Capitulo 14

Capítulo 14 Sistema de Registro e Información El sistema de información epidemiológica y operacional debe ayudar a administrar mejor el Programa de Tuberculosis a todos los niveles. Este debe permitir el conocimiento actualizado de la magnitud y tendencia de la situación epidemiológica y al mismo tiempo el grado de desarrollo y eficiencia del programa de control.

La información debe generarse en los lugares donde se desarrollan las actividades de control. Hospitales, Centros de Salud ya que el primer análisis se debe realizar a nivel local donde las acciones pueden ser realizadas con oportunidad y eficacia.

Los instrumentos de registro y formularios con que debe contar el programa son: Ø Formulario de Solicitud de baciloscopía. Ø Registro de Muestras Para Investigación Bacteriológica de la Tuberculosis. Ø Tarjeta de Tratamiento. Ø Libro de registro de casos de Tuberculosis. Ø Planilla de notificación mensual de casos. Ø Planilla de evaluación por cohortes.

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anverso ORDEN DE BACILOSCOPIA DE ESPUTO (Talón para el servicio) Fecha: _____/_____/_____ Apellido y nombres: ______________________________________ Edad: _______ Domicilio: ___________________________________________________________ Laboratorio al que se envía la muestra: _____________________________________ Para diagnóstico: ______ Para control: ______ ORDEN DE BACILOSCOPIA DE ESPUTO (Enviar al laboratorio que procesará la muestra) Fecha: _ ____/_____/_____ Establecimiento: ______________________________________________________ Servicio: _____________________________________________________________ Apellido y nombres: ______________________________________ Edad: _______ Domicilio: ___________________________________________________________ Para diagnóstico: 1ra. Muestra 2da. Muestra ______ ______

Para control de tratamiento Mes de tratamiento: _____

Firma: _______________________ Aclaración: _______________________________ RESULTADO DE LA BACILOSCOPIA DE ESPUTO (retornar al servicio de salud que remitió la muestra, junto con el talón superior) Fecha: _____/_____/_____ Resultado: ______________________________________________________________ Firma: _______________________ Aclaración: _______________________________

reverso Instrucciones para la muestra de esputo è è è

Solicite la primera muestra en el momento de la consulta. Pida al paciente que obtenga la segunda muestra a la mañana del día siguiente. Dé al paciente las siguientes indicaciones para que obtenga una buena muestra § Inspirar profundamente. § Retener el aire en los pulmones. § Eliminar la flema por un esfuerzo de tos. § Repetir esta secuencia por lo menos tres veces para obtener una muestra adecuada y suficiente. § Tapar el envase y examinar la muestra para verificar que sea mucopurulenta. è Rotule el envase colocando apellido y nombres del paciente, fecha, y número de muestra. Entregue al paciente un nuevo envase rotulado (apellido, nombres y fecha) para la recolección de una segunda muestra a la mañana del día siguiente, apenas se despierta (muestra matutina).

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Instructivo del registro de bacteriológica de la tuberculosis

casos

de

investigación

1. Servicio de salud: Anotar el nombre del Hospital, Unidad Sanitaria, Centro de Salud u otra Institución donde se ubica el laboratorio. 2. Domicilio: Anotar la dirección completa del establecimiento de salud. 3. Número de orden: Numerar en forma correlativa las muestras que se van procesando. Empezar con el número 1 el primer día de enero y terminar el 31 de diciembre, esto permitirá conocer el número de muestras procesadas en el año. Al finalizar cada año cerrar con una línea, colocar el año e iniciar una nueva numeración. 4. Fecha: Colocar día, mes y año en números arábigos, cuando se procesa la muestra de baciloscopía. 5. Nombre y apellido: Escribir con letra de imprenta el nombre y el apellido del paciente sintomático respiratorio examinado. 6. Sexo: Consignar M (masculino) o F (femenino). 7. Edad: Consignar la edad del paciente. 8. Establecimiento de procedencia: Consignar establecimiento de donde proviene la muestra.

