Benign Prostatic Hyperplasia - Blok 11fk Unsri, 2008

Laporan Hasil Tutorial Kelompok Tutor

4

: dr. Iskandar

Cast, Andre Saputra Muhammad Nasir Teddy Wijaya Chintya Mutiara Dian Ariani Intan Noor Indah Maria Ulva Puri Maya Sari Rizky Novani Winda Nestamer 



Skenario

       





On physical examination

IPSS since 6 months ago 28 BP 150/90, HR 105x/menit, temperature 37oC Head and neck : normal Chest : normal Abdominal, Inspeksi : distended lower abdominal Palpasi : bladder palpable 2 cm below the umbillicus DRF (digital rectal examination) should be done after insert the catheter into the urethra Sphincter tone is normal, prostate enlarge, consistency rubbery, no induration



 



Lab findings:

serum creatinine 2/HPF Imaging,



full,

: 1,0; urine sediment: RBC 10/HPF, WBC: 0USG : bilateral mild hydronephrosis, bladder is prostate enlarge 6cmx5cmx5cm

KLARIFIKASI ISTILAH Voiding spontaneously  Mengeluarkan urine secara spontan Lower abdominal pain  Nyeri pada perut bagian bawah Stream and strain urination  Aliran dan pancaran dari urine 

IDENTIFIKASI MASALAH 1.

Anamnesis

a. Mr. Brown (♂, 60 tahun), mempunyai keluhan utama yaitu tidak bisa berkemih secara spontan sejak 3 jam yang lalu dan nyeri perut bagian bawah. b. Gejala obstruktif akut sejak 6 bulan yang lalu





     

 

-

kelemahan pada aliran dan pancaran urine yang dikeluarkan hesistancy Penurunan tekanan dan kaliber dari aliran Sensasi pengosongan VU yang tidak complete. Berusaha keras untuk kencing (mengedan) Kencing terakhir menetes.

c. Iritatif symptoms:

urgency, frequency (kencing sedikit-sedikit dan sering karena obstruksi prostat) and nocturia (terbangun untuk kencing selama jam tidur > 1 kali)

d. IPSS since 6 months ago 28

 

2.

Pemeriksaan fisik :



hipertensi, distensi pada perut bagian bawah, bladder teraba 2 cm di bawah umbilikus, pada pemeriksaan colok dubur tonus sfingternya normal, prostat membesar, konsistensi prostat kenyal.



7.

Pemeriksaan lab  

sedimen urine: RBC 10/HPF, WBC: 0-2/HPF USG : hidronefrosis ringan pada kedua ginjal, bladder

Analisis Permasalahan 1.

Anamnesis

     

-

a. Retensi urine

apa yang dimaksud denagn retensi urine ? bagaimana patofisiologinya ? apa yang dimaksud denagn gejala obstruktif dan iritatif ? bagaimana mekanisme terjadinya gejala-gejala tersebut ?



      

-

Gejala obstruktif :

kelemahan pada aliran dan pancaran urine yang dikeluarkan hesistancy Penurunan tekanan dan kaliber dari aliran Sensasi pengosongan VU yang tidak complete. Berusaha keras untuk kencing (mengedan) Kencing terakhir menetes.



Gejala iritatif :

 

urgency, frequency (kencing sedikit-sedikit dan sering karena obstruksi prostat) and nocturia (terbangun untuk kencing selama jam tidur lebih dari 1)





b. Bagaimana interpretasi dari IPSS MR Brown dan bagaimana nilai IPSS itu diperoleh ?

2.

Pemeriksaan fisik   

3. 4.

Apa sajakah diagnosis banding pada kasus Mr. Brown ? Pemeriksaan penunjang (lab dan imaging)  



5.

   

7. 8.

a. Apa interpratasi dari pemeriksaan penunjang ? b. Bagaimanakh mekanisme dari pemeriksaan lab dan imaging tersebut ? c. Bagaimanakah cara melakukan pemeriksaaan tersebut ?

