Bioseguri..[1] Lucia Y Ana Lucia

“AÑO DE LA UNIÓN NACIONAL FRENTE A LA CRISIS

EXTERNA”

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N

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R I L

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A

S I D A D I A L P I U

ESCUELA DE ESTOMATOLOGIA

CURSO

: Clínica Odontopediátrica I

TEMA

: Bioseguridad en Odontopediatría Materiales de restauración en Odontopediatría

CATEDRÁTICO

: DRA. Carla Bernaola Marañón

ALUMNOS

: Lucía Ramírez Zapata Ana Lucia Moreno Sánchez

PIURA - PERU

P

AL R

INTRODUCCIÓN Los Cirujano - Dentistas y el personal de Salud son quienes están más expuestos a contraer las enfermedades infectocontagiosas como el SIDA, la hepatitis B, la tuberculosis, el herpes y las infecciones por virus hominis. El consultorio odontológico es uno de los ambientes en los que el paciente y el profesional pueden adquirir estas enfermedades si no se toma en consideración los fundamentos de Bioseguridad.

Bioseguridad Es el conjunto de medidas preventivas que tienen como objetivo proteger la salud y seguridad personal de los profesionales de salud y pacientes frente a los diferentes riesgos producidos por agentes biológicos, físicos, químicos y mecánicos (MINSA). Criterio de Universalidad.- Implica considerar que toda persona puede estar infectada. Asimismo, considerar todo fluido corporal como potencialmente contaminante. Infección.- Acto de adquirir una enfermedad contagiosa Esterilización.- Término genérico que significa la eliminación de todas las formas de material viviente incluyendo bacterias, virus, esporas y hongos. Por lo general incluyen sistemas de calor o radiación. Constituye el procedimiento a seguir con los instrumentos invasivos (instrumental quirúrgico y material que va a ser introducido al cuerpo del paciente. Desinfección.- Término genérico que implica que la mayor parte de microorganismos patógenos son eliminados pero con frecuencia permanece los no patógenos o las formas resistentes de éstos. Por lo general incluye agentes químicos. Constituye el procedimiento a seguir en artículos que no requieran necesariamente un proceso de esterilización tales como las superficies de trabajo de la unidad dental. Niveles de Desinfección Este proceso se divide en tres niveles: •

Desinfección de Bajo Nivel: No elimina esporas bacterianas ni al Mycobacterium tuberculosis.

•

Desinfección del Nivel Intermedio: Elimina al Mycobacterium pero no las esporas bacterianas.

•

Desinfección de Alto Nivel (D.A.N.) :

Elimina al Mycobacterium

tuberculosis virus, hongos y algunas esporas.

Antiséptico.-

Agente que inhibe pero no necesariamente destruye

microorganismos. Actúa sobre tejidos vivos. Descontaminación.- Pretratamiento necesario para su protección cuando se manipulan materiales potencialmente contaminados MECANISMOS DE INFECCIÓN: La infección en la práctica estomatológica puede producirse por los siguientes mecanismos: •

Contacto directo con la sustancia infectada (lesión, sangre, saliva)

•

Contacto directo con objetos contaminados

•

Salpicaduras de sangre ó saliva, secreciones nasofaringeas sobre la piel ó mucosa sana ó erosionada

•

Contaminación por aerosoles infectados

PRECAUCIONES EN LA CONSULTA DEL PACIENTE: Considerar los siguientes aspectos en la evaluación del paciente: •

En la historia clínica: Referencias sobre la pérdida de peso, procesos infecciosos por bacterias, virus, hongos (con especial énfasis en infecciones por mycobacterium tuberculosis, virus de Hepatitis B, C, Herpes simple y SIDA).

•

En el examen clínico: presencia de lesiones en piel ó mucosa; linfadenopatías

RECOMENDACIONES

ACTUALES

EN

BIOSEGURIDAD

EN

ODONTOLOGIA: 1.- LAVADO DE MANOS: Finalidad.- Eliminar la flora bacteriana transitoria, reducir la residente y evitar su transporte. Es imprescindible el lavado de manos antes y después de la colocación de los guantes. La medida tiene como fundamento la posible existencia de lesiones y abrasiones que no puedan ser advertidas a simple vista, la presencia de sangre impactada debajo de las uñas del profesional y la posibilidad de perforaciones no visibles sobre la superficie de los guantes. Se recomienda soluciones jabonosas que contengan un 4% de Glumorato de Clorhexidina como ingrediente activo debido a su acción residual. Los jabones en barra pueden convertirse en focos de infección cruzada El enjuague debe realizarse con agua fría para cerrar los poros , el secado debe realizarse con servilletas o toallas de papel. Las toallas de felpa pueden convertirse en focos de infección cruzada. Lavarse las manos inmediatamente después de contactar sangre, saliva ó instrumental de operatoria. 2.- GUANTES Se recomienda para el examen clínico guantes descartables no esterilizados. Para procedimientos quirúrgicos se recomienda los descartables esterilizados. Los guantes reusables deben ser gruesos y se emplean solo para el lavado de instrumentos. Los guantes contaminados con sangre u otros fluidos deber ser descartados

El lavado de guantes con agentes antisépticos altera la naturaleza del látex y no asegura el arrastre de microorganismos de su superficie. Evite realizar acciones ajenas a la atención del paciente mientras lleva los guantes puestos. momentáneamente

Si el tratamiento no es quirúrgico y debe ser interrumpido

para

luego

continuar

con

el

mismo

procedimiento (tomar un frasco, abrir una puerta, contestar el teléfono, hacer una anotación, etc.) son muy útiles las manoplas ó las bolsitas descartables de polietileno superpuestas al guante de látex. 3.- MASCARILLAS La mascarilla protege principalmente la mucosa nasal y evita su contaminación por aerosoles originados por el instrumental rotatorio del consultorio. Aunque la mascarilla protege la vía nasal y oral, esta última es menos peligrosa pues es la más difícil de transmitir gérmenes patógenos. Entre las mascarillas descartables, el material de elección es la fibra de vidrio ó la mezcla de fibras sintéticas que filtran mejor los microbios que las de papel. Debe encajar cómoda y adecuadamente sobre el puente de la nariz para evitar el empañamiento de los protectores oculares En los procedimientos quirúrgicos la superficie de la mascarilla debe ser considerada material contaminado por lo que debe evitarse su contacto aún con las manos enguantadas. 4.- PROTECTORES OCULARES Evitan las lesiones oculares causadas por partículas proyectadas hacia el rostro del operador, a la vez que protege contra infecciones considerando que muchos gérmenes de la flora oral normal son patógenos oportunistas.

