Capitulos.docx

INTRODUCCIÓN La infección del tracto urinario (ITU), constituye una de las infecciones más frecuentes durante el embarazo con una incidencia aproximada de 5% a un 10%. Los microorganismo involucrados más frecuentemente son las enterobacterias, entre ellas la mas común en un 80% es la Escherichia coli, también se encuentra la Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Ecter ssp, así como; el Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo. Existen cambios anatómicos y funcionales que predisponen a la ITU durante el embarazo dentro de los cuales se encuentran: la hidronefrosis del embarazo; aumento del volumen urinario en los uréteres; disminución del tono ureteral y vesical (estasis urinaria); obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia la derecha; aumento del PH de la orina; hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter; aumento de la filtración glomerular; aumento del flujo vesicoureteral e incremento de la secreción urinaria de estrógenos. Es importante destacar que el tracto urinario es un medio ambiente hostil para la bacteria y, excepto la uretra distal, es normalmente estéril. La mayor parte de las ITUs están causadas por la colonización ascendente por parte de microorganismos de origen entérico que suelen, en primer lugar, colonizar el introito vaginal y el área periuretral para a continuación ascender hasta la vejiga urinaria. Con mucha menor frecuencia, la vía de propagación de la infección es hematógena. Por consiguiente, se realiza la siguiente investigación con la finalidad de determinar la asociación entre edad y antecedentes patológicos en mujeres embarazadas que presentan Infección del Tracto Urinario (ITU) que acudieron al Hospital Nuestra Señora De La Caridad. Por lo tanto, el trabajo se encuentra estructurado en cinco (05) capítulos que se describen a continuación: Capítulo I. el problema, planteamiento y formulación del problema, justificación de la investigación, objetivos de la investigación, alcances y limitaciones. Capítulo II. Marco Teórico, antecedentes históricos de la investigación, bases teórica, bases legales, operacionalización de variables. Capítulo III. Metodología, tipo de investigación, diseño de investigación, metodología, población y muestra, validez y confiabilidad del instrumento, técnica e instrumento de recolección de datos, técnica de análisis de datos. 1

Capítulo IV. Presentación y descripción de los resultados, discusión de los resultados. Capítulo V Conclusiones y recomendaciones.

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CAPÍTULO I

EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Las infecciones del tracto urinario son las infecciones bacterianas más frecuentes en las mujeres embarazadas. En este sentido, Sobel y Kaye, (2006) señala que la infecciones del tracto urinario (ITU) son más comunes en las mujeres que en los hombres, debido a que la uretra de la mujer es más corta y está cerca de las zonas vulvar y perianal, las cuales son húmedas y calientes, lo que puede generar la contaminación de las vías urinarias, debido que los microorganismos colonizan el introito vaginal y el área periuretral. Según estadísticas del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España, los particulares cambios morfológicos y funcionales que se producen en el tracto urinario de la gestante hacen que la infección del tracto urinario (ITU) sea la segunda patología médica más frecuente del embarazo, por detrás de la anemia. Las 3 entidades de mayor repercusión son: La Bacteriuria asintomática (BA) (2-11%), cuya detección y tratamiento son fundamentales durante la gestación, pues se asocia a prematuridad, bajo peso y elevado riesgo de progresión a pielonefritis aguda (PA) y sepsis. La Cistitis aguda (CA) (1,5%) y la Pielonefritis aguda (1-2%), principal causa de ingreso no obstétrico en la gestante, que en el 10 al 20% de los casos supone alguna complicación grave que pone en riesgo la vida materna y la fetal. Las ITUs se pueden también clasificar en función de la localización de la infección en el tracto urinario. Así, con el término de infección del tracto urinario inferior se englobarían la bacteriuria asintomática (BA), la cistitis aguda (CA), y la prostatitis aguda (PA). La pielonefritis aguda (PNA) se clasificaría como una infección del tracto urinario superior. Las infecciones urinarias asociadas a catéteres urinarios suelen considerarse como capítulo aparte porque, aunque en la mayor parte de los casos la infección se localiza en la vía 3

urinaria inferior. Su incidencia se estima en 5-10% de todos los embarazos. Aunque la mayor parte de las veces se trata de bacteriurias asintomáticas (2-11%), en ocasiones son procesos clínicos sintomáticos como cistitis (1,5%) o pielonefritis (1-2%). Se considera ITU, la presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir alteraciones morfológicas y/o funcionales. En el cultivo de orina debe existir una bacteriuria significativa [>100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uro patógeno en orina recogida por micción espontánea, o > 1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción supra púbica. En la mujer no gestante se precisan dos urocultivos positivos para confirmar el diagnóstico de bacteriuria asintomática. Por el contrario, durante el embarazo basta un único urocultivo positivo para considerar que existe una bacteriuria asintomática. Las infecciones sintomáticas son más frecuentes en las gestantes que en la población no gestante. La razón hay que buscarla en las modificaciones anatómicas y funcionales que tienen lugar en el aparato urinario durante la gestación y que aumentan el riesgo de ITU. A nivel nacional las infecciones del tracto urinario (ITU), constituyen una de las infecciones más frecuentes en la atención primaria en salud y en el medio intrahospitalario, es decir, una infección nosocomial. Se pueden presentar a cualquier edad y son más frecuentes en personas del sexo femenino. Se estima que del 10 al 30 % de las mujeres presentarán una ITU a lo largo de su vida y la mayoría de esas ITU serán no complicadas. Se considera útil para el personal de salud un conocimiento apropiado de esta patología infecciosa y, sobre todo, su manejo y las medidas preventivas para evitarlas. De lo anteriormente expuesto, no escapa el Hospital Nuestra Señora de La Caridad, donde se presentan diariamente casos con patologías referentes a Infección del Tracto Urinario (ITU), las cuales no son diagnosticadas de forma precisa, debido a varias causas, la principal es la poca información que existe acerca de la problemática y a sus patologías o causas que la provocan, como consecuencia, muchas pacientes mantienen la infección durante todo el embarazo y no se logra erradicarla. No existe un estudio que asocie o relacione las causas de la infección con algunos parámetros, como la edad, el tiempo de embarazo y los antecedentes patológicos, que puedan hacer la prevención como herramienta eficaz además de un tratamiento para evitar que dicha infección dure todo el 4

embarazo. De manera que los autores se plantean las siguientes interrogantes: ¿Cuántas mujeres embarazadas con infección del Tracto Urinario (ITU) según sus años de edad acudieron al Hospital Nuestra Señora de la Caridad? ¿Qué antecedentes patológicos presentan las mujeres embarazadas con Infección del Tracto Urinario (ITU) que acudieron al Hospital Nuestra Señora de la Caridad? ¿Cuál es la asociación entre edad y antecedentes patológicos en mujeres embarazadas que presentan Infección del Tracto Urinario (ITU) que acudieron al Hospital Nuestra Señora de la Caridad?

