Capitulo 48 - Sexualidad Humana

CAPITULO 48 - SEXUALIDAD HUMANA En los Estados unidos el tema de disfuncion sexual femenina esta aumentando la atención de los medios de comunicación tanto tanto en el ambiento profesional como el ambito popular. los calculos de las insatisfacciones, síntomas y preocupaciones del ambito sexual varian dramáticamente. En una reciente encuesta nacional se encontro que entre el 35 y 45 % de mujeres reportaron algun tipo de insatisfacción de tipo sexual. El problema mencionado mas frecuente en ese estudio era la baja del deseo sexual. Los determinantes de la sexualidad saludable son complejos y multifactoriales factores intrapersonales incluyen el sentirse uno mismo como un ser sexual, la condicion de salud completa en la que uno esta, y una perspectiva general de bienestar y la calidad de las experiencias sexuales previas del individuo. Para individuos que tiene pareja esta misma lista se aplica al compañero (a). Aspectos intrapersonales incluyen la duracion y la calidad completa de la relacion, estilos de comunicación y el numero y tipos de continuos estresores y eventos de la vida ejemplos de eventos de la vida generalmente llamados positivos los cuales pueden contribuir a las disfunciones sexuales incluido el nacimiento de un bebe y la jubilación. La importancia entendida de una intimidad fisica en una pareja constituida depende mayormente de si ellos estan satisfechos con ese aspecto de su relacion o no. Entre las parejas que no experimentan disfunciones sexuales, cada compañero dira que el componente sexual de su relacion explica aproximadamente el 10% de su felicidad total.En las parejas que experimentas problemas en el ambito sexual, aun los aspectos de la sexualidad son considerados como la causa de aproximadamente el 60% de la relacion en conjunto. Este cambio dramatico en las sensaciones subraya la importancia de la intimidad fisica la cual se apoya dentro del contexto de la relacion en conjunto. Los encargados del cuidado de la salud juegan un rol importante en la identificación, evaluacion y manejo de las disfunciones sexuales, demostrando una actitud no critica y de apoyo. El medico crea un sentido de que esta permitido el poder hablar de problemas y asuntos referidos al campo sexual. Algunos de los sistemas de clasificacion existente e instrumentos para las entrevistas medicas estan disponibles para ayudar A guiar a los clinicos y pacientes a lo largo de este proceso. ASPECTOS DEL DESARROLLO DE LA SEXUALIDAD En el nivel mas simple la experiencia de la sexualidad comienza con el genotipo y fenotipo de un individuo. De esta base biologica se apoya el desarrollo de laidentidad de genero en los niños en su niñez temprana. Finalmente cada individuo desarrollo un sentido de si mismo como ser sexual y de su propia orientación sexual,cada uno de estos ultimos componentes esta relacionado y puede variar mas alla del tiempoy con circunstancias particulares, por ejemplo muchos individuos que se consideran como heterosexuales de vez en cuando se involucran en encuentros sexuales con compañeros del mismo sexo.

MODELOS CICLICOS FISIOLOGICOS HUMANA

DE RESPUESTA A LA SEXUALIDAD

El ciclo de respuesta ala sexualidad humana han sido conceptualizados de diferentes maneras. El trabajo de Masters & Jonson en el cual documentaron las respuesta fisiologicas en las parejas que tenian orgasmos, es talvez el paradigma

mejor conocido. Ellos usaron los datos para describir la secuencia de las respuestas fisiologicas en cuatro fases: (Fase de excitación, meseta, de orgasmo y de resolucion). Hubo un cambio importante del modelo que fue creado por Kaplan en el cual se conceptualiza una fase de deseo que precede a la fase de excitación. Sistemicamente, los componentes fisiologicos de la respuesta sexual en la mujer ( tabla 48.1 )son transmitidos por un aumento en la actividad del sistema nervioso autonomico y esto incluye taquicardia y enrojecimiento o rubor de la piel. Algunos neurotransmisores han sido relacionados con el ciclo de respuesta sexual. Se cree que la Norepinefrina, Dopamina y oxitocina tiene efectos positivos en la respuesta sexual. Se cree tambien que la prolactina y el acido gamma-amino butirico afectan al ciclo negativamente. La serotonina tiene efectos mixtos los cuales dependen de la activacion del receptor especifico para la serotonina. Dentro dela pelvis, ocurren cambios en el tono de la musculatura uterina ( actividad miotonica) y cambios en el riego sanguineo que son notorios (vasocongestion).Esto ultimo puede ser demostrado por el incremento en la medicion de la amplitud del pulso del riego sanguineo que tiene la vagina. La porcion superior de la vagina se dilata via un mecanismo que es poco entendido (FIG 48.1 hasta 48.4) las que demuestran algunos de los cambios fisiologicos vistos en estas fases. La duracion de cada fase varia con cada individuo y para un individuo especifico en diferentes momentos de su vida. El valor de estas clasificaciones permanece en uso identificando los eventos fisiologicos que ocurren dentro los encuentros intimos llevando al climax.

