Bab Ii.docx

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Filariasis Filariasis (Penyakit Kaki Gajah) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh cacing Filaria yang ditularkan oleh berbagai jenis nyamuk. Penyakit ini bersifat menahun (kronis) dan bila tidak mendapatkan pengobatan dapat menimbulkan cacat menetap berupa pembesaran kaki, lengan dan alat kelamin baik perempuan maupun laki-laki.4 WHO sudah menetapkan Kesepakatan Global untuk mengeliminasi filariasis pada tahun 2020 (The Global Goal of Elimination of Lymphatic Filariasis as a Public Health problem by The Year 2020). Program eliminasi dilaksanakan melalui pengobatan massal dengan DEC dan Albendazol setahun sekali selama 5 tahun di lokasi yang endemis serta perawatan kasus klinis baik yang akut maupun kronis untuk mencegah kecacatan dan mengurangi penderitaannya.4 Indonesia melaksanakan eliminasi penyakit kaki gajah secara bertahap yang telah dimulai sejak tahun 2002 di 5 kabupaten. Perluasan wilayah akan dilaksanakan setiap tahun.
 Penyakit kaki gajah disebabkan oleh tiga spesies cacing filaria, yaitu: Wucheria bancrofti, Brugia malayi dan Brugia timori. Vektor penular di Indonesia hingga saat ini telah diketahui ada 23 spesies nyamuk dari genus Anopheles, Culex, Mansonia, Aedes, dan Armigeres yang dapat berperan sebagai vektor penular penyakit kaki gajah.4

2.2 Epidemiologi dan Penyebaran Filariasis Masyarakat yang berisiko terserang gigitan vektor filariasis adalah mereka yang bekerja pada daerah terkena paparan menahun nyamuk yang mengandung larva filaria. Daerah endemis filariasis pada umumnya adalah daerah dataran rendah, terutama di pedesaan, di sepanjang pantai, pedalaman, persawahan, rawa-rawa,

4

tambak-tambak yang tidak terawat, pembabatan hutan dan banjir. Endemisitas parasit filariasis dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu: terdapat hospes yang peka, kebersihan lingkungan dan perorangan yang buruk serta kemiskinan merupakan faktor-faktor yang meningkatkan penyebaran penyakit filariasis.5 Brugia malayi tersebar di Asia mulai dari India, Asia Tenggara sampai ke Jepang. Brugia timori hanya di jumpai di Nusa Tenggara Timur. Brugia hanya di temukan di daerah pedesaan. Wuchereria bancrofti tersebar luas di Asia, Afrika, Amerika Tengah dan Selatan serta Eropa.5 Filariasis di Indonesia pertama kali dilaporkan di Jakarta yaitu dengan ditemukannya penderita filariasis skrotum. Pada saat itu pula maka Jakarta diketahui endemik filariasis limfatik yang disebabkan oleh W. bancrofti. Mikrofilaria dari filaria tersebut mempunyai morfologi yang berbeda dengan W. bancrofti. Demikian juga manifestasi klinisnya berbeda dengan manifestasi klinis oleh infeksi W.bancrofti. Brugia malayi belum teridentifikasi sampai tahun 1927, pada saat itu masih dinamakan Filaria malayi. Pada tahun yang sama Lichtenstein merubah nama genus menjadi Brugia tetapi nama spesies tetap.5 Di Indonesia filariasis limfatik disebabkan oleh Wuchereria bancrofti (filariasis bancrofti), Brugia malayi dan Brugia timori (filariasis brugia). Indonesia merupakan salah satu negara di Asia Tenggara dengan jumlah penduduk terbanyak, wilayah luas serta memiliki masalah filariasis yang kompleks, karena tiga jenis cacing filaria yaitu: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi dan Brugia timori dapat ditemukan (lihat Tabel 2).5 Tabel 2. Karakteristik dari Filaria8

5

Sementara itu mikrofilaria yang sama ditemukan di Timor Barat, Flores dan Alor, pada periode tersebut penelitian difokuskan pada penyebaran W. bancrofti dan B. malayi. Pada tahun 1980, spesies baru dari Wuchereria pada lutung (Presbythis cristatus) di Kalimantan Selatan ditemukan oleh Palmieri et al. Spesies baru tersebut diberi nama Wuchereria kalimantani. Wuchereria bancrofti tipe perdesaan masih banyak ditemukan di Papua dan beberapa daerah lain di Indonesia. Di Indonesia kurang lebih 10 juta orang telah terinfeksi oleh filariasis sedangkan kurang lebih 150 juta orang hidup di daerah endemik (population at risk).5 Di daerah kumuh padat penduduk dan banyak genangan air terutama pemukiman masyarakat tipe perkotaan adalah sebagai faktor pendukung breeding place.Secara epidemiologi cacing filaria dibagi menjadi 6 tipe yaitu:6 1. Wuchereria bancrofti tipe perkotaan (urban). Ditemukan di daerah perkotaan seperti Bekasi, Tangerang, Pekalongan dan sekitarnya memiliki periodisitas nokturnal, ditularkan oleh nyamuk Culex quinquefasciatus yang berkembang biak di air limbah rumah tangga. 2. Wuchereria bancrofti tipe pedesaan (rural). Ditemukan di daerah pedesaan luar Jawa, terutama tersebar luas di Papua dan Nusa Tenggara Timur, mempunyai periodisitas nokturnal yang ditularkan melalui berbagai spesies nyamuk Anopheles dan Culex. 3. Brugia malayi tipe periodik nokturnal. Mikrofilaria ditemukan di darah tepi pada malam hari. Jenis nyamuk penularnya adalah Anopheles barbirostis yang ditemukan di daerah persawahan. 4. Brugia malayi tipe subperiodik nokturnal. Mikrofilaria ditemukan di darah tepi pada siang dan malam hari, tetapi lebih banyak ditemukan pada malam hari. Jenis nyamuk penularnya adalah Mansonia spp yang ditemukan di daerah rawa. 5. Brugia malayi tipe non periodik.

6

Mikrofilaria ditemukan di darah tepi baik malam maupun siang hari. Jenis nyamuk penularnya adalah Mansonia bonneae dan Mansonia uniformis yang ditemukan di hutan rimba. 6. Brugia timori tipe periodik nokturnal. Mikrofilaria ditemukan di darah tepi pada malam hari. Jenis nyamuk penularnya adalah An. barbirostris yang ditemukan di daerah persawahan Nusa Tenggara Timur, Maluku Tenggara.6 Biasanya daerah endemik B.malayi adalah daerah dengan hutan rawa (swampy forest), sepanjang sungai besar atau badan air yang lain. Sedangkan daerah endemik W. bancrofti perkotaan adalah daerah perkotaan yang kumuh, padat penduduknya dan banyak genangan air kotor sebagai habitat dari vektor parasit tersebut, yaitu Cx. Quinquefasciatus, tidak seperti W. bancrofti, gambaran epidemiologi B. malayi lebih rumit. Spesies Brugia malayi di Indonesia dibagi menjadi tiga bentuk (strain) yang dibagi menurut periodisitas mikrofilaria di dalam darah, yaitu bentuk periodik nokturna, sub-periodik nokturna dan non-periodik. Walaupun antara berbagai tipe B. malayi dapat dibedakan secara morfologi dan epidemiologi, tetapi manifestasi klinisnya sama saja.5 2.3 Etiologi a. Morfologi cacing filaria Secara umum daur hidup ketiga spesies cacing tersebut tidak berbeda. Daur hidup parasit terjadi di dalam tubuh manusia dan tubuh nyamuk. Cacing dewasa (disebut makrofilaria) hidup di saluran dan kelenjar limfe, sedangkan anaknya (disebut mikrofilaria) ada di dalam sistem peredaran darah. Mikrofilaria dapat ditemukan di dalam peredaran darah tepi pada waktuwaktu tertentu sesuai dengan periodisitas, pada umumnya periodisitas nokturna, yaitu banyak terdapat di dalam darah tepi pada malam hari, sedangkan pada siang hari banyak terdapat di kapiler organ dalam seperti paru-paru, jantung dan ginjal.7 7

