Bolile Esofagului

BOLILE ESOFAGULUI Sindromul esofagian se rezuma la trei simptome importante: - disfagie - durere - regurgitatie 1. Disfagia este definita ca dificultatea în înghitirea alimentelor, cu senzatia de oprire a bolului alimentar de-a lungul esofagului. 2. Durerea poate sa fie: a. violenta: - ruptura - perforatii - esofagita acuta postcaustica b. senzatie cu caracter de arsura retrosternala accentuata prin: ingestia de alcool si lichide fierbinti, termenul “pirozis”. 3. Regurgitatia reprezinta refluxul alimentelor din stomac în gura, fara efort, fara greturi. Ruminatia reprezinta mestecarea continutului regurgitat si înghitirea lui din nou. I. Tulburarile motorii esofagiene Achalazia esofagiana superioara ? Achalazia cardiei (A.C.) - Cardiospasmul sau mega-esofagul. Definitie: afectiune a musculaturii netede esofagiene, caracterizata prin insuficienta relaxarii sfincterului esofagian inferior în timpul deglutiţiei şi prin înlocuirea undelor peristaltice primare cu contractii incoordonate. Histologic: s-a demonstrat ca leziunea principala este reprezentata de reducerea numerica a celulelor plexului mienteric Auerbach. Achalazia cardiei poate sa fie: 1. primara - idiopatica; 2. secundara - carcinom gastric ce infiltreaza esofagul - limfoame - neuropatii - toxice, iradiere. Tablou clinic: poate debuta la orice vârsta, indiferent de sex. Se manifesta prin: 1. Disfagie: atât pentru solide, cât si pentru lichide, uneori mai accentuata pentru lichide “disfagie paradoxala” percepută in zona esofagului inferior. Este accentuata de emotii, alimente prea reci sau prea calde, traume psihice. Competenta S.E.I. poate fi influentata prin: - boli like sclerodermia - fumat - relaxanti ( β adrenergici, aminofilina, nitrati, calciu, blocanti) - esofagite - distrugerea chirurgicala 2. Durerea - este intermitenta, localizata retrosternal inferior. 3. Regurgitatia – apare tardiv, postprandial precoce, sau după 12-24 ore postprandial. STADIALIZAREA CLINICA: Grd. I: E normal, disfagie intermitenta, capricioasa (st. L) Grd.II: - disfagie constanta si progresiva (solide si lichide) - dilatatie difuza, staza alimentelor si regurgitatii 1

Grd. III: E. tortuos, disfagie totala, regurgitatii tardive. Obiectiv: fara modificari. Examene paraclinice: 1. Radiografia - evidentiaza un esofag toracic dilatat, aton, cu peristaltica absenta si îngustat simetric (aspect în vârf de creion) în portiunea inferioara, lipsa camerei de aer gastric (semn secundar) -> aerul nu mai trece în stomac. 2. Manometria - creşterea presiunii intraluminale esofagiene - lipsa contracţiilor propulsive - unde terţiare de amplitudine mică, de durată crescută, nepropulsive, simultane - la nivelul SEI : insuficienta relaxare şi cresterea presiunii restante. 3. Endoscopia - este utila în evidentierea cauzelor achalaziei secundare (exemplu carcinomul gastric) în aprecierea gradului de dilatatie, a leziunilor de mucoasa secundara stazei (esofagita). 4. Scintigrama esofagiană – Tc99 – apreciază întârzierea evacuării gastrice. Complicatii posibile: 1. Esofagite - rar - periesofagite sau perforaţi - sângerări oculte -> anemie 2. Cancer esofagian -> apare cu o frecventa de 4/100.000 -> riscul apare dupa 10 ani, de 15 ori mai mare ca în populatie 3. Pneumonii de aspiratie, bronşite, bronşiectazii 4. Compresiuni asupra cordului si asupra arborelui respirator 5. Perforatii în arborele traheobronsic. Diagnostic diferential 1. Pseudoachalazia - stenoza organica a S.E.I. (frecvent tumorala) - dupa 50 de ani - alterarea starii generale 2. Sclerodermie: - scade activitatea motorie - fara contractia S.E.I. - apare leziune de esofagita 3. Diabet: - dispar contractiile propulsive apar contractii nonperistaltice - apar contractii nonperistaltice - apare staza de continut alimentar în esofag, cu esofagita. 4. Alcoolism - scade peristaltica - apar unde antiperistaltic cu reflux gastroesofagian - leziuni de esofagita 5. Esofagite 6. Cancerul cardiei (biopsii). Tratamentul achalaziei 1. Dilatatia esofagiana

- pneumatică (cea mai actuală) - hidrostatică 2. Toxina botulinica – TOX B -> injectare endoscopică a 80 U TOX B. 3. Medical - derivati de nitriţi 5-10 mg s.l. -> scade presiunea SEI cu 60% si/sau inhibitori de canale de calciu. 4. Chirurgical - sectionarea S.E.I. (miotomie HELLER) esocardiomiotomie extramucoasa asociata cu o tehnica antireflux, se poate practica laparoscopie şi manometrie intraoperatorie.

