0,003). Hubo menos reinfartos en el grupo que recibió tratamiento activo, pero esta reducción no fue significativa. Los tres estudios descritos tenían en común que el tratamiento se comenzó ≥ 3 días tras el inicio del infarto. Posteriormente se han publicado cinco ensayos en los que se investigó si se podía obtener un beneficio adicional comenzando el tratamiento en el primer día. En el estudio CONSENUS II (Second Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study)90 se administró a los pacientes enalapril intravenoso en las primeras horas postinfarto y esta terapéutica se siguió de enalapril oral. El estudio se paró prematuramente a los seis meses por la falta de beneficio del tratamiento y una incidencia significativamente más elevada de hipotensión entre los pacientes que recibieron el enalapril i.v. Esta actitud se ha considerado cuando menos discutible porque el beneficio puede verse tardíamente como se demostró en el estudio SAVE87. Los otros cuatro ensayos se llevaron a cabo con IECAs administrados por vía oral y, en general, el tratamiento se inició el primer día. En el Chinese Cardiac Study 91, trece mil pacientes con la sospecha de IAM fueron aleatorizados a recibir captopril o placebo; aunque se observó una cierta reducción en la mortalidad, ésta no alcanzó valores estadísticamente significativos. También en el estudio ISIS492 fue suficiente la sospecha de IAM para la inclusión de los enfermos en el estudio, en el que se administró captopril. Por el contrario, en el estudio GISSI-393 se requirió tener bien elevación o descenso del segmento ST de 1 mm. En estos dos últimos estudios se demostró una reducción modesta pero estadísticamente significativa de la mortalidad. Otros estudios como el SMILE94 y el CATS95 fueron más restrictivos y requirieron la evidencia de infarto anterior en evolución para incluir los pacientes. Tomando todos estos estudios en consideración y aún reconociendo la diversidad de los mismos con diferentes criterios de inclusión, los resultados muestran, en general, que pueden salvarse en torno a 5 vidas por cada 1.000 pacientes tratados con un

Recomendaciones de tratamiento La utilización de los IECA en prevención secundaria postIAM podrían resumirse como a continuación se detalla2,4,29,59: 992

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TABLA VII COMPARACIÓN DE LOS ESTUDIOS MÁS IMPORTANTES EN PREVENCIÓN SECUNDARIA CON IECA CONSENSUS II Enalapril

GISSI-3 Lisinopril

ISIS-4 Captopril

SAVE Captopril

AIRE Ramipril

TRACE Trandolapril

Inicio Tratamiento tras IAM

< 24 h

< 24 h

< 24 h

3-16 días

3-10 días

3-7 días

Duración tratamiento

1,5-6 meses

6 semanas

4 semanas

2-5 años

6-30 meses

2-4 años

Dosis mantenimiento

20 mg 1 x día

10 mg 1 x día

50 mg 2 x día

50 mg 3 x día

5 mg 2 x día

4 mg 1 x día

Criterios inclusión

Todos los pacientes tras IAM

Todos los pacientes tras IAM

Todos los pacientes tras IAM

Disfunción de VI (según FE)

IC clínica (sin datos FE)

Disfunción VI (Indice de movimiento de pared)

Criterios exclusión

Mínimos

Mínimos

Mínimos

IC Isquemia residual

IC severa angina inestable

Mínimos

59% (6090 de 10387 IAM)

45% (19394 de 43047 IAM)

No conocido

6,1% (2231 de 36630 IAM)

6,5% (2006 de 30717 IAM)

25% (1749 de 7001 IAM)

Mortalidad global a 1 año

––

––

––

~ 10%

~ 16%

24%

Reducción relativa del riesgo

No se observó reducción

11%

7%

19%

27%

22%

NS

0,03

0,02

0,019

0,002

0,0013

% de pacientes escrutados randomizados

Valor de P

1) Los IECA deberían utilizarse a largo plazo en todos los pacientes con fracción de eyección de VI ≤ 40%, salvo contraindicación. 2) El tratamiento debería comenzarse pronto, no más allá de la primera semana tras el inicio del episodio. 3) En el momento actual, se recomienda utilizar las dosis de los estudios que han demostrado eficacia, y no dosis menores. 4) Los pacientes deberían ser reevaluados a los 3 meses para estimar la función sistólica y, dado que la mayor parte del beneficio tiene lugar en pacientes con disfunción de VI, se debería determinar en ese momento la necesidad de continuar con el fármaco, en función de la presencia o no de la disfunción ventricular.

5) En cuanto a la cuestión de si deben asociarse o no a betabloqueantes, la respuesta debe ser sí, pues datos recientes han mostrado que la acción de ambos grupos de fármacos es aditiva.

NITRATOS El papel de los nitratos en el tratamiento de los pacientes en situación postinfarto también ha sido evaluado en recientes “megaestudios” (ISIS-4 y GISSI-3)92,93. De forma global los resultados muestran que, aunque de escasos beneficios a largo plazo, sí son útiles en pacientes con isquemia residual, angina o isquemia silentes, y en la insuficiencia cardíaca postinfarto. El estudio GISSI-393 no encontró beneficio en términos de mortalidad ni disfunción ventricular 993

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veces mayor en los pacientes con enfermedad coronaria establecida. Por otra parte, el estudio citado anteriormente, al revisar los estudios de prevención secundaria que usaban tanto drogas como dieta para disminuir los niveles de colesterol, demostró que se producía un descenso aproximado del 25% en la incidencia de IAM no fatal y de un 14% en la de los infartos mortales101. Aunque la mayoría de la información disponible se refiere al colesterol total y a su fracción LDL, debe hacerse hincapié en la importancia que tiene también la fracción HDL. En torno al 25% de los pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio tienen un colesterol total normal pero una fracción HDL disminuida29. Desde hace tiempo se sabe que unas HDL disminuidas son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad coronaria102. Por tanto, existe también una base racional para intentar incrementar los niveles de colesterol HDL cuando éstos estén por debajo de la normalidad en los pacientes con enfermedad coronaria y, por tanto, en el postinfarto. No obstante, dos estudios están evaluando la eficacia de aumentar los niveles de HDL en estas circunstancias con fibratos. Más oscuro y desconocido es el efecto de la hipertrigliceridemia puesto que en muchos casos sus niveles varían de forma inversa a como lo hacen los niveles de HDL colesterol. Sin embargo, si se demuestra una hipertrigliceridemia moderada a severa en un paciente con enfermedad coronaria establecida, probablemente también es deseable hacer los intentos necesarios para reducir tales niveles29. De hecho, en función de la necesidad de valorar individualmente cada enfermo y de la combinación de alteraciones en las diferentes fracciones del colesterol, el colesterol total y los triglicéridos, es posible hacer recomendaciones diferentes en el uso de los distintos fármacos hipolipemiantes en el postinfarto. En las páginas siguientes revisaremos la información disponible actualmente acerca del efecto de los hipolipemiantes en el contexto de la prevención secundaria postinfarto y expondremos las recomendaciones de tratamiento más acordes con dicha información.

en los pacientes que recibieron trinitrato de gliceril tanto a las 6 semanas como a los 6 meses. Sin embargo, la combinación de nitratos e IECA sí demostró ser segura y los resultados sugirieron algún efecto aditivo. Además, la combinación se asoció con un beneficio más marcado tanto en la reducción de la mortalidad como en disfunción ventricular en los ancianos (> 70 años) y en las mujeres. En el estudio ISIS-492 los enfermos que recibieron nitratos tuvieron una mortalidad acumulada a los 35 días de 6,98% frente a 7,22% en el grupo placebo (no significativa). Tomados en su conjunto ambos estudios han valorado unos 80.000 pacientes y se ha observado una reducción de la mortalidad del 3%, que no ha sido estadísticamente significativa. No obstante, en ambos estudios hubo un cruce considerable en el grupo control, lo que podría haber obscurecido el hipotético efecto beneficioso de los nitratos. Los beneficios de la nitroglicerina intravenosa se valoraron en un estudio publicado por Jugdutt et al100 en el que se estudiaron 310 enfermos que recibieron de forma aleatoria nitroglicerina i.v. o placebo. La utilización de la primera se asoció a una reducción del 27% en el tamaño del infarto estimado por la CPK, siendo el tratamiento precoz más efectivo que el tardío. La mortalidad también se redujo en el grupo de tratamiento activo comparado con el control a los 7 días y al año, en especial en enfermos con infarto anterior. En el momento actual no hay necesidad de usar de forma rutinaria los nitratos en el postinfarto. Sin embargo, los pacientes con hipertensión postinfarto, disfunción de VI y/o isquemia residual probablemente obtienen beneficio de su uso4.

AGENTES HIPOLIPEMIANTES Introducción Aproximadamente el 70% de las muertes por enfermedad coronaria y el 50% de los infartos de miocardio tienen lugar en pacientes en los que se ha demostrado previamente la presencia de enfermedad coronaria101. Además, se ha estimado que la probabilidad de padecer un IAM es cuatro a siete 994

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en los que se observó progresión angiográfica de la enfermedad coronaria en el primer año, tuvieron un incremento sustancial del riesgo de eventos clínicos tras un seguimiento de 44 ± 10 meses: el riesgo relativo de muerte por causa cardíaca en los pacientes en los que hubo progresión fue de 7,3 (P < 0,001) frente a los que no presentaron progresión. En el objetivo combinado de muerte por causa cardíaca e infarto no fatal el riesgo relativo fue de 2,3 (P = 0,009) y en el de la aparición de cualquier evento cardíaco o la necesidad de revascularización fue de 1,7 (P < 0,001). Estos hallazgos han sido corroborados por otros autores109. Uno de los problemas de los estudios angiográficos es que su duración y número de enfermos, en general, han sido demasiado pequeños para demostrar diferencias estadísticamente significativas en eventos coronarios importantes entre los enfermos que recibían tratamiento activo para disminuir el colesterol y los controles. Tan sólo el estudio POSCH109 ha tenido el suficiente tamaño (838 pacientes) y duración (13 años) para alcanzar diferencias significativas. La mortalidad total por pacientes-año fue 1,21% en el grupo sometido a intervención frente a 1,55% en el grupo control, una reducción del 22%. La tasa de infarto no fatal fue de 0,80% por año en el grupo tratado y 1,4% en el control, lo que supone una reducción del 43%. No obstante la colección de todos los datos provenientes de todos los estudios obtiene unos datos parecidos103: la mortalidad total combinada de todos los estudios fue 1,26% para los controles y 0,93% para los pacientes que recibieron tratamiento activo, lo que supone una disminución del 26%. La tasa de infartos no fatales también se redujo, en este caso en un 39%. Un resumen de estos datos se muestra en la Figura 3.

Estudios angiográficos en prevención secundaria El estudio de la progresión de la enfermedad coronaria ha sido desde hace tiempo un objetivo básico en la comprensión de la misma. En los últimos años ha habido múltiples ensayos clínicos que han estudiado la progresión de la aterosclerosis coronaria bajo el prisma de la coronariografía cuantitativa, con el fin de medir las estenosis y ver su evolución en el tiempo mediante angiografías seriadas. Una reciente revisión de este problema103 hace hincapié en que los múltiples estudios realizados hasta ahora demuestran de forma consistente que las intervenciones dirigidas a disminuir los niveles de colesterol, bien con la cirugía de derivación ileal o con tratamiento farmacológico, disminuyen la progresión de la aterosclerosis coronaria en los pacientes con cardiopatía isquémica. Es más, la gran mayoría de tales estudios han demostrado que estos tratamientos causan regresión de las lesiones coronarias en algunos pacientes. Por otra parte, seis de siete estudios de regresión angiográfica que examinaron el impacto de la disminución del colesterol en la formación de nuevas lesiones han demostrado una marcada disminución en las mismas104. La única excepción en dichos estudios fue el Heidelberg Exercise Trial 105, en el que se obtuvo la menor reducción del colesterol entre el grupo asignado a tratamiento y el control. Estas puntualizaciones son importantes porque las lesiones de nueva aparición tienen una gran relevancia clínica. A pesar de que en general no son suficientemente severas como para causar isquemia miocárdica, se sabe que el riesgo de eventos coronarios aumenta conforme aumenta el número de lesiones que se ven en la coronariografía103. Además, las lesiones que causan los síndromes coronarios agudos generalmente no son severas sino leves o moderadas hasta que ocurre la ruptura de la placa106,107. La importancia clínica de estos datos es que los cambios angiográficos son buenos marcadores de eventos clínicos. Por ejemplo, en un estudio llevado a cabo en Montréal108 se demostró que los pacientes

Estudios clínicos Ya desde hace tiempo, revisiones previas de estudios aleatorizados sugerían que las medidas dirigidas a disminuir tanto el colesterol total como el colesterol LDL en pacientes con enfermedad coronaria conocida, eran capaces de disminuir de forma 995

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Muertes/paciente-año en seguimiento (%)

Estudio 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)111 1,55 1,6 Este estudio es el primero que ha 1,4 1,26 demostrado de forma convincente 1,21 1,2 una reducción en la mortalidad 0,93 0,91 1 global mediante tratamiento 0,8 reductor del colesterol en pacien0,62 tes con enfermedad coronaria 0,6 establecida. En este estudio se dis0,4 tribuyeron 4.444 pacientes con 0,2 angina y/o infarto de miocardio 0 previo a recibir de forma aleatoPOSCH Otros Total ria 20-40 mg/día de simvastatina Figura 3. Mortalidad total en estudios angiográficos de intervención o placebo. Los enfermos selecciohipocolesterolemiante. nados debían de tener el colesterol total entre 5,5 y 8,0 mmol/L significativa la probabilidad tanto de infarto no letal (212 - 309 mg/dL) y el 37% de ellos recibió 40 (25%) como letal (14%)101. En conjunto la evidenmg del fármaco dado que a las 6 - 18 semanas de cia disponible era fuertemente sugerente de este tratamiento con 20 mg los niveles de colesterol 4 beneficio pero no concluyente . Recientemente, eran superiores a 5,2 mmol/L (200 mg/dL). El estudios de seguimiento a 16 años como el Primary seguimiento fue de 6,2 años (mediana de 5,4 110 Prevention Study llevado a cabo en Suecia demosaños). El tratamiento con simvastatina se asoció a tró que, al final del seguimiento, el riesgo relativo un descenso en el colesterol total y LDL del 25% y de muerte en pacientes con colesterol elevado (> 35% respectivamente con un aumento en el HDL 7,2 mmol/L) y enfermedad coronaria conocida al del 8%; los triglicéridos se redujeron en un 10%. inicio (angina y/o infarto demostrados) frente a los En el grupo tratado con placebo sólo hubo camque tenían un colesterol en cifras inferiores (< 5,2 bios menores en los perfiles lipídicos. Al final del mmol/L) era de 8,08 (intervalo de confianza del seguimiento se observó una reducción del 30% en 95% 1,95 - 33,55). Además, en los varones con el riesgo relativo de mortalidad global (P = 0,0003) infarto de miocardio previo, el 50% del grupo con en el grupo tratado con simvastatina comparado colesterol bajo estaba vivo al final del seguimiento con el grupo placebo (182 muertes frente a 256). frente a sólo el 21% con colesterol elevado. Datos Además, se comprobó una reducción en el riesgo de como los expuestos han empujado a la comunidad mortalidad coronaria de un 42% en el grupo que científica a elaborar estrategias con el fin de modirecibió tratamiento activo (P < 0,00001). La incificar de forma favorable la expectativa en cuanto a dencia de eventos coronarios mayores (IAM letal o la supervivencia de estos pacientes. no letal y muerte súbita cardíaca) fue del 28% (622 Este escenario ha cambiado drásticamente con la pacientes) en el grupo que recibió placebo y 19% publicación de dos estudios que han clarificado la (431 enfermos) en el grupo que recibió simvastatiimportancia de la estrategia hipocolesterolemiante na. La reducción relativa del riesgo fue del 34% en la prevención secundaria: el Scandinavian (P < 0,00001). Por otra parte, el número de pacienSimvastatin Survival Study (4S)111 y el Cholesterol tes que fue sometido a procedimientos de revascu112 and Recurrent Events Trial (CARE) , ambos utililarización coronaria (cirugía o angioplastia) se reduzando inhibidores de la 3-hidroxi-3metilglutariljo en el grupo tratado con el fármaco: 11% frente al coenzima A (HMG-CoA) reductasa. 17% del grupo placebo (reducción en el riesgo relativo del 37%; P < 0,00001). Las reducciones en las 1,8

Control Tratamiento

996 Tratamiento Tardío y Prevención Secundaria del Infarto Agudo de Miocardio

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tasas de eventos coronarios mayores se observaron de forma consistente en todos los subgrupos de pacientes (incluyendo hombres y mujeres, fumadores y no fumadores, edad > ó < 60 años y pacientes con historia de hipertensión o diabetes) e independientemente de la utilización de aspirina, betabloqueantes o antagonistas del calcio. Además, la reducción del riesgo relativo de eventos coronarios mayores fue independiente de los niveles basales de colesterol total, LDL o HDL. Desde un punto de vista de coste-beneficio, un estudio reciente ha demostrado que el tratamiento con simvastatina está dentro de los límites aceptados como razonables113. Cálculos realizados con los datos del estudio 4S permiten estimar los siguientes eventos que pueden prevenirse en 5 años por 1.000 pacientes tratados con simvastatina113: 35 muertes por cardiopatía isquémica, 67 infartos de miocardio no fatales y 59 revascularizaciones coronarias.

tó cirugía en el 7,5% de los pacientes tratados con pravastatina y en el 10% de los tratados con placebo (un 26% de reducción; P = 0,005), y se llevó a cabo una angioplastia coronaria en el 8,3% del grupo sometido a tratamiento activo y en el 10,5% del grupo que recibió placebo (un 23% de reducción; P = 0,01). La frecuencia de ACV se redujo en un 31% (P = 0,03). No hubo diferencias significativas en la mortalidad global ni en la mortalidad por causas no cardiovasculares. También se observó que pravastatina disminuyó más los eventos coronarios entre las mujeres (45%) que entre los varones (20%) y que la reducción también fue mayor entre aquellos pacientes que tenían unos niveles de colesterol LDL mayores antes de iniciar el estudio. En conjunto, los datos presentados pueden verse como complementarios, puesto que las observaciones del estudio CARE son, en realidad, una extensión de las realizadas con el 4S. Con la información actualmente disponible sabemos que los beneficios en la reducción del colesterol para una población de alto riesgo (con cardiopatía isquémica establecida) alcanzan tanto a aquellos con cifras elevadas de colesterol total y LDL como a los que están en el rango que tradicionalmente se ha considerado como normal.

Estudio CARE (Cholesterol and Recurrent Events Trial)112 El estudio 4S incluyó a pacientes con hipercolesterolemia moderada. La cuestión no resuelta era si los pacientes con enfermedad coronaria pero sin o con sólo una ligera hipercolesterolemia también se beneficiarían de una reducción ulterior del colesterol total y del colesterol LDL. Esta es la pregunta que contesta el estudio CARE. En este ensayo clínico se administraron de forma aleatoria 40 mg de pravastatina o placebo a 4.159 pacientes (3.583 varones y 576 mujeres) con infarto de miocardio y que tenían un colesterol total en plasma < 240 mg/dl (media, 209) y un colesterol LDL entre 115 y 174 mg/dl (media, 139). El objetivo primario fue la reducción de los eventos coronarios letales o el infarto de miocardio no letal. El seguimiento fue de 5 años, al cabo de los cuáles se observó una reducción en torno al 25% de los niveles de LDL. La frecuencia de los eventos primarios fue del 10,2% en el grupo que recibió pravastatina y 13,2% en el que recibió placebo, una diferencia absoluta de 3 puntos porcentuales y un 24% de reducción en el riesgo (P = 0,003). En cuanto a la necesidad de revascularización coronaria, se necesi-

Recomendaciones de tratamiento2,4,29,59 Todos los pacientes con enfermedad coronaria deben de tener un perfil lipídico completo. En los pacientes con un infarto, debe de hacerse en el momento del ingreso o, como mucho, dentro de las primeras 24 horas. En caso contrario debería dejarse un intervalo mínimo de 4 semanas para permitir que las fracciones lipídicas se estabilicen y puedan medirse de forma fiable. Esto es así porque los niveles de los lípidos se alteran en el IAM: el colesterol total y el LDL disminuyen durante la fase aguda y vuelven a sus niveles basales a las 6-8 semanas114 Los fármacos recomendados para el tratamiento con sus características más básicas se enumeran en la Tabla VIII115. En el momento actual podríamos resumir como sigue las normas para el empleo de estos fármacos: 997

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1) Los niveles deseables de lípidos son los siguientes: colesterol LDL < 100 mg/dL (< 2,59 mmol/L); colesterol HDL ≥ 35 mg/dL (≥ 0,91 mmol/L); triglicéridos < 140 mg/dL (< 1,58 mmol/L). 2) Todos los enfermos que han sufrido un IAM deben ser sometidos a una dieta de segundo escalón de la AHA, que es baja en grasas saturadas y colesterol (menos del 7% del total de las calorías son grasas saturadas y menos de 200 mg/día de colesterol). 3) Los pacientes con niveles de LDL > 125 mg/dL, a pesar de la dieta, deben tomar tratamiento farmacológico con el objetivo de reducir el colesterol LDL por debajo de los 100 mg/dL. 4) Dado que los niveles bajos de HDL son un factor de riesgo independiente, los pacientes con colesterol normal pero con HDL < 35 mg/dL deben recibir tratamiento no farmacológico destinado a aumentarlas por encima de ese umbral. En caso de persistir niveles bajos de HDL tras este paso, puede pensarse en aumentarlos utilizando niacina o gemfibrozil. 5) En caso de hipertrigliceridemia > 400 mg/dL puede añadirse al tratamiento niacina o gemfibrozil. 6) En el momento actual, debido a que son los fár-

macos más estudiados en los pacientes postinfarto, la mayoría de autores se inclinan por la utilización de estatinas en estos enfermos, especialmente si lo que se desea es disminuir los niveles de colesterol total y LDL. Por otra parte, su buena tolerancia les hace ser fármacos de primera elección en estos casos115.

ANTIARRÍTMICOS

Introducción A pesar de los importantes avances en la terapéutica cardiovascular, la muerte súbita sigue siendo un problema importante. Así lo reflejan las estadísticas: aproximadamente la mitad de todas las muertes en pacientes cardiópatas son súbitas y hay más de 300.000 muertes súbitas censadas en Estados Unidos116. Debido a estudios como el de Ruberman et al117 y Bigger et al118 en el que se ponían de manifiesto la asociación de la ectopia ventricular con la mortalidad postinfarto, la estrategia de suprimir estas arritmias mediante fármacos ha sido una aproximación popular hasta la publicación en 1989 del estudio CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)119. Tras este estudio no hay ninguna base para seguir sosteniendo la hipótesis de que la supresión de los extrasístoles ventriculares disminuye la mortalidad. La enfermedad coronaria avanzada es un hecho común entre los pacientes que sufren una muerte súbita y algunos antiarrítmicos (como los de clase IC usados en el estudio TABLA VIII CAST) pueden aumentar el EFECTOS DE LOS FÁRMACOS HIPOCOLESTEROLEMIANTES enlentecimiento en la conducción EN LOS LÍPIDOS SÉRICOS115 a través de los tejidos isquémicos Efecto (en %) y, por tanto, aumentar marcadamente el riesgo de las taquicardias Fármaco Dosis CT LDL HDL TG Tolerancia diaria ventriculares por reentrada120,121. En la era post-CAST parece claro Resinas de 24 - 30 mg ↓ 20 ↓ 20 - 25 ↑ 3 - 5 Neutral ó ↑ Pobre ácido biliar que sólo los estudios aleatorizados, controlados con placebo y Acido 1,5 - 6 g ↓ 25 ↓ 25 ↑ 15 - 30 ↓ 20 - 50 Pobre nicotínico a razonable con objetivos clínicos como la mortalidad, en vez de sustitutos Gemfibrozil 1200 mg ↓ 15 ↓ 10 - 15 ↑ 20 ↓ 20 - 50 Buena como la supresión de las arritmias Probucol 1000 mg ↓ 25 ↓ 10 - 15 ↓ 20 - 30 Neutral Razonable puede proporcionar los datos adeEstatinas 10 - 80 mg ↓ 15-30 ↓ 20 - 35 ↑ 2 - 12 ↓ 10 - 25 Buena cuados con los que poder evaluar la acción de un determinado fárHDL = Lipopoteína de alta densidad; LDL = Lipoproteína de baja densidad; CT= Colesterol total; maco antiarrítmico121. TG = Triglicéridos 998 Tratamiento Tardío y Prevención Secundaria del Infarto Agudo de Miocardio

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Puesto que el problema de las arritmias en el postinfarto será tratado en otra parte de la presente obra, en el presente capítulo nos limitaremos a una breve valoración de la información disponible en la actualidad y a sugerir una serie de recomendaciones que puedan ser útiles al clínico (cardiólogo general o internista) que ha de enfrentarse a este problema en el seguimiento de los pacientes.

tado de eventos isquémicos, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y riesgo aumentado de muerte cuando aparece un evento isquémico121. Breve revisión de otros ensayos con antiarrítmicos En la Figura 4 se muestra un resumen de los resultados obtenidos por los fármacos antiarrítmicos en los ensayos en los que fueron empleados de forma aleatorizada. Por otra parte, debido a que ya se han revisado los efectos de los betabloqueantes (Clase II) y los antagonistas de los canales del calcio (Clase IV) en otros apartados de este capítulo, no volveremos a entrar en consideraciones acerca de estos grupos farmacológicos.

Estudios CAST I y II Los estudios CAST evaluaron de forma aleatorizada, controlada con placebo y con metodología doble ciego, los efectos de agentes antiarrítmicos de clase IA (moricizina) y IC (encainida y flecainida) en pacientes con un infarto de miocardio reciente y al menos 6 extrasístoles ventriculares/hora en la Agentes de Clase I monitorización con Holter. 122 Exceptuando los resultados de los estudios El estudio CAST I demostró un aumento de 2 a 3 veces en la mortalidad total y en la muerte CAST I122 y II123 el resto de los estudios no han obtenido diferencias estadísticamente significativas súbita en los enfermos tratados con encainida o fleen cuanto a mortalidad se refiere entre los grupos cainida comparados con placebo. Este aumento fue asignados a tratamiento y los controles121. Tomados estadísticamente significativo. De forma similar, el 123 en conjunto, un metaanálisis encuentra un increestudio CAST II observó también un aumento de mortalidad en el grupo tratado con moricizina mento significativo del riesgo de muerte en los respecto del grupo placebo. La mortalidad se conpacientes asignados al grupo de tratamiento acticentró en el período de ensayo, por lo que la difevo121. Además no se encontró en el análisis por agentes individuales que ninguno de ellos aportase rencia de mortalidad a largo plazo (17% frente a ningún beneficio. Puede concluirse, por tanto, que 15%) no resultó significativa. En ambos estudios hubo aumentos estadísticamente significativos de las muertes arrítmicas y no arrítmicas en los y odds ratio(95% IC) .01 – 1.27) grupos de tratamiento activo. No p = 0.04 Tto. Activo ayos; se identificaron subgrupos que Control acientes) pudieran beneficiarse del trata- 0.78 – 0.87) p < 0.00001 miento. Es más, un análisis ayos; acientes) reciente de los datos ha demosp = 0.01 trado que los enfermos con una 0.72 – 0.95) mortalidad arrítmica más acen- ayos; cientes) tuada fueron aquéllos que mejor (0.94 – 1.13) p = NS hicieron el tratamiento124. En ayos; acientes) una reciente revisión se sugiere 0 5 10 15 20 que el análisis de los datos proceMortalidad (%) dentes de los enfermos del CAST los fármacos empleados pudie- Figura 4. Mortalidad global en los estudios clínicos autorizados llevados a cabo con antiaron asociarse a un riesgo aumen- rrítmicos (clases I a IV)121. 999 Tratamiento Tardío y Prevención Secundaria del Infarto Agudo de Miocardio

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no hay evidencia de que los agentes de clase I sean beneficiosos y los datos sugieren un aumento en el riesgo de muerte cuando se usan profilácticamente tras un infarto de miocardio.

tratados con el fármaco y 245 muertes en 2.028 enfermos (12%) del grupo control, diferencia que no alcanza significación estadística. Los tres estudios más importantes en el postinfarto llevados a cabo con amiodarona han sido el BASIS130, el EMIAT131 y el CAMIAT132. En el estudio BASIS130 se observó que los pacientes con arritmias asintomáticas, persistentes y complejas tras un IAM tuvieron menos eventos arrítmicos y una mortalidad menor si fueron tratados con amiodarona. El estudio EMIAT131 incluyó enfermos con fracción de eyección de VI reducida tras un IAM, mientras que el CAMIAT132 se llevó a cabo en supervivientes de un IAM con extrasístoles ventriculares frecuentes documentados mediante monitorización electrocardiográfica. En ninguno de los dos estudios se han demostrado diferencias estadísticamente significativas entre amiodarona y placebo en la mortalidad global y la cardíaca. No obstante ambos ensayos han reportado una reducción en las muertes arrítmicas y en los eventos arrítmicos no letales. Sin embargo, debido a la falta de significación en cuanto a la mortalidad global, la utilización de los dos objetivos antes mencionados es motivo de controversia, puesto que es difícil asignar a una muerte el calificativo de arrítmica. En el momento actual sólo cabe decir que la eficacia de la amiodarona en el tratamiento profiláctico postinfarto es dudosa. Por otra parte debe señalarse que es un fármaco relativamente seguro y que los diferentes estudios han demostrado que la toxicidad no cardíaca es fundamentalmente dosis-dependiente, ocurriendo raramente con dosis de mantenimiento > 200 mg/día121.

Agentes de Clase III – Sotalol Este fármaco es un betabloqueante no selectivo con propiedades antiarrítmicas de clase III en dosis mayores y ha demostrado ser eficaz en la supresión de las arritmias ventriculares en pacientes refractarios al tratamiento con otras drogas125,126. No obstante, la mayoría de las series han reportado una incidencia de arritmias en torno al 3 a 5%127, las cuáles ocurren fundamentalmente con dosis > 320 mg/día. Debe hacerse hincapié en que mientras que ambas formas isoméricas del sotalol d,l- y dtienen propiedades antiarrítmicas de clase III, sólo el d,l-sotalol tiene efectos betabloqueantes121. Dicho esto, los ensayos clínicos más importantes en los que se ha evaluado el sotalol son dos: el de Julian et al128 y el SWORD129. En el primero, 1.456 pacientes recibieron de forma aleatoria d,lsotalol o placebo 5 días después de presentar un IAM. La mortalidad fue un 18% menor en el grupo que recibió tratamiento activo que en el placebo, diferencia que no fue estadísticamente significativa, probablemente por el bajo número de pacientes que alcanzaron los objetivos del estudio. Además, hubo un 41% de reducción en el riesgo de reinfarto128. El estudio SWORD (Survival With Oral d-sotalol) hubo de terminarse prematuramente por el exceso de mortalidad en el grupo que recibió fármaco activo129. Muchos investigadores han puesto de relieve el hecho de que probablemente estos resultados se deban a la falta de efecto betabloqueante del d-sotalol.

Otras posibilidades terapéuticas Aunque serán tratadas en otros capítulos de este libro, no podemos dejar de mencionar otras alternativas, fundamentalmente los desfibriladores automáticos implantables (DAI), debido a la reciente aparición del estudio MADIT133. En este estudio, se asignaron a tratamiento aleatorio con DAI o “tratamiento médico convencional” a 196 pacientes con infarto de miocardio previo, fracción

– Amiodarona Amiodarona es un antiarrítmico clasificado como de clase III, pero que tiene efectos de los otros tres grupos. En un reciente metaanálisis121, los resultados de los estudios aleatorizados en pacientes postinfarto de miocardio demostraron que hubo 217 muertes en 2.026 pacientes (10,7%) 1000

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de eyección < 0,35, taquicardia ventricular no sostenida y asintomática documentada y arritmias ventriculares inducibles y no suprimibles con procainamida en el estudio electrofisiológico. La reducción en la mortalidad con DAI fue muy importante tras un seguimiento medio de 27 meses: hazard ratio 0,46, intervalo de confianza del 95%, 0,26 - 0,82. No obstante hay algunos puntos que obscurecen la interpretación de estos resultados121: 1) dado que sólo se incluyeron los pacientes que tenían arritmias resistentes a procainamida, el estudio compara, en realidad, el DAI con los fármacos antiarrítmicos en el subgrupo de enfermos con resistencia documentada a los mismos; 2) los enfermos tratados médicamente recibieron uno entre varios antiarrítmicos, incluyendo los de clase I, alguno de los cuáles son conocidos como peligrosos; 3) no hay información suficiente para decidir las dosis apropiadas de los fármacos; 4)no hay grupo placebo, una omisión relevante dado el potencial de complicaciones que tienen muchos agentes antiarrítmicos. Por tanto, aunque el estudio sugiere un gran potencial para los DAI en el tratamiento de los enfermos de alto riesgo, los resultados “deben aplicarse sólo a la población de pacientes descrita en el estudio”133.

4) Otras opciones a considerar son el sotalol y los DAI. No obstante, la valoración precisa pensamos que debería corresponder a las unidades especializadas en el manejo de las arritmias cardíacas.

VITAMINA E Y OTROS ANTIOXIDANTES Datos observacionales previos provenientes de estudios epidemiológicos han sugerido que el aumento en la ingesta de vitaminas antioxidantes solubles en lípidos (vitamina E y beta-carotenos) se asociaba con una disminución en las tasas de eventos cardiovasculares, incluido el IAM134-136. Debido a estas informaciones se inició el estudio CHAOS (Cambridge Heart Antioxidant Study) con el fin de evaluar la hipótesis según la cuál el tratamiento con dosis altas de vitamina E reduciría el riesgo de infarto de miocardio y muerte cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria establecida137. Debe hacerse notar, sin embargo, que éste no fue un estudio en pacientes en situación de postinfarto. Sí se trató de un ensayo clínico doble ciego y controlado con placebo, en el que 2.002 pacientes con enfermedad coronaria documentada angiográficamente recibieron aleatoriamente dosis altas (800 UI/día) o usuales (400 UI/día) de vitamina E o placebo. La media de seguimiento fue de 510 días. Los objetivos primarios fueron la combinación de muerte cardiovascular o infarto no letal, así como el infarto no letal sólo. El estudio demostró una reducción en la tasa de infarto no fatales (77%) en el grupo tratado con dosis altas de vitamina E. Los efectos fueron aparentes sólo tras un año de tratamiento. Sin embargo, cambios en las dosis de vitamina E en la mitad del estudio y un disbalance en la utilización de betabloqueantes hacen problemática la interpretación de este estudio. Un ensayo posterior de cohortes, prospectivo, llevado a cabo entre 34.000 mujeres postmenopáusicas llega a la conclusión de que el aumento en la dieta de la vitamina E, no la administración en suplementos, se asoció con una disminución en el riesgo cardiovascular138. En cuanto a los beta-carotenos y los enzimas antioxidantes hidrosolubles (p. ej., la vitamina C) no hay datos hasta la fecha que apo-

Recomendaciones terapéuticas,2,4,29,59,121 1) La decisión de iniciar tratamiento antiarrítmico debe basarse en consideraciones sobre el riesgo absoluto de mortalidad del paciente. Por tanto, el objetivo es disminuir la probabilidad de muerte, no el suprimir la ectopia ventricular. 2) Los antiarrítmicos no son fármacos de utilización rutinaria tras un infarto de miocardio. 3) De todos los fármacos antiarrítmicos el más seguro, dejando aparte los betabloqueantes, es, probablemente, la amiodarona. Podría utilizarse en enfermos de alto riesgo para la supresión de arritmias severas y sintomáticas. No obstante, estos casos requieren la valoración por parte de expertos en arritmias para decidir la mejor opción terapéutica (p. ej., el DAI). La toxicidad no cardiológica de la amiodarona es dosis-dependiente y es relativamente poco frecuente con dosis de mantenimiento 200 mg/día. 1001

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yen su utilización ni en la enfermedad coronaria en general ni en el postinfarto de miocardio en particular. Es más, los primeros podrían asociarse a un riesgo incrementado de cáncer de pulmón29. En el momento actual, no hay evidencia convincente que apoye la utilización de antioxidantes lipo o hidrosolubles en los pacientes tras un infarto de miocardio. Dado que no están exentos de riesgos potenciales la utilización rutinaria de los mismos debe desaconsejarse hasta que no se disponga de resultados de estudios bien diseñados4,29.

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA TRAS UN IAM Puesto que en otros capítulos del libro se tratarán los temas de estratificación del riesgo postinfarto y las indicaciones de estudios invasivos y revascularización coronaria no entraremos a discutir estas cuestiones en este apartado. Tampoco discutiremos las indicaciones quirúrgicas en la fase hospitalaria postinfarto, que no forman parte del propósito de este capítulo. Nos limitaremos, pues, a describir las situaciones que han de llevar al clínico a considerar y, en su caso, indicar la revascularización coronaria en la fase crónica del infarto. En este contexto, como en cualquier otro, los objetivos del tratamiento deben ir encaminados a aumentar la supervivencia del paciente por un lado y a mejorar los síntomas por otro. Como norma general, debe tenerse en cuenta que la mortalidad y los infartos postoperatorios son similares en los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria > 1 mes tras el infarto que los que no han sufrido ningún infarto previo142. Por otra parte, los resultados finales de cualquier tipo de revascularización van a estar condicionados fundamentalmente por la disfunción ventricular secundaria al infarto, más que por el hecho del infarto en sí mismo.

TRATAMIENTO CON REEMPLAZAMIENTO ESTROGÉNICO

La cuestión de la terapia de reposición estrogénica (TRE) para el tratamiento de la enfermedad coronaria no está aclarada en absoluto. Estudios observacionales139,140 se han interpretado en el sentido de que el tratamiento con estrógenos solos es efectivo en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. De hecho, ensayos clínicos recientes han demostrado que los estrógenos administrados aisladamente o en combinación progestina mejora el perfil lipídico y disminuyen el fibrinógeno141. Tales efectos deberían tener una repercusión favorable en la prevención de la aterosclerosis coronaria. La dosis de estrógenos en la mujer postmenopáusica que ha sufrido una histerectomía es, habitualmente, de 0,625 mg de estrógenos conjugados o su equivalente una vez al día. En la mujer postmenopáusica con útero hay dos posibilidades: 0,625 mg de estrógenos conjugados o su equivalente una vez al día más 10 mg de progestina (medroxiprogesterona) oral al día durante 10 a 14 días cada mes o 2,5 mg de progestina oral diaria29. Dada la incertidumbre acerca del auténtico beneficio de la TRE en la mujer tras un infarto de miocardio, el factor dominante a la hora de tomar una decisión debe ser la preferencia de la mujer. No obstante, el reemplazamiento estrogénico es, probablemente, beneficioso tanto en prevención primaria como secundaria de la enfermedad coronaria29.

PACIENTES ESTABLES En este grupo de enfermos podemos incluir aquéllos que presentan síntomas de angina estable y los asintomáticos. Los enfermos asintomáticos tras un infarto sólo deberían someterse a cateterismo y revascularización coronaria, en un principio, si presentan isquemia inducible143. Los enfermos con isquemia espontánea entrarían dentro de los que denominaremos como “enfermos inestables”. Diversos estudios realizados en pacientes con angina inestable144,145, infarto sin Q144-146 e infarto con Q tratados con trombolisis147-149, muestran de forma consistente que no hay un beneficio claro en un manejo agresivo, entendiendo como tal la realización rutinaria de coronariografía y revascularización, 1002

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sobre el tratamiento conservador, en el que las indicaciones de coronariografía y revascularización se hacen guiados por los síntomas. En los pacientes que en el curso de su evolución presentan angina estable que ocurre fuera del primer mes, es decir, de los límites de la angina postinfarto, se necesitan otros parámetros adicionales para establecer una estrategia de tratamiento adecuada. En primer lugar, se debe saber la función ventricular y en segundo, la respuesta a pruebas de provocación de isquemia. En todos aquellos pacientes en los que coexista angina con disfunción ventricular y/o presenten una prueba de detección de isquemia positiva a baja carga de esfuerzo o frente a un esfuerzo por debajo de los límites habituales debe considerarse la posibilidad de cateterismo y revascularización coronaria150. En circunstancias normales, los pacientes con afectación ≥ 50% del tronco coronario izquierdo, con estenosis graves de las tres coronarias mayores o que presentan una estenosis crítica proximal en la descendente anterior además de en otra arteria coronaria, son candidatos para revascularización150. Aparte de la eficacia de la angioplastia o de la cirugía de revascularización en el alivio de la frecuencia y gravedad de la angina en los enfermos en los que el tratamiento médico no consigue los resultados apetecidos, la revascularización mejora la supervivencia en los pacientes con afectación del tronco común de la coronaria izquierda y en los que tienen afectación multivaso con lesiones en la descendente anterior y disfunción sistólica de VI151. Este enfoque es consecuencia de las conclusiones del European Coronary Surgery Study Group 152, según las cuáles la presencia de estenosis proximal significativa de la descendente anterior (como integrante de enfermedad coronaria de dos o tres vasos) en una población de enfermos con angina estable y fracción de eyección de VI normal constituye el principal indicador de mal pronóstico con tratamiento médico y mejor pronóstico con cirugía. Entre los pacientes con enfermedad multivaso que se consideran buenos candidatos tanto para angio-

plastia como para cirugía, las tasas de mortalidad con ambas técnicas son similares pero la incidencia de infarto periprocedimiento es ligeramente más elevada en los enfermos tratados con cirugía153-158. Posteriormente, los pacientes sometidos a revascularización quirúrgica experimentan menos angina y precisan menos medicación antianginosa; además tienen menos probabilidad de ser sometidos a nuevos procedimientos de revascularización que los tratados con angioplastia153-158. Por otra parte, la información disponible del estudio BARI indica que los pacientes diabéticos con enfermedad multivaso tienen una supervivencia mayor con el tratamiento quirúrgico que con la angioplastia158. En general, mientras que los grupos de enfermos que se favorecen con el tratamiento quirúrgico frente al tratamiento médico están claramente definidos, no se dispone de datos tan concluyentes en lo que se refiere a la angioplastia150. El tratamiento médico alivia la angina en muchos pacientes independientemente de la intensidad de la enfermedad y su efecto sobre la supervivencia es similar al de la revascularización en pacientes con enfermedad de un vaso, o con enfermedad multivaso y función ventricular sistólica normal sin afectación de la descendente anterior159. La elección de tratamiento médico, angioplastia o cirugía puede individualizarse en pacientes con enfermedad de un vaso o multivaso que no afecte a la descendente anterior proximal y tengan una función ventricular izquierda normal160. En la Tabla IX se resumen las diferentes posibilidades diagnósticas y su manejo150.

PACIENTES INESTABLES En principio, el manejo de los enfermos que presentan síndromes coronarios agudos no debería diferir de los que no han tenido un infarto previamente, si exceptuamos la angina postinfarto. Es de destacar la falta de acuerdo de los diversos autores en la definición de angina postinfarto, ya que para algunos autores es la que ocurre pasadas las primeras 24 horas y antes del decimoquinto día160 y, para otros, este período se extiende hasta los 30 días161. De forma genérica, el manejo de la angina inestable 1003

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se expone en otro capítulo del presente libro y, por algunos análisis sugieren que es un factor indepentanto, no entraremos en una exposición en detalle diente para la misma162,164. No obstante, debe señalarse que en la actualidad se ha producido un avance trasde este problema en el presente apartado. cendental con el empleo de los stents intracoronarios. Como ya se ha expresado anteriormente, no está Con los mismos, se ha conseguido reducir tanto las claro el beneficio de un manejo agresivo frente a tasas de complicaciones agudas165,166 como la reestenouno conservador en el manejo de este tipo de enfersis167,168, lo que abre las posibilidades con el manejo mos. No obstante, la indicación de cateterismo y percutáneo de estos enfermos. En cuanto a la cirugía revascularización es clara en pacientes que no puede revascularización también debe señalarse que no den ser estabilizados con tratamiento médico, en está exenta de problemas si la misma debe realizarse los que concurran criterios de alto riesgo en pruecerca de un episodio de IAM. Se estima que la mortabas no invasivas y en los que aparezcan alteraciones lidad operatoria en pacientes con angina inestable y un transitorias hemodinámicas o del ECG en relación 161,162 . infarto reciente (< 30 días) está en torno al 8%, frente con los episodios de isquemia En cuanto a las posibilidades de revascularizaa un 4% si no se da esta circunstancia y la tasa de infarción en función de la anatomía coronaria y la situato perioperatorio se sitúa en torno al 10%161,169. Para el resto de pacientes en los que no se da la circunstancia ción funcional del ventrículo izquierdo, nos remide tener angina postinfarto, la morbimortalidad en tiremos a las recomendaciones dadas en el apartado similar a la del resto de pacientes coronarios161. anterior y en la Tabla IX. Respecto de las peculiaridades técnicas de los distintos procedi- TABLA IX TRATAMIENTO DE LA ANGINA ESTABLE CRÓNICA150 mientos revascularizadores (ACTP y cirugía) debe resaltarse que están Pacientes con FEVI gravados por una mayor tasa de Pacientes con FEVI significatinormal vamente complicaciones en general. La deteriorada angioplastia, en la vertiente de revascularización con balón, obtiePrueba de estrés ne una tasa de éxito del 80% al 89% en la angina inestable, que Coronarioson incluso algo peores con una Pacientes Pacientes grafía y Tratamiento de alto de alto ventriculomayor mortalidad en la angina médico riesgo riesgo grafía refractaria al tratamiento médico, cuando se compara con el 92% que se admite para la angina estable162. Lesión del Enfermedad Enferme- Enferme- Enferme- Enferme- Estenosis Enfermedad Estos resultados pueden ser mejorade 3 vasos; dad de 3 dad de 3 dad de 2 dad de 2 proximal de 1 vaso sin tronco coronario VI normal; vasos; VI vasos; VI vasos; vasos; no severa de afectación dos con el empleo de antagonistas izquierdo no estenosis normal; anormal estenosis estenosis la DA de DA de la DA estenosis proximal proximal proximal de los receptores plaquetarios proximal de la DA de DA de DA proximal IIb/IIIa en las angioplastias de alto riesgo, de acuerdo con los resultados del estudio EPIC: se consiguen CDC para Si limitación CDC CDC ACTP o ACTP o ACTP o ACTP (CDC reducciones significativas de las aumentar por síntomas (ACTP (ACTP CDC para CDC si CDC ocasional) si pese a tto. superviocasional) ocasional) aumentar limitación (excepcio- limitación tasas de infarto periprocedimiento médico, CDC para vencia para supervipese a tto. nalmente pese a tto. o ACTP aumentar aumentar vencia y médico tto. médico médico y de la necesidad de reintervención supervisupervi- limitación vencia vencia con tto. urgente163. En cuanto a la reestenosis en este grupo de pacientes los FE = Fracción de eyección; VI = Ventrículo Izquierdo; DA = Descendente Anterior; datos son contradictorios, pero ACTP = Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea. CDC = Cirugía de Derivación Coronaria. 1004 Tratamiento Tardío y Prevención Secundaria del Infarto Agudo de Miocardio

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J.A. GARCÍA ROBLES

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1010 Tratamiento Tardío y Prevención Secundaria del Infarto Agudo de Miocardio

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TRATAMIENTO

LA

JOSÉ LUIS VALLEJO RUIZ, JOSÉ ALBERTOS SALVADOR, JOSÉ MARÍA GONZÁLEZ SANTOS SERVICIO DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN RECUERDO

HISTÓRICO

INDICACIONES QUIRÚRGICAS ANGINA ESTABLE ANATOMÍA DE RIESGO ANGINA INESTABLE OTROS SÍNDROMES AGUDOS CIRUGÍA COMBINADA ENDOARTERIECTOMÍA CORONARIA TÉCNICA LOS CONDUCTOS AORTO-CORONARIOS CIRUGÍA CORONARIA SIN CIRCULACIÓN CIRUGÍA CORONARIA POCO INVASIVA REVASCULARIZACIÓN TRASMIOCÁRDICA RECUERDO

EXTRACORPÓREA

CON

LÁSER

HISTÓRICO

FISIOPATOLOGÍA INDICACIONES QUIRÚRGICAS CARACTERÍSTICAS

DE LOS APARATOS GENERADORES DE

LÁSER

TÉCNICAS RESULTADOS BIBLIOGRAFÍA MENU PRINCIPAL

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA JOSÉ LUIS VALLEJO RUIZ, JOSÉ ALBERTOS SALVADOR, JOSÉ MARÍA GONZÁLEZ SANTOS Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

procedimientos) de la cardiopatía isquémica. En general, podemos afirmar que la cirugía no ha disminuido tras la aparición de la ACTP, pero lo que es evidente, es que para los cirujanos ha cambiado totalmente el tipo y la calidad de los enfermos que operan. Realmente, han de atender aquellos casos en los que la ACTP no está indicada por la razón que fuere. La mortalidad quirúrgica reportada ha ido aumentando como consecuencia de la avanzada edad de los pacientes, de la enfermedad multivaso y de la asociación de diabetes y otras enfermedades crónicas en relación con su avanzada edad. La incidencia de revascularización quirúrgica incompleta aumenta, lo que puede facilitar la implantación de la revascularización complementaria con láser. La morbi-mortalidad precoz de estas intervenciones ha disminuido notablemente. Las mejoras en la protección miocárdica y el perfeccionamiento de la técnica han conseguido disminuir la tasa de infartos perioperatorios a cifras prácticamente mínimas, así como mejorar notablemente la permeabilidad de los injertos arteriales y venosos. Ultimamente la tendencia a conseguir revascularizaciones con conductos arteriales exclusivamente y el progreso que va consiguiendo la cirugía de mínima invasión y la realización de los injertos sin recurrir a la circulación extracorpórea, nos permite afrontar con cierto optimismo, el tratamiento de los pacientes con malos vasos, mala función ventricular, edad avanzada, diabetes, etc., que tenemos que operar en los tiempos actuales.

INTRODUCCIÓN La cirugía de revascularización miocárdica directa establecida tras los trabajos pioneros de Dudley Johnson, Favaloro, Green, Bailey y otros, ha proporcionado, a lo largo de casi 40 años, unos magníficos resultados, que hicieron cambiar la actitud ante el tratamiento exclusivamente médico de la enfermedad. Posteriormente, la introducción por Gruntzig en 1974 de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) configuró una nueva faceta en el tratamiento de la cardiopatía isquémica. Desde entonces se ha dispuesto de estos tres procedimientos para tratar la isquemia miocárdica a los que últimamente y, todavía de forma experimental, se les ha sumado la revascularización transmiocárdica con láser. Después de muchos años de tratamiento quirúrgico de revascularización con magníficos resultados y centenares de miles de pacientes intervenidos, hizo su aparición la ACTP que, indudablemente, es el procedimiento que más auge ha experimentado en los últimos años. En España, en el período 1992 (primer registro oficial publicado) hasta 1996, se ha pasado de 6.714 casos a 15.009, es decir, un aumento de 2,23 veces superior al inicial. Por el contrario, la cirugía de revascularización en el mismo período pasó de 5.049 a 7.728, lo que representa un aumento de 1,5 veces mayor que en 1992. Estos datos, en los que no están incluidos la medicina privada, no dan una idea clara de la extensión en el diagnóstico (sólo en 1996 se hicieron 55.661 1013

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RECUERDO HISTÓRICO

esporádicamente múltiples intentos de injertos coronarios. Dudley Johnson hizo el que puede haber sido el primer injerto aorto-coronario con éxito. Lo más importante es que dicho autor estableció una serie de principios básicos de la cirugía coronaria que aún hoy están en vigor. Merece la pena recordarlos brevemente: no limitar los injertos a las localizaciones proximales de las arterias coronarias, no implantar los injertos en los segmentos enfermos de la arteria, hacer anastomosis término-laterales y trabajar en un campo exangüe y seco. Esta última proposición ha sido alterada en los últimos años con la aparición de la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea en la que este ideal no siempre se cumple. Sin duda Dudley Johnson es el principal pionero de la cirugía coronaria. El y sus colaboradores publicaron 301 casos de diversos tipos de intervenciones coronarias iniciadas en 19676. En el mismo año, pero no publicado hasta 7 años más tarde, Garret inició la revascularización coronaria utilizando la vena safena autóloga7. En 1968 Favaloro siguió el mismo procedimiento publicando sus resultados iniciales8 y, de hecho, ha sido el introductor a gran escala de esta cirugía. La primera utilización de la arteria mamaria interna en humanos se debe a Longmire en 1958, sin embargo, en Rusia, Demikhov en 1952 hizo anastomosis de la arteria mamaria interna a la arteria descendente anterior en perros y en 1967 Kolessov presentó su experiencia con dicho tipo de operación realizada en seis pacientes9. Posteriormente autores como Green, Bayley etc. impulsaron la utilización de la arteria mamaria como injerto de excelencia. En 1971 Flemma, Johnson y Lepley10 publicaron la utilización de un injerto para la perfusión de varias ramas coronarias, lo que proporcionaba, además de un ahorro de venas, la ampliación del lecho distal alimentado por ese injerto, con la consiguiente mejoría en la permeabilidad a largo plazo del mismo. La tendencia posterior a la utilización de la arteria mamaria interna y debido a los buenos resultados obtenidos a largo plazo11,12, fue la utilización de las dos arterias mamarias y posteriormente se

Es curioso que uno de los primeros intentos de tratamiento de la isquemia miocárdica fuera el de la revascularización directa. Alexis Carrel en 19101 hizo anastomosis experimentalmente entre la aorta descendente y la arteria coronaria descendente anterior utilizando como injerto un segmento de arteria carótida conservado en frío, que pasó a través del pericardio. Pudo hacer la anastomosis en 5 minutos a pesar de las dificultades que el latido y la movilidad cardíaca producían. El perro falleció tres minutos después de concluida la anastomosis. Carrel dedujo que había que reducir aún más el tiempo de la intervención. Veinte años más tarde Beck pensó en seguir procedimientos indirectos de revascularización adhiriendo experimentalmente los tejidos de vecindad del corazón a la superficie miocárdica. Así utilizó los músculos pectorales, la grasa pleural, el epiplón, etc. Para conseguir un mejor resultado erosionaba mecánicamente la superficie miocárdica antes de poner dichos tejidos. Operó en estas condiciones a 16 pacientes2 con buenos resultados inmediatos. Postmortem demostró que se había establecido una conexión entre los vasos de dichos tejidos y las arterias coronarias del animal. Un paso más en la revascularización indirecta fue el trabajo de Vineberg3 que implantaba la arteria mamaria izquierda pediculada y por tunelización, en la cara anterior del ventrículo izquierdo. Cuando en 1962 Sones4 estableció la cineangiografía coronaria como un procedimiento de rutina, se pudo comprobar que la operación de Vineberg era útil pues establecía una conexión entre la circulación sistémica y la coronaria. El problema era que el territorio que se conseguía irrigar con este procedimiento, era escaso. De todas formas se realizaron un gran número de estas intervenciones tanto en Canadá como en Estados Unidos. Otro de los procedimientos ensayados fue el de la endoarteriectomía coronaria a semejanza de lo que se venía haciendo en cirugía vascular periférica. Longmire fue uno de los precursores de esta técnica con resultados variables5. En el comienzo de los años sesenta se hicieron 1014

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observa una tendencia a descartar, en lo posible, la safena como injerto y utilizar diferentes conductos arteriales como la arteria gastroepiploica, la arteria radial e incluso la epigástrica. Ninguno de estos conductos tiene la favorable anatomo-fisiología de la mamaria interna, pero parece que se comportan mejor que la safena a largo plazo. De todas formas no todos los autores están de acuerdo en que haya ventajas evidentes en el uso de conductos arteriales en otros vasos coronarios distintos de la descendente anterior.

zados de tratamiento médico o quirúrgico sirvió para clarificar muchas de estas opciones. Los estudios de la Veterans Administration13, el Europeo14, y el CASS15 fueron los primeros y sirvieron para, a través de una observación de muchos años, sentar las bases de las indicaciones16. Es difícil separar las indicaciones quirúrgicas de las dependientes de angiografía propiamente. Asimismo, el desarrollo de las técnicas de revascularización percutánea realizadas por Cardiología Intervencionista difumina los límites entre una y otra modalidad de revascularización, haciendo muchas veces más difícil todavía la decisión, incluso para el médico con experiencia. En función de estas experiencias se ha llegado a determinar una serie de indicaciones que atienden, no sólo a aspectos puramente clínicos, sino también anatómicos. Vamos a dividir estas indicaciones en los siguientes apartados.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS Las bases de la indicación de cirugía de revascularización en la cardiopatía isquémica fueron sentadas hace ya muchos años tras demostrarse el beneficio que, tanto en alivio de síntomas como en prolongación de la vida, se producía en determinados grupos de pacientes. Esto se logra gracias a unos índices de mortalidad y morbilidad aceptables y que han ido disminuyendo paulatinamente merced al desarrollo de las técnicas modernas de circulación extracorpórea y protección miocárdica. En la Tabla I se detalla la evolución de la mortalidad en España en los últimos años, según el Registro de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular, que es representativo de la práctica habitual en los hospitales de nuestro país. En esta estadística están incluidos tanto casos urgentes como electivos y de cirugía combinada, con lo que las cifras son más elevadas que para la revascularización aislada. El comienzo de estudios cooperativos randomi-

ANGINA ESTABLE La angina estable se alivia generalmente bien con la cirugía de revascularización, aunque no permanentemente. Los tratamientos médicos modernos y la angioplastia también tienen un efecto favorable17,18, por ello la indicación de revascularización se establece de entrada en enfermos que son refractarios a un tratamiento médico correcto. Sin embargo, dado que la intervención consigue otras metas aparte del mero alivio sintomático, es preciso valorar otros factores como la probabilidad de supervivencia en función del territorio miocárdico en riesgo y la función ventricular. Los pacientes que presentan angina leve a moderada (Clase funcional I-II de la Canadian Cardiovascular Society) se considera que tienen isquemia leve que no sería “per se” indicación de revascularización. En los casos en que se puede establecer un claro beneficio para la revascularización, en términos de supervivencia, aunque la angina sea leve o moderada, es evidente la indicación de revascularización. Cuando la angina es severa o incapacitante pese

TABLA I CIRUGÍA CORONARIA. MORTALIDAD Año

Nº Pacientes

Mortalidad (5)

1992

5,049

5,4

1993

6,251

7,8

1994

6,660

7,4

1995

7,936

7,2

1996

7,720

7,4

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a un correcto tratamiento médico, se aconseja un tratamiento más activo. La modalidad que se utilice se basa en los datos que proporciona la coronariografia diagnóstica como el número y localización de las estenosis coronarias y la función ventricular. Si se halla afectado sólo un vaso, se suele ofertar una angioplastia19. Si se hallan afectos los tres troncos principales, la opción quirúrgica ofrece mejores resultados a largo plazo.

riormente señaladas o de lesión significativa de tronco común izquierdo, es una indicación de revascularización “per se” incluso en ausencia de síntomas. Disfunción ventricular Los enfermos afectos de disfunción ventricular de origen isquémico presentan una mortalidad más elevada, tanto con tratamiento conservador como con cirugía o angioplastia. Sin embargo, ya desde el estudio CASS se sabe que el tratamiento quirúrgico puede beneficiar a estos pacientes, estando el límite en torno al 20% de fracción de eyección, por debajo del cual los resultados eran mejores con el trasplante cardíaco, aunque comparativamente los resultados son mejores respecto al tratamiento médico cuanto más deprimida está la fracción de eyección22. Asimismo el incremento en el número de casos con el empeoramiento de sus características (edad, patologías asociadas) y la mejora en las técnicas de protección miocárdica, ha hecho que se realicen numerosos estudios dirigidos a seleccionar los corazones que podrían beneficiarse de estas técnicas. Esto se asoció en el tiempo con el desarrollo del concepto de miocardio hibernado, es decir, miocardio no contráctil e isquémico, pero capaz de recuperar su contractilidad al revascularizarlo. Es importante escoger casos con buena anatomía para revascularización. Asimismo es recomendable estabilizar previamente al enfermo y evitar casos con cardiomegalia importante o hipertensión pulmonar severa, ya que el volumen telesistólico está muy relacionado con la fracción de eyección y es el más importante predictor de mortalidad en algunos estudios23. La base en la selección está en la determinación de la viabilidad miocárdica, pudiendo utilizarse distintas técnicas como la ecocardiografía de estrés con dobutamina que aumenta la contractilidad en las zonas hibernadas, pero no en las necróticas, la tomografía con talio que se basa en la captación del isótopo tras el esfuerzo y su redistribución tras un periodo de reposo, o la tomografía de emisión de positrones que usa un traza-

ANATOMÍA DE RIESGO Lesiones del tronco de la coronaria izquierda En general, una estenosis del tronco común izquierdo superior al 50% se acepta como indicación suficiente para indicar cirugía de revascularización, dado el mal pronóstico que presentan estos enfermos20. Esto es cierto incluso en casos en que la angina está bien controlada con tratamiento o el enfermo está asintomático. La intervención es tanto más urgente cuanto peor sea el grado funcional del enfermo y más severa sea la estenosis, contando con que además se suelen asociar lesiones de otros vasos. Nuestro criterio ha sido, en general, tratar estos casos como una urgencia relativa, procediendo a heparinizarlos y operarlos tan pronto como sea factible, sobre todo, si están en situación clínica inestable, momento en que son considerados como una emergencia. Enfermedad de tres vasos Los datos clásicos que aportan los estudios anteriormente citados, así como un meta-análisis que se realizó sumando sus resultados a otros tres estudios más pequeños21, definieron las situaciones en las que la revascularización quirúrgica promete, no sólo mejorar en la calidad de vida, sino también la supervivencia. Estas pueden definirse en situaciones de: a) Lesiones de los tres troncos principales o de la descendente anterior proximal y otro vaso cuando se asocia disfunción ventricular izquierda. b) Lesiones de tres vasos que incluyan la descendente anterior proximal, incluso sin disfunción ventricular izquierda. La presencia de una combinación de las ante1016

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dor, la fluorodesoxiglucosa, que es captado por zonas metabólicamente activas pudiéndose estudiar el flujo regional. Esta última técnica se ha demostrado como la más sensible y específica, pudiendo usarse para estudiar casos en los que el síntoma dominante es la insuficiencia cardíaca sin angina que son los de peor resultado según los estudios clásicos. Pagano en Birmingham ha encontrado con esta técnica en casos exclusivamente de insuficiencia cardíaca un 5,7% de mortalidad operatoria con un incremento medio de la fracción de eyección del 23 ± 7% preoperatoriamente al 32 ± 9% en el postoperatorio24. Resumiendo lo anterior, se puede presumir, sobre bases clínicas, un buen resultado de la revascularización en pacientes con disfunción ventricular, cuando ésta consiste en angina o isquemia inducida por el ejercicio (estudio CASS). Cuando el síntoma dominante es el fallo cardíaco congestivo es necesario determinar viabilidad miocárdica para lograr un buen resultado. En este sentido probablemente el PET es la mejor técnica en el momento pero su escasa disponibilidad hace que tengamos que remitirnos a otras técnicas de más fácil acceso como la ecocardiografía de estrés. En nuestra experiencia25, la mortalidad hospitalaria en casos electivos fue del 4,9% (mortalidad total 10%), asociándose a la urgencia en la intervención, afectación severa del grado funcional y edad avanzada. La supervivencia fue del 65% a los 5 años y del 52% a los 8, habiendo un número considerable de fallecimientos por muerte súbita en la evolución tardía.

controlado y se ha hecho el estudio del enfermo, se mantienen las indicaciones usuales en cirugía de revascularización, con el condicionante de que por la situación inestable, la necesidad de una terapéutica intervencionista se vuelve más acuciante que en la angina estable. Las indicaciones son perentorias en casos de enfermedad de tronco o tres vasos, disfunción ventricular izquierda, o angina de reposo26.

OTROS SÍNDROMES AGUDOS Infarto de miocardio y angina post-infarto Hasta hace unos años eran relativamente frecuentes las indicaciones de cirugía en el contexto del infarto agudo de miocardio tanto el transmural o el no transmural, como por ejemplo la inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico o angina post-infarto. Actualmente se mantienen muy pocas de éstas, pues el desarrollo de la angioplastia de urgencia ha hecho que se pueda tratar a este grupo con buenos resultados y menos riesgo que el de la cirugía. Se siguen manteniendo algunas indicaciones anatómicas en casos de angina post-infarto o isquemia silente (enfermedad de tres vasos o tronco con disfunción ventricular izquierda). En estos casos es necesario un cuidado exquisito con las técnicas de protección miocárdica, que se han desarrollado en buena parte gracias a estos pacientes. Sin embargo no hay una estrategia uniforme en su aplicación, utilizándose tanto técnicas de cardioplejía, fría como caliente, con perfusión a través de las coronarias nativas, como por los injertos o el seno coronario. Lo que se ha demostrado con su uso es que estos enfermos pueden ser intervenidos en todo momento con un riesgo aceptable, que no supera en mucho el de la cirugía convencional. El grupo de Sintek ha comunicado una mortalidad que oscila desde el 4,2% en las primeras 24 horas tras el infarto hasta el 1,9% al cabo de un mes, no encontrando diferencias significativas en relación con el tiempo de evolución cuando los parámetros se ajustaban con todos los factores de riesgo27.

ANGINA INESTABLE De entrada la angina inestable en sentido amplio se trata probablemente mejor mediante una terapia médica intensiva que puede incluir nitroglicerina intravenosa, heparina, balón intraaórtico de contrapulsación, etc. La cirugía sólo se requiere en este momento en casos de clara refractariedad al tratamiento, siempre con un riesgo superior al habitual. Una vez que la situación de inestabilidad se ha 1017

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Complicaciones agudas post-angioplastia percutánea La cirugía urgente está indicada cuando se producen alteraciones hemodinámicas graves, durante la realización de una angioplastia, o cuando ésta no puede realizarse en un enfermo con angina inestable o síndrome coronario agudo. El manejo perioperatorio de estos enfermos requiere los mismos cuidados que los descritos en el apartado anterior y en casos de inestabilidad grave incluso la inserción de un balón intra-aórtico de contrapulsación28,29. Afortunadamente el desarrollo de las nuevas técnicas de angioplastia (hinchado prolongado o a alta presión, stents, etc.) hace que hoy en día sea extremadamente infrecuente recurrir a este tipo de cirugía, habiéndose prescindido en la mayoría de los centros del soporte quirúrgico en alerta durante la práctica de una angioplastia.

Existe riesgo importante de bajo gasto cardíaco en el postoperatorio y una incidencia de infarto perioperatorio del 9%31. El número de reintervenciones ha disminuido en nuestra experiencia probablemente en base a dos factores. Por una parte, el uso mayoritario de la arteria mamaria en la primera intervención y por otra, la utilización de angioplastia como primera estrategia de revascularización en estos casos. La angioplastia, incluso con el uso de stents, tiene peores resultados en los injertos venosos que en lesiones “de novo”, pero permite una estabilización más rápida en casos urgentes. Asimismo, la reintervención en presencia de una mamaria permeable utilizada como injerto y que suele estar anastomosada a un territorio crítico, como la descendente anterior, resulta sumamente difícil por el riesgo mucho mayor de lesionar este conducto, dada su mayor dificultad de localización y disección. Por lo expuesto anteriormente pensamos que las indicaciones de segundas intervenciones en cirugía de revascularización pueden esquematizarse así: – Lesiones ateroscleróticas en varios injertos venosos en casos estables, incluidos aquellos con mamaria obstruida. – Combinación de lesiones nuevas en las coronarias nativas, sobre todo la descendente anterior, con enfermedad de los injertos. – La angioplastia, por el contrario, estaría más apropiadamente indicada en: – Lesiones nuevas en coronarias nativas con injertos permeables. – Enfermedad aislada de un injerto venoso fácilmente accesible mediante angioplastia. – Enfermos con injerto de mamaria permeable y otra combinación de lesiones. – Contraindicaciones. Las principales contraindicaciones son: la existencia de enfermedades malignas con mal pronóstico a un breve plazo, la insuficiencia renal, sobre todo en pacientes de edad avanzada en los que es una de las principales causas de muerte en el postoperatorio y la insuficiencia respiratoria.

Reintervenciones en cirugía coronaria Los enfermos intervenidos de cirugía coronaria pueden presentar con el tiempo evidencia de nuevos episodios isquémicos. Estos pueden estar causados por nuevas lesiones en el árbol coronario nativo o por degeneración aterosclerótica de los injertos colocados durante la primera intervención. Si la reaparición de la isquemia es muy precoz se admite que la causa más probable es la trombosis del injerto por mal lecho distal o por problemas técnicos. En general y dado el uso predominante de injertos arteriales (arteria mamaria), la incidencia de este fenómeno es hoy día menor que cuando se usaban exclusivamente injertos venosos, de los que todavía se ven numerosos casos operados hace años. Se estima que la vida útil de estos últimos empieza a declinar a partir de los cinco años de uso30. Dado que se acepta que las reintervenciones producen una mayor morbi-mortalidad, sus indicaciones son más estrictas. La isquemia grave, grado III o IV, muchas veces con características de inestabilidad, o la ergometría positiva con lesiones de riesgo han sido las principales indicaciones en nuestra experiencia. La mortalidad global ronda el 10%, aunque en la cirugía urgente puede llegar al 23%. 1018

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En esta última es importante que en su estimación, el cardiólogo o el neumólogo, tengan en cuenta el efecto negativo de la circulación extracorpórea sobre la función pulmonar.

juega un papel probablemente decisivo al que se añade el pinzamiento de la aorta para lograr la parada cardíaca y un campo coronario exangüe. Nuestra experiencia, al igual que la de otros centros, se basa en una cuidadosa exploración clínica de los pacientes para descartar o confirmar un soplo carotídeo. Siempre hay que tener en cuenta que la ausencia de soplos no asegura al 100% la no existencia de patología carotídea. En casos de duda y, desde luego, en todos los que se ausculte un soplo carotídeo o tengan antecedentes de un TIA, se procede al estudio Eco-Doppler de los troncos supraaórticos. En los casos en que se encuentren lesiones estenóticas significativas o la existencia de placas ulceradas se indica la cirugía carotídea previa o simultáneamente a la de revascularización coronaria. Nosotros habitualmente iniciamos la intervención atendiendo en primer lugar a la endoarteriectomía de la o las carótidas (generalmente la enfermedad afecta con severidad solamente a una de ellas) y, posteriormente y sin cerrar la herida cutánea definitivamente para evitar reaperturas por hematomas tras la anticoagulación necesaria para la realización de la circulación extracorpórea, se procede a la intervención de revascularización como habitualmente. Los resultados que hemos obtenido son satisfactorios no habiéndose registrado ictus en ninguno de los pacientes sometidos a esta cirugía combinada. La tasa de ictus en la cirugía de revascularización convencional es, en nuestra experiencia, inferior al 2%.

CIRUGÍA COMBINADA Cirugía combinada coronaria/arterias carótidas La incidencia de alteraciones vasculares cerebrales en el postoperatorio de la cirugía bajo circulación extracorpórea, se estima en un dos por ciento aproximadamente. En la mayoría de los casos se producen secuelas definitivas que son muy graves en relación con la calidad de vida de los pacientes que, con frecuencia declaran que preferirían haber muerto. Este desolador cuadro, está en relación fundamentalmente con el embolismo de partículas ateromatosas, plaquetas o fragmentos de trombos que asientan en la aorta y troncos supra-aórticos. Se reconoce hoy en día que el embolismo gaseoso, otra de las posibles fuentes de complicaciones cerebrales postoperatorias, no produce cuadros neurológicos focales. Sin duda esta patología está, pues, en relación con la edad avanzada de los pacientes que se someten a cirugía de revascularización miocárdica. Por debajo de los 45 años de edad el riesgo de problemas cerebrovasculares en cirugía coronaria es del 0,2%, que sube hasta un 8% en edades superiores a los 75 años32. En la última década se ha hecho evidente un incremento en la edad de los pacientes que requieren cirugía de revascularización coronaria. Se ha publicado33 que se ha pasado de una edad media situada en 1980 en la década de los cincuenta años, a una media diez años superior en 1994. No sólo ha aumentado llamativamente la edad media de los pacientes, sino que además se ha incrementado también su número porcentual, que ha pasado de ser, en pacientes de 70 años o más, de un 6% a un 40%. No conocemos exactamente cual es el mecanismo por el que se produce este tipo de complicaciones cerebrales, pero se puede afirmar que la primera causa son las lesiones de las carótidas y la segunda las placas de ateroma aórtico. La canulación de la aorta ascendente, práctica de rutina hoy en día,

Cirugía combinada valvular/coronaria Lo que hace unos años era una rareza en nuestro medio, es hoy día habitual y no sólo eso, sino que se trata de un grupo de pacientes en crecimiento. Es especialmente frecuente la necesidad de revascularizar uno o dos vasos coronarios en los pacientes con estenosis valvular aórtica por degeneración cálcica. En nuestros pacientes hacemos coronariografía de rutina a todos los hombres por encima de los 40 años de edad y en las mujeres a partir de los 50. En los casos en que se detecten lesiones significativas procedemos a la realización de las anastomosis distales de los injertos venosos. 1019

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Seguidamente procedemos a la sustitución valvular en la forma habitual. Concluida ésta y cerrada la aorta, hacemos la anastomosis mamario-coronaria. Dejamos esta anastomosis distal para este tiempo de la intervención, con el objeto de no correr el riesgo de lesionarla al movilizar el corazón. Por último se confeccionan las anastomosis proximales bajo clampaje total de la aorta o más frecuentemente pinzamiento lateral.

ENDOARTERIECTOMÍA CORONARIA

Figura 2. Pieza de endoarterectomía de la arteria coronaria derecha.

A pesar de que por algunos autores se han publicado buenos resultados con esta técnica, nosotros habitualmente nunca la planteamos como estrategia operatoria y sólo la hemos realizado en algunos casos en los que, durante la intervención, hemos tenido que optar por esta técnica por la imposibilidad de poder realizar la anastomosis distal por la extraordinaria ateromatosis-calcificación de las paredes arteriales (Figuras 1 y 2). Curiosamente los resultados en estos pocos casos han sido buenos, tanto en cuanto a mortalidad como en la nula incidencia de infartos perioperatorios.

Vena safena interna (VS) La vena safena ha sido, con mucho, el conducto autólogo más utilizado como injerto aorto-coronario, por su amplia disponibilidad y su fácil manejo. Sin embargo, su vulnerabilidad ante determinados procesos histopatológicos que aparecen cuando se interpone en la circulación arterial, especialmente la enfermedad ateromatosa, comprometen su permeabilidad a medio y largo plazo. Hoy sabemos que entre el 15 y 20% de los injertos de VS se ocluyen a lo largo del primer año y que la mitad de estas oclusiones ocurren en las primeras 2 ó 3 semanas34-37. Después del primer año, la tasa de oclusión desciende significativamente y se mantiene estable, en torno a 2% pacientes-año durante 4 ó 5 años, de forma que a los cinco años la tasa de oclusión acumulada varía del 22 al 30%34,38. A partir de entonces el ritmo de oclusión de los injertos se duplica como consecuencia del desarrollo de la enfermedad ateromatosa. Al cabo de 10 años la tasa de oclusión está alrededor del 50% y, aproximadamente, la mitad de los injertos permeables muestran irregularidades o estenosis localizadas que suponen una reducción de la luz del injerto superior al 50%34-39. Este hecho ha estimulado la utilización de diferentes injertos arteriales en la revascularización miocárdica. A diferencia de lo que sucede con los injertos de VS, la integridad estructural y funcional de los conductos arteriales no resulta comprometida cuando se utilizan para revascularizar las coronarias. Esto se aplica tanto a los injertos pediculados o “in situ”, es decir, manteniendo su origen

TÉCNICA LOS CONDUCTOS AORTO-CORONARIOS La elección de los conductos para el bypass aorto-coronario es un aspecto fundamental para lograr el objetivo de la cirugía: una revascularización miocárdica completa y duradera.

Figura 1. Pieza de endoarterectomía de la arteria descendente anterior. 1020

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anatómico, como a los injertos aorto-coronarios libres40. En esta disposición la arteria se desconecta en su origen y se utiliza como bypass aorto-coronario, realizando una anastomosis proximal directamente a la aorta ascendente o a otro injerto.

años de la intervención fue significativamente menor cuando se utilizó la AMI (61%), que cuando se usó la VS (39%). En los pacientes con enfermedad multivaso las ventajas de revascularizar la descendente anterior con la AMI son aún más evidentes. Según el grupo de la Cleveland Clinic11, revascularizar la descendente anterior con la AMI supone un incremento en la supervivencia a los 10 años de sólo 5 puntos en los pacientes con enfermedad de un vaso (93% versus 88%). Sin embargo, la diferencia se incrementa a 10 (90% versus 80%) y 12 puntos (83% versus 71%) en los pacientes con enfermedad de 2 y 3 vasos respectivamente. El efecto beneficioso de la AMI se debe a su capacidad para mantener a largo plazo la perfusión de una importante cantidad de miocardio y para preservar la función ventricular12. Utilizar la AMI para revascularizar la ADA, permite que el corazón soporte mejor la ulterior aparición de isquemia en los otros territorios. Si la utilización de una AMI resulta en unas ventajas clínicas tan evidentes, mayores deberían ser éstas en el caso de que se utilizasen las dos arterias mamarias. Sin embargo, esta cuestión es todavía objeto de debate. En la experiencia del grupo que popularizó la utilización de la AMI, la revascularización con ambas arterias mamarias comporta una reducción en la recidiva de la angina, en la aparición de nuevos IAM, en la necesidad de reoperación y proporciona una mayor supervivencia. En una de las publicaciones de este grupo, Cameron et al.12 comunicaron que la supervivencia actuarial a los 20 años era del 63%, 50% y 38% según se hubiesen utilizado las dos, una o ninguna AMI. Corroborando estos datos, los resultados de sendos estudios retrospectivos, realizados por Fiore et al.46 y Galbut et al.47, han encontrado que la supervivencia es mayor y la recurrencia de la angina o la incidencia de nuevos infartos menor, cuando se utilizan ambas AMI. Sin embargo, en un estudio prospectivo y randomizado, Morris et al.48 no pudieron demostrar ventajas clínicas evidentes de la utilización de la segunda AMI. Es muy probable que para demostrar una ventaja estadísticamente significativa

Arteria mamaria interna (AMI) La forma más habitual de utilizar este conducto es la anastomosis de la AMI izquierda pediculada a la arteria descendente anterior (ADA). Cuando es necesario revascularizar alguna rama diagonal, puede aprovecharse el mismo injerto, realizando una o más anastomosis látero-laterales. En los pocos frecuentes casos en que no es necesario revascularizar la descendente anterior, puede destinarse la AMI al vaso más importante, generalmente alguna rama de la arteria circunfleja. Aunque en la mayoría de las ocasiones esto se consigue manteniendo la disposición pediculada del injerto, puede ser necesario utilizarlo como injerto libre en el caso de arterias muy distales o en los pacientes con cardiomegalia. La permeabilidad a corto, medio y largo plazo de los injertos de AMI es clara y uniformemente superior a los de VS. La permeabilidad de los injertos de AMI a los 10 años es excelente, alrededor del 90%41-43. Los beneficios clínicos de la utilización de la AMI, al menos cuando se destina a la arteria descendente anterior, están fuera de toda duda. La mejor permeabilidad a largo plazo de este tipo de injerto se traduce en mayor supervivencia, menor recidiva de los síntomas y menos necesidad de nuevos procedimientos de revascularización. En pacientes con enfermedad aislada de la arteria descendente anterior, Boylan et al.44 encontraron que la supervivencia al cabo de 18 años era significativamente superior (80% versus 65%) cuando se revascularizó con la AMI y no con la VS. En el mismo sentido, Killen et al.45 encontraron, también en pacientes con enfermedad aislada del mismo vaso, que la utilización de la AMI era el único factor determinante del resultado clínico a largo plazo; el porcentaje de pacientes libres de accidentes coronarios (angina, IAM, nuevos procedimientos de revascularización o muerte) a los 15 1021

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con la utilización de ambas AMI se necesite un seguimiento postoperatorio prolongado, de al menos 10 años. Sin embargo, es importante aclarar si esta estrategia de revascularización es finalmente ventajosa, ya que implica mayor dificultad técnica y supone un incremento evidente en la morbilidad. Es indiscutible que la utilización de la segunda AMI incrementa la duración de la intervención y la morbilidad precoz. El principal inconveniente que se asocia a la utilización de las dos arterias mamarias es la mayor incidencia de complicaciones esternales, especialmente en pacientes de edad avanzada, diabéticos, obesos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica49. Por todo ello, los criterios para la utilización de ambas AMI suelen ser bastante selectivos y el porcentaje de pacientes que se benefician de esta técnica es relativamente pequeño. La mejor forma de llevar a cabo una revascularización más amplia con injertos arteriales es utilizar, además, la AMI derecha. Este injerto se destina al segundo vaso más importante, generalmente alguna rama de la arteria circunfleja. Aunque en la disposición pediculada, la AMI derecha no alcanza cómodamente la mayoría de las ramas de la coronaria izquierda, puede utilizarse sin problemas como injerto aorto-coronario libre40. Sin embargo, la anastomosis de la AMI a la aorta puede resultar difícil por el diferente grosor de la pared de ambos vasos. Para obviar este inconveniente, puede anastomosarse el cabo proximal de la AMI a un parche de pericardio, al origen aórtico de algún injerto venoso o al cuerpo de la AMI izquierda40-49.

