Bypass Cardiopulmonar Manejo.docx

Bypass cardiopulmonar: manejo Autores: Albert T Cheung, MD Mark Stafford-Smith, MD, CM, FRCPC, FASE Michele Heath, LP, PCCh Editor de la sección: Jonathan B Mark, MD Editor Adjunto: Nancy A Nussmeier, MD, FAHA

INTRODUCCIÓN - El bypass cardiopulmonar (BPC) es una forma de circulación extracorpórea en la que la sangre del paciente se desvía del corazón y los pulmones y se desvía fuera del cuerpo. Las funciones fisiológicas normales del corazón y los pulmones, incluida la circulación de la sangre, la oxigenación y la ventilación, son asumidas temporalmente por la máquina CPB. Por lo general, la solución de cardioplejía se administra para permitir que el cirujano cardiaco opere en un corazón sin latir en un campo en gran parte sin sangre, mientras que otros órganos terminales permanecen adecuadamente oxigenados y perfundidos. Este tema discutirá la gestión de CPB. Los preparativos para el inicio de CPB se discuten por separado. (Ver "Bypass cardiopulmonar: preparaciones e iniciación" .) El proceso de destete de CPB y los problemas comunes encontrados en el período inmediato posterior al paso se abordan por separado. (Consulte "Destete de la derivación cardiopulmonar" y "Tratamiento de los problemas intraoperatorios después de la derivación cardiopulmonar" .) PRINCIPIOS GENERALES Equipo y fisiología : los componentes de la máquina CPB incluyen bombas, tubos y gas (oxigenador) y unidades de intercambio de calor ( figura 1A ) [ 1 ].

Las máquinas modernas de CPB también están equipadas con sistemas que monitorean continuamente la presión, la temperatura y los parámetros sanguíneos de la línea o el circuito (p. Ej., Saturación de oxígeno, gases en sangre, hemoglobina [Hgb], potasio), así como características de seguridad como la detección del nivel de fluido y aire Sistemas y un filtro de sangre en la línea arterial. Durante la CPB, la sangre venosa se drena de la aurícula derecha (AR o vena cava superior e inferior) y se desvía a través de la línea venosa del circuito de la CPB hacia un reservorio venoso ( figura 1A-B).

Las máquinas CPB generalmente están equipadas con tecnología asistida por vacío que facilita el drenaje para mantener un campo quirúrgico sin sangre y permite el uso de cánulas venosas más pequeñas y volúmenes reducidos de circuitos de CPB. La bomba arterial funciona como un corazón artificial al extraer sangre de este reservorio y propulsarla a través de un intercambiador de calor, un pulmón artificial (oxigenador o intercambiador de gases) y, finalmente, un filtro de la línea arterial. La sangre se devuelve al paciente a través de una cánula arterial colocada en la aorta ascendente u otra arteria principal. Se emplean bombas de circuito CPB adicionales u otros componentes según sea necesario para aspirar sangre del campo quirúrgico y administrar una solución de cardioplejíapara producir silencio electromecánico cardiaco, descomprimir el corazón a través de un respiradero y eliminar líquido (ultrafiltración). Así, la máquina cardiopulmonar asume temporalmente las funciones del corazón, los pulmones y, en menor medida, los riñones. El contacto de la sangre con las superficies no endoteliales del circuito CPB induce una respuesta inflamatoria intensa [ 1,2 ]. Esto da como resultado la activación plaquetaria, el inicio de la cascada de coagulación y la disminución de los niveles de los factores de coagulación circulantes. Las células endoteliales y los leucocitos se activan, liberando mediadores que pueden contribuir a la fuga capilar y al edema tisular. Se piensa que muchos de los desafíos encontrados durante el destete de la BPC y el período postbase (por ejemplo, disfunción miocárdica, vasodilatación, sangrado) son consecuencias de esta secuencia inflamatoria [ 3-5 ]. Además, la solución de cebado para el circuito CPB (típicamente 1 a 2 L de una solución

cristaloide balanceada) resulta en hemodilución con anemia temporal o persistente y coagulopatía. Protocolo : los procedimientos quirúrgicos que requieren CPB siguen una secuencia predecible de eventos que incluyen cebado y prueba del circuito de CPB, anticoagulación, canulación vascular, inicio y mantenimiento de CPB, paro miocárdico con protección miocárdica, reperfusión miocárdica y, finalmente, destete y terminación de CPB. Se establecieron protocolos para el manejo de los parámetros de uso de CPB que se aproximan a la fisiología normal ( tabla 1 ) [ 6,7 ]:

Parameters during cardiopulmonary bypass

Adequate activated clotting time (ACT), typically 400 to 480 seconds pH 7.35 to 7.45 pCO2 35 to 45 mmHg pO2 150 to 250 mmHg Flow rate 2.2 to 2.4 L/min/m2 MAP ≥65 mmHg in absence of cerebrovascular disease or aortic atherosclerosis MAP ≥75 mmHg in the presence of cerebrovascular disease or aortic atherosclerosis Mixed venous oxygen saturation ≥75%

●En adultos, la tasa de flujo objetivo durante CPB es de 2.2 a 2.4 L / min / m 2 en pacientes normotérmicos para aproximarse a un índice cardíaco normal; El índice cardíaco disminuye adecuadamente si se induce hipotermia [ 6 ]. ●La presión arterial media (MAP) generalmente se dirige a ≥65 mmHg, pero el objetivo puede ser mayor en pacientes de edad avanzada y en aquellos con enfermedad cerebrovascular [ 6-9 ]. El MAP no debe exceder los 100 mmHg. ● Laadecuación de la perfusión del órgano terminal se determina mediante el análisis de gases en sangre arterial [ 6,7 ] y la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO 2 ), que se monitorea y mantiene de manera continua en un ≥75 por ciento en todo el CPB. Los gases de la sangre arterial, el déficit de la base y los niveles de lactato se controlan de forma intermitente (aproximadamente cada 30 minutos). ● Lospreparativos para el destete de CPB y las listas de verificación para asegurar la preparación para el destete ( tabla 2 ) se describen por

separado. (Consulte "Destete desde la derivación cardiopulmonar", sección "Preparación para el destete" y "Destete desde la derivación cardiopulmonar", sección sobre "El proceso de destete" .)

"WAAARRRRMM" mnemonic for weaning from cardiopulmonary bypass

aryngeal temperature of 37°C and core temperature of approximately 35.5°C)

ost patients remain intubated and sedated with controlled postoperative mechanical ventilation) (adequate supply of muscle relaxants, antiarrhythmic agents, inotropic agents, etc should be ready)

y ventilation and by massaging the heart, assisted by transesophageal echocardiography [TEE] visualization)

al sinus rhythm is ideal, but temporary epicardial pacing is employed if sinus rhythm cannot be achieved)

e between 80 to 90 beats/minute)

potension with normal or elevated bypass flow rate or cardiac output indicates low systemic vascular resistance and a need for vasopressors)

equate ventilation and oxygenation)

alcium [1.09 to 1.3 mmol/L], potassium [4 to 5.5 mmol/L], hemoglobin [≥7 mg/dL], acid –base status normalized) monitors functioning and volume on pulse oximeter audible) Graphic 96370 Version 5.0

MANEJO DE LA PASO CARDIOPULMONAR : los objetivos durante la BPC incluyen el mantenimiento de la anestesia general, la anticoagulación y los parámetros que se aproximan a la fisiología normal para una función óptima del órgano terminal ( tabla 1 ) [ 6,7 ].

