Carcinoma Broncopulmonar

Carcinoma broncopulmonar: clínica y diagnóstico María Caballero Soto Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario La Fe, Valencia

CLÍNICA •

5-15%  ASINTOMÁTICOS.

•

>85% presentará algún signo o síntoma.

•

No son específicos del CB, pero su presencia levantará sospechas en pacientes de riesgo.

•

¡Importante! buena historia clínica y exploración física ordenada y analítica completa: hemograma, iones, calcio, fosfatasa alcalina, LDH, albúmina, AST, ALT, bilirrubina y creatinina.

CLÍNICA •

El cáncer de pulmón provoca signos y síntomas producidos por: 

Crecimiento local.



Invasión de estructuras adyacentes.







Crecimiento en ganglios regionales  diseminación linfática. Crecimiento en lugares distantes  diseminación hematógena. Efectos distantes de los productos sintetizados por el tumor: síndrome paraneoplásico.

CLÍNICA

CLÍNICA

CLÍNICA

CLÍNICA

CLÍNICA •

METÁSTASIS: 





Cerebrales: 10% como forma de presentación del CB. 15-20% desarrollo posterior. Cefalea, náuseas y déficits neurológicos. Óseas: 20%. Dolor, fracturas patológicas, hiperCA y >50% carcinoma escamoso FA, invasión de médula ósea con citopenias, 80% adenocarcinomas y carcinomas compresión medular, etc.grandes de células carcinoma microcítico Hepáticas:>95% 10-25%. Obstrucción biliar, anorexia, dolor…



Ganglionares: supraclavicular (axila, ingle).



Suprarrenales: asintomáticas.

CLÍNICA

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

SCREENING

DIAGNÓSTICO

SCREENING ¿Se detectarían los tumores en fases más tempranas?

SCREENING •

No hay consenso en cuanto a la utilidad de identificar a pacientes de alto riesgo para identificar cánceres en etapa inicial.

•

Resultados de 5 estudios aleatorizados de screening en el decenio de 1980  Rx +/- citología de esputo



 

No influencia en la mortalidad específica en personas de alto riesgo. Se detectaron cánceres en etapa más temprana. Base para las recomendaciones actuales de NO utilizar estos medios para la detección inicial del cáncer pulmonar.

SCREENING •

Nuevo instrumento para la detección temprana del cáncer  el TAC helicoidal de cortes finos.

•

Se explora solamente el parénquima pulmonar.

•

No es necesario utilizar contraste iv.

•

Ni que esté presente un médico en la exploración.

•

Rápida (lo que dura una respiración) y utiliza dosis pequeñas de radiación.

SCREENING •

Estudio no aleatorizado de fumadores actuales y ex fumadores del Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) demostró que: 



se identificó disminución en el que las El TAC en NO bajas dosis era más sensible casos de cáncer radiografías NÚMERO de tórax de para detectar nódulos y avanzado o MUERTES por cánceres pulmonar pulmonares en etapas tempranas. esta forma de neoplasia pulmonar.

supervivencia a partir de la fecha del diagnóstico (se anticipó una supervivencia a diez años de 92% en los pacientes de NSCLC en estadio I).

SCREENING •

El TAC diagnostica un número mayor de cánceres de pulmón, pero no mejora la mortalidad.

•

Sesgo de anticipación diagnóstica.

•

Sesgo de duración del lapso (los cánceres "crecen" con tanta lentitud que posiblemente no causen el fallecimiento del enfermo).

•

Diagnóstico excesivo  que obliga a vigilancia y evaluación o medidas innecesarias (toracotomía y extirpación de pulmón)  incremento de los costos y la cifra de morbi-mortalidad del tratamiento.

SCREENING •

Estudio aleatorizado  TAC para screening del cáncer pulmonar (National Lung Cancer Screening Trial), en el que han participado 55000 personas, que aportará datos definitivos en los próximos años sobre el screening y la mortalidad del cáncer de pulmón.

•

Es imposible recomendar en grupos de riesgo el screening sistemático con TAC en busca de cáncer de pulmón.

DIAGNÓSTICO •

Rx tórax (L y PA): 



Suele ser la primera técnica que sugiere la existencia de un carcinoma broncogénico. Aporta información sobre la extensión, la mejor manera de realizar el diagnóstico definitivo, y la presencia simultánea de otras enfermedades torácicas.

