Capitulo 22 - Parto Pretermino

CAPITULO 22 - PARTO PRETÉRMINO El nacimiento pretérmino es el parto que ocurre antes de que se completen las 37 semanas de gestación. Debido a que el nacimiento pretérmino es la causa más común de morbilidad y mortalidad, su prevención y tratamiento son las mayores preocupaciones que ocurren en el cuidado obstétrico. Las consecuencias del nacimiento pretérmino aumentan en severidad y frecuencia mientras sea más corta la edad gestacional del recién nacido. El 75% de muertes neonatales que no son resultado de malformaciones congénitas, se encuentran asociadas con parto y nacimiento prematuro. Más alla de la muerte perinatal en el feto muy joven, se encuentran complicaciones típicas del nacimiento pretérmino, tales como síndrome del distrés respiratorio (llamado antes enfermedad de la membrana hialina), hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, insuficiencia neurológica y ataques epilépticos. La morbilidad a largo plazo asociada con el parto pretérmino incluye displasia broncopulmonar y anormalidades del desarrollo, incluyendo parálisis cerebral. El impacto significativo del nacimiento pretérmino está resumido de la mejor manera por el siguiente hecho: “el 11% a 12% de los bebés nacidos prematuramente, representan del 60 al 75% de todas las morbilidades y mortalidades perinatales en los Estados Unidos. El nacimiento pretérmino puede ocurrir como resultado de labor de parto pretérmino espontánea (PTL), o ruptura pretérmino prematura de las membranas (PROM). Estos nacimientos son conocidos colectivamente como nacimientos pretérmino espontáneos. Algunos nacimientos pretérmino (20% a 30%) son el resultado de intervenciones deliveradas por una variedad de complicaciones del embarazo y son complicaciones perinatales inevitables (por ejm parto de un feto pretérmino debido a eclampsia materna), y son considerados como nacimiento pretérmino como tal. Los nacimiento pretérmino por ruptura de membrana (PROM), serán considerados más a profundidad en el subsiguiente capítulo. Es importante separar los conceptos de “bajo peso corporal al nacer” con el de “parto prematuro”, cuando se discute sobre parto pretérmino y labor de parto. La prematuridad refleja la edad gestacional, mientras que un bajo peso corporal está basado en un único parámetro que es el peso, usualmente de 2500 g o menos. Por ejemplo, un feto con restricción de crecimiento de una paciente hipertensa puede presentar un peso de 2500 g o menor a las 40 semanas de gestación. Dicho infante es un infante de bajo peso corporal al nacer pero no es pretérmino, y sufrirá las consecuencias asociadas con el bajo peso corporal y de los efectos de la hipertensión materna, pero no del parto prematuro. Del mismo modo, el infante de una madre con diabetes puede nacer antes del término y pesar más de 2500 g, pero seguirá presentando las morbilidades perinatales significativas del nacimiento pretérmino y de la diabetes materna. La labor de parto pretérmino está funcionalmente definida como la presencia de contracciones uterinas regulares, con una frecuencia de una cada 10 minutos o menos entre la semana 20 a 36 de gestación, siendo cada contracción de una duración de 30 segundos por lo menos. Esta actividad uterina se encuentra acompañada de borramiento cervical, dilatación cervical y/o descenso del feto hacia la pelvis. Sin embargo, variaciones de esta definición son comúnmente usadas y muchos de los criterios se basan en datos cuya medición subjetiva es difícil, de modo que es difícil determinar si una paciente se encuentra realmente en PTL. Esto representa un problema debido a que el tratamiento parece ser más efectivo cuando se inicia tempranamente en el transcurso del PTL; si se espera que ocurran cambios cervicales para establecer un diagnóstico definitivo puede limitar el éxito de la terapia. CAUSA, PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA LABOR PRETÉRMINO. Se ha implicado un número de causas y factores asociados con el PTL (Tabla 22.1). Aproximadamente 10% de nacimientos pretérmino se encuentran en gestaciones múltiples, aunque las gestaciones múltiples solo representan el 1% de todos los embarazos. Si el primer embarazo de la paciente finaliza en PTL y parto, su riesgo en un embarazo subsiguiente se eleva hasta dos veces, y si el segundo embarazo termina en PTL y parto, el riesgo se eleva hasta 3 veces para el siguiente embarazo. Sin embargo, la labor y parto por intervención disminuyen el riesgo en similar proporción. Las mujeres afroamericanas presentan al menos tasas de riesgo hasta dos veces más elevadas de nacimiento pretérmino debido a PTL o PROM comparadas con otros grupos raciales o étnicos. La infección intraamniotica subclínica también se encuentra asociada con PTL y PROM pretérmino, especialmente en edades gestacionales más tempranas. Desafortunadamente, en la mayoría de casos, el PTL es idiopático.

