Blok 9 Sk 5.docx

Gangguan Sekresi Pankreas Pada Saluran Pencernaan Yulia Silvi Rahmatika , Bintang Evelin Sinaga Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Alamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 Email: [email protected]

Abstrak Pankreas adalah organ aksesoris pada sistem pencernaan yang memiliki dua fungsi utama yaitu menghasilkan enzimpencernaan atau fungsi eksokrin serta menghasilkan beberapa hormon atau fungsi endokrin. Pankreas terletak pada kuadran kiri atas abdomen dan bagian kaput/kepalanya menempel pada organ duodenum.Pankreas terdiri dari beberapa enzim yang dapat mendukung jalannya sistem pencernaan.Enzim-enzim pankreas berfungsi optimal pada lingkungan yang netral atau sedikit basa, saat isi lambung yang sangat asam masuk ke dalam duodenum maka harus

dinetralkan

sehingga

enzim

berfungsi

optimal,

dan

mencegah

kerusakan

duodenum.Gangguan pada pankreas dipengaruhi oleh enzim-enzim pankreas. Kata kunci: pankreas, enzim, gangguan

Abstract The pancreas is an organ in the digestive system accessories that have two main functions, namely to produce digestive enzymes or exocrine function and produces several hormones or endocrine function. The pancreas is located in the upper left quadrant of the abdomen and part of the head / head attached to the duodenum organ. The pancreas is composed of several enzymes that can support the path of the digestive system. Pancreatic enzymes to function optimally in an environment that is neutral or slightly alkaline, when the highly acidic stomach contents into the duodenum it must be neutralized so that the enzyme to function optimally, and to prevent damage to the duodenum. Disorders of the pancreas is affected by pancreatic enzymes. Keywords: pancreas, enzim, disorder

Pendahuluan Manusia dalam hidup dapat beraktivitas dengan baik dikarenakan kinerja tubuh yang baik pula.Dimana dalam tubuh terdapat organ-organ yang bekerja saat kita bernapas, makan, minum dan sebagainya.Semua aktivitas organ ini erat hubungannya dengan saluran pencernaan dan saluran pernapasan pada manusia.Melalui saluran-saluran ini sesuatu yang berasal dari luar dapat masuk kedalam tubuh kita.Saluran pencernaan sendiri terbagi menjadi bagian mulut, faring, esophagus, lambung, usus halus, usus besar hingga lambung. Dan diantara bagian-bagian tersebut juga terdapat organ-organ yang membantu proses pencernaan seperti hati, kandung empedu, lien, pankreas.1 Makroskopis Saluran Pencernaan

Pankreas Pankreas merupakan organ yang memanjang,terletak pada epigastrium dan kuadran kiri atas dan pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum.Pankreas dapat dibagi menjadi caput, collum, corpus, dan cauda.Caput pancreas berbentuk seperti cakram dan terletak di bagian cekung duodenum.Collum pancreas merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan caput dengan corpus. Collum pancreas terletak di depan pangkal V. Porta Hepatis dan tempat dipercabangkannya A. mesenterica superior dari Aorta. Corpus pancreas berjalan ke atas dan kiri menyilang garis tengah. Cauda pancreas berjalan kedepan menuju Ligamentum Lienorenale dan berhubungan dengan hilus lienalis (Gambar 1).1,2

Gambar 1. Pankreas1,2 Perdarahan pancreas pada pembuluh nadi adalah oleh A. Lienalis,A. Pancreaticoduodenale Superior dan Inferior.Aliran balik vena pancreas sesuai dengan arterinya mengalirkan darah ke sistem porta. Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteri yang mendarahi kelenjar. Pembuluh

eferen

akhirnya

mengalirkan

cairan

limfe

ke

nl.

