Capitulo 2 Bautista Cabello.pdf

C A P Í T U L O

2 Lectura crítica para la práctica clínica basada en la evidencia Juan Bautista Cabello López y José Ignacio Emparanza Knörr OB JE TI V OS DE L CAP ÍT U L O s Reflexionar sobre la lectura y sus peculiaridades en el contexto de la investigación biomédica. s Definir y caracterizar la «lectura crítica de la evidencia clínica». s Tratar el aprendizaje de la lectura crítica y los diferentes instrumentos para hacer lectura crítica. s Reunir en una tabla las diferentes utilidades de las habilidades de lectura crítica.

INTRODUCCIÓN El modo de transmitir el saber fue objeto de discusión desde la antigüedad clásica. Sócrates defendía la transmisión oral y Platón también defendía las ventajas de la oralidad, aunque nos informaba de ello por escrito en Fedro. Para rizar el rizo, lo hacía usando un esquema literario de diálogo que recuerda la agilidad del debate entre personas y tiene, por ello, evidentes connotaciones orales. Sea como fuere, existe una larga tradición en la transmisión del saber por escrito y, desde luego, es la forma usual en la transmisión del conocimiento científico y médico. En consecuencia, si deseamos usar las evidencias científicas para el mejor cuidado de los pacientes, hemos de acceder a ese conocimiento que se transmite a través de la literatura médica.

© 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

8

LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA

También señalaba Platón que el texto no elige a su lector y debe ser interpretado; esa interpretación de los textos (hermenéutica) era, hasta hace poco, un saber reservado a los iniciados (escribas, sabios, sacerdotes, etc.), en contraste, al menos aparente, con la situación actual. Lo cierto es que, aunque tenga presunción de veracidad («lo escrito, escrito está»; San Juan, XIX, 22), la clave siempre estuvo y está en la interpretación de lo escrito y, puesto que la interpretación es cosa de humanos, el debate sobre las interpretaciones es la esencia de la auténtica comprensión de los textos. De la interpretación de los textos que contienen la evidencia para la práctica clínica trata esta obra en general, y este capítulo trata de fijar el marco para leer el resto del libro.

LA LECTURA Y SUS ESPECIFICIDADES EN EL CONTEXTO DE LA LITERATURA BIOMÉDICA La lectura es un proceso de gran complejidad cognitiva (1), y existen muchas maneras de leer tanto en la vida común como en la actividad clínica (mecánica, literal, comprensiva, etc.). Por otra parte, hay diversos modos de enfocar conceptualmente la lectura (aproximaciones lingüística, cognitiva o social, etc.). En cualquiera de esos enfoques teóricos es posible reconocer varias dimensiones (2) en el proceso lector. Revisaremos esas dimensiones de la lectura y reflexionaremos sobre sus equivalentes en la lectura de documentos de la literatura científico-médica y, en especial, en algunas de las convenciones que configuran el marco social en el que se produce el fenómeno lector. Tales dimensiones son las que se indican a continuación. DIMENSIÓN TEXTUAL SIMPLE

Se refiere a la interpretación de lo escrito (directamente o tras la pronunciación). Se trata de procesar el sentido primario del texto a partir de las palabras contenidas y también de otros elementos, como la puntuación, título, anotaciones, etc. En esta dimensión, para la literatura biomédica valen las convenciones de escritura generales del idioma que se trate. DIMENSIÓN RELACIONAL (INTRA- E INTERTEXTUAL)

Esta dimensión comprende las relaciones sintácticas o semánticas que existen dentro del texto. Por ejemplo, las relaciones sintácticas del interior del texto serían las frases, párrafos, pronombres, paréntesis, etc. En cuanto a las relaciones semánticas, cabe destacar el reconocimiento de estructuras y estrategias que hacen explícita la relación del texto y las informaciones que lo acompañan (tablas, figuras, referencias, hipertextos, links, etc.). Es decir, el lector reconoce las partes de un texto, y reconoce su parecido con otros textos en el modo de estructurar los significados.

