Capitulo 32 - Desordenes De La Mama

CAPITULO 32 - DESORDENES DE LA MAMA En nuestra sociedad, la mama femenina esta asociada con una serie de significados simbólicos y contradictorios. por otra parte, la mama femenina, esta asociada positivamente con la sexualidad femenina y con la lactancia materna. por otra parte es percibida como una fuente potencial de carcinoma que pone en riesgo la vida, es en contra de este complejo de fondo cultural que la mujer se presenta para examinaciones rutinarias de la mama así como, con varios síntomas referibles a la mama que incluyen dolor, mastalgia, descarga del pezón y masa palpable. Mantener la salud de la mama y el manejo de la enfermedad de la mama es por lo tanto un desafió único tanto para la mujer como para aquellos que cuidan de su salud. La mama adulta femenina es en verdad una glándula sebácea modificada, localizada dentro de la fascie superficial de la pared pectoral, histológicamente la mama esta compuesta primariamente por lóbulos o glandulas, ductos lactogenos, tejido conectivo y grasa. La cantidad relativa de estos tejidos varia considerablemente con la edad, en la mujer joven la mama consiste predominantemente de tejido glandular, con la edad las glandulas van a involucionar y van a ser reemplazadas por grasa, proceso que es acelerado por la menopausia. Las diferencias en la consistencia palpable y en las densidades radiograficas entre las glandulas y la grasa son claves en la deteccion del cancer de mana. En cuanto a la arquitectura, la mama esta organizada en 12 a 20 lobulos, con una cantidad desproporcionada de tejido glandular o lobular presente en el cuadrante superior externo de cada mama. Los lóbulos consisten en agrupaciones de celulas secreteroras que estan dispuestas en un patron alveolar y estan rodeadas de celulas mioepiteliales. Estas glandulas van a drener en una serie de ductos colectores lactogenos que van a ir atravez de la mama para terminar en aproximadamente 5 -10 ductos colectores que van a drenar en el pezon. Anomalias congenitas de la mama pueden incluir ausencia de la mama asi como tejido accesorio mamario que puede estar localizado en cualquier lugar dentro de la linea mamaria que se extiende desde la axila hasta la entrepierna en el feto. Pezones extra (politelia) se presentan mas comúnmente que verdaderas mamas accesorias (polimastia). La mama tiene un rico suplemento sanguineo tambien tiene un sistema linfatico que van a ayudar en la producción de la leche y sobre todo en mantener la salud de la mama. El aporte sanguineo va a venir de las ramas perforantes de la arteria mamaria interna, de la arteria toraxica lateral, de la arteria toradodorsal, de la arteria toracoacromial y de varia perforantes intercostales. Los vasos linfaticos van a llegar a varias cadenas linfaticas superficiales y profundas atravez del tronco y del cuello incluyendo a aquellas que estan localizadas en la axila, músculo pectoral y el diafragma caudal. Estos caminos nodulares van a facilitar las metastasis malignas de la mama.

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El tejido mamario es muy sensible a los cambios hormonales, especialmente las celulas glandulares. De hecho la transición de la mama inmadura pediatrica a la glandula mamaria madura va a ser orquestado por los cambios en los niveles circulatorios de estrógenos y progesterona que van a acompañar a la pubertad. La respuesta de los tejidos a las hormonas circulantes va ser tambien responsables por los cambios que ocurren durante el ciclo mentrual normal y por los síntomas que son reportados frecuentemente por las pacientes que reciben hormonas en dosis farmacologica. Cada uno de los tejidos mamarios pude sufrir una trasformacion patologica, el tejido conectivo de la mama puede dar crecimiento a cambios fibroquisticos y fibroadenomas. El tejido graso puede sufrir necrosis debido a traumas o tambien puede crecer los lipomas. El sistema de ductos de la mama puede dilatarse (ectasia ductal o galactocele), puede contener neoplasia papilares, o sufrir una transformación maligna. Aunque es mas comun que pueda ocurrir en la mujeres lactantes la la infeccion de la mama (mastitis). Clasificada solo después del cancer de piel, el cancer de mama es la segunda causa mas comun de malignidad en la mujer, llevandose un tercio de las malignidades en esta. Es la segunda causa de muerte en la mujer americana después del cancer de pulmon. Actualmente una mujer en EEUU tiene 12.5% o 1 en 8 de desarrollar cancer de mama en su vida . Se ha estimado que hay cerca de 210000 nuevos casos de cancer de mama invasivo y 40000 muertes por cancer de mama

