Cap 29 - Vacunas

INMUNOPROFILAXIS DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS: VACUNAS Verónica Seija Alvaro Quintana Felipe Schelotto

INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓRICA Las enfermedades infecciosas continúan siendo uno de los mayores problemas de salud pública. La historia de su prevención es milenaria y se inicia mucho antes de que se reconociera a los agentes bacterianos y virales como responsables de las mismas. La constatación de que un individuo que sufría cierta enfermedad y lograba recuperarse de ella, no volvía a sufrirla, llevó a la realización de un no muy seguro procedimiento: introducir en individuos sanos por vía subcutánea material de lesiones cutáneas de enfermos de viruela. Lady Mary Wortley, esposa del embajador británico en Turquía, fue quien introdujo este tipo de vacunación (variolación) en Inglaterra hace más de 250 años. Este procedimiento tenía una mortalidad del 1% contra una mortalidad del 20% al sufrir la viruela. En 1840 con la introducción de la vacuna contra la viruela por Jenner, aquel procedimiento se declaró ilegal. La vacuna contra la viruela de Jenner es el primer uso documentado de virus vivos atenuados heterólogos en la vacunación y el comienzo de la historia moderna de la misma. Mucho se ha avanzado tecnológicamente en la elaboración de vacunas. Sin embargo, estamos lejos de contar con una inmunoprofilaxis activa efectiva contra todas las enfermedades infecciosas transmisibles existentes. Esto es debido a que en muchos casos no conocemos cuales son los determinantes antigénicos y sus vías de inoculación adecuadas para lograr una respuesta protectora eficaz y duradera. La inmunización o adquisición de protección contra una enfermedad se puede lograr por medios activos o pasivos. INMUNIZACION PASIVA: Esta se logra introduciendo anticuerpos preformados. Existen 3 clases de preparados: ! Inmunoglobulinas intramusculares: se trata principalmente de IgG derivada de un pool de plasma de adultos. Cerca de 1000 donantes contribuyen al producto final y el contenido final

de anticuerpos específicos de cada lote depende de la experiencia infecciosa de los donantes. Se administra por vía intramuscular y alcanza los máximos picos séricos a las 72 horas. Ha demostrado ser eficaz para prevenir o disminuir la sintomatología en casos de hepatitis A y sarampión, si se administra precozmente después del contagio. Inmunoglobulinas intravenosas: Se preparan igual que las anteriores pero se adaptan para su uso intravenoso. Se utilizan en casos de desordenes caracterizados por deficiencia de anticuerpos (púrpura trombocitopénico idiopático, enfermedad de Kawasaki, etc.). Aunque este producto se considera seguro, se han asociado casos de hepatitis C con su administración. Inmunoglobulinas específicas: en general se preparan a partir de sueros de donantes con altos títulos para el anticuerpo deseado. Las inmunoglobulinas específicas actualmente disponibles son: inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB): se administra a recién nacidos de madres con antígeno de superficie positivo. Su administración simultanea con la vacuna contra hepatitis B, no disminuye la respuesta a esta última. También se utiliza en casos de inoculación percutánea con sangre de un portador conocido. IG contra rabia: se administra junto a la vacuna contra la rabia inmediatamente después de la exposición. IG contra tétanos: se usa en el manejo de heridas severas y contaminadas en caso que la vacunación contra esta enfermedad sea desconocida o incompleta en el paciente. IG contra varicella-zoster: se considera su administración luego de exposición significativa, en casos de niños con inmunodeficiencia, adultos susceptibles y recién nacidos cuyas madres contraen varicela dentro de los 5 días posteriores al nacimiento. IG contra el virus sincicial respiratorio: es muy valiosa para prevenir la infección pero no como terapéutica. Los niños que reciben esta IG durante los meses de invierno, muestran menor número de 1

infecciones, de hospitalizaciones y de días de internación. En todos los casos la inmunidad conferida es de corta duración y puede ser de utilidad para personas no inmunizadas frente a un contacto infectante. INMUNIZACION ACTIVA: La inmunización activa se logra mediante la administración de un antígeno adecuado (inmunógeno) capaz de estimular la inmunidad especifica para producir una respuesta protectora. Se caracteriza por producir una protección eficaz, de duración apreciable pero variable según el inmunógeno utilizado, y que además es reactivada rápidamente frente a una exposición al inmunógeno o al agente infectante. De esta manera se logra una respuesta rápida y efectiva frente a la infección. Llamamos vacunación a la exposición intencional de un individuo o grupo de individuos a un inmunógeno capaz de inducir una respuesta inmune análoga a la generada por la infección natural pero sin producir enfermedad. Para inmunizar activamente a un individuo frente a un agente debemos elegir el inmunógeno adecuado a administrar. Para ello debemos: 1. Conocer al agente infeccioso y sus productos 2. Conocer sus mecanismos patogénicos 3. Determinar cual o cuales son los determinantes antigénicos que confieren una respuesta protectora 4. Determinar tipo y localización de la respuesta protectora. 5. Desarrollar una vacuna segura y efectiva 6. Determinar las indicaciones de la vacunación para lo cual debemos contar con información epidemiológica y si es posible serológica de la población a ser vacunada 7. Determinar la oportunidad y el número de dosis a administrar de manera de lograr niveles adecuados de protección durante un tiempo apropiado. Para esto es necesario conocer la naturaleza de la respuesta inmune inducida. VACUNAS Una vacuna es un material originario de un microorganismo o producido sintéticamente que es capaz de inducir una resistencia de tipo inmunológico a la enfermedad. Existe una gran variedad de preparados inmunogénicos llamados vacunas, que se utilizan con mayor o menor éxito en la prevención de las enfermedades infecciosas. Están constituidas por:

