Berita Acara Desa Siaga Kit.docx

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN DESA SIAGA KIT TAHUN 2018

Pada hari ini, Selasa Tanggal Sebelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : drg. Elvi Indah Royani Jabatan: Kepala Puskesmas Kandangan Alamat : Jalan Raya Kandangan, Maron, Temanggung, 56281 Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : Ratna Ardian, Amd. Jabatan: Kepala Desa Caruban Alamat : Jalan Raya Kandangan, Maron, Temanggung, 56281 Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir : - Media Penyuluhan Lembar Balik TB dan HIV - Buku Pedoman Umum pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif - Buku Pedoman Perhitungan Tingkat Perkembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif (Edisi Revisi) - Buku Daftar Pertanyaan Pengamatan dan Pemantauan Masalah Kesehatan dan Faktor Penyebab (Faktor Resiko) - Buku Rekapitulasi Hasil Surveilans Masalah Kesehatan (Faktor Resiko) Tingkat Desa - Buku Rencana Kegiatan FKD/FKK - Buku Inventaris FKD/FKK - Buku Keuangan (Kas Umum) FKD/FKK Selanjutnya PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas dokumen tersebut diatas. Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA Kepala Puskesmas Kandangan

PIHAK KEDUA Kepala Kelurahan Caruban

Drg. Elvi Indah Royani NIP. 19721128 200312 2 004

Ratna Ardian, Amd