Bernadet Ppt Lapkas Pb.pptx

Laporan Kasus LESI PADA PLEXUS BRACHIALIS Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Hadi Kurniawan , Sp.KFR, CCD Koas : Bernadet 112017250



IDENTITAS PASIEN



Nama



Umur



Jenis Kelamin



Status Perkawinan : Menikah



Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga



Alamat

: Margosari, Semarang



No RM

: 46****



Tanggal Periksa

: 12 Maret 2019



SUBJEKTIF



Autoanamnesis pada tanggal 12 Maret 2019, pukul 11.00 WIB

: Ny. SP 66 tahun : Perempuan



Keluhan Utama

Tangan kiri lemas dan sulit diangkat sejak 8 bulan yang lalu.



Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 8 bulan yang lalu pasien mengalami kesulitan untuk menggerakan tangan kirinya. Keluhan ini terjadi setelah pasien melakukan kemoterapi yang ke 3 kalinya. Beberapa hari setelah kemoterapi yang ke 3, tangan kiri pasien sulit untuk digerakan. Terasa lemas dan terkadang timbul nyeri seperti kesemutan. Tidak tampak ada bengkak dan deformitas ditangan kiri pasien. Pasien tidak mengalami keluhan lain seprti mual, muntah, pusing, dan lain lain. Tidak ada keluhan pada anggota gerak lainnya. Sehari-hari pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.



Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal, stroke, dan tumor.

Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat hipertensi (+)



Riwayat ca mamae sinistra post mastektomi total



Tidak ada riwayat diabetes melitus, penyakit jantung, stroke, trauma kepala, dan penyakit jantung pasien.



Tidak ada riwayat asma dan alergi.

Riwayat Sosial Ekonomi Pribadi 

Keadaan sosial ekonomi pasien saat ini cukup. Pasien menggunakan BPJS. Tidak ada riwayat gangguan kepribadian. Pasien mengatakan tidak merokok, minum alkohol ataupun riwayat penggunaan obat-obatan terlarang.



Status Presens



Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang



Kesadaran

: Compos mentis, E4V5M6, GCS 15



Tekanan darah

: 140/80 mmHg



Nadi

: 90x/menit



Suhu

: 36,3°c



Respirasi

: 19x/menit



Kepala

: Normocephali, tidak tampak tanda trauma



Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid



Jantung

: BJ I-II murni reguler, mur-mur (-), gallop (-)



Paru

: Suara nafas vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronhki -/-



Perut : Supel, Bising Usus (+) normoperistaltik, Nyeri tekan (-)



Alat kelamin

: Tidak dilakukan

N I. (Olfaktorius)

Kanan

Kiri

Subjektif

Normosemia

Normosemia

Dengan bahan

-

-

N II. (Optikus)

Kanan

Kiri

Tajam pengelihatan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lapangan pengelihatan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Melihat warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N III. (Okulomotorius)

Kanan

Kiri

Celah mata

Ptosis (-)

Ptosis (-)

Pergerakan bulbus

Baik

Baik

Strabismus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Nistagmus

Tidak ada

Tidak ada

Eksoftalmus

Tidak ada

Tidak ada

Pupil Besar pupil Bentuk pupil

3 mm Isokor

3 mm Isokor

Refleks terhadap sinar

+

+

Refleks konversi

+

+

Refleks konsensual

+

+

Diplopia

-

-

N IV. (Troklearis)

Kanan

Kiri

Pergerakan mata ( kebawah-dalam )

Baik, mulus

Baik, mulus

Sikap bulbus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Diplopia

-

-

N V. (Trigeminus)

Kanan

Kiri

Membuka mulut

Baik

Baik

Mengunyah

Baik

Baik

Menggigit

Baik

Baik

Refleks kornea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sensibilitas

Baik

Baik

N VI. (Abduscens)

Kanan

Kiri

Pergerakan mata ke lateral

Baik

Baik

Sikap bulbus

Di tengah

Di tengah

Diplopia

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N VII. (Facialis)

