Capitulo 11

Capítulo 11 Tuberculosis Infantil (menores de 15 años) Se llama tuberculosis a la enfermedad producida Mycobacterium tuberculosis y por el Mycobacterium bovis.

por

el

Todas las enfermedades producidas por micobacterias son en sentido estricto micobacteriosis, pero este término ha sido consagrado por el uso para identificar a las causadas por otras micobacterias distintas del M. tuberculosis y M. bovis.

La infección tuberculosa se produce en la mayoría de los casos por inhalación de los bacilos expulsados al toser, por los enfermos bacilíferos. En más de las 2/3 partes de los niños menores de 5 años con tuberculosis, la fuente de contagio es un conviviente cercano.

La primoinfección es el primer contacto fértil del individuo con el bacilo. Se considera infectado, cuando presenta como único signo una prueba tuberculínica de 10mm o mayor Se considera enfermo si tiene signos clínicos, radiológicos y/o de laboratorio de tuberculosis.

La reinfección puede ser exógena o endógena. La primera, frecuente en los países con alta prevalencia de la enfermedad, es debida a un nuevo contacto con enfermos bacilíferos. La endógena se produce a partir de la reactivación de una primoinfección aparentemente curada.

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11.1. Clasificación: Al sólo efecto de facilitar la terapéutica, la Sociedad Argentina de Pediatría utiliza la siguiente clasificación:

Primoinfección tuberculosa

Infectado (Inaparente): Viraje tuberculínico sin signos clínicos, radiológicos, ni de laboratorio. - Complejo uni o bipolar. Moderada - Pleuresía tuberculosa. - Fístulagangliobronquial,miliar. Enfermo - Cavitaria. - Extrapulmonar. Tuberculosis - Tuberculosis moderada con: primaria Grave Inmunocompromiso u otras (aparente) enfermedades infecciosas o compromiso del estado general.

11.2. Anamnesis: Ø Antecedentes de contacto: Detección del foco bacilífero con contacto reiterado o circunstancial, especialmente en los últimos dos años. Lugar de atención, estudios bacteriológicos realizados y tratamientos del mismo. Convivientes diabéticos, drogadictos infectados con VIH o enfermos de SIDA. Ø Antecedentes personales: Vacunación BCG previa, número de dosis, evolución del nódulo, control posterior del viraje tuberculínico. Presencia de nódulo o cicatriz. Pruebas tuberculínicas previas. 118

Tratamientos antituberculosos duración, intolerancia, interrupciones. Enfermedades intercurrentes: inmunodepresión congénita inmunodepresores.

previos,

fecha,

drogas,

sarampión, coqueluche, diabetes, o adquirida, tratamiento con

Broncoscopía: Se indica ante signos clínicos y/o radiográficos de compresión bronquial, cuya certificación endoscópica facilita el diagnóstico, cuando no es posible confirmarlo por medios menos traumáticos. Se buscan: ♦

Secreciones para estudio baciloscópico y cultivo.

♦

Engrosamiento de carina y/o espolones bronquiales (impronta ganglionar muy sugestiva de TBC)

♦

Granuloma bronquial y/o fístula ganglio-bronquial.

Biopsia: De acuerdo a la patología; biopsia de ganglio, pleura, piel, hueso, etc. Cuando se tome material para biopsia debe saberse, con antelación, cómo conservarlo y remitirlo y dónde debe ser enviado, para estudio directo y cultivo de gérmenes comunes, micobacterias y hongos y examen anatomopatológico. Es importante recordar que la toma de una muestra para biopsia, cualquiera sea el modo de obtención, es traumática para el niño, por ello debe ser realizada con el máximo de recaudos para que la muestra sea útil. Laboratorio general: Eritrosedimentación, hemograma, orina (piuria con pH ácido, raro en niños), físico - químico del LP y LCR.: aspecto, número y tipo leucocitos, glucosa, proteínas. 119

11.3. Actividades del servicio social: Ante la sospecha de que un niño presente infección o enfermedad tuberculosa, se deberá conectar a sus familiares o cuidadores con el Servicio Social del establecimiento donde se asiste, para realizar: Ø Encuesta social: Consideración de los problemas sociales, económicos, legales, etc. del paciente y su familia. Ø Localización del foco: Se registrará en ficha adjunta a la encuesta social, la nómina de convivientes, permanentes o esporádicos, consignados así mismo el establecimiento educacional o guardería a las que concurriera el niño. Ø Conexión del niño con el Servicio de Salud más cercano al domicilio, para continuar con el control y tratamiento una vez diagnosticado, o al alta si hubiese requerido internación. Ø Conexión de los convivientes con el servicio correspondiente del Hospital o con el servicio de Salud más cercano al domicilio, para su catastro y eventual tratamiento. Ø Notificación al médico tratante de los resultados de los pasos previos. Ø Enfermedad actual Ø Tiempo y forma de comienzo, síntomas: fiebre, tos, astenia, anorexia, palidez, adelgazamiento, dolor torácico, hemoptisis, disfagia, dificultad respiratoria, diarrea prolongada, alteraciones del carácter y/o sensorio.