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

2. LECTURA CRÍTICA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

9

En las revistas médicas, el equivalente lector sería la identificación de las diferentes estructuras según tipos de artículos (editoriales, cartas, originales). Destaca, por su coherencia organizativa y semántica, el modelo tradicional del artículo original: IMRAD (Introducción, Material y Métodos, Resultados y Discusión). Otros aspectos de esta dimensión serían el reconocimiento de las tablas, las figuras, la correspondencia de citas, los vídeos u otros contenidos multimedia, los hipertextos o los enlaces a webs que contienen datos o tablas especiales. Todos estos aspectos están estandarizados y fueron objeto de la convención de editores de revistas médicas (Vancouver, 1978) (3), que elaboró las normas para la uniformidad de los documentos biomédicos, y que se actualizan periódicamente. Tales normas, aunque generadas para la escritura, son conocidas e implícitamente asumidas por el lector en el proceso de lectura (condicionan al texto y al lector).

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DIMENSIÓN ENUNCIATIVA

En ella se profundiza en la actitud del que escribe y se intuye lo que desea lograr del lector a partir de la forma en que se usa el lenguaje para contar hechos, datos, ideas, emociones o creencias, y especialmente a partir del énfasis de sus juicios sobre certidumbre, importancia, confianza, etc. Esta dimensión es claramente diferente en los documentos biomédicos respecto de los de otros ámbitos (literario, periodístico, etc.). En el ámbito médico se prefiere un estilo neutro de escritura, que será expositivo o reflexivo (dependiendo de las secciones) y que trata de transmitir ideas, hechos o interpretaciones, y raramente énfasis. Además de ese equilibrio expositivo, se ofrecen indicaciones de estilo, como el uso de algunas convenciones para tiempos verbales (futuro para los protocolos, pasado para las revisiones y la preferencia por la forma activa frente a la pasiva) y otras sugerencias de estilo que se mencionan en sucesivas versiones de Vancouver, aunque hay publicaciones y organizaciones —p. ej., BMJ (4) o Cochrane Collaboration (5)— que tienen sus propios manuales de estilo literario para sus autores e incluso repositorios de frases preconstruidas (Manchester Academic Phrasebank; http://www.phrasebank.manchester.ac.uk/). DIMENSIÓN VALORATIVA

Trasciende lo estrictamente escrito en las líneas y trata de identificar lo que hay entre líneas, es decir, los elementos intelectuales que subyacen en el texto. En esta dimensión se hace uso de los recursos señalados de las anteriores dimensiones, y se incorporan otros recursos propios que permiten al lector adentrarse en una visión crítica del texto. En definitiva, un texto ofrece siempre un punto de encuentro para una negociación comunicativa con el lector (6). Pero esa negociación no siempre se produce: un lector podría comprender el contenido del texto y su significado sin reconocer la dimensión valorativa que hay detrás, es decir, sin juzgar el

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

10

LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA

texto. En efecto, esa negociación implica una actitud lectora especial (crítica) y la existencia de conocimiento previo, es decir, siempre nos aproximamos a un texto con nuestras propias preconcepciones; a esas preconcepciones o prejuicios de los lectores de la literatura médica dedicaremos parte del próximo apartado; digamos, por ahora, que son determinantes del resultado de la valoración y, por tanto, elemento esencial de la lectura crítica. DIMENSIÓN SOCIAL Y CULTURAL

En la dimensión valorativa se reconoce que en la profundidad del texto hay un conjunto de valores (intelectuales, científicos, éticos y estéticos) que se muestran implícita o explícitamente y que interactúan con los del lector. Pero esos valores, que forman parte del bagaje con el que el lector afronta el texto, no son un producto estrictamente individual, sino que reflejan contextos y visiones sociales que afectan al lector y también al resto de los actores: autor del texto, editor y colectividad. Producto de esos valores son una serie de convenciones y acuerdos para escritura que cambian según lo hacen aquellos y que constituyen elementos de regulación de un fenómeno que tiene una evidente dimensión social y que deben ser incorporados por el lector. En ambos sentidos, se han desarrollado múltiples convenciones que, generadas inicialmente por grupos de científicos y clínicos, se han ido gradualmente incorporando por los editores a las sucesivas versiones del International Committee of Medical Journal Editors (ICJME), unas como requisitos, otras como sugerencias, y otras como reglas para la solución de conflictos. De ellas procede destacar: s Relacionadas con autor-editor-comunidad (criterios de autoría, responsabilidades de autoría, mala conducta científica, retractación, réplica, superposición y duplicidad de publicaciones, plagio, etc.). s Cuestiones de relación del editor con la colectividad (relaciones con los medios de comunicación, con la industria, anuncios y publicidad, etc.). s Aspectos bioéticos, como la protección de los sujetos participantes en la investigación en animales o en seres humanos. Este último, obviamente, afecta de manera específica a la investigación clínica (sea observacional o experimental) que, a partir de aquí, llamaremos evidencia para la clínica. s Aspectos de importancia metodológica, que están orientados a mejorar la escritura de los estudios, a facilitar su lectura y la valoración crítica de su validez, o a propiciar su aplicación a la práctica clínica o a la investigación de síntesis. En tal sentido, cabe destacar, por una parte, las guías para la escritura de estudios que se muestran en el cuadro 2-1, que han sido recogidas en la iniciativa Enhanced the QUAlity and Transparency Of health

