Blok 14 Jane Osteomyelitis Akut.docx

Tinjauan Pustaka

OSTEOMIELITIS AKUT PADA ANAK Jane Josephine Chandra. 102016032. E2 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 06 Jakarta 11510. Telepon: (021)5694-2051. Email: [email protected]

Pendahuluan Tulang merupakan bagian tubuh manusia yang banyak memiliki fungsi, antara lain sebagai tempat pembentukan sel darah, melindungi organ-organ penting, sebagai alat gerak pasif, dan lain-lain. Pada tulang dapat terjadi kelainan seperti fraktur tulang, infeksi oleh suatu bakteri, ataupun kelainan akibat mekanisme tubuh sendiri. Kelainan-kelainan ini akan mengganggu aktivitas sehari-hari. Osteomielitis merupakan suatu infeksi tulang, lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak, karena terbatasnya asupan darah, respon jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru disekeliling jaringan tulang mati). Infeksi biasanya disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) atau disebabkan oleh trauma. Infeksi dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (misal: ulkus decubitus atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (fraktur terbuka, cedera traumatic seperti luka tembak atau pembedahan tulang yang kurang steril).1 Anamnesis Anamnesis merupakan deskripsi pasien tentang penyakit atau keluhannya, termasuk alasan berobat. Anamnesis yang baik disertai dengan empati dari dokter terhadap pasien. Perpaduan keahlian mewawancarai dan pengetahuan yang mendalam tentang gejala (simptom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.2 Berdasarkan hasil anamnesis pada kasus, didapatkan: Nama

:X 1

Jenis kelamin

: laki-laki

Usia

: 10 tahun

Keluhan utama

: nyeri pada lutut kanan secara terus menerus sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : sakit tenggorokan sejak 5 hari yang lalu, kesulitan mengangkat tungkai kanan Riwayat pengobatan

: dipijit dengan minyak gosok

Riwayat Penyakit Dahulu

: adanya riwayat trauma dengan posisi bertumpu pada lutut kanan ketika bermain bola 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

:-

Riwayat social

:-

Pemeriksaan Fisik 

Keadaan umum: tampak sakit berat. Compos Mentis. Suhu 39°C.



Inspeksi (Look)

: tidak tampak deformitas, kulitnya tampak normal



Palpasi (Feel)

: tidak teraba pembengkakan, terdapat rasa nyeri pada tungkai

kanan 

Pergerakan (Move)

: kesulitan mengangkat tungkai kanan. Rasa nyeri semakin

bertambah seiring berjalannya waktu

Pemeriksaan Penunjang 

Leukosit : 15.000/μL Analisis darah dapat memperlihatkan peningkatan hitung darah lengkap dan laju endap darah, yang mengisyaratkan adanya infeksi yang sedang berlangsung.



Foto rontgen anteroposterior (AP) & Lateral genu dextra memperlihatkan hasil tampak reaksi periosteum berbentuk perpendicular dan soft tissue swelling genu dextra.

2

Diagnosis Kerja Osteomyelitis Osteomyelitis merupakan suatu infeksi akut pada tulang yang biasanya menyerang metafisis tulang panjang daerah metafise dan banyak terdapat pada anak-anak , akibat dari infeksi bakteri pyogenic, sehingga mengakibatkan adanya reaksi inflamasi. Bakteri yang sering kali menyebabkan osteomyelitis adalah Streptococcus dan Staphylococcus. 3 Osteomelitis dapat diklasifikasikan dalam dua macam osteomelitis secara pathogenesis , yaitu: 4 

Osteomelitis primer : infeksi berada langsung pada tempat trauma. Misal: terjadi fraktur terbuka di region femoris dextra 1/3 distal, maka osteomyelitis ini ada pada bagian tersebut.



