Bst Ctg-padang1.docx

Bed Site Teaching

Kardiotokografi

OLEH :

Anastasia Raisya Amanda 1110313053 Nafitra Windri

1740312247

PRESEPTOR:

dr. H. Defrin, SpOG-K

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR. M.DJAMIL PADANG 2018

1

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kesejahteraan janin intrauterin dan intrapartum merupakan kesatuan yang memerlukan perhatian serius.Karena penyebab yang kurang jelas, dapat terjadi kematian janin intrauterin secara mendadak.terdapat beberapa faktor yang “memelihara” janin didalam uterus sehinga janin tersebut bertumbuh kembang secara optimal. Dengan demikian, pada saat persalinan, dapat tercapai well born baby dan well health mother.2 Dengan diketahuinya kehamilan beresiko tinggi untuk janin, tes untuk menentukan kesejahteraan janin harus dimulai setelah kehamilan minggu ke 30. Dalam 10 tahun lalu, tes biofisik untuk menentukan kesejahteraan janin telah menggantikantes bio kimia. Tes ini adalah:2 -

Perhitungan pergerakan janin ( tendangan janin)

-

Kardiotokograf

-

Pemeriksaan ultrasonografi serial

-

Bentuk gelombang kecepatan aliran doppler

Tidak satupun tes ini mempunyai nilai tes prediksi positif yang tinggi, namun masingmasing mempunyai nilai prediksi prediksi negatif yang tinggi.4 Angka morbiditas dan mortalitas perinatal merupakan indikator kualitas pelayanan obstetri disuatu tempat atau negara. Angka mortalitas perinatal Indonesia masih jauh diatas rata-rata negara maju, yaitu 60 – 170 berbanding kurang dari 10 per 1.000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab mortalitas perinatal yang menonjol adalah masalah hipoksia intra uterin. Kardiotokografi (KTG) merupakan peralatan elektronik yang dapat dipergunakan untuk

2

mengidentifikasi janin yang mempunyai risiko mengalami hipoksia dan kematian intrauterin atau mengalami kerusakan neurologik, sehingga dapat dilakukan tindakan koreksi segera untuk memperbaiki nasib neonatus tersebut.4 1.1 Batasan Masalah Laporan Kasus ini membahas tentang definisi, indikasi, cara pemeriksaan dan interpretasi pemeriksaan CTG 1.2 Tujuan Penulisan Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis mengenai definisi, indikasi, cara pemeriksaan dan interpretasi pemeriksaan CTG 1.3 Manfaat Penulisan Penulisan laporan kasus ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literature.

3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Kardiotokografi (KTG) adalah seperangkat alat elektronik yang dapat dipergunakan dalam memantau kesejahteraan janin melaluai penilaian denyut jantung janin (DJJ), kontraksi uterus, dan gerak janin dalam waktu bersamaan.

Kesejahteraan janin menggambarkan

kecukupan oksigenasi dan pertumbuhan janin yang baik, kesehatan ibu, dan volume cairan amnion yang cukup.2 Pada prinsipnya kardiotokografi berfungsi sebagai pengevaluasi kondisi janin dengan merekam pola denyut jantung janin dan memantau efek kontraksi uterus. Atau secara pengertian bisa dikatakan kardiotokografi adalah : Suatu instrumen elektronik yang dirancang untuk mendeteksi kecepatan denyut jantung janin (KDJ) secara serentak dan mengukur intensitas dan lama nya kontraksi uterus ( KU). 2 Kardiotokografi didasarkan pada asumsi bahwa janin yang sehat akan lebih aktif dari pada janin yang ‘beresiko’ dan jantungnya akan berespon terhadap kontraksi uterus dengan berdetak lebih cepat. 1 2.2 Cara Pemeriksaan Ada 2 metode pemeriksaan kardiotokografi : - Metode Eksternal Dilakukan dengan memasangkan sensor bertekanan ( pressure sensor) di pasangkan pada bdomen wanita, dengan posisi duduk setengah berbaring ( bukan terlentang lurus karena dapat menghasilkan temuan yang keliru) di2hubungkan ke ultrasound. 2

4

- Metode Internal Pencatatan langsung dengan cara lain bisa dilakukan, setelah ketuban pecah dengan menggunakan

slang

bertekanan

yang

dimasukkan

kerongga

amnion

melalui

vagina.Pengamatan janin secara langsung ataupun internal hanya mungkin setelah ketuban pecah dan servik agak dilatasi.Perekaman yang segera dan terus menerus frekwensi denyut jantung janin, khususnya dalam hubungan nya dengan kontraksi uterus,memberikan suatu penilaian terhadap kesejahteraan janin. Perubahan pada frekwensi jantung janin merupakan petunjuk paling awal dari insufisiensi uteroplasenter atau kompresi tali pusat. Jika kontraksi spontan tidak terjadi pada 30 menit, dapat dirangsang dengan merangsang puting susu. Variasi denyut jantung yang berkaitan dengan kontraksi dicatat. Jika janin letargik, ia dapat dirangsang untuk bergerak dengan melakukan ketukan pada uterus secara lembut. 1