Objetivos de la Investigación

Objetivo General Determinar la asociación entre edad y antecedentes patológicos en período gestacional que presentan Infección del Tracto Urinario (ITU) quienes acudieron al Hospital Hospital Nuestra Señora de la Caridad Ubicado en San Sebastian de los Reyes Estado Aragua.

Objetivos Específicos:

*Clasificar las mujeres embarazadas con ITU según sus años de edad que acudieron al Hospital Nuestra Señora de la Caridad. *Identificar los antecedentes patológicos en las mujeres embarazadas con ITU que acudieron al Hospital Nuestra Señora de la Caridad. *Establecer la asociación entre edad y antecedentes patológicos en mujeres embarazadas que presentan Infección del Tracto Urinario (ITU) que acudieron al Hospital Nuestra Señora de la Caridad .

Justificación de la Investigación

A pesar del avance científico y tecnológico importante que ha sucedido en los últimos años, y que ha promovido estudios relevantes en los mecanismos patogénicos subyacentes a la ITU, quedan muchas incógnitas por resolver. Este trabajo de investigación pretende 5

seguir avanzando en el conocimiento de este grupo de infecciones, para así comprender mejor algunas de las problemáticas más habituales asociadas a esta enfermedad. El ser una paciente embarazada, multípara, con nivel socioeconómico bajo, con infección urinaria previa, anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario y/o edad avanzada, con un mal control prenatal son factores de riesgo que predisponen a una infección urinaria, que al no tener un diagnóstico temprano, así como un tratamiento antibiótico adecuado, se puede desarrollar una pielonefritis futura, con daño renal progresivo para la madre, así como complicaciones fetales tales como parto pretérmino y sepsis neonatal. Por lo tanto, lo antes dicho es una muestra relevante que indica el valor y aporte de dicho trabajo investigativo en el contexto social y científico de los Protocolos Asistenciales de Ginecología y Obstetricia, los cuales pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias, los cuales presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios.

Alcances

La presente investigación abordo la temática sobre la asociación entre edad y antecedentes patológicos en mujeres embarazadas que presentan Infección del Tracto Urinario (ITU) que acudieron al Hospital Nuestra Señora de la Caridad, de manera profunda desde investigaciones, trabajos presentados, revistas médicas, especialistas del área entre otros instrumentos que permiten demarcar de forma precisa la temática mediante la operacionalización de un estudio de estadístico que determina la Infección del Tracto Urinario mujeres embarazadas.

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Limitaciones

En este sentido las investigadoras en la recolección de información no encontraron ninguna problemática, ya que les fue permitido el acceso a las historias clínicas de las mujeres embarazadas del Hospital Nuestra Señora de la Caridad ubicado en San Sebastían de los Reyes Estado Aragua así como de la información necesaria por los especialistas.

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CAPÍTULO II MARCO REFRENCIAL El marco referencial proporciona una visión de donde se sitúa la investigación; según Hernández, Fernández y Baptista (2006) “es un compendio escrito de artículos, libros y otros documentos que describen el estado pasado y actual del conocimiento sobre el problema de estudio; además ayuda a documentar la investigación agregando valor a la literatura existente” (p.64). Entendido así que el marco referencial consiste en la búsqueda de teorías relacionadas con el problema con el fin de conceptualizar, ampliar y profundizar sobre los factores de riesgos perinatales y neonatales que ocasiona asfixia en los recién nacidos, desde los supuestos epistemológicos de varios autores. Desde esta perspectiva, el marco referencial en esta investigación está integrado por investigaciones realizadas, las bases teóricas, bases legales, operacionalización de variables y definición de términos. En base a esto a continuación se desglosan cada uno de los elementos que conforman este capítulo.

Antecedentes de la Investigación

Los antecedentes son indispensables para situarse en el problema; los mismos constituyen un referente de investigaciones realizadas, los cuales son una guía para el investigador. Para Sabino (2007): "Están constituidos por trabajos de investigación previos que hayan sido defendidos en universidades de prestigio o reconocidas, por lo general trabajos de grado (tesis y monografías), pero también sirven investigaciones publicadas y trabajos de ascenso. No necesariamente tienen que ser del mismo tema que investiga, sino que debe relacionarse con el mismo". (p. 147). De manera que los antecedentes son trabajos de investigación que preceden al que se está realizando, pueden estar directamente relacionados o no. Por lo tanto a continuación se describen algunos autores considerados relevantes para el estudio, desde al ámbito 8