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Antígeno que induce una respuesta inmune protectora (inmunógeno) contra cierta enfermedad. ! Fluido de suspensión ! Preservantes para evitar la contaminación bacteriana o estabilizar el antígeno ! Adyuvantes (en algunos casos) encargados de amplificar el efecto inmunogénico. Las vacunas además de proteger de manera individual, generan una protección de grupo o comunitaria que sirve para: -Romper la cadena de transmisión, ya que obtiene resultados superiores a la suma de los estados inmunes individuales -Proteger a la comunidad de la presentación de epidemias específicas La inmunidad colectiva adquirida por vacunas y su efecto epidemiológico, depende de la tasa de protección conseguida en los vacunados, de las tasas de cobertura nacional o el porcentaje de vacunados entre la población, y de la transmisibilidad o infectividad de los microorganismos involucrados. Con tasas de cobertura parciales se puede reducir el riesgo epidémico para algunas enfermedades, o inclusive lograr su control. CLASIFICACION DE LAS VACUNAS Arbitrariamente se puede dividir las vacunas en bacterianas y virales, de acuerdo al tipo de agente contra el cual nos protege. Se pueden clasificar de acuerdo a su composición en: vacunas a gérmenes atenuados, gérmenes enteros inactivados, subunidades proteicas, toxoides, vacunas peptídicas, conjugadas, recombinantes genéticas y otras (ver cuadro 1). En el resto del capítulo iremos viendo ejemplos de cada una de ellas. Las vacunas pueden estar constituidas por un solo inmunógeno o pueden ser combinadas cuando contienen múltiples antígenos activos para prevenir más de una enfermedad infecciosa (pentavalente, DTP, SPR). También pueden consistir en una combinación de componentes activos para la prevención de enfermedades causadas por múltiples serotipos o cepas de una sola especie patógena (VOP, vacuna neumocócica). La vacuna puede venir ya combinada o para ser combinada por el vacunador antes de administrarla. Se pueden también clasificar de acuerdo a las estrategias epidemiológicas de su uso: así tenemos, por un lado, las vacunas que administradas sistemáticamente a toda la población, (en general población infantil), han mostrado eficacia vacunal, protección individual y 2

efecto colectivo, y por otro lado están las vacunas cuyo objetivo es la protección del individuo o los grupos en situaciones especiales. Dentro del primer grupo se encuentran las vacunas utilizadas en el certificado de vacunación del M.S.P.: pentavalente(toxoides de tétanos y difteria, la vacuna a células totales contra Pertussis, vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b, vacuna contra hepatitis B), la vacuna triple viral (contra sarampión, rubéola, parotiditis), vacuna contra la varicela, la vacuna antipoliomielítica oral y BCG. Dentro del segundo grupo se encuentran una serie de vacunas que se utilizan en grupos y poblaciones en circunstancias particulares (inmunocomprometidos, viajes a zonas de riesgo, epidemia y otras). Como ejemplos tenemos a las vacunas contra hepatitis A, rabia e influenza, antimeningocóccica, antineumocóccica y otras. CONCEPTO DE ATENUACION Se llama atenuación a la reducción de la patogenicidad de un microorganismo para determinado huésped, a menudo como resultado del crecimiento continuo de un germen en un huésped artificial o en un sistema de cultivo. Para el caso de los virus, generalmente se utilizan cultivos celulares o huevos embrionados y en el caso de bacterias se utilizan medios de cultivo artificial. Es un proceso empírico, que depende de la posibilidad de que a través de múltiples pasajes por un sistema artificial se seleccionen mutantes mejor adaptadas a este sistema que al huésped

original. Si el microorganismo no es capaz de crecer fuera del huésped, la atenuación es imposible por este método. La atenuación ha sido un procedimiento "a ciegas” durante el cual se va probando la virulencia en algún modelo animal. Actualmente este procedimiento se lleva a cabo en forma más racional. Por ejemplo, se han logrado mutantes de virus sincicial respiratorio capaces de crecer a 33ºC (temperatura de la nariz) pero incapaces de crecer a 37ºC (temperatura del tracto respiratorio inferior). Estas cepas sensibles a la temperatura se multiplican en la nariz donde generan respuesta inmunitaria pero son incapaces de invadir el aparato respiratorio inferior. Otra forma de atenuar es realizando manejo genético, por ejemplo removiendo o modificando algún gen de virulencia. En el caso de Herpes simplex virus se ha removido el gen que codifica para la glicoproteína H (esencial para la maduración). Esta cepa modificada produce infecciones abortivas pero es capaz de despertar repuesta inmune. La infección por una vacuna atenuada recuerda a la natural y despierta inmunidad de tipo humoral y celular. La inmunidad es en general duradera y dependiendo de la vía de administración puede imitar la respuesta inmune normal frente al agente infeccioso. Pero este tipo de vacunas presenta dos tipos de problemas potenciales: 1-el tipo de virus usado puede ser peligroso para inmunodeprimidos o embarazadas 2-la posibilidad que el virus revierta a la forma virulenta (muy raro)

TABLA COMPARATIVA DE VACUNAS VIVAS Y MUERTAS Vivas Muertas ∗ Se pueden producir a partir de ∗ Deben ser atenuadas por pasajes en cultivos microorganismos con capacidad de celulares o medios artificiales u otros virulencia intacta. métodos. ∗ Se dan en múltiples dosis ∗ Se dan en una sola dosis (excepto vacuna contra polio) ∗ Se necesitan gran número de microorganismos ∗ Se necesita un número de microorganismos limitado ∗ Tienden a ser más estables ∗ Tienden a ser menos estables ∗ A menudo requieren adyuvantes ∗ No se requieren adyuvantes ∗ Generalmente se dan en forma inyectable ∗ Pueden ser dadas por la vía natural ∗ Inducen respuesta de anticuerpos pero pobre respuesta de tipo T ∗ Inducen una buena respuesta de tipo T ∗ No es posible la diseminación ∗ Puede ocurrir diseminación de la cepa vacunal a individuos no vacunados Tabla 1

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CONTRAINDICACIONES A LA INMUNIZACION Ninguna vacuna es completamente segura. Se presentan reacciones adversas de grado variable de acuerdo a la vacuna en cuestión. Las contraindicaciones para la inmunización son pocas y se detallan en la Tabla 2. En la Tabla 3 se resumen algunas condiciones que no son contraindicaciones para la inmunización. CONTRAINDICACIONES PARA LA INMUNIZACION PARA TODAS LAS VACUNAS ∗ Enfermedad febril aguda importante (diferir la vacunación) ∗ Reacciones serias a la primer dosis o a algún constituyente de la vacuna PARA VACUNAS VIVAS ∗ Embarazo ∗ Inmunodepresión Tabla 2 CONDICIONES QUE NO SON CONTRAINDICACION PARA LA INMUNIZACION ∗ Historia de alergia ∗ Historia de epilepsia ∗ Sintomatología respiratoria leve al momento de la inmunización ∗ Reacción adversa a otra vacuna ∗ Pretérmino ∗ Tratamiento antibiótico al momento de la inmunización Tabla 3 VACUNAS VIRALES Vacuna contra el sarampión El sarampión es una enfermedad altamente contagiosa que produce un cuadro clínico caracterizado por fiebre, sintomatología respiratoria, conjuntivitis y exantema. Esta producido por el virus del sarampión que pertenece a la familia Paramyxoviridae, género Morbillivirus. Antes del descubrimiento de la vacuna antisarampionosa en los años sesenta, el sarampión causaba alrededor de 135 millones de casos y la muerte de siete a ocho millones de niños por año en todo el mundo. Esta enfermedad continúa siendo la principal causa de muerte entre las enfermedades inmunoprevenibles de la infancia y afecta en gran medida a niños malnutridos o que viven en zonas urbanas en condiciones de hacinamiento. Todavía