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

+

+

Menutup mata

+

+

Memperlihatkan gigi

+

+

Menggembungkan pipi

+

+

Perasaan lidah bagian 2/3 depan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N VIII. (Vestibulokoklear)

Kanan

Kiri

Suara berisik Tes Romberg

Tidak dilakukan (+) jatuh ke kiri

Tidak dilakukan (+) jatuh ke kiri

Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N IX. (Glossofaringeus)

Kanan

Kiri

Perasaan bagian lidah belakang

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sensibilitas

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Pharynx

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N X. (Vagus)

Arcus pharynx

Di tengah

Bicara

Baik

Menelan

Baik

N XI. (Asesorius) Mengangkat bahu

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Memalingkan kepala

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N XII. (Hypoglossus) Pergerakan lidah

Simetris

Tremor lidah

Tidak ada

Artikulasi

Baik

Motorik : 

Respirasi

: Baik



Duduk

: Baik



Bentuk Kolumna Vertebralis

: Tidak ada kelainan



Pergerakan Kolumna Vertebralis: Tidak ada kelainan

•Sensibilitas : Refleks bisep Refleks trisep Refleks Brachioradialis Refleks Patella Refleks Achiles

: ++ | + : ++ | + : ++ | + : ++ | ++ : ++ | ++

Kanan

Kiri

Taktil

+

+

Nyeri

+

+

Termi

+

+

Diskriminasi

+

+

Lokalisasi

+

+



Anggota Gerak Atas 

Motorik Kanan

Kiri

Pergerakan

Normal

Sulit digerakan

Kekuatan

5555

1134

Tonus

Normotonus

Hipotonus

Atrofi

Tidak ada

Ada



Sensibilitas

Taktil Nyeri Termi Diskriminasi

Kanan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri Menurun Menurun Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lokalisasi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan



Anggota Gerak Bawah 

Motorik Kanan

Kiri

Pergerakan

Baik, aktif

Baik, aktif

Kekuatan

5555

5555

Tonus

Normotonus

Normotonus

Atrofi

Tidak ada

Tidak ada



Sensibilitas

Taktil Nyeri Termi Diskriminasi Lokalisasi

Kanan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan



Koordinasi dan Keseimbangan



Cara berjalan

: Dalam batas normal



Test romberg

: (+) Jatuh ke sisi kiri pasien



Romberg Dipertajam

: (+)



Dix-Hallpike

: Tidak dilakukan



Finger to nose

: Tidak dilakukan



Past pointing

: Tidak dilakukan



Knee to Heel

: Tidak dilakukan



Disdiadokokinesis

: Tidak dilakukan



Ataksia

: Tidak ada



Rebound phenomena

: Tidak ada



Dismetria

: Tidak ada



DIAGNOSIS Diagnosis klinik : Monoparase superior sinitra flaccid

Diagnosis topik : Plexus brachialis sinistra segmen atas Diagnosis etiologik : Lesi Plexus brachialis sinistra ec Radiation Induced



RENCANA AWAL



Non medika-mentosa Istirahat untuk tangan kiri, jika nyeri pada tangan kiri sangat mengganggu. Kompres air hangat pada daerah nyeri. Konsultasi rehabilitasi medik.



Medika mentosa Meloxicam 1 x 7,5mg Vit B1, B6, B12 1x1 Amlodipin 1x 5 mg



PROGNOSIS Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad malam

Ad sanactionam

: ad bonam

PLEXUS BRACHIALIS

ANATOMI PLEXUS BRACHIALIS

Menurut letaknya terhadap clavicula percabangan plexus brachialis dibagi menjadi pars supraclavicularis dan pars infraclavicularis. Yang termasuk percabangan pars supraclavicularis adalah :1 

N.thoracalis posterior.