-

Makrofilaria Makrofilaria (cacing dewasa) berbentuk silindris, halus seperti benang berwarna putih susu dan hidup di dalam sistem limfe. Cacing betina bersifat ovovivipar dan berukuran 55 - 100 mm x 0,16 μm, dapat menghasilkan jutaan mikrofilaria.7 Cacing jantan berukuran lebih kecil ± 55 μm x 0,09 mm dengan ujung ekor melingkar. Makrofilaria dapat bertahan hidup cukup lama di dalam kelenjar limfe, dan dapat terjadi kerusakan sistem limfe ditempat tinggal cacing ini. Makrofilaria akan mati dengan sendirinya setelah 5-7 tahun, tetapi kerusakan sistem limfe yang berat tidak dapat pulih kembali.7

-

Mikrofilaria Cacing dewasa betina, setelah mengalami fertilisasi, mengeluarkan jutaan anak cacing yang disebut mikrofilaria. Ukuran mikrofilaria 200–600 μm x 8 μm dan mempunyai sarung. Secara mikroskopis, morfologi spesies mikrofilaria dapat dibedakan berdasarkan: ukuran ruang kepala serta warna sarung pada pewarnaan giemsa, susunan inti badan, jumlah dan letak inti pada ujung ekor.7

b. Lingkaran Hidup Hospes definitif adalah hanya manusia. Penularan penyakit ini melalui vektor nyamuk yang sesuai. Cacing bentuk dewasa tinggal di pembuluh limfe dan mikrofilaria terdapat di pembuluh darah dan limfe. Pada manusia W. bancrofti dapat hidup selama kira-kira 5 tahun. Sesudah menembus kulit melalui gigitan nyamuk, larva meneruskan perjalanannya ke pembuluh dan kelenjar limfe tempat mereka tumbuh sampai dewasa dalam waktu satu tahun. Cacing dewasa ini sering menimbulkan varises saluran limfe anggota kaki bagian bawah, kelenjar ari-ari, dan epididimis laki-laki serta kelenjar labium pada wanita. Mikrofilaria kemudian meninggalkan cacing induknya, menembus dinding pembuluh limfe menuju pembuluh darah yang berdekatan atau terbawa oleh saluran limfe ke aliran darah.1 8

c. Daur Hidup dan Morfologi W. bancrofti Cacing dewasa jantan dan betina hidup di saluran dan kelenjar limfe; bentuknya halus seperti benang dan berwarna putih susu. Cacing betina berukuran 65-100mm x0.25mm dan yang jantan 40mm x 0.1mm. cacing betina mengeluarkan mikrofilaria yang bersarung dengan ukuran 250-300 mikron x 7-8 mikron. Mikrofilaria hidup di dalam darah dan terdapat di aliran darah tepi pada waktu-waktu tertensu saja, jadi mempunyai periodisitas. Pad aumumnya, mikrofilaria W. bancrofti bersifat periodisitas nokturna, artinya mikrofilara hanya terdapat di dalam darah tepi pada waktu malam. Pada siang hari, mikrofilaria terdapat di kapiler alat dalam (paru, jantung, ginjal dan sebagainya).7 Di daerah Pasifiik, mikrofilaria W.bancrofti mempunyai periodisitas subperiodik diurnal. Mikrofilaria terdapat di dalam darah siang dan malam, tetapi jumlahnya lebih banyak pada waktu siang. Di Muangthai terdapat suatu daerah yang mikrofilarianya bersifat subperiodik nokturna. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi periodisitas mikrofilara adalah kadar zat asam di dalam darah, aktivitas hospes, irama sirkadian, jenis hospes dan jenis parasite, tetapi secara pasti mekanisme periodisitas mikrofilaria tersebut belum diketahui.7 Di

daerah

perkotaan

parasit

ini

ditularkan

oleh

nyamuk

Culex

quinquefasciatus. Di pedesaan, vektornya berupa nyamuk Anopheles atau nyamuk Aedes. Parasit ini tidak ditularkan oleh nyamuk Mansonia. Daur hidup parasit ini memerlukan waktu sangat panjang. Masa pertumbuhan parasit di dalam nyamuk kurang lebih dua minggu. Pada manusia, masa pertumbuhan tersebut belum diketahui secara pasti, tetapi diduga kurang lebih 7 bulan, sama dengan masa pertumbuhan parasit ini di dalam Presbytis cristata (lutung). Mikrofilaria yang terisap oleh nyamuk, melepaskan sarungnya di dalam lambung, menembus dinding lambung dan bersarang di antara otot-otot toraks. Mula-mula parasite ini memendek, bentuknya menyerupai sosis dan disebut larva stadium I. Dalam waktu kurang lebih 9

seminggu, larva ini bertukar kulit, tumbuh menjadi lebih gemuk dan panjang, disebut larva stadium II. Pada hari kesepuluh dan selanjutnya, larva bertukar kulit sekali lagi, tumbuh makin panjang dan lebih kurus, disebut larva stadium III.7 Gerak larva stadium III sangat aktif. Bentuk ini bermigrasi, mula-mula ke rongga abdomen kemudian ke kepala dan alat tusuk nyamuk. Bila nyamuk yang mengandung larva stadium III (bentuk infektif) menggigit manusia, maka larva tersebut secara aktif masuk melalui luka usuk ke dalam tubuh hospes dan bersarang di saluran limfe setempat. Di dalam tubuh hospes, larva mengalami dua kali pergantian kulit, tumbuh menjadi larva stadium IV, lalu stadium V atau cacing dewasa.5 d. Daur Hidup dan Morfologi Brugia malayi dan Brugia timori Cacing dewasa jantan dan betina hidup di pembuluh limfe. Bentuknya halus seperti benang dan berwarna putih susu. Cacing betina berukuran 55mm x 0.16mm (B.malayi), 21-39mm x 0.1mm (B. timori) dan yang jantan 22-23mm x 0.09mm (B. malayi), 13-23mm x 0.08mm (B. timori). Cacing betina mengeluarkan mikrofilaria yang bersarung. Ukuran mikrofilaria B.malayi adalah 200-260 mikron x 8 mikron dan B.timori 280-310 mikron x 7 mikron.5 Periodisitas mikrofilaria B. malayi adalah periodik nokturna, subperiodik nokturna atau non periodik, sedangkan mikrofilaria B. timori mempunyai sifat periodik nokturna. B. malayi yang hidup pada manusia ditularkan oleh nyamuk Anopheles barbirostris dan yang hidup pada manusia dan hewan ditularkan oleh nyamuk Mansonia. B. timori ditularkan oleh nyamuk An.barbirostris. Daur hidup kedua parasit ini cukup panjang, tetapi lebih pendek dari W. bancrofti. Masa pertumbuhannya di dalam nyamuk kurang lebih 10 hari dan pada manusia kurang lebih 3 bulan. Di dalam tubuh nyamuk kedua parasit ini juga mengalami dua kali pergantian kulit, berkembang dari larva stadium I menjadi larva stadium II dan III, menyerupai perkembangan

