Cap-30 Emerg Geriatric As

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

CAPÍTULO 30 EMERGÊNCIAS GERIÁTRICAS 1. Introdução Considera-se idoso a pessoa maior de sessenta anos de idade. No Brasil, apenas a partir da década de 80 houve a preocupação com a pessoa idosa, coincidindo com processo de intensificação das desigualdades sociais. O envelhecimento, processo normal de mudança relacionada com o tempo, começa ao nascimento e continua ao longo de toda a vida. A idade avançada é a fase final do ciclo da vida. Com uma crescente população idosa, mais pessoas estão vivendo até uma idade muito senil, desafiando os profissionais de saúde a lidar com uma prevalência mais alta de doenças que Fig 30.1 ocorrem nessa população. De acordo com Brasil (1999) na Portaria nº. 1.395/GM, as projeções estatísticas da Organização Mundial da Saúde (OMS), referem que o grupo de idosos no Brasil deverá ter aumentado em 15 vezes, enquanto a população total em 5. O país ocupará assim, o sexto lugar quando contingente de idosos, alcançando 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade até o ano de 2025. O atendimento pré-hospitalar do idoso apresenta desafios, suplantados apenas pela atenção destinada às crianças. As manifestações súbitas de doença e o trauma apresentam dimensões diferentes do cuidado pré-hospitalar do idoso em comparação com o atendimento às pessoas mais jovens. Comparados ao restante da população, os idosos são mais suscetíveis a doenças graves e ao trauma. Em razão disso, o socorrista deve atentar para uma gama maior de complicações, durante a avaliação e atendimento iniciais desse doente. Em se tratando de vítima idosa, a avaliação na cena do incidente pode levar mais tempo do que em vítimas jovens, na medida em que o idoso apresenta uma grande variedade de incapacidades. Além disso, déficits auditivos e visuais, alterações de conduta devido à senilidade e as modificações fisiológicas próprias da idade são fatores que dificultam sua avaliação. - 369 -

Emergências Geriátricas Em conseqüência dos avanços na ciência médica e da adoção de estilos de vida mais saudáveis, ocorreu um aumento da população acima de 65 anos nas últimas décadas. Embora o trauma encontre sua maior freqüência em pessoas jovens e as emergências geriátricas serem em geral clínicas, é crescente o número de idosos traumatizados. Recentes progressos não apenas aumentam a expectativa de vida, mas também melhoram sua qualidade, ampliando o tipo de atividades físicas praticadas nas idades mais avançadas. Na medida em que a população vive mais e com boa saúde, atividades como dirigir, viajar e se exercitar aumentam a possibilidade do trauma. Além disso, as decorrentes mudanças de ordem social o número de idosos que vivem sozinhos e de forma independente ou mesmo em comunidades de aposentados, asilos ou em ambientes mais controlados e limitados, sugere um provável aumento da incidência de trauma doméstico simples, como por exemplo, as quedas. Ao longo dos últimos anos tem-se ainda observado um aumento no número de idosos vítimas de crimes, que ocorrem tanto em casa como nas ruas. É evidente que os idosos, além de comporem uma grande parte da população, constituem uma parcela de risco, razão pela qual o socorrista deve atender as necessidades específicas do doente idoso traumatizado.

