Capitulo 31 - Dismenorrea Y Dolor Pelvico Cronico

CAPITULO 31 - DISMENORREA Y DOLOR PELVICO CRONICO Millones de horas se pierden cada año en las escuelas, trabajo, y vida diaria productiva debido al dolor pélvico, síntomas de dismenorrea, y dolor pélvico crónico. La menstruación dolorosa (dismenorrea) puede ser originada por causas clínicamente identificables (dismenorrea secundaria) o por un exceso de prostaglandinas, llevando a actividad muscular uterina dolorosa (dismenorrea primaria). El término dolor pélvico crónico es generalmente aplicado a disconfort pélvico (no únicamente asociado con la menstruación) de más de 56 meses de duración. Para la mayoría de pacientes, el diagnóstico puede ser logrado mediante una cuidadosa evaluación mediante la historia clínica y el examen físico. En algunas instancias, se puede necesitar una evaluación utilizando otras modalidades, incluyendo laparoscopía. Una vez que el diagnóstico es establecido, se puede instituir una terapia específica y usualmente exitosa. DISMENORREA La dismenorrea primaria y secundaria representa una fuente de discapacidad recurrente en aproximadamente 10 a 15% de mujeres, en sus primeros años reproductivos. Es infrecuente que la dismenorrea primaria ocurra durante los tres o seis primeros ciclos menstruales, cuando la ovulación rítmica no esta aun bien establecida. La incidencia de dismenorrea primaria es mayor en mujeres en la última etapa de la adolescencia hasta los primeros años de la veintena, y declina con la edad. La dismenorrea secundaria se hace mas común a medida que la mujer envejece, debido a que acompaña a el incremento de la prevalencia de factores causales. El haber tenido partos no afecta la ocurrencia de dismenorrea ya sea primaria o secundaria. DISMENORREA SECUNDARIA Las causas de la dismenorrea secundaria pueden ser convenientemente categorizadas en aquellos procesos que se encuentran fuera del útero, aquellos que se encuentran dentro de la pared del útero, y aquellos que son internos o se encuentran dentro de la cavidad uterina. (Tabla 31.1). El mecanismo por el cual estos procesos originan dolor menstrual es generalmente aparente cuando uno considera que el dolor e cualquier parte del cuerpo ocurre cuando hay inflamación, isquemia, estiramiento o distensión, hemorragia o perforación. El dolor resulta cuando estos procesos alteran la presión en o alrededor de las estructuras pélvicas, cambian o restringen el flujo sanguíneo, o causan irritación del peritoneo pélvico. Esto puede ocurrir en combinación con la fisiología normal de la menstruación, creando disconfort, o puede surgir independientemente, haciéndose los síntomas mas notorios durante la menstruación. Cuando los síntomas continúan entre periodos menstruales, estos procesos pueden ser la causa de dolor pélvico crónico.

Tabla 31.1 Dismenorrea secundaria Causas extrauterinas Endometriosis Tumores (benignos o malignos) Inflamación Adherencias Psicogénico (raro) Causas no ginecológicas Causas intramurales Adenomiosis Leiomiomata Causas intrauterinas Leiomiomata Pólipos Dispositivos anticonceptivos intrauterinos Infeccion Estenosis cervical y lesiones cervicales

DISMENORREA PRIMARIA En pacientes con dismenorrea primaria, no existe causa clínica identificable. En vez de ello, se produce un exceso de prostaglandina F2α producida en el endometrio. Este potente estimulador del músculo liso ocasiona intensas contracciones uterinas, resultando en presiones intrauterinas que pueden exceder los 400 mm Hg siendo la presión intrauterina basal de 80 mm Hg. La prostaglandina F2α también produce contracción del músculo liso en cualquier parte del cuerpo, resultando en nauseas, vómitos y diarrea reportados por muchas mujeres. (Tabla 31.2). La producción de prostaglandinas en el útero normalmente se incrementa bajo la influencia de la progesterona, alcanzando un pico a, o prontamente después del inicio de la menstruación. Con la aparición de la menstruación, las prostaglandinas formadas son liberadas del endometrio en desprendimiento. En adición, la necrosis de las células endometriales provee de un sustrato incrementado de ácido araquidónico a

partir de las paredes celulares, para la síntesis de prostaglandinas. En adición a la prostaglandina F2α, la prostaglandina E2 es producida en el útero. La prostaglandina E2, que es un potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria, ha sido implicado como causa de menorragia primaria.

