Bab_2

REFERAT Nail Injury

Dosen Pembimbing : dr. Wendy Hendrika, Sp. OT

Disusun oleh: Theresia Verawati L.G Mudia Dwi Ningtyas Darius Revin Gozali Sylvia RA Nababan Anadia Rahma Savitra Nisrina Amalia Fanny Ristanti Steffi Cong Andinata Patricia Yasintha Warwuru Jacky Harianto Wijaya Wong Muhammad Hibaturrahman Puti Aisha Ribka Irianika Saragih Ismail Fitria Anggoro Kasih Sri Yolanda Thalia

(1665050035) (1665050094) (1665050195) (1665050211) (1665050272) (1765050084) (1765050103) (1765050207) (1765050222) (1765050260) (1765050287) (1765050322) (1765050401) (1865050037) (1865050038) (1865050055)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA PERIODE 25 FEBRUARI – 4 MEI 2019 JAKARTA

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat dan rahmat-Nya, akhirnya kami dapat menyelesaikan referat dengan judul Nail Injury tepat pada waktunya. Referat ini kami buat untuk memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia. Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu serta membimbing kami sehingga Referat ini dapat terselesaikan dengan baik. Kami berharap referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi para pembacanya. Kami meminta maaf apabila terdapat kesalahan dalam pembuatan referat ini.

Jakarta, 5 Maret 2019

Penulis

i

DAFTAR ISI Kata Pengantar……….………………………………………………………………………... i Daftar Isi …………………………………………………………………………................... ii BAB I PENDAHULUAN………………………..…………………………………………... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA………………..…………………………………………... 2 II.1. Anatomi Kuku…..………………………………………………………….......... 2 II.2. Klasifikasi Nail Injury……………………………………………….................... 7 II.3. Prosedur Anastesi ………………………………………..………….................... 7 II.4. Prosedur Bedah Kuku………………………………………................................. 7 BAB III KESIMPULAN……….………………..…………………………………………... 2

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………………. 25

ii

BAB I PENDAHULUAN

Kuku jari mempunyai peranan penting dalam fungsi pada tangan, yaitu memfasilitasi dan menigkatkan sensitivitas pada ujung jari. Maka dari itu, strategi yang cepat dan tepat dalam menangani trauma kuku sangat penting untuk menghindari gangguan fungsinya. Trauma pada bantalan kuku dan ujung jari yang sering terjadi biasanya hematoma subungual, robekan pada bantalan kuku atau matriks kuku, stellate lacerations, avulsi pada bantalan kuku, gangguan matriks kuku, trauma kuku yang berhubungan dengan fraktur phalang distal, dan hubungan dengan trauma ujung jari. Semua trauma ini membutuhkan evaluasi dan pengobatan yang adekuat dan di bawah pengawasan yang ketat.1 Dari epidemiologi, trauma ujung jari yang paling sering terjadi yaitu disebabkan oleh crush trauma dan terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Sebanyak 50% kasus yang didapat, trauma ujug jari berhubungan dengan fraktur phalang. Saat trauma terjadi, pertumbuhan kuku berhenti selama 21 hari. Dari hasil pemantauan terlihat adanya peningkatan pertumbuhan kuku pada 50 hari selanjutnya dan penurunan petumbuhan pada 30 hari selanjutnya. Pertumbuhan kuku akan kembali normal setelah 100 hari setelah terjadinya trauma. Pada periode inilah timbul penebalan transversal pada kuku atau disebut line of Beau.1 Bedah kuku termasuk tindakan yang tidak rutin dilakukan pada praktik kedokteran. Tindakan ini menjadi tantangan bagi para klinisi karena memerlukan tindakan bedah rapi yang teliti. Bedah kuku dapat dilakukan untuk penegakan diagnosis maupun terapi berbagai kasus tumor jinak atau ganas, kasus-kasus inflamasi, dan trauma pada kuku. Beragam jenis tindakan bedah kuku memiliki prinsip yang berbeda sesuai dengan patologi kelainan kuku dan letak pada unit kuku yang terkena. Pembedahan pada kuku terutama pada matriks kuku sangat berisiko menimbulkan komplikasi seperti distrofi kuku. Tujuan pembedahan seringkali tidak tercapai pada pengambilan jaringan biopsi, karena spesimen tidak memadai untuk dilakukan pemeriksaan histopatologis yang disebabkan tindakan bedah yang tidak tepat. Oleh karena itu, penting bagi para klinisi untuk dapat memahami berbagai teknik bedah kuku.2

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. Anatomi Kuku Unit kuku terdiri dari kompartemen epitelial dan kompartemen jaringan ikat. Kompartemen tersebut membentuk unit fungsional dengan ujung jari, dan mengandung tulang falang distal, sendi distal interfalangeal dengan tendon dan ligamen, 2 kompartemen jaringan adiposa dari pulp digital, persarafan yang sangat banyak dan organ saraf sensorik yang sangat khusus, suplai darah berlimpah, dan pembuluh limfatik.3