último aspecto depende de la integridad de la membrana elástica interna y de una activa función endotelial. Además, para que una arteria pueda ser utilizada como injerto pediculado debe estar localizada cerca del corazón y tener una longitud que permita alcanzar las arterias coronarias sin quedar sometida a tensión. Y para ser adecuada como injerto aorto-coronario libre, la nutrición de la pared arterial debe realizarse por difusión desde la luz arterial y no depender de los vasa vasorum que penetran desde la adventicia y que quedan afuncionales en esta disposición. Para ello el espesor parietal, distancia de la luz a la capa más externa de la media, debe ser inferior a 350 milimicras. Este tipo de injertos arteriales permiten revascularizar una mayor cantidad de miocardio con arterias, buscando el beneficio de su excelente permeabilidad a largo plazo. Las indicaciones para su utilización serían las siguientes: 1. Ausencia de suficientes injertos de VS o AMI para realizar una revascularización completa, 2. Consecución de una revascularización exclusiva con injertos arteriales, ya sea para asegurar la permeabilidad de los injertos a muy largo plazo, en los pacientes jóvenes, o para mejorar la pobre permeabilidad de los injertos de VS en aquellos que tienen una tendencia aterogénica muy importante. Con esta finalidad se han utilizado diferentes tipos de injertos arteriales. Arteria radial Tras haber sido abandonada a causa de su tendencia al espasmo y su pobre permeabilidad a medio plazo, la arteria radial ha sido reintroducida recientemente como injerto aorto-coronario por el grupo del Hospital Broussais de París50. La causa de este relanzamiento fue el excelente aspecto angiográfico que encontraron estos investigadores en los injertos de arteria radial de una serie de enfermos intervenidos en los años setenta y re-estudiados entre 15 y 20 años más tarde. Este hallazgo permitió intuir que, si se neutralizaba la tendencia al espasmo perioperatorio que tiene este injerto por su rica capa muscular, el funcionamiento posterior

Otros injertos arteriales Aparte de la AMI, existen otras arterias que pueden ser utilizadas para revascularizar el miocardio isquémico, bien como injertos pediculados o como injertos aorto-coronarios libres. Para que una determinada arteria pueda ser utilizada como conducto de revascularización miocárdica debe cumplir dos requisitos: que el territorio que normalmente perfunde pueda ser deprivado de este aporte sanguíneo sin consecuencias inaceptables y que sea relativamente inmune a la arteriosclerosis. Este 1022

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podría ser comparable al de la AMI. Basándose en esta teoría, Acar et al.51 utilizaron 189 injertos de arteria radial en 158 pacientes, administrando un calcioantagonista, el diltiazem, durante y después de la intervención. Estos autores encontraron que la permeabilidad de este tipo de injertos, tanto precoz, el 100%, como a medio plazo, entre 6 a 24 meses (91%) era excelente. Una vez que fueron conocidos estos resultados, otros grupos han utilizado esta arteria, en un intento de ampliar el campo de los injertos arteriales, con buenos resultados clínicos52. La arteria radial resulta anatómicamente ventajosa porque tiene un calibre, longitud y grosor parietal mayor que otros injertos arteriales. Estas características permiten utilizarla para revascularizar lesiones coronarias más distales y realizar anastomosis aórticas más seguras. Además, a pesar de su mayor espesor parietal, los estudios histológicos han confirmado que los vasa vasorum no penetran en la capa media, lo que permite utilizarla en la única forma posible, es decir, como injerto aorto-coronario libre52. Sin embargo, en comparación con la AMI, tiene algunas características histológicas menos favorables: la lámina elástica interna presenta un mayor número de fenestraciones, el espesor de la adventicia y de la capa media es mayor y es más rica en fibras musculares. Por todo ello, es más proclive al espasmo y podría ser más vulnerable a la arteriosclerosis. La permeabilidad a medio plazo que se ha encontrado en diferentes estudios es superior al 90% y sólo ligeramente inferior a la registrada con la AMI en los mismos pacientes50,53. Sin embargo, el desconocimiento de los resultados a largo plazo con grupos grandes de pacientes, hace que su utilización sea todavía limitada. Cuando se realiza una esternotomía media, la anastomosis proximal puede realizarse a la aorta ascendente o a un injerto funcionante de AMI. Las características físicas de la arteria radial permiten que pueda tomarse como fuente de flujo a otros injertos arteriales libres. En los pacientes que precisan una revascularización aislada de la arteria circunfleja, puede utilizarse la arteria radial para, a

través de una toracotomía izquierda, hacer un bypass desde la arteria subclavia54. Realizar la anastomosis proximal a la arteria subclavia, en vez de a la aorta torácica, resulta ventajoso porque la arteriosclerosis afecta a la subclavia con menor frecuencia y porque las condiciones hemodinámicas son más acordes con las que tiene la arteria radial en su disposición anatómica. Arteria gastroepiploica derecha (AGE) La AGE derecha también tiene una estructura histológica que se presta a la utilización como conducto para la revascularización miocárdica, tanto en forma de injerto pediculado como de injerto libre. Fue introducida por Pym et al.55 y Suma et al.56 a finales de los años ochenta, en un intento de revascularizar con injertos arteriales las ramas coronarias de la cara infero-posterior del corazón, a las que no llega la AMI, a veces ni como injerto libre. Cuando se utiliza como injerto pediculado, la AGE alcanza cómodamente la arteria coronaria derecha, sus ramas distales (interventricular posterior y postero-laterales) y el tercio distal de la arteria descendente anterior. La longitud, calibre y flujo, tras la anastomosis al árbol coronario, son prácticamente siempre adecuados. Por ello resulta ideal para la revascularización aislada de la coronaria derecha con técnicas poco invasivas; a través de una pequeña incisión supraumbilical se puede disecar la AGE y la cara inferior del corazón, sin necesidad de recurrir a la CEC57. Como injerto libre puede utilizarse prácticamente para cualquier rama coronaria, permitiendo ampliar la revascularización con injertos arteriales asociándola a una o dos AMI. En una experiencia con 200 pacientes, Suma et al.58 encontraron una permeabilidad precoz del 95%, que se mantenía intacta en un segundo estudio, realizado tras un intervalo medio de 2 años. Sin embargo, la utilización de este tipo de injerto tiene algunos inconvenientes: su disección exige la apertura de la cavidad abdominal y también tiene una capa media con abundantes fibras musculares, lo que justifica una propensión al espasmo mayor que en el caso de la AMI. 1023

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Arteria epigástrica inferior (AEI) Menos utilizada que otras arterias, a costa de su menor longitud y de la mayor variabilidad en sus características anatómicas, la AEI puede ser un injerto complementario cuando se pretende una revascularización exclusiva mediante conductos arteriales. Su trayecto relativamente superficial hace que su extracción sea fácil y su estructura histológica permite su uso como injerto libre55, única forma en la que es posible utilizarla. Por su limitado calibre y longitud sólo se presta para revascularizar vasos coronarios próximos a la aorta o, en el caso de las intervenciones iterativas, para ser utilizada como puente entre un injerto arterial antiguo permeable, por ejemplo un injerto de AMI con estenosis en la anastomosis distal, y los vasos coronarios. Aunque se ha comunicado una buena permeabilidad inmediata, no se dispone de información consistente sobre los resultados a largo plazo.

trafluoroetileno (PTFE), que ha sido utilizado de manera esporádica, y con pobres resultados, en pacientes en los que no se disponía de conductos autólogos. Recientemente se ha introducido una modificación que podría resultar interesante, el injerto Perma-flow®. Se trata de un injerto de PTFE de 5 mm de diámetro que se anastomosa entre la aorta ascendente y la vena cava superior, creando una fístula sistémico-pulmonar de alto flujo a la que se conectan, mediante anastomosis látero-laterales secuenciales, uno o más vasos coronarios. El injerto dispone, inmediatamente proximal a la anastomosis en la vena cava, de un sistema de resistencia, dotado de un efecto Venturi, que limita el flujo hasta 600 cc, lo que evita la creación de una fístula excesiva. La experiencia con este tipo de conducto es limitada. En un estudio piloto realizado en varios centros de los Estados Unidos, se implantó este tipo de injerto en 40 pacientes, 15 de los cuales ya habían sido intervenidos previamente60. La permeabilidad al año fue del 77%, si bien, por el diseño del estudio, sólo se utilizó este injerto para revascularizar vasos de segundo orden, en los que es de esperar una permeabilidad más baja. Aunque los resultados a largo plazo de este tipo de injerto no se conocen, puede ser una opción válida en el paciente multioperado o con problemas vasculares en las extremidades que impidan la utilización de la VS. Nuestra experiencia, por ahora, se reduce a dos casos con buen resultado inicial de permeabilidad.

Homoinjertos y xenoinjertos La posibilidad de utilizar como conductos aortocoronarios estructuras vasculares extraídas de cadáveres o de otras especies animales es una vieja pretensión de los cirujanos cardíacos. Sin embargo, las experiencias realizadas hasta ahora han proporcionado unos resultados muy pobres por lo que respecta a la permeabilidad a corto y medio plazo. Laub et al.59 utilizaron venas homólogas criopreservadas, en pacientes con compatibilidad de grupo sanguíneo, como injertos complementarios en 19 pacientes que no disponían de suficientes conductos autólogos para poder realizar una revascularización completa. La permeabilidad de estos injertos a corto plazo fue sólo del 41%, muy inferior a la de la VS (80%) y AMI (93%) autólogas. Mitchell et al.57 han utilizado la arteria mamaria bovina en 18 pacientes con una permeabilidad de sólo 16% a los pocos meses.

CIRUGÍA CORONARIA SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

Desde los inicios de la cirugía coronaria se han realizado bypass aorto-coronarios sin la ayuda de la CEC. Ya en las primeras publicaciones sobre la revascularización quirúrgica directa, Favaloro et al.61 comentaban la posibilidad de revascularizar la arteria coronaria derecha antes de comenzar la CEC, para reducir el tiempo de perfusión. Pocos años más tarde, Trapp y Bisarya62 demostraron que era posible revascularizar otras arterias sin la ayuda de la CEC. Sin embargo, hasta hace relativamente

Injertos sintéticos La mala permeabilidad de los injertos vasculares sintéticos, en vasos de pequeño calibre, ha impedido su utilización como conductos aorto-coronarios. La única excepción ha sido, quizás, el polite1024

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poco tiempo, esta forma de revascularización miocárdica ha tenido un carácter excepcional, reservándose para los pacientes con una patología extracardíaca que contraindicaba la utilización de la CEC. Entre estas situaciones se encuentran los trastornos severos de la coagulación y aquellos procesos que condicionan una insuficiencia severa de los sistemas respiratorio, hepático y renal, fundamentalmente. Sin embargo, a mediados de los años ochenta, algunos cirujanos sudamericanos comenzaron a realizar intervenciones de bypass aorto-coronario sin CEC, en un número de pacientes, lo suficientemente importante, como para permitir conocer su eficacia real. Los resultados a medio plazo de las experiencias de Benetti et al.63 y Buffolo et al.64, demostraron que era posible llevar a cabo una revascularización miocárdica sin CEC, en pacientes seleccionados, con unas garantías comparables a la cirugía convencional. Estos resultados estimularon a grupos americanos y europeos a utilizar esta técnica, que alcanzó un florecimiento importante a principio de los años noventa. Sin embargo, los resultados no fueron uniformemente satisfactorios, fundamentalmente porque la mayor dificultad técnica que supone realizar una anastomosis coronaria con el corazón latiendo, comprometía la permeabilidad de los injertos. Como consecuencia, la recidiva de la angina y la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización a medio plazo resultó ser mayor que en los pacientes intervenidos bajo CEC65. A pesar de ello, el interés por la revascularización quirúrgica sin CEC ha vuelto a renacer con la popularización de las técnicas de cirugía poco invasiva.

2. Comporta menor morbi-mortalidad en todos aquellos aspectos relacionados con las complicaciones propias de la CEC, especialmente las neurológicas y hemorrágicas. 2.1. En la menor incidencia de los problemas neurológicos intervienen varios factores. En primer lugar, no hay que olvidar que la CEC es fuente de embolismos aéreos y de microagregados fibro-plaquetarios, especialmente cuando son perfusiones prolongadas. En segundo lugar, la necesidad de manipular la aorta ascendente es menor cuando no se utiliza la CEC, ya que no es necesario su canulación o pinzamiento, salvo, de forma parcial, para realizar las anastomosis proximales de los injertos de VS o los injertos arteriales libres. 2.2. Las complicaciones hemorrágicas son menores al evitarse las alteraciones de la coagulación asociadas a la CEC. Sin embargo, no está uniformemente admitido que esta técnica resulte en menor sangrado postoperatorio y menor utilización de hemoderivados, salvo en los casos en que se realiza por mini-toracotomía. 3. Facilita la recuperación postoperatoria por la menor morbilidad y, sobre todo, por evitarse el síndrome inflamatorio general asociado a la CEC, con independencia de que la vía de acceso sea una esternotomía media o una mini-toracotomía. 4. Disminuye considerablemente el coste del procedimiento al no precisar del costoso material necesario para la CEC. Este aspecto cobra especial interés en un entorno socioeconómico como el actual, en el que el control del gasto sanitario se ha convertido en un objetivo fundamental de la administración sanitaria. 5. Disminuye el riesgo de las reintervenciones, ya que precisa menos disección que la necesaria para realizarlas con CEC y permite evitar la manipulación de los injertos antiguos, con lo que se reduce el sangrado y el riesgo de ateroembolismo. Estos argumentos justifican, según sus defensores, la utilización de esta técnica en la revascularización quirúrgica. Los períodos de isquemia necesarios para realizar las anastomosis son bien tolerados, especialmente cuando se lleva a cabo un preacondicionamiento del miocardio o se reducen

Ventajas La revascularización sin CEC tiene varias ventajas: 1. Permite el tratamiento quirúrgico de pacientes que de otra forma no podrían beneficiarse de la cirugía. Aunque es una situación poco frecuente, puede haber pacientes con circunstancias que contraindiquen o hagan altamente peligrosa la realización de una intervención bajo CEC. 1025

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farmacológicamente sus necesidades metabólicas. Además, según defienden algunos, el hecho de mantener al corazón latiendo es una buena forma de proteger el miocardio durante la revascularización. Esta creencia se basa en el hallazgo de que los pacientes operados sin CEC muestran una mejor función contráctil tras la intervención, fundamentalmente en el tabique interventricular.

es más fácil que se realicen anastomosis imperfectas, que pueden resultar en estenosis de la boca anastomótica o en la oclusión precoz del injerto, circunstancias que comprometen el resultado clínico de la revascularización. La mayor recidiva de la angina y necesidad de nuevos procedimientos de revascularización a medio plazo tras el bypass aorto-coronario sin CEC ya ha sido constatada por diferentes grupos65-67.

Limitaciones No obstante, esta estrategia tiene algunas limitaciones importantes. Entre ellas que se encuentran las siguientes: 1. Las posibilidades de revascularización son limitadas. Resulta muy difícil revascularizar los vasos de la cara lateral e inferior, es decir, las ramas marginales más distales y postero-laterales, cuando el abordaje es por esternotomía media, dado que el corazón tolera mal la distorsión necesaria para exponer estas zonas. Lo mismo sucede cuando el acceso es por toracotomía izquierda, vía por la que únicamente se pueden revascularizar las ramas de la arteria circunfleja y, rara vez, la parte más distal de la arteria descendente anterior. Por ello, la cirugía sin CEC suele reservarse para pacientes que necesitan una revascularización limitada, de uno o dos vasos. En el contexto de la enfermedad multivaso, las limitaciones en la exposición propias de esta técnica pueden comprometer la calidad de la revascularización. Así, en una reciente publicación de Mohr et al.66, la media de injertos por paciente, 1,7, fue inferior a la habitual con la técnica convencional y menos de una cuarta parte de los pacientes intervenidos con esta técnica recibieron injertos a ramas de la arteria circunfleja. También Gundry et al.65 y Bergsland et al.67 han encontrado que la media de injertos por paciente es claramente inferior en los pacientes operados sin CEC que en los intervenidos bajo CEC. 2. Mayor dificultad técnica para realizar las anastomosis entre el injerto y la arteria coronaria. El movimiento del corazón y la afluencia de sangre comprometen, en mayor o menor grado, la exposición de las arterias coronarias. En estas condiciones

Indicaciones A medida que se ha ido ganando experiencia en la cirugía coronaria sin CEC y se ha mejorado el instrumental, se ha ampliado el espectro de situaciones susceptibles de ser corregidas con estas técnicas. No obstante, el verdadero papel de esta técnica está aún por definir. Hasta que no se disponga de información contrastada sobre los resultados inmediatos y la evolución a largo plazo de series amplias de pacientes intervenidos sin CEC, no se podrá identificar a los enfermos que realmente pueden beneficiarse de esta estrategia. Hoy día se acepta utilizar este abordaje en una serie de situaciones, siempre que las características anatómicas particulares lo permitan. 1. Los pacientes en los que la CEC estaría contraindicada por la presencia de comorbilidad importante. 2. Los pacientes con una aorta severamente calcificada, “aorta de porcelana”, que puedan ser revascularizados mediante injertos arteriales pediculados. 3. Los pacientes que precisan una revascularización limitada y en los que se busca el beneficio de una cirugía poco invasiva. Técnica quirúrgica Este tipo de intervenciones puede realizarse a través de una esternotomía media o de una toracotomía, ya sea convencional o mini-toracotomía. Los detalles particulares de este tipo específico de abordaje se comentan en el siguiente apartado. En cualquier caso, antes de realizar la arteriotomía es necesario comprobar el efecto de la isquemia regional mediante la oclusión temporal del vaso durante unos pocos minutos. 1026

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Además, la repetición de este gesto ayuda al acondicionamiento del miocardio de cara a un período de isquemia más prolongado. La aparición de alteraciones eléctricas o hemodinámicas importantes obliga a desistir de realizar la revascularización con esta técnica. No obstante, la tolerancia a la oclusión temporal de las arterias suele ser buena, tal y como se ha comprobado durante la ACTP. El punto fundamental en esta técnica consiste en conseguir una buena exposición quirúrgica, especialmente en lo referente a la inmovilidad y ausencia de sangre del campo quirúrgico.

campo quirúrgico con una mezcla de un gas y suero salino pulverizado mediante una cánula especial. Resultados Ya en 1990, Buffolo et al.64 comunicaron los resultados del bypass aorto-coronario sin CEC en 1.274 pacientes. A pesar de que buena parte de los pacientes entraban dentro de la categoría de alto riesgo para la CEC, la mortalidad operatoria fue muy baja, 2,5%, y la incidencia de complicaciones postoperatoria fue menor de la habitual tras la cirugía convencional. Poco después, Benetti et al.63 publicaron los resultados de su experiencia con 700 pacientes. Al igual que en la serie de Buffolo, se revascularizaron todo tipo de vasos, utilizando la AMI en el 40% de los enfermos. La mortalidad operatoria fue del 1% y la tasa de complicaciones postoperatorias del 4%. En ambos trabajos se resalta la considerable disminución del coste de la cirugía que se consigue con esta técnica. En un entorno distinto, Pfister et al.68, del Centro Médico de la Universidad de Washington, analizaron los resultados de esta técnica en 220 pacientes, comparándolos con los del bypass convencional realizado en un número igual de pacientes con similares factores de riesgo. En ambos grupos la mortalidad operatoria fue muy baja, 1,4 y 2,4%, y la incidencia de problemas hemodinámicos postoperatorios fue significativamente inferior en los pacientes intervenidos sin CEC (5,5 versus 12,7%). En una experiencia más reciente, Moshkowitz et al.69, han confirmado que este tipo de cirugía se puede llevar a cabo con baja mortalidad, 3,2%, e incidencia de IAM perioperatorio, 2,7%. Sin embargo, y a pesar de que el seguimiento medio fue de tan sólo 12 meses, la recidiva de la angina fue mayor que la encontrada después de la cirugía convencional. Esta preocupante tendencia ha sido confirmada en estudios con un seguimiento más prolongado. En una publicación muy reciente, Gundry et al.65 han comparado los resultados clínicos a largo plazo, siete años, del bypass aortocoronario convencional y sin CEC. La supervivencia fue similar en ambos grupos, en torno al 80%.

Inmovilización Para conseguir este objetivo es útil colocar suturas de tracción en el lado izquierdo del pericardio o sobre el diafragma, según cual sea la arteria que se pretenda exponer. Además, resulta de gran ayuda la utilización de aparatos específicamente diseñados para esta función, que, aunque eficaces, encarecen notablemente la intervención. Para ayudar en la inmovilización resultan también de utilidad otras medidas adicionales, como la disminución del volumen corriente del respirador y la administración de diferentes fármacos bradicardizantes de corta vida media, como la adenosina y algunos betabloqueantes. Control del sangrado Se consigue mediante la colocación de dos suturas de tracción de material atraumático, inmediatamente proximal y distal a la arteriotomía, de forma que se interrumpa el flujo sanguíneo en ambos sentidos. Sin embargo, esta maniobra ha sido relacionada con la aparición de lesiones vasculares, debidas al traumatismo de la sutura, que pueden ser el origen de ulterior estenosis. También se puede recurrir a la introducción, en la arteria coronaria, de oclusores intravasculares que interrumpen el flujo sanguíneo de forma atraumática. Además, estos dispositivos tienen la ventaja de que pueden aprovecharse para mantener la perfusión distal a través de un conducto interno, permitiendo dedicar más tiempo a la realización de la anastomosis. Como medida adicional resulta muy útil irrigar el 1027

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CIRUGÍA CORONARIA POCO INVASIVA

Sin embargo, la necesidad de nuevas coronariografías por la reaparición de la angina (30% versus 16%) y de nuevos procedimientos de revascularización (20% versus 12%), fueron prácticamente el doble entre los pacientes operados sin CEC. Siete de los 107 pacientes operados sin CEC tuvieron que ser sometidos a un nuevo bypass, algo que no fue necesario en ninguno de los intervenidos bajo CEC. Especial interés suscitan los resultados de la cirugía sin CEC en las intervenciones iterativas, ya que los pacientes que necesitan un nuevo bypass podrían resultar especialmente beneficiados con esta estrategia. En una revisión reciente de Bergsland et al.67 sobre las intervenciones de bypass iterativo realizadas en el estado de New York durante 1995-96, la mortalidad fue similar en 105 pacientes reintervenidos sin CEC y en un grupo control de 183 pacientes reintervenidos de manera convencional (1,3 versus 2,7%). Sin embargo, la incidencia de complicaciones postoperatorias fue significativamente menor (7,6 versus 27,9%) entre los primeros. Las complicaciones cardiológicas y neurológicas, en concreto, fueron significativamente menos frecuentes en los pacientes reintervenidos sin CEC. Aunque se trataba de un estudio retrospectivo, es poco probable que la selección de pacientes influyese en los resultados, ya que, según los autores, la mortalidad prevista era mayor en los que no se utilizó la CEC. También Mohr et al.66 han encontrado ventajas con la utilización de esta técnica en las reintervenciones. La mortalidad en 77 procedimientos iterativos realizados sin CEC fue de 5,2%, inferior al 9,2% que tuvieron las reintervenciones con CEC realizadas en el mismo período de tiempo. Otras experiencias, basadas en series más cortas, han demostrado que este tipo de intervenciones puede realizarse con baja morbi-mortalidad en pacientes seleccionados68. Los resultados publicados hasta ahora parecen confirmar que esta técnica es reproducible tras un cierto entrenamiento y que, en pacientes seleccionados, puede resultar ventajosa.

La cirugía cardíaca poco invasiva, o mini-invasiva, realizada a través de incisiones limitadas y, en la mayoría de los casos sin CEC, se ha convertido en la principal innovación técnica de esta década. Esta manera de enfocar la cirugía coronaria pretende reducir el traumatismo para el paciente con el fin de disminuir la morbilidad y permitir una recuperación más rápida. En este campo, la cirugía cardíaca no ha hecho más que seguir la corriente que han marcado otras especialidades quirúrgicas desde hace ya bastantes años. En el caso de la cirugía cardíaca, y especialmente de la revascularización miocárdica, el florecimiento de las técnicas poco invasivas ha obedecido también a la necesidad de ofrecer a los pacientes una cirugía más competitiva frente a la ACTP. El objetivo de la cirugía coronaria poco invasiva es conseguir una revascularización más extensa y duradera que la que se obtiene con la ACTP, disminuyendo la agresión que supone la cirugía convencional bajo CEC. Este planteamiento resulta especialmente atractivo en el caso de la cirugía iterativa, donde las técnicas mini-invasivas permiten evitar dos de los principales problemas de las reintervenciones: la reapertura del esternón y la manipulación de los injertos antiguos. Ventajas La principal ventaja de las técnicas poco invasivas radica en el menor traumatismo que supone para el paciente el hecho de hacer unas incisiones más pequeñas y, por tanto, menos invalidantes. Simplemente por ello, y dejando a un lado la evidente ventaja cosmética, la recuperación postoperatoria es más fácil, el consumo de recursos menor y la hospitalización más corta. Pero, quizás, la principal ventaja de este tipo de cirugía radica en que buena parte de los casos se pueden llevar a cabo sin recurrir a la CEC. Con ello se evitan determinadas complicaciones directamente relacionadas con la CEC, fundamentalmente las alteraciones de la coagulación y las complicaciones de tipo respiratorio y neurológico. La disminución del gasto que conlleva la no utilización de la CEC y la menor demanda de 1028

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cuidados postoperatorios se ve, en parte, neutralizada por la necesidad de utilizar un instrumental especial, bastante costoso.

vechar las ventajas de asegurar la perfusión de esta importante arteria con la AMI. Cuando la utilización de técnicas poco invasivas implica una revascularización parcial, se puede completar ésta mediante una angioplastia de las otras lesiones. Este tipo de revascularización híbrida, propuesto por Angelini et al.71, permite aprovechar las ventajas de la AMI, sin los riesgos que supone una revascularización bajo CEC. De una forma esquemática, las indicaciones más habituales para la cirugía poco invasiva son las siguientes: – La necesidad de revascularizar únicamente la arteria descendente anterior, bien por enfermedad nativa o por la estenosis de un injerto de VS, realizando una mini-toracotomía antero-lateral izquierda. – La necesidad de revascularizar la arteria coronaria derecha de manera aislada, realizando una mini-toracotomía anterior derecha, cuando se va a utilizar la AMI derecha, o una mini-laparotomía alta si el conducto de elección es la AGE72. – La necesidad de revascularizar de manera aislada alguna rama de la arteria circunfleja, abordando el corazón a través de una toracotomía posterolateral izquierda y utilizando como conductos la VS, la AMI o la arteria radial73. Con la mayor experiencia, las indicaciones se han ampliado a pacientes en los que es necesario revascularizar dos, y en ocasiones, tres vasos, utilizando en estos casos incisiones diferentes. En cualquier caso, para realizar este tipo de técnicas es necesario que los vasos distales sean de buena calidad y que no presenten calcificaciones parietales ni un trayecto intramiocárdico.

Limitaciones Sin embargo, esta técnica tiene unas limitaciones importantes. La principal es que, en general, la revascularización que permiten este tipo de abordajes es limitada. Por una única incisión rara vez se puede acceder a más de un vaso. Para revascularizar adecuadamente a un paciente con enfermedad multivaso es necesario realizar varias incisiones, disminuyendo así las teóricas ventajas de esta estrategia. Por otra parte, las dificultades técnicas que implica el acceso limitado y la realización, en la mayoría de los casos, de la anastomosis con el corazón latiendo conllevan un mayor riesgo de errores técnicos. En este sentido la cirugía poco invasiva comparte toda la problemática que ya se ha comentado al hablar del bypass sin CEC, agravada por el hecho del limitado campo quirúrgico que proporciona. No obstante, la introducción de sofisticados instrumentos, diseñados específicamente para facilitar la visibilidad e inmovilidad del campo quirúrgico, y la mayor experiencia están haciendo mejorar espectacularmente los resultados. Indicaciones En general, los candidatos a las técnicas poco invasivas pertenecen a dos categorías de pacientes; la de los que necesitan revascularización de uno, y con menos frecuencia, dos vasos y la de los pacientes con enfermedad multivaso que, por diferentes razones, tiene un alto riesgo para un procedimiento bajo CEC71. En los pacientes con enfermedad de uno o dos vasos puede indicarse este tipo de cirugía cuando las lesiones no son susceptibles de una angioplastia o, como alternativa a ésta, cuando se busca el beneficio que supone la revascularización con injertos arteriales. En los pacientes con enfermedad multivaso, la revascularización por técnicas poco invasivas de la lesión más importante, generalmente en la descendente anterior, permite apro-

Técnica quirúrgica La preparación para la intervención debe ser tal que permita la realización de una técnica convencional, en caso de no poderse llevar a cabo una revascularización segura por el acceso planeado inicialmente. Ello incluye la disponibilidad en quirófano de la máquina de CEC. Se deben dejar colocados unos parches cutáneos para desfibrilación externa para el caso que sean necesarios. 1029

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La arteria descendente anterior se expone muy bien a través de una pequeña toracotomía anterolateral izquierda por el cuarto o quinto espacio intercostal. La coronaria derecha se expone por una incisión similar en el lado derecho o de una pequeña laparotomía supraumbilical. Y las ramas de la circunfleja se abordan por una pequeña toracotomía posterior izquierda. Tras la toracotomía se puede disecar la AMI ipsilateral. La utilización de separadores, específicamente diseñados para este propósito, permiten acceder al segmento proximal de la AMI y evitar el fenómeno de robo que podría aparecer en caso de disección incompleta de la arteria. Otra forma de realizar una disección completa de la AMI es la utilización de video-toracoscopia, introduciendo el sistema por un acceso diferente en la pared torácica o a través de la propia incisión quirúrgica. No obstante, la trascendencia clínica del fenómeno de robo, en ausencia de problemas anastomóticos o lesiones distales que comprometan el run-off del injerto, es más que dudosa. Los aspectos técnicos de las anastomosis coronarias no difieren de los que ya se han comentado al hablar del bypass sin CEC. Dada la mayor probabilidad de errores, es recomendable disponer de algún método de valoración intraoperatoria del flujo del injerto. Aunque lo ideal sería poder realizar una arteriografía intraoperatoria, ésta requiere un equipo costoso del que no se dispone habitualmente en el quirófano. La cuantificación del flujo por medio de un medidor ultrasónico es un método más sencillo y que ha demostrado una alta fiabilidad34,70. Sin embargo, la búsqueda permanente de procedimientos menos invasivos no se ha detenido aquí. Un paso más en este camino es el bypass aortocoronario mediante la técnica de “port-access”74, que ha sido utilizado satisfactoriamente en animales y se encuentra en la actualidad en fase de ensayo clínico. Esta técnica elimina completamente las incisiones torácicas, al permitir la disección de la o las AMI y las anastomosis coronarias mediante video-toracoscopia. Para poder llevar a cabo la

revascularización en estas condiciones se requiere la CEC, realizando la canulación, la oclusión aórtica y la administración de la cardioplejia mediante acceso femoral percutáneo. Resultados La mayor experiencia con la cirugía coronaria poco invasiva la tienen el hospital de la Universita degli Study D’Annunzio, en Chieti, y el hospital Lenox Hill de Nueva York. En una publicación reciente del grupo de Chieti, Calafiore et al.75 analizaban los resultados de la revascularización de la arteria descendente anterior con la AMI por minitoracotomía, en 343 pacientes. Aunque la mortalidad operatoria fue muy baja, 0,9%, fue necesario reintervenir al 7,3% de los pacientes, la mayoría de forma precoz, por defectos en la anastomosis. Tras un seguimiento medio de 9 meses, el 98% de los pacientes se encontraban vivos y libres de eventos desfavorables. Por lo que respecta a la experiencia del Lenox Hill, Subramanian et al.76 han publicado sus resultados con 199 pacientes en los que se revascularizó alguno de los tres vasos principales por diferentes vías de acceso. En el 7% de los casos fue necesario desistir del procedimiento, por las dificultades de exposición y realizar un bypass convencional por esternotomía media. La mortalidad operatoria fue algo mayor, 3,8, y la permeabilidad del injerto, valorada mediante ultrasonografía intraoperatoria, fue del 92%. Después de un seguimiento medio de 9 meses, la gran mayoría de los pacientes, el 93%, se encontraban asintomáticos y no habían tenido ningún tipo de evento clínico desfavorable. También se ha utilizado este tipo de abordaje para los bypass iterativos. Recientemente Allen et al.70 han publicado los resultados de un estudio retrospectivo en el que comparaban los resultados de la revascularización iterativa de la arteria descendente anterior con la AMI por mini-toracotomía y sin CEC, con los de un abordaje convencional. Aunque no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad ni en la incidencia de complicaciones cardíacas mayores, todos los pacientes reintervenidos por mini-toracotomía 1030

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pudieron ser extubados al finalizar la intervención. Estos pacientes presentaron menos arritmias supraventriculares, necesitaron menos transfusiones y tuvieron una estancia en la unidad de recuperación y en el hospital significativamente menor. Aunque la permeabilidad precoz de los injertos fue sólo del 80%, el 87% de los pacientes seguían vivos y sin angina al cabo de un año. En una de las series más largas comunicadas hasta el momento, Doty et al.73 han analizado la experiencia con el bypass iterativo por técnicas mini-invasivas del Hospital John Hopkins de Baltimore. A lo largo de 3 años los autores reintervinieron a 81 pacientes en los que era necesario revascularizar un solo territorio, utilizando diferentes vías de acceso. En este estudio no se encontraron ventajas con respecto a la mortalidad, ni a la incidencia de las principales complicaciones postoperatorias. A pesar de tener una enfermedad coronaria limitada, la mortalidad operatoria y la tasa de IAM perioperatorio fueron relativamente elevadas, 11,1% para ambas. Sólo la incidencia de taquicardias supraventriculares (9,9%) y la necesidad de transfusiones (21%) fueron menores que las encontradas habitualmente tras el bypass iterativo convencional. Aunque la estancia media postoperatoria fue muy corta, 3,3 días, la incidencia de complicaciones neurológicas (3,7%) y de reoperación por hemorragia (2,5%) fueron las habituales con el bypass por reesternotomía y la de infecciones de la herida quirúrgica (9,9%) fue superior. Tras un seguimiento medio de sólo 8 meses, el 20% de los pacientes presentaban alguna evidencia de isquemia residual y la permeabilidad de los injertos, casi todos arteriales, estudiada en 48 de los 67 supervivientes, fue del 87%. Sin duda, uno de los interrogantes que queda por resolver con estas técnicas es el de la permeabilidad de los injertos a largo plazo. Este aspecto constituye, hasta ahora, el talón de Aquiles de la cirugía mini-invasiva, ya que los injertos de AMI realizados de manera convencional tienen una permeabilidad en torno al 90% a los 10 años39,40-43. La permeabilidad a corto y medio plazo que se ha comunicado en dos publicaciones recientes75,76, 97% y 98%, es muy prometedora. Sin embargo, no se dispone todavía de resultados a largo plazo.

REVASCULARIZACIÓN TRASMIOCÁRDICA CON LÁSER La revascularización transmiocárdica con láser (RTML) es un nuevo procedimiento de revascularización miocárdica aún en fase de investigación clínica, para el tratamiento de pacientes con angina de grado severo y refractaria a los tratamientos médicos y quirúrgicos, incluida la ACTP, convencionales, que está demostrando ser un eficaz medio de tratamiento77,78 aunque aún se discute su mecanismo de acción.

RECUERDO HISTÓRICO Desde finales del pasado siglo se describieron en los reptiles y posteriormente en la anguila la existencia de unos lagos venosos en el desarrollo embriológico de la trabeculación de las paredes de los ventrículos79. Posteriormente Wearn y col.80 descubrieron la existencia de una extensa red de comunicaciones “arterio-sinusoidales” entre las cavidades cardíacas y el plexo sinusoidal intramiocárdico. Desde entonces se han propuesto una variedad de técnicas de revascularización del miocardio sin utilizar para ello las arterias coronarias. Todos los procedimientos se proponían establecer una comunicación entre la luz del ventrículo izquierdo y el mencionado plexo intramiocárdico. Sen81 en 1965, propuso la llamada operación “corazón de serpiente” (snake heart), consistente en hacer múltiples punciones en la pared miocárdica para lograr establecer dicha comunicación. Previamente, en 1957, Massimo y Boffi82 implantaron unos finos tubos en “T” en el espesor del miocardio con este mismo objetivo. En 1971, Walter y cols.83 idearon una cánula especial con la misma intención. Todos estos intentos, desafortunadamente, no tuvieron éxito a causa de la prematura obliteración de los canales creados u obstrucción de los tubos o cánulas empleados. Esta obliteración se debía a la trombosis y posterior organización fibrótica de los mismos. La omentopexia y la utilización de polvos de talco para producir adherencias y neogénesis vascular en la superficie del miocardio84 tuvieron poco éxito. 1031

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Vineberg85 desarrolló quirúrgicamente, de forma experimental primero y posteriormente en humanos, una técnica basada en estos fundamentos. La técnica consistió en la implantación de la arteria mamaria interna, previamente separada de la pared torácica y dejando sin ligar sus ramas distales, en el espesor de la pared libre del ventrículo izquierdo a través de una tunelización. Con este tipo de intervención se conseguía una revascularización por neoformación de vasos extracoronarios, pero con el inconveniente de su escasa extensión. Lo más llamativo desde el punto de vista quirúrgico fue que, contra todo pronóstico y a diferencia de lo que ocurría cuando se implantaba una arteria de la misma forma en un músculo estriado, no se producían hematomas. Esto indicaba que se establecía una comunicación con el sistema venoso coronario. La técnica dejó de utilizarse por el escaso territorio que se conseguía revascularizar y por la iniciación de la cirugía de revascularización convencional por Favaloro8. La idea de la revascularización transmiocárdica con láser (RTML) se basa en la hipótesis de que los canales practicados con el láser sean capaces de permitir el paso de sangre oxigenada desde la luz del ventrículo izquierdo directamente al espesor de la pared ventricular. A partir de esta idea Mirosheini en 1970 realizó la primera revascularización con un láser de CO2 de forma experimental y posteriormente, junto con Cayton en 1988, hicieron su primer caso en humanos86,87.

también que la revascularización con láser no protegía la producción de un infarto, cosa que previamente ya había sido publicada89. Sin embargo en un estudio más reciente practicado en ovejas con láser de CO290, se ha demostrado la persistencia de los canales 30 días después de practicados en un área infartada, cosa que también se ha publicado en humanos91. Esta disparidad de resultados en diferentes especies animales, movió a estudiar el proceso en humanos y en un estudio postmortem de un solo caso, se demostró que efectivamente los canales estaban ocluidos92, pero otros estudios realizados en humanos han demostrado, por el contrario, la persistencia de los canales hasta dos años después de creados93. Años antes, unos investigadores publicaron la imposibilidad física de que se produjera una perfusión miocárdica durante la sístole94. Otro aspecto importante es si el tipo de láser empleado puede ser decisivo en la permeabilidad a largo plazo de los canales. En este sentido se ha visto que la diferencia entre el láser de CO2 y el de Holmium YAG estriba solamente en el grado de lesión termoacústica que producen, pero que su efecto fisiológico es similar95. Los canales se trombosan rápidamente y son reemplazados por tejido colágeno neovascularizado. Esto sugiere que hay que considerar un mecanismo diferente al de la permeabilidad de los canales al que atribuir los beneficios en el control de la angina. Se ha sugerido por Kwong96 que quizá el mecanismo de acción se deba a la lesión por el láser de las terminaciones nerviosas intramiocárdicas, con lo que se suprimiría el síntoma angina. Lo cierto es que el resultado clínico en el alivio o desaparición de la angina es notable. En un estudio multicéntrico desarrollado en Estados Unidos sobre 200 pacientes no tributarios de revascularización percutánea ni quirúrgica, a los que se sometió a un estudio utilizando la tomografía computarizada por emisión de fotones antes y después del procedimiento, concluyó que la revascularización transmiocárdica con láser produce una mejoría, que se inicia desde la realización del procedimiento, especialmente en el período de 3 a 6 meses después de realizado y que se mantiene a lo largo de un año.

FISIOPATOLOGÍA Pasada la etapa inicial se suscitó la duda sobre cual era realmente el mecanismo de acción del láser para producir la revascularización del área miocárdica en que se utiliza. El trabajo de Kohmoto et al.88 demostró, en una serie de perros tratados con láser de Holmium, que la perfusión sólo se producía en el período inicial, pero dos semanas más tarde los canales estaban obstruidos y desconectados por tanto de la luz ventricular. Histológicamente, los canales eran de pequeño calibre y estaban recubiertos por endotelio y rodeados por un lecho de capilares. Encontraron 1032

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El mecanismo por el que se produce esta mejoría parece estar en relación con la persistencia de algunos canales permeables y la producción de una neoangiogénesis. Existe la posibilidad de que se trate de un efecto placebo, pero esto no está de acuerdo con los hallazgos tomográficos por emisión de fotones que demuestran una mejoría en la perfusión. De todas formas se señala que el mecanismo todavía no está claro. La mortalidad en esta serie fue del 9%95.

El láser actúa en los tejidos por cuatro mecanismos: reflexión, refracción, dispersión o absorción. Esta última propiedad es la más interesante para su empleo en cirugía. En nuestro país el láser más empleado es el de Holmium YAG debido a su menor precio, su facilidad de manejo e instalación. Los aparatos de láser de CO2 tienen un tamaño y peso que requieren una costosa instalación y su precio es más elevado. La longitud de onda del láser de Holmium YAG es 2.100 nm y la del CO2 10.600 nm. La mayor energía del láser de CO2 (800W) permite hacer el canal en un solo impulso y reducir la lesión térmica de los tejidos circundantes. La emisión de los impulsos de los láser está regulada por el ECG de forma que el disparo se produzca en la fase refractaria absoluta. Todos los láser producen calor local en su aplicación médica, debido a la absorción de la radiación electromagnética del láser y su conversión en calor. Dependiendo de la intensidad del calor producido se desarrollará una coagulación o una vaporización. La primera conlleva una desnaturalización de las proteínas y la segunda, la ebullición rápida del agua intracelular o la combustión de los componentes celulares, lo que desencadena una pérdida de tejido.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS Existe acuerdo general en que la indicación de la revascularización transmiocárdica con láser, que aún se encuentra en el inicio de la etapa III en la investigación ordenada por la FDA americana, se restrinja a aquellos pacientes con angina incapacitante, que no responden al tratamiento médico y en los que no es posible utilizar ninguno de los procedimientos de revascularización habituales (ACTP, bypass aorto coronario).

CARACTERÍSTICAS DE LOS APARATOS GENERADORES DE LÁSER El primer láser fue desarrollado en 1954 siguiendo las teorías de los quanta de Einstein. Los primeros aparatos fueron utilizados en Dermatología con buen resultado. La luz natural se descompone en diferentes haces de distinto color al pasar a través de un prisma y se extiende en todas direcciones. La luz de láser no tiene estas propiedades. Es una luz monocromática, es decir, es de un solo color, sigue una única dirección y oscila en una banda de longitud muy estrecha. El láser de Holmium YAG puede ser conducido a los tejidos a través de fibras ópticas que son flexibles, lo que permite eliminar los brazos articulados que producen una serie de problemas en su manejo. Otra ventaja añadida es que la potencia disminuye rápidamente con la distancia lo que elimina la posibilidad de herir al personal que lo maneja.

TÉCNICAS Evidentemente si lo que se desea es conocer cuales son los beneficios que estrictamente proporciona la revascularización con láser, se debería emplear esta técnica de forma exclusiva, pero lo habitual es que se combine con la cirugía de revascularización convencional. Esta combinación está en auge dado que, de forma secundaria al incremento que ha experimentado la cardiología intervencionista, los pacientes que llegan a cirugía son casos con malos vasos, mala función ventricular y lo más importante, candidatos a una revascularización incompleta. El láser se emplea a través de diversas vías. En los casos en que se va a utilizar de forma aislada, lo más frecuentemente es hacer un abordaje del corazón 1033

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por una pequeña toracotomía antero-lateral izquierda a través del quinto o sexto espacio intercostal, con apertura del pericardio. De esta forma se obtiene un buen abordaje a las caras anterior y lateral del ventrículo izquierdo. La cara posterior ha dejado de ser problemática en su abordaje desde que se introdujeron las fibras ópticas que permiten tener terminales en ángulo recto. El láser de CO2 consigue penetrar todo el espesor de la pared ventricular en un solo impulso dada su mayor potencia, sobre todo en la actualidad, en que se ha pasado a una potencia superior, lo que al parecer ha producido una mejoría en los resultados97. La comprobación de la llegada del rayo de luz láser al ventrículo se hace fácilmente con ecocardiografía transesofágica per-operatoria en la que la absorción de la energía por la sangre del ventrículo se manifiesta como una imagen acústica de vapor. Los láser de Holmium YAG necesitan varios impulsos para llegar a la perforación de todo el espesor de la pared. Cuando ésto ocurre se aprecia un cambio en la tonalidad del sonido del generador. Se suele producir una mínima hemorragia epicárdica en el canal, que se soluciona rápidamente simplemente por compresión digital. Los canales se distancian unos de otros en una longitud aproximada de un centímetro. Es preferible seguir una ordenación geométrica de las punciones para cubrir mejor el área deseada. Cuando el procedimiento se asocia a una operación de revascularización miocárdica con técnicas habituales, se prefiere la esternotomía media, pero sin duda, en determinados casos se podría hacer por la toracotomía ya mencionada. Hoy en día existe una tendencia en alza a hacer los casos de cirugía coronaria en pacientes con mal estado general, sin la ayuda de la circulación extracorpórea. Evidentemente esto es factible también cuando se asocia el tratamiento con láser. La cirugía de mínima invasión también ha llegado a la utilización del láser y se han descrito casos en que se ha realizado esta técnica por toracoscopia98. También ha comenzado a utilizarse el láser por vía endocavitaria, pero aún no se han publicado resultados de un número de pacientes suficiente para conocer el resultado de esta vía.

RESULTADOS La mortalidad del procedimiento está más en relación con la gravedad del paciente que con la morbilidad que pueda desarrollarse por el procedimiento. La invasión quirúrgica no es prohibitiva y la posibilidad de poder utilizar la video-toracoscopia la reducirá considerablemente. La mortalidad que se ha reportado está alrededor del 10%. En el estudio multicéntrico a que hemos hecho referencia95, sobre 200 pacientes en los que se empleó el láser de forma exclusiva, con un seguimiento de un año, se concluye que la morbilidad postoperatoria inmediata ha sido mínima y no se detectaron arritmias inducidas por el láser. Hubo un 9% de pacientes que desarrollaron fibrilación auricular. Un 2% desarrollaron un infarto miocárdico postoperatorio. Hubo un caso de insuficiencia mitral por lesión de las cuerdas de la válvula mitral que requirió una reparación quirúrgica en el mismo acto operatorio. Hubo dos casos (1%) de reoperaciones por hemorragia y en un 4% hubo de emplearse el balón intra-aórtico. La extubación de los pacientes se hizo a las 24 horas aproximadamente de la intervención y el alta a los 6 a 8 días de postoperatorio. La mortalidad fue del 9% (18 pacientes). En doce pacientes fue causada por fallo miocárdico y en los restantes por fallo multisistémico (2 casos), embolismo pulmonar (1 caso), hemorragia gastrointestinal (1 caso), neumonía (1 caso) y complicaciones anestésicas (1 caso). Tardíamente fallecieron otro 9%, prácticamente todos, por causa cardíaca. Las readmisiones al hospital por angina pasaron de una media de 2,5% (2 previamente al procedimiento) a 0,4% - 0,6% posteriormente a la intervención. La clase funcional por angina disminuyó notablemente. También se demostró una marcada mejoría en la perfusión miocárdica. En resumen, la revascularización transmiocárdica con láser es un procedimiento válido para aquellos casos en que no sea factible una revascularización convencional o como complemento en los casos de revascularizaciones quirúrgicas incompletas. La mortalidad es aceptable y la mejoría de la angina evidente. 1034

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J.L. VALLEJO RUIZ, J. ALBERTOS SALVADOR, J.M. GONZÁLEZ SANTOS

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J.L. VALLEJO RUIZ, J. ALBERTOS SALVADOR, J.M. GONZÁLEZ SANTOS

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1038 Tratamiento Quirúrgico de la Cardiopatía Isquémica

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COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO JOSÉ LUIS VALLEJO RUIZ, JOSÉ ALBERTOS SALVADOR, JOSÉ MARIA GONZÁLEZ SANTOS SERVICIO DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA INTRODUCCIÓN HISTORIA NATURAL FISIOPATOLOGÍA TRATAMIENTO ROTURA CARDÍACA HISTORIA DEFINICIÓN INCIDENCIA FISIOPATOLOGÍA

MECÁNICAS DEL INFARTO

AGUDO

DE

MIOCARDIO

TRATAMIENTO

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR FISIOPATOLOGÍA Y LOCALIZACIÓN DIAGNÓSTICO INDICACIONES Y TRATAMIENTO TÉCNICA QUIRÚRGICA ANEURISMA VENTRICULAR INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN HISTORIA NATURAL CLÍNICA INDICACIONES TÉCNICA QUIRÚRGICA RESULTADOS BIBLIOGRAFÍA

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COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO JOSÉ LUIS VALLEJO RUIZ, JOSÉ ALBERTOS SALVADOR, JOSÉ MARÍA GONZÁLEZ SANTOS Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

TRATAMIENTO DE LAS

En 1935 se describió un caso en el Johns Hopkins3, pero el diagnóstico antemortem no se hizo hasta 19484. La IM sin ruptura del músculo papilar fue descrita por Burch en 19635, y desde entonces se conoce como disfunción del músculo papilar. La primera corrección quirúrgica fue realizada por Austen en 19656. La IM isquémica es una rara complicación que aún se ha hecho menos frecuente desde que se hace trombolisis en el tratamiento de los IAM. Nunca debe confundirse con una IM de etiología reumática coincidente con una cardiopatía isquémica. Generalmente se habla de IM isquémica tanto en los casos agudos que desembocan en un edema agudo de pulmón (EAP), como en los casos de leves IM, muchas veces descubiertas en los exámenes de rutina de los enfermos con angina. Esto crea confusión y sesga las estadísticas que se publican, con cifras de morbi-mortalidad totalmente dispares. Por ello creemos que se debe hacer una clasificación que distinga los distintos supuestos incluidos en el capítulo de las IM post-IAM. Podemos distinguir someramente: – IM leve y enfermedad coronaria. Son pacientes tributarios de cirugía de revascularización en los que por azar se descubre una leve IM. En estos casos, generalmente, se procede de forma exclusiva a la revascularización miocárdica. La propia revascularización muchas veces resuelve la IM, al mejorar o desaparecer la isquemia que la producía. – IM de grado moderado a severo y enfermedad coronaria. Estos pacientes son tributarios de una cirugía reglada, igual que el grupo anterior, pero en

COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Está generalmente aceptado que la cirugía de revascularización miocárdica soluciona las crisis de angina, es un procedimiento efectivo en el tratamiento de los síndromes de angina inestable y que eventualmente puede prolongar la vida. Como ocurre habitualmente, una vez que se ha resuelto un problema se presentan otro u otros a solucionar. La revascularización, durante la evolución inicial de un infarto agudo de miocardio (IAM) planteó fundamentalmente el problema de cuando o hasta cuando se podría hacer la revascularización, no sólo para conseguir disminuir el área afectada sino también para evitar la temida complicación del infarto hemorrágico. Paulatinamente se fueron publicando trabajos sobre el tratamiento de las complicaciones agudas del IAM. Una de las últimas en ser consideradas para el tratamiento quirúrgico ha sido la rotura cardíaca, consiguiéndose unos resultados alentadores. Por todo ello, hoy en día no se puede concebir hablar del tratamiento quirúrgico de la cardiopatía isquémica, sin hacerlo también de las complicaciones mecánicas agudas y crónicas del IAM, así como del trasplante cardíaco como solución final.

INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA INTRODUCCIÓN Históricamente, la insuficiencia mitral (IM) de etiología isquémica es una antigua conocida1,2. 1041

Complicaciones Mecánicas del Infarto Agudo de Miocardio

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J.L. VALLEJO RUIZ, J. ALBERTOS SALVADOR, J.M. GONZÁLEZ SANTOS

del ventrículo izquierdo (VI) afectan al músculo postero-medial con una frecuencia mayor, quizás en relación con su vascularización más pobre, con la que los infartos anteriores afectan al músculo antero-lateral. Por otra parte, la vascularización del músculo papilar postero-medial depende de la arteria coronaria dominante. En los casos en que la dominante sea la arteria coronaria derecha, cosa que ocurre en un 90%, el aporte al músculo papilar postero-medial procede de esta arteria y lo contrario ocurre cuando es la coronaria izquierda la dominante9. Está demostrado que la IM isquémica es bastante frecuente. No es raro encontrar un soplo de insuficiencia mitral durante episodios de angina que ceden en los intervalos libres de dolor angoroide10,11. No está aún aclarado el mecanismo por el que una necrosis o fibrosis de la pared ventricular, no asociada con dilatación ventricular o lesiones de los músculos papilares y/o valvas, puede asociarse a una insuficiencia mitral. El movimiento paradójico de la pared que rodea a la implantación de los músculos papilares podría conducir a una disfunción de los mismos y a la presentación de una regurgitación mitral12. La necrosis y fibrosis de los músculos papilares es muy frecuente. Se presenta de forma focal o difusa y afecta a uno o los dos músculos papilares. Cuando la afectación es exclusiva de uno de los músculos se debe a la pobre vascularización. Está demostrado experimentalmente que la exclusiva fibrosis del músculo papilar no es suficiente para producir la regurgitación, es necesario también que esté afectada la contractilidad de la pared próxima del ventrículo izquierdo. Contrasta la elevada frecuencia de la necrosis del músculo papilar (50%) con la escasa frecuencia con que se produce la ruptura de dicho músculo (1%). La ruptura puede ser de dos tipos: la que afecta a la totalidad del vientre muscular (Figura 1) y la que afecta exclusivamente a una o dos de las cabezas de inserción de las cuerdas. La primera es mortal si no se interviene quirúrgicamente, mientras que la segunda produce una regurgitación mayor o menor y la supervivencia estará en relación con el grado de

ellos hay que actuar o al menos sopesar la actuación, no sólo sobre las arterias coronarias, sino también sobre la válvula mitral, generalmente de forma reparadora. – IM aguda post-IAM, con grave afectación hemodinámica en la que no se llega a diagnosticar el grado de enfermedad coronaria, por estar generalmente contraindicada la coronariografía, por la gravedad en la que se encuentra el paciente. Estos casos son tratados por reparación o más frecuentemente sustitución de la válvula mitral y, generalmente, no se revascularizan. A los pacientes que integran este grupo es al que vamos a dedicar nuestra atención. En la década de los 60 se descubrió la importancia de los músculos papilares en el cierre de la válvula mitral. La necrosis o isquemia de dichos músculos producía una IM de mayor o menor grado. Sin embargo, es curioso saber que los casos de IM aguda y severa, con manifestaciones clínicas aparatosas, mostraban en el estudio necrópsico una válvula de aspecto totalmente normal en todos sus componentes: valvas, cuerdas y músculos papilares. Por el contrario y también como hallazgos necrópsicos, se observaron casos con gran fibrosis de ambos músculos papilares sin que se hubiera registrado ningún hallazgo clínico previo. Los músculos papilares reciben cuerdas de ambas valvas mitrales, en un promedio de 12 cuerdas por músculo. Cada una de estas cuerdas principales se divide en dos o tres cuerdas secundarias y cada una de éstas, en otras dos o tres cuerdas terciarias. Lógicamente existe una gran variación anatómica en los diferentes individuos, pero tenemos una idea muy aproximada del número de cuerdas tendíneas que se anclan en cada músculo papilar. En términos generales, el grosor de un músculo papilar, en un corazón sano, es igual al grosor de la pared ventricular. También es importante el hecho de que el músculo papilar antero-lateral en un 75% de los casos consiste en un músculo único, mientras que el postero-medial, en un 65% de los casos consta de dos o tres cabezas. Este último músculo tiene además una vascularización más pobre que el antero-lateral7,8. Los infartos de la pared posterior 1042

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pués de una rotura parcial es mejor y más del 70% sobrepasan las primeras 24 horas y alrededor del 50% sobreviven al mes, pasando a ser pacientes con IM isquémica crónica2,13. Estos últimos representan un 3% de los pacientes con miocardiopatía isquémica. Frecuentemente se asocia con una disfunción del VI, que suele empeorar el ya de por sí mal pronóstico de la enfermedad. El incremento de la IM acarrea también un empeoramiento de la supervivencia.

FISIOPATOLOGÍA Mecanismo de producción: Sólo se puede confirmar que la IM aguda post-IAM se debe a disfunción del músculo papilar cuando éste está roto. En los casos restantes se debe a: – disfunción del músculo papilar – contracción asinérgica del VI – dilatación significativa del VI La IM aguda produce cambios distintos a la IM crónica. La regurgitación repentina en la AI, no se ve aliviada por la dilatación del VI y de la misma AI. Se produce una marcada elevación de la presión telediastólica del VI. La gran onda “v” se trasmite a las venas y capilares pulmonares. La dilatación del VI es un mecanismo compensador crónico y no suele presentarse en las formas agudas. La ausencia de dilatación del VI y la imposibilidad de aumentar la compliance de la AI, para acomodar la sobrecarga de volumen sanguíneo, crea una sobrecarga de presión en las venas pulmonares que resulta en edema agudo de pulmón (EAP). Esta situación se sigue con frecuencia de la implantación de un síndrome de bajo gasto cardíaco, que desemboca en la muerte en un 60 a 80% de los casos.

Figura 1. Resección de la valva anterior de la mitral por rotura isquémica del músculo papilar. En la sustitución valvular se respeta la valva posterior y toda la porción posible del aparato subvalvular.

afectación de la función ventricular. En general las causas de la IM post-IAM son habitualmente: 1. Por dilatación del VI tras un IAM curado (la llamada cardiomiopatía isquémica congestiva). Tras un IAM, cualquier segmento miocárdico que se contraiga anormalmente en más de un 17% resultará en dilatación del VI. 2. Por ruptura de un músculo papilar. 3. Por un infarto del músculo papilar y pared ventricular vecina sin ruptura del mismo.

TRATAMIENTO En el grupo de pacientes con IM masiva y situación de edema o pre-edema agudo de pulmón, no se hace generalmente coronariografía debido a que se han descrito casos de desestabilización hemodinámica durante la misma. Hace unos años, sin embargo, el grupo de la Cleveland Clinic aconsejaba hacer coronariografía para poder hacer una revascularización y

HISTORIA NATURAL La ruptura del tronco de un músculo papilar es una complicación extremadamente grave y entre el 70 y el 75% de los casos mueren en el primer día si no son tratados quirúrgicamente. Sólo el 15% sobrevive más de dos meses. La supervivencia des1043

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mejorar la supervivencia a largo plazo14. Sin embargo estos casos no se encuentran en una grave situación hemodinámica. En la serie que presentan, los pacientes se operan 2,6 semanas después del IAM por lo que dudamos que se trate de casos agudos. El tratamiento incluye el uso de vasodilatadores, inotrópicos, balón intra-aórtico de contrapulsación (BIA) e incluso CEC percutánea de sostenimiento y cirugía (revascularización y/o SVM). Las indicaciones quirúrgicas se basan en la alta mortalidad (30 a 70% o mayor) de los pacientes que en el seno de un IAM desarrollan una IM15-18. El objetivo principal es intervenir antes de que la situación hemodinámica se deteriore. Lo más razonable es implantar un balón intra-aórtico de contrapulsación y, si en un plazo razonable no se produce una mejoría clínica, ha de procederse a la intervención. En algunos casos en que la afectación hemodinámica es mínima se puede razonablemente aplazar la intervención de dos semanas a dos meses. Estos son los casos en que la ruptura del músculo papilar no se ha producido o es exclusivamente de las cabezas de implantación de algunas cuerdas. Si la ruptura es del vientre del músculo, la cirugía ha de ser emergente. Una contraindicación operatoria sería la situación terminal del paciente. La protección miocárdica en éstos casos ha de ser extremada y se debe utilizar la cardioplejía retrógrada vía seno coronario. Se han publicado reparaciones de la válvula mitral19,20, pero la mayoría de los autores creen que no se debe perder mucho tiempo en la cirugía emergente porque aumenta el riesgo y hay que asegurar la continencia de la válvula (ECO intraoperatorio)21-24. La aurícula izquierda es habitualmente pequeña lo que crea dificultades en el acceso a la válvula mitral. Nosotros hemos optado por la vía transeptal alta que normalmente proporciona una magnífica visibilidad de la válvula. Habitualmente hacemos sustitución de la válvula por prótesis, generalmente mecánicas. La mortalidad en los casos agudos es difícil de determinar, pues las series publicadas en la literatura son muy cortas y los resultados dispares. En realidad

si se emplea una correcta técnica quirúrgica la mortalidad se deriva de la extensión del infarto. En nuestra experiencia sobre 24 pacientes (16 emergentes), de estos últimos, la mortalidad operatoria fue del 18,5% (3/16); la mortalidad hospitalaria del 46% (6/13); la mortalidad global fue del 56,5% (9/16). La morbilidad se debió a: Síndrome de Bajo Gasto (SBG) en 7 casos (53.8%); arritmias en 3 (23%); y sepsis en 2 (15,4%). En la única serie similar que hemos encontrado (24), de 13 casos operados con una FE de 47 ± 9%, la cirugía se hizo a los 2,7 días después de la ruptura, la mortalidad operatoria fue del 15% (2/13). No se menciona la mortalidad hospitalaria. El grupo de Stanford comunicó una mortalidad hospitalaria del 18,5% y una supervivencia a los cinco años del 32% (79% en reumáticos). El grupo de la Cleveland Clinic14 presentan una mortalidad hospitalaria del 9,2% aunque se trata de una serie no superponible. Kirklin y Barrat Boyes expusieron la dificultad de conocer el riesgo en la cirugía de la insuficiencia mitral isquémica dado el escaso número de pacientes en las series publicadas y la mala definición de los casos. Analizaron un par de series15,16 y llegaron a la conclusión de que el límite de confianza al 70% para la primera (mortalidad hospitalaria) era del 0-24% y para la segunda de 14-71%.

ROTURA CARDÍACA “Parece que una persona joven en la vida adulta, no muere por una rotura cardíaca debida a una gran emoción, pero sucede habitualmente en la vejez, en presencia de enfermedad coronaria”. Krumbhaar EB y Crowell C25.

HISTORIA La primera descripción se la debemos a Harvey en 164726. Morgagni de nuevo en 1769 describe la entidad y publica 11 casos de ruptura cardíaca diagnosticados por autopsia y, curiosamente, también él murió de una ruptura cardíaca27. No es hasta 1896 en que Marie la relaciona con el IAM. El primer caso operado con éxito se debe a Lillehei28 y posteriormente Hatcher en 1970 publicó otro caso29. 1044

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DEFINICIÓN

FISIOPATOLOGÍA

Los cuadros de ruptura cardíaca, siempre catastróficos, comprenden tres entidades distintas que, por orden de frecuencia, son: la ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo, menos frecuentemente la ruptura del septo interventricular y por último la ruptura total o parcial de un músculo papilar, con la consiguiente producción de una IM. La pared libre del VI es la zona más frecuente de rotura del sistema cardiovascular y la causa más frecuente de hemopericardio agudo en pacientes hospitalizados30.

La suma de un IAM, escasa circulación colateral e hipertensión arterial dan como resultado una alta incidencia de rotura de la pared libre del VI, lo cual se ve aún más favorecido cuando existe una previa dilatación del VI. Suele acompañarse habitualmente de signos de taponamiento cardíaco agudo, que puede ser mortal en pocos minutos si la hemorragia es masiva y la compliance pericárdica escasa. Tras la hemorragia inicial existe un intervalo libre en el que se puede actuar quirúrgicamente. Desde el punto de vista hemodinámico se encuentra una presión de AD igual a la PCP. Un descenso profundo del seno “x” y ligero de la onda “y”. Disminuye la diferencia de presión de AD en inspiración y se presenta pulso paradójico. En otras palabras, el cortejo sintomático del taponamiento cardíaco. La evolución habitual de estos pacientes era hasta hace pocos años, la muerte. Sólo excepcionalmente algún paciente lograba sobrevivir tras ser sometido a una inmediata pericardiocentesis.

INCIDENCIA Oscila según las series publicadas entre el 3,3 y el 24%31,32. La media se estima en el 11% de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio. Representa entre el 10 y el 15% de las muertes por IAM. Como factores predisponentes hay que destacar: su presentación fundamentalmente en la década de los 60 años y son raros antes de dicha edad infarto transmural con escasa circulación colateral, hipertensión arterial sobre todo en la fase aguda del IAM, dilatación y escasa hipertrofia del VI y la presencia de angina intensa y recidivante33. Son habituales otra serie de factores de riesgo como: el sexo, la medicación con corticoides y el tamaño del infarto, que puede ser de moderado a grande34, aunque Hoxie ha encontrado la ruptura de pared libre más frecuentemente en infartos pequeños La localización del IAM no representa un riesgo mayor de rotura cardíaca. Esta puede afectar tanto a la pared libre del ventrículo derecho como del izquierdo, pero esta última es siete veces más frecuente32. En un 50% de los casos de ruptura el 33% son de la pared anterior y un 20% de la lateral. La ruptura se produce habitualmente en la primera semana después del IAM, siendo lo más frecuente su presentación en el segundo o tercer día. Según Ross y Young la presencia de infiltrados neutrófilos en el miocardio pueden ser un factor etiológico importante.

TRATAMIENTO El primer gesto terapéutico es tratar de forma rápida el taponamiento cardíaco agudo y en la misma cama del paciente hacer el diagnóstico ecocardiográfico de la rotura cardíaca. A continuación y sin pérdida de tiempo se recurre al tratamiento quirúrgico. No suele utilizarse el BIA por la emergencia que supone la evacuación del hemopericardio. Además, podría producirse el efecto negativo de una disminución de las resistencias sistémicas que agravarían la repercusión hemodinámica del taponamiento. La técnica de la plicatura de la pared rota del ventrículo ha sido abandonada por la mayoría de los cirujanos, por los desgarros que se producían, además de alterar de forma importante la geometría ventricular normal. Hasta hace un algunos años se trataban estos casos haciendo una infartectomía bajo CEC, resecando el segmento de la pared ventricular donde se había producido la ruptura (Figura 2) y se suturaba la pared libre del VI con dos tiras de dacron 1045

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como refuerzo. Los resultados eran malos en un alto porcentaje de los casos. Generalmente, las rupturas cardíacas se presentan macroscópicamente, como un área mayor o menor, de su fusión sanguínea intramuscular (Figura 3). Posteriormente, se desarrolló la teoría de la importancia de la arquitectura de la pared en la función ventricular. Para conseguir esta remodelación, se procede a hacer una sutura en bolsa de tabaco alrededor de los márgenes de la zona extirpada, hasta conseguir una morfología adecuada de la pared ventricular. La falta de sustancia se cubría con un parche de material protésico. Esta técnica también se ha aplicado a la resección de los aneurismas ventriculares. De esta forma se consiguió una mejoría en los resultados quirúrgicos. De todas formas la mortalidad perioperatoria era muy elevada.

También ha sido utilizada la aplicación de un parche de material protésico, que se fijaba a la superficie epicárdica con una sutura continua. Desgraciadamente en muchos casos no se conseguía controlar la hemorragia con esta técnica. En nuestro país, Padró35 ha diseñado una nueva técnica que se basa simplemente en la colocación de un parche de material protésico, cubriendo todo la zona implicada en la rotura, cuyo parche se adhiere a la pared por medio de un pegamento acrílico (Histoacryl®). Es una técnica, que no está indicada en las roturas francas con pérdida de sustancia como la representada en la Figura 2. La mortalidad se ha reducido espectacularmente sobre todo porque en la mayoría de los casos no es necesario someter a los pacientes a una operación bajo CEC. La mortalidad operatoria según Mesa36 es del 10,5%. Sin embargo, es importante señalar que en los casos operados con CEC, la mortalidad alcanzaba el 60%. Feneley37 da una mortalidad operatoria del 26% y hospitalaria del 47%. En nuestra experiencia con la infartectomía bajo CEC la mortalidad hospitalaria fue del 32% y con parche e Histoacryl® sin CEC y operatoria del 6,6% con una mortalidad tardía de un solo caso en tres años. Revisando nuestra experiencia hemos observado un diferente comportamiento de la ruptura cardíaca. En la minoría de los pacientes se trata de extensos infartos en los que el tejido miocárdico es muy friable y se producen francas roturas libres sobre las que no es posible que el pegamento acrílico ejerza su función adhesiva. En estos casos los intentos de sutura se ven imposibilitados por la tendencia de los tejidos a desgarrarse. Estos pacientes mueren generalmente en quirófano. En otros casos, se ha observado posteriormente que los parches no se han adherido, pero sin que se produjera una hemorragia posterior. En algún caso se ha producido secundariamente un seudoaneurisma ventricular, que ha debido ser reintervenido con buen resultado en la totalidad de los casos (Figura 4). El último grupo, el mayoritario, está constituido por los pacientes en que la adherencia del parche ha sido perfecta, con una total integración en el tejido cardíaco. En estos

Figura 2. Infartectomía ventricular izquierda por amplia rotura cardíaca (señalada por la pinza de disección).

Figura 3. Amplia sufusión hemorrágica intramural del apex cardíaco en un caso de rotura de pared libre ventricular.

1046 Complicaciones Mecánicas del Infarto Agudo de Miocardio

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miocárdica. Esta sobrecarga aguda de volumen en la circulación menor produce rápidamente congestión pulmonar y edema agudo de pulmón con pérdida del gasto cardíaco efectivo que puede condicionar la aparición de shock cardiogénico. La localización de la CIV puede ser anterior en casos de infarto anterior, posterior en casos de infarto posterior o apical (Figura 5). Los estudios anatomopatológicos han demostrado que la coronaria responsable se encuentra ocluida con escaso o nulo flujo colateral. La enfermedad arterial coronaria es frecuente con aparición de enfermedad multivaso en el 50% aproximadamente de los casos40. Se asocia aneurisma ventricular en más del 40-60% de casos, lo cual explica en parte el mal pronóstico de esta enfermedad por el daño miocárdico extenso que se produce. El curso natural de la enfermedad es sumamente grave. Sanders comunicó una mortalidad del 54% en la primera semana y del 92% en el primer año41.

Figura 4. Reparación de un seudoaneurisma de pared inferior del ventrículo izquierdo con la técnica de doble parche (sandwich).

últimos es donde podemos afirmar que la técnica del parche adherido con pegamento acrílico ha tenido éxito. En conclusión, estos paciente que hasta hace pocos años se consideraban de evolución mortal, salvo muy raras excepciones, han pasado a engrosar el ya numeroso grupo de pacientes de alto riesgo que operamos en la actualidad.

DIAGNÓSTICO El primer signo de la CIV post-infarto es la aparición de un soplo sistólico, generalmente dentro de la primera semana del infarto. Se suele asociar importante deterioro clínico con signos de congestión pulmonar y bajo gasto cardíaco que puede condicionar fallo multisistémico. El primer diagnóstico diferencial se debe realizar con la insuficiencia mitral aguda por disfunción o rotura de un músculo papilar. Este diagnóstico se ha facilitado sobremanera con la utilización rutinaria de

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR La comunicación interventricular post-infarto agudo de miocardio es una de las complicaciones más devastadoras de la enfermedad isquémica del miocardio. Por suerte, su incidencia es baja, del orden del 1-2% aunque no ha decrecido con el uso de la fibrinolisis sintética y de hecho, puede aparecer mas precozmente con su uso38. Fue reconocida en autopsias a mediados del siglo XIX, diagnosticada en vida en 1923 e intervenida por primera vez por Cooley en 195639.

FISIOPATOLOGÍA Y LOCALIZACIÓN La comunicación interventricular post-infarto agudo de miocardio se produce como consecuencia de la rotura del septo interventricular, en los días que siguen al infarto (segundo o tercer día habitualmente). Se produce una comunicación entre las dos cámaras ventriculares que condiciona un cortocircuito agudo izquierda-derecha, que sobrecarga aún más, unos ventrículos ya dañados por la necrosis

Figura 5. CIV posterior con afectación de la pared libre de ambos ventrículos.

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la ecocardiografía Doppler bidimensional, que muestra el shunt y su localización42, mediante la turbulencia en el espectro Doppler que se produce a través del septo. La utilización asociada de monitorización con catéter de Swan Ganz, permite cuantificar el salto oximétrico progresivo entre las distintas cavidades derechas, calcular la relación de flujos pulmonar/sistémico, las presiones y situación hemodinámica y por fin, la respuesta al tratamiento conservador. Ello implica que todos estos pacientes requieren monitorización invasiva y cuidados especiales, sólo posibles en una Unidad de Cuidados Intensivos. La realización de un cateterismo cardíaco completo no es necesaria para el diagnóstico de esta complicación. Su utilidad práctica está en la posibilidad de ver las lesiones coronarias asociadas que precisarían de revascularización en el acto operatorio. Sin embargo se ha demostrado que la realización de esta revascularización adicional no mejora los resultados inmediatos de la cirugía. Dado que además es una técnica difícil en enfermos tan graves y fuente de retrasos y posibles complicaciones, no la utilizamos habitualmente salvo en casos seleccionados.

ble con un shunt con Qp/Qs inferior a 2, pero estos casos deben ser sometidos a vigilancia cuidadosa por la posibilidad de un rápido aumento del shunt y empeoramiento de la situación clínica. En general se puede decir que el diagnóstico de CIV post-infarto equivale a la indicación quirúrgica. Sin embargo no se deben intervenir casos en situaciones avanzadas de fallo multisistémico (fallo renal, coma o precoma, isquemia mesentérica) debido a un retraso en el diagnóstico o indicación quirúrgica, pues es altamente improbable la recuperación de estos casos43. Lo único que realmente es motivo de discusión y cada vez menos, es el momento de la intervención. Es evidente que una espera de unas 2-3 semanas mejora significativamente los resultados quirúrgicos, debido al desarrollo de fibrosis en los márgenes de la CIV y además a la mejoría de la función ventricular, tanto izquierda como derecha, que se ha demostrado que es uno de los principales predictores de supervivencia. Sin embargo en ese lapso de tiempo puede haber fallecido hasta el 50% de los pacientes. Por otra parte, las series publicadas de cirugía en los primeros días han demostrado que la mortalidad, aún siendo alta, es menor que con la espera por lo que la tendencia actual es intervenir lo más precozmente posible.

INDICACIONES Y TRATAMIENTO El tratamiento médico tiene un lugar restringido en el manejo de la CIV postinfarto. La indicación más perentoria es la estabilización hemodinámica del paciente para evitar el fallo multiorgánico. Es fundamental reducir el shunt interventricular disminuyendo la postcarga con vasodilatadores e incluso balón de contrapulsación intra-aórtico, siendo además necesario muchas veces, añadir inotrópicos para mejorar el gasto cardíaco. Las medidas de estabilización mejoran temporalmente la situación clínica pero, normalmente no permiten diferir mucho tiempo la cirugía. Las indicaciones principales de ésta son: la insuficiencia cardíaca o bajo gasto, los signos de comienzo de fallo sistémico como la oliguria con aumento de la creatinina, el bajo nivel de conciencia, etc. En estos casos el riesgo quirúrgico aumenta considerablemente. Posiblemente la única indicación de retraso en la intervención sea la de un paciente totalmente esta-

TÉCNICA QUIRÚRGICA Las técnicas quirúrgicas han evolucionado considerablemente en estos últimos años buscando una menor morbimortalidad. Se apoyan en los principios básicos de utilización de circulación extracorpórea, técnicas extremadamente cuidadosas de protección miocárdica (cardioplejía), y conocimiento exacto de la localización de la CIV, a fin de tener todo el procedimiento planificado antes de comenzar, con objeto de mantener unos tiempos de circulación extracorpórea e isquemia miocárdica durante la reparación, tan cortos como sea posible. Se accede a la CIV casi siempre a través de la zona infartada del ventrículo izquierdo, típicamente mediante una ventriculotomía anterior, en los infartos anteriores, cercana a la descendente anterior, pero con suficiente margen para revascularizarla si fuera preciso. 1048

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El defecto septal suele encontrarse inmediatamente por debajo. En la reparación clásica éste se cierra mediante un parche muy amplio que abarca todo el septo necrótico y se fija mediante puntos apoyados en tiras de teflon en tejidos lo más sanos posibles. A continuación se cierra la ventriculotomía mediante suturas también apoyadas en parches de teflon o se realiza una infartectomía y cierre de la pared ventricular mediante un parche de dacron. Los defectos muy apicales se tratan mediante una amputación de la punta del corazón que engloba el área infartada de ventrículo izquierdo y derecho, cerrando después las paredes libres y el septum en forma de sandwich mediante suturas apoyadas. Las CIV posteriores (Figuras 6 y 7) tienen un abordaje mas difícil, pues es necesario retraer el corazón para exponer la cara diafragmática y realizar la ventriculotomía a través de la zona infartada que está vecina o contiene el aparato suspensor de la válvula mitral. Si el defecto es amplio se cierra con un doble parche, uno para el defecto en sí y otro para cerrar el ventrículo izquierdo tras realizar una infartectomía44. Estas técnicas clásicas tienen el inconveniente de presentar problemas de desgarro en las líneas de sutura por ser un territorio necrótico o isquémico, lo cual causa habitualmente la muerte en quirófano, por hemorragia incoercible o la aparición de nuevos defectos septales por dehiscencia de las suturas. A fin de evitar en parte ésto se han

Figura 7. Parche en pared libre de ambos ventrículos como final de la reparación del caso anterior.

desarrollado otras técnicas como es la utilización de adhesivos médicos (cola de fibrina, cola de resorcina, formol, cianometacrilato) que dan más consistencia a los tejidos y adhieren el parche al endocardio ventricular, reforzando el tejido que se va a suturar45,46. Otra aproximación nueva al problema ha sido asimilar estos defectos a aneurismas ventriculares, que realmente lo presentan en la mayoría de casos y tratarlos en consecuencia con las técnicas de exclusión endoventricular tratadas en el apartado de los aneurismas. Tyrone David ha publicado su serie de 44 casos, con una mortalidad operatoria del 13% y una supervivencia actuarial, a los 6 años, del 66 ± 7%. Como complicación postoperatoria no hubo más que una CIV residual y el grado funcional de los pacientes mejoró considerablemente. La técnica utilizada consistió en suturar un parche de pericardio bovino tratado con glutaraldehido, a los bordes endocavitarios del músculo infartado, excluyendo así la cavidad aneurismática, donde se abría el defecto septal, del resto contráctil de la cavidad ventricular izquierda. A continuación cierra simplemente la ventriculotomía por encima, sin extirpar la porción de músculo infartado. Estos resultados modernos contrastan con los que se obtenían con las técnicas clásicas. Kirklin, en su libro, publica una mortalidad hospitalaria del 35-39%43 y unas supervivencias a los 10 años entre el 28 y 42%.

Figura 6. Vista de la comunicación interventricular del caso anterior.

