Caracteristicas Clinicas Y Epidemioloicas De Reacciones Cutaneas Adversas.docx

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS A ANTICONVULSIVANTES, ANTIBIÓTICOS Y AINES. EN EL HOSPITAL JAPONÉS EN EL PERIODO MARZO 2019 – DICIEMBRE 2020.

Autora: Dra. Jessica Aguilera Cabrera. Residente de 1er año Tutor: Dr. José Blanco León

Servicio de Dermatología del Hospital Japonés.

Santa Cruz de la Sierra - Bolivia 2019

INDICE

I.- INTRODUCCIÓN: ............................................................................................... 1 II.- JUSTIFICACION ................................................................................................ 3 III.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 3 IV.- BIOETICA ......................................................................................................... 3 V. OBJETIVOS...................................................................................................... 4 V.1

GENERAL ..................................................................................................... 4

V.2 ESPECÍFICOS .................................................................................................. 4 VI. MARCO TEORICO ............................................................................................ 5 VII.- METODOLOGIA ............................................................................................ 25 VII.1 TIPO DE ESTUDIO ....................................................................................... 25 VII.2 UNIVERSO ................................................................................................... 25 VII.3 MUESTRA .................................................................................................... 25 VII.4 CRITERIOS DE INCLUSION ........................................................................ 25 VII.5 CRITERIOS DE EXCLUSION ....................................................................... 25 VII.6 DESARROLLO DEL ESTUDIO ..................................................................... 25 VII.7 Variables ....................................................................................................... 26 VII.8 PLAN DE RECOLECCION DE DATOS ........................................................ 29 VII.9 RECURSOS HUMANOS .............................................................................. 29 VII.10 MATERIALES ............................................................................................. 29 VIII.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................ 30 IX.- PRESUPUESTO ............................................................................................. 31 X.- BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA ...................................................................... 32 ANEXOS ............................................................................................................... 33

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I.- INTRODUCCIÓN: La piel es uno de los órganos más afectados por las reacciones medicamentosas y es un por tanto un órgano diana donde se manifiestan con frecuencia las reacciones adversas. La administración de cualquier fármaco tiene riesgos; por tanto, es indispensable informarse sobre la seguridad y eficacia de las sustancias que normalmente se administran a los pacientes. La complejidad se hace mayor al entrar en juego la sensibilidad particular, las reacciones alérgicas tardías entre otros elementos. Hay escasez de conocimientos epidemiológicos en países en vías de desarrollo por la dificultad que existe para establecer la incidencia de estos eventos y donde no existen bases de datos automatizadas en las que el médico identifique o dé a conocer la existencia de reacciones adversas a los medicamentos. Otra dificultad es la variedad clínica de las lesiones dermatológicas ocasionadas por los medicamentos. Una clasificación muy general permite dividir la reacción alergicas dermatológicas por medicamentos en leves y graves. Entre las leves se encuentra la urticaria, el exantema morbiliforme, el eritema pigmentado fijo y el eritema multiforme, y entre las graves se encuentra el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica, el angioedema, los síndromes de hipersensibilidad y la enfermedad del suero. Las primeras suelen limitarse a la piel y sólo causan molestias al individuo que las padece, mientras que las graves se acompañan de manifestaciones sistémicas, ocasionan daño a órganos internos y pueden condicionar la muerte. Aunque cualquier persona puede experimentar una reacción cutánea a medicamentos, se ha encontrado que los pacientes con algún tipo de inmunodepresión, como los pacientes con SIDA o con lupus eritematoso generalizado,

están

más

predispuestos

a

experimentar

una

dermatosis

medicamentosa que la población general.

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Las afecciones dermatológicas agudas constituyen una importante causa de asistencia en los servicios de urgencia y en las consultas externas de los nosocomios. Es de vital importancia la diferenciación entre las afecciones graves, que por ser la piel el órgano más grande del cuerpo humano, llevan a un estado generalmente crítico al paciente, que requiere de cuidados intensivos y que afortunadamente no son frecuentes y diferenciarlas de las afecciones moderadas o ligeras que si son muy frecuentes en consulta y que generalmente se tratan de forma ambulatoria. Son estas últimas las que constituyen el campo de la presente investigación. En el contexto del estudio la problemática planteada tiene características particulares. Se desconocen las características de los pacientes que por este tipo de reacciones acuden al servicio de dermatología de un hospital con atención abierta a la población. Las afecciones no graves generalmente son atendidas por los médicos generales, clínicos, pediatras, alergólogos y con poca frecuencia son evaluados por los dermatólogos. Si bien es cierto que las reacciones cutáneas adversas a medicamentos llegan a causar una reacción sistémica, en el caso en que nos referimos, el órgano diana es la piel y por tanto ha de ser competencia del especialista en Dermatología, pero esto no sucede así en la práctica local y conlleva a diferentes conductas, que a su vez consecuentemente hace que la evolución no siempre sea la más satisfactoria para el paciente, lo cual es más marcado al no existir protocolos específicos. La revisión de la literatura demuestra que desde el punto de vista dermatológico existen muy pocos trabajos epidemiológicos relacionados con esta temática, con visión específica de esta especialidad desarrollados en nuestro medio.

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Otro elemento a tener en cuenta es que este tipo de reacciones pueden afectar a niños, incluyendo neonatos, adultos y personas de la tercera edad.

II.- JUSTIFICACION Las Reacciones Cutáneas Adversas a Medicamentos, son causas frecuentes de consulta y hospitalizaciones, pero no se conoce cuál es su incidencia real, no se conocen las causas que más inciden en nuestro medio, si existe algún predominio en la edad o el sexo, su cronología y las manifestaciones clínicas predominantes.

III.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Actualmente no se conocen la clínica ni epidemiológicas de los pacientes con reacciones adversas cutáneas a nivel nacional ni departamental. ¿Cuáles son las características clínica y epidemiológica de reacciones adversas cutáneas hacia anticonvulsivantes en el HJ de Santa Cruz de la Sierra? IV.- BIOETICA El presente estudio de investigación toma en cuenta los principios de Bioéticos como son el respeto a la autonomía, justicia y beneficencia, agregándose a los lineamientos de la Ley General de Salud, en materia de investigación en sus artículos 13 y 16, así como la Declaración de Helsinki y modificación en Tokio 1975, que establecen que toda investigación donde el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer los criterios del respeto a la dignidad, la protección de sus derechos como de intimidad, confidencialidad, bienestar y a las normas y procedimientos en materia de investigación que rigen las instituciones de salud.

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V.