5

2.3 Indikasi Pemeriksaan CTG Pada kehamilan normal, pemeriksaan CTG pada umumnya bisa di abaikan. Pada persalinan normal, pemeriksaan ini dilakukan pada kala I, dengan pencatatan secara intermiten selama 20 menit dengan interval setiap setengah jam. Bila grafiknya abnormal atau adanya resiko yang baru terlihat, perlu dilakukan pencatatan terus menerus. 4 Indikasi pemeriksaan CTG sebelum dan selama persalinan (menurut Berg, 1988) : 1. Indikasi Absolut No

Indikasi

Waktu

1

Post maturitas >7 hari

Setiap hari

2

Insufisiensi placenta

Beberapa kali/hari

3

Hipertonus, imaturitas janin

Setiap 4 hari

4

Kontraksi terlampau dini

Beberapa kali/hari

5

Berisiko persalinan prematur

Setiap 2 hari

6

Diabetes

Setiap 1-2 hari

7

Kehamilan ganda

Setiap 4 hari

8

Inkompatibilitas Rh

Setiap hari s/d setiapminggu

9

Plasenta letak rendah

Beberapakali /hari

10

Plasenta previa

Setiap 4 hari

11

Perdarahan trimester ke dua

Setiap 4 hari

12

Setelah mengalami trauma / kecelakaan

Diulang setiap hari/setiap 4 hari

6

2. Indikasi Relatif No

Indikasi

Waktu

1

Usia ibu dibawah 18 tahun, diatas 40 tahun

Setiap 2 hari

Riwayan kehamilan dengan komplikasi 2

Oligohidramnion, polihidramnion

Setiap 2-4 hari

3

Gerakan janin terasa berkurang

Setiap 2-4 hari

4

Setiap hari

2.4 Kontra Indikasi Sampai saat ini belum ditemukan kontra-indikasi pemeriksaan CTG terhadap ibu maupun janin. 1 2.5 Fisiologi Kesejahteraan Janin dan Faktor Yang Mempengaruhiya Pada keadaan tanpa kontraksi uterus, tekanan darah rata-rata (MAP) arteri uterina adalah 85 mmHg, tekanan dalam miometrium sebesar 10 mmHg, dan tekanan dalam cairan amnion juga sebesar 10 mmHg. Kondisi tersebut memungkinkan terjadinya sirkulasi normal pada rongga intervillus.

Pada saat terjadi kontraksi uterus, tekanan A. Uterina meningkat

menjadi 90 mmHg, tekanan dalam miometrium menjadi 120 mmHg dan tekanan dalam cairan amnion menjadi 60 mmHg. Keadaan tersebut menyebabkan terjadinya oklusi aliran darah intramiometrium.Pada posisi ibu berbaring telentang, maka uterus yang besar tersebut akan menekan Aorta desendens dan vena kava inferior (VKI) sehingga terjadi oklusi aliran darah (terutama VKI). Bila kondisi janin dan ibu baik, maka proses oklusi tersebut tidak menimbulkan dampak negatif pada janin. 1

7

Gambar 2.1Sirkulasi utero-plasenta di luar kontraksi uterus. 1

Gambar 2.2 Sirkulasi utero-plasenta saat kontraksi uterus. 1 Aliran darah ke uterus dipengaruhi oleh faktor-faktor berikut, yaitu posisi ibu, aktivitas fisik (olahraga atau exercise),

kontraksi uterus, area permukaan plasenta, anestesia,

hipertensi, dan jarak difusi . Gangguan pada faktor-faktor tersebut akan menurunkan aliran darah ke uterus. 1 2.6 Mekanisme Pengaturan Denyut Jantung Janin Denyut jantung janin diatur oleh banyak faktor, yaitu sistem saraf simpatis, sistem saraf para simpatis, baroreseptor, kemoreseptor, susunan saraf pusat (SSP), sistem pengaturan

8

hormonal, dan Sistem kompleks proprioseptor, serabut saraf nyeri, baroreseptor, stretchreceptors dan pusat pengaturan). 1 1. Sistem Saraf Simpatis Distribusi saraf simpatis sebagian besar berada di dalam miokardium. Stimulasi saraf simpatis, misalnya dengan obat beta-adrenergik, akan meningkatkan frekuensi DJJ, menambah kekuatan kontraksi jantung, dan meningkatkan volume curah jantung. Dalam keadaan stress, system saraf simpatis berfungsi mempertahankan aktivitas pemompaan darah. Inhibisi saraf simpatis, misalnya dengan obat propranolol, akan menurunkan frekuensi DJJ dan sedikit mengurangi variabilitas DJJ. 2. Sistem saraf Parasimpatis Sistem saraf parasimpatis terutama terdiri dari serabut nervus vagus yang berasal dari batang otak. Sistem saraf ini akan mengatur nodus SA, nodus VA, dan neuron yang terletak di antara atrium dan ventrikel jantung. Stimulasi nervus vagus, misalnya dengan asetil kolin akan menurunkan frekuensi DJJ; sedangkan inhibisi nervus vagus, misalnya dengan atropin, akan meningkatkan frekuensi DJJ. 3. Baroreseptor Reseptor ini letaknya pada arkus aorta dan sinus karotid. Bila tekanan darah meningkat, baroreseptor akan merangsang nervus vagus dan nervus glosofaringeus pada batang otak. Akibatnya akan terjadi penekanan aktivitas jantung berupa penurunan frekuensi DJJ dan curah jantung. 4. Kemoreseptor Kemoreseptor terdiri dari dua bagian, yaitu bagian perifer yang terletak di daerah karotid dan korpus aortik; dan bagian sentral yang terletak di batang otak. Reseptor ini