Apa dan bagaimanakh diagnosis kerja dari kasus Mr. Brown 

6.

a. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik pada Mr Brown ? b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan fisik tersebut ? c. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik pada Mr. Brown ?

a. Definisi b. Etiologi c. Epidemiologi d. Faktor resiko e. Manifestasi klinik

Bagaimankah penatalaksanaan yang mungkin dan yang terbaik yang bisa diberikan dalam kasus Mr. Brown ini ? Seperti apakh prognosis dan komplikasi dari kondisi penyakit Mr. Brown ? Sejauh manakah kompetensi seorang dokter umum dalam menangani kasus Mr. Brown ?

Hipotesis

Mr. Brown (60 tahun) mengalami retensi urine Akut, hidronefrosis, hematuria, dan hipertensi yang disebabkan oleh BPH (Benign Prostat Hiperplasia) 

Pembahasan

Sistim urogenital laki-laki

Miksi / Berkemih / Voiding 

Anatomi, fisiologi & hubungan saraf yang berperan:

   

    

Muskulus detrusor vesika urinaria > n. pelvikus (segment S.2 & S.3) sensorik : regangan dinding vesika urinaria motorik : otot detrusor Sfingter eksterna (otot lurik, volunter) > n. pudendal Sfingter interna (leher vesika urinaria/urethra posterior

MIKSI Pengosongan VU Vesika urinaria terisi

Peregangan dinding VU

Stimulus pd reseptor regang sensorik (uretra posterior)

Kontraksi kuat m.detrusor Relaksasi sfingter eksterna

Siklus & Refleks Miksi

n. Pelvikus >> S.2 & S.3 medula spinalis

Refleks miksi berulang

Peningkatan impuls (relay)

Refleks miksi >> kontraksi awal Impuls motorik ke o. detrusor Diadaptasi dari, Fisiologi Kedokteran edisi 9. Guyton & Hall

Masalah Urologis Umum pada Laki-laki Usia Lanjut LUTS (Symptoms)

BOO (Obstruction)

BPH (Hyperplasia)

Retensi Urine Adalah ketidakmampuan seseorang untuk mengeluarkan urin yang terkumpul di dalam vesika urinaria hingga kapasitas maksimal vesika urinaria tidak terpenuhi. 

 

Penyebab:





Obstructive:





Interruption Benign prostatic hyperplasia; meatal stenosis; paraphimosis; penile constricting bands; phimosis; prostate cancer

infectious and inflammatory





Balanitis; prostatic abscess; prostatitis

Pharmacologic





antidepressants; Sympathomimetic Drugs; NSAIDs

Neurologic





Interruption along the pathways of a complex interaction between the brain, autonomic nervous system, and somatic nerves supplying the bladder and urethra

Other



Penile trauma, fracture, or laceration; Disruption of posterior urethra and bladder neck in pelvic trauma; postoperative complication; psychogenic 

Pathophysiology Acute Urinary Retention Ada tiga mekanisme umum: Peningkatan resistensi urethral. Contohnya pada bladder outlet obstruction (BOO) Rendahya Tekanan Vesica Urinary. Misalnya pada Gangguan kontraktilitas otot-otot vesica urinaria. Interupsi pada inervasi sensorik maupun motorik pada vesica urinaria. 

Gejala obstruktif pada Mr. Brown 1. 

Hesitansi (sejak 3 jam lalu) awal keluarnya urin menjadi lama dan seringkali harus mengejan untuk berkemih. Sulit untuk memulai kencing serta harus berdiri atau duduk di toilet beberapa saat terlebih dahulu sebelum kencing.

5.

Pancaran urin lemah (sejak 6 bulan lalu)

7.

Decreased force of stream (Berkurangnya kekuatan aliran kencing) Perasaan subjektif kehilangan kekuatan saat kencing

9.

Sensasi tidak puas/masih bersisa (sejak 6 bulan lalu) residu urin, pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna , Adanya rasa tidak puas setelah berkemih. Perasaan ada urin residu/sisa yang menetap tanpa memerhatikan frekuensi miksi



15. Post- voiding dribbling (sejak 6 bulan lalu)  Saat akhir berkemih masih keluar tetesa-tetesan urin. Kehilangan sejumlah kecil urin karena aliran urin yang jelek