Oxigenación, la ventilación, y gases en sangre arterial - arterial pO 2 se mantiene a de 150 a 250 mmHg durante la CEC [ 6,7 ]. Un sistema de monitoreo continuo de parámetros de la sangre arterial está ubicado en la línea arterial del circuito CPB, y un oxímetro venoso continuo está ubicado en la línea de retorno venoso. Los valores de gases en sangre arterial se verifican en el laboratorio o mediante pruebas en el punto de atención aproximadamente cada 30 minutos, lo que también permite la recalibración intermitente del monitor continuo de gases en sangre en la línea arterial. El manejo alfa-stat de los gases de la sangre arterial sin corrección de temperatura se emplea para mantener un rango normal de pCO 2 (35 a 45 mmHg [4.7 a 6 kPa]) y pH (7.35 a 7.45) [ 6,7,10 ]. Mantener la PaCO 2 y el pH dentro de este rango fisiológico durante la BPC es importante para preservar la autorregulación cerebral porque la

hipocarbia disminuye el flujo sanguíneo cerebral. (Consulte "Anestesia para cirugía aórtica que requiere hipotermia profunda", sección "Manejo del ácido-base" .) No se ha demostrado que la ventilación de los pulmones durante la BPC mejore la función pulmonar y puede aumentar la dificultad técnica para el cirujano [ 1113 ]. Algunos médicos usan presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) durante la BPC. En un metanálisis de siete ensayos aleatorios pequeños, el uso de 5 a 15 cmH 2 O CPAP mejoró el gradiente de oxígeno alveolar-arterial postoperatorio (gradiente Aa) por una diferencia de medias ponderada de aproximadamente 31 mmHg [ 13 ]. Flujo de la bomba y saturación venosa mixta de oxígeno : los caudales de CPB se establecen en 2,2 a 2,4 L / min por m 2 en un paciente normotérmico para proporcionar un flujo de sangre adecuado para una perfusión óptima del cerebro y otros órganos terminales. Estas tasas pueden disminuir ligeramente si se emplea hipotermia. Las disminuciones agudas en la presión arterial media (MAP) o los aumentos en la presión venosa central (CVP) pueden indicar una reducción aguda en el retorno venoso debido a que el cirujano está levantando el corazón (causando una reducción en el flujo), una cánula arterial o venosa mal posicionada o torcida, o Obstrucción al flujo sanguíneo por un bloqueo de aire. Con una reducción severa en el retorno venoso, el perfusionista puede necesitar administrar volumen en el reservorio de CPB o reducir el flujo arterial. Las reducciones persistentes en el flujo de la línea arterial y / o el retorno venoso deben abordarse urgentemente mediante la identificación y la corrección de la causa. La saturación venosa mixta de oxígeno (SvO 2 ) se mantiene ≥ 75 por ciento en todo el CPB como monitor de la adecuación de la perfusión periférica. Los valores persistentes de SvO 2 <75 por ciento pueden indicar un suministro inadecuado de oxígeno y se asocian con peores resultados que incluyen delirio postoperatorio y disminución de la supervivencia a largo plazo [ 14,15 ]. Además, los valores de lactato y el déficit de la base se miden cuando se obtienen gases en la sangre arterial aproximadamente cada 30 minutos. Aunque los valores absolutos de lactato son multifactoriales, los niveles crecientes durante la BPC representan un metabolismo anaeróbico a nivel celular debido a un suministro inadecuado de oxígeno en los tejidos, y pueden reflejar una hipoperfusión durante la BPC, especialmente si se mantienen o se asocian con valores bajos de saturación venosa mixta de oxígeno (SvO 2<70%) El 16-18 ]. El tratamiento para la SvO 2 <75 por ciento, el déficit de base inferior a -5 o el nivel de lactato> 4 mEq / L está dirigido a aumentar la tasa de flujo de CPB, así como a garantizar que los niveles de hemoglobina (Hgb) en la sangre arterial y hemoglobina (Hgb). Es una práctica común administrar bicarbonato de sodiopara un déficit de base inferior a -5, o un nivel de lactato> 4 mEq / L, pero la administración excesiva de bicarbonato de sodio puede causar hipernatremia postoperatoria [ 18,19 ]. Aunque un aumento en el nivel de lactato durante la BPC es a menudo el resultado de una

perfusión inadecuada del tejido, la acidosis láctica persistente en el período postoperatorio puede ocurrir debido a otros factores (por ejemplo, los efectos metabólicos beta-adrenérgicos de la epinefrina infusión ) [20 ]. Presión arterial media : en el contexto de tasas de flujo de CPB aceptables, el MAP generalmente se dirige a ≥65 mmHg; se puede seleccionar un objetivo más alto en pacientes de edad avanzada y en aquellos con enfermedad cerebrovascular (ver "Enfermedad cerebrovascular" a continuación) [ 6-9]. En un estudio retrospectivo grande en casi 7500 pacientes, el accidente cerebrovascular postoperatorio se asoció con períodos sostenidos con MAP <65 mmHg, con un odds ratio (OR) ajustado de 1.13 por cada período de 10 minutos en que MAP fue de 55 a 64 mmHg durante y después de la CPB (IC del 95%: 1.05-1.21) y un OR ajustado de 1.16 por cada período de 10 minutos en que el MAP fue <55 mmHg (IC del 95%: 1.08-1.23). Otros factores asociados con el accidente cerebrovascular en ese estudio fueron la edad avanzada, el historial de hipertensión, los procedimientos combinados de válvula CABG plus, la duración prolongada del CPB, la cirugía de emergencia y el nuevo inicio de la fibrilación auricular postoperatoria. Sin embargo, un ensayo aleatorizado en 197 pacientes no mostró una reducción en el número o volumen de infartos cerebrales en aquellos que recibieron tratamiento con vasopresores para mantener un objetivo MAP en valores cercanos a los fisiológicos (70 a 80 mmHg),21-23 ]. Durante los intentos de aumentar el MAP, es importante asegurarse de que el flujo de la bomba sea adecuado (ver "Flujo de la bomba y saturación venosa mixta de oxígeno" más arriba) y mantener una comunicación clara entre el anestesiólogo (que puede estar ajustando la resistencia vascular sistémica del paciente con vasopresores). ) y el perfusionista (que puede estar ajustando el gasto cardíaco efectivo del paciente con cambios en el flujo de la bomba). El MAP no debe exceder los 100 mmHg. En la mayoría de los pacientes, un rango MAP de 65 a 100 mmHg permite la autorregulación de la circulación cerebral y de otros órganos terminales a lo largo de CPB, aunque no es posible determinar un rango autorregulador preciso para cada individuo. Hipotension ●Hipotensión moderada : en el contexto de tasas de flujo de CPB aceptables, si MAP cae por debajo del rango objetivo, el perfusionista puede aumentar el flujo de la bomba (equivalente a aumentar el gasto cardíaco), especialmente si es <2.4 L / minuto / m 2 . Si la hipotensión persiste después de aumentar el flujo de la bomba, se puede administrar un vasopresor como un bolo intravenoso (IV) o mediante infusión continua. En muchas instituciones, las dosis pequeñas de fenilefrina en bolo (por ejemplo, de 40 a 100 mcg) se administran directamente en el reservorio de CPB para tratar la hipotensión. Infusiones de fenilefrina de 10 a 200 mcg / minuto, vasopresina a 0.04 unidades / minuto o norepinefrina de 0.02 a 0.06 mcg / kg / minuto.También son empleados comúnmente ( tabla 3 ).

Tabla 3 Infusiones vasoactivas utilizadas en quirófano: dosificación en adultos Droga

Clase funcional

Receptor predominante o mecanismo

Vasopresina

Vasoconstrictor

Vasopresina

Fenilefrina

Vasoconstrictor

Agonista del receptor alfa adrenérgico

Noradrenalina

Inotropo / vasoconstrictor

Agonista del receptor adrenérgico alfa y beta

Dopamina

Inotropo / vasoconstrictor

Agonista del receptor dopaminérgico Beta

1

1

y beta

y agonista del receptor devasopresina

2

2

1

agonista del receptor adrenérgico

Agonista del receptor alfa adrenérgico Dobutamina

Inotropo / vasodilatador

Beta

Epinefrina

Inotropo / vasoconstrictor

Agonista del receptor alfa adrenérgico Beta

Milrinona

Inotropo / vasodilatador

1

1

y beta

y beta

2

2

agonista del receptor adrenérgico

agonista del receptor adrenérgico

Inhibidor de la fosfodiesterasa (disminuye la tasa de degra monofosfato de adenosina cíclico [AMPc])

Isoproterenol

Inotropo / vasodilatador

Beta

Clevidipina

Vasodilatador

Inhibe la entrada de iones de calcio; Relajación selectiva d

1

y beta

2

agonista del receptor adrenérgico

arteriolar.

Nicardipina

Vasodilatador

Inhibe la entrada de iones de calcio; Relajación selectiva d arteriolar.