9

berfungsi mengatur perubahan kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan serebro-spinal. Bila kadar oksigen menurun dan karbondioksida meningkat, akan terjadi refleks dari reseptor sentral berupa takikardia dan peningkatan tekanan darah. Hal ini akan memperlancar aliran darah, meningkatkan kadar oksigen, dan menurunkan kadar karbondioksida. Keadaan hipoksia atau hiperkapnia akan mempengaruhi reseptor perifer dan menimbulkan refleks bradikardia. Interaksi kedua macam reseptor tersebut akan menyebabkan bradikardi dan hipotensi. 5. Susunan Saraf Pusat Aktivitas otak meningkat sesuai dengan bertambahnya variabilitas DJJ dan gerakan janin. Pada keadaan janin tidur, aktivitas otak menurun, dan variabilitas DJJ-pun akan berkurang. 6. Sistem Pengaturan Hormonal Pada keadaan stres, misalnya hipoksia intrauterin, medula adrenal akan mengeluarkan epinefrin dan nor-epinefrin. Hal ini akan menyebabkan takikardia, peningkatan kekuatan kontraksi jantung dan hipertensi. 7. Sistem kompleks proprioseptor, serabut saraf nyeri, baroreseptor, stretchreceptors dan pusat pengaturan. 1 Akselerasi DJJ dimulai bila ada sinyal aferen yang berasal dari salah satu tiga sumber, yaitu (1) proprioseptor dan ujung serabut saraf pada jaringan sendi; (2) serabut saraf nyeri yang terutama banyak terdapat di jaringan kulit; dan (3) baroreseptor di aorta askendens dan arteri karotis, dan stretch receptors di atrium kanan. Sinyal-sinyal tersebut diteruskan ke cardioregulatory center (CRC) kemudian ke cardiac vagus dan saraf simpatis, selanjutnya menuju nodus sinoatrial sehingga timbullah akselerasi DJJ.

10

Gambar 2.3 Faktor yang mempengaruhi DJJ. 1

Gambar 2.4 Hubungan gerak janin dengan akselerasi DJJ. 1

11

2.7 Teknik Pemeriksaan 1. Persiapan Pasien a. Persetujuan tindak medik (Informed Consent) : menjelaskan indikasi, cara pemeriksaan dan kemungkinan hasil yang akan didapat. Persetujuan tindak medik ini dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (cukup persetujuan lisan). b. Kosongkan kandung kencing. c. Periksa kesadaran dan tanda vital ibu. d. Ibu tidur terlentang, bila ada tanda-tanda insufisiensi utero-plasenter atau gawat janin, ibu tidur miring ke kiri dan diberi oksigen 4 liter / menit. e. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan letak, presentasi dan punktum maksimum DJJ f. Hitung DJJ selama satu menit; bila ada his, dihitung sebelum dan segera setelah kontraksi berakhir.. g. Pasang transduser untuk tokometri di daerah fundus uteri dan DJJ di daerah punktum maksimum. h. Setelah transduser terpasang baik, beri tahu ibu bila janin terasa bergerak, pencet bel yang telah disediakan dan hitung berapa gerakan bayi yang dirasakan oleh ibu selama perekaman CTG. i. Hidupkan komputer dan Kardiotokograf. j. Lama perekaman adalah 30 menit (tergantung keadaan janin dan hasil yang ingin dicapai). k. Lakukan pencetakkan hasil rekaman KTG. l. Lakukan dokumentasi data pada disket komputer (data untuk rumah sakit).

12

m. Matikan komputer dan mesin kardiotokograf. Bersihkan dan rapikan kembali alat pada tempatnya. n. Beri tahu pada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai. o. Berikan hasil rekaman KTG kepada dokter penanggung jawab atau paramedik membantu membacakan hasil interpretasi komputer secara lengkap kepada dokter. 2

2. Evaluasi / pembacaan hasil CTG Ada 4 pola kardiotokografi yang mungkin terjadi, yaitu : -

Normal

Pola normal menunjukkan bahwa janin tidak mempunyai risiko mati dalam 7-10 hari berikutnya Janin ini disebut reaktif.Frekwensi denyut jantung janin normal adalah antara 110 dan 160 denyut permenit dengan variabilitas batas dasar normal antara 5-15 denyut permenit. Selama pola ini persisten sepanjang persalinan, prognosis neonatus baik. -

Suboptimal

Jika di dapati pola suboptimal,resiko janin sedikit meningkat dan tes harus diulang dalam3-4 hari.

