Blok 18.docx

a

Abstrak Tuberculosis atau dikenal dengan TB merupakan penyebab infeksi umum yang berhubungan dengan kematian di seluruh dunia. Pada 1993, WHO atau World Health Organization telah menyatakan bahwa TB menjadi keadaan gawat darurat pada kesehatan umum secara global. Tuberculosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang merupakan penyebab dari tuberculosis. M. tuberculosis merupakan obligat anaerob, tidak berspora, tidak bermotil, faluktatif, berbentuk seperti koma dengan ukuran 0.2-0.5 μm hingga 2-4 μm. Penyakit ini terjadi secara tidak proporsional di antara populasi yang kurang beruntung, seperti individu tunawisma, individu kurang gizi, dan mereka yang tinggal di daerah ramai. Sebagian besar kasus TB terjadi di wilayah Asia Tenggara (35%), wilayah Afrika (30%), dan wilayah Pasifik Barat (20%). Gejala penyakit paru primer pada populasi pediatrik sering ditemukan keadaan demam, keringat malam, anoreksia, batuk produktif, gagal tumbuh, dan kesulitan kenaikan berat badan dapat terjadi. Tanda-tanda penyakit tergantung pada lokasi yang terlibat pada paru atau di luar paru. Kata kunci: Tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis

Abstract Tuberculosis or TB is known as a common cause of infection-related deaths worldwide. In 1993, the WHO or the World Health Organization has stated that the TB emergency in public health globally. Tuberculosis is caused by Mycobacterium tuberculosis is the cause of tuberculosis. M. tuberculosis is an obligate anaerobes, are not berspora, not bermotil, faluktatif, shaped like a comma with a size of 0.2-0.5 μm up to 2-4 lm. This disease occurs disproportionately among disadvantaged populations, such as homeless people, people malnourished, and those who live in crowded areas. Most TB cases occur in Southeast Asia (35%), the African region (30%), and the Western Pacific region (20%). Symptoms of primary lung disease in the pediatric population is common state of fever, night sweats, anorexia, productive cough, failure to thrive, and the difficulty of weight gain can occur. Signs of the disease depends on the location involved in pulmonary or extrapulmonary. Keywords: Tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis

Pendahuluan Tuberculosis atau dikenal dengan TB merupakan penyebab infeksi umum yang berhubungan dengan kematian di seluruh dunia. Pada 1993, WHO atau World Health Organization telah menyatakan bahwa TB menjadi keadaan gawat darurat pada kesehatan umum secara global.1

Tuberculosis Pada Anak

Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka ini adalah agar pembacanya dapat mengerti tentang gambaran penyakit tuberculosis pada anak secara umum, serta kaitan Mycobacterium tuberculosis dalam anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, komplikasi, penatalaksanaan, pencegahan dan prognosis. Anamnesis Anamnesis adalah suatu wawancara yang bertujuan untuk mengetahui informasi mengenai keadaan pasien.2 Anamnesis dapat dilakukan baik secara langsung (autoanamnesis) maupun tidak langsung (alloanamnesis). Untuk pasien baru, sebaiknya dilakukan anamnesis komprehensif agar mendapatkan informasi yang lengkap mengenai keadaan dan riwayat kesehatan pasien tersebut. Sedangkan untuk pasien lainnya dapat dilakukan anamnesis spesifik yang berkaitan dengan keluhannya.3 Pada orang dewasa, terdapat tujuh komponen dari anamnesis komprehensif, yaitu identifikasi data yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pekerjaan, dan status perkawinan; keluhan utama yang menyebabkan pasien mencari perawatan;

