Capitulo 6

Capítulo 6 Vacunación BCG La vacuna BCG está incorporada al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). La responsabilidad del abastecimiento, conservación, técnica de aplicación del biológico, la evaluación de la cobertura y del efecto protector, como la capacitación del personal efector corresponde a ambos programas, Programa Ampliado de Inmunizaciones y Programa de Control de la Tuberculosis. Considerando la situación epidemiológica actual de la tuberculosis en Argentina, la vacunación con BCG forma parte de las medidas de control.

6.1. Vacuna BCG: Es una vacuna bacteriana y protege contra la tuberculosis primaria, especialmente las formas más graves como la meningitis tuberculosa. El BCG es el bacilo de Calmette y Guérin que se derivó originariamente de una cepa de Mycobacterium bovis en el Instituto Pasteur en Francia. La vacuna BCG se usó por primera vez en 1921. Estudios realizados indican que esta vacuna es eficaz para prevenir la diseminación hematógena de la infección primaria. Aplicada al nacimiento previene las formas más graves de tuberculosis primaria, especialmente de la meningitis. Para que la eficacia de la vacuna sea óptima, es preciso elaborarla siguiendo las normas de la OMS, efectuar los controles de calidad específicos, conservarla de forma adecuada y administrarla en dosis suficientes por vía intradérmica. El cumplimiento estricto de las normas estandarizadas para elaborar y verificar la calidad de la vacuna y la mejor comprensión de la función que la vacunación desempeña en las 71

medidas de control de la tuberculosis contribuyen a lograr esas condiciones de eficacia. El BCG no puede producir enfermedad progresiva en el ser humano (salvo en personas que tienen supresión de la respuesta inmune, especialmente de la mediada por células).

6.2. Edad para la vacunación: Ø Primovacunación Recién nacido a término cualquiera sea su peso y niño pretérmino con 2 Kg o más, antes del egreso de la maternidad. La vacunación del recién nacido es fundamental para evitar la tuberculosis primaria que es el objetivo principal de la vacunación con BCG. Ø Revacunación a. A los seis años de edad, sin prueba tuberculínica previa. No se requiere otra dosis luego de los 6 años de edad. b. Toda persona que ingrese a trabajar a un laboratorio de bacteriología, si no es reactor a la tuberculina, debe vacunarse con BCG.

6.3. Contraindicaciones: a. Enfermedades con grave compromiso del estado general. b. Niños con afecciones generalizadas de la piel. c. Enfermedades infecciosas (especialmente sarampión y varicela).

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d. Inmunodepresión congénita o adquirida, ejemplo: Wiscott Aldrich, VIH (+) sintomático, afecciones proliferativas malignas, etc. e. Tratamiento prolongado con esteroides o drogas inmunodepresoras (cuando se administran por un mes o más, debe ser consultado con un especialista)

Una vez superadas estas circunstancias, se debe realizar la vacunación. Las afecciones leves, tales como el resfrío común, no constituyen contraindicaciones

6.4. Vacunación BCG simultánea con otras inmunizaciones: No existe inconveniente en administrar simultáneamente la vacuna BCG con cualquier vacuna actualmente en uso, aplicadas en otra zona corporal. Puede ser aplicada en cualquier momento entre vacunas virales y/o bacterianas. La administración reciente de gammaglobulinas estándar o específicas (por ejemplo, Ig. antitetánica) no contraindica la aplicación de la BCG.

6.5. Presentación de la vacuna BCG: Se presenta liofilizada en frascos o ampollas de 10, 20 o más dosis. La vacuna liofilizada debe ser reconstituida con la cantidad de diluyente que indique el folleto explicativo provisto por el laboratorio productor. El contenido puede presentarse en forma de polvo o pastilla. Cada ampolla de vacuna viene acompañada por el diluyente correspondiente.

