Bab Iiia.docx

21

BAB III STUDI KASUS FORMAT ASKEP PERIOPERATIF I.

PENGKAJIAN IDENTITAS Nama (inisial)

: Tn. A.A

No. RM

: 0-27-xx-xx

Usia

: 32 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jln. Anjir M.B Rt.xx No. xx

Diagnosa medis

: Fraktur Maksilaris Mandibula

Tindakan operasi

: ORIF

A. PRE OPERASI 1) Persiapan operasi a.

Informed consent

: ada

b.

Sedia darah

: tidak

Jenis darah

:-

Jumlah

:-

c.

Skeren

: ya/ tidak

d.

Baju operasi

: ya

e.

Lokasi operasi

: Wajah

f.

Riwayat alergi/asma : Alergi Udara/ Asma (+)

g.

Saturasi O2 pre operasi

: 98% tanpa menggunakan oksigen

h.

Kesulitan bernafas

: Tidak

i.

Bleeding

:........................

j.

Persiapan operasi

: ( ) puasa

( ) cukur

( ) radiologi

( ) EKG

( ) USG

() lainnya :Lab

2) Data DS

: klien mengatakan “ nyeri pada bagian wajah dengan karakteristik P : trauma Q : seperti ditusuk-tusuk R : wajah S : skala nyeri sedang 5 (010) T : terus menerus” pada saat pengkajian pasien tanpak meringis, dan akral teraba hangat. Saat ditanya oleh perawat apakah klien cemas, klien mengatakan tidak cemas.

22

DO

: KU tampak lemah, terpasang infus RL ditangan sebelah kanan 20 tpm, terpasang kateter urin, akral teraba hangat, GCS E4 V5 M6, terdapat luka jahitan dipelipis ± 9cm.

Kesadaran : Compos Mentis TD

:130/70 mmHg

RR

:22 x/m

HR

: 115 x/m

Spo2

: 98 % tanpa menggunakan oksigen

Pemeriksaan penunjang : Radiologi (CT Scan) : - edema serebri -

Cerebral contusion lobus temporalis dextra

-

Fraktur dinding anterior sunys maxillaris D-S dan frontalis disertai panhhematosinus

-

Fraktur dinding posterior cavum orbita D-S (blow out fraktur)

-

Fraktur parasymphsis mandibula

Laboraturiom : Tanggal

Pemeriksaan

Hasil

Nilai

Analisa

Normal 12 Maret 2019

Hematologi Darah Lengkap Hb

9.0

14-16 g/dl

Hematokrit

27.0

40-48%

Leukosit

9.400

4.00010.000/ ul

Hb rendah menunjukkan rendah tingkat oksigen dalam darah yang sering menyebabkan sesak nafas dan anemia Hematocrit rendah merupakan tpertanda dari berbagai jenis gangguan pada area tubuh yang berbeda pula seperti anemia hemolitik, anemia defisiensi besi Normal

23

Trombosit

Eritrosit

MCV MCH MCHC Kimia Kimia Darah Glokusa darah sewaktu Hbsag

201.000

150.000400.000 /ul 2.840.000 4.500.0005.500.000 juta/ul

Normal

86.3 31.8 36

80-94 fl 28-33 pg 32-36 g/dl

Eritrosit menurun menandakan keadaan anemia, kehilangan darah,, anemia hemolitik, polisitemia Normal Normal Normal

111

<180 mg/dl

Normal

Negative

Negative

Normal

B. INTRA OPERASI DS

: Perawat menjelaskan pada pagi hari pada pukul 08:00 am Tn. A.A akan dilakukan operasi dengan diagnosa medis fraktur maksillaris mandibular dan akan dilakukan tindakan ORIF. Selama tindakan ada beberapa hal yang perlu diwaspadai yaitu perdarahan, penurunan kesadaran efek dari obat anastesi, cardiac arrest, henti nafas.

DO

: T: 36,5 0c P: 120x/m R : 22x/m BP: 130/70 mmHg SPo2 : 100% (menggunakan ETT)

Antibiotik profilaksis : Broadced 1gram vial (10cc) via IV Jenis anastesi

: General Anasthesi

Efek anastesi

: mengantuk, penurunan kesadaran, sekresi lendir meningkat, kelemahan

Kelengkapan Tim Operasi

: ( ) Operator

( ) asisten

() scrabners

24

( ) sirkulerners Tanda atau lokasi tindakan operasi : dibagian wajah Sianosis

:tidak ada

Suara nafas ngorok

: tidak ada

Posisi saat pembedahan

: supinasi

Suhu tubuh pasien

: 36,7oC

Keadaan luka sayat operasi (panjang luka ±7 cm) lama pembedahan

:10:10 – 14:15 Wita

Perdarahan

:±50cc (tabung suction )