OBJETIVOS V.1 

GENERAL

Analizar las caracteristicas clinicas y epidemiologicas de las reacciones cutaneas adversas a amticonvulsivantes en pacientes del hospital japones en el periodo de Marzo 2019 a enero de 2021. V.2 ESPECÍFICOS



Identificar los fármacos anticonvulsivantes que ocasionan con mayor frecuencia dermatosis medicamentosa.



Determinar la prevalencia de reacciones cutaneas adversas segun edad, genero.



Conocer las manifestaciones cutáneas mas frecuentes y clasificar segun su presentacion.



Determinar las conmorvilidades asociadas.

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VI. MARCO TEORICO Las reacciones medicamentosas se definen por la Organización Mundial de salud como: una respuesta nociva e indeseable que ocurre a dosis normalmente administradas en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad, o para la modificación de una función fisiológica. Las manifestaciones de piel y mucosas representan la forma más frecuente de reacciones medicamentosas y presentan además la mayor diversidad morfológica, por lo cual suponen un gran desafío diagnóstico. Estas reacciones se pueden producir mediante diferentes mecanismos inmunológicos o idiosincráticos, y su severidad varía desde formas leves hasta alcanzar grados que pueden comprometer la vida del paciente. Este tipo de reacciones tiene mayor complejidad ya que tienen una expresión clínica muy variable y carecen de especificad etiológica en cuanto a la relación con los medicamentos. La mayor parte de estas afecciones se diagnostica clínicamente en algunos casos por las limitaciones en cuanto a pruebas específicas que no comprometan el bienestar del paciente. Dermatosis medicamentosas Conocidas también como toxicodermias, farmacodermias o erupciones por fármacos, son manifestaciones en la piel, mucosas o anexos, producidas por fármacos

administrados

por

cualquier

vía,

excepto

la

cutánea.

Estas

manifestaciones representan un 30% de las reacciones adversas a medicamentos. Se han reportado más casos en pacientes con infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) ancianos y mujeres (2:1), en los cuales la manifestación más frecuentes es la erupción morbiliforme. Se estima que uno de cada 1000 pacientes hospitalizados sufre de toxicodermias que pueden poner en riesgo su vida. Las lesiones más frecuentes son urticaria o lesiones urticariformes, eritema pigmentado, y erupciones morbiliformes.

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Los medicamentos que se asocian a este tipo de reacciones son; penicilina, ampicilina, sulfonamidas, ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos como el piroxicam. La combinación trimetoprim-sulfametoxazol induce a menudo lesiones en mucosa genital, mientras que el naproxeno y los oxicamosen los labios. Etiopatogenia Se considera que cualquier compuesto puede generar cualquier tipo de reacción. Se desconoce poco del mecanismo patógeno, sin embargo se considera que gira en torno a tres ejes: predisposición genética, alteraciones del metabolismo detoxificador farmacológico y alteraciones del sistema inmune. Según su origen patogénico se pueden subdividir en: de tipo no inmunitario (Tipo A) o inmunitario (Tipo B). Las primeras son predecibles, dosis dependientes y se explican por el mecanismo de acción del medicamento, mientras que las tipo B son menos frecuentes, inesperadas, y pueden ser en ocasiones muy severas. Mecanismos no inmunitarios Son los más frecuentes (alrededor del 80% de las reacciones son de tipo A), entre los cuales se mencionan: Dosis excesivas, intolerancia al medicamento, idiosincrasia (sin razón manifiesta), toxicidad acumulativa, efectos adversos, exacerbación de enfermedades latentes, por desequilibrio ecológico, interacciones medicamentosas, efecto tóxico directo, reacción de JarishHerxheimer (por exacerbación de lesiones de origen infeccioso), mecanismo biotrópico, Reacción de Sanarelli-Scwartzman (por sensibilizante y un compuesto desencadenante), mecanismo farmacógeno (por el metabolismo del mismo), entre otros. Mecanismos inmunitarios Son

poco

frecuentes

(representan

del 15

al

20%

de

las

reacciones

medicamentosas), y están determinados por las características moleculares de los fármacos y factores del huésped o ambientales. Estas reacciones pueden ser: 

Reacción de tipo I (anafiláctica o dependiente de IgE): Es inmediata y se origina con frecuencia por penicilina; las manifestaciones se deben a 6

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sustancia liberadas por las células cebadas y los leucocitos, como histamina, bradicinina, serotonina y otras sustancias que producen prurito, urticaria, broncoespasmo y edema laríngeo. 

Reacción de tipo II o citotóxica: Participan anticuerpos IgG e IgM que destruyen las células, por la fijación de los antígenos a la superficie celular.



Reacción tipo III (dependiente de complejos inmunitarios): Los anticuerpos son de tipo IgG o IgM; puede haber fiebre, artritis, nefritis, edema y erupciones papulares o urticarias.



Reacción de tipo IV (de hipersensibilidad tardía): Es mediada por células, se presenta en 24 a 48 horas, y media casi todas las reacciones exantemáticas.

Las principales características de una reacción con base inmunitaria son: La presencia de anticuerpos, linfocitos T o ambos; Aparición clínica después de un periodo de sensibilización; Reactividad cruzada con fármacos de estructura similar, aparición en un porcentaje pequeño de pacientes tratados, y manifestaciones clínicas por lo general inducibles. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, en general son de inicio súbito y se presentan como lesiones diseminadas y simétricas, asociadas a prurito intenso, eritema, en ocasiones fiebre, en pacientes con antecedentes de automedicación. Pueden imitar cualquier dermatosis y se manifiesta a través de un amplio espectro de formas clínicas que incluyen reacciones leves y autolimitadas hasta reacciones graves y potencialmente letales. Por ello es necesario establecer la relación cronológica de la dermatosis con el consumo de algún medicamento. La biopsia solo es de utilidad en algunos casos y en relación a ciertos medicamentos. Una prueba es interrumpir el uso del fármaco para observar si hay mejoría; la prueba más exacta es la prueba de provocación, 7

