Bab Iii Penyajian Kasus.docx

BAB III PENYAJIAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 9 September 2015, pukul 11:30 WIB. 1. Nama

: An. N

2. Usia

: 5 Tahun

3. Jenis Kelamin

: Perempuan

4. Agama

: Islam

5. Status

: Sudah menikah

6. Pekerjaan

: Pelajar

7. Tanggal masuk rumah sakit

: 9 September 2015

8. Tanggal operasi

: 10 September 2015

9. Tanggal keluar rumah sakit

: 11 September 2015

PEMERIKSAAN PRA ANESTESI A. Keluhan Utama Terdapat benjolan di toraks B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan di regio manubrium sterni sinistra sejak ± 5-6 bulan yang lalu sebesar telur puyuh. Semakin lama semakin membesar, benjolan tidak dirasakan nyeri. Pasien juga tidak mengeluhkan demam. Benjolan berbentuk oval, berbatas tegas, nyeri disangkal dan imobile. Pasien mengaku benjolan tersebut cepat membesar sejak 3 bulan yang lalu. Sekarang benjolan tersebut berukuran ± 2,7 x 2,7 x 0,8 cm. C. Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat batuk 3 bulan 28

D. AMPLE: Alergic

: Obat (-), makanan (-).

Medication

: (-).

Past Illness

: Asma (-), Riwayat batuk 3 bulan.

Last Meal

: Pukul 05.00 WIB

Environment

:-

PEMERIKSAAN FISIK A. Breath (B1) Jalan napas bebas, tidak memakai gigi palsu, pembukaan mulut 3 jari, Mallampati I, RR 22 kali/menit, suara napas dasar vesikuler (-/-), rhonki (-/-), wheezing (-/-). B. Blood (B2) -

Nadi

: 96x/menit, teraba kuat, reguler, isi cukup

-

Perfusi : merah kering hangat, CRT: <2”

C. Brain (B3) -

GCS

: E4V5M6

D. Bladder (B4) Tidak ada kelainan E. Bowel (B5) Tidak ada kelainan F. Bone (B6) ROM bebas aktif pasif. Berat badan

= 15 kg

Temp

= 36,50 C

PEMERIKSAAN STATUS LOKALIS a/r Toraks a. Inspeksi : Massa berukuran 2,7 x 2,7 x 0,8 cm, batas tegas, warna sama dengan kulit sekitar, tidak hiperemi.

29

b. Palpasi

: Massa tidak teraba hangat, imobile, tidak nyeri saat ditekan, tidak bernodul.

Gambar 3.1. Status Lokalis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi -

Hemoglobin

= 12,1 gr%

-

Jumlah leukosit

= 9.900/mm3

-

Jumlah eritrosit

= 5,04/juta

-

Jumlah trombosit

= 434.900/mm3

-

Hematokrit

= 34 %

-

Waktu pembekuan

= 6’30”

-

Waktu pendarahan

= 3’30”

USG -

Soft tissue : masa di regio manubrium sterni sinistra sampai ke sternoclavicularis sinistra.

30

DIAGNOSIS PRA BEDAH Lipoma a/r thorax sinistra

RENCANA OPERASI 1. Operator

: dr. Romidon, Sp.B

2. Jenis Pembedahan

: Eksisi Lipoma

3. Waktu Pembedahan

: 10 September 2015, Pkl 11.00 WIB

RENCANA ANESTESI 1. Anestesi

: General Anestesi – teknik masker

2. Status PS ASA

: PS ASA 1, elektif

3. Persiapan operasi : -

Informed consent

-

Pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi

-

Infus dengan cairan D5 ¼ NS 30 tetes/menit mikro o Perhitungan cairan: Kebutuhan cairan pengganti puasa

= 2 cc/kgBB x lama puasa = 2 x 15 x 6 = 180

𝑡𝑝𝑚 =

𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑔𝑎𝑛𝑡𝑖 𝑝𝑢𝑎𝑠𝑎 𝑥 𝑗𝑒𝑛𝑖𝑠 𝑖𝑛𝑓𝑢𝑠 𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑝𝑢𝑎𝑠𝑎 𝑥 60 𝑡𝑝𝑚 =

180 𝑥 60 6 𝑥 60

= 30 tpm mikro Jadi, cairan pengganti puasa untuk An. N adalah D5 ¼ NS 30 tpm mikro. -

Kebutuhan cairan rumatan per hari Kebutuhan volume

:

10 x 100

= 1000

5 x 50

= 250

1000 + 250 = 1250 = 2 kolf Kebutuhan Na

: 2 – 4 mEq/kgBB = 2 – 4 x 15 = 30 – 60 mEq

31

Jenis cairan : D5 ¼ NS Na : 38,5 mEq/L  1 kolf

: 16,25 mEq

2 kolf : 16,25 x 2 = 38,5 mEq jumlah kebutuhan cairan pengganti puasa x jenis infus lama pemberian x 60 1000 x 60 tpm = 24 x 60 tpm =

= 42 tpm mikro Jadi, cairan rumatan untuk An. N adalah D5 ¼ NS 42 tpm mikro selama 24 jam.