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6.6. Duración y conservación de la vacuna: Los requisitos de calidad fundamentales de la vacuna BCG liofilizada hacen referencia a su viabilidad y estabilidad térmica, es decir, a la cantidad de unidades viables (bacilos vivos), por ml de vacuna reconstituida, y a la proporción que se pierde cuando la vacuna no se conserva refrigerada a una temperatura determinada. Para mantener la calidad de la vacuna, hay que tener en cuenta una serie de requisitos especiales. La luz solar y el calor son perjudiciales y afectan la vacuna rápidamente. Por esto desde que sale del laboratorio hasta el momento de su aplicación se deben observar los siguientes cuidados:

a. Con respecto a la luz No exponer la vacuna a la acción de la luz solar directa o indirecta ni otra fuente de rayos ultravioleta.

b. Con respecto al calor La vacuna liofilizada y el diluyente deben mantenerse y transportarse a una temperatura entre 0º y 8º C. En esas condiciones puede utilizarse hasta la fecha de vencimiento impresa en el envase. Una vez preparada también debe ser protegida de la luz solar y el calor, solo puede utilizarse durante una jornada de trabajo, aproximadamente 8 horas, el sobrante deberá destruirse por incineración. Cada exposición de la vacuna a la temperatura ambiente tiene un efecto acumulativo y reduce la potencia de la vacuna.

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6.7. Aplicación de la vacuna: Se necesita: Ø Jeringa graduada en centésimo de mililitro, estéril, de buen ajuste y sin pérdidas, para medir la dosis exacta, (una menor cantidad no garantiza la efectividad de la vacuna, cantidades mayores pueden producir complicaciones). Ø Agujas del tamaño 10/5 (25 o 26 según las escalas) de bisel corto que facilita la técnica intradérmica. Un bisel largo da lugar a que el líquido no sea inyectado en la epidermis sino en el tejido celular subcutáneo, o salga al exterior. Ø Jeringa de 5 o 10 cc y aguja larga, para reconstituir la vacuna. Ø Recipientes a pruebas de perforaciones para la eliminación de jeringas, agujas y otros materiales contaminados que se hayan utilizado.

6.8. Preparación de la vacuna: Ø Aspirar con la jeringa y la aguja el diluyente, cuidando de no derramar, la cantidad de 1 cm3 o ml, según las dosis contenidas en el frasco o ampolla. Ø Tomar la vacuna y golpear suavemente tratando de que el liofilizado, polvo o pastilla, caiga en el fondo de la misma. Se debe tener mayor cuidado con la que se presenta en forma de polvo y con los envases de menor número de dosis, por la posible dispersión del polvo en las paredes y cuello de la ampolla o frasco. Ø Si la presentación es una ampolla, envolver con un trozo de polietileno o torunda de algodón el cuello de la misma antes de su ruptura, para evitar que la entrada brusca de aire provoque la salida del polvo de la vacuna, ya que están cerradas al vacío. Limar, abrir y lentamente agregarle el diluyente.

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Ø Traspasar lentamente la vacuna de la ampolla a la jeringa especial para la reconstitución y de ésta a aquella, varias veces lentamente hasta lograr una suspensión homogénea. Ø Cubrir la abertura de la ampolla con algodón estéril, colocarla en el soporte y éste en la conservadora. Ø Si la presentación es un frasco con tapón de goma dejar reposar por lo menos un minuto. No agitar para evitar la formación de espuma. Ø La vacuna así reconstituida debe ser utilizada en el día.

6.9. Dosis: Ø 0,1 ml en todas las edades, a pesar de lo que pueda indicar el prospecto.

6.10. Técnica de aplicación: Se aplica mediante técnica intradérmica. Ø Ajustar la aguja de modo que el bisel quede orientado hacia la escala de la jeringa para poder medir la cantidad de líquido a inyectar. Ø Tomar la jeringa entre los dedos índice y mayor, dejando el pulgar libre para presionar el émbolo. Ø Informar al consultante sobre: ♦

Nombre de la vacuna.

♦

Protección que confiere.

♦

Evolución de la lesión vacunal.

