Bab Iii Case Report.docx

BAB III STATUS PASIEN DAN FOLLOW UP

I.

IDENTITAS PASIEN : Nama lengkap

: An. N

Anak Ke

:2

Umur

: 18 bulan (1 tahun 6 bulan)

Jenis Kelamin

: Perempuan

Nama Ayah/Ibu

: WR

Alamat

: Kuok

No. MR

: 121621

Tanggal Masuk

: Rabu, 16 September 2015

Tanggal Keluar

: Selasa, 22 September 2015

Keadaan Pulang

: Tampak sehat

Alloanamnesis

: Ibu pasien

39

II.

ANAMNESIS

Keluhan Utama

:

Batuk sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

:

Seorang anak datang diantar kedua orangtuanya ke RSUD Bangkinang dengan keluhan batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk hilang timbul, batuk berdahak. Keluhan disertai nafsu makan yang menurun dan penurunan berat badan. Keluhan demam, sesak nafas dan keringat malam hari disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Keluhan batuk dan penurunan berat badan dirasakan sejak usia 1 tahun. Keluhan sudah pernah diobati ke puskesmas, keluhan berkurang dan kambuh lagi. Selain itu keluhan penurunan berat badan juga pernah dikeluhkan di posyandu, kemudian pihak posyandu melakukan kunjungan rutin kerumah untuk memantau perkembangan berat badan. 10 bulan yang lalu anak mulai mengalami penurunan nafsu makan dan mengeluhkan batuk diobati ke puskesmas, batuk tidak sembuh namun batuk tidak terlalu sering lagi, saat itu berat badan anak 8,5 Kg. Riwayat Penyakit Keluarga

:

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama Riwayat Kehamilan Ibu : 

Pemeriksaan Kehamilan (ANC) : Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan pada trimester 1, trimester 2 dan trimester 3 di puskesmas.



Tindakan Selama Kehamilan

:-



Lama Hamil (usia gestasi)

: Aterm (38 minggu)

40

Riwayat Persalinan

:

Lahir normal ditolong oleh dokter di Puskesmas dengan berat lahir 2800 gram.

Riwayat Makanan dan Minuman Anak

:

ASI (sampai 18 bulan), Buah biskuit (umur > 6 bulan), Susu formula (umur 12 bulan).

Riwayat Imunisasi

:

Imunisasi tidak lengkap. Hanya pernah imunisasi BCG pada usia 1 bulan.

Riwayat Tumbuh dan Kembang

:

Sampai saat ini anak belum mampu duduk sendiri.

Pemeriksaan Fisik -

:

Status Generalis Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Komposmentis

BB

: 6 kg

Vital sign

: RR = 48 x/menit N = - x/menit T = 37 oC TD = -

Kepala

: Ubun-ubun cekung (-), Mata = konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (+/+) Hidung = sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-) 41

Mulut = Tonsil (T1/T1) Thorax

: Inspeksi = gerakan dinding dada simetris Palpasi = Vokal fremitus kanan : kiri Perkusi = Sonor kanan : kiri Auskultasi = Vesikuler, Rhonki (+/-), Wheezing (-/)

Jantung

: Inspeksi = ictus cordis terlihat Palpasi = ictus cordis teraba di SIC 5 Perkusi = batas jantung DBN Auskultasi = Reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Inspeksi = Perut tampak datar Palpasi = nyeri tekan (-) Perkusi = Tympani Auskultasi = Bising usus DBN (+)

Ekstremitas

: Edema (-), baggy pants (+), panjang LiLA 11 cm.

Pemeriksaan Laboratorium -

Pemeriksaan darah

: Hb = 10.4 gr% Ht = 28.9 % Leukosit = 15.300/mm3 Trombosit = 557.000/mm3 Hitung jenis = Eosinofil 5%, Basofil 0%, Netrofil Stab 4%, Netrofil segmen 34%, Limfosit 50%, Monosit 7%.

Diagnosis kerja

: Kekurangan Energi Protein tipe Marasmus dan bronkopneumonia

Diagnosis banding

:-

42

Penatalaksanaan

:

1. Medikamentosa - Oksigen (-) - IVFD D5% 10 tpm makro -

Ceftriaxone IV 2 x 300 mg

-

Kloramfenikol IV 2 x 150 mg

-

Peroral : Vitamin A 200.000 SI 1/2/7/mau pulang

2. Dietetik - MLTKTP (Makanan Lunak Tinggi Kalori Tinggi Protein) - Kalori 600 kkal - Protein 24 kkal - Makanan bubur + susu 3. Edukasi - Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya - Menjaga higienitas dan sanitasi - Meminta ibunya memasak makanan yang lezat dan bergizi untuk merangsang nafsu makan anak

Prognosis

:

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

As sanationam

: dubia ad malam.