Clínicamente, el especialista puede preguntar acerca de si estas respuestas existen durante la entrevista inicial y responde a la terapia continua. Las fases del ciclo de respuesta sexual como las descritas por Masters & Jonson y los modelos de Kaplan que son tipicamente representados en una manera lineal.una limitacion de esta creación es una imposibilidad para tomar experiencias previa, tanto positivas y negativas a considerar. Mas modelos recientes tales como la intimidad basado en el ciclo de respuesta sexual femenina descrito por Basson son deliberadamente creados en una manera ciclica. La influencia de retroalimentación positiva y negativa se une al funcionamiento sexual actual por lotanto pertenece al modelo.En algunos estudios graficar los síntomas del paciente en una copia del ciclo ha demostrado ser util en el contexto de la terapia futura.

Tabla 48.1 Respuestas Fisiologicas de las mujeres durantes los ciclos de respuesta sexual orgasmica ( documentado por Masters & Jonson ) Fase cuerpo

Excitación sexual

Respuesta sexual organica

Lubricación vaginal. Engrosamiento de las paredes

Respuesta gral del

Ereccion de los pezones Rubor por tension

de la vagina y labios. Dilatación del interior de la Vagina. Elevación del cervix y del cuerpo Tumefacción del clítoris. Meseta sexual. manos esqueleti

Orgasmo musculo

Resolucion sudoracion

Plataforma orgasmica en el exterior de la vagina.

Rubor por tension Espasmo de dedo d

Dilatación completa del interior de la vagina.

y pies. Tension músculo

Secrecion de moco por las Gland de Bartholin. Retraccion del clítoris.

ca generalizada. Hiperventilacion. Taquicardia.

Contracciones orgasmicas.

Contracciones

Plataforma de intervalos de 0.8 s esqueleticas unicas. Esfínter rectal externo. Hiperventilacion. Contracciones de intervalos de 0.8s. Taquicardia. Esfínter uretral externo. Contracciones a intervalos irregulares. Listo para regresar al orgasmo con accion retardada. Perdida de la vasocongestion de la Pelvis. Regreso del color normal y orgasmo. Plataforma en fase primaria (rapida). Perdida de la tumescencia del clítoris y regreso a su posición normal.

Respuesta con Hiperventilacion. Taquicardia.

CATEGORÍAS DIAGNOSTICAS DE LA DISFUNCION SEXUAL EN MUJERES En 1998 La fundacion Americana de enfermedades urologicas (AFUD) auspicio un comité de consenso para desarrollar las definiciones y criterios para diagnosticar las disfunciones sexuales en las mujeres. Sus recomendaciones fueron publicadas en la

revista de urologia en el año 2000. ellos clasificaron las disfunciones sexuales en las mujeres en las siguientes 4 areas generales: 1. 2. 3. 4.

Desorden Desorden Desorden Desorden

del deseo sexual hipoactivo. en la excitacion sexual femenina. en el orgasmo femenino. donde hay dolor (en las rel sex ).