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sin embargo es inaceptable desde el punto de vista ético por el riesgo a una reacción anafiláctica u otras reacciones graves. Las lesiones dermatológicas se han clasificado en base a su severidad en leves y graves. La mayoría de las farmacodermias son leves, entre las cuales se pueden mencionar la urticaria, el exantema morbiliforme, el eritema pigmentado fijo y el eritema multiforme, y entre las graves: el Síndrome de Stevens-Johnson, la Necrólisis Epidérmica Toxica (Síndrome de Lyell), el angioedema, síndromes de hipersensibilidad y la enfermedad del suero. Eritema Pigmentado Fijo (EPF) También llamado Antipirínides de Brocq o eritema fijo medicamentoso, es una dermatosis medicamentosa asociada frecuentemente al uso de antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos y anticonvulsivantes. Puede ser localizada o diseminada y afectar la mucosa bucal o genital; se caracteriza por manchas eritematosas o parduzcas que pueden evolucionar a vesículas y ampollas, muestran involución espontánea y dejan una pigmentación azul grisácea residual. Las lesiones generalmente aparecen en el mismo sitio o puede haber nuevas lesiones y rara vez se acompañan de síntomas sistémicos. Ocupa del 10 al 25% de las dermatosis medicamentosas, y predomina en mujeres con una relación de 2 a 1. Los fármacos que se ven relacionados con mayor frecuencia son: fenolftaleína, pirazolonas y sus derivados, sulfonamidas y tetraciclinas, y en 50% antiinflamatorios no esteroideos. Se ha informado una asociación significativa con antígenos HLA clase I, como los haplotipos HLA-A30, B13, y Cw6 con trimetoprim sulfametoxazol. Clínicamente se presenta como una dermatosis localizada o diseminada que afecta cualquier parte de la piel, especialmente palmas, plantas, glande, parpados y región peri bucal. Se caracteriza por manchas eritematosas redondas u ovales, de tamaño variable (por lo general de 1 a 4 centímetros de diámetro), que pueden evolucionar hasta vesículas o ampollas. Se acompañan de ardor, prurito y en pueden durar de

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7 a 10 días. Posterior a la involución, se presenta descamación transitoria y una pigmentación azul grisácea que puede durar meses, años e incluso ser permanente. Histopatológicamente hay degeneración hidrópica del estrato basal, incontinencia del pigmento y queratinocitos necróticos dispersos, si hay ampollas son dermoepidérmicas. El diagnóstico se realiza en base a la historia clínica y los hallazgos observados en el examen físico. Erupción Morbiliforme También

llamadas

erupciones

exantemáticas,

son

dermatosis

asociadas

principalmente al uso de antibióticos, se caracteriza por ser lesiones diseminas o generalizadas que predominan en tronco, sitios de presión, palmas y plantas. Hay eritema y exantema morbiliforme o escarlatiniforme que se acompaña de hipertermia y prurito. Son las reacciones medicamentosas más frecuentes, y constituyen el 18% de la consulta dermatológica. Los fármacos causales más frecuentes son penicilina, ampicilina, sulfamidas, pirazolonas

sus derivados,

nitrofuranos y anticonvulsivos. Aproximadamente 33% de los casos se originan por antibióticos y 10% por antiinflamatorios no esteroideos. La reacción puede presentarse desde el primer día hasta tres semanas después de administrado el fármaco, aunque con frecuencia inicia entre 4 y 14 días luego de la administración del medicamento. Casi siempre respeta la cara y se caracteriza por la aparición de máculas y pápulas eritematosas de distribución simétrica que empieza por tronco y extremidades para progresar en forma de centrífuga produciendo un exantema morbiliforme. También se puede producir un exantema escarlatiniforme con grandes zonas eritematosas, el prurito y la fiebre de bajo grado suelen asociarse. La involución puede ser espontanea, aún con exposición del medicamento causal, en algunos casos la exposición subsecuente puede conducir a recurrencias o inclusive dermatitis exfoliativa y en ocasiones hiperpigmentación residual. Urticaria 9

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Reacción limitada de la piel y mucosas que se caracteriza por edema y elevaciones de la piel ocasionadas por edema vasomotor transitorio y circunscrito de la dermis, denominadas ronchas o habones. La lesión puede cambiar de lugar y persisten por minutos, horas o semanas, y puede ser recidivante. Su frecuencia real se desconoce, sin embargo se estima que de 15 a 25% de la población general puede presentar este cuadro en algún momento de su vida. Predomina en mujeres de 40 a 50 años de edad. Su etiología es variable, y según su patogenia se clasifican como de origen inmunológico, no inmunológico o desconocido, por ello sólo en el 30% de los pacientes se encuentra una causa identificable. La urticaria puede originarse por: fármacos, alimentos, alérgenos inhalados, infecciones, factores psicológicos, enfermedades generalizadas, sustancias penetrantes y por contacto, picaduras y mordeduras de insecto y artrópodos, procesos que activan el complemento y el depósito de complejos inmunitarios, anormalidades genéticas y agentes físicos. Entre las causas más frecuentes está secundario a reacciones farmacológicas, en especial por uso de antibióticos como la penicilina, analgésicos no esteroideos, laxantes, sedantes y tranquilizantes. Otras causas son el uso de conservadores o colorantes de alimentos e infecciones bacterianas focales crónicas. La lesión típica es el habón o roncha, la urticaria puede ser circunscrita, diseminada o generalizada, las ronchas pueden tener un aspecto de piel naranja, duran minutos u horas y conllevan prurito intenso. La evolución puede ser aguda o crónica. Se origina por vasodilatación localizada, Y aumento de la permeabilidad capilar, dependiente de sustancias como histamina y agentes físicos que pueden actuar por reacciones dependientes de IgE o por mecanismos desconocidos. Hay atracción de eosinófilos que también intervienen en la patogenia de los casos crónicos. La urticaria idiopática crónica puede representar un proceso autoinmunitario; alrededor de 50% de los casos idiopáticos tienen auto anticuerpos liberadores de histamina. El angioedema con frecuencia se asocia a la urticaria y se caracteriza por la aparición de edema pálido en el rostro (párpados, labios, orejas), mucosa oral, 10

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lengua, laringe, faringe, entre otras localizaciones. Si se presenta anafilaxia, se asocia a colapso respiratorio, choque y muerte. Una forma poco frecuente es la urticaria por contacto, que por lo general aparece en manos o alrededor de la boca. Se presentan ronchas que duran alrededor de 24 horas y dejan pigmentación violácea; se acompaña de fiebre y artropatía y en algunos casos evolucionan a lupus eritematoso. La forma de urticaria con lesiones arciformes gigantes se asocia frecuente a la ingestión de medicamentos como furoxona y albendazol, y generalmente cura por si sola en 7 días. El diagnóstico es clínico y se basa en la distribución y morfología de las lesiones, por lo cual la anamnesis es la herramienta más útil para diagnosticar la causa de la urticaria. El uso de pruebas complementarios realizarán siempre basados en los datos obtenidos en la historia clínica. Eritrodermias Son dermatosis crónicas generalizadas, que se constituyen por eritema generalizado asociado a descamación. Este síndrome puede ser congénito o adquirido y manifestarse sobre piel integra o con dermatosis previa. Puede ser causada por reacción a medicamentos, linfoma o idiopático. La frecuencia anual es menor del uno por ciento de la consulta dermatológica, predominan en varones (4:1) y después de los 50 años de edad. La incidencia de eritrodermias fue de 0.9 casos por 100 000 habitantes según datos de la India y de 35 por 100 000 habitantes en Holanda. Datos de 2015. La mayor parte de eritrodermias se presenta como complicación a una dermatosis (60%), principalmente psoriasis y dermatitis atópica; consecutiva al uso de medicamentos locales o sistémicos o glucocorticoides (13 a 16%) y secundario a infecciones o afecciones malignas. En niños pueden ser congénitas o adquiridas. Los

principales

medicamentos

asociados

son:

sulfonamidas,

isoniazida,

estreptomicina, AINES y anticonvulsivantes.