internacional, nacional. En el ámbito internacional Vallejos C; López, M; Enríquez, M y Ramírez, B (2013), publicaron un artículo titulado “Prevalencia de infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Puebla”, en la Revista Enf Inf Microbiol en el cual señalan que las infecciones del tracto urinario son las complicaciones más frecuentes del embarazo. Se presentan en algún momento de la gestación, ocasionando con ello una seria morbilidad materna y perinatal (parto pretérmino, peso bajo al nacer y ruptura prematura de membranas),1 por lo que es importante el manejo desde la aparición de una bacteriuria asintomática en estas pacientes. Se realizó un estudio retrospectivo en 83 mujeres embarazadas (internas y externas). Las variables de estudio fueron: edad, trimestre de embarazo, manifestaciones clínicas, método diagnóstico y tratamiento. Los resultados obtenidos evidencian que el grupo de edad donde se presentó con mayor frecuencia infección urinaria fue el de 20-24 años (27.7%), y el de menor frecuencia, el de 30-34 años (1.08%); el germen más encontrado en el examen general de orina (EGO) y en el urocultivo fue Escherichia coli. Por lo tanto, se concluye que las infecciones urinarias se presentan principalmente en el último trimestre de la gestación. La prevalencia es de 1.78%, la cual es relativamente baja de acuerdo con la literatura encontrada, y el grupo de edad más vulnerable es el de 20-24 años, contrario a lo que refiere la literatura: que a mayor edad, mayor predisposición a una infección urinaria, que se atribuye al estado socioeconómico bajo y malos hábitos higiénicos. También, Bogantes, J y Solano, G (2014) publicaron un artículo titulado “Infecciones Urinarias en el Embarazo”, en la Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica”, los autores señalan que las infecciones del tracto urinario son las infecciones bacterianas más frecuentes en las mujeres embarazadas. Los cambios fisiológicos propios del embarazo predisponen a infecciones del tracto urinario alto. Las infecciones urinarias comprenden bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis. Debido a complicaciones importantes como parto pretermino y shock la búsqueda de ITU durante el embarazo es recomendada mundialmente. Asimismo, destacan que debido a la morbilidad que implica la ITU para la madre y el feto es indispensable la identificación y erradicación temprana de la bacteriuria asintomática, esto con el fin de evitar su evolución a cistitis o pielonefritis y demás complicaciones. Toda embarazada 9

debe sistemáticamente ser estudiada y tratada apropiadamente. El método de elección es el urocultivo, el cual debe de ser aplicado desde el primer trimestre de gestación. Existen en la actualidad múltiples esquemas de tratamiento seguros y efectivos durante el embarazo. A nivel nacional se tiene a Batista, J y Quijada, M (2014), en su trabajo titulado

“Incidencia de Infecciones Urinarias Asintomáticas en Mujeres Embarazadas Admisión de Sala de Partos de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Ruíz y Páez, agosto-noviembre 2009”, en la Universidad de Oriente para optar al título Médico Cirujano. El propósito de la investigación fue determinar la frecuencia de las infecciones urinarias asintomáticas en mujeres embarazadas que acuden a la Admisión de Sala de Partos del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Ruíz y Páez, durante el período agosto y noviembre del 2009. Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, de campo, observacional, no experimental. Las muestras de orina fueron tomadas mediante la técnica de chorro medio. A cada muestra de orina se aplicó técnicas convencionales de procesamiento como coloración de Gram y siembra mediante el método de asa calibrada e identificación bioquímica. Se realizaron pruebas de susceptibilidad mediante la técnica de Bauer et al, (1966) siguiendo los lineamientos del CLSI (2009). De un total de 100 embarazadas evaluadas 10 (10%) cursaron con bacteriuria asintomática. Los microorganismos principalmente aislados fueron Escherichia coli con 5 aislamientos (50%), sensible a Amikacina, Cefepime, Ceftazidima, Ceftriaxona, Ciprofloxacina, Gentamicina, Levofloxacina, Norfloxacina. Concluyendo que la incidencia de bacteriuria asintomática o infección urinaria asintomática en mujeres embarazadas que consultan a la Admisión de Sala de Partos del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ruiz y Páez en el periodo Agosto Noviembre 2009 fue de un 10% resultado que se asemeja al encontrado por De Sousa et al, (1997); así como la determinación de bacteriuria asintomática o ITU asintomática con urocultivo en el segundo y tercer trimestre del embarazo es la herramienta de gran valor para prevenir complicaciones en el binomio madre-feto. De igual forma, González, I (2014) realizó una investigación titulada “Infección Urinaria en Embarazadas. Consulta Prenatal “Complejo Hospitalario Universitario Ruiz y Páez Ciudad Bolívar, mayo-julio 2013”, en la Universidad de Oriente para optar el título de Médico Cirujano. El objetivo de esta investigación fue determinar la frecuencia 10

de infecciones urinarias en embarazadas de la Consulta Prenatal del Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez” ubicado en Ciudad Bolívar, estado Bolívar durante los meses mayo-julio de 2013. Se trató de un estudio descriptivo, de tipo transversal, en el cual se evaluó la orina de 70 mujeres gestantes, cuyas muestras se recolectaron por micción espontánea y se les realizó urocultivo, resultando 7 casos positivos para infección urinaria, correspondientes a 10%. Se evaluó 23 pacientes embarazadas en primer trimestre, igual número para el segundo trimestre y 24 en tercer trimestre y se determinó que el segundo trimestre de gestación presentó mayor frecuencia de infección urinaria (5,7%). El agente etiológico aislado con mayor frecuencia fue Escherichia coli (57,1%). Se determinó que la mayoría de las pacientes con urocultivos positivos eran asintomáticas (57,1%). Se evidenció una sensibilidad considerable por parte de los uropatógenos aislados hacia los antibióticos utilizados, siendo la gentamicina y cefotaxime sensibles en el 100% de los casos, seguido de ciprofloxacina con 85,7% de sensibilidad. Escherichia coli mostró mayor sensibilidad frente a cefotaxime, gentamicina y ciprofloxacina con un 100%.

Bases Teóricas

Infección del Tracto Urinario (ITU) Las infecciones del tracto urinario (ITU), son junto con la anemia del embarazo, una de las complicaciones médicas más frecuentes de la gestación y su importancia radica en que pueden repercutir tanto en la salud materna, como en la evolución del embarazo (parto pre término, bajo peso al nacer, infección y aumento de la mortalidad perinatal).Su incidencia se estima en 5-10% de todos los embarazos. Aunque la mayor parte de las veces se trata de bacteriurias asintomáticas (2-11%), en ocasiones son procesos clínicos sintomáticos como cistitis (1,5%) o pielonefritis (1-2%)

FISIOPATOLOGÍA Los cambios fisiológicos del tracto urinario se inician alrededor de la semana20, facilitando el desarrollo de la ITU, su recurrencia, persistencia y, a menudo, su evolución a formas sintomáticas, que no se produce en la mujer no gestante, en la que la ITU tiene menos 11

impacto y no suele ser persistente. La resolución de estas modificaciones se produce lentamente después del parto, hasta completarse tras 6-8 semanas (un tercio a la semana, un tercio al mes y el tercio restante a los 2 meses).Factores mecánicos

El crecimiento uterino ocasiona, de forma progresiva, que el uréter se elongue, se desplace lateralmente y se vuelva tortuoso. Por otra parte, a medida que el útero aumenta su volumen también comprime la vejiga, favoreciendo la aparición de residuo pos-miccional. La dilatación comienza en la pelvis renal y continúa de forma progresiva por el uréter, es menor en el tercio inferior y puede albergar hasta 200 ml de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU. Esta dilatación suele ser mayor en el lado derecho por la dextroposición uterina y porque la vena ovárica derecha dilatada cruza el uréter, actuando como una brida, mientras que la izquierda transcurre paralela al uréter. La mayor intensidad de los efectos mecánicos sobre el lado derecho hace que 9de cada 10 pielonefritis se localice en ese lado.