Osteomelitis sekunder: biasanya terjadi penyebaran melalui system arterial

Berdasarkan lama infeksi, osteomelitis dibagi menjadi akut dan kronik. Tidak ada batasan yang benar-benar jelas untuk transisi dari osteomyelitis akut ke kronik.5 

Osteomelitis akut: dapat ditangani dengan pemberian antibiotik.



Osteomelitis kronis: perlu penanganan secara debridement

Selain klasifikasi diatas, terdapat juga klasifikasi oleh Cierny-Mader yang dikembangkan dengan melihat tingkat anatomi dari infeksi yang terjadi serta melalui status fisiologis host.6 Klasifikasi oleh Cierny-Mader: Tingkat anatomi infeksi 1. Medularry only 2. Superficial cortex only 3. Localized medullary and cortical 4. Diffuse medullary and cortical Subtype dari status fisiologis host A Healthy Bs Compromised because of systemic factors B1 Compromised because of local factors B1s Compromised because of both local and systemic factors C Treatment worse than the disease 3

Gambar 1. Klasifikasi Cierny-Mader

Gambar 2. MRI osteomyelitis tibia.

Diagnosis Banding a. Arthritis supuratif akut Pasien dengan atritis supuratif akut ditandai nyeri sendi hebat, bengkak sendi, kaku dan gangguan fungsi, disamping itu ditemukan berbagai gejala sistemik yang lain seperti 4

demam dan kelemahan umum. Gejala yang tersebut mempunyai kemiripan dengan gejala yang muncul pada pasien osteomielitis akut, kecuali pambengkakan sendi akut. Pada artritis supuratif akut, bila bakteri mencapai sinovium melalui aliran darah, maka kuman akan berkembang biak dan membentuk abses subsinovial yang akhirnya pecah dan bakteri masuk kedalam rongga sendi. Bakteri yang masuk langsung kedalam rongga sendi, akan berkembang didalam cairan sendi, sebagian akan mati akibat difagositosis oleh sinovial lining cells dan sebagian membentuk abses di dalam membran sinovial. Staphylococcus aureus merupakan bakteri yang sering menyebabkan artritis bakterialis dan osteomielitis pada manusia. Diduga kemampuan Staphylococcus aureus untuk menginfeksi sendi berhubungan dengan interaksi antara bakteri tersebut dengan komponen matriks ekstraseluler. b. Tendosinovitis supuratif Tendosinovitis supuratif adalah suatu peradangan pada tendon dan selubungnya (tendon sheath) yang disebabkan oleh adanya infeksi pada luka dimana bakteri akan melakukan perjalanan ke tendon terdekat dan menyebabkan terjadinya inflamasi. Gejala umum di berbagai jenis tenosinovitis termasuk tenosinovitis supuratif adalah rasa nyeri, kekakuan, pembengkakan dan disfungsi daerah yang meliputi ketidakmampuan untuk meluruskan daerah yang terkena atau kehilangan kekuatan.3 Epidemiologi Osteomyelitis yang terjadi pada tulang panjang, sebagian besar merupakan penyakit yang terjadi posttraumatic ataupun postsurgical. Resiko infeksi tergantung dari tipe fraktur yang terjadi. Pada fraktur tertutup, infeksi yang berhubungan dengan implant terjadi pada kurang dari 1% pasien. Sementara pada fraktur terbuka, resiko terkena osteomyelitis ada sebesar 2 – 16%, tergantung derajat rusaknya jaringan pada saat terjadi trauma.5