III.

FOLLOW UP

Tanggal

Subject

Hari 2.

Demam (-), batuk N = 84 x/menit (+), nafsu makan RR = 36 x/menit menurun (+),

Kamis, 17/09-

Objective

Assesment

Treatment

KEP gizi buruk tipe Marasmus

1. IVFD D5 % 10 tetes/menit 2. Inj. Ceftriaxone 2 43

2015.

mencret (-)

T = 37 oC

x 30 mg IV

BB = 6,1 kg Mata (+/+)

=

3. Inj. Kloramfenikol 2 x 150 mg

cekung

4. Rontgen PA

Ekstremitas = baggy pants (+), edema (-).

Thorax

5. Nebulizer/4 jam = 4 cc Nacl, Parbivent 1 amp. 6. Peoral = Vitamin A 200.000 SI.

Hari 3. Jumat, 18/092015

Demam (+), nafsu N = 96 x/menit makan menurun, RR = 34 x/menit mencret (-) T = 37,8 oC

KEP gizi buruk tipe Marasmus

Mata = cekung (-/-)

1. IVFD RL : D5% 10 tetes/menit 2. Inj. Ceftriaxone 2 x 300 mg 3. Inj. Kloramfenikol 2 x 150 mg 4. Nebulizer 4x/hari (Parbivent 1 amp + Nacl)

Hari 4. Sabtu, 19/092015

Batuk sudah berkurang, demam (-), nafsu makan menurun (+), mencret (-)

TD = mmHg

100/70 KEP gizi buruk tipe Marasmus. N = 76 x/menit RR = 34 x/menit T = 37,5oC BB = 6,1 kg Mata = cekung (-) Thorax = - Jantung = dbn - Paru = Rhonci (/-), vesikuler (+/+)

1. IVFD D5% 10 tetes/menit. 2. Inj. Ceftriaxone 2 x 300 mg. 3. Inj. Kloramfenikol 2 x 150 mg. 4. Nebulizer/6 jam 4x/hari (Nacl 4 cc + Porbivent 1 ampul). 5. Vit A 1/2/7/mau pulang

44

Ekstremitas = - Akral hangat - CRT < 2 detik - Edema (-) - Baggy pants (+) Hari 5. Minggu, 20/092015

Batuk (+), demam N = 120 x/menit (+), nafsu makan RR = 24 x/menit menurun (+), mencret (-) T = 37,9 oC Mata cekung (+/+) Baggy pants (+)

KEP gizi 1. IVFD D5% 10 buruk tipe tetes/menit. Marasmus 2. Inj. Ceftriaxone 2 x 300 mg. 3. Inj. Kloramfenikol 2 x 150 mg. 4. Nebulizer/6 jam 4x/hari (Nacl 4 cc + Porbivent 1 ampul).

Hari 6. Senin, 21/092015

Batuk (+), demam N = 84 x/menit (-), nafsu makan RR = 32 x/menit menurun (+), mencret (-) T = 36,9 oC Mata cekung (+/+) Baggy pants (+)

3. Inj. Kloramfenikol 2 x 150 mg. 4. Nebulizer/6 jam

Pemeriksaan penunjang : - Hb = gr%

KEP gizi 1. IVFD D5% 10 buruk tipe tetes/menit. Marasmus 2. Inj. Ceftriaxone 2 x 300 mg.

9,3

- Leukosit = 8.900/mm3 - Ht = 25.9 % - Trombosit = 474.000 mm3

45

Diff. Count - Eosinofil 3% - Basofil 0% - Netrofil Stab. 6% - Netrofil Segmen 33% - Limfosit 50% - Monosit 8% Hari 7. Selasa, 22/092015

Batuk (+), demam N = 90 x/menit (-), nafsu makan RR = 24 x/menit menurun (+), mencret (-) BB = 6,1 kg T = 36,8oC BB = 6,1 kg

KEP gizi 1. IVFD D5% 10 buruk tipe tetes/menit. Marasmus 2. Inj. Ceftriaxone 2 x 300 mg. 3. Inj. Kloramfenikol 2 x 150 mg. 4. Nebulizer/6 jam

Pasien dipulangkan Obat oral: Cotrimoxazole 2 x 120 mg

46