Batuk Adalah Alasan Tunggal Yang Paling Umum Untuk Kunjungan Dokter Perawatan Primer Dan Merupakan Sumber Umum Rujukan Ke Pulmonologists.docx

Batuk adalah alasan tunggal yang paling umum untuk kunjungan dokter perawatan primer dan merupakan sumber umum rujukan ke pulmonologists. 1 Pada orang sehat, batuk terbatas dapat terjadi sebagai bagian dari iritasi lokal karena rhinitis virus atau infeksi saluran pernapasan. Batuk kronis atau persisten, yang didefinisikan bertahan lebih dari 8 minggu, biasanya tidak disebabkan oleh gangguan yang mengancam jiwa. Namun, frekuensi keluhan ini, pengaruhnya terhadap kualitas hidup, dan kekhawatiran akan penyebab mendasar yang serius membuat batuk kronis merupakan masalah penting. Karena batuk merupakan gejala yang merupakan jalur umum untuk berbagai kondisi yang beragam dan tidak memiliki alat pemantauan objektif yang andal, manajemen batuk dokter sebenarnya cukup bervariasi. Jelas, segudang penyakit parenkim paru dan saluran nafas (misalnya penyakit paru interstisial dan bronkiektasis) yang hadir dengan gambaran dada yang abnormal juga memiliki batuk sebagai salah satu gejala yang muncul. Situasi umum yang dihadapi klinisi adalah adanya batuk penyebab yang tidak jelas dalam setting rontgen dada normal dan spirometri normal, yang merupakan fokus bagian ini. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa selain riwayat dan fisik, pendekatan diagnostik sistematis termasuk rontgen dada, spirometri, studi bronkoprovokasi, pencitraan sinus, dan pemantauan pH esofagus menghasilkan diagnosis spesifik pada sebagian besar pasien (> 95 %) dengan batuk kronis. 2 Namun, secara rutin mendapatkan semua tes ini tidak praktis dan mahal dalam praktik klinis, dan beberapa mungkin tidak tersedia. Dengan demikian, masih belum jelas apakah kebanyakan pasien harus menjalani uji coba terapi empiris (berurutan atau bersamaan) atau evaluasi diagnostik yang agresif dan terarah. Dalam praktik klinis, kemungkinan pendekatan ini digunakan bersamaan. Untuk gejala seperti batuk, cukup mengecualikan penyebab serius tertentu bisa pergi jauh untuk meyakinkan pasien dan juga klinisi dan membiarkan periode pengamatan. Pendekatan optimal dan hemat biaya untuk penanganan batuk kronis tetap kontroversial.Karena batuk kronis biasanya disebabkan oleh penyebab jinak, kami merekomendasikan pendekatan bertahap menggunakan terapi empiris ditargetkan pada diagnosis yang paling umum, tanpa ekstensif tes diagnostik awal ( Gambar 1 ). Dalam beberapa kasus, pendekatan yang lebih agresif mungkin diperlukan. Misalnya, pada pasien dengan rontgen dada normal yang memiliki batuk dan hemoptisis terus-menerus setelah perawatan antibiotik, pemeriksaan bronkoskopik fiberoptik dapat ditunjukkan untuk menyingkirkan keganasan endobronkial. Demikian pula, batuk baru atau perubahan karakter batuk yang terus-menerus pada pasien dengan riwayat merokok berat mungkin memerlukan pemeriksaan jalan napas.

Definisi dan Patofisiologi Batuk adalah refleks fisiologis pelindung yang meningkatkan pembersihan sekresi saluran udara mucociliary. Refleks batuk ditandai oleh adanya tekanan intrathoracic yang tinggi terhadap glotis tertutup, diikuti dengan pengusiran udara dan sekresi kuat pada pembukaan glotis. Tekanan intrathoracic hingga 300 mmHg dan kecepatan ekspirasi mendekati 500 mil per jam dapat dicapai. 2 Kecepatan tinggi ini berfungsi untuk merobek lendir dari dinding saluran napas sehingga batuk dapat secara efektif mengeluarkan tetesan ke udara. 3 Meski

sering berperan protektif, batuk bisa menjadi berbahaya bila berlebihan dan tidak produktif. Tekanan dan kecepatan intrathoracic tinggi yang dihasilkan selama batuk kuat menghasilkan perubahan hemodinamik yang analog dengan penekanan dada. 4 Meskipun batuk fisiologis memiliki profil akustik yang khas dan dikenali secara universal, tidak ada uji klinis yang dapat mendokumentasikan dan mengkonfirmasi adanya batuk. Hal ini telah menghambat kemajuan dalam penelitian batuk, dan sebagian besar pemahaman kita tentang regulasi neuron batuk berasal dari penelitian hewan. Peran nervus aferen vagal dalam memulai refleks batuk tak terbantahkan; Namun, fungsi dari berbagai subtipe neuronal aferen dalam regulasi batuk tidak dipahami dengan baik.Gejala batuk melibatkan busur refleks yang berasal dari reseptor batuk perifer. Saraf aferen paling terkonsentrasi di epitel saluran pernafasan bagian atas dan bawah, tetapi juga terletak pada meatus auditorius eksternal, membran timpani, kerongkongan, perut, perikardium, dan diafragma. Sebagai contoh, dalam persentase kecil pasien, stimulasi mekanis telinga dapat membangkitkan batuk dengan merangsang saraf aferen yang dibawa oleh cabang aurikular nervus vagus. 