Capitulo 4

Capítulo 4 El Laboratorio en el Programa de Control La bacteriología es la herramienta fundamental del diagnóstico y control del tratamiento de la tuberculosis, especialmente en los casos bacilíferos, objetivo principal del Programa de Control de la Tuberculosis; en razón de ello el laboratorio se constituye en un integrante imprescindible del equipo del Programa. Los laboratorios de dependencia oficial: nacional, provincial y municipal y algunos privados forman un grupo solidario que constituye la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis que garantiza la accesibilidad de cualquier habitante del país al diagnóstico bacteriológico, ya que como mínimo existe un laboratorio con microscopio cada 50.000 habitantes.

Esta Red está constituida por los siguientes niveles de complejidad técnica y administrativa: Ø Centros de toma de muestras: servicios de salud que no cuentan con laboratorio propio y derivan sus muestras obtenidas de sus consultantes sintomáticos. Ø Nivel local: laboratorios de atención primaria que realizan fundamentalmente baciloscopías para los servicios de salud de su área de influencia. Ø Nivel intermedio: laboratorios que además de la baciloscopía realizan técnicas de mayor complejidad, como cultivo y prueba de sensibilidad y tipificación. Reciben derivaciones de los laboratorios locales cuando necesitan apoyo técnico y realizan capacitación y supervisión. Participan con los laboratorios centrales en investigaciones colaborativas técnicas y operacionales.

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Ø Nivel central: laboratorios o equipos de nivel provincial o nacional cuyas actividades son fundamentalmente de organización de la red: capacitación, supervisión, evaluación, adquisición y distribución de recursos. Realizan también técnicas de alta complejidad e investigación operativa y técnica, apoyados por los otros niveles.

Además de la accesibilidad la Red de Laboratorios garantiza la calidad ya que todos los laboratorios, cualquiera sea su nivel, participan de un sistema de control permanente de calidad nacional e internacional de baciloscopías, cultivos y pruebas de sensibilidad.

4.1. Técnicas básicas de diagnóstico bacteriológico: La baciloscopía o examen microscópico directo, que se efectúa previa coloración del extendido por el método de Ziehl - Neelsen, es una técnica sencilla, rápida y económica de diagnóstico directo que permite detectar, entre otros, a los casos de tuberculosis pulmonar infecciosa (“bacilíferos”). Entre un 65 y 80 % de los enfermos pulmonares adultos pueden ser diagnosticados por esta técnica. Las muestras de expectoración de estos enfermos contienen al menos 5.000 bacilos ácido - alcohol resistentes (BAAR) por c.c. Una vez detectados estos casos deben comenzar inmediatamente el tratamiento, a fin de obtener su negativización bacteriológica y dejar de ser infectantes. En más del 99 % de los casos no asociados a SIDA, la observación microscópica de BAAR en el esputo significa tuberculosis, ya que la frecuencia de otras micobacteriosis pulmonares es muy baja en nuestro país; en estas condiciones la baciloscopía es altamente específica. El cultivo es un método directo de diagnóstico de mayor complejidad y costo que la baciloscopía, cuyos resultados recién se obtienen entre 20 y 60 días después del procesamiento de la muestra. 34

Su ventaja es la alta sensibilidad que le permite detectar hasta 10 bacilos por c.c. en la muestra y especificidad que es absoluta ya que permite estudiar los bacilos vivos por técnicas de identificación. Debido a su alta sensibilidad su uso está recomendado en muestras “paucibacilares”, tal como se enunció más arriba.

4.2. Uso de métodos de lectura precoz de cultivo: El cultivo se emplea principalmente como elemento de certeza de formas mínimas con baciloscopía negativa, que en general no revisten gravedad, son de evolución lenta y no son infectantes, razón por la cual no requieren de rapidez de diagnóstico y permiten esperar los 30 a 60 días que requiere el método tradicional con medios en base a huevo. Sin embargo en ciertas circunstancias tales como diagnóstico de ciertas localizaciones en niños como la meníngea o en enfermos con posible asociación SIDA-TBC con baciloscopía negativa, en los que la rapidez de diagnóstico es importante para decidir su tratamiento y/o su aislamiento para evitar infecciones intrahospitalarias o la instalación de esquemas alternativos por la presencia de cepas multirresistentes, es necesario contar con métodos de cultivo que den mayor celeridad al diagnóstico. Ø Ventajas: Los métodos radiométricos utilizados hasta el momento disminuyen a la mitad el tiempo requerido para detectar los cultivos positivos (10 a 30 días), dependiendo de la riqueza de bacilos en la muestra. Asimismo acortan el tiempo para el estudio de la sensibilidad a drogas antituberculosas de primera línea (aproximadamente 7 días). Permiten diferenciar rápidamente después de la señal positiva si lo que ha desarrollado es Mycobacterium tuberculosis u otra micobacteria. 35

Ø Desventajas: ♦

Mayor contaminación de los cultivos, incluso un alto porcentaje de contaminación cruzada (falsos positivos).

♦

Mayor carga de trabajo.

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Mayor costo.

♦

Mayor riesgo para el personal de laboratorio.

