Capitulo 5

Capítulo 5 Tratamiento de la Tuberculosis Actualmente, todos los enfermos de tuberculosis tienen posibilidades de curarse. Pero no obstante el extraordinario poder de la quimioterapia las tasas de curación no son satisfactorias.

Los requerimientos para una quimioterapia satisfactoria son: Ø Prescripción de regímenes adecuados, cuya eficacia haya sido establecida mediante experiencias clínicas. Los medicamentos elegidos deben darse en la misma dosificación, al mismo ritmo (diario o intermitente) y por el mismo período con que fueron dados en las experiencias controladas. Ø Regularidad en la toma de los medicamentos. Numerosos cambios han ocurrido en el tratamiento de la tuberculosis. Las combinaciones de drogas, la dosis, el ritmo de la administración y la duración del tratamiento han variado, pero persiste la necesidad de la regularidad en la toma de la medicación. Debe completarse para cada fase el número total de dosis prescriptas de acuerdo al esquema. Cualquier interrupción del tratamiento incrementa el riesgo de fracaso aún en los regímenes más eficaces. Ø Lo anterior se logra si el tratamiento es organizado teniendo en cuenta la conveniencia del enfermo antes que la del servicio. La descentralización de esta actividad, desde los servicios especializados a los establecimientos de salud locales, es un paso fundamental para lograr una mayor cobertura y adherencia de los pacientes al tratamiento antituberculoso. El mejor régimen disponible tendrá una baja tasa de éxito si los servicios no se concentran en la cooperación del enfermo. Los regímenes terapéuticos pueden tener mucho éxito sólo cuando se administran a través de una organización adecuada. 41

La administración del tratamiento debe ser supervisada es decir directamente observada por personal de salud y en situaciones especiales por otro miembro de la comunidad capacitado. Salvo en excepciones bien definidas, el tratamiento es autoadministrado.

Los factores operativos relacionados con el tratamiento y el diagnóstico tienen tanta importancia en el proceso de curación como la eficacia clínica de los regímenes terapéuticos.

5.1. Medicamentos esenciales: Cinco medicamentos son actualmente indicados como necesarios en el tratamiento de la tuberculosis: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. Los bacilos de la tuberculosis son vulnerables a los medicamentos bactericidas únicamente cuando están metabólicamente activos y multiplicándose. Pequeñas poblaciones de bacilos permanecen semilatentes indefinidamente y se transforman en activas (y así vulnerables a los agentes bactericidas) únicamente por períodos muy breves. Pueden existir mutantes resistentes aún en poblaciones bacilares nunca expuestas previamente a los antibióticos.

Los medicamentos antituberculosos actualmente empleados cumplen, en su conjunto, con los siguientes requisitos: Ø Potencia bactericida contra los bacilos metabólicamente activos. Ø Actividad esterilizante contra los bacilos de metabolismo semi activos y persistentes. Ø Prevenir la emergencia de organismos resistentes durante el tiempo del tratamiento. 42

Como no se conoce ningún agente quimioterápico que posea en sí mismo todas estas propiedades en forma suficiente para el tratamiento, se debe utilizar por lo menos tres drogas en forma combinada en los primeros 2 meses, para eliminar la mayor parte de la masa bacilar rápidamente y para prevenir la aparición de resistencia, y continuar el tratamiento por lo menos 4 meses con dos drogas para obtener la curación del paciente. La isoniacida (H) se administra por vía oral y se presenta en comprimidos de 100 y 300 mg. La dosis terapéutica diaria es de 5 mg por kg. de peso corporal. La posología diaria total no debe pasar de 300 mg. En los regímenes intermitentes que se administran dos veces a la semana, sin embargo, la dosis debe ser de 15 mg por kg. tanto en adultos como en niños. En las dosis señaladas la isoniacida carece prácticamente de efectos colaterales. Rara vez ocurre una reacción de hipersensibilidad como fiebre, erupción o ambas. Las reacciones tóxicas son muy raras; cuando ocurren adoptan la forma de neuritis periférica, neuritis óptica, ictericia o psicosis; pueden estar asociadas a sobredosificación en personas desnutridas, diabéticas, alcohólicas o con hepatopatías. De todos los fármacos esenciales, la isoniacida es la más económica y la más aceptable. Es además muy potente. Por esos motivos se incluye en todos los regímenes ordinarios. La rifampicina (R) se administra por vía oral. Se presenta en cápsulas de 150 y 300 mg y en suspensión (cada 5 c.c. = 100 mg). La dosis diaria es de 10 mg por kg. de peso corporal, tanto en adultos como en niños. En niños y pacientes malnutridos que pesan menos de 40 kg. la dosis debe ajustarse con cuidado al peso corporal, de modo que, por día, no exceda de 10 mg por kg. La sobredosificación de rifampicina, en especial si se acompaña de isoniacida, interfiere en la eliminación farmacológica por el hígado y puede dar por resultado ictericia. A diferencia de la isoniacida, la rifampicina no debe administrarse en posología incrementada durante los regímenes intermitentes. La dosis máxima es de 600 mg. 43