Mekanisme Gejala obstruktif Adanya obstruksi infravesika Retensi urin di VU

Menghambat aliran urin

Urin yang dikeluarkan ↓

Tekanan intravesikal ↑

distensi

Pancaran urin lemah

Butuh tekanan yang lebih besar untuk miksi

Nyeri suprapubik

Ada residual urin

Pemanjangan waktu miksi

Sensasi tidak puas

Post-voiding dribbling

hesitansi

Gejala Iritatif pada Mr. Brown 

1. Urinary frequency 



   



Frekuensi berkemih yang lebih dari normal. produksi urine yang berlebihan > Penyakit-penyakit diabetes insipidus > asupan cairan yang berlebihan menurunnya kapasitas buli-buli > obstruksi infravesika > menurunnya komplians buli-buli > buli-buli contracted, inflamasi/iritasi

2. Urinary urgency     

urgensi adalah rasa sangat ingin kencing sehingga terasa sakit. > hiperiritabilitas dan hiperaktivitas buli-buli karena inflamasi, > terdapat benda asing di dalam buli-buli > adanya obstruksi infravesika > karena kelainan buli-buli nerogen.





3. Nocturia

Frekuensi berkemih yang lebih dari normal yang terjadi pada malam hari.  > produksi urine yang berlebihan  > kapasitas buli-buli yang menurun  > pada pasien usia tua tidak jarang terjadi peningkatan produksi urine pada malam hari karena kegagalan ginjal melakukan konsentrasi (pemekatan urine) 

Mekanisme Gejala Iritatif Adanya obstruksi infravesika Menghambat aliran urin

Retensi urin di VU

kapasitas VU ↓

hiperiritabilitas dan hiperaktivitas VU

VU terisi pada volume yang belum mencapai kapasitasnya

urgency

Urin yang dikeluarkan ↓

Tekanan intravesikal ↑

distensi

Pancaran urin lemah

Butuh tekanan yang lebih besar untuk miksi

Nyeri suprapubik

Ada residual urin

Sensasi tidak puas

Pemanjangan waktu miksi

terjadi rangsangan miksi

hesitansi

Post-voiding dribbling kegagalan ginjal melakukan konsentrasi (pemekatan urine)

nocturia

peningkatan produksi urine pada malam hari

Urinary frequency

Skor ipss

Skor ipss

Interpretasi Pem. Fisik

Keterkait an

Mr Brown (60 tahun)

Faktor usia lanjut Elastisitas PD ↓

Hiperplasia prostat

↑ rasio stroma :epital (4:1)

Menyumbat uretra pars prostatika

↑ tonus otot polos prostat

Penyempitan lumen uretra

Dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari n.pudendus

PD kaku

Susah untuk berdilatasi Vasokonstriksi >> ↑ TD

Hipertensi derajat I

Menghambat aliran urin

Aktivitas simpatis ↑

Urin tertahan di VU (retensi urin)

takikardia

Vol urin >>

VU membesar

Tekanan VU >>

Palpasi bladder 2cm dibawah umbilicus

Distensi abdomen bawah

Otot-otot VU meregang

Stimulasi reseptor adrenergik α

Aktivitas simpatik ↑

Diagnosis Banding Benign Hiperplasia Prostat Prostatitis Urethral strictures Prostate or Bladder cancer. 



Tumor ekstra Vesika Obstruksi leher vesika ( Fibrosis, Kontraktur ) Obstruksi urethra ( striktur, Batu ) Neurogenic Bladder = spinchter dyssinergia  (PD CASE TONUS OTOT NORMAL) 

Evaluasi pada Patient yang tampak dengan LUTS / BPH

Diagnosis Algorithm

Interpretasi pemeriksaan laboratorium

Interpretasi pemeriksaan penunjang /

Hematuria Adalah adanya sustu keadaan dimana terdapat sel darahh merah di dalam urine. 