mueren de sarampión alrededor de un millón de niños por año y muchos quedan con secuelas permanentes de la infección, en su mayoría en países en desarrollo. Puede matar entre el 10 al 20% de las personas que contraen la enfermedad. Treinta por ciento de los casos presentan complicaciones: otitis media, larigotraqueobronquitis, neumonía o encefalitis. La vacuna en uso actualmente esta constituída por virus vivos, atenuados por múltiples pasajes por huevos embrionados. Está disponible en forma monovalente así como combinada con otras vacunas formando la llamada triple viral (sarampión, rubéola, parotiditis). Se recomienda la administración de una dosis de la vacuna triple viral, alrededor del año de vida (12-15 meses) y otra al ingreso escolar (4-6 años). En nuestro país esta vacuna se administra, dentro del esquema de vacunación, a los 12 meses y a los 5 años. No presenta efectos adversos importantes. Las contraindicaciones para recibir esta vacuna son: anafilaxia al huevo, alergia a la neomicina, alteraciones en la inmunidad y embarazo. Las personas infectadas con HIV se pueden vacunar en forma segura, siempre que no tengan una inmunodepresión severa. Vacuna contra la rubéola La rubéola es una enfermedad habitualmente leve, más conocida por sus secuelas que por la infección en sí. Suele causar fiebre moderada, un exantema que dura tres días y se propaga de la cabeza a los pies, y linfadenopatía. El interés mayor en desarrollar una vacuna contra esta enfermedad fue el de prevenir las consecuencias devastadoras de la infección congénita. No fue sino hasta los años sesenta, con la pandemia de rubéola de 1962 a 1965, que el mundo tomó plena conciencia del daño que podía ocasionar la rubéola. Entre 1964 y 1965 se produjeron alrededor de doce millones y medio de casos de rubéola adquirida en USA. En cuanto a las consecuencias de la infección durante el embarazo, se notificaron más de 11.000 abortos y nacieron aproximadamente 20.000 niños con Síndrome de Rubéola Adquirida (SRC), de los cuales 2.100 murieron durante el período neonatal. De los niños con SRC, casi 12.000 tenían sordera, 3.580 eran ciegos y 1.800 presentaban retraso mental. La epidemia también tuvo repercusiones económicas, y se calcula que en ese país costó más de US$ 800 millones. El resultado de todo eso fue el reconocimiento de la importancia del SRC. La vacuna que ahora se usa en todo el mundo se elabora con virus vivo atenuado de rubéola ( 4

RA 27/3). Fue obtenida por el Dr. Stanley A. Plotkin entre 1965 y 1967 en el Instituto Wistar de Estados Unidos. Esta vacuna induce inmunidad al imitar la infección natural por el virus de la rubéola. El virus se atenúa pasándolo entre 25 y 30 veces por cultivo tisular. La viremia y la excreción faríngea resultantes son de una magnitud mucho menor que las ocasionadas por la infección natural y no son transmisibles. La vacuna contra la rubéola induce respuestas de anticuerpos IgM e IgG. La presencia prolongada de anticuerpos IgG elimina la posibilidad de una viremia tras la exposición subsiguiente al virus de la rubéola en circulación. Al inducir la secreción de IgA para bloquear la replicación en la mucosa nasofaríngea, la vacuna protege al organismo contra la reinfección. Más del 95% de las personas vacunadas presentan seroconversión. Esta vacuna es muy eficaz, y se cree que confiere inmunidad de por vida. La vacuna contra la rubéola es habitualmente inocua. El virus de la vacuna por lo general no es transmisible. Las reacciones adversas a la vacuna rara vez son graves y generalmente se resuelven espontáneamente. Sin embargo, está contraindicada la inmunización de la embarazada y conviene diferir la del hijo con quien mantiene estrecho contacto. Esta vacuna se encuentra en forma monovalente pero se administra, principalmente, combinada con la vacuna contra el sarampión y la parotiditis (triple viral). Las reacciones adversas más comunes al componente de la vacuna contra la rubéola son síntomas de las articulaciones. Las indicaciones para la vacunación son las mismas que para la triple viral. La vacunación del adulto está indicada para el personal de salud y mujeres en edad fértil que no tengan pruebas aceptables de inmunidad y no estén embarazadas. Las contraindicaciones generales son las mismas que para la triple viral. Vacuna contra la parotiditis La parotidits o paperas es una infección viral aguda y contagiosa, causada por un miembro de la familia Paramyxoviridae. Está caracterizada por un agrandamiento doloroso de las glándulas salivares, comúnmente las parótidas. Desde 1967, se cuenta con una vacuna viva atenuada por múltiples pasajes por huevos embrionados (cepa Jerryl-Lynn). Induce seroconversión en cerca del 97% de los niños y en el 93% de los adultos. Está disponible en forma monovalente así como formando parte de la triple viral.

Los efectos adversos, indicaciones y contraindicaciones son las ya comentadas para la triple viral. Vacunas antipoliomielíticas La poliomielitis es una enfermedad que puede cursar asintomática o producir una meningitis aséptica y/o una parálisis fláccida asimétrica. Comienza con una infección a nivel de faringe e intestino que puede pasar desapercibida o paucisintomática pero que se puede diseminar por vía hematógena para producir las formas más graves. La inmunidad contra esta enfermedad se logra de dos maneras: 1. Por inmunización 2. Luego de la infección natural La infección por poliovirus otorga inmunidad de por vida pero sólo contra el tipo de poliovirus causal (tipo 1, 2 o 3). Desde el año 1991, América está libre de la enfermedad paralítica causada por virus salvaje. Continúa siendo endémica en muchos países de Africa central y el sudeste asiático. La OMS ha establecido como objetivo la erradicación de esta enfermedad para el año 2000. Existen dos tipos de vacunas contra poliovirus: ∗ Vacuna oral viva atenuada (OPV) desarrollada por el Dr.Albert Sabin en 1961 ∗ Vacuna inactivada (IPV) desarrollada por el Dr.Jonas Salk en 1955. Ambas vacunas son altamente efectivas (eficacia del 90 a 100%) contra los 3 tipos de poliovirus, pero existen diferencias significativas entre las dos (ver Tabla 4). Vacuna oral contra poliovirus Esta vacuna genera una respuesta de anticuerpos en sangre contra los 3 tipos de poliovirus. En el curso de la infección esto protege contra la posibilidad de diseminación del virus al sistema nervioso. Pero esta vacuna, que se administra por vía oral, también produce una inmunidad de tipo local a nivel de la mucosa intestinal. Estos anticuerpos secretorios limitan la multiplicación de los virus salvajes a nivel intestinal. Por esta razón esta vacuna frena rápidamente la transmisión persona a persona de los virus salvajes y se ha utilizado en brotes de polio aún en países que, habitualmente, solo utilizan vacuna inactivada (Países Bajos, 1992). El inconveniente de esta vacuna es la posibilidad de desarrollar polio vacunal, tanto en el vacunado como en sus contactos. Este riesgo es sumamente bajo, cerca de 1 caso cada 3 millones de dosis pero es mayor luego de la primera dosis 5