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Se ha demostrado que el determinante principal de mortalidad hospitalaria es la función ventricular derecha severamente deprimida, que se asocia frecuentemente a CIV posterior e infarto diafragmático. Por ello, las CIV posteriores tienen una mortalidad doble que las de localización anterior en las series clásicas11, del 58% versus el 25%. La función ventricular izquierda no tuvo relación con la mortalidad hospitalaria pero sí la tiene con la supervivencia a largo plazo, estando todas las muertes tardías en relación con fracciones de eyección por debajo del 30%. El grado funcional en los supervivientes tardíos es bueno, permaneciendo el 90% en clase funcional I-II de la NYHA12. La realización de procedimientos adicionales de revascularización miocárdica no parece mejorar la supervivencia inmediata, pero sí a largo plazo. El grupo de Daggett ha encontrado en su serie una supervivencia a los 5 y 10 años del 72% y 47% respectivamente, en los enfermos que se revascularizaron por completo versus 29% y 0% respectivamente, en los no revascularizados13. Estas cifras podrían hacer parecer que la coronariografía previa debería ser mandatoria en todos los casos de CIV isquémica. Sin embargo, pensamos que por las razones arriba expuestas la coronariografía y por consiguiente la revascularización quirúrgica deben reservarse para casos seleccionados que puedan ser estudiados sin riesgos adicionales, los cuales suelen ser precisamente los que mejor función ventricular tienen y mejor evolución tardía van a presentar. Nuestra práctica habitual hoy día, consiste en el diagnóstico rápido mediante ecocardiografía; la intervención tras intentos de estabilización con tratamiento médico, pero sin exigir total mejoría hemodinámica ni retrasar por ello la operación, salvo casos especiales; y la utilización de técnicas de reconstrucción endoventricular con apoyo de adhesivos, a lo que se suma el uso de medidas extremas de protección miocárdica y utilización liberal de soporte circulatorio con balón intra-aórtico de contrapulsación.

ANEURISMA VENTRICULAR INTRODUCCIÓN El aneurisma ventricular izquierdo ha sido reconocido desde la antigüedad en casos de autopsia, como la descripción de John Hunter en Inglaterra en el siglo XVIII. Es especialmente desde el siglo XIX, con los trabajos de Corvisart, cuando comienza a conocerse en su asociación con síntomas graves. Pero no es hasta mediados del siglo XX cuando se intenta su tratamiento, en un principio con técnicas de exclusión simple mediante clampaje, como la de Bayley en 195551 y posteriormente, mediante el uso de circulación extracorpórea como Cooley en 195852, que es el que desarrolla la intervención prácticamente como la conocemos hoy día.

DEFINICIÓN Se define el aneurisma ventricular post-infarto como una cicatriz bien delineada, fibrosa y sin prácticamente miocardio viable, en la que se pierden las típicas trabéculas endocárdicas siendo reemplazadas por tejido cicatricial blanco, nacarado. Durante la sístole la zona afectada muestra aquinesia o disquinesia según su extensión53. Esta definición no es aceptada por todos los autores, que incluyen términos más amplios como el de una zona amplia de infarto, que hace que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se deprima profundamente hasta el 35% o menos. El porcentaje más alto de aneurismas se localiza en la cara anterior del ventrículo izquierdo, hasta en un 85% y suele estar causado por oclusión de la arteria descendente anterior. Los localizados en otros territorios, fundamentalmente posteriores, son mucho más raros por causar frecuentemente insuficiencia mitral masiva que es incompatible con la vida, debido a la afectación del músculo papilar posterior. Si éste queda protegido por circulación colateral el enfermo puede sobrevivir, pero con el tiempo puede desarrollar una insuficiencia mitral secundaria a la distorsión del músculo papilar o a la dilatación del ánulo. 1050

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HISTORIA NATURAL

ble que se entrelazan con miocardio necrótico, sobre todo en las regiones limítrofes del aneurisma con el miocardio sano y que facilitan la formación de circuitos de reentrada que son los responsables de las arritmias (taquicardia, fibrilación ventricular) tan típicas de estos enfermos55. Hay bastante contradicción sobre la evolución de los pacientes portadores de aneurisma ventricular izquierdo. Los datos primeros hacían resaltar una mortalidad muy elevada en casos no operados, pero la serie mas fiable del CASS, muestra una supervivencia del 71% a los 4 años56 en casos asintomáticos.

Típicamente se desarrollaba un aneurisma ventricular en el 10-30% de infartos de miocardio importantes tratados con los medios clásicos. Esta incidencia parece haber disminuido con las nuevas técnicas de terapia como la fibrinolisis, angioplastia primaria y administración de IECAS en el postinfarto inmediato que logran evitar, en parte o totalmente, la remodelación de la masa ventricular infartada y su dilatación y posterior movimiento paradójico El mecanismo de producción de estos aneurismas está relacionado con la oclusión completa de una rama coronaria importante, típicamente la descendente anterior, con poca circulación colateral, lo cual conlleva una necrosis transmural extensa, propensa a la dilatación y movimiento paradójico en sístole (disquinesia). Debido al aumento de la tensión intraventricular por aumento del radio de esta cavidad (Ley de LaPlace), las regiones no aneurismáticas se ven sometidas a un incremento en su trabajo que conlleva un aumento del consumo de oxígeno, lo que facilita la aparición de angina, de una mayor dilatación y eventualmente fracaso en su función contráctil, con aparición de insuficiencia cardíaca54. Esto facilita la formación de trombos murales, muy frecuentes ya en la zona infartada y que se incrementan por el estasis de una cavidad aquinética (Figura 8). Asímismo hay zonas de miocardio via-

CLÍNICA De lo expuesto en el párrafo anterior podemos deducir cuáles van a ser los síntomas en los aneurismas grandes, pues los pequeños rara vez los dan. El antecedente de infarto de miocardio es obligado, aunque existen raros casos de otras etiologías (traumatismos, endocarditis, sarcoidosis, miocardiopatías)57. Aproximadamente la mitad de los enfermos presentan enfermedad de un solo vaso, casi siempre la descendente anterior y el otro 50%, enfermedad multivaso. Por ello la angina, que es la principal manifestación del aneurisma, puede estar causada no por éste, sino por las otras lesiones coronarias que presente el paciente. En cualquier caso, los aneurismas grandes conllevan un aumento del consumo de oxígeno del miocardio, que facilita la producción de angina53. El principal síntoma producido típicamente por estos aneurismas es la disnea que persiste desde el momento del infarto. Puede llegar a revestir la forma de insuficiencia cardíaca congestiva y requerir medicación para ello. Las arritmias ventriculares están presentes hasta en un 30% de casos en forma de taquicardia ventricular sostenida o no sostenida, que puede degenerar a fibrilación ventricular. La producción de estas arritmias esta condicionada, en la mayoría de los casos, por la presencia de circuitos de reentrada y no por la isquemia en sí, lo cual implica la necesidad de resecar dichos circuitos durante la intervención, si se realiza por este motivo.

Figura 8. Trombo ocupando la pared, muy fibrosada, de un aneurisma ventricular izquierdo. Observese que el trombo es laminar, lo que explica la baja incidencia de tromboembolismo.

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El tromboembolismo es otro síntoma presente en los aneurismas ventriculares, pero su frecuencia es bastante más baja que la que sería esperable por la incidencia elevada de trombosis intraaneurismática. El diagnóstico se realiza en un primer tiempo por medios no invasivos como el ECG (elevación persistente del segmento ST), radiografía de tórax (cardiomegalia a expensas de ventrículo izquierdo) y se confirma mediante métodos de imagen como el ecocardiograma, TAC, ventriculografía isotópica o resonancia magnética. La coronariografía, acompañada de ventriculografía, es fundamental a la hora de definir una actitud terapéutica intervencionista58.

Un aneurisma grande presenta “per se” un riesgo mayor de muerte prematura, sobre todo si se asocia a disquinesia más que aquinesia, ya que comúnmente se presenta con una fracción de eyección global baja, pero el carácter de disquinesia mejora el pronóstico quirúrgico58 sobre todo si se asocia una buena movilidad de los segmentos contráctiles. La intervención presenta un alto riesgo en casos con fallo congestivo muy avanzado (grado V) y mala función ventricular global por lo que se debe considerar contraindicada. Estos son casos en realidad de miocardiopatía isquémica y se pueden aplicar las mismas reglas que hemos mencionado en la sección de “Disfunción Ventricular”. El riesgo es más bajo si la insuficiencia cardíaca es menos avanzada y entonces la operación es claramente beneficiosa53.

INDICACIONES La mejor comprensión de la fisiopatología del aneurisma ventricular y su historia natural, han hecho redefinir las indicaciones quirúrgicas actuales hasta el punto de que ha pasado a ser una intervención relativamente rara. El aneurisma por sí mismo no tiene indicación quirúrgica salvo que se acompañe de síntomas (angina, insuficiencia cardíaca) o complicaciones (arritmias, embolismos de repetición). Las arritmias susceptibles de ser tratadas quirúrgicamente son fundamentalmente, las taquicardias ventriculares monomórficas sostenidas que se presentan asociadas a aneurisma anterior. Exigen un estudio electrofisiológico completo y mapeo intraoperatorio que intente localizar el foco arritmogénico a fin de poder resecarlo con garantías59. Las arritmias muy rápidas y mal toleradas o que desemboquen rápidamente en fibrilación ventricular, así como la fibrilación ventricular primaria se tratan mejor con un desfibrilador cardioversor implantable que con las técnicas modernas endocavitarias, pues apenas tiene riesgo quirúrgico. Asimismo, en casos con mala función ventricular y arritmias asociadas, la primera indicación es el desfibrilador, reservando la cirugía antiarrítmica directa para casos de taquicardias muy frecuentes, aunque en estos casos límites siempre debe considerarse la alternativa del trasplante cardíaco si éste es posible.

TÉCNICA QUIRÚRGICA La mayoría de pacientes que se intervienen de aneurisma ventricular precisan, además, algún tipo de revascularización quirúrgica, por lo que se les aplica lo expuesto en anteriores capítulos. La intervención se realiza a través de una esternotomía media con la ayuda de circulación extracorpórea. Previamente se extraen los injertos que serán utilizados para realizar los puentes a las coronarias afectas. Se procurará revascularizar siempre la descendente anterior si está estenosada, preferentemente con arteria mamaria interna. Nuestra técnica habitual es realizar la mayor parte o toda la reparación del aneurisma sin isquemia miocárdica, es decir, sin clampaje aórtico y con el corazón latiendo. Ello es debido a que muchos de estos casos se intervienen por arritmias y es preciso localizar el origen de la misma mediante mapeo endocárdico de la taquicardia. Los buenos resultados que hemos tenido con esta técnica nos han hecho hacerla extensiva a todos los tipos de aneurismas59. Posteriormente, se realiza la revascularización coronaria bajo cualquier sistema de protección miocárdica. Nosotros seguimos siendo partidarios de la hipotermia sistémica moderada con clampaje aórtico y cardioplejía hemática fría anterógrada y por vía del seno coronario (retrógrada). 1052

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RESULTADOS

En cuanto a la técnica en sí, existen dos variantes fundamentales. La primera es la clásica de Cooley52 en la que se reseca el aneurisma en su máxima extensión posible, habitualmente desde la vecindad de la descendente anterior hasta la base de los músculos papilares y a continuación se cierra la ventriculotomía resultante mediante adosamiento lineal de sus bordes con suturas apoyadas en parches de teflon. A esta técnica se le ha achacado que distorsiona la geometría ventricular y no excluye el septo distal con su movimiento paradójico, por lo que se han inventado otro tipo de intervenciones que podríamos llamar endoventriculares, en las que lo que se pretende es restaurar la geometría intraventricular y excluir el septo con movimiento paradójico mediante una plicatura del cuello del aneurisma, con una sutura circular (Jatene) o un parche oval suturado a dicho cuello (Figura 9)60-62 cerrando posteriormente el resto del aneurisma por encima, con lo que queda excluida la cavidad aneurismática. Es muy importante la medida adecuada de este parche a fin de evitar dos complicaciones posibles: la restricción diastólica por un parche demasiado pequeño53 o la falta de mejoría con disquinesia asociada, por uno demasiado grande. A estas técnicas se añaden otras destinadas a reparar patologías asociadas, como la resección endocárdica guiada por mapeo o extendida a toda la escara septal en casos de taquicardia ventricular, reparación o reemplazo valvular mitral, reparación de defectos septales post-infarto, etc.

Los resultados en las distintas series publicadas han sido muy dispares. La mortalidad ha ido decreciendo paulatinamente desde el 10-20% de los años 60 y 70 hasta la actual, que oscila entre el 5 y el 10%53,59,64,65 en casos no urgentes. La mortalidad se ve agravada por la mala función de los segmentos contráctiles no aneurismáticos, necesidad de reparación de lesiones asociadas (insuficiencia mitral, comunicación interventricular) y urgencia del procedimiento, en que la mortalidad puede subir al 15% o más. La supervivencia a largo plazo ha variado en las distintas series debido a lo poco homogéneo de éstas. Las cifras medias son de 90% a los 30 días, 85% a 1 año, 75% a los 3 años y 65% a los 5 años14,16,17. Las causas de muerte tardía son generalmente por fallo cardíaco agudo, debido a reinfarto o arritmias ventriculares. Un 30% de casos mueren por empeoramiento progresivo de su fallo cardíaco congestivo. Los factores predisponentes a la mortalidad prematura son los mismos que para la cardiopatía isquémica en general, agravados por el hecho de que son más prevalentes en pacientes portadores de aneurisma. La sintomatología se ve aliviada considerablemente en los supervivientes a largo plazo. En la serie de Kirklin sólo el 12% estaban en clase funcional III o superior en el postoperatorio, mientras que preoperatoriamente el 72% estaba en estas clases53. Otros autores han referido similares resultados utilizando técnicas de reconstrucción endoventricular65 o técnicas mixtas que incluyen cirugía antiarrítmica, sustitución mitral o reparación de defectos septales67.

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Figura 9. Parche para cierre de la remodelación de la pared ventricular izquierda, tras resección de un aneurisma.

1053 Complicaciones Mecánicas del Infarto Agudo de Miocardio

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TRASPLANTE CARDÍACO Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA JESÚS PALOMO ÁLVAREZ, JUAN FERNÁNDEZ-YÁÑEZ SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN TRASPLANTE CARDÍACO: GENERALIDADES INTRODUCCIÓN SELECCIÓN DEL RECEPTOR CARACTERÍSTICAS DEL DONANTE TÉCNICA QUIRÚRGICA INMUNOSUPRESIÓN RESULTADOS Y COMPLICACIONES CIRUGÍA CORONARIA “VERSUS” TRASPLANTE CARDÍACO MIOCARDIOPATÍA ISQUÉMICA

EN EL PACIENTE

CON

ENFERMEDAD VASCULAR DEL INJERTO ECO-DOBUTAMINA EN EL PACIENTE CON TRASPLANTE CARDÍACO REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN EL PACIENTE TRASPLANTADO BIBLIOGRAFÍA

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TRASPLANTE CARDÍACO Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA JESÚS PALOMO ÁLVAREZ, JUÁN FERNÁNDEZ-YÁÑEZ Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

miento inmunosupresor, cuando se extendió la práctica del TC, considerándose una opción terapéutica válida en la cardiopatía terminal o en fase avanzada. Según los datos del Registro de la Sociedad Internacional de TC3, entre 1982 y 1996 se realizaron 38.058 trasplantes siendo la supervivencia a un año del 79% y del 64 y 48% a los 5 y 10 años respectivamente, similar a lo reflejado en el Registro Nacional de TC (Figura 1).

INTRODUCCIÓN En este capítulo se abordan dos aspectos diferentes. En primer lugar el papel del trasplante cardíaco en el paciente con cardiopatía isquémica comentando sucintamente indicaciones y contraindicaciones, características del donante, técnica quirúrgica, inmunosupresión, resultados y complicaciones. Posteriormente, se analiza la situación actual de un tema controvertido que es la revascularización quirúrgica versus trasplante cardíaco en el paciente con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda severa. La segunda parte del capítulo se dedica a introducirnos en el conocimiento de una materia, generalmente ajena al cardiólogo general, que es la cardiopatía isquémica en el paciente trasplantado, es decir, la enfermedad vascular del injerto, que supone la principal causa de muerte en estos pacientes a partir del primer año. Se hace especial mención a lo que puede aportar actualmente la cardiología en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

SELECCIÓN DEL RECEPTOR Dado que el número de TC que se pueden realizar está limitado por la escasez de donantes, hay que seleccionar cuidadosamente al receptor para utilizar los corazones en aquellos enfermos que tienen más posibilidades de beneficiarse y con mayores garantías de éxito.

TRASPLANTE CARDÍACO: GENERALIDADES

INTRODUCCIÓN El primer trasplante cardíaco (TC) con éxito en el hombre fue realizado en 1967 por Christian Barnard1. Posteriormente, debido a que los resultados no eran suficientemente satisfactorios, dicho procedimiento quedó restringido a determinados centros que mantenían una intensa investigación en este campo. Fue a partir de 19822 con la introducción en la práctica clínica de la Ciclosporina como trata-

Figura 1. Curvas de supervivencia actuarial de los Registros Nacional e Internacional de Trasplante Cardíaco. (Arizón del Prado, JM. Registro Nacional de Trasplante Cardíaco. VIII informe (1984-1996). Rev Esp Cardiol 1997; 50: 826-32). 1059

Trasplante Cardíaco y Cardiopatía Isquémica

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Indicaciones La mayoría de los pacientes remitidos a estudio para valoración de TC presentan una miocardiopatía isquémica en grado funcional III ó IV de la N.Y.H.A. El uso de los vasodilatadores del tipo de los IECA ha mejorado la supervivencia de estos pacientes como se demuestra en los distintos estudios multicéntricos realizados4-10, pero aquellos con mala clase funcional siguen presentando una mortalidad a corto y medio plazo elevada. Así, los datos del CONSENSUS4 que fue realizado con pacientes en grado funcional IV, en tratamiento con enalapril versus placebo, muestran una mejoría significativa de la supervivencia en el grupo tratado con enalapril aunque continúan presentando una mortalidad muy elevada al cabo de un año, que es cercana al 40% (Figura 2). En general van a tener, a priori, indicación de TC todos aquellos pacientes con miocardiopatía isquémica y disfunción severa del ventrículo izquierdo que estén en grado funcional IV. También los enfermos que, a pesar de recibir tratamiento médico adecuado, presenten una limitación importante en su capacidad funcional, normalmente en grado funcional III y, especialmente, aquellos en los que podamos sospechar que su expectativa de vida sea corta. Múltiples estudios11-13 han revelado que alrededor del 40% de los fallecimientos de pacientes en insuficiencia cardíaca crónica, son repentinas. Por este motivo se han estudiado los

posibles factores que pueden condicionar un mal pronóstico en estos enfermos y que apoyarían la indicación de TC14-25. De estos factores (Tabla I) los más importantes son: hiponatremia, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 0,20, niveles elevados de noradrenalina plasmática (> 500 pg/ml), taquicardias ventriculares sostenidas y consumo máximo de oxígeno bajo (< 13 ml/Kg/min) determinado mediante ergometría con cálculo del intercambio de gases. Otro grupo de pacientes en los que se puede plantear la indicación de TC son aquellos con insuficiencia cardíaca después de sufrir un infarto agudo de miocardio. Se pueden diferenciar dos tipos de enfermos: unos en situación de shock cardiogénico, que requieren dosis altas de inotrópicos i.v. e incluso balón de contrapulsación intraaórtico para conseguir remontar la situación de shock y que, no siendo subsidiarios de revascularización coronaria, necesitan trasplante cardíaco urgente26. Si la situación de shock persiste y no existe contraindicación para el TC, la única alternativa sería implantar una asistencia ventricular como puente al trasplante, o en espera de una hipotética mejoría de la función ventricular que permitiera progresivamente retirar dicha asistencia. Por otra parte están los pacientes que presentan disfunción ventricular izquierda importante tras un infarto agudo de miocardio, que superan la situación TABLA I FACTORES DE MAL PRONÓSTICO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA – Grado funcional III-IV de la N.Y.H.A. – Fracción de eyección < 0,20 – Taquicardia ventricular – Hiponatremia – Consumo máximo de O2 < 13 ml/Kg/min – Noradrenalina plasmática > 500 pg/ml. – Presión capilar pulmonar > 25-27 – Índice cardíaco < 2,25

Figura 2. Curvas de probabilidad de muerte en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y GF IV. (The Consensus Trial Study Group Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Engl J Med 1987; 316: 1429-1435).

– BCRI en E.C.G. – Tercer ruido – Taquicardia sinusal persistente

1060 Trasplante Cardíaco y Cardiopatía Isquémica

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de insuficiencia cardíaca, pero están en mala clase funcional (III). El manejo de estos enfermos requiere una optimización del tratamiento médico y ser reevaluados unos meses después dado que pueden experimentar clara mejoría una vez establecidos los mecanismos de adaptación y remodelado ventricular.

TABLA III CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE TC – Ulcus péptico – Diverticulitis – Insuficiencia renal crónica – Infarto pulmonar

Contraindicaciones Hay que descartar en el posible candidato a TC enfermedades sistémicas u otros factores que puedan condicionar su expectancia de vida, con objeto de utilizar el corazón donado en el receptor que teóricamente más beneficio va a obtener. Esto es importante dada la desproporción existente entre la oferta y la demanda de órganos. Hay que tener en cuenta que en EE.UU entre el 25 y el 30% de los pacientes en lista de TC fallecen en la espera. Las contraindicaciones absolutas y relativas están resumidas en las Tablas II y III. La mayoría de los centros limitan la edad a 60 años, ampliándose a 65 en aquellos enfermos con edad biológica inferior y que no presenten otras contraindicaciones relativas. La diabetes mellitus insulinodependiente, considerada clásicamente como una contraindicación absoluta, actualmente se puede considerar relativa salvo que se demuestre macro o microangiopatía diabética. Hay estudios que han mostrado aceptables resultados en pacientes diabéticos27.

– Infección activa – Factores psicosociales – Osteoporosis severa – Caquexia – Obesidad

La hipertensión pulmonar se considera contraindicación absoluta cuando a pesar de maniobras farmacológicas (oxígeno, inotrópicos y vasodilatadores) la resistencia pulmonar precapilar es superior a 4 U. Wood o el gradiente transpulmonar (presión arterial pulmonar media menos presión capilar pulmonar) es mayor o igual a 15 mmHg, ya que condiciona un riesgo muy elevado de fracaso ventricular derecho en el postoperatorio inmediato28-29. La única alternativa terapéutica en estos pacientes sería el trasplante cardíaco heterotópico (muy poco utilizado actualmente) o el trasplante de corazón y pulmón. Las alteraciones cognitivas y psíquicas que puedan comprometer el cumplimiento del tratamiento suponen una contraindicación absoluta. La úlcera péptica es una contraindicación cuando está activa, por el riesgo de hemorragia en el postoperatorio inmediato y la posibilidad de colonización vírica o fúngica. Se debe esperar a la cicatrización de la úlcera confirmándolo con endoscopia. En los casos de antecedentes de úlcera gástrica se debe realizar biopsia de la misma para descartar malignidad. Someter a inmunosupresión a un paciente con diverticulitis aguda conlleva un riesgo alto de sepsis por lo que el trasplante se debe diferir. Los portadores del virus C de la hepatitis no parecen tener mal pronóstico a medio plazo, pero tienen mayor riesgo de disfunción hepática y de muerte por hepatopatía después del trasplante30.

TABLA II CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE TC – Edad – Diabetes mellitus con macro o microangiopatía – EPOC severa – Hipertensión pulmonar severa – Enfermedad hepática irreversible – HIV – Enfermedad vascular periférica severa – Enfermedad sistémica grave – Neoplasias malignas de mal pronóstico – Persistencia de hábitos tóxicos – Alteraciones cognitivas y psíquicas

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Actualmente la infección activa no se considera contraindicación siempre y cuando esté controlada. En caso contrario constituye una contraindicación absoluta31. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva importante presentan un riesgo elevado de complicaciones respiratorias después del trasplante32 y los pacientes con bronquiectasias tienen mayor riesgo de infecciones, que puede verse incrementado por la inmunosupresión. El infarto pulmonar obliga a posponer el TC al menos 6 a 8 semanas, que es el tiempo estimado en el proceso de cicatrización, por el riesgo de formarse abscesos a dicho nivel. Los pacientes con neoplasias en remisión deben ser individualizados ya que no se conoce el papel que puede jugar la inmunosupresión en la posible recurrencia del proceso33-35.

injerto en la misma posición que el corazón nativo. Se extirpa el corazón del receptor dejando unos casquetes de ambas aurículas que engloban la entrada de las venas cavas y pulmonares, a los cuales se suturan las aurículas del corazón donante. Posteriormente se suturan la aorta y la arteria pulmonar del donante y del receptor (Figura 3). El procedimiento técnicamente es sencillo y se suele llevar a cabo en unos 45-60 minutos.

CARACTERÍSTICAS DEL DONANTE En general, para elegir el receptor adecuado para un donante dado, se tiene en cuenta la compatibilidad del grupo sanguíneo y el peso de ambos. El donante considerado “óptimo” sería aquel menor de 40 años de edad si es varón, o 45 años si es mujer, de peso no superior ni inferior al 25% del peso del receptor, que no presentara, obviamente, cardiopatía conocida, que no hubiera presentado parada cardíaca o ésta fuera de corta duración, que se mantuviera estable hemodinámicamente sin requerir drogas inotrópicas (admitiéndose una dosis máxima de dopamina de 10-15 µg/Kg/min), que el ECG, la Rx de tórax y el ecocardiograma fueran normales, que tuviera serología negativa para hepatitis B y C y HIV y por último un tiempo de isquemia máximo de 4 horas. El ecocardiograma se considera una prueba imprescindible si ha presentado parada cardíaca. Naturalmente la rigidez con que se aplican estos criterios está en función de la estabilidad del receptor, de tal manera que es cada vez más frecuente aceptar corazones subóptimos para los trasplantes urgentes36.

Figura 3. Trasplante cardíaco ortotópico (de Kapoor AS et al. Cardiomyopathies and Heart-Lung Transplantation. McGrawHill 1991).

Trasplante cardíaco heterotópico En esta técnica el corazón del receptor permanece en su posición y se coloca el donante en paralelo. Ambas aurículas izquierdas se suturan lateralmente entre sí, la vena cava superior del receptor a la aurícula derecha del donante y se anastomosan las arterias pulmonares y aortas de forma término-lateral. Su empleo en la actualidad es muy poco frecuente y tendría una teórica indicación en los casos de hipertensión pulmonar severa.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

INMUNOSUPRESIÓN

Trasplante cardíaco ortotópico Es la técnica utilizada actualmente y que fue descrita en 1960 por Lower y Shumway37. El abordaje se realiza mediante esternotomía media y se coloca el

La generalización de la práctica del TC como terapéutica en la cardiopatía terminal dependió del desarrollo de un tratamiento inmunosupresor más 1062

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eficaz y selectivo. Esto se consiguió con la aparición de la ciclosporina. No existe un protocolo de inmunosupresión universalmente establecido, aunque la mayoría de los grupos utiliza terapia ternaria con ciclosporina, azatioprina y prednisona. El tratamiento inmunosupresor se inicia en el preoperatorio inmediato con corticoesteroides (500 mg i.v. de metilprednisolona) y azatioprina (100 mg), añadiéndose en el postoperatorio la ciclosporina, y debiéndose mantener el tratamiento durante toda la vida del paciente. Muchos grupos utilizan tratamiento inmunosupresor de inducción con anticuerpos monoclonales (OKT3) o policlonales (globulina antitimocítica de conejo o de caballo y globulina antilinfocítica), lo que permite retrasar el inicio del tratamiento esteroideo en el postoperatorio y comenzar con dosis más bajas de ciclosporina. No obstante, no se ha demostrado mayor eficacia de un régimen inmunosupresor u otro.

mes hasta la dosis de mantenimiento de 0,10-0,15 mg/Kg/día. Sus efectos secundarios pueden ser importantes, destacando: úlcera péptica, osteoporosis, diabetes mellitus, obesidad, hipercolesterolemia y mayor susceptibilidad a infecciones.

Ciclosporina38 Es un polipéptido de origen fúngico que inhibe la síntesis de interleukina-2 durante el proceso de activación de las células T. Aunque fué el fármaco que revolucionó la práctica clínica de los trasplantes, no está exento de efectos secundarios, algunos de ellos importantes. Los más frecuentes son: 1. Nefrotoxicidad, produciendo disminución del aclaramiento de creatinina, con incremento de la creatinina sérica, retención de líquidos, edema e hipertensión arterial. 2. Hepatotoxicidad, con incremento de la bilirrubina y de los enzimas hepáticos. Es dosis-dependiente y poco frecuente en el TC. 3. Neurotoxicidad, manifestada por temblor fino, parestesias y a veces convulsiones. 4. Otros, como hipertricosis e hipertrofia gingival. La dosis de la ciclosporina se ajusta según los niveles plasmáticos, manteniéndose en general en el primer mes entre 200 y 400 ng/ml en sangre total y posteriormente entre 100 y 200 ng/ml.

Micofenolato-mofetil Es un inhibidor de la síntesis de DNA y constituye una alternativa al uso de la azatioprina sobre la que tiene teóricas ventajas40. Es un inmunosupresor más potente, menos mielotóxico y experimentalmente parece que puede disminuir la incidencia de enfermedad vascular del injerto41.

Azatioprina La dosis usual está entre 1 y 2 mg/Kg/día y su efecto secundario más importante es la depresión de la médula ósea. Con menos frecuencia puede aparecer hepatotoxicidad. Tacrolimus Es un fármaco con un mecanismo de acción similar a la ciclosporina pero con efecto inmunosupresor más potente, pudiendo ser utilizado en el tratamiento del rechazo39. Los efectos secundarios son similares a los de la ciclosporina salvo que no produce hiperplasia gingival ni hipertricosis.

RESULTADOS Y COMPLICACIONES Según los datos del Registro de la Sociedad Internacional de TC3, la supervivencia actuarial de los pacientes trasplantados entre 1982 y 1996 (38.058 registrados) a 1,5 y 10 años fue del 79%, 64% y del 48% respectivamente. Por otra parte la calidad de vida en general es excelente, encontrándose más del 80% de los pacientes en grado funcional I y volviendo muchos de ellos a realizar una vida laboral activa. Las causas más frecuentes de muerte son la infección, el fallo del injerto y el rechazo, especialmente durante el primer año, por lo que es en este período cuando se hace un seguimiento más estrecho del paciente realizándose biopsia miocárdica en cada revisión. Después del primer año la principal causa de muerte es la enfermedad vascular del injerto.

Glucocorticoides Se administran 500 mg en el preoperatorio y posteriormente una dosis de 1 mg/Kg/día por vía oral disminuyéndose progresivamente en el primer 1063

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Rechazo El rechazo agudo es una de las causas más frecuentes de muerte en el primer año post-trasplante. Es muy importante diagnosticarlo y tratarlo precozmente. La biopsia endomiocárdica es el método universalmente utilizado para detectarlo y poder ajustar el nivel de inmunosupresión, ya que no se ha encontrado hasta ahora un procedimiento incruento fiable. El ecocardiograma juega un papel importante para valorar la función del injerto y la presencia de derrame pericárdico que, a veces, va asociado al rechazo. Los anticuerpos antimiosina se pueden utilizar para detectar la miosina expuesta debido a la muerte celular asociada al rechazo42. La mayoría de los pacientes van a presentar durante el primer año algún episodio de rechazo de mayor o menor magnitud y hay que mantener el menor grado de inmunosupresión posible para evitar un mayor riesgo de infección. La mayor incidencia de rechazo agudo aparece en los tres primeros meses, reflejándose en la Tabla IV los distintos grados histológicos de rechazo43. Normalmente el rechazo leve se vigila, adelantando la fecha de la siguiente biopsia, y el grado moderado o mayor se trata con choque esteroideo (250-1.000 mg de metilprednisolona i.v./día, durante 3 días). Cuando el episodio de rechazo es

córtico-resistente o se acompaña de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, se utiliza un tratamiento más agresivo con OKT3 o globulina antilinfocítica o antitimocítica, junto con los corticoides. Infección Constituye una de las principales causas de muerte en el primer año después del trasplante. La incidencia de complicaciones infecciosas oscila, según las series, entre el 40 y el 70% de los pacientes, siendo fundamental mantenerse en estado de alerta para conseguir un diagnóstico etiológico precoz e instaurar el tratamiento antibiótico adecuado44,45. Se realiza profilaxis para neumococo, pneumocystis carinii, toxoplasma y tuberculosis cuando esté indicado. Existe mayor controversia en la profilaxis para el citomegalovirus. En el primer mes del postoperatorio van a predominar las infecciones bacterianas, fundamentalmente en relación con el pulmón, la herida quirúrgica, catéteres endovenosos, vía urinaria, etc. Entre el primero y el cuarto mes van a ser las infecciones oportunistas las que predominen, fundamentalmente el citomegalovirus, pneumocystis carinii, aspergillus y nocardia. Pasado el primer año, son las bacterias de nuevo el agente etiológico más frecuente. La infección por citomegalovirus es la más frecuente en el paciente trasplantado, con una incidencia que varía según las series entre el 60% y el 100%. Puede ser asintomática o producir problemas clínicos graves como neumonitis, hepatopatía, corioretinitis, úlceras gastrointestinales, fiebre y leucopenia. Además se ha postulado su posible relación con el rechazo agudo y con la enfermedad vascular del injerto. Se realiza profilaxis para citomegalovirus en los casos en los que el donante es seropositivo y el receptor seronegativo, estando controvertido en los restantes casos.

TABLA IV GRADOS HISTOLÓGICOS DE RECHAZO 0 AUSENCIA DE RECHAZO 1

LEVE

A: Infiltrado linfocitario focal sin necrosis B: Infiltrado linfocitario difuso sin necrosis 2

LEVE-MODERADO

Un único foco con infiltrado linfocitario intenso y miocitolisis focal 3

MODERADO

A: Infiltrado linfocitario multifocal intenso con miocitolisis. B: Infiltrado linfocitario difuso con miocitolisis 4

Enfermedad vascular del injerto Es la causa más frecuente de mortalidad después del primer año del trasplante y se tratará de manera más amplia al final de este capítulo.

SEVERO

Infiltrado polimorfo difuso y agresivo, con necrosis, con o sin edema, hemorragia o vasculitis

1064 Trasplante Cardíaco y Cardiopatía Isquémica

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Otras complicaciones La hipertensión arterial, es muy frecuente en los pacientes trasplantados y su etiología probablemente es multifactorial. Está condicionada por la nefrotoxicidad de la ciclosporina, la retención de líquidos y el tratamiento corticoideo, entre otros. Para su control, los fármacos más utilizados son los antagonistas del calcio, IECA y diuréticos. La insuficiencia renal es uno de los efectos secundarios más importantes de la ciclosporina. Se manifiesta por una discreta elevación de la creatinina plasmática, fundamentalmente a lo largo del primer año. Produce disminución del filtrado glomerular y de la excreción de urea, elevación del potasio en sangre y excreción baja de sodio en orina. La hipercolesterolemia es frecuente en el paciente trasplantado y, aunque no está demostrado, puede agravar la enfermedad coronaria, por lo que es importante el control de la misma. Hay que utilizar con cuidado los fármacos del tipo de la lovastatina porque está descrita la aparición de rabdomiolisis en combinación con la ciclosporina. En general, los receptores de trasplantes tienen una incidencia de neoplasias tres veces mayor que la población general. Las neoplasias más frecuentes son las de piel y labios, linfomas no Hodgkin, sarcoma de Kaposi y neoplasias uterinas, cervicales, vulvares y perineales. El tiempo medio de su aparición es alrededor de 5 años. Los tumores más importantes, quizá, son los linfoproliferativos que pueden aparecer precozmente, habiéndose puesto alguno de ellos en relación con el virus de Epstein Barr.

pacientes con insuficiencia cardíaca secundaria a miocardiopatía isquémica. En la serie de Alderman47 la supervivencia a los 5 años de estos pacientes tratados médicamente fue del 41%. En la experiencia de otros autores como Luciani y cols.48, Harris y cols.49 y Califf y cols.50 la supervivencia fue aproximadamente del 30%. Muchos de estos pacientes son referidos para valoración de TC, suponiendo el 40% de los trasplantes realizados3,51. No obstante, debido a la escasez de donantes, la mortalidad en lista de espera de TC se ha incrementado en los últimos años, de tal manera que en EE.UU ésta supone del 10 al 30% de los pacientes. Este problema es menos marcado en España por existir una relación oferta/demanda de donantes más favorable y según los datos del último Registro del año 1996, la mortalidad en lista de espera fue del 9,3%51. Sin embargo, a medida que se ha ido incrementando el número de centros que realizan TC en nuestro país, el cardiólogo se ha familiarizado más con el mismo, siendo mayor el número de pacientes referidos para valoración de TC con el consiguiente aumento de enfermos en lista de espera. La revascularización coronaria ya demostró una mejoría llamativa con respecto al tratamiento médico en la supervivencia a corto y largo plazo de los pacientes con disfunción ventricular izquierda severa52-55. La insuficiencia cardíaca crónica es la clínica predominante en el 3 al 10% de los pacientes coronarios intervenidos quirúrgicamente47,56,57. La disfunción ventricular izquierda en la miocardiopatía isquémica no tiene por qué ser necesariamente un proceso irreversible. La función ventricular puede mejorar notablemente o incluso normalizarse en algunos pacientes después de la revascularización, por tratarse de miocardio hibernado58-60. Junto a zonas aquinéticas por necrosis miocárdica pueden existir otras por hipoperfusión crónica61, que son las que teóricamente podrían mejorar con la revascularización. El músculo hibernado puede ponerse de manifiesto mediante distintas técnicas54-60,62-65 que permitirían seleccionar aquellos pacientes que a priori podrían beneficiarse de ser revascularizados.

CIRUGÍA CORONARIA “VERSUS” TRASPLANTE CARDÍACO EN EL PACIENTE CON MIOCARDIOPATÍA ISQUÉMICA Los pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular severa siguen teniendo mal pronóstico con tratamiento médico a pesar de los avances en este campo. Franciosa y cols.46 presentaron una tasa de supervivencia a los 2 años del 31% en los 1065

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Hochberg y cols.66, en 1983 publicaron sus resultados en pacientes con disfunción ventricular severa con una mortalidad operatoria del 37% y supervivencia a los 3 años de tan sólo el 15%, sugiriendo que estos pacientes deberían ser referidos para TC. Sin embargo, otros autores67,68 ya presentaban en esa década otros resultados y Kron y cols.69 en 1989 publicaban su experiencia en 39 pacientes con fracción de eyección (FE) ≤ 0,20 de los cuales sólo uno falleció en la cirugía (2,6%) y la supervivencia a los 3 años era del 83%. Louie y cols.70 en 1991 analizaban su experiencia con 22 pacientes con FE de 0,23 ± 0,09 y preconizaban que los mejores predictores de buena evolución tras la revascularización eran tener dos o más regiones de isquemia reversible detectada por tomografía por emisión de positrones (TEP) y un diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo < 70 mm. No encontraron relación con la presencia o no de angina previa. Luciani y cols.48 publicaron una serie de 143 pacientes coronarios con disfunción ventricular severa (FE < 0,30), de los cuales 20 fueron revascularizados, 51 trasplantados y 72 siguieron tratamiento médico, comparando sus resultados (Figura 4). La peor evolución fue la de los últimos con una supervivencia a los 5 años del 28%. Los pacientes revas-

cularizados presentaron una mortalidad perioperatoria elevada (20%) pero la supervivencia actuarial a los 5 años era del 80%. La mortalidad perioperatoria de los pacientes trasplantados fue del 11,6% y la supervivencia actuarial a los 5 años del 82%. La angina era el síntoma predominante en el grupo revascularizado mientras que la insuficiencia cardíaca lo fue en el trasplantado. Sugerían que la presencia de angina podría predecir un resultado satisfactorio de la cirugía como también había sido indicado por otros autores47,66,69. Magovern y cols.71 seleccionaban para cirugía coronaria a aquellos pacientes con anatomía favorable y en los que se demostraba, mediante Talio de estrés, evidencia de isquemia en el territorio de una arteria coronaria principal. En su serie de 27 pacientes con FE de 0,31 ± 0,01, la mortalidad quirúrgica fue del 4%, la supervivencia al año de los pacientes dados de alta fue del 91%, y la FE del ventrículo izquierdo pasó a ser de 0,39 ± 0,02. Refieren estar de acuerdo con Louie y cols.70 en la necesidad de demostrar miocardio viable para indicar la revascularización. Dreyfus y cols.72 presentan su experiencia en la revascularización quirúrgica de 32 pacientes inicialmente remitidos para trasplante cardíaco. Presentaban clínica predominante de insuficiencia cardíaca y la FE media era de 0,23. La mortalidad perioperatoria fue del 9,3%, estando los pacientes supervivientes en grado funcional II a los 18 meses y con FE media de 0,38. Para seleccionar a los pacientes que van a ser revascularizados, descartan aquellos con índice cardíaco < 2 l/min/m2 por considerarlos de mayor riesgo73. A los demás, les realizan estudio de viabilidad miocárdica con Talio y si hay dudas con TEP. La detección de miocardio viable por Talio no siempre significa isquemia miocárdica reversible, dado que puede mezclarse en el mismo área músculo necrótico y viable74. En estas circunstancias la TEP puede diferenciar el miocardio viable con isquemia del que no la tiene y que, por lo tanto, no se beneficiaría de la revascularización75. Por este motivo ellos realizan a todos los pacientes estudio con Talio en reposo, con reinyección a las 4 horas y revalorados a las 24 horas74-78.

Figura 4. Curvas de supervivencia actuarial de pacientes con miocardiopatía isquémica a los que se realizó cirugía coronaria, trasplante cardíaco o tratamiento médico (Luciani y cols: Severe ischemic left ventricular failure: Coronary operation or heart transplant?). J Soc Thorac Surgeons 1993; 55: 719-723. 1066

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Veintidós pacientes presentaron defectos de perfusión leve o moderada con redistribución precoz o tardía, poniendo de manifiesto miocardio viable74,75,77,79,80. A los 10 pacientes restantes se les realizó TEP80-82 que fue positivo, lo que confirma que en defectos de captación importantes detectados por Talio, la TEP puede encontrar miocardio viable79-83. Cuando la TEP es positiva en territorio concordante con al menos dos vasos coronarios ocluidos, consideran al paciente candidato a revascularización. Anderson y cols.84 presentan los resultados de la cirugía coronaria en 203 pacientes con clínica de insuficiencia cardíaca congestiva y sin angina. El 92% de los mismos estaban en grado funcional III-IV. La FE era > 0,30, 0,20-0,30 y < 0,20 en el 53%, 37% y 10% de los pacientes respectivamente. Sólo el 21% de los enfermos tenían estudio de perfusión miocárdica con Talio, de los cuales, el 88% tenían miocardio viable. La mortalidad hospitalaria fue del 6% y se encontraron como predictores de la misma por análisis univariado el tener un infarto agudo de miocardio reciente (< 30 días), precisar balón de contrapulsación intraaórtico y la cirugía emergente. La supervivencia actuarial fue del 87%, 59% y 38% a 1, 5 y 7 años respectivamente, y el 66% de pacientes estaban en grado funcional I o II. La supervivencia fue más favorable cuanto mayor era el número de vasos revascularizados, por lo que sugieren que se deben plantear otras opciones terapéuticas en los pacientes subsidiarios de revascularizar un solo vaso. La presión telediastólica del ventrículo izquierdo, la FE ni la clase funcional fueron predictores de mortalidad operatoria en el análisis univariado. El estudio isotópico tampoco influyó en la supervivencia precoz ni tardía. La serie más amplia de pacientes revascularizados con disfunción ventricular severa ha sido publicada recientemente por Hausmann y cols.85. Es una serie de 514 pacientes revascularizados, con FE entre 0,10 y 0,30, de los cuales 225 habían sido enviados para TC y comparan los resultados de este grupo con los de 231 pacientes trasplantados por miocardiopatía

isquémica. El criterio mas importante para la indicación de cirugía coronaria era la documentación de isquemia mediante métodos isotópicos (Talio), ecocardiografía de estrés con dobutamina, positividad electrocardiográfica y angina como síntoma predominante. La mortalidad operatoria (30 días) en el grupo revascularizado fue del 7,1% y fue independiente de la FE previa a diferencia de lo publicado por otros autores47. En su análisis ésta se relacionaba más con el número de infartos previos, el grado de insuficiencia cardíaca (grado IV) y datos hemodinámicos preoperatorios, como la presión telediastólica de ventrículo izquierdo y el índice cardíaco (Escobar y cols.86 ya describieron que la presión capilar pulmonar era el parámetro mas predictivo para seleccionar el paciente para TC). La supervivencia actuarial de los pacientes que fueron dados de alta fue del 78,9% a los 6 años. El 90% de los pacientes estaban en grado funcional I-II a los 6 meses de la cirugía, cuando previamente el 91% estaba en grado funcional III-IV. La mortalidad operatoria del grupo trasplantado fue del 18,2% con una supervivencia actuarial de los pacientes dados de alta del 68,9% a los 6 años (Figura 5). Todos los pacientes estaban en grado funcional I-II después del trasplante.

Figura 5. Comparación de curvas de supervivencia entre la cirugía coronaria y el trasplante cardíaco en pacientes con miocardiopatía isquémica (Hausmann y cols: Decision-Making in end-stage coronary artery disease: Revascularization or heart transplantation?. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1296-302). 1067

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En conclusión el paciente con miocardiopatía isquémica y disfunción ventricular severa, en general debe ser considerado para cirugía de revascularización si tiene anatomía coronaria asequible y la clínica predominante es angina o se demuestra miocardio viable por técnicas isotópicas o ecocardiográficas. Apoyaría la indicación de trasplante cardíaco, la ausencia de isquemia, la insuficiencia cardíaca de larga evolución, la disfunción de ventrículo derecho, la marcada dilatación del ventrículo izquierdo con presión telediastólica elevada (> 24 mmHg) y el índice cardíaco bajo (< 2 l/min/m2).

Figura 7. Enfermedad vascular del injerto. Obliteración de la luz de una arteriola (tinción con hematoxilina-eosina).

ENFERMEDAD VASCULAR DEL INJERTO La supervivencia del paciente con TC está condicionada por la aparición de enfermedad vascular del injerto (EVI), que constituye la principal causa de muerte a partir del primer año3,87 (Figuras 6, 7 y 8). La incidencia de la enfermedad oscila, según las series, entre el 2 y 28% el primer año y del 40 al 70% a los cinco años88,93. La afectación coronaria puede ser difusa y predominantemente distal, aunque también puede afectar focalmente a los vasos epicárdicos como ocurre en la arteriosclerosis del paciente no trasplantado93-96. La etiopatogenia de la enfermedad no es conocida, siendo probablemente multifactorial y predominantemente de naturaleza inmunológica97-99 ya que, el engrosamiento de la íntima, característica de esta enfermedad, sólo aparece en los vasos del injerto respetándose otros lechos vasculares. Además, la enfermedad ha sido reproducida con animales en modelos de lesión de causa inmumológica100. Sin embar-

Figura 8. Enfermedad vascular del injerto. Proliferación intimal (tinción con orceina).

Enfermedad vascular post Tx

1 mes post Tx

10 mes post Tx

Figura 6. Coronariografía de un paciente trasplantado que desarrolla enfermedad vascular del injerto.

go, no está claro que exista una relación con la incidencia de episodios previos de rechazo celular101,102. También se ha puesto en relación con otros factores103-107 como la infección por citomegalovirus, hiperlipemia, obesidad, tiempo de isquemia del injerto, miocardiopatía isquémica previa, etc. El diagnóstico de la enfermedad es difícil dado que, como el corazón está denervado, los pacientes no suelen experimentar angina103, estando asintomáticos. La enfermedad suele debutar clínicamente como infarto agudo de miocardio, muerte súbita, arritmias o insuficiencia cardíaca104. Pruebas que han demostrado su eficacia para el estudio de la enfermedad coronaria como son el ECG de esfuerzo, estudios isotópicos con ejercicio o dipiridamol o el ecocardiograma de esfuerzo o con dipiridamol, han mostrado resultados insatisfactorios en el paciente con trasplante cardíaco108-112.

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Estudios con ecocardiografía de estrés con dobutamina (eco-dobutamina) han obtenido buenos resultados para la detección de EVI, indicándose incluso que podría ser más sensible que la angiografía coronaria para detección de la enfermedad113-115. También ha sido reflejado por distintos autores115-117 la capacidad del eco-dobutamina para predecir eventos isquémicos en el paciente trasplantado. Debido a la dificultad para diagnosticar la EVI, en la mayoría de los centros se realiza coronariografía anual a los pacientes con TC93. Sin embargo, por el carácter predominantemente difuso de la enfermedad, la angiografía puede infraestimarla como se ha demostrado en estudios histopatológicos95,96,118 y con ecografía intravascular113,119,120. Esta última puede medir directamente el engrosamiento de la íntima (Figura 9) y por lo tanto detectar la enfermedad cuando el angiograma es aparentemente normal. Se ha sugerido que esta proliferación intimal es un marcador de mal pronóstico121.

positivo. De los 12 pacientes con eco-dobutamina negativo sólo 1 tenía enfermedad coronaria. Reflejan que el eco-dobutamina, como método para detectar enfermedad vascular del injerto, tiene una sensibilidad del 95%, especificidad del 55% y valor predictivo negativo del 92%. Asimismo especulan con la posibilidad de que la baja especificidad de la prueba se pudiera deber a la mayor capacidad del eco-dobutamina para detectar enfermedad vascular no apreciada en la angiografía. Resultados similares describen Derumeaux y cols.115 con 37 pacientes, de los cuales 23 tenían coronarias normales y 14 enfermedad vascular del injerto (7 con lesiones no significativas y 7 significativas). El eco-dobutamina fue positivo en 12 de 14 pacientes con enfermedad coronaria y fue negativa en 21 de 23 pacientes con coronarias normales. Reflejan una sensibilidad del 86%, especificidad del 91%, valor predictivo negativo del 91% y valor predictivo positivo del 86%. Sin embargo, no hallan los mismos resultados Herregods y cols.122, que estudian 28 pacientes de los cuales la mitad tienen enfermedad vascular del injerto y en todos ellos el eco-dobutamina fue negativo. No encuentran diferencias entre los dos grupos en las distintas variables analizadas y concluyen que el eco-dobutamina no es útil para detectar enfermedad vascular del injerto, aunque es obvio que su serie es pequeña. En nuestro centro realizamos un estudio con 91 pacientes que llevaban más de un año trasplantados y a los que se realizó coronariografía y eco-dobutamina123. El tiempo medio desde el trasplante era de 35 ± 21 meses. La coronariografía fue normal en 50 pacientes y 41 tenían algún grado de afectación vascular (33 pacientes con lesiones no significativas y 8 con lesiones significativas). El eco-dobutamina fue negativo en 86 pacientes y positivo en 5. De 41 pacientes con enfermedad coronaria sólo 1 tuvo la prueba positiva. Presentaba en su coronariografía enfermedad significativa de predominio distal y en el eco-dobutamina presentó alteraciones ecocardiográficas a nivel apical y electrocardiográficas a nivel de cara inferior. Los otros 4 pacientes con eco-dobutamina positivo tenían coronarias normales.

ECO-DOBUTAMINA EN EL PACIENTE CON TRASPLANTE CARDÍACO

Hay estudios que presentan el eco-dobutamina como un buen método para detectar la EVI e incluso con capacidad de predecir la aparición de eventos isquémicos a corto plazo en el paciente trasplantado114-117. Akosah y cols.114 estudian 41 pacientes con coronariografía y eco-dobutamina. En 20 pacientes la coronariografía era normal y 9 de ellos tenían eco-dobutamina positivo. De los 21 pacientes con afectación coronaria, 20 tenían eco-dobutamina

Figuras 9 Ay B. Enfermedad vascular del injerto objetivada por ecografía intravascular, apreciándose el engrosamiento intimal. 1069

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Estos resultados concuerdan con los de Herregods y cols.122 y contrastan con los obtenidos por otros autores113-115, llamando la atención el bajo número de resultados positivos en pacientes con enfermedad coronaria. Es posible que las poblaciones no fueran comparables y los pacientes de nuestro estudio presentaran un grado de enfermedad coronaria menor por tratarse de una población que lleva menos tiempo trasplantada. A un grupo importante de ellos (37%) se les realizó el estudio antes de los 18 meses mientras que en la serie que presentan Akosah y cols.114 el tiempo medio desde el trasplante es de 57 ± 5 meses. Estos autores reflejan que éste es un predictor independiente de enfermedad coronaria y de eco-dobutamina positivo, de tal forma que los pacientes que tuvieron la prueba positiva, el tiempo medio desde el trasplante era de 66 ± 5 meses frente a 38 ± 7 meses en los que la tuvieron negativa. Sin embargo, en la serie publicada por Derumeaux y cols.115 el tiempo de trasplante de sus pacientes es similar al nuestro (40 ± 20 meses). Por tanto en nuestra experiencia el eco-dobutamina, en los primeros años del trasplante no es una prueba útil para detectar enfermedad vascular del injerto. Con respecto al valor pronóstico del eco-dobutamina, Akosah y cols.116 siguen durante un período medio de dos años a 77 pacientes a los que se les realizó dicha prueba. En 57 pacientes (74%) el eco-dobutamina fue positivo, y de ellos, 19 (33%) presentaron un evento cardiológico en el seguimiento. En los 20 pacientes con eco-dobutamina negativo no hubo eventos. También encontraron mayor probabilidad de eventos en pacientes con peor función ventricular izquierda. Concluyen que el eco-dobutamina aporta una información importante desde el punto de vista pronóstico en el paciente trasplantado, de tal manera que el paciente con una prueba negativa es considerado de bajo riesgo pudiéndose entonces obviar la coronariografía. Lewis y cols.117 también reflejan mayor posibilidad de eventos cardiológicos en pacientes con eco-dobutamina positivo. Estudian a 63 pacientes y les siguen durante un período medio de 8 meses.

De 42 pacientes con eco-dobutamina negativo sólo 1 presentó eventos frente a 4 de 21 pacientes (24%) con eco-dobutamina positivo. En nuestra serie de 91 pacientes123, en un tiempo de seguimiento medio de 26 ± 9 meses, se presentaron eventos cardiológicos en 10 (5 éxitus, 3 infarto agudo de miocardio y 2 insuficiencia cardíaca). De ellos sólo 1 tenía el eco-dobutamina positivo, y todos tenían enfermedad coronaria (6 con lesiones no significativas y 4 con lesiones significativas). Por tanto, ningún paciente con coronarias angiográficamente normales presentó eventos. Entre las distintas variables analizadas en nuestra serie en busca de factores predictores de mal pronóstico, el eco-dobutamina no era significativo y sí el tener fracción de eyección de ventrículo izquierdo < 0,50 (p = 0,008), antecedentes de haber tenido más de un episodio de rechazo que requiriera tratamiento (p = 0,006) y, fundamentalmente, presentar enfermedad coronaria (p = 0,0003). La presencia de enfermedad coronaria angiográfica incide de forma determinante en el pronóstico, como ya ha sido descrito por otros autores124. La probabilidad de estar libre de eventos estaba en relación directa con la presencia o no de enfermedad coronaria y con su severidad (Figura 10), de tal manera que presentaron

Figura 10. Valor pronóstico de la coronariografía en el paciente trasplantado. La figura refleja la probabilidad de estar libre de eventos cardiológicos en función de los hallazgos de la angiografía coronaria (método supervivencia actuarial de Kaplan-Meier). 1070

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eventos el 22% de los pacientes con irregularidades coronarias y/o lesiones no significativas, y el 37% de los que tenían enfermedad coronaria significativa. Por todo ello consideramos que es conveniente realizar coronariografías anuales a estos pacientes con vistas a detectar lesiones coronarias que pudieran ser subsidiarias de revascularización o, en el caso de presentar enfermedad difusa importante, estar alerta ante la necesidad de retrasplante. Los pacientes con coronarias angiográficamente normales representan un grupo de menor riesgo por lo que les realizamos coronariografía bianual.

complicaciones con infarto agudo de miocardio y éxitus posterior. Se realizó seguimiento angiográfico en el 65% de los pacientes, objetivándose reestenosis en el 55% de los casos. El 60% de los pacientes estaban vivos sin retrasplante a los 19 ± 14 meses después de la ACTP. El pronóstico era significativamente peor en los pacientes con afectación distal. En Inglaterra Parry y cols.128 del H. de Papworth publican su experiencia con ACTP en 20 pacientes con un éxito angiográfico inicial del 84%, un índice de reestenosis del 31% y supervivencia a los 21 meses del 75%. Swan y cols.129 del H. de Harefield publican sus resultados en 13 pacientes a los que se realizó ACTP en 31 lesiones con éxito angiográfico inicial del 93% y reestenosis del 13%. El índice de reestenosis es mayor en la serie de Scheidt y cols.130, de Munich, similar a la publicada por Halle. En 14 pacientes se realiza ACTP en 35 lesiones con un éxito inicial del 97% y reestenosis en el 61%. Sobre otros procedimientos de revascularización percutánea como la aterectomía coronaria direccional se han publicado muy pocos casos131. La utilización de dispositivos como el stent coronario probablemente mejore los resultados de la ACTP con balón en el enfermo trasplantado, como ocurre en la enfermedad coronaria nativa. Sin embargo, no hay experiencia publicada salvo algún caso aislado (Cusick y cols.)132. En nuestro centro hemos realizado ACTP a 5 pacientes, en 2 de ellos implantándose stent, con un éxito angiográfico del 100% y sin evidencia de reestenosis posterior. También se ha realizado cirugía coronaria en el paciente trasplantado con EVI pero hay referencia de muy pocos casos y con resultados poco satisfactorios. En la serie de Halle127 hay 12 pacientes intervenidos con una mortalidad perioperatoria del 33% (4 pacientes), y un paciente murió dos meses después. Parry y cols.128 refieren 5 pacientes intervenidos quirúrgicamente con dos muertes perioperatorias (40%) y Patel y cols.133 en 5 pacientes presentan una mortalidad hospitalaria del 80%.

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN EL PACIENTE TRASPLANTADO

Una vez desarrollada la EVI el pronóstico es malo y está en función de su severidad125,126. Según la experiencia de Stanford125, los pacientes con 70% de estenosis en un vaso coronario principal tienen una supervivencia del 46% al año y del 13% a los 5 años. La única alternativa terapéutica sería el retrasplante, del que se benefician muy pocos pacientes debido a la escasez de donantes. Por esto se han realizado distintos métodos de revascularización coronaria en pacientes seleccionados con objeto de mejorar la calidad de vida, aumentar la supervivencia y retrasar, si se diera el caso, el retrasplante. La angioplastia coronaria en el paciente trasplantado con lesiones focales en vasos epicárdicos es eficaz, con un alto porcentaje de éxito inicial y una incidencia de reestenosis variable según las series, pero que puede ser mayor a la que aparece en la enfermedad coronaria nativa. Sin embargo, como la enfermedad es fundamentalmente difusa y continúa progresando, no está claro si se logra modificar la evolución de los enfermos dado que el número de pacientes de las series es muy escaso. La serie más amplia ha sido publicada por Halle y cols.127 en una revisión retrospectiva de 3.710 pacientes trasplantados en 13 centros americanos. Se realizó angioplastia coronaria (ACTP) en 66 pacientes, con un éxito angiográfico inicial del 94% (153 de 162 lesiones). Hubo dos 1071

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J. PALOMO ÁLVAREZ, J. FERNÁNDEZ-YÁÑEZ

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1076 Trasplante Cardíaco y Cardiopatía Isquémica

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REHABILITACIÓN CARDÍACA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA VALERIANO SOSA RODRÍGUEZ, JUAN RAMÓN REY BLAS SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

DE LA

REHABILITACIÓN CARDÍACA

EN

RESULTADOS BENEFICIOSOS DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA RESULTADOS SOBRE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD RESULTADOS SOBRE LA CAPACIDAD FUNCIONAL (ENTRENAMIENTO FÍSICO) RESULTADOS SOBRE LA FUNCIÓN VENTRICULAR, EL REMODELADO VENTRICULAR Y LA CIRCULACIÓN COLATERAL

RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS

PSICOLÓGICOS DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA SOBRE LA ACTIVIDAD SEXUAL SOBRE LA CALIDAD DE VIDA SOBRE LA REINCORPORACIÓN LABORAL SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

(FRCV)

Y

LA PROGRESIÓN DE LA PLACA DE ATEROMA

PROGRAMA INTEGRAL Y PROTOCOLOS DE REHABILITACIÓN CARDÍACA PROTOCOLO DE ENTRENAMIENTO FÍSICO PROTOCOLO PSICOLÓGICO PROTOCOLO DE EDUCACIÓN O CONSEJO PROTOCOLO DE PREVENCIÓN SECUNDARIA ‘ RELACIÓN COSTE-BENEFICIO DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN CARDÍACA COMPLICACIONES DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN CARDÍACA PREVENCIÓN SECUNDARIA BASES DE LA PREVENCIÓN SECUNDARIA HIPERLIPIDEMIA HIPERTENSIÓN TABAQUISMO CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA

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REHABILITACIÓN CARDÍACA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA VALERIANO SOSA RODRÍGUEZ, JUÁN RAMÓN REY BLAS Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Los autores agradecen al Prof. Juan Maureira, del Centro Hospitalo-Universitario de Nancy, su colaboración cediéndoles las figuras correspondientes al apartado “Especificidad del entrenamiento”. Asimismo agradecen al Prof. Martin Juneau, del Instituto de Cardiología de Montreal y al Prof. Kavanagh, de Toronto, la comunicación de sus datos sobre “Efecto del entrenamiento físico en isquemia”, aún sin publicar.

INTRODUCCIÓN

Efectivamente, los antiguos griegos, como Asclepiades de Prusa, recomendaban el ejercicio físico en todas las enfermedades, y entre ellas, en las cardiopatías3. En el siglo XVIII, aparte la cita de Heberden, el ruso Nacovich Ambodick escribe en 1786: “El cuerpo privado de movimiento se deteriora como el agua estancada”4,5. Sin embargo, entre finales del siglo XIX y principios del XX se cambia este concepto y se tiende a utilizar el reposo físico como parte fundamental del tratamiento de casi todas las enfermedades, entre ellas las cardiopatías y fundamentalmente la CI y el infarto de miocardio (IM)6. Los estudios clínicos de Herrick7, anatomopatológicos de Mallory y cols.8 sobre el tiempo de cicatrización del infarto agudo de miocardio (IAM) y de Jetter y White9 sobre la mortalidad por rotura cardíaca en pacientes con IAM encerrados en instituciones psiquiátricas, que atribuían a no guardar el entonces imprescindible reposo prolongado, llevaban a que durante la primera mitad de este siglo se tratase el IAM con reposo absoluto en cama durante seis a ocho semanas y reposo en sillón durante otros seis meses. No se podía subir escaleras durante un año, como mínimo, y casi todos los pacientes acababan en invalidez absoluta para el trabajo5,10.

Casi todos los textos y artículos sobre rehabilitación cardíaca (RC) en la cardiopatía isquémica (CI) empiezan por lo mismo que se va a empezar el actual. Como antecedente remoto de lo bueno que es este tipo de rehabilitación se cita un texto del gran clínico inglés del siglo XVIII Heberden1, quien, por otra parte, fue el primero en definir la angina de pecho2. Un leñador de la campiña inglesa sufría de angina de pecho y mejoró de la misma “by sawing wood for half an hour every day”1,3 (serrando madera durante media hora diaria). Se puede pensar, ciertamente, que este leñador tuvo la suerte de hacer el ejercicio durante media hora en las condiciones que posteriormente, como más adelante veremos, son las idóneas para hacerlo en los pacientes coronarios y sin sobrepasar mucho el umbral de angina, porque sino las conclusiones a que llegó Heberden hubiesen sido posiblemente otras muy distintas y esta cita no se expondría en los textos y artículos de RC. Aparte de lo anecdótico, la presente cita nos sirve para tener en cuenta que la utilización del ejercicio físico en la CI, uno de los componentes de la RC, no es una metodología nueva, sino una puesta en vigor de un antiguo uso. 1079

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V. SOSA RODRÍGUEZ, J.R. REY BLAS

tan normal como les sea posible en la Sociedad”20 y el programa de Freiburg-em-Breisgau21. A partir de entonces se define la RC como un programa integral o global (lo que en inglés se denomina “comprehensive cardiac rehabilitation”, como parte del “longtime comprehensive cardiac care”)22,23, que integra un programa multifactorial, de ejercicio físico y también, como mínimo, programa psicológico, consejo y programa de prevención secundaria, cuya finalidad es “restaurar y mantener a los pacientes en su status fisiológico, vocacional y social óptimos”24. En este programa participan un grupo de profesionales (cardiólogo, fisioterapeuta, psicólogo, diplomado en enfermería, etc.) que constituyen el equipo de la Unidad de RC20.

Sin embargo, ya en 1944 Dock describe las secuelas nocivas del reposo prolongado en cama11 (atrofias musculares, descalcificaciones óseas, mareos y lipotimias), descritas posteriormente con explicaciones fisiopatológicas por Fareeduddin y Abelman para el caso del IM12, y Levine y Lown, en 1952, recomiendan el tratamiento en sillón en los casos de trombosis coronaria aguda13, porque así se reducía el retorno venoso, disminuyendo el trabajo cardíaco, reduciéndose también los efectos psicológicos nocivos. En los años 50 comienza a aparecer un cambio radical sobre el papel del reposo y el ejercicio en las cardiopatías, primero en EE.UU con Ford y Hellerstein14,15 y en Israel con Kellermann16, y posteriormente en Europa, comenzándose por Gran Bretaña y Finlandia, donde se va reduciendo el período de reposo, acompañándose ésto de una reducción progresiva de la estancia hospitalaria17. Podemos decir que el punto de inflexión de la tendencia moderna de lo que es la RC es un editorial de Lancet de Abril de 196918, donde se realiza un estudio de 4 pacientes ingresados con IAM, a los que se aplicó reposo en cama entre 9 y 24 días, y de otros 6 pacientes movilizados más precozmente, observándose en los componentes del primer grupo mareos y desmayos que se atribuyeron al deterioro de la homeostasis al pasar a posición erecta tras el reposo prolongado. También se especificaba que ejercicios precoces de flexión de los tobillos y con la punta del pie y la movilización a posición sentada precoz prevenían estos síntomas, ayudando también a prevenir el estasis venoso y el consiguiente riesgo de trombosis y embolias pulmonares, manteniéndose así también el tono muscular. Se concluía finalmente que debía realizarse un programa de rehabilitación en este tipo de pacientes que debía comenzar precozmente y que debía comprender control dietético y de peso, así como ejercicio programado5. Puntos de partida de lo que es la RC moderna tras IAM son el informe n º 270 de la OMS19, donde se define la RC como el “conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA RC EN LA CI Dado que actualmente queda definida la RC como el conjunto de medidas que constituyen el programa multifactorial mencionado anteriormente, todo paciente con CI puede participar en un programa de este tipo, pues aunque esté contraindicada en su caso la realización de ejercicio físico, podría participar en el programa psicológico, en el de prevención secundaria, etc. Las indicaciones de la RC se especifican en la Figura 1, destacándose entre éstas la CI, motivo del presente texto20. Dentro de la CI, la tendencia actual es a incluir a los pacientes de peor pronóstico prioritariamente25. En las Tablas I y II se especifican cuáles pueden considerarse en la actualidad las contraindicaciones absolutas y relativas para ser incluido en un programa de RC, naturalmente considerando las mismas desde el punto de vista del programa de ejercicio físico20,26, teniendo en cuenta lo especificado en el párrafo anterior.

RESULTADOS BENEFICIOSOS DE LA RC EN LA CI Evidentemente la utilidad de una técnica, metodología o terapéutica, está en función de los beneficios que puedan derivarse de la misma para los pacientes en los que se aplica, la CI en este caso. Los beneficios que se deriven de la misma deben demostrarse mediante estudios de investigación. 1080

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TABLA II CONGÉNITAS

REHABILITACIÓN CARDÍACA CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

VALVULARES

CARDIOPATÍAS

• Arritmia o taquicardia supraventricular no controlada ADQUIRIDAS

TRASPLANTE CARDÍACO

• Extrasistolia ventricular frecuente • HTA sistémica o pulmonar no controlada

ISQUÉMICAS

• Obstrucción moderada del tracto de salida • Diabetes u otra enfermedad metabólica no controlada

ASTENIA NEURO-CIRCULATORIA

• Cardiomegalia

DE EDAD AVANZADA

• Trastornos de la conducción • Arritmias ventriculares controladas

INDIVIDUOS SANOS

• Anemia severa • Trastornos psiconeuróticos o musculoesqueléticos

CON 3 O MÁS FACTORES DE RIESGO

Figura 1. Indicaciones de la Rehabilitación Cardíaca.

muchas horas de entrenamiento, en locales a veces extensos, etc. Evidentemente es mucho más fácil hacer un estudio con un fármaco, o evaluar el valor de una técnica diagnóstica como el ecocardiograma, o terapéutica como la ACTP, etc., ya que se pueden reunir muchos más pacientes en menos tiempo. Por todas estas razones y por otras que iremos viendo posteriormente, como la disparidad de protocolos utilizados, etc., ha sido muy difícil y mucho tiempo de investigación necesario para asentar los beneficios de la RC en la CI. Algunos de ellos, sin embargo, están ya totalmente demostrados, quedando aún otros donde hay controversia.

TABLA I REHABILITACIÓN CARDÍACA. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Insuficiencia cardíaca grado IV no controlada • Infarto agudo miocardio (48 horas) • Angina inestable • Aneurisma disecante de la aorta • Taquicardia ventricular y arritmias malignas • Obstrucción severa del tracto de salida • Embolismo reciente • Tromboflebitis activa reciente • Enfermedades infecciosas agudas

RESULTADOS SOBRE LA MORTALIDAD Y

Hay que tener en cuenta que, ya de partida, en el caso de la RC, no se pueden hacer estudios doble ciego, por razones obvias, pues tanto los investigadores como los pacientes saben en qué grupo, control o de intervención, se incluye a los mismos. Por otra parte, para que un estudio de investigación demuestre beneficios de un tratamiento aplicado, en este caso la RC, sobre distintos aspectos de los pacientes con CI es necesario estudiar largas series de pacientes para que los resultados tengan valor estadístico y esto es muy difícil en RC, teniendo en cuenta que hay que seguir a los mismos durante un largo período de tiempo después de realizar

LA MORBILIDAD

Es sobradamente conocido que el gran problema de la CI, especialmente el IAM, en los años 60 y 70 era la elevada mortalidad. En consecuencia, casi todos los estudios de la RC se encaminaban entonces a estudiar si la misma tenía efecto disminuyendo esta mortalidad22,25. En los primeros tiempos la RC tenía protocolos en los que la mayoría contemplaban solamente el entrenamiento físico14-17,21. Había estudios que demostraban que las personas que realizaban ejercicio físico regular tenían menor mortalidad coronaria y cardiovascular que los que 1081

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V. SOSA RODRÍGUEZ, J.R. REY BLAS

no lo hacían27-30. Esto era también demostrado por el estudio de Framingham31. Los primeros estudios en pacientes con IM fueron muy discutidos porque no eran randomizados22,25. En Escandinavia los primeros estudios randomizados mostraban una tendencia a la disminución de la morbilidad y la mortalidad, aunque ésta no era significativa32, probablemente por el bajo número de las muestras. En consecuencia se realizaron estudios multicéntricos cooperativos para ver el efecto de la RC sobre la morbilidad y mortalidad, los llamados entonces “hard endpoints”22,25. De entre éstos los más importantes fueron tres: uno norteamericano33, uno canadiense34 y un multicéntrico europeo35,36. En el NEHDP norteamericano (651 pacientes randomizados) se observó una disminución ligera de mortalidad en el grupo de intervención, aunque no significativa, suponiéndose que hubiese sido significativa si hubiese habido el doble de pacientes randomizados33. Se constató, sin embargo, que había habido contaminación de muestras, atribuido a que algunos pacientes del grupo control hacían ejercicio, lo que parecía deberse a que bastantes pacientes se randomizaron después de varios meses de haberse incluido en un programa de entrenamiento físico. En el estudio canadiense de Ontario34 se randomizaron 733 pacientes, y no se observó diferencia significativa en mortalidad y morbilidad, pero la randomización estaba mal hecha, por haberse seguido criterios de proximidad al centro donde se realizaba el programa de RC para inclusión en el mismo. Por otra parte, se constató en los 2 estudios reseñados un alto porcentaje de falta de cumplimiento del programa en el grupo de rehabilitación, en torno al 45%-50%, como dificultad adicional33,34. En el estudio europeo se incluyeron 23 centros europeos, entre los cuales el Hospital General de Valencia22 y uno de Israel35,36. Este estudio fracasó porque los protocolos seguidos en los distintos centros participantes eran muy dispares. En unos se seguía programa sólo de entrenamiento físico, otros tipos de protocolo en otros, en los países del

Este se seguía un período largo de estancia sanatorial, que no se seguía en Occidente, y fue imposible ponerse de acuerdo sobre el protocolo a seguir. Como consecuencia de todo lo anterior, durante mucho tiempo se discutió sobre si la RC realmente servía para disminuir la mortalidad, aunque un estudio realizado por Kallio y cols.37, incluido entre el multicéntrico europeo, mostraba una reducción significativa de la muerte súbita en el grupo de intervención, en torno al 20%. Debido a que las muestras eran pequeñas, lo que era debido a las dificultades expresadas anteriormente, May y cols. realizaron un “pooling” de 6 estudios, encontrando una disminución de la mortalidad en el grupo de intervención de entre un 21% y un 32%38. Naughton estudió conjuntamente los resultados de 5 trabajos y encontró una reducción de la mortalidad de un 21%, estadísticamente significativa39. De todas formas, en los estudios del pooling de May y entre los de Nauhgton se encontraban el NEHDP y el canadiense de Ontario, con los problemas ya mencionados de randomización, encontrándose también problemas en otros de los incluidos, por lo que posteriormente se realizaron metaanálisis para tratar de resolver la cuestión de la mortalidad. Oldridge y cols.40 incluyeron en su metaanálisis 20 estudios randomizados con 4.347 pacientes, encontrando una disminución de la mortalidad global de un 24% y de la mortalidad cardiovascular de un 25% en el grupo de intervención, ambas estadísticamente significativas, similares a las encontradas, según los mismos autores, en el tratamiento con betabloqueantes tras IM. No encontraron diferencias significativas en la morbilidad, referida al reinfarto no fatal. Por otra parte, O’Connor realizó otro metaanálisis41, incluyendo 22 estudios randomizados con 4.554 pacientes. Al final del primer año encontraron una reducción significativa en la muerte súbita, así como una reducción de mortalidad global y cardiovascular en torno al 20%, todas significativas estadísticamente, en el grupo de intervención, manteniéndose la reducción de las mortalidades global y cardiovascular en el tercer año. No encontraron diferencias significativas en el reinfarto no fatal. 1082

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En base a los resultados mencionados en los metaanálisis, la tendencia desde 1989 en el International Council of Cardiac Rehabilitation es a dar por zanjada la cuestión de la mortalidad y la morbilidad, recomendándose dejar de hacer estudios randomizados dirigidos a este fin22,25, teniendo además en cuenta las dificultades reseñadas para hacer los mismos. Por otra parte, actualmente no se considera la disminución de la mortalidad como uno de los “hard endpoints” de la RC58, ya que la mortalidad en la CI ha disminuido ampliamente por la aplicación de las nuevas medidas terapéuticas (fibrinolisis y medidas de revascularización precoz).

Así, Zohman encuentra ya este dato en un 9% de sus pacientes con angina de esfuerzo estable45. En estudios posteriores se demostró que para que hubiese esta mejoría a nivel central era necesario aumentar progresivamente la intensidad del entrenamiento, lo que crea ya una controversia sobre la misma, dado que hay que buscar un equilibrio entre la intensidad, para mejorar la CF, y la seguridad del entrenamiento, para evitar accidentes cardiovasculares graves durante el mismo46. Este tipo de mejoría funcional a nivel central por aumento de la intensidad del ejercicio es estudiada por Rogers y cols.47, en un seguimiento de 7 años y por Ignone y cols.48 en 46 pacientes varones con isquemia post-infarto durante un período de 31 ± 3 días. En controversia con esto, Blumenthal y cols.49, en otro estudio de 45 pacientes varones randomizados entre un grupo de ejercicio intenso y otro de ejercicio poco intenso, encontraron al cabo de 12 semanas incrementos similares de CF en ambos grupos, con similares FC y DP, concluyendo que es mejor el ejercicio poco intenso, por ser más seguro. En otros estudios se mejora la CF con ejercicio menos intenso, pero durante un período más largo de tiempo, pero esto implicaría, indudablemente, un mayor costo del programa46. Nuestro grupo de trabajo de RC de la Comunidad de Madrid (CM), comprobó aumentos muy significativos de la CF en 100 pacientes coronarios, con IM y/o post by-pass aorto-coronario, sometidos a entrenamiento físico relativamente intenso, con respecto a otro grupo control, alcanzando este incremento entre el mes y medio y los 3 meses de iniciado el programa, y manteniendo la diferencia significativa al año del inicio25,50,51 (Figura 2). Esta mejoría funcional se ha podido comprobar también en pacientes en tratamiento con betabloqueantes52. Hasta finales de los 80 no se incluía a pacientes ancianos en programas de RC. Generalmente la edad límite para ser incluidos era de 65 años. Sin

RESULTADOS SOBRE LA CAPACIDAD FUNCIONAL (ENTRENAMIENTO FÍSICO) Existe hoy día un acuerdo general en que la RC a través del programa de entrenamiento físico produce una mejoría en la capacidad funcional (CF) de los pacientes, que puede ser valorada mediante la realización de pruebas de esfuerzo (PE). Esto está demostrado ya desde la década de los 7042-44 y es más fácil de estudiar que la mejoría sobre la mortalidad y morbilidad por no ser necesarias muestras tan amplias. Los componentes del grupo de Bruselas demostraron que la mejoría funcional se debía a un aumento de la capacidad de extracción de oxígeno (O2) por los músculos que se entrenaban, con disminución del consumo de oxígeno (VO2) a nivel submáximo y aumento del consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.), disminuyendo, por tanto, el doble producto (DP) a nivel submáximo42,43. Durante mucho tiempo se creyó que este mecanismo periférico era el único responsable de la mejoría funcional, pero posteriormente se encontraron datos que hacían sospechar que también había un aumento de la captación de O2 a nivel central, por el miocardio, lo que se encontró en pacientes con isquemia residual post-infarto a través de un aumento del DP de aparición de angina y/o descenso del segmento ST o disminución del descenso del segmento ST para un mismo DP. 1083

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8.5

8.5

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C.F. 7.4

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C.F.

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* p < 0.005.

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GRUPO CONTROL

GRUPO DE INTERVENCIÓN

Figura 2. Comunidad de Madrid. Estudio comparativo entre un grupo de intervención y un grupo control (100 pacientes en cada grupo) post-IAM y/o post-by-pass, con edades entre 39 y 65 años (media 53). Controles al inicio, 3 meses, 6 meses y 1 año. Aumento significativo de la CF en el grupo de intervención a los 3 meses, sin diferencias significativas en la FC. Grupo control sin diferencias significativas en CF ni FC25.

embargo, al ser incluidos pacientes de mayor edad se pudo comprobar que también en ellos mejoraba la CF, aunque no tan significativamente como en los de menor edad25,53-56 (Figura 3); también en mujeres de edad avanzada57. Como conclusión de este punto podemos decir que está fuera de toda duda que hay un aumento de la CF debida al entrenamiento físico de los programas de RC en pacientes con CI, tanto tras sufrir un episodio de IAM como tras ser intervenidos quirúrgicamente con by-pass aorto-coronario, que se realiza tanto a nivel periférico como central, si bien hay controversia en cuanto a la intensidad del entrenamiento para llegar a ello, lo que originará controversia también en cuanto a los protocolos para conseguir la misma, lo que se verá más adelante. Esto puede aplicarse también a pacientes ancianos y a pacientes tratados con betabloqueantes. En los últimos años no se da tanta importancia a la necesidad de aumentar la CF en pacientes de bajo riesgo58, como veremos más adelante, ya que éstos tienen basalmente una CF muy buena, pero se mantiene la controversia en cuanto a la intensidad del entrenamiento en pacientes de medio y alto riesgo para mejorar la misma59.

RESULTADOS SOBRE LA FUNCIÓN VENTRICULAR, EL REMODELADO VENTRICULAR Y LA CIRCULACIÓN COLATERAL

Estos factores están íntimamente relacionados con la mejoría funcional, dado que entre los mecanismos fisiológicos que pueden ayudar a que ésta se produzca, aparte los ya demostrados de la mejoría de

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6.8

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C.F.

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F.C.

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* p < 0.01.