el

nombre

del

9. Tipo de muestra: Especificar si es esputo, contenido gástrico, orina, líquido pleural, biopsia, etc. 10. Resultado: - Diagnóstico: anotar el resultado en el casillero correspondiente si es 1ra M (primera muestra) o 2da M (segunda muestra) de un sintomático respiratorio. Si el resultado de la baciloscopía es positivo, anotar el número de cruces en tinta roja. - Control: consignar el mes de tratamiento y el resultado. Si el resultado de la baciloscopía es positivo, anotar el número de cruces en tinta roja. - Cultivo: consignar el resultado si se realizó cultivo a la muestra. 11. Observaciones: Consignar todo dato de interés y que no figure en la planilla. 162

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Instructivo para el llenado de la tarjeta de tratamiento 1. Número de Historia Clínica: anotar el número de historia clínica que corresponde al paciente.

2. Datos del Paciente: completar con la siguiente información: 2.1. Apellido paterno: completar con el apellido paterno según conste en el documento de identidad. En las mujeres casadas, anotar el apellido de soltera. 2.2. Nombre: completar con los nombres según consten en el documento de identidad. 2.3. Fecha de nacimiento: la que conste en el documento de identidad. 2.4. Sexo: marcar con una cruz el casillero correspondiente. 2.5. DNI: anotar el número del Documento Nacional de Identidad. 2.6. Domicilio personal (Calle, Número, Localidad, TE): anotar los datos del domicilio personal del paciente, incluyendo la calle en que está ubicada la casa, el número de la casa, la localidad y el teléfono. 2.7. Otro domicilio (laboral, familiar, etc.): anotar los datos de otro domicilio en que pueda ubicarse al paciente en caso de necesidad, ya sea este el lugar de trabajo o el domicilio de algún familiar, amigo, etc.

3. Datos de la Institución: completar con la siguiente información: 3.1. Nombre: anote el nombre del servicio de salud en que se está tratando el caso. 3.2. Dirección: anotar la dirección (calle, número y localidad) del servicio de salud.

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4. Motivo de consulta: marcar con una cruz si el paciente fue diagnosticado al estudiarlo como sintomático respiratorio, fue examinado por ser contacto de un caso de tuberculosis previamente diagnosticado, al realizarse un examen de salud, o al consultar por cualquier otra causa. 5. Fecha de diagnóstico: anotar la fecha (día, mes y año) en que se llegó al diagnóstico de tuberculosis. 6. Examen de diagnóstico: anotar la fecha y el resultado de los exámenes realizados para el estudio del caso, incluyendo bacteriología (baciloscopía, cultivo), Rayos X y prueba tuberculínica. 7. Localización: marcar con una cruz si el caso es de localización pulmonar o extrapulmonar. Considerar como tales aquellos en que la enfermedad se localiza en cualquier órgano distinto al pulmón. Especificar el órgano afectado sobre la línea de puntos. 8. Tipo de paciente: marcar con una cruz si se trata de un caso nuevo (hasta ese momento nunca recibió tratamiento contra la tuberculosis o lo recibió por menos de un mes), de una recaída (recibió anteriormente tratamiento para tuberculosis anteriormente y se lo consideró como curado y ahora tiene una baciloscopía positiva), de un traslado (fue derivado de otro servicio para continuar su tratamiento), de un tratamiento después de abandono (interrumpió su tratamiento por dos meses o más y lo reinicia), o de otro (paciente nuevo que permanece esputo positivo al quinto mes o más de tratamiento). 9. Cicatriz de BCG: observar la zona de aplicación correspondiente, en ambos brazos, anotar lo que corresponda - Si: tiene cicatriz de vacuna BCG. - No: no tiene cicatriz de BCG. - Dudosa: no es nítida la presencia de BCG o acredita, mediante certificado su aplicación y no se visualiza. 166

10. Esquema de tratamiento: Fase inicial: seleccionar en primer lugar el esquema de tratamiento según la categoría a la que pertenezca el paciente: - Categoría 1: caso nuevo, directo positivo. Formas severas de tuberculosis. - Categoría 2: recaídas. Fallas de tratamiento. Tratamiento después de abandono. - Categoría 3: caso nuevo, Extrapulmonar, formas leves.

negativo,

con

Rx

anormal.