Son raros los efectos colaterales de la rifampicina. De manera excepcional aparecen reacciones tóxicas graves como púrpura, trombocitopenia o anuria que requieren supresión definitiva de este fármaco. La ictericia tóxica es rara y por lo general desaparece de manera espontánea; en 80 % de los casos se puede readoptar el tratamiento con rifampicina, pero la dosis que se administre en estas condiciones nunca pasará de 8 mg por kg. de peso corporal. La vigilancia sistemática mediante pruebas de la función hepática antes del tratamiento y durante el mismo no es indispensable, y carece de valor de predicción de la toxicidad. La rifampicina induce a la producción de enzimas hepáticas y puede incrementar la metabolización de las drogas en el hígado, como corticoides, anticonceptivos esteroides, agentes hipoglucemiantes orales, anticoagulantes, cimetidina, ciclosporina, y glucosidos digitales. Las pacientes deben ser advertidas de usar un método de control de natalidad no hormonal durante todo el tratamiento y hasta un mes posterior al mismo. La estreptomicina (S) se administra en inyección intramuscular. Se presenta como polvo blanco en ampollas de 1 gramo para dilución en el momento en que se va a inyectar. La estreptomicina es un fármaco bactericida que mata a los bacilos que se multiplican con rapidez, en especial los que se encuentran sobre las paredes de las cavidades. Esto explica su función durante las primeras cuatro a ocho semanas de tratamiento en las lesiones cavitarias (pulmonares o renales) que contienen muchos de estos bacilos. Por lo tanto, la estreptomicina contribuye a la negativización rápida del esputo. La dosis terapéutica de la estreptomicina es de 15 mg por kg. de peso corporal; la dosis máxima para niños que pesan menos de 20 kg. debe ser de 400 mg. La dosis es la misma en los regímenes diarios y en los intermitentes, pero los pacientes mayores de 60 años no toleran una dosis que pase de 750 mg. Una desventaja del tratamiento con estreptomicina consiste en que el medicamento debe inyectarse, aunque este hecho se transforma ocasionalmente en una ventaja pues ayuda al enfermo a "adherirse" al tratamiento supervisado. Los efectos colaterales de la estreptomicina son: dolor en el sitio de la inyección y vértigos. Pueden darse reacciones 44

tóxicas como: fiebre por hipersensibilidad, erupción cutánea, vómitos y sordera o pérdida del equilibrio a causa de su efecto sobre el octavo nervio craneal. En los enfermos con tuberculosis que sean VIH (+), se aconseja no usar estreptomicina por ser inyectable. No se debe utilizar en embarazadas La pirazinamida (Z) se administra por vía oral y se presenta en comprimidos de 250 mg y 500 mg. Es bactericida en el ambiente ácido dentro de los macrófagos. La importancia de su acción durante las primeras semanas del tratamiento consiste en que contribuye a la destrucción de los bacilos intracelulares y previene las recaídas. La dosis es de 25 - 30 mg por kg. de peso corporal. No debe administrarse más de 2 gr. al día en total. La pirazinamida suele ser bien tolerada. Sus efectos colaterales como artralgias se tratan con facilidad y desaparecen al interrumpir la administración del fármaco. Se deben a elevación de concentraciones del ácido úrico en suero. El etambutol (E) se administra por vía bucal y se presenta en comprimidos de 200 mg y 400 mg. Es un agente bacteriostático que se emplea como acompañante de los dos medicamentos bactericidas principales, isoniacida y rifampicina. En regímenes diarios la dosis ordinaria es de 15 - 20 mg por kg. de peso corporal durante los dos primeros meses. En los regímenes intermitentes debe ajustarse la posología a 40 mg por kg. por cada día de tratamiento. En general el etambutol se tolera bien. El etambutol se prefiere a la estreptomicina en los enfermos con tuberculosis VIH (+) porque se administra por vía oral y acarrea por lo tanto menos riesgos para la bioseguridad del personal de salud. Su efecto tóxico más importante es la neuritis óptica que culmina en disminución de la agudeza visual, confusión de la visión de los colores y ceguera. La toxicidad se identifica con facilidad en adultos, y se evitan las complicaciones ulteriores si se interrumpe su administración. El etambutol debe usarse con precaución en niños menores de 6 años.

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Tabla 5.1 Medicamentos Recomendados para la Tuberculosis Dosis Recomendadas (mg/kg) Medicamentos

Acción Fase Inicial (Diaria)

Fase de Mantenimiento Diaria

Intermitente

Isoniacida (H)

Bactericida

5 mg/kg/día

5 mg/kg/día

15 mg/kg/día

Rifampicina ( R)

Bactericida

10 mg/kg/día

10 mg/kg/día

10 mg/kg/día

Pirazinamida (Z)

Bactericida

25-30 mg/kg/día

-

-

Estreptomicina (S)

Bactericida

15 mg/kg/día

-

-

Etambutol (**) (E)

Bacteriostática

15-20 mg/kg/día

15mg/kg/dia

45mg/kg/dia

(* ) Salv o en etamb u to l las d o s is s o n tan to p ara ad u lto s co mo p ara n iñ o s . (* * ) En n iñ o s 15 a 25 mg /kg /d ía (u s ar co n p recau ció n en n iñ o s men o res d e 6 añ o s )

5.2. Medicamentos combinados: La aceptación de los medicamentos, al igual que la tolerancia a los mismos por el paciente, es de suma importancia para el cumplimiento del tratamiento, por lo que la asociación de los tres medicamentos básicos para la primera fase (HRZ) y de los dos utilizados en la fase de mantenimiento (HR) en un solo preparado farmacéutico, disminuye sustancialmente el número de comprimidos, lo que aumenta el cumplimiento y en consecuencia facilita la curación del paciente. Existen dos asociaciones: H+R en cápsulas y H+R+Z en comprimidos. Estas asociaciones deben cumplir los requerimientos de la OMS sobre biodisponibilidad. 46

Las ventajas de las formas combinadas son: Ø Facilitar la ingestión, simplificar el tratamiento e impedir que se emplee la rifampicina para otras enfermedades que no sea la tuberculosis. Ø Impedir el abandono selectivo de uno o más medicamentos y su consecuencia, la farmacorresistencia y la tuberculosis crónica.

a. Rifampicina/isoniacida (RH) Estos dos medicamentos bactericidas principales, se encuentran combinados en forma de cápsulas. Cada cápsula contiene 300 mg de rifampicina y 150 mg de isoniacida.

b. Rifampicina/isoniacida/pirazinamida (RHZ) Estos tres medicamentos se encuentran combinados en comprimidos o grageas. Cada comprimido o gragea contiene 60 mg de isoniacida, 120 mg de rifampicina y 300 mg de pirazinamida.