5 Reseptor yang cepat beradaptasi dan serat C adalah dua subtipe saraf aferen yang telah dipelajari secara ekstensif dan berteori untuk memainkan peran penting dalam pengaturan batuk. Reseptor yang beradaptasi dengan cepat diaktifkan oleh kekuatan mekanis seperti inflasi dan deflasi paru-paru, sedangkan serat C jauh lebih sensitif terhadap rangsangan kimia, terutama bradikinin. Sinyal dari reseptor dibawa oleh vagal afferen ke pusat batuk medula, yang kemudian memicu aktivasi batuk melalui eferen yang dimediasi oleh saraf motorik, frenik, dan saraf tulang belakang. Iritasi di sepanjang jalur refleks oleh proses penyakit bisa menyebabkan batuk. Peran yang tepat dari masing-masing subtipe dalam mediasi batuk tetap harus dipahami sepenuhnya. 5 Prevalensi Batuk adalah satu gejala paling umum yang mendorong kunjungan medis rawat jalan di Amerika Serikat. 6 Batuk terus-menerus adalah alasan umum untuk rujukan ke ahli paru atau alergi. Prevalensi populasi batuk kronis tergantung pada status merokok, berkisar antara 5% sampai 40%. Meskipun batuk dapat menyebabkan berbagai komplikasi anatomis dan fisiologis, 98% pasien dalam satu seri mencurigai adanya penyakit yang mendasari menjadi faktor utama yang mendorong mereka untuk mencari bantuan medis. Biaya keseluruhan pengobatan untuk batuk melebihi beberapa miliar dolar di Amerika Serikat saja. Perkiraan ini tidak mencakup sumber daya yang dikeluarkan untuk studi diagnostik berulang. Tanda dan gejala Sebagian besar pasien mencari pertolongan medis karena komplikasi batuk, baik psikologis maupun fisik. Komplikasi yang paling umum termasuk perasaan bahwa ada yang salah (98%), kelelahan (57%), merasa tidak sadar diri sendiri (55%), insomnia (45%), perubahan gaya hidup (45%), nyeri muskuloskeletal (45%), suara serak (43%), keringat berlebih (42%), dan inkontinensia urin (39%). 2 Sejumlah gejala fisiologis lainnya kadang-kadang terjadi karena tekanan intrathoracic dan intra-abdomen yang tinggi tercapai. Gejala yang paling umum termasuk sinkop batuk, disritmia jantung, sakit kepala, perdarahan subconjuctival, herniasi inguinalis, dan refluks gastroesofagus. Penting untuk mendapatkan gejala yang berhubungan

dengan batuk spesifik yang mengganggu bagi pasien sebagai panduan untuk kecepatan dan cakupan pengujian diagnostik.

Batuk Akut dan Subakut Penyebab batuk akut yang paling umum, seperti yang didefinisikan oleh waktu kurang dari 3 minggu, dianggap sebagai flu biasa. Meskipun tidak ada rangkaian kasus yang menangani frekuensi flu biasa sebagai penyebab batuk akut, data epidemiologi mendukung hubungan tersebut. Batuk akut dan subakut, menurut definisi, terbatas pada diri sendiri. Batuk yang berlangsung lebih lama dari 3 minggu tapi tidak menjadi kronis jatuh ke dalam kategori subakut. Postinfectious batuk akibat iritasi reseptor batuk menyumbang sebagian besar kasus ini. Peradangan bronkial atau sinonasal yang paling sering terjadi, yang disebabkan oleh infeksi saluran pernapasan atas di atas adalah pelakunya. Bronkitis akut, seperti istilahnya, adalah sindrom saluran pernapasan bagian bawah dan sumber batuk akut lainnya. Ini bermanifestasi sebagai batuk terus-menerus, dengan atau tanpa produksi sputum, pada pasien dengan radiograf dada normal. Meskipun jauh lebih jarang terjadi daripada flu biasa, bronkitis akut adalah diagnosis yang paling umum diberikan kepada pasien yang datang ke dokter dengan batuk akut. Hal ini disebabkan oleh virus pernafasan lebih dari 90% dari waktu. Kultur virus dan tes serologis tidak dipesan secara rutin; Oleh karena itu, organisme yang bertanggung jawab jarang diidentifikasi. Perbedaan antara common cold dan bronchitis akut seringkali tidak mungkin dilakukan dan biasanya secara klinis tidak relevan pada orang sehat. Infeksi