Biopsia Hepatica

Vol. 6 • Núm. 2 • 2004

REV. ESP. ECOGR. DIG.

Biopsia hepática P. RENDÓN Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Puerta del Mar. Cádiz

INTRODUCCIÓN La biopsia hepática es el procedimiento que permite la obtención de un fragmento cilíndrico hepático para su estudio histológico. A pesar del desarrollo de las técnicas de imagen no invasivas y pruebas de laboratorio, se mantiene como un procedimiento esencial en el estudio de muchas enfermedades hepáticas. No obstante se han modificado sus indicaciones. Debe ser realizada únicamente cuando el paciente obtenga un beneficio de la información obtenida y esta no pueda ser obtenida por un método menos invasor. Sus indicaciones más frecuentes son: 1. Estudio, estadiaje y respuesta al tratamiento de hepatopatías difusas (vírica, enfermedad por depósito, tóxicos,…). 2. Seguimiento del trasplante hepático. 3. Valoración de la afectación del hígado en enfermedades sistémicas (sarcoidosis, fiebre de origen desconocido, linfoma,…). La biopsia hepática puede ser obtenida por diferentes vías: laparotomía, laparoscopia percutánea, transvenosa. La laparoscopia estará principalmente indicada en la sospecha de afectaciones focales, especialmente tumores y cuando sea importante obtener datos macroscópicos tanto de la superficie del hígado como de otros órganos intraperitoneales. La vía transvenosa será especialmente indicada en pacientes con trastornos de la coagulación, con hígados pequeños o que precise de la medida simultánea de presiones. La vía percutánea, a ciegas o guiada por ecografía, es la empleada con mayor frecuencia.

CONTRAINDICACIONES Se consideran contraindicaciones absolutas la falta de colaboración por parte del paciente, la dilatación marcada de las vías biliares y la colangitis bacteriana. Ciertas situaciones, como amiloidosis, telangiectasia hemorrágica hereditaria, enfermedades mieloproliferativas y estasis cardiaco, aumentan el riesgo. La presencia de ascitis abundante hace aconsejable realizar antes una para36

centesis evacuadora o utilizar otra vía como laparoscopia o transvenosa. No hay unanimidad en los valores de los índices de coagulación que deban ser considerados contraindicación. Lo más generalizado es aceptar como límite inferior una actividad de protrombina del 50% y un recuento plaquetario de 60.000. Pero hay que tener presente que la normalidad de estos parámetros no puede asegurar que el paciente no sangre. Otro factor a considerar es el funcionamiento de las plaquetas. La ingesta de AAS y AINE en la semana previa debe contraindicar la biopsia. Ante trastornos severos de la coagulación se aconseja otra vía, pero alternativamente pueden administrarse plasma, concentrados de plaquetas o taponamiento del trayecto de punción con partículas de gelatina y trombina inyectadas durante la retirada de la aguja.

TÉCNICA Hay dos métodos de obtención de tejido hepático: uno utiliza la aspiración para introducir y retener el cilindro en la aguja (método por aspiración), la aguja de Menghini y variantes emplean este sistema. Con el otro se corta un fragmento y se mantiene en un receptáculo durante la extracción (método por escisión), es el mecanismo de la aguja de Trucut. A las agujas de corte se les reconoce un mayor rendimiento en los hígados fibróticos por una menor fragmentación de la muestra (1). A la técnica de Menghini, con más breve periodo intrahepático, se le atribuye una menor tasa de complicaciones que a la aguja de Tru-cut (2), aunque varios estudios no demuestran esta diferencia (1,3). Siempre debe realizarse una ecografía antes de una biopsia. Una de las razones es detectar variaciones anatómicas y lesiones focales. La guía ecográfica será especialmente útil en pacientes obesos, enfisematosos o con hígados pequeños y es inexcusable cuando existen lesiones focales. Se asume que la seguridad de la biopsia guiada por US es mayor, pero han sido publicados pocos estudios comparando biopsias a ciegas frente a control US en ausencia de masas. Este aspecto es abordado por Lindor y cols. (4) en un estudio prospectivo

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randomizado con 836 pacientes biopsiados. El control US se acompañó de una menor tasa de hospitalización (0,5 frente 2,2%), menor porcentaje de dolor que precisara tratamiento (37 vs 50%) y una tendencia a la reducción de la hemorragia e hipotensión (2,1 vs 4,3%). Las razones de esta menor tasa de complicaciones no es fácil de comprender. La visualización directa, evitando grandes vasos cercanos al hilio, la vesícula, pulmón, colon o riñón puede explicar la mayor seguridad del control US, pero no justifica la diferencia en el porcentaje de dolor que precisa tratamiento. La vía de entrada más frecuente es la intercostal derecha. El control ecográfico permite seleccionar el punto de entrada, subcostal o intercostal, en el lóbulo hepático derecho o izquierdo, siempre que haya al menos 5 cm de parénquima, no se vean vasos gruesos, ni conductos biliares y la vesícula biliar no esté interpuesta (5).