Nitroglicerina

Vasodilatador

Aumento de GMP cíclico (cGMP)

Nitroprusiato

Vasodilatador

Relajación del músculo liso

Esmolol

Antagonista adrenérgico y

Antagonista del receptor adrenérgico beta

1

antiarrítmico. Labetalol

Antagonista adrenérgico

Antagonista de receptores adrenérgicos beta

V: vasopresina; D: dopaminérgico. * Los rangos de dosis se basan en pacientes adultos de tamaño normal. ¶ Las dosis de vasopresina> 0.04 unidades / minuto se reservan para la terapia de rescate (es decir, el fracaso para alcanzar la meta de presión arterial media adecuada con otros agentes vasopresores). Δ En dosis bajas, la infusión de epinefrina tiene efectos broncodilatadores beneficiosos y puede causar vasodilatación arterial y disminución de la presión arterial. Los rangos de efecto relacionados con la dosis varían algo en la práctica clínica.

◊ dosis nitroprusiato> 400 mcg / hora no se recomiendan debido a beneficio añadido mínima y aumento del riesgo de toxicidad tiocianato o cianuro.

●Vasoplegia : la vasodilatación sistémica grave (vasoplegia), caracterizada por una resistencia vascular sistémica (RVS) notablemente reducida y un MAP bajo durante y después de la BPC, ocurre en 5 a 25 por ciento de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca [ 24-27 ]. Los factores de riesgo incluyen el uso preoperatorio de agentes como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), la heparina o los bloqueadores de los canales de calcio, así como la inestabilidad hemodinámica previa al paso [ 24,25,27,28 ]. (Consulte "Complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía cardíaca", sección "Choque vasodilatador" y "Manejo de problemas intraoperatorios después de un bypass cardiopulmonar", sección "Vasoplegia" .) Antes de tratar la presión arterial baja cerca del final del período en CPB, es importante verificar que la presión arterial radial no esté subestimando notablemente la presión aórtica central [ 29-31 ]. Un importante gradiente de presión central a periférica asociado con el recalentamiento al final de la BPC a menudo está presente durante la cirugía cardíaca ( figura 2 ).

Fig 2 Central to peripheral arterial pressure gradients after cardiopulmonary bypass

1

, beta2 y alfa

Arterial pressure gradients following cardiopulmonary bypass. (A) Femoral and radial arterial pressure tracings recorded two minutes after bypass (2 minutes post-bypass), when radial arterial pressure underestimates the more centrally measured femoral arterial pressure and 30 minutes later (30 minutes post-bypass), when radial and femoral arterial pressures have equalized and radial pressure has resumed a more typical morphology. Note that dicrotic notch (arrows) is visible in the femoral pressure tracing immediately after bypass, but is delayed in the radial pressure tracing. (B) Femoral and radial arterial pressure tracings recorded before cardiopulmonary bypass (pre-bypass), two minutes following bypass (2 minutes post-bypass), and 30 minutes following bypass (30 minutes post-bypass). Note changing relationship between femoral and radial arterial pressure measurements at these different times. Reproduced from: Schroeder R, Barbeito A, Bar-Yosef S, Mark JB. Cardiovascular monitoring. In: Miller's Anesthesia, 8th ed, Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al (Eds), Saunders 2014. p.1345. Illustration used with the permission of Elsevier Inc. All rights reserved.

La conexión de un transductor de presión al puerto lateral de la cánula aórtica después de la terminación del CPB, o el uso de un catéter intraarterial femoral insertado por el cirujano en el campo, proporcionará típicamente una estimación precisa de la verdadera presión aórtica central.

Si se confirma la hipotensión debida a vasoplegia (RVS baja), generalmente es necesario administrar una infusión continua de vasopresores. La vasopresina a 0,04 unidades / minuto IV es a menudo efectiva, ya que los niveles bajos de circulación de la vasopresina están asociados con la vasoplegia [ 26,32 ]. Las alternativas o los complementos a la vasopresina incluyen norepinefrina de 0,02 a 0,06 mcg / kg / minuto o fenilefrina de 10 a 200 mcg / minuto ( tabla 3 ). Aunque no se ha establecido un enfoque vasopresor óptimo, las observaciones en el contexto del shock distributivo sugieren que la combinación de vasopresina con catecolaminas se asocia con tasas más bajas de fibrilación auricular en comparación con las catecolaminas solas [33 ]. Si estos agentes no son efectivos, se puede administrar azul de metileno de 1 a 2 mg / kg IV durante 20 minutos para reducir la capacidad de respuesta de los vasos de resistencia al óxido nítrico. En particular, se debe evitar la administración de azul de metileno en pacientes que reciben tratamiento serotoninérgico crónico (p. Ej., Fluoxetina ) debido al riesgo de síndrome de serotonina [ 34], y puede interferir con monitores que emplean oximetría para medir la saturación de oxígeno (p. Ej., Oximetría de pulso y oximetría cerebral). ) [ 25,35 ]. Hipertensión : si el MAP aumenta a> 90 mmHg durante la BPC, el tratamiento incluye aumentar la concentración de anestésico volátil administrada a través del circuito de la CEC y / o administrar anestesia IV adicional. En ocasiones, puede ser necesaria la administración de un vasodilatador ( tabla 3 ). Durante breves períodos, el flujo de la bomba puede reducirse mientras estas intervenciones farmacológicas surten efecto. Mantenimiento de la anticoagulación : la adecuación de la anticoagulación con heparina se mide con pruebas de punto de atención, como el tiempo de coagulación de la sangre total activada (TCA) cada 30 minutos para mantener un valor objetivo en todo el BPC (generalmente por encima de los 480 segundos) [ 36 ]. Si están disponibles, las concentraciones de heparina en plasma también pueden determinarse mediante ensayos en el punto de atención, como el Hepcon, con una concentración de heparina objetivo de ≥4 unidades / ml [ 36,37 ]. Los protocolos en algunas instituciones enfatizan el tratamiento de concentraciones de heparina <4 unidades / ml, incluso si los valores de ACT son adecuados. La anticoagulación en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (HIT) se discute por separado. (Consulte "Bypass cardiopulmonar: preparaciones e iniciación", sección sobre 'Trombocitopenia inducida por heparina (HIT)' y 'Manejo de la trombocitopenia inducida por heparina (HIT) durante una cirugía cardíaca o vascular " .) Mantenimiento de la anestesia y bloqueo neuromuscular. Los agentes anestésicos - profundidad de la anestesia inadecuada es tratada mediante el aumento de la concentración de anestésico volátil administrada a través del circuito CPB o mediante la administración de agentes anestésicos IV adicionales [ 38 ].

La hipotermia deliberada durante la BPC reduce la necesidad de anestesia [ 3941 ]. Durante el recalentamiento, debe aumentarse la dosis del agente anestésico volátil o deben administrarse agentes intravenosos adicionales (p. Ej., Propofol , dexmedetomidina por infusión) para evitar una anestesia inadecuada (consulte "Temperatura" a continuación). La menor profundidad de la anestesia a veces es anunciada por una nueva desaturación venosa (p. Ej., SvO 2 <75 por ciento). El uso de una benzodiazepina puede reducir el riesgo de concienciación durante el recalentamiento, pero se evita la administración de grandes dosis que pueden retrasar el despertar postoperatorio, especialmente en pacientes mayores [ 1,42 ]. (Ver"Conciencia con el recuerdo después de la anestesia general", sección sobre 'Factores de riesgo: subdosificación anestésica' .) Es razonable monitorear los índices de electroencefalograma procesado (EEG) (por ejemplo, índice bispectral) o el EEG no procesado para proporcionar datos que puedan detectar una anestesia inadecuada durante la BPC [ 1,39,40,43-46]. Algunas instituciones miden la concentración del agente anestésico volátil en el gas espiratorio del oxigenador [ 1,39,40 ]. A pesar del uso de estas técnicas de monitoreo, la conciencia de la anestesia aún puede ocurrir durante la cirugía cardíaca [ 47 ]. (Consulte "Conciencia con recuperación después de la anestesia general", sección sobre 'Monitoreo' .) Agentes bloqueantes neuromusculares : la dosis reducida del agente bloqueante neuromuscular seleccionado (NMBA) puede ser adecuada durante el período hipotérmico de CPB porque la hipotermia reduce directamente la fuerza muscular (hasta un 10 por ciento por grado Celsius) y mejora la acción de NMBA [ 1,48 ]. Sin embargo, normalmente se requiere NMBA adicional durante el recalentamiento. La función neuromuscular se puede evaluar con un estimulador de nervio periférico (PNS) en todo el CPB para mantener un grado apropiado de bloqueo neuromuscular [ 1 ]. Los electrodos de PNS se colocan a lo largo del curso del nervio facial que alimenta el músculo orbicularis oculi. Dado que el movimiento del diafragma u otro movimiento leve proporciona una indicación de una profundidad anestésica inadecuada, en algunas instituciones se evita la parálisis completa durante la BPC. El bloqueo neuromuscular completo con ausencia de contracciones en el SNP puede aumentar el riesgo de conciencia. (Ver "Conciencia con recuperación después de la anestesia general", sección sobre 'Bloqueo neuromuscular' ). Temperatura : la hipotermia leve (32 a 35 ° C), moderada (28 a 32 ° C) o profunda (<28 ° C) se usa como una estrategia protectora para el cerebro y los órganos vitales durante la BPC en muchos procedimientos quirúrgicos cardíacos [ 49 -51 ]. La tasa metabólica cerebral de consumo de oxígeno (CMRO 2 ) disminuye aproximadamente el 7 por ciento por grado de reducción de la temperatura en grados centígrados [ 52 ]. La hipotermia leve (aproximadamente 34 ° C) se selecciona típicamente para la cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria (CABG) [ 53]. Se pueden seleccionar temperaturas hipotérmicas moderadas para la reparación de la válvula cardíaca o la cirugía de reemplazo debido a la duración y complejidad de estos procedimientos. Las reducciones moderadas de la temperatura confieren los mismos beneficios