(+) hematuria & prostat membesar BPH Vena-vena membesar (submukosa tipis)

Penderita mengejan Tahanan intraperitoneal meningkat Venous return tidak lancar Dilatasi vena hematuria



Anamnesis

Retensi urine & LUTS 3 bulan Gejala obstruktif  hesistancy Gejala Iritatif; urgency, frequency, nocturia





Physical Examination Hipertensi Takikardia Distensi abdomen Bladder teraba Pembesaran Prostat



Urinalysis & Lab Hematuria



Imaging evaluation Hydronephrosis

Test Diagnostik Tambahan dan dapat diperlukan

Uroflowmetry Post void residual urine volume Pressure flow studies urodynamic evaluation Prostate-specific antigen (PSA) 

Diagnosis Kerja - BPH

Prostate Lokasi,  Diantara Vesica Urinaria dan dinding dasar pelvis 



Dimensi,  3 x 4 x 2,5 cm  Berat, 20g in size 



Fungsi, Sekresi cairan encer seperti susu mengandung ion sitral, kalsium, ion fosfat, enzim pembeku dan profibrinolisin.  



Cairan ini melengkapi volume semen dan sifatnya yang basa berperan dalam mengoptimalkan sifat cairan vasdeferens dan sekret vagina yang asam demi keberhasilan fertilisasi 

Prostate

Prostate orang dewasa terdiri atas 2/3 bagian glandular dan 1/3 fibromuscular 



Glandular portion terbagi dalam 3 Zona:  > central (20% to 25% dari total volume)  > transitional (5% to 10%)  > peripheral (70% to 80%)  Serta dua komponen utama: stroma (Otot Polos & jar.Ikat) dan epithelium, yang mengandung kelenjar  > ratio normal stroma:epithelium adalah 2:1 



Setelah mencapai ukuran dewasa. Prostat berukuran tetap dalam beberapa dekade. Kemudian pada usia paruh baya dan lebih, kelenjar prostat berkembang lagi pada kebanyakan lakilaki. 

Benign prostate hyperplasia (BPH) Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) atau disebut tumor prostat jinak adalah pertumbuhan berlebihan dari sel-sel prostat yang tidak ganas. 

 

Clinically evident 50% pada laki-laki usia 50 tahun, dan 80% pada usia 80 tahun. Androgens play a permissive role Hyperplasia prostate mempersempit lumen urethra (static component) Tonus otot polos Prostatic, dimediasi oleh alphaadrenergic receptors, dan lebih lanjut dapat mengobstruksi bladder outlet (Dynamic component) Baik pembesaran kelenjar maupun peningkatan tonus otot polos dapat menyebabkan lower urinary tract symptoms (LUTS) 

Etiologi Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging



 

Beberapa teori atau hipotesis mengenai penyebab BPH:

2. 3. 4.

Teori Hormonal Teori Growth Factor (faktor pertumbuhan) Teori Peningkatan Lama Hidup Sel-sel Prostat karena Berkuramgnya Sel yang mati Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)

5.

Faktor Penyerta Etiologi BPH Androgens  – Testosterone, DHT play permissive role 



Stromal-epithelial interactions  – Paracrine growth factor signaling  > Cell proliferation  > Apoptosis 

 

Sel-sel radangpada prostate

 

Smooth muscle controlled by adrenergic nerves

 

Nervous supply has a permissive role and allows for maximal growth

Patologi Perubahan paling awal pada BPH adalah di kelenjar periuretra sekitar verumontanum. 



a. Perubahan hiperplasia pada stroma berupa nodul fibromuskuler, nodul asinar atau nodul campuran fibroadenomatosa. b. Hiperplasia glandular terjadi berupa nodul asinar atau campuran dengan hiperplasia stroma. Kelenjar-kelenjar biasanya besar dan terdiri atas tall columnar cells. Inti sel- sel kelenjar tidak menunjukkan proses keganasan. 

Patthogenesis

Faktor Resiko Primer pada BPH / Pembesaran Prostate

Penuaan — Faktor resiko utama Herediter / Keturunan — Riwayat keluarga Status Pernikahan — Pria yang menikah memiliki kecendrungan menderita BPH dibandingkan Pria Lajang (Single) Nationality / Ras — BPH atau pembesaran prostat lebih sering diderita orang Amerika dan Eropa daripada laki-laki Asia 

Symptoms BPH / Pembesaran Prostate

Symptoms BPH / Pembesaran Prostate

Penatalaksanaan

      

Tujuan: 1. memperbaiki keluhan miksi 2. meningkatkan kualitas hidup 3. mengurangi obstruksi infravesika 4. mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal 5. mengurangi volume residu urine setelah miksi 6. mencegah progesifitas penyakit

Treatment Algorithm

kateterisasi 

Pemasangan kateter pada pria :