13

-

Deselerasi

pola deselerasi menunjukkan bahwa tes harus diulang keesokan harinya, kecuali jika kondisikondisi untuk melahirkan sudah memungkinkan, sehinggapersalinan harus di induksi. -

Preterminal

Pola preterminal menunjukkan bahwa janin mempunyai resiko kematian didalam uterus yang tinggi dan harus dilahirkan segera.Satu masalah dengan kardiotokografi adalah bahwa pola yang normal meramalkan bahwa janin tidak dalamkeadaan yang bahaya, dan pola abnormal tidak memberikan prediksi yang akurat terhadap bahaya janin. 2 2.8 Interpretasi CTG a.Kontraksi Uterus Kontraksi uterus adalah jumlah kontraksi dalam 10 menit, rata-rata dipantau dalam 30 menit. Pada saat yang sama juga dilakukan penilaian terhadap lama kontraksi, intensitas (amplitudo), bentuk, dan relaksasi diantara dua kontraksi. Beberapa batasan berikut ini berkaitan dengan kontraksi uterus yaitu :1 1. Kontraksi Uterus Normal Terdapat lima kontraksi atau kurang dalam 10 menit, rata-rata dipantau selama 30 menit pemeriksaan. 2. Takhisistol : terdapat lebih dari 5 kontraksi dalam 10 menit, rata-rata dipantau selama 30 menit pemeriksaan. 3. Catatan : istilah hiperstimulasi dan hiperkontraktilitas sudah tidak dipergunakan lagi. Takhisistol harus selalu dikualifikasikan terhadap adanya atau tidak adanya hubungan dengan deselerasi DJJ.Istilah takhisitol dipergunakan pada persalinan spontan atau dengan

14

induksi.Respons klinis terhadap takhisistol dapat berbeda tergantung apakah kontraksi tersebut timbul spontan atau akibat induksi persalinan. b. Frekuensi dasar (Baseline) Freeman dkk (2012) memberi batasan frekuensi dasar normal DJJ adalah 110 – 160 dpm teratur.Definisi frekuensi dasar DJJ menurut NICHD adalah nilai ratarata DJJ yang dipantau selama 10 menit, dengan peningkatan 5 dpm.Bila perubahan tersebut < 5 menit, keadaan ini disebut perubahan periodik atau berkala (periodic changes). c. Bradikardia Freeman dkk (2012) memberi batasan bradikardia adalah frekuensi dasar DJJ < 110 dpm. Secara umum, bradikardia dengan frekuensi antara 80 – 110 dpm yang disertai variabilitas moderat (5 – 25 dpm) menunjukkan oksigenasi yang baik tanpa asidemia. Penurunan DJJ tersering sebagai respons akibat peningkatan tonus vagal.

Gambar 2.5 Bradikardi Janin d. Takhikardia Freeman dkk (2012) memberi batasan takhikardia adalah frekuensi dasar DJJ > 160 dpm.Takhikardi menggambarkan peningkatan rangsang simpatis dan atau penurunan rangsang parasimpatis, dan secara umum berkaitan dengan hilangnya variabilitas.Kebanyakan takhikardia janin tidak berhubungan dengan adanya hipoksia janin, Terutama pada kehamilan aterm. Lakukan pengamatan dengan ketat bila takhikardi terjadi pada janin preterm atau pada janin aterm tanpa diketahu apa faktor penyebabnya. 15

Faktor-faktor yang berkaitan atau menjadi etiologi takhikardia adalah:1 1. Hipoksia janin 2.

Demam pada ibu

3. Obat-obatan parasimpatolitik 4.

Atropin

5.

Hydroxyzine hydrochloride (Atarax atau Vistaril)

6. Phenothiazines 7. Hiperthiroid pada ibu 8. Anemia janin 9. Sepsis Janin 10. Gagal jantung janin 11. Khorioamnionitis 12. Takhiaritmia jantung janin 13. Obat-obatan simpatomimetik beta

Gambar 2.6 Takikardi Janin e. Variabilitas Varibilitas normal bila amplitudonya 5-25bpm.Interval DJJ pada janin yang sehat menunjukkan gambaran yang tidak uniform (nonuniformity), dikenal sebagai variabilitas beat to beat.Variabilitas tersebut menggambarkan fungsi simpatis dan parasimpatis dan disebut