La morbilidad y mortalidad de infantes luego del nacimiento pretérmino ha disminuido a lo largo de varias décadas como resultado de muchos factores, y a pesar de la identificación de estrategias exitosas para predecir y prevenir el PTL. Primero, las estrategias de manejo neonatal en infantes pretérmino ha mejorado enormemente los resultados. Para mujeres en PTL, que se hayan presentado a hospitales que carezcan de una unidad de cuidados intensivos sofisticada, se recomienda el traslado de la madre hacia un centro que provea de las facilidades y que cuente con la tecnología adecuada para el tratamiento del recien nacido. Segundo, el uso de corticosteroides administrados a la madre que esté en riesgo inmediato de nacimiento pretérmino, tal como la mujer en PTL, ha dado como resultado la disminución de la incidencia de síndrome de distrés respiratorio y de morbilidad y mortalidad infantil asociada. La terapia dirigida a detener las contracciones en las mujeres en PTL, la terapia tocolítica puede prolongar el embarazo hasta por 48 horas, dando tiempo para la administración de corticosteroides. Finalmente, la profilaxis contra la infección perinatal por streptococcus del grupo B en mujeres en PTL o PROM pretérmino, ha mejorado también las tasas de morbilidad y mortalidad infantil en los estados Unidos. TABLA 22.1 Factores asociados con labor de parto pretérmino Raza afro-americana Historia anterior de nacimiento a pretérmino Contracciones uterinas pretérmino Ruptura prematura de las membranas (PROM) Cérvix incompetente Primaria Secundaria a cirugía (por ejm biopsia en cono de la cérvix) Cérvix acortada por ultrasonografía TV Presencia de fibronectina fetal cervicovaginal Infecciones Urinaria Vaginal Vaginosis bacteriana Intra-amniótica

Agrandamiento uterino excesivo Polihidramnios Gestación múltiple Distorsión uterina Leiomiomas Útero septado, didelfs uterino y otras anomalías Anormalidades de la placenta Abruptio placentae Placenta previa Hábito de fumar materno (asociado con PROM) Abuso de otra sustancia Inducción iatrogénica de la labor de parto

PREDICCIÓN DE LA LABOR PRETÉRMINO La educación tanto de la paciente como del médico está enfocada en el reconocimiento de los signos y síntomas que sugieran PTL. (Tabla 22.2).Se aconseja a pacientes que presenten estos

síntomas que busquen y reciban asistencia pronta asistencia médica. La educación de la paciente a fin de que pueda reconocer estos signos y síntomas es una parte importante del cuidado. Las pacientes destinadas a desarrollar una franca PTL pueden presentar irritabilidad uterina incrementada y contracciones más frecuentes en las semanas antes de que se desarrolle PTL, pero la capacidad materna de distinguir la actividad uterina normal pretérmino de la PTL, con frecuencia carece de exactitud. El monitoreo de la actividad uterina en casa mediante tocodinamometría remota se ha esperado que sea efectivo en el reconocimiento de PTL, pero no se ha demostrado diferencias en los resultados con este tipo de monitoreo, tal como demuestran estudios apropiadamente diseñados, y su uso ya no es recomendado. Tabla 22.2 Síntomas y Signos de Labor de parto pretérmino Cólicos de tipo menstrual Dolor leve y sordo de la espalda baja Presión abdominal Presión pélvica Cólicos abdominales (con o sin diarrea) Incremento o cambio en la descarga vaginal (de mucosa, de líquido o descarga de sangre leve) Contracciones uterinas, con frecuencia no dolorosas