Matriks Kuku (Nail Matrix) Unit kuku terdiri dari matriks kuku, yang merupakan satu-satunya struktur untuk membentuk lempeng kuku dan hampir seluruhnya tertutup oleh lipatan kuku proksimal, epitel kuku yang bertanggung jawab untuk perlekatan kuat dengan dermis dari kuku, hiponikium yang menandai ujung distal bantalan kuku dan menutup ruang subungual, lipatan kuku proksimal, permukaan bawah dimana eponikium melekat erat pada lempeng kuku di bawahnya dan membentuk kutikula pada ujungnya, kutikula menutup kantung kuku, lipat kuku lateral membingkai lempeng kuku dan menjadi penyangga, serta dermis dari matriks kuku dan bantalan kuku yang terletak langsung pada periosteum dari tulang, kecuali matriks proksimal dimana dapat ditemukan beberapa sel lemak di bawah dermis.4 Matriks apikal membentuk lapisan lempeng kuku superfisial, matriks intermediet dari lempeng kuku disebut dengan lapisan tengah, dan bantalan kuku membentuk lapisan tipis keratin subungual. Eponikium dan kutikula yang berasal dari permukaan ventral dari lipatan kuku dorsal (proksimal). Lunula adalah bagian matriks yang dapat diamati.4

Gambar 2.1 Lapisan lempeng kuku.4 Lempeng kuku adalah sebutan masyarakat awam ketika menggambarkan kuku, dan merupakan produk dari matriks. Matriks kuku membentuk sekitar seperempat sampai 2

sepertiga dari seluruh unit kuku, dan tersembunyi di bawah lipatan kuku proksimal kecuali untuk bagian paling distal, yang biasanya diamati sebagai lunula yang berwarna keputihan di ibu jari, telunjuk, dan jari tengah, serta ibu jari kaki.5 Perbatasan lunula distal berbentuk konveks dan sejajar dengan matriks paling proksimal (atau apikal).6 Matriks membentuk ikatan paralel dan mencapai ujung proksimal dalam porsi lateral sehingga tanduk matriks naik. Panjang matriks berkorelasi dengan ketebalan lempeng kuku. Matriks apikal membentuk hampir seluruh lapisan superfisial dari lempeng kuku, yang ditandai dengan sel yang menipis yang sangat kuat secara kimiawi dan fisik. Matriks tengah bertanggung jawab untuk lapisan tengah lempeng kuku dan matriks distal untuk lapisan bagian dalam (Gambar 1). Sel lempeng kuku lebih tinggi di lapisan yang lebih dalam. Kerusakan matriks apikal akan diamati sebagai perubahan permukaan kuku sedangkan matriks tengah dan distal terletak pada lempeng kuku dan dapat mengganggu koherensi optikal kuku. Epitel matriks terdiri dari kompartemen basal dan superfisial. Kompartemen basal terdiri dari sel basal basofilik dan sel suprabasal yang relatif kecil. Kompartemen superfisial terdiri dari banyak sel eosinofilik dari zona prekeratogen dan zona keratogen dengan inti padat. Pada saat onikotisasi, sel ini kehilangan nuklei dan berubah menjadi onikosit. Zona transisi kompartemen basal dan suprabasal merupakan area yang lemah karena kompartemen superfisial tetap melekat pada lempeng kuku setelah avulsi, dan ketika terdapat gangguan pembentukan di bagian histologis, hal tersebut dapat diamati di zona transisi.7 Matriks terdiri dari melanosit yang inaktif pada individu kulit terang, dan dapat diaktifkan oleh trauma berulang yang kronik, seperti gesekan, fotokemoterapi dengan psoralen, obat dan racun, hormon, dan penyakit kulit, serta penyakit regional atau sistemik. Pada individu berkulit gelap, pigmentasi kuku merupakan hal fisiologis.6 Pada bagian histologis kuku normal, hampir seluruh matriks melanosit berada dalam posisi suprabasal, dan melanosit pada matriks distal lebih aktif dibandingkan pada matriks proksimal.8 Melanosit pada bantalan kuku sekitar 4 kali lebih banyak dan biasanya tetap dorman.9 Bahkan pada melanoma in situ yang terdapat pada matriks sampai hiponikium, melanosit di bantalan kuku jauh lebih sedikit daripada pada matriks dan hiponikium. Melanosit intraepitelial biasanya juga divisualisasi dengan baik menggunakan HMB45 dan Melan A; 11 sedangkan protein S100, MITF dan Sox10 sering menghasilkan pewarnaan ireguler. Namun, S100 lebih handal untuk sel melanoma invasif. Unit kuku memiliki imunitas terhadap berbagai reaksi inflamasi, namun juga memiliki reaksi pertahanan yang melemahkan.10 Sel Merkel juga terdapat dalam matriks kuku meskipun hasil dari kelompok penelitian berbeda-beda.11,12 3