bakteri berimplikasi pada kurang dari 10% kasus bronkitis akut. Meskipun demikian, laporan menunjukkan bahwa lebih dari dua pertiga pasien menerima terapi antibiotik untuk bronkitis akut. Pasien lansia lebih mungkin untuk menerima antibiotik spektrum luas, dan sembilan dari sepuluh perokok menerima antibiotik meskipun tidak ada bukti bahwa merokok itu sendiri merupakan faktor risiko infeksi bakteri. Pengobatan bronkitis mandiri dengan antibiotik sering didorong oleh harapan masyarakat. Dalam keadaan ini, deskriptor yang digunakan dokter dapat membuat perbedaan. Pasien cenderung tidak merasa bahwa antibiotik diperlukan saat istilah "dada dingin" digunakan sebagai lawan dari "bronkitis." 7 Tantangan diagnostik yang umum dihadapi dalam pengaturan rawat jalan adalah menentukan kebutuhan akan radiograf dada. Pneumonia juga bisa bermanifestasi dengan batuk akut, dan manifestasinya bisa lebih halus pada lansia. Penelitian prospektif telah menunjukkan bahwa riwayat dan pemeriksaan fisik saja dapat memprediksi kemungkinan pneumonia dan oleh karena itu diperlukan adanya radiografi dada. Diagnosis pneumonia tidak mungkin terjadi karena tidak adanya takikardia, takipnea, demam, dan bukti konsolidasi fokus pada pemeriksaan dada. Adanya dahak purulen tidak membedakan antara bronkitis akut dan pneumonia. 7 Penyebab batuk akut yang paling umum tercantum di Tabel 1 . Dengan adanya riwayat dan pemeriksaan yang kompatibel, pengujian diagnostik lebih lanjut biasanya tidak diperlukan. Penyebab batuk akut atau subakut yang tidak diketahui termasuk pertusis dan

infeksi mikoplasma. Jarang, penyakit yang mengancam jiwa terutama terjadi dengan batuk akut. Contohnya termasuk emboli pulmonal, edema paru kardiogenik, dan pneumonia. Pengobatan utama termasuk terapi antitusif nonspesifik. Antihistamin antagonis generasi baru tidak efektif dalam mengurangi batuk dibandingkan dengan preparat antihistamin-plus-dekongestan generasi pertama. Bronkodilator tidak direkomendasikan sebagai pengobatan tambahan kecuali jika terjadi penyempitan aliran udara pada awal.Ekspektoran dan mucolytics, meski biasa digunakan, belum terbukti bermanfaat Menentukan penyebab batuk kronis seringkali sangat menantang. Sebagai prinsip umum, nilai prediksi positif dan negatif dari tes untuk penyebab batuk kronis itu buruk, menyiratkan bahwa atribusi penyebabnya bergantung pada respons terhadap terapi spesifik. Selain itu, pada 18% sampai 62% pasien, ada dua penyebab yang signifikan, dan sampai 42% ada tiga penyebab yang signifikan. 9-11 Dalam studi dari klinik batuk, data menunjukkan bahwa hanya ada sedikit atau tidak ada nilai diagnostik pada fitur deskriptif seperti frekuensi batuk, karakter, atau produksi sputum. Selain itu, penyebab batuk kronis yang paling umum bisa terwujud dengan batuk sebagai satu-satunya gejala penyajian. Beberapa penelitian prospektif telah mencoba untuk menggambarkan penyebab batuk kronis yang terus-menerus dan telah mencapai kesimpulan yang sama. Dengan tidak adanya penghambat enzim penghambat merokok dan angiotensin-converting (ACE), sindrom batuk jalan nafas atas (UACS), asma, dan penyakit refluks gastroesophageal (GERD) adalah penyebab paling umum batuk kronis pada pasien dengan radiografi dada normal. 12 Tiga serangkai yang sama berlaku pada anak-anak dan orang tua. 2 , 13 Di luar Amerika Serikat, bronchitis eosinofilik nonastolik (NAEB) adalah penyebab batuk kronis yang diketahui, terhitung sampai sepertiga dari kasus dalam beberapa seri. Bahkan di host yang immunocompromised dan daerah di mana tuberkulosis endemik, UACS, asma, GERD, dan NAEB adalah penyebab paling umum dilaporkan. Bronkitis kronis, biasanya akibat merokok, diyakini merupakan penyebab batuk kronis yang paling umum, namun kebanyakan perokok dengan batuk biasanya tidak mencari perawatan medis. Semua data ini berasal dari penelitian pasien yang merujuk pada pulmonologists atau klinik batuk; Namun, kemungkinan spektrum penyebab yang sama menyebabkan kebanyakan pasien terlihat oleh penyedia perawatan primer. Upper Airway Cough Syndrome Pada bulan Januari 2006, American College of Chest Physicians menerbitkan sebuah panduan tentang diagnosis dan penanganan batuk. Kajian tentang postnasal drip (PND) membahas hubungan PND yang tidak jelas dengan batuk. Mengingat kurangnya pemahaman tentang apakah PND adalah penyebab batuk atau akibat radang saluran napas yang memproduksi batuk, istilahnya sindrom batuk nafas atas Diadopsi sebagai deskriptor yang lebih akurat. UACS adalah penyebab paling umum dari batuk kronis, terhitung 8% sampai 87% kasus, baik secara eksklusif atau kombinasi dengan faktor lainnya. 