Bagian 1.docx

BAGIAN 1 GANGGUAN TULANG DAN GABUNGAN Diedit oleh Terry L. Schwinghammer 1 Gout dan Hiperurisemia DEFINISI • Istilah gout menggambarkan spektrum penyakit termasuk hiperurisemia, serangan berulang artritis akut yang terkait dengan kristal monosodium urat di leukosit ditemukan dalam cairan sinovial, endapan kristal monosodium urat jaringan (tophi), penyakit ginjal interstitial, dan nefrolitiasis asam urat. • Hiperurisemia dapat berupa kondisi tanpa gejala, dengan peningkatan konsentrasi asam urat serum sebagai satu-satunya kelainan yang tampak. Sebuah urat konsentrasi lebih besar dari 7,0 mg / dL tidak normal dan berhubungan dengan peningkatan risiko untuk gout. PATOFISIOLOGI • Pada manusia, asam urat adalah produk akhir dari degradasi purin. Saya t tidak memiliki tujuan fisiologis yang diketahui dan dianggap sebagai produk limbah. Ukuran kumpulan urat meningkat beberapa kali lipat pada individu dengan gout. Akumulasi kelebihan ini dapat disebabkan oleh kelebihan produksi atau underexcretion. • Purin yang menghasilkan asam urat berasal dari tiga sumber: purin diet, konversi asam nukleat jaringan menjadi nukleon purin, dan sintesis de novo dari basis purin.

• Kelainan pada sistem enzim yang mengatur metabolisme purin mungkin mengakibatkan kelebihan asam urat. Peningkatan aktivitas phosphoribosyl pyrophosphate (PRPP) synthetase menyebabkan peningkatan konsentrasi PRPP, penentu utama sintesis purin dan karenanya produksi asam urat. Kekurangan transferase hipoksantin-guanin fosforibo ??? syl (HGPRT) juga dapat menyebabkan produksi asam urat berlebih. HGPRT bertanggung jawab atas konversi guanin menjadi asam guanylic dan hipoksantin menjadi asam inosinat. Kedua konversi ini memerlukan PRPP sebagai cosubstrate dan merupakan reaksi reutilisasi penting yang terlibat dalam nukleat sintesis asam. Kekurangan enzim HGPRT menyebabkan peningkatan metabolisme guanin dan hipoksantin menjadi asam urat dan lebih banyak PRPP berinteraksi dengan glutamin pada langkah pertama dari jalur purin. Lengkap tidak adanya hasil HGPRT pada sindrom Lesch-Nyhan masa kanak-kanak, ditandai dengan koreoatetosis, kelenturan, keterbelakangan mental, dan produksi asam urat yang berlebihan. • Asam urat juga dapat diproduksi berlebih sebagai konsekuensi dari peningkatan pemecahan asam nukleat jaringan, seperti dengan gangguan proliferatif mieloproliferatif dan limfa. Obat sitotoksik yang digunakan untuk mengobati gangguan ini bisajuga menghasilkan kelebihan asam urat karena lisis dan kerusakan masalah seluler. • Purin diet memainkan peran yang tidak penting dalam pembentukan hiperurisia tanpa adanya gangguan metabolisme purin atau eliminasi.

• Sekitar dua pertiga dari asam urat yang diproduksi setiap hari diekskresikan dalam air seni. Sisanya dihilangkan melalui saluran GI setelah enzimatik degradasi oleh bakteri kolon. Penurunan ekskresi urin urin asam ke tingkat di bawah tingkat produksi menyebabkan hiperurisemia dan peningkatan kumpulan natrium urat yang larut. • Obat-obatan yang mengurangi pembersihan asam urat ginjal melalui modifikasi beban yang disaring atau salah satu proses transportasi tubular termasuk diuretik, asam nikotinat, salisilat (kurang dari 2 g / hari), etanol, pirazinamid, levodopa, etambutol, siklosporin, dan obat sitotoksik. • Rata-rata manusia menghasilkan 600 hingga 800 mg asam urat setiap hari dan mengeluarkannya kurang dari 600 mg dalam urin. Individu yang mengeluarkan lebih dari 600 mg setelahnya menjalani diet bebas purin selama 3 hingga 5 hari dianggap sebagai overproduser. Individu hiperurisemia yang mengeluarkan kurang dari 600 mg asam urat per 24 jam pada diet bebas purin didefinisikan sebagai asam urat yang kurang baik. Pada diet teratur, ekskresi lebih dari 1.000 mg per 24 jam mencerminkan overproduksi; kurang dari ini mungkin normal. • Deposisi kristal urat dalam cairan sinovial menyebabkan inflamasi proses yang melibatkan mediator kimia yang menyebabkan vasodilatasi, meningkat permeabilitas pembuluh darah, aktivasi komplemen, dan aktivitas kemotaksis untuk leukosit polimorfonuklear. Fagositosis kristal urat oleh leuko ??? cytes menghasilkan lisis sel yang cepat dan keluarnya enzim proteolitik

ke dalam sitoplasma. Reaksi inflamasi yang terjadi kemudian dikaitkan dengan nyeri sendi yang hebat, eritema, kehangatan, dan pembengkakan. • Nefrolitiasis asam urat terjadi pada 10% hingga 25% pasien dengan gout. Faktor predisposisi termasuk ekskresi asam urat yang berlebihan, asam urin, dan urin yang sangat pekat. • Pada nefropati asam urat akut, terjadi gagal ginjal akut tersumbatnya aliran urin sekunder akibat pengendapan masif asam urat kristal di saluran pengumpul dan ureter. Sindrom ini merupakan komplikasi yang dikenali pada pasien dengan gangguan liferatif myeloproliferative atau lymphopro dan hasil dari pergantian sel ganas masif, terutama setelah memulai kemoterapi. Nefropati urat kronis disebabkan oleh pengendapan jangka panjang kristal urat di parenkim ginjal. • Tophi (deposit urat) jarang ditemukan pada subjek yang gout dan terlambat komplikasi hiperurisemia. Situs-situs yang paling umum dari tophaceous deposito pada pasien dengan artritis gout akut berulang adalah dasar dari ibu jari, heliks telinga, bursa olecranon, tendon Achilles, lutut, pergelangan tangan, dan tangan. PRESENTASI KLINIS • Serangan akut artritis gout ditandai dengan timbulnya rasa sakit yang cepat, pembengkakan, dan peradangan. Serangan biasanya monoarticularpada awalnya, paling sering mempengaruhi sendi metatarsophalangeal pertama (podagra), dan kemudian, dalam urutan frekuensi, punggung kaki, pergelangan kaki, tumit, lutut, pergelangan tangan, jari, dan siku. Serangan biasanya dimulai pada malam hari, dengan pasien

bangun dari tidur dengan rasa sakit yang luar biasa. Sendi yang terkena erythe ??? matous, hangat, dan bengkak. Demam dan leukositosis sering terjadi. Tidak diobati serangan dapat berlangsung dari 3 hingga 14 hari sebelum pemulihan spontan. • Meskipun serangan akut artritis gout dapat terjadi tanpa terlihat provokasi, serangan dapat dipicu oleh stres, trauma, konsumsi alkohol, infeksi, pembedahan, penurunan cepat asam urat serum dengan menelan agen penurun asam urat, dan konsumsi obat-obatan tertentu yang diketahui meningkat konsentrasi asam urat serum. DIAGNOSA • Diagnosis definitif dilakukan dengan aspirasi cairan sinovial dari sendi yang terkena dan identifikasi kristal intraseluler monosodium urate monohydrate dalam leukosit cairan sinovial. • Ketika aspirasi sendi bukan pilihan yang layak, diagnosis dugaan arthritis gout akut dapat dibuat atas dasar kehadiran tanda dan gejala yang khas, serta respons terhadap pengobatan. HASIL YANG DIINGINKAN • Tujuan dalam pengobatan asam urat adalah untuk menghentikan serangan akut, mencegah serangan berulang artritis gout, dan mencegah komplikasi terkait dengan deposisi kronis kristal urat dalam jaringan. PENGOBATAN ARTHRITIS GOUTY GOUTY (Gbr. 1-1)

Terapi Nonfarmakologis • Pasien mungkin disarankan untuk mengurangi asupan makanan tinggi purin mereka (mis., organ daging), hindari alkohol, menambah asupan cairan, dan menurunkan berat badan jika mengalami obesitas. • Istirahat bersama selama 1 hingga 2 hari harus didorong, dan aplikasi es lokal semoga bermanfaat. Obat Antiinflamasi Nonsteroid • Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) adalah obat andalan karena kemanjurannya yang sangat baik dan toksisitas minimal dengan penggunaan jangka pendek. Ada sedikit bukti untuk mendukung satu NSAID sebagai lebih manjur dari yang lain, dan tiga obat (indometasin, naproksen, dan sulindac) memiliki persetujuan FDA untuk indikasi ini (Tabel 1-1). • Terapi harus dimulai dengan dosis rekomendasi maksimum untuk gout pada awal gejala dan berlanjut selama 24 jam setelah selesai resolusi serangan akut, kemudian meruncing cepat selama 2 hingga 3 hari. Akut serangan umumnya sembuh dalam 5 hingga 8 hari setelah memulai terapi Regimen Dosis Antiinflamasi Nonsteroid Obat untuk Pengobatan Artritis Gout Akut Dosis dan Frekuensi Nama Umum Etodolac 300 mg dua kali sehari Fenoprofen 300-600 mg tiga hingga empat kali sehari Ibuprofen 800 mg empat kali sehari

Indometasin 25-50 mg empat kali sehari selama 3 hari, kemudian dikurangi menjadi dua kali sehari selama 4-7 hari Ketoprofen 75 mg empat kali sehari Naproxen 500 mg dua kali sehari selama 3 hari, kemudian 250-500 mg setiap hari selama 4-7 hari Piroxicam 20 mg sekali sehari atau 10 mg dua kali sehari Sulindac 200 mg dua kali sehari selama 7-10 hari Efek samping yang paling umum melibatkan sistem GI (gastritis, perdarahan, dan perforasi), ginjal (nekrosis papiler ginjal, berkurangnya kreatinin clearance [CLcr]), sistem kardiovaskular (retensi natrium dan cairan, peningkatan tekanan darah), dan SSP (gangguan fungsi kognitif, sakit kepala, pusing). • Meskipun risiko komplikasi GI relatif kecil dengan jangka pendek terapi, pemberian bersama dengan inhibitor pompa proton harus dipertimbangkan pada pasien usia lanjut dan orang lain dengan risiko GI yang meningkat. Seharusnya NSAID digunakan dengan hati-hati pada individu dengan riwayat penyakit tukak lambung, jantung gagal, hipertensi yang tidak terkontrol, insufisiensi ginjal, arteri koroner penyakit, atau jika mereka menerima antikoagulan secara bersamaan. • Kemanjuran dan keamanan inhibitor selektif siklooksigenase-2 (COX-2) (mis., celecoxib) belum sepenuhnya dinilai pada artritis gout, tetapi sebenarnya lebih mahal daripada NSAID konvensional dan tidak mungkin menghasilkan lebih sedikit Komplikasi GI karena durasi terapi yang singkat Colchicine

adalah obat antimitotik yang sangat efektif meredakan akut serangan gout tetapi memiliki rasio manfaat-toksisitas yang rendah. Ketika colchicine dimulai dalam 24 jam pertama serangan akut, sekitar dua pertiga pasien merespons dalam beberapa jam. Kemungkinan keberhasilan berkurang secara substansial jika pengobatan ditunda lebih lama dari 48 jam setelah timbulnya gejala. • Kolkisin oral menyebabkan efek samping GI yang tergantung dosis (mual, muntah, dan diare) pada 50% hingga 80% pasien sebelum sembuh dari serangan. Efek samping non-GI termasuk neutropenia dan neuromiopati aksonal, yang dapat diperburuk pada pasien yang menggunakan obat miopati lainnya (mis., statin) atau pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Colchicine tidak boleh digunakan bersamaan dengan antibiotik makrolida (terutama klaritromisin) karena mengurangi ekskresi empedu dapat menyebabkan peningkatan kadar colchicine plasma dan agranulositosis. • Kolkisin harus dicadangkan untuk pasien dengan bantuan yang tidak mencukupi, intoleransi, atau kontraindikasi terhadap NSAID. • Dosis colchicine oral yang biasa adalah 1 mg pada awalnya, diikuti oleh 0,5 mg setiap 1 jam sampai gejala persendian mereda, pasien mengalami abdominal ketidaknyamanan atau diare, atau total dosis 8 mg telah diberikan. Kolkisin IV harus dihindari karena berhubungan dengan serius efek samping (mis., penekanan sumsum tulang, nekrosis jaringan dari lokal) ekstravasasi, koagulasi intravaskular diseminata, toksisitas hepatoselular, dan gagal ginjal). Jika dianggap perlu, direkomendasikan awal