Lipatan Kuku (Nail Folds) Lipatan kuku proksimal merupakan lipatan sempit jaringan yang dilapisi dengan epidermis pada permukaan dorsal dan ventral. Tidak terdapat kelenjar sebasea serta folikel rambut. Batas bebas ini membentuk sudut tajam yang diisi kutikula. Struktur keratin ini terutama berasal dari stratum korneum dari permukaan ventral, yang melekat pada lempeng kuku dan keluar seiring dengan tumbuhnya kuku. Kutikula merupakan struktur pelindung penting karena menutup sarung kuku. Kutikula hilang secara spontan ketika salah satu margin bebas dari lipat kuku proksimal mengalami penebalan (misalnya, karena inflamasi) atau ketika kuku berhenti tumbuh (sindrom kuku kuning). Terletak proksimal dari kutikula, kapiler yang berjalan horizontal diamati dan menunjukkan perubahan karakteristik pada berbagai penyakit kolagen. Permukaan bawah lipatan kuku menunjukkan epidermis datar tanpa relief pembuluh, namun dengan lapisan granular dan ortokeratosis. Struktur ini berada di atas kuku dan disebut dengan eponikium. Jauh di dalam kantung kuku, matriks apikal dimulai dimana sel induk kuku berada.13 Lipatan kuku lateral merupakan tonjolan jaringan ikat yang berasal dari aspek lateral lipatan kuku proksimal dan memipih di bagian distal. Lipat kuku lateral memberikan sokongan pada lempeng kuku, dan karena itu tidak boleh dikorbankan dengan ceroboh pada kasus kuku tumbuh ke dalam (ingrown nail).14 Perionikium terdiri dari seluruh jaringan ikat dari unit kuku. Dermis dari matriks dan bantalan kuku melekat erat denganfalang di bawahnya. Morfogenetik dermis positif untuk CD10 dan CD34, seperti jaringan ikat perifolikular. Hal ini disebut onikodermis,15,16 dan bertanggung jawab untuk neogenesis matriks dan epitel bantalan kuku setelah biopsi tangensial superfisial.17 Beberapa sel lemak diamati antara kolagen dermal dan tulang, namun jumlahnya sangat tergantung pada daerah pengirisan. Sel lemak jarang ditemukan dan mungkin berfungsi sebagai bantalan untuk matriks dan bantalan kuku proksimal.18

Bantalan Kuku (Nail Bed) Bantalan kuku penting untuk pertumbuhan kuku normal, karena matriks, ketika lempeng kuku melekat kuat, lempeng kuku menunjukkan transparansi normal dengan warna kuku merah muda. Epitel bantalan kuku relatif tipis. Sel epitel bertambah besar saat bermigrasi ke atas. Sel yang paling atas sama dengan sel dari selubung rambut dalam dan menghasilkan ortokeratin tanpa lapisan granular intermediet; sebaliknya, lapisan granular 4

lainnya menandai gangguan maturasi epitel. Lapisan keratin yang sangat tipis memungkinkan lempeng kuku untuk berada di atas bantalan kuku tanpa kehilangan koneksi dengan bantalan tersebut. Lapisan granular yang tampak pada bantalan kuku distal menandai transisi ke hiponikium; Struktur ini disebut sebagai ismus kuku.17 Epitel bantalan kuku membentuk gabungan pembuluh yang berjalan sejajar dan memiliki 4 sampai 6 lapisan longitudinal dengan kapiler satu di atas yang lain. Ketika trombosis terjadi, terbentuk perdarahan yang disebut perdarahan splinter.17

Hiponikium (Hyponichium) Hiponikium merupakan struktur khusus yang bertanggung jawab untuk pemisahan fisiologis lempeng kuku dari bantalan kuku. Hiponikium membentuk alur distal dan sangat terkeratinisasi. Hal ini mencegah zat asing memasuki bagian bawah lempeng kuku; dan tidak boleh dirusak dengan instrumen manikur yang tajam. Pupl epidermis terletak di distal hiponikium yang menunjukkan pola kulit bergerigi dengan lapisan granular yang jelas, stratum lucidum, dan lapisan tanduk yang tebal. Ketika kuku tidak terpisah dari bantalam kuku, akan terbentuk perkembangan pterigium inversa.5

Pembuluh Darah Kuku (Nail Blood Vessels) Suplai darah dari unit kuku kaya akan arteri digitalis volar dan dorsal yang berpasangan. Pembuluh tersebut muncul setinggi sendi interfalangeal distal dimana pembuluh dapat dikompresi secara manual dengan bantuan. Dari sini, pembuluh bercabang lagi membentuk lengkungan yang menyuplai lipatan kuku proksimal, matriks, dan bantalan kuku. Pembuluh yang menyuplai bantalan kuku melingkari tulang dan dilindungi di bagian lateral oleh ligamen interosea, struktur unik yang berjalan di kedua sisi kondilus di basal falang distal ke lateral korona unguikularis. Di antara lengkungan ini, banyak arteri yang secara longitudinal berjalan paralel; dengan susunan longitudinal dari kapiler bantalan kuku dan arteri ini adalah alasan mengapa biopsi dari kuku harus, dan jika memungkinkan, selalu berorientasi longitudinal. Drainase vena tidak begitu rumit dan pemeriksaan sistematis pembuluh limfatik masih kurang. Terdapat ratusan badan glomus di matriks dan bantalan kuku yang berfungsi sebagai organ untuk termoregulasi. Badan glomus tersebut terdiri dari pembuluh aferen dan eferen dengan lumina vaskular di antaranya, dimana lumina vaskular dikelilingi oleh sel glomus yang kaya diinervasi dengan fungsi mioepitelial. Struktur tersebut diduga merupakan asal dari tumor glomus, hamartoma spesifik yang terutama terjadi pada 5