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anualmente. Adicionalmente 56000 nuevos casos de cancer de mama in situ son esperados. ENFERMEDADES BENIGNAS DE MAMA CAMBIO FIBRIQUISTICO El termino cambio fibroquistico agrupa a mas de 35 procesos diferentes incluyendo al mal llamado “enfermedad fibroquistica”. Los cambio fibriquistico son la causa mas comun de todas las condiciones benignas de la mama. Puede estar presente en un tercio o la mitad de las mujeres premenopausicas y son causa de Casi la mitad de los síntomas en estas mujeres. Las alteraciones asociadas con cambios fibroquisticos pueden surgir de una respuesta exagerada a las hormonas. Consecuentemente los cambios fibroquisticos son mas comunes durante los años reproductivos u ocasionalmente durante la terapia de reemplazo hormonal después de la menopausia. Niveles alterados de estrógenos y progesterona y una producción elevada en la tasa de secrecion de prolactina han sido sugeridos ambos como causantes de estos estos cambios. Ninguna de estas teorias han sido comporbadas, y tampoco hay evidencia que los anticonceptivos orales sean causantes de los cambios fibroquisticos. Histológicamente los cambios fibroquisticos ocurren en tres estadios: 1.- Inicialmente va a haber una proliferación del estroma, especialmente en el cuadrante superior externo de la mama, llevandonos a una induarcion y dolor que va a ser experimentado por la paciente. 2.- En el segundo estadio va a ocurrir la adenosis, que nos va a llevar a la fromacion de sacos, durante esta fase, los sacos va a ir desde microscopicos hasta 1 cm en diámetro, una proliferación marcada de los ductos y de la celulas alveolares ocurren durante este estadio. 3.- En los estadios tardios de los cambios fibroquisticos, va a haber la presencia de sacos mas grandes y va a ocurrir menos dolor, a menos que halla un crecimiento de un solo saco en particular. Cambios proliferativos pueden ser identificados en cualquiera de los tejidos envueltos. Cuando se encuentra atipia, en ductos hiperplasicos o en celulas apocrinas , la mayoria de los expertos van a coincidir que el riesgo de desarrollar carcinoma en el futuro va a incrementarse varias veces. Los cambios fibroquisticos se presentan mas comúnmente como un dolor ciclico bilateral (mastalgia) y aumento de volumen. El dolor asociado a los cambios fibroquisticos es difuso, con frecuencia irradiado a los hombros y a la parte superior de los brazos. Ocasionalmente puede haber un dolor bien localizado y esto ocurrira cuando el saco se expanda rapidamente. En el examen la presencia de nodularidad bilateral difusa es tipica, con sacos grandes tomando las caracteristicas de un globo lleno de fluido. Estos síntomas van a ser mas prominentes justo antes de la menstruación. Los estudios estas debatiendo acerca de la eficacia de las modificaciones de la dieta en el manejo de la mastalgia ciclica. La intervenciones han incluido la restricción de cafeina y de alimentos que contengan metilxantinas. Reversión a una dieta baja en sal y al uso de la vitamina E. Alguna mujeres responden bien a las dosis intermitentes de diureticos leves como la hidroclorotiazida (25-50mg por dia de 7 – 10 dias antes de la menstruación). El danazol es efectivo en casos severos, pero los síntomas frecuentemente reaparecen luego de la descontinuacion de la medicacion.