N.subclavius



N.supraclavicularis Pars infraclavicularis mempercabangkan:



Nn.thoracalis anterior



Nn.subscapularis



N.thoraco dorsalis



N.axillaris, disebut n.circumflexus



N.cutaneus brachii medialis



N.cutaneus antebrachii medialis Cabang terminal plexus brachialis adalah :



N.musculocutaneus



N.medianus



N.ulnaris



N.radialis



LESI PLEKSUS BRAKHIALIS

Definisi Lesi pleksus brakhialis adalah lesi saraf yang menimbulkan kerusakan saraf yang membentuk pleksus brakhialis, mulai dari “radiks” saraf hingga saraf terminal. Keadaan ini dapat menimbulkan gangguan fungsi motorik, sensorik atau autonomic pada ekstremitas atas. Istilah lain yang sering digunakan yaitu neuropati pleksus brakhialis atau pleksopati brakhialis.

Penyebab Lesi Plexus Brachialis 

Trauma

cedera tertutup, cedera terbuka 

Tumor

Tumor neural sheath yaitu ; neuroblastoma, schwannoma, malignant peripheral nerve sheath tumor dan meningioma. Tumor non-neural ; jinak (desmoid, lipoma), malignant ( kanker mammae dan kanker paru) 

Radiation-induced

Frekuensi cedera pleksus brachialis yang dipicu oleh radiasi diperkirakan sebanyak 1,8 – 4,9% dari lesi dan paling sering pada pasien kanker mammae dan paru. 

Entrapment

cedera pleksus brakhialis pada thoracic outlet syndrome. Postur tubuh dengan bahu yang lunglai dan dada yang kolaps menyebabkan thoracic outlet menyempit sehingga menekan struktur neurovaskuler. 

Idiopatik

Pada Parsonage Turner Syndrome terjadi pleksitis tanpa diketahui penyebab yang jelas namun diduga terdapat infeksi virus yang mendahului. Presentasi klasik adalah nyeri dengan onset akut yang berlangsung selama 1 – 2 minggu dan kelemahan otot timbul lebih lambat. Nyeri biasanya hilang secara spontan dan pemulihan komplit terjadi dalam 2 tahun.

Patofisiologi 

Bagian cord akar saraf dapat terjadi avulsi atau pleksus mengalami traksi atau kompresi. Setiap trauma yang meningkatkan jarak antara titik yang relatif fixed pada prevertebral fascia dan mid fore arm akan melukai pleksus.



Traksi dan kompresi dapat juga menyebabkan iskemi, yang akan merusak pembuluh darah. Kompresi yang berat dapat menyebabkan hematome intraneural, dimana akan menjepit jaringan saraf sekitarnya.

Gambaran Klinis 

Gejala yang timbul umumnya unilateral berupa kelainan motorik, sensorik dan bahkan autonomik pada bahu dan/atau ekstremitas atas. Gambaran klinisnya mempunyai banyak variasi tergantung dari letak dan derajat kerusakan lesi. Lesi pleksus brakhialis dapat dibagi atas pleksopati supraklavikular dan pleksopati infraklavikular

Pleksopati supraklavikuler Pada Pleksopati supraklavikuler lesi terjadi ditingkat radiks saraf, trunkus saraf atau kombinasinya. Lesi ditingkat ini dua hingga tujuh kali lebih sering terjadi dibanding lesi infraklavikuler.

1. Lesi tingkat radix Presentasi klinis pada lesi radiks Radiks saraf

Penurunan Refleks

Kelemahan

Hipestesi/kesemutan

C5

Biseps brakhii

Fleksi siku

Lateral lengan atas

C6

Brakhioradiialis

Ekstensi pergelangan tangan

Lateral lengan bawah

C7

Triceps brakhii

Ekstensi siku

Jari tengah

C8

-

Fleksi jari2 tangan

Medial lengan bawah

T1

-

Abduksi jari2 tangan

Medial siku

Pemeriksaan Penunjang 

Pemeriksaan radiografi : 4 

Foto vertebra servikal untuk mengetahui apakah ada fraktur pada vertebra servikal



Foto bahu untuk mengetahui apakah ada fraktur skapula, klavikula atau humerus.



Foto thorak untuk melihat disosiasi skapulothorak serta tinggi diafragma pada kasus paralisa saraf phrenicus.