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Se puede manifestar en piel, mucosas y anexos o ser sistémica. Inicialmente hay eritema y este puede tornarse violáceo o purpúrico, y posteriormente en días o semanas, aparecen escamas blancas o amarillas. Se presenta prurito de intensidad variable por lo cual la piel se liquenifica. Hay queratodermia palmoplantar con grandes escamas y fisuras, y en casos crónicos hay dificultad para los movimientos de cara y dedos. Puede afectar a más del 90% de la superficie corporal. Los pelos y vellos son quebradizos y se observa alopecia difusa en piel cabelluda. Hay distrofia ungueal con engrosamiento, cambio de color y estrías transversales con bordes distales brillantes y pulidos. En 65% de los casos hay agrandamiento asintomático

de

los ganglios linfáticos cervicales,

axilares

e

inguinales

(linfadenopatía dermatopática). Se observan queilitis, conjuntivitis, ectropión, estomatitis, glositis y vulvovaginitis. Puede haber equilibrio nitrogenado negativo porque con las escamas se pierde proteína a razón de 17g/m(2) de superficie corporal al día. Se altera la capacidad de termorregulación, y hay hipotermia por vasodilatación. La sudación está disminuida, y los pacientes pueden emanar un olor rancio o fétido por la degradación proteínica. Hay edema por lo general circunscrito en las extremidades inferiores. Rara vez se presenta esplenomegalia, hepatomegalia o ginecomastia, así como insuficiencia cardiaca, neumonía y septicemia. El diagnostico histopatológico depende de la causa o enfermedad de base, y la biopsia generalmente es útil en el 41% de los casos. Su pronóstico casi siempre es bueno, sobre todo en reacción a medicamentos, pero tiende a ser una enfermedad crónica y molesta. Las complicaciones más importantes son la neumonía e insuficiencia renal, e infección consecutiva a tratamiento inmunosupresor que en 18 a 64% de los enfermos puede ocasionar la muerte. Eritema Multiforme El eritema multiforme es una reacción cutánea aguda de evolución por lo general benigna y autolimitada. Se caracteriza por una erupción compuesta por máculas,

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pápulas, ampollas y lesiones diana, distribuidas simétricamente, y frecuentemente se localizan en la zona distal de las extremidades distales. Puede haber compromiso de mucosas en un 70% de los casos. Es una enfermedad mediada inmunológicamente, desencadenada por fármacos como analgésicos, antibióticos, y anticonvulsivantes como la carbamazepina o secundario a cuadros infecciosos como virus de herpes simple (HSV) y virus varicela zoster (VZV), Epstein Barr (VEB), adenovirus, enterovirus, entre otros. El Eritema multiforme puede ser clasificado en base ala gravedad y extensión de la piel afectada, como: eritema multiforme menor, eritema multiforme mayor, síndrome de Stevens Johnson (SST) y Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET). En la histopatología se observa daño epidérmico con degeneración hidrópica de células basales; necrosis focal de queratinocitos y edema endotelial. Estos hallazgos son más prominentes en las lesiones diana. Síndrome de Stevens-Johnson (SST) La Ectodermosis erosiva, pluriorificialiso eritema polimorfo mayor, es una dermatosis aguda grave poco frecuente, de pronóstico reservado que puede comprometer la vida del paciente. Se caracteriza por malestar general, estomatitis, conjuntivitis purulenta y lesiones vesiculoampollares hemorrágicas diseminadas en toda la superficie corporal. Se desencadena por infecciones virales o bacterianas y principalmente por medicamentos. Es más frecuente en mujeres en proporción de 2 a 1, y el riesgo anual es de 1.1 a 71 por millón, y la mortalidad varía del 1 al 40% de los casos, con un promedio de 15%. Es producido por una reacción de tipo antígeno-anticuerpo, con depósito de complejos inmunitarios, que ocasiona necrosis de los epitelios cutaneomucosos y la apoptosis del queratinocito. Entre las causas se señalan fármacos, pero también sustancias químicas, infecciones virales de tipo herpes, infecciones bacterianas y agentes desconocidos. Entre los medicamentos que participan con mayor frecuencia están: pirazolonas y

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derivados, anticonvulsivos, penicilina, sulfonamidas, trimetoprim sulfametoxazol, nitrofurantoina, metotrexato, teofilina, quinolonas, tiacetazona, y psicofármacos, así como aditivos de alimentos y fumigantes. Los pacientes con mayor riesgo son los pacientes inmunocomprometidos, con enfermedades autoinmunes y procesos neoplásicos que reciben radioterapia y simultáneamente anticonvulsivos. El periodo entre exposición y manifestación de la enfermedad varía de uno a 28 días con una media de 14 días 37. Empieza de manera súbita un cuadro agudo febril, postración, malestar general, cefalalgia, dolor de garganta y articular, taquipnea y taquicardia. Entre 1 y 14 días posterior al pródromo de la enfermedad aparecen lesiones eritematosas que posteriormente evolucionan a ampollas con áreas de necrosis epidérmica. Afecta las mucosas bucal, conjuntival, nasal, anal y genital. La estomatitis se manifiesta por vesículas en labios, lengua, caras internas de los carrillos, velo del paladar y faringe. Deja ulceraciones hemorrágicas y seudomembranas, hay dificultad para deglutir y salivación abundante. La conjuntivitis es purulenta y bilateral, puede haber iritis, iridiociclitis, panoftalmitis, ulceras corneales, atrofia lagrimal atriquia y fimosis palpebral, hay rinitis

con

formación de costras y epistaxis. La vaginitis y balanitis son erosivas, y puede haber uretritis. Las lesiones cutáneas consisten en una dermatosis erupción vesiculoampollar en ocasiones hemorrágica que origina erosiones y costras mielicéricas; también hay pápulas y lesiones purpúreas y petequiales. Algunas lesiones permanecen como máculas y otras forman vesículas, la mayoría permanecen individuales con poca tendencia a unirse con otras. Puede afectar a la mucosa oral y urogenital. Cuando se presenta perdida del epitelio, tiende a la formación de costra sobre todo en labios. Puede haber paroniquia y desprendimiento de uñas con anoniquia como secuela, y en la piel cabelluda quedan placas alopécicas. Puede haber convulsiones, arritmias, pericarditis, miosis, hepatopatías y septicemia, que llevan al coma y la muerte.