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En casos inusuales, la cirugía puede ser requerida para aliviar un dolor intratable e incapacitante. El manejo rutinario de los cambios fibroquisticos puede incluir aspiracion con aguja fina de sacos palpable o inidentificables por ultrasonido. la aspiracion puede ser diagnostica asi como terapeutica. Si el fluido obtenido es sanguinolento, se hara una evaluacion citologica de lo que se ha aspirado y se pide un posible seguimiento con biopsia. Biopsia central o excisional puede ser considerada cuando los hallazgos mamograficos sugieren neoplasia, cuando hay una masa residual incluso después de la aspiracion o cuando hay recurrencia de los sacos. FIBROADENOMA El fibroadenoma es la segunda causa mas frecuente de enfermedad benigna de la mama, que ocurre en 10- 20 % de la mujeres. Ocurre mas frecuentemente en la mujer joven, esta firme, indolora, movil, masas de la mama miden en promedio de 1 – 3 cm en promedio y consisten en una mixtura de epitelio proliferativo y de tejido fibroso de soporte. Aunque usualmente es unico, pueden desarrollarse multiples fibroadenomas en 15-20% de las pacientes, estos tumores no cambian con el ciclo menstrual y usualmente crecen lentamente, son frecuentemente encontrados durante el examen fisico o durante la examinacion hecha por la propia paciente. Histológicamente estan caracterizados por capas unicas de celulas ductales benignas asociadas con un estroma denso. El manejo de estas lesiones benignas comienza con el examen fisico y es complementada con un diagnostico por imágenes. Una evaluacion histologica del tejido obtenido via biopsia o escisión se solicitan tipicamente para evaluar malignidad. La combinación de ultrasonido y biopsia de aguja fina usualmente distingue a los fibroadenomas de los sacos. Los fibroadenomas pueden ser manejado de forma conservadora con examinacion clinica periodica e imágenes sin escisión. La escisión quirurgica es considerada si la masa causa dolor o crece demasiado rapido y si lo aspirado con la aguja fina es sospechoso de malignidad o si el paciente necesita mayor seguridad de la que la biopsia le puede proporcionar. LIPOMA Y NECROSIS GRASA El tejido graso de la mama puede ser fuente de tumores benignos que son difíciles de distinguir de malignidad, ambos los lipomas y la necrosis grasa pueden presentarse como tumores mal definidos de la mama. Los lipomas son usualmente inevitables, pero su carácter difuso puede levantar sospecha de malignidad. Signos secundarios sugestivos de cancer (cambios en el pezon y la piel) usualmente estan ausentes. La biopsia y la escisión son frecuentemente requeridas. La necrosis grasa es poco comun y frecuentemente resultante de un trauma, aunque el evento causante frecuentemente no puede se identificado. La paciente usualmente presenta una solitaria, sensible (irritable) y mal definida masa. La retraccion de la piel esta presente en algunas pacientes. La evidencia directa de trauma casi siempre no existe, incluso con la historia de trauma la similitud del examen fisico y de los hallazgos mamograficos entre la necrosis grasa y el cancer nos va a obligar a realizar una biopsia o excisión para establecer el diagnostico. PAPILOMA INTRADUCTAL El papiloma intraductal son tumores polipoides epiteliales que surgen en los ductos de la mama. Estos tumores fibrovasculares estan cubiertos por epitelio benigno ductal. Aunque estos tumores pueden ir de 2-5 mm de diámetro, tipicamente no son palpables, estos pacientes van a presentar una descarga por el pezon espontanea serosanguinolenta. Aunque estos polipos en la mayoria de los casos son benignos, se requiere tipicamente de una biopsia excisional para diferencia estas lesiones de malignidad.

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ECTASIA DUCTAL MAMARIA Y GALACTOCELE La ectasia ductal mamaria, puede surgir de un inflamación intraductal y periductal cronica que va a causar una dilatación de los ductos y una condensación de las secreciones mamaria. Mas comuen en la quinta decada de la vida estas condiciones van a presentar una descarga a travez del pezon que puede ir de gris a negra , van a presentar dolor e irritabilidad de los pezones. La palpaciona alrededor del pezon va a provocar una descargar y puede revelar un engrosamiento difícil de distinguir del cancer. La retraccion del pezon es comun, la biopsia confirma el diagnostico y una vez establecido no es necesario mayor terapia al menos que los síntomas de la paciente lo quieran. Obstrucción ductal e inflamación durante o cerca de la lactancia pueden llevar al desarrollo de galactocele. Los galactoceles son dilataciones quisticas de un ducto o varios ductos, estos ductos van a contener secreciones lechosas condensadas que pueden infectarse y llevarmos a una mastitis aguda o a la formación de un absceso cuando no estan complicados con infeccion una aspiracion con aguja y descompresión es en los ductos curativo y la escisión es raramente curativa. CANCER DE MAMA DEMOGRAFIA: Una mujer que vive hasta la edad de los 90 años en los EEUU tiene un riesgo acumulativo de 1 en 8 de desarrollar cancer de mama. Después del genero la edad que va aumentando en la mujer es el mayor factor de riesgo para desarrollar cancer de mama. Aproximadamente 1 en 2000 mujeres en su segunda decada de la vida desarrolla cancer de mama comparada con 1 en 25 mujeres que se encuentran en su septima decada o por encima de esa edad. Casi el 25% de la mujeres diagnosticadas de cancer de mama terminan sucumbiendo a esa enfermedad.