riwayat

penyakit

sekarang

yang

memberatkan

keluhan

utama

dan

mendeskripsikan lokasi, kualitas, kuantitas, waktu, kondisi saat terjadi gejala, faktor yang memperburuk atau meredakan, dan manifestasi hal-hal lain yang terkait gejala; riwayat pasien yang terdiri dari daftar penyakit dahulu dalam empat kategori (medis, bedah, obstetric/ginekologi, dan psikiatri); riwayat keluarga yang mencakup daftar penyakit keluarga dan keadaan anggota keluarga; riwayat pribadi dan sosial; dan tinjauan sistem mengenai gejala yang umum pada masing-masing sistem tubuh.3 Dari hasil anamnesis didapatkan anak di bawa ibunya dengan usia 5 tahun, batuk tak kunjung sembuh, demam ringan terutama malam hari, nafsu makan dan berat badannya menurun. Pemeriksaan Fisik Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan terlebih dahulu penampilan pasien. Apakah pasien tersebut tampak sakit berat, sakit ringan, atau sehat. Kemudian perlu juga diperhatikan tingkat kesadaran pasien tersebut dan apakah pasien tersebut dalam keadaan yang gawat, seperti nyeri, gelisah atau depresi, atau kesulitan jantung dan 2

Tuberculosis Pada Anak

pernapasan. Warna kulit dan lesi yang jelas juga perlu diperhatikan, begitu juga dengan pakaian, kebersihan, dan bau badannya. Ekspresi wajah, postur, dan aktivitas motorik juga dianggap penting untuk diperhatikan. Terakhir, perlu dilakukan pengukuran berat dan tinggi badan (perhitungan Indeks Massa Tubuh/IMT), serta lingkar pinggang jika IMT lebih dari 35. Pasien pada kasus ini tampak sakit sedang dengan kesadaran kompos mentis, tampak sakit ringan.4,5 Pemeriksaan TTV penting untuk dilakukan sebelum melakukan pemeriksaan fisik yang spesifik. Pemeriksaan ini meliputi tekanan darah, denyut nadi, frekuensi pernapasan, dan suhu tubuh. TTV memberikan informasi awal yang kritis dan biasanya berpengaruh pada pemeriksaan. Dari hasil TTV di dapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, Napas : 24x/menit, suhu 37,7℃ Dari hasil pemeriksaan fisik kulit pada kasus ini didapatkan pada pemeriksaan berat badan anak didapatkan 15 kg, pada palpasi teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening cervical 1,5 cm, dengan konsistensi kenyal, bilateral, multiple. Diagnosis Banding Diagnosis banding yang dapat diperoleh dari pemeriksaan adalah asma bronkial, pneumonia, bronchitis. Asma Bronkial Terjadinya peninggian kepekaan percabangan trakeobronkus terhadap berbagai rangsangan berakibat kontraksi paroksimal saluran bronkus. Bisa terkena dari luar atau ekstrinsik seperti allergen, atau reagen tertentu yang memicu. Dan bisa dari dalam yang bisa dipicu oleh berbagai faktor. Asma atopic atau alergik jenis yang paling sering dipicu oleh antigen lingkungan (debu, serbuk sari, makanan,dan lain-lain), sering disertai oleh riwayat keluarga yang positif atopic. Merupakan hipersensitivitas tipe I klasik diperantai oleh IgE. Asma non-atopik bukan karna allergen, jenis asma lain yang lazim ditemukan, sering dipicu oleh infeksi saluran pernapasan, iritan kimia, dan obat, biasanya tanpa riwayat keluarga dan dengan sedikit atau tanpa tanda hipersensitivitas yang diperantai oleh IgE. Penyebab primer peningkatan reaktivasi saluran udara tidak diketahui.6 Pneumonia

