C17 - Rolul Sistemului Vestibular In Controlul Motor

ROLUL SISTEMULUI VESTIBULAR ÎN CONTROLUL MOTOR Dr. Suciu Oana

Echilibrul  Echilibrul este starea normală de orientare a corpului ce implică şi ajustările necesare modificărilor gravitaţionale şi relaţiilor spaţiale.  echilibrul şi coordonarea sunt funcţii dinamice integrative ce folosesc multiple influxuri senzoriale.  Sistemele senzoriale interacţionează cu sistemele motorii la toate nivelele, asigurând astfel adaptarea la mediu.

Echilibrul 

Informaţiile senzoriale au roluri multiple    

în controlul mişcării în determinarea reacţiilor posturale, în învăţarea de noi mişcări, în orientare, etc.



grup senzorial redundant = sisteme senzoriale ce pot furniza informaţii despre aceleaşi condiţii



Organizarea informaţiilor redundante este un proces complex, sistemul nervos selectează care dintre informaţiile cu privire la mediu şi la relaţia acestuia cu corpul sunt folositoare şi care nu.



Aceste informaţii sunt necesare sistemului nervos pentru a determina poziţia centrului de masă în relaţie cu gravitaţia şi a determina natura suprafeţei de susţinere pe care corpul este situat.



După determinare informaţii corecte, sistemul motor va selecta şi asambla un pachet sau sinergie corespunzătoare ce va deplasa şi echilibra centrul de masă.

Echilibrul  Controlul postural depinde de influxurile redundante vizuale, somatosenzoriale şi vestibulare.  Sistemul vizual înregistrează:

 mişcările obiectelor în mediul înconjurător  mişcările noastre faţă de mediu.

 Informaţiile somatosenzoriale provenite de la receptorii cutanaţi, din muşchi sau articulaţii: natura suprafeţei de sprijin pe care stăm sau mergem  Sistemul vestibular înregistrează poziţia şi mişcarea corpului în relaţie cu gravitaţia,

 poate rezolva eventualele conflicte între informaţiile provenite de la celelalte două sisteme. (răspunsuri motorii neadecvate)

Echilibrul  copiii se bazează mai mult pe informaţiile vizuale  adulţii se bazează pe informaţiile proprioceptive.  Experimental s-a constatat că subiecţii adulţi fără funcţia vestibulară nu cad atunci când stau cu ochii închişi deoarece informaţiile somatosenzoriale sunt suficiente pentru orientare.

Echilibrul  Echilibrul depinde de interacţiunea mai multor componente: organizarea intersenzorială procesul de stabilizare al capului şi ochilor receptarea corespunzătoare a sunetelor şi sistemul musculo-scheletal  sunt necesare pattern-uri de activitate anticipatorii   

Sistemul vestibular  Sistemul vestibular are 2 funcţii principale:  stabilizarea ochilor în spaţiu în timpul mişcărilor capului  asigurarea stabilităţii posturale în repaos şi mişcare.

 sistemul vestibular are 2 componente:  una periferică, reprezentată de labirintul sau aparatul vestibular  una centrală, reprezentată de nucleii vestibulari şi tracturile nervoase ascendente şi descendente.

Reflexele vestibulo-oculare  Una din funcţiile primare ale sistemului vestibular este să stabilizeze ochii în spaţiu.  reflexele vestibulo-oculare - ne permit să urmărim obiecte staţionare în timp ce capul este în mişcare, producând mişcări ale ochilor de viteză egală cu cea a capului dar în direcţie opusă→privirea fixă  RVO orizontal – mişcări laterale ale capului  RVO vertical – flexia-extensia capului

Nistagmusul  Nistagmusul = mişcare involuntară a globilor oculari.  2 faze: rapidă şi lentă.  mişcare lentă iniţiată de canalele semicirculare  faza rapidă este de fapt o redresare o globilor oculari determinată de SNC.  Nistagmusul = orizontal, vertical şi circular.  Nistagmusul fiziologic = reacţie normală la mişcări rotatorii sau angulare ale capului.  persistă în lipsa unor mişcări ale capului - probleme fie în periferie fie în partea centrală a sistemului nervos.  lipsa nistagmusului postrotator - malfuncţia labirintică.