2

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (R.G.E.) DEFINITIE: RGE reprezinta returnarea continutului gastric sau intestinal în esofag. Mecanisme fiziopatologice: I. Insuficienţa mecanismelor antireflux de ordin fiziologic.

3

a. scăderea presiunii joncţiunii esogastrice (N = 20-25 mmHg), provine din sumarea contracţiilor tonice ale muşchiului intrinsec esofagian distal şi ale contracţiilor diafragmului crural. Alterarea se produce prin: - relaxarea tranzitorie a SEI care apare în afara deglutiţiei - scăderea presiunii bazale a SEI < 6 mmHg ce permite trecerea conţinutului gastric în esofag. b. alterarea clearence-ului esofagian prin - scăderea miscarilor peristaltice esofagiene - lipsa salivei ce în mod normal neutralizează conţinutul. c. tulburarea motilităţii gastro-duodenale prin întârzierea golirii gastrice II. Insuficienţa factorilor antireflux de tip mecanic - unghiul His larg - pensa diafragmatică relaxată (emfizem, obezitate, creşterea presiunii intraabdominale) - Hernie hiatală - presiune intraabdominală crescută Consecintele refluxului I. Esofagita peptica - se caracterizeaza prin inflamatia mucoasei esofagiene produsa prin actiunea clorhidropeptica a sucului gastric. Clinic, se manifesta prin: * dureri retrosternale în special la ingerarea alimentelor fierbinti sau alcoolizate. * disfagie * eructatii, sialoree Anatomopatologic: - aparitia de modificari disfagice cu aspect vascular la nivelul epiteliului - aparitia de eroziuni - acumularea de PMN limfoplasmocitare - în corion: cresterea crestelor papilare (N = 2/3 grosimea mucoasei) si hiperplazie celulara în jurul M.B. Endoscopic – Savary Miller: - gradul 1 = eroziuni eritematoase sau eritemo-exudative ce ocupă numai un pliu. - gradul 2 = eroziuni eritemo-exudative multiple cu tendinţă la confluenţă - gradul 3 = extensie circulară a leziunilor - gradul 4 = A. Ulcer B. Stenoză - gradul 5 = epitalizare cilindrică asociat sau nu cu 1, 2, 3, 4. II. Endobrahi-esofagul (Sdr. Barrett) = reprezinta metaplazia de mucoasa gastrica sau intestinala la esofagul inferior secundara. a) refluxului de continut gastric acid; b) vindecarii leziunilor de esofagita peptica cu mucoasa de metaplazie gastrica. Poate fi - circumferentiala - insulara: insule de metaplazie ce se gasesc la peste 3 cm de Hiatus. D - în plasma - 85% din cancere apar pe Barrett - se clasifica: - Barrett lung ≥ 3 cm - Barrett scurt - metaplazia se produce la < 3 cm deasupra Hiatusului diafragmatic - A.P. a) metaplazie intestinala b) metaplazia fundica cu celule parietale - pepsine secretorii c) metaplazia pilorica cu celule mucipare - trasformarea maligna se face în medie cam la 10 ani de evolutie. 4