2. Anatomia e Fisiologia do Envelhecimento O processo do envelhecimento determina alterações na estrutura física, na composição corporal e no funcionamento orgânico, as quais podem determinar dificuldades para o atendimento pré-hospitalar. O envelhecimento influencia diretamente o aumento das taxas de morbimortalidade. O envelhecimento é um processo biológico natural, algumas vezes chamado de reversão biológica, começa durante os primeiros anos sucedem o início da vida adulta. Neste período, os órgãos e sistemas alcançam a maturação e funcionam completamente. A partir de então gradativamente o corpo vai perdendo a capacidade de manter o estado de constância relativa de equilíbrio interno (homeostase), com declínio da viabilidade por anos até a morte. A idade avançada geralmente é caracterizada por fragilidade, processo mental mais lento, alterações de funções psicológicas, diminuição de energia, surgimento de doenças crônicas e degenerativas, além da diminuição da acuidade sensorial. Habilidades funcionais encontram-se diminuídas e surgem os conhecidos sinais e sintomas superficiais da velhice, que são: 2.1. Envelhecimento Intrínseco (dentro da pessoa) Refere-se às alterações causadas pelo processo normal de envelhecimento programadas geneticamente. É o principal critério na distinção entre o envelhecimento normal do anormal. - 370 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2.2. Alterações Extrínsecas Resultantes de influências externas à pessoa, tais como poluição do ar e luz solar, os quais podem acelerar o processo de envelhecimento. 2.3. Pele e Tegumentos Perda da gordura subcutânea principalmente nas extremidades e na elasticidade (enrugamento); as glândulas sudoríparas e sebáceas diminuem de atividade e número, tornando-se mais frágeis devido à perda de capilares; células pigmentares se hipertrofiam causando manchas do fígado (hiperpigmentação); o cabelo torna-se ralo e as raízes se atrofiam; as unhas ficam mais espessas, mais quebradiças e com o crescimento retar- Fig 30.2 – Alterações visíveis dado. 2.4. Órgãos dos Sentidos 2.4.1. Visão Diminuição da capacidade de focalizar objetos próximos; sensibilidade aos reflexos luminosos; dificuldade de ajustamento a alterações de intensidade luminosa; diminuição da capacidade de distinguir cores. 2.4.2. Audição Diminuição da capacidade de ouvir sons de alta freqüência (presbicusia), consoantes de alta freqüência (letras f, s, ch, b, t, p) soam iguais; capacidade auditiva diminuída. 2.4.3. Paladar e olfato Diminuição da capacidade do paladar; paladar obnubilado (preferência pelos salgados fortemente temperados). 2.5. Aparelho Respiratório É o que sofre mais mudanças com a diminuição da função. Caixa torácica diminui, assim como todos os músculos ligados à respiração. As costelas ficam menos móveis e as articulações costais se calcificam. Menor ação dos cílios, dilatação dos bronquíolos e diminuição do número de alvéolos. Reflexo da tosse e sua eficiência diminui. Essas mudanças resultam em: ●

Menor profundidade da respiração;

●

Menor ventilação;

●

Menor capacidade vital;

●

Menor oxigenação de todos os tecidos do corpo. - 371 -

Emergências Geriátricas 2.6. Aparelho Cardiovascular O aparelho respiratório e o cardiovascular estão intimamente ligados, qualquer alteração em um deles, influi diretamente sobre o outro. O músculo cardíaco torna-se mais espesso e com menor complacência (elasticidade). Há maior rigidez e espessamento das válvulas cardíacas e diminuição do retorno venoso do coração. A artéria aorta torna-se menos elástica, alarga-se e alonga-se. A circulação coronária diminui. A pressão sistólica geralmente aumenta até 64 anos e após diminui. No idoso traumatizado, a diminuição da circulação contribui para a hipóxia celular, resultando em arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca aguda e até mesmo morte súbita. A capacidade do corpo de compensar perdas sanguíneas ou outras causas de choque é significativamente diminuída no idoso, devido a diminuição da resposta de contração cardíaca. A circulação e as respostas circulatórias reduzidas, associadas a insuficiência cardíaca crescente, representa um grande problema no tratamento do choque no idoso. A ressuscitação com fluídos deve ser cuidadosamente vigiada, devido a redução da complacência do sistema cardiovascular e ventrículo direito “enrijecido”. Deve se tomar cuidado no tratamento da hipotensão e do choque, para não causar sobrecarga de volume na ressuscitação agressiva. 2.7. Aparelho Gastrointestinal As principais alterações no estômago relacionadas com a idade, bem como no intestino delgado e cólon, são uma menor motilidade e peristaltismo. Diminuição na produção de secreções gastrointestinais. Esvaziamento esofágico e gástrico retardado. Diminuição no número de células na superfície de absorção do intestino delgado. O fígado tornase menor, com diminuição no peso e no fluxo sanguíneo hepático, a função declina com a idade. A vesícula biliar fica com o tempo de esvaziamento maior e a bile torna-se mais espessa e com menos volume. 2.8. Aparelho Músculoesquelético O número de células musculares e tecidos elásticos diminuem. A musculatura esquelética se atrofia e diminui em força e tamanho. Os tecidos cartilaginosos se atrofiam e tendem a ficar amarelos. As articulações tornam-se menos móveis. A massa dos ossos diminui e desmineraliza, resultando em ossos Fig 30.3 – Osteoartrite que se tornam quebradiços.