Dosis IV adalah 2 mg (jika fungsi ginjal normal) diencerkan dalam 10 hingga 20 mL saline normal diberikan secara perlahan selama 10 hingga 20 menit dalam saluran IV yang aman dan mengalir bebas untuk menghindari ekstravasasi. Ini mungkin diikuti oleh dua dosis tambahan 1 mg masing-masing pada interval 6 jam, dengan dosis total tidak melebihi 4 mg. Setelah kursus IV penuh, pasien tidak boleh menerima colchicine dengan rute apa pun selama setidaknya 7 hari. Kortikosteroid • Kortikosteroid dapat digunakan untuk mengobati serangan akut artritis gout, mereka dicadangkan terutama untuk pasien dengan kontraindikasi atau yang tidak responsif terhadap NSAID atau terapi colchicine. Pasien dengan multiple-joint Keterlibatan juga dapat bermanfaat. • Dosis yang dianjurkan adalah prednison 30 hingga 60 mg (atau dosis yang setara dari kortikosteroid lain) secara oral sekali sehari selama 3 sampai 5 hari. Karena serangan rebound dapat terjadi pada penarikan steroid, dosisnya harus secara bertahap meruncing dalam peningkatan 5 mg selama 10 hingga 14 hari dan dihentikan. • Suntikan intramuskular tunggal kortikosteroid kerja lama (mis., methylprednisolone acetate) dapat digunakan sebagai alternatif oral rute jika pasien tidak dapat mengambil terapi oral. Jika tidak dikontraindikasikan, colchicine dosis rendah dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk disuntikkan kortikosteroid untuk mencegah rebound flare-up. • Pemberian triamcinolone hexacetonide 20 hingga 40 mg intraarticular mungkin bermanfaat untuk gout akut terbatas pada satu atau dua sendi.

• Gel hormon Adrenocorticotropic (ACTH), 40 hingga 80 unit USP, mungkin diberikan secara intramuskuler setiap 6 hingga 8 jam selama 2 hingga 3 hari kemudian dihentikan. Studi dengan ACTH terbatas, dan harus disediakan untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap terapi lini pertama (mis., gagal jantung, gagal ginjal kronis, riwayat perdarahan GI). mereka dicadangkan terutama untuk pasien dengan kontraindikasi atau yang tidak responsif terhadap NSAID atau terapi colchicine. Pasien dengan multiple-joint Keterlibatan juga dapat bermanfaat. • Dosis yang dianjurkan adalah prednison 30 hingga 60 mg (atau dosis yang setara dari kortikosteroid lain) secara oral sekali sehari selama 3 sampai 5 hari. Karena serangan rebound dapat terjadi pada penarikan steroid, dosisnya harus secara bertahap meruncing dalam peningkatan 5 mg selama 10 hingga 14 hari dan dihentikan. • Suntikan intramuskular tunggal kortikosteroid kerja lama (mis., methylprednisolone acetate) dapat digunakan sebagai alternatif oral rute jika pasien tidak dapat mengambil terapi oral. Jika tidak dikontraindikasikan, colchicine dosis rendah dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk disuntikkan kortikosteroid untuk mencegah rebound flare-up. • Pemberian triamcinolone hexacetonide 20 hingga 40 mg intraarticular mungkin bermanfaat untuk gout akut terbatas pada satu atau dua sendi. • Gel hormon Adrenocorticotropic (ACTH), 40 hingga 80 unit USP, mungkin diberikan secara intramuskuler setiap 6 hingga 8 jam selama 2 hingga 3 hari kemudian

dihentikan. Studi dengan ACTH terbatas, dan harus disediakan untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap terapi lini pertama (mis., gagal jantung, gagal ginjal kronis, riwayat perdarahan GI). TERAPI PROPHYLACTIC OF GOCR INTERKRITIS Pendekatan umum • Terapi profilaksis dapat ditahan jika episode pertama gout akut radang sendi ringan dan segera menanggapi pengobatan, pasien konsentrasi serum urat hanya sedikit meningkat, dan 24 jam ekskresi asam urat urin tidak berlebihan (kurang dari 1.000 mg / 24 jam pada diet biasa). • Jika pasien mengalami serangan artritis gout yang parah, tindakan yang rumit lithiasis asam urat, asam urat serum yang meningkat secara substansial (lebih dari 10 mg / dL), atau ekskresi asam urat 24 jam lebih dari 1.000 mg, kemudian pengobatan profilaksis harus dilembagakan segera setelah resolusi episode akut. • Terapi profilaksis berbiaya efektif untuk pasien dengan serangan yang sering Artritis gout (mis., dua atau lebih serangan per tahun) bahkan jika urat serumkonsentrasi asam normal atau hanya sedikit meningkat. Kolkisin • Kolkisin yang diberikan dalam dosis oral rendah (0,5 hingga 0,6 mg dua kali sehari) mungkin efektif dalam mencegah radang sendi berulang pada pasien tanpa bukti tophi terlihat dan konsentrasi urat serum normal atau sedikit meningkat.

Dosis oral harus dikurangi menjadi tidak lebih dari 0,6 mg setiap hari atau setiap hari lain pada pasien dengan disfungsi ginjal atau hati. Pasien yang dirawat yang merasakan timbulnya serangan akut harus meningkatkan dosis menjadi 1 mg setiap 2 jam; dalam kebanyakan kasus, serangan itu dibatalkan setelah 1 atau 2 mg. Penghentian profilaksis dapat dilakukan jika serum urat Konsentrasi tetap normal dan pasien bebas gejala selama 1 tahun. Terapi Penurun Asam Urat • Pasien dengan riwayat artritis gout akut rekuren dan signifikan peningkatan konsentrasi asam urat serum mungkin paling baik dikelola dengan terapi penurun asam urat. • Kolkisin, 0,5 mg dua kali sehari, kadang-kadang diberikan selama 6 sampai 12 pertama bulan terapi antihyperuricemic untuk meminimalkan risiko serangan akut yang mungkin terjadi selama memulai terapi penurun asam urat. • Tujuan terapeutik dari terapi antihyperuricemic adalah untuk mencapai dan mempertahankan konsentrasi asam urat serum kurang dari 6 mg / dL, dan lebih disukai di bawah 5 mg / dL. Inhibitor Xanthine Oxidase • Allopurinol dan metabolit utamanya, oksipurinol, adalah xanthine oksidase inhibitor dan merusak konversi hipoksantin menjadi xantin dan xanthine menjadi asam urat. Allopurinol juga menurunkan konsentrasi intraseluler dari PRPP. Karena waktu paruh metabolitnya yang panjang, allopurinol bisa jadi

diberikan sekali sehari secara oral. Ini biasanya dimulai dengan dosis 100 mg / hari dan meningkat 100 mg / hari pada interval 1 minggu untuk mencapai asam urat serum tingkat 6 mg / dL atau kurang. Level serum dapat diperiksa sekitar 1 minggu setelahnya memulai terapi atau memodifikasi dosis. Meskipun dosis tipikal adalah 100 hingga 300 mg setiap hari, kadang-kadang dibutuhkan dosis 600 hingga 800 mg / hari. Dosisnya harus dikurangi pada pasien dengan insufisiensi ginjal (200 mg / hari untuk CLcr 60 mL / menit atau kurang, dan 100 mg / hari untuk CLcr 30 mL / menit atau kurang). • Allopurinol adalah obat antihyperuricemic pilihan pada pasien dengan a riwayat batu kemih atau gangguan fungsi ginjal, pada pasien yang memiliki gangguan limfoproliferatif atau mieloproliferatif dan perlu pretreatment dengan inhibitor xanthine oksidase sebelum memulai sitotoksik terapi untuk melindungi terhadap nefropati asam urat akut, dan pada pasien dengan asam urat yang merupakan overproduser asam urat. • Efek samping utama allopurinol adalah ruam kulit, urtikaria, leukopenia, GI masalah, sakit kepala, dan peningkatan frekuensi serangan gout akut dengan inisiasi terapi. Sindrom hipersensitivitas alopurinol ditandai oleh demam, eosinofilia, dermatitis, vaskulitis, dan ginjal dan hati disfungsi jarang terjadi tetapi dikaitkan dengan angka kematian 20%. Obat Uricosuric • Probenecid dan sulfinpyrazone meningkatkan pembersihan asam urat ginjal oleh menghambat reabsorpsi asam urat tubulus ginjal. Seharusnya begitudigunakan pada pasien dengan asam urat yang tidak terdokumentasi. Terapi

dengan obat urikosurikus harus dimulai dengan dosis rendah untuk menghindari tanda uricosuria dan kemungkinan pembentukan batu. Pemeliharaan urin yang memadai aliran dan alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat atau Shohl solusi selama beberapa hari pertama terapi uricosuric semakin berkurang kemungkinan pembentukan batu asam urat. • Probenecid awalnya diberikan dengan dosis 250 mg dua kali sehari selama 1 hingga 2 minggu, lalu 500 mg dua kali sehari selama 2 minggu. Setelah itu, dosis harian ditingkatkan dengan peningkatan 500 mg setiap 1 hingga 2 minggu sampai kontrol yang memuaskan tercapai atau dosis maksimum 2 g / hari tercapai. • Dosis awal sulfinpyrazone adalah 50 mg dua kali sehari selama 3 hingga 4 hari, lalu 100 mg dua kali sehari, meningkatkan dosis harian dengan peningkatan 100 mg masing-masing minggu hingga 800 mg / hari. • Efek samping utama yang terkait dengan terapi urikosurik adalah iritasi GI, ruam dan hipersensitivitas, pengendapan artritis gout akut, dan batu pembentukan. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien yang alergi mereka dan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (CLcr <50 mL / menit) atau a riwayat batu ginjal, dan pada pasien yang kelebihan asam urat. EVALUASI HASIL TERAPEUTIK • Kadar asam urat serum harus diperiksa pada pasien yang diduga menderita serangan gout akut, terutama jika itu bukan serangan pertama dan keputusan untuk dibuat tentang memulai terapi profilaksis. Namun, gout akut dapat terjadi

di hadapan konsentrasi asam urat serum normal. Ulangi serum urat pengukuran asam umumnya tidak diperlukan kecuali selama titrasi fase allopurinol untuk mencapai tujuan serum urat kurang dari 6 mg / dL. • Pasien dengan gout akut harus dipantau untuk menghilangkan gejala sendi rasa sakit serta potensi efek samping dan interaksi obat yang terkait dengan obat terapi. Nyeri akut akibat serangan awal artritis gout harus dimulai Kemudahan dalam waktu sekitar 8 jam dari inisiasi pengobatan. Resolusi lengkap rasa sakit, eritema, dan peradangan biasanya terjadi dalam waktu 48 hingga 72 jam. • Pasien yang menerima obat hipourikemik harus memiliki penilaian awal fungsi ginjal, enzim hati, jumlah darah lengkap, dan elektrolit. Tes harus diperiksa ulang setiap 6 hingga 12 bulan pada pasien menerima profilaksis jangka panjang. • Karena komorbiditas dengan diabetes, dislipidemia, hipertensi, dan stroke, adanya peningkatan kadar asam urat serum atau asam urat evaluasi yang cepat untuk penyakit kardiovaskular dan kebutuhan yang sesuai langkah-langkah pengurangan risiko. Dokter juga harus mencari kemungkinan yang bisa diperbaiki penyebab hiperurisemia (mis., obat-obatan, obesitas, dan penyalahgunaan alkohol). Osteoartritis (OA) adalah kelainan umum yang perlahan-lahan mempengaruhi terutama sendi diartrodial yang menahan beban dari perifer dan aksial kerangka. Hal ini ditandai dengan kemunduran progresif dan kehilangan tulang rawan artikular, mengakibatkan pembentukan osteofit, nyeri, keterbatasan

