Capitulo 16 - Diabetes

DIABETES EN EL EMBARAZO Aproximadamente el 2% de los embarazos se complica por diabetes que ya sea se desarrolla durante el embarazo antecede al mismo. En cada caso, la diabetes presenta implicaciones importantes para la madre y el feto durante el embarazo, y del mismo modo, el embarazo afecta significativamente a la diabetes. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO La clasificación de White fue usada por muchos años para agrupar las clases de diabetes durante el embarazo, en base a la edad de aparición de diabetes, duración d diabetes, y complicaciones tales como enfermedad vascular. En años recientes, una clsificación más sencilla propuesta por la American Diabetic Association (ADA), ha sido más comúnmente usada. Se han identificado tres formas de intolerancia a la glucosa en la clasificación de la ADA. La Diabetes de Tipo I se refiere a la diabetes diagnosticada durante la infancia y con frecuencia es difícil de controlar. Se piensa que es resultado de la destrucción inmunológica de las células del páncreas. La cetoacidosis diabética (DKA) es común en este tipo de diabetes. La diabetes de tipo II se refiere al paciente que ha desarrollado intolerancia a la glucosa en la edad adulta. Estos paciente con frecuencia presentan sobrepeso y la enfermedad puede ser con frecuencia controlada con una dieta cuidadosamente equilibrada. Este tipo de diabetes es causado por el agotamiento de las células en vez de su destrucción. La diabetes gestacional se refiere a la nueva intolerancia a la glucosa identificad durante el embarazo. En la mayoría de pacientes, se produce la remisión luego del parto, aunque intolerancia a la glucosa ocurre en años subsiguientes en estas pacientes con mayor frecuencia. FISIOLOGÍA Y PATOFISIOLOGÍA Los hábitos dietarios son frecuentemente cambiados durante el embarazo, más notablemente con la disminución en la ingesta de alimentos en la etapa temprana del embarazo debido a las nauseas y vómitos y también a las opciones de preferencia de alimentos. Muchas hormonas asociadas con el embarazo tienen un efecto mayor sobre el metabolismo de la glucosa. La más notable de ellas es el lactógeno placentario humano (hPL), el cual es producido en abundancia por la placenta en expansión. La hPL afecta tanto el metabolismo de los ácidos grasos como de la glucosa. Promueve la lipólisis con niveles incrementados de ácidos grasos circulantes y causa una disminución en la captación de glucosa. De esta manera, el hPL puede pensarse que actúa como un antiínsulina. El incremento de producción de esta hormona a medida que el embarazo avanza generalmente requiere de cambios en el transcurso del tiempo en la terapia de insulina, para ajustar este efecto. Otras hormonas que han demostrado efectos menores incluyen el estrógeno y la progesterona, las que interfieren con la relación insulina-glucosa, y la insulinasa, la que es producida por la placenta y degrada la insulina en partes limitadas. Estos efectos del embarazo en el metabolismo de la glucosa hacen que el manejo de la diabetes asociada al embarazo sea difícil. La cetoacidosis diabética, por ejemplo es más común en pacientes gestantes. Con un flujo renal sanguineo incrementado la difusión simple de glucosa en el glomérulo se incrementa más allá de la capacidad de reabsorción tubular, resultando la glucosuria normal del embarazo, con un valor comúnmente hallado de 300 mg/día. En pacientes con diabetes, esta glucosuria puede ser mucho mayor, pero debido a la pobre correlación entre los valores de glucosuria y concentraciones sanguíneas simultaneas de glucosa, el uso del valor de la glucosa urinaria es de poco valor en el manejo de la glucosa durante el embarazo. Esta orina rica en glucosa s un ambiente excelente para el desarrollo bacteriano de modo que las mujeres gestantes con diabetes presentan dos veces la incidencia de desarrollar infección urinaria que las mujeres gestantes sin experiencia de diabetes. En adición a las dificultades propias del manejo de glucosa y del riesgo incrementado de DKA durante el embarazo, las madres con diabetes presentan un incremento del doble en la ncidencia de hipertensión inducida por diabetes, o preeclampsia, comparada conpacietnes que no han desarrollado diabetes. La retinopatía diabética empeora en aproximadamente 15% de pacientes gestantes con diabetes, desarrollándose en algunos casos retinopatía proliferativa y pérdida de visión si el proceso no es tratado con coagulación láser. Los infantes de madres con diabetes se encuentran en un riesgo tres veces mayor de anomalías congénitas sobre el valor inicial de 1 a 2% de todas las pacientes. Las anomalías más comúnmente encontradas son deformidades cardiacas y límbicas. La agenesis sacral es una anomalía única, pero rara para este grupo. El crecimiento fetal excesivo, o macrosomía (usualmente definida como peso fetal que excede los 4000 a 4500 g) es más común en pacientes estantes con diabetes debido los efectos metabólicos fetales del