16

sebagai variabilitas jangka pendek (short term variability atau STV).STV tidak dapat dilihat oleh mata, tetapi dinilai oleh sistem komputer dalam peralatan KTG tersebut. Komputer menilai dalam interval rata-rata setiap 20 – 30 milidetik atau 2 – 3 dpm bila dikonversi ke dalam frekuensi DJJ. Variabilitas berkurang, bila interval amplitude kurang dari 5 bpm selama lebih dari 50 menit pada frekuensi dasar.Variabilitas yang kita lihat pada kertas KTG adalah variabilitas jangka panjang (long term variability atau LTV). Fluktuasi LTV DJJ memiliki siklus 3 – 5 per menit dengan amplitudo 5 – 20 dpm.LTV berkurang bila variabilitasnya < 5 dpm.Druzen dkk (1979) menyatakan bahwa sistem parasimpatis lebih berperan dalam pengaturan STV sedangkan sistem parasimpatis lebih berperan pada pengaturan LTV.1

Gambar 2.7Variabilitas berkurang

Gambar 2.8 Variabilitas jangka panjang (long-term variability). 1

17

Variabilitas meningkat bila interval amplitudonya lebih dari 25 bpm selama lebih dari 30menit.

Gambar 2.9 Variabiltas meningkat f. Akselerasi Akselerasi adalah peningkatan DJJ ≥ 15 dpm tiba-tiba (onset ke puncak dalam waktu kurang dari 30 detik) dari frekuensi dasar DJJ, dan berlangsung lebih dari 15 detik, tetapi kurang dari 10 menit. Adanya akselerasi DJJ dapat dipakai sebagai petanda bahwa janin tidak sedang dalam kondisi depresi atau asidosis 1 g. Perubahan Periodik Perubahan periodik adalah akselerasi atau deselerasi DJJ yang bersifat transien yang kembali ke frekuensi dasar semula atau frekuensi dasarnya menjadi berubah.Pada umumnya, perubahan periodik ini terjadi sebagai respon terhadap kontraksi uterus atau gerakan janin.Takhikardia, bradikardia, dan variabilitas memengaruhi perubahan frekuensi dasar DJJ. 1 h. Deselerasi Deselerasi adalah penurunan DJJ ≥ 15 dpm dari frekuensi dasar DJJ, dan berlangsung lebih dari 15 detik.Deselerasi dapat disebabkan oleh kompresi kepala, kompresi umbilikus, atau insufisiensi uteroplasenta.Dikenalada empat jenis deselerasi yaitu deselerasi dini, lambat, variabel dan lama (prolonged decelerations). 18

i.Deselerasi dini Deselerasi yang dangkal, pendek terus menerus dengan variabilitas normal dalam deselerasi dan bertepatan dengan kontraksi.Hal disebabkan oleh kompresi kepala janin dan tidak menunjukkan adanya janin hipoksia / asidosis.7

Gambar 2.8 Mekanisme deselerasi dini (kompresi kepala). 1

Gambar 2.9 Deselerasi lambat j.Deselerasi Variabel Deselerasi yang memperlihatkanpenurunan yang cepat (onset ke titik puncak dalam waktu kurang dari 30 detik), baik variabilitas dalam deselerasi, pemulihan yang cepat dengan

19

baseline, variasi ukuran, bentuk, dan hubungan dengan kontraksi uterus.Deselerasi variabel merupakan mayoritas deselerasi, dan dimediasi oleh respon baroreseptor yang menyebabkan peningkatan tekanan arteri, seperti yang terjadi dengan kompresi tali pusat. Deselerasi variabel jarang berhubungan dengan janin hipoksia / asidosis.7 Deselerasi variabel seringkali menunjukkan adanya obstrusi sirkulasi umbilikus.Pada kala dua dapat terlihat gambaran deselerasi variabel sebagai akibat kompresi kepala.Deselerasi variabel juga dapat disebabkan oleh regangan umbilikus, suhu dingin, dan peningkatan tekanan pO2 pada saat bayi mulai bernafas. 1

Gambar 2.10 Mekanisme deselarsi variabel

Gambar 2.11KTG dengan deselerasi variabel. 6

20

Gambar 2.12 Variabel deselerasi.pemantauan FHR internal pada 1 cm / min (grafik atas), 2 cm / min (grafik tengah) dan 3 cm / min (grafik bawah). k.Deselerasi Lambat Deselerasi lambat (berbentuk U) adalah deselerasi dengan onset bertahap dan / atau kembali secara bertahap ke baseline dan / atau variabilitas berkurang dalam deselerasi. Deselerasi ini adalah indikasi dari respon kemoreseptor dan dimediasi hipoksemia janin.7 Deselerasi lambat adalah penurunan frekuensi DJJ ≥ 15 dpm, deselarasi terjadi setelah tercapainya puncak kontraksi uterus.Deselerasi lambat terjadi akibat terganggunya sirkulasi uteroplasenta di daerah rongga intervilus. 1 Deselerasi dengan onset bertahap dan / atau kembali secara bertahap ke dasar dan / atau mengurangi variabilitas dalam deselerasi .Onset bertahap dan kembali terjadi ketika lebih dari 30 detik berlalu antara awal / akhir deselerasi dan titik nadir.Ketika kontraksi dipantau, deselerasi lambat mulai lebih dari 20 detik setelah timbulnya kontraksi, mencapai puncak setelah kontraksi, dan kembali ke baseline setelah akhir kontraksi. 7

21

Gambar 2.13 Mekanisme Deselerasi lambat l.Deselerasi lama (prolonged decelerations) Deselerasi berkepanjangan: berlangsung lebih dari 3 menit dan hal ini dimediasi oleh komponen kemoreseptor dan dengan demikian untuk menunjukkan hipoksemia. Deselerasi melebihi 5 menit, dengan FHR dipertahankan kurang dari 80 bpm dan mengurangi variabilitas dalam deselerasi, sering dikaitkan dengan janin akut hipoksia / asidosis dan memerlukan intervensi muncul.