5.3. Codificación de los tratamientos: Existe un código estándar para señalar los distintos tratamientos. Cada droga antituberculosa tiene una abreviatura ya mencionada anteriormente. Un régimen consiste en dos fases. El número que precede a la fase es la duración de la misma en meses. El número subíndice después de la letra es número de dosis por semana. Si no existe un número subíndice el tratamiento es diario. Una droga(s) alternativa(s) aparece como una letra(s) entre paréntesis. 47

Ejemplos: 2HRZE/4HR Significa: fase inicial de 2 meses con cuatro medicamentos, en forma diaria. Fase de continuación de 4 meses con dos medicamentos también en forma diaria.

2HRZE/4H2 R2 Significa: fase inicial de 2 meses igual que el anterior ejemplo pero las drogas se administran en forma intermitente 2 veces por semana en la fase de continuación

5.4. Clasificación de los enfermos: Los factores que permiten clasificar la enfermedad son: localización anatómica y gravedad de la enfermedad, resultados del examen bacteriológico y antecedentes de tratamiento antituberculoso. Se puede completar con dos variables adicionales: la edad y la seropositividad al VIH. Ø Categoría I: Caso nuevo: Un paciente que nunca ha tomado drogas antituberculosas o que los ha tomado por menos de 4 semanas y que presenta: ♦

Tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva.

♦

Tuberculosis pulmonar baciloscopía negativa con lesiones radiológicas extensas y sintomatología importante.

♦

Tuberculosis extrapulmonar severa (meningitis, formas miliares pericarditis, peritonitis, pleuresía bilateral, intestinal, genital - urinaria). 48

Ø Categoría II: Casos con Tratamiento Previo: a. Interrupción del tratamiento (abandono): Un paciente que realizó tratamiento por más de un mes y retoma el tratamiento luego de haberlo interrumpido por 2 meses o más, y retorna a los servicios de salud con baciloscopía de esputo positiva (también algunos casos con baciloscopías negativas que clínica y radiológicamente tienen evidencia de tuberculosis activa). b. Recaídas: Un paciente de tuberculosis en cualquiera de sus formas, quien en el pasado ha sido declarado como curado por un medico, después de un tratamiento completo, y ha vuelto con baciloscopía de esputo directo positivo. Ø Categoría III: Casos pulmonares con baciloscopía negativa, distintos a categoría I; Formas extrapulmonares menos severas, que las incluidas en la categoría I. Entre ellas, ganglionar, pleuresia unilateral y tuberculosis de piel localizada sin diseminación aparente. Ø Categoría IV: a. Fracaso: Un paciente, mientras está en tratamiento, permanece o vuelve a ser baciloscopía positiva cinco meses o más, después de haber comenzado el tratamiento. También se clasifica como fracaso un enfermo que fue inicialmente baciloscopía negativo y se vuelve baciloscopía positivo después del segundo mes de tratamiento. b. Caso crónico: Un paciente que permaneció o volvió de nuevo a presentar baciloscopía positiva luego de un régimen de retratamiento completo totalmente supervisado.

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5.5. Esquemas de tratamiento: El tratamiento de la tuberculosis consiste en una fase inicial intensiva y una fase de continuación. La fase inicial abarca 2 a 3 meses de acuerdo a la categoría del paciente. La fase de continuación es de 4 a 6 meses de duración.

Ambas fases deben ser totalmente supervisadas a fin de garantizar el cumplimiento del mismo.

Ø Categoría I: ♦

Fase inicial: isoniacida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) + estreptomicina (S) o etambutol (E). Durante 2 meses en forma diaria que corresponde a 60 tomas (meses 1 y 2). Esta fase termina a las 60 tomas solamente si en ese momento la baciloscopía es negativa. Si la baciloscopía es positiva al final del mes 2 continuar con la fase inicial por 4 semanas más. Al final de este período adicional el paciente debe iniciar la fase de continuación independientemente del resultado de la baciloscopía. En embarazadas y VIH positivos no debe utilizarse la estreptomicina. En menores de 6 años utilizar con precaución el etambutol.

50

♦

Fase de continuación: isoniacida (H) + rifampicina (R) a. En forma diaria, durante 4 meses que corresponden a 120 tomas (meses 3,4,5 y 6) b. Solamente si es supervisado. En forma intermitente (2 veces por semana), durante 4 meses que corresponden a 36 tomas (meses 3, 4, 5 y 6). Fase Inicial (elija uno de los siguientes esquemas)

Categoría I

Frecuencia Duración Peso < 40 Kg 40 – 55 Kg > 55 Kg

Triple Asociación (Comprimidos: Rifampicina 120mg, Isoniacida 60mg, Pirazinamida 300mg) + Etambutol (Tabletas 400 mg) Diario 2 meses 3 comprimidos TA + 2 tabletas E 4 comprimidos TA + 3 tabletas E 5 comprimidos TA + 4 tabletas E

Fase de Continuación (*) (elija uno de los siguientes esquemas) Solamente sup.

Triple Asociación (Rifampicina 120mg, Isoniacida 60mg, Pirazinamida 300mg) + Estreptomicina (Ampolla 1g)

Doble Asociación (Comprimidos: Rifampicina 300 mg, Isoniacida 150 mg)

Diario 2 meses

Diario 4 meses

Doble Asociación (Comprimidos: Rifampicina 300 mg, Isoniacida 150 mg) + Isoniacida (comprimidos 300 mg) 3 veces por semana 4 meses

3 comprimidos TA + ¾ frasco S 4 comprimidos TA + ¾ frasco S 5 comprimidos TA + 1 frasco S

1 comprimido DA 2 comprimidos DA 2 comprimidos DA

1 comprimido DA + 2 comprimidos H 2 comprimidos DA + 1 comprimido H 2 comprimidos DA + 2 comprimidos H

(*) Inicie esta fase sólo si la baciloscopía es negativa al finalizar la fase inicial. Si la baciloscopía es positiva, prolongue la primera fase por un mes más.