Factores hormonales

La progesterona disminuye el tono y la contractilidad de las fibras musculares lisas del esfínter uretero vesical y del uréter, favoreciendo el reflujo besico ureteral, estancamiento de la orina y migración bacteriana ascendente. Éste se ha observado en el 3,5% de las gestantes, siendo más frecuente al final de la gestación. Los estrógenos pueden inducir una hiperemia en el trígono favoreciendo la adherencia de los gérmenes al epitelio.

Factores funcionales

- Aumento del volumen plasmático y del gasto cardiaco, que producen un incremento del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular de alrededor del 40%. También aumenta la reabsorción tubular. El índice de filtración glomerular aumenta progresivamente desde la 15 -36ª semana.

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- La disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa causa glucosuria, que se considera fisiológica siempre y cuando la glicemia sea normal, aunque no debe de eliminarse la posibilidad de una diabetes.

- Disminución de la concentración de creatinina y urea en plasma - La actividad peristáltica de la vía urinaria está disminuida en el 80-90% de los casos por la dilatación de la misma.

Otros factores son:

- Aumento de la longitud renal en 1 cm.

- Cambio en la posición de la vejiga (más abdominal que pélvica).

- Aumento del pH de la orina por el incremento de la excreción de bicarbonato y la mayor concentración urinaria de azúcares, estrógenos y aminoácidos, favoreciendo así el crecimiento bacteriano.

- Menor actividad del sistema inmune. El ambiente hipertónico de la médula renal inhibe la fagocitosis, la migración leucocitaria y la actividad del complemento. Se ha demostrado que la producción de IL6 y la respuesta antigénica específica para E. coli es menor en gestantes.

Factores de riesgo:

Se considera como primer factor de riesgo el antecedente de ITU previo a la gestación. Aproximadamente el 25-38% de las mujeres con bacteriuria asintomática durante la gestación tienen antecedentes de ITU asintomáticas. Otros factores de riesgo son la mala condición socioeconómica (x5 la incidencia de BA), existencia de drepanocitemia (fundamentalmente en la raza negra, duplica la incidencia de 13

BA); diabetes gestacional y la pregestacional; trasplante renal, gestantes portadoras de reservorios ileales y pacientes con lesiones medulares (vejiga neurógena). Las mujeres embarazadas presentan una incidencia de bacteriuria parecida a la de las no embarazadas (6%), pero sí aumentan las ITU asintomáticas debido a los cambios anatómicos y funcionales del tracto urinario durante el embarazo.

Etiología de las ITU

Los gérmenes patógenos capaces de producir ITU son diversos: bacterias, hongos; en niños: virus (cistitis por adenovirus); al este de África y en el Medio Oriente, son frecuentes las ITU debidas a parásitos, tales como Schistosoma haematobium y por Trichomona vaginalis, en América las ITU causadas por estos parásitos son muy raras. La inmensa mayoría de las ITU son causadas por gérmenes que constituyen parte de la flora microbiana normal del intestino (Cuadro 1), se trata de gérmenes Gram negativos de la familia enterobacterias (flora fecal), representadas en primer lugar en las infecciones agudas comunitarias por la Escherichia coli (85%). Se recuerda que los clones del grupo A de la E. coli uropatógena (011/017/077: K52:h18) pueden causar severos procesos infecciosos extraurinarios (pulmonares) y con una importante resistencia bacteriana a múltiples drogas. Los serogrupos de E. coli que originan una alta proporción de infecciones son: 01, 02, 04, 06, 07, 075, 0150 y ciertos serotipos OKH también se correlacionan con la gravedad clínica sobre todo de las pielonefritis aguda. El genoma de la E. coli esta constituido por 4.6 megapares de bases (Mbp). La virulencia de la E. coli se debe al antígeno K presente en su cápsula, lo cual le otorga la propiedad de resistir más a la fagocitosis y a la actividad bactericida del suero, así mismo a la presencia de fimbrias P. También se ha postulado que las cepas de E. coli más virulentas son las que expresan las toxinas similares a Shiga.

El nivel de infección: uretra, vejiga, o riñones, depende de factores como el tamaño del inóculo, la resistencia del huésped y la virulencia de la cepa infectante. La virulencia proporciona una medida cuantitativa de la patogenicidad o de la probabilidad de producir enfermedad. En niños también se describe como factor que favorece la ITU, el uso de pañales, aunque este factor es válido en el sexo femenino, no existe factor que lo explique 14