gerak, cacat, dan cacat progresif. Peradangan mungkin atau mungkin tidak hadir di sendi yang terkena. PATOFISIOLOGI • OA primer (idiopatik), jenis yang paling umum, tidak diketahui penyebabnya. Subkelas dari OA primer adalah OA yang dilokalkan (melibatkan satu atau dua situs) dan OA umum (mempengaruhi tiga atau lebih situs). Istilah erosif OA menunjukkan adanya erosi dan proliferasi yang ditandai di proksimal dan sambungan tangan distal interphalangeal (PIP dan DIP). • OA sekunder dikaitkan dengan penyebab yang diketahui seperti rematik radang sendi atau radang sendi lainnya, trauma, gangguan metabolisme atau endapan, dan faktor bawaan. • OA biasanya dimulai dengan kerusakan tulang rawan artikular karena cedera, berlebihan pemuatan sendi akibat obesitas atau alasan lain, atau ketidakstabilan atau cedera sendi yang menyebabkan pemuatan tidak normal. Kerusakan tulang rawan meningkatkan metabolisme aktivitas kondrosit, yang mengarah ke peningkatan sintesis konstituen matriks dengan pembengkakan tulang rawan. Respons reparatif hipertrofik ini terhadap kerusakan tidak mengembalikan tulang rawan ke normal melainkan langkah pertama di proses yang menyebabkan hilangnya tulang rawan lebih lanjut. • Setelah fase hipertrofik, terjadi peningkatan sintesis matrix metallo proteinase (MMPs) 1, 3, 13, dan 28, yang menyebabkan kerusakan kolagen menjadi terjadi lebih cepat daripada sintesis, dengan hilangnya tulang rawan. Kondrosit

berkontribusi terhadap kehilangan kolagen dengan mengeluarkan MMP sebagai respons terhadap inflamasi mediator hadir dalam OA (interleukin-1 dan tumor necrosis factor-α). Kondrosit juga mengalami apoptosis, mungkin akibat induksi nitric oxide synthase dan produksi metabolit toksik. Ini menyisakan lebih sedikit kondrosit untuk mensintesis komponen matriks. Kondrosit OA juga kurang responsif terhadap stimulus anabolik mentransformasikan faktor pertumbuhan-β. Hasil bersih dari proses ini adalah siklus progresif dari kerusakan tulang rawan dan kehilangan kondrosit. • Tulang subkondral yang berdekatan dengan kartilago artikular juga mengalami patologis perubahan yang memungkinkan perkembangan kerusakan tulang rawan artikular. Dalam OA, tulang subkondral melepaskan peptida dan MMP vasoaktif. Neovaskular dan peningkatan permeabilitas kartilago yang berdekatan terjadi, yang berkontribusi lebih lanjut terhadap kehilangan tulang rawan. • Hilangnya tulang rawan yang substansial menyebabkan ruang sendi menyempit dan menyebabkan nyeri, sendi cacat. Tulang rawan yang tersisa melembutkan dan mengembangkan fibrilasidan ada pemisahan, kehilangan tulang rawan lebih lanjut, dan paparan tulang yang mendasarinya. Tulang rawan akhirnya terkikis sepenuhnya, meninggalkan tulang subkondral yang gundul itu menjadi padat, halus, dan berkilau (eburnation). Yang lebih rapuh, hasil tulang lebih kaku, dengan penurunan kemampuan menahan beban dan pengembangan sklerosis dan mikro. Formasi tulang baru (osteofit) yang muncul dari faktor lokal dan humoral muncul pada margin bersama yang jauh dari tulang rawan

penghancuran; bukti menunjukkan bahwa osteofit membantu menstabilkan sendi OA. • Perubahan inflamasi lokal terjadi pada kapsul sendi dan sinovium. Itu sinovium diinfiltrasi dengan sel T, dan kompleks imun muncul. Kristal atau pecahan tulang rawan dalam cairan sinovial dapat menyebabkan inflamasi. Ada juga peningkatan kadar interleukin-1, prostaglandin E2, tumor necrosis factor-α, dan nitric oxide dalam cairan sinovial. Radang perubahan menghasilkan efusi dan penebalan sinovial. • Nyeri OA timbul dari aktivasi ujung saraf nosiseptif di dalam sendi oleh iritasi mekanis dan kimia. Mungkin timbul nyeri OA distensi kapsul sinovial oleh peningkatan cairan sendi; struktur mikro; iritasi periosteal; atau kerusakan pada ligamen, sinovium, atau meniskus. PRESENTASI KLINIS • Prevalensi dan tingkat keparahan OA meningkat dengan bertambahnya usia. Faktor risiko potensial termasuk obesitas, penggunaan berulang melalui kerja atau kegiatan santai, bersama trauma, dan faktor keturunan. • Presentasi klinis tergantung pada durasi dan tingkat keparahan penyakit dan jumlah sendi yang terpengaruh. Gejala dominan adalah lokal mendalam, sakit yang terkait dengan sendi yang terkena. Di awal OA, rasa sakit menyertai aktivitas bersama dan berkurang dengan istirahat. Dengan perkembangan, rasa sakit terjadi dengan aktivitas minimal atau saat istirahat. • Sendi yang paling sering terkena adalah sendi DIP dan PIP pada tangan

pertama sendi carpometacarpal, lutut, pinggul, tulang belakang leher dan lumbar, dan sendi metatarsophalangeal pertama dari jari kaki. • Selain rasa sakit, keterbatasan gerak, kekakuan, krepitus, dan ikatan dapat terjadi. Pasien dengan keterlibatan ekstremitas bawah dapat melaporkan a rasa kelemahan atau ketidakstabilan. • Setelah timbul, kekakuan sendi biasanya berlangsung kurang dari 30 menit dan hilang dengan gerak. Pembesaran sendi terkait dengan proliferasi tulang atau penebalan kapsul sinovium dan sendi. Kehadiran yang hangat, merah, dan persendian lunak bisa menunjukkan sinovitis peradangan. • Deformitas sendi dapat terjadi pada tahap selanjutnya sebagai hasil dari subluksasi, keruntuhan tulang subkondral, pembentukan kista tulang, atau pertumbuhan berlebih tulang. • Pemeriksaan fisik sendi yang terkena menunjukkan nyeri, krepitus, dan kemungkinan pembesaran sendi. Node Heberden dan Bouchard bertulang pembesaran (osteofit) dari DIP dan sendi PIP, masing-masing. DIAGNOSA • Diagnosis OA tergantung pada riwayat pasien, pemeriksaan klinisdari sendi yang terkena, temuan radiologis, dan pengujian laboratorium. Kriteria untuk klasifikasi OA dari pinggul, lutut, dan tangan adalah dikembangkan oleh American College of Rheumatology (ACR). Kriteria termasuk adanya rasa sakit, perubahan tulang pada pemeriksaan, normal laju sedimentasi eritrosit (ESR), dan radiografi menunjukkan karakteristik osteofit atau penyempitan ruang sendi.

• Untuk OA panggul, seorang pasien harus mengalami nyeri pinggul dan dua dari yang berikut ini: (1) an ESR kurang dari 20 mm / jam, (2) radiografi femoralis atau asetabulus osteo? Phytes, atau (3) penyempitan ruang sendi radiografi. • Untuk OA lutut, pasien harus mengalami nyeri lutut dan osteofit radiografi selain satu atau lebih dari yang berikut: (1) usia lebih dari 50 tahun, (2) kekakuan pagi dengan durasi 30 menit atau kurang, atau (3) krepitus saat bergerak, (4) pembesaran tulang, (6) kelembutan tulang, atau (7) kehangatan sendi teraba. • Tidak ada kelainan laboratorium klinis spesifik yang terjadi pada OA primer. ESR mungkin sedikit meningkat pada pasien dengan inflamasi menyeluruh atau erosif OA. Tes faktor rheumatoid negatif. Analisis cairan sinovial mengungkapkan cairan dengan viskositas tinggi. Cairan ini menunjukkan leukositosis ringan (kurang dari 2.000 sel darah putih / mm3 ) dengan sel dominan mononuklear. HASIL YANG DIINGINKAN • Sasaran utama manajemen OA adalah untuk (1) mendidik pasien, pengasuh, dan kerabat; (2) meringankan rasa sakit dan kekakuan; (3) memelihara atau meningkatkan mobilitas sendi; (4) membatasi penurunan fungsi; dan (5) memelihara atau meningkatkan kualitas hidup. PENGOBATAN TERAPI NONFARMAKOLOGI • Langkah pertama adalah mengedukasi pasien tentang luasnya penyakit,

prognosis, dan pendekatan manajemen. Konseling diet dan program penurunan berat badan struc direkomendasikan untuk pasien OA yang kelebihan berat badan. • Terapi fisik — dengan perawatan panas atau dingin dan program olahraga— membantu mempertahankan dan mengembalikan jangkauan gerak sendi dan mengurangi rasa sakit dan kejang otot. Program latihan yang menggunakan teknik isometrik dirancang untuk memperkuat otot, meningkatkan fungsi dan gerakan sendi, dan mengurangi kecacatan, rasa sakit, dan kebutuhan untuk penggunaan analgesik. • Alat bantu dan alat ortotik seperti tongkat, alat bantu jalan, kawat gigi, gelas tumit, dan sol dapat digunakan selama latihan atau kegiatan sehari-hari. • Prosedur bedah (mis., Osteotomi, artroplasti parsial atau total, sendi fusi) diindikasikan untuk pasien dengan cacat fungsional dan / atau parah rasa sakit tidak responsif terhadap terapi konservatif. TERAPI FARMAKOLOGI Pendekatan umum • Terapi obat dalam OA ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit. Karena sering terjadi OA pada orang yang lebih tua yang memiliki kondisi medis lain, yang konservatifKriteria untuk klasifikasi OA dari pinggul, lutut, dan tangan adalah dikembangkan oleh American College of Rheumatology (ACR). Kriteria termasuk adanya rasa sakit, perubahan tulang pada pemeriksaan, normal laju sedimentasi eritrosit (ESR), dan radiografi menunjukkan karakteristik osteofit atau penyempitan ruang sendi.

• Untuk OA panggul, seorang pasien harus mengalami nyeri pinggul dan dua dari yang berikut ini: (1) an ESR kurang dari 20 mm / jam, (2) radiografi femoralis atau asetabulus osteo? Phytes, atau (3) penyempitan ruang sendi radiografi. • Untuk OA lutut, pasien harus mengalami nyeri lutut dan osteofit radiografi selain satu atau lebih dari yang berikut: (1) usia lebih dari 50 tahun, (2) kekakuan pagi dengan durasi 30 menit atau kurang, atau (3) krepitus saat bergerak, (4) pembesaran tulang, (6) kelembutan tulang, atau (7) kehangatan sendi teraba. • Tidak ada kelainan laboratorium klinis spesifik yang terjadi pada OA primer. ESR mungkin sedikit meningkat pada pasien dengan inflamasi menyeluruh atau erosif OA. Tes faktor rheumatoid negatif. Analisis cairan sinovial mengungkapkan cairan dengan viskositas tinggi. Cairan ini menunjukkan leukositosis ringan (kurang dari 2.000 sel darah putih / mm3 ) dengan sel dominan mononuklear. HASIL YANG DIINGINKAN • Sasaran utama manajemen OA adalah untuk (1) mendidik pasien, pengasuh, dan kerabat; (2) meringankan rasa sakit dan kekakuan; (3) memelihara atau meningkatkan mobilitas sendi; (4) membatasi penurunan fungsi; dan (5) memelihara atau meningkatkan kualitas hidup. PENGOBATAN TERAPI NONFARMAKOLOGI • Langkah pertama adalah mengedukasi pasien tentang luasnya penyakit,

prognosis, dan pendekatan manajemen. Konseling diet dan program penurunan berat badan struc direkomendasikan untuk pasien OA yang kelebihan berat badan. • Terapi fisik — dengan perawatan panas atau dingin dan program olahraga— membantu mempertahankan dan mengembalikan jangkauan gerak sendi dan mengurangi rasa sakit dan kejang otot. Program latihan yang menggunakan teknik isometrik dirancang untuk memperkuat otot, meningkatkan fungsi dan gerakan sendi, dan mengurangi kecacatan, rasa sakit, dan kebutuhan untuk penggunaan analgesik. • Alat bantu dan alat ortotik seperti tongkat, alat bantu jalan, kawat gigi, gelas tumit, dan sol dapat digunakan selama latihan atau kegiatan sehari-hari. • Prosedur bedah (mis., Osteotomi, artroplasti parsial atau total, sendi fusi) diindikasikan untuk pasien dengan cacat fungsional dan / atau parah rasa sakit tidak responsif terhadap terapi konservatif. TERAPI FARMAKOLOGI Pendekatan umum • Terapi obat dalam OA ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit. Karena sering terjadi OA pada orang yang lebih tua yang memiliki kondisi medis lain, yang konservatifpendekatan terhadap terapi obat diperlukan. Diperlukan pendekatan individual terhadap pengobatan (Gbr. 21). Untuk yang ringan atau nyeri sedang, analgesik topikal atau asetaminofen dapat digunakan. Jika langkah-langkah ini gagal atau jika ada peradangan, obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) mungkin berguna. Terapi nondrug yang tepat harus dilanjutkan ketika terapi obat dimulai.