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Figura 3. Comunidad de Madrid. Estudio del efecto producido por 3 meses de entrenamiento en un grupo de pacientes con edades comprendidas entre 60 y 70 años (media 68 años) sobre la CF, que aumenta significativamente al mes y medio del inicio con similar FC25. 1084

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8.1

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Sin embargo, utilizando la más moderna tecnología, parece haber resultados esperanzadores. Así, un grupo suizo, realizando un estudio mediante resonancia magnética, ha encontrado recientemente una mejoría de la FE en un grupo de 25 pacientes con mala función ventricular (FE < 35%) sometidos a RC integral (comprehensive), evitando así el remodelado ventricular68. En cuanto a la circulación colateral ha sido menos estudiada, probablemente porque hasta hace poco tiempo debían hacerse estudios coronariográficos muy seriados, lo que puede presentar problemas éticos. Sin embargo, últimamente es más fácil evaluarla indirectamente mediante estudios de perfusión isotópica. Está claro que en animales de experimentación el entrenamiento físico produce aumento de la circulación colateral69, así como aumento de la capilaridad extramural70, y que algo parecido produce la isquemia71. Sin embargo, ésto no ha podido demostrarse totalmente en humanos. Ferguson y cols. estudiaron por coronariografía a 14 pacientes sometidos a 13 meses de entrenamiento físico, encontrando sólo en 2 de ellos aumento de la circulación colateral72. En el mismo sentido es el trabajo ya citado de Nolewajka y cols.60. En contradicción con los anteriores, otro estudio posterior muestra mejoría de la perfusión valorada por Talio201 en pacientes coronarios sometidos a entrenamiento comparados con un grupo control73. Ultimamente, sin embargo, se están realizando estudios en Canadá, al menos por 2 grupos de trabajo, uno del Instituto de Cardiología de Montreal (Prof. Juneau) y otro de Toronto (Prof. Kavanagh), sometiendo a pacientes a entrenamiento con isquemia, manteniendo el tiempo de isquemia entre 2 y 5 minutos, lo que parece que sí aumenta las colaterales, basándose en estudios experimentales anteriores72. Pero los resultados de estos trabajos no han sido aún publicados. En vista de esta revisión podemos apreciar que en la actualidad no ha sido suficientemente demostrado que un programa de entrenamiento físico produzca mejoría clara de la función ventricular ni de la circulación colateral, aunque últimamente haya estudios que ofrezcan datos esperanzadores.

la captación de O2, descritos en el apartado anterior, están el aumento del volumen sistólico (VS) y de la fracción de eyección (FE), tanto en reposo como en esfuerzo y, en caso de isquemia, el aumento de la circulación colateral25. Durante mucho tiempo prevaleció la opinión de Nolewajka y cols.60, según la cuál no había mejoría de la función ventricular ni de la circulación colateral con el entrenamiento. Sin embargo, en 1983 aparecen 2 resúmenes de comunicaciones a un congreso, donde se dice que la función ventricular mejora con el entrenamiento61,62. Posteriormente, Ehsani y cols.63 estudian la FE en reposo y esfuerzo por ventriculografía isotópica en equilibrio en 25 pacientes coronarios, antes de iniciar un programa de entrenamiento y al año del inicio del mismo, comparando estos resultados con 14 controles no incluidos en el programa. Observaron que entre los 25 pacientes del grupo de intervención había en la primera exploración descenso en la FE de esfuerzo por debajo del nivel basal en 15 pacientes, ocurriendo ésto sólo en 3 pacientes al año. En el grupo control no hubo variaciones. Al mismo tiempo se observó también en el grupo de intervención menor desnivel del segmento ST para un mismo DP y menores anomalías de la contracción segmentaria, lo que sugería que la mejoría de la función ventricular era debida a reducción de la isquemia. En otro trabajo posterior64, Ehsani demuestra un aumento del VS que acompaña al aumento de la FE al año de iniciado el entrenamiento, sugiriendo que ésto se debía a la intensidad del entrenamiento, que era aumentada progresivamente hasta ser bastante intensa, a los 9 meses del inicio del programa. En contra de la opinión de Ehsani está la de Froelicher65, que no encuentra mejoría en la respuesta de la FE al ejercicio después de un año de entrenamiento en 59 pacientes coronarios incluidos en el programa PERFEXT, incluso en aquéllos que entrenaron a mayor intensidad. Además, opina que la mayor intensidad del entrenamiento podría dar lugar a incremento del riesgo, citando bibliografía al respecto66. De la misma opinión son Cobb y cols., que no encontraron variaciones en la FE antes ni después de 6 meses de entrenamiento en 15 pacientes con IM67. 1085

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Para llegar a conclusiones más claras serían necesarios más estudios y, quizá, separar a los pacientes por grupos de riesgo, con la finalidad de que la intensidad del entrenamiento salvaguarde la seguridad, así como dividir a los mismos según su función ventricular para que los datos obtenidos sean reproducibles.

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43

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RESULTADOS PSICOLÓGICOS DE LA RC Al principio los programas de RC sólo contemplaban programas de entrenamiento físico. Posteriormente se observó que los pacientes coronarios tenían en su mayoría lo que se llamó personalidad tipo A74. Ésto ha sido posteriormente cuestionado en otros trabajos, sobre todo entre la población no americana75. Sin embargo, después, se ha dicho que los pacientes coronarios tienen en su mayoría lo que se llama personalidad alexitímica, por los anglosajones76, o personalidad operatoria por los franceses77,78. Se encontró también que en los pacientes que tenían un IAM podían influir los acontecimientos estresantes y otros posibles traumas psicológicos, como pérdida de empleo y/o cambios de empleo repetidos79 o diferentes características en el cónyuge80, etc. En el Instituto de Cardiología de Madrid se realizó en 1989 un estudio entre 70 pacientes con IAM, cuyos resultados pueden apreciarse en la Figura 425,81. Como consecuencia de todo lo anterior es por lo que, sobre todo a partir de los años 80, se empezó a desarrollar un protocolo psicológico con el fin de estudiar y tratar estos problemas, incluyéndolo dentro del programa de RC, con participación de psicólogos y/o psiquiatras20. Esto va en la orientación de conseguir lo que se dijo en el informe n º 270 de la OMS ya mencionado19 y de realizar lo que ya hemos dicho que se llama “comprehensive cardiac rehabilitation” o RC integral22,25. Ya en los años 60 se hicieron trabajos en los que se estudiaba si el programa de entrenamiento físico influía disminuyendo la ansiedad y la depresión u otros factores psicológicos. En un estudio no se observaron diferencias en ningún momento entre los grupos de intervención y control en pacientes

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2

3

Figura 4. Comunidad de Madrid. Estudio realizado en 70 pacientes con IAM, apreciándose los acontecimientos estresantes y traumas psíquicos previos. Las cifras encima de cada barra expresan el porcentaje en que cada parámetro fue encontrado en el grupo25,81.

después de IAM82. Más adelante, un estudio incluido dentro del programa americano NEHDP, ya mencionado, descubrió mejoría significativa en los niveles de depresión a las 26 semanas de iniciado el programa entre el grupo de intervención, en relación con el grupo control83, pero no encontraba diferencias entre ambos grupos al finalizar 2 años de seguimiento84. Sin embargo, cuando se aplicaba un programa integral, añadiendo al protocolo de entrenamiento físico un protocolo psicológico y otro de consejo sí se encontraron diferencias significativas a largo plazo entre el grupo de intervención y el grupo control, tanto en ansiedad y depresión como en sensación de la propia estima o percepción de los síntomas de enfermedad85. Como consecuencia de ello, y tras analizar los resultados de distintos programas de RC con sólo entrenamiento físico, que no le parecen satisfactorios desde el punto de vista psicológico, Langosch propone la integración de la RC en un “paquete consistente en entrenamiento físico, información, consejo, entrenamiento en relajación y manejo del 1086

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4

1.- Depresión leve 2.- Depresión moderada. 3.- 1 o más acontecimientos vitales estresantes. 4.- Estrés en el trabajo.

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Por otra parte, Hellerstein en su estudio encuentra una mejoría de la actividad sexual en un 30% de sus pacientes sometidos a RC88 y los datos del varias veces citado NEHDP indican una mejoría significativa de la actividad sexual en los pacientes del grupo de intervención respecto al grupo control84. Por tanto, podemos concluir al igual que otros autores10, que los datos encontrados, aunque pocos, parecen indicar que hay alta incidencia de disfunciones sexuales y que los programas de RC pueden mejorar estas disfunciones. Este tema quizá requiera estudios más amplios englobados dentro del tema de la calidad de vida.

estrés”85. Este punto de vista parece ser actualmente aceptado por el International Council of Cardiac Rehabilitation22,25. En el Instituto de Cardiología de Madrid se realizó un estudio para valorar la mejoría psicológica que se encontraba en los pacientes al tercer y duodécimo meses de iniciar un programa de RC integral en pacientes que habían sufrido un IAM, observándose disminución significativa de los niveles de depresión y ansiedad en ambas valoraciones con respecto a la valoración inicial, manteniéndose diferencias significativas en ambas valoraciones respecto a las encontradas en un grupo control86. Para concluir este punto podemos decir que, con algunas salvedades, dado que la mayoría de las muestras estudiadas son pequeñas, se puede decir que existe mejoría psicológica con la RC, siempre que se apliquen programas integrales y no sólo de entrenamiento físico.

RESULTADOS SOBRE LA CALIDAD DE VIDA Con ésto entramos en un tema importantísimo para la medicina moderna. Nuestros pacientes mejoran estadísticamente o hacemos estudios para que así sea, pero ¿realmente se sienten mejor?, porque quizá lo más importante para los médicos ha sido y debe ser siempre esto. La calidad de vida se define como “la capacidad de una persona para desempeñar adecuadamente y de forma satisfactoria para sí misma su papel en las áreas familiar, laboral y social”22,25. Por tanto coincide con la definición que dio la OMS en su informe nº 270, ya reseñado, sobre la finalidad de la RC19. Como este tema está en auge se elaboraron cuestionarios para evaluar la calidad de vida, de los que el primero desarrollado es el Sickness Impact Profile 93. Posteriormente, aparece otro específicamente diseñado por Oldridge para evaluar el efecto subjetivo sobre la calidad de vida en pacientes que han sufrido un IAM94. Un primer resultado aplicando el cuestionario de Oldridge apareció en 199195, sometiéndose al mismo a 201 pacientes que habían sufrido un IAM y que tenían puntuaciones altas en ansiedad y/o depresión, randomizados entre un grupo de intervención, que realizó un programa de RC, y un grupo control, que recibió sólo cuidados convencionales. Se observó una diferencia significativa a favor del grupo de intervención a las 8 semanas, pero esta diferencia desapareció al año. Sin embargo, varios

RESULTADOS SOBRE LA ACTIVIDAD SEXUAL

Este punto está íntimamente relacionado con el anterior y con la calidad de vida, de la que se hablará más adelante. Se sabe que la incidencia de disfunciones sexuales en la CI, especialmente tras haber sufrido un episodio de IAM, es alta25. Pero la tasa exacta de esta incidencia de disfunciones sexuales en la CI en general y tras IAM en particular, así como el posible beneficio que se pueda encontrar en la actividad sexual con un programa de RC están poco estudiados25. Efectivamente, casi todos los estudios realizados sobre disfunciones sexuales tras IAM coinciden en encontrar un alto porcentaje de los mismos, aunque éste varía: Tuttle87 encuentra un 76%, Hellerstein88 un 82%, Amsterdam89 un 43%, Kavanagh90 un 50% y Mann91 un 78%. Las causas de estas disfunciones sexuales no han sido estudiadas en profundidad, aunque hay datos que hacen suponer que pueden ser diversas: orgánicas, por arteriosclerosis de las arterias pudendas en unos casos25, o causadas por drogas como los betabloqueantes en otros25, o de origen psíquico25,92. 1087

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de intervención104. Otro trabajo, realizado en Murcia más recientemente, da una tasa de reincorporación laboral mucho más baja (36,6%)105 y propone planes de RC para estimularla. Fuera de España, los estudios sobre este tema varían desde los que encuentran una alta tasa de reincorporación laboral con los programas de RC, (92% en la serie de Cahill y cols.)106, y aquellos en que el absentismo laboral es alto, tanto en el grupo control como en el de intervención, sin prácticamente diferencias entre ambos107,108. Por tanto, podemos observar que, según las publicaciones de la literatura expuestas anteriormente, a nivel internacional, los factores que determinan la incapacidad laboral tras un episodio coronario agudo varían, en una misma época, dependiendo de cada país y, dentro de un mismo país varían dependiendo del tiempo en que se realizaron los estudios97,109,110. Se puede observar además que esto está en relación directa con el mercado laboral97,109,110. Por otra parte, en España, los porcentajes de reincorporación laboral varían, entre un 61% - 77% en la década de los setenta y principio de los ochenta, alcanzando un 80% si se realiza un programa de RC101-104, y un 37% en 1989105. Por tanto, como en el caso anterior, depende de la situación económicosocial y de la tasa de paro97,109,110. De todo lo anteriormente expuesto podríamos deducir que los factores que determinan fundamentalmente la reincorporación laboral tras un episodio coronario agudo son en primer lugar económico-sociales y, sólo en segundo lugar, se tiene en cuenta la cardiopatía en sí, lo que coincide con lo publicado por la literatura médica en los últimos años97,109-113. La situación, como vemos, es totalmente anárquica, y en ello pueden influir la falta de estudios protocolizados en la literatura, la dificultad para hacer los mismos y, quizá, la gran cantidad de personas que intervienen en la determinación de la incapacidad laboral (IL)109,110. Teniendo en cuenta que en nuestro país, en la determinación de IL por cardiopatía intervienen los siguientes colectivos109,110:

de los pacientes a los que se aplicó este cuestionario no habían realizado un programa multifactorial del tipo llamado integral o “comprehensive cardiac rehabilitation”. En España, este tema ha sido estudiado por el grupo de RC del Hospital General Universitario de Valencia, que ha diseñado un cuestionario para evaluar la calidad de vida en los pacientes sometidos a RC96, encontrando mediante su aplicación una mejoría en la misma en los pacientes incluidos en un programa integral de RC respecto a los no incluidos en el mismo97. Coincidiendo con los hallazgos de Velasco y cols., estudios recientes realizados en Inglaterra con pacientes rehabilitados tras IAM98, Canadá, con pacientes rehabilitados tras IAM y con angina de esfuerzo estable99 y Finlandia, en pacientes sometidos a RC tras sufrir una revascularización quirúrgica con bypass100, destacan que los programas de RC mejoran efectivamente la calidad de vida, siempre que sean de tipo integral y no sólo con ejercicio físico. Por tanto, podemos concluir este punto sobre la calidad de vida diciendo que, a la luz de las publicaciones más recientes, los programas de RC mejoran la calidad de vida de los pacientes con CI, cualquiera que sea la modalidad de la misma, cuando son de tipo integral.

RESULTADOS SOBRE LA REINCORPORACIÓN LABORAL Según el “Estudio sociológico de la cardiopatía isquémica en España” el absentismo laboral entre los varones entrevistados que habían padecido IM era del 61%, siendo mayor entre los trabajadores manuales que entre los no manuales101. En un trabajo anterior de Sanz y cols.102 el absentismo era menor (77% de vuelta al trabajo), coincidiendo aproximadamente en cuanto a la relación directa entre el absentismo y la capacidad física necesaria para desarrollar el trabajo. Por otra parte, Velasco, en un trabajo de 1977, observa una reincorporación laboral de un 80% entre un grupo de intervención de RC frente a un 66% del grupo control103, mientras que en otro trabajo posterior el absentismo es mayor en el grupo 1088

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– Médicos: Cardiólogos y médicos de familia. – Unidades Médicas de Valoración de Incapacidad (UMVI). – Autoridades: Ministerio de Salud y Bienestar Social, y Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. – Mutuas de Accidentes de Trabajo. – Colectivos Jurídicos: Abogados laboralistas y magistrados de las Magistraturas del Trabajo. En España se han realizado distintos estudios sobre IL tras infarto agudo de miocardio (IAM) a finales de los ochenta y en la década de los noventa, resultando de los mismos que sólo un 25% de los casos están justificados por causas cardíacas, mientras que en el 75% restante las causas que dan lugar a la IL son psicológicas y sociales97,109,110. Los detalles sobre estas diferentes causas de IL pueden observarse en las Tablas III, IV y V. Para evitar esta anárquica situación se han realizado recientemente en España diversos estudios sobre cómo abordarla, aconsejándose que se utilicen a fondo los medios de que dispone actual-

TABLA V INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CAUSAS DE INCAPACIDAD LABORAL DE ORIGEN NO CARDÍACO (75% DE LOS CASOS) 2. CAUSAS SOCIALES • Período de baja laboral • Edad • Clase social baja • Situación económica familiar • Desempleo • Aislamiento social • Trabajos de esfuerzo • Consejo erróneo del médico

mente la cardiología109,110,114,115, ya que el número de IL permanentes, si no se da correctamente, así como si las IL transitorias se mantienen por un tiempo excesivo, incidirían en un gasto sanitario excesivo e innecesario y el tratamiento dado a este punto por el colectivo médico debe ser el mismo que el que se da al gasto farmacéutico, es decir, debe racionalizarse109,110. Por otra parte, si es cierto, como hemos visto anteriormente, que los pacientes incluidos en programas de RC mejoran funcional y psicológicamente y mejoran su calidad de vida respecto a los no incluidos, está claro que, al menos teóricamente, los incluidos estarían en condiciones de volver antes al trabajo que los no incluidos 109,110. Además está demostrado que los pacientes que vuelven pronto al trabajo tras un episodio coronario agudo, controlan mejor los factores de riesgo97,109,110. Sin embargo, en los datos que hay en la literatura, hay distintos porcentajes de reincorporación laboral entre unos y otros programas97,109-113. Pero en una revisión sobre reincorporación laboral en programas de RC realizada en 1988 por Greenland y Chu116, se pudo comprobar que sí se producía un acortamiento del tiempo de reincorporación laboral y un menor número de IL en pacientes incluidos en programas de RC cuando éstos eran de tipo integral, es decir el tipo de programa llamado por los anglosajones “comprehensive cardiac rehabilitation”,

TABLA III INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CAUSAS DE INCAPACIDAD LABORAL DE ORIGEN CARDÍACO (25% DE LOS CASOS) • Severidad del infarto • Angina post-infarto • Insuficiencia cardíaca • Otras enfermedades

TABLA IV INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CAUSAS DE INCAPACIDAD LABORAL DE ORIGEN NO CARDÍACO (75% DE LOS CASOS) 1. CAUSAS PSICOLÓGICAS • Síntomas cardíacos subjetivos • Sensación de incapacidad • Inestabilidad emocional: ansiedad, depresión • Pesimismo • Preocupación por la salud • Excesiva protección familiar

1089 Rehabilitación Cardíaca y Prevención Secundaria de la Cardiopatía Isquémica

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la OMS19, y para conseguir para los pacientes la sensación de bienestar y valoración de la propia estima que vemos que se considera prioritaria para mejorar la calidad de vida, hay que realizar un programa integral multifactorial y no sólo de entrenamiento físico, lo que de nuevo mencionaremos con el nombre inglés de “comprehensive cardiac rehabilitation”. Evidentemente, también hemos visto que, aunque algunos de los beneficios se consiguen sólo con el ejercicio, para otros se requieren otras intervenciones, por ejemplo, en el caso de los resultados beneficiosos sobre la ansiedad y depresión85,86, o en los conseguidos sobre el perfil lipídico o en la posibilidad de regresión de la aterosclerosis como se verá al final del capítulo. En este sentido, por el momento se requeriría como mínimo que en el programa de RC entrasen a formar parte los siguientes protocolos20,37,38,46,50,51,86:

consistente en no tener solamente protocolo de entrenamiento físico sino que se trata de programas multifactoriales, con entrenamiento físico, protocolo psicológico, protocolo de educación, protocolo de control de factores de riesgo, protocolo de ayuda para abandono del hábito de fumar y, sobre todo, consejo sobre reincorporación laboral97,109,110,116. A este tema de la reincorporación laboral se le da actualmente una gran importancia por el International Council on Cardiac Rehabilitation99,117 y por el European Working Group on Cardiac Rehabilitation118, pudiendo ser considerado como nuevo “hard endpoint” de la RC, una vez resuelto, como se expresa anteriormente, el tema de la mortalidad y morbilidad, estando íntimamente relacionado, como veremos posteriormente, con el tema del coste-efectividad de los programas de RC. Y, a la vista de los datos estudiados, parece bastante claro que los programas de RC, cuando son integrales, disminuyen, tanto el número de IL permanentes como el tiempo de reincorporación laboral, ayudando con ello a controlar los factores de riesgo y coadyuvando, por tanto, al programa de prevención secundaria.

PROTOCOLO DE ENTRENAMIENTO FÍSICO Fase I: Se inicia a las 48 horas del IAM o inmediatamente tras la intervención quirúrgica20,58. No es necesario que esté actualmente muy protocolizado, ya que la finalidad que se pretendía en los años 60 y 70 de evitar episodios tromboembólicos, especialmente en el IAM17,19,21, está actualmente cubierta por la trombolisis y otras medidas terapéuticas58, por lo que simplemente es necesario movilizar al paciente a las 48 horas del IAM o de la intervención quirúrgica, si esto es viable o, cuando hay complicaciones (arritmias, etc.), cuando éstas lo permitan20,58. Conviene hacer durante esta fase una estratificación del riesgo, para lo cuál pueden aplicarse diversos tests, como el de Broustet20. La distribución de los pacientes en grupos de riesgo es necesaria para determinar posteriormente el protocolo a seguir en la fase II58. El Grupo de Trabajo de RC de la Sociedad Española de Cardiología está elaborando unas guías para prescripción de ejercicio físico en pacientes coronarios119, según la cuál, los pacientes quedarían divididos, desde el punto de vista de la RC, en 3 grupos de riesgo. En el grupo I se clasifican los pacientes de bajo riesgo (Tabla VI), en el grupo II los de

RESULTADOS SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (FRCV) Y LA PROGRESIÓN DE LA PLACA DE ATEROMA

Este tema es hoy día considerado como otro “hard endpoint” y está íntimamente relacionado con el programa de prevención secundaria99,117,118. Por tratarse de un tema muy específico y de gran importancia, se trata, conjuntamente con el programa de prevención secundaria al final del capítulo.

PROGRAMA INTEGRAL Y PROTOCOLOS DE RC Para conseguir los resultados expresados en el apartado anterior es preciso hacer un programa adecuado de RC. Como hemos visto en el apartado de los beneficios de la RC y en la introducción, para conseguir los objetivos de la misma, considerando éstos los reseñados por el informe nº 270 de 1090

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riesgo medio (Tabla VII) y en el grupo III los de alto riesgo (Tabla VIII). En estas tablas se especifican las características que deben reunir los pacientes para ser incluidos en cada uno de los grupos.

Fase II: Se inicia con la PE precoz (entre los 515 días después del IAM o una semana después de la intervención quirúrgica)20,58. En esta fase es cuando se consigue elevar la CF20,21,25,36,37,46,50,51,55,56. Los pacientes del grupo I (bajo riesgo) tienen una CF grupo I, por lo que no es necesario que la aumenten, y lo único que requieren es hacer ejercicio físico moderado aeróbico y/o isométrico suave, con el fin de que éste sirva como prevención secundaria contra el sedentarismo y para coadyuvar en el control de otros factores de riesgo (dislipemias, hipertensión y diabetes) 58,120-122. Por otra parte, al ser su riesgo muy bajo y, dado lo moderado del ejercicio, no es necesario que estén controlados en zona hospitalaria58,120-122. Pueden realizar el programa en su domicilio o, como se hace en Estados Unidos o Centroeuropa, en espacios comunales habilitados para el deporte123,124. Los pacientes del grupo III, por tener su CF generalmente baja por diversas razones 58 sí necesitan, por tanto, incrementarla. Tanto por esto como por ser de alto riesgo, requieren hacer la fase II del entrenamiento físico en zona hospitalaria, siguiendo los protocolos tradicionales, acudiendo ambulatoriamente al hospital, una vez han sido dados de alta20,25,58. Hace unos años se realizaba en régimen sanatorial en los países del Este20,125, pero ésto no parecía ser muy conveniente por aislar a los pacientes de la vida normal20,25. Por ser ésta la fase en que debe aumentarse la CF, debe tenerse en cuenta lo siguiente: – Frecuencia del entrenamiento: lo idóneo es que sea de 3 sesiones por semana20,25,58. – Duración de cada sesión de entrenamiento: lo idóneo es que sea de entre 30 y 45 minutos20,25,58 – Intensidad del entrenamiento: Como hemos visto en los apartados de la mejoría funcional, sobre todo en pacientes con isquemia residual, y sobre la posible mejoría de la función ventricular, hay controversia en cuanto a la misma. Hay que buscar, según se ha dicho, el equilibrio entre la seguridad del entrenamiento y la intensidad necesaria para mejorar la CF46.

TABLA VI REHABILITACIÓN CARDÍACA CLASIFICACIÓN DEL RIESGO. GRUPO I. BAJO RIESGO Todas las condiciones deben cumplirse: • PE clínica y eléctricamente negativa. • CF > 7 METs (grupo funcional I). • FE > 50%. • Ausencia de arritmias severas (TV sintomáticas, FV) fuera de la fase aguda. Abreviaturas: PE: Prueba de esfuerzo. CF: Capacidad funcional. FE: Fracción de eyección. TV: Taquicardia ventricular. FV: Fibrilación ventricular.

TABLA VII REHABILITACIÓN CARDÍACA CLASIFICACIÓN DEL RIESGO. GRUPO II. RIESGO MEDIO Deben cumplirse una o más de las condiciones siguientes: • PE clínica y/o eléctricamente positiva a partir del 5º minuto (protocolo de Bruce). • CF entre 5 y 6,9 METs (grupo funcional II). • FE entre 36% - 49%. Las condiciones anteriores deben cumplirse siempre en ausencia de arritmias severas (TV sintomática, FV) fuera de la fase aguda. Abreviaturas: PE: Prueba de esfuerzo. CF: Capacidad funcional. FR: Fracción de eyección. TV: Taquicardia ventricular. FV: Fibrilación ventricular.

TABLA VIII REHABILITACIÓN CARDÍACA CLASIFICACIÓN DEL RIESGO. GRUPO III. ALTO RIESGO Deben cumplirse una o más de las condiciones siguientes: • PE clínica y/o eléctricamente positiva precoz (inicio de positividad antes del 5º minuto del protocolo de Bruce). • CF < 5 METs (grupo funcional III). • FE < 35%. • Presencia de arritmias severas (TV sintomáticas, FV) fuera de la fase aguda. • Respuesta hipotensiva a la PE tipo descenso de la TAS por debajo del nivel basal acompañada de síntomas y/o signos de isquemia. • Paciente no revascularizable. Abreviaturas: PE: Prueba de esfuerzo. CF: Capacidad funcional. FE: Fracción de eyección. TV: Taquicardia ventricular. FV: Fibrilación ventricular.

1091 Rehabilitación Cardíaca y Prevención Secundaria de la Cardiopatía Isquémica

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Las sesiones de entrenamiento físico se dividen en fase de calentamiento (warm up), que se realiza mediante tabla de gimnasia (Figuras 5 a 8), sesión de endurecimiento (endurance), que es la que progresivamente va a mejorar la CF (Figuras 9 y 10), que suele realizarse mediante cicloergómetro, carrera o marcha ligera, y sesión de enfriamiento (cold down), que consiste en movimientos suaves, para evitar reacciones vagales (Figuras 11 a 13)20,25,58. Los pacientes son entrenados a autocontrolarse el pulso para que posteriormente continúen realizando el entrenamiento en su domicilio a la FC de entrenamiento que se les prescriba (Figura 14)20,25,58. Los ejercicios deben ser fundamentalmente aerobios, como se ha dicho, y dinámicos o isotónicos20,25,58, aunque últimamente se ha demostrado la eficacia de ejercicios estáticos o isométricos, siempre que sean a intensidad adecuada131,132.

La intensidad del entrenamiento se mide por la FC de entrenamiento, que es la que hay que alcanzar en cada sesión20,25,58. Lo cierto es que ésta ha variado a lo largo del tiempo, haciéndose progresivamente más intensa, desde la antigua fórmula de Karvonen21 hasta los que actualmente propugnan una mayor intensidad47,48,63,64. Así, Ignone encontró la mejoría funcional de sus pacientes con una FC de entrenamiento entre un 80% y un 90% de la observada en el umbral de isquemia48 y Ehsani comienza con una FC de entrenamiento del 60% de la del VO2 máx para alcanzar el 90% a los 9 meses del inicio64. En contra de ésto están los trabajos reseñados a favor de entrenamiento moderado, por considerar que la CF mejora de igual forma que con entrenamientos más intensos y en función de salvaguardar la seguridad en las sesiones49,65,66. En la mayoría de estos casos se siguen las indicaciones de la American Heart Association de 1973, con FC de entrenamiento entre un 60% y un 80% del VO2 máx, lo que corresponde aproximadamente a un 75%-90% de la FC alcanzada en la PE previa126. De todas formas, como la FC de entrenamiento se decide en función de la PE previa, ésta es la más importante para programar el entrenamiento20,25,58. En casos de disfunción ventricular y con síntomas de insuficiencia cardíaca debe determinarse la FC de entrenamiento en función de PE no convencional, analizando la CF real por intercambio gaseoso y determinando el VO2 máx y el umbral anaerobio, lo cual da una mayor seguridad al entrenamiento, ya que entrenando a FC de umbral, si antes no ha habido síntomas y/o signos, se garantiza un entrenamiento en aerobiosis127. Esto es una aportación de la Fisiología del Deporte, ya que los atletas mejoran su performancia con seguridad entrenando a umbral anaerobio128-130, que nos sirve para la RC. De todas formas, también debe tenerse en cuenta que el entrenamiento no debe ser tan duro que produzca el abandono del programa, ya que uno de los problemas de la RC es el alto porcentaje de abandonos22,23.

Figura 5. Tabla de gimnasia con ejercicios calisténicos. Fase de calentamiento de una sesión de entrenamiento físico en pacientes coronarios.

Figura 6. Tabla de gimnasia con ejercicios calisténicos. Fase de calentamiento de una sesión de entrenamiento físico en pacientes coronarios. 1092

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tengan relación con el trabajo habitual de algunos pacientes, desde la década de los 80 está en vigor en varios centros europeos y norteamericanos un protocolo llamado por los autores franceses terapia ocupacional133-134 y PE reales por los autores americanos135. Se trata de simular por los pacientes su trabajo habitual en dependencias bien del hospital o bien de locales habilitados, transformados en talleres, controlados por telemetría, con lo que por una parte se pueden desenmascarar cuadros no encontrados en exploraciones habituales y por otra se puede aconsejar a los pacientes de qué forma pueden desarrollar su trabajo con menor riesgo (Figuras 15 a 22)133. Se trata de un método sencillo y barato pues, aparte de la telemetría, sólo se necesitan mesas, bancos y algunos útiles, como los que aparecen en la Figura 23133. El inconveniente es la ocupación de espacio.

Figura 7. Tabla de gimnasia con ejercicios calisténicos. Fase de calentamiento de una sesión de entrenamiento físico en pacientes coronarios.

Figura 8. Tabla de gimnasia con ejercicios calisténicos. Fase de calentamiento de una sesión de entrenamiento físico en pacientes coronarios.

– Especificidad del entrenamiento: Como lo que se pretende es volver al paciente a la vida normal y a ser posible, a su trabajo, y las sesiones tal como quedan según el párrafo anterior, posiblemente no

Figura 9. Sesión de endurance con cicloergómetro para alcanzar la FC de entrenamiento. 1093

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Figura 10. Sesión de endurance con cicloergómetro para alcanzar la FC de entrenamiento.

Figura 11. Ejercicios de enfriamiento tras la sesión de endurance.

Los pacientes del grupo II necesitarían ir al hospital para realizar el protocolo anterior hasta que se compruebe que ya no presentan peligro haciendo el ejercicio físico fuera del mismo, momento a partir del cuál se incorporarían al mismo protocolo que los del grupo I58. En algunos casos, este tipo de pacientes es enviado, ya desde el principio, fuera del hospital a centros donde hay personal adecuado para el control de su entrenamiento124. Figura 12. Ejercicios de enfriamiento tras la sesión de endurance.

Fase III: Esta fase es de mantenimiento. En ella no es necesario aumentar la CF, pero sí mantenerla, aunque ésta puede continuar aumentando en los pacientes de bajo riesgo que sean aficionados al deporte, en los que no haya contraindicación para ello20,25,58. Esta fase puede durar toda la vida del paciente y se suele iniciar a los 23 meses del inicio de la fase II en los pacientes de

los grupo I y II20,25,58. En los pacientes del grupo III la fase II puede durar más tiempo, considerándose en este caso los pacientes adecuados para pasar a la fase III cuando se han alcanzado 6 METs en la PE20,25,58. En esta fase no es necesario 1094

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Figura 13. Ejercicios de enfriamiento tras la sesión de endurance.

Figura 15. Terapia ocupacional. Si un paciente es ebanista puede trabajar en un rincón acondicionado para tal fin, controlándose el ECG por telemetría. Figura editada por cortesía de J. Maureira133,134.

Figura 16. Terapia ocupacional. Asimismo, si el paciente es pintor, se le hace ejercitar su trabajo habitual, siendo también controlado su ECG por telemetría. Figura editada por cortesía de J. Maureira133,134.

PROTOCOLO PSICOLÓGICO Está en la línea de conseguir el bienestar psicológico de los pacientes, para mejorar su calidad de vida, eliminando la ansiedad, depresión, etc., y, en algunos casos, tratándolos, si es preciso, desde el punto de vista psiquiátrico78,86. Generalmente se realizan tests psicológicos para valorar la personalidad, de depresión y de ansiedad78,86, y se realizan sesiones de terapia de grupo78 y ejercicios de autorrelajación.

Figura 14. Los pacientes coronarios deben aprender a autocontrolarse el pulso para realizar posteriormente a domicilio sesiones de entrenamiento a la FC de entrenamiento que se les prescriba.

que los pacientes vayan al hospital y suele realizarse en su domicilio o en gimnasios de su elección20,25. En algunos países, como Alemania, se utilizan en muchos casos locales cedidos por las instituciones locales136. En otros, como Francia, se suelen utilizar clubs coronarios137.

PROTOCOLO DE EDUCACIÓN O CONSEJO Se realiza para completar el programa integral de la llamada por los anglosajones “comprehensive 1095

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Figura 17. Terapia ocupacional. Si el paciente es jardinero, también realiza su trabajo controlado por telemetría, como en los casos de las figuras 15 y 16. Figura editada por cortesía de J. Maureira133,134.

Figura 18. Terapia ocupacional. Ejercicio de cambiar la rueda de un vehículo con gran componente isométrico que eleva mucho la FC y la TA. Figura editada por cortesía de J. Maureira133,134.

cardiac rehabilitation”. Se trata de mantener a los pacientes informados sobre su enfermedad, explicándoles lo que pueden o no hacer y de quitarles la angustia que suele acompañarles después de haber sufrido un episodio de IAM. También se les explican los objetivos del programa de RC para que colaboren lo mejor posible y se les explican los factores de riesgo más importantes para que traten de evitarlos20,25. También se les enseña a manejar el estrés emocional78,86. Es conveniente que se les den clases de dietética y cocina para enseñarles a manejar los alimentos cardiosaludables y a apreciar que entre los mismos los hay de buen sabor136, así como consejos prácticos sobre el regreso a su vida laboral y habitual, si no hay protocolo de terapia ocupacional, como suele ocurrir en la

mayoría de los casos109,110. Es conveniente que asistan a las sesiones de educación los familiares más cercanos78. En algunos casos de alto riesgo (mala función ventricular, arritmias frecuentes que puedan dificultar el ejercicio físico, presencia de varios factores de riesgo, etc.), se precisa realizar consejo personalizado25.

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN SECUNDARIA Consiste en controlar los FRCV, realizando controles analíticos para determinar el perfil lipídico, controlar el peso, controlar la TA, etc., periódicamente, con la finalidad de conseguir prevenir recidivas de la enfermedad, en la línea de prevenir la mortalidad y morbilidad138. Sobre este protocolo se hablará más detalladamente al final del capítulo. 1096

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también sobre los costes posteriores de la enfermedad, y así hay un estudio realizado en 1992 que demuestra que los pacientes con IM incluidos en programas de RC tienen significativamente tanto menor número de estancias hospitalarias posteriores como menores gastos en estas estancias, por utilizar menos servicios y tomar menos medicamentos, que los no incluidos; también se demuestra que toman menos medicamentos que los que no participan cuando no están hospitalizados141. En lo que se refiere a nuestro país, donde, como desgraciadamente es conocido, la RC no está muy desarrollada25, también se ha estudiado este tema en profundidad. Así, en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid se realizó un estudio en 1982 sobre los costes de su

Figura 19. Terapia ocupacional. Al paciente de la figura 18 se le enseña a cambiar la rueda con otro ejercicio menos peligroso. Figura editada por cortesía de J. Maureira133,134.

RELACIÓN COSTE-BENEFICIO DE LOS PROGRAMAS DE RC Es difícil analizar este tema, como ocurre con otros de la RC, dada la multiplicidad de protocolos, las controversias sobre determinados beneficios, etc. Un estudio realizado en 1985 en Carolina del Norte da unos costes de 1.000-1.500 dólares por paciente y año en programas de RC hospitalaria y de 450 dólares por paciente y año en RC domiciliaria139. En un estudio posterior, realizado en la red de RC dirigida por el Hospital Montefiore de Nueva York, que utiliza poco personal, dado que se basa en la colaboración del hospital con clubs y organizaciones comunales, con poca utilización de las instalaciones del hospital, los costes por persona y año son de 500 dólares140. Debe tenerse también en cuenta que la RC incide

Figura 20. Terapia ocupacional. El paciente de la fotografía es viajante de comercio y portador de un IM crónico inferior. Cuando realiza el acto de poner la maleta en alto, como suele hacer cuando viaja en tren por su profesión, se produce una taquicardia ventricular. Se le recomienda que no haga ese movimiento. Figura editada por cortesía de J. Maureira133,134. 1097

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Figura 21. Terapia ocupacional. El paciente de la fotografía viaja con frecuencia con una maleta con peso similar a la que lleva aquí. Al subir una escalera con la misma se desencadena una isquemia. Figura editada por cortesía de J. Maureira133,134.

Figura 23. Terapia ocupacional. Objetos utilizados en terapia ocupacional para observar la respuesta cardiovascular al transportar una carga determinada. Figura editada por cortesía de J. Maureira133,134.

programa de RC hospitalario, encontrándose que los mismos por paciente y año eran de 25.00030.000 pts., teniendo en cuenta la utilización de personal, material, mantenimiento, etc., lo que equivalía a 2 días de estancia en el hospital10. Este mismo equipo publicó en 1996 un estudio de los costes de su programa con vistas a determinar el posible ahorro que un programa de RC tras IAM pudiese producir en los costes generales ocasionados en los pacientes que habían sufrido un episodio de este tipo109,110,142. Para ello randomizaron 180 pacientes supervivientes de un episodio de IAM en 2 grupos, un grupo de intervención que seguía el programa de RC y otro control. Siguiendo los costes ocasionados en el Sistema Público de Salud por ambos grupos un año y 6 años después del episodio agudo, encontraron un ahorro en los

Figura 22. Terapia ocupacional. La paciente de la fotografía realizó una PE convencional clínica y eléctricamente negativa. Sin embargo refería que cuando fregaba el piso notaba angina de pecho. Al realizar este trabajo en el taller de terapia ocupacional se comprobó que se producía, efectivamente, una isquemia. Figura editada por cortesía de J. Maureira133,134. 1098

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eran de alto riesgo en programa hospitalario. Se apreciaron 4 complicaciones cardiovasculares mayores por 268.503 pacientes-hora, que dan una frecuencia de 1 complicación mayor por 67.126 pacientes-hora. Solamente se observó una parada cardíaca por 89.501 pacientes-hora y ninguna muerte. Como vemos las complicaciones son pocas y van disminuyendo progresivamente en el tiempo.

costes directos, producidos por reingresos hospitalarios, de 5.074.039 pts. al año y de 17.451.910 pts. a los 6 años, en el grupo sometido a RC, y un ahorro en los costes indirectos, teniendo en cuenta, además de lo anterior, los costes producidos por bajas laborales de 26.000.000 pts. al año y de 209.250.000 pts. a los 6 años, en dicho grupo. Individualizando el ahorro por paciente, ésto suponía 272.437 pts. el primer año y 2.415.220 pts. el 6º año. Como vemos, la RC es un procedimiento que, aparte de los beneficios que aporta a los pacientes, produce un ahorro considerable sobre el gasto sanitario, lo que iría en la línea de la racionalización del mismo, de la que tanto se habla, y es una pena que ésto no se haga en nuestro país. Para terminar este punto, es conveniente saber que actualmente se está llevando a cabo un estudio multicéntrico en Estados Unidos y Canadá sobre índice calidad-precio (QALY) de los programas de RC, dirigido por Oldridge, que será publicado en el JACC.

PREVENCIÓN SECUNDARIA BASES DE LA PREVENCIÓN SECUNDARIA Las actuales formas de terapia disponibles para la enfermedad coronaria (medicación, angioplastia y cirugía de revascularización) mejoran la supervivencia pero no alteran el proceso aterosclerótico subyacente. Conforme pasa el tiempo se produce reestenosis en las arterias coronarias dilatadas, los injertos se cierran y se forman nuevas lesiones ateroscleróticas en los vasos nativos. De hecho en pacientes con cardiopatía isquémica, más del 80% de las muertes se deben a causas cardiovasculares. Por todo ésto es importante modificar la evolución de su coronariopatía, retrasando, deteniendo e incluso revirtiendo la enfermedad desde el momento mismo de su detección. A este intento se le conoce como “prevención secundaria”. La prevención secundaria incluye el empleo de una serie de fármacos que han demostrado reducción de los eventos isquémicos recurrentes y prolongar la supervivencia, como la aspirina, los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. También comprende la rehabilitación cardíaca y el control de los factores de riesgo cardiovasculares (hiperlipidemia, tabaquismo, hipertensión y diabetes), lo cual se trata en este capítulo.

COMPLICACIONES DE LOS PROGRAMAS DE RC Aparte de los beneficios especificados en los apartados anteriores, hay que tener en cuenta la poca mortalidad y morbilidad desarrollada en relación con los programas de RC. Refiriéndonos sólo a los trabajos con mayor número de pacientes estudiados encontramos que en el de Haskell (13.570 pacientes) hay una parada cardíaca por 32.593 pacientes-hora, con un 84% de resoluciones positivas, una muerte por 116.402 pacientes-hora y un reinfarto por 232.805 pacientes-hora143; en el de Van Camp (51.303 pacientes) hay una parada cardíaca por 111.996 pacienteshora, una muerte por 783.972 pacientes-hora y un reinfarto por 293.900 pacientes-hora144. Para terminar, la serie más recientemente publicada sobre este tema se refiere a un estudio realizado en Los Angeles entre 1986 y 1995145. No se especifica el número de pacientes incluidos, aunque todos ellos

HIPERLIPIDEMIA La prueba de la relación existente entre la grasa ingerida en la dieta, el nivel de colesterol en sangre y la enfermedad coronaria crónica es contundente (experimentación animal, estudios epidemiológi1099

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cos, ensayos de prevención primaria, observaciones clínicas, estudios histológicos que demuestran el depósito de colesterol en la placa aterosclerótica, etc.). También existen una serie de estudios que han demostrado la relación existente entre colesterol total y LDL con la evolución de la cardiopatía isquémica y la mortalidad. En este sentido, en 1990 Pekannen y cols.195 realizaron un estudio que demostró que las cifras elevadas de LDL y las reducidas de HDL son predictoras de mortalidad, y ésta es mucho mayor en sujetos con cardiopatía isquémica que sin ella (Figura 24). Teniendo en cuenta la importante asociación entre las cifras elevadas de colesterol y la mortalidad, cabe preguntarse si la disminución del primero entrañaría un descenso de la mortalidad. Para ello se han realizado abundantes estudios que han mostrado que la disminución lipídica es beneficiosa incluso cuando ya existe una enfermedad coronaria en estado avanzado, reduciéndose el riesgo de presentar en el futuro IM y muerte por cardiopatía coronaria, y prolongando la vida de numerosos pacientes.

hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa que en general demostraron disminuir la incidencia de eventos coronarios y la mortalidad de causa cardiovascular. Algunos de ellos se comentan brevemente. El Proyecto de Fármacos Coronarios (Coronary Drug Project)146,188 se diseñó con el objetivo de analizar los efectos del tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia sobre la evolución de la enfermedad coronaria de varones que habían sufrido un infarto de miocardio. Dos de los fármacos inicialmente seleccionados hubo que suspenderlos por exceso de mortalidad, y se continuó sólo con ácido nicotínico y clofibrato, demostrándose una reducción del 15% y 7% de mortalidad cardiovascular y de infartos no mortales, respectivamente. Nueve años después de la finalización, la mortalidad total era de un 11% inferior en el grupo de la niacina. El Ensayo de Newcastle y Edimburgo194 sobre el clofibrato en el tratamiento de la cardiopatía isquémica incluyó también a mujeres y enfermos con angina así como IM. El colesterol total se redujo de un 10% a un 15% en los grupos de tratamiento, con un 33% menos de IM en los grupos de clofiEstudios de intervención en prevención brato frente a los grupos de placebo. secundaria sin estatinas El estudio de Prevención Secundaria de la enferSe diseñaron diversos estudios de intervención medad coronaria de Estocolmo147, desarrollado en antes de la utilización de los inhibidores de la supervivientes de infartos de miocardio, ensayó la combinación de COLESTEROL COMO FACTOR DE RIESGO clofibrato mas ácido nicotínico frente a clofibrato más placebo. 20 17,08 N=2541 hombres 40-69 a Al cabo de 5 años, la primera 10 años seguimiento 16 combinación produjo una reduc9,09 12 ción del 13% en el colesterol MORTALIDAD plasmático y del 28% en el nú1000 pts/año 8 mero de IM. 2,74 1,64 4 En el ensayo Antitabaco y Es0,66 0,55 tudio de la Dieta de Oslo196 se 0 200-240 200-240 COLESTEROL aleatorizó a los pacientes a intermg/dl < 200 > 240 < 200 > 240 TOTAL vención antitabaco y dietética o SI NO Pekannen J et al NEJM 1990; 322:1700 control. La tasa de eventos coronaENFERMEDAD CARDIOVASCULAR rios fue un 47% inferior en el grupo de intervención a los 5 años Figura 24. Tasas de mortalidad según cifras de colesterol y la existencia o no de enfermede seguimiento. dad cardiovascular. 1100 Rehabilitación Cardíaca y Prevención Secundaria de la Cardiopatía Isquémica

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En el ensayo POSCH148 (Program on the Surgical Control of the Hyperlipidemia) se incluyeron pacientes de ambos sexos que habían sufrido un IAM. Se hicieron dos grupos aleatorios de tratamiento: consejo dietético y by-pass ileal parcial o sólo consejo dietético; el grupo que recibió tratamiento quirúrgico mostró una disminución del 23% en las concentraciones plasmáticas de colesterol, reducción del 23% de muertes atribuibles a enfermedad coronaria y un 35% de reducción de eventos coronarios.

1.00 Simvastatina n = 2221 0.95

Proporción VIVOS

0.90

0.85

p = 0.0003

0.80 0 SSSS (4S) Lancet 1994; 344:1383

Estudios de intervención en prevención secundaria con estatinas Con la introducción de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa y su mayor poder de reducción de lo niveles lipídicos, ha resultado aún más evidente la existencia de un efecto beneficioso en los ensayos clínicos en que se han empleado. El 4S149 (Scandinavian Simvastatin Survival Study, estudio escandinavo de supervivencia con simvastatina) incluyó a 4.444 varones y mujeres escandinavos con angina o infarto previo e hipercolesterolemia, distribuyéndose aleatoriamente a recibir simvastatina (20 a 40 mg/día) o placebo. La simvastatina redujo en un 25% y 35% las concentraciones de colesterol total y LDL respectivamente y aumentó en un 8% las concentraciones de HDL, tras un seguimiento medio de 5,4 años. Hubo una reducción del 34% en los eventos coronarios mayores en el grupo tratado y también una reducción del 37% en la necesidad de revascularizar y una reducción del 42% de muertes atribuibles a enfermedad coronaria. Además se comprobó una reducción de la mortalidad global (30%), por lo que ha sido el primer estudio que demostró con claridad que el tratamiento para disminuir el colesterol no sólo reduce los fenómenos coronarios, sino que mejora la supervivencia global en pacientes con coronariopatía. No se demostró aumento en la morbilidad o mortalidad de origen distinto a la cardiopatía isquémica (Figura 25 y Tabla IX). El estudio CARE150,192 (Cholesterol and Recurrent Events Trial, estudio sobre colesterol y eventos recurrentes) se diseñó para estudiar la eficacia de

12

3

4

5

6

Años post-randomización

Figura 25. Esta tabla muestra todas las causas de mortalidad en el Scandinavian Simvastatin Survival Study para todos los pacientes tratados con placebo y los tratados con simvastatina.

TABLA IX HALLAZGOS CLAVE DEL 4S CONCENTRACIONES DE COLESTEROL ↓ 25% en el colesterol total. ↓ 35% en el LDL colesterol. RESULTADOS ↓ 34% en eventos coronarios mayores. ↓ 42% en mortalidad por enfermedad coronaria. ↓ 37% en procedimientos de revascularización. ↓ 30% en mortalidad total.

disminuir el colesterol para prevenir el IM fatal o no fatal tras un IM inicial en una población con colesterol normal o casi normal (media de colesterol 209 mg/dl). Se incluyeron 4.159 pacientes (86% varones y 145 mujeres), que se aleatorizaron a recibir 40 mg/día de pravastatina o placebo durante 5 años. La pravastatina redujo el colesterol en un 20% y el LDL en un 28%, y esta reducción se asoció con una disminución del 24% de muerte por cardiopatía coronaria o de un nuevo infarto no fatal, 26% de someterse a una cirugía de by-pass coronario y un 23% de hacerlo a una angioplastia coronaria transluminal percutánea (Tabla X). Las mujeres y los ancianos mostraron incluso una mayor reducción en los eventos coronarios mayores. Al igual que en el 4S, no se evidenció aumento en la mortalidad de origen no cardiovascular. Se concluyó que los beneficios de la reducción de colesterol son válidos incluso para la 1101

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Placebo n = 2223

MORTALIDAD Simvastatina 8% Placebo 12%

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Ensayos clínicos que analizan angiográficamente la regresión de la arterioesclerosis Existen un elevado número de ensayos clínicos en los que se estudian mediante coronariografía seriada los efectos a largo plazo del tratamiento hipolipemiante sobre la progresión angiográfica de la ateroesclerosis, arrojando la existencia de un efecto beneficioso180,181,190. Se exponen los más significativos. El estudio canadiense de intervención sobre la ateroesclerosis coronaria (CCAIT)152 analizó los efectos de dos años de tratamiento con lovastatina sobre el diámetro mínimo de la luz de las lesiones coronarias. Se apreció progresión en un 33% de los pacientes tratados y en un 50% de los controles. En el grupo de tratamiento se desarrollaron menos lesiones nuevas que en los controles. En el estudio FATS153 (Familial Atherosclerosis Treatment Study) se incluyeron 120 hombres con hipercolesterolemia familiar y enfermedad coronaria. Tras el consejo dietético pertinente, fueron distribuidos de forma aleatoria en tres grupos de tratamiento: lovastatina más colestipol, nicotínico más colestipol y placebo. Las lesiones coronarias fueron analizadas cuantitativamente mediante angiografía coronaria a los 2,5 años. El colesterol total disminuyó el 28% y el 17% en los grupos 1º y 2º respectivamente, frente a sólo un 3,5% en el grupo placebo. El estudio mostró que los pacientes de alto riesgo tratados con fármacos antilipemiantes, mostraban una reducción importante en la progresión y aumento de la regresión de las lesiones ateroescleróticas comparados con el tratamiento convencional (regresión en el 32 y 39% de los pacientes con tratamiento activo, frente al 11% con el placebo). Los objetivos finales clínicos de muerte, IM, revascularización coronaria o empeoramiento de la angina fueron claramente menores en los dos grupos en tratamiento farmacológico. En el estudio STARS154 (St. Thomas´ Atherosclerosis Regression Study) se consiguió a los 3 años de tratamiento con dieta más colestiramina una reducción de la estenosis del 1,5%, así como reducción de los eventos y mortalidad coronaria.

TABLA X HALLAZGOS CLAVE EN EL ESTUDIO CARE CONCENTRACIONES DE COLESTEROL ↓ 20% en el colesterol total. ↓ 28% en el LDL colesterol. RESULTADOS ↓ 24% en mortalidad por cardiopatía coronaria e IM no fatal. ↓ 26 y 23% de cirugía coronaria y ACTP.

mayoría de los enfermos con niveles medios de colesterol tras un IM, resultando beneficioso disminuir los niveles de LDL superiores a 125 mg/dl182. El estudio CABG151 (estudio post-bypass arterial coronario) comparó la eficacia del tratamiento agresivo respecto del moderado de la reducción del LDL-colesterol, en pacientes con injertos de vena safena. La reducción agresiva del mismo (con un régimen combinado de lovastatina y colestiramina) a un nivel medio de 93 a 97 mg/dl, provocó una reducción del 31% en la progresión de la aterosclerosis en los injertos de vena safena frente al grupo tratado menos agresivamente (media de LDL-colesterol de 132 a 136 mg/dl) (Tabla XI). Existe un tercer estudio con estatinas, aunque de prevención primaria, el (WOSCOPS)191 que mostró que el descenso de colesterol con 40 mg/día de pravastatina se asociaba a una reducción del 32% del riesgo de muerte cardiovascular y una reducción del 22% del riesgo de mortalidad global en comparación con placebo. Ha sido el primer estudio en demostrar un beneficio sobre la mortalidad en varones hipercolesterolémicos sin enfermedad coronaria documentada, avalando el tratamiento de personas asintomáticas con niveles elevados de LDL y factores de riesgo adicionales. TABLA XI HALLAZGOS CLAVE EN EL ESTUDIO CABG CONCENTRACIONES DE COLESTEROL LDL de 93-97 mg/dl (reducción agresiva) versus 132-136 mg/dl (reducción moderada). RESULTADOS ↓ 31% en progresión de la placa.

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El estudio de Limitación con Pravastatina de la Ateroesclerosis en las Arterias Coronarias (PLAC 1)193 evaluó el efecto de la pravastatina en pacientes con hipercolesterolemia mínima a moderada (cifra media de colesterol de 231 mg/dl y de LDL de 164 mg/dl). A los 90 días desde la randomización ya se comprobó que existía una reducción del 71% en los IM fatales y no fatales a favor del grupo con pravastatina. Al cabo de tres años se comprobó una tasa del 40%-50% de enlentecimiento en la progresión de las estenosis coronarias y menor aparición de lesiones nuevas que los controles (15% frente a 33%). En el estudio REGRESS155 (Regression growth evaluation statin study, estudio de evaluación de la regresión del crecimiento con estatinas) se randomizó a 885 pacientes con IAM previo a tratamiento con 40 mg de pravastatina o placebo, demostrándose reducción del 39% de eventos cardiovasculares frente a placebo, así como modificación de las placas de ateroma. De estos estudios se extraen varias conclusiones (Tabla XII). La primera es que la evolución natural de la enfermedad coronaria, sin tratamiento corrector de la hiperlipemia, es la progresión de la estenosis, lo que se corrobora por la progresión de la misma en los grupos tratados con placebo. La segunda conclusión es que los tratamientos que reducen el colesterol reducen el ritmo de progresión de la enfermedad aterosclerótica y fomentan la regresión de la estenosis. En tercer lugar, las variaciones de la progresión o la regresión de las estenosis coronarias son de pequeña cuantía, lo que sugiere que se producen cambios bastante discretos. Por último, aunque los eventos clínicos no fueron obje-

tivos primarios de estos estudios angiográficos, se apreció una reducción media del 40% de los eventos clínicos cardiovasculares. Es llamativa la poca relación existente entre la escasez de la reducción de la estenosis coronaria, y la importante reducción de los accidentes coronarios, lo que sugiere que el efecto beneficioso del tratamiento reductor del colesterol puede radicar más en la calidad de la ateroesclerosis (ruptura de la placa de ateroma, disfunción endotelial, etc.) que en su cantidad, estabilizándose las lesiones inestables y reduciendo su tendencia a la rotura. Objetivos del tratamiento hipolipemiante en prevención secundaria Como se desprende de los estudios clínicos citados, la reducción del colesterol en el paciente con cardiopatía isquémica, reduce notablemente el riesgo de infarto de miocardio, muerte atribuible a enfermedad coronaria y muerte debida a otras causas. Este efecto beneficioso se extiende incluso a los pacientes con concentraciones medias de colesterol, como demuestra el estudio CARE192. Por todo ésto, la reducción del colesterol debe ser un objetivo básico del tratamiento rutinario de los enfermos con cardiopatía isquémica, de igual manera que lo son la aspirina o los betabloqueantes y la inclusión en programas de ejercicio físico183,186,187, todo lo cual constituye el programa integral de la RC20,25,58. Debe obtenerse un perfil de lípidos en ayunas (niveles de colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos) en cada paciente cuando no se encuentre en fase de recuperación de un evento coronario o médico agudo que pueda disminuir su nivel habitual de LDL-colesterol. Los niveles de lípidos cambian en las primeras 24 horas después de un IAM y pueden no volver a los niveles basales durante 8-12 semanas. Por este motivo la correcta valoración de este factor de riesgo debe basarse, o bien en los datos previos al IAM, o después de 2-3 meses. De todas formas deben analizarse las lipoproteínas antes del alta del hospital, ya que, si por ejemplo, obtuviésemos un valor de LDL-colesterol ≥ 130 mg/dl, el paciente debería tratarse agresivamente porque este nivel probablemente sea

TABLA XII RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS ANGIOGRÁFICOS CONCENTRACIONES DE COLESTEROL ↓ Intensiva del LDL colesterol, con frecuencia a 100 mg/dl o inferior. RESULTADOS Lenta progresión de la placa. Regresión de la placa en algunos pacientes. Mayor estabilidad de las lesiones. Reducción de los eventos cardiovasculares.

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superior cuando el LDL-colesterol vuelva a sus nivede que resultaba beneficioso disminuir los niveles les basales previos al IAM y el paciente restablezca sus de LDL superiores a 125 mg/dl (Figura 26 y hábitos de vida normales fuera del hospital. Tabla XIII). Si un paciente tiene un perfil anormal de lípiNo se debe olvidar, que además del hipotético dos, se recomienda evaluar posibles causas tratamiento farmacológico, se debe aconsejar a secundarias de su aumento (hipotiroidismo, síntodos los pacientes con cardiopatía isquémica sobre drome nefrótico, diabetes mellitus, hepatopatía el control de sus factores de riesgo cardiovasculares, obstructiva, abuso de alcohol, corticosteroides, dieta, peso y actividad física y, a ser posible, lo que progestágenos, etc.) y el estudio de los parientes sería lo mejor, incluirles en un programa de precercanos para determinar si existe un transtorno vención secundaria y RC integral20,25,58. El entrenamiento físico, por sí mismo, aumenta las HDL genético. entre un 15% y un 20%, además de reducir la preEl objetivo primario del tratamiento en la presión arterial y mejorar la tolerancia a la glucosa20,25. vención secundaria es reducir el nivel de colesterol-LDL por debajo de 100 mg/dl y el secundario Tratamiento dietético es aumentar el HDL a más de 35 mg/dl y reducir La dieta es el primer paso en el tratamiento y los triglicéridos a menos de 200 mg/dl. Debe insdebe aplicarse a todos los pacientes con cardiopatía taurarse un tratamiento dietético, control de peso isquémica con niveles de LDL-colesterol mayores y entrenamiento físico en los pacientes, pero si se de 100 mg/dl. Se pretende reducir la ingesta de pone de manifiesto que el colesterol-LDL pretengrasas saturados y colesterol, al tiempo que consedido no puede alcanzarse con la dieta sola, debeguir una pérdida de peso en los pacientes con rá plantearse la posible conveniencia de un tratasobrepeso, eliminando calorías. El objetivo debe ser miento farmacológico. Hoy en día los hipolipemiantes más potentes son los inhibidores de la HMG-CoA Análisis de lipoproteínas en ayunas. reductasa o estatinas, que dismiPromedio de dos determinaciones nuyen el LDL entre un 25% y separadas entre 1 y 8 semanas. un 60%. Habitualmente se indican LDL-colesterol Educación dietética y actividad física. fármacos si el colesterol LDL < = 100 mg/dl. Repetir anualmente análisis de lipoproteínas. excede de 130 mg/dl, ya que es improbable que descienda a Evaluación clínica (anamnesis, EF y pruebas de laboratorio). LDL-colesterol ≤ 100 mg/dl únicamente con > = 100 mg/dl. Descartar causas secundarias. un tratamiento dietético, por lo Evaluar presencia de trastornos familiares. Iniciar tratamiento. que además de éste se añade tratamiento farmacológico reductor del colesterol. Si el nivel se encuentra en el rango de 100 a Iniciar tto dietético. Añadir tto farmacológico. Objetivo. Valor de LDL. >100 mg/dl >=130 mg/dl <=100 mg/dl 129 mg/dl con un tratamiento dietético máximo, el juicio clínico (beneficios frente a posibles efectos secundarios y coste) Si no se consigue el objetivo, valorar la posibilidad de un tto combinado. Objetivos secundarios: HDL>35 mg/dl y TG<200 mg/dl. decidirá si añadir tratamiento farmacológico, aunque conviene recordar que en el estudio Figura 26. Esquema de prevención secundaria en adultos con cardiopatía isquémica, según CARE se llegó a la conclusión The National Cholesterol Education Program. 1104 Rehabilitación Cardíaca y Prevención Secundaria de la Cardiopatía Isquémica

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la introducción de un hábito de alimentación sana para toda la vida. Con una dieta de nivel II, que es la recomendada en prevención secundaria, se reducen aproximadamente los niveles de LDLcolesterol entre un 10% y un 20% sobre las cifras basales y esto en algunos pacientes puede ser suficiente para alcanzar los niveles deseables de LDLcolesterol184,185 (Tabla XIV). El consumo de grasas saturadas (sin dobles enlaces) es el determinante dietético predominante del colesterol sérico, siendo los alimentos que aportan más grasas saturadas las yemas de los huevos, vísceras, grasas de plantas (aceite de coco y palma), carnes grasas, pastelería y derivados lácteos. Son desgraciadamente estos alimentos los que abundan en la actual dieta occidental, preconizándose hoy en día la vuelta a la llamada dieta mediterránea, relacionada con una menor incidencia de enfermedad coronaria. Para conseguir los objetivos que persigue la dieta de nivel II debe estimularse el consumo de frutas, vegetales, pan, cereales, arroz, legumbres, pasta,

leche desnatada, carne magra, aves y pescado. Es recomendable el uso del aceite de oliva como fuente de grasas monoinsaturadas, ya que estas descienden el nivel de colesterol total y LDL, manteniendo el nivel o aumentando el HDL, además de tener efecto antioxidante. La fibra también ayuda a disminuir los niveles de colesterol, ya que ayuda a la eliminación de éste por las heces. La actividad física también contribuye a mejorar el perfil lipídico, ya que ayuda a reducir peso y logra reducción del LDL-colesterol y aumento del HDL149. El cumplimiento de la dieta se valora transcurridas unas 6-12 semanas. Si el valor del LDL-colesterol aún permanece entre 100 y 129 mg/dl, el juicio clínico del médico decidirá si añadir tratamiento farmacológico. Si los niveles son mayores se deberá comenzar éste. El tratamiento dietético debe mantenerse incluso si se ha prescrito tratamiento farmacológico, ya que permitirá dosis menores del mismo o evitará la necesidad de asociaciones farmacológicas, además de otros efectos beneficiosos (disminución de fenómenos oxidativos y trombogénicos)149.

TABLA XIII OBJETIVOS LIPÍDICOS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA SEGÚN LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ARTERIOSCLEROSIS Y LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA Colesterol total

< 190-200 mg/dl

Colesterol LDL

≤ 100 mg/dl

Triglicéridos

< 200 mg/dl

Colesterol HDL

> 35 mg/dl en varones > 45 mg/dl en mujeres

Coeficiente CT/C-HDL

<5

Tratamiento farmacológico Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas) Estos fármacos inhiben la HMG CoA reductasa, que es una enzima clave que constituye el paso limitante en la vía de biosíntesis del colesterol. Como consecuencia de esta inhibición de la biosíntesis endógena de colesterol en el hígado, los hepatocitos aumentan la expresión de receptores de LDL, facilitándose así la capacidad de extracción de los mismos y del VLDL de la circulación156. Se disponen hoy en día de cinco estatinas diferentes: lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina y atorvastatina. Las cuatro primeras parecen tener una eficacia clínica similar cuando se administran a las dosis recomendadas, mientras que la atorvastatina, que es la más reciente del grupo, es más eficaz (es posible reducir el colesterol hasta en un 46% y el LDL hasta en un 61% dentro de los límites de dosis diarias recomendadas de 10 a 80 mg diarios)157,159,160.

TABLA XIV RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL NATIONAL CHOLESTEROL EDUCACION PROGRAM (DIETA DE NIVEL II DE LA NCEP-ATP) Grasas saturadas

< 7% de las calorías totales.

Grasa total

≤ 30% de las calorías totales.

Colesterol

< 200 mg/día.

Calorías totales

Para mantener el peso ideal

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secundarios es la miopatía (mialgia y elevación de la CPK hasta 10 veces el rango normal), que aparece en un 0,1% de los enfermos que toman estatinas. La miopatía severa con rabdomiolisis es muy rara en monoterapia y suele producirse con el empleo concomitante de ciclosporina, gemfibrozilo179, ácido nicotínico y eritromicina. Este transtorno suele ser rápidamente reversible si se diagnostica de forma precoz, se hidrata al enfermo y se suspende el fármaco. Se ha de advertir a los pacientes que toman estatinas, que notifiquen al médico la aparición de dolor y debilidad muscular o una orina de color marrón sugerente de mioglobinuria. No han de utilizarse en el embarazo, debido al posible riesgo de embriopatía ni en la hepatopatía aguda.

El porcentaje de reducción del LDL varía según el fármaco y la dosis del mismo (Figura 27). Los triglicéridos también disminuyen con estatinas entre el 10% y el 40%, como reflejo de la disminución de VLDL y puede elevarse el HDL de un 5% al 15%. Son en la actualidad los fármacos más utilizados y eficaces para el tratamiento reductor del colesterol y del LDL, utilizándose como tratamiento de primera línea en la hipercolesterolemia familiar e hiperlipidemia secundaria causada por diabetes mellitus o un síndrome nefrótico. La dosis estándar de lovastatina, pravastatina y fluvastatina es de 20 mg/día y la de simvastatina y atorvastatina de 10 mg/día. En todas las estatinas, la reducción de las concentraciones de LDL-colesterol es mayor si la toma es nocturna en vez de matutina149,156. Las estatinas son bien toleradas por la mayor parte de los pacientes y han demostrado ser fármacos seguros. Los efectos secundarios más frecuentes son los de carácter gastrointestinal, que suelen ser de intensidad leve y suelen ceder mientras se mantiene el tratamiento. En ocasiones produce elevación de las transaminasas (1-2% de los casos), especialmente con dosis altas y si la elevación es persistente y superior a 2 veces el valor normal, se debe suspender el fármaco157,158. Otro de los efectos

Porcentaje de cambio

Secuestradores de los ácidos biliares Son resinas de intercambio aniónico que se unen a los ácidos biliares en la luz intestinal, con lo que interrumpen la circulación enterohepática de los mismos al no ser reabsorbidos y fomentan la conversión del colesterol en ácidos biliares en el hígado161. Al reducirse el colesterol hepático, se incrementa el número de receptores de LDL, de modo que aumenta la extracción de los mismos del plasma162. Este tratamiento puede aumentar la producción hepática de VLDL y por tanto los triglicéridos plasmáticos. Los dos fármacos de esta categoría son la colestiramina y el colestipol. Estos agentes se venden en 0 el mercado como polvos que pue-10 den mezclarse con agua o zumo Fluvastatina -20 de fruta, pautándose habitualPravastatina Lovastatina mente en dos tomas diarias (8 -30 Simastatina g/día para colestiramina y 10 -40 Atrovastatina g/día para colestipol, pudiendo -50 pautarse dosis más altas). Pueden -60 conseguirse reducciones del LDL 0 5 10 20 40 60 80 100 del 10-20% y aumentos del 3-5% Dosis de HDL163. Se utilizan para el tratamiento de Figura 27. Efecto reductor del LDL-colesterol con atorvastatina comparada con otros inhi- pacientes con niveles moderadabidores de la HMG-CoA reductasa. (Tomado de Black DM: Atorvastatin: A step ahead for HMG-CoA reductase inhibitors in atherosclerosis. En Woodford FP, Davisnon J, mente elevados de LDL (sobre todo menores de 45 años), siendo Snyderman A (eds): Atherosclerosis X. New York, Elsevier, 1995, p 308). 1106 Rehabilitación Cardíaca y Prevención Secundaria de la Cardiopatía Isquémica

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los únicos recomendados en niños y en mujeres que puedan quedarse embarazadas por su ausencia de efectos sistémicos. Otra aplicación es su asociación con una estatina para el tratamiento de la hipercolesterolemia severa. Al no absorberse, no presentan efectos colaterales sistémicos, siendo los principales efectos indeseables el estreñimiento, aerofagia, plenitud y flatulencia. Estos fármacos pueden interferir con la absorción de otros muchos medicamentos tomados simultáneamente (digoxina, warfarina, tiacidas, tiroxina, betabloqueantes,etc.), por lo que se recomienda su administración 1 hora antes o 4 horas después de la toma de los secuestradores de ácidos biliares. Otro efecto adverso es que pueden elevar los niveles de triglicéridos, incluso hasta llegar a producir pancreatitis aguda, por lo que está contraindicado su uso como monoterapia en pacientes con hipertrigliceridemia marcada o severa164,165.

se puede aliviar con la toma previa de aspirina. Otros efectos también habituales son el prurito cutáneo, anomalías en la función hepática, intolerancia a la glucosa, alteraciones gastrointestinales, hiperuricemia y activación de úlceras pépticas. Menos frecuentes son la acantosis nigricans, la ambliopía tóxica, miopatía y arritmias. Todos estos efectos suelen ser reversibles con la suspensión del fármaco146,147,171. Su uso está contraindicado en pacientes con hepatopatía activa y debe usarse con precaución en enfermos con diabetes mellitus, gota, hiperuricemia, embarazo o úlcera péptica activa. La forma cristalina de este fármaco se prefiere a la de liberación mantenida debido a que la primera es menos hepatotóxica. Fibratos Estos agentes parece ser que actúan por un aumento en la actividad de la lipoproteín lipasa, disminuyendo los niveles de triglicéridos entre un 20% y un 50% y también elevan el HDL del 10% al 15%172,189. Sin embargo ningún fibrato reduce el colesterol en el grado que los anteriores fármacos, sólo disminuye el LDL entre un 10% y un 15% en pacientes cuya única alteración es LDL elevado, mientras que puede aumentar en los pacientes con niveles elevados de triglicéridos. Es la primera línea de tratamiento en pacientes con concentraciones muy elevadas de triglicéridos en los que existe riesgo de pancreatitis. Estos fármacos en cambio no se suelen recomendar en cardiopatía isquémica, ya que apenas reducen el LDL. Son varios los derivados del ácido fíbrico comercializados (gemfibrocilo, clofibrato y fenofibrato), pero el más empleado es el gemfibrocilo, siendo la dosis habitual 600 mg dos veces al día. Son bien tolerados, siendo los síntomas gastrointestinales los efectos secundarios más frecuentes y el más preocupante es que pueden aumentar la litogenicidad de la bilis y facilitar la formación de cálculos biliares de colesterol. La combinación de lovastatina y gemfibrocilo se ha asociado a riesgo de miopatía con mioglobinuria, por lo que la asociación de una estatina y un fibrato sólo debe hacerse con una cuidadosa vigilancia.

Acido nicotínico Es una vitamina del complejo B que inhibe la secrección de lipoproteínas en el hígado, especialmente la de VLDL166, al administrarse a dosis claramente superiores a las vitamínicas. Reduce los niveles de LDL entre un 10% y un 25%, los triglicéridos entre un 20% y un 50%, las concentraciones de lipoproteína (a) hasta en un 30% y aumenta las concentraciones de HDL entre un 15% y un 35% (más que cualquier otro fármaco reductor del colesterol)146,167-170,188. Resulta especialmente útil en el tratamiento de pacientes con concentraciones de LDL moderadamente elevadas, con aumento de los triglicéridos y niveles de HDL bajos, como es el caso de la hiperlipidemia combinada familiar. También se emplea en el tratamiento de pacientes de alto riesgo que presentan concentraciones aisladas bajas de HDL. La dosis inicial es de 100 mg tres veces al día durante una semana, aumentándose gradualmente hasta una dosis diaria de 1,5 a 3 g (forma cristalina). Este fármaco tiene numerosos efectos indeseables que motivan que sólo el 60% de los pacientes que comienzan a tomarlo puedan tolerarlo a largo plazo. El más frecuente de ellos es la rubefacción y 1107

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Probucol Se trata de un fármaco completamente desplazado por todos los anteriores, que se retiró del mercado en los Estados Unidos porque al prolongar el intervalo QT, predisponía a episodios de taquicardias ventriculares helicoidales173. Su efecto hipocolesterolemiante es discreto, reduciendo el LDL en un 5%-15% al tiempo que posee efectos antioxidantes, pero desgraciadamente también produce descenso del HDL de un 20 a un 30%.

Tratamiento farmacológico combinado En pacientes en los que no se consigue un adecuado control de las cifras de colesterol con dieta y un sólo fármaco, se debe proceder a una combinación de fármacos, si es posible con mecanismos de acción complementarios. Las combinaciones más utilizadas con LDL elevado y triglicéridos < 200 mg/dl son: estatinas y resinas, estatinas y ácido nicotínico, resinas y ácido nicotínico. Si el LDL está elevado y los niveles de triglicéridos están entre 200-400 mg/dl se pueden utilizar estatinas con ácido nicotínico, estatina con gemfibrozilo, nicotínico con resinas y nicotínico con gemfibrozilo. Conviene recordar que la asociación de una estatina con un fibrato conlleva un aumento del riesgo de miopatía179, por lo que se recomienda sólo en casos muy seleccionados y con monitorización de los enzimas musculares.

Tratamiento hormonal sustitutivo Las hormonas sexuales juegan un papel muy importante en el riesgo de enfermedad coronaria en las mujeres, de tal forma que existe protección frente a la misma antes de la menopausia, perdiéndose después posiblemente por la disminución estrogénica. La mayoría de los estudios han demostrado un riesgo más bajo de enfermedad cardiovascular en las mujeres postmenopáusicas tratadas con terapia hormonal sustitutiva y parte de este efecto parece mediado por cambios en las lipoproteínas. Los efectos de los estrógenos son la reducción de los niveles de LDL (en torno al 15%) y el aumento de HDL y estos efectos son algo menores en la terapia combinada estrógeno/progestágeno, al igual que en la administración en parches comparada con la oral. Los niveles de triglicéridos normalmente se incrementan174, 175,178. La indicación del tratamiento son aquellas mujeres postmenopáusicas que no presenten contraindicaciones176 a su uso, para prevención no sólo de cardiopatía isquémica, sino también de la osteoporosis, atrofia genitourinaria, accidentes cerebrovasculares y estado de ánimo. Dentro de los efectos adversos de la terapia sustitutiva se encuentran una tasa aumentada de hiperplasias endometriales177 y de cáncer de endometrio, que pueden reducirse con la actual administración combinada con progesterona. Son precisas pues, revisiones periódicas para el despistaje de estos efectos secundarios, así como para la detección sistemática del cáncer de mama.

HIPERTENSIÓN La hipertensión es uno de los factores de riesgo principales de afecciones cardiovasculares y se asocia a ateroesclerosis coronaria, así como a hipertrofia del ventrículo izquierdo que no se acompaña de un incremento proporcional del árbol arterial coronario, por lo que aumentan las demandas de oxígeno miocárdico sin aumento paralelo del aporte, a la vez que dicha hipertrofia también predispone a la muerte súbita198. Una vez establecida la enfermedad coronaria, la asociación con HTA aumenta significativamente el riesgo de complicaciones, y si además existe hipertrofia del ventrículo izquierdo el pronóstico es peor. De hecho, en el estudio de Framingham, la detección de HVI por criterios ECG en pacientes con IAM previo aumentaba 4 veces el riesgo de reinfarto197. Se han realizado numerosos estudios para evaluar los efectos del tratamiento antihipertensivo y, en general, han demostrado una mayor disminución de los eventos cerebrovasculares que de los relacionados con la cardiopatía isquémica, que han sido mucho más modestos199-202. En el tratamiento de los enfermos que nos ocupan, con cardiopatía isquémica, hay que sopesar por un lado la disminución de la presión arterial 1108

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para prevenir una mayor progresión de la ateroesclerosis con los requerimientos de la circulación coronaria para lograr una adecuada presión de perfusión coronaria203, ya que por debajo de ciertos límites se podría producir isquemia miocárdica. De hecho, existen estudios que han mostrado un aumento de la mortalidad por cardiopatía isquémica en los pacientes tratados cuya presión diastólica era mayor de 90 o menor de 85 mmHg. A este fenómeno se le denomina “curva en J” entre la tensión diastólica promedio post-tratamiento y el riesgo de cardiopatía isquémica y se ha atribuido a una reducción de la perfusión miocárdica cuando la presión diastólica disminuye hasta un punto inadecuado para mantener el flujo a través de las lesiones coronarias estenóticas (Figura 28). Por ésto, es importante que el descenso de la presión arterial sea gradual y progresivo, siendo prudente no disminuir la presión arterial diastólica por debajo de 85 mmHg en pacientes con cardiopatía isquémica, vigilando la posible aparición de fenómenos isquémicos. Es interesante reseñar que en ningún ensayo clínico que utilizase beta-bloqueantes o IECA post-IAM, se apreció el fenómeno de la curva en J. Se debe actuar de forma enérgica sobre los demás factores de riesgo cardiovascular, en especial sobre el tabaco e hiperlipemia, realizar ejercicio aeróbico, reducción de peso, restricción del consu-

mo de alcohol, dieta sana pobre en sal y fomentar la relajación psíquica, por tanto, si es posible, incluir al paciente en un programa de prevención secundaria y RC integral25,58. En cuanto al tratamiento farmacológico de la hipertensión, se deben evitar fármacos que puedan agravar la isquemia miocárdica como los vasodilatadores directos (hidralacina, nifedipina,etc.), ya que producen taquicardia refleja, con aumento de la demanda de oxígeno. Los fármacos de elección serán, por el contrario, los que reduzcan los requirimientos miocárdicos de oxígeno o los que aumenten su aporte (beta-bloqueantes y antagonistas del calcio)204. Si existe disfunción ventricular postinfarto o no se pueden utilizar los anteriores son de elección los IECAS205.

TABAQUISMO El tabaquismo es uno de los factores de riesgo cardiovascular más potentes, relacionándose con la génesis de la ateroesclerosis, de hecho ésta es más acusada en los hallazgos de autopsia de los fumadores comparados con los no fumadores e intermedia en los ex-fumadores. Otros efectos perniciosos del mismo consisten en alterar el equilibrio entre el tromboxano A2 y la prostaciclina, lo que contribuye a la existencia de disfunción endotelial212, aumenta la agregabilidad plaquetaria213 y afecta a componentes de la cascada de la coagulación (de manera especial se asocia a aumento de las tasas de fibrinógeno circulante)214, predispone al espasmo coronario, incrementa la concentración de triglicéridos y disminuye la de HDL215. La nicotina favorece una acción hiperadrenérgica211 y por tanto mayor consumo de oxígeno y el monóxido de carbono interfiere con el transporte de oxígeno210 además de causar una lesión endotelial y predisponer al espasmo arterial coronario. Muchos de estos efectos también se han demostrado en el fumador pasivo216. Los pacientes que siguen fumando tras el IAM, tienen aproximadamente el doble de mortalidad que los que lo abandonan. También se incrementa el riesgo de muerte súbita222, reinfartos, reestenosis tras angioplastias y daño de los injertos en la revascularización quirúrgica.

Riesgo relativo de card. isquémica.