22

Gambar 2.14 Deselerasi prolonged Deselerasi lama adalah deselerasi DJJ lebih dari dua menit, seringkali disertai penurunan variabilitas dan berkaitan dengan insufisiensi uteroplasenta.Disfungsi SSP : Martin dkk (1979) menyatakan bila terjadi progresifitas hipoksia janin maka akan timbul deselerasi lama sebagai tanda awal, tetapi bila keadaan tersebut tidak diperbaiki,maka akan terjadi disfungsi SSP yang ditandai dengan hilangnya variabilitas DJJ. Hilangnya variabilitas DJJ menunjukkan janin telah mengalami asidemia yang parah (berat).Gambaran disfungsi SSP dapat dilihat dalam pola DJJ sebagai berikut : 1. Datar (flat) 2. Tumpul (blunted) 3. Frekuensi dasar tidak stabil (unstable baseline) 4. Overshoot 5. Pola sinusoidal (Sinusoidal patterns) 6. ”Check mark” patterns Berikut ini disampaikan beberapa contoh hasil rekaman KTG yang menunjukkan adanya disfungsi SSP

23

Gambar 2.15 Pola DJJ datar (flat) tanpa perubahan periodik.Keadaan ini dapat disebabkan oleh adanya abnormalitas SSP, obat-obatan, atau janin yang mengalami disfungsi SSP dan hipoksia.1

Gambar 2.13 Pola DJJ tumpul, janin meninggal saat dalam pemantauan.Plasenta menunjukkan gambaran khorioamnionitis akut dan funisitis yang menunjukkan kausa kematian adalah reaksi inflamasi. 1

24

Gambar 2.14 Pola frekuensi dasar DJJ tidak stabil (wandering). 1 m. pola sinusoidal Pola sinusoidal yaitu pola yang halus, sinyal bergelombang, menyerupai gelombang sinus, dengan amplitudo 5-15 bpm, dan frekuensi 3-5 siklus per menit.Pola ini berlangsung lebih dari 30 menit, dan bertepatan dengan absen percepatan. Dasar patofisiologi dari pola sinusoidal belum jelas, tapi itu ada hubungan dengan anemia janin yang parah, seperti ditemukan anti-D alloimmunization, perdarahan pada ibu, twin-to twin sindrom transfusi, dan pecah vasa previa.Hal ini juga telah dijelaskan dalam kasus-kasus akut janin hipoksia, infeksi, kelainan jantung, hidrosefalus, dan gastroschisis.

Gambar 2.15 Pola sinusoid

25

n. Pola Pseudosinusoidal Pola menyerupai pola sinusoidal, tetapi dengan penampilan lebih bergerigi "Melihatgigi", bukan pada bentuk gelombang sinus halus .Durasinya jarang melebihi 30 menit dan itu ditandai oleh pola normal sebelum dan sesudah.Pola ini banyak terjadi setelah pemberian analgesik dengan ibu, dan selama janin mengisap dan gerakan mulut lainnya.Kadang sangat sulit untuk membedakan pola pseudosinusoidal dari pola sinusoidal benar.

Gambar 2.16 Pola pseudosinosoid Syarat Pemeriksaan Kardiotokografi : 1. Janin hidup dengan usia kehamilan ≥ 28 minggu. 2. Ada persetujuan tindak medik dari pasien (secara lisan). 3.Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) dan tinggi fundus uteri diketahui. 4. Peralatan dalam keadaan baik dan siap pakai. 5. Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada komputer (pada KTG terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik. Sebelum melakukan interpretasi KTG harus mengetahui bagaimana kondisi ibu dan janin, peralatan yang dipakai, dan sarana pendukung lainnya yang berkaitan dengan PKJ.Hal

