Berita Acara Klaim Non Kapitasi.docx

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN Nomor : ………………………………

Padahariini ………………..Tanggal ……..Bulan …………….. Tahun ……….. Yang bertandatangandibawahini : 1. Nama 2. Jabatan

: …………………………………………. : …………………………………………. Cukup yang dilingkarisaja yang diisioleh FKTP

SelanjutnyadisebutPIHAK PERTAMA 1. Nama 2. Jabatan

: …………………………………………. : ………………………………………….

SelanjutnyadisebutPIHAK KEDUA Telahdisepakatiolehkeduabelahpihakataspengajuanklaim Non Kapitasisebagaiberikut : NO

BLN PLYNAN

JENIS PELAYANAN

1

RAWAT INAP (RITP)

2

AMBULAN

3

PERSALINAN

4

KEBIDANAN (ANC,PNC,KB)

5

PROTESA GIGI

6

APOTEK PRB

7

LAB PRB (GDP,HBA1C,K.DRH)

8

PAPSMEAR/IVA

BIAYA AJUAN

BIAYA VERIFIKASI

DemikianBerita Acara inidibuatdengansesungguhnya, untukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

danBerita

TGL TRM BERKAS

Acara

TGL SLS VERIF

TGL SLS REVISI

inidibuatdalamrangkap

Dibuat di : …………………...... Tanggal : ….…/…..…/……… PihakPertama FKTP

PihakKedua BPJS Kesehatan

(…………………………………….)

(…………………………………….) Dibuatrangkap 2 karena yang 1 akan di kembalikanke FKTP

TGL TRM UMBAL & BA

2

(Dua)

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN Nomor : ………………………………

Padahariini ………………..Tanggal ……..Bulan …………….. Tahun ……….. Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jabatan

: …………………………………………. : ………………………………………….

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 1. Nama 2. Jabatan

: …………………………………………. : ………………………………………….

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Telah disepakati oleh kedua belah pihak atas pengajuan klaim Non Kapitasi sebagai berikut : NO

BLN PLYNAN

JENIS PELAYANAN

1

RAWAT INAP (RITP)

2

AMBULAN

3

PERSALINAN

4

KEBIDANAN (ANC,PNC,KB)

5

PROTESA GIGI

6

APOTEK PRB

7

LAB PRB (GDP,HBA1C,K.DRH)

8

PAPSMEAR/IVA

BIAYA AJUAN

BIAYA VERIFIKASI

TGL TRM BERKAS

TGL SLS VERIF

TGL SLS REVISI

TGL TRM UMBAL & BA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, dan Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di : …………………...... Tanggal : ….…/…..…/……… Pihak Pertama FKTP

Pihak Kedua BPJS Kesehatan

(…………………………………….)

(…………………………………….)