Coeliacus

dan

mesentrica

superiores.Persarafannya berasal dari serabut saraf simpatik dan parasimpatis (vagus).2 Pankreas merupakan kelenjar campur, berfungsi eksokrin dan endokrin. Bagian eksokrin pankreas menghasilkan kelenjar sekretorik yang membentuk asinus yang berhubungan dengan ductus di duodenum. Enzim dibentuk oleh sel-sel asinus, sedangkan cairan alkali dilepaskan oleh sel-sel duktus. Pelepasan enzim-enzim dan cairan alkalis terjadi secara intermiten dan dikendalikan oleh hormon yang dihasilkan oleh kolesitokinin dan sekretin. Bagian endokrin pankreas terdiri atas pulau-pulau Langerhans dan mensekresikan insulin dan glukagon.3 Usus Halus Duodenum Duodenum merupakan saluran berbentuk huruf C dengan panjang sekitar 25 cm yang merupakan organ penghubung gaster dengan jejunum. Dudoneum melengkung di sekitar caput pancreatis. Satu inci (2,5 cm) pertama duodenum menyerupai gaster, yang permukaan anterior dan posteriornya diliputi oleh peritoneum dan mempunyai omentum minus yang melekat pada pinggir atasnya dan omentum majus yang melekat pada pinggir bawahnya. Bursa omentalis terletak di belakang segmen yang pendek ini. Sisa duodenum yang lain terletak retroperitoneal, hanya sebagian saja yang diliputi oleh peritoneum.4 Duodenum terletak pada regio epigástrica dan umbilicalis dan untuk tujuan deskripsi dibagi menjadi empat bagian yaitu pars superior duodenum panjangnya 5 cm, mulai dari pylorus dan berjalan ke atas dan belakang pada sisi kanan vertebra lumbalis l. Jadi bagian ini terletak pada planum transpyloricum, pars descendens duodenum, bagian kedua duodenum panjangnya 8 cm dan berjalan vertikal ke bawah di depan hilum renale dextra, di sebelah kanan vertebrae lumbales II dan III. Kira-kira pertengahan arah ke bawah, pada margo medialis, ductus choledochus dan ductus

pancreaticus

menembus

dinding

duodenum.

Kedua

ductus

ini

bergabung

untuk membentuk ampula hepatopancreatica yang akan bermuara pada papilla duodeni major. Ductus pancreaticus acessorius, bila ada, muara ke dalam duodenum sedikit lebih tinggi, yaitu pada papilla duodeni minor, pars horizontalis duodenum panjangnya 8 cm dan berjalan horizontal ke kiri pada planum subcostale, berjalan di depan columna vertebralis dan mengikuti pinggir bawah caput pancreatic, pars ascendens duodenum panjangnya 5 cm dan berjalan ke atas

dan ke kiri ke flexura duodenojejunalis. Flexura ini difiksasi oleh lipatan peritoneum, ligamentum Treitz, yang melekat pada crus dextrum diaphragma.4

Jejunum dan Illeum Jejunum dan ileum panjangnya 6 meter, dua per lima bagian atas merupakan jejunum. Masingmasing bagian mempunyai gambaran yang berbeda, tetapi dapat perubahan yang bertahap dari bagian yang satu ke bagian yang lain. Jejunum dimulai pada duodenojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis.4 Pembuluh arteri yang mendarahi jejunum dan ileum berasal dari cabang-cabang arteria mesenterica superior. Cabang-cabang intestinal berasal dari sisi kiri arteria dan berjalan didalam mesenterium untuk mencapai usus. Pembuluh-pembuluh ini beranastomis satu dengan yang lain untuk membentuk serangkaian arcade. Bagian paling bawah ileum diperdarahi juga oleh arteria ileocolica. Vena sesuai dengan cabang-cabang arteria mesenterica superior dan mengalirkan darahnya ke dalam vena mesenterica superior. Saraf-saraf berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) plexus mesentericus superior.4

Gambar 2. Duodenum, Jejenum, dan Illeum.4

Mikroskopis Saluran Pencernaan Pankreas Epitel ductus ekskretorius bervariasi dari torak rendah ber sel goblet atau kubus. Duktus interkalar terbentuk dari sel selapis gepeng. Kelenjar pancreas bersifat serosa murni. Ditemukan sentroductular yang merupakan saluran keluar pertama. Pulau Langerhans adalah massa sel endokrin berbentuk bulat dengan berbagai ukuran, yang dipisahkan dari jaringan asini eksokrin

dis sekelilingnya oleh selapis serat retikular halus. Pulau Langerhans biasanya lebih besar dari asini dan tampak sebagai kelompok padat sel-sel epitelial yang ditembus oleh banyak kapiler.5(lihat gambar 2)