 Sistemul vizual-ocular.  Permite urmărirea unui obiect din spaţiu care se mişcă rapid de-a lungul câmpului vizual fără a întoarce capul.  controlat cortical, voliţional.  independent, cu ajutorul reflexelor vestibulo-oculare sau în competiţie cu acestea, putând intra chiar în conflict cu ele.

 Reflexele cervico-oculare.  menţinerea stabilităţii ochilor.  declanşate probabil de modificări în feedback-ul senzorial al muşchiului rotator profund şi feţele articulare ale gâtului.  gâtul este întors, reflexul cervical completează reflexul produs de canalul orizontal→ mai bună stabilitate ochilor  reflexele cervico- oculare pot substitui în parte lipsa reflexelor vestibulo-oculare.

 În tratarea pacienţilor cu deficite vestibulare, somatosenzoriale sau vizuale se folosesc celel două.

EVALUAREA PACIENŢILOR CU TULBURĂRI VESTIBULARE  Tulburările sistemului vestibular afectează atât controlul postural cât şi cel oculomotor.  vertijul şi dezechilibrul - prezente atât în leziunile centrale şi periferice ale sistemului nervos.  Important dacă leziune SNC: pt că multe din structurile sistemului nervos central sunt implicate în recuperarea după leziunile vestibulare periferice

Teste de evaluare  Testele calorice - evaluarea funcţională a sistemului vestibular periferic

 irigat canalul auditiv extern cu aer sau apă caldă sau rece. Gradientul de temperatură dintre canalul extern şi urechea internă va determina deplasarea endolimfei în canalul semicircular orizontal adiacent (canalele verticale nu sunt suficient de aproape pentru a fi afectate de diferenţa de temperatură).  direcţia fazei rapide a nistagmusului ce apare după stimularea canalului orizontal depinde de temperatura apei şi de poziţionarea pacientului.  apă rece - faza rapidă a nistagmusului va fi în direcţie opusă urechii irigate.  apa caldă - mişcarea ochilor în faza rapidă spre urechea irigată  direcţia nistagmusului – dată de direcţia fazei rapide a globilor oculari deşi stimulul determină faza lentă.  avantajul testării funcţionale separate a fiecărui canal semicircular orizontal, deci putându-se stabili astfel partea leziunii.  dezavantajul acestui test este că rezultatele depind în mare măsură de irigaţie, care la rândul ei poate varia considerabil în funcţie de variantele anatomice ale canalului extern.

Teste de evaluare  Teste rotaţionale axiale verticale.

 măsoară funcţia canalului orizontal  dacă sunt modificate pot determina şi funcţia canalelor verticale.  înregistrate mişcările ochilor pe durata rotaţiei în bloc a corpului pe întuneric.  Testul rotaţional mimează stimularea naturală a sistemului vestibular  dezavantajul că nu poate determina partea leziunii ci doar dacă leziunea este unilaterală.  avantajul acestui test faţă de cel caloric este că poate identifica diminuarea bilaterală a funcţiei vestibulare.

 Teste auditive şi alte teste.

 Testele auditive sunt utilizate pentru a determina dacă problema auditivă este uni- sau bilaterală, conductivă (lanţul de oscioare) sau senzorio-neuronală (cohleea sau nervul).  Frecvenţa la care auzul este dimimnuat şi pattern-ul deficitului auditiv pot ajuta uneori la determinarea diagnosticului la bolnavii cu vertj.  exemplu în boala Meniere există o diminuare a auzului pentru frecvenţele joase iar în ototoxocitate apare frecvent o diminuare pentru frecvenţele înalte.





 

test ce evaluează funcţia sistemului vestibular pe durata mişcărilor cu viteză rapidă ale capului.

 menţine vederea fixată pe o ţintă pe durata unei singure mişcări pasive unidirecţionate a capului.  oamenii normali pot realiza acest lucru fără dificultate, însă cei cu scăderea funcţiilor vestibulare vor mişca ochii pe durata mişcării capului şi vor avea mişcări corective sacadate de refixare a ţintei.

