Capitulo 7

Capítulo 7 Prueba Tuberculínica Comúnmente conocida como Reacción de Mantoux, es el procedimiento cuantitativo que consiste en la medición cuidadosa de las reacciones de la piel a la inyección intradérmica de una dosis uniforme de tuberculina. Es utilizada para: Ø Diagnosticar infección tuberculosa en un individuo. Ø Decidir la necesidad de administrar una quimioterapia preventiva. Ø Como elemento auxiliar en el diagnóstico de la tuberculosis en lactantes y niños menores. Ø Determinar la prevalencia o incidencia tuberculosa en una población dada.

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infección

7.1. Tuberculina: En 1958, el Statens Serum Institut de Copenhague preparó un lote especial de tuberculina, en acuerdo con la UNICEF y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este lote de PPD RT23, que contiene Tween 80 como agente estabilizador es el patrón internacional. La tuberculina debe mantenerse todo el tiempo entre 2º y 8º C. No debe congelarse ni ser expuesta a la luz solar directa. La fecha de vencimiento de la tuberculina está indicada en la etiqueta de los frascos.

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7.2. Dosis: La dosis estándar recomendada por la OMS y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) es de 2 UT en 0,1 ml de PPD RT23/Tween 80 o de un producto biológico con la misma potencia evaluada y autorizada.

7.3. Técnica de aplicación: La aplicación de la tuberculina se realiza en el brazo derecho mediante inyección intradérmica. Si bien puede usarse la cara anterior del antebrazo se aconseja usar la cara dorsal por las razones expuestas en el siguiente cuadro:

Características Piel. Dolor. Reacción. Límite.

Cara anterior del antebrazo Delgada. Más. Oval (*). Menos preciso.

Cara dorsal o posterior del antebrazo Gruesa. Menos. Redondeada. Más preciso.

(*) Esto reviste importancia porque el diámetro transverso, que es el que se mide, resulta menor que el longitudinal, en cambio en la redondeada, los dos diámetros son generalmente semejantes.

Se utiliza jeringa especial de 1 ml, graduada en centésimo de mililitro, de buen ajuste, sin pérdidas, para medir la dosis exacta. Agujas de tamaño 10/5 (25 o 26 según las escalas) de bisel corto que facilita la técnica intradérmica. Recipientes desechables a prueba de perforaciones eliminación de jeringas, agujas y otro material contaminado. Se utiliza una jeringa y aguja estéril para cada persona.

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Administración de la prueba: a. Ajustar la aguja de modo que el bisel quede orientado hacia la escala de la jeringa para poder medir la cantidad de líquido a inyectar. b. Cargar un poco más de 0,1 ml de tuberculina en la jeringa. Retirar el aire si se hubiera aspirado y hacer recorrer el líquido hasta que esté en el extremo del bisel y en la línea de undécimo de c.c. La jeringa está lista para la inyección y la inoculación exacta de la tuberculina. c. No es necesario desinfectar la piel antes de la inyección. d. Tomar la jeringa entre los dedos índice y mayor, dejando el pulgar libre para presionar el émbolo. Introducir cuidadosamente la punta de la aguja con el bisel hacia arriba en las capas superficiales de la piel, estirándola ligeramente en dirección de la aguja y a lo largo del brazo; el bisel debe quedar visible a través de la epidermis. No debe tocarse el émbolo de la jeringa hasta que la punta de la aguja se haya insertado satisfactoriamente. e. Inyectar lentamente la dosis exacta: ♦ 0,1 ml. f. La inyección debe dejar una pápula plana, pálida con los poros pronunciados (cáscara de naranja) y un borde definido. El volumen inyectado nunca debe ser estimado por el tamaño del habón producido en la piel, ya que esto es muy impreciso. g. Informar al consultante sobre: ♦

Nombre de la prueba.

♦

Evolución.

♦

Cuando volver para la lectura.

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Si se produce un derrame significativo de tuberculina (a nivel de la conexión entre la jeringa y la aguja o debido a que la aguja no fue adecuadamente insertada en la piel) la prueba debe repetirse en el antebrazo opuesto. Esta conducta se seguirá también en caso de que deba repetirse la prueba tuberculínica en un corto lapso para evitar el efecto “Booster”. En tales casos, el lugar elegido, debe ser registrado para facilitar la lectura.

7.4. Lectura de la prueba: La prueba tuberculínica se debe leer a las 72 hs. de aplicada. Por razones operacionales puede leerse a las 48 o 96 hs. La lectura se limita a un solo aspecto de la reacción, la induración. No se debe tener en cuenta la zona de enrojecimiento o eritema. Se necesita elegir un lugar con suficiente luz para facilitar la lectura y contar con una regla transparente, milimetrada corta (10 o 15 cm) con escala bien visible, preferentemente en negro.

Proceder de la siguiente manera: Ø Informar a la persona lo que se va a hacer. Ø Tomar el brazo y palpar cuidadosamente la región inoculada con la yema del dedo índice. Si hay induración, se determinan sus límites (transversal en relación al eje del brazo) y se mide en milímetros. La induración puede ser más o menos fácilmente reconocible, variando desde una zona de densidad firme bien circunscripta en la piel a un aumento de volumen blando y mal definido. Este último tipo de induración puede fácilmente pasar desapercibido a menos que se palpe suavemente el sitio de la inyección. No se recomienda dibujar marcas en la piel ya que esto puede aumentar la imprecisión de la lectura. 84

Ø La medida de la pápula se debe expresar en milímetros: 1, 2, 3, 4, 5, etc. Ø Si no hay induración, la lectura es “0” milímetros. Ø Registrar en el formulario correspondiente la lectura efectuada en milímetros, cualquiera sea su resultado. No informar negativo o positivo.

Efectos secundarios: Las personas que son muy sensibles a la tuberculina pueden desarrollar ampollas y necrosis epidérmica en el centro de una extendida reacción tuberculínica. Desaparecerán solas después de algunos días.

7.5. Interpretación de los resultados: El objetivo principal de la prueba tuberculínica es distinguir entre quienes están infectados con M. tuberculosis y quienes no lo están o están infectados por otras micobacterias. En nuestro país, se ha adoptado como límite de separación entre infectado y no infectado, 10 milímetros. Este límite ha sido el resultado de numerosos estudios realizados en Argentina y en otras partes del mundo. En las personas VIH (+) el límite de separación es de 5 mm. Estudios posteriores o las condiciones epidemiológicas del país pueden hacerlo cambiar en el futuro.

7.6. Conversión o viraje tuberculínico: Se habla de conversión o viraje tuberculínico cuando una segunda reacción al PPD pasa de negativa a positiva en un lapso no mayor a dos años. Esto en general indica una infección reciente con el M. tuberculosis. 85

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