Urine

:600cc

Terpasang alat infasif

: - Kateter urin - Terpasang infus RL di tangan sebelah kanan - ETT - Ventilator

Amati perubahan TTV setiap 15 menit sekali pukul 10:25 T: 36,7oC, P: 115x/m, R: 22x/m BP : 130/80 mmHg, Spo2: 100% pukul 10:40 T: 36,7oC, P: 115x/m, R: 22x/m BP : 140/70 mmHg, Spo2: 100% pukul 10:55 T: 36,9oC, P: 98x/m, R: 21x/m BP : 140/80 mmHg, Spo2: 100% pukul 11:10 T: 36,6oC, P: 101x/m, R: 24x/m BP : 150/70mmHg, Spo2: 100% pukul 11: 25 T: 36,7oC, P: 90x/m, R: 21x/m BP : 150/80 mmHg, Spo2: 100% pukul 11:40 T: 36,6oC, P: 110x/m, R: 22x/m BP : 140/80 mmHg, Spo2: 100% pukul 11:55 T: 36,7oC, P: 105x/m, R: 22x/m BP : 130/80 mmHg, Spo2: 100% pukul 12: 10 T: 36,5oC, P: 100x/m, R: 22x/m BP : 130/70 mmHg, Spo2: 100% pukul 12:25 T: 36,7oC, P: 115x/m, R: 21x/m BP : 130/70mmHg, Spo2: 100% pukul 12:40 T: 36,9oC, P: 110x/m, R: 22x/m BP : 130/80 mmHg, Spo2: 100% pukul 12:55 T: 36,7oC, P: 112x/m, R: 22x/m BP : 130/80 mmHg, Spo2: 100% pukul 13:10 T: 36,5oC, P: 115x/m, R: 23x/m BP : 130/80 mmHg, Spo2: 100% pukul 13:25 T: 36,7oC, P: 115x/m, R: 22x/m BP : 120/80 mmHg, Spo2: 100% pukul 13:40 T: 36,7oC, P: 100x/m, R: 22x/m BP : 120/80 mmHg, Spo2: 100% pukul 13:55 T: 36,7oC, P: 115x/m, R: 22x/m BP : 120/80 mmHg, Spo2: 100% pukul 14:10 T: 36,7oC, P: 115x/m, R: 22x/m BP : 120/80 mmHg, Spo2: 100%

25

C. POST OPERASI DS

:

Perawat menjelaskan pada pukul 14:20pm klien dengan nama Tn. A.A sudah menjalani operasi selama ± 4jam 15menit, dan operasi berjalan lancar, dengan TTV : T : 36,30C, P : 128x/menit, R : 24x/menit, BP : 120/80 mmHg Spo2 : 100% menggunakan NRM . Panjang luka kurang lebih ±9cm, luka sayatan ±7cm saat ini klien masih dalam pengaruh obat bius sehingga klien masih memerlukan pemamantauan TTV kesadaran selama 15 menit kedepan. Kalau klien sudah sadar penuh dan TTV dalam batas normal klien bisa dipindahkan ke rawat inap. DO

:

Keadaan umum : lemah, penurunan kesadaran efek dari obat anasthesi, pasien tertidur, terpasang kateter urin, terpasang infus RL 500ml, terpasang O2 NRM 10 lpm, TTV : T : 36,40C, P : 125x/menit R : 22x/menit BP : 120/70 mmHg Spo2 : 100% menggunakan 02 Monitor TTV (TD, RR, HR, suhu) dan kesadaran tiap 15 menit : Pukul 14:35pm TTV : T : 360C P : 120x/menit R : 23x/menit BP : 120/80 mmHg,Spo2 : 100% GCS : E3 V2 M3 (14:25) Suara nafas: ngorok Saturasi oksigen post operasi :100% Penggunaan oksigen

: 10 lpm NRM

Monitor tetesan infus

: 20tpm

Posisi pasien

: Supinasi

Spesimen (ada/ tidak)

: tidak

Skore

: ( ) Steward score

( ) Aldrete score

( ) Bromage score No 1.

Kriteria

Score

Nilai

Kemerahan atau normal

2

2

Pucat

1

Sianosis

0

Warna Kulit

26

2.

3.

4.

5.

Aktivitas dan Motorik Gerak 4 anggota tubuh

2

Gerak 2 anggota tubuh

1

Tidak ada pergerakan

0

2

Pernafasan Nafas dalam, batuk dan tangis kuat

2

Nafas dangkal dan adekuat

1

Apnue atau nafas tidak adekuat

0

1

Tekanan Darah ± 20 mmHg dari pre operasi

2

20-50 mHg dari pre operasi

1

>50 mmHg dari pre operasi

0

2

Kesadaran Sadar penuh, mudah dipanggil

2

Bangun jika dipanggil

1

Tidak ada respon

0

Total

Keterangan : a. Pasien dapat dipindah ke bangsal jika skor minimal 8 b. Pasien di pindah ke ICU jika skor <8 dan telah dirawat selama 2 jam

1

8