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

2. LECTURA CRÍTICA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

11

CUADRO 2-1

G U Í A S PA R A L A E S C R I T U R A DE ESTUDIOS CLÍNICOS* s ECA: CONSORT s Variantes para los diferentes tipos de diseños de ECA: CONSORT-EXTENSIONS s RS y metaanálisis: PRISMA s Estudios observacionales: STROBE s RS de estudios observacionales: MOOSE s Estudios de exactitud de las pruebas diagnósticas: STARD s Estudios de mejora de la calidad: SQUIRE s Descripción de casos: CARE s Descripción de los apartados de estadística: SAMPL s Descripción de protocolos de ECA: SPIRIT s Estudios cualitativos: COREQ s RS cualitativas: ENTREQ *Recopilados en EQUATOR (http://www.equator-network.org/). ECA, ensayo clínico aleatorio; RS, revisión sistemática.

CUADRO 2-2

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

R E G I S T R O S D E E N S AY O S C L Í N I C O S A L E AT O R I O S s WHO International Clinical Trials Registry Platform Search Portal: http://apps.who.int/trialsearch/ s EU Clinical Trials Register: https://www.clinicaltrialsregister.eu s CCT Current Controlled Trials: http://www.controlled-trials.com/ s ClinicalTrials.gov: http://clinicaltrials.gov/

Research (EQUATOR; www.equator-network.org) y que son elementos esenciales para poder realizar una buena lectura crítica; y, por otra, los registros previos de ensayos clínicos (EC) (cuadro 2-2), cuya importancia bioética es notoria y cuya utilidad para el control del sesgo de publicación se comentará más adelante, o el registro prospectivo de revisiones sistemáticas (RS) PROSPERO (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/), también de gran interés metodológico y para la gestión de la agenda de investigación.

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

12

LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA

LECTURA CRÍTICA EN EL CONTEXTO CLÍNICO (LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA) Las convenciones mencionadas configuran un marco de valores que brinda el contexto en que se produce la lectura de estudios de evidencia clínica. Sin embargo, en la lectura crítica la parte esencial es el lector, que es quien entabla diálogo con el texto, comprende sus significados simples, descubre significados no explícitos, desafía al texto con hipótesis, razonamientos y saberes que él ya poseía, relee y repiensa los textos, y realiza juicios de valor sobre diversos aspectos, que, en el caso de la lectura crítica de la evidencia clínica, serán sobre calidad metodológica (validez), pertinencia clínica o aplicabilidad. Por tanto, las características definitorias de la lectura crítica son: s Es un tipo complejo de lectura, que exige los niveles más altos de comprensión lectora. s Requiere superar los planos previos de comprensión literal o de inferencias sencillas (dimensiones 1.ª-3.ª) para adentrarse en la realización de juicios de valor (dimensión 4.ª). s Precisa una actitud específica del lector frente al texto. s Necesita algunos saberes previos del lector, preconcepciones o prejuicios, y un contexto de valores (dimensión 5.ª). En la lectura crítica de la evidencia clínica asumimos, por obvia, la existencia de las dos primeras características. Asumida también la actitud crítica del lector y comentado previamente el marco o contexto de lectura clínica, veamos ahora cuáles son las preconcepciones de los lectores clínicos al afrontar un texto. Es posible diferenciar, al menos, cinco tipos de preconcepciones o prejuicios (en sentido literal): 1. El primero son algunas visiones culturales. Por tales entendemos valores relacionados con la salud y que son aceptados sin discusión por las comunidades; por ejemplo, la bondad de una sopita de pollo, o las sopitas con vino, o beber un dedito de whisky, que, en Escocia, todo el mundo sabe que es estupendo para la salud. 2. El segundo tipo de prejuicios son las leyendas y tradiciones clínicas, por ejemplo, maniobras en la reanimación muy consolidadas sobre las que no hay evidencias, pero que se practican y se recomiendan (p. ej., el golpe en el pecho en el inicio de la reanimación cardiopulmonar, recientemente retirado de las GPC). 3. Un tipo especial de prejuicios son los vinculados a mecanismos y esquemas de funcionamiento (homeostasis, poscarga, feedback, etc.), que tienen gran fuerza explicativa, tienen la ventaja de que hacen comprensible los mecanismos fisiológicos o fisiopatológicos de un modo próximo al sentido común y, por ello, son fácilmente internalizables.