2 , 13 Jenis batuk yang diinduksi UACS termasuk rinitis alergi (musiman atau abadi), rhinitis nonalergi perennial (rhinitis non-alergi atau rheitis nonalergi dengan eosinofilia), UHB postinfektan, sinusitis bakteri, rhinitis jamur alergi, rhinitis pekerjaan, rhinitis medicamentosa, dan rhinitis terkait kehamilan. Semua pasien

harus menjalani evaluasi untuk paparan terhadap alergen umum atau iritasi kimia. Rinitis episodik mungkin menunjukkan bahwa faktor pekerjaan dilibatkan. 14 Patogenesis batuk di UACS melibatkan stimulasi reseptor aferen di jalan napas bagian atas, dan bukan pelepasan sekresi ke saluran napas bagian bawah. Gejala yang terkait termasuk rhinorrhea, hidung tersumbat, sensasi drainase atau gelitik pada oropharynx, dan pembersihan tenggorokan. Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan hidung tersumbat atau keluarnya cairan, kelumpuhan mukosa hidung, lendir di orofaring, atau munculnya batu masif dari mukosa orofaringeal. Temuan pemeriksaan nonspesifik, bagaimanapun, dan mungkin ada pada penyebab utama batuk kronis lainnya. Meskipun kebanyakan pasien memiliki setidaknya satu gejala atau tanda, UACS dapat bermanifestasi sebagai batuk saja sampai 20% dari waktu. 12 Karena sangat lazim dan mungkin secara klinis tidak biasa, masuk akal untuk menggunakan percobaan singkat perawatan empiris dalam pendekatan diagnosis. Pada akhirnya, UACS adalah sindrom tanpa definisi yang jelas, dan perannya dalam batuk kronis paling baik dibuktikan dengan respons terhadap terapi. Karena terapi yang dianjurkan (antihistamin generasi yang lebih tua) dapat menekan refleks batuk secara terpusat dan perifer, respons terhadap terapi mungkin belum tentu memastikan bahwa diagnosisnya akurat. Adanya dahak berlebihan dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan sinusitis kronis, namun baik pemeriksaan klinis maupun fitur historis dapat dengan andal membedakannya dari penyebab UAC lain. 11,13 Produksi sputum yang berlebihan, yang didefinisikan lebih dari 30 mL per hari, bisa menjadi manifestasi asma, GERD, dan bronkiektasis. Penderita sinusitis kronis dapat hadir dengan batuk tidak produktif sebagai satu-satunya gejala. Di antara pasien dengan batuk kronis, hingga 38% memiliki beberapa kelainan sinus radiologis. 15 Dengan demikian, temuan penebalan mukosa sinus pada radiograf hanya memiliki 29% sampai 81% nilai prediksi positif (PPV) untuk sinusitis kronis yang bertanggung jawab untuk batuk. 2 , 15 Selain itu, penebalan mukosa terlihat pada infeksi bakteri dan virus dan tidak dapat digunakan untuk membedakan keduanya. Adanya kadar cairan udara pada sinar-x sinus empat-pandangan lebih spesifik untuk mendiagnosis sinusitis, dan satu laporan mendokumentasikan PPV 100%. 15 Karena PPV miskin, CT scan sinus tidak dianjurkan secara rutin untuk diagnosis UACS 1 . Asma Pada kebanyakan serial, asma adalah penyebab paling umum kedua dari batuk kronis pada orang dewasa bukan perokok, hadir pada 14% sampai 55% kasus. 16,17 Gambaran historis mengi, sesak dada, atau dispnea eksertional sebagai respons terhadap pemicu seperti bau atau parfum yang kuat, udara dingin, atau alergen harus menyarankan diagnosisnya. Namun, PPV dari sejarah sugestif hanya 56%. 18 Batuk merupakan ciri di hampir semua kasus asma. Pada subset pasien asma, batuk adalah gejala utama atau satu-satunya, suatu kondisi yang disebut batuk-varian asma (CVA). CVA menyumbang 6,5% sampai 57% dari semua pasien asma. 2 Banyak dari pasien tersebut kemudian mengembangkan gejala asma klasik. 18