11.4. Examen físico: Estado general, grado de nutrición, facies, psiquismo, signos respiratorios (habitualmente escasos), signos extrarespiratorios, que puedan colaborar con el diagnóstico: conjuntivitis flictenular, eritema nudoso, signos meningoencefálicos, lesiones óseas, adenopatías, etc. 120

11.5. Exámenes complementarios: Prueba tuberculínica con PPD RT23 2UT: Se considera prueba tuberculínica positiva a una pápula leída a las 72 horas de diámetro transversal de 10 mm o más; haya o no recibido vacuna BCG. Radiografía de tórax frente (perfil condicional) y eventualmente técnicas especiales (buscar hipertrofia ganglionar; signo mas frecuente).

Bacteriología: En el lactante y preescolar, lavado gástrico; en el niño de 2da. infancia, si es posible, recolección de esputo.

El lavado gástrico se utiliza para reemplazar el examen de esputo en pacientes que no expectoran por lo que esta indicado realizarlo exclusivamente en pacientes con lesiones abiertas (cavidades, fístula gangliobronquial) o diseminación miliar. Debe ser realizado a la mañana temprano y en ayunas, recordando que tanto la posición de pie como la visualización de alimentos (mamadera en los lactantes) hace progresar el contenido gástrico hacia el duodeno, disminuyendo la posibilidad de una buena recolección de material. En meningitis o pleuresía, estudiar líquido cefalorraquídeo (LCR) o líquido pleural (LP), examen directo y cultivo.

11.6. Tratamiento: Tratamiento supervisado: Cuando sea posible instituir el tratamiento supervisado, los 2 primeros meses se administrará la dosis diariamente y los restantes 4 meses, bisemanal. Cuando las drogas se administran 2. veces a la semana, las dosis son H: 15 mg/kg/día, E: 45 mg día y R 10: mg/kg/día (es decir, esta última no se modifica). 121

En caso de abandono y/o recaída, si es posible, realizar antibiograma. En tanto, reiniciar tratamiento agregando 2 drogas no utilizadas previamente. Una vez obtenido el resultado del antibiograma adaptar el tratamiento. Drogas Antituberculosas(*) Dosis () Isoniaciada (H) (5mg/kg/día) Rifampicina (R) (10mg/kg/día)(**) Pirazinamida (Z) (25mg/kg/día)

Infectado (Inaparente) 6 Meses

Forma Clínica Enfermo Moderado Grave (#) 6 Meses

6 Meses

6 Meses

6 Meses 2 Meses En casos especiales como 4º droga: 2 meses. Cuando no se dispone de Z: 2 meses.

Estreptomicina (S) (15mg/kg/día)(***) Etambutol (E) (de 15 a 25 mg/kg/día) (****)

En casos especiales como 4º droga: 2 meses.

(#) En pacientes VIH (+) / SIDA. HRZE 2 Meses + HR 7 Meses (*) Las tomas se harán una vez por día (**) Administrar en ayunas (***) Evitar cuando se sospeche infección con VIH/SIDA. (****) Administrar con cuidado cuando se pueda evaluar visión de los colores.

11.7. Criterios de internación: Se internara todo niño que presenta las siguientes características: Ø Formas graves de tuberculosis. Ø Cualquier forma clínica con tratamiento instituido que presenta fiebre persistente o compromiso del estado general. Ø Todo niño que presente alteraciones inmunológicas congénitas o adquiridas. Ø Problemas socioeconómicos que impidan el ambulatorio y que el servicio social no pueda resolver. 122

tratamiento

11.8. Condiciones del lugar de internación: Aislamiento en una habitación destinada para tal fin. En caso de ser imposible su aislamiento, efectuar quimioprofilaxis a los niños internados que por proximidad o deambulación puedan contactar con los enfermos y especialmente con sus familiares. Esto reviste mayor importancia si aquellos están cursando una enfermedad anergizante o cumpliendo medicación inmunodepresora. El equipo de salud que atiende a estos enfermos, debe cumplir cada 6 meses con catastro tuberculínico y radiológico (los Mantoux positivos ya conocidos, sólo Radiografía de tórax). Los no reactores a la tuberculina, que no tienen vacuna BCG deben ser vacunados. La tuberculosis meníngea debe ser tratada en un Servicio de Salud donde pueda ser manejada la patología de la circulación del líquido cefalorraquídeo.