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

2. LECTURA CRÍTICA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

13

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

4. El cuarto tipo es el conocimiento establecido, que incluye cosas no probadas, aunque tradicionalmente asumidas como si fueran ciertas, y que por inercia se mantienen en la mente y en la práctica (p. ej., la administración de oxígeno en el infarto agudo de miocardio, que hasta hace pocos años era sugerida en todas las guías). Incluye este grupo, también, el conocimiento clínico probado, o lo que podríamos llamar cuerpo de evidencias consolidadas, que antes considerábamos inmutable y ahora sabemos que tiene caducidad, y que obviamente es un saber que el lector clínico formado ya posee antes de comenzar la lectura. 5. Un quinto tipo son las «preconcepciones» metodológicas o epistemológicas sobre la calidad de los estudios usados en la construcción de evidencias clínicas. Ejemplos de estas preconcepciones son la fascinación común por los ensayos clínicos aleatorios (ECA) como diseño óptimo de estudio, sin considerar el tipo de pregunta que debe responderse o sin percatarse de la limitada capacidad probatoria de un solo estudio, o las impresionantes coreografías usadas para hacer ciegos, doble ciegos, triple ciegos, n ciegos, doble enmascaramiento, etc., sin reflexionar sobre el tipo de desenlace que estamos estimando. De todas estas preconcepciones, el primer tipo tiene carácter general y los tres siguientes tipos están relacionados con la formación básica y/o el entrenamiento profesional del clínico, y forman parte de su bagaje (naturalmente con profundidad variable). Respecto de los conocimientos sobre la calidad metodológica, es obvia la necesidad de disponer de elementos de juicio sobre la calidad del diseño correspondiente para poder evaluar lo leído (7). Este es, sin duda, un punto crítico en el aprendizaje de la lectura crítica, tenido en cuenta en la mayoría de las estrategias docentes (8). Por ello, en los capítulos de este libro dedicados a la lectura de diseños específicos, se ofrece una breve introducción sobre aquellos conceptos claves que definen la validez del diseño correspondiente y que se concretan en los instrumentos de lectura crítica. Pero leer críticamente es, en realidad, una habilidad intelectual (como tomar decisiones bajo incertidumbre o hacer cálculos complejos) y, al igual que todas las habilidades, se desarrolla mediante la práctica y la reiteración, no bastan los saberes teóricos o metodológicos (9). Para reflexionar sobre el desarrollo de esa habilidad, esencial para el currículo clínico (7), dedicaremos los siguientes apartados.

APRENDIENDO A LEER CRÍTICAMENTE Como señalábamos, una parte crucial de la enseñanza de la lectura crítica consiste en despertar y estimular la reflexión sobre esos citados conceptos metodológicos en aquellos lectores con actitud crítica (dispuestos

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

14

LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA

a interactuar con el texto). Es decir, una vez configurada la visión de esas claves metodológicas, hay que afrontar la interacción con el texto. Pero esta interacción es difícil, porque hay que priorizar entre los múltiples abordajes posibles y los diversos aspectos que hay que atender. Por ello, es útil una cierta organización del proceso en el sentido de: 1) diseñar una estrategia eficiente de lectura; 2) disponer de instrumentos de ayuda, y 3) confrontar interpretaciones mediante discusión. ESTRATEGIA DE LECTURA