Debido a la dificultad para su esterilización hay que lavarlos entre paciente y paciente con agua, jabón germicida ó soluciones antisépticas. Luego de ser enjuagados deben ser secados con toallas ó servilletas de papel. El procedimiento no debe dañar la superficie del protector.

5.- VESTIMENTA DEL PROFESIONAL Comprende mandil, pechera y gorro. Tiene por finalidad evitar la introducción de microorganismos en el área de trabajo. Asimismo, evita la contaminación de la ropa normal durante la atención en el consultorio. Los mandiles deben tener manga larga, cuello alto y cerrado. CRITERIOS PARA DESINFECCIÓN: DESCONTAMINACIÓN,

LIMPIEZA,

DESINFECCIÓN Descontaminación.- Es un pretratamiento necesario para su protección cuando se

manipula

materiales

potencialmente

contaminados.

Debe

utilizar

detergentes enzimáticos y luego desinfectantes. Puede usar cloro al 0.5%, fenol al 5%, peroxido de hidrógeno al 6%, glutaraldehido, formaldehído, etc. El glutaraldehido es lo más recomendable para instrumental metálico. Limpieza.- Es la eliminación física de la sangre, fluidos corporales ó cualquier otro material extraño visible (polvo ó suciedad) de la piel ó de los objetos inanimados Es necesario limpiar concienzudamente con agua y detergente; los cepillos dentales duros son adecuados para eliminar el material orgánico de los equipos e instrumentos. Con este paso se eliminará la mayoría de los microorganismos (hasta un 80%)

Desinfección química.- Para conseguir un DAN (Desinfección de Alto Nivel) remojar los artículos en un desinfectante químico de alto nivel por 20 minutos y después enjuagarlos bien con agua estéril ó hervida. Desinfectantes Químicos: - Soluciones de cloruro.algunas

Inactivan todas las bacterias, virus, parásitos y

esporas. Son poco costosas, de fácil disponibilidad y actúan con

rapidez. Son muy eficaces contra el virus de Hepatitis B y el VIH ( virus del SIDA) Puede descontaminar grandes superficies como mesas de exámenes Procedimiento: •

Usar solución de cloro al 0.1% en agua potable

•

Las superficies (mesas, camillas, sillones dentales, etc.), frótelas prolijamente con un trapo embebido en la solución, dejar actuar unos 10 minutos y luego volver a limpiar

•

Reemplace la solución diariamente ó con mayor frecuencia, porque pierde su potencia con el tiempo y exposición solar.

- Formaldehído al 8%.- Puede utilizarlo en sus formas liquida ó gaseosa, tanto para DAN como para esterilización química No es inactivado con facilidad por los materiales orgánicos Un remojo de 24 horas en formaldehído mata

todos los microorganismos,

incluidas las endosporas bacterianas Puede utilizarlo hasta por 14 días. Reemplácelo antes si se enturbia - Glutaraldehido.- Se encuentra en forma alcalina, neutra ó ácida. Los neutros ó alcalinos tienen mayor poder de aniquilación y propiedades anticorrosivas que los ácidos Se usa más comúnmente, el glutaraldehido al 2%, que debe usarse a temperaturas de 25° C (77° F)

Para una DAN eficaz, remojar los instrumentos

y demás artículos por 20

minutos Para su preparación debe seguir las indicaciones del fabricante El formaldehído y el glutaraldehido son tóxicos, siendo el formaldehído de mayor toxicidad. Debe manejarlos con cuidado. Sus vapores son irritantes para la piel, ojos y el tracto respiratorio Uselos solo en una zona ventilada, utilice guantes y limite el tiempo de exposición Todos

los

equipos

ó

instrumentos

remojados

debe

enjuagarlos

concienzudamente después con agua hervida o estéril Nunca mezcle formaldehído con cloro pues al combinarse forman un gas tóxico (eter bisclorometílico) Desinfectantes de uso común

DESINFECTANTE

CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES Económico, fácil uso Corrosivo para CLORO (Lejía) metales Util para grandes Cambiar cada día superficies Tóxico Poco activo a FORMALDEHÍDO Util para DAN y temperatura menor a (Paraformaldehído, esterilización química 20°C formol) Cambiar cada 14 días Tóxico GLUTARALDEHIDO Recomendable para Cambiar cada 14 Cidex, Aldehídex, esterilización química días Microbiex, Glutarex) y DAN (antes si se enturbia) CRITERIOS PARA ESTERILIZACIÓN

Esterilización por Medios Físicos: Puede conseguirse por calor o por radiación (lámparas de rayos ultravioleta comúnmente han resultado no ser efectivas contra VIH). El sistema de elección en Estomatología es la esterilización por calor húmedo ó seco Calor Húmedo: Emplea la esterilización por vapor saturado a presión en AUTOCLAVE. Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos ó materiales, si se realiza correctamente. Requiere una temperatura de 121 C a 1,5 atmósferas (15 PSI) por 15 minutos Calor Seco: Se logra por conducción del calor, desde la superficie externa del artículo hacia las capas internas. Los microorganismos mueren por quemadura lenta de sus proteínas. Demora más que la esterilización a vapor, el calentamiento es más lento sin humedad Usar este método sólo para artículos que puedan soportar una temperatura mayor de 160° C en un tiempo no menor de 60’. Las agujas y los instrumentos con bordes cortantes como: limas para endodoncia, agujas de sutura, deben esterilizarse a temperaturas no mayores a los 160° C. Mayores temperaturas disminuyen el filo de los bordes cortantes. Se recomienda contar el tiempo recién a partir del momento que se alcanza la temperatura deseada. Se recomienda las siguientes relaciones de temperatura / tiempo:

