Berita Acara Pembentukan Tim Ksm Dan Nama Ksm Pnpm

Form – RAB 3

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM KSM dan NAMA KSM PNPM-MP KSM DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI

: : : : :

NARODO KAARANGDUKUH JOGONALAN KLATEN JAWA TENGAH

Pada hari ini . . . . . . . tanggal . . . . . . Bulan . . . . . . . . . . . . . , Tahun . . . . . . . bertempat di RW 03, Desa Karangdukuh, Kec. Jogonalan, Kabupaten Klaten, telah mengadakan pertemuan warga yang dihadiri oleh . . . . . orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah dan menyepakati pembentukan KSM dengan nama Narodo dan menyepakati anggota TIM KSMP PNPM-MP yang keanggotaan terdiri dari : No 1

2

Posisi

Nama

Ketua KSM

:

Sekretaris

:

Bendahara

:

L/P

Umur

Alamat

Pekerjaan

Tanda tangan

Tim Pelaksana Ketua

: 1.

Anggota

2. 3. 4. 5. 6.

3

Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif Ketua

: 1.

Anggota

2. 3. 4.

4.

Tim Operasi dan Pemeliharaan Ketua

: 1.

Anggota

2. 3. 4.

Tim KSM ini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan infrastruktur PNPM-MP di lokasi RW 03 Desa Karangdukuh, Kec. Jogonalan, Kabupaten Klaten. Pertemuan juga telah menghasilkan daftar usulan kegiatan pekerjaan sarana

prasarsana lingkungan yang

diusulkan oleh masyarakat dalam pertemuan warga ini, seperti dalam daftar terlampir.

Kepala Desa

TRI BOWO LEKSONO, S.E.

Koordinator LKM

a/n Pertemuan Warga RW 03

DWI HARJANTO, S.Pd.

..................