Las piezas elementales de evidencia (los estudios) muestran un tradicional esquema IMRAD, donde la introducción define el marco de lo ya conocido; el material y los métodos muestran los detalles necesarios para su comprensión, reproducción o posterior aplicación de la investigación; los resultados son la información nuclear del estudio, y la discusión ofrece explicaciones para los hallazgos, define de nuevo el marco de conocimiento y propone nuevas hipótesis. En realidad, la información nueva (y sustancial) está contenida en los resultados, pero la validez de ellos dependerá del material y los métodos. Por ello, tradicionalmente, la lectura crítica se centra primeramente en la validez (y, por tanto, en el material y los métodos), a continuación en los resultados y, posteriormente, en la aplicabilidad, ya sea a pacientes, a grupos, o a la investigación de síntesis. Sin embargo, la validez depende de las preguntas en un doble sentido: la pregunta formulada condiciona la selección del diseño de investigación adecuado y, sobre todo, la pregunta incorpora los diferentes desenlaces de investigación; ello nos permite valorar si los desenlaces son importantes para la decisión clínica o para la investigación en curso. Abordaremos esto con detalle en el capítulo 3; por ahora, señalemos que: s La primera reflexión de cualquier lectura crítica será sobre la pregunta de investigación y, lógicamente, el primer punto de los instrumentos de lectura. s La pregunta generalmente ocupa el título y/o el último párrafo de la introducción, que, como señalábamos, se dedica a justificar el marco de conocimiento que da sentido a esa pregunta. s La identificación de la pregunta y de sus diferentes desenlaces nos permitirá saber si este estudio contiene realmente la evidencia que necesitamos para nuestra clínica o para nuestra investigación de síntesis. s Los siguientes elementos de validez, resultados y, en su caso, aplicabilidad se incorporan por ese orden en los instrumentos de lectura (que describimos en el siguiente apartado). Por tanto, la secuencia lógica de lectura será: Pregunta – Validez – Resultados – Aplicación.

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

2. LECTURA CRÍTICA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

15

s En el contexto de aplicación clínica, si los resultados son poco importantes para tomar decisiones, y también si la pregunta está lejos de tus decisiones clínicas, debes plantearte si te compensa seguir con la lectura crítica. Si estás haciendo investigación de síntesis, simplemente sigue el protocolo del estudio. INSTRUMENTOS PARA LA LECTURA CRÍTICA

Se trata de instrumentos diseñados para ayudar a realizar una «valoración crítica» de los estudios de evidencia clínica, es decir, para enjuiciar su «calidad metodológica», su pertinencia clínica y, en ocasiones, incluyen valoraciones sobre aplicabilidad. En realidad, su función es ayudar a ordenar la interacción con el texto y su uso puede incluirse en un marco de investigación-desarrollo (RS o de las GPC) o en un marco práctico de aplicación de la evidencia (cuadro 2-3). De manera general, pueden adoptar

CUADRO 2-3

UTILIDAD DE LA LECTURA CRÍTICA

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Saber hacer lectura crítica te permitirá: s Tomar decisiones basadas en la evidencia en tu práctica cotidiana. Para ello te será preciso formular la pregunta clave del escenario clínico, buscar «eficientemente» la evidencia, leerla críticamente y, si es buena, aplicarla. A veces encontrarás la evidencia preevaluada (v. capítulo 10), ¡estupendo!, pero otras veces no lo estará y tendrás que decidir con el estudio, tu habilidad para leerlo y tus otras habilidades de buen clínico s Organizar sesiones basadas en la evidencia, sesiones bibliográficas o participar en clubes de lectura (recuerda que leer era históricamente un acto social, se leía en alto y se comentaba). Piensa siempre que el aprendizaje solo «madura» con la deliberación y la discusión de visiones diversas s Plantear y diseñar un estudio. Si ya tienes tu pregunta de investigación, será preciso que leas críticamente los estudios previos que hayas encontrado sobre el tema, para saber si: s La evidencia existente es adecuada. En ese caso, si la evidencia es suficientemente buena, deberás considerar si es realmente razonable seguir con tu estudio s Existen aspectos mejorables en la evidencia actual. Es el caso más común, porque, en general, un tema difícilmente se agota y siempre hay algún matiz de interés