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Como complicaciones se observan infecciones cutáneas, septicemia por gramnegativos y bronconeumonía. Puede provocar hematuria y datos de daño renal. En los hallazgos histopatológicos, en la epidermis hay edema, espongiosis, y formación de vesículas y ampollas subepidérmicas que contienen fibrina, polimorfonucleares y eosinófilos. En la parte superficial de la dermis hay edema, vasodilatación e infiltrados inflamatorios peri-vasculares con extravasación de eritrocitos. Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET) El Síndrome de Brocq-Lyell o necrólisis epidérmica tóxica (NET), es una dermatosis grave por hipersensibilidad inducida por fármacos, y rara vez por infecciones. Se manifiesta con síntomas generales y grandes desprendimientos por necrosis epidérmica que dejan la piel denudada, y ocasiona perdida de volumen y electrolitos, y puede llevar a la muerte si afecta más del 60% de superficie corporal. Es poco frecuente, y afecta a todas las razas, siendo más frecuente en poblaciones con mayor consumo farmacológico. La incidencia de síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y de necrólisis epidérmica tóxica (NET) es de alrededor de 2 a 3 casos por millón de habitantes por año. La mortalidad se estima en 30 al 35%, siendo más alta en ancianos (hasta el 70%). En el caso de superposición entre SSJ-NET la mortalidad varía de 10 a 15%. A menudo resulta ser una reacción idiosincrásica, a antibióticos o analgésicos (77%), no dependiente de la dosis. Algunos lo consideran como una forma de eritema polimorfo mayor o del síndrome de Stevens-Johnson. Se produce necrosis de la membrana basal quizá también de los puentes de fijación, por un proceso citotóxico de los queratinocitos dependiente de anticuerpos. Por lo cual se produce separación extensa de la epidermis. La presencia de una linfopenia inicial, sugiere que la fisiopatogenia de este cuadro es similar a la reacción de injerto contra huésped. El fármaco o sus metabolitos 15

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generan el queratinocito activado (QA), que expresa antígenos como HLA-DR y una molécula de adherencia (ICAM-1) que reclutan linfocitos T citotóxicos que liberan citosina lítica contra QA, hay disminución de las células de Langerhans y quedan sustituidas por macrófagos productores de TNF alfa, que causa necrosis del queratinocito e induce la expresión de ICAM-1. Es decir que el mecanismo surge a partir de la apoptosis del queratinocito. Los medicamentos que se relacionan con mayor frecuencia a esta reacción son; sulfamidas de eliminación lenta, anticonvulsivos (fenitoína y carbamazepina), oxicam, antiinflamatorios no esteroideos, pirazolonas y sus derivados, penicilina, hipoglucemiantes orales y diuréticos. En pacientes con SIDA se ha reportado mayor predisposición y más consumo de fármacos. Se inicia una fase prodrómica con malestar general, fiebre, dolor de garganta, disuria y eritema difuso. Posterior a ello hay síntomas de toxemia, se generaliza el eritema y se torna rojo intenso, acompañado de prurito o placas urticarianas. Luego de ello se produce la necrosis explosiva de la epidermis, que adquiere un tinte purpúrico y afecta del 20 al 100% de la superficie corporal, el exudado de líquido se acumula en la epidermis desprendida y forma ampollas flácidas. La piel tiene aspecto de una fina tela mojada que se desprende fácilmente lo cual simula la apariencia de gran quemado. En las manos se observa un patrón de desprendimiento en dedo de guante, y puede afectar las mucosas conjuntivales, bucal (90%), anal y genital. Hay signo de Nikolsky. El esófago, intestino y tráquea también pueden sufrir desprendimiento del epitelio. Si se afecta más del 60% de la superficie corporal pone en peligro la vida por: desequilibrio de líquidos y electrólitos, deshidratación, hemoconcentración, estado de choque, infecciones agregadas (pulmonares 30%, septicemia 40%) o coagulación intravascular diseminada. Si el paciente sobrevive, entra en etapa de recuperación; se produce descamación exfoliativa y ocurre re-epitelización en 10 a 14 días sin dejar cicatriz. Puede quedar

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sequedad de las mucosas bucal y ocular, y en 50% de los casos hay lesiones corneales; en ocasiones se observan discromía residual y caída de las uñas. Los pacientes con síndrome de Lyell pueden presentar anemia noromocítica hipocrómica o hemoconcentración, leucocitosis y linfocitosis o linfopenia, aumento de la sedimentación eritrocítica, puede haber trombocitopenia por la coagulación intravascular, hiponatremia y disminución de hierro sérico secundario a las pérdidas.Entre las secuelas que se han reportado, están cambios pigmentarios, distrofia ungueal, alopecia, cicatrices, xerostomía, constricción esofágica, fimosis, conjuntivitis seudomembranosa, fotofobia, ectropión, triquiasis, simbléfaron y ceguera (5 a 9%). En los hallazgos histopatológicos se observa necrosis y separación de la epidermis, con presencia de queratinocitos necróticos con núcleo picnótico (células de Lyell). Las papilas se encuentran denudadas y no se observan alteraciones en la dermis. Estos cambios se demuestran con biopsia en preparación de Tzanck. Es difícil establecer las diferencias concretas entre SSJ, NET y las formas más graves de eritema multiforme. Actualmente se sabe que ambas enfermedades forman parte del mismo espectro de enfermedad y se toma como referencia la extensión del despegamiento epidérmico como criterio fundamental para distinguir entre estas tres afecciones, cuando la superficie corporal afecta es menor del 10% se denomina SSJ, superposición de SSJNET del 10 al 30% y NET cuando es mayor del 30%.