26

terpenting adalah identifikasi semua faktor yang berkaitan dengan risiko hipoksia pada janin. NICHD (2008) dan Freeman dkk (2012) merekomendasikan penerapan Tiga Katagori dalam interpretasi DJJ sebagai berikut : 1,5,6 a. Katagori I Katagori satu adalah kondisi normal dari pemantauan DJJ dan menggambarkan status asam basa janin saat pemantauan dalam keadaan normal. Katagori I dapat dipantau pada pemeriksaan rutin asuhan antenatal dan tidak memerlukan tatalaksana khusus. b.Katagori II Katagori II tidak memprediksi adanya abnormalitas status asam basa janin, saat ini belum ditemukan bukti yang adekuat untuk mengkasifikasikan katagori ini menjadi Katagori I atau Katagori III.Katagori II memerlukan evaluasi dan pemantauan lanjut serta reevaluasi dan mencari factor-faktor yang berkaitan dengan keadaan klinis.Pada beberapa keadaan diperlukan uji diagnostic untuk memastikan status kesejahteraan janin atau melakukan resusitasi intrauterine pada hasil Katagori II ini.1 c.Katagori III Katagori III berkaitan dengan abnormalitas status asam basa pada saat pemantauan janin tersebut dilakukan.Katagori III memerlukan evaluasi yang baik (akurat). Pada kondisi ini, tindakan yang dilakukan tidak terbatas hanya untuk memberikan oksigenasi bagi ibu, merubah posisi ibu, menghentikan stimulasi persalinan, atasi hipotensi maternal, dan penatalaksanaan takhisistol, tetapi juga dilihat situasi klinis yang terjadi pada waktu itu. Bila Katagori III tidak dapat diatasi, pertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan (persalinan).1

27

Kategori I : Pola DJJ Normal 1. Frekuensi dasar DJJ : 110 – 160 dpm 2. Variabilitas DJJ : moderat (5 – 25 dpm) 3. Tidak ada deselerasi lambat dan variabel 4. Tidak ada atau ada deselerasi dini 5. Ada atau tidak ada akselerasi

Kategori II : Pola DJJ Ekuivokal Frekuensi Dasar dan Variabilitas 1. Frekuensi dasar DJJ : Bradikardia (<110 dpm) yang tidak disertai hilangnya variabilitas (absent variability) 2. Takhikardia ( DJJ>160 dpm) 3. Variabilitas minimal (1 – 5 dpm) 4. Tidak ada variabilitas, tanpa disertai deselerasi berulang 5. Variabilitas > 25 dpm (marked variability) Perubahan Periodik 1. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi 2. Deselerasi variabel berulang yang disertai variabilitas DJJ minimal atau moderat 3. Deselerasi lama (prolonged deceleration) > 2 menit tetapi< 10 menit 4. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ moderat (moderate baseline variability) 5. Deselerasi variabel disertai gambaran lainnya, misal kembalinya DJJ ke frekuensi dasar lambat atau ada gambaran overshoot Kategori III : Pola DJJ abnormal

28

Tidak ada variabilitas DJJ (absent FHR variability) disertai oleh : 1. Deselerasi lambat berulang 2. Deselerasi variabel berulang 3. Bradikardia 4. Pola sinusoid (sinusoidal pattern). 1

29

BAB 3 LAPORAN KASUS

Seorang pasien wanita berusia 26 tahun datang ke KB IGD RSUPDr. M. Djamil Padang pada tanggal 5 Maret 2018, pukul 19.30 WIB dengan identitas: Nama

: Ny. D

Usia

: 26 tahun

Alamat

: Lubuk Kilangan, Padang

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Status Menikah

: Menikah

Pendidikan

: SMA

ANAMNESIS Keluhan Utama : Pasien wanita umur 26 tahun masuk KB RSUP Dr. M Djamil padang tanggal 5 Maret 2018 pukul 21.51 WIB. Rujukan dari Poliklinik RSUP Dr M Djamil Padang dengan diagnosis G1P0A0H0 gravid 37-38 minggu + Kista Ovarium Riwayat Penyakit Sekarang : 

Sebelumnya pasien kontrol kehamilan ke RSIA Siti Hawa dan didapatkan dari pemeriksaan Usg pasien hamil ditambah kista ovarium, kemudian pasien dirujuk ke poliklinik RSUP DrM Djamil Padang dengan diagnosis G1P0A0H0 gravid 37-38 minggu + Kista Ovarium.



Perut terasa lebih besar dari usia kehamilan

30



Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari tidak ada.



Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada.



Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada.



Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan tidak ada.



Demam tidak ada.



Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu.



HPHT : 14 –6 –2017



Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu.



Riwayat hamil muda

: mual (-), muntah (-), perdarahan (-).



ANC

: kontrol ke bidan teratur, sejak usia kehamilan 1 bulan



Riwayat hamil tua

: mual (-), muntah (-), perdarahan (-)



Riwayat menstruasi

: menarche umur 17 tahun, siklus teratur , lamanya 3-4 hari,

TP : 21 –03 -2018

jumlah 2-3  ganti duk/hari, nyeri haid (-). Riwayat Kehamilan / Persalinan / Nifas / Ginekologi : G1P0A0H0 1. Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat keluarga mempunyai penyakitketurunan, menular dan kejiwaan. Riwayat Pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan& kebiasaan : Riwayat Perkawinan : 1  tahun 2017 31

Riwayat pendidikan

: SLTA

Riwayat pekerjaan

: ibu rumah tangga

Riwayat kebiasaan

: tidak merokok, minum alkohol dan narkoba

Riwayat imunisasi

: Lengkap, pasien tidak ingat

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

: Sakit sedang

Nadi

: 85 kali/menit

Kesadaran

: Komposmentis kooperatif

Nafas

: 22 kali/menit

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Suhu

: 36,7°C

BB

: 56 kg

TB

: 155 cm

BMI

: 22,38 kg/m2

Edema

:-/-

Sianosis

: - /-

Anemis : - /-

Ikterik

:-/-

STATUS GENERALISATA Kulit

: tidak tampak kelainan

KGB

: tidak tampak dan tidak teraba pembesaran

Kepala

: Normocephal, rambut hitam tidak mudah rontok

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor.

