Blangko Ijin Belajar - Noto Susanto.docx

Nanga Pinoh,

2019

Kepada Perihal : Permohonan Ijin Belajar Strata 1 (S1)

Yth. Bupati Melawi Up. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia

Kabupaten Melawi di – Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SYAMSUWARDI, A.Md.Kep NIP : 19860901 200904 1 002 Tempat/ Tgl. Lahir : Sintang, 01 September 2018 Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I, III/b Pendidikan : D III Keperawatan Unit Kerja : RSUD Kabupaten Melawi Telah mengikuti pendidikan pada Universitas MUHAMMADIYAH PONTIANAK KAMPUS SINTANG Program ILMU KESEHATAN MASYARAKAT Jurusan EPIDEMIOLOGI tahun Akademik 2018 / 2019 dengan biaya sendiri. Kegiatan perkuliahan dilaksanakan dengan sistem pararel diluar jam kerja kantor, sehingga tidak mengganggu aktivitas pekerjaan sehari-hari dikantor. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan ijin belajar kepada Bapak. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Foto copy SK CPNS yang sudah dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap. 2. Foto copy SK PNS yang sudah dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap. 3. Foto copy SK Pangkat terakhir yang sudah dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap 4. Foto copy DP 3 dan SKP dua tahun terakhir sebanyak 2 (dua) rangkap. 5. Biodata PNS ijin belajar 2 ( dua) rangkap. 6. Surat pernyataan tidak menuntut biaya kuliah sebanyak 2 (dua) rangkap. 7. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah sebanyak 2 (dua) rangkap. 8. Surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja sebanyak 2 (dua) rangkap. 9. Surat keterangan aktif kuliah dari universitas sebanyak 2 (dua) rangkap (Mencantumkan tingkat semester). 10. Foto copy ijazah terakhir yang sudah dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap. 11. Pas photo 3x4 sebanyak 3 lembar. 12. Jadwal perkuliahan yang dikeluarkan dari perguruan tinggi yang sudah dilegalisir. 13. Surat pengantar dari unit kerja. Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak Saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

SYAMSUWARDI, Amd.Kep NIP.19860901 200904 1 002

Nanga Pinoh,

2019

Kepada Perihal : Permohonan Ijin Belajar Strata 1 (S1)

Yth. Direktur RSUD Kab. Melawi di – Tempat

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SYAMSUWARDI, A.Md.Kep NIP : 19860901 200904 1 002 Tempat/ Tgl. Lahir : Sintang, 01 September 2018 Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I, III/b Pendidikan : D III Keperawatan Alamat : Dusun Mekar Sari, Rt/Rw: 015/004, Desa Paal kec. Nanga Pinoh Dengan ini saya mengajukan permohonan ijin belajar pada Program Ilmu Kesehatan Masyarakat di Universitas Muhammadiyah Pontianak Kampus Sintang dengan alasan : 1. Ingin menimba ilmu 2. Untuk penyegaran dan menambah pengalaman Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak Saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

SYAMSUWARDI, A.Md.Kep NIP.19860901 200904 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI Jalan Kelakik Km. 4 Nanga Pinoh Telp.(0568) 2020123 E-mail : [email protected] KABUPATEN MELAWI KAL-BAR Nomor :

/

/

/ 2019

Memperhatikan surat permohonan ijin belajar saudara/i: Nama

: SYAMSUWARDI, Amd.Kep

NIP

: 19860901 200904 1 002

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk.I, III/b

Jabatan

: Perawat Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja

: RSUD KABUPATEN MELAWI

Pada dasarnya kami tidak keberatan atas permohonan ijin belajar yang bersangkutan dan mendukung Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut diatas untuk melanjutkan Pendidikan S1, Fakultas ILMU KESEHATAN MASYARAKAT pada Universitas Muhammadiyah Pontianak Kampus Sintang sepanjang tidak mengganggu kelancaran tugas pokok sehari-hari sebagai Pegawai Negeri sipil ( PNS ). Demikian rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan guna melengkapi administrasi permohonan ijin belajar sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh,