60 minutos

170°

120 minutos

160°

Después del enfriamiento, sacar los instrumentos sueltos con pinzas o tenazas estériles y almacenarlos en recipientes cubiertos, igualmente estéril. METODOS DE ESTERILIZACIÓN (CUADRO SIMPLIFICADO)

METODOS Físicos

Químicos

MEDIO

OPCIONES

Calor

Autoclave a vapor saturado húmedo Calor seco Horno Inmersión en glutaraldehído Líquido 2% Inmerción en ácido

Gas

Plasma

paracético Gas de óxido de etileno (ETO) Gas de formaldehído Vapor de peróxido

de

hidrógeno Plasma de

de

peroxido

hidrógeno Plasma de ácido paracético

PRECAUCIONES CUANDO SE PRESENTAN LESIONES ACCIDENTALES: •

En caso de sufrir lesión accidental con elementos punzocortantes potencialmente infectados, inmediatamente realizar un lavado minucioso con agua y jabón.

•

Previamente presione los bordes de la herida para favorecer la salida de sangre por la misma. Si es necesario colóquese un apósito. Evite frotar la zona con cepillos debido al riesgo de originar microlesiones.

•

En el caso de exposición de los ojos, lávelos de inmediato con agua y después irríguelos con solución salina estéril

•

Igualmente si se mancha con sangre, secreciones o fluidos, lávese prolijamente la zona con agua y jabón

•

Si se decide que la lesión es significativa (según resultado de ficha de accidentes), se debe seguir la evaluación del paciente y, previa consejería, se deben realizar las pruebas de VIH y hepatitis B, tanto al paciente como a UD. Y reportar el accidente al responsable de bioseguridad de su consultorio ó clínica.

•

Si el resultado del paciente es positivo para hepatitis B, es recomendable que reciba el tratamiento con inmunoglobulinas de inmediato y la primera dosis de vacuna contra hepatitis B

•

Lo recomendable es que todo trabajador que esta en riesgo de exposición a sangre u otros fluidos, este vacunado contra la hepatitis B.

CONTROL AMBIENTAL Cubiertas descartables: •

Reducen el tiempo dedicado a limpieza-desinfección de superficies que no puedan ser descontaminadas con facilidad entre atenciones como el sillón dental, bandejas, mesas de trabajo, entre otros. Pueden ser: hojas de aluminio, bolsas de polietileno, compresas de papel forradas en plástico, etc.

•

La persona que elimina las cubiertas descartables contaminadas debe tener guantes de goma gruesos, mascarilla y protectores oculares.

Eliminación de desechos: Los desechos son de tres tipos: Comunes ó no contaminados, infecciosos ó contaminados y especiales. •

Desechos comunes o no contaminados: No representan riesgo de infecciones para las personas que los manipulan, tales como papeles, cajas, botellas no usadas para muestras, recipientes plásticos, etc.

•

Desechos infecciosos o contaminados: Son desechos con grandes cantidades de microorganismos y si no se eliminan en forma apropiada, son potencialmente riesgosos. Muchos de ellos están contaminados con sangre, pus, y otros fluidos corporales.

•

Desechos especiales: Los constituyen elementos radiactivos y líquidos tóxicos, tales como sustancias para revelado de Rx, insecticidas, etc.

Recuerde que el manejo apropiado de los artículos de desecho minimiza la propagación de las infecciones al personal de salud y a la comunidad local, protege de lesiones accidentales a quienes los manipulan y proporciona un ambiente agradable. Eliminación de objetos punzocortantes: Colocar con pinza todos los artículos punzocortantes en un recipiente y rotúlelo indicando lo que contiene. Estos recipientes pueden ser fabricados con objetos de fácil disposición tales como una lata con tapa ó una botella de plástico fuerte. Sumerja los desechos punzocortantes en una solución de hipoclorito de sodio con la finalidad de desinfectar el material y dañarlo para impedir que vuelva a ser usado. SALUD OCUPACIONAL El personal debe conservar un adecuado estado de salud, la Inmunización contra la hepatitis B. La inmunización comprende tres dosis (la segunda al cabo de 1 mes y la tercera a los 6 meses) y protege por un periodo de 10 años transcurridos los cuales se requiere un refuerzo. Según la FDI los estudiantes y profesionales relacionados a la Odontología que realizan procedimientos invasivos y cuyo estado HIV se desconoce pero que por factores ajenos a sus labores profesionales estén en riesgo de ser HIVseropositivos deberán someterse regularmente a los exámenes apropiados para establecer el nivel de riesgo HIV.

Materiales de Restauración en Odontopediatría Usos y Propiedades de los materiales de restauración Materiales de Restauración en Odontopediatria Entre los materiales de restauración que con mayor frecuencia se utilizan actualmente en odontopediatría, podemos citar los siguientes: Amalgama de plata,

Composites, Coronas de acero inoxidable, Cementos de ionómero de vidrio, Los Sellantes, Cementos de ionómero de vidrio con resina fotopolimerizable 1. Amalgama de plata : Se ha utilizado como principal material para restauraciones en niños . Sus principales desventajas son su color oscuro, que no se adhiere a la estructura dental. La amalgama de plata esta constituida por la unión o aleación de varios metales con mercurio. La aleación se compone esencialmente de plata, estaño y cobre. El mercurio reacciona con los diferentes metales, formándose fases metalográficas. Es el profesional o el auxiliar el que mediante la trituración manual o mecánica de la aleación con el mercurio conforma la amalgama de plata de uso odontológico, el cual es un material restaurador de gran aplicación en la clínica operatoria para uso en dientes posteriores, premolares y molares. • • • • •