III. Ulcere esofagiene IV. Stenoza peptica - disfagie predominant pentru soli de .. - adenofagie - Rx = simetrice, regulate V. M.D.S. VI. Pneumopatie de aspiratie, dispnee astmatiforma prin stimularea receptorilor peretelui esofagian. MANIFESTARI CLINICE a) esofagiene 1. pirozis - postprandial precoce sau când bolnavul se apleaca înainte sau sta în decubit dorsal. Alcoolul, lichidele fierbinti, citrice, suc de roşii şi produse mentolate îl accentueaza 2. regurgitatia acida 3. disfagia: apare initial prin spasmul iritativ, ulterior prin stenoza peptica. 4. sialoree prin reflux eso-salivar declansat de sucul gastric din esofag, ce stimuleaza chemoreceptorii si vagul. 5. odinofagia - apare în caz de spasm al SES b) nonesofagiene - gingivite, glosite - faringite, laringite - disfonie f. pulmonara -> bronsita astmatiforma f. anemica -> anemie hipocroma f. pseudoanginoasa -> durere toracica noncardiaca (creste postprandial, creste înd ecubit dorsal, nu cedeaza la coronarodilatatoare) EKG = normal, test de efort negativ. coronarografia = normala Cauze: RGE -> + chemoreceptorii receptori, dureri esofagiene ce au aceeasi reflectie metamerica si cale eferenta cu cei coronarieni. Simptomele se clasifica în: - alarmante = disfagie, odinofagie, scadere ponderala, semne respiratorii, anemie - nonalarmante – restul DIAGNOSTICUL 1. Confirmarea refluxului a) radiologia - Trendelemburg - precubitus b) scintigrafia esofagiana: consta în introducerea în stomac a 300 ml de lichid marcat cu Tc 99 I131 si în măsurarea radioactivitatii esofagiene cu o gamma-camera la fiecare 30 secunde. Patologic: refluatul ≥ 4% din cantitatea ingerată. c) pH metria esofagiana - consta din înregistrarea pH esofagian cu un electrod situat la 5 cm deasupra cardiei Conditii în favoarea refluxului: -> 3 episoade cu o durata > 5 minute, la un pH <4. d) ecografia – rezultate slabe e) testul Bernstein: cateter în esofagul inferior, se administreaza HCl N/10 Si ser fiziologic se perfuzeaza ser fiziologic 5 min, apoi se da HCl N/10, daca apar simptomele testul e pozitiv daca si la ser au aceleasi simptome testul e negativ. 2. Metode ce stabilesc relaţia reflux-simptome : a) monitorizarea pH-esofagian b) testul Bernstein c) distensie esofagiana d) teste medicamentoase (colinergice, adrenergice) 3. Evaluarea consecintelor refluxului a) Existenta leziunilor de esofagita b) Sdr. Barrett 5

c) Ulcerul peptic d) stenoza peptica 4. Determinarea mecanismelor patogenice a) prin manometrie esofagiana b) clearence-ul esofagian zotopic = prelungirea timpului de curăţire esofagian ≥ 15 secunde. TRATAMENT Scop: - ameliorarea simptomelor - prevenirea complicatiilor - prevenirea recidivelor Masuri generale * dietetice - evitarea consumului de ciocolata, cafea, grasimi, carbogazoase, tutun. - mese fractionate * evitarea unor medicamente: derivati de nitrati, anticolinergice, diazepam, inhibitori de calciu. * igiena - evitarea decubitusului postprandial a eforturilor, - dormitul cu corpul la 30o -40o Tratamentul medicamentos: 1. scaderea gradului de agresivitate al refluatului gastric 2. ameliorarea mecanismelor antireflux 1. a) protectori ai mucoasei esofagiene - Gaviscon (Alginat de Na) – formează peliculă la interfaţa dintre conţinutul gastric şi punga de aer - sucralfat > 1 g x 4/zi formeaza geluri protectoare - antiacide Se dau la 1,30 h dupa masa si seara. b) diminuarea secretiei gastrice - antisecretorii - RH2, Cimetidina 400 mg x 3/zi, Ranitidină 150 mg x 2/zi, Famotidină 20 mg x 2/zi - I.P.P. (Omeprazol = 40 mg; Lansoprazole = 30 mg) dimineata pe stomacul gol, după 8 săptămâni se cresc dozele - necesita si 12 saptamâni de tratament. 2. Medicatia prokinetica a. blocheaza receptorii dopaminergici din plexul mienteric Metoclopramidul (Primperam) 10 mg x 3/zi cu 30 minute înaintea mesei. RA - fec. extrapiramidale b. stimuleaza eliberarea de acetilcolina din plexul mienteric - Domperidone (Motilium) - 10 mg x 3/zi - nu trece bariera hematoencefalica, creşte prolactina -> galactoree -> ginecomastie -> tulb. de ciclu c. - CISAPRID (Prepulsid), Coordinax - + secretia de acetilcolina în plexul mienteric - cresterea peristaltica E - creste tinusul S.E.I cu 100% - creste evacuarea gastrica. Tratament endoscopic

6

- dilatatii esofagiene cu olive metalice, cu bujii semiflexibile sau cu balonet pentru stenozele esofagiene. Tratamentul chirurgical 1. Tehnici de fundoplicatura Fundoplicatura Nissen - consta din încercuirea circumferintei esofagului cu marea tuberozitate gastrica. Indicaţii : a. lipsa de răspuns la tratamentul medical b. complicaţii esofagiene – stenoza sau ulcer c. complicatii respiratorii d. forme speciale : RGE din sclerodermie sau după cardiomiotomie după acalazie