en el sexo masculino, por lo que se considera que la ITU se ve favorecida en los niños no circuncidados por la colonización prepucial. En los ancianos, se pueden encontrar varios factores que no son usuales en los niños y en los jóvenes que contribuyen a la patogenia de la bacteriuria. Se señala, por ejemplo, que los cambios hormonales aumentan el riesgo. En la mujer, la deficiencia de estrógenos conduce a cambios atróficos vaginales, desaparición de la colonización por lactobacilos, un incremento en el pH vaginal y subsecuente colonización por bacterias uropatógenas. Ciertas enfermedades, las condiciones de vida y los medicamentos utilizados en los ancianos pueden predisponer a retención urinaria y por consiguiente a la bacteriuria. De manera tal que enfermedades neurológicas (accidentes cerebro vasculares), impactación fecal, los cistoceles en las mujeres y el uso de drogas anticolinérgicas, predisponen a la infección urinaria. Cambios Anatómicos y Fisiológicos en el Sistema Urinario durante el Embarazo y su relación con la Infección Urinaria La infección de vías urinarias es una de las complicaciones médicas más frecuentes durante el proceso de gestación, ya que la madre desarrolla modificaciones de tipo anatómico y funcional a este nivel, favoreciendo el aumento de la probabilidad a padecer esta condición. Durante el embarazo, según García L (2014)., a nivel anatómico, el riñón aumenta su tamaño aproximadamente 1 cm en su longitud además de su peso, dado por el incremento en el volumen intersticial y vascular secundario al estado de hiperdinamia renal de la gestante, por el aumento del 50 al 80% del flujo plasmático renal durante el segundo trimestre, que al término de la gestación disminuye hasta normalizarse15 . Por otra parte, los cálices renales, la pelvis y el uréter se dilatan aproximadamente en un 90% de las gestantes, como lo expresa Estrada y cols; la dilatación de los cálices se causa por factores hormonales y mecánicos. Estos cambios se relacionan con el aumento de los niveles hormonales, especialmente de la progesterona y por la acción de la prostaglandina E2 (PGE2) producida por acción indirecta de la prolactina, las cuales generan la disminución progresiva en el tono de la musculatura de la uretra y la vejiga, que según como lo plantean García, L. (2014), favorece en el aumento de su capacidad vesical alcanzado cerca de un litro de orina al término del embarazo, además de la disminución de su vaciamiento, llevando a estasis urinaria que secundario a lo anterior, se suma la presencia de 15

insuficiencia de la válvula vésico-ureteral, la cual genera reflujo a este nivel incrementando el volumen urinario en los uréteres y así mismo se produce una columna líquida de orina continua que permite la migración de los microorganismos desde la vejiga hacia el riñón.815-20 . Se acompaña también de la reducción en el peristaltismo ureteral y del sistema colector. A esto se le añade el efecto obstructivo o compresivo parcial de tipo mecánico, que el útero grávido y rotado a la derecha a partir de la segunda mitad del proceso de la gestación, induce a la permanencia de las bacterias en el sistema urinario, ya que por el aumento de la presión intravesical, durante la micción se produce reflujo de orina desde la vejiga hacia los uréteres

Durante el tercer trimestre de la gestación, se produce el desplazamiento lateral intravesical de los uréteres por estiramiento del trígono vesical, permitiendo que se acorte la porción terminal de los uréteres, favoreciendo a la disminución de la presión en su interior, como lo explica García15 . Además, este mismo autor menciona que uno de los cambios estructurales iniciales durante la gestación son las dilataciones de la pelvis renal y la de los uréteres. A este último se le designa el nombre de hidroureter fisiológico del embarazo, que se caracteriza por el incremento considerable de su diámetro interno dado por la hipotonía e hipomotilidad de su musculatura lisa. Su volumen puede aumentar aproximadamente hasta 25 veces de lo normal y así retener hasta 300 cc de orina; la preferencia de este fenómeno anatómico es por el lado derecho, por arriba del estrecho pélvico superior. Se explica debido al cruce de los vasos sanguíneos, que desarrolla congestión del uréter derecho. Se acompaña a esto la dextrorrotación uterina dada por la ubicación del colón sigmoide, que produce compresión del uréter derecho. 15 . El trígono vesical, comprendido por los meatos uretrales derecho e izquierdo (desembocadura de los uréteres hacia la vejiga) y el cuello vesical, también se compromete. Probablemente secundario a la acción de los estrógenos, agrega García, produce hiperplasia e hipertrofia muscular del mismo. Además, los cambios en la morfología asociados al final del embarazo, la vejiga es desplazada hacia arriba y adelante, determinando que el trígono cambie su forma cóncava en convexa, dado por el crecimiento uterino y la hiperemia de los órganos pélvicos. A pesar de que la uretra no presenta cambios importantes durante la gestación, su corto tamaño en relación a la de los hombres representa uno de los factores de importancia 16

en el desarrollo de infección urinaria, según Mesa. Todos estos cambios son de desarrollo progresivo, que a medida que avanza el embarazo son más acentuados.

Manifestaciones clínicas

Las características de la enfermedad son el resultado del desbalance entre los mecanismos de defensa del hospedero y la virulencia del uropatógeno. El cuadro clínico depende en parte, de la edad, localización e intensidad de la infección, y del tiempo transcurrido entre ésta y la infección previa, si es que la hubo. Es frecuente que en la infancia temprana los síntomas y los signos de la ITU sean inespecíficos, pudiendo pasar inadvertidos o ser atribuidos a otra patología. La presencia de una arteria umbilical única, la implantación baja de los pabellones auriculares, la ausencia o diastasis de los músculos rectos abdominales, las anomalías anorrectales o de genitales externos, se asocian con una alta incidencia de malformaciones del aparato urinario que pueden ser factores predisponentes de ITU. La expresión clínica es variable, pudiendo existir desde bacteriuria asintomática, deshidratación y hasta sepsis, siendo esta última la más frecuente. Puede presentar hipotermia o hipertermia y, en ocasiones, un estado febril prolongado o intermitente suele ser la única manifestación de ITU; otros síntomas o signos comunes son: vómitos, dolor abdominal, irritabilidad, cianosis, ictericia o coloración grisácea de la piel, rechazo al alimento, riñones palpables, convulsiones, anemia, hematuria microscópica, retención azoada y acidosis. Las ITU de los primeros años de vida son graves y un 10% de los lactantes con ITU pueden presentar bacteremia y este riesgo es mayor (21 a 36%) cuando la infección urinaria aparece en el primer mes de vida y finalmente un 3 a 5% de los lactantes desarrollan una meningitis concomitante.