DIAGNÓSTICO •

Rx tórax

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO •

Citología de esputo: 







3 citologías de esputo en días consecutivos (nebulizaciones previas de 15-20 cc de suero salino al 3% durante 15-20 minutos  esputo inducido). Especificidad global: 0,99. Sensibilidad general: 0,66. Difiere según consideremos únicamente lesiones radiológicas centrales (0,71), periféricas (0,49) o sólo muestras tomadas antes de realizar la fibrobroncoscopia (0,22). Pacientes que presentan hemoptisis, bajo FEV1, tumores mayores de 2,4 cm, de localización central y tipo escamoso  > posibilidad de diagnóstico por citología de esputo.

DIAGNÓSTICO •

Fibrobroncoscopia: 







Siguiente técnica a emplear en enfermos con lesión radiológica central. Segura por sus bajas tasas de complicaciones y mortalidad (0,12% y 0,04%). Sensibilidad: biopsias bronquiales (0,74), seguidas del cepillado bronquial (0,59) y los lavados bronquiales (0,48). Conviene tomar de tres a cinco muestras de biopsia y al menos dos cepillados bronquiales.

DIAGNÓSTICO Fibrobroncoscopia

DIAGNÓSTICO •

Fibrobroncoscopia: 





La rentabilidad de la punción aspiración transbronquial muestra una sensibilidad media de 0,56. Esta técnica puede resultar de gran ayuda, tanto para el diagnóstico de las adenopatías peribronquiales, como, a nivel bronquial, cuando encontramos compresión extrínseca con mucosa normal o lesiones con gran contenido necrótico. La sensibilidad global de todas las técnicas broncoscópicas combinadas alcanza un 0,88.

DIAGNÓSTICO •

Fibrobroncoscopia: 







Si la localización es más periférica, la sensibilidad global de las técnicas se reduce al 0,69 (cepillado bronquial 0,52, biopsia transbronquial 0,46 y lavado bronquial/broncoalveolar 0,43). La punción aspirativa transbronquial posee una sensibilidad de 0,67 tras la revisión de 5 estudios. La biopsia transbronquial suele añadir un riesgo significativo a la exploración  hemoptisis en un 3,7% de los enfermos y neumotórax en un 5,5%. Los mejores resultados se han obtenido cuando estas técnicas se llevan a cabo con la ayuda de un citopatólogo en la propia sala de trabajo, empleando radioscopia y en tumores con diámetro > 2 cm.

DIAGNÓSTICO •

Punción transtorácica (PAAF): 



 

Cuando el paciente presenta una lesión pulmonar periférica, la PAAF resulta más rentable que la fibrobroncoscopia. Según metanálisis recientes la sensibilidad global de la PAAF es de 0,90 ( si diámetro de la lesión < 2 cm). Tasa de falsos negativos = 20-30%. Se realiza mediante control radioscópico o TC (cuando las lesiones son más pequeñas, están mal definidas o cavitadas).

DIAGNÓSTICO •

Punción transtorácica (PAAF): 



La complicación más frecuente es el neumotórax (12-30% de los casos). En pacientes sospechosos de CB, carentes de enfermedad regional o a distancia, que sean buenos candidatos para tratamiento quirúrgico si se confirmase el tumor, podría obviarse la PAAF y valorar directamente la cirugía, sobre todo si la punción es técnicamente difícil.

DIAGNÓSTICO •

Valoración de la citología: 



Diagnóstico de certeza. La fiabilidad de una muestra sólo citológica depende, en parte, de la estirpe encontrada: • Cuando el resultado citológico sea de CB no microcítico, solamente en un 2% de los casos el estudio histológico tumoral será discordante, es decir, microcítico. • Pero si la citología diagnostica un carcinoma broncogénico microcítico, en realidad un 9% de esos tumores son no microcíticos.

DIAGNÓSTICO •

Otras técnicas diagnósticas: 

En los casos sospechosos que, con las técnicas anteriormente referidas, no consigamos llegar a un diagnóstico de certeza, será preciso indicar procedimientos más agresivos.

Exploración quirúrgica del mediastino, toracoscopia o videotoracoscopia, e incluso toracotomía.

DIAGNÓSTICO

Operar es más fácil que pensar .... pero, el que primero piensa y luego opera, es más exitoso que aquel que primero opera para después pensar. S. Marulanda.

MUCHAS GRACIAS