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Fuente: Olmos E. Toxicodermias Medicamentosas. Colombia: [Citado 5 Mar 2015]. Disponible en: http://piel-l.org/libreria/item/562 Reacción a Drogas con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos. El síndrome de DRESS (Reacción a Drogas con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos), es una reacción severa e idiosincrática que se manifiesta con rash, fiebre, eosinofilia y compromiso multisistémico, y se ha asociado mayormente al uso de anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína) y sulfonamidas. Es considerado una reacción severa a medicamentos que puede comprometer la vida del paciente. La

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incidencia de síndrome de hipersensibilidad a fármacos (SHF) o DRESS se estima entre 1 de cada 10 000 y 1 de cada 1 000 habitantes. Se estima una incidencia de 1 por cada 5000 pacientes y hasta un 30% de los casos puede ser mortal. Se manifiesta posterior a 1 a 8 semanas e inclusive hasta tres meses

después

de

la

exposición

al

fármaco

asociado,

principalmente

anticonvulsivantes, sulfonamidas, antirretrovirales y minociclina, también se han relacionado otros fármacos como dapsona y alopurinol. Constituye una reacción potencialmente fatal, constituido por la triada de erupción cutánea, fiebre y compromiso visceral. Se caracteriza por anormalidades hematológicas como leucocitosis con linfocitos atípicos y eosinofilia. En algunos casos se observa anemia hemolítica con Coombs negativo. La principal causa de muerte es por fallo hepático. Clínicamente se presenta con manifestaciones cutáneas en más del 90% de los casos, que puede ser desde un exantema máculopapular confluente y pruriginoso, en dirección cefalocaudal, que progresa a descamación, hasta llegar a la eritrodermia en el 50% de los pacientes. En algunas ocasiones se presenta edema peri-orbitario, facial y cervical, acompañado de una erupción pústulo-folicular en el rostro y cuero cabelludo, vesículas, lesiones purpúricas. Se acompaña de compromiso del estado general, linfadenopatías

bilaterales

simétricas

y

hepato-esplenomegalia,

originando

colestasis anictérica. Puede comprometer otros órganos causando diversas alteraciones: renales (insuficiencia renal), pulmonares (distrés respiratorio), cardíacas (miocardiopatías), tiroideas, pancreáticas, miositis, meningitis, entre otras. Usualmente no afecta mucosas, lo cual lo distingue del SSJ y de la NET. Histopatológicamente se observa necrosis de queratinocitos, y a nivel dérmico edema e infiltrado linfocitario y eosinofílico, aunque estos hallazgos son inespecíficos.

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Fuente: Valeyrie:Allanore L, Roujeau JC. Eur J Dermato.

Otras reacciones Las reacciones liquenoides por fármacos son una variante del liquen plano, y puede afectar piel y mucosas, principalmente la mucosa oral. Esta última se manifiesta por sensibilidad aumentada a alimentos calientes o picantes, dolor, parches rojos o blancos y ulceración de la mucosa oral. Los medicamentos que se han relacionado a este tipo de reacciones son: atimaláricos, AINES, IECA, diuréticos, betabloqueadores, hipoglicemiantes orales, sales de oro, penicilamina, antiretrovirales, entre otros. Más del 8% de las reacciones cutáneas a drogas son reacciones de fotosensibilidad,las cuales se clasifican en fotoalérgicas y fototóxicas. Las reacciones fotoalérgicas son mediadas inmunológicamente, y se cree que la luz activa al medicamento permitiéndole conjugarse con una proteína transportadora 20

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para producir la sensibilización. Posterior a ello, cuando se exponga nuevamente al fotoalérgeno, se desencadenará una reacción de hipersensibilidad caracterizada por: eccema y prurigo en áreas expuestas al sol. Los principales medicamentos causales

son:

diuréticos

tiazídicos,

grisofulvina,

quinidina,

fulfonamidas,

sulfonilureaspriridoxina y naproxeno. Las reacciones similares a la enfermedad del suero se caracterizan por la aparición de fiebre, urticaria y artralgias en ausencia de vasculitis, lesiones renales o disminución de los factores del complemento. Se manifiesta de 1 a 3 semanas posterior a la exposición del medicamento y resuelve poco tiempo después de descontinuarlo. Si la enfermedad progresa, los habones se tornan más eritematosos y pueden evolucionar a placas redondas con centro oscurecido. Los medicamentos más frecuentemente relacionados son: cefaclor, ciprofloxacina, macrólidos, penicilinas, sulfonamidas, tetraciclinias, rifampicina, bupropión y fluoxetina. La pustulosis exantemática generalizada (PEGA) es una erupción pustulosa cutánea poco frecuente que generalmente es inducida por medicamentos como antibióticos sulfonamidas,

(Beta-lactámicos, cloranfenicol),

macrólidos, antifúngicos

tetraciclinas,

(terbinafina

aminoglicósidos,

nistatina)

antifímicos

(isoniazida) y anticonvulsivantes. Con frecuencia se desarrolla el exantema de forma aguda, y se caracteriza por la aparición de pústulas asépticas no foliculares sobre placas eritematoescamosas. Las erupciones acneiformes constituyen uno de los efectos adversos más comunes, y se caracterizan por la presencia de pápulas y pústulas aisladas o agrupadas sobre una base eritematosa. Las pústulas pueden confluir formando placas eritematosas cubiertas de costras amarillentas que simulan una dermatitis seborreica. En algunos casos puede presentarse como un eritema con papulopústulas foliculares y telangiectasias parecidas a la rosácea. Generalmente se localizan en zonas seborreicas como nariz, surco nasogeniano, mentón, región malar y frontal; cuello región esternal, hombros, región superior del dorso y cuero cabelludo.

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Aparece posterior a la primera semana de exposición al tratamiento y se manifiesta con

mayor

intensidad

en

la

segunda

o

tercera

semana.

Desaparece

progresivamente y puede dejar una hiperpigmentación residual o xerodermia. Las reacciones acneiformes a fármacos se han asociado al uso de: esteroides sistémicos inhibidores del factor de crecimiento epidérmico (Erlotinib,Gefitinib, Cetuximab). La ingestión de esteroides sistémicos puede ocasionar efectos secundarios sistémicos y dermatológicos. En México, los glucocorticoides sistémicos representan la quinta causa de dermatosis medicamentosas. Los efectos adversos producidos por los corticoides sistémicos pueden ser generales o locales, los efectos locales o corticodermias se caracterizan por: erupciones acneiformes, hipertricosis, hiperpigmentación o hipopigmentación, equimosis, hipertricosis, estrías atróficas, y retraso de cicatrización. En los hallazgos histopatológicos se puede observar adelgazamiento o atrofia epidérmica, infiltrados linfohistiocíticos en la parte superior y media de la dermis, y algunas veces se observa granuloma tuberculoide. Los vasos están dilatados y congestionados en ocasiones con neovascularización y tortuosidad.