Pemeriksaan fisik dan spirometri bisa sepenuhnya normal pada penderita batuk kronis akibat asma. Tes yang paling berguna untuk mendukung diagnosis adalah tes bronchoprovocation dengan methacholine inhalasi. Tes tantangan methacholine (MCT) sangat sensitif, dan tes negatif hampir tidak mencakup diagnosis asma. Sebuah penurunan 20% dalam volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) setelah methacholine inhalasi, meskipun menunjukkan hyperresponsiveness bronkial, dapat memiliki PPV serendah 74% untuk mendiagnosis penyebab batuk.19 Baru-baru ini, pengukuran oksida nitrat yang dihembuskan telah terbukti bermanfaat dalam evaluasi batuk kronis, mungkin dengan mengidentifikasi kasus akibat CVA. Bila 30 ppb diambil sebagai ambang diagnostik, pengujian oksida nitrat yang dihembuskan memiliki sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 75% dan 87%. 20 Seringkali, bagaimanapun, bukti bahwa asma adalah faktor menghasut batuk kronis memerlukan demonstrasi respons terhadap terapi terarah, yaitu kortikosteroid inhalasi.Kegunaan menggunakan bronkodilator short-acting sebagai terapi empiris untuk CVA tidak diketahui. Penyakit Gastroesophageal Reflux GERD, sendiri atau dalam kombinasi dengan kondisi lain, menyumbang hingga 40% kasus batuk kronis di seluruh dunia. 16 Telah diakui sebagai kontributor batuk dengan frekuensi yang meningkat dalam penelitian observasional; Dalam beberapa seri telah melampaui etiologi lain sebagai penyebab batuk kronis. 2 , 16 Pengakuan, diagnosis, dan pengobatan GERD termasuk yang paling menantang dari semua etiologi batuk, dengan sejumlah masalah yang tidak jelas. Pasien dengan GERD umumnya asimtomatik, dan dapat diasumsikan bahwa kondisinya kurang dikenali. Dalam beberapa kasus, iritasi yang dimediasi oleh refluks reseptor laringeal atau mikroaspirasi episodik mendasari batuk yang diinduksi oleh GERD. Kondisi ini telah disebut refluks laryngopharyngeal. Meskipun demikian, batuk akibat GERD sering disebabkan oleh loop refleks yang melibatkan vagal afferents di esofagus distal, dan refluks proksimal tidak diperlukan dalam patogenesis. 21 Refluks ke kerongkongan distal saja bisa merangsang refluks batuk esofagus-bronkial. Penting untuk diketahui bahwa refluks nonakid dapat menyebabkan batuk kronis, dan pasien ini tidak merespons terapi penekan asam. Batuk sendiri dapat menyebabkan refluks oleh mekanisme yang tidak diketahui yang berpotensi menciptakan siklus perwujudan diri yang jahat. 22 Mulas gejala terjadi hanya pada sebagian kecil (25% -50%) pasien. 2 Fitur sejarah lainnya seperti eksaserbasi pada malam hari, pada posisi telentang, atau setelah makan tidak dapat membedakan batuk yang disebabkan GERD dengan baik dari penyebab lainnya. 16 GERD juga sering menyertai penyebab batuk lainnya; hingga 80% dari pasien asma memiliki normal 24 jam temuan pemeriksaan pH. 2 Peningkatan tekanan abdomen berulang dapat berkontribusi pada fenomena ini. Ambulatory Monitoring pH esofagus 24 jam adalah tes GERD yang paling andal. Penting untuk memasukkan log gejala temporal saat melakukan pemantauan pH sehingga mendokumentasikan kausalitas kejadian refluks vis-à-vis batuk. Seringkali, pemeriksaan ketat menunjukkan bahwa batuk mendahului acara refluks. Log gejala temporal juga dapat

memperkuat GERD sebagai penyebab batuk bahkan ketika nilai probe pH berada dalam kisaran normal. Pada pasien yang tidak diobati, probe pH membawa sensitivitas 90% sampai 100%, namun PPV mungkin serendah 35% saat menggunakan respons terapeutik sebagai standar emas. 2 , 23 Studi pemantauan pH esofagus akan negatif pada pasien dengan refluks nonakid, dan jika kondisi ini dicurigai, esophagografi barium dapat membantu. Plethysmography impedansi intraluminal esofagus juga dapat mengidentifikasi pasien dengan refluks nonakid. Namun, tidak ada data yang dipublikasikan yang menunjukkan bahwa hasil ditingkatkan dengan perangkat ini. Sebagian besar pasien dengan GERD tidak memiliki temuan endoskopi yang menyarankan refluks asam, seperti esophagitis atau epitel Barrett, dan endoskopi normal tidak menyingkirkan GERD sebagai sumber batuk. Masuk akal untuk secara empiris merawat pasien yang sesuai dengan profil klinis sebelum melakukan tes. Namun, data terbaru menunjukkan bahwa pengobatan empiris pasien batuk kronis yang jarang atau tidak sakit maag mungkin tidak memperbaiki kualitas hidup atau gejala batuk. 