organ kuku dan ditandai dengan nyeri simptomatis yang unik. Selanjutnya, pada banyak irisan matriks dan bantalan kuku, ditemukan pembuluh dengan gambaran bantalan asimetris dari sel otot polos longgar. Fungsi struktur tersebut belum diketahui dengan jelas.18 Sendi interfalangeal distal adalah struktur unik yang terdapat di atas matriks apikal. Hal ini dipandang sebagai alasan keterlibatan kuku sering terjadi pada psoriasis arthritis. Sendi engsel ini distabilkan oleh tendon otot ekstensor dan fleksor digitorum ditambah dengan ligamen lateral yang bergabung secara volar dan dorsal untuk membentuk aponeurosis ventral dan dorsal. Serat dari tendon ekstensor meluas ke lipat kuku proksimal membentuk sarung untuk matriks.19 Insersi tendon fleksor dan ekstensor tendon tidak hanya pada margin proksimal falang distal, namun meluas sampai sepertiga proksimal.20 Jarak antara matriks apikal, tulang, dan sendi sekitar 1-1,4 mm.21 Tulang dari falang terminal memiliki kondilus lateral, dimana ligamen interosea menjembatani ruang ke perluasan lateral korona unguikularis. Lengkung arteri (dan vena) sirkumferensial memberikan perlindangan pada matriks dan bantalan kuku dari kompresi oleh ligamen. Seperti yang telah diuraikan di atas, anlage tulang falang terminal diperlukan untuk induksi unit kuku, dan ukuran dan bentuk tulang menentukan ukuran dan bentuk kuku di atasnya.22

Gambar 2.2 Anatomi Permukaan Kuku

6

II.2. Klasifikasi Nail Injury Cedera dari kuku sangat bervariasi, mencakup subungual hematom dan laserasi nail fold. a. Subungual Hematoma Subungual hematoma merupakan kondisi yang menyakitkan akibat terkumpulnya darah di bawah sebuah kuku. Hal ini disebabkan cedera tumpul seperti terlindas dan tertimpa. Walaupun hal ini bukan sesuatu penyakit yang serius, tapi kadang kala pasien mengalami rasa yang sangat sakit. Darah terjebak pada struktur kuku yang rigid dan os. distal phalanx. Pasien biasanya mengeluh nyeri berdenyut, tempat yang terdapat subungual hematoma berwarna keunguan dan ujung jari bengkak. Pengobatan hematoma subungual bergantung pada derajat kompresi. Hematoma subungual dapat diobati secara konservatif jika lempeng kuku masih melekat dan tidak keluar dari lipatan kuku. Ini terlepas dari ukuran hematoma. Untuk kasus hematoma subungual dengan fraktur yang medasari, kuku harus dilepaskan dan debridement kuku. Trepanasi kuku dapat dilakukan sebagai prosedur rawat jalan untuk menghilangkan rasa sakit. Sebuah blok digital dilakukan, diikuti oleh trepanasi menggunakan jarum yang dipanaskan.1

Gambar 2.3 Subungual Hematoma1

7

b. Laserasi Nail Fold Mekanisme laserasi nail fold biasanya akibat trauma tumpul yang sangat keras. Laserasi melalui lipatan kuku, matriks germinal atau punggung kuku juga harus diperbaiki secara akurat. Pemotongan pada dua sudut lipatan kuku proksimal dapat memungkinkan untuk memvisualisasikan matriks germinal dan punggung kuku. Kuku diangkat dan biasanya dijahit kembali sebagai bidai, menjaga atap dorsal dan matriks germinal menempel satu sama lain. Kuku palsu, atau foil perak dari jahitan dipotong menjadi bentuk yang digunakan sebagai splints ketika kuku asli pasien hilang, terlalu rusak, atau terlalu kotor untuk dimanfaatkan. Splints digunakan untuk mencegah atap dorsal menempel pada kuku sebelum kuku baru tumbuh. Balutan non-adheren digunakan untuk melindungi perbaikan. Risiko cacat kuku tetap lebih tinggi jika matriks germinal terlibat dalam cedera.1 Dalam kasus dengan kehilangan kuku parsial atau lengkap, rekonstruksi kuku mungkin diperlukan. Anak-anak dengan cedera kuku harus dirujuk karena mereka biasanya membutuhkan anestesi umum untuk setiap perbaikan atau debridement untuk dilakukan, karena mereka tidak dapat bekerja sama dengan perawatan di bawah anestesi lokal.1 II.3. Prosedur Anastesi21 Anastesi lokal harus diberikan saat pasien dalam posisi supine. Lidokain adalah yang paling sering digunakan karena angka kejadian alerginya sangat kecil. Karena penggunaan epinefrin masih diperdebatkan, lebih disarankan untuk hanya menggunakan lidokain 2%. Prosedur anastesi yang biasa digunakan adalah blok digital proksimal atau blok digital distal (wing block).

Blok Digital Proksimal Prosedur blok digital proksimal lebih tidak sakit dibandingkan dengan blok digital distal, akan tetapi efek anastesi baru timbul setelah 5 1- menit. Tangan diletakkan di tempat datar, dengan jari-jari dilebarkan, sehingga 1 – 2 mL anastesi dapat dimasukkan melalui injeksi dorsal, dengan jarum kecil dimasukkan dan diarahkan secara tangensial ke samping tulang phalax pada dasar jari yang terlibat dan menjauhi tendon fleksor. Aspirasi harus dilakukan terlebih dahulu sebelum obat anastesi dimasukkan. Blok hanya terbatas pada daerah ipsilateral hingga lesi, seperti pada kasus avulsi kuku distolateral parsial. 8

Gambar 2.4 Blok digital Proksimal21

Blok Digital Distal Prosedur blok digital distal lebih menyakitkan dibandingkan dengan blok digital proksimal, akan tetapi efek anastesi timbul segera. Metode ini dikontraindikasikan bila adanya infeksi pada region yang terkena. Untuk prosedur ini, jarum dimasukkan pas dibelakang pertemuan antara proximal nail fold dan lateral nail fold dan hanya sepersepuluh mililiter anastesi yang diinjeksikan, yang akan memutihkan daerah tersebut. Injeksi dilanjutkan dengan mengarahkan jarum ke arah bantalan. Kemudian kembali ke daerah awal untuk menyuntikkan lipatan proksimal secara melintang. Akhirnya, di persimpangan lipatan proksimal dengan lipatan lateral pada sisi yang berlawanan, dengan hasil seperti yang dijelaskan sebelumnya.

