Bblsr.docx

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLSR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (<37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction/IUGR) (IDAI, 2010). Sejak tahun 1961 WHO telah mengganti istilah premature beby dengan low birth very weight baby (Bayi Dengan Berat Lahir Sangat Rendah). Hal ini dilakukan karena tidak semua bayi dengan berat kurang dari 1500 gram pada waktu lahir bayi prematur. Untuk menentukan apakah bayi baru lahir itu prematur kita dapat melihat dari sesuai masa kehamilan (SMK), dan (BMK) besar masa kehamilan (Sarwono, 2006). Kejadian BBLSR pada dasarnya berhubungan dengan kurangnya pemenuhan nutrisi pada masa kehamilan ibu dan hal ini berhubungan dengan banyak faktor dan lebih utama pada masalah perekonomian keluarga sehingga pemenuhan kebutuhan konsumsi makanan pun kurang. Namun kejadian BBLSR juga dapat terjadi tidak hanya karena aspek perekonomian, dimana kejadian BBLSR dapat saja tejadi pada mereka dengan status perekonomian yang cukup. Hal ini dapat berkaitan dengan jarak kelahiran, kadar hemoglobin dan pemanfaatan pelayanan antenatal. BBLSR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan diabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya di masa depan. BBLSR adalah bayi baru lahir dengan berat badan Lahir kurang dari 1500 gram (Jitowiyono & Weni, 2010). WHO menyebutkan pada tahun 2013, hampir semua (98%) dari 5 juta kematian neonatal di Negara berkembang atau berpenghasilan rendah diantaranya dua per tiga kematian dikarenakan BBLSR. Ada variasi signifikan pada prevalensi BBLSR,yaitu tertinggi di Asia Tengah (27,1%) dan terendah di Eropa (6,4%) (WHO, 2013). Asia Tenggara memiliki insidensi BBLSR paling tinggi yaitu 27% dari seluruh kelahiran bayi BBLSR di dunia. Tahun 2010, angka kejadian BBLSR di Indonesia sebesar 11,1% masih diatas angka ratarata Thailand (6,6%) dan Vietnam (5,3%) (WHO, 2011).

1

Berdasarkan data Riskesdas tahun 2013, menunjukkan bahwa kejadian BBLSR di Indonesia memiliki prevalensi sebesar 10,2% dan sebagian besar bayi BBLSR yang meninggal pada masa neonates adalah bayi dengan berat lahir <1.500 gram (Depkes RI, 2013). Salah satu provinsi yang juga mempunyai prevalensi kejadian BBLSR yang cukup signifikan yaitu provinsi Jambi. Dimana pada tahun 2015 tercatat ada sekitar 3,43 % bayi lahir dengan BBLSR. Kabupaten Bungo menempati posisi ke 6 dari 11 kabupaten yang ada di provinsi Jambi dengan angka Prevalensi BBLSR 1,71 % (Dinkes Provinsi Jambi, 2016). Sedangkan berdasarkan data dari RSUD H. Hanafie Ma. Bungo tahun 2019 tercatat sebanyak ...... bayi dengan berat badan sangat rendah. Bayi yang lahir dengan berat badan sangat rendah memiliki fungsi sistem organ yang belum teratur sehingga dapat mengalami kesulitan untuk beradaptasi dengan lingkungan. Permasalahan yang dialami bayi dengan berat lahir sangat rendah meliputi asfiksia atau gagal bernafas secara sepontan dan teratur sesaat atau beberapa menit setelah lahir, hipotermia atau gangguan termoregulasi, gangguan nutrisi dan resiko infeksi. Masalah pada bayi dengan berat lahir sangat rendah juga meliputi permasalahan pada sistem pernafasan, susunan syaraf pusat, kardiovaskuler, hematologi, gastrointestinal, ginjal dan termoregulasi (Maryunani, 2009). Penatalaksanaan untuk bayi BBLSR biasanya mencakup bantuan pernapasan, mengupayakan suhu lingkungan yang netral, pencegahan infeksi, pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi, penghematan energi bayi agar energi

yang

dimiliki

bayi

dapat

digunakan

untuk

pertumbuhan

dan

perkembangan bayi, perawatan kulit untuk melindungi dan mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit karena kondisi kulit bayi yang belum matang, pemberian obat-obatan serta perlu adanya pemantauan data fisiologis (Rahayu, 2010). Penanganan yang tepat dan terencana merupakan kunci keberhasilan penanganan bayi dengan berat lahir sangat rendah di rumah sakit. Konsep pelayanan perinatologi yang berkualitas tinggi memerlukan organisasi yang komprehensif dan melibatkan seluruh profesional di bidang kesehatan termasuk pelayanan keperawatan. Asuhan keperawatan yang berkualitas pada bayi dengan berat lahir sangat rendah sangat menentukan tingkat mortalitas dan morbiditas bayi pada periode kehidupan pertamanya serta pertumbuhan dan

perkembangan

untuk

periode

kehidupan

selanjutnya.