TABLA 32.1 PROBABILIDADDE DESARROLLAR CANCER DE MAMA SEGÚN LA EDAD DE LA MUJER

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EDAD.....................................................................................PROBABILIDA D 1 EN: 20-29........................................................................................ 2187 30-39........................................................................................ 258 40-49........................................................................................ 67 50-59........................................................................................ 38 60-69........................................................................................ 29 70 O MAS ............................................................................... 25

Otros factores aparte de la edad que estan asociados con el desarrollo de cancer de mama son mencionadas en la tabla (32.1). El riego relativo compara el riesgo de enfermedad dentro de la gente con un factor especifico de exposición con auellos que no tienen ese mismo factor de exposición. El riesgo relativo por encima de 1.0 equivale a un riesgo mayor. Aproximadamente un 70% de la mujeres que desarrolla cancer de mama, no tiene factores de riesgo identificables. Muchos de los factores de riesgo listados comparten un denominador comun y este es exposición a estrógenos endogenos. Estos van a incluir una menarquia temprana, una menopausia tardia, pocos embarazos y no historia de lactancia.

TABLA 32.2 RIESGO RELATIVO PARA DESARROLLAR CANCER DE MAMA EN MUJERES RIESGO RELATI VO

FACTOR

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0-1.0

Menarquia en >17 años Menopausia antes de los 45 aaños Ooforectomia antes de los 45 años Embarazo a termino antes de los 35 años

1.1-2.0

Menarquia en < 12 años Menopausia después de los 35 años Primer embarazo a termino después de los 35 años No tener embarazo a termino (para diagnostico de cancer después de los 40 años ) Historia personal de cancer de endometrio, ovario o colon. Nunca haber dado de lactar Uso reciente de anticonceptivos orales Uso reciente de terapia de reemplazo hormonal

2.1-4.0

>4

Tener un pariente de primer grado con cancer de mama(pre o post menopausico, enfermedad unilateral.) Hiperplasia atipica en la biopsia de mama Historia personal de cancer o de glandulas salivales mayores. Ovarios no removidos quirúrgicamente antes de los 35 años de edad Densidades nodulares que ocupan mas de tres cuartos del mamograma. Historia personal de cancer de mama Dos o mas parientes de primer grado con cancer de mama Edad mayor de 65 años Mutaciones geneticas heredadas para cancer de mama

>8

Un pariente de primer grado premenopausico con cancer de mama bilateral.

Actualmente la identificación de los factores de riesgo, es usada con frecuencia para planear y ejecutar la deteccion del cancer de mama y tambien estrategias de manejo.un ejemplo clasico es aquel que envuelve a los portadores de mutaciones en los genes que son susceptibles para el cancer de mama que son el BRCA1 y el BRCA2. esta mutaciones apaarcen en menos del 1% de la población en general pero estan asociadas en un 3-10% de los canceres de mama. La mujer con estas mutaciones se podria beneficiar de un monitoreo con mamografía iniciado a una edad mas joven de la que es recomendada para la población general. Otras intervenciones para estas mujeres como terapia profilactica con receptores moduladores selectivos de estrógenos o cirugía estan altamente individualizados y deberian ser solo tomados luego de un evaluacion cuidadosa y de aconsejamiento por clinicos y expertos en este campo.

ACERCAMIENTO CLINICO GENERAL El manejo contemporaneo del cancer de mama asi como un asunto de salud publica incluye la reduccion y modificacion de los factores de riesgo. La identificación temprana de la lesiones atravez de una combinación de examenes de la mama y monitoreo de las masas y un tratamiento e identificación de las malignidades . adicionalmente a este acercamiento a la población general estan los esfuerzos para identificar a los pacientes con alto riesgo que se pueden beneficiar de un monitoreo intensivo y una terapia profilactica. Las controversias que rodean cada uno de estos elementos sean tomados individualmente o en combinación son los temas de investigación actual asi como de debate. SÍNTOMAS