Adanya benda asing seperti peluru juga dapat terlihat. Sedangkan pada kasus cedera pleksus brakhialis traumatik yang berat. Narakas, melaporkan bahwa umumnya terdapat trauma multipel pada kepala atau muskuloskletal lainnya.

CT scan dapat digunakan untuk menilai adanya fraktur tersembunyi yang tidak dapat dinilai oleh x-foto. Sedangkan myelografi digunakan pada lesi supraklavikular berat, yang berguna untuk membedakan lesi preganglionik dan postganglionik. Kombinasi CT dan myelografi lebih sensitif dan akurat terutama untuk menilai lesi proksimal (avulsi radiks). MRI dapat memberikan gambaran yang lebih jelas mengenai jaringan ikat sekitar lesi dan penilaian pleksus brakhialis ekstraforaminal normal atau tidak normal.

• Elektrofisiologi Hasil pemeriksaan kecepatan hantar syaraf untuk Compound Muscle Action Potentials (CMAP) didapatkan amplitudo yang rendah setelah hari ke-9.

• SNAPs (Sensory Nerve Action Potentials)

berguna untuk membedakan

lesi preganglionic atau lesi postganglionic. Pada lesi postganglionic, SNAPs tidak didapatkan tetapi positif pada lesi preganglionic.

• EMG (Elektromiografi)

dengan jarum pada otot dapat tampak fibrilasi, positive

sharp wave (pada lesi axonal), amplitudo dan durasi. Dimana denervasi terlihat setelah minggu ke-2.

Tatalaksana 

Pembedahan primer Pembedahan dengan standart microsurgery dengan tujuan memperbaiki injury pada plexus serta membantu reinervasi. Teknik yang digunakan tergantung berat ringan lesi. 

Neurolysis : Melepaskan constrictive scar tissue disekitar saraf



Neuroma excision: Bila neuroma besar, harus dieksisi dan saraf dilekatkan kembali dengan teknik end-toend atau nerve grafts



Nerve grafting : Bila “gap” antara saraf terlalu besar, sehingga tidak mungkin dilakukan tarikan. Saraf yang sering dipakai adalah n suralis, n lateral dan medial antebrachial cutaneous, dan cabang terminal sensoris pada n interosseus posterior



Neurotization : Neurotization pleksus brachialis digunakan umumnya pada kasus avulsi pada akar saraf spinal cord. Saraf donor yang dapat digunakan : hypoglossal nerve, spinal accessory nerve, phrenic nerve, intercostal nerve, long thoracic nerve dan ipsilateral C7 nerve. Intraplexual neurotization menggunakan bagian dari root yang masih melekat pada spinal cord sebagai donor untuk saraf yang avulsi.

Perbaikan primer yang segera biasanya direkomendasikan bila laserasi saraf bersih dari benda tajam.

• Pembedahan sekunder Tujuan untuk meningkatkan seluruh fungsi extremitas yang terkena. Ini tergantung saraf yang terkena. Prosedurnya berupa tendon transfer, pedicled muscle transfers, free muscle transfers, joint fusions and rotational, wedge or sliding osteotomies. Perbaikan operatif sekunder setelah 2-4 minggu secara umum direkomendasikan untuk cedera tumpul atau cedera dengan kerusakan jaringan lunak yang luas dimana cedera saraf sangat berat dan perbaikan primer atau grafting tidak memungkinkan, neurotization dengan anastomosis satu saraf dengan yang lain dapat menjadi pilihan lainnya.

Prognosis Prognosis lesi pleksus brakhialis bervariasi tergantung pada patofisiologi yang mendasari, meliputi tempat dan derajat kerusakan saraf dan kecepatan mendapat terapi. Proses regenerasi saraf terjadi kira-kira 1-2 mm/hari atau 1 inci/bulan, sehingga mungkin diperlukan beberapa bulan sebelum tanda pemulihan dapat dilihat

REHABILITASI MEDIK PADA LESI PLEKSUS BRAKHIALIS 

Rehabilitasi medik (WHO) adalah segala upaya yang bertujuan untuk mengurangi dampak dari semua keadaan yang dapat menimbulkan disabilitas dan handicap serta memungkinkan penderita cacat berpartisipasi serta secara aktif dalam lingkuangan keluarga dan masyarakat.