10

parasit W.bancrofti. Di dalam tubuh manusia perkembangan kedua parasit tersebut juga sama dengan perkembangan W. bancrofti.5 2.4 Patofisiologi Perkembangan klinis filariasis dipengaruhi oleh faktor kerentanan individu terhadap parasit, seringnya mendapat tusukan nyamuk, banyaknya larva infektif yang masuk ke dalam tubuh dan adanya infeksi sekunder oleh bakteri atau jamur. Secara umum perkembangan klinis filariasis dapat dibagi menjadi fase dini dan fase lanjut. Pada fase dini timbul gejala klinis akut karena infeksi cacing dewasa bersama-sama dengan infeksi oleh bakteri dan jamur. Pada fase lanjut terjadi kerusakan saluran limfe kecil yang terdapat di kulit. Pada dasarnya perkembangan klinis filariasis tersebut disebabkan karena cacing filaria dewasa yang tinggal dalam saluran limfe menimbulkan pelebaran (dilatasi) saluran limfe dan penyumbatan (obstruksi), sehingga terjadi gangguan fungsi sistem limfatik8,9: 1. Penimbunan cairan limfe menyebabkan aliran limfe menjadi lambat dan tekanan 
 hidrostatiknya meningkat, sehingga cairan limfe masuk ke jaringan menimbulkan edema jaringan. Adanya edema jaringan akan meningkatkan kerentanan kulit terhadap infeksi bakteri dan jamur yang masuk melalui lukaluka kecil maupun besar. Keadaan ini dapat menimbulkan peradangan akut (acute attack).8 2. Terganggunya pengangkutan bakteri dari kulit atau jaringan melalui saluran limfe ke kelenjar limfe. Akibatnya bakteri tidak dapat dihancurkan (fagositosis) oleh sel Reticulo Endothelial System (RES), bahkan mudah berkembang biak dapat menimbulkan peradangan akut (acute attack).8 3. Kelenjar limfe tidak dapat menyaring bakteri yang masuk dalam kulit. Sehingga bakteri mudah berkembang biak yang dapat menimbulkan peradangan akut (acute attack).8 4. Infeksi bakteri berulang menyebabkan serangan akut berulang (recurrent acute attack) sehingga menimbulkan berbagai gejala klinis sebagai berikut:


11

a. Gejala peradangan lokal, berupa peradangan oleh cacing dewasa bersamasama dengan bakteri, yaitu8: (1) Limfangitis, peradangan di saluran limfe. (2) Limfadenitis, peradangan di kelenjar limfe. (3) Adenolimfangitis, peradangan saluran dan kelenjar limfe. (4) Abses. (5) Peradangan oleh spesies Wuchereria bancrofti di daerah genital (alat kelamin) dapat menimbulkan epididimitis, funikulitis dan orkitis. b. Gejala peradangan umum, berupa; demam, sakit kepala, sakit otot, rasa lemah dan lain-lainnya.8 5. Kerusakan sistem limfatik, termasuk kerusakan saluran limfe kecil yang ada di 
 kulit, menyebabkan menurunnya kemampuan untuk mengalirkan cairan limfe dari 
 kulit dan jaringan ke kelenjar limfe sehingga dapat terjadi limfedema.8 6. Pada penderita limfedema, adanya serangan akut berulang oleh bakteri atau jamur akan menyebabkan penebalan dan pengerasan kulit, hiperpigmentasi, hiperkeratosis dan peningkatan pembentukan jaringan ikat (fibrous tissue formation) sehingga terjadi peningkatan stadium limfedema, di mana pembengkakan yang semula terjadi hilang timbul (pitting) akan menjadi 
 pembengkakan menetap (non pitting6

2.4 Manifestasi Klinis Manifestasi dini penyakit ini adalah peradangan, sedangkan bila sudah lanjut akan menimbulkan gejala obstruktif. Mikrofilaria yang tampak dalam darah pada stadium akut akan menimbulkan peradangan nyata, seperti limfangitis, limfadenitis, funikulitis, epididimitis dan orkitis. Adakalanya tidak menimbulkan gejala sama sekali terutama bagi penduduk yang sejak kecil sudah berdiam di daerah endemik.

12

Gejala peradangan tersebut sering timbul setelah bekerja berat dan dapat berlangsung antara beberapa hari hingga beberapa minggu (2-3 minggu). Gejala dari limfadenitis adalah nyeri lokal, keras di daerah kelenjar limfe yang terkena dan biasanya disertai demam, sakit kepala dan badan, muntah-muntah, lesu dan tidak nafsu makan. Stadium akut in ilambat laun akan beralih ke stadium menahun dengan gejala-gejala hidrokel, kiluria, limfedema, dan elephantiasis.1,7 Karena filariasis bancrofti dapat berlangsung selama beberapa tahun, maka ia dapat mempunyai perputaran klinis yang berbeda-beda. Reaksi pada manusia terhadap infeksi filarial berbeda-beda sehingga tidak terdapat batasan stadium yang pasti, namun kita dapat membaginya atas dasar akibat infeksi filarial yaitu bentuk tanpa gejala, filariasis dengan peradangan, filariasis dengan penyumbatan.1 a. Bentuk tanpa gejala Umumnya di daerah endemik, pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan pemebsaran kelenjar limfe terutama di daerah inguinal. Pada pemeriksaan darah ditemukan mikrofilaria dalam jumlah besar disertai adanya eosinofilia. Pada waktu cacing dewasa mati, mikrofilaria menghilang tanpa pasien menyadari adanya infeksi.1 b. Filariasis dengan peradangan Manifestasi terakhir yang biasnaya terlihat di awal infeksi pada mereka dengan infeksi primer adalah limfangitis. Limfangitis terjadi di sekitar larva dan cacing dewasa muda yang sedang berkembang, mengakibatkan inflamasi eosinofil akut. Infeksi ini berdasarkan fenomen alergik terhadap metabolisme cacing dewasa yang hidup atau mati, atau sekunder, infeksi oleh streptococcus dan jamur. Demam, menggigil, sakit kepala, muntah dan kelemahan menyertai serangan tadi, dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, dan yang terutama terkena adalah saluran limfe ketiak, tungkai, epitrochlear dan alat genital. Pada orang laki-laki umumnya terdapat funikulitis disertai dengan penebalan dan rasa nyeri, epididimitis, orkitis dan pembengkakan skrotum (lihat Gambar 1).1 13