24 Mirip dengan penyebab batuk kronis lainnya, diagnosis hanya disarankan bila batuk sembuh dengan pengobatan. Bronchitis Eosinofilik Nonastolik Sebuah subset dari pasien telah dikenali dengan peningkatan eosinofil sputum tanpa adanya respon hiperresponsif bronkial. Pasien-pasien ini biasanya bukan perokok dan memiliki batuk kronis yang merespons kortikosteroid inhalasi. Frekuensi sindrom ini telah dilaporkan setinggi 10% sampai 30% pada pasien batuk kronis yang dirujuk ke spesialis. 25 Diagnosis biasanya dilakukan dengan demonstrasi sputum induksi eosinofilia (> 3%). Jika dahak yang diinduksi tidak dapat diperoleh atau bersifat nondiagnostik, bronkoskopi dengan mencuci bronkial dapat memberikan informasi yang berguna. Patogenesis NAEB tidak dipahami dengan baik, walaupun, serupa dengan asma, alergen inhalasi atau agen lingkungan berteori untuk berperan. Peradangan saluran napas eosinofilik yang persisten dapat menyebabkan penyumbatan aliran udara progresif, dan NAEB dapat dikaitkan sebagai faktor penyebab penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). 26 Frekuensi dan signifikansi NAEB tetap tidak dipahami sepenuhnya. Bronkitis kronis Bronkitis kronis ditandai dengan batuk produktif pada kebanyakan hari selama 3 bulan dalam 2 tahun berturut-turut. Ini mungkin disebabkan oleh peradangan yang disebabkan iritan atau oleh kebutuhan untuk memobilisasi sekresi yang berlebihan. Meskipun bronkitis kronis adalah penyebab batuk umum pada populasi, hanya terdapat 5% dari mereka yang mencari bantuan medis untuk batuk. 9,10 Asap rokok adalah iritasi paling umum yang terkait dengan bronkitis kronis. Ada hubungan langsung antara kejadian bronkitis kronis dan jumlah rokok yang diisap. Karena penyumbatan aliran udara menjadi lebih parah, timbulnya batuk meningkat. Dokter juga harus menanyakan tentang paparan asap pasif karena hal ini terkait dengan batuk produktif kronis. Paparan kerja atau penyakit usus inflamasi juga bisa memicu sindrom ini. 27

Penyebab batuk pada bronkitis kronis bersifat multifaktorial, dengan sekresi bronkus dan radang saluran napas memainkan peran utama. Pasien dengan obstruksi aliran udara tidak bisa menghasilkan batuk efektif untuk membersihkan sekresi. Sekresi yang ditahan dapat memperburuk batuk dan memicu siklus yang mengabadikan diri. Infeksi saluran pernapasan akut, apakah virus atau bakteri, merupakan penyebab umum eksaserbasi pada bronkitis kronis. Pasien biasanya hadir dengan bertambahnya batuk, produksi sputum, dan memburuknya dispnea. 27 Pengobatan utama adalah menghindari agen yang menyinggung. Batuk benar-benar sembuh atau menurun secara signifikan pada 90% pasien setelah berhenti merokok. Berbeda dengan bronkitis akut, eksaserbasi bronkitis kronis harus diobati dengan antibiotik.Perhatian khusus diperlukan bila ada perubahan karakter batuk atau dahak, karena ini mungkin merupakan manifestasi dari karsinoma bronkogenik yang dilapiskan. Batuk postinfectious Peradangan jalan nafas bisa mengikuti infeksi saluran pernafasan; Sampai seperempat dari infeksi tersebut mungkin dipersulit oleh batuk terus-menerus. 2 Peningkatan sensitivitas reseptor batuk atau hiperresponsif bronkial sementara, mungkin terkait dengan kerusakan epitel, kemungkinan terjadi pada fenomena ini. Batuk postinfectious adalah diagnosis eksklusi, dan menurut definisinya akhirnya sembuh, namun durasinya bisa berlangsung lama. Untuk alasan ini, 8 minggu adalah definisi batuk kronis yang lebih bermanfaat secara klinis daripada 3 minggu. Batuk postinfectious biasanya disebabkan oleh virus pernafasan, Mycoplasma spp, Chlamydia pneumoniae (strain TWAR), atau Bordatella pertusis. Batuk yang kuat dapat merangsang refluks kerongkongan, yang telah dianggap sebagai penyebab batuk postinfectious. 82 Pertusis, atau batuk rejan, adalah penyakit batuk parah dan melemahkan yang bisa berlangsung selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan. Kesalahpahaman yang umum terjadi adalah pertusis adalah penyakit pada bayi dan anak-anak. Infeksi pertusis aktif pada remaja dan orang dewasa adalah penyebab batuk kronis yang kurang dikenal. Satu penyelidikan menemukan 21% kejadian pertusis pada sekelompok pasien dengan durasi batuk 2 minggu sampai 3 bulan. 29 Dalam beberapa tahun terakhir, kejadian pertusis telah meningkat, kemungkinan besar karena kombinasi imunitas yang berkurang dan peningkatan deteksi penyakit. Pasien mengalami episode periodik batuk keras, dan emesis pasca melahirkan sering terjadi. Suara rejan inspiratif khas pada anak umumnya tidak terdengar pada orang dewasa. 