Borang Permohonan Masuk - Sekolah Menengah Ibn Khaldun

Sekolah Menengah Ibn Khaldun Lorong Haji Said, Jalan Kebun, Seksyen 32, 40460 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan Tel: +603-5162 3973 Blogsite: smibnkhaldun.blogspot.com BORANG PERMOHONAN MASUK ARAHAN Borang permohonan ini hendaklah dicetak atau ditaip semula dan diisi penuh oleh pihak pemohon. Sebarang maklumat yang berkaitan hendaklah ditulis penuh dan bukanlah di dalam bentuk singkatan. Sila kepilkan salinan Sijil Beranak, Kad Pengenalan dan keputusan peperiksaan terdekat. Sila bulatkan [ ] pada bahagian yang dipilih.

TINGKATAN

1

2

4

___20

(TAHUN (SESI PEMBELAJARAN BERMULA

1

3

Nama pemohon

Gambar Alamat surat-menyurat berukuran pasport 2

3

Tarikh lahir

4

Jantina

5

No. Surat Beranak

6

No. Kad Pengenalan

7

Bangsa

8

Warganegara

9

Sekolah terakhir

9.a Tingkatan

9.b Tahun

10 Nama waris/penjaga 10.a No. Kad Pengenalan

10.b Warganegara

10.c No. Telefon Rumah

10.d No. Tel Bimbit

10.e Pekerjaan

10.f Pendapatan bulanan

11 Nama suami/isteri 11.a Pekerjaan

11.b Pendapatan Bulanan

5

PENGESAHAN (diisikan oleh pemohon) Adalah dengan ini saya,_____________________________________, nombor kad pengenalan __________________________ mengakui bahawasanya maklumat yang telah saya isikan di dalam borang permohonan masuk ini adalah lengkap dan betul. Pihak sekolah juga berhak untuk menolak permohonan saya sekiranya didapati bahawa maklumat yang diberikan adalah salah dan palsu.

Tandatangan Penjaga/Waris,

Tandatangan Pemohon,

Nama : No. MyKad : Tarikh :

Nama : No. MyKad : Tarikh :

Untuk Urusan Pejabat sahaja No. Rekod:

Catatan:

Tindakan: Permohonan diluluskan Panggil temuduga Tempat penuh Permohonan ditolak