3

Tuberculosis Pada Anak

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme. kecurigaan klinis dari agen penyebab tertentu berasal dari petunjuk yang diperoleh selama sejarah dan pemeriksaan fisik. Sementara hampir semua mikroorganisme dapat menyebabkan pneumonia, spesifik bakteri, virus, jamur, dan infeksi mikobakteri yang paling umum pada anak-anak yang sebelumnya sehat. Usia infeksi, sejarah paparan, faktor risiko patogen yang tidak biasa, dan sejarah imunisasi semua memberikan petunjuk untuk agen menginfeksi. Pneumonia dapat berasal paru atau mungkin komplikasi fokus dari proses inflamasi yang berdekatan atau sistemik. Kelainan jalan nafas serta ventilasi alveolar dan perfusi sering terjadi karena berbagai mekanisme. derangements ini sering secara signifikan mengubah pertukaran gas dan metabolisme sel tergantung pada banyak jaringan dan organ yang menentukan kelangsungan hidup dan berkontribusi terhadap kualitas hidup. Pengakuan, pencegahan, dan pengobatan masalah ini adalah faktor utama dalam perawatan anak dengan pneumonia.7 Bronchitis Infeksi saluran napas atas meluas ke jalan napas bawah dan melibatkan mukosa bronkus. Anak mengalami batuk yang menganggu, kadang-kadang diseratai produksi sputum. Kebanyakan anak tampak sakit ringan dan kondisi ini akan menyembuh sendiri. Bronkitis akut biasanya disesbabkan oleh infeksi virus. Mungkin didapatkan mengi yang berespons terhadap terapi bronkodilatator, tetapi sebenarnya obat batuk sirup yang sederhana pun cukup pengobatan. Jika batuk bersifat spasmodic dengan atau tanpa muntah, dan menetap selama berminggu-minggu maka pasien didiagnosis pertussis.8 Pemeriksaan Penunjang Karena hasil dari anamnesis dan pemeriksaan fisik belum cukup untuk menemukan diagnosis kerja yang benar, maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang. Untuk menyingkirkan kemungkinan beberapa differential diagnosis yang lain. trias tes positif tuberkulin kulit, manifestasi radiografi dan / atau klinis yang konsisten dengan TB, dan membentuk dengan hubungan baru-baru ini dari pasien untuk kasus menular, hal ini dikenal tuberkulosis adalah "standar emas" untuk diagnosis.1,9 Diagnosis Kerja Pada pasien 5 tahun ini didapatkan pasien mengeluh batuk tak kunjung sembuh, demam ringan terutama malam hari, nafsu makan dan berat badannya menurun. Pada 4

Tuberculosis Pada Anak

pemeriksaan berat badan anak didapatkan 15 kg, pada palpasi teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening cervical 1,5 cm, dengan konsistensi kenyal, bilateral, multiple. Sehingga pasien diduga terdiagnosis terkena tuberculosis (TB). Etiologi Tuberculosis Tuberculosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang merupakan penyebab dari tuberculosis. M. tuberculosis merupakan obligat anaerob, tidak berspora, tidak bermotil, faluktatif, berbentuk seperti koma dengan ukuran 0.2-0.5 μm hingga 2-4 μm..1 Penyebaran diketahui hanya dapat dilakukan oleh manusia, Mycobacterium tuberculosis dapat menyebar lewat orang ke orang, biasanya dengan tetesan lendir yang menjadi udara saat batuk individu sakit, bersin, tertawa, bernyanyi, atau bahkan bernafas, pada orang dengan immunocompetent penyebaran Mycobacterium tuberculosis biasanya merupakan hasil dari infeksi latent/dormant.9 Pada anak usia di bawah 5 tahun, potensi untuk terjadinya perkembangan fatal milier TB atau meningeal TB meningkat dan harus mendapat perhatian lebih. Osteoporosis, sclerosis, serta keterlibatan tulang lebih sering terjadi pada anak-anak dengan TB dibandingkan pada orang dewasa dengan penyakit. Epifisis pada tulang dapat terlibat karena vaskularisasi yang tinggi. Anak-anak tidak sering menginfeksi anak-anak lain, karena mereka jarang mengembangkan batuk dan produksi sputum mereka sedikit. Pada kasus anak-anak dan penularan TB anak dewasa dicatat dengan baik.9 Epidemiologi Tuberculosis Secara global, World Health Organization (WHO) melaporkan lebih dari 9 juta kasus baru tuberkulosis (TB) terjadi setiap tahun, dan diperkirakan, 19-43,5% dari populasi dunia terinfeksi Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini terjadi secara tidak proporsional di antara populasi yang kurang beruntung, seperti individu tunawisma, individu kurang gizi, dan mereka yang tinggal di daerah ramai. Sebagian besar kasus TB terjadi di wilayah Asia Tenggara (35%), wilayah Afrika (30%), dan wilayah Pasifik Barat (20%).9 Umur merupakan aspek penting dari epidemiologi tuberkulosis pada anak. Sekitar 60% dari kasus TBC pada anak-anak di Amerika Serikat terjadi pada bayi dan anak-anak <5 tahun. Antara 5 dan 14 tahun sering disebut sebagai favored age karena anak-anak dalam kisaran ini memiliki tingkat terendah penyakit TBC di hampir setiap penduduk. Tingkat 5

