Bab Iii Pmn.doc

BAB III PEMBAHASAN Pengertian rumah sakit menurut Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 adalah institusi penyelanggaraan kesehatan perorangan secara paripurna yang yang menyediakan pelayanan rawat inap, jalan, gawat darurat. Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut. Manajemem Klaim Rumah Sakit Sistem INA-CBGs adala sistem kodifikasi dari diagnosis akhir dan tindakan/prosedur yang menjadi output pelayanan, berbasis pada data costing dan coding penyakit yang mengacu International Classification of Diseases (ICD) yang disusun WHO dengan acuan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-Clinical Modifications untuk tindakan/prosedur Klaim BPJS adalah pengajuan biaya perawatan pasien peserta BPJS oleh pihak rumah sakit kepada pihak BPJS Kesehatan, dilakukan secara kolektif dan ditagihkan kepada pihak BPJS Kesehatan setiap bulannya. Berikut Proses Klaim Rumah sakit - Pengecekan Data Rekam Medis - Lakukan Audit oleh Tim koding dan Tim audit - Proses Klaim Kelengkapan dokumen klaim BPJS yang diajukan oleh rumah sakit kepada pihak BPJS meliputi ; rekapitulasi pelayanan dan berkas pendukung pasien yang terdiri dari surat eligibilitas peserta (SEP), resume medis/laporan status pasien/keterangan diagnosa dari dokter yang merawat, bukti pelayanan lainya, misalnya ; protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian obat), perincian tagihan rumah sakit (manual atau automatic billing) dan berkas pendukung lain yang diperlukan Tugas dan tanggung jawab dokter adalah menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10, menulis seluruh tindakan/prosedur sesuai ICD-9CM yang telah dilaksanakan serta membuat resume medis pasien secara lengkap dan 9 jelas selama pasien dirawat di rumah sakit. Tugas dan tanggung jawab seorang koder adalah melakukan kodifikasi diagnosis dan tindakan/prosedur yang ditulis oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD9-CM untuk tindakan/prosedur yang bersumber dari rekam medis pasien. Apabila dalam melakukan pengkodean diagnosis atau tindakan/prosedur koder menemukan kesulitan ataupun ketidaksesuaian dengan aturan umum pengkodean, maka koder harus melakukan klarifikasi dengan dokter. Verifikator BPJS Kesehatan akan melakukan verifikasi berkas lewat klaim BPJS yang diajukan oleh fasilitas kesehatan yang tujuanya untuk menguji kebenaran pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit kepada pasien BPJS Kesehatan guna untuk menjaga mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan

Diagnosis utama adalah diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut. Jika terdapat lebih dari satu diagnosis, maka dipilih yang menggunakan sumber daya paling banyak. Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat ditegakkan pada akhir episode perawatan, maka gejala utama, hasil pemeriksaan penunjang yang tidak normal atau masalah lainnya dipilih menjadi diagnosis utama. Diagnosis Sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan. Diagnosissekunder merupakan komorbiditas dan/atau komplikasi. Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama atau kondisi yang sudah ada sebelum pasien masuk rawat dan membutuhkan pelayanan kesehatan setelah masuk maupun selama rawat. Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa perawatan dan memerlukan pelayanan tambahan sewaktu episode pelayanan, baik yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul akibat dari pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien Episode adalah jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar rumah sakit, termasuk konsultasi dan pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan lainnya. Pada sistem INA-CBG, hanya ada 2 episode yaitu episode rawat jalan dan rawat inap, dengan beberapa kriteria di bawah ini : - Episode rawat jalan Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien dan dokter serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan yang sama. Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama maka tidak dihitung sebagai episode baru. Pasien yang membawa hasil pada hari pelayanan yang berbeda yang dilanjutkan dengan konsultasi dan pemeriksaan penunjang lain sesuai indikasi medis, dianggap sebagai episode baru. -Episode rawat inap adalah satu rangkaian perawatan mulai tanggal masuk sampai keluar rumah sakit termasuk perawatan di ruang rawat inap, ruang intensif dan ruang operasi Ketentuan tambaan terkait dengan episode rawat inap - Pelayanan rawat inap yang menjadi kelanjutan dari proses perawatan dirawat jalan atau gawat darurat, maka pelayanan tersebut masuk dalam satu episode rawat inap - Pelayanan IGD lebih dari 6 jam, telah mendapatkan pelayanan rawat inap dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap termasuk dalam satu episode rawat inap - Dalam hal pasien telah mendapatkan pelayanan rawat inap yang lama perawatan kurang dari 6 jam dan pasien meninggal termasuk satu episode rawat inap Menurut PMK 76 tahun 2016 Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang mirip/sama. Pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper Terdiri dari 30 CMG (Casemix Main Group): 1075 kode INA-CBG 786 kode rawat inap 289 kode rawat jalan

