Capitulo 49 - Agresion Sexual Y Violencia Domestica

CAPITULO 49 - AGRESION SEXUAL Y VIOLENCIA DOMESTICA La agresión sexual y la violencia domestica son las experiencias de muchas mujeres y niñas ( tambien niños y hombres ) en los estados unidos. ellos obviamente presentan riesgos en su salud y riesgos emocionales, pero ademas esta asociado con efectos a largo plazo en la salud mental y fisica de la victima y su familia. El compasivo y cuidadoso cuidado de las victimas y sus familiares es una importante meta de todos los involucrados en la salud de mujeres y niñas. AGRESIÓN SEXUAL La agresión sexual es la realización de actos no consentidos, en el cual en una situación consentida seria sexual o percivida como sexual o que involucra el cuerpo de tal manera que la victima percibe una invasión de su intimidad sexual. Un aproximado de 1 de cada 4 mujeres y niños son victimas de agresión sexual en los estados unidos. Estas estadisticas causa una respuesta inesperada y a menudo una de desconfianza “esto simplemente no puede ser” y es una respuesta entendible, es muchas veces difícil aceptar esta realidady lo que esto acompaña. El riesgo real de ser una victima mas alla del estigma asociado con la agresión sexual, solo 1 de 10 victimas busca ayuda, desafortunadamente esas victimas que si buscan ayuda estan tan a menudo traumatizados tanto de las personas en que buscan ayuda como de los que lo agredieron, por la complejidad de los problemas causado por la agresión sexual el tratamiento debe ser hecho por un equipo multidisciplinario los cuales usan protocolos ya revisados que son lo mejor para este tipo de pacientes. El equipo que tiene a cargo el cuidado de la salud de estos pacientes tiene tres tareas: -Preocuparse por los problemas emocionales de la victima. -Evaluar y tratar con medicamentos. -Recolectar muestras forenses. CUIDADO DE LA VICTIMA ADULTA AGREDIDA SEXUALMENTE SINDROME TRAUMATICO RELACIONADO A LA VIOLACION Durante la agresión sexual, la victima se da cuenta que ella no puede escaparse de la situación y que ha perdido el control. Esta perdida de control que es el problema emocional mas serio afrontado por la victima se basa en hechos porque la violencia y la amenaza es parte integral de la agresión sexual. Las victimas de la agresión sexual pueden reaccionar a la experiencia de diferentes manera s, el síndrome traumatico de la violación es un util modelo descriptivo y terapeutico para estas respuestas y tiene tres fases : Fase aguda del síndrome traumatico de la violación: El cual empieza con la agresión, pero puede no ser manifestado completamente hasta el momento de la informacion inicial que la victima da cuando esta le cuenta a alguien acerca de la agresión.En este periodote inestabilidad emocional, la victima puede aparentar calma, puede estar muy susceptible y agitada, puede caminar de un extremo a otro. Una incapacidad para pensar claramente o recordar cosas como tales como su historia medica pasada es denominada “Disfuncion cognitiva”es un aspecto preocupante particularmente de este síndrome. La perdida involuntaria de la cognicion puede aumentar el sentido de “estar loco”o de ser percivido como loco por los otros. Esto tambien es frustrante para el equipo que esta cargo ella, a menos que se de cuenta que esto es una reaccion involuntaria a la agresión y no es una accion premeditada. Después de la agresión yantes de buscar ayuda,la victima puede haber realizados actividades de rutina como ir de compras o limpiar la casa.esto de poner en practica otra vez la actividades de rutina es un intento emocionla de volver a ganar