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incremento de transferencia de glucosa a través de la placenta. Este excesivo tamaño neonatal puede llevar a problemas con desproporción fetopélvica. Durante la labor, requiriendo la incisión cesárea o originando distocia del hombro al momento del parto vaginal. La hipoglicemia neonatal es con frecuencia diagnosticada en estos infantes debido al cambio repentino que se produce al salir del ambiente previo, en el que la glucosa que atravesaba la placenta era contrarrestada en el feto por un incrmento en los niveles de insulina. Una vez separado de la fuente materna de glucosa, el alto nivel de insulina circulante puede causar una significativa hipoglicemia neonatal. En adición, estos recien nacidos se encuentran sujetos a una incidencia incrementada de hiperbilirrubinemia neonatal, hipocalcemia, y policitemia. Otra complicación del embarazo en pacientes con diabetes es un incremento en el volumen de líquido amniótico por encima de los 2000 ml, condición conocida como hiramnios, o polihidramnios. Encontrada en aproximadamente 10% de las madres con diabetes, los incrementos en el volumen de líquido amniótico y en el tamaño uterino se encuentran asociados con un riesgo incrementado de abruptio plcentae y labor pretérmino así como atonía postparto. El riesgo de aborto espontáneo es similar en pacientes con diabetes bien controlada y en pacientes sin diabetes, pero el riesgo está significativamente incrementado para las pacientes con diabetes y el control de glucosa es pobre. También se encuentra un riesgo incrementado de muerte fetal intrauterina y muerte al momento de nacer, especialmente cuando el control diabético es inadecuado. Los infantes de madres con diabetes también tienden a presentar una frecuencia incrementada de síndrome de distrés respiratorio. Los tests usuales de madurez pulmonar pueden ser menos predictivos para estos infantes DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO EN LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA/DIABETES EN EL EMBARAZO Aproximadamente 1% de todas las pacientes gestantes son diabéticas antes del embarazo. Para estas pacientes, el manejo comienza idealmente antes de la concepción, con el objetivo de lograr el control óptimo de la glucosa antes y durante el embarazo. La diabetes gestacional se encuentra usualmente identificada pro el screening prenatal realizado en todas las pacientes gestantes, aunque se puede sospechar en pacientes con factores conocidos para desarrollar diabetes gestacional., incluyendo una historia de haber tenido un hijo con peso mayor a 4000 g, historia de abortos repetidos, historia de muerte al nacer por causas inexplicables, una fuerte historia familiar de diabetes, obesidad y/o glucosuria persistente. Sin embargo, el 50% de pacientes que han desarrollado diabetes gestacional, no presentaban ninguno de estos factores de riesgo, …ilegible es la base para el screening universal de glucosa en el embarazo. El test de screening más usado para la intolerancia a la glucosa durante el embarazo no requiere que la paciente se encuentre en ayunas: 1 hora después de haber consumido 50g de glucosa en solución, la sangre es extraída para cuantificar los niveles de glucosa plasmáticos. Pacientes cuyo valor de glucosa excede los 140 mg/dL requieren de un test de tolerancia a la glucosa estándar de 3 horas utilizando 100 g de glucosa. (Algunos tests utilizan el valor de 135 mg/dL como el límite superior normal para la prueba de una hora, incrementando el número de pacientes descubiertas con diabetes a expensas del incremento de mujeres evaluadas). Dos o más valores anormales en el test de 3 horas confirman el diagnóstico de diabetes gestacional. En pacientes que no se encuentren en ningun factor de riesgo, el screening de glucosa de 1 hora es usualmente efectuado entre la semana 24 a 28 de gestación debido a que la intolerancia a la glucosa se manifiesta generalmente en este tiempo. En pacientes con factores que sugieran una posible intolerancia a la glucosa, el test es efectuado en la aparición de ….ilegible prenatal, si fuera normal entonces, se repite cuando empiece el tercer trimestre. Utilizando este métod de screening, aproximadamente el 15% de pacientes dan una respuesta anormal en este screening. De aquellas pacientes que luego proceden a someterse al screening de 3 horas, aproximadamente el 15 son diagnosticadas con presencia de diabetes gestacional. MANEJO DE DIABETES DURANTE EL EMBARAZO La educación de la pacientes es con mucha frecuencia subestimada en el manejo total de pacientes cuyo embarazo se encuentra complicado por la presencia de diabetes mellitas. La paciente con diabetes de largo plazo debería darse cuenta que el control de los niveles de glucosa debe ser mucho mas minucioso en la etapa de gestación. El impacto del embarazo en la diabetes y viceversa, también deben ser enfatizados en pa paciente gestante con diabetes. La paciente a quien recientemente se le ha diagnosticado