- 372 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A coluna vertebral muda por inteiro com a idade pelos efeitos da osteoporose (perda óssea) e da calcificação dos ligamentos de suporte. Esta calcificação causa redução da amplitude de movimentos e estreitamento do canal medular, o que coloca estes doentes em alto risco para lesões medulares, mesmo nos traumas menos complexos. A coluna tóraco-lombar também degenera progressivamente e a combinação da osteoporose e alterações da postura leva ao aumento das quedas. O socorrista deve ter alto nível de suspeita para lesões raquimedulares durante a avaliação do doente, pois mais de 50% das fraturas por compressão vertebral são assintomáticas. Fig 30.4 – Curvatura da coluna

2.9. Sistema Nervoso O cérebro diminui de tamanho e peso. Ocorre uma diminuição de neurotransmissores, resultando na lentidão dos reflexos. Menor capacidade para reagir a estímulos múltiplos. Funções intelectuais que envolvem compreensão verbal, raciocínio matemático, fluência de idéias, avaliação de experiências e conhecimento geral tendem a aumentar depois de 60 anos nas pessoas que mantêm atividades de aprendizagem. São exceções aqueles que desenvolvem demência senil e outras doenças, como o mal de Alzheimer. O envelhecimento biológico normal do cérebro não é indicador de doença cerebral. Entretanto, as reduções estruturais do córtex cerebral podem estar relacionadas com disfunções mentais. À medida que ocorrem alterações estruturais no cérebro, pode ocorrer comprometimento da memória, mudança na personalidade e outros déficits funcionais. Ao avaliar um doente idoso traumatizado, qualquer alteração da atividade mental deve ser considerada como decorrente de insulto traumático agudo, como choque, hipóxia ou lesão cerebral. 2.10. Sistema Renal Redução dos níveis de filtração pelos rins (os rins diminuem de tamanho e perdem a capacidade de concentrar urina, especialmente à noite) e redução da capacidade de excreção. Estas alterações devem ser consideradas quando se administra drogas depuradas pelos rins. A perda crônica da função renal, que habitualmente é encontrada no idoso, contribui para a deterioração da saúde geral do doente e sua capacidade de resistir ao trauma.

- 373 -

Emergências Geriátricas 2.11. Sistema Imunológico O sistema imune diminui sua habilidade de funcionar com o envelhecimento. Com isso, ocorre a redução das respostas celulares. Associada a quaisquer outros problemas nutricionais preexistentes comuns no idoso, isto leva ao aumento da suscetibilidade a infecções. A sepse (infecção generalizada) é causa comum de morte tardia após trauma grave ou mesmo insignificantes nos idosos. 3. Avaliação A avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado é baseada no mesmo método utilizado para os demais traumatizados. 4. Mecanismo do Trauma 4.1. Quedas De acordo com Brunner; Suddarth (2000) os acidentes estão em sétimo lugar como causa de óbito entre as pessoas idosas. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade de vida. As conseqüências normais e patológicas do envelhecimento contribuem para a maior incidência de quedas. As alterações visuais, como perda de percepção de profundidade, suscetibilidade a maior intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades de acomodação à luz, os déficits neurológicos incluindo a perda do equilíbrio, do sentido de posição e tempo maior de reação aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipóxia cerebral e hipotensão postural, as alterações cognitivas e muscoloesqueléticas. Muitos medicamentos e álcool podem causar tonteiras e falta de coordenação. Em relação às fraturas, os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução de massa óssea. A diminuição da massa óssea deve-se a três causas: baixo pico de massa óssea na idade adulta, resultante de fatores genéticos, ingestão insuficiente de cálcio e falta de exercícios. As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte das lesões, como fraturas no quadril, determinando as maiores taxas de morbimortalidade. A taxa de mortalidade por fraturas de quadril alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático e se eleva para 33% no segundo ano após o trauma. A mortalidade é frequentemente secundária à embolia pulmonar e aos efeitos de diminuição Fig 30.5 – Idosos Atletas de mobilidade (PHTLS, 2004). As circunstâncias que determinam maior mortalidade devido às quedas estão associadas à idade avançada, permanecer muito tempo caídos, sexo feminino, além de ocorrência de quedas anteriores. - 374 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR As conseqüências dividem-se em: ●

Fraturas (as mais freqüentes são de rádio, úmero, pelve e as de quadril devido às complicações que geram);

●

Contusões e feridas: são freqüentes, dores que produzem e podem desencadear uma situação de imobilidade;

●

Lesões neurológicas: hematomas subdural, comoção e contusão cerebral;

●

Lesões associadas a longa permanência no chão: fator de mal prognóstico, devido a complicações graves como a hipotermia;

●

Seqüelas de imobilização: perda de movimento – acamados.