que de las demás. Por esta razón, en países donde el riesgo de polio causada por virus salvaje ha desaparecido, se está considerando un esquema de vacunación combinado utilizando IPV en las dos primeras dosis (que no conlleva riesgo de enfermedad por virus vacunal) y OPV en las siguientes. Vacuna inactivada contra poliovirus Es una vacuna obtenida por inactivación del virus con formaldehido. Otorga inmunidad de tipo

humoral, por lo tanto previene la diseminación de la infección al sistema nervioso. Sin embargo la inmunidad local que induce es muy baja y por tanto otorga protección individual contra la parálisis pero no previene eficazmente la diseminación de los virus salvajes. Esta vacuna esta recomendada para la población inmunocomprometida.

OPV Ventajas

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Desventajas

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IPV No requiere equipo de inyección ni personal entrenado Barata Puede causar parálisis en el vacunado o contacto cercano

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No tiene riesgo de desarrollar infección por polio vacunal

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Escasa inmunidad local Riesgo de circulación de cepas salvajes Costosa Requiere personal entrenado y equipo de inyección. Tabla 4

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Vacuna contra el virus de la hepatitis B Se trata de una vacuna de subunidades. Este tipo de vacunas se obtiene mediante aislamiento bioquímico del componente inmunogénico de bacterias, virus o células infectadas por virus o por expresión de genes víricos clonados en bacterias o células eucariotas. La vacuna contra el virus de hepatitis B consiste en antígeno de superficie de la envoltura viral (HbsAg) purificado. En el pasado éste era obtenido por purificación de plasma de sangre obtenida de portadores crónicos. Hoy en día estas vacunas contiene ese mismo antígeno, pero producido por un hongo levaduriforme, Saccharomyces cerevisiae, al que se le ha introducido un plásmido con el gen que codifica la síntesis de este antígeno. Este es purificado, tratado químicamente y absorbido en aluminio para la inmunización. Este tipo de vacuna no contiene elementos extraños, potencialmente infectantes, como otros virus que pudieran eludir la inactivación (por ejemplo VIH) en el caso de vacunas producidas con sangre de donantes. Esta vacuna se debe administrar a adultos en riesgo: • Personal de salud • Pacientes en hemodiálisis • Drogadictos intravenosos • Contactos cercanos o parejas de portadores crónicos • Homosexuales y bisexuales

• Pacientes que reciben productos de origen sanguíneo. En adultos el esquema de inmunización es de dos dosis separadas por un mes y luego una tercera dosis 6 meses después de la primera. En nuestro país esta vacuna se administra dentro del esquema de vacunación a niños a los 2, 4, 6 y 12 meses de edad (vacuna pentavalente). La duración de la protección es incierta y se ha establecido como 10 mIU/ml el nivel de anticuerpos anti HBsAg indicativos de seroprotección. Cuando el título cae por debajo de este nivel se considera una dosis de refuerzo, aunque se ha demostrado que todavía puede existir protección contra la hepatitis clínica. En cuanto a las reacciones adversas, la Organización Mundial de la Salud (OMS), con la ayuda de expertos externos en neurología, epidemiología, inmunología y salud pública, ha examinado con cuidado las pruebas científicas relacionadas con la posibilidad de que la vacuna contra la hepatitis cause enfermedades desmielinizadoras tales como esclerosis múltiple. La OMS cree que los datos científicos disponibles no muestran una relación de causa-efecto entre la vacunación contra la hepatitis B y ciertas enfermedades del sistema nervioso central, incluyendo la esclerosis múltiple. Desde 1981 se han usado más de mil millones de dosis de vacuna contra la hepatitis B (HB), con resultados excelentes en cuanto a su inocuidad y 6

eficacia. La vacuna es 95% eficaz para prevenir la presentación del estado de portador crónico de hepatitis B. La vacuna HB es la primera contra un tipo importante de cáncer humano, ya que los portadores crónicos de hepatitis B corren un riesgo muy grande de morir de cirrosis o cáncer del hígado. Hasta la fecha, 100 países han agregado esta vacuna a sus programas de vacunación nacionales, y muchos países industrializados han iniciado programas para vacunar también a niños y adolescentes. Vacuna contra la varicela La varicela es una infección viral aguda, altamente contagiosa, de distribución mundial. Durante la niñez esta enfermedad tiende a ser un cuadro leve pero puede complicarse con neumonía o encefalitis. En los adultos es mucho más severa y puede ser fatal en neonatos e inmunodeprimidos. La mortalidad en adultos es 30-40 veces más alta que en niños entre 5-9 años. Luego de la infección, el virus se mantiene latente en los ganglios neurales y cuando se produce su reactivación, puede causar Zoster (“culebrilla”). La infección natural induce una inmunidad de por vida contra la varicela clínica, pero no previene el establecimiento de una infección latente ni la posibilidad de sufrir una reactivación de la misma. Las vacunas contra esta enfermedad están basadas en una cepa del virus de varicela-zoster atenuada (cepa Oka) por múltiples pasajes por diferentes cultivos celulares. Se encuentran en el mercado desde 1974. Los extensos estudios que garantizan su seguridad y eficacia han permitido la inclusión de esta vacuna en los planes de inmunización de numerosos países, incluido el nuestro. Cuando se incluye esta vacuna en un programa de inmunización, es importante asegurar una cobertura alta de manera de evitar cambios en la epidemiología de la enfermedad que resulten en un aumento de los casos en adultos. Luego de una dosis de esta vacuna, se observa seroconversión en alrededor del 95% de los niños sanos. La edad óptima para la vacunación es entre los 12 y 24 meses. En nuestro país se administra una sola dosis a los 12 meses de edad junto a la vacuna pentavalente y a la triple viral. La vacunación simultánea con todas estas vacunas es un procedimiento seguro e inmunogénico, siempre que se inyecten en diferentes sitios y utilizando jeringas separadas. La inmunidad a la vacuna contra la varicela dura entre 10 a 20 años, de acuerdo a estudios llevados a cabo en Japón. En USA la vacunación