Fisioterapi 

Fase akut 

RICE (rest, ice, compression and elevation)



Istirahat



Terapi dingin : digunakan untuk mengurangi rasa nyeri, dapat diberikan dengan modalitas sederhana seperti cold pack atau dengan cryojet air yang mengluarkan uap air dingin bersuhu -40oC selama 20 menit dan dapat diulang tiap 2 jam.



Kompresi : dilakukan pada ekstremitas yang edema.



Elevation : pada cedera pleksus brakhialis berat (adanya avulsi radiks), dapat terjadi edema yang signifikan pada ekstremitas yang terkena. Ini dikarenakan oleh pompa aliran darah balik abnormal yang biasanya dilakukan oleh otot yang lumpuh diatas batas jantung. Pada malam hari dapat dilakukan dengan cara diganjal dengan bantal.

Manajemen Nyeri 

Ultrasound : merupakan modalitas thermal (diathermy: deep heating modalities) dengan frekuensi 1-3MHz, diberikan selama 5-10 menit dilakukan 1-2 kali per hari selama 6-8 hari atau 14 kali pemberian. Penggunaannya dalam mengurangi nyeri menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga dapat meningkatkan pembuangan metabolit yang menyebabkan nyeri sehingga menurunkan spasme otot dan meningkatkan ambang nyeri.



Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) : merupakan stimulasi listrik yang telah digunakan untuk mengelola nyeri. TENS mengaktivasi serabut saraf diameter besar (A-beta) yang menginhibisi interneuron (substantia gelatinosa) pada medulla spinalis. Pada giliranya menghasilkan inhibisi pada serabut saraf diameter kecil (A-delta) dan C (serabut saraf nyeri), bersama dengan inhibisi presinaps dari T-cells untuk menutup gerbang dan mengatur nyeri. TENS diberikan dengan implus frekuensi tinggi (50-100Hz) selama 30 menit sampai 1 jam per sesi.



Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) : merupakan stimulasi listrik yang lebih kuat dari pada TENS. Alat ini digunakan untuk menambah kekuatan dan memelihara massa otot walaupun tanpa usaha volunter dari subyek. Pada penderita cedera pleksus brakhialis berat dengan adanya denervasi otot, terapi NMES berguna untuk mencegah terjadinya atrofi otot. Diberikan minimal 10 kontraksi/repetisi sebanyak 3 set per hari dengan waktu istirahat antar set selama 2 menit, 3 kali per minggu.

LATIHAN Latihan pada ekstremitas yang lumpuh pada awal terapi bertujuan untuk memelihara lingkup gerak sendi (LGS) dan mencegah atrofi otot, dimana umumnya sering menjadi masalah pada masa penyembuhan. Latihan LGS yang diberikan dapat pasif, aktif maupun aktif dibantu (active assited). Latihan peninkatan kekuatan/ stregthening exercise dapat diberikan bilamana terdapat kontraksi otot secara aktif.

Okupasi Terapi 

Setelah kekuatan dan ROM yang cukup pada lengan, terapi okupasi dimulai untuk meningkatkan koordinasi dan ketahanan melalui repetisi dari gerakangerakan stereotipik dasar yang meliputi pergerakan yang diperlukan untuk menullis, makan, berhias. Pada tahap rehabilitasi ini, pasien dievaluasi seputar kemampuannya untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

KESIMPULAN 

Kasus yang diderita oleh pasien di atas, diduga adanya lesi pada plexus brachialis yang dapat di sebabkan oleh faktor-faktor seperti metastase ca mamme, induksi radiasi, trauma dsb. Pada kasus ini, pemberian farmakologi dapat berupa NSAID untuk mengurangi rasa nyeri yang sewaktu-waktu dirasakan, vitamin dan antihipertensi karna pasien memiliki riwayat darah tinggi. Penanganan fisioterapi yang dapat diberikan pada kondisi ini adalah Ultrasound, Tens dan latihan ekstremitas.

TERIMA KASIH