En la mayoria de los pacientes se reportan síntomas en mas de una categoría, sus parejas puedentambien presentar síntomas de disfuncion sexual. De acuerdo a las definiciones del consenso el desorden del deseo sexual hipoactivo es definida como la persistencia o deficiencia recurentes o ausencia de fantasias sexuales, pensamientos y/o deseos o para la aceptación de las relaciones sexualeslo que ocasiona angustia. HSDD es la forma mas comun de disfuncion sexual, algunos delicados pero importantes,los conceptos son traidas a esta definición. es muy importante que a la persona que le molestan los síntomas es la paciente mismo,y hay que determinarse esto puede ser complicado, por ejemplo si el paciente es personalmente angustiado por la falta de interesen las relaciones sexuales con su pareja o si ella esta angustiada por la respuesta de su pareja a su falta de interes. Tales diferencias no son siempre faciles de hacer. Una segunda caracteristica delicada en la definición es el concepto de la aceptación de las proposiciones intimas de la pareja ( por ejm: mujeres que no propician el contacto sexual) pero que responde alas proposiciones de la pareja que no tiene (HSSD)= desorden del deseo sexual hipoactivo. Los pacientes con (HSSD) son subcategorizado en el fundamento dela duracion de los síntomas y el contexto en el cual los síntomas ocurren. Refiriendonos a la duracion los clinicos debe establecer si los síntomas del pacientes son de toda la vida o recien adquiridos. Si los síntomas parecen ser adquiridos, el clinico debe de redirigir o rehacer las preguntas para explicar que factores han contribuido al cambio. Refiriendonos al contexto la falta de interes en los encuentros sexuales pueden ser totales o especificos a una situación especial o aun compañero especifico. La segunda categoría del (AFUD) es clasificada como el desorden de excitación sexual femenino y es definida como la incapacidad persistente o recurrente para tener o mantener una suficiente excitación sexualla cual ocasiona angustia personal. Estose puede manifestar como la falta de excitación mental subjetiva, una falta de respuesta fisiologica o ambos.en algunos casos se reporta en los pacientes cambios fisiologicos en respuesta ala estimulacion apropiada ero interpretar estas respuestas neutralmente ( excitación anhedonica) oaun negativamente ( excitación disforica). Los pacientes con cualquiera de estas condiciones pueden reportar el forzar o agredir sexualmente como parte de su pasado o historias medicas actuales. En los estudios de medida del flujo sanguineo vaginal entre los pacientes con FSAD, el desorden de la evitacion de la excitación es lo que se encuentra mas comun. Una y otra vez el clinico debe determinar si los síntomas son de toda la vida o adquiridos, en todo moneto o en situaciones especificas. Ala tercera categoría del (AFUD) se le da el titulo de Desorden Orgasmico de la mujer (FOD) y esto se define como las dificultades recurrentes o persistentes, demora o ausencia para tener un orgasmo, seguido de un estimulacion adecuada o excitación que causa angustia o disconfort personal. Las subcategorías muestran ambos la duracion y los aspectos situacionales del desorden. Tambien se le agrega ala definición el concepto de estimulacion sexual adecuada o excitación la cual puede ser dificil que el paciente la defina. En el trabajo de los psicologos con las parejas se encuentra frecuentemente anorgasmia en uno o ambos compañeros y se les debe de hablar sobre los problemas relacionados ala confianza,el poder y el control dentro de la relacion. La categoría final del AFUD incluye los desordenes que presentan dolor en las relaciones sexuales; el primero es la dispareunia que se define como dolor en el