♦

Conducta a seguir ante la ulceración y/o aparición de lesiones indeseables. 76

Ø Cargar la jeringa. No aspirar una sola dosis ya que al existir la posibilidad de pérdida de líquido por cualquier motivo (movimiento del niño, mala técnica) no se inyectaría la dosis exacta lo que obligaría a una nueva inyección. Ø Introducir la punta de la aguja con el bisel hacia arriba en las capas superficiales de la piel, estirándola ligeramente en dirección de la aguja y a lo largo del brazo, quedando visible a través de ella. Ø Inyectar lentamente la dosis correspondiente: 0,1 ml en todas las edades. La aplicación correcta forma una pápula aplanada y pálida de bordes netos y de aspecto punteado como una cáscara de naranja. La dosis debe ser medida en la escala de la jeringa y no por el tamaño del habón producido en la piel. Ø Utilizar una aguja y jeringa descartable para cada vacunación No es necesario desinfectar la piel antes de la vacunación. Si la piel está sucia lavar con agua y jabón. Si se usa alcohol, esperar que se seque antes de aplicar la vacuna. Ø Cuando la afluencia de público se interrumpe por más de cinco minutos, agitar suavemente la ampolla de vacuna antes de cargar una nueva dosis, manteniendo la homogeneidad de la suspensión. Ø Registrar en el formulario correspondiente y continuar de igual manera con cada persona a vacunar. Las planillas para el registro de vacunas son provistas por el P.A.I.

6.11. Lugar de aplicación: Aplicar la vacuna en el brazo derecho, en la zona de inserción inferior del músculo deltoides. Esta zona se encuentra en la línea media de la cara externa del brazo, en la unión del tercio superior con el tercio medio. Se aconseja no hacerlo más arriba próximo al ángulo externo del hombro por haberse comprobado que allí las reacciones indeseables aparecen con mayor frecuencia. 77

6.12. Evolución de la lesión vacunal: La pápula de aspecto punteado como cáscara de naranja que se produce en el momento de la vacunación desaparece rápidamente. A partir de la segunda semana comienza a desarrollarse en el lugar un pequeño nódulo que llega a su máximo tamaño (alrededor de 10 mm) hacia la cuarta semana, en la que aparece una costra que luego se desprende dejando una pequeña úlcera. Esta puede supurar hasta dos o tres meses, al cabo de los cuales queda una cicatriz plana y blanquecina, ligeramente deprimida, de 4 a 7 mm de diámetro. Debe mantenerse la limpieza de esa zona con agua y jabón. No deben aplicarse antisépticos ni apósitos. Tampoco deben hacerse curaciones que entorpezcan la evolución normal de la vacuna. En algunas circunstancias la cicatriz puede elevarse ligeramente por encima del plano de la piel, constituyendo la denominada cicatriz hipertrófica.

6.13. Efectos adversos: Son variaciones de la evolución normal de la lesión vacunal de gravedad suficiente para producir molestias. Las más frecuentes son: Ø Úlcera grande y/o persistente y absceso: La úlcera habitualmente tiene un diámetro transverso de hasta ocho milímetros y cicatriza antes de los cuatro meses. Se considera anormal cuando el diámetro es mayor y/o cuando persiste por un período superior a los cuatro meses. Por estas únicas características no se debe hacer ningún tratamiento. En el lugar de la inyección puede formarse un absceso el que evoluciona con las características de un absceso frío. En este caso debe aplicarse el tratamiento específico.

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Ø Adenopatías locales: pueden ser axilares y/o supraclaviculares, del mismo lado de la vacunación. La mayoría evoluciona espontáneamente no constituyendo en este caso una reacción indeseable. Ø Cicatriz queloide: formación hipertrófica, dura y prominente, cuyos bordes sobresalen mas allá del tamaño de la lesión que la produjo; generalmente recidiva al ser extirpada quirúrgicamente. Las causas de esta evolución no se conocen y se atribuyen a factores genéticos.

Los factores más frecuentemente responsables de estas complicaciones son defectos en la técnica de aplicación: mayor profundidad de la inyección o exceso de dosis. En general las complicaciones son regresivas, sin secuelas.

6.14. Inmunocomprometidos: Hijos de madres VIH (+): los recién nacidos deberán ser vacunados de acuerdo a la norma habitual. Los niños de 1 mes de vida o mayores, que no hubieran sido vacunados con BCG al nacimiento, se vacunaran una vez descartada tuberculosis de acuerdo a la siguiente conducta: Ø Todos los niños VIH (-). Ø Los niños VIH inmunológicas.

(+)

asintomáticos

y

sin

alteraciones

En niños con inmunodepresión primaria o secundarias, linfomas, leucemias, neoplasias generalizadas, VIH (+) sintomáticas, esta contraindicada porque puede producirse la diseminación de la vacuna.

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