28 , 30 Diagnosis batuk akibat pertusis dapat dibantu dengan demonstrasi reaksi berantai polimerase positif pada sekresi nasofaring dalam setting akut dan analisis imunoglobulin G serum di kemudian hari. 31 Enzim Inhibitor Pengubah Angiotensin ACE biasanya menurunkan mediator proinflamasi, seperti bradikin dan zat P. Penghambatan tindakan ini menurunkan ambang batas untuk sensitivitas batuk. Batuk akibat ACE inhibitor adalah efek kelas dan telah didokumentasikan dengan semua inhibitor ACE. Beralih ke agen lain tidak akan memperbaiki gejala. Biasanya, batuk dimulai dalam waktu 1 minggu setelah memulai pengobatan, tapi bisa dimulai sampai 1 tahun kemudian. Sekitar 10% sampai 20%

pasien mengalami batuk, namun pada banyak hal itu tidak menyusahkan. Pasien asma tidak berisiko tinggi. Resolusi batuk mungkin tertunda hingga 1 bulan setelah penghentian obat. Penghambat reseptor angiotensin II tidak menyebabkan batuk dan oleh karena itu merupakan alternatif terapeutik yang berguna. Sindrom Hipersensitivitas Batuk Batuk kronis mungkin tidak dapat dijelaskan meskipun dilakukan uji menyeluruh dan uji coba empiris pada sejumlah besar pasien. Di pusat rujukan, prevalensi telah dilaporkan setinggi 42% kasus. 32 Sensitivitas yang meningkat terhadap tantangan batuk dengan capsaicin telah ditunjukkan pada pasien ini. Ada riwayat penyakit virus yang sering terjadi sebelum terjadinya batuk kronis. Sindrom ini tampaknya memiliki predileksi bagi wanita yang memiliki batuk di sekitar menopause. Menariknya, prevalensi disfungsi pita suara yang tinggi telah dilaporkan terkait dengan sindrom hipersensitivitas batuk. 33 Ini juga telah menyarankan bahwa gangguan otolaringologis seperti neuropati sensori laringeal tumpang tindih dengan sindrom hipersensitivitas batuk. 34 Pengobatannya menantang tapi terapi wicara mungkin menjanjikan. 35 Anestesi lokal nebulasi, gabapentin, dan amitriptyline juga telah digunakan dengan hasil yang bervariasi. Batuk Psikosomatik Batuk psikosomatik jarang terjadi, terutama pada orang dewasa. Ini adalah diagnosis pengecualian dan tidak boleh dihibur sampai semua penyebab potensial lainnya telah diselidiki, dengan percobaan terapeutik dengan intensitas dan durasi yang cukup. Tidak ada ciri sejarah yang membedakan yang dapat dipercaya membedakannya dari etiologi lainnya. 16 Kebiasaan batuk adalah sindrom pembekuan tenggorokan yang gigih dan kebiasaan yang bisa merespons biofeedback. Dalam perbedaan, batuk psikogenik biasanya menyiratkan gangguan kejiwaan yang mendasarinya. Sebagian besar pasien dengan batuk psikogenik memiliki ketakutan yang tak terkendali dari penyakit medis yang serius. Penyebab lain Batuk Kronis Gangguan pada salah satu lokasi reseptor batuk (saluran pendengaran eksternal, pohon trakeobronkial, pleura, perikardium, diafragma, kerongkongan, perut) dapat menyebabkan batuk kronis. Baru-baru ini, apnea tidur obstruktif dan hipertrofi tonsillar kronis telah dikenal sebagai hubungan dengan batuk kronis. Selain penghambat ACE, obat-obatan seperti sitagliptin, kortikosteroid inhalasi, topiramate, eritromisin, ribavirin dan metotreksat telah dikaitkan dengan batuk kronis. Beta blocker bisa memperparah CVA.Vitamin B 12 Kekurangan telah dikaitkan dengan batuk kronis melalui induksi hipersensitivitas refleks batuk. Diagnosa Penatalaksanaan batuk kronis biasanya melibatkan beberapa kombinasi studi skrining sederhana (x-ray dan spirometri dada), studi diagnostik spesifik tambahan (provokasi methacholine, pencitraan sinus, atau probe pH), dan terapi empiris untuk tiga entitas yang paling umum (rinitis , asma, GERD) (lihat Gambar 1 ). Pasien yang kekurangan petunjuk spesifik berdasarkan riwayat dan pemeriksaan dan yang memiliki rontgen dada normal dan