Asuhan

keperawatan pada bayi dengan berat lahir sangat rendah yang berkualitas dapat terus ditingkatkan dengan melakukan evaluasi yang berkesinambungan 2

dari asuhan keperawatan yang diberikan pada bayi dengan berat lahir sangat rendah. BBLSR yang tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan timbulnya masalah pada semua sistem organ tubuh meliputi gangguan pada pernafasan (aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum), gangguan pada sistem pencernaan (lambung kecil), gangguan sistem perkemihan (ginjal belum sempurna), gangguan sistem persyarafan (respon rangsangan lambat). Selain itu bayi berat lahir rendah dapat mengalami gangguan mental dan fisik serta tumbuh kembang. BBLSR berkaitan dengan tingginya angka kematian bayi dan balita, juga dapat berdampak serius pada kualitas generasi mendatang, yaitu akan memperlambat pertumbuhan dan perkembangan anak, serta berpengaruh pada penurunan kecerdasan. Bayi yang lahir dengan berat lahir sangat rendah (BBLSR) memerlukan perawatan yang tepat agar tidak terjadi hal-hal yang membahayakan bayi seperti yang telah disebutkan diatas (Aziz, 2008). Perawat memiliki peran yang sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas pada bayi dengan berat lahir rendah. Perawat harus memiliki pengetahuan dan kemampuan yang optimal mengenai asuhan keperawatan pada bayi dengan berat lahir rendah. Peran perawat antara lain membantu memenuhi kebutuhan oksigenasi sehingga bayi dapat menjalani transisi yang aman ke kehidupan intra uterin serta dapat memenuhi sejumlah tugas perkembangannya meliputi proses beradaptasi dan berinteraksi serta memberikan respon terhadap rangsangan dengan lingkungan disekitarnya. Berdasarkan latar belakang di atas maka Kelompok tertarik untuk membahas tentang “Asuhan Keperawatan pada Bayi HY dengan BBLSR di ruang Perinatologi RSUD H. Hanafie Bungo tahun 2019”. B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan umum Setelah mempelajari dan membahas kasus tentang BBLSR di harapkan mahasiswa mendapatkan gambaran umum asuhan keperawatan pada kasus BBLSR. 2. Tujuan khusus a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajiaan pada Bayi HY dengan BBLSR di RSUD H. Hanafie Bungo tahun 2019. b. Mahasiswa

mampu

menegakan

diagnosa

keperawatan

dan

mahasiswa mampu melakukan perencanaan keperawatan pada Bayi Ny. HY dengan BBLSR di RSUD H. Hanafie Bungo tahun 2019.

3

c. Mahasiswa mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Bayi Ny. HY dengan BBLSR di RSUD H. Hanafie Bungo tahun 2019 d. Mahasiwa

mampu

melakukan

implementasi

dari

tindakan

keperawatan yang telah dilakukan pada Bayi HY dengan BBLSR di RSUD H. Hanafie Bungo tahun 2019 e. Mahasiwa mampu melakukan evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada Bayi Ny. HY dengan BBLSR di RSUD H. Hanafie Bungo tahun 2019 f.

Mahasiswa

mampu

membuat

pendokumentasian

keperawatan

terhadap proses keperawatan yang telah dilakukan pada bayi HY dengan BBLSR di RSUD H. Hanafie Bungo tahun 2019 C. Manfaat Penulisan a. Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan Sebagai tolak ukur mahasiswa dalam mempelajari, memahami dan mengaplikasikan praktik asuhan keperawatan anak pada bayi HY dengan BBLSR di RSUD H. Hanafie Bungo tahun 2019 b. Bagi Mahasiswa Mahasiswa dapat memahami tentang konsep penyakit Kejang Demam dan dapat mengaplikasikan asuhan keperawatan anak pada bayi HY dengan BBLSR di RSUD H. Hanafie Bungo tahun 2019 c. Bagi RSUD H.Hanafie Sebagai salah satu tambahan informasi dan pedoman dalam melakukan asuhan anak khususnya pada kasus BBLSR.