Gambar 1. Hidrokel akibat Infeksi W. bancrofti6 Demam pada filaria terjadi karena adanya inflamasi yang berawal dari kelenjar getah bening (biasanya KGB inguinal) dengan perluasan retrograde ke bawah aliran getah bening dan disertai edema dingin. Di sini, inflamasi tampaknya diperantarai oleh imun dan kadang (10-20% kasus) beberapa episode inflamasi diawali dengan infeksi kulit.1 Demam yang murni ditimbulkan oleh filaria jarang terjadi. Demam yang sering terjadi akibat adnya infeksi sekunder oleh bakteri. Gejala biasanya demam tinggi, menggigil, myalgia, dan sakit kepala. Juga timbul plak edematosa yang mudah dibedakan dengan jaringan sehat di sekitarnya. Biasanya disertai dengan vesikel, ulkus dan hiperpigmentasi. Pada filaria juga dapat itmbul ulkus. Namun ulkusnya steril dan mengeluarkan cairan serosanguineous. Kadang disertai dengan riwayat trauma, terkena api, radiasi, digigit serangga, dan juga terkena bahan kimia.1 Serangan akut ini dapat terjadi selama satu bulan atau lebih. Pengobatan dengan berbagai antibiotik tidak memberikan hasil. Bila keadaannya berap dapat menyebabkan abses pelvis ginjal, pembengkakan epididimis, jaringan retroperitoneal, kelenjar ari-ari dan otot iliopsoas. Hal ini dapat terjadi karena cacing yang mati mengalami degenerasi. Abeses ini steril, tetapi dapat mengandung bakteri piogen. Reaksi ini bersifat setempat dan alergi umum yang menyebabkan pertumbuhan jaringan pengikat yang berlebihan. Yang menahun akan menimbulkan penyumbatan saluran limfe disertai serangan 14

limfangitis yang berulang-ulang dan kadang-kadang disertai dengan elephantiasis. Pemeriksaan darah dalam hal ini biasanya menunjukkan leukositosis dengan eosinofilia sebesar 6-26%.1 Salah satu gejala lain yang kadang timbul pada filariasis adalah hematuria. Sekitar 40% pasien dengan mikrofilaremia terdapat hematuria dan proteinuria yang menunjukkan adanya kerusakan ginjal derajat rendah. Hematuria yang terjadi dapat makroskopik, namun lebih sering mikroskopik dan ditemukan pada saat dilakukan pemeriksaan urin rutin. Kelainan ginjal ini mungkin disebabkan oleh adanya mikrofilaria yang beredar dalam darah dibandingkan dengan adanya cacing dewasa. Hal ini ditunjukkan dengan perbaikan dari fungsi ginjal bila mikrofilaria hilang dari peredaran darah.1 Fenomena lain yang dapat terjadi pada filaria adalah suatu keadaan yang disebut sebagai tropical pulmonary eosinophilia. Hal ini disebabkan oleh respon berlebihan imunologik terhadap infeksi filaria. Sindrom ini ditandai dengan kadar eosinofil darah tepi yang sangat tinggi, gejala mirip asma, penyakit paru restriktif (dan kadang obstruktif), kadar antibodi spesifik antifilaria sangat tinggi, dan respon pengobatan yang baik dengan terapi antifilaria (DEC).1 Angka kejadian sindrom ini rendah (<1% dari seluruh kasus filaria), namun hal ini merupakan keadaan berat yang dapat mengakibatkan fibrosis interstisial kronik dan gagal napas.1 c. Filariasis dengan penyumbatan Dalam stadium yang menahun ini terjadi jaringan granulasi yang proliferatif serta terbentuk varises saluran limfe yang luas. Kadar protein yang tinggi dalam saluran limfe merangsang pembentukan jaringan ikat dan kolagen. Sedikit demi sedikit setelah bertahun-tahun bagian yang membesar menjadi luas dan timbul elephantiasis menahun (lihat Gambar 2).1

15

Gambar 2. Elefantiasis pada Ekstremitas Bawah akibat Infeksi W. bancrofti6 Penyumbatan duktus torasikus atau saluran limfe perut bagian tengah turut mempengaruhi skrotum dan penis pada laki-laki dan bagian luar alat kelamin pada wanita. Infeksi kelenjar inguinal dapat mempengaruhi tungkai dan bagian luar alat kelamin. Elephantiasis pada umumnya mengenai tungkai serta alat kelamin dan menyebabkan perubahan bentuk yang luas. Limfedema pada filariasis bancrofti biasanya mengenai seluruh tungkai (lihat Tabel 3).1 Hubungan antara adanya mikrofilaria di dalam darah dan elephantiasis sangat kecil, karena mikrofilaria menghilang setelah cacing mati. Bila saluran limfe kandung kencing dan ginjal pecah akan timbul kiluria, sedangkan episode berulang adenolimfangitis pada saluran limfe testis yang mengakibatkan pecahnya tunika vaginalis akan terjadi hidrokel atau kolakel, dan bil ayang pecah saluran limfe peritoneum terjadi asites kilus. Gambaran yang sering tampak adalah hidrokel (40-50% kasus) dan limfangitis alat kelamin. Pemeriksaan transluminasi biasanya positif. Cairan hidrokel ini biasanya jernih namun pada beberapa kasus bisa keruh. Limfangitis dan elephantiasis ini dapat diperberat dengan infeksi sekunder oleh Streptococcus.1

16

Tabel 3. Stadium elephantiasis tungkai.

2.5 Pemeriksaan Fisik Pada manifestasi akut dapat ditemukan adanya limfangitis dan limfadenitis yang berlangsung 3-15 hari, dan dapat terjadi beberapa kali dalam setahun. Limfangitis akan meluas ke daerah distal dari kelenjar yang terkena tempat cacing ini tinggal. Limfangitis dan limfadenitis berkembang lebih sering di ekstremitas bawah daripada atas. Selain pada tungkai, dapat mengenai alat kelamin, (tanda khas infeksi W.bancrofti) dan payudara.4 Manifestasi kronik, disebabkan oleh berkurangnya fungsi saluran limfe. Bentuk manifestasi ini dapat terjadi dalam beberapa bulan sampai bertahun-tahun dari episode akut. Tanda klinis utama yaitu hidrokel, limfedema, elefantiasis dan chyluria yang meningkat sesuai bertambahnya usia.4 Manifestasi genital di banyak daerah endemis, gambaran kronis yang terjadi adalah hidrokel. Selain itu dapat dijumpai epididimitis kronis, funikulitis, edema karena penebalan kulit skrotum, sedangkan pada perempuan bisa dijumpai limfedema vulva. Limfedema dan elefantiasis ekstremitas, episode limfedema pada ekstremitas akan menyebabkan elefantiasis di daerah saluran limfe yang terkena dalam waktu bertahun-tahun. Lebih sering terkena ekstremitas bawah. Pada W.bancrofti, infeksi di daerah paha dan ekstremitas bawah sama seringnya, sedangkan B.malayi hanya mengenai ekstremitas bawah saja.4 Pada keadaan akut infeksi filariasis bancrofti, pembuluh limfe alat kelamin