Tuberculosis Pada Anak

penyakit TBC mulai meningkat lagi pada akhir masa kanak-kanak dan remaja, terutama untuk anak perempuan. Rasio jenis kelamin untuk TB pada anak adalah 1: 1 berbeda dengan orang dewasa di antaranya laki-laki mendominasi. Sebagian besar anak yang terinfeksi M. tuberculosis di rumah, tetapi wabah tuberkulosis pada anak berpusat di SD dan sekolah tinggi, sekolah pembibitan, rumah penitipan anak keluarga, dan gereja masih terjadi.9 Patogenesis Tuberculosis Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman TB dalam droplet yang ukurannya sangat kecil yaitu berukuran <5 μm, terhirup dan dapat mencapai alveolus. Pada masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB bervariasi selama 212 minggu, biasanya berlangsung selama 4-8 minggu. Selama masa inkubasi tersebut, kuman berkembang biak hingga mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang resoins imunitas selular. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respons imunologis spesifik. Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag, akhirnya menyebabkan lisis makrofag tersebut. Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut, yang dinamakan focus primer Ghon.10 Dari focus primer Gohn, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi focus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe yaitu limfangitis dan jika terkena pada kelenjar limfe dinamakan limfadenitis. Jika focus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelnjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus terjadi perihiler, sedangkan jika focus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan antara focus primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer.10 Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuk kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Pada saat terbentuknya kompleks primer, TB primer dinyatakan telah terjadi. Setelah terjadi kompleks primer, imunitas selular tubuh 6

Tuberculosis Pada Anak

terhadap TB terbentuk, yang dapat diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberculin postifi. Selama masa inkubasi, uji tuberculin masih negative. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, pada saat sistem imun selular berkembang, profliferasi kuman TB terhenti. Akan tetapi, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular spesifik.10 Setelah imunitas selular terbentuk focus primer di jaringan paru biasanya akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah terjadi nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna focus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.10 Manifestasi Klinik Tuberculosis Tuberkulosis paru (TB) dapat memanifestasikan dirinya dalam beberapa bentuk, termasuk TB endobronkial dengan limfadenopati fokus, penyakit paru progresif, keterlibatan pleura, dan penyakit paru diaktifkan kembali. Gejala penyakit paru primer pada populasi pediatrik sering sedikit. Demam, keringat malam, anoreksia, batuk produktif, gagal tumbuh, dan kesulitan kenaikan berat badan dapat terjadi. Tanda-tanda penyakit tergantung pada lokasi yang terlibat pada paru atau di luar paru.10 Gejala klinis pada organ yang terkena TB, tergantung jenis organ yang terkena,, misalnya kelenjar limfe, sususan saraf pusat, tulang, kulit, adalah sebagai berikut : 1. tuberkulosis kelenjar terbanyak pada daerah leher / regio colli. Pembesaran KGB multiple >1 KGB, diameter lebih ≥1 cm, konstensi kenyal, tidak nyeri, dan kadang saling melekat atau konfluensi; 2. Tuberkulosis otak dan selaput otak. Meningitis TB gejala-gejala meningitis dengan sering kali disertai gejala akibat keterlibatan saraf-saraf otak yang terkena. Tuberkuloma otak gejala-gejala adanya lesi desak ruang. 3. Tuberkulosis sistem skeletal. Tulang panggul koksitis : pincang, gangguan berjalan, atau bengkaka pada lutut tanpa sebab yang jelas. Tulang kaki dan tangan ( spina ventosa/daktilitis); 4. Skrofuloderma, ditandai dengan adanya ulkus di sertai dengan jembatan kulit antara tepi ulkus (skin bridge); 5. Tuberkulosis mata, konjungtivitis fliktenularis (conjunctivitis phlyctenularis). Tuberkel 7