Indicaciones Restauraciones de amalgama para la clase I Superficies oclusales en molares y premolares, surcos vestibulares y linguales en molares Restauraciones de amalgama para la clase II superficies oclusoproximales en premolares y molares Restauraciones complejas en posteriores

La amalgama de plata se viene usando desde 1826, y a través del tiempo ha venido sufriendo mejoras en su composición y propiedades físicas siendo en la actualidad un material de comprobada eficacia clínica. Por su naturaleza metálica la amalgama de plata posee excelentes propiedades físicas y mecánicas pero no buenas características estéticas. •

Clasificación

A. De acuerdo con las normas. De acuerdo a la norma internacional que regula y fija los requisitos deseables para la amalgama de plata es la Nº 1. De la federación dental americana que corresponde al igual a la No1 de la sociedad dental americana (ADA). La norma No1 clasifica los productos de aleación de plata para amalgama en dos tipos • •

TIPO I: presentación comercial en forma de polvo TIPO II presentación comercial en forma de tabletas

Tanto el tipo I como el II se subdivide en tres clases: • •

CLASE 1: partícula prismática CLASE 2: partícula esférica

•

•

CLASE 3: partícula combinada (mezcla adicionada) Amalgamas Adheridas

El desarrollo en el campo de los adhesivos ha conducido a la síntesis de formulas multipropósito, es decir adhesivos que además de lograr una verdadera unión a substratos dentarios (esmalte dentina) poseen el potencial de unión a substratos metálicos o cerámicos. La técnica operatoria se sintetiza en la preparación del substrato dental, esmalte y dentina para la unión adhesiva utilizando en algunos casos el grabado ácido del esmalte con un gel de ácido fosfórico al 35-37% por 15 segundos, lavado profuso por 30 seg. y aireado . VENTAJAS • • • • • •

Sellado dentinal. No existe la posibilidad de filtración ni de migración de productos de corrosión en la dentina. Sellado marginal. Ausencia de percolación marginal. Posibilidad de conservar estructura dentaria remanente, antes sacrificada para lograr formas de retención. No existe sensibilidad postoperatoria Menor posibilidad de fractura cuspídea Mayor longevidad clínica

2. Composites: Los composites o resinas compuestas son materiales sintéticos que, como su nombre indica, están compuestos por moléculas de elementos variados. Tales moléculas suelen formar estructuras muy resistentes y livianas, por este motivo se utilizan desde mediados del siglo XX. A diferencia de la amalgama de plata, que necesita tener unas cavidades especiales (cavidades de Black) para su obturación, el composite se adhiere micromecánicamente a la superficie del diente sin depender de la cavidad. Las resinas compuestas están formadas por uncomponente orgánico polimérico llamado matriz, y un componente inorgánico mineral de relleno. Cuyas ventajas podemos citar que resultan más estéticos y se adhieren a los tejidos dentarios, pero tienen el inconveniente de necesitar una sequedad a veces difícil de conseguir en los niños.Una de las grandes ventajas de los composites es que permiten diversos colores, que emulan la coloración de las piezas. Composición Matriz orgánica:

BIS GMA: bisfenol glicidil metacrilato, tiene un alto peso molecular, es muy viscoso por lo que es difícil su manipulación, su estructura química tiene dos enlaces reactivos en ambos extremos de la molécula. UDMA: uretano de metacrilato, Se diferencia del anterior en que tiene mejor viscosidad y rigidez y mayor contracción de polimerización. Monomeros: Son partículas de llamados controladores de viscosidad.

bajo

peso

molecular,

también

Relleno inorgánico: En toda resina compuesta la parte orgánica dará las propiedades negativas y la parte de relleno inorgánico las propiedades positivas. Los minerales más utilizados en la actualidad para el relleno inorgánico son: cuarzo, zirconita y los silicatos de aluminio. Otros componentes: podemos mencionar Agentes de unión: son los silanos. Iniciadores-activadores: Puede ser por medio de una reacción química usando peróxido de benzoilo y aminas terciarias o por reacción foto-química, porfotopolimerización, usando canforquinona y aminas terciarias. 3. Coronas de acero inoxidable : Se utilizan en dientes decíduos muy destruidos. Cementos de ionómero de vidrio Son demasiado resistentes a la fractura, por lo que se desarrolló una variedad a la que se le añadía partículas de plata dando como resultado los cermets.

CORONAS DE ACERO-CROMO: La no

en

corona de acero inoxidable ha probado ser un medio eficaz y práctico para restaurar los dientes demasiado degradados o con una fractura muy baja donde la resina podría colocarse. Desde que fue introducida en la década de 1940, la técnica se ha hecho cada vez más popular y se emplea todo el mundo sobre todo en los dientes posteriores infantiles.

Actualmente se están realizando estudios para encontrar una corona posterior que sea estética en los niños.

4. Cementos de ionómero de vidrio con resina fotopolimerizable : Tratan de reunir las ventajas de composites e ionómeros de vidrio, intentando obviar los inconvenientes de ambos. Los Sellantes Son resinas fluidas que se aplican sobre los surcos que presentan las muelas, adhiriéndose firmemente, evitando bacterias y se produzcan las caries Los cementos de ionómero de vidrio modificados con resina son predominantemente vidrios ionoméricos en un 80% con un 20% de resina fotocurada. Ellos endurecen mediante una reacción ácido-básica entre el ión filtrable del polvo del vidrio y el ácido poliacrílico, resultando en una transformación sol-gel. En los cementos de ionómero de vidrio modificados con resina más recientes, el componente de agua es sustituido con una resina tal como el hidroxietilmetacrilato (HEMA) o BIS-GMA. Siendo una combinación de dos materiales químicamente diferentes, sus características también son diferentes. Aunque no parece haber un consenso en este tópico, la reacción inicial parece ser una interacción ácido-base, seguida por la polimerización fotoquímica de la matriz cuando es sometida al fotocurado. En 1994 Mc Lean y cols utilizaron el término "cementos de ionómero de vidrio modificados con resina.