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi baru lahir dengan berat badan dibawah kurang dari 1500 gram (Indrasanto, 2008). Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLSR dapat terjadi pada bayi kurang bulan

(<37

minggu)

atau

pada

bayi

cukup

bulan

(intrauterine

growth

restriction/IUGR) (IDAI, 2010). Bayi berat lahir sangat rendah adalah bayi (neonatus) yang lahir dengan memiliki berat badan antara 1000 gram sampai 1500 gram (Alimul, 2005). Dari ketiga definisi diatas maka dapat disimpulkan bahwa bayi berat lahir sangat rendah (BBSLR) adalah bayi baru lahir yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir memiliki berat badan antara 1000 gram sampai 1500 gram tanpa memandang usia gestasi.

B. ETIOLOGI Pada umumnya BBLSR disebabkan persalinan kurang bulan (umur kehamilan antara 28-36 minggu) atau bayi lahir kecil masa kehamilan (KMK) karena adanya hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat/intra uterine growth retardation) atau kombinasi keduanya. Kematangan fungsi organ tergantung pada usia kehamilan walaupun berat lahirnya kecil. Semakin muda umur kehamilan, fungsi organ tubuh semakin kurang sempurna dan prognosisnya semakin kurang baik (Gomella TL, 2009). Penyebab lahirnya bayi kurang bulan antara lain berat ibu yang rendah, usia ibu remaja, kehamilan ganda, riwayat kelahiran prematur, perdarahan antepartum, penyakit sistemik akut. Penyebab kelahiran bayi kecil masa kehamilan antara lain ibu kurang gizi, hipertensi, toksemia, anemia, kehamilan ganda, penyakit kronik, dan merokok. Retardasi pertumbuhan intrauterin dan efek mereka terhadap janin bervariasi tergantung dari cara dan lama terpapar serta tahap pertumbuhan janin saat gangguan tersebut terjadi (Kiess N, 2009).

5

C. MANIFESTASI KLINIS 1. Sebelum bayi baru lahir a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati. b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan c. Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat dan tidak sesuia menurut yang seharusnya. d. Sering dijumpai kehamilan dengan olgradramnion gravidarum atau pendarahan anterpartum. 2. Setelah bayi lahir a. Bayi dengan retardasi pertumbuhan intra uterin b. Bayi prematur yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu c. Bayi small for date sama dengan bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterine d. Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya (Nanda, 2013) D. PATOFISIOLOGI Terjadinya BBLR/ BBLSR dapat di pengaruhi faktor ibu, faktor janin, faktor plasenta, dan faktor lingkungan. Sehingga dapat menyebabkan sindrom aspirasi mekonium yaitu bayi bisa mengalami asfiksi intra uterin, janin gasping dalam uterus, cairan amnion bercampur dengan mekonium masuk dan lengket di paru janin. Maka janin dapat beresiko gangguan pertukaran gas dan resiko tidak efektifnya jalan nafas. Dapat terjadi juga imaturitas hepar gangguan transportasi albumin dan defesiensi albumin gangguan pengambilan bilirubin. Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi “Primary gasping” yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan. Bila terdapat gangguan pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi ini dapat reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia. Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode apnu (Primary apnea) disertai dengan penurunan frekuensi jantung selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping) yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur. Pada 6

penderita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnu kedua (Secondary apnea). Pada tingkat ini ditemukan bradikardi dan penurunan tekanan darah. Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula gangguan metabolisme dan pemeriksaan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama dan pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidosis respiratorik, bila gangguan berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkurang.asam organik terjadi akibat metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya asidosis metabolik. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot jantung sehinga menimbulkan kelemahan jantung dan pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan menyebabkan akan tingginya resistensinya pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan kesistem tubuh lain akan mengalami gangguan. Asidosis dan gangguan kardiovaskuler yang terjadi dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel otak. Kerusakan sel otak yang terjadi menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya (Medicine and linux.com).

