Capitulo 3

Capítulo 3 Localización de Casos y Diagnóstico La tuberculosis es una enfermedad infecciosa cuya transmisión se produce fundamentalmente por vía aérea, por inhalación del bacilo y su llegada a los pulmones. Si bien los bacilos pueden desarrollarse en cualquier órgano, la mayoría de los enfermos presenta localización pulmonar. El grado de transmisión en la comunidad está relacionado con la cantidad de enfermos pulmonares bacilíferos que viven en dicha población. Estos enfermos son las principales fuentes de infección. Cuanto más rápidamente se identifiquen las fuentes de infección, se las trate y cure adecuadamente, menor será la transmisión y la aparición de casos. Además la detección temprana de la enfermedad disminuirá la mortalidad por tuberculosis. La casi totalidad de los enfermos pulmonares bacilíferos tienen Tos y Catarro. Se sospecha que una persona puede tener tuberculosis pulmonar cuando presenta alguno de los siguientes síntomas: Ø Tos y catarro persistentes por más de 15 días. Ø Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico y dificultad para respirar. Ø Pérdida de peso y de apetito, fatiga, sudor nocturno, fiebre, cansancio. Los síntomas más frecuentes y de mayor importancia para identificar enfermos son la tos y el catarro, que definen al Sintomático Respiratorio. Sintomático Respiratorio: toda persona que presenta tos y catarro por más de 15 días. 17

3.1. Grupos de mayor riesgo: Los grupos en los que se encuentran más enfermos tuberculosos (grupos de riesgo) son: Ø Los Sintomáticos Respiratorios (S.R.) que acuden a la consulta médica por sus síntomas, principalmente tos y catarro persistentes. El médico debe sospechar que pueden padecer de tuberculosis y solicitar dos baciloscopías para confirmarlo. Ø Consultantes generales a los Servicios de Salud, que consultan por cualquier causa, pero que además presentan tos y catarro. En este grupo deben incluirse también los enfermos hospitalizados, en quienes el personal de sala fácilmente detecta los síntomas. Ø Contactos (convivientes) de enfermos pulmonares bacilíferos, especialmente niños y jóvenes. El personal del equipo de salud debe realizar los mayores esfuerzos para identificar y estudiar a los convivientes, especialmente niños y jóvenes, pues éste es un grupo de alto riesgo de estar infectado y enfermo. Es el segundo grupo de mayor rendimiento en la localización de casos, después de los sintomáticos respiratorios. Ø Personas infectadas con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Por ser un grupo de alto riesgo debe ser controlado permanentemente por bacteriología y/o radiología. (Ver Capítulo Tuberculosis y SIDA). Ø Personas que presentan imágenes radiológicas pulmonares con anomalías, enfermos diabéticos o con otras enfermedades que disminuyen la resistencia del paciente.

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Habitualmente se estima que de los consultantes mayores de 15 años entre el 4 y el 10 % tienen síntomas respiratorios. La frecuencia varía con las condiciones geográficas, climáticas y socioeconómicas de cada área.

3.2. Métodos de diagnóstico: Ø Bacteriología: La baciloscopía es la técnica diagnóstica más práctica ya que es sencilla y rápida, puede ser realizada en la mayoría de los servicios de salud y detecta a los pacientes de mayor riesgo, que expectoran gran cantidad de bacilos y diseminan la infección en la comunidad. Entre el 65 y 80 % de los casos pulmonares adultos puede confirmarse por ésta técnica. La baciloscopía también es una excelente técnica para el control del tratamiento ya que al medir la riqueza bacilar del esputo permite evaluar el cumplimiento del tratamiento y si el esquema aplicado es eficaz. El cultivo es una técnica de mayor sensibilidad que la baciloscopía (detecta bacilos cuando están en menor cantidad en la muestra), aunque es también más compleja, necesita ser realizada en laboratorios de mayor nivel y a costos más elevados.

Por esas razones es aconsejable utilizarlo en situaciones como: ♦

Sintomáticos respiratorios con baciloscopías reiteradamente negativas que persisten con sus síntomas y tienen imágenes radiológicas sospechosas.

♦

Enfermos con sospecha de tuberculosis extrapulmonar. 19

♦

Niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis e imágenes radiológicas sospechosas de formas abiertas.

♦

Inmunosuprimidos, especialmente los infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana, con sospecha de tuberculosis.

♦

En pacientes con antecedentes recaídas o abandonos).

de

tratamiento

(fracasos,

El cultivo es una herramienta importante en el diagnóstico diferencial con otras patologías pulmonares crónicas.