•

Restauraciones del color de la pieza :

1. Coronas o Fundas completas: Es el reemplazo completo en forma artificial de la corona del diente. Se realiza en diferentes materiales. Las coronas se

indican cuando hay gran pérdida de estructura dentaria, lo que imposibilita la retención de cualquier otra obturación o el riesgo de fractura del diente por el poco remanente dentario.

2. Las Carillas: Son el recubrimiento de la superficie vestibular del diente por algún material estético que puede ser Resina, Cerómero o Porcelana; generalmente se usan para restaurar las piezas anteriores que están afectas en su integridad, alineación, color o forma. El éxito estético de las carillas de porcelana radica no solo en el correcto tallado del esmalte dental, sino también en cómo elegir los colores que corresponden al valor y tinte de las piezas dentarias vecinas. Esto se debe realizar a la luz solar, y comenzando la elección con el tono cervical (en el cuello del diente), luego el cuerpo (tono que compromete la mayor parte de la corona dentaria), y finalmente el incisal con su tonalidad mas bien transparente. Si hay manchas blancas o amarillentas irregulares en el cuerpo del diente, también deben observarse y facilitar la información al técnico de laboratorio para la correcta manofactura de la carilla de porcelana. Son obturaciones indirectas, es decir se manda a hacer a un laboratorio, por lo que se requiere tomar un molde. En el laboratorio confeccionan la incrustación del color escogido y en la siguiente cita se une a la pieza con agentes cementantes adhesivos. El proceso es más lento y costoso pero más preciso y duradero

3. Las Incrustaciones: Las incrustaciones son necesarias cuando el remanente de tejido dentario no es suficiente para alojar a la restauración de resina convencional pero la pieza no está tan severamente dañada como para necesitar una corona dental. Las incrustaciones son mejores que las restauraciones de resina convencionales (endurecida con lámpara en el consultorio), en cuanto a sus propiedades mecánicas y de estética dental. Son confeccionadas en el laboratorio dental en toda la gamma de colores dentarios. Las inscrustaciones dentales son excelentes para proteger el remanente dentario prolongando la vida de la pieza dentaria al desgastar una mínima cantidad de tejido en comparación con una corona dental. Durante la primera visita, se remueve la caries o restauración vieja. Se toma una impresión de la pieza preparada. La impresión es enviada al laboratorio dental donde se confecciona la incrustación. Se coloca una restauración temporaria para proteger a la pieza preparada mientras se confecciona la definitiva. Durante la segunda visita, la restauración temporaria es removida, y se controla la adaptación de la restauración. Si el ajuste es óptimo, se instala en forma permanente adhiriéndola al diente mediante cementos especiales. Existen dos tipos de incrustaciones – inlays y onlays • Inlays son similares a las restauraciones con resina convencional porque el trabajo en su totalidad se encuentra entre las cúspides (elevaciones en las piezas posteriores) en las caras masticantes de los dientes. • Onlays son más extensas que las inlays, cubriendo una o más cúspides. Las Onlays son a veces llamadas coronas parciales. Son fundamentales para proteger el remanente dentario y prolongar la vida de la pieza dentaria evitando realizar una corona dental.

Materiales de base y recubrimiento: •

.Bases y forros cavitarios: Para la base o el fondo de la cavidad se usan los siguientes materiales :

1. Hidróxido de cálcio: El hidróxido de calcio se ha establecido como uno de los agentes de elección para tratar pulpas expuestas debido a su capacidad para inducir la formación de tejido duro y su efecto antimicrobiano a corto plazo. Se ha reportado que la alcalinidad producida por el hidróxido de calcio, causa necrosis por coagulación, estimula la formación de un puente de tejido duro, directamente adyacente a la interfase del material o distante de la interfase del material y la exposición. Los reportes clínicos han demostrado que si la pulpa expuesta aparece saludable, la vitalidad de los dientes puede ser mantenida en 80 a 90% de los casos recubriendo la exposición de hidróxido de calcio. • Hidróxido de calcio relación con el tejido pulpar vital

y

sus

funciones

en

1.1. Formación de tejido duro (puente dentinal): cuando el hidróxido de calcio es aplicado a la pulpa expuesta, se forma inmediatamente una barrera precipitada. Por debajo de esta barrera se produce migración, proliferación y diferenciación de las células pulpares y hay deposición de nueva capa de dentina por los odontoblastos. La presencia de los iones hidróxilo mantiene un estado local de alcalinidad necesaria para la división celular y la formación de una matriz. Los iones hidróxilo también son los responsables de la necrosis inicial. La formación de esta capa necrótica es importante para la estimulación de las células pulpares adyacentes sanas para que se transformen en odontoblastos y formen el puente de dentina. También la presencia del ión calcio activa la enzima adenosín trifosfato la cual puede acelerar la mineralización del tejido duro como el hueso o la dentina.

1.2. Efecto cáustico: el efecto cáustico del hidróxido de calcio no provoca un daño permanente a la pulpa, y este efecto irritante que se produce es necesario para promover la reorganización celular de la pulpa y la reparación de la exposición con la formación de dentina. 1.3. Estimulación del proceso de reparación: a través de la actividad de la fofatasa alcalina la cual es un prerrequisito para la diferenciación celular. Esta enzima es funcional para la mineralización de la dentina y es un marcador para la completa diferenciación de los odontoblastos 1.4. Acción antimicrobiana: un requisito que debe tener el material de recubrimiento debe ser la prevención de la actividad antimicrobiana. El hidróxido de calcio puede destruir los microorganismos que contaminan la superficie de la exposición, y suprimen la infección por su acción bactericida debido a la liberación de los iones hidroxilo. 2. Oxido de zinc Eugenol: Que es una sustancia antibacteriana que forma dentina secundaria. A.- mezcla de óxido de zinc y eugenol constituye quizás el más antiguo de los cementos dentales, por sus propiedades sedantes y paliativas del dolor pulpar. Como base cavitaria el cemento de óxido de zinc y eugenol puro no satisface los requerimientos necesarios porque carece de propiedades mecánicas adecuadas, debe estar unido a otros materiales para que adquiera dichas características, como el óxido de zinc reforzado (IRM). Debe también incorporársele el acetato de zinc para acelerar su fraguado. Indicaciones: • • •

Como base intermedia en cavidades simples para amalgama. Como obturante temporal de cavidades que serán restauradas con amalgama. Como sedante pulpar.