încercarea de a induce nistagmusul prin diferite procedee

 apăsarea pe tragus sau pe urechea medie prin intermediul canalului auditiv extern poate indica existenţa unei fistule între urechea medie şi internă (semnul Hennenbert).  Schimbarea poziţiei poate induce nistagmus în leziuni centrale sau periferice vestibulare.  Hiperventilaţia poate induce nistagmus în caz de scleroză multiplă şi unele afecţiuni metabolice.  Nistagmusul indus de scuturarea capului în leziuni unilaterale

teste care evaluează stabilitatea posturală

 testul Romberg,  evaluarea echilibrului într-un picior cu ochii deschişi sau închişi

stabilitatea posturală dinamică   



mersul în linie dreaptă cu ochii deschişi sau închişi întoarcerea capului într-o parte şi alta în timpul mersului platforme mobile , urmărind reacţia posturală la diferite mişcări ale suprafeţei de sprijin

Testele de evaluare = foarte importante pentru tratament !!!!!

Tratament 

Scopul acestor exerciţii este să îmbunătăţească:   



stabilitatea privirii fixe pe durata mişcărilor capului; interacţiunea vizual – vestibulară pe durata mişcării capului; stabilitatea posturală statică şi dinamică

Tratamentul se bazează pe caracteristica sistemului vestibular şi anume adaptarea

 Exerciţii de sporire a adaptării vestibulare:  Stimularea vestibulară (timpul 1):Lipeşte de perete o foaie de hârtie scrisă, astfel încât să se poată citi. Mişcă capul înainte şi înapoi menţinând privirea fixă pe un cuvânt scris pe hîrtie. Mişcă apoi capul din ce în ce mai repede, menţinând privirea fixată. Fă acest lucru timp de 1-2 minute. Repetă exerciţiul mişcând capul în sus şi în jos.  Interacţiunea vizuo-vestibulară (timpul2):Se lipeşte la fel o foaie de hârtie. Mişcă foaia şi capul înainte şi înapoi în direcţii opuse menţinând privirea fixă pe un cuvânt. Mişcă capul tot mai repede menţinând fixarea timp de 2 minute. Repetă exerciţiul mişcând capul şi foaia în sus şi în jos, în direcţii opuse.

 Aceste exerciţii pot fi efectuate activ sau pasiv, stând jos sau în picioare, cu foaia aproape sau departe.

Tratament 

Exerciţii pentru stabilizarea posturii.

 Scopul exerciţiilor pentru stabilitatea posturală - forţează pacientul să-şi creeze strategii de execuţie a activităţilor zilnice chiar şi atunci când este privat de informaţiile vizuale, proprioceptive sau vestibulare.  Exerciţiile se execută progresiv, sunt din ce în ce mai dificile şi urmăresc următoarele:

 Micşorarea bazei de susţinere (ex. punem bolnavul să treacă din poziţia cu picioarele depărtate în poziţia vârf-călcâie).  Limităm capacitatea pacientului de a-şi mişcă mâinile pentru a se ajuta în echilibru.  Schimbăm apoi modul de prezentare din static (de ex. din poziţia ortostatică liniştită) în dinamic (de ex. mers).  Creştem gradul de dificultate (de ex. mersul învârtit pe o linie dreaptă).



  

Bolnavii care evită mişcările capului trebuie să efectueze exerciţii care încurajează aceste mişcări - îmbunătăţească fixarea privirii pe durata mişcărilor capului şi să îmbunătăţească stabilitatea posturală statică şi dinamică. Mişcările capului trebuie încurajate chiar dacă determină greaţa şi vertij. Exerciţiile care îmbunătaţesc echilibrul constau în mersul asistat şi statul în picioare cu ochii deschişi, scăzând treptat baza de susţinere. Exerciţiile vor fi efectuate combinând mişcări ale ochilor şi capului, la început cu bolnavul aşezat, apoi în picioare şi la sfârşit în timpul mersului.