Ø Clínica: Los síntomas que presenta el enfermo con tuberculosis pulmonar: tos persistente, catarro, pérdida de peso, astenia, anorexia, febrícula nocturna, etc., pueden presentarse también en otras enfermedades agudas y crónicas del aparato respiratorio. Puesto que la clínica no demuestra la presencia del bacilo, sino que la presume, se la considera un método de diagnóstico presuntivo. El médico puede sospechar que el enfermo puede tener tuberculosis, pero de ninguna manera tener la certeza. En todo caso la sospecha clínica debe tratar de confirmarse con la bacteriología: en primera instancia la baciloscopía y si ésta es persistentemente negativa con el cultivo. De cualquier manera, cuando la bacteriología ha dado resultados negativos, la radiología es sospechosa y se han descartado otras patologías, incluyendo tratamiento con antibióticos de amplio espectro, el médico puede asumir que está frente a un caso de tuberculosis y tratarlo como tal.

En estos pacientes se deben agotar las medidas de diagnóstico diferencial para descartar otras patologías pulmonares, antes de indicar el tratamiento. 20

Ø Radiología: La radiografía de tórax constituye un elemento complementario en el diagnóstico de la tuberculosis, muy utilizado pero que tiene limitaciones. La especificidad de la técnica no es muy alta pues distintas patologías pulmonares pueden presentar lesiones muy similares. El error de confundir una lesión como tuberculosa cuando se debe a otra patología lleva a que se trate inútilmente al paciente con drogas que pueden tener algún efecto adverso, y se demore el diagnóstico y tratamiento de la patología real. Por ejemplo, en el caso que se diagnostique y trate por tuberculosis, una micosis profunda puede agravar la situación del paciente. La sensibilidad de la técnica tampoco es alta ya que se requiere experiencia para interpretar correctamente las imágenes radiológicas, especialmente, si las lesiones son mínimas o moderadas. En los niños se debe solicitar radiografía de tórax frente (perfil condicional), y eventualmente técnicas especiales (buscar hipertrofia ganglionar; signo más frecuente). En resumen, si bien la placa de tórax constituye un elemento de ayuda diagnóstica, cualquier sospecha de tuberculosis debe tratar de confirmarse por la bacteriología. Ø Prueba tuberculínica: La prueba tuberculínica con PPD pone en evidencia una infección con el Mycobacterium tuberculosis, reciente o antigua. La técnica de su aplicación se denomina reacción de Mantoux. Su utilización tanto con fines clínicos como epidemiológicos requiere una técnica estandarizada, precisa y consistente, para evitar resultados erróneos. Se considera positiva una reacción medida por induración de 10 milímetros o más, excepción en personas infectadas con el VIH donde el criterio de positividad es de 5 milímetros o más 21

Una reacción negativa no rechaza infección tuberculosa ya que distintos factores como la desnutrición, edad, inmunosupresión, infecciones virales, tuberculosis grave, etc., pueden deprimir la reacción. También se pueden presentar falsas reacciones positivas. La interpretación de una reacción de Mantoux debe ser analizada según los propósitos por los cuales se la efectuó y por las posibles consecuencias de una falsa clasificación. Se debe señalar que no existen métodos confiables para distinguir una reacción inducida por el BCG, de la causada por una infección natural. En general su utilización está indicada en: ♦

Estudios epidemiológicos (riesgo de infección).

♦

Prueba niños.

♦

En pacientes de alto riesgo, como trabajadores de la salud, ya sea como indicador inicial para aplicación de BCG o bien para seguimiento por viraje tuberculínico reciente.

complementaria

de

diagnóstico

especialmente

en

Debe tenerse en cuenta que nunca constituye un elemento diagnostico en sí misma sino un criterio más a evaluar. Solamente diagnostica infección y no enfermedad.

Ø Histopatología: El estudio anatomopatológico de cualquier tejido del organismo puede ser de utilidad en el diagnostico de la tuberculosis. Lo importante es saber que cuando se obtenga material para biopsia se debe conocer con antelación cómo conservarlo y cómo enviarlo para su estudio por el especialista. Es conveniente obtener siempre dos fragmentos del material: para el estudio anatomopatológico y para el bacteriológico.

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El material para anatomía patológica se debe conservar en frasco estéril con soluciones de formol neutro al 10 % de la presentación comercial, cubriendo totalmente la muestra (recordar que el formol comercial se presenta en una concentración al 40 %, por cada parte de esta presentación se deben agregar nueve partes de agua para obtener una dilución al 10 %). El material para estudio bacteriológico se debe enviar en frasco estéril sin el agregado de ningún tipo de solución.