7

E. PATHWAY

Sumber: Nanda NIC NOC, 2015

8

F. KLASIFIKASI a.

Menurut masa gestasinya: 1. Prematuritas Murni Prematuritas Murni adalah bayi yang lahir dengan kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan masa kehamilan atau biasa disebut Neonatus Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilannya (NKB-SMK) dengan gambaran klinis (karakteristik) yang dijumpai : a) Berat lahir ≤ 2.500 gram, panjang badan ≤ 45cm, lingkaran dada < 30 cm, lingkaran kepala < 33 cm b) Kepala relatif besar dari badannya c) Kulit tipis, transparan, tampak mengkilat dan licin d) Lanugonya banyak terutama pada dahi, pelipis telinga dan lengan e) Lemak subkutan kurang sehingga suhu tubuh mudah menjadi hipotermi f) Ubun-ubun dan sutura lebar g) Genitalia belum sempurna, labio mayora belum menutupi labio minora (pada perempuan), dan pada laki-laki testis belum turun h) Pembuluh darah kulit banyak terlihat sehingga peristaltic usus dapat terlihat i) Rambut tipis, halus dan teranyam j) Tulang rawan dan daun telinga immature (elastisitas daun telinga masih kurang sempurna) k) Puting susu belum terbentuk dengan baik l) Pergerakan kurang dan lemah m) Banyak tidur, tangis lemah dan jarang, pernapasan tidak teratur dan sering timbul apneu n) Otot-otot masih hipotonik, sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua paha abduksi, sendi lutut dan pergelangan kaki dalam keadaan fleksi atau lurus dan kepala mengarah ke satu sisi o) Refleks tonick neck lemah p) Refleks menghisap dan menelan serta refleks batuk belum sempurna b. Dismaturitas Dismaturitas adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan. Hal ini karena mengalami gangguan pertumbuhan dalam kandungan dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya (KMK). Dismaturitas dapat terjadi dalam preterm, aterm, dan posterm dengan gambaran klinik/ karakteristik yang dijumpai : 9

a)

Pre-aterm sama dengan bayi prematuritas murni

b)

Aterm dan Post aterm

c)

Kulit berselubung verniks caeseosa tipis/tidak ada

d)

Kulit pucat/bernodamekonium, kering, keriput, tipis

e)

Jaringan lemak di bawah kulit tipis

f)

Bayi tampak gesit, aktif dan kuat

g)

Tali pusat berwarna kuning kehijauan

b. Menurut penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah dibedakan dalam: 1. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), beratlahir 1500-2499 gram. 2. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gram. 3. Bayi Berat Lahir Ekstrim Rendah (BBLER), berat lahir < 1000 gram. c. Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat digolongkan: 1. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah persentil ke-10 kurva pertumbuhan janin. 2. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara persentil ke-10 dan ke-90 kurva pertumbuhan janin. 3. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas persentil ke-90 pada kurvapertumbuhan janin. (Varney Hellen, 2002) G. KOMPLIKASI 1. Hipotermi Tanda terjadinya hipotermi pada BBLSR adalah : a. Suhu tubuh bayi kurang dari 36,50C b. Kurang aktif dan tangis lemah c. Malas minum d. Bayi teraba dingin e. Frekuensi jantung < 100 x/menit f.

Nafas pelan dan dalam

2. Hipoglikemia Hipoglikemia ditandai dengan : a. Kadar glukosa darah < 45 mg/dl b. Kejang, tremor, letargi/kurang aktif c. Timbul saat lahir sampai dengan hari ke 3 d. Riwayat ibu dengan diabetes 10

e. Keringat dingin f.

Hipotermia, sianosis, apneu intermitten

3. Ikterus/hiperbilirubin Hiperbilirubin pada BBLSR terjadi karena belum maturnya fungsi hepar pada bayi prematur, bila tidak segera diatasi dapat menyebabkan kern ikterus yang akan menimbulkan gejala sisa yang permanen. Hiperbilirubin di tandai dengan : a. Sclera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut dan ekstermitas berwama kuning b. Konjungtiva berwama kuning pucat c. Kejang d. Kemampuan menghisap menurun e. Letargi f.

Kadar bilirubin pada bayi premature lebih dari l0 mg/dl

4. Masalah pemberian minum. Hal ini ditandai dengan : a. Kenaikan berat badan bayi < 20 g/hr selama 3 hari b. Ibu tidak dapat/tidak berhasil menyusui 5. Infeksi/sepsis Infeksi pada BBLSR dapat terjadi bila ada riwayat ibu demam sebelum dan selama persalinan, ketuban pecah dini, persalinan dengan tindakan, terjadinya asfiksia saat lahir, dll. Tanda terjadinya infeksi pada BBSLR antara lain : a. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat lekositosis atau lekositopenia dan trombositopenia b. Bayi malas minum c. Suhu tubuh bayi hipertermi ataupun hipotermi d. Terdapat gangguan nafas e. Letargi f.

