Bab Ii Tinjaun Teori.docx

BAB II TINJAUAN TEORI

A. KONSEP STROKE 1. Pengertian Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Susilo, 2000).

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995). Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis namun disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler (Widjaja et. al, 1994). Stroke Non Hemoragik adalah tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke non hemoragik.

2.

STROKE DAPAT DIKLASIFIKASIKAN MENURUT PATOLOGI DAN GEJALA KLINIKNYA, yaitu : a.

Stroke Hemoragik Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

b.

Stroke Non Hemoragik Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

3. ETIOLOGI Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain : a.

Thrombosis cerebral Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

1) Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut: a) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. b) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis c) Merupakan

tempat

terbentuknya

thrombus,

kemudian

melepaskan kepingan thrombus (embolus) d) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan 2) Hypercoagulasi pada polysitemia Darah

bertambah

kental,

peningkatan

viskositas

atau

hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral 3) Arteritis(radang pada arteri) b.

Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : 1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD) 2) Myokard infark 3) Fibrilasi,

Keadaan

aritmia

menyebabkan

berbagai

bentuk

pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus keci

4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium c.

Hamoragik Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : 1) Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital 2) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis 3) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis 4) Malformasi

arteriovenous,

terjadi

hubungan

persambungan

pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena 5) Ruptur arteriol cerebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah d.

Hipoksia Umum 1) Hipertensi yang parah. 2) Cardiac Pulmonary Arrest 3) Cardiac output turun akibat aritmia

e.

Hipoksia Setempat 1) Spasme arteri cerebral, yang disertai perdarahan subarachnoid. 2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

4. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala yang muncul sangat bergantung dengan daerah dan luasnya daerah otak yang terkena. a.

Pengaruh terhadap status mental : 1) Tidak sadar 30% - 40% 2) Confuse 45% dari pasien sadar 3) Lupa akan tubuh sebelah

b.

c.

Pengaruh secara fisik : 1)

Paralisis 30% - 80%

2)

Kesulitan menelan 30%

3)

Gangguan sentuhan dan sensasi 25%

4)

Gangguan penglihatan 7%

Pengaruh terhadap komunikasi : 1) Bicara tidak jelas 35% - 50% 2) Kehilangan bahasa 30%

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena, tanda dan gejala dapat berupa : 1. Stroke hemisfer kanan : a) Hemiparese sebelah kiri tubuh b) Penilaian buruk c) Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut 2. Stroke pada hemisfer kiri a) Mengalami hemiparese kanan b) Prilaku lambat dan sangat hati-hati c) Kelainan bidang pandang sebelah kanan d) Disfagia global e) Afasia f) Mudah frustasi

5. CLINICAL PATHWAY Faktor penyebab Trombosis pada pembuluh darah, Kualitas pembuluh darah yang tidak bagus, Emboli, Atero sklerosis

Penyumbatan daerah otak Penurunan suplai oksigen ke otak Gangguan pertukaran gas

Iskmia dan hipoksia jaringan sekitar

Gangguan Perfusi jaringan

Infark otak Edema jaringan

Kurang informasi mengenai tentang penyebab dan pengobatannya

Kematian sel otak

Disfungsi neurologis

Gangguan eliminasi urin dan alvi

Kurang pengetahuan Kelumpuhan/hemiplegi Resiko gangguan integritas kulit

Kelemahan/ paralyse

Defisit perawatan diri Kerusakan mobilitas fisik

Resiko injury Penurunan kesadaran

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Intoleransi aktifitas

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut : Gejala(anamnesa)

Infark

Perdarahan

Permulaan

Sub akut

Sangat akut

Waktu

Bangun pagi

Lagi aktifitas

Peringatan

+ 50% TIA

-

Nyeri Kepala

-

+

Kejang

-

+

Kesadaran menurun

Kadang sedikit

+

Gejala Objektif

Infark

Perdarahan

Koma

+/-

+

Kaku kuduk

-

+

Kernig

-

+

pupil edema

-

+

Perdarahan Retina

-

+

Pemeriksaan

-

Laboratorium

+

+

Darah pada LP

Oklusi,stenosis

Kemungkinan

X foto Skedel Angiografi

pergeseran glandula Densitas berkurang

CT Scan.

pineal Aneurisma AVM. massa intra hemisfer/vasospasme. Massaintrakranial densitas bertambah.