area genital durante la relacion sexual; el segundo es el vaginismo que se refiere ala contracción dolorosa de la musculatura del tercio inferior de la vagina como respuesta a la penetración vaginal. Lo mas comun es que se presente mas de una disfuncion, las disfunciones que existen en las parejas como disfuncion eréctil o eyaculacion precoz son tambien prevalentes. Una historia detallada por lo consecuente ayudara a ambos los clinicos y los pacientes a comprender las complejidades de las disfunciones sexuales. EVALUACION DE PACIENTES QUE PRESENTAN DISFUNCION SEXUAL LA ENTREVISTA MEDICA La entrevista medica es la piedra angular de la evaluación inicial de los pacientes que presentan disfunciones sexuales. La entrevista tiene cuatro componentes basicos y sirve para múltiples propósitos. La historia de la enfermedad actual establece el numero de disfunciones en el paciente y su pareja, el orden en las cuales las disfunciones ocurren, la relación que ellos tiene uno con el otro y su gravedad actual. La historia medica completa ayuda al clínico a identificar uno o mas factores contribuyente a la sintomatología sexual del paciente. la tercera parte es una breve visión general del relato del paciente de su desarrollo sexual y de su vida romántica. La parte final de la entrevista es la descripción del paciente de sus antecedentes recientes en contra del desarrollo de su sexualidad y su funcionamiento actual. Durante la entrevista el paciente debe confiar de que el clinico se preocupa sobre su sexualidad y los asuntos que esto involucra como la parte legal del cuidado de su salud.este mensaje puede ser comunicado de diferentes maneras. Unas cuantas, breves preguntas que se hacen en psicoterapia puede ser rapidamente introducidas en la entrevista medica normal. algunos ejemplos incluyen : Eres sexualmente activo? Encuentras satisfacción en el aspecto sexual de tu vida? O tienes alguna preocupación de indole sexual del cual te gustaria hablar hoy?. Una segunda forma de crear un ambiente adecuado es el combinar el tipo de preguntas acerca de la sexualidad alo largo de la entrevista, cambiando suavemente entre tales preguntas y aquellas relacionadas a otros sistemas o organos. Esta tecnica sirve para clarificar y normalizar las preocupaciones sexuales. Finalmente la terminología empleada debe ser adecuada y que no incomode tanto al paciente como al medico, por ejemplo la masturbación puede estar relacionada a la estimulacion de uno mismo o al placer que logras por ti mismo. El medico observador puede ayudar a guiar al paciente con esta preocupación. La entrevista puede ser dirigida en cualquier orden, una aproximación general es hacer expresar cual es la molestia principal y después enfocarse inicialmente en el pasado medico, quirurgico, psiquiatrico y social del paciente, seguida de una lista completa de la medicacion actual, el uso de tabaco, alcohol y drogas. Este formato general y el tipode preguntas tiene que ser conocido tanto para el paciente como para el clinico y les permite establecer una buena relacion. La información recolectada durante esta parte dela entrevista es a menudo importante cuando las etiologias para asuntos sexuales son desviadas y los tratamientos son tomados en cuenta. Una vez que se recoge los datos de los antecedentes. Uno puede enfocarse de regreso a la historia de la molestia o disconformidad en el ambito sexual. Los datos son recolectados usando las categorías AFUD como referencia. El orden en la cual muchos de los síntomas aparecen en la paciente y su pareja es importante que sean aclarados. Se le debe permitir a la paciente expresar la importancia los síntomas que ha tenido a lo largo de toda su relacion y de sus preocupaciones futuras. Una tecnica para obtener la historia en orden cronologico se basa en el concepto de los logros en el aspecto sexual y romantico. Las preguntas tienen que ser dirigidas y se comienza preguntandole al paciente cuando por primera vez ella se dio cuenta

Por si mismo que era un ser con sexualidad. Las siguientes preguntas se deben enfocar en eventos especificos de su desarrollo sexual incluyendo la edad en que por primera vez se intereso en una pareja amorosa. Cunado tuvo su primera cita, cuando experimento su primer beso y cuando por primera vez se volvio sexualmente activa con ella mismo o con su pareja. Se deberian de descubrir las circunstancias que rodean cada uno de estos logros y su entendimiento de esos acontecimientos actuales. Sin duda las experiencias negativas y una historia tanto de agresión sexual como de relaciones forzadas deberian ser traidas a la luz y habladas dentro de este marco. La secuencia de los eventos atraves del tiempo continua hasta que el inicio de los síntomas sea identificado y es entonces cuando son seguidos hasta el presente. La paciente usualmente se refiere indirectamente a a la importancia que tiene sus parejas sexuales mientras este suceso de eventos se clarifica. Se dirige la atención al numero de relaciones serias que ha tenido en su vida, la caracteristicas y la calidad de esas relaciones y la explicación del paciente del porque las relaciones anteriores últimas se terminaron. Se habla de que el papel de la actividad sexual tanto del que tiene pareja como el que no la tiene se relacionan y existen con estas relaciones serias.Tambien se nota la falta de querer tener intimidad con la pareja a largo plazo. Como parte final de la toma de la historia familiar, es una herramienta importante hacer un arbol genealogico de la familia para tener y organizar esta parte de la historia sexual del paciente. Se usa un arbol genealogico normal en la cual el clinico pone información basica de los padres, hermanso e hijos de la paciente. Los eventos tales como los divorcios y los nuevos matrimonios son indicados usando símbolos normales. Otras influencias y eventos importantes en la vida de los individuos pueden ser observadas mientras el paciente considera esto como correcto. Una vez que el arbol genealogico basico es diagramado, se le pregunta al paciente que describa como es el contacto fisico y la manera como expresan las emociones muchas de las parejas y personas dentro de su familia. Se aclara las formas en las cuales la información del ambito sexual es tipicamente manejado dentro de la unidad familiar.Para las pacientes con parejas actuales este paso es repetido por las parejas de la familia. Ver la información de los antecedentes mostrados mediante la ayuda de metodos audiovisuales ayuda al paciente a entender su propias situación en el contexto. Al mismo tiempo el clinico puede identificar patrones de un posible comportamiento apropiado para el caso del paciente. Recolectar esta información toma tiempo y puede necesitar ser completada en multiples visitas, aunque obtener esta información basica es importante, es importante que el medico se abstenga de actuar como un terapeuta sexual, como un terapeuta de pareja o un psicoterapeuta sin las referencias y el entrenamiento adecuado. De hecho uno de los beneficios primarios de este ejercicio es para los medicos del cuidado primario que ayudan a que el paciente se de cuenta del papel que cumplen lo medicos de salud mental los que podrian jugar un papel importante en su tratamiento. EL EXAMEN FISICO Un detallado examen de la pelvis y del abdomen es una parte integral de la evaluacion de pacientes con disfuncion sexual en la que se dirige atención especial a las molestias del paciente. se debe observar y prestar atencion a los pacientes que se quejan de sequedad completa de la vagina y la vulva.Para pacientes que presentan dolor agregado con signos de vestibulitos y lesiones especificas deben ser investigados y observados. Los pacientes que presentan dispareunia intensa podria tener retroversion anatomica normal o masa pelvicas. A lo largodel examen el clinico debe educar al