Manejo En el manejo de una RAM cutánea, el punto más importante es por lejos la historia clínica. Debe averiguarse cuándo comenzó la reacción, la relación temporal que tiene con el cambio o inicio de un medicamento y el tiempo que lleva administrándosela las diferentes drogas. El segundo punto de importancia, son los antecedentes de alergias específicas a fármacos y el patrón de comportamiento de la reacción cutánea al suspender la posible droga ofensora. Es importante considerar la posibilidad de un mecanismo inmune, en donde hay un período de sensibilización a la droga, sin una respuesta clínica. En tercer lugar deberá definirse 22

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el patrón de la reacción cutánea y según éste, se realizará el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, el exantema de tipo vital a diferencia del causado por drogas, comienza generalmente en la cara y luego progresa hacia el tronco y extremidades, se asocia a fiebre alta, conjuntivitis y linfadenopatía, en cambio el causado por drogas, generalmente respeta cara y se distribuye en el tronco y extremidades. Sólo en ciertos casos de duda diagnóstica se realiza biopsia de piel, como en las reacciones ampollares para diferenciarlas de enfermedades autoinmunes bulosas y en las pustulares para descartar una psoriasis pustular. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS A FÁRMACOS. Rash Fiebre Afrebril Urticaria Enf. Suero Enf suero like Hepatitis Urácana-vasculitis Urticaria por drogas, alimentos, parásitos y otros Exantema Sd Hipersensibilidad infección viral, bacteriana o rickettsia Exantema simple por drogas Ampollas Eritema multiforme mayor, Sd Steven Jonson Necrolisis epidérmica tóxica Eritema multiforme menor Erupción fija a droga Enfermedad ampollar autoinmune Pústulas Sd Hipersensibilidad por drogas Psoriasis Pustular generalizada Sd Sweet Pustulosis Exantemática Aguda generalizada Dermatosis pustutar Subcórnea Psoriasis Pustular localizada Acné esferoidal Foliculitis por drogas Tratamiento Descartadas otras enfermedades. El manejo dependerá de la severidad del cuadro. La suspensión de la droga es básica. En pacientes que reciben múltiples drogas, se debe suspender todo medicamento que no sea absolutamente necesario y especialmente aquellos que por su frecuencia estadística produzcan más RAM. Aquellos cuadros de menor severidad como exantemas, urticarias leves y erupciones fijas a drogas deberán ser manejadas con antihistamínicos y corticoides tópicos. El cuadro deberá remitir en 1 a 2 semanas, dejando descamación residual e hiperpigmentación postinflamatoria en la piel afectada.

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Las formas severas, se tratan con corticoides sistémicos, lo más precoz posible. Otros cuadros como el angioedema y shock anafiláctico son habitualmente manejados en los servicios de urgencia y el manejo dermatológico es secundario. El Sd Steven Johnson y la Necrolisis epidérmica tóxica son generalmente atendidos por Unidad de cuidados intensivos. En estos últimos el uso de gammaglobulina endovenosa ha sido muy útil, aunque aún su rol no está completamente definido en estudios prospectivos. Laboratorio Una vez superada la reacción cutánea, o en aquellos pacientes con antecedentes de RAM, cabe preguntarse qué alternativas de manejo de laboratorio pueden hacernos predecir un segundo episodio. No existe ningún examen de laboratorio que sea completamente eficaz y el criterio médico será lo más importante. Los análisis de rutina no muestran alteraciones específicas y sólo son de ayuda para descartar el compromiso de otros órganos a parte de la piel. Los test cutáneos, son útiles en RAM mediadas por IgE, como la urticaria, pero su uso es limitado, ya que no existen los determinantes antigénicos para la mayoría de las drogas que causan RAM. Nunca deben practicarse en pacientes que tuvieron una reacción severa y sólo deben ser realizados en centros especializados. Existen dos test serológicos, el RAST y el CAST, disponibles para algunos medicamentos como: anticonvulsivantes, antiinflamatorios, anestésicos, analgésicos, sulfas, cefalosporinas y determinantes antigénicos mayores y menores de penicilina. El RAST (test radio-alergo-absorvente) mide la inmunoglobulina E sérica, específica contra una determinada droga y es recomendable realizarlo en el primer mes de ocurrida la RAM, ya que la concentración de esta inmunoglobulina disminuye en el tiempo. El CAST test consiste en la medición de leucotrienos a partir de basófilos circulantes. Es una técnica compleja y no rutinaria, que se solicita en caso de un RAST negativo y una fuerte sospecha clínica. Estos test son reservados para el estudio de RAM severas.

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VII.- METODOLOGIA VII.1 TIPO DE ESTUDIO Es un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, a realizarse desde marzo 2019 a Enero 2020. VII.2 UNIVERSO Pacientes hospitalizados y de consulta externa con el diagnostico de reacción adversa cutánea. VII.3 MUESTRA La muestra estará sujeta al tamaño del universo. VII.4 CRITERIOS DE INCLUSION 

Pacientes con diagnostico de reacción cutánea adversa.



Pacientes de todas las edades y género. VII.5 CRITERIOS DE EXCLUSION



Pacientes que presenten lesiones secundarias a enfermedad de base.



Pacientes con diagnostico de reacción cutánea adversa a otros fármacos.



Son excluidos los casos donde exista duda del elemento causal.



Se excluyen del trabajo los pacientes que no colaboren con el estudio



No entran en el estudio los que se nieguen a participar.

VII.6 DESARROLLO DEL ESTUDIO El estudio se desarrollará en el periodo de Marzo 2019 a Enero 2021, serán parte del estudio los pacientes con el Diagnostico de Reacciones adversas cutáneas a fármacos, del Hospital Japonés, del Departamento de Santa Cruz, País Bolivia; tanto en consulta externa, como en hospitalización de medicina interna, tomando en

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cuenta los criterios de inclusión, la recolección de la información se llevara a cabo a través de la ficha diseñada para el estudio y la historia clínica de cada paciente. Mediante el estudio se podrá conocer las características clínicas y epidemiológicas en nuestro contexto. Mediante el estudio se podrá conocer de manera general el comportamiento de estas afecciones en nuestro contexto y para ello se van a estudiar entre otras las siguientes variables: VII.7 Variables 

Datos

generales

de

los

pacientes

(edad,

sexo

y

enfermedades

concomitantes) 

Antecedentes personales



Antecedentes familiares



Antecedentes de alergia



Presentación del cuadro



¿Acudió a la atención primaria?