Asetaminofen • Acetaminophen direkomendasikan oleh ACR sebagai terapi obat lini pertama manajemen nyeri OA. Dosisnya 325 hingga 650 mg setiap 4 hingga 6 jam sekali dasar yang dijadwalkan (dosis maksimum 4 g / hari; maksimum 2 g / hari jika kronis asupan alkohol atau penyakit hati yang mendasarinya). Relief yang sebanding dengan ringan sampai nyeri OA sedang telah dibuktikan untuk asetaminofen (2,6 hingga 4 g / hari) dibandingkan dengan aspirin (650 mg empat kali sehari), ibuprofen (1.200 atau 2.400 mg setiap hari), dan naproxen (750 mg setiap hari). Namun, beberapa pasien merespons lebih baik terhadap NSAID. • Asetaminofen biasanya ditoleransi dengan baik, tetapi berpotensi hepatotoksisitas yang fatal dengan overdosis didokumentasikan dengan baik. Ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit hati dan mereka yang secara kronis menyalahgunakan alkohol. Alkohol kronis pengguna (tiga atau lebih minuman setiap hari) harus diperingatkan tentang peningkatan risiko kerusakan hati atau perdarahan GI dengan asetaminofen. Orang lain melakukannya tampaknya tidak berisiko tinggi untuk pendarahan GI. Toksisitas ginjal terjadi lebih sedikit sering dibandingkan dengan NSAID. Obat Antiinflamasi Nonsteroid • NSAID dengan kekuatan resep sering diresepkan untuk pasien OA setelahnya pengobatan dengan acetaminophen terbukti tidak efektif, atau untuk pasien dengan OA inflamasi. Efek analgesik mulai dalam 1 hingga 2 jam, sedangkan

manfaat antiinflamasi mungkin memerlukan 2 hingga 3 minggu terapi berkelanjutan. • Semua NSAID memiliki khasiat yang sama dalam mengurangi rasa sakit dan peradangan pada OA (Tabel 2-1), meskipun respon pasien individu berbeda antara NSAID. • Pemilihan NSAID tergantung pada pengalaman dokter, biaya pengobatan, preferensi pasien, toksisitas, dan masalah kepatuhan. Seorang pasien individu harus diberikan uji coba satu obat yang memadai dalam waktu (2 hingga 3 minggu) dan dosis. Jika NSAID pertama gagal, agen lain sama atau lain kelas kimia dapat dicoba; proses ini dapat diulang sampai efektif obat ditemukan. Menggabungkan dua NSAID meningkatkan efek samping tanpa memberikan manfaat tambahan. • Cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor selektif (mis., Celecoxib) menunjukkan manfaat analgesik yang mirip dengan OAINS nonselektif tradisional. Meskipun penghambatan selektif COX-2 dirancang untuk mengurangi gastropati yang diinduksi OAINS (mis., Bisul, perdarahan, perforasi), kekhawatiran tentang kejadian kardiovaskular yang merugikan (mis., infark miokard, stroke) telah menyebabkan berwenang untuk merekomendasikan penggunaannya hanya pada pasien tertentu yang berada di ketinggian risiko efek GI terkait NSAID dan risiko rendah untuk toksisitas kardiovaskular. • Keluhan GI adalah efek samping paling umum dari NSAID. Minor keluhan seperti mual, pencernaan yg terganggu, anoreksia, sakit perut, perut kembung, dan diare terjadi pada 10% hingga 60% pasien. NSAID harus digunakan

makanan atau susu, kecuali untuk produk yang dilapisi enterik (susu atau antasida dapat merusak lapisan enterik dan menyebabkan peningkatan gejala GI pada beberapa pasien). TABEL 2-1 Obat-obatan Yang Biasa Digunakan dalam Pengobatan Osteoartritis Dosis dan Frekuensi Pengobatan Maksimum Dosis (mg / hari) Analgesik oral Asetaminofen 325-650 mg setiap 4–6 jam atau 1 g tiga hingga empat waktu / hari 4.000 Tramadol 50-100 mg setiap 4-6 jam 400 Asetaminofen / kodein 300–1.000 mg / 15–60 mg setiap 4 jam sesuai kebutuhan 4.000 / 360 Acetaminophen / oxycodone 325-650 mg / 2.5-10 mg setiap 6 jam sesuai kebutuhan 4.000 / 40 Analgesik topikal Capsaicin 0,025% atau 0,075% Berlaku untuk sendi yang terkena tiga hingga empat kali / hari Suplemen nutrisi Glucosamine sulfate / chondroitin sulfat 500 mg / 400 mg tiga kali / hari 1.500 / 1.200 Antiinflamasi nonsteroid

obat-obatan (NSAID) Asam karboksilat Salisilat asetat Aspirin, polos, buffered, atau dilapisi enterik 325-650 mg setiap 4-6 jam untuk rasa sakit; antiin ??? dosis flammatory mulai di 3.600 mg / hari di dosis terbagi 3,600a Salisilat tidak diasetilasi Salsalat 500–1.000 mg dua hingga tiga kali / hari 3.000a Diflunisal 500–1.000 mg dua kali / hari 1.500 Choline salicylateb 500–1,000 mg dua hingga tiga kali / hari 3,000a Kolin magnesium salisilat 500–1.000 mg dua hingga tiga kali / hari 3.000a Asam asetat Etodolac 800–1.200 mg / hari dalam dosis terbagi 1.200 Diklofenak 100–150 mg / hari dalam dosis terbagi 200 Indometasin 25 mg dua hingga tiga kali / hari; 75 mg SR 200 kali sehari; 150 Ketorolacc 10 mg setiap 4-6 jam 40 Nabumeton 500-1.000 mg satu hingga dua kali / hari 2.000 Asam propionat

Fenoprofen 300-600 mg tiga hingga empat kali / hari 3.200 Flurbiprofen 200–300 mg / hari dalam 2-4 dosis terbagi 300 Ibuprofen 1.200–3.200 mg / hari dalam 3-4 dosis terbagi 3.200 Ketoprofen 150–300 mg / hari dalam 3-4 dosis terbagi 300 Naproxen 250-500 mg dua kali sehari 1.500 Naproxen sodium 275-550 mg dua kali sehari 1.375 Oxaprozin 600–1.200 mg setiap hari 1.800 Menghilang Meclofenamate 200-400 mg / hari dalam 3-4 dosis terbagi 400 Asid Mefenamat 250 mg setiap 6 jam 1.000 Oxicams Piroxicam 10-20 mg setiap hari 20 Meloxicam 7,5 mg setiap hari 15 Coxibs Celecoxib 100 mg dua kali sehari atau 200 mg sekali sehari 200 (400 untuk RA) Semua NSAID memiliki potensi untuk menyebabkan tukak lambung dan duodenum dan perdarahan melalui mekanisme langsung (topikal) atau tidak langsung (sistemik). Risiko faktor untuk ulkus terkait NSAID dan komplikasi ulkus (perforasi, obstruksi saluran keluar lambung, perdarahan saluran cerna) termasuk peningkatan usia, komorbiditas kondisi medis (mis., penyakit kardiovaskular), kortikosteron bersamaan atau terapi antikoagulan, dan riwayat penyakit tukak lambung atau bagian atas

Perdarahan GI. • Untuk pasien OA yang membutuhkan NSAID tetapi berisiko tinggi untuk komplikasi GI, rekomendasi ACR termasuk penghambat selektif COX-2 atau NSAID nonselektif dalam kombinasi dengan pompa proton inhibitor atau misoprostol. • NSAID juga dapat menyebabkan penyakit ginjal, hepatitis, reaksi hipersensitivitas, ruam, dan keluhan SSP kantuk, pusing, sakit kepala, depresi, kebingungan, dan tinitus. Semua NSAID nonselektif menghambat ketergantungan COX-1 produksi tromboksan dalam trombosit, sehingga meningkatkan risiko perdarahan. OAINS harus dihindari pada akhir kehamilan karena risiko penutupan dini dari ductus arteriosus. • Interaksi obat yang paling berpotensi serius termasuk penggunaan bersamaan NSAID dengan litium, warfarin, hipoglikemik oral, metho ??? dosis tinggi, antihipertensi, penghambat enzim pengonversi angiotensin, βblocker, dan diuretik. Terapi Topikal • Capsaicin, ekstrak paprika merah yang menyebabkan pelepasan dan akhirnya penipisan zat P dari serabut saraf, telah bermanfaat dalam memberikan pereda nyeri pada OA bila diterapkan secara topikal pada sendi yang terkena. Itu bisa digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan analgesik oral atau NSAID. • Agar efektif, capsaicin harus digunakan secara teratur, dan mungkin memerlukan waktu hingga 2 minggu bekerja. Ini ditoleransi dengan baik, tetapi beberapa pasien mengalami pembakaran sementara

atau menyengat di situs aplikasi. Pasien harus diperingatkan untuk tidak mendapatkan krim di mata atau mulut mereka dan untuk mencuci tangan setelah aplikasi. • Aplikasi krim, gel, atau lotion direkomendasikan empat kali sehari, tetapi mengurangi penggunaan dua kali sehari dapat meningkatkan kepatuhan jangka panjang dengan penghilang rasa sakit yang memadai. • Diklofenak topikal dalam pembawa dimetil sulfoksida (Pennsaid) aman dan pengobatan yang efektif untuk nyeri OA. Diperkirakan bertindak terutama oleh lokal penghambatan enzim COX-2. Produk sedang ditinjau oleh A.S. FDA pada saat penulisan ini. • Rubefasien topikal yang mengandung metil salisilat, trolamin salisilat, dan salisilat lain mungkin memiliki kemanjuran jangka pendek dan sederhana untuk perawatan nyeri akut yang terkait dengan OA. Glucosamine dan Chondroitin • Glukosamin dan kondroitin adalah suplemen makanan yang ditunjukkan untuk merangsang sintesis proteoglikan dari tulang rawan artikular in vitro. Meskipun profil keamanan mereka yang sangat baik membuat mereka menarik bagi pasien pada risiko tinggi kejadian obat yang merugikan, antusiasme berkurang setelah hasil a uji klinis besar, terkontrol, dan disponsori oleh National Institutes of Health tidak menunjukkan respons klinis yang signifikan terhadap glukosamin saja, chon-Semua NSAID memiliki potensi untuk menyebabkan tukak lambung dan duodenum dan perdarahan melalui mekanisme langsung (topikal) atau tidak langsung (sistemik). Risiko

faktor untuk ulkus terkait NSAID dan komplikasi ulkus (perforasi, obstruksi saluran keluar lambung, perdarahan saluran cerna) termasuk peningkatan usia, komorbiditas kondisi medis (mis., penyakit kardiovaskular), kortikosteron bersamaan atau terapi antikoagulan, dan riwayat penyakit tukak lambung atau bagian atas Perdarahan GI. • Untuk pasien OA yang membutuhkan NSAID tetapi berisiko tinggi untuk komplikasi GI, rekomendasi ACR termasuk penghambat selektif COX-2 atau NSAID nonselektif dalam kombinasi dengan pompa proton inhibitor atau misoprostol. • NSAID juga dapat menyebabkan penyakit ginjal, hepatitis, reaksi hipersensitivitas, ruam, dan keluhan SSP kantuk, pusing, sakit kepala, depresi, kebingungan, dan tinitus. Semua NSAID nonselektif menghambat ketergantungan COX-1 produksi tromboksan dalam trombosit, sehingga meningkatkan risiko perdarahan. OAINS harus dihindari pada akhir kehamilan karena risiko penutupan dini dari ductus arteriosus. • Interaksi obat yang paling berpotensi serius termasuk penggunaan bersamaan NSAID dengan litium, warfarin, hipoglikemik oral, metho ??? dosis tinggi, antihipertensi, penghambat enzim pengonversi angiotensin, βblocker, dan diuretik. Terapi Topikal • Capsaicin, ekstrak paprika merah yang menyebabkan pelepasan dan akhirnya penipisan zat P dari serabut saraf, telah bermanfaat dalam memberikan