Una vez seleccionado el esquema de tratamiento anotar la cantidad de comprimidos, cápsulas o ampollas de cada uno de los medicamentos.

11. Mes/Año: en el cuadro correspondiente a la administración de la fase inicial del tratamiento, anotar en el primer renglón el mes y año en el que se llega al diagnóstico de tuberculosis y se inicia el tratamiento.

12. Días: se marcará primero un círculo en el día del mes en el que el paciente toma por primera vez la medicación y una cruz en el interior de ese círculo para indicar que efectivamente la tomó (pueden utilizarse distintos colores para el círculo y la cruz, por ejemplo, azul y rojo). Luego se marcará un círculo en el día del mes que el paciente debe concurrir para la próxima toma de la medicación. Si el paciente vuelve el día que se marcó y toma la medicación, se marcará la cruz dentro del círculo. Si el paciente concurre un día distinto, se marcará una cruz en el casillero correspondiente a ese día (el círculo anterior quedará en blanco indicando que el paciente no concurrió el día programado, y la cruz en el día en que lo hizo quedará sin círculo indicando que el paciente tomó la medicación un día diferente del programado).

13. Número de tomas: al final de cada mes se contará el número de cruces (estén o no dentro de un círculo), lo que representa el número de tomas. Este número se anotará en el casillero correspondiente al renglón de cada mes de tratamiento de la fase inicial. 167

14. Bacteriología: la baciloscopía de control se realizará una vez por mes. Se anotará la fecha en que se realiza el examen, el material que se envió al laboratorio, y el resultado. 15. Peso: una vez por mes se consignará el peso del paciente en Kg. y en gramos, por ejemplo 64,500. 16. Esquema de tratamiento: Fase de continuación: seleccionar en primer lugar el esquema de tratamiento según la categoría a la que pertenezca el paciente: - Categoría 1: caso nuevo, directo positivo. Formas severas de tuberculosis. - Categoría 2: recaídas. Fallas de tratamiento. Tratamiento después de abandono. - Categoría 3: caso nuevo, Extrapulmonar, formas leves.

negativo,

con

Rx

anormal.

Una vez seleccionado el esquema de tratamiento anotar la cantidad de comprimidos, cápsulas o ampollas de cada uno de los medicamentos. 17. Mes/Año: en el cuadro correspondiente a la administración de la fase inicial del tratamiento, anotar en el primer renglón el mes y año en el que se llega al diagnóstico de tuberculosis y se inicia el tratamiento. 18. Días: se marcará primero un círculo en el día del mes en el que el paciente toma por primera vez la medicación y una cruz en el interior de ese círculo para indicar que efectivamente la tomó (pueden utilizarse distintos colores para el círculo y la cruz, por ejemplo, azul y rojo). Luego se marcará un círculo en el día del mes que el paciente debe concurrir para la próxima toma de la medicación. Si el paciente vuelve el día que se marcó y toma la medicación, se marcará la cruz dentro del círculo. Si el paciente concurre un día distinto, se marcará una cruz en el casillero correspondiente a ese día (el círculo anterior quedará en blanco indicando que el paciente no concurrió el día programado, y la cruz en el día en que lo hizo quedará sin círculo indicando que el paciente tomó la medicación un día diferente del programado). 168