neuroprotectores que los niveles más profundos de hipotermia durante la isquemia focal [ 51,54 ]. Para procedimientos que requieren un período temporal de paro circulatorio electivo (p. Ej., Reparación de partes de la aorta ascendente o arco aórtico), se puede seleccionar una temperatura hipotérmica profunda para lograr la isoelectricidad del EEG. (Consulte "Anestesia para cirugía aórtica que requiere hipotermia profunda", sección "Enfriamiento e hipotermia profunda" .) Manejo durante el enfriamiento e hipotermia. ●Manejo durante el enfriamiento : durante el enfriamiento, el gradiente de temperatura entre la entrada venosa y la salida arterial en el oxigenador se mantiene a <10 ° C, similar a las recomendaciones de la Society of Thoracic Surgeons (STS), Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA) , y la Sociedad Americana de Tecnología ExtraCorpórea (AmSECT) [ 49,50 ]. Todos los dispositivos de calentamiento del cuerpo periférico (por ejemplo, mantas de calentamiento de aire forzado, colchones de agua de aislamiento, dispositivos para calentar líquidos por vía intravenosa) se apagan durante el enfriamiento y la hipotermia. ●Manejo durante la hipotermia : durante la BPC hipotérmica, la temperatura de salida arterial del oxigenador debe utilizarse como la mejor medida de la temperatura cerebral [ 50 ]. Sin embargo, otros sitios de temperatura que también se monitorizan incluyen la entrada venosa del oxigenador y sitios específicos en el cuerpo del paciente (por ejemplo, nasofaringe, vejiga [o el sitio rectal para pacientes que no hacen orina], temperatura de la sangre de la arteria pulmonar si se trata de un catéter de arteria pulmonar [PAC] está en su lugar). Las discrepancias predecibles entre las temperaturas medidas en cada sitio reflejan diferencias en la perfusión. Por ejemplo, la temperatura de la entrada arterial disminuye primero durante el enfriamiento activo, seguida de la temperatura nasofaríngea, mientras que la temperatura de la vejiga suele ser la más lenta de cambiar. Manejo durante el recalentamiento y el destete. ●Gestión durante el recalentamiento : similar a las recomendaciones de STS, SCA y AmSECT [ 49,50 ], la tasa de recalentamiento gradual a temperaturas> 30 ° C se limita a ≤0. 5 ° C / minuto, y el gradiente de temperatura entre la entrada venosa y la salida arterial en el oxigenador se mantiene a ≤4 ° C. Este recalentamiento lento puede requerir de 60 a 90 minutos o más en un paciente con hipotermia moderada o profunda [ 50,55,56 ]. (Consulte "Anestesia para cirugía aórtica que requiere hipotermia profunda", sección "Estrategias de recalentamiento" .) La temperatura final para la separación de CPB es de 37 ° C en el sitio nasofaríngeo, y se debe evitar la hipertermia. El sitio de temperatura nasofaríngea sirve como monitor in vivo de la temperatura cerebral y es generalmente más alto que otros sitios debido a la proximidad de la cánula aórtica a los grandes vasos y la cabeza. Sin embargo, todos los sitios de temperatura monitoreados pueden

subestimar la temperatura cerebral real durante el recalentamiento [ 57 ]. Para minimizar el riesgo de hipertermia cerebral y sistémica, que se asocia con empeoramiento de los resultados neurológicos y neurocognitivos [ 49,50,55,56,58 ], lesión renal aguda (LRA) [ 59 ] y mediastinitis [ 60 ], la temperatura de salida arterial Nunca debe superar los 37 ° C. La temperatura de entrada de la sangre venosa del oxigenador generalmente está rezagada con respecto a la salida arterial y las temperaturas nasofaríngeas. La temperatura objetivo se alcanzará más rápidamente en sitios altamente perfundidos (por ejemplo, tejido nasofaríngeo) que reciben la mayor parte del flujo sanguíneo sistémico durante el recalentamiento. Los sitios periféricos ("núcleo" o "shell") requerían un período considerablemente más largo para equilibrarse. Por ejemplo, el sitio de temperatura de la vejiga (que se usa para estimar la "temperatura central" en la mayoría de los casos) solo será de aproximadamente 35.5 ° C cuando la temperatura nasofaríngea sea estable a 37 ° C. ●Manejo durante el destete de CPB : los sitios nasofaríngeos y / o PAC se utilizan para controlar la temperatura durante el destete de CPB y en el período inmediato posterior al traspaso. El gradiente de temperatura entre estos sitios altamente perfundidos y la periferia (por ejemplo, el sitio de la vejiga) produce un volumen y una redistribución del calor. Por lo tanto, se puede desarrollar una hipotermia sistémica leve antes de que el paciente ingrese a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Dependiendo de la producción de orina (UO), la temperatura de la vejiga puede seguir siendo un indicador deficiente de la temperatura central hasta que se produce un equilibrio completo de la temperatura del tejido, generalmente varias horas después de la CPB [ 61 ]. Salida de orina : el mantenimiento del flujo sanguíneo renal se logra manteniendo un flujo adecuado de la bomba de CPB en todo el CPB para minimizar el riesgo de AKI (consulte "Insuficiencia o insuficiencia renal" acontinuación). Aunque a menudo se agrega 1 gramo / kg de manitol a la solución de cebado del circuito de CPB, no hay datos que apoyen la eficacia de los agentes farmacológicos (p. Ej., Manitol, furosemida o infusión de dopamina de "dosis renal baja" ) para la prevención de la AKI después de la BPC [ 62 ]. Si la oliguria se desarrolla durante la BPC (es decir, la producción de orina <0,5 ml / kg por hora), verificamos el catéter de la vejiga para detectar torceduras o desconexiones, así como la propia vejiga mediante palpación o ecografía realizada en el campo quirúrgico. La disección aórtica como posible causa de oliguria se descarta con la ecocardiografía transesofágica (ETE). La adecuación del flujo de la bomba, el MAP, la SvO 2 y los gases de la sangre arterial se verifican y monitorean de cerca ( tabla 1 ). Hemoglobina / hematocrito : para Hgb <7.5 g / dL (o hematocrito [Hct] <22 por ciento), el tratamiento inicial durante la BPC es la eliminación del líquido por ultrafiltración (hemoconcentración) cuando sea posible [ 63 ]. La transfusión de