pereda nyeri pada OA bila diterapkan secara topikal pada sendi yang terkena. Itu bisa digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan analgesik oral atau NSAID. • Agar efektif, capsaicin harus digunakan secara teratur, dan mungkin memerlukan waktu hingga 2 minggu bekerja. Ini ditoleransi dengan baik, tetapi beberapa pasien mengalami pembakaran sementara atau menyengat di situs aplikasi. Pasien harus diperingatkan untuk tidak mendapatkan krim di mata atau mulut mereka dan untuk mencuci tangan setelah aplikasi. • Aplikasi krim, gel, atau lotion direkomendasikan empat kali sehari, tetapi mengurangi penggunaan dua kali sehari dapat meningkatkan kepatuhan jangka panjang dengan penghilang rasa sakit yang memadai. • Diklofenak topikal dalam pembawa dimetil sulfoksida (Pennsaid) aman dan pengobatan yang efektif untuk nyeri OA. Diperkirakan bertindak terutama oleh lokal penghambatan enzim COX-2. Produk sedang ditinjau oleh A.S. FDA pada saat penulisan ini. • Rubefasien topikal yang mengandung metil salisilat, trolamin salisilat, dan salisilat lain mungkin memiliki kemanjuran jangka pendek dan sederhana untuk perawatan nyeri akut yang terkait dengan OA. Glucosamine dan Chondroitin • Glukosamin dan kondroitin adalah suplemen makanan yang ditunjukkan untuk merangsang sintesis proteoglikan dari tulang rawan artikular in vitro. Meskipun profil keamanan mereka yang sangat baik membuat mereka menarik bagi pasien

pada risiko tinggi kejadian obat yang merugikan, antusiasme berkurang setelah hasil a uji klinis besar, terkontrol, dan disponsori oleh National Institutes of Health tidak menunjukkan respons klinis yang signifikan terhadap glukosamin saja, chon-Semua NSAID memiliki potensi untuk menyebabkan tukak lambung dan duodenum dan perdarahan melalui mekanisme langsung (topikal) atau tidak langsung (sistemik). Risiko faktor untuk ulkus terkait NSAID dan komplikasi ulkus (perforasi, obstruksi saluran keluar lambung, perdarahan saluran cerna) termasuk peningkatan usia, komorbiditas kondisi medis (mis., penyakit kardiovaskular), kortikosteron bersamaan atau terapi antikoagulan, dan riwayat penyakit tukak lambung atau bagian atas Perdarahan GI. • Untuk pasien OA yang membutuhkan NSAID tetapi berisiko tinggi untuk komplikasi GI, rekomendasi ACR termasuk penghambat selektif COX-2 atau NSAID nonselektif dalam kombinasi dengan pompa proton inhibitor atau misoprostol. • NSAID juga dapat menyebabkan penyakit ginjal, hepatitis, reaksi hipersensitivitas, ruam, dan keluhan SSP kantuk, pusing, sakit kepala, depresi, kebingungan, dan tinitus. Semua NSAID nonselektif menghambat ketergantungan COX-1 produksi tromboksan dalam trombosit, sehingga meningkatkan risiko perdarahan. OAINS harus dihindari pada akhir kehamilan karena risiko penutupan dini dari ductus arteriosus. • Interaksi obat yang paling berpotensi serius termasuk penggunaan bersamaan NSAID dengan litium, warfarin, hipoglikemik oral, metho ??? dosis tinggi, antihipertensi, penghambat enzim pengonversi angiotensin, β-

blocker, dan diuretik. Terapi Topikal • Capsaicin, ekstrak paprika merah yang menyebabkan pelepasan dan akhirnya penipisan zat P dari serabut saraf, telah bermanfaat dalam memberikan pereda nyeri pada OA bila diterapkan secara topikal pada sendi yang terkena. Itu bisa digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan analgesik oral atau NSAID. • Agar efektif, capsaicin harus digunakan secara teratur, dan mungkin memerlukan waktu hingga 2 minggu bekerja. Ini ditoleransi dengan baik, tetapi beberapa pasien mengalami pembakaran sementara atau menyengat di situs aplikasi. Pasien harus diperingatkan untuk tidak mendapatkan krim di mata atau mulut mereka dan untuk mencuci tangan setelah aplikasi. • Aplikasi krim, gel, atau lotion direkomendasikan empat kali sehari, tetapi mengurangi penggunaan dua kali sehari dapat meningkatkan kepatuhan jangka panjang dengan penghilang rasa sakit yang memadai. • Diklofenak topikal dalam pembawa dimetil sulfoksida (Pennsaid) aman dan pengobatan yang efektif untuk nyeri OA. Diperkirakan bertindak terutama oleh lokal penghambatan enzim COX-2. Produk sedang ditinjau oleh A.S. FDA pada saat penulisan ini. • Rubefasien topikal yang mengandung metil salisilat, trolamin salisilat, dan salisilat lain mungkin memiliki kemanjuran jangka pendek dan sederhana untuk perawatan nyeri akut yang terkait dengan OA.

Glucosamine dan Chondroitin • Glukosamin dan kondroitin adalah suplemen makanan yang ditunjukkan untuk merangsang sintesis proteoglikan dari tulang rawan aSemua NSAID memiliki potensi untuk menyebabkan tukak lambung dan duodenum dan perdarahan melalui mekanisme langsung (topikal) atau tidak langsung (sistemik). Risiko faktor untuk ulkus terkait NSAID dan komplikasi ulkus (perforasi, obstruksi saluran keluar lambung, perdarahan saluran cerna) termasuk peningkatan usia, komorbiditas kondisi medis (mis., penyakit kardiovaskular), kortikosteron bersamaan atau terapi antikoagulan, dan riwayat penyakit tukak lambung atau bagian atas Perdarahan GI. • Untuk pasien OA yang membutuhkan NSAID tetapi berisiko tinggi untuk komplikasi GI, rekomendasi ACR termasuk penghambat selektif COX-2 atau NSAID nonselektif dalam kombinasi dengan pompa proton inhibitor atau misoprostol. • NSAID juga dapat menyebabkan penyakit ginjal, hepatitis, reaksi hipersensitivitas, ruam, dan keluhan SSP kantuk, pusing, sakit kepala, depresi, kebingungan, dan tinitus. Semua NSAID nonselektif menghambat ketergantungan COX-1 produksi tromboksan dalam trombosit, sehingga meningkatkan risiko perdarahan. OAINS harus dihindari pada akhir kehamilan karena risiko penutupan dini dari ductus arteriosus. • Interaksi obat yang paling berpotensi serius termasuk penggunaan bersamaan NSAID dengan litium, warfarin, hipoglikemik oral, metho ??? dosis tinggi, antihipertensi, penghambat enzim pengonversi angiotensin, β-

blocker, dan diuretik. Terapi Topikal • Capsaicin, ekstrak paprika merah yang menyebabkan pelepasan dan akhirnya penipisan zat P dari serabut saraf, telah bermanfaat dalam memberikan pereda nyeri pada OA bila diterapkan secara topikal pada sendi yang terkena. Itu bisa digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan analgesik oral atau NSAID. • Agar efektif, capsaicin harus digunakan secara teratur, dan mungkin memerlukan waktu hingga 2 minggu bekerja. Ini ditoleransi dengan baik, tetapi beberapa pasien mengalami pembakaran sementara atau menyengat di situs aplikasi. Pasien harus diperingatkan untuk tidak mendapatkan krim di mata atau mulut mereka dan untuk mencuci tangan setelah aplikasi. • Aplikasi krim, gel, atau lotion direkomendasikan empat kali sehari, tetapi mengurangi penggunaan dua kali sehari dapat meningkatkan kepatuhan jangka panjang dengan penghilang rasa sakit yang memadai. • Diklofenak topikal dalam pembawa dimetil sulfoksida (Pennsaid) aman dan pengobatan yang efektif untuk nyeri OA. Diperkirakan bertindak terutama oleh lokal penghambatan enzim COX-2. Produk sedang ditinjau oleh A.S. FDA pada saat penulisan ini. • Rubefasien topikal yang mengandung metil salisilat, trolamin salisilat, dan salisilat lain mungkin memiliki kemanjuran jangka pendek dan sederhana untuk perawatan nyeri akut yang terkait dengan OA.

Glucosamine dan Chondroitin • Glukosamin dan kondroitin adalah suplemen makanan yang ditunjukkan untuk merangsang sintesis proteoglikan dari tulang rawan artikular in vitro. Meskipun profil keamanan mereka yang sangat baik membuat mereka menarik bagi pasien pada risiko tinggi kejadian obat yang merugikan, antusiasme berkurang setelah hasil a uji klinis besar, terkontrol, dan disponsori oleh National Institutes of Health tidak menunjukkan respons klinis yang signifikan terhadap glukosamin saja, chon-droitin saja, atau terapi kombinasi bila dibandingkan dengan plasebo semua pasien. Dalam analisis subkelompok, pasien dengan lutut sedang hingga berat Nyeri menunjukkan respons terhadap terapi kombinasi glukosamin-kondroitin lebih unggul daripada plasebo, tetapi temuan ini tidak mencapai yang ditentukan sebelumnya ambang batas untuk pengurangan rasa sakit. • Karena keamanannya yang relatif, percobaan glukosamin-kondroitin mungkin dilakukan masuk akal pada pasien yang mempertimbangkan alternatif pengobatan OA tradisional. Dosis minimal harus glukosamin sulfat 1.500 mg / hari dan kondroitin sulfat 1.200 mg / hari dalam dosis terbagi. • Efek samping glukosamin ringan dan termasuk gas GI, kembung, dan kram; tidak boleh digunakan pada pasien dengan alergi kerang. Yang paling efek buruk umum dari kondroitin adalah mual. Kortikosteroid • Terapi kortikosteroid sistemik tidak dianjurkan pada OA, mengingat kekurangannya manfaat terbukti dan efek samping yang terkenal dengan penggunaan jangka panjang.

• Suntikan kortikosteroid intraartikular dapat memberikan bantuan, khususnya ketika efusi sendi hadir. Dosis rata-rata untuk injeksi sendi besar pada orang dewasa adalah metilprednisolon asetat 20 hingga 40 mg atau triamsinolon hexacetonide 10 hingga 20 mg. Setelah aspirasi aseptik efusi dan injeksi kortikosteroid, pereda nyeri awal dapat terjadi dalam 24 hingga 72 jam, dengan relief puncak terjadi dalam waktu sekitar 1 minggu dan berlangsung selama 4 hingga 8 minggu. Pasien harus meminimalkan aktivitas sendi dan stres pada sendi selama beberapa hari setelah injeksi. Terapi umumnya terbatas pada tiga atau tiga empat suntikan per tahun karena efek sistemik potensial obat-obatan dan karena kebutuhan akan suntikan yang lebih sering mengindikasikan buruk respons terhadap terapi. Suntikan Hyaluronate • Asam hialuronat dengan berat molekul tinggi adalah konstituen kartilago normal yang memberikan pelumasan dengan gerakan dan serapan guncangan selama cepat gerakan. Karena konsentrasi dan ukuran molekul endogen penurunan asam hialuronat dalam OA, pemberian eksogen telah dipelajari dalam upaya untuk memulihkan cairan sinovial dan mengurangi gejala. • Suntikan asam hialuronat sementara dan sedikit meningkatkan sinovial viskositas cairan dan dilaporkan mengurangi rasa sakit, tetapi banyak penelitian jangka pendek dan kurang terkontrol dengan tingkat respons plasebo yang tinggi.