Contraindicaciones: •

En todas las cavidades que serán restauradas con ionómero de vidrio, compómero y resinas adhesivas.

Técnica operatoria: • •

Aislamiento del campo operatorio. Colocación de la base de 0.5 mm de grosor, por la pared oclusal de las I clases, ocluso-axial de las II clases y axial de las V clases, dejando las paredes laterales sin restos de material.

3. Ionómero de vidrio: Los ionómeros de vidrio mejor conocidos como polialquenoatos de vidrio se han difundido en los últimos tiempos como materiales de obturación y como liners, Sus ventajas mas sobresalientes son: • • • •

Liberación de flúor Efecto anticariogenico Afinidad con el sustrato dentinario Mayor adhesión potencial a los tejidos dentarios

Ionómeros de Vidrio Tipo I Es un cemento Ionomero de Vidrio para Fijación de Coronas, puentes, Inlays, onlays, pivotes y bandas ortodónticas. Ionómeros de vidrio Tipo II:como material restaurativo, para rellenos de base y reconstrucción de muñones. Tipo III: para bases de alta resistencia y base intermedia delgada (liners) 4. Cemento Policarboxilato y fosfato de zinc: Que ya no se utilizan por ser muy tóxicos. La base cavitaria ocupará décimas de milímetros de la cavidad total realizada • •

•

Recubrimiento pulpar Recubrimiento pulpar indirecto No se usa en dientes temporales por el riesgo de que fracase el tratamiento y se dañe el diente temporal que viene detrás del permanente. Recubrimiento pulpar directo Al igual que el recubrimiento indirecto el recubrimiento directo no se usará en dientes temporales por el riesgo que entraña su fracaso con respecto al diente permanente , excepcionalmente se podrá usar en perforaciones de menos de 1 mm y sin ningún tipo de afectación excluyéndose, por tanto, las aperturas por caries .

Fluor: Mecanismo de Acción: El mecanismo de acción exacto del fluor no es del todo conocido; como consecuencia de ello, se han emitido varias hipótesis en trabajos que sustentan la actividad preventiva del fluor frente a la caries. En principio se podrían establecer cuatro grandes grupos: -Acción sobre la hidroxiapatita: 1. Disminuye la solubilidad 2. Aumenta la cristalinidad. 3.Promueve la remineralización. -Acción sobre las bacterias de la placa bacteriana: 1.Inhibidor enzimático 2. Reduce la flora cariogena (antibacteriano directo).

-Acción sobre la superficie del esmalte: 1.Inhibe la unión de proteínas y bacterias. 2.Disminuye la energía superficial libre. -Acción sobre el tamaño y estructura del diente: 1.Morfología de la corona. 2.Retraso en la erupción.

Vías de Administración El fluor puede llegar a la estructura dentaria a través de dos vías: a. Vía Sistémica: En la que los fluoruros son ingeridos y vehiculados a través del torrente circulatorio depositándose fundamentalmente a nivel óseo y en menor medida en los dientes. El máximo beneficio de esta aportación se obtiene en el periodo pre-eruptivo tanto en la fase de mineralización como en la de postmineralización. La administración por vía sistémica de fluoruros supone la aportación de dosis continuadas y bajas del mismo, siendo por tanto los riesgos de toxicidad prácticamente inexistentes. b. Vía Tópica: Supone la aplicación directa del fluoruro sobre la superficie dentaria, por lo que su uso es posteruptivo, pudiendo iniciarse a los 6 meses de edad y continuarse durante toda la vida. Lógicamente su máxima utilidad se centraría en los periodos de mayor susceptibilidad a la caries (infancia y primera adolescencia) o en adultos con elevada actividad de caries. La primera técnica de fluoruro tópico que demostró eficacia implico el uso de una solución neutra de fluoruro de sodio al 2% (Knutson, 1948). La búsqueda de agentes mas eficaces llevo a la introducción de la solución de fluoruro estanoso al 8%, segun Gish y col, (1962). Sin embargo, Andlaw(1.994), establece que el fluoruro estanoso es instable en solución y produce una mancha parda en el esmalte hipomineralizado o desmineralizado. El fluor fosfato acidulado se utiliza hoy en día para las aplicaciones tópicas.

Métodos de Aplicación a. Vía Sistémica: -Fluoración de la aguas de consumo público: Es, con mucho, la medida mas eficaz de todos los métodos conocidos para la prevención de la caries. La fluoración es el proceso de añadir un elemento de aparición natural, el fluor,