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Aproximadamente el 80% de los canceres de mama, se presenta como una masa. En los estadios tempranos del crecimiento del cancer el tumor es usualmente indoloro y puede ser movilizado, mientras el tumor va creciendo, los bordes se van a volver menos definidos y va a haber una fijación a los ligamentos de soporte y a la fascia que se encuentra debajo. La descarga por el pezon y los cambios en la piel (piel de naranja o piel de naranja pelada) ocurren tardiamente y esta asociada con un pronostico pobre. LA ENTREVISTA MEDICA Y EL EXAMEN FISICO. Una historia reproductiva, medica y de la familiar debe ser obtenida y revisada durante todas las visitas ginecológicas rutinarias. Los riesgos de cancer de mama significativos pueden ser identificados y anotados. Los factores de riesgo modificables como la obesidad y un estilo de vida sedentario pueden ser discutidos y los planes de la modificacion de la conducta pueden ser puestos en marcha. La identificación de un factor de riesgo no modificable nos puede llevar a una apropiada referencia para el manejo mas intensivo. Durante la entrevista medica debe preguntársele a la paciente si ella se examina la mama, por que 90% de los canceres son encontrados por la paciente. La discusión de los riegos, beneficios y las tecnicas de cómo examinar las mamas deben ser rutinarias. La herramienta de identificación del riesgo según el modelo de GAIL nos ayuda a los clinicos a estimar los riesgos a corto y a largo plazo de la paciente de desarrollar cancer de mama, recaudando información especifica acerca de su historia medica personal y familiar. Para mujeres que tienen 40 años o mas, y que acuden a mamografías rutinarias, hay que tener encuenta ademas dentro de su historia personal: la edad de su primera menstruación, la edad de su primer parto nacido vivo, el numero de biopsias previas de mama y la historia de hiperplasia atipica en estas biopsias. La información importante dentro de su historia personal incluira ademas : el numero de parientes de primer grado que han tenido cancer de mama. El introducir esta información en los calculos existentes nos dara el riesgo a 5 años de la paciente de desarrollar cancer de mama asi como tambien a lo largo de su vida. Las mujeres con riesgo elevado estan definidas como un riesgo a 5 años de 1.7% o mas y pueden ser referidas para una posible terapia profilactica con moduladores de los receptores selectivos de estrógenos como el tamoxifeno. Para una paciente que se presenta con un problema especifico de la mama, se debe buscar información acerca del dolor, irritabilidad, fiebre, de la masa y ademas de la descarga. Otros aspectos importantes incluyen la duracion, los cambios que se puedan presentar en los síntomas, los cambios en los ciclos menstruales y tambien del uso de hormonas estereoideas exogenas y tambien acerca de los resultados o estudios recientes de imágenes o biopsias. Con cerca de un cuarto de todos los casos de cancer de mama hallados en los examnes de rutina, el rol del examinador fisico no puede ser nunca exagerada particularmente en mujeres mayores y en aquellas que tienen un riesgo elevado. Un examen de la mama cuidadosa es parte de cada rutina ginecologica en cuanto a examinacion de la mujer que particularmente esta envejeiendo. EVALUACION Y MONITOREO

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La evaluación de cualquier molestia de la mama esta basado en la historia clínica y en el examen físico aumentado por imágenes y evaluación microscópica del material biopsiado y aspirado. IMÁGENES En cuanto a imágenes Las modalidades de imágenes de mama típicamente incluyen mamografía y ultrasonido, técnicas adicionales como mamografía digital, RMN y una tomografía de positrones están actualmente siendo investigadas como herramienta de diagnostico y monitoreo.

La mamografía es capaz de detectar lesiones aproximadamente 2 años antes de se vuelva clínicamente palpable. La mamografía actualmente es el modo mas disponible de monitoreo para las lesiones tempranas y se le ha dado crédito por reducir la mortalidad de cáncer de mama hasta un 30%. La mamografía usa exposición radiación ionizada aproximadamente 0.5 radiones para graficar la mama. Monitoreo por mamografía comprende la compresión de tejido mamario sobre una plato de imágenes en 2 proyecciones por mama. Dos imágenes craneocaudales y dos imágenes mediolaterales cumplirían con el estándar de 4 imágenes por monitoreo de mamografía. La compresión de tejido mamario es necesario para cubrir todo el tejido y darnos una visualización clara del tejido, la parte posterior de la axila algunas veces no puede ser completamente visualizada y esto debe mantenerse en cuenta en la interpretación de los monitoreos por mamograma. Las imágenes resultantes son revisada por cambios sospechosos de malignidad incluyendo lesiones discretamente no palpables, microcalcificaciones y distorsión de la arquitectura normal de la mama.