glóbulos rojos empaquetados (RBC) es razonable si Hgb permanece <7.5 g / dL cuando la hemoconcentración no es posible o es ineficaz [ 64 ]. Sin embargo, las decisiones de transfusión son individualizadas, teniendo en cuenta los factores relacionados con el paciente (por ejemplo, edad, gravedad de la enfermedad, función cardíaca, riesgo de isquemia crítica del órgano terminal), el entorno clínico (pérdida de sangre activa o masiva, la operación que se realiza) y los parámetros clínicos o de laboratorio que indican hipoperfusión (p. ej., acidosis metabólica, acidosis con lactato, SvO).2 <60 por ciento) [ 65,66 ]. Cuando es necesaria la transfusión de glóbulos rojos, se prefiere la sangre reducida en leucocitos [ 67 ]. (Consulte "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto", sección sobre 'Cirugía cardíaca' ). Se desconoce el nivel óptimo de Hgb durante o después de la cirugía cardíaca. Las directrices publicadas por el STS y SCA recomiendan la transfusión de glóbulos rojos para Hgb <6 g / dL y recomiendan evitar la transfusión de glóbulos rojos para Hgb> 10 g / dL [ 65,66 ]. Tanto la transfusión de glóbulos rojos durante la cirugía cardíaca como los niveles muy bajos de Hgb nadir <6 a 7 g / dL durante la BPC se asocian con un aumento de la morbilidad y la mortalidad [ 63,65,68-72]. En un ensayo multicéntrico aleatorizado en 5243 pacientes quirúrgicos cardíacos con riesgo moderado a alto de muerte, no se demostró ningún beneficio para un resultado compuesto de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal de nueva aparición con una estrategia de transfusión liberal en la operación habitación y unidad de cuidados intensivos postoperatorios (conjunto de activación de Hgb a <9,5 g / dL), en comparación con una estrategia de transfusión restrictiva (conjunto de activación de Hgb a <7,5 g / dL) [ 64 ]. En el grupo restrictivo, menos pacientes recibieron alguna transfusión de glóbulos rojos (52 versus 73 por ciento; odds ratio [OR] 0,41; IC del 95% 0,37 a 0,47), y se transfundieron menos unidades de RBC (dos versus tres unidades; índice de tasa [RR] 0,85 , IC del 95%: 0.82-0.88). Se han observado resultados similares en otros ensayos [ 73,74 ]. Glucosa : estamos de acuerdo con las pautas de STS, que recomiendan mantener los niveles de glucosa en sangre <180 mg / dL (10 mmol / L) durante el CPB y el período postbypass, con una dosis única o dosis intermitentes de insulina si es eficaz o con un goteo continuo de insulina si los niveles de glucosa aumentan de forma persistente (> 180 mg / dL [10 mmol / L]) [ 7,75 ]. La glucosa en sangre y el potasio se controlan con frecuencia (aproximadamente cada 30 minutos) para prevenir la hipoglucemia y la hipopotasemia en respuesta al tratamiento. (Consulte "Control glucémico y terapia intensiva de insulina en enfermedades críticas", sección "Pacientes quirúrgicos" .) Electrolitos : las anomalías metabólicas (p. Ej., Hiperglucemia, hipocalcemia, hipercaliemia, hipopotasemia, hipomagnesemia) son comunes durante la BPC. Las pruebas de laboratorio frecuentes durante CPB (aproximadamente cada 30 minutos) son útiles para el reconocimiento y el tratamiento. El tratamiento de las anomalías persistentes durante el período posterior al paso se aborda por separado. (Consulte "Manejo de problemas intraoperatorios después de un bypass cardiopulmonar", sección "Anomalías metabólicas" .)

Hipocalcemia : la hipocalcemia (medida como la fracción ionizada de la concentración de calcio total) es común durante la BPC y generalmente se corrige (por ejemplo, con la administración de cloruro de calcio de 5 a 10 mg / kg IV). Se evita la administración de calcio mientras la pinza cruzada aórtica está en su lugar y durante al menos 10 a 15 minutos después de la extracción de la pinza cruzada aórtica, lo que permite un período de reperfusión miocárdica [ 76 ]. (Consulte "Manejo de problemas intraoperatorios después de un bypass cardiopulmonar", sección "Hipocalcemia" .) Hipercalemia : la hiperpotasemia transitoria es común durante la BPC, particularmente después de la administración de una solución de cardioplejía con alto contenido de potasio (es decir, antes de que se haya producido la redistribución sistémica de la solución de cardioplejía). La hiperpotasemia persistente durante la BPC puede controlarse mediante la administración de combinaciones de glucosa e insulina, o el perfusionista puede emplear la ultrafiltración de equilibrio cero (Z-BUF), que permite la eliminación de potasio de la sangre [ 77,78 ]. A medida que se elimina el agua del plasma, se agrega una cantidad igual de solución tamponada sin potasio. La solución salina normal suele utilizarse, pero es necesario realizar un seguimiento para evitar la hipernatremia o la hipercloremia. Los tratamientos alternativos incluyen la administración de furosemida para eliminar el potasio a través de la diuresis o la administración de cloruro de calcio (que se administra más típicamente para tratar la hiperpotasemia durante el período postbase). (Ver"Tratamiento y prevención de la hiperpotasemia en adultos", sección "Pacientes con una emergencia hipercaliémica" . Hipopotasemia : la hipopotasemia es poco común durante la BPC, pero puede tratarse si está presente después de la extracción de pinza cruzada. Típicamente, el cloruro de potasio se administra en incrementos de 10 a 20 mEq IV por infusión lenta durante 30 a 60 minutos. El manejo adicional después del destete de CPB se discute por separado. (Consulte "Manejo de problemas intraoperatorios después de un bypass cardiopulmonar", sección "Hipopotasemia" .) Hipomagnesemia : los estudios han demostrado que la hipomagnesemia es común durante y después de la BPC debido a la diuresis y la hemodilución con líquidos sin magnesio durante la BPC [ 79 ]. La hipomagnesemia postoperatoria se asocia con arritmias, isquemia miocárdica y disfunción ventricular [ 79,80 ]. Por lo tanto, el sulfato de magnesio 2 g se administra a menudo cerca de la conclusión de CPB. (Consulte "Manejo de problemas intraoperatorios después de un bypass cardiopulmonar", sección "Hipomagnesemia" ). Arritmias : después de la extirpación de la pinza cruzada aórtica, las arritmias cardíacas son inicialmente comunes (p. Ej., Bloqueo cardíaco, fibrilación ventricular, ritmo de unión), aunque el ritmo sinusal normal se restaura en la mayoría de los pacientes que tenían un ritmo preoperatorio normal. Con frecuencia, se administra un bolo de lidocaína de 100 mg inmediatamente antes de la extracción de la pinza cruzada aórtica para disminuir el riesgo de fibrilación ventricular [ 81-83 ]. La estimulación cardíaca externa temporal puede ser necesaria para pacientes con

bloqueo cardíaco, retraso de la conducción intraventricular o bradicardia hasta la recuperación al ritmo sinusal normal. La desfibrilación con palas internas aplicadas directamente al corazón usando de 10 a 20 julios suele ser efectiva para el tratamiento de la fibrilación ventricular inmediatamente después de la remoción de pinza cruzada aórtica si la temperatura de la sangre es> 30 ° C, el MAP es adecuado y no hay anomalías significativas de electrolitos como la hiperpotasemia. Para la fibrilación ventricular persistente o recurrente, es importante identificar y tratar las posibles causas subyacentes (p. Ej., Hipopotasemia, hipomagnesemia, anastomosis coronaria comprometida con flujo coronario inadecuado, embolia aérea en una arteria coronaria, distensión del ventrículo izquierdo [LV], hipotermia). Después de corregir las posibles causas, las arritmias ventriculares persistentes se tratan típicamente con bolos de fármacos antiarrítmicos como la lidocaína (100 mg x 2) o amiodarona.(300 mg). En algunos casos, puede ser necesaria una infusión continua de amiodarona, como se describe por separado. (Consulte "Amiodarona: usos clínicos", sección "Usos clínicos de la amiodarona para arritmias ventriculares" .) MANEJO DE POBLACIONES ESPECIALES : durante el CPB se emplean estrategias de manejo específicas para pacientes con insuficiencia aórtica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal o vasoplegia y para aquellos que se encuentran en un período de paro circulatorio hipotérmico profundo (DHCA). Aortic regurgitation — Preexisting aortic regurgitation (AR) can be diagnosed and its severity characterized with intraoperative transesophageal echocardiography (TEE) examination in the prebypass period (movie 1 and image 1 and image 2 and image 3).