control, el cual no esta relacionado ala severidad de la agresión. La seguridad y el volver a ganar control son las necesidades emocionales principales de la victima durante este tiempo.la paciente debe ser tranquilizada acerca de su inmediata seguridad y se le debe ofrecer o decir que tiene control sobre sus actos y esto es entedible debido a su condicion clinica. El discutir la agresión sexual dentro de un ambiente adecuado facilita un sentido de control,aun cuando los temas a tratar son por si mismos desagradables. Fase media o de reajuste La paciente parece haber resuelto la mayoria delos problemas con respecto a la agresión.este proposito involucra una justificación de que ella deberia o podria haber prevenido la agresión. Esto asociado a ideas imaginarias en las que se puede evitar otra agresión. Fase ultima o de reorganización Mientras empiezaa enfrentarsecon la realidad de haber sido victima, la ultima fase puede ser prolongada y es un tiempo dolororso y difícil, a menudo caracterizado por los cambios drasticos en el estilo de vida, amigos y trabajo. La consejeria futura es importante si es que la victima quiere recuperarse completamente del trauma emocional de la agresión. CUIDADO INICIAL Un miembro del equipo debe permanecer con la paciente para ayudar a proporcionarle un sentido de seguridad y garantia. La paciente debe ser alentada de una manera no critica y en la que se sienta apoyada para que pueda hablar acerca de la agresión y de sus sentimientos. Esto empieza el cuidado emocional del paciente y nos proporciona datos de su historia.el tratamiento de este trauma es de por vida y por supuesto es comenzado de inmediato, afortunadamente este trauma es poco comun. Aunque el trauma menor es visto en una de cada cuatro victimas. Aun en situaciones que amenazan la vida cualquier sentido de control puede ser de mucha ayuda para el paciente.Obtener el consentimiento para el tratamientono es solo unrequisito legal pero tambien es un aspecto importante el cuidado emocional de la victima.aun cuando los pacientes son reservados para hacerloellos deberian ser alentados a cooperar con la policia, porque tal cooperacionesta reacionado claramente con lamedora de los resultados emocionales de la victima. La toma de la historia acerca de una agresionsexual es incomodo tanto para lavictima como para los responsables del cuidado de salud de la paciente.la toma de la historia no debe ser un trauma adicional para la paciente, en vez de eso es ambos: una actividad necesaria para ganar información medica y/o forense y una actividad terapeutica importante. Hacerle recordar los detalles de la agresión en un ambiente adecuado le permite ala victima lograr entender lo que leha pasado y ver que ella y los otros pueden superar estos eventos. Las victimas de la agresión sexual se perciben ellos mismos como los culpables de causar la agresión, especialmente en situaciones en la que usaron poco su juicio ( hacer parar autos con el dedo pa que te jalen). Decir que cualquier actividad fue aceptable cuando estuvo involucrado el poco juicio es una falsedad que destruye la poca confianza del paciente y de la preocupacion y credibilidad de quien lo cuida.recordarle al paciente que el poco juicio no es una ofensa violable ayuda al paciente a empezara colocar la culpa donde verdaderamente pertenece: en el violador. Se les debe hacer un examen fisico general completo a la victimas de agresión sexual,incluyendo el examen de pelvis, las muestras forenses debe ser recolectadas y se debe hacer cultivos paraenfermedades de transmisión sexual. Cundo se hace la recoleccion de las muestras forenses es importante que el clinico siga las indicacion del equipo de muestras forenses. Estas muestrasson guardadas en posesion delos profesionales de la salud o son controladas hasta que son entregadas a un representante legal, estaproteccion de lacustodiade las muestras asegura que las muestras correctas llegen al laboratorio forense y es llamada la pieza de evidencia.