Se halla un incremento en la concentración de fibronectina fetal (fFN) en las secreciones cervicovaginales, cuando se presenta PTL. La fibronectina fetal es una glicoproteína extracelular normalmente hallada en la mucosa cervical durante la etapa temrana del embarazo y luego nuevamente cerca al término. Una elevación pretérmino en la concentración de fFN puede estar asociada con amenaza de aparición de PTL. Sin embargo, el mayor beneficio del fFN parece ser su valor predictivo negativo, ya que su ausencia de la secreción cervicovaginal se encuentra infrecuentemente asociada en pacientes que dan a luz en los 7 días siguientes a la toma de muestra. La vaginosis bacteriana es una alteración común de la flora vaginal en hasta 40% de mujeres gestantes y ha estado asociada con PTL y PROM pretérmino. La vaginosis bacteriana se diagnostica utilizando la presencia documentada de 3 de 4 posibles hallazgos clínicos: (1) descarga vaginal homogénea, (2) presencia de células clave “Clue cells” en la microscopía en solución salina, (3) olor a aminas o “pescado” con la adición de KOH a la secreción vaginal y (4) pH vaginal > 4.5. En consecuencia, si se diagnostica vaginosis bacteriana sintomática en pacientes gestantes deberá ser tratada. Desafortunadamente, el uso extensivo de los estudios de screening y tratamiento de vaginosis bacteriana en mujeres asintomáticas en bajo riesgo y mujeres con nacimiento pretérmino previo, no ha resultado beneficioso en disminuir la incidencia de PTL, y por lo tanto no se recomienda.. La dilatación asintomática temprana y borramiento de la cérvix (cérvix incompetente) parece estar asociada con una incremento en la probabilidad de PTL y parto. Los exámenes cervicales pueden efectuarse periódicamente a lo largo de la segunda mitad del embarazo, aunque su sensibilidad y especificidad es baja, principalmente debido a la variabilidad de la

interrelación con el examinador. El examen por ultrasonido transvaginal de la cérvix es un método confiable y reproducible para evaluar la longitud cervical cuando es efectuado por un personal entrenado. Ya que la longitud cervical disminuye en la etapa media del embarazo, se incrementa el riesgo de nacimiento pretérmino. Desafortunadamente, intervenciones tal como el cerclage cervical profiláctico (véase capítulo 24, “Procedimientos Obstétricos”)no ha demostrado ser de beneficio en el reconocimiento sonográfico de la longitud cervical acortada (con frecuencia definido a <2.5 cm versus el valor normal de 4 cm), tal como ha sido demostrado por varios estudios, aunque este tema es altamente controversial y muchos obstetras están en desacuerdo con su falta de utilidad y continúan utilizando el cerclage. En consecuencia, para la población general y para mujeres con factores de riesgo asociados con PTL, no hay métodos de interveción actuales uniformemente efectivos para prevenir la PTL y el nacimiento pretérmino. Recientemente, se ha demostrado una disminución significativa en mujeres en riesgo, con inyecciones intramusculares de la progesterona, caproato de 17-αhidroxiprogesterona. Su uso se esta haciendo cada vez más común. EVALUACIÓN DE UNA PACIENTE EN CASO DE SOSPECHA DE LABOR DE PARTO PRETÉRMINO Una vez que la paciente describe los síntomas y signos sugestivos de PTL, la evaluación debe ser rápida. La aplicación de un monitor fetal electrónico externo (tocodinamómetro), puede ayudar a cuantificar la frecuencia y duración de las contracciones; pero la intensidad de las mismas sigue siendo evaluada de la mejor manera por palpación abdominal por personal experimentado. El status del cérvix debería ser determinado ya sea or visualización mediante el espéculo o por el examen digital suave. Debido a que el examen digital puede incrementar el riesgo de infección si es que hay ruptura prematura de membranas, se debe efectuar primero la evaluación con el espéculo si hay indicación de ruptura de membranas. Si se presentara ruptura de membranas, la dilatación cervical y borramiento son estimados por inspección en vez de examen digital. Los cambios en el borramiento cervical y dilatación en exámenes subsecuentes, son importantes para la evaluación tanto del diagnóstico de PTL como de la efectividad del manejo y tratamiento. Cambios leves son con frecuencia de gran importancia clínica, de modo que se recomienda exámenes seriados por el mismo examinador para evitar la incidencia de error, aunque esto no siempre es práctico. Debido a que las infecciones urinarias pueden predisponer a contracciones uterinas, se debería obtener un urianálisis y urocultivo. Al momento del examen con el espéculo, el cultivo cervical debería ser tomado para evaluar presencia de streptococcus del grupo B. El tratamiento empírico para infecciones por streptococus del grupo B con ampicilina o penicilina es generalmente administrado hasta que los resultados del urocultivo estén disponibles. Cuando esté indicado por la historia o por hallazgos del examen físico, se deberán efectuar cultivos para detectar Clamidia y Neisseria gonorrhoeae. El examen ultrasonido es útil en la evaluación de la edad gestacional del feto, la estimación del volumen de líquido amniótico; la ruptura espontánea de las membranas con pérdida de líquido amniótico puede preceder al PTL, y puede no ser reconocida por el paciente, el examen es útil también para detectar la presentación fetal y localización placental, así como la existencia de anomalías congénitas fetales. Debido a que la placenta previa y abruptio placentae pueden llevar a contracciones pretérmino, los pacientes también deberían ser monitoreados para detectar sangrado. Debido a que la infección clínica o subclínica del líquido amniótico se piensa que está asociada con PTL, en algunos casos, se puede efectuar la amniocéntesis. La presencia de bacterias en el líquido amniótico está correlacionada no solo con PTL, sino también con el desarrollo subsecuente de infección, que responde menos a la terapia. La presencia de glóbulos blancos en el líquido amniótico también puede indicar infección. La terapia antibiótica antes del parto debe estar instituida si se diagnostica infección o existe una fuerte sospecha de la misma.. Si se confirma infección intrauterina por la amniocentesis, entonces generalmente se indica inducción de parto, y la evidencia clínica de infección corioamnitis debe inducir el parto con prontitud, sin considerar la edad gestacional. Al momento de la amniocéntesis, se puede obtener líquido amniótico adicional para efectuar estudios de madurez pulmonar, la que puede representar dificultades en el manejo subsecuente, y de niveles de glucosa, ya que un bajo nivel de la misma es sugestivo de infección intrauterina. La Tocolisis o supresión de contracciones