Ø Categoría II: ♦

Fase inicial: isoniacida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) + etambutol (E) + estreptomicina (S). Durante 2 meses, en forma diaria, las cinco drogas, un mes más con cuatro drogas. Sacar la estreptomicina. Si la baciloscopía es negativa al 3er mes se comenzará con la fase siguiente. 51

Si el resultado es positivo se debe prolongar la fase intensiva por un mes más con cuatro medicamentos (HRZE). Con el resultado del cultivo y prueba de sensibilidad, se tomará la determinación de reformular o no el esquema de tratamiento al final del 4to. mes. Si no existe posibilidad de cultivo comenzar con la fase de continuación a partir del 5to. mes. ♦

Fase de continuación: isoniacida (H) + rifampicina (R) + etambutol (E) a. En forma diaria, durante 5 meses. (meses 4, 5, 6, 7 y 8). b. Solamente si es supervisado. En forma intermitente (2 veces por semana) con dosis adicionales de H y E, durante 5 meses (meses 4, 5, 6, 7 y 8). Fase Inicial (realice un esquema seguido del otro)

Categoría II

Triple Asociación (Comprimidos: Rifampicina 120mg, Isoniacida 60mg, Pirazinamida 300mg) + Etambutol (Tabletas 400 mg) + Estreptomicina (Ampolla 1g)

Triple Asociación (Comprimidos: Rifampicina 120mg, Isoniacida 60mg, Pirazinamida 300mg) + Etambutol (Tabletas 400 mg)

Fase de Continuación (*) (elija uno de los siguientes esquemas) Doble Asociación (Comprimidos: Rifampicina 300 mg, Isoniacida 150 mg) + Etambutol (Tabletas 400 mg)

Frecuencia

Diario

Diario

Diario

Duración Peso

2 meses

1 mes

5 meses

3 comprimidos TA + 2 tabletas E + ¾ frasco S 4 comprimidos TA + 3 tabletas E + ¾ frasco 5 comprimidos TA + 4 tabletas E + 1 frasco

3 comprimidos TA + 2 tabletas E

1 comprimido DA + 2 tabletas E

4 comprimidos TA + 3 tabletas E

2 comprimidos DA + 3 tabletas E

5 comprimidos TA + 4 tabletas E

2 comprimidos DA + 4 tabletas E

< 40 Kg 40 – 55 Kg

> 55 Kg

Solamente Sup. Doble Asociación (Comprimidos: Rifampicina 300 mg, Isoniacida 150 mg) + Etambutol (Tabletas 400 mg) + Isoniacida (comprimidos 300 mg) 3 veces por semana 5 meses 1 comprimido DA + 4 tabletas E + 2 comprimidos H 2 comprimidos DA + 5 tabletas E + 2 comprimidos H 2 comprimidos DA + 6 tabletas E + 2 comprimidos H

(*) Inicie esta fase sólo si la baciloscopía es negativa al finalizar la fase inicial (al finalizar el tercer mes de tratamiento). Si la baciloscopía es positiva, prolongue el segundo esquema por un mes más.

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Ø Categoría III: ♦

Fase inicial: isoniacida (H) + rifampicina diariamente por dos meses.

♦

(R)

+

pirazinamida

(Z)

Fase de continuación: isoniacida (H) + rifampicina (R) a. En forma diaria durante 4 meses. b. Solamente si es supervisado. En forma intermitente (2 veces por semana) durante 4 meses con dosis adicionales de H. Fase de Continuación (elija uno de los dos esquemas siguientes)

Fase Inicial

Solamente Sup. Categoría III

Triple Asociación (Comprimidos: Rifampicina 120mg, Isoniacida 60mg, Pirazinamida 300mg)

Doble Asociación (Comprimidos: Rifampicina 300 mg, Isoniacida 150 mg)

Frecuencia Duración Peso

Diario 2 meses

Diario 4 meses

< 40 Kg

3 comprimidos

1 comprimido

40 – 55 Kg

4 comprimidos

2 comprimidos

> 55 Kg

5 comprimidos

2 comprimidos

Doble Asociación (Comprimidos: Rifampicina 300 mg, Isoniacida 150 mg) + Isoniacida (comprimidos 300 mg) 3 veces por semana 4 meses 1 comprimido DA + 2 comprimidos H 2 comprimidos DA + 1 comprimido H 2 comprimidos DA + 2 comprimidos H

Ø Categoría IV: Categoría IV

Refiera al paciente a un Hospital Especializado. Si no puede referirlo, comunique la situación al Hospital Especializado y solicite instrucciones y recomendaciones.

