Capitulo 2

Capítulo 2 Tuberculosis en Argentina Existe una larga tradición en las actividades de control de la tuberculosis en la República Argentina que se traduce a partir de las distintas políticas de apoyo del Ministerio de Salud mediante: (i) el establecimiento de la Dirección del Programa de Tuberculosis en el Ministerio de Salud de la Nación en 1957 y la constitución del Consejo Confederal del Control de la Tuberculosis, integrado por todas las provincias, por medio del cual se han consensuado las normas técnicas y operacionales que se han adoptado y renovado en los últimos cuarenta años; (ii) la creación con la colaboración de la OPS/OMS y el UNICEF, en 1961, del Centro Nacional de Lucha Antituberculosa, actualmente el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de Santa Fe (INER), que ha realizado en forma ininterrumpida actividades de capacitación a nivel nacional e internacional, investigaciones técnicas y operativas, asesoría a las provincias en planificación y evaluación de programas, centralización y análisis de información epidemiológica y operacional; y diseminación de información; (iii) la constitución de la Comisión Nacional de Bacteriología, la expansión de una efectiva red de bacteriología de la tuberculosis, la organización del sistema de control de calidad de baciloscopías y cultivos, y la realización de encuestas periódicas de resistencia micobacteriana a los medicamentos; y (iv) la provisión de medicamentos en forma gratuita a todos los pacientes de tuberculosis del país. A pesar del progreso alcanzado, han aparecido en años recientes nuevas circunstancias adversas. La epidemia de infección por el virus del SIDA, el aumento de la migración de poblaciones procedentes de lugares de alta prevalencia de tuberculosis que se han asentado en áreas urbanas marginadas y la aparición de brotes nosocomiales de infección con micobacterias multirresistentes a los medicamentos en pacientes VIH+ han influido negativamente en el programa de control. Simultáneamente con la aparición de los nuevos factores de riesgo, se han ido detectando importantes deficiencias operativas, especialmente porcentajes altos de pacientes que no cumplen con las prescripciones del tratamiento quimioterápico (supervisión). 9

La reducción del problema de la tuberculosis en la República Argentina fue importante durante las décadas de los 70s y 80s con una gran disminución en la incidencia notificada. La mortalidad descendió gradualmente desde que se la comenzó a documentar en el decenio de 1920, y se aceleró después de la introducción de la moderna quimioterapia en 1947 llegando a su más bajo nivel histórico de 2,9 por 100.000 habitantes en 1992. En los puntos siguientes se presenta un resumen de la situación actual de la tuberculosis en el país.

2.1. Notificación de casos Durante 1998 se notificaron 12.276 casos nuevos de tuberculosis en toda la República Argentina, lo que representó una tasa de 34,0 casos por cada 100.000 habitantes. Esta tasa, si bien es inferior a la de otros países de la América como Bolivia o Perú, es 2,6 veces superior a la tasa de Cuba y 5 veces más alta que la de Estados Unidos (Figura 1). Figura 1 MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS ARGENTINA Y PAISES SELECCIONADOS, CIRCA 1998 400

372.2

TASAS POR 100.000 HABITANTES

350 300

PAISES NORUEGA USA CUBA ESPAÑA ARGENTINA TAILANDIA BOLIVIA KENIA PERU NAMIBIA

250 200

172.6

150

126.7

139.9

100 51.2 50

34 6.4

4.7

13

17.5

CASOS 205 17314 1441 6970 12276 30262 9853 39738 42062 6004

IA IB

PE RU

AM N

A VI

KE N IA

LI BO

CU BA ES PA Ñ A AR G EN TI N A TA IL AN D IA

US A

N O R U EG A

0

El 75% de los casos de tuberculosis (9352) son notificados por 7 Jurisdicciones: Buenos Aires, Salta, Ciudad de Buenos Aires, Santa Fe, Jujuy, Chaco y Córdoba. En todas ellas el número de casos es superior a 400; y estas jurisdicciones concentran el 70% de la población del país.