Gambar 3. Mikroskopik Pankreas 5 Ada dua jaringan utama yang menyusun pankreas, yaitu : jaringan asini dan pulau Langerhans. Jaringan asini berfungsi untuk mensekresi getah pecernaan dalam duodenum. Sedangkan pulau Langerhans adalah kumpulan sel berbentuk ovoid, berukuran 76×175 mm dan berdiameter 20 sampai 300 mikron tersebar di seluruh pankreas, walaupun lebih banyak ditemukan di ekor daripada kepala dan badan pankreas. Pulau-pulau ini menyusun 1-2% berat pankreas. Pada manusia terdapat 1-2 juta pulau. Masing-masing memiliki pasokan darah yang besar; dan darah dari pulau Langerhans, seperti darah dari saluran cerna tetapi tidak seperti darah dari organ endokrin lain, mengalir ke vena hepatika. Sel-sel dalam pulau dapat dibagi menjadi beberapa jenis bergantung pada sifat pewarnaan dan morfologinya.6 Pada manusia paling sedikit terdapat empat jenis sel : sel A (alfa), B (beta), D (delta), dan F. Sel A mensekresikan glukagon, sel B mensekresikan insulin, sel D mensekresikan somastostatin, dan sel F mensekresikan polipeptida pankreas. Sel B yang merupakan sel terbanyak dan membentuk 60-70% sel dalam pulau, umumnya terletak di bagian tengah pulau. Sel-sel ini cenderung dikelilingi oleh sel A yang membentuk 20% dari sel total, serta sel D dan F yang lebih jarang ditemukan. Pulau-pulau yang kaya akan sel A secara embriologis berasal dari tonjolan pankreas dorsal, dan pulau yang kaya akan sel F berasal dari tonjolan pankreas ventral. Kedua tonjolan ini berasal dari tempat yang berbeda di duodenum.7 Granula sel B adalah paket-paket insulin dalam sitoplasma sel. Di dalam sel B molekul insulin membentuk polimer dan juga berikatan dengan seng. Perbedaan dalam bentuk paket mungkin

disebabkan perbedaan ukuran agregat seng atau polimer insulin. Granula A yang mengandung glukagon berbentuk relatif seragam dari spesies ke spesies. Sel D juga mengandung banyak granula yang relatif homogen.6 Sel beta yang ada di pulau langerhans memproduksi hormon insulin yang berperan dalam menurunkan kadar glukosa darah dan secara fisiologi memiliki peranan yang berlawanan dengan glukosa. Insulin menurunkan kadar gula darah dengan beberapa cara. Insulin mempercepat transportasi glukosa dari darah ke dalam sel, khususnya serabut otot rangka glukosa masuk ke dalam sel tergantung dari keberadaan reseptor insulin yang ada di permukaan sel target. Insulin juga mempercepat perubahan glukosa menjadi glikogen, menurunkan glycogenolysis dan gluconeogenesis, menstimulasi perubahan glukosa atau zat gizi lainnya ke dalam asam lemak (lipogenesis), dan membantu menstimulasi sintesis protein.7 Pengaturan sekresi insulin seperti sekresi glukagon yaitu langsung ditentukan oleh kadar gula dalam darah dan berdasarkan dari mekanisme umpan balik (feed back negative system). Bagaimana pun hormon lainnya secara tidak langsung juga dapat mempengaruhi produksi insulin. Sebagai contoh hormon pertumbuhan manusia (HGH) meningkatkan kadar glukosa darah dan meningkatnya kadar glukosa mengerakkan (menyebabkan) sekresi insulin. Hormon adrenocorticotropi (ACTH) yang distimulasi oleh sekresi glukocortikoid menghasilkan hyperglikemia dan secara tidak langsung juga menstimulasi pelepasan insulin. Peningkatan kadar asam amino dalam darah menstimulasi pelepasan insulin. Hormon-hormon pencernaan seperti stomatch dan interstinal gastrin, sekretin, cholecystokinin (CCK) dan Gastric Inhibitory Peptide (GIP) juga menstimulasi sekresi insulin, GHIH (Somatostatin) menghalangi sekresi insulin.6 Usus Halus Duodenum Secara histologis, terdapat kelenjar Brunner yang menghasilkan lendir. Dinding usus dua belas jari tersusun atas lapisan-lapisan sel yang sangat tipis yang membentuk mukosa otot.Usus dua belas jari dibagi menjadi empat bagian untuk mempermudah pemaparan.Bagian pertama, yaitu pars superior dimulai dari akhir pilorus. Kemudian saluran akan membelok ke lateral kanan. Bagian ini memiliki panjang 5 cm.Bagian terakhir, pars ascendens berbentuk saluran menaik dan berakhir pada awal usus kosong (jejunum).8