3.3. Organización de la localización de casos en los Servicios de Salud: Ø Cuanto más rápidamente se identifiquen las fuentes de infección, se las trate adecuadamente y curen, menor será la transmisión del bacilo en la comunidad y el sufrimiento del paciente. Ø La estrategia más productiva de captación del Sintomático Respiratorio es la de su identificación durante la consulta al Servicio de Salud, ya sea que la persona acuda por síntomas respiratorios o por otras causas; esta estrategia se denomina “Búsqueda Pasiva”. Ø Esta actividad dentro del Servicio de Salud requiere de organización y sistematización, para captar los consultantes mayores de 15 años que tienen tos y expectoración de más de quince días. Ø En virtud de que el Programa de Control considera que la estrategia de localización de los S.R. es una actividad integrada, la petición de baciloscopías no es una actividad sólo del médico neumonólogo sino de todos los médicos (clínico y especialistas) y también del resto del equipo de salud. Ø La bacteriología es la única forma de confirmación de la tuberculosis, ya que demuestra la presencia del agente causal. La baciloscopía es la técnica de mayor rendimiento y accesibilidad para la búsqueda y detección de casos pulmonares infecciosos. 23

Ø Como todas las técnicas de laboratorio sus resultados dependen en buena medida de la calidad de la muestra procesada, lo que implica que: la persona identificada como S.R. tenga expectoración, la recolección sea correcta, que provenga del sitio de la lesión, que se conserve adecuadamente y que se envíe en tiempo y forma al laboratorio. (Ver Recolección y envío de muestras de esputo).

3.3.1. Captación de los Sintomáticos Respiratorios en la consulta: El objetivo de esta actividad es captar tempranamente los casos bacilíferos entre los consultantes a los servicios de salud, ya que es la de mayor rendimiento en la localización de casos: Ø Si el Sintomático Respiratorio acude al médico preocupado por sus síntomas es éste quien debe solicitar el examen baciloscópico. La derivación a un servicio especializado puede resultar en la perdida del paciente. Ø Si el Sintomático Respiratorio se encuentra en el Servicio de Salud consultando por cualquier otra causa y el personal del establecimiento lo identifica como tal ya sea por oírlo toser o porque en un interrogatorio sistemático reconoce sus síntomas, es dicho personal quien debe solicitar el examen baciloscópico. Ø La organización de la captación de los SR entre los consultantes mayores de 15 años en la consulta general depende de las características de cada servicio y del compromiso que asuman los médicos en relación a esta actividad. Ø Si los consultantes deben pasar por un ámbito común, ya sea para solicitar turno de atención (estadística o recepción) o para consultas de orientación (enfermería) o incluso para abonar aranceles, es en esos lugares en los que se puede implementar el interrogatorio sistemático por tos y catarro y en caso afirmativo derivarlo a quien le indicará cómo y dónde producir la muestra de catarro. 24

Ø De no existir un sistema de concentración inicial todo el personal del servicio debe estar atento e identificar al sintomático respiratorio en las salas de espera o en la internación. Ø Debido a que el Programa de Control de la Tuberculosis es prioritario y se basa en la integración de las actividades, se acepta que cualquier persona integrante del equipo de salud pueda solicitar una baciloscopía; el laboratorio evalúa permanentemente los rendimientos y reorienta las solicitudes.

Es conveniente que la organización de la identificación de los S.R. esté a cargo del departamento de Enfermería del Servicio en una relación estrecha con el equipo medico del servicio

3.3.2. Número de muestras y momento de la recolección: Como la eliminación de los bacilos por el esputo no es regular y permanente, es conveniente analizar más de una muestra de cada S.R. para el diagnóstico de la tuberculosis. En las condiciones habituales del Programa de Control se considera suficiente obtener dos muestras por S.R.; en caso de que ambas fueran negativas y el médico tenga otros elementos para sospechar que puede tratarse de tuberculosis se debe pedir una tercera muestra y de ser posible pedir cultivo. La primera muestra debe tomarse siempre en el momento de la consulta (muestra inmediata) cuando el médico u otro personal del equipo de salud identifican al S.R. La segunda muestra la debe conseguir el paciente en su casa o en la internación por la mañana al despertar (muestra matinal).

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Si bien la primera no suele tener el rendimiento de la segunda, el recogerla asegura que al menos se pueda analizar una muestra del SR identificado; deben hacerse los mayores esfuerzos para que la persona regrese al siguiente día con la segunda muestra. Si se decide tomar una tercera muestra ésta puede tomarse en el momento en que el SR entrega la segunda o bien una nueva matinal.