Tabla 31.2 Dolor y síntomas sistémicos asociados en dismenorrea primaria Síntoma Incidencia Estimada (%) Dolor: espasmódico, tipo cólicos, tipo labor de parto, algunas Veces descrito como un dolor o pesadez en el abdomen medio Inferior; puede radiar a la espalda y hacia los muslos; empieza en La aparición de la menstruación; dura de horas a días

100

Síntomas asociados Nausea y tmesis Cansancio Nerviosismo Mareos Diarrea Dolor de cabeza

90 85 70 60 60 45

EVALUACIÓN CLÍNICA Las pacientes con dismenorrea primaria se presentan con dolor abdominal inferior espasmódico, con recurrencia mes a mes, el cual ocurre en los primeros 1 a 3 dia de la menstruación. El dolor es con frecuencia difusamente localizado en el abdomen inferior y área suprapúbica, irradiando alrededor o a través de la espalda. El dolor es con frecuencia descrito como “ que va y viene” o como el dolor de parto. La paciente con frecuencia ilustra su descripción con una primera abertura y cierre. Este dolor es con frecuencia asociado con nausea moderada a severa, vómitos y/o diarrea. Fatiga, dolor de espalda baja y dolor de cabeza son con frecuencia comunes. Las pacientes frecuentemente asumen una posición fetal en un esfuerzo por conseguir alivio, y muchas han reportado haber usado una manta eléctrica o una botella de agua caliente en un esfuerzo para disminuir su disconfort. La dispareunia generalmente no está presente en pacientes con dismenorrea primaria y, si estuviera presente, podría sugerir una causa secundaria. En pacientes con dismenorrea secundaria, los síntomas pueden ser ligeramente más suaves y son con mayor frecuencia de una naturaleza más general. La queja específica que manifiesta una paciente está determinada por la

anomalía subyacente. Frecuentemente, una historia cuidadosa sugiere la posibilidad de un problema en curso y esto ayuda a dirigir la evaluación adicional. Las quejas referidas a un flujo menstrual abundante, combinado con dolor sugiere cambios uterinos tales como adenomiosis, miomas o pólipos. La adenomiosis consiste en islas de tejido endometrial dentro del miometrio, resultando en un útero usualmente sensible, alargado simétricamente, y turgente. Los sangrados son especialmente incómodos. El diagnóstico está sostenido por la exclusión de otras causas de dismenorrea secundaria, pero el diagnóstico definitivo puede ser hecho únicamente por examen histológico de un espécimen de histerectomía. La pesadez pélvica o un cambio en el contorno abdominal debería elevar la posibilidad de un leiomiomata grande o neoplasia intraabdominal. Fiebre, escalofríos, y debilidad sugieren un proceso inflamatorio. Una queja coexistente de infertilidad puede sugerir endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica crónica. EVALUACIÓN Para el caso de pacientes con dismenorrea, el examen físico está dirigido hacia el descubrimiento de causas posibles de dismenorrea secundaria. La asimetría o agrandamiento irregular del útero debería sugerir miomas u otros tumores. El agrandamiento simétrico del útero se encuentra frecuentemente en pacientes con adenomiosis. Nódulos dolorosos en el cul-de-sac posterior y movimiento restringido del útero sugieren endometriosis. El movimiento restringido del útero también se observa en casos de escarificación pélvica a partir de adherencias o inflamación. El engrosamiento y sensibilidad de las estructuras anexas causadas por la inflamación, pueden sugerir este diagnóstico como la causa de dismenorrea secundaria. Cultivos de cérvix para Neisseria gonorrhoeae o Clamidia trachomatis deberían obtenerse si se sospecha de infección. En la evaluación de l paciente de quien se piensa que presenta dismenorrea primaria, el más importante diagnóstico diferencial es de aquel relacionado a la dismenorrea secundaria. No obstante la historia de la pacientes es con frecuencia característica, el diagnóstico de dismenorrea primaria no debería hacerse sin una evaluación total para eliminar otras causas posibles. El examen físico de pacientes con dismenorrea primaria debería ser normal. No debería haber anormalidades palpables del útero o anexos y ninguna anormalidad debería encontrarse en el espéculo o examen abdominal. Las pacientes examinadas cuando estén experimentando los síntomas con frecuencia se presentan pálidas y “en estado similar a shock”, pero el abdomen es suave y no está sensible, con un útero normal. En pacientes con dolor crónico, el clínico debe siempre considerar causas no ginecológicas como una posibilidad. En algunas pacientes, el diagnóstico final no puede ser establecido sin acudir a procedimientos invasivos, tales como laparoscopía. TERAPIA En pacientes con dismenorrea, en quienes ninguna otra causa clínicamente identificable sea aparente, resulta apropiado presumir un diagnóstico de dismenorrea primaria. La terapia con antiinflamatorios no esferoidales es generalmente tan exitosa que , si alguna respuesta no se hace evidente, el diagnóstico de dismenorrea primaria debería ser reevaluado. Otros componentes de gran utilidad en la terapia de dismenorrea primaria incluyen la aplicación de calor, ejercicio, psicoterapia, y tranquilización; y en ocasiones, terapia endocrina ( por ejm anticonceptivos orales para inducir la anovulación). Pacientes con dismenorrea primaria generalmente experimentan un excepcional alivio del dolor mediante el uso de drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINEs), las que son inhibidores de la prostaglandina sintetasa. Los tratamientos incluyen 500 mg de ácido mefenámico, seguido de 250 mg cada 4 a 5 horas, 1200 a 1600 mg de ibuprofeno, seguido de 600 a 800 mg tres veces al día, o 150 mg de diclofenaco, seguido de 75 mg tres veces al día (Tabla 31.3). Por un tiempo, los inhibidores de la ciclooxigenasa (inhibidores de la COX-2) se volvieron