Yang memebedakan duodenum denagn usus lainnya adalah adanya kelenjar brunner. Berikut gambar-gambar histologi duodenum.8

Gambar 4. Struktur Mikroskopik Duodenum Jejunum Usus kosong terletak di antara usus 12 jari dan usus penyerapan. Panjangnya sekitar 2,5 m. Di dalam usus kosong masih terjadi proses pencernaan kimiawi. Dinding usus kosong mempunyai kelenjar yang menghasilkan getah pencernaan, tetapi tidak sebanyak di usus 12 jari. Berikut adalah histologi jejenum.8

Gambar 5. Struktur Mikroskopik Jejunum (villi intestinal dan sel panneth)

Ileum Sari makanan adalah makanan yang telah dicerna secara sempurna.Usus penyerapan sari- sari makanan.Terdapat ujung-ujung pembuluh darah pada seluruh permukaan dinding usus.Sari makanan diserap oleh pembuluh darah sehingga masuk ke dalam aliran darah. Kemudian, darah membawa sari makanan tersebut ke seluruh bagian tubuh.8

Gambar 6. Struktur Mikroskopik Ileum (Peyers Patches)

Pencernaan di Usus Halus Terbagi menjadi tiga segmen yaitu duodenum, jejenum dan ilieum. Pada usus halus ini terjadi sebagian besar pencernaan dan penyerapan. Motilitas pada usus halus adalah segmentasi, metode motilitas utama usus halus yaitu proses mencampur dan mendorong secara perlahan kimus dengan cara kontraksi bentuk cincin otot polos sirkuler di sepanjang usus halus, diantara segmen yang berkontraksi terdapat daerah yang berisi kimus. Cincin-cincin kontraktil timbul setiap

beberapa sentimeter, membagi usus halus menjadi segmen-segmen seperti rantai sosis. Segmensegmen yang berkontraksi, setelah jeda singkat, melemas dan kontraksi kontraksi berbentuk cincin kemudian muncul di daerah yang semula melemas. Perjalanan isi usus biasanya memerlukan waktu 3-5 jam untuk melintasi seluruh panjang usus halus, sehingga tersedia cukup waktu untuk berlangsungnya proses pencernaan dan penyerapan. Sekresi usus halus, kelenjar brunner di duodenum mensekresikan mukus alkalis kental yang membantu melindungi mukosa duodenum dari asam lambung. Rangsang vagus meningkatkan sekresi kelenjar brunner tetapi mungkin tidak menimbulkan efek pada kelenjar usus. Selain itu, juga terdapat sekresi HCO3dalam jumlah yang cukup banyak yang independen terhadap kelenjar brunner. Setiap hari kelenjar eksokrin yang terletak di mukosa usus halus mengeluarkan 1,5 liter larutan garam dan mukus cair (succus entericus).9 Pencernaan di dalam lumen usus halus dilaksanakan oleh enzim-enzim pankreas dan sekresi empedu. Enzim pankreas meyebabkan lemak direduksi menjadi satuan-satuan monogliserida dan asam lemak bebas yang dapat diserap, protein diuraikan menjadi fragmen peptida kecil dan beberapa asam amino, dan karbohidrat direduksi menjadi disakarida dan beberapa monosakarida. Dengan demikian proses pencernaan lemak selesai dalam lumen usus halus tapi pencernaan protein dan karbohidrat belum.9 Dari permukaan luminal sel-sel epitel usus halus terbentuk tonjolan-tonjolan seperti rambut yang disebut Brush Border, yang mengandung tiga kategori enzim, yaitu : Enterokinase, mengaktifkan enzim pankreas tripsinogen; disakaridase (sukrose, maltase dan laktase), yang menyelesaikan pencernaan karbohidrat dengan menghidrolisis disakarida yang tersisa menjadi monosakarida penyusunnya; aminopeptidase, yang menghidrolisis peptida menjadi komponen asam aminonya, sehingga pencernaan protein selesai.9 Penyerapan garam dan air Air diabsorpsi melalui mukosa usus ke dalam darah hampir seluruhnya melalui osmosis. Jumlah air yang diserap per harinya dari makanan adalah 2000 ml dan dari getah-getah pencernaan sebanyak 7000 ml/ harinya. 95%nya diabsorpsi dan hanya 100-200 ml air per hari yang dikeluarkan bersama feses. Natrium diserap secara transpor aktif dari dalam sel epitel melalui bagian basal dan sisi dinding sel masuk ke dalam ruang paraseluler. Sebagian Na diabsorpsi bersama dengan ion klorida, dimana ion klorida bermuatan negatif secara pasif ditarik oleh muatan listrik positif ion natrium.9 Penyerapan Karbohidrat Karbohidrat diserap dalam bentuk disakarida maltosa, sukrosa, dan laktosa. Disakaridase yang ada di brush border menguraikan disakarida ini menjadi monosakarida yang dapat diserap yaitu glukosa, galaktosa dan fruktosa. Glukosa dan galaktosa diserap oleh transportasi aktif sekunder sedangkan fruktosa diserap melalui difusi terfasilitasi.9 Penyerapan Protein Protein diserap di usus halus dalam bentuk asam amino dan peptida, asam amino diserap menembus sel usus halus melalui transpor aktif sekunder, peptida masuk melalui bantuan pembawa lain dan diuraikan menjadi konstituen asam aminonya oleh aminopeptidase di brush border atau oleh peptidase intrasel, dan masuk ke jaringan kapiler yang ada di dalam vilus. Dengan demikian proses penyerapan karbohidrat dan protein melibatkan sistem transportasi