19. Número de tomas: al final de cada mes se contará el número de cruces (estén o no dentro de un círculo), lo que representa el número de tomas. Este número se anotará en el casillero correspondiente al renglón de cada mes de tratamiento de la fase inicial. 20. Bacteriología: la baciloscopía de control se realizará una vez por mes. Se anotará la fecha en que se realiza el examen, el material que se envió al laboratorio, y el resultado. 21. Peso: una vez por mes se consignará el peso del paciente en Kg. y en gramos, por ejemplo 64,500. 22. Evaluación del tratamiento: consignar los siguientes datos: 22.1. Fecha de egreso: día, mes y año en que el paciente egresa del tratamiento. 22.2. Motivo: marcar con una cruz donde corresponda: § Curado: paciente que finalizó el tratamiento con baciloscopía negativa. § Tratamiento completo: paciente que completó el tratamiento sin control bacteriológico. § Fracaso: Paciente con baciloscopía (+) al 5º mes de tratamiento. § Fallecido: paciente que falleció por cualquier causa durante el período de tratamiento. § Abandonó: paciente que no recibe medicación por dos meses o más. § Traslado: paciente derivado a otro establecimiento de salud y del cual no se conoce su condición de egreso. 23. Examen de contactos: anotar los datos de todas las personas que conviven con el paciente de tuberculosis y consignar los datos personales, así como los estudios efectuados a cada uno, sus resultados e indicaciones médicas.

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Instructivo del libro de registro de casos de tuberculosis: 1. Fecha de registro: Fecha en que se conoce el diagnóstico de TBC. Colocar día, mes y año en números arábigos. 2. Número de orden: Número correlativo anual. Al finalizar cada año cerrar con una línea, colocar el año e iniciar una nueva numeración. 3. Nombre y apellido: En caso de mujer casada, consignar apellido de soltera. 4. Sexo: Consignar M (masculino) o F (femenino). 5. Edad: Consignar la edad del paciente. 6. Domicilio: Consignar calle, número y localidad. 7. Clasificación: P (pulmonar) o E (extrapulmonar). Si es Extrapulmonar se debe colocar la localización meningea (M), pleural (PL), renal (R), ganglionar (G), osteoarticular (O), genitourinaria (GU), otras (OT). Si tiene ambas localizaciones colocar P y aclarar en Observaciones. 8. Clasificación radióloga: Si es P: ♦ UsC: unilateral sin caverna. ♦ UcC: unilateral con caverna. ♦ BsC: bilateral sin caverna. ♦ BcC: bilateral con caverna. 9. Clasificación del Paciente: Nuevo: nunca ha sido tratado previamente por más de un mes. Recaída: tratado previamente y declarado curado, cuyas baciloscopías vuelven a ser positivas. Traslado: derivado de otro centro de salud. Abandono recuperado: paciente que abandonó su tratamiento durante más de un (1) mes y reinicia nuevamente. Otro: Ej. Fracaso de tratamiento anterior reinicia con tratamiento especial. 172

10. Examen de esputo: Baciloscopía: resultado de la Baciloscopía de diagnóstico: (+++); (++); (+); (-); S/E (sin expectoración); N/R (no realizada). Cultivo si se realizó consignar el resultado: (+) o (-). 11. Tratamiento: Fecha de inicio: día de la primera toma. Modalidad: consignar si el tratamiento es Autoadministrado (A) o supervisado (S). Esquema de tratamiento: Standard (2HRZ/4H2R2) o en su defecto anotar las drogas utilizando las siguientes iniciales H (Isoniacida); R(Rifampicina); Z(Pirazinamida); S(Estreptomicina); E(Etambutol). Centro de tratamiento: lugar donde el paciente recibe la medicación. 12. Baciloscopía de control: Mensualmente registrar fecha y resultado. 13. Condición de egreso: Consignar fecha. Curado: paciente con baciloscopía negativa al final del tratamiento o 2 baciloscopías (-) antes de finalizar. Tratamiento terminado: si no se tiene un resultado de baciloscopía al finalizar el tratamiento. Fallecido: si falleció por cualquier causa durante el tratamiento. En observaciones consignar la causa del fallecimiento Traslado: si durante el tratamiento es enviado a otro centro de salud donde continuará los controles (en observaciones registrar el nombre del Centro donde fue derivado y la localidad). Abandono: si el paciente abandonó la toma de la medicación durante un (1) mes. 14. Contactos: Registrados: Número de personas que conviven con el paciente o tienen una relación muy estrecha. Investigados: Número de contactos controlados al cabo de los 30 días de diagnosticado el caso. 15. Observaciones: Consignar todo dato de interés. Por ejemplo: resistencia a las drogas, internaciones, etc. 173