los AINEs de elección debido a su acción dirigida. Sin embargo, recientemente estas drogas han dejado virtualmente la metodología de tratamientos debido a su asociación con efectos cardiovasculares que ponen en riesgo la vida y por sus efectos gastrointestinales. Adicionalmente, preocupaciones similares aunque menos seria sobre todos los AINEs hacen creer que estas efectivas medicaciones pronto dejarán de usarse en el tratamiento de dolor pélvico ( o dolor en general9. estudios recientes sugieren la terapia tópica de calor a bajo nivel (tal como el Thermacare), puede proveer de alivio de dolor comparable al ofrecido por la terapia con AINEs sin la preocupación de los efectos colaterales que pueden ocurrir con los AINEs. En el raro caso de que una paciente no responda a la terapia médica u otro tipo de terapia, y cuyo dolor sea tan severo que resulte incapacitante, se puede considerar practicar uan neurectomía presacral. El procedimiento involucra la interrupción quirúrgica de los “nervios presacrales”, el plexo hipogástrico superior, el cual es hallado en el tejido retroperitoneal de la cuarta vértebra lumbar hacia el hoyo sobre el sacro. Se asocia con una considerable morbilidad si es que las estructuras venosas adyacentes también son interrumpidas. Tal como en otras áreas de la medicina, la mejor terapia e aquella dirigida hacia la causa de los problemas de la paciente. En consecuencia, en el caso de dismenorrea secundaria con un diagnóstico claramente establecido, es mas posible que la terapia tenga éxito si esta dirigida hacia la causa. Los tratamientos específicos para muchos de estos procesos son discutidos en los capítulos respectivos. Cuando una terapia definitiva no puede ser usada (por ejm, en el caso de una paciente con adenomiosis en quien se deba preservar la fertilidad, haciendo en consecuencia la histerectomía inapropiada), la terapia sintomática se basa en analgésicos y/o modificación del ciclo menstrual. La dismenorrea puede ser mejorada con el uso de bajas dosis de anticonceptivos orales en aquellas pacientes que deseen la anticoncepción y no tienen contraindicaciones para su uso. DOLOR PÉLVICO CRÓNICO La prevalencia de dolor pélvico crónico es menor que la de dismenorrea pero sigue representando una fuente de incapacidad significativa. Con frecuencia demanda una gran cantidad de tiempo, tanto del clínico como del paciente para efectuar un diagnóstico y establecer un tratamiento. En estas pacientes, la patofisiología involucrada puede ser variable (Tabla 31.4). En muchas pacientes, el dolor por si mismo representa la enfermedad. Incluso, en aproximadamente un tercio de pacientes con dolor pélvico crónico que son sometidas a una intervención laparoscópica, no se ha podido hallar una causa identificable. Sin embargo, dos tercios de estas pacientes presentan causas potenciales identificadas donde ninguna era aparente antes de la laparoscopía. Tal como se da en la evaluación de cualquier dolor, se debe prestar atención a la descripción y frecuencia de los síntomas involucrados. Los síntomas gastrointestinales, dificultades urinarias, o problemas de la espalda podrían sugerir la posibilidad de causas no ginecológicas. La historia debe incluir una historia médica, quirúrgica, menstrual y sexual total. Se debe hacer preguntas acerca del hogar de la paciente, así como su status laboral e historia social, e historia familiar (pasada y presente). La paciente deberá ser interrogada sobre disturbios del sueño y otros signos de depresión