uterinas por medios farmacológicos, no resulta apropiada en el transcurso de la infección intrauterina y puede no ser apropiada si hubiera una indicación de madurez fetal del pulmón, ya que la madurez de pulmón no necesariamente se correlaciona con todos los aspectos de la madurez fetal.

Tabla 22.3 Agentes usados en el tratamiento de labor pretérmino Ejemplo de clase acción Efectos adversos Sulfato de magnesio Compite por el calcio Puede causar en el ingreso a la ruborización o dolor célula de cabeza. A altas concentraciones puede causar depresión respiratoria (12-15 mg/dL) o depresión cardiaca (>15 mg/dL)

Comentarios Alto grado de seguridad: con frecuencia usado como primer agente. Contraindicado en pacientes con hipocalcemia o q presenten miastenia gravis

Agentes adrenérgicos (ritodrina, terbutalina)

β

Incrementan el cAMP en la célula, lo que disminuye el calcio libre

Hipotensión, taquicardia, ansiedad, opresión en el pecho o dolor. El ECg cambia; edema pulmonar ocurre con muy poca frecuencia peor es posible, especialmente cuando hay sobrecarga de fluidos; relativamente contraindicado en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria y en aquellos con insuficiencia renal

Los receptores beta son de dos tipos; β1receptores que predominan en el corazón e intestinos y β2-receptores, que predominan en el útero, pulmones y vasos sanguíneos

Inhibidores de prostaglandina sintetasa (indometacina)

la

Disminuyen la producción de PG mediante el bloqueo de la conversión de ácido araquidónico libre a PG

Es posible la constricción del ducto arterioso, especialmente luego de las 34 semanas; insuficiencia renal fetal reversible y oligohidramnios frente a exposición prolongada ( 72 h o más)

Segunda terapia

línea

de

Bloqueadores canales de (nifedipino)

de calcio

Evitan la entrada de calcio en las células musculares

Problemas incluyenposible disminución en el flujo de sangre uteroplacental, hipoxia fetal y hipercarbia

Puede potenciar los efectos colaterales del sulfato de magnesio

MANEJO DE LA LABOR DE PARTO PRETÉRMINO El propósito del tratamiento de PTL es retrasar el parto, si fuera posible, hasta la madurez fetal. El manejo involucra dos objetivos extensos: (1) la detección y tratamiento de desórdenes asociados con PTL y (2) terapia para el PTL por si mismo. Aunque se considera afortunado el hecho de que más del 50% de pacientes con contracciones pretérmino tengan una resolución espontánea de la actividad uterina anormal, esto complica la evaluación del tratamiento. Uno no puede determinar si se trata de una PTL o es simplemente actividad uterina normal pretérmino. Puede resultar difícil saber si es que fue el tratamiento lo que detuvo el PTL o si es que hubiera podido detenerse sin terapia alguna. Debido a que es conocido de que la deshidratación lleva a irritabilidad uterina, la terapia comienza con frecuencia con hidratación intravenosa. En un significativo número de pacientes,

esta terapia por si sola causa el cese de las contracciones uterinas, aunque su valor en pacientes que se encuentren ya bien hidratadas es controversial. Adicionalmente, la hidratación no va a detener la PTL. Diversas terapias tocolíticas han sido usadas en el tratamiento de PTL (Tabla 22.3); dos regimenes específicos están detallados en la tabla 22.4 y 22.5. Desafortunadamente, los tocolíticos no han mostrado claramente que prolonguen el embarazo más allá de algunos días. Diferentes regimenes de tratamiento dirigen mecanismos específicos involucrados en el mantenimiento de contracciones uterinas, y , en consecuencia, cada uno puede ser de la mejor manera el más apropiado para ciertos pacientes.