al agua de consumo con el propósito de reducir la caries dental. Los compuestos usados son el fluoruro sódico, silico fluoruro de sodio y el acido hexafluorsilicico. La dosis adecuada oscila entre 0,1-0,2 partes por millón, siendo variable en función de las condiciones climatológicas. Según Pinkham(1.991), la fluoración del agua es la base de todo programa de prevención de la caries, no solo por su eficiencia, sino también por su mejor razón costo/eficacia. -Fluoración de las aguas en las en las escuelas: En este caso el agua debe estar fluorada a un nivel de varias veces superior al que seria recomendable para ese área, ya que los niños beberían esta agua durante un reducido número de horas del día. Ahora si la institución alberga niños menores de 6 anos se debe asegurar que estos no reciban fluor por ninguna otra vía, ante el riesgo de estar aportando dosis excesiva. -Aguas de mesa con Fluor: El agua embotellada constituye otra formula de aporte de Fluor, siendo muy variable la dosis en función de la fuente natural. -Suplementos de los Alimentos con Fluor: Otra alternativa es incorporar el Fluor en determinados alimentos tal como, la sal, la leche, la harina o los cereales. Su dosificación oscila entre los 200-250 mg. En los anos setenta, según Maier(1.971), se consideraba que no existían suficientes pruebas ni la cantidad exacta de fluor que debe incorporarse en la leche, sal y pan -Suplementos Dietéticos Fluorados: Existen otras vias de administrar fluor por vía sistémica, como son las gotas, tabletas y/o preparaciones vitamínicas que pueden constituir una alternativa o complementación a la ingestión de fluor a través del agua, pudiéndose utilizar de forma individual o comunal en las escuelas. Los suplementos dieteticos de fluor pueden prescribirse desde el nacimiento a los 13 anos a los niños que vivan en áreas en las que el agua contenga 0,7ppm de fluor o menos. El gran inconveniente de estos métodos es que requieren un alto grado de motivación para que el suministro se realice de forma continuada y correcta durante anos. El método para administrar estos suplementos, dependerá de la edad, en niños pequeños se utilizaran en fluor en gotas o las preparaciones vitamínicas, colocándolas directamente en la lengua o bien mezclándolas con agua o zumos, o en la propia comida del niño. Hay que tener en cuenta que estos preparados no deben mezclarse con leche, pues se retarda su absorción. En niños con capacidad de masticar se pueden utilizar las tabletas, que deben ser masticadas y mezcladas con saliva durante un minuto, para posteriormente ser ingeridas, de esta forma conseguiremos un efecto tópico y un efecto sistémico. Según Driscol(1974) citado por Pinkham, los complementos fluorados tienen el potencial de ser tan eficaces en la prevención como el agua fluorada.Claro, la eficacia depende del grado de responsabilidad de los padres en la administración. La ventaja de este método sobre la fluoración de las aguas, es que permite administrar dosis específicas de fluoruro. (Andlaw,1.994). Una seria desventaja que limita el uso de las tabletas y gotas de fluoruro en la practica dental es la necesidad de encontrar con la cooperación inteligente de los padres del niño, ya que estos deben estar muy motivados para administrar

diariamente el fluoruro durante varios anos, y tienen que ser cuidadosos y responsables a fin de almacenar las tabletas en un sitio seguro, fuera del alcance de los niños. b. Vía Tópica: Las formas de presentación más comunes existentes para la aplicación tópica de fluor son: -Barnices. -Geles. -Dentífricos. -Colutorios. -Seda Dental Fluorada. -Pasta Profiláctica. -Chicles con Fluor. 4- Barnices y Geles fluorados a. Método: -Aplicación de geles fluorados: Se realiza mediante cubetas por el profesional, dichas cubetas deben ajustarse adecuadamente a ambas arcadas para evitar la salida e ingestión de fluor. Asimismo el paciente debe estar incorporado y con la cubeta ligeramente flexionada; una aspiración continua, las cubetas no excesivamente llenas y la eliminación del exceso mediante expectoración tras el tiempo de colocación (4minutos) y recomendar la no ingestión de alimentos y bebidas durante los 30 minutos siguientes. Otros autores, justifican la aplicación de la solución con pincel o algodón. Según Andlaw(1.994), el procedimiento de técnica indirecta de la aplicación del Fluor a través de cubetas, debe anteceder el buen cepillado de los dientes del niño, y luego un análisis en la selección adecuada de la cubeta, probando la misma en la boca del paciente. El mismo autor, determina que es preciso surtir la cantidad requerida de gel directamente en la cubeta, y esto debe conservarse fuera del alcance de los niños, porque la ingestión de cantidades pequeñas (p. ej., 1,6 ml por un niño de 5 anos de edad) puede originar síntoma digestivos. -Aplicación de Barnices Fluorados: Previa limpieza, secado y aislamiento mediante rodillos, el barniz es aplicado sobre las superficies dentarias mediante torundas de algodón, pinceles de un solo uso, sondas o jeringas con cánula roma. Otros autores, corroboran la idea que los resultados realizados con barnices de fluor no han sido concluyentes en la prevención de la caries.

Según Andlaw(1.994), la técnica directa de la aplicación local de fluoruro debe comenzar por un riguroso y evaluado cepillado de las superficies dentarias, para así eliminar los desechos alimentarios antes de aplicar el fluoruro.

b. Compuestos de Fluor: Los agentes fluorados mas comúnmente empleados son el fluorofosfato acidulado (APF) y el fluoruro sodico (NaF). El APF es el compuesto mas empleado, contiene concentración de fluor del 1,2% que equivale a 12.300 p.p.m. El NaF presenta una concentración del 0,9% que supone una proporción de fluor de 9.040 p.p.m. y apareció como alternativa al APF ante la posibilidad de que este alterase las restauraciones de composite y las superficies de coronas o carillas de porcelana. Según Pinkham(1.991), se utiliza el fluorofosfato acidulado al 0,5%. c. Dosificación: La frecuencia recomendadas de dos aplicaciones anuales, considerándose que cada aplicación supone un aporte de unos 5ml, de compuesto, conteniendo unos 62 mg de fluor en el caso de APF y 45 mg F en los geles de NaF. 5- Definitivos Fluorados La aplicación de fluor a través de las pastas dentífricas es una práctica ampliamente extendida y, sin duda, la forma mas popular de uso tópico. Los compuestos mas usados son el monofluorofosfato sódico, el fluoruro sódico o los fluoruros de aminas, con una concentración del 0,1% (1000 ppm de F). Se suele recomendar la aplicación de 1 gr. De dentífrico por cepillado que equivale a 1 mgr de F. Los resultados muestran reducciones de casi 15 a 30% en la cantidad de superficies dentales que se tornan cariosas a través de periodos de 2 a 3 anos. (Murray y Rugg-Gunn,1982), citado por Andlaw. Según Pinkham (1.991), los padres deben colocar la pasta en el cepillo y supervisar de manera invariable la sesión de cepillado, de manera que el niño escupa la espuma y la saliva. Se expresan preocupaciones sobre la ingestión de dentífricos por niños pequeños que no se enjuagan o expectoran con eficiencia luego del cepillado. (Hargreaves y con., 1.982). 6- Colutorios El uso de buches con colutorios fluorados constituye una formula de auto aplicación de fluor usada muy comúnmente tanto de forma individual como comunitaria. Autores Escandinavos y norteamericanos expusieron la