TATALAKSANA ANESTESI 1. Persiapan Pasien di Ruang Persiapan -

Pemeriksaan kembali : identitas pasien, persetujuan operasi, dan lama puasa 6 jam

-

Pastikan pasien telah terpasang infus, meminta pasien memakai pakaian operasi dan mengajak pasien untuk berdoa sebelum operasi

2. Persiapan Alat dan Obat Anestesi a) Mesin anestesi lengkap dan peralatan anestesi umum lainnya. b) Bed Side monitor c) Face mask d) Spuit 3cc,5 cc e) Obat-obat Premedikasi: Sulfas atropin 1 cc (0,25 mg), Midazolam 2 cc (2 mg), Fentanyl 3 cc (0,15 mg), KTM 2 cc (20mg). f) Obat induksi: Isofluran (inhalasi), Propofol, Fentanyl g) Obat rumatan: Fentanyl h) Obat emergency: Adrenalin Injeksi, Epedrin Injeksi, Dexamethason injeksi, dan Aminophilin injeksi i) Obat antiemetik: Ondansentron 4 mg/2 ml j) Cairan aquades dan kristaloid 32

3. Memberikan premedikasi yaitu injeksi sulfas atropin 1 cc, midazolam 2 cc, fentanyl 3 cc dan KTM 2cc secara intravena. 4. Di ruang operasi a. Pasien masuk ke ruang operasi b. Posisikan pasien, pasien baring terlentang c. Pastikan cairan infus telah terpasang d. Indikator saturasi oksigen dipasang serta monitor menyala. e. Pasang face mask yang telah dihubungkan dengan mesin anestesi untuk mengalirkan O2 f. Diberikan Oksigen 3,5 liter/menit g. Inhalasi Isoflurane 50 ml/menit h. Induksi Propofol 1 cc i. Setelah anestesi berjalan dengan baik, operasi dimulai, j. Pengawasan fungsi vital pasien (Saturasi, nadi diukur berkala) sampai operasi selesai

Tabel 3.1 Pengawasan Selama Operasi Sa02

Jam

Nadi (kali/menit)

13.05

105

100

13.10

125

100

13.15

108

100

13.20

105

100

13.25

108

100

(%)

33

5. Proses Jalannya Operasi dan Medikasi

Tabel 3.2 Proses operasi Jam

Tindakan

Dosis

12.50

Pasien diberikan Isofluran

50 ml/menit

12.50

Pasien diberikan O2

3,5 L/menit

13.05

Pemberian Propofol

1 cc

13.07

Pemberian Fentanyl

1 cc

13.20

Pemberian Fentanyl

1 cc

13.23

Isofluran mulai dimatikan

6. Instruksi Pasca Operasi 1. Kontrol tanda-tanda vital tiap 15 menit dalam 1 jam pertama 2. Infus D5 ¼ NS 42 tpm mikro

7. Tatalaksana Post Operasi

Hari ke-

S

O

A

0

Nyeri pada

HR : 96 kali/menit

Post op

1. D5 ¼ NS 42 tpm

daerah

RR: 28 kali/menit

hari ke-

mikro/24 jam

operasi (+),

T : 36,8 °C

0 eksisi

2. Cefotaxime 3 x 1 cth

VAS: 4

Status lokalis a/r

Lipoma

3. Ibuprofen 3 x 1 cth

Toraks:

a/r

Inspeksi:

Toraks

(10 Sep 2015)

P

Terpasang kassa penutup, darah (-).

34

Palpasi: nyeri tekan (+) 1

Nyeri pada

HR : 96 kali/menit

Post op

1. D5 ¼ NS 42 tpm

(11 Sep

daerah

RR: 28 kali/menit

hari ke-

mikro/24 jam

2015)

operasi

S : 36,6 °C

1 eksisi

2. Cefotaxime 3 x 1 cth

sudah

Status lokalis a/r

Lipoma

3. Ibuprofen 3 x 1 cth

berkurang.

toraks

a/r

VAS: 2

Inspeksi:

Toraks

Terpasang kassa penutup, darah (-) Palpasi: nyeri tekan (+)

35