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CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

El marco metodológico es el apartado del trabajo que dará el giro a la investigación, es donde se expone la manera como se va a realizar el estudio, los pasos para realizarlo, su método. Según Balestrini (2006), es: "La instancia referida a los métodos, las diversas reglas, registros, técnicas, y protocolos con los cuales una Teoría y su Método calculan las magnitudes de lo real. De allí pues, que se deberán plantear el conjunto de operaciones técnicas que se incorporan en el despliegue de la investigación en el proceso de la obtención de los datos "(p. 126). En consecuencia, el marco metodológico, de la presente investigación donde se propone determinar la asociación entre edad y antecedentes patológicos en edad gestacional que presentan Infección del Tracto Urinario (ITU) que acudieron al Hospital Nuestra Señora de la Caridad ubicado en San Sebastían Estado Aragua, es la instancia que alude al momento tecno-operacional presente en todo proceso de investigación; donde es necesario situar al detalle, el conjunto de métodos, técnicas y protocolos instrumentales que se emplearán en el proceso de recolección de los datos requeridos en la investigación propuesta. De manera que, en función de las características derivadas del problema investigado y de los objetivos delimitados al inicio de la misma, en el marco metodológico del presente estudio, se introducirán, anticipadamente, los diversos procedimientos tecno-operacionales más apropiados para recopilar, presentar y analizar los datos, con la finalidad de cumplir con el propósito general de la investigación planteada. En tal sentido, se desarrollaran importantes aspectos relativos al tipo de estudio y a su diseño de investigación, incorporados en relación a los objetivos establecidos, que en este caso, se trata de una investigación descriptiva; el universo o población estudiada, así como, el número total de sujetos que la integran; la muestra que se utilizará y como será seleccionada; las técnicas e instrumentos que se emplearán en la recolección de los datos; y 18

el análisis e interpretación de los resultados que permitirá destacar las evidencias más significativas encontradas en relación a las patologías más frecuentes diagnosticadas en la asociación entre edad, antecedentes patológicos y edad gestacional que presentan Infección del Tracto Urinario (ITU) que acudieron al Hospital Nuestra Señora de la Caridad.

Tipo de Investigación

La presente investigación se realizará siguiendo los lineamientos metodológicos de una investigación de tipo descriptivo, que según Arias (2012), “miden de forma independiente las variables y aun cuando no se formulen hipótesis, tales variables aparecerán enunciadas en los objetivos de investigación” (p. 23). Por lo tanto, el presente estudio se adecua a los propósitos de una investigación descriptiva, donde no se han planteado hipótesis, pero si se ha definido un conjunto de variables. Se trata de un estudio descriptivo, en la medida que el fin último es determinar la asociación entre edad, antecedentes patológicos en el período gestacional que presentan Infección del Tracto Urinario (ITU) que acudieron al Hospital Nuestra Señora de la Caridad

Modalidades de la Investigación

De acuerdo a las características y naturaleza de la investigación, la presente investigación se adapta a una investigación de campo, que según la Universidad Pedagógica Experimental Libertador (UPEL, 2012), plantea que: "Se entiende por investigación de campo, el análisis sistemático de problemas en la realidad, con el propósito de describirlos, interpretarlos, entender su naturaleza y factores constituyentes, explicar sus causas y efectos, o predecir su ocurrencia, haciendo uso de métodos característicos de cualquiera de los paradigmas o enfoques de investigación conocidos o en desarrollo. Los datos de interés son recogidos por el propio estudiante, en este sentido se trata de investigaciones a partir de datos originales o primarios" (p. 14). Por esta razón, la presente investigación se realizará siguiendo los lineamientos metodológicos de una investigación de campo, ya que los datos e información necesarios para la realización de la misma se obtendrá en forma directa de las historias médicas de la 19

sala de parto del Hospital Nuestra Señora de la Caridad”, a todo esto en la investigación se recabo información sobre edad, antecedentes patológicos en edad gestacional presentada, así como también de que estudios fueron empleados para hacer el diagnostico de dichas patologías.

Diseño de la Investigación

Se refiere a la estrategia que adopta el investigador para responder al problema, dificultad o inconveniente planteado en el estudio. Según Martín, (2012), un diseño de investigación es: "El plan global de investigación que integra de un modo coherente y adecuadamente correcto técnicas de recogida de datos a utilizar, análisis previstos y objetivos el diseño de una investigación intenta dar una manera clara y no ambigua respuestas a las preguntas planteadas en la misma" (p. 67). De acuerdo a las características y naturaleza de la investigación, el presente estudio se adapta al diseño no experimental, que de acuerdo a Palella y Martins (2012), la investigación no experimental es: "El que se realiza sin manipular en forma deliberada ninguna variable. El investigador no varía intencionalmente las variables dependientes. Se observan los hechos tal y como se presentan en su contexto real y en un tiempo determinado o no, para luego analizarlos. Por lo tanto, en este diseño no se construye una situación específica sino que se observan las que existen, las variables independientes ya han ocurrido y no pueden ser manipuladas, lo que impide influir sobre ella para modificarlas". (p. 90). En tal sentido, se adapta al diseño no experimental, ya que no se manipula variable alguna para determinar la asociación entre edad, antecedentes patológicos en edad gestacional que presentan Infección del Tracto Urinario (ITU) que acudieron al Hospital Nuestra Señora de la Caridad, no siendo necesario la manipulación o corroboración directa de la variable puesto que se cuentan con estudios previos que sustentan los indicadores que se estudian.

Población

20

Ezequiel Ander (2009), indica que la población o universo de estudio a: “la totalidad de un conjunto de elementos, seres u objetos que se desea investigar y de la cual se estudiará una fracción (la muestra) que se pretende que reúna las mismas características y en igual proporción” (p. 179). En la presente investigación las unidades de análisis objeto de observación o estudio, serán la totalidad de madres que asistieron a la sala de parto del Hospital Nuestra Señora de la Caridad, por lo que la población está representada por 20 gestantes, ellos constituyen la población o universo de estudio para la investigación planteada. La característica más importante de dicha población consiste en que a través de la misma se obtendrá la información requerida para el estudio.

Muestra

Cuando la investigación requiere de una muestra se hace necesario que la muestra sea representativa de la población, teniendo cuidado que sus características deben reflejarse en ella. De acuerdo a la opinión de Vera (2009) afirma: "Se denomina muestra a un conjunto de elementos seleccionados y extraídos de una población con el objeto de descubrir alguna característica de dicha población y basándose en el postulado de que las conclusiones formuladas acerca de la muestra, valen también para la población de la cual esta ha sido extraída". (p. 56). Por ende, se puede indicar que la muestra es una porción representativa de la población objeto de estudio; en tal sentido, considerando el planteamiento anterior, se planteó el empleo del muestreo no probabilistico intencional, el cual según Hurtado y Toro (2008) señalan que “es aquel donde la muestra seleccionada no se elige al azar sino que, por razones determinadas, el investigador decide él mismo quienes serán los integrantes de la misma” (p. 81). En vista de lo planteado anteriormente, para efecto de este trabajo se tomó el cincuenta por ciento (50%) de la población, quedando representada por 10 historias médicas de gestantes que asisten a la sala de parto del Hospital Nuestra Señora de la Caridad. 21

Técnicas e Instrumentos de Recolección de los Datos Arias (2012), plantea que las técnicas de recolección de datos “son las distintitas formas o maneras de obtener la información” (p.53).