 







 



1. setelah dilakukan disinfeksi pada penis dan daerah disekitarnya, daerah genitalia dipersempit dengan kain steril. 2. kateter yang telah diolesi dengan pelicin/ jelly dimasukkan kedalam orifisium uretra eksterna. 3. pelan-pelan kateter didorong masuk dan kira-kira pada daerah bulbomembranasea (yaitu daerah sfingter uretra eksterna) akan terasa tahanan dalam hal ini pasien diperintahkan untuk mengambil nafas dalam supaya sfingter uretra eksterna menjadi lebih relaks. Kateter terus didorong hingga masuk ke buli-buli yang ditandai dengan keluarnya urine dari lubang kateter. 4. sebaiknya kateter terus didorong masuk ke buli-buli lagi hingga percabangan kateter menyentuh meatus uretra eksterna. 5. Balon kateter dikembangkan dengan 5-10 mL air steril. 6. jika diperlukan kateter menetap, kateter dihubungkan dengan pipa penampung (urine bag). 7. kateter difiksasi dengan plester di daerah inguinal atau paha bagian proksimal. Fikasasi kateter yang tidak betul, 9yaitu yang mengarah ke kaudal) akan menyebabkan terjadinya penekanan pada uretra bagian penoskrotal sehingga terjadi nekrosis. Selanjutnya di tempat ini akan timbul striktura utetra atau fistel uretra.

Treatments (continue)



Watchful waiting

  

Teknik Minimal Invasive

– TUMT 

– TUNA – WIT





Terapi Medikamentosa     

– – – –

Phytotherapy 5α-reductase inhibitors α-blockers Combination therapy

 Tindakan Bedah – TURP (gold standard) – TUIP – Open surgery – TUVP – ILC – VLAP – Prostatic stents

Pilihan treatment pada BPH

Watch and Wait Watchful waiting dilakukan pada penderita dengan keluhan ringan (skor IPSS < 7 atau Madsen-Iversen < 9). 



Tindakan yang dilakukan adalah observasi saja tanpa pengobatan. 



Pasien diberi nasihat agar mengurangi minum setelah makan malam agar mengurangi nokturia, menghindari obat-obat parasimpatolitik (mis: dekongestan), mengurangi kopi, dan melarang minum minuman alkohol agar tidak terlalu sering buang air kecil. 



Penderita dianjurkan untuk kontrol setiap tiga bulan untuk diperiksa: skoring, uroflowmetri, dan TRUS. Bila terjadi kemunduran, segera diambil tindakan. 

BPH: medical options Alpha blockers: mengurangi tonus otot polos pada jaringan prostate dan leher vesica urinaria serta mengurangi resistensi aliran urine Dinilai sebagai monotheraphy terbaik untuk meredakan symptom dalam waktu dekat. 



5 alpha-reductase inhibitors: Didemontrasikan untuk dapat menghindari progresivitas BPH. 



Kombinasi therapy ( alpha blocker + 5 alphareductase inhibitor) merupakan treatment paling efektif untuk symptomps dan progresi BPH pada moderate hingga severe symptomp. 

Alpha Blocker Obat ini bekerja dengan menghambat reseptor α -1 yang banyak ditemukan pada otot polos ditrigonum, leher bulibuli, prostat, dan kapsul prostat. Dengan demikian, akan terjadi relaksasi di daerah prostat sehingga tekanan pada uretra pars prostatika menurun dan mengurangi derajat obstruksi. 



Obat ini dapat memberikan perbaikan gejala obstruksi relatif cepat. 



Efek samping dari obat ini adalah penurunan tekanan darah yang dapat menimbulkan keluhan pusing (dizziness), lelah, sumbatan hidung, dan rasa lemah (fatique). 