3

2

1

0 60

65 70

75

80

85 90

95

100 105 110

PAD promedio durante el tratamiento de HTA

Figura 28. Típica curva en J en pacientes con HTA. La disminución excesiva de la PA puede acompañarse de un aumento de la morbimortalidad. Este fenómeno es más aparente en pacientes con cardiopatía isquémica y en pacientes sin fármacos antiisquémicos. 1109

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El abandono del tabaco aporta una importante reducción de la morbilidad y la mortalidad de pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica. Existen abundantes estudios de prevención secundaria que demuestran reducción de la mortalidad general del 25% al 50% en sobrevivientes de IAM, así como menor riesgo de infarto recurrente si se deja de fumar comparado con los que continúan haciéndolo206-209. Esta caída del riesgo se produce de forma muy rápida; por ejemplo la posibilidad de un nuevo IAM cae a la mitad al año de la suspensión del tabaco, para llegar a igualarse con el de los no fumadores de forma gradual en un par de años más. Se debe proporcionar a todos los pacientes consejo para dejar de fumar, discutiendo con ellos la importancia de dejar de fumar, motivarles y ofrecerles los diferentes tratamientos disponibles. Entre éstos los más utilizados son los programas conductuales y el reemplazo de nicotina a base de chicle o parches transdérmicos. La terapéutica más eficaz es en realidad una combinación de ambos y es especialmente útil y eficaz cuando el paciente está ingresado por un problema coronario, ya que el miedo a su repetición es un potente estímulo para dejar el tabaco217-220. El chicle y los parches de nicotina aumentan la tasa de éxito para dejar de fumar pero no se ha establecido la seguridad de su empleo en el periodo inmediato después de un infarto, por lo que su empleo está relativamente contraindicado. En cambio no existe ningún problema para su administración en pacientes con angina estable221. Un tema importante son las recaídas, ante las cuáles hay que explicar al paciente la dificultad del abandono del tabaquismo, proporcionarle apoyo e iniciar nuevamente el intento.

2. Con este tipo de programas se consigue reducir la mortalidad y la morbilidad, mejorar al paciente física y psíquicamente, mejorar su calidad de vida, controlar sus factores de riesgo y reducir el tiempo de vuelta al trabajo en la mayoría de los casos, así como reducir el número de IL permanentes. 3. También se consigue reducir el gasto, debido a su influencia sobre las bajas laborales ya indicadas, así como a la disminución de los reingresos hospitalarios y del gasto farmacéutico. 4. Todos los beneficios anteriores se consiguen con unas complicaciones mínimas debidas al programa de entrenamiento físico.

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CONCLUSIONES 1. Los programas de RC en la CI, a la luz de los últimos trabajos, deben ser de tipo integral y multifactorial (comprehensive cardiac rehabilitation de los anglosajones), por tanto deben ser también de prevención secundaria. 1110

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1117 Rehabilitación Cardíaca y Prevención Secundaria de la Cardiopatía Isquémica

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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

EN LA

MUJER

HÉCTOR BUENO ZAMORA, ESTHER PÉREZ DAVID SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR RELACIÓN ENTRE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA PREVENCIÓN

PRIMARIA

DIAGNÓSTICO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN LA MUJER HISTORIA CLÍNICA FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ECG BASAL ECG DE ESFUERZO PRUEBAS ISOTÓPICAS ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ANGINA

DE

EN MUJERES

PECHO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CAUSAS DE LA PEOR EVOLUCIÓN

DE LAS MUJERES CON

IAM

TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN LA MUJER TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA (ACTP) CIRUGÍA DE RESVASCULARIZACIÓN CORONARIA (CRC) PREVENCIÓN

SECUNDARIA

BIBLIOGRAFÍA

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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN LA MUJER HÉCTOR BUENO ZAMORA, ESTHER PÉREZ DAVID Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

mujeres postmenopáusicas, el riesgo acumulado durante la vida de morir por CI es del 31% frente a un riesgo de un 3% de morir por cáncer de mama7. Además, la CI no sólo es una causa muy importante de mortalidad en las mujeres sino que sus síntomas pueden afectar su capacidad funcional, llegando a producir limitaciones hasta a una de cada tres mujeres de 55–64 años y a más de la mitad de aquellas mayores de 75 años con CI, lo que finalmente causa un considerable deterioro de la calidad de vida7,8. El estudio Framingham describió que el síndrome con el que más frecuentemente, debutan las mujeres con CI era la angina de pecho (56% de los casos de CI frente al 43% de los varones), sin embargo sólo el 14% de ellas desarrollaron un IAM en los 5 años siguientes frente al 25% de los varones9. Esto llevó a pensar que la angina era más benigna en las mujeres, sospecha confirmada en el estudio epidemiológico de Rochester en el que las mujeres con angina presentaban una supervivencia mayor e incidencias menores de IAM y muerte súbita10. Sin embargo, el diagnóstico en ambos estudios fue puramente clínico, basado en la presencia de dolor torácico, sin documentación objetiva de isquemia miocárdica, lo que en el caso de las mujeres supone una importante limitación como se comentará más adelante.

EPIDEMIOLOGÍA Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en Occidente1. En España, aunque tiene una de las tasas de mortalidad ajustada por edad más bajas de Occidente2,3, la cardiopatía isquémica (CI) es también la primera causa de muerte en la población, aunque en las mujeres es la segunda causa detrás de los accidentes cerebrovasculares3,4. En conjunto, la tasa de mortalidad por CI es algo superior al doble en los varones que en las mujeres5, aunque esta relación depende estrechamente de la edad, de tal manera que la mortalidad producida por la CI aumenta con la edad en ambos sexos pero, en las mujeres, presenta una mayor dependencia de ésta haciéndose relevante desde la sexta–séptima es decir, casi dos después que en los varones (Figura 1A)3. La explicación de este retraso se atribuye a la protección que los estrógenos confieren sobre el sistema cardiovascular de las mujeres. Por tanto, es a partir de la menopausia cuando la CI comienza a manifestarse de manera significativa en la mujer. Además, aunque el incremento en la mortalidad con la edad es exponencial en ambos sexos, en las mujeres este aumento es más marcado, de tal manera que se va reduciendo la diferencia que presentan los hombres respecto de las mujeres hasta casi igualarse (Figura 1B)3. Ahora bien, aunque la relación de mortalidad hombre/mujer va disminuyendo, la diferencia absoluta en la tasa de mortalidad entre hombres y mujeres se va haciendo mayor, con la excepción de los pacientes de edades muy avanzadas (Figura 1A). Por tanto, la CI en las mujeres es una enfermedad esencialmente de la postmenopausia. De hecho, en

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la CI han sido descritos, la mayoría de ellos han sido estudiados principalmente en varones. Aunque se ha 1121

Cardiopatía Isquémica en la Mujer

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H. BUENO ZAMORA, E. PÉREZ DAVID

Figura 1. Relación entre las tasas de incidencia de CI por 100.000 habitantes y la edad en hombres y mujeres en España (panel izquierdo). El panel derecho muestra como la predominancia masculina en la incidencia de la CI disminuye progresivamente con la edad. Datos del censo de defunciones por causa del año 1995. Base de datos TEMPUS, Instituto Nacional de Estadística.

sugerido que la influencia de estos factores pudiera diferir cuantitativa o cualitativamente según el sexo de la persona, puede afirmarse que, con excepción de las hormonas sexuales femeninas, la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular tienen una influencia cualitativamente similar en las mujeres que en los hombres.

mujeres de todas las edades, incluida la postmenopausia, los niveles de LDL son más bajos en la premenopausia, aumentando posteriormente llegando a superar el de los hombres sólo a edades muy avanzadas12. Por último la prevalencia del tabaquismo también tiene una marcada relación con la edad, presentando una prevalencia máxima entre la tercera y cuarta década de vida y mínima en las mujeres de edad avanzada, hecho debido en España a condicionantes socioculturales. Otro aspecto importante a reseñar del consumo de tabaco en las mujeres es que es el único factor de riesgo convencional que en los últimos años ha aumentado su prevalencia.

PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

El aspecto más destacable de la prevalencia de los factores de riesgo en la mujer es su mayor dependencia de la edad. Así, mientras que la hipertensión arterial se inicia desde edades más tempranas en los hombres, y por ello es globalmente más prevalente en ellos, su pico máximo está en la adultez. En las mujeres, por el contrario, su incidencia es más tardía pero sigue aumentando hasta los 80 años, llegando a ser la hipertensión sistólica aislada más frecuente a partir de los 65 años en las mujeres, a las que afecta hasta en el 30% de los casos, que en los hombres11. Los niveles de colesterol también tienen una mayor relación con la edad en las mujeres. Aunque los niveles de HDL son más altos en las

RELACIÓN ENTRE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA El impacto de los factores de riesgo cardiovascular sobre la incidencia y la mortalidad por CI es similar en hombres y mujeres respecto de las consecuencias, pero muestra diferencias respecto de la intensidad de su influencia. Así, mientras que la hipercolesterolemia parece ser el factor de riesgo aislado más impor1122

Cardiopatía Isquémica en la Mujer

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pantes ya que está claramente demostrado que el tabaquismo triplica el riesgo de IAM incluso en la premenopausia27, particularmente en las mujeres diabéticas. Cuando el consumo de tabaco es muy importante el incremento del riesgo de padecer CI aumenta hasta 6 veces en las mujeres28. Al igual que en los varones, las mujeres en quienes uno de los padres han sufrido un IAM antes de los 60 años de edad presentan un riesgo ajustado por la edad 2,8 veces mayor de sufrir un IAM no fatal y 5 veces de morir de CI29. Desde hace años se conoce la asociación entre la utilización de anticonceptivos orales y el aumento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares30, particularmente con aquellos compuestos que contenían altas dosis de estrógenos. Esto era particularmente cierto en las mujeres fumadoras31. Los anticonceptivos utilizados en la actualidad contienen dosis mucho más bajas de estrógenos y generalmente se asocian a progestágenos, si bien no está claro que estos compuestos se asocien a un menor incremento del riesgo cardiovascular. Las mujeres muy obesas pueden llegar a triplicar el riesgo de padecer CI respecto a las mujeres más delgadas32. De hecho, existe una relación directa entre peso corporal y mortalidad total, mortalidad cardiovascular y por cáncer en las mujeres33. El estudio de la cohorte del Nurses’ Health Study mostró que las mujeres que pesaban un 15% menos que la media tenían la menor tasa de mortalidad total y cardiovascular33. La relación entre obesidad y riesgo de CI es más evidente en las mujeres con predominio de obesidad troncular34. Aunque una parte importante del incremento de riesgo que produce la obesidad es debido a sus nocivos efectos sobre otros factores de riesgo como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia, existe un efecto residual independiente de la obesidad sobre el riesgo de desarrollar CI en las mujeres32. Un estudio recientemente publicado realizado en sujetos mayores de 30 años que nunca habían fumado y que incluía 262.019 mujeres, ha demostrado que existe una relación exponencial entre sobrepeso y mortalidad cardiovascular en ambos sexos, siendo en las muje-

tante en los hombres, incrementando la incidencia de CI en un 50%, en las mujeres no produce más que un incremento de un 10%13. Por otro lado, el nivel de HDL–colesterol es, tras la edad, el predictor más importante del riesgo de padecer CI en las mujeres14,15, si bien la asociación entre colesterol y CI en las mujeres varía con la edad, de tal manera que en aquellas de menos de 65 años, con bajo riesgo de padecer CI, tanto los niveles elevados de colesterol total, de LDL–colesterol así como los niveles bajos de HDL–colesterol se asociaban a un incremento en la incidencia de CI, mientras que en las mujeres de edad mayor a 65 años esta relación sólo se observaba con niveles bajos de HDL–colesterol16. Estos datos resaltan la importancia de la evaluación tanto del colesterol total como de la relación LDL/HDL–colesterol para determinar el riesgo cardiovascular en las mujeres. La diabetes mellitus, por el contrario, tiene una importancia mucho mayor como factor de riesgo cardiovascular en las mujeres que en los hombres17 ya que, por un lado se asocia a otros factores de riesgo exacerbando sus efectos nocivos sobre el sistema cardiovascular y, por otro, es capaz de antagonizar la protección que los estrógenos confieren a las mujeres premenopáusicas18,19. Esto hace que, mientras que el riesgo de padecer CI esté aumentado entre dos y cuatro veces en los hombres diabéticos frente a los no diabéticos, el riesgo se incremente hasta en siete veces en las mujeres20–22. Existe una seria evidencia de la asociación de las cifras de tensión arterial y el riesgo de desarrollar CI y accidentes cerebrovasculares tanto en mujeres como en hombres23,24. El incremento en el riesgo de desarrollar CI parece similar en ambos sexos25, sin embargo, cuando hay signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda, el riesgo de mortalidad cardiovascular aumenta más en las mujeres13. En España, una de cada 50 muertes en mujeres es atribuida al consumo de tabaco frente a una de cada cuatro muertes en varones, sin embargo mientras que en los hombres el número de muertes secundarias al tabaquismo está descendiendo lentamente, en las mujeres ha aumentado un 6,7% desde 1978 hasta 199226. Estos datos son preocu1123

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falta de potencia estadística adecuada de los estudios que, globalmente, no incluyen a más de un 20% de mujeres. El estudio WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) que sí demostró que el tratamiento con pravastatina en individuos con niveles elevados de colesterol es capaz de reducir la aparición de eventos cardiovasculares, fue realizado únicamente en varones de 45 a 64 años de edad47. Sin embargo, la consistencia de los resultados de los estudios observacionales sugiere que las intervenciones encaminadas a la reducción de los niveles de LDL–colesterol y a elevar los de HDL–colesterol son tan beneficiosos en reducir el riesgo de CI en las mujeres como en los hombres48. Desde el punto de vista del riesgo cardiovascular, es evidente el beneficio del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial severa o maligna. El beneficio del tratamiento de la hipertensión arterial moderada o ligera no ha estado tan claro hasta más recientemente. Un metaanálisis que incluyó cerca de 37.000 pacientes, aproximadamente la mitad de mujeres, con hipertensión arterial ligera o moderada concluyó que una reducción de 6 mmHg en la presión arterial diastólica con tratamiento farmacológico durante tres a seis años puede reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular en un 21%, el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular un 42% y de padecer un IAM un 14%49. Un metaanálisis posterior que incluía nuevos estudios con una mayor proporción de mujeres confirmó estos resultados e incluso se incrementaba el beneficio en la reducción en la incidencia de IAM a un 16%50. El estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) demostró que el tratamiento farmacológico de los pacientes ancianos con hipertensión arterial sistólica aislada, más frecuente en la mujer, reduce la incidencia de CI un 25%51. Otros estudios aleatorizados de intervención farmacológica de corta duración han demostrado una consistente reducción en el riesgo de accidentes cerebrovasculares pero un ligero efecto sobre la CI52– 55. Esto puede ser debido a que el efecto beneficioso de la reducción de la tensión arterial sea diferente para los accidentes cerebrovasculares, evidente desde

res este efecto más intenso entre los 45 y 54 años de edad y atenuándose progresivamente hasta los 75 años, a partir de los cuales, no influye sobre la mortalidad35. Las mujeres que hacen ejercicio físico regularmente desarrollan menos frecuentemente diabetes36, consiguen reducciones significativas de la tensión arterial, incluso a edades avanzadas37, y presentan valores más elevados de HDL y más bajos de triglicéridos38. Además de su efecto beneficioso sobre los factores de riesgo, se ha sugerido que la actividad física moderada recreativa podría reducir en mujeres postmenopáusicas la incidencia de IAM no fatal hasta en un 50%39. Se sabe que las mujeres con niveles educacionales más bajos, con vacaciones infrecuentes y tensión emocional tienen una mortalidad cardiovascular más alta40, aunque esto parece deberse principalmente a la relación inversa entre estado social y prevalencia de factores de riesgo cardiovascular41.

PREVENCIÓN PRIMARIA La menor reducción en la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular que se ha producido en las dos últimas décadas en las mujeres comparada con la producida en los hombres es la probable causa de que la mortalidad cardiovascular se haya reducido en menor medida en ellas42. Esta desatención, que es particularmente cierta en las mujeres de edad avanzada, refuerza la importancia de la aplicación en las mujeres de los principios de la prevención primaria ya aceptados en varones. El abandono del hábito tabáquico se asocia a una disminución en el riesgo de padecer CI que se inicia durante los primeros meses y se iguala al riesgo de los no fumadores en tres a cinco años43, independientemente de la severidad y duración del tabaquismo44 y de la edad a la que se abandona45. Aunque la colección de datos observacionales sugieren que, la reducción de 1% en los niveles de colesterol se asocia a una reducción de 2%–3% en la riesgo de padecer CI46, no existen evidencias directas de que el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia reduzca la mortalidad cardiovascular en las mujeres, debido principalmente a la 1124

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fases muy precoces, que para la CI que probablemente requiere un tratamiento prolongado56. En este aspecto las mujeres tienen la ventaja de conseguir una mayor adherencia al tratamiento antihipertensivo y un control más adecuado de las cifras de tensión arterial que los hombres57. El aspecto discordante de estos resultados viene dado por los datos de un subestudio del Nurses’ Health Study, recientemente publicados, que indican que las mujeres hipertensas tratadas con antagonistas del calcio tienen un riesgo incrementado de sufrir un infarto de miocardio58. Aunque hay varios estudios prospectivos en marcha sobre el efecto preventivo del control de la glucemia en mujeres diabéticas, no existen en la actualidad evidencias sobre su eficacia. Sin embargo, es sabido que la diabetes mellitus actúa sinergísticamente con otros factores de riesgo cardiovascular22, por lo que las medidas de prevención primaria realizadas sobre otros factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión y la hipercolesterolemia son potencialmente más beneficiosos en la población diabética que en la no diabética. Los estudios de prevención primaria con aspirina a bajas dosis realizados en mujeres son sólo de carácter observacional y han mostrado resultados inconsistentes con respecto a la reducción del riesgo de CI, habiéndose descrito incluso efectos adversos sobre el riesgo de padecer CI59. En un estudio prospectivo observacional que incluyó 87.678 enfermeras norteamericanas libres de enfermedad cardiovascular y cáncer durante su inclusión, se comprobó que la toma de una a seis aspirinas por semana se asoció a una reducción en la incidencia ajustada por edad de un primer IAM, aunque este beneficio se limitó únicamente a las mujeres de más de 50 años de edad, especialmente a las que tenían al menos un factor de riesgo cardiovascular60. Los dos únicos estudios amplios aleatorizados de prevención primaria de la CI con dosis bajas de ácido acetilsalicílico, el U.S. Physicians Study y el British Doctors Study fueron realizados exclusivamente en médicos varones, por tanto, no existen evidencias directas de que la prevención primaria con aspirina sea útil en mujeres.

Para responder a esta cuestión está en marcha el Women’s Health Study, un estudio aleatorizado, prospectivo, controlado con placebo, para evaluar el efecto de 100 mg de aspirina tomada en días alternos y/o vitamina E sobre el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y cáncer en más de 40.000 profesionales sanitarias norteamericanas de 45 o más años de edad. Varios estudios prospectivos observacionales han señalado que la actividad física moderada de carácter recreativo en mujeres postmenopáusicas se asocia a una disminución de entre 35% y 50% en el riesgo de sufrir CI39,61, aunque no existen resultados de estudios controlados. En los últimos años es mucha la importancia que se le está prestando a la relación entre dieta alimenticia y riesgo de CI. Desde el punto de vista cuantitativo, es bien conocido que la reducción de peso en las mujeres obesas mejora el perfil de riesgo cardiovascular por la mejoría en el perfil lipídico, el mejor control o incluso desaparición de la diabetes mellitus no insulino–dependiente o el mejor control de la hipertensión arterial. No existen evidencias, sin embargo, de que la reducción de peso sea capaz de disminuir el riesgo de padecer CI en las mujeres obesas. Se ha sugerido que el consumo de una alta proporción de calorías de grasas de origen animal se asocia a mayores incidencias de CI. Existen datos discordantes, sin embargo, acerca del efecto beneficioso de la reducción en la cantidad de grasas totales en la dieta. Esto podría explicarse por el efecto opuesto de los diversos tipos de ácidos grasos sobre la aterosclerosis, por lo que la tendencia más reciente es el análisis cualitativo de los diversos componentes dietéticos más que a las cantidades totales. Un reciente estudio ha demostrado que la sustitución de una parte de las grasas saturadas o de origen animal y transinsaturadas, presentes en margarinas y productos preparados con grasas de cocina industrial (como bollería o hamburguesas) por grasas poliinsaturadas, presentes en los pescados azules (Ω 3) y en los aceites vegetales (Ω 6), y monoinsaturadas deshidrogenadas (aceite de oliva) es un método más efectivo de prevenir el desarrollo de CI en las mujeres que la 1125

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reducción en la cantidad total de grasa de la dieta62. Así, sin modificar el consumo total de grasas, sustituir un 2% de la energía obtenida de grasas saturadas por grasas monoinsaturadas, poliinsaturadas o insaturadas deshidrogenadas puede reducir el riesgo de desarrollar CI en un 50% aproximadamente, mientras que sustituir un 5% de energía obtenido de grasas saturadas por hidratos de carbono sólo provocaría una reducción próxima al 15%. En términos más generales, por cada 5% más de energía de la dieta que provenga de grasas de origen vegetal, se reduce un 16% el riesgo de padecer CI en las mujeres62. El consumo de cantidades moderadas de alcohol (10–15 g/día) también se ha asociado a un riesgo hasta un 40% menor de desarrollar CI63. Este efecto protector del alcohol se restringe principalmente a las mujeres con alto riesgo de padecer CI64 y parece estar mediado en gran parte por el incremento que produce en los niveles de HDL–colesterol. Se ha calculado que por cada 10 gramos diarios de alcohol ingerido, los niveles de HDL se elevarían 3,5 mg/dl en las mujeres y 1,1 mg/dl en los hombres65. Otro aspecto muy estudiado en la actualidad es el posible efecto beneficioso de los antioxidantes contenidos en la dieta y de los suplementos exógenos. Algunos estudios observacionales han relacionado el consumo elevado de sustancias antioxidantes en la dieta como el α–tocoferol66,67 y el ácido ascórbico68 con una menor incidencia de CI en las mujeres. Sin embargo, con la excepción del estudio CHAOS (Cambridge Heart Antioxidant Study) que demostró una reducción en la incidencia de IAM no fatal en sujetos que tomaron suplementos de vitamina E69, los resultados de otros estudios aleatorizados controlados con placebo para reducir la incidencia o mortalidad por CI con suplementos de antioxidantes no han mostrado efectos beneficiosos70 e incluso algunos se han encontrado efectos perjudiciales71,72. La intervención médica más estudiada en la actualidad en la prevención primaria de la CI en las mujeres es, sin duda, la terapia de sustitución hormonal (TSH). La observación de que el tratamiento con estrógenos suprimía el incremento de la mortalidad cardiovascular que se observaba en las

mujeres que habían sufrido la resección quirúrgica de ambos ovarios73 inició un inusitado interés por el conocimiento del posible papel protector de la TSH sobre el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en la mujer postmenopáusica. Lamentablemente, las evidencias actuales acerca del efecto protector de los estrógenos provienen principalmente de estudios epidemiológicos de carácter observacional. En ellos se ha constatado que la TSH reduce el riesgo de CI en la mujer postmenopáusica entre 30% y 70%74–76. En el metaanálisis de Grodstein y Stampfer se encontró que el beneficio es mayor entre las mujeres sometidas a TSH actual -reducción del 50% en el riesgo de padecer CI- que entre las que lo habían realizado previamente, ya que al incluir éstas en el análisis, la reducción del riesgo bajaba al 30%76. El Lipids Research Clinics Study demostró que la TSH reducía la mortalidad cardiovascular principalmente en las pacientes de alto riesgo cardiovascular77. Un reciente estudio sugiere que el efecto protector de los estrógenos no disminuye con la combinación con progesterona78. La mayor limitación acerca de estas conclusiones es que el carácter observacional de estos estudios implica la probable existencia de sesgos en la selección o diagnóstico de las pacientes. El más importante es, probablemente, el producido por el hecho de que las mujeres incluidas en los estudios reseñados que recibían TSH tenían una mayor preocupación o educación sanitaria que las que no lo recibían, tenían un nivel educacional más alto, estilos de vida más saludables incluyendo niveles más elevados de actividad física, menor frecuencia de sobrepeso y mayor frecuencia de realización de estudios de detección de factores de riesgo cardiovascular así como de otras enfermedades como el cáncer de mama79. Estos datos sugieren que las mujeres que reciben TSH tiene un riesgo cardiovascular menor que las que no lo reciben independientemente de la TSH. Otro dato que apoyaría esta idea es que las mujeres bajo TSH presentan un mejor cumplimiento del tratamiento79, hecho que se ha demostrado estar asociado a un mejor pronóstico aunque lo que se esté tomando sea placebo80. Pese a estas limitaciones, la concor1126

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dancia en la dirección de los resultados de la práctica totalidad de los estudios epidemiológicos y la improbabilidad de que los sesgos comentados expliquen la totalidad del efecto observado, hacen muy verosímil el efecto beneficioso de la TSH con estrógenos en la prevención primaria de la CI, aunque su verdadero valor vendrá definido por los estudios prospectivos aleatorizados de TSH controlados con placebo en desarrollo, como el WHI (Women’s Health Initiative) en marcha en Estados Unidos y el WISDOM (Women’s International Study of Oestrogen Prevention Therapy) en Europa. El mecanismo de la disminución del riesgo cardiovascular que producen los estrógenos parece estar mediado por sus efectos sobre los factores de riesgo cardiovascular. El único estudio publicado hasta la fecha que ha evaluado la eficacia de la TSH de manera aleatorizada y controlada con placebo, el estudio PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention Trial) demostró que el tratamiento con estrógenos aumenta los niveles de HDL–colesterol y disminuye los de LDL–colesterol y fibrinógeno, sin modificar la tensión arterial ni el peso corporal81. En este estudio, el tratamiento combinado fue capaz de mejorar los perfiles lipídicos de manera solo ligeramente inferior al estrógeno aislado aunque con una incidencia mucho menor de hiperplasia endometrial. Todos los regímenes de TSH probados aumentaron los niveles de triglicéridos81. Otros efectos favorables descritos con la TSH son la disminución de los niveles de Lipoproteína (a), disminución de niveles de glucemia y de la resistencia a la insulina, incremento de la fibrinolisis endógena y reducción de los niveles de fibrinógeno. También aumentan los niveles de PGI2, de endotelinas y la tasa de angiogénesis y disminuye los niveles de tromboxano A2 así como la síntesis de colágeno vascular82. El tratamiento estrogénico también presenta efectos favorables no cardiovasculares, como la reducción de la pérdida de masa ósea asociada a la menopausia, la disminución en la incidencia de fracturas de cadera y la mejoría de los síntomas de atrofia genital aunque también tiene efectos adversos como la hiperplasia endometrial, que con cierta frecuencia, se acompaña de sangrado vaginal, y el aumento del

riesgo de colelitiasis. El aspecto más conflictivo de la TSH, sin embargo, es el incremento en el riesgo de padecer cáncer de endometrio y, en menor medida, de mama. De los datos previos se deduce que la recomendación de la TSH en mujeres postmenopáusicas debe realizarse de manera individualizada, hasta que exista una evidencia directa y cuantitativa de sus beneficios y de sus inconvenientes, tomando en consideración el riesgo cardiovascular de la mujer, así como el riesgo de padecer cáncer endometrial y de mama. En segundo plano debe considerarse el posible beneficio a otros niveles como en mujeres con osteoporosis o atrofia genital así como los posibles efectos secundarios como el sangrado vaginal o la litiasis biliar. Desde este planteamiento, las mejores candidatas para la TSH son las mujeres con CI o con alta probabilidad de padecerla y las peores aquellas con cáncer de mama o alto riesgo de padecerlo83. El beneficio sería dudoso en las mujeres sin factores de riesgo cardiovascular ni riesgo de cáncer de mama. Un modelo matemático desarrollado para determinar el beneficio clínico de la TSH en mujeres postmenopáusicas calcula un incremento en la supervivencia en prácticamente todas las mujeres con al menos un factor de riesgo cardiovascular presente84. Desde el punto de vista del tipo de TSH, la recomendación es utilizar estrógenos aislados en las mujeres histerectomizadas y estrógenos combinados con progestágenos en aquellas con útero.

DIAGNÓSTICO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN LA MUJER

HISTORIA CLÍNICA El primer paso en el diagnóstico de CI en el hombre y en la mujer es la realización de una cuidadosa historia clínica, con especial énfasis en las características del dolor torácico, lo que permitirá obtener criterios clínicos de probabilidad de presencia de CI. Sin embargo, existen limitaciones importantes en la evaluación de la historia clínica del dolor torácico en las mujeres. Un reflejo de la menor fiabilidad de la clínica en el diagnóstico de 1127

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la angina de pecho en las mujeres es la discordancia que muestran los estudios epidemiológicos de base poblacional en el pronóstico de la angina entre ambos sexos. Varios estudios han sugerido que, al contrario que los hombres, las mujeres con angina tienen un excelente pronóstico respecto a la incidencia futura de infarto de miocardio y muerte cardíaca9,10. Sin embargo, uno de los métodos más empleados para el diagnóstico de la angina en los estudios epidemiológicos, el cuestionario del Colegio de Higiene de Londres (cuestionario de Rose), ha demostrado tener una sensibilidad baja (en torno a 50%) aunque similar en ambos sexos, pero con una tasa de falsos positivos muy superior en las mujeres que en los hombres (74% frente a 27%), usando la gammagrafía con Tl201 como referencia85. Por tanto, el mejor pronóstico de la angina observado en las mujeres pudiera ser más la consecuencia de un diagnóstico incorrecto que a una realidad epidemiológica. Dentro del contexto clínico, se ha sugerido que las mujeres presentan más frecuentemente dolores torácicos de carácter atípico86, por un lado debido a la mayor prevalencia de otras causas de dolor torácico de origen no coronario como el prolapso de la válvula mitral87 y, por otro, por la mayor frecuencia de isquemia miocárdica de mecanismo diferente a la arteriosclerosis coronaria epicárdica86. Los resultados del registro del estudio CASS demostraron que la realidad era que el 50% de las mujeres evaluadas angiográficamente por sospecha de angina de pecho no presentaban lesiones coronarias epicárdicas significativas (17% en varones)88. Por tanto, agrupadas dentro del diagnóstico de angina de pecho, hay una alta proporción de mujeres con un excelente pronóstico vital como son aquellas con arterias coronarias normales89.

resultados de las pruebas diagnósticas aislados ya que definen la probabilidad pre-prueba. El valor de la probabilidad pre-prueba es importante ya que, por un lado, sirve para determinar la utilidad de una prueba diagnóstica (la utilidad de una prueba es mayor en los sujetos con una probabilidad previa intermedia de padecer la enfermedad, entre el 20% y 80%) y, por otro, influye sobre la probabilidad de padecer CI una vez conocido el resultado de la prueba diagnóstica, ya que ésta depende de la probabilidad pre-prueba, del resultado de la prueba y de la sensibilidad y especificidad de ésta. Este factor es muy importante para comprender el distinto valor de las pruebas diagnósticas en mujeres y en hombres, ya que la probabilidad pre-prueba de CI es menor en las mujeres que en los hombres90. Un último aspecto a considerar en la evaluación de la eficacia de las pruebas diagnósticas es la selección del patrón de referencia, tradicionalmente la presencia de estenosis coronarias superiores a 50% o 70% en la angiografía coronaria, ya que las mujeres tienen más frecuentemente angina de pecho sin lesiones coronarias epicárdicas significativas, lo que influye sobre el rendimiento diagnóstico respecto al hombre. Finalmente, debe considerarse a la hora de evaluar las diferencias entre sexos en la precisión diagnóstica el sesgo de referencia post-prueba (sesgo de confirmación) que se produce cuando, el resultado de la prueba condiciona la realización de la prueba de verificación (la coronariografía en este caso), ya que se ha descrito que las mujeres tienen una probabilidad menor de realizarse una coronariografía tras la realización de una prueba de detección de isquemia miocárdica91,92.

ECG BASAL Las alteraciones del ECG basal pueden ayudar en el diagnóstico de la CI, aunque su utilidad es relativamente limitada debido a la mayor probabilidad de aparición de anomalías por factores distintos a la isquemia miocárdica como la edad, la hipertensión arterial y el sexo femenino93. Un estudio prospectivo realizado en nuestro centro para evaluar la utilidad diagnóstica de la presencia de ondas T negativas profundas (> 2 mm) y persistentes (> 24 horas) en varias derivaciones precor-

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR El segundo paso en el diagnóstico de la CI es la evaluación de la presencia e importancia de los factores de riesgo cardiovascular, los cuales tienen un mayor valor predictivo en la mujer que en el varón90. Esta información, unida a otros factores clínicos como la edad y la tipicidad del dolor torácico, permiten obtener una mayor certeza diagnóstica que los 1128

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diales en pacientes ingresados por dolor torácico, con sospecha de angina inestable para la detección de enfermedad coronaria (estenosis > 70%) y de enfermedad de la arteria descendente anterior (EDA), demostró que su sensibilidad era muy baja en ambos sexos (22% en conjunto para enfermedad coronaria y 31% para EDA), pero presentaba una especificidad significativamente más alta en los varones (82% para enfermedad coronaria, 89% para EDA) que en las mujeres (68% y 70% respectivamente). El valor predictivo positivo sólo era aceptable en los varones (79% para enfermedad coronaria y 71% para EDA) mientras que estos valores en las mujeres eran de 43% y 36% (E.G. Torrecilla, comunicación personal).

una menor especificidad de la prueba de esfuerzo (72% en mujeres frente a 79% en varones, p < 0,05) sin diferencias en la sensibilidad (65% frente a 68%)98. La utilización de criterios combinados (scores) no parece mejorar el rendimiento diagnóstico frente al criterio electrocardiográfico aislado en la prueba de esfuerzo en mujeres99.

PRUEBAS ISOTÓPICAS Los estudios de perfusión miocárdica durante esfuerzo o estimulación farmacológica que emplean isótopos, tienen ciertas ventajas sobre el ECG de esfuerzo. No dependen del ECG basal del paciente para su realización ni interpretación y permiten detectar grados de isquemia miocárdica más leves que los que provocan cambios en el ECG, lo que hace que su sensibilidad sea mayor que la del ECG de esfuerzo. El rendimiento de las pruebas isotópicas depende esencialmente del isótopo empleado (Tl201 o compuestos marcados con Tc99m como el sestamibi, tetrofosmín y, más reciente, el teboroxime) y de la técnica de obtención de imagen —planar o tomográfica, conocida como SPECT (single–photon emission computed tomography)— siendo menos importante el método utilizado para la estimulación cardíaca, aunque se ha sugerido que el incremento del flujo sanguíneo sería menor con el esfuerzo y progresivamente mayor con la infusión de dobutamina, dipiridamol y adenosina100. La primera prueba isotópica que se desarrolló, la gammagrafía de esfuerzo con Tl201 con imagen planar, ya demostró tener una sensibilidad superior al ECG de esfuerzo en las mujeres101. Sin embargo, su sensibilidad es aceptable en la enfermedad coronaria multivaso, aunque algo menor en las mujeres (82%) que en los hombres (93%), mientras que en los hombres con enfermedad de una arteria coronaria sólo disminuye ligeramente (87%), en las mujeres es inaceptablemente baja (52%)102. Resultados paralelos han sido descritos con estudios de perfusión con Tl201–dipiridamol103. Al igual que en los hombres, la utilización del SPECT mejora el rendimiento diagnóstico de la gammagrafía con Tl201,104. Se ha sugerido que la causa de la baja sensibilidad de la gammagrafía con Tl201 en las pacientes con enfermedad

ECG DE ESFUERZO La prueba diagnóstica más extendida y estudiada es el ECG de esfuerzo o ergometría. Numerosos estudios han analizado las diferencias entre sexos en ECG de esfuerzo, señalando uniformemente que posee una menor precisión diagnóstica en las mujeres que en los hombres94, diferencia principalmente debida a la menor especificidad (mayor proporción de falsos positivos) en las mujeres. Un reciente metaanálisis ha estimado la sensibilidad y la especificidad del ECG de esfuerzo en las mujeres en 61% (IC 95%: 54 – 69%) y en 70% (IC 95%: 63% – 76%) respectivamente95. El valor predictivo de la prueba es mayor en ambos sexos cuando el ECG basal es normal, siendo el valor predictivo negativo muy alto en mujeres, comparable al de los varones96,97. Se ha sugerido que la causa del bajo valor predictivo positivo del ECG de esfuerzo en las mujeres sea debido a su menor prevalencia de enfermedad coronaria y que, una vez estratificados mujeres y hombres de acuerdo a su probabilidad previa de enfermedad, los resultados del ECG de esfuerzo son superponibles en ambos sexos91. Sin embargo, otro metaanálisis en el que se ajustaban mediante un análisis multivariado las diferencias en el rendimiento diagnóstico del ECG de esfuerzo por la edad, prevalencia de enfermedad coronaria, criterios diagnósticos angiográficos y otras variables de confusión, demostró que el sexo femenino se asocia de manera independiente a 1129

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ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS

de un vaso sea que, el ventrículo izquierdo tiene en las mujeres una menor masa miocárdica, lo que haría que en los casos de enfermedad de un vaso, la masa de miocardio isquémico fuera menor que en los hombres, quedando frecuentemente por debajo del umbral de detección gammagráfico100. En un reciente estudio, se ha encontrado que la sensibilidad de los estudios realizados con Tc99m–sestamibi–adenosina– SPECT puede ser superior al 93% en las mujeres105. Otra de las limitaciones de las pruebas isotópicas en las mujeres es su baja especificidad. Un metaanálisis sobre la eficacia diagnóstica del conjunto de pruebas de esfuerzo con perfusión con Tl201 encontró una sensibilidad de 77% en las mujeres, similar a la de los varones, y una especificidad de 64%, significativamente menor al 85% observado en ellos95. Kong, en un estudio con Tl201–dipiridamol encontró que la sensibilidad era de 87% en las mujeres y 94% en los hombres para la enfermedad multivaso y la especificidad 58% y 63% respectivamente103. La causa de la menor especificidad se ha explicado por el mayor efecto de atenuación que produce la mama sobre la captación de la emisión de los isótopos por la gammacámara a nivel del septo y de la cara anterior, lo que simula una hipoperfusión segmentaria que lleva a la interpretación de resultados positivos que son falsos. Esto parece ser particularmente frecuente con isótopos de baja energía, como el Tl201,100. La utilización de compuestos marcados con Tc99m, que tiene una menor atenuación que el Tl201 debería hipotéticamente reducir la tasa de falsos positivos. Apoyan esta hipótesis los resultados de Taillefer y colaboradores que, en un estudio comparativo de gammagrafía con Tl201 frente a Tc99m–sestamibi SPECT realizado sobre 115 mujeres con sospecha de CI y utilizando como referencia la presencia de lesiones coronarias mayores de 70%, encontraron una sensibilidad similar con ambos trazadores (84,3% con Tl201 frente a 80,4% con Tc99m–sestamibi, pero la especificidad con el compuesto tecneciado fue significativamente más alta (82,4% frente a 58,8%), aumentando todavía más con la incorporación de imágenes sincronizadas con el ECG106.

La incorporación de las imágenes obtenidas, mediante ecocardiografía bidimensional durante la prueba de esfuerzo mejora sensiblemente su rendimiento diagnóstico107,108 y permite emplearlo en sujetos con un ECG basal alterado, ya que se basa en la detección de alteraciones de la contracción segmentaria ventricular durante el estrés. Esto parece ser particularmente útil en las mujeres en las que el rendimiento del ECG de esfuerzo es menor, no sólo porque la detección de alteraciones de la contracción segmentaria con el esfuerzo sea un método más sensible y específico que los cambios electrocardiográficos sino porque es capaz de identificar otras causas de dolor torácico, relativamente comunes en mujeres, como el prolapso de la válvula mitral. La ecocardiografía de esfuerzo pronto se demostró como una técnica altamente sensible y específica para el diagnóstico de enfermedad coronaria en la mujer99,109. Se ha demostrado que incluso en mujeres con un ECG basal interpretable, la adición del estudio ecocardiográfico a la prueba de esfuerzo aumenta ligeramente su sensibilidad para el diagnóstico de lesiones coronarias > 50% (de 77% a 81%) pero, sobre todo, mejora significativamente su especificidad (de 56% a 80%)110. Un reciente metaanálisis comparando la utilidad diagnóstica de las diversas técnicas de prueba de esfuerzo en mujeres (ECG, gammagrafía con Tl y ecocardiografía), atribuye al ecocardiograma de esfuerzo las mejores características diagnósticas de las tres, con una sensibilidad promedio de 91% y una especificidad media de 80%95. La ecocardiografía de esfuerzo está limitada a los individuos que pueden realizar un esfuerzo físico adecuado. Esto es un inconveniente mayor en las mujeres en las que la clínica de la CI aparece a edades más avanzadas, en las que es frecuente la presencia de grados significativos de incapacidad física. El rendimiento diagnóstico de la ecocardiografía de estrés farmacológico es básicamente similar al de la ecocardiografía de esfuerzo, por lo que es una buena alternativa a ésta en las mujeres. Existe escasa información de la utilidad de la ecocardiografía de estimulación farmacológica en mujeres. Masini 1130

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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN LA MUJER

describió para el diagnóstico de enfermedad coronaria en las mujeres con eco–dipiridamol una sensibilidad de 79% y una especificidad de 93%, superior al ECG de esfuerzo111. Un reciente estudio español que comparaba el rendimiento diagnóstico de la ergometría convencional, la gammagrafía con MIBI–SPECT y la ecocardiografía con dobutamina y con dipiridamol en 40 mujeres con dolor torácico, no encontró diferencias en la sensibilidad de las pruebas (próxima al 80%) pero sí en la especifidad, del 90% y 100% con la ecocardiografía–dobutamina y dipiridamol respectivamente, frente al 50% de la ergometría convencional y el 65% de la gammagrafía isotópica112.

evitar realizar pruebas diagnósticas con baja especificidad (ECG de esfuerzo o pruebas isotópicas) en mujeres con escasa probabilidad pre–prueba de enfermedad coronaria para evitar resultados falsamente positivos. En las pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria el ECG de esfuerzo, sin técnicas de imagen asociadas, sería una prueba adecuada86. Otra opción más coste–efectiva puede ser la realización, en aquellos medios en que haya posibilidad para hacerlo, de un ecocardiograma de esfuerzo como primera alternativa en la evaluación del dolor torácico en la mujer. En las mujeres de edad avanzada o con condiciones que hagan prever la realización de un esfuerzo máximo inadecuado, como la obesidad, artrosis u otros factores asociados a inactividad, debería considerarse la realización de un ecocardiograma de estrés farmacológico como primera prueba diagnóstica. Sin embargo, existen datos que sugieren que la realización de una coronariografía directa es la aproximación más coste–efectiva en las mujeres con alta probabilidad pre–prueba de enfermedad coronaria (> 0,70), mientras que para aquellas con una probabilidad menor es el estudio mediante tomografía de emisión de positrones de estrés113. Otro estudio basado en criterios similares avala la realización de coronariografía directa en las mujeres de alto riesgo y selecciona la ecocardiografía de esfuerzo en las demás como el esquema más eficaz y rentable para el diagnóstico del dolor torácico en la mujer114. En resumen, en el estudio del dolor torácico en la mujer debe evaluarse la probabilidad de enfermedad coronaria previa según su presentación clínica y la presencia de factores de riesgo y, según esta probabilidad, seleccionar el criterio que defina la estrategia diagnóstica, eficacia o coste–efectividad. Finalmente, debe seleccionarse la prueba o secuencia de pruebas más adecuada, considerando especialmente la baja especificidad del ECG de esfuerzo y de las pruebas isotópicas de perfusión miocárdica. Por su rendimiento diagnóstico y su relativo bajo coste, la prueba no invasiva de elección para el diagnóstico de enfermedad coronaria en la mujer es, en nuestra opinión, la ecocardiografía de estrés.

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA DE LA CI EN MUJERES

Dadas las particularidades clínicas del dolor torácico en la mujer, se ha sugerido que la actitud diagnóstica debe ser algo diferente a la que se utiliza en los varones, aunque el tipo de estrategia a elegir depende del objetivo a conseguir: eficacia diagnóstica, evaluación pronóstica o coste–efectividad. Un grupo de trabajo específico de la American Heart Association propuso la siguiente estrategia diagnóstica. En las mujeres con síntomas ligeros o con dolor torácico atípico bastaría la realización de un ECG de esfuerzo para descartar CI. Si el resultado es negativo a una frecuencia cardíaca o a una carga de trabajo adecuada, no sería necesaria la realización de otra prueba. Si los resultados de la prueba son anormales (depresión del segmento ST), debería realizarse una prueba de estrés con isótopos o con control ecocardiográfico para descartar falsos positivos. Esto debe de decidirse tras investigar la capacidad de la mujer para realizar un esfuerzo adecuado, particularmente en las de edad avanzada ya que, por un lado la prevalencia de enfermedad coronaria en ellas es relativamente alta y, por otro, frecuentemente no son capaces de realizar esfuerzos de intensidad suficiente debido a la inactividad o a la incapacidad producida por otras enfermedades, lo que puede llevar a producir un falso negativo de la prueba8. Otra aproximación, basada en el rendimiento diagnóstico, es 1131

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ANGINA DE PECHO

incluidas en el registro del estudio CASS con enfermedad coronaria operable (con al menos una lesión coronaria del 50% en una arteria principal con vaso distal de calibre normal) que fueron tratadas médicamente de manera no aleatorizada fue superponible a la de los 6.018 hombres (49% frente a 50%)121. Esta equivalencia se mantenía tras estratificar por la clase funcional de la angina, así como en los pacientes con enfermedad de uno y dos vasos, pero las mujeres con enfermedad de tres vasos tenían una supervivencia a los 15 años menor que la de los hombres (19% frente a 34%, p < 0,0001), detectándose en el análisis multivariante una interacción significativa entre sexo femenino y número de vasos enfermos. Una interacción inversa a ésta se encontró entre sexo y función ventricular izquierda (mayor riesgo de mortalidad en los hombres con mala función ventricular)121. Podemos considerar que las mujeres con angina de pecho presentan una clínica menos típica que la de los varones, siendo difícil predecir desde el punto de vista clínico la presencia de enfermedad coronaria. Precisamente la menor correlación entre dolor torácico y enfermedad coronaria probablemente justifica el mejor pronóstico observado en las mujeres en los estudios epidemiológicos. Cuando existe evidencia de enfermedad coronaria, el pronóstico de las mujeres es similar al de los varones o incluso peor cuando tienen enfermedad de tres vasos.

El primer dato a considerar en la evaluación de la angina de pecho es que su diagnóstico es esencialmente clínico, a partir de las características del dolor, y hemos visto que el dolor torácico no define situaciones equivalentes en los hombres y en las mujeres, con una correlación entre dolor torácico y enfermedad coronaria epicárdica mucho menor en la mujer que en el hombre88. Esta discrepancia clínico–angiográfica presente en las mujeres puede ser debida a la mayor prevalencia de otras causas de dolor torácico como el prolapso valvular mitral o de síndrome X, esto es, la asociación de angina de pecho típica con evidencia objetiva de isquemia miocárdica pero con arterias coronarias angiográfícamente normales. El síndrome X es mucho más frecuente en mujeres, habiendo sido descrito por algunos como una enfermedad de la mujer postmenopáusica115. De hecho, se ha postulado que uno de los mecanismos causales podría ser un déficit estrogénico116. Las mujeres no sólo tienen dolor torácico de tipo anginoso más frecuentemente con arterias epicárdicas normales, sino que, las que padecen de angina crónica estable tienen episodios de esfuerzo de manera similar a los varones pero, por el contrario, presentan más frecuentemente dolor con el reposo, durante el sueño y con el estrés mental117,118. Además, para el mismo número de vasos enfermos, la clase funcional de la angina de esfuerzo es mayor que en los hombres118. La menor prevalencia de enfermedad coronaria asociada al dolor torácico puede ser que explique el mejor pronóstico que tienen las mujeres diagnosticadas de angina de pecho, comparadas con los hombres que se ha descrito en los estudios epidemiológicos poblacionales, tales como los realizados en Framingham, Rochester y Whitehall9,10,119. Otros estudios más recientes, también han encontrado un mejor pronóstico en las mujeres120. Sin embargo, los estudios basados en pacientes con angina con diagnóstico angiográfico de enfermedad coronaria sugieren que la supervivencia de las mujeres es similar a la de los varones118,121. La supervivencia a los 15 años de las 1.095 mujeres

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO La presentación clínica del IAM es básicamente similar en ambos sexos, aunque se ha descrito una incidencia superior de infartos no reconocidos (hallados casualmente o durante estudios electrocardiográficos rutinarios) en las mujeres, pudiendo alcanzar hasta un 34% del total de los IAM (frente a 27% en hombres)9,122. Cuando experimentan síntomas, no está claro que sean menos típicos que en los hombres123,124, aunque presentan más frecuentemente infartos sin onda Q125. Sí se ha comprobado que las mujeres con IAM solicitan atención médica y son trasladadas a servicios de urgencias con un mayor retraso que los hombres, habién1132

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La mayoría de los estudios actuales señalan que la mortalidad bruta, no ajustada, en la fase aguda del infarto de miocardio es significativamente superior en la mujeres que en el hombre (Tabla I)127–143. El pronóstico en la fase tardía parece ser, sin embargo, similar en ambos sexos131,140,144,145. Estos hallazgos provienen principalmente de estudios realizados en

dose identificado el sexo femenino como un predictor independiente de ese mayor retraso126. Una vez ingresadas, las mujeres muestran un perfil clínico más desfavorable, caracterizado por una edad más avanzada y una mayor proporción de pacientes diabéticas, hipertensas y menos frecuentemente fumadoras127–143. TABLA I

MORTALIDAD DE LA FASE PRECOZ DEL IAM EN HOMBRES Y MUJERES* No Ajustada

Ajustada por edad

Ajustada por Edad y otros Confusores

MORTALIDAD (%) Mujer

Hombre

RR / RO

P ó IC 95%

RR / RO

P ó IC 95%

RR / RO

P ó IC 95%

Puletti, 1984

42,4

16,6

2,55

< 0,001

1,40

1,05-1,88

—

—

Dittrich, 1988130

17,5

12,3

1,42

< 0,003

1,06

NS

—

NS

Robinson, 1988129

12,6

6,6

1,91

0,0020

—

NS

—

—

Fiebach, 1990

14,2

8,9

1,60

< 0,01

—

—

1,28

NS

Greenland, 1991132

26,5

14,6

1,81

< 0,001

1,47

< 0,0005

1,72

1,45-2,04

Krumholz, 1992184

15,0

12,0

1,35

1,07-1,70

0,98

0,77-1,24

—

—

Liao, 1992

9,1

11,3

0,81

NS

0,70

NS

—

—

Maynard, 1992133

16,3

10,9

1,50

< 0,0001

1,10

NS

—

NS

Goldberg, 1993144

21,7

12,7

1,71

< 0,05

1,18

0,95-1,45

1,11

0,86-1,43

Lincoff, 1993

9,2

5,4

1,76

1,14-2,73

—

—

1,31

0,83-2,06

Maggioni, 1993151

127

131

121

168

15,3

6,0

2,55

< 0,001

—

—

—

NS

175

12,1

7,2

1,68

< 0,0001

—

—

1,11

0,89-1,39

137

Becker, 1994

9,0

4,0

2,25

< 0,001

—

—

1,54

0,98-2,43

Jenkins, 1994136

21,4

12,1

1,77

< 0,001

—

—

1,70

0,07

Kostis, 1994

23,8

17,0

1,40

—

—

—

—

—

Marrugat, 1994148

20,2

11,3

1,78

1,28-2,48

—

—

1,11

0,65-1,90

Bueno, 1995153 ‡

40,0

23,4

2,29

1,26-4,26

2,31

1,26-4,36

0,75

0,25-2,21

18,1

12,1

1,50

< 0,001

—

—

—

—

—

—

1,61

< 0,001

1,16

0,06

1,25

0,04

6,9

4,7

1,47

NS

—

—

—

—

48,5

49,8

0,97

NS

—

—

—

—

Weaver, 1996174

11,3

5,5

2,05

< 0,001

—

—

1,15

1,00-1,31

Coronado, 1997142

10,3

7,4

1,39

0,10

—

—

0,90

0,50-1,40

Herman, 1997

23,1

16,1

1,43

< 0,001

1,24

0,04

1,13

0,86-1,50

Malacrida, 1998163

14,8

9,1

1,73

1,61 - 1,86

1,20

1,11 - 1,29

1,14

1,05 - 1,23

White, 1993

138

139

Demirovic, 1995 Køber, 1996140

Kudenchuk, 1996141 146

Tunstall-P., 1996

147

§

* Modificada de referencia 152. RR: Riesgo relativo. RO: Razón de odds. IC: Intervalo de confianza. ‡ Edad ≥ 75 años. § Base poblacional.

1133 Cardiopatía Isquémica en la Mujer

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pacientes hospitalizados. Registros poblacionales, como algunos realizados dentro del proyecto MONICA, sugieren que la letalidad del IAM a los 28 días es similar en ambos sexos, aproximadamente de 50%146. Esta aparente discrepancia podría explicarse por el hecho de que las mujeres tienen una mortalidad prehospitalaria menor y, por el contrario, una mortalidad hospitalaria mayor que los hombres, siendo el resultado final similar en ambos146,147. El estudio REGICOR, un registro español de base poblacional, sí encontró una mayor mortalidad de las mujeres en la fase aguda, aunque incluyó únicamente pacientes hospitalizados y con diagnóstico final de primer IAM transmural148, por lo que los resultados de estos estudios no son fácilmente comparables.

un método estadístico inadecuado o menos preciso que la regresión logística múltiple152. En nuestra experiencia, centrada en pacientes ancianos (≥ 75 años) con primer IAM en que la diferencia en la edad media entre sexos no superaba un año, la mortalidad hospitalaria de las mujeres era muy superior a la de los hombres (40% frente a 23%)153. Por tanto, aunque la edad más avanzada sea uno de los principales condicionantes de la mayor mortalidad del IAM en las mujeres, no explica completamente su peor pronóstico precoz. Diferencias clínicas basales Otro hallazgo uniforme en los estudios acerca de las diferencias entre sexos en la evolución del IAM es la muy superior proporción de mujeres con hipertensión arterial y con diabetes frente a la mayor proporción de hombres fumadores. Estas diferencias tienen implicaciones pronósticas debido a la influencia de los factores de riesgo sobre la incidencia de complicaciones y mortalidad del IAM154. Parece particularmente relevante la asociación entre sexo femenino y diabetes sobre la mortalidad del IAM. Greenland encontró que la diabetes era un predictor independiente de muerte hospitalaria sólo en las mujeres, las cuales tenían un riesgo relativo ajustado de morir en la fase aguda de 1,9 comparado con las no diabéticas132. Varios estudios centrados en la influencia de la diabetes sobre la mortalidad también han señalado que el pronóstico es peor únicamente en las mujeres155–157. Un aspecto interesante desde el punto de vista fisiopatológico es el hallazgo de que las mujeres, pese a tener una fracción de eyección ventricular izquierda superior a los hombres, presentan una incidencia muy superior de insuficiencia cardíaca y de shock cardiogénico en la fase precoz y en los seis primeros meses de evolución128,130. Algo parecido se ha observado en los pacientes diabéticos en los que, pese a tener una fracción de eyección ligeramente inferior a los no diabéticos, sufren incidencias desproporcionadamente más elevadas de insuficiencia cardíaca y shock157. Se ha sugerido que una disfunción diastólica ventricular izquierda más severa, asociada a la mayor prevalencia de diabetes e

CAUSAS DE LA PEOR EVOLUCIÓN DE LAS MUJERES CON IAM Edad En todos los estudios publicados, la edad media de las mujeres con IAM es superior a la de los varones, lo que concuerda con el retraso aproximado de una década en la aparición del IAM en las mujeres que señalan los estudios epidemiológicos. Es sabido que la edad es el principal determinante de la mortalidad en la fase aguda del IAM149–151, por tanto, es evidente que al menos parte del peor pronóstico de las mujeres puede estar causado por esta diferencia. En la mayoría de los estudios en los que se constató una mayor mortalidad en las mujeres con IAM, al realizar un ajuste por las diferencias de edad, el efecto del sexo sobre la mortalidad desaparecía salvo en un pequeño número de estudios en los que persistía un riesgo ajustado de mortalidad más elevado en las mujeres (riesgo relativo entre 1,2 y 1,5)127,132,133,143. Greenland y colaboradores señalaron que existe una interacción entre edad y sexo, de tal manera que el efecto de la edad sobre la mortalidad era un 25% superior en las mujeres que en los hombres132. Se ha argumentado que la discrepancia de estos estudios respecto a la mayoría es debida a que el ajuste de las diferencias de edad fue realizado mediante un análisis estratificado, que es 1134

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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN LA MUJER

inicio del tratamiento167 y las mujeres, como se ha señalado previamente, suelen presentar un mayor retraso en el ingreso hospitalario136, y en la administración de la trombolisis167,170, lo que las coloca en desventaja respecto a los beneficios de la reperfusión precoz. Un reciente estudio de 400 pacientes consecutivos ingresados por IAM en varios hospitales de París encontró que las mujeres tenían más frecuentemente contraindicaciones para el tratamiento trombolítico intravenoso, hecho que fue corregido al ser tratadas más frecuentemente con angioplastia primaria. Las tasas de reperfusión clínica o angiográfica, así como la severidad de la enfermedad coronaria fueron similares en ambos sexos. Pese a ello, la mortalidad hospitalaria fue mayor en las mujeres, aunque la diferencia desaparecía tras ajustar por los factores de confusión171. Finalmente, aunque la capacidad de los fármacos trombolíticos para abrir la arteria coronaria ocluida sea similar en ambos sexos, el beneficio clínico puede resultar atenuado si las mujeres presentan más complicaciones graves asociadas al tratamiento. La trombolisis parece incrementar la mortalidad en las primeras 24 horas, más en las mujeres (7‰ ) que en los hombres (1‰ )167. En efecto, se han descrito incidencias superiores de hemorragias graves en las mujeres tratadas con trombolisis, siendo la más grave la hemorragia cerebral137,168,172–174, que es más frecuente en los tratamientos con rtPA que con estreptoquinasa174. Las mujeres, sin embargo, presentan una edad más avanzada, un peso corporal menor y una prevalencia mayor de hipertensión y diabetes. Tras ajustar por las diferencias basales, se atenúa aunque no desaparece la mayor propensión de las mujeres a sufrir hemorragias cerebrales tras la trombolisis175. Respecto a la situación de las mujeres que sufren un IAM durante la fase de menstruación, el tratamiento trombolítico se asocia a un ligero incremento en el riesgo de sangrado grave que es ampliamente superado por los beneficios asociados a la trombolisis176. El sexo femenino debe ser considerado, por tanto, como un marcador de un mayor riesgo de hemorragias tras el tratamiento trombolítico, pero no una contraindicación a su empleo177.

hipertensión, podría condicionar la evolución más complicada de las mujeres128,130,153, aunque también ha sido implicada la presencia de enfermedad coronaria más severa o extensa en la mujer. Las dos principales causas de muerte en los pacientes hospitalizados con IAM son la insuficiencia ventricular izquierda y las complicaciones mecánicas158. Las mujeres desarrollan con mayor frecuencia que los hombres insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico tras un IAM127–143 y parecen tener una mayor propensión a sufrir complicaciones mecánicas, particularmente rotura de la pared libre ventricular153,159–161, por tanto, el incremento en la incidencia de estas complicaciones parece ser el mecanismo por el que las mujeres presentan una mayor mortalidad en la fase aguda del infarto y su causa es, principalmente, su mayor edad y la mayor prevalencia de factores de riesgo. Tras el ajuste por las diferencias en la edad y los factores clínicos desfavorables más frecuentes en la mujer, la influencia del sexo como un predictor independiente de mortalidad precoz tras el IAM es, como mucho, marginal (Tabla I)152,162,163. Diferencias en la eficacia del tratamiento del IAM. Las principales intervenciones precoces que han demostrado reducir la mortalidad en la fase aguda del infarto de miocardio son el tratamiento trombolítico, la angioplastia coronaria primaria, la administración de aspirina y la de ß– bloqueantes intravenosos. La eficacia clínica del tratamiento trombolítico ha sido demostrada en ambos sexos164–166. Aunque el beneficio relativo en términos de reducción de la mortalidad parece ser menor en mujeres (12% en mujeres frente a 18% en hombres)167, dada la mayor mortalidad de éstas el beneficio absoluto es similar en ambos sexos (18 vidas salvadas por cada 1.000 mujeres tratadas frente a 19 vidas salvadas por cada 1.000 hombres tratados)163. La eficacia de la trombolisis respecto a la tasa y velocidad de reperfusión136,168, y a la fracción de eyección ventricular izquierda residual136,168,169 no es menor en las mujeres. El parámetro que condiciona de manera más importante la eficacia de la trombolisis es la precocidad en el 1135

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De los fármacos utilizados como terapia coadyuvante al tratamiento trombolítico en el IAM la aspirina y los ß–bloqueantes intravenosos han demostrado reducir la mortalidad en la fase aguda del infarto. El estudio ISIS–2 demostró que la administración de aspirina a los pacientes con sospecha de IAM reducía su mortalidad un 20% a las 5 semanas de seguimiento. La asociación de aspirina y estreptoquinasa intravenosa conseguía una reducción de la mortalidad de 40%. El análisis por subgrupos demostró que la aspirina era eficaz en ambos sexos aunque con una menor reducción relativa de la mortalidad a las 5 semanas en las mujeres (16,5%) que en los hombres (22,6%). Resultados similares se observaron en la asociación aspirina–estreptoquinasa (30,3% en mujeres, 40,2% en hombres)165. Estudios realizados en la era pretrombolítica también demostraron una significativa reducción de la mortalidad mediante la utilización de ß–bloqueantes intravenosos en la fase aguda del infarto. Los análisis por sexos sugieren que el beneficio de este tratamiento puede ser muy superior en las mujeres. El estudio ISIS–1 demostró una reducción global de la mortalidad a los 7 días de 15% con la administración de atenolol i.v. en las primeras 5 horas desde el inicio de los síntomas, seguidos de 100 mg diarios por vía oral. Por sexos, la reducción de la mortalidad alcanzaba el 30,7% en las mujeres frente al 5,4% en los varones178. Un resultado paralelo se encontró en el MIAMI (Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) en el que se obtuvo una reducción de la mortalidad global de 13% a los 15 días con la administración de 15 mg i.v. de metoprolol en las primeras 7 horas de evolución, seguidos de 200 mg/día. De nuevo, el beneficio del tratamiento fue muy superior en las mujeres (reducción de mortalidad de 29%) que en los hombres (6,7%), particularmente en los de edad avanzada179. Una posible explicación para el mayor beneficio del tratamiento precoz con ß–bloqueantes en las mujeres es que el mecanismo por el que éstos reducen la mortalidad es a expensas principalmente de reducir la incidencia de rotura cardíaca180, mientras que se ha sugerido que es precisamente la mayor incidencia de rotura cardíaca uno

de los mecanismos por los que las mujeres de edad avanzada pueden tener una mayor mortalidad precoz en el infarto de miocardio181. En resumen, las evidencias recogidas hasta la actualidad permiten afirmar que el tratamiento del IAM mediante la administración de una dosis de trombolítico ajustada al peso corporal es igualmente eficaz en las mujeres que en los hombres. Los tratamientos precoces con aspirina y ß–bloqueantes intravenosos también son eficaces en la reducción de la mortalidad en las mujeres con IAM. Sesgo en el tratamiento del IAM Un aspecto polémico es la posibilidad de que existan comportamientos médicos discriminatorios basados en el sexo, en la administración de los recursos diagnósticos y terapéuticos en los pacientes con IAM que pudieran justificar parte del peor pronóstico de las mujeres. Las mujeres suelen presentar un mayor retraso en el ingreso hospitalario136, y en la administración de la trombolisis167,170. Se ha sugerido que este exceso en el retraso del ingreso podría no estar justificado únicamente por diferencias clínicas182, si bien ésto no necesariamente indica que haya una mayor lentitud en su ingreso. Las diferencias podrían también estar relacionadas a otros factores como la diferente percepción del dolor o de la reacción frente a él. Una revisión de 18 estudios destacó que, en mujeres con IAM elegibles para tratamiento trombolítico, la tasa de administración era entre 5% y 58% menor que en varones, incluso tras ajustar por las diferencias clínicas152, aunque datos recientes sugieren una rectificación de esta tendencia183. Resultados similares han sido descritos tanto para la administración de aspirina y ß–bloqueantes152, para la utilización de pruebas no invasivas de diagnóstico de isquemia residual como para la indicación de cateterismo cardíaco184–186. Esto indica que la mayor edad y la presencia de contraindicaciones clínicas explican solo parcialmente el menor uso de intervenciones eficaces en el tratamiento del IAM en las mujeres. Pese a lo preocupante de estos resultados, debe tomarse en consideración que todos los estudios reflejados previamente han realizado los análisis de 1136

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mujeres, tanto en el síndrome X190 como en la enfermedad coronaria significativa191,192, si bien este efecto se produce con dosis suprafisiológicas. En el ámbito del IAM no existen evidencias suficientes para afirmar que las mujeres deban ser tratadas, de una manera diferente a los hombres, en base a una menor eficacia del tratamiento farmacológico. Las diferencias observadas en la respuesta a diferentes tratamientos durante el IAM pudieran ser más un reflejo de la infrarrepresentación de las mujeres en los ensayos clínicos que de la diferente eficacia de estos tratamientos en las mujeres193.

oportunidades de manera retrospectiva y, por tanto, están limitados por la posibilidad de no haber evaluado otras motivaciones justificadas para la no administración de tratamientos o medios diagnósticos de carácter más subjetivo como la calidad de vida, edad biológica, comorbididad, etc, que son muy difíciles de tabular. Por todo ello, aunque no se puede afirmar ni desmentir con rotundidad que exista un comportamiento discriminatorio según el sexo en los pacientes con IAM, es adecuado que los cardiólogos clínicos incorporen las informaciones que lo sugieren para desterrar posibles actitudes larvadas de este tipo en la toma de decisiones. El aspecto positivo de los resultados revisados es que sugieren que las oportunidades para mejorar el tratamiento del IAM son actualmente mayores en las mujeres que en los hombres.

ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA

Como característica general, las mujeres que llegan a someterse a una ACTP tienen una edad más avanzada y grados mayores de comorbididad, incluyendo prevalencia de factores de riesgo, insuficiencia cardíaca y enfermedades no cardiovasculares que los hombres, así como una mayor severidad clínica de la angina194–198. Por el contrario, las mujeres suelen presentar una función sistólica ventricular izquierda mejor y una enfermedad coronaria menos extensa y severa.195–198 y, aunque tienen una mayor proporción de lesiones coronarias consideradas susceptibles de revascularización percutánea (85,5% frente a 80%), se abordan en ellas una proporción de lesiones significativamente menor (67% frente a 75%)196. Una característica que puede influir en la actitud del intervencionista ante las lesiones coronarias en las mujeres y en los resultados de la ACTP es que éstas tiene arterias coronarias de menor calibre y, como es sabido, los resultados de la ACTP son peores en arterias pequeñas, habiéndose observado una correlación entre incidencia de complicaciones y menor talla corporal en los primeros registros de ACTP194. Quizás las mejoras técnicas y la incorporación de dispositivos, que permiten mejorar los resultados de las intervenciones en arterias de pequeño tamaño, expliquen la ausencia de diferencias en los resultados angiográficos de la ACTP observadas en registros posteriores195–198. De hecho, salvo por una mayor incidencia de disección coronaria, no hay diferen-

TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN LA MUJER

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Estudios transversales han señalado que las mujeres con angina de pecho reciben con más frecuencia antagonistas del calcio, nitratos y medicación antihipertensiva concomitante, mientras que reciben menos frecuentemente ß–bloqueantes91,187. Existe, sin embargo muy escasa información acerca de la eficacia comparativa de los diversos tratamientos antianginosos en la mujer. La aspirina es eficaz en la mujer, tanto en la angina estable como inestable188,189. Aunque la eficacia del resto de intervenciones farmacológicas en la angina de pecho en la mujer está escasamente demostrada, la mayor parte de la evidencia disponible, analizada post hoc o directamente extrapolada de resultados obtenidos en poblaciones mayoritariamente masculinas, apunta a un efecto similar en las mujeres a en los hombres. No parecen, por tanto, existir diferencias relevantes entre ambos sexos en las indicaciones del tratamiento farmacológico de la angina de pecho. Como tratamiento específico, se ha sugerido que los estrógenos tienen un efecto antianginoso en las 1137

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(ACTP)

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cias significativas en las complicaciones angiográficas de la ACTP en las mujeres196. Sin embargo, aunque los resultados angiográficos sean relativamente superponibles, las mujeres presentan tras la ACTP un significativo incremento en el riesgo de muerte hospitalaria195–198a que se atenúa, pero no desaparece, tras ajustar por la diferencia en los perfiles de riesgo cardiovascular (Tabla II). Los predictores independientes de mortalidad hospitalaria seleccionados en el registro de ACTP del National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) de los años 1985–1986 fueron la edad, la historia de insuficiencia cardíaca, de diabetes mellitus y el sexo femenino (odds ratio: 4,5; intervalo de confianza de 95%: 1,4–14,7)196. No existe una explicación definitiva para la aparente paradoja de resultados angiográficos parecidos con mayor mortalidad ajustada. Del registro del NHLBI, 12 de las 14 mujeres que murieron tenían 65 o más años y, seis de estas 12 no lo hicieron por un IAM o por cirugía de revascularización coronaria emergente, lo que sugiere una mayor susceptibilidad a las complicaciones de la ACTP que no parece ser enteramente cardíaca199. Dado que las mujeres, particularmente las de edad avanzada, presentan una pre-

valencia mayor de hipertensión y de diabetes y una fracción de eyección ventricular izquierda superior, una posible explicación a su extraño comportamiento clínico es que tengan hipertrofia ventricular izquierda y grados más importantes de disfunción diastólica, con una menor tolerancia a la isquemia miocárdica y a la deplección de volumen199. Ellis describió que 12 de las 13 muertes producidas por oclusión coronaria aguda tras una ACTP se produjeron en mujeres, identificando el antecedente de hipertensión arterial y la hipertrofia ventricular en el ECG como factores relacionados con la mortalidad. Además, encontró que la hipotensión secundaria al empleo de nitroglicerina o contraste durante el cateterismo, pero previo a la ACTP, era más frecuente en mujeres y estaba asociada a la mortalidad200, lo que sería compatible con esta hipótesis. Un comportamiento similar, desproporción entre fracción de eyección ventricular izquierda y mortalidad ha sido descrito en las mujeres durante el IAM128,130 y tras la revascularización coronaria quirúrgica, como se comenta en el siguiente apartado. Los resultados a largo plazo de la ACTP muestran un ligero incremento en la mortalidad tardía

TABLA II DIFERENCIAS ENTRE SEXOS EN LA MORTALIDAD PRECOZ EN LOS PROCEDIMIENTOS DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA ∆ Riesgo

Mortalidad (%) Mujeres

Hombres

RR no ajustado

p ó IC 95%

RR ajustado

p ó IC 95%

ACTP Registro NHLBI, hasta 1982194 Registro NHLBI, 1985-86 196 Bell, 1993195 Weintraub, 1994197 Arnold, 1994198 Malenka , 1996198a

1,8 2,6 4,2 0,7 1,1 1,6

0,7 0,3 2,7 0,1 0,3 0,7

2,6 10,5* 1,56 6,55* 1,31 2,34*

< 0,01 3,45 - 32,2 0,005 3,0 - 14,3 1,04 - 1,65 1,64 - 3,35

— 4,5* 1,5 1,7* 1,1 1,6*

< 0,05 1,39 - 14,7 1,0 - 2,3 0,4 - 7,7 0,81 - 1,45 1,09 - 2,47

CRC Douglas, 1981206 Fisher, 1982213 Loop, 1983209 Hannan, 1992212 Weintraub, 1993210 O’Connor, 1993211 Rahimtoola, 1993216 Brandrup-Wongsen, 1996209a

2,2 4,5 2,9 5,4 3,8 7,1 2,7 7,0

1,0 1,9 1,3 3,1 1,6 3,3 1,9 2,8

2,2 2,4 2,2 1,7 2,4* 2,2 1,4 2,5

< 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,0001 1,58 - 3,15 0,02 < 0,0001

1,0 —

NS < 0,0001 NS 1,25 - 1,90 < 0,001 0,72 - 1,95 — —

1,5 1,8* 1,2 — —

ACTP: Angioplastia coronaria transluminal percutánea. CRC: Cirugía de revascularización coronaria. RR: Riesgo relativo. IC: Intervalo de confianza. * Razón de odds.

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en las mujeres, principalmente a expensas del mayor riesgo inicial, que desaparece tras ajustar por los factores de confusión reseñados (Tabla III)196. En los resultados de la clínica Mayo la única diferencia hallada fue el hecho de que, tras una ACTP exitosa, las mujeres eran tratadas menos frecuentemente con cirugía de revascularización coronaria durante un seguimiento de 5,5 años. Además, al excluir los procedimientos realizados en el contexto de un IAM, no se encontró ninguna diferencia entre sexos en la supervivencia ni en la supervivencia libre de infarto201. Dentro del contexto del IAM, una alternativa al tratamiento trombolítico es la restauración del flujo sanguíneo de la arteria coronaria obstruida mediante la realización de una angioplastia coronaria directa. La mayoría de los datos disponibles sugieren que la angioplastia primaria es tan eficaz como el tratamiento trombolítico en el IAM, si no superior,202 y además se asocia a un menor riesgo de hemorragia cerebral,202 lo que podría ser una importante ventaja en las mujeres. El único estudio publicado sobre la influencia del sexo sobre la eficacia de la angioplastia primaria comparada con la trombolisis, es un subanálisis del estudio PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction)203, que había demostrado previamente que los pacien-

tes con IAM tratados con angioplastia primaria presentaban una tasa menor de eventos (muerte y reinfarto no fatal), con un riesgo menor de hemorragia cerebral comparados con los que recibieron tPA. En él se observó un mayor beneficio con angioplastia primaria que con trombolisis, con una mayor reducción en la mortalidad y en la incidencia de hemorragia cerebral, en las mujeres que en los hombres, especialmente en las de más de 65 años de edad que, con su alta tasa de mortalidad (14%) y de hemorragia cerebral (9,4%), eran las responsables de los malos resultados en las mujeres tratadas con tPA204. En la fase subaguda del infarto de miocardio, los resultados de la ACTP en el manejo de la isquemia residual en las mujeres parecen similares a los observados en hombres205.

CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA (CRC) La cirugía de revascularización coronaria (CRC), es capaz de modificar la clínica y el pronóstico tanto en los hombres como en las mujeres con CI y enfermedad coronaria multivaso, o con afectación del tronco común de la arteria coronaria izquierda respecto al tratamiento médico. Lamentablemente, no existen datos disponibles para determinar la respuesta en términos de morta-

TABLA III DIFERENCIAS ENTRE SEXOS EN LA MORTALIDAD TARDÍAEN LOS PROCEDIMIENTOS DE REVASCULARIZACION CORONARIA ∆ Riesgo

Seguimiento Seguimiento (años)

Mortalidad (%) Mujeres

Hombres

RR no ajustado

p ó IC 95%

RR ajustado

p ó IC 95%

ACTP Registro NHLBI, 1985-86 196 Arnold, 1994 198 Weintraub, 1994197 Bell, 1995201

4 4 6 10

10,8 — 10 27

6,6 — 7 22

1,84 — 1,48 1,20

1,31 - 2,60 — 1,22 - 1,80 0,99 - 1,46

1,20 1,65 1,08 0,94

0,84 - 1,73 1,21 - 2,25 0,84 - 1,39 0,76 - 1,15

CRC Brandrup-Wongsen, 1996209a Douglas, 1981206 Eaker, 1989208 Loop, 1983209 Davis, 1995118 Rahimtoola, 1993216

2 3,5 6 10 15 18

11,8 8 8,7 21,4 52 63

6,5 8 7,9 21,8 48 58

1,82 1 1,1 0,98 1,08 1,08

0,001 NS NS NS 0,004 0,03

— — — — 0,96 0,95

— — NS — NS NS

ACTP: Angioplastia coronaria transluminal percutánea. CRC: Cirugía de revascularización coronaria. RR: Riesgo relativo. IC: Intervalo de confianza.

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lidad, morbilidad y necesidad de reintervención del tratamiento con ACTP de las mujeres con enfermedad coronaria multivaso de anatomía favorable comparado con la CRC, ya que los estudios aleatorizados concluídos, EAST, GABI, RITA, CABRI y BARI no han publicado sus resultados estratificados por sexos, aunque el análisis de los resultados combinados de estos estudios, que está en marcha, podrá aportar información muy valiosa a este respecto. La ventaja que la CRC confiere en algunos subgrupos de pacientes, se produce en las mujeres a expensas de una mortalidad y morbilidad operatoria que es entre dos y tres veces superior a la de los hombres (Tabla II)118,206–209. Las mujeres sometidas a CRC tienen una edad más avanzada y presentan más factores de riesgo, particularmente diabetes. También presentan en el momento de la cirugía grados de angina más severos, con mayor proporción de pacientes con angina inestable y pruebas de detección de isquemia más positivas. Esto parece explicar el mayor riesgo operatorio inicial de las mujeres, ya que al considerar estos factores las diferencias observadas se atenúan (Tabla II)210–212. Se ha sugerido que el peor pronóstico quirúrgico precoz de las mujeres es debido a su menor tamaño corporal y al menor diámetro de sus arterias coronarias209,213. De hecho, al incluir la superficie corporal en los análisis predictivos, el sexo desaparece como un determinante de mayor riesgo operatorio211. Además de la mayor mortalidad, es sabido que las mujeres también tienen mayor incidencia de complicaciones postoperatorias, particularmente accidentes cerebrovasculares210,214 así como una estancia hospitalaria más prolongada215. La evolución a largo plazo, por el contrario, es paralela a la de los hombres, observándose una mortalidad similar en ambos sexos o ligeramente superior en las mujeres, que es debida a la mayor mortalidad precoz (Tabla III)118,209,209a,216, aunque la proporción de pacientes libres de angina es consistentemente menor en las mujeres que en los hombres206,216. A este respecto, se ha identificado el sexo femenino como un predictor de oclusión precoz de los injertos coronarios de vena safena206,217. Pese a este dato y al hecho de que, al igual que los varo-

nes, la supervivencia de las mujeres que reciben un injerto de arteria mamaria es superior a las que son tratadas únicamente mediante injertos de vena safena218, la proporción de mujeres que reciben injertos de arteria mamaria interna es menor que en los varones211. Algunos autores han sugerido que, los peores resultados de la CRC en la mujer puedan ser consecuencia de políticas discriminatorias que produzcan una mayor restricción de ellas al acceso a la CRC92,184,219,220. Aunque parece más claro que hay una limitación al nivel de la realización de pruebas diagnósticas, una vez realizado el cateterismo cardíaco, el acceso de la mujer a la CRC parece igual al del hombre184,220. El carácter retrospectivo de estos estudios hace difícil evaluar la verdadera carga de sesgo en las decisiones, ya que no siempre es posible realizar ajustes por todos los factores clínicos que diferencian a mujeres y hombres, por lo que no se puede asumir que la parte que queda sin explicar, por estos modelos de explicación, es necesariamente debida a sesgos en las decisiones médicas. En resumen, la cirugía de revascularización coronaria en las mujeres se asocia a una menor permeabilidad de los injertos venosos y produce un menor alivio de la sintomatología a largo plazo que en los hombres, con una pequeña desventaja en la supervivencia tardía que está principalmente condicionado por un significativo incremento en la mortalidad operatoria. Estas diferencias deben ser consideradas a la hora de tomar decisiones terapéuticas. En los casos en los que se pueda predecir un riesgo bajo a largo plazo (enfermedad de un vaso, función ventricular conservada y edad no muy avanzada), la opción a considerar es el tratamiento médico o, en caso de clínica recurrente, la ACTP. Por el contrario, en las pacientes con angina de pecho y factores de alto riesgo o de mal pronóstico, la CRC puede mejorar el pronóstico respecto al tratamiento médico, incluso con la penalización de la mayor mortalidad operatoria.