Gambar 2.5 Blok Digital Distal21

Pemberian secara distal median relatif sederhana dan cepat. Jarum dimasukkan pada sudut 30 derajat ke tengah lipatan kuku proksimal dan maju secara distal ke dalam matriks yang mendasarinya. Anestesi disuntikkan secara perlahan saat jarum menembus lempeng 9

kuku, lalu matriks, dan akhirnya bantalan kuku yang berdekatan. Lempeng kuku lunak dan tidak terlalu kuat. Nyeri timbul singkat dan efek anestesi hampir seketika. Metode ini cocok untuk sebagian besar prosedur yang dilakukan pada bagian proksimal dari kuku. Tidak cocok untuk matrikektomi atau avulsi kuku lengkap.

Gambar 2.6 Blok Distal Medial21 II.4. Prosedur Bedah Kuku2 Bedah Lempeng Kuku Tindakan avulsi kuku adalah salah satu tindakan pada lempeng kuku yang paling umum dilakukan. Avulsi kuku dapat dilakukan total maupun parsial.

a. Avulsi Kuku Total Avulsi kuku merupakan tindakan pemisahan lempeng kuku dari struktur sekelilingnya. Avulsi kuku dapat dilakukan dengan tujuan untuk melakukan pemeriksaan pada jaringan di bawah lempeng kuku atau untuk menghilangkan rasa nyeri pada keadaan trauma jaringan lunak. Tindakan ini dapat berupa suatu terapi tambahan onikomikosis untuk mengurangi ukuran masa, dapat juga sebagai bagian terapi paronikia akut, dan ingrowning toe nail. Avulsi kuku total tidak dilakukan, kecuali sangat diperlukan, karena menyebabkan bantalan kuku bagian distal menjadi menyusut dan kuku mengalami dislokasi bagian distal. Tidak adanya tekanan dari lempeng kuku akan menyebabkan ekspansi jaringan lunak distal kuku, sehingga akan menutupi saat lempeng kuku baru tumbuh. Oleh karena itu, pasca avulsi kuku, sebaiknya lempeng kuku dapat diposisikan kembali dan dijahit pada kedua sisi 10

lateral lempeng kuku pada lekukan lateral kuku. Jika tidak memungkinkan, dapat digunakan perban, polyurethane sponge, atau suatu prosthetic splint, contohnya polypropylene foil untuk mengganti lempeng kuku agar dislokasi bagian distal kuku tidak terjadi. Tindakan avulsi kuku total merupakan tindakan pada kuku yang paling sering dilakukan baik secara bedah, nonbedah, atau melalui suatu prosedur kimia. Avulsi kuku dapat dilakukan melalui bagian distal (distal approach) atau proksimal kuku (proximal approach). Prosedur melalui distal kuku lebih sering dilakukan dengan memisahkan lempeng kuku dari bantalan kuku pada hiponikium. Prosedur dimulai dengan memasukan elevator septum pada lekukan proksimal kuku hingga lekukan proksimal kuku terpisah dari lempeng kuku. Kemudian elevator dipindahkan ke bawah lempeng kuku melalui hiponikium hingga mencapai area matriks yang merupakan tempat lempeng kuku melekat lebih longgar pada jaringan di bawahnya. Sisi lateral lempeng kuku harus seluruhnya terlepas, setelah itu dilakukan ekstraksi lempeng kuku dengan sturdy hemostat dengan arah ke atas dan memutar hingga seluruh lempeng kuku terlepas.5 Prosedur avulsi kuku total (distal approach) terlihat dalam gambar 2.7.

Gambar 2.7 Avulsi Kuku Total (Distal Approach)2

Prosedur avulsi kuku melalui bagian proksimal kuku pada prinsipnya sama dengan melalui distal kuku, dimulai dengan membebaskan area lekukan kuku proksimal seperti pada distal approach. Kemudian elevator septum tetap di area proksimal kuku dan didorong hatihati hingga berada di bawah dasar lempeng kuku. Instrumen diposisikan mengikuti lekukan natural lempeng kuku, hingga seluruh bagian subungual terkena. Setelah semua bagian lempeng kuku terbebas dari bantalan kuku, lempeng kuku akan mudah terlepas. Pendekatan ini disarankan pada kuku dengan area subungual melekat erat dengan lempeng kuku, atau saat dilakukan pemisahan subungual dengan spatula pada daerah hiponikium terjadi trauma,

11

sehingga tindakan harus dimulai dari bagian proksimal kuku. Perbedaan kedua pendekatan avulsi kuku total dapat terlihat dari gambar 2.8