Kulit ikterus, sklerema

g. Kejang 6. Gangguan permafasan : a. Deflsiensi surfaktan paru yang mengarah ke sindrom gawat nafas/RDS b. Resiko aspirasi akibat belum terkoordiansinya reflek batuk,reflek menghisap dan reflek menelan c. Thoraks yang lunak dan otot respirasi yang lemah d. Pemafasan tidak teratur

11

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis 2. Urinalisis 3. Ultrasonografi untuk melihat taksiran berat janin dan letak plasenta 4. Amniosentesis untuk melihat kematangan beberapa organ janin, seperti rasio lesitin sfingomielin, surfaktan I.

PENATALAKSANAAN Dengan memperhatikan gambaran klinik dan berbagai kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi prematuritas, maka perawatan dan pengawasan bayi prematuritas ditujukan pada pengaturan panas badan, pemberian makanan bayi, dan menghindari infeksi. 1. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/BBLSR Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah, dan permukaan badan relatif luas. Oleh karena itu, bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. Bila belum memiliki inkubator, bayi prematuritas dapat dilakukan Kangaroo Mother Care (KMC) dengan ibunya. 2. Makanan bayi prematur/BBLSR Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna, lambung kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein 3 sampai 5gr/kgBB dan kalori 110 kal/kgBB badan, sehingga pertumbuhannya dapat meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan mengisap cairan lambung. Reflek mengisap masih lemah, sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI-lah yang paling dahulu diberikan. Bila faktor mengisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan yang diberikan sekitar 50 sampai 60 cc/kgBB/hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kgBB/hari. 3. Menghindari infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibodi belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas (BBLSR).

12

Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik. 4. Penimbangan ketat Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi/nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus dilakukan dengan ketat. J. FOKUS PENGKAJIAN 1. Keadaan umum Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik. 2. Tanda-tanda Vital Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh > 37 C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5C – 37,5C, nadi normal antara 120140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87). 3. Kulit Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks. 4. Kepala Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial. 5. Mata Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleks terhadap cahaya. 6. Hidung Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir. 7. Mulut Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.

13

8. Telinga Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan 9. Leher Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek 10. Thorax Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit. 11. Abdomen Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus costaae

pada

garis papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna. 12. Umbilikus Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda – tanda infeksi pada tali pusat. 13. Genitalia Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan. 14. Anus Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses. 15. Ekstremitas Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya. 16. Refleks Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A, 1996 : 109-356). 17. Tanda Fisiologis a.

Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun lapar bayi tidak menangis bayi lebih banyak tidur dan lebih malas.

b.

Suhu tubuh mudah untuk menjadi hipotermi penyebabnya adalah: pusat pengatur panas belum berfungsi dengan sempurna, kurangnya lemak pada

14

jaringan subcutan akibatnya mempercepat terjadinya perubahan suhu dan kurangnya mobilisasi sehingga produksi panas berkurang. K. DIAGNOSA KEPERAWATAN Adapun diagnosa menurut NANDA 2013 adalah : 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tidak adekuatnya ekspansi paru 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap defisiensi surfaktan 3. Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuat 5. Hipotermi berhubungan dengan imaturitas control dan pengatur suhu tubuh dan berkurangnya lemak sub cutan di dalam tubuh 6. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh

15

L. INTERVENSI NO

1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI KEPERAWATAN

(NANDA)

(NOC)

(NIC)

Ketidakefektifan Pola nafas Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : • Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi. • Penurunan pertukaran udara per menit • Menggunakan otot pernafasan tambahan • Nasal flaring • Dyspnea • Orthopnea • Perubahan penyimpangan dada • Nafas pendek • Pernafasan pursed-lip • Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama • Peningkatan diameter anteriorposterior • Pernapasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24

NOC : 1. Respiratory status : Ventilation 2. Respiratory status : Airway patency. 3. Vital sign Status Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips). Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal). Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan).

NIC : Airway Management 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan bronkodilator bila perlu 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy 13. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 14. Pertahankan jalan nafas yang paten 15. Atur peralatan oksigenasi 16. Monitor aliran oksigen 17. Pertahankan posisi pasien

16

•

• Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya

18. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi 19. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

500 ml saat istirahat • Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg • Timing rasio • Penurunan kapasitas vital

Vital sign Monitoring 20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 21. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 22. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 23. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 25. Monitor kualitas dari nadi 26. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 27. Monitor suara paru 28. Monitor pola pernapasan abnormal 29. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 30. Monitor sianosis perifer 31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 32. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

Faktor yang berhubungan : • Hiperventilasi • Deformitas tulang • Kelainan bentuk dinding dada • Penurunan energi/kelelahan • Perusakan/pelemahan muskuloskeletal • Obesitas • Posisi tubuh • Kelelahan otot pernafasan • Hipoventilasi sindrom • Nyeri • Kecemasan • Disfungsi Neuromuskuler • Kerusakan persepsi/kognitif • Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang • Imaturitas Neurologis 2.