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5.6. Situaciones especiales: Ø Embarazadas: La mayoría de los medicamentos antituberculosos son seguros para ser utilizados en una embarazada. La excepción es la estreptomicina que por ser ototóxica para el feto, no debe ser usada en la embarazada, y se la puede reemplazar por el etambutol. Es importante explicarle a la mujer embarazada sobre los beneficios del tratamiento antituberculoso en el buen desenlace de su embarazo. Ø Lactancia materna: El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada es el mejor método para prevenir la transmisión de la enfermedad a su hijo. Todas las drogas antituberculosas son compatibles con el amamantamiento y una mujer en tratamiento puede seguir dando de mamar en forma segura a su hijo. El niño y su madre deben estar juntos, amamantándose en forma normal. Ø Contraconceptivos: La rifampicina interactúa con las píldoras anticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia protectora de las mismas. Una mujer tomando anticonceptivos debe utilizar métodos alternativos de contraconcepción mientras utilice rifampicina. Ø Alteraciones hepáticas: Los pacientes con las siguientes condiciones pueden ser tratados normalmente, si no existen pruebas de una enfermedad hepática crónica: hepatitis viral, portadores de virus de hepatitis viral, antecedentes de hepatitis viral, consumo de alcohol. Ø Enfermedades crónicas hepáticas: Se puede utilizar un esquema con H y R y dos drogas no hepatotóxicas como S y E por un período total de 8 meses. Un régimen alternativo puede ser: HSE en la primera fase seguido por HE con una duración total de 12 meses. Los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas no deben recibir pirazinamida. Por lo tanto los regímenes recomendados en estos casos son: 2HRES/6HR o 2HES/10HE. Ø Hepatitis agudas: En los pocos casos donde haya una TB y al mismo tiempo una hepatitis aguda no relacionada a la TB o al tratamiento, es necesario el juicio clínico para actuar. En algunos casos es posible 54

diferir el tratamiento de la TB hasta la resolución de la hepatitis aguda. En otros la combinación de S y E hasta un máximo de 3 meses es la opción más segura hasta la resolución del cuadro de hepatitis. Luego se puede continuar con 6 meses de HR. Ø Insuficiencia renal: La H, R y Z son eliminadas casi enteramente por excreción biliar o metabolizadas en compuestos no tóxicos. Por lo tanto dichas drogas pueden ser dadas en dosis normales a pacientes con insuficiencia renal. En daños renales graves los pacientes deben recibir pirodoxina con la isoniacida para prevenir la neuropatía periférica. La S y el E son excretadas por el riñón. Por lo tanto podría ser necesario reducir las dosis de ellas y vigilar adecuadamente la función renal. El régimen adecuado para pacientes con insuficiencia renal es: 2HRZ/6HR

5.7. Vigilancia del paciente: Ø Vigilancia de la respuesta al tratamiento El examen clínico permite detectar precozmente una intolerancia a los medicamentos, evaluar el estado general del paciente y la evolución de los síntomas. Esta vigilancia de la respuesta al tratamiento es fundamentalmente bacteriológica, los enfermos con esputo directo - positivo deben ser vigilados con exámenes periódicos de la expectoración. Dos muestras de esputo deben ser recolectadas para baciloscopía al finalizar cada mes de tratamiento. Si no es posible, realizar los controles mínimos, como se señala en la tabla 5.2 para los regímenes de tratamiento de seis y ocho meses de duración. La baciloscopía negativa a los tiempos mencionados en la tabla es un indicador del buen progreso del tratamiento, esto alienta al paciente y al trabajador de salud encargado de la supervisión del tratamiento. 55

Tabla 5.2 Controles bacteriológicos mínimos del tratamiento de la tuberculosis pulmonar

Categoría de tratamiento

Examen de esputo ♦ Fines del 2do mes (al final del 3ro si la baciloscopía de 2do mes es positiva). ♦ Al final del 4to mes. ♦ Al final del 6to mes. Final del tratamiento.

Categoría I.

Categoría II.

Categoría III.

♦ Al final del 2do mes solamente. ♦ El seguimiento se realiza con el control del tratamiento y examen clínico. ♦ Al final del 6to mes. Final del tratamiento (con cultivo). ♦ Al final del 3er mes (al final del 4to mes si la baciloscopía del 3er mes es positiva). ♦ Fines del 5to mes. ♦ Al final del 8mo mes. Final del tratamiento. ♦ Al final del 2do mes solamente. ♦ El seguimiento se realiza con el control del tratamiento y examen clínico. ♦ Al final del 6to mes. Final del tratamiento (con cultivo).

En los casos clasificados como categoría III es importante estudiar la expectoración al final del segundo mes ya que pueden existir posibilidades de un error en el diagnóstico inicial (fue mal diagnosticado como directo-negativo); un paciente diagnosticado como examen-directo negativo y tratado como Categoría III, si en el 2do mes presenta un esputo positivo, debe ser reconsiderado como enfermo nuevo, examen-directo positivo, y recomenzar un tratamiento Categoría I. El estudio radiológico se puede utilizar al comienzo y finalización del tratamiento para documentar la evolución de la enfermedad.

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5.8. Reacciones adversas a las drogas antituberculosas: Con los actuales tratamientos abreviados, que habitualmente asocian estreptomicina, isoniacida, rifampicina y pirazinamida, la proporción de efectos desfavorables que obliguen a la suspensión de una o más de las drogas empleadas, alcanza solamente del 2 al 3 % de los casos. Cuando durante un tratamiento antituberculoso aparezca alguna manifestación adversa, lo primero que hay que descartar es que ella se deba a algún cuadro intercurrente, ya que durante las terapias prolongadas existe la tendencia natural a culpar a cualquier medicamento que se esté tomando, de todos los síntomas nuevos que aparezcan. Así, no es raro confundir una sarna con la alergia cutánea a una droga, o una urticaria alimenticia con una hipersensibilidad medicamentosa.

Las reacciones adversas a drogas antituberculosas pueden ser: a. De intolerancia administración).