efectividad positiva y el potencial preventivo en la planificación de programas preventivos en comunidades con alta prevalencia de caries, pero no se extendió su uso de manera generalizada. a. Método: Dos son los métodos que pueden ser recomendados; los de elevada potencia/baja frecuencia y los de baja potencia/alta frecuencia. Los primeros se practican una vez por semana y suelen emplearse en programas escolares, los segundos suponen un enjuague diario y su uso es mas frecuente en programas individuales. El niño introduce en su boca 5 ml de colutorio si se encuentra en edad preescolar (no es recomendable en niños menores de 6 anos) o 10 ml para niños mayores. El enjuague se realiza durante 60 segundos y posteriormente se expectora evitando comer o beber durante los 30 minutos siguientes. b. Compuestos de Fluor: El fluoruro sódico al 0,2% que contiene 904 p.p.m de F con una concentración de 0,09% que equivale a 0,90 mg de fluor por litro, es el preparado comúnmente empleado en los enjuagues semanales. Para la técnica se emplea el fluoruro sódico al 0,05%, que contiene un 0,02% de F (226 p.p.m de F) lo cual supone 0,23 mg de F por ml de colutorio. Asimismo, puede emplearse el Fluorofosfato acidulado al 0,044%. c. Dosificación: El enjuague se realiza una vez al día empleando colutorios de baja concentración o bien una vez a la semana con colutorios de alta concentración. La cantidad a emplear en cada buche es de 10 ml, lo que supone 2,3 mg de F diarios o bien 9 mg semanales. Igual que con la administración de tabletas de fluoruro, una desventaja de usar los enjuagues bucales es que es preciso conservar el interés del niño y los padres, y que estos deben motivarse lo suficiente para que el paciente se enjuague con conciencia. 7- Seda Dental Fluorada Sus características radican no solamente en el efecto mecánico de eliminar la placa en los espacios interproximales reduciendo el riesgo de caries, sino también ayuda al proceso de remineralización de esa área específica. Algunas sedas dentales llevan incorporado 0,165 mg de fluoruro sódico para cada 50 mts de seda, de manera que la cantidad de fluoruro liberado suele estar alrededor de 1000 p.p.m. 8- Pasta Profiláctica Se incorporan varios fluoruros en las pastas para profilaxis, fluoruro de sodio, estanoso, APF, monofluorofosfato de sodio y hexafluorozirconato estanoso (Andlaw,1.994).No hay contraindicaciones para usar la pasta con fluoruro a fin de aplicar en los dientes antes aplicar una solución, gel o barniz.

9- Chicles con Fluor El chicle estimula mediante la masticación el sistema tampón saliva y Contribuye a mantener un cierto nivel de fluor en la saliva y en contacto con el esmalte. Sin embargo, otros autores determinan que no existen ensayos clínicos controlados que avalen esta indicación.

SELLANTES

Los sellantes son películas plásticas que se colocan sobre la superficie de masticación de las muelitas (molares y premolares), porque en esa superficie existen fosas y fisuras, que fácilmente acumulan alimentos que a futuro producen caries. La mayoría de casos de caries se inician sobre esas zonas. Acción del Sellante Como dijimos, el sellante se coloca sobre las superficies de las muelitas, cumpliendo una función de protección y barrera con esto impide que los alimentos no se acumulen, evitando así la acción microbiana. El grado de adherencia del sellante le permite proteger hasta en un 100 por ciento al diente de la caries. Su acción efectiva se termina cuando una parte del sellante se fractura y se desprende del diente. Beneficios • Evita la acumulación de placa en fosas y fisuras. Eliminando así la creación de caries sobre esas zonas. •

Contribuye al buen cepillado.

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El sellante posee flúor, gracias a esto aumenta su poder de protección al diente.

Edad Un diente recién erupcionado, posee una fisura y un surco profundo, siendo esto un factor de predisposición a contraer caries. Además como sabemos, los niños aún no tienen una conducta de higiene bucal establecida. Por eso la colocación del sellante va acompañada de una fisioterapia bucal. Pero eso no significa que los adultos no puedan ser beneficiados con las bondades del sellante.

Objetivos del sellado •

Los selladores deben cerrar los lugares predilectos de las caries en los molares .

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En caries pequeñas e indiagnosticables, los microorganismos deben ser aislados del sustrato para que no puedan sobrevivir o, como minimo, no aumente la lesión

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En caries diagnosticadas debe realizarse un sellado ampliado de fisuras.

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El sellado de una superficie dental ya obturada debe evitar la aparición de caries secundaria a lo largo del margen de obturación.

PASOS (TECNICA NO INVASIVA) 1.-Limpiar con escobilla 2.- secar 3.- Aislamiento absoluto 4.- Con la superficie completamente seca Termine de limpiar. 5.-Acondicione el esmalte por 30seg 6.- lavar por 20 seg

7.- secar la superficie

8..- Vierta el sellante, evitando burbujas. No debe extenderse mas de un mm de la zona de fosas y fisuras. 9.- Polimerice con luz alógena 10.- Compruebe con un explorador la retención 11.- Retire el dique 12.- Verfique la oclusión 13.- Desgaste de los excesos

Técnica Invasiva 1. Efectúe los pasos desde 1., hasta 4., de la técnica anterior. 2. Con la fresa redonda, abra cuidadosamente la fisura. Si no hay caries, o si la lesión no compromete la dentina, aplique el sellante, tal como se describe en la técnica convencional

Bibliografía www.odontomarketing.com. www.odontomarketing.com/.../ART_50_MAYO_2002.htm