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Las guías para monitoreo por mamografía permanecen controversiales con diferentes recomendaciones acerca de la edad en la cual el monitoreo debería empezar y la frecuencia con que cada mamograma debería ser obtenido. Actualmente las recomendaciones en los estados unidos típicamente piden un monitoreo por mamografía una vez cada 1 o 2 años entre edades de 40 a 50 y una mamografíal cada año después. Una limitación de cualquier prueba de monitoreo es la tasa de falsos positivos o la tasa del resultado que erróneamente indica que una persona libre de enfermedad tiene la condición en cuestión. Aparte de causarnos un distres psicológico los resultados falsamente positivos, típicamente nos van a llevar a unas pruebas de seguimiento que van a ocasionarnos una morbilidad adicional así como un costo adicional. Para reducir la tasa de falsos positivos en mamogramas el colegio americano de radiología ha desarrollado un sistema de reportes e información de imágenes de la mama o también llamado nomenclatura BIRAD (tabla 32.3)

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Las 6 categorías extensas del reporte incluyen: 1 CATEGORIA para resultados normales; 2 PARA Los resultados que probablemente sean benignos; 3 para reslutados de malignidad y otra final simplemente es para cualquier imagen adicional. La familiaridad con cualquier de estas categorías va llevar al clínico a planear e implementar un seguimiento apropiado. Aunque el monitoreo por mamografía no son recomendados en forma rutinaria para la mujer que esta embaraza o que esta dando de lactar, la mamografía puede ser una modalidad de evaluación apropiada en las lesiones sintomáticas durante estos 2 estados fisiológicos. La ultrasonografia juega un papel importante en la evaluación de las lesiones de la mama es comúnmente usada para distinguir un saco con fluido (quiste) de las masas sólidas y ayudarnos en la guía de aspiración de los sacos y con las biopsia de aguja fina. La combinación de aspiración con aguja fina y una guía con ultrasonido es especialmente útil para distinguir fibroadenomas de los sacos y en la evaluación histológica de este ultimo para excluir carcinomas. LA ASPIRACIÓN CON AGUJA Es una simple herramienta diagnostica, es apropiada cuando la paciente tiene una masa mamaria discreta que se siente como un saco. La aspiración se va hacer con una aguja de numero 22 a 25, y puede ser tanto diagnostica como terapéutica.

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La aspiración de fluido de los paciente que tienen cambios fibroquisticos es normalmente de color amarillenta, el fluido que es oscuro, medio marrón o verde ocurre en lo sacos que han estado presentes por un periodo de tiempo prolongado, o a menos que se presente sangre en el aspirado, la evaluación citológico del fluido obtenido es usualmente de poco valor. Esta técnica también es útil para diferenciar un saco discreto de aquellas lesiones sólidas ya que estas últimas no se van a obtener fluido. La tabla 32.3 que nos habla de la clasificación para monitoreo con mamograma (el BIRAD) TABLA 32.3 : CLASIFICACIÓN PARA MONITOREO CON MAMOGRAMA CLASIFICACIO RESUMEN DE EXPLICACION N BI-RADS RECOMENDACIONE S CATEGORIA 0 CATEGORIA 1

Evaluación adicional imágenes

de

Negativo CATEGORIA 2 Hallazgo benigno

CATEGORIA 3

CATEGORIA 4

Se nota un hallazgo que nos va a exigir una prueba adicional de imágenes. No hay ninguna anormalidad, las mamas son simétricas y no masas, no hay alteraciones en la arquitectura o calcificaciones sospechosas. Un mamograma negativo pero el mamografista nos puede describir un hallazgo como un fiboradenoma calcificado, calcificaciones secretoras múltiples pero no hay hallazgo de malignidad en la mamografía.

El hallazgo tiene una alta probabilidad de ser benigno en un intervalo breve sugerido

La conclusio seria que el hallazgo tiene una alta probabilidad de ser benigno pero el mamografista preferiría establecer un monitoreo mamografico en un corto intervalo, usualmente de 3 a 6 meses, el intervalo es determinado de acuerdo a cada caso.