(Continúa) Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

16

LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA

CUADRO 2-3 (cont.) s No existe evidencia adecuada sobre el asunto, en cuyo caso lo que procede es que te remangues y te pongas a la tarea de diseñar tu propio estudio primario s Sintetizar la evidencia (RS). Enlazando con el punto anterior, puede que, en vez de diseñar un estudio «primario», sea más interesante sintetizar el cuerpo de evidencia y hacer una RS; en ese caso, recuerda que para diseñar y conducir una RS necesitarás un muy buen nivel de lectura crítica s Hacer resúmenes (sinopsis), tanto de estudios primarios como de RS: s Puede que lo que desees sea contribuir a ayudar a otros colegas a leer críticamente la evidencia (ellos podrán verla en publicaciones de resúmenes o revistas secundarias) s Puede que simplemente desees compartir tu esfuerzo de lectura crítica, ese que realizaste para tomar algunas decisiones en tu práctica y elaborar un critically appraised topic (CAT) que puedes compartir en internet. Para ambas cosas, disponer de habilidades de lectura crítica te será de gran utilidad s Contribuir a la realización de sumarios de evidencia, guías de práctica clínica, etc. Si lo que deseas es participar en alguna de esas estrategias, en el caso de los sumarios de evidencia, para seleccionar, leer críticamente, resumir y catalogar las evidencias desde perspectivas clínicas para propiciar su utilización, sin duda esta es una habilidad que necesitarás RS, revisión sistemática.

tres formas básicas: listados de revisión (check-list), puntuaciones (scores) o guías de lectura. Un asunto crucial es definir qué entendemos por calidad metodológica, por pertinencia clínica y por aplicabilidad. Por «calidad metodológica» entendemos en qué medida el diseño, la conducción y el análisis minimizan los sesgos de selección, medición y confusión, es decir, en qué medida son válidos (entendido como validez interna). Por pertinencia clínica entendemos que se trate de preguntas y desenlaces de investigación útiles para la decisión clínica (v. capítulo 3). Por aplicabilidad entendemos la transferibilidad del resultado a un paciente concreto (o grupo de pacientes) y también qué otros elementos hay que considerar en la aplicación de esa evidencia (otros efectos, molestias, costes, etc.).

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2. LECTURA CRÍTICA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

17

Los instrumentos de lectura pueden clasificarse en «generales» y «diseñoespecíficos» (10). Los primeros se orientan a la lectura de cualquier tipo de diseño o estudio, e incluyen ítems suficientemente versátiles para ese propósito, que, en ocasiones, son de validez y en otras de calidad en general. Por ejemplo, pueden incluir preguntas sobre los requisitos formales de eticidad del estudio o sobre la calidad de la escritura de la investigación, que son, sin duda, aspectos importantes para la calidad concebida en un sentido global (distinto del que hemos propuesto), pero no lo son tanto para evaluar la validez. Los segundos, o «diseño-específicos», se orientan a la validez del estudio y asumen que los elementos clave de la validez son distintos para cada tipo de diseño de estudio. Es decir, los ítems que hay que responder serán distintos si estamos ante un ECA, ante un estudio de cohortes, ante un estudio de exactitud diagnóstica, etc. Los instrumentos generales se dirigen a aspectos troncales de los estudios y tienen la peculiaridad de que permiten comparar diseños diferentes. Por ello, pueden ser de utilidad para propósitos generales; por ejemplo, para la evaluación de proyectos para financiación, para algunas RS especiales que precisan combinar diferentes tipos de estudios, o para su uso en grupos de pacientes o ciudadanos. Sin embargo, para la investigación y la práctica basada en la evidencia, el interés se centra en la validez de los resultados, como paso previo a decidir sobre su aplicabilidad. Por ello, para la lectura de la evidencia clínica, nos referiremos exclusivamente a instrumentos diseño-específicos. Una reciente RS (11), que incluye los instrumentos publicados en revistas peer reviewed (excluyendo los estudios de exactitud diagnóstica), encuentra que el 57% de ellos son generales o multipropósito, el 25% se orientan a diseños experimentales y el 18% se dedican a otros diseños. Asimismo, señala algunas dificultades observadas en la construcción y evaluación formal de los instrumentos: selección de ítems, consistencia interna y externa, validez en sus diferentes formas, contenido, constructo, etc. No profundizaremos aquí en este asunto, pero sí mencionaremos algunos aspectos importantes. En primer lugar, el modo de seleccionar los ítems que se van a incluir en un instrumento es frecuentemente objeto de discusión y controversia, y de manera particular si debe usarse un método formal de generación de ítems (al estilo psicométrico) o usar criterios racionales o intuitivos (al modo de los índices clinimétricos). Ciertamente, hay características metodológicas cuyo impacto sobre la validez es bien conocido, porque disponemos de evidencias empíricas al respecto y, por tanto, deben ser incorporadas (p. ej., la ausencia de ocultación de la secuencia de aleatorización o el cegamiento en un ECA). Hay otras características metodológicas sobre cuyo impacto aún no tenemos evidencias sólidas, pero la racionalidad indica que así es, y probablemente también deban incluirse. En cualquier caso, este es un apartado en continuo movimiento por los progresos en el diseño, conducción,