Tuberculosis Pada Anak

koroid (hanya terlihat dengan funduskopi); 6. Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal dicurigai bila ditemukan gejala gangguan pada organ-organ tersebut tanpa sebab yang jelas dan disertai kecurigaan adanya infeksi TB.10 Komplikasi Tuberculosis _Munculnya penyakit miliaria dan TBC meningitis (TB) adalah komplikasi paling awal dan paling mematikan dari TB primer. Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk diagnosis yang cepat dan manajemen kondisi ini. komplikasi paru mencakup pengembangan efusi pleura dan pneumotoraks. obstruksi lengkap dari bronkus dapat terjadi jika bahan caseous extrudes ke lumen. Hal ini dapat menyebabkan atelektasis yang terlibat paru-paru. Bronkiektasis, stenosis dari saluran udara, fistula bronchoesophageal, dan penyakit endobronkial yang disebabkan oleh penetrasi melalui dinding saluran napas yang bencana lain yang mungkin terjadi dengan TB primer. Perforasi usus kecil, obstruksi, enterocutaneous fistula, dan pengembangan malabsorpsi parah dapat mempersulit TB dari usus halus. efusi perikardial dapat menjadi komplikasi akut atau dapat menyerupai perikarditis konstriktif kronis.9 Penatalaksanaan Tuberculosis Rekomendasi untuk pengobatan tuberkulosis paru (TB) mencakup lapangan 6-bulan isoniazid (INH) dan rifampisin, ditambah selama 2 bulan pertama dengan pirazinamid. Etambutol (atau streptomisin pada anak terlalu muda untuk dipantau untuk ketajaman visual) mungkin perlu dimasukkan dalam rejimen awal sampai hasil penelitian kerentanan obat tersedia. Studi kerentanan obat mungkin tidak diperlukan jika risiko resistensi obat tidak signifikan. faktor risiko yang signifikan antara tinggal di sebuah komunitas dengan lebih dari 4% resistensi utama untuk INH, riwayat pengobatan sebelumnya dengan obat anti-TB, riwayat terpapar kasus resisten obat, dan asal di negara dengan prevalensi tinggi resistensi obat . Tujuan dari rekomendasi ini adalah untuk mengurangi pengembangan (MDR) TBMDR di daerah di mana resistensi INH primer meningkat. pilihan pengobatan lain adalah rejimen 2 bulan INH, rifampisin, dan pirazinamid harian, diikuti oleh 4 bulan INH dan rifampisin dua kali seminggu. Pengobatan yang efektif dari adenopati hilar ketika organisme sepenuhnya rentan adalah rejimen 9 bulan INH dan rifampisin harian atau rejimen 1 bulan INH dan rifampisin sekali sehari, diikuti oleh 8 bulan INH dan rifampisin dua kali seminggu.9