11.9. Control de evolución de internación y por consultorio externo: Control Clínico: En internación debe ser diario y si es necesario por la forma clínica, varias veces en el día. Se controlará peso, temperatura axilar y se evaluará según localización la función respiratoria, neurológica, etc.

Por consultorio exterior a los 15 días de egreso y luego mensualmente, dado que ello implica seguridad de la provisión y administración de los medicamentos hasta el alta definitiva.

Control de Laboratorio: Si recibe Rifampicina, Pirazinamida y/o Isoniacida, evaluar transaminasas, antes de comenzar el tratamiento y repetir ante cualquier síntoma o signo de toxicidad. 123

Eritrosedimentación: Antes de comenzar y al terminar el tratamiento. Control radiológico: Al mes para observar resolución de imágenes exudativas o detectar cavitación de las existentes. A los 3 meses para observar involución ganglionar y luego de acuerdo a la evolución clínica; a los 6 meses y/o al terminar el tratamiento.

Si la radiografía es normal se repetirá al finalizar el tratamiento. En los casos de curso inesperados se efectuarán radiografías con la frecuencia necesaria. Para estudios especiales consultar con neumonólogo.

11.10.Criterios de alta de internación: Los niños con tuberculosis permanecerán internados el tiempo mínimo necesario teniendo en cuenta las siguientes pautas para el alta: Ø Mejoría del estado general. Ø Apirexia. Ø Mejoría radiológica (no su normalización). Ø Control del estado inmunológico. Ø Conexión con el Servicio Social para solucionar los problemas socioeconómicos que permitan proseguir el tratamiento en forma ambulatoria y localizar el foco contagiante. Ø Tratamiento del foco bacilífero, y en caso de no ser posible, aislamiento del niño.

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11.11.Quimioprofilaxis: La quimioprofilaxis se realiza con Isoniacida (H) a 5 mg/kg/día, y tiene las siguientes indicaciones: Ø Niños no reactores a la tuberculínica (Mantoux negativos), en contacto con un foco bacilífero, hasta 3 meses luego de la negativización del foco (quimioprofilaxis primaria). Como máximo 6 meses. En los recién nacidos y en los niños de 1 mes de edad o mayores que no hayan recibido BCG previamente, se les aplicará BCG y se les indicará quimioprofilaxis en la forma establecida. Ø Niños reactores a la tuberculina (Mantoux de 10 mm o más). infectados, no enfermos - en contacto con un foco bacilífero, hasta 3 meses luego de la negativización del foco (Quimioprofilaxis secundaria). Como máximo 6 meses. Ø Niños con viraje tuberculínico reciente (dentro del año) y niños Mantoux 10 mm o más, menores de dos años, una vez descartada tuberculosis infectados, no enfermos(Quimioprofilaxis secundada). Como máximo 6 meses. Ø Pacientes inmunodeprimidos primarios o secundarios a enfermedades anergizantes o por medicación (corticoides orales o parenterales por tiempo prolongado, antimitóticos, etc.), hasta 3 meses luego del cese de la inmunodepresión. Ø Púberes hiperreactivos (PPD 2UT mayor de 20 mm o flictenular)

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11.12.Hijos de madre VIH (+): Ø VIH (+) ó (- ), Niños no reactores a la tuberculina (Mantoux negativos), en contacto con un foco bacilífero, hasta 3 meses luego de la negativización del foco (Quimioprofilaxis primaria). Como máximo 6 meses. En los recién nacidos y en los niños de 1 mes de edad o mayores que no hayan recibido BCG previamente, que sean VIH (-), o VIH (+) asintomáticos y con inmunidad normal se les aplicará BCG y se les indicará quimioprofilaxis en la forma establecida. Ø Niños VIH (+), reactores a la tuberculina (Mantoux de 5 mm o más) - infectados, no enfermos- en contacto con un foco bacilífero (Quiomioprofilaxis secundaria). Durante un año.

VIH (-) igual que el punto anterior

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