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

18

LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA

análisis y comunicación de la evidencia clínica, y hay que tener siempre presente que la validez de un instrumento es siempre contextual (del conocimiento existente y de la función del instrumento). En segundo lugar, durante un tiempo pareció interesante el desarrollo de scores o puntuaciones que expresaran numéricamente la validez del estudio; así adquirieron relevancia algunas escalas, como la de Jadad para ECA (12) o la Newcastle-Otawa Scale (NOS) (13) para estudios de cohortes o estudios de casos y controles, en parte por influencias psicométricas y en parte por el atractivo que tenía poder incorporar la validez del estudio expresada en un número, como elemento de ponderación de ese estudio, a la hora de calcular un estimador global en el contexto de estudios de síntesis (metaanálisis). Sin embargo, estudios y reflexiones posteriores (14) mostraron que lo realmente importante no son solo los dominios de valoración metodológica, reflejados en los ítems, sino su relación con los desenlaces concretos, es decir, el impacto de un dominio concreto sobre un desenlace determinado. Por ejemplo, la importancia del cegamiento del paciente en un ECA será menor si el desenlace es mortalidad que si el desenlace es la valoración subjetiva de síntomas. En consecuencia, la calidad no puede predicarse exclusivamente del diseño sin considerar los desenlaces específicos. Por ello, actualmente los scores son formalmente desaconsejados y se proponen reflexiones duales: juicios sobre cada uno de los dominios metodológicamente importantes y juicios sobre sus consecuencias o el riesgo de sesgo que pueden producir en estimación del efecto para cada desenlace (trataremos esto en los capítulos 4, 5 y 11). Es de destacar la ausencia, en la citada revisión, de la mayoría de los instrumentos usados para la enseñanza de las habilidades de lectura crítica, como los CASPe, GATE, PICO-RAMbo y otros muchos accesibles en la mayoría de las webs docentes de medicina basada en la evidencia. Sin duda, ello se debe a los restrictivos criterios de inclusión, pero también a que estos instrumentos constituyen un subgrupo especial en dos sentidos. Por una parte, la finalidad de estos instrumentos es esencialmente docente y en el contexto de práctica basada en la evidencia, mientras que los primeros son instrumentos de investigación-desarrollo, y su contexto, el de realización de RS o evaluación de cuerpo de evidencia para el caso de las GPC. Esta diferente finalidad debe ser considerada a efectos de validez formal de los instrumentos. Por otra parte, los instrumentos docentes incluyen la validez, los resultados (estimadores y pertinencia) y también un grupo de ítems sobre la aplicabilidad de los resultados, aunque es obvio que unas breves preguntas en modo alguno pueden representar todo el universo de factores que influyen en una decisión clínica real. Aprender a decidir es un asunto más amplio que la lectura clínica o que la valoración de la calidad de la evidencia, y precisa otras habilidades adicionales.

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

2. LECTURA CRÍTICA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

19

En nuestro caso, y durante todos los ejercicios del libro, usaremos los instrumentos CASPe, que describimos sucintamente y que pueden descargarse de http://redcaspe.org/drupal/?q=node/29. Se trata de un instrumento (diseño-específicos) organizado en tres secciones sucesivas (validez, resultados y aplicabilidad), diseñado para ser usado asociado a un escenario de decisión (real o docente) y que requiere una sesión de formación metodológica previa. El formato del instrumento es de listado de preguntas (10 u 11 preguntas), cada una de ellas con tres posibles respuestas (Sí, No se puede saber y No). En realidad, lo relevante es que incluye una pequeña guía de uso en forma de pistas para abordar cada una de las preguntas y conducir el debate grupal.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CONFRONTANDO INTERPRETACIONES, DELIBERANDO