paciente acerca de la anatomia normal del tracto genital femenino y mencionar los hallazgos adecuados que son saludables y normales. CONSIDERACIONES ESPECIALES La relacion entre la depresion clinica y la funcion sexual es compleja, claramente ambos se correlaconan con una sensación completa de bienestar personal. Aproximadamente 1/3 de las mujeres que presentan disfuncion sexual sufren de depresion, por lo tanto las pacientes debe ser seleccionadas como deprimidas durante la entrevista inicial, probablemente usando herramientas para chequeo medico ususales.Se debe de iniciar la terapia y se le debe dar recomendaciones adecuadas. Entre las personas que yahan sido diagnosticadas de depresion, se le debe hacer notar el tipo de terapia y la mejora a lo largo del proceso de terapia. Los comúnmente prescrito IRSS inhibidores de la recaptacion de serotonina selectivos como la fluoxetina, paroxetina, sertralina y escitalopram estan relacionados con la baja del deseo sexual. Mas del 70% de mujeres que toman estos medicamentos reportan disminución del deseo sexual. Las estrategias quese tiene para manejar este efecto colateral incluye la reduccion de la dosis, el cambio del antidepresivo y el uso periodico de otras medicamentos incluyendo el bupropion. Sin embargo se debe de notar que todos los antidepresivos, no solo los IRSS hansido asociados con un incremento en la incidenciade la disfuncion sexual. Mas alla de estas complicación que esto engloba es que la depresion Por si mismo causa una disminución en el deseo sexual El papel que juegan los androgenos en el manejote la HSDD es un area de investigación futura. Es difícil establecer uan correlacion directa entre niveles de androgenos especificos y el deseo sexual y esta relacionado a las limitaciones de una amplia disponibilidad de analisis de laboratorio. En general la majoria de estudios publicados del papel de los androgenos en el deseo sexual femenino reportan bajos niveles entre las mujeres que presentan síntomas de aquellas que no tienen síntomas. Actualmente los productos que no contiene testosteronas han sido aprobados por la food and drug administration (FDA) para el tratamientote la HSDD la que incluye a los agonistas de la hormona estimulante de melanocortina (MSH). Se piensa que esta (MSH) es la responsable de muchas de las funciones fisiologicas basicas las que incluyen la respuesta a los patrones del sueño y el apetito. REFERENCIAS Una amplia variedad de profesionales juegan un rol importante en el tratamiento de los pacientes y parejas que presentan disfuncion sexual. Se le debe consulatar a los urologos para que hablen temas relacionados ala funcion sexual masculina. Los terapistas fisicos pueden ayudar alos pacientes a hablar temas relacionadsocon el dolor cuando usan dilatadores vaginales o bioretroalimentacion ( la respuesta de la pareja en la relacion sexual). Los terpeutas de casados, los terapeutas sexuales, los terapeutas de parejasy psicoterapeuta todos con sus respectiva licencia, dan utiles consejos para hablar sobrelos problemas psicologicos que estan contribuyendo en las personas que estan siendo afectadas por la disfuncion sexual. Trabajar en equipo ayudara a los pacientes y sus parejas a manejar todos los aspectos de este problema de salud multidisciplinario.