4.2. Trauma por Veículos Automotores As colisões envolvendo veículos automotores são as principais causas de morte na população geriátrica entre os 65 e 74 anos. Em colisões automobilísticas a intoxicação por álcool é raramente envolvida em comparação com pessoas mais jovens. Somente 6% dos idosos com lesões fatais estão alcoolizados, comparados com 23% nas demais faixas etárias (PHTLS, 2004). 4.3. Agressão e Abuso Doméstico O idoso é altamente vulnerável ao crime, estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus tratos. Das agressões denunciadas, as mais freqüentes são os maus tratos físicos, seguidos pelas agressões verbais e pela negligência. De acordo com PHTLS (2004) as agressões violentas são responsáveis por 10% das admissões de idosos traumatizados. A necessidade de cuidado contínuo pode predispor uma pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador. 4.4. Queimaduras As mortes por queimaduras decorrem nos idosos, mais frequentemente, de lesões de tamanho e gravidade menores, comparadas com as de outras faixas etárias. A taxa de morte é sete vezes maior do que em vítimas de queimaduras mais jovens. A presença de doenças pré-existentes como as doenças cardiovasculares e diabetes, resulta em pouca tolerância ao tratamento. Colapso vascular e infecção são as causas mais comuns de morte por queimadura. 4.5. Lesão Cerebral Traumática Em função da atrofia cerebral, uma hemorragia subdural pode existir com achados clínicos mínimos. O trauma cranioencefálico associado ao choque hipovolêmico resulta em taxa de mortalidade mais alta.

- 375 -

Emergências Geriátricas 5. Tratamento 5.1. Vias Aéreas A avaliação do idoso começa com o exame da via aérea. Alterações na atividade mental podem estar associadas com obstrução da via aérea pela língua. A cavidade oral deve ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas. Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedação ao redor da boca com a máscara. Contudo, próteses dentárias parciais (pontes) ou quebradas devem ser removidas, pois durante uma emergência podem ser deslocadas e causar obstrução total ou parcial das vias aéreas. A colocação de dispositivos para manter a via aérea desobstruída (cânulas), pode ser complicada por sangramento significativo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes, como aspirina. 5.2. Respiração Doentes idosos com freqüência respiratória abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm terão volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmões em um minuto. É calculado multiplicando-se o volume de ar em cada respiração (volume corrente) pelo número de respirações por minuto (freqüência respiratória)) inadequado, necessitando de ventilação com pressão positiva. Para a maioria dos adultos, uma freqüência ventilatória entre 12 e 20 rpm é normal. Entretanto, num idoso doente, a capacidade e função pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado, mesmo com freqüência entre 12 e 20 rpm. A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Na presença desta doença o estimulo ventilatório de alguns pacientes não depende do nível de dióxido de carbono (CO2) no sangue, mas de níveis sanguíneos de oxigênio diminuídos. Nunca se deve deixar de oferecer oxigênio a um doente que necessite dele. A saturação de oxigênio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torácica. Além disso, a redução de força da musculatura da parede torácica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexível. Estas e outras alterações são responsáveis por redução dos volumes pulmonares. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório, por meio de ventilação assistida com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional. 5.3. Circulação O tempo de enchimento capilar retardado é comum no doente idoso em razão da circulação menos eficiente; portanto não é bom indicador de alterações circulatórias agudas nestes pacientes. Algum grau de redução da sensibilidade distal, motricidade e da circulação das extremidades é achado comum normal nos pacientes idosos.

- 376 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A freqüência cardíaca não é bom indicador de trauma no idoso em função dos efeitos de medicamentos e da inadequada resposta do coração às catecolaminas circulantes (epinefrina). Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados de forma isolada de outros achados. A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco diferente do que em outras vítimas. Os idosos têm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais não são um bom indicador de choque no idoso, pois normalmente a vítima hipertensa pode estar em choque com pressão sistólica de 110 mmHg. O tratamento com medicamentos deve ser orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento, baseado no mecanismo de trauma e nas manifestações que em geral se associam ao choque. 5.4. Avaliação Neurológica O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nível de suspeita do idoso. Grandes diferenças na atividade mental, memória e orientação podem existir no idoso. Lesão cerebral traumática significante deve ser identificada, levando em conta o status normal prévio do indivíduo. A menos que alguém no local do trauma possa descrever este estado, deve-se presumir que a vítima tem danos neurológicos, hipóxia ou ambos. O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientação de tempo e lugar do doente idoso. Caso a vítima não consiga realiza-lo, pode-se presumir que tenha algum nível de desorientação. Embora normalmente as vítimas orientadas, podem não ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente. Confusão ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrás os eventos aconteceram, em vez de quanto o indivíduo é esquecido. As repetidas narrações de eventos de longa data, aparentando dar mais importância a fatos passados que aos fatos recentes, apenas representam nostalgia prolongada pelos anos e pelos fatos. Tais compensações sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinais de senilidade ou de capacidade mental diminuída. 5.5. Exposição & Ambiente Os idosos são mais suscetíveis a mudanças ambientais. Têm capacidade reduzida de responder a súbitas alterações, produzem menos calor, capacidade reduzida de livrar o corpo de calor excessivo. Problemas de regulação térmica estão relacionados com desequilíbrio eletrolítico, por exemplo: diabetes mellitus. Outros fatores incluem diminuição do metabolismo basal, capacidade reduzida de arrepiar, arterioeclerose e efeitos de drogas e do álcool. A hipertermia é influenciada por acidente vascular cerebral (AVC), diuréticos anti-histamínicos e drogas anti-parkinsonianas. A hipotermia é influenciada pela diminuição do metabolismo, obesidade, vasoconstrição periférica menos eficiente e nutrição deficiente. A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema pode colocar o idoso em risco, devendo ser resolvida rapidamente.