Gambar 2.8 Avulsi Kuku Total. A. Avulsi kuku distal, B. Avulsi kuku proksimal21 b. Avulsi Kuku Parsial Berbagai komplikasi yang timbul akibat avulsi kuku total dapat dikurangi dengan melakukan avulsi kuku parsial. Pada tindakan ini hanya sebagian lempeng kuku yang akan dibebaskan dari bantalan kuku. Instrumen yang digunakan adalah English anvil nail splitter atau dapat juga digunakan double-action bone rongeur. Pada onikomikosis subungual distolateral, segmen lateral dan atau medial lempeng kuku dilakukan avulsi parsial. Tindakan avulsi parsial pada ibu jari kaki memungkinkan lempeng kuku normal tetap ditinggalkan sehingga berguna sebagai tekanan balik terhadap jaringan lunak kuku saat berjalan, sehingga dinding kuku bagian distal akan tetap kokoh. Pada onikomikosis subungual proksimal, lempeng kuku bagian distal yang tidak mengalami infeksi masih dapat dipertahankan dengan melakukan potongan transversal pada bagian proksimal lempeng kuku. Selain itu, dengan potongan transversal ini dapat dilakukan pada kasus melanonikia longitudinal. Gambar 2.9 berikut menunjukan gambaran teknik avulsi parsial (potongan transversal), dan gambar 2.10 menunjukan teknik avulsi parsial (proximal approach).

12

Gambar 2.9 Avulsi kuku Parsial potongan transversal21

c. Avulsi Kuku Trap Door Tindakan avulsi kuku trap door merupakan modifikasi dari teknik avulsi kuku total, Tindakan ini dilakukan untuk melihat matriks kuku bagian distal, bantalan kuku, dan hiponikum lebih jelas dengan mengangkat hampir seluruh lempeng kuku sehingga seluruh bantalan kuku terlihat kecuali bagian paling proksimal matriks kuku dan eponikium. Avulsi trap door digunakan pada kasus eritronikia longitudinal yang membutuhkan biopsi matriks kuku bagian distal atau kasus-kasus lain yang membutuhkan biopsi, terapi, dan eksplorasi luas pada matriks atau bantalan kuku, tetapi dengan memperkecil trauma pada daerah kutikula, epinikum, dan lekukan kuku bagian proksimal. Hal tersebut dapat menurunkan risiko terjadinya paronikia dan pterigium dorsal pascaoperasi.

Gambar 2.10 Avulsi Kuku Parsial2

Langkah-langkah prosedur ini hampir sama dengan tindakan avulsi kuku total yang dimulai dari distal kuku. Saat mencapai bagian proksimal, hemostat dipakai memegang lempeng kuku bagian distal, kemudian mengangkatnya ke atas, tanpa melepaskan lempeng kuku bagian proksimal dari jaringan dibawahnya, sehingga terlihat seperti pintu jerat (trap 13

door) atau kap mobil (hood of car) Bagian matriks kuku yang lebih proksimal dapat lebih terlihat dengan membuat dua sayatan miring di lekukan kuku proksimal sehingga akan membebaskan bagian lateral pintu jerat tersebut, seperti terlihat pada gambar 2.11.

Gambar 2.11 Avulsi Kuku Trap Door2

Bedah Bantalan Kuku Bantalan kuku dapat terkena trauma yang menimbulkan adanya subungual hematoma. Hematoma akan terlihat segera dan terasa sangat nyeri setelah trauma. Jika hematoma terjadi pada < 25% kuku, disebut hematoma parsial. Pada keadaan tersebut dilakukan drainase dengan menggunakan skalpel atau klip panas sebagai kauter pada lempeng kuku hingga mencapai daerah hematoma di subungual. Saat darah keluar, nyeri akan berkurang. Prosedur terapi hematoma parsial dapat dilihat pada gambar 2.12.

. Gambar 2.12 Terapi Hematoma Parsial

21

Jika hematoma terjadi pada > 25% kuku, menunjukan suatu trauma bantalan kuku yang berat. Pada keadaan tersebut harus dilakukan pemeriksaan radiologis untuk menyingkirkan adanya fraktur tulang falang. Lempeng kuku secara perlahan dan hati-hati dilakukan avulsi, lalu dilakukan evakuasi hematoma pada bantalan kuku. Jika terdapat laserasi bantalan kuku, segera lakukan pembersihan luka dengan antiseptik dan jahit dengan 14

benang 6/0 yang diserap. Setelah itu, lempeng kuku diposisikan kembali dan direkatan dengan melakukan penjahitan pada lekukan kuku lateral atau pada ujung jari. Lebar defek bantalan kuku > 4 mm dapat dilakukan split-thickness graft dari bantalan kuku jari yang tidak terkena trauma atau dari ibu jari. Hematoma dapat berlangsung kronis, biasanya tidak terasa nyeri dan disebabkan adanya mikrotrauma yang berulang karena penggunaan sepatu yang kekecilan atau aktivitas olahraga. Gambarannya berupa adanya pigmentasi yang serupa dengan suatu keganasan kuku seperti melanoma. Pada keadaan tersebut, dermoskopi dapat membantu diagnosis. Jika diagnosis tetap belum dapat disimpulkan, dapat dilakukan insisi dengan skalpel pada bagian distal dan proksimal area pigmentasi. Darah dapat keluar melalui lubang insisi. Namun hal tersebut juga belum biasa membedakan apakah suatu hematoma kronis atau keganasan. Observasi area pigmentasi dapat dilakukan dalam beberapa minggu, jika pigmentasi meluas ke arah proksimal insisi, maka sebaiknya dilakukan bedah eksplorasi. Selain suatu hematoma, dapat timbul suatu tumor, antara lain tumor glomus. Pada keadaan tersebut dapat dilakukan eksisi bantalan kuku dengan arah eksisi longitudinal. Undermining dilakukan hingga periosteum dan penjahitan dilakukan dengan menggunakan benang yang diserap. Prosedur ini dapat dilihat pada gambar 2.13.