During CPB, the presence of AR may limit the effectiveness of antegrade delivery of cardioplegia solution into the coronary artery ostia after the ascending aorta is crossclamped (figure 1B). Much of the cardioplegia solution will regurgitate back through the incompetent aortic valve into the left ventricle (LV). The severity of AR may be influenced by the increased aortic root pressure that occurs during attempted delivery of antegrade cardioplegia and surgical manipulations that further distort the normal geometry of the aortic root and valve. (See "Cardiopulmonary bypass: Preparations and initiation", section on 'Aortic cross-clamping and antegrade cardioplegia administration'.) Además, la solución de cardioplejía que fluye de regreso a través de la válvula aórtica incompetente puede causar distensión del VI una vez que el ventrículo no se está expulsando regularmente debido a bradicardia, asistolia o fibrilación ventricular. La distensión causa un aumento de la tensión de la pared del VI. En combinación con la administración coronaria inadecuada de una solución de cardioplejía anterógrada, esto puede resultar en una protección inadecuada del miocardio y una disfunción grave de VI postbase. En esta situación, el cirujano coloca una ventilación del VI para mantener el ventrículo en un estado descomprimido ( figura 1B). La colocación correcta de la ventilación y la descompresión efectiva del LV se confirman con el examen TEE. Posteriormente, el monitoreo continuo de la ETE y la presión de la arteria pulmonar (PAP) complementan la detección quirúrgica de una ventilación del VI desplazada o la recurrencia de la distensión del VI. (Consulte "Derivación

cardiopulmonar: preparaciones e iniciación", sección "Colocación de la ventilación del ventrículo izquierdo" ). Si la entrega anterógrada cardioplegia es inadecuada debido a la AR, el cirujano cardiaco típicamente minimiza intento de entrega por esta vía, optando en su lugar para cardioplegia retrógrada entregado a través del seno coronario (ver "bypass cardiopulmonar: Preparaciones y iniciación", sección en 'administración cardioplegia retrógrada' ) . En los procedimientos seleccionados de la válvula aórtica o de la raíz aórtica, puede ser necesario administrar una solución de cardioplejía directamente en el ostia coronario después de pinzar la aorta y abrir la raíz aórtica. Puede producirse una distensión rápida y grave del VI en un paciente con AR importante incluso antes de la aplicación de la pinza cruzada aórtica si se produce fibrilación ventricular al iniciarse la BPC y enfriarse. En esta situación, la tasa de flujo de CPB se puede reducir temporalmente para permitir que el cirujano descomprima manualmente el LV, ya que es más probable que la desfibrilación sea exitosa si el corazón está vacío (sin distensión). La desfibrilación se realiza con paletas internas aplicadas directamente al corazón para suministrar de 10 a 20 julios de electricidad. Posteriormente, si la distensión del VI se repite después de que se haya aplicado la pinza transversal aórtica, se puede insertar una ventilación del VI. (Consulte "Derivación cardiopulmonar: preparaciones e iniciación", sección "Colocación de la ventilación del ventrículo izquierdo" ). Durante y después del destete de CPB, la estimulación ventricular puede ser necesaria para lograr una frecuencia cardíaca más rápida en un paciente que tiene AR residual. La velocidad más rápida minimiza el flujo de sangre regurgitante a través de la válvula aórtica incompetente. (Consulte "Destete de una derivación cardiopulmonar", sección "Mantenimiento de la función óptima de marcapasos" .) Enfermedad cerebrovascular : las consideraciones para pacientes con enfermedad cerebrovascular conocida y / o evidencia de aterosclerosis aórtica severa incluyen mantener una presión arterial media más alta que los pacientes sin estas comorbilidades, con atención cuidadosa al mantenimiento de los niveles de hemoglobina (Hgb) y hematocrito (Hct), y Evitar la hipertermia cerebral. El uso de la monitorización de la oximetría cerebral intraoperatoria con infrarrojo cercano (NIRS) y el mantenimiento de la saturación cerebral regional de oxígeno (rSO 2 ) dentro del 20 por ciento de la línea de base se ha recomendado para pacientes con alto riesgo de resultados neurológicos adversos, incluidos aquellos con enfermedad cerebrovascular conocida [ 84-91]. Otras consideraciones para la cirugía cardíaca en un paciente con enfermedad cerebrovascular grave se discuten por separado. (Consulte "Injerto de derivación de la arteria coronaria en pacientes con enfermedad cerebrovascular" .) ●Presión arterial media : es razonable mantener una presión arterial media (MAP) durante la BPC que sea ligeramente más alta que el MAP objetivo (≥65 mmHg) para pacientes con una enfermedad vascular cerebral probable ( tabla 1 ) [ 6,7,21,92 , 93 ]. Sin embargo, el objetivo óptimo para el MAP durante la BPC

que puede disminuir el riesgo de complicaciones neurológicas es desconocido en pacientes con o sin enfermedad cerebrovascular conocida [ 22 ]. (Consulte 'Presión arterial media' másarriba). ●Hemoglobina / hematocrito : es razonable mantener un Hgb ≥7.5 g / dL o un Hct ≥22 por ciento, según estudios que indican que los valores de nadir Hgb o Hct más bajos durante el CPB se asocian con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, particularmente en pacientes con enfermedad cerebrovascular [ 69,70,94 ]. Sin embargo, la transfusión de glóbulos rojos (RBC) se evita cuando es posible, ya que la transfusión también se asocia con un accidente cerebrovascular después de la cirugía cardíaca [ 94 ]. (Consulte 'Hemoglobina / hematocrito' más arriba). ●Temperatura : se debe evitar la hipertermia (temperatura del cerebro> 37 ° C) durante el recalentamiento en CPB porque puede aumentar el riesgo de lesión cerebral o empeorar la gravedad de la lesión cerebral como consecuencia de la CPB. (Vea 'Temperatura' arriba). ●Monitoreo e intervenciones de la oximetría cerebral : intentamos mitigar las disminuciones agudas en la saturación cerebral regional de oxígeno (rSO 2 ) cuando se emplea la espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS). La rSO 2 preoperatoria basal varía considerablemente, con una media global combinada y una desviación estándar del 66,4 por ciento ± 7,8 por ciento según un metanálisis que incluyó a 953 pacientes sometidos a cirugía cardíaca [ 91 ]. Durante CPB, las intervenciones se emplean para tratar las disminuciones agudas en rSO 2 , cuando la disminución es más del 20 por ciento por debajo del valor de referencia. Las intervenciones incluyen ( algoritmo 1 ) [ 84,86 ] (ver "Anestesia para cirugía aórtica que requiere hipotermia profunda", sección sobre 'Oximetría cerebral' ): •Incremento del gasto cardíaco al aumentar el flujo de la bomba. •Incremento del MAP mediante la administración de un vasopresor. •Aumento de la pO 2 arterial al aumentar la fracción de oxígeno expirado (FiO 2 ) en el suministro de gas al oxigenador •Aumento de pCO 2 al disminuir la velocidad de barrido del flujo de gas fresco del oxigenador •Disminución de la tasa metabólica cerebral del consumo de oxígeno (CMRO 2 ) mediante la profundización de la anestesia •Aumento de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre con la transfusión de glóbulos rojos (especialmente si el Hgb es <7.5 g / dL)

Algoritmo 1 Algoritmo de tratamiento para la desaturación de oxígeno cerebral regional durante el bypass cardiopulmonar *

rO

2

: saturación de oxígeno cerebral regional; MAP: presión arterial media; SaO

saturación de oxígeno de la sangre arterial; fiO

2

2

:

: fracción de oxígeno inspirado; PaCO

2

:

presión parcial de dióxido de carbono; Hgb: hemoglobina; RBC: glóbulos rojos; CPB: bypass cardiopulmonar; O

2

: oxígeno.

* Cuando se usa este algoritmo para tratar la desaturación cerebral de oxígeno, es importante verificar la precisión del equipo de monitoreo, particularmente si se encuentran

valores inesperados o los niveles de la señal del sensor son inconsistentes (lo que sugiere un problema técnico de medición). ¶ Si rSO

2

no ha vuelto a la línea de base, continúe con las evaluaciones y trate las

anomalías, como se indica en el algoritmo. Δ Cuando se identifica un MAP bajo, siempre verifique el flujo adecuado de la bomba de CPB antes de administrar un tratamiento farmacológico (es decir, vasopresores). ◊ La administración del 100% de O

2

, incluso si la SaO

puede mejorar la administración de O

2

2

está dentro de los límites normales,

al aumentar el contenido de O

2

disuelto en la sangre

arterial. Adaptado de: 1. Subramanian B, Nyman C, Fritock M, et al. Un estudio piloto multicéntrico que evalúa la frecuencia regional de desaturación de oxígeno cerebral durante el bypass cardiopulmonar y la capacidad de respuesta a un algoritmo de intervención. Anesth Analg 2016; 122: 1786. 2. Denault A, Deschamps A, Murkin JM. Un algoritmo propuesto para el uso intraoperatorio de la espectroscopia cerebral de infrarrojo cercano. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 11: 274. 3. Kara I, Erkin A, Sach H, et al. Los efectos de la espectroscopia de infrarrojo cercano en las funciones neurocognitivas en pacientes sometidos a injerto de bypass de arteria coronaria con enfermedad de la arteria carótica asintomática: un estudio prospectivo aleatorizado. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2015; 21: 544.