khusus yang diperantarai oleh pembawa dan memerlukan pengeluaran energi serta kotransportasi Na.9 Penyerapan Lemak Lemak diabsorpsi dalam bentuk monogliserida dan asam lemak bebas, keduanya akan larut dalam gugus pusat lipid dari misel empedu, dan zat-zat ini dapat larut dalam kimus. Dalam bentuk ini, monogliserida dan asam lemak bebas ditranspor ke permukaan mikrovili brush border sel usus dan kemudian menembus ke dalam ceruk diantara mikrovili yang bergerak. Dari sini keduanya segera berdifusi keluar misel dan masuk ke bagian dalam sel epitel. Proses ini meninggalkan misel empedu tetap di dalam kimus, yang selanjutnya akan melakukan fungsinya berkali-kali membantu absorpsi monogliserida dan asam lemak.9 Mekanisme Sekresi Pankreas Pengaturan sekresi pankreas terdiri dari pengaturan saraf dan hormonal. Pengaturan saraf dimulai dari bila fase sefalik dan gastrik sekresi lambung terjadi, impuls parasimpatis secara serentak dihantarkan sepanjang nervus vagus ke pankreas, mengakibatkan sekresi enzim-enzim dalam jumlah moderat ke dalam asinus pankreas. Akan tetapi sekret dalam jumlah sedikit mengalir melalui duktus pankreas ke usus karena sedikit air dan elektrolit disekresi bersama dengan enzim.10 Oleh karena itu, sebagian besar enzim untuk sementara disimpan dalam asinus. Pengaturan hormonal yaitu setelah makanan masuk usus halus, sekresi pankreas menjadi banyak, terutama akibat respon hormon sekretin. Dan kolesistokinin menyebabkan peningkatan sekresi enzim dalam jumlah besar.8 Sekretin merupakan suatu polipeptida yang mengandung 27 asam amino yang terdapat dalam mukosa usus halus bagian atas dalam bentuk tidak aktif prosekretin. Bila kimus masuk usus ia menyebabkan pengeluaran dan pengaktifan sekretin yang selanjutnya diarbsobsi dalam darah. Sekretin menyebabkan pankreas mengsekresi cairan dalam jumlah besar yang mengandung konsentrasi ion bikarbonat yang tinggi tetapi konsentrasi ion klorida rendah. Aliran yang banyak ini dinamakan sekresi hidrelatik, karena cairan terdiri terutama atas larutan tipis yang encer dan hampir tidak mengandung enzim.11 Sekretin memiliki peranan yang penting karena dua alasan : pertama, sekretin khususnya dikeluarkan dalam mukosa usus halus setiap saat di mana pH duodenum di bawah 4,0 sampai 5,0. hal ini menyebabkan getah pankreas yang mengandung banyak natrium bikarbonat dalam jumlah besar disekresi yang mengakibatkan reaksi di duodenum : HCl + NaHCO3 → NaCl + H2CO3