17

laki-laki sering terkena, disusul funikulitis, epididimitis, dan orkitis. Adenolimfangitis inguinal atau aksila, sering bersama dengan limfangitis retrograd yang umumnya sembuh sendiri dalam 3 –15 hari dan serangan terjadi beberapa kali dalam setahun. Pada filariasis brugia, limfadenitis paling sering mengenai kelenjar inguinal, sering terjadi setelah bekerja keras. Kadang-kadang disertai limfangitis retrograd. Pembuluh limfe menjadi keras dan nyeri dan sering terjadi limfedema pada pergelangan kaki dan kaki. Penderita tidak mampu bekerja selama beberapa hari. Serangan dapat terjadi 12 x/tahun sampai beberapa kali per bulan. Kelenjar limfe yang terkena dapat menjadi abses, memecah, membentuk ulkus dan meninggalkan parut yang khas, setelah 3 minggu sampai 3 bulan.4 Pada kasus menahun filariasis bancrofti, hidrokel paling banyak ditemukan. Limfedema dan elefantiasis terjadi di seluruh tungkai atas, tungkai bawah, skrotum, vulva atau buah dada, dan ukuran pembesaran di tungkai dapat 3 kali dari ukuran asalnya. Kiluria terjadi tanpa keluhan, tetapi pada beberapa penderita menyebabkan penurunan berat badan dan kelelahan. Filariasis brugia, elefantiasis terjadi di tungkai bawah di bawah lutut dan lengan bawah, dan ukuran pembesaran ektremitas tidak lebih dari 2 kali ukuran asalnya.4

2.6 Pemeriksaan Penunjang Diagnosis pasti hanya dapat diperoleh melalui pemeriksaan parasit dan hal ini cukup sulit. Cacing dewasa yang hidup di pembuluh getah bening atau kelenjar getah bening sulit dijangkau sehingga tidak dapat dilakukan pemeriksaan parasit. Mikrofilaria dapat ditemukan di dalam darah, cairan hidrokel atau kadang-kadang cairan tubuh lainnya. Cairan-cairan tersebut dapat diperiksa secara mikroskopik. Banyak individu terinfeksi yang tidak mengandung mikrofilaria dalam darahanya sehingga diagnosis pasti sulit ditegakkan.1 Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan leukositosis dengan eosinofilia sampai 10-30%. Di sebagian besar belahan dunia, mikrofilaria aktif pada malam hari terutama dari jam 10 malam sampai jam 2 pagi. Namun, di beberapa daerah Asia dan 18

Pasifik seperti timbulnya subperiodik, yaitu timbul hampir sepanjang hari dengan puncak beberapa kali sehari. Pada kasus dengan periodisitas subperiodik diurnal (infeksi bancrofti di daerah Pasifik Selatan, Kepulauan Andaman, dan Pulau Nikobar) puncaknya pada pagi hari dan sore hari. Sehingga pengambilan spesimen darah untuk pemeriksaan mikrofilaria harus sesuai dengan puncaknya mikrofilaria aktif di dalam darah. Mikrofilaria dapat ditemukan dengan pengambilan darah tebal atau tipis pada yang dipulas dengan pewarnaan Giemsa atau Wright (lihat Tabel 1).1 Tabel 1. Perbedaan Jenis Mikrofilaria yang terdapat di Indonesia dalam Sediaan Darah dengan Pewarnaan Giemsa

Spesimen darah yang diambil lebih baik diambil dari darah kapiler dibanding dengan darah vena. Terdapat mikrofilaria di darah kapiler lebih tinggi dibandingkan dengan darah vena. Volume darah yang digunakan untuk pulasan sekitar 50nl dan jumlah mikrofilaria yang terdapat sekitar 20mf/ml atau lebih merupakan petunjuk adanya mikrofilaria dalam darah.1 Akhir-akhir ini penggunaan mikroskopik untuk mendeteksi mikrofilaria sudah mulai tergantikan oleh penggunaan membran filtrasi yang dikemukakan oleh Bell tahun 1967. Keuntungan dari alat ini bahwa sampel dapat disimpan dalam waktu yang lama. Selain itu karena menggunakan formalin maka dapat memfiksasi mikrofilaria dalam darah dan membuang organisme yang tidak diinginkan seperti HIV, Hepatitis B dan Hepatitis C. Pada episode akut, filariasis limfatik harus dibedakan dengan tromboflebitis, infeksi dan trauma. Limfangitis retrograd

19

merupakan gambaran khas yang membantu membedakan dari limfangitis bakterial yang bersifat asendens.1 Pemeriksaan terhadap antigen W. bancrofti yang bersirkulasi dapat membantu penegakkan

diagnosis.

Dua

tes

yang

tersedia

yakni

ELISA

dan

ICT

(immunochormatographic test). Sensitivitas keduanya berkisar antara 96-100% dan spesifik mendekati 100%. Tekniknya dengan menggunakan antibodi monoklonal. Terdapat 2 jenis antibodi yang digunakan yaitu AD12 dan Og4C3. Di Australia menunjukkan bahwa penggnaan antibodi Og4C3 sensitivitasnya 100% pada pasien dengan jumlah mikrofilaria yang rendah. Spesifitasnya juga tinggi yaitu 99-100%. Penggunaan AD12 juga memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 96100% untuk sensitivitasnya dan 100% untuk spesifitasnya. Sayangnya, untuk pemeriksaan antigen Brugia saat ini belum tersedia.1 Pemeriksaan serologi antibodi juga telah digunakan untuk mendeteksi W. bancrofti. Kesulitan yang sering timbul spesifisitasnya yang rendah. Hal ini disebabkan oleh adanya reaksi silang dengan parasite yang lain. Selain itu hasil ini juga tidak dapat membedakan antara infeksi sekarang dan infeksi lampau. Saat ini telah dikembangkan pemeriksaan serologi yang spesifik untuk W. bancrofti yaitu menggunakan antibodi subklas IgG4. Namun sensitivitasnya lebih rendah bila dibandingkan dengan pemeriksaan secara parasitologi lain yaitu sekitar 90-95%.1 Pencitraan limfoskintigrafi dengan radionuklir pada ekstremitas menunjukkan abnormalitas sistem limfatik, baik pada mereka yang asimptomatik mikrofilaremik dan mereka dengan manifestasi klinis. Kegunaan dari limfoskintigrafi ini adalah paragaan alur aliran limfe; evaluasi kecepatan aliran limfe, kecepatan absorpsi dari tempat injeksi, mengukur waktu akumulasi tracer di daerah kelenjar limfe; peragaan kelenjar limfe; peragaan pusat inflamasi dengan jaringan lunak dan kelenjar yang baru terbentuk pada proses inflamasi menahun; menemukan kerusakan trauma saluran limfe; membedakan edema tungkai limfe, trauma mekanik tungkai bawah; mengikuti proses perubahan obliterasi limfe.1

20

Pada kasus filariasis limfatik, pemeriksaan USG Dopler skrotum pada pria dan payudara pada wanita memperlihatkan adanya cacing dewasa yang bergerak aktif di dalam pembuluh darah getah bening yang mengalami dilatasi. Cacing dapat dilihat di pembuluh getah bening korda spermatika hampir pada 80% pria. Cacing dewasa hidup memberikan gambaran khas di dalam pembuluh darah, dikenal dengan filarial dance sign. Pemeriksaan PCR untuk mendeteksi DNA W. bancrofti sudah mulai dikembangkan. Beberapa studi menyebutkan bahwa metode ini hampir sama bahkan lebih tinggi sensitivitasnya dibanding metode parasitologi.1