¿Qué tratamiento recibió?



Posible agente alergeno



Tiempo de exposición



Tratamiento impuesto en la atención primaria



Evolución: muy buena ( menos de 5 días) buena ( de 5 a 8 días) , regular (entre8 y 12 días) y mala ( más de 14 días o aparición de complicaciones)



Seguimiento



Complicaciones



Tiempo de resolución de la afección.

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Variables

Tipo de Escala. variables.

Descripción.

Cuantitativa 19-29 años Edad en años cumplidos continua 30-39 años según el carnet de identidad. 40-49 años 50-59 años 60 y más años Cualitativa Masculino Según sexo biológico de 2-Sexo nominal Femenino pertenencia. Dicotómica. 3Enfermedades Cualitativa Todas aquellas Según lo tomado de la historia concomitantes Nominal enfermedades que se clínica del paciente politómica encuentren asociadas 1-Edad

4.Antecedentes familiares 5Antecedentes personales 6.Antecedentes alergia 7.Presentación cuadro

Cualitativa Nominal politómica Cualitativa nominal politómica de Cualitativa nominal Dicotómica del Cualitativa nominal politómica

Se pondrá cada uno de los antecedentes encontrados en la familia Se pondrá cada uno de los antecedentes encontrados en la familia Si No        



Eritema Pigmentario Fijo Erupción Morbiliforme Urticaria Eritrodérmicas Eritema multiforme Síndrome de Stevens Johnson Necrólisis Epidérmica Tóxica Reacción a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos Otras reacciones

Según lo tomado de la historia clínica del paciente

Según lo tomado de la historia clínica del paciente Si refiere antecedentes de alergia Se tomarán todos los síntomas referidos por el paciente y cada uno se los signos tomados de las historias clínicas individuales y según esto se enmarca el cuadro

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8.Atendidos en atención primaria

la Cualitativa nominal Dicotómica 9.Tratamiento Cualitativa Recibido en nominal atención primaria Dicotómica 10.Agente alergeno Cualitativa nominal politómica 11.Tiempo de Cuantitativa exposición discreta

Si No

Si fue atendido o no en la atención primaria

Si No

Los diferentes tratamientos según la historia clínica

Se listaran cada uno de Los diferentes los agentes alérgenos elergenossegún la historia clínica <1 día Por el tiempo que se toma 1-3días de la historia clínica 4-7días >7días Si Recogidos del interrogatorio y No y de la historia clínica

12.Tratamiento Cualitativa impuesto en la atención nominal primaria Dicotómica 13.Evolución Cualitativa Muy buena ordinal Buena Regular Mala 14.Seguimiento

Cualitativa nominal Dicotómica 15.Complicaciones Cualitativa nominal politómica 16.Tiempo de Cuantitativa resolución de la discreta afección

Con seguimiento Sin seguimiento cada una de complicaciones presentadas <7 días 7-14 días >14 días

muy buena ( menos de 5 días) buena ( de 5 a 8 días) , regular (entre 8 y 12 días) y mala ( más de 14 días o aparición de complicaciones Si fue seguido o no en la atención primaria las Recogidos clínica

de

la

Según la fecha resuelve el cuadro

28

historia

en

que

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VII.8 PLAN DE RECOLECCION DE DATOS La recolección de información para la elaboración del presente estudio será mediante la aplicación de la ficha en los pacientes con el diagnostico de Reacciones adversas cutáneas a fármacos que acuden al hospital japonés. en el periodo de 2019-2020, de acuerdo a los criterios de inclusión. La ficha es un instrumento de recolección de la información que contempla edad, sexo, procedencia, ocupación, antecedentes, factores relacionados con la lesión, tipos clínicos, tratamiento concomitante. Posteriormente la información recabada será sistematizada a través del Programa EPINFO 7.0 y el análisis de la misma con el programa EXCEL mediante la elaboración de gráficos y tablas. Se considera valor significativo de P cuando es menor a 0.05 con un nivel de confianza del 99%. VII.9 RECURSOS HUMANOS El recurso humano necesario para llevar a cabo el presente estudio es: 

2 Médicos Especialistas en Dermatología.



4 Médicos Residentes de la Especialidad de Dermatología.

VII.10 MATERIALES 

Historias Clínicas



Ficha de recolección de la información



Hojas blancas



Fotocopias



Lupa



Cámara fotográfica

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VIII.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

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IX.- PRESUPUESTO Es un trabajo de investigación que no requiere de la adquisición de elementos adicionales, ni otros gastos que no sean los elementales para elaboración de una tesis de grado y por tanto, se cuenta con el presupuesto necesario.

ITEM

DESCRIPCION

CANTIDAD

UNIDAD

P/U

TOTAL

1

HOJAS DE PAPEL BOM TAMAÑO

4

RESMA

40

160

2

IMPRESIÓN DE DOCUMENTO

200

HOJA

0.5

100

3

EMPASTADO

4

UNIDAD

40

160

4

FOTOCOPIAS

300

HOJA

0.5

150

5

INTERNET

50

HORAS

3

150

6

LUPA

1

PIEZA

200

200

TOTAL

920Bs.

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X.- Bibliografía consultada 1. Alergia

dermatológicas:

Medline

Plus:

Disponible

EN:

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000869.htm 2. Wolff y colaboradoes. Dermatologóa en Medicina General. Septima Edición. Editorial Médica Panamericana . Tomo I. 2009 . Buenos Aires. 3. Calderón Rodríguez S, Alonso Lebrero E. Urticaria y angioedema. Protoc diagn

ter

pediatr.

2013;1:207-18.

España.

Disponible

EN

:

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/urticaria_angioedema.pd f 4. Urticaria

y

angioedema.

Pediatría

Integral.

2018

Disponible

EN:

https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2018-05/urticaria-yangioedema-2/ 5. La alergia cutanea: : Medline Plus Disponible EN: https://aedv.es/la-alergiacutanea/ 6. A. Amadoa, SE. Jacobb .Dermatitis de contacto por alimentos. Páginas 449512, Vol. 98. Núm. 7.Septiembre 2007, 7. Alergias

alimentarias.

MedsBla

Messenger

Médico

.Disponible

en:

https://cuidateplus.marca.com/enfermedades/alergias/alergiasalimentarias.html 8. Reacciones

cutáneas.

2016

Disponible

EN:

http://chemocare.com/es/chemotherapy/side-effects/reaccionescutaacuteneas.aspx

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ANEXOS

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