Anormalidad

Las lesiones no tienen características morfológicas

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CATEGORIA 5

sospechosa y la recomendación va a ser que se haga una biopsia

de cáncer de mama pero tienen definitivamente una probabilidad de que sea maligno y la biopsia es recomendada.

Malignidad altamente sugestiva y que se tomen las acciones apropiadas

Las lesiones tienen características morfológicas de malignidad y la probabilidad de malignidad es alta, en cuanto a la acción apropiada que se debe tomar es referencia a un oncólogo ginecológico o a un cirujano de mama

ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA La aspiración con aguja fina de las células de una masa mamaria consiste en insertar una aguja de 16 a 22 en la lesión, esta aguja va a estar conectada a una jeringa y se aplica presión negativa, las células y el tejido se va a dirigir hacia la jeringa haciendo múltiples pases a través de la masa. El material que ha sido coleccionado es examinado histológicamente o citológicamente por signos de malignidad, esta técnica es 70 a 90% efectiva con 20% de falsos negativos por lo tanto si la aspiración es negativa, igual una biopsia debería ser hecha, esta técnica depende altamente en la disponibilidad de los expertos de los servicios histopatológicos.

TÉCNICAS AVANZADAS DE BIOPSIA: Estas técnicas típicamente van a ser llevadas a cabo por un radiológista calificado o cirujanos generales. Una de estas técnicas es la biopsia con aguja central estereotatica, la información de múltiples imágenes mamograficas que van a ser analizadas por un programa de computadora que nos va a guiar como una herramienta de biopsia automatizada y nos va a permitir múltiples cortes del tejido central del área sospechosa frecuentemente una que no esta asociado con hallazgos físicos. El mejor método de evaluación de una masa mamaria es la biopsia abierta para lesiones difíciles de localizar clínicamente los cirujanos y radiológistas trabajan en equipo para realizar biopsia localizada con aguja. Las imágenes radiológicas permiten que el equipo coloque un alambre de guía radiopaca dentro de la lesión preoperativamente, el tejido adyacente a la aguja es entonces removida, las imágenes del espécimen resultante postoperativamente confirman que el tejido que fue seleccionado haya sido adecuadamente retirado

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TIPOS HISTOLOGICOS DE CANCER DE MAMA Los tumores malignos de la mama pueden surgir de cualquiera de los componentes mayores de la mama, el comité americano de cáncer clasifica la mayoría de las malignidades de la mama en una de las 3 categorías histológicas de acuerdo a sus correspondientes células de origen: ductal, lobular, pezón. El carcinoma ductal in situ y el carcinoma lobular in situ consisten de células malignas que se encuentran en los ductos mamarios y lóbulos respectivamente. DCIS es el carcinoma ductal in situ y LCIS es el carcinoma lobular in situ. 70 a 80 % d elos canceres de mama son carcinomas ductales invasivos, estos son los mas frecuentes o mas comunes en las mujeres que se encuentran en su 5ta década y tienden tendencia a extenderse a los nódulos linfáticos regionales. Los carcinomas lobulares invasivos comprometen del 5 al 50% de los canceres de mama este tipo es frecuentemente multifocal y bilateral. Un último y notable tipo de cáncer de mama es la enfermedad de pager del pezón, la enfermedad de pager se presenta como una lesión superficial de la piel similar al eczema. ESTADIAJE DE CANCER DE MAMA El comité americano de cáncer divide las malignidades de la mama de acuerdo a las características del tumor primario, al compromiso de los nódulos linfáticos regionales y la metástasis a distancia, estos sistemas son definidos con sistemas TNM. EL MANEJO DE CÁNCER DE MAMA Y LA OBSTETRICIA GINECOLOGÍA,