Leher

: JVP 5 – 2 CmH2O, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan KGB.

Paru Inspeksi

: simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis.

Palpasi

: fremitus kiri dan kanansama

Perkusi

: sonor 32

Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada, bunyi tambahan tidak ada Abdomen

: Status obstetrikus

Punggung

: Tidak ada kelainan

Genitalia

: Status obstetrikus

Anus

: Colok dubur tidak dilakukan

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema - / - pada kedua tungkai bawah, Reflek fisiologis + / +, Reflek patologis - / -

Status Obstetrikus  Muka

: Chloasma gravidarum (+)

 Mammae : I : areola dan papilla hiperpigmentasi,  Abdomen : Inspeksi : -tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm -Linea mediana hiperpigmentasi, -striae gravidarum (+) -sikatrik (-). Palpasi : L I :

FUT teraba 3 jari di atas pusat Teraba massa besar, lunak, noduler di kanan ibu 33

L II : Teraba tahanan terbesar di kanan ibu Teraba bagian-bagian kecil di kiri ibu L III : Teraba bagian terbawah janin keras, konvergen His : Auskultasi : BU (+) BJA (+) 130-140x/menit  Genitalia

:

Inspeksi

: V/U tenang, PPV (-)

VT Bimanual

: Serviks belum ada pembukaan, darah (-)

 Ekstremitas

: Edema (-), Akral hangat (+)

Diagnosis Kerja

:

- G1P0A0H0 gravid preterm 37-38 minggu + Kista Ovarium

Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium (2 Maret 2018) : 

Darah Hb

: 11,6 gr/dl

Hematokrit

: 35%

Leukosit

: 8.070 /mm3

PT/APTT

: 8,8/28,8

Trombosit

: 159.000/mm3

Kesan

: PT kurang dari nilai rujukan

34

b. Elektrolit (2 Maret 2018): Ureum/Kreatinin

: 6/0.6

Natrium

: 140

Kalium

: 3,8

Klorida serum

: 107

Protein total

: 5,6

Albumin

: 3,6

Globulin

: 2,0

SGOT/SGPT

: 12/8

LDH

: 273

Kesan

: Penurunan Total Protein dan Albumin

c. USG: - Janin hidup tunggal intrauterin. - Aktivitas gerak janin baik - Biometri janin: o BPD

: 94 mm

o FL

: 7,05 mm

o HL

: 6,08

o EFW

: 2.302 2.954 gr

- Plasenta tertanam di korpus anterior grade II-III Kesan: gravid 37-38 minggu, janin hidup intrauterine, dan Kista ovarium.

35

36

37

Diagnosis : G1P0A0H0 gravid preterm 37-38 minggu + Kista Ovarium. Janin Hidup Tunggal Intrauterine.

Tatalaksana -

Kontrol KU, VS, His, DJJ

-

IVFD RL 28 tpm

-

Informed Consent

-

CTG/12 jam

-

Konsul Perinatologi dan Anestesi

-

Rencana SC Elektif

Follow-up Hasil CTG pasien pada tanggal 2 Februari pukul 11.00 WIB

38

Interpretasi CTG Baseline : 130 bpm Variabilitas :5-15 Akselerasi : ada Deselerasi : tidak ada Gerak janin : ada Kontraksi : tidak ada Kesan : Kategori I

39

Daftar Pustaka 1. Freeman RK, Garite TJ, Nageotte MP, Miller LA.Fetal Heart Rate Monitoring.4th ED. Lippincott, Williams & Wilkins, 2012. 2. Endjun JJ, Santana S, Resistantie N. Standarisasi pemantauan kesejahteraan janin. Pengalaman RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad/FK UPN Veteran. PIT POGI, Balikpapan, 2008. 3. National Institute for Clinical Excellence. The use of electronic fetal monitoring.UK, 2003.Di unduh dari http://www.nice.org.uk pada tanggal 31 desember 2016. 4. Karsono B. Kardiotokografi. Pemantauan Elektronik Denyut Jantung Janin. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. 5.RCOG. The use of electronic fetal monitoring : The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based Clinical Guideline Number 8. 2001. Di unduh dari http://www.rcog.org.uk pada bulan Juni 2005. 6.Cardiotocography. Di unduh dari http://www.fetal.freeserve.co.od pada tanggal 31 Desember 2016. 7.Campos DAD, Spong CY, Chadraharan E.FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. International Journal of Gynecology and Obstetrics:2015, 131,13–24.

40