Al comienzo del capítulo señalábamos la elección por Platón del «diálogo» como vehículo de confrontación de interpretaciones y, en efecto, la discusión sobre las posibles interpretaciones de la lectura es absolutamente esencial tanto en procedimientos de investigación de síntesis como en la aplicación a la práctica, y aún más en el aprendizaje de la lectura crítica. Desde el punto de vista de la investigación, el proceso la lectura puede verse como un modelo en el que el texto (input) es leído con instrumentos adecuados y de forma explícita y preestablecida (procedimiento), e interpretado por el lector (user) de acuerdo con sus conocimientos y posiciones previas. El texto es obviamente idéntico, pero incluso con criterios de lectura preestablecidos para cualquier eventualidad es posible observar variabilidad atribuible al lector; esa variabilidad debe ser reducida mediante discusión, eventual acuerdo, cambios en el procedimiento o con un nuevo observador. Por ello se usan varios lectores-investigadores en la investigación de síntesis. En cuanto al aprendizaje, la discusión y el debate son particularmente importantes, porque el auténtico aprendizaje no es solo un fenómeno individual, sino que es también, en su esencia, un fenómeno social, en la medida en que el proceso cognitivo se conforma y consolida mediante la deliberación y discusión abierta. Por ello, compartir las interpretaciones es crucial tanto para el desarrollo de la habilidad de lectura crítica (en el seno de diversas estrategias docentes) como para el mantenimiento en el tiempo de esa pericia en clubes de lectura o acciones similares.

Bibliografía 1. Rayner K, Reichle ED. Models of the Reading Process. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci. 2010;1(6):787-799. 2. Lectura crítica en 2013 [visitado el 01/10/2014]. Disponible en: http://www.icfes.gov. co/index.php?option=com_content&view=article&id=63&Itemid=210&q=lectura%20 critica.

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

20

LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA

3. International committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals [actualizado en diciembre de 2013; visitado el 10/09/2014]. Disponible en: http://www. icmje.org/recommendations/. 4. BMJ. House style [visitado el 01/10/2014]. Disponible en: http://www.bmj.com/aboutbmj/resources-authors/house-style. 5. Cochrane Style Guide. 4.1 edition [visitado el 10/09/2014]. Disponible en: http://www. cochrane.org/training/cochrane-style-resource/cochrane-style-guide. 6. Gadamer HG. Truth and Method. 2nd rev. ed. Kansas City, MO: Sheed & Ward Ltd.; 2004. 7. Cabello JB, Emparanza JI, Burls AJ. Una educación para la clínica del siglo XXI: el currículo para la práctica basada en la evidencia. Med Clin (Barc). 2013;141(5):221-226. 8. Horsley T, Hyde C, Santesso N, Parkes J, Milne R, Stewart R. Teaching critical appraisal skills in healthcare settings. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(11):CD001270. 9. Norman G, Eva K, Brooks L, Hamstra S. Expertise in medicine and surgery. En: Ericsson KA, Charness N, Feltovich PJ, Hoffman RR, editors. The Cambridge handbook of expertise and expert performance, 2006. New York: Cambridge University Press; 2006. p. 339-354. 10. Katrak P, Bialocerkowski AE, Massy-Westropp M, Kumar S, Grimmer GA. A systematic review of the content of critical appraisal tools. BMC Med Res Methodol. 2004;4:22. 11. Crowe M, Sheppard L. A review of critical appraisal tools show they lack rigor: Alternative tool structure is proposed. J Clin Epidemiol. 2011;64(1):79-89. 12. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJM, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17(1):1-12. 13. Wells GA, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality if nonrandomized studies in meta-analyses. Disponible en: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp. 14. Higgins JPT, Altman DG, Sterne JAC on behalf of the Cochrane Statistical Methods Group and the Cochrane Bias Methods Group. Chapter 8: Assessing risk of bias in included studies. En: Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration; 2009. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

Cómo citar este capítulo: Cabello JB, Emparanza JI. Lectura crítica para la práctica clínica basada en la evidencia. En: Cabello Juan B, editor. Lectura crítica de la evidencia clínica. Barcelona: Elsevier; 2015. p. 7-20.

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 21, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.