Las pruebas iniciales de laboratorio deben incluir cultivos de la vagina, el ano y usualmente la faringe para gonorrea y clamydia, (RPR) para sífilis, antigenos para la hepatitis, y el virusde la inmunodeficiencia humana.tambiense indica analisis de orina y cultivo y sensibilidad y test de embarazo para mujeres en edad menstrual ( apesar del condicion anticonceptiva) La profilaxis antibiotica debe ser ofrecida a todas las victimas adultas. El riesgote infeccion es desconocido pero es mucho mas alto que por una experiencia sexual consentida. Los regimenes que sonrecomendados incluyen doxiciclina 100mg VO 2veces/d por 7 dias; amoxicilina 3g VO 1 toma ;mas probenecid 1g 1 toma, le sigue la eritromicina 500mg VO 2v/d por 7d para las victimas que estan embarazadas o que son alergicas alas tetraciclinas. En areas donde hay una prevalencia mayor del 1% para las cepas resistentes alos antibioticos comola Neisseria Gonorrea se da ceftriazona 250mg IM seguido de doxiciclina 100mg VO 2v/d por 7d que es lo recomendado. La toxina tetanica puede ser administrada si es indicada.Tambien se le debe ofrecer la anticoncepción de emergencia. Dentro de las 24 a 48 horas las victimas deben ser contactadas por telefono o vistas para evaluacion postratamiento inmediata. En este momento los problemas emocionales y fisicos sonmanejados y seguidas en citas acordadas por 1 a 6 semanas. Probablemente problemas serios como la ideación suicida,el sangrado rectal y la evidencia de infeccion pelvica puede pasar desapercibidos enla victima durante este tiempo por el miedo o la continuación de una disfuncion cognitiva. Delicadadmente se debe declarar y se deben hacer preguntas especificas para asegurar que tales problemas no han ido en aumento. CUIDADO POSTERIOR A la semana de visita, se debe realizar una revision general del progreso del paciente y cualquier problema nuevo se debe de hablar, la proxima visita de rutina en 6 semanas se debe realizar una evaluacion completa incluyendo el examen fisico, se repetin los cutivos para las ETS y se repite RPR para sífilis. La otra visita esta entre la 12 semana a 18 semana y ahí esta indicado repetir dosajes de HIV, aun cuando el conocimiento actual de la infeccion por HIV no permite calcular el riesgo al que esta expuesto las victimas agredidas sexualmente. Cada victima debe recibir tanto charlas de consejeria psicologica como apoyo cuando sea necesario y con un referido programa de apoyo psicologico de por vida si es necesario. CUIDADO DE UN NIÑO AGREDIDO SEXUALMENTE Un total de 90% de niños victimados es hecho por sus padres, miembros de la familia y amigos de la familia, el violador extraño es poco comun en el caso de niños.los agresores usan las necesidades del niño de ser queridos y su dependencia de la familia. Para sobrellevar este conflicto es mejor interrogar al niño aprtado de sus padres y otros miembros de la familia, si es posible los entrevistadores debe haber sido capacitados con tecnicas para interrogar a los niños.auncuadno las entrevistas y la interpretación de la información recolectada son difíciles, en general un niño que demuestra un conocimiento de asuntos sexuales,conoce la anatomia y sus funciones mas alla de lo esperado para sus años es probable que sea victima de abuso sexual. Los entrevistadores expertos pueden usar tantas tecnicas especializadas como el juego de la muñeca con una anatomia correcta y de esto logra sacar conclusiones para facilitar el estudio. El examen fisico de un infante requiere paciencia y mucha experiencia, se debe evitar la sedacion porque no puede ser hecha para calmar la ansiedad en un ambiente de no hospitalizacion, en lugarde eso comumente se añadeel miedo del niño y ela sensación de falta de ayuda. Puede ser necesario el examen bajo anestesia, aunque las tecnicas que no molestan han sido desarrolladas para evitar este procedimiento.