En este sentido, la técnica de

recolección de datos que se aplica en la presente investigación fue la observación directa, de acuerdo Arias (2012) observación estructurada es en cambio, la que se realiza con la ayuda de elementos técnicos apropiados, tales como: fichas, cuadros, tablas, entre otros, por lo cual se les denomina observación sistemática. Se utilizará como instrumento escala de apreciación o calificación que consiste en una serie de características, cualidades, aspectos, entre otros, sobre las que interesa determinar el grado de presencia. El grado de presencia se expresa mediante categorías. Tipo gráfica que son aquellas cuyas categorías se expresan en forma de un continuo gráfico, dentro del cual el observador puede señalar con precisión su grado de valoración.

Validez

La validez del instrumento de acuerdo a Hernández, Fernández y Baptista (2009), se refiere “al grado en que un instrumento realmente mide la variable que pretende medir”. (p. 243). Para la validación de los instrumentos elaborados, se aplicará el juicio de expertos conformado por dos especialistas en contenido y un asesor metodológico, a los cuales se les presentará un modelo del instrumento con su respectiva matriz de validación, los objetivos de estudio y la operacionalización de las variables.

La finalidad de la validez del

instrumento es establecer la relación entre los ítems formulados y los objetivos propuestos, de ésta forma registrar sus apreciaciones y observaciones.

Técnicas para el análisis de datos

Los resultados obtenidos de la revisión de las historias clínicas, fueron analizados a través de cuadros de frecuencia y gráficos. Para ello Sabino (2012) menciona “toda la información numérica resultante de la investigación se nos presenta como un conjunto de 22

cuadro, tablas y medidas, a las cuales se les ha calculado un porcentaje y presentado convenientemente” (p. 194). De lo anterior se puede decir que la presente investigación una vez aplicado los instrumentos, los datos obtenidos son presentados en cuadros de registro y clasificación de datos. Para la presentación y análisis de los datos que se esperan obtener, se va a utilizar los cuadros estadísticos, con valores absolutos y porcentuales. Al respecto, Valera (2009), indica que un cuadro estadístico “es aquel que presenta información en una forma conveniente, útil y comprensible, donde se utiliza conjuntos para presentar, organizar datos, compararlos y luego comunicarlos”. (p. 36)

CAPÍTULO IV

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Esta fase se basa en el análisis de los datos obtenidos por medio de la aplicación de los instrumentos previamente aplicados Según Arias, F. (2009) menciona que el análisis e interpretación “es la última parte de la sección de métodos donde el investigador emplea qué técnicas estadísticas para analizar y procesar la información”. (p. 278). En el mismo se especifica qué variables se incluyeron en el análisis y, si es necesario, una justificación de por qué se escogieron esos procedimientos específicos. A través de este proceso, se representa la información recopilada por medio de gráficos en los cuales se demuestra los resultados obtenidos, analizando los datos para aplicarlos de una manera más entendible y sencilla con el fin de compararlos y luego comunicarlos. 23

Además, se realizará el análisis porcentual y cuantitativo mediante la utilización de herramientas matemáticas y estadísticas, para lograr cuantificar el resultado de los datos obtenidos, tales como porcentajes, cuadros estadísticos y gráficos con su respectiva explicación, y los cuales contribuyeron a visualizar la situación reflejada en la información recabada. Dentro de este marco, para la tabulación de los datos se emplearon los cuadros estadísticos, que no son más que la presentación tabular de los datos en frecuencia y porcentaje. Al respecto, Arias (2012) afirma que el cuadro estadístico “es aquel que presenta información en forma conveniente, útil y comprensible, donde se utilizan conjuntos finitos para presentar, organizar y analizar datos, comparándolos y luego comunicándolos” (p.36).

Por otro lado, mediante este cuadro se llevará a cabo la representación gráfica de los resultados, con el respectivo uso de los diagramas circulares, los cuales son los más indicados para representar valores porcentuales, puesto que una vuelta, es decir trescientos sesenta grados (360°) equivale al cien por ciento (100%).

Según Arias, F. (2012), el gráfico circular es: "El que se emplea generalmente para representar distribuciones de razones; su nombre se deriva de la semejanza de sus porciones a trozos de pastel. El círculo representa la suma porcentual del conjunto de las distribuciones de razón (100%); dicha porción indica una razón en la serie". (p.99)

En todo caso, el gráfico sectorial o diagrama circular centra especial atención en el desarrollo de gráficos de pie los cuales representan la forma de comportamiento de la variable medida, con el fin de ser comprendidos de una manera mucho más fácil. Dentro de este espacio se presentan analizados e interpretados los datos obtenidos por medio de la aplicación del instrumento de recolección de datos, mediante el análisis cuantitativo y cualitativo. Por su parte Sabino (2007), señala que:

"El análisis cuantitativo es el tipo de operación que se efectúa, naturalmente, 24

con toda la información numérica resultante de la investigación. Esta luego del procesamiento que se le habrá hecho, se nos presentará como un conjunto de cuadros, tablas, medidas a las cuales se le han calculado sus porcentajes y presentado convenientemente." (p.134). Por otra parte, en lo que se refiere al análisis cualitativo, Arias (2012), la define como “aquellos datos que procederemos a hacer con la información de tipo verbal que de un modo general aparecen en fichas” (p.214). Para Sabino, C. (2009) el análisis de los datos cualitativos son: “exclusivos de la ciencia humana, intentan recuperar para el análisis parte de la complejidad del sujeto y de su modo de ser y de hacer en el medio que los rodea”. (p.223). De esta forma, se permite demostrar un proceso eficiente y eficaz, por medio de la implementación de estos instrumentos importantes para el desarrollo de esta investigación. La utilización de estas técnicas trae consigo una mejor interpretación y organización de los datos obtenidos durante la investigación, sin importar de donde se deriva sin sacar conclusiones del mismo. Ahora bien, el resultado analítico ayuda a desarrollar la capacidad de análisis de la información obtenida.