Ketidakefektifan jalan nafas.

Bersihan

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

NOC : 1. Respiratory status : Ventilation 2. Respiratory status : Airway patency 3. Aspiration Control Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu 17

NIC : Airway Suction 1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctionin g. 2. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

Batasan Karakteristik : - Dispneu, Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Mata melebar - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Faktor-faktor yang berhubungan: • Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi • Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. • Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

18

3. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. 4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal 5. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan 6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 7. Monitor status oksigen pasien 8. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 9. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management 10. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 11. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 12. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 13. Pasang mayo bila perlu 14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 16. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 17. Lakukan suction pada mayo 18. Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu 19. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl Lembab

3.

Risiko ketidak seimbangan temperatur tubuh Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Faktor factor resiko:

4.

• Perubahan metabolisme dasar • Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu • Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi • Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan • Ketidakaktifan atau aktivitas berat • Dehi drasi • Pemberian obat penenang • Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

NOC : 1. Hydration 2. Adherence Behavior 3. Immune Status 4. Infection status 5. Risk control 6. Risk detection

NOC : 1. Nutritional Status

20. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 21. Monitor respirasi dan status oksigen. NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu) 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 12. Berikan anti piretik jika perlu.

NIC : Nutrition Management 19

kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

2. Nutritional Status : food and Fluid Intake 3. Nutritional Status : nutrient Intake 4. Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

20

1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring 12. BB pasien dalam batas normal 13. Monitor adanya penurunan berat badan 14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 15. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 16. Monitor lingkungan selama makan 17. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 18. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 19. Monitor turgor kulit 20. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 21. Monitor mual dan muntah

- Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi

5.

Faktor-faktor yang berhubungan : • Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zatzat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. Ketidakefektifan pola minum bayi

22. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 23. Monitor makanan kesukaan 24. Monitor pertumbuhan dan perkembangan 25. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 26. Monitor kalori dan intake nuntrisi 27. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NOC : 1. Breastfeeding Estabilshment : infant 2. Knowledge : breastfeeding 3. Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil : Klien dapat menyusui dengan efektif Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan menyusu Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui

21

NIC : Breastfeeding assistance 1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir ) 2. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap 3. Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari 4. Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui 5. Monitor kemampuan bayi untuk menggapai putting 6. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu 7. Monitor integritas kulit sekitar putting

8.

6.

Hipotermi Definisi : temperatur suhu dibawah rentang normal. Batasan karateristik : - Penurunan suhu tubuh dibawah rentang normal. - Pucat - Kulit dingin - Kuku sianosis

NOC : 1. Thermoregulation 2. Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal

22

Instruksikan perawatan putting untuk mencegah lecet. 9. Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu 10. Monitor peningkatan pengisian ASI 11. Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan 12. Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui 13. Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus 14. Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui 15. Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara 16. Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah NIC : Temperature Regulation 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 10. Beritahukan tentang indikasi

7.

Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Invasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

NOC : 1. Immune Status 2. Knowledge : Infection control 3. Risk control Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 23

terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 12. Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring 13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 15. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 16. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 17. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 18. Monitor kualitas dari nadi 19. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 20. Monitor suara paru 21. Monitor pola pernapasan abnormal 22. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 23. Monitor sianosis perifer 24. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 25. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2. Pertahankan teknik isolasi 3. Batasi pengunjung bila perlu 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah

-

-

-

-

Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik). Penyakit kronik

Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

24

berkunjung meninggalkan pasien 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 11. Tingktkan intake nutrisi 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) 13. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 14. Monitor hitung granulosit, WBC 15. Monitor kerentanan terhadap infeksi 16. Batasi pengunjung 17. Saring pengunjung terhadap penyakit menular 18. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko 19. Pertahankan teknik isolasi k/p 20. Berikan perawatan kuliat pada area epidema 21. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 22. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah 23. Dorong masukkan nutrisi yang cukup 24. Dorong masukan cairan 25. Dorong istirahat

26. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep 27. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 28. Ajarkan cara menghindari infeksi 29. Laporkan kecurigaan infeksi 30. Laporkan kultur positif

25

26