Borang Permohonan Masuk Ke Asrama Darul Falah

BORANG PERMOHONAN MASUK KE ASRAMA DARUL FALAH UNTUK KEGUNAAN PEJABAT KELULUSAN AKADEMIK : SOSIO EKONOMI

GAMBAR UKURAN PASPORT

:

ULASAN DARUL FALAH : BAHAGIAN A MAKLUMAT MENGENAI PELAJAR (Hendaklah diisi oleh pelajar) 1.

PERIBADI

a)

Nama Pelajar : _______________________________ b) Jantina : ___________

c)

Keturunan/ Bangsa : __________________________ d) Agama : ____________

e)

No. Sijil Kelahiran/ Kad Pengenalan : __________________________________

f)

Tarikh Lahir : ___________________ g) Tempat Lahir (Daerah) : ___________

h)

Nama Sekolah Sekarang : ___________________________________________

i)

Gred Keputusan/ Kelulusan Akademik :

UPSR

j)

PMR

LAIN-LAIN

Alamat Tetap : ____________________________________________________ ______________________________________ No. Tel : ___________________

k)

Alamat Surat Menyurat : _____________________________________________ ______________________________________ No. Tel : ___________________

l)

Jarak tempat tinggal dari sekolah sekarang : ________________________ Km/M

m)

Kenderaan/ Pengangkutan dari rumah ke sekolah : ________________________

BAHAGIAN B MAKLUMAT MENGENAI ARWAH BAPA/ IBU/ PENJAGA a.)

Arwah Bapa :Nama Penuh

:__________________________________________________________

Pekerjaan sebelum meninggal :______________________________________________ Tarikh meninggal:________________________ Tempat : ________________________ Tempat lahir: ____________________________________________________________ b.)

Ibu/ Arwah ibu Nama Penuh

:__________________________________________________________

Pekerjaan sekarang/ sebelum meninggal :______________________________________ Tarikh meninggal:________________________ Tempat : ________________________ Tempat lahir: ____________________________________________________________ c.)

Penjaga:Hendaklah dilengkapkan samada pemohon dalam tanggungan ibu atau tanggungan penjaga PERKARA

a) Nama Ibu/penjaga b) No. Kad Pengenalan c) Tarikh/ tempat lahir d) Pekerjaan e) Pendapatan/ Gaji kasar f) Nama&Alamat majikan g) No Tel Pej./Majikan h) Alama Rumah i.) No Telefon j) Hubungan dengan penjaga

IBU

BAPA

d) Bilangan Adik Beradik dan Tanggungan

BIL

NAMA ADIK BERADIK

UMUR

PERTALIAN

SEKOLAH/ IPTA/ IPTS/ BEKERJA (NYATAKAN)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ( Gunakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi) e)

Pengakuan Pelajar:Saya mengaku segala kenyataan yang diberikan di atas adalah benar

Tandangan Pelajar: ____________________ Tandatangan Ibu/ Penjaga : ___________________ Nama : ______________________________ Nama : ___________________________________ f)

Pengesahan/ Rujukan ( Pengetua/ Guru Besar/ Pengerusi JKKK ) Saya mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya maklumat yang diberikan di atas adalah benar Tandatangan

: ________________________

Nama

: ________________________

Alamat

: ________________________ _________________________

No. Telefon

: ________________________

Tarikh

: ________________________

( Cop Rasmi Sekolah/ Pertubuhan )

BAHAGIAN C 1.

SENARAI SEMAKAN Sila pastikan salinan dokumen berikut disertakan bersama-sama permohonan ini.

* Dilampirkan a. b.

* Tiada

Salinan sah Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan Salinan Keputusan UPSR/ PMR/ Ujian Akhir Tahun

c.

Salinan sah surat mati Bapa

d.

Salinan sah surat mati Ibu ( Jika Meninggal )

e.

Salinan Kad Pengenalan Ibu/ Bapa

f.

Tampal Gambar pemohon ( ukuran passport )

Catatan * Tandakan/ pada petak berkenaan * Borang permohonan yang tidak lengkap diisi/ disertakan dokumen, permohonan tidak akan diproses.

2. TARIKH TUTUP PERMOHONAN Permohonan hendaklah sampai ke pentadbiran Asrama Darul Falah selewat-lewatnya sebulan sebelum akhir tahun berkenaan. 3. ALAMAT SURAT MENYURAT ASRAMA DARUL FALAH Setiausaha Asrama Darul Falah Kampung Pak Su Man Bukit Payong 21400 Marang, Terengganu Tel Fax

: 09-6192667/ 09-6190669 : 09-6190668

Borang ini juga boleh didapati di laman web : http://www.darulfalah.com.my