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Existen marcadas diferencias Figura 2 en la tasa de notificación entre las TASA DE NOTIFICACION DE CASOS DE TUBERCULOSIS POR JURISDICCION DE RESIDENCIA distintas jurisdicciones (Figura 2). ARGENTINA 1998 La mayoría de las provincias (17, es decir el 71% del total), tiene tasas de notificación menores que el promedio nacional. La cifra más baja correspondió, en 1998, a la provincia de Catamarca, con 13,4 casos de tuberculosis notificados por cada 100.000 habitantes; En las TASAS POR 100.000 provincias de Jujuy y Salta se Menos de30 registraron tasas de notificación 30 a 59 superiores a 90 casos por 100.000 60 a 89 habitantes, casi tres veces más que el Más de 90 promedio nacional. Para la provincia de Formosa, que se encuentra en tercer término, la tasa fue de 60 casos por 100.000 habitantes. Por último, Buenos Aires, Corrientes, Chaco y Santa Cruz presentaron tasas intermedias, entre 34 y 60 por 100.000 habitantes. Las notificaciones han tenido bastante regularidad en cobertura y calidad desde 1980, lo que permite analizar la tendencia en los últimos 18 años. En la Figura 3 se presenta la tendencia de las tasas de notificación para todas las formas y formas pulmonares total y con confirmación bacteriológica de 1980 a 1998. Entre 1980 y 1998 el número de casos de tuberculosis notificados se redujo de 16.406 a 12.276 lo que representa un descenso del 25,2%. En este mismo período la tasa se redujo un 44.5% de 61.3 a 34.0 por 100.000 habitantes. Sin embargo este descenso no fue homogéneo. Entre 1980 y 1983, la tendencia fue estable (aproximadamente 17.000 casos de tuberculosis anuales). A partir de 1983 y hasta 1987 se produce el mayor descenso en la notificación, siendo la velocidad de descenso 8.4% anual promedio. El número de casos de tuberculosis se redujo un 22,7% ene este períodos y la tasa de notificación un 24,4%. Entre 1987-1991 la velocidad de descenso disminuyó, y entre 1991 y 1993, la notificación de casos aumentó de 12.181 a 13.914. A partir de 1993 la tasa de notificación 11

reinicia su descenso y hasta 1998, el número de casos notificados de tuberculosis disminuyó 11,8%, y la tasa de notificación por cada 100.000 habitantes disminuyó 17.7%. Figura 3 TENDENCIA DE LA NOTIFICACION DE CASOS DE TUBERCULOSIS ARGENTINA 1980-1998 TASAS POR 100.000 100,00 TOTALE

10,00

PULMONARE

CONFIRMADO

ED

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Las tasas de notificación por edad reflejan una disminución en todos los grupos de edad entre los años 1993 a 1998 (Figura 4). Excluyendo los casos asociados a SIDA, el descenso mayor se observó en los grupos de niños menores de 15 años y en los adultos jóvenes (15 a 44 años), con porcentajes de disminución superiores al 20% (25.0%, 24.6% y 20.6% para cada grupo respectivamente). El menor descenso correspondió a los mayores de 65 años, 8.2%. En el grupo restante (45 a 64 años) el descenso fue del 17.2%. Figura 4 TASA DE NOTIFICACION DE CASOS DE TUBERCULOSIS POR EDAD ARGENTINA 1993 Y 1998 TASAS POR 100.000 60,00

1993 1998

49,1

50,00

48,7 44,7 43,1 40,3

40,00

41,0

37,0 34,2

30,00

27,3

20,5 20,00

10,00

0,00

<15

15 a 29

30-44

12

45 a 64

65 y mas

Si se incluye en el análisis a los casos notificados con asociación VIHTBC, los descensos en los grupos de 15 a 29 años y de 30 a 44 años se reducen, pasando de 24.6% a 21.9% y de 20.6% a 15.9% respectivamente. En este ultimo grupo, el 7.5% de los casos notificados en 1998estaban asociados con infección por VIH.

2.2. Mortalidad: Entre 1980 y 1998 las muertes por tuberculosis sin asociación con VIH se redujeron de 1.716 a 972 lo que representó un descenso del 43,2%. En este mismo período la tasa se redujo un 55.6% de 6.1 a 2.7 por 100.000 habitantes (Figura 5). El mayor descenso se produjo en el período 1980-1985 donde el número de casos descendió un 36.3% y la tasa un 41.6%. A partir de 1985 el descenso se hizo más lento, reduciéndose el número de casos un 10.9% y la tasa un 24.6%. Por otro lado los casos de tuberculosis asociados a VIH aumentaron casi 18 veces desde que comenzaron a notificarse en 1998 (10 en 1988 y 178* en 1998). (*no incluye los caso asociados de Capital Federal ya que no remitió esa información) Figura 5 MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS Y TBCVIH ARGENTINA 1980-1998 TASAS POR 100.000 10,0