8

Tuberculosis Pada Anak

Karena ketidakpatuhan terhadap regimen ini merupakan penyebab umum dari kegagalan pengobatan, terapi yang diawasi langsung atau dikenal dengan sebutan DOT direkomendasikan untuk pengobatan TB. DOT berarti penyedia layanan kesehatan atau orang yang bertanggung jawab lainnya harus memperhatikan/melihat pasien menelan obat. rejimen intermiten harus dipantau oleh DOT selama terapi, karena kepatuhan dihiraukan maka dapat mengakibatkan pemberian obat yang tidak memadai. Inisiatif lain baru-baru ini diluncurkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) adalah strategi DOTS-plus, yang didasarkan pada menemukan strategi perawatan yang tepat untuk MDR TB dan tes kerentanan terhadap obat, serta penggunaan bijaksana obat lini kedua. Inisiatif ini juga berfokus pada keterlibatan masyarakat dan rekaman yang baik dan sistem pelaporan.9 Prognosis Tuberculosis Prognosis tuberkulosis (TB) bervariasi sesuai dengan manifestasi klinis. prognosis buruk terkait dengan TB yang sudah menyebar, penyakit miliaria, dan meningitis TB. Prognosis meningitis TB bervariasi sesuai dengan tahap penyakit pada waktu pengobatan dimulai. Tahap 1 memiliki prognosis yang baik, sedangkan pasien dengan stadium 3 biasanya memiliki gejala sisa seperti ketulian, kebutaan, paraplegia, retardasi mental, gangguan gerak, dan diabetes insipidus. tingkat kematian lebih tinggi terjadi pada anak-anak muda dari 5 tahun (20%) dan pada mereka dengan penyakit yang berlangsung lebih dari 2 bulan (80%).9 Pencegahan Tuberculosis Metode utama mencegah tuberkulosis (TB) adalah identifikasi dan pengobatan pasien dengan TB dengan tepat dan cepat. Strategi lain termasuk pendidikan pasien, pengobatan infeksi laten, dan vaksinasi bacille Calmette-Guérin (BCG) yang merupakan vaksin hidup yang dibuat dari strain dilemahkan dari M bovis. Peran utama dari vaksinasi BCG adalah pencegahan penyakit yang serius dan mengancam jiwa seperti TB disebarluaskan dan meningitis TB pada anak. Vaksin BCG tidak mencegah infeksi M tuberculosis.. Pada pasien dengan tuberculosis orang tua pasien harus benar-benar di didik oleh dokter tentang kepatuhan terhadap terapi, efek samping dari obat-obatan, dan tindak lanjut perawatan agar tidak terjadi multi drug resistant.9 Penutup

9

Tuberculosis Pada Anak

Pada pasien anak 5 tahun ini didapatkan bahwa batuknya tidak sembuhsembuh disertai dengan demam ringan pada malam hari dan berat badan menurun nafsu makan menurun kemudian didapatkan palpasi dengan pembengkakan pada kelenjar getah bening cervical berukuran 1,5 cm dengan konsistensi kenyal, bilateral, multiple. Sehingga pasien di diagnose dengan tuberculosis paru yang disebabkan oleh bakteri tahan asam yaitu Mycobacterium tuberculosis sehingga pasien harus segera diberi pengobatan TB secara rutin dan teratur sehingga pasien tidak mengalami komplikasi dari TB yang dapat menyebar keseluruh bagian tubuh dan menjauhkan pasien dari kemungkinan kematian akibat komplikasi tuberculosis paru.

10

Tuberculosis Pada Anak

DAFTAR PUSTAKA

1. Hercline TE, Michael SB. Tuberculosis. Medscape online. 22 October 2015. Downloaded from http://emedicine.medscape.com/article/230802-overview#a6. 3 July 2016. 2. Hartanto YB, Nirmala WK, Ardy, Setiono S, Dharmawan D, Yoavita, et.al., penyunting. Kamus saku kedokteran dorland. Edisi ke-28. Jakarta: EGC; 2008: h. 52. 3. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates’ guide to physical examination and history taking. 11th edition. China: Lippincott Williams & Wilkins; 2013: p. 6-13, 56-7, 114-9 4. McKinney M. Lippincott’s guide to infectious diseases. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.p. 118-9 5. Trozak DJ, Tennenhouse DJ, Russell JJ. Dermatology skills for primary care: an illustrated guide. USA: Humana; 2006.p. 153-6. 6. Robbins SL. Buku saku dasar patologi penyakit. Edisi ke-5. Jakarta: EGC; 1999.h.439-40. 7. Bennett NJ, Joseph D, Russell WS. Pediatric pneumonia. Medscape online. 30 June 2016. Downloaded from http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview. 3 July 2016 8. Hull D. Dasar-dasar pediatric. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2008. h. 120 9. Batra V, Jocelyn YA. Pediatric tuberculosis. Medscape online. 12 May 2015. Downloaded from http://emedicine.medscape.com/article/969401-overview. 3 July 2016. 10. Kementrian Kesehatan RI. Petunjuk teknis manajemen pada anak Juknis TB Anak 2013:1-8,11-3, 16,27-8, 30.

11