Se debe de dar terapia antibiotica profilactica al niño si el agresor esta infectado, si la obediencia es improbable o si el agresor es un extraño. De lo contrario la terapia antibiotica profilactica no esta indicada, por supuesto cualquier infeccion diagnosticada en el niño esta tratada apropiadamente. Los regimenes recomiendan amoxicilina 50mg p/ kg de peso una vez; mas probenecid 25mg p/Kg de peso hasta una dosis max de 1g: Para los niños alergicos a la penicilina o en areas geograficas con una alta prevalencia de gonococos productores de penicilasa ,se usa espectinomicina 40mg p/k de peso IM o ceftriazona 125mg IM una vez, seguido de la eritromicina 50mg p/k de peso puede ser dado por VO por 7d. Es responsabilidad del equipo determinar si es que es seguro k el niño pueda regresar a casa o si coore riesgo de abusos continuos esto requiere la colocacion del niño en un hogar o la hospitalizacion, ya que el niño sospechado de abuso sexual debe ser informado a la policia y a las autoridades de bienestar social de los niños, estas entidades pueden ayudar ennesta decisión aun cuando la responsabilidad con el equipo encargado del niño en el momento de la declaracion inicial. VIOLENCIA DOMESTICA La violencia domestica es experimentada por un promedio de 25% a 50% de mujeres durante su vida y es manifestada como una fuente significativa de enfermedad y daño alas mujeres, se considera que 1 en 5 mujeres que se presenta ala emergencia han sido heridas por su pareja, aproximadamente 90% de los homicidios domesticos muestran una historia de un llamado a la policia por violencia familiar dentro del año, alrededor del 10% de los adolescentes son maltratados por sus padres y un estimado de ¾ de las mujeres indican que han sido victimas violencia domestica y habrian habladocon sus medicos sobre la situación cada vez que estos les preguntaba. Que es la violencia domestica y como es reconocida? La violencia domestica puede involucrar una o mas delas siguientes presentaciones: Abuso fisico: Tales como: golpear, cachetear, patear y ahorcar que son las presentaciones mas conocidas, e sospecha de esto con la evidencia del trauma especialmente en la cabeza el cuello y el tronco asociado con historia de violencia o cuando una explicación del trauma no parece apropiado Tabla 49.1. Desafortunadamente los embarazos parecen ser un periodo de mayores riesgos para tales episodios . Maltrato o abuso sexual: Es otra presentacion de violencia domestica La tercera presentacion es el maltrato psicologico o emocional y es a menudo traumatico, como ejemplos incluyen: la baja de autoestima, la perdida del sueño o apoyo emocional, las situaciones de respuesta a la vida no anticipadas en forma repetitiva, amenazas, la destrucción de la propiedad personal o la matanza de mascotas, mentiras, manipulación de los amigos y la interferencia en las actividades en el lugar de trabajo. La violencia domestica es usualmente ciclica y repetitiva, con periodos alternado de calma y con periodo de tension rapidamente aumentados o violencia, al final a menudo hay un incremento en la severidad hacia ella mismo con repeticiones ciclicas. El reconocimiento es lo primero y lo mas importante y muy a menudo el asunto mas olvidado. Cuando se sospecha de violencia domestica. y cuando se hable con la posible victima hay que ser considerado y compasivo tanto como prestar atención a cualquier daño fisico requerido. De hecho a todos los pacientes se les debe preguntar acerca de historias de violencia en sus vidas como parte de una historia de salud de rutina.

Cuando se habla este tema con un paciente el acrónimo SAFE ( seguro) es facil de recordar y muestra los problemas basicos. S- ¿se siente segura la paciente? En casa? En la escuela? o en el lugar de trabajo?, sino ¿A que o a quien le teme? Y porque?. A-¿Se ha sentido la paciente maltratada en una relacion? Se ha sentido maltratada en su relacion presente? ¿Cómo? ¿Cuándo alguien esta molesto en la casa de la paciente, ¿ Como es? Y ¿ que es lo que probablemente sucede?. F- ¿ Tiene la paciente amigos o famila o el clerigos ( religión)que la pueda ayudar?¿En quien la paciente busca apoyo? E- ¿Tiene la paciente unplan o idea de que es lo que haria en una emergencia? ¿Si es que ella tiene niños? ¿ Saben ellos donde ir y como buscar ayuda? Claramente, ninguna regla simple sera suficiente para enfrentar estas situaciones complejas y cargadas emocionalmente.cada uno debe de tomar acciones de acuerdoalas caracteristicas y deseos del paciente. El consentimiento delpaciente para cada nivel de cuidado es requerido y facilita el proceso, similarmente, si laevidencia de riesgo inmediato existe hacia la paciente, hacia sus niños o hacia alguien mas, Es necesario contacarse con las autoridades de ley. Solo escuchar y brindar apoyo es en si mismo util, lo siguiente puede incluir dirigirse a una linea de telefono de mujeres maltratadas, asilos centros donde reciban apoyo psicologico o consejeria, por lo tanto la familiaridad con estas fuentes en el area practica es importante.

Tabla 49.1.

Indicadores de maltrato fisico y violencia domestica

Area del daño

Descripciones

Cabeza y cuello

cabello,

Contusiones, erosiones, marcas de Estrangulación, ojo morado, rotura de Nariz, borde del ojo y mandibula. Jalar el pelo, perdida constante del Laceraciones faciales.

Tronco incluye

Evidencia de lesion no penetrante q contusiones (especialmente en el pecho

y costillas.

Piel secas), por

Abdomen), fractura de claviculas y

Lesiones multipes en muchos estadios de Cicatrizacion, erosiones (oscuras y Quemaduras (cigarros, encendedores, Roceamiento de liquido), mordeduras.

Extremidades distensión quemaduras crescendo” mano u

Evidencia de limitacion incluye la Muscular, fracturas en espiral, Tipo abrasión o retractiles “luna Rasguños, contusiones en forma de de un objeto no penetrante.