Tabla 22.4 Administración de sulfato de magnesio para la Labor de parto pretérmino • • •

6 mg de MgSO4 se mezclan en 100-150 mL de D5W e infunden durante 15-20 minutos como dosis de carga 40 mg de MgSO4 se mezclan en 1000 mL de D5W, proveyendo de una concentración de MgSO4 de 1 g de MgSO4 en 25 mL de solución Utilizando una infusión a cuestas vía una bomba de infusión, el médico usualmente comienza la infusión a 2g/hr (50 mL/hr) y se incrementa mediante incrementos de 0.5-g/hr si fuera necesario

Tabla 22.5. Administración de Nifedipino para la labor pretérmino • • • •

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Dosis de carga: 30 mg Tocolisis inmediata: 20 mg po q 6-8 hr; puede incrementarse q 4 hr si la presión sanguinea permanece >80/50 Mantenimiento: 10-20 mg q 8 hr si fuera necesario Precauciones: contraindicado en pacientes con miastenia gravis, insuficiencia renal, hipoglicemia, o hepatitis activa y/o insuficiencia hepática; puede potenciar el efecto del sulfato de magnesio, llevando a hipotensión y depresión respiratoria Farmacología; inhibe el transporte de calcio a través de los canales de tipo L o de tipo lento, causando reducciones significativas en la resistencia vascular pulmonar y sistémica y tocólisis; los efectos uterinos específicos incluyen la inhibición de la contractibilidad miometrial y la reducción de la resistencia uterina vascular; potencia los efectos del sulfato de magnesio pero puede ser usado concomitantemente con bloqueadores beta tales como terbutalina Efectos adversos: ruborización es común; dolor de cabeza en 5%-10% de pacientes; hipotensión y taquicardia son raros, no tiene efectos teratogénicos conocidos. Otros usos; tratamiento de la hipertensión en el embarazo

Típicamente, pacientes con un diagnóstico de PTL reciben una forma de terapia, con la adición o substitución de otras formas si el tratamiento inicial es considerado ineficaz. Tal como está

indicado en la tabla 22.3, pueden ocurrir efectos adversos, algunos serios e incluso que ponen en riesgo la vida de la madre. Estas posibilidades deben tomarse en consideración al momento de seleccionar una terapia. La madurez del feto es un factor en consideración al momento de decidir la agresividad de la terapia y, en general, el vigor con que se efectúa la terapia debe disminuir a medida que la edad gestacional del feto se incrementa. Uno puede estar más dispuesto a aceptar efectos adversos potenciales para una paciente con PTL a las 26 semanas que por el contrario con una paciente con 33 semanas. Por costumbre no se inicia o detiene una terapia luego de la semana 35 a 36. Las secuencias de tratamiento pueden variar de hospital a hospital, dependiendo de la experiencia hospitalaria individual y la tasa de éxitos con diversos regimenes terapéuticos. Las contraindicaciones a tocolíticos incluyen labor de parto avanzada, feto maduro, feto con una anomalía severa, infección intrauterina, sangrado vaginal significativo, condiciones en las que los efectos adversos de la tocolisis pueden ser marcados, y una variedad de complicaciones obstétricas que contraindiquen el retraso del parto. Desde la semana 24 a la 34, el manejo generalmente incluye la administración de ciertos esteroides, tales como betametasona, para mejorar la madurez pulmonar. Tanto la incidencia y severidad del síndrome de distrés respiratorio parece estar reducido con esta terapia. En adición, otras secuelas de la premadurez tales como hemorragia interventricular y enterocolitis necrotizante ocurren con menos frecuencia en infantes cuyas madres han recibido betametasona. El efecto saludable para el feto parece disminuir y desvanecerse luego de 7 días, sin embargo, no se recomienda tratamientos de una semana de duración debido a los potenciales efectos neurológicos fetales negativos. Si hubiera habido cierto espacio de tiempo entre el tratamiento inicial con corticosteroides (digamos >4 semanas), se puede considerar un tratamiento de “rescate” con corticosteroides. Debido a que la terapia tocolítica es con frecuencia infructuosa, se recomienda con mucha prontitud la transferencia materna de la mujer con PTL hacia un centro con una unidad de cuidados intensivos neonatales.