Xatral*

Cardura*

Flomax* Hytrin*

*Merek dagang Sumber: Levy, Albert, MD et al. Benign prostatic hyperplasia: When to ‘watch and wait,’ when and how to treat. Cleveland Clinic Journal of Medicine

Proscar*

Pemilihan alpha-blocker

α-adrenergic receptor distribution in the lower urinary tract

Keuntungan Penggunaan alpha blockers

Perbaikan yang cepat pada urinary flow Mengurangi gejala LUTS Memiliki efikasi yang sama diantara berbagai agent dikelasnya. Ber-efek moderate pada disfungsi sexual, kecuali tamsulosin 

5α-Reductase Inhibitors

Hypothesis DHT pada Stimulasi BPH dan Mekanisme Aksi 5α-Reductase Inhibitors

Fitoterapi Fitoterapi ini kemungkinan bekerja sebagai antiestrogen,anti- androgen, menurunkan kadar serum hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factor (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolisme prostaglandin, efek anti inflamasi, menurunkan outflow resistance dan memperkecil volume prostat 

Minimally invasive techniques (MIT) Transurethral needle ablation (TUNA) Transurethral microwave therapy (TUMT) Laser resection or ablation Electrovaporization Transurethral incision of the prostate (TUIP) Water-Induced Thermotherapy* Ethanol Invection* Intraprostatic stents (very uncommon) 

TUMT

TUNA

Green light Laser

Holmium light Laser

Indikasi Bedah Tindakan bedah direkomendasikan pada pasien penderita BPH yang terindikasi: 



Renal insufficiency Urinary retention Recurrent urinary tract infection Bladder calculi Hydronephrosis Post void residual volume >500 mL  (volume urine residu / sisa setelah miksi) 

Sumber: Levy, Albert, MD et al. Benign prostatic hyperplasia: When to ‘watch and wait,’ when and how to treat. Cleveland Clinic Journal of Medicine

Open prostatectomy



Dianjurkan pada pembesaran prostate >100 g dan pada penderita bladder cancer

  

Kelebihan: Follow-up pembedahan tidak begitu dipentingkan

   



Kekurangan: > Insisi abdominal > longer convalescence vs. transurethral approaches > Berpotensi Hemorrhage

Transurethral resection of the prostate (TURP)

  



Kelebihan: 90% memperbaiki Symtomps Invasi lebih minimal dibandingkan prostatectomy Hanya mebutuhkan anastesi regional / lokal

     



Kekurangan: Potensi komplikasi: – Infeksi – Pendarahan – Reoperation / operasi ulang – Impotensi dan Incontinence (Jarang)

Outcomes Setelah Pembedahan

Perbaikan Subjektif dan Objektif dalam waktu singkat Impotensi: 4 - 30% Urinary incontinence: 1-3% BPH reccurent dalam 5 tahun: 2-10% 

Komplikasi Potensial pada BPH Urinary retention Renal impairment Urinary tract infection Gross hematuria Bladder stones Bladder decompensation Overflow incontinency 

Prognosis

Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung meningkat.  Namun, BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat.  Menurut penelitian, kanker prostat merupakan kanker pembunuh no 2 pada pria setelah kanker paru-paru.  BPH yang telah diterapi juga menunjukkan berbagai efek samping yang cukup merugikan bagi penderita. 

Dietary Recommendations

Source: Special BPH Treatment, www.urolog.nl

Zat-zat gizi yang penting untuk menjaga kesehatan prostat sebagai pencegahan BHP 









1. Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam mencegah pertumbuhan sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat berkembang menjadi kanker prostat. 2. Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan dalam proses metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain tidak terlalu berat. 3. Copper (gluconate) dan Parsley Leaf, yang dapat membantu melancarkan pengeluaran air seni dan mendukung fungsi ginjal. 4. L-Glysine, senyawa asam amino yang membantu sistem penghantaran rangsangan ke susunan syaraf pusat. 5. Zinc, mineral ini bermanfaat untuk meningkatkan produksi dan kualitas sperma.

Kompetensi Dokter Umum dan Kapan Merujuk

Merujuk ke urologist bila:

 

Øhematuria ØISK berulang ØVolume postvoid residu besar (>800ml) ØBatu Bladder ØPeningkatan Level PSA (Prostate specific antigen) ØTidak respon terhadap conservative treatment.

Penutup

“Pasien berhak mendapat informasi mengenai ‘benefit & harms’ dari treatment options dan lebih berhak lagi dalam menentukan treatment choice”, 



example, “I prefer to get long with the less risky option even though doctor knows it is less effective” 



Tapi, dalam situasi tertentu statement di atas tidak selamanya mutlak. 

Referensi