2.7 Penatalaksanaan Fokus pengobatan yang terbukti efektif adalah pengobatan di komunitas. Hal ini dilakukan melalui penurunan angka mikrofilaremia dengan pemberian dosis stau kalu per tahun. Pengobatan perorangan ditujukan untuk menghancurkan parasit dan mengeliminasi, mengurangi, atau mencegah kesakitan. Hingga saat ini, WHO menetapkan DEC sebagai satu-satunya obat yang efektif, aman dan relatif murah. Pengobatan dilakukan dengan pemberian DEC 6mg/kgBB/hari selama 12 hari. Pengobatan ini dapat diulang 1 hingga 6 bulan kemudian bila perlu, atau DEC selama 2 hari per bulan (6-8mg/kgBB/hari).1 Obat lain yang dapat digunakan adalah Ivermektin. Meski Ivermektin sangat efektif menurunkan kadar mikrofilaremia, tampaknya tidak dapat membunuh cacing dewasa (non-makrofilarisidal), sehingga terapi tersebut tidak dapat diharapkan menyembuhkan infeksi secara menyeluruh. Albendazol bersifat makrofilarisidal untuk W. bancrofit dengan pemberian setiap hari selama 2-3 minggu. Namun, dari penelitian dikatakan obat ini masih belum optimal. Jadi untuk mengobati individu, DEC masih digunakan.1 Efek samping DEC dibagi dalam 2 jenis. Yang pertama bersifat farmakologis, tergantung dosisnya, angka kejadian sama baik pada yang terinfeksi filariasis maupun tidak. Yang kedua adalah respons dari hospes yang terinfeksi terhadap kematian

21

parasit, sifatnya tidak tergnatung pada dosis obatnya tapi pada jumlah parasit dalam tubuh hospes.1 Ada 2 jenis reaksi: 1. Reaksi sistemik dengan atau tanpa demam, berupa sakit kepala, sakit pada berbagai bagian tubuh, sendi-sendi, pusing, anoreksia, lemah, hematuria transien, rekasi alergi, muntah, dan serangan asma. Reaksi ini terjadi karena kematian filarial dengan cepat dapat menginduksi banyak antigen sehingga merangsang sistem imun dan dengan demikian mendinguksi berbagai reaksi. Reaksi ini terjadi beberapa jam setelah pemberian DEC dan berlangsung tidak lebih dari 2 hari. Demam dan reaksi sistemik jarang terjadi dan tidak terlalu hebat pada dosis kedua dan seterusnya. Reaksi ini akan hilang dengan sendirinya.1 2. Reaksi lokal dengan atau tanpa demam, berupa limnfadenitis, abses, ulserasi, transien limfedema, hidrokel, funikulitis, dan epididimitis. Reaksi ini cenderung terjadi kemudian dan berlangsung leih lama sampai beberapa bulan, tetapi akan menghilang dengan spontan. Reaksi lokal cenderung terjadi pada

pasien

dengan

riwayat

adenolimfangitis,

berhubungan

dengan

keberadaan cacing dewasa atau larva stadium IV dalam tubuh hospes.1 Efek samping pada pemberian ivermektin, patogenesisnya sama dengan pemberian DEC, hanya lebih ringan pada penderita filariasis malayi dibandingkan filariasis bancrofti.1 Hidrokel besar yang tidak mengalami regresi spontan sesudah terapi adekuat harus dioperasi dengan tujuan draniase cairan dan pembebasan tunika vaginalis yang terjebak untuk melancarkan aliran limfe. Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan operasi. Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka kekambuhannya tinggi, kadang kala dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi.1 Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah1: -

Hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah. 22

-

Indikasi kosmetik.

-

Hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari. Pada ekstremitas yang terkena, dilakukan pencucian dengan sabun dan air 2x

per hari, menaikkan tungkai yang terkena pada malam hari, ekstremitas digerakkan teratur untuk melancarkan aliran, menjaga kebersihan kuku, memakai alas kaki, mengobati luka kecil dengna krim antiseptik atau antibiotik. Hal-hal di atas dapat menurunkan angka kekambuhan elephantiasis ekstremitas dan skrotum. Tergantung dari berat atau ringannya gambaran klinik pasien dapat dirawat jalan atau rawat inap untuk menentukan diet yang seimbang dan terarah. Bantuan psikoterapi diperlukan untuk memberikan pengertian dan menerima keadaan penyakit dan kelainan fisik yang dirasakan pasien. kemudia disusul dengan pemeriksaan dermatologik serta kemungkinan infeksi, fisioterapi ditetapkan berdasarkan teknik kompresi untuk drainase limfe pada kedua tungkai, yang mungkin perlu dipertahankan selama bertahun-tahun.1 Terapi bedah dipertimbangkan apabila terapi non bedah tidak memberikan hasil yang memuaskan. Hampir semua usaha untuk membuat saluran limfe baru mencapai keberhasilan yang terbatas. Beberapa terapi bedah yang dapat dilakukan antara lain limfangioplasti, prosedur jembatan limfe, transposisi flap omentum, eksisi radikal dan skingraft, anastomosis pembuluh limfe tepi ke dalam, atau bedah mikrolimfatik. Untuk kiluria, diberikan terapi nutrisi rendah lemak, tinggi protein, dengan asupan cairan tinggi dan dapat diberikan suplemen tambahan dengan trigliserida rantai sedang (medium-chain triglyceride).1

2.8 Pencegahan a. Pencegahan masal -

Kontrol penyakit pada populasi adalah melalui kontrol vektor (nyamuk). Namun hal ini terbuti tidak efektif mengingat panjangnya masa hidup parasit (4-8 tahun). Baru-baru ini, khususnya dengan dikenalnya pengobatan dosis 23

tunggal sekai pertahun, 2 regimen obat (Albendazol 400mg dan Ivermectin 200mg/kgBB) cukup efektif. Hal ini merupakan pendekatan alternatif dalam menurunkan jumlah mikrofilaria dalam populasi. Pada pengobatan masal (program pengendalian filariasis) pemberian DEC dosis standar tidak dianjurkan lagi mengingat efek sampingnya. Untuk itu, DEC diberikan dengan dosis lebih rendah (6mg/kgBB), dengan jangka waktu pemberian yang lebih lama untuk mencapai dosis total yang sama misalnya dalam bentuk garam DEC 0.2-0.4% selama 9-12 bulan. Atau pemberian obat dilakukan seminggu sekali, atau dosis tunggal setiap 6 bulan atau 1 tahun.1 Tabel 4. Dosis DEC dan Albendazol pada Pengobatan Masal4

-

Sasaran pengobatan massal adalah seluruh penduduk yang tinggal di daerah endemis, kecuali anak-anak berusia < 2tahun, ibu hamil dan menyusui, orang yang sedang sakit, orang tua yang lemah, dan penderita serangan epilepsi. Setiap orang yang ditemukan mikrofilaria dalam darahnya mendapat pengobatan yang memadai agar tidak menderita klinis filariasis dan tidak menjadi sumber penularan terhadap masyarakat sekitarnya.1

-

Survei darah jari adalah identifikasi mikrofilaria dalam darah tepi pada suatu populasi yang bertujuan untuk menentukan endemisitas daerah tersebut dan intensitas infeksinya. Survei darah jari dilakukan di desa yang mempunyai kasus kronis terbanyak. Populasi survei adalah penduduk berusia >13 tahun. Jumlah sampel yang diambil di setiap desa lokasi survei adalah 500 orang. Apabila jumlah sampel tidak mencukupi maka sampel diambil dari desa yang bersebelahan. Cara pengambilan sampel adalah mengumpulkan penduduk