2019

Direktur

dr. Sien Setiawan

NIP.19641215 200502 1 002

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: SYAMSUWARDI, Amd.Kep

NIP

: 19880901 200904 1 002

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk.I, III/b

Pendidikan

: DIII Keperawatan

Jabatan

: Perawat Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja

: RSUD KABUPATEN MELAWI

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut biaya kuliah selama mengikuti pendidikan dan akan menanggung sendiri biaya pendidikan perkuliahan sampai dengan selesai. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh,

2019

Hormat saya Pemohon, Materai 6000

SYAMSUWARDI, Amd.Kep NIP. 19860901 200904 1 002

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: SYAMSUWARDI, Amd.Kep

NIP

: 19880901 200904 1 002

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk.I, III/b

Pendidikan

: DIII Keperawatan

Jabatan

: Perawat

Unit Kerja

: RSUD KABUPATEN MELAWI

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dalam kepangkatan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan atau pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh,

2019

Hormat saya Pemohon, Materai 6000

SYAMSUWARDI, Amd.Kep NIP. 19860901 200904 1 002

BIODATA PNS IJIN BELAJAR TAHUN 2018/ 2019

Pas Photo 3x4

I.

II.

III.

ASAL DAERAH Propinsi Kabupaten / Kota IDENTITAS PESERTA Nama NIP. Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Tinggi Badan Alamat Rumah No. HP

: SYAMSUWARDI, Amd.Kep : 19860901 200904 1 002 : Sintang, 01 September 1986 : Laki-laki : Islam : 160 cm : Dsn.Mekar Sari rt/rw:015/004 Desa Paal, Kec. Nanga Pinoh : 085252493925

PENDIDIKAN TERAKHIR *SMA/SMK/DII/DIII/S-1  Tahun Lulus  Nilai rata-rata NEM/IPK  No. STTB/Ijazah  Jurusan

: 2018 : : : DIII KEPERAWATAN

IV. ORANG TUA KANDUNG  Nama Ayah Pekerjaan

V.

: Kalimantan Barat : Melawi

: H. ABU THALIB : Swasta



Nama Ibu Pekerjaan

: Hj. DAYANG HASANAH (Almh) : -



Alamat Orang Tua

: Kecamatan Binjai Hulu, Kabupaten Sintang

SK CPNS TMT SK CPNS Pangkat / Gol Ruang

: 1 April 2009 : II/c

VI. SK PNS TMT SK PNS Pangkat / Gol Ruang

: 01 Desember 2010 : II/c

VII. SK PANGKAT TERAKHIR TMT SK Pangkat Pangkat/ Gol Ruang

: 01 Oktober 2017 : Penata Muda Tk. I, III/b

VIII. UNIT KERJA SEKARANG

: RSUD Kabupaten Melawi Nanga Pinoh,

2019

SYAMSUWARDI, Amd.Kep NIP. 19860901 200904 1 002

LAPORAN SELESAI MELAKSANAKAN IJIN BELAJAR Kepada

: Bupati Melawi Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Melawi

Dari Tanggal Lampiran Perihal

: : : 3 ( tiga ) berkas : Laporan Selesai Melaksanakan Ijin Belajar

A. Dasar Dasar Pelaksanaan izin belajar adalah Nomor : … / …. / BKD-D tanggal . . . . . . . . .

Surat

Izin

Bupati

Melawi

B. Tempat dan Program Studi Izin Belajar Izin Belajar dilaksanakan di Universitas /Perguruan Tinggi . . . . . C. Biaya Biaya Pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan Jenjang

:

Program studi/jurusan : D. Waktu Izin Belajar dilaksanakan selama . . . . tahun sejak tahun perkuliahan, mulai tanggal . . . . . selesai pada tanggal . . . . . E. Skripsi Dalam rangka menyelesaikan Pendidikan Program Sarjana Mahasiswa diwajibkan untuk melakukan penelitian dan pembuatan skripsi. Judul Skripsi

:

Indeks Prestasi Komulatif

:

Predikat

:

Demikian laporan ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

……………… NIP.

Catatan; wajib melampirkan: 1. Foto Copy Ijazah terakhir 2 (dua) rangkap dan telah dilegalisir. 2. Foto Copy Transkip Nilai Hasil Studi Mahasiswa 2 (dua) rangkap dan telah dilegalisir. 3. Foto Copy Surat Izin Belajar Bupati Melawi dan Kartu Mahasiswa 2 (dua) rangkap dan telah dilegalisir. 4. SK Pangkat Terakhir 5. SK Jabatan Terakhir