Etiologi Bakteri penyebab osteomyelitis terbanyak adalah Staphylococcus aureus. Organisme gram negatif seperti Pseudomonas aeruginosa dan Escherichia coli, staphylococci koagualse negatif, enterococci, dan propionibakteria juga terlibat. Mycobacterium tuberculosis adalah penyebab osteomyelitis paling umum di beberapa Negara. Mycobacterium lainnya yang dapat 5

menyebabkan osteomyelitis adalah M. marinum, M. chelonei, dan M. fortuitum. Etiologi jamur termasuk spesies Candida, Coccidioides, Histoplasma, dan Aspergillus. Mekanisme patogen noninfeksi yang mungkin menyebabkan penyakit yang menyerupai osteomyelitis seperti nekrosis avaskular, penyakit rematik, neuropati dengan trauma kronik, gout, dan keganasan. 3,7,8 Trauma juga dapat menjadi penyebab infeksi, terlebih jika terlibat dengan luka dan ada kontaminasi pada tulang atau jaringan sekitar bersamaan dengan kerusakan pada jaringan yang signifikan. Bahkan walaupun tanpa luka terbuka atau fraktur, jaringan yang rusak dan darah yang keluar dapat memperlambat sirkulasi, membuat media yang cocok untuk perkembangan bakteri yang dapat mencapai area melalui bakterimia tingkat rendah dari sirkulasi vena sekeliling atau dari saluran limpatik distal.3

Patofisiologi Tulang

pada

normalnya

resisten

terhadap

infeksi.

Bagaimanapun,

apabila

mikroorganisme masuk ke tulang melalui darah di sekelilingnya ataupun langsung dari tempat terjadi trauma atau tempat dilakukannya, osteomyelitis bisa terjadi. Infeksi tulang bisa menjadi hasil dari penyembuhan trauma, yang memberikan jalan bagi pathogen untuk masuk tulang dan berkembang dalam jaringan yang rusak. Pada saat infeksi tulang terjadi dalam beberapa bulan, hasil dari infeksi dapat digolongkan sebagai osteomyelitis kronik dan mungkin polymicrobial. Walaupun semua tulang mungkin untuk terkena infeksi, namun ekstremitas bawah lebih sering terkena. Beberapa factor penting pada pathogenesis osteomyelitis yaitu tingkat virulensi organisme yang masuk, penyakit yang mendasari, status imun host, serta lipe, lokasi, dan vaskularisasi tulang. Bakteri dapat memproses berbagai factor yang mungkin berkontribusi untuk perkembangan osteomyelitis. Contohnya, factor oleh S. aureus dapat membuat bakteri lain datang, dan mekanisme resistensi terhadap host.9 Manifestasi klinis Manifestasi klinis untuk osteomyelitis terbagi menjadi 3 kelompok:10 1. Anak-anak. Pasien berusia lebih dari 4 tahun tampak sakit berat, malaise dan demam. Orang tua akan menyadari bahwa anaknya akan menolak untuk menggunakan atau 6

bahkan menyentuh salah satu ekstremitasnya. Mungkin juga didapati riwayat penyakit infeksi sebelumnya, seperti jari septic, sakit tenggorokan ataupun keluar cairan dari telinga. Biasanya anak akan terlihat sakit dan demam, denyut nadi lebih dari 100 dan temperaturnya terus meningkat. Perlu diingat bahwa keluhan penyerta dapat dilemahkan apabila sudah diberikan antibiotic. 2. Bayi. Pada anak usia lebih dari 1 bulan dan kurang dari 1 tahun, bayi dapat menjadi gagal berkembang dan mengantuk tapi juga rewel. Kecurigaan bisa didapatkan dari riwayat kelahiran yang sulit, riwayat pernah ditusuk untuk pngambilan darah atau infus. Pergerakan sendi yang terbatas dapat mengindikasikan adanya osteomyelitis ataupun artitis septic. 3. Dewasa. tempat tersering untuk infeksi biasanya terdapat pada tulang belakang bagian torakolumbal. Untuk mengetahui bakteri yang menginfeksi, dilakukan aspirasi jarum halus.