3.3.3. Recolección de muestras de catarro: Ø El hecho más importante es el de comunicar al Sintomático Respiratorio (SR) con mucha claridad qué debe obtener, cómo y dónde hacerlo. Para ello la persona que le da las instrucciones (preferiblemente una enfermera o personal del laboratorio) debe usar el lenguaje que la persona entienda. La palabra que define la buena muestra es diferente en cada región y en general el SR la identifica perfectamente. (Gallo, pollo, gargajo, del fondo del pecho, etc.). Ø Localizar un lugar adecuado para que el SR produzca la expectoración: una pequeña habitación bien ventilada y con mucho sol si se dispone de ella o algún lugar abierto que permita intimidad, tal como un espacio no concurrido del patio del servicio de salud. No es conveniente utilizar lugares cerrados o muy tales como consultorios médicos o baños.

concurridos

Ø Entregar al SR el envase de recolección identificado con su nombre o número de identificación y el servicio que lo solicita. Estos datos deben colocarse en la pared del frasco y no en la tapa para evitar errores, con rótulos que no se despeguen o con lápiz indeleble. 26

Ø Pedir al SR que inspire profundamente llenando sus pulmones de aire tanto como sea posible, que lo retenga un momento y luego lo expulse violentamente desde el abdomen, tosiendo y tratando de arrastrar las secreciones del pulmón. El esputo producido debe colocarlo en el envase, tratando de que entre en su totalidad sin mancharse las manos o las paredes externas del frasco. En caso de que esto sucediera aconsejar que limpie el frasco con un papel y las manos con agua y jabón. Este procedimiento debe repetirlo otras dos veces, colocando todas las secreciones en el mismo frasco. Ø Quien recibe la muestra (médico, enfermera, asistente social, agente sanitario, bioquímico o técnico) debe observar por fuera si la muestra es de buena calidad: mucopurulenta. Si es saliva o secreción nasal no descartarla pero insistir en las instrucciones e indicar que recoja otra muestra y enviarlas al laboratorio.

3.3.4. Conservación y envío de las muestras: Ø Es conveniente que las muestras lleguen cuanto antes al laboratorio y se procesen, porque el enfermo recibe rápidamente el resultado, se mantiene la consistencia del catarro y no se destruyen los bacilos. Ø De no poderse enviar enseguida, deben conservarse en lugares frescos, preferentemente la heladera, aunque no es imprescindible. En esta forma se puede conservar hasta 7 días, a temperaturas menores a los 20 °C. Ø Los envases plásticos con tapas herméticas son muy útiles para guardar los frascos con muestras hasta que puedan ser enviados al laboratorio; puede acondicionarse dentro de ellos una base de telgopor con agujeros del diámetro del envase para que no se muevan. 27

Ø Si no hay laboratorio en el Servicio que recoge la muestra, el responsable del Programa de Control y de Laboratorio le asignarán un “laboratorio de referencia” al que podrá enviarlas. Conviene que sea el laboratorio con el que el Servicio tiene comunicación con mayor frecuencia y acceso más rápido. Ø Si las muestras no pudieran derivarse con frecuencia al laboratorio que va a realizar las baciloscopías pueden utilizarse dos alternativas: ♦

Agregar a la muestra unas 10 gotas de fenol al 5 %, cerrar el envase y agitar suavemente; el fenol mata los bacilos y otros gérmenes, pero mantiene la capacidad de los bacilos de colorearse y evita la putrefacción de la muestra.

♦

Realizar el extendido, fijarlo y conservarlo hasta que pueda enviarse al laboratorio. Esta alternativa no es buena ya que los bacilos, aun secos, pueden seguir viables. Si se tiene que aceptar esta segunda alternativa, conviene también tratar previamente la muestra con fenol antes de realizar el extendido.

La petición de baciloscopía debe realizarse en el Formulario de Solicitud de Baciloscopía u otras muestras de laboratorio, que debe contener básicamente los siguientes datos: ♦

Nombre y apellido del paciente.

♦

Número de H.C. o ficha interna.

♦

Servicio que solicita la baciloscopía.

♦

Domicilio del paciente bien aclarado.