COMPLICACIONES La biopsia hepática es una técnica segura. La mortalidad de grandes series está en torno al 0,01% (0,1-0,009%) y la tasa de complicación mayor entre 0,2 y 1,6% (6). La frecuencia de complicaciones aumenta con el número de pases y disminuye con la experiencia del explorador (3,7,8). Aproximadamente de 1 a 3% (9) de los sujetos requieren hospitalización, principalmente por dolor o hipotensión arterial. El 60% de las complicaciones ocurren en las 2 primeras horas y el 96% en las primeras 24 horas (2,10). Complicaciones menores incluyen dolor leve y autolimitado e hipotensión transitoria por reacción vagal. Aproximadamente un 30% tienen dolor en el hipocondrio u hombro derecho, pero solo 1-3% precisan analgesia. Si es importante o prolongado debe alertar sobre una complicación más seria. La complicación más importante es la hemorragia intraperitoneal (0,16-1,7%) consecuencia de la laceración de la cápsula o resultado del daño de las vénulas portales o de las ramas intrahepáticas de la arteria hepática. Principalmente sucede en las 2 horas siguientes a la biopsia, pero también se ha comunicado más tardío. El riesgo aumenta con la edad, la presencia de lesión maligna y el número de pases (3). Si se sospecha sangrado se realizará una monitorización hemodinámica, hematimétrica y ecográfica. Si el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente se considerará la laparotomía o angiografía terapéutica. La frecuencia de sangrado es mayor en pacientes con riesgo aumentado de sangrado previo a la biopsia (11):

Biopsia hepática

1. Lesiones malignas. 2. Cirrosis hepática con disfunción hepatocelular. 3. Fallo hepático agudo. 4. Insuficiencia renal con o sin hemodiálisis. 5. Coagulopatías hereditarias (hemofilia, enfermedad de von Willebrand). 6. Sida (principalmente en relación con infecciones oportunistas). 7. Enfermedades hematológicas como leucemia o linfomas. 8. Administración de heparina en el día de la biopsia. 9. Tratamiento analgésico con metamizol o corticoides. Pequeños hematomas intrahepáticos se describen en el 4-23% (12,11,13,14) de los pacientes en el día siguiente de la biopsia, generalmente asintomático. Cuando son grandes pueden causar fiebre, aumento de las transaminasas, caída del hematocrito y dolor en HD. Es raro que dé lugar a una hemorragia intraperitoneal pero debe hacerse un seguimiento. La menos común de las complicaciones hemorrágicas es la hemobilia (0,05%). Se desarrollan entre 1 y 21 días después de la biopsia, dando lugar a dolor cólico, ictericia y melenas. Otras complicaciones son: fístula arteriovenosa, peritonitis biliar, punción de órganos como pulmón, riñón o colon y bacteriemias transitorias. La mayoría de las complicaciones se presentan dentro de las primeras horas tras la biopsia, por lo que muchos centros realizan la biopsia como técnica ambulatoria. Cada caso debe ser individualizado, con compresión y aceptación de la situación por parte del paciente. La Asociación Americana de Gastroenterología recomienda (15): 1. El paciente debe vivir a menos de 30 min de viaje del hospital y con facilidad para el desplazamiento. 2. Debe estar acompañado durante la primera noche tras la biopsia por un adulto responsable. 3. No debe presentar enfermedades hepáticas o sistémicas graves. 4. Se realizará una vigilancia monitorizada en las 6 horas inmediatas tras la biopsia. 5. Se procederá a la hospitalización del paciente si existen síntomas o signos de complicación en el periodo inmediato post-biopsia.

MICROBIOPSIA HEPÁTICA La realización de biopsia con aguja gruesa sobre las lesiones focales hepáticas está asociada a una mayor tasa de complicaciones, especialmente hemorragia (3,16). Para el estudio de estas lesio37

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nes se ha prodigado la punción con agujas finas (diámetro externo ≤ 9 mm). Con estas agujas, mediante aspiración, se obtiene material para estudio citológico. En el hígado la punción aspiración con aguja fina tiene una precisión diagnóstica global del 81-94% (17). Hay unanimidad en reconocerle un alto valor predictivo positivo (en la mayoría de los estudios del 100%), pero tiene menor capacidad para discriminar las citologías verdaderas negativas. Estos falsos resultados se dan especialmente en el grupo de tumores hepáticos primitivos bien diferenciados, generalmente de pequeño tamaño. La utilización de agujas de corte de fino calibre permite obtener muestras para estudio histológico, minimizando los riesgos de la biopsia de grueso calibre. Se ha planteado su utilización como alternativa o complemento al estudio citológico en el estudio de las lesiones focales. Las ventajas de la biopsia incluyen la mayor familiaridad con la preparación histología por parte de algunos patólogos, la preservación de la arquitectura especialmente importante para tipificar algunos tumores y la posibilidad de realizar técnicas de histoquímica e inmunohistoquímica. En la mayoría de los estudios que analizan el rendimiento de ambas técnicas, la sensibilidad en el diagnóstico de malignidad de la citología (8088%) es superior a la histología (61-84%), mejorándose el resultado con la combinación de ambas (90-98%) (18-20). Pero la histología permite una mejor tipificación de la naturaleza de la lesión (21). De realizarse una sola técnica (citología o microhistología), si lo que se precisa es establecer o descartar malignidad, resulta más rentable realizar una citología. Si es necesario una tipificación de la lesión (p. ej. hígado mestastásico de primario desconocido, sospecha de tumor benigno) puede resultar más beneficiosa la realización de una microhistología. Hay autores que defienden, en cualquier caso, la utilización de agujas finas de corte que en un solo pase permiten obtener muestras para citología e histología.