spirogram merupakan dilema manajemen yang paling umum untuk klinisi.Keputusan utama melibatkan tingkat pengujian diagnostik spesifik yang bertentangan dengan uji coba terapi empiris. Percobaan klinis acak tidak memberikan panduan yang memadai untuk membantu dokter memilih antara kedua strategi ini. Pendekatan ini biasanya dinegosiasikan dengan pasien, sebagian didasarkan pada tingkat tekanan subjektif dan pada tingkat kesal oleh pasien dan klinisi. Menunjukkan penyebab batuk kronis seringkali sulit. Batuk mungkin satu-satunya manifestasi kelainan seperti asma, GERD, atau UACS, dengan kekurangan fitur sejarah lainnya untuk menyarankan diagnosis yang benar. Fitur batuk, seperti waktu, produksi sputum terkait, dan sifat batuk (misalnya brassy), tidak membantu dalam membedakan penyebabnya. 16 Persentase tinggi pasien memiliki dua atau lebih penyebab yang bertanggung jawab. Akhirnya, tidak ada tes diagnostik dengan PPV yang cukup tinggi untuk secara andal melibatkan penyebab batuk tertentu. Dengan demikian, diagnosis bergantung pada demonstrasi respons terhadap terapi spesifik. Evaluasi dan perawatan menggunakan algoritma kami (lihat Gambar 1 ) menganggap bahwa kegagalan untuk memperbaiki batuk dengan menggunakan uji terapi empiris akan mengendap tes diagnostik yang tepat. Fraksi nonpenulis yang signifikan gagal dalam pengobatan karena intensitas atau durasi pengobatan yang tidak memadai. Satu studi menemukan bahwa diagnosis itu benar di 14% dari pasien yang dirujuk, tetapi rejimen pengobatan tidak mencukupi. 10 Dalam kasus ini, tes diagnostik memfasilitasi penyempitan dan intensifikasi pengobatan yang tepat. Karena mayoritas pasien memiliki UACS, asma, atau GERD, sangat penting untuk tekun menyelidiki peran masing-masing sebelum penyelidikan lebih lanjut. Penyebab umum untuk frustrasi diagnostik meliputi diagnosis yang tidak memadai dan pengobatan yang tidak memadai. Semua tes yang digunakan untuk mengevaluasi batuk kronis memiliki PPV miskin. Ketergantungan yang berlebihan pada sejarah fitur atau karakteristik batuk dapat menggagalkan diagnosis yang akurat karena ini sering menyesatkan. Penyebab batuk mungkin sebaliknya diam klinis, dan 18% untuk 62% dari batuk kronis karena dua atau lebih penyebab. tes diagnostik yang menunjukkan penyebab yang mendasari tidak menjamin batuk yang disebabkan oleh etiologi itu. rejimen pengobatan yang tidak memadai adalah alasan umum untuk kegagalan untuk meringankan gejala, dan pemberantasan gejala terkait (sakit maag, hidung tersumbat) tidak menjamin bahwa penyebab yang mendasari cukup diobati. Perawatan sendiri dapat menggagalkan pencarian. penekan batuk Tengah, seperti dekstrometorfan dan kodein,umumnya harus dihindari; mereka bisa berfungsi sebagai ukuran raguan tetapi dapat mengalihkan perhatian dari pencarian penyebab tertentu. Bertekanan inhaler dosis terukur (MDI) dapat memperburuk CVA. American College of Chest Physicians dan saran British Thoracic Society memperoleh dada xray sebelum memulai terapi empiris. 36 Meskipun sebagian besar peneliti merekomendasikan dada x-ray di awal evaluasi batuk kronis, hanya 4% sampai 11% dari perokok memiliki kelainan bersalah. 9,10 Hasil dari bronkoskopi fiberoptik adalah sama rendah, dan hanya 4% dari pasien dengan rontgen dada yang normal memiliki kelainan endobronkial. Bahkan dengan temuan patologi endobronkial, PPV hanya 50% menjadi 89%. 2 Dalam menilai kehadiran

penyebab jarang batuk kronis, CT dada scanning memiliki hasil yang relatif lebih tinggi diagnostik (abnormal pada sampai dengan 42% dari pasien dengan rontgen dada normal) dan harus dilakukan sebelum tes jantung tanpa adanya gejala jantung. 36 Beberapa situasi pantas pertimbangan khusus. Pertimbangkan inhalasi benda asing pada pasien yang hadir dengan batuk onset mendadak. Pertimbangkan pencitraan sinus jika pasien yang diduga menderita rhinitis atau UACS tidak menanggapi terapi empiris; sinusitis kronis dapat dinyatakan diam klinis. 14 Pada pasien yang tidak menanggapi pengobatan empiris untuk UACS dan GERD dan yang memiliki dada yang normal x-ray, spirometri normal, dan MCT negatif, adalah wajar untuk mengobati secara empiris dengan kursus singkat kortikosteroid inhalasi. Resolusi batuk akan mendukung diagnosis NAEB. Kerja dan paparan lingkungan harus dianggap sebagai memperburuk faktor dalam semua pasien yang datang dengan batuk. Alergen dalam ruangan, seperti hewan peliharaan dan tungau debu, dan paparan bekas asap rokok adalah penyebab lingkungan umum yang mudah dimodifikasi.

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/pulmonary/cough/