Tabla 31.3 Drogas antiinflamatorias no esteroideas que han sido usadas para el tratamiento de dismenorrea Tabla 31.4 Causas de dolor pélvico crónico Causas ginecológicas Anexiales • Enfermedad adherente (adherencias de cualquier causa) • Infección crónica • Embarazo ectópico crónico • Torsión de la masa pélvica u órgano(generalmente causa de dolor agudo) • Quiste ovárico (generalmente no doloroso, sin sangrado o crecimiento) Uterinas • Tumores fibroides (causa poco común de dolor) • Infeccion • Retrodesplazamiento (tasas) Causas urológicas • Infección • Cálculos • Tumores Causas gastrointestinales Inflamatorias • Apendicitis cronica • Gastroenteritis • Colitis ulcerativa

Otras causas Aneurisma • Musculoesqueléticas • dolor cronico de espalda • radiculopatía • espondilolistesis • espondilitis anquilosante • estrías • hematoma del recto Bioquímicas • crisis de anemia falciforme • Porfiria intermitente aguda • envenenamiento por metales pesados Neurológicas • tabes • herpes zoster (placas) Psicosociales • somatización • desórdenes del sueño • abuso de sustancias • abuso físico o sexual • stress familiar o económico

• •

Úlceras Síndrome de intestino irritable Diverticulitis • Adenitis mesentérica • Enfermedad biliar Mecánicas • Constipación • Herniación • Obstrucción • Torsión • Intussuscepción Otras • Neoplasias • Parásitos

EVALUACIÓN Al igual que en pacientes con dismenorrea, el examen físico de pacientes con dolor crónico está dirigido hacia el descubrimiento de posibles patologías causativas. Se debe preguntar a la paciente sobre la localización del dolor. Esto hace de guía para una evaluación adicional y provee de cierta indicación del carácter del dolor tomando en cuenta el modo en que la paciente lo describe. Por ejemplo, si la localización del dolor es indicada con un único dedo, uno este probablemente tratando con un proceso diferente que cuando la paciente utilice un movimiento rotatorio de toda la mano. Maniobras que dupliquen el dolor de la paciente debe ser tomadas en cuenta, pero se debe evitar la inducción de demasiada disconformidad,