PREVENCIÓN SECUNDARIA Existen datos que sugieren que las medidas de prevención secundaria, al igual que las de prevención primaria, están infrautilizadas en las mujeres221. 1140

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Esto se produce a pesar del hecho de que hay evidencias de la efectividad de numerosas intervenciones preventivas en las mujeres. El primer aspecto a considerar es la modificación o supresión de los factores de riesgo cardiovascular. La supresión del hábito tabáquico reduce la mortalidad tardía en las mujeres que han sufrido un IAM222. El estudio 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) demostró que el tratamiento con simvastatina en pacientes con CI y niveles de colesterol elevados reduce significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares aunque, al analizar por sexos, las diferencias obtenidas en las mujeres no fueron estadísticamente significativas, si bien solo se produjeron 52 eventos cardiovasculares entre ellas223. Un análisis posterior demostró que aunque no hubo evidencia sobre la mortalidad total ni la mortalidad por CI, la simvastatina redujo la incidencia de eventos coronarios mayores de manera similar en las mujeres que en los hombres (reducción de riesgo 34% en ambos), así como la incidencia de IAM no letal y el número y duración de hospitalizaciones224. El estudio CARE (Cholesterol And Recurrent Events), realizado en pacientes con un infarto de miocardio previo y niveles de colesterol total menores de 240 mg/dl, demostró que el tratamiento con pravastatina disminuye el riesgo combinado de muerte, IAM no fatal y revascularización coronaria en un 46% en las mujeres frente a un 20% en los varones. En este estudio se calculó que tratar a 1.000 mujeres con pravastatina tras un IAM puede evitar 228 eventos cardiovasculares, de ellos 10 muertes por CI, 83 IAM no fatales y 28 accidentes cerebrovasculares225. Estos resultados indican que la mayoría de las mujeres que han padecido un infarto de miocardio y aquellas con angina de pecho y niveles elevados de colesterol se benefician significativamente del tratamiento prolongado con simvastatina o pravastatina. En los diabéticos que han sufrido un IAM, el control intensivo crónico de la glucemia con insulina parece reducir la mortalidad a largo plazo226. De la multitud de intervenciones farmacológicas posibles en el postinfarto de miocardio, en pocas se ha demostrado su utilidad en la prevención secun-

daria en la mujer. Este es el caso de la aspirina, aunque la información acumulada hasta la fecha hace recomendable su uso en las mujeres que han sufrido un IAM188. El uso crónico de ß–bloqueantes orales se asocia con una reducción de la mortalidad tardía y de la tasa de reinfartos, particularmente en los grupos de alto riesgo, como aquellos con una fracción de eyección deprimida, antecedentes de insuficiencia cardíaca y de arritmias ventriculares227. Este beneficio parece ser similar, si no mayor, en las mujeres227. Pese a ello, las mujeres son dadas de alta más frecuentemente bajo tratamiento con antagonistas del calcio, que no han demostrado reducir la mortalidad en la mayoría de los supervivientes de un IAM227, y menos con ß–bloqueantes137,228. Aunque actualmente se recomienda la utilización de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina en todos los pacientes que presentan una fracción de eyección ventricular izquierda, igual o menor de 0,40, o que han sufrido insuficiencia cardíaca tras un IAM, los análisis por sexos revelan la posibilidad de una atenuación de su efecto beneficioso en las mujeres. Así, en el estudio SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) mientras que la reducción de mortalidad observada en los hombres fue de 22% (IC 95%: 16% a 38%), en las mujeres fue de 2% (IC 95%: –53% a 37%)229. Resultados similares se encontraron en el estudio ISIS–4230. Finalmente, al igual que en la prevención primaria, los resultados de estudios observacionales sugieren que la terapia de sustitución hormonal en las mujeres postmenopáusicas con CI puede reducir su riesgo cardiovascular. Los resultados del estudio HERS (Heart Estrogen/Progestin Replacement Study), el primer estudio aleatorizado controlado con placebo, que evalúa la eficacia del tratamiento hormonal (0,625 mg de estrógenos equinos conjugados + 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona) en la prevención secundaria en mujeres postmenopáusicas con CI establecida, acaban de ser publicados. Sorprendentemente, los estrógenos no produjeron ningún efecto sobre el objetivo principal (muerte por CI o desarrollo de un IAM no fatal) tras un seguimiento medio de 4,1 años (RR: 0,99; IC 95%: 1141

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0,80–1,22). Por el contrario, las mujeres que tomaron estrógenos presentaron una incidencia muy superior de fenómenos tromboembólicos venosos (RR: 2,9; IC 95%: 1,5–5,6) y de enfermedades de la vesícula (RR: 1,4; IC 95%: 1,0–1,9), sin encontrase diferencias en la incidencia de fracturas o cáncer genital)231. Pese a los desalentadores resultados del estudio HERS, y dado el peso de la evidencia de los estudios observacionales previos, parece prudente esperar a que concluya el estudio WHISP (Women’s Hormone Intervention Secondary Prevention), todavía en marcha, para extraer una conclusión más definitiva acerca de la utilidad de los estrógenos en la prevención secundaria de la CI en la mujer. En conclusión, la presentación clínica, el diagnóstico y el pronóstico de la CI en la mujer presenta suficientes diferencias con respecto a lo que acontece en los varones como para justificar el tomar en consideración el sexo de los pacientes a la hora de realizar decisiones clínicas. Lo mismo ocurre con la diferente respuesta de las mujeres a algunos de los tratamientos de la CI. En todos estos casos, existe una importante falta de información respecto a la verdadera naturaleza de las diferencias que presentan las mujeres así como a las causas que las motivan, por lo que la investigación de las peculiaridades de la CI en la mujer, de su origen y su manejo específico debe considerarse prioritaria en la cardiología, máxime cuando el progresivo aumento de la edad poblacional va a condicionar un aumento en la proporción de mujeres con CI que vamos a tener que manejar y, en particular de mujeres de edad avanzada, que son las que tienen mayores peculiaridades fisiopatológicas y presentan mayores dificultades en su manejo.

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EN LA

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HÉCTOR BUENO ZAMORA, RAMÓN LÓPEZ-PALOP SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE

RIESGO CARDIOVASCULAR. PREVENCIÓN PRIMARIA

Y SECUNDARIA

FISIOPATOLOGÍA CAMBIOS CARDIOVASCULARES ANGINA

DE

ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO

PECHO

DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO TRATAMIENTO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO PRESENTACIÓN CLÍNICA EVOLUCIÓN PRONÓSTICO TRATAMIENTO BIBLIOGRAFÍA

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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN LA EDAD AVANZADA H. BUENO ZAMORA, R. LÓPEZ PALOP Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”. Madrid.

INTRODUCCIÓN

cribir y analizar las particularidades clínicas que generan la interacción entre los cambios fisiológicos y patológicos asociados al envejecimiento con la fisiopatología común a los síndromes coronarios. Evidentemente, estos cambios se producen de manera progresiva, por lo que cualquier definición que incluya una edad concreta es arbitraria. Tradicionalmente se ha elegido la edad de 65 años como el umbral para la definición de anciano. Este límite está basado fundamentalmente en criterios de tipo social tales como la edad de jubilación o el cambio de situación y tasas de las compañías de seguros de vida. A esto debe añadirse que la expectativa de vida cuando se inició la geriatría como disciplina médica era menor que la actual. En la actualidad, al menos en el campo de la CI, el uso del umbral de edad de 65 años para definir a la población anciana parece excesivamente precoz por diversos motivos. El primero de ellos es puramente estadístico. En la mayoría de los servicios de cardiología o unidades coronarias, la edad de los pacientes se acerca mucho o supera los 65 años, por lo tanto carece de sentido definir un subgrupo aparentemente especial (marginal) de pacientes que incluya a la mayoría de la población. Desde un punto de vista clínico, cabe preguntarse a partir de qué edad debe modificarse la actitud diagnóstica o terapéutica de la enfermedad, o dicho de otra manera, ¿a partir de qué edad se modifica de manera importante los índices beneficio/riesgo y coste/beneficio (o mejor en los ancianos coste/utilidad) de las diversas opciones de diagnóstico y tratamiento? Expresado en un caso con-

Los individuos de edad avanzada no son un grupo homogéneo sino que, por el contrario, exhiben una variedad de historias personales, estilos de vida y enfermedades probablemente más diversas que la de cualquier otro grupo poblacional1. Esta heterogeneidad los hace más vulnerables desde el punto de vista médico (y no médico) porque los hace fáciles candidatos a la exclusión, tanto de las rutinas terapéuticas habituales como de la participación en los ensayos clínicos que evalúan las nuevas posibilidades terapéuticas. Su agrupación bajo un término genérico - “ancianos”, “viejos” o “pacientes geriátricos”- implica necesariamente un importante grado de reduccionismo que frecuentemente se acompaña de connotaciones negativas, prejuicios y desconocimiento por parte de los médicos, lo que suele traducirse en una pérdida de potenciales oportunidades terapéuticas para ellos. Es, sin embargo, la presencia de ciertas características comunes, positivas (incremento progresivo en el riesgo de enfermedad -particularmente cardiovascular- y de discapacidad, aparición de alteraciones fisiológicas cardiovasculares, respuestas particulares a diversas situaciones patológicas) y negativas (ausencia de respuesta esperada a ciertas intervenciones terapéuticas, lagunas de conocimiento en el pronóstico o tratamiento de ciertas enfermedades) las que hacen necesario su estudio unificado. No existe una definición nítida de anciano. En el campo de la cardiopatía isquémica (CI) el interés de definir a este grupo proviene de la necesidad de des1153

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creto el dilema es si está justificado modificar la actitud diagnóstica o el tratamiento de un paciente de 68 o de 71 años con CI únicamente por su edad. Las evidencias disponibles hasta la actualidad demuestran que no. Desde un punto de vista científico la edad de 75 años como límite para definir edad avanzada parece más adecuada en el ámbito de la CI. Primeramente, por un criterio epidemiológico. En España en 1995, prácticamente el 59% de las muertes por CI y el 70% de las muertes por IAM se produjeron en sujetos de 75 o más años2. El descenso del umbral de edad a los 65 años supondría la inclusión de más del 90% de las muertes por CI o IAM2, lo que es claramente inadecuado para el objetivo de distinguir un subgrupo específico. Utilizando este criterio, cabe preguntarse si una edad de corte más adecuada no serían los 80 años. Sin embargo, existen otras razones para elegir los 75 años. Esta edad ha sido y es el umbral de exclusión para muchos de los ensayos clínicos realizados en el ámbito de la CI, por lo que el peso de la evidencia científica en el tratamiento de la CI es mucho menor en los pacientes de más de 75 años3. Esto también es válido para numerosos estudios epidemiológicos que tradicionalmente excluyen a los individuos de más de 74 años. Además, hasta hace unos años, superar esta edad era un criterio de exclusión para la administración de tratamiento trombolítico en el IAM4 y consiguientemente lo fue para el ingreso en numerosas unidades coronarias, aunque afortunadamente esta actitud se puede considerar abandonada. Pese a este planteamiento, debo reseñar que la revisión bibliográfica realizada para elaborar este capítulo incluye las definiciones de edad avanzada que cada autor ha considerado, por lo que abarca poblaciones muy diversas, mayores de 80, 75, 70, 65 y hasta ¡de 60 años!. Esta heterogeneidad supone ciertamente una pérdida de especificidad en el mensaje a transmitir, pero debe ser asumida para evitar la pérdida de una parte muy importante de información que afecta a los más mayores pero que solamente está descrita en subgrupos que incluyen pacientes más jóvenes.

EPIDEMIOLOGÍA La CI es una enfermedad con una enorme dependencia de la edad tanto en la incidencia, prevalencia, mortalidad y letalidad. El hecho de que en los hombres su inicio se produzca en una época de la vida relativamente temprana, produciendo un gran impacto socioeconómico ha llevado la atención de la investigación clínica y epidemiológica a ese subgrupo de pacientes pese a que el principal impacto epidemiológico y sanitario es causado por los individuos de edad más avanzada. En la Figura 1 del capítulo previo se puede comprobar la marcada dependencia de la edad en la incidencia de la CI en ambos sexos. La población está envejeciendo de manera acelerada, particularmente la española que tiene una de las tasas de natalidad más bajas y una de las de esperanza de vida más altas del mundo. En 1991 había en España 2.220.877 personas censadas de ≥ 75 años de edad. Se calcula que en el año 2020 serán 3.701.154 personas, lo que supone un incremento superior al 66%, mientras que la población < 75 años se estima que decrecerá más de un 3%. (Figura 1) La población anciana pasará de formar el 5,7% al 9,4% del total de la población nacional5.

40

Edad 75 años

35

Edad < 75 años

∆ Población (%)

30 25 20 15 10 5 0 -5

2000

2005

2010

2020

Figura 1. Cambio porcentual previsto para la población española respecto a la población de 1998 en los grupos de edad ≥ 75 años y edad < 75 años. Cálculos realizados sobre la población española en 1990. 1154

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La CI supone una de las primeras causas de muerte en España y la primera en la mayor parte de Europa6. En España mueren cada mes unas 2.000 personas por IAM y aproximadamente 1.000 de CI sin IAM y 3.000 de accidentes cerebrovasculares5, siendo varones cerca del 60%. Esto supone aproximadamente el 11% de todas las muertes en todas las edades, aunque esta proporción aumenta en los varones del 9% entre los 40-44 años al máximo de 14,5% a los 60-64 años. En las mujeres asciende de 2,6% entre los 40-44 años a un máximo de 12,2% que se mantiene entre los 70 y 79 años. Las tasas de mortalidad por CI aumentan exponencialmente con la edad en ambos sexos (Figura 1 del capítulo previo) aunque con un cierto retraso en las mujeres.

Hipertensión arterial. Es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en los ancianos, superando en algunos lugares el 50% en sujetos mayores de 55 años10 y el 60% en mayores de 6511. De los ancianos hipertensos, el 60% lo son como hipertensión sistólica aislada10. Esto tiene cierta importancia ya que de los componentes aislados de las mediciones de la tensión arterial, la tensión arterial sistólica es la más estrechamente asociada a los eventos cardiovasculares10,12. La hipertensión arterial es un potente factor de riesgo cardiovascular, principalmente de accidentes cerebrovasculares10, pero también de CI13, aunque más de riesgo relativo que absoluto10 y más en ancianos que en jóvenes14. La hipertensión sistólica aislada aumenta dos veces el riesgo de IAM a más de dos décadas de seguimiento, pero en los individuos mayores de 75 años, triplica el riesgo15. El aspecto más preocupante es que incluso niveles limítrofes de hipertensión sistólica se asocian a un incremento significativo del riesgo cardiovascular16, de hecho, casi el 60% de la mortalidad asociada a la tensión arterial elevada se debe a grados ligeros de hipertensión17, el más prevalente y el menos frecuentemente tratado. Además, conforme aumenta la edad de los pacientes, los médicos generales tienden a elevar el umbral de tensión arterial para diagnosticar y tratar la hipertensión18. Hay que destacar el hecho de que algunos estudios epidemiológicos han encontrado una mayor supervivencia en los pacientes de edad muy avanzada con tensión arterial más alta19-21, habiéndose descrito curvas en U o en J en la relación entre tensión arterial y mortalidad en los octogenarios22. Los motivos para estos hallazgos aparentemente contradictorios no han sido dilucidados, aunque se supone que la mayor mortalidad de los ancianos con las cifras más bajas de tensión arterial, pueda ser una asociación espúrea debida a la presencia de enfermedades importantes que condicionarían verdaderamente el pronóstico23. El hallazgo de una asociación positiva lineal entre tensión arterial y mortalidad al excluir las muertes producidas en los primeros años de seguimiento apoya esta hipótesis24. No puede descartarse, sin embargo, que la hipertensión arterial en los octogenarios no tenga la misma significación como factor de riesgo que en los ancianos más jóvenes.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA La alta mortalidad de la CI en los ancianos, particularmente del IAM, así como la importante asociación de la edad con incrementos de la mortalidad en los tratamientos agresivos de la CI, hacen de la prevención primaria el mejor arma para reducir este gran problema epidemiológico. No hay dudas que la supresión o tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular reduce la incidencia y mortalidad por CI en la población. Este efecto, obviamente, va aumentando conforme pasan los años. Que la prevención primaria de la CI en la adultez redunda en un beneficio en la senectud es evidente. La duda que se plantea es ¿hay una edad hasta la que es útil iniciar, o mantener, las medidas de control de los factores de riesgo? La respuesta no está clara. Los factores de riesgo cardiovascular clásicos asociados a la CI en los jóvenes se asocian en mayor o menor grado en los ancianos7,8. Esta correlación se produce con una atenuación en el riesgo relativo, particularmente del tabaco y, en menor medida, del colesterol pero con un incremento en el riesgo absoluto de CI, dada la alta incidencia de ésta en el anciano. De hecho, los perfiles de riesgo multivariado predicen con la misma eficacia los sucesos cardiovasculares en los ancianos que en los jóvenes9. 1155

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El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial es muy eficaz en reducir la incidencia de accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca así como la mortalidad global aunque, sin embargo, los resultados sobre la CI son mucho menos aparentes25,26. Los principales estudios aleatorizados controlados con placebo a gran escala de tratamiento de la hipertensión en los ancianos -SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program)27, STOP-Hypertension (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension)28, EWPHE (European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly)29, MRC (Medical Research Council Working Party)30 y Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe Trial)31son concordantes, habiendo demostrado una reducción de entre 13% y 23% en la incidencia de eventos coronarios. Dos meta-análisis de los estudios de tratamiento farmacológico de la hipertensión del anciano estimaron la reducción en la mortalidad total en 12%, de los accidentes cerebrovasculares entre 34% y 36% y entre 15% y 19% en la incidencia de CI32,33. Las causas del menor efecto del tratamiento en la reducción de la CI no son bien conocidas, habiéndose argumentado que ésta requiera una duración de tratamiento superior a la del seguimiento de los estudios34, o que los fármacos antihipertensivos evaluados pudieran empeorar el perfil lipídico, atenuando su efecto protector para la CI35. El fármaco óptimo para el tratamiento de la hipertensión del anciano probablemente no existe, debiéndose elegir el más adecuado a las condiciones particulares de cada paciente, tomando en consideración principalmente la presencia de otras enfermedades (CI, hipercolesterolemia, diabetes, insuficiencia renal, etc.)36. El beneficio del tratamiento farmacológico de la hipertensión en los octogenarios no ha sido demostrado de manera concluyente, por lo que la decisión en este grupo de pacientes deberá depender de los efectos de la hipertensión sobre los órganos diana o de la interacción con otros factores de riesgo o patologías concomitantes36.

demostrarse la eficacia de las intervenciones farmacológicas en prevención primaria37 y secundaria38,39, en la población de edad intermedia. Los niveles de colesterol total alcanzan un máximo a los 50 años en los hombres y a los 60 en las mujeres. A partir de la sexta década, los valores de colesterol total son más altos en las mujeres que en los hombres, aunque los niveles de HDL-colesterol son más altos en las mujeres para cualquier grupo de edad40. Por tanto, en los sujetos de edad avanzada la prevalencia de hipercolesterolemia definida como un nivel > 240 mg/dl es más frecuente en las mujeres que en los hombres41. A partir de los 65 años los niveles de colesterol total y LDL-colesterol disminuyen aproximadamente 1%/año en los hombres y 0,7%/año en las mujeres. Los niveles de HDL-colesterol disminuyen de una manera más marcada en ambos sexos (1,2%/año en hombres y 1,1%/año en mujeres), persistiendo los niveles de colesterol total y sus fracciones más altos en las mujeres42. Datos del estudio Framingham40 mostraron que el colesterol total se asocia a un incremento de mortalidad por todas las causas hasta aproximadamente los 60 años y a un incremento en la mortalidad por CI hasta los 80, aunque en ambos casos la asociación se atenuaba en las últimas décadas. Sin embargo, pese a que el riesgo relativo disminuye con la edad, el riesgo absoluto aumenta debido a la alta prevalencia y mortalidad por CI a esas edades43-45. Algunos autores sugieren que la relación entre colesterol y mortalidad por CI en la edad avanzada se produce particularmente en las mujeres pero no en los varones10,46. Paradójicamente, a partir de los 80 años la relación entre colesterol y mortalidad parece invertirse, de tal manera que los octogenarios con niveles más elevados de colesterol total presentan una mayor supervivencia y un riesgo de CI igual o menor que los que tienen niveles más bajos41,47 (hasta un 0,5% menos de mortalidad por CI por cada incremento de 1 mg/dl de colesterol) incluso tras intentar corregir el sesgo producido por el descenso de colesterol asociado a otras enfermedades graves40. La asociación con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa y por CI

Hiperlipemia. Dentro de los factores de riesgo cardiovascular en los ancianos, el papel del colesterol es el más controvertido, particularmente tras 1156

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pacientes con IAM con niveles de colesterol normales de edad ≥ 60 años es capaz de reducir 27 muertes por CI y más de 200 eventos cardiovasculares por cada 1.000 pacientes tratados39. No existen evidencias suficientes de la eficacia de la reducción farmacológica de los niveles de colesterol en la prevención primaria o secundaria de la CI en los individuos de más de 75 años. No hay datos de la utilidad del tratamiento de la hipertrigliceridemia en ningún grupo de edad.

producido por niveles elevados de LDL-colesterol es más débil que con el colesterol total pero, de manera paralela a éste, se atenúa con la edad, invirtiéndose a partir de los 75 años para la mortalidad por CI40. De forma especular a la asociación del colesterol total con la mortalidad total y por CI, la reducción en la mortalidad observada en los individuos con HDL-colesterol más elevados se atenúa con la edad hasta desaparecer a partir de los 76 años40 y es más importante en mujeres que en hombres48. La utilización de la relación entre colesterol total y HDL tienen mayor valor predictivo que el colesterol aislado13. Finalmente, se ha sugerido que los triglicéridos son un factor de riesgo mayor para el desarrollo de CI en los ancianos varones, incluso de manera independiente del colesterol,49,50 aunque algunos estudios restringen el posible papel de los triglicéridos como factor de riesgo únicamente a las mujeres de edad avanzada14,48. Estos datos sugieren que los niveles elevados de colesterol total y LDL-colesterol y los niveles bajos de HDL-colesterol deben considerarse un factor de riesgo cardiovascular hasta aproximadamente los 75 años, no existiendo evidencias de que en los octogenarios sea un factor de riesgo cardiovascular. El papel de la hipertrigliceridemia como factor de riesgo en la senectud debe ser confirmado en estudios de grandes poblaciones. El efecto de la reducción farmacológica del colesterol en los ancianos no es bien conocido. El estudio más efectivo de tratamiento de la hipercolesterolemia en prevención primaria en varones, el WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study), excluyó a los individuos de más de 65 años37. Un subanálisis del estudio 4S51 demostró que, en pacientes hipercolesterolémicos mayores de 64 años con CI, el tratamiento con simvastatina reducía significativamente la tasa de eventos coronarios mayores (34%) así como la mortalidad por CI (43%) y total (34%). Este estudio no incluyó pacientes mayores de 70 años. El estudio CARE (Cholesterol And Recurrent Events) que excluyó a sujetos mayores de 75 años, demostró que el tratamiento con pravastatina de

Diabetes mellitus. La prevalencia de diabetes mellitus de tipo II aumenta con la edad y se asocia a un incremento en el riesgo cardiovascular52 y de CI49,53 en el anciano. Aunque su asociación con el riesgo relativo de padecer eventos cardiovasculares es menor que en la población más joven, el riesgo absoluto es mayor10. Entre los diabéticos no insulino-dependientes de ≥ 75 años, los pacientes con amplias variaciones en la glucemia en ayunas presentan un mayor riesgo de muerte cardiovascular a los 5 años54. No existen evidencias acerca del beneficio en términos de prevención de la CI del tratamiento dietético o farmacológico de la diabetes mellitus en el anciano, aunque el control de la glucemia presenta otros beneficios. En estos pacientes, parece particularmente importante el control de otros factores de riesgo concomitantes. Tabaquismo. El consumo de tabaco aumenta la mortalidad por CI en los ancianos55, si bien su efecto es mucho menor que en los jóvenes. Su asociación con otros parámetros epidemiológicos de CI no es tan clara8. El abandono del hábito tabáquico se asocia a una reducción de la mortalidad incluso cuando se hace a edades muy avanzadas56,57.

FISIOPATOLOGÍA CAMBIOS CARDIOVASCULARES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO

Las particularidades clínicas y en la respuesta terapéutica de los pacientes de edad avanzada con CI vienen condicionadas, al menos en parte, por 1157

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los cambios estructurales y funcionales del sistema cardiovasculares observadas en células, animales o cardiovascular que se producen durante el envejecipersonas de edad avanzada se muestra en las miento. Estos comienzan a manifestarse como disTablas I y II. cretos cambios a nivel molecular y bioquímico que Resumidamente, en el corazón se produce una se asocian a modificaciones ultraestructurales de los pérdida progresiva de miocitos, particularmente miocitos y células intersticiales cardíacas y vasculadel ventrículo izquierdo, produciéndose una hiperres que, unidas a otros cambios a nivel neurohortrofia compensadora (o desproporcionada cuando monal local y sistémico y de los procesos homeoscoexisten estímulos para ello) del resto58-60. Simultáneamente aumenta la cantidad de tejido táticos, condicionan una verdadera modificación colágeno del intersticio ventricular en el que, adede la anatomía y fisiología cardiovascular. Esto promás, se hace más frecuente el colágeno de tipo I voca que el sistema cardiovascular del anciano resque es menos distensible que el tipo III61,62. ponda a los procesos patológicos de modo distinto al de los sujetos más jóvenes. Es muy complicado, sin embargo, TABLA I CAMBIOS A NIVEL CARDIOVASCULAR ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO delimitar cuáles son los cambios específicos del envejecimiento CAMBIOS A NIVEL CARDIACO cardiovascular debido a la multiEstructurales plicidad de interacciones con los • ↓ Nº de miocitos ventriculares + hipertrofia compensadora del resto ↑ Masa VI • ↑ Fibrosis intersticial con cambios cualitativos (colágeno I > III) hábitos de vida, factores de ries• Degeneración del sistema de conducción go cardiovascular y situaciones ↓ Nº de células en nódulo sinusal y ↑ Fibrosis en nodo AV y haz de His patológicas, frecuentes a edades Funcionales avanzadas, que afectan de mane• Cambios en la fisiología de las células miocárdicas ra directa o indirecta al sistema ↓ Velocidad de captación de Ca++ por el retículo sarcoplásmico ↓ Velocidad de acortamiento y duración de la contracción cardiovascular. El método más ↓ Eficacia de la modulación cardíaca y vascular ß-adrenérgica adecuado para evaluar los cam↓ Nº, afinidad y actividad catalítica de los receptores ß-adrenérgicos bios del envejecimiento es la rea↑ Síntesis miocárdica de adenosina y encefalinas • Disfunción diastólica de VI lización de estudios longitudina↓ Velocidad de relajación ventricular ↓ Velocidad de llenado pasivo les en situaciones de máximo ↑ Asincronía en la relajación ventricular ↑ Contribución auricular al llenado control (excluyendo individuos ↑ Rigidez ventricular izquierda ↑ PTDVI • ↓ Respuesta funcional del VI al estrés con factores de riesgo y enferme• ↓ Frecuencia del ritmo cardíaco dades concomitantes) lo que es ↓ Ritmo intrínseco del nódulo sinusal → ↓ frecuencia cardíaca en reposo un proceso muy lento y costoso. ↓ Frecuencia cardíaca máxima durante esfuerzo Por este motivo, gran parte de los CAMBIOS A NIVEL VASCULAR conocimientos actuales sobre la Estructurales • ↑ Grosor de íntima arterial influencia directa de la edad ↑ Grosor de la pared arterial • ↑ Contenido de colágeno en la capa media sobre el corazón están basados en • Dilatación de aorta y grandes arterias modelos experimentales celulares • ↓ Area seccional del lecho vascular periférico o animales y en los humanos en Funcionales estudios transversales con contro• Disfunción endotelial progresiva les de diferentes edades, lo que no ↓ Tasa y ↓ velocidad de síntesis endotelial de NO ↑ Resistencias periféricas sistémicas garantiza que sus hallazgos des• ↑ Rigidez vascular sistémica ↑ Postcarga de VI criban realmente los verdaderos ↑ Onda de presión de pulso sistémico cambios del envejecimiento car• ↑ Tensión arterial sistémica >> diastólica • ↑ Resistencias vasculares pulmonares → ↑ Postcarga de VD díaco y vascular. Un esquema de • ↓ Reserva de flujo coronario las principales modificaciones 1158 Cardiopatía Isquémica en la Edad Avanzada

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evidente su función diastólica en condiciones basales75-77. El llenaAL ENVEJECIMIENTO do ventricular se enlentece, disminuyendo la velocidad de lleCAMBIOS A NIVEL HEMORREOLÓGICO nado pasivo precoz y aumentan• ↑ Niveles plasmáticos del factor Xa • ↑ Niveles de trombina (↑fibrinopéptido A y ↑péptido de activación de la proteína C) do la importancia de la contri• ↑ Niveles de fibrinógeno bución auricular al llena• ↑ Niveles de t-PA ↓ actividad PA do 75,78-83. Frecuentemente, la • ↑ Niveles del inhibidor de PA • ↓ Actividade fibrinolítica intrínseca distensibilidad del ventrículo • ↑ Niveles plaquetarios de β-tromboglobulina y FP4 izquierdo también se encuentra CAMBIOS A NIVEL ADAPTATIVO reducida, aunque no se sabe si • Cambios en la respuesta al ejercicio → ↑ Utilización de la Ley de Frank-Starling esto se debe al envejecimiento en ↓ Incremento en la contractilidad de VI ↓ Incremento en la frecuencia cardíaca sí o al impacto de otras influen↑ Volúmenes telediastólico y telesistólico de VI cias frecuentemente asociadas • ↓ Velocidad de respuesta de incremento de frecuencia cardíaca y tensión arterial (aumento de resistencias periféri↑ Susceptibilidad a hipotensión (ortostática, postpransdial...) y síncope cas, hipertensión...). Cualquiera que sea la causa, estos cambios A nivel del sistema de conducción disminuye la suelen asociarse a un aumento progresivo con la celularidad del nódulo sinusal y del nodo A-V, edad en la presión telediastólica del ventrículo así como del haz de His y de sus ramas principaizquierdo76. les63. Funcionalmente, disminuye el número, la A nivel vascular, se produce un engrosamiento densidad, la afinidad por las catecolaminas y la de la íntima arterial y un aumento en el depósito actividad catalítica de los receptores ß-adrenérgide colágeno vascular que produce un engrosa64-66 cos de los miocitos ventriculares . La tasa de miento y aumento de la rigidez arterial. La aorta captación de calcio citosólico por el retículo y las grandes arterias aumentan de diámetro, 67,68 sarcoplásmico también disminuye . Estos mientras que el área seccional del lecho vascular cambios producen una marcada disminución en distal disminuye82. Las resistencias tanto sistémila velocidad de relajación de las fibras musculacas como pulmonares aumentan progresivamente 69 69,70 res y en la velocidad de su acortamiento , con la edad83, aumentando la post-carga de particularmente la inducida por catecolamiambos ventrículos. El endotelio disminuye su 71,72 nas , que se manifiesta en vivo como una discapacidad de síntesis de NO y se reduce la capaminución en la capacidad máxima de contraccidad de relajación máxima84,85. A nivel coronación ventricular, evidente sólo en las situaciones rio, aumenta la resistencia arterial y disminuye el 73 de sobrecarga funcional . Así, durante el ejerflujo miocárdico basal86, disminuyendo la reserva cicio, conforme aumenta la edad disminuye la de flujo coronario. frecuencia cardíaca máxima alcanzada y la capaA estos cambios se añaden alteraciones de los siscidad de incrementar la contractilidad 74. El temas reflejos que regulan el control homeostático mecanismo para evitar una severa disminución cardiovascular. Lo más llamativo es la disminución en el gasto cardíaco es la dilatación progresiva en la velocidad de respuesta a los requerimientos de del ventrículo izquierdo lo que genera un increcambio de frecuencia cardíaca y tensión arterial, mento en el volumen-latido a expensas de la ley que hace a los ancianos más susceptibles a la hipo74 de Frank-Starling . La alteración funcional cartensión y a la bradicardia en situaciones tales como díaca más característica del envejecimiento es la el ortostatismo, la tos, el estado post-prandial y la disminución en la velocidad de relajación del deplección de volumen87-90 y a sus consecuencias ventrículo izquierdo, que modifica de manera clínicas como el mareo o el síncope. TABLA II CAMBIOS A NIVEL HEMOSTÁTICO Y ADAPTATIVO ASOCIADOS

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influyen en su pronóstico o tratamiento como la enfermedad vascular periférica o la broncopatía crónica. El ECG es también muy útil, pero debe considerarse que las alteraciones basales de la repolarización y de la conducción son frecuentes en los ancianos106. Sin embargo, pueden servir para diagnosticar la presencia de infartos silentes previos así como de alteraciones con implicaciones sobre la CI, como la hipertrofia ventricular izquierda, y servir de referencia para controles posteriores.

Finalmente, el envejecimiento se asocia a una serie de cambios hemostáticos que pueden favorecer la trombosis intravascular91-95, lo que puede tener importancia desde el punto de vista de la CI (Tabla II).

ANGINA DE PECHO Estudios necrópsicos sugieren que la enfermedad coronaria en los sujetos de edad avanzada es muy alta y que frecuentemente se produce en personas que no fueron diagnosticadas de CI96-99. Tanto la incidencia como la prevalencia de la angina de pecho clínica aumentan exponencialmente con la edad100. Esto se refleja en el progresivo incremento con la edad en la mortalidad por CI2. Globalmente, la presentación de la angina en el paciente anciano es similar a la del más joven, si bien la disnea como síntoma principal es más frecuente101. Esta población presenta algunas particularidades que pueden contribuir a modificar la presentación de la angina. El estilo de vida más sedentario así como las condiciones que limitan la actividad física, pueden reducir el desencadenamiento de la angina sin ser por ello más benigna. Los pacientes ancianos pueden presentar lagunas en la memoria que los hagan más susceptibles a olvidar o contradecir episodios de dolor previo102. Se ha sugerido que con la edad se va perdiendo la sensibilidad al dolor, lo que podría alterar la percepción de la isquemia miocárdica103. Finalmente debe considerarse que la angina secundaria a factores tales como la estenosis aórtica, anemia o crisis hipertensivas, son mucho más frecuentes en los ancianos que en individuos de edad media. Pese a estas diferencias, la historia clínica y la exploración física siguen teniendo un alto valor diagnóstico y predictivo en el estudio del dolor torácico en los pacientes de edad avanzada104,105. El rendimiento de la exploración física es mayor que en sujetos jóvenes ya que en el anciano es más frecuente la angina secundaria a condiciones detectables como la estenosis aórtica, la insuficiencia cardíaca o la anemia. Asimismo, pueden detectarse otras alteraciones concomitantes frecuentes que

DIAGNÓSTICO Electrocardiograma de esfuerzo. El rendimiento de una prueba diagnóstica viene dado principalmente por su eficacia (sensibilidad y especificidad). En las pruebas que incorporan un esfuerzo físico debe considerarse que conforme aumenta la edad se produzca un aumento menor de la frecuencia cardíaca y una elevación mayor de la tensión arterial sistólica con el esfuerzo máximo107. También deben tomarse en cuenta las frecuentes alteraciones del electrocardiograma basal, que limitan la aplicabilidad de esta prueba en los ancianos. A pesar de todo, la sensibilidad del ECG de esfuerzo aumenta marcadamente conforme aumenta la edad mientras que la especificidad disminuye ligeramente108. Esto se debe a la influencia de la prevalencia de la enfermedad en la población de estudio sobre el rendimiento diagnóstico de una prueba diagnóstica de acuerdo al Teorema de Bayes (la alta prevalencia de CI, como ocurre a edades avanzadas, aumenta la sensibilidad y disminuye la especificidad)109,110. La electrocardiografía de esfuerzo es una prueba útil tanto en el diagnóstico de la CI como en la estratificación pronóstica de los pacientes ancianos con angina y después de un IAM. Como diagnóstico se ha demostrado que la severidad del descenso de ST tiene una buena correlación con la presencia de enfermedad de tres vasos en pacientes > 65 años110. Desde un punto de vista pronóstico, la evaluación combinada de los METs alcanzados, la magnitud del descenso del ST y los cambios en la tensión arterial sistólica durante la prueba de esfuerzo 1160

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ha mostrado ser un buen predictor del riesgo de mortalidad e independiente de la edad en pacientes con CI111. La ergometría también ha demostrado poder predecir la mortalidad cardiovascular específicamente en pacientes de edad avanzada con CI112. La positividad del ECG de esfuerzo es un predictor de eventos cardiovasculares incluso en individuos asintomáticos113. Pruebas isotópicas. La utilización de una gammagrafía cardíaca tras la infusión de un isótopo antes de la prueba de esfuerzo o la estimulación farmacológica ha sido la alternativa tradicional al ECG de esfuerzo. La alta prevalencia de alteraciones electrocardiográficas basales en las personas de edad avanzada hace que las pruebas isotópicas hayan sido la alternativa de elección en el diagnóstico de la CI en ellos. La utilización de isótopos no sólo aumentan la sensibilidad de la prueba de esfuerzo convencional sino que permite demostrar la localización, extensión y severidad de la isquemia miocárdica. Además permite determinar el pronóstico en los pacientes con CI. Iskandrian, en un estudio de 449 pacientes ≥ 60 años con sospecha de CI, demostró que la positividad de la prueba de talio con esfuerzo era un predictor de muerte o IAM en un seguimiento a dos años, que la incidencia de eventos era mucho mayor cuando la positividad se producía en varios territorios coronarios que en uno, y que el ECG de esfuerzo no predecía adecuadamente los eventos cardiovasculares en este grupo114. Resultados similares han sido descritos para individuos asintomáticos. En el Baltimore Longitudinal Study of Aging115 se describió que a mayor edad, mayor prevalencia de concordancia entre positividad de ECG de esfuerzo y de talio de esfuerzo en sujetos asintomáticos y, mientras que la presencia de positividad en sólo una de las pruebas era un pobre predictor de eventos cardíacos a los 5 años, la presencia de positividad concordante en las dos se asoció a una tasa de eventos próxima al 50%. Aproximadamente un 30% de los pacientes con CI son incapaces de realizar una prueba de esfuerzo. Esta proporción aumenta con la edad. Por este motivo, los estudios de detección de isquemia

mediante estimulación farmacológica son especialmente útiles en los ancianos. La gammagrafía con talio-dipiridamol tiene un rendimiento similar en viejos que en jóvenes con una tasa de efectos secundarios también superponible116. Esta técnica también ha demostrado su utilidad para la estratificación de riesgo a largo plazo en personas de más de 70 años con sospecha de CI117. Ecografía de estrés. La ecocardiografía de estrés farmacológica con dobutamina118-120, dipiridamol121 o adenosina120, es una técnica útil y segura en los pacientes ancianos. El rendimiento diagnóstico y los efectos secundarios observados en los ancianos son similares a los descritos en jóvenes. Un reciente estudio ha comparado el rendimiento diagnóstico de la ecocardiografía con dipiridamol y con dobutamina con el ECG de esfuerzo y la gammagrafía con MIBI-SPECT con dobutamina122 en 56 pacientes ≥ 65 años con sospecha de CI a los que se les realizó coronariografía. En él no encontraron diferencias significativas en la sensibilidad de las cuatro pruebas, que oscilaron entre 80% y 87%, pero sí una especificidad superior con las dos pruebas ecocardiográficas farmacológicas que eran del 100% con dipiridamol y 93% con dobutamina. La especificidad de las otras dos pruebas fue más baja, 66% con la gammagrafía-SPECT con MIBI-dipiridamol y 75% con el ECG de esfuerzo. Además, el 30% de los pacientes tenían un ECG no interpretable o no alcanzaron el 85% de la frecuencia máxima teórica con el esfuerzo. No existen datos hasta la fecha acerca de la utilidad de la ecocardiografía de esfuerzo en ancianos. La ecocardiografía de estrés permite realizar una buena estratificación pronóstica de la aparición de eventos cardiovasculares a medio plazo en individuos de edad avanzada con dolor torácico123. Hay que esperar los resultados de la ecocardiografía de esfuerzo o farmacológica en la estratificación de riesgo postinfarto en esta población. Coronariografía. La angiografía coronaria es el método definitivo para determinar la presencia, extensión y severidad de la enfermedad coronaria. En los pacientes de edad más avanzada, el cateterismo cardíaco diagnóstico está penalizado con una 1161

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tasa moderadamente alta de complicaciones y de mortalidad124. A la hora de su realización, es importante conocer la voluntad del paciente respecto al posible tratamiento de su CI ya que el rechazo a cualquier tipo de revascularización, más frecuente entre los pacientes más ancianos, debe considerarse una contraindicación para una prueba invasiva como el cateterismo cardíaco. El diagnóstico de la CI en la edad avanzada sigue estando basado en la historia clínica. Esta, junto con la evaluación de los factores de riesgo y la exploración física, tiene un alto valor diagnóstico. Las pruebas diagnósticas no invasivas tienen todas una sensibilidad aceptable, por lo que el iniciar el estudio de la CI por un ECG de esfuerzo es adecuado en estos pacientes. Sin embargo, dado que en más de un tercio de los ancianos no podrán realizar esfuerzos o su ECG no es interpretable, la utilización de estrés farmacológico es una excelente alternativa, sobre todo asociado a la ecocardiografía. Las pruebas no invasivas también ayudan en la estratificación de riesgo. Cuando el paciente no pueda ser controlado farmacológicamente o presente criterios de riesgo y sea candidato a revascularización coronaria debe realizarse un cateterismo cardíaco.

con angina secundaria será pues la corrección del factor causal (anemia, hipertiroidismo, hipertensión, arritmias -la fibrilación auricular es frecuente en los ancianos-, valvulopatías como la estenosis aórtica o la insuficiencia cardíaca no controlada). Una vez controlados los factores agravantes, se debe iniciar el tratamiento médico y evaluar la eventual necesidad de revascularización coronaria. Desde este punto de vista, uno de los aspectos más importantes para decidir el tipo de tratamiento a utilizar en el anciano con angina de pecho es establecer claramente el objetivo terapéutico, el control de los síntomas o el incremento de la supervivencia a largo plazo. Las medidas para intentar reducir la mortalidad en los pacientes de edad más avanzada deben individualizarse de forma más precisa que en los jóvenes en los que, en general, los tratamientos para mejorar el pronóstico deben primar. Para ello es necesario considerar la esperanza de vida del paciente si no tuviera la enfermedad a tratar (lo que depende de la edad biológica y de la comorbilidad), del pronóstico que condiciona su CI (severidad y extensión de la enfermedad coronaria, presencia de disfunción ventricular y de otros factores como arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca...) y de la relación beneficio/riesgo del tratamiento a evaluar. Con más frecuencia, el objetivo será el control de los síntomas (tratamiento paliativo), para lo cual deberán utilizarse las medidas terapéuticas con índices beneficio/riesgo más favorables. En los tratamientos sintomáticos hay dos factores que adquieren especial relevancia. El primero es la voluntad del paciente, que puede quedar soslayada inintencionadamente a la hora de tomar las decisiones definitivas. Esto se produce con relativa frecuencia debido a la dificultad del paciente para entender la naturaleza y el alcance de su enfermedad y las implicaciones de las distintas opciones terapéuticas. La inhibición de los ancianos en las decisiones terapéuticas suele deberse más a la falta de información suficiente que a la incapacidad para decidir y suele ocurrir por la combinación de una actitud secundaria de los ancianos, acostumbrados a ello por la pérdida de protagonismo a nivel fami-

PRONÓSTICO En términos generales, la edad avanzada agrava tanto el pronóstico de la angina estable125 como inestable126. Es de resaltar que, pese a este peor pronóstico, conforme avanza la edad los pacientes son menos frecuentemente tratados de acuerdo a los estándares clínicos de manejo de la angina127, recibiendo menos frecuentemente aspirina, betabloqueantes y cateterismo cardíaco así como menos intervenciones terapéuticas invasivas o quirúrgicas, particularmente las mujeres127-129.

TRATAMIENTO El primer paso después de diagnosticar de angina de pecho a un anciano es identificar la presencia de factores reversibles que pueden desencadenarla o agravarla. El primer tratamiento de un paciente 1162

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liar y social e inhibidos por el ambiente sanitario (no se atreven a preguntar), por la frecuente sobreprotección familiar (los hijos deciden) y por la insuficiente dedicación de los médicos, que tendemos a explicar la situación pero no a cerciorarnos de que los pacientes han entendido el mensaje. Esto es particularmente frecuente en los ancianos con limitaciones para la comunicación (sordera, afasia...) o con escaso nivel de formación. Del tratamiento médico se puede afirmar que todos los fármacos antianginosos eficaces en la población más joven son útiles en los ancianos130 aunque deben considerarse las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas que éstos presentan ya que pueden producir modificaciones en la respuesta terapéutica, que puede estar exagerada o disminuida, en la tolerancia al fármaco, generalmente menor, y en la incidencia de reacciones adversas, casi siempre mayor131. Las reacciones adversas más frecuentes en los pacientes ancianos tratados con antianginosos son los mareos e inestabilidad al iniciar la marcha asociados con hipotensión con fármacos vasodilatadores, los edemas maleolares con las dihidropiridinas, la cefalea con los nitratos, la bradicardia con diltiazem y verapamil y ß-bloqueantes, el estreñimiento con el verapamil y la astenia con muchos de ellos, particularmente los ß-bloqueantes. El tratamiento con aspirina está recomendado al igual que en pacientes más jóvenes, si bien debe considerase el mayor riesgo de úlcera gástrica y de hemorragias. Para evitar en la medida de lo posible los efectos adversos es particularmente útil el acatar la norma clínica de “empezar despacio, avanzar despacio” en el tratamiento farmacológico en los ancianos. Otro aspecto a considerar es el de la polimedicación ya que es sabido que hay una relación inversa entre número de pastillas y cumplimiento del tratamiento y que, siendo ya frecuente en los pacientes con CI, lo es mucho más en los ancianos. Estos, además, presentan dificultades en recordar las horas en que deben tomar las diferentes pastillas. Esto puede aliviarse en los tratamientos a largo plazo mediante la utilización de productos de larga vida media o verdaderos comprimidos de liberación retardada (no de dosis más

elevadas y similar absorción que pueden aumentar los efectos secundarios) que puedan administrarse una o como mucho dos veces al día y, en el caso de los nitratos, de parches cutáneos de fácil aplicación y retirada, ya que no es infrecuente que los pacientes añosos tengan dificultades en encontrar pequeños parches transparentes o que incluso olviden retirárselos. Los pacientes de edad avanzada presentan frecuentemente síntomas que no son controlables con medicación o que se asocian a criterios de mal pronóstico a corto plazo, lo que hace muchas veces recomendable, e incluso imprescindible, un intento de revascularización coronaria. Una mayoría de pacientes con enfermedad coronaria son potencialmente tratables mediante angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) o cirugía de revascularización coronaria132. Pero incluso en pacientes de edad muy avanzada con angina inestable de alto riesgo desestimados para tratamiento quirúrgico se han descrito buenos resultados precoces de la ACTP, con tasas de supervivencia equivalentes a las de individuos de edad similar sin CI133. Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) Los pacientes ancianos que acceden a las salas de hemodinámica con fines terapéuticos suelen presentar significativas diferencias clínicas respecto a los individuos más jóvenes134, lo que influye en la distinta respuesta a clínica a la ACTP. Una mayor proporción de pacientes son mujeres135-138, el estudio angiográfico se hace más frecuentemente por angina inestable135,136,138,139, y presentan una mayor probabilidad de padecer enfermedad multivaso135, enfermedad del tronco común de la coronaria izquierda137,139 y de tener una fracción de eyección ventricular izquierda deprimida135-137,139. Los resultados precoces de la ACTP en el anciano se caracterizan por asociarse a tasas de mortalidad135-137,139 y de complicaciones mayores superiores a los pacientes de menor edad135-137,139. Esto se produce a pesar de que los resultados angiográficos de la ACTP son independientes de la edad135,136,138,139. La tasa de éxito angiográfico supera en la actualidad el 90% en los 1163

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clínico, destaca el hecho de que, por el contrario, la supervivencia libre de angina fue particularmente baja, especialmente en los individuos ≥ 75 años, aproximadamente de 50% a los 2 años y de 25% a los cinco139. Estos hallazgos han sido confirmados por otros autores135,137,146,148,149. En un estudio restringido únicamente a pacientes ≥ 65 años, la edad no resultó ser un predictor del desarrollo de eventos coronarios a largo plazo, incluida la mortalidad142. Cabe destacar que éste es el único trabajo en el que se ha realizado un control de la comorbididad asociada que, junto al número de segmentos coronarios enfermos, sí es un determinante de los eventos tardíos142. Otros estudios también han señalado la presencia de enfermedad de tres vasos como un marcador de una peor evolución tardía en los ancianos tratados con ACTP137,150. En conclusión, la ACTP puede considerarse altamente eficaz en el tratamiento de los síntomas de la CI en los pacientes de edad muy avanzada, aunque los buenos resultados iniciales se producen a expensas de tasas desproporcionadamente superiores de mortalidad y de complicaciones asociadas al procedimiento. El rendimiento a largo plazo es mucho menor pues, aunque se puede conseguir una supervivencia equiparable a individuos de edad similar, es frecuente la recurrencia de eventos coronarios, disminuyendo marcadamente la proporción de pacientes con un control adecuado de los síntomas.

ancianos, sin embargo la tasa de mortalidad hospitalaria asciende a 2%-6%, según los casos135-139. Los ancianos también sufren más complicaciones vasculares y hemorragias que requieren transfusión asociadas a los procedimientos intervencionistas136,140,141. La edad avanzada es, de hecho, un predictor independiente tanto de un mayor riesgo de muerte y de IAM precoz como de requerir transfusiones sanguíneas o reparación quirúrgica del lugar de punción136. Sin embargo, dentro de los pacientes de edad avanzada (≥ 65 años), el principal predictor de mortalidad y del desarrollo de eventos adversos durante la fase hospitalaria tras la ACTP es el número de segmentos coronarios enfermos (con estenosis ≥ 70%), con un peso mayor que la edad misma142. Los resultados de la ACTP en los pacientes de edad avanzada dependen estrechamente tanto de la experiencia del operador como del volumen de angioplastias anuales que se realizan en el centro143. El incremento en la experiencia específica en el manejo de pacientes ancianos así como las mejorías técnicas en la ACTP con balón supusieron a principios de esta década una reducción en las tasas de complicaciones y en la mortalidad precoz, pero no en la supervivencia a medio plazo144. Queda por aclarar si el empleo de forma rutinaria del stent coronario y de otros dispositivos de intervencionismo como se viene realizando en los últimos años será capaz de reducir la incidencia de complicaciones iniciales y los resultados tardíos, aunque ya se ha descrito una mayor frecuencia de perforación coronaria en los pacientes de más edad, especialmente las mujeres, tratados con los “nuevos” dispositivos coronarios145. La reestenosis es un proceso muy frecuente en pacientes muy ancianos146 y parece que en la época previa a los dispositivos la tasa de reestenosis era mayor conforme aumentaba la edad, aunque esta relación desaparecía al ajustar por otros factores de confusión138. La edad avanzada sí es un predictor independiente de mayor mortalidad tardía tras una ACTP147. En la experiencia de la Mayo Clinic la supervivencia a 5 años fue alta, superior al 75% incluso en los pacientes ≥ 75 años y la supervivencia libre de IAM y de cirugía de revascularización coronaria superior al 60%139. Desde un punto de vista

Cirugía de revascularización coronaria (CRC) Uno de los principales problemas del tratamiento de la CI en el anciano es la frecuente incapacidad del control de su clínica con tratamiento farmacológico así como la alta prevalencia de marcadores clínicos de mal pronóstico, que hacen deseable o necesaria la revascularización coronaria. Este subgrupo de pacientes, sin embargo, presenta una alta prevalencia de enfermedad multivaso compleja o del tronco común de la coronaria izquierda, que reduce su susceptibilidad al tratamiento de revascularización percutánea132. No hay duda de que la edad avanzada es uno de los principales predictores de mortalidad operatoria en la CRC151-154 así como de complicaciones 1164

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neurológicas152 y de la herida quirúrgica152. La mortalidad operatoria de la CRC aislada en pacientes de más de 75-80 años oscila entre 7% y 13%152,154-159, e incluso menos160,161 aunque aumenta significativamente al combinarla con cirugía de reparación valvular159,162,163. Entre los más mayores, los determinantes principales de la mortalidad operatoria dependen principalmente de la severidad de la enfermedad (operación por angina inestable156,157, severidad de la enfermedad coronaria151,152 y fracción de eyección ventricular izquierda deprimida151,156,159) y sobre todo de las condiciones en las que el paciente accede a la cirugía (carácter emergente de la cirugía152,156,159, signos previos de insuficiencia cardíaca151,159, especialmente una clase funcional preoperatoria IV de la NYHA152,156,159). El mayor riesgo operatorio de las mujeres ha sido comentado en el capítulo previo. Dado que la esperanza de vida en los octogenarios es relativamente corta, entre 6 y 8 años, la cuestión a resolver es si vale la pena el riesgo operatorio de la CRC a esa edad. Estudios no aleatorizados ya sugirieron que en los pacientes ≥ 65 años con CI y enfermedad multivaso la CRC podía mejorar el pronóstico a largo plazo respecto al tratamiento médico, particularmente en aquellos de más alto riesgo164. Resultados similares han sido descritos para pacientes de edad superior a 80 años165. No existen datos de estudios aleatorizados comparando CRC y tratamiento médico o ACTP en pacientes de edad muy avanzada. Se han descrito tasas de supervivencia a los 5 años de entre 60% y 80% tras CRC en individuos mayores de 75-80 años156,159,160,164,165 que son próximas a las de sujetos de edad similar sin CI conocida159, con un excelente control de los síntomas156,165 y una significativa mejoría en la calidad de vida166. Por tanto, la CRC es un tratamiento adecuado y eficaz en pacientes seleccionados de edad muy avanzada, incluidos los octogenarios. Como hemos señalado antes, la principal limitación de la ACTP es la pérdida de eficacia clínica con el tiempo. ¿Cuál de las dos técnicas de revascularización coronaria es más adecuada para

el tratamiento de la CI en los pacientes de edad muy avanzada?. Dada la relativamente alta mortalidad operatoria de la CRC, no cabe duda que en los casos de enfermedad de uno o dos vasos con buena función ventricular la ACTP es la técnica de elección. En los pacientes con enfermedad multivaso una de las claves de esta comparación es la importancia de la revascularización completa. Una de las principales ventajas de la CRC es la posibilidad de conseguir una revascularización coronaria más completa que la conseguida mediante ACTP155. La importancia de la revascularización completa en los pacientes tratados con CRC está bien documentada167,168. En la ACTP la revascularización completa ha sido señalada como un determinante esencial de un mejor pronóstico a largo plazo por algunos autores155 aunque no por otros142,150, pero la afectación de numerosos segmentos coronarios sí ha sido implicada como uno de los principales predictores de mortalidad precoz142. Análisis retrospectivos de estudios observacionales sugieren que mientras que la mortalidad asociada al procedimiento es menor con la ACTP que con la CRC, la recurrencia de eventos clínicos y la necesidad de nueva revascularización coronaria es muy superior con ésta. Por el contrario, la mayor tasa de morbi-mortalidad inicial de la CRC se vería compensada por una evolución clínica a largo plazo favorable con una tasa de eventos coronarios escasa, que llevaría a que las curvas de supervivencia de los pacientes tratados con uno u otro método se crucen a partir del segundo año de evolución155,158. Por tanto, a la hora de decidir la estrategia terapéutica en los pacientes más ancianos con CI y enfermedad multivaso, son los factores que determinan los resultados precoces y tardíos de ambas técnicas los que deben tomarse en consideración más que la edad en si misma. En pacientes con una situación biológica aceptable, sin una comorbididad muy severa y con enfermedad coronaria extensa, la aproximación más razonable puede ser la CRC. En los casos en que el riesgo quirúrgico por causas no cardíacas es muy alto o en el que la situación clínica es muy inestable, la ACTP puede ser el tratamiento de elección. 1165

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mucho más frecuente conforme avanza la edad173, el dolor torácico sigue siendo la manifestación clínica principal174-176, aunque puede ser atípico con frecuencia176-178. Otros síntomas como la confusión mental, el mareo o el síncope también son más frecuentes que en los jóvenes, pero no son presentaciones muy frecuentes. Se ha descrito una mayor dificultad en el diagnóstico del IAM en pacientes de edad avanzada179. Teóricamente, el diagnóstico del IAM en los ancianos es similar al de los pacientes más jóvenes aunque debería tenerse en cuenta al aplicar los criterios de la Organización Mundial de la Salud180 la particularidad de que el dolor con relativa frecuencia no está presente. El retraso en el diagnóstico es una de las causas de la mayor tardanza en el ingreso que se observa en el IAM al aumentar la edad181-183 y que es mayor en las mujeres que en los hombres181-182. Desde el punto de vista electrocardiográfico, la presentación del IAM con un ECG diagnóstico en el momento del ingreso es menos frecuente en los ancianos179. Esto se debe a que la incidencia de IAM sin onda Q aumenta con la edad184-186, hasta ser tan frecuentes los IAM con onda Q que sin onda Q en los pacientes > 75 años179, como al incremento con la edad en las alteraciones del ECG que impiden el diagnóstico de IAM185,187,188.

Sin embargo, dada la alta mortalidad de la ACTP multivaso en los ancianos, una aproximación razonable sería la de tratar la o las lesiones sospechosas de causar los síntomas del paciente169. Respecto a la severidad y urgencia de los síntomas, que se asocian a un mayor riesgo en ambos procedimientos es importante resaltar que aunque la CI en la edad muy avanzada puede debutar con una clínica muy agresiva, es mucho más frecuente que sea progresiva. El empecinamiento en un tratamiento conservador cuando los pacientes muestran signos de severidad es una causa muy frecuente de que éstos lleguen a la sala de hemodinámica o al quirófano para un tratamiento “a la desesperada”, cuando no quedan otros recursos terapéuticos. En la evaluación de los ancianos con CI es importante definir inicialmente si son potenciales candidatos a revascularización coronaria. En caso de que muestren signos de alto riesgo (afectación de varios segmentos ventriculares de diferente irrigación, pruebas de detección de isquemia muy extensas o precoces, insuficiencia mitral o insuficiencia cardíaca asociada a la angina...) es mejor iniciar el camino del tratamiento agresivo (que comienza con la coronariografía) en condiciones relativamente controladas que esperar a la inestabilización. En resumen, la CRC es muy útil en el control de los síntomas de CI en los pacientes de edad muy avanzada aunque se asocia a una morbi-mortalidad operatoria relativamente alta. El éxito en el control clínico a largo plazo es frecuente y las tasas de supervivencia son aceptables. La CRC puede considerarse como una estrategia de tratamiento de la CI más completa y definitiva que la ACTP, pero también más arriesgada.

EVOLUCIÓN La incidencia de complicaciones cardíacas y no cardíacas aumenta progresivamente con la edad, haciéndose extremadamente frecuentes en los pacientes de edad más avanzada184-186,188-192. Aunque los mecanismos mediante los que actúan no son bien conocidos, son numerosos los factores que contribuyen a la frecuente aparición de complicaciones en el anciano con IAM: 1) El diferente comportamiento fisiológico del sistema cardiovascular y su interacción específica con la isquemia miocárdica. 2) La menor capacidad de adaptación cardiovascular. 3) Una menor tolerancia del miocardio senil a la isquemia.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO PRESENTACIÓN CLÍNICA La presentación clínica del IAM en el anciano difiere algo a la de los pacientes más jóvenes. La incidencia de IAM no reconocido, que no es necesariamente silente, aumenta con la edad principalmente en los varones170-172. En los infartos reconocidos clínicamente, aunque la disnea es un síntoma 1166

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de flujo coronario que se produce con la edad84-86. Estos factores podrían condicionar una situación de isquemia relativa, e incluso absoluta, en el miocardio ventricular no infartado, lo que produciría un enlentecimiento en su relajación (y eventualmente en su contractilidad) que contribuiría a aumentar más la presión telediastólica ventricular izquierda y a cerrar un círculo vicioso de disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca. La primera causa de muerte en el IAM es el shock cardiogénico, cuya incidencia en la población anciana es aproximadamente de 20%. El shock, definido clínicamente como la situación de hipotensión arterial con signos de hipoperfusión periférica184, se denomina cardiogénico cuando se produce en ausencia de trastornos del ritmo y de complicaciones mecánicas y que no responde a la administración de volumen. Este puede producirse por disfunción de cualquiera de los ventrículos o de ambos. El shock cardiogénico por disfunción del VI es mucho más frecuente en los infartos anteriores y suele producirse en infartos muy extensos. Su incidencia es mucho mayor en los pacientes de edad avanzada. El shock cardiogénico por disfunción del ventrículo derecho (VD) es casi exclusivo de los infartos de cara inferior, generalmente por oclusión de la arteria coronaria derecha a nivel proximal. Un estudio retrospectivo realizado por nuestro grupo en cerca de 800 infartos consecutivos de localización inferior y posterior ha demostrado que la incidencia de esta complicación depende estrechamente de la edad, siendo rara en los pacientes jóvenes y aumentando exponencialmente con la edad llegando a afectar al 40% de los octogenarios con IAM inferior y afectación de ventrículo derecho195. Pero no sólo aumenta con la edad la incidencia de shock cardiogénico sino que aumenta su letalidad. Así, mientras que el shock asociado al infarto de VD tradicionalmente ha sido descrito como reversible con sobrecarga de volumen, en nuestra experiencia con 198 pacientes ≥ 75 años con primer IAM inferior o posterior, la letalidad fue de 84% (21 muertes de 25 casos)196. Interesantemente, mientras que en los infartos inferiores sin afectación de VD había una estrecha

4) La alta frecuencia de comorbididad asociada. 5) La mayor susceptibilidad a sufrir complicaciones no cardíacas (menor tolerancia a las maniobras invasivas, toxicidad y reacciones adversas a fármacos...). 6) Una actitud terapéutica más conservadora. La complicación más frecuente en las personas de edad avanzada con IAM es la insuficiencia cardíaca y el edema de pulmón, que pueden aparecer hasta en el 50% de los pacientes188-194. La incidencia tan alta de insuficiencia ventricular izquierda no está causada por un mayor tamaño del infarto188,189 sino que se debe a la diferente respuesta del ventrículo izquierdo senil a la isquemia. Como se ha señalado previamente, el ventrículo izquierdo (VI) se caracteriza por presentar con el envejecimiento una disfunción diastólica progresiva que se asocia a un aumento de la presión telediastólica ventricular. La isquemia miocárdica produce un enlentecimiento en la relajación ventricular y un aumento de la presión telediastólica del VI. Por tanto, las alteraciones fisiológicas del envejecimiento agravan las consecuencias patológicas del infarto y se traducen en una alta incidencia de edema pulmonar, que no siempre es consecuencia de la disfunción sistólica producida por el infarto. Pero, además, la reserva funcional sistólica del VI se reduce con la edad, por lo que se puede especular también que, a igualdad de territorio en riesgo, la disfunción sistólica será mayor en los individuos de mayor edad, por mayor afectación de la zona isquémica que rodea a la necrótica y, muy probablemente por la menor respuesta compensadora del territorio no isquémico. El miocardio no afectado por el infarto no sólo tiene disminuida su reserva contráctil de modo intrínseco sino que queda sometido a una sobrecarga de trabajo en condiciones extremadamente desfavorables. En primer lugar, la marcada elevación de la presión telediastólica reduce la presión de perfusión miocárdica. Además, el incremento en el aporte de oxígeno que necesitaría para esta sobrecarga puede quedar limitado por la hipoxemia, frecuente en los ancianos durante el IAM, y por la incapacidad de aumentar el flujo coronario adecuadamente debido a la disminución en la reserva 1167

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correlación entre la fracción de eyección ventricular izquierda y la mortalidad hospitalaria, no la encontramos en aquellos con afectación de VD. Nuestra hipótesis es que conforme aumenta la edad, hay una mayor disfunción diastólica del VI que, a través del aumento de la presión telediastólica del VI, aumenta la post-carga ventricular derecha agravando la situación de bajo gasto cardíaco que se produce en el infarto de VD. El intento de revertir esta situación mediante la expansión del volumen plasmático puede no ser eficaz en los ancianos porque, mientras que el mecanismo del bajo gasto sistémico que se produce en el infarto de VD en los jóvenes probablemente se debe a la baja precarga del VI, corregible con líquidos, en los ancianos no se produciría (dada la alta presión telediastólica basal del VI). La administración de volumen en estos pacientes puede suponer un incremento en la presión telediastólica que agrave la dificultad de vaciado del VD, que se dilataría progresivamente comprimiendo el VI, aumentando su presión telediastólica y cerrando un círculo vicioso que puede llevar al shock refractario. Los trastornos del ritmo son muy frecuentes en la fase aguda del IAM en los ancianos. La fibrilación auricular es particularmente común185,188,191. El bloqueo aurículo-ventricular también es más frecuente en el anciano178,184,185,188,195,196. Su aparición en la fase aguda se asocia a un peor pronóstico a corto plazo197-201. La incidencia de la fibrilación ventricular primaria, al contrario que las otras alteraciones del ritmo, disminuye progresivamente con la edad189,195,202. Las complicaciones mecánicas son la segunda causa más frecuente de muerte en el IAM. Su incidencia aumenta progresivamente con la edad189,195 hasta alcanzar un máximo en la octava década de vida y luego disminuyen. La incidencia en los pacientes ≥ 75 años es próxima al 10%98. La más frecuente es la rotura de pared libre, más asociada a infartos anteriores o laterales. Las roturas del septo interventricular y del músculo papilar son más frecuentes en los infartos inferiores. Todas ellas son casi exclusivas de infartos con onda Q. Entre los ancianos observamos una mayor incidencia de

complicaciones mecánicas en las mujeres, en los no fumadores, en los pacientes con dislipemia y en aquellos sin antecedentes de angina previa al infarto. El análisis de regresión logística seleccionó como predictores independientes del desarrollo de complicaciones mecánicas el IAM con onda Q, la ausencia de angina preinfarto y la dislipemia203. La mayor incidencia de rotura de pared libre en las mujeres de edad avanzada, particularmente en aquellas con IAM anterior, puede explicar en parte su mayor mortalidad precoz comparadas con los varones204. Al igual que en los ingresos hospitalarios por otras causas107,108, los ancianos con IAM presentan una alta incidencia de complicaciones no cardíacas, aproximadamente uno de cada tres en nuestra experiencia205. Entre ellas las más frecuentes son las infecciones. El síndrome confusional agudo es relativamente frecuente en los ancianos ingresados en la unidad coronaria, especialmente durante la noche.

PRONÓSTICO Pronóstico precoz Numerosos factores clínicos influyen sobre el pronóstico del IAM en sus fases iniciales. Los mecanismos por los que actúan han sido revisados recientemente206. La edad es el determinante más importante de la mortalidad y morbilidad precoz en el IAM184,188-191,195. La relación es exponencial, ascendiendo la mortalidad hospitalaria a 30% en los pacientes con IAM ≥ 75 años177,178,185,186,188,191-195. Pese a que la mayor parte de las muertes por IAM se producen entre los más mayores, es muy escasa la información que se ha publicado acerca de los factores que condicionan el pronóstico en los ancianos con IAM193,194,207. Para solventar esta carencia se inició en 1989 el Registro PPRIMM-75 (Pronóstico del Primer Infarto de Miocardio en Mayores de 75 años), un estudio de cohortes prospectivo diseñado para estudiar la evolución clínica y los factores que condicionan el pronóstico de los pacientes ≥ 75 años con un primer IAM. Desde 1988 hasta 1997 han sido estudiados más de 600 pacientes ingresados consecutivamente en la uni1168

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dad coronaria del Hospital General Universitario “Gregorio Marañón” de Madrid. Entre los pacientes de edad muy avanzada, los predictores de mortalidad a corto y largo plazo son, esencialmente, los mismos que en los más jóvenes188,207-209. La edad sigue siendo uno de los factores pronósticos esenciales189,191,207,208. Dado que la relación entre edad y mortalidad en el IAM es exponencial, para una diferencia de edad similar, el incremento de mortalidad es muy superior en los ancianos que en pacientes jóvenes189,195. El papel del sexo en el pronóstico de los ancianos con IAM ha sido analizado por nuestro grupo en un estudio realizado sobre 204 pacientes, 105 mujeres y 99 varones, ingresados entre 1988 y 1992208. Las mujeres eran más frecuentemente hipertensas, diabéticas y mucho más raramente fumadoras. Ingresaron como promedio una hora más tarde que los varones, frecuentemente con signos de insuficiencia cardíaca, requiriendo tratamiento diurético e inotrópico con mayor frecuencia. La mortalidad hospitalaria fue significativamente superior en las mujeres (40%) a la de los varones (23%, OR: 2,3; IC 95%: 1,3-4,3). Esta diferencia se produjo principalmente a expensas de la superior incidencia de shock cardiogénico (OR: 2,8; IC 95%: 1,3-6,4) y, en menor medida, de complicaciones mecánicas (OR: 1,8; IC 95%: 0,9-7,0). Al realizar un análisis de regresión logística para ajustar por las diferencias en las características basales, el sexo femenino no fue seleccionado como un predictor independiente de mortalidad (OR: 0,8; IC 95%: 0,3-2,2). Por tanto, en nuestro medio, la mayor mortalidad de las mujeres de edad avanzada con un primer IAM se debe a su diferente perfil clínico y no al sexo en sí mismo208. Junto a la edad, los principales determinantes del pronóstico inicial del IAM en la edad avanzada son la presencia de signos de disfunción ventricular izquierda y el tamaño del infarto189,207,208. Esta información se puede obtener fácilmente mediante la clasificación de Killip y por el pico enzimático. Estos parámetros fueron seleccionados como predictores independientes mortalidad precoz en nuestra experiencia inicial, en la que los pacientes

eran raramente sometidos a tratamiento de reperfusión208. En la actualidad, el tamaño del infarto puede evaluarse mediante la extensión de la afectación electrocardiográfica precoz189,210-212 en el caso de no poder evaluar directamente la contractilidad segmentaria y la función sistólica del VI mediante ecocardiografía213. Se han propuesto también reglas clínicas para estimar la presencia de una fracción de eyección ventricular izquierda ≤ 40% en pacientes con IAM con una aceptable capacidad de predicción en pacientes > 65 años214. Entre los factores de riesgo, la diabetes condiciona un pobre pronóstico inicial en los jóvenes215-217, pero parece tener menor influencia en el pronóstico precoz en los ancianos. Pérez-David ha demostrado en un análisis realizado sobre 348 pacientes con IAM con onda Q del registro PPRIMM-75 que, aunque la mortalidad hospitalaria era superior en los diabéticos (39% frente a 28%), esta diferencia desaparecía al ajustar por la edad y el sexo218. Los fumadores que sufren un IAM tienen una evolución más favorable que los no fumadores. Esta ventaja se ha atribuido a la menor edad y prevalencia de otros factores de riesgo en los fumadores219-223. Nosotros hemos encontrado la “paradoja del fumador” también en los pacientes de edad muy avanzada195,208,218, que presentaron una mortalidad precoz un 30% menor que los no fumadores. Sin embargo, esta ventaja desaparece al incorporar la edad en el análisis multivariado218. La presentación electrocardiográfica es también útil a la hora de evaluar el pronóstico del IAM en los ancianos. Se conoce que los pacientes con IAM sin onda Q tienen una mortalidad hospitalaria menor que aquellos con onda Q186,224-226. Al realizar los análisis estratificando por subgrupos de edad, Nicod demostró que esta diferencia se observaba en los pacientes mayores de 70 años pero no en los más jóvenes227. Sin embargo, a partir del mes de evolución, la alta incidencia de eventos en los ancianos con IAM sin onda Q hacía que la mortalidad al año no difiriera entre ambos grupos227,228. Mientras que en los pacientes de edad intermedia el IAM anterior tiene un pronóstico peor que el 1169

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inferior229-231, nosotros hemos demostrado que esto no ocurre en los pacientes ≥ 75 años con un primer IAM con onda Q232. Los pacientes con IAM de localización inferoposterior, pese a ser menos frecuentemente diabéticos, ingresar en una mejor situación hemodinámica y tener una fracción de eyección ventricular izquierda superior, presentaron una mortalidad hospitalaria similar a la de los de localización anterior (34% y 33% respectivamente). Al estudiar las causas de la elevada mortalidad de los ancianos con IAM inferior identificamos la presencia de infarto de ventrículo derecho y de bloqueo AV completo como los principales determinantes de la mortalidad precoz. Así, entre los pacientes con IAM inferior que no tenían ninguno de los dos predictores, la mortalidad hospitalaria era de 13%, aumentaba a 30% y 42% si sólo sufrían bloqueo AV completo o infarto ventricular derecho aislados y ascendía a 75% en los que presentaban ambas complicaciones (Figura 2). La afectación ventricular derecha estaba relacionada con la mayor parte de las muertes de los pacientes con infarto inferior. Esto nos llevó a estudiar específicamente esta peculiaridad. Realizamos un análisis de las diferencias en los 210 pacientes del registro PPRIMM-75 incluidos hasta diciembre de

9/12 (75%)

INF + AVD + BAVc 10/24 (42%)

INF + AVD

ANTERIOR

29/87 (33%)

INF + BAVc

3/10 (30%)

INF 0

1995 con IAM inferior o posterior196. Doce fueron excluidos por no poder analizarse en ellos la presencia de afectación de VD por los criterios utilizados, electrocardiográficos y/o ecocardiográficos. La incidencia de afectación de VD fue de 41%. Los pacientes con afectación de VD presentaron incidencias muy superiores de bloqueo AV, taquicardia ventricular, shock cardiogénico y complicaciones mecánicas así como una fracción de eyección ventricular menor. Su mortalidad hospitalaria ascendió al 47% frente al 10% de los pacientes sin afectación de VD (OR: 7,8; IC 95%: 3,7-17,5). Tras realizar un análisis multivariado ajustando por edad, sexo, diabetes, presencia de shock en el momento del ingreso, fracción de eyección y bloqueo AV, la afectación de VD se mostró como un predictor independiente de mortalidad en los pacientes ancianos con un primer IAM inferior (OR: 4,0; IC 95%: 1,3-14,2)196. Para explicar estos resultados, establecimos la hipótesis de que el infarto de VD compromete el rendimiento en la funcción del VI del anciano más severamente debido a su mayor dificultad para el llenado causada por la disfunción diastólica asociada a la edad. Para comprobar esta hipótesis, realizamos un estudio retrospectivo en más de 800 pacientes con IAM inferior o posterior de todas las edades ingresados consecutivamente en nuestra unidad coronaria195. Si ésta era cierta, debería producirse con la edad un incremento en la mortalidad del infarto inferior que sería más marcado en los pacientes con afectación de VD. En efecto, aunque la mortalidad hospitalaria aumentó con la edad, el aumento fue muy discreto en los pacientes sin afectación de VD pero exponencial en aquellos con afectación de VD (Figura 3), incrementándose mucho la mortalidad a partir de la séptima década de vida (que es cuando la disfunción diastólica comienza a hacerse clínicamente relevante). Al realizar un análisis de regresión logística, se comprobó que existía una interacción significativa entre edad y afectación de VD en la mortalidad del IAM inferior, que es independiente de otros predictores195. Sin embargo, hay que reseñar que aunque estos datos son concordantes con nuestra hipótesis, no la demuestran, pudiendo haber

7/53 (13%) 20

40

60

80

100

Mortalidad hospitalaria (%)

Figura 2. Mortalidad hospitalaria en 99 pacientes ≥ 75 años con primer IAM inferior (INF) con onda Q incluidos en el Registro PPRIMM75 de acuerdo a la presencia de afectación ventricular derecha (AVD) y de bloqueo AV completo (BAVc). Comparación con la mortalidad hospitalaria de 87 pacientes con IAM anterior ingresados en el mismo periodo. 1170

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otros factores que podrían provocar o participar en esta respuesta como el aumento en las resistencias arteriales pulmonares con la edad. Es interesante el hecho de que esta interacción sólo se produce en la fase aguda del infarto y no afecta a largo plazo (Figura 4), poniendo de manifiesto la extrema intolerancia de los ancianos a la disminución aguda de la precarga ventricular. La presencia de un ECG no diagnóstico en el ingreso en el IAM, definido a veces como infarto de

localización indeterminada, es un potente predictor de mortalidad precoz233,234, particularmente en los ancianos206, probablemente porque reflejen la presencia de una afectación cardíaca crónica previa. Estratificación de riesgo post-infarto. Dada la elevada incidencia de eventos cardiovasculares en las personas de edad avanzada que han sobrevivido a un IAM, es imperativo estratificar su riesgo tras la fase aguda. La mortalidad en los supervivientes de un IAM ≥ 75 años está entre 15% y 20% a los 12 meses y entre 30% y 50% a los 5 años235-239. Al igual que en los pacientes más jóvenes, el estudio de la función ventricular mediante ecocardiografía como la respuesta a la prueba de esfuerzo antes del alta hospitalaria permiten una mejor estratificación pronóstica en los ancianos que han sufrido un IAM238. La no realización de una prueba de detección de isquemia en la fase subaguda se asocia de manera independiente a otros predictores a una mayor mortalidad a medio plazo en estos pacientes239, si bien este dato debe ser interpretado más como un marcador de comorbididad significativa o de peor situación funcional que como un factor pronóstico en sí mismo. No debe olvidarse que la edad del paciente en el momento del IAM el principal condicionante de la supervivencia a largo plazo235,236,239. Otros factores clínicos como la presencia de signos de insuficiencia cardíaca durante la hospitalización235-238, la diabetes mellitus235,239, la presencia de un infarto previo235,236,239, de angina o de isquemia silente después del infarto236 y las arritmias ventriculares se asocian a una mayor tasa de eventos cardiovasculares y de mortalidad tardía en los ancianos supervivientes a un IAM.

75

Mortalidad hospitalaria (%)

AVD No AVD 50

25

0 < 40

40-49

50-59

60-69

70-79

80

Edad (años)

Figura 3. Influencia de la edad y la afectación del ventrículo derecho (AVD) sobre la mortalidad hospitalaria del IAM inferior. De: Bueno H, et al. Combined effect of age and right ventricular involvement on acute inferior myocardial infarction prognosis. Circulation 1998;98:1.714-1.720. Con permiso. © American Heart Association.

n = 791 Seguimiento completo 98%

Supervivencia (%)

100

NS 80

60 AVD 65 años No AVD 65 años AVD < 65 años No AVD < 65 años

40

0

12

24

36 48 60 Tiempo (meses)

p < 0,001

TRATAMIENTO 72

84

El mal pronóstico del IAM en los pacientes ancianos hace recomendable seguir un principio opuesto al recomendado en la angina estable: “empezar pronto, avanzar deprisa”. Esto no implica tomar decisiones precipitadas. Por el contrario, la alta frecuencia de pacientes frágiles, con enfermedades múltiples o severas coexistentes, con un severo deterioro de la función

Figura 4. Supervivencia a largo plazo del IAM de localización inferior: influencia de la edad y la afectación de ventrículo derecho (AVD). Existe una significativa interacción entre AVD y edad avanzada que se restringe únicamente a la fase aguda del infarto. La AVD no modifica el pronóstico tardíamente en ningún grupo de edad. 1171

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cognitiva o de la calidad de vida obliga a ser particularmente reflexivos a la hora de iniciar el camino de un manejo agresivo del IAM en estos enfermos. La opción de un tratamiento “contemplativo” o conservador obliga a asumir una mortalidad precoz próxima al 30% (y probablemente superior en el anciano deteriorado). El renunciar a un manejo inicial agresivo del infarto para luego tratar agresivamente sus complicaciones, probables, supone aumentar seriamente las posibilidades de fracaso terapéutico, deteriorar la calidad de la estancia del enfermo y elevar extraordinariamente el coste de la asistencia a cambio de un rendimiento muy pobre. Es importante insistir que, una vez aparecidas, la letalidad de las complicaciones mayores en los ancianos es muy elevada pese a un tratamiento adecuado. Por tanto, aunque en el primer momento debe realizarse una rápida consideración de si el paciente es candidato a un manejo agresivo, ésta no debe hacerse sin recabar la información pertinente de la situación clínica, funcional, cognitiva y social del enfermo así como, no lo olvidemos, de la voluntad del paciente a someterse a tratamientos arriesgados o invasivos. Este proceso se ve dificultado por la ausencia de evidencias respecto de la eficacia en pacientes > 75 años de las medidas demostradas como útiles en el tratamiento del IAM en la población general.