(relacionadas

con

la

vía

o

forma

de

b. Tóxicas (generalmente dosis dependiente). c. De hipersensibilidad (mediadas por mecanismo inmunológico).

a. Manifestaciones de intolerancia: La mayoría de las reacciones adversas a drogas son manifestaciones de intolerancia, que están relacionadas con la vía de administración y son fácilmente controlables con la suspensión transitoria del tratamiento, el ajuste de las dosis o medidas sintomáticas. Por ejemplo, la rifampicina administrada en ayunas, con el objeto de obtener niveles sanguíneos más elevados, puede producir molestias gástricas persistentes que frecuentemente desaparecen al darla después de un desayuno liviano, sin que por esto disminuya apreciablemente su eficacia terapéutica. 57

b. Reacciones tóxicas: Es sabido que todas las drogas pueden producir reacciones tóxicas, que son aquellas que afectan la estructura o función de un órgano determinado. Los efectos tóxicos de los medicamentos generalmente son dosis dependiente y pueden prevenirse, en gran medida, ajustando la posología a la edad y peso del enfermo. Habitualmente tienen relación con el metabolismo o con el sistema de excreción de cada droga, lo que obliga a ajustar las dosis en casos de insuficiencia de algún parénquima, ya sea ésta real o fisiológica, a medida que se avanza en edad. Sin embargo, las manifestaciones tóxicas pueden aparecer en forma imprevista en algunos individuos que por razones genéticas producen productos intermediarios, durante la metabolización de la droga, que son particularmente dañinos. Una forma extrema, pero afortunadamente muy infrecuente de esta situación, son las reacciones idiosincráticas , que se presentan ya con la primera administración de un medicamento y que pueden revestir particular gravedad. c. Reacciones por hipersensibilidad: Todos los medicamentos son capaces de determinar reacciones alérgicas o por hipersensibilidad, que son aquéllas mediadas por un mecanismo inmunológico. En este caso las drogas, que generalmente tienen una estructura demasiado simple como para actuar como antígenos, al unirse generalmente a proteínas del enfermo, pasan a comportarse como haptenos. Así, están en condiciones de despertar la respuesta del sistema inmune. Las reacciones de hipersensibilidad generalmente aparecen en forma precoz, a menudo dentro de las primeras cuatro semanas de iniciado el tratamiento. Las manifestaciones clínicas más frecuentes de las reacciones de hipersensibilidad son la erupción cutánea y la fiebre, las que pueden aparecer por separado o sucederse una a otra. La erupción de la piel, exantema o rash cutáneo, es la reacción más frecuente y benigna, pudiendo ser del tipo exantema morbiliforme, eritematoso y pruriginoso, macular, macropapular, pleomorfo o francamente urticarial. 58

A veces, las reacciones de hipersensibilidad adoptan la tríada de fiebre, urticaria y artralgias, como en la enfermedad del suero. En su forma más severa se acompañan de escalofríos, con fiebre elevada, edema en la cara, adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia, pudiendo llegar a la dermatitis exfoliativa y aún comprometer las mucosas, produciendo el temido síndrome de Stevens-Johnson. Más grave aún, pero afortunadamente menos frecuente, es que desencadenen un shock anafiláctico. El manejo de las reacciones cutáneas de hipersensibilidad depende de su gravedad. Las menores, que son relativamente frecuentes, sólo requieren del empleo de algún antihistamínico y mantener el enfermo en observación. La mayoría de las veces es mejor suspender todo el tratamiento hasta que pase el exantema, para evitar su eventual progresión a reacciones más severas. Se procede enseguida a un tratamiento sintomático, que dependiendo de la gravedad, puede ir desde el uso de tópicos locales y antihistamínicos, hasta el empleo de corticoides por vía oral o, en caso de dermatitis exfoliativa o de síndrome de Stevens - Johnson, por vía endovenosa y a dosis elevadas. Una vez que ha pasado la erupción cutánea se procede a reintroducir las drogas, una por una, a dosis bajas y progresivas, empezando por la menos sospechosa, que en los esquemas abreviados actuales habitualmente es la isoniacida. Luego se sigue con la rifampicina y enseguida con la pirazinamida. Si hasta aquí no se ha presentado ninguna reacción, la más probable de haberla causado es la estreptomicina y generalmente puede seguirse el tratamiento sin ella.

5.9. Conductas frente medicamentos:

a

las

reacciones

adversas

a

La recomendación en estos casos es probar con un tratamiento sintomático, continuar con el tratamiento antituberculoso, y observar estrechamente al paciente. Sin embargo si el rash evoluciona deben ser suspendidas todas las drogas antituberculosas. Una vez que la reacción se resolvió, las drogas son reintroducidas. El problema de comenzar nuevamente el tratamiento es cuando no se conoce la droga o drogas que produjeron el efecto. La tabla 5.3 muestra un esquema para reintroducir las drogas antituberculosas luego de una reacción adversa. 59

Tabla 5.3 Reintroducción de medicamentos luego de una reacción adversa

Probabilidad de causar la reacción

Día 1

Día 2

Día 3

Menos probable

50 mg.

150 mg.

300 mg.

Rifampicina

75 mg.

300 mg.

dosis completa

Pirazinamida

250 mg.

1 gr.

"

Etambutol

100 mg.

500 mg.

"

125 mg.

500 mg.

"

Droga

Isoniacida

Estreptomicina

Más probable

Cuando la reacción cutánea inicial fue severa, se deben reducir las dosis iniciales de reintroducción aproximadamente 1/10 de las dosis del primer día.

Si es posible, mientras se evalúa la intolerancia, el paciente debe recibir dos drogas que no haya recibido antes. La idea de esta prueba es identificar la droga responsable de la reacción comenzando por aquella que tiene menos probabilidades de ser la causante de la misma (por ejemplo Isoniacida). Las dosis bajas iniciales en la prueba permite que si la reacción se produce sea mucho menos severa que a dosis completas. Las dosis se aumentan gradualmente durante 3 días y se repite el procedimiento adicionando una droga por vez. Una reacción luego de adicionar una droga particular identifica a la misma como una de las responsables de esa reacción.

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Tabla 5.4 Síntomas y manejo de efectos adversos por Medicación antituberculosa Droga Responsable

Efectos

Continúe con el tratamiento, ajuste las dosis de las drogas.

Leves Anorexia, abdominal

Manejo

nausea,

dolor

R

Dar medicación a la noche.

Dolor articular

Z

Aspirina.