1,0

0,1

mortalidad tbc tbc-

0,0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

La comparación de las tasas de mortalidad por tuberculosis específicas por edad, muestra un descenso en todos los grupos etáreos entre 1980-1998 (Figura 6). Si se considera todo el período, el descenso en los grupos hasta 44 años es superior al 70% (73.0% para los grupos de <15 y 15 a 29 y 72.3% para los de 30-44), mientras que en los dos restantes las reducciones fueron 42.7% para el grupo de 45 a 64 años y 52.3% para los 13

mayores de 65. En este período, el mayor descenso se produjo entre 1980 y 1990 con porcentajes de 74.7%, 57.2%, 48.2%, 31.1% y 34.0% para cada grupo. Entre 1990 y 1998, los descensos fueron menos importantes en los grupos extremos (3.7% en <15, 36.7% para los de 15-29 y 16.2% para los mayores de 65 años). Figura 6 TASA DE MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS POR EDAD, ARGENTINA 1980-1998 TSASAS POR 100.000 25,0

1980 1990 1998

20,0

19,9

15,0

13,2 11,4

10,9 10,0

7,5 6,5 5,2 5,0

3,3

2,6 1,5 0,4 0,4

1,8

1,1 0,7

0,0 <15

15-29

30-44

45-64

65 ymas

2.3. Infección: No existen mediciones recientes del riesgo de infección tuberculosa en Argentina. Los estudios realizados en 1974 - 78 para todo el país estimaron que el riesgo de infección era del 0,5 %. Es probable que en la actualidad esté situado entre 0,1 y 0,4 %.

2.4. La resistencia micobacteriana a los medicamentos antituberculosos: La encuesta más reciente realizada en 1994 (en la actualidad se esta llevando a cabo una nueva encuesta) y se investigaron 605 cepas aisladas de casos nuevos de tuberculosis pulmonar y 288 cepas aisladas de casos de tuberculosis pulmonar con tratamiento previo. Los resultados se observan en el Cuadro 1.

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Cuadro 1 Porcentaje de resistencia inicial y adquirida A medicamentos antituberculosos Argentina 1994 Condición Total VIH (-) VIH (+)

Resistencia Inicial Total INH-RAMP 12,4 4,6 8,4 0,8 37,0 19,6

Resistencia Adquirida Total INH-RAMP 41,3 22,2 38,5 19,0 64,5 48,4

De las 605 cepas de casos nuevos el 4,6 % fueron multirresistentes a isoniacida y rifampicina. Al desglosar de la muestra los casos nuevos VIH negativos, la prevalencia de resistencia inicial fue 8,4 %, similar al promedio de los valores históricos, con una multirresistencia de 0,8 %. Por consiguiente se puede concluir que no ha existido un aumento en la prevalencia de resistencia inicial en los enfermos de tuberculosis pulmonar inmunocompetentes durante los dos últimos decenios Entre las 288 cepas de casos con tratamiento previo, la resistencia adquirida fue de 38,5 % en 257 pacientes VIH - negativos, y 64,5 % en 20 pacientes VIH - positivos. La multirresistencia fue de 19 % y 48 %, respectivamente. Al comparar estas tasas de resistencia con las de encuestas anteriores se observa un aumento considerable. La más alta tasa de resistencia adquirida fue de 29,4 %, observada en 1991.

2.5. Asociación de tuberculosis con VIH/SIDA: En Capital Federal y el conurbano de Buenos Aires, los casos tuberculosis con VIH+ constituyen aproximadamente el 7,5 % de notificaciones de tuberculosis. El 97 % de los casos de asociación tuberculosis con VIH+ fueron reportados por cinco jurisdicciones: Ciudad Buenos Aires, Buenos Aires, Santa Fe, Córdoba y Neuquén.

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de las de de

El 75 % de los casos de tuberculosis con VIH+ se concentran en el grupo de edad de 20 a 44 años, con un pico en el grupo de 25 a 29 años (40 % del total de casos). Un 10 % de casos de tuberculosis con VIH+ se dan en menores de 5 años. La localización de los casos notificados es principalmente pulmonar con un 69,3 %, el 23,8 % extrapulmonar (tuberculosis ganglionar fue la más frecuente) y el 6,9 % ambas localizaciones. Se obtuvo la confirmación bacteriológica en el 49,2 % de las formas pulmonares, todas las edades, y en 56,2 % en los mayores de 15 años. La letalidad de los pacientes de tuberculosis con VIH+ es muy alta 43 %. El 60 % de estas defunciones se produjo antes de cumplirse el primer mes de tratamiento antituberculoso. Las muertes por TB/VIH deben ser analizadas a fin de conocer la participación de tuberculosis y otras infecciones asociadas en la muerte de los pacientes de SIDA y la demora en el diagnóstico de estos enfermos.

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