• Tersedia empat preparat asam hyaluronic intraarticular untuk perawatan rasa sakit yang terkait dengan OA lutut: natrium hyaluronate (Hyalgan 20 mg / 2 mL; Supartz 25 mg / 2,5 mL), polimer hylan (Synvisc 16 mg / 2 mL), dan hyaluronan (Orthovisc 30 mg / 2 mL). Hyalgan dan Supartz adalah diberikan sekali seminggu selama lima injeksi, sedangkan Synvisc dan Ortho ??? visc diberikan sekali seminggu untuk tiga injeksi. • Suntikan dapat ditoleransi dengan baik, tetapi pembengkakan sendi akut dan kulit lokal reaksi (misalnya, ruam, ekimosis, atau pruritus) telah dilaporkan. • Produk-produk ini mungkin bermanfaat untuk OA lutut yang tidak responsif ke terapi lain, tetapi mereka mahal karena pengobatan termasuk keduanya obat dan biaya administrasi Analgesik Opioid • Analgesik opioid dosis rendah (mis., Oksikodon) mungkin bermanfaat untuk pasien yang tidak mengalami kelegaan dengan acetaminophen, NSAID, intraarticular suntikan, atau terapi topikal. • Mereka sangat berguna pada pasien yang tidak dapat memakai NSAID karena gagal ginjal, atau untuk pasien yang memiliki semua pilihan pengobatan lain gagal dan yang beresiko bedah tinggi, menghalangi artroplasti sendi. • Opioid dosis rendah harus digunakan pada awalnya, biasanya dalam kombinasi dengan asetaminofen. Senyawa pelepas berkelanjutan biasanya menawarkan kontrol rasa sakit yang lebih baik sepanjang hari dan digunakan ketika opioid sederhana tidak efektif. Tramadol • Tramadol dengan atau tanpa asetaminofen memiliki efek analgesik sederhana pada

pasien dengan OA. Ini mungkin juga efektif sebagai terapi tambahan pada pasien mengambil NSAID bersamaan atau inhibitor selektif COX-2. Seperti halnya opium, tramadol mungkin bermanfaat bagi pasien yang tidak bisa memakai NSAID atau Inhibitor selektif COX-2. • Tramadol harus dimulai dengan dosis yang lebih rendah (100 mg / hari dibagi dosis) dan dapat dititrasi sesuai kebutuhan untuk kontrol nyeri dengan dosis 200 mg / hari. Ini tersedia dalam tablet kombinasi dengan acetaminophen dan sebagai tablet berkelanjutan-rilis. • Efek samping seperti opioid seperti mual, muntah, pusing, konstipasi, sakit kepala, dan mengantuk sering terjadi. EVALUASI HASIL TERAPEUTIK • Untuk memantau kemanjuran, nyeri awal pasien dapat dinilai dengan a skala analog visual, dan rentang gerak untuk sendi yang terkena dampak dapat dinilai dengan fleksi, ekstensi, abduksi, atau adduksi. • Tergantung pada persendian yang terpengaruh, pengukuran kekuatan cengkeraman dan 50 kaki waktu berjalan dapat membantu menilai OA tangan dan pinggul / lutut. • Radiografi dasar dapat mendokumentasikan sejauh mana keterlibatan sendi dan ikuti perkembangan penyakit dengan terapi. • Tindakan lain termasuk penilaian global dokter berdasarkan riwayat aktivitas dan keterbatasan pasien yang disebabkan oleh OA, Barat Indeks Arthrosis Universitas Ontario dan McMaster, Stanford Health Kuesioner Penilaian, dan dokumentasi penggunaan analgesik atau NSAID.

• Pasien harus ditanyai apakah mereka memiliki efek buruk obat-obatan. Mereka juga harus dimonitor untuk tanda-tanda terkait obat efek, seperti ruam kulit, sakit kepala, kantuk, kenaikan berat badan, atau hipertensi dari NSAID. • Kreatinin serum dasar, profil hematologi, dan transaminase serum dengan tingkat berulang pada interval 6-12 bulan berguna dalam mengidentifikasi toksisitas spesifik pada ginjal, hati, saluran pencernaan, atau sumsum tulang

Osteoporosis DEFINISI • Osteoporosis adalah kelainan tulang yang ditandai dengan tulang yang terganggu kekuatan yang mempengaruhi individu untuk meningkatkan risiko patah tulang. • Kategori osteoporosis meliputi: (1) osteoporosis pascamenopause, (2) osteoporosis terkait usia, dan (3) osteoporosis sekunder. PATOFISIOLOGI • Keropos tulang terjadi ketika resorpsi tulang melebihi pembentukan tulang, biasanya dari pergantian tulang yang tinggi ketika jumlah dan / atau kedalaman resorpsi tulang situs sangat melebihi kecepatan dan kemampuan osteoblas untuk membentuk tulang baru. • Selain mengurangi kepadatan mineral tulang (BMD), kualitas tulang dan integritas struktural terganggu karena peningkatan kuantitas tulang yang belum matang yang belum cukup termineralisasi. • Pria dan wanita mulai kehilangan sejumlah kecil massa tulang mulai dari dekade ketiga atau keempat sebagai konsekuensi dari berkurangnya pembentukan tulang. Defisiensi estrogen selama menopause meningkatkan proliferasi, diferensiasi, dan aktivasi osteoklas baru dan memperpanjang kelangsungan hidup orang dewasa osteoklas; ini meningkatkan resorpsi tulang lebih dari pembentukan. Pria melakukannya tidak mengalami periode resorpsi tulang yang dipercepat mirip dengan menopause. Etiologi osteoporosis pria bersifat multifaktorial; penyebab sekunder dan

penuaan adalah faktor penyebab paling umum. • Osteoporosis terkait usia terjadi terutama karena hormon, kalsium, dan Kekurangan vitamin D yang menyebabkan percepatan pergantian tulang dan berkurang pembentukan osteoblas. • Osteoporosis yang diinduksi obat dapat terjadi akibat kortikosteroid sistemik (dosis prednison lebih besar dari 7,5 mg / hari), hormon pengganti tiroid, beberapa obat antiepilepsi (mis., fenitoin, fenobarbital), depot medroxyprogesterone asetat, dan agen lainnya. PRESENTASI KLINIS • Banyak pasien tidak menyadari bahwa mereka menderita osteoporosis dan hanya ada setelah fraktur. Fraktur dapat terjadi setelah menekuk, mengangkat, atau jatuh, atau independen dari aktivitas apa pun. • Fraktur terkait osteoporosis yang paling umum melibatkan vertebra, tulang paha proksimal, dan jari-jari distal (fraktur pergelangan tangan atau Colles). Dua pertiga dari pasien dengan patah tulang belakang tidak menunjukkan gejala; sisa hadiah dengan nyeri punggung sedang hingga berat yang menjalar ke bawah kaki setelah baru fraktur vertebra. Rasa sakit biasanya mereda secara signifikan setelah 2 hingga 4 minggu, tetapi nyeri residual, kronis, punggung bawah mungkin menetap. Fraktur vertebra multipel mengurangi ketinggian dan kadang-kadang melengkung pada tulang belakang (kyphosis atau lordosis) Pasien dengan fraktur nonvertebral sering datang dengan rasa sakit yang parah, pembengkakan, dan berkurangnya fungsi dan mobilitas di lokasi fraktur.

DIAGNOSA • Riwayat pasien harus diperoleh untuk mengidentifikasi riwayat orang dewasa fraktur, komorbiditas, operasi, jatuh, dan adanya faktor risiko untuk osteoporosis. • Faktor risiko utama termasuk perokok saat ini, berat badan rendah (<127 lb in wanita pascamenopause), riwayat patah tulang osteoporosis pada tingkat pertama relatif, dan riwayat pribadi fraktur trauma rendah saat dewasa. Lain faktor risiko independen termasuk usia, pergantian tulang yang tinggi, massa tubuh yang rendah indeks (<19 kg / m2 ), rheumatoid arthritis, dan penggunaan glukokortikoid. Keputusan alat dapat membantu mengidentifikasi individu yang harus menjalani pengujian BMD, seperti itu sebagai Instrumen Penilaian Risiko Osteoporosis dan Calcu Sederhana Estimasi Risiko Osteoporosis. • Diperlukan pemeriksaan fisik lengkap dan analisis laboratorium menyingkirkan penyebab sekunder dan untuk menilai kyphosis dan nyeri punggung. Laboratorium pengujian mungkin termasuk hitung darah lengkap, tes fungsi hati, kreatinin, urea nitrogen, kalsium, fosfor, alkali fosfatase, albumin, hormon perangsang roid, testosteron gratis, 25-hydroxyvitamin D, dan Konsentrasi kalsium dan fosfor 24 jam urine. Urin atau serum biomarker (mis., N-telopeptida cross-linked dari kolagen tipe I, osteocal ??? cin) kadang-kadang digunakan.

• Pengukuran BMD sentral (pinggul dan tulang belakang) dengan x-ray energi ganda absorptiometry (DXA) adalah standar emas untuk diagnosis osteoporosis. Pengukuran di situs periferal (lengan bawah, tumit, dan falang) dengan USG atau DXA hanya digunakan untuk tujuan penyaringan dan untuk menentukan kebutuhan untuk pengujian lebih lanjut. • Skor-T adalah perbandingan BMD pasien yang diukur dengan rata-rata BMD dari populasi rujukan putih yang sehat, muda (20 hingga 29 tahun), berjenis kelamin, dan berpasangan putih. T-score adalah jumlah standar deviasi dari rata-rata populasi referensi. • Diagnosis osteoporosis berdasarkan fraktur rendah trauma atau sentral pinggul dan / atau tulang belakang DXA menggunakan ambang batas T-score Organisasi Kesehatan Dunia. Massa tulang yang normal adalah skor-T yang lebih besar dari –1, osteopenia adalah skor T -1 hingga –2,4, dan osteoporosis adalah skor-T pada atau di bawah –2,5. HASIL YANG DIINGINKAN • Tujuan utama manajemen osteoporosis adalah pencegahan. Mengoptimalkan perkembangan kerangka dan puncak massa tulang pada masa kanak-kanak, remaja, dan dewasa awal akan mengurangi kejadian osteoporosis di masa depan. • Setelah osteopenia atau osteoporosis berkembang, tujuannya adalah untuk menstabilkan atau meningkatkan massa dan kekuatan tulang dan mencegah patah tulang. • Sasaran pada pasien yang sudah menderita patah tulang osteoporosis termasuk mengurangi kejatuhan dan patah tulang di masa depan, meningkatkan kapasitas fungsional, mengurangi rasa sakit dan cacat, dan meningkatkan kualitas hidup

. PENCEGAHAN DAN PERAWATAN Algoritma manajemen yang menggabungkan kedua pendekatan nonfarmakologis dan phar? Makologis ditunjukkan pada Gambar. 3-1 (wanita) dan Gambar. 3-2 (pria). TERAPI NONFARMAKOLOGI • Semua orang harus memiliki diet seimbang dengan asupan kalsium yang cukup dan vitamin D (Tabel 3-1). Tabel 3-2 mencantumkan sumber kalsium dan makanan vitamin D. Jika asupan makanan yang cukup tidak dapat dicapai, kalsium yang dibutuhkan diperlukan. • Karena konsumsi kafein berlebihan meningkatkan ekskresi kalsium, asupan kafe seharusnya idealnya dibatasi dua porsi per hari. Moderat asupan kafein (2 hingga 4 porsi per hari) tidak boleh menjadi perhatian jika memadai asupan kalsium tercapai. • Berhenti merokok dapat membantu mengoptimalkan massa tulang puncak, meminimalkan tulang kehilangan, dan pada akhirnya mengurangi risiko patah tulang. • Latihan aerobik dan penguatan beban dapat mengurangi risiko jatuh dan patah dengan meningkatkan kekuatan otot, koordinasi, keseimbangan, dan mobilitas. TERAPI FARMAKOLOGI TERAPI ANTIRESORPTIF Kalsium • Kalsium harus dicerna dalam jumlah yang memadai untuk mencegah sekunder

hiperparatiroidisme dan kerusakan tulang. Meskipun kalsium meningkat BMD, pencegahan patah tulang minimal. Ini harus dikombinasikan dengan vitamin D dan obat osteoporosis bila diperlukan. • Kalsium karbonat adalah garam pilihan karena mengandung paling tinggi konsentrasi unsur kalsium (40%) dan merupakan yang paling murah (Tabel 3-3). Ini harus dicerna dengan makanan untuk meningkatkan penyerapan peningkatan sekresi asam. Penyerapan kalsium sitrat tidak tergantung asam dan tidak perlu dikonsumsi. Karena fraksi kalsiumnya diserap berkurang dengan meningkatnya dosis, dosis tunggal maksimum 600 mg atau kurang dari unsur kalsium direkomendasikan. • Sembelit adalah reaksi merugikan yang paling umum; itu bisa diobati dengan peningkatan asupan air, serat makanan (diberikan secara terpisah dari kalsium), dan olahraga. Kalsium karbonat dapat menghasilkan gas, terkadang menyebabkan perut kembung atau sakit perut. Suplemen Vitamin D • Kekurangan vitamin D hasil dari asupan yang tidak mencukupi, penurunan sinar matahari pajanan, penurunan produksi kulit, penurunan metabolisme hati dan ginjal, dan musim dingin di iklim utara. • Vitamin D tambahan memaksimalkan penyerapan kalsium usus dan telah terbukti meningkatkan BMD; itu juga dapat mengurangi patah tulang. TABEL 3-1 Rekomendasi Kalsium dan Vitamin D Harian Intake Institute of Medicine yang Memadai