Gambar 2.13 Eksisi Longitudinal pada Bantalan kuku2

Bedah Matriks Kuku Tindakan bedah pada matriks kuku (matriektomi) memiliki tiga pendekatan khusus yaitu, mengurangi ukuran besar matriks, mengurangi panjang matriks, atau melakukan biopsi punch 2-3 mm. Selain itu, kadang-kadang harus dilakukan matrikektomi total, tetapi sebisa mungkin tindakan ini dihindari karena akan menyebabkan kuku tidak akan tumbuh lagi secara permanen. Tindakan yang bertujuan memperkecil ukuran matriks kuku yaitu biopsi longitudinal lateral, lateral nail splitting, tumor jinak atau ganas pada 1/3 lateral kuku, melanonikia longitudinal di bagian lateral kuku, ingrown nail, dan raquet nail. Sedangkan 15

pengurangan panjang matriks dilakukan pada biopsi elips transversal, untuk mengangkat tumor dengan ukuran ≥ 3 mm, dan untuk mempertipis ketebalan kuku pada pasien distrofik kongenital dan atau penyakit herediter. Selain itu dapat dilakukan eksisi shave pada matriks, contohnya pada kasus melanonikia longitudinal. Setelah dilakukan anestesi ring block, lekukan proksimal kuku dipisahkan dari jaringan sekitar, kemudian insisi trasversal dilakukan pada dua pertiga proksimal lempeng kuku, sekitar area lunula. Setelah matriks pada daerah lunula terlihat, dengan skalpel nomor 15, lakukan insisi superfisial pararel terhadap permukaan matriks hingga seluruh lesi dengan ketebalan sekitar 1 cm terangkat secara horizontal. Lempeng kuku ditempatkan kembali dan dijahit pada kedua bagian lateralnya. Luka pada matriks yang dihasilkan dari prosedur ini sangat superfisial, jaringan ikat matriks tidak terangkat sehingga penyembuhan luka akan berlangsung cepat. Prosedur eksisi shave pada matriks terlihat pada gambar 2.14.

Gambar 2.14 Eksisi Shave pada Matriks Kuku2

Bedah Lekukan Kuku Proksimal dan Lateral Tindakan bedah pada lekukan kuku proksimal sangat berisiko merusak matriks proksimal kuku yang akan menyebabkan distrofi kuku. Kelainan pada lekukan kuku proksimal paling sering ditemui berupa tumor di daerah tersebut dan paronikia kronis yang refrakter terhadap terapi. Prosedur pada daerah ini memerlukan elevator kuku yang dimasukkan secara hati- hati di bawah kutikula lalu angkat ke arah proksimal dari batas lesi yang sudah ditandai. Gunakan pisau nomor 15 untuk melakukan eksisi tepat pada lesi di kulit lekukan kuku sejajar dengan elevator, jangan sampai mengenai matriks kuku. Prosedur eksisi pada lekukan kuku proksimal ini akan lebih jelas terlihat pada gambar 2.15.

16

Gambar 2.15 Eksisi Tumor pada Lekukan Kuku Proksimal2

Tindakan bedah pada lekukan kuku lateral sering dindikasikan untuk pengangkatan tumor jinak ataupun ganas seperti bowen disease. Pada tumor jinak, cukup dilakukan bedah dengan punch 2-4 mm atau dengan eksisi baji jaringan dari lekukan kuku lateral dan dinding lateral kuku. Sedangkan untuk tumor ganas, harus dilakukan eksisi luas pada lekukan kuku lateral atau dengan Mohs micrographic surgery. Pada lekukan kuku lateral sering terjadi ingrown nail terutama pada ibu jari. Lempeng kuku distal mengalami pertumbuhan menusuk ke arah distolateral lekukan kuku. Kejadian ingrown nail sangat tinggi terutama pada dewasa muda, menimbulkan rasa nyeri hebat dan infeksi kuku. Prosedur dimulai dengan membuat inisisi oblik 5 mm dari sudut proksimal lekukan kuku lateral, hati-hati untuk tidak melukai matriks. Lanjutkan insisi dengan bentuk seperti panah hingga ujung jari meliputi seluruh jaringan granulasi yang terbentuk dan meliputi seluruh lekukan kuku lateral. Lempeng kuku dilakukan avulsi parsial atau total, lalu jahit pada ujung proksimal dan distal kuku. Urutan prosedur terapi ingrown nail dapat dilihat pada gambar 2.16.