para minimizar el estado de guardia, que puede limitar un examen total. Muchas de las mismas condiciones que causan dismenorrea secundaria pueden originar estados de dolor crónico. Al igual que en la evaluación de pacientes con dismenorrea, se debe obtener cultivos cervicales si se sospecha de infección. Para la mayoría de pacientes, se puede establecer un diagnóstico diferencial razonablemente preciso, mediante la historia y examen físico. El amplio rango de diagnósticos diferenciales posibles en el dolor pélvico crónico lleva por si mismo a una evaluación multidisciplinaria, lo que puede incluir evaluación psiquiátrica y/o testeo. La consulta con trabajadoras sociales, terapistas físicos, gastroenterólogos, anestesistas, ortopedistas y otras especialidades, debe tomarse en cuenta. El uso de tecnologías de imagen o laparoscopía tambien puede requerirse para determinar el diagnóstico. La evaluación debería iniciarse asumiendo que hay una causa orgánica de la enfermedad. Incluso en pacientes con obvio stress psicosocial, puede presentarse una patología orgánica. Solo cuando se ha descartado otras causas orgánicas es que se debera tomar en cuenta los diagnósticos psiquiátricos, tales como somatización, depresión o desórdenes del sueño o de la personalidad. SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE. El síndrome del intestino irritable (IBS) es tres veces más común en mujeres que en hombres, y los síntomas del síndrome se encuentran en aproximadamente 15% de adultos. Debido a que es tan común y más común en mujeres, la evaluación y manejo del dolor pélvico incluye el diagnóstico de este síndrome y su tratamiento, o descartarlo antes de proceder con una terapia ginecológica, como puede ser una cirugía. El diagnóstico de IBS está definido por el criterio de Roma: dolor abdominopélvico que no puede ser explicado por enfermedad conocida durante 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los 12 meses precedentes, con al menos dos de estas tres características. Estas características son dolor (1) aliviado con la defecación, (2) asociado con el cambio en la frecuencia de los movimientos del intestino (diarrea o constipación), o (3) con cambios asociados a las características de la evacuación ( sueltas, acuosas, con mucus, o en forma de bolas. La IBS es con frecuencia subcategorizada para propósitos de tratamiento, dependiendo de la queja predominante: dolor, diarrea, constipación, o constipación y diarrea alternada. La patofisiología del síndrome no está claramente identificada, pero factores propuestos incluyen motilidad del intestino alterada, hipersensibilidad visceral, factores psicosociales (especialmente stress), imbalance de neurotransmisores (especialmente serotonina), e infección (con frecuencia indolente o subclínica). Una historia de abuso sexual o físico durante la infancia se encuentra altamente correlacionada con la severidad de los síntomas experimentados por las pacientes con IBS. El diagnóstico es efectuado por la historia y signoidoscopía flexible en mujeres menores de 50 años, o historia y colonoscopía o signoidoscopía flexible más enema de bario en mujeres encima de 50 años de edad. Cuando el síntoma predominante es la diarrea, se debe considerar la biopsia de la mucosa del colon descendente para descartar colitis microscópica. El uso de un “diario” de los alimentos ingeridos, para identificar y eliminar alimentos que estén asociados con los síntomas, combinado con la “educación” de la relación médico paciente, a fin de evitar el “doctor shopping” y el cuidado episódico, son los pilares del tratamiento. La limitación de la cafeína, alcohol, alimentos grasosos y vegetales productores de gas es con frecuencia de ayuda. Si el estreñimiento es el problema mayor, la adición de 20-30g de fibra o el uso de laxantes osmóticos tales como lactulosa (10mg/15mL de jarabe, 15-30 mL por día) es con frecuencia de utilidad. Cuando la diarrea es el síntoma mayor, antidiarreicos tal como la loperamida (4mg/día inicialmente, luego de 4-8 mg/día en dosis única o dividida), ha resultado de utilidad. TERAPIA

Las pacientes con dolor pélvico crónico ofrecen todo un reto terapéutico. En estas pacientes, se debe tener cuidado de que la terapia ofrecida no potencialize el problema subyacente. Los analgésicos pueden usarse pero espaciados, e incluso se debe hacer el esfuerzo para reducir el riesgo de dependencia tanto emocional como física. Cuando sean usados, los analgésicos deberán ser administrados en un horario fijo que sea independiente de los síntomas. Se debe hacer un seguimiento frecuente y se debe de hacer programado separándolo de las fluctuaciones del dolor. La supresión de la ovulación puede ser útil ya sea como una modalidad terapéutica o como una herramienta de diagnóstico para así descartar problemas ováricos o cíclicos. Terapias quirúrgicas son apropiadas solo cuando se encuentran presentes patologías que requieran tratamiento quirúrgico y se crea que son la causa específica de las quejas de la paciente. Modalidades alternativas de tratamiento tales como estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (TENS), bioretroalimentación, bloqueo nervioso, ablación por laser de los ligamentos uterosacrales, y la neurectomía presacral pueden ser usadas en pacientes seleccionados. En algunos casos, el objetivo del tratamiento puede no ser la cura ( eliminación del dolor crónico), pero se puede hacer un manejo exitoso de los síntomas para permitir un funcionamiento y calidad de vida máximo. SEGUIMIENTO Aquellas pacientes que hayan iniciado la terapia del dolor pélvico (estados de dismenorrea o dolor crónico), deberían ser cuidadosamente monitoreadas para ver la tasa de éxito y la posibilidad de complicaciones que de la terapia por si misma. Pacientes que ingieran anticonceptivos orales por primera vez deben regresar a la consulta a los 2 meses para hacerles un seguimiento y nuevamente a los 6 meses. Una vez que se haya establecido una terapia exitosa, se deben efectuar visitas periódicas de mantenimiento. Las pacientes con dolor crónico deben ser motivadas a hacerse seguimientos regulares y no únicamente cuando presenten dolor, a fin de poder reforzar la terapia.