Kelompok dan Zaman Unsur Kalsium (mg) a Vitamin D (satuan) a, b Bayi Lahir hingga 6 bulan 210 200 6–12 bulan 270 200 Anak-anak 1–3 tahun 500 200 4–8 tahun 800 200 9–13 tahun, 1.300 200 Remaja 14–18 tahun, 1.300 200 Orang dewasa 19–50 tahun 1.000 200 51–70 tahun 1.200 400 > 70 tahun 1.200 600 Sebuah Institut Kedokteran A.S. National Academy of Sciences merekomendasikan tidak lebih dari 2.500 mg / hari unsur kalsium dan 2.000 unit / hari vitamin D. b Kebanyakan ahli percaya asupan vitamin D yang direkomendasikan terlalu rendah. Meskipun asupan vitamin D yang termasuk dalam Tabel 3-1 biasanya direkomendasikan, banyak ahli merasa bahwa asupan orang dewasa harus 800 hingga 1.000 unit harian.

Bifosfonat (Tabel 3-4) • Bifosfonat berikatan dengan hidroksiapatit dalam tulang dan mengurangi resorpsi dengan menghambat kepatuhan osteoklas pada permukaan tulang. Semua bifosfonat menjadi dimasukkan ke dalam tulang, memberi mereka waktu paruh biologis yang tinggi hingga 10 tahun. • Dari agen antiresorptif yang tersedia, bifosfonat memberikan peningkatan BMD terbesar dan pengurangan risiko patah tulang. Pengurangan fraktur adalah diperlihatkan sedini 6 bulan, dengan pengurangan fraktur terbesar terlihat pada pasien dengan BMD awal yang lebih rendah dan pada mereka dengan BMD terbesar perubahan dengan terapi. • Peningkatan BMD tergantung pada dosis dan terbesar dalam 6 hingga 12 bulan pertama terapi. Peningkatan kecil berlanjut seiring waktu di tulang belakang lumbar tetapi dataran tinggi setelah 2 hingga 5 tahun di pinggul. Setelah penghentian, meningkat BMD dipertahankan untuk jangka waktu lama yang bervariasi tergantung pada bifosfonat digunakan. • Alendronate, risedronate, dan ibandronate oral disetujui FDA pencegahan dan pengobatan osteoporosis pascamenopause. IV ibandr? Onate dan asam zoledronic diindikasikan hanya untuk pengobatan wanita postmeno sesaat. Risedronate dan alendronate juga disetujui untuk pria dan osteoporosis yang diinduksi glukokortikoid.

• Bifosfonat harus diberikan dengan hati-hati untuk mengoptimalkan klinis manfaat dan meminimalkan risiko efek GI yang merugikan. Semua bifosfonat adalahTABEL 3-2 Sumber Makanan Kalsium dan Vitamin Da Ukuran Penyajian Makanan Kalsium Konten (mg) Vitamin D Konten (unit) Susu 1 gelas 300 100 Susu bubuk tanpa lemak 1 sendok teh 50 Es krim 1 gelas 200 Yogurt, diperkaya 1 cangkir 240-415 60 Keju Amerika 1 ons 150 Keju Cheddar 1 ons 211 Keju cottage 1 / 2 gelas 100 Keju Swiss 1 ons 250 Keju parmesan 1 sendok makan 70 Pizza keju 1 iris 150 Makaroni dan keju 1 gelas 360 Slim Cepat 11 oz 400 140

Jus jeruk, diperkaya 1 gelas 350 100 Susu kedelai, diperkaya 1 gelas 80–300 100 Roti, diperkaya 1 iris 100 Sereal, diperkaya 1 cangkir 100–250 60 Sarden dengan tulang 3 ons 370 230 Salmon dengan tulang 3 ons 170-210 310 Lele 3 ons - 570 Halibut 3 ons - 680 Tuna 4 ons - 260 Almond 1 ons 80 Bok choy 1 / 2 cangkir 125 Brokoli 1 gelas 130–160 Collard 1 / 2 gelas 180 Roti jagung 1 iris 85 Telur, sedang 1 55 25 Buah ara, keringkan 5 sedang 125 Kale 1 / 2 cangkir 95 Oranye 1 52 -

Kedelai 1 cangkir 130 Bayam 1 / 2 cangkir 110 Tahu 4 ons 140 Lobak hijau 1 / 2 cangkir 125 Sebuah Untuk menghitung kandungan kalsium, kalikan persentase pada paket dengan 1.000. Untuk menghitung kandungan vitamin D, gandakan persentasekurang terserap (bioavailabilitas 1% hingga 5%) bahkan dalam kondisi optimal. Setiap tablet oral harus diminum di pagi hari dengan setidaknya 6 ons keran air (bukan kopi, jus, air mineral, atau susu) setidaknya 30 menit (60 menit untuk ibandronate oral) sebelum mengkonsumsi makanan, suplemen, atau obat. Pasien harus tetap tegak (duduk atau berdiri) selama di setidaknya 30 menit setelah alendronate dan risedronate dan 1 jam setelah iban ??? dronate administrasi untuk mencegah iritasi dan ulserasi esofagus. • Sebagian besar pasien lebih menyukai bifosfonat sekali seminggu atau sekali sebulan pemberian terapi harian. Jika seorang pasien melewatkan dosis mingguan, itu bisa diambil pada hari berikutnya. Jika lebih dari 1 hari telah lewat, dosis itu dilewati sampai konsumsi yang dijadwalkan berikutnya. Jika seorang pasien melewatkan dosis bulanan, itu dapat diminum hingga 7 hari sebelum dosis yang dijadwalkan berikutnya. TABEL 3-3 Pemilihan Produk Kalsium dan Vitamin D

Produk (% kalsium) a Elemental Kalsium (mg) Vitamin D (unit) Kalsium karbonat (40%) b - Perdagangkan dan produk generik 200–600 100–200 Mylanta Supreme liquid (5 mL) 160 Kunyah Kunyah 200 Tums E-X 300 Tums Ultra 400 Rolaids kunyah 471 Kunyah bebas gula Os-Cal 500 400 Viactiv mengunyah 500 200 CalMax powder (10 mL) 400 Bayer's Womend 300 Pastikan kalsium tinggi (8 ons) 400 140 Kalsium sitrat (24%) - Generik 315 200 Citracal + Vit D 200–315 200 Citracal mengunyah 500 200 Tricalcium phosphate (39%) - Postur-D 600 125

Vitamin D3 (cholecalciferol) 0 400, 700, 800, atau 1.000 Ergocalciferol (D2) e-Cairan (1 mL) - 8.000 Tablet / kapsul - 25.000 atau 50.000Efek samping bifosfonat yang paling umum adalah mual, perut nyeri, dan dispepsia. Iritasi kerongkongan, lambung, atau duodenum, perforasi, ulserasi, atau perdarahan dapat terjadi ketika arahan pemberian tidak diikuti atau ketika bifosfonat diresepkan untuk pasien dengan kontraindikasi. Efek samping paling umum dari bifosfonat IV termasuk demam, gejala mirip flu, dan reaksi tempat suntikan lokal. Osteonekrosis pada jarang terjadi rahang; jika berkembang, klorheksidin oral dicuci, sistemik antibiotik, dan analgesik sistemik digunakan berdasarkan keparahan. Agonis / Antagonis Estrogen Campuran • Raloxifene adalah agonis estrogen pada tulang tetapi merupakan antagonis pada payudara dan rahim. Itu disetujui untuk pencegahan dan pengobatan pascamenopause osteoporosis. Agonis / antagonis estrogen lain mungkin segera disetujui (mis., bazedoxifene, lasofoxifene). • Raloxifene mengurangi patah tulang belakang dan meningkatkan BMD tulang belakang dan pinggul, tetapi pada tingkat yang lebih rendah dari bifosfonat. Setelah penghentian,

efek yang menguntungkan hilang dan kehilangan tulang kembali ke tingkat yang berkaitan dengan usia atau penyakit. Obat yang Digunakan untuk Mencegah dan Mengobati Osteoporosis Dosis Dewasa Obat Farmakokinetik Efek Buruk Interaksi Obat Asupan kalsium yang memadai (Tabel 3-1) dalam dosis terbagi. Penyerapan — sebagian besar aktif transportasi dengan beberapa difusi pasif, penyerapan fraksional 10– 60%, penghapusan tinja untuk eliminasi ginjal yang tidak diserap dan ginjal untuk kalsium yang diserap Konstipasi, gas, rasa marah, batu ginjal langka Karbonat garam — penurunan penyerapan dengan inhibitor pompa proton Mengurangi penyerapan zat besi, tetrasiklin, kuinolon, bifosfonat, fenitoin, dan fluorida bila diberikan secara bersamaan Mungkin memusuhi verapamil Dapat menginduksi hiperkalsemia dengan diuretik thiazide Pencahar serat (variabel), oksalat, fitat, dan sulfat dapat menurunkan penyerapan kalsium jika diberikan bersamaan D3 (cholecalciferol) Asupan yang memadai (Tabel 3-1); jika malabsorpsi atau beberapa antikonvulsan mungkin memerlukan lebih tinggi dosis (~ ≥4.000 atau lebih unit setiap hari) Metabolisme hati menjadi 25 (OH) vitamin D dan kemudian metabolisme ginjal menjadi senyawa aktif

1,25 (OH) 2 vitamin D, lainnya metabolit aktif dan tidak aktif Hiperkalsemia, (kelemahan, sakit kepala, mengantuk, nau ??? laut, gangguan irama jantung ??? bance), hypercalciuria Fenitoin, barbiturat, carbamazepine, rifampin meningkatkan metabolisme vitamin D D2 (ergocalciferol) Untuk kekurangan vitamin D, 50.000 unit sekali seminggu atau sebulan sekali; Dosis tergantung pada kalsium serum Cholestyramine, colestipol, orlistat, atau minyak mineral mengurangi penyerapan vitamin D 1,25 (OH) 2 vitamin D (cal ??? citriol, Rocaltrol po, Calcijex IV) 0,25-0,5 mcg per oral atau 1–2 mcg / mL setiap hari untuk osteodistrofi ginjal, hipoparatiroidisme, dan rakhet tahan api Mungkin menginduksi hiperkalsemia dengan diuretik thiazide di pasien hipoparatiroidObat yang Digunakan untuk Mencegah dan Mengobati Osteoporosis Dosis Dewasa Obat Farmakokinetik Efek Buruk Interaksi Obat Asupan kalsium yang memadai (Tabel 3-1) dalam dosis terbagi. Penyerapan — sebagian besar aktif transportasi dengan beberapa difusi pasif, penyerapan fraksional 10–