Gambar 2.16 Tindakan Bedah pada Ingrown Nail2

17

BAB III KESIMPULAN

Unit kuku terdiri dari kompartemen epitelial dan kompartemen jaringan ikat. Kompartemen tersebut membentuk unit fungsional dengan ujung jari, dan mengandung tulang falang distal, sendi distal interfalangeal dengan tendon dan ligamen, 2 kompartemen jaringan adiposa dari pulp digital, persarafan yang sangat banyak dan organ saraf sensorik yang sangat khusus, suplai darah berlimpah, dan pembuluh limfatik. Cedera dari kuku sangat bervariasi, mencakup subungual hematom dan laserasi nail fold. Subungual hematoma merupakan kondisi yang menyakitkan akibat terkumpulnya darah di bawah sebuah kuku. Hal ini disebabkan cedera tumpul seperti terlindas dan tertimpa. Sementara mekanisme laserasi nail fold biasanya akibat trauma tumpul yang sangat keras. Laserasi melalui lipatan kuku, matriks germinal atau punggung kuku juga harus diperbaiki secara akurat. Anastesi lokal harus diberikan saat pasien dalam posisi supine. Lidokain adalah yang paling sering digunakan karena angka kejadian alerginya sangat kecil. Karena penggunaan epinefrin masih diperdebatkan, lebih disarankan untuk hanya menggunakan lidokain 2%. Prosedur anastesi yang biasa digunakan adalah blok digital proksimal atau blok digital distal (wing block). Prosedur bedah kuku dapat dibedakan dilakukan pada lempeng kuku, bantalan kuku, matriks kuku, lekukan kuku proksimal dan lateral. Tindakan avulsi kuku adalah salah satu tindakan pada lempeng kuku yang paling umum dilakukan. Avulsi kuku dapat dilakukan total maupun parsial.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Tos, Pierluigi & Titolo, Paolo & Chirila, N.L. & Catalano, F & Artiaco, Stefano. Surgical treatment of acute fingernail injuries. J Orthop Traumatol: official journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology. 2011. 13: 57-62. 2. Saraswati, NA, Sutedja EK, Agusni JH. 2017. Tinjauan Dasar: Berbagai Prosedur Bedah Kuku. J Syifa’ MEDIKA, 8(1): 15-25. 1. Zaias N. The Nail in Health and Disease, 2nd edition. Norwalk, CT, Appleton & Lange. Editor Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Edisi ke-8. New York. McGraw. Hill Companies; 2012, hal 1009. 2. Okada M, Nishimukai H, Okiura T, Sugino Y. Lyonization pattern of normal human nails. Genes Cells. 2008;13(5):421-428.
 3. Morgan AM, Baran R, Haneke E. Anatomy of the nail unit in relation to the distal digit. In: Krull E, Zook E, Baran R, Haneke E, eds. Nail Surgery: A Text and Atlas. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:1-28.
 4. McGowan KM, Coulombe PA: Keratin 17 expression in the hard epithelial context of the hair and nail, and its rele- vance for the pachyonychia congenita phenotype. J Invest Dermatol. 2000. 114:1101. 5. Higashi N. Melanocytes of nail matrix and nail pigmentation. Arch Dermatol. 1968;97(5):570–574.
 6. Haneke E. Surgical anatomy of the nail apparatus. Dermatol Clin. 2006;24(3):291-296 7. Perrin C, Michiels JF, Pisani A, Ortonne JP. Anatomic distribution of melanocytes in normal nail unit: an immunohistochemical investigation. Am J Dermatopathol. 1997;19(5):462-467. 8. De Berker D, Dawber RPR, Thody A, Graham A. Melanocytes are absent from normal nail bed; the basis of a clinical dictum. Br J Dermatol .1996;134:564.
 9. Theunis A, Richert B, Sass U, Lateur N, Sales F, André J. Immunohistochemical study of 40 cases of longitudinal melanonychia. Am J Dermatopathol . 2011:33(1):2734 10. Ito T, Ito N, Saathoff M, et al. Immunology of the human nail apparatus: The nail matrix is a site of relative immune privilege. J Invest Dermatol. 2005;125(6):1139-1148. 19

11. Lacour JP, Dubois D, Pisani A, Ortonne JP. Anatomical mapping of Merkel cells in normal human adult epidermis. Br J Dermatol. 1991;125:535–542.
 12. De Berker D, Wojnarowska F, Sviland L, Westgate GE, Dawber RP, Leigh IM. Keratin expression in the normal nail unit: markers of regional differentiation. Br J Dermatol. 2000;142(1):89-96.
 13. Sellheyer K, Nelson P. The ventral proximal nail fold: stem cell niche of the nail and equivalent to the follicular bulge–a study on developing human skin. J Cutan Pathol. 2012;39(9):835-843.
 14. Zook EG. Anatomy and physiology of the perionychium. Clin Anat. 2003;16(1):1–8. 15. Lee KJ, Kim WS, Lee JH, et al. CD10, a marker for specialized mesenchymal cells (onychofibroblasts) in the nail unit. J Dermatol Sci. 2006;42(1):65-67.
 16. Lee DY, Park JH, Shin HT, et al. The presence and localization of onychodermis (specialized nail mesenchyme) containing onychofibroblasts in the nail unit: a morphological and immunohistochemical study. Histopathology. 2012;61(1):123-130. 17. Okazaki M, Yoshimura K, Fujiwara H, Suzuki Y, Harii K. Induction of hard kera- tin expression in non-nail-matrical keratinocytes by nail-matrical fibroblasts through epithelial-mesenchymal interactions. Plast Reconstr Surg. 2003;111(1):286-290.
 18. Perrin C. The nail dermis, from microanatomay to constitutive modelling. Histopathology. 2015;66(6):864-872. 19. Frenz C, Fritsch H, Hoch J. Plastination histologic investigations on the inserting pars terminalis aponeurosis dorsalis of three-sectioned fingers [in German]. Ann Anat. 2000;182(1):69-73. 20. McGonagle D, Tan AL, Benjamin M. The nail as a musculoskeletal appendage--implications for an improved understanding of the link between psoriasis and arthritis. Dermatology. 2009;218(2):97-102. 21. Baran R. Nail Surgery. In Goldsmith, et all. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 8th Edtion. New York: Mc Graw Hill; 2012. Page 2956-67.

20