durante la niñez otorga una protección del 70 a 90% contra la infección y del 95% contra enfermedad severa después de 10 años de inmunizados. No se han observado efectos adversos graves y lo que puede observarse es inflamación local. En inmunocomprometidos la vacunación esta contraindicada por temor a que se produzca una infección generalizada. Otras contraindicaciones son: reacciones anafilácticas a algún componente de la vacuna (incluyendo neomicina), embarazo, enfermedad severa en el momento de la vacunación. Vacuna contra el virus de la hepatitis A Existen, actualmente dos vacunas contra el virus de la hepatitis A aprobadas para su uso en USA. Ambas están construidas por virus de hepatitis A inactivados, que se inactivan con formaldheido a partir de partículas producidas en células diploides humanas. Ambas son muy seguras, produciendo sólo efectos secundarios leves. Una dosis es suficiente para inducir una respuesta de anticuerpos que, aunque baja, es capaz de proteger contra la hepatitis A clínica. En adultos se recomienda una dosis y un refuerzo a los 6-12 meses. En niños se administran 2 o 3 dosis de acuerdo a la potencia de la vacuna. Se recomienda la vacunación en: • Personas que viajan a zonas endémicas • Homosexuales • Hepatopatía crónica • Drogadictos • Trabajadores de la salud • Manipuladores de alimentos Vacunas contra Rotavirus Los rotavirus son una de las principales causas de diarrea en lactantes y niños pequeños. La vacunación es una medida de control que puede tener un impacto significativo. Existen 4 serotipos responsables de la mayoría de los casos aunque en cada país pueden existir otros serotipos prevalentes. Hasta 7 candidatas a vacunas están en desarrollo pero solo una se ha licenciado para su uso. Se trata de la vacuna recombinante rhesus tetravalente (RRV-TV). Esta basada en una cepa de rotavirus simiano que tiene una proteína VP7 altamente relacionada a la del serotipo G3. Para inducir inmunidad protectora contra los demás serotipos, se desarrollaron vacunas recombinantes que incorporan especificidad contra los serotipos G1, G2 y G4. Se ensayaron individualmente 7

respecto a seguridad e inmunogenicidad, y se combinaron en un preparado tetravalente. La administración de esta vacuna es por vía oral, con 3 dosis a intervalos de 4 semanas, con una primera dosis temprana a las 6 semanas de vida. En cuanto a la eficacia, la vacuna disminuye el riesgo de enfermedad severa en un 80% y reduce la probabilidad de episodios de diarrea en un 50 y un 70%. Entre el 88 y el 93% de los niños demostraron un aumento significativo de anticuerpos neutralizantes luego de haber recibido 3 dosis de la vacuna. VACUNAS BACTERIANAS Las vacunas bacterianas pueden estar constituídas por células bacterianas totales muertas, por bacterias vivas atenuadas, por toxoides, por polisacáridos capsulares, o por antígenos purificados. También pueden ser conjugadas, como luego veremos. Vacunas antitetánica y antidiftérica El tétanos es una enfermedad producida por un bacilo gram positivo anaerobio, Clostridium tetanii. Es una enfermedad prevenible pero aún siguen ocurriendo casos. En muchos países, el tétanos neonatal es la causa de la mitad de todas las muertes neonatales y de un cuarto de la mortalidad infantil. Antes que se estableciera la meta de la eliminación del tétanos neonatal como problema de salud pública, se calcula que en las Américas morían anualmente de esta enfermedad más de 10.000 recién nacidos. La inoculación de esporos bacterianos en heridas profundas o con necrosis tisular, favorece la proliferación de formas vegetativas con la consecuente producción de una exotoxina neurotóxica. Esta es tomada por las terminaciones nerviosas y transportada intraaxonalmente a neuronas espinales. En la motoneurona pasa al espacio presináptico donde bloquea la liberación de neurotransmisores, fundamentalmente inhibitorios. La ausencia de inhibición resulta en contracción de músculos agonistas y antagonistas. La difteria es una enfermedad producida por un bacilo gram positivo aerobio, Corynebacterium diphteriae. Tiene una baja incidencia, a pesar de que muchos adultos carecen de títulos de anticuerpos adecuados. La puerta de entrada de esta infección es la orofaringe, donde se produce una faringitis pseudomembranosa. Los efectos letales de esta infección son debidos a la producción, por este agente, de una potente exotoxina con acción a nivel de todas las células, pero preferentemente a nivel miocárdico, renal y nervioso.

En 1990 comenzó una epidemia de esta enfermedad en algunos países de la antigua Unión Soviética. Un factor importante en la aparición de esta epidemia fue la presencia de un gran número de niños y adultos susceptibles, lo que permitió la diseminación de cepas toxigénicas de Corynebacterium diphteriae. Esta epidemia, y otras ocurridas en el mundo, obligan a plantearse la necesidad de mantener y mejorar la cobertura de vacunación contra esta enfermedad, y considerar refuerzos durante toda la vida. Las exotoxinas antes mencionadas, se caracterizan por la posibilidad de su transformación en toxoide. Este es una molécula derivada de la toxina original que ha perdido la capacidad tóxica pero mantiene su capacidad inmunogénica. Los toxoides son obtenidos por detoxificación de la toxina respectiva por tratamiento con formol y calor. La toxina es obtenida a partir de cultivos del agente en medios químicamente definidos para impedir la inclusión de proteínas heterólogas en el preparado final. Para la fabricación de las vacunas, una vez detoxificadas son purificadas por precipitación salina fraccionada o ultrafiltración, obteniéndose un toxoide altamente purificado y de un gran poder antigénico. Este toxoide es absorbido a un gel de hidróxido de aluminio y fosfato que actúa como adyuvante. La eficacia de estas dos vacunas es muy buena con niveles de protección entre el 87 y 96% para la difteria y de más del 90% para el tétanos. Vacunas contra Pertussis La tos ferina o Pertussis es una infección respiratoria aguda, altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis. Se estima que se producen entre 20 y 40 millones de casos al año, 90% de los cuales se producen en países en vías de desarrollo con una mortalidad situada en los 200 a 300000 casos por año. Siendo una enfermedad típicamente infantil, en los últimos años se ha observado un aumento de su incidencia, en jóvenes y adultos, ya que la vacunación produce una protección que dura entre 5 a 10 años. Por esto se ha comenzado a considerar la administración de dosis de refuerzo en esta población. Aunque la enfermedad es leve en los adultos, la tos persistente es su principal síntoma, estos sirven como reservorio para la diseminación de la enfermedad a lactantes y niños pequeños. Vacuna a células totales de Pertussis Por muchas décadas se ha utilizado una vacuna constituida por células bacterianas totales inactivadas. El principio de estas vacunas es la 8