Terapia de reperfusión Tras el manejo inicial, debe plantearse la realización de terapia de reperfusión. La trombolisis intravenosa administrada en las primeras 12 horas de evolución reduce el riesgo de muerte a corto y largo plazo en los IAM que se presentan electrocardiográficamente con onda Q o bloqueo de rama izquierda240. El beneficio de la trombolisis, tanto el relativo como el absoluto está influido por la edad del paciente. La reducción porcentual de mortalidad aumenta de 1,2% en pacientes < 55 años a 1,7% en los de 55-64 años, hasta 2,6% en aquellos de 65-74 años. Esto se traduce respectivamente en 11, 18 y 27 vidas salvadas por 100 pacientes tratados de cada grupo de edad. Por tanto, no hay duda que los pacientes de edad avanzada de entre 65 y 74 años son los más beneficiados del tratamiento trombolítico en el IAM. En los pacientes mayores de 75 años se observó una disminución en el beneficio relativo (1% de reducción en la mortalidad) y absoluto (10 vidas salvadas por 100 tratados) que, además, no alcanzaba significación estadística. Este hallazgo puede deberse a que la trombolisis no sea eficaz en los pacientes muy mayores, lo que es escasamente probable por la consistencia de los resultados generales o que exista un error de tipo ß, ya que los intervalos de confianza de las estimaciones de beneficio de los otros grupos de edad eran mucho más pequeños que en la de los pacientes ≥ 75 años ya que los otros grupos incluyeron entre 16.000 y 19.000 pacientes, aproximadamente el triple de los de más edad, 5.764240. Otra explicación posible a este hallazgo es que el beneficio de la trombolisis se atenúe en los pacientes de mayor edad por la combinación de una ligera disminución en la eficacia junto a una menor eficiencia. La trombolisis intravenosa puede ser menos eficaz en los pacientes de edad muy avanzada con IAM por varios motivos. La edad podría reducir la tasa de reperfusión coronaria que se obtiene con la trombolisis. El subestudio angiográfico del GUSTO-I encontró una tasa de permeabilidad coronaria a los 90 minutos similar en los pacientes de ≥ 75 años que en los más jóvenes, con una proporción de flujo TIMI 2-3 también similar (73,8% en ≥ 75 años frente a

Medidad generales Las medidas generales del manejo del IAM en el anciano son comunes a los pacientes más jóvenes. El paciente debe permanecer en reposo, se le administrará oxígeno (evitando las concentraciones elevadas en los pacientes con historia o sospecha de broncopatía obstructiva, comunes a edades avanzadas) y al menos una dosis de nitroglicerina sublingual. En caso de presentar dolor o disnea se tratará con morfina intravenosa, aunque como con frecuencia produce nauseas y vómitos en los ancianos, particularmente con IAM inferior, puede ser más recomendable la administración de petidina subcutánea a dosis de 50 mg. El tratamiento con aspirina debe ser iniciado en todos los pacientes que no tengan contraindicaciones absolutas para su uso como alergia o intolerancia al AAS o una úlcera gastroduodenal activa. 1172

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bolítico, ajustándolas al peso corporal247. Final66,4% en < 75)241. La tasa de reoclusiones, sin embargo, sí fue superior en los ancianos (11,7% mente, hay que recordar que la eficacia de la reperfrente a 5,1%). El hallazgo más significativo de este fusión depende estrechamente del retraso con el estudio es que pese a la tasa similar de reperfusión, que se inicia, aumentando cuanto más precozmenlos pacientes ≥ 75 años presentaban a los 90 minute se haga. Por tanto, cuanto mayor es el tiempo tos una ligera desventaja en la severidad de la condesde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento, tractilidad regional y en la fracción de eyección menor es el rendimiento de ésta, siendo precisaventricular así como un discreto aumento en el mente en los pacientes de edad avanzada en los que volumen telesistólico ventricular izquierdo. Al se produce un mayor retraso en iniciar el tratacomparar estos hallazgos una semana después, sólo miento del IAM181-184,248. en los pacientes con la arteria responsable del infarLa angioplastia primaria ha demostrado ser muy to permeable, encontraron que las diferencias en la eficaz en el tratamiento del IAM249-252. Desde un afectación de la contractilidad regional y global y punto de vista teórico, la angioplastia primaria en el volumen telesistólico del VI entre jóvenes y tiene varias ventajas sobre la trombolisis que son 241 viejos, habían aumentado significativamente . especialmente relevantes en los ancianos, eficacia de reperfusión muy alta, con baja incidencia de Mediante regresión logística múltiple encontraron reoclusión coronaria; muy baja incidencia de accique la edad ≥ 75 años es un predictor independentes cerebrovasculares y reducción en la incidendiente de tener, una semana después de una repercia de complicaciones mecánicas253. De hecho, fusión exitosa, un mayor volumen telesistólico ventricular izquierdo y una mayor severidad en la afecanálisis post hoc de los estudios aleatorizados que tación de la contractilidad segmentaria de la zona compararon angioplastia y trombolisis sugieren infartada. No hallaron relación entre la edad avanque el beneficio observado con el tratamiento con zada y el tamaño del infarto (número de segmentos angioplastia está restringido a las personas de edad 241 afectados) ni la fracción de eyección . Otro factor avanzada (Figura 5)254. a considerar es la atenuación del beneficio por la Desde nuestro punto de vista, los pacientes ≥ 75 mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas, años con IAM de menos de 12 horas de evolución particularmente de hemorragia intracerebral. Está deben recibir algún tipo de terapia de reperfusión, demostrado que la edad es uno de los principales determinante EDAD 70 AÑOS EDAD < 70 AÑOS de la aparición de hemorragias tras la trombolisis intravenosa, p = 0,04 5.5 29 NS Muerte 4.4 3 especialmente de hemorragia cerebral242-247. El otro factor esen32 29 Isquemia NS 14 17 242,245 p = 0,01 cial es el peso corporal . Los 5 19 NS ancianos tienen una masa corpoNS Rotura 4 4 ral menor y con una mayor com1 NS 10 NS posición de grasa, siendo el voluACV n = 145 0 0 n = 44 men real de distribución de los 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 fármacos no liposolubles muy inferior al de los jóvenes. Así, se Figura 5. Influencia de la edad sobre los resultados de los diferentes tipos de tratamiento de ha conseguido reducir la inciden- reperfusión. Resultados del estudio aleatorizado prospectivo realizado en el Hospital cia de hemorragias cerebrales en General Universitario “Gregorio Marañón” que comparó la angioplastia primaria (columlas ancianos observada en los pri- nas grises) con la trombolisis intravenosa (columnas blancas) en 189 pacientes con IAM anterior de < 5 horas de evolución. El beneficio observado en el grupo completo se produjo meros estudios, realizados con a expensas de la importante reducción en la mortalidad que se obtuvo en los pacientes de dosis altas y constantes del trom- edad avanzada (≥ 70 años)251. 1173 Cardiopatía Isquémica en la Edad Avanzada

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salvo que no sean considerados candidatos para ningún tratamiento curativo (en cuyo caso, probablemente no deberían ingresar en una unidad coronaria). En el caso de la trombolisis no sólo existen evidencias de su utilidad, aunque no definitivas, sino que la trombolisis intravenosa ha demostrado ser un tratamiento coste-efectivo en los pacientes > 75 años255. Además, es muy poco probable que surjan nuevas evidencias respecto a su eficacia en los pacientes de edad muy avanzada mediante estudios aleatorizados controlados con placebo. Este fue el caso del TTOPP (Thrombolytic Therapy in an Older Patient Population), un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que pretendía investigar el efecto del tratamiento trombolítico en pacientes de 75 o más años con IAM. Este estudio debió ser suspendido tras no poder incluirse más de 70 pacientes en 25 centros durante un año debido a la aversión de los médicos participantes a arriesgarse a que los pacientes ancianos elegibles para tratamiento trombolítico recibieran placebo256. Desafortunadamente, una alta proporción de estos pacientes no son candidatos a trombolisis y, aunque su aplicación entre los candidatos ha mejorado en los últimos años257, todavía una baja proporción es tratada257,258. Aunque algunos autores sostienen una postura favorable a restringir la terapia de reperfusión en los ancianos a los IAM de localización anterior259, los datos previamente expuestos apoyan la idea de que los infartos inferiores no sólo deben ser tratados (quizás con la excepción de los infartos estrictamente posteriores) sino que en los casos con afectación de VD se debe tomar una actitud agresiva195,260. Los pacientes con contraindicaciones absolutas para el tratamiento trombolítico deben ser llevados a la sala de hemodinámica para intentar la reperfusión mediante angioplastia. En los centros con disponibilidad continua y alta experiencia, la angioplastia primaria podría ser el tratamiento de elección en los pacientes de más edad con IAM. Son necesarios estudios aleatorizados prospectivos comparando angioplastia primaria y trombolisis en los enfermos mayores de 75 años. Cabe reseñar que en nuestra propia experiencia seguimos observando una mortalidad

hospitalaria muy elevada pese al importante cambio en la actitud médica respecto al manejo del IAM en el anciano, con un incremento en las tasas de reperfusión de 4% en 1989 a 57% en 1995 (Figura 6). Terapia coadyuvante Dentro de la terapia coadyuvante, la utilización de ß-bloqueantes intravenosos está fuertemente recomendada en los pacientes mayores de 65 años que es en los que se ha observado un mayor beneficio terapéutico (Tabla III). La administración de ß-bloqueantes intravenosos reduce la mortalidad precoz del IAM, manteniéndose el beneficio inicial durante el seguimiento a largo plazo260-262. Lamentablemente, no existe información acerca de su eficacia en pacientes mayores de 75 años, que fueron sistemáticamente excluidos de todos los ensayos clínicos con ß-bloqueantes intravenosos260-263. La utilización rutinaria de heparina en el IAM en los ancianos no está justificada ya que no existen evidencias de su utilidad y sí un mayor riesgo de sangrado264. Su indicación debe restringirse a la dictada por la clínica (fibrilación auricular, aneurisma ventricular, disfunción severa de VI, complicaciones embólicas). Sí se recomienda, por el contrario, la anticoagulación a dosis profiláctica (heparinas de bajo peso molecular por vía subcutánea) en los ancianos que requieran permanecer encamados o que presenten insuficiencia cardíaca. El uso de nitroglicerina intravenosa de manera rutinaria 100 TRL (%)

p < 0,001

ACTPP (%)

80

p < 0,001

Mortalidad p = NS hospitalaria (%)

60 % 40 20 0

1989

1990

1991

1992

1994

1995

Figura 6. Cambios en el tiempo en el manejo de los pacientes con IAM con onda Q o bloqueo de rama izquierda del Registro PPRIMM75 y su relación con la mortalidad hospitalaria. Los valores de p son respecto a la tendencia en el tiempo. ACTPP: Angioplastia coronaria primaria TRL: Trombolisis. 1174

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en los ancianos con IAM no está recomendado, parción271-277. La Tabla V muestra como, en general, ticularmente en aquellos con IAM inferior. Sin los beneficios en los pacientes de edad avanzada embargo, probablemente muchos de ellos tengan son al menos similares a los obtenidos en jóvenes. una indicación clínica dada la alta incidencia de Existen dos excepciones, el estudio CONSENSUS insuficiencia cardíaca. La administración rutinaria II, en el que se administró enalaprilato intravenoso de lidocaína en estos pacientes es TABLA III claramente desaconsejable debiMORTALIDAD EN LOS PRINCIPALES ESTUDIOS ALEATORIZADOS do por un lado a la baja incidenDE TRATAMIENTO CON ß-BLOQUEANTES INTRAVENOSOS EN LA FASE AGUDA DEL INFARTO DE MIOCARDIO cia de fibrilación ventricular y por otro lado a la mayor incidenMORTALIDAD (%) cia de reacciones tóxicas y efectos adversos a edades avanzadas. n ß-bloq Placebo Reducción (%) p Terapia de mantenimiento y prevención secundaria Una vez superada la fase aguda, se debe iniciar la terapia de mantenimiento y las medidas de prevención secundaria. De manera paralela a la de los estudios con ß-bloqueantes intravenosos, los estudios aleatorizados de ß-bloqueantes orales controlados con placebo también excluyeron a los pacientes > 75 años262,265-268. De nuevo, los análisis por grupos de edad revelan que el beneficio máximo lo obtiene los pacientes más ancianos de los estudios (Tabla IV). Estudios observacionales sugieren que el beneficio del tratamiento ß-bloqueante crónico tras un IAM sigue siendo beneficioso incluso hasta edades superiores a los 85 años269,270. La administración precoz de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) ha demostrado ser capaz de reducir la mortalidad y la incidencia de insuficiencia cardíaca en los supervivientes de un IAM con disfunción sistólica ventricular izquierda o con insuficiencia cardíaca durante su evolu-

ATENOLOL ISIS-1261 < 65 65 - 74

16.027 10.805 5.222

2,5 6,8

2,6 8,8

4 23

NS 0,001

METOPROLOL Goteborg262 < 65 65-74

1.395 917 478

4,5 8,1

5,7 14,8

21 45

NS 0,03

Miami263 < 60 61 - 70

5.778 2.965 2.813

1,9 6,8

1,8 8,2

- 3,1 18

NS NS

TOTAL Jóvenes Ancianos Muy ancianos

23.200 14.687 8.513 –

2,5 6,9 –

2,6 8,9 –

5 23 ?

NS 0,0005 –

TABLA IV MORTALIDAD EN LOS PRINCIPALES ESTUDIOS ALEATORIZADOS DE TRATAMIENTO CON ß-BLOQUEANTES INTRAVENOSOS EN LA FASE AGUDA DEL INFARTO DE MIOCARDIO MORTALIDAD (%) n

ß-bloq

Placebo

Reducción (%)

p

METOPROLOL Goteborg262 < 65 65-74

1.395 917 478

4,5 8,1

5,7 14,8

21 45

NS 0,03

PROPRANOLOL BHAT264 < 60 60 - 69

5.778 2.589 1.284

6,0 9,8

7,4 14,7

19 33

NS 0,01

24 35

13 43

NS 19

0,02

TIMOLOL Estudio Noruego265 < 65 1.152 21 65 - 74 732

1175 Cardiopatía Isquémica en la Edad Avanzada

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Coronariografía Revascularización coronaria. DE TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DEL ENZIMA CONVERSOR La edad avanzada es, con difeDE LA ANGIOTENSINA (IECA) EN EL POSTINFARTO DE MIOCARDIO rencia, el principal determinante de la no realización de cateteMORTALIDAD (%) rismo cardíaco en los pacientes n Seguimiento IECA Placebo Reducción p con IAM tratados con tromboli(meses) (%) sis en un país como Estados Captopril (ISIS-4)271 1 Unidos, en el que se realiza de < 60 23.405 2,5 3 18,3 NS modo rutinario278. La aparición 60 - 69 18.607 6,5 7,6 11 < 0,05 ≥ 70 16.000 14,8 14,7 - 0,07 NS de isquemia en la fase hospitalaria del infarto, como angina Enalapril 272 post-infarto o como isquemia 24 - 48 SAVE < 65 11.448 16,6 18,3 5,5 NS silente, ya sea espontánea o pro≥ 65 783 27,9 36,1 22,7 0,02 vocada por una prueba de detección de isquemia a baja carga, es 6 CONSENSUS II273 < 70 3.563 5,0 5,6 10,7 NS un predictor de mal pronóstico ≥ 70 2.540 17,3 14,7 - 17,7 NS a medio plazo279. Si el paciente no presenta contraindicaciones Lisinopril (GISSI-3)274 < 65 para tratamiento revasculariza≥l 65 dor, debe ser estudiado mediante angiografía coronaria indeRamipril (AIRE)275 2.006 12 < 65 2 NS pendientemente de su edad280. ≥ 65 36 < 0,05 El tratamiento de la angina post-infarto mediante ACTP en Trandolapril (TRACE)276 48 el anciano presenta unos satis< 65 627 18,7 28,3 38 < 0,05 ≥ 65 1.122 43,3 50,5 17 < 0,05 factorios resultados precoces y a medio plazo, similares a los de Zofenopril (SMILE)277 12 pacientes más jóvenes281,282. En < 65 767 4 5,6 32 NS ≥ 65 789 10,2 15,4 39 NS los pacientes sin evidencia clínica de isquemia después del infarto, por el contrario, el cateen las primeras 24 horas de evolución del infarto y terismo cardíaco rutinario tras ACTP no está justien el que no se objetivó ningún beneficio entre el ficado. Un reciente estudio que comparó las tasas grupo activo y el placebo en el grupo total e incluso de realización de procedimientos cardíacos invasiuna tendencia al aumento de la mortalidad en los vos y de mortalidad en 224.258 pacientes mayores pacientes ≥ 70 años273. Por este motivo, el tratade 64 años con IAM asistidos por el Medicare en miento con IECAs es recomendable en los pacientes Estados Unidos frente a 9.444 ingresados en de cualquier edad, evitando su administración muy Ontario, Canadá, mostró que, pese a que en precoz o en condiciones hemodinámicas inestables. Estados Unidos se realizaba una coronariografía en En el post-infarto de los pacientes de hasta 75 los 30 primeros días al 35% de los pacientes frente años, el tratamiento prolongado con simvastatina o al 6,7% en Canadá, y a que la proporción de pravastatina reduce la incidencia de eventos cardiopacientes que recibían algún tipo de revasculariza38,39,51 . La indicación en las personas de vasculares ción coronaria era casi 8 veces superior, la mortaliedad más avanzada está todavía por definir. dad al año era virtualmente idéntica en ambos paíTABLA V MORTALIDAD EN LOS PRINCIPALES ESTUDIOS ALEATORIZADOS

1176 Cardiopatía Isquémica en la Edad Avanzada

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ses, en torno a 34%283, lo que plantea la cuestión de si la coronariografía y la revascularización coronaria rutinaria, al menos tal como se realiza en Estados Unidos, es realmente útil en términos pronósticos en todos los ancianos con IAM. Es más controvertido el papel de la coronariografía y revascularización rutinaria en los IAM sin onda Q. El estudio TIMI IIIB que aleatorizó de manera cruzada 1.473 pacientes con angina inestable o IAM sin Q a recibir trombolisis intravenosa o placebo y en segundo lugar a ser manejados mediante una estrategia agresiva, consistente en realizarse entre las 18 y 48 horas de la aleatorización una angiografía con revascularización coronaria si lo permitía la anatomía frente a una estrategia conservadora, de cateterismo cardíaco por indicación clínica. Aunque el beneficio de la estrategia agresiva no fue evidente en el estudio global, al separar la población por edades, se comprobó que los pacientes ≥ 65 años tratados agresivamente tuvieron una tasa de muerte o IAM a los 42 días un 47% menor que los asignados a la opción conservadora284. Los resultados del recientemente publicado estudio VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q Wave Infarction Strategies In Hospital), no hallaron ninguna ventaja en la estrategia agresiva sobre la conservadora en ningún subgrupo de pacientes con IAM sin onda Q, e incluso se encontró una mayor mortalidad en el conjunto de los pacientes, más obvia en los mayores de 60 años manejados agresivamente, aunque las diferencias se atenuaron a lo largo del seguimiento, no habiendo diferencias significativas entre los grupos285. Por tanto, en las personas de edad con IAM con onda Q la realización de coronariografía rutinaria no está indicada. En los IAM sin onda Q probablemente tampoco, si bien, dada la alta incidencia de eventos adversos en los meses siguientes, debe extremarse el estudio de posibles marcadores de isquemia residual u otros marcadores de riesgo. En esos pacientes debe valorarse como potencialmente beneficiosa la indicación de coronariografía.

se por tanto explícitamente la presencia de los signos de fallo ventricular convencionales así como otros más sutiles como la taquicardia sinusal, la anorexia o la intolerancia a los alimentos, para iniciar el tratamiento precozmente. Idealmente deberán tratarse con IECAs y nitratos. Los diuréticos deben reservarse para la congestión pulmonar importante, a las menores dosis eficaces, retirándose en la medida de lo posible cuando pueda controlarse con la medicación vasodilatadora. En los casos de fallo ventricular severo deberán utilizarse la dopamina y/o la dobutamina. A veces se requerirá monitorización hemodinámica debido a la dificultad de calcular las resistencias periféricas y manejar la medicación vasodilatadora en las situaciones con tensión arterial baja. Cuando el paciente entra en shock cardiogénico debe tenerse en cuenta la altísima letalidad de esta situación en la edad avanzada. No existen estudios que demuestren la eficacia de algún tratamiento concreto a edades avanzadas. La decisión de emplear métodos agresivos como la ventilación asistida o balón intra-aórtico de contrapulsación debe estar estrictamente individualizada, tomando en consideración la presencia de factores reversibles, la situación previa del paciente, la relación coste/beneficio de la intervención y la dignidad con la que eventualmente todo paciente tiene derecho a morir. En caso de que el paciente esté consciente y lúcido, es recomendable consultar con delicadeza su voluntad respecto al empleo de medidas de soporte extraordinarias. Entre las arritmias cardíacas, la fibrilación auricular es muy frecuente y suele ser mal tolerada por la importancia de la contribución auricular al llenado ventricular a esa edad. Debe intentar revertirse precozmente, mediante cardioversión eléctrica o la infusión de amiodarona intravenosa, en cuyo caso debe prestarse atención a la presencia de disfunción ventricular izquierda. En los infartos anteriores se cree que son debidas a elevación de la presión telediastólica ventricular izquierda y suelen revertir espontáneamente al mejorar la situación hemodinámica. Es recomendable la anticoagulación completa al menos durante unos días hasta

Manejo de las complicaciones del infarto La insuficiencia cardíaca es muy frecuente en los ancianos con IAM, sin embargo su curso puede ser inicialmente larvado. Deben investigar1177

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comprobar si la arritmia no revierte o recurre. El bloqueo AV completo debe tratarse con marcapasos. Como hemos señalado, la interacción con la afectación de VD tiene una elevadísima letalidad, probablemente al efecto multiplicativo en la reducción del llenado ventricular y al bajo gasto cardíaco secundario. Por este motivo, es recomendable la utilización de marcapasos transitorios bicamerales. Las complicaciones mecánicas presentan una letalidad próxima al 90% en los pacientes ≥ 75 años. La rotura aguda de pared libre, frecuente en las primeras horas de evolución habitualmente no concede opciones para un tratamiento curativo. Suele manifestarse como un taponamiento cardíaco brusco, con disociación electromecánica. En caso de poder realizar una punción pericárdica, el paciente suele morir por la hemorragia. En las roturas subagudas, se debe intentar el tratamiento quirúrgico. En la experiencia de nuestro centro, la edad no es un predictor de mortalidad operatoria en este contexto286. La reparación de la rotura mediante parches adheridos con cola biológica permiten reducir el tiempo de cirugía y evitar la circulación extracorpórea287. El tratamiento de la rotura del septo interventricular y del músculo papilar también es quirúrgica, si bien la mortalidad de estas cirugías en pacientes mayores de 75 años es muy alta, particularmente la de la reparación de la rotura de la pared posterior del septo. En resumen, la morbilidad y la mortalidad de los pacientes de edad avanzada con IAM es muy elevada y aunque hay una gran carencia de conocimientos respecto a su manejo en la fase aguda y en la evolución posterior, existe una serie de intervenciones terapéuticas que son beneficiosas para ellos y que no les deben ser negadas por su edad. En cualquier caso, dado el mal pronóstico del IAM en estos pacientes, la mayor rentabilidad se obtendrá dedicando los principales esfuerzos a la prevención de su aparición mediante intervenciones dirigidas a la población. Es necesario solicitar un enorme esfuerzo por parte de las autoridades políticas y sanitarias para promover la investigación sobre el

papel de los factores de riesgo cardiovascular y la eficacia de las intervenciones sobre ellos sin excluir a la población de mayor edad, que es la más afectada por esta epidemia. Es necesario también aumentar nuestros conocimientos sobre la fisiopatología de la cardiopatía isquémica en el paciente añoso y sobre el efecto específico de nuestros recursos terapéuticos en esa población.

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Cardiopatía Isquémica en la Edad Avanzada

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H. BUENO ZAMORA, R. LÓPEZ PALOP

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1188 Cardiopatía Isquémica en la Edad Avanzada

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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN JOSÉ ANTONIO SERRANO SÁNCHEZ, JUAN LUIS DELCÁN DOMÍNGUEZ SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

✺ PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA CI FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR CÁLCULO DE RIESGO GLOBAL DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA EN CI ANGINA DE PECHO CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR ANGINOSO TÍPICO POSIBILIDADES DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD

CORONARIA EN UN

PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO SUGESTIVO DE ANGINA

ANGINA DE PECHO: FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA ANGINA DE ESFUERZO ESTABLE ANGINA INESTABLE ANGINA VASOESPÁSTICA ANGINA CON CORONARIAS NORMALES: SÍNDROME X INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIAGNÓSTICO MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE IAM INDICACIONES DE LA TERAPIA DE REPERFUSIÓN MANEJO DE LA FASE AGUDA DEL INFARTO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MÉDICO COADYUVANTE Y OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS INFARTO DE MIOCARDIO: COMPLICACIONES EN LA FASE AGUDA DIAGNÓSTICO Y MANEJO TERAPEÚTICO ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN LOS PACIENTES QUE SOBREVIVEN A LA FASE AGUDA DE UN INFARTO DE MIOCARDIO PREVENCIÓN SECUNDARIA

ARRITMIAS VENTRICULARES

POST-INFARTO

MALIGNAS EN PACIENTES CON

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TRATAMIENTO INVASIVO ERGOMETRÍA ECOCARDIOGRAMA ESTUDIOS ISOTÓPICOS EL CATETERISMO CARDÍACO EN LA CI CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA

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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN JOSÉ ANTONIO SERRANO SÁNCHEZ, JUAN LUIS DELCÁN DOMÍNGUEZ Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA CI

enfermedad coronaria. Este concepto es importante porque significa que el enfoque terapéutico de FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR cada factor de riesgo no debe realizarse consideránLas enfermedades cardiovasculares, cuyos máxidolo de manera aislada sino teniendo en cuenta el mos representantes son la enfermedad cerebrovasriesgo global del paciente. De esta forma, un cular y la cardiopatía isquémica (CI), constituyen, paciente con un nivel de colesterol no subsidiario en la actualidad, la primera causa de mortalidad en de tratamiento farmacológico por sí mismo, puede los países desarrollados. Los estudios epidemiológiser candidato a recibir hipolipemiantes si su riesgo cos han identificado una serie de características global estimado por todos sus factores de riesgo es individuales y hábitos de vida que han sido relaciomuy elevado. Esto es especialmente importante en nados con un riesgo incrementado para padecer el ámbito de la prevención primaria, donde las relaenfermedades cardiovasculares y sus consecuencias. ciones coste-efectividad y riesgo-beneficio de deterSon los llamados factores de riesgo cardiovascular, minadas medidas preventivas sólo van a ser esperesumidos en la Tabla I. cialmente favorables en pacientes con un riesgo global elevado. Para ayudar a estimar el riesgo global de un CÁLCULO DEL RIESGO GLOBAL DE paciente con determinados factores de riesgo se CARDIOPATÍA ISQUÉMICA han propuesto diferentes modelos predictivos La presencia de varios factores de riesgo tiene un basados en los resultados aportados por diversos efecto multiplicativo sobre el riesgo global de padecer estudios epidemiológicos de seguimiento. El principal problema para su TABLA I aplicación de forma generalizada FACTORES DE RIESGO EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA es que los riesgos absolutos son estimados en base a los resultaHábitos de vida Factores no modificables Factores modificables dos obtenidos en el seguimiento Dieta Edad Dislipemias de una población de estudio de Tabaco Sexo Hipertensión arterial ciertas características y perteneciente a un determinado ámbito Consumo excesivo de alcohol Herencia genética. Diabetes mellitus Historia familiar de CI Obesidad geográfico y socioeconómico. Sedentarismo a edad temprana Homocisteinemia Por tanto, su aplicación a pobla(< 55 años en el hombre y Alteraciones del sistema de la ciones diferentes de la del estu< 65 años en la mujer) coagulación. dio puede ser problemática. 1191 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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J.A. SERRANO SÁNCHEZ, J.L. DELCÁN DOMÍNGUEZ

Cuanto mayor sea la similitud entre ambas poblaciones más fiable será el modelo predictivo. Sin embargo, los riesgos relativos (calculados al dividir el riesgo absoluto estimado para un individuo por el riesgo promedio correspondiente a los individuos del mismo sexo y edad) pueden ser más fácilmente generalizables a todas las poblaciones. La Figura 1 muestra el modelo predictivo (“score”) propuesto por Wilson et al. (Circulation 1998; 97: 1.837-1.847) para estimar el riesgo absoluto de CI en un periodo de 10 años para una población inicialmente sana y de edades comprendidas entre los 30 y los 74 años. El “score” fue construido a partir de los datos obtenidos del seguimiento de una muestra perteneciente a la población del estudio Framingham. Teniendo en cuenta, según los datos del estudio MONICA de la OMS, que la incidencia de cardiopatía isquémica parece ser menor en España que en los EEUU, probablemente los riesgos absolutos reales sean más bajos que los estimados por el “score” para poblaciones pertenecientes a nuestro país. El citado “score” utiliza las variables sexo, edad, colesterol total o LDL, colesterol HDL, hipertensión arterial y tabaquismo para la estimación del riesgo de desarrollar CI. La suma de la puntuación obtenida según el valor de dichas variables es llevada a la tabla de riesgos absolutos para conocer el valor estimado para dicha puntuación. El “score” está diseñado para utilizar la variable colesterol total o colesterol LDL, no ambas, y la tabla de riesgos ofrece los valores para las puntuaciones obtenidas en uno u otro caso. El riesgo relativo puede calcularse al dividir el riesgo absoluto obtenido por el riesgo promedio para las personas de dicho grupo de edad o por el riesgo estimado para las personas de la misma edad que tienen el perfil de riesgo más favorable.

Así, las medidas de prevención primaria están fundamentalmente orientadas a la disminución en la prevalencia de los principales factores de riesgo y al control de los mismos mediante tratamiento. Las principales recomendaciones para la prevención primaria de la CI son resumidas en las Figuras 2, 3 y 4.

ANGINA DE PECHO La angina de pecho es el síntoma cardinal de la cardiopatía isquémica. Se manifiesta como dolor o molestia torácica y reúne una serie de características que ayudan a diferenciarla de otras causas de dolor torácico. Su origen fisiopatológico es la isquemia cardíaca de cualquier origen, siendo la enfermedad coronaria aterosclerótica el proceso subyacente en la mayor parte de los casos.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR ANGINOSO TÍPICO

El dolor anginoso típico es fácilmente reconocible por una serie de características que se muestran en la Tabla II.

POSIBILIDADES DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial del dolor anginoso se plantea con otras causas de dolor torácico cuya patología de origen puede estar en el propio tórax o en la región abdominal alta. La Tabla III muestra las principales posibilidades de diagnóstico diferencial para la angina de pecho.

ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD CORONARIA EN UN PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO SUGESTIVO DE ANGINA

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA EN CI

En la práctica clínica, el diagnóstico de angina de pecho no siempre resulta fácil, especialmente cuando los síntomas son atípicos o cuando se presentan en personas jóvenes sin factores de riesgo y que tienen escasas probabilidades de presentar enfermedad coronaria.

La prevención primaria en CI tiene como objetivo disminuir la incidencia de nuevos casos de la enfermedad en personas que no han presentado todavía manifestaciones de la misma. 1192

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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN

SUMA DE LOS PUNTOS OBTENIDOS EN LAS TABLAS 1 A 6

Tabla 1

Edad Años 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 54-59 60-64 65-69 70-74

Varones -1 0 1 2 3 4 5 6 7

Mujeres -9 -4 0 3 6 7 8 8 8

Tabla 2 (escoger LDL ó CT)

LDL-Colesterol mg/dl <100 100-129 130-159 160-190 190

Varones -3 0 0 1 2 ó

Mujeres -2 0 0 2 2

Colesterol total (CT) mg/dl <160 160-199 200-239 240-279 280

Mujeres -2 0 1 1 3

Varones -3 0 1 2 3

Tabla 3

HDL-Colesterol mg/dl Varones Mujeres <35 5 2 35-44 2 1 45-49 1 0 50-59 0 0 -1,-2* 60 -2,-3* *Escoger este valor si se ha considerado la cifra de colesterol total en la tabla anterior.

Varones

Mujeres

Riesgo Absoluto

Riesgo Absoluto Riesgo a 10 años

Pts LDL

Riesgo a 10 años

<-3 -2

1% 2%

-1

2%

<-1

2%

0

3%

0

3%

1

4%

1

3%

2

4%

2

4%

3

6%

3

5%

4

7%

4

7%

5

9%

5

8%

6

11%

6

10%

7

14%

7

13%

8

18%

8

16%

Pts CT

9

22%

9

20%

10

27%

10

25%

11

33%

11

31%

12

40%

12

37%

13

47%

13

45%

14

56%

14

53

-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Riesgo a 10 años 1% 2% 2% 2% 3% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 11% 13% 15% 17% 20% 24% 27%

17

32%

Pts LDL ≤ -2

-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Riesgo a 10 años 1% 2% 2% 2% 3% 3% 4% 4% 5% 6% 7% 8% 10% 11% 13% 15% 18% 20% 24%

17

27%

Pts CT ≤ -2

Tabla 4

Presión arterial mm Hg* Varones Mujeres <120/<80 0 -3 120-129/80-84 0 0 130-139/85-89 1 0 140-159/90-99 2 2 3 3 160/ 100 *Escoger la categoría más alta según el valor de la TAS ó TAD.

Tabla 5

Diabetes No Sí

Varones Mujeres 0 0 2 4

Tabla 6

Fumador No Sí

Varones Mujeres 0 0 2 2

Riesgo Comparativo

Riesgo Comparativo

Edad

Riesgo promedio a 10 años

Grupo de bajo riesgo*

Edad

Riesgo promedio a 10 años

Grupo de bajo riesgo*

30 - 34 35 - 39 40 - 44 44 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74

3% 5% 7% 11% 14% 16% 21% 25% 30%

2% 3% 4% 4% 6% 7% 9% 11% 14%

30 - 34 35 - 39 40 - 44 44 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74

<1% <1% 2% 5% 8% 12% 12% 13% 14%

<1% 1% 2% 3% 5% 7% 8% 8% 8%

*Varón con TA <120/80, CT 160 a 199 mg/dl (ó LDL 100 a 129 mg/dl), HDL 45 mg/dl, no fumador y no diabético.

*Mujer con TA <120/80, CT 160 a 199 mg/dl (ó LDL 100 a 129 mg/dl), HDL 55 mg/dl, no fumadora y no diabética.

Figura 1. “Score” para el cálculo del riesgo absoluto y relativo de CI en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular. 1193 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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PREVENCIÓN PRIMARIA INTERVENCIÓN SOBRE LOS HÁBITOS DE VIDA

TABACO DIETA CARDIOSALUDABLE ■

Contenido en grasas: 30-35% del total de calorías.

Composición de las grasas: -Saturadas e insaturadas tipo trans: <10%. -Poliinsaturadas: <7%. -Monoinsaturadas tipo cis (aceite de oliva): la mayor parte de las grasas ingeridas. -Colesterol: <300 mg/día. ■ Disminuir ingesta de sal. ■ Recomendados: cereales, legumbres, hortalizas, fruta, aceitede oliva, pescado. ■ Limitar: leche entera y derivados, carnes grasas vísceras, embutidos, aceites (productos de coco,y palma (productos hirogenadas y tipo "trans" de bollería), grasas (margarinas duras). ■

Múltiples efectos nocivos sobre la salud. ■ Insistir siempre en el abandono del hábito de fumar. ■

ALCOHOL La ingesta moderada (20-30 gr/día,1-2 bebidas por día) puede ser beneficiosa en pacientes de edad media o más avanzada. ■ Más apropiado el consumo moderado de forma regular y, preferentemente, de vino tinto por su contenido en antioxidantes naturales. ■ Individualizar la relación beneficio-riesgo en cada paciente. ■ Prohibir si: disfunción VI, historia familiar de alcoholismo, hipertrigliceridemia, pancreatitis, enfermedad hepática, hipertensión mal controlada, mujeres embarazadas, algunos trastornos hematológicos, fármacos que interactúan (sedantes, hipnóticos...). ■

EJERCICIO FÍSICO Recomendar actividad física dinámica moderada al menos 30 min y 3 ó 4 veces por semana. Por ejemplo, paseo vigoroso durante una hora todos los diás. ■ Incrementar actividad física en los hábitos de vida diarios: utilizar escaleras, caminar más... ■

Figura 2. Medidas de prevención primaria en CI (I): intervención sobre los hábitos de vida. PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA CI ACTUACIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ■

Normal-Alta: 130-139/85-89 - Modificaciones estilo de vida - Si diabetes, IC ó IR: fármacos

■

■

HTA Fase 2:≥ 160/≥ 100 Fármacos en todos Modificaciones estilo de vida: actividad física dinámica moderada, combatir obesidad, dieta pobre en sal, control de FR. IC: insuficiencia cardíaca; IR: insuficiencia renal. LOD: lesión de órganos diana: corazón, riñón, retina, ACVA o AIT, enfermedad vascular periférica ECC: enf. cardiovascular clínica FR: factores de riesgo (edad >60, diabetes, tabaco, dislipemia, historia familiar de ECC.

Estratificación según CT y HDL: Colesterol total <200 - HDL≥ 35: control cada 5 años - HDL < 35: según LDL Colesterol total 200-239 - HDL≥ 35 y < 2 FR: control cada 1-2 años - HDL< 35 ó≥ 2 FR: según LDL Colesterol total≥ 240 - Según LDL

HTA Fase 1: 140-159/90-99 - Si diabetes, LOD ó ECC: fármacos - Al menos 1 FR (no diabetes): modificaciones estilo de vida hasta 6 meses. - No FR: modificaciones estilo de vida hasta 12 meses.

■

DIABETES

HIPERCOLESTEROLEMIA ■

Terapia según LDL: Un FR o ninguno: LDL≥ 160: Dieta LDL≥ 190: Fármacos Objetivo: LDL < 160 ó CT < 240

Control cuidadoso de la hiperglucemia. ■ Manejo agresivo de otros factores de riesgo. ■

OBESIDAD IMC deseable: entre 21 y 25 Kg/m2. Dieta y ejercicio físico. ■ Considerar cirugía si IMC > 40. ■ ■

Dos ó más FR: LDL≥ 130: Dieta LDL≥ 160: Fármacos Objetivo: LDL < 130 ó CT < 200

TERAPIA HORMONAL Considerar en mujeres postmenopáusicas con riesgo absoluto alto de cardiopatía isquémica. ■ Histerectomizadas: terapia con estrógenos de forma aislada. ■ Resto: terapia combinada de estrógenos más prostágenos. ■

FR: factores de riesgo (varón >45 o mujer > 55 o menopausia prematura, historia familiar, tabaco, HTA, diabetes, HDL<35)

Figura 3. Medidas de prevención primaria en CI (II): actuación sobre los factores de riesgo modificables. 1194 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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PREVENCIÓN PRIMARIA EN CI. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE ASPIRINA

ESTUDIOS RANDOMIZADOS:

RECOMENDACIONES

Reducción del 30% en el riesgo de infarto. ■ No efecto significativo en la mortalidad cardiovascular ni total. ■ Baja incidencia de hemorragias (en torno al 1%), pero significativamente mayor que placebo en algunos estudios. ■ Poca información sobre su uso en mujeres (sólo un estudio incluyó mujeres). ■

No uso generalizado Considerar en varones de 50 o más años de edad con uno o más factores de riesgo cardiovasculares y que no presenten contraindicaciones para su uso. Utilizar dosis diaria baja: 75 mg/día

Figura 4. Medidas de prevención primaria en CI (III): recomendaciones para el uso de la aspirina.

TABLA II CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR ANGINOSO TÍPICO Carácter

– Molestia o sensación desagradable, más que dolor. – Referido como opresión, constricción, sensación sofocante o de peso en el centro del tórax, quemazón. – Intensidad muy variable, desde leve molestia hasta dolor muy intenso.

Localización- – Típicamente en región esternal y lado izquierdo de la zona centrotorácica. La irradiación típica es hacia la zona interna del miembro superior izquierdo, Irradiación cuello y mandíbula inferior (lado izquierdo). – La irradiación a lado derecho del tórax y brazo derecho aparece en el dolor intenso, siendo poco frecuente de forma aislada. – Otras posibilidades de irradiación son la zona epigástrica y, menos frecuentemente la espalda en la zona interescapular. – El dolor puede comenzar en los puntos de irradiación y posteriormente afectar a la zona centrotorácica o quedar limitado a dichos puntos. Factores – Aparece típicamente con el esfuerzo, sobre todo al correr o andar deprisa precipitantes cuesta arriba. La aparición al caminar después de una comida pesada o cuando hace frío es típica. – La tensión emocional es también un importante factor precipitante. – La que aparece en reposo puede ser debida a vasoespasmo, arritmias o corresponder al síndrome de angina inestable por accidente agudo de placa. Alivio del dolor

– La angina provocada por el esfuerzo cede con el reposo en 1 a 3 minutos, pero puede durar 10 o más minutos cuando el esfuerzo ha sido importante. La provocada por tensión emocional puede ser más lenta en desaparecer. – La nitroglicerina sublingual suele aliviar el dolor en 1 a 5 minutos. Cuando éste no cede en menos de 10 minutos cabe pensar en angina inestable, infarto o dolor no coronario.

Duración

– La duración de la angina de pecho suele ser corta, de 2 a 10 minutos. La duración muy breve, de menos de 20 segundos, no sugiere angina. La duración prolongada, de varias horas, sugiere infarto o causa no coronaria.

De forma general, la probabilidad de que un paciente que consulta por dolor torácico de posible origen isquémico presente enfermedad coronaria significativa puede ser estimada por criterios clínicos y electrocardiográficos según se muestra en la Figura 5. En dicho esquema, cada paciente es asignado a la categoría de mayor probabilidad que le corresponda según los criterios clínicos o los electrocardiográficos.

ANGINA DE PECHO: FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA

La angina de pecho, como síntoma de isquemia cardíaca, puede presentarse siguiendo diferentes patrones clínicos que se corresponden con una determinada base fisiopatológica y que son mostrados en la Tabla IV.

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TABLA III DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORÁCICO Pericarditis aguda

– El dolor puede ser similar en carácter y localización, aunque suele ser más intenso, es prolongado (varias horas) y no se modifica con el esfuerzo, pero sí con los cambios de postura, aliviándose típicamente al agacharse e inclinarse hacia delante.

Hipertensión pulmonar

– Se origina por isquemia ventricular derecha, dilatación de las arterias pulmonares o ambos. Puede ser muy similar al de la angina y aparece en relación con embolia pulmonar aguda o hipertensión pulmonar crónica de origen pulmonar o cardíaco, sobre todo en fases de agudización de la enfermedad subyacente.

Disección aórtica

– El dolor es persistente e intenso. Suele ser especialmente intenso al inicio para disminuir después. Se irradia a la espalda, en “puñalada”, y hacia la región lumbar cuando la disección avanza hacia la aorta abdominal.

Dolor esofágico

– El espasmo esofágico origina dolor epigástrico y retroesternal similar al de la angina que puede aliviarse también con nitroglicerina. Suele relacionarse con la ingesta de alimentos, especialmente muy fríos o calientes. – El reflujo gastroesofágico produce un dolor urente epigástrico y retroesternal que aparece después de comer y especialmente al acostarse después de las comidas. La presencia de reflujo ácido en la boca y el alivio rápido con alcalinos ayudan a distinguirlo de la angina.

Abdominal

– La úlcera péptica origina dolor epigástrico que suele relacionarse con la ingesta de alimentos y calma con antiácidos. – El dolor de origen biliar suele localizarse en hipocondrio derecho, aunque puede irradiarse al hemitórax derecho y epigastrio. Suele ser prolongado, de carácter cólico (“va y viene”) y responde a analgésicos-antiespasmódicos. – La pancreatitis origina dolor epigástrico intenso que se irradia a la espalda en cinturón. Es sensible a los cambios de posición y disminuye al inclinarse hacia delante.

Musculoesquelético – Dolor superficial, sensible a la palpación y a los movimientos o a la tos. Prolapso mitral

– Se acompaña a veces de dolor tipo anginoso, de duración muy variable y sin factores precipitantes claros. Suele aliviarse de forma espontánea.

Psicógeno

– Síndrome de Da Costa o astenia neurocirculatoria: dolor en la punta cardíaca, sordo y persistente, de varias horas con crisis de dolor punzante e inframamario izquierdo de breves segundos. No suele relacionarse con el esfuerzo. Las crisis pueden acompañarse de mareo, palpitaciones, suspiros, parestesias en extremidades, disnea y debilidad general. Con frecuencia el dolor no se alivia totalmente con ningún fármaco y puede disminuir con acciones muy diversas: reposo, ejercicio, tranquilizantes, analgésicos o placebos.

TABLA IV FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ANGINA DE PECHO TIPO

CARACTERÍSTICAS

FISIOPATOLOGÍA

Angina estable

– Los síntomas de angina han ocurrido durante varias semanas – (más de un mes) sin experimentar un deterioro progresivo. – Típicamente, los episodios aparecen en circunstancias asociadas – con un aumento del consumo de oxígeno miocárdico, – fundamentalmente con el esfuerzo. No es infrecuente que – los síntomas experimenten variaciones en cuanto a su umbral e – intensidad, dependiendo de factores tales como la temperatura – ambiente y el estrés emocional.

– Su base fisiopatológica es la existencia de lesiones – coronarias ateroscleróticas que producen un – compromiso significativo de la luz del vaso.

Angina inestable

– Se define por la presencia de alguna de las siguientes: – 1. Angina de esfuerzo de reciente comienzo (menos de – 1. un mes), especialmente cuando es severa desde su inicio. 2. Angina progresiva: empeoramiento sin razón aparente – 1. del patrón de presentación clínica de una angina – 1. considerada hasta ese momento como estable. 3. Angina que aparece en reposo, especialmente con dolor – 1. intenso y prolongada (más de 10 minutos).

– Su base fisiopatológica es, en la mayoría de los – casos, la fisura o rotura de una placa aterosclerótica, – con formación de trombo intracoronario. El espasmo – o incremento del tono coronario es un factor – importante en algunos casos.

Angina variante (Prinzmetal)

– Se caracteriza por angina de reposo, frecuentemente con – cierto patrón horario, acompañada de elevación – transitoria del segmento ST en el ECG.

– Su base fisiopatológica es un aumento del tono – coronario o vasoespasmo.

Síndrome X

– Se define como la presencia de síntomas típicos de angina – acompañados de evidencia objetiva de isquemia miocárdica – (ECG, isótopos) pero en ausencia de enfermedad – significativa de las arterias coronarias epicárdicas.

– Su base fisiopatológica es un trastorno a nivel de los – pequeños vasos coronarios, por lo que también se – denomina microvascular.

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ANGINA DE ESFUERZO ESTABLE

La realización de pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico vendrá determinada por dicha estimación. Los pacientes con síntomas típicos y alta probabilidad de padecer enfermedad coronaria no necesitan confirmar su diagnóstico mediante dichas pruebas. Los casos dudosos de probabilidad intermedia o baja sí pueden ser candidatos para la realización de nuevas exploraciones que confirmen el diagnóstico. Por supuesto, la presencia de síntomas severos o que interfieren de forma significativa con la actividad habitual del paciente requieren una mayor agresividad diagnóstica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la probabilidad pre-test determina el valor predictivo de las pruebas complementarias, por lo que la interpretación

La angina de esfuerzo estable se define, como su nombre indica, por la aparición de dolor anginoso en relación con un determinado nivel de esfuerzo o en circunstancias de estrés emocional. Aunque el umbral de esfuerzo puede sufrir ciertas variaciones, lo característico de la angina estable es la falta de progresión evidente de los síntomas en los últimos meses. Diagnóstico de angina estable En la práctica, cuando un paciente consulta por síntomas sugestivos de angina de pecho, la probabilidad de que exista realmente enfermedad coronaria significativa puede ser estimada en base a criterios clínicos y electrocardiográficos (Figura 5).

DOLOR TORÁCICO

Clínica

Historia previa de CI y dolor similar

NO

ECG

SI

Angina típica

SI

Alta probabilidad de CI

SI

Varón>60a Mujer>70a

Cambios con el dolor

NO

NO

>1m

m

Características del dolor

Angina probable

Varón>60a Mujer>70a

SI

Intermedia probabilidad de CI

(1)

NO

Dolor atípico

NO

NO

(2)

SI ¿Factores de riesgo?*

Elevación o descenso del ST

<1mm

Baja probabilidad de CI

NO ó <1mm

Inversión de la onda T

*Diabetes, 2 ó más factores de riesgo distintos de la diabetes, enfermedad vascular periférica. (1) T negativa simétrica en múltiples derivaciones precordiales. (2) T negativa ≥1 mm en derivaciones con R dominante.

Figura 5. Estimación clínica y electrocardiográfica de la probabilidad de CI en un paciente con dolor torácico. 1197 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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de un resultado positivo en un paciente con una probabilidad a “priori” muy baja para CI debe ser cautelosa y puede requerir la realización de exploraciones adicionales para mejorar el valor predictivo positivo. La Figura 6 propone un esquema diagnóstico para los pacientes con síntomas sugestivos de angina estable.

ALTA PROBABILIDAD DE CI

Clasificación funcional de la angina estable El grado de limitación funcional que los síntomas producen en el paciente es un marcador de la severidad de la angina y condiciona su pronóstico y tratamiento. Para su definición se utilizan clasificaciones como la propuesta en la Tabla V, de la Canadian Cardiovascular Society.

PROBABILIDAD INTERMEDIA DE CI

BAJA PROBABILIDAD DE CI Ergometría

Ergometría

NR NC

+

Angina diagnosticada. Estratificación del riesgo (figura 7)

Buscar otras causas de dolor torácico

Isótopos Eco de stress

+

NR NC

-

NR NC

+(1)

-

-

Buscar otras causas de dolor torácico

Isótopos Eco de stress

+

NR NC

-

Plantear coronariografía diagnóstica, según grado de sospecha y síntomas

NR: No realizable. NC: No concluyente. (1): Salvo alto grado de positividad o sospecha clínica

Figura 6. Confirmación del diagnóstico en un paciente con sospecha clínica de angina estable.

TABLA V CLASIFICACIÓN FUNCIONAL PARA LA ANGINA DE LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY Clase I

La actividad física ordinaria no provoca angina (pasear o subir escaleras). La angina aparece con esfuerzos enérgicos, rápidos o prolongados.

Clase II

Ligera limitación de la actividad ordinaria (pasear o subir escaleras rápidamente, pasear cuesta arriba, pasear o subir escaleras después de comer, con frío o en contra del viento, bajo tensión emocional o sólo en las horas siguientes al despertar matutino). La angina aparece paseando más de dos manzanas (unos 100 a 200 metros) o subir más de un piso de escaleras a paso normal y en condiciones normales.

Clase III Limitación marcada de la actividad física ordinaria. La angina aparece al pasear una o dos manzanas o subir un piso de escaleras a paso normal y en condiciones normales. Clase IV Imposibilidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin molestias. La angina puede aparecer incluso en reposo.

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ANGINA INESTABLE

Evaluación pronóstica y manejo del paciente con angina estable Una vez establecido el diagnóstico de angina estable es importante realizar una evaluación del paciente para estimar su pronóstico y realizar el tratamiento apropiado. El pronóstico de un paciente diagnosticado de angina estable depende, fundamentalmente, del estado de la función ventricular izquierda y de la extensión de la enfermedad coronaria subyacente. Las pruebas funcionales (ergometría, isótopos, ECO de estrés), además de tener una utilidad diagnóstica (ver Figura 6), aportan una información pronóstica de gran valor. Por tanto, la realización de un ecocardiograma para conocer el estado de la función ventricular izquierda y de una prueba funcional deberían formar parte de la evaluación de todo paciente con diagnóstico de angina estable. Los pacientes con resultados de alto riesgo son candidatos a una angiografía coronaria para valorar el estado del árbol coronario y decidir si se realiza o no revascularización mediante ACTP o cirugía de “by-pass”. Los pacientes que presentan síntomas severos, que interfieren con su actividad habitual o que no responden adecuadamente al tratamiento médico son siempre candidatos a la realización de una coronariografía, pero, incluso en estos casos, la información aportada por las pruebas funcionales es complementaria y útil a la hora de interpretar la significación de las lesiones coronarias observadas. El esquema propuesto para la estratificación pronóstica en pacientes con angina estable es mostrado en la Figura 7.

Definición El término de angina inestable engloba una serie de formas de presentación clínica de la angina de pecho que se asocian a un pronóstico inmediato incierto, aunque no necesariamente desfavorable. En realidad, se trata de identificar clínicamente las consecuencias de un fenómeno fisiopatólogico consistente en la fisura o rotura de una placa aterosclerótica con formación de trombo intramural y acompañada o no de fenómenos de vasoespasmo. Este fenómeno fisiopatológico es el que imprime el carácter incierto en cuanto a la evolución inmediata de dichos síndromes clínicos. El accidente de placa supone la aparición aguda de isquemia en el territorio del vaso afectado y la posibilidad de evolución hacia la oclusión completa de la luz con el desarrollo de necrosis miocárdica. Sin embargo, la evolución más frecuente, especialmente si se instaura un tratamiento adecuado, es hacia la estabilización de la lesión sin producir oclusión del vaso y dejando o no una estenosis residual significativa. Las entidades clínicas que se engloban dentro del término de angina inestable son: Angina de esfuerzo de reciente comienzo Es la que ha hecho su aparición en los últimos 2 meses. Algunos autores incluyen sólo la angina de esfuerzo que se presenta desde su inicio con una clase funcional avanzada (III ó IV de la CCS) o que evoluciona de forma progresiva.

Alto riesgo o Angina severa o que infiere con la actividad normal

PACIENTE CON ANGINA ESTABLE

Ecocardiograma Prueba funcional (Ergometría, isótopos, ECO de estrés)

Coronariografía

Seguimiento periódico

Bajo riesgo

Tratamiento médico

Figura 7. Estratificación pronóstica en pacientes con diagnóstico de angina estable. 1199 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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ACTP o CABG

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Angina progresiva Se define como la que ha progresado de forma reciente desde una situación estable previa, por aumento claro en el número de episodios, empeoramiento de la clase funcional o mayor duración e intensidad de los mismos.

base a los datos proporcionados por la historia clínica y el ECG. La Tabla VI muestra la clasificación pronóstica de la angina inestable propuesta por Braunwald. La Figura 8 está basada en las recomendaciones de la AHCPR (Braunwald E et al. Circulation 1994; 90: 613-622).

Angina de reposo Es la que ocurre en reposo, sin realizar ningún tipo de esfuerzo y sin estar bajo tensión emocional.

Tratamiento inicial del paciente con angina inestable Tras la evaluación inicial del riesgo, el manejo posterior del paciente con sospecha de angina inestable vendrá determinado por la categoría de riesgo a la que se haya asignado al paciente. Aquellos considerados de alto riesgo necesitan un manejo agresivo y deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos cardiológicos. Los pacientes considerados como de riesgo intermedio deberían ser ingresados en unidades intermedias con disponibilidad de monitorización electrocardiográfica, ya que no precisan inicialmente un manejo agresivo. Los pacientes con características de bajo riesgo, especialmente aquellos con cuadros de diagnóstico dudoso, pueden ser directamente ingresados en la sala de hospitalización o incluso ser dados de alta para valoración ambulatoria con carácter preferente. La Figura 9 muestra un esquema para el manejo terapéutico inicial de los pacientes con angina inestable.

Evaluación inicial del paciente con sospecha de angina inestable. Valoración del riesgo a corto plazo En la práctica, los pacientes que consultan por síntomas sugestivos de angina inestable constituyen un grupo muy heterogéneo en cuanto a su pronóstico. En primer lugar hay que valorar si los síntomas son debidos realmente a isquemia miocárdica. Para ello se estima la probabilidad de padecer enfermedad coronaria en base a la tipicidad del dolor, edad, sexo, factores de riesgo coronario e información proporcionada por el ECG (véase la Figura 5). En segundo lugar, asumiendo que existe una sospecha razonable de que el cuadro pueda ser considerado como una angina inestable, debemos estimar el pronóstico a corto plazo del paciente en TABLA VI

CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DE LA ANGINA INESTABLE SEGÚN BRAUNWALD Según la severidad de la angina: I. Angina de aparición en los últimos 2 meses, de carácter severo o curso acelerado. Angina progresiva: angina estable crónica que ocurre claramente con mayor frecuencia y se precipita con un nivel significativamente menor de esfuerzo. No ha habido ningún episodio de reposo en esos 2 meses. II. Angina de reposo en los dos últimos meses, pero no en las últimas 48 horas. III. Angina de reposo en las últimas 48 horas. Según las circunstancias clínicas: A. Angina secundaria (existe una situación claramente definida y ajena al árbol coronario que ha precipitado la angina: taquiarritmia, anemia, tirotoxicosis, insuficiencia respiratoria, fiebre) B. Angina primaria (no existe una situación extracoronaria desencadenante). C. Angina post-infarto: angina que ocurre en las primeras 2 semanas después de un IAM. Según la intensidad del tratamiento antianginoso previo: 1. Sin tratamiento o con tratamiento insuficiente. 2. En presencia de tratamiento estándar (dosis habituales de betabloqueantes, nitratos o calcioantagonistas). 3. En presencia de tratamiento máximo (dosis máximas de los fármacos convencionales o en presencia de nitroglicerina intravenosa) A estos 3 apartados se puede añadir la ausencia o presencia de cambios transitorios en el ECG, así como la ausencia o presencia de síntomas de disfunción ventricular. Esta clasificación ha sido validada en estudios clínicos que han demostrado su utilidad pronóstica, encontrándose una mayor incidencia de muerte e infarto en los pacientes que pertenecen a cualquiera de las categorías avanzadas (III, C, 3, cambios en el ECG, síntomas de IC).

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PACIENTE CON SOSPECHA DE ANGINA INESTABLE

-Dolor de reposo prolongado (>20 minutos) persistente -Edema pulmonar Probablemente relacionado con isquemia. -Angina con nuevo ≥1soplo de IM, tercer ruido o crepitantes. -Angina con hipotensión. -Angina de reposo con cambios dinámicos del ST 1 mm.

RIESGO ALTO

NO

-Dolor de reposo prolongado (>20 minutos) que ya ha cedido, con probabilidad intermedia o alta de CI. -Dolor de reposo no prolongado que ha cedido con NTG sublingual o en reposo. -Angina de reciente comienzo (< 2 semanas) en clase III ó IV de la CCS con probabilidad intermedia o alta de CI. -Angina nocturna. -Angina con cambios dinámicos de la onda T. -Ondas Q patológicas o descenso basal del ST en varios grupos de derivaciones. -Edad >65 años.

NO

-Angina estable previa con aumento de la frecuencia, severidad, duración de los síntomas o disminución del umbral de esfuerzo. -Angina de reciente comienzo, pero de dos semanas a dos meses de evolución. -ECG normal o sin cambios con el dolor.

RIESGO INTERMEDIO

BAJO RIESGO

Figura 8. Clasificación de la severidad de la angina inestable en base a criterios clínicos y electrocardiográficos, según el esquema de la AHA/ACC.

TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE CON ANGINA INESTABLE

■

Alto riesgo

Riesgo intermedio

Unidad coronaria

Unidad intermedia (monitorización ECG)

Tratamiento antitrombótico: - AAS 160-325 mg Heparina I.V.: 5.000 U en bolo + perfusión de 1.000 a 1.500 U/hora para APTT entre 1,5 y 2 veces el control.

■

Tratamiento antiisquémico: - NTG I.V. - Betabloqueantes o calcioantagonistas (si contraindicaciones para BB)

■

Otros, según la situación clínica: vasodilatadores, inotropos, diuréticos, BIAC (como medida de soporte hasta coronariografía en casos de isquemia grave).

■

Tratamiento antitrombótico: - AAS 160-325 mg. - Valorar heparina I.V.: sobre todo en pacientes con dolor en reposo en las últimas 24 horas.

■

Tratamiento antiisquémico: - Nitratos: NTG intravenosa si episodio de dolor reciente, en las últimas 24 horas, o recurrente. - Betabloqueantes o calcioantagonistas (si contraindicaciones para BB)

Inestabilidad hemodinámica Dolor persistente Recurrencia a pesar de tratamiento médico máximo

Bajo riesgo Ingreso en cama normal o Manejo ambulatorio (si baja probabilidad de CI)

AAS Antianginosos: nitratos sólos o asociados a betabloqueantes o calcioantagonistas.

NO

Estudio de estratificación de riesgo previo al alta

SI Cateterismo coronario Valoración de ACTP o CABG

Figura 9. Tratamiento inicial de los pacientes con sospecha de angina inestable. 1201 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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Manejo de la angina inestable tras la fase inicial. Estratificación pronóstica previa al alta La mayoría de los pacientes ingresados por angina inestable suelen estabilizarse clínicamente con tratamiento médico. Sin embargo, algunos pueden presentar una evolución desfavorable, con inestabilidad hemodinámica o presencia de síntomas persistentes o recurrentes de isquemia miocárdica a pesar del tratamiento. Estos pacientes son candidatos a coronariografía urgente e intento de revascularización mediante cirugía o ACTP. Los pacientes que permanecen clínicamente estables deben ser valorados en base a criterios clínicos y a los resultados de las exploraciones complementarias (ecocardiograma y pruebas funcionales) para identificar a los pacientes de mayor riesgo que deben ser sometidos a coronariografía e intento de revascularización antes del alta, según se muestra en la Figura 10.

o de forma aguda por la ruptura de la misma con formación de trombo, otro mecanismo de reducción del flujo coronario con aparición de isquemia miocárdica y angina de pecho es el espasmo arterial coronario. La angina por espasmo coronario puede ocurrir en pacientes con coronarias aparentemente normales o con presencia de placas ateroscleróticas evidentes. De hecho, el proceso de aterosclerosis y el fenómeno de vasoespasmo están íntimamente relacionados. Formas de presentación clínica del espasmo coronario Desde el punto de vista clínico, la sospecha de angina vasoespástica se establece por la presencia de dolor de características anginosas que aparece habitualmente en reposo, sin clara relación con el esfuerzo y que cursa, durante el episodio, con elevación transitoria del segmento ST en el ECG. Característicamente, el episodio suele durar escasos minutos y presenta una respuesta excelente a la nitroglicerina sublingual. El espasmo puede ser desencadenado por ciertos estímulos como el frío, la hiperventilación, fármacos y, en raras ocasiones,

ANGINA VASOESPÁSTICA Además de la obstrucción de la luz arterial originada por la presencia de una placa aterosclerótica, bien de forma crónica por crecimiento hacia la luz

Alta Tratamiento con AAS y antianginosos Control de factores de riesgo Revisiones periódicas

ANGINA INESTABLE

Bajo riesgo

Tratamiento médico inicial

Ausencia de dolor durante 48-72 horas

Suspender heparina y medicación I.V. Deambulación en planta Ecocardiograma

Asintomático FEVI conservada

Posibilidad para ejercicio: Ergometría ECO o isótopos de esfuerzo si ECG no valorable Imposibilidad para ejercicio de causa no cardíaca: ECO dobutamina Talio-dipiridamol

Angina recurrente Mala FEVI Alto riesgo Dolor persistente o recurrente Inestabilidad hemodinámica

Coronariografía Valorar ACTP ó CABG

Figura 10. Estratificación pronóstica en pacientes con diagnóstico de angina inestable. 1202 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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el esfuerzo. El espasmo coronario también puede cursar con descenso del ST en el ECG, sobre todo cuando existe circulación colateral al territorio irrigado por la arteria afectada por el espasmo o cuando éste no produce oclusión completa de la luz. En estos casos, la sospecha no puede establecerse únicamente por los datos clínicos, siendo el cuadro indistinguible del originado por una obstrucción orgánica. Los pacientes con lesiones ateroscleróticas significativas pueden presentar angina de esfuerzo de umbral variable por cambios en el tono arterial coronario, sobre todo por las mañanas y en relación con el frío. El espasmo coronario puede presentarse también como un cuadro de síncope, a veces repetitivo, originado por la aparición de arritmias lentas (bradicardia extrema, bloqueo AV completo) o rápidas (taquicardia ventricular e, incluso, fibrilación ventricular) al comienzo del espasmo. Otra posibilidad es la presentación como infarto de miocardio (si es lo suficientemente prolongado) o como muerte súbita (consecuencia de arritmias graves desencadenadas por el espasmo).

La Figura 11 resume las formas de presentación clínica del espasmo coronario. Diagnóstico y tratamiento del espasmo coronario Desde el punto de vista clínico, la presencia de un fenómeno de espasmo coronario sólo puede sospecharse ante la presencia del cuadro típico de angina con elevación transitoria del ST durante el episodio que suele durar segundos o escasos minutos y que presenta una respuesta rápida a la administración de nitroglicerina sublingual. En los demás casos, la sospecha se establece ante la ausencia de lesiones coronarias ateroscleróticas significativas en pacientes que han presentado un infarto o un dolor fuertemente sugestivo de isquemia miocárdica. También debe ser considerado en pacientes con enfermedad coronaria orgánica cuando los hallazgos angiográficos no explican fácilmente la clínica del paciente (por ejemplo, en presencia de lesiones cuyo grado de severidad no justifica la clínica).

ANGINA CON ELEVACIÓN TRANSITORIA DEL ST EN EL ECG

Angina de esfuerzo de umbral variable

ESPASMO CORONARIO

Arritmias lentas o rápidas

Infarto agudo de miocardio

Muerte súbita

Síncope de repetición

Angina con descenso del ST en el ECG

Figura 11. Manifestaciones clínicas del espasmo coronario. 1203 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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Por último, el espasmo coronario debe ser tenido en cuenta como un posible factor desencadenante en casos de muerte súbita recuperada o síncopes de repetición sin otra clara etiología. En todos los casos, el diagnóstico de espasmo coronario necesita ser demostrado mediante la realización de un test de provocación con control angiográfico o clínico-electrocardiográfico. En nuestro medio, el test más utilizado es el que emplea la ergobasina como sustancia provocadora del espasmo. Además de su utilidad diagnóstica (sensibilidad 93-98%, especificidad 95%) también resulta un buen predictor de la respuesta al tratamiento (Figura 12). El test se realiza mediante la infusión intravenosa de dosis progresivamente crecientes en intervalos de 5 minutos: 0,05, 0,1, 0,2 y 0,4 mg (en personas con peso inferior a 65 Kg, la última dosis es de 0,3 mg). A los 3 minutos de cada

dosis se realiza una inyección de contraste en las coronarias y un ECG de 12 derivaciones. El test se considera positivo cuando se produce una reducción de la luz del vaso igual o superior al 50%. Si no hay control angiográfico, el test se considera positivo cuando se produce un supra o infradesnivel del ST igual o superior a 1 mm en al menos dos derivaciones del ECG. Los pacientes que presentan dolor típico muy sugestivo de angina pero sin alteraciones en el ECG pueden ser reevaluados repitiendo el test con control angiográfico, isotópico o ecocardiográfico. El tratamiento del espasmo coronario debe realizarse con antagonistas del calcio, que son los fármacos que han mostrado una mayor eficacia. La negativización del test de ergobasina sirve como guía para establecer la terapia con antagonistas del calcio.

Pacientes con clínica sugestiva de angina que no puede ser explicada fácilmente por los hallazgos angiográficos

Infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias significativas Sospecha clínica ante episodios de angina con elevación transitoria del ST

Muerte súbita sin que se haya demostrado cardiopatía ni enfermedad coronaria orgánica significativa

_

TEST DE ERGOBASINA

Valorar otras posibilidades etiopatogénicas

+

Iniciar tratamiento con antagonistas del calcio y repetir el test de ergobasina

+

Utilizar un fármaco distinto o combinaciones de los mismos para negativizar el test

_

Seguimiento

Figura 12. Esquema diagnóstico y terapéutico ante la sospecha de vasoespasmo coronario. 1204 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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ANGINA CON CORONARIAS NORMALES: SÍNDROME X

Los pacientes con Síndrome X presentan dolor torácico sugestivo de angina en cuanto a su carácter, localización e irradiación, pero más de la mitad suelen referir ciertas características atípicas como la duración prolongada, la falta de relación con el esfuerzo y la respuesta variable a la administración de nitroglicerina sublingual. El ECG en reposo suele ser normal o mostrar alteraciones inespecíficas. Durante los episodios de dolor el ECG no muestra, con frecuencia, cambios significativos. La ergometría sólo es claramente positiva para isquemia en una pequeña proporción de pacientes. Los estudios isotópicos muestran una mayor sensibilidad para objetivar isquemia en el caso de que exista disfunción microvascular subyacente. El pronóstico de los pacientes con Síndrome X suele ser excelente, pero los síntomas pueden ser difíciles de controlar y, en ocasiones, suponen una limitación importante para el paciente en el desarrollo de su vida normal. Cuando existe evidencia objetiva de isquemia (cambios ECG, pruebas funcionales positivas) el tratamiento debe ser dirigido a intentar mejorar el trastorno de la microcirculación coronaria. Los fármacos que han mostrado utilidad, aunque en grados diversos, son: nitratos, calcioantagonistas, aminofilina, doxazosina, enalapril, vitaminas C y E, estrógenos en mujeres menopáusicas, imipramina. Los pacientes sin evidencia objetiva de isquemia deberían ser investigados en busca de otras causas de dolor torácico (manometría esofágica, test de Berstein). Los antidepresivos tricíclicos pueden ayudar a mejorar la percepción alterada al dolor en algunos de dichos pacientes.

Algunos pacientes presentan dolor torácico sugestivo de angina de pecho sin que puedan evidenciarse lesiones coronarias significativas en la angiografía o la presencia de espasmo coronario mediante el test de provocación con ergobasina. En estos casos siempre existe la duda de si los síntomas son realmente de origen cardíaco o, por el contrario, son de naturaleza extracardíaca. La presencia de síntomas sugestivos de angina en ausencia de lesiones orgánicas coronarias y de vasoespasmo se conoce con el nombre de Síndrome X. Dentro de esta denominación se incluyen pacientes en los que la angina puede ser, verdaderamente, el resultado de isquemia cardíaca como consecuencia de la existencia de una disfunción a nivel microvascular. En estos casos existe un trastorno en los pequeños vasos de resistencia de la circulación coronaria, que presentan una sensibilidad exagerada a estímulos vasoconstrictores. Esto produce una disminución de la capacidad de reserva vasodilatadora con la consiguiente aparición de manifestaciones objetivas de isquemia. Los grandes vasos epicárdicos no están afectados por lo que la angiografía muestra coronarias aparentemente normales. Determinadas enfermedades se asocian a la existencia de disfunción microvascular, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la miocardiopatía dilatada o hipertrófica, colagenopatías, etc. Sin embargo, la angina microvascular puede estar presente también en ausencia de dichos trastornos. Otros pacientes con Síndrome X no presentan evidencia definitiva de isquemia, lo que lleva a pensar en otros orígenes de su dolor torácico: la presencia de una exagerada sensibilidad a diversos estímulos que originan, en estos pacientes, la aparición de dolor o molestia torácica: la distensión arterial, los cambios en el ritmo, la frecuencia o la contractilidad cardíaca, etc. En otros pacientes puede demostrarse finalmente un origen extracardíaco como los trastornos de la motilidad esofágica o espasmo esofágico.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO El infarto agudo de miocardio se produce cuando la isquemia del músculo cardíaco es lo suficientemente severa y prolongada para originar una lesión celular irreversible que conduce a la necrosis miocárdica. En la mayor parte de los casos, el fenómeno etiopatógenico subyacente es la oclusión trombótica de una arteria coronaria como consecuencia de la rotura de una placa aterosclerótica inestable y la formación de un trombo mural oclusivo. 1205

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Además, suele existir un aumento del tono arterial coronario que contribuye en mayor o menor medida a la oclusión del vaso. Cuando el trombo mural no es completamente oclusivo, lo es sólo de forma transitoria o en presencia de una circulación colateral adecuada, la necrosis del territorio miocárdico afectado puede ser sólo parcial, sin desarrollo de onda Q electrocardiográfica, dando lugar a lo que se denomina infarto sin Q. Cuando la oclusión del vaso es completa y prolongada se produce una necrosis transmural del territorio afectado, con desarrollo de ondas Q en el ECG. Por tanto, un mismo fenómeno etiopatógenico, la rotura y trombosis de una placa aterosclerótica inestable, puede conducir a distintas formas de presentación clínica que van desde la angina inestable al infarto no Q y el infarto transmural con onda Q. Todo va a depender de la severidad de la isquemia aguda ocasionada así como de la duración de la misma.

Presencia de cambios en trazados electrocardiográficos obtenidos de forma seriada – La elevación del segmento ST y el desarrollo de ondas Q en el ECG son los cambios más característicos de un infarto agudo de miocardio. – Sin embargo, hasta un 50% de los pacientes con un infarto de miocardio pueden desarrollar otros cambios electrocardiográficos (BCRI, descenso del ST, cambios de la onda T) o presentar alteraciones no diagnósticas. Elevación y caída características en el nivel sérico de los marcadores cardíacos de necrosis. – Por lo expuesto anteriormente, la confirmación del diagnóstico de infarto agudo de miocardio sigue apoyándose, en la mayoría de los pacientes, en la determinación de los marcadores séricos de necrosis. – El marcador estándar actual para la confirmación de un diagnóstico de infarto de miocardio es la CK-MB. Este marcador comienza a elevarse a las 3-4 horas del comienzo del infarto, pero sólo alcanza su máxima sensibilidad diagnóstica a las 8-12 horas. El pico sérico suele desarrollarse a las 10-24 horas y la duración de la curva enzimática es de 2 a 4 días. – Actualmente disponemos de otros marcadores séricos que aportan ventajas adicionales a la CK-MB en el sentido de una mayor precocidad en su aparición, una mayor especificidad o una mayor duración en sangre para el diagnóstico tardío (Tabla VII).

DIAGNÓSTICO Según la definición de la OMS, el diagnóstico de infarto agudo de miocardio debe establecerse cuando están presentes dos de los siguientes criterios: Historia clínica de dolor prolongado de características isquémicas: – Está presente en el 70 a 80% de los pacientes con infarto, aunque menos del 25% de los pacientes admitidos en el hospital con dolor torácico de tipo isquémico son diagnosticados posteriormente de infarto. – Algunos pacientes pueden presentar síntomas atípicos, especialmente los de mayor edad. TABLA VII

MARCADORES SÉRICOS DE NECROSIS MIOCÁRDICA CK-MB

Isoformas de MB

cTroponina I

cTroponina T

Mioglobina

Inicio de elevación (h)

3-4

2-4

2-4

2-4

1-2

Sensibilidad 100% (h)

8-12

6-10

8-12

8-12

4-8

Pico sérico (h)

10-24

6-12

10-24

10-24

4-8

Duración (d)

2-4

0,5-1,0

5-10

5-14

0,5-1,0

Especificidad

Media

Alta

Alta

Alta

Baja

h = horas, d = días.

1206 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE IAM. INDICACIONES DE

T, alteraciones no diagnósticas o ECG normal constituyen un grupo que puede ser diagnosticado posteriormente de angina inestable, infarto sin Q o dolor de origen no coronario. Estos pacientes no se benefician del tratamiento trombolítico inicial y deberían ser manejados igual que los pacientes con sospecha de angina inestable. Las Figuras 13 y 14 muestran el esquema propuesto para el manejo inicial de los pacientes con sospecha clínica de infarto agudo de miocardio. Las recomendaciones expuestas para la ACTP primaria son válidas siempre y cuando los pacientes sean tratados en centros con disponibilidad de la misma y suficiente experiencia en su realización: tiempo entre el ingreso del paciente y el primer inflado de balón inferior a 60-90 minutos, TIMI II ó III en más del 90% de los casos, tasa de CABG de emergencia inferior al 5%, experiencia adecuada (centro con más de 200 angioplastias por año, operador con más de 75 procedimientos por año).

LA TERAPIA DE REPERFUSIÓN

Cualquier paciente que acude al hospital con un dolor torácico prolongado sugestivo de isquemia cardíaca puede presentar un infarto agudo de miocardio, por lo que un electrocardiograma debería ser realizado de forma inmediata en todos los casos. El manejo inicial del paciente con sospecha de infarto está basado en el tipo de alteraciones presentes en el ECG. Los pacientes con elevación del segmento ST o con un BCRI nuevo o no previamente conocido son posibles candidatos para recibir tratamiento de reperfusión mediante fibrinolisis o angioplastia primaria. El beneficio de dichos tratamientos está íntimamente relacionado con el tiempo de evolución de los síntomas y deben ser instaurados con el menor retraso posible. Los pacientes con descenso del ST, cambios de la onda

DOLOR TORÁCICO PROLONGADO DE POSIBLE ORIGEN ISQUÉMICO ECG Elevación del ST o BCRI nuevo o no conocido

- Aspirina 160 a 325 mg. - Valorar tratamiento de reperfusión según la figura 14.

Normal o no diagnóstico

Descenso del ST o inversión de la onda T

Estimar la probabilidad clínica de CI (figura 5)

- Manejar como angina inestable: ● Aspirina. ● Heparina I.V. ● Tratamiento antianginoso (NTG I.V., betabloqueantes y/o antagonistas del calcio). - Plantear cateterismo si: ● Inestabilidad hemodinámica. ● Dolor persistente que no responde al tratamiento médico. - Seriar enzimas para valorar necrosis miocárdica. Curva de necrosis

Estratificación de riesgo tratamiento médico y/o revascularización mediante ACTP o CABG

Infarto

Baja

Intermedia o alta

- Considerar otras causas de dolor torácico - Seriar enzimas

- Aspirina - Antianginosos - Seriar enzimas

Normales

Curva de necrosis

Probable angina inestable

Posible Infarto

Normales

Probable origen no isquémico

Figura 13. Esquema de actuación ante un paciente con dolor prolongado de posible origen isquémico. 1207 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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DOLOR TORÁCICO ANGINOSO >30 MINUTOS QUE NO CEDE CON NTG + ″ ST MAYOR DE 1mm EN AL MENOS DOS DERIVACIONES FRONTALES CONTIGUAS O MAYOR DE 2 mm EN DOS DERIVACIONES PRECORDIALES O BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA NUEVO O DESCONOCIDO

Si el ECG inicial no es diagnóstico repetir en 30 minutos. Aspirina 165 a 325 mg si no hay Contraindicaciones. Oxígeno: todos en las 2-3 primeras horas. Continuo si desaturación. Morfina: bolos I.V. de 2-4 mg para lograr analgesia adecuada.

Sin contraindicaciones para fibrinolisis

Contraindicaciones absolutas o relativas para fibrinolisis (1)

ACTP primaria Si no disponible, infarto de alto riesgo y contraindicación relativa: valorar fibrinolisis.

FIBRINOLISIS

■

■

■

■

Dolor persistente Infarto de alto riesgo: - IAM anterior. - IAM inferior con afectación de VD (especialmente con edad avanzada) - IAM inferior con descenso del ST en territorio anterior. - Infarto previo. - Elevación del ST en 5 o más derivaciones. - Bloqueo completo de rama D o I. - Insuficiencia cardíaca. - Disfunción VI severa en ECO.

ACTP primaria Si no disponible: fibrinolisis.

o ACTP PRIMARIA Preferible si: - IAM anterior. - IAM inferior con ST en cara anterior o afectación de VD. - IAM extenso con ″ST en 5 ó más derivaciones. - BCRI. - Historia de infarto previo. - CABG previa (sospecha de oclusión de by-pass). - Edad avanzada ( ≥75 años). - Disfunción VI severa o ICC clínica. - SHOCK (primera opción).

Dolor 12-24 horas

Dolor >6h y ≤12h

Dolor < 6 horas

Sin dolor IAM de bajo riesgo

Dolor persistente e IAM de alto riesgo

NO

No terapia de reperfusión. Tratamiento médico coadyuvante.

SI

Considerar terapia de reperfusión, preferiblemente ACTP

(1) Contraindicaciones para fibrinolisis

Contraindicaciones absolutas:

Contraindicaciones relativas:

- Ictus hemorrágico previo

- HTA severa no controlada (>180/110) - Ictus no hemorrágico < 6 meses - Ictus no hemorrágico > 6meses - Hemorragia interna activa (no - Trauma o cirugía mayor menstruación) < 3 semanas - Reanimación prolongada y - Sospecha de disección aórtica traumática - Diátesis hemorrágica conocida - Sospecha de rotura cardíaca - Anticoagulación con INR≥ 2-3 - Embarazo - Tumor o aneurisma cerebral - Ulcera péptica activa conocido - Punción arterial en zona no comprimible - Hemorragia interna reciente (2-4 semanas) - Retinopatía diabética hemorrágica - Pericarditis

Figura 14. Indicaciones de la terapia de reperfusión en pacientes con sospecha clínica de IAM. 1208 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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La Figura 15 muestra las pautas para la administración de tratamiento trombolítico en los pacientes que son considerados como candidatos para fibrinolisis.