Strategia tratamentului «în trepte» Simptome alarmante: disfagie, simptome respiratorii, durere toracică, anemie, scădere în greutate

Simptome nonalarmante

Masuri generale + 4-6 saptamani de antiacide TREAPTA I

(-)

(+) stop

7

esofagoscopie

recidivă

asimptomatic

TREAPTA II Normal - antiacide si prokinetice

Esofagita I H2R blocanti Prokinetice

Esofagita II

Esofagita III

Esofagita IV

IPP + Prokinetice

(-) Chirurgie

(+) tratamentul continua cu blocanti H2R

2. Tehnici de repozitionare anatomica Hill: gastropenie posteriora ce fixeaza cardia la ligamentul arcuat.

HERNIA GASTRICǍ TRANSHIATALĂ Definiţie: trecerea anormală a stomacului în torace prin hiatusul diafragmatic. Clasificare: A. Akerlund Tip I – brahiesofag Tip II – paraesofagiana Tip III – prin alunecare

- stomacul herniază pe lângă esofag - stomac, cardia, esofag distal sunt deplasate în torace

Actualmente : Tip I : a) prin alunecare – tip III Akerlund Tip II : b) prin rulare – protruzia marei tuberozităţi în torace – Tip II Akerlund 8

B. Tipuri anatomice: I. Hernia prin alunecare: 90% din cazuri - prin hiatusul diafragmatic herniaza o parte din polul superior gastric. - cardia este ascensionata în torax, deasupra diafragmului determina reflux gastro-esofagian. - între linia Z, SEI si hiatusul diafragmatic apare punga diafragmatica. Diagnosticul se pune radiologic (cel mai sigur) si endoscopic II. Hernia hiatala prin rulare paraesofagiana: - cardia este subdiafragmatic, dar marea tuberozitatea ruleaza intratoracic; - nu determina reflux, ci simptomatologie secundara compresiunii intratoracice, dispnee, extrasistole, palpitatii; - asaltatia pulmonara: hipoventilatie bazala dreapta si/sau prezenta de zgomote hidro-aerice; - radiografia toracica - nivele hidro-aerice intratoracice; - tranzitul baritat: prezenta marei tuberozitati deasupra cupolei diafragmatice cu cardia în pozitie normala - endoscopia - poate evidentia orificiul de stomac herniat III. Hernia hiatala mixta 5% - asociaza mecanismele precedente - determina reflux Tablou clinic: - asimptomatice - se asociază frecvent cu RGE - anemie feriprivă (la cea prin alunecare) - durere accentuată postalimentară - regurgitaţii alimentare - simptome cardiace – extrasistole, dureri posturale - simptome pulmonare (tuse, BPOC) Complicaţii 1. Hemoragice 20% - oculte 2. Esofagita peptică 3. Cancerul pungii herniare 4. Obstrucţia esofagiană 5. Încarcerarea supradiafragmatică a stomacului Tratament 1. Dietetic – mese fracţionate 2. Posturale- capul la 30o 3. Chirurgicale.

TULBURǍRI MOTORII SPASTICE Spasmul difuz esofagian (SDE) – contracţii nepropulsive ale musculaturii circulare, a esofagului inferior care apar izolat şi necoordonat. Achalazia riguroasă – concomitenţa de achalazie şi SDE. Esofagul «spărgător de nuci» - unde peristaltice extrem de accentuate. Hipertonia SEI – creşterea presiunii bazale a SEI.

9

Clinic – mai frecvent la 40 de ani. a) disfagia - moderată, inconstantă. - precipitată de un bolus alimentar mare, stress, temperaturi excesive b) durerea toracică noncoronariană - durata – ore - ↓ antiacide - declanşată de alimente ± disfagie ± pirozis Diagnostic 1. Ex. radiologic 2. Ex. manometric – de elecţie 3. Endoscopia 4. Teste radionucleare Tc99 Tratament 1. Medicamentos - nitraţi - anticolinergice - inhibitori ai canalelor de Ca 2. Dilataţii - rezultate slabe - doar dacă apare denutriţia 3. Miotomia – « în extremis »

TULBURǍRI DE MOTILITATE ALE MUŞCHILOR STRIAŢI Definiţie : tulburările esofagului superior şi ale SES, se caracterizează prin disfagie de transfer (din orofaringe în esofag) + regurgitaţii. a) hipertonia SES – asociat cu Plummer Vinson, RGE, globus funcţional. b) hipotonia SES – asociat cu scleroză amiotrofică laterală, miastenia gravis. c) insuficienţa de relaxare - achalazia cricofaringiana - diverticul Zenker

10