muerte bacteriana para evitar los efectos de la infección pero preservando las estructuras antigénicas de importancia en la patogénesis de la infección. La inmunización con vacuna a células totales en combinación con los toxoides tétanico y diftérico (DTwP o triple bacteriana) ha mostrado una eficacia del 80% o más y en aquellos países con una buena cobertura en materia de vacunación, la morbilidad y mortalidad por Pertussis ha sido reducida a niveles bajos. Sin embargo, esta vacuna puede producir reacciones adversas leves, convulsiones breves y raramente eventos neurológicos serios. Los efectos adversos menores como enrojecimiento, edema local y fiebre se observan uno cada 2-10 dosis. Las reacciones de tipo neurológico, que incluyen convulsiones breves y el llanto prolongado ocurren en menos de un caso cada 100 dosis. Otros trastornos neurológicos transitorios son raros, menos de un caso cada 2000 dosis. No se ha asociado la administración de esta vacuna con daño neurológico permanente. Vacunas acelulares anti Pertussis Buscando evitar los efectos adversos de la vacuna a células totales, se ha desarrollado una nueva generación de vacunas contra Pertussis, llamadas vacunas acelulares. Estas vacunas, que contienen entre 1 y 5 componentes purificados de Bordetella pertussis, han probado ser eficaces y producen menos efectos adversos. La primer vacuna acelular fue desarrollada en Japón, donde fue aprobado su uso en niños desde los 2 años a partir de 1981 y en niños a partir de los 3 meses en 1989. La primera combinación con los toxoides tetánico y diftérico (DTaP) fue aprobada para su uso en USA en 1991. Están en uso en varios países aunque son más caras que la de células totales. Ambos tipos de vacunas se pueden combinar con los toxoides tetánico y diftérico. Las mejores vacunas acelulares muestran una eficacia similar a la vacuna de células totales, además, de acuerdo a reciente estudios, muestran una menor incidencia de efectos adversos. Por esta razón es probable que estas vacunas comiencen a reemplazar a las de células completas tanto en las series primarias como en los refuerzos. BCG (Bacilo de Camille Guerin) Se trata de una vacuna contra la tuberculosis (ver capítulo correspondiente). Se prepara a partir de una cepa de Mycobacterium bovis atenuada a través de múltiples pasajes por cultivo. Fue administrada por primera vez a seres humanos en 1921 y es extremadamente útil para prevenir

ciertos tipos de tuberculosis como la tuberculosis miliar y la meníngea del primer año de vida. La vacuna se administra inmediatamente después del nacimiento. Se administra en forma intradérmica. Si se administra en forma correcta es extremadamente segura. Sin embargo, si se administra muy profundamente, pueden aparecer reacciones locales como úlceras y linfadenitis regional. El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de la OPS recomienda que los países con una alta incidencia de infección tuberculosa inmunicen con una dosis de BCG a todos los recién nacidos. Esta vacuna no debe ser administrada a individuos infectados con HIV. Vacunas constituidas por polisacáridos capsulares Los polisacáridos capsulares de Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b son capaces de inducir la producción de anticuerpos protectores en niños mayores de 2 años. Dado que las infecciones causadas por estas bacterias tienen una tasa de ataque mayor en los 2 primeros años de vida, se necesita un inmunógeno más efectivo para lograr buenos niveles de anticuerpos protectores en esta edad. Las vacunas polisacáridas conjugadas utilizan una proteína para amplificar la respuesta inmune, estimulando de esta manera la producción de anticuerpos protectores en niños a partir de los 2 meses. La vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b fue introducida en 1990 y ha eliminado, virtualmente, los casos de enfermedad invasiva en las áreas donde la vacuna es de amplio uso. Las vacunas conjugadas contra Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae estan en fase de experimentación. Vacunas contra Neisseria meningitidis La enfermedad meningocóccica está asociada a una alta tasa de mortalidad (5 - 15 %) a pesar de adecuados servicios médicos. La enfermedad endémica es más común en niños menores de 5 años, con la tasa más alta de ataque en lactantes de 3 a 12 meses. Las epidemias meningocóccicas también incluyen a niños mayores y adultos. En nuestro país los casos de meningitis a meningococo son producidos por los serogrupos B y C. En el caso de los serogrupos A y C las vacunas están compuestas por los polisacáridos respectivos. Estas vacunas son seguras y efectivas para niños de 2 años en adelante y se recomienda la inmunización en grupos de riesgo 9

(esplenectomizados y deficiencias de complemento) y a gran escala cuando existe riesgo de epidemia por alguno de estos serogrupos. En niños mayores de 4 años la duración de la protección es de por lo menos 3 años pero en niños menores esta puede ser menor, por lo cual esta vacuna no se recomienda para uso rutinario en los programas de inmunización infantil. Las vacunas licenciadas, a nivel internacional son monovalentes (grupo A o C), bivalentes (grupo A y C) o tetravalentes (grupos A, C, Y y W-135). El polisacárido de tipo B presenta una débil inmunogenicidad y además presenta similitudes con una glicoproteína neural humana, por lo cual las vacunas en uso se basan en proteínas de la membrana externa de la pared. Los problemas en el desarrollo de este tipo de vacunas es la gran diversidad de serotipos y subserotipos dentro de N.meningitidis serogrupo B. Las vacunas constituidas por OMP son preparadas a partir de una cepa particular y como muchas de las OMP presentan grandes variaciones entre las diferentes cepas, una gran proporción de los anticuerpos protectores inducidos son tipo-específicos. En nuestro país está disponible una vacuna contra N.meningitidis serogrupos B y C de origen cubano (VA-MENGOC-BC), producida por el Instituto Finlay. Está compuesta por proteína de membrana externa de la cepa B: 4:P1.15, cerca de 1% de lipopolisacárido y fosfolípidos, adicionada con polisacárido capsular del serogrupo C e hidróxido de aluminio. Se utilizan dos dosis de 0,5 ml por vía intramuscular separadas por un intervalo de 6 a 8 semanas. Esta vacuna no presenta efectos adversos graves. Se ha estudiado la efectividad de esta vacuna en diferentes países (Brazil, Chile, Cuba), con resultados muy diversos. Vacuna contra Streptococcus pneumoniae En los países en desarrollo Streptococcus pneumoniae es una importante causa de mortalidad en niños menores de 5 años. De los más de 80 serotipos que existen, son 7 los que causan entre el 50 al 80% de los aislamientos invasivos pediátricos. En 1983, una vacuna compuesta por 23 serotipos de polisacárido capsular fue licenciada para su uso en USA, reemplazando a la de 14 serotipos licenciada en 1977. Cada polisacárido es preparado separadamente y estimula una respuesta inmune tipo-específica. Esta vacuna comprende aproximadamente el 90% de los tipos