Case Based Groups (CBG) Contoh Kode K-4-17-I Sub-group ke-1 menunjukkan CMGs Sub-group ke-2 menunjukkan tipe kasus (1-9 ) Prosedure Rawat Inap Group-1 Prosedur Besar Rawat Jalan Group-2 Prosedur Signifikan Rawat Jalan Group-3 Rawat Inap Bukan Prosedur Group-4 Rawat Jalan Bukan Prosedur Group-5 Rawat Inap Kebidanan Group-6 Rawat Jalan kebidanan Group-7. Rawat Inap Neonatal Group-8 Rawat Jalan Neonatal Group-9 Error Group-10 Sub-group ke-3 menunjukkan spesifik CBGs (kode CBGs) Sub-group ke-4 menunjukkan severity level (0-III) Peningkatan kelas perawatan lebih tinggi dari haknya diatur dalam: - Untuk peningkatan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3 ke kelas 2, dan dari kelas 2 ke kelas 1 harus membayar selisih biaya antara keduanya - Untuk peningkatan kelas perawatan rawat inap di atas kelas 1 harus membayar selisih biaya paling banyak 75 % dari tarif INA CBG kelas 1 Fraud Fraud dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain. Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal-hal atau keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya. Fraud yg terjadi di faskes/provider • False Klaim • Up Coding • Unbundling • Double Klaim • Misrepresentasi False Claim RJTL berlanjut RITL, membuat seolah-olah Rawat Jalan dibuat pada hari sebelumnya atau waktu RINAP dimajukan, Kasus kehamilan ditambah komplikasi, Kasus bedah kulit/kosmetik / bedah plastic, Manipulasi Resume Medis, Laporan Operasi, Bayi sehat ditagihkan bayi sakit (seluruh bayi SC = asfiksia) Up Coding Acute appendicitis (K.35.9) ditulis Acute appendicitis with peritoneal abscess (K.35.0) Kasus persalinan biasa diklaim sebagai Persalinan Penyulit misalnya dengan hipertensi, KPD, induksi atau anemia DM tanpa komplikasi diklaim DM dengan komplikasi Pasien yang sadar dikoding disebut koma

Unbundling melakukan pemeriksaan penunjang seperti MRI, CTScan atau pemeriksaan lain yang tidak diperlukan , seharusnya cukup RJ tetapi di rawat inapkan, menegakkan diagnosa yang tidak benar secara sengaja Double Klaim Kasus RJTL & RITL pada hari yang sama RJTL ditagihkan Tanggal RITL dimajukan 1 hari (seolah2 berbeda hari) Pasien di-RJTL-kan sehari sebelumnya Kasus RINAP beda ruangan (Non Paviliun ke Paviliun) seolah2 Misinterpretation saring cost secara ilegal atau diminta membayar sebagian atau seluruh pembiayaan (membeli alkes, implant, dsb ini seharusnya hanya untuk kondisi pasien naik kelas Penurunan fasilitas (tidak sesuai) kelas rawat diturunkan Kelengkapan berkas klaim Undertreatment Merujuk pasien dengan alasan over cost tarif pelayanan kesehatan (banyak dirumah sakit swasta) Upcoding/ klaim penagihan yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks/ lebih banyak, sehingga nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya. Cloning/ menggunakan sistem rekam medis elektronik dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa agar berkesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap. Phantom Billing/ tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan. Service Unbundling or Fragmentation/ menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan dalam bentuk paket pelayanan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien. Self Referral/ penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi. Repeat billing/ menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat- obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali. Length of Stay/ menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim. Type of room change/ menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien. FRAUD yang potensial terjadi di FASKES PRIMER • Penggelapan dana klaim • Mengajukan klaim fiktif • Membuatkan kartu peserta yang tidak berhak • Menarik biaya TAMBAHAN lain • Bekerjasama dengan Faskes DIATASNYA untuk mengubah kode pelayanan dengan tariff lebih mahal • Suap dan gratifikasi illegal dari Faskes/ organisasi profesi/ Peserta/ pihak lain

Kondisi yang mendukung terjadinya Fraud 1. Kegagalan Verificator atau Verifikasi yang kurang teliti atau verifikator tidak mehami system INA CBGs. 2. Koder belum memahami cara pengkodean (koding) 3. Pemahaman subsidi silang antar RAJAL dan RANAP antar diagnosa 4. Pemahaman case mix belum baik di Faskes 5. Sistem IT yang tidak siap mencegah data fraud 6. Payung pemberantasan Fraud belum memiliki kekuatan hukum yang kuat. 7. Sistim pengawasan BPJS yang tidak komprehensif, BPJS ikut serta ? FRAUD harus dicegah karena meenyangkut hajat hidup orang banyak,jumlah anggaran kesehatan yang makin besar, seetiap tahun sekitar 60-70 Triliun dana BPJS Kesehatan dan semakin meningkat. Pendapatan PT PMN: -Kapitasi -Klaim BPJS kesehatan -Klaim BPJS ketenagakerjaan -Top up -Partikular