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Necesidad de mayor complejidad en aparatos de bioseguridad y edilicia.

En resumen la principal ventaja es el beneficio individual para el manejo clínico de formas pulmonares incipientes, extrapulmonares, en inmunosuprimidos, en pacientes con riesgo de tener tuberculosis multirresistente y en niños. Debido a que sus beneficios se justifican en un grupo reducido de pacientes es importante considerar que el equipo debe ser ubicado prioritariamente en un laboratorio de referencia provincial, o mejor aun regional, que concentre las muestras de pacientes de una amplia zona a fin de optimizar su uso. Otros equipos más recientes, capaces de detectar cambios en la presión de gases, colorimétricos o fluorométricos, aplican métodos que no están estandarizados, en particular para las pruebas de sensibilidad y de los que se tiene experiencia limitada. La Comisión Argentina de Bacteriología de la Tuberculosis evaluará permanentemente los avances que vayan desarrollando estos equipos y emitirá su opinión.

4.3. Prueba de sensibilidad: Las pruebas de sensibilidad se realizan en casos de recaídas, fracasos terapéuticos y en abandonos que se recuperan con baciloscopía positiva y antecedentes de irregularidad, ya que los resultados pueden ser útiles 36

para seleccionar un régimen de retratamiento adecuado. En los casos de fracasos se deben incluir en las pruebas de sensibilidad las drogas que habían sido administradas en el primer tratamiento. También están indicadas estas pruebas para fines de vigilancia para determinar las tasas de resistencia inicial o secundaria en una población dada, como un método indirecto de evaluación de la organización del tratamiento. Esta actividad de vigilancia debe ser planificada por el nivel central del programa y llevada a cabo con un muestreo adecuado basado en las tendencias detectadas o estimadas.

4.4. Utilidad de las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. (PCR y otras): Estas técnicas aun no han sido estandarizadas para tuberculosis a nivel mundial y presentan en la práctica inconvenientes de falta de sensibilidad, especificidad y reproducibilidad, de su alto costo y de requerir de laboratorios de alta complejidad y personal especializado. Organismos internacionales como OPS/OMS, UICTER y CDC aconsejan su utilización en forma indiscriminada, validando el uso algunos pocos equipos comerciales sólo para muestras en las que número de bacilos sea grande (aquellas en las que también baciloscopía es positiva).

no de el la

Por el momento su utilidad está restringida a la definición rápida de la especie de micobacteria que pudo haberse detectado por baciloscopía o la definición rápida de resistencia a la rifampicina, en los contados casos en que esto sea necesario: básicamente en algunos pacientes con coinfección SIDA - TBC. La Comisión Argentina de Bacteriología de la Tuberculosis evaluará permanentemente los avances en la técnica y emitirá opinión respecto a su utilidad.

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4.5. Calidad de las técnicas de laboratorio: La Red de Laboratorios debe garantizar un sistema permanente de control de calidad, especialmente de la baciloscopía que es la técnica de mayor cobertura. Esta garantía de control está sistematizada desde hace aproximadamente dos décadas en el país, y ha demostrado que los laboratorios integrantes de la red mantienen una buena calidad, principalmente en la baciloscopía. Los Laboratorios Centrales Provinciales deben mantener la organización del sistema permanente de supervisión técnica indirecta entre los laboratorios de su red. El Laboratorio Central Nacional debe organizar el control de calidad de las baciloscopías de los Laboratorios Centrales Provinciales, de los medios de cultivo de los laboratorios que lo realizan, de la efectividad del uso de la técnica en el diagnóstico y de las pruebas de sensibilidad y tipificación, como así también establecer las pautas del control de calidad externo internacional. Los Laboratorios de Nivel Intermedio y Local deben facilitar e incluso solicitar la supervisión permanente, especialmente de la calidad con que realizan sus baciloscopías.

4.6. Apoyo de la red de Laboratorios a la Vigilancia Epidemiológica y Operacional de la Tuberculosis: Ø El número de Sintomáticos Respiratorios (SR) examinados por baciloscopía permite evaluar las actividades de localización de casos. Ø Los casos confirmados constituyen el indicador más preciso de la incidencia de la enfermedad, siempre que la cobertura y utilización del laboratorio sean adecuadas.

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Ø El número de SR examinados para identificar un caso positivo permite también evaluar indirectamente la incidencia y reorientar la localización. Ø El cruce de información de laboratorio con la información proveniente del sistema de notificación de casos permite evaluar la eficiencia de ambos e identificar casos no notificados e incluso no tratados. Ø El número de baciloscopías necesidades de abastecimiento.

realizadas

permite

establecer

Ø El estudio de la tendencia de resistencia inicial y adquirida es un indicador indirecto de la eficacia de los tratamientos y de la utilidad de los esquemas normados.

La Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis cuenta con Normas, adaptadas de Normas Internacionales, que contienen descripción de toma, conservación y transporte de muestras tanto de origen pulmonar como extrapulmonar, descripción de las técnicas de laboratorio y organización de la red y del control de calidad; éstas Normas están ampliamente difundidas y pueden ser consultadas de considerarlo necesario, razón por la cual no se incluyen en éste Manual de Normas.

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