Tatalaksana Pemberian antibiotic harus berdasarkan identifikasi pathogen dari culture tulang pada saat dilakukan biopsy tulang atau debridement. Pertama-tama dilakukan kultur tulang, lalu akan didapatkan pathogen penyebab infeksi untuk diberikan antibiotic. Pemberian antibiotic dapat diberikan melalui intravena ataupun oral. Pemberian antibiotic biasanya diberikan 4-6 minggu. Antibiotic oral yang terbuktikan efektif adalah klindamisin, rifampin, trimethoprimsulfamethoxazole, dan fluoroquinolones. klindamisin pertama diberikan secara intravena, lalu diberikan secara oral untuk pengobatan selama 1-2 minggu. Sangat efektif untuk bakteri gram positif. Oral quinolone sering kali digunakan untuk bakteri gram negative. Quinolone dapat digunakan apabila pasien sudah dapat mengkonsumsi makanan ataupun cairan secara oral. Terapi empiris dapat diberikan apabila belum dilakukan kultur. Terapi empiris banyak digunakan untuk bakteri gram negative. Contoh terapi empiris antara lain quinolone dan siprofloksasin. Selain pengobatan menggunakan antibiotic, dapat dilakukan operasi. Dalam klasifikasi CiernyMader, stage 1 dan 2 tidak memerlukan operasi, namun stage 3 dan 4 memiliki prognosis lebih baik apabila dilakukan operasi. Sebelum dilakukan operasi harus dilakukan drainase.setelah itu dilakukan debridement dari jaringan-jaringan yang sudah nekrosis. Kemudian baru dilakukan proses operasi.9,10 7

Prognosis Apabila terapi tidak adekuat, infeksi dapat terjadi relapse kembali sehingga terjadi infeksi kronis. Hal ini dikarenakan tulang tidak memiliki pendarahan, maka osteomyelitis kronis hanya dapat disembuhkan dengan amputasi.9 Prognosis untuk osteomyelitis ini apabila tidak diterapi dengan adekuat adalah dubia ad malam. Pencegahan Pencegahan osteomyelitis dapat dilakukan dengan cara penanganan infeksi local yang bertujuan untuk menurunkan angka penyebaran hematogen. Teknik pembedahan yang dilakukan secara teliti dan benar dapat menurunkan insiden osteomyelitis pascaoperasi. Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptic juga dapat menurunkan insiden infeksi serta terjadinya osteomyelitis.3,7

Kesimpulan Osteomyelitis merupakan suatu proses inflamasi akut maupun kronik yang terjadi pada tulang dan disebabkan oleh organisme pyogenic. Osteomyelitis disebabkan akibat trauma, maupun karena hygiene pada saat dilakukannya operasi. Apabila bakteri masuk melalui trauma, bakteri dapat menyebar secara hematogen dan menyebabkan inflamasi. Bakteri yang paling sering menyebabkan osteomyelitis adalah Staphylococcus aureus.

Daftar pustaka: 1. Brunner, Suddarth. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC; 2002

8

2. Supartondo, Setiyohadi B : Anamnesis . Dalam . AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata M , Setiati S ( Editors). Buku ajar ilmu penyakil dalam. Jilid 1 .Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing ; 2009. 3. Achadiono DNW, Richardo M. Osteomielitis. Dalam: Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam . jilid 3. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing ; 2014. 4. Wilson JL. Handbook of Surgery. 5th ed. Canada: Lange Medical Publications; 1973. 5. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. United States: McGraw-Hill Companies; 2015. 6. Skinner HB. Current diagnosis & treatment in orthopedics. 4th ed. United States: McGrawHill Education; 2007. 7. Setiyohadi B , Tambunan AS: Infeksi tulang dan sendi .Dalam. Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata M , Setiati S , ( Editors) Buku ajar ilmu penyakit dalam . Jilid 3. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. 8. Jong W, Sjamsuhidayat R. Infeksi muskuloskeletal. Dalam. Buku ajar ilmu bedah. Edisi kedua. Jakarta: EGC 9. Kishner S. Osteomyelitis. Available from URL

https://emedicine.medscape.com/article/1348767-overview#a7 10. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s system of orthopaedics and fractures. 9th ed.

London: Hodder Arnold; 2010.

9