responsables de infección neumocóccica bacteriémica. La duración de los niveles de anticuerpos protectores es de 5 a 10 años en adultos mientras que para los niños estos niveles pueden caer entre los 3 y 5 años. Indicaciones de la inmunización: -Niños de 2 años o mayores que tiene un riesgo aumentado para enfermedades serias por S.pneumoniae. Esta categoría incluye pacientes con anemia falciforme, esplenectomizados, síndrome nefrótico o infectados con HIV. -Adultos inmunocompetentes que están en riesgo aumentado de infectarse con S. pneumoniae por tener una enfermedad crónica como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, diabetes, alcoholismo, cirrosis, o una edad mayor de 65 años. -Adultos inmunoincompetentes Vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b Haemophilus influenzae tipo b es un bacilo gram negativo capaz de causar meningitis, neumonia y epiglotitis en niños menores de 5 años. Los niños menores de 1 año son los que están en mayor riesgo y la enfermedad es rara en mayores de 5 años. Para controlar la meningitis y otras infecciones graves causadas por Hib se necesita la vacunación activa de lactantes y niños. Se recomienda y se justifica usar regularmente vacunas contra Hib por las siguientes razones: • complicaciones graves y discapacitantes en los sobrevivientes a Hib • aumento de la resistencia a los antibióticos • disponibilidad de vacunas eficaces e inocuas Desde 1990 se han obtenido vacunas más eficaces, que la de polisacárido de cápsula, mediante la conjugación del polisacárido con proteínas portadoras: proteinas similares a toxoide diftérico (CRM197), toxoide tetánico o proteínas de membrana externa meningocóccica (OMP). Son las llamadas vacunas conjugadas. La conjugación del PRP con una proteína induce una respuesta inmune de tipo T-dependiente. Estas nuevas vacunas producen inmunidad en niños pequeños y parecen inducir memoria inmunitaria. La eficacia de la vacuna excede el 95% en los lactantes vacunados con el esquema completo de vacunación contra Hib, a partir de los 2 meses. Los niños sanos mayores de 5 años no necesitan la vacuna contra Hib. Se recomienda que las personas que corren un gran riesgo (por ejemplo, inmunodeficiencia, esplenectomía) 10

reciban una dosis de vacuna Hib y, si es necesario, vuelvan a ser vacunadas en cualquier momento. Desde que se comenzó su uso, en nuestro país, las enfermedades invasivas causadas por H.influenzae tipo b han casi desaparecido. En extensos ensayos llevados a cabo en Finlandia, Estados Unidos y el Reino Unido, así como con su uso en los programas de vacunación de rutina de los países desarrollados, se ha comprobado la inocuidad de las vacunas conjugadas contra Hib. No se han reportado efectos indeseables serios. Por lo general, las reacciones adversas a las vacunas conjugadas contra Hib son raras. Se han notificado reacciones tales como hinchazón, enrojecimiento y dolor en 5% a 30% de las personas vacunadas, que generalmente se resuelven en el plazo de 12 a 24 horas. Las reacciones sistémicas, como fiebre e irritabilidad, son poco comunes. Tras la administración simultánea o concurrente de la vacuna Hib con otras vacunas de la infancia, las reacciones son similares a las que causa cada vacuna por separado VACUNAS EXPERIMENTALES La administración de vacunas por gérmenes vivos atenuados a través de la vía natural de la infección tiene el fundamento teórico y la comprobación práctica en la importancia que las defensas locales en la puerta de entrada de la infección (mediadas fundamentalmente por la IgA) en la defensa contra las infecciones que se generalizan secundariamente o en aquellas que por ejercer una acción local sin atravesar las barreras primarias y por lo tanto hacen que la respuesta inmune sistemática no tenga o tenga poca efectividad sobre la prevención de la enfermedad. Especial interés se ha volcado sobre patógenos entéricos donde aún no se dispone en la mayoría de los casos de vacunas efectivas. En el caso de la fiebre tifoidea se ha logrado preparar una vacuna con gérmenes vivos para administración oral. Está constituida por una mutante gal-E (ha perdido el gen de la enzima UDP galactosa epimerasa) de la cepa Vi negativa T y 2, esta mutante se ha denominado T y 21a. Es una vacuna estable, segura, puede conservarse en forma liofilizada y se reconstituye en buffer de sacarosa fosfato. La cepa vacunal puede ser aislada en el día siguiente a la administración de la vacuna. Se administra por vía oral en dosis de 1010-1011 microorganismos en 5 a 8 dosis administrada por vía oral. Se han hecho pruebas sobre poblaciones humanas mostrando una eficacia del 85 %.

En la misma línea se han desarrollado vacunas experimentales para la prevención de la Shigelosis utilizando: 1. cepas mutantes estreptomicina dependientes de Shigella que han perdido la habilidad de atravesar la mucosa 2. híbridos de E.coli y Shigella que llegan a la lámina propia pero no se multiplican. Ninguna de estas ha sido aceptable por su potencial patógeno o por su baja eficacia. Más promisorio parece ser el uso de una cepa de Salmonella tiphy T y 21a a la cual se le transfiere el plásmido que codifica el antígeno 1 de Shigella sonnei. Esta cepa administrada oralmente al ratón confiere inmunidad contra S.tiphy y contra Shigella sonnei. En el caso de Escherichia coli enterotoxigénico se han realizado numerosos intentos de preparación de vacunas con fragmentos no tóxicos de sus toxinas, como la fracción B de la toxina termolábil (la toxina termoestable es un pobre inmunógeno). Un mejor conocimiento de su mecanismo patogénico ha mostrado colonización de la mucosa por este agente es un paso previo indispensable para la producción de toxinas, y que estas mediada por unas estructuras de la superficie bacteriana llamadas ADHESINAS o FIMBRIAS o factores de colonización. Para las cepas humanas por ejemplo se han identificado el CFA I, CFA II y el factor de colonización E8775, entre otros. Son estructuras proteicas antigénicas con especificidad serológica que se adhieren a receptores específicos de la membrana celular de la mucosa. Estos factores están codificados en plásmidos transferibles. Técnicas de ingeniería genética podrán proveer de mutantes de E.coli productores de anticuerpos neutralizantes secretores en las membranas mucosas. También pueden teóricamente usarse como vehículos de plásmido que codifica estos factores la mutante de Salmonella tiphy T y 21a. PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA VACUNACION Se estan perfeccionando nuevas tipos de vacunas obtenidas por técnicas de biologia molecular. Es posible crear nuevas vacunas vivas mediante mutaciones inducidas por tecnicas de ingenieria genetica, como ya hemos visto. Los genes de agentes infecciosos que no se pueden atenuar adecuadamente, podrían insertarse en virus inocuos (ej: vaccinia) para obtener vacunas de virus híbridos. Esta estrategia prometedora permite el desarrollo de una vacuna polivalente contra muchos agentes infecciosos en un solo vector seguro, barato y relativamente 11