Si bien ningún estudio ha demostrado que la monitorización de los valores de rSO 2 pueda prevenir el accidente cerebrovascular aumentando o restaurando los valores bajos de rSO 2 en pacientes con o sin enfermedad cerebrovascular significativa [ 95-97 ], esta técnica puede mejorar otros resultados neurológicos. Un metaanálisis de ensayos aleatorios observó que el uso de NIRS intraoperatorio en 314 pacientes sometidos a cirugía cardíaca resultó en menos disfunción cognitiva postoperatoria en una semana en comparación con 297 pacientes que no recibieron intervenciones guiadas por NIRS (cociente de riesgos [RR] 0,55; 95% IC 0,36-0,86; cuatro ensayos) [ 98 ]. Insuficiencia o insuficiencia renal : los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) que dependen de la diálisis generalmente se someten a una diálisis programada de rutina antes de la cirugía cardíaca electiva. Si es necesaria una cirugía de emergencia o si se necesita una extracción de líquido adicional, puede realizarse hemoconcentración por ultrafiltración durante la BPC si es necesario, o puede emplearse una ultrafiltración de equilibrio cero (Z-BUF, por sus siglas en inglés) si se necesita la eliminación de toxinas o medicamentos [ 99-105 ]. Otras consideraciones para los pacientes con insuficiencia renal sometidos a CPB incluyen:

●Administración de antifibrinolíticos : el riesgo de convulsiones puede ser mayor después de la administración del agente antifibrinolítico ácido tranexámico (TXA) en pacientes con ERT o insuficiencia renal de moderada a grave, especialmente si la dosis de bolo y de infusión está en el rango superior [ 106 ]. Por lo tanto, se debe utilizar el rango inferior para la dosificación de TXA. (Ver "Bypass cardiopulmonar: preparaciones e iniciación", sección sobre 'Administración antifibrinolítica' .) ●Soluciones salinas equilibradas : no utilizamos solución salina normal en lugar de una solución salina equilibrada (p. Ej., Ringer lactato, Normosol-R o Plasma-Lyte A) en la bomba primaria para pacientes con ESRD debido a la cantidad de potasio en esta sal equilibrada Es poco probable que las soluciones contribuyan a la hiperpotasemia. Además, la hipercloremia que puede ocurrir después de la administración de un gran volumen de solución salina normal se ha asociado con un aumento de la mortalidad y el riesgo de disfunción renal después de la cirugía no cardíaca [ 107,108 ]. ●Evitar el uso de hidroxietil almidón: se evita el uso de soluciones de hidroxietil almidón debido a preocupaciones relacionadas con la lesión renal aguda (LRA) [ 62,109,110 ]. Además, el riesgo de hemorragia puede aumentar con el uso de HES para la administración de bombas y / o la terapia con líquidos intraoperatoria en comparación con el uso de soluciones salinas equilibradas [ 110-112 ]. ●Flujo de la bomba : en pacientes con insuficiencia renal preexistente que no dependen de la diálisis, mantener la perfusión renal durante la BPC con flujo de bomba adecuado es el método más eficaz para prevenir la IRA ( tabla 1 ) [ 113,114 ]. ●Temperatura : se evita la hipertermia (temperatura corporal> 37 ° C) durante y después de la BPC, ya que puede aumentar el riesgo de lesión del órgano terminal. En un estudio retrospectivo, tanto la duración acumulada de la temperatura de salida arterial> 37 ° C como la temperatura elevada al llegar a la unidad de cuidados intensivos (UCI) fueron factores predictivos independientes de IRA [ 59 ]. (Vea 'Temperatura'arriba). ●Hemoglobina / hematocrito : es razonable mantener Hgb ≥7.5 g / dL o Hct ≥22 por ciento en estos pacientes porque los valores de nadir Hgb o Hct más bajos durante el CPB se han asociado con un mayor riesgo de IRA [ 71,115-121 ]. Sin embargo, la transfusión de glóbulos rojos también se ha asociado con AKI después de la cirugía cardíaca [ 118,121,122 ]. La filtración de leucocitos de los glóbulos rojos transfundidos dio como resultado una reducción de cinco veces la incidencia de empeoramiento de la función renal postoperatoria (de 7.5 a 1.1 por ciento) en un metanálisis de seis ensayos que incluyeron 374 pacientes quirúrgicos cardíacos (odds ratio [OR] 0.18, 95% CI 0.05–0.64), aunque la definición de AKI varió entre estos ensayos [ 67]. El uso del protector celular redujo la transfusión de glóbulos rojos en un metanálisis de pacientes quirúrgicos cardiacos, pero no redujo la incidencia de IRA

[ 123,124 ]. (Consulte "Leucoreducción para prevenir las complicaciones de la transfusión de sangre" y "Conservación quirúrgica de la sangre: rescate de la sangre" y 'Hemoglobina / hematocrito' más arriba). Las intervenciones con eficacia incierta en la prevención de AKI incluyen: ●Presión arterial media : en una revisión retrospectiva de cerca de 6.000 pacientes que se sometieron a cirugía de injerto de derivación coronaria (CABG), se asoció una presión arterial de pulso (PP) alta al inicio del estudio (OR 1.15 por cada 20 mmHg de aumento en la preinducción PP, 95 % CI 1,10-1,21) [ 125 ]. Sin embargo, en ese estudio, no hubo pruebas de que la duración de la hipotensión intraoperatoria con un MAP <55 mmHg durante la BPC se asocie con IRA posoperatoria. De manera similar, otros estudios retrospectivos tampoco encontraron asociación entre el IRA y el bajo MAP <50 mmHg [ 115,116,126129]. Además, un estudio prospectivo de pacientes con factores de riesgo conocidos para AKI encontró que mantener MAP ≥75 mmHg durante CPB no mejoró la incidencia de AKI postoperatoria en comparación con un grupo control con MAP mantenido a 50 a 60 mmHg [ 130 ]. En todos los estudios mencionados anteriormente, se asumió que se alcanzaron los objetivos de perfusión durante el CPB (es decir, la hipotensión no fue un sustituto de los bajos caudales de bombeo). Sin embargo, es razonable evitar la hipotensión en pacientes con riesgo de AKI. Aunque no hubo asociación con la reducción por debajo de ningún valor de MAP absoluto, las reducciones en el MAP por debajo del límite de autorregulación cerebral de un paciente individual (definido con el monitoreo de oximetría cerebral NIRS durante la BCP) se han asociado de forma independiente con la IRA [ 131 ]. ●Preacondicionamiento isquémico remoto: el preacondicionamiento isquémico remoto (el uso de un torniquete de manguito para inducir la isquemia de la extremidad durante varios minutos) puede reducir la incidencia de IRA después de la cirugía cardíaca con CPB [ 132 ]. Sin embargo, los metanálisis de los ensayos aleatorios no han demostrado beneficios clínicos importantes [ 133,134 ]. ●Estrategias antiinflamatorias : no se ha encontrado que los agentes específicos que reducen la inflamación (p. Ej., Esteroides, estatinas), la lesión por isquemia-reperfusión (p. Ej., Ciclosporina ) o las intervenciones técnicas para los circuitos de BPC (p. Ej., Circuitos miniaturizados) son eficaces para reducir la incidencia o gravedad del IRA postoperatorio [ 62,67,135,136 ]. En un metaanálisis de ensayos aleatorios de intervenciones farmacológicas para proteger la función renal durante la cirugía cardíaca, se observó que la administración de péptido natriurético auricular disminuye la incidencia de la necesidad de hemodiálisis postoperatoria en comparación con placebo o dexmedetomidina [ 137]. Sin embargo, la calidad general de las pruebas se calificó como baja en estos ensayos; por lo tanto, el péptido natriurético auricular no se emplea de forma rutinaria.