24

sasaran survei yang tinggal di sekitar kasus kronis yang ada di desa lokasi survei. Pengambilan darah dilakukan pada pukul 20.00 malam.1 b. Pencegahan individu Kontak dengan nyamuk terinfeksi dapat dikurangi melalui penggunaan obat oles anti nyamuk, kelambu, atau insektisida.1 Strategi Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis dari WHO memiliki 2 komponen: 1. Menghentikan penyebaran infeksi (contoh: interupsi transmisi). Untuk interupsi transmisi, daerah endemik filariasis harus diketahui, kemudian program pengobatan masal diterapkan untuk mengobati populasi berisiko. Di banyak negara, program dilakukan dengan pemberian dosis tunggal 2 obat bersamaan 2 kali per tahun. Obat yang diberikan adalah Albendazole dan DEC atau Ivermektin. Dosis ini harus diberikan selama 4-6 tahun. Alternatif lain adalah penggunaan garam terfortifikasi dengan DEC selama 1 tahun.1 2. Meringankan

beban

penderita

(contoh:

kontrol

morbiditas).

Untuk

mengurangi beban akibat penyakit diperlukan edukasi untuk meningkatkan kewaspadaan pada pasien yang mengalami infeksi. Dengan edukasi ini diharapkan pasien akan meningkatkan higiene lokal sehinggal mencegah episode inflamasi akut.1

2.8.1 Pemberian Obat Massal Pencegahan Filariasis Pemberian Obat Massal Pencegahan (POMP) Filariasis di seluruh dunia bertujuan untuk mengeliminasi filariasis dengan cara menghilangkan kejadian penularan dari penderita kepada calon penderita filariasis. Penularan akan menurun atau bahkan tidak terjadi bila jumlah mikrofilaria yang beredar dalam masyarakat sangat rendah sehingga meskipun ada nyamuk sebagai vektor, tetapi gigitannya tidak akan mampu menularkan filariasis karena rendahnya jumlah mikrofilaria dalam darah penderita.8 Program Pemberian Obat Massal Pencegahan (POMP) Filariasis merupakan 25

tindakan “public health approach”, yang mementingkan keselamatan rakyat banyak diatas kepentingan individu. Pada kasus filariasis, hal ini dimungkinkan karena tersedia obat yang efektif dan relatif aman sehingga dapat dilakukan tindakan pengobatan massal secara “blanket approach”. Artinya; obat diberikan kepada setiap orang dalam satu wilayah tanpa memeriksa satu per satu lebih dahulu untuk menentukan apakah seseorang menderita filariasis atau tidak. Setiap orang yang tinggal di daerah dengan kepadatan filaria tertentu akan diberi obat sehingga kepadatan filarial di daerah tersebut akan menurun. Pemeriksaan darah lebih dahulu yang dimaksudkan untuk menemukan penderita yang akan diobati tidak bermanfaat, karena tidak semua penderita menunjukkan mikrofilaria positif dalam tes darah malamnya.10 Obat yang saat ini digunakan untuk pengobatan massal berdasarkan kesepakatan global di bawah arahan WHO adalah Dietilkarbamazin (DEC) ditambah Albendazol, diberikan dalam dosis tunggal sekali setahun dan diulang sekali setiap tahun selama lima tahun di daerah endemis filariasis. Dalam riwayat Pemberian Obat Massal Pencegahan (POMP) Filariasis di Indonesia DEC selalu digunakan karena DEC adalah obat pilihan untuk filariasis. Obat ini membunuh mikrofilaria, akan tetapi efeknya pada filaria dewasa masih dipertanyakan. Albendazol dipakai untuk membunuh filarial dewasa. Albendazol selama ini merupakan obat bebas yang dipakai untuk mengobati investasi cacing dalam usus.10 Pada tahun 1975 sampai 1983 program penanganan filariasis menggunakan DEC dosis standar 5 mg/kg berat badan/hari selama 10 –15 hari. Kemudian tahun 1984 diganti menjadi dosis bertahap, yaitu Tahap I untuk usia 2-10 tahun 1⁄2 tablet dan usia > 10 tahun 1 tablet selama 4 hari. Dilanjutkan dengan tahap II, yaitu diberikan 5 mg/kgBB/hari selama 8-13 hari. Tahun 1991 dosis yang digunakan adalah dosis rendah, yaitu untuk usia 2-10 tahun diberi hanya 1⁄2 tablet, sedangkan > 10 tahun diberi 1 tablet; tetapi dosis rendah ini diberikan selama 40 hari. Selain itu juga pernah dicoba memberi DEC dalam garam dengan dosis 0.2-0.4 % selama 9–12 bulan.10 26

Semua cara pengobatan tersebut bila digunakan dengan benar pada penderita filariasis akan dapat menurunkan Microfilarial Rate (MF Rate) sehingga menghilangkan daerah-daerah endemik. Tetapi karena pengobatan harus dilakukan dalam waktu lama maka tingkat kepatuhan (compliance) sangat rendah sehingga program eliminasi tidak berhasil. Masa terapi yang lama, dengan efek samping yang terjadi sepanjang masa terapi tersebut menyebabkan pasien drop-out dan program pun gagal. Sulit membuat pasien mau menderita efek samping yang sebetulnya terjadi akibat reaksi tubuh terhadap mikrofilaria yang mati, atau dengan kata lain penderitaan sesaat itu sebetulnya menggantikan penderitaan berkepanjangan akibat penyakit.10 Saat ini WHO menganjurkan pengobatan massal menggunakan dosis tunggal agar orang tidak harus menderita berhari-hari atau berminggu-minggu. Dosis tunggal per oral adalah 6 mg/kgBB (300 mg yaitu 3 tablet @ 100 mg untuk berat badan 50 kg) yang efektif untuk infeksi W.bancrofti, B.malayi, B. timori. Cara ini praktis untuk terapi massal karena cukup menelan obat satu kali (1x) di depan petugas sehingga tidak ada masalah kepatuhan. Syarat obat yang baik untuk terapi massal terpenuhi oleh DEC+albendazol karena efektif dosis tunggal dan relatif aman.10 Dosis DEC perkali makan pada pengobatan massal saat ini berada dalam kisaran dosis yang dianjurkan yaitu 3-6mg/ kg BB. Total dosis DEC yang diberikan lebih kecil daripada dosis 5 mg/kgBB tiap hari selama 10-15 hari pada program terdahulu, dengan demikian akan makin kecil kemungkinan efek samping akibat obatnya sendiri.10 Secara farmakologis, dosis yang dianjurkan untuk DEC adalah 3-6 mg/ kg berat badan/hari (orang Barat 70 kg, Indonesia 50 kg), dapat diberikan tiap hari 150300 mg selama 21 hari dan diberikan sesudah makan. Obat menyerap dengan cepat dan tidak mempengaruhi kandungan ASI. Kadar maksimal dalam darah dicapai dalam kisaran waktu 1-2 jam, tetapi ada juga yang mengatakan 2-4 jam (T-max). Obat dibuang oleh tubuh dan kadar dalam tubuh tinggal setengah kadar asal (T1/2): bila urin asam dalam 2-3 jam, bila urin basa dalam 10-12 jam (bila lama bertahan dalam badan maka dosis diturunkan, juga kepada seseorang dengan gangguan ginjal). 27