Sensación de quemadura en el pie

H

Piridoxina 100 mg/día.

Orina roja o naranja

R

Explicar al paciente. Suspender la/s reaponsable/s.

Severas Prurito y rash

S

Suspender.

Sordera

S

Usar E.

Mareos

S

Usar E.

droga/s

Ictericia (excluir otras causas)

la mayoría

Suspender.

Vómitos y confusión (sospecha de falla hepática)

la mayoría

Suspender (realizar pruebas de función hepática).

Alteraciones visuales (excluir otras causas)

E

Suspender.

Shock, púrpura, insuficiencia renal aguda

R

Suspender.

Si las drogas involucradas en la reacción son la pirazinamida, el etambutol o la estreptomicina, el tratamiento se continua sin la droga responsable. Si es posible remplazar la droga por otra y si es necesario se prolonga el tratamiento. El comienzo del régimen modificado debe 61

ser considerado como un tratamiento nuevo y si bien prolonga el tiempo total de tratamiento, disminuye el riego de recurrencia. Ocasionalmente, cuando algunos pacientes pueden desarrollar hipersensibilidad a los dos fármacos más potentes , la isoniacida y la rifampicina, se los puede desensibilizar administrándole cuidadosamente dosis crecientes del medicamento bajo estrecha supervisión. Sin embargo si el paciente es VIH-positivo nunca debe ser desensibilizado por el alto riesgo de una reacción tóxica severa. El proceso de desensibilización es complejo y debe ser realizado en centros de referencia.

5.10. Organización del tratamiento: Para asegurar la toma regular de los medicamentos, el tratamiento debe ser organizado teniendo en cuenta la conveniencia del enfermo antes que la del servicio. El mejor régimen disponible tendrá una baja tasa de éxitos si los servicios de tratamiento no se concentran en la cooperación del enfermo. Los regímenes terapéuticos pueden tener mucho éxito sólo cuando se administran a través de una organización adecuada. La aplicación de regímenes eficaces se ha traducido en éxitos notables en la curación de los enfermos; pero este hecho no debe impedir reconocer y valorar adecuadamente el problema de la pérdida de los enfermos, su falta de cooperación y la discontinuidad en la toma de los medicamentos, aspectos referidos a un mismo problema básico: falta de una organización eficiente que haga realidad, por encima del esquema elegido, la curación del paciente. El tratamiento del enfermo tuberculoso es considerado el punto fundamental de todo Programa de Control.

El tratamiento no debe ser interrumpido

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Lograr que una persona, que generalmente tiene mucha carga de trabajo, problemas familiares y dieta inadecuada, complete seis meses de un tratamiento no es fácil, sobre todo si se considera que va a mejorar durante los primeros meses. Es una empresa muy difícil y merece ser tenida en cuenta por todo el equipo de salud. El enfermo necesita apoyo fundamentalmente del médico, en al seguridad de que la actitud del mismo será imitada por todos sus colaboradores. También hay que considerar que los servicios de alta complejidad tienen generalmente que enfrentar una gran demanda de atención que en muchos casos, puede sobrepasar los recursos humanos disponibles. Este es uno de los principales motivos para recomendar que el tratamiento “se descentralice”, es decir que el enfermo lo haga en un servicio de salud, cercano a su domicilio o lugar de trabajo y en presencia de alguien que lo apoye, observe la toma de los medicamentos y además intervenga inmediatamente en caso de interrupción. Cuando las condiciones del enfermo lo requieren, deberá ser internado. Aquí es necesario hacer el tratamiento supervisado. El tratamiento debe ser supervisado o directamente observado.

Tratamiento directamente observado (TDO)

Significa que el enfermo toma los medicamentos bajo la observación de otra persona, "supervisor del tratamiento", quien tiene la responsabilidad de garantizar la ingestión de los mismos. El personal encargado de la supervisión debe pertenecer al equipo de salud o eventualmente a otro organismo oficial como pueden ser: maestras de escuelas, policías, inspectores, etc. También puede tratarse de una persona que no pertenezca a una organización oficial pero que tenga representación en la comunidad a la que pertenece el enfermo. El supervisor debe haber recibido algún tipo de capacitación o asesoramiento. 63

Este procedimiento asegura que el paciente tuberculoso toma los medicamentos correctos y en las dosis e intervalos indicados. Con el sistema de TDO también evita que el enfermo tenga que hacer largos recorridos para tomar los medicamentos ya que el tratamiento se lleva a un lugar cercano al enfermo donde la persona que observa registra su asistencia lo que permite llevar un control de las posibles deserciones y actuar con rapidez para recuperar al enfermo lo que es primordial para él y su comunidad. Es importante que el TDO sea aceptado por el paciente y que esté de acuerdo con el lugar que lo recibirá y con el supervisor asignado, ya que se debe tener en cuenta que el tratamiento se prolonga por varios meses. También es importante que el personal de salud en general, y que el supervisor en particular estimule la adherencia al tratamiento del paciente, mediante el buen trato y dando sencillas explicaciones.

5.11. Control de foco de infección: La acción más importante para controlar el foco de infección que representa un caso de tuberculosis es iniciar inmediatamente el tratamiento y garantizar que se cumpla hasta la curación. Tres acciones adicionales deben realizarse: X Evaluación de contactos. X Control de la vacunación con BCG. X Quimioprofilaxis. Evalúe los contactos del paciente de tuberculosis (Ver capítulo 2) Ø Solicite al paciente de tuberculosis la información sobre los contactos (personas que conviven con él o que tienen contacto estrecho con él). Ø Registre los datos de identificación: apellido, nombres, edad y dirección. 64

Ø Evalúe a los contactos en busca de signos sospechosos de tuberculosis. Ø Confirme el diagnóstico de tuberculosis en todos los contactos en que haya encontrado signos sospechosos de la enfermedad Ø Trate todos los casos de tuberculosis identificados, de acuerdo con la categoría en la que definió el caso.