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diabetes debería recibir consejería general sobre diabetes, junto con información acerca acerca de los aspectos únicos de la combinación de la diabetes y gestación. El control de glucosa en casa es la norma, y se debería dar instrucciones sobre la técnica para efectuar estas pruebas. Ya sea que la diabetes sea recientemente diagnosticada o de largo plazo, el manejo intenso puede ser estresante y todas aquellas personas involucradas en el cuidado obstétrico deberían ser concientes de la atención emocional extra que muchas pacientes necesitan. El objetivo global del manejo es controlar los valores de glucosa a los valores límites claramente circunscritos., evaluar el bienestar del feto de modo secuencial, y programar la fecha de parto para maximizar el resultado tanto para la madre como del feto/neonato. El punto neurálgico del manejo de la diabetes es la consejería nutricional acerca de una dieta apropiada. La dieta recomendada es de 35Kcal/kg del peso corporal ideal, compuesto aproximadamente del 45% de carbohidratos complejos, 35% grasas, y 20% proteínas. Con una cuidadosa atención a la dieta, la mayoría de madres con diabetes gestacional no requieren de insulina. Las pacientes deben ser instruidas para obtener el valor matutino de glucosa en ayunas, junto a valores periódicos de glucosa a lo largo del día y noche. Los objetivos precisos del control de glucosa varían, peor en general, la glucosa plasmática en ayunas debería mantenerse en el rango de 90-100 mg/100 mL, y los valores obtenidos a lo largo del día a menos de 120-140 mg/100 mL. Para pacientes que no necesiten de insulina exógena, la respuesta perinatal es buena. Se deja que el embarazo continue a término, con el parto planeado para esa fecha. En pacientes incapaces de lograr los objetivos para la glucosa, tal como se establecieron, se prescribe la insulina exógena. Se utiliza con frecuencia la combinación de NPH (Hagedorn protamina neutral) y la insulina regular, basados en las etapas del día y la noche, cuando los valores de glucosa son altos. La insulina no atraviesa la placenta y, en consecuencia no afecta directamente al feto. Sin embargo, la glucosa sí cruza la placenta (por difusión facilitada) y, a altos niveles, puede afectar al infante rápidamente luego del parto, como se señalo previamente. Asimismo, la producción incrementada de insulina convierte la glucosa en grasa, dando como resultado infantes de mayor peso (macrosomía), con frecuencia notada en pacientes con diabetes. Las pacientes con diabetes deben ser observadas cuidadosamente a lo largo del embarazo, usualmente a un intervalo de 1 a 2 semanas. Los ajustes de insulina deben ser hecho en base de valores de glucosa mantenidos por el paciente. También tal como se describió previamente, los requerimientos de insulina de una paciente gestante se espera que se incrementen a medida que el embarazo progresa debido al incremento de la producción de hPL por la placenta, junto a su efecto de resistencia a la insulina. La fracción de la hemoglobina conocida como hemoglobina A1c refleja los valores de la glucosa durante la 6 a 8 semana precedente. Este test ha sido utilizado para monitorizar el control de glucosa y para predecir la probabilidad de anomalías congénitas en pacientes con diabetes, en fechas tempranas del embarazo. Las pacientes gestantes con diabetes, especialmente diabetes de tipo I, son propensas a desarrollar DKA. Esta seria complicación puede usualmente evitarse con el frecuente monitoreo de los niveles de glucosa sanguínea, atención a la dieta, administración cuidadosa de insulina, y evitando las infecciones. El manejo de DKA no es diferente del manejo de DKA en pacientes no gestantes y consiste de proveer de fluidos adecuados, insulina, glucosa y estabilización de electrolitos. La muerte fetal puede acompañar la DKA, de modo que el monitoreo fetal electrónico es esencial hasta que el status metabólico materno se estabilice. Al otro lado del espectro, a veces se presenta hipoglicemia, especialmente en las primeras etapas de la gestación, cuando las náuseas y vómitos interfieren con la ingesta calórica. Aunque la hipoglicemia no presenta efectos negativos sobre el feto, los síntomas y trauma potencial que la paciente puede experimentar deberían ser evitados. Las infecciones son vistas con más frecuencia en madres con diabetes, especialmente infecciones del tracto urinario debido a que el riesgo de desarrollar una infección urinaria o pielonefritis se encuentra incrementado. Las pacientes deben ser