Paro circulatorio hipotérmico profundo : algunos procedimientos quirúrgicos requieren la interrupción temporal del flujo sanguíneo cerebral y sistémico (p. Ej., Reparación de partes de la aorta ascendente o arco aórtico). El paro circulatorio electivo se realiza durante un período de paro circulatorio hipotérmico profundo (DHCA, por sus siglas en inglés) después de enfriarse con la ayuda de CPB, generalmente entre 16 y 18 ° C. El tratamiento anestésico durante y después de DHCA se discute por separado. (Consulte "Anestesia para cirugía aórtica que requiere hipotermia profunda", sección "Derivación cardiopulmonar con paro circulatorio hipotérmico profundo" ). ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: Gestión de la derivación cardiopulmonar" .) RESUMEN Y RECOMENDACIONES ●El bypass cardiopulmonar (CPB) es una forma de circulación extracorpórea en la que la sangre del paciente se desvía del corazón y los pulmones y se desvía fuera del cuerpo. Las funciones fisiológicas normales del corazón y los pulmones, incluida la circulación de la sangre, la oxigenación y la ventilación, son asumidas temporalmente por la máquina CPB. (Ver 'Principios generales' arriba.) ●Los parámetros típicos durante la BPC en adultos incluyen un flujo controlado de 2.2 a 2.4 L / min / m 2 , mantenimiento de la presión arterial media (MAP) ≥65 mmHg y saturación venosa mixta de oxígeno ≥75 por ciento ( tabla 1 ). El mantenimiento del flujo sanguíneo renal se logra manteniendo un flujo adecuado de la bomba de CPB en todo el CPB para minimizar el riesgo de lesión renal aguda (IRA). (Consulte "Flujo de la bomba y saturación venosa mixta de oxígeno" más arriba y "Presión arterial media" más arriba). ●La pO 2 arterial se mantiene entre 150 y 250 mmHg durante el manejo de los gases sanguíneos con CPB alpha-stat sin corrección de temperatura para mantener un rango normal de pCO 2 (35 a 45 mmHg [4.7 a 6 kPa]) y pH (7.35 a 7.45) ). (Consulte "Oxigenación, ventilación y gases en sangre arterial" más arriba). ● Laadecuación de la heparinización (es decir, la anticoagulación) se mide con pruebas de punto de atención, como el tiempo de coagulación de la sangre total activada (TCA) cada 30 minutos para mantener un valor objetivo en todo el CPB (generalmente de 400 a 480 segundos). (Ver "Mantenimiento de la anticoagulación" más arriba.) ●La hipotermia deliberada se emplea en pacientes seleccionados que se someten a CPB. Durante el enfriamiento, el gradiente de temperatura entre la entrada venosa y la salida arterial en el oxigenador se mantiene a <10 ° C. El recalentamiento es gradual (≤0. 5 ° C / minuto), y el gradiente de temperatura entre la entrada venosa y la salida arterial del oxigenador se mantiene a ≤4 °

C. Para minimizar el riesgo de hipertermia cerebral, la salida arterial y las temperaturas nasofaríngeas se mantienen a ≤37 ° C. (Vea 'Temperatura' arriba). ●La profundidad anestésica inadecuada se trata aumentando la concentración de anestesia volátil administrada a través del circuito CPB o administrando agentes anestésicos intravenosos (IV) adicionales. Es razonable monitorear los índices de electroencefalograma procesado (EEG) (por ejemplo, índice bispectral) o el EEG no procesado para proporcionar datos que puedan detectar una anestesia inadecuada durante la BPC. La disminución de la dosis del agente bloqueante neuromuscular seleccionado (NMBA) puede ser adecuada durante el período hipotérmico de CPB; sin embargo, normalmente se requiere NMBA adicional durante el recalentamiento. (Ver "Mantenimiento de la anestesia y el bloqueo neuromuscular" más arriba). ●Para Hgb <7.5 g / dL (o hematocrito [Hct] <22 por ciento), el tratamiento inicial durante la BPC es la eliminación del líquido por ultrafiltración (hemoconcentración) cuando sea posible [ 63 ]. La transfusión de glóbulos rojos empaquetados (RBC) es razonable si Hgb permanece <7.5 g / dLcuando la hemoconcentración no es posible o es inefectiva. (Consulte 'Hemoglobina / hematocrito' más arriba). ●Niveles de glucosa en sangre <180 mg / dL (10 mmol / L) durante CPB y el período postbypass, con una dosis única o dosis intermitentes de insulina si es eficaz o con un goteo continuo de insulina si los niveles de glucosa están persistentemente elevados (> 180 mg / dL [10 mmol / L] . (Ver'Glucosa' más arriba). ●Las anomalías metabólicas (p. Ej., Hiperglucemia, hipocalcemia, hipercaliemia, hipopotasemia, hipomagnesemia) son comunes durante la BPC. Las pruebas de laboratorio frecuentes durante CPB (aproximadamente cada 30 minutos) son útiles para el reconocimiento y el tratamiento. (Vea 'Electrolitos' arriba.) ●Después de la extracción de la pinza cruzada aórtica, a menudo es necesario el manejo de las arritmias cardíacas (p. Ej., Bloqueo cardíaco, fibrilación ventricular, ritmo de unión). (Ver 'Arritmias' arriba). ●Se emplean estrategias de manejo específicas durante la BPC en pacientes con insuficiencia aórtica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal y para aquellos que se someten a paro circulatorio hipotérmico profundo electivo (ACCA). (Ver 'Manejo de poblaciones especiales' arriba.) RECONOCIMIENTO : el personal editorial de UpToDate desea agradecer a Ryan Konoske, MD, quien contribuyó a una versión anterior de esta revisión del tema. El uso de UpToDate está sujeto a la Acuerdo de Suscripción y Licencia .

Cardioplegia solution: Drug information Access Lexicomp Online here.

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Brand Names: US 

Plegisol

Pharmacologic Category 

Cardiovascular Agent, Miscellaneous

Dosage Forms Excipient information presented when available (limited, particularly for generics); consult specific product labeling. Solution, Perfusion: Plegisol: Calcium chloride dihydrate 17.6 mg, magnesium chloride hexahydrate 325.3 mg, potassium chloride 119.3 mg, and sodium chloride 643 mg per 100 mL (1000 mL) [latex free] Generic: Calcium chloride dihydrate 17.6 mg, magnesium chloride hexahydrate 325.3 mg, potassium chloride 119.3 mg, and sodium chloride 643 mg per 100 mL (1000 mL)

Generic Equivalent Available (US) Yes

Administration Cardioplegic solution must be buffered with sodium bicarbonate 8.4% for pH adjustment prior to cardiac instillation. To achieve an approximate pH of 7.8, 10 mL of sodium bicarbonate 8.4% must be added aseptically and thoroughly mixed with each 1,000 mL of cardioplegic solution. Not for intravenous injection; for cardiac instillation only.

Use Cardiac arrest induction: When appropriately buffered, solution is used to induce cardiac arrest during open heart surgery, in combination with ischemia and hypothermia.

Metabolism/Transport Effects None known.

Drug Interactions (For additional information: Launch drug interactions program)

There are no known significant interactions.

Brand Names: International 

Cardioplegia (contains MgCl + KCl + Procaine) (GR, HK, MT, MY, SG, TH, VN);



Cardioplegia A (contains CaCl + MgCl + KCl + NaCl) (NZ);



Cardioplegia A (contains MgCl + CaCl + KCl + NaCl) (AU);

 

Cardioplegia Concentrate (contains MgCl + KCl + Procaine) (AU); Cardioplegin (contains MgCl + KCl + Procaine) (IN);

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KP-Plegia (contains MgCl + KCl + Procaine) (IN);

  

Pharyngor (contains KCl + MgCl + NaCl + CaCL) (CH); Plegisol (contains CaCl + MgCl + KCl + NaCl) (HK, ID, IN, SA, SG, TH, VN); Plegisol (contains CaCl + MgCL + KCl + NaCl) (MY);



Plegisol (contains KCl + MgCl + NaCl + CaCl) (FR, NL, PT, TR);

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Solutio Thomas cum Procaino (contains MgCl + KCl + Procaine) (

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Intracardiac and vascular cannulae utilized during cardiopulmonary bypass

* Left ventricular vent enters right upper pulmonary vein then passes into left ventricle through mitral valve. • Retrograde cardioplegia cannula enters right atrium and passes into coronary sinus. Δ Aortic root vent allows suction to be applied to the aortic root, thereby indirectly emptying the left ventricle. UpToDate would like to thank Bruce Searles, MS, CCP, and Kit Hefner, MS, SUNY Upstate Medical University, for their assistance with this illustration. Graphic 97188 Version 5.0