estable. Tras la administración, el virus híbrido expresa los antígenos insertados e inicia una respuesta inmune contra ellos. Se estan perfeccionando, también, vacunas a subunidades basadas en técnicas de ingeniería genética, mediante clonación de genes codificadores de proteínas inmunogénicas en vectores bacterianos o eucariotos. No podemos dejar de mencionar un nuevo encare de inmunización, aun en estado de experimentación, las vacunas de ADN. Estas consisten en administrar una molécula de ácido nucleico que contiene uno o varios genes para proteínas específicas del virus. Estas moléculas se obtienen mediante recombinación de un plásmido con genes virales estructurales. El hecho de producirse en plásmidos permite una producción a gran escala de estas moléculas, a través de la multiplicación bacteriana. Una vez el ADN purificado es administrado, será capaz de introducirse en las células eucariotas de un tejido blanco. Una vez dentro será capaz, a través de un proceso de replicación normal, de expresar en la superficie proteínas especificas del virus. Estos antígenos virales se expresan asociados a las moléculas tipo I del complejo mayor de histocompatibilidad, similar al proceso de presentación del antígeno de las vacunas a virus vivos atenuados. Este tipo de interacción estimula una respuesta inmune citotóxica eficaz, y ha sido el encare utilizado en la investigación de una vacuna efectiva y segura contra el Virus de Inmunodeficiencia Humana. Los problemas de seguridad que plantean estas vacunas incluyen la posibilidad de que el ácido nucleico sea captado por tejidos diferentes a los

deseados, el potencial oncogénico que pueda tener el ADN plasmídico, la generación de respuesta inmune anti ADN, y el hecho de no tener seguridad de lo que puede pasar con el ADN que no logra ingresar al tejido blanco. ESQUEMA DE VACUNACION Para decidir cómo realizar una inmunización contra una enfermedad específica y especialmente en qué momento y sobre qué población se va a realizar, es necesario tener en cuenta la epidemiología de la enfermedad y el grado de respuesta del huésped a la administración de la vacuna. Es importante considerar los resultados de los trabajos de campo realizados con las vacunas disponibles a los efectos de determinar su efectividad teórica y su conveniencia. Deberá conocerse la incidencia y el rango de morbilidad y letalidad que tiene la enfermedad, la distribución etárea y las variaciones estacionales, determinando cuál es la población de riesgo. Es preciso conocer bien el comportamiento patogénico del germen causal y el nivel de protección que genera la vacuna. Se deberán valorar también los beneficios que puede dar la vacunación comparando la gravedad del cuadro clínico de la infección natural o sus complicaciones con los efectos colaterales de la vacuna. La Organización Mundial de la Salud en el marco de los objetivos Salud para todos en el año 2000 ha organizado y fomentado la aplicación de un programa ampliado de inmunización (PAI). Abarca la prevención de 6 enfermedades prevenibles por vacunación: TBC, Difteria, Tétanos, Pertussis, Poliomelitis y Sarampión. El programa abarca todos los procedimientos de producción, control y distribución de estas vacunas.

ESQUEMA DE INMUNIZACION DEL MSP VACUNAS EDADES MESES AÑOS 0 2 4 6 12 5 12 BCG Pentavalente Polio (OPV) SRP DPT DT TT BCG: Bacilo de Calmette-Guerin Pentavalente: Difteria, Tétanos, Pertussis, Haemophilus influenzae tipo b, Hepatitis B OPV: vacuna oral contra poliovirus SRP: Sarampión, Rubéola, Parotiditis DPT: Difteria, Tétanos, Pertussis DT: Difteria y Tétanos TT: Toxoide Tetánico

C/10 años

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VACUNAS BACTERIANAS DISPONIBLES Enfermedad-Germen Tipo de vacuna Difteria Toxoide Corynebacterium diphteriae Tétanos Toxoide Clostridium tetanii Tos ferina Bacterias inactivadas Bordetella pertussis Haemophilus Conjugada, influenzae tipo b polisacárido capsular + proteína Tuberculosis Bacterias vivas Mycobacterium atenuadas tuberculosis Streptococcus Polisacárido capsular pneumoniae Neisseria meningitidis Polisacárido capsular AyC Neisseria meningitidis Proteínas de ByC membrana externa + polisacárido capsular Cólera Bacterias muertas Vibrio cholerae inactivadas Fiebre tifoidea Bacterias muertas Salmonella typhi VACUNAS VIRALES DISPONIBLES Enfermedad-Germen Tipo de vacuna Sarampión Virus vivos atenuados Rubéola

Virus vivos atenuados

Parotiditis Poliomielitis

Virus vivos atenuados Virus inactivados Virus vivos atenuados Antígeno recombinante

Hepatitis B

Influenza

Virus inactivados

Varicella Hepatitis A

Virus vivos atenuados Virus inactivados

Rotavirus

Recombinante

Fiebre amarilla

Virus vivos atenuados

Indicaciones 2, 4, 6 meses

Vía de administración IM

Revacunación 12 meses, 5 y 12 años

2, 4, 6 meses

IM

2, 4, 6 meses

IM

12 meses, 5, 12 años y luego cada 10 años 12 meses y 5 años

2, 4, 6 meses

IM

12 meses

Recién nacido

SC

5 años

Individuos en riesgo. Ver texto Individuos en riesgo. Ver texto Ver texto.

IM o SC

Viajeros a zonas endémicas Viajeros a zonas endémicas

IM o SC

Indicaciones 12 meses

Vía de administración SC

Revacunación 5 años

12 meses Mujeres seronegativas en edad fertil 12 meses 2, 4, 6 meses 2,4, 6 meses 2, 4, 6, 12 meses Personal de salud y grupos de riesgo. Toda persona mayor de 6 meses con riesgo aumentado de morbimortalidad por infección respiratoria 12 meses Viajeros a zonas de alto riesgo, homosexuales, drogadictos, riesgo ocupacional, hepatopatia 2 dosis 3 dosis separadas por 4 semanas empezando a las 6 semanas de vida Viajeros a zonas de riesgo 1 sola dosis

SC

5 años

SC IM VO IM

5 años 12 meses y 5 años 12 meses y 5 años

SC

IM

SC

SC IM

VO

S/C

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