Setelah itu, dosis tunggal obat diekskresi habis dalam 48 jam.10 Mekanisme kerja DEC terhadap mikrofilaria adalah melumpuhkan otot sehingga mikrofilaria tidak dapat bertahan di tempat (dislokasi), juga mengubah komposisi dinding sehingga akan dihancurkan oleh host. Mekanisme kerja terhadap cacing dewasa belum diketahui. DEC tidak mempengaruhi otot manusia.10 Albendazol pada dosis tunggal 400 mg membunuh filarial dan juga cacing usus lainnya termasuk cacing tambang. Ini merupakan keuntungan tambahan memberikan albendazol mengingat angka kecacingan di Indonesia masih tinggi. Dari dulu albendazol sudah digunakan sebagai obat bebas untuk obat cacing, dapat diberikan 3 hari dengan dosis 2 x sehari @200 mg. Ada laporan efek samping alopecia pada dosis 800 mg/hari. Albendazol bersifat teratogenik dan embriotoksik pada hewan, oleh karena itu tidak boleh digunakan pada wanita hamil. Juga tidak boleh pada cirrhosis hepatis dan anak berusia di bawah 2 tahun karena belum diketahui keamanannya pada anak. Penetapan dosis secara empiris telah ditetapkan oleh WHO untuk pengobatan massal filariasis saat ini, yang kemudian disesuaikan dengan keadaan tiap negara, mungkin dapat berdasarkan ras, daerah maupun hal lain yang dianggap penting. Sebagai acuan dasar paling mudah adalah berat badan, untuk orang Barat rata-rata 70 kg, sedang orang Indonesia 50 kg untuk dewasa. Bila banyak terjadi efek samping obat mungkin dosis dapat dicoba diturunkan. Untuk Indonesia saat ini penetapan dosis Program Pemberian Obat Massal Pencegahan (POMP) Filariasis juga berdasarkan usia.10

2.8.2 Kejadian Ikutan Pasca POMP Filariasis Perlu dimengerti bahwa berbeda dengan efek samping pada penggunaan obat pada umumnya, efek yang tidak diharapkan pada pengobatan filariasis terdiri dari 2 kelompok efek yang sangat berbeda penyebabnya. Pertama adalah yang biasa disebut efek samping obat, yaitu disebabkan karena reaksi terhadap obatnya. Efek samping obat ini adalah akibat efek obat terhadap tubuh manusia (efek farmakologi), akibat 28

interaksi obat, intoleransi (tidak cocok obat), idiosinkrasi (keanehan/ketidaklaziman respon individu terhadap obat), reaksi alergi obat. Kedua adalah yang disebut sebagai kejadian ikutan pasca pengobatan, yaitu reaksi tubuh terhadap hasil pengobatan (tubuh makrofilaria & mikrofilaria yang mati adalah benda asing bagi tubuh), bukan terhadap obatnya.10 Kejadian ikutan pasca pengobatan filariasis yang pernah dilaporkan di seluruh dunia sehingga mungkin dapat terjadi juga di Indonesia seperti yang dipaparkan di dalam tabel berikut:

Kejadian ikutan paska pengobatan filariasis dapat di klasifikasikan sebagai berikut:

Efek samping karena obat biasanya ringan yaitu sakit kepala, lemas, mual, dan muntah. Efek samping karena hasil pengobatan dapat terjadi:
 lebih berat, karena mikrofilaria yang mati menjadi benda asing untuk tubuh dan tergantung dari jumlah mikrofilaria yang mati, atau berbanding langsung dengan suksesnya pengobatan, sehingga boleh disebut sebagai efek yang muncul karena pengobatan berhasil membunuh mikrofilaria, tetapi hal ini tidak terjadi pada semua orang. Efek ini ringan pada W.bancrofti dan lebih berat pada B.malayi. B.timori baru ditemukan dan mungkin hanya ada di Indonesia, reaksi yang ditimbulkan kemungkinan sama dengan B. malayi.10 Perlu diingat bahwa pengobatan massal akan dilakukan setiap tahun sekali selama 5 tahun, sehingga dengan pemahaman semua pihak akan mencegah berkurangnya peserta pada tahun-tahun berikutnya. Khusus tentang kejadian ikutan

29

pasca POMP Filariasis, perlu dipahami bahwa kejadian itu akan makin berkurang pada tahun kedua, ketiga, keempat dan seterusnya karena jumlah mikrofilaria juga akan berkurang dari tahun ketahun.10 Kejadian ikutan hanya terjadi paling lama 3-5 hari setelah menelan obat, yaitu berupa demam, sakit kepala, nyeri sendi/otot, gatal, mengantuk, dermatitis, eosinofilia, lekositosis, batuk, limfadenitis/limfangitis. Bagi orang yang sedang mengalami limfadenitis lebih baik ditunda pengobatan massalnya karena reaksi lokal bengkak (hari 3-12) lebih mungkin terjadi.10 Pada orang dengan riwayat hipertensi, penyakit jantung dan penyakit ginjal yang dicurigai tidak terkontrol dengan baik, banyak hal dapat terjadi secara mendadak karena penyakitnya. Hal tersebut tidak ada kaitannya dengan pengobatan massal, misal stroke, infark miocard dan lain-lain yang dapat menyebabkan kerancuan karena mungkin akan dihubungkan dengan POMP Filariasis. Oleh karena itu sebaiknya ditunda POMPnya pada mereka, juga bila orang tampak tidak sehat. Dalam menghadapi kasus seperti ini sebaiknya dokter puskesmas yang menentukan apakah seseorang patut ditunda untuk POMP.10 Pada hari pengobatan massal siapkan obat untuk menangani efek samping yaitu parasetamol sirup dan tablet, Oradexon injeksi, adrenalin injeksi untuk anafilaktik syok, prednison/dexametason oral.10

2.9 Edukasi Petugas kesehatan perlu memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit filariasis terutama dampak akibat penyakit dan cara penularannya. Pasien dan keluarga juga harus memahami pencegahan dan pengendalian penyakit menular ini melalui: 1. Pemberantasan nyamuk dewasa. 2. Pemberantasan jentik nyamuk. 3. Mencegah gigitan nyamuk. Setelah pengobatan, dilakukan kontrol ulang terhadap gejala dan mikrofilaria, 30

bila masih terdapat gejala dan mikrofilaria pada pemeriksaan darahnya, pengobatan dapat diulang 6 bulan kemudian. Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan operatif atau bila gejala tidak membaik dengan pengobatan konservatif.4

2.10 Prognosis Prognosis pada umumnya tidak mengancam jiwa. Quo ad fungsionam adalah dubia ad bonam, sedangkan quo ad sanationam adalah malam. Prognosis penyakit ini tergantung dari: 1. Jumlah cacing dewasa dan mikrofilaria dalam tubuh pasien. 2. Potensi cacing untuk berkembang biak. 3. Kesempatan untuk infeksi ulang. 4. Aktivitas RES. Pada kasus-kasus dini dan sedang, prognosis baik terutama bila pasien pindah dari daerah endemik. Pengawasan daerah endemik tersebut dapat dilakukan dengan pemberian obat serta pemberantasan vektornya. Pada kasus-kasus lanjut terutama dengan edema pada tungkai, prognosis lebih buruk.4

31