Kedua, sekresi bikarbonat oleh pankreas adalah untuk memberikan pH yang sesuai bagi kerjakerja enzim pankreas. semua fungsi optimal enzim pankreas bekerja pada medium yang sedikit alkali atau netral. pH sekresi hidrelatik sekitar 8,0.11 Kolesistokinin adalah suatu polipeptida yang mengandung 33 asam amino disekresi dari mukosa. Sekresi isi khususnya berasal dari adanya proteosa dan pepton yang merupakan hasil pencernaan parsial protein dan dari lemak; akan tetapi asam juga akan menyebabkan pengeluara kolisistokinin dalam jumlah lebih sedikit. Kolesistokinin masuk ke dalam darah dan menuju ke pankreas tetapi sebagai ganti sekresi hidrelatik, menyebabkan sekresi enzim-enzim pencernaan dalam jumlah besar yang efeknya sama seperti perangsangan vagus. Jenis sekresi ini dinamakan sekresi ekbolik.10

Gangguan Pankreas Gangguan pankreas dapat dibedakan menjadi pankreasitis akut, pankreatitis kronisdan kanker pankreas.Salah satu penyebab dari gangguan pankreas adalah autodigesti. Dimana enzim-enzim proteolitik terutama tripsinogen menjadi aktif di dalam pankreas. Enzim tersebut mencerna pankreas itu sendiri, serta jaringan-jaringan di sekitarnya. Autodigesti ini menyebabkan edema, perdarahan dan nekrosis pada pankreas. Nekrosis (kerusakan sel-sel) akan menyebabkan keluarnya histamin dan bradikinin yang dapat menambah permeabilitas kapiler-kapiler dan memperberat edema yang sudah ada. Refluks empedu, obstruksi duktus pankreatikus atau ampula, endotoksin dan eksotosi dapat menjadi pencetus enzim-enzim proteolitik menjadi aktif dalam pankreas. Tanda utama pada gangguan pankreas ini adalah rasa nyeri yang tetap dan menyebabkan pasien tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari. Rasa nyeri dapat dirasakan pada epigastrium atau daerah-daerah lain abdomen. Ada tanda-tanda dehidrasi, kadang-kadang sampai ke tanda-tanda syok. Nyeri tekan mungkin terdapat pada seluruh abdomen, disertai dengan kekakuan otot-otot abdomen dan berkurangnya gerakan peristaltis (peritonitis).12 Kesimpulan Saluran pencernaan merupakan salah satu saluran penting bagi manusia.Dimana melalui saluran pencernaan inilah makanan dapat masuk. Didalam rongga abdomen makanan melalui berbagai proses seperti sekresi, digesti, maupun absorbsi. Gangguan di salah satu organ pencernaan misalnya pankreas, dapat menyebabkan terganggunya proses pencernaan makanan dalam tubuh.

Daftar Pustaka 1. Snell RS. Anatomi klinis berdasarkan sistem. Jakarta: EGC; 2011. H. 722-3. 2. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Ed. 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. H. 83-4; 99-118. 3. Gartner LP, Hiatt JL. Atlas berwarna histologi. Ed. 5. Jakarta: Binarupa Aksara; 2012. H. 351. 4. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Moore: Clinically oriented anatomy. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. p. 245 – 61. 5. Leslie P. Atlas berwarna histologi. Edisi 5. Tangerang Selatan: Binarupa Aksara; 2012. h.185-201. 6. Burkitt HG, Young B, Heath JW. Buku ajar dan atlas wheater histology fungsional. Edisi 3. Jakarta:EGC.2008 7. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2012.h.666-9. 8. Fawcett DW, Bloom. Buku ajar histologi. Edisi ke-12. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002. 9. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC; 2007 10. 8. Ronny, Setiawan, Fatimah S. Fisiologi. Jakarta:EGC; 2010. h.86-7. 11. 9. Gibson J. Fisiologi dan anatomi modern. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2004. h. 132. 12. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Ed. 6. Jakarta: EGC; 2012. H.666-9.