avisadas de reportar cualquier otro síntoma que sugiera infección de modo que la identificación y tratamiento puedan ser iniciados. Debido al riesgo de retinopatía progresiva, las pacientes con diabetes deberían someterse a una evaluación oftalmológica. También, debido al riesgo de enfermedad renal y a la mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia en etapa posterior del embarazo, con frecuencia se utiliza el test de recolección de orina de 24 horas para determinar el nivel de proteinuria y depuración de creatinina. Comenzando la semana 30 a 32 de gestación, se realizan diversas medidas para evaluar el crecimiento fetal y bienestar. El conteo diario de pataditas fetales es un metodo no costoso y disponible de evaluar el bienestar fetal. También se inician tests no estresantes seriales y o mediciones de perfil biofísico, usualmente de acuerdo a un horario de una ados veces semanales, pero con mayor frecuencia si así lo requieren los indicadores clínicos. La ultrasonografía fetal es desarrollada para detectar anomalías fetales y el desarrollo de polihidramnios, y para seguir el crecimiento fetal. Los fetos de madres con diabetes son mas propensos a defectos cardiacos, de modo que se recomienda efectuar pruebas de ultrasonido

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cardiacos fetales especializados. Tanto la restricción de crecimiento uterino y macrosomía son vistos en infantes de nadres con diabetes. Cuando el peso fetal estimado en la etapa tardía del embarazo es de >4000 g, se recomienda la operación cesárea para evitar el riesgo de distocia de hombro u otro trauma al momento del nacimiento. Con respecto al parto, el objetivo usual es lograr el parto vaginal de un infante sano, en una madre diabética. La optimización del control de glucosa, el bienestar del infante, el peso fetal estimado por ultrasonido, la presencia de hipertensión u otras complicaciones del embarazo, la edad gestacional, la presentación del feto, y el status del cérvix, son todos ellos factores involucrados en la toma de decisiones relacionadas al parto. En pacientes bien controladas con diabetes que no hayan presentado complicaciones, la inducción al término (38 a 39 semanas), es con frecuencia efectuada. Si el parto más temprano es necesario por indicaciones ya sea materna o fetal, estudios de madurez fetal pueden ser desarrollados sobre el líquido amniótico obtenido por amniocéntesis. Ya sea que la labor de parto se inicie espontáneamente o sea inducida, el control de glucosa intraparto puede ser manejado con una infusión constante de glucosa mediante la solución de dextrosa al 5% a 100mL/hr, con mediciones frecuentes de glucosa plasmática. Se puede administrar insulina de acción corta si fuera necesario, usualmente mediante infusión intravenosa constante. Resulta de alguna manera sorprendente que en pacientes cuya glucosa haya sido difícil de controlar a lo largo del embrazo, con frecuencia presenten niveles satisfactorios de glucosa durante el parto cuando es manejado adecuadamente. Con la liberación de la placenta, la fuente de los “factores antiinsulina”, como el hPL, es removida. Con su tiempo de vida corto, su efecto sobre la glucosa plasmática se hace evidente en horas. Muchas pacientes no requieren ya de insulina en los primero días postparto, y el manejo de rutina consiste de determinaciones frecuentes de glucosa utilizando pruebas de tiras reactivas de glucosa y con mínimas inyecciones de insulina. Los objetivos para tener valores de glucosa óptimos son menos exigentes en el puerperio que durante el embarazo. En pacientes con diabetes gestacional, no se requiere ninguna inyección de insulina adicional postparto. En pacientes con diabetes preexistente, la insulina es generalmente resumida a 50% de la dosis pregestación, una vez que la paciente consuma una dieta normal. A partir de entonces, la insulina puede ser …ilegible durante las semanas restantes, llegando sus requerimientos usualmente al nivel de pregestación. Por encima del 95% de madres con diabetes gestacional retornan al status normal de glucosa luego del parto. El screening de tolerancia a la glucosa es recomendado 2 a 4 meses luego del parto para aquellas pacientes a fin de detectar el 3 a 5% que permanecen diabéticas y requieran de tratamiento. La glucosa plasmática en ayunas con valores > de 140 mg/dL o la observada en el test de ingesta de 75 g de glucosa a las 2 horas con un valor > 200mg/dL, requieren de un seguimiento muy cercano En el caso de la contracepción, los métodos de barrera o dispositivos intrauterinos son con frecuencia elegidos por las pacientes; en pacientes que elijan anticonceptivos orales deberían monitorizar sus valores de glucosa a fin de identificar algun incremento que en algunas ocasiones es visto con el uso de este método.

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