♦

Antecedentes de tratamiento: si no tiene antecedentes, si está actualmente en tratamiento y en qué mes o si ha tenido tratamientos anteriores. 28

3.4. Captación de los contactos: Una vez diagnosticado el caso bacilífero, en la entrevista inicial del médico y la enfermera u otro integrante del equipo de salud con el enfermo se debe acordar el control de los familiares y convivientes por el riesgo que estos pueden correr. Se debe identificar con nombre, apellido y edad a todas las personas que conviven con el paciente o que tienen contacto permanente con él, para controlarlos por un posible contagio. En caso que el enfermo no colabore, se debe tratar de localizar a los convivientes en el domicilio y llevarlos al Servicio de Salud para realizar los exámenes correspondientes.

Los contactos serán estudiados con los elementos disponibles de diagnóstico: Ø Si son adultos, se los interroga para identificar si tienen síntomas respiratorios; en caso afirmativo se lo considera un Sintomático Respiratorio y se procede de acuerdo a ello. En caso negativo se le insiste para que consulte tan pronto pudieran aparecer los síntomas. Ø Si son niños, estudiar los antecedentes de vacunación BCG: cicatriz y momento de la vacunación, poniendo especial cuidado en averiguar si fue vacunado al nacer antes de salir de la maternidad o posteriormente; se debe realizar una prueba tuberculínica e investigar sobre la presencia de signos y síntomas, de existir éstos solicitar una placa radiográfica. (Ver Capítulo sobre Tuberculosis Infantil).

Los contactos de enfermos bacilíferos constituyen un grupo de alto riesgo, especialmente si son niños o jóvenes. El Servicio de Salud debe organizar las actividades necesarias de manera de captarlos rápidamente y en su totalidad. 29

Examen de contactos de enfermos de TBC EDAD Menores de 15 años

Mayores de 15 años

Control Vacuna BCG Examen Clínico PPD / Radiológico Bacteriológico

Interrogatorio sobre Síntomas y Examen Clínico

Positivo para TBC Infectado: H 6 meses Enfermo Moderado: H/R 6 meses Enfermo Grave: 2H/R/Z; 4H/R

Negativo para TBC

Menor de 5 años 1 : Quimioprofilaxis Mayor de 5 años: Control periódico

Sin Síntomas ni Clínica

Con Síntomas o Signos Clínicos

Informar que ante cualquier síntoma (tos, expectoración, fiebre, astenia, pérdida de peso, etc.) deberá consultar al médico

Examen Clínico Bacteriológico y Radiológico

Negativo para TBC Control Periódico 1

Positivo para TBC Tratamiento según Normas

Solamente en contactos de enfermos con baciloscopía positiva

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Dr. Bernardo Salvadores Jefe Programa de Tuberculosis Provincia de Santa Fe

3.5. Tuberculosis extrapulmonar: Los síntomas generales de la tuberculosis extrapulmonar son similares a los de la pulmonar: fiebre, astenia, decaimiento, sudor nocturno, etc. A estos síntomas y signos se agregan los específicos para cada localización; la interpretación de los síntomas y signos debe realizarla un médico, en lo posible especialista, quien en definitiva decidirá el diagnóstico. Se calcula que las localizaciones extrapulmonares constituyen entre el 15 y el 20 % de todas las formas; en la asociación SIDA - TBC la proporción es mayor. Las formas más frecuentes son las pleurales, ganglionares, genitourinarias, osteoarticulares, gastrointestinales y meníngeas. A diferencia de las formas pulmonares, las localizaciones extrapulmonares tienen poblaciones bacterianas de escaso número; por esta razón la proporción de confirmación bacteriológica en estas formas no es tan alta como en las formas pulmonares. Siempre debe solicitarse bacteriología de líquidos y materiales de tejidos relacionados con el sitio de localización sospechoso; en todos los casos debe solicitarse el estudio del material por cultivo. En las localizaciones extrapulmonares la clínica, la radiología, la epidemiología, la anatomía patológica y los exámenes indirectos de laboratorio como la prueba de la adenosindeaminasa, constituyen un mejor aporte a la decisión de diagnóstico que en los casos pulmonares, aunque siguen teniendo, en general, las mismas limitaciones de sensibilidad y especificidad ya mencionadas. La bacteriología, principalmente el cultivo, confirman hasta un 50 % de las formas extrapulmonares, dependiendo de su localización; sin embargo aun cuando su rendimiento sea bajo no se debe omitir la solicitud de estudio bacteriológico siempre que sea posible. 31

3.6. Evaluación de las actividades de localización de casos y diagnóstico: Las metas anuales de identificación de sintomáticos respiratorios y de detección de casos entre ellos, deben ser establecidas por cada servicio de salud, apoyado por los Responsables provinciales o Zonales del Programa. Periódicamente es conveniente evaluar si dichas metas se están logrando o es necesario mejorar las actividades para lograrlo.

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