60%, penghapusan tinja untuk eliminasi ginjal yang tidak diserap dan ginjal untuk kalsium yang diserap Konstipasi, gas, rasa marah, batu ginjal langka Karbonat garam — penurunan penyerapan dengan inhibitor pompa proton Mengurangi penyerapan zat besi, tetrasiklin, kuinolon, bifosfonat, fenitoin, dan fluorida bila diberikan secara bersamaan Mungkin memusuhi verapamil Dapat menginduksi hiperkalsemia dengan diuretik thiazide Pencahar serat (variabel), oksalat, fitat, dan sulfat dapat menurunkan penyerapan kalsium jika diberikan bersamaan D3 (cholecalciferol) Asupan yang memadai (Tabel 3-1); jika malabsorpsi atau beberapa antikonvulsan mungkin memerlukan lebih tinggi dosis (~ ≥4.000 atau lebih unit setiap hari) Metabolisme hati menjadi 25 (OH) vitamin D dan kemudian metabolisme ginjal menjadi senyawa aktif 1,25 (OH) 2 vitamin D, lainnya metabolit aktif dan tidak aktif Hiperkalsemia, (kelemahan, sakit kepala, mengantuk, nau ??? laut, gangguan irama jantung ??? bance), hypercalciuria Fenitoin, barbiturat, carbamazepine, rifampin

meningkatkan metabolisme vitamin D D2 (ergocalciferol) Untuk kekurangan vitamin D, 50.000 unit sekali seminggu atau sebulan sekali; Dosis tergantung pada kalsium serum Cholestyramine, colestipol, orlistat, atau minyak mineral mengurangi penyerapan vitamin D 1,25 (OH) 2 vitamin D (cal ??? citriol, Rocaltrol po, Calcijex IV) 0,25-0,5 mcg per oral atau 1–2 mcg / mL setiap hari untuk osteodistrofi ginjal, hipoparatiroidisme, dan rakhet tahan api Mungkin menginduksi hiperkalsemia dengan diuretik thiazide di pasien hipoparatiroid Bifosfonat oral diserap dengan buruk— <1% menurun ke nol dengan makanan atau minuman asupan — panjang T1 / 2 (<10 tahun); eliminasi ginjal (terserap) dan eliminasi fecal (unab ??? sorbed) Mual; mulas; Nyeri GI, iritasi, perforasi, ulserasi, dan / atau pendarahan; flu sementara seperti penyakit; nyeri otot; peringatan black box langka osteonekrosis rahang

Jangan bersama dengan obat lain atau Alendronate (Fosamax, suplemen (termasuk kalsium dan vitamin D) Fosamax plus D) 5 mg setiap hari, 35 mg setiap minggu (pencegahan) 10 mg setiap hari, 70 mg tablet, 70 mg tablet dengan vitamin D 2.800 atau 5.600 unit, atau 75 mL cairan setiap minggu (pengobatan) Risedronate (Actonel) 5 mg setiap hari, 35 mg setiap minggu, 75 mg pada 2 kali berturut-turut hari sekali sebulan, 150 mg sebulan Ibandronate (Boniva) 2,5 mg setiap hari, 150 mg sebulan sekali

DEFINISI • Artritis reumatoid (RA) adalah gangguan inflamasi kronis dan biasanya progresif dengan etiologi yang tidak diketahui yang ditandai dengan keterlibatan sendi simetri poliartikular dan manifestasi sistemik. PATOFISIOLOGI • RA dihasilkan dari disregulasi komponen humoral dan yang dimediasi sel dari sistem kekebalan tubuh. Kebanyakan pasien menghasilkan antibodi yang disebut faktor-faktor reumatoid; pasien seropositif ini cenderung memiliki lebih banyak Tentu saja agresif daripada pasien yang seronegatif. • Immunoglobulin (Igs) dapat mengaktifkan sistem komplemen, yang memperkuat respon imun dengan meningkatkan kemotaksis, fagositosis, dan pelepasan limfokin oleh sel mononuklear yang kemudian disajikan ke T limfosit. Antigen yang diproses dikenali oleh protein kompleks histocom utama yang kompleks pada permukaan limfosit, menghasilkan aktivasi sel T dan B. • Tumor necrosis factor (TNF), interleukin-1 (IL-1), dan IL-6 adalah sitokin proinflamasi yang penting dalam inisiasi dan kelanjutan peradangan. • Sel T yang diaktifkan menghasilkan sitotoksin, yang secara langsung beracun bagi jaringan, dan sitokin, yang merangsang aktivasi lebih lanjut proses peradangan dan menarik sel ke area peradangan. Makrofag distimulasi untuk melepaskan prostaglandin dan sitotoksin. • Sel B yang teraktivasi menghasilkan sel plasma, yang membentuk antibodi di dalamnya dikombinasikan dengan komplemen, menghasilkan akumulasi leukosit polimorfonu. Leukosit polimorfonuklear melepaskan sitotoksin, oksigen

radikal bebas, dan radikal hidroksil yang meningkatkan kerusakan sel terhadap synovium dan tulang. • Zat vasoaktif (histamin, kinin, prostaglandin) dilepaskan pada situs peradangan, meningkatkan aliran darah dan permeabilitas pembuluh darah. Ini menyebabkan edema, kehangatan, eritema, dan nyeri dan membuatnya lebih mudah granulosit mengalir dari pembuluh darah ke tempat peradangan. • Peradangan kronis pada jaringan sinovial yang melapisi kapsul sendi menyebabkan proliferasi jaringan (pembentukan pannus). Pannus menyerang tulang rawan dan bahkan permukaan tulang, menghasilkan erosi tulang dan tulang rawan dan memimpin kehancuran bersama. Hasil akhirnya mungkin berupa hilangnya ruang sendi, hilangnya sendi gerak, fusi tulang (ankilosis), subluksasi sendi, kontraktur tendon, dan kelainan bentuk kronis. PRESENTASI KLINIS • Gejala prodromal spesifik yang berkembang secara diam-diam selama berminggu-minggu bulan mungkin termasuk kelelahan, kelemahan, demam ringan, kehilangan nafsu makan, dan nyeri sendi. Kekakuan dan mialgia dapat mendahului perkembangan sinovitisKeterlibatan sendi cenderung simetris dan mempengaruhi sendi kecil tangan, pergelangan tangan, dan kaki; mungkin siku, bahu, pinggul, lutut, dan pergelangan kaki juga terpengaruh. • Kekakuan persendian biasanya lebih buruk di pagi hari, biasanya melebihi 30 menit, dan dapat bertahan sepanjang hari. • Pada pemeriksaan, pembengkakan sendi mungkin terlihat atau hanya terlihat oleh

rabaan. Jaringan terasa lembut dan kenyal dan mungkin tampak eritematosa dan hangat, terutama pada awal perjalanan penyakit. Sendi kronis deformitas umumnya melibatkan subluksasi pergelangan tangan, sendi metacarpopha, dan sendi interphalangeal proksimal (deformitas angsa-leher, deformitas boutonniere, deviasi ulnaris). • Keterlibatan ekstraartikular mungkin termasuk nodul reumatoid, vaskulitis, efusi pleura, fibrosis paru, manifestasi okular, perikarditis, kelainan konduksi jantung, penekanan sumsum tulang, dan phadenopathy lym. DIAGNOSA • Kriteria Asosiasi Rematik Amerika untuk klasifikasi RA adalah termasuk dalam Tabel 4-1. • Kelainan laboratorium yang mungkin terlihat antara lain anemia normositik, normo-kromik; trombositosis atau trombositopenia; leukopenia; tingkat sedimentasi eritrosit dan protein Creaktif; positif TABEL 4-1 Kriteria Asosiasi Rematik Amerika untuk Klasifikasi Rheumatoid Arthritis — Revisi 1987 Definisi Kriteria 1. Kekakuan pagi hari Kekakuan pagi di dalam dan sekitar sendi berlangsung setidaknya 1 jam sebelum maksimal perbaikan. 2. Artritis tiga atau lebih banyak area bersama

Setidaknya tiga area sendi secara bersamaan memiliki pembengkakan jaringan lunak atau cairan (bukan tulang) pertumbuhan berlebihan sendiri) diamati oleh dokter. 14 area bersama yang memungkinkan adalah (kanan atau kiri): PIP, MCP, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, dan sendi MTP. 3. Artritis tangan sendi Setidaknya satu area sendi bengkak seperti di atas di pergelangan tangan, MCP, atau PIP. 4. Artritis simetris Keterlibatan simultan dari area sendi yang sama (seperti pada 2) di kedua sisi tubuh (keterlibatan bilateral PIP, MCP, atau sendi MTP dapat diterima tanpa simetri absolut). 5. Rematik nodul Nodul subkutan, lebih dari tonjolan tulang, atau permukaan ekstensor, atau dalam daerah juxtaarticular, diamati oleh dokter. 6. Serum reumatoid faktor Demonstrasi jumlah abnormal faktor rheumatoid serum dengan metode apa pun yang positif dalam kurang dari 5% dari subyek kontrol normal. 7. Radiografi perubahan Perubahan radiografi yang khas dari rheumatoid arthritis pada tangan dan posteroanterior

sinar-X pergelangan tangan, yang harus mencakup erosi atau dekalsifikasi tulang yang tegas terlokalisasi atau paling ditandai berdekatan dengan sendi yang terlibat (osteoartritis perubahan saja tidak memenuhi syarat). MCP, metacarpophalangeal; MTP, metatarsophalangeal; PIP, interphalangeal proksimal. Sebuah Untuk tujuan klasifikasi, seorang pasien dikatakan menderita rheumatoid arthritis jika ia telah memenuhi setidaknya empat dari tujuh kriteria ini. faktor rheumatoid (60% hingga 70% pasien); antibodi peptida antisiklik positif (50% hingga 85% pasien), dan antinuklear positif antibodi (25% pasien). • Pemeriksaan cairan sinovial aspirasi dapat mengungkapkan kekeruhan, leukositosis, mengurangi viskositas, dan glukosa normal atau rendah relatif terhadap konsentrasi serum. • Temuan radiologis pada awal perjalanan penyakit mungkin termasuk jaringan lunak pembengkakan dan osteoporosis di dekat sendi (osteoporosis periarticular). Erosi yang terjadi kemudian dalam perjalanan penyakit biasanya terlihat pertama di sendi interphalangeal metacarpophalangeal dan proksimal tangan dan sendi metatarsophalangeal kaki. HASIL YANG DIINGINKAN • Tujuan utama pengobatan RA adalah untuk menginduksi remisi total, walaupun ini mungkin sulit untuk dicapai. • Tujuan utama adalah untuk mengurangi pembengkakan sendi, kekakuan, dan nyeri; mempertahankan rentang gerak dan fungsi persendian; meningkatkan kualitas hidup; mencegah komplikasi sistemik; dan memperlambat perubahan sendi yang merusak.

PENGOBATAN TERAPI NONFARMAKOLOGI • Istirahat yang adekuat, penurunan berat badan jika obesitas, terapi okupasi, fisik terapi, dan penggunaan alat bantu dapat meningkatkan gejala dan membantu mempertahankan fungsi sendi. • Pasien dengan penyakit parah dapat mengambil manfaat dari prosedur bedah seperti tenosinovektomi, perbaikan tendon, dan penggantian sendi. • Pendidikan pasien tentang penyakit dan manfaat serta keterbatasan terapi obat itu penting. TERAPI FARMAKOLOGI Pendekatan umum • Obat antirematik pemodifikasi penyakit (DMARD) harus dimulai dalam 3 bulan pertama timbulnya gejala (Gbr. 4-1). DMARD seharusnya digunakan pada semua pasien kecuali pasien dengan penyakit terbatas. Penggunaan awal DMARDs menghasilkan hasil yang lebih baik dan dapat mengurangi angka kematian. • DMARDs lini pertama meliputi methotrexate (MTX), hydroxychloroquine, sul ??? fasalazine, dan leflunomide. Urutan pemilihan agen tidak didefinisikan dengan jelas, tetapi MTX sering dipilih pada awalnya karena data jangka panjang menunjukkan superior hasil dibandingkan dengan DMARDs lainnya dan biaya lebih rendah daripada agen biologis. Leflunomide tampaknya memiliki kemanjuran jangka panjang yang mirip dengan MTX. • Agen biologis dengan aktivitas modifikasi penyakit termasuk anti-TNF

agen (etanercept, infliximab, adalimumab), antago reseptor IL-1 anakinra, dan rituximab, yang menghabiskan sel B perifer. Biologis agen efektif untuk pasien yang gagal pengobatan dengan DMARDs lainnya. • DMARD yang kurang sering digunakan termasuk azathioprine, penicil ??? lamine, garam emas (termasuk auranofin), minocycline, cyclosporine, dan