Controle el estado de vacunación con BCG (Ver capítulo 6) Ø Solicite el Carné de Vacunación de todos los niños (menores de 15 años) que son contactos del paciente. Ø Verifique si los niños están vacunados con BCG (si tiene menos de 5 años debe tener la BCG al nacer, si tiene 5 o más años debe tener la BCG al nacer y al ingreso escolar). Si no cuenta con el Carné de Vacunación, verifique la presencia de cicatriz (o consulte los registros del servicio de salud en que se vacunó si están fácilmente accesibles). Ø Vacune con BCG a todos los niños que no tengan las dosis que corresponden a su edad.

Realice quimioprofilaxis (Ver capítulo 8) Ø Considere la quimioprofilaxis sólo cuando se trata de un contacto de un caso baciloscopía positiva

5.12. Evaluación del Tratamiento: Uno de los aspectos que es necesario evaluar periódicamente es el cumplimiento del tratamiento. Esto se realiza estudiando un grupo de enfermos que hayan tenido oportunidad de cumplir con su tratamiento, es decir que hayan iniciado el mismo con suficiente anterioridad al momento en que se realiza el estudio de evaluación como para que permita observar si cumplió o no. 65

Esta evaluación de los resultados de tratamiento se realizará mediante el análisis de cohortes de enfermos con características semejantes sometidos a esquemas de quimioterapia normatizados, que hayan iniciado tratamiento en un mismo período de tiempo y hayan tenido todos oportunidad de terminarlo. Las cohortes a evaluar corresponden a: Ø Enfermos nuevos de tuberculosis que normado para cada categoría.

recibieron el esquema

Ø Pacientes antes tratados (recaídas y abandonos recuperados) que recibieron esquema de retratamiento. Por razones operativas se divide al año en cuatro trimestres; los pacientes que hayan sido notificados en un mismo trimestre formarán una cohorte. Como los tratamientos actuales son de seis y ocho meses se realizará la evaluación con posterioridad a esa fecha. Por razones prácticas se conviene en realizarla 11 meses más tarde que el último mes del trimestre. Así se configura el siguiente esquema.

Tabla 5.5 Esquema para la realización de la evaluación por cohortes Pacientes Notificados en: Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre

Se evaluarán a los 11 meses

1er. Trimestre

Febrero (del año siguiente)

2do. Trimestre

Mayo (del año siguiente)

3er. Trimestre

Agosto (del año siguiente)

4to. Trimestre

Noviembre (del año siguiente)

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El paciente que comienza el tratamiento tiene 6 alternativas en cuanto a su evolución como se detalla en la tabla 5.6.

Tabla 5.6 Clasificación al final del tratamiento en pacientes de tuberculosis

Si el paciente es:

Su evolución al final del tratamiento es:

Pulmonar, con diagnóstico bacteriológico positivo, que completó el tratamiento y presenta baciloscopías negativas al final del mismo.

1. Curado.

Pulmonar, con diagnóstico bacteriológico positivo, que completó el tratamiento en forma regular pero sin resultados de baciloscopías durante el último mes de tratamiento. Pulmonar, con diagnóstico bacteriológico negativo o extrapulmonar y completó el tratamiento en forma regular.

2. Tratamiento Completado.

Fallecido por cualquier causa durante el período de tratamiento

3. Fallecido.

Pulmonar, con diagnóstico bacteriológico positivo, realizó tratamiento en forma regular, pero no logró negativizar su esputo.

4. Fracaso.

Paciente que ha suspendido la medicación por 2 meses o más. Nota: si el paciente ha sido recuperado por el servicio igual entra en la categoría de abandono para esta cohorte. Al ser recuperado forma parte de la cohorte que corresponde al período en el cual fue recuperado y se evaluara su estado al final del tratamiento en la cohorte pacientes antes tratados

5. Abandonó.

Derivado a otra unidad de tratamiento sin confirmación de la condición al egreso. Si esta se obtiene, se incorpora a la categoría correspondiente.

6. Traslado.

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Ø Exclusiones de las cohortes ♦

Enfermos con reacciones adversas a las drogas, en los que se haya modificado el esquema completo; si sólo se suspende una droga y continúa con el resto, el mismo tiempo y dosis del esquema original, se mantiene en la cohorte hasta el final.

♦

Casos que en la fecha de la evaluación de las diversas cohortes continúan con el mismo tratamiento por irregularidad en su asistencia.

Ø Indicadores del análisis de las cohortes ♦

Cohortes de enfermos (Nuevos o con tratamiento previo).

♦

Período.

♦

Casos diagnosticados en el período.

♦

Casos excluidos.

♦

Casos incluidos en la cohorte.

♦

Curados.

♦

Tratamiento Completado.

♦

Fracasos.

♦

Fallecidos.

♦

Abandonos.

♦

Traslados sin información de la condición de término.

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Si bien el estudio se basa en la evolución de cada paciente, los resultados aportan conocimientos sobre la habilidad del servicio de salud y de la totalidad del área, para mantener a los enfermos notificados en tratamiento hasta finalizarlo.

El peso porcentual de cada una de las alternativas indica la mayor o menor efectividad del servicio o del área respecto al tratamiento y sugiere los aspectos en los cuales debería ponerse énfasis en caso de que se encuentren dificultades.

Es responsabilidad del Jefe Provincial del Programa de Control y de los responsables intermedios analizar los datos del Estudio de Cohortes que realizan los Servicios de Salud en forma trimestral. Los resultados de ese análisis deben ser compartidos con el equipo de salud de cada Servicio para identificar los posibles problemas encontrados y sugerir soluciones adecuadas para resolverlos.

El tratamiento de la Tuberculosis, en todo el país, es gratuito

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