- 377 -

Emergências Geriátricas 5.6. Imobilização A proteção da coluna cervical, especialmente em vítima politraumatizadas, é o padrão do atendimento esperado. Nos idosos este padrão deve ser aplicado não somente em situações de trauma, mas também durante problemas clínicos nos quais a manutenção de vias aéreas pérvias é prioridade. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar lesões raquimedulares por mobilização do pescoço, mesmo que a vítima não tenha sofrido trauma de coluna. Outra consideração na inadequada mobilização da coluna cervical é a possibilidade de oclusão de artérias que irrigam o cérebro, que pode ocasionar inconsciência e até mesmo AVC. Ao colocar o colar cervical em uma vítima idosa com cifose grave, o socorrista deve assegurar que o colar não comprima as vias aéreas ou as artérias carótidas. Meios menos tradicionais de imobilização, como uma toalha enrolada e coxins para a cabeça, podem ser cogitados, se os colares cervicais padrão forem inapropriados. Pode ser necessário acolchoamento sob a cabeça e entre os ombros ao imobilizar o idoso em posição supina, devido à falta de tecido adiposo. O socorrista deve procurar pontos de pressão onde o doente está apoiado na prancha e acolchoá-los adequadamente. Ao aplicar tirantes de contenção para imobilização nestas vítimas é possível que não possam ser capazes de estender completamente suas pernas, em vista da redução da amplitude de movimentos do quadril e dos joelhos. Assim pode ser necessário acolchoamento sob as pernas, para maior conforto e segurança do paciente durante o transporte. 5.7. Exame Secundário Após o tratamento de condições urgentes que ameaçam a vida, na avaliação da doença aguda é importante considerar os seguintes fatores: ●

O corpo pode não responder de maneira similar aos pacientes jovens. Achados típicos de doença grave, como febre, dor ou sensibilidade, pode demorar mais para se desenvolver e tornam a avaliação da vítima mais difícil e longa. Além disso, muitos medicamentos modificarão a resposta corpórea. Com freqüência, o socorrista dependerá do histórico do paciente;

●

É necessário ter paciência adicional, em razão dos déficits auditivos e visuais da vítima;

●

A avaliação das vítimas idosas requer questionamento diferenciado. Durante a avaliação inicial devem ser formuladas questões específicas com informações gerais, pois a vítima idosa tende a responder “sim” a todas as questões;

●

- Pode ser necessário o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador, familiares, etc.);

●

Alterações de compreensão ou distúrbios neurológicos são problemas significativos para muitas vítimas. Esses doentes não somente têm dificuldade de comunicação, mas também podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliação, podem estar inquietos e às vezes agressivos; - 378 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR ●

Firmeza, confiança, e questionamento claro e simples podem ser úteis. Um familiar ou amigo pode ajudar;

●

Dê um aperto de mão no doente para avaliar a força da mão, turgor de pele e a temperatura corpórea;

●

Fique atento para problemas comportamentais ou manifestações que não se ajustem à cena.

●

Observe a aparência. As vestes e apresentação da vítima estão adequadas ao local e como foi encontrado? A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada;

●

Atente para o estado nutricional do doente;

●

As vítimas idosas têm redução de peso dos músculos esqueléticos, alargamento e enfraquecimento dos ossos, degeneração das articulações e osteoporose. Têm maior probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das vértebras, do quadril, das costelas;

●

Degeneração de células do músculo cardíaco e menos células no sistema de condução (marcapasso cardíaco). O idoso é propenso a arritmias, como resultado da perda de elasticidade do coração e das principais artérias. Ataque cardíaco e diminuições do volume e da freqüência cardíaca bem como da reserva cardíaca, todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumático idoso. Uma vítima idosa com PA sistólica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque hipovolêmico, até provem o contrario;

●

A capacidade vital de um doente idoso está diminuída em 50%. A hipóxia no idoso tem mais probabilidade de ser conseqüência de choque quando comparado com o que acontece em vítimas mais jovens.

- 379 -