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Las malignidades mamarias son manejadas principalmente por cirujanos, oncológistas, radiológistas y sus asociados equipos de cuidado de la salud, del parto. Varis modalidades son usadas solas o en combinación para atrapar los pacientes con cáncer de mama esos pueden incluir escisión quirúrgica, terapia con radiación, quimioterapia, terapia sistémica con moduladores selectivos de receptores de estrógenos y/o inhibidores de aromatasa. Los factores que gobiernan las decisiones terapéuticas incluye la salud general de la paciente, su estado menopausico, el tamaño de su tumor, si es que hay o no compromiso nódulos y si la presencia histológica de receptores de progestagenos o estrógenos en el tumor primario. Para algunos pacientes la reconstrucción mamaria es tomada, muchos agentes quimioterapicos han tenido efecto destructivo en el ovario por inducir una menopausia prematura. Estrategias aceptables para el manejo de síntomas vasomotores menopausicos dependen grandemente en el tipo de tumor y para pacientes con tumores que responden a hormonas típicamente incluye terapia no hormonal como clonidina, belergal S y antidepresivos inhibidores de SSRI. Dentro de las mujeres cuyos ovarios todavía funcionan, el embarazo puede ser posible, pacientes que no están interesadas en tener hijos necesitan seleccionar métodos contraceptivos cuidadosamente, evitando métodos sistemátemicos hormonales cuando son indicados. La mayoría de mujeres en tener mas hijos pueden ser aseguradas de que un embarazo no va a afectar en forma adversa su sobreviva. El manejo de una mujer de cáncer durante un embarazo es comprensiblemente complejo la mujer que recibe quimioterapia en el periodo post parto son frecuentemente aconsejadas en contra de dar de lactar. Muchas pacientes con tumores positivos a receptores de estrógenos positivo se le da moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERMS) por varios años después de su cáncer de mama ha sido inicialmente diagnosticado y tratado. El objetivo de esta terapia en otro grupo de pacientes sigue en investigación. Al menos de estos agentes, el tamoxifeno ha sido asociado con ganglios proliferativos en el endometrio, pacientes que reciben tamoxifeno pueden presentar sangrado vaginal y si esto ocurre un muestreo de endometrio es importante para descartar hiperplasia de endometrio y carcinoma. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ACUERDO A LAS QUEJAS Las quejas mas comúnmente presentadas que se refieren a la mama son dolor y la presencia de una masa. Ambas quejas representan fuentes de gran distrés y son percibidas como emergencias para la paciente por lo tanto merecen una atención considera y pronta. Un dolor en la mama bilateral y difusa que ocurre antes de la menstruación es mas frecuentemente causado por cambios fibroquisticos, radiculitis dorsal o cambios inflamatorios en la unión costocondral, el síndrome de tieietze puede estar también presente en esta forma. Dolor de la mama bien localizado puede resultar de una expansión rápida de un saco, de la obstrucción de un ducto o inflamación como la mastitis. El dolor de mama es una de las queja presente en menos del 10% de las pacientes con cáncer de mama. Las masas en la mama con el miedo al cáncer representan uno de los mas emocionalmente cargado y difícil diagnóstico diferencial que el medico debe hacer. Las masas que son bien firmes, redondas y bien marcadas son probablemente fibroadenoma. Las áreas con constancia aplanada, grasoso son sospechosas de malignidad aunque hay otras condiciones como necrosis de la grasa, que pueden causar cambios similares en cualquier caso una mayor evaluación como

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confirmación del tejido con una biopsia abierta o de aguja es mandataria. Aunque descarga sanguinolenta del pezón es característica de papilomas intraductales, cualquier descarga espontánea unilateral del pezón requiere una evaluación completa. El color y la claridad del fluido no nos descartan un carcinoma. Evaluación citológica de la descarga del pezón esta asociada con una tasa de falsos negativos en 20% que reduce significativamente su valor. La mamografía y la biopsia son requeridas para establecer el diagnostico. La descarga del pezón asociado con quemazón, picazón, incomodidad en el pezón en pacientes mayores es sugestivo de ectazia ductal, en estos pacientes la descarga es engrosada, pegajosa, de ploma a negra e n color. Así como en otras fuentes de descarga de pezón, la biopsia escisional va ser frecuentemente requerida. Pacientes con sensibilidad e irritabilidad difusa no masa dominante pueden ser seguramente rechequeadas en un tiempo diferente en el ciclo menstrual. Pacientes que han tenido una aspiración del saco con fluido claro y desaparición de la masa palpable deben ser rechequeadas a las 2 semanas. Cualquier recurrencia del saco debe ser llevada a biopsia y evaluación adicional. Algunos autores le abocan al seguimiento con mamograma después de una aspiración de saco para encontrar otras lesiones aunque esto es mejor si se basa los requerimientos indidualizados de cada paciente.

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