El tratamiento médico coadyuvante incluye una serie de medidas de carácter general que incluyen la administración de ciertos fármacos que deberían ser considerados de forma rutinaria en todos o en la mayoría de los pacientes (Figura 16). Otros fármacos e intervenciones terapéuticas sólo están indicadas en caso de complicaciones o en determinadas circunstancias clínicas (Figuras 17 y 18).

MANEJO DE LA FASE AGUDA DEL INFARTO DE MIOCARDIO. TRATAMIENTO MÉDICO COADYUVANTE Y OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

En el manejo inicial del paciente con sospecha de infarto agudo de miocardio es prioritario establecer si puede ser candidato a terapia de reperfusión mediante trombolisis o ACTP primaria. El beneficio clínico del tratamiento de reperfusión es inversamente proporcional al tiempo de evolución de los síntomas, por lo que debe realizarse con el menor retraso posible. Independientemente del tratamiento de reperfusión, otras medidas terapéuticas deben ser consideradas durante la fase aguda de un infarto de miocardio.

INFARTO DE MIOCARDIO: COMPLICACIONES EN LA FASE AGUDA. DIAGNÓSTICO Y MANEJO TERAPÉUTICO

La evolución de un paciente con un infarto de miocardio puede verse complicada durante la fase aguda por la aparición de complicaciones que pueden agruparse en cuatro grupos fundamentales: insuficiencia cardíaca por fallo de bomba, isquemia persistente o recurrente, complicaciones mecánicas y complicaciones arrítmicas (Figura 19).

PACIENTE CON IAM Y CANDIDATO PARA TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO

TRL en admisión de Urgencias si: Retraso ingreso en unidad especial Traslado a otro hospital ● ●

Tiempo de evolución 0-4 horas Edad < 75 años ● IAM anterior ● IAM de ventrículo derecho ● IAM extenso (5 ó más deriv.) ● Uso de APSAC o SK en los últimos 1-2 años

APSAC 30 UI en 5-15 min rtPA (100 mg): bolo 50 mg/30 min

●

ESTREPTOQUINASA 1.500.000 UI en 100 ml I.V. en 60 minutos

●

NO

SI

rTPA 15 mg en bolo 0,75 mg/Kg en 30 min (máx 50 mg) 0,50 mg/Kg en 60 min (máx 35 mg) Dosis total ≤100 mg

■

Sospecha de no reperfusión a los 90 minutos del inicio de la trombolisis (dolor persistente y ″ST sin cambios o en aumento) en pacientes con infarto de alto riesgo.

■

Paciente hemodinámicamente inestable

ACTP de rescate Si no disponible: valorar 2ª fibrinolisis (sobre todo en pacientes con gran superficie corporal): rtPA 50 mg en 30 min.

Figura 15. Terapia trombolítica en el IAM. 1209 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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T R ATA M I E N T O E N L A F A S E A G U D A D E L I N F A R T O

MEDIDAS GENERALES ●

●

Monitorización electrocardiográfica con selección de derivaciones según ritmo y localización del infarto (al menos 24 a 36 horas en infartos no complicados). Reposo absoluto en cama: duración 12 horas si paciente hemodinámicamente estable y libre de dolor torácico.

●

Evitar Valsalva

●

Procurar máximo alivio del dolor y evitar ansiedad: morfina, antiisquémicos, ansiolíticos.

●

●

ASPIRINA

BETABLOQUEANTES

Todos los pacientes deben recibir una dosis diaria de 160 a 325 mg de aspirina, que debe mantenerse indefinidamente.

Su administración precoz se asocia a una disminución en la mortalidad, incidencia de reinfarto e isquemia recurrente. Además disminuyen el riesgo de rotura cardíaca.

Si contraindicación (alergia conocida a la aspirina, ulcus péptico activo) usar otro antiagregante como ticlopidina (250 mg/12 horas)

●

Indicaciones: Todos los pacientes sin contraindicaciones para betabloqueo con un infarto de menos de 12 horas de evolución, independientemente de que reciban o no trombolisis.

●

Pacientes con dolor isquémico persistente o recurrente.

●

Pacientes con taquiarritmias supraventriculares y respuesta ventricular rápida como fibrilación auricular. Contraindicaciones: -FC menor de 60 lpm -PAS inferior a 100 mm Hg -Fallo VI moderado a severo -Signos de hipoperfusión periférica -PR mayor de 240 mseg, bloqueo AV de 2º o 3er grado o -EPOC severo -Historia de asma -Enfermedad vascular periférica severa -Diabetes mellitus insulino dependiente(relativa) Pautas: ATENOLOL: 5 a 10 mg I.V. seguidos de 100 mg/día por vía oral METOPROLOL: 15 mg I.V. (en bolos de 5 mg) seguidos de 50 mg/6 h por vía oral las primeras 24-48 horas y posteriormente100 mg/12 h.

Figura 16. Tratamiento en la fase aguda del infarto de miocardio (I).

Insuficiencia cardíaca El paciente con un infarto agudo de miocardio puede desarrollar insuficiencia cardíaca por disfunción ventricular izquierda, por el desarrollo de complicaciones mecánicas (insuficiencia mitral aguda por rotura del músculo papilar, rotura del septo interventricular) o por infarto del ventrículo derecho. El grado de expresividad clínica va desde la disfunción ventricular asintomática hasta el shock cardiogénico y los síntomas pueden estar presentes desde el ingreso o desarrollarse más tarde durante el mismo. El tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio que presenta insuficiencia cardíaca clínica depende de cual es el origen de la misma, así como de su severidad. Lo primero que debe hacerse es intentar tratar la causa subyacente: cirugía en el caso de las complicaciones mecánicas y tratamiento de reperfusión en el caso de disfun-

ción ventricular producida por isquemia miocárdica. En segundo lugar, el tratamiento está dirigido hacia el alivio de los síntomas de congestión y la estabilización hemodinámica del paciente mejorando las condiciones de trabajo cardíaco (diuréticos, vasodilatadores, inotropos, balón intra-aórtico de contrapulsación). La agresividad de las medidas terapéuticas adoptadas estará condicionada por la severidad del cuadro clínico y por las posibilidades de lograr una situación clínica estable según las características específicas de cada paciente, incluyendo la posibilidad de realizar trasplante cardíaco urgente en pacientes con una situación irreversible y que sean considerados candidatos a dicha opción terapéutica. La Tabla VIII resume las medidas terapéuticas que deben adoptarse en los pacientes con la forma más severa de insuficiencia cardíaca post-infarto: el shock cardiogénico. 1210

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TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA DEL INFARTO

NITRATOS ●

●

●

HEPARINA

Uso rutinario no justificado en pacientes con IAM no complicado.

●

Indicaciones: Isquemia recurrente. Hipertensión arterial. Insuficiencia cardíaca izquierda.

●

En la fase aguda de un IM es preferible la NTG I.V. durante las primeras 24-48 horas para continuar después con las formas orales o tópicas si se considera indicado.

Indicaciones: - Verapamilo o diltiazem en pacientes con isquemia recurrente o fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y contraindicaciones para el uso de betabloqueantes en ausencia de disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca o bloqueo AV.

●

Contraindicaciones: - La nifedipina está contraindicada en el tratamiento rutinario del IAM por sus efectos inotropo negativos y su acción simpático-mimética refleja.

●

Indicaciones: - Dentro de las primeras 24 horas de un IAM de localización anterior o con insuficiencia cardíaca clínica sin hipotensión ni contraindicaciones para IECAs, (plantear suspender en pacientes sin complicaciones y sin evidencia posterior de disfunción ventricular izquierda tras la fase aguda). - Pacientes con IAM y FEVI menor del 40%, sintomática o asintomática.

MAGNESIO

ATROPINA ●

●

El máximo beneficio se ha observado en pacientes con IAM anterior, infarto previo, insuficiencia cardíaca y taquicardia.

- Pacientes con alto riesgo embolígeno: IAM extenso, anterior o de otra localización, especialmente en presencia de disfunción VI severa; fibrilación auricular; embolia previa; trombo intraventricular (pauta igual que para rtPA).

ANTAGONISTAS DEL CALCIO Su administración rutinaria en el IAM no complicado no está justificada.

Indicaciones: - Pacientes sometidos a ACTP primaria (ACT 300 a 350 sg durante la angioplastia).

●

- Pacientes que reciben tratamiento trombolítico con rtPA (70U/Kg en bolo IV a la misma vez que el inicio del rtPA y perfusión de ~1000 U/hora para APTT entre 1,5 y 2 veces el control durante 48 horas).

Contraindicaciones: Hipotensión: (PAS<100 mm Hg). Infarto de ventrículo derecho. Precaución en pacientes con IAM inferior.

●

Administración rutinaria no justificada en el IAM no complicado.

INHIBIDORES DE LA ECA

Indicaciones: - Bradicardia sinusal con evidencia de bajo gasto e hipoperfusión periférica o complejos ventriculares prematuros frecuentes al comienzo de los síntomas del IAM. - IAM inferior con bloqueo AV de segundo grado tipo I o de tercer grado asociado con hipotensión, síntomas de isquemia o arritmias ventriculares.

●

No hay suficiente evidencia que apoye su uso rutinario en el IAM no complicado. Puede ser eficaz en pacientes de alto riesgo si se administra de forma precoz (en las primeras 6 horas).

●

- Bradicardia e hipotensión sostenidas después de la administración de NTG.

Indicaciones: - Corregir déficit documentado de magnesio, en especial en pacientes con tratamiento diurético previo. - Episodios de TV tipo "torsades de pointes" asociados a un intervalo QT prolongado. Administrar 1 a 2 gramos de magnesio en bolo I.V. en 5 minutos.

- Náuseas o vómitos asociados a morfina. - Asistolia ventricular. ●

- Verapamil o diltiazem contraindicados en pacientes con IAM con disfunción VI asociada o clínica de IC.

Contraindicaciones: - Insuficiencia cardíaca. - Hipotensión.

Figura 17. Tratamiento en la fase aguda del infarto de miocardio (II). 1211 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA DEL INFARTO ACTP TRAS TROMBOLISIS

ANTIARRÍTMICOS ●

●

Administración rutinaria no justificada en pacientes con IAM no complicado.

●

MONITORIZACION INTRA-ARTERIAL

- Paciente con hipotensión severa (PAS<80mm Hg) y/o shock cardiogénico.

●

Enfermedad del tronco principal o enfermedad proximal de tres vasos, cuando no se consideran candidatas a ACTP.

●

En presencia de complicaciones mecánicas.

Diferida:

- Cateterismo y valoración de revascularización recomendados en pacientes con infartos de alto riesgo: IM previo, infarto extenso con afectación importante de la FEVI...

- Administración profiláctica cuando se emplean agentes trombolíticos.

La monitorización de la presión arterial mediante canulación intra-arterial, está recomendada si:

Fallo de la ACTP en paciente con persistencia del dolor e inestabilidad hemodinámica, siempre que la cirugía pueda llevarse a cabo en las primeras 6-8 horas.

- Evidencia de isquemia espontánea o inducible en las pruebas de estrés.

No indicados: - Para el tratamiento de extrasistoles ventriculares aislados, parejas, rachas de ritmo idioventricular y TV no sostenida.

●

●

De rescate: - Evidencia de fallo del tratamiento trombolítico: persistencia del dolor y de los cambios en el ECG a los 90-120 minutos del comienzo de la trombolisis, especialmente en infartos de alto riesgo.

Indicaciones: - Tratamiento agudo de la TV monomórfica sostenida bien tolerada: lidocaína, procainamida o amiodarona. - Después de un episodio de FV o TV sostenida, en perfusión continua durante 6 a 24 horas para prevenir recurrencias.

●

●

CIRUGÍA

CATÉTER DE SWAN-GANZ ●

Insuficiencia cardíaca severa o progresiva.

●

Shock cardiogénico o hipotensión progresiva.

●

Sospecha de complicación mecánica: taponamiento cardíaco, rotura septal, rotura de músculo papilar.

- Administración de agentes vasopresores. ●

- Pacientes que reciben nitroprusiato sódico u otros vasodilatadores potentes. ●

Hipotensión que no responde pronto a la administración de fluidos en pacientes sin congestión pulmonar. En general, todo paciente con infarto agudo de miocardio que no presenta una evolución satisfactoria, en especial ante la presencia de dudas diagnósticas y/o terapéuticas.

BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN ●

Shock cardiogénico que no revierte rápidamente con la terapia farmacológica, como medida de estabilización hasta la realización de angiografía y revascularización.

●

Insuficiencia mitral aguda o rotura septal, como medida de estabilización previa a cirugía.

●

Arritmias ventriculares recurrentes e intratables con inestabilidad hemodinámica.

●

Angina post-infarto refractaria a tratamiento médico, como puente a la angiografía y revascularización.

●

Pacientes que van a ser sometidos a ACTP y que son considerados de alto riesgo por la extensión del área miocárdica en riesgo o por inestabilidad hemodinámica.

Figura 18. Tratamiento en la fase aguda del infarto de miocardio (III). 1212 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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COMPLICACIONES EN LA FASE AGUDA DEL INFARTO DE MIOCARDIO

Isquemia persistente: Fallo del tratamiento trombolítico

Dolor torácico recurrente

Isquemia recurrente

Pericarditis

Angina post-infarto

Considerar nueva TRL o ACTP rescate

Aspirina

Insuficiencia cardíaca por fallo de bomba

Complicaciones mecánicas

Shock cardiogénico

Rotura pared libre Rotura septal Rotura papilar

Taquiarritmias: FV, TV, FA Bradiarritmias: Bradicardia sinusal, Bloqueo AV

Inotropos Vasodilatadores BIAC ACTP,CABG

Cirugía

Taquiarritmias: CV, antiarrítmicos, control RV (en FA) Bradiarritmias: Atropina, marcapasos

Reinfarto

NTG Betabloqueantes BIAC? ACTP,CABG

TRL ACTP

Arritmias

Figura 19. Complicaciones de la fase aguda de un infarto de miocardio.

TABLA VIII TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGÉNICO POST-IAM Medidas generales

Monitorización invasiva: Catéter de Swan-Ganz. Vía arterial para monitorización de TA. Sonda urinaria. Considerar intubación y ventilación mecánica de forma precoz. Mantener un ritmo cardíaco apropiado.

Aspirina

Recomendada de forma rutinaria.

Heparina

Recomendable para reducir el riesgo de reinfarto, formación de trombos murales y prevención de trombosis venosa profunda.

Inotropos

Dopamina: de primera elección cuando existe hipotensión marcada. Noradrenalina: únicamente en hipotensión severa refractaria como última alternativa. Dobutamina: de elección cuando no existe hipotensión marcada. Amrinona y milrinona: acción inotropa y vasodilatadora. Efecto complementario a las aminas. Más difíciles de manejar.

Vasodilatadores

Recomendados siempre que pueda mantenerse una TA adecuada. Nitroprusiato: mixto, venoso y arterial: disminuye precarga y postcarga. Nitroglicerina: venoso: disminuye precarga.

Asistencia mecánica

BIAC: considerar de forma precoz (disminuye la postcarga y mejora perfusión coronaria). Asistencia ventricular: como puente al trasplante cardíaco.

Terapia de reperfusión

Trombolisis: dudosa eficacia. Sólo si no hay acceso a ACTP o CABG. Cateterismo y revascularización mediante ACTP o CABG: debe intentarse siempre, especialmente en las primeras horas de evolución del IAM.

Trasplante cardíaco

Considerar en pacientes de menos de 65 años con shock cardiogénico refractario a todas las medidas anteriores, siempre que no existan contraindicaciones extracardíacas para el trasplante.

1213 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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La insuficiencia cardíaca secundaria a infarto con afectación del ventrículo derecho (infarto aislado de VD o, más frecuentemente, infarto inferior con afectación de VD) requiere unas consideraciones especiales para su manejo que son expuestas en la Tabla IX.

pulsación puede ser útil para estabilizar al paciente en espera de que pueda ser sometido a cateterismo y terapia de revascularización. El paciente con sospecha de reinfarto debería recibir terapia de reperfusión (nueva trombolisis o, preferentemente, ACTP primaria si existe disponibilidad de la misma).

Isquemia persistente o recurrente Complicaciones mecánicas La evidencia de isquemia persistente en un Se incluyen aquí la insuficiencia mitral aguda paciente con infarto agudo de miocardio al que se por rotura del músculo papilar, la rotura del septo ha realizado tratamiento de reperfusión con trominterventricular y la rotura de la pared libre del venbolisis obliga a considerar la realización de una trículo izquierdo. Las principales características clíangioplastia de rescate o la administración de una nicas de dichas complicaciones son mostradas en la segunda dosis de fibrinolítico para intentar la Tabla X. El esquema para el diagnóstico y manejo de reperfusión de la arteria ocluida (Figura 15), espelas mismas es mostrado en las Figuras 20 y 21. cialmente en pacientes de alto riesgo. Igualmente, Complicaciones arrítmicas la persistencia de dolor de tipo isquémico en Pueden ser agrupadas en dos grandes grupos: pacientes que llegan al hospital con más de 12 taquiarritmias, que incluye aquellas que cursan con horas de retraso desde el comienzo de los síntomas una frecuencia cardíaca elevada (> 100 lpm) o consies un dato a favor para considerar la terapia de deradas posibles precursoras de taquiarritmias (taquireperfusión en dichos pacientes (Figura 14). cardia sinusal, FV, TV, FA o flutter, extrasistolia auriOtra posibilidad es la aparición de isquemia recucular y ventricular) y bradiarritmias, que incluye aquerrente, es decir la que se manifiesta después de la desallas que cursan con una disminución de la frecuencia parición espontánea o tras terapia de reperfusión de los cardíaca por debajo de 60 lpm y los trastornos de la síntomas iniciales del infarto agudo. Puede manifestarconducción intraventricular que pueden predisponer a se como angina post-infarto o como reinfarto. En todos la aparición de bloqueo AV (bradicardia sinusal, blolos casos es preciso efectuar el diagnóstico diferencial queo AV, bloqueos en las ramas del haz de His). con la pericarditis post-infarto que puede producir dolor de características similares y cuyo tratamiento es la aspirina a TABLA IX MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA POR INFARTO dosis anti-inflamatorias. DEL VENTRÍCULO DERECHO La angina post-infarto debe ser manejada como una angina inestaMantenimiento de la precarga ventricular derecha: Infusión de volumen (suero salino IV). ble de alto riesgo y los pacientes Evitar el uso de diuréticos y nitratos. deberían recibir tratamiento con Mantener la sincronía AV: Considerar marcapasos secuencial AV para el bloqueo de tercer grado sintomático nitroglicerina, betabloqueantes (los que no responde a la atropina. antagonistas del calcio son una Cardioversión de la FA con inestabilidad hemodinámica para recuperar la función auricular. opción alternativa en caso de conSoporte inotrópico traindicaciones para los betabloqueDobutamina (si no hay aumento del gasto cardíaco tras la infusión de volumen). antes y siempre que no exista disfunción ventricular) y heparina I.V. Si disfunción ventricular izquierda acompañante reducir la postcarga de ambos ventrículos: Balón intra-aórtico. La isquemia no controlada con traVasodilatadores arteriales (nitroprusiato, hidralacina, IECAs): usar con precaución. tamiento médico es subsidiaria de Reperfusión cateterismo e intento de revasculariTrombolisis (rtPA). zación mediante ACTP o cirugía. ACTP primaria. El balón intra-aórtico de contra1214 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN

TABLA X CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS COMPLICACIONES MECÁNICAS DESPUÉS DEL IAM Rotura septal

Rotura pared libre

Rotura músculo papilar

0,5-2%

2-6%

0,9-5%

Edad

63

69

65

Días tras IAM

3-5

3-6

3-5

Infarto anterior

66%

50%

25%

Nuevo soplo

90%

25%

50%

Thrill palpable

Sí

No

Raro

Infarto previo

25%

25%

30%

Visualiza defecto Detecta shunt

Derrame pericárdico

Flail o prolapso Jet reurgitante en AI

Salto oximétrico en VD

Igualación de presión diastólica

Onda v prominente en trazado de PCP

90% 50%

90% “case reports”

90% 40-90%

Incidencia

Hallazgos del ECO 2D Doppler Cateterismo Mortalidad Médica Quirúrgica

COMPLICACIONES MECÁNICAS EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

ROTURA DE MUSCULO PAPILAR

ROTURA SEPTAL

ROTURA DE PARED LIBRE

Clínica: - IM aguda con edema pulmonar e IC severa con o sin hipotensión. - Soplo de IM que puede ser débil o ausente por rápida igualación de presiones. Sospecha: - Cuadro de edema pulmonar severo en los primeros días de evolución de un IAM. - Soplo de IM. - Onda v prominente en la curva de PCP con catéter de Swan-Ganz Confirmación: - ECO transtorácico o transesofágico. - Ventriculografía izquierda

Clínica: - Insuficiencia cardíaca congestiva. - Soplo sistólico rudo paraesternal izquierdo con o sin "thrill". - En algunos casos: dolor torácico recurrente con cambios en el ECG (reelevación del ST). Sospecha: - Cuadro de ICC en los primeros días de evolución de un IAM. - Nuevo soplo sistólico. - Salto oximétrico entre AD y AP con catéter de Swan-Ganz. Confirmación: - ECO transtorácico o transesofágico. - Ventriculografía izquierda.

Clínica: - Rotura aguda: taponamiento masivo y muerte por colapso hemodinámico. - Rotura subaguda: cuadro clínico de taponamiento cardíaco, episodio de hipotensión, dolor recurrente con o sin cambios en el ECG, asintomática (dto. por ECO).

Tratamiento de sostén: Nitroglicerina I.V. Vasodilatadores Diuréticos BIAC

Tratamiento de sostén: Pericardiocentesis evacuadora: sólo en caso de inestabilidad hemodinámica severa para poder trasladar al paciente a cirugía

Tratamiento de sostén: Nitroprusiato BIAC Nitroglicerina I.V. Diuréticos Dobutamina

CIRUGIA URGENTE

Diagnóstico: basado en datos clínicos y ecocardiográficos (ver Figura 21) Pseudoaneurisma: es un caso especial de rotura contenida. Se diagnostica por ECO y su tratamiento es la cirugía.

CORONARIOGRAFIA: si paciente estable y no demora para la cirugía CIRUGIA URGENTE

CIRUGIA URGENTE

Figura 20. Complicaciones mecánicas de la fase aguda de un infarto de miocardio. 1215 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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ACTITUD DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA EN LA SOSPECHA DE ROTURA POST-IAM ROTURA DE LA PARED LIBRE POST-IAM

●

Rotura aguda:

- Cursa con taponamiento cardíaco masivo que conduce habitualmente a la muerte por colapso hemodinámico. - Sospecha clínica: cuadro sincopal con demostración por ECO urgente de la presencia de derrame pericárdico severo con ecos densos en su interior y colapso de cavidades derechas.

Criterio

Taponamiento clínico + Derrame pericárdico>5 mm + Ecos intrapericárdicos + Compresión AD o VD

Sensibilidad Falsos + (%) (%)

Actitud

69,7

20,7

ECO+Swan-Ganz

69,7

11,5

Pericardiocentesis Cirugía

66,7

8,3

Pericardiocentesis Cirugía

66,7

8,3

Pericardiocentesis Cirugía

- Tratamiento: la pericardiocentesis evacuadora con cirugía urgente si el paciente sobrevive es la única actuación posible.

●

Rotura subaguda: Criterio El desgarro de la pared ventrículo se produce de forma progresiva o es contenido temporalmente, por lo que el sangrado a la cavidad pericárdica no es masivo y hay más tiempo para efectuar el diagnóstico y remitir el paciente a cirugía. Sospecha clínica: el diagnóstico debe basarse en criterios clínicos y ecocardiográficos. Clínicos: cuadro de taponamiento cardíaco, hipotensión o síncope en su interior, colapso de cavidades derechas.

Hipotensión u otros + Derrame pericárdico>5 mm + Ecos intrapericárdicos + Compresión AD o VD

Sensibilidad Falsos + (%) (%)

Actitud

93,9

87,8

ECO

93,9

45,6

Observación Repetir ECO

90,9

21,1

Observación Repetir ECO

87,9

9,4

Pericardiocentesis Cirugía

Ecocardiográficos: derrame pericárdico con ecos densos en su interior, colapso de cavidades derechas. Las tablas anexas recogen la sensibilidad y el porcentaje de falsos positivos según el número y tipo de criterios diagnósticos presentes. El número de falsos positivos aumenta de forma exponencial con el tiempo transcurrido desde el inicio del infarto, de modo que a partir del cuarto día la posibilidad de falsos diagnósticos es alta incluso en presencia de taponamiento y todos los signos ecocardiográficos. La pericardiocentesis con obtención de sangre apoya el diagnóstico, pero no es patognomónica.

Criterio

Derrame pericárdico>5 mm + Ecos intrapericárdicos + Compresión AD o VD

Sensibilidad Falsos + (%) (%)

Actitud

100

72,5

Observación Repetir ECO

97

38,5

Observación Repetir ECO

84,8

15,2

Días 0-4: Pericardiocentesis ¿Cirugía? Días >4: Observación Pericardiocentesis Y cirugía sólo si paciente grave.

Tratamiento: cirugía urgente si grado de sospecha razonable. La pericardiocentesis evacuadora sólo debe realizarse si existe inestabilidad hemodinámica severa.

Figura 21. Diagnóstico y tratamiento de la rotura subaguda de la pared libre del VI en relación con IAM. 1216 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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La actitud terapéutica a seguir en el caso de las taquiarritmias más comunes durante la fase aguda

TAQUIARRITMIAS EN LA FASE AGUDA DEL INFARTO (I)

TAQUICARDIA SINUSAL Es secundaria a: Ansiedad Dolor Inestabilidad hemodinámica

de un infarto de miocardio es resumida en las Figuras 22 y 23.

EXTRASISTOLIA AURICULAR

Monitorización ECG Antiarrítmicos profilácticos no indicados

FIBRILACION AURICULAR

Frecuente en el IAM Puede preceder a FA

Tratar causa subyacente: Ansiolíticos Analgesia Anti-isquémicos Betabloqueantes

EXTRASISTOLIA VENTRICULAR

¿Compromiso hemodinámico severo o isquemia?

No tratar

SI

●

NO Función ventricular normal

●

Cardioversión eléctrica. Heparinización*

Control FC: - Digital - Valorar BB si no IC clínica - Amiodarona I.V. si disfunción VI - CV eléctrica si no control óptimo ● Heparinización* ●

NO

SI Control FC: Digital I.V. Betabloqueantes I.V. Verapamil o Diltiacem (si BB contraindicado) ● Heparinización* ●

* Heparinización: recomendada durante la fase aguda. Los episodios paroxísticos en pacientes de menos de 65 años sin criterios de riesgo embolígeno (HTA, disfunción ventricular, embolismo previo) no precisan anticoagulación a largo plazo.

Figura 22. Manejo de las taquiarritmias en la fase aguda de un infarto de miocardio (I).

TAQUIARRITMIAS EN LA FASE AGUDA DEL INFARTO (II) RITMO IDIOVENTRICULAR - Suele aparecer tras reperfusión espontánea o tras TRL - Habitualmente bien tolerado y autolimitado No tratar

TV NO SOSTENIDA Vigilancia ECG No tratar con antiarrítmicos.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR Típica en las primeras 48 horas y relacionada con isquemia TV SOSTENIDA

TV Polimórfica Típica de las primeras 24-48 horas y relacionada con la isquemia aguda. No tendencia a la recurrencia después de las primeras 48 horas.

TV Monomórfica Más común después de las primeras 48 horas y relacionada con sustrato arrítmico tras IAM Tendencia a recurrir a largo plazo

Edema pulmonar Hipotensión Isquemia severa

CV eléctrica (igual que FV) Si repetitiva: perfusión IV de lidocaína durante 6 a 24 horas para prevenir recurrencias.

SI CV eléctrica comenzando por 100 J

TV recurrente refractaria: Combatir isquemia (BB, BIAC, revascularización) Amiodarona I.V.

CV eléctrica con energía inicial de 200J, siguiendo con 200-300J y finalmente 360J. Si recurrente: perfusión delidocaína durante 6-24 h.

●

NO

Lidocaína: bolo 1-1,5 mg/kg seguido de bolos de 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5-10 min (máx 3 mg/Kg). Perfusión 2-4mg/min

Procainamida: carga de 20-30 mg/min hasta máx de12-17 mg/kg. Perfusión 1-4 mg/min. ● Amiodarona: 150 mg en 10 min seguidos de perfusión 1 mg/min durante 6 horas y luego 0,5 mg/min. ● CV eléctrica comenzando por 50J bajo anestesia. ●

Figura 23. Manejo de las taquiarritmias en la fase aguda de un infarto de miocardio (II). 1217 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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En el caso de las bradiarritmias, las recomendaciones de la ACC/AHA para el uso de atropina,

marcapasos transitorio y marcapasos permanente en el IAM son expuestas en las Tablas XI, XII y XIII.

TABLA XI RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA PARA EL EMPLEO DE ATROPINA EN EL IAM Clase I: indicación aceptada 1. Bradicardia sinusal sintomática (generalmente con frecuencia cardíaca menor de 50 lpm asociada a hipotensión, isquemia o ritmo de escape ventricular). 2. Asistolia ventricular. 3. Bloqueo AV sintomático que ocurre a nivel del nodo AV (segundo grado tipo I o tercer grado con escape de QRS estrecho). Clase III: no indicado 1. Bloqueo AV que ocurre a nivel infranodal (generalmente asociado a infarto anterior y con escape de QRS ancho). 2. Bradicardia sinusal asintomática.

TABLA XII RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA PARA MP TRANSITORIO EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Clase I: indicación aceptada 1. Asistolia. 2. Bradicardia sintomática (incluyendo bradicardia sinusal con hipotensión y el bloqueo AV de segundo grado tipo I que no responden a la terapia inicial con atropina). 3. Bloqueo de rama bilateral de cualquier edad (bloqueo de rama alternante o bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo alternante anterior y posterior). 4. Bloqueo bifascicular (BCRI o BCRD con HBA o HBP) nuevo o de edad indeterminada asociado a BAV de primer grado. 5. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II. Clase IIa: indicación dudosa con evidencia a favor 1. Bloqueo de rama derecha asociado a HBA o HBP, nuevo o de edad indeterminada. 2. Bloqueo de rama derecha asociado a bloqueo AV de primer grado. 3. Bloqueo de rama izquierda nuevo o de edad indeterminada. 4. TV incesante para sobreestimulación. 5. Pausas sinusales recurrentes (mayores de 3 sg) que no ceden tras atropina. Clase IIb: indicación dudosa 1. Bloqueo bifascicular de edad indeterminada. 2. Bloqueo de rama derecha nuevo o de edad indeterminada. Clase III: no indicado 1. Ritmo idioventricular acelerado. 2. Bloqueo AV de primer grado. 3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I sin repercusión hemodinámica. 4. Bloqueos de rama o fasciculares conocidos antes del infarto. BCRI: Bloqueo completo de rama izquierda. BCRD: Bloqueo completo de rama derecha. HBA: Hemibloqueo anterior izquierdo. HBP: Hemibloqueo posterior izquierdo.

TABLA XIII RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA PARA LA IMPLANTACIÓN DE MP PERMANENTE TRAS INFARTO Clase I: indicación aceptada 1. Bloqueo AV de segundo grado persistente en el sistema His-Purkinje con bloqueo de rama bilateral o bloqueo de tercer grado dentro de o por debajo del sistema His-Purkinje después del IAM. 2. Bloqueo AV transitorio avanzado (segundo o tercer grado) infranodal con bloqueo de rama asociado. 3. Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente y sintomático. Clase IIb: indicación dudosa 1. Bloqueo de segundo o tercer grado persistente y asintomático a nivel del nodo AV. Clase III: no indicado 1. Trastornos transitorios de la conducción AV en ausencia de defectos de conducción intraventricular. 2. Bloqueo AV transitorio en presencia de HBA aislado. 3. HBA adquirido en ausencia de bloqueo AV. 4. Bloqueo de primer grado persistente en presencia de bloqueo de rama antiguo o de edad indeterminada.

1218 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN LOS

Otro aspecto importante en la estratificación del riesgo post-infarto es la valoración del riesgo arrítmico o de muerte súbita. El riesgo de arritmias ventriculares malignas después del alta hospitalaria es máximo en el primer año del periodo post-infarto. Los pacientes con FV o TV sostenida que aparecen después de las primeras 48 horas pueden ser considerados de alto riesgo y son candidatos a coronariografía (con valoración de la posibilidad de revascularización) y posterior estudio electrofisiológico. Sin embargo, el problema principal consiste en la identificación de los individuos con riesgo elevado de arritmias ventriculares y muerte súbita que no han presentado episodios durante el ingreso. La FEVI deprimida es un predictor tanto de mortalidad global como de muerte súbita, pero su valor predictivo positivo para eventos arrítmicos es muy bajo. La inducción de una TV sostenida en un estudio electrofisiológico es un potente predictor de eventos arrítmicos posteriores, pero se trata de un procedimiento invasivo y con una especificidad baja.

PACIENTES QUE SOBREVIVEN A LA FASE AGUDA DE UN INFARTO DE MIOCARDIO

Los pacientes que sobreviven a la fase aguda de un infarto pueden ser clasificados como de alto, intermedio o bajo riesgo en base a criterios clínicos. Los pacientes considerados de alto riesgo son candidatos a coronariografía para evaluar la posibilidad de revascularización. Las pruebas de viabilidad miocárdica pueden ser útiles para valorar las posibilidades de recuperación funcional de un territorio miocárdico aparentemente infartado, especialmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda marcada sin datos de isquemia residual. Los pacientes con riesgo moderado o bajo pueden ser inicialmente evaluados con pruebas no invasivas, realizándose coronariografía en los casos de anormalidad de las mismas. Un esquema de dicha estrategia de estratificación de riesgo es mostrado en la Figura 24.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO POST-IAM

ALTO RIESGO

BAJO RIESGO Infarto no complicado Edad <60 años No infarto previo No diabetes o múltiples FRCV IAM pequeño con FEVI conservada

RIESGO INTERMEDIO

Infarto complicado: ● Isquemia recurrente. ● Disfunción VI severa: Taquicardia o hipotensión persistentes, S3 persistente, cardiomegalia, síntomas de congestión pulmonar. ● IFV o TV sostenida recurrentes tras las primeras 24-48 horas.

Infarto no complicado Edad avanzada Infarto previo Diabetes o múltiples FRCV

FEVI ≤40%

FEVI >40%

Test de esfuerzo*: Ergometría (ECO o isótopos si ECG no valorable por BCRI, HVI, WPW, Ritmo de MP, Digital) Coronariografía Valorar revascularización mediante ACTP o CABG Test de viabilidad previo en determinados casos

Positivo Mala clase funcional (< 5 METS)

Positivo alta carga Buena clase funcional (> 5 METS)

Negativo Buena clase funcional (> 5 METS)

Prevención secundaria Tratamiento médico

*: Valorar ECO dobutamina o talio-dipiridamol en pacientes que no pueden realizar esfuerzo por causa no cardíaca y no considerados de alto riesgo.

Figura 24. Estratificación pronóstica tras un IAM. 1219 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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Una serie de pruebas no invasivas han sido evaluadas para la identificación de pacientes con riesgo alto de eventos arrítmicos. La presencia de EV de alta densidad o TV no sostenidas en el ECG Holter, la detección de potenciales tardíos mediante ECG con promediado de señales, la disminución marcada en la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la reducción en la sensibilidad barorrefleja han sido relacionadas con un riesgo aumentado de muerte súbita post-infarto. La mayoría de dichas pruebas tomadas de forma aislada tienen un alto valor predictivo negativo (superior al 90%), pero su valor predictivo positivo es bajo, por lo que su utilidad para identificar a los pacientes de alto riesgo arrítmico es limitada. Por otra parte, aunque el valor predictivo positivo puede ser mejorado mediante la combinación de los resultados de pruebas diferentes, las implicaciones terapéuticas permanecen poco claras. Así, no están claramente definidas las indicaciones para el tratamiento con betabloqueantes, amiodarona u otros antiarrítmicos o para la implantación de un DAI en pacientes con resultados positivos. Recientemente, el estudio MADIT mostró una reducción en el riesgo de muerte súbita en pacientes tratados con DAI (frente a tratamiento convencional) que presentaban las siguientes características: infarto reciente, FEVI deprimida, estudio Holter con TVNS e inducción de TV de forma reproducible en el estudio electrofisiológico y no suprimible con procainamida. Son precisos un mayor número de estudios para definir cómo han de ser aplicadas las pruebas invasivas y no invasivas para la identificación de los pacientes con alto riesgo arrítmico post-IAM, así como para definir la actitud terapéutica más adecuada en cada caso.

do de la función ventricular izquierda tras el mismo y por la extensión y severidad de la enfermedad coronaria subyacente. También hay que considerar el riesgo de muerte arrítmica que, por otro lado, suele estar íntimamente relacionado con la extensión del infarto y la depresión de la función ventricular. La Figura 25 muestra las principales medidas terapéuticas de prevención secundaria que pueden ser consideradas al alta de un paciente que ha sufrido un infarto de miocardio. Mientras que algunas estarían indicadas en la mayoría de los pacientes, salvo contraindicaciones, otras no pueden ser consideradas de forma generalizada y sólo estarían indicadas en determinadas circunstancias clínicas.

ARRITMIAS VENTRICULARES MALIGNAS EN PACIENTES CON CI Las arritmias ventriculares malignas (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular) constituyen una causa importante de muerte en pacientes con CI. Básicamente hay que distinguir dos tipos: las relacionadas con isquemia miocárdica aguda, como la FV y la TV primarias que aparecen en las primeras horas de un infarto agudo de miocardio, y las arritmias que aparecen después de las primeras 48 horas de un infarto de miocardio y que están relacionadas con la existencia de un substrato arritmogénico fijo (cicatriz del infarto previo). Mientras que las primeras son episódicas y responden al tratamiento de la isquemia aguda, las segundas suelen recurrir incluso a largo plazo y no se relacionan con la presencia de isquemia. Actualmente existen varias modalidades de tratamiento para estas arritmias: revascularización coronaria mediante ACTP o cirugía, fármacos antiarrítmicos, ablación con radiofrecuencia, cirugía con mapeo y resección endocárdica y desfibrilador automático implantable. La elección terapéutica para cada caso va a depender de diversos factores como: la existencia o no de un substrato arrítmico subyacente, su frecuencia de aparición, su tolerancia clínica, el estado de la función ventricular izquierda, su reproducibilidad en el EEF y la respuesta a otras formas de tratamiento que ya hayan sido ensayadas.

PREVENCIÓN SECUNDARIA POST-INFARTO La prevención secundaria después de un infarto de miocardio incluye una serie de medidas terapéuticas cuya finalidad es disminuir la morbilidad y la mortalidad del paciente que ha sufrido un infarto de miocardio. El pronóstico de un paciente que ha sufrido un infarto de miocardio está determinado fundamentalmente por el esta1220

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PREVENCIÓN SECUNDARIA POST-IAM

HÁBITOS DE VIDA - Dieta cardiosaludable - Evitar obesidad - Actividad física apropiada - Abandono del tabaco

HIPOLIPEMIANTES - Determinación de CT, LDL y HDL en todos los pacientes. - Iniciar tratamiento con dieta si LDL >100 mg/dl - Iniciar drogas si LDL 130mg/dl o si LDL entre 100 y 130 mg/dl con fracaso de dieta. - Meta terapéutica: LDL ≤100mg/dl - Deben considerarse como objetivos secundarios: HDL 35mg/dl (ejercicio, ác. nicotínico) y TG <200 mg/dl (ác. nicotínico, fibratos).

ASPIRINA - Recomendada en todos los pacientes a dosis de 160-325 mg/día - En caso de contraindicaciones: ¿Ticlopidina 200 mg/12 h? ó ACO.

ANTICOAGULANTES - Pacientes con IM que no pueden recibir aspirina (considerar ticlopidina o ACO). - Pacientes con FA persistente oparoxística recurrente post-IM - Pacientes con trombo o gran región aquinética en el VI, durante al menos 3 meses (valorar continuación transcurrido dicho tiempo). - Pacientes con aneurisma anatómico o con episodio embolígeno en la fase aguda de origen cardiogénico. - Pacientes con disfunción sistólica severa y dilatación del VI, con o sin IC clínica.

IECAS - Todos los pacientes con un infarto de miocardio de localización anterior o con una FEVI por debajo de 40%. - Iniciar en los primeros días, no más allá de la primera semana.

BETABLOQUEANTES - En todos los pacientes que no presenten claras contraindicaciones. - El tratamiento debe iniciarse a los pocos días del comienzo del evento si no se administraron de forma aguda y deben ser continuados de forma indefinida.

NITRATOS - Uso rutinario no recomendado para prevención secundaria. - Sólo indicados para tratamiento sintomático de isquemia o insuficiencia cardíaca. ANTAGONISTAS DEL CALCIO - Verapamilo o diltiazem (bradicardizantes) pueden ser considerados como alternativa a BB si contraindicados, aunque sólo en presencia de función ventricular normal. - En el resto, sólo como tratamiento de isquemia o HTA.

ANTIARRÍTMICOS - Para pacientes con alto riesgo de muerte arrítmica, el mejor tratamiento es, probablemente, el DAI. - En cuanto a los fármacos, los betabloqueantes y la amiodarona pueden ser eficaces. Los agentes del grupo I no son recomendables (estudio CAST). - Falta información suficiente acerca de como identificar a los pacientes con un mayor riesgo arrítmico postIM y cuál es el tratamiento preventivo más eficaz en cada caso.

Figura 25. Prevención secundaria tras IAM.

Es imposible establecer unas recomendaciones de tratamiento que se ajusten a todos los pacientes, en parte porque todavía no existe suficiente información acerca de cuál es el tratamiento más adecuado en determinados casos. La Figura 26 muestra un diagrama de actuación en pacientes con CI que han sido resucitados con éxito de una fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sincopal fuera de las primeras 48 horas de un infarto agudo de miocardio. En la Figura 27 se muestra un algoritmo de actuación para la taquicardia ventricular monomórfica sostenida que aparece en pacientes con infarto de miocardio crónico, en relación con un substrato arritmogénico.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS TRATAMIENTO INVASIVO EN

ERGOMETRÍA

CI

La ergometría o ECG de esfuerzo es una prueba de gran utilidad en el paciente con cardiopatía isquémica. Proporciona dos tipos de información: diagnóstica y pronóstica. Cuando se realiza la prueba con fines diagnósticos buscamos obtener una evidencia objetiva de la existencia de isquemia miocárdica en pacientes con diagnóstico de sospecha de enfermedad coronaria. La utilización con fines pronósticos tiene como objetivo identificar a aquellos pacientes con isquemia más severa y, por tanto, un peor pronóstico que los haría tributarios a un cateterismo e intento de revascularización mecánica o mediante cirugía. 1221

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Y

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SUPERVIVIENTES DE UNA PARADA CARDÍACA (Excepto primeras 48 horas de un IAM)

SI

NO

INFARTO CRÓNICO

Evidencia de isquemia y enf. coronaria revascularizable NO

SI

Revascularización

EEF

DAI

EEF para valorar inducibilidad tras tratamiento

No se induce FV ni TV

FV, TV

Clara evidencia de otra causa (WPW, BAV, espasmo coronario...)

NO

SI

Tratamiento específico

Figura 26. Esquema de actuación en los supervivientes de una parada cardíaca con sospecha de cardiopatía isquémica subyacente.

TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA SOSTENIDA (CI con infarto crónico)

Episodios frecuentes

Episodios esporádicos

Tolerancia aceptable

Tolerancia aceptable Mala tolerancia Una (o dos) morfologías Ablación con RDF ¿Éxito?

Mala tolerancia

FAA SI

Una (o dos) morfologías Ablación con RDF ¿Éxito?

NO TV inducible

NO

Seguimiento

FEVI <40%

SI

NO

FAA empíricos: sotalol, amiodarona FAA guiados

Seguimiento

FEVI <40%

DAI

NO

SI

SI

NO

FAA guiados DAI Cirugía

SI DAI Cirugía

Menor número de SI episodios

DAI

NO Cirugía

Figura 27. Esquema de tratamiento de la taquicardia ventricular monomórfica sostenida en pacientes con cardiopatía isquémica e infarto crónico. 1222 Protocolos de Actuación en Cardiopatía Isquémica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañon

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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN

La ergometría tiene un valor limitado para detectar o excluir la presencia de enfermedad coronaria (uso con fines diagnósticos) que depende de los criterios de positividad que se establezcan y de la prevalencia de enfermedad coronaria en la población estudiada. La Tabla XIV muestra las principales indicaciones diagnósticas de la ergometría y la Tabla XV muestra los criterios de positividad establecidos para la misma.

La ergometría proporciona información útil a la hora de establecer el pronóstico de un paciente con diagnóstico de cardiopatía isquémica. Las indicaciones para la realización de una ergometría con fines pronósticos son expuestas en la Tabla XVI y los criterios que se consideran para definir la ergometría como de alto riesgo son mostrados en la Tabla XVII. Los criterios de terminación de la prueba son mostrados en la Tabla XVIII y sus principales contraindicaciones en la Tabla XIX.

TABLA XIV INDICACIONES DEL ECG DE ESFUERZO CON FINES DIAGNÓSTICOS – Evaluación del origen isquémico de un dolor torácico en pacientes con probabilidad intermedia de CI en base a criterios clínicos. – Evaluación del origen isquémico de un dolor torácico en pacientes con baja probabilidad clínica de CI: en estos casos, la ergometría negativa hace muy improbable el diagnóstico de isquemia, pero un resultado positivo es de interpretación dudosa (alto porcentaje de falsos positivos) por lo que se recomiendan exploraciones adicionales. – Evaluación de pacientes sometidos a procedimientos previos de revascularización (ACTP o CABG) y que presentan dolor torácico de origen dudoso. – Evaluación de pacientes con síntomas que se suponen relacionados con arritmias inducidas por el esfuerzo.

TABLA XV CRITERIOS DE POSITIVIDAD EN EL ECG DE ESFUERZO Clínicos: Aparición de dolor anginoso típico durante el esfuerzo. Electrocardiográficos: 1. Depresión del punto J ≥ 1 mm y pendiente de ST relativamente aplanada (< 1 mV/seg) y mantenida durante 1 mm o más, a 80 m/seg del punto J en 3 latidos consecutivos. 2. Si el ST en reposo está deprimido, se considera anormal una depresión del ST ≥ 1 mm desde el nivel basal, aunque la especificidad es menor para la detección de isquemia por lo que algunos consideran descenso de ST ≥ 1,5 mm en estos casos. 3. En pacientes con repolarización precoz y, por tanto, ascenso del ST en reposo, la depresión del ST se mide con respecto al PQ, con los mismos criterios patológicos que en 1. La normalización del ST con el ejercicio es una respuesta normal en estos casos. 4. En caso de ST ascendente (pendiente > 1 mV/seg) algunos autores consideran patológico un descenso del ST ≥ 1,5 mm 80 mseg tras el punto J en 3 latidos consecutivos. De nuevo la especificidad se reduce. 5. Punto J elevado más de 1 mm y ST elevado más de 1 mm a 80 mseg del punto J en 3 latidos consecutivos.

TABLA XVI INDICACIONES DE LA ERGOMETRÍA CON FINES PRONÓSTICOS – Valoración pronóstica del paciente con diagnóstico de angina inestable que ha permanecido estable con tratamiento durante al menos 48 horas. – Valoración pronóstica del paciente que ha sufrido un infarto agudo de miocardio y ha sobrevivido a la fase aguda sin presentar complicaciones. – Indicación relativa para la evaluación de riesgo cardiovascular en varones de más de 40 años o mujeres de más de 50 años asintomáticos que: Van a incorporarse a un programa de ejercicio físico siendo previamente sedentarios. Tienen profesiones de alto riesgo (conductores de autobuses, pilotos...). Tienen alto riesgo de enfermedad coronaria por otras enfermedades. Van a ser sometidos a intervención quirúrgica de alto riesgo, especialmente si presentan varios FRCV.

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TABLA XVII CRITERIOS DE ALTO RIESGO EN EL ECG DE ESFUERZO Clínicos: Angina típica durante el ejercicio cuando aparece a bajas cargas de esfuerzo (FC inferior a 120 l/min o antes de alcanzar 6 METS). Capacidad de esfuerzo: Menor de 6 METS o no alcanzar el estadio II de Bruce. Hemodinámicos: No alcanzar una FC igual o superior a 120 l/min en ausencia de tratamiento betabloqueante. TA sistólica inferior a 120 mm Hg, descenso sostenido mayor de 10 mm Hg o cifras durante el ejercicio por debajo de los niveles basales. Electrocardiográficos: Descenso de ST horizontal o descendente: – Igual o superior a 2 mm. – Presente en 5 o más derivaciones. – Inicio a FC inferior a 120 l/min o antes de alcanzar 6 METS. – Persistencia a los 5 minutos de la recuperación. Elevación del ST en derivaciones distintas a aVR. Taquicardia ventricular sostenida durante el esfuerzo.

TABLA XVIII CRITERIOS DE TERMINACIÓN DEL ECG DE ESFUERZO Criterios absolutos: 1) Clínicos: a) Angina de grado moderado a severo. b) Ataxia, vértigo, presíncope (síntomas neurológicos indicativos de hipoxia cerebral). c) Signos de hipoperfusión periférica, como palidez o cianosis. 2) Electrocardiográficos: a) Cambios en el segmento ST: – Elevación de ST ≥ 1 mm en derivaciones sin Q diagnóstica. b) Arritmias: – Aparición no esperada de taquicardia ventricular u otras arritmias graves. 3) Modificaciones en tensión arterial: – Descenso de TA sistólica ≥ 10 mm Hg. si se acompaña de otra evidencia de isquemia. 4) Problemas técnicos que dificultan la interpretación de ECG o TA. 5) A petición del paciente. Criterios relativos: 1) Clínicos: – Disnea o fatiga importante, calambres en miembros inferiores, claudicación intermitente. 2) Electrocardiográficos: a) Cambios en el segmento ST: – Depresión isquémica de ST ≥ 3-4 mm. b) Cambios en el QRS: – Modificaciones marcadas del eje del QRS. – Desarrollo del bloqueo completo de rama izquierda (BRIHH) u otro trastorno de conducción intraventricular que dificulte el diagnóstico diferencial con taquicardia ventricular. c) Arritmias: – Extrasistolia ventricular frecuente, taquicardia supraventricular. 3) Modificaciones en tensión arterial: a) TA sistólica > 250 mm Hg y/o TA diastólica > 115 mm Hg. b) Descenso de TA sistólica ≥ 10 mm Hg. sin acompañarse de otra evidencia de isquemia.

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TABLA XIX CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DEL ECG DE ESFUERZO 1. Absolutas: – Infarto agudo de miocardio complicado o, en nuestro centro, infarto no complicado antes de ocho días. – Angina inestable con dolor en reposo durante las 48 h previas a la prueba. – Cambios recientes en ECG de reposo. – Arritmias cardíacas severas incontroladas, salvo para estudio de las mismas. – Estenosis aórtica severa sintomática. – Insuficiencia cardíaca congestiva no compensada: se precisa estabilización en las 48-72 h previas a la prueba. – Pericarditis o miocarditis aguda. – Endocarditis. – Embolismo pulmonar reciente o infarto pulmonar. – Enfermedad no cardíaca aguda o grave. – Incapacidad física severa, con dificultad en la marcha. 2. Relativas (considerar la relación riesgo/beneficio): – Enfermedad de tronco de arteria coronaria izquierda o su equivalente. – Taquiarritmias o bradiarritmias, excluyendo las citadas previamente. – Bloqueo auriculoventricular de alto grado. – Enfermedad valvular estenótica moderada. – Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. En pacientes seleccionados, un ejercicio de baja carga puede ser útil para determinar la severidad en el gradiente del tracto de salida. – Hipertensión arterial (TA sistólica > 200 y/o TA diastólica > 110 mm Hg) o pulmonar significativas. En caso de TA > 250/130, está indicado aplazar la prueba hasta mejor control. – Efecto de fármacos o alteraciones hidroeléctricas. – Enfermedad psiquiátrica. – Enfermedad no cardíaca de gravedad moderada.

ECOCARDIOGRAMA

ESTUDIOS ISOTÓPICOS

La ecocardiografía juega un papel fundamental en la evaluación del paciente con cardiopatía isquémica. El ecocardiograma convencional proporciona información tanto estructural (tamaño de las cavidades cardíacas, espesor de las paredes ventriculares, presencia de aneurismas, etc.) como funcional (contractilidad global y segmentaria del VI, alteraciones en el flujo de llenado diastólico, presencia de insuficiencia mitral, etc.) de gran utilidad en la valoración de pacientes con CI. Por otro lado, la ecocardiografía de estrés (de esfuerzo o farmacológico) proporciona una herramienta alternativa al ECG de esfuerzo para el diagnóstico de isquemia miocárdica, la valoración de la severidad de la misma y, también, para la detección de viabilidad miocárdica tras infarto. La Tabla XX resume las indicaciones del ecocardiograma convencional en la CI y la Tabla XXI muestra las indicaciones para el ECO de estrés. Los criterios de alto riesgo en el ECO de estrés son mostrados en la Tabla XXII.

Los estudios isotópicos se utilizan en CI para la detección de isquemia, valoración de la severidad de la misma, evaluación precisa de la fracción de eyección ventricular izquierda, valoración de viabilidad miocárdica y detección de daño miocárdico. Los estudios de perfusión miocárdica con isótopos para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria se basan en la posibilidad de detectar diferencias de flujo sanguíneo miocárdico, entre arterias coronarias sanas y enfermas. Se compara la perfusión miocárdica tras someter al paciente a una prueba de esfuerzo o estrés farmacológico con la perfusión miocárdica en situación basal o de reposo. A pesar del mayor rendimiento diagnóstico de las pruebas isotópicas en comparación con la ergometría convencional, ésta sigue siendo la prueba inicial en el diagnóstico de CI, dada su mayor disponibilidad y menor coste. Sin embargo, existen unas indicaciones precisas de las pruebas de perfusión miocárdica con ejercicio físico o estrés farmacológico que se muestran en la Tabla XXIII. 1225

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TABLA XX INDICACIONES DEL ECO CONVENCIONAL EN CI Angina de esfuerzo estable: Valoración inicial del paciente con diagnóstico de angina de esfuerzo estable. Cambios en la situación clínica de un paciente previamente diagnosticado. Angina inestable: Durante la fase aguda: clínica de insuficiencia cardíaca o sospecha de disfunción VI, aparición de nuevo soplo en relación con el dolor, sospecha de infarto. Tras estabilización: en todos los pacientes como parte de la valoración del riesgo. Infarto de miocardio: Fase aguda: Insuficiencia cardíaca. Shock cardiogénico. Sospecha de insuficiencia mitral aguda o de complicación mecánica post-infarto. Episodio de hipotensión o síncope. Valoración de la extensión del infarto (área aquinética) en pacientes con más de 6 horas de evolución antes de realizar terapia de reperfusión. Fase subaguda: En todos los pacientes como parte de la valoración de los mismos previa al alta hospitalaria. Después del alta: Mala FEVI en la fase aguda (reevaluar a los 6 meses). Complicaciones mecánicas en la fase hospitalaria (revisión a los 6 meses). Trombo intraventricular en la fase aguda (reevaluación a los 3 meses). Insuficiencia cardíaca clínica de nueva aparición o agravamiento de la misma.

TABLA XXI INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS

TABLA XXII CRITERIOS DE ALTO RIESGO EN ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS

1. Diagnóstico de isquemia y valoración pronóstica ECO de esfuerzo: – Pacientes en los que la ergometría se considera no indicada por alteraciones en el ECG basal (BCRI, HVI, ritmo de marcapasos, preexcitación, descenso del ST mayor de 1 mm). – Valoración de origen isquémico del dolor torácico en pacientes con baja probabilidad de CI y ergometría positiva (posibles falsos positivos del ECG de esfuerzo).

– Fracción de ejección ≤ 35% basal. – Alteraciones severas de la motilidad parietal (aquinesia-disquinesia). – Incremento inferior al 5% de la FE. – Múltiples nuevos defectos de contractilidad parietal (más de 4 segmentos). – Nuevo defecto de contractilidad a baja carga.

ECO dobutamina: – Diagnóstico de isquemia o valoración pronóstica cuando la ergometría no es realizable porque el paciente no puede realizar ejercicio físico: claudicación intermitente severa, problemas articulares, obesidad... – Diagnóstico de isquemia cuando la ergometría o el ECO de esfuerzo no son concluyentes por grado insuficiente de ejercicio.

TABLA XXIII INDICACIONES DE LAS PRUEBAS ISOTÓPICAS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA – Imposibilidad física para realizar la prueba de esfuerzo.

2. Valoración de viabilidad ECO de estimulación farmacológica con dobutamina: – En pacientes con disfunción VI post-infarto en los que se desea evaluar la capacidad de recuperación funcional tras la revascularización de un territorio miocárdico aparentemente afuncional (basalmente aquinético). Se realiza ECO con estimulación farmacológica a dosis bajas de dobutamina.

– Prueba de esfuerzo no concluyente por ejercicio submáximo. – Alteraciones del ECG basal (BCRI, HVI, preexcitación, ritmo de marcapasos, descenso del ST > 1 mm). – Discrepancias clínico-electrocardiográficas en la prueba de esfuerzo.

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Los estudios de perfusión miocárdica proporcionan también información acerca de la severidad de la isquemia. Los criterios de alto riesgo son mostrados en la Tabla XXIV.

dad arterial coronaria aterosclerótica y conocer su severidad. Al tratarse de un procedimiento invasivo, aunque con un riesgo de complicaciones muy bajo, suele reservarse para aquellos casos en los que persisten dudas acerca del origen isquémico de los síntomas del paciente tras la realización de las pruebas diagnósticas no invasivas. En los demás casos, la coronariografía se realiza cuando existen datos clínicos o resultados de pruebas funcionales que indican la presencia de isquemia severa y mal pronóstico para el paciente, con el fin de determinar la extensión de la enfermedad coronaria y las posibilidades de revascularización mediante ACTP o cirugía. También se considera indicada en pacientes sin datos de alto riesgo pero que presentan intolerancia o mala respuesta al tratamiento médico. Un resumen de las principales indicaciones para la realización de coronariografía en la CI es mostrado en la Tabla XXV.

TABLA XXIV CRITERIOS DE ALTO RIESGO EN LOS ESTUDIOS DE PERFUSIÓN CON ISÓTOPOS – Nuevo defecto de perfusión con redistribución extenso, correspondiente a un amplio territorio miocárdico o que aparece a bajas cargas (≤ 6,5 METs o FC ≤ 120 lpm). – Múltiples defectos de perfusión con redistribución. – Incremento en el “pool” cardíaco de talio. – Captación pulmonar de talio. – Defectos de perfusión con redistribución a distancia de una zona infartada.

Las indicaciones para las pruebas de perfusión miocárdica son las mismas que para la ecocardiografía de estrés. En general, ambas técnicas tienen un alto rendimiento en el diagnóstico y valoración pronóstica de la enfermedad arterial coronaria y se debe utilizar la de mayor disponibilidad, la mejor realizada técnicamente y con la que se tenga mayor experiencia contrastada con los resultados clínicos. Sin embargo, es importante resaltar que la variabilidad inter e intra observador es mayor con el ECO de estrés que con los estudios de perfusión miocárdica. El estudio de redistribución con Talio se utiliza para la detección de territorio miocárdico viable en pacientes con disfunción VI en los que se plantea la capacidad de recuperación funcional del VI tras revascularización.

Indicaciones de angioplastia coronaria La angioplastia coronaria se ha convertido en la actualidad en la opción terapéutica más utilizada para la revascularización coronaria en pacientes con CI. La cirugía de by-pass suele reservarse para los pacientes con enfermedad coronaria severa, multivaso o del tronco coronario izquierdo. Sin embargo, la introducción de nuevos dispositivos de ACTP (en especial el stent intracoronario) y la experiencia acumulada por parte de los cardiólogos intervencionistas han hecho que la frontera entre las indicaciones de la ACTP y de la cirugía de by-pass sea cada vez más difícil de establecer. En líneas generales, la angioplastia coronaria está indicada en los siguientes supuestos: – Pacientes con lesiones coronarias susceptibles de ACTP y que presentan datos clínicos y/o pruebas funcionales indicativos de isquemia severa y alto riesgo. – Pacientes con lesiones coronarias susceptibles de ACTP sin datos de alto riesgo, pero que presentan síntomas que no responden al tratamiento médico, éste no es bien tolerado o necesitan realizar un nivel alto de actividad física. – Como tratamiento de reperfusión en el infarto agudo de miocardio, bien como ACTP primaria o de rescate tras fracaso del tratamiento fibrinolítico.

EL CATETERISMO CARDÍACO EN LA CI El cateterismo cardíaco en la cardiopatía isquémica tiene dos finalidades: la diagnóstica, mediante la angiografía coronaria, la ventriculografía, y la terapéutica, mediante la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP). Indicaciones de coronariografía en la CI La realización de una coronariografía es el método más fiable para diagnosticar la presencia de enferme1227

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TABLA XXV INDICACIONES DE CORONARIOGRAFÍA EN CI Pacientes asintomáticos: Se incluyen los pacientes con historia previa de infarto de miocardio o revascularización coronaria que se encuentran actualmente asintomáticos, pero en los que se demuestra isquemia mediante pruebas no invasivas (realizadas para seguimiento). También se incluyen aquéllos pacientes sin historia previa de CI en los que se sospecha isquemia por alteraciones del ECG o por pruebas no invasivas (inicio de programa de ejercicio físico, profesiones de alto riesgo, valoración pre-operatoria...) con demostración de isquemia. 1. Pacientes con pruebas no invasivas de alto riesgo. 2. Pacientes con evidencia objetiva de isquemia silente y profesión que implican riesgo para otras personas o en las que se realiza ejercicio físico vigoroso. 3. Pacientes que han sido resucitados con éxito de una parada cardíaca sin que se haya identificado un factor precipitante evidente, especialmente cuando se tiene una sospecha razonable de que exista enfermedad coronaria. 4. Pacientes que van a ser intervenidos de cirugía no cardíaca de alto riesgo y en los que existe evidencia objetiva de isquemia en las pruebas no invasivas. 5. Valorar en pacientes con infarto previo y buena función VI que presentan evidencia objetiva de isquemia en pruebas no invasivas, aunque sin criterios de alto riesgo. 6. Valorar en pacientes que han sido sometidos a ACTP o cirugía en los que se demuestra isquemia objetiva en pruebas no invasivas. 7. Considerar en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa de etiología desconocida si existe una sospecha razonable de que exista enfermedad coronaria. Pacientes sintomáticos: Se incluyen aquéllos pacientes con clínica de dolor torácico sugestivo de angina de pecho. Angina de esfuerzo estable: 1. Pacientes con datos clínicos o pruebas no invasivas de alto riesgo. 2. Mala respuesta o intolerancia al tratamiento médico. 3. Pacientes con profesiones que implican riesgo a terceros o ejercicio físico vigoroso. 4. Valorar en pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas no cardíacas de alto riesgo. Angina inestable: 1. Angina inestable con criterios clínicos de alto riesgo (insuficiencia cardíaca, insuficiencia mitral aguda, inestabilidad hemodinámica). 2. Angina inestable que recidiva a pesar del tratamiento médico adecuado. 3. Pacientes estabilizados con tratamiento médico que presentan datos clínicos o pruebas no invasivas de alto riesgo. Angina vasoespástica: 1. Pacientes con sospecha clínica de angina vasoespástica (episodios de escasa duración con elevación transitoria del ST durante las crisis y respuesta excelente a nitroglicerina sublingual) para descartar enfermedad coronaria orgánica. 2. Diagnóstico de espasmo mediante test de provocación con ergobasina y control arteriográfico. Dolor torácico atípico: 1. Dolor atípico con pruebas no invasivas de alto riesgo o dolor atípico que se acompaña de signos o síntomas de disfunción VI. 2. Pacientes en los que las pruebas no invasivas son equívocas o no pueden ser adecuadamente realizadas o pacientes con pruebas no invasivas negativas en los que los síntomas son severos o de difícil manejo y se necesita descartar enfermedad coronaria significativa. Pacientes con infarto agudo de miocardio Fase aguda: 1. Pacientes que sean considerados candidatos a ACTP primaria. 2. Pacientes con criterios de fallo del tratamiento trombolítico y considerados candidatos a ACTP de rescate. 3. Pacientes que desarrollan shock cardiogénico durante las primeras 24 horas de evolución. 4. Sospecha de complicaciones mecánicas (valoración previa a la cirugía siempre y cuando su realización no suponga un retraso innecesario para la misma). 5. Pacientes con angina post-infarto que no responde al tratamiento médico. Fase subaguda: 1. Pacientes con curso agudo no complicado, pero con datos clínicos (infarto previo, múltiples factores de riesgo, disfunción VI significativa) o pruebas no invasivas de alto riesgo. 2. Pacientes que han presentado FV o TVMS después de las primeras 48 horas. 3. Valorar en pacientes con infarto no complicado pero con edad inferior a 40 años.

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TABLA XXVII RECOMENDACIONES DE LA ACC/AHA (1993) PARA LA COMPETENCIA CLÍNICA EN ACTP: NÚMERO

Como en cualquier procedimiento terapéutico, la elección de angioplastia coronaria como tratamiento de revascularización debe hacerse teniendo en cuenta la relación riesgo-beneficio del procedimiento. Los pacientes con indicación clínica de revascularización y en los que se estima que la angioplastia es difícil de realizar y tiene una elevada probabilidad de mal resultado serían candidatos para revascularización mediante cirugía. Básicamente, los resultados de un procedimiento de angioplastia dependen de las siguientes variables: la complejidad y el número de lesiones a tratar, la experiencia del cardiólogo intervencionista, la extensión del territorio miocárdico en riesgo, el estado de la función ventricular, la situación clínica del paciente y las características de riesgo del mismo. En cuanto a la complejidad de las lesiones coronarias a tratar, éstas pueden ser clasificadas en tres grupos que se asocian a diferentes tasas de éxito angiográfico (Tabla XXVI).

MÍNIMO DE CASOS POR AÑO NECESARIOS Formación Número total de procedimientos/año Procedimientos/año como primer operador Práctica Número mínimo de procedimientos/año necesarios para mantener la competencia

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TABLA XXVIII FACTORES ASOCIADOS A OCLUSIÓN AGUDA DEL VASO DILATADO Pre-ACTP Factores clínicos: – Sexo femenino – Angina inestable – Diabetes mellitus insulino-dependiente – Tratamiento antiagregante inapropiado Factores angiográficos: – Trombo intracoronario – Estenosis superior al 90% – Longitud de estenosis igual o superior a dos veces el diámetro luminal – Estenosis en punto de ramificación – Estenosis en ángulo igual o superior a 45 grados – Estenosis en la arteria coronaria derecha

TABLA XXVI CLASIFICACIÓN ANGIOGRÁFICA DE LAS LESIONES CORONARIAS Tipo A (bajo riesgo, éxito > 85%) Focal (longitud < 10 mm) Concéntrica Fácilmente accesible Segmento no angulado < 45º Contorno liso Sin o calcificación ligera No-oclusión completa No localizada en el ostium Sin afectación de rama colateral Ausencia de trombo

Post-ACTP – Disección en la íntima > 10 mm – Estenosis residual > 50% – Oclusión transitoria durante el procedimiento – Gradiente transestenótico residual igual o superior a 20 mm Hg

TABLA XXIX FACTORES ASOCIADOS A MAYOR MORTALIDAD EN UN PROCEDIMIENTO DE ACTP

Tipo B (riesgo moderado, éxito 60-85%) Tubular (longitud 10-20 mm) Excéntrica Moderada tortuosidad del segmento proximal Segmento con moderada angulación 45-90º Contorno irregular Moderada o severa calcificación Oclusión completa < 3 meses Localización ostial Bifurcadas Trombo

Factores clínicos: – Sexo femenino – Edad superior a 65 años – Angina inestable – Insuficiencia cardíaca congestiva – Insuficiencia renal crónica Factores angiográficos: – Enfermedad del tronco principal izquierdo – Enfermedad de tres vasos – Fracción de eyección del VI < 30% – Riesgo alto de oclusión brusca del vaso dilatado – Extensión del miocardio en riesgo – Estenosis proximal de la coronaria derecha – Colaterales a un vaso ocluido que se originan en el vaso dilatado.

Tipo C (alto riesgo, éxito < 60%) Difusa (longitud > 2cm) Gran tortuosidad del segmento proximal Segmento angulado > 90º Oclusión completa > 3 meses Incapacidad para proteger ramas laterales Injerto venoso degenerado con lesiones friables

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TABLA XXX INDICACIONES DE ANGIOPLASTIA CORONARIA EN PACIENTES CON CI – Pacientes con lesión significativa en dos vasos epicárdicos mayores cada uno de los cuales irriga una porción al menos moderada de miocardio viable y con evidencia objetiva de isquemia.

ENFERMEDAD CORONARIA DE UN SOLO VASO 1. Asintomáticos o en clase funcional I de la CCS, con o sin tratamiento médico: Clase I: – Enfermedad de una arteria mayor epicárdica que irriga un territorio grande de miocardio viable y alguno de los siguientes: • Evidencia de isquemia severa en pruebas no invasivas. • Pacientes resucitados con éxito de una parada cardíaca o taquicardia ventricular en ausencia de IAM. • Candidatos a cirugía no cardíaca de alto riesgo con angina o evidencia objetiva de isquemia en las pruebas no invasivas. – Pacientes con profesiones de alto grado de actividad física o con riesgo para otras personas que cumplen los criterios de clase II.

2. Pacientes sintomáticos en clase II a IV de la CCS con tratamiento médico: Clase I: – Pacientes con lesión significativa en dos o más vasos epicárdicos mayores que irrigan zonas al menos moderadas de miocardio viable y que cumplen alguno de los siguientes: • Evidencia de isquemia bajo tratamiento médico en los tests no invasivos. • Respuesta inapropiada al tratamiento médico. • Intolerancia al tratamiento médico.

Clase II: – Enfermedad de una arteria mayor epicárdica que irriga un territorio de miocardio viable al menos moderado, con evidencia objetiva de isquemia en pruebas no invasivas, pero sin criterios de alto riesgo. 2. Pacientes sintomáticos en clase II a IV de la CCS con tratamiento médico: Clase I: – Lesión en una arteria mayor epicárdica con territorio viable al menos moderado y alguno de los siguientes: • Evidencia objetiva de isquemia en pruebas no invasivas. • Control inadecuado con tratamiento médico. • Intolerancia al tratamiento médico por efectos secundarios. Clase II: – Lesión en una arteria mayor epicárdica con territorio viable al menos moderado y angina al menos moderadamente severa con pruebas no invasivas equívocas o no diagnósticas. – Lesión en una arteria mayor epicárdica con territorio viable pequeño pero con síntomas discapacitantes.

ENFERMEDAD CORONARIA MULTIVASO 1. Asintomáticos o en clase funcional I de la CCS, con o sin tratamiento médico: Clase I: – Pacientes con lesión significativa en una arteria mayor epicárdica en los que se presume que su dilatación conseguiría revascularización casi completa porque el resto de lesiones irrigan pequeñas zonas de miocardio viable o zonas de miocardio no viable. Además debe cumplirse alguno de los siguientes: • Gran área de miocardio viable en riesgo. • Evidencia de isquemia severa en pruebas no invasivas. • Resucitados de parada cardíaca o TV en ausencia de IAM. • Van a ser sometidos a cirugía no cardíaca de alto riesgo y presentan evidencia objetiva de isquemia en pruebas funcionales. Clase II: – Pacientes similares a los citados en Clase I con evidencia objetiva de isquemia, pero con moderada área de miocardio viable en riesgo o isquemia no severa en las pruebas no invasivas.

Clase II: – Pacientes similares a los citados en Clase I, pero que tienen un riesgo moderado de morbimortalidad en la angioplastia o que presentan angina, pero no necesariamente presentan evidencia objetiva de isquemia en las pruebas no invasivas (equívocas o no diagnósticas). – Pacientes con angina discapacitante y mala respuesta al tratamiento médico que no son buenos candidatos a cirugía por edad biológica avanzada o enfermedades concomitantes.

ANGIOPLASTIA EN EL IAM Angioplastia primaria: – Pacientes con indicación para tratamiento de reperfusión (ver sección: Infarto de miocardio) que presentan contraindicaciones absolutas o relativas para la fibrinolisis. – Pacientes candidatos para fibrinolisis: en centros con suficiente experiencia y en los que no suponga un retraso superior a 60 minutos, la ACTP resulta una alternativa preferible en pacientes con infartos de alto riesgo (localización anterior, infarto extenso, insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular, infarto previo, sospecha de oclusión de by-pass, edad avanzada). – Pacientes con shock cardiogénico en las primeras 24 horas. Angioplastia de rescate: – Pacientes en los que se sospecha fracaso del tratamiento fibrinolítico, dentro de las 12 primeras horas y con infartos de alto riesgo o evidencia de isquemia persistente. Angioplastia en la fase subaguda: Lesiones significativas en una o más arterias, susceptibles de ACTP en: – Pacientes con angina post-infarto. – Pacientes con evidencia objetiva de isquemia en las pruebas no invasivas antes del alta hospitalaria. – Pacientes con FV o TV recurrentes a pesar de tratamiento médico intensivo. – Pacientes asintomáticos con estenosis residual significativa en la arteria relacionada con el infarto que irriga un área al menos moderada de miocardio viable. – Pacientes con disfunción VI y áreas de miocardio viable en riesgo (incluyendo el propio territorio de la arteria relacionada con el infarto cuando se demuestra viabilidad).

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La Tabla XXVII muestra las recomendaciones de la ACC/AHA para asegurar una competencia adecuada en la realización de ACTP por parte del cardiólogo intervencionista y la Tabla XXVIII los factores asociados a oclusión aguda del vaso dilatado. En conjunto, las variables que se asocian a un riesgo incrementado de mortalidad en un procedimiento de angioplastia son mostradas en la Tabla XXIX. Teniendo en cuenta todo lo anterior se pueden dictar una serie de indicaciones para la realización de ACTP en pacientes con cardiopatía isquémica que son mostradas en la Tabla XXX. Estas indicaciones son orientativas y no deben ser interpretadas de una manera rígida. En cada caso individual debe valorarse la posibilidad de obtener éxito angiográfico y el riesgo clínico asociado al procedimiento, estimando la relación riesgo-beneficio. La Tabla XXXI resume las principales contraindicaciones para la realización de ACTP.

tratados actualmente mediante angioplastia coronaria o cirugía de revascularización. Como se ha dicho anteriormente, la frontera de separación entre las indicaciones para angioplastia y las de cirugía es cada vez más difícil de delimitar. De hecho, en algunos pacientes podrían ser válidas ambas opciones de tratamiento. Los pacientes con enfermedad de uno o dos vasos principales suelen ser abordables mediante angioplastia. Los pacientes con enfermedad multivaso pueden ser candidatos tanto a ACTP como a cirugía. Los estudios que han comparado cirugía frente a ACTP en los pacientes con enfermedad multivaso han mostrado comportamiento similar en cuanto a la mortalidad cardiovascular, aunque la cirugía parece asociarse a un menor porcentaje de recurrencia de los síntomas debido al problema de la reestenosis en los tratados mediante angioplastia. Sólo en los pacientes diabéticos la cirugía parece ofrecer una ventaja adicional en cuanto a mortalidad. En general, la cirugía es la opción preferible en casos de enfermedad coronaria difusa con lesiones múltiples y complejas, de difícil abordaje mediante angioplastia y en pacientes con un riesgo elevado de morbimortalidad en el caso de que ocurran complicaciones durante el procedimiento.

CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA

Los pacientes con CI que se consideran tributarios a revascularización coronaria pueden ser TABLA XXXI

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE LA ANGIOPLASTIA CORONARIA 1. Contraindicaciones absolutas – Ausencia de lesión coronaria significativa. – Ausencia de disponibilidad de cirugía cardíaca de emergencia: actualmente, la introducción del stent intracoronario posibilita el manejo adecuado de gran parte de las complicaciones agudas durante la angioplastia. Sin embargo, es conveniente la disponibilidad de soporte quirúrgico (aunque no sea en el mismo centro), especialmente si se aborda la angioplastia de casos con elevado riesgo de morbimortalidad. 2. Contraindicaciones relativas (valorar cada caso de forma individual): – Lesión significativa en el tronco coronario izquierdo no protegido: aunque se considera indicación para cirugía, actualmente se han publicado series de angioplastia en troncos no protegidos con buenos resultados, por lo que la ACTP sería una buena alternativa en ciertos casos. – Coagulopatías (trastornos hemorrágicos o asociados a hipercoagulabilidad): enfermedades asociadas a un elevado riesgo de sangrado o de trombosis de un vaso recientemente dilatado. – Enfermedad difusa de un injerto de safena sin lesión focal dilatable. – Arterias coronarias difusamente enfermas con vasos distales apropiados para “by-pass”. – El vaso a dilatar es el único que proporciona perfusión al miocardio viable. – Oclusión total crónica con características anatómicas y clínicas predictoras de muy baja tasa de éxito angiográfico. – El procedimiento es propuesto para una arteria no relacionada con el infarto en pacientes con enfermedad multivaso que son sometidos a angioplastia primaria por infarto agudo de miocardio.

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J.A. SERRANO SÁNCHEZ, J.L. DELCÁN DOMÍNGUEZ

TABLA XXXII INDICACIONES PARA CIRUGÍA DE BY-PASS EN PACIENTES CON CI Enfermedad del tronco coronario izquierdo: – Pacientes con lesión significativa del tronco principal izquierdo o equivalente de tronco (enfermedad proximal de los tres vasos principales). La angioplastia coronaria también ha sido intentada con éxito, tanto en troncos protegidos como no protegidos, aunque ésta sigue considerándose una indicación clásica para cirugía en pacientes con buenos vasos distales y sin contraindicaciones para la misma. Enfermedad de un vaso: – Pacientes con evidencia objetiva de isquemia severa en las pruebas no invasivas y disfunción ventricular izquierda, especialmente si el vaso afectado es la descendente anterior proximal, y que no sean considerados candidatos a angioplastia. Enfermedad de dos vasos: – Pacientes con evidencia objetiva de isquemia severa en las pruebas funcionales y/o disfunción ventricular izquierda, especialmente si uno de los vasos es la descendente anterior proximal, y que no sean considerados buenos candidatos para angioplastia. Enfermedad de tres vasos: – Pacientes con evidencia de isquemia severa en las pruebas no invasivas o con disfunción ventricular izquierda de grado moderado o severo. Aconsejable frente a la angioplastia en pacientes diabéticos con buenos vasos distales y sin contraindicaciones. En los demás casos valorar de forma individual. De emergencia: – Oclusión durante la angioplastia de un vaso principal que irriga un área grande de miocardio viable. – Como terapia de reperfusión en el infarto agudo de miocardio de alto riesgo cuando falla la angioplastia o la anatomía coronaria se considera más adecuada para cirugía. – Cualquier paciente con síntomas severos debidos a isquemia cardíaca en los que la angioplastia falla o no se considera realizable.

Por otro lado, pacientes con enfermedad coronaria difusa y vasos distales inapropiados para la cirugía o contraindicaciones para la misma pueden ser tratados mediante angioplastia. La Tabla XXXII resume las indicaciones para cirugía de by-pass en pacientes con CI. De nuevo debemos advertir que la decisión para realizar revascularización mediante ACTP o cirugía debe ser tomada después de valorar cada caso de forma individual.

La cirugía de revascularización no puede realizarse cuando los vasos distales son de muy pequeño calibre (≤ 1 mm) o presentan enfermedad difusa. La presencia de condiciones severas no cardíacas que limitan el pronóstico del paciente, la debilidad extrema, el deterioro mental o las enfermedades multisistémicas pueden contraindicar la intervención. La edad avanzada no es una contraindicación, pero la morbimortalidad hospitalaria y la incidencia de ictus perioperatorio es más alta en mayores de 75 años.

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