Perbedaan Perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) Gejala Timbulnya

PIS Dalam 1 jam

PSA 1-2 menit

Nyeri Kepala

Hebat

Sangat hebat

Kesadaran

Menurun

Menurun sementara

Kejang

Umum

Sering fokal

Tanda rangsangan

+/-

+++

Hemiparese

++

+/-

Gangguan saraf

+

+++

Meningeal.

otak

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.

Pemeriksaan radiologi 1)

CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak (Linardi Widjaja, 1993).

2)

MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik (Marilynn E. Doenges, 2000).

3)

Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler (Satyanegara, 1998).

4)

Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke (Jusuf Misbach, 1999).

b.

Pemeriksaan laboratorium 1) Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama (Satyanegara, 1998). 2) Pemeriksaan darah rutin a) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali (Jusuf

Misbach, 1999). b) Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri (Linardi Widjaja, 1993).

7. PENATALAKSANAAN MEDIS Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut: a.

Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: 1) Mempertahankan saluran napas yang paten (sering melakukan pengisapan lendir yang dalam, Oksigen, trakeostomi, membantu pernapasan) kalau batang otak terkena. 2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung c.

Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

d.

Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin. pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif (ROM).

Selain itu bias juga dilakukan tindakan pengobatan: a. Pengobatan Konservatif 1) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. 2) Dapat diberikan: histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. 3) Anti agregasi trhombosis seperti: aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. b. Pengobatan Pembedahan 1) Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral

2) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis interna, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. 3) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. 4) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL a. Gangguan

perfusi

jaringan

otak

yang berhubungan

dengan

fisik

berhubungan

dengan

perdarahan intra cerebral b. Gangguan

mobilitas

hemiparese/hemiplegia c. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak d. Kurangnya

perawatan

diri

berhubungan

dengan

hemiparese/hemiplegic e. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan f. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

9. PENATALAKSANAAN

KEPERAWATAN/

INTERVENSI

KEPERAWATAN a.

Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral 1) Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal 2) Kriteria hasil : a) Klien tidak gelisah b) Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. c) GCS 4,5,6 d) Pupil isokor, reflek cahaya (+) e) Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)

3) Rencana tindakan a)

Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebabsebab peningkatan TIK dan akibatnya

b)

Anjurkan kepada klien untuk bed rest totat

c)

Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam

d)

Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beri bantal tipis)

e)

Anjurkan klien untuk menghindari batukdan mengejan berlebihan

f)

Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

g)

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

4) Rasional a)

Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b)

Untuk mencegah perdarahan ulang

c)

Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

d)

Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

e)

Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

f)

Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya

g) b.

Memperbaiki sel yang masih viable

Gangguan

mobilitas

hemiparese/hemiplegia

fisik

berhubungan

dengan

1)

Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

2)

Kriteria hasil a) Tidak terjadi kontraktur sendi b) Bertabahnya kekuatan otot c) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

3)

Rencana tindakan a) Ubah posisi klien tiap 2 jam b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya e) Tinggikan kepala dan tangan f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuklatihan fisik klien

4)

Rasional a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

c.

Gangguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori penurunan penglihatan 1)

Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.

2)

Kriteria hasil : a) Adanya perubahan kemampuan yang nyata b) Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang

3) Rencana tindakan

a) Tentukan kondisi patologis klien b) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi c) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama d) Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek 4) Rasional a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan b) Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien c) Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi d) Untuk mengetahui keadaan emosi klien e) Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.

d.

Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak 1) Tujuan Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal 2) Kriteria hasil a)

Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi

b)

Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat

3) Rencana tindakan a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak” d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara 4) Rasional a)

Memenuhi

kebutuhan

komunikasi

sesuai

dengan

kemampuan klien b)

Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

c)

Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi

d)

Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

e)

Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

f)

Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

e.

Kurangnya

perawatan

diri

berhubungan

dengan

hemiparese/hemiplegic 1) Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil a) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

b) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

3) Rencana tindakan a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi 4) Rasional a)

Membantu

dalam

mengantisipasi/

merencanakan

pemenuhan kebutuhan secara individual

b)

Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

c)

Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung

dan

meskipun

bantuan

yang

diberikan

bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk dirisendiri

untuk

emepertahankan

harga

diri

dan

meningkatkan pemulihan d)

Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinue

e)

Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana

terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat

penyokong khusus