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Bibliografía 1.

2.

3.

4.

5.

6. 7. 8.

9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

CORRESPONDENCIA: Paloma Rendón Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario Puerta del Mar Avda. Ana de Viya, 21 11009 Cádiz

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20.

21.

Colombo M, et al. Ultrasound-assisted percutaneous liver biopsy: superiority of the Tru-Cut over the Menghini needle for diagnosis of cirrhosis. Gastroenterology 1988; 95 (2): 487-9. Piccinino F, et al. Complications following percutaneous liver biopsy. A multicentre retrospective study on 68,276 biopsies. J Hepatol 1986; 2 (2): 165-73. McGill DB, et al. A 21-year experience with major hemorrhage after percutaneous liver biopsy. Gastroenterology 1990; 99 (5): 1396-400. Lindor KD, et al. The role of ultrasonography and automatic-needle biopsy in outpatient percutaneous liver biopsy. Hepatology 1996; 23 (5): 1079-83. López-Cano A, Muñoz-Benvenuti A, De los DoloresHerrera M. Ecografía intervencionista. En Ecografía abdominal. 2ª edición, Segura JM, Editor. Madrid, 1996; 459-504. Smith EH. Complications of percutaneous abdominal fineneedle biopsy. Review. Radiology 1991; 178 (1): 253-8. Grant ANJ. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice. Gut 1999; 45 (Suppl. IV): IV1-IV11. Cadranel JF, Rufat P, Degos F. Practices of liver biopsy in France: results of a prospective nationwide survey. For the Group of Epidemiology of the French Association for the Study of the Liver (AFEF). Hepatology 2000; 32 (3): 477-81. Saadeh S, et al. The role of liver biopsy in chronic hepatitis C. Hepatology 2001; 33 (1): 196-200. Janes CH, Lindor KD. Outcome of patients hospitalized for complications after outpatient liver biopsy. Ann Intern Med 1993; 118 (2): 96-8. Terjung B, et al. Bleeding complications after percutaneous liver biopsy. An analysis of risk factors. Digestion 2003; 67 (3): 138-45. Sugano S, et al. Incidence of ultrasound-detected intrahepatic hematomas due to Tru-cut needle liver biopsy. Dig Dis Sci 1991; 36 (9): 1229-33. Minuk GY, S.L., Wisermaan DA, et al, Prospective study of the incidence of ultrasound-detected intrahepatic and subcapsular hematomas in patients randomized to 6 or 14 hours of bed rest after pecutaneous liver biioppsy. Gastroenterology 1987; 92: 290-3. Forssell PL, et al. Intrahepatic hematoma after aspiration liver biopsy. A prospective randomized trial using two different needles. Dig Dis Sci 1981; 26 (7): 631-5. Jacobs, W.H. and S.B. Goldberg, Statement on outpatient percutaneous liver biopsy. Dig Dis Sci 1989; 34 (3): 322-3. Huang GT et al. Ultrasound-guided cutting biopsy for the diagnosis of hepatocellular carcinoma-a study based on 420 patients. J Hepatol 1996; 25 (3): 334-8. Torzilli G, et al. Accurate preoperative evaluation of liver mass lesions without fine-needle biopsy. Hepatology 1999; 30 (4): 889-93. Borzio M, et al. The evaluation of fine-needle procedures for the diagnosis of focal liver lesions in cirrhosis. J Hepatol 1994; 20 (1): 117-21. Stewart CJ, Coldewey J, Stewart IS. Comparison of fine needle aspiration cytology and needle core biopsy in the diagnosis of radiologically detected abdominal lesions. J Clin Pathol 2002; 55 (2): 93-7. Bedenne L, et al. [Is the Tru-Cut needle more efficient than the fine needle in the diagnosis of hepatic lesions? Comparative study of 45 echography-guided punctures]. Gastroenterol Clin Biol 1990; 14 (1): 62-6. Sangalli G, Livraghi T, Giordano F. Fine needle biopsy of hepatocellular carcinoma: improvement in diagnosis by microhistology. Gastroenterology 1989; 96 (2 Pt 1): 524-6.