Análisis de la Información Recopilada

Cuadro 1. Edad de mujeres embarazadas con ITU que acudieron al Hospital Nuestra Señora De La Caridad. DESCRIPCIÓN 16-20 21-30 31-40 Total

FRECUENCIA 5 4 1 10

25

TOTAL (%) 50 40 10 100

1

5 4

16-20 21-30 31-40

Gráfico 1. Edad. Como se puede observar un cincuenta por ciento (50%) corresponde a mujeres que acudieron al Hospital

presentando Infección del Tracto Urinario (ITU) con edad

comprendida entre 16-20 años, un cuarenta por ciento (40%) en edades comprendidas entre 21-30 años y un diez por ciento (10%) entre 31-40 años.

Cuadro 2. Patologia Asociada por antecedente en las mujeres embarazadas con ITU que acudieron al Hospital Nuestra Señora De La Caridad.

DESCRIPCIÓN Diabetes HTA Litiasis Renal Ninguna Total

FRECUENCIA 3 1 1 5 10

26

TOTAL (%) 30 10 10 50 100

30% Diabetes

50%

HTA 10% 10%

litiasis Renal Ninguna

Gráfico 2. Patologia Asociada. Como se puede observar un ochenta por ciento (80%) corresponde a mujeres que acudieron al Hospital presentando Infección del Tracto Urinario (ITU) sin presentar patología asociada, un diez por ciento (10%) presentaron HTA, mientras un diez por ciento (10%) presentó litiasis renal.

Cuadro 3. Frecuencia de presentación de ITU según trimestre de gestación en mujeres embarazadas que acudieron al Hospital Nuestra Señora De La Caridad.

DESCRIPCIÓN 1er. Trimestre 2do. Trimestre 3er. Trimestre Total

FRECUENCIA 5 3 2 10

27

TOTAL (%) 50 30 20 100

2 5 1er. Trimestre 2do. Trimestre 3

3er. Trimestre

Gráfico 3. Infecciones Urinarias Embarazo Actual Como se puede observar un cincuenta por ciento (50%) corresponde a personas que acudieron al Hospital presentando Infección del Tracto Urinario (ITU) en el primer trimestre. Un treinta por ciento (30%) presentaron infecciones urinarias en el 2do. trimestre, mientras un un veinte por ciento (20%) presentó en el tercer trimestre.

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

6 31-40 Años

4

21-30 Años

2

21-30 Años 31-40 Años

16-20 Años

0

16-20 Años

Edad de mujeres embarazadas con ITU

28

5 4 3 2 1 0

Diabetes

Ninguna Litiasis Renal

HTA Litiasis Renal

HTA

Ninguna

Diabetes Patologia Asociada

6 1er. Trimestre

4 3er. Trimestre 2 0

2do. Trimestre

2do. Trimestre 3er. Trimestre

1er. Trimestre

Frecuencia de ITU según trimestre de gestacion

En cuanto a la interpretación y análisis de los datos arrojados por las historias de las mujeres embarazadas que presentan infección del tracto urinario obtuvimos como resultado que esta infección suele presentarse con mayor frecuencia entre los 16 y 20 años de edad, no teniendo siempre una patología asociada ya que esta representa un 50% de nuestra muestra, pero la diabetes suele relacionarse a menudo en estas pacientes en un 30% debido a la disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa. Y por último tenemos que se asocia las infecciones del tracto urinario en el primer trimestre de gestación en un 50%.

29

CONCLUSIONES

1. Se da por entendido que es una infección presente en las mujeres jóvenes primerizas entre los 16 y 20 años de edad en un 50% más que en mujeres mayores de los 30 años de edad.

2. Se ha identificado que no existe elevada relación en cuanto al padecimiento de patologías de base aunque la diabetes representa un 30% en las mujeres embarazadas que acudieron al Hospital Nuestra Señora De La Caridad, con su actual padecimiento de ITU. Así que, ciertamente como la teoría lo explica, los cambios anatómicos y funcionales que se producen durante la gestación son factores predisponentes importantes para que se presente en la ITU, no dejando a un lado los antecedentes patológicos de la mujer. 30

3. Se ha logrado establecer que hay una elevada frecuencia de presentación del ITU durante el primer trimestre de la gestación y, quedando claro entonces que, las ITU se presentaron con menor frecuencia en su tercer trimestre, muy probablemente porque en sus trimestres anteriores recibieron adecuado tratamiento antibiótico de haber presentado ITU, por lo que en su edad actual de gestación no presentan la infección activa.

REFERENCIAS Arias (2012). Proyecto de Investigación. Guía para su Elaboración. Caracas: Episteme – ORIAC. Berkowitzd, Carol (2000). Etiología de las ITU. Documento en línea. Disponibleen: www.todosalud.com. Davini, M. C. Acciones Integradoras de la Salud. Documento en línea. Disponible en: www.todosalud.com .García, L. (2014) Infección de vías urinarias en embarazadas. El Portal de la Salud. 2014; 22:13. Hernández R., Fernández C. y Baptista P. (2006). Metodología de la investigación. (2ª. ed). México: McGraw-Hill. Organización Mundial de la Salud (OMS). (2000). Asistencia en salud. Documento en línea. Disponible en: www.forosalud.com Organización Panamericana de la Salud (OPS). (1999). Vacunas. Documento en línea. Disponible en: www.infosalud.com Palella y Martins (2010). Investigaciones Metodológicas. Editorial Panapo. 31

Panamericana de la Salud (OPS) - UNICEF.(1994). Documento en línea. Disponible en: www.monografía.com Sabino, C. (2007). El Proceso de Investigación. Caracas: Panapo. Sierra (2001). Metodología Aplicada. Venezuela Editorial Iragor. Tamayo y Tamayo (2004). El proceso de la investigación científica. Editorial Limusa. México. Universidad Pedagógica Experimental Libertador. UPEL (2012) Manual de trabajos de Grado de Especialización y Maestría y Tesis Doctorales. Caracas – Venezuela. Valera (1999). Metodología de la Investigación. Editorial Prentice Hall. México.

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