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Instructivo del formulario planilla mensual de notificación de tuberculosis 1. Establecimiento: Nombre del servicio (hospital, dispensario u otro establecimiento oficial o privado) donde se efectuó el diagnóstico. 2. Localidad: Nombre del pueblo o ciudad donde se encuentra ubicado el establecimiento. 3. Provincia: Nombre de la provincia dentro de la cual se encuentra ubicado el establecimiento. 4. Mes: En que fueron descubiertos los pacientes. 5. Año: En que fueron descubiertos los pacientes 6. Apellido y nombres: Escribir el apellido paterno y el materno en los hombres y mujeres solteras. En quienes no tienen apellido paterno se escribe un guión en el espacio correspondiente, y a continuación se escribe el apellido materno. Si el paciente no recuerda el apellido materno, se escribe un guión a continuación del apellido paterno. En las mujeres casadas se registra el primer apellido de soltera y luego del esposo, separados por la partícula "de". 7. Sexo: M - Masculino; F - Femenino. 8. Fecha de nacimiento: Día, mes y año de nacimiento, en cifras arábigas. 9. Tipo y Número de Documento de Identidad: Consignar iniciales del tipo de documento de identidad y Número del mismo. 10. Residencia: Nombre del pueblo o ciudad, y del departamento donde el paciente ha vivido en los últimos seis meses previos al diagnóstico. Si se trata de un pueblo que no pertenece a la provincia, registrar además el nombre de la provincia correspondiente. 11. Razón del Examen: Si fue detectado por concurrir al Servicio de Salud por presentar síntomas (S), por control de contactos (C) o examen de salud (ES). 12. Localización: Registrar el nombre del órgano u órganos en los que está localizada la tuberculosis: pulmones, pleura, ganglios linfáticos, laringe, meninges y sistema nervioso central, forma miliar, riñones, etc. 175

13. Clasificación radiológica: Solamente para formas pleuropulmonares; llenar según el siguiente código: -

U.sin C. Tuberculosis pulmonar de reinfección unilateral sin caverna. B. sin C. Tuberculosis pulmonar de reinfección bilateral sin caverna U.conC. Tuberculosis pulmonar de reinfección unilateral con caverna B. con C. Tuberculosis pulmonar de reinfección bilateral con caverna Si la provincia estuviera utilizando la clasificación en Mínima, Moderadamente Avanzada y Avanzada, se indicará respectivamente: Min.; Mod. O Av. - Pleur: pleuresía. - P.I. primoinfección. - N.T.: No se ha realizado examen radiológico o su resultado se desconoce.

14. Clasificación bacteriológica: Se registrará para pulmonares y extrapulmonares y se llenará según código:

las

formas

- C.(-): Cultivo negativo - E.D.(-): Examen directo negativo; - N.I.: no se ha realizado ningún examen bacteriológico o los resultados se desconocen. - C.(+): cultivo positivo. - E.D. (+): examen directo positivo.

15. Esquema de Tratamiento: Escribir el esquema indicado en la fase inicial y de continuación, utilizando la codificación estándar. 16. Modalidad de tratamiento: Llenar según el siguiente código: - Supervisado: Se refiere al tratamiento totalmente supervisado, o sea aquél en que la administración de las drogas es realizada por personal de salud, durante todo el tiempo que dure el mismo. Según normas, la segunda fase es intermitente. - Autoadministrado: Toda otra forma de tratamiento en la que el paciente toma los medicamentos sin ser observado directamente por el personal de salud.

17. Antecedentes de Tratamiento: Colocar: - Sin antecedentes previos, si nunca tomó drogas antituberculosas o ha tomado por menos de 4 semanas. - Con antecedentes previos, si retoma el tratamiento luego de haberlo interrumpido por 2 meses o más o presenta una recaída previamente dado de alta como curado.

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